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10. La chirurgie

1. Li P 1 Consultation spontan e 4 Autres observations du centre au centre h pital 2 Consultation au centre 5 Divers pr ciser la suite d une visite domicile 3 Visite domicile Date de la visite de contr le Complications apr s sortie de la patiente C 0 N ant 5 H morragie ou saignement OQ 1 Infection pelvienne anormal 2 Infection ou h matome 6 Accident cardio respiratoire au niveau de la plaie engageant le pronostic vital op ratoire 7 Douleur abdominale intense non 3 Infection urinaire li e aux complications ci dessus 4 Fi vre non li e Pune 8 Divers pr ciser des complications ci dessus au moins 38 C pendant 3 jours ou plus Indiquer plusieurs des points ci dessus s il y a lieu mais coder uniquement les deux plus importants En l absence de complication passer au point 25 Observations et pr cisions Traitement des complications Transfusion de sang ou de plasma Oui Non Intervention chirurgicale Oui Non Hospitalisation Oui Non Observations et pr cisions d crire les autres traitements administr s par exemple une antibioth rapie Date laquelle les renseignements ci dessus sont not s ENEE L R 1 Retablissement complet 3 Transfert dans un autre etablissement pour le 2 Traitement toufours en cours traitement de complications 4 D c s En cas de transfert i
2. Clientes d st rilis es Grossesse Grossesse extra ut rine Grossesse extra ut rine se terminant par un avortement Grossesse intra ut rine Total des r ussites naissances vivantes Total des checs WHO 924087 3 Dun point de vue clinique le succ s de l op ration visant r tablir la continuit tubaire est acquis d s lors qu une grossesse intra ut rine peut d buter puisque l impossibilit de mener cette grossesse terme n est en rien imputable l op ration En revanche du point de vue de la cliente l op ration n est g n ralement consid r e comme r ussie que si elle aboutit une naissance vivante 124 R versibilit provoquant un minimum de l sions tubaires voir tableau 16 C est ainsi que l utilisation de clips qui d truisent en g n ral un segment tubaire aussi court que possible correspond la plus forte proportion de GIU ou grossesses intra ut rines 89 apres reperm abilisation Cette proportion diminue dans l ordre avec les anneaux la technique de Pomeroy l lectrocoagulation la technique d Irving et la fimbrectomie Toutefois il faut interpr ter ces chiffres avec prudence pour les raisons indiqu es plus haut En tout tat de cause d s lors qu on envisage de proposer la reperm abilisation tubaire il faut que les responsables examinent soigneusement quelles sont les techniques d occlusion 4 recommander en routine Si les clip
3. Equipement facultatif Utilisable uniquement pour les instruments mais impropre pour les linges Table d op ration Eclairage de la table Plateau instruments Pied s rum Pot d chets Petite cuvette en acier inoxydable R cipient pansements Table instruments4 Meuble de rangement pour les instruments Taboureta Circuit anesthesique ou quipement pour anesth sie g n rale par voie intraveineuse Instruments St thoscope Sphygmomanom tre Thermom tre Instruments pour l examen du bassin et le retrait des points de suture N ant N ant Pince porte coton Rasoir tondeuse ou ciseauxa St thoscope Sphygmomanom tre Instruments chirurgicaux adapt s la voie d abord et la technique chirurgicale choisies voir page 141 cd Brancard ou fauteuil roulanta Lits ordinaires ou lits de camp recouverts d un matelas St thoscope Sphygmomanom tre Thermom tre Les instruments chirurgicaux pour la minilaparotomie sont indiqu s l annexe 3 Les constituants du coslioscope sont num r s Pannexe 4 Ce mat riel doit tre st rile e Pour les services qui pratiquent Panesth sie g n rale soit comme principale m thode soit comme solution de secours lorsque l anesth sie locale se r v le difficile ou que la patiente pr sente des complications Instruments quipement et fournitures Pr paratifs op ratoires Le mat riel et les produits n cessaires pour st
4. viter 1 5 2 5 naissances dans la plupart des pays o l on a effectu cette estimation Ross et al 1985 Dans un pays o la st rilisation tait pratiqu e sous s dation profonde 100 mg de p thidine plus 10 mg de diaz pam le taux de mortalit tait de 19 pour 100 000 interventions Apr s modification du protocole pratique d une s dation l g re et surveillance plus rigoureuse des param tres vitaux il est tomb 4 8 pour 100 000 Grimes et al 1982 Des observations concernant plus de 40 pays font appara tre un recul g n ral de 1973 1987 de la mortalit associ e l anesth sie ou une infection En revanche le nombre des accidents chirurgicaux y compris les cas de lac ration intestinale dans le cas de la minilaparotomie a diminu moins vite Huber et al 1987 Lanesth sie est une cause importante de mortalit li e la st rilisation f minine L anesth sie g n rale ou loco r gionale tout comme la s dation profonde sont des facteurs de risque identifi s Aussi la F d ration mondiale des agences de sant pour la promotion de la contraception chirurgicale volontaire a t elle pr conis la g n ralisation de l anesth sie locale accompagn e d une s dation l g re Par ailleurs des d c s sont imputables une h morragie ou une infection et dans le cas de la c lioscopie Pinsufflation du gaz des br lures lors de l lectrocoagulation et d autre
5. plusieurs mois Mais toutes ces mesures exigent un surcro t d efforts et un souci rigoureux du d tail pour tre efficaces il faut y voir une solution provisoire dans l attente de la situation escompt e terme savoir un nombre d interventions suffisant et r gulier sur le lieu de la formation Il faut galement s interroger sur la localisation ou l tablissement qui accueille le centre de formation la st rilisation f minine Diverses formules ont t utilis es c est ainsi que cette formation peut tre organis e dans des facult s de m decine des coles d infirmi res et de sages femmes des centres hospitaliers universitaires des centres de formation sp cialis e du secteur public et par des organisations non gouvernementales par exemple des associations nationales de planification familiale Dans certains pays on exige que la formation certifi e par la d livrance d un dipl me soit assur e dans un centre unique d sign cet effet tandis que dans d autres on autorise ou incite les diff rents secteurs intervenant dans la prestation de ce service par exemple secteur public secteur non gouvernemental secteur priv et missions cr er leurs propres centres et programmes de formation De plus selon la situation du pays les programmes de formation peuvent tre centralis s ou d centralis s sur le plan g ographique Quelle que soit la solution finalement adopt e pour l implantati
6. souvent un crochet sp cial ou une petite pince de Babcock ou encore le chirurgien se sert de ses doigts pour ext rioriser les trompes la peau Pour faciliter la man uvre on peut d placer l ut rus au moyen du mobilisateur de fa on exposer chaque trompe Sans mobilisateur les trompes sont parfois difficilement accessibles sp cialement en cas de r troversion de l ut rus 101 La st rilisation f minine Fig 7 Position de l incision pratiqu e en vue d une st rilisation par mini laparotomie distance du post partum La c lioscopie est une autre technique souvent utilis e pour la st rilisation distance du post partum voir Fig 8 Elle n cessite l utilisation d un appareil d optique complexe le ccelioscope qui transmet la lumi re par fibres optiques et permet la vision des organes intrap riton aux La c lioscopie peut se pratiquer avec une ou deux portes d entr e par lesquelles le chirurgien introduit les instruments utilis s pour l occlusion tubaire Une fois la patiente install e en position de Trendelenburg inclinaison maximale de 15 degr s on commence par constituer un pneumop ritoine en insufflant dans l abdomen 1 3 litres de gaz dioxyde de carbone protoxyde d azote ou air ambiant l aide d une aiguille de Verr s introduite travers une petite incision cutan e sous ombilicale Le gaz carte les organes de la paroi abdominale ce qui permet d introduire
7. 6 on peut g n ralement atteindre les trompes en pratiquant une petite incision de 3 4 cm de long juste au dessous du fond ut rin qui se trouve peu pr s au niveau de l ombilic L intervention a lieu en d cubitus dorsal Avant de commencer on s assurera que la vessie est vide poser une sonde si n cessaire Une anesth sie locale ventuellement compl t e par une s dation et une analg sie l g re conform ment aux indications de la page 91 suffit le plus souvent car la pratique de la minilaparotomie pendant le post partum permet d liminer certains de ses aspects les plus p nibles 98 La chirurgie examen bimanuel adoption de la position gyn cologique immobilisation du col avec la pince de Pozzi et utilisation du mobilisateur ut rin En outre l incision n cessaire peut alors tre plus courte que lorsque la minilaparotomie a lieu distance du post partum Les trompes sont faciles atteindre soit en d pla ant Pincision pour l amener l aplonb de chacune d elles tour a tour gr ce la souplesse de la paroi abdominale soit en d pla ant l ut rus par pression de la main sur le c t de l abdomen Quand la minilaparotomie est exclue on peut proc der une laparotomie laquelle exige une incision de l abdomen sur plus de 5 cm Cette technique n cessite en g n ral l hospitalisation de la patiente une s dation profonde et une anesth sie g n rale ou loco r gionale La long
8. Divers signes t moignent du progr s r alis dans ce sens le recours accru la 157 La st rilisation f minine contraception notamment la st rilisation la baisse de la morbidit et de la mortalit maternelles mesure qu un plus grand nombre de femmes optent en faveur de la st rilisation et la r duction du nombre de naissances chez les femmes risque en particulier chez les femmes g es et les grandes multipares A plus court terme il faut que les responsables disposent d un plan d action clair et chiffr concernant le nombre de personnes former de services cr er et de cas pr voir Pour appr cier la disponibilit et l accessibilit des services de planification familiale on peut se fonder sur les indicateurs suivants nombre et emplacement de ces services disponibilit de fournitures et d quipements adapt s nombre et caract ristiques des femmes qui se font st riliser nombre cat gorie et r partition des agents form s cette technique co t des services R alisation d observations appropri es en temps utile Une fois clairement d finis les buts et les objectifs il faut laborer un syst me de surveillance et d valuation des services Chaque responsable ou directeur doit faire en sorte qu on pr voie cette fin suffisamment de temps d attention et de ressources Diff rents types d activit sont n cessaires selon la nature et l urgence de la surveillance e
9. Evanouissement ou tourdissement d une dur e sup rieure quelques secondes qui peuvent signer une h morragie interne Une h morragie interne provoqu e par une GEU ne s accompagne pas n cessairement de saignements vaginaux Syst me de notification Il serait souhaitable que les services de st rilisation f minine mettent au point un syst me uniforme pour la notification et l investigation des complications majeures et des d c s li s cette intervention Il faut clairement d finir qui incombe la responsabilit de la notification de l investigation et du suivi et s assurer que les instructions sont appliqu es Ce syst me peut tre pr cieux pour la gestion la surveillance et la supervision des services m dicaux ainsi que dans le cadre de l assurance de qualit voir page 158 117 13 Efficacit La st rilisation f minine est une m thode contraceptive extr mement efficace qualit qui sans aucun doute intervient dans la d cision d un nombre croissant de femmes Les checs grossesse apr s st rilisation repr sentent moins de 1 au cours de la premi re ann e pour les techniques les plus utilis es A titre de comparaison on notera que d apr s des tudes r centes conduites aux Etats Unis d Am rique les taux d chec sont beaucoup plus lev s pour bon nombre des m thodes contraceptives temporaires voir tableau 3 page 12 Quelle que soit la technique d occlusion tubaire
10. L New advances in sterilization New York Association pour la contraception chirurgicale volontaire DARNEY P D 1987 Handbook of office and ambulatory gynecologic surgery Oradell NJ Medical Economics DE STEFANO F ET AL 1982 Risk of ectopic pregnancy following tubal sterilization Obstetrics and gynecology 60 3 326 330 DE STEFANO F ET AL 1983 Complications of interval laparoscopic tubal sterilization Obstetrics and gynecology 61 2 153 158 Dosson M B 1989 L anesth sie l h pital de district Gen ve Organisation mondiale de la Sant EDMUNDS M ET AL 1987 Client responsive familiy planning a handbook for providers Watertown MA Pathfinder Fund F D RATION MONDIALE DES AGENCES DE SANT POUR LA PROMOTION DE LA CONTRACEPTION CHIRURGICALE VOLONTAIRE WFHAAVSC 1983 Standard terms for voluntary surgical contraception New York F D RATION MONDIALE DES AGENCES DE SANT POUR LA PROMOTION DE LA CONTRACEPTION CHIRURGICALE VOLONTAIRE WFHAAVSC 1984 Safety of voluntary surgical contraception New York F D RATION MONDIALE DES AGENCES DE SANT POUR LA PROMOTION DE LA CONTRACEPTION CHIRURGICALE VOLONTAIRE WFHAAVSC 1986 Training guidelines for voluntary surgical contraception New York F D RATION MONDIALE DES AGENCES DE SANT POUR LA PROMOTION DE LA CONTRACEPTION CHIRURGICALE VOLONTAIRE WFHAAVSC 1987 Voluntary choice and surgical contraception New York F D RATION MONDIALE DES
11. OMS 1990 Pour ce qui est des endoscopes une tude approfondie des m thodes de st rilisation recommand es figure dans Altobelli et al 1980a et 1980b 134 Locaux Tableau 18 M thodes recommand es pour la st rilisation et la d sinfection des instruments et autres mat riels Mat riela M thode Linges St rilisation par 1 atmosph re 101 kPa au dessus la vapeur de la pression atmosph rique 121 C pendant 30 min Articles en St rilisation par 1 atmosph re 101 kPa au dessus caoutchouc la vapeur de la pression atmosph rique 121 C pendant 15 20 min Immersion dans un Immersion dans une solution d sinfectant alcaline aqueuse de chimique glutarald hyde 2 pendant 10 h pour la st rilisation ou 30 min pour la d sinfection pouss e Instruments St rilisation par 1 atmosph re 101 kPa au dessus chirurgicaux la vapeur de la pression atmosph rique 121 C pendant 30 min St rilisation par 170 C pendant 120 min la chaleur s che immersion dans un Immersion dans une solution d sinfectant alcaline aqueuse de chimiques glutarald hyde 2 pendant 10 h pour la st rilisation ou 30 min pour la d sinfection pouss e Immersion dans Immersion dans l eau bouillante leau bouillante pendant 20 min dans un r cipient pour la d sinfection ferm pouss e a Les instruments chirurgicaux et autres l ments st riles sont utiliser imm diatement d s qu on les retire de leur emballage prot
12. conception avait pr c d l intervention Linteressee risque cependant d avoir un point de vue contraire de sorte que dans certains services on vite d op rer cette phase du cycle Pour diminuer le nombre d interventions chez des femmes enceintes il faut apporter le plus grand soin aux examens m dicaux de s lection et proposer la st rilisation lors du post partum et du post abortum Dans toute la mesure du possible il faut aussi choisir la p riode du cycle pr c dant la ponte ovulaire Quant au risque minime pour qu une femme soit d j enceinte lorsqu on intervient pendant la seconde moiti du cycle il faut le mettre en balance avec le risque de grossesse au cas o la st rilisation serait diff r e et la possibilit que l int ress e se d courage et renonce si on lui impose une attente Lorsque le couple n a pas recours la contraception et que l on a des raisons de penser que la femme peut tre enceinte il faut si possible pratiquer un test de grossesse WFHAAVSC 1988 En tout tat de cause on informera l int ress e de cette possibilit et l on gardera trace de cette conversation La pratique syst matique d une IVG par dilation et curetage ou par aspiration imm diatement avant la st rilisation n est pas recommander comme moyen d exclure une grossesse Cela augmente en effet le risque d infection ainsi que la dur e et le co t de la st rilisation En revanche il e
13. d attente confortable un local pour les activit s de conseil con u de fa on garantir le caract re confidentiel de l entretien une salle isol e pour les examens pr op ratoires et les examens de contr le comportant un d shabilloir des zones d acc s r serv o les membres de l quipe chirurgicale puissent changer de v tements et se laver les mains avant l intervention une salle d attente confortable r serv e exclusivement aux clientes sur le point d tre op r es une salle d op ration st rile isol e de l ext rieur et de la circulation l int rieur de l tablissement des sanitaires toilettes et lavabos pour la client le et fe personnel de pr f rence s par s une salle de r veil un local quip pour le nettoyage la st rilisation et le passage l autoclave des instruments chirurgicaux de l quipement des linges et des pansements 129 La st rilisation f minine un local pour l archivage des dossiers et la conservation des founitures et quipements e un laboratoire d faut un accord doit tre conclu avec un laboratoire ext rieur e une buanderie Il n est pas rare qu une m me zone soit utilis e plusieurs fins mais il faut qu une place suffisante soit r serv e chaque activit et que l organisation des locaux permette une bonne circulation des clientes voir page 132 Certaines des t ches num r es plus hau
14. de bistouri gants r utilisables et linges sont acheter en quantit suffisante pour permettre le respect du planning pr vu Le stock d tenu doit aussi pr voir le remplacement imm diat des articles cass s ou us s Les l ments jetables ou consommables tels que les m dicaments les gants usage unique les fils et aiguilles pour suture les solutions antiseptiques et la gaze doivent aussi tre achet s en quantit suffisante pour couvrir les besoins du service pendant plusieurs semaines si possible Pour chaque intervention il faut une paire de 141 La st rilisation f minine Tableau 20 Articles et produits utilis s pour la st rilisation f mininea r N eee Articles et produits Examens pr op ratoires et examens de contr le Pr paratifs op ratoires St rilisation et d sinfection des instruments Lavage des mains du personnel avant l op ration Pr paration de la patiente Gants jetables ou r utilisables Tale Draps d examen Coton ou couvillons Mat riels et produits pour preuves de laboratoire si effectu es sur place D tergent D sinfectant Solution st rilisante Savon Solution antiseptique Lames de rasoirb Coton ou couvillons Savon Solution antiseptique Op ration Gants non jetables Talc Calots blouses et masques chirurgicaux Draps chirurgicaux Draps d examenc Gazec Ruban adh sif Mat riel pour perfusion intraveineus
15. de nombreux pays le moment le plus souvent choisi pour pratiquer la st rilisation Dans de nombreux services on pr voit un d lai d au moins 10 heures apr s P accouchement cela laisse le temps d appr cier l tat du nouveau n et dans la plupart des cas de rep rer une ventuelle h morragie du post partum Pritchard et al 1985 II faut cependant ne pas attendre plus de 48 heures si possible En r gle g n rale l intervention pendant le post partum est plus commode pour l int ress e moins 97 La st rilisation f minine co teuse et d ex cution plus facile outre qu elle permet de tirer meilleur parti du personnel et des installations Lorsque la minilaparotomie est pratiqu e sans complications dans les 48 heures le s jour normal la suite de l accouchement n est pas prolong Chaque fois qu on op re ainsi pendant le post partum ou le post abortum il est souhaitable que les activit s de conseil et le recueil du consentement interviennent longtemps avant l accouchement ou interruption de grossesse voir pages 61 et 69 Au bout de 48 heures l ut rus devient moins bien accessible ce qui oblige pratiquer une incision l g rement plus longue et plus basse C est dire que si l on peut encore pratiquer la st rilisation de 3 7 jours apr s l accouchement l op ration est alors un peu plus d licate En outre il existe un risque d endom trite et de salpingite par des bac
16. disparait pas ou s aggrave e Ecoulement de sang ou de pus par la plaie e Signes faisant craindre une grossesse retard de r gles douleurs au ventre pertes de couleur fonc e entre les r gles Vous devez quel que soit le temps coul depuis l op ration surveiller l apparition de ces signes Ils pourraient tre la preuve d un chec et peut tre d une grossesse Cela pourrait tre dangereux pour vous Dans chacun des cas ci dessus il faut imm diatement t l phoner ou vous rendre l endroit ci dessous o vous pourrez recevoir des soins inscrire l adresse ici Num ro de t l phone 183 Annexe 3 Trousse pour minilaparotomie disponible aupr s de PUNICEF Les diff rents articles indiqu s ci dessous sont regroup s en une trousse ligature tubaire voie abdominale trousse d instruments num ro 9950050 dans le catalogue UNICEF qui peut tre obtenue en s adressant UNICEF UNICEF Plads Freeport DK 2100 Copenhague Danemark Description Pince tissus Babcock 20 cm Plateau instr pansements couvercle 310x195x63 mm Gants chirurgien latex taille 6 1 2 r utilisables Gants chirurgien latex taille 7 r utilisables Gants chirurgien latex taille 7 1 2 Gants chirurgien latex taille 8 r utilisables Pince champ op ratoire Jones 9 cm Pince Brucelles pansements 155 mm inox Pince h mostat droite Rochester P an 160 mm inox Pince hyst rectomie droite type
17. dures officiels pour recueillir des renseignements et faire des observations Ils peuvent aussi se fier leur intuition personnelle et au hasard ainsi qu des sources ind pendantes trang res au service qui peuvent apporter des informations importantes impossibles obtenir par le syst me officiel et jetant un jour nouveau sur le service Le responsable doit tre conscient que la mise en place et la r vision d un syst me de surveillance valuation doivent aller de pair avec celles du service lui m me Lampleur et la complexit de ces syst mes varient d un pays l autre selon les conditions locales et pour un m me service selon l poque Par exemple on sera contraint d adopter un syst me de surveillance tendu actif et bien codifi au moment de la cr ation de ce service ou de son extension de nouvelles localit s lors de la g n ralisation d une nouvelle technique 165 La st rilisation f minine chirurgicale ou d un nouveau mode de gestion ou encore l occasion d importants remaniements de personnel Mais le syst me peut tre assoupli par la suite une fois qu il est acquis que les innovations ou les modifications ci dessus donnent enti re satisfaction Il faut aussi que le personnel local tire avantage de la surveillance valuation Lorsqu on lui demande de participer au syst me par exemple en se soumettant des inspections en r unissant des donn es ou en faisant r guli rem
18. es et de notification Etudes et recherches sp cifiques Principaux points contr ler S curit et efficacit des actes m dicaux Consentement libre et clair D c s Complications graves Taux lev de complications et d checs Gestion des services cliniques Pratiques m di cales et comp tences chirurgicales Nombre et nature des complica tions et des checs Etudes cliniques ou essais por tant sur des innovations technologiques ou les techniques chirurgicales Enqu tes sur les pratiques cli niques ou chi rurgicales St rilisation non volontaire Augmentation soudaine et importante du nombre de clientes Forte proportion de femmes regrettant leur d cision et demandant une d st rilisation Diffusion d informations fausses Comp tences et pratiques en mati re de conseil Proc dures de recueil du consentement clair Nombre et moti vation des demandes de d st rilisation Nombre de postu lantes la st rilisation qui sont car t es et motifs Disponibilit d autres m tho des contracep tives temporaires Enqu tes et tudes sur la satisfac tion des clientes Connaissances attitudes et pratiques des clientes Etudes sur la prise de d ci sion par les clientes incitations positives ou n gatives Disponibilit et accessibilit des services Chute brutale et inexpliqu e du nombre de clientes Nombre et t
