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Ce document est le fruit d`un long travail approuvé par le jury de

1. Directeurs de th se Intitul du laboratoire Nature Mme THILLY Nathalie Laboratoire de Sant publique Exp rimentale M BUREAU Alain Service de Pharmacie Bibliographique 0 Th me W Th mes 1 Sciences fondamentales 2 Hygi ne Environnement 3 M dicament 4 Alimentation Nutrition 5 Biologie Pratique professionnelle
2. ATU Autorisation Temporaire d Utilisation la demande pr alable doit avoir t faite l AFSSAPS Le pharmacien d livrera le m dicament seulement si la prescription est conforme l autorisation de l AFSSAPS Pour les m dicaments prescription restreinte le pharmacien v rifie si le prescripteur est habilit Lorsqu il a termin l analyse pharmaceutique d une ordonnance le pharmacien inscrit en bas de l ordonnance vu le et appose sa signature Les ordonnances ainsi valid es sont ensuite remises au pr parateur charg de la pr paration des doses de m dicaments 34 2 2 2 La pr paration des doses administrer En regard des ordonnances valid es par le pharmacien le pr parateur effectue la pr paration des doses de m dicaments pour chaque patient de fa on nominative Si le m dicament n est pas conditionn en dose unitaire par l industrie pharmaceutique il est d livr une plaquette enti re pour qu il soit toujours compl tement identifiable nom dosage date de p remption num ro de lot Pour les m dicaments multidoses solutions buvables en flacons gouttes pommades collyres et les m dicaments de gros volume sachets injectables le pr parateur inscrit le nom du patient sur les conditionnements et les place dans une caisse part munie d une fermeture 2 2 3 La mise disposition des informations et des conseils n cessaires au bon usage des m d
3. 12 9 des patients hospitalis s ont connu au moins un v nement ind sirable en cours d hospitalisation et 10 8 38 7 de ces v nements taient d origine m dicamenteuse 28 3 4 Ev nement ind sirable vitable Un v nement ind sirable vitable se d finit comme un v nement ind sirable qui ne serait pas survenu si les soins avaient t conformes la prise en charge consid r e comme satisfaisante au moment de la survenue de cet v nement 2 Lorsqu un v nement ind sirable m dicamenteux s av re secondaire une erreur m dicamenteuse il est consid r comme vitable L incidence des EIG m dicamenteux vitables survenant pendant une hospitalisation est estim e 0 48 pour 1000 journ es d hospitalisation 1 La pr vention de la iatrog nie m dicamenteuse vitable constitue en France une priorit de sant publique La loi du 9 ao t 2004 relative la politique de sant publique fixe les objectifs suivants 29 r duire de 10 7 la proportion de s jours hospitaliers au cours desquels survient un v nement iatrog ne r duire de 130 000 moins de 90 000 1 fr quence des v nements ind sirables li s au m dicament et entra nant une hospitalisation r duire d un tiers la fr quence des v nements iatrog nes vitables l h pital et en ambulatoire 54 B LES ERREURS MEDICAMENTEUSES La taxonomie du National Coordinating Council fo
4. Nombre d ordonnances non valid es parafe du pharmacien ou date absente Nombre d ordonnances associ es un commentaire Analyse qualitative des lignes de prescription Nombre total de lignes de prescription Les dates d arr t de traitement ont elles t toutes surlign es non Nombre de traitements apport s par le patient e Pr sence de la fiche E010 CMD 70 e Si oui toutes conformes oui non e Commentaire Nombre de traitements non agr s aux collectivit s e Annotation de l ordonnance pour tous oui non e Remplissage de la fiche E009 PHA pour tous oui e Pr sence d un commentaire oui e Commentaire Nombre de traitements agr s hors livret th rapeutique e Annotation de l ordonnance pour tous e Remplissage de la fiche E009 PHA pour tous oui non e Pr sence d un commentaire non e Commentaire Nombre de traitements prescription particuli re e Pr sence des documents attendus selon le m dicament pour tous oui e Remplissage de la fiche E009 PHA pour tous oui non e Pr sence d un commentaire e Commentaire Phase 3 la pr paration des doses Etat du chariot mobile Le chariot est il transport ferm du service non chariot e
5. Hospitalisation de Lorraine et le Centre Hospitalier de VITTEL et prenant effet au 01 janvier 2006 il est pr cis que L tablissement se dote d un dispositif de suivi et d audit interne lui permettant de s assurer de l application des engagements souscrits cet effet l tablissement utilise les techniques classiques de l audit Ce dispositif et l valuation qui en est faite doivent figurer dans le rapport d tape annuel Un audit interne sur l organisation du circuit du m dicament au CH de Vittel a donc t organis afin de v rifier le respect des proc dures mises en place concernant les diff rentes t ches au cours du circuit du m dicament et de d tecter les ventuelles d faillances La finalit reste l am lioration continue de la qualit du circuit du m dicament afin de pr venir la survenue d erreurs m dicamenteuses 2 M thode de l audit Le service qualit en concertation avec la pharmacie a labor une grille de recueil de donn es annexe 2 Le r f rentiel utilis tait les proc dures pr tablies dans l tablissement concernant le circuit du m dicament L audit interne eu lieu sur deux jours les 12 et 13 d cembre 2007 et a t r alis par observation directe des actes de dispensation et d administration des m dicaments partir de la grille de donn es La date de l audit et les services concern s ont t choisis par le service qualit
6. Quatre services ont t concern s par cet audit SSR B HGE M decine polyvalente et M decine g n rale La pharmacie a adress un courrier aux services concern s pour les informer de la tenue d un audit interne en d cembre 2007 sans pr ciser la date exacte 69 Le recueil des donn es a t effectu par une personne du service qualit du CH et un tudiant de 5 ann e hospitalo universitaire en suivant le circuit complet des chariots de dispensation des services concern s par l audit A partir des grilles de recueil des donn es un document r capitulatif pr tabli par le service qualit a t renseign Ce document comporte 6 phases et figure ci dessous Phase 1 la prescription Identification du service dans DOSMED Nombre de patients dans le service Une liste des m decins prescripteurs est elle pr sente la PUI oui non Si oui est elle jour oui non Les p riodes de remplacement sont elles indiqu es oui non Commentaire Phase 2 l analyse de l ordonnance Analyse technique globale des ordonnances L ordonnance imprim e est elle conforme la l gislation Identification de l tablissement non Identification de l unit de soins oui non Identification du patient oui non Identification du prescripteur oui non Num ro de t l phone du prescripteur oui non Analyse pharmacologigue de l ordonnance
7. contr le 25h20 Tableau XIX Co t salarial de la dispensation en service de M decine g n rale M decine polyvalente de janvier mai 2008 par ordonnance par ligne de prescription et par unit Co t pr parateur 714 35 Co t pharmacien analyse 1 195 72 contr le 680 71 Co t total personnel 2 590 78 Co t par ordonnance Pr parateur 1 57 Pharmacien analyse 2 62 contr le 1 49 Total 5 68 Co t par ligne de prescription Pr parateur 0 19 Pharmacien analyse 0 32 contr le 0 18 Total 0 69 Co t par unit 0 14 Le co t de la dispensation en service de M decine g n rale M decine polyvalente est de 5 68 par ordonnance soit 2 8 de plus qu en service SSR ce qui repr sente 367 en plus pour les ordonnances d une ann e 90 5 En Unit de Soins de Longue Dur e Tableau XX Indicateurs d activit de dispensation en USLD pour avril 2008 Nombre d ordonnances dispens es 125 Nombre de lignes de prescription 1 388 Nombre total d unit s d livr es 17 160 Nombre d unit s reconditionn es 3 250 Temps pr paration d livrance pr parateur 30h Temps r approvisionnement archivage pr parateur 7h30 Temps conditionnement unitaire pr parateur 10h Temps total pr parateur 47h30 Temps pharmacien analyse 5h contr le 10h25 Le nombre d unit s reconditionn es repr sente environ 20 des unit
8. publique Christine CAPDEVILLE ATKINSON Pharmacologie cardiovasculaire Chantal FINANCE Virologie Immunologie Pascale FRIANT MICHEL Math matiques Physique Audioproth se Marie Madeleine GALTEAU Biochimie clinique Christophe GANTZER Microbiologie environnementale HENRY Botanique Mycologie Jean Yves JOUZEAU Bioanalyse du m dicament Pierre L ABR DE Seege en Se ee Physiologie Orthop die Maintien domicile Dominique LAURAIN MATTAR Pharmacognosie Isabelle LARTAUD Pharmacologie Piere LEROY e Ee ment a Chimie physique g n rale Philippe MAINCENT n se Pharmacie gal nique Alain MARSURA Chimie th rapeutique Patrick MENU Physiologie et physiopathologie humaine Jean Louis MERTIN Biologie cellulaire oncologique Alain NICOLAS Chimie analytique Jean Bernard REGNOUF de VAINS Chimie th rapeutique Bertrand RIAN NNN Biochimie Biologie mol culaire Jean Michel SIMON Economie de la sant L gislation pharmaceutique Claude H matologie Physiologie MAITRES DE CONFERENCES Monique ALBERT Bact riologie
9. 9 1 Les substances dangereuses class es selon les cat gories tr s toxiques toxiques nocives corrosives irritantes sensibilisantes canc rog nes mutag nes toxiques pour la reproduction 2 Les substances stup fiantes 3 Les substances psychotropes 4 Les substances inscrites sur la liste I et la liste d finies l article L 5132 6 c est dire les substances dangereuses mentionn es au 1 qui pr sentent pour la sant des risques directs ou indirects les m dicaments susceptibles de pr senter directement ou indirectement un danger pour la sant les m dicaments usage humain contenant des substances dont l activit ou les effets ind sirables n cessitent une surveillance m dicale 13 tout autre produit ou substance pr sentant pour la sant des risques directs ou indirects On entend par substances les l ments chimiques et leurs compos s comme ils se pr sentent l tat naturel ou tels qu ils sont produits par l industrie contenant ventuellement tout additif n cessaire leur mise sur le march On entend par pr parations les m langes ou solutions compos s de deux substances ou plus 9 2 Le circuit du m dicament l h pital Le circuit du m dicament comprend quatre tapes fondamentales la prescription la dispensation l administration et le suivi th rapeutique La prescription la dispensation et l administration des substances
10. dicaments multidoses l infirmi re veille porter la date d ouverture et la date limite d utilisation qui en d coule En cas de modification d une prescription au cours de la journ e l infirmi re dite une nouvelle ordonnance qu elle agrafe devant l ordonnance pr c dente et surligne les m dicaments concern s Elle peut d buter le traitement modifi en pr levant les m dicaments dans l armoire de dotation du service Lorsqu un nouveau patient est admis dans le service l infirmi re pr vient la pharmacie afin d effectuer l analyse de l ordonnance et la pr paration des doses Elle fournit un pilulier vide et une tiquette d identification Si la prescription n est pas encore saisie dans le dossier informatis DOSMED l infirmi re fournit la PUI l ordonnance du m decin traitant du nouveau patient Avant toute administration de m dicament l infirmi re doit s assurer que le m dicament correspond bien la prescription et au patient 2 3 2 Les modalit s d administration des m dicaments Lorsque la visite du m decin est termin e et que la mise jour des traitements est effectu e dans le dossier informatis l infirmi re se connecte avec son mot de passe et dite le plan d administration pour 24h Pour les m dicaments dont les heures de prise sont sp cifiques ou d cal es par rapport matin midi soir coucher l infirmi re planifie les actes d administr
11. dig e conserv e et transmise de mani re informatis e sous r serve qu elle soit identifi e et authentifi e par une signature lectronique et que l dition sur papier soit possible 10 Les prescriptions sont conserv es chronologiquement par le pharmacien durant trois ans 10 Une proc dure sp ciale concerne la prescription des stup fiants et des m dicaments d riv s du sang qui doit tre r dig e sur une ordonnance sp cifique 14 15 2 2 La dispensation des m dicaments Le pharmacien doit assurer dans son int gralit l acte de dispensation du m dicament associant sa d livrance 1 L analyse pharmaceutique de l ordonnance m dicale 2 La pr paration ventuelle des doses administrer 3 La mise disposition des informations et des conseils n cessaires au bon usage du m dicament 15 2 2 1 L analyse pharmaceutique de l ordonnance m dicale L analyse pharmaceutique de l ordonnance m dicale doit tre effectu e pour toute prescription de m dicaments soumis la r glementation des substances v n neuses avant leur d livrance et leur administration au patient Dans certaines situations l urgence de mise en uvre du traitement rend difficile la r alisation de cette analyse pharmaceutique avant administration L analyse sera r alis e posteriori le plus rapidement possible apr s l administration 16 L analyse pharmaceutique de l ordonnance comporte
12. interactions pharmacocin tiques ou pharmacodynamiques l absence d incompatibilit s physico chimiques la posologie le rythme d administration le dosage la dur e du traitement 16 A l issue de l analyse pharmacologique le pharmacien peut donner son accord pour la d livrance des m dicaments avec ventuellement une proposition de substitution de sp cialit par un m dicament quivalent figurant au livret th rapeutique de l tablissement r diger un avis pharmaceutique lorsqu il a d tect un probl me ou une contre indication et ou contacter le prescripteur directement en fonction de l urgence de la situation L avis pharmaceutique est l opinion d un professionnel sur un probl me entrant dans le domaine des comp tences pharmaceutiques Un avis pharmaceutique n est pas un ordre ni une directive c est la pr sentation d arguments techniques Il doit viser l optimisation th rapeutique et la pr vention de la pathologie iatrog ne La mise en uvre des propositions du pharmacien est soumise l accord du prescripteur Si le pharmacien identifie un risque th rapeutique majeur pour le patient il a la possibilit d mettre un refus motiv de d livrance du m dicament et doit alors en informer imm diatement le prescripteur et le mentionner sur l ordonnance 17 L analyse pharmaceutique de l ordonnance est ensuite enregistr e et archiv e 17 2 2 2 La pr paration des
13. les 4 premiers items et de 0 pour le dernier Pour le dernier item savoir le num ro de t l phone du prescripteur figurent il sur l ordonnance la r ponse est toujours n gative Cependant un annuaire est disposition chaque poste de la pharmacie et pr cise les num ros d appel pour les services et les prescripteurs Analyse pharmacologique des ordonnances Sur toutes les ordonnances l analyse pharmacologique a t r alis e 74 Pour 23 des ordonnances 13 sur 56 l analyse pharmacologique est associ e un commentaire conseils d administration avis pharmaceutique information de rupture de stock e Analyse qualitative des lignes de prescription Sur 596 lignes de prescription dans les quatre services audit s on note 173 sp cialit s ne figurant pas au livret th rapeutique soit 29 et 6 prescription particuli re stup fiants EPO Les dates d arr t de traitement ont t surlign es dans 94 des cas Aucun traitement n a t apport par les patients et aucun m dicament non agr aux collectivit s n a t prescrit Pour 97 des m dicaments hors livret th rapeutique la fiche d quivalence a t remplie La prescription des m dicaments prescription particuli re est conforme la r glementation Les r sultats par service figurent dans le tableau IX Tableau IX Conformit des t ches effectu es au sein de la PUI en concernant les
14. m dicaments command s et les range en vrac dans une caisse Un autre pr parateur contr le les m dicaments collect s en regard de la liste La caisse est ferm e l aide d un lien plastique 2 2 4 Le transport des m dicaments La caisse ferm e est transport e de la pharmacie au service de soins par un agent 45 2 2 5 La pr paration des doses administrer par l infirmi re Au vu des ordonnances l infirmi re pr pare et r partit les doses administrer pour la journ e selon un plan de prise matin midi soir et coucher Pour ce faire les m dicaments sont sortis de leur conditionnement primaire et mis dans des piluliers 2 3 L administration des m dicaments L infirmi re administre les m dicaments qu elle elle m me pr par s Comme pour les autres services elle value l autonomie du patient pour une ventuelle auto administration Elle enregistre l administration en paraphant l ordonnance 2 4 Le suivi th rapeutique L ensemble de l quipe soignante proc de la surveillance th rapeutique de mani re identique aux autres services 46 E COMPARAISON DES TROIS TYPES DE CIRCUIT DU MEDICAMENT Les similitudes et les diff rences apparaissent dans le tableau suivant Tableau II Comparaison des trois types de circuit du m dicament au CH de Vittel Activit DIN DJIN Dispensation avec d livrance globalis e Pre
15. ordonnance m dicale si contre indication contact du prescripteur SUIVI THERAPEUTIQUE Si besoin r daction d une fiche d quivalence des sp cialit s transmission informatique des informations n cessaires au bon ENREGISTREMENT de usage des m dicaments et des avis Se pharmaceutiques l administration ADMINISTRATION des m dicaments PREPARATION des doses par l infirmi re au patient administrer CONTROLES pr alables avant REPARTITION des doses prescrites l administration dans des piluliers nominatifs selon un plan de prise EDITION d un plan d administration CONTROLE de la d livrance TRANSPORT du chariot de dispensation ferm cl Sch ma 2 Le circuit du m dicament dispensation avec d livrance individuelle nominative 29 2 1 La prescription des m dicaments 2 1 1 Les prescripteurs La liste des m decins prescripteurs accompagn e de leur signature est envoy e la pharmacie par l administration Elle est mise jour chaque changement Pour les remplacements la signature et la dur e de validit sont transmises la pharmacie 2 1 2 L ordonnance L ordonnance est r dig e dans le Dossier M dical informatis du patient Un code d acc s au dossier informatique par un mot de passe est attribu au m decin ainsi qu un identifiant lectronique Le mot de passe code personnel 6 caract res minimum est actualiser tous les ans L identifiant lectro
16. s par des tiquettes crites la main nom et pr nom du patient Commentaire sur les tiquettes Certaines tiquettes sont coll es sur le pilulier avec du sparadrap ou directement sur le tiroir sans support cartonn ce qui ne facilite pas le nettoyage e V rification des traitements On note 544 m dicaments d livr s 596 lignes de prescription 52 lignes de m dicaments arr t s dont 23 multidoses 19 gros volumes et 3 maintenir au frais 76 Tous les m dicaments taient identifiables nom forme ou dosage 3 ne portaient pas de N de lot ou date de p remption 4 m dicaments multidoses n taient pas nominatifs et les 3 m dicaments qui devaient tre maintenus au frais taient bien nominatifs Ces r sultats sont regroup s dans le tableau ci dessous Tableau X R sultats de l audit concernant l identification des m dicaments Nombre de HGE M decine M decine SSR B TOTAL m dicaments polyvalente g n rale non 0 83 0 98 0 155 0 208 0 544 identifiables 0 0 0 0 0 nom forme ou dosage sans N de lot 0 83 2 98 1 155 0 208 3 544 ou date de 0 2 0 6 0 0 6 p remption multidoses 3 10 1 8 0 2 0 3 4 23 non 30 12 5 0 0 17 4 nominatifs gros volumes 0 4 aucun gros 0 3 2 12 2 19 0 volume 0 16 7 10 5 nominatifs maintenus au aucun 0 1 aucun 0 2 0 3 frais non 0 0 0 nominatifs Pour ce qui concerne l identification des N de lot et d
17. velopper des pr sentations en conditionnement unitaire de nouveaux dosages correspondant des fractions quart demi des sp cialit s s cables pr sentes sur le march estime souhaitable d voluer vers un conditionnement unitaire pour toute sp cialit pharmaceutique pour des raisons de s curit sanitaire s curisation de l identification de l unit et de ses conditions de conservation absence de risque de surdosage terme d conomie de sant pas d op rations chronophages de d conditionnement et de reconditionnement pas de gaspillage des m dicaments non utilis s pas d investissement en quipement et mat riaux de conditionnement 18 Ainsi la s curisation du circuit du m dicament se trouverait accrue le co t de la dispensation serait diminu et le pr parateur aurait plus de temps consacrer ses autres t ches Les pharmaciens hospitaliers jouent un r le important dans la pr vention et la gestion du risque iatrog ne m dicamenteux L analyse pharmaceutique de toutes les ordonnances m dicales la pr paration des doses administrer au sein de la PUI et les diff rents contr les permettent de r duire de fa on significative les erreurs m dicamenteuses 102 Ces actions contribuent aussi la ma trise des d penses de sant en diminuant les v nements iatrog nes m dicamenteux vitables qui occasionnent des surco ts in vitables En France le
