Alert 109 - Incidents involving patient lifts
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1. Health Canada has contacted the manufacturers involved in the above reports in order to discuss corrective actions Health Canada is also participating on a Canadian Standards Association CSA committee drafting a standard to improve the safety of lifts and their use Inquiries concerning these incidents and reports of similar problems should be addressed to the Director Drugs and Medical Devices Directorate Health Canada Tunney s Pasture Address Locator 0301H1 Ottawa Ontario K1A se 10 Veiller ce que la base du l ve patients soit d ploy e le plus possible de fa on assurer la stabilit de l appareil S il faut r duire la largeur de la base afin de passer dans une entr e de porte il faut red ployer pleinement l appareil par la suite Certains l ve patients peuvent tre d stabilis s lorsqu on les pousse ou les tire en prenant la perche ou le m t toujours utiliser les poign es pr vues cet effet 11 Ne pas d placer un l ve patients au dessus d un seuil quand un patient y est install En pareil cas d placer le patient dans un fauteuil roulant ou sur une civi re 12 Quand il faut d placer l appareil non charg au dessus d un seuil sur lev ou sur une surface irr guli re proc der avec soin de fa on viter d en endommager la base ou de le faire basculer 13 Ne pas utiliser le l ve patients pour transporter le patient sur de longues distances Si on le transporte sur de courtes2. l ve patients Si des signes d usure sont observ s remplacer sur le champ les l ments en cause Examiner aussi tous les crochets pour s assurer qu ils ne se d tacheront pas en cours d utilisation m me si la charge est instable Notez que tenir ou soutenir le patient lorsqu il est install dans la toile ou le si ge peut entra ner un d sengagement des courroies ou des crochets En outre v rifier que le l ve patients peut tre d plac normalement en veillant ce que les roulettes soient en bon tat et puissent se mouvoir librement V rifier que les parties ext rieures sont fix es solidement en place et que toutes les vis et tous les crous sont serr s Veiller ce que les tiquettes de s ret soient 3 Follow the manufacturer s maintenance instructions at the required intervals and as required by the health facility s maintenance procedures for that device 4 Follow the manufacturer s cleaning instructions for slings and chairs Strong bleaches or other disinfecting agents may weaken fabrics and cleaning products may also weaken the base of permanently mounted lifting devices 5 Use slings and other lift accessories that are either original equipment or compatible with the brand and model of lift being used Ensure that the accessory is suitable for the application and is of the appropriate size and strength for the weight of the patient Also make sure not to exceed the overall maximum rated
3. distances il faut le laisser le plus bas possible afin de maintenir la stabilit de l appareil Sant Canada a communiqu avec les fabricants des appareils en cause dans les incidents relat s ci dessus afin de discuter des mesures correctives envisager Par ailleurs Sant Canada collabore avec un comit de l Association canadienne de normalisation ACNOR la mise au point d une norme visant am liorer la s curit des l ve patients et assurer une utilisation plus s curitaire de ces appareils Les questions concernant ces incidents et les d clarations relatives des probl mes similaires devraient tre adress es au directeur Direction des m dicaments et des mat riels m dicaux OL2 Telephone 613 957 4786 Fax 613 957 7318 Medical device problems may also be reported through the toll free Medical Devices Hotline at 1 800 267 9675 The Health Canada and Medical Devices Internet websites are at http www hwc ca and http www hwc ca datahpb dataehd Eng lish mdb mdb htm Jib Bar Perche e Cintre Spreader Bar d ZT bone d cartement Handle Poign e l Mast v t Fig ure Mobile Floor Patient Lift L ve patients mobile au sol BE Sant Canada Pr Tunney indice de l adresse 0301H1 Ottawa Ontario K1A OL2 T l 613 957 4786 fax 613 957 7318 On peut aussi signaler tout probl me relatif des appareils m dicaux en utilisant le service t l
