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Bloc d`accouchements

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1. a a ER PSS se gt s o ss wl i Ensaladas aaa oo gt Pas ss se ss ER Y 0 E Less AO esse ss ss 2ssser ss 7 C E Materiel d intubation a Se GEA et tubes sondes d aspiration 6 8 10 57 R animation n onatale Evaluation 1 gt Score d APGAR 1953 Score Frequence cardiaque absente lt 100 min gt 100 min Respiration absente lente irr guli re r guli re Tonus musculaire flasque semi flexion flexion R activit nulle grimace toux ternuement Couleur cyanose p leur cyanose p riph rose R animation n onatale Evaluation 2 gt Apgar 0 3 d pression cardiorespiratoire asphyxie s v re gt Apgar 4 7 d pression cardiorespiratoire asphyxie mod r e gt Apgar 8 10 adaptation cardiorespiratoire normale gt Le d crire gt 1 5 et 10 minutes gt puis toutes les 5 minutes jusqu stabilisation compl te 58 R animation n onatale Evaluation 3 gt Ne pas attendre le score d Apgar 1 minute avant d agir gt En pratique la prise en charge sera guid e par l valuation de 2 param tres gt La respiration gt La fr quence cardiaque R animation n onatale Principes gt Evaluation initiale gt Action gt Evaluation apr s 30 secondes des r sultats de l action gt Nouvelle action ventuelle gt Evaluation apr s 30 secondes des r sultats de la nouvelle action gt Pr
2. crises tonico cloniques sensibilit aux d presseurs du SNC risque d h morragie intracranienne vasospasme c r bral 13 1 4 5 Effets sur la coagulation J plaquettes T temps de saignement 4 fibrinog ne risque de CIVD 13 1 4 6 Effets h patiques T enzymes T bilirubine risque d h morragie p riportale d me h patique h matome sous capsulaire barre pigastrique 13 1 5 Effets ut roplacentaires insuffisance ut roplacentaire infarctus intraplacentaire risque d h matome r troplacentaire 13 1 6 Effets p rinataux prematurit retard de croissance intra ut rin risque d hypoglyc mie asphyxie d tresse n onatale 13 1 7 Traitement Formes b nignes repos antihypertenseur p o hospitalisation si facteurs de gravit d pigastrique T transaminases PAD gt 110 mm Hg malgr R Oedemes Prot inurie gt 3 g 24 h 39 T acide urique cr atinine J plaquettes Formes s v res majoration du R antihypertenseurs iv souvent Ryd ne diminuer l irritabilit du SNC sulfate de magn sium iv Baha Am J Obst Gynecol 2003 am liorer la fonction r nale diur tique corriger la coagulation PF et ou PS management obst trical continuer grossesse optimaliser le status foetal corticoides si HTA s vere gt 48 h HELLP d gradation de la fonction r nale crise d clampsie ACCOUCHER LA PATIENTE Sulfate de magn sium
3. 7 8 cm de dilatation cervicale chez une parturiente dont le travail stagne pour autant que la patiente soit suffisamment collaborante immobilit La discussion avec le superviseur d anesth sie peut tre utile D autres techniques peuvent tre envisag es comme la rachi ou CSE injection en position assise de chirocaine 0 5 isobare 0 5 ml sufenta 5 yg Nac 09 0 5 ml soit un total de 2 ml bien maintenir la patiente en position semi assise Vous n aurez pratiquement pas de bloc moteur et la patiente sera UN encore apte pousser Cette analg sie ne dure gu re plus de 75 90 min 3 5 3 L hypovol mie L hypovol mie n est pas une CI formelle la p ridurale Cependant il est n cessaire d en conna tre les causes et d y rem dier avant l installation de la p ri 3 5 4 Non compr hension de la patiente Elle rendra la pose de la p ri difficile et dangereuse Une mauvaise compr hension due la langue trouve toujours sa solution interpr te interne mari famille Une incompr hension de l acte suite un retard mental est examiner au cas par cas 3 6 Indications de p ridurales 3 6 1 M dicale maternelle ou obst tricale diab te macrosomie HTA s v re pr clampsie sous r serve de la biologie pathologies cardiovasculaires demande maternelle 10 ant c dent de c sarienne toute douleur brutale constante doit faire exclure la rupture ut rine avant de compl menter la p ri
4. P ri lat ralis e injecter sur le cot douloureux cfr bolus ci dessus si insuffisant retrait de KT d 1 cm pour qu il n en reste que 3 cm dans l espace ensuite r injecter un bolus lidoca ne adr 3 ml puis ropivacaine 0 2 10 ml si insuffisant et pas encore de clonidine clonidine 75 ug attention la clonidine 75 Hg se donne en bolus unique sinon risque d effets secondaires Aucun effet replacer la p ri se faire confirmer le stade d avancement du travail et si possible se faire aider de quelqu un de plus exp riment 18 Le p rin e Nom donn la derni re injection dans la p ri au moment de la dilatation compl te ou presque avec une bonne descente de la pr sentation En fonction des besoins et du timing ropivacaine 0 1 10 ml ou ropivacaine 0 2 10 ml en fonction du VAS lidocaine 2 adr 5 ml si n cessit d une analg sie rapide Garder la patiente assise 10 min Cela abolit le besoin de pousser permet un passage indolore du b b de faire une pisiotomie ou d instrumenter sans douleur Un p rin e peut tre fait pour une dilatation compl te et une pr sentation haute il faudra encore attendre alors 30 60 min Il sera peut tre n cessaire de r injecter ce p rin e Il faut n anmoins viter de la faire trop t t et trop fort pour viter une relaxation des muscles releveurs du p rin e qui emp che la bonne flexion et rotation de la t te Ne pas se laisser entra ner in
5. habituelles le crit re temps urgence ou non une p ri d j en place ou non et ses effets ad quats lat ralisation insuffisants Pour rappel la salle de c sarienne doit tre v rifi e tous les matins les manquements signal s et r solus au plus t t Il en va de m me quand vous l avez utilis e pour un acte quelconque Dans l urgence extr me vous aurez donc tout disposition Rappelez vous galement que la sage femme nest pas une infirmi re de salle d op ration A elle seule elle devra s occuper en m me temps de vous et de lobst tricien Vous devez donc formuler des ordres clairs elle ne pr c dera pas vos actes comme les infirmi res du quartier op ratoire Enfin pour tout acte se d roulant en salle de c sarienne la pr sence dun senior ou dun superviseur est indispensable tout au moins jusqu la sortie de l enfant et la stabilisation des param tres maternels 5 1 Le pr op Classique et modul selon l urgence Les patientes pr sentant des pathologies complexes et d j hospitalis es auront t vues plusieurs jours plusieurs semaines au pr alable par un anesth siste du bloc d accouchements Dans ces cas vous retrouverez le pr op assorti des conseils anesth siques d usage dans le casier anesth sie sur l tag re au BAC ou dans Medical Explorer EPI Obst trique Cela peut vous donner un s rieux coup de main en cas de doute ou d urgence N oubliez pas d valuer la difficult d intu
6. r flexes risque de fausse d glutition 1 La patiente descend en salle de r veil avec une bonbonne d oxyg ne Ne pas h siter se munir de l ambu et du masque Analg sie PCIA morphine Parac tamol Diclof nac 6 ANESTHESTE POUR VERSION EXTERNE Il s agit de manipulations abdominales pour essayer de tourner un si ge vers 37 sem Il faut uniquement assurer une bonne relaxation de la patiente s dation l g re et tre pr t c sariser d urgence en cas de d collement placentaire iatrog ne rarissime La patiente rentre le matin m me jeun sera mise sous prepar pendant ou 2 heures avant la r alisation de la version Faire une visite pr op et expliquer qu il s agit d une s dation l g re et faire pr m diquer pr m dication anti acide classique Il faut avoir des RAI En salle de c sarienne installer coussin sous fesse droite mettre ECG tensiom tre pulsom tre capnographie mettre en parall le du Pr par un Hartmann table en l ger antitrend Faire respirer O2 N20 50 50 pendant quelques minutes au masque bien appliqu Lorsque les obst triciens commencent leur chographie titrer K tamine 10 15 mg 1 2 min avant le d but de la proc dure Propofol titr R sister la pression d endormir plus il n est pas question que la patiente perde ses r flexes ou soit en apn e Si apr s 5 10 minutes les essais sont infructueux on n insiste pas Mettre 5 min d O2 pur Retour en
7. veil autre temps haut risque 5 2 Les c sariennes sous loco r gionales ou sous ag Voir plus loin le sch ma d cisionnel p 36 5 3 La c sarienne sous loco r gionale rachi ou p ri Toutes les c sariennes sauf urgences ou CI habituelles la loco r gionale se feront sous rachi ou p ri Les avantages sont une m re veill e une d pression minimale du nouveau n et viter les risques de l anesth sie g n rale 5 3 1 Que pr f rer la rachi la p ri Outre l adage habituel la technique que l on poss de le mieux les deux techniques sont d fendables et ont leurs avantages et d savantages dur e et d lai d apparition du bloc rachi gt p ri contr le de la hauteur du bloc p ri gt rachi hypotension risque inh rent aux 2 techniques mais est sup rieur en cas de rachi confort maternel rachi gt p ri toxicit anesth siques locaux fonction de la dose et du volume donc rachi gt p ri c phal es l incidence de ponction durale lors d une p ri est chez un anesth siste chevronn de 0 5 1 taux de c phal es alors de 80 avec une Tuohy 18 G Le taux de c phal es avec les aiguilles rachi actuelles varie de 1 4 quand les aiguilles de 24 27 G sont utilis es 7 chec 3 5 Vo pour la rachi 5 15 pour la p ri Moyennant les conditions de s curit habituelles si une p ri n est pas en place la pr f rence sera donn e la rachi Il en va
8. DRE VER arto tA RARE E e ON KAN LES Tocogramme kPascal Equipement utilis un dynamom tre qui par amplification permet de visualiser l onde de pression des contractions et une sonde chographique qui permet d enregistrer les battements cardiaques du f tus Le cardiogramme Cardio efj Ampli tachom tre Oscillogr run 2 Canaux RE pene Transmetteur Catheter E de pression Ampli transcervical Indications du CTG Indications foetales Post terme Pr clampsie HTA Retard de croissance intra ut rin Diab te Diminution des mouvements foetaux Iso immunisation rh sus H morragies Il y a 1 monitorings pathologiques et 8 15 monitorings sont suspects Indications de tocogramme Menace d accouchement pr matur Travail d accouchement Caract ristiques du cardiogramme A Rythme de base 120 160 min 160 180 tachycardie mod r e 5180 tachycardie s v re Causes tachyarythmies foetales temp rature tachycardie maternelle thyrotoxicose 100 120 bradycardie mod r e lt 100 bradycardie s v re Causes myxoed me bloc cardiaque retard de croissance intra ut rin hypoxie gt su 3 3 t P som dam AA me Game rare FARE re s 2 ps 5 ent sud vot PRS BESS pino E derr Fee awe 4 ht t EE ace a VA xo Fa pd e E vers me to Al j A 5 ks vd e sue OAR ERA E Ltd A p r j t S OA
