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1. 16 Comment fonctionne le Tiers payant 16 Comment lire votre carte Terciane 19 LES SERVICES EN UN CLIC Les services internet Les avantages exclusifs Vous inscrire sur votre espace client PRIMA DOM VOUS ACCUEILLIR ET VOUS FACILITER LACCES NOS SERVICES VOS COURRIERS ET FORMULAIRES DE GESTION PR REMPLIS VOUS ACCOMPAGNER AU QUOTIDIEN VOS INFORMATIONS ESSENTIELLES LEXIQUE EN LIGNE 20 20 21 22 23 24 25 26 CONSEILS PRATIQUES POUR PRENDRE SOIN DE VOTRE SANT LE PARCOURS DE SOINS Qu est ce que le parcours de soins Le parcours de soins est un circuit que vous devez respecter pour b n ficier d un suivi m dical coordonn personnalis et tre rembours normalement concerne tous les b n ficiaires de l assurance maladie de plus de 16 ans Vous tes consid r comme tant dans le parcours de soins coordon n s si e vous avez d clar votre m decin traitant aupr s de votre Caisse Primaire d Assurance Maladie e vous consultez votre m decin traitant ou son rempla ant en premi re intention e vous consultez un autre m decin d sign m decin correspondant sur orientation de votre m decin traitant Qui est le m decin traitant Le m decin traitant orchestre le parcours de soins afin de permettre une coordination plus efficace entre les diff rents acteurs sa demande vous consultez un m decin corres pondant g n ralement sp cialiste m2. decin exerce en Secteur 2 honoraires libres base remb Ss 23 Consultation Peut vous co ter 50 00 Remboursement Ss 1510 Remb Compl Sant 150 BR 18 40 BR Base de Remboursement tarif servant de r f rence au R gime obligatoire pour d terminer le montant de son rembourse ment Le remboursement par la compl mentaire sant est fonction des garanties pr vues par votre contrat exemples non exhaustifs labor s au regard de la l gislation et de la r glementation au 01 01 2011 Ces tarifs peuvent tre modifi s et remettre en cause les l ments pr sents dans ce document Comment choisir et d clarer son m decin traitant Vous avez le libre choix de votre m decin traitant II peut tre votre m decin de famille ou un autre m decin g n raliste ou sp cialiste conventionne ou non L essentiel tant de privil gier le m decin qui vous conna t le mieux Une fois que vous avez choisi votre m decin traitant rem plissez avec lui le formulaire de D claration de choix du m decin traitant formulaire n S3704 Envoyez ensuite ce formulaire votre caisse d Assurance Maladie Vous pouvez t l charger le formulaire sur le site internet de l Assurance Maladie www ameli fr Que se passe t il lorsque je suis orient vers un m decin en secteur 2 Dans le cadre du parcours de soins l option de coordination permet d assurer l engagement du m decin exer ant en secteur 2 honoraires libres de pr
3. exemples non exhaustifs labor s au regard de la l gislation et de la r glementation au 01 01 2011 Ces tarifs peuvent tre modifi s et remettre en cause les l ments pr sents dans ce document Secteur 2 Un m decin qui exerce en secteur 2 est conventionn honorai res libres il fixe lui m me ses tarifs en ajoutant un d passement d honoraires au tarif conventionnel La S curit sociale rembourse l assur sur la base du secteur 1 EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS Dans les exemples ci dessous la participation forfaitaire de 1 qui est la charge de chaque assur est d duite du montant des remboursements de la S curit sociale Par exemple dans le cadre du parcours de soins le taux de remboursement de la Ss est de 70 70 x 23 1610 1 1510 Vous suivez le parcours de soins et votre m decin traitant vous adresse un m decin correspondant SP CIALISTE POUR AVIS PONCTUEL Votre m decin exerce en Secteur 1 base remb Ss 46 Consultation 46 00 Remboursement Ss 31 20 Remb Compl Sant 100 BR 13 80 Votre m decin exerce en Secteur 2 honoraires libres base remb Ss 46 Consultation Peut vous co ter 75 00 Remboursement Ss 31 20 Remb Compl Sant 150 BR 36 80 SP CIALISTE POUR SUIVI R GULIER Votre m decin exerce en Secteur 1 base remb Ss 28 Consultation 28 00 Remboursement Ss 18 60 Remb Compl Sant 100 BR 8 40 Votre m