18. A et 21 en SSR B pendant la p riode d tude Pour le service d HGE M decine polyvalente et pour le service de M decine g n rale M decine polyvalente la dispensation a lieu trois fois par semaine Nous avons tudi 39 actes de dispensation dans le premier service et 31 dans le deuxi me service sur les 65 actes de dispensation effectu s dans chacun des services sur la p riode consid r e Le choix des actes de dispensation tudi s tait fonction de l exhaustivit des donn es recueillir pour l tude 84 Pour l unit de soins de longue dur e en DJIN la dispensation est hebdomadaire nous avons consid r les 5 actes de dispensation du mois d avril 2008 Pour les actes de dispensation consid r s nous avons d abord calcul un certain nombre d indicateurs d activit dans chacun des services savoir nombre total d ordonnances dispens es le nombre total de lignes de prescription nombre total d unit s th rapeutiques d livr es le temps d analyse des ordonnances par le pharmacien le temps de pr paration et de d livrance par le pr parateur le temps du contr le de la d livrance par le pharmacien contr le des piluliers et des quivalences propos es Tous ces indicateurs sont issus des donn es enregistr es sur les documents internes d activit renseign s quotidiennement la PUI En ce qui concerne le service de N phrologie les indicateurs
19. EE 15 2 2 La dispensation des m dicaments ENEE AEN 16 2 2 1 L analyse pharmaceutique de l ordonnance m dicale 16 2 2 2 La pr paration des doses administrer 18 2 2A 2 2 3 La mise disposition des informations et des conseils n cessaires au bon usage des m dicaments 19 2 2 4 La d livrance des m dicaments siennes 19 L administration des m dicaments 21 2 3 1 Les contr les pr alables l administration des m dicaments 21 2 3 2 L enregistrement de l administration des m dicaments 21 th rapeutique ne E a E ne Rae 22 DEMARCHE QUALITE eue means 23 1 La proc dure de certification EERSTEN Se 23 2 Le Contrat de Bon Usage des m dicaments ee ENEE EEN EE e 24 Le circuit du m dicament au Centre Hospitalier de Vittel 25 PRESENTATION DU CENTRE HOSPITALIER DE VITTEL 25 B LE CIRCUIT A DISPENSATION AVEC DELIVRANCE INDIVIDUELLE NOMINATIVE CDN NEE 27 ER EE e TEE 27 2 Organisation du circuit du m dicament ee ENEE ENEE ENEE EE 28 2 1 La prescription des m dicaments 5 EE 30 SSES E E Lean ras EREA er tata 30 212 L OFPONNANCE imeona A RE GA LR E E LS da 30 2 2 La dispensation des m dicaments seven sis deele es 31 2 2 1 ph
20. M decine polyvalente de janvier mai 2008 Nombre d ordonnances dispens es 612 Nombre de lignes de prescription 5 394 Nombre d unit s d livr es 30 532 Temps pr parateur 60h30 Temps pharmacien analyse 58h30 contr le 34h Tableau Co t salarial de la dispensation en service d HGE M decine polyvalente de janvier mai 2008 par ordonnance par ligne de prescription et par unit Co t pr parateur 949 85 Co t pharmacien analyse 1 571 90 contr le 913 58 Co t total personnel 3 435 33 Co t par ordonnance Pr parateur 1 55 Pharmacien analyse 2 OTE contr le 1 49 Total 5 61 Co t par ligne de prescription Pr parateur 0 18 Pharmacien analyse 0 29 contr le 0 17 Total 0 64 Co t par unit 0 11 Le co t de la dispensation en service d HGE M decine polyvalente est de 5 61 par ordonnance soit 1 63 de plus qu en service de SSR ce qui repr sente 224 en plus pour les ordonnances d une ann e 89 4 En service de M decine g n rale M decine polyvalente Tableau Indicateurs d activit de dispensation en service de M decine g n rale M decine polyvalente de janvier mai 2008 Nombre d ordonnances dispens es 456 Nombre de lignes de prescription 3717 Nombre d unit s d livr es 18 354 Temps pr parateur 45h30 Temps pharmacien analyse 44h30
21. avec d livrance individuelle nominative rempla ant le syst me traditionnel de distribution des m dicaments en d livrance globale Dans le syst me de distribution globale les ordonnances ne sont pas transmises la PUI il n y donc pas d analyse pharmaceutique des ordonnances Les m dicaments sont d livr s par la PUI sur commande globale faite par les infirmi res du service de soins A ce jour ce mode de fonctionnement n est pas conforme la r glementation Durant l ann e 2007 cette nouvelle organisation du circuit du m dicament a t progressivement tendue deux services de SSR un service de M decine polyvalente service de M decine G n rale Parall lement le service informatique a am lior la qualit d impression des ordonnances manant du dossier m dical partag Dossier Patient Unique Chaque service a t dot d un ordinateur portable pour que les m decins saisissent instantan ment c t du patient la prescription vitant ainsi toute retranscription 27 2 Organisation du circuit du m dicament dans les services de SSR M decine polyvalente M decine G n rale et HGE Le sch ma 2 repr sente les diff rentes activit s au cours des tapes du circuit du m dicament organis en DIN 28 SERVICE DE SOINS PHARMACIE PRESCRIPTION MEDICALE EDITION d une ordonnance m dicale informatis e individuelle informatis e ANALYSE PHARMACEUTIQUE de l
22. d activit d administration par 1 97 Tableau Comparaison des co ts de l administration par patient et par semaine dee 97 Tableau XXVIII Co t en personnel de la dispensation et administration par patient et DA SOMMAIRE Tete ee Ee 99 111 CII CENTRE HOSPITALIER DE VITTEL SERVICE PHARMACIE ANNEXE 1 Date cr ation document Juin 1999 Date de mise jour Avril 2006 FEUILLE DE TRANSMISSION DU SERVICE PHARMACIE AUX SERVICES DE SOINS NOM DU MEDICAMENT COMMENTAIRES COMPLEMENTAIRES SIGNATURE PHARMACIEN POSO NON COMMANDE REMPLACE PAR AGREE POUR LE ET POSOLOGIE CII Centre Hospitalier R f E084 QUA A Page 1 1 88804 VITTEL Cedex ANN EXE 2 D M J D c 07 R v D c 2010 Val A B Date SERVICE FICHE DE RECUEIL DE DONN ES AUDIT CIRCUIT DU M DICAMENT Nombre de patients Ordonnances quivalents sur fiche m dicaments particuliers lot ou p remption absents LL produits multidoses total produits multidoses nominatifs 1 gros volumes total LL gros volumes nominatif J produits fraistota fJ fJ 1 produits frais nominatifs LL EE si fiche quivalence fiche quivalence sign e Service N d identification TITRE MISE EN PLACE ET EVALUATION D UN CIRCUIT DU MEDICAMENT A DISPENSATION NOMIN
23. de Vittel pour les rapports d activit fournis pour cette tude Madame JACQUEREZ service qualit au CH de Vittel avec laquelle l audit interne a t men Madame MAINCENT et Monsieur PERRIN pr parateurs en pharmacie pour leur sympathie et leur aide durant mon travail de th se et avec lesquels j ai eu plaisir travailler pendant une ann e Le personnel infirmier du CH de Vittel pour son amicale collaboration lors de cette tude Enfin je ne saurais terminer sans remercier ma m re pour son affection sa D H DH 3 patience la confiance et le soutien elle a su m apporter tout au long de mes tudes SOMMAIRE LISLE DES ABR VIATIONS see na nee ea des ut 7 INTRODUCTION ne nee nn tienne 9 PREMIERE PARTIE REORGANISATION DU CIRCUIT DU MEDICAMENT AU CENTRE HOSPITALIER DE VITTEL 11 1 Le circuit du m dicament l h pital d un point de vue Eug IER 7 LE CONTEXTE JURIDIQUE gege dt ed 13 1 13 Medicament er eaae 13 1 2 Sp cialit pharmaceutique ir tiers ten 13 1 3 Substances et pr parations v n neuses 13 2 Le circuit du m dicament l h pital uk EEN 14 2 1 La prescription des m dicaments 2 surement best elodie 14 2 121 14 251 2
24. de lignes par ordonnances est plus lev 11 contre 10 en services SSR et 9 ou 8 dans les services de m decine Par contre le temps d analyse par le pharmacien est plus court que dans les autres services parce que les patients des personnes g es d pendantes et malades qui ne peuvent pas tre admises en maison de retraite ont des ordonnances moins souvent modifi es que dans les autres services En service de N phrologie le co t de la dispensation par ordonnance est bien plus lev qu en service de M decine 45 de plus La pr paration des piluliers demande plus de temps lorsqu elle est r alis e l infirmi re plut t qu la PUI par le pr parateur tr s exp riment 2 Co ts de la dispensation par ligne de prescription Le co t par ligne de prescription est le m me 0 53 dans les services de SSR A et SSR tout comme le co t par ordonnance car le nombre moyen de lignes par ordonnance est le m me dans les deux services 10 lignes par ordonnance Le co t par ligne de prescription augmente dans les services d HGE et de M decine de 20 en HGE et 30 en M decine g n rale puisque le co t par ordonnance y est plus lev mais aussi le nombre moyen de lignes par ordonnance est l g rement plus faible qu en SSR 9 lignes en HGE et 8 lignes en M decine g n rale L USLD d tient le co t par ligne de prescription le plus lev 1 12 soit environ le double du co t par li
25. de nos sinc res remerciements et de notre profond respect Madame Nathalie THILLY Ma tre de Conf rences la Facult de Pharmacie de Nancy Docteur en Pharmacie Praticien Attach Service d Epid miologie et Evaluation Cliniques CHU de Nancy pour avoir accept avec enthousiasme de codiriger ce travail de th se Ou elle soit assur e de notre profonde reconnaissance pour sa disponibilit ses pr cieux conseils ses nombreuses relectures et corrections Monsieur Alain BUREAU Docteur en Pharmacie Praticien Hospitalier au CH de Vittel pour avoir accept de codiriger ce travail et pour son exp rience dont il nous a fait b n ficier lors de la cinqui me ann e hospitalo universitaire Qu il soit remerci pour son accueil dans son service et ses conseils avis s Madame Isabelle ANDERLINI Docteur en Pharmacie Ma tre de stage qui a accept d tre membre du jury de cette th se Nous n oublierons pas son accueil chaleureux dans son officine lors de notre stage de sixi me ann e au sein d une quipe agr able et performante Ou elle soit assur e de notre profonde reconnaissance pour son amabilit et la qualit de la formation dispens e pendant ce stage Je tiens galement remercier tr s sinc rement Madame LAHET Pharmacien chef de service au CH de Vittel pour son accueil dans son service lors de la cinqui me ann e hospitalo universitaire Madame DEPRE adjointe des cadres en pharmacie au CH
26. deux tapes l analyse r glementaire et l analyse pharmacologique 16 L analyse r glementaire de l ordonnance est le contr le de la conformit de la prescription la r glementation en vigueur La pr sence de tous les renseignements requis permet la validation r glementaire de la prescription Cette analyse r glementaire peut tre effectu e par un pr parateur en pharmacie ou un tudiant en pharmacie partir de l inscription en troisi me ann e d tudes ayant re u d l gation 17 L analyse pharmacologique de l ordonnance est r alis e par un pharmacien ou par un interne en pharmacie ayant re u d l gation Cette analyse pharmacologique de l ordonnance consiste analyser sa conformit certaines sources telles que les recommandations et les protocoles labor s et valid s par la COMEDIMS de l tablissement 16 ou les r sum s des caract ristiques des produits RCP issus de la base de donn es de Agence Fran aise de S curit Sanitaire des Produits de Sant AFSSAPS ou les donn es acquises de la science ou les donn es pharmaco conomiques ou les avis et informations sur les m dicaments labor es par la Commission de transparence et le fonds de promotion de l information m dicale et m dico conomique FOPIM 16 L analyse pharmacologique de l ordonnance permet de v rifier notamment l absence de contre indications l absence d
27. doses administrer On entend par pr paration des doses administrer la pr paration gal nique des doses quand celle ci est n cessaire Cette op ration inclut les pr parations magistrales les pr parations hospitali res la division ventuelle des pr sentations multidoses et leur reconditionnement sous formes unitaires ainsi que l tiquetage 16 Tout m dicament utilis en milieu hospitalier doit tre clairement et pr cis ment identifi par tous les professionnels de sant qui sont amen s le manipuler 10 Le conditionnement primaire d un m dicament est le r cipient ou tout autre forme de conditionnement qui se trouve en contact direct avec le m dicament Le conditionnement secondaire est l emballage dans lequel est plac le conditionnement primaire Le conditionnement unitaire d un m dicament est la pr sentation appropri e d une unit d termin e de ce m dicament dans un r cipient unidose destin e l administration au patient Il permet de retrouver sur chaque unit de prise les mentions n cessaires l identification et l utilisation de la sp cialit pharmaceutique en contribuant ainsi sa tra abilit et sa conservation 18 Si ce conditionnement l unit est vendu en tant que tel en pr sence ou non d un conditionnement ext rieur on parle alors de pr sentation unitaire Plusieurs conditionnements unitaires peuvent tre pr sent s en bandes pr d cou
28. du 11 au 18 ao t 2008 Nombre d ordonnances dispens es 6 Nombre de lignes de prescription 70 Nombre d unit s 917 Temps de pr paration des m dicaments pr parateur 10min Temps d analyse des ordonnances pharmacien 15min Temps de pr paration des doses administrer infirmi re 2h20 Tableau Co t de la dispensation en service de N phrologie pour la semaine du 11 au 18 ao t 2008 par ordonnance par ligne de prescription et par unit Co t pr parateur 2 62 Co t pharmacien 6 72 Co t infirmi re 39 53 Co t total 48 87 Co t par ordonnance 8 15 Co t par ligne de prescription 0 70 Co t par unit 0 05 Le co t de la dispensation en service de N phrologie est de 8 15 par ordonnance soit 47 6 de plus qu en service de SSR ce qui repr sente 820 de plus pour les ordonnances d une ann e 93 C COMPARAISON DES COUTS DE LA DISPENSATION DANS LES DIFFERENTS SERVICES Le tableau ci dessous r capitule les co ts de la dispensation par ordonnance par ligne de prescription et par unit de prise dans les diff rents services consid r s Tableau XXV Synth se comparative de co ts de dispensation dans les diff rents services Service Co t total par Co t total par ligne Co t total par ordonnance de prescription unit de prise SSR A 5 52 0 53 0 05 SSR B 5 52 0 53 0 05 HGE M decine polyvalente 5 6
29. les erreurs m dicamenteuses sont fr quentes et pr sentes toutes les tapes du processus th rapeutique L erreur survient de 1 fois sur 100 1 fois sur 10 chaque tape du circuit du m dicament prescription dispensation administration des m dicaments De mani re g n rale 1 de ces erreurs entra nent des EIG vitables 30 Aux Etats Unis o l organisation du circuit hospitalier du m dicament consiste principalement en une d livrance des m dicaments pr par s en doses unitaires pour chaque patient par la pharmacie centrale apr s analyse pharmaceutique des ordonnances unit dose drug distribution system les erreurs m dicamenteuses repr sentent AT cause des EIG d clar s et sont responsables d environ 7 000 d c s annuels vitables 31 En France les erreurs m dicamenteuses provoquent un EIG toutes les 2 000 journ es d hospitalisation 1 soit environ 70 000 EIG par an chiffre estim sur la base de 140 millions de journ es d hospitalisation par an Le probl me appara t donc important et n cessite une prise en charge r elle ainsi que des tudes approfondies Cette prise en charge demande la collaboration des personnels soignants m decins infirmiers pharmaciens pour une r flexion commune sur le sujet 68 B AUDIT INTERNE 1 Objectifs de l audit Dans le Contrat de Bon Usage des M dicaments et des Produits et Prestations conclu pour trois ans entre l Agence R gionale de l
30. patient hospitalisation ou prolongation de l hospitalisation entra nant une incapacit ou un handicap la fin de l hospitalisation ou se manifestant par une anomalie ou une malformation cong nitale 3 3 3 Ev nement ind sirable m dicamenteux On entend par v nement ind sirable m dicamenteux EIM tout dommage survenant chez le patient li sa prise en charge m dicamenteuse L v nement ind sirable m dicamenteux peut se traduire notamment par l aggravation de la pathologie existante l absence d am lioration attendue de l tat de sant la survenue d une pathologie nouvelle ou pr venue l alt ration d une fonction de l organisme une r action nocive due la prise d un m dicament L v nement ind sirable m dicamenteux comprend les effets ind sirables survenant dans les conditions normales d utilisation du m dicament les dommages cons cutifs un m susage ou les dommages secondaires une erreur m dicamenteuse En France les EIM sont l origine de 1 6 des admissions hospitali res c est dire 1 EIM toutes les 62 admissions L incidence des EIG li s au m dicament survenant pendant une hospitalisation est estim e 1 29 pour 1000 journ es d hospitalisation en unit s de courts s jours m decine et chirurgie ce qui repr sente 1 v nement iatrog ne m dicamenteux grave toutes les 770 journ es d hospitalisation 1 53 En Europe 6 3
31. s th rapeutiques dispens es Pour les calculs de co ts le co t du reconditionnement unitaire mat riel personnel a t isol pour mesurer la part relative du reconditionnement unitaire dans le co t de la dispensation Tableau XXI Co t en consommable et en personnel pour l activit de reconditionnement unitaire pour le mois d avril 2008 3 250 blisters 178 88 1 475 tiquettes rouges 101 61 850 tiquettes vertes 54 64 925 tiquettes blanches 63 71 Co t total du consommable 398 84 Co t salarial r approvisionnement conditionnement 274 75 Co t total du reconditionnement 673 59 Co t par unit reconditionn e 0 21 Co t du reconditionnement par ordonnance 5 39 91 Dans le tableau ci dessous figurent les diff rentes composantes du co t de la dispensation en USLD le co t d analyse de pr paration de reconditionnement et du consommable pour le reconditionnement Tableau XXII Co t de la dispensation en USLD pour le mois d avril 2008 par ordonnance par ligne de prescription et par unit Co t pr parateur Pr paration d livrance 471 R approvisionnement conditionnement 274 75 Co t pharmacien analyse 134 35 contr le 279 90 Co t du consommable 398 84 Co t total 1 558 84 Co t par ordonnance Pr paration d livrance 3 77 Pharmacien analyse 1 07 contr le 2 24 Sous tot
32. t fortement incit s s curiser l organisation du circuit du m dicament 24 Le circuit du m dicament au Centre Hospitalier de VITTEL A PRESENTATION DU CENTRE HOSPITALIER DE VITTEL A la date du 20 d cembre 2007 le centre hospitalier de Vittel compte 206 lits r partis de la fa on suivante 81 lits de M decine Chirurgie Obst trique 40 lits de Soins de Suite et de R adaptation SSR 30 lits en service de Nutrition 25 lits en Unit de Soins de Longue Dur e USLD 30 lits en Cure m dicale Sur les 206 lits 196 b n ficient cette date d un circuit du m dicament en dispensation avec d livrance nominative Les 10 autres lits sont ceux du service de N phrologie Dans ce service l organisation du circuit du m dicament est d livrance globalis e et ne sera pas transform e en dispensation avec d livrance nominative du fait du transfert pr vu du service sur Epinal Les 81 lits de MCO sont r partis de la fa on suivante 18 lits en M decine polyvalente 18 lits en M decine g n rale 12 lits en H patologie Gastrologie Ent rologie HGE 10 lits en N phrologie 5 lits en diab tologie et 18 lits en H modialyse Dans ce travail nous nous sommes int ress s 3 types de dispensation dans le circuit du m dicament et 7 services de soins sur 11 pour des raisons de faisabilit La dispensation avec d livrance individuelle nominative DIN pour les 2 services de S
33. 0 53 Co t par unit 0 05 Le co t de la dispensation en service de SSR A est de 5 52 par ordonnance ce co t est presque galement r parti entre les trois phases de pr paration analyse et contr le 87 2 En Soins de Suite et R adaptation B Tableau XIV Indicateurs d activit de dispensation en service de SSR B de janvier mai 2008 Nombre d ordonnances dispens es 424 Nombre de lignes de prescription 4 474 Nombre d unit s d livr es 50 880 Temps pr parateur 44h15 Temps pharmacien analyse 33h00 contr le 28h16 Tableau XV Co t salarial de la dispensation en service de SSR B de janvier mai 2008 par ordonnance par ligne de prescription et par unit Co t pr parateur 694 72 Co t pharmacien analyse 886 71 contr le 759 52 Co t total personnel 2 340 95 Co t par ordonnance Pr parateur 1 64 Pharmacien analyse 2 09 contr le 1 79 Total 5 52 Co t par ligne de prescription Pr parateur 0 16 Pharmacien analyse 0 20 contr le 0 17 Total 0 53 Co t par unit 0 05 Les co ts de la dispensation en service de SSR B par ordonnance par ligne de prescription et par unit sont exactement identiques ceux obtenus pour le service de SSR A 88 3 En service d HGE M decine polyvalente Tableau Indicateurs d activit de dispensation en service
