ALARM Facile Mode d`emploi - télécharger la dernière version
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1. Le suivi de l application des mesures prises et de leur efficacit l aide d indicateurs d marche qualit standard est d fini sous la sollicitation exerc e par ALARM Facile ERREURS LATENTES DEFENSES EN PROFONDEUR ERREURS PATENTES Actes risqu s du personnel m dical amp soignant Pression l erreur par insuffisance de Certaines sont rod es conception et par l habitude les d organisation du routines le manque de syst me moyens etc Erreurs amp Violations Plateau technique incomplet mat riel sous A i A 4 407 r ne d p j i 2 j Fe 4 vi A cl Proc dures inaccessible l d tectioh amp A Pression de Personnel manquant etection de contr le i R cup ration a z SEI Ta et fatigu p Organisation ct los du collectif Mod le de Reason d apr s Marty Organisation Qualit et Gestion des Risques en Anesth sie R animation continues retard es ALARM Facile facilite la reconstitution du mod le de Reason avec un formulaire principal de commande qui r sume les diff rentes tapes du mod le initial 1 Analyse factuelle chronoloaiaue Dessiner Voir Exemple L utilisation de l analyse factuelle est optionnelle ai N ALARM ALARM Facile volue T l charger la derni re version ici gt Q Mode d emploi Fermer le formulaire Pour acc der au2. carts de soins et de l accident ss 17 Modifier l nonc d un facteur syst mique iii seesesensccensccenecenesenseeenseennsee 18 Effacer compl tement un facteur syst mique iii seesssensscensccnneceenecenseeesesnnnee 19 Modifier l nonc d une action d am lioration sise 19 Lire l ensemble des facteurs latents directement dans le formulaire de commande osnnossnsseensseesssresrersseesseres 19 Lire l ensemble des actions d am lioration directement dans le formulaire de commande 20 Masquer D voiler les bulles jaunes situ es dans la partie inf rieure de l analyse factuelle 1 20 Effacer les donn es contenues dans ALARM Facile esse 20 CHOS a E de en E da A en ce 20 Bogues et dyYSfONCHONN MENS 5 2 40 4ndnsnnscnsacnos notes eme onnsdesocemene ten ge pensons eanenrenentoconate nos cten teste ner ecenel ennte ins 20 Principes de l analyse Le d briefing est l analyse a posteriori d un v nement ind sirable El permettant la mise en place d une m thode de gestion des risques comme la Revue de Morbidit Mortalit RMM La r gle ma tresse du d briefing est l anonymisation des renseignements aucun nom de patient ou de professionnel de sant n est pr sent dans les documents Apr s un v nement ind sirable le d briefing comporte 1 temps Une enqu te chronologique d taill e analyse factuelle opini tre mais rigoureusement d ontologique et confraternelle Cette
3. les carts de soins causes imm diates les facteurs latents causes racines les mesures d am lioration ordonn es partir de la premi re action mettre en uvre les d fenses qui ont bien fonctionn dans l histoire de l accident Consulter Imprimer les graphiques r sultats de l analyse Fermer le formulaire principal de commande Barre d outils R sultats si ce bouton n est pas imm diatement visible dans la barre d outils de la feuille onglet Enqu te voir Compl ments dans Excel 2007 2010 e Anomalies syst miques latentes r v le la r partition des facteurs syst miques retrouv s par l quipe selon les 7 cat gories puis selon l occurrence de survenue Un d briefing bien choisi par une quipe maturit affiche une minorit de facteurs patients et une majorit de facteurs g n raux au fonctionnement 14 Facteurs sp cifiques vs facteurs g n raux R partition des facteurs syst miques retrouv s par l analyse er n s patients n ai patients Facteurs Facteurs acteurs institutionne Facteurs quipe Facteurs organisation NV anii Facteurs environnement AE a environnement Facteurs sp cifiques au cas pr sent Facteurs g n raux du fonctionnement Valeurs positives des actions affiche les actions dans l ordre d croissant de pertinence de la premi re action mettre en uvre en premier jusqu la 10eme Valeurs positives pertinence des