9. R vision de la cicatrice d office et risque de c sarienne pr sentation si ge jumeaux bon p rin e pour permettre une ventuelle man uvre pour sortir le 2e jumeau risque de forceps ou de c sarienne Interruption m dicales de grossesse cfr 3 9 p20 mort in utero 1 si coag normale p ridurale Il vous sera demand de placer une p ridurale avant le d but du protocole visant dilater par Pg le col ut rin La p ridurale sera plac e et une dose test effectu e Une injection ne commencera que lorsque la patiente se plaindra de contractions douloureuses L expulsion est g n ralement suivie d une r vision ut rine 2 si coag anormale PCA remifentanil cfr chap 4 p22 Dans la plupart des cas l indication ou le refus d une ALR semblera vident et sera en accord avec lobst tricien En cas de litige l appel au superviseur d anesth sie est obligatoire Il est toujours bon de se rappeler qu on ne pose pas une p ridurale pour faire plaisir l obst tricien ou la patiente 3 7 Pr paratifs et installation 1 V rification complete des salles de travail le matin chariot de drogues O2 mural les r sultats de biologie doivent tre disponibles le stade de travail clairement d fini Si n cessaire faire examiner la patiente avant la pose de la p ri La sage femme aura mis le NIBP automatique et le pulse oxym tre en salle Il faut tre aid par une sage femme qui restera dans la salle d accouche
10. acordo COR OS ets 4 na a ve i ai i PATA HHHH T HHH t f TT Li SUIS a PHONE LORS SRE AR O DES IS E yon Paco Pa FAN Pr BEN ai pu 2000 20089 AONO 100 44 B R gulation A Baror cepteurs TA RCF gros vaisseaux aorte TAY M RCF Ch mor cepteurs sensibles pH pO pCO aorte carotide R le du syst me nerveux sympathique sur variabilit orthosympathique adr naline noradr naline RCF parasympathique nerf vague X J RCF C Variabilit a D finition mesure des oscillations exprim e en bpm beat per minute gt 25 bpm saltatoire 15 20 bpm normal lt 5 bpm microoscillant anormal lt 3 bpm trac plat pathologique b Causes d une perte de variabilit Hypoxie acidose M dicaments parasympathicolytiques Sommeil foetal maximum 20 minutes Anomalies cong nitales anenc phalies Pr maturit importante Tachycardie f tale Anomalies neurologiques pr existantes 45 VI RSC DE KAPS NESH 2 Sc RIE 3 tt tt Planit di T A ATA NX Aa LUI KAP ENI MAL a mua nth ti fal een he noe k Mine He 0 Trac s avec variabilit normale 3 4 peu oscillant 2 et microscillant 1 D Acc l ration signe de bien tre foetal absence non pathologique 215 bpm augmente apr s stimulation vibroacoustique HHG SS El E D c l rations Types pr coce en mir
11. ant rieures p ridurales poids taille et TA la derni re consultation pr natale labo v rifier que la patiente ait un groupe sanguin d termin St Luc RAT sinon pr lever plaquettes INR TCA TT Fibrinog ne En principe un test aura t fait end ans les deux derniers mois de grossesse S il est normal et que la patiente est en bonne sant on peut se satisfaire de celui l Il faut une coagulation plaquettes du jour si 1 pas de r sultats de coagulation dans le dossier 2 r sultats pathologiques pendant la grossesse 3 notions personnelles de diath se h morragique 4 pr clampsie clampsie Hellp syndrome 5 DPPNI 6 h matome r troplacentaire 7 foetus mort in utero Il faut un Cofo CRP du jour si doute sur infection syst mique temp rature 3 4 Contre indications absolues l installation d une p ridurale 3 4 1 Refus de la patiente L obst tricien peut insister pour raison m dicale ou obst tricale Si vous ne partagez pas l avis de obst tricien contactez alors votre superviseur Il est inutile voire dangereux de travailler au corps une patiente pour que celle ci accepte L anesth siste se doit d tre objectif pr sentant la p ridurale tant dans ses avantages que ses inconv nients il doit se garder de prendre position surtout si la patiente est r calcitrante Si il y a mati re discussion l avis d un superviseur est n cessaire voire la pr sence d un
12. confort accrus ainsi gu une flexibilit plus importante pour l anesth siste Cependant elle ne dispense pas de la surveillance habituelle plus difficile obtenir lorsque la patiente n appelle plus elle n cessite une pompe PCEA et une trousse ad hoc augmentation des co ts C est la technique de choix a utilis chaque fois que c est possible 14 3 8 2 L infusion continue avec bolus si n cessaire Cette technique est populaire depuis la fin des ann es 70 d but des ann es 80 Son principe est d initier la p ridurale par un bolus d anesth sique local et d adjuvant et puis d entretenir la p ridurale par une infusion continue L infusion continue est utilis e pour maintenir un bloc et non pour l intensifier ou l augmenter Si cela s av re n cessaire r injecter un bolus pour r ajuster le tir Les avantages de cette technique sont un niveau plus constant d analg sie et de bloc une stabilit accrue des signes vitaux La concentration des AL varie selon les quipes ropivacaine 0 1 ou levobupivaca ne 0 0625 0 125 avec ou sans morphiniques dans l infusion continue 2 ug ml de fentanyl 0 25 0 5 ug ml de sufentanil il en va de m me de la vitesse d infusion 3 8 3 Les bolus intermittents La plus ancienne des techniques Elle consiste en des r injections selon les besoins des patientes L avantage est un suivi proche des patientes les d savantages sont la n cessit d une disponibilit imm diate pour
13. la t te pas sous les paules si DLG bien remonter les genoux sur le ventre si DLG corriger la bascule des paules ou du bassin Anesth sie locale doit se faire avant de se brosser afin de ne mettre aucune solution d sinfectante sur le plateau de pose de la p ridurale piquer en L2 L3 L3 L4 L4 L5 o l espace est le mieux palp 5 ml de lidocaine 2 faire un bon bouton dermique tr s lentement puis anesth sier progressivement l espace inter pineux 8 Mettre chapeau et masque suivre le processus de d sinfection des mains comme au QO s installer Toute personne qui regarde de pr s votre acte portera aussi un masque Pr parer sa table La d sinfection de la r gion lombaire est faite par la sage femme 3 reprises Bien laisser s cher avant de mettre le champ Garder durant l acte le contact verbal avec la patiente viter qu elle ne soit surprise par l un de vos gestes la rassurer et choisir un vocabulaire adapt pour la d tendre le mieux possible ex au lieu de je vais piquer cela va faire mal dire plut t je commence endormir la place vous allez sans doute sentir que cela chauffe llendroit devient de plus en plus confortable 9 V rifier 10 que la flapule d livr e contient bien du s rum physiologique NaCl 0 9 date de p remption lire soigneusement ne pas se fier la forme ou la couleur de la flapule vous serez le seul responsable des cons
14. pression positive B EAN SOINS DE POST REANIMATION Monitoring de la SpO2 d OUI l l l l l l l l l l l l l l I l l l I I M Ventilation par pression positive Fr quence 40 60 min Fr quence cardiaque lt 60 min Ventilation au masque ou apr s intubation endotrach ale Materiel ballon ou Neopuff 62 R animation n onatale ms i OUI D pression thoracique 1 3 hauteur 120 v nements min I I I I I I I I I I I I I I 3 compressions 1 ventilation I I I I y 120 lol seconds CS Fr quence cardiaque lt 60 min q Ventilation au masque ou apr s intubation endotrach ale AHA 2010 63 R animation n onatale Compressions thoraciques Technique optimale Technique alternative R animation n onatale Compressions thoraciques gt 90 compressions par minute gt D pression thoracique de 1 3 de la hauteur thoracique 1 5 2 cm gt Rapport compression relaxation l g rement inf rieur 1 gt Garder les doigts sur le sternum durant la phase de relaxation gt Coordination ventilation compressions thoraciques gt viter ventilation compression simultan e gt Alternance de 3 MCE et 1 VA gt fr quence de 120 v nements par minute gt 90 compressions et 30 insufflations 64 R animation n onatale EVALUATION OUI Considerer l intuba
15. quences d une erreur que le cath est perm able en le flushant 3 orifices purger le filtre La chasse sanguine de l ut rus sous tension fait gonfler les veines p ridurales diminuant la profondeur de l espace p ridural et augmentant le risque de ponction vasculaire De plus la parturiente bouge souvent pendant les contractions ce qui augmente le risque de dural tap En pratique en dehors des 3 premiers cm s abstenir de faire progresser l aiguille ou de mobiliser le cath ter de retirer l aiguille ou le cath ter pendant une contraction 11 Arriv dans l espace p ridural distance moyenne en Europe 4 8 cm bien v rifier que le biseau de l aiguille est orient en c phalique ne pas tester les 4 quadrants valuer la distance de la peau l espace pr venir du risque de petite g ne d un c t ou de l autre et monter le cath ter jusqu 15 20 cm Retirer l aiguille puis retirer le cath ter jusqu ce qu il ne reste plus que 4 cm dans l espace ne pas laisser plus dans espace risque de lat ralisation quasi 12 certain Se m fier de la pose du pansement qui entra ne facilement un retrait de KT de 0 5 cm si on n y pr te pas attention 12 V rifier la perm abilit du cath ter en injectant 1 ml de serum physiologique puis v rifier le reflux dans le cath ter par gravit et aspiration l g re Il y a toujours un peu de physio qui peut revenir Si du sang revient par le KT rincer avec du s rum physi
16. senior pendant les gardes Le but du stage est de pouvoir prendre en charge une patiente devant accoucher depuis son admission jusqu la sortie de l h pital 1 ORGANISATION GENERALE T l phone infirmi res 41013 41032 salle de c sarienne 41017 BIP assistant anes 2e ann e 88 41896 senior obst 88 48010 junior obst 88 48012 STAFF chaque jour 8 h 30 expos de 1 ce qui est pr vu pour la journ e inductions c sariennes cerclages versions 2 les hospitalisations pendant la garde 3 les accouchements de la veille et le jeudi 16h revue de toutes les patientes enceintes problemes hospitalis es au MIC Maternal Intensive Care L assistant 41896 doit si possible assister au staff afin de pouvoir organiser la journ e de travail conjointement avec les obst triciens et son superviseur Tous les jours le porteur du Bip 41896 ou le porteur du Bip 41020 en garde v rifiera syst matiquement 1 la salle de c sariennes respirateur monitoring plateau d intubation drogues dans chariot et frigo perfusions manchettes pressions pr sence d un set pour ligne art rielle ambu bonbonne d O pleine 2 plateau Pento Myo pr par par les sages femmes v rifier la date 3 seringues ph drine ph nyl phrine pr tes dans le frigo 4 les salles de travail drogues dans chariot d tendeur pour administration d Oz Au besoin demandez aux sages femmes de ravitailler prioritairement votre
17. tiers 3 4 2 Non connaissance de la technique 3 4 3 Probl me de suivi m dical ou param dical Pour m moire et ne se retrouvant normalement pas dans notre institution 3 4 4 Coagulation pathologique plaquettes lt 80 O00 mm entre 80 000 et 100 000 voir avec le superviseur la p ridurale doit tre plac e par un m decin exp riment cas particulier de la pr clampsie importance de la cin tique de la thrombop nie avoir un dosage de PS r cent 1 2 h TCA gt 36 sec INR gt 1 3 TT gt 24 sec prise d anticoagulants voir p10 NB quelques futures mamans ont des probl mes d h mostase Elles ont g n ralement eu une consultation pendant leur grossesse par le Pr C Hermans ou le Dr C Lambert qui laissent leur avis dans un rapport de consultation voir sur Medical Explorer 3 4 5 Etat infectieux local au niveau de la colonne lombaire g n ral Le cas peut tre discut en cas d antibioth rapie adapt e et ayant prouv son efficacit Toujours consid rer le rapport risques b n fices de nos actes 3 4 6 Maladie neurologique pr existante maladie neurologique volutive ALR discuter en fonction de la pathologie et du rapport Risques B n fices A noter la scl rose en plaques n est pas une CI la p ri ni la rachi une maladie neurologique stable doit faire l objet d une valuation au cas par cas de toute fa on que l atteinte soit centrale ou p riph riq
