Beta-bloquants beta-bloquants
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1. e Hypertension art rielle syst mique contr l e par le traite ment e Migraines et algies de la face e Iremblements essentiels e Hyperthyro die une fois stabi lis e ou intol rance aux traite ments thyro diens substitutifs e Terrain neuro dystonique avec tachycardie sinusale ou manifes tations fonctionnelles car diaques e Glaucome chronique angle ouvert collyres e Coronaropathies Des crit res d valuations tenant compte de la prescription de b ta blo quants sont en cours d labora tion pour la FFESSM e Insuffisance cardiaque tant donn le risque majeur d d me aigu du poumon Toutes maladies avec risque de syncope troubles du rythme supra ventriculaires paroxys tiques troubles du rythme ven triculaire graves m me chez les patients implant s d un d fi brillateur automatique cardio myopathies obstructives syndrome du QT long syncopes vaso vagales e Troubles du rythme supra ven triculaires bien tol r s et bien stabilis s par le traitement e Pr vention des h morragies digestives chez les patients atteints de cirrhose h patique 4 Capacit d effort 4 Il ne para t pas adapt de fixer une valeur 4 absolue de perfor mance Les normes tablies pour les plongeurs militaires ou professionnels concernent des sujets s lectionn s entra n s g n ralement jeunes et masculins Cela n a plus grand rapport avec la po2. male pour l ge Si les conditions sont r unies le m decin f d ral pourra tablir un cer tificat m dical de non contre indica tion la pratique de la plong e sous marine valable un an En lab sence d v nement clinique il pourra tre renouvel sous r serve que le de 40 ans ce suivi pourra tre attest par la r alisation d au moins lec trocardiogramme ECG annuel Un nouveau test d effort n est pas syst matique tant que le traitement n est pas modifi Son ventuelle prescrip tion est laiss e l appr ciation du m decin traitant du patient dans le cadre du suivi de sa pathologie Sinon il n est pas thiquement concevable de supprimer un traitement m dica lement satisfaisant dans le seul but de permettre la pratique d une activit de loisir La mise en vidence d une g ne p riph rique respiratoire ou l effort peut par contre justifier m dicalement des modifications L adaptation du traitement incombe au m decin traitant en collaboration avec les sp cialistes consult s S il veut demander un nouvel avis aupr s d un m decin f d ral il faudra que le patient apporte la preuve que la g ne tait uniquement li e au traitement et non constitutionnelle ou par manque d entra nement physique L usage des b ta bloquants par voie g n rale ou locale collyres reste d conseiller en premi re intention chez le plongeur Cependant un mau vais contr le de la
3. di cament et sa posologie sont bien adapt s au patient la tol rance peut tre excellente Les b ta bloquants doivent tre utilis s prudemment chez les patients ayant des maladies respiratoires en pr f rant les b ta s lectifs Ils sont d ailleurs formelle ment interdits chez les asthmatiques m me non plongeurs Ils peuvent r v ler une hyper sensibilit bron chique mais ne d clenchent pas de spasme des bronches chez un sujet normal L adaptation du traitement peut tre guid e par le ralentissement de la fr quence cardiaque de repos La prudence doit s imposer s il appara t sous traitement une bradycardie importante ce qui pourrait tre r v lateur d une anomalie Le ralentisse ment du c ur en immersion est li uniquement une r action vagale d clench e par les fameux baro r cepteurs que tous les plongeurs niveaux IV sont cens s conna tre d faut d tudes chez l homme des enregistrements du rythme cardiaque chez des mammif res marins des phoques ont montr qu il n y avait pas sous b ta bloquant d accentua tion de la bradycardie pendant la plon g e Il y a uniquement une att nuation de l acc l ration du c ur la sortie de l eau Avec des mol cules s lec tives si l effet cardio fr nateur n est pas excessif en l absence d anomalie l impact sur les capacit s d effort peut tre minime l restera en tout cas toujours d pendant du niveau d e
