DEMANDE DE CONCOURS FINANCIER POUR UN BILAN
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1. Tech Ing nieur cadre et assimil La loi n 78 1 7 du 06 Janvier 1978 relative l information aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites ce document Elle garantit un droit d acc s et de rectification pour les donn es vous concernant aupr s du fichier du FONGECIF Midi Pyr n es Vous devez noter que seuls les services techniques et la commission paritaire qui d cide le finan cement ventuel de votre demande ont l autorisation d exploiter ces informations L absence de r ponse de votre part aux questions pos es rend impossible la prise en compte de votre demande JUIN 2007 FONGECIF MIDI PYR N ES 53 rue Devic BP 14416 31405 TOULOUSE CEDEX 4 T l 05 62 26 87 87 T l copie 05 62 26 87 81 infos fongecifmp org wwwfongecifmp org A remplir par le demandeur FONGECIF D crivez le poste occup Si vous faites votre bilan de comp tences hors temps de travail et que votre entreprise a moins de 20 salari s veuillez indiquer le nombre de salari s dans votre tablissement MOTIVATION DE VOTRE DEMANDE Pr cisez en quelques lignes pour quelles raisons vous souhaitez effectuer un Bilan de comp tences Ces l ments sont destin s la commission paritaire charg e de attribution des concours financiers Si vous avez d j sollicit le FONGECIF Midi Pyr n es pour un Bilan de comp tences ou pour un Cong Individuel de Forma2. CONSTITUER SA DEMANDE MODALIT S D EXAMEN DES DOSSIERS La Commission paritaire de financement et de recours du FONGECIF Midi Pyr n es qui tudie les demandes de concours financier se r unit chaque mois le 1 jeudi sauf cas exceptionnel Les demandes devront tre d pos es conform ment aux d lais indiqu s ci dessous DATE DE D BUT DE BILAN partir du 15 du mois Exemple Si votre bilan d bute entre le 15 janvier et le 14 f vrier votre dossier sera pr sent la commission de janvier et vous devez d poser votre dossier complet au plus tard le 1 d cembre DOSSIERS IRRECEVABLES e Si votre demande nous parvient incompl te e Si vous ne tenez pas compte des d lais de d p t pr cit s e Si vous n avez pas l anciennet requise votre demande ne pourra faire l objet d un examen par la commission paritaire de finance ment et de recours du FONGECIF Midi Pyr n es Tout bilan commenc sans l accord pr alable du FONGECIF Midi Pyr n es ne sera pas pris en charge par celui ci FONGECIF MIDI PYR N ES
3. 05 TOULOUSE CEDEX 4 T l 05 62 26 87 87 T l copie 05 62 26 87 81 infos fongecifmp org wwwfongecifmp org Partie remplir par l employeur VALUATION DE LA R MUN RATION FONGECF REMBOURSER PAR LE 7 FONGECIF MIDI PYR N ES 6 Le signe indique un renvoi pour explication sur la fiche mode d emploi Pr cisez le rythme de travail du salari Heures jour lundi mardi mercredi jeudi vendredi samedi dimanche Matin de Apr s midi de Autre de Total heures jour Un accord de RTT a t il t sign dans l entreprise Horaire hebdomadaire moyen 3 oui CI non I Horaire mensuel moyen Horaire mensuel collectif dans entreprise d Vous pouvez tablir cette valuation sur la base du dernier mois I CHARGES PATRONALES ou en faisant la moyenne des douze derniers mois AS i Part patronale Taux sur Taux sur Taux sur en cas de r mun ration variable totalit plafond tranche B Veuillez indiquer le mode choisi en cochant du salaire S S 2 2 C1 dernier mois URSSAF 1 douze derniers mois veuillez fournir une copie des douze derniers Assurance maladie bulletins de salaire mE L SALAIRES ET PRIMES Assurance vieillesse Allocations familiales I salaire men
