juin 2008 - ISMP Canada
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1. valuer le besoin de seringues pr remplies d pin phrine 2 Bulletin de l ISMP Canada Volume 8 Num ro 4 Le 30 juin 2008 Bnn E destin es l administration intracardiaque e V rifier les informations utilis es par exemple les listes O Le centre value actuellement ses besoins de de v rification pour l approvisionnement et l inspection seringues pr remplies d pin phrine pour usage du contenu des chariots d urgence afin de s assurer intracardiaque que les produits appropri s sont clairement identifi s o V rifier les stocks de produits d pin phrine afin de e Informer le plus grand nombre possible de personnes s assurer que l approvisionnement en seringues au sujet de ce probl me en vue de sensibiliser pr remplies c est dire le type souhait est davantage les professionnels de la sant incluant le appropri personnel de la pharmacie le personnel infirmier et les zy i m decins ainsi que les quipes de r animation dans e S assurer que les tiquettes d entreposage dans la q quip pharmacie indiquent clairement le type de seringues toutes les aires de soins critiques dont celle de pr remplies par exemple les seringues pr remplies PU PNCE EMISSION RRNORAnIOe d pin phrine LifeShield 1 mg 10 mL o Utiliser cet accident comme exemple au cours des s ances de formation des quipes de r animation ou lors de simulations afin que le personnel puisse mieux composer avec les impr vus e Passe2. L institut pour l utilisation s curitaire des m dicaments du Canada ISMP Canada est un organisme ind pendant sans but lucratif L institut recueille et analyse les d clarations d incidents et accidents li s l utilisation des m dicaments et formule des recommandations pour am liorer la s curit des patients Ne TALL CANADA P Le Centre hospitalier de l Universit de Montr al CHUM offre des services de sant sp cialis s et sursp cialis s une client le r gionale et suprar gionale L ensemble de ces services contribue l enseignement la recherche et l valuation des technologies et des modes d interventions en sant www chumontreal qc ca ili CHUM Bulletin de l ISMP Canada Volume 8 Num ro 4 Le 30 juin 2008 Seringues pr remplies d pin phrine et compatibilit avec une tubulure intraveineuse Dans le pr sent bulletin on relate un accident survenu dans un tablissement de soins aigus au moment o un patient subissait un arr t cardiaque Le centre a communiqu lISMP Canada des renseignements sur l accident et sur le suivi interne en vue d alerter tous les tablissements et de leur faire part des am liorations ayant t apport es aux processus Accident li l utilisation de m dicaments Un patient atteint d une pathologie cardiaque de sexe masculin au d but de la cinquantaine a subi un arr t cardiaque pendant un monitorage lectrocardio
3. Phm MD FRCPC pharmacologue clinique et intensiviste au St Joseph s Healthcare Hamilton Ontario professeur adjoint Facult de m decine de l Universit McMaster Hamilton Ontario Richard Whitlock MD MSc FRCSC Chirurgie cardiaque et soins intensifs Universit McMaster Hamilton Ontario 2008 Institut pour l utilisation s curitaire des m dicaments du Canada ISMP Canada autorise aux abonn s d utiliser le mat riel contenu dans ses bulletins dans le cadre de bulletins ou d autres communications internes seulement Toute autre reproduction de quelque fa on que ce soit est interdite sans l autorisation crite d ISMP Canada L ISMP Canada est un organisme canadien qui recueille les d clarations volontaires d incidents et d accidents li s l utilisation de m dicaments et qui a t fond pour partager les exp riences li es aux erreurs de m dication Notre but est de mettre en uvre des strat gies de pr vention et des mesures de s curit afin de diminuer le risque d accident pr judiciable et de promouvoir l utilisation s curitaire des m dicaments dans le milieu de la sant Pour d clarer un incident ou un accident li la m dication PISMP Canada vous pouvez 1 Visiter notre site Web l adresse http www ismp canada org err report htm ou 2 Nous t l phoner 416 733 3131 ou au num ro sans frais 1 866 544 7672 Vous pouvez galement communiquer avec l Institut par courriel cmirps ismp canada or