4. et garde domicile e Service de teleassistance Mais peut aussi vous aider pour e Vos loisirs Vos d marches administratives e Le b n volat e Les services de proximit Pour acc der au service PRIMA DOM Du lundi au vendredi de 8h30 19h30 et le samedi de 8h30 13h composez le O 810 60 77 88 prix d un appel local 22 VOUS ACCUEILLIR ET VOUS FACILITER LACCES NOS SERVICES Une d marche effectuer Une question concernant votre dossier Nos conseillers sont votre coute Par courrier Toute correspondance doit tre envoy e votre Centre de gestion AG2R LA MONDIALE L adresse figure sur votre carte Terciane Par t l phone Pour toute question relative votre contrat sant veuillez composer le O 969 32 2000 n cristal appel non surtax Par Fax 0 969 32 2001 n cristal appel non surtax Par Internet www ag2rlamondiale fr ou sur Www masanteterciane fr site de votre carte tiers payant Tout savoir sur nos produits O9 74 50 1234 n cristal appel non surtax www ag2rlamondiale fr 23 VOS COURRIERS ET FORMULAIRES DE GESTION PR REMPLIS Pour vous accompagner au quotidien dans l volution de votre mutuelle Sant et afin qu elle s adapte vos nouveaux besoins AG2R LA MONDIALE vous simplifie la gestion de votre contrat avec la cr ation de courriers et formulaires de gestion pr r dig s En plus des fonctionnalit s offer
5. parcours de soins e II ne peut pas compenser la baisse de remboursement de 40 e I ne peut pas rembourser les 8 premiers euros de d passements d honoraires du m decin consult sans orientation pr alable du m decin traitant e ne prend pas en charge la participation forfaitaire de 1 sur toutes les consultations ou actes r alis s par un m decin sur les examens radiologiques ou sur les analyses depuis le 1 janvier 2005 cette somme la charge des assur s est deduite des remboursements de l Assurance Maladie e ne prend pas en charge la franchise depuis le 1 janvier 2008 de 0 5 par bo te de m dicaments l exception des m di caments d livr s au cours d une hospitalisation 0 5 par acte effectu par un auxiliaire m dical 2 par transport sanitaire Les prises en charge d un contrat responsable En contrepartie les contrats responsables assurent des b n fices pour ses adh rents ils garantissent un bon niveau de remboursement compl mentaire sur des prestations importantes consultations du m decin traitant ou correspondant m dicaments vignette blanche cf lexique en ligne biologie et analyses m dicales Les contrats responsables des compl mentaires sant comprennent galement la prise en charge d au moins deux prestations de pr vention sant VOTRE CONTRAT COMMENT LIRE VOS GARANTIES Les pourcentages de BR ex 100 BR 200 BR gt V
6. vous payez 28 Hors du parcours de soins coordonn s il pourra vous demander jusqu 33 pour une consultation EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS Dans les exemples ci dessous la participation forfaitaire de 1 qui est la charge de chaque assur est d duite du montant des remboursements de la S curit sociale Par exemple dans le cadre du parcours de soins le taux de remboursement de la Ss est de 70 70 x 23 16 10 1 15 10 Vous suivez le parcours de soins et vous consultez votre m decin traitant G N RALISTE Votre m decin exerce en Secteur 1 base remb Ss 23 Consultation 23 00 Remboursement Ss 15 10 Remb Compl Sant 100 BR 6 90 Votre m decin exerce en Secteur 2 honoraires libres base remb Ss 23 Consultation Peut vous co ter 50 00 Remboursement Ss 1510 Remb Compl Sant 150 BR 18 40 SP CIALISTE Votre m decin exerce en Secteur 1 base remb Ss 25 Consultation 25 00 Remboursement Ss 16 50 Remb Compl Sant 100 BR 7 50 Votre m decin exerce en Secteur 2 honoraires libres base remb Ss 23 Consultation Peut vous co ter 50 00 Remboursement Ss 15 10 Remb Compl Sant 150 BR 18 40 BR Base de Remboursement tarif servant de r f rence au R gime obligatoire pour d terminer le montant de son rembourse ment Le remboursement par la compl mentaire sant est fonction des garanties pr vues par votre contrat