4. A remplir par le demandeur Cadre r serv au FONGECIF Midi Pyr n es r PRENOM CPFR N de dossier DEMANDE DE CONCOURS FINANCIER POUR UN BILAN DE COMPETENCES Le signe indique un renvoi pour explication sur la fiche mode d emploi FONGECF Salari en CDI ou Titulaire ou ancien titulaire de CDD cocher la case NOM IIT LE PO Nom de jeune fille 1 11 TITI iI LL Coller ici une Pr nom IIIT TITI TTJJ photo d identit Date de naissance _ l l Lieu de naissance Adresse ES LEUR e S UN S EN ES ES E CO E EN EU CC ES S Code postal Commune 1 1 1 1 1 N s curit sociale L__1 1 1 1 1 1 Nationalit 1 homme femme T l personnel L IL LIL TEL TE Port O ILIILIITLIILI e mail OT ET ELLE ER ETTET Peut on vous joindre sur votre lieu de travail oui non T l LIILLILLIELIELT Poste 11 Situation de famille c libataire mari e L vie maritale veuf ve L_ divorc e L s par e Nombre de personnes charge L dont L enfants Avez vous le statut de travailleur handicap e oui joindre justificatifs non E
5. YRENEES ET VOUS SERA RETOURNEE JUIN 2007 FONGECIF MIDI PYR N ES 53 rue Devic BP 14416 31405 TOULOUSE CEDEX 4 T l 05 62 26 87 87 T l copie 05 62 26 87 81 infos fongecifmp org wwwfongecifmp org 9 FONGEC F MODE D EMPLOI Le signe indique un renvoi pour explication sur la fiche mode d emploi SALARI Page I l Justificatif de travailleur handicap joindre si vous avez une reconnaissance de travailleur handicap tou jours jour au moment de la demande 2 Anciennet en qualit de salari il s agit d indiquer votre anciennet en qualit de salari du secteur priv quelle qu ait t la nature de vos contrats de travail EMPLOYEUR Page IV et V 3 Autorisation d absence pour un cong bilan de comp tences afin de compl ter les demandes d infor mations et de donn es en vue de statistiques pour l Etat ou le FUP Fonds Unique de P r quation l entreprise doit aussi fournir des informations et donn es relatives son N SIRET l adresse de son si ge social et les effectifs globaux ind pendamment de celles relatives l Etablissement Lorsqu une entreprise n a pas d tablissement juridiquement distinct les informations relatives l tablissement se rapportent l entreprise remplir alors uniquement la rubrique L EMPLOYEUR 4 Effectifs il est particuli rement important d indiquer le total des effectifs de la totalit des tablissemen
6. ate de fin L l iL Ces dates ne doivent tre ni ratur es ni surcharg es Dur e totale du bilan heures Nom de la personne charg e de r aliser le bilan DEVIS Votre organisme est il assujetti la TVA oui C non Commentaires sur le devis l l montant HT L I Q l montant TVA l l 1 MONTANT TTC LE SIGNATAIRE ATTESTE LA SINC RITE DE TOUS LES RENSEIGNEMENTS PORT S SUR LE PR SENT DOCUMENT A le CACHET DE L ORGANISME Nom et qualit du signataire Signature JUIN 2007 FONGECIF MIDI PYR N ES 53 rue Devic BP 14416 31405 TOULOUSE CEDEX 4 T l 05 62 26 87 87 T l copie 05 62 26 87 81 infos fongecifmp org www fongecifmp org Partie remplir par l employeur AUTORISATION D ABSENCE POUR UN BILAN DE COMPETENCES FONGECIF PENDANT LE TEMPS DE TRAVAIL POUR LES SALARI S EN CDI Le signe indique un renvoi pour explication sur la fiche mode d emploi L EMPLOYEUR 3 N code interne voir bordereau de versement de l ann e en cours NOM OU RAISON SOCIALE de l tablissement dont rel ve le salari Nom du responsable de l entreprise Adresse 1 1 1 1 1 Code postal Commune Fax ILI IL T l phone ILI 11 1 11 1 11 1 Code APE NAF Num ro SIRET Nombre de salari s d