4. mieux adapt e D un point de vue uni quement sportif en l absence d tude sp cifique pour la plong e on pourra pr f rer les b ta bloquants s lectifs On peut aussi conseiller de faire une phase de titration Cela consiste aug menter progressivement la dose du m dicament plut t qu donner d embl e la posologie habituelle Cela am liore la tol rance en utilisant pr cis ment la dose efficace 3 Tol rance respiratoire Chez le sujet d j trait ou d s que le choix du m dicament et de sa dose semble d finitif il faut recher cher le moindre signe d intol rance respiratoire On insistera particuli rement chez les personnes trait es de longue date qui pourraient bana liser une g ne apparue progressive ment Au moindre doute il faut r aliser une exploration de la fonc tion respiratoire sous traitement Si on d couvre un asthme ou une obs truction importante des bronches les b ta bloquants seront viter La pos sibilit de plonger sera alors soumise aux conditions particuli res de pra tique des asthmatiques lt http medi cale ffessm fr gt Si le traitement provoque une broncho constriction minime le pneumologue pourra ven tuellement proposer une adaptation du traitement en utilisant une mol cule plus s lective Cela n cessitera un nouveau contr le de la fonction respiratoire SEPTAMLELIMelere 14 210 101 ES 270 Indications des traitements b ta bloquants
5. c ur coronaropathie ou d insuffisance cardiaque fatigue du c ur L action g n rale sur lorga nisme va limiter les manifestations de stress ou de trac l y a aussi des indi cations plus sp cifiques comme la migraine certains tremblements ou une utilisation locale en collyre pour baisser la tension dans les yeux glau come Comme avec tous les m dica ments efficaces il y a des pr cautions d emploi et la possibilit d v ne ments ind sirables En laissant le frein agir on peut r v ler ou aggraver des troubles de la conduction cardiaque avec un risque de malaise Un ralentis sement trop important du c ur bra dycardie peut limiter l adaptation l effort La baisse de d bit peut entra ner un refroidissement des extr mi t s ce qui est d sagr able en plong e Enfin et surtout le blocage des r cep teurs b ta 2 peut favoriser chez les personnes ayant une hypersensibilit respiratoire des spasmes des bronches ou des crises d asthme Les premiers b ta bloquants apparus en France il y a plus de 40 ans agissaient autant sur les r cepteurs b ta car diaques que b ta 2 bronchiques Depuis il existe des mol cules dites b ta s lectives dont l impact sur les bronches est minimis mais tou jours pr sent La crainte d accidents de surpression pulmonaire par spasme bronchique en plong e de malaise ou de d sa daptation l effort ou au froid a fait d embl e d consei
6. e Docteur Beno t Brouant cardiologue et MFI vice pr sident de la commission m dicale Est lt info cardiosub com gt SUBAQUA N 220 SEPTEMBRE OCTOBRE 2008 77
7. tension art rielle syst mique peut entra ner la surve nue d un d me pulmonaire aigu lors de la plong e sous marine L interrup tion intempestive d un traitement b ta bloquant peut d s quilibrer ou r v ler un probl me cardiaque comme une coronaropathie L appli cation de ces crit res d cisionnels permettra de ne plus priver les plon geurs d un b n fice th rapeutique ni de les exposer des risques en vi tant ou en interrompant transitoire ment ou d finitivement cette famille de m dicaments W La d cision finale revient exclusivement au m decin f d ral C est lui qui pourra tablir le certificat de non contre indication q a patient ait un suivi r gulier si possible aupr s du m decin qui a initi le traitement b ta bloquant A partir Groupe de travail b ta bloquants et plong e de la commission m dicale et de pr vention FFEssm e Docteur Bruno Lemmens pneumologue et MFI pr sident de la commission m dicale Centre e Professeur G rard Finet chef de service de cardiologie interventionnelle au CHU de Lyon e Docteur Fr d ric Roche cardiologue et physiologiste au CHU de Saint Etienne e Docteur Vincent Lafay cardiologue Marseille secr taire du Club des cardiologues du sport Ccs e Docteur R my Krafft cardiologue interventionnel Metz pr sident de l Association cardiologique pour la m decine subaquatique ACMS