7. GUIDE DE LAS SURE AG2R LA MONDIALE AG2R LA MONDIALE EN BREF N DE L UNION DE DEUX GROUPES MUTUALISTES ET PARITAIRES PARTAGEANT LES M MES VALEURS AG2RLA MONDIALE FAIT PARTIE DES PRINCIPAUX GROUPES FRAN AIS D ASSURANCE DE PROTECTION SOCIALE ET PATRIMONIALE Depuis plus de 60 ans nous accompagnons particuliers et entreprises avec aujourd hui plus de 8 millions de personnes assur es Au quotidien nous innovons et nous nous engageons dans tous les domaines de l assurance de personnes et de la pro tection sociale 1 assureur paritaire de personnes en France notre Groupe est g r par pr s de 600 administrateurs nationaux et r gionaux Vous trouverez dans ce Guide de l assur toutes les informa tions pratiques relatives votre compl mentaire sant ainsi que tous les num ros de t l phone et les sites Internet pour y acc der facilement SOMMAIRE CONSEILS PRATIQUES POUR PRENDRE SOIN DE VOTRE SANT Le parcours de soins 4 Exemples de remboursements 5 Le contrat compl mentaire sant responsable 9 VOTRE CONTRAT Comment lire vos garanties 10 Exemples de remboursements 11 Que faire en cas de changement de situation 12 REMBOURSEMENTS MODE D EMPLOI J ai re u mon d compte de la S curit sociale Dois je l envoyer AG2R LA MONDIALE 14 J ai d j pay les soins Dois je envoyer ma facture AG2R LA MONDIALE 14 LES AVANTAGES DU TIERS PAYANT Qu est ce que le Tiers payant
8. T ET PROFITER DE TOUS LES SERVICES OFFERTS Connectez vous et remplissez le formulaire Vous recevrez vos codes d acc s par courrier ou par mail si vous avez indiqu la r f rence figurant sur votre d compte sant Trouver sur ce EJ AG2R LA MONDIALE le contraire de seul au monde LE SITE DES PARTICULIERS Accueil Ma sant Mon argent Ma famille Mes biens Ma retraite pAcc s clients Vous tes ici Accueil gt Services clients gt Vos services en ligne SERVICES CLIENTS Vos services en ligne sant Votre assurance sant gt Mode d emploi Veuillez remplir le formulaire d inscription gt Vos Remboursements gt k x comment a marche Si vous tes d j inscrit un autre service en ligne Relev de Carri re gt Le tiers payant Terciane gt gt gt authentifiez vous lt lt lt pour b n ficier des m mes codes d acc s gt Que faire en cas d hospitalisation i gt Les devis optique et Les champs obligatoires sont signal s par dentaire Vos services en ligne Civilit O Monsieur Madame O Mademoiselle Votre pargne Nom gt Multiprima pilotez votre pargne Pr nom gt Performance de l actif Re dti g n ral Nom de jeune fill igatoire pour les femmes gt Plan d Epargne Entreprise RS LS gt Compte Epargne Temps pit gt Votre CET en ligne amp Date de naissance jj mm aaaa Votre retraite gt Votre relev de carri re amp gt Calculez votre ret
9. ais il peut tre g n ra liste soit pour un avis ponctuel d expert soit pour des soins r guliers Celui ci tient inform votre m decin traitant de son diagnostic Qu est ce qu un m decin correspondant Votre m decin traitant peut vous orienter vers un autre m decin Ce dernier est alors appel m decin correspondant Deux situations peuvent se pr senter Votre m decin traitant vous oriente e vers un autre m decin pour des soins r guliers exemple un cardiologue on parle alors de suivi r gulier e vers un sp cialiste pour un avis ponctuel AYEZ LE BON R FLEXE Les sp cialistes que l on peut consulter sans passer par son m decin traitant Un gyn cologue un ophtalmologue ou un stomato logue pour les actes respectifs de pr vention ou de suivi tels que contraception renouvellement de lunettes soins bucco dentaires et chirurgicaux etc Les psychiatres et neuropsychiatres sont en acc s direct pour les 16 25 ans Les chirurgiens dentistes sont en acc s direct n tant pas concern s par le syst me du m de cin traitant Quelle est la diff rence entre un m decin en secteur 1 et un m decin en secteur 2 Secteur 1 Un m decin qui exerce en secteur 1 est conventionn il applique un tarif fixe dit conventionnel Exemple au 01 01 2011 23 chez le g n raliste Pour le sp cial iste deux cas de figure adress par votre m decin traitant
