Dossier MDPH - Handiressources
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1. DE MOINS DE 20 ANS LE DEMANDEUR cochez les cases utiles plusieurs r ponses possibles U est scolaris en milieu ordinaire temps plein ou partiel QI b n ficie du dispositif Handiscol auxiliaires de vie scolaire outils p dagogiques adapt s U est accueilli en tablissement qu il soit interne ou externe U est suivi par un Service d Education Sp cialis e et de Soins Domicile SESSAD SSESD SAAAIS OI est suivi par un Centre d Action M dico Sociale Pr coce CAMSP QI est suivi par un Centre M dico Psycho P dagogique CMPP U est suivi par une consultation m dicale sp cifique pr cisez les coordonn es du service sp cialis de l tablissement etc S IL EST AG DE PLUS DE 20 ANS LE DEMANDEUR cochez les cases utiles plusieurs r ponses possibles travaille en milieu ordinaire U travaille en milieu prot g ne travaille pas U est connu et accompagn par Cap Emploi Handi 54 0 a t en soins de r ducation ou suivi dans le cadre d un tablissement ou d un service sp cialis Cl est encore suivi dans ce cadre Si oui quel rythme et aupr s de qui Si non depuis quand pr cisez les coordonn es du service sp cialis de l tablissement etc S IL EST AG DE PLUS DE 60 ANS LE DEMANDEUR Quelle est la caisse de retraite MAJORITAIRE Q CRAM UMSA Q SNCF U URSSME Autre pr ciser U b n ficie de l Aide Perso2. est la date pr visible de mise disposition TE E S ES ES EN Le signataire certifie sur l honneur que les informations fournies sont exactes et s engage signaler toutes modifications de situation qui pourraient intervenir Fait Le Ill ll Signature du demandeur ou de son r presentant l gal Maison D partementale des Personnes Handicap es de Meurthe et Moselle FICHE de RENSEIGNEMENTS COMPLEMENT AIRES Quelles sont les deux principales d ficiences qui justifient la demande la MDPH cochez 2 cases au maximum LI D ficience motrice LI D ficience auditive D ficience visuelle LI D ficience psychique L D ficience intellectuelle LI D ficience du langage LI D ficience visc rale Ll Autres d ficiences respiratoire cardiaque m tabolisme etc douleurs esth tique etc Pr cisions que vous souhaitez apporter A ce titre qui assure le suivi m dical sp cifique hors m decin g n raliste pr cisez les coordonn es du service sp cialis du service hospitalier ou autre Quels sont les professionnels que vous connaissez d j pr cisez les coordonn es de ces professionnels Equipe m dicale et param dicale Service social Q Autres services ou professionnels D cision de mandatement de l quipe d valuation par le coordinateur de l quipe pluridisciplinaire d valuation de la MDPH 54 ne pas remplir G Tournez SVP S IL EST AG
3. pr cisez les mandats qui sont les v tres le type d aide dont vous avez besoin le nombre d heures d aide que vous estimez n cessaire Oooo O Premi re demande Renouvellement date d ch ance Utilisez vous actuellement des mat riels ou quipements particuliers votre handicap OU NON Si oui lesquels et depuis quand IE Le CPS R EL E Set E A S EE Pour cela avez vous d pos un dossier de financement SVA Site pour la vie autonome our _ NON Avez vous besoin d autres mat riels ou quipements particuliers votre handicap our NON Si oui lesquels Premi re demande Renouvellement date d ch ance Si la personne handicap e est un enfant b n ficie t il d un compl ment d AES Allocation d Education Sp ciale ou AEEH Allocation d Education pour Enfant Handicap qui remplace l AES OUI NON En attente de r ponse de la CDES Si oui montant per u Etes vous propri taire locataire nom du propri taire h berg nom de l h bergeant degr de parent de l h bergeant Description du logement Vous habitez une maison individuelle un appartement Nombre de pi ces Avez vous d j b n fici d un am nagement de ce logement OUI NON Si oui de quel type et depuis quand LIII Pour cela avez vous d pos un dossier de financement SVA Site pour la vie auton