18. 2 5 ml de NaCl 0 9 10 ml de ropivacaine 0 75 et 10 ug de Sufentanil Compl ter si n cessaire apr s 15 minutes par 2 5 ml on est parfois amen donner les 20 ml de ropivacaine 0 75 Il est inutile de tester avant les 10 premi res minutes et de re tester de fa on trop rapproch e Faire appeler les obst triciens Faire sonder la patiente par l infirmi re et ce en tilt gauche Pendant toute la proc dure prendre r guli rement la TA Si p ri d j en place est elle efficace absence de lat ralisation 2 faire un niveau sensitif l ther 21 Demander la mise en place d un monitoring du RCF surveill par la sage femme ou l assistant d obst trique compl ter apr s 5ml de lidocaine 2 adr qui permet de se r assurer que le cath ter n est pas en IV et avec des doses et une concentration chirurgicale de ropivaca ne 0 75 souvent 10 15 ml ventuellement r injecter du sufentanil 10 yg les champs ne sont mis que lorsque l analg sie est jug e suffisante En principe il est interdit dinjecter en salle de travail la dose pour une c sarienne impossibilit de monitoriser la patiente lors du transfert en salle de c sarienne sauf exception EXCEPTION si la c sarienne est tr s tres urgente souffrance f tale aigu sans r cup ration d un RCF normal et que vous avez de la lidoca ne adr nalin e sous la main une injection dans le cath ter p ridural peut se faire en sall
19. 5 mmHg L autre assistant ausculte et fixe le tube Garder cette anesth sie jusqu la naissance Si la patiente se r veille augmenter les gaz Noter l heure de l incision de l ut rus et de la sortie du b b 5 6 7 Maintenance apr s la sortie du b b Ventilation N20 02 50 ET CO2 30 35 mmHg Sufentanil 0 3 ug kg Apr s le clampage du cordon mettre avec l accord de l obst tricien du Syntocinon 5 UI ivl et brancher un litre de glucose 5 en parall le avec 30 UI de Synto 24 h S assurer que l ut rus se contracte bien En cas d atonie ut rine on pourra mettre Prostin 15M IM toutes les 15 minutes Il n est pas indispensable de curariser la patiente apr s que la Succinylcholine a cess d agir Si la curarisation est n cessaire 1 mettre un curare de courte dur e d action Tracrium 2 titrer de petites doses car sensibilit augment e en p ri partum ex Trac 5 10 mg 31 3 monitoriser la curarisation Utiliser la sonde guide pour bien aspirer et vider l estomac Surveiller l aspiration et les compresses il est normal de perdre 500 ml a 1 l et ceci est compens par I hypervol mie de fin de grossesse et par autotransfusion de la contraction ut rine En cas de besoin on peut mettre des colloides et contr ler le taux d h moglobine avant de transfuser appareil en salle sur le frigo 5 6 8 R veil et postop N extuber que lorsque la patiente est bien r veill e et a r cup r tous ses
20. 6 3 Pr m dication Si la c sarienne est programm e depuis la veille m me pr m dication que pour une c sarienne sous ALR A propos du citrate de soude son pouvoir tampon n est efficace que 30 minutes ne donner qu au dernier moment Si la c sarienne est d cid e en urgence aller voir la patiente faire une anamn se rapide mettre soi m me un bon cath ter IV 18G pr lever si n cessaire une biologie et une compatibilit des RAI et donner Zantac 50 mg iv Primperan 10 mg iv et Citrate de soude 30 ml per os 5 6 4 Pr paration monitorage habituel de la patiente coussin sous la fesse droite installation ad quate de la patiente si la patiente est tr s ob se mettre al ses sous les paules et la t te pour am liorer l alignement des axes oro pharyngo laryng s et faciliter l intubation l ger antitrend continuellement parler et rassurer la patiente viter tout sentiment de panique La pr venir qu elle ne dormira qu la derni re minute faire mettre la sonde urinaire et raser protection des SPE pr oxyg ner 100 O2 pendant 5 min Appliquer le masque de fa on tanche sur le visage Si la c sarienne est tr s urgente on peut aussi obtenir une pr oxyg nation correcte en 30 secondes en demandant la patiente de faire 4 hyperventilations profondes 100 d oxyg ne amener le plateau Pento succinylcholine puiser succinylcholine 1 5 mg kg pr parer K tamine 50 mg dans sering
21. Accouchement pr matur ou post terme R animation n onatale Anticipation 3 gt Facteurs de risque p ri partum gt Pr sentation anormale si ge transverse gt Accouchement instrumental gt C sarienne sauf la c sarienne lective terme sous rachi anesth sie gt Anesth sie g n rale gt Narcotiques dans les 4 heures pr c dentes gt Souffrance f tale aigu monitoring bradycardie d c l rations gt Liquide amniotique m conial gt H morragie placentaire DPPNI placenta praevia gt Prolapsus du cordon gt Travail prolong gt 24 heures ou pr cipit gt T tanie ut rine 56 R animation n onatale Anticipation 4 gt Mat riel gt Table de r animation avec chauffage radiant langes chauds gt Minuterie St thoscope gt Source d oxyg ne ballon masques N o Puff gt Source d aspiration Y sondes 6 8 10 FR gt Pi ce d aspiration m coniale gt Laryngoscope lames Magill gt Tubes endo trach aux 2 2 5 3 3 5 mm gt Sondes gastriques gt Materiel de perfusion KT ombilicaux KT p riph riques robinets seringues gt m dicaments Adr naline Bicarbonate 8 4 Naloxone NaCl 0 9 S S P P Glucose 5 et 10 R animation n onatale Source d oxyg ne ES it Table de r animation et Minuterie Mat riel d aspiration Y y a oe eee we eS a mM gt Y 7 y ia
22. BIBLE DU BLOC D ACCOUCHEMENT FEVRIER 2012 Pr F ROELANTS TABLE DES MATI RES INTRODUCTION g td td ts ls ad aa dll ins dede 1 ORGANISATION GENERALE e 4 2 PRINCIPES GENERAUX D ANESTHESIE OBSTETRICALE ooooooooocooroccconooos 5 ZA GONNA TRE e a ness NS dde den la 5 2 e QUELQUES PRINCIPES DE TRAVAI u spas as tadas en dat dt dde 5 3 PERIDURALES POUR ACCOUCHEMENT e 6 3 1 RAPPEL DE PHYSIOLOGIE DE LA DOULEURS a do ht es dd do as Ed 6 9 2 CONDITIONS DINSTALLATION a ade A dt 6 39 gt CONSULTATION DUDE o ae 7 3 4 CONTRE INDICATIONS ABSOLUES AL INSTALLATION D UNE PERIDURALE ccccccccesecccecssscccesssscceessscceessceeee 8 30 CONTRE INDICA TIONS RELATIVE Sesh ener de aia Saa 9 36 INDICATITONS DE PERTDURALES s a e 10 3 7 PREPARATIFS ET INSTALLATION men ea eee ee oie ae teats 11 3 8 MAINTENANCE DE LA P RIDURALE ias 14 3 9 INTERRUPTION MEDICALE DE GROSSESSE IMGh nie sene cn cn ven sene eee see rere ere CO 4 ANALGESIE INTRAVEINEUSE POUR ACCOUCHEMENT 0 ccc eee 22 D LES CESARTENDES a ee a la D aa ea dde cis 24 FALLE PR AAA REIN MN Pee I Oat 24 5 2 LES CESARIENNES SOUS LOCO REGIONALES OU SOUS AG ooccccccccccccccsssessssssnssccccccccccececesesscessssnnnccccccccececeeees 25 5 3 LA CESARIENNE SOUS LOCO REGIONALE RACHI OU PERT u ccccccccccccccccccccceccccccccccececesssecessessesesesseceseseseeesecs 25 DA INTERVENTION a banal e a u E ln td 28 AA A PNEN VE PRET AOR 29 5 6 LA CESARIENNE SOUS A
23. NESTHESIE GENERALE cccccccccsseeesscccccccssesesscccccccseeesscccccceceseesscccceseeseeenttcceceeeeeeees 29 6 ANESTHESIE POUR VERSION EXTERNE 0 ccc ccc ccc ccc cc eeeeeeeeee 32 7 ANESTHESIE POUR REVISION UTERINE aa 33 Be CUR ACS dd aL ee ee een E 33 9 CERCLADE et at ts Fre enn Be ape e 33 10 LES CATASTROPHES MATERNELLES e 34 10 1 GENERALITES 0 ccccscccccscssscccccseestccccecescccccscesccccessesucccceseeuececssesuceseeeessccecessesuccececeeaeeceesetnucecescetacecesesanseeceeees 34 IO Z le e I 34 10 53 D RIVES NITRES kana e e SO 11 SCHEMA DECISIONNEL POUR LES CESARIENNES 1 eee 36 12 SCHEMA DECISIONNEL POUR L INTUBATION ee nen nun nene nen net eee neper ner eee c s re eee nenese eeens eee dT 13 LCA PREECLAMPSIE ai e atin de kada sde a Se eee erat ds es ie lie es at 38 12 1 VOXEMEE GRAVIDI UE o side 38 12 2 ECLAMPSIE PRESENCE DE CONVULSIONS ET COMA cccccccccccsccccsessccceesscccessscccesesccceestccessesecceeseseeesseceeesacs 42 14 ADDENDUM LE CARDIOTOCOGRAMME e 43 15 LA R ANIMATION NEONATALE INTRODUCTION L assistant de 2 ann e qui fait un stage d un mois au bloc d accouchement n aura peut tre malheureusement pas l occasion de tout voir Ce stage est principalement destin ceux qui n ont pas encore eu l occasion de faire de l anesth sie analg sie obst tricale afin qu ils se familiarisent avec l activit d un bloc d accouchement avant de devoir y revenir en tant que
24. OURS METTRE UN COUSSIN SOUS LA FESSE DROITE AFIN D OBTENIR UN LATERAL TILT GAUCHE NE PAS HESITER A REMETTRE EN D LAT FRANC SI HYPOTENSION OU BRADYCARDIE FOETALE 2 2 Quelques principes de travail 2 2 1 Organisation L assistant de la maternit pr viendra son superviseur de l activit de la journ e Ils planifieront ensemble les actes se d roulant en salle de c sariennes Un senior ou un superviseur devra tre pr sent pour tout acte d anesth sie en salle de c sariennes p ri rachi ag s dation Tout acte obst trical peut se faire au BAC en journ e Dans certains cas particuliers pathologie maternelle ou f tale l anesth sie se fera plut t au Q O Toute patiente ayant b n fici d un acte sous anesth sie p ri rachi AG avec ou sans intubation doit b n ficier sauf exception d une surveillance en salle de r veil 2 2 2 Principes anesth siques Ne jamais rien faire au BAC sans avoir v rifi son mat riel et son chariot de drogues Ne pas se lancer sans perfusion en place min 18 G dont la perm abilit a t v rifi e Se m fier de l obst tricien qui demande une petite analg sie qui ne durera pas longtemps Pas de r elle s dation chez la femme enceinte privil gier l anesth sie loco r gionale ALR sinon faire une AG avec man uvre de Sellick Se dire qu on est toujours mieux plac qu un assistant d obst trique pour dire qu une patiente ne va pas bien et qu il faut fa
25. PCEA sera soit ropivacaine 0 1 clonidine 1 5 ug ml ou ropivacaine 0 1 sufantanil 0 25 ug ml Du lysanxia ou du lyrica O peuvent tre associ s pour diminuer l anxi t de cette Situation discuter avec le superviseur 21 4 ANALGESIE IN TRAVEINEUSE POUR ACCOUCHEMENT 4 1 Indications CI la p ridurale et demande d une analg sie de la part de la parturiente il faudra lui expliquer les effets secondaires possibles d pression respiratoire maternelle et f tale transitoire Foetus terme 4 2 Contre indications non disponibilit imm diate de l anesth siste pas de pr sence de p diatre l accouchement TI faut une surveillance rapproch e une personne doit rester constamment dans la salle d accouchement avec la parturiente Cette personne peut tre l accompagnant pour autant qu il soit apte appeler si n cessaire 4 3 Contre indication relative demande d une analg sie IV alors qu il ny a pas de CI la p ridurale Voir avec le superviseur 4 4 Protocole Remifentanil 50 pg ml Prendre une trousse anti reflux en plus de la trousse pr vue pour la PCA Les pompes PCA de la maternit sont pr programm es choisir le mode PCIA bolus uniquement Bolus de 25 pg 3minutes ou bolus de 0 4 pg kg 4 5 Pr cautions FAIRE UN PROTOCOLE doit sy trouver SaO2 FC TA consommation de la pompe bolus re us bolus demand s monitoring continu SaO TA FC serrer les alarmes rest