10. atiquer les tarifs conven tionnels ceux du secteur 1 quand vous lui tes adress par votre m decin traitant Que se passe t il lorsque je tombe malade loin de chez moi Le syst me du m decin traitant pr voit que dans les cas d urgence ou si vous tes en vacances il sera possible de consulter un autre m decin sans p nalit M me chose si c est votre m decin qui est en vacances La notion d urgence est mentionn e de fa on pr cise Que se passe t il si je suis hors parcours de soins Vous tes hors du parcours de soins coordonn s si vous n avez pas d clar votre m decin traitant ou si vous consultez directement un autre m decin que votre m decin traitant sans tre orient par celui ci Vous serez moins rembours par l Assurance Maladie 30 de la base de remboursement au lieu de 70 dans le cadre d un parcours de soins EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS Dans les exemples ci dessous la participation forfaitaire de 1 qui est la charge de chaque assur est d duite du montant des remboursements de la S curit sociale Par exemple dans le cadre du parcours de soins le taux de remboursement de la Ss est de 70 70 x 23 16 10 1 15 10 Vous tes hors parcours de soins et vous consultez un m decin G N RALISTE Votre m decin exerce en Secteur 1 base remb Ss 23 Consultation 23 00 Remboursement Ss 5 90 Remb Compl Sant 100 BR 6 90 Votre m decin exerce e
11. d comptes par e mail et suivez vos remboursements en ligne en temps r el en vous abonnant aux d comptes sant en ligne e T l chargez vos devis optique et dentaire afin de conna tre pr cis ment le montant de votre prise en charge e Faites directement vos demandes de prise en charge dhospitalisation et obtenez imm diatement la r ponse e Localisez les professionnels de sant proches de chez vous proposant le tiers payant Vous n aureZ aucune avance d argent faire e Retrouvez tous les liens utiles pour vous aider dans vos d marches administratives vous guider dans la pr vention sant ou choisir un tablissement hospitalier e Vos remboursements sont effectu s en 48h Cependant vous recevrez vos d comptes papier en diff r LES AVANTAGES EXCLUSIFS DE VOS SERVICES EN LIGNE Obtenez dans un d lai maximum de 2 jours une r ponse votre demande de prise en charge pour une hospitalisation En cas de proth ses dentaires ou d achat de lunettes ou de lentilles vous connaissez dans un d lai de 3 jours ouvr s maximum le remboursement auquel vous avez droit ainsi que votre reste charge Delai d termin compter de la date de r ception du devis complet envoy par vous m me votre opticien ou votre chirurgien dentiste La demande doit tre adress e AG2R LA MONDIALE Direction Qualit Engagement de service 35 boulevard Brune 75014 Paris 20 POUR VOUS INSCRIRE SUR VOTRE ESPACE CLIEN
12. doit alors effectuer une demande de prise en charge aupr s de Terciane N h sitez pas lui demander s il pratique ce service Notre service Transparence dentaire Estimation de vos remboursements e Avant tout engagement il est conseill de demander un devis d taill votre praticien e Un devis dentaire est disponible en t l chargement sur votre espace client e Vous adressez votre centre de gestion le devis compl t pour conna tre le montant du remboursement et de votre reste charge Vous pouvez galement faire votre demande directement en ligne et conna tre le montant de vos remboursements plus rapidement 18 COMMENT LIRE VOTRE CARTE TERCIANE N diimmatriculation la S curit sociale rappeler Nom et pr nom lors de toute correspondance Date de fin de des assur s avec votre mutuelle validit de vos droits Date de naissance des assur s Date de d but Prestations ouvertes V rifiez que celle ci soit identique de validit au tiers payant celle mentionn e sur votre carte Vitale Si ce n est pas le cas adressez nous une photocopie de l attestation de votre carte Vitale Les taux indiqu s ne remettent pas en cause les garanties sup rieures ventuellement souscrites mais concernent les modalit s du tiers payant LES SERVICES EN 1 CLIC GAGNEZ DU TEMPS ET PROFITEZ AU MIEUX DE VOTRE COMPL MENTAIRE SANT GR CE AUX SERVICES INTERNET AG2R LA MONDIALE e Recevez vos