19. et qu on saura davantage que la m thode n est pas absolument irr versible En l absence d une collecte et d une analyse syst matiques des donn es il est tr s difficile d appr cier de fa on s re la demande potentielle de d st rilisation Toutefois il semble d apr s une enqu te r cente que dans les pays en d veloppement 1 3 femmes sur 1000 qui se sont fait st riliser souhaitent ult rieurement retrouver leur fertilit Dans les pays d velopp s d apr s des statistiques concernant le Canada et les Etats Unis d Am rique la proportion pourrait atteindre 1 3 pour 100 Marcil Gratton 1988 Moss amp Association pour la contraception chirurgicale volontaire 1988 Quoi qu il en soit les estimations provenant des services chirurgicaux concern s risquent de ne pas refl ter la demande r elle puisque dans bien des Ce chapitre est adapt en partie d un manuel para tre de 1 Association pour la contraception chirurgicale volontaire Sterilization reversal issues and implications for voluntary surgical contraception programs 122 R versibilit cas il n existe pas de services capables de proc der cette op ration ou que les services existants sont inconnus ou peu connus des int ress es Consid rations touchant au service Le r tablissement de la continuit tubaire exige la mise en uvre de techniques complexes et la pr sence d un chirurgien hautement qualifi d
20. examens pr op ratoires et les examens de contr le doit comporter l quipement suivant une table d examen ayant ventuellement des appuis jambes ou des triers une lampe d examen un tabouret et une balance Il est souhaitable d avoir une armoire pour ranger les articles d utilisation courante Si la d termination de l h matocrite se fait sur place 1l faut disposer d un h moglobinom tre ou d une centrifugeuse D autres appareils sont n cessaires un st thoscope un sphygmomanometre un thermom tre un r cipient pansements et les instruments utilis s pour un simple examen du bassin et pour le retrait des points de suture 137 La st rilisation f minine Tableau 19 Equipement et instruments pour la st rilisation f minine Equipement Examens pr op ratoires et examens de contr le Pr paratifs op ratoires St rilisation et d sinfection des instruments et du mat riel Lavage des mains du personnel avant l op ration Pr paration de la patiente Table d examen Lampe d examen Tabouret Balance R cipients pansements Meuble de rangement H moglobinom tre ou centrifugeuse4 Autoclave Paniers ou portoirs Boites a instruments munies d un couvercle St rilisateur de Poupinel Poissonniere Distributeur de solution antiseptique Brosses a ongles Robinet man uvrable avec le coudea Cuvette en acier inoxydable Op ration R veil
21. fournisseurs de mat riel endoscopique Le service de ccelioscopie doit disposer d un personnel capable de pratiquer une anesth sie g n rale en cas d urgence Un circuit anesth sique doit se trouver sur place dans la salle d op ration sauf si Pon a recours l anesth sie g n rale par voie intraveineuse en utilisant par exemple la k tamine Il faut aussi disposer d une s rie compl te d instruments pour laparotomie st riles et pr ts l usage au cas o il faudrait renoncer la technique endoscopique et achever l op ration par laparotomie Les trousses pour minilaparotomie fournies par l UNICEF et par P USAID conviennent aussi moyennant l addition d une s rie de gros carteurs Si l on pr voit une lectrocoagulation il faut disposer d un appareillage sp cial Toutefois cette technique est d conseill e en routine pour l occlusion tubaire Fournitures Le tableau 20 donne la liste de tous les articles et produits n cessaires pour la st rilisation f minine Ils sont class s en fonction du moment o ils sont utilis s pr op ratoire perop ratoire ou postop ratoire Les quantit s n cessaires d pendent directement du nombre total de clientes et du nombre quotidien d interventions se reporter la page 36 pour la m thode de calcul de la charge de travail attendue Par exemple les mat riels qui doivent tre st rilis s entre deux interventions seringues aiguilles lames
22. g n ral sous notifi es Par ailleurs il est extr mement co teux et astreignant de maintenir durablement un syst me de notification ind pendant Une large part de l information n cessaire la surveillance syst matique des services se trouve dans les dossiers des clientes qui ont t st rilis es Parfois les services mettent au point une fiche standard pour ces patientes pour avoir la certitude que toutes les donn es n cessaires sur le plan clinique et chirurgical sont bien not es pour chacune d elles Cette fiche sert aussi d aide m moire au personnel dans l ex cution de ses t ches De plus elle constitue la base de l enqu te men e en cas de complications ou de d c s On trouvera l annexe 5 des recommandations sur la mise au point d une fiche m dicale destin e aux services de st rilisation f minine ainsi qu un mod le de fiche Certains services jugent utile d tablir un rapport r capitulatif reprenant certains des l ments not s dans les fiches m dicales de toutes les clientes vues au cours d une p riode donn e Ces rapports sont parfois mensuels voir annexe 5 Ce genre de rapport permet aux responsables au niveau central comme au niveau local d avoir rapidement une vue d ensemble de toutes les interventions pratiqu es pendant une p riode d termin e et de rep rer des faits ou des tendances inhabituels qui exigent une enqu te plus pouss e Le rapport peut aussi aider d c
23. la conception pour les interventions pratiqu es dans le post abortum ou le post partum 0 N ant 2 St rilet 4 Pr paration injectable 6 Spermicide 1 Pilule 3 Implant 5 Pr servatif masculin 7 Autre sous cutan pr ciser 10 Principale raison de la demande de st rilisation 1 Souhait de ne plus avoir d enfant 3 Raison d ordre conomique 2 Raison d ordre m dical 4 Autre pr ciser BILAN CLINIQUE PREOPERATOIRE Ant c dents m dicaux Oui Non Oui Non Oui Non Cardiopathie D Troubles mentaux Allergie m di camenteuse Hypertension Tuberculose LJ Infection g ni volutive tale haute An mie g g Troubles vaginaux 11 Op ration pel vienne abdominale Diab te 0 O Troubles v sicaux O Troubles o g Troubles g D convulsifs h morragiques M dicaments pris actuellement Observations Antecedents obstetricaux gestite parite nombre d avortements Date des derni res r gles jour mois ann e Date de la derni re grossesse men e terme jour mois ann e 189 La st rilisation f minine Examen physique Tension art rielle Pouls Poids Etat nutritionnel 1 Normal 2 Anormal pr ciser Appareil cardio respiratoire 1 Normal 2 Anormal pr ciser Abdomen 1 Normal 2 Anormal pr ciser Examen du bassin Organes g nitaux externes vagin col 1 Normaux 2 Anormaux pr ciser Position de l ut rus 1 Situation 2 R troversio
24. minimum les all es et venues entre cette salle et l ext rieur Avant de p n trer dans le bloc il faut mettre un tablier et une blouse propres un masque couvrant la bouche et le nez un calot ou une charlotte pour couvrir les cheveux et une paire de chaussures ou de couvre chaussures Par ailleurs le chirurgien et ses aides doivent se laver et se brosser soigneusement les mains et les avant bras l eau et au savon ou avec un antiseptique contenant de l hexachloroph ne de la chlorhexidine ou une pr paration iod e par exemple polyvidone iod e Il faut se brosser les mains et les ongles On peut ensuite se rincer les mains Palcool 70 degr s mais ce n est recommand qu en cas de lavage l eau et au savon uniquement Porter 1987 96 La chirurgie Apr s s tre ainsi nettoy et s ch les mains il faut enfiler des gants st riles usage unique Ces gants doivent tre chang s entre deux interventions mais aussi au cas o un gant viendrait tre perfor pendant l op ration L id al serait que le chirurgien et son assistant proc dent un nouveau lavage des mains entre deux interventions successives Mais c est parfois impossible quand la charge de travail est lev e car la peau serait irrit e En pareil cas chaque membre de Pequipe doit se laver les mains pendant trois minutes toutes les heures ou apr s 4 ou 5 interventions selon le cas pour emp cher la recolonisation de la peau
25. n gatives vis vis de la st rilisation Si de nouvelles visites de contr le ont lieu on s efforcera de d celer chez l int ress e des signes de m contement de regret d incompr hension ou d inadaptation son nouvel tat S il y a lieu il faut organiser de nouveaux entretiens de conseil ou la diriger sur un autre tablissement Suivi dans la communaut II arrive que la st rilisation ait des effets psychologiques n gatifs qui ne se manifestent que longtemps apr s la visite de contr le postop ratoire Si le service comporte la pr sence d agents de sant communautaires ou d autres personnels p riph riques ces derniers 108 Soins postop ratotres doivent parfaitement connaitre les instructions relatives au suivi imm diat et savoir rep rer les signes tardifs t moignant de regret d autres pr occupations ou de complications Parmi tous les personnels de sant les agents communautaires sont souvent les mieux plac s pour avoir connaissance d un v nement survenu dans la vie de la cliente par exemple un remariage ou le d c s d un enfant qui peut lui faire regretter sa d cision Ils sont souvent les mieux m me de fournir des conseils pr liminaires l int ress e et de la diriger vers un service o elle pourra trouver le soutien suppl mentaire dont elle a besoin 109 12 Complications et effets secondaires pr vention et traitement En r gle g n rale la st rili
26. peu vive aide la cliente se d tendre Il faut aussi disposer dans la salle d operation d un plateau instruments d un pied s rum d un pot d chets d un st thoscope d un sphygmomanom tre d une cuvette en acier inoxydable d un r cipient pansements et de seringues L quipement de la salle d op ration est d taill au tableau 19 R veil Quand la m thode habituelle utilis e est l anesth sie locale compl t e par une s dation l g re la cliente peut en g n ral aller par ses propres moyens moyennant une aide de la salle d op ration la salle de r veil En pareil cas il faut avoir port e de main un brancard ou une chaise roulante pour les urgences En revanche si l on pratique l anesth sie g n rale ou loco r gionale il faut disposer d un brancard mont sur roulettes et d un nombre suffisant de lits ordinaires ou de lits de camp recouverts d un matelas pour la phase de r veil Enfin il faut avoir dans cette salle un sphygmomanometre un st thoscope et un thermom tre 139 La st rilisation f minine Instruments chirurgicaux et mat riel d endoscopie Les instruments et le mat riel n cessaires varient selon la technique de st rilisation utilis e Le cas de la minilaparotomie et celui de la c lioscopie sont examin s ci dessous Minilaparotomie Divers organismes donateurs ont constitu des trousses qui contiennent tous les instruments n cessa
27. riliser ou d sinfecter les linges les instruments et les autres mat riels utilis s pendant l op ration d pendent de la m thode choisie Les m thodes de st rilisation et de d sinfection utilisables pour les diff rents articles sont examin es page 134 ainsi qu au tableau 20 Dans le local o l quipe chirurgicale se pr pare l op ration il faut disposer d un distributeur de solution antiseptique et de brosses ongles L id al est que les robinets puissent tre ouverts et ferm s avec le coude Une cuvette en acier inoxydable et une pince porte coton sont n cessaires pour pr parer la cliente l intervention Il faut aussi disposer d un rasoir d une tondeuse ou de ciseaux si la pratique locale exige cette pr paration de la r gion op ratoire Salle d op ration Une salle d op ration utilis e pour la st rilisation f minine doit toujours tre quip e d une table r glable en position t te basse position de Trendelenburg De nombreux chirurgiens pr f rent une table avec jambier rabattable et triers pour position gyn cologique cependant le jambier rabattable n est pas indispensable lorsqu on op re pendant le post partum L efficacit comme la s curit n cessitent un bon clairage dans le cas de la st rilisation f minine le faisceau lumineux doit tre intense et bien focalis Cependant si les op rations se font en majorit sous anesth sie locale une lumi re d ambiance
28. s p ougssiguuo2 s oex sjusweublesues uoissessod je suolsseid 151 La st rilisation f minine np jqesuods y lneunuuuioo p ap 9 A19s np indde p s uu ls s ENHA onsouosd suoneordiuos s p ue asud januew uonguulue91 in lejjjnsui suduuo5 A seo u s sin g Sage 19 juawedinbe eouebin oun g uonesedeld dinb p jesen np uaHinsiyo ne sayodde g epie eBieuo ue sud Je suoneoiduos eyeojBunuiyo anbiuyos uonuenequi JUBWOW np uonouoj meqn uolsniooo p s nbiuu2 pioqe p Sel0A 891B1N1IU9 8 090 014 XX XX alsayjseue suoneoi duioo s p oBieyo ue asud s p Ju uu 1 si6B5 ju 1 SOUEIISAINS SUOPIIPUI 81JU09 suonpolpul je sanbsu aiseujseue p sed ajual o ougjli Ains 18 els uls uyv XX XX uogesedaid jeuuosied np s ix suonIpuo2 SJUSUNHSUI je juewedinbe alles El uongied 1d uonesedo g uoneedoiq XX XX SUONB9IpUI 91 U09 UlSSEQ np aseq ep nbis ud xnesipaw slu p o lue esloyesadogid uge XNBIIBINIYO 1 s jo3o Ouc XX XX SUONUSAIS
29. sont a priori de mauvaises candidates la st rilisation S lection des clientes La s lection parmi les postulantes la reperm abilisation constitue une partie int grante des services qui pratiquent cette op ration En plus des activit s de conseil d crites plus haut cette s lection doit se faire sur la base d une anamn se d un examen physique y compris une coelioscopie un test d ovulation des examens de laboratoire appropri s et si possible l examen du compte rendu op ratoire de la st rilisation Il faut galement contr ler la f condit du partenaire de Pinteressee Comme la f condit diminue avec l ge on tiendra compte de l ge des deux partenaires Dans certains services pratiquant la reperm abilisation tubaire on refuse les femmes de plus de 37 ans La plupart des chirurgiens charg s de l intervention consid rent qu une ccelioscopie est indispensable Elle permet de contr ler l tat des trompes et du pavillon d exclure la pr sence d adh rences pelviennes qui pourraient g ner l op ration et de voir si la longueur restante des trompes est suffisante Il faut que le segment distal soit en bon tat sur au moins 4 cm pour qu on puisse tenter la reperm abilisation Solutions de remplacement la reperm abilisation Quand la reperm abilisation semble exclure l int ress e peut envisager d autres solutions par exemple l adoption d un enfant ou la f condati
30. un m decin de pr f rence le chirurgien qui l a op r e Lorsque la visite de contr le n est pas effectu e par un membre de l quipe chirurgicale ou qu elle a lieu dans un autre tablissement l quipe chirurgicale doit tre inform e des complications ventuellement observ es Lors de la visite de contr le il faut examiner la r gion op ratoire retirer les points de suture si on a utilis du fil non r sorbable et effectuer les examens et administrer les soins ventuellement n cessaires En cas de probl me impossible r soudre imm diatement il faut pr voir une autre visite ou diriger la cliente sur un tablissement de niveau sup rieur Lorsqu on envoie la cliente dans un autre tablissement pour la visite de contr le ou le traitement des complications il faut lui remettre une copie de son dossier m dical ou une note contenant les renseignements suivants e date de l intervention e nature de intervention e nom du chirurgien et de l tablissement o il a op r e le cas ch ant instructions particuli res destin es au responsable de la visite de contr le Le dossier original doit tre conserv dans l tablissement o intervention a t pratiqu e de fa on qu on puisse proc der une surveillance rigoureuse du service voir chapitre 18 Lors de la premi re visite de contr le il ne faut n gliger aucune plainte de la cliente qui pourrait t moigner de r actions
31. utilis e des checs s observent pendant plusieurs ann es toutefois ils interviennent le plus souvent dans un d lai de un deux ans Pour la technique de Pomeroy par minilaparotomie pratiqu e pendant le post partum ou distance du post partum le taux d chec indiqu avec la plupart des observations varie de 0 2 0 4 la premi re ann e Cheng et al 1977 Chi et al 1980 M Trias communication personnelle 1984 A plus long terme il reste faible de 0 3 24 mois Cheng et al 1977 bien qu une tude isol e cite une valeur plus lev e de 0 8 36 mois M Trias communication personnelle 1984 Les occlusions par pose d anneaux comportent un taux d chec de 0 4 0 7 quand elles sont utilis es distance du post partum tandis que lors de celui ci la m me technique comporte un taux d chec de 0 6 1 5 d apr s quelques tudes de faible importance Bhiwandiwala et al 1982 Chi et al 1980 1981 Mumford amp Bhiwandiwala 1981 M Trias communication personnelle 1984 Quant la ccelioscopie pratiqu e distance du post partum en vue de la pose d anneaux elle comporte un taux d chec de 0 5 24 mois Bhiwandiwala et al 1982 et de 1 3 36 mois M Trias communication personnelle 1984 Toutefois il est d licat de proc der des comparaisons valables entre ces diff rentes techniques Selon les tudes on ne mesure pas l efficacit de la m me fa on et il arri
32. vention des complications de la st rilisation pratiqu e distance du post partum Lorsqu il pratique la minilaparotomie par incision suspubienne le chirurgien doit veiller ne pas toucher la vessie La vacuit de la vessie gr ce sa vidange imm diatement avant l op ration ou son drainage par sonde en salle d op ration permet d viter ce risque Par ailleurs il faut utiliser le mobilisateur avec douceur pour viter le risque de perforation ut rine Si les complications ne sont pas plus fr quentes avec la c lioscopie qu avec la minilaparotomie elles sont parfois plus graves La constitution d un pneumop ritoine et la position de Trendelenburg peuvent aggraver les complications de l anesth sie Vinsertion de Paiguille de l insufflateur ou celle du trocart comportent un risque de l sion vasculaire ou de l sion de l intestin ou d autres visc res Pour viter ces complications il faut que la ccelioscopie soit confi e exclusivement a des sp cialistes par exemple des obst triciens gyn cologues form s cette technique et qu elle soit ex cut e conform ment un protocole reconnu comme garantissant sa s curit WFHAAVSC 1988 Toutes les techniques d occlusion tubaire exigent de la rigueur dans le geste chirurgical pour viter des d chirures et des h morragies des trompes et du m sosalpinx Les points de suture les anneaux et les clips doivent tre mis en place soigneusement et correc
33. volontaire soit int gr e celle des autres services de sant ou de planification familiale Par exemple les statistiques sur le nombre et la nature des interventions pratiqu es peuvent tre incluses dans les rapports mensuels des centres de planification familiale Si les services de st rilisation f minine font l objet d une surveillance ind pendante le co t risque d tre plus lev et le personnel local davantage mis contribution de sorte que la surveillance sera plus difficile maintenir Toutefois vu le caract re sp cial des services de st rilisation il faut parfois ne pas se limiter la surveillance syst matique habituelle c est le cas notamment lors de la mise en place de nouveaux services qui exigent une attention particuli re La surveillance syst matique comporte parfois un syst me ind pendant o c est le m decin qui est charg de consigner les complications ventuelles et de les notifier un organisme central Un 161 La st rilisation f minine syst me officiel de ce type est utile pour l tablissement des d finitions et des crit res relatifs aux complications S il permet de conna tre la nature des complications les plus fr quentes son efficacit risque en revanche d tre limit e s agissant de rep rer les centres ou les pratiques associ s un taux de complications ou d checs sup rieur la normale Cela tient en partie au fait que les complications sont en
34. 1 BORING C C ET AL 1988 Sterilization regret among Puerto Rican women Fertility ant sterility 49 6 973 981 BUTTA P 1988 Informed consent and voluntary surgical contraception New York Association pour la contraception chirurgicale volontaire CALLAGHAN P 1986 Hands off the peritoneum Lancet 1 8485 849 850 CHATURACHINDA K 1976 Minilaparotomy and laparoscopy In Schima M E amp Lubell I New advances in sterilization New York Association pour la contraception chirurgicale volontaire CHENG M C E ET AL 1977 Sterilization failures in Singapore an examination of ligation techniques and failures rates Studies in family planning 8 4 109 115 CHI I C ET AL 1980 An epidemiologic study of risk factors associated with pregnancy following female sterilization American journal of obstetrics ang gynecology 136 6 768 773 Cui I C ET AL 1981 Pregnancy risk following laparoscopic sterilization in nongravid and gravid women Journal of reproductive medicine 26 6 289 294 CHOWDHURY S amp CHOVVDHURY Z 1975 Tubectomy by paraprofessional surgeons in rural Bangladesh Lancet 2 7935 567 569 Cook J ET AL 1993 La chirurgie h pital de district obstetrique gynecologie orthopedie et traumatologie Geneve Organisation mondiale de la Sant 167 La st rilisation f minine CUMMINS G T M 1976 An overview of female sterilization Jn Schima M E amp Lubell
35. 10 La chirurgie Le pr sent chapitre est principalement consacr l expos plus pr cis des techniques chirurgicales rapidement pr sent es au chapitre 2 Malgr la relative simplicit du geste la st rilisation f minine par voie chirurgicale n cessite le souci du d tail si l on veut garantir l innocuit de l intervention et la satisfaction de la cliente En particulier 1 faut utiliser une technique rigoureuse pour maintenir l asepsie tout au long de l op ration et il faut que l quipe chirurgicale soit bien form e au choix et l utilisation de la technique appropri e voir chapitre 2 Technique d asepsie Etant donn que l infection constitue l un des principaux risques et l une des principales complications de la st rilisation f minine il est capital d assurer une asepsie rigoureuse tous les stades avant pendant et apr s l op ration Lasepsie doit occuper une place de choix dans la formation ainsi que dans la surveillance et la supervision des services m dicaux Les principes de l asepsie sont examin s ci dessous en ce qui concerne le personnel les clientes et le protocole op ratoire On trouvera page 134 la pr sentation des m thodes recommand es pour la st rilisation et la d sinfection des locaux de l quipement et des instruments Personnel Toute personne porteuse d une infection doit se voir interdire l entr e de la salle d op ration Il faut r duire au
36. 5 613 618 ROGERS E M 1973 Communication strategies for family planning New York Free Press Ross J A ET AL 1985 Voluntary sterilization an international fact book New York Association pour la contraception chirurgicale volontaire Ross J A ET AL 1988 Family planning and child survival 100 developing countries New York Center for Population and Family Health Columbia University Ross J A ET AL 1989 Management strategies for family planning programs New York Center for Population and Family Health Columbia University SATYAPAN S ET AL 1983 Postpartum tubal ligation by nurse midwives in Thailand a field trial Studies in family planning 14 4 115 118 SCIARRA J J ET AL 1978 Reversal of sterilization Hagerstown MD Harper amp Row 171 La st rilisation f minine SPIVAK M M ET AL 1986 Microsurgical reversal of sterilization a six year study American journal of obstetrics and gynecology 154 2 355 361 STARRS 1987 Preventing the tragedy of maternal deaths a report on the International Safe Motherhood Conference Washington DC Banque mondiale STEWART F ET AL 1987 Understanding your body Toronto Bantam TIETIEN L G amp McIntosh N 1989 Infection control in family planning facilities Outlook 7 2 2 8 TRUSSELL J amp Kost K 1987 Contraceptive failure in the United States a critical review of the literature Studies in family planning 1
