Haut conseil pour l`avenir de l`assurance maladie La coopération
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1. Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE Haut conseil pour l avenir de l assurance maladie La coop ration entre professionnels de sant Avis adopt l unanimit lors de la s ance du 10 juillet 2014 l exception du MEDEF La question de la coop ration entre professionnels de sant est au c ur des pr occupations des pouvoirs publics et des acteurs du champ de la sant dans la perspective du renforcement d une m decine de parcours A la demande de Mme la Ministre des affaires sociales et de la sant le Haut Conseil pour l avenir de l assurance maladie a conduit au cours du premier semestre de 2014 une r flexion sur les mod les cibles pertinents pour mieux organiser une telle coop ration au del des exp rimentations ou transformations partielles d j engag es dans le syst me de sant Le vieillissement de la population et les volutions pid miologiques s accompagnent d une augmentation du nombre de personnes atteintes de maladies chroniques ou en situation de perte d autonomie Ces personnes requi rent des prises en charge au long cours mobilisant de fa on organis e une diversit de moyens sanitaires aussi bien que sociaux Dans le m me temps les innovations techniques et th rapeutiques s accompagnent d un raccourcissement des dur es des s jours hospitaliers qui supposent une capacit renforc e de gestion des entr es et sorties d hospitalisation et la2. est de ces habitudes que peut na tre le cas ch ant le souhait d aller plus loin vers des d l gations de t ches Cette orientation g n rale n exclut pas d avancer sur certains sujets pour lesquels les contraintes de la d mographie m dicale ou l volution des pratiques incitent modifier le partage des comp tences notamment dans les champs de l ophtalmologie de la radiologie de la vaccination contre la grippe ainsi que des soins dentaires Le HCAAM estime que le d veloppement des coop rations entre professionnels n cessite pour des raisons d efficacit organisationnelle une volution vers des formes d exercice coordonn s au sein d quipes de soins stables et s inscrivant pr alablement dans la perspective de pratiques r pondant des protocoles et des objectifs de prise en charge pr cis ment d finis Les r f rentiels appliqu s les exigences en termes de service rendu doivent encourager une telle volution des professionnels Cela suppose de trouver un quilibre dans les formes de r mun ration mises en place entre l incitation qui conduit se rapprocher du co t d opportunit pour les professionnels isol s du d veloppement des coop rations et la r tribution d un service efficient coh rent avec un syst me susceptible en croisi re de couvrir la population en d ployant l ensemble des l ments attendus aussi bien dans la gestion de parcours que dans le champ de la pr vention et du suivi Cela s
3. dicale que de fa on localis e et pour certaines sp cialit s 1 Pour le HCAAM le d veloppement de coop rations propres structurer la prise en charge ambulatoire de la population et particuli rement la ligne de premier recours doit tre envisag comme un l ment d une transformation syst mique requ rant la mobilisation simultan e de diff rents leviers formation reconnaissance professionnelle organisation modes de r mun ration et de financement Il Le HCAAM estime aussi que les volutions envisag es sont n cessairement incr mentales ce qui suppose qu une attention particuli re soit apport e l ordonnancement des tapes au sein du processus de transformation recherch La question de savoir s il convient d identifier un mod le cible de coop ration ou d en admettre plusieurs voire de concevoir la possibilit de mod les volutifs est ici essentielle II en est de m me de la fa on d articuler l volution spontan e des exercices des professionnels de sant des comportements des malades et les besoins qu ils expriment d une part avec les orientations qui sont retenues et les moyens qui sont mis leur disposition d autre part La contrainte financi re globale doit enfin tre prise en compte tout au long de la mont e en charge III I RENFORCER LES COOP RATIONS POUR AM LIORER LE SERVICE RENDU LA POPULATION Au cours des derni res ann es en France la coop ration a s
4. s de 500 M pour les forfaits li s la patient le correspondant environ 6 des honoraires hors d passements des m decins g n ralistes y compris forfaits de toute nature et r mun rations sur objectifs R mun rations lacte o partir du 1er juillet 2014 une majoration de 5 sera appliqu e aux consultations des patients de plus de 80 ans o Le m decin peut coter une consultation longue 2 C pour le suivi des patients insuffisants cardiaques ayant subi une hospitalisation ainsi que pour le suivi de sortie d hospitalisation en court s jour des patients forte comorbidit Par ailleurs le m decin correspondant per oit une majoration de coordination pour ses missions propres Elle est de 3 par CS dans le parcours de soins Les infirmiers pour leur part peuvent toucher des forfaits de coordination majoration de coordination infirmi re de 5 en plus de la cotation des actes pour la prise en charge et le suivi des pansements complexes ainsi que des soins palliatifs Dans un cadre exp rimental le dispositif PAERPA pr voit une r mun ration de 100 par Plan personnalis de sant partager entre les professionnels les ENMR pr voient une modulation de la r mun ration 50 000 pour une structure moyenne tenant compte du degr de structuration des quipes et du contenu des missions contractualis es Le HCAAM remarque que ces dispositifs s inscrivent dans la politique de diversi
5. DOIVENT S ORGANISER DANS DES TERRITOIRES DE PROXIMIT Cette approche doit s inscrire dans des territoires dans le prolongement des actions engag es notamment pour r pondre la probl matique des zones m dicalement sous dot es L organisation de ces services aux patients et plus largement toute la population suppose de s appuyer sur les diagnostics territoriaux partag s sous la responsabilit des ARS reposant sur une appr ciation des besoins et des r ponses susceptibles de leur tre apport es ainsi que des limites La premi re vaut pour tous les assur s centralise l ensemble des d cisions sur les soins et les modes de prise en charge et est assur e par principe par le m decin traitant La seconde ne s impose que dans les situations les plus complexes garantit la circulation de l information entre tous les soignants de proximit et veille la bonne succession des interventions domicile galement exerc e sous la supervision du m decin traitant elle devrait le plus couramment tre assur e par une infirmi re mais pourrait l tre aussi par un autre professionnel de sant voire dans les cas qui n appellent pas une telle intervention par une assistante sociale HCAAM avis du 22 mars 2012 5 Guides de parcours de soins de la HAS BPCO maladie de Parkinson maladie r nale chronique insuffisance cardiaque cancers broncho pulmonaires et m soth liome pleural malin lymphome de Hodgkin de l adult
6. organisationnel dans lequel la coop ration est susceptible de se d velopper En effet diverses formes d organisations sont possibles pour d velopper la coop ration entre professionnels Selon la forme retenue la port e potentielle de la coop ration en termes d intensit et de contenu aussi bien que du nombre de patients susceptibles d tre pris en charge ainsi que corr lativement son co t de mise en uvre sont tr s variables Le HCAAM estime que les choix les plus d terminants portent sur l organisation des quipes soignantes ainsi que sur la fa on dont se g re l ad quation entre les besoins des personnes et le type de services et de coop ration associ e dont ils b n ficient 11 2 1 L QUIPE DOIT ELLE PR EXISTER LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT ET TRE PHYSIQUEMENT REGROUP E OU NON Depuis plusieurs ann es l exercice regroup des diff rents professionnels lib raux se d veloppe Le travail dans le cadre de cabinets de groupe tend devenir le mode d exercice de r f rence ce qui est un l ment de nature favoriser une certaine mutualisation des moyens et une r ponse la demande de continuit et de permanence des soins ambulatoires Il prend cependant majoritairement la forme d un exercice regroup mono professionnel et plus rarement celle d un exercice regroup pluri professionnel En outre le mode d exercice group des professionnels peut recouvrir plusieurs types d organisation alla
