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Bien prescrire les médicaments

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1. la consultation une semaine plus tard Ce patient qui para t tr s mal en point a encore perdu 6 kg II a t trait avec une dose de 15 mg d une solution orale de morphine deux fois par jour laquelle il r pondait bien En revanche il est pris de torpeur il faut quasiment le r veiller pour obtenir son attention Il ne souffre pas Patient 20 Chapitre 8 tape 3 S assurer de l ad quation du m dicament de pr dilection Figurel Homme de 73 ans Depuis la mort de son pouse deux ans auparavant souffre de d pression Vous pr voyez de lui prescrire un antid presseur Votre m dicament de pr dilection pour cela est l amitriptyline dos e initialement 25 g par jour puis augment e progressivement jusqu obtention de l effet voulu concurrence de 150 mg par jour D calage de la marge th rapeutique Les caract ristiques d un patient peuvent s carter de la D calage de la marge norme pour toutes sortes de raisons telles que l ge une th rapeutique grossesse des dysfonctionnements Ces diff rences peuvent influer sur la pharmacodynamique ou la pharmacocin tique de votre m dicament de pr dilection Une pharmaco dynamique diff rente peut aboutir un d calage de la marge th rapeutique ou une modification de sa largeur figure 1 voir galement l annexe 1 La marge th rapeutique refl te la sensibilit du patient l action du m dicament Une modification de la marge th ra
2. Combien de temps ils dureront Quelle peut tre leur gravit Quelles mesures prendre 3 Instructions Comment le m dicament doit tre pris Combien de temps le traitement doit durer Comment le m dicament doit tre conserv Ce qu il faut faire du m dicament restant la fin du traitement 4 Mise en garde Quand le m dicament ne doit pas tre pris Quelle est la dose maximale Pourquoi le m dicament doit tre pris pendant toute la dur e de traitement pr vue 5 Suite des soins Le cas ch ant quand revenir la consultation En quelles circonstance revenir avant la date pr vue Quels renseignements fournir au m decin lors dela prochaine consultation 6 Confirmation Demander au patient si tout lui semble dair L inviter r sumer les points les plus importants L inviter poser ventuellement d autres questions Il peut sembler fastidieux de proc der ainsi avec chaque patient D aucuns penseront qu ils n en ont pas le temps que le patient peut lire la notice du m dicament que c est au pharmacien ou tout autre dispensateur de le faire que trop en dire sur les effets secondaires peut aboutir l inverse de ce que l on escomptait c est dire une moindre observance Pourtant c est avant tout au m decin qu incombe la responsabilit de veiller ce que le patient comprenne les tenants et les aboutissants du traitement il ne doit pas s en d charger sur le pharmacien ou sur une notice II n est peut tre pas
3. Kunin tats Unis d Am rique R Laing Zimbabwe C DJ de Langen Pays Bas V Lepakhin F d ration de Russie A M abadeje Nigeria V S Mathur Bahrain E Nangawe Tanzanie J Orley OMS M Orme Royaume Uni A Pio OMS J Quick OMS A Saleh OMS B Santoso Indon sie E Sanz Espagne F Savage OMS A J J A Scherpbier Pays Bas F Siem Tjam OMS F Sj qvist Su de A Sitsen Pays Bas AJ Smith Australie J L Tulloch OMS K Weerasuriya Sri Lanka Zebrowska Lupina Pologne Z Ben Zvi Isra l Nous d sirons aussi remercier les personnes dont les noms suivent et qui ont fourni une aide inestimable pour le tester sur le terrain J S Bapna Inde L Bero tats Unis d Am rique K K Kafle N pal A Mabadeje Nigeria B Santoso Indon sie A J Smith Australie Bien prescrire les m dicaments Enfin pour cette Version fran aise nous remercions G Peters Suisse et T Sodogandiji OMS pour la relecture du texte et en particulier D Bardeay France qui a en outre contribu la r daction du chapitre 12 Illustrations pp 57 et 80 B Cornelius avec l aimable autorisation de Vademecum p 8 P ten Have annexes et dessin p 23 T P G M de Vries Table des mati res I able des mati res Pourquoi ce manuel est il n cessaire nr 1 Premi re section Vue d ensemble 5 Chapitre 1 D roulement d un traitement rationnel 6 Section 2 Comment choisir ses m d
4. de vous tourner vers un autre produit Amph tamines Anti pileptiques Antid presseurs Antipsychotiques Affections cardiovasculaires donidine m thyldopa b ta bloquants vasodilatateurs H ypnotiques et s datifs benzodiaz pines barbituriques Opiac s Le traitement a chou Si le traitement choue c est dire qu il n est pas efficace et cela en pr sence ou non d effets secondaires vous devez revoir le diagnostic et le traitement prescrit soit vous demander si la dose tait trop faible si le patient a bien compris les instructions s il a r ellement pris le m dicament et si votre suivi tait correct Une fois tablie la cause de l chec il faut chercher une solution Le mieux faire est alors de revoir directement l ensemble du processus diagnostic d finition de l objectif th rapeutique v rification de l ad quation du m dicament instructions et mises en garde surveillance Vous constaterez qu on ne dispose pas toujours d une v ritable solution de rechange lorsqu un traitement se r v le inop rant ou s accompagne d effets secondaires graves Si tel est le cas parlez en avec le patient De m me si vous ne pouvez tablir avec certitude pourquoi le traitement a chou il conviendra d en envisager tr s s rieusement l interruption S il advient que vous d cidiez d interrompre le traitement m dicamenteux souvenez vous que certains m dicaments voir le tableau 8 imposent une diminution de la p
5. excr tion Vous devez toujours d terminer dans quelle mesure chez votre patient ils s cartent des valeurs moyennes Si tel est le cas vous devez en d duire les cons quences sur la courbe concentration plasmatique Toute modification de ces quatre facteurs influence en effet la concentration plasmatique tableau 6 Comment conna tre la position gt de la courbe de concentration plasmatique chez un patient donn Certes la concentration plasmatique peut tre mesur e par des tests biologiques mais dans maintes situations ceux ci seraient n anmoins impossibles pratiquer ou tr s on reux En outre une mesure ne correspondant qu un sul point de la courbe il est difficile d en tirer des conclusions pour le non sp cialiste Quant pratiquer davantage de mesures cela peut tre p nible pour le patient notamment dans le cadre de soins ambulatoires Il est donc plus ais de guetter les signes diniques des effets toxiques qui sont souvent faciles de d tecter en s appuyant sur l anamn se et les investigations diniques Modification de la marge th rapeutique et de la courbe Comme le montre le cas du patient 20 d pression il se produit des modifications simultan es de la marge th rapeutique et de la courbe figure 4 Les personnes g es sont une des cat gories de patients expos es des risques importants S agissant de leur administrer des antid presseurs on recommande g n ralement la moiti de la
6. la poubelle en vous entourant des pr cautions requises lavez vous les mains Etape 3 Etape 5 Etape 6 132 Annexe 4 FICHE D INSTRUCTION N 5 Injections intramusculaires Mat riel Seringue contenant le m dicament injecter veillez ce qu il ne subsiste pas de bulle d air dans la seringue aiguille Gauss 22 longue et moyennement fine mont e sur la seringue d sinfectant liquide ouate bande adh sive M arche suivre 1 Lavez vousles mains 2 Rassurez le patient et expliquez lui en quoi consiste l op ration 3 D nudez l endroit ou vous ferez l injection cadran sup ro externe du fessier face externe de la cuisse delto de etc 4 D sinfectez la peau cet endroit 5 Demandez au patient de relaxer la r gion choisie 6 la mani re d une lancette piquez rapidement l aiguille dans le muscle sous un angle de 90 en vaillant ne pas p n trer trop profond ment 7 Retirez l g rement en arri re le piston de la seringue si du sang appara t dans le cylindre retirez l aiguille Reprenez alors la proc dure partir du tape 4 de pr f rence avec une aiguille neuve 8 Injectez le produit lentement c est moins douloureux 9 Retirez l aiguille rapidement 10 Placez un tampon de ouate st rile sur la marque de l aiguille et fixez le avec de la bande adh sive 11 Surveillez la r action du patient et au besoin rassurez le de nouveau 12 Range le mat riel jetez l aiguille
7. m me groupe pr sentent des contre indications identiques Il faut prendre en consid ration non seulement les patients risques tableau 5 mais aussi des facteurs tels que la pr sence d autres maladies Divers effets secondaires ne sont dangereux que pour certaines cat gories de patients par exemple la somnolence fait courir des risques aux conducteurs de v hicules D autre part il peut y avoir des interactions entre le m dicament et quasiment toute autre substance que consomme le patient Les interactions les mieux connues sont celles qui mettent en jeu d autres m dicaments sur ordonnance mais vous devez galement compter avec les produits en vente libre que le patient est 53 Bien prescrire les m dicaments susceptible de se procurer II peut aussi se produire des interactions avec les aliments solides ou liquides notamment avec l alcool 54 D autre part il est des m dicaments qui perdent leur efficacit en r agissant avec d autres substances la t tracydine et le lait en offrent un bon exemple Concr tement il se trouve par bonheur que les interactions lourdes de cons quences cliniques sont rares Exercice patients 13 16 Assurez vous que pour chacun des cas cliniques suivants le principe actif et la forme pharmaceutique de votre m dicament de pr dilection conviennent au patient efficacit et innocuit Les cas sont discut s plus bas Patient 13 Homme de 45 ans souffrant d asthme Pr
8. maz pam prescrit une semaine auparavant 10 mg par jour pour traiter une insomnie qui s est install e depuis la mort de son pouse six mois auparavant Le patient craignant dene pouvoir dormir demande davantage de m dicament Patient 39 pneumonie La dur e du traitement avait t d finie pr alablement Le traitement a r ussi et n a pas eu d effets secondaires Il peut tre arr t Patient 40 douleur pigastrique Le traitement a chou parce que la douleur pigastrique est un effet secondaire des m dicaments destin s traiter les myalgies Ce qu il convient de vraiment surveiller c est l administration des anti inflammatoires et non pas l utilisation de l hydroxyde d alumine On peut r soudre le probl me condition d tablir si la douleur n est ressentie qu certains moments ou si ele est incessante Si elle est intermittente on pourra modifier la posologie de mani re que les pics de concentration plasmatique co ncident avec les moments o elle se manifeste tandis que globalement on pourra r duire la dose journali re Ici la le on retenir est qu il vaut mieux reconsid rer le choix th rapeutique initial que de vouloir en soigner les effets secondaires avec un autre m dicament Patiente 41 hypertension l g re Le traitement semble avoir r ussi sans effets secondaires La patiente n tant plus hypertendue il para t inutile de poursuivre le traitement d autant plus qu ale oublie souv
9. nique et la quantit totale Les indications relatives l tiquette o figureront les instructions et les mises en garde Le nom l adresse et l ge du patient La signature ou le paraphe du prescripteur 72 Chapitre 9 tape 4 tablir l ordonnance Figure 8 Ordonnance pour le patient 31 Figure 9 Ordonnance pour le patient 32 DrC Qui DrC Qui Rue dela Ferme 12 Rue dela Ferme 12 tel 3876 tel 3876 R date R date Mme M Mme M adresse adresse A A Sna Sna 73 Bien prescrire les m dicaments C hapitre 10 tape 5 Donner des informations des instructions et des mises en garde Exemple patiente 33 Femme de 59 ans Prend actuelement des m dicaments pour traiter une d faillance cardiaque amp une hypertension En outre on a r cemment diagnostiqu chez elle un ulc re de l estomac contre leque on lui a galement prescrit un m dicament Tandis que le m decin lui explique quoi ce dernier est destin et comment elle pourrait le prendre l attention de la patiente se rel che la voix du m decin n est plus qu un bruit de fond des pens es pr occupantes s insinuent en ele elle s interroge sur les cons quences de cette maladie se demande comment ele se souviendra de prendre tous ces m dicaments Inconscient de ce qui se passe le m decin parle inlassablement Plus tard quand le pharmacien explique la patiente comment prendre le m dicament celle ci est toujours absente Lorsque e
10. tre que c est celui des compos s nitr s qui pr sente le plus d int r t dot s d une efficacit acceptable et aussi s rs les uns que les autres ceux ci offrent l avantage d agir imm diatement tout en tant commodes pour le patient sans co ter plus cher que les m dicaments des autres groupes 24 Chapitre 3 Choix d un m dicament de pr dilection l exemple del angine de pointrine tape v Choisir le m dicament de pr dilection Choix d une substance active et d une forme gal nique Les d riv s nitr s ne conviennent pas tous pour soigner une crise aigu d angor certains tant destin s au traitement prophylactique de la maladie De mani re g n rale on dispose de trois principes actifs pour soigner l angine de poitrine le trinitrate de glyc ryle nitroglyc rine le mononitrate d isosorbide le dinitrate d isosorbide tableau 4 Ces trois m dicaments sont disponibles sous forme de drag es sublinguales et agissent rapidement Dans certains pays on trouve galement letrinitrate de glyc ryle en n bulisateur oromuqueux Plus co teux que les drag es il autorise en revanche une conservation plus longue du produit Rien n indique que ces trois principes actifs diff rent l un de l autre aux plans de l efficacit et de l innocuit Concernant l ad quation de leur emploi il en va de m me quant aux contre indications et aux interactions possibles Cela signifie qu en dernier ressort c est le co t qu
11. v l les d faillances suivantes 70 tiquette absente ou illisible 1 Quantit non indiqu e 50 Aucuneinstruction sauf parfois comme pr c demment ou selon instructions 26 Date absente 14 Les mentions dont il vient d tre question sont le canevas de toute ordonnance On peut y ajouter des renseignements compl mentaires td que le r gime d assurance du patient La pr sentation de l ordonnance et sa dur e de validit peuvent varier d un pays l autre tout comme le nombre maximal de m dicaments indiqu s peut tre soumis des restrictions Certains pays exigent pour les opiac s une ordonnance distincte Quant aux h pitaux ils ont souvent des formules d ordonnance standard qui leur sont propres Vous pourrez v rifier que toutes les ordonnances dont il est question dans le pr sent chapitre comportent les renseignements l mentaires qu on a indiqu s Exercices Patients 29 32 Pour chacun des patients dont le cas est expos r digez une ordonnance D es r ponses comment es sont propos es plus bas Patient 29 Gar onnet de 5 ans Pneumonie avec expectorations verd tres V otre m dicament de pr dilection est le sirop d amoxilline Patiente 30 Femme de 70 ans Insuffisance cardiaque mod r Prend depuis plusieurs ann es de la digoxine raison d un comprim 0 25 mg chaque jour Elle vous demande par t l phone de lui renouveler son Chapitre 9 tape 4 tablir l ordonnance
