S`INSCRIRE AUX FORMATIONS DU CNFPT
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1. 2 2 2 2224222 2222222 Lieu de travail r sidence administrative Code postal __ __ __ Vile Fonction Fonction publique territoriale Titulaire ou stagiaire C Gontractuel de droit public C Contrat aid C Gontractuel de droit priv C Emploi d avenir MOTS EP L DIBRISORS Se nn ee san ce Due Chen na De ee CDR a eo nn en Re neo CA aaan aaa aaao Date d entr e dans ce grade __ 11 1 1 1 Cat gorie O GB OC Date d entr e dans la fonction publique territoriale __ 1 1 1 1 Nom et courriel du responsable hi rarchique 2 Nom et courriel du correspondant formation dans le service s il existe Nom de la collectivit Responsable formation N SIRET 14 caract res renseignement obligatoire 111 1 1 1 1 Adresse si diff rente de la r sidence administrative de la du stagiaire Code postal 1111 1 Vile 222222222222222 T l I I L 1 Poste __ Fax I I 1 1 COUR E E E ET CR E Afin de faciliter le bo2. 02 38 78 94 94 CHAMPAGNE ARDENNE 1 esplanade Lucien P chart CS 83046 10012 Troyes cedex T l 03 25 83 10 60 CORSE 57 avenue de Verdun Route de Salario 20000 Ajaccio T l 04 95 50 45 O0 FRANCHE COMTE 3 bis rue Boulloche BP 2087 25051 Besan on cedex T l 03 81 41 98 49 LANGUEDOC ROUSSILLON Parc Eurom decine 337 rue des Apothicaires 34196 Montpellier cedex 5 T l 04 67 61 77 77 LIMOUSIN Ch ops 87 55 rue de l Ancienne cole Normale d Instituteurs BP 339 87009 Limoges cedex T l 055530 08 70 ADRESSES DU CNFPT LORRAINE 6 quai Andreu de Bilistein BP 90371 54007 Nancy cedex T l 03 83 18 46 O0 MIDI PYRENEES 9 rue Alex Coutet BP 82312 31023 Toulouse cedex 1 T l 05 62 11 38 OO NORD PAS DE CALAIS 15 rue de Bavay CS 40031 59040 Lille cedex T l 03 20 15 69 69 BASSE NORMANDIE CITIS 17 avenue de Cambridge 14209 H rouville Saint Clair cedex T l 02 31 46 20 50 HAUTE NORMANDIE 20 quai Gaston Boulet BP 4072 76022 Rouen cedex T l 02 35 98 24 30 PAYS DE LA LOIRE 60 boulevard Victor Beaussier CS 40205 49002 Angers cedex 1 T l O2 41 77 37 37 PICARDIE 16 square Friant les Quatre Ch nes CS 41110 80011 Amiens cedex O1 T l 03 22 33 78 20 POITOU CHARENTES 50 boulevard du Grand Cerf BP 30384 86010 Poitiers cedex T l 05 49 50 34 34 PROVENCE ALPES COTE D AZUR Chemin de la Planquette CS 50125
3. rarchique L autorit territoriale Facultatif Date oiii Nom pr nom o i Nom de la collectivit 2 0 010101010100aienieeiieeeieeeeeereeeeneean SE CE A e a e Se E E A A US ES Nom pr nom CSI oignature Qualit du signataire 001000010aaiiiiiiieniasiienneirereenenean DEE E EAA AE E Signature et cachet de la collectivit Les donn es personnelles recueillies font l objet d un traitement informatique qui a t r guli rement d clar conform ment la Loi Informatique et Libert du 6 janvier 1978 Elles sont utilis es exclusivement par le CNFPT pour assurer le suivi de votre demande d inscription un stage et vous informer le cas ch ant sur des actions de formation susceptibles de vous int resser Vous b n ficiez d un droit d acc s de modification et de retrait des donn es qui vous concernent en adressant votre demande votre d l gation r gionale
