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Qualité de vie en Ehpad (volet 2) Organisation du cadre de

1. hauteur normale pour que les personnes en fauteuil roulant puissent les utiliser ou pour offrir un espace de jeux prendre des consommations etc Associer les r sidents aux projets de changement de d coration d am nage ment de renouvellement de mobilier Am nager les espaces investis spontan ment par les r sidents tels que paliers d ascenseur hall d accueil entr e R fl chir la pertinence d un petit salon r serv aux r sidents leurs familles voire d ventuels intervenants ext rieurs notaire avocat pour leur per mettre de se rencontrer en priv Un caf en self service adapt aux fauteuils roulants a t am nag dans le hall de cet Ehpad Des chaises et des tables sont dispos es proximit et recr e une ambiance de caf Cet espace octroie davantage de souplesse pour le personnel apr s le d jeuner les r sidents y prennent leur caf et le personnel peut nettoyer les tables de la salle manger sans avoir le sentiment d obliger les personnes quitter les lieux Cet espace permet galement aux r sidents d offrir quelque chose leurs invit s th caf jus de fruits Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne 35 lalis Dans un Ehpad les r sidents investissaient spontan ment le pallier au del des moments de transfert chambre salle manger Ils discutaient debout en at
2. Respecter le temps n cessaire la personne pour s approprier son nouveau lieu de r sidence Respecter les habitudes de vie personnelles Prendre en compte les habitudes de vie dans le cadre du projet personnalis Organiser les aides pour les actes de la vie quotidienne en tenant compte des habitudes ant rieures Faire merger les attentes en mati re d activit s personnelles de gestion et usage d objets de valeur d animaux de compagnie et mettre disposition les moyens de leur r alisation Respecter l intimit Garantir l absence d intrusion volontaire dans le logement sans l accord du r sident Respecter l espace priv Former les professionnels et valuer r guli rement les pratiques sur le respect du droit l intimit Garantir le droit la confidentialit de la correspondance orale et crite Reconna tre la vie affective et intime des r sidents Permettre l acc s de l tablissement aux familles et proches y compris le soir ou la nuit lorsque celui ci est s curis Offrir la possibilit mat rielle de recevoir d autres personnes dans son logement Prendre en compte la vie de couple R fl chir collectivement aux situations posant des probl mes thiques Sensibiliser les familles et les professionnels sur le sujet Accompagner les familles si besoin Faciliter les conditions de pratique de la vie spirituelle Respecter les rites et pratiques effectu s dans l espace
3. amis et ou les professionnels du domicile ou de l tablissement d o vient la personne sur les modalit s des aides appor t es par eux avant l entr e de la personne dans l Ehpad gt Faire choisir ou impliquer la personne lors de l achat ou du don de nou veaux v tements lorsque l tablissement assure leur prise en charge en l ab sence d environnement familial gt Mettre disposition dans le logement un coffre ou placard fermant cl pour les objets de valeur bijoux objets argent documents que la personne veut garder par devers elle gt Permettre la personne qui le souhaite de continuer manier de l argent en esp ce m me si elle pr sente des troubles cognitifs gt Mesurer avec la personne ses proches et l ventuel repr sentant l gal le risque de perte des objets de valeur y compris ceux ayant une valeur symbolique gt Lorsque le projet d tablissement pr voit la possibilit d accepter la pr sence d animaux de compagnie d finir les diff rentes modalit s li es leur pr sence dans le contrat de s jour du propri taire frais v t rinaires alimen taires entretien pr sence d un tiers en cas d indisponibilit de la personne 16 DMLA d g n rescence maculaire li e l ge premi re cause des troubles de la vue chez les personnes g es 16 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne La vie priv e du r sident I etc
4. facilit e lorsque les espaces de circulation sont agr ables et permettent de se rep rer facilement gt gt gt Recommandations gt Mat rialiser l espace priv dans les espaces de circulation Comme par exemple inscrire le nom de la personne sous r serve de son accord ou le num ro de la porte hauteur d une personne assise choisir avec la personne une photographie un insigne une image ayant du sens pour elle et s assurer que l objet choisi lui permet bien de recon na tre son chez elle installer une sonnette ou une bo te aux lettres hauteur adapt e gt Offrir la possibilit aux personnes de s approprier l espace situ proximit de leur porte d entr e d coration avec des objets personnels entretien de plantes etc dans le respect des obligations relatives la s curit incendie gt Am nager si possible de petits espaces favorisant la rencontre la d tente la prise du petit d jeuner go ter etc gt Diffuser les informations menus animations nouvelles de l tablissement dans les lieux de circulation d s lors qu ils sont r ellement investis par les r si dents avec ou sans leurs proches gt Adapter la signal tique aux difficult s des r sidents Comme par exemple d finir l emplacement de la signal tique en fonction de la hauteur du regard d une personne en fauteuil roulant 27 Sous r serve de son consentement crit et des obligations r gleme
5. 32 6 Multiplier et diversifier les autres possibilit s de rencontres 34 7 Inciter les personnes profiter des espaces ext rieurs 36 gt gt gt L essentiel 38 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne 1 I LES RELATIONS AU QUOTIDIEN Sommaire AVEC LES PROFESSIONNELS 39 1 Faciliter l identification des professionnels par les r sidents et leurs proches 40 2 Encourager la demande et les initiatives des r sidents vers les professionnels 41 3 Renforcer les comp tences relationnelles de tous les professionnels 43 4 Formaliser les facteurs de qualit de vie quotidienne dans les diff rents volets du projet d tablissement 45 gt gt L essentiel 47 ANNEXES 49 ANNEXE 1 lements d appropriation 50 ANNEXE 2 laboration de la recommandation 53 ANNEXE 3 Participants 55 ANNEXE 4 Synth se bibliographie et travaux d appui 57 2 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne Pr sentation g n rale Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne PR AMBULE L Agence nationale d valuation et de la qualit des tablissements et services sociaux et m dico sociaux Anesm a inscrit dans son programme de travail un programme Qualit de vie en Ehpad La qualit de vie est d finie comme la perception qu a un individu de sa place dans l existence dans le contexte de la cult
6. aux normes de s curit incendie de type J en mati re de s curit incendie Dans ce cadre il n y a aucune exigence de comportement au feu ni pour les rev tements ni pour le mobilier ni pour la literie e Pour les tablissements dont la construction est ant rieure un certain nombre sont rest s en type U la demande des commissions de s curit Dans ce cas les exigences de comportement au feu sont requises pour tous les rev tements le mobilier et la literie R f rences Arr t du 19 novembre 2001 portant approbation de dispositions compl tant et modifiant le r glement de s curit contre les risques d incendie et de panique dans les tablissements recevant du public JO du 6 f vrier 2002 type J Arr t du 10 d cembre 2004 portant approbation de dispositions compl tant et modifiant le r glement de s curit contre les risques d incendie et de panique dans les tablissements recevant du public JO du 22 janvier 2005 Type U gt Favoriser la personnalisation de la salle de bain en mettant disposition des espaces de rangement suffisamment grands pour les affaires et produits de toilette personnels pour pouvoir accrocher les v tements de nuit ventuel lement faire s cher de petits v tements etc gt Impliquer et aider les proches dans l am nagement si le r sident le souhaite gt Adapter le mobilier et l am nagement du logement aux d ficiences de la personne valuation du ri
7. de tout individu 8 Les besoins sexuels ne disparaissent pas au fil des ans ils diminuent en intensit ou en fr quence mais peuvent s exprimer tout ge m me tr s avanc D apr s certaines tudes men es aux tats Unis 8 des r sidents en maison de retraite ou autres tablissements d accueil seraient sexuellement actifs N anmoins le tabou qui entoure la sexualit des personnes tr s g es laisse les professionnels d sempa r s lorsqu ils sont confront s de telles situations parfois sources de conflits avec les proches La r flexion autour des questions relatives la vie affective et sexuelle des r sidents s appuie n cessairement sur une r flexion thique collective Enjeux e Les r sidents peuvent continuer avoir une intimit avec leurs proches familles et amis dans leur espace privatif 18 Cf Pyramide de Maslow et besoins fondamentaux selon Virginia Henderson Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne 19 e Les r sidents peuvent nouer de nouvelles relations d amiti et d amour et les vivre en toute intimit gt gt gt Recommandations gt Permettre l acc s de l tablissement aux familles et proches y compris le soir ou la nuit lorsque celui ci est s curis et mettre disposition des r sidents les moyens favorisant le lien distance gt Pr voir dans le logement la possibilit d accueillir des proches Comme par exe
8. des recommandations ni transf rables en l tat mais ils peuvent inspirer des initiatives la fin de chaque chapitre on retrouvera l essentiel des recommandations sous forme de tableau synth tique Une synth se de l ensemble du document est disponible sur le site de l Anesm en version imprimable 10 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne La vie priv e du r sident Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne Le droit la vie priv e implique notamment le droit de n tre troubl par autrui ni chez soi inviolabilit du domicile ni dans son quant soi inviolabi lit de la sph re d intimit 1 Il en d coule la n cessit pour chaque r sident d avoir disposition un espace qui lui permette de se pr server du regard d au trui lorsqu il le souhaite Le r glement de fonctionnement de l Ehpad num re les lieux qui rel vent d un usage collectif et ceux qui sont exclusivement r serv s un usage privatif le logement g n ralement la chambre et la salle de bain constitue cet espace priv Son caract re privatif d termin ainsi parce que le r sident en a la jouis sance exclusive mais non la propri t est affirm dans l arr t du 26 avril 1999 fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle et dans la circulaire du 12 d cembre 2006 relative la lutte contre le tab
9. le r f rent autant que de besoin ces infor mations ayant d j t donn es lors du processus d admission 38 DREES La vie en tablissement d h bergement pour personnes g es du point de vue des r sidents et de leurs proches Dossiers solidarit et sant 2010 n 18 p 33 3 SCANDELLA N L opinion des r sidents d tablissements pour personnes g es sur leurs conditions de vie Infostat juin 2006 n 88 4 p 4 DREES La vie en tablissement d h bergement pour personnes g es du point de vue des r sidents et de leurs proches Dossiers solidarit et sant 2010 n 18 p 41 Sous r serve du consentement crit de chaque professionnel et des obligations r glementaires li es au droit l image 40 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne Les relations au quotidien avec les professionnels I explication des fonctions de chaque type de professionnels dans le livret d accueil pr sent e dans les r unions du CVS affich e sur les panneaux d information destin s aux r sidents et leurs proches gt Mettre jour autant que de besoin les organigrammes gt Stabiliser autant que faire se peut les quipes autour du r sident Ayant opt pour la suppression du port d une blouse au profit de tenues de ville l quipe de cet Ehpad a mis en place des organigrammes avec la photo de chaque professionnel Au niveau de chaque unit de 15
10. le respect de la personne de son autonomie et de son intimit 2 Anesm Mission du responsable d tablissement et r le de l encadrement dans la pr vention et le traitement de la maltraitance Saint Denis Anesm 2008 p 26 8 Anesm Concilier vie en collectivit et personnalisation de l accueil et de l accompagnement Saint Denis Anesm 2009 p 34 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne 43 Enjeux e Tous les professionnels y compris ceux qui travaillent de nuit et ceux qui sont en charge des aspects logistiques cuisine entretien linge jardin acqui rent une comp tence relationnelle facilitant le travail d accompagnement des r sidents gt gt gt Recommandations gt D finir l embauche les comp tences et les valeurs partag es n cessaires en termes d accueil d coute et de compr hension des messages verbaux et non verbaux adress s par les r sidents gt Int grer la dimension relationnelle avec les r sidents et leurs proches dans les entretiens d valuation gt tablir dans le plan de formation continue les formations n cessaires l am lioration de cette comp tence pour tous les professionnels de l Ehpad comme par exemple connaissances g rontologiques relation d aide communication verbale non verbale en quipe gestion de situations de crise etc gt V rifier collectivement la mani re de s adresser aux r sidents
