Post-partum!:Les Héroïnes Mode d`emploi Niveau OMS
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1. La patiente finalement choisi une contraception par pilule oestroprogestative Laquelle choisissez vous SD The Cochrane Library ss tatu s La Cochrane 9 Pas grand chose tudes pauvres sur le plan pid miologique 9 Moins de m trorragie dans le groupe 3e g n ration 9 Moins de mastodynies et de naus es dans le groupe d sogestrel vs drospirenone 9 Pas de diff rence en taux de grossesse 9 Les 3es g n rations semblent pr f rables Lawrie TA Cochrane Database Syst Rev 201 1 CD004861 Pol mique e HAS 2013 lt Il est recommand de prescire un le intention une pilule combin e contenant de la nor thisterone ou du l vonorgestrel contenant moins de 50 yg d thinylestradiol HAS 2013 October 1995 Pill Scare Jan 1993 Oct 1995 Oct 1995 Dec 1998 Farmer RD et col BMJ 2000 321 477 479 Et alors 2 9 Aucune variation en terme d v nement thrombo embolique 9 Augmentation des grossesses non d sir es Farmer RD et col BM 2000 321 477 479 1995 2000 2005 IVG p 1000 F 15 49 2009 La dose e COP gt Z0ug Z lt 20yg 8 Pillules progestatives e 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Dur e d utilisation mois Moreau et al Hum Reprod 2009 L oubli LE point noir 9 Etude Coraliance 2005 sur 2306 femmes e 22 5 d oubli a2. Migraine Probable Total Schering Plough ajust e alence Pr valence 1 2 15 10 L c ke Ges femmes lt 25 25 34 35 49 50 64 gt 64 Classes d ge ann es Neurology 2002 232 237 Migraine Isch mie Pas de diff rence g n ration e OR 3 si gt 50 pg e OR 2 si lt 50 pg e OR 1 progestatif e gt Cl absolue avec aura c r brale Risque 100 000 Spontan MA Etminan et col 2005 On r fl chit si 4 HAS 2004 Tabac gt 35 ans e HTA e Diab te e Dyslipid mie e Obs it IMC gt 30 Affections cardiovasculaires coronaropathies valvulopathies FA troubles du rythme 9 Anamn se familiale positive Effets migraine CONTRACEPTION Attention ti 9 L apparition ou la modification des c phal es doit tre explor e 9 Sous progestatifs injectables il y a des majorations des c phal es OMS c phal es Hors migraine Mig lt 35 ans Mig 35 ans Mig aura Oestro progestatifs EI 1 2 ER 4 tous C 3 C 4 2 Progestatifs oraux C 2 C C 3 E 2 CIU Mirena 2 2 LES COP augmentent le risque veineux e Quelle que soit la voie d administration cp patch anneau 9 Quelle que soit la dose d cestrog ne 9 Risqu
3. 58 kg e Poids actuel 58 kg BMI 22 Minicas ATCD Obs T e 02 2011 F Ines Voie basse 3640g AM court post riori va bien CHU Nantes 9 Pas de contraception donn e am norrh e lactationnelle Minicas ATCD Gyn ti 9 Menarche 13 ans 9 Cycles moyens 45 jours 7 cycles par ans 9 Pas de syndrome pr menstruel ou d algom norrh e 9 Dernier FCV 01 01 2010 env Minicas ATCD Fam 9 Oncologiques cancer du sein m re d couvert l ge de 48 ans Minicas Habitus 9 Profession audioproth siste 9 Tabac 2 cig i 9 Alcool occasionnel 9 Pas de notion de toxiques ou de violence Pourquoi H e 5 d IVG dans le post partum 6 mois apr s une naissance 9 Pose la question du moment de l information dispens e 9 Pr paration e J2 J3 e En SDC d apr s l Paulard La sexualit OI 9 Reprise de l activit sexuelle 9 1 mois 62 76 9 2 mois 62 mois 81 9 6 mois 89 d apr s l Paulard Pensez une roue de 1 Secours 9 Un allaitement peut tre interrompu pour de multiples raisons gt prescription quoiqu il arrive e 30 des patientes ne viennent pas la consultation post natale gt an sur l ordonnance cela ne co te rien Cas N 1 Mme Toupeutari V 35 ans Cas 1 Les ant c