12. 4 Comment garder jour ses connaissances Pour tre un bon m decin et pour le rester vous devrez galement savoir obtenir et interpr ter des renseignements actualis s sur les m dicaments Cette quatri me section d crit les avantages et inconv nients respectifs des diverses sources d information Annexes la fin de l ouvrage se trouvent quatre annexes savoir un bref rappel des principes fondamentaux de la pharmacologie appliqu s la pratique quotidienne une bibliographie partiellement comment indiquant les grands ouvrages de r f rence des aidem moire pour l administration des formes gal niques usuelles un guide mentaire des injections N oubliez pas Bien prescrire les m dicaments Que m me si vous n tes pas toujours d accord avec les choix th rapeutiques indiqu s pour certains des exemples la prescription fait partie d un processus logique d ductif faisant appel des donn es compl tes et objectives Elle n est pas une recette de cuisine pas plus qu ele ne rel ve d un automatisme ou d une pression commerciale Noms des m dicaments Il est hautement important que les tudiants en m decine apprennent utiliser les noms g n riques des m dicaments C est pourquoi tout au long de cet ouvrage on se servira des d nominations communes internationales DCI Commentaires Le Programme d Action de l OMS pour les M dicaments essentiels souhaite vivement qu on lui fasse part d u
13. Certaines sources manent d organismes ind pendants et but lucratif il y a aussi ceux qui sont ind pendants but non lucratif Les renseignements sont disponibles sous forme crite ou verbale sur bandes audio ou vid o en mode interactif lorsqu on est connect une base de donn es informatis e ou qu on lit un disque num rique avec un ordinateur personnal Manuels Il existe des manuels de pharmacologie g n rale ou de pharmacologie dinique ou des ouvrages sp cialis s dans ta ou te domaine En anglais les dassiques de pharmacologie g n rale sont The Pharmacological Basis of Therapeutics de Goodman et Gilman et la Clinical Pharmacology de Laurence et Bennett cf annexe 2 en fran ais c est la Pharmacologie de Schorderet et coll II en existe de bons quivalents dans d autres langues Quand on choisit un manua de r f rence on doit s informer du rythme de parution des nouvelles ditions seuls 87 Bien prescrire les m dicaments 88 les ouvrages remani s tous les deux cinq ans permettent de garder ses connaissances jour The Extra Pharmacopoeia de Martindale est un excellent ouvrage de r f rence qui renseigne en d tail sur la plupart des substances et produits chimiques actifs En revanche il ne distingue pas la notion de m dicaments essentiels et contient tr s peu d information th rapeutique comparative Le Drug Treatment d Avery est quant lui plus sp cialis il convient bien aux pre
14. Jetez l applicateur s il s agit d un applicateur jetable sinon lavez le soigneusement l eau bouillie et au savon Lavez vous les mains Etapes 4 et 5 Etapes 7 et 8 Annexe 3 125 Bien prescrire les m dicaments A nnexe 4 126 Injections La prescription d une injection peut tre essentiellement dict e par deux raisons 1 on recherche un effet rapide 2 c est la seule forme gal nique disponible conf rant l effet recherch Tout prescripteur doit savoir pratiquer les injections non seulement en pr vision d ventuelles urgences et des autres cas o ce serait n cessaire mais encore parce qu il lui faudra parfois l enseigner diverses cat gories d agents de sant ou aux patients eux m mes Il se prescrit beaucoup d injections inutilement dangereuses et incommodes Elles sont presque toujours plus ch res que les comprim s capsules ou autres formes pharmaceutiques S agissant d injections le prescripteur devrait consid rer d une part l indication m dicale et d autre part les effets secondaires les d sagr ments et le co t Lorsqu on injecte un m dicament on en attend des effets th rapeutiques Or il peut galement se produire des effets secondaires Caui qui pratique une injection doit conna tre ces effets et tre en mesure de r agir correctement en cas d incident II s ensuit que si l injection n est pas faite par vous vous devez veiller ce qu elle le soit par une personne qualifi e L
15. bulbe en interposant de la gaze entre lui et vos doigts pour viter toute coupure Rompez le bulbe de l ampoule avec m nagement selon le trait de fracture pour une ampoule en plastique imprimez une torsion au bulbe Aspirez avec la seringue le liquide de l ampoule vacuez soigneusement les bulles d air qui pourraient apr s cela subsister dans le cylindre de la seringue Range le mat riel jetez l aiguille la poubelle en vous entourant des pr cautions requises lavez vous les mains Etape 4 Etape 5 Etape 6 129 Bien prescrire les m dicaments FICHE D INSTRUCTION N 2 Aspiration du contenu d un flacon Mat riel Un flacon contenant le m dicament ou la solution voulus seringue et aiguille im s c ou i v de dimensions appropri es d sinfectant gaze M arche suivre 1 Lavez vousles mains 2 D sinfectez le bouchon du flacon 3 Utilisez une seringue dont le volume est le double de celui du m dicament ou dela solution injecter et ins rez l aiguille sur son embase 4 Aspire dans le cylindre de la seringue un volume d air quivalent au volume de m dicament ou de solution injecter 5 Faites p n trer l aiguille dans le flacon travers l obturateur de caoutchouc puis retournez l ensemble flacon seringue 6 Injectez l air de la seringue dans le flacon ce qui engendre une surpression l int rieur de celui ci 7 Aspirez la quantit de solution ou de m dicament d sir e major de
16. cas contraire vous devriez disposer d assez de renseignements pour en choisir un autre 25 Bien prescrire les m dicaments R sum Choix d un m dicament de pr dilection l exemple de l angine de poitrine i Poser le diagnostic Angine de poitrine stable caus e par une occlusion partielle des art res coronaires ii Sp cifier l objectif th rapeutique Enrayer la crise au plus t t R duire le besoin d oxyg ne du myocarde en diminuant la pr charge la contractilit la fr quence cardiaque ou la postcharge iii R pertorier les groupes de m dicaments efficaces D riv s nitr s B ta bloquants inhibiteurs des canaux calciques iv O pter pour un groupe efficace en fonction des crit res applicables ad quation D riv s nitr s drag es B ta bloquants voie parent rale Inhibiteurs des canaux calciques voie parent rale v Choisir le m dicament de pr dilection Trinitrate de glyc ryle en comprim s ou en n bulisateur Dinitrate d isosorbide en comprim s Mononitrate d isosorbide en comprim s Conclusions Prindpe actif forme gal nique Sch ma posologique Dur dela prescription 26 innocuit efficacit efficacit innocuit ad quation H 4 kr trinitrate de glyc ryle comprim s sublinguaux 1 mg une drag e en cas crise prendre une seconde drag e si la douleur persiste selon l espacem
17. d celer d autres dangers Le probl me du patient peut se traduire par un diagnostic concret de toux s che persistant deux semaines apr s le refroidissement a peut tre d trois causes Bien prescrire les m dicaments 10 dont la plus probable est que la muqueuse bronchique a subi les effets du coup de froid et s irrite facilement Secundo il se pourrait qu il y ait une infection bact rienne mais c est improbable d une part absence de fi vre d autre part les expectorations ne sont ni verd tres ni jaun tres Tertio et c est encore moins vraisemblable la toux est due une tumeur pulmonaire hypoth se qu on envisagerait toutefois si la toux persistait tape 2 Sp cifier l objectif th rapeutique C est probablement l irritation prolong e des muqueuses qui est responsable de la toux Le premier objectif th rapeutique est donc de faire cesser l irritation en enrayant la toux de sorte que la muqueuse gu risse tape 3 Assurer vous de l ad quation du m dicament de pr dilection Vous avez opt pour un traitement de pr dilection de la toux s che c est dire pour le traitement qui de mani re g n rale est le plus efficace pour faire dispara tre ce sympt me Mais vous devez vous assurer qu il convient au patient soigner En d autres termes est il efficace et s r dans son cas Dans notre exemple on est fond penser que les conseils prodigu s au patient ne seront pas suivis 1 il ne ren
18. diagnostic pour chacun des patients suivants Les cas sont discut s plus bas Patient 3 Homme de 54 ans Se plaint de forts maux de gorge Pas d autre sympt me pas de fi vre Hormis l inflammation du pharynx l examen ne r v le rien de particulier Patient 4 Femme de 23 ans Se plaint d avoir mal la gorge mais galement d tre tr s fatigu e La palpation du cou r v le des ganglions lymphatiques volumineux La patiente qui a un peu de temp rature vient la consultation pour prendre connaissance des r sultats des examens biologiques auxquels on a proc d la semaine pass e Patient 5 tudiante de 19 ans Se plaint d avoir mal la gorge l examen on constate une l g re inflammation II n y a pas de fi vre et l examen ne r v le rien d autre C est une jeune fille un peu timide qui ne vous a jamais consult auparavant pour une raison si mineure Patient 6 Homme de 43 ans Se plaint de maux de gorge Le pharynx est l g rement enflamm le patient n a pas de fi vre et l examen vous Chapitre 6 tape 1 Formuler le probl me du patient ne rdevez pas d autre signe Son dossier mentionne qu il souffre de diarrh e chronique Patient 7 Femme de 32 ans Souffre d une angine tr s douloureuse caus e par une infection bact rienne grave rebelle au traitement la p nicilline prescrit la semaine pr c dente Patient 3 angine La pharyngite dont souffre ce patient est probablement due une a
19. dicament II ne s agit donc pas ici de recommandations pour le traitement d une toux s che d autant plus que certains praticiens estimeraient qu en l occurrence il n y a pas lieu de prescrire de m dicament Chacune des tapes pr sent es bri vement sera reprise en d tail dans les chapitres suivants Toute exp rimentation scientifique s rieuse doit se plier une m thode stricte consistant d finir le probl me formuler une hypoth se effectuer l exp rimentation prendre connaissance des r sultats et concevoir un proc d de v rification Cette d marche notamment pour ce qui concerne la v rification est garante de la validit des r sultats Or il en va de m me lorsque vous traitez un patient II vous faut tout d abord d finir soigneusement quel est son probl me c est dire que vous devez poser un diagnostic A pr s quoi il vous faut sp cifier l objectif th rapeutique puis en tenant compte des diverses options d cider d un traitement dont l efficacit et l innocuit sont d montr es Ensuite commence le traitement vous tablissez par exemple une ordonnance avec toute la pr cision requise et donnez clairement au patient les renseignements et consignes n cessaires Quelque temps apr s vous observez les effets du traitement et ce n est qu alors que vous savez s il a r ussi Si le probl me a t r solu le traitement peut tre arr t Dans le cas contraire il faut reprendre les diff
20. et des maux d estomac mais ce qui est certain c est qu il a un autre probl me la polypharmacie est improbable que tous les m dicaments qu il r dame lui soient n cessaires Il se peut m me que certains lui aient t prescrits pour contrer les effets secondaires d autres En fait il est parfaitement tonnant qu il ne se plaigne de rien si l on songe tous les effets secondaires et aux interactions possibles de tous ces produits dont l hypokali mie induite par le furos mide et menant une intoxication par la digoxine n est qu un exemple parmi d autres Une r flexion sagace et une surveillance attentive diront si le patient a vraiment besoin de tous ces m dicaments La digoxine sert vraisemblablement chez lui traiter une insuffisance cardiaque Il conviendrait de remplacer le dinitrate d isosorbide par des comprim s sublinguaux de trinitrate de glyc ryle ne prendre qu en cas de crise De m me vous devez pouvoir arr ter la m dication au furos mide rarement indiqu e comme traitement de fond ou lui substituer un diur tique plus l ger tel que l hydrochlorothiazide Quant aux comprim s de salbutamol on pourrait les remplacer par une forme pouvant tre inhal e et entra nant moins d effets secondaires en cas d utilisation prolong e On peut imaginer que la cim tidine a t prescrite parce qu il y avait suspicion d ulc re de l estomac mais il y a lieu de croire que les douleurs gastriques taient plut
21. la poubelle en vous entourant des pr cautions requises lavez vous les mains Etape 3 Etape 6 Etape 7 133 Bien prescrire les m dicaments FICHE D INSTRUCTION N 6 134 Injections intraveineuses Mat riel Seringue contenant le m dicament injecter Veillez ce qu il ne subsiste pas de bulle d air dans la seringue aiguille Gauss 20 longue et moyennement fine mont e sur la seringue d sinfectant liquide ouate bande adh sive garrot M arche suivre L AWN nm G LI 10 11 12 13 14 15 Lavez vous les mains Rassurez le patient et expliquez lui en quoi consiste l op ration D nudez compl tement le bras Invitez le patient se d tendre et tenir son bras en dessous de l endroit o vous piquerez la veine Posez le garrot et choisissez une veine se pr tant bien la piq re Attendez que la veine gonfle D sinfectez la peau Stebilisez la veine en tirant sur la peau dans le sens de la veine Accomplissez ce geste avec votre main libre celle qui ne tient pas la seringue Pr sentez l aiguille contre la veine sous un angle d environ 35 Traversez la peau et p n trez dans la veine de 3 5 mm Tenez fermement l ensemble aiguille seringue de mani re qu il soit immobile Retirez l g rement le piston de la seringue en arri re si du sang appara t dans le cylindre c est que l aiguille est bien dans la veine Dans le cas contraire recommencez Rel chez