7. es tablissements implant s dans la r gion Midi Pyr n es d partements 09 12 31 32 46 65 81 82 4 Source DADS Hommes Femmes Tma L Nombre total de salari s dans l entreprise National Activit principale Activit secondaire Convention collective appliqu e Indiquez l organisme collecteur de la participation financi re au titre du plan de formation OPCA 5 AUTORISE LE SALARI NOM 1 Pr nom __ Emploi occup 1 1 Date d embauche 7 Qualification professionnelle Man uvre OS A M A T Tech Ouvrier Qualifi Ing nieur cadre et assimil Raison Sociale du si ge si diff rent de celui indiqu ci dessus Adresse 1 1 Employ Code postal Commune l Code NAF Num ro SIRET Avis de la commission formation du Comit d Entreprise favorable d vaforable A S ABSENTER POUR SUIVRE LE BILAN D CRIT PR C DEMMENT AUX DATES INDIQU ES Fait 1 le Nom du signataire en qualit de autre Pr ciser 2451580600 a E A E a a RL MMS RU it Signature Cachet de l Etablissement JUIN 2007 FONGECIF MIDI PYR N ES 53 rue Devic BP 14416 314
8. par le demandeur ENGAGEMENT DU DEMANDEUR FONGECIF Le signe indique un renvoi pour explication sur la fiche mode d emploi AVANT DE RENVOYER VOTRE DOSSIER AU FONGECIF Midi Pyr n es ASSUREZ VOUS O que toutes les rubriques ont t correctement remplies par vous m me l organisme prestataire et l employeur l autorisation d absence et l valuation de la r mun ration doivent tre compl t es si votre bilan s effectue pendant le temps de travail pour les salari s en contrat dur e ind termin e O que vous avez joint votre demande Salari CDI Copie de votre dernier bulletin de salaire Justificatif de 5 ans d activit salari e dans le secteur priv certificats de travail et le dernier contrat de travail Salari CDD ou ancien titulaire CDD Derniers bulletins de salaires CDD et contrats correspondants pour les 4 mois de CDD effectu s sur les 12 derniers mois Justificatif de 20 mois suppl mentaires d activit salari e r alis s dans le secteur priv sur les 5 derni res ann es certificats de travail Le programme du bilan qui vous a t remis par l organisme prestataire La photo d identit J atteste la sinc rit de tous les renseignements port s sur la demande Date Signature ATTENTION SIVOTRE DEMANDE NOUS PARVIENT INCOMPLETE OU NE RESPECTE PAS LES DATES LIMITES DE DEPOT ELLE NE SERA PAS ENREGISTREE PAR LE FONGECIF MIDI P
9. suel brut de base Aid i hors primes mensuelles et non mensuelles ICES ALL Ogement Accident du travail 2 primes mensuelles exemple anciennet Transport Nature Montant mensuel Solidarit otal gt L 1 1 11 1 1 ASSEDIC Non cadre Cadre EN GS 3 primes trimestrielles semestrielles ou annuelles exemple 13 mois prime de vacances Nature Montant RETRAITE annuel Total divis PA PR VOYANCE re par 12 PREVOYANCE L 1 J 1 1 Retraite compl mentaire Pr voyance Total APEC CONSTRUCTION SALAIRE MENSUEL ET LOGEMENT BRUT MOYEN 0 0 0 gt EE ESnmarion 1 Les primes qui ont un caract re permanent sont prises en charge PROFESSIONNELLE par le FONGECIF Midi Pyr n es prorata temporis CONTINUE 2 Remplir uniquement pour les r mun rations d passant le plafond CONG S PAY S uniquement pour les entreprises du BTP TAXE SUR LES SALAIRES ea aa a a a a pour les employeurs non assujettis la TVA ouiC non U TOTAL 2 o o o Seuls les l ments de salaires indiqu s sur cet imprim pourront faire l objet d une prise en charge par le FONGECIF Midi Pyr n es Signature Cachet de l entreprise Fait le Nom du signataire en qualit de JUIN 2007 FONGECIF MIDI PYR N ES 53 rue Devic BP 14416 31405 TOULOUSE CEDEX 4 T l 05 62 26 87 87 T l copie 05 62 26 87 81 infos fongecifmp org wwwfongecifmp org A remplir