11. pr sente recommandation vise fournir aux professionnels des pistes de r flexion et d action sur les questions suivantes e comment permettre au r sident de s approprier l espace de son logement de sa chambre afin qu il puisse se sentir chez lui e comment faire en sorte que le r sident ait envie d aller la rencontre des autres et investisse aussi les lieux collectifs e comment le cadre de vie peut il faciliter renforcer les relations d accompa gnement entre les r sidents et les professionnels destination des professionnels elle concerne tous les r sidents d un Ehpad y compris ceux atteints de troubles cognitifs Les modalit s pratiques de d clinaison de ces recommandations selon les carac t ristiques en particulier cognitives de chaque r sident font partie de son projet personnalis Destinataires de la recommandation Les recommandations de bonnes pratiques professionnelles sont des rep res des orientations des pistes pour l action destin es permettre aux profession nels de faire voluer leurs pratiques pour am liorer la qualit des prestations rendues aux usagers et de mettre en uvre la d marche d valuation 7 Conform ment la loi du 2 janvier 2002 r novant l action sociale et m dico sociale le terme usager est ici utilis en r f rence la personne en tant que sujet de droits notamment d un droit de regard d expression et de participation l organisation
12. privatif Respecter les r gimes alimentaires en fonction des l ments discut s et accept s lors de l entr e en tablissement et de l laboration du projet personnalis Faciliter l acc s au lieu de culte et aux ministres du culte Rester tr s vigilant tout risque de pros lytisme et de d rive sectaire Prendre en compte l quilibre n cessaire entre obligations de s curit et respect de la libert des r sidents valuer collectivement les risques potentiels li s au respect du droit la libert d aller et venir des personnes d sorient es changer entre tous les acteurs sur la mise en uvre concr te de ce droit et les questions qu il soul ve Pr venir les situations de risques de chutes et ou malaises dans le logement Le r sident et la vie collective au quotidien Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne La vie en collectivit est une forme de vie nouvelle pour les personnes accueillies Ce changement est important car il peut imposer des contraintes suppl men taires par rapport la vie qu elles menaient dans leur ancien domicile L att nua tion des contraintes li es la vie collective souplesse de l organisation qualit des prestations proche de la qualit h teli re etc participe au sentiment de bien tre et la qualit de vie Si chaque personne est reconnue dans les espaces de vie collective non pas seulement comme
13. sidents de prendre l initiative de la demande de la rencontre et de ne pas tre objet de l accompagnement mais sujet participant aux attentions qui les concernent En l absence de cette d marche soit les personnes limiteront leurs demandes soit elles ne les exprimeront que dans leur espace priv lors des rencontres avec les professionnels venus les aider Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne 41 Enjeux e Les r sidents feront la d marche de sortir de chez eux la rencontre des pro fessionnels s ils se sentent r ellement accueillis dans les locaux des professionnels e Les r sidents expriment d autant plus leurs attentes que les professionnels sont en mesure de pouvoir leur apporter une r ponse y compris celle appor t e apr s s tre renseign gt gt gt Recommandations gt Faciliter l identification des locaux professionnels Comme par exemple int grer les locaux professionnels dans la visite de l tablissement lors de l accueil utiliser un jeu de couleurs coh rent et adapt couleurs tranch es adapter la signal tique aux r sidents hauteur fauteuil roulant grande police pictogramme associ couleurs tranch es gt Communiquer aux r sidents et ou leurs proches les modalit s pratiques pour joindre les professionnels num ro de t l phone plages horaires adresse mail Comme par exemple l information don
14. telles que le conseil de la vie sociale ou autres commissions de participation N anmoins il est int ressant de s interroger sur les modalit s du recueil de l avis d un maximum de r sidents Cela est en effet fondamental pour valuer la per tinence et la qualit des activit s et prestations mises en place Les diff rentes tapes du recueil 43 e Identification des th mes sur lesquels l avis des r sidents est requis e Implication dans l ensemble de la d marche des professionnels concern s par le th me exemple sur les repas associer tous les personnels participant l laboration la fabrication la distribution des repas e D finition des objectifs de ce s recueil s mesurer l impact d une action ponctuelle comme par exemple l avis des r sidents sur le nouvel am nagement du salon valuer une pratique activit quotidienne comme par exemple les horaires du repas du soir la qualit du repas l ad quation des r ponses apport es leurs besoins d aide pour les actes de la vie quotidienne valuation de la qualit de vie le bien tre de la personne dans l tablissement comme par exemple le sentiment de se sentir chez elle de se sentir respect e e D finition des modalit s de recueil de l avis des r sidents identifier les points sur lesquels doit porter l avis des r sidents pr f rer plusieurs petits questionnaires un seul plus long r fl chir a
15. toilette habillage gestion de l limination repas transfert 15 Anesm De l accueil de la personne son accompagnement Qualit de vie en Ehpad Volet 1 Saint Denis Anesm 2011 pp 45 58 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne 15 les conditions dans lesquelles elle peut continuer fumer afin de garantir la s curit de tous les rites du coucher les particularit s la nuit tels que la d ambulation les collations le grignotage la possibilit de dormir ailleurs que dans son lit les choix de la personne en mati re vestimentaire ceux ci tant variables selon les cultures et les modes de vie ant rieurs gt Mettre en place les moyens mat riels adapt s la personne pour qu elle puisse mener ses activit s personnelles bien Comme par exemple t l vision avec agrandisseur d cran en cas de DMLA S et casque pour les personnes malentendantes ayant plaisir regarder la t l vision tout en respectant leurs voisins jardini re en hauteur pour entretenir des plantes sur le balcon barres d appui fauteuils dans les douches miroirs pivotant permettant de faire sa toilette assis installation Internet pour les personnes utilisatrices ou d sirant le devenir mise disposition de mat riel de m nage entretien de linge pour ceux qui le souhaitent en compl ment des prestations habituelles gt Consulter les proches familles
16. tres permettent le passage des fau teuils roulants et des fauteuils g riatriques les all es ext rieures sont accessibles aux fauteuils et aux personnes ren contrant des difficult s de marche 35 s agit des espaces ext rieurs dans l enceinte de l tablissement jardin parc terrasse 36 PREVOT J La satisfaction des personnes g es vivant en EHPAD et en maison de retraite en 2007 Dossier Solidarit et Sant 2010 n 18 pp 30 32 36 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne Le r sident et la vie collective au quotidien Il des WC sont install s proximit du parc ou du jardin et ils sont claire ment indiqu s jen gt Multiplier les possibilit s d usages des espaces ext rieurs Par exemple la promenade disposer des bancs adapt s par exemple avec des accou doirs une hauteur d assise sur lev e etc tout le long du trajet et devant les points d attraction animaux plantes aromatiques jeux pour les enfants etc le jardinage la pr sence de jardini res sur lev es ouvre cette activit aux personnes en fauteuil les repas et f tes les tables sont dispos es dans un coin ombrag la pr vention de la perte de mobilit un parcours de marche peut sti muler la mobilit la marche sur diff rentes natures de terrain peut tre utilis e par les r ducateurs etc en cas de grosses chaleurs estivales et de climatisation
17. un l ment du groupe mais comme un individu part enti re elle pourra se les approprier et les investir plus facilement La personnalisation de l accompagnement se concr tise la fois dans l am nagement des espaces mais aussi dans l organisation de la vie quotidienne en tenant compte des contraintes de la vie collective Le droit des personnes utiliser les salons ou disposer d une place individuali s e la salle manger participe la notion d espace semi privatif extension du lieu de r sidence au sein de l tablissement METTRE EN PLACE UNE ORGANISATION PERSONNALIS E DU LEVER DU PETIT D JEUNER ET DE LA TOILETTE Le r veil et le lever sont des moments particuli rement importants dans la jour n e et souvent appr ci s des r sidents Ils sont souvent reli s aux habitudes de vie ant rieures en termes d horaires ou de petits rituels N anmoins les contraintes li es aux moyens et l organisation du travail peuvent rendre diffi ciles le respect de ces habitudes et les marges de man uvre sont moins grandes pour les personnes ayant besoin d aide Ainsi souligne une tude de la Drees 63 des personnes vivant hors logements foyers disent pouvoir prendre un bain ou une douche quand elles le souhaitent Les personnes qui ont besoin d aide pour la toilette ont moins souvent cette libert 51 que celles qui font leurs toilettes seules 73 82 des personnes aid es pour s habiller d clarent qu elles
18. un moment donn susceptible d voluer et de se modifier Le concept de qualit de vie introduit donc pour les professionnels un change ment de perspective important 1 Whoqol Group Geneva Study protocol for the World Health Organization project to develop a quality of life assess ment instrument Whogol Quality of Life Research 1993 vol 2 n 2 pp 153 159 2KOP J L La mesure du bien tre subjectif chez les personnes g es Revue Europ enne de Psychologie appliqu e 1993 43 4 pp 271 277 3 Ce qui renvoie notamment la question de la sant et de l impact des interventions m dicales en termes de sant subjective Cf LEPLEGE A Les mesures de la qualit de vie Paris Presses universitaires de France 1999 126 p Coll Que sais je 4 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne Pr sentation g n rale en l gitimant le fait que la personne a une connaissance de son tat qu elle est m me de pouvoir exprimer ses analyses ses avis ses attentes et de pouvoir faire des choix ou du moins de pouvoir participer aux choix qui la concernent en rappelant qu il est de la mission de l tablissement de lui faciliter cette expression et cette participation de mani re continue et plus formellement lors de l laboration du projet personnalis quel que soit son niveau d autonomie A LE CONTEXTE Traiter de la qualit de vie en tabliss
19. 20 r sidents il y a l organigramme avec photos de l quipe de proximit IDE AS AMP auxiliaires Au niveau du rez de chauss e lorganigramme avec photos de l quipe d encadrement et de direction et celui de l quipe charg e de la logistique pr s de la salle manger ILLUSTRATIONS Afin de concilier identification et convivialit cet Ehpad a choisi plusieurs mod les de tenue professionnelle sur laquelle sont inscris le pr nom et le poste occup tout en proposant chaque salari trois tenues de couleurs diff rentes Chaque salari choisit en prenant son poste la couleur qui lui convient Les premi res r actions des r sidents ont t de dire que cette diversit des couleurs ressemblait un arc en ciel A ENCOURAGER LA DEMANDE ET LES INITIATIVES DES R SIDENTS VERS LES PROFESSIONNELS L Ehpad est la fois un lieu de vie pour les r sidents et un lieu de travail pour les professionnels Si un certain nombre de locaux techniques identifi s dans le r glement de fonc tionnement cuisine salle des machines en lingerie pharmacie ne sont pas accessibles au public pour des raisons de s curit ou de normes d hygi ne les r sidents sont susceptibles de pouvoir aller la rencontre des professionnels dans leur territoire La valorisation des capacit s des personnes par les professionnels participe la qualit de vie La promotion de l autonomie consiste aussi donner les moyens aux r
20. AT I TANIDIN ONSE D ONINI PRATIQUES PROFESSIONNELLES Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne Anesm Agence nationale de l valuation et de la qualit des tablissements et services sociaux et m dico sociaux Ce document a re u l avis favorable du Comit d orientation strat gique de l Anesm Juin 2011 PR SENTATION G N RALE 3 1 Pr ambule 4 Sommaire 2 Le contexte 3 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne 7 I LA VIE PRIV E DU R SIDENT 11 1 Faciliter l appropriation de son nouveau lieu de r sidence par le r sident 13 2 Respecter les habitudes de vie personnelles 15 3 Respecter l intimit 17 4 Reconna tre la vie affective et intime des r sidents 19 5 Faciliter les conditions de pratique de la vie spirituelle 20 6 Prendre en compte l quilibre n cessaire entre obligations de s curit et respect de la libert des r sidents 22 gt gt L essentiel 24 II LE R SIDENT ET LA VIE COLLECTIVE AU QUOTIDIEN 25 1 Mettre en place une organisation personnalis e du lever du petit d jeuner et de la toilette 26 2 Mettre en place une organisation personnalis e du coucher et de la nuit 27 3 Faciliter la transition entre espace priv et espaces collectifs 28 4 Am nager les espaces d di s aux repas de mani re conviviale 30 5 Faire des repas des moments privil gi s de plaisir et de convivialit