34. 1 0 64 0 11 M decine g n rale M decine 5 68 0 69 0 14 polyvalente USLD 12 47 1 12 0 09 N phrologie 8 15 0 70 0 05 1 Co ts de la dispensation par ordonnance Le co t de la dispensation par ordonnance est le m me dans les services SSR A et SSR B 5 52 ce r sultat nous para t logique puisque ces services accueillent le m me profil de patients et le mode de dispensation est identique pour les deux services co t par ordonnance est l g rement plus lev de 1 63 en service d HGE M decine polyvalente et de 2 8 en service de M decine g n rale M decine polyvalente Dans ces deux services la dispensation a lieu trois fois par semaine car il s agit de courts s jours et les modifications de traitements sont plus fr quentes Dans l USLD o une partie des m dicaments est reconditionn e en doses unitaires le co t par ordonnance est nettement plus lev 12 47 soit 2 2 fois le co t de la dispensation en service de SSR 43 du co t est repr sent par le consommable et le co t en personnel pour le reconditionnement Le surco t salarial li au conditionnement unitaire est de 3 288 pour 94 une ann e pour un service de 25 patients cela correspond environ 1 10 de poste temps plein de pr parateur La t che de pr paration et d livrance par le pr parateur est aussi plus longue que dans les autres services parce que le nombre moyen
35. 3 Les types d erreurs m dicamenteuses ENEE EEN EEN EE 56 4 Les causes d erreurs m dicamenteuses EEN ENEE ENEE ENEE ENEE 57 5 La gravit des cons quences cliniques pour le patient 57 Evaluation du circuit du m dicament au CH de Vittel 59 A ENQUETE PROSPECTIVE SUR LES ERREURS MEDICAMENTEUSES 1 Obj curs d the etes codes 59 2 M thode de P tude ses unies tss ss esos sesos bE KEN ENEE 59 3 R sult E 60 3 1 Nombre et fr quence des erreurs relev es NEES 60 3 2 Types d erreurs intercept es ne A nt deeg nets 61 3 2 1 Types d erreurs intercept es pour les services de SSR M decine EE 61 3 2 2 Types d erreurs intercept es pour 0 81 62 3 3 Causes des erreurs intercept es core nn a emo mens Dario 63 3 3 1 Causes des erreurs intercept es pour les services de SSR M decine Re A ee Ee 63 3 3 2 Causes des erreurs intercept es pour l USLD 65 DISCUSSION dau ES 66 INTERNES ie e ea nantes 69 1 de Pandit otre sacs 69 2 M thod de lanterne Ve Nee Eeer 69 canine een el 73 DISCUSSION lee tite 80 TROISIEME PARTIE EVALUATION DE 83 L NtroduC
36. ATIVE AU CENTRE HOSPITALIER DE VITTEL Th se soutenue le 22 septembre 2009 Par Arnaud LAMBERT RESUME La iatrog nie m dicamenteuse est un probl me de sant publique La s curisation du circuit du m dicament dans les tablissements de sant permet de lutter contre la iatrog nie en r duisant le risque sanitaire li au m dicament Cependant la r organisation du circuit du m dicament conform ment la r glementation ne suffit pas pour atteindre l objectif le bon m dicament au bon moment au bon patient Apr s la mise en place d un circuit du m dicament jug s curitaire une valuation est n cessaire pour d tecter les erreurs m dicamenteuses et les dysfonctionnements dans les pratiques professionnelles Ces indicateurs permettent une prise de conscience des probl mes et contribuent la recherche de solutions afin d am liorer la s curit sanitaire des malades La r duction des v nements iatrog nes m dicamenteux contribue galement la ma trise des d penses de sant Notre tude concerne la mise en place de 3 types de circuit du m dicament en fonction des services au Centre Hospitalier de Vittel Une valuation a t men e travers une enqu te sur les erreurs de dispensation un audit interne et une tude de co ts MOTS CLES Circuit du m dicament dispensation nominative d livrance globalis e iatrog nie erreurs m dicamenteuses valuation
37. ES TABLEAUX EE 110 ANNEXE 1 Feuille de transmission du service pharmacie aux services de 01 8 112 ANNEXE 2 Fiche de recueil de donn es Audit circuit du 113 LISTE DES ABREVIATIONS AFSSAPS Agence Fran aise de S curit Sanitaire des Produits de Sant AMM Autorisation de Mise sur le March AAQTE Association pour l Assurance Qualit en Th rapeutique et l Evaluation ARH Agence R gionale d Hospitalisation ATU Autorisation Temporaire d Utilisation Comit de Coordination et de l Evaluation Clinique et de la Qualit en Aquitaine Centre Hospitalier Centre National de l Expertise Hospitali re COMEDIMS Commission du M dicament et des Dispositifs M dicaux St riles CRPV Centre R gional de Pharmacovigilance CSP Code de la Sant Publique CSS Code de la S curit Sociale DCI D nomination Commune Internationale DHOS Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins DIN Dispensation Individuelle Nominative DJIN Dispensation Journali re Individuelle Nominative DREES Direction de la Recherche des Etudes de l Evaluation et des Statistiques EIG Ev nement ind sirable grave EIM Ev nement ind sirable m dicamenteux FOPIM Fonds de Promotion de l Information M dicale et m dico conomique HGE H patologie Gastrologie Ent rologie IDE Infirmier di
38. Hom eege eegen Co t de la dispensation dans les diff rents services 84 A METHODOLOGIE EE 84 BRESUL Ke KEE 86 1 En Soins de Suite et R adaptation A 87 2 En Soins de Suite et R adaptation ee ENNEN EEN EEN een 88 3 En service d HGE M decine polyvalente een 89 4 En service de M decine g n rale M decine polyvalente 90 5 En Unit de Soins de Longue Dur e ENEE EEN EEN ENEE 91 6 En service de N phrologie eene eegENEN EENS NEES EE ENEE ENK KREE 93 COMPARAISON DES COUTS DE DISPENSATION DANS LES DIFFERENTS SERVICES Lu Mn recto 94 1 Co ts de la dispensation par ordonnance sssssssessssessooosesssssessssoosseeseseee 94 2 Co ts de la dispensation par ligne de prescription esse 95 3 Co ts de la dispensation par unit de prise ENEE essences oo 96 HI Co t de l administration ENEE EE ee 96 A M THODOLOGIE LES nr eebe ie ee tege 96 B RESULTATS aon 97 IV Comparaison des co ts de dispensation et administration selon l organisation du circuit du m dicament 98 A METHODOLOGIE gueri AR anse le didier nets 98 B RESULTA TS a ho tdi EE 99 VA DISCUSSION nu dre se dons 99 CONCLUSION ere mea miennes 101 EE EE 104 LISTE DES eege ee 109 LISTE D
39. LAGNER G DEWACHTER P DIESMUNSCH P GARNERIN PH LATOURTE M LEVRAT Q MIGNON A PIRION V Pr vention des erreurs m dicamenteuses en anesth sie Recommandations de la SFAR Soci t Fran aise d Anesth sie R animation 2006 Accessible sur www sfar org r IMG pdf preverreurmedic page consult e le 11 juillet 2009 31 PHILIPS D CHRISTENFELD N GLYNN L Increase in US medication error deaths between 1983 and 1993 Lancet 1998 351 643 644 32 THILLY N et Coll Contribuer la performance du circuit du m dicament et concr tiser le r le propre du pr parateur 4 forum AAQTE Nancy 2002 108 Sch ma 1 Sch ma 2 Sch ma 3 Sch ma 4 LISTE DES SCHEMAS Le circuit du m dicament l h pital 22 Le circuit du m dicament dispensation avec d livrance individuelle ie 29 reconditionnement unitaire pour 1 81 42 Le circuit du m dicament dispensation avec d livrance globalis e 44 109 LISTE DES TABLEAUX Tableau I Planning de dispensation pour les services de SSR M decine g n rale M decine polyvalente CAGE 31 Tableau II Comparaison des trois types de circuit du m dicament au CH de Vittel 47 Tableau Nombre d erreurs et fr quence des erreurs de d livrance intercept es pendant tude EE 61 Tableau IV Types d erreu
40. MBERT Informatique Biostatistiques Brigitte LEININGER MULLER Biochimie Faten MEHRI SOUSSI H matologie biologique Christophe MERLIN sre Microbiologie environnementale et mol culaire Blandine MOREAU Pharmacognosie Maxime MOURER Pharmacochimie supramol culaire Dominique Biologie cellulaire Francine PAULUS Informatique Christine PERDICAKIS Chimie organique Caroline Pharmacologie Virginie PICHON Biophysique Anne SAPIN Pharmacie gal nique Marie Paule SAUDER Mycologie Botanique Nathalie THUIN Sant publique serais Pharmacologie No lle VAULTIER crre isee i e K Biodiversit v g tale et fongique Mohamed ZAIOUT Biochimie et Biologie mol culaire Colette ZIN TT ae anean EEE Pharmacie gal nique PROFESSEUR ASSOCIE Anne MAHEUT BOSSER S miologie PROFESSEUR AGREGE Christophe COCHAUD Anglais ASSISTANT Annie mioceno E A Ae lg Bact riologie SERVICE COMMUN DE DOCUMENTATION DE 1 SCD Anne Pascale Directeur Jeannine GOLEC snno uses KENNEN Ee Responsable de la section Pharmacie
41. Nancy Universit Universit H enri Poincar AVERTISSEMENT Ce document est le fruit d un long travail approuv par le jury de soutenance et mis disposition de l ensemble de la communaut universitaire largie Il est soumis la propri t intellectuelle de l auteur Ceci implique une obligation de citation et de r f rencement lors de l utilisation de ce document D autre part toute contrefa on plagiat reproduction illicite encourt une poursuite p nale gt Contact SCD Nancy 1 theses sante scd uhp nancy fr Code de la Propri t Intellectuelle articles L 122 4 Code de la Propri t Intellectuelle articles L 335 2 L 335 10 http www cfcopies com V2 leg leg_droi php http www culture gouv fr culture infos pratiques droits protection htm UNIVERSITE HENRI POINCARE NANCY 1 2009 FACULTE DE PHARMACIE MISE EN PLACE ET EVALUATION D UN CIRCUIT DU MEDICAMENT A DISPENSATION INDIVIDUELLE NOMINATIVE AU CENTRE HOSPITALIER DE VITTEL THESE Pr sent e et soutenue publiquement Le 22 septembre 2009 Pour obtenir le Dipl me d Etat de Docteur en Pharmacie par Arnaud LAMBERT n le 11 juillet 1982 Nancy Membres du Jury Pr sident M St phane GIBAUD Ma tre de Conf rences Facult de Pharmacie de Nancy Praticien Hospitalier Juges Mme Nathalie THILLY Ma tre de Conf rences Facult de Pharmacie de Nancy Praticien Hospitalier M Alain BUREAU Praticien Hospitalier Mme Isa
42. Odontologie SERMENT DES jure en pr sence des ma tres de la Facult des conseillers de l ordre des pharmaciens et de mes condisciples D honorer ceux qui mont instruit dans les pr ceptes de mon art et de leur t moigner ma reconnaissance en restant fid le leur enseignement D exercer dans l int r t de la sant publique ma profession avec conscience et de respecter non seulement la l gislation en vigueur mais aussi les r gles de lhonneur de la probit et du d sint ressement De ne jamais oublier ma responsabilit et mes devoirs envers le malade et sa dignit humaine en aucun cas je ne consentirai utiliser mes connaissances et mon tat pour corrompre les m urs et favoriser des actes criminels Que les hommes m accordent leur estime si je suis fid le mes promesses Que je sois couvert d opprobre et m pris de mes confr res si j y manque LA FACULTE N ENTEND DONNER AUCUNE APPROBATION NI IMPROBATION AUX OPINIONS EMISES DANS LES THESES CES OPINIONS DOIVENT CONSIDEREES COMME PROPRES A LEUR AUTEUR Qu il nous soit permis de remercier tr s chaleureusement Monsieur St phane GIBAUD Ma tre de Conf rences la Facult de Pharmacie de Nancy Docteur en Pharmacie Praticien Hospitalier chef de service de la Pharmacie du CH de Neufch teau qui nous a fait l honneur d tre notre Pr sident de th se Qu il trouve ici l expression
43. S MEDICAMENTS D ERREURS D ERREURS INCRIMINES RENCONTREES RENCONTREES Erreur de moment Probl me Kard gic habituellement de prise d habitude prescrit le midi Cordarone le matin Eupantol le soir Erreur d omission Probl me d attention Erreur de dosage Similitude de couleur forme et ou taille avec le m me m dicament mais un autre dosage Aldactone 25mg Aldactone 50mg Alprazolam 0 25mg Alprazolam 0 50mg Atacand 4mg Atacand 8mg Contramal 50mg Contramal LP 100mg Euphylline LA 100mg Euphylline LA 200mg Novonorm 0 5mg Novonorm 2mg Sotalol 80mg Sotalol 160mg Zyloric 200mg Zyloric 300mg Erreur d quivalence Atacand 4mg pour Aprovel 150mg au lieu d Atacand 8mg pour Aprovel 150mg Erreur de Temesta 1mg Temesta rangement 2 5mg Erreur de Similitude de Depamide 300mg Depakine m dicament couleur forme chrono 500mg et ou taille avec un autre m dicament Confusion de nom Corvasal 2mg Coversyl 2mg de marque Erreur de Facteurs humains Decan non conserv labri de conservation la lumi re N orecormon coup de la cha ne du froid Calciparine p rim Erreur de forme Probl me de lecture Clamoxyl 1g Clamoxyl 1g gal nique IV Erreur de Erreur Mag2 1 0 1 au lieu de posologie d quivalence Mag2 1 1 1 pour Magn B6 2 2 2 64 Plusieurs causes sont souvent l origine d u
44. SR de 20 lits chacun le service de M decine polyvalente de 18 lits le service de M decine G n rale de 18 lits et le service d HGE de 12 lits La dispensation avec d livrance journali re individuelle nominative DJIN concerne PUSLD de 25 lits La dispensation avec d livrance globalis e pour le service de N phrologie de 10 lits 25 Les 5 services concern s par la DIN sont r partis sur les 4 tages d un m me b timent Les premier et deuxi me tages accueillent chacun 20 lits outre les salles de restauration et autres les troisi me et quatri me tages accueillent chacun 24 lits au premier tage se trouve le service de SSR A au deuxi me tage le service de SSR au troisi me tage le service de M decine G n rale de 18 lits les 6 autres lits sont utilis s par le service de M decine polyvalente au quatri me tage le service d HGE de 12 lits les 12 autres lits sont utilis s par le service de M decine polyvalente Le service de M decine polyvalente est donc r parti sur deux tages Pour la dispensation des m dicaments on utilise un chariot par tage Le service d USLD et le service de N phrologie sont regroup s dans un autre b timent Toutes les informations concernant la prise en charge d un patient dans l tablissement sont recueillies dans le Dossier Patient qui comporte 3 parties essentielles interd pendantes les unes des autres 1 le Dossier Administratif
45. SUIVI THERAPEUTIQUE ENREGISTREMENT de l administration PREPARATION de la commande ADMINISTRATION des m dicaments par l infirmi re au patient PREPARATION des piluliers journaliers par IDE EDITION d un plan d administration CONTROLE de 1 d livrance TRANSPORT de 1 caisse ferm e Sch ma 4 Le circuit du m dicament dispensation avec d livrance globalis e 44 2 1 La prescription des m dicaments La prescription des m dicaments est effectu e comme dans les autres services 2 2 La dispensation des m dicaments 2 2 1 L analyse pharmaceutique de l ordonnance Le pharmacien v rifie la conformit l gislative de l ordonnance et proc de l analyse pharmacologique de l ordonnance Il inscrira sur le logiciel DOSMED les informations n cessaires au bon usage des m dicaments ainsi que les avis pharmaceutiques 2 2 2 La commande la pharmacie L infirmi re dite l ensemble des ordonnances m dicales informatiques A partir de ces ordonnances elle calcule la quantit de chaque sp cialit n cessaire pour l approvisionnement en m dicaments des patients du service pour une semaine Elle tablit une liste qualitative et quantitative de m dicaments n cessaires Cette liste est envoy e par les services internes la pharmacie de l tablissement 2 2 3 La pr paration de la commande A partir de la liste le pr parateur proc de au r approvisionnement du service il collecte les
46. UTE AUTORITE DE SANTE Manuel V 2007 de certification des tablissements de sant Ed 4 6 2007 6 10 121 123 22 D cret n 2005 1023 relatif au Contrat de Bon Usage des m dicaments et des produits et prestations Journal Officiel du 26 ao t 2005 106 23 SCHMITT E Le risque m dicamenteux nosocomial circuit hospitalier du m dicament et qualit des soins Paris Masson 1999 288p Collection Evaluation et Statistique 24 DUFAY E Appr hender le risque li au m dicament SFPC AAQTE Groupe de travail sur la s mantique de l erreur m dicamenteuse Nancy octobre 2007 Accessible sur www pharmclin uhp nancy fr page consult e le 26 juin 2009 25 SCHMITT E La performance dans la prise en charge m dicamenteuse du patient 4 Forum AAQTE Nancy 26 27 novembre 2002 Pharm Hosp 2003 154 suppl ment 17 18 26 Code de la Sant Publique Article R 5121 153 mis en conformit la directive 2000 38 CE du 5 juin 2000 par le D cret 2004 99 du 29 janvier 2004 relatif la pharmacovigilance 27 Communaut Europ enne Directive 2000 38 CE de la Commission du 5 juin 2000 28 BRECHET MP FARAGGI L Le risque m dicamenteux Quels enjeux pour les tablissements Projet PRISME Accessible sur www sante aquitaine net cpm prom page consult e le 26 juin 2009 29 Code de la sant publique Loi n 2004 806 du 9 ao t 2004 relative la politique de sant publique 107 30 AU
47. Virologie Sandrine BANAS Parasitologie Mariette BEAUD Biologie cellulaire Emmanuelle BENOIT Communication et Sant Michel BOISPDRUN Chimie th rapeutique Catherine BOTTEUS rre Biophysique Audioproth se Fran ois BONNEAUX Chimie th rapeutique C dric BOURA Physiologie G rald CATA RE Pharmacologie Jean Claude CHENIN Chimie g n rale et min rale CLARO T eege aseene satire Chimie analytique Jocelyne COLLOMDR ipina na ae Parasitologie Organisation animale Joel COULON aea ea ie Biochimie S bastien DADE Bio informatique Dominique DECOLIN Chimie analytique B atrice DEMORE Pharmacie clinique Jo l DUCOURNEAU Biophysique Audioproth se Acoustique Florence Chimie th rapeutique Fran ois DUPUIS Pharmacologie Rapha l DUVAL Microbiologie clinique B atrice FA VRE nt ns H matologie Etes Biophysique accoustique FERRARL nada aan Toxicologie St phane OGIDAUD Pharmacie clinique Fran oise HINZELIN Mycologie Botanique Thierry HUMBERT Chimie organique Fr d ric JORAND Sant et Environnement Francine 0 Pharmacie gal nique Alexandrine LA
48. a non certification prononc e suite une certification conditionnelle non corrig e La proc dure de certification a pour objectifs 21 de porter une appr ciation sur la qualit et la s curit des soins d livr s au patient d appr cier les d marches d valuation et d am lioration des pratiques renforcer la confiance du public la communication des r sultats Lanc e en juin 1999 la 1 version de la proc dure de certification visait promouvoir une d marche continue d am lioration de la qualit aupr s des tablissements de sant Elabor e en 2003 la seconde version mesure le niveau de la qualit du service m dical rendu au patient et la dynamique d am lioration elle met l accent sur la gestion des risques li s aux soins Pour appr cier la qualit de la prise en charge m dicamenteuse du patient l h pital la HAS s appuie notamment sur le Contrat de Bon Usage des m dicaments et sa mise en uvre 23 2 Le Contrat de Bon Usage des m dicaments Le contrat de bon usage des m dicaments et des produits et prestations est un contrat conclu pour une dur e de trois cinq ans entre le directeur de l agence r gionale de l hospitalisation ARH et le repr sentant l gal d un tablissement hospitalier apr s avis conforme de la commission m dicale d tablissement 22 Ce contrat est pr sent dans un d cret en date du 24 ao t 2005 Chaque tablissemen
49. al 7 08 R approvisionnement conditionnement 2 20 Consommable 3 19 Total 12 47 Co t total par ligne de prescription 1 12 Co t total par unit dispens e 0 09 Le co t par ordonnance a t d taill il est int ressant de constater qu il est compos pour 43 par le co t du conditionnement unitaire alors que cela ne concerne que 20 des unit s La pr paration et la d livrance repr sentent 30 du co t de l ordonnance l analyse 9 le contr le de la d livrance 18 le r approvisionnement et le conditionnement 18 et le consommable 25 Le co t de la dispensation en USLD sans inclure le co t du conditionnement unitaire est de 7 08 par ordonnance soit 28 2 de plus qu en service de SSR ce qui repr sente 2 340 en plus pour les ordonnances d une ann e 92 6 En service de N phrologie Dans la semaine du 11 au 18 ao t 2008 6 patients taient hospitalis s dans le service La pr paration des m dicaments la PUI demande 10 minutes par semaine au pr parateur La pr paration des m dicaments par l infirmi re demande 20 minutes par jour pour les 6 ordonnances n y pas de contr le pharmaceutique puisque la pr paration des doses administrer est faite par l infirmi re en service de soins Les donn es pour la semaine concern e sont r capitul es dans le tableau ci dessous Tableau XXIII Indicateurs d activit s en service de N phrologie pour la semaine
50. aments restent sur la paillasse dans le service de SSR B cause d un manque de place pour les ranger tous les m dicaments gard s au frais sont rang s imm diatement s curisation du r frig rateur relev de temp rature alarme proc dure de d givrage e les r frig rateurs sont des r frig rateurs classiques de type alimentaire Ils ne sont pas munis d un relev continu de temp rature ni d une alarme Seul le r frig rateur du service SSR B poss de un index de temp rature et ferme cl Phase 6 L administration des m dicaments Les points positifs questions obtenant 100 de oui sont les suivants e toutes les ordonnances sont dit es pour 24 heures e infirmi re s informe des commentaires e les formes orales sont d conditionn es et plac es dans un r cipient juste avant la prise heure r elle de chaque prise est not e 78 infirmi re est identifi e chaque prise e _l ordonnance est archiv e dans le dossier de soins du patient Les points n gatifs questions obtenant 100 de non sont les suivants e les r cipients recevant les formes orales avant la prise ne sont pas tiquet s au nom du patient e une non prise de m dicaments n est jamais signal e au pharmacien alors qu elle devrait l tre d apr s l arr t du 31mars 1999 La non prise de m dicament est not e dans le dossier de soins du patient e syst matiquement dans les servic
