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Vers une surveillance à domicile optimale

1. 11 5 2 L quipement Le service est dot de huit valises un ordinateur type PC une imprimante une ligne t l phonique r serv e la transmission huit casiers o sont class es les fiches de liaison de chaque patiente correspondant au num ro de la valise 26 Premi re partie Mat riel et m thode une fiche de liaison pour chaque femme comprenant coordonn es renseignements g n raux ant c dents volution de la grossesse indication du TMF nombre de transmission s journali re s traitement en cours voir Annexe n 2 Cette fiche existe car le dossier obst trical complet reste au fichier central de la maternit 11 5 3 L organisation de la t l surveillance dans l activit du Service L apprentissage de la m thode aux patientes est r alis e par une sage femme du service de grossesses pathologiques si le TMF est instaur au cours d une hospitalisation ou une sage femme du secteur d hospitalisation de jour si l indication y est pos e L activit du TMF entre dans le cadre de l activit g n rale du service Les deux sages femmes de garde sont responsables du TMF mais c est celle qui est disponible au moment des transmissions qui se charge de r ceptionner interpr ter ou ventuellement demander un avis l obst tricien pour un trac suspect afin de donner une conduite tenir pour la suite de la t l surveillance Ainsi la m thode reste simple mais 1l est
2. tenir en cas de d ficience technique possibilit de retard de la r ponse de la sage femme par une grande activit dans le service Un entretien rapide portant seulement sur le RCF du jour gt Une r ponse tardive de la sage femme Elle influe aussi sur le v cu d une technique contraignante gt Les incidents se produisant qu ils soient d ordre m dical ou m canique Il est donc important de fournir le maximum d informations gt L absence de sage femme domicile en effet les femmes se sentent plus rassur es lorsqu elles ont la visite quotidienne au moins d une personne m dicale domicile Elles peuvent ainsi converser avec ou poser toutes leurs questions et mettre bas leurs inqui tudes II Solutions propos es afin d am liorer la prise ew charge des femmes sous TMF Tous les probl mes num r s auparavant sont surtout des remarques d ordre organisationnel de prise en charge auxquelles il est relativement facile de rem dier avec la volont du personnel m dical L obligation d accr ditation des Etablissements de Sant impose une am lioration continue de la qualit obtenue gr ce la r duction des dysfonctionnements et l implication des personnes 22 79 Troisi me partie Pour une prise en charge optimale 111 1 Am liorer les explications fournies Les informations d livr es toutes les patientes avant son retour domicile doivent imp rativement tre d
3. 1993 88 12 p 603 604 6 THOULON J M LANDRIVON G BERLAND M MELLIER G RAUDRANT D RUDIGOZ R C BRADATR OLLAGNIER V Notre exp rience et essai d valuation du t l monitorage obst trical J Gyn col Obstet Biol Reprod 1994 23 p 563 566 7 UZAN S UZAN M SALAT BAROUX J SUREAU C Telemonitoring fetal J Gyn col Obstet Biol Reprod 1989 18 p 871 878 8 WOLF J L enfant imagin techniques de surveillance et v cu de la grossesse Gyn cologie internationale 1998 7 10 p 352 35 88 Bibliographie THESES ET MEMOIRES 9 BARBARINO MONNIER P Le t l monitoring fetal A propos de I exp rience liegeoise 53 p M moire M decine Nancy 1991 10 DOH D Activit du T l monitoring obst trical la Maternit R gionale de Nancy 47 p M moire M decine Nancy 1996 11 HIMBER C Le t l monitoring fetal ou la s curit f tale et le bien tre maternel 90 p M moire Sage femme Strasbourg 1994 12 QUEMERE M P Le t l monitorage f tal domicile l exp rience nanc ienne de 1992 1997 109 p These M decine Nancy 1998 QUVRAGES 13 LANSAC J BERGER C MAGNIN G Obst trique pour le praticien 2 Edition Paris SIMEP 1990 413 p 14 MERGER R LEVY J MELCHIOR J Pr cis d Obst trique 5 Edition Paris MASSON 1989 740 p 15 ROZENBERG P Le monitorage obst trical Paris MASSON 1991 84 p 16 THOULON J M Le monitorage lectroni
4. Cet aspect de notre profession est bien illustr e travers le TMF et notre r le appara t comme tant multifactoriel La sage femme doit b n ficier d une formation initiale au TMF afin d assurer une prise en charge de qualit Outre l apprentissage complet et pr cis de la m thode la sage femme a un v ritable r le d encouragement pour aider la patiente poursuivre sa surveillance Elle doit prendre en charge la femme dans sa globalit et ne pas n gliger le sens clinique l ensemble de son histoire obst tricale Pour cela une consultation syst matique de la fiche de liaison avant d appeler la patiente est n cessaire Certains l ments cette fiche devraient tre ajout s tat psychologique appr hension inqui tudes afin de r pondre de fa on la plus adapt e possible Pour un suivi continu et global des consignes sont n cessaires d une garde l autre entre les sages femmes et chaque enregistrement doit tre voqu au m decin responsable 83 Troisi me partie Pour une prise en charge optimale La sage femme doit parvenir tablir une relation de confiance Elle doit travers les conversations et selon les questionnements des femmes apporter une r ponse adapt e chaque probl me pos Il faudrait r ussir d pister les non dits devancer les questions et encourager lors de moments de d couragement Elle doit rester disponible ouverte l coute Si le t
5. E La tr illan h prise en c E se toute sa itora e con l menta italisa a on om Ph l i t l a gross pour sages fe Quelles multiples telemonito seu su Ti R sunl
6. entra ne une autre Tout est en fait une relation de causes effets 111 3 4 Aide psychologique La surveillance par TMF peut tre propos e uniquement dans le cadre d une grossesse v cue avec beaucoup de difficult s sur la plan psychologique ant c dents de MFIU grossesse pr cieuse apr s multiples techniques d Assistance M dicale la Procr ation ou AMP grossesse chez une femme g e Dans ces cas alors qu aucune pathologie v ritable n est pr sente le TMF permet ventuellement la patiente de mieux appr cier sa grossesse Selon une tude de MP Qu m r 12 cette aide recouvre seulement 0 9 des indications Mais il est certain qu il peut galement se r v ler iatrog ne dans le sens o il cr e une angoisse particuli rement importante du fait de cette surveillance tr s rapproch e D ailleurs cette angoisse est peut tre pr sente m me si le TMF est instaur pour une pathologie m dicale pr cise 32 Premi re partie Mat riel et m thode 111 4 Contre indications Si les indications sont nombreuses les contre indications sont elles plut t rares Il est certain qu elles ne seront pas cat goriques et ne mettront pas en p ril le bien tre foetal mais il est bon de le pr ciser Ce sont notamment un contexte familial particuli rement d favoris pauvret malnutrition violence physique ou morale le d saccord de la patiente absence de ligne t l phoniq
7. quipe m dicale et engendrent une meilleure connaissance de la gestante et donc un accueil optimal lors des futures hospitalisations ou de l accouchement Ce mode de surveillance accro t l int r t professionnel de la sage femme hospitali re car il lui permet d assurer une continuit et une personnalisation des soins malgr le retour domicile de la patiente gt La femme participe activement la prise en charge de sa grossesse Elle prend conscience du contexte pathologique mod r et par des explications compl tes et simples du personnel elle peut alors probablement mieux l accepter 72 Troisieme partie Pour une prise en charge optimale Le contact entre la patiente et la maternit peut tre tabli 24h 24 et 7 jours sur 7 prodiguant s curit et r confort gt L alternative l hospitalisation permet une am lioration de l environnement de la femme Elle vite les probl mes affectifs et mat riels garde d enfants par exemple qu engendrent souvent les s jours prolong s en maternit Elle augmente le confort le repos n cessaire Elle assure un v cu meilleur d une grossesse pathologique donc l accouchement est abord plus sereinement La diminution des d placements fr quents l hopital entra ne une baisse du stress et de la fatigue dont ceux ci sont responsables fr quentation des lieux de transports en commun embouteillages trajets longs Ainsi la m thode
8. R alisation pratique d un enregistrement 11 2 1 Au domicile de la patiente 11 2 2 A la maternit 11 3 Description d un enregistrement 11 4 L interpr tation d un enregistrement 11 4 1 El ments de l interpr tation 11 4 2 Trac normal 11 4 3 Trac suspect 11 4 4 Trac pathologique 11 4 5 Qualit des enregistrements II 5 Organisation de la t l surveillance au sein d un service de grossesses pathologiques exemple de Nancy 11 5 1 La formation des sages femmes 11 5 2 L quipement 11 5 3 L organisation de la t l surveillance dans l activit du service II Indications 111 1 D finition d une population risque lev ou haut risque I 2 Circonstances de la pose d indication 11 3 Les diff rentes indications 111 3 1 Pathologie maternelle 11 3 2 Ant c dents obst tricaux 113 3 Pathologie de la grossesse en cours IIL 3 4 Aide psychologique HT 4 Contre indications Table des mati res P 3 P 4 P3 P7 Poo P 14 P 15 PAS P 16 P 16 P 16 P17 P 17 P 18 P 22 Peed P22 P 24 P 24 P 24 P25 P 26 P 26 P 26 27 P27 P 28 P29 P 29 P 29 P 31 P 31 P 32 P 33 92 2 Partie ENQUETES AUPRES DES FEMMES ET DES SAGES FEMMES I Enqu te concernant les patientes I 1 Objectifs 12 Conditions de r alisation 1 2 1 Support 1 2 2 Population concern e 1 2 3 R alisation de l enqu te 3 R sultats et analyse 1 3 1 Mis
9. ann e de l cole de Nancy je r alise mon m moire de fin d tudes sur le t l monitorage foetal domicile TMF Votre observation vos critiques me seraient d une aide pr cieuse afin de rendre cette technique de surveillance optimale D avance je vous remercie de votre sinc rit du temps pr cieux que vous consacrerez la r ponse ce questionnaire Melle Muriel COME A ORGANISATION GENERALE 1 Dans quel service travaillez vous grossesses risques ES autres 2 Depuis quand y travaillez vous 3 Combien de transmissions recevez vous par jour 4 O se situe le mat riel recevant les enregistrements bureau commun pi ce isol e pr vue cet effet E autre 5 Combien de sages femmes par garde sont susceptibles de s occuper du TMF 6 Si vous tes plusieurs qui r pond une sage femme qui est attribu e au TMF celle qui est disponible vous alternez chacune son tour AR autre 7 Quand vous parviennent les enregistrements toujours la m me heure Ei des heures tr s variables de la journ e plut t le matin plut t l apr s midi autre 8 Combien de temps par jour le TMF vous occupe t il B PRISE EN CHARGE DES PATIENTES SOUS TME I Avez vous directement acc s aux dossiers m dicaux oui non Pourquoi 2 Consultez vous toujours leur dossier avant votre entretien avec elle 1 oul non Si non pourquoi manque de
10. b 45 CAT en cas de d ficience de l appareil 44 CAT en cas d anomalie du RCF 42 Notion de base du RCF normal 42 3 3 Incidents B 5 e Dans 51 des cas la femme est confront e au moins une fois au cours de sa surveillance a une difficult qui peut tre de nature diff rente d ficience technique anomalie du RCF voire les deux R partition des diff rents types d incidents les deux 8 anomalie ee us du RCF Q yy ren 34 T technique z 58 e R action des patientes face un incident Cette difficult engendre une angoisse suppl mentaire dans 57 des cas Cette r action est corr l e avec le type d informations fournies En cas de d ficience technique 90 des femmes avaient b n fici auparavant d explications sur le mode d emploi de l appareil a A a A me 40 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes et des sages femmes En revanche si une anomalie du RCF est survenue seulement 69 poss daient une base th orique simple sur le RCF les autres restant dans l ignorance Le manque d explications augmente certainement le caract re anxiog ne de cette surveillance distance c est pourquoi les informations divulgu es la patiente doivent imp rativement tre compl tes 1 3 4 R alisation pratique du TMF C 3 4 1 Moment d arriv e des enregistrements C 2 La majorit des enregistrements arrivent le matin 58 Seules les femmes deva
11. case par ses dimensions et son apparence Elle mesure 13 cm de hauteur 47 cm de longueur et 27 cm de profondeur Elle p se 6 kg Elle comprend diff rents l ments qui sont un moniteur de r f rence CT 2000 mesurant 7 cm de hauteur 20 9 cm de largeur et 23 9 cm de profondeur pesant 3 51 kg un Capteur ultrasons effet Doppler enregistrant l activit cardiaque f tale Il est rep rable par un point vert et par l inscription FC fr quence cardiaque La patiente le place elle m me sur son abdomen au foyer cardiaque foetal un capteur de contractions ut rines les enregistrant par difference de pression rep rable par un point bleu et l inscription CU contractions ut rines que la femme place sur son fond ut rin un marqueur d v nement en forme de poire qui signale les mouvements actifs foetaux par pression digitale deux prises t l phoniques l une identifi e PHONE permettant le branchement d un t l phone standard sur le moniteur l autre identifi e LINE utilis e pour brancher le modem sur la prise t l phonique murale Un c ble est pr vu cet effet une prise permettant de connecter l appareil sur le secteur du gel pour l audition des battements cardiaques deux ceintures pour fixer les capteurs 15 Premiere partie Mat riel et m thode 1 2 L unit centrale A l autre extr mit de la ligne t l phonique c est dire a la maternit l unit c
12. sans se justifier 60 des sages femmes qui n ont jamais re u de formation aimeraient en b n ficier afin de mieux prendre en charge les femmes ou de se perfectionner dans le systeme informatique Qu elles aient re u ou non une formation les sages femmes estiment qu il n existe pas de variation de satisfaction des femmes elle est de 87 dans tous les cas 59 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes et des sages femmes eInformation aux patientes D 2 3 Les patientes re oivent l information de la m thode majoritairement par les sages femmes 87 Ce fait est surtout di la plus grande disponibilit des sages femmes et l organisation des services Selon les sages femmes le taux de satisfaction des patientes est le m me que l information soit procur e par une sage femme ou un m decin il est de 87 L information d livr e aux patientes se pr sente surtout sous forme d explications orales 82 plus rarement sous forme crite 18 Avant de quitter la maternit la patiente re oit des donn es orales concernant surtout le mode d emploi de P appareil et une feuille explicative pour le fonctionnement son domicile Puis elle r alise seule un enregistrement afin de v rifier sa compr hension IT3 4 2 Sage femme et IMF D 4 5 7 8 Toutes les sages femmes qui ont particip l enqu te s estiment concern es par le TMF et l incluent totalement dans la profession
13. tre source d angoisse par le manque d explications mais aussi par la solitude au cours des enregistrements par un d lai trop long entre la transmission et la r ponse Le TMF se r v le galement contraignant pour certaines patientes notamment lorsque le nombre d enregistrements quotidiens exc de un et lorsque la dur e des manipulations par l attente de la r ponse de la sage femme devient trop importante Cependant cette m thode de surveillance domicile reste selon l enqu te une m thode utile pratique et appr ci e comme tant un instant d intimit d change avec l enfant attendu de complicit m me si pour beaucoup il reste encore de nombreux aspects am liorer I Enqu te aupr s des sages femmes hospitalierey 11 1 Objectifs Nous venons de voir que les femmes attendent des sages femmes disponibilit amabilit soutien De plus il semble que le v cu du TMF soit influenc par la qualit du dialogue Il est alors int ressant de conna tre l opinion des sages femmes concernant leur accompagnement leur prise en charge aupr s des patientes Trois grandes questions sont alors pos es Quelle est l organisation du service pour g rer le TMF Comment prennent elles en charge les femmes Quelles sont leurs critiques vis vis du TMF et veulent elles y apporter des am liorations 5 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes et des sages femmes 1