22. les quatre lieux de l action pharmacodynamique 2 Si vos connaissances de la physiopathologie ou des lieux d action de l angor sont insuffisantes il vous faut les rafra chir Vous pourriez cet effet revoir vos notes et vos manuels de pharmacologie ainsi que votre manuel de m decine traitant de cette cardiopathie 20 Chapitre 3 Choix d un m dicament de pr dilection l exemple del angine de pointrine tape iii R pertorier les groupes de m dicaments efficaces Le premier crit re intervenant dans le choix d un groupe de m dicaments est l efficacit En l occurrence les m dicaments appropri s doivent permettre de diminuer la pr charge la contractilit la fr quence ou la postcharge On dispose pour cela des d riv s nitr s des b ta bloquants et des inhibiteurs calciques dont les lieux d action sont indiqu s de mani re synoptique au tableau 2 Tableau 2 Lieux d action des antiangineux Il Pr charge Contractilit Fr quence Postcharge D riv s nitr s B ta bloquants Inhibiteurs des canaux calciques tape iv O pter pour un groupe efficace en fonction des crit res applicables L action pharmacologique de ces trois groupes de m dicaments doit tre compar e de mani re approfondie ce qui requiert qu on fasse appel trois autres crit res l innocuit l ad quation et le co t du traitement La m thode la plus simple consiste r pertorier ces crit
23. m dicaments et les traitements Exercice Observez plusieurs r clames pr sentant des nouveaux m dicaments Vous constaterez sans doute avec tonnement que nombre de ces soi disant innovations ressortissent en fait un groupe de m dicaments d j bien connu tape iv Opter pour un groupe efficace en fonction des crit res applicables 28 Chapitre 4 Recommandations pour le choix des m dicaments de pr dilection Pour tre en mesure de comparer des groupes de m dicaments efficaces il vous faut des renseignements concernant l efficacit l innocuit l ad quation et les co ts tableaux 3 et 4 Vous pouvez faire bon usage de tableaux du genre de ceux qui apparaissent ici lorsque vous tudiez d autres diagnostics ou que vous recherchez des m dicaments de pr dilection de rechange C est ainsi qu on utilise les b ta bloquants pour soigner l hypertension l angine de poitrine la migraine le glaucome et l arythmie Quant aux benzodiaz pines on s en sert comme hypnotiques anxiolytiques et anti pileptiques Malgr la multiplicit des contextes o s op re le choix des m dicaments les crit res de s lection sont relativement universels L encadr 2 r sume quels crit res l OMS applique la s lection des m dicaments essentiels Efficacit La premi re colonne du tableau 3 cdf chapitre 3 renseigne sur la pharmacodynamique et la pharmacocin tique Pour agir efficacement le m dicament doit atte
24. manque d lasticit Patiente 10 tudiante de 19 ans Se plaint de maux de gorge l examen on constate une l g re inflammation du pharynx Pas de fi vre ou d autre signe A pr s une h sitation elle vous indique qu elle n a pas eu ses r gles depuis trois mois L examen r v le qu elle est effectivement enceinte Patient 11 Homme de 44 ans insomniaque depuis six mois Vient se faire renouveler une ordonnance prescrivant un comprim de diaz pam 5 mg avant le coucher Le patient d sire 60 comprim s Patiente 12 Femme de 24 ans D j venue la consultation il y a trois semaines en se plaignant d tre constamment fatigu e depuis qu elle a accouch de son second enfant La scl rotique est un peu p le mais l h moglobine est normale Auparavant vous lui aviez conseill de s abstenir d effort physique Elle revient vous voir parce que sa fatigue persiste qu un ami lui a dit qu une injection de vitamines lui ferait du bien Defait c est ce qu elle souhaite Patiente 9 diarrh e Chez cette fillette la diarrh e est probablement due une affection virale les mati res sont aqueuses ni visqueuses ni sanglantes et il n y a pas de fi vre On observe des signes de d shydratation langueur miction r duite et s cheresse de la peau C est pr cis ment la question de la d shydratation qui est la plus 49 Bien prescrire les m dicaments pr occupante l enfant tant d j l g rement sous ali
25. mg la nuit Ce patient est galement affect d un diab te non insulinod pendant de sorte que vous renouvelez son ordonnance pour du tolbutamide Les quatre ordonnances sont satisfaisantes figures 6 7 8 et 9 On peut toutefois faire certaines remarques La pratique consistant renouveler des ordonnances tale que celle de la patiente 30 est admise et courante Elle n en exige pas moins toute votre attention Ne renouveez pas d ordonnance de mani re automatique sachez combien de fois vous l avez fait auparavant demandez vous si le m dicament est toujours efficace et s r s il correspond encore au besoin initial Concernant l opiac prescrit au patient 32 son dosage et la quantit totale ont t libell s en toutes lettres et ne peuvent donc tre ais ment falsifi s Les instructions sont d taill es et la dose journali re maximale est mentionn e Dans certains pays la prescription d un opiac doit obligatoirement se faire sur une feuille s par e 71 Bien prescrire les m dicaments R sum Figure 6 Ordonnance pour le patient 29 Figure 7 Ordonnance pour le patient 30 DrC Qui Dr C Qui Ruedela Ferme 12 Ruedela Ferme 12 Kirkville Kirkville tel 3876 tel 3876 R date R date Mmg M Mmg M adresse adresse A A na Ana Toute ordonnance doit mentionner Le nom l adresse et le num ro de t l phone du prescripteur La date Le nom g n rique du m dicament et son dosage La forme gal
26. ne s en tonnera pas puisqu il faut avant tout promouvoir le produit II est en outre courant que l information but commercial soit adapt e aux prescripteurs pressentis pour un antinaus ux ele variera selon qu ale s adresse au gyn cologue d h pital universitaire ou au g n raliste de campagne L industrie fait feu de tout bois pour promouvoir les produits d l gu s m dicaux stands lors des congr s ou autres r unions m dicales publicit dans la presse courrier personnalis Du point de vue du fabricant les d l gu s m dicaux r ussissent promouvoir ses produits beaucoup plus efficacement qu une simple lettre et dans les pays industrialis s il n est pas rare qu il r serve ce moyen plus de la moiti de son budget promotionnel Des tudes men es dans de nombreux pays ont montr qu au moins 90 des m decins re oivent des d l gu s m dicaux et se fient leurs dires en fait de th rapeutique Or la litt rature confirme aussi que le praticien est un prescripteur d autant plus m diocre qu il se satisfait d informations vocation commerciale Quand il vous faudra d cider de faire appel ou non aux services de repr sentants des industriels pour tenir jour vos connaissances mettez en parall le ce que Chapitre 12 M dicaments comment garder jour ses connaissances temps gal vous en retirerez et ce que vous rapporterait la lecture d informations comparatives objectives Si vou
27. non pour du Daonil la posologie trois fois par jour correspondait l A moxil et non au Daonil qu on prend d ordinaire une fois par jour l ordonnance concernait un traitement de sept jours dur e insolite pour du Daonil enfin alors que les m dicaments prescrits contre le diab te sont dispens s gratuitement au titre de prestation des Services nationaux de sant le patient n avait pas revendiqu la gratuit Au dire du m decin ces multiples l ments auraient d jeter le doute dans l esprit du pharmacien et l inciter contacter le prescripteur II n y aurait donc pas eu pr tendument de lien de causalit entre l criture illisible du m decin et le dommage subi par lepatient La Cour d appel a rejet ces arguments Sa d cision implique que les m decins ont l obligation l gale d crire clairement c est dire assez lisiblement pour viter que des tiers commettent une erreur Lorsqu une criture illisible en contravention avec cette obligation aura pour cons quence des dommages corporels les tribunaux pourront sanctionner en accordant des d dommagements suffisants la victime celui qui n aura pas fait suffisamment attention en r digeant l ordonnance La responsabilit ne cesse pas au moment o l ordonnance quitte le cabinet du m decin car celle ci peut galement tre cause de la n gligence detiers Source J R Coll Gen Pract 1989 347 8 Forme gal nique et quantit s N utilisez que des abr vi
28. onnet avec pneumonie Pr venez la m re de ce gar on qu il faudra un certain temps pour que la p nicilline vienne bout des bact ries et que si le traitement est arr t pr matur ment les plus fortes d entre elles survivront et causeront peut tre une infection encore plus grave De la sorte ele comprendra pourquoi le traitement doit se poursuivre jusqu au bout Le fait de savoir que d ventuels effets secondaires dispara tront rapidement l am nera vraisemblablement observer le traitement Encouragez la par ailleurs se mettre en rapport avec vous imm diatement si l enfant a une ruption cutan qu il se gratte ou que sa temp rature augmente Patient 38 migraine Outre les renseignements habituels il faut expliquer tr s dairement la patiente que le m dicament prescrit de pr f rence sous forme de suppositoires doit tre pris vingt minutes avant l antalgique pour viter les vomissements A vertissez la de m me que le m todopramide peut avoir un effet s datif et perturber la coordination raisons pour lesquelles on ne doit pas conduire d automobile ou se servir de machines dangereuses 79 Bien prescrire les m dicaments Formulaire personnel exemple Comprim s 50 ou 100 mg B ta bloquant AT NOLOL POSOLOGIE H ypertension initialement 50 mg le matin Moyenne 50 100 mg par jour Anginedepoitrine 100 mg par jour en une ou deux prises Posologie adapt e chaque patient Dose initiale la p
29. ordonnance N e l ayant pas vue depuis queque temps vous l invitez venir votre cabinet Lors de la consultation ele se plaint de naus es l g res et d une perte d app tit Soup onnant des effets secondaires de la digoxine vous t l phonez son cardiologue Caui ci vous apprend qu elle a rendez vous avec lui la semaine prochaine qu il est bouscul et il vous conseille de ne lui prescrire que la moiti de la dose habituelle Patiente 31 Femme de 22 ans Nouvelle patiente M igraines accompagn es de vomissements sans cesse plus fr quents Le parac tamol ne soulage plus les crises Vous lui expliquez que le parac tamol est inefficace parce qu ele le rend avant qu il soit absorb V ous lui prescrivez donc du parac tamol et un anti m ique en suppositoires le m toclopramide qu elle devra prendre vingt trente minutes avant le parac tamol Patient 32 Homme de 53 ans Phase terminale d un cancer du pancr as confin au lit chez lui Vous le visitez une fois par semaine Son pouse vous a t l phon dans la journ e pour vous demander d anticiper cette visite car il souffre beaucoup Vous vous rendez sur place imm diatement Les deux derniers jours de la semaine il a mal dormi et les antalgiques classiques sont inop rants De commun accord avec lui vous d cidez d essayer la morphine une semaine Soucieux de ne pas sous doser le produit vous lui prescrivez pour commencer 10 mg toutes les six heures et 20
30. peut surdoser un m dicament dont il dispose en abondance D pendance et accoutumance envers les m dicaments ont alors loisir de se d velopper Il peut aussi se r v ler malcommode pour le patient de devoir prendre autant de m dicaments et enfin des ressources pr cieuses et souvent limit es sont gaspill es 61 Bien prescrire les m dicaments 62 Il est tout aussi grave de prescrire insuffisamment le traitement n est pas efficace et plus tard on devra recourir une solution plus agressive ou plus on reuse De m me si des mesures prophylactiques sont inefficaces il peut en r sulter des maladies graves paludisme par exemple D autre part il n est pas toujours facile pour les patients de revenir la consultation Enfin l argent consacr un traitement inefficace est d pens en vain Exercice patients 21 28 Pour chacun des cas pr sent s ci dessous assurez vous que la dur e de traitement et les quantit s totales de m dicament conviennent efficacit et innocuit On prend pour hypoth se que les m dicaments prescrits sont vos m dicaments de pr dilection Patiente 21 Femme de 56 ans chez qui une d pression vient d tre diagnostiqu e Rp A mitriptyline 25 mg 1 comprim le soir 30 comprim s Patient 22 Enfant de 6 ans Giardiase accompagn e de diarrh e persistante Rp M tronidazole 200 mg ou 5ml de suspension par voie orale 5 ml trois fois par jour flacon de 105 mi Patien
31. posologie habituelle de l adulte et cela pour deux raisons Tout d abord chez le vieillard la marge th rapeutique des antid presseurs est d cal e vers le bas en d autres termes une faible concentration plasmatique procure l effet recherch Si l on administrait la dose normale la concentration plasmatique pourrait d passer la concentration th rapeutique maximale avec la clef des cons quences ind sirables notamment un effet anticholinergique et un syndrome cardiaque Secundo chez ce groupe de patients le m tabolisme et la dairance du m dicament ainsi que ses m tabolites actifs sont parfois diminu s avec pour cons quence une concentration plasmatique plus ev e C est pourquoi la 59 Bien prescrire les m dicaments personne g e qui l on prescrit la dose normale pour adulte peut se trouver inutilement expos e des effets nocifs Figure 5 Relation entre la fr quence des prises et les fluctuations de concentration plasmatique Commodit La posologie doit tre commode ele l est d autant moins qu elle est complexe C est ainsi qu il est beaucoup plus ais de prendre un comprim deux fois par jour qu un demi comprim quatre fois par jour Les sch mas posologiques compliqu s suscitent une moindre observance du traitement de la part du patient en particulier lorsqu on lui a prescrit plus d un m dicament Or moindre observance moindre efficacit Efforcez vous donc d adapter le s
32. rentes tapes de la d marche Exemple patient 1 Vous assistez la consultation d un g n raliste et observez le cas suivant Un chauffeur de taxi g de 52 ans se plaint d avoir mal la gorge et de tousser depuis que deux semaines auparavant il a attrap froid II n ternue plus mais continue de tousser surtout la nuit L anamn se et l examen clinique ne r v lent rien de particulier si ce n est une angine Le m decin conselle au patient d arr ter de fumer et lui remet une ordonnance lui prescrivant de prendre pendant 3 jours des cachets de cod ine 15 mg raison de 1 comprim 3 fois par jour Penchons nous sur ce cas Lorsqu on observe un m decin exp riment le processus menant au choix d un traitement et une prescription semble ais il r fl chit bri vement puis g n ralement d cide rapidement que faire Or au Chapitre 1 D roulement d un traitement rationnel stade de formation o vous en tes ne tentez pas de faire de m me Choisir un traitement est plus difficile qu il n y para t et pour acqu rir de l exp rience il vous faudra travailler tr s syst matiquement En fait le choix d un traitement passe par deux tapes importantes tout d abord on envisage le traitement de pr dilection qui est lui m me le fruit d un processus accompli ant rieurement dans un second temps il s agit de v rifier que ce traitement de pr dilection convient pr cis ment ce patient Aussi pou