21. Prendre en compte les habitudes en mati re de r veil et de lever et les forma liser dans le projet personnalis v Pr voir si besoin des espaces sp cifiques au petit d jeuner proches des loge ments permettant de le prendre avant ou apr s la toilette selon les habitudes de vie de chacun v Pr voir le mat riel n cessaire pour que le petit d jeuner soit disponible l heure laquelle la personne souhaite le prendre thermos micro ondes v Offrir la personne la possibilit de continuer ses habitudes alimentaires mais aussi d en changer lorsqu elle le souhaite v Prendre en compte les besoins mais aussi les attentes de la personne concernant l aide la toilette et l habillage et les formaliser dans le projet personnalis Mme B s est lev e pendant toute sa vie 5h30 sa demande et si elle est r veill e le personnel de nuit l aide la toilette vers 5h45 Si besoin elle se rendort ensuite dans la matin e apr s avoir pris son petit d jeuner ILLUSTRATIONS Dans cet Ehpad un am nagement dans le couloir permet de laisser le plateau du petit d jeuner proximit de la chambre des personnes encore endormies au moment du passage des quipes Une thermos permet de garder leur boisson chaude A METTRE EN PLACE UNE ORGANISATION PERSONNALIS E DU COUCHER ET DE LA NUIT Le rythme de vie des r sidents ne co ncide pas avec le rythme institutionnel Le nombre de professionnels aupr s d
22. Y responsable de projet Aline METAIS responsable de projet Analyse documentaire Aline METAIS Patricia MARIE documentaliste Coordination Th r se HORNEZ chef du service Recommandations 4 www anesm sante gouv fr Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne 53 Coordination ditoriale Dominique LALLEMAND responsable du service Communication et relations institutionnelles Yaba BOUESSE charg e de communication Analyse juridique Me Olivier POINSOT avocat la Cour charg de cours la facult de droit de Toulouse SCP GRANDJEAN POINSOT BETROM Montpellier H rault 54 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne Annexes ANNILA EA PARTICIPANTS Groupe de travail e Kevin CHARRAS psychologue responsable des programmes d interventions psychosociales Fondation M d ric Alzheimer Paris e Mathilde DEMORY architecte Fondation M d ric Alzheimer Paris e Benjamin GALLE directeur adjoint charg des Affaires g n rales et g rontologiques de la communication de la qualit et gestion des risques Ehpad Le Patio d Angennes centre hospitalier de Rambouillet Yvelines e Ghislaine JACOMIN directrice r sidence Sainte Catherine Labour FNAQPA Var e Robert JOURNEE cadre de sant Union mutualiste gestion tablissement du Grand Lyon UMGEGL Mutualit fran aise V nissieux Rh ne e Marie Lau
23. a pr vention et le traitement de la mal traitance Saint Denis Anesm 2008 pp 23 24 45 Anesm Le questionnement thique dans les tablissements et services sociaux et m dico sociaux Saint Denis Anesm 2010 87 p A4 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne Les relations au quotidien avec les professionnels II la gestion des conflits entre des r sidents entre un r sident et un profes sionnel avec des proches de r sident gt Pr voir dans le d roul du planning de travail des temps de r union int gr s dans le temps de travail afin de favoriser la rencontre des quipes sur des th mes transversaux thique stress deuil Du fait d une situation dramatique ayant entra n la mort accidentelle d un r sident le directeur a fait appel un consultant dont il connaissait les comp tences en tant que superviseur Six r unions anim es par cette personne tiers ont permis aux professionnels d analyser la situation et de partager leur v cu Ceci a permis chacun de continuer travailler sereinement avec les autres r sidents ILLUSTRATION El FORMALISER LES FACTEURS DE QUALIT DE VIE QUOTIDIENNE DANS LES DIFF RENTS VOLETS DU PROJET D TABLISSEMENT Le projet d tablissement d finit les objectifs et modalit s d organisation et de fonctionnement de l tablissement Il int gre dans un projet d ensemble diff rents aspects
24. accompagnement en prenant en compte les par ticularit s de la nuit des fins de semaine et des jours f ri s gt Rechercher l quilibre entre le respect des normes r glementaires de s curit l usage des nouvelles technologies et le risque de surprotection des r sidents ce qui limite de fait leur libert leur autonomie et leur qualit de vie gt valuer l usage de la domotique et des nouvelles technologies en termes d adaptation et de qualit des r ponses dans le cadre de la personnalisation de l accompagnement de chaque r sident en termes de respect des obligations l gales de respect des droits des personnes gt D finir les moyens utilis s pour valuer en continu la qualit de l ad quation des r ponses aux besoins et attentes des r sidents recueil d avis enqu tes suivi d indicateurs 46 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne gt gt gt L essentiel Faciliter l identification des professionnels par les r sidents et leurs proches R fl chir aux rep res tels que tenue badges photos Informer les r sidents de la r partition des r les des professionnels Mettre jour les organigrammes Stabiliser autant que faire se peut les quipes autour du r sident Encourager la demande et les initiatives des r sidents vers les professionnels Communiquer les modalit s pratiques pour joindre les professionnels Faciliter l
25. agisme dans les tablissements sociaux et m dico sociaux Cet espace est habit par le r sident parce qu il l occupe habituellement de multiples fa ons sommeil repas soins activit s personnelles mais aussi liens familiaux et amicaux Devenu r sidence principale il lui permet de pr tendre aux aides au logement 2 JURIDIQUE Le droit la vie priv e est mentionn notamment dans les textes qui suivent e article 8 de la Cour europ enne des droits de l homme garantit le droit de toute personne une vie priv e et familiale du domicile et de sa correspondance article 9 du code Civil Chacun a droit au respect de sa vie priv e article L311 3 du code de l Action sociale et des familles L exercice des droits et libert s individuels est garanti toute personne prise en charge par des tablissements et services sociaux et m dico sociaux Dans le respect des dispositions l gislatives et r glementaires en vigueur lui sont assur s 1 Le respect de sa dignit de son int grit de sa vie priv e de son intimit et de sa s curit article 12 de la D claration universelle des droits de l homme Nul ne sera l objet d immixtions arbitraires dans sa vie priv e sa famille son domicile ou sa correspondance ni d atteintes son honneur et sa r putation Toute personne a droit la protection de la loi contre de telles immixtions ou de telles atteintes Ce droit est consacr par
26. ambre Par exemple placer le lit contre le mur et y installer des coussins pour transformer le lit en canap ILLUSTRATIONS A RESPECTER LES HABITUDES DE VIE PERSONNELLES Le respect des habitudes de vie participe la reconnaissance de l identit des r sidents et la personnalisation de l accompagnement N anmoins certaines habitudes peuvent tre en contradiction avec la vie collective dans l tablisse ment tenue vestimentaire inappropri e consommation excessive d alcool et de tabac etc La question de la conciliation entre les habitudes personnelles des r sidents et les contraintes inh rentes la vie en collectivit est abord e au sein du r glement de fonctionnement remis lors de l admission Enjeux La poursuite des habitudes de vie permet la personne d habiter sa nouvelle r sidence c est dire d en avoir les usages proches de ceux qu elle avait dans son domicile ant rieur e Le maintien des habitudes de vie et des activit s personnelles contribue au maintien des capacit s et de l autonomie gt gt gt Recommandations gt Recueillir et n gocier avec la personne et ventuellement ses proches la prise en compte de ses habitudes de vie lors de l laboration et de la r valuation r guli re du projet personnalis 1 Comme par exemple les diff rents cr neaux horaires possibles pour la personne ayant besoin d aide pour les diff rents actes de la vie quotidienne se lever et se cou cher
27. bracelet lectronique au sein des tablissements gt Rechercher le sens des errances ou de la d ambulation afin d adapter l accompagnement des personnes ayant une maladie d Alzheimer ou mala 21 WEBER A Regards sur les conditions d entr e en tablissement pour personnes g es In La vie en Ehpad du point de vue des r sidents et de leurs proches Dossier Solidarit et Sant 2010 n 18 p 20 2 Association France Alzheimer Face au risque de se perdre comprendre et trouver des r ponses Paris France Alzhei mer avril 2009 12 p 22 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne La vie priv e du r sident I die apparent e sympt mes qui souvent diminuent au fur et mesure que la personne s approprie le lieu gt Expliquer aux autres r sidents les errances de personnes d sorient es sus ceptibles de se perdre et d entrer dans un logement autre que le leur sans intention malveillante gt Pr venir le risque de chutes malaises valuer et prendre en charge les facteurs de risque de chutes malaises ILLUSTRATIONS li s aux maladies de la personne valuer les facteurs de risque de chutes li s l environnement dans le logement nature et entretien des rev tements de sol dans chambre salle de bains encombrement de la pi ce clairage et rechercher des solutions adapt es s assurer du bon apprentissage de la personne se servir des
28. coordonn es si besoin Rester tr s vigilant tout risque de pros lytisme et de d rive sectaire M B musulman pratiquant prie cinq fois par jour dans sa chambre sur son tapis de pri re Aucun professionnel pour m nage toilette m dicaments ne d range M B pendant ces moments l Pendant le ramadan un plateau sp cial lui est servi dans sa chambre le soir La veilleuse de nuit lui porte alors une attention particuli re Un Ehpad dressait en p riode de No l une cr che dans le hall d accueil Apr s intervention du CVS au sein duquel s tait exprim e la g ne de r sidents et familles attach es la la cit de cet tablissement public la cr che a t plac e dans un petit salon lieu semi privatif Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne 21 g PRENDRE EN COMPTE L QUILIBRE N CESSAIRE ENTRE OBLIGATIONS DE S CURIT ET RESPECT DE LA LIBERT DES R SIDENTS Si le logement du r sident doit tre consid r comme un lieu priv son caract re privatif ne doit pas faire oublier que l une des missions de l tablissement est aussi d assurer la s curit des personnes et de leurs biens Le droit la s curit reconnu l article 7 de la Charte des droits et libert s de la personne accueillie ainsi qu l article L311 3 du code de l Action sociale et des familles est au m me titre que le droit la libert d aller et venir un droit fondamental parti
29. culi re ment important au regard de la fragilit des populations accueillies Comme le soulignent les r sultats de l enqu te r alis e par la Drees le besoin de se sentir ou de savoir son proche en s curit sont des l ments pouvant parmi d autres motiver l entr e en institution Enjeux e Les r sidents se sentent en s curit mais sans se sentir limit s dans leur libert ni surprot g s gt gt gt Recommandations gt Mesurer avec la personne ayant des difficult s d orientation et ses proches les risques potentiels du droit la libert d aller et venir et inscrire cette r flexion dans son projet personnalis gt R fl chir avec les professionnels aux modalit s pratiques permettant d assu rer le respect effectif de la libert d aller et venir du r sident et sa s curit gt S assurer que l ensemble des restrictions apport es sont n cessaires la pr servation de la s curit de la personne et strictement proportionn es au but poursuivi gt Travailler avec les professionnels les questions relatives la libert d aller et venir afin de faire merger d ventuels l ments d inqui tude et donner des l ments de r assurance en particulier au sujet de l usage des nouvelles technolo gies telles que les syst mes de t l surveillance S assurer de la connaissance des conditions juridiques et des modalit s de mise en place des syst mes de t l surveillance et de recours au