4. 80 rue de Reuilly CS 41232 75578 Paris cedex 12 T l 01 55 27 44 OO LES INSTITUTS INSTITUT NATIONAL SPECIALISE D ETUDES TERRITORIALES D ANGERS rue du Nid de Pie CS 62020 49016 Angers cedex 1 T l O2 41 22 41 22 INSTITUT NATIONAL SPECIALISE D ETUDES TERRITORIALES DE DUNKERQUE Halle aux Sucres 9003 route du quai Freycinet s BP 5251 59379 Dunkerque cedex 1 T l 03 28 51 32 10 INSTITUT NATIONAL SPECIALISE D ETUDES TERRITORIALES DE MONTPELLIER 76 place de la R volution Fran aise 34965 Montpellier cedex 2 T l 04 67 99 76 76 INSTITUT NATIONAL SPECIALISE D ETUDES TERRITORIALES DE NANCY 1 boulevard d Austrasie BP 20442 54001 Nancy cedex T l 03 83 19 22 22 INSTITUT NATIONAL DES ETUDES TERRITORIALES DE STRASBOURG INET 2A rue de la Fonderie BP 20026 67080 Strasbourg cedex T l 03 88 15 52 64 LES D L GATIONS ALSAGCE MOSELLE 5 rue des R collets BP 54093 57040 Metz cedex 1 T l 03 87 39 97 40 AQUITAINE 71 all e Jean Giono 33075 Bordeaux cedex T l 05 56 99 93 50 AUVERGNE Centre Georges Couthon place Delille CS 30397 63011 Clermont Ferrand cedex T l 04 73 74 52 20 BOURGOGNE 6 8 rue Marie Curie BP 37904 21079 Dijon cedex T l 03 80 74 77 OO BRETAGNE Parc innovation de Bretagne Sud Rue Louis de Broglie CP 58 56038 Vannes cedex T l 02 97 47 7100 CENTRE 6 rue de l Abreuvoir BP 33 45015 Orl ans cedex 1 T l
5. 83957 La Garde cedex T l 04 94 08 96 0O RHONE ALPES GRENOBLE Domaine Universitaire 440 rue des Universit s CS 50051 38402 Saint Martin d H res cedex T l 04 76 15 O1 00 RHONE ALPES LYON 18 rue Edmond Locard 69322 Lyon cedex O5 T l 04 72 32 43 OO ILE DE FRANCE PREMIERE COURONNE 145 avenue Jean Lolive 93695 Pantin cedex T l O1 41 83 30 O0 ILE DE FRANCE GRANDE COURONNE 14 avenue du Centre 78180 Montigny le Bretonneux T l 01 30 96 13 50 GUADELOUPE 17 avenue Paul Lacav BP 575 97108 Basse Terre cedex T l 05 90 99 07 70 GUYANE 26 rue Fran ois Arago BP 27 97321 Cayenne cedex T l 05 94 29 68 OO MARTINIQUE Maison des collectivit s territoriales ZAC tang Z abricot BP 674 97264 Fort de France cedex T l 05 96 70 20 70 MAYOTTE Rue de la carri re Doujani 2 BP 678 Centre de courrier KAWENI 97600 Mamoudzou T l 02 69 64 85 00 LA REUNION 4 rue Camille Vergoz BP 822 97476 Saint Denis de La R union cedex T l 02 62 90 28 28 retourner la structure organisatrice de la formation Attention pour qu une demande soit prise en compte E Toutes les rubriques doivent tre renseign es et ne comporter aucune rature ni surcharge Votre bulletin doit tre adress pendant la p riode d inscription la formation TYPE DE FORMATION DEMAND E L BULLETIN D INSCRIPTION www cnfpt fr D C Formation de professionnalisation au 1 e
6. OFFRE DE FORMATION 2015 CNFPT INSCRIRE AUX FORMATIONS DU CNFPT Un service d inscription en ligne aux actions de formation du CNFPT vous est propos https inscription enfpt fr Il est d ploy de fa on progressive par chacune des collectivit s territoriales 1 Votre collectivit a ouvert le service INSCRIPTION EN LIGNE Renseignez vous sur la proc dure suivre aupr s de votre service charg de la formation La version papier du bulletin d inscription reste disponible pour faciliter le circuit des avis et validations interne avant transmission au CNFPT Reportez vous au mode d emploi ci dessous pour compl ter votre bulletin d inscription Certaines collectivit s vous permettent un acc s direct la plateforme d inscription en ligne pour effectuer vos demandes pr inscription aux formations du CNFPT Cet acc s quand il est autoris permet de prendre connaissance en ligne des d ci sions et des suites donn es votre pr inscription 2 Notre collectivit n a pas encore ouvert le service INSCRIPTION EN LIGNE Vous devez vous inscrire avec le bulletin d inscription papier Renseignez vous sur la proc dure suivre aupr s de votre service charg de la formation Dans tous les cas Compl ter toutes les rubriques Le bulletin doit tre transmis la du bulletin d inscription crire en structure organisatrice du stage majuscules d imprimerie INET INSET ou d l gation Faire signer obligat