7. possibilit de prises en charge domicile de patients qui peuvent n cessiter des soins lourds ou des aides m dico sociales ou sociales Il appara t enfin de plus en plus n cessaire de d velopper une approche populationnelle de la sant qui a vocation s exprimer notamment au niveau des territoires en permettant de d velopper la pr vention l ducation th rapeutique et l inclusion de populations loign es des soins Ces volutions requi rent une profonde transformation du syst me de sant Le HCAAM a concentr pour l essentiel ses travaux sur les conditions du d veloppement et les formes possibles des coop rations entre professionnels de sant en ambulatoire consid rant que celles ci constituent un l ment d terminant pour l volution d ensemble du syst me de sant En revanche cet avis n approfondit pas ce stade les coop rations permettant l articulation avec les secteurs social et m dico social qui feront l objet de travaux ult rieurs II pose un cadre et des orientations sans entrer dans l analyse pr cise des diff rentes organisations existantes qui fera l objet de travaux d taill s ult rieurs du HCAAM Longtemps envisag comme une r ponse la diminution annonc e du temps m dical disponible le d veloppement de la coop ration doit tre aujourd hui abord en termes de service rendu la population l argument d mographique ne valant compte tenu des perspectives de la d mographie m
8. y sont plus importantes D autres classifications existent pour rendre compte de la vari t des situations et des besoins notamment m dico sociaux et sociaux ainsi que des enjeux de sant publique Dans tous les cas une gradation de services rendus la population est n cessaire Le HCAAM observe que les tudes permettant d analyser et de quantifier les besoins correspondant aux diff rents types de situations ainsi que leur poids dans l activit effective ou potentielle des diff rents professionnels de sant m riteraient d tre d velopp es 10 Il UNE VOLUTION SYST MIQUE La richesse des coop rations des professionnels de sant d pend avant tout des mod les d organisation des soins qui d finissent les cadres d exercice des professions regroup es ou non par profession ou de fa on pluri professionnelle m me si les statuts les modes de r mun ration ou les r les professionnels ont une influence importante les coop rations d coulent en quelque sorte des choix d organisation des syst mes effectu s par les pouvoirs publics C est d ailleurs en ces termes que certains pays trangers ont pens pr cocement les coop rations des professionnels et engag les volutions de leur syst me de soins et notamment des soins primaires premier recours dans ces pays avant les soins hospitaliers Pour autant toutes les organisations recherchent encore une meilleure articulation et donc une optimisation de
9. ant notamment sur les outils suivants le soutien la gestion par le patient de sa maladie la d finition d outils d aide la d cision des praticiens groupes de pairs outils ducatifs r f rentiels la mise en place de sch mas d intervention actifs et pluridisciplinaires aupr s des patients quipes pluri professionnelles relance des malades qui n ont pas effectu les examens recommand s planification des consultations la construction d un syst me d information permettant d changer entre les diff rents professionnels de sant et par exemple d alerter pour contr ler le respect des protocoles de suivi d assurer au m decin un retour sur les r sultats de sa prise en charge A ces l ments peut tre ajout e la capacit de mobiliser des ressources de l environnement social travailleurs sociaux groupes de patients en compl ment ou en relais des professionnels de sant Ces volutions ont pour objectif le d veloppement des services tels que am liorer l orientation rapide dans la r ponse la demande de soins assurer un meilleur suivi pour les patients affect s de maladies chroniques associ le cas ch ant des programmes leur permettant une prise en charge active de leur maladie programmes d ducation th rapeutique ou de disease management Dans la pratique et notamment lorsque l on consid re l organisation des professions de sant en France et les mo
10. bserv es de recours au syst me de soins Elle se d ploiera en revanche n cessairement sur un territoire pr d termin pour les actions de sant publique s adressant toute la population ou certains publics de non recourant aux soins Le HCAAM estime qu en toutes hypoth ses l offre de services doit r pondre un objectif de lisibilit particuli rement n cessaire pour g rer les points d entr e dans le syst me notamment en cas d urgence et dans le cadre de la permanence des soins Cette r ponse inclut la garantie de trouver un m decin traitant accessible et susceptible de mobiliser des ressources adapt es de proximit 1 3 3 QUI DOIVENT APPORTER UNE R PONSE GRADU E AUX BESOINS DE LA POPULATION La structuration d une ligne de prise en charge ambulatoire doit tre con ue pour apporter une r ponse adapt e et gradu e aux besoins de la population Toute la population n a pas en effet vocation b n ficier de tous les services indiff remment La coop ration doit r pondre une gradation des besoins l image de la stratification mod lis e par Kaiser Permanente adapt e aux niveaux de risques de la population tels que mesur s par la CNAMITS cf sch ma ci dessous Selon ces donn es 20 de la population est affect e de pathologies n cessitant un suivi sp cifique notamment des pathologies chroniques non stabilis es entre 1 et 3 suppl mentaires rel vent quant eux de soins l
11. cadre de la formation th orique que de la pratique C est la condition de leur int gration dans les projets professionnels et de leur r ussite durable Cette orientation doit se traduire notamment dans les cursus th oriques de l ensemble des professionnels de sant ainsi que dans les stages propos s Il convient d tre attentif la tendance l acquisition par les m decins g n ralistes de comp tences particuli res tendance qui est renforc e par les offres de formations sp cialisantes telles que les dipl mes d tudes sp cialis es compl mentaires DESC Elle peut tre utile pour assurer dans le cadre d exercices regroup s la prise en charge de dimensions sp cifiques telles que la sant mentale 1 Ce qui fait voluer le mod le fran ais vers un mod le hybride empruntant des traits d une part au mod le professionnel hi rarchis qui donne un r le particulier au m decin traitant l acc s aux autres acteurs s effectuant par son interm diaire comme au Royaume Uni et d autre part au mod le communautaire qui privil gie une organisation d centralis e sur des territoires le m decin tant inclus dans un ensemble centres cliniques qui dessert une population d finie avec un objectif de sant et organise une coop ration entre les professionnels de sant fr quemment par un regroupement physique comme en Su de 13 ou la g riatrie et permettre des volutions professionnelles des m decins El
12. d les trangers on rencontre rarement des cas de figure purs de substitution ou de diversification Dans la r alit les deux logiques sont le plus souvent imbriqu es Divers types de distribution des activit s entre professionnels mais aussi de composition des quipes de soins sont ainsi d crits la prise en charge par un professionnel plut t que par un autre suivi par une sage femme des grossesses plut t que par un m decin la d l gation constitu e par le d placement d une t che vers un autre professionnel par exemple actes techniques de m decins vers les infirmiers l am lioration de l expertise par l acquisition de nouvelles comp tences exemple d infirmi re en ducation th rapeutique ou en diab tologie l innovation lorsque que l on cr e un nouveau m tier ou que les m tiers voluent par exemple infirmi re clinicienne autoris e diagnostiquer ou prescrire dans certaines situations sp cifiques Si les deux premiers types renvoient plut t une logique de substitution et les deux suivants plut t une logique de compl mentarit les volutions effectives des activit s respectivement prises en charge par les diff rents professionnels d pendent fortement du contexte en termes de d mographie professionnelle Dans un contexte sans tension forte sur la d mographie des professionnels m decins et non m decins par exemple on observe que le d veloppement des activit s des non m decins y compri
