Formalités d`adhésion mode d`emploi
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1. par la loi du 1 juillet 1901 e RNA W784003364 II est g r par la MNCAP e Si ge social 41 avenue Villiers 75017 Paris e Mutuelle soumise aux dispositions du Livre Il du Code de la Mutualit Registre National des Mutuelles N 391 398 351 Affili e UMG CAP MUTUALIT Il Votre autorisation de pr l vement Pour permettre l Organisme gestionnaire mandat par QUATREM Assurance Collectives de proc der aux pr l vements automatiques sur votre compte veuillez remplir l autorisation de pr l vement ci joint et la joindre votre Demande Individuelle d Adh sion d ment remplie L autorisation doit tre remplie et sign e par le titulaire du compte bancaire ou postal sur lequel seront pr lev es les cotisations Comment remplir votre autorisation de pr l vement 1 Indiquez dans l encadr pr vu cet effet les coordonn es du titulaire du compte d biter 2 Informations sur le compte d biter et sur l tablissement teneur du compte d biter a Si l tablissement teneur du compte est la Banque Postale Dans ce cas inscrivez simplement e La Banque Postale comme Nom de la banque e l adresse et le code postal de votre centre de ch ques postaux e _etenfin les r f rences du compte bancaire b Si l tablissement teneur du compte est une autre banque Dans ce cas indiquez e le nom de la banque ainsi que l indicatif ou le nom de votre guichet e l adresse compl te de votre guichet ainsi2. que son code postal e _etenfin les r f rences du compte bancaire 3 Dater et signez votre autorisation de pr l vement Remarque Afin d carter tout risque d erreurs joignez obligatoirement votre autorisation de pr l vement un Relev d Identit Bancaire ou Postal Le contrat N 26 958 est assur par QUATREM Assurances Collectives Si ge social 59 61 rue La Fayette BP 460 09 75423 Paris Cedex 09 Entreprise r gie par le Code des Assurances SA au capital de 380 426 249 e RCS Paris 412 367 724 Il est pr sent et distribu par ASSU CARDIO e Si ge social 13 rue Delaunay 78000 Versailles Association r gie par la loi du 1 juillet 1901 e RNA W784003364 Il est g r par la MNCAP e Si ge social 41 avenue Villiers 75017 Paris e Mutuelle soumise aux dispositions du Livre Il du Code de la Mutualit Registre National des Mutuelles N 391 398 351 Affili e UMG CAP MUTUALIT AUTORISATION DE PRELEVEMENT Contrat d Assurance Emprunteur n 26 958 J autorise l tablissement teneur de mon compte pr lever sur ce dernier si sa situation le permet tous les pr l vements ordonn s par l tablissement metteur d sign ci dessous En cas de litige sur un pr l vement je pourrai en faire suspendre l ex cution sur simple demande aupr s de ma banque Je r glerai le diff rend directement avec la MNCAP Organisme Gestionnaire P riodicit de votre pr l vement Cochez la Ca
3. 5 000 n Azur vous n aurez pas d avance de frais r aliser e ou tout autre laboratoire d analyses m dicales habilit de votre choix vous serez rembours s sur pr sentation de l original des factures Grille de formalit s m dicales et financi res lt 45 ans ou gt 45 ans et lt 65 ou gt 65 et lt 70 1 150 000 150 001 350 000 350 001 750 000 750 001 1 000 000 1 000 001 1 500 000 QS Questionnaire de sant Quatrem Bio sang h mogramme VS cr atinine ur e cholest rol total HDL LDL triglyc rides glyc mie ASAT ALAT gammaGT Ag HBs Ac HVC s rologies HIV 1 et 2 urines recherche et dosage des h maties et prot ines Bio Bio ci dessus PSA pour les hommes 1 Cotinine pour les non fumeurs Cardio Examen clinique complet examen m dical examen cardio avec compte rendu et trac ECG de repos avec interpr tation Echo c ur en plus de l examen cardio r alisation d un cho doppler cardiaque QF Questionnaire Financier Le contrat N 26 958 est assur par QUATREM Assurances Collectives Si ge social 59 61 rue La Fayette BP 460 09 75423 Paris Cedex 09 Entreprise r gie par le Code des Assurances SA au capital de 380 426 249 e RCS Paris 412 367 724 Il est pr sent et distribu par ASSU CARDIO Si ge social 13 rue Delaunay 78000 Versailles Association r gie