13. enses Votre contrat sant rembourse aussi hauteur du montant forfaitaire en euros indiqu dans le tableau des garanties certains actes non pris en charge par la S curit sociale comme la chirurgie de la myopie ou les implants dentaires 10 EXEMPLE DE REMBOURSEMENT DE CONSULTATION D UN SP CIALISTE Consultation d un Dermatologue Honoraires 50 Remboursement S curit sociale 70 de la Base de Remboursement 23 15 10 Remboursement de votre compl mentaire Sant 200 BR inclus le rem boursement la Ss 200 BR 70 BR 46 16 10 29 90 29 90 Reste votre charge 5 moins 1 de participation forfaitaire Exemple pour un contrat et une formule de garanties prenant en charge 200 BR pour les actes m dicaux g n ralistes sp cialistes et actes de chirurgie EXEMPLE DE REMBOURSEMENT DENTAIRE Traitement d une carie par une obturation 2 faces Honoraires opposables sans d passement possible Base de Remboursement 28 92 Remboursement S curit sociale 70 BR 20 44 Remboursement de votre compl mentaire sant 100 BR inclus le rem boursement la Ss 100 BR 70 BR 28 92 20 24 8 68 8 68 Reste votre charge 0 EXEMPLE DE REMBOURSEMENT OPTIQUE Une paire de lunettes Monture adulte verres uni focaux sph riques 320 Remboursement S curit sociale 60 de la Base de Remboursement monture 2 84 2 29 chaque verre soit
14. h sion Dans le cas du mail e Joindre une copie du nouveau RIB e Pr ciser si le changement de coordonn es bancaires concerne les cotisations et ou les remboursements L appel le mail ou le courrier doit provenir obligatoirement de l assur principal du contrat II ne peut tre fait par un des b n ficiaires 12 Je souhaite inscrire ou retirer un b n ficiaire de mon contrat que dois je faire Pour inscrire un b n ficiaire 3 possibilit s Contacter notre Service Client O 969 32 2000 appel non surtax e Envoyez nous un mail l adresse mail mentionn e sur votre certificat d adh sion document que vous avez re u lors de votre adh sion en pr cisant dans votre message le nom pr nom la date de naissance et le num ro de s curit sociale du b n ficiaire e Envoyez nous le formulaire de gestion Ajout d un b n ficiaire disponible dans ce livret page 24 l adresse figurant sur votre certificat d adh sion document que vous avez re u lors de votre adh sion Pour r silier un b n ficiaire La r siliation n est possible que par courrier en utilisant le formulaire de gestion Radiation d un b n ficiaire disponible dans ce livret page 24 et en nous le renvoyant l adresse figurant sur votre certificat d adh sion document que vous avez re u lors de votre adh sion titre de preuve nous vous conseillons de l envoyer en lettre recommand e avec accus de r cep
15. la diversit relative l int gration du handicap les seniors la diversit sociale la mixit professionnelle 25 MES INFORMATIONS ESSENTIELLES SANT Mon n S curit sociale l 1 i Le n de mon conjoint L l juil Mon n de contrat Ma date d ch ance L_ f Ma formule de garantie retenue Ma cotisation Mon m decin traitant N de T l Adresse contacter en cas d urgence Nom Pr nom T l 1 _ Mobile l l CET LR 26
16. n Secteur 2 honoraires libres base remb Ss 23 Consultation Peut vous co ter 50 00 Remboursement Ss 5 90 Remb Compl Sant 150 BR 18 40 SP CIALISTE Votre m decin exerce en Secteur 1 base remb Ss 25 Consultation 33 00 Remboursement Ss 6 50 Remb Compl Sant 100 BR 7 50 Votre m decin exerce en Secteur 2 honoraires libres base remb Ss 23 Consultation Peut vous co ter 50 00 Remboursement Ss 5 90 Remb Compl Sant 150 BR 18 40 BR Base de Remboursement tarif servant de r f rence au R gime obligatoire pour d terminer le montant de son rembourse ment Le remboursement par la compl mentaire sant est fonction des garanties pr vues par votre contrat exemples non exhaustifs labor s au regard de la l gislation et de la r glementation au 01 01 2011 Ces tarifs peuvent tre modifi s et remettre en cause les l ments pr sents dans ce document LE CONTRAT COMPL MENTAIRE SANT RESPONSABLE Qu est ce qu un contrat responsable Dans le cadre de la r forme de l Assurance Maladie de 2004 les contrats compl mentaires sant responsables ont t instaur s pour accompagner le dispositif du parcours de soins L objectif est de responsabiliser les patients et leur compl mentaire sant Les contrats sant commercialis s par AG2R LA MONDIALE sont des contrats responsables Un contrat responsable doit respecter un certain nombre de conditions Hors
