Le Guide de l`EPP
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1. 2 travaillez en quipe l change est source de progr s 3 adoptez un syst me de mesure pragmatique au plus proche du terrain et ne cherchez pas trop mesurer 4 limitez les fonctions support au strict minimum et appropriez vous la d marche 5 ne n gligez pas les aspects politiques 6 int grez les patients dans votre d marche cette am lioration est pour eux 7 ne perdez pas de temps commencez maintenant 8 communiquez et diffusez vos r sultats autour de vous 9 ne vous plaignez pas Voyagez et vous comprendrez Bon Usage conseil 2006 9 F EPP l tranger Sous une forme ou sous une autre l EPP se d veloppe dans tous les pays o des professionnels de sant se pr occupent de l am lioration de la qualit des soins Le plus souvent fond e sur le volontariat et autog r e par les professionnels eux m mes l EPP se d veloppe aussi dans certains pays dans un cadre institutionnel ou r glementaire national Trois exemples ci dessous illustrent la fois la diversit des initiatives et l universalit des principes En Australie les coll ges de sp cialit s proposent des audits fond s sur le volontariat Pour exemple le programme WAASM Western Australian Audit of Surgical Mortality a repris les cas de d c s report s de 2002 2005 par 236 chirurgiens Ce qui repr sente 61 des chirurgiens du priv et 65 du public Les indicateurs de co morbidit les entr es par les urgences les v nements li2. ou des soci t s commerciales L offre est plurielle avec certains organismes proposant des programmes d EPP destination des m decins g n ralistes d autres destination exclusive d une sp cialit m dicale en ville ou l h pital d autres encore couvrant plusieurs sp cialit s ou plusieurs modes d exercice 10 d entre eux se sont regroup s au sein d une association baptis e la FENODEP F d ration Nationale des Organismes agr s pour le D veloppement de l Evaluation des Pratiques Professionnelles 18 avenue de la V nerie 91230 Montgeron Bon Usage conseil 2006 3 R partition des 41 organismes EPP agr s par la HAS 15 octobre 2006 associations professionnelles 10 E universit s et institutionnels 12 a nn _ soci t s savantes p l 46 12 tablissements de sant 20 E soci t s commerciales La liste compl te et r guli rement mise jour des organismes agr s est consultable sur le site de la HAS www has sante fr rubrique Evaluation acteurs de l EPP gt C est l ensemble de ces organismes qui va constituer avec les URML l offre d EPP susceptible de r pondre aux besoins de chaque m decin 3 l EPP dans le cadre de la deuxi me version de la proc dure de certification des tablissements de sant Une voie alternative s offre aux m decins travaillant en tablissement de sant travers la deuxi me version de la proc dure de certifi
3. command es par aucun dispositif r glementaire mais seulement dict es par la volont des professionnels d am liorer leurs pratiques ou de faire progresser leurs connaissances De nombreux professionnels de sant n ont pas attendu le d cret de 99 ni la loi du 13 ao t 2004 pour s engager d eux m mes dans des d marches d valuation implicites r alis es dans un souci d am lioration permanente et de remise en question Pour ceux l une simple formalisation de ce qu ils font d j leur permettra de valider sans peine leur EPP Vous avez particip un audit clinique mis en place par un groupe de m decins o un organisme de formation Vous discutez r guli rement avec vos confr res des cas de certains de vos patients Vous r pondez des enqu tes cibl es et en vous comparant aux r sultats vous modifiez vos pratiques Vous avez particip l laboration de recommandations pour la pratique clinique ou de conf rences de consensus Vous participez un r seau de soins et soumettez ainsi votre pratique un protocole de prise en charge Suite un incident une analyse compl te des causes a t effectu e avec votre assureur vous en avez tenu compte dans votre pratique quotidienne Vous pratiquez ainsi diverses formes d valuation impliquant soit une comparaison des r f rentiels soit un suivi d indicateurs un change entre pairs une r ponse une enqu te ou une analyse de cas Ce qu il vous reste faire re