7. mploi C Pr paration concours ou examen professionnel C Formation de professionnalisation tout au long de la carri re professionnelle C Formation de perfectionnement C Formation de professionnalisation lors d une prise de poste responsabilit C Formation initiale C Formation d int gration C Formation continue obligatoire police municipale DR AS ARS a ee Go de aa EEEE a en a ed DD Den M on ES ET Structure organisatrice D l gation r gionale de INSET d Angers C de Dunkerque C de Montpellier C de Nancy C INET Code du stage _I_I_l_I_I Date s Nom de la du conseill re er formation facultatif IDENTIFICATION DE LA DU STAGIAIRE Mmel_ MI_I Nom d usage 1121111 1 1 Date de naissance __1_1 1 1 1 1 Adresse personnelle 44 iii sise Code postal __ 1 Vile T l mobile _ T l personnel 111 1 T l professionnel __ 11 1 Poste _ __ Fax I I 1 Courriel CORRE SITUATION ADMINISTRATIVE DE LA DU STAGIAIRE Nom de la collectivit
8. n d roulement de la formation de votre agent e merci de cocher cette case le cas ch ant si des besoins d am nagements particuliers li s un handicap sont n cessaires Pour les inscriptions prises titre payant formation payante par nature ou inscription effectu e pour une personne ne relevant pas de la fonction publique territoriale le pr sent bulletin vaut bon de commande Le r glement se fera uniquement par mandat administratif sur la base des tarifs actuellement en vigueur Soit X jour s net PARTIE VALANT CONVENTION DIF La demande d inscription est faite dans le cadre du droit individuel la formation DIF oui non Si oui merci de compl ter les rubriques suivantes pour que ce bulletin ait valeur de convention entre l agent territorial et son employeur Caract ristiques du DIF utilis pour cette action Nombre d heures capitalis es par l agent avant l action heures Nombre d heures DIF mobilis es pour l action heures Le cas ch ant nombre d heures demand es par anticipation du droit heures Le cas ch ant nombre d heures devant tre r alis es et indemnis es hors temps de travail heures La demande actuelle d utilisation du DIF est la premi re 1 fait suite un premier refus PAR LA PR SENTE L AGENT ET L AUTORIT TERRITORIALE CONFIRMENT LEUR ACCORD SUR LE CHOIX ET LES MODALIT S DE L ACTION DE FORMATION Le la stagiaire Le la responsable hi
9. oirement par r gionale Si vous ne la connaissez l autorit territoriale Tout bulletin pas indiquez le code stage sur l offre non sign entra nera le rejet de en ligne www enfpt fr la demande d inscription vous y trouverez le d tail des informations utiles La r ception par le CNFPT de votre bulletin d inscription ne vaut pas acceptation au stage Apr s cl ture de la p riode d inscription le conseiller formation respon sable de l action tudie l ensemble des candidatures re ues op re une s lection afin de constituer des groupes p dagogiquement coh rents o Votre formation est payante Un bon de commande est n cessaire La proc dure est diff rente selon les collectivit s territoriales Renseignez vous sur la proc dure suivre aupr s de votre service charg de la formation ATTENTION En cas de d sistement il est imp ratif de pr venir la structure organisatrice dans les meilleurs d lais ms MOBISTAGE un service en ligne d aide aux d placements vers les lieux de formation du CNFPT disposition de tous les stagiaires et intervenants Ce service vous propose les moyens de transport en commun disponibles ainsi que les covoiturages possibles pour vous rendre en formation Votre adresse mail est indispensable l utilisation de ce service En savoir plus sur www cnfpt fr gt rubrique Se former gt Informations pratiques pour venir en formation LE SI GE SERVICES CENTRAUX
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