51. ans l original de la fiche E009 PHA Nombre de fiches E009 PHA original ou copie non paraf es le transport des m dicaments Le chariot est il transport ferm cl vers le service Les m dicaments multidoses ou volumineux sont ils dans une caisse ferm e cl oui non Les m dicaments gard s au frais sont ils nominatifs et remis juste au bon moment le rangement Le chariot est il rang dans un local fermant cl oui non Les m dicaments multidoses ou volumineux sont ils convenablement rang s 12 Les m dicaments gard s au frais sont ils rang s imm diatement oui non Le r frig rateur est il s curis relev de temp rature alarme proc dure de Commentaire Phase 6 l administration des m dicaments Les ordonnances sont elles toutes dit es pour 24h non L infirmi re s informe t elle des commentaires et substitutions non Les formes orales sont elles d conditionn es et plac es dans un r cipient juste avant la prise oui non Le r cipient est il convenablement tiquet L heure r elle de chaque prise est elle not e non L infirmi re est elle identifi e chaque prise non Une non prise est elle not e dans le dossier de soins oui non Une non pr
52. ansport des m dicaments entre la PUI et le service de soins Lorsque la dispensation est termin e et valid e par le pharmacien le pr parateur ferme le chariot cl ainsi que la caisse contenant les m dicaments multidoses ou volumineux Il avertit le service qu un agent peut venir chercher le chariot remet en main propre les m dicaments conserver au frais Ceux ci sont transport s dans un sac isotherme ou une glaci re r frig r e 2 3 L administration des m dicaments 2 3 1 Les dispositions g n rales Les infirmi res disposent du livret th rapeutique qui inclut des consignes sur les modalit s de prise des m dicaments et sur les diff rentes reconstitutions des solut s injectables Les IDE doivent respecter les consignes du protocole de dispensation nominative des m dicaments de l tablissement savoir les piluliers des patients doivent tre tiquet s d s que possible avec les tiquettes fournies par le bureau des entr es le chariot doit tre achemin jusqu la porte de la chambre du patient sans y p n trer et la reconstitution des formes orales non s ches doit tre r alis e juste avant la prise 37 pour les m dicaments d livr s en plaquette enti re les blisters ne doivent pas tre d coup s afin que le nom le dosage la date de p remption et le num ro de lot soient toujours visibles pour les m dicaments restant dans le pilulier du chariot mobile pour les m
53. armaceutique de l ordonnance 32 2 2 1 1 L analyse r glementaire de l ordonnance 32 2 2 1 2 L analyse pharmacologique de l ordonnance 33 2 2 2 La pr paration des doses administrer 35 2 2 3 La mise disposition des informations et des conseils n cessaires au bon usage des m dicaments SE end mienne usine Mere 35 2 2 4 La d livrance d s M DICAMENTS ses teintes 35 2 2 4 1 L organisation de la d livrance des m dicaments 35 2 2 4 2 Le contr le de la d livrance des m dicaments 36 2 2 4 3 Le transport des m dicaments entre la PUI et le service de soins37 2 3 L administration des m dicaments EEN de KEEN ge RE dE Nu eg 37 2 3 1 ENT 37 2 3 2 Les modalit s d administration des m dicaments 38 2 3 3 L enregistrement de l administration des m dicaments 39 24 Cesuivi th rapeutique nn buses 39 C LE CIRCUIT DISPENSATION AVEC DELIVRANCE JOURNALIERE INDIVIDUELLE NOMINATIVE DJIN 40 ME TO e e A0 2 Organisation du circuit du m dicament ee ENEE ENEE ENEE EN 40 D LE CIRCUIT DISPENSATION AVEC DELIVRANCE GLOBALISEE43 1 Pr sentation E 43 2 Organisation du circuit du m dicament ee ENEE EEN EEN een 43 2 1 La prescription des m dicaments ee ra E 45 2 2 La
54. atient en cat gories E I les erreurs ayant entra n un pr judice pour le patient 58 Evaluation du circuit du m dicament au CH de Vittel Relever et analyser les erreurs m dicamenteuses ainsi que les dysfonctionnements survenant au cours du circuit du m dicament peut permettre de proposer des solutions pour g rer au mieux le risque li au m dicament et viter la survenue d autres erreurs C est la raison pour laquelle nous avons r alis deux tudes au CH de Vittel une enqu te prospective sur les erreurs m dicamenteuses un audit interne sur le circuit du m dicament Nous d crivons dans cette partie les deux tudes et les r sultats obtenus A ENQUETE PROSPECTIVE SUR LES ERREURS MEDICAMENTEUSES Au cours des premiers mois de l ann e 2008 une tude de 6 semaines dans le service USLD et de 12 semaines dans les services de SSR M decine g n rale M decine polyvalente et HGE consist recueillir de mani re exhaustive et syst matique les erreurs de d livrance intercept es lors du contr le de la d livrance des m dicaments ou lors d une tape ult rieure du circuit du m dicament 1 Objectifs de l tude Cette tude a t r alis e avec les objectifs suivants valuer l incidence des erreurs intercept es d terminer les causes des erreurs m dicamenteuses relev es identifier les m dicaments le plus souvent mis en cause 2 M thode de l tude Les er
55. ation 3h05 2h45 2h45 3h50 45min par jour matin 1h10 1h 1h 1h25 18min midi 55min 50min 50min 1h10 12min soir 1h 55min 55min 1h15 15min Nombre moyen de patients 19 5 15 7 14 7 25 0 6 0 Temps d administration 9 5min 10 5min 11 22min 9 2min 7 5min par jour et par patient Tableau XXVII Comparaison des co ts de l administration par patient et par semaine dans les diff rents services Services SSRA HGE M decine M decine USLD N phrologie polyvalente g n rale M decine polyvalente Co t total par 365 62 326 10 326 10 454 56 88 93 semaine Co t par patient 18 75 20 77 22 18 18 18 14 82 par semaine L administration n cessite moins de temps en service de N phrologie d o un co t plus faible que dans les autres services 97 Dans le service de SSR et l USLD les co ts sont sensiblement les m mes Dans ces services les infirmi res connaissent bien les malades qui sont hospitalis s assez longtemps Elles connaissent bien leur traitement qui change moins souvent qu en service de court s jour ainsi l administration des m dicaments n cessite moins de temps IV Comparaison des co ts de dispensation et administration selon l organisation du circuit du m dicament A METHODOLOGIE Nous nous int ressons ici au co t total du personnel pour la dispensation et l administration des m dicaments pour les trois types d organisation du circuit du m di
56. ation en tablissant une fiche d administration accroch e sur le tableau mural de la salle de soins L infirmi re achemine le chariot jusqu la porte de la chambre du patient sans y p n trer elle prend le pilulier du malade et v rifie son identit ainsi que la concordance entre la prescription et les m dicaments pr par s par la pharmacie Elle place les m dicaments administrer dans un pot Si le patient est autonome elle s assure de la bonne compr hension des modalit s d administration du traitement et elle place le pot sur la table de chevet Si le patient est d pendant elle l assiste dans la prise de ses m dicaments 38 2 3 3 L enregistrement de l administration des m dicaments L infirmi re valide l administration en entourant sur le plan d administration dans la colonne correspondant au moment de la prise la posologie de chaque m dicament administr et s identifie en bas de la colonne par un paraphe Si un m dicament doit tre administr un moment sp cifique conform ment la fiche d administration du tableau mural de la salle de soins elle trace une fl che sur le plan d administration pour signaler ce d calage et indique l heure r elle d administration Ce document comportant ainsi la tra abilit de l administration des traitements est ensuite archiv dans le dossier du patient En cas de refus d un m dicament par le patient l infirmi re le propose nouv
57. belle ANDERLINI Docteur en Pharmacie Ma tre de stage UNIVERSITE Henri Poincar Nancy 1 FACULTE DE PHARMACIE Chantal FINANCE Vice Doyen Francine PAULUS Pr sident du Conseil de la P dagogie Pierre LABRUDE Responsable de la Commission de la Recherche Jean Claude BLOCK Directeur des Etudes G rald CATAU Responsable de la Commission des Relations Internationales Janine SCHWARTZBROD Responsable de la Communication Francine KEDZIEREWICZ Responsable de la Commission Hygi ne S curit Responsable de la fili re Officine Responsables de la fili re Industrie Responsable du CEPH Coll ge d Enseignement Pharmaceutique Hospitalier Doyen Honoraire Claude VIGNERON Professeurs Honoraires Th r se GIRARD Michel JACQUE Lucien LALLOZ Pierre LECTARD Vincent LOPPINET Marcel MIRJOLET Fran ois MORTIER Maurice PIERFITTE Louis SCHWARTZBROD Laurent DIEZ G rald CATAU Isabelle LARTAUD Jean Bernard REGNOUF de VAINS Jean Michel SIMON Professeur Em rite G rard SIEST Ma tres de Conf rences Honoraires Marie Claude FUZELLIER Fran oise HINZELIN Marie Andr e IMBS Marie H l ne LIVERTOUX Jean Louis MONAL Marie France POCHON Anne ROVEL Maria WELLMAN ROUSSEAU Assistante Honoraire Marie Catherine BERTHE ENSEIGNANTS PROFESSEURS Gilles AULAGNER Pharmacie clinique Alain BAGREL Biochimie Jean Claude BLOCK Sant
58. cament mis en place au CH de Vittel DIN DJIN ou dispensation avec d livrance globalis e et pour les p riodes des tudes d crites pr c demment Le co t par patient et par semaine a t retenu et comme services de r f rences le service de SSR A organis en DIN l USLD organis e DJIN et le service de N phrologie organis en d livrance globalis e parce que la dispensation est hebdomadaire pour les deux premiers services et que les donn es concernant le service de N phrologie avaient t recueillies pour une semaine 98 B RESULTATS Le tableau ci dessous synth tise les r sultats obtenus dans les tudes d crites pr c demment Tableau XXVIII Co t en personnel de la dispensation et administration par patient et par semaine Services SSR A USLD N phrologie Co t par patient par semaine dispensation 5 52 9 28 8 15 administration 18 75 18 18 14 82 Co t total 24 27 27 46 22 97 Il appara t que la diff rence de co t entre les services de SSR et de N phrologie est tr s faible pour l h pital la charge salariale concernant la pr paration des doses est pass e de la pharmacie au service de soins et il n y a pas de contr le pharmaceutique de la d livrance N phrologie Par contre nous notons une diff rence de co ts importante entre une dispensation nominative individuelle avec ou sans reconditionnement unitaire En effet le
59. cations contre indications allergies connues interactions avec la th rapeutique existante de la dose ou concentration de la posologie de la forme gal nique de la voie d administration de la dur e de traitement et des instructions d utilisation Elle peut galement se traduire par l absence de prescription d un m dicament n cessit par une 55 maladie diagnostiqu e ou pr venir ou par la pr vention des effets ind sirables d autres m dicaments L erreur de dispensation est l erreur commise par l quipe pharmaceutique lors de la dispensation c est dire lors de l analyse de l ordonnance de communication d information de la pr paration gal nique ventuelle du reconditionnement de l tiquetage et de la d livrance des m dicaments L erreur d administration est appr ci e par toute d viation de l administration par rapport prescription par le m decin telle qu elle est inscrite sur l ordonnance du patient ou par rapport aux recommandations d emploi 3 Les types d erreurs m dicamenteuses Ind pendamment de l tape de survenue on distingue diff rents types d erreurs m dicamenteuses 3 Une erreur m dicamenteuse peut tre une erreur d omission une erreur de dose surdosage sous dosage dose suppl mentaire non prescrite une erreur de posologie ou de concentration une erreur de m dicament une erreur de forme gal nique u
60. co t estim en 2006 des EIM repr sente 636 millions d euros dont 38 vitables au Royaume Uni le co t estim est de 706 millions d euros dont 72 vitables Le co t hospitalier suppl mentaire par EIM est estim 3000 en Espagne et 3700 en Allemagne 28 La ma trise des d penses de sant est n cessaire pour garder un syst me de soins accessible tout citoyen Le circuit du m dicament dans les tablissements de sant se doit d tre conforme la r glementation d une part mais d autre part il a des cons quences sanitaires et conomiques C est la raison pour laquelle l valuation du circuit hospitalier du m dicament nous semble importante et a fait l objet de ce travail d tude au CH de Vittel 103 BIBLIOGRAPHIE MICHEL P QUENON J L DJIHOUD A TRICAUD VIALLE S De SARASQUETA AM DOMECQ Q HAURY B et CASES Les v nements ind sirables graves li s aux soins observ s dans les tablissements de sant premiers r sultats d une tude nationale Paris DREES Etudes et R sultats 2005 398 1 15 MICHEL P QUENON J L DE SARASQUETA AM et SCEMANA O L estimation du risque iatrog ne grave dans les tablissements de sant en France les enseignements d une tude pilote dans la r gion Aquitaine Paris DREES Etudes et R sultats 2003 291 1 8 SCHMITT E D C DUFAY E HUSSON M C et TISSOT E Dictionnaire
61. d activit ont t relev s par observation directe de la pr paration des doses dans le service et de l administration pendant une semaine 11 au 18 ao t 2008 Pour l USLD qui b n ficie d un reconditionnement unitaire nous avons galement calcul le nombre d unit s reconditionn es ainsi que le nombre d tiquettes rouges vertes ou blanches utilis es Les facteurs qui interviennent dans les diff rences de co ts sont les co ts de personnel pour la dispensation et l administration des m dicaments ainsi que le co t du consommable n cessaire au reconditionnement des m dicaments en doses unitaires pour l USLD Nous n avons pas tenu compte des co ts des investissements en mat riel armoires de stockage des m dicaments et chariots de dispensation Pour les calculs de co t salarial nous avons utilis un m me salaire horaire pour tous les services pour avoir une base de comparaison Pour le pr parateur nous avons utilis le co t pour l employeur 15 70 calcul partir du salaire horaire brut d un pr parateur au 2 me chelon 85 Pour le pharmacien nous avons choisi le salaire horaire d un pharmacien assistant au 1 chelon le co t pour l employeur tant de 26 87 Pour l infirmi re nous avons retenu le salaire horaire d une infirmi re D E en milieu hospitalier au 2 chelon ce qui correspond un co t employeur de 16 94 Pour les calculs de co
62. dispensation avec d livrance journali re individuelle nominative a t mise en place dans l Unit de Soins de Longue Dur e USLD comportant 25 lits au cours de l ann e 2007 rempla ant ainsi la distribution globale existant auparavant Les m dicaments sont d livr s en doses unitaires par moment de prise dans un pilulier semainier Afin d identifier les m dicaments non conditionn s en doses unitaires un reconditionnement est n cessaire Les patients tant hospitalis s pour de longues dur es le reconditionnement unitaire est pr par l avance 2 Organisation du circuit du m dicament Les tapes suivantes sont effectu es de la m me fa on que dans les services organis s en DIN la prescription des m dicaments analyse pharmaceutique de l ordonnance et la mise disposition des informations et des conseils n cessaires au bon usage des m dicaments l administration le suivi th rapeutique Les diff rences d organisation sont les suivantes un cahier de liaison est utilis pour noter les quivalences propos es et remplace donc la fiche d quivalence les m dicaments sont d livr s en unit de prise un reconditionnement est donc parfois n cessaire 40 Le reconditionnement unitaire des doses administrer Les quantit s de m dicaments d livr s sont introduites dans un logiciel de calcul ligne de prescription par ligne de prescription ordonnance par ordonnance en vu
63. dispensation des m dicaments seggt Eed ege gd CERN EEN interdits 45 2 2 1 L analyse pharmaceutique de l ordonnance 45 2 2 2 La commande la Een EE 45 2 2 3 La pr paration de la commande eege di 45 2 2 4 Le transport EC 45 2 2 5 La pr paration des doses administrer par l infirmi re 46 2 3 L administration des m dicaments EE 46 2 4 Le suivi Be ue ad cn ue 46 E COMPARAISON DES TROIS TYPES DE CIRCUIT DU M DICAMENTS rente Rs ne 47 F LA DOTATION DE MEDICAMENTS POUR BESOINS URGENTS 48 CONCLUSIONS Sn ne une aan 49 SECONDE PARTIE EVALUATION DU CIRCUIT DU 1 La iatrog nie m dicamenteuse et les erreurs m dicamenteuses A LA TATROGENIE MEDICAMENTEUSE 51 1 Effetind siraDl Aeddi di ne 51 TEE AR Re RSA en 51 e RE EE 52 2 TE ENT 52 3 Ev nement aeituns tete tuant ue ones sens 52 D FINITIONS Se dee 52 3 2 Ev nement ind sirable EE 53 3 3 Ev nement ind sirable m dicamenteux 53 3 4 Ev nement ind sirable vitable EE 54 B LES ERREURS MEDICAMENTEUSES 55 1 Le degr de r alisation de l erreur 5 5 55 2 L tape de survenue d une erreur m dicamenteuse scores 55
64. e tait le syst me encore en vigueur en 1999 dans plus de 90 du secteur hospitalier 23 En Lorraine en 2005 l analyse des ordonnances n tait pas pratiqu e par un pharmacien dans 41 tablissements de sant sur un total de 58 soit 71 24 Pourtant des tudes ont montr qu il existe un lien entre l incidence des v nements iatrog nes m dicamenteux et les syst mes d organisation du circuit du m dicament Ainsi en dispensation avec d livrance nominative individuelle la part des v nements iatrog nes m dicamenteux dans la iatrog nie varie de 16 38 tandis qu en d livrance globale celle ci se situe entre 42 et 58 23 La dispensation avec d livrance nominative individuelle des m dicaments r duirait les erreurs m dicamenteuses de l ordre de 50 60 par rapport la distribution globale 23 D autre part lorsque la saisie informatis e des prescriptions est faite par les prescripteurs eux m mes la r duction des erreurs m dicamenteuses varie de 26 56 par rapport la prescription manuscrite 23 La mise en place d un circuit du m dicament jug s curitaire dans un tablissement de sant est donc tr s importante pour ma triser le risque iatrog ne Cependant la mise en place ne suffit pas l valuation p riodique du circuit du m dicament est n cessaire pour proc der une am lioration continue du syst me de soins C est pourquoi une valuation du ci
65. e de la prochaine dispensation Un tableur calcule pour chaque sp cialit la quantit totale de m dicaments reconditionner Le pr parateur collecte les sp cialit s pharmaceutiques en veillant ce que chaque sp cialit ait le m me num ro de lot et la m me date de p remption Le reconditionnement est inscrit l ordonnancier et un num ro d ordonnancier est tabli pour chaque sp cialit reconditionn e Le pr parateur dite les tiquettes en fonction de la liste d appartenance de la sp cialit Sur les tiquettes sont inscrits le nom de la sp cialit le dosage exprim en quantit ou en concentration la forme pharmaceutique le num ro de lot et la date de p remption Chaque unit est conditionn e pour ce faire le pr parateur d conditionne la sp cialit divise et fractionne les sp cialit s si besoin les reconditionne et les tiquette Un autre pr parateur contr le le reconditionnement unitaire Il l ve alors la quarantaine en paraphant l ordonnancier Les m dicaments reconditionn s sont rang s sur une tag re sp cifique Le sch ma 3 r sume le processus du reconditionnement unitaire 41 Identification des m dicaments reconditionner par rapport la liste des m dicaments consomm s la semaine pr c dente Collecte des sp cialit s pharmaceutiques tous les m dicaments de chaque sp cialit doivent avoir le m me num ro de lot et la m me date de p remption Inscript
66. eau au patient dans un d lai n exc dant pas une heure par rapport l heure th orique et si l horaire reste compatible avec les consignes de prise figurant dans le livret th rapeutique En cas de non prise effective l infirmi re note la raison dans le dossier du patient afin que cette information soit connue du prescripteur et du pharmacien 2 4 Le suivi th rapeutique Le suivi th rapeutique du patient est assur par le personnel infirmier et les m decins Il permet d appr cier le b n fice du traitement pour le patient et de rep rer la survenue ventuelle de tout effet ind sirable qui doit faire l objet d un enregistrement dans le dossier patient et d une ventuelle correction de cet effet Les effets ind sirables graves ou inattendus et les r actions nocives et non voulues r sultant d un m susage sont d clar s au CRPV conform ment la l gislation Le patient est inform de la survenue d un effet ind sirable m dicamenteux le concernant et de son ventuelle d claration au CRPV L quipe soignante met en place pour les pathologies chroniques une information th rapeutique pour le patient et son entourage Il s agit d informations et de conseils permettant au malade de mieux suivre son traitement exemple du diab tique de l hypertendu de l insuffisant cardiaque 39 C LE CIRCUIT A DISPENSATION AVEC DELIVRANCE JOURNALIERE INDIVIDUELLE NOMINATIVE DJIN 1 Historique La