13. de sant de la population Il s agit d organiser en France un tage ambulatoire premier contact de chaque patient avec le syst me de soins appuy et non pas concurrenc par les autres tages et au sein duquel la Refonte du mode de financement et ouverture 160 nouvelles structures pour les ENMR nouvelle vague de 100 ETP suppl mentaires pour ASALEE 12 gradation de la prise en charge est pr vue C est une condition n cessaire pour r quilibrer notre syst me Le renforcement des coop rations entre professionnels de sant doit tre pens de fa on coh rente avec cette transformation structur e autour du m decin traitant et int grant la dimension populationnelle l chelon territorial La coop ration entre m decin traitant et correspondant entre soins primaires et soins hospitaliers entre soins primaires et secteur social et m dicosocial sont les d fis qui s ajoutent celui de la coop ration entre acteurs de soins primaires La poursuite de cette transformation n cessite d actionner des leviers la fois dans le champ de la formation et de la recherche dans le domaine de l organisation du mode de r mun ration des professionnels et de syst mes d information communicants Elle suppose pour pouvoir se concr tiser la disponibilit des professionnels n cessaires sur le territoire le d veloppement de syst mes d information et la mise en place d articulations satisfaisantes entre les profess
14. des soins comment faire voluer les r seaux de sant Fans partie livre pr liminaire titre du code de la sant publique 15 Les d l gations dans le cadre d ASALEE rel vent de 4 protocoles sur le suivi des patients diab tiques de type 2 des patients pr sentant un risque cardiovasculaire le suivi et l identification du risque de broncho pneumotathie obstructive BPCO chez les patients tabagiques le rep rage des troubles cognitifs 18 pratique du travail en quipe et r pondent une pr occupation d efficience dans l utilisation du temps m dical Ce type de d l gation conduit envisager l volution des champs de comp tence Par ailleurs des professions de sant de niveau interm diaire peuvent ainsi merger mise en place partir de m tiers socles valorisation des acquis professionnels validation encadr e au niveau national et enfin mise en place de fili res universitaires 1 2 4 COMMENT SE FAIT L ARTICULATION AVEC L H PITAL LE SECTEUR SOCIAL ET LE SECTEUR M DICOSOCIAL Dans ses pr c dents rapports le HCAAM a identifi l articulation entre l ambulatoire l h pital et les secteurs m dicosocial et social comme un l ment central de la qualit de prise en charge des patients dans une logique de parcours Privil gier chaque fois que c est possible une prise en charge ambulatoire suppose que cette articulation avec les autres secteurs fonctionne L enjeu est de coordonner les m
15. du d part la retraite ou de l ampleur des entr es de m decins trangers Les volutions attendues refl taient en cons quence pour l essentiel les B Sibbald et al Changing the skill mix of the health care work force Journal of health Services Research and Policy 9 supp 1 28 38 B Sibbald Transferts de t ches entre professionnels de sant dans les soins primaires au Royaume Uni et enseignements de la litt rature internationale Revue Fran aise des Affaires sociales 2010 3 modifications historiques du numerus clausus l entr e dans les tudes m dicales pass de 8 000 dans les ann es 1970 environ 3 500 au milieu des ann es 1990 Les constats actuellement faits par la DREES relatifs l volution observ e du nombre de m decins entre 2007 et 2014 infirment les pr visions Ils mettent en effet en vidence la poursuite d une l g re augmentation du nombre de m decins en activit qui r sulte du recul de l ge effectif de d part la retraite des m decins sous l effet des r formes des r gimes de retraites S y ajoute l augmentation des entr es de m decins dipl m s l tranger dont les d buts d activit se partagent entre l h pital et la ville dans des proportions similaires celles observ es pour les m decins dipl m s en France Ces constats sont coh rents avec ceux r cemment publi s par le Conseil National de l Ordre des M decins CNOM En effet la DREES inclut dans s
16. e diab te de type 2 de l adulte fibrillation atriale mode d emploi du plan personnalis de sant cahier des charges pour la mise en uvre de l ducation th rapeutique dans le cadre de l exp rimentation PAERPA des r ponses existantes Ce diagnostic doit associer notamment les repr sentants des usagers du syst me de sant ainsi que les professionnels de sant de proximit et particuli rement ceux qui s inscrivent dans une d marche de travail en quipe Cette organisation doit galement prendre en compte des remont es d information et l expression des attentes aussi bien port es par les repr sentants des usagers que produites par les quipes de proximit Le HCAAM estime que le territoire doit tre envisag partir de la demande de services attendus par la population plut t qu partir de l offre que l on souhaiterait remodeler Le service attendu est ainsi un service complet tel que d crit ci dessus qui doit permettre une prise en charge organis e a priori du parcours des personnes ce qui n interdit pas de distinguer suivi au long cours de certains malades gestion d pisodes critiques actions de pr vention au b n fice de toute la population L offre peut ainsi tre organis e dans le cadre d un territoire flottant s agissant de la r ponse apporter aux patients tenant compte des zones d exercice des professionnels ou des quipes qui se sont constitu es ainsi que des pratiques o
17. e sant responsabilit en fonction du degr de supervision par le m decin existence ou mise en place d une nomenclature pour la prise en charge Il peut certaines conditions favoriser une optimisation des co ts en faisant voluer la r partition des activit s prises en charge entre les diff rentes cat gories de professionnels Cependant le d veloppement de la coop ration entre les professionnels de sant pour mieux r pondre aux besoins d une population vieillissante ne se r duit pas en g n ral au seul objectif d optimisation quantitative des moyens mis en uvre Autorisant une meilleure utilisation et une synergie des comp tences elle est aussi con ue comme devant permettre une nouvelle approche de la prise en charge des malades chroniques dont la pr vention et le suivi impliquent une relation active et dynamique entre le patient et le syst me de soins de proximit comportant un premier recours et un second recours coordonn s Ind pendamment de tout contexte de tension sur la d mographie m dicale le renforcement de la coop ration entre professionnels peut ainsi avoir pour objectif d offrir de nouveaux services la population dans une logique d extension de l offre et d am lioration de la qualit du processus de soins Le renforcement des coop rations entre les professionnels de sant contient dans cette perspective une promesse d enrichissement des services qu ils rendent aux patients s appuy
18. e sont pas r mun r es lacte mais la vacation Selon le choix op r les co ts de fonctionnement des structures varient sensiblement compte tenu des diff rentiels de charges sociales et de temps de travail e Dans l imm diat On peut concevoir la n cessit de pr voir des l ments de financement incitatifs au d veloppement de coop rations pluri professionnelles l instar de ce qu ont mis en place d autres pays Cependant comme la question se posera terme de l identification de ce qu on souhaite r mun rer des contreparties tangibles et d montr es associ es au d veloppement de la coop ration m ritent d tre identifi es d s maintenant qu il s agisse de moyens mis en uvre de services rendus ainsi que dans l id al de r sultats obtenus du point de vue sanitaire 22 III UNE MISE EN UVRE PROGRESSIVE QUI DOIT TRE CON UE DE FA ON INCR MENTALE Le HCAAM estime que le d veloppement des coop rations au sein du secteur ambulatoire doit tre con u de fa on r aliste par rapport la situation existante ainsi que par rapport aux volutions tendancielles des pratiques des professionnels et des comportements des patients Il est n cessairement progressif Toutefois la succession des tapes franchir dans cette volution doit tre r fl chie et les points critiques identifi s Ce d veloppement doit enfin prendre en compte les contraintes de l quilibre conomique global Toutes les