14. DOMICILE MATERNITE Photo n 1 Valise portable de TMF Photo n 2 Appareil avec ses capteurs du RCF et des contractions ut rines Photo n 4 Unit centrale la Maternit R gionale A Pinard 11 3 Description d un enregistrement Chaque trac doit pr senter toutes les caract ristiques m dico l gales n cessaires En effet diff rents l ments s y inscrivent syst matiquement le nom et le pr nom de la patiente son num ro de r f rence le nom du m decin prescripteur la date et l heure de l impression du trac De part et d autre du trac se trouve une graduation a gauche celle de la fr quence cardiaque allant de 60 200 battements minute a droite celle de l activit ut rine allant de O 100 mmHg suivant la m me chelle Le temps figure en abscisse un carreau repr sente une minute En dessous du trac du RCF se situe le tocogramme Pour fixer le tonus de base la patiente aura au pr alable appuy sur le bouton Collect pendant deux secondes L enregistrement des contractions ut rines met en vidence une ventuelle irritabilit ut rine moduler en fonction du terme Il permet galement d appr cier la r action foetale aux contractions A la partie inf rieure du trac des croix indiquent les mouvements actifs foetaux MAF per us par la m re et signal s gr ce au marqueur d v nements 11 4 L interpr tation d un enregistrem
15. celle de l hospitalisation une fois seulement que la pathologie sera stabilis e La sortie est donc envisageable Mais l hospitalisation peut galement mettre en vidence une pathologie surajout e qui justifie elle l instauration du TMF Cette n cessit de surveillance est propos e par le m decin ou par la sage femme qui en soumet l hypoth se l obst tricien IIL3 Les diff rentes indications Elles sont class es en diff rentes cat gories pathologie maternelle pathologie obst tricale ant rieure ou non la grossesse L indication doit tre pos e avec discernement en sachant que l indication premi re est la surveillance domicile le TMF est dans ce contexte une v ritable hospitalisation f tale domicile qui a pour but de surveiller de pr s un foetus risque 11 3 1 Pathologie maternelle Une pathologie maternelle ant rieure la grossesse peut entra ner des risques chez le f tus n cessitant alors une surveillance rapproch e Les principales indications sont les suivantes L hypertension art rielle HTA elle provoque la plupart du temps une alt ration des changes foetoplacentaires et est responsable d un retard de croissance intra ut rin RCIU pouvant induire des anomalies du RCF par souffrance f tale chronique SFC 29 Premi re partie Mat riel et m thode Le diab te insulinod pendant DID 13 14 Le diab te entra ne sur la
16. compose alors le num ro de t l phone sp cifique au TMF dans la fourchette horaire convenue A la tonalit continue type Minitel elle appuie sur la touche Transmission Un voyant lumineux s allume et s teindra la fin de la transmission Puis elle raccroche le t l phone 30 minutes d enregistrement sont transmis en 45 secondes 11 2 2 A la maternit La sage femme r ceptionne l enregistrement visualise le trac et l imprime Apr s avoir pris connaissance des informations m dicales concernant la patiente elle proc de l analyse du trac et la contacte afin de lui communiquer les r sultats de l enregistrement Au cours de cet entretien il peut s tablir un dialogue entre les deux femmes et la gestante peut en profiter pour communiquer d ventuelles informations cliniques fr quence des mouvements actifs foetaux apparition de contractions ut rines oed mes prise de poids ou r sultats d examens compl mentaires albuminurie tension art rielle diur se glyc mie Au terme de cet change en fonction de l interpr tation du trac la sage femme informe la patiente de la date du prochain enregistrement ou lui demande d en refaire un autre si celui ci n est pas satisfaisant voire m me de venir a la maternit Apr s l appel la femme teint son modem 18 Premi re partie Mat riel et m thode Sch ma n 1 Principe du T l monitorage foetal domicile
17. e personnellement Pourtant la qualit de toute la surveillance d pend enti rement d elles Ainsi toutes les mesures doivent tre prises par le service entier afin d optimiser au maximum le suivi domicile car m me si la science fait progresser la m decine la dimension humaine doit rester originelle C est ainsi que se pose la question suivante quelle est la surveillance qui s impose 64 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes et des sages femmes TROISIEME PARTIE POUR UNE PRISE EN CHARGE OPTIMALE I Avantages et inconv nients de la technique Avant de proposer des solutions aux problemes mis en vidence par les enqu tes il est n cessaire d tudier les avantages et les inconv nients de la m thode qui r pond a des objectifs pr cis 1 1 Objectifs du TMF Le TMF intervient dans la fourniture de soins au cours de la grossesse M me si la surveillance se r alise distance il doit assurer un contr le domicile de m me s curit que celle r alis e dans un secteur d hospitalisation Il ne doit pas influer sur Pefficacit de la surveillance pr natale sur le taux de morbidit et de mortalit p rinatale L Agence Nationale pour le D veloppement de l Evaluation M dicale ANDEM cite pr cis ment les quatre objectifs principaux du t l monitoring et de la t l surveillance des grossesses 21 1 Une plus grande efficacit de surveillance pr natale quivalen
18. essentiel que la formation des sages femmes et des patientes soient r alis es correctement afin d viter de fausses manipulations qui peuvent tre g nantes pour le personnel et la femme II Indications du TMF Les indications de la t l surveillance sont nombreuses Certaines restent strictes et motivent alors fortement la surveillance par TMF D autres sont plus tangentielles le TMF n est pas indispensable mais fortement recommand Il int resse un groupe de femmes enceintes a risque il semble donc important de d finir correctement une population de grossesse a risque 27 Premi re partie Mat riel et m thode IIL1 D finition d une population de grossesses risque lev ou haut risque En Sant Publique un individu ou un groupe est dit haut risque vis vis d une condition pathologique si du fait d une pr disposition g n tique et ou des circonstances externes et d favorables il pr sente par rapport aux individus ou l ensemble de la population un risque accru d tre atteint de cette condition pathologique 10 En obst trique la d finition de grossesse haut risque ne peut tre formul e de mani re univoque Cette notion couvre en r alit la quasi totalit de la pathologie obst tricale avec ses limites quelque peu floues Beaucoup lui attachent un sens exclusivement p diatrique le haut risque est celui encouru par le f tus et le nouveau n Mais il est cependa
19. est donc sensiblement plus court lorsque la sage femme ne consulte pas le dossier Autrement dit il est pr f rable de conna tre la patiente son histoire m dicale afin de garantir une prise en charge optimale 11 3 3 L entretien t l phonique C 113 3 1 Presentation de la sage fi Une seule sage femme r pond ne pas se pr senter syst matiquement Dans l enqu te les sages femmes doivent pr ciser si elles donnent leur fonction leur nom leur pr nom Les r sultats sont repr sent s ci apr s Qualification de la pr sentation des sages femmes Get men ne _ 56 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes et des sages femmes La fonction est donc cit e presque toujours alors que le nom et le pr nom ne sont donn s qu une fois sur cinq Lors d un dialogue t l phonique la pr sentation de la personne semble indiscutable Or elle influe sur la satisfaction des patientes qui est totale selon les sages femmes quand le nom est donn par contre elle est de 77 si la fonction est donn e seule 113 3 2 D lai entre la r ception de l enregistrement et la r ponse C 2 3 Trois fois sur quatre la r ponse est donn e dans un d lai inf rieur a 15 min 74 Aucune sage femme affirme attendre plus de 30 min pour appeler la patiente Elements justifiant le retard de la reponse de la sage femme demande probl me d un avis technique 9 manque de temps 52 urgences da
20. et comprend des notions succinctes sur la fa on de palper l ut rus pour conna tre la position f tale des notions rapides portant sur le RCF dit normal le mode d emploi du moniteur de la transmission tout ceci tant repr cis sur un document qui leur est remis voir Annexe n 1 La patiente r alise ensuite seule un enregistrement d une demi heure afin de v rifier sa bonne compr hension Elle peut ensuite rejoindre son domicile avec sa valise II 2 R alisation pratique d un enregistrement 11 2 1 Au domicile de la patiente A son domicile la femme r alise son ou ses enregistrement s une heure pr cise de la journ e en accord avec le service g rant le TMF Elle raccorde le modem sur le secteur et la fiche t l phonique au t l phone Confortablement install e elle met en place les capteurs ultrasons et contractions ut rines sur son abdomen et prend le bouton poussoir marqueur d v nements Elle appuie ensuite sur la touche Marche Arr t puis sur Collecteur pour auditionner les battements cardiaques et visualiser la fr quence cardiaque L enregistrement commence et dure alors 30 40 minutes La patiente durant ce temps doit s assurer que le signal est bon sinon elle doit mobiliser le capteur de fr quence pour l optimiser 17 Premi re partie Mat riel et m thode A la fin de l enregistrement les capteurs sont t s La femme
21. moment privil gi lors duquel une soci t d voile ses sp cificit s La surveillance la maison par TMF assure une s curit gale celle effectu e en hospitalisation continue Le domicile v ritable cocon familial o la femme vit avec ses rep res est un lieu o peut entrer un certain temps le Domicile M dicalis plut t qu un s jour l h pital long ennuyeux co teux Le TMF se veut rassurant b n fique Mais la surveillance abusive inqui te autant qu elle rassure La m decine et ses techniques ne sont pas rejet es la demande est au contraire forte N anmoins la critique et l interpr tation ne sont jamais loin Le mat riel et la m thode procurent une utilisation simple une efficacit une baisse de la fr quence et de la dur e des s jours ant nataux en maternit Avec des indications clairement d finies le TMF se pr sente comme un l ment ou une alternative une hospitalisation conventionnelle ou domicile Cependant encadrement m dical peut tre facteur d anxi t major e par la solitude et l ignorance C est pourquoi le r le de la sage femme est primordial elle doit fournir la patiente des informations de qualit compl tes et compr hensives Le dialogue quotidien est capital dans le maintien d une relation de confiance bas e sur la s r nit le respect Le TMF fait partie int grante de notre profession ce juste titre 1l doit procure
22. priorit Dans tous les cas la d cision du m decin n est pas critiqu e 13 1 2 Age gestationnel l instauration du TMF A3 La courbe ne montre aucune r gularit Trois pics peu significatifs sont observ s 28 32 et 36 semaines d am norrh e SA L ge gestationnel moyen lors du pr t de la valise est 32 SA et 2 jours i u DS ie oR E a an 1 o Hilaire A E ET vai 1 1 sprl spi it E ba g Q E oO a emme domicile 3 1 3 Visite d une sage Seulement 16 des femmes ont b n fici de la surveillance suppl mentaire par une sage femme lib rale ou de protection maternelle et infantile PMI notamment en cas d angoisse accrue ou de surveillance journali re recommand e contractions ut rines persistantes m trorragies minimes baisse des mouvements actifs foetaux tension art rielle lev e n phropathie gravidique mod r e et ou d butante 38 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes et des sages femmes Parmi les patientes qui n ont pas profit d une sage femme domicile 82 n en souhaitent pas motivant leur r ponse par la volont d ind pendance et par l appel quotidien de la sage femme hospitali re 70 des femmes suivies par une sage femme domicile affirment ne pas tre angoissees Pour les autres seulement 50 n y sont pas Ainsi la visite domicile par une sage femme est b n fique car elle perme
23. tale 66 r ponses sont obtenues de mi octobre mi d cembre soit un taux de contribution l enqu te de 67 3 Au total 74 questionnaires sont donc remplis Il est important de souligner que les r ponses par entretien direct et par courrier sont compar es et similaires ce qui forme alors un groupe homogene 3 R sultats et analyse Les lettres et chiffres entre parenth ses correspondent la r f rence des questions de l annexe n 3 1 3 1 Mise en place du TMF A 3 1 1 Indication d instauration du TMF Al La premi re question est de savoir si les femmes connaissent la raison pour laquelle le TMF est mis en place L indication m dicale fut pr alablement relev e dans le dossier Un comparatif des deux donn es montre que seulement 51 des patientes connaissent cette indication La r ponse attendue n est pas forc ment en terme m dical et toute signification similaire est accept e 37 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes et des sages femmes Afin de voir si la m connaissance de l indication est due un manque d explications ce r sultat est mis en corr lation avec la question suivante Les explications fournies avant de rentrer la maison avec votre valise taient elles suffisantes B2 M me si l indication n est pas sue 68 des femmes affirment que les explications sont suffisantes Conna tre le mobile d instauration du TMF ne semble donc pas une
24. temps 1 vous jugez que ce n est pas utile vous le connaissez d j A autre 3 Avez vous connaissance auparavant des crit res d analyse des RCEF ant rieurs 4 Poss dez vous les trac s pr c dents a oui non Si non pourquoi 5 Pour une m me patiente essayez vous que ce soit la m me sage femme oul non Pourquoi C ENTRETIEN TELEPHONIQUE 1 Vous pr sentez vous syst matiquement ou nen Si oui que citez vous fonction nom pr nom 2 Quel est le d lais entre la r ception de l enregistrement et votre r ponse lt aiSmin 15 30 min gt 30 min 3 Pour quelles raisons votre r ponse pourrait tre retard e ER hr ms wha Oey Lay a E vf RR ET dd oy AY 7 Ad oe 35 a e gt ite 4 A er iti AH r 4 Combien de temps en moyenne dure l entretien t l phonique fd l 2 min 1 2 5 min 1 gt 5 min 5 Faites vous une r ponse labor e Pourquoi 6 Demandez vous si la patiente a d ventuelles questions jamais parfois toujours 7 Profitez vous en pour aborder ces diff rents sujets leurs angoisses inqui tudes Li le d roulement de la grossesse les futures hospitalisations Ey leurs craintes pour l accouchement La autres 8 Prenez vous le temps d y r pondre x oui f non Si non pourquoi E manque de temps E manque d intimit dans la pi ce Es patiente non d
25. 1 2 Conditions de r alisation 1 2 1 Support voir annexe n 4 Le questionnaire tabli est d abord test aupr s de trois sages femmes de la MRAP avant d tre distribu aux autres sages femmes Il est compos de quatre chapitres regroupant au total 32 questions ferm es et ouvertes Il reste anonyme et facile remplir Ses quatre parties sont les suivantes L organisation g n rale du service 8 questions La prise en charge des patientes sous TMF 5 questions L entretien t l phonique 9 questions L appr ciation g n rale du TME 10 questions 11 2 2 Population concern e Les sages femmes concern es par l enqu te sont toutes hospitali res en maternit publique exer ant ou ayant exerc dans le secteur o est centralis e la prise en charge des patientes sous TMF 74 d entre elles travaillent dans un service de grossesse risque les autres y ont travaill auparavant Leur exp rience moyenne dans le secteur concern est de 6 ans et 3 mois Le temps d exercice s chelonne entre 4 mois et 20 ans 11 2 3 R alisation de l enqu te L tude est r alis e aupr s de toutes les sages femmes qui travaillent ou ayant travaill Richon II secteur responsable du TMF De plus pour am liorer ventuellement la m thode nanc ienne et dans l int r t de recevoir suffisamment de r ponses il est galement envoy dans 5 grands centres fran ais poss dant le TMF ra