67. entra nant une invalidit ou une incapacit importante ou durable ou se manifestant par une anomalie ou une malformation cong nitale les effets ind sirables inattendus c est dire non d crits dans le RCP les r actions nocives et non voulues r sultant d un m susage 20 Le sch ma ci dessous retrace le circuit du m dicament l h pital 5 Secteur d activit clinique Pharmacie Prescription Dispensation Surveillance Transport th rapeutique du patient Administration Gestion des dotations Sch ma 1 Le circuit du m dicament l h pital 22 B LA DEMARCHE QUALITE Les tablissements de sant ont t incit s am liorer en particulier la qualit et la s curit des soins d livr s aux patients travers deux d marches la proc dure de certification et le contrat de bon usage des m dicaments 1 La proc dure de certification La certification version 2 anciennement appel e accr ditation version 1 est une proc dure d valuation externe des tablissements de sant Elle est men e par des professionnels de sant sous l autorit de la Haute Autorit de Sant HAS 21 La certification est obligatoire et concerne tous les tablissements de sant publics et priv s Elle doit tre renouvel e tous les 4 ans Le bar me de certification comprend 4 niveaux la certification la certification avec suivi la certification conditionnelle l
68. erreurs intercept es pour l USLD TYPE D ERREURS NOMBRE D ERREURS POURCENTAGE Erreur d omission 15 33 3 Erreur de posologie 11 24 4 Erreur de moment de prise 10 22 3 Erreur de dosage 6 13 3 Erreur de m dicament 3 6 7 Total 45 100 Nous pouvons remarquer que les erreurs les plus fr quentes parmi les erreurs intercept es sont des erreurs d omission environ un tiers comme pour les autres services Par contre plus d erreurs de posologie 24 4 contre 1 5 et moins d erreurs de moment de prise 22 3 contre 46 6 sont intercept es dans ce service de long s jour 62 3 3 Causes des erreurs intercept es 3 3 1 Causes des erreurs intercept es pour les services de SSR M decine et HGE Deux m dicaments d t rior s un non conserv l abri de la lumi re et un pour lequel la cha ne du froid n a pas t respect e et un m dicament p rim ont t d livr s dans les services de soins malgr les contr les pharmaceutiques mais ils n ont pas t administr s gr ce au contr le r alis par l infirmi re Nous notons l importance de l ultime contr le avant l administration au malade pour rep rer un m dicament p rim ou conserv dans de mauvaises conditions Le tableau VI r pertorie les causes probables des erreurs qui ont t intercept es 63 Tableau VI Causes des erreurs intercept es pour les services de SSR M decine et HGE TYPES CAUSE
69. es d HGE et de M decine polyvalente e pas syst matiquement en M decine g n rale e tr s rarement en SSR Les r sultats de l audit concernant l administration des m dicaments sont r sum s dans le tableau ci dessous Tableau XI R sultats de l audit concernant l administration des m dicaments Questions Oui Non Les ordonnances sont elles toutes dit es pour 24h 100 L infirmi re s informe t elle des commentaires 100 Les formes orales sont elles d conditionn es et plac es dans un r cipient juste 100 avant la prise Le r cipient est il convenablement tiquet 100 L heure r elle de chaque prise est elle not e 100 L infirmi re est elle identifi e chaque prise 100 Une non prise est elle not e dans le dossier de soins 75 Une non prise est elle signal e au pharmacien 100 L ordonnance est elle archiv e dans le dossier de soins 100 79 4 Discussion Sur les 58 points valu s pendant l audit 39 points r pondent parfaitement aux exigences de s curit et de qualit des soins 8 points d faillants rel vent d un d faut de vigilance ou d un oubli du personnel 11 autres points d faillants ont pour cause un dysfonctionnement dans l organisation du circuit du m dicament et ont fait l objet de propositions d am lioration Nous examinons ci dessous ces 11 points et les solutions propos es 1 La l
70. es dates de p remption nous notons que 8 plaquettes de m dicaments ont t jet es la pharmacie car le d coupage dans les services d HGE et de M decine polyvalente a supprim ces informations et 10 plaquettes du chariot de M decine g n rale et 21 comprim s en SSR B ont t jet s pour la m me raison e Validation de la d livrance Les r sultats suivants ont t observ s sur toutes les ordonnances le pr parateur et le contr leur sont identifi s ordonnance a t dit e sans le double de la fiche r f renc e E009 PHA un pilulier n a pas l original de la fiche E009 PHA une ordonnance original et copie n a pas t paraf e 77 Phase 4 Le transport Aux trois questions concernant le transport toutes ont re u une r ponse affirmative savoir chariot est transport ferm cl vers le service les m dicaments multidoses ou volumineux sont dans une caisse ferm e cl les m dicaments gard s au frais sont nominatifs et remis au bon moment Phase 5 Le rangement Les r sultats sont les suivants tous les chariots sont rang s dans un local ferm cl rangement des m dicaments multidoses ou volumineux e ils sont convenablement rang s dans les services d HGE et de M decine polyvalente e Jes formes volumineuses sont d conditionn es donc perdent l information nominative du patient dans le service de M decine g n rale e les m dic
71. fran ais de l erreur m dicamenteuse 1 ed Paris SFPC 2006 Minist re de l Emploi et de la Solidarit D cret n 2000 1316 du 26 d cembre 2000 relatif aux pharmacies usage int rieur et modifiant le code de la sant publique Journal Officiel de la R publique Fran aise n 302 du 30 d cembre 2000 Fiche th matique de la Haute Autorit de Sant HAS Organisation du circuit du m dicament en tablissement de sant Paris HAS 2005 Code de la Sant Publique Article L 5126 5 relatif aux pharmacies usage int rieur Code de la Sant Publique Article L 5111 1 relatif aux m dicaments 104 8 Code de la Sant Publique Article L5111 2 relatif aux sp cialit s pharmaceutiques 9 Code de la Sant Publique 10 11 12 13 14 15 Articles L5132 1 et L5132 2 relatifs aux substances et pr parations v n neuses Minist re des Affaires sociales et de la Solidarit nationale Arr t du 31 mars 1999 relatif la prescription la dispensation et l administration des m dicaments soumis la r glementation des substances v n neuses dans les tablissements de sant Journal Officiel de la R publique Fran aise n 77 du 1 avril 1999 Code de la Sant Publique Article R 5193 relatif l habilitation prescrire des m dicaments Code de la Sant Publique Article 5143 5 5 relatif la prescription de m dicaments r serv e certaine
72. gne en service de SSR Toutefois l augmentation est l g rement plus faible compar e l augmentation du co t par ordonnance ceci est d au nombre moyen de lignes par ordonnance l g rement plus lev dans ce service de long s jour 11 lignes En service de N phrologie bien que le co t par ordonnance soit plus lev qu en service de M decine le co t par ligne de prescription est sensiblement le m me parce que le nombre de lignes par ordonnance y est plus lev 11 lignes contre 8 en M decine 95 3 Co ts de la dispensation par unit de prise Les co ts de la dispensation par unit de prise sont encore identiques dans les services de SSR A et B 0 05 par unit Par contre 115 sont plus du double en service d HGE M decine polyvalente et presque le triple en service de M decine g n rale Dans ces services les ordonnances n cessitent un temps d analyse plus long donc un co t salarial pharmacien plus lev De plus le nombre d unit s d livr es par ordonnance est nettement inf rieur moyenne de 50 unit s par ordonnance en service d HGE et de 40 en M decine g n rale contre une moyenne de 120 unit s par ordonnance dans les services de SSR d o un co t unitaire plus lev Dans l USLD o le co t par ordonnance est bien sup rieur celui des autres services le co t par unit est par contre inf rieur celui observ dans les services de m decine Ceci s expliq
73. ibilit s physico chimiques Pour effectuer ces recherches le pharmacien a acc s tous les protocoles locaux valid s de la documentation interne ou externe Il imprime le cas ch ant les probl mes d tect s et il agrafe ce document l ordonnance tandis qu il saisit un avis pharmaceutique dans pour informer le prescripteur Tout en proc dant l analyse pharmacologique de l ordonnance le pharmacien doit appliquer les consignes du protocole de dispensation nominative des m dicaments mis en place dans l tablissement savoir pour les m dicaments apport s par le patient le pharmacien doit v rifier dans le dossier informatique que le prescripteur a bien rempli la fiche concernant son accord Il surligne ensuite la mention pers sur l ordonnance papier afin d alerter le pr parateur pour qu il ne pr pare pas les doses de ce m dicament Si le prescripteur n a pas renseign correctement la fiche donnant son accord le pharmacien contacte le prescripteur et saisit un commentaire dans le logiciel DOSMED pour demande de mise jour En attendant la validation le m dicament sera g r par la PUI pour les m dicaments non agr s aux collectivit s le pharmacien documente la feuille de transmission du service pharmacie aux services de soins r f renc e E009 PHA annexe 1 et 33 saisit un commentaire dans DOSMED l attention du prescripteur Il ne se
74. icaments Le pharmacien peut saisir un commentaire dans le logiciel DOSMED pour tout probl me li aux m dicaments pour signaler des interactions ou apporter des conseils sur l administration moment de prise reconstitution 2 2 4 La d livrance des m dicaments 2 2 4 1 L organisation de la d livrance des m dicaments Pour chaque service une fois l administration des m dicaments r alis e le chariot de dispensation vide est amen la PUI par un agent du service Le chariot comprend un plan de travail et des piluliers compartiment s en quatre cases matin midi soir et coucher tiquet s aux noms des patients du service Pour les patients sortis les piluliers sont vid s et les m dicaments sont tri s Tous les m dicaments qui ne sont plus compl tement identifiables sont jet s dans un sac pr vu cet effet les autres sont remis en stock Les piluliers vides sont d contamin s puis remis dans le chariot 35 Pour chaque nouveau patient le pr parateur cr e une tiquette provisoire car l dition des tiquettes n est possible que depuis l un des postes informatiques du bureau des entr es Il fixe cette tiquette sur un pilulier vide en attendant que le service en remette une nouvelle La r partition des m dicaments dans les diff rentes cases d un pilulier est ensuite effectu e pour chaque patient pr sent dans le service ligne de prescription par ligne de prescription conform
75. icateurs d activit de dispensation en service d HGE M decine polyvalente de janvier mai 2008 cn enr tr en 89 Tableau XVII Co t salarial de la dispensation en service d HGE M decine polyvalente de janvier mai 2008 par ordonnance par ligne de prescription et par 110 Tableau Indicateurs d activit de dispensation en service de M decine g n rale M decine polyvalente de janvier mai 2008 90 Tableau XIX Co t salarial de la dispensation en service de M decine g n rale M decine polyvalente de janvier mai 2008 par ordonnance par ligne de prescription GE 90 Tableau Indicateurs d activit de dispensation en USLD pour avril Tableau XXI Co t en consommable et en personnel pour l activit de reconditionnement unitaire pour le mois d avril 2008 91 Tableau XXII Co t de la dispensation en USLD pour le mois d avril 2008 par ordonnance par ligne de prescription et par unit 92 Tableau XXIII Indicateurs d activit s en service de N phrologie pour la semaine du Tau LS EE 93 Tableau XXIV Co t de la dispensation en service de N phrologie pour la semaine du 11 au 18 ao t 2008 par ordonnance par ligne de prescription et par unit ee e 93 Tableau XXV Synth se comparative de co ts de dispensation dans les diff rents EE 94 Tableau XX VI Indicateurs
76. impact sanitaire et conomique parce qu une erreur m dicamenteuse n entra ne pas toujours un dommage pour le patient Il a t estim qu en dispensation avec d livrance individuelle nominative en conditionnement unitaire il se produit un EIM pour 150 200 erreurs m dicamenteuses 23 Plus ch re donc mais aussi plus efficace la dispensation avec d livrance individuelle nominative en conditionnement unitaire est un atout pour une meilleure prise en charge th rapeutique d un malade M me si le risque z ro n existe pas il est important pour un patient de savoir qu il entre dans un service b n ficiant d une organisation jug e optimale Les cons quences d un EIG sont parfois dramatiques et peuvent bouleverser une vie enti re ou mener un d c s 100 CONCLUSION Le syst me de soins d un pays est souvent le reflet de son d veloppement social et conomique En France la prise de conscience des risques iatrog nes m dicamenteux en milieu hospitalier a contribu pr ciser l organisation du circuit du m dicament dans un cadre r glementaire valuer et am liorer la qualit des soins dans les tablissements de sant lutter contre la iatrog nie m dicamenteuse Au cours de ce travail nous avons montr comment un centre hospitalier de taille modeste celui de Vittel a structur les tapes de prescription de dispensation et d administration des m dicaments en fonction de
77. ion l ordonnancier et tablissement d un num ro d ordonnancier par sp cialit Edition des tiquettes Nom de la sp cialit num ro d ordonnancier num ro de lot date de p remption Reconditionnement des m dicaments en doses unitaires D condition Division Recondition Etiquetage nement de la fractionnement nement sp cialit des sp cialit s si besoin Contr le du reconditionnement unitaire Lev e de la quarantaine et paraphe de l ordonnancier Mise en stock des doses unitaires Sch ma 3 Le reconditionnement unitaire pour l USLD D LE CIRCUIT A DISPENSATION AVEC DELIVRANCE GLOBALISEE 1 Pr sentation Le service de N phrologie n a pas b n fici de la mise en place d une dispensation avec d livrance nominative du fait de son transfert pr vu sur Epinal Dans ce service la distribution globale a t remplac e par un syst me de dispensation avec d livrance globalis e donc avec analyse pharmaceutique des ordonnances 2 Organisation du circuit du m dicament Le sch ma 4 repr sente les diff rentes tapes du circuit du m dicament entre pharmacie et service de N phrologie 43 SERVICE DE SOINS PHARMACIE PRESCRIPTION MEDICALE EDITION des ordonnances INFORMATISEE ANALYSE PHARMACEUTIQUE Informations not es si besoin dans le logiciel DOSMED CALCUL des quantit s de m dicaments n cessaires Etablissement de la Bon de commande COMMANDE par l IDE
78. iquetage a t constat pour 4 m dicaments multidoses et 2 solut s massifs qui auraient d tre d livr s nominativement L tiquetage de ces m dicaments prend beaucoup de temps et d concentre le pr parateur qui remplit les piluliers a donc t propos que le service de soins fournisse des tiquettes la pharmacie afin de faciliter la t che du pr parateur 8 Un probl me de rangement appara t dans deux services des m dicaments de gros volume sont laiss s sur la paillasse de la salle de soins faute de place dans l armoire pharmacie du service ou quelquefois sont d conditionn s au d triment de l usage nominatif pour le m me motif Le rangement et les besoins dans chaque service seront revus 81 9 Une question se pose concernant les r frig rateurs qui ne sont pas s curis s Peu de m dicaments sont gard s au r frig rateur dans les services 3 sur 544 d livr s pendant l audit soit 0 6 L investissement en armoires r frig rantes avec relev de temp rature en continu et alertes n tait pas consid r comme tant justifi dans les services de soins n utilisant pas de produits on reux Des am liorations sont envisag es et confi es au service technique et l administration Elles consistent Faire un tat des lieux de tous les r frig rateurs des services Standardiser l quipement de mesure de la temp rature sondes thermom tres minima et maxima pour s
79. ire appel e ERI men e en 2002 en r gion Aquitaine pour estimer le risque iatrog ne grave dans les tablissements de sant en France 2 Les premiers r sultats de l enqu te ENEIS ont t publi s en mai 2005 1 Sur les 35 234 journ es d hospitalisation 450 v nements ind sirables graves EIG ont t identifi s soit 12 8 EIG pour 1 000 journ es d hospitalisation Parmi ces EIG 45 5 ont motiv l hospitalisation et 54 5 ont t identifi s dans les unit s de soins pendant la p riode d observation Sur les 450 EIG 125 soit 27 8 taient li s un m dicament effets ind sirables des m dicaments et erreurs de pratiques dans leur utilisation et 59 de ces 125 EIG soit 47 2 ont t jug s vitables Sur les 195 EIG causes d hospitalisation 46 2 ont t consid r s comme vitables 38 7 taient li s un m dicament et la moiti de ceux ci ont t jug s vitables Les EIG occasionnent 3 5 de l ensemble des s jours hospitaliers Sur les 255 EIG survenus pendant l hospitalisation 35 4 ont t consid r s comme vitables 19 5 taient li s un m dicament et 42 3 de ceux ci ont t jug s vitables La densit d incidence nombre d v nements pour 1 000 journ es d hospitalisation des EIG identifi s pendant l hospitalisation a t valu e 6 6 dont 2 3 vitables En appliquant les densit s d incidence mesur es par l enqu te ENEIS au terri
80. ise est elle signal e au m decin Une non prise est elle signal e au pharmacien oui non L ordonnance est elle archiv e dans le dossier de soins non Commentaire Commentaire g n ral 3 R sultats L audit interne concern le circuit du m dicament pour 56 patients de quatre services audit s sur deux jours Pendant ces deux jours les traitements ont repr sent 596 lignes de prescription dont 173 hors livret th rapeutique Le tableau ci dessous montre la r partition des 56 patients dans les diff rents services audit s 73 Tableau R partition des 56 patients concern s par l audit des 12 et 13 d cembre 2007 Service HGE M decine M decine SSR B polyvalente g n rale Nombre de 9 10 18 19 patients pr sents dans le service Nombre de 0 0 4 2 patients sortis Nombre de 0 0 1 1 nouveaux patients Phase 1 La prescription Le service dans lequel est hospitalis le patient est toujours identifi dans le logiciel DOSMED Dossier Patient Unique Les prescripteurs habituels sont clairement identifi s La liste des prescripteurs rempla ants n est pas correctement r f renc e et ne comprend pas les identifiants informatiques Phase 2 L analyse de l ordonnance Analyse technique globale des ordonnances Le pourcentage de conformit des ordonnances par rapport la l gislation est de 100 pour
81. ispensation aux donn es informatiques pour identifier les patients entr s les patients sortis et les changements de traitements 31 Les ordonnances sont tri es par num ros de chambres et emplacements des lits dans la chambre Trois cas peuvent se pr senter L ordonnance papier est pr sente mais le patient n est plus dans la liste le patient est sorti L ordonnance papier est pr sente et le patient est dans la liste le patient est en cours de s jour L ordonnance papier est absente pour un patient de liste DOSMED a le patient est nouveau Le pharmacien archive ou imprime de nouvelles ordonnances selon les cas pour les patients sortis le pharmacien recherche la date de sortie la note sur l ordonnance date et paraphe celle ci et la remet au pr parateur pour archivage Les ordonnances sont archiv es la PUI pendant 3 ans conform ment la l gislation pour les patients en cours de s jour le pharmacien confronte l ordonnance informatique la derni re ordonnance papier S il a des diff rences nouveaux traitements arr ts de y traitement alors l ordonnance est r imprim e Le pharmacien recopie sur la nouvelle ordonnance qu il a imprim e les avis 3 pharmaceutiques de l ordonnance pr c dente et agrafe la nouvelle ordonnance devant la pr c dente pour les nouveaux patients le pharmacien imprime l o