30. d volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne 37 gt gt gt L essentiel Mettre en place une organisation personnalis e du lever du petit d jeuner et de la toilette Prendre en compte les habitudes ant rieures dans le projet personnalis S organiser mat riellement pour respecter le mieux possible les habitudes et rythmes de chacun Mettre en place une organisation individualis e du coucher et de la nuit Prendre en compte le rythme de sommeil les habitudes ant rieures de vie la nuit Proposer des activit s calmes si besoin Faciliter la transition entre espace priv et espaces collectifs Mat rialiser l espace priv dans les espaces de circulation en respectant la vie priv e des personnes Offrir la possibilit aux personnes de s approprier l espace situ proximit de leur porte d entr e Am nager si possible de petits espaces favorisant la rencontre la d tente la prise du petit d jeuner go ter etc Diffuser les informations dans les lieux de circulation d s lors qu ils sont r ellement investis par les r sidents avec ou sans leurs proches Adapter la signal tique aux difficult s des r sidents S curiser les d placements Limiter les nuisances sonores Am nager les espaces d di s aux repas de mani re conviviale Am nager l espace pour favoriser les changes et rendre le cadre familier Adapter les d
31. e toil e Bischheim 67 e Ehpad Korian Les sarments Suresnes 92 56 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne Annexes AROEE SYNTH SE BIBLIOGRAPHIE ET TRAVAUX D APPUI R f rences des guides architecturaux e CHALINE B Structures d accueil sp cialis Alzheimer Manuel de concep tion architecturale Paris EISAI 2003 142 p e MAIRIE DE PARIS La bientraitance architecturale e ROGER S HERBIN R PIOU O Pour l appr ciation de la qualit des espaces de vie dans les tablissements pour personnes g es Rennes EHESP 2008 173 p e Minist re des Solidarit s de la sant et de la famille Accompagnement et cadre de vie des personnes g es atteintes de troubles cognitifs en tablissement Alzheimer Guide Pratique sous presse e Conseil g n ral du Haut Rhin AB C DAIRE pour la construction et la restructuration des tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Colmar 2011 p 40 Sont disponibles sur le site de l Anesm e Une synth se de la recommandation e Une bibliographie sp cifique ce volet 2 du programme de recommandations sur la qualit de vie dans les Ehpad e Une analyse documentaire sur les diff rents sujets abord s dans la recom mandation Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne 57 58 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de v
32. ective et spirituelle des r sidents Comment sont concili es les obligations de s curit que doit l tablissement aux r sidents et leur droit la libert Quels sont les lieux spontan ment investis par les r sidents Quels sont les lieux d laiss s Leur usage peut il tre am lior L enqu te de satisfaction annuelle est elle suffisante pour renseigner sur les diff rents aspects li s au repas Comment s assure t on que des mesures d am lioration sont effectivement mises en place Comment sont re ues les demandes des r sidents et de leurs proches Connaissent ils les noms et les fonctions de tous les professionnels qu ils c toient Comment les professionnels sont ils form s pour entendre les demandes diverses des r sidents auxquels il n est pas toujours possible de donner une r ponse positive Les facteurs identifi s de qualit de vie sont ils pris en compte dans tous les volets techniques du projet d tablissement Comment suivre les effets des modifications envisag es Quels indicateurs Comment recueillir les avis des r sidents Plusieurs outils permettent de recueillir l avis des r sidents et de leurs familles sur les prestations de la vie quotidienne les enqu tes de satisfaction les 50 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne Annexes relev s de plaintes et r clamations les fiches d v nements ind sirables mais aussi les instances
33. effectivement utilis e l usage du vouvoiement est syst matique priori le tutoiement l usage des pr noms ou des surnoms ne peuvent tre qu exceptionnels et dans tous les cas lorsque le r sident l a express ment demand Tous les l ments qui expliquent cette exception sont not s dans le projet personnalis du r sident les formes impersonnelles de type on famili res de type mamie sont absolument proscrites gt V rifier collectivement l effectivit des changes relationnels entre profession nels et r sidents au sein des instances de partage r union d quipe groupe d analyse de pratique groupe de supervision en observant par exemple la capacit de chaque professionnel tre la juste distance entre empathie et professionnalisme dans ses relations avec les r sidents et avec leurs proches la capacit de chacun savoir tre avec un r sident manifestant sa souffrance morale par des pleurs des cris ou un repli volontaire la gestion des demandes it ratives comme par exemple une personne ayant une maladie d Alzheimer faisant la m me demande plusieurs fois par jour et ne m morisant pas la r ponse apport e la gestion des questions thiques pos es par des situations concr tes singuli res o entrent en contradiction des valeurs ou des principes d intervention 4 Anesm Mission du responsable d tablissement et r le de l encadrement dans l
34. ement d h bergement pour personnes g es d pendantes Ehpad s inscrit dans un contexte particulier e L tablissement repr sente un cadre de vie contraint dont la n cessit est le plus souvent impos e au sujet g pour des raisons multiples qui ne tiennent pas seulement un tat de sant fragilis mais aussi aux ressources mobili sables l existence et la taille du r seau familial et social la perte d initiatives et aux limites des solutions mises en uvre domicile Cette n cessit d entr e en Ehpad impos e la personne ou laquelle elle s est r sign e impacte la possibilit pour elle de s y panouir et d y trouver une qualit de vie r elle e l Ehpad constitue un lieu de vie dont la finalit est la qualit de vie de chaque r sident tout au long du s jour quelles que soient ses difficult s d pen dance physique perte d autonomie d cisionnelle difficult s d expression Pour une majorit des personnes accompagn es il est le dernier lieu de vie La qualit de vie englobe in vitablement celle de l accompagnement de la fin de vie dimension qui doit tre prise en compte en particulier dans l labora tion du projet personnalis e Les publics accueillis pr sentent des profils diversifi s diff rents degr s de d pendance des pathologies multiples et vari es au moins la moiti pr sente une maladie d Alzheimer ou apparent e des parcours et des envi ronnements sp cifiqu
35. en accord le cas ch ant avec les prescriptions du r glement de fonc tionnement de l tablissement Mme D r ticente entrer en Ehpad exige pour donner son accord de pouvoir amener son chat Une annexe au contrat de s jour est propos e Elle pr cise les engagements de la r sidente au quotidien de la famille en cas d absence du suivi v t rinaire Elle pr voit galement le cas o l animal est malade d c de ou si son propri taire n est plus capable de s en occuper etc ILLUSTRATION EJ RESPECTER L INTIMIT Dans la vie quotidienne le respect d toute personne se manifeste en particulier par celui de son intimit et de sa vie priv e En collectivit le risque d atteinte la dignit est multipli par la proximit et le regard des autres Alors que le corps constitue la base et le support privil gi du sentiment d identit le respect de l intimit corporelle est d terminant Le respect de la vie priv e suppose qu elle soit prot g e activement et que l on pr vienne ses ventuelles atteintes 7 Enjeux e La personne a besoin de la reconnaissance par tous les autres acteurs de l tablissement du caract re priv de son logement e La personne ne peut se sentir chez elle que si elle sait sa sph re d intimit inviolable tant par les autres r sidents que par les professionnels sous r serve des interventions n cessaires en cas de mise en danger incendie e La personne pe
36. erficie de la salle manger encourage peu les relations de proximit gt tre vigilant au confort acoustique et la lumi re pour que les personnes g es puissent changer Comme par exemple recouvrir les parois et ou plafonds de mat riaux absorbants tissus faux plafonds etc garnir les fen tres et baies vitr es trop lumineuses au moment du d jeu ner de rideaux ou de stores gt D corer les salles manger en utilisant du mobilier qui rappelle celui que l on peut avoir chez soi buffet armoire d coration murale etc gt Privil gier la diversit des formes de tables et de fauteuils afin de r pondre l ensemble des besoins des personnes et favoriser la convivialit gt Veiller utiliser des couverts et une vaisselle adapt s selon les besoins tout en conservant un aspect h telier Comme par exemple privil gier le contraste de couleurs entre la vaisselle et la table pour qu elle soit mieux rep r e L utilisation d une vaisselle color e participe galement rompre avec la traditionnelle vaisselle blanche utilis e en milieu hospitalier fournir des couverts adapt s gros manches assiette avec rebord etc selon les besoins de certains r sidents proposer dans tous les cas des serviettes de table par opposition aux bavettes suffisamment grandes couvrantes et si possible en tissu gt Am nager des espaces et une prise en charge particuli re pour les personnes a
37. es des diff rences socio conomiques et culturelles Autant de caract ristiques qui renvoient des attentes et des besoins divers et des mani res d habiter l espace et de cohabiter avec les autres sensible ment diff rentes e Les tablissements ont diversifi leurs modalit s d accueil en plus de l ac cueil de longue dur e classique ont t mis en place des unit s sp ci fiques pour l accueil de personnes ayant une maladie d Alzheimer ou maladies apparent es des accueils de jour des places d h bergement temporaire des 4 L enqu te REHPA sur 240 EHPA montre que 48 des tablissements r alisent de l h bergement temporaire 23 de l h bergement temporaire sp cifiquement Alzheimer 28 b n ficient d une unit sp cifiquement Alzheimer 27 ont un accueil de jour ROLLAND Y HERBAMESSIERE S ABELLAN G et al Description des r sidents d EHPA donn es de l enqu te men e par le r seau REHPA Les Cahiers de l ann e g rontologique 2009 vol 1 n 1 pp 35 41 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne 5 p les d activit et de soins adapt s PASA plus rarement des possibilit s d accueil de nuit e Si les Ehpad ont pour finalit d accueillir soigner soutenir et accompagner des personnes g es d pendantes ce statut renvoie une grande diversit selon les missions d origine titre d exemple une vocation plus sociale pour
38. es d opinions aupr s des r sidents sur leurs conditions de vie en Ehpad on a pu identifier un certain nombre de facteurs qui influent particuli rement sur le sentiment de bien tre global e la pr paration l entr e en Ehpad avoir une opinion favorable sur l tablis sement d s l accueil augmente les chances de s y sentir bien e la personnalisation possible de la chambre la souplesse de l organisation de la vie quotidienne e le maintien des liens familiaux et des liens sociaux l ext rieur de l tablisse ment et la cr ation de liens entre r sidents e les relations avec le personnel la prise en compte de la douleur de la souf france morale la qualit d attention port e aux besoins d aide Les l ments qui contribuent la qualit de vie de la personne accueillie en Ehpad se situent donc quatre niveaux distincts et compl mentaires e l accueil dans l tablissement et la construction du projet personnalis e l organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne e la vie sociale des r sidents e les interactions entre l tat de sant et la qualit de vie Chacun de ces niveaux fera l objet d une recommandation de bonnes pratiques professionnelles EJ QUALIT DE VIE EN EHPAD VOLET 2 ORGANISATION DU CADRE DE VIE ET DE LA VIE QUOTIDIENNE Objectifs de la recommandation Dans le contexte d crit ci dessus les personnes r sidant en Ehpad peuvent par fois rencontrer des diff
39. es r sidents est plus important le matin que le soir et a fortiori la nuit Or la vie quotidienne se d roule sur l ensemble des 24 heures de la journ e Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne 27 Enjeux e La qualit de la vie quotidienne doit tre envisag e sur la totalit de la jour n e y compris la nuit e La prise en compte des besoins singuliers de chacun en mati re de coucher de sommeil de respect d habitudes ant rieures li es la nuit participe fortement au sentiment de bien tre et de respect de l identit et de l intimit de chacun gt gt gt Recommandations gt Prendre en compte les besoins mais aussi les attentes de la personne sur les modalit s d aide pour le coucher et les formaliser dans le projet personnalis gt valuer avec la personne ses besoins de sommeil et ses rites de coucher et d endormissement gt Recueillir les habitudes de vie la nuit et favoriser leur poursuite pour autant qu elles ne soient pas d rangeantes pour les autres r sidents gt Proposer des activit s calmes la nuit pour les personnes qui ne dorment pas Comme par exemple jeux de cartes revues t l vision radio musique avec ventuellement un casque pour ne pas g ner les autres r sidents M R ancien boulanger p tissier d ambule toutes les nuits entre 3h et 6h du matin Les tentatives de l quipe de nuit pour le recoucher sont vaines et
