Le mode d`emploi
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1. date d effet retenue sera le 1er du mois suivant la r ception de votre demande d adh sion par mois Ea l La cotisation est fix e en fonction de l age des assur s du nombre des assur s informations foumies du r gime social des assur s et du niveau de garantie choisie Pr l vement Mensuel obligatoire ou ch que de 12 mensualit s de chaque mois La pr sente demande d adh sion ne fait l objet d aucun recueil d informations m dicales Les cotisations ne sont donc pas fix es en fonction de l tat de sant des personnes assurer Je reconnais avoir imprim le pr sent document en 2 J autorise l tablissement teneur de mon compte pr lever sur exemplaires et conserv le deuxi me exemplaire ce dernier si la situation le permet tous les pr l vements Num ro national d metteur Je reconnais avoir pris connaissance de l int gralit des ordonn s par le cr ancier d sign ci dessous En cas de litige 426 157 COVEA informations contractuelles contenues dans les pages du site sur un pr l vement je pourra en faire suspendre l ex cution 421 050 AFILIA internet dont est issue la pr sente demande d adh sion l adresse par Simpe emando a teaa issement tenour ce a 265 705 G FM www advital fr Notamment les pages suivantes 9 tout savoir t l charger les dispositions g n rales La pr Nom et adresse du titulaire du compte Nom et adresse de votre agence bancaire2. dadvital Demande de Pr adh sion advital Imprimez ce formulaire et envoyez le d ment compl t et sign Vous recevrez par retour de courrier un dossier complet pour valider votre adh sion Pour vous aidez remplir votre demande de pr adh sion appelez nous au 01 41 32 34 87 advital 25 RUE DES BAS 92 600 ASNIERES S curit Sociale y Dar Le mode d emploi Nom 1 compl tez lisiblement les rubriques adh rent les assur s 2 indiquez en toutes lettres la formule que vous avez Adresse Portable choisie Notez la cotisation correspondante 8 choisissez la date du pr l vement 4 datez et signez le formulaire dans la case ci dessous 5 compl tez et signez l autorisation de pr l vement ci dessous ou joindre un ch que de 12 mensualit s 6 Si possible joindre un RIB 7 envoyez un exemplaire de cette demande Nom Pr nom Date de naissance par courrier l adresse suivante ADVITAL 25 RUE DES BAS 92600 ASNIERES Pr nom T l phone Profession Tr s important Vous recevrez une confirmation de l enregistrement de votre demande sous 8 jours Si vous n avez rien re u pass ce d lai appelez nous imm diatement au 01 41 32 34 84 Ecrivez en toutes lettres formule 1 2 3 etc La
3. sente adh sion sera conclue pour une dur e minimale d un an Le pr sent document ne constitue pas une preuve d assurance Seule la confirmation crite de l enregistrement de votre demande valide l adh sion Date et SIGNATURE CODE BANQUE CODE GUICHET NUMERO DE COMPTE 11 chiffres CLE RIB La pr sente demande de pr adh sion est imprim par l adh rent e Date et SIGNATURE depuis le site internet www advital fr Nous attirons votre attention d adh sion sur les points cl s de la vie du contrat dur e d engagement minimale de 12 mois modalit s observer pour r silier revalorisation des garanties et des cotisations consultables la page tout savoir en d tail du site www advital fr COVEA RISKS SA AU CAPITAL DE 168 452 216 RCS NANTERRE B 378 716 419 GROUPE FRANCE MUTUELLE MUTUELLE REGIE PAR LE CODE DE LA MUTUALITE LIVRE II IMMATRICULEE SOUS LE N 784 492 084 56 RUE DE MONCEAU 75 008 PARIS ADVITAL est une marque de LCA s a r l au capital de 15 000 R C S NANTERRE B 403 188 527 Soci t de Courtage en Assurances Garantie Financi re et de Responsabilit Civile conformes aux articles L 530 1 et L 530 2 du Code des Assurances FAX 01 41 32 34 86 Inscription sur Liste ORIAS n 07004253 Garanties diffus es par advital en partenariat avec Groupe France Mutuelle Swiss Life et Covea Risks
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