4. for the voir la figure 1 various brands see figure 1 gt the patient fell to the floor when straps attached to the hygiene sling see figure 2 released or the sling ripped at the strap gt the patient was dropped from the lift when the gravity activated locking clip which holds the sling onto the bar apparently failed The clip may open when the load becomes unbalanced allowing the strap to slip out of the bar gt the sling slipped out of the gt spreader bar during use the patient was reported to be moving while in the lift gt the toileting sling used was too gt large for the patient and the patient s arms were not placed outside the sling as indicated in the sling s instructions The patient fell through the opening of the sling hitting her head on the floor gt the patient fell when a leg from gt the base of the lift separated from the rest of the lift after a split pin holding the leg pivot broke Le patient est tomb par terre lorsque les courroies de la toile d hygi ne voir la figure 2 se sont d tach es ou que la toile s est s par e de la courroie Le patient est tomb du l ve patients lorsque l agrafe de verrouillage par gravit qui garde la toile fix e au cintre aurait fait d faut Cette agrafe peut s ouvrir si la charge est mal r partie en pareil cas la courroie se d tache du cintre La toile s est d gag e de la barre d cartement pendant qu on utilisait le
5. l ve patients il semble que le patient bougeait pendant qu il tait dans le l ve patients La toile d hygi ne tait trop grande pour la patiente et les bras de celle ci n taient pas l ext rieur de la toile tel qu indiqu dans le mode d emploi de la toile La patiente est tomb e de la toile en glissant par l ouverture de celle ci et s est frapp e la t te sur le plancher Le patient est tomb quand un pied la base du l ve patients s est d gag du reste de l appareil la goupille fendue tenant le pivot s tant bris e Une d fectuosit du m canisme gt a failure of the lift s hydraulic mechanism used to raise and lower the patient resulted in a sudden drop of the jib In view of these incidents Health Canada recommends that hospitals nursing homes and home care providers take the following safety measures see figure 1 1 Ensure staff are adequately trained and receive regular reviews on the safe use of patient lifts following the manufacturer s directions 2 Examine before each use all lift support systems to ensure that they are structurally sound Examine components including slings and chairs for any signs of wear For example examine slings for frayed material or weak stitching and check straps chains and hooks used to attach the sling to the lift If wear is noticed replace the component immediately Also examine all hooks to ensure that they will not unhook during use even if t
6. March 20 1997 No 109 TO Hospital and nursing home administrators and home care providers To the attention of nursing CCU ICU biomedical engineering maintenance occupational health and safety materiel management housekeeping and laundry staff SUBJECT Incidents involving patient lifts Since 1981 Health Canada has received reports of 11 deaths and over 50 injuries related to the malfunction failure or misuse of patient lifts in Canada In the United States there have been over 41 deaths and 443 injuries reported to the US Food and Drug Administration since 1985 In 1996 alone Health Canada received reports of seven incidents resulting in injury involving the malfunction or misuse of six different brands of mobile floor patient lifts The injuries included one death one skull fracture and five cases of less serious injuries involving mostly minor bruising Four of the incidents involved the release of the sling from the lift or the failure of the sling itself In three of those four incidents an unbalanced load caused by an improperly Le 20 mars 1997 N 109 A Administrateurs d h pitaux et de maisons de soins infirmiers prestateurs de soins domicile Ce communiqu Alerte est destin aux professionnels de la sant des services suivants soins infirmiers unit s de soins intensifs g nie biom dical entretien sant et s curit au travail gestion du mat riel entretien m nager et buanderi
7. e OBJET Incidents li s l utilisation de l ve patients Depuis 1981 Sant Canada a re u 11 d clarations de d c s et plus de 50 d clarations de blessures li es au mauvais fonctionnement la d faillance ou la mauvaise utilisation de l ve patients au Canada Aux tats Unis plus de 41 d c s et 443 traumatismes li s ce genre d appareil ont t signal s la Food and Drug Administration depuis 1985 Au cours de l ann e 1996 seulement Sant Canada a re u sept d clarations d incidents ayant occasionn des blessures qui sont survenues par suite du mauvais fonctionnement ou de la mauvaise utilisation de six marques diff rentes de l ve patients mobiles au sol On comptait un cas de d c s une fracture du cr ne et cinq cas de blessures moins graves des contusions pour la plupart Dans quatre cas l incident tait d au d gagement de la toile du l ve patient ou une d fectuosit de la toile elle m me Dans trois de ces quatre cas la cause confirm e ou suspect e zD positioned patient leaning to one side or de l incident tait une r partition in gale de la moving around was confirmed or charge due au fait que le patient tait mal plac suspected as the cause qu il tait inclin d un c t ou qu il bougeait Une enqu te plus pouss e a permis d tablir les Further investigations of these incidents sc narios suivants pour les diff rentes marques revealed the following scenarios