4. 9 Saignement spottings pouvant parfois justifier le retrait 9 Surtout les 3 premiers mois Irr guliers 9 20 continus 9 Cycles conserv s e Diminution habituelle des r gles Cas 2 Motif 1 Cas 2 Mme M cij mal 35 ans 9 Visite postnatale Cas 2 ATCD Chiti Cas 2 ATCD MED T 9 Appendicectomie l ge de 16 ans e Taille 1 62 m Poids 75 Kg avant grossesse 9 V g tations dents de sagesse e Poids actuel 82 kg BMI 31 e Cloison nasale cornets l ge de 15 ans e Allergie AINS 9 Kyste pilonidal en 2011 9 Pathologie Migraine avec aura visuelle Cas 2 ATCD OBST Cas 2 ATCD Gyn T 9 M narche 13 ans cycles moyens de 28 e 2010 IVG m dicale 8 SA environ jours e 2011 F Lili GNAT C sarienne RCF non Algom norrh e 7 10 EVA rassurant 3640g AM en cours e Dernier FCV le 01 02 2010 9 Notion d infertilit chez le fr re OATS Cas 2 ATCD Fam TT Cas 2 Habitus t1 9 Profession responsable du personnel 9 Oncologique RAS Tabac 5 cig 9 Cardiovasculaire Phl bite grand p re e Alcool en soir e maternel l ge de 72 ans HTA Parents Toxiques Exp rience ancienne THC e Violences RAS i Cas 2 Question Quel impact peut avoir la migraine sur le choix contraceptif En France Min Max Migraine Stricte
5. h 3 sem 4 sem 6 sem 6 mois Mi Oestro 4 4 4 progestatifs tous Oestro prog et 3 3 2 facteur de risque 4 4 4 Progestatifs oraux 3 3 CR 3 3 Implants HAS 2013 Nexplanon Noyau 37 copolym re thyl ne ac tate de vinyle EVA 60 96 tonogestrel 68 mg 3 96 sulfate de baryum 15 mg Membrane r gulatrice de d bit 0 06 mm 100 EVA HAS Hors Allaitement VB ou C sar 48 h 4 sem 6 sem 48 h 3 sem 4 sem 6 sem 6 mois ES Oestro 4 4 2 progestatifs tous Oestro prog et facteur de risque LA 2 2 2 4 4 Progestatifs oraux 3 3 3 3 Implants HAS 2013 Les recommandations du CDC 9 Cette soci t savante s exprime en faveur de la pose imm diate du Nexplanon apr s la naissance tout comme le DIU ou le SIU MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011 60 878 883 Les effets ind sirables pas si fr quents Nexplanon Mirena 0 05 0 038 0 025 0 013 Mirena Nexplanon 80 probl matiques de troubles du Probl matiques de cycles evde Probl matique li e au dispositif Y expulsion Short M Eur J Contracept Reprod Health Care 2012 17 79 88 G rer les effets ind sirables Que pouvez vous dire sur le profil de saignement EN 9 Les saignements 80 d
6. o o M e anneau Lopez LM 1 8 15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 9 Parce que lorsqu une patiente consulte il est Cochrane 2008 souci souvent d j un peu tard Westhoff Obstet Gynecol 2005 SATISFACTION Nuva Ring 89 85 Assez insa mmm res insa Schafer Contraception 2006 Moi c est le samed JOHN TRAVOLTA ATURDAY NIGH Bangun mum FEVER 9 Les pharmacies sont ouvertes panne de bo te 9 Les patientes ont plus de temps pour y penser 9 C est un jour diff rent des autres 9 Pas de r gle les WE ti SI JE DEVAIS JE NE ROULERAIS Mais c est la patiente de choisir Ordonnance 1 OPTIDRIL non substituable 1 cp par jour pendant 28 jours PAS D ARRET QSP 1 an Le jour favori et protection 7 jours 2 ellaOne 1 cp en cas d urgence OUBLI de pilule un retard SUPERIEUR A 12 HEURES En cas de rapport ayant lieu dans les 5 jours pr c dant l oubli utiliser le comprim d ellaOne le plus rapidement possible Prendre imm diatement le comprim oubli et poursuivre normalement la prise de la pilule jusqu la fin de la plaquette Utiliser un pr servatif en cas de rapport sexuel dans les 7 jours suivant l oubli Si l oubli lieu au cours des 7 derniers comprim s actifs c est dire ceux avant les 4 ou 7 derniers comprim s de couleur diff rente jetez les com
7. Tabac MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011 60 878 883 HAS Allaitement VB ou C sar R valuation de l OMS 2 9 Risque thrombo embolique 22 84 fois dans le post partum jusqu au 42e jovr 9 Les patientes ayant des facteurs de risque cardio vasculaires ne devraient plus commencer leur contraception qu avant le 42e jour MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011 60 878 883 0 48 h 3sem 4 sem 6 sem HE 48 h 3 sem 4 sem 6 sem 6 mois Oestro progestatifs tous 4 4 4 3 3 2 Oestro prog et facteur de risque 4 4 4 HAS 2013 ti GILBERT DELAHAYE MARCEL MARLIER ca 1 martine merde ma pilule Question Quelle ordonnance HAS oubli 1 cp Le jour d Ld Oubli d but de Contraception Enchainer les hs d urgence le plus plaquettes CO m pte t i e rapidement possible cp actifs prise cp oubli Si oui Si oui faire en plus faire en plus Oubli Reprise gt l2h protection par Rapport habituelle dp SS jours actifs jours jours dus Risque spotting Transform en jour favori Le Principe du Quickstart T _ D marrer tout de suite une contraception sans SPORE E pour s approprier la H attendre les r gles contraception Ring Pill 9 Et se prot ger AU MOINS 8 jours e Plisin ressantpour E