4. a possibilit de dans cet article L entreprise est en train de revoir modifier la configuration des chariots d urgence pour l tiquetage de toute sa gamme de produits dans le but qu ils puissent recevoir des plateaux m dicaments d am liorer particuli rement les distinctions entre les divers scell s normalis s ce qui permettrait du personnel produits d pin phrine pr sent s en seringues sp cifique de r approvisionner les chariots pr remplies Remerciements L ISMP Canada tient reconna tre l expertise des personnes suivantes pour la r vision de ce bulletin en ordre alphab tique Claudia Bucci BScPhm PharmD coordonnatrice clinique Maladies cardiovasculaires Sunnybrook Health Sciences Centre Toronto Ontario Robert J Byrick MD FRCPC professeur Service d anesth sie Facult de m decine de l Universit de Toronto Toronto Ontario Patti Cornish BScPhm ACPR pharmacienne Service de s curit aux patients Sunnybrook Health Sciences Centre Toronto Ontario Alex Ho MD FRCPC Service d anesth sie du St Michael s Hospital Toronto Ontario Fran ois Lauzier MD MSc FRCPC Centre de recherche du CHA H pital de l Enfant J sus Unit de traumatologie m decine d urgence soins intensifs Facult de m decine Universit Laval Qu bec Qu bec Penny Nickle RN BN MEd CNCC C formatrice tudes avanc es des soins infirmiers en soins intensifs Mount Royal College Calgary Alberta Dan Perri BSc
5. facteurs pr cis e On a command par inadvertance chez le fabricant des seringues pr remplies d pin phrine incompatibles avec les tubulures IV sans aiguille et on les a entrepos es dans les stocks de la pharmacie e La similarit entre les emballages des diff rentes seringues d pin phrine Figure 4 a augment le risque que les membres du personnel incluant le personnel de la pharmacie et les infirmi res des diverses aires de soins ayant v rifi r guli rement le contenu des chariots d urgence ne puissent d celer cette erreur e Le nom commercial LifeShield appara t sur l emballage ext rieur de ce type de seringue pr remplie Figure 2 mais il est vraisemblable qu on puisse constater la pr sence ou l absence de ce nom seulement lorsqu on compare les produits c te c te Figure 4 Epinephrine Injection USP pin phrine injectable USP Epinephrine Injection USP Epinephrine Injection USP pin phrine injectable USP Eror LOT 54 329 0K LOT 52 194 0K EXP 20990301 EXP 20990101 nr 1 a pin phrine injectable USP ET m iOm AImg10m mg 1 Oml p PENS mr 58 PE es _ p des E Figure 4 L emballage des 3 types de seringues pr remplies d pin phrine 1 mg 10 mL dont il est question dans ce bulletin Recommandations En collaboration avec le centre hospitalier o est survenu l accident lISMP Canada vous communique les recommandations suivantes e
6. g L ISMP s engage la confidentialit et la s curit de tous les renseignements re us et respectera la volont du d clarant quant au niveau de d tail inclure dans ses publications Un partenaire cl du Syst me canadien de d claration et de pr vention des incidents m dicamenteux 3
7. graphique On a imm diatement instaur les mesures de r animation toutefois on a constat que le chariot d urgence ne contenait que des seringues pr remplies d pin phrine 1 mg 10 mL destin es ladministration intra cardiaque Figure 1 plut t que les seringues pr remplies d pin phrine LifeShield 1 mg 10 mL Figure 2 qui auraient d se trouver sur le chariot Contrairement aux seringues LifeShield qui sont compatibles avec la tubulure intraveineuse IV sans aiguille les seringues pr remplies usage iIntracardiaque ne le sont pas Par cons quent on n a pas pu administrer de l pin phrine au patient Le m decin responsable de l quipe de r animation a administr un m dicament de rechange le rythme cardiaque du patient a t stabilis en E pinephrine Injection USP l pin phrine f injectable E USP LOT 54 128 DK EXP i MAR2009 Figure 1 La seringue pr remplie d pin phrine 1 mg 10 mL pour administration intracardiaque est munie d une aiguille inamovible de 8 7 cm 3 5 po De gauche droite l emballage la seringue et la cartouche l espace de 45 minutes Le patient n a pas souffert de pr judices permanents Malgr la pr sence sur le chariot d urgence d ampoules d pin phrine 1 mg mL les membres de l quipe de r animation ont t incapables de d terminer rapidement la dilution n cessaire De plus m me si des adaptateurs de la tubulure IV sans aiguille re
8. lletin de l ISMP Canada Volume 8 Num ro 4 souffrance En pareil cas le fabricant propose habituellement un produit de rechange par exemple si le produit LifeShield Figure 2 n est pas disponible on propose aux h pitaux utilisant des syst mes sans aiguille les seringues d pin phrine munies d une aiguille Figure 3 Lorsque cela se produit les tablissements doivent s assurer de la disponibilit des adaptateurs appropri s afin que les seringues re ues soient compatibles avec les tubulures IV standard qu ils utilisent Le personnel doit aussi tre mis au courant de la disponibilit des adaptateurs et bien conna tre leur mode d emploi Epinephrine Injection USP pin phrine injectable USP Figure 3 La seringue pr remplie d pin phrine 1 mg 10 mL est munie d une aiguille inamovible de 3 81 cm 1 5 po La seringue n est pas compatible avec la tubulure IV sans aiguille De gauche droite l emballage la seringue et la cartouche Facteurs contributifs Le personnel hospitalier a tir un pr cieux enseignement de cet accident et des r sultats du suivi On a pu en effet constater des lacunes dans les processus de commande d entreposage et de distribution des divers types de seringues pr remplies d pin phrine L h pital a rep r un certain nombre de facteurs qui ont men l approvisionnement des chariots d urgence en seringues pr remplies d pin phrine inappropri es e Les seringue