26. 78 pour diff rentes raisons vite l hospitalisation abusive et prolong e diminution des co ts financiers aspect pratique s curisant utilisation quotidienne dans le service proche de PHAD et du travail de la sage femme lib rale ou de PMI La sage femme intervient dans les explications claires aupr s de la patiente pour assurer le bon fonctionnement ensuite Le IMF est un bon moyen mais il serait revoir pour des femmes stress es qui pr f reraient rester la maternit Cette derni re remarque confirme l importance du dialogue dans ce suivi distance Pour 91 des sages femmes la communication reste possible par t l phone mais il est vident qu elle est d autant plus facile si la sage femme conna t la patiente auparavant d o l int r t de conna tre le dossier obst trical 60 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes et des sages femmes 11 3 4 3 Avis de la sage femme sur l utilit du TMF D 9 18 sages femmes sur 23 jugent le TMF comme moyen de surveillance utile pour ces diff rentes raisons conserve le contact vite avec la l hospitalisa patiente tion 33 40 La cot ae eared economies 27 Elles reprochent le caract re anxiog ne la possibilit que survienne tout de m me un probl me chez l enfant 11 3 4 4 Am liorations D 10 Les sages femmes se trouvent quotidiennement confront es au TMF et peuvent de ce fait propo
27. I 1 Objectifs De nombreuses tudes quantitatives sont parues dans la litt rature propos du TMF mais l aspect qualitatif a tr s peu t abord C est un volet non n gligeable qu il est alors int ressant d tudier la Maternit R gionale de Nancy MRAP o le TMF est instaur depuis huit ans maintenant Cette enqu te est destin e mettre en vidence le v cu de la surveillance sous TMF et apporter d ventuelles am liorations pour optimiser cette m thode 2 Conditions de r alisation 1 2 1 Support voir annexe n 3 Elabor l issu de prototypes test s aupr s de trois patientes accouch es de la MRAP le questionnaire se compose de 5 chapitres regroupant au total 32 questions ferm es et ouvertes qui permettent aux femmes de s exprimer quant leurs motivations leurs impressions et d y inscrire leurs remarques personnelles 35 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes et des sages femmes Ce questionnaire reste anonyme facile et rapide remplir malgr le nombre important de questions Les 5 parties le composant sont les suivantes La mise en place du TMF 5 questions relativement bref ce chapitre pr cise les conditions d instauration du TMF Les informations donn es avant sa mise en place 5 questions Sa r alisation pratique 5 questions L entretien t l phonique 9 questions L appr ciation globale du TMF et l apport sur le v cu de la grosses
28. Nancy Universite Universit Henri Poincar AVERTISSEMENT Ce document est le fruit d un long travail approuv par le jury de soutenance et mis disposition de ensemble de la communaut universitaire largie Il est soumis la propri t intellectuelle de l auteur Ceci implique une obligation de citation et de r f rencement lors de l utilisation de ce document D autre part toute contrefa on plagiat reproduction illicite encourt une poursuite p nale gt Contact SCD Nancy 1 memoires scd uhp nancy fr Code de la Propri t Intellectuelle articles L 122 4 Code de la Propri t Intellectuelle articles L 335 2 L 335 10 http www cfcopies com V2 leg leg_droi php http www culture gouv fr culture infos pratiques droits protection htm ES A 007 162900 2 Ecole de Sages Femmes Albert Fruhinsholz Nancy T l monitorage foetal Vers une surveillance a domicile optimale en era fon e Co PALO TIBIO 2 O e L t E ge rh 3 et et et M moire pr sent et soutenu par Melle Muriel COME N e le 23 Novembre 1978 Promotion 1996 2000 REMERCIEMENTS A mes parents gr ce auxquels j acc de aujourd hui au stade ultime de mes tudes Qu ils trouvent dans ce travail l expression de toute ma reconnaissance A S bastien et Jonathan en t moignage de toute mon affection A Madame Christine GIRARDIN a qui j exprime toute ma gratitude pour son aide e
29. OLLECTEUR apr s la visualisation OFF appuyer une seconde fois Ecoute des battements et chiffrage 8 Enregistrement 45 minutes 9 Composer le 03 83 32 62 17 10 A la tonalit type Minitel Sonnerie continue appuyer sur la touche TRANSMISSION La transmission est termin e lorsque le voyant lumineux s teint 11 N arr tez pas le Modem La Sage Femme vous rappellera afin de vous communiquer les r sultats de l enregistrements 12 ARRETER LE MODEM APRES L APPEL ANNEXE N 2 MATERNITE REGIONALE A PINARD gt COORDONNEES de la PATIENTE NOM Pr nom Age Etiquette Parit Gestation Date du pr t Profession Nationalit ADRESSE Secteur d origine consultation HDJ hospitalisation compl te entourer le secteur correspondant gt ANTECEDENTS GENERAUX gt ANTECEDENTS OBSTETRICAUX gt EVOLUTION de la GROSSESSE avant le T M O TP Age gestationnel SA gt CLINIQUE gt PARACLINIQUE gt INDICATION du T M O pathologie maternelle ou et f tale gt NOMBRE de TRANSMISSIONS QUOTIDIENNES DEMANDE gt TRAITEMENT S EN COURS pouvant modifier les trac s gt CONSIGNES PARTICULIERES ventuellement ANNEXE N 53 QUESTIONNAIRE AUX PATIENTES Ch re Madame Etudiante sage femme en 4 ann e l cole de Nancy je dois r aliser un m moire de fin d tude J ai choisi pour sujet le t l monitorag
30. Pour les m mes raisons cit es plus t t certaines pathologies apparaissant au cours de la grossesse justifient la surveillance par TMF RCIU diab te gestationnel n phropathie gravidique cholestase gravidique HTA anomalies du RCF elles peuvent tre d tiologie diff rente inexpliqu e malformation cardiaque isol e isoimmunisation les anticorps immuns complets maternels type IgG franchissent la barri re placentaire et sensibilisent les h maties foetales alors d truites Ainsi une an mie f tale s ensuit et se 31 Premi re partie Mat riel et m thode manifeste au monitoring par un RCF de type sinuso dal t moin d une anoxie profonde 13 16 placenta s nescent alt ration des changes foeto placentaires doppler ombilical pathologique indicateur de mauvaise perfusion placentaire Il est tr s souvent associ a un RCIU baisse des mouvements actifs foetaux menace d accouchement pr matur le TMF permet une surveillance des contractions ut rines CU fr quence intensit cependant elle reste une indication controvers e car l appr ciation clinique des CU est difficile l interrogatoire n est pas toujours fiable Mais des tudes notamment am ricaines montrent que le taux de pr maturit chute de 45 15 dans les groupes de patientes surveill es par t l moniteur 12 Il faut souvent garder l esprit que dans la plupart des cas une pathologie en
31. a fa on de r pondre au t l phone est primordiale dans le maintien de liens humains Si besoin une sage femme peut intervenir domicile protection maternelle et infantile ou PMI lib rale Dans tous les cas il faut une parfaite coordination et organisation entre obst triciens sages femmes hospitali res et de PMI ou autre ventuellement assistantes sociales afin de former une v ritable quipe pluridisciplinaire efficace dont la patiente serait la premi re b n ficiaire En conclusion une m decine qui se veut vigilante inqui te parfois les femmes alors qu elle voudrait les rassurer Elle rassure en att nuant l angoisse que l on ressent lorsqu on est confront l inconnu Savoir ce qui se passe l int rieur du corps dissipe les peurs Cependant la m dicalisation peut galement susciter l inqui tude La pr sence d une surveillance intensive ne cesse en effet de rappeler existence de risques Le regard m dical appr hende la grossesse en la d composant en plusieurs phases en instaurant une discontinuit dans un v nement progressif et discontinu La femme enceinte doit respecter un v ritable emploi du temps alors que les neufs mois sont un projet durant lequel l enfant m rit progressivement Ce rythme saccad cr e un certain stress galement 70 Troisi me partie Pour une prise en charge optimale L 3 Avantages du TMF 1 3 1 Au niveau technique gt gt L qu
32. accouchement 1 3 6 4 Information au cours de l entretien D 5 6 7 L change de paroles entre la sage femme et la patiente est un moment propice pour poser des questions et supprimer l inqui tude des femmes 44 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes Et des sages femmes 55 d entre elles profitent de cet instant pour poser leurs questions qui portent essentiellement sur le bien tre foetal le d roulement de la grossesse leurs angoisses par rapport la grossesse ou l accouchement des particularit s survenant et suscitant une inqui tude douleurs pertes anormales CU baisse des mouvements actifs Au terme de cet entretien 85 affirment avoir recueilli toutes les informations n cessaires et 88 des patientes sont rassur es 13 6 3 Disponibilit de la sage femme selon les patientes D 92 des femmes jugent les sages femmes disponibles Le cas contraire est justifi surtout par le manque de temps 3 6 6 Appr ciation de la communication par t l phone D 9 D apr s les femmes la communication est totalement possible par t l phone puisque que toutes affirment parvenir parler librement 1 3 7 Bilan g n ral de l apport du TMF sur le v cu de la grossesse E Apr s avoir tudier diff rents items pr cis du TMF il est alors int ressant de conna tre le jugement des patientes quant a leur appr ciation finale sur la qualit le but de cette surveillanc
33. ation d un enregistrement du RCF m me par moniteur conventionnel Puis 1 ANDEM a r alis un rapport suite au d veloppement de la technique Elle admet que la r alisation d un enregistrement classique du RCF est primordiale en pratique pour la surveillance de grossesses dites haut risque 2 Pour P ANDEM la prise en charge de cette m thode serait donc justifi e mais elle ne l est pas pour le TMF Il faudrait qu il procure un enregistrement du RCF d une qualit acceptable et comparable un moniteur conventionnel C est pourquoi les frais inh rents ce syst me sont totalement pris en charge par les tablissements qui Putilisent En terme conomique le TMF n est donc pas avantageux pour eux hormis pour leur image en qualit de soins Le co t des communications t l phoniques Il est pris en charge par les patientes elles m mes La communication commence quand la femme transmet jusqu au moment o elle raccroche le combin apr s son dialogue avec la sage femme ce qui signifie qu elle paye durant le d lais d attente de la r ponse C est pourquoi il faut imp rativement que les sages femmes communiquent rapidement leur interpr tation dans la mesure du possible en tenant compte des priorit s du service Cette technique reste proposer pour les femmes qui disposent d une ligne t l phonique et qui peuvent payer toutes les communications 1 2 4 Au niveau psychologique gt Acc
34. ation du trac de monitoring par t l transmission La sage femme de garde recevant l enregistrement la maternit proc de son analyse et contacte la patiente son domicile Le temps d un bref change de paroles et la communication est d j termin e Cette activit du service annexe de celle conventionnelle m intrigue Elle m intrigue d autant plus qu en tant qu tudiante en qu te de nouvelles informations je questionne la sage femme sur le dispositif de r ception des trac s mais je n obtiens que peu d explications Ce n est pas l affaire des l ves Ne t en occupe pas Il est pourtant clairement stipul que la formation initiale doit amener les tudiants tes l exercice d une comp tence et d une r elle responsabilit vis vis des femmes des m res des enfants de la famille 19 Ce sont donc ces deux l ments qui m ont interpell e et donn e la curiosit d approfondir ce sujet Cette technique r cente alternative l hospitalisation permet une surveillance du rythme cardiaque foetal domicile et donc une s curit sup rieure au sch ma de suivi de grossesse arbitraire Mais cette m thode n enl ve t elle pas deux aspects essentiels que sont le dialogue l coute afin que la patiente se sente chez elle s curis e et rassur e INTRODUCTION Plac e entre les mains de la m decine la grossesse prend un visage exclusivement technique La r
35. auscultation obst tricale en d couvrant un tic tac A partir de l KERGARADEC tablit le RCF de base et pr cise que l auscultation est possible et n cessaire au cours de la grossesse et du travail Il met l hypoth se que les variations survenant dans la force et la fr quence des battements du c ur du foetus peuvent pr juger de son bien tre Par la suite plusieurs tudes sont effectu es dans diff rents pays En France c est en 1847 que l impulsion est donn e par le trait d auscultation obst trical de DEPAUL Depuis environ quarante ans diff rents auteurs s int ressent la valeur probatoire de l enregistrement de l activit cardiaque f tale en antepartum D s 1958 HON 10 note une relation troite entre l aspect du RCF et l tat du f tus FRIEDMAN 10 tablit qu un enregistrement du RCF normal r actif est toujours associ un taux faible de mort f tale in utero MFIU MANGIN 10 quant lui attribue une sp cificit comprise entre 90 et 95 du RCF normal c est dire que 90 95 des trac s correspondent des enfants sains Il pr cise par ailleurs que dans les grossesses risque mod r un RCF r actif permet d tre assur du bien tre foetal pendant une p riode d au moins 48 heures avant d ajouter que pour les grossesses haut risque les enregistrements doivent tre quotidiens ou biquotidiens 10 Historique THOULON 12 conforte
36. c les m thodes de prise en charge domicile PMI hospitalisation a domicile HAD Au contraire les visites des sages femmes se pr sentent comme un compl ment du syst me de TMF 81 Troisi me partie Pour une prise en charge optimale Les sages femmes domicile r alisent alors un travail consid rable approche et soutien psychologique grande disponibilit dialogue coute afin d instaurer un climat de confiance et de permettre un v cu optimal du TMF 4 Le soutien psychologique est capital et celui r alis par le t l phone ne suffit peut tre pas pour certaines femmes Dans cet tat d esprit 1l est indispensable qu elle puisse d dramatiser la situation et la sage femme doit alors convaincre la future m re de mener sa grossesse a terme sereinement Elle doit l encourager jouer un r le d terminant dans le sens o elle doit se prendre en charge 111 4 Horaires de transmission Les enregistrements devraient parvenir des heures qui permettent une prise en charge optimale c est dire dans un cr neau horaire o l activit du service est moindre ce qui permettrait une meilleure disponibilit de la part des sages femmes Ce moment est a analyser au cas par cas dans chaque service mais 1l semble que le d but d apr s midi 14H 16H y soit le plus propice Ainsi plusieurs cons quences non n gligeables en d couleraient Une interpr tation et donc une r ponse plus rapides de la sag
37. cile manipuler Choix de vite Sta los 8 l heure l hospitali d place 4 sation ments 29 8 repos 12 capital pour l enfant 32 L aspect contraignant d pend du nombre d enregistrements r alis s par jour La moyenne est de 1 47 transmission par jour r partie ainsi Une fois par jour 56 Deux fois par jour 42 Trois fois par jour 2 La moyenne journali re est tudi e en fonction du caract re contraignant du TMF Elle est de 1 51 si la m thode est contraignante elle baisse 1 4 fois par jour si elle ne l est pas Cette variation est peu significative et exploitable mais on peut tout de m me penser qu un nombre d enregistrements trop important rend la technique contraignante 48 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes Et des sages femmes 13 7 5 Am liorations E 8 Comme toute technique plus ou moins r cente des am liorations sont toujours r aliser afin de l optimiser Le point de vue des patientes est int ressant 67 d entre elles estiment que la m thode n cessite des am liorations et la liste est longue Elles peuvent tre class es en trois cat gories Am liorations de l appareil en lui m me 54 Am liorations sur l organisation g n rale 33 Am liorations sur les informations les explications fournies 13 Les am liorations de l appareil cit es sont les suivantes Appareil moins sensible aux mouvements Apparei