26. RCF si d gradation AG P ri en place Non urgente r injection dans p ri si d gradation AG monito RCF ATTENTION jamais de rachi avec une p ri fonctionnelle C sarienne A Urgente lt 15 min cfr obst tricien AG Pas de p ri CI ALR gt AG 7 Non urgente ALR OK rachi N B il faut compter 15 minutes pour une ALR de type rachi de l entr e en salle l efficacit 36 12 SCHEMA DECISIONNEL POUR LINTUBATION Intubate using best attempt laryngoscopy Cesarean delivery Call for HELP Mask ventilate ff Consider another attempt Do noi redose succinylcholine at aig n y if e Intubate using alternate E technique Table 2 8 ar After 2 maximum attempts or Spo lt 90 e Ke Support spontaneous Mask ventilate E ns Clinical judgment pej O Insert extraglottic airway Table 3 2 attempt Concurrent actions Awaken patient secure surgical airway Figure 1 Suggested algorithm Adjust cricoid pressure backward upward rightward pressure BURP bougie minor position adjust TOral airway jaw thrust adjust cricoid pressure 2 handed technique ANESTHESIA ANALGESIA 2011 112 648 652 2 37 13 LA PREECLAMPSIE 13 1 Tox mie gravidigue 13 1 1 D finitions hypertension gestat
27. ansion vol mique 41 La rachianesth sie le choix pour une c sarienne Pr clampsie p riode post accouchement Persistance des risques de complications de la pr clampsie 3 8 jours Surveillance parfois UST TA pulse oxym tre DU prot inurie Oed mes tat neurologique poids D tection des signes d h morragie Surveillance biologique Pr vention thrombo embolique 13 2 Eclampsie pr sence de convulsions et coma stopper la crise convulsive pentothal 75 100 mg IVD valium 5 10 mg IVD sulfate de magn sium 30 mg kg si pas encore eu de dose de charge prot ger les voies a riennes apport d O2 pr vention des r gurgitations mat riel d intubation disposition corriger les troubles de la coagulation commander PFC PS GRC controler la pression art rielle faire le tout rapidement pour permettre l accouchement le plus rapidement possible 42 14 ADDENDUM LE CARDIO TOCOGRAMME escription enregistrement du rythme cardiaque foetal RCF constitue le cardiogramme La mesure de la pression engendr e par les contractions constitue le tocogramme dr RS Ce aN NE s E AS Y s a PE d se re ANS AN DES se va N e E pa ATI A des Hard 1 uy Be vie ove fuk LES nee e Cardiogramme battements minute e Ou bpm A De gt EDEN AR KEE KERR OS AR Y r Nate UE RN AAA h
28. articuliers si c sarienne sous p ridurale PCEA ropivaca ne r server aux p ridurales d embl e bien sym triques et si indication particuli re Sinon le kt sera retir quelques heures apr s la c sarienne Voltaren 75 mg IV 12 h d office si pas de CI ou Voltaren suppo 100 mg 12 h Perfusalgan 1 g IV toutes les 6 heures ou Dafalgan PO des que possible Pr venir la patiente qu au r veil de la p ridurale ou de la rachi il faut pousser r guli rement pour obtenir un niveau d analg sie satisfaisant Souvent les patientes qui allaitent leur b b sont r ticente utiliser des analg siques en post accouchement Il faut les rassurer en leur disant que les produits prescrits sont compatibles avec l allaitement 5 6 La c sarienne sous anesth sie g n rale 5 6 1 Consignes L indication de c sarienne sous AG est souvent pos e en urgence maternelle ou f tale ou lors d une CI la loco r gionale trouble de la coag sepsis local ou g n ral refus insistant et clair de la patiente dans ce cas pr venir le superviseur 29 5 6 2 R gles importantes 1 Ne jamais lancer une AG seul au BAC TI faut tre deux jusqu au moment o la situation est stabilis e pour la m re et l enfant appeler le 49554 le 49555 ou un superviseur 2 Toujours avoir une bonne voie d entr e S enqu rir du r sultat des RAI 4 S il s agit d une AG il est tout fait interdit que le futur pere soit en salle GJ 5
29. bation 5 1 1 Commande de sang La fr quence des transfusions lors des c sariennes est proche de O en dehors de terrains sp cifiques Une d termination syst matique du groupe sanguin est faite durant la grossesse A son arriv e au BAC une recherche syst matique des RAT sera faites sauf si dej faite r cemment lt 72h Si les RAI sont s assurer que la banque de sang a du sang disponible en cas de besoin 24 La banque de sang s est engag e satisfaire votre commande end ans les 10 minutes Elle sera achemin e au BAC via une infirmi re ou un stagiaire votre demande 5 1 2 Examens pr ops Une biologie sanguine comptant au moins une h mostase et un cofo est n cessaire Les autres l ments sont fonctions de la situation maternelle L ECG n est pas indiqu sauf raison particuli re Bzmim tiques pathologie maternelle En aucun cas ces examens ne doivent retarder l urgence 5 1 3 Pr m dication Zantac et primp ran en iv lente si possible 30 minutes avant l intervention Pas de benzodiaz pine Avant d entrer en salle 30 ml de citrate de soude per os ou du zantac co effervescent si pas de citrate disponible en remplacement du Zantac IV Son action est imm diate mais ne dure que 45 min si 30 ml et 15 min si 15 ml Si vous n avez pas le temps pour raison d urgence extr me d administrer les Zantac Primp ran il est encore utile de les administrer apr s l induction cela sera toujours utile pour le r
30. chambre avec surveillance par sage femme monitoring foetal et Pr par La patiente peut rentrer chez elle fin d apr s midi 32 7 ANESTHESIE POUR REVISION UTERINE 1 Si le cath ter p ridural est encore en place tester et r injecter si n cessaire Rester en salle jusqu la sortie du placenta et la fin de la r vision pour surveiller les param tres h modynamiques et compenser les pertes sanguines si n cessaire 2 Si pas de p ridurale faire une rapide visite pr op ne pas tra ner en exigeant un pr op saignements occultes pr parer la salle de c sarienne transf rer la patiente en salle v rifier la perfusion se faire aider par un autre assistant d anesth sie 2 1 Si CI une ALR faire une crush induction avec Sellick tout comme pour une c sarienne Sufenta Si besoin de rel chement ut rin pour extraire le placenta mettre des halog n s haute dose TA Apr s pour la fermeture ventuelle de l pisio ne mettre que de petites quantit s d halog n s et assurer la contraction et l h mostase ut rine avec du Syntocinon 2 2 Si ALR possible faire une rachi niveau T10 Attention v rifier coagulation et plaquettes 8 CURETAGE En g n ral la patiente est moins de 13 semaines de grossesse Donc une AG au masque est possible si pas de CI Le pr op est classique selon l tat de la patiente Si la patiente r pond aux crit res de l Hospiday et avec l accord de l obst tricien elle pourra
31. concentration th rapeutique 3 2 5 5 mEq l ou 4 7 ng dl dose de charge 4g iv en 20 min puis 1 g h antidote gluconate de Ca surveiller r flexes tendineux et ou concentrations plasmatiques car risque de surdosage possible surtout si d but d TR r flexes tendineux O pr 8 10 mg dL d pression respiratoire 10 15 mg dL tr conduction c PR et arr t cardiaque si gt 15 mg dL Antidote gluconate de calcium 1 g ou calcium chloride 300 mg effets hTA tocolytique s dation m re enfant diminution de l irritabilit du SNC protection convulsions vasodilatation Attention la potentialisation des curares 13 1 8 Pr clampsie c sarienne anesth sie g n rale si CI ALR troubles de la coagulation urgence problemes sp cifiques li s la pr clampsie Poursuite du traitement anti hypertenseur et sulfate de magn sium assurer un contr le de la pression art rielle satisfaisant Expansion vol mique viter une souffrance f tale aigu ou viter de la majorer par hypoperfusion ut ro placentaire secondaire l hypotension maternelle cristalloides SSPP si prot ines lt 5 g dl d riv s sanguins si Hb lt 8 g dl Monitorage standard ECG TA VP 18 166 Pulse oxymetre DU capno curarisation invasif controvers 40 LA si TAD gt 100 malgr R utilisation de vasodilatateurs puissants Ryd ne risque de variations tensionnelles tr s intenses n cess
32. de m me des cas discussion risque h morragique pr eclampsie HTA b nigne mod r e On pr f rera la p ri ou une s quentielle si la proc dure est pr vue longue si l tat h modynamique maternel KNN 5 amp w D 25 est tr s labile au d part ou encore si l extraction de l enfant ne peut se faire rapidement ou si un geste associ la c sarienne est pr vu augmentant sensiblement le temps d anesth sie n cessaire ex en cas de probl me ou si autre geste chirurgical associ Pas de rachi si un KT de p ri fonctionnel est en place risque de rachi totale 5 3 2 Niveau d analg sie Le niveau d analg sie souhait est situ entre S5 et T4 les fibres sacr es innervent la vessie et l espace interv sico ut rin d coller les fibres de T10 L2 innervent l ut rus et le col les fibres sup rieures T8 jusqu T4 innervent le p ritoine manipul lors de l intervention Lorsque le niveau d analg sie se situe entre T7 T6 on note des naus es et des sensations de tiraillement Ceci correspond une analg sie insuffisante des fibres p riton ales ces sensations sont plus ou moins tol r es selon les patientes et plus ou moins intenses selon les op rateurs En T6 T5 les conditions analg siques sont satisfaisantes mais non parfaites persistance du tiraillement En T4 les conditions sont excellentes 5 3 3 En pratique 1 pr sence indispensable d une sage femme en salle de c sa
33. des cas gt Collaboration inter disciplinaire indispensable 52 R animation n onatale Introduction 2 gt Diagnostic diff rentiel du retard d initiation de la respiration gt Asphyxie p rinatale D pression cardio respiratoire lt 28 sem 50 29 32 sem 18 33 34 sem 8 gt Pr maturit gt Infection gt D pression m dicamenteuse gt An mie gt Traumatisme p rinatal gt D sordres neuro musculaires gt Malformations cong nitales gt voies a riennes sup rieures gt pulmonaires gt extra pulmonaires R animation n onatale Introduction 3 gt Apn e primaire Apn e secondaire gt Caract ristiques cliniques Primaire Secondaire Couleur Cyanose P le gris EE 40 100 min lt 40 min Tonus Faible Nul R animation Simple Urgente R ponse Gasps lt Rose Rose lt Gasps 53 R animation n onatale Introduction 4 gt G n ralit s gt 90 des nouveau n s n ont besoin d aucune r animation gt l enfant est il n terme gt le liquide amniotique est il clair gt l enfant respire t il gt l enfant a t il un bon tonus R animation n onatale Introduction 5 gt Principes gt Anticipation gt personnel gt anamn se gt locaux gt mat riel gt communication gt Prise en charge gt s cher positionner gt valuer gt A B C D 54 R animation n onatale Anticipatio
34. e de travail ou durant le transport en salle de c sarienne si et seulement si votre p ri a un bon niveau au d part 10 20ml selon le niveau d j pr sent Parfois cela peut vous viter de devoir faire une AG Cela ne vous dispense pas de pr parer les drogues pour une AG au cas o le niveau atteint serait insuffisant au moment o les obst triciens sont pr ts inciser 5 4 Intervention L oxygene au masque ne sera mis que pour raison maternelle Sa02 lt 95 Lhyperoxie f tale n est pas souhaitable antibiotiques Kefzol Cefacidal 2 gr si pas re u durant le travail ou avec la prem dication parfois si le frottis vaginal est pour le streptocoque ou si il est inconnu une antibioth rapie est donn e pr ventivement par la sage femme L abdomen est d sinfect avec de la Chlorhexidine alcoolique Parler continuellement avec la patiente Lui expliquer ce qu on fait Pr venir lorsqu on incise la poche des eaux qu elle va sentir qu on va pousser sur le ventre pour faire sortir le b b Noter 1 l heure d incision 2 l heure d incision de l ut rus 3 l heure de sortie du b b D s que le cordon est clamp donner la demande de l obst tricien 5 UI de Syntocinon en iv lent 1 ampoule mont e 10 ml donner ml ml car risque d hypotension brancher un litre de glucose 5 en parall le avec 30 UI de Syntocinon qui doit tre donn en 24 h T1 2 5 min Parfois il peut vous tre demand de donner