19. es analyses les m decins rempla ants ainsi que les m decins qui cumulent un emploi et une retraite qui ne sont pas consid r s par le CNOM comme des m decins ayant une activit r guli re La forte croissance du nombre de m decins cumulant un emploi et une retraite pr s de 13 000 en 2014 contre 200 en 2005 explique l essentiel de l cart Ces constats conduisent la DREES revoir ses projections Elle anticipe d sormais que la baisse projet e du nombre de m decins correspondant au d part la retraite de classes d ge aux effectifs nombreux se produira plus tard et pour une dur e plus br ve que celle qui tait attendue Parall lement les effectifs d infirmiers ont sensiblement augment depuis 2006 un peu plus rapidement que ce qui tait anticip Cette volution devrait se poursuivre d ici 2030 sans inflexion majeure un rythme d environ 1 3 par an Il est par ailleurs pr visible que le niveau de formation des infirmiers s l vera avec l inscription de leur cursus dans le cadre Licence Master Doctorat Les volutions projet es des autres professions notamment des masseurs kin sith rapeutes et des pharmaciens m riteraient d tre actualis es Si la probl matique de la raret du temps m dical disponible n appara t pas aussi alarmante qu on le pensait il faut tenir compte de la situation critique rencontr e sur certains territoires en particulier ruraux ou p riurbains ou pour cer
20. f rentiels de formation g r s par les instances acad miques et pour les professionnels param dicaux de textes d finissant leurs comp tences La coordination des soins repose par cons quent largement sur le patient et sa famille ainsi que sur des modalit s d entente plus ou moins explicites entre les diff rents professionnels A partir des ann es 1970 les efforts de gradation de la prise en charge de la population ont logiquement port sur l h pital centre de gravit du syst me en vue d organiser diff rents niveaux de recours au syst me hospitalier correspondant une diff renciation des moyens mis en uvre Depuis plusieurs ann es cependant ce mod le a connu d importantes volutions tendant rationnaliser l offre de soins ambulatoires et structurer une ligne de prise en charge de premier 8 Qualifi par la litt rature acad mique de mod le professionnel non hi rarchis IRDES Questions d conomie de la sant n 141 avril 2009 11 recours susceptible de r pondre de fa on plus organis e aux objectifs d accessibilit de proximit de continuit et de permanence des soins en lien avec les autres secteurs du syst me de sant qui caract risent la notion de soins primaires au sens de l Organisation mondiale de la Sant OMS La r forme du m decin traitant et du parcours de soins introduite en 2004 par la convention m dicale marque cet gard un tournant Elle donne au m decin traitant choisi
21. fication des modes de r mun ration des m decins pour att nuer les effets du paiement l acte 20 ils ne r mun rent pas directement un mode d organisation mais un professionnel qui doit se coordonner leurs contreparties en termes de service rendu aux patients sont objectiv es de fa on variable Le choix des modes de r mun ration de la coop ration pose une s rie de questions 11 3 2 LA R MUN RATION DU TEMPS OU DES T CHES DE COOP RATION Dans les pays o existe une r mun ration individuelle l acte le d veloppement des coop rations est encourag par la mise en place de r mun rations d quipes Une r mun ration est accord e aux regroupements de m decins Patient Centered Medical Homes PCMH aux Etats Unis ou Groupes de m decins de famille GMF au Qu bec pour r mun rer le temps de coop ration et de coordination en pr cisant les contreparties en termes de moyens mis en uvre ou de services rendus aux patients La r mun ration per ue par les PCMH doit financer le temps de coordination l utilisation de syst mes d information en prenant en compte les conomies induites en mati re d hospitalisation Au total la r mun ration des professionnels m dicaux est une combinaison de r mun ration l acte la capitation et la performance La dotation accord e aux GMF est fonction du nombre de patients re us Elle doit tre utilis e pour l embauche d infirmi res d assistant
22. hographie ouvert dans 12 r gions le d pistage itin rant de la r tinopathie diab tique qui inclut la t l transmission des examens r alis s par l orthoptiste l infirmi re intitul e d l gu e de sant publique dans le cadre d ASALEE Cependant le faible d veloppement des coop rations formalis es en ambulatoire circonscrit aujourd hui les attentes les plus fortes des contextes de raret du temps m dical Ainsi la question de la raret du temps m dical ne se pose que dans certains territoires et pour certaines disciplines A cet gard le HCAAM estime que la perspective d une d marche nationale de d l gation dans le domaine de l ophtalmologie par exemple pourrait tre adopt e En revanche dans le cadre d quipes o un m decin peut intervenir tout moment et o les habitudes de travail collectif sont bien ancr es les attentes sont tr s fortes pour l volution des partages de comp tence Le HCAAM estime d s lors logique et n cessaire que dans toutes les structures et organisations dans lesquelles un m decin peut intervenir tout moment les possibilit s de coop ration entre m decins et autres professionnels de sant se d veloppent largement Les proc dures en permettant le d veloppement pourraient tre assouplies Elles sont le prolongement logique de la Instruction DGOS PF3 no 2012 349 du 28 septembre 2012 relative au guide m thodologique Am liorer la coordination
23. ionnels exer ant en ambulatoire l h pital et les secteurs sociaux et m dico sociaux Mais avant toute chose le HCAAM estime que la mise en place d un nouveau mod le constitue une exigence qui doit tre port e politiquement dans la dur e Elle doit tre mise en uvre selon des tapes identifi es et suivie l aide notamment d indicateurs pertinents La troisi me partie du pr sent avis revient sur ce point Le premier levier actionner concerne la formation la recherche et la reconnaissance professionnelle Les ressources humaines sont la composante principale et la richesse des syst mes de sant Au moins autant que le progr s technique qu elles incorporent d ailleurs dans une large mesure elles en d terminent tr s long terme la logique La standardisation des qualifications est le principal vecteur de la coordination dans les organisations de sant comme dans toute organisation o la production est assur e par des professionnels haut voire tr s haut niveau de qualification Il est d s lors strat gique de valoriser tant dans le cadre de la formation initiale que continue la dimension pluri professionnelle et la logique de prise en charge en termes de parcours En m me temps que l on souhaite faire merger de nouvelles missions et pratiques professionnelles en ambulatoire il convient de mettre en forme les pratiques valid es d assurer leur diffusion et leur transmission tant dans le
24. is secteurs pourrait tre le plus significatif Leur mobilisation permettrait de contribuer concr tement au basculement vers la ville de la prise en charge des patients 19 11 3 QUEL MOD LE DE FINANCEMENT DE LA COOP RATION 11 3 1 L EXISTANT Le HCAAM remarque que la coop ration ou la coordination sont actuellement r mun r es par diff rents dispositifs b n ficiant aux m decins lib raux Les uns sont li s l atteinte d objectifs d autres la taille de la patient le d autres enfin sont li s au nombre d actes R mun ration la performance le m decin traitant tablit une synth se m dicale reprenant le projet th rapeutique et les changes avec les autres professionnels de sant pour avis ou suivi coordonn Cette synth se m dicale est r mun r e dans le cadre de la ROSP Les m decins g n ralistes ont per u au titre de l ensemble des objectifs pas seulement ceux li s la coordination environ 300 M en 2013 selon la CNAMTS R mun rations la capitation o le m decin traitant per oit un forfait pour chaque malade en ALD de 40 par an en contrepartie de la r daction du protocole de soins et de son actualisation La masse de ces forfaits repr sentait en 2012 environ 350 M o Depuis le 1er juillet 2013 il est vers au m decin traitant un forfait de 5 par patient qui n est pas en ALD En 2013 ces forfaits se sont lev s 130 M Ceci aboutit un total de pr
25. it de la prise en charge et au service rendu Sur la base des exp riences internationales il est admis que le travail en quipe se d veloppe plus ais ment dans les contextes o les r mun rations prennent la forme de capitation ou de salaire ou du moins sous une forme mixte partage entre capitation et r mun ration l acte 21 Dans ce cadre il ne va pas de soi que la coop ration entre professionnels doive tre r mun r e en tant que telle elle n est en effet qu un moyen de r alisation de services attendus qui ont eux vocation tre r mun r s Il est en revanche clair que le d veloppement de formes de travail en quipes coordonn es doit s accompagner de r mun rations collectives se traduisant de fa ons diverses pour les professionnels impliqu s selon le cadre dans lequel ils exercent Dans le cadre de PAERPA les r mun rations accord es sont partag es entre les professionnels de l quipe de soins selon des cl s pr d termin es Dans certaines structures de sant les professionnels peuvent tre salari s L exercice salari de l ensemble des intervenants m decins et non m decins existe dans le cadre de certains centres de sant ou au sein des services d hospitalisation domicile Dans certaines maisons de sant pluridisciplinaires ASALEE les infirmi res peuvent choisir d tre salari es non pas du m decin mais de l association ASALEE ou d exercer en lib ral dans ce cas elles n