38. dents d angoisse 80 Troisi me partie Pour une prise en charge optimale II 2 Am liorations de l appareil Beaucoup de remarques ont t faites propos du monitoring appareil d fectueux lourd obsol te non visualisation du trac sensibilit trop grande aux mouvements Il est tr s difficile de pouvoir am liorer toutes ces points Ces machines ne sont utilis es depuis seulement huit ans le co t d achat est tr s lev et l investissement serait trop important De plus il n existe pas actuellement sur le march d appareils offrant les souhaits mis La seule action ventuellement r alisable serait de regrouper les fils entre eux afin d obtenir un appareil moins encombrant II 3 Sages femmes domicile L angoisse tant plus lev e chez les femmes qui ne b n ficient pas de la visite d une sage femme domicile la question de la rendre syst matique se pose alors Elle peut tre propos e pour le cas d une femme extr mement anxieuse sur sa demande ou non ou pour les cas de grossesses dont le RCF ne suffit pas tre surveill mesure de la tension art rielle appr ciation des contractions ut rines analyse d urines Mais elle ne doit pas tre syst matique La valeur humaine de la visite des sages femmes domicile et la n cessit d un examen clinique sont des arguments avanc s pour dire qu il ne s agit pas de mettre en concurrence le syst me du TMF ave
39. e 3 7 1 Le TMF est il un moment appr ci 69 des patientes affirment appr cier le moment de l enregistrement qu il soit r alis une ou deux fois par jour Cela signifie tout de m me que pr s d une femme sur trois subit cette m thode de surveillance 45 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes Et des sages femmes Motifs de bonne appr ciation du TMF El entendre le c ur du b b rassurer Cise d tendre communiquer 0 20 avec son enfant Motif de mauvaise appr ciation du TMF appareil d fectueu angoisse accrue 49 gt contrainte A 49 13 7 2 Influence du TMF sur l angoisse E 5 e 55 des femmes affirment que le TMF a permis de diminuer leur tat d angoisse alors que 42 pensent qu il l a augment L effet anxiog ne du TMF est accru lors d explications succinctes son instauration Quand la surveillance accentue l angoisse 50 des informations sont jug es insuffisantes alors que seulement 34 y sont en moyenne e La solitude intervient sur l effet anxiog ne 84 des femmes seules sont inquietes contre seulement 48 chez les patientes accompagn es Ainsi la surveillance domicile engendre tr s fr quemment une anxi t plus ou moins importante par la r alisation quotidienne d enregistrement s Cette anxi t est major e surtout par le manque d informations et la solitude ee ee a a oe 46 Deuxi me partie Enqu t
40. e la femme de s exprimer Il faut lui ouvrir la communication Si elle prouve le besoin de parler elle pourra ainsi le faire Mais il est vrai que les attentes des patientes propos du TMF diff rent de l une l autre 58 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes et des sages femmes Les sages femmes prennent toutes le temps de r pondre sauf une M me si elles sont tr s occup es par les activit s du service elles savent rester disponibles aupr s des femmes 113 3 4 Satisfaction des patientes C 9 87 des sages femmes estiment que les femmes sont satisfaites et rassur es Nous avons vu que la pr sentation nominative de la sage femme intervient sur la qualit de satisfaction des femmes Cependant l tude ne montre pas d influence par la dur e de l entretien la demande de questions 11 3 4 Appr ciation g n rale du TMF D 113 4 1 Informations concernant le TMF eFormation des sages femmes D 1 52 des sages femmes ont re u au pr alable une formation d livr e au moment de l installation du TMF Effectivement l enqu te montre que seulement les sages femmes travaillant dans le secteur depuis au moins 8 ans ont re u cette formation En ce qui concerne les autres les informations n cessaires la prise en charge sont v hicul es d une personne l autre Pour les sages femmes qui ont b n fici d une formation seulement une affirme qu elle ne lui suffit pas
41. e en place du TMF 1 3 1 1 Indication d instauration du TMF 1 3 1 2 Age gestationnel l instauration du TMF 1 3 1 3 Visite d une sage femme a domicile 1 3 2 Explications donn es avant la mise en place du TMF 1 3 3 Incidents 1 3 4 R alisation pratique du TMF 1 3 4 1 Moment d arriv e des enregistrements 1 3 4 2 Lieu de la r alisation 1 3 4 3 Etiez vous seule ce moment l 1 3 5 Appr ciation de l appareil 1 3 6 L entretien t l phonique 1 3 6 1 Etude du d lai transmission r ponse 1 3 6 2 Dur e de l entretien t l phonique 1 3 6 3 Contenu de l entretien t l phonique 1 3 6 4 Information au cours de l entretien P 34 1 35 P 35 P 35 P35 P 36 P 36 P37 P 37 P37 P 38 P 38 P 39 P 40 P 4 P 41 P 41 P 41 P 42 P 42 P 42 P 43 P 44 P 44 1 3 6 5 Disponibilit de la sage femme selon les patientes P 45 1 3 6 6 Appr ciation de la communication par t l phone P 45 1 3 7 Bilan g n ral de l apport du TMF sur le v cu de la grossesse 1 3 7 1 Le TMF est il un moment appr ci 1 3 7 2 Influence du TMF sur l angoisse 1 3 7 3 Caract re utile du TMF 1 3 7 4 Caract re contraignant du TMF 1 3 7 5 Am liorations I 4 Synth se de l tude Table des mati res P 48 P 45 P 46 P 47 P 47 P 49 P 50 93 II Enqu te aupr s des sages femmes hospitali res 11 1 Objectifs 11 2 Conditions de r alisation 1 2 1 Support 11 2 2 Popula
42. e femme Un dialogue plus long par une meilleure disponibilit La sage femme prendrait alors plus de temps pour converser rassurer r pondre aux questions expliquer conna tre la femme ce qui est tr s demand de la part des patientes particuli rement angoiss es Une baisse de l anxi t provoqu e par l attente de la r ponse Une plus grande satisfaction des patientes par le caract re moins contraignant du TMF Une baisse du prix des communications puisque la r ponse serait plus pr coce Une plus grande disponibilit et tranquillit de la part des sages femmes gr ce un bureau moins encombr que pendant les heures de grande activit 82 Troisi me partie Pour une prise en charge optimale Il faudrait de plus tenter d tre plus l coute des patientes en ce qui concerne les horaires de transmission afin qu elles puissent r aliser leurs enregistrements un moment qui leur convient r ellement Enfin la mise en place du TMF doit tre r serv e aux gestantes qui peuvent payer la facture t l phonique qui seront en mesure de comprendre le fonctionnement de l appareil et son but l enjeu r el de la surveillance 111 5 Place privil gi e de la sage femme dans le suivi du TMF En tant que sage femme notre premi re responsabilit avant d accueillir l enfant na tre est d accompagner les parents tout au long de la grossesse et de leur aider la vivre au mieux
43. e foetal domicile Vous avez b n fici de cette surveillance a domicile au cours de votre grossesse c est pourquoi je me permet de vous faire parvenir ce questionnaire Votre r ponse me serait d une aide pr cieuse afin de pouvoir optimiser cette m thode de surveillance Votre v cu personnel vos impressions sont essentiels a la r alisation de mon travail D avance je vous remercie de votre coop ration et de votre sinc rit Melle Muriel COME A Mise en place du TMF I Connaissez vous la raison pour laquelle vous avez b n fici de la surveillance domicile par t l monitoring Oui Laquelle Non 2 Etait ce la premi re fois que vous en b n ficiiez Oui Non Quelle tait la raison 3 A partir de quel terme de la grossesse le TMF a t il t mis en place 4 A combien de reprises avez vous t hospitalis e avant la mise en place du TMF apres la mise en place du TMF 5 Avez vous b n fici d une sage femme domicile Oui Pourquoi Non L auriez vous souhait B Informations donn es avant la mise en place du TMF 1 Aviez vous b n fici d explications claires et compl tes avant de rentrer la maison avec votre valise Oui _ Non Si oui par quel s moyen s Explications crites Explications orales _ Explications crites et orales Les aviez vous jug es Suffisantes Insuffisantes Autre Ces explications
44. e qualit compl tes compr hensives pour les femmes De plus il est important de s assurer qu elles sont comprises correctement Elles doivent porter sur plusieurs l ments e le mode d emploi de l appareil toutes les gestantes effectuent une manipulation devant la sage femme e la m thode pour conna tre la position f tale et en d duire le foyer d auscultation e la position adopter au cours de l enregistrement de pr f rence le d cubitus lat ral gauche DLG e des notions de base du RCE normal e les gestes effectuer si une anomalie du RCF se produit ralentissement s assurer que ce n est pas le pouls maternel se mettre en DLG si ce n est pas le cas De plus il est important de signaler aux patientes qu une activit surcharg e dans le service peut retarder la r ponse de la sage femme Il faut leur dire qu elles se fient ce qu elles ont entendu pendant l enregistrement et que le retard n est pas synonyme d anomalie Ainsi si toutes les informations sont divulgu es correctement l tat d angoisse s il est pr sent sera amoindri L indication de mise en place du TMF sera alors connue la femme se sentira plus responsabilis e par sa propre prise en charge et sera plus sereine Pour compl ter les explications des sages femmes 1l peut tre propos une plaquette les regroupant laquelle les gestantes pourraient se r f rer en cas de doute d oubli d inci
45. echerche du moindre risque f tal aboutit une surveillance de plus en plus lourde et redondante L enregistrement fr quent du rythme cardiaque foetal RCF est indiqu dans le cadre d une grossesse dite haut risque et contribue au d pistage de la souffrance f tale Parall lement au d veloppement de la t l matique et de l informatique les structures d hospitalisation domicile ne cessent de se d velopper En obst trique particuli rement se multiplient les syst mes de surveillance ambulatoire Les hospitalisations prolong es engendrent stress impatience et vont l encontre de l obligation de repos C est ainsi qu est instaur e une possibilit de moniteur des battements cardiaques domicile le t l monitorage foetal TMF Il permet la transmission des informations l h pital par la t l m trie La patiente proc de elle m me a l enregistrement du rythme cardiaque de son enfant et le communique la maternit La sage femme du service assurant la surveillance proc de alors a son interpr tation et joint la femme pour lui donner le r sultat et la conduite a tenir pour le lendemain Malgr cette m thode de surveillance r p titive la grossesse ne doit pas tre consid r e comme un tat pathologique dans la mesure du possible afin qu elle soit v cue dans un climat serein V ritable actrice la gestante doit parvenir conserver son sentiment de d sir de bien tre d atte
46. emandeuse E autre 9 Les femmes vous semblent elles satisfaites rassur es la fin de l entretien fd oui py non La pas toujours D APPRECIATION GENERALE DU TMF 1 Avez vous re u une information et une formation compl tes sur le TMF avant de Putiliser E oui Vous suffit elle E non 2 Qui donne l information aux femmes avant la mise en place du TMF Ld sage femme m decin autre 3 Comment cette information leur est elle procur e explications orales E explications crites autres 4 Vous sentez vous concern e par le TMF dans l exercice de votre profession ey oul non Pourquoi 5 Pensez vous qu il en fasse partie part enti re La oul non 6 Les patientes vous semblent elles satisfaites du TMF toujours id parfois La rarement 7 Quelles seraient les causes de leur insatisfaction 8 Pensez vous que la communication soit possible par cette m thode de surveillance oul 1 non Pourquoi 9 Pensez vous que le TMF soit un moyen de surveillance optimale E oui non Pourquoi 10 Pensez vous que des am liorations peuvent tre r alis es 1 non 1 oui Lesquelles e ement s curit et y 4 le 2 se Be E i E een 3 BO gt 4 3 4 3 o S 45 dt d Zn 1 7 4 373 4 Bin E iX Se E I e Confiance S r nit f tal do micile vue de l obtention d NAN CY Fruhins
47. emps ne lui permet pas de fournir une r ponse en concordance avec l attente des femmes il vaut mieux reporter l entretien en les pr venant La sage femme doit face l inqui tude rassurer autant que possible d dramatiser la situation mais toujours dire la v rit bon escient Un soutien psychologique est n cessaire continuellement L autonomie de la m thode peut tre motivante et encourageante pour la patiente par contre la survenue d une anomalie l enregistrement peut tre source d angoisse Ainsi le TMF par le fait d couter de rassurer d informer permet aux sages femmes de s affirmer dans leur r le de pr vention afin d aider les femmes trouver pour leur grossesse l volution la plus favorable possible m dicalement et psychologiquement Le t l phone compl ment indispensable la clinique dans la surveillance par TMF doit tre utilis le plus b n fiquement possible pour apporter aux patientes tout ce que hospitalisation ne leur fournit pas mais il ne doit en aucun cas inhiber ce qui repr sente un aspect primordial la dimension humaine 84 Troisi me partie Pour une prise en charge optimale CONCLUSION Le d veloppement constant des techniques de surveillance au cours de la grossesse auquel appartient le t l monitorage foetal domicile influe directement sur le v cu de la grossesse Point de rencontre de la nature et de la culture la gestation est un
48. en t l phonique pendant toute la dur e de l enregistrement et encombre le r seau En 1988 12 cette m me quipe du Pays de Galles perfectionne ce syst me fond sur un microprocesseur Les RCF sont rassembl s et r duits en temps r el par le moniteur f tal domicile Il en d coule 1 que cette surveillance mise en pratique sans danger reste efficace chez plusieurs patientes en m me temps L exp rience montre qu apr s une br ve formation dispens e par les sages femmes la grande majorit des femmes sont aptes pratiquer seules leurs enregistrements 11 Historique Progressivement la qualit des enregistrements et de la rapidit de la transmission s am liorent En 1988 quatre centres hospitaliers de Grande Bretagne valuent le TMF JAMES et COLL 11 soulignent l aspect pratique du TMF peu encombrant et simple d emploi Il est n cessaire pour eux d acquerir une experience pour interpr ter les RCF transmis alors que d autres auteurs comme UZAN 11 r v lent une parfaite similitude entre les trac s obtenus par cardiotocographe traditionnel et ceux obtenus par TMF UZAN souligne que la surveillance du RCF domicile permet de d pister les f tus susceptibles de d velopper une souffrance f tale chronique Le TMF diminue le nombre et la dur e des hospitalisations le co t global et la charge du personnel hospitalier qui peut ainsi plus se consacrer aux pathologies obst tricales plus lourde
49. ent 11 4 1 El ments de l interpr tation Certains l ments foetaux maternels et ou obst tricaux interviennent dans l interpr tation du RCF et il est certain que tout enregistrement doit tre remis dans son propre contexte 15 22 Premi re partie Mat riel et m thode gt Etat foetal a Le terme l enfant pr terme est plus fragile et le RCF est plus difficile interpr ter surtout avant 30 semaines d am norrh es SA Mais le TMF est rarement instaur avant cet ge gestationnel b La souffrance f tale chronique elle engendre souvent des anomalies du RCF Elle peut tre mise en vidence par l chographie montrant un retard de croissance intra ut rin ou RCIU un infl chissement de la croissance un placenta s nescent un Doppler perturb le pH in utero par ponction de sang foetal gt gt Contexte maternel a Pathologie maternelle hypertension art rielle HTA immunisation Rh sus b Tratement ventuel c Hypotension art rielle aigu li e par exemple au d cubitus dorsal d Vomissements induisant des ralentissements du RCF gt gt El ments obstetricaux a Le terme le RCF est moduler en fonction du terme En effet plus le f tus est jeune plus les amplitudes d oscillations seront moindres Cet l ment sera donc prendre en compte dans l analyse du rythme et de ses variations b Pathologie obst tricale par r percussion sur le f tus et donc sur son RCF P