37. 8 5 237 283 VESSEY M ET AL 1983 Tubal sterilization findings in a large prospective study British journal of obstetrics and gynaecology 90 3 203 209 WFHAAVSC voir F D RATION MONDIALE DES AGENCES DE SANT POUR LA PROMOTION DE LA CONTRACEPTION CHIRURGICALE VOLONTAIRE WHEELESS C R amp KATAYAMA K P 1985 Laparoscopy and tubal sterilization Jn Mattingly R F amp Thompson J D Te Linde s operative gynecology Philadelphie Lippincott WHONG Y W 1987 Ectopic pregnancy subsequent to female sterilization S oul Korean Association for Voluntary Sterilization WIMBERLEY E T amp ABPLANALP J M 1983 Poststerilization regret among women methodological considerations for the next decade Biomedical bulletin 4 2 1 6 ZATUCHNI G I ET AL 1983 Female transcervical sterilization Philadelphie Harper amp Row ZIMMERMAN M L amp PERKIN G W 1982 Print materials for nonreaders experiences in family planning and health Seattle Program for the Introduction and Adaptation of Contraceptive Technology PIACT Paper N 8 172 Sources d information compl mentaire AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS 1988 Sterilization ACOG Technical Bulletin N 113 ASSOCIATION POUR LA CONTRACEPTION CHIRURGICALE VOLONTAIRE 1987 Report on voluntarism workshop New York BUTTA P ET AL 1987 Protecting voluntary informed choice AVSC news 25 4 4 6 DUSITSIN N amp S
38. A J 1986 Gynecologic surgery under local anesthesia Baltimore Urban amp Schwarzenberg Non publi mais peut tre obtenu en s adressant a I Association pour la contraception chirurgicale volontaire 79 Madison Avenue New York NY 10016 Etats Unis d Am rique 174 Sources d information compl mentaire PHILLIBER G 1988 Contraception and informed choice in the United States Research Triangle Park NC Family Health International PHILLIPS A J amp D ABLAING G III 1986 Acute salpingitis subsequent to tubal ligation Obstetrics and gynecology 67 3 55S 58S PILE J M 1988 Background notes on sterilization reversal New York World Federation of Health Agencies for the Advencement of Voluntary Surgical Contraception RAHMAN A amp JEZOWSKI T J 1983 Safer anesthesia practices introduced in VSC programs in Bangladesh Communiqu 4 2 6 7 ROSENBERG M J ET AL 1982 Sterilization in Bangladesh mortality morbidity and risk factors International journal of gynaecology and obstetrics 20 283 291 Ruin G L ET AL 1982 The mortality risk of voluntary surgical contraception Biomedical bulletin 3 2 1 5 SATTERTHWAITE A P 1981 Study of sterilization related deaths in Bangladesh from July 1 1980 to April 15 1989 Dhaka Institute of Population Research and Training Government of Bangladesh TANG G W K amp Kwan M 1988 Nonsurgical sterilization using phenol
39. AGENCES DE SANT POUR LA PROMOTION DE LA CONTRACEPTION CHIRURGICALE VOLONTAIRE WFHAAVSC 1988 Safe and voluntary surgical contraception New York FISHBURNE J I 1981 A report on a consultation to the Bangladesh Association for Voluntary Sterilization Washington DC United States Agency for International Development FISHBURNE J I 1983 Anesthesia for outpatient female sterilization Biomedical bulletin 4 1 1 6 FISHBURNE J I amp KEITH L 1977 Anesthesia Jn Phillips J M Laparoscopy Baltimore Williams and Wilkins FONDS DES NATIONS UNIES POUR LES ACTIVITES EN MATIERE DE POPULATION 1985 UNFPA assistance and population data diagramme mural New York GILLESPIE D G ET AL 1988 Financing the delivery of contraceptives the challenge of the next twenty years Washington DC United States Agency for International Development GRIMES D A ET AL 1982 Sterilization attributable deaths in Bangladesh International journal of obstetrics and gynaecology 20 149 154 Hasson H M 1982 Open laparoscopy Jn Sciarra J J Gynecology and obstetrics Philadelphie Harper amp Row Hasson H M 1984 Open laparoscopy Biomedical bulletin 5 1 1 6 HATCHER R A ET AL 1988 Contraceptive technology 1988 1989 Atlanta Printed Matter 168 Bibliographie HATCHER R A ET AL 1989 Contraceptive technology international edition Atlanta Printed Matter HENRY ET AL 1980 Reversing female s
40. AJ8s s p su ow uonesiueBio sielssop s p s p ene np 0595 u nnos s lu ned s p yejsuel ua aans g eanbyeid se oe NO 5901 95 S 18 xnelidou s jneunuuuo5 El suep uonesilu ls El INS siu uj u6i su 1 nesAIU ne UOHEOIUNUUO qissod jee uoguamau no Sales Sap lu uueo2eldul Je 40 851 915 ej ins UONEWUOJUI jngunuuuuo5 EI SUBP asNyIp inod s sin e s nbiuuo 1 lneunuuuuo2 EI s lu l j5 SEP UOIJEUIOJUI nbu udu d je neenu ne uoneunojuj xX aul Sed yueYyoeS eu no JUBYORS soe reog 1 l 11 Inod 5 ege 1Ju ui lu suoo il n l l anod re nuuoj 9119 1Ju uj u suo2o np uonesoiuiuBis 9118 99 XX uol u aAJ lui s sd staifei Sep eure yueanod saubis g 19 uoneolunuuuuoo Lj g pnude u ls sieuuos p FPLI 191d 1S 1 QE EA UOISI98p eun sud e uuoju 4910 e lu llo nb uogeoyuga tuonesiju ls mod SQUUOG s lu l S P uonlutj p 119SuO S HAROV XX JUBJSU no uolsio p ES INS HU A N poup sepoujew sebejuene s nbsu s nbysu peles
41. ATAYAPAN S 1984 La st rilisation f minine par des infirmi res sages femmes en Thailande Forum mondial de la sant 5 3 286 289 FADEN R R ET AL 1986 A history of informed consent New York Oxford University Press FAMILY PLANNING ASSOCIATION OF KENYA amp ASSOCIATION FOR VOLUNTARY SURGICAL CONTRACEPTION 1989 Counselling helping people make family planning choices film video Nairobi et New York FAMILY PLANNING ASSOCIATION OF KENYA amp ASSOCIATION FOR VOLUNTARY SURGICAL CONTRACEPTION 1989 Minilaparotomy for voluntary surgical contraception film video Nairobi et New York FEDERATION MONDIALE DES AGENCES DE SANTE POUR LA PROMOTION DE LA CONTRACEPTION CHIRURGICALE VOLONTAIRE WFHAAVSC 1982 Expansion of voluntary surgical contraception into rural remote and peripheral areas New York FEDERATION MONDIALE DES AGENCES DE SANTE POUR LA PROMOTION DE LA CONTRACEPTION CHIRURGICALE VOLONTAIRE WFHAAVSC 1987 Counseling and voluntary sterilization a guide for family planning programs New York Fritz L 1992 Equipment for VSC programs a manual for AVSC staff New York Association for Voluntary Surgical Contraception GALLEN M ET AL 1987 Counseling makes a difference Population reports Series J N 35 HAALAND A 1984 Pretesting communication materials Rangoon United Nations Children s Fund H R z Warre R S 1978 Minilaparotomy techniques Chestnut Hill MA Pathfinder Fun
42. ESTS HTC 3 Coelioscopie 4 Autre pr ciser COCEEEEECEE EEE EEE EE TEE EEE EEE ree ter EEE EEE d TEE cree ree 5 Salpingectomie 6 Pose de clips 7 Autre pr ciser reece eee eee eee EST EE SES EEE reece reer rere eee er SITES Dur e de la fermeture Total en minutes 18 Complications et faits marquants de Pop ration O K 0 N ant 3 Perforation 6 Accident 1 Perforation intestinale ou cardio respiratoire ut rine autre traumatisme engageant le 2 Perforation intestinal pronostic vital v sicale ou autre 4 L sion d un 7 Autre pr ciser traumatisme autre organe v sical 5 L sion d un gros vaisseau sanguin indiquer plusieurs des points ci dessus deux plus importants Observations et pr cisions L K s il y a lieu mais coder uniquement les 19 D couvertes ou incidents Derop ratotres L L 0 Intervention incompl te 3 Kystes ovariens 6 Difficult 1 Difficult trouver 4 Inflammation atteindre la les trompes tubaire cavit 2 Adh rences 5 Grossesse p riton ale T L 7 Autre pr ciser Indiquer plusieurs des points ci dessus s il y a lieu mais coder uniquement les deux plus importants Observations et pr cisions 191 La st rilisation f minine DONN ES POSTOP RATOIRES Param tres cardio respiratoires Tension Fr quence respiratoire 20 Complications p
43. H B ET AL 1983 Deaths attribuable to tubal sterilization in the United States 1977 to 1981 American journal of obstetrics and gynecology 146 2 131 136 PHILLIBER S G amp PHILLIBER W W 1985 Social and psychological perspectives on voluntary sterilization a review Studies in family planning 16 1 1 29 PHILLIPS J M 1981 Microsurgery in gynecology IT Downey American Association of Gynecologic Laparoscopists POPULATION COMMUNICATION SERVICES amp POPULATION INFORMATION PROGRAM date inconnue Basic processes and principles for population family planning communication Baltimore Johns Hopkins University PoRTER C W JR 1987 Prevention of infection in voluntary surgical contraception Biomedical bulletin 6 1 1 7 PRITCHARD J A ET AL 1985 Williams obstetrics 17 d Norwalk CT Appleton Century Crofts PROGRAM FOR APPROPRIATE TECHNOLOGY IN HEALTH 1988 Overview of the materials development process Washington DC PUFFER R R amp SERRANO C V 1975 Birthweight maternal age and birth order three important determinants of infant mortality Washington DC Organisation Panam ricaine de la Sant Scientific Publication N 294 REYNOLDS J ET AL 1978 Evaluation handbook for family planning programmes Rockville MD United States Department of Health Education and Welfare Rock J A ET AL 1982 Tubal anastomosis following unipolar cautery Fertility and sterility 37
44. International Development USAID Office of Population Science and Technology Bureau Washington DC 20523 Etats Unis d Am rique Annexe Principaux types d assistance Soutien aux administrations nationales et aux organismes collaborateurs dans le domaine de la planification familiale prestations recherche et fourniture de contraceptifs Dans de nombreux pays on peut entrer directement en contact avec l USAID par l interm diaire de sa mission locale ou de P Ambassade des Etats Unis En plus des organismes num r s dans la pr sente annexe il existe un certain nombre d organismes gouvernementaux et inter gouvernementaux qui sont susceptibles d apporter leur concours On trouvera une liste plus compl te des sources d aide dans l un des deux ouvrages suivants LEWISON D Sources of population and family planning assistance Population reports Series J N 26 1983 et Fonds des Nations Unies pour les activit s en mati re de population Guide to sources of international population assistance 5 d New York 1988 181 Annexe 2 Modele d instructions pr op ratoires et postop ratoires orales et crites I faut remettre des instructions pr op ratoires et postop ratoires par crit toutes les patientes qu elles sachent lire ou non Deux points doivent y tre soulign s comment reconna tre d ventuelles complications et o aller se faire soigner en pareil cas Avant chaque i
45. JUI XNE SUIOS xne S9AI9S91 s p lu uu osi aue ewW Np S UBLUNJISU s p 011851 1915 Jo uono jJuis p elsdase xneooj s p Be onau suolio ul s p uonu A 1d lsd sy ueysisse u lBiniuo d ubl su g s l neul i nb c uelBiniiyo e suogeoyllenb je s ouessieuuoo u l9iui O 152 Formation Sanane s p uonssione 98AV 686 uond oenuo2 g inod uonepossy Iduuoo snid un p no seq un p uios q puawaanoadsa wo mb sjeuuosiod s l 1u9uBis p XX 18 X s e XX XX X XX X XX X X XX ayyenb in je pedu una ap soolaies sep eyolew euuoq EI Iesel uonseb ap Sala s uu ls s je 89IA8S l JUBUIBOUOD senbisiels snpues s 1duuoo je SISISSOP nu l uonenjeag aseq ap sediouud uonenieA3 x jauuosied np uonenieA 18 JUSUWISIPEIUE Ju ui ni981 SUOHUBAJO JU sep s nbileid woe no S nu o s p UOISIAJedNs 1 5 401511 0 5 sewajqoid uognjosei asaloueuy uons B 1u uu dinb us jueuweuuoIsiho idde uonesiueB1o np uonsef uonensiuitupy El osae 855929 I8uuosi d np uoneoaug no 1u uu n
46. OMS Groupe sp cial OMS sur la st rilisation f minine 1982b Dans la plus grande tude multicentrique dont les r sultats ont t publi s le taux de complications chirurgicales ressort 0 8 pour la technique de Pomeroy avec minilaparotomie et 2 0 pour la pose d anneaux sous coelioscopie Mumford et al 1980 dans une autre tude multicentrique conduite dans un seul pays les taux de complications majeures se sont situ s 4 0 4 pour la technique de Pomeroy avec minilaparotomie et 1 2 pour la c lioscopie avec lectrocoagulation et pose d anneaux Indian Council of Medical Research 1982 Mortalit En r gle g n rale la contraception comporte nettement moins de risques que la grossesse et l accouchement Dans l optique de la politique de sant il est donc logique de proposer aux femmes des prestations de contraception Toutefois cette consid ration g n rale ne doit pas inspirer les conseils donn s 4 titre individuel sur la contraception et ventuellement la m thode 4 utiliser Il faut toujours se guider sur les avantages et les risques des diverses formules possibles compte tenu de la situation particuli re de la cliente La st rilisation est peut tre pour de nombreuses femmes la solution la plus s re en termes de mortalit associ e la reproduction ce terme englobant la mortalit li e a la fois la pratique de la contraception et aux grossesses survenues en cas d chec La s cur
47. P an 220 mm inox Pince h mostat courb e type Mosquito 125 mm inox Pince Brucelles griffes 1x2 145 mm Inox Pince tissus type Duval 145 mm inox Pince de Pozzi courbe type Duplay 280 mm 184 Quantit 1 1 12 paires 24 paires 24 paires 12 paires 4 N dans le catalogue UNICEF 0736500 0276500 0328000 0328500 0329000 0329500 0712100 0721000 0727500 0728500 0730000 0737000 0739000 0740000 Description Quantit Porte aiguille drot troit Mayo Hegar 0 mm 1 Manche de bistouri pour petite chirurgie 3 Lames de bistouri petite chirurgie 10 paquet de 5 10 paquets Aiguille suture abdom droite Keith 73 mm paquet de 6 2 paquets Aiguille suture 3 8 cercle pointe ronde 12 paquet de 6 2 paquets Ecarteur usage g n ral Langenbek 60x20 mm 1 Ecarteur abdom embouts dbls Richardson jeu de 2 Ciseaux chirur droits 145 mm inox 1 Ciseaux amygdales courbes Metzenbaum b b 150 mm 1 Speculum vaginal bivalve type Graves petit inox 1 Speculum vaginal bivalve type Graves moyen inox 1 Annexe 3 N dans le catalogue UNICEF 0743600 0745000 0746000 0758600 0759345 0768940 0767750 0774500 0774650 0777000 0777500 185 Annexe 4 Mat riel pour les services de st rilisa tion par ccelioscopie Il n est pas possible de donner une liste type du mat riel n cessaire pour la st rilisation par coelioscopie comme on l a indiqu pr c demment au chapitre 16 Tout
48. States revised estimates from the 1982 National Survey of Family Growth Family planning perspectives 21 3 103 109 KING M 1986 Primary anaesthesia Oxford Oxford University Press KORTEN F F amp KORTEN D C 1977 Casebook for family planning management motivating effective clinic performance Chestnut Hill MA Pathfinder Fund Kwak H M 1987 Laparoscopic sterilizations Korean experience particulary ectopic pregnancy subsequent to female sterilizations Jn Proceedings of the Pre Congress Seminar of the XIth AOFOG Congress Bangkok Thailand December 1 4 1987 Asia and Oceania Federation of Obstetrics and Gynecology LISKIN L ET AL 1985 Minilaparotomy and laparoscopy safe effective and widely used Population reports Series C N 9 MAINE D 1981 Family planning its impact on the health of women and children New York Center for Population and Family Health Columbia University Non publi mais peut tre obtenu en s adressant a Association pour la contraception chirurgicale volontaire 79 Madison Avenue New York NY 10016 Etats Unis d Am rique 169 La st rilisation f minine MARCIL GRATTON N 1988 Sterilization regret among women in metropolitan Montreal Family planning perspectives 20 5 222 227 MAULDIN W P amp SEGAL S J 1988 Prevalence of contraceptive use trends and issues Studies in family planning 19 6 335 353 McBRIDE M ET AL 1987 Cost eff
49. able Dans les centres o l on pratique chaque s ance de travail une ou deux op rations seulement il faut avoir au moins deux s ries d instruments Dans les centres plus actifs o l on traite 5 10 cas par jour il est souhaitable de disposer d une dizaine de trousses pour ne pas avoir st riliser les instruments avant la fin de la journ e de travail Toutefois lorsque le nombre d interventions d passe 10 par jour il serait sans doute peu pratique et trop co teux de disposer d une trousse d instruments pour chaque op ration Une formule envisageable est de pr voir une trousse d instruments pour minilaparotomie pour deux interventions et de prendre des dispositions pour que les instruments soient st rilis s d s qu on a termin une op ration 140 Instruments quipement et fournitures Cozlioscopie L quipement n cessaire pour pratiquer la st rilisation par c lioscopie d pend de la nature de l intervention voir page 14 de la technique chirurgicale avec une ou deux portes d entr e de la m thode d occlusion des trompes au moyen d anneaux de clips ou par lectrocoagulation etc et de l affectation de l quipement r serv la st rilisation ou galement utilis des fins diagnostiques ou pour d autres types d op ration On trouvera l annexe 4 la liste des instruments et du mat riel n cessaires pour la ccelioscopie classique ainsi que adresse de plusieurs
50. ahon et al 1980 Reynolds et al 1978 et OMS 1981 156 Surveillance continue et valuation minimum les taux de complications les douleurs postop ratoires et les checs qui se traduisent par une grossesse ult rieure Chaque service doit fixer des normes visant garantir la s curit des actes m dicaux ces normes doivent tre respect es par tous ceux qui travaillent dans le service et tre tudi es lors de la formation On peut s inspirer de l exp rience d autres pays pour d finir les normes applicables la surveillance continue et l valuation des actes m dicaux sous Pangle de la s curit et de l efficacit Par exemple il semble ressortir des constatations faites dans un certain nombre de pays que le pourcentage d checs est de l ordre de 0 5 1 0 et que le taux de d c s directement imputables l intervention est inf rieur 10 pour 100 000 op rations Il faut donc lorsque les taux observ s localement sont sup rieurs que les responsables prennent imm diatement des mesures correctives En tout tat de cause chaque d c s associ la st rilisation doit donner lieu une enqu te approfondie Consentement libre et clair Toute cliente d un service doit tre exactement inform e au sujet de la st rilisation f minine et bien comprendre la nature et les effets de l op ration avant de prendre sa d cision Comme on l a vu au chapitre 7 cette d cision doit tre pr
51. ales 3 Mettez des v tements propres peu ajust s 4 Prenez des dispositions pour qu un proche ou une amie vienne vous chercher et vous ram ne chez vous apr s l op ration 182 Annexe 2 Une fois rentr e chez vous L Reposez vous la maison un ou deux jours Vous pourrez probablement reprendre la plupart de vos activit s habituelles au bout de 3 5 jours Evitez les travaux p nibles et ne soulevez aucune charge pendant une semaine De cette fa on la plaie cicatrisera mieux Faites attention ne pas mouiller le bandage pendant 24 48 heures Prenez le m dicament qu on vous a remis au centre 4 Vous pourrez reprendre des rapports sexuels normaux d s que cela ne vous occasionnera aucune g ne Il faut en g n ral attendre une semaine apr s l op ration Abstenez vous de gratter la plaie ou de tirer sur la peau etc vous risqueriez de l irriter Il faut que vous sachiez ce qui est normal apr s l op ration Le pourtour de la plaie sera sans doute l g rement douloureux et gonfl il arrive aussi que la peau change un peu de couleur comme un bleu Tout cela est normal et n a rien d inqui tant Retournez au centre ou pr venez le m decin ou agent de sant si vous constatez des modifications de votre corps ou si vous observez l un des signes alarmants suivants e Fi vre dans la semaine suivant l op ration plus de 38 0 C e Douleur au ventre qui ne
52. allucyeue e aiBojoisAyd eiojeur XX XX XX XX XX s olJ u q je s nbsu SJUSIUYAUOOUI Jo s BelupAP uusiueS uu s qiuodsip yuswane seailuyep no s esodwa eue uoneoljiueId sepoujeyy XX XX XX X X S HM S Sep sjno qo je sinq SODIAIOS sep liliqiluodsip apewe Uoneoyiue d ue s nbneud je s pnime seouessieuucd xnaibyas SjasnyNo sin e soyqnd suioanod sep nbilod uongis 5 l ulultu 9j UONES S EI sudu0 A eet uonenus XX XX XX XX XX nbiude16ouu p no nbiuuouoo 1005 21P10 p suonedn55o id ES op op El 1ISJOU9 R POP gues ej anod SeBEJUBAE ululuu9 UOHES S P sudu09 llluue uoneoylue d ep uoneounsnr uollpoljiue qd np eINEUNLULUON 19 199402 ueysisse uano Jeubesue g selaqew um nboe lqesuods k ej ap e suoneolyenb je s ouessiguuoo Jeauues np US Ineje9npz g ululuu j UOHESIISJS Sep jouuosiod anod uopewoz s p nu luoo IZ ne lqe 150 Formation XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX uoneJ do l JUBAINS juepaoeid s pol d inod saua xne suononisui t nu o INSUSJUI g s ol
53. alyse syst matique et r guli re des statistiques de base sur les services il faut parfois proc der des tudes ou enqu tes ad hoc pour tudier une question ou un probl me particuliers proc der une analyse plus fine des tendances d cel es gr ce la collecte syst matique des donn es ou modifier la conception du service en vue d une meilleure efficacit Mais de fa on g n rale 11 faut limiter le nombre de ces tudes car elles sont parfois plus co teuses et prennent plus de temps que les activit s de routine et peuvent exiger faute de sp cialistes qualifi s sur place le concours de conseillers techniques ext rieurs En revanche les responsables d un service local sont g n ralement capables de mener ou de confier ce soin leurs collaborateurs des tudes ou enqu tes qui malgr leur caract re exceptionnel soient relativement simples rapides et peu co teuses Par exemple ils peuvent de temps autre interroger un petit chantillon de clientes qui ont t op r es afin de savoir ce qu elles pensent du service et de rep rer les probl mes qu elles pourraient avoir rencontr s avec le personnel Une autre possibilit consiste prendre contact avec un chantillon de clientes qui ne se pr sentent pas aux rendez vous afin de d couvrir pourquoi Des enqu tes de ce genre peuvent tre tr s r v latrices pour les responsables locaux Quelques exemples d tudes de ce type sont bri vement exa
54. amen leur refuser la st rilisation et les renseigner sur les m thodes de contraception temporaire voir pages 61 et 73 Pour plus de pr cisions voir Henry et al 1980 Hunt 1986 Phillips 1981 Sciarra et al 1978 126 R versibilit Localisation des services En g n ral la reperm abilisation apr s st rilisation ne doit tre pratiqu e que dans de grands centres chirurgicaux pour que les op rateurs disposent du volume de travail du nombre d assistants qualifi s et de l quipement n cessaires pour maintenir la qualit du service faut par ailleurs mettre sur pied un syst me qui permette de diriger les clientes sur ces centres de fa on pouvoir satisfaire la demande manant des zones rurales Association pour la contraception chirurgicale volontaire para tre Autre d cision prendre par les services de planification familiale les frais doivent ils tre support s au moins en partie par les clientes Il va de soi que plus la proportion mise leur charge est lev e moins elles seront nombreuses demander cette intervention Activit s de conseil et reperm abilisation tubaire Dans les pays o les services capables de pratiquer cette op ration sont rares ou peu connus du grand public la question ne doit tre voqu e que si la cliente qui envisage de se faire st riliser la soul ve ou manifeste son int r t ce sujet En revanche si les services correspondants sont bie