4. lioration des pratiques Il s agit de la derni re phase du classique d roulement PDCA de toute d marche qualit appel e aussi roue de Deming En effet l valuation n est pas une fin en soi elle ne sert rien si elle n est pas suivie d actions correctrices ou d am lioration Bon Usage conseil 2006 1 Plan dire ce que l on va faire Do faire ce que l on a dit gt Check v rifier ce que l on a fait Act faire mieux L EPP rendue obligatoire pour tous les m decins par la loi du 13 ao t 2004 voit ainsi sa d finition et ses principes entrer dans les textes r glementaires Le d cr t du 14 avril 2005 rappelle la finalit et la d finition de l EPP voir encadr B l EPP en actions et en chiffres 1 l EPP de 1999 des m decins lib raux Un premier dispositif d EPP fut mis en place pour les m decins lib raux en 1999 d cret du 28 d cembre 1999 dont les pilotes institutionnels taient l Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant ANAES et les Unions R gionales des M decins Lib raux URML Ce dispositif fut tout d abord exp riment en 2001 par 4 r gions pilotes Nord Pas de Calais Basse Normandie Ile de France et Lorraine Les URML ma tre d uvre du dispositif avaient pour mission d organiser localement l valuation individuelle ou collective des pratiques professionnelles de r pondre aux demandes des m decins int ress s en faisan
5. 999 puisqu elle soumet tous les m decins quelles que soient leurs modalit s d exercice une obligation d valuation de leurs pratiques professionnelles Le nouveau dispositif est entr en vigueur le 1 juillet 2005 il confirme le r le de la HAS en tant qu instance de r gulation et de surveillance du syst me et celui des URML pour organiser l EPP des m decins lib raux dans chaque r gion Il confie galement un r le aux CME pour l EPP dans les tablissements de sant Il fait surtout appara tre de nouveaux op rateurs appel s organismes agr s Ces organismes qui concourent l valuation des pratiques sont agr s par la HAS conform ment un cahier des charges Les dossiers sont examin s par la HAS apr s avis du Conseil National de Formation M dicale Continue Le premier agr ment est valable 18 mois En cas de d cision de prolongation l agr ment est prolong pour une dur e totale de 5 ans incluant les premiers 18 mois Entre janvier et octobre 2006 la HAS a d j agr 41 organismes On peut ainsi estimer que d ici la fin de l ann e 2006 plus de 50 organismes seront susceptibles de proposer la profession m dicale des programmes d EPP Ces organismes proposent une large palette de profils d origine et de champs de la m decine couverts par leur offre Ce sont en majorit des associations professionnelles et des soci t s savantes mais galement des universit s des tablissements de sant
6. F Le Guide de EPP BonUsage CONSEIL Edition 2006 A L EPP en d finitions et en principes Qu est ce que l valuation des pratiques professionnelles EPP L EPP est une d marche organis e d am lioration des pratiques consistant comparer r guli rement les pratiques effectu es et les r sultats obtenus avec les recommandations professionnelles L valuation des pratiques se traduit par un double engagement des m decins gt premi rement ils s engagent fonder leur exercice clinique sur des recommandations gt deuxi mement ils mesurent et analysent leurs pratiques en r f rence celles ci Qu est ce qu une recommandation professionnelle ou recommandations de bonnes pratiques Propositions d velopp es selon une m thode explicite pour aider les professionnels de sant rechercher les soins les plus appropri s dans des circonstances cliniques donn es Elles sont produites par les agences sanitaires les soci t s savantes et les associations professionnelles Les diff rentes m thodes pour leur laboration sont actuellement les recommandations pour la pratique clinique RPC la conf rence de consensus et le consensus formalis d experts Qu est ce qu un r f rentiel d EPP Un r f rentiel d EPP est un document ou un ensemble de documents non ant des exigences qualit relatives un contexte et une pratique professionnelle Ces exigences sont aussi appel es crit res et se r f
7. cation des tablissements de sant Cette deuxi me version consacre en particulier trois r f rences l EPP R f rence 44 Les professionnels valuent la pertinence de leur pratique R f rence 45 Les professionnels valuent le risque li aux soins R f rence 46 La prise en charge des pathologies et des probl mes principaux fait l objet d une valuation Avec ces trois r f rences c est un minimum de 7 EPP que chaque tablissement doit r aliser mobilisant chacune plusieurs m decins et leurs quipes En vitesse de croisi re plus de 700 tablissements sont soumis chaque ann e la proc dure de certification ce qui signifie que plusieurs milliers de m decins sont ainsi engag s collectivement gt dans des programmes d EPP sous le contr le de la CME de leur tablissement Les m decins travaillant en tablissement de sant temps plein ou exercice majoritaire r aliseront leur EPP dans ce cadre Les m decins travaillant en cabinet et en tablissement de sant pourront choisir dans quel cadre ils souhaitent r aliser leur EPP en tenant compte bien s r de ce qui a le plus de sens pour am liorer leurs pratiques pourcentage d activit type d activit soit dans le cadre ambulatoire interface URML soit dans le cadre de l ES interface CME URML Une seule EPP suffit pour les deux types d activit Bon Usage conseil 2006 4 4 les EPP naturelles Ce sont des EPP