50. entrale se compose d un micro processeur de type PC avec modem incorpor connect un cran pour la visualisation de l enregistrement et une imprimante graphique pour l impression du trac et l interpr tation Ce syst me permet l archivage des trac s sur disque dur La transmission se r alise gr ce une ligne t l phonique reli e directement l ordinateur Il METHODE IL 1 Apprentissage de la m thode aux patientes L apprentissage de la m thode est effectu par une sage femme Deux l ments sont essentiels afin d assurer le fonctionnement optimal du TMF la qualit de la formation et de Pencadrement la parfaite collaboration de la patiente et son aptitude a faire fonctionner le dispositif Si l un d eux fait d faut cela peut engendrer des probl mes de transmission Cependant plusieurs tudes d montrent que 80 des patientes test es sont jug es aptes utiliser le systeme 7 16 Il semble que l impossibilit de d tecter un signal ultrasonore ad quat est presque toujours due un mauvais fonctionnement du capteur 23 En principe il existe une forte adh sion surtout lorsque cette m thode permet de quitter l h pital 16 Premi re partie Mat riel et m thode Il semble essentiel de donner a la patiente des instructions compl tes et d taill es sur l utilisation de l appareil La formation dispens e par la sage femme dure environ 20 minutes
51. entuation de l tat d anxi t Le fait pour la femme d tre seule face une machine uniquement peut devenir profond ment angoissant Ce sentiment est d autant plus accentu que la patiente se retrouve unique actrice de la surveillance de sa grossesse et de son enfant Cette prise de responsabilit peut g n rer une anxi t suppl mentaire Cet inconv nient est soulign par 40 des gyn cologues participant l enqu te de l ANDEM 21 Par contre MIDDLEMISS 12 affirme dans son tude que les patientes sous TMF pr sentent un 69 Troisi me partie Pour une prise en charge optimale tat d anxi t moins important que les patientes sous surveillance habituelle Il explique cela par la prise en charge plus personnelle domicile Beaucoup reprochent au TMF de supprimer les contacts relationnels existant entre la patiente et l quipe m dicale C est pour cette raison que l ordinateur ne doit pas supprimer ou diminuer le lien direct existant entre la patiente et l quipe soignante Il doit s tablir une relation de confiance r elle entre les deux La prise en charge t l phonique est capitale la sage femme joue un r le fondamental dans le v cu de la surveillance par TMF La communication doit intervenir rapidement apr s la transmission En cas de surcharge de travail dans le service il serait pr f rable de rappeler la patiente plus tard plut t que de proc der un entretien rapide et incomplet L
52. epuis 1992 le TMF est utilis par une quipe lyonnaise 6 Son tude d crit la fiabilit du syst me la facilit de l ducation l aptitude des patientes effectuer l auto enregistrement et transmettre correctement Elle souligne la qualit de la prise en Charge La m me ann e une quipe strasbourgeoise se dote du TMF et rapporte ses r sultats deux ans apr s 3 Le t l monitoring foetal appara t comme une m thode de surveillance du f tus fiable tr s bien accept e par les patientes et l quipe soignante et tr s int ressante sur le plan co t b n fice Ce syst me de surveillance f tale domicile est adopt par l quipe nanc ienne depuis 1992 Ainsi cette br ve revue de la litt rature illustre le cheminement du TMF aupr s des diff rentes quipes obst tricales des pays d velopp s europ ens qui ont toujours su tirer b n fices de cette m thode de surveillance domicile 13 Historique PREMIERE PARTIE MATERIEL ET METHODE I Mat riel utilis 1 2 3 11 12 Afin de permettre l enregistrement la transmission et l interpr tation installation se constitue de deux unit s une unit domicile compos e d une valise d enregistrement confi e la patiente une unit centrale situ e la maternit 1 1 La valise d enregistrement Le mat riel pr sent appartient la firme KONTRON La valise se pr sente comme un attach
53. es aupr s des femmes Et des sages femmes 13 7 3 Caract re utile du TMF L appr ciation du TMF est tr s variable d une personne l autre 86 des femmes jugent cette technique tr s utile et seulement 13 peu utile Justification de l utilit du TMF baisse de la action fatigue imm diate si 3 moment probl me agr able 11 3 Samet en en un contact 35 avec la maternit 12 rassure 36 Gr ce cette m thode j ai t hospitalis e d s qu un souci a t constat el mon b b a t sauv 7 mois et 10 jours Sans le TMF il ne serait pas la je crois cette femme a t c saris e a 34 SA pour une alt ration du RCF C est un lien suppl mentaire entre le b b et l quipe m dicale D ailleurs il m arrivait m me la nuit d couter B b sans transmettre 13 7 4 Caract re contraignant du TME E 7 Le TMF occupe environ une heure par enregistrement compte tenu du temps n cessaire pour la r alisation du trac la transmission l attente de la r ponse de la sage femme le temps de l entretien 54 des patientes estiment cette m thode contraignante 47 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes Et des sages femmes Raisons du jugement contraignant du TMF interruption aure 0 de l activit 1a en cours heures fixes 13 x 45 prend trop de temps 29 En revanche le fait que le TMF ne soit pas contraignant est justifi ainsi fa
54. grossesse des cons quences tr s graves parfois malformations cardio vasculaires notamment dans 5 20 des cas mort f tale in utero MFIU surtout dans les 5 derni res semaines de la grossesse et s il existe un mauvais quilibre m tabolique p riconceptionnel Le mauvais quilibre m tabolique est probablement l unique cause des complications embryonnaires et f tales de la grossesse chez une femme diab tique En cons quent un parfait quilibre doit tre obtenu quelques semaines avant la conception 13 De plus le diab te provoque des d sordres glyc miques chez le f tus la perturbation insulinique maternelle entra ne un hyperinsulinisme foetal l origine d hypoglyc amp mies pouvant provoquer des r percussions sur le RCF Ainsi toutes ces cons quences motivent et justifient la surveillance par TMF L pilepsie 13 18 Le TMF est propos chez une patiente pileptique et ce pour diverses raisons gt l an mie m galoblastique effectivement la prise d anticonvulsivants en particulier le Dihydan entra ne une carence en acide folique et donc une an mie qui peut se r percuter sur le RCF gt les risques de cardiopathies communication intraventriculaire T tralogie de Fallot coarctation aortique Le risque est augment par rapport la population g n rale l passe de 0 32 a 1 4 en cas d pilepsie maternelle L ventuel effet t ratog ne des m dicaments est impliqu Tou
55. holz N foetal vers une isque Rythme cardiaque o physique et psychologique LA amp eS 558 2 g 35238 2 KA o E a Ste D E 3 A jo 8 a a f A nn A S gt E 2 a 2 0 Qu Y o gt ge IET y mp OF HS ee u Gg 2 mao 4 5 39 2 2 el Sey Sa al el a h vt i iger de Le lui S A de que le ent des femme que e au v cu de la techni iente dans la alors lagant integre de d qui assure res cette fr quemment rite sans n gl la 4 ic reil re t elle une a ginelle et humaine qu elle m la s curit physique ige pour la ect en ee a obl ement un app g n ye les vivre implique dir confrn relation de confiance A a e t elle afin de ren surant une quipe m dicale Co J risque e t r es ib es et p ni agnement distance aup prp en La p contraire ras continue d etre sugg A e grosses evite et ssesse la laissant Fe lles leur accom 3 e de son enfant coute s r n e e A Pad lance d veut pr sen Ai etr ns lon 1 pourront alors oO 4 rage foetal a domicil dimension ori y de le du bie survel f tal se de sa valuent A solutions ag Ote t elle tion et de mes 4 distance mment la alge hospitalis
56. ipement medical est facilement transportable et l utilisation est ais e Notre enqu te confirme la simplicit d utilisation de l appareil gr ce aux explications fournies par la sage femme et la notice remise aux patientes La transmission de l enregistrement de 45 minutes environ est rapide elle se fait en une minute Le trac apparaissant imm diatement sur l ordinateur son interpr tation peut tre vite r alis e Une simple ligne t l phonique permet l instauration d une surveillance par TMF 1 3 2 Au niveau m dical gt Le TMF est susceptible de d pister pr cocement une souffrance f tale chronique SEC et d intervenir rapidement hospitalisation imm diate examens compl mentaires extraction f tale Il am liore ainsi les r sultats p rinataux et en particulier la pr maturit le nombre de grossesse risque d accouchement pr matur Au cours du dialogue quotidien avec la patiente la sage femme s informe de apparition d ventuels signes cliniques d mes prise de poids signes d HTA baisse des mouvements actifs f taux perte de liquide amniotique La communication devient alors une consultation par le biais du t l phone et permet de diminuer les accidents volutifs obst tricaux pr clampsie crise d clampsie rupture prolong e de la poche des eaux souffrance f tale chronique La surveillance domicile lib re des lits et permet alors u
57. ison de 10 exemplaires par maternit Malheureusement un seul centre a r pondu 52 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes et des sages femmes La participation moyenne est de 33 soit 23 r ponses sur 70 attendues Pr cisons que la participation est particuli rement faible dans les maternit s autres que Nancy puisque 7 r ponses seulement sont parvenues sur 50 En revanche elle est de 80 la MRAP Ce faible taux de r ponse peut tre d un manque de temps ou de motivation du sujet propos Les r sultats ne pourront de ce fait s appliquer l ensemble des sages femmes 11 3 R sultats et analyse Les lettres et chiffres entre parenth ses r f rent aux questions de l annexe n 4 11 3 1 Organisation g n rale A 113 1 1 Nombre de transmissions par jour A 3 C est un nombre tr s variable allant de un dix par jour La moyenne est de 4 transmissions par jour ce qui reste relativement peu 11 5 1 2 Temps d occupation journalier A 8 Le temps moyen est de 35 minutes par jour mais il varie largement selon les r ponses de 5 minutes 2 heures par jour II d pend du nombre de transmissions journali res il est donc difficilement appr ciable et interpr table 11 5 1 3 Mat riel A 4 Dans les deux tablissements l unit centrale et le t l phone permettant de joindre la patiente pour l interpr tation se trouvent dans un bureau commun salle de garde des sages femme
58. it capables de g rer la t l surveillance elles sont soumises un devoir de formation dans le cadre de la d marche de qualit 20 II est indispensable que le personnel ait les comp tences n cessaires l activit du service qu il exerce La surveillante du service doit conna tre en permanence l exp rience les capacit s ou les aptitudes de chaque membre du personnel afin d identifier leurs besoins de formation Une base initiale peut tre n cessaire pour r pondre aux besoins sp cifiques afin que les personnes charg es d accomplir la prise en charge du IMF y soient qualifi es et ou habilit es Le dossier m dical de chaque patiente concern e se situe en consultation au fichier central donc les sages femmes ne peuvent pas le consulter avant chaque entretien t l phonique Cependant il existe une fiche de liaison comprenant les l ments jug s n cessaires a la prise en charge Mais sur ce document n apparait pas tat psychologique de la femme son ventuel stress ses inqui tudes son tat d esprit Or ces aspects sont essentiels pour assurer une communication adapt e a chacune ses besoins et ses demandes gt Trop de sages femmes ne consultent pas la fiche de liaison et les enregistrements pr c dents avant de r pondre a la patiente car elles n ont pas le temps ou ne jugent pas cela utile Mais il est n cessaire de prendre en charge la patiente dans sa globalit avec son histoire pe
59. l tat d anxi t chez certaines patientes gt La notice d utilisation fournie est incompl te Il manque la provenance du document Maternit R gionale A Pinard des l ments importants pour le fonctionnement de l appareil m thode pour conna tre la position f tale notions de base du RCF conduite tenir en cas de d ficience technique ou d anomalies du RCF Or les tablissements entrent aujourd hui dans un devoir de d marche de qualit 20 Les documents n cessaires au fonctionnement efficace de la structure de l tablissement sont r gis selon cet objectif La documentation est un outil de conservation et de transmission de l information et comme tel elle doit tre efficace donc suffisante mais sans exces De plus une maitrise consiste a faire en sorte qu ils soient a jour et accessibles uniquement a ceux qui en ont besoin qu ils soient connus et compris de ceux qui ont a les utiliser que les versions obsol tes soient retir es de la circulation Le descriptif distribu aux femmes ne rentre pas dans ce processus de d marche de qualit et se doit d tre modifi 76 Troisi me partie Pour une prise en charge optimale 11 2 2 Du c t des sages femmes gt Les sages femmes ne disposent pas d une formation sur les m thodes exactes de prise en charge du mode d emploi du TMF Les informations se transmettent d une personne l autre Or m me si elles sont tout fa
60. l qui garderait l enregistrement en m moire Appareil comprenant moins de fils qui pourraient tre regroup s en une m me gaine Appareil permettant la visualisation du trac Appareil moins encombrant et moins lourd Ceintures plus agr ables Les am liorations sur l organisation g n rale portent sur Les horaires de transmission plus souples Le d lai entre la transmission et la r ponse moins long afin de diminuer le co t de la communication Plus de disponibilit de la part des sages femmes pour les femmes angoiss es Le passage d une sage femme une fois par jour pour rassurer L enregistrement moins long I Les am liorations portant sur les explications fournies sont L apprentissage du palper ut rin afin de conna tre la position f tale Une plaquette explicative compl te remise au d but 49 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes Et des sages femmes Toutes ces propositions peuvent tre tr s enrichissantes pour la technique mais toutes ne donneront lieu des changements par manque de moyens financiers et mat riels notamment 1 4 Synth se de l tude Tout d abord le taux tr s lev de participation l enqu te prouve l importance de l int r t suscit pour ce sujet Le nombre de participations forme un chantillon relativement grand de la population utilisatrice de TMF et apporte aux r sultats de l enqu te plus de valeur L tude r alis e mont
61. les observations d autres auteurs en affirmant que l enregistrement du RCF demeure le plus simple le moins on reux employer avant d ajouter que pour la souffrance f tale chronique SFC l enregistrement du RCF reste compl mentaire des autres tests LUMLEY 12 dans une tude r trospective comparant le taux de mortalit n onatale de deux groupes de gestantes appari es sur leur pathologie les unes monitor es les autres non conclut la sup riorit du monitorage obst trical sur l auscultation dans les grossesses risque Ainsi ces tudes prouvent que le monitorage en antepartum reste primordial pour la surveillance des grossesses haut risque Du fait de cette n cessit et du d veloppement de la t l matique les m thodes de surveillance se perfectionnent et c est alors qu apparaissent les m thodes de surveillance distance le t l monitorage fetal TMF C est en 1973 qu est r alis e la premi re publication sur le TMF par BOEHM 12 La m thode consiste a transmettre les RCF par t l copieur mais il subsiste de nombreux inconv nients temps de transmission limit 4 8 min impossibilit de conserver les trac s pour des tudes Puis l quipe de CARDIFF 12 en 1983 utilise un appareil diff rent c est un syst me digital pour la transmission rapide d informations comprim es utilisant le r seau t l phonique public Mais il pr sente l inconv nient de maintenir un li
62. nd elle le temps de r pondre Oui 92 Non 5 Est ce un moyen de surveillance utile Oui 86 Non 13 Des am liorations sont elles apporter Oui 67 Non 30 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes et des sages femmes Sages femmes 74 26 0 39 56 4 87 13 96 4 78 26 48 26 63 propos de l entretien t l phonique les sages femmes sont globalement plus optimistes quant leur travail d lai transmission r ponse dur e de la communication Il est important de pr ciser que la patiente est la maison et n attend que la r ponse de la sage femme par inqui tude par manque de temps En revanche la sage femme se situe au milieu d une grande activit et d autres occupations l attendent Le manque d objectivit des deux c t s peut expliquer cette diff rence Mais les professionnels doivent garder l esprit que la patiente n attend que cela le plus souvent juste c t du t l phone D un c t comme de l autre des l ments tr s positifs manent de l enqu te a des fr quences quasiment similaires disponibilit de la sage femme s r nit de la patiente communication facile au t l phone caract re utile du TMF Les patientes proposent des am liorations plus fr quemment que les sages femmes car le TMF les pr occupe directement pouvant engendrer des cons quences sur le v cu de leur grossesse La sage femme se trouve moins impliqu