4. N Avez vous besoin de nouveaux am nagements de ce v hicule ou d am nagement d un nouveau v hicule en lien avec votre handicap ou celui de votre enfant ou _ NON Si oui de quel type d am nagement Avez vous un surco t financier occasionn par des d placements r guliers et fr quents y compris lors de d un d part annuel en cong J ou NON Si oui de quels types de surco t s agit il V hicules am nag s Surclassement Autres Cette demande concerne t elle un enfant handicap OUI NON Si oui per oit il l AES Allocation d Education Sp ciale oui _ NON ou l AEEH Allocation d Education pour Enfant Handicap qui remplace l AES Si oui p cisez le montant per u Premi re demande Renouvellement date d ch ance D crivez vos frais sp cifiques ne relevant pas des rubriques pr c dentes Estimation de la d pense mensuelle Avez vous des frais exceptionnels ponctuels OUI NON Si oui lesquels Estimation de la d pense Premi re demande Renouvellement date d ch ance Avez vous un chien guide ou un chien d assistance OU NON Si oui quelle est l association qui l a duqu A quelle date ce chien est il arriv chez vous Si non avez vous d j pris contact avec un organisme qui met disposition des animaux duqu s our NON Si oui quelle
5. Nom Pr nom Date de naissance Commune de r sidence ATTENTION le dossier et les justificatifs sont retourner la MAISON DEPARTEMENTALE DES PERSONNES HANDICAPEES MDPH Conseil g n ral de Meurthe et Moselle 48 rue du Sergent Blandan C O 19 54035 NANCY cedex MDPH 54 maison d partementale des personnes handicap es de Meurthe et Moselle N d enregistrement de la demande N de dossier MDPH R f rent MDPH Date de r ception MODE D EMPLOI A quoi sert ce dossier de demande A vous permettre de formuler votre demande A regrouper en un seul formulaire les donn es n cessaires la Maison d partementale des personnes handicap es et aux financeurs pour tous types de prestations instruites par la Maison d partementale des personnes handicap es A permettre l instruction administrative et le traitement de votre demande Qui doit le remplir Vous m me avec l aide ventuelle d un proche ou votre repr sentant l gal le cas ch ant NB Vous ou votre repr sentant l gal devez dater et signer les documents Quand doit il tre rempli Quand vous jugez n cessaire de formuler un besoin en lien avec votre handicap Pour une premi re demande tout moment Pour une demande de r vision tout moment si votre situation a volu Pour un renouvellement au moins 6 mois avant la date d ch ance afin d viter toute rupture des droits Quelles inf
6. d am nagement du domicile du v hicule ou de mat riel 3 cat gorie DAS Les personnes titulaires de l Allocation compensatrice pour tierce personne ACTP ou de l Allocation compensatrice pour frais suppl mentaires ou pour frais professionnels ACES ou ACFP ont la possibilit de choisir entre la PCH et le renouvellement de PACTP Dans ce cas joindre en compl ment des pi ces mentionn es ci dessus la photocopie de la feuille d imposition sur les revenus de l ann e pr c dente a Pour les enfants la prestation de compensation porte uniquement sur le besoin en am nagement logement am nagement de v hicule surco t li s aux transports _ Monsieur Madame Mademoiselle T l Mobile Courriel Fax Date de naissance a PRE Nationalit Fran aise EEE Autre Les pays de l Espace Economique Europ en Allemagne Autriche Belgique Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Gr ce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Pays Bas Pologne Portugal R publique Tch que Royaume Uni Slovaquie Slov nie Su de Situation familiale _ C libataire _ Mari _ Divorc _ Vie maritale Pacs Veuf Depuis le Nombre d enfants charge 2 Adresse actuelle Vous r sidez cette adresse depuis le N Rue Code postal Ville Pr cisez s il s agit de votre d