8. e l EPP par le CRFMC Le choix de la m thode est important et d pendant des objectifs que vous vous tes fix s La m thode sera diff rente selon que vous souhaitez vous comparer un r f rentiel ou r duire les incidents dans votre cabinet mettre en place un syst me de veille ou cr er une prise en charge que vous travaillez sur 1 cas ou sur un ensemble de donn es Classiquement on parle de 4 grandes familles de m thodes EPP voir tableau ci dessous Bon Usage conseil 2006 8 Typologie des m thodes EPP Approche Objectif M thodes Audit clinique et audit clinique cibl Par comparaison un R aliser le bilan d une pratique Revue de pertinence r f rentiel au regard de l tat de l art Enqu te de pratique Traiter un incident un Revue de morbidit mortalit Par probl me dysfonctionnement ou un M thode d analyse des causes v nement ind sirable Par processus Analyser et optimiser une prise Chemin clinique en charge ou un processus M thode AMDEC Surveiller un processus ou un Mise en place et analyse d indicateurs Par indicateur r sultat de soins et agir en Ma trise statistique des processus fonction du r sultat MSP Toutes ces m thodes d butent par une premi re tape d analyse documentaire et de recherche bibliographique qui permet de fixer des objectifs clairs et coh rents Il faut ensuite observer les pratiques et collecter les donn es qui s y rapportent Lors de cette tape la tech
9. e l Ordre des M decins sera certainement interpell dans les mois qui viennent Sur quel th me dois je m valuer Il n est bien s r pas demand chacun d valuer sa pratique sur l ensemble de son activit m dicale mais plut t de se concentrer sur un ou plusieurs th mes Le choix de la th matique retenue peut se fonder sur les crit res suivants fr quence de la pratique valu e dans l activit du m decin ou de l quipe m dicale il serait en effet maladroit et contreproductif de choisir un th me dont la fr quence dans l activit du m decin est marginale gravit d un incident m me s il est rare faisabilit de l valuation facilit de collecte des donn es de pratique existence d un r f rentiel valid personnel form la m thode employ e existence d une marge d am lioration possible pour le professionnel engag th me coh rent par rapport la politique de l tablissement aux priorit s de sant publique et aux orientations nationales Comment l EPP s articule t elle avec la FMC L EPP et la formation m dicale continue FMC ont toutes deux une m me finalit d am lioration de la qualit des soins et du service rendu au patient Pour atteindre cette m me finalit EPP et FMC empruntent des voies compl mentaires la FMC privil gie une approche davantage p dagogique fond e sur l acquisition de nouvelles connaissances et de nouvelles comp tences l EPP privil gie u
10. eloppe situ e autour de 10 millions d euros devrait tre ainsi octroy e La formation professionnelle conventionnelle FPC un fonds g r par l organisme gestionnaire conventionnel et abond par l assurance maladie permet aux m decins lib raux signataires de la convention avec l assurance maladie de b n ficier d une offre de Formation dont des programmes d EPP depuis 2005 Le financement d actions d EPP par l industrie pharmaceutique selon un cahier des charges garantissant transparence sur l origine du financement et ind pendance des contenus est galement possible m me si le d bat n est pas tranch au sein de la profession Le financement de l EPP dans les tablissements de sant n est pas r solu ni m me voqu Bon Usage conseil 2006 7 La question enfin de la participation des m decins eux m mes au financement de leur EPP est pos e sans recueillir pour autant le plus grand enthousiasme de la part des int ress s D l EPP mode d emploi En pratique comment dois je faire A qui puis je m adresser pour m orienter dans le dispositif Avec qui vais je conduire mon EPP Quelles preuves de mon engagement devrai je conserver Les voies sont multiples selon le mode d exercice lib ral ou salari cabinet ou tablissement de sant selon le support r glementaire emprunt d cret EPP certification V2 et selon l op rateur choisi Dans ce d dale de proc dures et d options quelques rep res s