82. iste des prescripteurs rempla ants n est pas correctement r f renc e Ce document est dit chaque remplacement Il a t propos de r f rencer le document liste des prescripteurs rempla ants avec une ent te g n rale et un indice de mise jour chaque nouvelle dition 2 La liste des prescripteurs rempla ants ne contient pas les identifiants de signature lectronique Un code d acc s au Dossier Patient informatique est attribu chaque nouveau prescripteur par le service informatique qui d finit en m me temps les initiales identifiantes mais l information n est pas r percut e la Il a t d cid de faire appara tre les initiales identifiantes sur le document fourni par l administration PUI 3 La fiche d quivalence n a pas t renseign e pour 5 traitements hors livret sur 173 soit 3 La prescription de m dicaments hors livret est importante 29 des lignes de prescription et repr sente une surcharge de travail importante pour le pharmacien Une volution du Dossier Patient a d j t propos e et est inscrite dans le programme informatique du CH Elle consiste en la saisie des m dicaments dans une liste d roulante d une base de donn es limit e aux m dicaments du livret Si le m decin prescrit un m dicament hors livret le logiciel propose une quivalence valid e en COMEDIMS Il faut galement sensibiliser les prescripteurs utiliser en priori
83. lade et les m dicaments au regard de la prescription m dicale 10 L infirmi re v rifie galement la date de p remption et le mode d emploi des m dicaments avant leur administration au patient 19 Ces contr les sont les ultimes contr les pour viter la survenue d une erreur d administration 2 3 2 L enregistrement de l administration des m dicaments Le personnel infirmier enregistre et signe en temps r el toute administration de m dicaments nom du m dicament forme gal nique dose administr e date et heure d administration Pour les injectables il doit pr ciser la voie d administration le solut de 21 perfusion et la dur e de la perfusion Toutes ces donn es enregistr es sont plac es dans le dossier de soins du patient Lorsque le m dicament n a pas t administr l infirmi re le note en mentionnant la raison et le prescripteur et le pharmacien en sont ainsi inform s 10 2 4 Le suivi th rapeutique Le suivi th rapeutique du patient est assur par le personnel infirmier et m dical Il consiste en la surveillance de l apparition des effets b n fiques et d effets ind sirables et l valuation de la balance b n fices risques recherch e La d claration au Centre R gional de Pharmacovigilance CRPV est obligatoire pour les effets ind sirables graves d c s mise en jeu du pronostic vital provoquant une hospitalisation ou une prolongation d hospitalisation
84. lement de cette dotation est effectu sur pr sentation des doubles des documents de prescription accompagn s d un tat r capitulatif 10 20 Tout transport de m dicaments entre la pharmacie et les unit s de soins doit se faire dans des chariots ou conteneurs clos et de pr f rence ferm s cl ou disposant d un syst me de fermeture assurant la m me s curit 10 Les stup fiants ne doivent tre remis qu au cadre de l unit de soins ou une infirmi re d sign e conjointement par le m decin responsable de l unit de soins et le pharmacien ou encore au prescripteur 10 2 3 L administration des m dicaments L administration des m dicaments est d finie comme un ensemble d activit s assur es par un infirmier dipl m d Etat IDE et comportant partir de la prise de connaissance de l ordonnance pr paration extemporan e du m dicament conform ment aux recommandations des modalit s d utilisation du les contr les pr alables l administration proprement dite du m dicament au patient l information du patient l enregistrement de l administration 3 Le personnel infirmier est habilit administrer les substances v n neuses sur prescription m dicale 2 3 1 Les contr les pr alables l administration des m dicaments L arr t du 31 mars 1999 indique Avant toute administration des m dicaments le personnel infirmier v rifie l identit du ma
85. lignes de prescription lors de l audit Service HGE M decine M decine SSR B TOTAL polyvalente g n rale Dates d arr t 75 100 100 100 94 de traitements 9 12 4 4 12 12 24 24 49 52 surlign es Traitements 88 94 100 100 97 agr s aux 23 26 29 31 51 51 65 65 168 173 collectivit s hors livret dont l quivalence a t not e sur la fiche 75 Phase 3 La pr paration des doses e L tat du chariot mobile Tous les chariots provenant des services taient propres et ferm s cl Le chariot du service de SSR B comprenait un bac non tiquet rempli de m dicaments en vrac Gel e Lansoyl Efferalgan 500 Gaviscon sachet Mag2 ampoule buvable Gelox sachet Ostram Vit D3 sachet C tornan sachet Movicol sachet Modopar LP 125 alors qu il existe une dotation dans le service e Patients sortis Pour les six patients sortis 4 en M decine g n rale et 2 en SSR tous ont t identifi s conform ment la proc dure 1 5 piluliers ont tous t retir s les ordonnances ont toutes t archiv es dans le dossier du mois cours e Patients nouveaux ou en cours de s jour Pour les deux patients nouveaux et les patients en cours de s jours tous ont t identifi s conform ment la proc dure 1 piluliers des patients en cours de s jours n ont pas tous t correctement tiquet s 2 ont t identifi
86. loi Ces informations sont formalis es par crit par le pharmacien et diffus es dans les unit s de soins 2 2 4 La d livrance des m dicaments La d livrance des m dicaments est d finie comme un ensemble d activit s distributives assur es conform ment la r glementation par un professionnel de la pharmacie et comportant partir de la r ception d une demande la collecte la r partition le contr le et la remise du m dicament aux unit s de soins ou au patient 3 Le pharmacien g rant organise les op rations de d livrance effectu es la PUI afin d assurer la qualit et la s curit de ce processus des op rations de contr le des diff rentes tapes sont mises en place 16 19 L arr t du 31 mars 1999 pr cise Les m dicaments sont d livr s l unit de soins globalement ou individuellement sur prescription m dicale par des pharmaciens ou sous leur responsabilit par des internes en pharmacie et des tudiants de cinqui me ann e hospitalo universitaire ayant re u d l gation du pharmacien dont ils rel vent des pr parateurs en pharmacie sous le contr le effectif des pharmaciens Plusieurs modes d organisation de la d livrance des m dicaments peuvent exister la d livrance globalis e partir des ordonnances valid es d un service de soins la PUI labore une liste globale de m dicaments calcul e pour une p riode d termin e de 1 plusieur
87. mbres doubles d signation du service Il vide le pilulier en respectant la distribution horaire matin midi soir coucher puis remet un un les m dicaments en confrontant les m dicaments d livr s aux m dicaments prescrits Il v rifie si l absence d un m dicament est justifi e et renseign e m dicaments non agr s aux collectivit s en commande garder au frais ou multidoses Il v rifie l int grit des conditionnements pr sence du nom de la sp cialit DCI dosage forme gal nique voie d administration num ro de lot et date de p remption et le respect des conditions de 36 conservation m dicaments conserver labri de la lumi re Il valide les quivalences propos es et compl te le cas ch ant la feuille d quivalence E009 PHA Il y appose sa signature en fait une photocopie qu il agrafe au dos de l ordonnance et place l original dans le pilulier du patient afin que l infirmi re puisse en prendre connaissance Il signale au pr parateur et fait imm diatement corriger par celui ci les erreurs retrouv es Il valide la d livrance en datant et signant l ordonnance en vert Les ordonnances sont ensuite remises au pr parateur pour le d compte des lignes de prescription et pour la saisie informatis e des sorties des m dicaments d livr s Enfin les ordonnances sont rang es dans un dossier au nom du service concern ce dossier est conserv la PUI 2 2 4 3 Le tr
88. ment l ordonnance annot e par le pharmacien et ventuellement la fiche r f renc e E009 PHA qui renseigne sur les m dicaments remplac s par un m dicament quivalent les m dicaments non agr s aux collectivit s et les m dicaments en commande Si le m dicament est en rupture de stock le pr parateur l indique sur la fiche E009 PHA Les m dicaments garder au frais ne sont d livr s qu au moment o l agent du service clinique vient chercher le chariot Une liste des m dicaments multidoses d livr s pour un patient est tablie Il n en sera d livr nouveau seulement apr s renseignement t l phonique pris aupr s du service pour valuer les besoins Lorsque la d livrance est termin e le pr parateur paraphe l ordonnance en rouge 2 2 4 2 Le contr le de la d livrance des m dicaments Le contr le de la d livrance est effectu dans la mesure du possible par un pharmacien diff rent de celui qui a analys la prescription Le contr le peut toutefois tre effectu par un autre pr parateur ou un tudiant en pharmacie d sign par le pharmacien chef de service Le pharmacien reprend l ordonnance de chaque patient la fiche d quivalence ventuelle E009 PHA et le pilulier correspondant au m me identifiant v rifie tout d abord que le pilulier est correctement tiquet nom pr nom date de naissance sexe num ro de chambre et emplacement du patient dans la chambre pour les cha
89. miner les causes des erreurs relev es objectif qui nous semble le plus important pour la pr vention du risque iatrog ne Deux cat gories de causes se d tachent nettement les causes organisationnelles et les causes humaines Les causes organisationnelles favorisant la survenue d erreurs sont particuli rement int ressantes d tecter car une modification de l organisation peut pr venir le fait que de telles erreurs ne se reproduisent peut s agir par exemple de repenser le rangement de deux m dicaments dont les noms pr tent confusion d utiliser des signes d alerte pour le pr parateur ou des changements plus importants dans l organisation des plans de cueillette Les causes humaines sont beaucoup plus d licates parce qu il n existe pas toujours de solution pour rem dier ce type d erreur Il peut s agir d erreurs d attention par exemple l omission d un m dicament prescrit ou d erreurs de raisonnement par exemple une erreur d quivalence Les erreurs d attention surviennent lorsque le travail est interrompu et que l attention est divertie De nombreux facteurs peuvent influencer l attention des facteurs physiologiques comme la fatigue le manque de sommeil les m dicaments ou la maladie des tats motionnels comme le stress ou l anxi t ou des facteurs environnementaux comme le bruit la chaleur la lumi re ou les mouvements Les erreurs de raisonnement surviennent soit par la mauvai
90. n non intentionnelle d un acte relatif un m dicament qui peut tre l origine d un risque ou d un v nement ind sirable pour le patient Par d finition l erreur m dicamenteuse est vitable car elle manifeste ce qui aurait d tre fait et qui ne l a pas t au cours de la prise en charge th rapeutique m dicamenteuse d un patient 3 3 Ev nement ind sirable 3 1 D finition Un v nement ind sirable est d fini comme tout dommage survenant chez le patient au cours de sa prise en charge qu il soit li aux activit s de soins ou aux conditions de vie en tablissement de sant Un v nement ind sirable li aux soins est cons cutif aux strat gies et actes de pr vention de diagnostic de traitement ou de surveillance 3 52 Un v nement ind sirable est aussi appel v nement iatrog ne La survenue de tels v nements ind sirables concerne l ensemble des activit s des tablissements de sant en m decine comme en chirurgie mais elle touche pr f rentiellement des patients fragiles plus g s que la moyenne et pr sentant souvent une situation clinique consid r e comme grave 3 2 Ev nement ind sirable grave On entend par v nement ind sirable grave EIG tout dommage survenant chez le patient li aux soins plut t qu sa maladie sous jacente et r pondant certains caract res de gravit tels que d c s mise en danger de la vie du
91. ne erreur ainsi le manque d attention une perturbation quelconque au cours du processus favorisent la survenue d une erreur Nous n avons volontairement retenu dans ce tableau qu une seule cause Nous notons que les confusions dues aux similitudes de couleur forme taille entre deux m dicaments sont assez fr quentes parmi les causes d erreurs Rep rer ce risque peut aider le pr parateur dans la pr vention des erreurs 3 3 2 Causes des erreurs intercept es pour l USLD Deux erreurs de doses erreurs d quivalence et une erreur de posologie erreur d information ont t d tect es dans le service de soins Les causes des erreurs intercept es pour l USLD sont r pertori es dans le tableau ci dessous 65 Tableau Causes des erreurs intercept es pour l USLD TYPES EFFECTIFS CAUSES DES MEDICAMENTS D ERREURS ERREURS INCRIMINES RENCONTREES Erreur d omission 15 Probl me d attention Erreur de 11 Probl me posologie d attention Erreur Previscan LG 4 fois par semaine d information et Previscan 3 fois par semaine Erreur de moment 10 de prise Probl me d habitude Kard gic habituellement prescrit le midi Ogast le soir Erreur de dosage 6 Similitude de couleur forme et ou taille avec le m me m dicament mais un autre dosage Coversyl 2mg Coversyl 4mg Ogast 15mg Ogast 30mg Risperdaloro 0 5mg Risperdaloro 1mg Erreur d
92. ne erreur de technique d administration une erreur de voie d administration une erreur de d bit d administration une erreur de dur e d administration une erreur de moment d administration une erreur de patient une erreur de suivi th rapeutique et clinique une erreur entra nant la prise d un m dicament p rim ou d t rior 56 4 Les causes d erreurs m dicamenteuses Parmi les causes d erreurs m dicamenteuses on distingue 3 les probl mes de communication d faut de communication verbale ou crite erreur d interpr tation de l ordonnance les d nominations portant confusion confusion entre noms commerciaux confusion entre noms g n riques les probl mes d tiquetage et ou d information conditionnement primaire du m dicament tiquette et conditionnement du m dicament d livr par la pharmacie notice jointe sources d information lectroniques documentation imprim e publi e les facteurs humains d faut de connaissances pratiques d fectueuses erreur de calcul erreur informatique erreur de distribution ou de rangement erreur dans la pr paration extemporan e des doses administrer erreur de transcription stress surmenage comportement conflictuel ou intimidation les probl mes de conditionnement ou de conception conditionnement ou conception inadapt s confusion de forme pharmaceutique Une erreur m dicamenteuse peut avoir plusieu
93. nique est compos partir des initiales de l utilisateur Cet identifiant garantissant la signature lectronique des prescripteurs est fourni la pharmacie avec leur signature En cas de prescription pour un nouveau patient le m decin doit imp rativement renseigner dans les 24 h suivant son admission les 4 volets de la page Motifs du Dossier M dical Histoire de maladie Motif d hospitalisation Examen clinique Diagnostic d entr e Traitement l entr e la page Ant c dents Allergie Facteurs de risques Ant c dents m dicaux chirurgicaux gyn co obst tricaux familiaux Et si besoin information et consignes transfusionnelles Apr s l examen clinique du patient le m decin r alise si n cessaire la prescription m dicamenteuse dans la page Pharmacie Prescription pharmaceutique Il note le nom du m dicament la posologie la date de d but voire de fin de traitement la r partition de la posologie sur la journ e et les informations compl mentaires qu il juge utiles consignes de prise Si le m decin autorise la conservation et l utilisation de m dicaments apport s par le patient il doit inscrire la liste et la posologie des m dicaments l endroit pr vu cet effet les 30 m dicaments concern s ne seront pas d livr s par la PUI mais ils seront int gr s dans l analyse pharmaceutique de l ordonnance Si le m decin veut modifier le trai
94. ouvons nous interroger sur la raison profonde de cette situation personnel r ticent saisir un commentaire informatique manque de temps manque de familiarisation avec l outil informatique ou habitude install e 82 TROISIEME PARTIE EVALUATION DES COUTS 83 I Introduction Le choix de l organisation du circuit du m dicament dans un service a des cons quences directes en termes de co ts Le but de l tude expos e dans cette troisi me partie est d valuer les diff rences de co ts de dispensation et d administration dans les diff rents services consid r s services de SSR services de m decine polyvalente m decine g n rale et HGE USLD pour lesquels la dispensation est individuelle et nominative et service de N phrologie pour lequel la dispensation se fait avec d livrance globalis e Dans tous ces services les modalit s de la prescription sont les m mes c est la raison pour laquelle nous avons exclu l tape de la prescription dans notre tude de co ts Co t de la dispensation dans les diff rents services METHODOLOGIE Une tude a t r alis e sur 5 mois de janvier mai 2008 pour les services de SSR A et B de M decine et d HGE sur le mois d avril 2008 pour l USLD et sur une semaine 11 au 18 ao t 2008 pour le service de N phrologie Pour les services de SSR la dispensation est hebdomadaire Au total 22 actes de dispensation ont t r alis s en SSR
95. p es l ensemble constituant alors le conditionnement primaire Comme les conditionnements unitaires n existent pas pour toutes les sp cialit s il existe deux possibilit s 501 d livrer l ensemble du conditionnement primaire 501 effectuer un reconditionnement unitaire de l unit d emploi Selon l arr t du 31 mars 1999 10 les m dicaments doivent tre d tenus de pr f rence dans leur conditionnement d origine ou d faut dans des r cipients tiquet s selon les dispositions suivantes Stup fiants et Liste I tiquette blanche avec large filet rouge 18 Liste II tiquette blanche avec large filet vert Sans liste tiquette blanche Ces tiquettes doivent comporter la d nomination de la sp cialit ou la DCI le dosage exprim en quantit ou en concentration la forme pharmaceutique la voie d administration le num ro de lot la date de p remption mention Respecter les doses prescrites Les tiquettes des m dicaments reconditionn s doivent tre conformes ces dispositions 2 2 3 La mise disposition des informations et des conseils n cessaires au bon usage des m dicaments Les informations peuvent concerner les modalit s d administration des m dicaments les conditions et dur es de conservation les stabilit s des m dicaments dans le temps selon leurs formes gal niques ou leurs dilutions les pr cautions d emp
96. pl m d Etat MCO M decine Chirurgie Obst trique NCC National Coordinating Council for Medication Errors Reporting and Prevention PUI Pharmacie Usage Int rieur RCP R sum des Caract ristiques du Produit REEM R seau Epid miologique de l Erreur M dicamenteuse SFAR Soci t Fran aise d Anesth sie R animation Soci t Fran aise de Pharmacie Clinique SSR Soins de Suite et de R adaptation USLD Unit de Soins de Longue Dur e INTRODUCTION La iatrog nie m dicamenteuse est un probl me de sant publique qui mobilise l attention particuli re des professionnels de sant En France une enqu te nationale sur les v nements ind sirables graves li s aux soins et observ s en milieu hospitalier tude ENEIS t men e entre avril et juin 2004 par le Comit de Coordination de l Evaluation Clinique et de la Qualit en Aquitaine CCECQA sous l gide de la Direction de la Recherche des Etudes de l Evaluation et des Statistiques DREES Cette tude a t r alis e aupr s d un chantillon repr sentatif national de 292 unit s de soins de m decine et de chirurgie de 71 tablissements de sant publics ou priv s L chantillon de s jours tait constitu de 8 754 patients suivis en moyenne pendant 4 jours ce qui repr sente au total 35 234 journ es d hospitalisation 1 Cette enqu te faisait suite une premi re enqu te explorato
97. qui int gre les renseignements d Etat Civil de droit social et ou de prise en charge sanitaire La base du Dossier Administratif est informatis e sous le logiciel M diane 2 le Dossier M dical informatis sous le logiciel 4D DOSMED Tous les dossiers administratifs cr s dans le logiciel M diane sont ensuite cr s automatiquement dans le logiciel DOSMED 3 le Dossier de Soins Infirmiers qui est actuellement sur support papier Le Dossier Patient n est accessible qu aux agents autoris s L acc s au Dossier M dical informatis et ou ses diff rentes composantes transfusion infections nosocomiales mat riovigilance n est possible qu apr s attribution d un droit d acc s fourni par le service informatique en concertation avec le service des ressources humaines et l int ress 26 B LE CIRCUIT DISPENSATION AVEC DELIVRANCE INDIVIDUELLE NOMINATIVE DIN 1 Historique En mai 2006 lors d une formation organis e par le Centre National de l Expertise Hospitali re CNEH concernant le circuit du m dicament en vue de la certification V2 du CH de Vittel les points forts et les points faibles concernant le circuit du m dicament ont t analys s En juin 2006 le service d H patologie Gastrologie Ent rologie HGE de 12 lits a b n fici au titre de service pilote d une r organisation du circuit du m dicament avec mise en place d une dispensation