4. enqu te est une tape indispensable la r ussite Elle recueille les l ments qui ne se trouvent pas dans le dossier patient Elle d bute dans la confidentialit d un entretien qui r unit enqu teur et les professionnels de l quipe Chaque professionnel de sant impliqu dans l v nement ind sirable quelle que soit sa fonction doit tre consult soit isol ment soit en r union avec les autres acteurs en fonction du d sir et du v cu de chacun 2eme temps Une analyse syst mique qui rep re les facteurs patents puis les facteurs latents qui ont particip la concr tisation de l v nement ind sirable L analyse ALARM est une m thode d analyse syst mique sp cifique aux El dans le monde de la sant Elle a t labor e par Charles Vincent et le groupe ALARM partir des travaux de James Reason Charles Vincent BMJ 2000 320 777 781 Les facteurs patents ou carts de soins correspondent aux causes imm diates de l accident ils sont les carts constat s entre le r sultat attendu et le r sultat obtenu lors des diff rentes missions des professionnels Les facteurs latents facteurs syst miques sont les causes profondes ou causes racines de l accident Ils sont les causes des carts de soin retrouv s pr c demment Sept cat gories de facteurs latents ont t individualis es sept boutons dans 2 Analyse Syst mique 3eme temps L nonc des mesures de ma trise du risque
5. mesures envisag es Renseigner le compte rendu avec les identit s des personnes pr sentes Fermer le formulaire principal de commande Barre d outils Feuille de pr sence si ce bouton n est pas imm diatement visible dans la barre d outils de la feuille onglet Enqu te voir Compl ments dans Excel 2007 2010 hd y En pratique la solution la plus simple et la plus rapide est de faire circuler en d but de r union une feuille sur laquelle chacun inscrit son nom et son paraphe Apr s la r union et avant l archivage du fichier ou du compte rendu le r f rent recopie les noms Enregistrer le fichier pour la premi re fois A la premi re fermeture du formulaire principal de commande ALARM Facile va ex cuter plusieurs proc dures suivre simplement les indications Donner un titre aux documents imprim s compte rendu de r union r sultats etc 15 Archivage Choisissez l en t te qui apparaitra sur l impression de vos documents Attention le titre ne doit pas mentionner d identit Dater la revue morbidit mortalit Date de r union Voulez vous que la RMM soit dat e d aujourd hui Cette man uvre sera toujours ex cut e avant la r union elle m me au cours de la phase de pr paration Le r f rent peut d embl e choisir la date de la r union si elle est connue ou par d faut la date du jour et effectuer la modification ult rieurement S lectionner un emplacement s
6. motivation de l quipe sera donc faible et le gain s curitaire aussi Le r f rent peut donc choisir de d colorer les carts de soin sur le graphique de l analyse factuelle afin de ne pas influencer l quipe Ces fonctions de dessin sont ind pendantes de l analyse syst mique et inversement Les analyses factuelles et syst miques peuvent donc tre utilis es s par ment ou simultan ment Sous estimer l importance de l tape factuelle est une tendance fr quente chez les nouveaux utilisateurs de la m thode le temps consacr dessiner l historique leur apparait inutile souvent au point de ne pas renseigner le document pour le remplacer par quelques lignes de texte C est une v ritable erreur d appr ciation qui compromet toujours l analyse syst mique et l am lioration de la s curit La pr paration du cas doit tre effectu e par un r f rent dans un premier temps avant d tre pr sent e et corrig e par l ensemble de l quipe au cours de la revue morbidit mortalit L utilisation d un vid oprojecteur permet la dynamique de groupe animation du groupe soutien de l int r t collectif par le visuel apport p dagogique 2 temps Lister les facteurs syst mes ue Analyse systemique Lorsque l analyse factuelle est termin e cliquer sur Ou bien s lectionner la feuille onglet Ben R diger Enqu te et cliquer sur 1 Le formulaire principal de c