55. apitulatifs p riodiques dans un service de st rilisation f minine On trouvera ci dessous un mod le de fiche m dicale individuelle elle est actuellement en usage en R publique dominicaine dans les tablissements relevant du secteur public La nature des renseignements inclure dans ce type de fiche d pend des conditions et des besoins locaux Toutefois il est recommand de toujours pr voir les points suivants WFHAAVSC 1988 Identification de la cliente nom adresse num ro etc 2 Renseignements d mographiques ge situation matrimoniale etc 3 Bilan des activit s de conseil y compris les motivations de la candidate a la st rilisation 4 Formulaire de recueil du consentement clair d ment rempli voir page 69 5 Bilan m dical pr op ratoire ant c dents m dicaux examen physique param tres vitaux r sultats des examens de laboratoire etc M dicaments administr s avec indication de la posologie Pr cisions sur l intervention chirurgicale type d anesth sie voie d abord m thode d occlusion etc 8 Complications et issue 9 Compte rendu postop ratoire et bulletin de sortie 10 R sultats de la visite de contr le Certains services jugent bon d tablir des rapports o sont r capitul s certains des l ments consign s dans les fiches m dicales individuelles pour une p riode d termin e La nature des 187 La st rilisation f minine renseignements a
56. ational Education in Reproductive Health Brown s Wharf 1615 Thames Street Baltimore MD 21231 Etats Unis d Am rique Maternidad Nuestra Se ora de la Altagracia Calle Guarocuya N 90 El Millon Saint Domingue R publique dominicaine Organisation mondiale de la Sant 20 Avenue Appia 1211 Gen ve 27 Suisse The Pathfinder Fund 9 Galen Street Suite 217 Watertown MA 02172 Etats Unis d Am rique Annexe Principaux types d assistance Soutien aux administrations nationales en mati re de services de programmes de formation et d achats d quipement Dans de nombreux pays on peut entrer directement en contact avec le Fonds par l interm diaire de son repr sentant local Formation sp cialis e destin e aux membres des professions de sant et portant sur les qualifications m dicales et gestionnaires n cessaires dans le domaine des soins li s la vie reproductive y compris la st rilisation volontaire Formation la st rilisation f minine par minilaparotomie au cours du post partum Collaboration technique et dons pour l laboration de programmes de prestations et de supports d information la livraison de fournitures et quipements l valuation et la recherche sur les m thodes contraceptives Dons et quipement pour les programmes de prestations de formation et d information 179 La st rilisation f minine Organisme Population Communication Servi
57. bleaux 4 et 5 pages 15 et 19 La technique de Pomeroy dans laquelle on se sert de catgut normal est tr s utilis e et se r v le efficace et sans danger pendant le post partum La technique de Parkland dans laquelle on se sert de catgut chrom est elle aussi efficace pour la ligature r section des trompes Elle est galement tr s utilis e pendant le post partum Liskin et al 1985 Pritchard et al 1985 Cette technique rend inutile le rapprochement des extr mit s sectionn es qui est une cause d chec et elle conserve mieux que la technique de Pomeroy une plus grande partie de la trompe et des vaisseaux sanguins adjacents Selon certains chirurgiens la conservation de ces vaisseaux diminue le risque futur de congestion pelvienne et d alt ration de la fonction ovarienne Toutefois il n est pas certain que les autres techniques d occlusion aient de telles cons quences Lorsqu on souhaite se r server autant que faire se peut une possibilit de reperm abilisation des trompes on peut utiliser la technique de Parkland en proc dant l ex r se d un petit segment 1 2 cm de la portion isthmique de la trompe La fimbrectomie comporte un taux d chec lev et davantage de complications postop ratoires que les techniques de Pomeroy ou de Parkland de sorte que ce n est pas une m thode utiliser On peut aussi r aliser l occlusion tubaire par divers proc d s m caniques L utilisation du cli
58. bles pour les programmes de formation L Association pour la contraception chirurgicale volontaire assure une assistance technique et accorde des subventions aux tablis 154 Formation sements qui souhaitent mettre en place un programme de formation Pintention du personnel des services de st rilisation f minine En outre d autres organisations internationales travaillant dans le domaine de la planification familiale sont sp cialis es dans la formation Enfin il existe dans de nombreux pays d excellents programmes de formation cette technique qui peuvent accueillir des stagiaires ou servir de mod les On trouvera l adresse de certains de ces organismes l annexe 1 155 18 Surveillance continue et valuation La surveillance continue et l valuation sont souvent trait es comme deux aspects distincts de la gestion II s agit en fait d activit s extr mement voisines qui aident le responsable voir si les principes directeurs et la politique g n rale sont respect s les objectifs atteints et les probl mes rep r s et pris en compte Par surveillance continue on entend le suivi permanent des activit s pour s assurer qu elles se d roulent conform ment au plan Par exemple cette surveillance permet de suivre et de noter le nombre d interventions pratiqu es les fonctions remplies par chaque membre du personnel et leur efficacit les activit s de formation l tat des fournitures et du
59. br lure de l intestin de la vessie et de la paroi abdominale voir page 20 Fin de Pintervention Pour la minilaparotomie comme pour la ceelioscopie ouverte il n est pas n cessaire de suturer le p ritoine car la br che ce niveau cicatrise spontan ment sans risque accru d adh rences Callaghan 1986 Hasson 1984 McFadden amp Peacock 1983 En revanche il 104 La chirurgte faut fermer la paroi abdominale plan par plan et poser des points de suture avec un fil r sorbable ou non La plaie doit ensuite tre recouverte d un pansement fix par un adh sif Autres voies d abord Voies transvaginales Il est possible d atteindre les trompes et de proc der leur occlusion apr s les avoir attir es vers le bas en utilisant comme voie d abord une incision pratiqu e la partie sup rieure du vagin derri re le col on op re alors soit sous contr le de la vue colpotomie soit en utilisant un appareil d optique culdoscopie Ces techniques sont d apprentissage et d ex cution difficiles et montre qu elles comportent un risque d infection un risque d accident chirurgical et un taux d chec relativement lev s sans compter qu elles peuvent tre plus douloureuses C est dire qu elles ne sont pas recommand es en vue d une utilisation g n rale WFHAAVSC 1988 Voies transcervicales Avec ces techniques on utilise pour visualiser les trompes un
60. ces PCS The Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health Center for Communication Programs 527 St Paul Place Baltimore MD 21202 Etats Unis d Am rique The Population Council Dag Hammarskjold Plaza New York NY 10017 Etats Unis d Am rique The Program for Appropriate Technology in Health PATH 4 Nickerson Street Seattle Washington 98109 Etats Unis d Am rique Program for International Training in Health INTRAH University of North Carolina 208 North Columbia Street Chapel Hill NC 27514 Etats Unis d Am rique The Philippines Association for Voluntary Surgical Contraception PAVSC 2nd floor IMCH Building 11 Banawe Street Quezon City Manille Philippines 180 Principaux types d assistance Dons et assistance technique pour l laboration de programmes d information faisant appel aux m dias Pimprime et l audiovisuel Soutien la recherche op rationnelle et l valuation des services et de la formation ainsi qu la recherche sur la contraception Dons et assistance technique pour la mise au point de supports d information destin s aux usagers et au personnel des centres de planification familiale Dons assistance technique et fourniture d quipement pour la formation du personnel des centres de planification familiale Formation au conseil en planification familiale l intention du personnel des centres Organisme U S Agency for
61. contr l r guli rement pour viter toute rupture de stock pr judiciable au service 144 17 Formation La qualit des prestations d un service de st rilisation f minine est subordonn e une bonne formation du personnel dans toutes les cat gories m decins chirurgiens assistants et auxiliaires de salle d op ration g n ralement infirmi res ou sages femmes conseillers ducateurs travaillant dans un centre ou dans la communaut et directeurs de centre Il arrive que le m me individu remplisse plusieurs des fonctions ci dessus comme c est le cas par exemple lorsqu une infirmi re de salle d op ration joue galement le r le du conseiller ou de responsable du centre En tout tat de cause il faut que chacun ait les connaissances et les qualifications voulues pour s acquitter des fonctions qui lui sont confi es Les responsables doivent donc veiller l organisation et la mise en uvre de programmes de formation pour toutes les cat gories de personnel ci dessus Outre qu elle apporte chacun des connaissances et des qualifications n cessaires la formation est l occasion de faire comprendre l importance de la qualit et d inculquer son souci permanent Il faut donc que les programmes de formation r pondent des normes pr cises car c est l enseignement dispens ce stade qui va guider les stagiaires dans leur activit future qu il s agisse de la prise en charge des clientes
62. d Huser D H Medical and health aspects of voluntary surgical contraception Pr sent au Fifth International Conference on Voluntary Surgical Contraception Santo Domingo Dominican Republic 5 8 d cembre 1983 Non publi mais peut tre obtenu en s adressant l Association pour la contraception chirurgicale volontaire 79 Madison Avenue New York NY 10016 Etats Unis d Am rique 173 La st rilisation f minine HUTCHINGS J amp SAUNDERS L 1985 Assessing the characteristics and cost effectiveness of contraceptive methods Seattle Program for the Introduction and Adaptation of Contraceptive Technology PIACT Paper N 10 Isaacs S L Informed consent for family planning an analysis of the legal and ethical issues Pr sent la r union de l American Public Health Association Dallas Texas Etats Unis d Am rique 13 17 novembre 1983 JAIN A K 1989 Fertility reduction and the quality of family planning services Studies in family planning 20 1 1 16 JEZOWSKI T W The development of training capacity for the introduction of new contraceptive technology Pr sent la r union de 1 American Public Health Association Las Vegas Nevada Etats Unis d Am rique 29 septembre 1986 JEZOWSKI T W Quality assurance for voluntary sterilization Pr sent la Conference on Contraceptive Technology Update Dhaka Bangladesh 2 3 novembre 1986 KLEINMAN R L 1982 Female sterili
63. d op ration et son voisinage imm diat d faut de climatisation on peut se servir quand c est 133 La st rilisation f minine absolument indispensable de ventilateurs pos s par terre ou fix s au plafond l aussi il faut viter que l appareil soit directement orient vers la table d op ration Lorsqu on se sert de ventilateurs il faut les nettoyer r guli rement On peut aussi assurer une ventilation naturelle en m nageant des ouvertures munies de grilles moustiquaires au moins 1 8 m du sol Dans le cas de centres temporaires mobiles la pi ce servant de bloc op ratoire doit tre choisie et dispos e de fa on permettre une asepsie rigoureuse Les caract ristiques mentionn es ci dessus pour les centres permanents sont galement souhaitables pour ces centres temporaires L id al serait que les op rations pratiqu es en vue de la st rilisation f minine ne se d roulent pas dans la m me salle que celles qui portent sur des patients infect s ou contamin s Lorsque c est impossible il faut d sinfecter la salle apr s chaque op ration sur ce type de patients De toute fa on la salle doit tre lav e fond et d sinfect e au moins une fois par semaine en choisissant un jour o aucune intervention n est pr vue Si la salle est infest e par des insectes il faut proc der une fumigation St rilisation et d sinfection de l quipement La st rilisation consiste dans l inactivation de
64. de l organisation des services du conseil ou de la pratique clinique ou chirurgicale Lorsqu elle est bien con ue et dispens e Pendroit qui convient la formation du personnel des services de st rilisation peut constituer le point de d part d innovations et d am liorations de la qualit des prestations et du syst me de prestation C est ce qui se passe effectivement quand les responsables des programmes de formation re oivent des rapports d valuation sur leurs anciens stagiaires gr ce un syst me de collecte de donn es de surveillance et de contr le sur place De fa on g n rale il faut que les activit s de surveillance de contr le et d valuation soient troitement articul es avec la formation Pour de plus amples renseignements sur la formation chirurgicale la st rili sation on pourra se reporter deux publications de la F d ration mondiale des agences de sant pour la promotion de la contraception chirurgicale volontaire Training guidelines for voluntary surgical contraception 1986 et Safe and voluntary surgical contraception 1988 145 La st rilisation f minine car on peut souvent traiter des probl mes rencontr s l occasion de la formation initiale du recyclage et de la formation en cours d emploi Elaboration des programmes de formation Le besoin en personnel comp tent et qualifi est constant Si la formation repr sente l vidence un pr alable indispensab
65. des raisons touchant au service parce qu elles taient incapables de supporter les frais de l op ration ou encore parce qu elles ont renonc leur projet pour quelque raison que ce soit b Y compris les grossesses n ayant pas abouti un accouchement terme Source D apr s l Association pour la contraception chirurgicale volontaire para tre 125 La st rilisation f minine La reperm abilisation tubaire a t facilit e par l introduction de la microchirurgie qui r duit au minimum les traumatismes tissulaires et permet plus de rigueur dans la dissection le r alignement et la r alisation des sutures L op ration se fait g n ralement sous anesth sie g n rale Consid rations de co t Le co t de la reperm abilisation tubaire est lev pour les services de planification familiale surtout lorsqu on consid re le nombre de clientes susceptibles d en b n ficier Des investissements importants peuvent tre n cessaires au d part pour former les sp cialistes acheter l quipement et les instruments de microchirurgie et lever les animaux de laboratoire qui permettront aux chirurgiens de pratiquer et de maintenir leur qualification En outre il faut pr voir des d penses de fonctionnement non n gligeables pour l entretien de l animalerie et de l quipement de microchirurgie et le renouvellement des stocks de mat riels consommables sp cialement des fils de suture extr mement fins qui so
66. des syst mes de notification on tient uniquement compte de ces complications majeures Les complications mineures n cessitent une intervention et une prise en charge qui vont au del des soins normaux sans toutefois tre l une des cinq situations indiqu es ci dessus Les complications directement li es l anesth sie ont d j t examin es plus haut page 93 Quant l quipement n cessaire pour faire face une urgence associ e l anesth sie ou l intervention chirurgicale il est tudi page 143 110 Complications et effets secondaires pr vention et traitement La fr quence des complications de la st rilisation f minine d pend dans une large mesure de l quipement de l tablissement et de l exp rience du personnel chirurgical et autre En outre la fr quence des complications rapport es d pend de leur d finition et de la rigueur du syst me de notification C est dire que les taux indiqu s par diff rents tablissements ne sont pas forc ment comparables Complications perop ratoires Les complications les plus fr quentes de la st rilisation f minine chirurgicale sont les accidents cardio vasculaires et respiratoires secondaires l anesth sie voir page 93 et les troubles h morra giques Un traumatisme est galement possible au niveau de l ut rus par perforation avec le mobilisateur de l intestin de la vessie ou d autres visc res Dans l ensemble les tau
67. distance du post partum En cas d infection apr s st rilisation il faut administrer des antibiotiques fortes doses et le cas ch ant op rer de nouveau pour exciser les tissus infect s L infection au niveau de la plaie op ratoire est en g n ral minime mais il arrive qu elle soit grave et m me dans de rares cas gravissime d terminant une gangr ne gazeuse Une asepsie rigoureuse la pr paration soigneuse de la r gion 113 La st rilisation f minine op ratoire imm diatement avant l intervention et l h mostase en limitant l h morragie permettent de r duire le taux d infections postop ratoires En outre il faut donner la patiente des instructions pr cises sur les soins n cessaires apr s l op ration au niveau de la plaie chirurgicale Comparaison des taux de complications associ s la ceelioscopie et la minilaparotomie pratiqu es distance du post partum Dans les tudes o l on a compar les taux de complications majeures associ s la minilaparotomie technique de Pomeroy et la c lioscopie pose d anneaux pratiqu es distance du post partum on a trouv des valeurs voisines allant de 0 4 2 0 dans les deux cas Cependant comme certaines complications de la ccelioscopie sont plus graves la plupart des auteurs consid rent qu il faut accorder la pr f rence la minilaparotomie sauf dans les tablissements importants et bien quip s Mumford et al 1980
68. e solut s potence aiguilles de gros calibrec Aiguilles pour anesth sie localec Lames de bistouric Aiguilles et fils pour sutures Coton ou couvillons Anneaux en silicone ou clips Les m dicaments n cessaires pour Fanesthesie et les urgences sont indiqu s au chapitre 9 b Facultatif Obligatoirement st rile clips ou d anneaux en silicone lorsqu on utilise ces techniques d occlusion un stock suppl mentaire de clips ou d anneaux est indispensable au cas o l un deux casserait 142 Instruments quipement et fournitures Equipement en pr vision des urgences Le mat riel n cessaire pour faire face aux urgences et proc der une r animation est indiqu ci dessous doit tre en tat de marche convenablement st rilis et imm diatement accessible il faut notamment qu on puisse facilement le transporter aussi bien dans la salle de r veil que dans la salle d op ration La liste du mat riel et des produits n cessaires figure ci dessous e Insufflateur de r animation manuel avec masque e Bouteille d oxyg ne quip e d un d tendeur convenablement talonn d bitm tre tuyaux en caoutchouc et masque e Aspirateur manuel avec tuyau et 2 r servoirs e Canules nasopharyng es deux tailles e Canules oropharyng es deux tailles Solut s et appareillage st rile pour perfusion intraveineuse avec aiguilles de gros calibre M dicaments utilisab
69. ecteur Emball s la st rilit est en principe garantie pendant une semaine b Apr s l op ration tous les instruments chirurgicaux et gants r utilisables doivent tre plong s imm diatement dans un d sinfectant chimique faible ou moyen solution d hypochlorite de sodium avec 5 de chlore actif pendant 10 minutes pour liminer les traces de sang et de liquides biologiques c Cette m thode est exclure pour les aiguilles et les seringues et ne doit tre utilis e pour les autres instruments bistouri ciseaux pinces etc que s il est impossible de les st riliser ou de les d sinfecter l eau bouillante voir page 134 Source WFHAAVSC 1988 et OMS 1990 instruments sont bien nettoy s avant d y tre plong s Les m thodes et les solutions recommand es pour la st rilisation et la d sinfection sont pr sent es au tableau 18 Sensible la chaleur l quipement endoscopique doit tre st rilis par immersion pendant 10 heures dans une solution alcaline aqueuse de glutarald hyde 2 Les endoscopes doivent tre d mont s 135 La st rilisation f minine nettoy s et st rilis s apr s chaque s ance d op rations et apr s chaque intervention sur un patient infect Entre deux interventions successives il faut les d sinfecter fond en les plongeant dans une solution alcaline aqueuse de glutarald hyde 2 pendant 30 minutes puis les rincer soigneusement l eau st rile Lo
70. ectiveness of the APROFAM program for voluntary surgical contraception in Guatemala Evaluation review 11 3 300 326 McCann M F 1978 Laparoscopy versus minilaparotomy Jn Sciarra J J et al Risks benefits and controversies in fertility control Hagerstown MD Harper amp Row MCFADDEN P M amp PEACOCK E E JR 1983 Preperitoneal abdominal wound repair incidence of dehiscence American journal of surgery 145 213 214 MCMAHON R ET AL 1993 Si vous tes charg de guide de gestion l usage des responsables des soins de sant primaires 2 d Gen ve Organisation mondiale de la Sant Moss W M amp ASSOCIATION FOR VOLUNTARY SURGICAL CONTRACEPTION 1988 Contraceptive sterilization Amityville NY Essential Medical Information Systems MUMFORD S D amp BHIWANDIWALA P P 1981 Tubal ring sterilization experience with 10 086 cases Obstetrics and gynecology 57 2 150 157 MUMFORD S D ET AL 1980 Laparoscopic and minilaparotomy female sterilization compared in 15 167 cases Lancet 2 8203 1066 1070 NEAMATALLA G S amp HARPER P B 1990 Family planning counseling and voluntary sterilization a guide for managers New York Association pour la contraception chirurgicale volontaire OMS voir ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT OMS 1981 L valuation des programmes de sant Principes directeurs pour son application dans le processus ge
71. efois la liste ci dessous permet de se faire une id e des instruments et de quipement n cessaires pour une ccelioscopie op ratoire classique avec porte d entr e unique et pose d anneaux ou de clips e Insufflateur e Bouteille de dioxyde de carbone C lioscope e Source lumineuse fibres optiques avec cable e Aiguille de Verres e Trocart et canule Applicateur pour pose d anneaux ou de clips e Stock d anneaux ou de clips e Mobilisateur ut rin e Pince de Pozzi Pi ces de rechange pour la source lumineuse La liste ci dessus est compl ter si l on op re par lectrocoagula tion En outre il est g n ralement conseill d avoir des pi ces de rechange pour le petit entretien r gulier de l insufflateur et des instruments suppl mentaires pour les actes de diagnostic On trouvera l adresse des principaux fabricants d quipement pour c lioscopie dans le Medical Device Register Volumes 1 et 2 1989 d Medical Device Register Inc 655 Washington Boulevard Stamford CT 06901 Etats Unis d Am rique Certains des fabricants cit s fournissent des trousses compl tes pour c lioscopie tandis que d autres livrent uniquement des accessoires et des articles d termin s par exemple les appareils d optique Pour de plus amples renseigne ments s adresser directement aux fabricants 186 Annexe 5 Comment tablir et utiliser les fiches m dicales individuelles et remplir les rapports r c
72. eler au niveau des soins du personnel ou des qualifications des insuffisances susceptibles d tre corrig es moyennant une formation compl mentaire Cependant de tels rapports r clament un surcro t de temps et d efforts et ne doivent donc tre requis que si les responsables des services savent les interpr ter et s en Servir Une valuation qualitative des services locaux par observation directe est n cessaire pour compl ter les statistiques recueillies au moyen du syst me de notification Souvent elle a lieu l occasion d une visite sur place annonc e ou non d un ou plusieurs superviseurs m decins infirmi res techniciens ou autres On peut ainsi observer les pratiques et s assurer du respect des directives en vigueur au sujet de la s curit des actes m dicaux des activit s de conseil ou de toute autre prestation Par exemple on peut observer et discuter les pratiques m dicales la technique chirurgicale la propret et l asepsie des locaux la tenue des dossiers les activit s de conseil la validit du consentement et l accueil r serv aux clientes Les superviseurs inspecteurs doivent s entretenir aussi bien avec les 162 Surveillance continue et valuation clientes qu avec le personne du centre En outre ils doivent inciter toute personne impliqu e dans la prestation du service faire son auto valuation en permanence Etudes et recherches sp cifiques En plus de l an