40. et au fonctionnement de la structure qui l accompagne 8 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne Pr sentation g n rale Elles ne sont ni des dispositions r glementaires ni un recueil des pratiques les plus innovantes et ne sont pas prendre en tant que tel comme un r f rentiel d valuation pour le secteur social et m dico social Elles repr sentent l tat de l art qui fait consensus un moment donn Une pratique n est pas bonne dans l absolu Elle l est par rapport un objectif atteindre dans un contexte donn et un moment donn en fonction des connaissances existantes Si elle cible des pratiques pr cises une recommandation n a pas pour but d apporter des solutions cl en mains Ce corpus de connaissances sert de r f rences aux professionnels Les destinataires de cette recommandation sont e les professionnels exer ant dans les Ehpad salari s et lib raux e les b n voles qui interviennent dans les Ehpad e les organismes gestionnaires des tablissements e les organismes de formation initiale et continue Ce document constitue un support d changes et de r flexions avec les r sidents et leurs proches le conseil de la vie sociale et les associations d usagers mais aussi avec les autres acteurs de l accompagnement d une personne g e tout au long de son parcours services de soins et d aide domicile m decins traitants infirmi res et a
41. g n rent une tension de part et d autre L achat d une machine pain a permis que M R fasse du pain avec l aide de l quipe de nuit dans ce m me cr neau horaire Cette activit l apaise Il se recouche ensuite tranquillement et de surcro t il flotte une bonne odeur de pain ILLUSTRATION E FACILITER LA TRANSITION ENTRE ESPACE PRIV ET ESPACES COLLECTIFS La fronti re entre l espace priv et les espaces de vie collective est renforc e lorsque des l ments de personnalisation mat rialisent le logement privatif de 26 La prise en compte des troubles du sommeil sera abord e dans le volet 4 du programme de recommandations Qua lit de vie en Ehpad 28 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne Le r sident et la vie collective au quotidien Il chacun La transition est facilit e par l am nagement des espaces de circula tion S ils permettent de se d placer ils ont d autres usages et permettent par exemple de rencontrer d autres personnes r sidents personnel etc d obser ver la vie de l tablissement etc Enjeux e L identification de l espace privatif de chacun d s l espace de circulation ren force son caract re priv e Une transition douce entre espace priv et espaces collectifs limite le senti ment d intrusion du collectif dans sa vie priv e e La prise d initiatives pour sortir du logement et rejoindre les lieux collectifs est
42. icult s pour habiter r ellement l tablissement et s y sentir chez elles 6 Prestation au sens de fourniture de service Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne 7 L objectif de la recommandation est l am lioration de la qualit de la vie quoti dienne des r sidents dans le cadre de vie que leur offre l Ehpad On entend par vie quotidienne l ensemble des gestes des actes des activit s accomplis chaque jour par une personne dans le but de prendre soin d elle m me ou de participer la vie sociale Ces activit s peuvent avoir lieu dans l espace privatif qu est la chambre et dans les locaux collectifs Toutefois les activit s exerc es dans les locaux collectifs qui participent plus pr cis ment au maintien du r le social des r sidents activit s avec les autres personnes les familles etc seront d velopp es dans une recommandation sp cifique sur la vie sociale On entend par cadre de vie l environnement physique mat riel social et orga nisationnel c est dire li au fonctionnement de l tablissement Les recom mandations de bonnes pratiques professionnelles sur le cadre de vie visent ici apporter une aide l am nagement et l appropriation du cadre de vie privatif et collectif par et pour les r sidents Les professionnels recherchant des informations sur l architecture se reporteront aux guides existants Voir r f rences en annexe La
43. identification des locaux professionnels Am nager des zones d attente proximit Am nager les locaux de fa on adapt e pour recevoir les r sidents dans de bonnes conditions tre l coute des demandes et apporter syst matiquement une r ponse S curiser l acc s des locaux r serv s aux professionnels pour des raisons de s curit Renforcer les comp tences relationnelles de tous les professionnels D finir l embauche les comp tences n cessaires en termes d accueil d coute et de compr hension Int grer la dimension relationnelle avec les r sidents et leurs proches dans les entretiens d valuation tablir un plan de formation continue en cons quence pour tous les professionnels V rifier collectivement l effectivit des changes relationnels au sein des instances de partage r union d quipe analyse de pratiques supervision Formaliser les facteurs de qualit de vie quotidienne dans les diff rents volets du projet d tablissement Articuler le projet d tablissement et le projet architectural D finir une organisation centr e en priorit sur les besoins et les attentes des r sidents Organiser la continuit de l accompagnement sur 24h et chaque jour de la semaine Rechercher l quilibre entre le respect des normes r glementaires de s curit l usage des nouvelles technologies et le risque de surprotection des r sidents D finir les moyens d valuer en cont
44. ie de la personne gt gt gt Recommandations gt Permettre le choix de la chambre lorsqu il y en a plusieurs disponibles gt Faire participer autant que possible la personne au choix des couleurs du rev tement des murs et des sols lorsque le logement doit tre refait gt Proposer un quipement de base et insister sur la possibilit pour la personne et ventuellement ses proches d apporter meubles et objets personnels gt Inciter la personne choisir ces derniers en fonction du sens qu ils ont pour elle exemple lit meuble le plus intime pour certains r sidents mais aussi en fonction des diff rents usages possibles rangement des affaires personnelles table ou bureau fauteuil etc gt Faire participer la personne qui n a aucun meuble ou bibelot personne isol e ou venant d autres institutions au choix de la d coration achats dons gt Autoriser le linge de maison les rideaux personnels si l Ehpad est soumis en mati re de s curit incendie au type J 133 Ce chapitre concerne essentiellement les personnes h berg es au long cours dans les Ehpad 14 DRASS Aquitaine ORS Aquitaine L opinion des r sidents d tablissements pour personnes g es sur leurs conditions de vie Les dossiers de la Drass Aquitaine juin 2006 n 44 89 p Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne 13 JURIDIQUE e Depuis le 7 avril 2002 les Ehpad sont soumis
45. ie et de la vie quotidienne Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne 59 Conception graphique Opixido Impression Corlet Imprimeur S A 14110 Cond sur Noireau D pot l gal septembre 2011 N d imprimeur 133680 Anesm 5 rue Pleyel B timent Euterpe 93200 Saint Denis T l phone 01 48 13 91 00 Site www anesm sante gouv fr Toutes les ae dd 0 Septembre 2011
46. ien mar chal ferrant reconna t un fer cheval pos sur sa porte sous son nom ILLUSTRATION 4 AM NAGER LES ESPACES D DI S AUX REPAS DE MANI RE CONVIVIALE Le cadre et l am nagement de la salle manger participent au caract re agr able du repas Pour satisfaire du mieux possible les r sidents il est souhaitable que son am nagement soit proche de celui du mod le domestique ou du mod le h telier par opposition au r fectoire des cantines scolaires Selon la taille et le projet de l tablissement il s agira d un lieu unique ou de plusieurs lieux N anmoins quelles que soient les difficult s des populations autonomie ou aide compl te au repas les enjeux de cette recommandation en termes de qualit de vie sont les m mes 30 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne Le r sident et la vie collective au quotidien Il Selon le projet on tendra soit vers une ambiance voquant un restaurant chaleu reux soit vers une salle manger rappelant le domicile dans le cadre des unit s Alzheimer par exemple Enjeux e La salle manger le restaurant sont per us par les r sidents comme un lieu agr able et familier e L am nagement de l espace favorise la convivialit et les changes entre les r sidents gt gt gt Recommandations gt Agencer des espaces plus conviviaux l aide de claustras de cloisons mobiles ou v g tales etc lorsque la sup
47. iff rents l ments tables fauteuils couverts etc aux d ficiences Am nager des espaces pour les personnes ayant besoin d un accompagnement sp cifique Permettre aux r sidents de prendre un repas avec leur famille dans un espace plus intime Faire des repas des moments privil gi s de plaisir et de convivialit Organiser les horaires de repas en prenant en compte les besoins les contraintes et les avis des r sidents et de leurs proches Stimuler l app tit Respecter les go ts et habitudes des r sidents R valuer autant que de besoin les plans de table R fl chir aux modalit s des aides apporter Multiplier et diversifier les autres possibilit s de rencontre Privil gier la modularit des lieux Organiser les activit s dans des lieux am nag s et adapt s Am nager les espaces investis spontan ment par les personnes Inciter les personnes profiter des espaces ext rieurs S assurer de l accessibilit optimale des espaces ext rieurs Multiplier les possibilit s d usages Garantir les conditions de s curit Les relations au quotidien avec les professionnels Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne Les bonnes relations avec les professionnels agissent sur la satisfaction globale des r sidents vivant en Ehpad ou en maison de retraite La gentillesse l ama bilit et la disponibilit des professi
48. image infanti lisante renvoy e l aide apport e par les familles lieux ad quats interactions avec les autres r sidents Dans un Ehpad des huiles essentielles mandarine caf etc sont diffus es avant les repas dans les espaces de circulation afin de stimuler les app tits et de cr er une ambiance sereine et conviviale Dans cet Ehpad les professionnels sont assis sur une chaise roulettes pour aider les personnes table qui ont besoin d une aide totale an repas Ils peuvent ainsi changer de place ais ment tout en restant assis ILLUSTRATIONS 6 MULTIPLIER ET DIVERSIFIER LES AUTRES POSSIBILIT S DE RENCONTRES 4 En dehors des espaces de circulation et de la salle manger il existe d autres espaces collectifs partag s ou non avec les autres r sidents salons salle d activit s espaces ext rieurs etc Seuls ou avec d autres ils peuvent par exemple observer la vie de l tablissement participer des activit s collectives se promener dans le jardin etc Enjeux e Les r sidents peuvent choisir entre diff rents lieux hors de leur logement et de la salle manger e Les r sidents investissent et s approprient davantage les diff rents lieux lorsqu ils en connaissent l usage habituel 33 Bavette ou bavoir une bavette est une pi ce de toile attach e au cou et destin e prot ger la poitrine lors des repas un bavoir est destin plus particuli rement recevoir la bave des nourrisson
49. inu la qualit de l ad quation des r ponses aux besoins et attentes des r sidents ROME L MENTS D APPROPRIATION Les recommandations de bonnes pratiques professionnelles sont des rep res non exhaustifs tablis dans la perspective d am liorer la qualit de l accompa gnement L int r t de la recommandation est d tre un outil de r flexion permettant un dialogue au sein de l tablissement sur la mise en uvre concr te de ce qui est d clin dans le projet d tablissement partir d un tat des lieux il convient d identifier les points forts et ceux qu il serait n cessaire d am liorer dans les pratiques actuelles puis de choisir d un commun accord des objectifs prioritaires DES QUESTIONS SE POSER 4 10 11 12 Quelles sont les limites impos es par l tablissement l appropriation du nouveau lieu de r sidence par la personne Sont elles toutes justifi es Comment sont prises en compte dans l organisation de la vie quotidienne les habitudes de vie recueillies lors du processus d admission Dans quelles proportions l organisation des t ches li es la vie quotidienne est elle bas e sur les besoins et attentes des r sidents ou sur les contraintes des professionnels Comment est assur le respect de l intimit dans l tablissement tant sur le plan des moyens mat riels que sur celui des savoir faire et savoir tre des professionnels Quelle est la prise en compte de la vie aff
50. isamment long pour permettre chacun de manger son rythme du besoin d aide dont chacun a besoin au moment du repas de la n cessit de tenir compte de la longueur du repas pour la pro grammation des activit s qui suivent animations l apr s midi aides au coucher le soir de la n cessit de tenir compte r guli rement de l avis des r sidents et des proches concernant les horaires gt Favoriser les changes entre convives en r visant autant que de besoin les plans de table lorsqu ils existent demandant leur consentement l ensemble des convives dont l environ nement est modifi disposant de quelques places libres permettant de changer quelqu un de place lorsqu il le demande sans bouleverser l quilibre des autres convives ali gt Donner l envie de venir en salle manger et stimuler l app tit en affichant en gros caract res le menu du jour dans les diff rents endroits de passage des r sidents dans l tablissement stimulant l app tit en r veillant l odorat travaillant la texture et le visuel des plats notamment des mix s go teux remoul s etc la facilit de pr hension des aliments d crivant aux personnes atteintes de d ficiences visuelles le menu et le contenu de leur assiette is gt Respecter les go ts et habitudes exprim s par la personne et ou ses proches en r valuant r guli rement la fiche de go ts offrant la possibilit de disp