7. principal de commande un clic sur le bouton Dessiner Voir fait apparaitre pren 8 l onglet Chronologie chronologique Sur cette feuille onglet se trouve une ligne jaune horizontale qui symbolise l axe du temps coul Da de gauche droite L historique de l v nement est reconstitu autour d un axe horizontal qui repr sente le temps coul Quatre crans A4 au format paysage sont pr vus pour l impression sur papier l analyse factuelle doit imp rativement tenir dans cet espace ALARM Facile utilise les fonctions de dessin d Excel Pour faciliter la t che de l utilisateur des automatismes ont t programm s Le r sum de ces automatismes apparait en cliquant sur le Comment se servir des outils pour l analyse factuelle _ a bouton 3 s si ce bouton n est pas imm diatement visible dans la barre outils de la feuille onglet Chronologie voir Compl ments dans Excel 2007 2010 1 Reconstruire la chronologie des v nements Un clic droit sur la ligne jaune fait apparaitre le sous formulaire suivant Choisir la bulle la mieux adapt e xX 1 Choisissez l emplacement de la bulle R servez l espace au dessus de la ligne pour Superieur Interm diaire l analyse Factuelle Superieur Elaign Superieur Rapproch o R servez l espace au dessous de la ligne pour les commentaires N 4 Masquez les commentaires jusqu au d but de l analyse syst mique en r
8. ALARM Facile Mode d emploi Version 1 3 15 10 2011 Avant de commencer une analyse avec ALARM Facile il faut t l charger la derni re version sur le site Sommaire cliquer sur les titres Principes de ANS de on a En cn De OC Sn ee ce de 2 1 t nibs Effectuer l analyse OCO l s a E A E SE EAIRT EEEE 4 2 temps Lister les facteurs syst mes ice 8 3 temps Am liorer la s curit ee D a ENEAS ENEE Ennen 11 1 Enoncer les mesures de maitrise d am lioration essssssssssssssrsersssssrresrrressrrrsrrrrssrersrtressrerssrtressrreesrrresene 11 2 Hi rarchiser les mesures CRONC SS Li ttre t tter tr stt ettres ttes tt noel de nant 12 3 Maintenir la motivation des professionnels sssessssssssreserressrnesrrrsrrresrrrsrersrrersrrrsrrrssrevsrresrrrssrreseeesrereerreserese 13 COMMENTI are OO D E E 14 Voir un exemple d analyse TAC ee ee an ee ee ds en ENTREE 14 Imprimer le compte rendu de r union seins senneceeseceneceenscceneceenecenseeensesnnsee 14 Consulter Imprimer les graphiques r sultats de l analyse iii 14 Renseigner le compte rendu avec les identit s des personnes pr sentes 15 Enregistrer le fichier pour la premi re fois iii eensseeneseesssnnsesesssnnsee 15 Eviter l enregistrement automatique du fichier apr s l ouverture d un ALARM Facile vierge cecce 17 Enregistrer l oh Tee a oasis en at ai 17 Modifier le titre des documents imprim s et la date de r union ss 17 Modifier l nonc des
9. Facile le fichier est ainsi rep r par le nom sp cifique choisi Eviter l enregistrement automatique du fichier apr s l ouverture d un ALARM Facile vierge Ne pas fermer le formulaire principal de commande Cliquer sur Dessiner Voir Fermer ALARM Facile avec la croix comme n importe quel fichier bureautique Ne pas enregistrer les modifications Enregistrer le fichier fr quemment Apr s que l enregistrement du fichier ait t r alis lors de la premi re fermeture du formulaire principal de Enregistrer le fichier a commande un bouton apparait dans le formulaire jaune facteurs latents et le formulaire bleu actions Lors de l criture des facteurs latents apr s l utilisation du bouton Oui rajouter il est recommand de a L Enregistrer le fichier d clencher un enregistrement suppl mentaire du fichier en actionner le bouton Un enregistrement fr quent est recommand lors de l criture de plusieurs actions Sinon Fermer le formulaire principal de commande Clic sur l ic ne Disquette si ce n est pas la premi re fermeture du formulaire principal de commande ALARM Facile s enregistre automatiquement toutes les 10 minutes ce qui explique de temps en temps la pr sence du sablier et la non r ponse du programme pendant quelques secondes Modifier le titre des documents imprim s et la date de r union Fermer le formulaire principal de commande A Tig Barre d outils Titre t si ce