73. ent La plupart des tudes ne tranchent pas sur le point de savoir si le risque de GEU est plus faible avec certaines techniques d occlusion pourtant on a constat lors d tudes r centes en R publique de Cor e une incidence accrue des GEU chez les femmes st rilis es par lectrocoagulation mono active ou biactive Depuis le syst me national de sant n assure plus le versement d honoraires aux chirurgiens utilisant cette technique de st rilisation ni aux m decins traitant les complications qui en d coulent Kim S V communication personnelle 1987 Kwak 1987 Whong 1987 Si une femme qui a t st rilis e est pr sum e enceinte quelle que soit la dur e coul e depuis la st rilisation il faut syst matiquement voquer une GEU Quand le diagnostic semble se confirmer il faut que les responsables du service de st rilisation aient la possibilit de diriger l int ress e sur un autre tablissement s il y a lieu Les clientes comme les agents communautaires doivent conna tre l existence de ce type de grossesse et savoir qu il faut imm diatement consulter un m decin devant l un quelconque des sympt mes suivants Stewart et al 1987 e Douleur vive et brutale douleur persistante ou crampe dans le bas du ventre g n ralement unilat rale e Irr gularit s des menstruations ou microrragies avec douleurs abdominales en cas d absence de r gles ou de r gles anormalement peu abondantes
74. ent rapport il doit tre inform en retour des r sultats par les chefs de service et les superviseurs Le syst me ne doit pas imposer un surcro t de travail abusif un personnel local d j surcharg et dont il est essentiel d obtenir la confiance et la coop ration Si le personnel a des raisons de craindre les r sultats de la surveillance valuation il risque de se montrer peu coop ratif Les syst mes doivent donc toujours tre con us et utilis s de fa on ne menacer personne et ne pas constituer un moyen de r pression 166 Bibliographie ALTOBELLI L C ET AL 1980a Advanced laparoscopic systems preventive care and maintenance Baltimore Johns Hopkins Program for International Education in Gynecology and Obstetrics ALTOBELLI L C ET AL 1980b Laprocator preventive care and maintenance Baltimore Johns Hopkins Program for International Education in Gynecology and Obstetrics ANGLE M ET AL 1989 Sterilization disinfection decontamination and cleaning of FP MCH clinic equipment Chapel Hill NC Program for International Training in Health ASSOCIATION POUR LA CONTRACEPTION CHIRURGICALE VOLONTAIRE a paraitre Sterilization reversal issues and implications for voluntary surgical contraception New York BHIWANDIWALA P P ET AL 1982 A comparison of different laparoscopic sterilization occlusion techniques in 24 439 procedures American journal of obstetrics and gynecology 144 3 319 33
75. et dans ce cas aussi ils risquent d assurer une occlusion imparfaite de la 120 Efficacit trompe ou de s en d tacher Enfin des d fectuosit s de l optique ou de la source de lumi re du c lioscope peuvent conduire le chirurgien se tromper de structure ou mal installer le dispositif occlusif 121 14 R versibilit Lorsqu on propose ou pr conise le recours la st rilisation f minine comme moyen contraceptif elle ne doit pas tre pr sent e comme une m thode r versible La chirurgie r paratrice permet certes d obtenir la reperm abilisation des trompes et 1l existe des services capables de r aliser cette op ration dans plusieurs pays mais la proportion des femmes qui m nent ensuite une grossesse terme est extr mement faible Motivations des demandes de reperm abilisation et nombre de cas potentiels Si la grande majorit des femmes qui d cident de se faire st riliser ne regrettent jamais leur d cision un petit nombre d entre elles risquent de changer d avis et de souhaiter retrouver leur fertilit gr ce la chirurgie Cela tient par exemple un v nement personnel impr visible comme la mort d un enfant un nouveau mariage ou une am lioration de sa situation socio conomique Il para t normal de pr voir un nombre croissant de demandes dans ce sens mesure que la st rilisation gagnera du terrain particuli rement chez les jeunes et les femmes ayant peu d enfants
76. fibroscope op ratoire hyst roscope qui est introduit par le col de l ut rus pour visualiser l ostium de la trompe Cet instrument permet de r aliser l occlusion tubaire par injection de divers produits par exemple du caoutchouc de silicone Ces techniques sont d ex cution d licate exigent un appareillage co teux et comportent un taux d chec g n ralement lev Elles ne sont donc pas utiliser en routine Des techniques plus simples sans visualisation directe de l ostium ont t utilis es pour introduire des produits chimiques dans les trompes ou dans la cavit ut rine mais les taux de r ussite du moins avec une seule application du produit ne sont pas encore comparables avec ceux qu on obtient par voie transabdominale Zatuchni et al 1983 Hyst rectomie Lablation de l ut rus entra ne videmment la st rilit mais c est une m thode exclure rigoureusement pour cette seule indication Ehysterectomie est une intervention chirurgicale lourde qui doit avoir des indications m dicales et ne pas tre consid r e comme une m thode contraceptive 105 11 Soins postop ratoires Cette expression englobe les soins donn s imm diatement apr s Poperation le bilan qui pr c de la sortie de la patiente les instructions qui lui sont donn es pour la suite la visite de contr le ventuelle ainsi que le d pistage et la prise en charge des complications le cas ch ant Surveillance pos
77. gypte Bureau r gional de l OMS pour le Pacifique occidental P O Box 2932 2801 Manille Philippines Principaux types d assistance Centers for Disease Control CDC Assistance technique en vue de Division of Reproductive Health 1600 Clifton Road N W Atlanta GA 30333 Etats Unis d Am rique la gestion et de l valuation des programmes de planification familiale Family Health International FHI Soutien la recherche clinique PO Box 13950 Research Triangle Park Branch Durham NC 27709 Etats Unis d Am rique Family Planning Association of Kenya FPAK PO Box 30581 Harambee Plaza Haile Selassie Avenue Nairobi Kenya F d ration internationale pour la planification familiale IPPF Regent s College Inner Circle Regent s Park Londres NW1 ANS Angleterre 178 et pid miologique et la recherche sur les services Formation au conseil en planification familiale et la st rilisation chirurgicale par minilaparotomie au cours du post partum et distance du post partum Dons assistance technique et fourniture d quipement pour les programmes de prestations de formation et d information Aide r serv e aux tablissements affili s la F d ration Organisme Fonds des Nations Unies pour les activit s en mati re de population FNUAP 220 East 42nd Street New York NY 10017 Etats Unis d Am rique The JHPIEGO Corporation a Johns Hopkins Program for Intern
78. hec OMS 1989 Les syst mes de surveillance et d valuation des services de st rilisation doivent tre int gr s au maximum dans les syst mes correspondants d j en place pour d autres services de sant notamment les centres de planification familiale Cela diminue d autant les co ts puisqu on tire parti de ressources et de personnels existants d o des chances accrues de pouvoir maintenir le syst me En outre on vite ainsi de devoir abuser du temps des clientes et des agents de sant N anmoins il faut parfois mettre en place des syst mes sp cifiques lors de la cr ation de nouveaux services ou pour l examen d aspects ou de probl mes particuliers ce genre de services Il est par ailleurs indispensable que la formation soit en prise directe avec la surveillance valuation Les probl mes ou les manquements par rapport aux pratiques normales qui sont rep r s gr ce la surveillance valuation peuvent souvent tre pris en compte dans la formation qu il s agisse de formation initiale ou en cours d emploi ou de recyclage Il faut en outre que la surveillance valuation intervienne en temps utile si l on veut que les services soient assur s comme pr vu sans baisse de qualit et que le risque de probl mes et la gravit de ceux qu on n a pu viter soient r duits au minimum Par ailleurs les responsables d un service ne doivent pas compter uniquement sur les syst mes et proc
79. i539i1 jJu uu ssilqe1 9 4 nbiuuo 1 uoneolllue d uonseg XX EI uoHoRssHes EI lonuo 5401621 00 s p us asiid aunjns sluiod sep yeas seq 8011109 u uupx eioglecosod eseud ei nod suononusui Bunoyuow 2 01JU09 u wL x s ulo ei9dolsod sulos 153 La st rilisation f minine des cat gories de personnel former La nature exacte de ces crit res d pend en partie de la situation locale ils doivent porter sur le niveau minimal d instruction g n rale et de formation professionnelle mais aussi sur l int r t r el manifest par le candidat sur ses aptitudes et sur son attitude Il importe aussi que l organisme o travaille le candidat s engage si celui ci est admis au cours l affecter par la suite un poste o il pourra mettre profit ses qualifications nouvelles Evaluation des stagiaires et d livrance d un certificat Un contr le permanent est indispensable pour pouvoir certifier que les stagiaires ont acquis les connaissances th oriques et pratiques n cessaires pour utiliser leurs qualifications nouvelles sans supervision directe Il faut d finir pour chaque cat gorie de personnel les conditions de d livrance du certificat d aptitude La F d ration mondiale des agences de sant pour la promotion de la contraception chirurgicale volontaire recommande ce suje
80. insi repris d pend des conditions locales des aspects jug s int ressants et des besoins mais en g n ral les rapports p riodiques comportent l ge et la parit des clientes la voie d abord utilis e la m thode d occlusion tubaire le type d anesth sie et les complications On trouvera ci apr s titre d exemple le formulaire utilis pour ces rapports par les tablissements de soins de la R publique dominicaine A noter que certains renseignements not s dans les fiches individuelles sont parfois repris sous forme cod e dans une case elle m me d sign e par une lettre Les lettres correspondent aux diff rentes colonnes du rapport r capitulatif ce qui facilite et acc l re le report des donn es 188 Annexe 5 Mod le de fiche individuelle pour service de st rilisation f minine fiche utilis e en R publique dominicaine 1 Date de l intervention OO OLJ ETL Tour Mois Ann e 2 Nom de la cliente 3 Num ro de la cliente LILILI A 4 Adresse 5 Age de la cliente en ann es r volues B 6 Situation matrimoniale 1 C libataire 3 Union libre 5 Divorc e s par e 2 Mari e 4 Veuve 7 Instruction 0 N ant 2 Primaire sup rieure 4 Universit 1 Primaire 3 Secondaire 5 Autre pr ciser 8 Nombre d enfants vivants sat JL C 9 Principale m thode contraceptive utilis e au cours des 3 derniers mois O D avant
81. ires pour la minilaparotomie Ils sont la disposition de certains services de st rilisation LUNICEE par exemple poss de une trousse qui peut tre fournie aux autres institutions du syst me des Nations Unies ainsi qu aux administrations nationales et aux organisations non gouvernementales reconnues Le contenu de la trousse de l UNICEF pour minilaparotomie est indiqu l annexe 3 On peut se procurer cette trousse en s adressant 1 UNTPAC UNICEF Plads Freeport DK 2100 Copenhague Danemark Les autres organismes travaillant dans des pays en d veloppement doivent prendre contact avec le bureau de l UNICEF responsable pour les dits pays L USAID United States Agency for International Development dispose galement de trousses qui sont la disposition des organismes aussi bien non gouvernementaux que gouvernementaux On peut se les procurer en s adressant PUSATD ainsi qu certains des organismes num r s l annexe 1 notamment l Association pour la contraception chirurgicale volontaire AVSC la JHPIEGO Corporation et le Pathfinder Fund Dans chaque centre il faut avoir suffisamment d instruments pour pouvoir pratiquer le nombre d interventions d un jour de travail moyen sans devoir s interrompre Pour d terminer le nombre de trousses pr voir le responsable doit tenir compte du temps n cessaire pour st riliser les instruments apr s usage et ramener leur temp rature un niveau support
82. ise volontairement En outre il faut que l int ress e sache qu il existe d autres m thodes contracep tives de nature temporaire et qu elle ait la possibilit d y recourir De m me qu il existe dans tout programme de formation et de prestation de services des normes relatives la s curit m dicale des principes directeurs et des proc dures types sont indispensables si l on veut tre certain que le consentement des clientes est bien libre et clair en outre 1l faut faire en sorte que ces normes soient connues de tout le personnel impliqu dans l organisation et la prestation des services Certains indicateurs permettent d appr cier la validit du consentement donn par les clientes des plaintes de leur part faisant tat d une information insuffisante ou de pressions subies le nombre de demandes de d st rilisation la mise disposition de m thodes temporaires de planification familiale et le fait que les int ress es le sachent la qualit des activit s de conseil enfin l exactitude de l information sur la st rilisation f minine qui est diffus e par les m dias ou circule parmi les prestateurs de service Disponibilit et accessibilit A long terme le but des services de planification familiale est de faire en sorte que la st rilisation volontaire et les autres m thodes contraceptives soient mises la disposition de toutes les clientes potentielles et facilement accessibles pour elles
83. it relative de la st rilisation d coule de deux caract ristiques de la m thode 114 Complications et effets secondaires pr vention et traitement e Les risques associ s la st rilisation se limitent essentiellement la p riode de l intervention au lieu de subsister ou de s aggraver avec le temps comme c est le cas avec d autres m thodes e La st rilisation a une efficacit peu pr s totale c est dire que les risques potentiels d avoir de nouvelles grossesses en cas d chec de la contraception sont extr mement faibles De fa on g n rale le taux de mortalit associ la st rilisation f minine signal dans les pays en d veloppement est souvent inf rieur 10 pour 100 000 interventions avec des valeurs extr mes de 4 et 20 pour 100 000 Ross et al 1985 En outre les taux de mortalit sont voisins pour la coelioscopie et la minilaparotomie pratiqu es distance du post partum de m me que pour les m thodes mises en uvre imm diatement apr s accouchement ou avortement et les m thodes employ es plus tardivement A titre de comparaison on notera que le taux de mortalit maternelle est compris entre 300 et 800 pour 100 000 naissances dans la plupart des pays en d veloppement Starrs 1987 C est dire que le risque associ une seule grossesse est 30 80 fois plus lev que le risque associ la st rilisation Huber 1989 Par ailleurs une st rilisation permet d
84. le coelioscope sans danger et donne une vue nette des organes Le chirurgien retire ensuite l aiguille agrandit l incision et pose un trocart muni de sa canule Il retire le trocart et ins re le coelioscope travers la canule Si l on utilise deux voies d entr e la seconde doit se situer 3 cm au dessus de la symplyse pubienne soit 102 La chirurgie Fig 8 Visualisation de la cavit abdominale au moyen du c lioscope Coelioscope Trompes obturees D apr s Stewart et al 1987 Avec l autorisation des auteurs 103 La st rilisation f minine sur la ligne m diane soit l g rement d cal e de fa on donner un jour op ratoire direct au c lioscope Liskin et al 1985 Dans une variante de cette technique dite ccelioscopie ouverte on pratique une petite incision sous ombilicale comme pour la minilaparotomie pratiqu e pendant le post partum avant de mettre en place une canule munie d un obturateur mousse puis d introduire le coelioscope La m thode r duit le risque de l sion intestinale ou vasculaire par rapport la m thode classique dans laquelle on introduit l aiguille pour l insufflation et le trocart l aveugle Hasson 1984 1982 Penfield 1980 Techniques d occlusion Dans le cas d une minilaparotomie pratiqu e distance du post partum on peut utiliser les techniques de Pomeroy et de Parkland avec ligature des trompes et r section d un segment ou
85. le lorsqu on cr e un nouveau service elle n est pas moins importante par la suite lorsque ce service doit renouveler son personnel p riodiquement assurer le recyclage la formation en cours d emploi et le perfectionnement du personnel en place ou introduire des am liorations techniques ou de nouvelles normes Les responsables doivent donc accorder la priorit l laboration de programmes de formation appropri s Qu il s agisse d un service nouveau ou bien implant une formation de qualit exige toujours la pr sence de formateurs exp riment s et comp tents en mati re de st rilisation f minine e un enseignement ax sur l acquisition de connaissances et de qualifications e un nombre d interventions suffisant pour que chaque stagiaire ait la possibilit d observer et de pratiquer par lui m me sp cia lement pour ce qui est des activit s chirurgicales et de conseil l quipement les mat riels et autres moyens didactiques voulus e un cadre appropri Dans de nombreux pays les conditions qui pr c dent sont difficiles remplir lors de la cr ation des nouveaux services de sorte qu il faut fr quemment recourir des solutions temporaires Par exemple lorsqu on ne dispose pas de moyens de formation on peut se trouver contraint pour les premi res quipes d assurer la formation de leurs membres m decins chirurgiens assistants et conseillers l tranger dans un pays
86. le ou d une autre personne proche confirm par Voir galement page 93 106 Soins postop ratoires crit voir page 71 On trouvera un mod le d instructions postop ratoires l annexe 2 Le responsable doit s assurer que la cliente a parfaitement compris les points suivants e soins de la plaie op ratoire e mode d emploi des m dicaments ventuellement prescrits pour cette p riode e signes r v lateurs d une complication et attitude tenir dans cette ventualit voir chapitre 12 e date possible pour la reprise des activit s normales e lieu et date de la visite de contr le La cliente doit avoir la possibilit de poser des questions et d exprimer ses pr occupations L int r t des instructions crites est particuli rement important dans l ventualit d une complication grave Les renseignements fournis peuvent sauver la vie de la patiente Il faut qu elle connaisse les troubles qui justifient une consultation imm diate Elle doit aussi savoir comment se rendre au dispensaire ou l h pital le plus proche o il existe du personnel capable de reconna tre et de traiter les complications de l occlusion tubaire Lorsqu une femme bien portante subit une st rilisation distance du post partum elle peut le plus souvent reprendre ses activit s normales 3 5 jours apr s l op ration La st rilisation pratiqu e dans les m mes conditions de sant l occasion d u
87. les en cas d urgence e Ensemble complet d instruments st riles pour laparotomie e Circuit d anesth sie ou m dicaments pour anesth sie par voie intraveineuse par exemple k tamine recommand dans les programmes de formation la minilaparotomie et les services de coelioscopie a A savoir naloxone pin phrine diph nhydramine atropine diaz pam lidoca ne hydrog nocarbonate de sodium bicarbonate en solution physostigmine et flumazenil Cette liste peut tre compl t e ou modifi e selon la pratique m dicale locale et la m thode d anesth sie utilis e Si le personnel a t form l intubation et l utilisation d un laryngoscope il faut galement disposer de ce dernier appareil et d une s rie compl te de sondes d intubation trach ale Dans le cas contraire il faut utiliser en r animation des canules oro ou nasopharyng es et un insufflateur de r animation manuel avec masque voir page 95 Fournitures diverses et mobilier Il faut en outre disposer dans un service de st rilisation f minine de meubles et de fournitures diverses par exemple bancs chaises tables et bureaux pour les salles d attente et d accueil ainsi que 143 La st rilisation f minine classeurs et armoires pour la conservation des dossiers des fiches des produits et des articles divers En outre on a besoin de formulaires o noter les renseignements sur les clientes voir pages 49 54 et pou
88. lg sique d action mod r e Liskin et al 1985 Comme autres effets secondaires il faut citer les naus es et vomissements Complications La plupart des complications majeures de la st rilisation f minine se produisent pendant l op ration et sont li es l anesth sie voir page 93 ou un accident chirurgical comme on l a d j not ll arrive qu une l sion visc rale ou une h morragie passent inaper ues pendant l intervention et se manifestent en postop ratoire imm diat pendant le r veil ou m me apr s la sortie de la patiente parfois plusieurs jours plus tard il s agit alors d une complication majeure engageant le pronostic vital Ces complications peuvent tre vit es le plus souvent moyennant le respect rigoureux d un protocole garantissant la s curit A d faut les probl mes ventuels perdent de leur gravit s ils sont rapidement d cel s et pris en charge Par ailleurs des instructions claires donn es la cliente par crit et oralement pour la phase postop ratoire peuvent l inciter venir consulter sans d lai si elle observe des sympt mes r v lateurs d une complication voir page 106 Une infection g nitale se manifestant apr s la st rilisation constitue un autre risque qui peut tre grave si le chirurgien a op r sur des trompes d j infect es Il est essentiel de proc der un examen attentif pour exclure une telle ventualit lorsqu on op re
89. mat riel et les d penses engag es au titre du budget on peut ainsi d s qu on observe une d faillance prendre des mesures correctives sans d lai Les renseignements r unis gr ce la surveillance servent de base l valuation Celle ci consiste dans l appr ciation syst matique de la pertinence de l ad quation de la progression de l efficacit et de Pimpact d une activit particuli re Un syst me efficace de surveillance continue et d valuation est essentiel si l on veut que les services soient dispens s comme il tait pr vu Fixation de buts et d objectifs pertinents La surveillance continue et l valuation ne sont possibles que par r f rence des buts et des objectifs pr cis S agissant des services de st rilisation f minine ces buts et objectifs ressortissent trois cat gories g n rales les actes m dicaux qui doivent r pondre des crit res de s curit et d efficacit le consentement de l int ress e qui doit tre libre et clair et la nature des services qui doivent tre la fois disponibles et accessibles S curit et efficacit des actes m dicaux La st rilisation f minine doit toujours tre assur e dans de bonnes conditions de s curit et d efficacit il faut s efforcer de r duire au On trouvera une introduction g n rale la th orie et la pratique de la sur veillance continue et de Pevaluation in Korten amp Korten 1977 McM
90. menaces pour la sant des clientes ou le non respect de leurs droits sans compter que la r putation du service peut se trouver gravement ternie parfois d finitivement Il faut fixer une proc dure d enqu te appliquer chaque fois qu un d c s est li la st rilisation WFHAAVSC 1988 Ces d c s peuvent tre connus gr ce aux syst mes habituels de notification ou partir d autres sources que les prestateurs de services par exemple des proches de la victime le personnel de l tablissement d autres prestateurs de sant ou les m dias En pareil cas la direction du service doit s employer sans retard v rifier que le d c s est ou non imputable l intervention rechercher tous les facteurs susceptibles d y avoir contribu et prendre des mesures efficaces Il faut aussi pouvoir faire appel des praticiens de renom connaissant bien les complications importantes de la st rilisation et leur demander un examen approfondi du cas Une telle investigation aboutit en g n ral des recommandations tendant modifier certaines pratiques dans Petablissement en cause ou tous les tablissements pratiquant ce type d intervention afin de r duire l avenir le risque d issue fatale Un directeur de service ne doit pas se dissimuler qu il faut s attendre quelques d c s Le directeur en g n ral entour des m decins les plus anciens de son service a pour devoir d examiner les conclusion