8. 74 TI O D La commission m dicale et de pr vention nationale sous l impulsion de son pr sident le docteur Bruno Grandjean a mis en place des groupes de travail afin de pr ciser au mieux les contre indications m dicales a la plong e sous marine de loisir Les recom mandations du groupe de travail b ta bloquants et plong e ont t valid es en 2007 par le comit directeur national de notre f d ration Ces m dicaments essentielle ment utilis s en cardiologie taient le sujet de discussions r guli res en tant que contre indication temporaire Sans pour autant encourager la prescription de b ta blo quants chez le plongeur les m decins f d raux dispose ront d sormais de crit res d cisionnels sur le site lt ffessm medical fr gt Par le docteur Beno t Brouant Ph s E s r NT d pat Artim MAR m ba m g IVSIOIODIC EL Dia YDIVIVAIS Se IS A FL LR LL NA a l SD Le On sait que le c ur est dot d une activit automatique de contraction contr l e par les syst mes nerveux autonomes de r gulation Cf Subaqua n 205 Ceux ci ajustent le d bit car diaque en fonction de l activit et des besoins de l organisme Le syst me vagal ou parasympathique choliner gique est cardio fr nateur En oppo sition le syst me sympathique ou orthosympathique cat cholaminer gique est cardio acc l rateur La sti mulation sympathiqu
9. e du c ur sur des r cepteurs appel s b ta va entra ner une acc l ration de la fr quence cardiaque l y aura une aug mentation du d bit sanguin et des pressions de circulation par un effet compl mentaire sur la r gulation des vaisseaux On peut aussi noter lexis tence de r cepteurs b ta 2 sur le sys t me respiratoire qui provoque une dilatation des bronches I y a en fait une action sur tout le corps par s cr tion de cat cholamines Ces hor mones dont la plus connue est ladr naline vont permettre lorga SEPTEMBRE OCTOBRE 2008 N 220 SUBAQUA nisme de r agir au stress et de s adap ter l effort Le blocage des r cepteurs b ta va limiter l action du syst me sympa thique Le c ur va ralentir sa fr quence de battements aussi bien au repos qu l effort on rel che l acc l rateur le frein pr domine Le d bit cardiaque va baisser Il y aura une adaptation du syst me circulatoire par constriction des vaisseaux Tout l organisme va diminuer son m tabo lisme et sa consommation d oxyg ne Les b ta bloquants permettent ainsi de prot ger le c ur en l conomi sant Les effets b n fiques sont nom breux Le ralentissement de la fr quence cardiaque permet de contr ler les probl mes de rythme La baisse de d bit ajuste la tension art rielle La diminution de la consommation d oxyg ne est b n fique en cas d encrassement des art res du
10. la motivation de la pres cription D une mani re g n rale c est plut t la maladie qui contre indique la plong e et ce n est pas en se passant des m dicaments que la situation va changer Ainsi tous les probl mes de sant avec risque de perte de connaissance et donc de noyade sont des contre indications d finitives Les b ta bloquants vont le plus souvent permettre de contr ler les anomalies du rythme cardiaque La marge de s curit ne sera cependant jamais suffisante pour autoriser la plong e de mani re syst matique L insuffisance cardiaque avec ou sans b ta bloquants est une contre indi cation d finitive la plong e Il y a trop de risque d d me aigu du poumon sous l eau si le c ur est fatigu Les coronaropathies maladies des art res du c ur posent des pro bl mes complexes Aussi des condi tions de pratique particuli re sp cifiques sont en cours d labora tion Sinon les autres indications de b ta bloquants sont g n ralement compatibles avec la pratique de la plong e Il faut cependant tre s r que le traitement est bien adapt et qu il n y a pas de retentissement sur les bronches ou les capacit s d effort 2 Adaptation du traitement Pour un sujet d j trait par b ta blo quants il n y a aucune raison de modi fier ou de remettre en cause son traitement Pour un plongeur devant tre trait il faut rechercher comme pour tous les patients la mol cule la