8. dents 1 e Chirurgicaux e 2008 Salpingectomie droite pour salpingite aigu e 2008 Adh siolyse postop ratoire e Obst tricaux e 2011 Charline grossesse apr s IAC 5 ans d infertilit Cas Pourquoi ER 9 Vous voyez en consultation postnatale Mme Toupeutari V 9 Elle vient d accoucher en 2013 d un Paul par voie basse de 3650g grossesse spontan e Cas 1 A l entretien 1 9 Va bien b b aussi 9 Allaitement en fin de sevrage 9 Pas de retour de couches pour le moment e Douleur r siduelle sur la cicatrice d pisiotomie cicatrice ch lo de h Cas 1 Question Qu est ce qu une consultation de contraception selon la m thode Bercer Accompagner H 9 Accompagner la patiente 9 3 mois d adaptation cela peut arriver 9 On peut se tromper ce n est pas grave 9 La bonne contraception est celle que l on choisit 9 On peut se revoir si ca ne va pas La m thode Bercer 1 E Ab API e caf ion Bienvenue Re Choix Zeie ut Den qet Le counseling ce n est pas nul CHOICE o 1944 pat Pilule gt Evra Nuva Ring NOE 2 4 8 5 spontan Apr s 56 6 2 22 5 counseling p 0 0001 p 0 0001 Les ind cises 27 8 gt 50 6 10 2 24 6 96 3 9 76 Gemzell Danielsson K et col Acta Obstet Gynecol Scand 2011 Cas 1 Question
9. e plus lev avec les doses d thinyl cestradiol gt 9 insuffisamment valu avec 15 20 9 Le risque existe probablement aussi avec l stradiol per OS 9 Quel que soit le progestatif 2e 3e g n ration Consensus SFE 2010 Cas 2 Question Quel est l impact de ses ant c dents thrombo emboliques familiaux dans notre strat gie contraceptive Le risque est major T 9 Apr s 40 ans 9 En cas d ant c dent personnel de thrombose veineuse 9 En cas de thrombophilie h r ditaire ou acquise SAPL 9 Lorsqu il existe d autres facteurs de risque ob sit post partum chirurgie immobilisation long voyage Consensus SFE 2010 On recherche une thrombophilie si OMS Thrombose t e Ant c dent familial avant 60 ans e TQ TCA M Sous Ant c dent En cours ATCD fam anticoagulant Oestro progestatifs RE 2 9 AT PC PS Facteur V Leiden Prothrombine FII 20 210A Progestatifs oraux 2 9 En cas d ant c dent personnel ajouter 2 9 ACC et anticorps anticardiolipine et anti B2 GP1 CIU Mirena 2 3 2 HAS Allaitement VB ou C sar 0 48h 3sem 4sem 6 sem Cas 2 Question RES EE 4 4 4 3 3 2 progestatifs tous Oestro prog et tel 4 4 4 La patiente choisi le SIU Mirena Progestatifs oraux 3 3 CR Quand le p
10. es probl mes La courbe de la joie M trorragies peu fr quentes 50 45 40 N U UJ O UI seule tude de femmes 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Cycles de r f rence Power J Cochrane 2012 Saignements prolong s gt 14 pendant 90 50 45 40 UJ LI ule tude de femmes UJ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Cycles de r f rence Power J Cochrane 2012 Saignements fr quents gt 5 pisodes 90 50 45 40 UJ LI seule etude de femmes N N UJ e Un O Ui 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Cycles de r f rence Power J Cochrane 2012 Am norrh e seule 20 tude de femmes UJ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Cycles de r f rence Power J Cochrane 2012 Pourquoi 9 On ne sait DOS Mansour D Contraception 2011 Ce n est pas prouv Utiliser un progestatif oral avant pose Mansour D Contraception 2011 Avant 9 Faire un counseling adapt et tre r aliste sur les risques 9 Augmente un peu l acceptabilit et la poursuite Halpern V Cochrane Database Syst Rev 2006 R ponses 9 Pas pr visible diff rente selon les femmes 9 Am norrh e de 20 96 environ