98. quivalence Crestor 5mg pour Simvastatine 40mg au lieu de Crestor 10mg pour Simvastatine 40mg Eupantol 20mg pour Mopral 20mg au lieu d Eupantol 40mg pour Mopral 20mg Erreur de 3 m dicament Similitude de couleur et taille avec un autre m dicament Fraxiparine 0 2mg au lieu de Lovenox 0 4mg Nous retrouvons ici les m mes causes d erreurs que dans les autres services 4 Discussion De notre tude longitudinale sur les erreurs de d livrance nous pouvons d gager plusieurs observations 1 La fr quence des erreurs a t calcul e en utilisant comme d nominateur le nombre de lignes de prescription ce qui aboutit une fr quence d erreurs de 1 7 dans les trois services organis s en DIN et de 2 7 dans le service organis en DJIN 66 En utilisant le nombre de journ es d hospitalisation 4 493 pour les trois services organis s en DIN et 1 050 pour l USLD organis en DJIN nous obtenons 0 03 erreur de d livrance journ e d hospitalisation pour les services organis s en DIN et 0 04 pour USD Une tude sur les erreurs de d livrance concernant 26 860 journ es d hospitalisation retrouve un taux de 0 02 erreur m dicamenteuse par journ e d hospitalisation 32 Les comparaisons entre tudes sont d licates dans la mesure o la m thode les services le type d erreurs relev es peuvent diff rer 2 Le deuxi me objectif de notre tude tait de d ter
99. r Medication Errors Reporting and Prevention NCC MERP constitue la classification de r f rence concernant les erreurs m dicamenteuses Cette classification a t traduite et adapt e par le R seau Epid miologique de l Erreur M dicamenteuse REEM 3 Les erreurs m dicamenteuses sont caract ris es en particulier par le degr de r alisation l tape de survenue de l erreur dans le circuit du m dicament le type de l erreur les causes de l erreur la gravit des cons quences cliniques pour le patient 1 Le degr de r alisation de l erreur Une erreur m dicamenteuse peut tre d tect e et intercept e par un professionnel de sant un patient ou son entourage avant l administration du m dicament au patient Une erreur m dicamenteuse av r e est une erreur qui n a pas t intercept e avant l administration du m dicament au patient 3 2 L tape de survenue d une erreur m dicamenteuse L tape de survenue de l erreur m dicamenteuse est d finie par le niveau de survenue de l erreur m dicamenteuse au sein du circuit du m dicament Une erreur m dicamenteuse peut survenir lors de diff rentes tapes du circuit du m dicament c est dire lors de la prescription de la dispensation de l administration des m dicaments au patient ou du suivi th rapeutique du patient L erreur de prescription concerne notamment le choix du m dicament en fonction des indi
100. r de VITTEL La deuxi me partie est consacr e l valuation du circuit du m dicament Apr s une partie th orique sur la iatrog nie m dicamenteuse et les erreurs m dicamenteuses nous montrons comment l valuation de la s curit du circuit du m dicament a t r alis e au Centre Hospitalier de Vittel travers une enqu te r alis e sur les erreurs m dicamenteuses et un audit interne sur le circuit du m dicament Dans une troisi me et derni re partie nous avons r alis une tude de co ts pour les diff rents types d organisation du circuit du m dicament au Centre Hospitalier de Vittel pour valuer l impact financier du choix d un type particulier de circuit du m dicament 10 PREMIERE PARTIE REORGANISATION DU CIRCUIT DU MEDICAMENT AU CENTRE HOSPITALIER DE VITTEL 1 Le circuit du m dicament l h pital d un point de vue th orique Le circuit du m dicament l h pital est d fini par la Soci t Fran aise de Pharmacie Clinique SFPC comme le processus de la prise en charge th rapeutique m dicamenteuse d un patient Ce processus interdisciplinaire est constitu par les tapes de prescription de dispensation d administration et de suivi th rapeutique et comprend le traitement de l information 3 En milieu hospitalier la Commission du M dicament et des Dispositifs M dicaux St riles COMEDIMS 4 d finit les caract ristiques du circuit du m dicament au sein de chaq
101. ra pas propos de m dicament quivalent Sur l ordonnance le pharmacien porte la mention non agr c t du m dicament en cause pour les m dicaments agr s hors livret th rapeutique le pharmacien propose un m dicament quivalent valid par la COMEDIMS figurant dans le chapitre Equivalences du livret th rapeutique Il remplit la fiche r f renc e E009 PHA mentionne sur l ordonnance papier c t du m dicament agr hors livret le nom du m dicament propos le dosage et la posologie Le pharmacien saisit un commentaire dans DOSMED l attention du prescripteur s il ne s agit pas d une proposition d quivalence d j valid e dans le livret Le m dicament quivalent propos sera fourni au patient sauf contre ordre ventuel du prescripteur Dans le cas o le m dicament prescrit hors livret n a pas d quivalent dans le livret th rapeutique il est command et le pharmacien l indique dans la fiche r f renc e E009 PHA pour les m dicaments prescription particuli re le pharmacien v rifie la pr sence des documents n cessaires c est dire Pour les stup fiants 3 documents sont n cessaires la dispensation le relev nominatif des stup fiants la dotation pour besoin urgents de m dicaments stup fiants et le carnet de prescription La d livrance suit la proc dure de d livrance des stup fiants selon la r glementation Pour les m dicaments
102. rcuit du m dicament au CH de Vittel fait l objet de la deuxi me partie de ce travail 49 SECONDE PARTIE EVALUATION DU CIRCUIT DU MEDICAMENT 50 Dans cette seconde partie nous abordons tout d abord les notions th oriques de la iatrog nie m dicamenteuse et des erreurs m dicamenteuses Ensuite nous pr sentons une enqu te prospective concernant les erreurs m dicamenteuses et un audit concernant l organisation du circuit du m dicament au CH de Vittel les probl mes rencontr s les points forts et les points faibles 1 La iatrog nie m dicamenteuse et les erreurs m dicamenteuses A LA IATROGENIE MEDICAMENTEUSE L objectif d un acte m dical est de pr server am liorer ou r tablir la sant Mais il arrive parfois que cet acte m dical occasionne des effets non souhait s plus ou moins graves entra nant dans le cas extr me le d c s du patient La iatrog nie est d finie comme les cons quences ind sirables ou n gatives sur l tat de sant de tout acte ou mesure pratiqu ou prescrit par un professionnel de sant et qui vise pr server am liorer ou r tablir la sant 3 La iatrog nie est dite m dicamenteuse lorsqu elle est caus e la prise en charge m dicamenteuse d un patient La iatrog nie m dicamenteuse identifi e dans les seuls tablissements de sant repr senterait environ 24 000 d c s par an en France 25 En milieu ambulatoire la iatrog nie m dicamenteu
103. rdonnance Le pharmacien proc de ensuite l analyse pharmaceutique des ordonnances et s informe des y commentaires saisis dans le logiciel DOSMED par le prescripteur 2 2 1 L analyse pharmaceutique de l ordonnance 2 2 1 1 L analyse r glementaire de l ordonnance La prescription tant informatis e certaines mentions obligatoires sont d embl e imprim es sur l ordonnance l identification de l tablissement de l unit de soins du patient 32 Le pharmacien n a donc plus qu v rifier pour chaque ligne de prescription que l identifiant du prescripteur correspond bien un prescripteur habilit prescrire conform ment la liste administrative et au code d identification lectronique correspondant Si le prescripteur n est pas habilit le pharmacien contacte l administration le service informatique et le service clinique pour validation et remise jour des documents 2 2 1 2 L analyse pharmacologique de l ordonnance Gr ce au dossier patient informatis le pharmacien a acc s aux caract ristiques anthropom triques et physiopathologiques du patient Pour chaque m dicament figurant sur l ordonnance le pharmacien v rifie la posologie le dosage et la dur e du traitement Il surligne les dates d arr t de traitement pour alerter l attention du pr parateur Il recherche d ventuelles redondances pharmacologiques interactions contre indications et incompat
104. reconditionnement en doses unitaires induit une augmentation de 26 du co t total ce qui repr sente 3 288 en plus sur une ann e pour un service de 25 patients V Discussion Dans notre tude de co ts nous avons trouv que le co t de la dispensation avec d livrance globalis e et de l administration dans le service de N phrologie tait quasiment identique au co t trouv dans les services organis s en DIN La d livrance globalis e ne permet pas d intercepter les erreurs de pr paration des m dicaments puisqu il n y a pas de contr le apr s pr paration des doses dans les services or 99 nous avons intercept 176 erreurs de pr paration sur 9 522 lignes de prescription dans les services organis s en DIN De plus d apr s certaines tudes la d livrance globalis e se traduit par une augmentation de 18 des erreurs de pr paration ou de r partition des doses par rapport une d livrance individuelle nominative 23 La d livrance globalis e est donc moins s curitaire La dispensation avec d livrance globalis e devrait tre r serv e au renouvellement de la dotation pour besoins urgents Cette tude a montr galement que le reconditionnement unitaire induit une augmentation non n gligeable de co t Dans la deuxi me partie de ce travail nous avons trouv que ce reconditionnement unitaire permettait d intercepter plus d erreurs m dicamenteuses est impossible d en valuer l
105. reurs recueillies taient intercept es au cours du contr le pharmaceutique de la d livrance ou une tape ult rieure du circuit du m dicament 59 Les erreurs ont t comptabilis es par ligne de prescription et non par unit d livrer Par exemple lorsqu une ligne de prescription est oubli e on consid re que cela repr sente une seule erreur m me si c est pour 7 jours et qu il devrait avoir 7 comprim s Ceci nous a permis de calculer une fr quence des erreurs gale Fr quence des erreurs Nombre d erreurs relev es Nombre de lignes de prescription Etant donn que la d livrance des m dicaments n est pas toujours unitaire en services de SSR et de M decine seules les erreurs de r partition des doses de type 1 comprim matin au lieu de 1 comprim matin 1 comprim soir ont t comptabilis es Pour chaque erreur nous avons ensuite d termin le type et la ou les causes Nous avons galement not les m dicaments incrimin s dans les erreurs lorsque les noms ou les conditionnements des m dicaments avaient jou un r le dans la survenue des erreurs 3 R sultats 3 1 Nombre et fr quence des erreurs relev es durant l tude Sur les 7872 lignes de prescription durant les 12 semaines de l tude dans les services de SSR M decine g n rale M decine polyvalente et HGE 131 erreurs de d livrance ont t intercept es 128 par le contr le pharmaceutique et 3 au moment de l admini
106. rs causes 5 La gravit des cons quences cliniques pour le patient Les erreurs m dicamenteuses sont r parties en diff rents niveaux de gravit du niveau A au niveau selon la gravit des cons quences cliniques qu elles entra nent pour le patient 3 cat gorie circonstance ou v nement susceptible de provoquer une erreur cat gorie une erreur s est produite mais le m dicament n est pas parvenu jusqu au patient cat gorie C une erreur s est produite jusqu au patient sans dommage pour le patient cat gorie D une erreur s est produite et a provoqu une surveillance accrue pour le patient mais sans dommage pour le patient cat gorie E une erreur s est produite et motiv un traitement ou une intervention en provoquant un pr judice temporaire au patient cat gorie F une erreur s est produite en entra nant ou en allongeant un s jour hospitalier et en provoquant un pr judice temporaire au patient 57 cat gorie G une erreur s est produite et a provoqu un pr judice permanent au patient cat gorie H une erreur s est produite et a provoqu un accident mettant en jeu le pronostic vital du patient cat gorie I une erreur s est produite et a provoqu le d c s du patient Sont ainsi class es en cat gorie B les erreurs intercept es en cat gories C I les erreurs av r es en cat gories B D les erreurs commises sans pr judice pour le p
107. rs intercept es pour les services de SSR M decine M decine g n rale M decine polyvalente et HGE on compte 61 erreurs de moment de prise 43 erreurs d omission 11 erreurs de dosage 9 erreurs de m dicaments 3 erreurs de conservation 2 erreurs de posologie et 2 erreurs de forme gal nique Ces erreurs sont r capitul es dans le tableau ci dessous qui fait appara tre galement les pourcentages de chaque type d erreurs 61 Tableau IV Types d erreurs intercept es pour les services de SSR M decine et HGE TYPE D ERREURS NOMBRE D ERREURS POURCENTAGE Erreur de moment de prise 61 46 6 Erreur d omission 43 32 8 Erreur de dosage 11 8 4 Erreur de m dicament 9 6 9 Erreur de conservation 3 2 3 Erreur de posologie 2 1 5 Erreur de forme gal nique 2 1 5 Total 131 100 Nous pouvons noter que les erreurs les plus fr quentes parmi les erreurs intercept es sont des erreurs d omission un tiers du total et des erreurs de moment de prise presque la moiti du total 3 2 2 Types d erreurs intercept es pour l Unit de Soins de Longue Dur e Sur les 45 erreurs intercept es pour l USLD on compte 15 erreurs d omission 11 erreurs de posologie 10 erreurs de moment de prise 6 erreurs de dosage et 3 erreurs de m dicament Ces erreurs sont r capitul es dans le tableau ci dessous qui fait appara tre galement les pourcentages de chaque type d erreurs Tableau Types d
108. rs intercept es pour les services de SSR M decine et 62 Tableau Types d erreurs intercept es pour 1 081 62 Tableau Causes des erreurs intercept es pour les services de SSR M decine et 64 Tableau Causes des erreurs intercept es pour l USLD 66 Tableau VIII R partition des 56 patients concern s par l audit des 12 et 13 d cembre SE 74 Tableau IX Conformit des t ches effectu es au sein de la PUI en concernant les lignes d prescription lors de l audit Son shirts 75 Tableau X R sultats de l audit concernant l identification des m dicaments 77 Tableau XI R sultats de l audit concernant l administration des m dicaments 79 Tableau Indicateurs d activit de dispensation en service de SSR A de janvier 87 Tableau Co t salarial de la dispensation en service de SSR de janvier mai 2008 par ordonnance par ligne de prescription et par 87 Tableau Indicateurs d activit de dispensation en service de SSR B de janvier MAL UE 88 Tableau XV Co t salarial de la dispensation en service de SSR B de janvier mai 2008 par ordonnance par ligne de prescription et par 88 Tableau Ind
109. s cat gories de prescripteurs Code de la Sant Publique Article R 5194 relatif la prescription des m dicaments soumis la r glementation des substances v n neuses dans les tablissements de sant Code de la Sant Publique Article R 5144 29 relatif aux m dicaments d riv s du sang Code de la Sant Publique Article R 5015 48 relatif 1 dispensation des m dicaments soumis 1 r glementation des substances v n neuses 105 16 Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins DHOS Recommandations de pratiques professionnelles sur la prise en charge th rapeutique du patient hospitalis Le circuit du m dicament prescription dispensation administration Paris DHOS 2003 17 Code de la Sant Publique Article R 5015 60 d cret n 95 284 du 14 mars 1995 portant Code de d ontologie des pharmaciens 18 AFSSAPS Projet de cahier des charges des bonnes pratiques relatives au conditionnement unitaire des sp cialit s pharmaceutiques destin es en particulier aux tablissements de sant Septembre 2007 Accessible sur www ordre pharmacien fr page consult e le 22 mars 2009 19 D cret n 93 221 du 16 f vrier 1993 relatif aux r gles professionnelles des infirmiers et infirmi res 20 Code de la Sant Publique Article R 5121 170 relatif l obligation de d claration des effets ind sirables graves au centre r gional de pharmacovigilance 21 HA
110. s jours Ensuite les m dicaments sont collect s l aide de cette liste et rang s dans des bacs Un contr le des m dicaments collect s en regard de la liste est effectu et les bacs sont ferm s cl Ces derniers sont transport s dans le service de soins Dans ce cas la r partition des doses patient par patient sera faite par les infirmi res la d livrance individuelle et nominative apr s la prise de connaissance de l ordonnance valid e d un patient les m dicaments sont d livr s pour ce patient soit avec r partition des doses par moment de prise dans un pilulier tiquet au nom du patient pour 1 plusieurs jours soit sans r partition des doses par moment de prise Les m dicaments sont alors plac s dans un sachet au nom du patient pour 1 plusieurs jours Un contr le des op rations manuelles et automatiques sur la concordance m dicament pr par ordonnance patient contenant tiquet au nom du patient est r alis Les contenants nominatifs sont ensuite rang s dans le chariot de distribution pour tre transport s vers le service de soins La dotation pour besoins urgents est une dotation de m dicaments localis e en unit de soins permettant de faire face au sein de l unit aux besoins urgents La liste qualitative et quantitative des m dicaments composant cette dotation est d termin e par concertation entre m decins du service pharmaciens et cadre de sant Le renouvel
111. s techniques videntes respect des conditions d humidit temp rature ou lumi re requises et facilit d une production grande chelle en adaptant les processus de fabrication 101 La pr sentation en conditionnement unitaire ne fait actuellement pas partie des crit res d obtention d un avis favorable l agr ment aux collectivit s par la HAS Par contre elle peut tre un crit re de choix au moment des appels d offres aupr s des laboratoires pharmaceutiques En septembre 2007 r dig la demande du Ministre de la Sant un Projet de cahier des charges des bonnes pratiques relatives au conditionnement unitaire des sp cialit s pharmaceutiques destin es en particulier aux tablissement de sant 18 Ce projet de cahier des charges est destin aux industriels afin de les inciter mettre disposition des pr sentations en conditionnement unitaire en particulier pour les sp cialit s pharmaceutiques agr es aux collectivit s Dans ce projet la disponibilit des conditionnements unitaires pour les formes orales s ches est prioritaire Pour les formes autres que les formes orales s ches il est souhaitable que des conditionnements unitaires soient disponibles pour les collyres et les solutions injectables contenant des substances v n neuses Pour les formes orales s ches s cables d anticoagulants et de psychotropes il est souhaitable que les industriels puissent d
112. s unit s de soins et dans le respect de la l gislation en vigueur Nous avons vu que seul un service de soins effectif r duit et en attente de transfert fonctionne encore en dispensation avec d livrance globalis e les autres unit s de soins b n ficiant d une organisation du circuit du m dicament jug e optimale savoir la dispensation avec d livrance individuelle et nominative Le souci permanent de l am lioration continue de la qualit de la prise en charge th rapeutique des patients est bien r el L implication de tous les acteurs du circuit hospitalier du m dicament pour apporter le meilleur confort et les meilleures chances de gu rison dans les meilleurs d lais aux malades en est un t moin Les syst mes informatis s facilitent et s curisent les changes d informations entre prescripteurs pharmaciens et infirmi res Le reconditionnement des m dicaments en doses unitaires par les pr parateurs en pharmacie augmente notablement le co t de la dispensation Pourtant la dispensation avec d livrance nominative doit en toute logique s accompagner d un conditionnement unitaire dans le cadre de la s curisation du circuit du m dicament en permettant l identification permanente et la tra abilit des m dicaments Pour autant on peut se demander s il n appartient pas l industrie pharmaceutique d effectuer le conditionnement unitaire de toutes les sp cialit s pharmaceutiques pour des raison