35. e rapide est n cessaire et l accouchement pr vu dans l heure une rachianalg sie peut tre efficace cfr 3 5 2 p10 Cette pratique reste cependant d exception 3 3 Consultation du dossier 1 Regarder le dossier Medical Explorer a certaines patientes ont t vues en consultation EPI Obst trique b lire attentivement tous les sous dossiers notamment les consultations d h matologie Il arrive r guli rement de d couvrir une pathologie de l h mostase non renseign e par l obst tricien c Consulter les dossiers anesth sie des renseignements pr cieux peuvent s y trouver notamment en cas de p ridurale ant rieure difficile 2 Regarder le dossier DIAMM c d le dossier obst trical informatis disponible uniquement sur les ordinateurs du 10 tage Rem celui ci est r sum sur la feuille d admission des sages femmes Classiquement il y est repris histoire g n rale de la patiente situation familiale histoire m dicochirurgicale allergie histoire de la grossesse complications obst tricales MAP RPPE Infection pr clampsie Probl mes tensionnels m dications particuli res Mais de toute fa on il faut interroger la patiente sur saignements abondants ou anormaux apr s une intervention chirurgicale ou une extraction dentaire problemes familiaux d h morragie de pathologie d h mostase problemes de colonne lombaire sciatalgie hernie discale anesth sies
36. emme anesth sie locale de peau selon les pratiques habituelles pr paration du plateau d sinfection de la peau pr paration des drogues 4 ml de marca ne 0 5 hyperbare 5 y de sufentanil dans une seringue de 5 ml luerlock sufentanillug ml marcaine hyperbare 4 mg ml aiguille 25 G reflux de LCR injection en direction c phalique selon la taille de la patiente 151 160 161 170 170 175 ml du m lange 18 2 22 24 26 remise plat sans d lai toujours coussin sous la fesse droite NIBP toute les minutes pour une d tection rapide d une hypotension ventuelle test ther apr s 2 3 min le niveau peut monter tr s rapidement pas d oxyg ne au masque syst matique sauf si hypoxie maternelle l assistant d obst trique se brosse avant la rachi et commence monter ses tables d sinfection quand on est s r que le niveau est suffisant le p re est accept en salle mais n entrera que les champs install s et si la situation est stable donc au dernier moment apr s accord donn par l anesth siste 5 3 6 P ridurale Si pas de p ri en place Placer un cath ter p ridural comme d habitude Lorsque le cath ter est fix et coussin sous la fesse droite monitoring du RCF Rythme Cardiaque Foetal demander si la sage femme ne le met pas spontan ment Injecter comme dose test 3 ml de lidocaine 2 adr ensuite 15 ml de ropivacaine 0 75 7 5 ml de ropivacaine 1
37. er physiquement pr sent pr s de la patiente pendant les 15 premi res minutes afin de juger de l effet de la pompe pr venir la sage femme des effets secondaires potentiels et comment y rem dier pr venir la sage femme de la n cessit d une surveillance rapproch e de la patiente pr venir le p diatre que ce type d analg sie est en cours au bloc d accouchement pr voir de l oxyg ne pour toute SaO lt 95 pr sence de l anesth siste du p diatre lors de l accouchement 22 Cette technique ne sera priori pas utilis e la nuit pour la naissance d un b b vivant 23 5 LES CESARTENNES Les indications de c sarienne sont variables maternelles ou f tale Elles sont programm es diff r es ou urgentes Un dialogue avec les obst triciens permettra de d finir le mode ad quat d anesth sie g n rale ou loco r gionale ATTENTION en situation d urgence ce n est pas l obst tricien de choisir le mode d anesth sie vous tes seul capable de d terminer le temps qu il vous faudra pour augmenter le niveau de votre p ridurale La question poser l obst tricien est combien de temps me donnez vous avant l incision Une des causes de d c s maternel la plus souvent incrimin e tant l anesth sie g n rale probl me de s curisation des voies a riennes on privil giera l anesth sie loco r gionale rachi ou p ridurale Devront entrer en ligne de compte dans votre choix les indications et CI anesth siques
38. er si n cessaire Traitement ETAPE 1 syntocinon 5 UI IVD G5 1 10 UT 34 Peut tre augment 10 UI ajouter encore 20 UI dans le G5 Vo ETAPE 2 Prostin 15 m IM 1 amp 0 25 mg 15 min Prostin E2 transcervical intramyom trial par l obst tricien Ballon de Bakri A ce stade pr venir Radiologie interventionnelle ETAPE 3 embolisation ETAPE 4 chirurgie peut aller jusqu l hyst rectomie 10 3 DERIVES NITRES Le NO monoxyde d azote est un relaxant de la fibre musculaire lisse notamment myom triale La trinirine ou nytroglycerine entra ne une lib ration de NO L administration d un puff de nitoglycerine sublingual permet de rel cher un uterus en urgence Suite son administration la patiente risque de pr senter une hypotension surveiller et traiter Son effet peut facilement tre antagonis par l administration d ocytocine Indications 6 contracture et bradycardie f tale Extraction difficile lors d une c sarienne R duction d une inversion ut rine Version interne J2 R tention t te derni re si ge avec r traction du col Un flacon de Nitrolingual spray est disponible dans chaque chariot d anesth sie des salles d accouchement mais aussi en salle de c sarienne y penser si l obst tricien vous dit donne du NO 35 11 SCHEMA DECTSTONNEL POUR LES CESARTENNES Urgentissine gt AG Urgente gt 10 min cfr obst tricien r injection p ri monito
39. etirer le cath ter avec l aiguille en place ne jamais tourner l aiguille de Tuohy avec le cath ter sorti de l aiguille car risque de rupture du cath ter il vaut mieux retirer aiguille et cath ter en bloc et recommencer Un rep rage chographique peut tre utile si vous en avez l habitude DURAL TAP ce n est pas une catastrophe RESTER EN PLACE monter le cath ter en rachi faire une rachi continue dose 0 5 ml de chirocaine 0 5 sufenta 5 ug ad 2 ml s rum physiologique ensuite pour les r injections chirocaine 0 125 2 ml Attention ne donner que 1x sufenta 5 ug car risque de bradycardie foetale 13 enlever le cath apr s l accouchement remplir noter les ordres pour le traitement symptomatique des c phal es paracetamol diclofenac caf ine hydratation revoir chaque jour la patiente remplir une feuille AIMS a donner au Dr M VAN BOVEN 14 Faire le pansement coller le cath ter le long du dos Entre le KT et la bande collante l endroit de ponction pr voir une compresse st rile de fa on ne pas avoir de souci s il est n cessaire de retirer le KT en cours de travail 15 Dose test but d tection de l injection intravasculaire d tecter une ventuelle rachi Ajouter l adr naline la flapule de lidoca ne 1 200000 ce m lange peut tre utile pour augmenter rapidement le niveau d une p ridurale en cas de c sarienne urgente Un bolus de 15 ug d adr naline permet de d tec
40. i Sufentanil Un bolus de sufentanil peut tre redonn si pas utilis dans l infusion continue max 30 yg de sufentanil durant le travail A revoir la toxicit aigu des AL et son traitement 19 3 8 7 Effets secondaires 1 HYPOTENSION Hartmann DLG ventuellement Trendelenbourg O2 Eph drine Atropine Si persiste exclure h morragie DPPNI rupture ut rine 2 TREMBLEMENTS rassurer 3 NAUSEES VOMISSEMENTS v rifier la TA Dextrostix Primp ran 10 mg ralentir infusion de synto 4 PRURIT si tres important ne plus donner de sufentanil DE TOUTE FACON ne commencer une p ridurale que si on a la possibilit de surveiller les effets durant un temps suffisant et ad quat Il en va de m me pour les r injections Une sage femme ne r injecte pas elle m me m me si vous n tes pas loin Vous avez disposition un saturom tre et un NIBP pour toutes les r injections N oubliez pas le monitoring foetal et qu il vous est loisible d appeler un superviseur pour toute question ou probl me Bonne p ridurale 3 9 Interruption m dicale de grossesse IMG Certaines patientes seront amen es demander une IMG pour anomalies foetales graves D autres devront avoir une IMG pour chorioamniotite par exemple II s agira donc le plus souvent d un travail induit prostaglandine intravaginale ou per os conduisant une douleur importante en plus d une d tresse psychologique L analg sie p ridurale est donc
41. il lt 6 cm et comprend la technique propos e Infusion continue la patiente a une dilatation cervicale gt 6 cm avec un travail qui va probablement avancer rapidement ou bien la patiente est bien en d but de travail mais n est pas capable de comprendre la technique PCEA ou n en a pas envie ne veut rien faire est fatigu e veut dormir 16 Le premier bolus se fera en DD tilt G si la patiente na pas de SAC cette position permet une analg sie sym trique ou bien permet de voir rapidement si la p ridurale est bien sym trique ou bien si une lat ralisation s installe si SAC pr sent faire l injection en DLG Si PCEA Prendre une poche de 100 ml de NaCl 0 9 et une seringue de 20 ml a PCEA ropivacaine sufentanil retirer 15 ml de NaCl 0 9 introduire dans la poche 10 ml de ropivacaine 1 10 mg ml et 25 ug de sufentanil 5 ml vous obtenez une solution de ropivacaine 0 1 et sufentanil 0 25 ug ml b PCEA ropivacaine clonidine retirer 11 ml de NaCl 0 9 introduire dans la poche 10 ml de ropivacaine 1 10 mg ml et 1 ml de clonidine 150 pg vous obtenez une solution de ropivacaine 0 1 et clonidine1 5 ug ml Pr lever 10 ml de cette solution apr s avoir vider l air de la poche qui sera votre premier bolus apr s la dose test n gative En principe cette solution est efficace pour l analg sie de d but de travail quelque soit le VAS Programmer la pompe CODE 201 Bolus 5 ml lockout 15 minutes pas d inf
42. incipes de la r animation de l enfant et de l adulte sauf gt Nouveau n mouill s cher et r chauffer gt Puis s quences identiques gt A Airway ouverture des voies a riennes tr s important gt B Breathing Ventilation priorit absolue gt C Circulation compressions thoraciques gt D Drugs m dications 59 E 3 p E DS D 8 Targeted Preductal Spo After Birth 1 min 6091 5590 2 min 8596 1096 3 min 70 75 4 min 75 80 5 min 80 85 10 min 8546 0596 e e e e I 2010 Amen can Heart Association Figure Newborn Resuscitation Algorithm 60 R animation n onatale SOINS DE ROUTINE NAISSANCE EVALUATION OUI Administration de chaleur S cher D gager voies respiratoires si n c EVALUATION CONTINUE Chez maman NON Sur table de r a Administration de chaleur S cher i A POSITIONNER v D gager voies respiratoires si n c STIMULER EVALUATION 61 R animation n onatale Fr quence cardiaque lt 100 min NON Respiration laborieuse EVALUATION Apn e Gasp Cyanose persistante OUI OUI Ventilation par pression positive D gager les voies a riennes Monitoring de la SpO2 Monitoring de la SpO2 Envisager la CPAP EVALUATION es O cibl e z min 60 65 Fr quence cardiaque lt 100 min 2 min 65 70 Apn e 3 min 70 75 4 min 75 80 5 min 80 85 10 min 85 95 NON Ventilation par