17. otre contrat sant vous rembourse sur la Base de Remboursement BR de la S curit sociale La Base de Remboursement est un tarif servant de r f rence au R gime obligatoire pour d terminer le montant de son remboursement Ainsi quelles que soient vos d penses la S curit sociale et votre compl mentaire vous remboursent sur la base de ce tarif et non sur vos d penses r elles Selon le type de consultation d acte de produit ou de prestation m dicale la S curit sociale vous rembourse entre 80 et 60 et votre contrat sant le compl ment Pour les consultations il faut soustraire 1 de participation forfaitaire qui ne peut tre pris en charge ni par la S curit sociale ni par votre compl mentaire dans le cadre du contrat responsable Les remboursements forfaitaires montant en RRO an Pour certaines prestations votre tableau de garanties indique des montants forfaitaires annuels Dans ce cas le calcul de remboursement s effectue de la mani re suivante e pour une d pense sant la S curit sociale vous rembourse une somme appel e le RRO Remboursement R gime Obligatoire e votre contrat sant la compl te jusqu hauteur de la somme forfaitaire garantie Si la d pense est inf rieure la somme forfaitaire garantie ajout e au RRO vous serez int gralement rembours et il vous restera une partie de ce forfait annuel qui pourra tre utilis pour le remboursement de vos nouvelles d p
18. ous un extrait d acte de naissance ou une copie du livret de famille pr cisant la filiation afin de b n ficier de la gratuit des cotisations pour votre nouveau n SAVOIR Sur TOUS les docu ments que vous nous envoyez indiquez votre num ro de S curit sociale Envoyez nous tou jours les documents originaux sauf frais optiques CLAUSES SP CIFIQUES Votre contrat peut comporter des clauses sp cifiques Pour cela reportez vous vos condi tions g n rales ou particuli res ou contactez votre centre de gestion Pour conna tre l adresse de votre centre de gestion reportez vous votre carte Terciane ou composez le O 969 32 2000 n cristal appel non surtax 15 LES AVANTAGES DU TIERS PAYANT Dans le cadre de votre contrat AG2R LA MONDIALE met votre disposition la carte Terciane qui vous permet de b n ficier gratuitement du tiers payant aupr s de professionnels de sant tels que les tablissements hospitaliers conventionn s les pharmacies les radiologues les laboratoires d analyses Votre carte Terciane est strictement personnelle et atteste tout moment de votre appartenance AG2R LA MONDIALE Pour conna tre la liste des professionnels de sant qui pratiquent le tiers payant Terciane connectez vous sur votre espace client QU EST CE QUE LE TIERS PAYANT Le tiers payant vous permet d viter l avance de frais particuli rement pour les d penses couran
19. raite CRU Num ro de S curit Sociale gt Demandez votre retraite Gagnez du temps et obtenez vos codes d acc s en ligne en renseignant la r f rence figurant sur Arrco Agire fr en haut gauche de votre dernier d compte de sant gt Futurs retrait s par quoi Sinon vos codes vous seront envoy s sous quinzaine par courrier postal commencer nca cam Num ro de r f rence voie n et rue xxx Compl ment d adresse 1 Chez Compl ment d adresse 2 B t R sidence escalier Lieu dit Code postal Localit e T l phone E Mail Mentions l gales conform ment la loi Informatique et libert s du 6 janvier 1978 la collecte de ces informations nous est n cessaire pour vous r pondre et ou vous adresser toute documentation ou tout type de document Ces informations sont destin es AG2R et ses partenaires contractuels voir mentions l gales En C J ai pris connaissance des mentions l gales ci dessus et en accepte les termes A Haut de page gt Nous contacter par mail gt N Cristal Aide Mentions l gales Copyright 2003 Groupe AG2R Qui sommes nous 21 PRIMA DOM Le service t l phonique PRIMA DOM est destin aux assur s AG2R LA MONDIALE et leur famille II vous aide trouver un service domicile dans une multitude de domaines PRIMA DOM vous accompagne dans les domaines suivants e Service d aide la vie quotidienne m nage petits travaux e Soins