10. PE fficher les carts ou d fauts de soins Intitul de l action correctrice verbe l infinitif phrase courte Modification activ e Qui est responsable de la mise en place de l action et du suivi de son efficacit D crire l action ses modalit s de suivi audits indicateurs enqu te son ch ances de r alisation RL Je A E e k ee I NSS Rp OR EE L Cie DOLE ser S Ja Joe OL CHE Ei gt W I r CEE En CE l LE EE 7 MOOG QE Corscteres Write g 200 Description de Responsable Hon d fini Apporter les modifications sur un ou tous les champs color s en rose Valider puis Valider les valeurs positives de l action le score originel est conserv Fermer le formulaire principal de commande Enregistrer le fichier avant de poursuivre Lire l ensemble des facteurs latents directement dans le formulaire de commande Ouvrir le formulaire principal de commande Cliquer sur le point d interrogation au centre du pav 2 Analyse syst mique les boutons disparaissent et les facteurs latents s affichent 19 Un second clic sur le point d interrogation inverse la proc dure Lire l ensemble des actions d am lioration directement dans le formulaire de commande Ouvrir le formulaire principal de commande Cliquer sur le point d interrogation au centre du pav 3 R parer les d fenses les boutons disparaissent et les facteurs latents s affichent Un second clic sur le point d interrogation inv
11. R server la moiti sup rieure de l cran l analyse factuelle et la moiti inferieur de l cran l analyse syst mique Cet agencement permet ainsi le masquage de toutes les bulles jaunes avant la r union du groupe par un clic avec le bouton Ub Masquer les commentaires Un clic droit sur la partie blanche de la feuille ins re un espace l endroit du clic Il carte donc toutes les bulles autour de l endroit s lectionn La r p tition de la man uvre est possible autant de fois que n cessaire Cette man uvre sera bloqu e lorsqu une bulle sera positionn e au bord droit de la 4eme feuille 5 Excel ne peut pas les faire sortir de l cran Cette fonctionnalit apporte un gain de temps consid rable sur un document similaire r alis avec PowerPoint par exemple Un double clic gauche sur la partie blanche de la feuille d clenche la man uvre contraire il retire l espace l endroit du clic et provoque le rapprochement des bulles entre elles 2 Enoncer l accident Au terme de l analyse factuelle le d briefing doit noncer l v nement ind sirable principal accident s lectionner la bulle sans entrer dans le texte comme l image ci dessous O O 0 Q g Accident g puis cliquer sur le bouton HA Accident dans la barre d outils et qualifier l accident principal Pour d qualifier un libell d accident principal 0 dans l enqu te s lectionner la bulle par un dic gauche sur
12. bouton n est pas imm diatement visible dans la barre d outils de la feuille onglet Enqu te voir Compl ments dans Excel 2007 2010 Modifier l nonc des carts de soins et de l accident Les nonc s de l accident et des causes imm diates carts peuvent tre r crits synth se l gance grammaticale pour un meilleur r sultat dans le compte rendu de r union Ouvrir le formulaire principal de commande Les boutons utiles sont 17 Modifier l nonc d un facteur syst mique Ouvrir le formulaire principal de commande Activer le bouton correspondant la cat gorie de facteurs latents qui contient l nonc corriger Cliquez sur un facteur latent ci dessous pour en modifier l nonc ou l occurrence de survenue Cliquer sur le Facteur latent ci dessous pour modifier son nonc Ensuite Valider pour quitter Choisir l nonc dans le champ situ au bas du formulaire Afficher les carts ou d fauts de soins or R digez une phrase courte claire et vocatrice d UN SEUL facteur latent Exemple Patient ne parlant pas fran ais Modification activ e Atenbon Ton de texte pourait ne pilus tre haie s r ia NONE g ansise les FrUbriques SUS6or tent au TORNS 6 lignes courtes Chacune 6 jecteursi Au 0eis V rifier 13 Hot su le GOCUMENL Le M ME De DE jacteur O g anomshe peut tre retrouv Cons plusieurs carts GG SOS J gewa tre tole Chaque Di s par ment our JS mie e
13. erPoint Son bon fonctionnement d pend troitement de la version Excel utilis e ce qui proscrit sa diffusion Si vous rencontrez des dysfonctionnements dans l application crivez jacques ragni ap hm fr pour d crire l anomalie Merci pour votre aide 21