11. frica the mosoriot medical record system JAMIA 10 295 303 R f rences Loi 2004 810 du 13 ao t 2004 JO du 17 ao t dans son article 35 d cision de la HAS relative aux modalit s de mise en uvre de l valuation des pratiques professionnelles HAS 2005 www has sante fr d cret 2005 346 du 14 avril 2005 relatif l valuation des pratiques professionnelles JO du 15 avril six m thodes d am lioration de la qualit HAS 2005 Pour en savoir plus www has sante fr le site de la Haute Autorit de sant www espace urml org le site des unions r gionales des m decins lib raux et les sites disponibles des commissions m dicales d tablissement www cme psy com www cnpcmehp org www chu cme org Bon Usage conseil 2006 10
12. imples permettent de s orienter dans le dispositif EPP Le tableau ci dessous r pond vos principales interrogations Je d sire m engager dans un programme d EPP M decin lib ral M decin salari Selon mon mode en cabinet en tablissement de en tablissement de d exercice sant sant A qui puis je L URML de ma r gion La CME de mon m adresser pour m orienter dans le dispositif Avec qui vais je L URML de ma r gion ou la CME de mon tablissement tablissement avec un organisme r aliser mon EPP A l issue d un programme quelle preuve dois je conserver avec un organisme agr par la HAS ou avec un m decin habilit mandat par l URML Il faut conserver le certificat d livr par l organisme agr ou l URML agr par la HAS ou avec un m decin habilit mandat par l URML ou avec mon quipe dans le cadre de la certification V2 Il faut conserver le certificat d livr par l organisme agr ou l URML ou la CME avec un organisme agr par la HAS ou avec mon quipe dans le cadre de la certification V2 Il faut conserver le certificat d livr par l organisme agr ou la CME Un double de chaque certificat est envoy au CRFMC de ma r gion C est le conseil d partemental de l ordre des m decins qui d livre l attestation quinquennale apr s examen des certificats communiqu s Qui me d livre mon attestation quinquennale E les m thodes d
13. ique m dicale autour de protocoles garants des r gles de bonnes pratiques Bon Usage conseil 2006 5 L action ponctuelle constitue en quelque sorte la porte d entr e dans une d marche d EPP qui a vocation ensuite se p renniser pour devenir continue On peut ainsi imaginer que lors de la prochaine p riode quinquennale seul l engagement permanent dans un programme continu soit exig par la HAS Un m decin relevant simultan ment de plusieurs types ou lieux d exercice devra satisfaire cette obligation pour un de ses types ou lieux d exercice seulement Qu est ce que je gagne en retour Le droit d afficher mon attestation dans mon cabinet et dans la salle d attente Un retour sur ma pratique qui me rassure qui rassure mes patients et d une certaine mani re qui me prot ge Qui conna t les autres est instruit qui se conna t est sage Proverbe chinois Il faut noter par ailleurs que l assurance maladie sera rendue destinataire via l Ordre national des m decins de la liste des m decins ayant obtenu leur attestation quinquennale information qu elle pourra son tour communiquer ses assur s Il a enfin t demand par certains m decins de pouvoir faire figurer sur leurs ordonnances la mention selon laquelle ils ont satisfait leur obligation d EPP Rendre possible cette inscription n cessiterait auparavant de modifier le code de d ontologie modification r glementaire pour laquelle le Conseil National d
14. ndre explicite et formaliser ce qui est implicite C l EPP en questions J ai combien de temps pour m valuer Chaque m decin a cinq ans pour satisfaire son obligation d EPP Cette p riode quinquennale court depuis le 1 juillet 2005 ce qui signifie que chaque m decin doit valider son obligation d EPP avant le 1 juillet 2010 L obligation sera r put e valid e si le m decin acquiert 100 cr dits au titre de l EPP Comment obtenir mes 100 cr dits au titre de l EPP Selon la HAS Les 100 cr dits de l EPP sont acquis d s lors qu un m decin a satisfait au cours de cette p riode maximale de cinq ans une action d valuation caract re ponctuel et un programme d valuation caract re continu on entend par action ponctuelle une action d am lioration des pratiques professionnelles fond e sur un cycle d am lioration unique Celui ci d bute par une phase d analyse de la pratique professionnelle existante et s ach ve par l appr ciation des am liorations obtenues Elle se d roule g n ralement sur une dur e totale inf rieure six mois on entend par programme continu un programme d am lioration des pratiques professionnelles fond sur des cycles d am lioration successifs Chacun d entre eux d bute par une phase d analyse de la pratique professionnelle existante et s ach ve par l appr ciation des am liorations obtenues Une action continue peut galement se traduire par une organisation de la prat