33. res sous forme d un tableau cf tableau 3 C est bien entendu l efficacit qui est primordiale On discutera plus loin du co t du traitement L efficacit ne d pend pas seulement de la pharmacodynamique du produit Selon l objectif th rapeutique il convient que le m dicament agisse le plus rapidement possible raison pour laquelle sa pharmacocin tique est tout aussi importante On trouve dans chaque groupe des m dicaments ou des formes gal niques effet rapide Innocuit Les m dicaments des trois groupes consid r s occasionnent des effets secondaires qui d coulent pour la plupart de leur m canisme d action Grosso modo ces effets secondaires sont aussi ind sirables les uns que les autres bien qu la posologie normale il est peu probable qu ils soient graves Ad quation La question de l ad quation se pose d ordinaire en fonction du cas particulier d un patient et n entre pas en ligne de compte lorsqu on choisit un m dicament de pr dilection Vous devez cependant garder pr sentes l esprit certaines consid rations pratiques lorsqu un patient a une crise d angor il ne se trouve 21 Bien prescrire les m dicaments 22 g n ralement personne ses c t s pour lui administrer le rem de par voie parent rale ce qui signifie qu il doit pouvoir se l administrer lui m me La forme gal nique prescrite doit donc le permettre tout en garantissant un effet rapide On voit au tableau 3 quelles sont po
34. solutions sont sugg r es et discut es plus loin Constipation On admet en g n ral qu il y a constipation lorsque depuis une semaine au moins le patient n a pas eu de selles On peut traiter la constipation comme suit Conseils et renseignements Boire abondamment manger des fruits et des aliments riches en fibres N aller la selle que si l on en ressent le besoin Ne pas tenter de forcer la d f cation Rassurer le patient en lui faisant valoir que rien n indique une maladie grave Traitement non m dicamenteux Exercice physique Traitement m dicamenteux Laxatif votre m dicament de pr dilection Orientation recours Non indiqu e Chapitre 5 M dicament de pr dilection et traitement de pr dilection Les conseils et un traitement non m dicamenteux suffiront souvent r soudre le probl me En raison de l puisement de leur effet les laxatifs ne sont efficaces que bri vement On peut arriver en faire un usage immod r entra nant m me parfois des perturbations lectrolytiques Votre principale strat gie de traitement c est dire votre traitement de pr dilection doit donc tre de conseiller le patient et non de prescrire des m dicaments S il s agit d une constipation grave et passag re vous pourrez prescrire votre m dicament de pr dilection savoir par exemple des comprim s de s n pendant quelques jours Si le mal persiste il faudra envisager d autres examens pour s assurer qu on
35. souvent inapplicables vos patients car les moyens diagnostiques ou les m dicaments de pointe qu il pr conise sont soit indisponibles soit inutiles votre chaon Centres d information pharmaceutique Il existe dans certains pays des centres d information pharmaceutique fr quemment coupl s des centres antipoison Les agents de sant parfois aussi le public peuvent les contacter et obtenir leur aide pour des questions en rapport avec l usage des m dicaments des intoxications etc L informatique gr ce aux serveurs ou aux disques num riques permet d sormais d acc der des quantit s de donn es consid rables Les grandes bases de donn es telles celles de Martindale ou de Meyler Side Effects of Drugs peuvent tre aujourd hui consult es directement au travers d un r seau international Lorsqu un centre d information d pend des services pharmaceutiques des autorit s de sant les renseignements qui s y trouvent ont g n ralement trait aux m dicaments eux m mes s il rel ve par contre d un h pital universitaire ou dune universit il arrive que les informations concernent davantage les aspects pharmacoth rapeutiques et diniques de leur utilisation Informatisation On a mis au point des syst mes informatiques o sont conserv s les param tres de m dication de chaque patient Certains d entre eux tr s labor s comportent des modules permettant de r pertorier les interactions ou les cont
36. t dues la prednisolone dont en tout tat de cause il doit tre possible de r duire la posologie et de prescrire l emploi en a rosol Il convient donc d tablir tout d abord si ce patient a un ulc re de l estomac et dans la n gative d arr ter la cim tidine Enfin la m dication intensive l amoxilline visait vraisemblablement pr venir une infection des voies respiratoires Or la plupart des micro organismes h tes de ce patient seront d sormais r sistants cet antibiotique qu il faut donc galement arr ter d administrer En cas d affection respiratoire aigu une antibioth rapie de courte dur e devrait suffire Chapitre 6 tape 1 Formuler le probl me du patient Encadr 5 Demande pressante de la part d un patient Il peut arriver qu un patient demande de mani re pressante un traitement voire un m dicament bien pr cis et que cela vous suscite maint embarras Il est parfois difficile de convaincre certains patients du fait qu une maladie volue spontan ment vers la gu rison d autres patients refusent le moindre d sagr ment ou la moindre indisposition physique Cette attitude peut occulter un probl me psychosocial ta qu une utilisation prolong e de benzodiaz pines et une d pendance envers ces m dicaments l occasion il est difficile d interrompre le traitement cause d une d pendance psychique ou physique Ce sont les antalgiques les somnif res et autres substances psychotropes le
37. th rapeutiques avis de tiers ou cours postuniversitaires Bien que dans votre pratique quotidienne votre premi re source d information soit votre formulaire personnel vous vous trouverez parfois confront un probl me Chapitre 12 M dicaments comment garder jour ses connaissances difficile exigeant le secours d autres sources un manuel de pharmacologie ou un ouvrage clinique un bulletin d information pharmaceutique l avis d un tiers pharmacien sp cialiste confr re un compendium des m dicaments ou un formulaire Les limites des renseignements manant de source motiv es par des int r ts commerciaux ont t clairement montr es Si vous choisissez toutefois d y recourir tenez vous en aux principes nonc s plus haut Mais ne le faites pas sans consulter galement des sources plus objectives Lire intelligemment Articles Beaucoup de prescripteurs ne parviennent pas lire autant qu ils le souhaiteraient parce qu ils manquent de temps et que dans le monde d velopp la mati re qui leur est communiqu e est pl thorique D finissez une strat gie pour user au mieux de votre temps S agissant de lire des p riodiques m dicaux vous pouvez aller au plus court en rep rant rapidement les articles susceptibles de vous int resser Pour cela 1 voyez si le titre vous semble pr senter de l int r t ou de l utilit pour ce qui vous concerne Dans la n gative passez l article suivant 2 re
38. traduire dans la langue nationale de votre pays R pertoire page T Go ttes octilai reS ss need A SR A RER ER Gr 98 2 Pommade oculaire SSSR ne AN Re neneman rneer 99 34 MOOUL S AUTEUR en a a e cr 100 4 Go ttes nasales mirsiu nn nunaa Ea mu ent 101 5 N b lisate r Nasa a ne nn 102 6 Timbretransdermique Li SR er a ne ne ee ee 103 F AAA AE SE Se 104 8 Inhalateur capsules strain n a asian 105 9 SUD DOS HOIR S Ras ut ee ie een 106 10 Comprim s vaginaux avec applicateur sssssrerersrsrrrririrrririririrrrrerererernns 107 11 Comprim s vaginaux sans applicateur s s sssersssrsrrrrnriririririririririnrerersrsns 108 12 Cr me onguent et gel VAgINAUX ren 109 Annexe 3 111 Bien prescrire les m dicaments FICHE D INSTRUCTION N 1 112 Gouttes oculaires PYNr 10 Lavez vous les mains Ne touchez pas l extr mit du compte gouttes Dirigez votre regard vers le haut Tirez la paupi re inf rieure vers le bas de mani re qu elle forme une sorte de goutti re Approchez le compte gouttes autant que possible de cette goutti re sans toucher celle d ou l os Laissez y tomber le nombre de gouttes prescrites Gardez l il ferm deux minutes environ sans crispation Essuyez doucement avec un mouchoir en papier le liquide qui pourrait couler Si plusieurs sortes de gouttes oculaires ont t prescrites attendez au moins cinq minutes entre chaque application Les gouttes oculaire
39. valablement sur l efficacit d un traitement Les conclusions des travaux pour lesquels on a proc d diff remment peuvent tre fauss es Deuxi mement la description compl te d un essai dinique doit mentionner 1 le nombre de sujets impliqu s ainsi que leur ge leur sexe et les crit res de s lection appliqu s 2 pour le m dicament test et cui auquel il est compar le cas ch ant les doses la voie et la fr quence d administration les mesures de contr le de l observance et la dur e de traitement 3 les m thodes de collecte des donn es et d valuation des effets th rapeutiques 4 la description des tests et mesures statistiques de contr le de vraisemblance et de distorsion Enfin on doit s interroger sur la pertinence clinique des conclusions En cas de doute on v rifiera tout d abord le bien fond de la m thode de d marches diff rentes il peut ressortir des r sultats diff rents On se demandera ensuite si le groupe tudi a des points communs avec les patients qu on traite Si l on n en est pas certain il est pr f rable d attendre et de suspendre une ventuelle d cision quant un m dicament de pr dilection jusqu ce qu on dispose d un compl ment d information Conclusion 96 Dans les pays d velopp s on peut s attendre que les prescripteurs n aient pas trop de difficult tenir leurs connaissances jour ailleurs l o est tr s limit l acc s aux sources d inform
40. voie sous cutan e ou en injection intramusculaire ce qui ne pose pas de probl me et n occasionne qu une douleur br ve Patiente 15 abc s Cette patiente est enceinte et subira bient t une intervention chirurgicale L acide ac tylsalicylique est contre indiqu parce qu il a un effet anticoagulant et qu il passe la barri re placentaire II faut donc se tourner vers un m dicament n ayant pas de propri t s anticoagulantes Pour cela le parac tamol convient parfaitement et rien n indique qu administr peu de temps il ait des effets sur le fogus Patient 16 pneumonie La t tracycline ne convient pas aux enfants de moins de 12 ans parce qu ele peut occasionner une coloration des dents Cet antibiotique peut interagir avec le lait sans compter que l enfant peut prouver de la difficult pour avaler les comprim s qui sont gros Il faut donc si possible choisir un autre m dicament et une autre forme pharmaceutique Le cotrimoxazole e amp t l amoxilline conviendraient tr s bien Les comprim s ou des morceaux de comprim s peuvent tre cras s et dissous dans l eau ce qui est d un bon rapport co t efficacit si les parents comprennent bien l op ration Vous pourriez aussi prescrire une forme pharmaceutique plus commode par exemple un sirop mais alle serait plus ch re Votre m dicament de pr dilection tait inad quat pour tous les cas pass s en revue Il vous a fallu changer soit de principe actif soi
41. 0 1ml Pendant l op ration assurez vous que l extr mit de l aiguille demeure bien sous la surface du liquide du flacon 8 Retirez du flacon la seringue et son aiguille 9 Expulsez les bulles d air qui pourraient subsister l int rieur du cylindre de la seringue 10 Rangez le mat riel jetez l aiguille la poubelle en vous entourant des pr cautions requises lavez vous les mains Etape 4 Etape 6 Etape 7 130 Annexe 4 FICHE D INSTRUCTION N 3 Dissolution d une pr paration s che Mat riel Flacon contenant la pr paration s che dissoudre seringue contenant la quantit voulue de solvant et aiguille de dimension appropri e i v s c ou i m mont e sur la seringue d sinfectant gaze M arche suivre 1 Lavez vousles mains 2 D sinfectez l obturateur de caoutchouc du flacon contenant la pr paration s che 3 Introduisez l aiguille dans le flacon travers l obturateur en tenant l ensemble verticalement 4 Aspirez dans la seringue une quantit d air gale cale du solvant qui s y trouve d j 5 Injecte le solvant dans le flacon mais non l air de la seringue 6 Agite l ensemble flacon seringue 7 Retournez verticalement l ensemble flacon seringue 8 Injecte dans le flacon l air de la seringue ce qui a pour effet d engendrer une surpression l int rieur du flacon 9 Aspirez compl tement la solution du flacon mais non l air 10 vacue les bulles d air qui pour
42. 3C La dur e standard de traitement convient alle ce patient 52 Chapitre 9 tape 4 tablir l ordonnance de tas an sie 57 Section 3 Comment traiter ses patients Chapitre 10 tape 5 Donner des informations des instructions et des mises en garde 63 Chapitre 11 tape 6 Surveiller le traitement et y mettre ventuellement fin 43 Bien prescrire les m dicaments C hapitre 6 tape 1 Formuler le probl me du patient En g n ral quand un patient se pr sente votre consultation c est qu il souffre ou qu il a un probl me Pour le traiter correctement il est donc videmment essentiel de poser un diagnostic correct son sujet Poser un diagnostic consiste int grer de mani re coh rente de multiples informations les maux du patient tds que celui ci les d crit ses ant c dents m dicaux l examen somatique les tests biologiques radiologiques etc La discussion de chacun de ces aspects de la pratique m dicale d passe le cadre du pr sent ouvrage Aussi dans ce qui suit et se rapporte au traitement m dicamenteux ou non on tiendra le diagnostic pour acquis Ce dont se plaignent les patients est essentiellement li un ou plusieurs sympt mes Bien qu il y conduise le sympt me n est pas le diagnostic Par exemple pour les cinq cas pr sent s ci dessous le sympt me une pharyngite est commun Mais le diagnostic l est il Exercice patients 3 7 Essayez de poser un
43. 40 60 produits C est pourquoi vous avez avantage pr voir le v tre et cela rationnelement ce qui quivaut en quelque sorte dresser votre propre liste de m dicaments essentiels Le chapitre 4 vous expliquera en d tail comment proc der Les recommandations en mati re de traitement standard qu ont labor es certains tablissements les pays ou des organisations internationales dont l OMS concernent les affections les plus fr quentes telles que les infections aigu s des Chapitre 2 La notion de m dicament de pr dilection voies respiratoires les maladies diarrh iques et les maladies sexuellement transmissibles MST Elles se fondent sur des condusions scientifiques dignes de foi unanimement cautionn es par les sp cialistes S agissant de prescrire rationnellement elles sont donc un instrument appr ciable II vous faudra vous y montrer tr s attentif lorsque vous d ciderez de vos m dicaments de pr dilection et en r gle g n rale votre pratique s appuiera sur alles M dicaments de pr dilection et traitement de pr dilection II y a lieu de distinguer m dicaments de pr dilection et traitement de pr dilection La diff rence tient ce que le traitement de certaines maladies n exige pas de m dicament un traitement de pr dilection ne fait pas n cessairement appel un m dicament de pr dilection Le concept de traitement de pr dilection a t vu au chapitre pr c dent On constatera dans le