14. erse la proc dure Masquer D voiler les bulles jaunes situ es dans la partie inf rieure de l analyse factuelle Atteindre la feuille onglet Chronologie Activerle bouton Li Masquer les commentaires Pour lever le masque s lectionner la forme qui masque toute la zone au dessous de la ligne jaune sans entrer dans le texte puis actionner la touche Suppr sur le clavier de l ordinateur Effacer les donn es contenues dans ALARM Facile Il est possible d effacer les donn es de l analyse syst mique et ou les donn es de l analyse syst mique ces suppressions sont ind pendantes Fermer le formulaire principal de commande Les commandes se trouvent dans les barres d outils des feuilles onglets Chronologie et Enqu tes Cette fonctionnalit n est pas int ressante pour recr er un fichier vierge car il est recommand de toujours t l charger la derni re version sur le site Ecrire aux auteurs S lectionner la feuille onglet Enqu te ou fermer le formulaire de commande principal Activer le bouton C ur Toute suggestion est bienvenue Bogues et dysfonctionnements ALARM Facile fonctionne avec les PC les syst mes d exploitation XP Vista et Windows Seven en version 32 bits la quasi majorit des versions domestiques Excel 2003 Excel 2007 Excel 2010 ALARM Facile ne fonctionne pas avec les Macintosh m me avec les derni res versions Office compatibles PC essai Septembre 2011 le syst me d
15. exploitation Windows Seven en version 64 bits le programme ALARM Facile n cessite des adaptations pour tre lu correctement les versions Excel ant rieures 2003 97 2000 le GNU Open Office et les autres suites gratuites Plusieurs dysfonctionnements sont connus 20 Excel 2007 Les bulles ne se positionnent pas la verticale du clic droit fonctionne normalement dans Excel 2003 et Excel 2010 Excel 2007 et Excel 2010 Les nonc s des actions apparaissent d cal s dans le graphique des valeurs positives fonctionne normalement dans Excel 2003 Excel 2003 Dans Excel 2003 la barre d outils d ALARM Facile remplace totalement la barre d outils Excel En cas d interruption du programme VBA panne d lectricit pendant qu ALARM Facile est ouvert la barre d outils Excel peut disparaitre compl tement des autres fichiers Excel Solution pour r tablir la barre d outils Excel 2003 t l charger un fichier ALARM Facile sur le site ouvrir le fichier en autorisant les macros et refermer ALARM Facile en laissant le programme se d rouler normalement ALARM Facile a choisi de conserver le ruban ex barre d outils dans Excel 2007 et Excel 2010 Sur certains PC ultra portables petits crans l affichage du formulaire de commande n est pas possible dans son int gralit rendant impossible l utilisation de ALARM Facile Il existe une version d ALARM Facile qui peut convertir l analyse factuelle en pr sentation Pow
16. f DSe OES SCHONS COFFECVICES Modifiez maintenant l nonc de cette erreur latente Ensuite Valider pour quitter Corriger l nonc Renseigner nouveau la classification du facteur latent pour viter de modifier le r sultat le rappel sp cifique ou g n ral est lisible dans le champ au bas du formulaire Valider Fermer le formulaire principal de commande Enregistrer le fichier avant de poursuivre 18 Effacer compl tement un facteur syst mique Ouvrir le formulaire principal de commande Activer le bouton correspondant la cat gorie de facteurs latents qui contient l nonc corriger suivre la m me d marche que pour la modification mais effacer le texte Valider Fermer le formulaire principal de commande Enregistrer le fichier avant de poursuivre Modifier l nonc d une action d am lioration Ouvrir le formulaire principal de commande Activer le bouton correspondant la cat gorie d actions qui contient l nonc corriger Cliquez sur l nonc d une action ci dessous pour en modifier l intitul le responsable ou les d tails Mesures envisag es Description de Responsable Reprendre la formation de l quipe au controle ultime pr trans Mon d fini Mon d fini Cliquez sur une action ci dessous pour en modifier l nonc Choisir l nonc de l action dans l avant dernier champ au bas du formulaire Cliquer bouton gauche de la souris 3 li s l QUI