91. min s ci dessous et r capitul s au tableau 22 Satisfaction des clientes Un souci majeur pour tout service de st rilisation est de savoir dans quelle mesure sa client le est satisfaite tant de l intervention que des prestations en g n ral Les motifs de m contentement ventuels peuvent parfois tre limin s moyennant une r vision de la conception des services Pour appr cier la satisfaction des clientes on peut par exemple organiser une enqu te r unir de petits groupes de r flexion proc der des entretiens approfondis ou faire mener par les responsables du service local une investigation ad hoc informelle Disponibilit et accessibilit des services Quand les services sont peu nombreux ou difficilement accessibles les candidates la st rilisation ont du mal obtenir satisfaction Plusieurs facteurs peuvent tre incrimin s cet gard les principes g n raux fix s au sujet de l ge de la parit et du consentement du conjoint l attitude du personnel dans les services concern s le nombre l emplacement la dotation en 163 La st rilisation f minine personnel et les heures d ouverture de ces services les modalit s d acc s aux prestations le type d tablissements et de secteur concern enfin la proc dure suivre par les femmes qui souhaitent se faire st riliser L tude des facteurs de ce genre peut fournir des renseignements pr cieux pour la planification ou la modificatio
92. mucilage acceptability and efficacy Contraception 37 6 599 606 UNITED STATES DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES 1982 Pretesting in health communications Bethesda MD Public Health Service National Institutes of Health WFHAAVSC voir FEDERATION MONDIALE DES AGENCES DE SANTE POUR LA PROMOTION DE LA CONTRACEPTION CHIRURGICALE VOLONTAIRE ZIMMERMAN M L 1982 Instructing through pictures Communique 3 1 3 175 Annexe 1 Sources d assistance technique et finan ci re pour les services de st rilisation f minine Organisme Principaux types d assistance Association pour la contraception Dons et assistance technique chirurgicale volontaire AVSC pour la formation et pour la 79 Madison Avenue fourniture d quipements et de New York NY 10016 mat riels en vue de la cr ation Etats Unis d Am rique de P extension ou de l am lio ration des services de st rilisation volontaire Brazzaville Congo Bureau regional de POMS pour les Am riques Bureau sanitaire panam ricain 525 23rd Street N W Washington DC 20037 Etats Unis d Am rique Bureau r gional de POMS pour PAsie du Sud Est World Health House Indraprastha Estate Mahatma Gandhi Road New Delhi 110002 Inde Bureau regional de POMS pour l Europe 8 Scherfigsve 2100 Copenhague Danemark 177 La st rilisation f minine Organisme Bureau r gional de POMS pour la M diterran e orientale PO Box 1517 Alexandrie 21511 E
93. n 3 Situation normale m diane Dimension de l ut rus 1 Normale 2 Grande ou anormale pr ciser Annexes 1 Normales 2 Anormales pr ciser Mobilit de l ut rus 1 Mobile 2 Fixe Observations compl mentaires DONN ES PEROP RATOIRES 11 Epoque choisie pour l op ration vis e contraceptive E 1 Post partum imm diat 4 A Poccasion d une c sarienne 2 Post partum tardif 5 A distance du post partum 3 Post abortum 12 Vacuit v sicale 1 Vessie vid e avant l op ration 2 Pose d une sonde 3 Vessie non vid e Param tres cardio respiratoires Heure Pouls Tension Fr quence respiratoire Phase pr op ratoire Phase perop ratoire Phase postop ratoire imm diate LS AEST GSI ct EE L F 1 Locale uniquement 4 R gionale avec analg sie et 2 Locale avec analg sie et s dation et ou s dation 5 G n rale sans intubation 3 Uniquement loco r gionale 6 G n rale avec intubation rachianesth sie p ridurale par voie lombaire p ridurale par voie sacr e 190 Annexe 5 Anesth sie Vole 14 Voie d abord 1 Laparotomie 2 Minilaparotomie 15 M thode d occlusion tubaire 1 Pose d anneaux 2 Ligature avec r section 3 Ligature sans r section 4 Fimbrectomie 16 17 Longueur de l incision cm Temps op ratoire Dur e de l incision Pore eer EEE EEE eee rire etree CESSE T
94. n accouchement ou d une interruption de grossesse ne doit pas prolonger la dur e normale de l hospitalisation ou du repos Pour limiter au minimum le risque de thromboembolie par suite d un repos au lit prolong pendant le post partum il importe de pratiquer la minilaparotomie avec une incision de longueur r duite outre que cette technique est utilisable sous anesth sie locale et n a qu un minimum d effets secondaires elle permet un r tablissement rapide Suivi Bilan postop ratoire L id al serait qu une visite de contr le soit effectu e dans les 7 jours suivant l op ration en tout tat de cause il ne faut pas attendre plus de deux semaines Lorsqu on utilise un fil de suture non r sorbable il y a davantage de chances pour que la cliente vienne la visite de contr le pour faire enlever les points Mais le risque d infection est accru avec ce type de fil si les points ne sont pas enlev s dans les 7 jours 107 La st rilisation f minine Si possible c est le chirurgien qui a op r qui doit proc der Pexamen de contr le Cependant il est parfois plus commode de confier ce soin un autre membre de l quipe ou m me au personnel d un autre tablissement Dans certains contextes la visite de contr le a lieu au domicile de la cliente L examen peut tre confi n importe quel membre qualifi des professions de sant sauf complication importante auquel cas la cliente doit voir
95. n des services Connaissances et attitudes des clientes des prestateurs de services et de la communaut Il est parfois important d appr cier les connaissances et attitudes des clientes au sujet de la st rilisation afin de rep rer les craintes les informations erron es les rumeurs etc qui emp chent cette technique de s imposer comme m thode contraceptive Une fois ces facteurs identifi s les responsables peuvent mettre sur pied une strat gie de l information visant faire Justice des id es fausses et faire voluer les attitudes de rejet voir chapitre 6 Comme les prestateurs de services sont parfois eux m mes oppos s la st rilisation ou du moins r ticents il importe d appr cier leurs connaissances et attitudes tout autant que celles des postulantes intervention Cette information peut tre rassembl e par voie d enqu tes de discussions en petits groupes ou d entretiens directs On peut aussi incorporer des questions ce sujet dans les enqu tes de pr valence sur la f condit ou la contraception En outre les responsables locaux peuvent de temps autre avoir des entretiens informels avec certaines de leurs clientes ou avec des notables de la communaut pour se faire une id e des connaissances et attitudes dans la communaut Co t On conna t mal le co t global d un service de st rilisation ni la rentabilit des divers syst mes utilisables pour assurer cette intervention Les tude
96. n implant s ou que l id e selon laquelle la st rilisation n est pas irr versible est largement r pandue toutes les postulantes l intervention doivent tre pleinement inform es sur ce point l occasion du conseil Il faut aussi en informer les femmes qui apr s s tre fait st riliser expriment le souhait de retrouver leur f condit Les consid rations aborder sont les suivantes e La reperm abilisation tubaire par microchirurgie est une technique co teuse d licate et longue g n ralement pratiqu e sous anesth sie g n rale et elle n apporte pas la certitude qu une nouvelle grossesse sera possible e La cliente doit s attendre un inconfort plus important ou des douleurs plus vives qu apr s la premi re op ration et pr voir un r tablissement plus long e La reperm abilisation comporte plus de risques que la st rilisation e La demande de reperm abilisation est souvent refus e pour plusieurs raisons ge f condit compromise ge ou st rilit du partenaire l sion tubaire ou longueur des trompes insuffisante contre indications la grossesse e Le risque de grossesse extra ut rine qui engage le pronostic vital est sup rieur la moyenne apr s reperm abilisation Les femmes qui envisagent de se faire st riliser et qui malgr les informations ci dessus n excluent pas la possibilit de revenir un jour 127 La st rilisation f minine sur leur d cision
97. nce Op ration phase post et r veil op ratoire Pr paration l op ration WHO 92406 F Association pour la contraception chirurgicale volontaire 1988 Avec l autorisation de l auteur 132 Locaux On trouvera la figure 10 un sch ma repr sentant le circuit classique suivi par les clientes P int rieur du service Lordonnancement et la circulation mat rielle doivent tre organis s dans un souci d efficacit maximale afin de r duire l attente des clientes et d exploiter au mieux le temps du personnel Il faut pour cela tenir compte des l ments suivants dur e de chaque p riode de travail dans le service nature des services assur s pendant cette p riode effectif th orique et r el du personnel nombre de clientes pr vues ou attendues chaque fois et disposition des locaux Dans de nombreux pays on utilise la technique mise au point aux Etats Unis d Am rique par les Centers for Disease Control sous le nom d analyse du circuit patient pour rep rer les difficult s et les goulets d tranglement imputables la fois l ordonnancement des actes cliniques et la disposition des locaux voir Edmunds et al 1987 Le sch ma de la figure 10 peut tre l g rement modifi quand la st rilisation est pratiqu e pendant le post partum ou le post abortum puisque certains des actes pr vus ont parfois d j t accomplis avant l hospitalisation de la patiente pour l accouchemen
98. ndiquer la raison et donner le nom du nouvel tablissement Autres observations 193 La st rilisation f minine Mod le de rapport r capitulatif pour service de st rilisation f minine formulaire Nom de l tablissement 1 0 province oO r gion ann e oo mois P riode concern e salloyesrodoiad syuaproul no uonev do 1 suongor duroo urur sdwa r w2 UOISIOUL 8 uotsn o52o p IPON PIOQE P 310A ISQU SOUY UODU AT TUL Tod ISIOU9 Ju ulo SJUBAIAINS SJUBJU9 p SIQUON IPON asV OIQWINN 194 Annexe 5 utilis en R publique dominicaine EVEJ municipalit SNOILVA YASO jenjoe e aruos saide suoyeordwop IAINS spouod mod uoreuLIoqur p 2mos oros UEIIS uones ye dsou p sjinu SIQUION 1504 suoneordwop 195
99. ns r sultats ce moment avec un anneau en silicone ou un clip de Filshie Intervention distance du post partum Voie d abord La minilaparotomie avec incision sus pubienne est tr s utilis e lorsque la st rilisation est pratiqu e distance du post partum 6 semaines soit 42 jours ou plus apr s l accouchement Cette technique peut tre d licate chez l ob se ou en cas d adh rences tubaires secondaires une infection ou une op ration ant rieures Lorsqu on se sert d un mobilisateur ut rin la patiente est en g n ral en position gyn cologique mais elle peut tre simplement en d cubitus dorsal Apr s avoir contr l la vacuit de la vessie poser une sonde si n cessaire le chirurgien examine le bassin si cet examen n a pas d j eu lieu lors du choix parmi les candidates l intervention Avant d ins rer le mobilisateur on immobilise g n ralement le col au moyen d une pince de Pozzi Le mobilisateur permet ensuite de rapprocher le fond de l ut rus de la paroi abdominale On incise l abdomen sur 3 4 cm juste au dessus du fond de l ut rus c est dire en g n ral 3 cm au dessus de la limite sup rieure des poils pubiens symphyse pubienne voir Fig 7 H est essentiel d inciser au bon endroit pour ne pas risquer de l ser la vessie et pour faciliter l approche des trompes On peut aussi op rer en position dorsosacr e d clive 20 degr s au maximum On utilise
100. nt co teux sans compter les d penses habituelles telles que la r mun ration du personnel et le co t d utilisation du bloc Les consid rations de co t p sent galement sur la politique adopt e en mati re de sant Quand les ressources disponibles pour les services de sant de base sont d j limit es les planificateurs et responsables doivent s interroger sur l int r t d un service destin un petit nombre de clientes alors que des investissements dans d autres domaines importants de la sant par exemple l extension des services de soins de sant primaires ou de planification familiale b n ficieraient beaucoup plus de personnes En outre une pratique constante au bloc est indispensable aux chirurgiens pour entretenir leurs qualifications et ce temps est pris au d triment d autres services m dicaux int ressant la reproduction Les responsables doivent se demander comment tirer le meilleur parti possible d un effectif limit de sp cialistes et r partir au mieux l utilisation du bloc op ratoire Du point de vue de l conomie pour la soci t et la cliente il est souhaitable que le nombre de services de d st rilisation soit limit au minimum Il est indispensable que le conseil pr op ratoire soit bien men pour rep rer les clientes qui ont le plus de chances de changer d avis apr s l op ration Le conseil doit dans leur cas tre plus important et le prestateur de service peut tre
101. ntervention le personnel doit passer en revue l ensemble de ces instructions avec l int ress e il doit aussi lui donner des instructions postop ratoires juste avant qu elle ne quitte l tablissement de soins Il faut mettre au point puis pretester aupr s des clientes de br ves instructions crites adapt es l tablissement Ces instructions doivent tre r dig es dans la langue locale et en des termes la port e du public vis Le mod le ci dessous donne une id e du type d informations fournir Ce que vous devez savoir si vous avez d cid de vous faire st riliser Ce document contient des renseignements importants indispensables conna tre Vous y trouverez les pr cautions prendre avant l op ration et les soins n cessaires par la suite N oubliez pas que la st rilisation est obtenue par chirurgie Cette op ration est par principe irr versible Une fois devenue st rile vous ne pourrez plus avoir d enfants Si vous vous posez des questions ou si vous avez des doutes parlez en avec nous Le personnel du centre est la pour vous aider Avant de venir vous faire op rer 1 Abstenez vous de boire ou de manger pendant les 8 heures qui pr c dent l op ration En revanche vous pourrez boire et manger apr s 2 Avant de venir vous faire op rer prenez un bain Veillez vous laver soigneusement l eau et au savon sp cialement au niveau du nombril du ventre et des parties g nit
102. o il existe des services bien implant s et des moyens de formation r pondant aux normes minimales L id al est que certaines des personnes ainsi form es l tranger deviennent leur tour des formateurs dans leur pays et soient charg es de mettre sur pied les premiers cours Pour cette p riode de d marrage le programme d en seignement peut tre fix en s inspirant des programmes en vigueur dans d autres pays ou des normes internationales voir page 154 Un autre probl me fr quent pour les nouveaux services est celui du nombre d interventions pratiquer qui doit tre suffisant pour permettre la formation des futurs chirurgiens et conseillers Chaque 146 Formation stagiaire doit avoir la possibilit d observer et de pratiquer par lui m me Quand c est impossible notamment lors de la cr ation d un nouveau service il faut proc der divers ajustements ou compensations Par exemple on peut r duire le nombre de stagiaires et prolonger la dur e du stage Parfois il faut fixer les rendez vous des clientes de fa on qu ils co ncident avec la date des stages Pour compenser le trop faible nombre d interventions pratiquer l endroit de la formation on peut aussi dans certains cas se faire envoyer des patientes d autres tablissements Dans certains programmes l enseignement th orique est donn par groupes tandis que la formation pratique est individuelle et dure plusieurs semaines voire
103. o un co t lev aucune garantie n est donn e concernant sa mise disposition ses indications ses chances de succ s C est dire que les responsables doivent aborder un certain nombre de probl mes de prestations lorsqu ils envisagent la cr ation ou la gestion d un service de d st rilisation Quelques uns de ces probl mes sont examin s ci dessous Taux de r ussite De nombreux chercheurs ont fourni des indications sur le taux de r ussite de la reperm abilisation tubaire Ils ont souvent not des r sultats encourageants voir Liskin et al 1985 et Association pour la contraception chirurgicale volontaire para tre o leurs tudes sont r sum es et analys es Pourtant les taux lev s ainsi rapport s risquent de donner une id e fausse en l absence d analyse rigoureuse Du point de vue du prestateur de service et de la cliente qui souhaite retrouver sa f condit l objectif atteindre est une grossesse intra ut rine aboutissant la naissance d un enfant viable Mais la r ussite qui sert au calcul des taux rapport s concerne souvent un autre objectif par exemple le r tablissement de la continuit tubaire ou une grossesse quelle qu en soit l issue De plus certaines tudes ne tiennent pas compte des femmes dont la demande a t rejet e notamment parce que leur cas tait jug inadapt ou qu elles ne r pondaient pas aux crit res de s lection du service ou ne pouvaient supp
104. on des centres et la configuration du programme de formation l objectif est d arriver terme assurer durablement une formation de qualit ou la rattacher au syst me ducatif normal de fa on qu on puisse tout moment organiser des stages en cas de p nurie de personnel Enfin il faut fixer des normes nationales pour la formation voir page 148 Si les organismes donateurs peuvent apporter leur concours technique et financier pour la mise en place des programmes de formation il est rare qu ils puissent supporter le co t de la formation sur le long terme La solution id ale est que les pouvoirs publics inscrivent au budget la formation la st rilisation f minine Pour rendre le co t plus supportable on peut int grer la formation essentielle dans des services de sant existants dans les services de sant maternelle et infantile ou de planification familiale pour bien 147 La st rilisation f minine faire C est ainsi que dans certains pays elle est assur e dans des centres hospitaliers universitaires ou des facult s de m decine disposant du personnel enseignant des locaux et des autres ressources n cessaires Mais en pareil cas les enseignants sont souvent d j surcharg s et le nombre d interventions pratiquer est parfois insuffisant sauf s il existe dans l tablissement un centre sp cialis de planification familiale et un programme de prestations correspondant Il n existe pas de f
105. on cervicale hyst rectomie ou dilatation et curetage Vessey et al 1983 Lorsqu on a not dans certaines tudes une fr quence plus lev e des cas d hyt rectomie ou d autres troubles gyn cologiques la suite d une st rilisation c est souvent qu on n avait pas tenu suffisamment compte de probl mes de sant ant rieurs l intervention Il se peut aussi que les femmes qui se sont fait st riliser qui ont d j l exp rience d une op ration abdominale soient moins r ticentes que les autres subir une hyst rectomie en cas d indication ult rieure si cet argument est exact la valeur des taux d hyst rectomie chez les femmes st rilis es est artificiellement gonfl Liskin et al 1985 Grossesse extra ut rine Les grossesses extra ut rines GEU d veloppement de l uf f cond ailleurs que dans la cavit ut rine constituent une complication potentiellement mortelle qui fait suite un chec de la st rilisation Dans l ensemble les grossesses sont tr s rares apr s st rilisation voir tableau 3 page 12 mais elles seraient extra ut rines dans une proportion de 4 64 des cas contre 1 environ chez les femmes non st rilis es On a observ des GEU dans un d lai ne d passant pas 2 mois apr s la st rilisation mais aussi au bout de 8 ans DeStefano et al 1982 Kwak 1987 Liskin et al 1985 Whong 1987 116 Complications et effets secondaires pr vention et traitem
106. on in vitro Mais il s agit de solutions parfois tr s co teuses qui n existent pas partout et qui ne sont pas normalement r alisables Des s ances de conseil suppl mentaires peuvent donc tre n cessaires pour s assurer que le couple en cause est pr t affronter ces difficult s sur le plan affectif comme sur le plan financier Si le couple persiste dans son d sir d enfant et veut recourir la f condation in vitro il faut qu il sache bien que cette technique comporte un faible taux de r ussite et revient g n ralement plus cher que la reperm abilisation L adoption est parfois une solution plus r aliste si elle est compatible avec le contexte culturel et s il existe des m canismes officiels proc dure et institutions la rendant possible 128 15 Locaux Les locaux o se situent les services de st rilisation f minine doivent tre con us et g r s avec trois objectifs en vue permettre des soins m dicaux de qualit assurer par leur bonne adaptation le maximum de confort et de satisfaction aux clientes et garantir l efficacit et la rentabilit du service Agencement des locaux La st rilisation f minine peut tre pratiqu e dans des locaux temporaires ou permanents tr s divers comme on l a d j indiqu au chapitre 3 Quel que soit Pendroit choisi ces locaux doivent cependant comporter les l ments suivants une zone pour la r ception et l enregistrement des clientes une salle
107. onnaissance de cas de st rilisation non volontaire ou qu on sait que le consentement des patientes a t obtenu de fa on abusive que le responsable du service ou un autre cadre qualifi m ne une enqu te directe Il doit voir si la faute constat e repr sente un cas isol qui peut cependant n cessiter une assistance technique particuli re ou le recyclage du personnel local ou si elle t moigne de probl mes sous jacents plus graves exigeant des modifications des politiques des normes en vigueur ou des pratiques habituelles Les mesures correctives doivent tre prises sur place en collaboration avec le personnel du service incrimin dont le responsable veillera l application des recommandations ventuellement formul es Surveillance syst matique Dans n importe quel service de soins ou de planification familiale il doit exister un syst me bien d fini qui garantisse la surveillance syst matique des prestations On fait g n ralement appel deux m thodes d observation compl mentaires la collecte et l analyse de statistiques et autres donn es relatives au service au moyen d un syst me int gr de gestion et des observations directes effectu es l occasion d une inspection sur place annonc e ou non Certains des points contr ler plus particuli rement dans le cadre de la surveillance syst matique sont indiqu s au tableau 22 L id al serait que la surveillance des services de st rilisation
108. op ration doit tre ferm e clef lorsqu elle 131 La st rilisation f minine n est pas utilis e et elle ne doit pas servir d entrep t des fins g n rales Lorsqu on proc de la construction ou la r novation d un tablissement de soins il est bon d inclure dans l quipe de planification un m decin qui pourra s assurer que la superficie n cessaire a bien t pr vue et que les locaux sont bien con us Le circuit clientes Il est essentiel que le circuit survi par les clientes l int rieur d un service de st rilisation f minine soit correctement organis c est indispensable si l on veut que le service assur soit complet rentable et pleinement satisfaisant La bonne prise en charge des clientes r duit en outre les risques d infection et facilite l entretien des locaux l int r t de ces pr cautions est encore accru quand le nombre de clientes augmente Fig 10 Circuit type suivi par les clientes d un service de st rilisation f minine Enregistre Arriv e et Bilan et Consente r ception de activites de ment la cliente en charge conseil clair Examen physique et examens de laboratoire Mise disposition de m thodes contraceptives temporaires ou recours un autre tablissement Traitement m dical ou recours un autre tablissement Instructions pour la Surveilla