8. he load is unstable Note that holding or supporting the patient while in the sling or chair may allow straps or hooks to disengage Also check that the lift can be propelled in a normal manner making sure that the castors are in good condition and are free in their movements Check that all external fittings are secure and that all screws and nuts are tight Ensure that all safety labels are firmly attached and in good readable condition hydraulique du l ve patient qui sert lever et descendre le patient a entra n une descente soudaine de la perche Prenant en consid ration ces incidents Sant Canada recommande que les h pitaux les maisons de soins infirmiers et les prestateurs de soins domicile appliquent les mesures de s curit suivantes voir la figure 1 1 Veiller ce que le personnel ait la formation voulue et re oivent les cours d appoint n cessaires pour utiliser les l ve patients de fa on s curitaire conform ment au mode d emploi du fabricant 2 Inspecter tous les syst mes de soutien des l ve patients avant chaque utilisation de fa on s assurer qu ils sont en bon tat Examiner les diff rents l ments des l ve patients y compris les toiles et les si ges pour s assurer qu ils ne pr sentent pas de signe d usure S assurer que les toiles ne sont pas effiloch es et que les coutures sont solides et v rifier l tat des courroies des cha nes et des crochets rattachant la toile au
9. ler ne pas d passer la charge nominale admissible pour le l ve patients 6 Avant d utiliser une toile voir les figures 2 et 3 pour des exemples veiller ce que les membres du patient soient plac s convenablement conform ment aux instructions du fabricant de mani re ce que le patient soit install de fa on s curitaire 7 Veiller ce que les courroies et ou autres moyens de contention utilis s pour retenir le patient soient suffisamment serr s 8 Ne jamais laisser un patient sans surveillance dans un l ve patients 9 Indiquer au patient qu il doit demeurer immobile pendant le levage de fa on liminer les risques de d stabilisation de l appareil overall stability If the width of the base must be reduced in order to go through a doorway ensure it is re opened afterwards Note that some lifts may become unstable if they are pushed and pulled by the jib or mast always use the device s handles designed for this purpose 11 Do not move the lift with a patient in it over a threshold In such a case move the patient in a wheelchair or stretcher 12 Take care when moving an unloaded lift over raised thresholds or unevenness in the floor so as not to damage its base or tip it 13 Do not use the lift to transport the patient for long distances If moving the patient over short distances ensure that the patient is kept in the lowest position possible to help maintain the lift s stability
10. load for the lift 6 When using a sling see figures 2 and 3 for examples of these ensure that the patient s limbs are properly placed as per the manufacturer s instructions in order to help secure the patient 7 Ensure that any belts and or restraining devices used to secure the patient are sufficiently tight 8 Never leave the patient unattended in a lift 9 Instruct the patient to remain motionless while being lifted to reduce the chance of lift instability 10 Ensure that the base of the lift is kept as wide open as possible to maintain its 4 fix es solidement et bien lisibles 3 Veiller ce que les instructions d entretien du fabricant soient respect es aux intervalles prescrits et tel qu indiqu dans les m thodes d entretien de l tablissement de sant au sujet de cet appareil 4 Suivre les instructions du fabricant pour le nettoyage des toiles et des si ges Les agents d sinfectants ou les produits concentr s peuvent affaiblir le tissu et les produits de nettoyage peuvent affaiblir la base des l ve patients qui sont fix s de fa on permanente au plancher 5 Utiliser soit les toiles et les accessoires originaux soit des toiles et accessoires compatibles avec la marque et le mod le du l ve patients Avant d utiliser un accessoire veiller ce qu il convienne l usage pr vu et s assurer qu il a les dimensions et la r sistance voulues pour soutenir le poids du patient Aussi veil
11. phonique sans frais au num ro 1 800 267 9675 Sur Internet les sites web du minist re de la Sant et des Mat riels m dicaux sont http www hwc ca et http www hwc ca datahpb dataehd Francais bm m bmm htm TT Figure 2 Figure 3 Hygiene Sling Divided Leg Hammock Sling Toile d hygi ne Toile double cuissarde Sous ministre adjoint I Dr J Z Losos A Assistant Deputy Minister
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