63. ne occupation plus judicieuse des places restantes pour des pathologies obst tricales plus lourdes o l hospitalisation est indispensable 71 Troisi me partie Pour une prise en charge optimale 1 3 3 Au niveau conomique gt Le TMF diminue de fa on notable la fr quence et la dur e des hospitalisations et diminue donc les frais engag s par celles ci La rentabilisation de l quipement du syst me est tr s rapide gr ce cette r duction Nancy en 1997 le nombre d hospitalisations est diminu de 90 pour les patientes pr sentant un ant c dent obst trical lourd et n cessitant une surveillance du RCF r guli re pour cette nouvelle grossesse 12 Un second avantage du TMF se situe au niveau des d placements En effet cette surveillance distance vite les d placements r p t s la maternit et diminue les frais g n r s par ceux ci Le TMF repr sente donc non seulement une alternative int ressante l hospitalisation mais galement la surveillance en externe avec des consultations r guli res pour un enregistrement du RCF seul Par son action pr ventive il diminue le nombre de soins ant nataux ainsi que le taux de pr maturit par le repos Il majore donc par ce biais son int r t financier gt Il permet le maintien domicile jusqu l accouchement 1 3 4 Au niveau psychologique gt Des contacts r p t s sont conserv s entre la patiente et l
64. ns le service 30 Les sages femmes ont le soucis de ne pas faire patienter les femmes Cependant elles doivent assurer en parall le la gestion du service 80 des transmissions arrivent entre 10 H et 12H lors de la visite du m decin De ce fait la sage femme ne peut pas r pondre dans un d lais rapide 113 3 3 La communication t l phonique proprement dite C 4 5 6 e Dur e de la communication C 4 57 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes et des sages femmes Les sages femmes valuent le temps de l entretien t l phonique entre 1 et 5 minutes ainsi r parti 2 5 min 57 e Contenu de la r ponse C 5 Seulement 30 des sages femmes affirment fournir une r ponse labor e Les autres se contentent de donner le compte rendu de l enregistrement quelques commentaires sur les mouvements actifs foetaux ou d ventuelles contractions ut rines Selon elles la r ponse sert surtout rassurer et doit tre adapt e en fonction de l attente des femmes Il est important que la patiente comprenne ce qu on veut lui dire sans pour autant l affoler si le trac est suspect ou pathologique La patiente a besoin que le discours soit compr hensif pour elle Une sage femme affirme La patiente a besoin d entendre que son b b va bien c est tout e Demande de question aux patientes C 6 jamais toujours Geen cea 44 parfois D 52 Il est essentiel de permettr
65. nt impossible d exclure le risque maternel moins fr quent sans doute mieux ma tris aussi mais r el et parfois tr s grave 14 La priorit est d effectuer une action avant tout pr ventive aupr s des grossesses pouvant mettre la sant de l enfant ou de la m re en danger Dans cet esprit le progr s la fois m dical et social consiste dans l obligation des consultations dans la rigueur des examens dans l organisation des soins C est dans cet optique de surveillance rapproch e que vient se greffer le TMF II est utilis pour les grossesses pathologiques mod r es stabilis es Mais il est n cessaire de disposer de personnes qualifi es de centres sp cialement quip s capables de mettre disposition de la m re et de son enfant tous les proc d s et toutes les m thodes diagnostiques aussi bien que de leur permettre de b n ficier de toutes les th rapeutiques appropri es 17 28 Premi re partie Mat riel et m thode 111 2 Circonstances de la pose d indication L indication du TMF peut tre pos e dans diff rentes circonstances En consultations au cours de la surveillance pr natale classique c est dire lors de l apparition inopin e de signes cliniques paracliniques faisant suspecter une pathologie n cessitant une surveillance rapproch e du nouveau n A l issue d une hospitalisation dans ce cas la surveillance par TMF est propos e pour la m me raison que
66. nt plus lev s dans le groupe sous TMF que dans la population g n rale Mais cette diff rence peut s expliquer par le fait que les femmes sous TMF sont plus risque que les autres femmes 12 gt gt Si des corr lations ont t mises en vidence entre le RCF ant natal et le devenir n onatal de l enfant la valeur pr dictive d un tel enregistrement est probablement limit e 48 heures voire moins 9 C est pourquoi un enregistrement par jour est demand au minimum en l absence d anomalies Ceci induit donc une surveillance redondante qui peut se r v ler contraignante pour les femmes 1 2 3 Au niveau financier L tude r alis e par PANDEM 21 souligne deux principaux inconv nients financiers du TMF gt Le co t de l quipement D une part l quipement en mat riel de TMF et son amortissement co tent 400000 francs a la maternit D autre part les frais de personnel valu s 200000 francs par an viennent s y ajouter Cependant l investissent est rapidement rentabilisable par le biais de la diminution du nombre de journ es d hospitalisations Cela permet une rentabilit court terme 68 Troisi me partie Pour une prise en charge optimale gt L absence de prise en charge par la CNAM Caisse Nationale d Assurance Maladie Tout d abord la nomenclature de la S curit Sociale n a pas encore r pertori ni pr vu de tarification sp cifique pour la r alis
67. nt r aliser deux trac s par jour transmettent galement l apr s midi 42 13 4 2 Lieu de la r alisation C 3 62 des enregistrements se r alisent dans la chambre 31 dans le salon Cette diff rence s explique par la volont de la patiente s isoler par pudeur d sir d intimit ou simplement pour une question d ordre pratique De plus ce lieu est calme dans 93 des cas C tait un moment formidable pour mon b b et moi on s isolait et on partageait plein de choses ensemble 13 4 3 Etiez vous seule ce moment l CS5 62 des patientes restent seules au moment du monitoring pour des raisons multiples enfant s l cole mari au travail Seulement cette solitude semble augmenter l anxt t En effet celle ci demeure plus importante chez les femmes qui sont seules lors de leur enregistrement 56 que chez celles qui sont accompagn es 25 La solitude au cours des enregistrements accentue donc l aspect anxiog ne de la surveillance domicile par TMF 41 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes Et des sages femmes 3 5 Appr ciation de l appareil B 4 Il est galement important de prendre en compte l aspect pratique de l appareil puisqu il intervient dans le confort la satisfaction du TMF La valise p se 6 kg et comprend de nombreux fils de branchement Plusieurs l ments sont tudi s et repr sent s ci dessous selon la fr quence des
68. nte d un v nement qui ne rel ve pas de la maladie Comment la femme enceinte vit elle cette omnipr sence de la technique Est elle rassur e par cet environnement m dical ou se sent elle au contraire oppress e angoiss e Comment les sages femmes s impliquent elles dans la prise en charge du TMF au fonctionnement annexe l activit g n rale du service Apr s avoir d crit le mat riel et la m thode utilis s nous tenterons de r pondre ces questions gr ce une enqu te aupr s des femmes et des sages femmes afin de mettre en vidence les attentes de chacun les avantages et inconv nients de la technique les probl mes rencontr s A l issu de ce travail nous pourrons alors mettre des solutions afin d optimiser au mieux la prise en charge des patientes Introduction HISTORIQUE Aujourd hui il semble vident que la surveillance du rythme cardiaque soit un l ment primordial dans valuation du bien tre foetal au cours de la grossesse Mais la simple auscultation des battements cardiaques coupl e aux mouvements actifs demeura pendant longtemps l unique preuve de vie du f tus Un tr s long cheminement fut r alis de la premi re auscultation obst tricale l analyse pr cise du rythme cardiaque foetal RCF par surveillance lectronique C est en 1819 que KERGARADEC et LAENNEC 10 11 gr ce a l application d un cylindre sur le ventre d une gestante r alisent la premi re
69. offre de multiples avantages mais galement d incontournables inconv nients Cependant des l ments restent relever afin d assurer une prise en charge optimale II Probl mes relev s aw cours des enqu tes Les deux enqu tes r alis es aupr s des femmes et des sages femmes ont confirm les avantages et inconv nients d j connus mais ont galement mis en avant des probl mes d ordre plus pr cis notamment concernant l organisation la prise en charge globale et surtout l effet anxiog ne du TMF 73 Troisi me partie Pour une prise en charge optimale IL 1 Sur le plan organisationnel 1 1 1 Du c t des patientes Le principal inconv nient selon les patientes quant l organisation reste l aspect contraignant de cette surveillance notamment pour deux raisons gt L enregistrement et la transmission doivent tre faites heures fixes ce qui engendre une interruption de l activit en cours une impossibilit programmer autre chose gt La technique les occupent au minimum une heure temps d installation d enregistrement 45 minutes de transmission puis d attente de la r ponse Il semble vident que le caract re contraignant est d autant plus grand que la sage femme tarde a rappeler la patiente qui paye la communication en attendant type Minitel II 1 2 Du c t des sages femmes Pour le personnel la difficult d organisation provient du manque de per
70. ogique II Probl mes relev s au cours des enqu tes IT 1 Sur le plan organisationnel 11 1 1 Du c t des patientes IL 1 2 Du c t de sages femmes 11 1 3 Appr ciation de l appareil 11 2 Sur le plan de la prise en charge II 2 1 Du c t des patientes 11 2 2 Du c t des sages femmes 11 3 CAract re anxiog ne du TMF II Solutions propos es afin d am liorer la prise ew charge des femmes sous TMF 111 1 Am liorer les explications fournies 11 2 Am liorations de l appareil 111 3 Sages femmes domicile 111 4 Horaires de transmission 111 5 Place privil gi e de la sage femme dans le suivi du TMF CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE TABLE DES MATIERES ANNEXES Table des mati res P 65 P 66 P 66 P 67 P 67 P 68 P 68 P 69 P 71 P 71 P 71 P72 P72 P 73 P 74 P 74 P 74 P 13 P 76 P 76 P 77 P 78 2 19 P 80 P 31 P 81 P 82 P 83 P 85 P 87 P 91 P 96 ANNEXES ANNEXE N 1 TELEMONITORAGE OBSTETRICAL TELEPHONE 03 83 32 62 17 Renseignements pratiques Sage Femme T l phone 03 83 34 44 12 1 Raccorder le modem sur le secteur 2 Raccorder la fiche t l phone sur le conjoncteur de votre t l phone 3 Positionner le capteur U S Fr quence cardiaque avec application de gel en quantit mod r e 4 Positionner le capteur des contractions 5 A arri re de l appareil appuyer sur la touche MARCHE ARRET 6 Appuyer sur l touche C
71. ou variables non r siduels baisse 1sol e des oscillations sup rieures 30 minutes absence d acc l ration Une telle interpr tation n cessite un recontr le du RCF dans la journ e ou rarement un enregistrement la maternit avec un appareil conventionnel 11 4 4 Trac pathologique 15 Un enregistrement pathologique porte sur un ou plusieurs l ments cit s auparavant Il est d crit par une tachycardie ou bradycardie marqu es un rythme plat des ralentissements tardifs ou variables r siduels des ralentissements tardifs non r siduels marqu s 24 Premi re partie Mat riel et m thode des ralentissements mod r s mais provoqu s par des contractions faibles de fin de grossesse Leur association est un facteur d aggravation et de mauvais pronostic Elle peut tre de diff rentes combinaisons ralentissements associ s une baisse des oscillations variance de la fr quence de base associ e d autres anomalies tachycardie ou bradycardie coupl e des ralentissements variables avec diminution des oscillations Dans tous les cas la patiente doit imm diatement venir la maternit afin de recontr ler le RCF et d cider d une conduite tenir extraction ou non 11 4 5 Qualit des enregistrements Elle est capitale afin de faciliter l interpr tation des trac s et d viter d obtenir des enregistrements suspects n cessitant une retransmission dans la j
72. ourn e Elle fut tudi e par de nombreuses quipes notamment UZAN qui au cours d enregistrements internes de l ECG foetal pendant le travail a effectu des enregistrements par un appareil KONTRON le m me qu Nancy Il pr cise que tous les cas effectu s ont montr une excellente superposition des deux trac s 12 Cependant le syst me KONTRON ne permet pas d avoir une interpr tation objective des trac s car il ne donne pas le taux de validation de fa on automatis e Le taux de validation correspond au pourcentage du temps pendant lequel un signal de bonne qualit est obtenu partir d un capteur de RCF Cette mesure peut tre effectu e directement par l appareil et refl te sch matiquement l interpr tation du trac D autres firmes le font appara tre mais le co t de l appareil est nettement major Donc Nancy les sages femmes pratiquent une analyse standard des trac s tout en sachant que le papier ne fait appara tre que des grandes graduations rendant l analyse pr cise difficile De plus 11 semble que l enregistrement par TMF aplatisse le trac le rendant moins oscillant qu il ne devrait l tre Cette constatation est faite par les sages femmes qui en tiennent compte dans leur analyse mais elle n est pas retrouv e dans l tude de MP Quem r qui affirme que 4 4 des trac s tudi s ont t jug s suspects ou ininterpr tables Apr s recontr le
73. parle pas du tout au m decin responsable Or la surveillance distance ne doit pas occulter le sens clinique la patiente doit tre prise en charge dans sa globalit La d marche clinique doit subsister Trop de sages femmes omettent de se pr senter par leur nom et pr nom la fonction est souvent donn e seule Or la pr sentation influe sur la satisfaction des femmes Le fait de savoir qui leur parle permet l instauration d un change bas sur la confiance o la communication est primordiale Pour la femme savoir que la personne qui s occupe d elle appartient au domaine m dical est plus propice la sinc rit la patiente peut exprimer facilement ses inqui tudes 11 3 Caract re anxiog ne du TMF Le fait pour la femme d tre seule la maison sans la pr sence du corps m dical proximit accentue l angoisse qui est d j pr sente au cours d une grossesse physiologique La surveillance constante et quotidienne rappelle le contexte pathologique m me si l hospitalisation est vit e Certains l ments augmentent encore l tat d anxi t de la patiente auquel il faut tre attentif et tenter de rem dier 78 Troisi me partie Pour une prise en charge optimale gt La solitude a la maison absence de mari d enfants au moment de l enregistrement Le manque d explications pr cises et compl tes sur diff rents sujets caract ristiques du RCF normal conduite
74. patientes L attitude de la sage femme qui reste le seul lien avec la patiente influe directement sur son v cu sa satisfaction et sa confiance Cependant les activit s g n rales du service laissent parfois la sage femme tr s peu disponible pour se consacrer enti rement au TMF Les patientes doivent tre pr venues auparavant et compr hensives Mais les sages femmes sont tenues de faire le maximum de leurs possibilit s pour ne pas inqui ter les femmes Malgr la formation peu soutenue qu elles ont re ue les sages femmes disent s impliquer tr s bien dans la prise en charge des patientes qui leur para t suffisante adapt e et b n fique Elles sont satisfaites de leur prise en charge Les am liorations qu elles proposent sont surtout d ordre organisationnel technique 62 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes et des sages femmes I Comparaison des r sultats des deux enqu tes Certaines questions similaires ont t volontairement pos es chez les patientes et les sages femmes afin de r aliser un comparatif des deux points de vue Les r sultats sont regroup s dans le tableau ci apr s Tableau comparatif des deux enqu tes Donn es Patientes D lai de transmission lt 15 min 58 15 30 min 31 gt 30 min 10 Dur e de l entretien t l phonique 1 2 min 77 2 5 min 19 gt 5 min 4 La patiente est elle rassur e la fin de l entretien Oui 88 Non 9 La sage femme pre