51. isation du cadre de vie et de la vie quotidienne Annexes ARR LABORATION DE LA RECOMMANDATION M thode d laboration La m thode retenue est celle du consensus simple Cette recommandation a t labor e sur la base des r sultats d une analyse critique de la litt rature nationale et internationale d une enqu te qualitative permettant un recueil des pratiques professionnelles existantes le recueil d avis d usagers et de leurs familles ainsi que le recueil d avis de nombreux professionnels non repr sent s dans le groupe de travail aides soignants AMP auxiliaires animateur cuisinier ling re responsable technique Ont t ainsi rencontr es au total 149 personnes dont 68 r si dents et 9 familles du rapport d analyse des questionnaires Bientraitance adress s par les Ehpad en 2009 l Anesm La production de la recommandation s est appuy e sur un groupe de travail compos de professionnels et de repr sentants d usagers Il s est r guli rement r uni et a suivi l ensemble du processus d laboration du document en y appor tant une pluralit de points de vue Le projet de recommandation a t soumis un groupe de lecture dont les remarques ont t prises en compte dans la version finale Ainsi finalis le projet de recommandation a ensuite t soumis aux instances de l Anesm et fait l objet d une analyse juridique Conduite des travaux quipe projet de l Anesm Marie Pierre HERV
52. l article L311 3 1 du CASF et par l article 12 de la Charte des droits et libert s de la personne accueillie 10 CORNU G Vocabulaire juridique Paris PUF 2007 1024 p Circulaire du 12 d cembre 2006 relative la lutte contre le tabagisme dans les tablissements sociaux et m dico sociaux assurant l accueil et l h bergement mentionn e aux 6 7 8 et 9 du I de l article L312 1 du CASF 12 L aide personnalis e au logement APL et l ALS allocation de logement social sont les deux allocations disposition des personnes g es n cessitant un compl ment de ressources pour financer leur logement 12 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne La vie priv e du r sident I FACILITER L APPROPRIATION DE SON NOUVEAU LIEU DE R SIDENCE PAR LE R SIDENT Au sein de l tablissement les personnes qui disent se sentir chez elles dans leur logement sont plus souvent satisfaites que les autres r sidents de leurs conditions de vie 4 Si l environnement mat riel favorise le fait de se sentir chez soi la possibilit de s y investir et de s approprier les lieux est un l ment tout aussi important Enjeux e La personne a besoin d un espace personnel pour vivre sa vie priv e e Les l ments personnels participent au maintien de l identit de la personne et son confort e Le sentiment de ma trise de son environnement concourt la qualit de v
53. lement sur ses besoins La mise en place des projets personnalis s dans lesquels la personne y est acteur tant dans l laboration que dans l valuation des r ponses apport es impacte fortement les habitudes et les conditions de travail des professionnels e Le contexte d intervention des professionnels est complexe la culture d une grande partie des professionnels est une culture sanitaire alors que la mission de l Ehpad structure m dico sociale est la mise en place d un accompagnement global de chaque personne la coexistence des diff rentes cultures hospitali re et h teli re n cessite une ouverture mutuelle pour d velopper une culture commune ax e sur le domicile des r sidents 5 Anesm Les attentes de la personne et le projet personnalis Saint Denis Anesm 2008 47 p 6 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne Pr sentation g n rale les contraintes de moyens et de prestations obligatoires repas toilette soins peuvent limiter les relations privil gi es avec chaque r sident dans le temps imparti les grands principes de l accompagnement autour du respect de la per sonne et de son identit du maintien et de la stimulation de l autonomie peuvent tre percut s par la multiplicit des directives l intervention des m dias sur les questions de maltraitance de maladie d Alzheimer etc Au travers de diff rentes enqu t
54. les foyers logement en termes de r ponse des besoins d habitat et d iso lement social plus sanitaire pour les unit s de soins de longue dur e en termes de r ponse des probl mes de grande d pendance due des pathologies s v res les projets d tablissements titre d exemple certains Ehapd ont centr leur projet sur l accueil et l accompagnement exclusif de personnes ayant une maladie d Alzheimer ou maladies apparent es la localisation g ographique l environnement rural ou urbain les cultures r gionales l histoire locale ont des impacts en termes de qualit de vie les disciplines professionnelles titre permanent ou ponctuel diff rentes selon les tablissements le reste charge financier pour la personne et ou sa famille est tr s variable selon le d partement le statut juridique la taille et l anciennet de l tablissement Au sein m me d un tablissement il varie selon le degr de d pendance la situation financi re de la personne et celle des aidants directs et selon l existence d une obligation alimentaire pour les personnes prises en charge par l aide sociale le statut juridique de l tablissement public priv but non lucratif ou encore priv but lucratif e Le concept de personnalisation est la pierre angulaire de la qualit de vie dans la mesure o il implique que chaque projet d accompagnement soit bas sur les attentes de la personne et non seu
55. leurs explicitement encadr par les pr visions de l article 11 de la Charte des droits et libert s de la personne accueillie remise chaque r sident lors de son admission 20 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne La vie priv e du r sident I En principe les pratiques religieuses doivent tre abord es lors des entretiens d admission de fa on clarifier avant l entr e les possibilit s pour l tablissement de les prendre en compte Un certain nombre d admissions s effectue n anmoins sans pr paration de ce fait l tablissement ne poss de pas syst matiquement les informations n cessaires sur la fa on dont le r sident pratique son culte Enjeux e La personne se sent respect e et accept e avec ses croyances et ses convictions e La personne est libre de pouvoir mener sa vie en fonction de ses croyances et de ses convictions gt gt gt Recommandations v ILLUSTRATIONS Accepter tous les signes religieux dans l espace privatif Respecter les rites et pratiques effectu s dans l espace privatif Respecter les r gimes alimentaires en fonction des l ments discut s et accept s lors de l entr e en tablissement et de l laboration du projet per sonnalis Faciliter l acc s aux lieux et aux ministres du culte Identifier au sein de l tablissement une personne ressource pour chacune des principales religions afin de pouvoir transmettre leurs
56. m nager autant que faire se peut les cr neaux horaires pendant lesquels le m nage sera fait voire proposer la personne d assister ou de participer au m nage de son logement gt Respecter l am nagement et le rangement fait par la personne en remettant au m me endroit les objets d plac s apr s le m nage gt Faire participer la personne m me si ce n est que par sa pr sence la v ri fication des modalit s de conservation des aliments gard s dans sa chambre ou aux modifications de l am nagement lorsque celui ci peut tre source de danger encombrement d sordre important gt Former l ensemble des professionnels salari s et lib raux ainsi que les b n voles l entr e dans un espace privatif frapper avant d entrer et attendre avant d entrer d y tre invit et ou observer un d lai d attente s identifier autant de fois que de besoin ne pas p n trer dans cet espace privatif en l absence de la personne hors ce qui a t convenu pr alablement avec elle ou son repr sentant l gal comme par exemple m nage ou d pose de linge respecter les horaires de rendez vous pris gt valuer r guli rement les pratiques dans ce domaine par l observation d un tiers l analyse de pratiques les enqu tes aupr s des r sidents gt Garantir le droit la correspondance crite et orale mettre disposition des personnes une bo te aux lettres au sein de l ta blissement pour l e
57. mple syst matiquement deux si ges disposition chaises suppl mentaires facilement disponibles proximit possibilit de consommation r frig rateur tisanerie proche etc Prendre en compte la vie de couple en offrant la possibilit d un lit deux places gt R fl chir collectivement aux situations posant des probl mes thiques et si possible au sein de l instance thique mise en place gt Sensibiliser les familles et les professionnels la question de la sexualit et des tabous qu elle soul ve conf rence lecture conseill e etc gt Accompagner les familles lorsque le choix de leur parent d avoir des relations intimes avec un nouveau compagnon compagne leur est difficile admettre sous r serve du consentement des personnes concern es Dans un Ehpad un studio est mis disposition des familles et des proches pour leur permettre de dormir sur place en cas de besoin et ainsi d tre proximit de leurs parents ILLUSTRATION 5 FACILITER LES CONDITIONS DE PRATIQUE DE LA VIE SPIRITUELLE Toutes les croyances sont au c ur de l intimit de chacun 2 19 Anesm Le questionnement thique dans les tablissements et services sociaux et m dico sociaux Saint Denis Anesm 2010 87 p 2 Le droit au respect de ses croyances est reconnu au r sident conform ment l article 1er de la loi du 9 d cembre 1905 concernant la s paration des glises et de l tat Il est par ail
58. n e l admission est pr sente dans le livret d accueil l information est rappel e par une fiche r capitulative disposition dans le logement gt Am nager des zones d attente proximit des locaux des professionnels pour les r sidents et ou leurs proches salon de coiffure bureaux de la direction du m decin du psychologue etc gt Am nager les locaux pour recevoir les r sidents dans des conditions adapt es leur situation Comme par exemple placer les fauteuils destin s aux r sidents et leurs proches dos la fen tre pour viter qu ils soient blouis et pour qu ils puissent voir le visage de l interlocuteur adapter la hauteur des comptoirs d accueil gt tre l coute des demandes des r sidents et leur apporter syst matique ment une r ponse pr ciser si besoin la n cessit de se renseigner avant d apporter une r ponse expliquer clairement en cas de besoin les raisons pour lesquelles la demande est refus e 42 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne Les relations au quotidien avec les professionnels I transmettre la demande la personne comp tente et s assurer de la r ponse gt R duire et ou s curiser cependant l acc s des locaux r serv s aux professionnels Comme par exemple rendre les portes d acc s difficilement visibles couleur des portes iden tique celle des murs r
59. nes Entretien individuel fait par des professionnels non impliqu s dans la relation quotidienne avec le r sident personnel d un autre tage stagiaire un des avantages est de permettre de recueillir directement l avis des personnes qui n auraient pas pu ou pas souhait utiliser un questionnaire une des limites est li e la qualit de la grille d entretien compos e de questions pr cises mais suffisamment ouvertes pour permettre la personne de s exprimer au del d une appr ciation positive ou n gative sur un sujet Groupe de parole de r sidents volontaires sur le sujet choisi anim aussi par un tiers au sujet abord un des avantages est la dynamique de groupe qui peut favoriser la r flexion une des limites est li e la qualit de l animation du groupe facilitant l expression de tous Il est noter que ces recueils d avis des personnes sont int ressants croiser avec les observations faites par les professionnels permettant de fa on indirecte d approcher le degr de satisfaction des r sidents par exemple croiser le recueil d avis sur la qualit de tel ou tel plat avec la quantit restante dans les assiettes apr s le repas Ensuite les r sultats sont analys s collectivement et d bouchent sur un plan d am lioration Les enseignements retir s de la consultation sont communiqu s aux r sidents leurs proches et aux professionnels 52 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organ