9. ndant la tubulure compatible avec une seringue munie d une aiguille se trouvaient sur le chariot cette option n a pas t envisag e au moment de la r animation Tous les chariots d urgence du centre ont t inspect s au cours du suivi de cet accident Bien qu on n ait trouv aucune autre seringue usage intracardiaque on a not qu un certain nombre de chariots avaient t approvisionn s de fa on non intentionnelle avec une pr sentation d pin phrine inad quate particuli rement des seringues pr remplies munies d une aiguille Figure 3 plut t que les seringues pr remplies LifeShield pr vues Figure 2 Le personnel du centre est d avis que la d couverte inattendue de cette m prise a certainement aid pr venir des accidents graves de ce type Cette d couverte inattendue permet galement de mettre en lumi re les facteurs qui peuvent intervenir dans l ventualit o l un des produits d pin phrine ne serait pas disponible comme dans le cas d une commande en Epinephrine Injection USP pin phrine injectable USP l LOT 52 194 0K EXP 20090101 Figure 2 La seringue pr remplie d pin phrine LifeShield 1 mg 10 mL est munie d une gaine de protection recouvrant l aiguille inamovible de 3 81 cm 1 5 po La seringue est dot e d un embout raccord Luer Lock ce qui la rend compatible avec la tubulure IV sans aiguille De gauche droite l emballage la seringue et la cartouche Bu
10. r en revue les syst mes d achat et d inventaire de la pharmacie afin de minimiser le risque de commander par inadvertance les produits d pin phrine inappropri s e S assurer que les chariots d urgence contiennent les _ l i adaptateurs qui permettent de fixer une aiguille une Revoir les proc d s de r ception des m dicaments la Lao tubulure sans aiguille donner la formation n cessaire Praman E RA EEOAE Ces JS DAT Onne ec sur l utilisation de tels adaptateurs au personnel de la Paarmaei AR AE DUETO SCANS AL harmacie au personnel de et T m decins ME IGANEN A POUN a Er que e OCUN TOETAN Bien u il soit habituel de former le personnel sur le livr est bien celui qui a t command Toutefois cette q i PE RE ae a mode d emploi des syst mes sans aiguille et des v rification se r v le inefficace lorsque plusieurs f adaptateurs lorsqu on commence les utiliser il produits ont le m me DIN comme dans le cas de l e De semble que la formation ne soit plus de rigueur lorsque A e PASS An PE E ces syst mes sont en place depuis de nombreuses d inventaire devrait signaler la personne qui re oit les A p p m dicaments que plusieurs produits ont le m me DIN e R valuer les proc d s de r approvisionnement des Apr s l analyse de cet accident ISMP Canada a contact chariots d urgence Hospira le fabricant des seringues d pin phrine d crites o L h pital est en train d examiner l
11. s pr remplies d pin phrine pour administration intracardiaque ont t fournies par inadvertance au personnel infirmier par la pharmacie du centre dans le but de remplacer les seringues d pin phrine LifeShield p rim es e Malgr les inspections de routine des chariots d urgence effectu es ult rieurement par d autres membres du personnel infirmier la pr sence du produit inappropri sur le chariot est pass e inaper ue e Le terme intracardiaque n appara t pas sur l emballage des seringues destin es l administration intracardiaque Figure 1 Bien que l emballage du produit intracardiaque soit plus volumineux que celui des autres types de seringues pr remplies on ne peut Le 30 juin 2008 constater cette diff rence que si l on compare les deux produits c te c te voir la Figure 4 Dans ce cas ci le personnel de la pharmacie n a pas remarqu qu il y avait eu erreur de produit ni l infirmi re qui a re u le produit de la pharmacie et r approvisionn le chariot ni les infirmi res qui ont fait les inspections de routine ult rieures du contenu du chariot d urgence e Dans la pharmacie les aires d entreposage respectives des seringues pour administration intracardiaque et des seringues LifeShield portaient la m me tiquette pin phrine 1 mg 10 mL De plus la pr sence sur certains chariots d urgence de seringues incompatibles avec la tubulure IV sans aiguille d coule de plusieurs
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