17. n ais Attention Trop ge texte pourait ne pius tre Soie s r JS tehe g gnaise les FFUBrIQUES SUGSor tent au NONS 6 hones courtes chacune 6 SCEUS Av 0ei v rifier Je Hobi Sur Je document le m me PEE de acteur o g anomahe peut tre retrouv gans DAusieurs carts ge SOS J Gewa tre Tale Chaque 10 6 s var ment Dour 3 mie en piace ges actions CONMECICSS Cliquez sur un facteur latent ci dessous pour en modifier l nonc ou l occurrence de survenue Deux renseignements sont attendus La proposition type doit tre convertie en une phrase affirmative simple et courte adapt e la situation v cue par l quipe La classification du facteur latent vis vis de sa fr quence de survenue dans le quotidien des professionnels Le facteur latent est sp cifique l accident il s agit de quelque chose d inhabituel voire exceptionnel Le facteur latent est plus g n ral au service la cause racine facteur latent est pr sente dans le fonctionnement habituel de l quipe Cette r partition t moigne la fois de la maturit de l quipe et ou de la pertinence qui a pr sid la s lection de l accident pour le d briefing L affichage des carts de soin est souvent utile pour conserver l esprit la diff rence avec les causes profondes cocher la case Afficher les carts Valider pour poursuivre l analyse Si d autres facteurs latents sont pr sents dan
18. ommande apparait Pour ouvrir instantan ment le formulaire principal de commande il suffit d un clic droit sur les listes de facteurs latents Dans le pav 2 Analyse syst mique 7 cat gories de facteurs latents ou syst miques sont r f renc s Chaque cat gorie est repr sent e par son bouton Facteurs patient F li s aux acteurs individus Facteurs li s l quipe F li s aux taches r aliser Environnement de travail Organisation du travail Contexte institutionnel L ouverture de chaque rubrique induit l affichage d une s rie de propositions types adapt e la cat gorie s lectionn e Cette liste de propositions facilite la suggestion et la r f rence la situation v cue m me sans exp rience pr alable des utilisateurs Si la cat gorie ne contient pas la composante de l v nement ind sirable cochez Non applicable au cas pr sent Le curseur gauche de la loupe permet le grossissement des caract res pour faciliter la lecture lors de la projection avec un vid oprojecteur Un trop fort grossissement peut faire disparaitre des bribes de phrase il suffit de diminuer le grossissement pour les r cup rer La s lection d un item d clenche l ouverture du formulaire suivant Afficher les carts ou d fauts de soins Walidet R digez une phrase courte claire et vocatrice d UN SEUL facteur latent Exemple Patient ne parlant pas fra
19. puissant pour att nuer les influences hi rarchiques ou charismatiques dans la d cision pour replacer les arguments financiers et les d lais de mise en uvre l chelle de l tablissement concern 3 Maintenir la motivation des professionnels Dans tout accident il existe des proc dures qui ont bien fonctionn m me si elles n ont pas de lien direct avec l accident ce sont des d fenses qu il faut valoriser pour att nuer le poids des erreurs sur les professionnels Ces commentaires font partie du compte rendu de la r union Avant l dition du compte rendu renseigner une ou deux proc dures efficaces dans le champ situ au bas du pav 3 R parer les d fenses 13 Citer les d fenses qui ont bien fonctionn Comment faire pour Voir un exemple d analyse factuelle Ouvrir le formulaire principal de commande Activer le bouton Exemple La feuille onglet Exemple s affiche Pour revenir vers le formulaire principal de commande s lectionner la feuille onglet Enqu te Imprimer le compte rendu de r union Fermer le formulaire principal de commande Barre d outils Imprimer si ce bouton n est pas imm diatement visible dans la barre d outils de la feuille onglet Enqu te voir Compl ments dans Excel 2007 2010 s lectionner Le compte rendu complet Le compte rendu de la r union regroupe en un seul document la date de la RMM les personnes pr sentes la r union l nonc de l accident
20. s la cat gorie actuelle pour viter la sortie pr coce de la cat gorie activer le bouton Oui rajouter 10 EN F i Mon changer de cat gorie R p ter la man uvre pour chaque facteur latent retrouv Retenir une anomalie au moins dans la cat gorie des facteurs latents provoque l inscription d une coche rouge droite du bouton correspondant F li s aux acteurs individus Le bouton activ change de couleur ce qui marque le passage de l utilisateur Il est imp ratif d ouvrir chaque cat gorie de facteurs latents pour activer l acc s aux mesures d am lioration lt l temps Am liorer la s curit 1 Enoncer les mesures de maitrise d am lioration Le pav des mesures d am lioration ne devient fonctionnel qu apr s l activation des 7 boutons correspondant aux rubriques de facteurs latents comporte 7 rubriques en miroir des 7 pr c dentes 3 R parer les d fenses mesures d am lioration Sur les f professionnel Comme pour le pav 2 Analyse Syst mique les boutons changent de couleur apr s avoir t activ s et une coche rappelle utilisateur qu une action a t retenue L activation d un bouton d clenche louverture du formulaire suivant 11 1 li s au PATIENT Intitul de l action correctrice verbe l infinitif phrase courte Qui est responsable de la mise en place de l action et du suivi de son efficacit D D crire l action