75. portaient sur plusieurs r ponses sont possibles Mode d emploi de l appareil M thode pour conna tre la position du b b Position prendre pendant l enregistrement Notion de base du rythme cardiaque foetal Conduite a tenir en cas de d ficience de l appareil Conduite tenir en cas d anomalies du rythme cardiaque foetal Autre Pensez vous que l appareil soit simple d utilisation plusieurs r ponses sont possibles Simple d utilisation Difficile manipuler Trop lourd Trop encombrant Autre Avez vous faire face un incident Oui Lequel D ficience technique Anomalie du rythme cardiaque foetal Autre Comment avez vous r agi Quelle en fut l issue Non C R alisation pratique du TMF 1 2 Combien de fois l utilisiez vous par jour quel moment de la journ e r alisiez vous l enregistrement O le r alisiez vous Etait ce un endroit calme Out Non Etiez vous seule la maison ce moment l Oui Non D L entretien t l phonique 1 Quel tait le d lai entre la transmission et la r ponse de la sage femme lt 5 minutes 5 15 minutes 15 30 minutes gt 30 minutes 2 Sila r ponse tardait tait ce source d angoisse pour vous Oui Non 3 Combien de temps durait l entretien t l phonique 1 2 minutes 2 5 minutes gt 5 min
76. que fetal La cardiotocographie 2 Edition Paris MASSON 1991 189 p 17 VOKAER R LEVIS Les grossesses haut risque Paris MASSON 1980 380 p 89 Bibliographie CONGRES 18 Le f tus et son environnement Deuxi me journ e obst trico p diatrique du Val de Marne 1975 Saint Maurice GLAXO 1975 210 p DOCUMENTS OFFICIELS 19 Programme des tudes de sages femmes Ed 1986 Pr ambule DIVERS 20 AFAQ Association Fran aise d Assurance Qualit Guide de lecture AFAQ de la certification qualit l usage des tablissements de sant 21 ANDEM Le t l monitoring fetal tat des connaissances et recommandations Paris 1992 22 Manuel d accr ditation ANAES Direction de l accr ditation 1999 p13 23 Moniteur foetal CTT 2000 Manuel d utilisation KONTRON INSTRUMENTS 1991 ILLUSTRATION DE COUVERTURE 24 La m dicalisation de la naissance en question Les dossiers de l obst trique 1997 255 premi re de couverture 25 Association Amicale des El ves et des Anciennes El ves de l Ecole d Accouchements de la Maternit de Nancy Le bulletin des sages femmes 1998 154 premi re de couverture 90 Bibliographie TABLE DES MATIERES REMERCIEMENTS SOMMAIRE PREFACE INTRODUCTION HISTORIQUE lere Partie MATERIEL ET METHODE I Mat riel utilis 1 1 La valise d enregistrement 1 2 L unit centrale ll M thode 11 1 Apprentissage de la m thode aux patientes 11 2
77. r ponses Appr ciation de l appareil simplicit d utlisation Eitrop encombrant Otrop lourd O difficile manipuler 3 6 L entretien t l phonique D 3 6 1 Etude du d lai transmission rep e Le d lai varie beaucoup et d pend essentiellement de la disponibilit des sages femmes de garde Une trop grande activit dans le service peut retarder leur r ponse D lai entre la transmission et la r ponse de la sage femme gt 30 min 10 ae lt 15 min 59 ze 42 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes Et des sages femmes Dans la mesure du possible la sage femme doit r pondre rapidement afin de ne pas rendre cette technique trop on reuse pour les patientes En effet le co t de la transmission est totalement leurs frais La communication commence avec le d but de la transmission et se termine la fin de la r ponse e L aspect contraignant du TMF est tudi en fonction du d lai de r ponse D une fa on g n rale 54 des femmes estiment contraignant le TMF contraignant Si le d lai de r ponse d passe 15 minutes ce r sultat passe 65 Il est vident que ce facteur est important dans l appr ciabilit de cette technique en sachant que l enregistrement dure 30 40 minutes le TMF occupe facilement plus d une heure par jour e De la m me fa on si la r ponse tarde l angoisse est plus importante elle passe de 42 en temps normal 70 dan
78. r un suivi de qualit Les solutions apporter sont simples parfois videntes mais n cessitent une r flexion de la part du personnel soignant et des femmes enceintes sur ce que repr sente originellement la grossesse En aucun cas elles ne remettent en cause l efficacit de la technique la seule condition les liens humains doivent tre conserv s Toutes les personnes de sant doivent repenser leurs actions pour qu elles correspondent a ce dont tout tre r ve l Aide a Autrui Dans cet optique lavenir est certainement une articulation formidable mettre en place avec les m decins de famille les m decins sp cialistes les sages femmes toutes les structures tous les professionnels qui concourent la p rinatalit 86 Conclusion BIBIOGRAPHIE ARTICLES DE PERIODIQUES 1 DAWSON A J MIDDLEMISS C JONES E M GOUCH N A j Fetal heart monitoring by telephon I Development of an integrated system in Cardiff Br J Obstet Gynaecol 1998 95 p 1018 123 2 JAMMA C T l monitoring f tal examen rat Impact M decin Hebdo 1993 178 p 29 3 LANGER B VOLTZENLOGEL R LOEB M BASSI C SCHLAEDER G Surveillance du rythme cardiaque feetal domicile par t l monitoring J M d Strasbourg 1994 25 p 3 6 4 MESNIGE V PELLIER L La grossesse pathologique h pital ou domicile Soins Gyn Obs Pu r Ped 1988 91 92 p 53 58 5 SENEZE J Telemonitorage fetal Rev Fr Gyn col Obst t
79. re que les sentiments propos du TMF sont tr s partag s aussi bien en termes positifs que n gatifs La relation subsistant entre la patiente et la sage femme demeure primordiale puisqu elle influe sur l appr ciation du TMF par les femmes La patience l coute information permettent la plupart du temps de rassurer les femmes m me s il est vrai que le TMF peut avoir un effet anxiog ne par sa surveillance redondante Mais il permet de diminuer les hospitalisations leur fr quence et leur dur e L information pr cise les explications donn es avant l instauration sont capitales et diminuent l angoisse des femmes Cependant elles sont parfois incompl tes et insuffisantes plongeant la femme dans une incertitude Les sages femmes sont rarement sollicit es pour compl ter le TMF par une visite domicile Elles interviennent dans le cas d une grossesse pathologique n cessitant une surveillance tr s rigoureuse ou d une grossesse chez une patiente tr s angoiss e Cependant si la femme n en b n ficie pas elle est rarement souhait e puisque le TMF est une m thode d alternative l hospitalisation procurant une libert une ind pendance o la communication chaque jour avec la sage femme hospitali re reste suffisante Il faut garder a l esprit que le TMF n est pas une Hospitalisation A Domicile HAD 50 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes Et des sages femmes Ensuite le TMF peut
80. renons pour exemple l isoimmunisation Rh sus cette pathologie engendre une an mie f tale due la destruction de ses globules rouges par les anticorps maternels Cette an mie se manifeste par un RCF de type sinuso dal t moin d une hypoxie f tale En parall le avec tous ces l ments les RCF peuvent tre class s en trois cat gories trac s normaux suspects pathologiques 23 Premi re partie Mat riel et m thode 114 2 Trac normal 15 Des caract ristiques pr cises permettent d interpr ter le plus justement possible les enregistrements Un trac est estim normal lorsque le rythme de base est compris entre 120 et 160 battements par minute les oscillations ont une amplitude de 5 25 batt min et une fr quence de 2 6 cycles min Les amplitudes d oscillations varient le foetus pr sente 2 5 acc l rations spontan es par p riode de 20 min il ne pr sente pas de ralentissement ou tout au plus un ralentissement sporadique li aux mouvements actifs foetaux MAF un ralentissement postural ou un ou deux ralentissement s variable s non r siduel s Suite un enregistrement normal la patiente transmet nouveau le lendemain 11 4 3 Trac suspect 15 Un trac est dit suspect lorsque le RCF ne pr sente qu une seule anomalie sans tendance vers l aggravation Il s agit de tachycardies ou bradycardies mod r es isol es ralentissements pr coces
81. rmes mais avec un co t nettement major Avec un d veloppement des t l phones portables de nombreuses personnes ne poss dent plus de ligne fixe Or la t l transmission ne peut se faire avec un t l phone GSM par manque de fiabilit de la technologie actuelle gt La r alisation de l enregistrement est parfois difficile pour diverses raisons des retards de croissance intra ut rin RCIU sont tellement importants qu il est difficile de rep rer le c t du dos certains exc s de liquide amniotique ne facilitent pas le rep rage du c ur foetal des enfants qui bougent trop rendent l enregistrement d licat gt L utilisation de lignes t l phoniques et l usage d un syst me informatique posent le probl me de confidentialit 67 Troisi me partie Pour une prise en charge optimale 12 2 Au niveau m dical gt L loignement de la femme par rapport la maternit peut poser un probl me de s curit en cas d urgence lorsqu il faut proc der une extraction f tale pr coce par exemple gt Il n existe pas ce jour d tudes prouvant que le TMF garantisse la m me s curit pr natale que la surveillance hospitali re sur les crit res de mortalit et morbidit de l enfant et de la m re 5 Mais les tudes r alis es portaient sur des populations peu nombreuses Il en ressort g n ralement que les taux de mortalit et d interventions sur le mode d accouchement so
82. rsonnelle et non en se basant seulement sur l enregistrement du jour La t l m decine en t l surveillance des grossesses risque est un param tre non n gligeable traduisant un certain tat maternel et un certain tat f tal mais ne peut elle seule r sumer la situation obst tricale La personne humaine et dans ce contexte il y en a deux est une v ritable entit Il faut tenir compte de tous les param tres les concernant TT Troisi me partie Pour une prise en charge optimale Une constatation est faite le temps du dialogue est plus court lorsque la sage femme ne conna t pas les renseignements n cessaires la gestion de la t l surveillance Cette remarque para t curieuse puisqu au contraire ne connaissant pas la personne elle devrait poser plus de questions et tenter d tablir une confiance afin de rassurer la femme Mais l inverse est r alis quand la sage femme ne conna t pas la gestante elle ne cherche pas approfondir la relation laissant peut tre la patiente dans une myst rieuse inqui tude gt Il n existe pas de consignes d une garde l autre concernant les personnes sous TMF comme cela est fait pour les patientes hospitalis es Le compte rendu de chaque enregistrement est seulement crit sur le papier du trac mais des consignes orales d une garde l autre ne sont pas r alis es De plus si l interpr tation des RCF ne pose pas de probl me la sage femme n en
83. s puisque le TMF suppose une pathologie mod r e et stabilis e En 1990 une quipe londonienne 11 conclut au terme de son tude que le TMF donne moins de d sagr ments aux patientes une bonne qualit des trac s et qu il r duit consid rablement l occupation des lits la morbidit et permet une am lioration de la qualit de la m decine p rinatale Une quipe n erlandaise 12 propose une m thode de surveillance diff rente La transmission du RCF se fait en temps r el via le t l phone la maternit la sage femme visualise le trac en direct entend les sons et peut converser avec la patiente Ce syst me a l inconv nient de mobiliser une sage femme pendant le temps de l enregistrement et de n cessit une communication t l phonique longue Cependant il a l avantage d avoir un contact prolong avec la patiente se rapprochant d une surveillance par une sage femme domicile En France c est en 1988 que le TMF fait son apparition Les m decins de l quipe de TENON sont les premiers l utiliser 7 Ils ont recours au mat riel de la firme KONTRON et les r sultats sont probants les trac s sont tout fait superposables ceux r alis s partir de l lectrocardiogramme foetal et ne posent donc aucun probl me d interpr tation Cette technique permet de surveiller de fa on tr s efficace les patientes suspectes de souffrance f tale chronique 12 Historique D
84. s Or la salle de garde est susceptible d tre occup e par de nombreuses personnes du service ou autre Cette situation rend la communication t l phonique avec la patiente d nu e de discr tion et de confidentialit 53 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes et des Sages femmes De plus les dossiers sont rang s en consultation ce qui ne permet pas leur acc s direct Une fiche de liaison se situe pr s de l unit centrale avec les enregistrements pr c dents voir annexe n 2 113 147 Ce sont les sages femmes qui g rent la r ception l interpr tation des enregistrements Elles sont souvent deux par garde 78 des cas rarement trois 22 Toutes affirment que celle qui contacte les patientes sous TME est celle qui est la plus disponible Autrement dit toutes les sages femmes sont susceptibles de s occuper du TMF Ii para t donc vident que la prise en charge d une patiente par une seule sage femme reste plut t difficile Dans 93 des cas c est une sage femme diff rente qui r pond chaque jour la m me femme Effectivement le syst me de garde et la disponibilit de chacune rend cette t che quasiment impossible 113 1 5 Arriv e des enregistrements A 7 52 des sages femmes affirment que les enregistrements sont r ceptionn s des heures tr s variables de la journ e Effectivement chaque patiente a un horaire pr cis qu elle respecte mais l ensemble des transmissions par
85. s ce cas pr cis Etude de l angoisse selon le d lai de r ponse Angoisse 680 a A 7 E la g n r e par 407 0 r ponse r ponse rapide lt 15 min tardive gt 15 min 13 6 2 Dur e de l entretien t l phonique D 3 2 5 min gt 5 min 19 NIE re 43 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes Et des sages femmes G n ralement la prise en charge t l phonique est rapide Cela dit la satisfaction des femmes reste bonne puisque 88 sont rassur es Il faut noter cependant une l g re baisse du taux de satisfaction proportionnellement la dur e de l entretien avec la sage femme Taux de satisfaction en fonction de la dur e de l entretien t l phonique E oui El non La surveillance par TMF est appr ci e des patientes qui n exigent pas une conversation t l phonique tr s longue et se contentent de savoir si leur enfant se porte bien Cependant plus le temps de communication est grand meilleure est la satisfaction des femmes Les sages femmes doivent donc prendre le temps de converser de rassurer si n cessaire 1 3 6 3 Contenu de l entretien t l phonique D4 Une analyse seule du trac est proscrire Dans 63 des cas l entretien porte seulement sur une description du RCF et sa conclusion Dans le cas contraire il porte galement sur les mouvements actifs foetaux les ventuelles contractions les examens a pr voir les prochaines hospitalisations l
86. s les produits ont t plus ou moins incrimin s Il faut noter qu il existe une forte corr lation entre le nombre de m dicaments utilis s pendant la grossesse et le taux de malformations La grossesse doit donc tre programm e pour obtenir le meilleur quilibre et les produits r put s t ratog nes supprim s gt l anoxie f tale elle peut appara tre au cours de convulsions maternelles 30 Premi re partie Mat riel et m thode La n phropathie gravidique par perturbation des changes placentaires elle peut engendrer un RCIU et donc des anomalies du RCF D autres indications sont retenues mais plus rares pathologie cardiaque op r e pathologie endocrinienne lupus tumeur c r brale op r e IIL 3 2 Antecedents obst tricaux La plus grande proportion des surveillances par TMF est due la pr sence d ant c dents obst tricaux n cessitant un regard beaucoup plus attentif sur le f tus Cela constitue en r alit plus un moyen de pr vention car le risque de r cidive n est pas n gligeable pour ces pathologies De plus le TMF est une fa on de rassurer la future m re en cas d ant c dents de MFIU par exemple ant c dents d h matome r tro placentaire HRP ant c dents de RCIU ant c dents de MFIU Sont cit s galement des ant c dents de fausse couche tardive d enfant mort n d enfant d c d de mort subite 111 3 3 Pathologie de la grossesse en cours