43. ionnelle HTA isol e gt 140790 Pr clampsie 2 niveaux de gravit 1 TAS gt 140 mm Hg et ou TAD gt 90 mm Hg prot inurie gt 300 mg I 24 h ou 2 croix oed me ac urique augment GOT GPT PS lt 150000 RCIU 2 PAS gt 160 mmHg et ou PAD gt 110 mm Hg Ou d finition pr c dente douleur pigastrique naus es vomissements troubles visuels c phal es persistantes hyper r flexie osteo tendineuse oligurie lt 20 ml h prot inurie gt 3 5 g 24 h Cr gt 100 pmol l cedeme pulmonaire ou cyanose pr sence d un HELLP 13 1 2 Etiologie vascularite g n ralis e d s quilibre de production entre le thromboxane A2 et les prostacyclines vasoconstriction g n ralis e r tention hydrosod e troubles de coagulation atteinte de tous les systemes 13 1 3 R percussions h modynamiques prise de poids volume intravasculaire PVC basse T perm abilit vasculaire hypovol mie hypoprot in mie oed mes g n ralis s T sensibilit aux drogues vasoactives 13 1 4 Effets sur les diff rents syst mes 13 1 4 1 Effets r naux perte des prot ines T acide urique DU 38 TRA rare 13 1 4 2 Effets cardiaques T DC J PVC risque T pressions pulmonaires par surcharge et d compensation cardiaque 13 1 4 3 Effets respiratoires d me facial et laryng d me pulmonaire 13 1 4 4 Effets neurologiques hyperr flexie Ged me c r bral coma
44. ire quelque chose ou rappeler un superviseur En principe on ne fait pas d anesth sie g n rale en salle d accouchement mais on peut y tre appel en cas extr me transport dangereux de la patiente Selon les besoins on peut toujours donner N20 02 50 au masque cela donne une bonne analg sie sans perte de connaissance La k tamine titr e 0 2 mg kg peut aussi rendre de bons services ex extraction d un si ge ou d un 2e jumeau 3 PERIDURALES POUR ACCOUCHEMENT 3 1 Rappel de physiologie de la douleur 1 re phase du travail dilatation du col O gt 10 cm gt Racines D10 L1 pfs D8 si ut rus ant roverse 2e phase du travail dilatation 10 cm jusqu la naissance gt Racines D10 S5 Le cath ter p ridural est plac dans l espace le mieux palp L2 L3 ou L3 L4 ou L4 L5 Il faut d abord obtenir un bloc segmentaire haut Ce dernier devra tre tendu progressivement au cours du travail vers les racines sacr es 3 2 Conditions d installation 1 Absence de CI accord de la patiente et de l obst tricien 2 Patiente en travail spontan ou induction sur status favorable il est plus facile de mettre le cath ter l aise avant qu on ne rompe la poche des eaux d injecter une dose test et de placer la PCEA qui sera utilis e lorsque les contractions deviennent douloureuses 3 Une p ridurale peut tre plac e tardivement douleur importante stagnation du travail c sarienne en vue Si une analg si
45. it de pr l vements r p t s VC Swan Ganz si HTA s v re OAP oligurie Pic hypertensif lors de intubation l g ret de anesth sie absence d analg sie augmentation de 20 risque de d passer les 250 mm Ho h morragie c r brale risque convulsions risque d OAP solutions utilisation de morphiniques administration d antihypertenseurs Ryd ne MgSO si pas encore en route Conduite de l anesth sie induction lat ral tilt gauche antiacide d nitrog nation lidocaine thiopental succinylcholine sellick entretien agent halog n 13 1 9 Pr clampsie anesth sie locor gionale Pr vention de l hypovol mie et de l hypotension formes mineures expansion classique formes majeures sous contr le de la PVC PAP cristalloides prot ines attention la r ponse exag r e possible l ph drine La p ridurale pour accouchement par voie vaginale aspects techniques difficult car ced me recherche de troubles de la coagulation CIVD HELLP syndrome prise d aspirine gt avoir 1 taux de plaquettes lt 1 h avant l ALR si PE grave AL association l adr naline discut e interaction avec les traitements antihypertenseurs T effets vasodilatateurs Pour l accouchement par voie vaginale mise en route pr coce de APD stabilisation de la tension art rielle Pour la c sarienne all ger le traitement antihypertenseur exp
46. jecter une dose pour l analg sie du p rin e par ce que la sage femme le demande ou l obst tricien le demande Toujours v rifier que cela soit bien n cessaire Autre adjuvant la n ostigmine La N ostigmine n est pas utilis e en routine Elle a une bonne tol rance par voie p ridurale Elle peut s administrer en d but ou au cours du travail en association avec le sufentanil ou avec la clonidine Elle ne doit jamais tre inject e en rachi Le protocole Tout ce qui est donn la patiente tout ce qui est fait niveau test ther doit tre inscrit sur le protocole d anesth sie de m me que la consommation de la pompe PCEA au cours du travail bolus re us bolus demand s consommation totale Il s agit d une obligation m dico l gale 3 8 6 Doses maximales La toxicit des AL par accumulation appara t pour des concentrations plasmatiques de 2 ug ml de Bupivacaine ou pour une dose totale de 320 mg Il est donc utile de tirer le signal d alarme aupr s de l obst tricien 150 mg de Marca ne il reste 50 mg pour la fin du travail se gardant au moins 100 mg pour une ventuelle c sarienne Pour la ropivacaine la toxicit apparaitrait pour des concentrations de 3 pg ml Une dose totale l g rement sup rieure la bupivacaine peut tre utilis e Important la solution dINTRALIPID 20 utile en cas d intoxication aux AL se trouve en salle de c sarienne au dessus du frigo avec son mode d emplo
47. le moyen le plus efficace pour traiter cette douleur Celle ci pourra donc tre propos e quelque soit le terme de la grossesse En g n ral les patientes sont vues pr alablement par quelqu un de l quipe obst tricale et le mode d analg sie est discut Parfois certaines pr f reront une PCIA remifentanil Rappelez vous que quand les IMG sont faites un stade pr coce de la grossesse qu il y a souvent une r tention placentaire et que l accouchement est donc suivi d une r vision ut rine une analg sie p ridurale sera plus confortable pour tout le monde Mais attention bien respecter les CI la p ridurale A partir de 24 semaines de grossesse l IMG est habituellement accompagn e d un foeticide Protocoles IMG sans foeticide placer la p ridurale faire dose test et mettre PCEA en route d s le d but du protocole obst trical programmation infusion continue 5 ml h bolus 5ml 30min Assurer le m me suivi que pour les autres patientes avec r injection de bolus de ropivacaine 0 1 ou 0 2 selon le VAS lt ou gt 6 10 IMG avec foeticide placer la p ridurale faire la dose test injecter 10 ml de ropivaca ne 0 2 la patiente BIEN PLAT Il faut en effet atteindre un niveau suffisant pour que les ponctions faites dans le cadre du foeticide soient indolores 20 pour la patiente Ensuite mise en route de la PCEA infusion continue bolus d s que le protocole dIMG commencera La solution de la
48. mat riel et vos chariots 2 PRINCIPES GENERAUX D ANESTHESIE OBSTETRICALE 2 1 conna tre 2 1 1 Estomac plein TOUTE femme enceinte de 15 16 sem et ce jusqu 24 h apr s l accouchement doit tre consid r e comme un estomac plein progest rone relaxation sphincter gastro oesophagien hyperpression intra abdominale stress douleur stop digestion elle est donc risque de fausse d glutition et de pneumopathie d inhalation d s qu elle perd ses r flexes protecteurs des voies a riennes induction et r veil d anesth sie perte de connaissance Il faut donc TOUJOURS 1 donner une pr m dication anti acide Zantac iv et ou si AG pr vue citrate de soude 30 ml ou Zantac effervescent po et qui acc l re la vidange gastrique Primperan O 2 faire une CRUSH INDUCTION une man uvre de SELLICK et INTUBER toute anesth sie g n rale 2 1 2 Syndrome aorto cave SAC TOUTE femme enceinte d s la 20e semaine est risque de compression et ou occlusion de l aorte et ou de la veine cave inf rieure Ceci n est pas toujours symptomatique pour la m re retour veineux par r seau collat ral vasoconstriction suite chute retour veineux mais le SAC est toujours n faste pour le foetus occlusion cave diminution vascularisation placentaire occlusion aorte diminution flux art res ut rines NE JAMAIS LAISSER UNE PARTURIENTE A PLAT SUR LE DOS FAIRE LE MAXIMUM EN DECUBITUS LATERAL SI D D NECESSAIRE TOUJ
49. me seul un anesth siste injectera en p ridurale ou modifiera une vitesse de pompe p ridurale Une pompe entretient une p ri elle n est pas utilis e pour augmenter ou intensifier le bloc Enfin une pompe ne dispense pas d une surveillance ad quate Au BAC si le travail est induit la tendance est de placer tr s t0t les p ridurales parfois avant les premi res douleurs Est ce un bien Ou un compromis 2 L avantage est d avoir le temps pour la technique et une patiente compliante dans la plupart des cas Placer une p ridurale en tout d but de travail am liore videment l analg sie mais n a aucune influence n faste sur la dur e du travail bien au contraire Drogues avoir sous la main lidocaine 2 adr nalin e flapule de 10 ml et 0 05 ml d adr naline Ropivacaine 0 2 flapule de 10 ml Sufentanil Sufenta O amp de 2 ml 10yg signer le bon jaune ou clonidine Catapressan O 150 yg 1 ml Eph drine non puis e mais sortie avec le mat riel ad hoc pour la diluer Atropine non puis e Il n est pas utile de pr parer les seringues d anesth siques locaux l avance danger d injecter en iv m me pour les plus attentifs et moins fatigu s Pour toutes les p ris la dose test se fera avec 3 ml de lidocaine 2 adr nalin e 1 200000 0 05 ml d adr naline dans une flapule de linisol 2 10 ml Ensuite Comment choisir entre PCEA et infusion continue PCEA la patiente est en d but de trava
50. ment du d but jusqu la fin de l installation de la p ridurale ainsi que pendant l injection de la dose test Sauf exception une l ve ne peut rester seule avec vous de m me un kin P re ou accompagnant sa pr sence est accept e mais il faut demander qu il se place en face de la patiente et non dans votre dos Faire une anamn se rapide de la parturiente pass m dical allergies coagulation syndrome cave p ridurales ant rieures et difficult s Toujours demander si elle veut une p ridurale pour son accouchement dans ce cas cocher la petite case en haut droite sur le protocole d anesth sie et si elle sait ce qu est une p ri ou si elle veut plus d explications Expliquer la pose de la p ri importance de la position et immobilit le cath en place et la possibilit de r injecter des bolus si n cessaire en plus de la pompe Il est important de signaler la possibilit de r surgence des douleurs malgr la p ri elles signent l volution du travail Perfusion elle est plac e en principe d s l admission par la sage femme Il s agit g n ralement d un cath ter 18 G Le v rifier G n ralement il coule 1 de 11 glucose 5 syntocinon Faire mettre 500 ml de Hartmann en parall le faire couler lentement 6 Installer la patiente en position assise ou en DLG si la position assise n est pas support e bien au bord de la table abaisser le dossier de la table mettre un oreiller sous