21. sa bordure puis diquer ici Cette proc dure colore la bulle de l accident en noir renseigne automatiquement le nom de l accident dans le formulaire principal de commande On ne d briefe pas tout un dossier mais seulement un accident il est important de le d finir pour viter la confusion avec les carts de soins 3 Rep rer les carts de soins Pour chaque cart de soins retrouv s lectionner la bulle comme pr c demment puis cliquer sur le bouton Erreurs patentes g f es v dans la barre d outils et enfin qualifier un cart Ecarts ou d fauts de soins Pour qualifier un cart de soin et l enregistrer automatiquement 0 dans l enqu te s lectionner la bulle par un dic gauche sur sa bordure puis diquer ici Pour d qualifier et retirer une bulle de la liste des carts de soin 0 dans l enqu te s lectionner la bulle par un dic gauche sur sa bordure puis diquer ici Pour voir la liste des carts ou d fauts de soins enregistr s diquer ici Cette proc dure colore la bulle de l accident en rouge renseigne automatiquement le nom de l cart de soin dans le formulaire principal de commande La s lection des carts de soin repr sente une avanc e importante dans l analyse qui doit tre valid e par l quipe en revue morbidit mortalit Dans le cas contraire l quipe ne participe pas son auto valuation mais subit une analyse impos e par un r f rent La
22. ses modalit s de suivi audits indicateurs enqu te son ch ances de r alisation LT nn Cents i 1 I CtHEnier cour sher 2 done O 1 EA REA ana N PEA I LI P Fa Fi Nombre ge caract res limit 2000 Cliquez sur l nonc d une action ci dessous pour en modifier l intitul le responsable ou les d tails Mesures envisag es Description de Responsable Trois types de renseignements sont attendus __ Enoncer clairement l action d am lioration une action commence toujours par un verbe l infinitif D crire concr tement l action en quoi consiste l action sur le terrain quand va sera t elle lanc e son calendrier de d roulement ses indicateurs d application et ses indicateurs d efficacit Nommer un responsable du suivi de l action une identit est indispensable pour la concr tisation et la surveillance de l avanc e de l action bh4A4 Eviter les nonc s incantatoires Am liorer la surveillance des patients et les verbes mous Sensibiliser les professionnels Eviter la stigmatisation d un individu Envoyer Pierre la formation sur le contr le ultime pr transfusionnel Les facteurs latents correspondant la cat gorie sont rappel s dans le cadre jaune situ au bas du formulaire Valider pour poursuivre la proc dure 2 Hi rarchiser les mesures nonc es Le formulaire qui s ouvre ne fait pas partie de la m thode ALARM Son con
23. tenu est emprunt la m thodologie de gestion des risques professionnels Son renseignement n est pas obligatoire mais il est fortement conseill de hi rarchiser les mesures d am lioration nonc es 12 U AF yait Vous estimez que l action correctrice Publier la liste des interpr tes dans les services de chirurgie Je ne suis pas d accord du tout d 2 3 4 5 Jesuis compl tement d accord avec la proposition ci dessous aE la proposition ci dessous Valeur retenue Est une mesure durable dans le temps C Facilite le travail C A Une mise en oeuvre rapide 6 0 O Me cr e pas d autres risques 0 O Agit en amont de l accident Est une mesure peu co teuse O Est une mesure valable pour plusieurs sites secteurs postes O 0 Est conforme la r glementation et aux normes O C Le principe est de noter chaque action selon 8 propositions La plus mauvaise note est 1 la meilleure note est 5 Le r sultat global est une note moyenne calcul e sur 20 dont la valeur la plus basse ne peut pas tre inf rieure 4 L exercice semble long la premi re fois mais devient plus rapide d s la deuxi me action et presque automatique d s la deuxi me s ance Une attention particuli re sera port e sur l item Ne cr e pas d autres risques L organisation des actions selon un principe de valeurs positives est un outil
