Demande relative au travail, à l`emploi et à la formation
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1. e LC Je souhaite b n ficier d une proc dure simplifi e Je m oppose ce que mon dossier fasse l objet d une proc dure simplifi e 7 Date et lieu de la d claration Fait Le ARE a Signature L de la personne concern e ou K de son repr sentant l gal page 3 3 nod Demande relative au travail l emploi verso et la formation professionnelle 8 Pi ces joindre Pour permettre le traitement rapide de votre demande pensez joindre ce formulaire dat les documents suivants gt Pi ces obligatoires communes l ensemble des demandes du dossier LC Certificat m dical rempli par votre m decin traitant et dat de moins de 3 mois E Si vous tes fran ais ou ressortissant de l espace conomique europ en Photocopie lisible E de la carte nationale d identit E ou du livret de famille E ou du passeport E ou un extrait d acte de naissance L Si vous tes ressortissant d un tat hors de l espace conomique europ en Photocopie lisible du titre de s jour en cours de validit L 1 si vous tes sous tutelle ou curatelle Attestation du jugement de tutelle ou curatelle sauvegarde de justice L Justificatif de domicile facture EDF GDF quittance de loyer L Curriculum Vitae CV si vous en avez un Les pays de l Union Europ enne et de l Espace conomique Europ en Allemagne Autriche Belgique Chypre Danemark Espagne Estonie2. est votre employeur et son activit N Rue Code postal ENS Commune Quel est votre emploi Emploi occup Type de contrat Depuis quand occupez vous cet emploi D nl gt Vous tes sans activit professionnelle Vous ne travaillez plus Depuis le La la L Ch meur se indemnis e L Ch meur se non indemnis e Vous tes inscrit e l ANPE L oui L non Dernier emploi occup Dur e de ce dernier emploi Motif de votre d part Ressources actuelles T ASSEDIC Allocations ch mage E Indemnit s Journali res E RMI Revenu Minimum d Insertion LT Pension d invalidit 1 Rente d Accident du Travail LT ASS Allocation Solidarit Sp cifique _ AAH Allocation aux Adultes Handicap s Autre page 2 3 Demande relative au travail l emploi 3 a i et la formation professionnelle 5 Situation souhait e par le demandeur Quels sont vos souhaits en mati re d orientation et de reclassement professionnels E Milieu ordinaire dont entreprise adapt e ESAT Etablissement ou Service d Aide par le Travail Formation professionnelle Autres Veuillez pr ciser Souhaiteriez vous un ESAT particulier m OUI O NON Si oui lequel si vous en connaissez un Nom N Rue Code postal epe Commune T l phone Li Li 1 1 1 Pr cisez votre projet professionnel 6 Proc dure simplifi
3. Demande relative au travail l emploi D et la formation professionnelle 0A 1 Identification de la demande L RQTH Reconnaissance de la Qualit de Travailleur Handicap Orientation professionnelle Formation professionnelle si RATH L Premi re demande R examen LC Renouvellement date d ch ance ose Si renouvellement ou r examen pr ciser le N de dossier MDPH 2 Identifiez la personne concern e par la demande Nom de naissance Nom d poux se Pr nom N de s curit sociale de la personne concern e par la demande Rene ee ee En 3 Qualification de la personne concern e par la demande Quel est votre niveau d tudes E Primaire E Secondaire E Sup rieur Derni re classe ou dernier tablissement d ducation sp cialis e fr quent Derniers dipl mes obtenus Ann e L Ann e ii Ann e i Formations pr professionnelles ou professionnelles suivies y compris les stages Ann e i i Ann e i Ann e ET page 1 3 Demande relative au travail l emploi 2 a et la formation professionnelle 4 Situation professionnelle Avez vous d j travaill oui L non gt Vous travaillez actuellement _ en milieu ordinaire en entreprise adapt e ex Atelier Prot g L en ESAT ex CAT Etablissement ou Service d Aide par le Travail Quel
4. Finlande Gr ce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norv ge Pays Bas Pologne Portugal R publique Tch que Royaume Uni Slovaquie Slov nie Su de
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