15. ne approche davantage clinique fond e sur l analyse des donn es de l activit Les deux se compl tent et s encha nent en une boucle vertueuse car le plus souvent un programme d EPP va mettre en vidence des besoins de formation dont l impact sur les pratiques ult rieures sera v rifi avec un nouveau programme d EPP et ainsi de suite Bon Usage conseil 2006 6 Le l gislateur rappelle d ailleurs dans le d cret du 14 avril 2005 que EPP avec le perfectionnement des connaissances fait partie int grante de la formation m dicale continue Cette affirmation se retrouve galement dans le syst me de cr dits de FMC puisque les 100 cr dits de l EPP comptent parmi les 250 que doit acqu rir chaque m decin sur une p riode de 5 ans au titre de la FMC Combien de temps cela va me prendre Choisir le th me sur lequel s valuer se familiariser avec la m thode faire une revue de la litt rature sur le sujet ou choisir le r f rentiel auquel se comparer sont les actions conduire dans une premi re phase que l on peut qualifier de pr paratoire Quelques heures une journ e peuvent tre consacr es cette phase pr liminaire seul ou en groupe avec des confr res Vient ensuite la phase de recueil d informations ou de donn es de pratiques Si l on consid re qu il faut 10 20 minutes pour recueillir dans un dossier les donn es d un cas clinique lors de la r alisation d un audit clinique cibl ce s
16. nique de collecte est sp cifique de la m thode choisie La collecte peut tre r trospective les donn es sont recueillies par une revue de dossiers ou par une extraction des donn es dans le dossier patient informatis exemple audit clinique La collecte peut tre prospective les donn es sont recueillies pendant la consultation ou l hospitalisation dans la mesure o la charge de travail que cela repr sente est compatible avec l activit clinique exemple suivi d indicateurs MSP Pour les m thodes privil giant une approche par probl me ou par processus le recueil d informations est plus qualitatif plus analytique et d velopp dans le temps Le troisi me temps est celui de l analyse puis de la mise en uvre d actions correctrices ou d un plan d am lioration qui peut notamment d boucher sur un plan de formation Conduire avec succ s un programme d EPP n cessite donc de ma triser les techniques mises en uvre par la m thode choisie Cela n cessite galement d adopter une posture et un tat d esprit qui sont tr s bien r sum s par un expert nord am ricain de la qualit le Dr Donald Berwick sous forme de 9 recommandations dont une traduction est pr sent e ci dessous D Berwick lessons from developing nations on improving health care BMJ 2004 328 1124 1129 http bmj bmjjournals com 1 ayez des objectifs d valuation simples l am lioration de la qualit n a pas vocation tre compliqu e
17. ont nouveaux quelques heures qui sont n cessaires Dans le cas de m thodes prospectives le recueil est int gr la pratique et ne prend pratiquement plus de temps Le troisi me temps est un temps d analyse de ses r sultats le plus souvent en groupe lors d une r union d change de pratiques Ce temps d analyse d bouche sur un plan d am lioration personnalis dont l ex cution peut prendre une heure comme deux jours S encha nent ensuite une nouvelle phase de recueil d informations et son analyse afin de mesurer les progr s r alis s Au total un cycle continu d EPP tal sur une ann e mobilisera un professionnel durant deux trois r unions et entre les r unions durant quelques heures pour recueillir des donn es ou observer sa pratique Un tel investissement sera facilit si les phases de recueil des donn es sont int gr es l activit clinique et les r unions d changes int gr es l activit de FMC Qui paye Les URML ont utilis jusqu ce jour leurs ressources propres pour financer l EPP des m decins lib raux Elles ont galement b n fici du soutien de l Anaes puis de la HAS assurant la formation des m decins habilit s Les ressources des URML sont insuffisantes pour permettre de financer l EPP de tous les m decins lib raux Aussi la Conf rence Nationale des Pr sidents d URML a d pos un dossier aupr s du FAQSV pour obtenir un compl ment de financement jug indispensable Une env