44. Chapitre 12 M dicaments comment garder jour ses connaissances C hapitre 12 M dicaments comment garder jour ses connaissances En mati re de m dicaments le savoir et les conceptions voluent sans cesse De nouveaux produits sont mis sur le march on conna t aussi toujours mieux ceux dont on se sert depuis longtemps dont on comprend mieux les effets secondaires et pour lesquels on trouve de nouvelles indications ou applications On attend d ordinaire d un dlinicien que ses connaissances pharmacoth rapeutiques soient jour S il arrive par exemple qu un m dicament induise chez un patient une maladie et s il appara t que son m decin aurait eu la possibilit d avoir connaissance du risque pharmacologique et de l viter les tribunaux dans maints pays condamneront le m decin Le manque de connaissances ne constitue donc pas une excuse Comment peut on tenir jour ses connaissances De mani re dassique en r pertoriant les moyens d information disponibles en en comparant les avantages et les inconv nients puis en op rant un choix parmi eux R pertorier les moyens d information disponibles Les sources ou moyens d information pharmaceutiques sont innombrables bases de donn es internationales p riodiques et ouvrages de r f rence centres nationaux ou r gionaux d information pharmaceutique formulaires et bulletins publi s sur place L annexe 2 propose divers ouvrages et publications de r f rence
45. Cordacor t parce que vous avez lu quelque chose au sujet de ce m dicament dans une r clame M ais quelle dose le prescrire I1 vous faut admettre que vous ne le savez pas exactement Le soir la maison vous repensez ce cas et la n cessit de trouver le bon m dicament pour ce patient L angine de poitrine est une affection fr quente aussi vous d cidez de choisir un m dicament de pr dilection auque vous recourrez dans l avenir lorsque vous soignerez ceux qui en sont atteints Le processus menant au choix d un m dicament de pr dilection peut tre d compos en cinq tapes tableau 1 dans l ensemble assez comparables celles qui ont marqu le traitement du patient affect d une toux s che cf chapitre 1 cela pr s toutefois que pr c demment il s agissait de choisir une th rapeutique 1 Nom de sp cialit fictif 19 Bien prescrire les m dicaments pour un patient bien pr cis tandis qu on recherche maintenant un m dicament de premier choix pour le traitement d une maladie donn e sans consid rer le cas d un patient en particulier Sur la base de notre exemple angine de poitrine nous allons examiner ci dessous chacune de ces tapes Tableau 1 Processus menant au choix d un m dicament de pr dilection Poser le diagnostic Sp cifier l objectif th rapeutique R pertorier les groupes de m dicaments appropri s Opter pour un groupe appropri en fonction des crit res app
46. II n est jamais indiqu d appliquer des antibiotiques sur une plaie parce qu ils p n trent mal et qu ils font courir un risque de sensibilisation Les antibiotiques par voie g n rale sont rarement indiqu s titre prophylactique sauf pour certains cas bien pr cis tels que la chirurgie digestive Ils ne pr viennent pas l infection car les tissus l s s sont peu perm ables tandis que le m dicament peut exercer des effets secondaires graves allergie diarrh es etc et induire une antibior sistance Pour une plaie superficielle votre traitement de pr dilection sera donc de la nettoyer et de la panser d administrer une prophylaxie antit tanique et de conseiller au patient de la surveiller r guli rement N administrez aucun m dicament Conclusion 40 Les trois exemples qu on vient de voir montrent que pour diverses affections courantes le traitement de pr dilection se passe souvent de tout m dicament Il arrive fr quemment que les conseils et les renseignements suffisent par exemple en cas de constipation Pour traiter une diarrh e aqueuse aigu il est essentiel de conseiller de compenser les pertes liquidiennes et de favoriser la r hydratation plut t que de prescrire des antidiarrh iques ou des antibiotiques Enfin une plaie devrait tre nettoy e et pans e et l on n administrera pas d antibiotiques Pour les cas plus graves tels qu une constipation persistante une d shydratation grave chez un nour
47. ON N 9 Suppositoires N no UI Lavez vous les mains S il n est pas trop mou retirez le suppositoire de son emballage Si le suppositoire est trop mou commencez par le faire durcir Pour cela mettez le un moment au r frig rateur ou passez le avec son emballage sous l eau froide Retirez le ensuite de son emballage moussez en d ventuelles asp rit s en le r chauffant un instant dans la main Mouillez le suppositoire dans de l eau froide Couchez vous sur le c t en ramenant vos genoux contre vous Introduisez d licatement le suppositoire dans l anus par le c t arrondi Restez allong quelques minutes Lavez vous les mains vitez d aller la selle pendant une heure Etape 6 121 Bien prescrire les m dicaments FICHE D INSTRUCTION N 10 122 Comprim s vaginaux avec applicateur UN HR Lo 10 Lavez vous les mains Retirez le comprim de son emballage Ins rez le comprim l extr mit ouverte de l applicateur Couchez vous sur le dos remontez l g rement les genoux puis cartez les Introduisez d licatement l applicateur et le comprim dans le vagin aussi loin que possible sans forcer Actionnez le poussoir de mani re lib rer le comprim Retirez l applicateur du vagin S il s agit d un applicateur jetable mettez le la poubelle S il s agit d un applicateur r utilisable lavez en soigneusement les deux parties avec du savon et de l eau bouillie q
48. WHO DAP 94 11 Distr G n rale Original Anglais Bien prescrire les m dicaments Guide pratique Organisation mondiale de la Sant Programme d Action pour les M dicaments essentiels Gen ve Bien prescrire les m dicaments L es auteurs T P G M deVries R H Henning H V Hogerzeil D A Fresle Avec le concours de F M H aaijer Ruskamp et R M van Gilst D partement de pharmacologie clinique de la Facult de M decine de l Universit de Groningue Pays Bas Centre collaborateur de l OMS pour l enseignement et la formation dans le domaine de la pharmacoth rapie 2Programme d Action de l OMS pour les M dicaments essentiels Gen ve Suisse Remerciements Nous tenons remercier tous ceux qui ont bien voulu examiner les versions pr liminaires de cet ouvrage S R Ahmad Pakistan A Alwan OMS F S Antezana OMS J S Bapna Inde D Bardelay France W Bender Pays Bas L Bero tats Unis d Am rique S Berthoud Suisse K Besseghir Suisse C Boelen OMS P Brudon OMS P Bush tats Unis d Am rique M R Couper OMS M Das Malaisie C T Dollery Royaume Uni M N G Dukes Pays Bas J F Dunne OMS H Fraser Barbade M Gabir Soudan B B Gaitonde Inde W Gardjito Indon sie M Helling Borda OMS A Herxheimer Royaume Uni J Id np n Haikkil OMS K K Kafle N pal Q L Kintanar Philippines M M Kochen Allemagne A V Kondrachine OMS C
49. ainsi que le cas ch ant r f rences de l assurance crivez lisiblement Chapitre 1 D roulement d un traitement rationnel tape 5 D onner des informations des instructions et des mises en garde Informez le patient que la cod ine coupe la toux et qu elle agit en 2 3 heures qu elle occasionne parfois de la constipation et qu elle le fera somnoler s il en prend trop ou s il boit de l alcool Conseillez lui galement de revenir si apr s une semaine la toux n a pas cess ou qu il prouve des effets secondaires tr s p nibles Enfin insistez sur le fait qu il doit bien se conformer la posologie indiqu e et ne pas consommer d alcool Ce serait une bonne chose que de lui demander de r sumer dans ses propres termes les consignes essentielles pour s assurer qu elles ont t bien comprises tape 6 Surveiller le traitement et y mettre ventuellement fin Si le patient ne revient pas la consultation c est sans doute que son tat s est am lior Si tel n est pas le cas et qu il revient cela peut tenir ce que 1 le traitement tait inefficace 2 le traitement n tait pas s r c est dire qu il s est par exemple manifest des effets secondaires intol rables 3 le traitement n tait pas commode il tait difficile de suivre la posologie ou le go t des comprim s tait d sagr able Il peut s agir aussi d une combinaison de ces trois raisons Si les sympt mes du patient persistent il vous fau
50. aluerez plus ais ment l int r t th rapeutique et comparerez mieux des renseignements ventuellement contradictoires son sujet en choisissant vous m me vos m dicaments de pr dilection vous conna trez les solutions de rechange si vous tes contraint de renoncer un m dicament de pr dilection en raison de contre indications ou d effets secondaires graves d une indisponibilit du produit etc Il en va de m me lorsqu on ne peut appliquer un traitement standard recommand Gr ce l exp rience que vous aurez acquise en constituant votre gamme de m dicaments de pr dilection il vous sera plus facile de choisir un autre m dicament 17 18 Bien prescrire les m dicaments vous serez inform r guli rement propos de nouveaux m dicaments d effets secondaires r cemment constat s de nouvelles indications etc Rappelez vous toutefois que le produit le plus r cent et le plus cher n est pas forc ment le meilleur ou le plus s r ou celui dont le rapport efficacit co t est le plus favorable Si vous tes incapable d valuer ces renseignements vous ne pourrez pas revoir votre liste et vous vous bornerez prescrire des m dicaments que vous vantent vos confr res ou les d l gu s m dicaux Chapitre 3 Choix d un m dicament de pr dilection l exemple del angine de pointrine C hapitre 3 Choix d un m dicament de pr dilection l exemple de l angine de poitrine Exemple patient 2 Vous voici m
51. ation ind pendantes il en va parfois tr s diff remment Mais o que viviez ou travailliez il importe pour tirer au mieux parti des m dicaments que vous employiez que vous mettiez au point une strat gie vous permettant d optimiser votre acc s aux informations cl s Soyez bien conscient des limites inh rentes certains types de renseignements et ne consacrez du temps qu ceux qui en valent la peine Annexes nnexes Annexe 1 page Pharmacologie et pratique quotidienne les grands principes sssssessrssrresrsrrserne 87 Annexe 2 Litt rature essentielles nn An en attenant enes 93 Annexe 3 Comment expliquer le mode d emploi des diverses formes gal niques 97 Annexe 4 JEON S es Re nt ne ee SR EN ana 111 97 Bien prescrire les m dicaments 98 Annexe 1 A nnexe 1 Pharmacologie et pratique quotidienne les grands principes IntroducHoN s ea a a it no 87 Pharmacodynamie 65e M nt a ent ne nn nd 88 La courbe effet concentration plasmatique 88 Pharmacocin nque une santa Rentals 89 La courbe concentration plasmatique avec marge th rapeutique 89 Le traitement m dicamenteux 90 D but de traitement s ssssssssssseeeeeerererernsnsrnnsnsnnnnnnnnansnnnnnnnnnnnnrnnne aa 90 Traitement d entretien au plateau th rapeutique 91 Arr t du traitement rando i 91 Cas particuliers tes e a ea ea a ne nn ea 92 Dose d ataqu Eis Tirena ee r e a a a taa 92 Augmentation progressive
52. ations normalis es que le pharmacien conna t Instructions relatives aux renseignements porter sur l emballage La lettre S est l abr viation du latin signa crivez Toutes les instructions faisant suite cette lettre ou au mot tiquette doivent tre recopi es par le pharmacien sur une tiquette appos e sur l emballage du m dicament Il s agit notamment d indiquer quale quantit de m dicament prendre et quelle fr quence ainsi que toute consigne et toute mise en garde particuli re Ces 69 Bien prescrire les m dicaments renseignements doivent tre libell s dans la langue du commun N utilisez pas d abr viations ou d expressions telles que comme pr c demment ou selon instructions Si vous mentionnez chaque fois que n cessaire il convient de pr ciser les doses minimale et maximale autoris es Certaines instructions destin es au pharmacien telles que adjoindre une mesurette de 5ml figurent sous cette rubrique mais ne doivent bien videmment pas tre report es sur l tiquette Paraphe ou signature du prescripteur Nom et adresse du patient et pour les enfants et les vieillards ge Encadr 8 tiquettes incompl tes L tiquette appos e sur l emballage du m dicament est importante pour le patient puisqu elle lui sert d aide m moire pour la posologie N anmoins les tiquettes sont tr s souvent incompl tes Une tude portant sur 1533 d entre alles 100 a r
53. c le patient et expliquer les choses pos ment Un bon m decin est aussi quelqu un qui sait bien communiquer II vous faut donc d couvrir ce qui pousse le patient penser comme il le fait Assurez vous d avoir compris ses arguments et de vous tre vous m me fait comprendre et n oubliez jamais que le patient doit tre associ son traitement prenez toujours au s rieux son point de vue et soyez pr t expliquer les raisons de votre choix th rapeutique Les arguments pertinents sont d ordinaire convaincants d s lors qu ils sont expos s intelligiblement Votre ennemi quand un patient vous adresse une demande pressante c est le manque de temps ce temps dont le dialogue et les explications sont gourmands dont vous avez souvent l impression de manquer La discussion est toutefois un investissement dont long terme vous recueillerez les fruits Conclusion Il arrive que des patients viennent vous voir avec une requ te une dol ance ou une question ayant trait des probl mes tr s divers besoin de r confort indication d une maladie sous jacente appel l aide dissimul pour r soudre un autre probl me effets secondaires d un traitement m dicamenteux non observance d un traitement pharmacod pendance En observant attentivement le patient en menant une anamn se coh rente en proc dant aux divers examens 47 Bien prescrire les m dicaments R sum 48 vous devez tenter de circonscrire le v ri
54. c r duire progressivement la posologie sous surveillance attentive afin d att nuer les sympt mes de sevrage tandis qu on se tournerait vers des techniques comportementales plus appropri es pour soigner l insomnie et parvenir ainsi cesser compl tement la m dication au diaz pam Patiente 12 fatigue Il n y a pas d explication apparente la fatigue de cette patiente C est pourquoi il est difficile d tablir un plan de traitement rationnel Une fois exdue l hypoth se de l an mie vous pourriez imaginer que jeune m re levant deux enfants et travaillant de surcro t l ext rieur elle est en permanence surmen e Votre objectif th rapeutique est donc de l aider r duire son surmenage physique et motionnel ce qui exigera peut tre d impliquer d autres membres de sa famille On a ici un bon exemple de traitement non m dicamenteux L administration de vitamines serait inutile ne servirait que de placebo En fait une injection de vitamines aurait probablement sur vous aussi un effet de placebo en vous donnant l illusion que vous avez fait quelque chose pour votre patiente Conclusion 50 Vous constatez donc que l objectif th rapeutique est parfois tr s simple on soigne une infection ou une maladie Mais ce n est pas toujours le cas comme pour la patiente dont l tat de fatigue s explique mal II arrive m me qu on soit induit en erreur tudiante avec l angine Vous avez remarqu que le fait de sp