24. union 2 Choisissez l aspect de la bulle Bulle encadr e et ombr e Bulle sans cadre 3 Ecrivez le contenu bref de la bulle 4 Inclure la bulle dans la feuille Annuler Ce formulaire comporte 4 tapes le choix de la cat gorie de bulle blanche verte jaune le choix de son aspect graphique bulle avec cadre et ombre bulle sans cadre l criture du contenu de la bulle l inclusion de la bulle dans le sch ma La bulle se positionne automatiquement dans la page l endroit o a t fait le clic droit avec le format pr d fini qui est un gain de temps important sur l utilisation des commandes Excel d origine La bulle verte sert introduit les marqueurs temps mois jours heures minutes selon le cas Les bulles blanches introduisent les v nements l mentaires de la chronologie 1 bulle 1 v nement En principe chaque v nement est situ au dessus d un marqueur temps Eviter les bulles qui contiennent plusieurs v nements et rendent impossible la d finition des carts Les bulles jaunes introduisent des l ments syst miques soit sous la forme de questions soit sous celle d affirmations qui sugg rent des causes profondes Elles devront tre masqu es avant la pr sentation au groupe Les bulles jaunes correspondent une d marche analytique syst mique il est donc conseill l enqu teur de terminer l analyse factuelle avant de d marrer cette r flexion
25. ur l ordinateur pour enregistrer le fichier AIDE EN TEMPS REEL Si l explorateur de fichier a disparu de Rechercher un dort l cran avant que vous ayez eu le temps de choisir le r pertoire pour enregistrer Choisissez un dossier de destination pour sauvegarder votre fichier votre fichier ALARM cliquez sur le logo Excel Rechercher le dossier qui se trouve dans la barre des taches barre 3 Biblioth ques situ e au bord inf rieur de votre Ex cran gt ie Groupe r sidentiel a M Ordinateur Si la barre des taches est elle m me _b Disque local C invisible aspect plein cran appuyez gt g Stockage D sur la touche En gt g Lecteur BD ROM F fen tre Windows gt ga My Passport G de votre clavier pour la faire apparaitre gt a Disque amovible J gt App Virt O s Eii R seau Si vous n avez aucun probleme de ce genre cette information va disparaitre automatiquement au cours de la procedure Terminer en nommant le fichier Un nom de Fichier ne peut contenir aucun des caract res suivants pie tr a a f Archivage 28 x Sous quel nom archiver votre fichier Excel le nom du fichier ne doit pas mentionner d identit 16 Le nom du fichier ne doit pas faire r f rence une identit ou un num ro d identification du patient Il est fortement recommand d effectuer le 1 enregistrement du fichier AVANT de commencer le travail dans ALARM
26. x mesures d am lioration vous devez auparavant actionner tous les boutons de l analyse syst mique Sur les facteurs patient Sur les f professionnel Sur les facteurs quipe Sur les f taches accomplir Facteurs patient Sur les f environnementaux F li s aux acteurs individus Sur les f organisationnels Facteurs li s l quipe Sur les f institutionnels F li s aux taches r aliser Citer les d fenses qui ont bien fonctionn Environnement de travail Organisation du travail Contexte institutionnel version 5 783 Application r alis e par le Dr Ragni Jacques ViGeRiS APHM Marseile et le Dr Bonnet Francine H p St Louis APHP Paris 30 08 2011 Ce formulaire apparait syst matiquement l ouverture du fichier sur le d clenchement des boutons R diger partir de la feuille onglet Enqu te barre d outils en haut voir Compl ments dans Excel 2007 et 2010 ou Analyse syst mique partir de la feuille onglet Chronologie barre d outils en haut voir Compl ments dans Excel 2007 et 2010 sur un clic droit sur les facteurs latents de la feuille onglet Enqu te Pour acc der instantan ment au formulaire principal de commande il suffit d effectuer un clic droit sur les facteurs latents inscrits dans le feuille onglet Enqu te 1 temps Effectuer l analyse factuelle A partir du formulaire
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