26. le peut aussi en r pondant une logique de diff renciation faire courir des risques par rapport au mod le souhait de prise en charge globale des patients Il faut galement constituer un appareil de recherche et de formation int grant la dimension que l on souhaite d velopper la coop ration pluri professionnelle dans la perspective de la gestion de parcours en ambulatoire Le deuxi me levier actionner est celui de la disponibilit sur le territoire de professionnels susceptibles de coop rer en vue d assurer des prises en charge coordonn es dans des conditions lisibles pour la population Ce qui importe c est l existence d une organisation a priori qui vite l intervention g r e dans l urgence et au cas par cas Il faut mettre disposition des malades des informations leur permettant de savoir o s adresser et de conna tre le service qu ils sont en droit d attendre Le troisi me levier est celui des moyens minimum permettant aux professionnels de coop rer La coop ration suppose au minimum des secr tariats Les regroupements mono professionnels qui s op rent spontan ment facilitent la mutualisation des secr tariats Le quatri me levier est celui des syst mes d information communicants et s curis s entre professionnels de sant Ce levier constitue une condition n cessaire toute structuration de l offre de soins de premier recours C est un point capital que le HCAAM n a pas appr
27. lle d une offre concr te de professionnels susceptibles de coop rer voire d quipes pluri professionnelles sur un territoire donn 1 3 LE DEVELOPPEMENT DE LA COOPERATION DOIT CONDUIRE UNE AMELIORATION CONCR TE DU SERVICE RENDU LA POPULATION Le renforcement de la coop ration entre les professionnels ne constitue pas un objectif en soi mais une condition n cessaire au d veloppement d une coordination effective de leurs interventions autour du patient pour rendre de nouveaux services la population Ces services doivent tre rendus par une offre de soins de premier recours articul e avec le second recours ayant vocation s inscrire dans une dimension territoriale Cette offre doit r pondre des crit res de proximit d accessibilit et de continuit int grant la permanence des soins 1 3 1 DE NOUVEAUX SERVICES Ces nouveaux services ont d j t abord s dans les r flexions sur la m decine de parcours telle que r sum es dans l avis du HCAAM Avenir de l assurance maladie les options du HCAAM Ils int grent une fonction de synth se m dicale et une fonction de coordination soignante et sociale Tout d abord la coop ration doit permettre d am liorer les prises en charge des patients au long cours que leurs situations rel vent de pathologies chroniques de polypathologies ou de cas complexes Elle doit contribuer assurer une continuit de la prise en charge notamment p
28. n de la mise en place d outils en permettant l valuation par les quipes elles m mes au premier chef et dans le cadre d valuations externes La mise en place de dispositifs d appui permettant de g rer des dimensions que l quipe soignante ne peut pas prendre en charge ou que pour le moment les m decins exer ant dans un cadre individuel peuvent difficilement prendre en charge est efficace condition de veiller ce que ces dispositifs ne s autonomisent pas au risque de susciter le rejet des professionnels qu ils doivent aider Comme l indique une r cente instruction de la direction g n rale de l offre de soins DGOS des ressources existent d j notamment dans le cadre des r seaux fonctionnant par pathologie qui pourraient tre r orient s et progressivement mutualis s au niveau territorial sous la responsabilit des ARS pour assurer la fonction d appui identifi e 11 2 3 DES D L GATIONS D ACTES OU D ACTIVIT SONT ELLES UTILES L exp rimentation de protocoles de transferts d actes d rogatoires ou d un segment de prise en charge est autoris e par la loi Des protocoles ont connu un certain d veloppement notamment dans les cabinets d ophtalmologistes avec le transfert l orthoptiste de la prescription m dicale des actes dispens s protocole ouvert dans 9 r gions en cabinet de radiologie le transfert au manipulateur d lectroradiologie m dicale de la r alisation de l c
29. n dans les ARS d veloppement des maisons m dicales de garde etc par les collectivit s territoriales ainsi que par des dispositions conventionnelles Plus r cemment des volutions ayant pour la plupart une dimension encore exp rimentale ont t engag es visant encourager la coop ration dans le cadre de l exercice regroup des professionnels exp rimentation des nouveaux modes de r mun ration ENMR ASALEE deux dispositifs approfondis et tendus en 2014 ainsi que la coop ration entre professionnels autour de certaines populations personnes g es en situation de perte d autonomie PAERPA notamment qui s ajoutent des dispositifs plus anciens MAIA pour les personnes atteintes de la maladie d Alzheimer Ces volutions tendent faire merger de nouveaux modes de prise en charge par des quipes pluri professionnelles en ambulatoire c t de dispositifs qui pr existaient tels que les r seaux de sant g n ralement structur s autour d une pathologie les fili res g rontologiques notamment et l hospitalisation domicile Se dessine ainsi une volution tendant la constitution d une ligne de prise en charge ambulatoire de premier recours Le HCAAM estime que cette transformation doit tre explicitement con ue comme une transformation syst mique faute de quoi l ensemble des l ments ne sera jamais r uni pour mettre en uvre de fa on effective cette organisation centr e sur les besoins
30. neutralit de son d veloppement sur leurs revenus Par ailleurs cette organisation ad hoc au cas par cas pour chaque patient n est pas adapt e la prise en charge de la population d un territoire puisqu elle ne serait mise en uvre qu l initiative de patients recourant au syst me de sant La protocolisation de l intervention des professionnels et la formalisation de certains l ments mat rialisant la coop ration mise en uvre tel que le Plan personnalis de sant font le pari d une int gration croissante de l intervention des professionnels exer ant en ambulatoire qui devrait les conduire voluer vers les formes d organisation les plus appropri es et efficaces pour r pondre aux attentes des patients et aux cahiers des charges auxquels ils r pondent Si l volution est vertueuse elle devrait aboutir au deuxi me type de coop ration Celui ci correspond une coop ration mise en uvre dans le cadre d quipes de soins organis es Le HCAAM constate que les quipes pluri professionnelles qui se sont constitu es l initiative de l un ou l autre des professionnels s organisent plus facilement que des quipes g om trie variable constitu es au cas par cas autour des patients Leurs co ts de coordination sont plus limit s elles ont l habitude de travailler ensemble et ont souvent formalis leurs m thodes de coop ration elles peuvent partager des r f rentiels des syst mes d info
31. nsi pas une dimension de l activit des professionnels de sant dont le contenu et le co t peuvent tre consid r s ind pendamment de l organisation dans laquelle ils s inscrivent 11 2 2 COMMENT EST ASSUR E L AD QUATION AUX BESOINS DE LA POPULATION DU SERVICE RENDU ET DES COOP RATIONS MISES EN OEUVRE Le m decin traitant est responsable de la coop ration au sein de l quipe pluri professionnelle qu elle soit permanente ou non Une formalisation minimale est cependant indispensable si l on veut d passer une prise en charge coordonn e au cas par cas et qui ne peut traiter que certains malades Les exp rimentations en cours autour des personnes g es et les r f rentiels labor s par la HAS fournissent les bases n cessaires pour l laboration de Plans personnalis s de soins et l organisation d un suivi coordonn et anticip des soins pour les malades le requ rant Ce Plan est labor par l quipe prenant en charge le patient Dans ce cadre c est le m decin qui fait la synth se m dicale des informations transmises par les professionnels Le suivi du patient est assur par l ensemble de l quipe et plus particuli rement les professionnels param dicaux et pharmaciens qui en sont membres Tout aussi importante est la question de savoir comment est d clench e la mise en place d une coop ration particuli re au b n fice d un patient et comment est d termin le type de service mis en uvre