109. ormule passe partout pour la cr ation d un programme national de formation en mati re de st rilisation Il faut faire preuve d imagination compte tenu des circonstances des caract ristiques et des probl mes propres chaque pays Contenu des programmes de formation Un programme de formation la st rilisation doit comporter un enseignement th orique et pratique sur les aspects suivants e planification familiale e consentement libre et clair services d information et de soins au niveau communautaire et p riph rique e activit s de soutien clinique e protocoles m dicaux et chirurgicaux gestion On trouvera des pr cisions sur ces divers aspects au tableau 21 avec l indication notamment des cat gories de personnel former pour chacune des fonctions cit es Ce tableau peut constituer un point de d part pour la fixation du programme d enseignement th orique et pratique destin a chaque cat gorie Assurance de qualit de la formation Satisfaction des clientes Toute personne impliqu e dans la prestation de ce service doit faire de la satisfaction des clientes un objectif primordial Ce principe doit tre soulign dans les programmes de formation et illustr par la fa on dont l enseignement est con u et dispens La formation pratique am ne les m decins les chirurgiens assistants et les conseillers tre directement en contact avec les 148 Formation clientes T
110. orter le co t de l op ration Par suite les taux de r ussite indiqu s peuvent constituer une incitation abusive demander la d st rilisation La figure 9 montre pourquoi de nombreuses femmes qui demandent une d st rilisation risquent de ne jamais obtenir le r sultat souhait savoir une grossesse intra ut rine aboutissant la naissance d un enfant viable Il faut donc que les responsables s abstiennent de citer des taux de r ussite et d en tirer argument car les chiffres indiqu s seront souvent irr alistes pour une cliente donn e Facteurs influant sur la r ussite de la d st rilisation La f condit a davantage de chances d tre r tablie par voie chirurgicale quand on a utilis au d part une technique d occlusion 123 La st rilisation f minine Fig 9 Ordinogramme utiliser pour appr cier l issue des demandes de d st rilisation par microchirurgie tubaire Demandes rejet es pour raisons non m dicales par exemple absence de conformit aux crit res de s lection du services ou renoncement une fois connus les risques ou les co ts de l op ration Population de clientes demandant une st rilisation Demandes rejet es pour raisons m dicales longueur des trompes insuffisante st rilit du partenaire ou autres contr indications Examen m dical et s lection des clientes Echec de la reperm abilisation dans l ann e qui suit
111. ostop ratoires d cel es avant la sortie de la patiente C M 0 N ant 4 Fi vre 6 Accident cardio 1 Infection 5 H morragie ou respiratoire pelvienne saignement engageant le anormal pronostic vital M 2 Infection ou 7 Douleur abdominale h matome au niveau intense de la plaie op ratoire 8 Autre pr ciser 3 Infection urinaire Indiquer plusieurs des points ci dessus s il y a lieu mais coder uniquement les deux plus importants En l absence de complications passer au point 21 Observations et pr cisions Traitement des complications Transfusion de sang ou de plasma Oui Non Acte chirurgical non pr vu Oui Non Observations et pr cisions d crire les autres traitements administr s par exemple une antibioth rapie 21 Date de sortie Nombre de nuits d hospitalisation apr s P op ration CIN 22 Bande E O 1 Patiente sortie 3 Transfert dans en bonne sant un autre tablissement 2 Patiente sortie pour le traitement de sous r serve de complications poursuivre un 4 D c s traitement domicile En cas de transfert indiquer la raison et donner le nom du nouvel tablissement Autres observations concernant la phase postop ratoire notamment nom de la personne ayant rempli le formulaire 192 Annexe 5 DONN ES SUR LA P RIODE DE SUIVI 23 24 25 Source d information pour la p riode de suivi
112. oute activit p dagogique o ces derni res sont ainsi impliqu es doit r pondre aux crit res sutvants le service est bien organis sous langle de son accessibilit du circuit clientes dans l tablissement de la pr sence d un personnel suffisant et des fournitures voulues e le personnel est respectueux l gard des clientes e le personnel est familiaris avec la culture et les coutumes locales et les respecte e le personnel fait preuve de compr hension vis vis des clientes et s attache les mettre en confiance Le surcro t d effort exig du personnel d un service clinique lorsqu un programme de formation s y d roule fait que les crit res ci dessus risquent alors d tre n glig s Il faut donc que les responsables de la formation et le responsable du service ne perdent jamais de vue ces probl mes et s assurent que les stagiaires sont suffisamment bien encadr s pour tre efficaces tant au niveau th rapeutique que dans leurs rapports avec les clientes De plus il faut informer ces derni res qu elles vont tre op r es dans le cadre de la formation et leur donner satisfaction si elles ne souhaitent pas tre prises en charge par des stagiaires Edmunds et al 1987 Conditions exig es des formateurs Les formateurs doivent videmment avoir une excellente connaissance th orique et pratique de la mati re qu ils vont enseigner De fa on g n rale cela supose une qualifica
113. p de Filshie convient pendant le post partum car ce clip est compatible avec les dimensions de la trompe alors hypertrophi e Cependant le chirurgien doit fixer le clip soigneusement et lentement de fa on liminer le liquide exc dentaire pouvant se trouver dans la trompe et s assurer que celle ci est enti rement entour e par le clip Le clip doit tre pos 1 2 cm de l ut rus L anneau en silicone et la pince ressort conviennent moins bien pendant le post partum imm diat car ils risquent de ne pas s adapter la trompe hypertrophi e 100 La chirurgie Apr s c sarienne les techniques d occlusion habituellement recommand es sont celles de Pomeroy de Parkland et d Irving Cette derni re n cessite un large champ op ratoire dont on dispose pr cis ment lors d une c sarienne et constitue l une des m thodes d occlusion les plus efficaces Pourtant elle n est gu re utilis e cause du temps op ratoire On peut galement se servir du clip de Filshie en le mettant en place comme indiqu plus haut Les trompes sont g n ralement moins congestionn es et d mati es apr s avortement qu imm diatement apr s accouchement terme elles doivent cependant tre manipul es avec douceur quelle que soit la technique d occlusion choisie Celles de Pomeroy et de Parkland conviennent particuli rement bien pour une minilaparotomie du post abortum la c lioscopie donne galement de bo
114. par des germes Ce lavage est galement n cessaire ainsi que le changement de blouse chaque fois qu on vient d op rer une patiente infect e ou qu on quitte la salle d op ration pour quelque raison que ce soit En outre le lavage est indispensable lorsque les gants se d chirent Clientes La r gion op ratoire doit tre badigeonn e imm diatement avant l intervention au moyen d une solution antiseptique par exemple alcool iod 2 5 25 g litre polyvidone iod e ou chlorhexidine En cas de coelioscopie ou de minilaparatomie p riombilicale pratiqu e pendant le post partum il faut insister sur l ombilic Dans le cas d une c lioscopie ou d une minilaparotomie pratiqu e distance du post partum le chi rurgien doit nettoyer le vagin et le col ut rin avec un antiseptique avant de mettre en place le mobilisateur ut rin Il ne faut pas utiliser de pr paration alcoolique pour badigeonner les organes g nitaux Op ration En op rant avec douceur on vite au maximum le traumatisme des tissus Par ailleurs la limitation de la spoliation sanguine et l inter ruption de toute h morragie avant que la peau soit referm e r duisent les risques d h matome et d infection et att nuent la gravit de l infection si elle n est pas vit e voir galement pages 111 et 113 Intervention pendant le post partum La p riode qui suit imm diatement un accouchement par les voies naturelles constitue dans
115. poser un anneau en silicone un clip de Filshie ou une pince ressort voir tableau 4 La fimbrectomie comporte un taux d chec plus lev sans avantage en contrepartie et elle est en g n ral irr versible Quant a la technique d Irving elle est incompatible avec les dimensions de l incision effectu e pour une minilaparotomie Les anneaux en silicone les clips de Filshie et les pinces ressort sont g n ralement mis en place sous c lioscopie Il faut poser les anneaux a 3 cm de l ut rus et les clips 1 2 cm voir Fig 2 page 18 On veillera viter la confusion entre trompe de Fallope et ligament rond Il faut aussi veiller ce que les clips entourent enti rement la trompe Des pr cautions particuli res s imposent avec la pince ressort qui exerce une pression plus faible que le clip de Filshie faute de quoi on risque un chec La pince doit tre plac e perpendiculairement la trompe l isthme de cette derni re tant positionn au niveau de l articulation des machoires Une telle pr cision peut tre extr mement difficile obtenir sauf de la part d un sp cialiste tr s familier de la c lioscopie La c lioscopie est compatible avec l lectrocoagulation mono active ou biactive Mais le risque de grossesse ectopique avec ces deux variantes de la coagulation lectrique serait plus lev qu avec les anneaux et les clips Kwak 1987 Whong 1987 Il existe aussi un risque de
116. r recueillir leur consentement clair ainsi que de papeterie et de produits de nettoyage Entretien et logistique La quantit n cessaire pour chaque intervention de m dicaments produits pour suture et autres fournitures consommables est d termin e par l exp rience apr s une surveillance attentive de la marche du service N anmoins en attendant qu on puisse faire des calculs mieux adapt s l tablissement consid r les responsables doivent estimer les besoins en consultant le personnel chirurgical Lors de la passation des commandes de mat riel ou de fournitures il faut tenir compte du d lai n cessaire pour l acquisition et la mise en place des articles command s On envisagera la possibilit de s approvisionner sur place car les produits import s reviennent en g n ral plus cher et exigent souvent de longs d lais de livraison Les responsables doivent faire respecter les instructions relatives l entreposage et l entretien du mat riel et des fournitures Une formation sp ciale est n cessaire pour l entretien des ccelioscopes et le personnel doit savoir o s adresser en cas de panne Une attention rigoureuse doit tre accord e la date de p remption des m dicaments et la conservation des m dicaments et des produits de contraception temporaire pilules pr servatifs etc qui sont sensibles la chaleur et l humidit Le stock de produits consommables doit tre
117. s chirurgicales et probl mes techniques Dans un certain nombre d tudes on attribue une erreur chirurgicale jusqu 30 50 des checs de la st rilisation Liskin et al 1985 Une cause d chec fr quente la confusion d une autre structure avec la trompe par exemple le ligament rond peut tre vit e si on recherche le pavillon de chaque trompe avant l occlusion Des checs sont galement possibles lorsqu un dispositif m canique d occlusion n est pas appliqu au niveau du segment tubaire qui convient ou que les clips enserrent mal la trompe Autre cause possible la coagulation incompl te d une trompe probl me peut tre plus fr quent avec l lectrocoagulation biactive qu avec l lectrocoagulation mono active La plupart de ces erreurs sont commises par un chirurgien en formation ou d butant Selon une tude le risque de grossesse apr s st rilisation est trois fois plus lev pour les 100 premi res st rilisations pratiqu es dans un nouveau centre que pour les interventions ult rieures Chi et al 1980 Un chec de la st rilisation est galement possible quand des probl mes techniques par exemple le mauvais fonctionnement de l quipement font que les clips ou les anneaux sont mal pos s et n assurent pas une occlusion totale de la trompe ou se d tachent De plus les anneaux en silicone peuvent tre coup s ou d chir s au moment de leur montage sur l applicateur
118. s constituent peut tre la meilleure solution dans cette optique il s agit d une technique plus co teuse que les anneaux et la ligature La r ussite de la d st rilisation d pend peut tre aussi du si ge de l occlusion Il semble d apr s certaines tudes que l anastomose de deux segments isthmiques ou l anastomose de l isthme tubaire et de la corne ut rine augmentent les chances de succ s Dans le second cas un plus grand segment de la trompe reste intact du c t distal Dans le premier l op ration est plus facile car les deux tranches de section tubaire amener en contact sont de diam tre voisin Par ailleurs l anastomose au niveau de l ampoule tubaire semble associ e une plus forte proportion de grossesses extra ut rines Hulka amp Halme 1988 Rock et al 1982 Spivak et al 1986 Tableau 16 Taux de grossesses intra ut rines apr s d st rilisation par microchirurgie tubaire Taux de Nombre de grossesses Nombre femmes intra Technique d occlusion d tudes recrut es4 ut rines Limites Clips pince a ressort clip de Filshie 11 188 89 50 100 Anneaux en silicone 14 251 74 50 100 Ligature selon Pomeroy 16 712 63 35 74 Electrocoagulation mono active ou biactive 17 653 55 21 83 Ligature selon Irving 6 29 48 33 75 Fimbrectomie 5 30 27 0 44 a Ces tudes ne tiennent pas compte des femmes dont la demande a t rejet e pour des raisons m dicales pour
119. s de co t peuvent tre d licates et on reuses mais elles n en sont pas moins essentielles pour d terminer la meilleure conception possible du service sp cialement lorsqu on dispose d un budget limit et qu il n est pas possible d amortir les frais support s par exemple en les facturant directement aux clientes Incitations positives et n gatives Un autre th me d tude important est celui des facteurs qui favorisent ou d favorisent le recours la st rilisation par exemple la facturation de l intervention aux clientes ou le versement de subventions aux prestateurs de services voir pages 74 et 75 Lorsqu il existe des pratiques de cette nature il faut voir si elles influent d une part sur la demande de la client le et le comportement des prestateurs de services et d autre part sur la rentabilit du service et se demander si elles ont des r percussions sociales 164 Surveillance continue et valuation Pour une meilleure efficacit en mati re de surveillance et d valuation On s accorde en g n ral penser que les syst mes utilis s pour surveiller les services de st rilisation f minine doivent tre aussi simples que possible car c est seulement ainsi qu on peut esp rer les faire fonctionner durablement Si l on impose aux services de st rilisation la collecte et la notification de donn es trop abondantes ou de nombreuses inspections par des superviseurs on court l c
120. s de l enqu te et de prendre des mesures correctives pour r duire le risque de r cidive Un d c s des suites d une op ration est toujours traumatisant pour la famille de la victime mais aussi pour le personnel m dical directement impliqu et pour la communaut Quand on cherche recueillir les informations n cessaires et le cas ch ant mettre en uvre les recommandations formul es la suite d un accident il faut tout faire pour pr server le caract re confidentiel de ces informations afin de ne pas cr er de probl mes suppl mentaires pour la famille et de sauvegarder la cr dibilit du service Lorsqu on signale un taux lev de complications ou d checs une enqu te sur place s impose pour confirmer l existence du probl me et 160 Surveillance continue et valuation en rechercher les causes possibles Uurgence de cette enqu te qui doit tre confi e de hauts responsables m dicaux d pend de la gravit et de la fr quence des complications et du nombre d checs signal s Il arrive que le probl me n int resse qu un seul praticien ou un seul centre Parfois des complications ou des checs trop fr quents sont le signe d un probl me plus g n ral qui doit tre examin plus fond et appelle des mesures correctives par exemple une modification au niveau des principes directeurs ou de la formation Comme dans le cas de tout autre probl me m dical grave il faut lorsqu on a c
121. s et l entreposage des fournitures et des instruments propres et st riles Il faut aussi pr voir des sanitaires et un d shabilloir pour le personnel et les patientes qui vont tre op r es un local pour les examens de laboratoire des salles d examen une salle d attente avant l op ration et une salle de r veil Une fois op r es il faut que les clientes puissent tre transport es en salle de r veil sans passer par la salle d attente utilis e juste avant l intervention La salle de r veil doit tre suffisamment grande pour accueillir toutes les patientes susceptibles de se trouver simultan ment dans cette m me phase et pour permettre au personnel charg de surveiller les param tres vitaux de circuler librement Zone d acc s strictement r serv C est une zone d isolement dans laquelle on ne peut p n trer qu apr s avoir rev tu une blouse chirurgicale C est l qu on trouve le local utilis pour le lavage des mains avant l op ration le bloc op ratoire et les autres locaux affect s des activit s exigeant une ambiance st rile Il ne faut y autoriser que les entr es et sorties indispensables sp cialement lorsqu une op ration est en cours Une porte ou un sas clairement identifi s peuvent permettre de r duire les all es et venues entre les locaux contamin s et cette zone d acc s strictement r serv il faut cependant qu elle soit d acc s facile en cas d urgence La salle d
122. s l sions des organes internes lors de l insertion du trocart 115 La st rilisation f minine Troubles et complications ult rieurs Troubles de la menstruation De fa on g n rale les tudes sur les modifications de la menstruation la suite de la st rilisation par analyse prospective de la dur e et de l abondance des r gles ult rieures n ont r v l aucun changement sur une p riode allant jusqu deux ans apr s intervention Liskin et al 1985 Dans de nombreux cas les modifications constat es semblent r sulter de l abandon d une m thode contraceptive connue pour entra ner une dysm norrh e par exemple la prise de contraceptifs oraux ou l utilisation d un st rilet Dans le cas de la st rilisation pratiqu e lors du post partum les modifications constat es tiennent peut tre au r tablissement d un cycle menstruel normal apr s l accouchement Apparemment les transformations hormonales qui suivent la st rilisation sont sans effet sur la menstruation Hatcher et al 1988 Troubles gyn cologiques D apr s des tudes prospectives r centes soigneusement contr l es qui portaient sur des femmes ayant t st rilis es et des t moins il appara t contrairement aux observations ant rieures que les premi res ne sont pas plus souvent hospitalis es que les secondes pour les indications suivantes hyst roptose troubles de la menstruation infection g nitale cervicite ou rosi
123. sation f minine conduite selon les techniques d crites ci dessus est une intervention sans danger qui entra ne rarement des complications Le pr sent chapitre est cependant consacr aux complications et effets secondaires les plus fr quents compte tenu d une part du moment o ils interviennent ou sont d cel s d autre part de leur gravit Aux fins de cet examen on a adopt les d finitions ci dessous Effects secondaires ou rapport s par l op r e il s agit de sympt mes imputables l op ration mais qui n exigent aucune mesure exceptionnelle On peut citer les douleurs au niveau de Pabdomen des paules ou du thorax ainsi que les naus es et vomissements Complications il s agit de probl mes directement li s Poperation ou l anesth sie qui surviennent dans un d lai de 42 jours et qui n cessitent une intervention et un traitement allant au del des soins normaux On peut donner comme exemples une infection une h morragie un traumatisme involontaire et une d pression respiratoire ou circulatoire secondaire l anesth sie En outre on distingue parfois deux cat gories de complications selon qu elles sont majeures ou mineures Les complications majeures exigent une intervention chirurgicale une hospitalisation une transfusion sanguine ou la prise en charge d un accident engageant le pronostic vital ou aboutissant au d c s de l op r e WFHAAVSC 1983 Dans la plupart
124. sation pratiqu e pendant le post partum Avant de pratiquer la st rilisation pendant le post partum il faut exclure une h morragie du post partum ou tout autre trouble susceptible d accro tre le risque d infection ou de complications de l anesth sie voir page 77 Vu la minceur de la paroi abdominale au niveau de l ombilic il faut que le chirurgien veille lorsqu il pratique l incision cutan e ne pas toucher l intestin Les tissus les trompes 111 La st rilisation f minine et le m sosalpinx doivent tre manipul s avec douceur et les ligatures et les clips doivent tre bien fix s pour viter une h morragie au niveau de vaisseaux congestionn s pendant le post partum Les m mes pr cautions s imposent pour la manipulation des trompes lors du post partum En cas de minilaparotomie et quelle que soit la technique utilis e le chirurgien doit soigneusement inspecter les tissus avant de refermer pour exclure toute h morragie Comme on l a d j vu la st rilisation pratiqu e lors du post partum se fait en g n ral dans les 48 heures suivant l accouchement de fa on viter le risque de remont e des germes dans les trompes voir page 97 WFHAAVSC 1988 Dans deux tudes sur la minilaparo tomie pendant le post partum le taux de complications graves s est r v l faible de 0 3 Indian Council of Medical Research 1982 OMS Groupe sp cial OMS sur la st rilisation f minine 19823 Pr
125. st admis de retirer syst matiquement un st rilet ce moment ce qui peut se faire sans couverture antibiotique 119 La st rilisation f minine Reperm abilisation spontan e et formation de fistules La reperm abilisation spontan e des trompes et la formation de fistules peuvent expliquer l chec de la st rilisation mais il s agit de ph nom nes rares Les causes en sont mal connues et difficiles tablir sauf lorsqu on peut observer les trompes l occasion d une seconde tentative de st rilisation ou d une autre op ration pelvienne La technique d occlusion influe peut tre sur l incidence de ces ph nom nes Apparemment l lectrocoagulation mono active donne lieu des checs plus nombreux du fait de la formation de fistules que les autres m thodes d occlusion courantes Whong 1987 Quand les clips et les anneaux sont correctement pos s c est dire au niveau du segment tubaire convenable et avec la pression voulue ces techniques ont un taux d chec peu pr s nul Avec la technique de Pomeroy l emploi de catgut pour la ligature est important pour bien assurer la s paration des extr mit s sectionn es ce qui r duit le risque de reperm abilisation Certaines autorit s pr conisent vivement le catgut normal Pritchard et al 1985 bien que le catgut chrom qui se r sorbe plus lentement soit tr s utilis en pratique avec des r sultats en g n ral satisfaisants Erreur