11. ller les b ta blo quants chez le plongeur Il s agissait toutefois d un principe de pr caution car il n a pas t rapport d accident directement li usage de ces m di caments En plong e professionnelle ils peuvent tre autoris s s il n y a pas d effet respiratoire ou de cons quence sur les capacit s physiques Il faut toutefois savoir que les scaphan driers b n ficient d une surveillance m dicale p riodique rigoureuse Ils sont soumis de mani re syst ma tique des explorations de la fonc tion respiratoire et des tests d effort En plong e loisir la contre indication est plus ou moins formelle selon les pays et les organismes Les seules recommandations accessibles sont celles du docteur Fred Bove dans son livre Diving medicine ditions Saun ders Elles sont reprises par le doc teur James Caruso pour le DAN en Am rique Les b ta bloquants ne sont pas formellement contre indiqu s sous r serve d une parfaite tol rance et surtout de la r alisation d un test d effort sous traitement montrant une capacit physique cons quente correspondant en fait aux normes de Us Navy L exp rience m dicale a montr que les effets des b ta blo quants sont variables en fonction de la dose et des caract ristiques de la mol cule Il existe surtout de grandes diff rences de sensibilit d un sujet l autre Lorsque les pr cautions d em ploi sont respect es et que le m
12. n tra nement physique Enfin le refroi dissement des extr mit s est galement variable d un sujet l autre Les b ta bloquants sont contre indi qu s en cas de maladie de Raynaud qui provoque une r action doulou reuse des mains au froid En cas de g ne on peut essayer des mol cules s lectives ou ayant un petit effet vaso dilatateur Pour les plongeurs plut t gt 75 76 que l quipement le choix de destina tions exotiques peut luder ce pro bl me Il semble donc tout fait possible d autoriser la plong e sous b ta bloquant si le traitement est bien tol r Conditions de non contre indication Deux situations peuvent se rencon trer un sujet d j trait par b ta bloquant qui voudrait pratiquer la plong e un plongeur qui aurait besoin d un traitement b ta bloquant sans alter native La d marche d valuation concerne tous les traitements b ta bloquants y compris ceux par voie locale en col lyres oculaires car il peut y avoir une action g n rale Elle peut tre r ali s e par le m decin traitant du patient avec le concours de ses correspon dants m decins sp cialistes habituels La d cision de non contre indication est par contre du ressort exclusif d un m decin f d ral car il s agit de condi tions particuli res de pratique Indication du traitement Avant de se poser la question de la tol rance du traitement il faut d j conna tre
13. pulation des plongeurs de loisir qui est vieillis sante et en cours de f mi 1 nisation Or on sait que les capacit s physiques dimi nuent naturellement avec l ge m me si le niveau d entra nement est maintenu De plus gabarit et acti vit s comparables un homme aura une capacit physique sup rieure celle d une femme Aussi il para t suf fisant de v rifier qu un sujet trait par b ta bloquant conserve une capacit physique normale pour son ge La d monstration pourra se faire par un test d effort m dical sur tapis roulant ou cycle ergom trique qui devra tre maximal en puissance et non en fr quence cardiaque puisque le c ur est ralenti par le traitement Le m decin qui a r alis l valuation l effort pourra ventuellement proposer une adaptation du traitement avec un nouveau contr le uniquement s il estime qu il y a un probl me de tol rance Si la capacit physique para t insuffisante la contre indication la plong e sous marine sera consid r e comme d finitive sans remettre en cause le principe du traitement D cision m dicale La d cision finale revient exclusive ment un m decin f d ral Celui ci devra donc s assurer que l indication du traitement tait com patible avec la pratique de la plong e la tol rance respiratoire est bonne et si besoin a t v rifi e un test d effort sous traitement a d montr une capacit physique nor
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