32. nt de la moins int gr e la plus int gr e Certains cabinets de groupe o plusieurs professionnels sont rassembl s en un m me lieu peuvent ne pas partager de projet de sant ni avoir tabli de proc dures formalis es de coop ration pour la prise en charge d un malade et a fortiori d une patient le ou d une population La coop ration entre professionnels est en revanche formalis e dans un certain nombre de maisons de sant de p les de sant maisons de sant pluriprofessionnelles MSP sans toit commun et les centres de sant L hospitalisation domicile ind pendamment de son statut sp cifique d tablissement de sant fonctionne en coop ration tr s formalis e avec des professionnels de ville Le premier type possible de coop ration est celui de la coop ration mise en uvre autour du patient dans le cadre des formes traditionnelles d exercice C est celle qui existe le plus souvent actuellement et se d ploie dans le cadre de r seaux informels qui articulent le premier et le second recours et dont il ne faut pas sous estimer l efficacit pour la majorit des patients pris en charge Les professionnels de sant avec lesquels les m decins g n ralistes ont le plus de contact sont les sp cialistes de ville et les pharmaciens viennent ensuite les infirmiers les biologistes et les masseurs kin sith rapeutes S agissant de la prise en charge des personnes g es d pendantes elle mobilise des r seaux plu
33. ofondi ce stade Les d veloppements qui suivent portent plus particuli rement sur les leviers actionner en termes d organisation et de r mun ration des professionnels 11 2 FAUT IL UN O PLUSIEURS MOD LES D ORGANISATION DE LA COOP RATION EN VILLE En ville l exercice de la coop ration entre plusieurs professions n est l heure actuelle g n ralement pas formalis Le code de la sant publique indique seulement que le m decin g n raliste de premier recours a pour mission de coordonner les soins n cessaires ses patients de coop rer avec les autres professionnels pour la prise en charge de ses malades chroniques sans que la fa on de s organiser pour le faire ne soit pr cis e dans la loi hormis la responsabilit qui lui est confi e d assurer la synth se des informations transmises par les diff rents professionnels Cette synth se figure d ailleurs dans la liste de ce qui incombe au m decin traitant dans la convention m dicale de 2011 1 44 des g n ralistes assurent eux m mes leur secr tariat Ce taux est de 66 pour les m decins exer ant seuls et de 24 pour ceux exer ant en groupe 70 des m decins de moins de 45 ans disposent d un secr tariat 29 des m decins sans secr tariat tiennent aussi leur comptabilit contre 16 pour les autres DREES tudes et r sultats n 797 mars 2012 les emplois du temps des m decins g n ralistes 14 Plusieurs questions se posent quant au cadre
34. our les soins non programm s Pour fonctionner cette continuit suppose un change r gulier et formalis d information entre les diff rents professionnels m decins g n ralistes et sp cialistes param dicaux pharmaciens intervenant autour des patients dans le cadre d une protocolisation renforc e des soins pour les patients ayant une pathologie qui le n cessite Elle doit permettre d viter l aggravation ou la d compensation des maladies dans certaines situations conduisant des hospitalisations Ensuite elle doit permettre de g rer des pisodes de soins particuliers marqu s par de possibles ruptures Cette coop ration doit notamment intervenir l occasion du retour domicile apr s un pisode de soins hospitaliers et s adresser sous une forme adapt e aux personnes en perte d autonomie Enfin elle peut permettre d adapter la prise en charge de sant publique notamment au titre de la pr vention du d pistage et de l ducation g n rale la sant Les services d velopper dans cette perspective doivent s adresser aussi aux personnes ne recourant pas au syst me de soins L laboration de r f rentiels par la Haute Autorit de Sant HAS est un appui indispensable pour cette d marche Ce travail doit tre prolong de fa on sp cifier pr cis ment les services attendus Les services doivent tre d finis pour des types de patients identifi s dans des situations pr cises 1 3 2 QUI
35. ourds Concr tement ceci signifie que sur une patient le moyenne d un m decin traitant de 800 personnes 160 auraient besoin d une coop ration renforc e entre 8 et 24 autres rel veraient potentiellement de la gestion de cas La population cible de la gestion de cas est DREES l accessibilit potentielle localis e APL une nouvelle mesure de l accessibilit aux m decins g n ralistes lib raux tudes et r sultats n 795 mars 2012 7 De plus de 16 ans toutefois d licate valuer pr cis ment dans la mesure o la complexit ne na t pas seulement de l tat de sant du patient mais aussi de sa situation sociale isolement perte d autonomie Pathologies s v res d compens es Soins lourds 1 3 de la population g n rale Si l on consid re les pisodes critiques tels que les sorties d hospitalisation on peut estimer qu ils repr sentent en moyenne 200 occurrences par an pour une patient le moyenne de m decin traitant ce qui est consid rable estimation fond e sur le ratio entre le nombre de s jours hospitaliers en MCO hors s ances et l effectif de la population en France 25 et la taille moyenne d une patient le de m decin traitant de 800 personnes Les proportions des diff rents types de situations dans la file active des param dicaux sont certainement tr s diff rentes on peut penser que la part des malades chroniques et situations complexes de personnes g es notamment
36. par l assur un r le central dans la coordination des soins et du parcours des patients Elle a t prolong e dans les conventions m dicales ult rieures et particuli rement dans la convention de 2011 par une volution des modes de r mun ration des m decins favorisant l mergence c t de la r mun ration l acte de r mun rations forfaitaires pour la prise en charge et le suivi des patients en affection de longue dur e ALD des patients g s pour le m decin traitant ou dans le cadre du parcours coordonn pour le m decin correspondant ainsi que de r mun rations associ es des objectifs de qualit et de sant publique r mun ration sur objectifs de sant publique ROSP Cette volution concerne galement les conventions des auxiliaires m dicaux majoration de coordination infirmi re en 2011 La loi h pital patients sant territoires de 2009 donne une d finition de la m decine de premier recours ainsi que des missions du m decin g n raliste Elle organise une territorialisation de l offre sanitaire et m dicosociale dont elle confie le pilotage un niveau d concentr aux Agences r gionales de sant La recherche d une meilleure r partition de l offre sur le territoire de l accessibilit et de la permanence des soins se traduit par des mesures prises par l tat et les ARS contrat d engagement de service public de praticien territorial de m decine g n rale r f rent installatio
37. pour r pondre ses besoins Le HCAAM estime en effet qu il est essentiel d apporter une r ponse dont la gradation soit pr vue dans le champ ambulatoire Trois mod les sont possibles le d clenchement par le malade le d clenchement par un professionnel de sant le d clenchement par un acteur ext rieur de type gestionnaire de cas La logique d volution du syst me voudrait que ce soit au m decin traitant en charge du patient de prendre la d cision de le faire suivre par une quipe pluridisciplinaire Il est vident que d autres professionnels tels que l infirmier lib ral le pharmacien ou la famille peuvent alerter le m decin traitant des difficult s d une personne Cette prise en charge collective doit tre imp rativement soumise l accord du patient L volution du rapport aux outils modernes de communication ainsi que les attentes de certains patients peuvent galement les conduire jouer un r le actif dans le processus Ce qui importe cependant c est l organisation pr alable des conditions de prise en charge des patients dans un cadre protocolis et en fonction des besoins recueillis et analys s par l quipe de soins 13 e A 2 2 a r Cette question renvoie aussi bien au financement de surco ts qu aux mutualisations g n rant des conomies d chelle 17 Dans tous les cas le d veloppement des pratiques de travail en commun des quipes pluri professionnelles doit tre accompag