113. scription m dicale informatis e OUI OUI OUI Retranscription de la prescription NON NON NON Analyse pharmaceutique OUI OUI OUI Commentaires informatiques OUI NON OUI Annotation du cahier de liaison NON OUI NON Fiches d quivalences OUI NON NON Conditionnement unitaire NON OUI NON R partition des doses unitaires NON OUI NON reconditionn es dans des piluliers R partition des doses unitaires NON NON OUI d conditionn es dans des piluliers R partition des m dicaments dans leur OUI NON NON blister d origine dans des piluliers Pr paration des piluliers la pharmacie OUI OUI NON Contr le de la d livrance OUI OUI NON Transport des m dicaments dans des OUI OUI OUI containers ferm s Tra abilit de l administration OUI OUI OUI Les points positifs communs aux trois types de circuit d crits sont la prescription informatis e par un m decin l analyse pharmaceutique des prescriptions et la tra abilit de l administration des m dicaments Le point faible de la dispensation avec d livrance globalis e est la pr paration des doses administrer dans les unit s de soins par l infirmi re ce qui implique une absence de contr le des doses pr par es 47 F LA DOTATION DE MEDICAMENTS POUR BESOINS URGENTS Les m dicaments de la dotation pour besoins urgents font l objet d une liste limit e qualitativement et quantitativement en ad quation avec les besoins des patients pris en charge dans l
114. se application d une bonne r gle soit par la bonne application d une mauvaise r gle Elles peuvent tre engendr es par manque de connaissance ou par mauvaise interpr tation du probl me Les facteurs environnementaux influencent galement la survenue d erreurs de raisonnement Des actions d am lioration peuvent intervenir sur les facteurs environnementaux pour qu ils soient les plus favorables possibles ou l all gement des t ches qui peuvent tre informatis es comme par exemple dans notre cas le d compte manuel par le pr parateur des lignes de prescription 67 3 Le troisi me objectif de notre tude tait d identifier les m dicaments le plus souvent mis en cause afin d attirer l attention du pr parateur du pharmacien ou de l infirmi re et de mobiliser une r flexion collective pour envisager des mesures de pr vention de survenue des erreurs li es ces m dicaments Des erreurs de moment de prise li es une habitude se produisent pour le Kard gic habituellement prescrit le midi la Cordarone habituellement prescrit le matin ou l Eupantol habituellement prescrit le soir Les similitudes de couleur forme et ou taille entre m dicaments sont souvent l origine d erreurs Il est donc important de bien lire plusieurs fois l tiquette du m dicament au moment de la collecte au moment de la mise dans le pilulier et au moment du contr le de la d livrance D apr s diverses tudes
115. se est responsable d environ 6 des hospitalisations hors tentatives de suicide par intoxication m dicamenteuse 25 1 Effet ind sirable 1 1 D finition Le Code de la Sant Publique d finit un effet ind sirable comme tant une r action nocive et non voulue un m dicament se produisant aux posologies normalement utilis es chez 51 l homme pour la prophylaxie le diagnostic ou le traitement d une maladie ou pour la restauration la correction ou la modification d une fonction physiologique ou r sultant d un m susage du m dicament ou produit 26 Cette d finition est commune l Organisation Mondiale de la Sant et la Communaut Europ enne mise part l expression ou r sultant d un m susage du m dicament ou produit expression qui ne figure pas dans la d finition europ enne 27 1 2 Effet ind sirable grave Par effet ind sirable grave on entend un effet ind sirable l tal ou susceptible de mettre la vie en danger ou entra nant une invalidit ou une incapacit importante ou durable ou provoquant ou prolongeant une hospitalisation ou se manifestant par une anomalie ou une malformation cong nitale 26 2 Erreur m dicamenteuse L erreur m dicamenteuse se d finit par l cart par rapport ce qui aurait d tre fait au cours de la prise en charge th rapeutique m dicamenteuse du patient L erreur m dicamenteuse est l omission ou la r alisatio
116. st il propre non Le chariot est il exempt de tout autre mat riel non Commentaire Patients sortis Tous identifi s conform ment la proc dure oui non Les piluliers des patients sortis ont ils t tous retir s L ordonnance est elle archiv e dans le dossier du mois en cours oui non Commentaire 71 Patients nouveaux ou en cours de s jour Nombre Tous identifi s conform ment proc dure Les piluliers des patients sont ils tous correctement tiquet s oui non Commentaire V rification des traitements Nombre de m dicaments non identifiables nom forme ou dosage Nombre de m dicaments sans de lot ou date de p remption Nombre de m dicaments multidoses non nominatifs par rapport au nombre total de m dicaments multidoses Da Nombre de m dicaments gros volumes non nominatifs par rapport au nombre total de m dicaments gros volumes Nombre de m dicaments maintenus au frais non nominatifs par rapport au nombre total de m dicaments maintenus au frais Validation de la d livrance Phase 4 Phase 5 Nombre d ordonnances o le pr parateur est non identifi Nombre d ordonnances o le contr leur est non identifi Nombre d ordonnances sans le double de la fiche E009 PHA Nombre de piluliers s
117. stration et 1 erreur n a pas t intercept e Sur les 1650 lignes de prescription durant les 6 semaines de l tude concernant l Unit de Soins de Longue Dur e 45 erreurs ont t intercept es 42 par le contr le pharmaceutique et 3 au moment de l administration Le tableau r capitule le nombre et la fr quence des erreurs de d livrance intercept es 60 Tableau Nombre d erreurs et fr quence des erreurs de d livrance intercept es pendant l tude r alis e en 2008 Service SSR M decine USLD 12 semaines 6 semaines Nombre d erreurs intercept es 128 42 par le contr le pharmaceutique Nombre d erreurs intercept es apr s 3 3 contr le pharmaceutique Fr quence des erreurs intercept es 1 7 2 7 La fr quence des erreurs intercept es est plus importante dans le service USLD qui b n ficie d un reconditionnement unitaire si besoin Certaines erreurs de posologie du type 1 comprim au lieu de peuvent tre identifi es ce qui n est pas le cas dans les autres services Ainsi m me si la fr quence des erreurs intercept es est plus importante cela ne signifie pas obligatoirement qu il y a plus d erreurs Nous pouvons juste conclure que la DJIN permet d identifier des erreurs que la DIN ne permet pas 3 2 Types d erreurs intercept es lors de l tude 3 2 1 Types d erreurs intercept es pour les services de SSR M decine et HGE Sur les 131 erreu
118. t ces listes offertes par le logiciel 80 La diminution du nombre de m dicaments hors livret permettrait au pharmacien de mieux se consacrer d autres t ches 4 La constitution d une r serve de m dicaments non nominatifs constat e dans un casier d un chariot est inutile puisque les services disposent d une dotation La dotation des services doit tre suffisante afin que les infirmi res ne craignent pas de manquer de m dicaments Il s agit d une mise au point entre les services de soins et la PUI 5 Les piluliers de 2 patients en cours de s jour ne sont pas correctement tiquet s utilisation de sparadrap et tiquette crite manuellement parce que les infirmi res ne remplacent pas toujours imm diatement les tiquettes non conformes par les tiquettes fournies par le bureau des entr es Des tiquettes seront fournies la pharmacie 6 Un nombre non n gligeable d unit s m dicamenteuses sont jet es car elles ne sont plus compl tement identifiables suite au d coupage des blisters par les infirmi res Cette situation entra ne videmment un gaspillage de m dicaments et une perte de temps pour le pr parateur qui doit rechercher et liminer ces m dicaments des piluliers Malgr les contr les effectu s nous notons que 3 unit s non conformes ont t d livr es par la pharmacie La solution est la sensibilisation des infirmi res ne pas d couper les blisters 7 Un d faut d t
119. t hospitalier public ou priv d conclure avec ARH un contrat de bon usage des m dicaments et des produits et prestations avant le 1 janvier 2006 22 L tablissement transmet un rapport d tape annuel et un rapport final Le contrat comporte deux types d engagements 1 des engagements d ordre g n ral relatifs l am lioration et la s curisation du circuit du m dicament et des produits et prestations 2 des engagements sp cifiques aux sp cialit s pharmaceutiques et aux produits et prestations de la liste L 162 22 7 du Code de la S curit Sociale CSS qui doivent en garantir le bon usage Les engagements concernant l am lioration et la s curisation du circuit du m dicament doivent porter a minima sur les points suivants _l informatisation du circuit du m dicament le d veloppement de la prescription et de la dispensation d livrance nominative la tra abilit de la prescription l administration des m dicaments la centralisation de la pr paration sous la responsabilit d un pharmacien des traitements anticanc reux En contrepartie du respect des engagements souscrits s engage garantir le remboursement 100 de la part prise en charge par les r gimes obligatoires d assurance maladie pour les sp cialit s pharmaceutiques et les produits et prestations mentionn s l article L 162 22 7 du CSS Les tablissements de sant ont donc
120. t du consommable nous avons calcul le prix moyen d un blister et le prix d une tiquette rouge verte ou blanche B RESULTATS Pour chacun des services consid r s nous avons regroup les r sultats concernant la dispensation des m dicaments dans deux tableaux le premier tableau fournit les indicateurs d activit de dispensation le deuxi me tableau donne les r sultats des calculs de co ts de personnel Pour l USLD dans le deuxi me tableau figure galement le co t du consommable n cessaire au reconditionnement des m dicaments 86 1 En Soins de Suite et R adaptation A Tableau XII Indicateurs d activit de dispensation en service de SSR A de janvier mai 2008 Nombre d ordonnances dispens es 410 Nombre de lignes de prescription 4 245 Nombre d unit s d livr es 49 388 Temps pr parateur 43h30 Temps pharmacien analyse 31h30 contr le 27h20 Tableau Co t salarial de la dispensation en service de SSR A de janvier mai 2008 par ordonnance par ligne de prescription et par unit Co t pr parateur 682 95 Co t pharmacien analyse 846 40 contr le 734 45 Co t total personnel 2 263 80 Co t par ordonnance Pr parateur 1 67 Pharmacien analyse 2 06 contr le 1 79 Total 5 52 Co t par ligne de prescription Pr parateur 0 16 Pharmacien analyse 0 20 contr le 0 17 Total
121. tement d un patient en cours de s jour il saisit les changements sur le logiciel Si cela se produit entre deux dispensations pour le service le pilulier du patient concern est amen la PUI 2 2 La dispensation des m dicaments Pour les services de SSR la d livrance porte sur une semaine de traitement Pour les services de M decine g n rale M decine polyvalente et HGE la dispensation est faite pour 2 jours de traitement pour 3 jours le week end Le tableau I indique l organisation de la dispensation au cours de la semaine pour les diff rents services Le planning de dispensation est affich dans la zone de pr paration Tableau I Planning de dispensation pour les services de SSR M decine g n rale M decine polyvalente et HGE Service Jour Nombre de jours de d livrance SSR SSR A 20 lits Mardi apr s midi 7 SSR 20 lits Jeudi apr s midi 7 M decine polyvalente Lundi mercredi et vendredi apr s midi 2 j 3 j le week end m decine g n rale 24 lits 3 tage M decine polyvalente Lundi mercredi et vendredi matin 2 j 3 j le week end HGE 24 lits 4 tage Le pharmacien utilise les ordonnances dit es lors de la pr c dente dispensation et rang es dans la pochette attribu e chaque service se connecte au service concern Il consulte 1 liste des patients pr sents dans le service liste qu il imprime Il confronte les ordonnances de la derni re d
122. toire fran ais on peut estimer que le nombre d EIG survenus pendant une hospitalisation dans des s jours comparables unit s de courts s jours m decine et chirurgie se situe dans une fourchette de 350 000 460 000 par an dont entre 120 000 190 000 EIG peuvent tre consid r s comme vitables 1 L analyse des causes latentes qui a t conduite pour une partie des v nements observ s lors de l enqu te ENEIS a mis en vidence le r le essentiel des questions d organisation et de communication Des d faillances au niveau du circuit du m dicament sont souvent l origine de la survenue d EIG d origine m dicamenteuse lors d une hospitalisation Le circuit du m dicament l h pital repr sente donc une cible particuli re pour diminuer la iatrog nie m dicamenteuse vitable et r duire ainsi le co t des d penses de sant L objet de ce travail est de d crire l organisation du circuit du m dicament mise en place au Centre Hospitalier de VITTEL et de pr senter une d marche d valuation de ce circuit du m dicament Les premi re et deuxi me parties de ce travail comportent chacune une partie th orique et une partie pratique Dans la premi re partie nous rappelons la r glementation actuellement en vigueur en France concernant le circuit du m dicament l h pital puis nous d crivons les diff rents types de circuit du m dicament en fonction des services au Centre Hospitalie
123. ue service l objectif g n ral tant la pr vention et la surveillance des v nements ind sirables vitables susceptibles de survenir dans ce circuit 5 La pharmacie usage int rieur PUT est charg e de r pondre aux besoins pharmaceutiques de l tablissement o elle est cr e et notamment d assurer dans le respect des r gles qui r gissent le fonctionnement de l tablissement la gestion l approvisionnement la pr paration le contr le la d tention et la dispensation des m dicaments ainsi que des dispositifs m dicaux st riles 6 12 A LE CONTEXTE JURIDIQUE 1 D finitions 1 1 M dicament On entend par m dicament toute substance ou composition pr sent e comme poss dant des propri t s curatives ou pr ventives l gard des maladies humaines ou animales ainsi que toute substance ou composition pouvant tre utilis e chez l homme ou chez l animal ou pouvant leur tre administr e en vue d tablir un diagnostic m dical ou de restaurer corriger ou modifier leurs fonctions physiologiques en exer ant une action pharmacologique immunologique ou m tabolique 7 1 2 Sp cialit pharmaceutique On entend par sp cialit pharmaceutique tout m dicament pr par l avance pr sent sous un conditionnement particulier et caract ris par une d nomination sp ciale 8 1 3 Substances et pr parations v n neuses Sont consid r es comme substances v n neuses
124. ue par le grand nombre d unit s d livr es par ordonnance moyenne de 137 En service de N phrologie le nombre d unit s d livr es par ordonnance est lev en moyenne 152 aussi le co t par unit est faible 0 05 quivalent celui en SSR Co t de l administration METHODOLOGIE Pour comparer les co ts de l administration par patient et par semaine dans les diff rents services nous avions besoin des temps mis par l IDE pour administrer les m dicaments et du nombre moyen de patients hospitalis s par service L infirmi re du service concern a enregistr sur une semaine le temps qu elle mettait pour administrer les m dicaments le matin midi et le soir puis nous avons calcul la moyenne par jour Nous avons calcul le nombre moyen de patients hospitalis s dans chaque service en divisant le nombre d ordonnances dispens es de janvier mai 2008 par le nombre d actes de dispensation sur la m me p riode Nous ne mentionnons pas les r sultats du service de SSR B identiques ceux de SSR A 96 B RESULTATS Les tableaux ci dessous donnent les indicateurs d activit et les co ts d administration Tableau XXVI Indicateurs d activit d administration par service Services SSRA HGE M decine M decine USLD N phrologie polyvalente g n rale M decine polyvalente Temps d administration 21h35 19h15 19h15 26h50 5h15 par semaine Temps d administr
125. uivre les carts de temp rature Eviter le contact entre les m dicaments et la paroi gel e de l appareil Mutualiser les moyens utiliser une armoire r frig rante pour plusieurs services 10 Les m dicaments sont d conditionn s et plac s dans un petit r cipient juste avant la prise devant la porte du patient mais le r cipient n est pas tiquet comme l exige la r glementation L infirmi re assistant la prise des m dicaments il est consid r que la s curit est assur e et que chaque patient prend bien les m dicaments qui lui sont destin s Cependant l tiquetage des r cipients doit tre r alis conform ment la l gislation 11 L information d une non prise m dicamenteuse n est donn e au m decin ni au pharmacien La raison d une non prise de m dicaments est not e dans le dossier de soins le m decin peut s en informer mais pas le pharmacien Or d apr s la l gislation le m decin et le pharmacien doivent tre tenus inform s Il suffirait que l infirmi re saisisse un commentaire dans le Dossier Patient informatis pour r soudre ce probl me La proposition d am lioration figurant dans le rapport d auto valuation est la suivante Former les infirmi res utiliser la zone de commentaire de la page des traitements de chaque patient dans le Dossier Patient informatique le service informatique tant charg de cette formation Cependant nous p
126. umis la r glementation des substances v n neuses la communique au pharmacien assurant la g rance de la pharmacie usage int rieur et en assure la mise jour Cette liste comporte le nom la qualit le cas ch ant les sp cialit s les qualifications ou les titres et la signature de ces personnes ou tout autre mode d identification et d authentification de ces personnes avec l intitul pr cis de leurs fonctions 10 2 1 2 L ordonnance Toute prescription de m dicaments doit tre r dig e sur une ordonnance et indiquer lisiblement la date laquelle elle a t r dig e l identification de l tablissement et de l unit de soins le nom la qualit et le cas ch ant la qualification ou le titre du prescripteur son identifiant lorsqu il existe son adresse sa signature les num ros de t l phone et le cas ch ant de t l copie et de messagerie lectronique auxquels le prescripteur peut tre contact l identification pr cise du patient nom pr nom sexe ge et si n cessaire sa taille et son poids la d nomination du m dicament prescrit la posologie le mode d emploi et s il s agit d une pr paration la formule d taill e la dur e du traitement 10 13 L original sur support papier de la prescription est conserv dans le dossier m dical et une copie est remise la pharmacie usage int rieur Toutefois la prescription peut tre r
127. unit Cette liste est tablie conjointement par le pharmacien le m decin responsable du service de soins et le cadre du service et fait l objet d une r vision r guli re au minimum une fois par an Un exemplaire de cette liste doit tre conserv la pharmacie Le pharmacien et le cadre du service d terminent les modalit s de r ception et de rangement dans le service des m dicaments dans des locaux ou armoires fermant cl Le personnel infirmier doit remplir la fiche de consommation partir de cette dotation en vue du r approvisionnement Il doit v rifier r guli rement les armoires pharmacie de service notamment les stocks minimaux et maximaux les dates de p remption selon les fr quences d termin es pr alablement par le cadre du service Il doit retourner la pharmacie les m dicaments qui ne sont plus utilis s Le personnel de la pharmacie est responsable de la gestion de cette dotation 11 doit assurer le r approvisionnement des m dicaments sur pr sentation du bon de dotation Il doit v rifier au minimum une fois par an la quantit le mode de d tention les conditions de conservation les dates de p remption des m dicaments l tiquetage des bacs de m dicaments Il doit retourner la pharmacie les m dicaments en surplus de la liste A la suite de cette v rification le pharmacien doit r diger un proc s verbal de visite 48 G CONCLUSION En France la distribution global
128. v n neuses dans les tablissements de sant sont r glement es par l arr t du 31 mars 1999 publi au Journal Officiel du 1 avril 1999 10 Les m dicaments et pr parations comportant des substances non consid r es comme v n neuses c est dire hors liste ne font l objet d aucune r glementation particuli re et ne rel vent pas de l application de l arr t du 31 mars 1999 2 1 La prescription des m dicaments La prescription de m dicaments est un acte m dical et fait suite l anamn se et l examen clinique d un patient en tenant compte de la balance b n fices risques 2 1 1 Les prescripteurs Sont habilit s prescrire des substances v n neuses les m decins les chirurgiens dentistes peuvent prescrire tous les m dicaments n cessaires l exercice de l art dentaire les sages femmes liste limitative d finie par arr t minist riel 11 Cependant on distingue des m dicaments prescription hospitali re dont la prescription est r serv e aux m decins exer ant en tablissement de sant des m dicaments prescription initiale hospitali re et des m dicaments prescription r serv e certains m decins sp cialistes 12 14 Selon l arr t du 31 mars 1999 le repr sentant l gal de l tablissement tablit la liste des personnes habilit es en vertu de la l gislation et de la r glementation en vigueur prescrire des m dicaments so

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