51. n 1 gt Facteurs de risque antepartum 1 gt Age maternel lt 16 ans et gt 40 ans gt Diab te maternel gt Pr clampsie gt Hypertension art rielle chronique gt Autres pathologies maternelles chroniques cardio vasculaires endocriniennes neurologiques r nales pulmonaires gt M dications maternelles Magn sium b ta bloquants b ta agonistes gt Grossesse non suivie gt Toxicomanie R animation n onatale Anticipation 2 gt Facteurs de risque antepartum 2 gt Ant c dents de mortalit p ri natale gt H morragies du T2 et du T3 gt Iso immunisations foeto maternelles an mie f tale hydrops foetalis gt Oligohydramnios gt Hydramnios gt Malformations d pist es en ant natal gt Retard de croissance intra ut rin ou macrosomie gt Rupture pr matur e de la poche des eaux gt Infection maternelle chorioamnionite gt Grossesse multiple gt Accouchement pr matur ou post terme 55 R animation n onatale Anticipation 2 gt Facteurs de risque antepartum 2 gt Ant c dents de mortalit p ri natale gt H morragies du T2 et du T3 gt Iso immunisations foeto maternelles an mie f tale hydrops foetalis gt Oligohydramnios gt Hydramnios gt Malformations d pist es en ant natal gt Retard de croissance intra ut rin ou macrosomie gt Rupture pr matur e de la poche des eaux gt Infection maternelle chorioamnionite gt Grossesse multiple gt
52. nutes pr cieuses Appel a l aide se faire aider par un maximum de personnes comp tentes superviseurs seniors et infirmi res form es Bouton ARCA en salle de c sarienne Charger les stagiaires et l ves de choses simples aller chercher le sang t l phoner Appliquer les r gles de I ABCD de la r animation se souvenir que la r animation d une femme enceinte ne peut se faire qu avec un r el d placement de l ut rus par rapport la veine cave et l aorte ARCA Se souvenir qu en cas de r animation inefficace apr s 4 minutes une c sarienne doit tre r alis e rapidement L anesth siste est le seul ma tre bord en cas de r animation et ce par comp tence 10 2 HEMORRAGIE Prise en charge initiale TO T15 S assurer une bonne voie de remplissage ventuellement placer une autre voie veineuse si d embl e h morragie tr s importante Oxyg ne Avoir acc s la t te de la patiente Anesth sie adapt e pour les gestes obst tricaux Anticiper d ventuels besoins transfusionnel commande de sang Surveillance h modynamique continue Il est possible de doser une h moglobine avec l appareil situ en salle de c sarienne sur le frigo Un CODE ROUGE peut tre d clench si n cessaire sachet pr t en salle de c sarienne au dessus du frigo coll au mur Remplissage cristalloides colloides GRC PS Plasma Fibri Facteurs Faire un Rotem O et multiplate O pour vous guid
53. oir ou Dip 1 tardive ou Dip 2 variable au point de vue chronologique morphologique 1 Le Dip I ou d c l ration pr coce D finition d c l ration en miroir de la contraction von gt iw we ve ane wee nde 46 gt e 2er up ex 1 6 t 4 Be ex mnt LL At de ft e ad s 1x we en to H 47 M canisme Pression sur t te f tale Alt ration flux sanguin c r bral Stimulation centrale nerf vague X D c l ration C D lt ATROPINE 2 Dip II ou d c l ration tardive D finition d c l ration du RCF d cal e apr s la contraction ut rine 1 i dk 4 Anv i A AN Ay N Y e Fo ye Aa My k ii ue 48 M canisme Diminution du transfert oxyg ne vers le f tus sit Hypoxie f tale Acid mie foetale Stimulation des ch mor cepteurs R ponse d adr nergique Hypertension f tale D pression myocardique Stimulation des baror cepteurs R ponse parasympathique D c l ration cardiaque foetale Traitement placer la patiente en d cubitus lat ral gauche masque facial avec oxyg ne 100 arr ter perfusion ocytocine corriger cause hypoxie hypertension maternelle hypoperfusion placentaire 49 3 D c l ration variable D finition d c l ration dont la morphologie est atypique et qui ne pr sente pas de chronologie en ra
54. ologique attendre r aspirer doucement demander une seringue de 2 ml et r valuation par gravit Si le liquide s claircit attendre un peu et r p ter la man uvre Si le liquide revient clair O K faire une dose test vous pouvez demander la sage femme d injecter 3 ml de linisol 2 adr naline que vous avez pr par avant de commencer la p ridurale et fixer le cath ter Si par contre le liquide revient toujours rouge retirer le cath ter di cm et r valuer Si le reflux sanguin persiste retirer le KT et repiquer une p ridurale d abord au m me niveau et puis ensuite un autre niveau si nouveau reflux sanguin Reflux franc de liquide clair par le cath ter v rifier la temp rature sur l avant bras et faire un dextro Si le liquide est chaud et qu il y a d tection de glucose consid rer comme dural tap laisser le cath ter en place et faire une rachianalg sie continue cfr 13 p13 avertir le superviseur responsable du bloc d accouchement ce jour l ou celui du lendemain si c est la nuit et remplir une feuille AIMS 13 En cas de difficult s contact osseux mieux installer la patiente mieux r orienter l aiguille enfin mettre en assis si ce n est pas le cas changer d espace appeler une autre main plus exp riment e et souvent plus chanceuse cath ter ne monte pas paresth sie importante aiguille mal centr e r aborder l espace de fa on plus m diane ATTENTION ne jamais tenter de r
55. pport avec une contraction ut rine est li e une compression funiculaire 82128 sei TI shala B k i 60 i Pl LA DON re Ee O FOR 927 M canisme Compression de l art re ombilicale Hypertension foetale Hypox mie foetale Stimulation Stimulation D pression des baror cepteurs ch mor cepteurs myocardique NA Stimulation centrale du nerf X D c l ration du RCF 50 Management changement de position Trendelenburg arr t des ocytociques exclure une procidence du cordon TV administrer oxyg ne 100 amnioinfusion 2 Le cardiotocogramme peut tre accompagn dans certains cas d une analyse du segment ST du f tus monito STAN L analyse conjointe du monitoring RCF et du STAN STAN events permettra de prendre la d cision de c sarienne ou non selon le degr de souffrance f tale 15 LA R ANIMATION NEONATALE 51 La r animation n onatale Pr Christian Debauche Le Pr Debauche m a gentiment permis d utiliser son diaporama Je l ai l g rement modifi dans sa pr sentation afin de prendre ce qui est utile pour un assistant d anesthesie F Roelants Reanimation neonatale Introduction 1 gt G n ralit s gt 10 des nouveau n s ont besoin d une assistance respiratoire a la naissance gt 1 des nouveau n s a besoin d une r animation avanc e gt Il existe des situations a risque maternelles ou foetales pr visibles dans gt 50
56. que le KT de p ri n est pas test imm diatement quid si besoin d une injection d une dose importante en p ri pour une c sarienne urgente D autre part attention la bradycardie f tale avec des doses de sufentanil sup rieures 5 Hg La p ridurale d ambulatoire ou VValking epidural Cette technique a pour buts d viter tout bloc moteur de permettre une mobilit accrue la patiente et lui donner un contr le maximal de son travail Elle n cessite 15 bien entendu une perfusion un KT de p ri ou une perirachi combin e une t l m trie pour monitoriser les bruits cardiaques foetaux Selon les centres la patiente r int gre ou non son lit lorsque la p ri doit tre utilis e Actuellement il n y a aucun avantage obst trical cette technique le seul avantage est le confort de la parturiente 3 8 5 Qu en est il Saint Luc Plusieurs techniques ont t d crites Il est cependant important d uniformiser celles ci afin de suivre au mieux les patientes Les deux techniques retenues Saint Luc sont la PCEA et l infusion continue avec bolus La rachianalg sie peut tre ventuellement utilis e en cas de travail trop avanc et o une analg sie se justifie raisons obst tricales jumeaux forceps macrosomie La s quentielle n est pas utilis e au BAC sans avis d un superviseur et n est pas une pratique de routine Avant la recette Il est obligatoire de pr parer vous m mes vos m langes De m
57. r injecter et une variabilit dans le niveau d analg sie Cette technique est pr f rer lors de l utilisation de nouveaux anesth siques locaux afin de se familiariser avec ceux ci ou lorsque pour une raison ou une autre vous ne d sirez pas mettre une infusion continue rachianalg sie canal lombaire pr sum troit r ponse au ler bolus par un niveau inhabituellement haut 3 8 4 Autres techniques La s quentielle ou technique de p rirachianalg sie combin e La technique consiste induire une rachianalg sie et de poursuivre ensuite l analg sie par la p ridurale Cette technique a d abord t utilis e pour la c sarienne et puis est devenue populaire pour le travail La technique relativement ais e pour un praticien habitu n cessite un mat riel ad quat aiguille de rachi d passant d 1 cm l aiguille de p ri Elle se justifie en cas d injection de narcotiques seuls en rachi pour la p ridurale d ambulatoire ou lorsque les douleurs sont telles qu elles n cessitent un moyen rapide de soulagement AL et morphiniques Elle ne dispense pas de la DT pour la p ri lors de la lev e du bloc Il est important de garder l esprit le risque de d pression respiratoire Une dose de 25 ug de fentanyl procure une analg sie de 75 90 min de 5 ug de sufentanil une analg sie de 90 120 min D savantage on ne peut pas assurer la fonctionnalit du cath ter p ridural durant la p riode d effet de la rachianalg sie puis
58. rentrer domicile le soir Attention cela sous entend une visite postop pour donner le feu vert du d part Parfois les patientes demandent une ALR Une rachianesth sie peut tre propos e mais il faut savoir qu il y aura des bruits d sagr ables et que cela retardera probablement la rentr e domicile attendre la lev e compl te du bloc Ce n est pas la pratique habituelle Au del de 13 semaines de grossesse l interruption de grossesse se fera par voie vaginale classique cfr IMG p20 9 CERCLAGE 9 1 cerclage par voie vaginale prophylactique ou th rapeutique Rachi classique aiguille 27 G Atteindre un niveau T10 La bupivacaine hyperbare seule suffit g n ralement pour les cerclages prophylactiques Le sufentanil peut tre ajout pour des cerclages th rapeutiques qui vont tre tr s difficiles la proc dure peut parfois durer 1h 30 2 h 9 2 cerclage abdominal Ce type de cerclage est r alis sous AG incision de pfannenstiel Il s agit de mettre un fil sur la partie interne du col ut rin AG classique propofol 33 sufenta k tamine curare Pr voir la mise en place d pauli res car l obst tricien demandera un trendelenbourg important Pr voir une PCA Morphine pour l analg sie post op ratoire Si possible pas d AINS 10 LES CATASTROPHES MATERNELLES 10 1 G n ralit s Ne pas perdre son sang froid Une salle pr te en permanence et v rifi e r guli rement vous vitera de perdre des mi