20. sur principal e Date exacte d entr e e Adresse ou fax de l tablissement Pour tous les soins externes r alis s dans la plupart des centres hospitaliers le tiers payant sera accord sur simple pr sentation de la carte Terciane Chez l opticien Vous pr sentez votre carte Terciane l opticien qui s adresse directement au centre de gestion AG2R LA MONDIALE pour obtenir la prise en charge optique AG2R LA MONDIALE r gle opticien de la part compl mentaire Vous avancez la part S curit sociale et r glez la part restante ventuellement votre charge Des accords de tiers payant ont t sign s avec 10000 opticiens dont 3 000 opticiens partenaires Notre service Transparence OPTIQUE Estimation de vos remboursements Avant lachat d une paire de lunettes ou de lentilles vous avez la possibilit d adresser par courrier ou par fax un devis optique votre centre de gestion Vous recevrez en retour un document vous indiquant pr cis ment le montant du remboursement du r gime de base dAG2R LA MONDIALE et de votre reste charge ventuel 17 AYEZ LE BON R FLEXE Avant d engager des frais tablissez un devis via inter net ou envoyez le votre centre de gestion Vous pourrez ainsi engager votre trai tement dentaire en toute connaissance de cause Chez le dentiste Si votre chirurgien dentiste accepte de pratiquer le tiers payant sur les proth ses dentaires et l orthodontie il
21. te infirmier laboratoire etc Non Si vous avez pay la totalit de la facture ou si vous b n ficiez du tiers payant Notre remboursement interviendra sur information de votre r gime de base Oui Si vous n avez pay que la part compl mentaire et que votre contrat ne pr voit pas le tiers payant Opticien ou chirurgien dentiste Non Si ventuellement nous avons besoin de la facture nous vous la demanderons 14 Frais de sant non rembours s par l Assurance maladie En fonction des garanties pr vues par votre contrat Lentilles Oui Adressez nous la facture originale acquitt e ainsi qu une copie de la prescription m dicale gardez l original pour le renouvellement de vos lentilles La prescription doit dater de moins de 12 mois pour un premier remboursement Orthodontie refus e Oui Adressez nous la facture acquitt e la fin de chaque phase de traitement Elle doit comporter le n du semestre concern les dates de d but et de fin du semestre et la cotation S curit sociale Actes dentaires parodontologie implants Oui Adressez nous la facture originale acquitt e M decines douces Oui Adressez nous la facture originale acquitt e par le praticien qui s il n est pas m decin ou kin sith rapeute doit appartenir un syndicat ou une association de professionnels agr s dans la sp cialit concern e ost opathie chiropractie di t tique Maternit Adressez n
22. tes ou certaines d penses lev es notamment l hospitalisation l optique et le dentaire COMMENT FONCTIONNE LE TIERS PAYANT Chez le pharmacien Pour b n ficier du tiers payant sur les frais engag s pr sentez votre pharmacien e la carte Vitale ou son attestation qui permet la prise en charge de frais concernant le r gime de base de la S curit sociale e la carte Terciane qui permet la prise en charge du Ticket Mod rateur TM Le tiers payant est possible avec toutes les pharmacies de l ensemble des d partements fran ais Chez les autres professionnels de la sant Des accords ont t sign s avec d autres professionnels de sant tels que les laboratoires d analyses m dicales les radiologues les ambulanciers les infirmiers les masseurs kinesitherapeutes l h pital En cas d hospitalisation dans un tablissement conventionn AG2R LA MONDIALE d livre un accord de prise en charge garantissant le paiement des frais m dicaux et chirurgicaux normalement laiss s votre charge forfait hospitalier 18 jour L tablissement hospitalier ou vous m me devrez fournir les informations suivantes par t l phone ou par courrier au plus t t 15 jours avant la date d entr e pr vue N de S curit sociale de l assur principal Nom et pr nom du b n ficiaire des soins e N de s curit sociale du b n ficiaire des soins s il est diff rent de celui de l as