126. stionnaire pour le d veloppement sanitaire national Gen ve ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT OMS 1989 Experts call for medical monitoring and supervision of sterilization services Progress N 10 4 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT OMS 1990 Guide pour les m thodes de st rilisation et de d sinfection efficaces contre le virus de l immunod ficience humaine 2 d Gen ve S rie OMS SIDA N 2 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT OMS 1991 Fiches mod les d information l usage des prescripteurs m dicaments utilis s en anesth sie Gen ve ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT OMS GROUPE SP CIAL SUR LA ST RILISATION F MININE OMS 1982a Mini incision for postpartum sterilization of women a multicenter multinational prospective study Contraception 26 5 495 503 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT OMS GROUPE SP CIAL SUR LA ST RILISATION F MININE OMS 1982b Minilaparotomy or laparoscopy for sterilization a multicenter multinational randomized study American journal of obstetrics and gynecology 143 6 645 652 170 Bibliographie ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT OMS GROUPE SP CIAL SUR LA ST RILISATION F MININE 1982c Randomized comparative study of culdoscopy and minilaparotomy for surgical contraception in women Contraception 26 6 587 593 PENFIELD J 1980 Female sterilization by minilaparotomy or open laparoscopy Baltimore Urban amp Schwarzenberg PETERSON
127. t par exemple les examens de laboratoire le blanchissage et le passage l autoclave peuvent tre confi es sous contrat un service ext rieur ou dans le cas d un tablissement polyvalent tre prises en charge par un service central H est souhaitable pour la qualit du service d avoir un bon clairage d tre raccord au secteur et d avoir l eau courante Cependant dans les zones rurales et les endroits cart s il est possible de pratiquer une minilaparotomie sans source d lectricit permanente En pareil cas il faut disposer d un g n rateur ou de lampes torches Une source d lectricit fiable est indispensable pour Tableau 17 R partition en trois zones selon leur libert d acc s des locaux affect s aux diverses fonctions et activit s d un service de st rilisation f minine Zone d acc s autoris tous R ception Enregistrement information Activit s de conseil Salle d attente Archivage des dossiers et conservation de l quipement et des fournitures non st riles Sanitaires accessibles au public Zone d acc s r glement Zone d acc s strictement r serv Laboratoire St rilisation de l quipement et des fournitures Conservation de l quipement et des fournitures st riles Toilettes et d shabilloir pour le personnel et les clientes Salles pour les examens pr op ratoires et de contr le Salle d attente avant l op ra
128. t ries qui ont eu le temps de remonter du vagin jusqu la cavit ut rine et aux trompes il faut donc envisager une couverture antibiotique Wheeless amp Katayama 1985 Lorsque la st rilisation n est pas pratiqu e dans les 7 jours suivant l accouchement il faut attendre 6 semaines soit 42 jours car l ut rus a alors retrouv sa taille et sa position normales On peut alors pratiquer distance du post partum une minilaparotomie sus pubienne en utilisant le mobilisateur ut rin sans couverture antibiotique voir aussi pages 14 et 20 Toutefois apr s 6 semaines 42 jours le risque de grossesse commence augmenter si l allaitement au sein n est pas exclusif Il faut donc en attendant la st rilisation recourir une m thode contraceptive temporaire Darney 1987 En cas d am norrh e et si la femme nourrit exclusivement au sein on peut attendre 4 6 mois apr s l accouchement sans risque appr ciable de nouvelle grossesse En revanche d s que l alimentation du nourrisson devient mixte la m re doit recourir la contraception La st rilisation f minine est galement possible l occasion d un avortement au cours du premier trimestre spontan ou provoqu ou d une c sarienne mais la st rilisation envisag e ne doit en aucun cas tre le pr texte d une IVG ou d une c sarienne Voie d abord Apr s l accouchement alors que l ut rus est encore haut dans l abdomen voir Fig
129. t de l valuation Les services doivent tre m me de faire face trois situations e Investigations urgentes chaque fois qu un v nement ou un probl me pr sente une gravit qui exige une intervention imm diate e Surveillance syst matique pour recueillir Pintention des gestionnaires des donn es de base sur la marche des services e Etudes et recherches sp cifiques men es de temps autre pour analyser ou valuer une question ou un probl me particuliers Lexecution de ces diff rents types d activit dans un service de st rilisation est pr sent e dans ses grandes lignes au tableau 22 et examin e plus fond ci dessous Investigations urgentes La direction autrement dit les cadres sup rieurs d un service doit avoir connaissance des probl mes graves qui se posent ventuellement au sujet des soins dispens s ou du consentement des patientes et prendre sans d lai des mesures correctives Comme exemples de probl mes graves touchant la s curit des actes m dicaux on peut citer les d c s attribuables la st rilisation les complications chirurgicales engageant le pronostic vital et des taux lev s de 158 Surveillance continue et valuation Tableau 22 Surveillance et valuation dans un service de st rilisation volontaire Type d activit Investigations urgentes Surveillance syst matique par observa tions directe ou au moyen d un syst me de collecte de donn
130. t ou PIVG Il importe de ne pas oublier que parmi les femmes qui viennent dans le service dans l intention de se faire st riliser certaines vont voir leur demande rejet e pour des raisons m dicales ou autres ou vont changer d avis apr s la s ance d information et de conseil Il faut donc que le personnel puisse proposer d autres m thodes contraceptives ou le traitement m dical requis en pareil cas ou soit m me de diriger les int ress es vers un autre tablissement o elles pourront b n ficier de ces services Il faut aussi pr voir l accueil des clientes qui reviennent pour une visite de contr le ou pour se r approvisionner en moyens contraceptifs temporaires Pr vention des infections Les infections sont en partie vitables gr ce une bonne r partition et une bonne s paration des locaux l int rieur du service voir tableau 18 Cependant on peut encore r duire notablement la fr quence des infections graves en fixant des proc dures en mati re d asepsie suivre la lettre Les responsables doivent y veiller constamment Salle d op ration Dans les centres construits en dur le sol du bloc op ratoire doit tre b tonn ou carrel car cela facilite le nettoyage La salle doit tre ferm e pour tre prot g e de la poussi re et des insectes volants et si possible climatis e Les climatiseurs doivent tre install s en hauteur Pair tant dirig de fa on viter la table
131. t que les futurs chirurgiens pratiquent eux m mes mais sous supervision directe un minimum de 10 minilaparotomies 15 c lioscopies ou 10 coelioscopies ouvertes WFHAAVSC 1986 et 1988 Lorsque de l avis du formateur un stagiaire ne ma trise pas encore la technique son stage doit tre prolong Il ne faut d livrer un certificat d aptitude qu aux seuls stagiaires qui remplissent toutes les conditions exig es et sont jug s d sormais capables de travailler seuls sans supervision directe Suivi des stagiaires En outre 1l faut pr voir dans chaque programme de formation un syst me qui permette le suivi syst matique des anciens stagiaires Ce contr le doit si possible tre confi aux formateurs eux m mes et s effectuer l endroit o travaillent leurs anciens l ves Ce contr le est important plusieurs gards il permet d valuer la qualit du travail de l int ress de combler ses lacunes th oriques et de corriger ses insuffisances pratiques tout en lui apportant un soutien et des encouragements il facilite le contr le du respect des normes et l identification des points sur lesquels leur modification s impose enfin il donne l occasion de d celer les insuffisances du programme de formation S il est pr f rable que ce contr le se fasse sur place et titre individuel il existe des cas o il peut tre op r par voie de questionnaire ou dans le cadre d un atelier Ressources disponi
132. tement Dans certains pays o les infections g nitales hautes et l paississement des trompes sont relativement fr quents une d chirure tubaire se produit environ une fois sur dix lorsque le chirurgien se sert du cozlioscope pour poser un anneau Aussi certains centres ont ils renonc cette m thode au profit de la minilaparo tomie et de la technique de Pomeroy J Dwyer communication personnelle 1989 112 Complications et effets secondaires pr vention et traitement Effets secondaires et complications en postop ratoire imm diat Effets secondaires A la suite d une op ration la plupart des patients ressentent une certaine g ne Dans le cas de la st rilisation chirurgicale les douleurs abdominales basses et diffuses sont fr quentes Apr s une ccelioscopie des algies sont possibles au thorax et aux paules pendant un ou deux jours par suite de l vacuation incompl te du gaz insuffi dans l abdomen De toutes les techniques d occlusion c est la pose d anneaux de silicone qui semble la plus douloureuse en postop ratoire imm diat Cela tient sans doute au fait que les terminaisons nerveuses de l anse tubaire soumise la striction de l anneau et qui de ce fait n est plus irrigu e restent fonctionnelles plusieurs jours Une anesth sie locale perop ratoire au niveau des trompes assure un soulagement temporaire De plus ces effets secondaires sont att nu s par l administration d un ana
133. terilization Population reports Series C N 8 Huser D 1989 Voluntary surgical contraception sterilization Jn Hatcher R A et al Contraceptive technology international edition Atlanta Printed Matter Huser D ET AL 1989 Characteristics of clips for female sterilization Paper presented at Second World Congress of Endoscopic Female Sterilization Williamsburg Virginia United States 9 12 July 1987 Huser S C amp Harvey P D 1989 Family planning programmes in the developing countries Journal of biosocial science 21 3 267 277 HULKA J F amp HALME J 1988 Sterilization reversal results of 101 attempts American journal of obstetrics and gynecology 159 3 767 774 HUNT R B 1986 Atlas of female infertility survey Chicago Year Book Medical Publishers INDIAN COUNCIL OF MEDICAL RESEARCH 1982 Collaborative study on sequelae of tubal sterilization New Delhi Isaacs S L amp Cook R J 1984 Laws and policies affecting fertility a decade of change Population reports Series E N 7 JEZOWSKI T W z ELLs A 1987 Assessment of the institutionalization of family planning and voluntary surgical contraception services in Nepal report submitted to His Majesty s government of Nepal and the U S Agency for International Development New York Association pour la contraception chirurgicale volontaire JONES E F amp Forrest J D 1989 Contraceptive failure in the United
134. tion Salle de r veil 130 Salle pour le lavage des mains avant l op ration Bloc op ratoire Locaux affect s d autres activit s exigeant une ambiance st rile Locaux la c lioscopie S il est pr f rable d avoir l eau courante pour le lavage des mains avant l op ration le nettoyage des instruments et le fonctionnement des sanitaires on peut d faut utiliser une autre source d eau propre La circulation des clientes l int rieur de l tablissement doit tre r glement e Dans un souci d efficacit et afin de faciliter la bonne tenue des locaux et la lutte contre les infections il faut que le service soit subdivis en trois zones conform ment aux indications ci dessous r sum es au tableau 17 Zone d acc s autoris tous Dans cette zone accessible tous le port des v tements de ville est autoris C est l qu on proc de la r ception et l enregistrement des clientes et qu on organise les activit s d information et de conseil C est aussi dans cette zone qu on archive les dossiers et conserve l quipement et les fournitures non st riles Il faut galement y pr voir une salle d attente et des sanitaires pour le public Zone d acc s r glement D s qu il p n tre dans cette zone le personnel doit rev tir un uniforme une blouse de laboratoire ou une blouse chirurgicale C est l qu ont lieu la st rilisation des quipements et fourniture
135. tion reconnue et une pratique r guli re Par exemple l enseignement de la cozlioscopie doit tre confi un obst tricien gyn cologue qualifi ou un chirurgien g n raliste et celui de la minilaparotomie un m decin praticien qualifi ayant une vaste exp rience de la m thode et pratiquant au moins dix interventions par mois WFHAAVSC 1986 De m me la formation de futurs conseillers exige une exp rience en mati re de conseil en plus d aptitudes p dagogiques Quelle que soit la mati re il faut d ailleurs que le charg de cours ait des aptitudes p dagogiques et poss de les connaissances et qualifications voulues pour enseigner des adultes en se servant des m thodes les plus efficaces dont on dispose Crit res de s lection des stagiaires Dans n importe quel programme de formation il faut d finir et appliquer effectivement des crit res concernant le minimum exig des futurs stagiaires Des crit res diff rents doivent tre fix s pour chacune 149 La st rilisation f minine SUORE OUI P U0IH91809 5u sqg poul utu ll no ll anod je uond 5Senuo5 ej g uou no 14N0981 lu llj5 EI anod yop xne1 u 6 sediouli4 Je lqil JUBLWIAJUBSUOD xX XX XX XX UOHES IM S EI s y jo sediouud assessolb uond ouo2 eue ei z yo je uuuuou 2040 ei ep s nbieid aiBojoisAud
136. toperatoire La surveillance de l op r e ne s arr te pas au moment de son transfert en salle de r veil Elle doit se poursuivre avec contr le de la tension du pouls et de la fr quence respiratoire toutes les 15 minutes jusqu leur retour aux valeurs not es avant l op ration Par la suite il faut contr ler les param tres cardio respiratoires toutes les heures jusqu ce que les effets de l anesth sie aient compl tement disparu La patiente doit alors tre capable de s habiller seule et de tenir debout les yeux ferm s et les pieds joints test de Romberg sans vaciller ni tomber D s qu elle peut s alimenter il faut la faire boire et lui donner des glucides facilement assimilables de fa on remonter sa glyc mie et augmenter ses r serves glucidiques La patiente peut sortir quand elle est capable de s habiller et de tenir un discours coh rent Elle doit tre raccompagn e chez elle par une personne de confiance Instructions postop ratoires Quand l op r e est compl tement r veill e il faut avant sa sortie qu un membre du personnel qualifi revoie avec elle toutes les instructions concernant les soins et pr cautions n cessaires la suite de l op ration Comme l int ress e peut avoir du mal se rappeler les instructions qu on lui donne ce moment il doit s agir d un simple rappel des instructions donn es avant l op ration en pr sence d un membre de sa famil
137. tous les germes y compris les spores En revanche la d sinfection ne d truit pas les spores Dans le cas de l quipement utilis pour la st rilisation f minine la st rilisation ou la d sinfection doivent tre pr c d es d un nettoyage soigneux la brosse et l eau et au savon de fa on liminer le sang et les autres produits biologiques susceptibles de contenir des germes Tous les linges et quipements l exception de Pendoscope ccelioscope doivent tre st rilis s l autoclave la chaleur humide A d faut d autoclave la st rilisation doit se faire la chaleur s che L immersion dans l eau bouillante pendant 20 30 minutes dans un r cipient ferm assure la d sinfection pouss e des instruments mais non leur st rilisation Limmersion dans un d sinfectant chimique est exclure comme m thode de d sinfection pouss e pour les aiguilles et les seringues Pour les autres instruments bistouri ciseaux pinces etc la d sinfection chimique n est utiliser que faute de mieux lorsqu on ne peut ni les st riliser ni les d sinfecter par bullition et uniquement si l on peut garantir une concentration et une activit suffisantes du produit chimique et si les On trouvera des renseignements compl mentaires sur les m thodes de d sinfection et de st rilisation des instruments et fournitures dans Angle 1989 Porter 1987 Tietjen amp McIntosh 1989 WFHAAVSC 1988
138. ueur sup rieure de l incision et l impossibilit de se contenter d une anesth sie locale augmentent les risques de l intervention et la dur e de la r cup ration On a cependant recours cette technique quand la st rilisation est pratiqu e l occasion d une c sarienne puisque l incision n cessaire pour cette derni re rend les trompes imm diatement accessibles Fig 6 Uterus et trompes de Fallope apr s l accouchement Ut rus imm diatement apr s l accouchement ww D apr s Stewart et al 1987 Avec l autorisation des auteurs YS 99 La st rilisation f minine La c lioscopie est une technique exclure pendant le post partum par suite du risque de l sions de l ut rus encore volumineux et richement vascularis En revanche la technique est utilisable la suite d un avortement pendant le premier trimestre On peut aussi dans cette ventualit utiliser une technique comparable la minilaparotomie pratiqu e distance du post partum conform ment aux indications de la page 101 deux diff rences pr s l incision est un peu plus haute que l incision sus pubienne de la figure 7 et l utilisation du mobilisateur ut rin est inutile Techniques d occlusion Plusieurs tchniques peuvent tre recommand es pour la st rilisation f minine chirurgicale elles sont sch matis es sur la figure 2 page 18 et leurs principales caract ristiques sont r sum es dans les ta
139. ve qu on ne tienne pas compte de param tres tels que la comp tence technique et l exp rience du chirurgien le moment choisi pour l intervention la dur e coul entre celle ci et la survenue d une grossesse et la nature de la technique d occlusion utilis e Bien souvent l exp rience du chirurgien compte beaucoup plus dans le taux d checs que la nature de la technique utilis e 118 Efficacit Causes d chec Lorsqu une grossesse se produit apr s st rilisation l explication peut tre triple conception avant l op ration reperm abilisation spontan e r tablissement de la continuit des trompes ou formation de fistules apr s op ration ouvertures pathologiques dans la paroi tubaire Des erreurs du chirurgien et des difficult s techniques peuvent aussi expliquer certains cas Le succ s ou l chec de la m thode d pend la fois de la voie d abord et de la technique d occlusion Grossesse pr existante Lors de la phase progestative ou lut ale un uf f cond peut d j avoir achev son trajet dans la trompe avant que l int ress e qui est donc enceinte ait encore constat un retard de r gles D apr s diverses tudes les grossesses passant ainsi inaper ues au moment de la st rilisation expliquent 8 45 de la totalit des grossesses post rieures l intervention Liskin et al 1985 Ces grossesses ne constituent pas un chec de la m thode puisque la
140. x de complications majeures sont extr mement faibles g n ralement de l ordre de 0 4 2 0 Le risque de complications perop ratoires d pend de Pexprience et de l habilet du chirurgien des caract ristiques de la patiente de la technique d occlusion utilis e et du protocole op ratoire Une formation satisfaisante une certaine habilet et une pratique r guli re contribuent beaucoup viter les complications chirurgicales C est particuli rement vrai pour la cozlioscopie qui sur le plan technique est plus d licate que la minilaparotomie Le risque de complications sp cialement avec la c lioscopie est accru quand la patiente a d j subi une op ration abdominale ou pelvienne D autres facteurs de risque li s l op r e sont l ob sit les ant c dents de diab te sucr ou d infection g nitale et une maladie pulmonaire DeStefano et al 1983 Il est possible d viter la plupart des complications perop ratoires ou du moins d en r duire la fr quence au minimum en choisissant soigneusement les patientes op rer en utilisant l anesth sie locale accompagn e d une s dation l g re en surveillant rigoureusement les param tres vitaux et en appliquant une technique rigoureuse en mati re d asepsie et de chirurgie Par ailleurs la gravit des complications est att nu e lorsqu elles sont d cel es pr cocement et trait es rapidement Pr vention des complications de la st rili
141. xyde d thyl ne permet une st rilisation efficace du mat riel endoscopique mais c est un produit co teux et dont on dispose rarement Les rayons ultraviolets sont en revanche imparfaitement efficaces pour ce type d quipement de sorte que leur utilisation est d conseill e WFHAAVSC 1988 136 16 Instruments quipement et fournitures Le succ s de la st rilisation f minine est subordonn la pr sence dans le service d instruments quipements et fournitures qui soient adapt s et en quantit suffisante Le responsable soucieux de la qualit des soins mais aussi de la rentabilit doit tenir compte de l investissement initial en quipements et en instruments et des d penses r guli res pour le renouvellement des fournitures consommables En consultation avec le personnel m dical il doit d terminer les besoins quantitatifs et qualitatifs compte tenu des techniques utilis es pour la st rilisation et du cadre g n ral dans lequel fonctionne le service Equipement On trouvera au tableau 19 et aux annexes 3 et 4 la liste du mat riel et des instruments n cessaires pour cr er un service de st rilisation f minine ces l ments correspondent donc l investissement initial Le tableau 19 est pr sent en fonction des diff rentes phases des prestations examens pr op ratoires et examens de contr le pr para tion l op ration op ration et r veil Examens La salle utilis e pour les
142. ypes des interven tions Caract ristiques des clientes par exemple ge parit Nombre et empla cement des ta blissements pratiquant la st rilisation et effectif du personnel form cette techni que Logistique et tr sorerie Enqu tes de pr valence Etudes de co t Programmes d information Attitudes du personnel Recherche op ra tionnelle en vue de lam lioration des services Association pour la contraception chirurgicale volontaire 1989 Avec l autorisation des auteurs 159 La st rilisation f minine complications ou d chec Pour ce qui est de la validit du consentement des int ress es on peut donner comme exemples de probl mes graves les interventions pratiqu es contre la volont de la patiente la diffusion par les m dias ou les responsables d un tablissement d informations fausses sur la st rilisation la proportion lev e des femmes qui regrettent leur d cision ou demandent b n ficier d une d st rilisation enfin l augmentation soudaine et importante du nombre d interventions qui doit faire soup onner des pratiques coercitives ou dolosives Certes les probl mes de cette gravit sont le plus souvent relativement rares mais ils exigent une enqu te dans les plus brefs d lais car ils peuvent refl ter de graves manquements dans le respect des normes Si l on n glige de s en occuper ils risquent de se reproduire avec pour r sultats des
143. zation Londres F d ration Internationale pour la planification familiale KLEINMAN R L 1988 Family planning handbook for doctors Londres F d ration Internationale pour la planification familiale KOETSAWANG S ET AL 1981 Postpartum sterilization by operating room nurses en Thailand nternational journal of gynaecology and obstetrics 19 201 204 LANDRY E G 1990 How and why women choose sterilization results from six follow up surveys Studies in family planning 21 3 143 151 LAUFE L E amp MCCANN M F 1978 Training an integral adjunct to the introduction of newer methods of fertility regulation International journal of gynaecology and obstetrics 15 302 306 LETTENMAIER C amp GALLEN M E 1987 Why counseling counts Population reports Series J N 36 LISKIN L ET AL 1983 Vasectomy safe and simple Population reports Series D N 4 OMS voir ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT OMS 1988 La vasectomie guide l intention du technicien et du gestionnaire Gen ve ORGANISATION PANAM RICAINE DE LA SANT 1984 Guia para el dise o utilizaci n y evaluaci n de materiales educativos de salud Guide pour la conception l utilisation et l valuation des mat riaux didactiques destin s l ducation pour la sant Washington DC PALMER R ET AL 1987 La st rilisation volontaire en France et dans le monde Paris Masson PENFIELD

10. La chirurgie

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