38. professions voluent vers des formes regroup es d exercice qui r pondent aux aspirations des plus jeunes et aux n cessit s de mutualisation de certains moyens Cette volution est utile car elle facilite le maintien de professionnels sur certains territoires la continuit des soins et la r ponse la permanence des soins Elle permet la mise en place des outils n cessaires au d veloppement des coop rations syst mes d information secr tariats m dicaux Elle n est cependant pas suffisante pour que se mette en place le travail en quipes pluri professionnelles souhait Les volutions des comportements des patients sont galement fortes permettant de concevoir qu ils exercent des choix vis vis d une offre plurielle de services qu ils auraient contribu orienter notamment sur les territoires Au fil des g n rations l usage des moyens modernes d information modifie en outre fondamentalement les formes des relations des usagers au syst me Dans cette perspective la priorit est le d veloppement des coop rations entre professionnels s exer ant s agissant des soins ambulatoires dans le cadre des comp tences actuelles des diff rents professionnels En dehors des structures et organisations au sein desquelles un m decin peut intervenir tout moment l effort doit d abord porter en effet sur le d veloppement d habitudes de travail en quipe autour du patient qui sont aujourd hui peu formalis es C
39. rmation r pondre avec davantage de souplesse aux demandes de la patient le et se r unir plus ais ment Dans ce cas le choix du patient se porte sur une quipe soignante et non sur chaque professionnel Cette voie lui para t donc devoir tre privil gi e Elle n cessite cependant une r flexion sur les conditions d exercice du choix des patients au long de leur prise en charge Il faut en outre sans doute distinguer les besoins de coop ration requis par la prise en charge au long cours de certains malades chroniques et celle que n cessite la gestion de certains pisodes de soins ou la participation des campagnes de pr vention et de d pistage Le HCAAM consid re en revanche que la question du regroupement physique est moins d cisive Les quipes qui se sont constitu es l initiative de professionnels autour d un projet de sant et ont formalis leurs modes de coop ration peuvent se regrouper sous le m me toit dans des MSP ou pr f rer ne pas le faire comme dans ce qu il est convenu d appeler les p les de sant Le HCAAM consid re qu il ne s agit pas l d une question d terminante pour l organisation de la coop ration 16 autour du patient m me s il ne m sestime pas le probl me du financement des frais fixes dans le cas du regroupement physique salles d attente secr tariat syst mes d information qui doit aussi tre pris en compte dans le raisonnement La coop ration n est ai
40. s le loyer les d placements et la formation Des contreparties sont demand es comme l augmentation du nombre d heures d acc s aux m decins dans un contexte de p nurie de temps m dical et l am lioration du suivi des patients en lien avec les services sociaux S agissant de la France il appara t que la r flexion sur la r mun ration du temps ou des t ches de coop ration doit prendre en compte un double horizon de moyen terme et de court terme e A moyen terme Il para t indispensable de d finir et d afficher un moment donn ce que devraient tre les principes du mod le cible de r mun ration des professionnels lib raux exer ant en ambulatoire ce qui a pour corollaire une rationalisation et une simplification des diverses formes de r mun ration mises en place Cette clarification am liorerait la lisibilit tant pour les professionnels que surtout pour les patients qui ne connaissent pas aujourd hui les l ments de r mun ration des professionnels qu ils consultent et les services associ s qu ils sont en droit d attendre Ce qui se dessine aujourd hui comme mod le cible en France l instar de ce qui se passe dans beaucoup d autres pays c est un mod le de r mun ration combinant des l ments de paiement lacte incitatifs l activit forfaitaire correspondant la prise en charge de t ches transverses corr l es la taille de la patient le et de r mun rations associ es la qual
41. s dans le cadre d une d l gation peut s accompagner de nouveaux d veloppements dans les activit s m dicales l intervention des uns n excluant pas celle des autres en ce cas toutes les deux voyant en pratique leur contenu voluer Il faut en outre noter que les nouveaux services identifi s ne rel vent pas tous exclusivement de la coop ration entre des professionnels de sant Certains peuvent aussi tre offerts en recourant un prestataire ext rieur une plateforme d appel ou un r seau d appui par exemple I 2 EN FRANCE L VOLUTION DE LA D MOGRAPHIE M DICALE N IMPOSE PAS UNE COOP RATION UNIQUEMENT FOND E SUR LA SUBSTITUTION ENTRE PROFESSIONNELS DE SANT MAIS IMPLIQUE UNE ANALYSE EN TERME DE DISPONIBILIT D EQUIPES 1 2 1 LES PERSPECTIVES G N RALES DE LA D MOGRAPHIE DES PROFESSIONS DE SANT Il convient de souligner que les perspectives d mographiques des m decins ne laissent pas pr sager comme on l imaginait jusqu pr sent de p nurie g n rale Les derni res projections de la d mographie m dicale r alis es en 2009 par la direction de la recherche des tudes de l valuation et des statistiques DREES laissaient attendre une diminution du nombre de m decins entre 2007 point de d part de la projection et 2020 suivie partir de cette date par une remont e des effectifs Dans ces projections les comportements des m decins taient suppos s constants qu il s agisse de l ge
42. s diff rents niveaux de leurs soins primaires secondaires et des liaisons op rantes avec le syst me social En France l effort de structuration du syst me de soins a jusqu pr sent port essentiellement sur le secteur hospitalier Il est d sormais imp ratif de faire des choix explicites pour la prise en charge ambulatoire 11 1 UNE EVOLUTION DANS LE PROLONGEMENT DE LA TRANSFORMATION ENGAGEE DE LA PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE ET QUI DOIT TRE CON UE DE FA ON SYST MIQUE Le mod le de sant fran ais fortement centr sur l h pital et d termin s agissant des soins ambulatoires par les principes de la Charte de la m decine lib rale de 1927 s est historiquement caract ris par l absence de projet global explicite d organisation des soins primaires une chelle territoriale ou populationnelle Il a ainsi d velopp une offre ambulatoire de m decine g n rale et de m decine sp cialis e fonctionnant le plus souvent dans le cadre d un exercice lib ral individuel et coexistant avec des structures minoritaires diverses telles que les centres de sant tourn s dans un certain nombre de cas vers des populations d favoris es Dans ce mod le l offre de soins ambulatoires se trouve faiblement structur e et in galement r partie sur le territoire pharmaciens mis part Les t ches et les missions des diff rents professionnels se d finissent par le contenu des m tiers r sultant pour les m decins des r
43. s divers impliquant fortement infirmiers lib raux SSIAD consultations sp cialis es HAD aides m nag res notamment En principe le patient peut choisir lui m me les professionnels qui le prendront en charge suivant les principes du colloque singulier et du libre choix par le patient des diff rents intervenants EE DREES tudes et r sultats n 649 ao t 2008 les m decins g n ralistes un r seau tendu et vari 15 D un point de vue pratique cette forme de coop ration pr sente des limites mat rielles du fait de la multiplicit des quipes ad hoc qui se constituent pour la prise en charge des patients Potentiellement dans une grande ville une telle organisation pourrait conduire ce qu un m decin traitant un infirmier ou un pharmacien se trouve impliqu dans autant d quipes que de patients ayant besoin d tre suivi par une quipe environ 200 personnes en moyenne pour un m decin cf supra Dans des zones moins denses le nombre d quipes potentielles serait certes moins lev mais encore trop pour pouvoir mettre en uvre une coop ration tr s substantielle ou tendue un grand nombre de patients compte tenu des distances Ces limites conduisent un co t d opportunit important de la mise en uvre d une coop ration tr s formalis e pour les professionnels concern s par rapport leur activit habituelle et n cessite de ce fait une r mun ration lev e si l on veut assurer une