23. tes par votre Espace client de nouveaux courriers et formulaires ont t con us pour vous e Modification des coordonn es bancaires e Ajout dun b n ficiaire e Radiation d un b n ficiaire Pour utiliser le formulaire de votre choix il vous suffit de cliquer dessus l imprimer le compl ter et nous le renvoyer l adresse figurant sur votre certificat d adh sion document que vous avez re u lors de votre adh sion Modification des coordonn es bancaires Ajout d un b n lare ration un b nurcaire 24 VOUS ACCOMPA GNER AU QUOTIDIEN Pour m riter chaque jour votre confiance AG2R LA MONDIALE a mis en place la charte Qualit qui vous garantit le meilleur des services Et pour pr server votre capital sant nous mettons votre disposition des guides de pr vention sp cialis s Avec la charte Qualit AG2R LA MONDIALE s engage e Vous accueillir et vous faciliter l acc s nos services e Vous garantir des services performants e Vous couter pour am liorer la qualit de nos services e Vous accompagner avec notre service d coute et de conseil e Favoriser le d veloppement durable en adh rant au Pacte Mondial des Nations Unies pour promouvoir le respect des Droits de Homme la pr servation de l environnement et la lutte contre la corruption Respecter la diversit culturelle ethnique et sociale en signant la charte de
24. tion Je souhaite changer de formule de garanties que dois je faire Il est possible de changer de formule apr s 12 mois d adhe sion la formule de garanties initialement souscrite Vous pourrez toutefois changer de formule en cours d annee si votre situation familiale a chang Les d lais respecter pour faire une demande de changement de formule tant diff rents selon la formule choisie initialement reportez vous votre notice d information ou contactez notre Service client pour conna tre la d marche suivre 13 REMBOURSEMENTS MODE D EMPLOI J AI RE U MON D COMPTE DE LA S CURIT SOCIALE DOIS JE L ENVOYER AG2R LA MONDIALE Non Si votre d compte comporte un message vous indiquant que le dossier a t t l transmis Oui Si aucun message ne figure sur votre d compte J AI D J PAY LES SOINS DOIS JE ENVOYER MA FACTURE AG2R LA MONDIALE Frais de sant rembours s par l Assurance maladie H pital Oui Pour des soins en tablissement public vous devez nous envoyer la facture originale acquitt e ou l avis des sommes payer ainsi que l attestation de paiement remise par la Tr sorerie Pour les soins en clinique priv e vous devez nous envoyer l exemplaire original du bordereau de facturation destin l assurance maladie compl mentaire en m me temps que les factures de d passements d honoraires ventuels remises par les praticiens M decin kin sith rapeu
25. un montant total de 7 42 4 45 Remboursement de votre compl mentaire sant forfait vient s ajouter au remboursement de la Ss 300 Reste votre charge 15 55 m QUE FAIRE EN CAS DE CHANGEMENT DE SITUATION Jai d m nag Comment puis je vous communiquer ma nouvelle adresse Par Internet partir de votre espace client il vous est possible de modifier votre adresse postale et email en ligne L acc s ce service n cessite une inscription pr alable Celle ci est gratuite et sans aucune obligation Par t l phone au Service Client O 969 32 2000 appel non surtax La demande doit tre faite directement par le souscripteur du contrat Par courrier l adresse mentionn e sur votre certificat d adh sion document que vous avez re u lors de votre adh sion Jai chang de coordonn es bancaires Comment puis je vous les communiquer Pour le remboursement de vos prestations vous pouvez d finir un RIB par b n ficiaire Par contre pour le paiement des cotisations il ne peut y avoir qu un RIB par contrat Vous pouvez effectuer le changement par t l phone en contactant le Service Client au O 969 32 2000 appel non surtax en nous envoyant un mail ou en imprimant le formulaire de gestion Modification des coordonn es bancaires disponible dans ce livret page 24 et en nous le renvoyant l adresse figurant sur votre certificat d adh sion document que vous avez re u lors de votre ad
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