59. rienne du d but jusqu la fin de l acte 2 monitorage classique de la patiente avant toute injection 3 veiller maintenir la patiente avec un tilt G coussin sous la fesse droite ou tilt G avec la table 4 pr paration des drogues Les tudes r centes ont montr qu il fallait utiliser la ph nyl phrine Neosyn phryne pour traiter l hypotension durant les c sariennes meilleur pH cordon du b b La ph nyl phrine administr e seule peut entra ner forte dose une bradycardie maternelle Nous avons donc introduit un m lange ph drine ph nyl phrine Pr paration 1 amp ph nyl phrine 10 mg NaCl 0 9 ad 20 ml prendre 1 ml de la solution 500 pg ml 9 ml de NaCl 0 9 solution 50 ug ml Mettre dans une seringue de 10 ml 25 mg d ph drine 150 ug de ph nyl phrine ad 10 ml de NaCl 0 9 on obtient ph drine 2 5 mg ml ph nyl phrine 15 pg ml donner 1 2 ml du m lange en cas d hTA Ampoule d Atropine pr te non puis e 5 Remplissage de 500 a 1000 ml Hartmann pendant la r alisation de la rachi moins utile si p ridurale Dans certains cas le volulyte O peut tre utilis voir avec le superviseur 6 ligne art rielle rare selon l tat de la patiente attention vous devrez probablement la pr parer vous m me voie centrale le cas ch ant pathologies particuli res 26 5 3 5 La rachi installation de la patiente classiquement position assise Surveillance du RCF par la sage f
60. syt matique avec le Pr Debi ve une injection titr e unique de carbetocine 100 ug Pabal Il s agit d un analogue de l ocytocine de longue dur e d action D s lors il ne faudra pas donner la perfusion d entretien d ocytocine Rem 10019 de Pabal 5 UI de syntocinon 28 En cas de persistance d une atonie ut rine il peut vous tre demander de donner du Prostin 15 M IM L injection peut se faire au niveau du deltoide La Methergine fait syst matiquement vomir et peut provoquer un vasospasme dangereux en cas de pr clampsie par exemple Elle n est habituellement pas utilis e Surveiller les pertes sanguines Il est normal que la patiente perde 500 1000 ml Pendant sa grossesse elle a acquis 1 litre de volume sanguin suppl mentaire De plus apr s la naissance l auto transfusion contraction de l ut rus est g n ralement suffisante On peut faire couler un Volulyte O si n cessaire perte gt 11 En cas de douleurs ou sensations d sagr ables on peut 1 Simplement rassurer la patiente 2 faire respirer O2 N20 50 3 titrer K talar 5 mg 5 mg 0 2 mg kg 4 si p ridurale r injecter dans la p ri si vous croyez que a se r veille d j 5 si rien ne marche et la douleur reste insupportable faire une AG classique sellick 5 5 Postop La patiente descend en salle de r veil Installer une PCA base de Morphine 1 mg par bolus max 25 mg 4 heures lockout de 5 min Exceptionnellement pour cas p
61. ter une injection intravasculaire end ans les 40 secondes il faut des lors utiliser le pulse oxym tre et prendre la TA imm diatement apr s avoir inject la dose test On fait la dose test avec 3 ml de lidocaine 2 adr nalin e Attendre 5 min avant d valuer un ventuel bloc moteur ou une importante perte de sensibilit Une douleur l injection doit absolument vous interpeller 16 La meilleure preuve du placement correct du cath ter est la r ussite de la p ridurale c d une analg sie satisfaisante 3 8 Maintenance de la p ridurale Une faible concentration d anesth sique local doit tre utilis e afin de minimiser le bloc moteur Pour ce faire chaque patiente b n ficiera de l apport d un adjuvant la solution d anesth sique local Plusieurs techniques sont utilis es pour initier et entretenir une p ridurale Apr s une injection de d part la p ridurale est g n ralement entretenu soit par une PCEA soit par une infusion continue pousse seringue Le chapitre suivant a pour but de d crire les diff rentes techniques existantes La recette retenue pour Saint Luc sera ensuite abord e 3 8 1 PCEA L analg sie est initi e par un bolus et ensuite entretenu par des bolus intermittents avec ou sans infusion continue L avantage est ici que la patiente ajuste elle m me la dose ses besoins Cette technique diminue les besoins en AL par rapport l infusion continue et permet la patiente une participation et un
62. tes cependant l acteur et seul juge d une proc dure anesth sique Ne pas h siter consigner un mot de r flexion dans le dossier en cas de litige possible 3 5 Contre indications relatives 3 5 1 Aspirine et HBPM Certaines patientes sont pendant leur grossesse sous petites doses d ASPIRINE comme anti prostaglandine Il s agit dun traitement pr ventif de I hypoperfusion placentaire d s quilibre prostacycline thomboxane en cas d ant c dents d clampsie ou de mort in utero L aspirine est normalement arr t e 35 sem Certaines patientes sont pendant leur grossesse sous HBPM le plus souvent dose prophylactique pour ant c dents thrombo emboliques ou autres La prise d aspirine ou de fraxiparine ne se traduit pas dans les tests de coagulation habituels pour l aspirine la prise journali re d une faible dose d aspirine n est pas une CI la r alisation d une ALR pour les HBPM Acta Anesthesiologica Belgica 2005 56 136 46 R alisation ALR ap apr s placement rkt retrait KT HBPM prophylactique gt 12h Ap lere dose 6h Rkt 12 h apres dose 6h avant dose suivante HBPM th rapeutique Pas de dose th rapeutique avec kt en place 3 5 2 Le travail avanc rachianalg sie La pose d une p ri au del de 7 8 cm avec un travail avan ant bien et sans complication pr dictible ne se justifie pas surtout chez la multipare Mais il peut parfois tre utile de placer une analg sie p ridurale
63. tion Effectuer compressions thoraciques Coordonner compresions ventilations EVALUATION 120 150 secondes LS Fr quence cardiaque lt 60 min OUI Administration d adr naline IV 10 30 ug kg 0 1 0 3 ml kg ET 50 100 ug kg 0 5 1 ml kg solution 1 10000 D Voie royale intra veineuse osseuse Voie alternative endotrach ale I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I vy Envisager hypovol mie an mie Envisager complications pulmonaires extrapulmonaires ARRET DE LA REANIMATION 10 minutes d asystolie malgr Ventilation au masque ou apr s intubation endotrach ale r animation bien conduite AHA 2010 65
64. ue avec ou sans s quelle un avis neurologique et un examen d taill de la situation pr ALR est obligatoire Cet avis doit tre consign dans le dossier de la patiente et l valuation clinique neurologique sensitive et motrice doit s y retrouver Cet avis peut avoir une importance capitale en cas de discussion m dicol gale Le service de m decine physique est galement contacter en cas de doute il faut en discuter avec un superviseur quid d une hernie discale 2 L hernie discale n est pas en soi une CI l ALR Un examen neuro la recherche d ventuels d ficits et donc un examen clinique pr alable est n cessaire La pose de la p ri devra tre particuli rement minutieuse de m me l installation de la patiente au cours du travail et de l accouchement Pr venir que le r sultat est non garanti la p ridurale obst tricale na pas pour but de supprimer une douleur de sciatique quid de la scoliose ou de la chirurgie lombaire La p ri n est pas CI mais pr venir que la pose risque d tre difficile et le taux d chec absolu ou partiel mauvaise analg sie est plus lev La diffusion de l AL peut tre anormale Si possible voir les RX en possession de la patiente 3 4 7 L urgence La p ri n est pas une technique d urgence La protection m dicol gale vient d une bonne r flexion pr op ratoire aboutissant un consensus entre l anesth siste l obst tricien le neurologue la parturiente et ses proches Vous
65. ue de 10 ml soit 5 mg ml si le temps le permet et si pas de CI son utilisation ex clampsie eph drine ph nyl phrine 5 6 5 Induction ATTENTION PAS DE PRECIPITATION 1 Attendre que les obst triciens soient pr ts inciser avant de commencer l induction de l anesth sie 30 Si possible donner les antibiotique si pas encore fait Distribuer les r les de fa on claire qui 1 va faire le Sellick faire un test 2 injecte les drogues 3 intube sauf avis contraire l a n des anesth sistes pr sents intube Apr s avoir mont leur table les obst triciens font la d sinfection la chlorhexidine alcoolique I la plaque du bistouri Ils mettent leurs champs pr parent leurs instruments les comptent et lorsqu ils sont pr ts nous le disent Ouvrir l aspiration fixer le tuyau port e de main Crush induction 1 Pento 4 mg kg 5 mg kg 2 Sellick 3 succinylcholine 1 5 mg kg Eventuellement k tamine 0 3 mg kg Intuber avec un Portex 7 sonde guide syst matiquement pr voir un Portex 6 5 chez une patiente pr clamptique D s que le cuff est gonfl et que la position du tube est v rifi e classiquement 1 donner le signal d incision 2 baisser la table Si chec d intubation cfr tableau d cisionnel p37 5 6 6 Maintenance avant la sortie du b b Ventiler la patiente avec N20 02 50 halog n s lt 1 MAC O pur si souffrance f tale Maintenir la ET CO2 30 3
66. ues avant de r injecter 10 minutes de latence au besoin refocaliser la patiente sur la respiration ou autre prise en charge par la sage femme ou la kin Bolus de secours Il est possible que la douleur r apparaisse au cours du travail n cessitant un bolus suppl mentaire Faire pr ciser la localisation de la douleur pour adapter la position de la patiente si n cessaire si douleurs lat ralis e recoucher la patiente sur le c t concern remonter le niveau en T10 si douleurs p rin ales asseoir la patiente pour analg sier les racines sacr es Conna tre la dilatation cervicale Faire un VAS Si VAS 6 10 ropivacaine 0 1 10 ml Si VAS gt 6 ropivacaine 0 2 10 ml ou lidocaine 2 adr 5 ml si urgence dans la s dation des douleurs Avant ces bolus compl mentaires s assurer que la patiente a t sond e la faire examiner si n cessaire se faire pr ciser la topographie des douleurs d pendance ou non des contractions faire un test l ther Prendre les m mes pr cautions que pour le bolus initial injection lente aux sympt mes d injection intravasculaire pr venir le syndrome aorto cave rester pr sent durant 20 min au BAC s assurant que la patiente est accompagn e Les douleurs persistantes D abord tat des lieux sondage v sical faire r examiner la patiente tester le niveau d analg sie Se m fier d un travail qui avance vite risque de courir apres
67. usion continue Si Infusion continue selon les douleurs de la patiente faire un VAS VAS lt 6 10 ropivacaine 0 1 10 ml sufenta 0 5 pg ml et infusion continue ropivacaine 0 1 sufentanil 0 25 ug ml dans une seringue de 50 ml 20 ml de ropivacaine 0 2 sufenta 10 pg 2 ml 18 ml de physio ropivacaine 0 1 sufentanil 0 25 ug ml VAS gt 6 ropivacaine 0 1 10 ml sufenta 10 ug 5 ml ropivacaine 0 2 10 ug sufenta 3 ml NaCI0 9 ou ropivacine 0 2 8 ml et sufenta 10 ug puis infusion continue avec ropivacaine 0 1 Vitesse 8 12 ml h selon la taille de la patiente augmenter selon les besoins apr s un bolus de r ajustage Dans tous les cas le bolus se fera en gardant un contact verbal avec la patiente en tant attentif aux sympt mes d injection intravasculaire guettant toute douleur l injection L injection sera lente et fractionn e en dehors de toute contraction Monitorer par le saturom tre FC et le NIBP Rester proximit durant 20 min apr s l injection de la p ri en salle de travail si la patiente n est pas accompagn e ou si l infirmi re est indisponible Repasser soi m me pour se rendre compte l analg sie p ridurale doit fonctionner en d ans l heure suivant sa mise en place si une p ridurale est plac e il faut pouvoir compter sur elle si besoin de c sarienne par exemple 17 Ne pas se laisser impressionner par la douleur se donner le temps d valuer l effet de ses drog

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