55. caments xemples de cas cliniques LHONAUBUNEH Ww QU WW WW WW WU WW WW WW W N ND N NN NN NN NB RRE RE BBBNIDURUNEOBDNONURD RE SbLHABmEWRES Chauffeur detaxi avec toux See narbonne 6 ANdN depPOIIN sssssnsmnminietnniunnturesintrantoutaternntuinari 19 ANONO ARR D a e aN 44 DAS LES SA Iye ea a i a aa a aa 44 Femme enceinte avec angine iii 44 Angine diarrh e ChrONIQUE 3h de A ne ts 44 DS LA EL NO NO 45 Polyphar mad e SSSR uma 38 Fill tte Avec diarrh e aqeUSe ninpa a a RERE 49 Femme enceinte avec angine sise 49 LASER RS ER EN nat 49 FAURE ma E aaa ne An n T ne AE AE a 49 Asthme e hypertension semaines 54 Fill tt avec crise d sthmne sissis insistent nent dinianlernlients 54 Fenme encante avec abc s sisan enn e a a a a 54 Gar onnet avec pNneUMOn E sr nn instant inne mie r nm ENEEK ie aa 54 BIFE o LAE AANA ENEE AEO AAE EEE nan SE en Re a tn 56 Cancer du poumon au stade terminal ss 56 Rhumatisme chronique ES RS ren uma 56 D D TESSIOA tiie T A An en ae N 57 BIS Rese AEE E AEE E E EE 62 Enfant avec glardias see in ah nn sn i 62 TOUX STRESS D Te nl ea di eat A A nent 62 Angine de DOI IN Re in iuatne 62 INSOMNIE iiia a in nin nn a a Aa AEEA ESENE ETEN 62 Prop eau pales anse nat nnniesnainiurusanuEn 62 Adolescent avec conjonctivite aigu sis 62 Fablesse g n rale et ai mie anni end ininataune 62 Gar onnet avec PREUMONIE nn sssssrresrerrnerrneenneeneenneenreeneenneeneeneesneennes 70 Insuffisance cardiaque et hy
56. ch ma posologique au rythme de vie du patient Pour les patients 17 20 le sch ma posologique de votre m dicament de pr dilection n tait pas ad quat Si vous ne l aviez pas am nag votre traitement e t t moins efficace ou son innocuit n e t pas t assur e Vous pouvez viter cela en vous assurant de l ad quation du sch ma posologique standard avant d tablir l ordonnance Il n est pas exclu d avoir modifier la posologie voire d tre contraint d opter pour un m dicament de pr dilection radicalement diff rent Comment adapter le sch ma posologique Lorsque la courbe de concentration plasmatique sort de la marge th rapeutique on peut la r ajuster en modifiant soit la dose soit la fr quence des prises de m dicament soit les deux la fois Changer l une ou l autre ne revient pas au m me alors que de la dose quotidienne d pend la concentration plasmatique moyenne de la fr quence des prises en d pendent les fluctuations Par exemple on obtient avec 200 mg administr s deux fois par jour la m me concentration plasmatique moyenne qu en administrant 100 mg quatre fois par jour mais au prix de fluctuations plus amples de la concentration plasmatique Les fluctuations seraient minimales si l on administrait 400 mg sur vingt quatre heures en continu figure 5 60 Il est d ordinaire facile de diminuer la dose journali re en r duisant le nombre de comprim s en prescrivant de diviser le
57. cifier un Chapitre 7 tape 2 Sp cifier l objectif th rapeutique objectif th rapeutique est un bon moyen de structurer votre pens e a vous contraint vous concentrer sur le v ritable probl me ce qui limite les possibilit s th rapeutiques et partant facilite le choix Sp cifier l objectif th rapeutique permet d viter dans une grande mesure le recours inutile des m dicaments Cette d marche devrait galement vous dissuader de traiter simultan ment deux maladies si votre diagnostic est incertain ce qui pourrait se produire au cas o constatant de la fi vre vous ne sauriez s il faut prescrire un antipalud en ou des antibiotiques ou encore h sitant entre une mycose et un ecz ma s il convient de prescrire une pommade contenant un antifongique ou un corticost ro de Sp cifier l objectif th rapeutique vous aidera galement ne pas prescrire inutilement une m dication titre prophylactique faute tr s fr quente quand on administre un antibiotique pour pr venir l infection d une plaie ce qui est irrationnal Avant de commencer le traitement c est une bonne id e que de discuter avec le patient de l objectif th rapeutique il peut alors vous appara tre que celui ci a des vues parfaitement divergentes des v tres quant aux causes de ses maux au diagnostic et au traitement de plus la discussion fait du patient un partenaire inform qui n en observera que mieux le traitement 51 Bien prescr
58. de a r v l que les jeunes dipl m s choisissent environ une fois sur deux un m dicament inappropri ou d efficacit douteuse et que deux fois sur trois ils n gligent d attirer l attention de leurs patients sur des points importants Certains tudiants jugent peut tre qu ils d vadopperont leurs comp tences en mati re de prescription apr s avoir quitt la facult Or divers travaux ont montr que quoiqu on gagne en exp rience g n rale apr s la fin des tudes m dicales ces comp tences ne progressent pas beaucoup Les mauvaises habitudes de prescription sont la cause de traitements inefficaces ou dangereux d une exacerbation ou de la prolongation de la maladie de Bien prescrire les m dicaments d tresse et de souffrance pour le patient et de co ts accrus De plus elles font que le prescripteur est expos subir des influences menant ventuellement une prescription irrationnele pressions exerc es par le patient mauvais exemples de confr res d l gu s m dicaux tr s entreprenants Plus tard les nouveaux dipl m s les imiteront et ainsi le cerde sera boucl Comme il est tr s difficile de corriger les habitudes de prescription il faut dispenser une bonne formation avant qu elles aient l occasion de s installer Le pr sent manuel s adresse essentiellement aux tudiants en m decine qui n ont pas encore obtenu leur dipl me de fin d tudes m dicales et qui sont sur le point d aborder la pha
59. de la dose 92 Diminution progressive de la dose 92 Introduction La pharmacologie est la science qui d crit les interactions entre les m dicaments et les organismes Deux aspects de cette interaction la pharmacodynamie et la pharmacocin tique rev tent une importance particuli re La pharmacodynamie s int resse aux effets d un m dicament sur le corps comment la substance agit avec ques effets secondaires sur quas tissus sur quels sites r cepteurs quale concentration etc Les effets des m dicaments peuvent tre modifi s par d autres m dicaments ainsi que par de multiples facteurs dont les tats pathologiques La pharmacodynamie s attache galement d crire les ph nom nes d antagonisme de synergisme d effets additifs et d autres ph nom nes La pharmacocin tique quant elle traite des effets de l organisme sur la substance par le truchement de l absorption de la distribution du m tabolisme et de l excr tion 99 Bien prescrire les m dicaments L utilit th rapeutique d une substance d pend de s effets et de sa cin tique La pharmacodynamie d termine ques en sont les effets et les effets ind sirables ventuels et les concentrations correspondantes Ce sont des donn es sur lesquelles le prescripteur a peu de prise De la pharmacocin tique d un m dicament d pendent la fr quence et la dose par prise la forme gal nique et la dur d administration qu il faut pour obtenir et mainte
60. de la pratique mais ale sera facilit e si ele se fonde sur l efficacit l innocuit l ad quation et le co t du traitement II arrivera que vous ne puissiez fixer votre choix sur un seul groupe ce qui vous obligera en retenir provisoirement deux ou trois jusqu la prochaine tape 31 Bien prescrire les m dicaments Encadr 3 Efficacit innocuit et co t Efficacit Les prescripteurs choisissent d habitude les m dicaments en raison de leur efficacit tandis qu ils ne se soucient trop souvent des effets secondaires que lorsque ceux ci se manifestent En d autres termes on soigne trop de patients avec des m dicaments inutilement puissants ou abor s Songez ces cas o l on prescrit des antibiotiques large spectre pour des infections simples Autre point prendre en consid ration votre m dicament de pr dilection peut tre sup rieur d autres produits dans un domaine pr sentant peu d int r t clinique Il arrive de m me qu un producteur pour promouvoir un produit cher en fasse valoir certaines propri t s cin tiques qui ne sont gu re int ressantes au plan clinique alors m me qu existent de bonnes solutions meilleur prix Innocuit Tout m dicament a des effets secondaires y compris votre m dicament de pr dilection Les effets secondaires f cheux sont un des grands dangers inh rents au monde industrialis On estime que pr s de 10 des hospitalisations leur sont imputables S il e
61. decin L un de vos premiers patients est un homme g de 60 ans n ayant pas d ant c dents m dicaux Le mois pr c dent il a t saisi plusieurs fois de douleurs dans la poitrine qui le suffoquaient ces crises se d clenchant l occasion d un travail physique et cessant rapidement d s qu il l interrompait Depuis quatre ans le patient ne fume pas Son p re et son fr re sont d c d s d une crise cardiaque H ormis de l aspirine occasionnellement il n a pris aucun m dicament pendant l ann e coul L auscultation r v le un souffle perceptible l art re carotide droite et l art re f morale droite l examen physique on ne d c le aucune autre anomalie La pression art rielle est de 130 85 le pouls r gulier est de 78 le poids est normal Votre diagnostic est relativement s r ce patient souffre d angine de poitrine Vous lui expliquez de quoi il s agit II coute attentivement puis vous demande ce qu il y a lieu de faire Vous lui expliquez alors que ces crises s arr tent g n ralement d elles m mes mais qu on peut galement les enrayer avec des m dicaments moyen qu il approuve explicitement Vous tes vous m me favorable une th rapie m dicamenteuse sans savoir sur qua produit porter votre choix at nolol trinitrate de glyc ryle furos mide m toprolol v rapamil halop ridol non a c est autre chose tous ces mots traversent votre esprit Que faire Vous envisage de prescrire du
62. destin tre publi mais qu il contient les renseignements importants succincts que vous y porterez vous m me R sum tape 5 Donner des informations des instructions et des mises en garde Effets du m dicament quoi sert le m dicament ques sympt mes dispara tront et quels sympt mes persisteront quand l effet va commencer se manifester ce qui se produira si le m dicament n est pas pris correctement ou qu il n est tout simplement pas pris Effets secondaires Quels effets secondaires peuvent survenir comment les reconna tre combien de temps ils dureront quelle peut tre leur gravit quelles mesures prendre Instructions Comment le m dicament doit tre pris combien de temps le traitement doit durer comment le m dicament doit tre conserv ce qu il faut faire du m dicament restant la fin du traitement Mise en garde Quand le m dicament ne doit pas tre pris quale est la dose maximale pourquoi le m dicament doit tre pris pendant toute la dur e de traitement pr vue Suite des soins Le cas ch ant quand revenir la consultation en quales circonstances revenir avant la date pr vue quads renseignements fournir au m decin lors dela prochaine consultation Confirmation Demander au patient si tout lui semble clair l inviter r sumer les points les plus importants l inviter poser ventuellement d autres questions 81 Bien prescrire les m dicaments C hapi
63. diale de la Sant Programme d Action pour les M dicaments essentiels Ce p riodique gratuit publi deux fois par an propose des articles sur l usage rationnad des m dicaments et notamment sur la politique pharmaceutique la recherche l ducation et la formation dans le domaine des produits pharmaceutiques On y trouve par ailleurs un compte rendu de nouvelles publications Annexe 2 109 Bien prescrire les m dicaments A nnexe 3 Comment expliquer le mode d emploi des diverses formes gal niques 110 Il n est pas toujours facile d expliquer en termes simples comment administrer des gouttes oculaires un enfant ou se servir d un inhalateur La pr sente annexe compte 12 fiches qui expliquent pas pas la mani re d employer les diverses pr parations pharmaceutiques Elle figure ici parce que en tant que m decin vous tes l ultime responsable du traitement de votre patient m me si concr tement il est administr par une infirmi re ou par le patient lui m me Il vous faudra souvent expliquer aux patients le mode d emploi correct des m dicaments que vous leur prescrirez et vous devrez peut tre l enseigner aussi des agents de sant Les instructions sont pr sent es de sorte qu on puisse les communiquer directement au patient Vous pouvez par exemple si vous disposez du mat riel voulu les photocopier ce qui n exclut pas si vous le d sirez de les adapter aux situations qui vous sont famili res ou de les
64. dn tique Figure18 Arr t du traitement d limination est du premier ordre la concentration plasmatique d cro t de 50 l issue de chaque demi vie si le produit cesse d tre administr figure 18 La substance n a plus d effet lorsque sa concentration tombe en dessous du seuil th rapeutique Par exemple pour une concentra tion plasmatique initiale de 300 mg ml un seuil th rapeutique de 75 mg ml et une demi vie de huit heures cela prendra seize heures deux demi vies Le m me principe vaut en cas de surdosage 103 Bien prescrire les m dicaments Certaines substances sont limin es selon une cin tque d ordre z ro soit en quantit constante par unit de temps Par exemple 100 mg seront imin s quotidiennement qu il se trouve dans l organisme 600 mg ou 20 g La notion de demi vie ne s applique pas de telles substances avec pour corollaire que la courbe concentration plasmatique ne se stabilise jamais la concentration plasmatique augmentera ind finiment si l on administre plus du produit que l organisme peut en liminer Pour entretenir le plateau th rapeutique on doit donc administrer exactement la m me quantit de substance que cale qui est imin e Pour les m dicaments de cette cat gorie la posologie requiert une grande prudence en raison du risque de fixation prolong e Parmi ces produits heureusement peu nombreux citons la ph nyto ne le dicoumarol e le prob n cide tr s forte dose