60. ntaires relatives au droit l image Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne 29 privil gier le contraste des couleurs pour les critures car elles seront plus visibles par les personnes ayant des troubles de la vue utiliser toujours le m me code couleur pour les locaux ayant les m mes fonctions par exemple toutes les portes de WC sont de la m me couleur diversifier les formes de rep res meubles th mes de d coration cou leur des couloirs etc gt S curiser les d placements Comme par exemple _ installer une main courante adapt e en termes de hauteur et de pr hension veiller aux modalit s de nettoyage du sol ni glissant ni collant disposer si possible des si ges permettant une halte sur le parcours mettre des d tecteurs de mouvements pour clairer les couloirs gt Limiter les nuisances sonores Comme par exemple tenir compte du fait qu une ambiance musicale mal r gl e peut g ner la conversation des personnes malentendantes couvrir les sols d un rev tement de qualit att nuant le bruit des pas ou des chariots de service adopter dans ces espaces un comportement respectueux de la tranquil lit des r sidents Dans un Ehpad en plus du nom de chaque r sident un insigne d coratif personnalis est accroch sur chaque porte L insigne est choisi par la personne lors de son entr e dans l tablissement Par exemple un anc
61. ntologie Fondation Favier Bry sur Marne Val de Marne e Yves ZELLER m decin coordonnateur FFAMCO Ehpad Bethesda Mulhouse Haut Rhin Groupe de lecture e Th ophile ANQUIER directeur Fehap Ehpad Saint Joseph Chaudron en Mauges Maine et Loire e G rard BRAMI directeur FHF Ehpad La Ven oise Vence Alpes Maritimes e Claudette BRIALIX repr sentante des familles vice pr sidente Fnapaef Quimper Finist re e Ren CHEMINOT directeur FHF EPI agglom ration d Annecy POISY Haute Savoie e Stephan MEYER m decin coordonnateur FFAMCO Ehpad Les Ch nes Couzeix Haute Vienne e Laurence MOREL animatrice membre du GAG Ehpad Gaston Girard Saint Benoit sur Loire Loiret e Bernard ODDOS m decin coordonnateur FFAMCO Ehpad Le Repos marin Soulac sur Mer Gironde e Catherine OLLIVET repr sentante des familles Association Alzheimer93 Saint Denis Seine Saint Denis e Christine REVEL m decin service des bonnes pratiques professionnelles Haute autorit de sant Paris Liste des tablissements visit s e Ehpad Les ajoncs d or Pl rin sur Mer 22 e Ehpad L on Ronzier Joly Clermont L H rault 34 e Ehpad R sidence Le Kerloudan Ploermeur 56 e Ehpad Lumi res d automne Buxerolles 86 e Ehpad Le clos des myosotis Mignaloux 86 e Ehpad Les grands jardins Montauban de Bretagne 35 e Ehpad Foyer Rhodanien des aveugles Lyon 69 e Ehpad La vo t
62. onnels en sus de leurs comp tences profes sionnelles sont des valeurs d autant plus importantes pour les personnes que celles ci ont besoin d aide pour les actes de la vie quotidienne FACILITER L IDENTIFICATION DES PROFESSIONNELS PAR LES R SIDENTS ET LEURS PROCHES Trois r sidents sur dix ne connaissent ni le pr nom ni le nom ni la fonction des membres du personnel de l tablissement qu ils voient habituellement 2 Or il importe pour les r sidents et leurs proches de savoir qui est qui parmi les professionnels qui fait quoi o et comment les joindre etc Ces informations contribuent cr er une relation de confiance entre les uns et les autres Enjeux e La qualit de l accompagnement des r sidents est renforc e lorsque ces der niers connaissent l ensemble de leurs interlocuteurs e Le sentiment de s curit des r sidents est directement li la confiance accord e aux professionnels qui les accompagnent e Les r sidents ou leurs proches savent qui s adresser lorsqu ils souhaitent effectuer une demande gt gt gt Recommandations gt R fl chir aux moyens pour les r sidents et leurs proches de rep rer facile ment les diff rents professionnels couleurs diff rentes des tenues profes sionnelles lisibilit des badges photos gt Informer les r sidents et leurs proches de la r partition des r les des profes sionnels au sein de l tablissement information orale donn e par
63. oser si besoin d un plat de remplacement prenant en compte les habitudes de boire des quantit s mod r es de boissons alcoolis es vin bi re cidre table recueillant r guli rement l avis des r sidents sur la qualit gustative des repas ne 30 HAS Strat gie de prise en charge en cas de d nutrition prot ino nerg tique chez la personne g e Saint Denis HAS 2007 31 Conseil national de l alimentation Avis sur les besoins alimentaires des personnes g es et leurs contraintes sp ci fiques Avis n 53 Paris Conseil national de l alimentation 15 d cembre 2005 24 p 32 Anesm De l accueil de la personne son accompagnement Qualit de vie en Ehpad Volet 1 Saint Denis Anesm 2011 58 p Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne 33 gt R fl chir en quipe aux modalit s de l aide apport e par les professionnels et notamment aux besoins de la personne faut il l inciter manger L aider en partie Totalement au temps effectivement laiss chaque personne pour prendre son repas en fonction de son rythme la position assise de l aidant par rapport l aid la n cessit d une protection sur la tenue professionnelle mais aussi l image que cela renvoie aux r sidents Privil gier si besoin un tablier une surblouse connotation hospitali re l usage syst matique des bavoirs bavettes et l
64. peuvent donner leur avis sur la tenue qu elles portent Enjeux e Le maintien des habitudes de vie lors du r veil du lever et du petit d jeuner sont des l ments de confort important pour les r sidents 4 Le r veil et l accueil du personnel dans la chambre sont des moments tr s particuliers que la plupart du temps les r sidants affectionnent C est un temps fort de la journ e o le pensionnaire est entour Le plus souvent le service est assur par deux membres du personnel une aide soignante ou une infirmi re accompagn e d un agent de service leur arriv e les membres du personnel se sentent attendus DUPRE LEVEQUE D Une ethnologue en maison de retraite Le guide la qualit de vie Paris ditions des archives contemporaines 2001 119 p 25 PREVOT J WEBER A Participation et choix des personnes g es vivant en institution Dossier Solidarit et Sant 2010 n 18 p 43 26 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne Le r sident et la vie collective au quotidien Il e Le respect des choix vestimentaires des modalit s d cid es avec la per sonne de l aide apporter lors de la toilette participe la qualit de vie e La personne peut prendre tout le temps qui lui est n cessaire m me si elle a besoin d aide gt gt gt Recommandations 4 Respecter le mieux possible le rythme de sommeil de chaque personne v
65. programmer cette derni re de mani re ce que l cart de temp rature entre les pi ces rafraichies et l ext rieur soit de 5 6 degr s Hs gt Garantir les meilleures conditions de s curit en tant attentif aux ILLUSTRATIONS axes de circulation situ s proximit de l tablissement risques de chutes ou de malaises intrusions de personnes malveillantes Un Ehpad a mis en place dans le jardin de grandes jardini res en hauteur qui sont disposition des r sidents et des familles qui le souhaitent Chaque r sident et ou sa famille cultive ce mini jardin comme ils entendent ce qui permet de renforcer les liens entre eux autour d une occupation commune mais galement entre les r sidents et les familles ayant la m me occupation Un Ehpad a r organis le temps de travail des aides soignantes le matin de mani re ce qu elles puissent consacrer une heure dans la matin e une personne projet d activit individualis Elles utilisent par exemple ce temps pour accompagner les personnes qui ont besoin d aide dans le jardin ou aller au march proximit de l tablissement 37 Fondation M d ric Alzheimer tat des lieux 2010 des dispositifs d accompagnement de la maladie d Alzheimer une offre plus large et plus sp cifique La lettre de l observatoire des dispositifs de prise en charge et d accompagne ment de la maladie d Alzheimer janvier 2011 n 18 p 4 Qualit de vie en Ehpa
66. re KUHNEL psychologue Ehpad Clos du M rier groupe Korian Fondettes Indre et Loire e Daniel MARTIAL charg de la d marche Qualit direction des Services aux personnes g es et personnes handicap es conseil g n ral du Val de Marne e Judith MOLLARD psychologue responsable des Missions sociales association France Alzheimer Paris e Le la MOUVIER infirmi re coordonatrice FFAMCO Fondation Dubois Brannes Haute Garonne e Norbert NAVARRO directeur Ehpad r sidence Gauthier administrateur de l AD PA membre du Comit d orientation strat gique de l Anesm Puy de D me e Fabienne NOE directrice Ehpad Le berceau de Saint Vincent de Paul Saint Vincent de Paul Landes e Dani le ORENSTEIN m decin coordonnateur Ffamco Fondation Elisa Geispolsheim Bas Rhin e Florian ROGER directeur Ehpad M lavie Synerpa Montgeron Essonne e Sylvianne ROGER architecte direction g n rale de la Coh sion sociale Paris e Guy SEVOZ directeur centre de g riatrie Beaus jour Fehap Hy res Var e S bastien THALER directeur maison de retraite Ste Anne FNADEPA Tierc Maine et Loire e Val rie VAN DE VYVERE directrice FHF r sidence la Chesnaye Suresnes Hauts de Seine Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne 55 e Fanny VANESTE ergoth rapeute FHF Ehpad de Nesle Somme e Sophie VERGNE ergoth rapeute Association nationale des ergoth rapeutes en g ro
67. s Dictionnaire Larousse 34 L usage de ces locaux sera d velopp dans la recommandation Qualit de vie en Ehpad volet 3 la vie sociale 34 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne Le r sident et la vie collective au quotidien Il Les r sidents ont la possibilit d tre dans des espaces communs sans pour autant y exercer une activit particuli re mais simplement pour tre avec d autres gt gt gt Recommandations ILLUSTRATIONS R fl chir la modularit des lieux permettant d avoir plusieurs petits lieux pouvant se transformer en un lieu suffisamment grand pour les f tes ou les r unions exceptionnelles de l tablissement Organiser les activit s dans des lieux adapt s c est dire favorisant l intimit d un petit groupe la communication etc Adapter les am nagements aux difficult s de la population accueillie Comme par exemple une pi ce t l cin ma quip e de rideaux pour diminuer la lumino sit d enceintes r parties dans la pi ce pour permettre tout le monde d entendre d un grand cran ou d un agrandisseur d cran etc une salle d animation activit s pourvue de tables adapt es pour fau teuils roulants et fauteuils g riatriques d un clairage non blouissant de rangements suffisants d une kitchenette un salon organis autour de fauteuils de canap s et de tables basses mais galement de tables
68. server l acc s uniquement aux professionnels portes s curis es par codes ou cl s etc Dans un tablissement une ma tresse de maison assure le suivi des l ments de la vie quotidienne am nagement m nage entretien du linge etc pour l ensemble des r sidents Elle est identifi e par son pr nom par les professionnels les r sidents et les familles comme une personne ressource sur ces l ments Ses coordonn es sont affich es dans chaque chambre ILLUSTRATION EJ RENFORCER LES COMP TENCES RELATIONNELLES DE TOUS LES PROFESSIONNELS La qualit de la relation avec les personnes concourt l objectif premier de tout travail en tablissement social et m dico social savoir le bien tre l panouissement et l autonomie des usagers indique une recommandation de l Anesm La qualit de la relation entretenue avec les r sidents rel ve en effet du savoir faire et du savoir tre des professionnels Tous participent la personnalisation de l accompagnement et en particulier ceux qui exercent leur fonction au plus pr s de l intimit de la personne et contribuent au maintien et au d veloppement de son autonomie par exemple les agents de service et les ma tresses de maison La prise en charge de la personne comporte des t ches r p titives et intensives du fait de leur quoti diennet et du nombre d usagers accompagner De ce fait il est recommand de maintenir une vigilance permanente sur
69. sque de chutes lorsque la personne veut apporter un tapis et des moyens de g rer ce risque fixation au sol par exemple apprentissage des quipements domotiques existants lits lectriques volets lumi re n gociation avec la personne sur les meubles qu elle souhaite apporter et la n cessit de maintenir un espace adapt sa situation circulation d un fauteuil roulant utilisation d un l ve malade r flexion sur l emplacement des meubles par exemple celle du fauteuil pour viter l blouissement par la lumi re notamment en cas de cataracte re gt Informer la personne sur la possibilit d am nager son logement tout au long du s jour et des modifications ventuelles si ses besoins voluent gt Respecter le temps n cessaire pour que la personne s approprie son nouvel espace de vie deuil du pr c dent domicile refus de cr er imm diatement un autre chez soi etc 14 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne La vie priv e du r sident I Un r sident souhaite apporter un meuble ancien La famille fournit le produit d entretien sp cifique et transmet des consignes aux membres du personnel sur son application Une annexe au contrat de s jour renvoie cette sp cificit Un Ehpad impose un lit m dicalis dans chaque chambre mais la demande du r sident le personnel peut disposer le lit diff remment dans la ch