7. nnalis e l Autonomie APA Nom et Pr nom Adresse Tel Courriel Vous allez fournir ce document la MDPH e l est confidentiel e Il vous permet d exprimer librement vos souhaits et besoins en relation avec votre situation Vous pourrez le modifier tout moment e l donne un clairage l quipe pluridisciplinaire d valuation pour construire votre Plan Personnalis de Compensation e Aucune d cision ne pourra tre prise par la Commission des Droits et de l Autonomie sans ce document O Jene souhaite pas exprimer mes souhaits et besoins concernant les diff rents aspects de ma vie n oubliez pas de dater et de signer ce formulaire en deuxi me page O Je souhaite exprimer mes souhaits et besoins concernant les diff rents aspects de ma vie Communication sant scolarit formation travail logement vie quotidienne vie affective vie familiale loisirs 1 Quels sont mes souhaits 3 Je souhaite formuler les observations compl mentaires suivantes Si vous manquez de place n h sitez pas poursuivre sur papier libre Date et Signature N m et fonction de la personne qui vous a accompagn dans cette rmulation Nom et Pr nom du repr sent quand il existe Lien de parent Adresse Tel Signature du repr sentant l gal
8. ome ou _ NON Avez vous besoin d am nagements ou de nouveaux am nagements de ce logement en lien avec votre handicap our NON Si oui de quel type d am nagement En cas d impossibilit d am nagement de votre logement et si vous d cidez de d m nager dans un logement accessible demandez vous une participation aux frais de d m nagement ou NON Premi re demande Renouvellement date d ch ance Si le demandeur est un enfant re oit t il une AES Allocation d Education Sp ciale ou AEEH Allocation d Education pour Enfant Handicap qui remplace l AES OUI NON En attente de r ponse de la CDES Si oui montant per u Etes vous titulaire d un permis de conduire oui NON Si oui comporte t il des restrictions OUI E NON Si oui lesquelles Avez vous obligation d utiliser des quipements sp ciaux ou I NON Si oui lesquels Etes vous propri taire du v hicule am nager OUI NON Si non qui appartient le v hicule que vous utilisez Oooo O Conduisez vous ce v hicule OUI NON Avez vous d j b n fici d un am nagement de v hicule ou NON Si oui de quel type Acc s au v hicule Poste de conduite Am nagement pour le passager Autre Depuis quand Pour cela avez vous d pos un dossier de financement SVA Site pour la vie autonome ou NO
9. omicile d un tablissement d h bergement pour personnes handicap es ou g es 1 de l accueil par un particulier domicile et titre on reux 2 Pour les cas 1 et 2 veillez pr ciser l adresse qui tait la v tre 3 mois avant votre entr e en tablissement ou en accueil familial Nom de la structure ou de la famille d accueil Adresse N Rue Code postal Ville Si vous ne pouvez pas justifier d un domicile merci d indiquer le nom de l association ou de l organisme but non lucratif agr par le Pr sident du Conseil G n ral aupr s de laquelle vous avez lu domicile 3 M decin traitant M decin traitant ou autre professionnel susceptible de donner des renseignements m dico sociaux Qualit Nom Adresse N Rue Code postal Ville 4 Organismes d affiliation Num ro de s curit sociale D Le ee ee Er ee D Le Nom de l organisme Si vous tes d j allocataire CAF MSA quelle CAF ou MSA g re votre dossier Nom Adresse N Rue Code postal Ville Num ro d allocataire CAF MSA 5 Mineurs ou majeurs sous protection juridique Pour les mineurs Nom et pr nom de chacun des parents et ou du repr sentant l gal EE Adresse des parents et ou du repr sentant l gal N Rue Code postal Ville D tenteur de l autorit parentale si d tenue par un seul parent Pour les majeurs Fai
10. organismes Non les services de la MDPH se chargent d envoyer les copies n cessaires aux services concern s Page 3 JUSTIFICATIFS JOINDRE uniquement pour une demande de Prestation de compensation du handicap PCH 1 Formulaire d identification 2 Formulaire Mon projet de vie rempli dat et sign 3 Formulaire de demande de prestation de compensation pour enfant et pour adulte 4 Photocopie de la carte d identit ou du livret de famille ou du passeport 5 Justificatif de domicile 6 Photocopie du titre de s jour pour les trangers 7 Attestation du jugement de tutelle ou curatelle sauvegarde de justice 8 Certificat m dical du m decin traitant dat de moins de 3 mois document joint compl ter 9 Attestation d emploi de tierce personne le cas ch ant 10 Justificatif de fonction lective le cas ch ant d penses d aide humaine occasionn es dans l exercice d un mandat d lu municipal d partemental ou en tant que repr sentant des personnes handicap es au sein d une instance dans laquelle si gent de droit des repr sentants d associations 11 Attestation de l attribution d une pension d invalidit de 12 D claration de ressources de l ann e ant rieure 13 Relev d identit bancaire ou postal RIB RIP 14 Photocopie du permis de conduire uniquement pour l am nagement de v hicule 15 Factures devis