44. taines disciplines En effet l volution globale recouvre des volutions contrast es selon les disciplines et les territoires Les volutions de certaines disciplines telles l ophtalmologie conduisent d ores et d j faire voluer le partage des r les entre diff rentes professions intervenant dans la prise en charge des patients ophtalmologistes orthoptistes Le nombre de m decins g n ralistes fl chit Certains territoires connaissent d j des tensions qui appellent une diversit de r ponses incluant l exercice professionnel group en quipes qui peuvent tre mono disciplinaires ou pluri disciplinaires L analyse des enseignements tirer de ces diff rentes exp riences m riterait d tre tablie Au total la coop ration entre professionnels de sant dans un contexte d mographique moins contraint que pr vu doit tre envisag e comme un moyen d am liorer les services rendus la population Elle s inscrit par ailleurs dans certains territoires et pour certaines disciplines dans un contexte de tensions fortes 1 2 2 ENVISAGER LA D MOGRAPHIE DES PROFESSIONNELS DANS LA PERSPECTIVE DE CONSTITUTION D QUIPES DE PROXIMIT Il est possible que la constitution d quipes de professionnels de sant de proximit rencontre des difficult s li es l absence de l ensemble des comp tences n cessaires dans certains territoires La mise en place d une ligne de prise en charge ambulatoire structur e s
45. tion selon le territoire et les caract ristiques de la population couverte 24
46. uer ou transf rer une partie de l activit d un professionnel et la diversification des services s appuyant sur l intervention compl mentaire de diff rents professionnels exer ant champs de comp tences donn s Dans l hypoth se d une rar faction de l offre m dicale qu elle soit li e aux perspectives d mographiques ou aux choix d activit des m decins notamment concernant leur temps de travail la modification des fronti res entre l intervention des m decins et celle des autres professionnels de sant peut permettre de d gager du temps m dical pour maintenir une prise en charge satisfaisante de la population et de fa on plus prospective progressivement r pondre la n cessit du d veloppement des soins ambulatoires autoris par le progr s m dical m dicaments techniques d intervention et conduisant des transferts de prise en charge de l h pital vers la ville Ce mod le th orique de substitution suppose 1 D l gation transferts nouveaux m tiers Comment favoriser des formes nouvelles de coop ration entre professionnels de sant Recommandation HAS en collaboration avec l ONDPS avril 2008 une forte demande de soins pesant sur les m decins qui peut conduire envisager le transfert ou la d l gation de certains types d actes ou de missions sans effet majeur sur les revenus des m decins un cadre juridique pour la r alisation de l activit exerc e par les autres professionnels d
47. ultiples acteurs des secteurs sanitaires de ville et hospitaliers m dico social et social de fa on ce que les patients puissent tre pris en charge domicile ce qui correspond leurs souhaits et est collectivement moins co teux Deux sch mas sont ici possibles celui o des quipes ambulatoires suffisamment structur es existent et peuvent int grer dans leur dispositif cette articulation celui o des dispositifs externes doivent tre mis en place pour lesquels l articulation avec les professionnels de sant ambulatoires peut tre assur e de fa ons diverses selon qu ils sont con us comme des dispositifs d appui dont la mobilisation revient auxdits professionnels sous r serve de l accord du patient ou qu ils sont propos s aux patients en liaison avec les professionnels qui le prennent en charge Une attention particuli re doit tre port e aux relations avec l h pital pour viter les s jours inad quats les entr es par les urgences doivent dans toute la mesure possible tre vit es particuli rement pour les personnes g es en mettant en place des liens formalis s entre les quipes de soins de ville et les services hospitaliers parall lement les sorties d hospitalisation ainsi que les prises en charge apr s une hospitalisation ambulatoire devront tre organis es et facilit es C est sur ces points sans doute que l apport des quipes charg es de l articulation des tro
48. uppose aussi d identifier clairement des droits et des obligations 23 Le HCAAM estime que dans un premier temps il est raisonnable d identifier les situations et les populations prioritairement cibl es et de cr er les conditions pour que les quipes de soins le cas ch ant avec des dispositifs d appui puissent g rer la gradation des services dispens s Enfin dans un contexte de faible contrainte sur la d mographie m dicale le d veloppement de la coop ration constitue un investissement d terminant dans la structuration d une ligne de prise en charge ambulatoire efficace Mais elle conduit probablement des surco ts associ s au d veloppement des nouveaux services rendus la population Le HCAAM estime d s lors capital de pouvoir s assurer que la mont e en charge progressive des d penses correspondantes s accompagne effectivement des conomies attendues en termes de prises en charge avec h bergement dans le champ de l hospitalisation Cet avis constitue une tape dans la r flexion du Haut Conseil qui se poursuivra ult rieurement sur ce sujet Le HCAAM approfondira ses travaux sur les points suivants les dimensions conomiques et financi res relatives au choix des diff rents types d organisation et les mod les conomiques associ s la gradation des prises en charge des patients en fonction de leur situation sanitaire et sociale les conditions de mise en place des diff rents types d organisa
49. uppose en effet de ne plus raisonner profession par profession mais de s assurer que toute personne dispose d un acc s effectif un ensemble de professionnels organis s pour la prendre en charge m decins param dicaux et pharmaciens La DREES a pr sent au HCAAM une tude mesurant la colocalisation des m decins g n ralistes et des infirmi res Ces travaux montrent que la pr sence des ces deux professions dans les bassins de vie n est pas toujours simultan e Une zone peut tre sous dense pour ce qui concerne les m decins g n ralistes et tre bien pourvue en infirmi res l inverse tant aussi possible Dans les zones o la densit d infirmi res est actuellement forte elles sont disponibles pour assurer des coop rations et effectuer aussi bien des actes techniques que des soins d hygi ne Le dispositif de r gulation d mographique inscrit dans la convention nationale des infirmiers est cet gard important Plus g n ralement cette probl matique de la bonne r partition sur le territoire se pose pour d autres professions de sant Ceci met en vidence que la coop ration doit tre envisag e en liaison avec le contexte d mographique dans lequel elle s inscrit et sur lequel on doit dans un certain nombre de cas agir Le HCAAM consid re qu il est d sormais n cessaire d observer et de raisonner sur la d mographie en passant de la notion de disponibilit par cat gorie de professionnels ce
50. urtout t envisag e sous l angle de la substitution et de la diversification Dans le pr sent avis la coop ration entre professionnels de sant recouvre l ensemble des dimensions des relations entre ces professionnels que sont la concertation la coordination la substitution et la diversification des activit s Il ne se focalise pas de ce fait comme cela a t le cas dans le pass sur la probl matique de la d l gation En effet les logiques de coop ration entre les professionnels de sant sont en g n ral imbriqu es et ne se r duisent pas une alternative entre substitution et compl mentarit 1 1 Leur traduction concr te dans les activit s des professionnels est tributaire d l ments de contexte tels que la d mographie des professions La r vision des perspectives de la d mographie m dicale ne laissant pas pr sager de contraintes aussi fortes que pr vu sur le temps m dical disponible 1 2 l am lioration des services la population appara t aujourd hui comme le principal objectif du renforcement des coop rations entre professionnels dont il convient de pr ciser le contenu et la gradation 1 3 1 1 COMME LE MONTRENT LES TUDES ET LES EXEMPLES TRANGERS LA COOP RATION ENTRE LES M DECINS ET LES AUTRES PROFESSIONNELS DE SANT REPOSE SUR DES LOGIQUES IMBRIQU ES On peut distinguer en th orie deux logiques justifiant le renforcement de la coop ration la substitution qui vise d l g
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