70. syst mes d appel sonnette t l alarme et de leur accessibilit en tous points du logement mettre en place une surveillance particuli re si la personne est incapable d appeler ale Mme E souhaite garder son tapis dans son logement mais compte tenu du risque de chutes certains professionnels souhaitent qu elle le retire Apr s n gociation un syst me antid rapant est fix au tapis de mani re diminuer le risque Une collaboration entre cet tablissement et la gendarmerie a t mise en place suite la recherche d une r sidente La psychologue de Ehpad a sensibilis les professionnels de la gendarmerie aux comportements des personnes atteintes de troubles cognitifs Depuis une description des v tements des quelques personnes susceptibles de sortir et de se perdre est enregistr e syst matiquement dans Ehpad et transmise en cas de besoin la gendarmerie 23 Errance action de marcher sans but au hasard Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne 23 gt gt gt L essentiel Favoriser l appropriation par la personne de son nouveau lieu de r sidence Permettre si possible le choix de la chambre Impliquer le r sident et ou ses proches dans l am nagement du logement Insister sur la possibilit d am nager le logement avec des meubles et des objets personnels ayant du sens pour lui Adapter le logement ses difficult s
71. techniques projet architectural projet de soins projet de vie projet social dans lesquels figurent n cessairement les l ments participant au cadre de vie et la vie quotidienne Enjeux e Le projet d tablissement permet aux professionnels de rep rer la fois le sens de leur action et leur place dans l organisation e La coh rence et la compl mentarit entre les diff rents volets techniques projet de vie projet de soins projet d animation projet architectural projet social est assur e e L laboration du projet d tablissement est le moment de penser l avenir et l adaptation de l offre aux besoins des r sidents notamment en termes de nouvelles technologies et de domotique gt gt gt Recommandations gt Articuler le projet d tablissement et le projet architectural 46 Anesm laboration r daction et animation du projet d tablissement ou de service Saint Denis Anesm 2010 76 p Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne 45 laborer le projet d tablissement en fonction des contraintes architectu rales lorsque les am nagements sont limit s laborer le projet architectural partir du projet d tablissement lorsqu un projet de restructuration ou de construction est envisag gt D finir une organisation de l tablissement centr e en priorit sur les besoins et les attentes des r sidents gt Organiser la continuit de l
72. tendant l ascenseur La direction a am nag un salon avec des fauteuils dans cet espace INCITER LES PERSONNES PROFITER DES ESPACES EXT RIEURS Le maintien des habitudes de vie passe galement par la possibilit de sortir l ex t rieur des locaux ou du moins de prendre l air Le fait de ne pas pouvoir sortir ou de ne pas sortir l ext rieur de l tablissement aussi souvent qu ils l aimeraient est un point d insatisfaction exprim par les r sidents Par ailleurs il est commun ment admis que la pr sence d espaces verts am liore le bien tre des personnes Enjeux e Pour certaines personnes le plaisir d tre l ext rieur de profiter du temps de la nature de pouvoir jardiner participe grandement leur qualit de vie e Les espaces ext rieurs peuvent faciliter les visites des familles en permettant la promenade la visite de petits enfants qui peuvent jouer devant les r si dents plus facilement e Les r sidents se sentent en s curit dans les espaces ext rieurs e Les sorties r guli res et fr quentes au grand air font partie de l hygi ne de vie pour maintenir un bon tat de sant gt gt gt Recommandations gt S assurer de l accessibilit des espaces ext rieurs balcons terrasse jardin Par exemple s il existe des horaires d ouverture et de fermeture de l acc s aux espaces ext rieurs elles peuvent tre flexibles selon la saison les barres de seuil des portes fen
73. ts sur dix disent pouvoir choisir leurs voisins de table Cette possibilit est encore moins fr quente pour les r sidents ayant besoin de l aide d une tierce personne pour se d placer 13 Enjeux e Le repas est un moment de plaisir r sonnant avec les habitudes ant rieures e Le repas est un moment de rencontres avec les autres e Le repas participe au maintien et l veil des sens e La personne peut r ellement s approprier sa place la salle manger restaurant gt gt gt Recommandations gt Organiser les horaires de repas en tenant compte 28 AMYOT J J VILLEZ A Risque responsabilit thique dans les pratiques g rontologiques Paris Dunod 2001 p 172 2 PREVOT J WEBER A Participation et choix des personnes g es vivant en institution Dossier Solidarit et Sant 2010 n 18 p 42 32 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne Le r sident et la vie collective au quotidien II des habitudes de vie de la majorit des r sidents li es la culture le mode de vie la g n ration d une heure de d ner et de petit d jeuner y compris pour les personnes n cessitant une aide totale pour la prise des repas qui prennent en consid ration la n cessit d viter une p riode de je ne trop longue gt 12 heures m me s il est propos une collation le soir ou la nuit en cas de r veil nocturne de la n cessit d un temps suff
74. ure et du syst me de valeurs dans lesquelles il vit en relation avec ses objectifs ses attentes ses normes et ses inqui tudes OMS 1993 Ce concept renvoie de multiples dimensions tant objectives que subjectives e l tat de sant physique de la personne ses capacit s fonctionnelles e ses sensations de bien tre physique e son tat de sant psychologique e son statut social son environnement relationnel Le concept a pour point central la notion de perception de satisfaction globale du sujet vis vis du sens g n ral qu il donne au bien tre Cette importance conf r e au point de vue de la personne ajoute la complexit du concept la qualit de vie est un crit re d appr ciation cens rev tir un caract re objectif alors m me qu elle est l objet d une interpr tation subjective I convient par ailleurs de ne pas se limiter la sensation ou la perception mais aussi de prendre en consid ration la r alit que la perception recouvre Par exemple le sentiment de solitude peut tre li une solitude r elle par insuffisance des liens sociaux mais aussi la perception n gative qu a la personne de ses relations avec des personnes pourtant bien pr sentes Enfin si la qualit de vie varie selon l appr ciation de chaque personne en fonc tion de ses propres normes et valeurs elle volue galement dans le temps aux diff rents ges de la vie Elle renvoie donc une situation
75. ut correspondre et communiquer en toute confidentialit Cette disposition s applique tant ses correspondances orales qu crites conversa tions t l phoniques courriers postaux correspondances lectroniques etc gt gt gt Recommandations gt Garantir mat riellement l absence d intrusion volontaire dans le logement sans le consentement du r sident Avec par exemple une porte pleine ou si la porte est en partie vitr e la possibilit pour la personne de l occulter par elle m me rideau volet c t chambre 17 Anesm Concilier vie en collectivit et personnalisation de l accueil et de l accompagnement Saint Denis Anesm 2009 p 12 Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne 17 18 la mise disposition d une cl de verrou anti panique pour celle qui le souhaite une isolation phonique suffisante entre les logements mitoyens entre les logements et les espaces de circulation la mise disposition de coffres de placards fermant cl dont les moda lit s d usage sont expliqu es dans le livret d accueil ou le contrat de s jour gt Am nager les chambres doubles existantes de mani re pr server le mieux possible l intimit de chaque r sident Comme par exemple des rideaux cloisons mobiles entre les lits une double vasque de lavabo dans la salle de bains un placard fermant cl gt Informer la personne et a
76. utres acteurs param dicaux lib raux professionnels de centre hospitalier CLICS r seaux g rontologiques Il s adresse galement aux organismes habilit s charg s de r aliser l valuation externe des tablissements dans la mesure o l valuation interne des activit s et de la qualit des prestations des tablissements s effectue notamment au regard des recommandations de bonnes pratiques professionnelles r dig es par l Anesm L valuateur devra ainsi s assurer que les recommandations de l Anesm sont prises en compte Enfin ce document peut aussi tre utile aux autorit s charg es de d livrer les autorisations La recommandation mode d emploi Ce document est constitu de trois parties l La vie priv e du r sident ll Le r sident et la vie collective au quotidien II Les relations avec les professionnels au quotidien 8 CLIC Centre local d information et de coordination Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne 9 Chaque chapitre comporte des recommandations g n riques d clin es ainsi e les enjeux quels buts cherche t on atteindre e les d clinaisons concr tes de la recommandation quelles actions possibles pour atteindre ce but e les illustrations permettant de faire partager quelques unes des exp riences existantes Ces exemples sont uniquement destin s clairer le propos ils n ont pas de caract re exhaustif ne sont ni
77. ux outils pertinents mobiliser en fonction des th matiques retenues questionnaires entretiens individuels r unions commissions type commission des repas etc r fl chir la fr quence du recueil annuel semestriel trimestriel mensuel ou ponctuel Par exemple il est pr f rable de mener r guli rement des enqu tes ponctuelles sur la qualit des repas plut t que d effectuer une enqu te annuelle d finir le moment de la journ e le plus favorable pour permettre une r elle expression de l avis des r sidents sur le repas au moment du repas sur l am nagement du salon en tant assis dans ce salon etc 47 Anesm Enqu te nationale relative la mise en uvre de l valuation interne Saint Denis Anesm 2009 48 p 48 BRETON LEFEBVRE M GHADI V VEDEL I Recommandations pour la r alisation d une enqu te sur la qualit de vie des personnes g es atteintes de d mence In UNMPAPH D marche qualit des tablissements et services mutua listes pour personnes g es Mutualit Fran aise janvier 2004 Non publi Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne 51 e Adaptation des outils de recueil aux objectifs et l h t rog n it des r sidents Questionnaire crit en gros caract res court un des avantages du questionnaire est la possibilit d anonymat dans la r ponse une des limites est li e aux capacit s cognitives des person
78. xp dition du courrier permettre chaque personne de disposer d une ligne directe de t l phone d un t l phone adapt aux ventuels troubles sensoriels ou cognitifs Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne La vie priv e du r sident I r fl chir une installation qui permette tous de disposer d un acc s internet et d une adresse de courrier lectronique personnelle pour les personnes familiaris es organiser l acc s un poste commun quip pour celles qui souhaitent tre accompagn es dans l apprentissage d Internet de fa on pouvoir communiquer par l crit la voix et l image avec leur entourage gt Garantir la confidentialit de la correspondance remettre la personne ou son repr sentant l gal tous les courriers dont elle est destinataire distribuer le courrier en dehors des temps de vie collective soit dans une bo te aux lettres adapt e la hauteur de la personne et dont elle a la cl soit dans son logement Dans un Ehpad pour pr server l intimit des personnes et viter les d rangements certains moments de la journ e une pancarte Ne pas d ranger est mise disposition de chaque r sident Mme X utilise par exemple cette pancarte lorsqu elle prend sa douche ILLUSTRATION El RECONNA TRE LA VIE AFFECTIVE ET INTIME DES R SIDENTS Les besoins d affection et d amour font partie de besoins fondamentaux
79. yant besoin d un accompagnement sp cifique Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne 31 gt Permettre aux personnes de prendre un repas avec leur famille soit la salle manger avec les autres r sidents soit dans un espace plus intime gt Signaler la pr sence de toilettes adapt es proximit Dans cet Ehpad le choix du mobilier de la salle manger une quarantaine de couverts et de la vaisselle a t effectu partir d un crit re la non ressemblance avec le style hospitalier Les chaises sont de formes diff rentes des nappes de couleur recouvrent les tables et contrastent avec la vaisselle galement color e Malgr cette diversit l ensemble reste coh rent et harmonieux ILLUSTRATION 5 FAIRE DES REPAS DES MOMENTS PRIVIL GI S DE PLAISIR ET DE CONVIVIALIT Manger ne peut se r duire l unique satisfaction d un besoin primaire et phy siologique En Ehpad l alimentation a un r le tout fait original parce qu il est au croisement du soin et de la convivialit mais galement parce qu il peut permettre la personne d tre en lien avec l ext rieur durant un moment difficile dans un univers qui ne lui est pas enti rement d volu Si le repas est un moment d int gration d terminant pour les r sidents le choix du voisin de table n est pas toujours possible Dans les tablissements servant les repas seulement deux r siden

Qualité de vie en Ehpad (volet 2) Organisation du cadre de

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