87. se 8 questions 1 2 2 Population concern e L tude concerne des femmes ayant accouch et suivies par TMF pendant leur grossesse L age s chelonne entre 18 et 42 ans la moyenne tant 30 ans La r partition selon la parit est la suivante 37 primipares 19 deuxi me pares 7 troisi me pares 6 quatri me pares 4 cinqui me pares l sixi me pare Dans 95 des cas le TMF est utilis pour la premi re fois au cours de cette grossesse 1 2 3 R alisation de l enqu te Deux types d approches sont r alis es La premi re consiste en un entretien direct avec les accouch es concern es dans le service des suites de couches de la MRAP Huit questionnaires sont ainsi obtenus 36 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes et des sages femmes Afin d largir l tude et d obtenir plus de r ponses les femmes ayant accouch auparavant la MRAP et b n fici du TMF sont galement sollicit es Apr s accord de Mr Le Pr Schweitzer responsable du secteur des grossesses pathologiques l acces la liste des patientes concern es accouch es entre le 01 01 98 et le 31 09 99 est alors possible Apr s avoir relev sur chaque dossier l adresse l ge la parit l indication du TMF et les modalit s d accouchement 98 exemplaires sont envoy s a domicile Le questionnaire n a pas t adress aux femmes dont la grossesse ou l accouchement se sont sold s par une mort f
88. ser des am liorations judicieuses Seulement 46 d entre elles d sirent des changements dont certaines ne proposent rien Autrement dit m me si les professionnels ont conscience d un changement n cessaire apr s huit ans d utilisation sans modifications ils prouvent des difficult s mettre leurs souhaits Les remarques rel vent de trois domaines L aspect technique et d organisation dossier m dical sur informatique horaires plus souples r duction des probl mes d fectueux chelle de trac identique sur le papier et l cran visualisation du trac par les femmes 61 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes et des sages femmes Conservation du TMF pour des indications r serv es le TMF doit tre r serv aux femmes parlant fran ais capables de r aliser l enregistrement capables de payer le co t des transmissions Prise en charge m dicale 1l faudrait proc der une consultation compl te par t l phone Si elles parviennent tre exauc es les propositions peuvent am liorer effectivement le syst me 11 4 Synth se de l tude L analyse apporte des r sultats tout fait similaires celle effectu e aupr s des patientes Une chose est s re le dialogue la communication m me t l phonique est possible et n cessaire Il faut seulement faire l effort d engager l change Ce dernier est adapter selon les attentes et les besoins des
89. seulement 2 des nouveaux trac s taient anormaux 12 25 Premi re partie Mat riel et m thode ILS Organisation de la t l surveillance au sein d un service de grossesses pathologiques exemple de Nancy L activit du TMF a d but a la Maternit R gionale de Nancy en 1992 avec cinq valises puis huit quelques mois plus tard C est dans le secteur de grossesses pathologiques de Richon II que tout est centralis L quipement utilis appartient la firme KONTRON 11 5 1 La formation des sages femmes Lors de l installation du TMF les sages femmes ont b n fici d une formation par le Pr P Barbarino qui s tait au pr alable initi e la technique dans le service de Li ge Belgique ainsi que par Mme Krieger surveillante chef du service ce moment la Actuellement les donn es n cessaires la prise en charge des patientes sous TMF se transmettent d une sage femme a l autre En ce qui concerne l aspect purement technique elles ont leur disposition des notices d utilisation pour manipuler l ordinateur La formation doit comporter un apprentissage de la manipulation de l unit centrale et surtout de l interpr tation des enregistrements qui est r alis e selon des crit res identiques pour tout le personnel m dical Le personnel affect sera galement rendu attentif l importance du dialogue tabli avec les patientes au moment de leur entretien t l phonique
90. sonnel et de la disposition des locaux gt Il existe une insuffisance de sages femmes ou tout du moins d une personne responsable part enti re du TMF Le travail du service occupe d j beaucoup les sages femmes et il est vrai qu elles n ont parfois que tr s peu de temps pour g rer la r ception des enregistrements Cette remarque engendre donc un retard dans la prise en charge des patientes qui attendent Les r ponses se trouvent diff r es et plus courtes ce qui ne fait qu augmenter l tat d anxi t des femmes 74 Troisi me partie Pour une prise en charge optimale Le dispositif de r ception des trac s se situe dans la salle de garde qui est un bureau commun o de nombreuses personnes peuvent s y trouver personnel m dical ou autre Se pose alors la question de confidentialit En effet cette organisation occasionne un manque de tranquillit et de confidentialit pour parler aux femmes Si elles entendent un brouhaha de l autre c t de la ligne peut tre h siteront elles poser des questions ou parler de leurs inqui tudes Or le principal objectif du dialogue est de rassurer les patientes et de r pondre leurs questions De plus la sage femme peut tre perturb e par la pr sence d autres personnes et se trouver moins disponible 11 1 3 Appr ciation de l appareil M me si le moniteur est jug simple d emploi par la plupart des utilisatrices des remarques sont
91. t de diminuer l angoisse des gestantes La dur e et la fr quence des hospitalisations sont corr l es avec la pr sence d une sage femme suppl mentaire Elles diminuent seulement dans 50 des cas s il y a une sage femme contre 76 le cas ch ant Cette constatation peut s expliquer par le fait que les grossesses n cessitant une surveillance suppl mentaire sont celles qui sont les plus risque et dont l hospitalisation fr quente reste in vitable 1 3 2 Explications donn es avant la mise en place du TMF B 1 2 3 e Seulement 69 affirment avoir b n fici d explications claires et completes avant de rentrer la maison Leur type est diff rent selon les patientes explications crites 2 2 ex plications did crites et explications orales orales 49 49 Les sages femmes assurent la formation des gestantes en leur expliquant oralement le fonctionnement de l appareil La femme r alise seule un enregistrement devant la sage femme et re oit une notice explicative pour son domicile e Cette formation ne semble convenir que moyennement aux femmes puisque seulement 66 jugent les explications suffisantes 39 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes et des sages femmes e Ces explications peuvent porter sur diff rents l ments Types d explications Mode d emploi de l appareil 93 Position prendre pendant l enregistrement 71 Methode pour conna tre la position du b
92. t ses pr cieux conseils dans l laboration de ce m moire A toutes les femmes et sages femmes qui ont particip aux enqu tes A tous les professionnels du D partement d Information M dicale pour leur disponibilit et leur patience A toutes celles et ceux avec qui j ai pass quatre ann es de ma vie et dont je garderai un souvenir mu A mes amis pour leur fid lit Merci SOMMAIRE Remerciements Sommaire Pr face Introduction Historique I re Partie Mat riel et m thode I Mat riel utilis II M thode III Indications du TMF H me Partie Enqu tes aupr s des femmes et des sages femmes I Enqu te concernant les patientes II Enqu te aupr s des sages femmes hospitali res Ill Comparaison des r sultats des deux enqu tes Illeme Partie Pour une prise en charge optimale I Avantages et inconv nients de la technique II Probl mes relev s au cours des enqu tes III Solutions propos es afin d ameliorer la prise en charge des femmes sous TMF Conclusion Bibliographie Table des mati res Annexes p 3 p 4 p d Dif p 9 p 14 p 15 p 16 Ped p 34 p 35 p 51 p 63 p 65 p 66 p 73 p 79 p 85 p 87 p 91 p 96 PREFACE Au cours d un stage dans le secteur des grossesses pathologiques j entre dans le bureau des sages femmes et j entends Tout va bien Madame Au revoir et demain Il s agit d une interpr t
93. te la surveillance conventionnelle 2 Une am lioration des conditions d environnement de la patiente 3 Une r duction des hospitalisations pr natales et ou des consultations la maternit 4 Une r duction des co ts de la surveillance pr natale Cependant apr s valuation de la technique avec plusieurs ann es d utilisation des inconv nients apparaissent 66 Troisi me partie Pour une prise en charge optimale 1 2 Inconv nients du TMF 1 2 1 Au niveau technique Plusieurs l ments m ritent d tre soulign s gt Il subsiste un manque de sages femmes pour s occuper des enregistrements Effectivement ce travail se surajoute a celui du service et il n existe pourtant pas plus de personnel mis disposition Cette constatation est galement faite dans une enqu te d opinion r alis e par PANDEM 21 aupr s des gyn cologues obst triciens qu ils soient utilisateurs du TMF ou non 48 centres seraient quip s en France La patiente seule son domicile ne poss de pas de preuves tangibles que l enregistrement est bien r alis en dehors du signal sonore des battements cardiaques foetaux gt Le syst me actuel ne permet pas d obtenir une interpr tation objective des trac s car 1l ne donne pas le taux de validation de fa on automatis e La qualit de transmission et la qualit intrins que des trac s ne sont pas d finis Ceci est r alisable dans d autres fi
94. tion concern e 11 2 3 R alisation de l enqu te 11 3 R sultats et analyse 1 3 1 Organisation g n rale 11 3 1 1 Nombre de transmissions par jour 1 3 1 2 Temps d occupation journali re 11 3 1 3 Mat riel 1I 3 1 4 Qui s occupe du TMF 11 3 1 5 Arriv e des enregistrements 11 3 2 Prise en charge des patientes sous TMF 11 3 3 L entretien t l phonique 11 3 3 1 Pr sentation de la sage femme 11 3 3 2 D lai entre la r ception de l enregistrement et la r ponse Pol P 51 P 52 P 52 PZ 92 7 33 P 53 P 53 P 53 P 53 P 54 P 54 P33 P 56 P 56 P 57 11 3 3 3 La communication t l phonique proprement dite P 57 1 3 3 4 Satisfaction des patientes 11 3 4 Appr ciation g n rale du TMF 11 3 4 1 Informations concernant le TMF 11 3 4 2 Sage femme et TMF 11 3 4 3 Avis de la sage femme sur l utilit du TMF 11 3 4 4 Am liorations 11 4 Synth se de l tude II Comparaison des r sultats des deux enqu tes Table des mati res P 59 P 59 P 59 P 60 P 61 P 61 P 62 P 63 94 3 Partie POUR UNE PRISE EN CHARGE OPTIMALE I Avantages et inconv nients de la technique 1 1 Objectifs du TMF 1 2 Inconv nients du TMF 1 2 1 Au niveau technique 1 2 2 Au niveau m dical 1 2 3 Au niveau financier 1 2 4 Au niveau psychologique 3 Avantages du TMF 1 3 1 Au niveau technique 1 3 2 Au niveau m dical 1 3 3 Au niveau conomique 1 4 4 Au niveau psychol
95. tout de m me faites Appareil trop lourd et encombrant notamment cause des multiples fils et des nombreux branchements r aliser gt Appareil qui engendre trop d incidents d ordre technique probl me d enregistrement de transmission qui obligent refaire la manipulation Ce probl me accentue encore le caract re contraignant du TMF par perte de temps gt Trop de sensibilit aux mouvements maternels et foetaux la capsule ne capte plus les battements cardiaques d s le moindre geste Le trac ne peut tre visualisable La seule audition des bruits du c ur ne suffit pas certaines futures m res qui pr f reraient voir le trac Ces personnes ont t hospitalis es auparavant et ont b n fici de monitoring o elles pouvaient regarder le papier d filer et voir l aspect g n ral de la courbe Elles poss dent quelques notions du RCF normal et le fait d entendre seulement les inqui te 75 Troisi me partie Pour une prise en charge optimale IL 2 Sur le plan de la prise en charge 1 2 1 Du c t des patientes Les principales remarques rel vent du domaine des informations fournies l instauration du TMF gt L indication motivant la mise en place du TMF n est que peu souvent connue par manque d explications ou par incompr hension de leur part Les explications fournies avant le retour a la maison sont trop souvent jug es insuffisantes ce qui peut majorer
96. ue chez elle ou dans son entourage des facult s mentales ne permettant pas la compr hension de la manipulation caract re trop anxiog ne de la surveillance constante par TMF cet aspect peut tre d l t re chez une patiente d j particuli rement angoiss e De plus il semble vident que toute pathologie non stabilis e pouvant n cessiter une intervention en urgence est une contre indication absolue la surveillance par TMF Le TMF est donc une technique de surveillance a domicile relativement simple d utilisation aussi fiable qu un moniteur conventionnel Elle est r serv e aux grossesses pr sentant une pathologie stabilis e et se r v le comme un compl ment une hospitalisation arbitraire ou domicile 33 Premi re partie Mat riel et m thode DEUXIEME PARTIE ENQUETE AUPRES DES FEMMES ET DES SAGES FEMMES Avant de proposer des solutions afin d am liorer la prise en charge des patientes sous TMF il convient d analyser les questionnaires propos s aux gestantes ainsi qu aux sages femmes hospitali res g rant le TMF Trois grandes questions seront alors pos es Comment les femmes ont t elles v cu le suivi de leur grossesse sous TMF Comment les sages femmes de leur c t valuent leur propre prise en charge et comment jugent elles la satisfaction des patientes Y a t il ou non des am liorations apporter et lesquelles I Enqu te concernant les patientes
97. utes 4 Portait il uniquement sur l analyse du trac Oui Non Sur quot portait il galement 5 En profitiez vous pour poser vos questions Oui Lesquelles Non 6 Avuez vous recueilli toutes vos informations la fin de l entretien Oui Non Pourquoi 7 Etiez vous pleinement rassur e si inqui tude il y avait Oui Non 8 La sage femme prenait elle toujours le temps de vous r pondre Oui Non 9 Parveniez vous parler librement au t l phone Oui Non E Bilan g n ral de Papport du TMF _sur le v cu de votre grossesse I Le TMF a t il permis de diminuer la fr quence de vos hospitalisations Oui Non 2 Le TMF a t il permis de diminuer la dur e des hospitalisations Oui Non 3 Le moment de l enregistrement tait il un moment appr ci pour vous Oui Non Pourquoi 4 Le TMF a t il permis de lever vos ventuelles angoisses au cours de la grossesse Oui Non 5 Au contraire g n rait il une angoisse Oui Non Pourquoi 6 Pensez vous que cette m thode de surveillance soit Utile Peu utile Autre Expliquez 7 Pensez vous que cette m thode de surveillance soit contraignante Oui Non Pourquoi Pensez vous que des am liorations peuvent tre r alis es Oui Lesquelles Non ANNEXE N 4 QUESTIONNAIRE AUX SAGES FEMMES Etudiante sage femme en 4
98. viennent avec une grande variabilit Cependant 80 des enregistrements s effectuent le matin l apr s midi tant souvent r serv aux patientes qui doivent en r aliser deux par jour 54 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes et des sages femmes 11 3 2 Prise en charge des patientes sous TMF B e 74 des sages femmes affirment ne pas consulter le dossier m dical avant l entretien t l phonique car ce dernier est rang en consultations Cependant une fiche de liaison se trouve leur disposition dans le service avec laquelle sont class s les enregistrements pr c dents Raison de non consultation du dossier m dical pas utile manque de 13 tomps dossier d j 13 connu 74 Malgr la pr sence des anciens trac s a port e de main seulement 70 des sages femmes signalent avoir connaissance des criteres des RCF anterieurs avant de prendre en charge la patiente e La dur e du dialogue t l phonique est mise en corr lation avec la connaissance ou non du dossier afin de voir si les sages femmes prennent plus de temps lorsqu elles ne connaissent pas le cas clinique Il s avere que la dur e de l entretien oscille entre 2 et 5 minutes si la sage femme a connaissance du dossier Dans le cas contraire la dur e est plus courte o u i 55 Deuxi me partie Enqu tes aupr s des femmes Et des sages femmes Dur e du dialogue lorsque le dossier n est pas connu Le dialogue

Vers une surveillance à domicile optimale

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