18. rent le plus souvent des recommandations professionnelles Un r f rentiel d EPP est en quelque sorte une d clinaison op rationnelle sous forme d une liste de crit res d une ou plusieurs recommandations professionnelles Les principes fondamentaux de l EPP sont ainsi au nombre de cinq A travers l EPP les m decins observent et analysent leurs donn es r elles de pratique m dicale et non pas leurs connaissances ou leurs savoirs ni m me leurs d clarations d intentions sous forme de cas pratiques simul s par exemple Ce travail d analyse ne doit se conduire qu en comparaison avec un r f rentiel r f rentiel qui correspond un ou plusieurs objectifs qualit fix s par un m decin lui m me par le r seau de soins ou l tablissement dans lequel il travaille par la discipline ou la profession m dicale et plus largement la communaut scientifique Lorsqu ils analysent leurs pratiques les m decins engag s dans une d marche d EPP doivent recourir une m thode formalis e et valid e De nombreuses m thodes et de nombreux outils sont propos s par la Haute Autorit de sant Cette d marche d analyse conduite par un m decin seul ou en groupe doit solliciter un instant donn l aide d un regard ext rieur dont le r le est de garantir le respect de ces principes et de constater la validit et l efficacit de la m thode employ e Chaque d marche d EPP doit se conclure par la mise en uvre d un plan d am
19. s aux soins sont explor s Les d c s li s aux d ficiences de soins sont en diminution mais repr sentent 19 des cas Apr s identification des risques des actions ont t mises en place notamment sur la gestion des quilibres hydro lectrolytiques WAASM annual report 2006 http surgeons org Au Qu bec le conseil m dical de chaque tablissement est tenu de faire conna tre annuellement la tutelle les activit s d valuation qui sont men es ainsi que la liste des sujets trait s et des am liorations mises en place Elles se font en g n ral au travers de l examen du dossier clinique ou sur des bases de donn es informatis es g r es par le minist re de la sant Depuis 2002 un registre de d claration d incidents est en place au niveau provincial Les m decins adh rent de plus en plus l analyse de la satisfaction des patients via un support commun tous J Martin techniques hospitali res 696 2005 Au Kenya dans le cadre d un plan local d am lioration des pratiques un syst me informatique de suivi m dical et de prise de rendez vous a t mis au point pour les dispensaires de brousse R guli rement une valuation permet de v rifier la dur e de la consultation le temps d attente l absence de doublons dans le fichier patients Chaque quipe peut surveiller ses indicateurs et am liorer son organisation J Rotich et al Installing and implementating a computer based patient record system in sub saharan a
20. t appel aux m decins habilit s form s par l ANAES et aux outils labor s par cette derni re Exemple d EPP collective propos e par les URML 1 2 mois R union 1 recueil de 10 20 cas patients R union 2 Pr sentation m thode analyse des r sultats Choix r f rentiel pistes d am lioration Auto valuation c1 gt Envoi des donn es au m decin habilit C2 Fond e sur le volontariat et s appuyant le plus souvent sur un financement non p renne l EPP mod le 99 fut ensuite tendue l ensemble du territoire avec des r sultats in gaux d une r gion l autre Bien qu il soit difficile d obtenir des statistiques au plan national sur le nombre Bon Usage conseil 2006 2 de m decins ayant r alis leur EPP dans ce cadre on peut estimer que moins de 5 d entre eux ont conduit leur EPP selon ce dispositif A titre d exemple le nombre de m decins engag s dans l EPP mod le 99 dans deux r gions de France URML total engag s individuelle en EPP source date m decins dans l EPP groupe termin e lib raux 99 Pays de Loire 5 400 870 202 668 627 URML Pays de Loire ao t 2006 lle de France 25 000 2 421 675 1 746 811 URML lle de France juin 2006 2 le dispositif d EPP rendu obligatoire et tendu tous les m decins par la loi du 13 ao t 2004 La Loi du 13 ao t 2004 de r forme de l Assurance Maladie g n ralise et diversifie le dispositif de 1
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