11. ormations doit il fournir Les donn es n cessaires l tude de votre demande par rapport aux conditions d ligibilit 1 Renseignements administratifs vous concernant vous et ventuellement votre repr sentant l gal 2 Renseignements sur votre situation actuelle et notamment les dispositifs dont vous b n ficiez d j Page 2 Pourquoi faut il fournir ces informations Au regard des conditions d ligibilit il est n cessaire la Maison d partementale des personnes handicap es de conna tre votre situation globale pour d finir vos droits et pouvoir ainsi traiter rapidement votre dossier Quelles pi ces justificatives faut il joindre Vous devez joindre ce dossier tous les justificatifs coch s dans les colonnes correspondant vos demandes cf page 4 de la pr sente demande Pour les documents confidentiels ou m dicaux veillez le faire sous pli confidentiel En cas de difficult rassembler ces pi ces n h sitez pas solliciter l aide de la MDPH A quel organisme ce formulaire rempli doit il tre adress Ce dossier doit tre envoy rempli et accompagn de tous les justificatifs demand s la MDPH Vous pouvez aussi le remettre au point d accueil de la MDPH le plus proche de votre lieu de r sidence En combien d exemplaires Ce dossier doit tre renvoy en 1 exemplaire Il vous est conseill d en conserver une photocopie Devez vous envoyer ces documents d autres
12. pas quels sont vos besoins et vous demandez l aide de la MDPH pour les d terminer Percevez vous d j une allocation compensatrice pour tierce personne _ oui NON Percevez vous d j une allocation compensatrice pour frais professionnels oui NON B n ficiez vous d une majoration tierce personne oui NON Premi re demande Renouvellement date d ch ance B n ficiez vous actuellement de l aide d une ou plusieurs personnes domicile OU NON Sioui auxiliaire de vie infirmi re membre de la famille un service autre pr ciser Pr cisez le statut ou les coordonn es du ou des aidants a O B n ficiez vous d une Majoration Tierce Personne OUI NON Pouvez vous pr ciser le nombre d heures d aide dont vous b n ficiez d j CT parmois par semaine A votre avis cette aide est elle suffisante LC OUI NON Si non pr cisez le type d aide dont vous avez besoin le nombre d heures d aide que vous estimez n cessaire Oooo O Avez vous besoin d une aide humaine pour l exercice de votre activit professionnelle ou _ NON Si oui pr cisez le type d aide dont vous avez besoin le nombre d heures d aide que vous estimez n cessaire Oooo O Avez vous besoin d une aide humaine pour l exercice d une fonction lective ou pour si ger dans une instance ou un organisme J our NON Si oui
13. tes vous l objet d une mesure de protection juridique OUI NON Demande de mesure en cours Si oui Tutelle Cette mesure est exerc e par Famille Curatelle Organisme Curatelle renforc e Autre Sauvegarde de justice Tutelle aux prestations sociales Coordonn es du tuteur curateur N Rue Code postal Ville T l Courriel Avez vous d j un dossier la Maison d partementale des personnes handicap es oui _ NON Si oui quel est votre num ro de dossier MDPH Si non Aviez vous un dossier la COTOREP OUI _ NON Si oui votre num ro de dossier COTOREP Aviez vous un dossier la CDES oui NON Si oui votre num ro de dossier CDES Dans quel d partement Le signataire certifie sur l honneur que les informations fournies sont exactes et s engage signaler toutes modifications relatives cette d claration Fait Le Signature du demandeur ou de son r presentant l gal arez bien vc 1 Prestation de compensation Allocation compensatrice Premi re demande Renouvellement date d ch ance LI aide humaine d une personne dans la vie quotidienne Pr nom aide technique mat riel ou Date de naissance quipement particuliers am nagement du logement am nagement du v hicule aide financi re pour d penses sp cifiques ou exceptionnelles aide animali re L 5 L L L L L Vous ne savez
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