10. tes vous en cong maladie ou accident du travail oui I non I si oui vous reporter en page 3 rubrique Bilan hors temps de travail FORMATION INITIALE Dipl me obtenu Niveau atteint FORMATION INITIALE Dipl me obtenu Niveau atteint PRIMAIRE CEP BEPC Bac technique o0 SECONDAIRE CAP Brevet technique BEP Bac g n ral BP BTS Master ou ma trise SUP RIEURE DUT Dipl me 3 cycle DEUG Master 2 DESS DEA Licence Grandes coles Cochez la case correspondant au dipl me obtenu le plus lev et ou correspondant au plus haut niveau atteint sans obtention du dipl me Indiquer l intitul exact du dipl me obtenu le plus lev EN VE EC OU NS OU QU JO OS ES 2 RS 1 A PQ OS CS Indiquer l intitul exact du niveau atteint le plus lev sans obtention du dipl me CELLIER Depuis combien de temps exercez vous une activit salari e 1 1 Combien anciennet en qualit de salari du secteur priv totalisez vous ce jour exprimer en mois 2 Date d embauche dans l entreprise actuelle CDI ou dans la derni re entreprise CDD 1 1 1 1 1 Qualification professionnelle Man uvre OS Ouvrier Qualifi Employ A M A T
11. tion CIF ou pour une Validation d Acquis de l Exp rience VAE ou pour un Bilan cr ateur d activit veuillez rappeler ci apr s les r f rences de votre demande ou la date de la commission paritaire ayant examin votre demande Nom Pr nom N de dossier Date __ fn Bilan de comp tences 1 1 CIF VAE Bilan cr ateur d activit QUESTIONNAIRE D VALUATION POST BILAN Nous vous demandons de retourner le questionnaire qui vous sera envoy par le FONGECIF Midi Pyr n es Votre t moignage nous permettra de recueillir des informations pr cises sur la presta tion qui vous a t propos e et d tre inform s sur les ventuelles difficult s que vous avez ren contr es Compte tenu du caract re confidentiel de la d marche bilan l exploitation de votre r ponse se fera anonymement JUIN 2007 FONGECIF MIDI PYR N ES 53 rue Devic BP 14416 31405 TOULOUSE CEDEX 4 T l 05 62 26 87 87 T l copie 05 62 26 87 81 infos fongecifmp org wwwfongecifmp org EX Partie remplir par l organisme prestataire du Bilan de comp tences NOM OU RAISON SOCIALE EEE IT Adresse Code postal Commune 1 1111111111111 T OURS JLI ILI ILI ALI Fax JCILI OLI 7 Nom du responsable administratif D ROULEMENT DU BILAN joindre le programme du bilan Date de d but L I lL o D
12. ts de Midi Pyr n es 5 Organisme collecteur OPCA pr cisez l organisme aupr s duquel vous avez vers la cotisation au titre du plan de formation 6 valuation de la r mun ration rembourser par le FONGECIF Midi Pyr n es Cette valuation est faire par l employeur pour un mois Il se basera sur le dernier bulletin de salaire tabli son employ ou bien sur la moyenne des 12 derniers mois Le FONGECIF Midi Pyr n es valuera la charge financi re pour la dur e du bilan Horaire hebdomadaire et horaire mensuel II s agit de l horaire contractuel du salari soit du dernier mois soit de la moyenne des 12 derniers mois Salaire mensuel brut de base du dernier mois ou moyenne des 12 derniers mois hors primes mensuelles et non mensuelles Primes mensuelles Indiquer la nature et le montant mensuel de chaque prime ou la moyenne des 12 derniers mois Seules les primes caract re permanent sont prises en compte Primes trimestrielles semestrielles ou annuelles indiquer la nature et le montant annuel de chaque prime Seules les primes caract re permanent sont prises en compte Charges patronales les colonnes Taux sur plafond et Taux sur tranche B ne sont remplir que si la r mun ra tion mensuelle d passe le plafond N oubliez pas de remplir le total De la qualit des informations donn es d pend la qualit du traitement du dossier JUIN 2007 FONGECIF MIDI PYR N ES
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