11. m Les T Linet Niveau OMS Voila EnFin Le MODE D Qui LE D TRE G CLAIR Mode d emploi Cat Cas individuel et suivi On peut utiliser la m thode en toute circonstance 2 On peut g n ralement utiliser la m thode L utilisation de la m thode n est pas recommand e 3 sauf si les autres m thodes ne sont pas disponibles ou acceptables La m thode ne doit pas tre utilis e Cas mal connu Oui utiliser la m thode Non ne pas utiliser la m thode Grossesses an en intention 85 Rien Spermicide Retrait Naturelle Eponge Diaphragme Preservatif Pres F m POP Evra Nuva piu PP Mirena on Implanon 5 LT 8 22 5 World Health Organisation Medical Eligibility Criteri for Contraceptiv 4th ed 2009 90 Observance Spermicide Retrait Naturelle Eponge Diaphragme Preservatif Pr s F m 0 25 50 75 100 World Health Organisation Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use 4th ed 2009 Mini cas Mme Konh koute Pa 32 ans Motif de consultation Tl 9 Postnatale 9 D but de grossesse 5 SA 2 jours le 30 06 2011 Minicas ATCD Chir T 9 2010 R trognatie avec avanc e mandibulaire Minicas ATCD Med TD Groupe O Rh N GATIF e Taille 1 63 m Poids avant grossesse
12. oser Implants 3 3 CIU Cuivre 3 3 3 cu Mieno 3 3 3 2 1 1 HAS 2013 HAS Hors Allaitement afan VB ou C sar L avenir Zeg 4 2 2 progestatifs tous _2_ Oestro prog et 4 4 3 3 2 2 meer 3 3 Recommandations CDC 2013 pens 3 3 00 E 1 CIU Cuivre 3 3 3 CIU Mirena 3 3 3 2013 Merci Des questions T0 ENSEIGNANT UN MEIER N EQUE Cr www formagyn com
13. prim s inactifs et encha nez avec une nouvelle plaquette OUBLI de pilule un retard INFERIEUR A 12 HEURES Prendre imm diatement le comprim oubli et poursuivre normalement la prise de la pilule jusqu la fin de la plaquette http www choisirsacontraception fr Quel bilan Bilan recommand avant instauration Examen clinique ou paraclinique Tension art rielle Bilan recommand 3 mois apr s instauration Examen clinique ou paraclinique Recommand Tension art rielle Poids Seins Non Toucher et examen du col Non Glyc mie jeun Oui Cholest rol triglyc rides Oui H moglobine Non Bilan thrombophilie Frottis cervico ut rin Non D pistage IST ou HIV Non Poids Non Seins Non Toucher et examen du col Non Glyc mie jeun Cholest rol triglyc rides Non H moglobine Bilan thrombophilie Non Frottis cervico ut rin Non D pistage IST ou HIV Non MMWR 2013 Vol 62N 5 Surveillance 5 ans Glyc mie jeun 1 26 g L Cholest rol total Consensus SFE Cas Question 9 Finalement la patiente choisit de prendre l implant Nexplanon comme sa copine parce qu elle n a plus de r gles 9 Quand pouvez vous instaurer cette contraception HAS Allaitement VB ou C sar 0 48h 4 sem 6 sem s moi 48
14. u cours du dernier cycle avant inclusion 9 cycle de suivi 14 8 d oubli 13 6 en sch ma continu e 16 8 en sch ma discontinu Alors Question R ponse M Peu importe pour la patiente G n ration porte P P 2e g n ration pour le prescripteur Dosage 30 pg Donc stroprogestatifs Oraux Rythme Continu Nombre cp actifs 24 28 jours Cas 1 Question Quand commencer SE amen me omm em GEET cena SE PRE m Triella L 5 13 h Remb 188 324 2 St diril 24 55 h Se Remb 190 389 Jours semaine 2 Leeloo G Lovavulo G prod 24 55h SE LTE Remb 2 39 5 06 Jours semaine 2 OptiLova E 24 55 h x CCCCCOCCCOCCCOCCCOCO Remb 2 39 5 06 Jours semaine 2 Ad pal Pacilia G EEN 24 55h go Sech 0000009 EE ES Remb 239 5 06 Num ros HAS Hors Allaitement VB ou C sar Oestro 4 progestatifs tous Oestro prog et 4 facteur de risque HAS 2013 Les facteurs de risque Plus de 35 ans e IMC gt 30 9 Ant c dent thrombo 9 H morragie du post embolique SIC partum 9 Thrombophilie SIC et Cardiomyopathie du post mutations risque partum 9 Immobilit 9 C sarienne 9 Transfusion la 9 Pr clampsie naissance e
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