65. dra vous demander si le diagnostic le traitement l observance de caui d et la proc dure de surveillance taient tous corrects Il s agira en fait de reprendre la proc dure depuis le d but Il arrive qu il n y ait pas de solution d finitive au probl me ce que l on le constate pour des maladies chroniques telles que l hypertension Dans ce cas vous devrez vous contenter de suivre attentivement l tat de sant du patient et d am liorer l observance Parfois aussi vous changerez de traitement parce que des soins palliatifs devront remplacer les soins curatifs ce qui se fait au stade terminal du cancer o du SIDA Conclusion Ainsi ce qui semble au premier abord n tre qu une consultation de quelques minutes est en r alit l aboutissement d un processus analytique complexe Ce que vous ne devez pas faire c est imiter ce g n raliste la consultation duquel vous venez d assister et tenir pour acquis qu une toux s che se traite avec 3 fois 15 mg de cod ine quotidiennement pendant 3 jours car ce n est pas toujours vrai Vous devez au contraire difier votre pratique dinique sur les principes fondamentaux du choix d un traitement tels qu on les a esquiss s plus haut Ci dessous un r sum r capitule les diff rentes tapes qui seront chacune reprises en d tail aux chapitres suivants R sum D roulement d un traitement rationnel 11 Bien prescrire les m dicaments 12 tape 1 Identifier quel e
66. duit pharmaceutique 7 Place le sur l endroit choisi et appuyez le fermement puis lissez en les bords pour qu ils adh rent bien la peau 8 ter le timbre et le remplacer conform ment aux instructions Etape 7 Etape 8 Annexe 3 FICHE D INSTRUCTION N 7 Inhalateur 1 Expectorez de votre mieux 2 Secouez l g rement l inhalateur 3 Tenez l inhalateur conform ment aux instructions du fabricant g n ralement l embout est con u pour tre en bas 4 Ferme les l vres autour del embout 5 Renversez l g rement la t te en arri re 6 Expirez lentement en vidant vos poumons au maximum 7 Aspire profond ment tout en activant l inhalateur et sans lever la langue vers le palais 8 Retenez votre souffle dix quinze secondes 9 Expirez par le ne 10 Rincez vous la bouche l eau chaude Etapes 4 et 5 Etape 8 119 Bien prescrire les m dicaments FICHE D INSTRUCTION N 8 120 Inhalateur capsules N no UT B W Expectorez de votre mieux Placez la ou les capsules dans l inhalateur conform ment aux instructions du fabricant Expirez lentement en vidant vos poumons au maximum Fermez les l vres autour de l embout Renversez l g rement la t te en arri re Inspirez profond ment travers l inhalateur Retenez votre souffle dix quinze secondes Expirez par lenez Rincez vous la bouche l eau chaude Etape 4 Etape 5 Annexe 3 FICHE D INSTRUCTI
67. e et vous vous rappadez soudainement que le patient est venu nagu re votre consultation pour le m me motif L examen de son dossier r v le que c tait il y a quinze jours Vous d couvrez enfin que depuis trois ans le patient prend du diaz pam quatre fois par jour Ce traitement co teux et sans doute inop rant s est sold par une d pendance grave Lors de sa prochaine visite vous devrez parler au patient et envisager avec lui un moyen de sevrage progressif Encadr 6 Renouvellement des ordonnances L observance d un traitement long terme par le patient peut susciter des difficult s Il arrive fr quemment que le patient cesse de prendre le m dicament quand les sympt mes disparaissent ou qu il constate des effets secondaires S agissant de malades chroniques il n est pas inhabituel que les ordonnances renouveler soient pr par es par une r ceptionniste ou une assistante et simplement paraph es par le m decin Ce proc d peut arranger le praticien et le patient mais comporte certains risques car le renouvellement devient une affaire routini re alors qu il devrait ressortir un acte r fl chi Dans les pays industrialis s le renouvellement automatique est l un des principaux responsables de la surprescription surtout en cas de maladie chronique Lorsqu un patient r side loin du lieu de consultation il peut tre pratique d tablir une ordonnance couvrant des besoins plus long terme quoique cela puisse gale
68. e la t te de c t ou allongez vous sur le c t oppos l oreille traiter 3 Tirez doucement sur le lobe de l oreille pour faciliter l ouverture du conduit auditif 4 Applique le nombre de gouttes prescrites 5 Attendez au moins cinq minutes avant de passer l autre oreille 6 Apr s avoir appliqu les gouttes n obturez le conduit auditif avec de la ouate que si le fabricant le recommande express ment 7 Les gouttes auriculaires peuvent provoquer une sensation de br lure ou de picotement qui ne devrait toutefois pas persister plus de quelques minutes Etape 1 Etapes 2 et 3 Etape 6 115 Bien prescrire les m dicaments FICHE D INSTRUCTION N 4 116 Gouttes nasales Mouchez vous Asseyez vous et renversez la t te en arri re au maximum ou bien encore allongez vous en pla ant un oreiller sous vos paules gardez la t te droite Introduisez le compte gouttes o l embout dans la narine d environ un centim tre Appliquez le nombre de gouttes prescrites Imm diatement apr s ramenez rapidement la t te en avant si possible entre les genoux Au bout de quelques secondes redressez vous vous devriez alors sentir les gouttes passer dans la gorge Au besoin r p tez l op ration dans l autre narine Rincez le compte gouttes ou l embout l eau bouillie Etapes 2 et 3 Etape 5 Annexe 3 FICHE D INSTRUCTION N 5 N bulisateur nasal EUR HR o 10 11 Mouchez vous Asseye vo
69. e n est tributaire que de la demi vie de la substance Le plateau th rapeutique est alors atteint apr s environ quatre demi vies figure 16 Si la demi vie est longue il peut donc falloir un certain temps pour que le m dicament atteigne une concentration th rapeutique Si vous d sirez parvenir plus rapidement dans la marge th rapeutique vous pouvez administrer une dose d attaque cf infra Figure 16 Obtention au plateau th rapeutique apr s quatre demi vies Traitement d entretien au plateau th rapeutique Le traitement d entretien au plateau th rapeutique pr sente deux aspects importants Primo c est la dose journali re qui d termine la concentration plasmatique qui lui est directement proportion nelle si l on double la dose la concentration plasmatique double ele aussi Secundo les fluctuations de concentration d pendent de la fr quence des prises dose journali re quiva lente des prises plus rapproch es amortissent les fluctuations figure 17 Si le m dicament est administr continuellement la concentration ne fluctue pas du tout Figure 17 Fluctuation dela courbe concentration plasmatique en fonction de la fr quence des prises Si vous d cidez d augmenter la concentration plasmatique en augmentant la dose il faudra de nouveau environ quatre demi vies pour atteindre le nouvel tat stationnaire Il en ira de m me pour diminuer la dose Arr t du traitement Pour les m dicaments dont la
70. e prescripteur est galement responsable de la mani re dont on se d barrasse du mat ria ayant servi l injection Apr s l utilisation l aiguille parfois aussi la seringue sont souill es pour les vacuer il faut s entourer de pr cautions sp ciales ce quoi un patient pratiquant des injections chez lui doit tre sensibilis R pertoire page Consid rations pratiques g n rales sur les injections 112 1 Aspiration du contenu d une ampoule ss 113 2 Aspiration du contenu d un flacon ss 114 3 Dissolution d une pr paration s che 115 4 Injections hypodermiques sis 116 5 Injections Intramuseulaires ss nn bn nms ans anin oise 117 Annexe 4 6 Injections intraveineuses sise 118 127 Bien prescrire les m dicaments Consid rations pratiques g n rales sur les injections 128 Quelles que soient les techniques employ es on doit se conformer certains principes g n raux quand on pratique des injections 1 D ate de p remption Pour tous les produits m dicaments compris assurez vous que la date de p remption n est pas d pass e Si vous faites des isites domicile contr lez de m me r guli rement les m dicaments de votre trousse M dicament Assurez vous que le flacon ou l ampoule contient le m dicament voulu au bon dosage Asepsie Le mat riel doit rester st rile durant tout le temps qu on pr pare l injection Avant de commencer pr parer l
71. e un collectif Quand la concentration plasmatique est au dessous du niveau o la courbe commence monter l effet d fini se produit chez 0 des individus La concentration plasmatique qui produit l effet d fini chez les 50 des individus du collectif est appel e CEso NB la CEso n est pas la concentration plasmatique qui produit 50 del effet d fini chez un sujet consid r individuellement Il se trouve malheureusement que pour la plupart des m dicaments les effets secondaires se manifestent en m me temps ou de la m me fa on que l effet principal c est dire qu ils suivent la concentration plasmatique de la substance La courbe effets secondaires concentration plasmatique s interpr te comme la courbe effet concentration plasmatique Pour la pratique dinique les deux Annexe 1 courbes d finissent le minimum et le maximum de la concentration plasmatique On appelle seuil th rapeutique la concentration plasmatique efficace minimale Pour la concentration plasmatique correspondant au maximum des effets secondaires tol rables on pourrait parler de plafond th rapeutique Ne perdons pas de vue que la courbe effet concentration plasmatique exprimant la dynamique d une substance rapport e un collectif n a donc qu une valeur indicative pour un patient isol Pharmacocin tique Habituellement la posologie d un m dicament Figure 11 Courbe concentration pr voit plusieurs prises espac es dans le temps La Pla
72. ef qu ils sont imprim s Il existe des milliers de p riodiques m dicaux de qualit extr mement variable seuls quelques uns d entre eux publient des articles de valeur scientifique confirm e et sanctionn e par des sp cialistes Si vous nourrissez des doutes l gard de l un d un de ces p riodiques demandez l avis d un de vos confr res chevronn sachez qui le finance et voyez s il figure l index M edicus comme toutes les principales publications de bonne renomm e Communications verbales On peut aussi se tenir au courant en s en remettant aux connaissances de sp cialistes de confr res de pharmaciens ou de pharmacologues les communications peuvent tre sollicit es spontan ment ou se faire dans le cadre d activit s organis es telles que cours postuniversitaires ou r unions de comit s th rapeutiques Classiquement ces derniers sont constitu s de plusieurs g n ralistes et d au moins un pharmacien Au sein d un tablissement hospitalier peuvent s y adjoindre divers sp cialistes ainsi qu un pharmacologue ou un pharmacien dinique Les comit s se r unissent r guli rement pour d battre de probl mes pharmacoth rapeutiques il leur arrive aussi d laborer des formulaires et d en observer l utilisation Toutefois si votre pratique m dicale concerne les soins de sant primaires le recours aux connaissances d un dinicien sp cialis n est pas n cessairement judicieux les solutions du sp cialiste sont
73. effet rapide Formes parent rales Contre indications 23 Bien prescrire les m dicaments Vasodilatation coronaire Vasodilatation p riph rique Tachycardie vertiges bouff es Hypotension postcharge vasomotrices hypotension Moindre contractilit cardiaque Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque Moindrefr quence cardiaque Bradycardiesinusale bloc Bloc auriculoventriculaire auriculoventriculaire maladie du sinus Formes gal niques effet rapide Formes parent rales Tableau 4 Comparaison de divers d riv s nitr s Efficacit Innocuit Ad quation Co t 100 Trinitrate de glyc ryle NB volatile Drag es sublinguales 0 4 0 5 30 min Identique Identique 0 29 0 59 Img Comp voie orale 2 6mg 0 5 7 h pour tous pour tous 3 25 4 28 cap 1 2 5mg les d riv s les d riv s Timbres transdermiques 1 24 h nitr s nitr s 42 00 77 00 16 50mg NB puisement d effet Dinitrate d isosorbide Drag es sublinguales 5mg 2 30 min 1 45 1 51 Comp voie orale 10 20 mg 0 5 4h 1 10 2 15 Comp voie orale retard 0 5 10 h 9 52 18 95 20 40mg NB puisement d effet T tranitrate de penta rithrityle Comp voie orale 30 mg M ononitrate d isosorbide Comp voie orale 10 40mg 0 5 4h 5 70 13 30 Comp caps voie orale 1 10 h 25 00 40 82 retard N B puisement d effet Prix indicatifs signal s dans le Formulaire national britannique de mars 1994 Ayant compar les trois groupes vous condurez peut
74. ement fin Le traitement a t il r ussi a Oui l affection a disparu Arr ter le traitement b Oui mais incompl tement Y a t il des effets secondaires graves e Non continuer le traitement e Oui reconsid rer le choix du m dicament ou la posologie c Non l affection n a pas disparu Revoir toutes les tapes du processus e Le diagnostic est il correct e L objectif th rapeutique est il correct e Votre m dicament de pr dilection convient il ce patient e Le m dicament a t il t prescrit correctement e Le patient a t il re u les instructions correctes e Les effets du traitement ont ils t surveill s correctement 85 Bien prescrire les m dicaments ection 4 Comment garder jour ses connaissances La pr sente section fait la revue critique des diverses sources de renseignements que le praticien peut exploiter pour tenir jour ses connaissances dans le domaine des m dicaments et de la pharmacoth rapie Elle propose en outre certains conseils quant la fa on de consulter la litt rature scientifique en g n ral et plus particuli rement d appr cier les r sultats d essais cliniques Chapitre 12 page M dicaments comment garder jour ses connaissances 76 R pertorier les moyens d information disponibles 76 Savoir choisir SeS SOUrCRS ne noinaenirentemermemennntennnipannannren 82 Lire intelligemment avan an a a a aaas 83 CONGQUSIONA Sieen ae e E a E nan rules 84 86
75. en grande partie la surveillance 93 Bien prescrire les m dicaments Les Crit res thiques applicables la promotion des m dicaments qu a publi s l OMS noncent des recommandations de port e g n rale relativement aux activit s promotionnelles La F d ration internationale de l Industrie du M dicament a pour sa part dict un code d ontologique des pratiques commerciales dans le secteur pharmaceutique Plusieurs pays ont de m me mis des directives nationales La plupart des recommandations ou directives indiquent que l information promotionnelle doit tre pr cise compl te et d cente Comparer diverses r dames pour les m dicaments avec crit res thiques mondiales ou nationaux La plupart des directives portent aussi tr s souvent sur l utilisation des chantillons et des cadeaux sur la participation aux conf rences ou aux essais diniques etc Si vous exploitez des renseignements manant des laboratoires respectez certains principes l mentaires Primo ne vous satisfaites pas des seules donn es communiqu es dans les r dames Secundo enqu rez vous des r f rences et appr ciez en l int r t Ne leur accordez de cr dit que si elles renvoient des p riodiques connus pour la rigueur de leurs crit res de publication Assurez vous ensuite que la m thode de recherche sur laquelle les travaux en question fondent leurs condusions est pertinente Tertio demandez vos confr res ou mieux encore u