4. LCR Assu 4 CARDIO QUATREM Vos formalit s d adh sion mode d emploi Tous les documents n cessaires l tude de votre dossier doivent tre transmis l attention de Monsieur le M decin Conseil MNCAP 41 avenue Villiers 75017 Paris I Votre demande d adh sion les tapes suivre Pour toute information relative aux tapes d crites ci dessous vous pouvez joindre notre plateforme au 01 42 12 82 77 1 Compl tez et signez la fiche standardis e d informations en cas de pr t immobilier pour un particulier 2 Lisez attentivement la notice d information du contrat N 26 958 3 Dans tous les cas compl tez et signez gt la Demande Individuelle d Adh sion incluant le Questionnaire de Sant gt l Autorisation de pr l vement 4 En fonction de votre ge et du total des capitaux garantir des formalit s m dicales analyses et examens m dicaux pourront galement vous tre demand es voir les modalit s des formalit s m dicales au lIl page suivante Remarque Si vous tes d j en possession d analyses m dicales r centes il n est pas n cessaire de faire nouveau les analyses m dicales demand es 5 Envoyez le tout accompagn de l original de votre Relev d Identit Bancaire l adresse indiqu e ci dessus Montant des frais d adh sion l association Assu Cardio Les frais d adh sion sans droit de reprise pay une seule fois l association Assu C
5. ardio souscriptrice du contrat s l vent 30 par personne assurer Ces frais sans droit de reprise seront pr lev s en m me temps que votre premi re cotisation Le contrat N 26 958 est assur par QUATREM Assurances Collectives Si ge social 59 61 rue La Fayette BP 460 09 75423 Paris Cedex 09 Entreprise r gie par le Code des Assurances SA au capital de 380 426 249 e RCS Paris 412 367 724 Il est pr sent et distribu par ASSU CARDIO Si ge social 13 rue Delaunay 78000 Versailles Association r gie par la loi du 1 juillet 1901 e RNA W784003364 II est g r par la MNCAP e Si ge social 41 avenue Villiers 75017 Paris e Mutuelle soumise aux dispositions du Livre Il du Code de la Mutualit Registre National des Mutuelles N 391 398 351 Affili e UMG CAP MUTUALIT I Vos formalit s m dicales et financi res La grille de formalit s m dicales ci dessous vous pr cise les formalit s auxquelles vous devrez satisfaire Ces formalit s m dicales d pendent d une part de votre ge et d autre part du capital total pour lequel vous demandez tre assur capital emprunt multipli par la quotit choisie augment de l encours pour lequel vous tes d j assur au titre du contrat N 26 958 Pour effectuer facilement et rapidement les analyses et examens m dicaux n cessaires vous pouvez contactez e les centres ARM pr sents partout en France au 0 810 72
6. se correspondante oO Annuel O Semestriel O Trimestriel O Mensuel N NATIONAL EMETTEUR 292133 NOM PRENOM S ET ADRESSE DU DEBITEUR NOM ET ADRESSE DU CREANCIER GROUPE M N C A P 41 Avenue de Villiers COMPTE A DEBITER NOM ET ADRESSE POSTALE DE L ETABLISSEMENT TENEUR Etablissement Guichet N de Compte Cl Iiii 1 1 1 1 ILI Date Signature IMPORTANT Joindre la pr sente autorisation de Pr l vement un Relev d Identit Bancaire R I B Le contrat N 26 958 est assur par QUATREM Assurances Collectives Si ge social 59 61 rue La Fayette BP 460 09 75423 Paris Cedex 09 Entreprise r gie par le Code des Assurances SA au capital de 380 426 249 e RCS Paris 412 367 724 Il est pr sent et distribu par ASSU CARDIO Si ge social 13 rue Delaunay 78000 Versailles Association r gie par la loi du 1 juillet 1901 e RNA W784003364 II est g r par la MNCAP e Si ge social 41 avenue Villiers 75017 Paris e Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualit Registre National des Mutuelles N 391 398 351 Affili e UMG CAP MUTUALIT
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