76. end actuellement du salbutamol en a rosol II y a quelques semaines vous ave diagnostiqu chez lui une hypertension art rielle essentielle 145 100 plusieurs occasions Vous lui avez recommand de suivre un r gime sans sel mais sa pression sanguine demeure ev e Vous d cidez d ajouter un m dicament votre traitement Pour l hypertension chez les moins de 50 ans votre m dicament de pr dilection est l at nolol en comprim s raison de 50 mg par jour Patiente 14 Fillette de 3 ans L enfant vous a t amen e avec une crise d asthme aigu d clench e probablement par une affection virale Elle respire grand peine expiration sifflante pas d expectoration gluante toux peu importante et fi vre l g re 38 2 L anamn se et l examen ne r v lent rien d autre Hormis quelques maladies d enfance mineures la fillette n a jamais t malade auparavant et ne prend pas de m dicament Pour un cas de ce genre votre m dicament de pr dilection est le salbutamol en a rosol Patiente 15 Femme de 22 ans enceinte de deux mois et pr sentant un gros abc s l avant bras droit Vous estimez qu une intervention chirurgicale rapide s impose mais entretemps votre objectif est de calmer la douleur Pour les algies courantes votre m dicament de pr dilection est l acide ac tylsalicylique aspirine en comprim s Patient 16 Gar onnet de 4 ans L enfant tousse et a une temp rature de 39 5 Votre diagnostic pneu
77. ent de prendre le m dicament Vous pouvez mettre fin au traitement sans cesser n anmoins de surveiller la patiente Chapitre 11 tape 6 Surveiller letraitement et y mettre ventuellement fin Patient 42 insomnie Le d sir du patient de continuer le traitement d montre que celui ci est efficace Cependant l utilisation r guli re d une benzodiaz pine au del de quelques semaines peut induire une d pendance psychologique et physique Une tol rance s installe en outre rapidement ce qui peut inciter les patients d passer la dose prescrite II convient d expliquer tout cela au patient et aussi de lui faire comprendre que le sommeil procur par ces substances est diff rent du sommeil normal car il proc de d une suppression de l activit c r brale Il faut donc encourager le patient s efforcer de retrouver ses habitudes en mati re de sommeil ainsi un bain ou un verre de lait chaud avant le coucher peuvent l aider se d tendre Vos propos peuvent aussi l encourager exprimer l affect du deuil Face ce patient la th rapeutique juste est sans doute l coute attentive et non la prescription de m dicaments En l occurrence il est possible d arr ter le t maz pam imm diatement puisque le patient n en prend que depuis une semaine Notez que s il en prenait depuis plus longtemps il y aurait lieu de cesser la m dication progressivement R sum tape 6 Surveiller le traitement et y mettre ventuell
78. ent des consultations Chapitre 4 Recommandations pour le choix des m dicaments de pr dilection hapitre 4 Recommandations pour le choix des m dicaments de pr dilection Dans le chapitre pr c dent on a vu titre d exemple comment choisir un m dicament de pr dilection pour soigner des crises aigu s d angine de poitrine en tenant compte de son efficacit de son innocuit de son ad quation et de son co t On va maintenant reprendre en d tail chacune des cinq tapes parcourir tape i Poser le diagnostic Quand vous choisirez un m dicament de pr dilection n oubliez en aucun cas que ce sera un m dicament de premier recours destin traiter une affection commune Il ne s agit donc pas de choisir un m dicament pour un patient distinct lorsque vous en soignerez un vous v rifierez que votre m dica ment de pr dilection lui convient titre personnel voir le chapitre 8 Afin d tre en mesure de choisir le m dicament pour traiter au mieux une maladie donn e vous devez tudier la physiopathologie de cale d mieux vous la conna trez plus il sera facile de choisir le m dicament de pr dilection II arrive toutefois que la physiologie de la maladie soit inconnue alors m me qu un traitement est possible et n cessaire La d marche consistant traiter les sympt mes sans v ritablement s attaquer la maladie qui les cause porte le nom de traitement symptomatique Quand on traite un
79. ers jours ou la premi re semaine de traitement surtout si l on d sire que la patiente s accoutume aux effets secondaires du m dicament on devra parvenir une dose quotidienne de 100 150 mg Trente comprim s suffisent donc pour un mois si entretemps on ne modifie pas la posologie Cette prescription est elle avis En d but de traitement on ne peut pr voir l effet du m dicament et ses effets secondaires Si le traitement doit tre interrompu on aura g ch le m dicament On ne doit pas non plus perdre de vue le risque de suicide les patients d pressifs y sont plus expos s en d but de traitement lorsque le m dicament les rend plus actifs bien qu ils soient encore d prim s C est pourquoi la quantit prescrite 30 comprim s ne convient pas il serait pr f rable de prescrire 10 comprim s qui dureront environ une semaine Si la patiente r agit bien vous augmenterez la dose Patient 22 giardiase Dans la plupart des cas d infection l imination des agents pathog nes exigeant un certain temps un traitement de courte dur e peut se r v ler inefficace N anmoins suite un traitement prolong il arrive que les micro organismes d veloppent une r sistance et que l on constate une exacerbation des effets secondaires Chez ce patient le traitement d cid est la fois efficace et s r Une lambliase accompagn e de diarrh e persistante doit tre trait e une semaine et 105 mi sont exactement la quant
80. estions ouvertes et des questions ferm es portant sur des traitements antalgiques en rapport avec des cas cliniques Les tudiants ayant suivi le cours ont obtenu ces tests des r sultats sensiblement meilleurs que ceux des groupes t moins et cela pour tous les cas cliniques consid r s p lt 0 05 anciens ou nouveaux ainsi que pour les six tapes de la proc dure de r solution des probl mes Ceux qui avaient particip au cours se rappelaient non seulement comment r soudre un cas discut pr c demment effet de r tention mais encore comment appliquer leur savoir d autres cas effet de transposition On a constat dans les sept universit s que les effets de r tention et de transposition persistaient six mois au moins apr s le cours Bien prescrire les m dicaments insiste sur le processus de la prescription Il met votre disposition des instruments qui vous permettront de r fl chir en toute autonomie et non de vous aligner aveugl ment sur ce que pensent et font les Pourquoi ce manuel estil n cessaire autres Gr ce lui vous devriez jalement comprendre pourquoi dans certains pays ou dans certains services on a opt pour des recommandations de traitement standard tout en vous apprenant les utiliser au mieux On peut s en servir pour l auto enseignement en suivant la m thode esquiss e ci dessous ou bien encore l indure dans un cours formal Section 1 Vue d ensemble D roulement d un traitement
81. eut tre d cal e vers le haut en cas de 101 Bien prescrire les m dicaments r sistance du sujet ou d antagonisme de comp tition avec un autre m dicament Dans ce cas pour obtenir le m me effet il faut une concentration plasmatique plus forte La marge peut galement tre d cal e vers le bas en cas d hypersensibilisation ou de synergie avec une autre substance auquel cas une moindre concentration plasmatique s imposera La largeur de la marge peut galement varier Lorsqu elle est plus faible la marge de s curit d cro t C est ainsi que la marge th rapeutique de la th ophylline est moins large pour les jeunes enfants que pour les adultes G n ralement le fait que la marge soit large est sans cons quences Courbe concentration plasmatique L aspect de la courbe concentration plasmatique d pend de quatre facteurs l absorption la distribution le m tabolisme l excr tion Bien qu un traitement m dicamenteux consiste habituellement en l administration de plus d une dose de substance active il est plus facile de rendre compte de certains param tres pharmacocin tiques en tudiant les effets d une dose unique Un des principaux param tres de l action d un m dicament est sa demi vie figure 15 La plupart des substances sont imin es selon une cin tique du premier ordre Cea signifie que par unit de temps une part rdative constante de la substance encore pr sente dans l organisme est di
82. ffection virale b nigne II se peut aussi qu il craigne d avoir une maladie plus grave un cancer de la gorge qui sait II faut le rassurer et le conseiller non lui prescrire des m dicaments Des antibiotiques seraient inutiles car sans effet sur le virus Patiente 4 angine Les tests h matologiques confirment le diagnostic de SIDA que vous aviez pos Le cas de cette patiente est compl tement diff rent du cas pr c dent l angine est symptomatique d une autre maladie Patiente 5 angine Vous avez constat que cette patiente tait plut t timide et vous vous tes rappel qu auparavant elle n tait jamais venue votre consultation pour une raison si mineure Vous lui demandez avec gentillesse ce qui se passe r ellement et apr s une br ve h sitation elle vous confie que ses r gles sont en retard de trois mois Son v ritable probl me n a rien voir avec la gorge Patient 6 angine Pour bien comprendre le probl me de ce patient les renseignements qui figurent dans son dossier sont essentiels L angine est probablement due au lop ramide qu il prend pour traiter sa diarrh e chronique ce m dicament r duisant la salivation et occasionnant le dess chement de la bouche Un traitement classique de l angine n aurait pas r solu son probl me II faut tenter de comprendre les causes de cette diarrh e chronique et notamment envisager l ventualit du SIDA Patiente 7 angine En interrogeant soi
83. gardez qui en sont les auteurs et quale est leur origine A la longue vous reconna trez ceux qui peuvent vous apporter quelque chose 3 lisez le r sum de l artide afin d tablir si la conclusion pr sente de l int r t pour vous Dans la n gative tenez vous en l 4 jugez si les conditions et le lieu dont il est question sont assimilables votre situation de mani re que les conclusions soient applicables votre propre pratique C est ainsi que les condusions d une tude effectu e en milieu hospitalier ne sont pas obligatoirement pertinentes pour des soins de sant primaires Si les conditions et lieu ne sont que peu assimilables votre situation il est inutile delire l article 5 prenez connaissance de ce qui a trait au mat riel et aux m thodes Ce n est qu en sachant et en approuvant la m thode employ e que vous d ciderez dela validit des conclusions 6 faites en de m me avec les r f rences Si le sujet vous est familier vous verrez sans doute rapidement si les auteurs ont mentionn les ouvrages essentiels correspondants Dans le cas contraire soyez circonspect Essais cliniques Bien qu il ne soit pas dans le propos du pr sent guide d examiner fond comment valuer des rapports d essais cliniques on en indiquera toutefois ici quelques 95 Bien prescrire les m dicaments grands principes Tout d abord en r gle g n rale seuls les essais randomis s et men s en double insu renseignent
84. gneusement cette patiente dont l affection bact rienne persiste en d pit de la p nicilline vous vous apercevez qu elle a interrompu de son propre chef l antibioth rapie au bout de trois jours parce qu ele se sentait beaucoup mieux Or ele n aurait pas d le faire son probl me est donc la cons quence de l arr t pr matur du traitement Ces cinq exemples montrent que les dol ances des patients peuvent traduire des probl mes fort diff rents besoin d tre rassur maladie sous jacente demande d aide pour r soudre un autre probl me effet ind sirable d un traitement m dicamenteux non observance d un traitement La le on retenir est qu en mati re de th rapeutique il faut se garder de condure h tivement 45 Bien prescrire les m dicaments 46 Exemple patient 8 Homme de 67 ans Vient la consultation chercher une ordonnance pour les deux prochains mois Il affirme se sentir bien et n avoir rien de particulier signaler II veut que vous lui tablissiez une ordonnance pour de la digoxine 0 25 mg 60 comprim s du dinitrate d isosorbide 5 mg 180 comprim s du furos mide 40 mg 60 comprim s du salbutamol 4 mg 180 comprim s dela cim tidine 200 mg 120 comprim s du prednisolone 5 mg 120 comprim s et de l amoxilline 500 mg 180 comprim s Le patient affirme ne souffrir de rien Mais va t il bien pour autant se peut qu il ait une insuffisance cardiaque de l asthme
85. i dictera votre choix II peut s agir du co t unitaire du co t journalier ou du co t de l ensemble du traitement Le tableau 4 montre que les co ts varient consid rablement tant donn que dans la majorit des pays les drag es sont moins ch res c est peut tre sur eles que se portera votre choix auquel cas votre m dicament de pr dilection pour soigner une crise d angine de poitrine serait trinitrate de glyc ryle drag es sublinguales 1 mg Choix d un sch ma posologique standard Vu que le m dicament doit tre pris lors d une crise aigu il n y pas de sch ma posologique proprement parler Le patient doit recracher la drag e d s que la douleur a disparu Si au contraire elle persiste il peut reprendre une drag e 5 10 minutes plus tard II faut conseiller au patient de contacter imm diatement un m decin si malgr cela la douleur ne disparaissait pas Choix d une dur e standard de traitement Il n y a pas moyen de pr dire combien de temps le patient souffrira de ses crises seul le suivi permettra donc de d cider de la dur e du traitement D ordinaire on ne prescrit qu un petit nombre de drag es de trinitrate de glyc ryle car le principe actif tant passablement volatil elles risquent de devenir inop rantes court terme Si ce choix vous convient les drag es sublinguales de trinitrate de glyc ryle seront le premier m dicament de pr dilection de votre formulaire personnel Dans le
86. icaments de pr dilection 14 Chapitre2 La notion de m dicament de pr dilection 16 Chapitre3 Choix d un m dicament de pr dilection l exemple de l angine de poit NE nn ta te nr ne an M aies 19 Chapitre4 Recommandations pour le choix des m dicaments de pr dilection 27 Chapitre5 M dicament de pr dilection et traitement de pr dilection s enns1e1100 38 Section 3 Comment traiter ses patients 42 Chapitre6 tapel Formuler le probl me du patient 44 Chapitre7 tape2 Sp cifier l objectif th rapeutique 49 Chapitre8 tape 3 S assurer de l ad quation du m dicament de pr dilection 52 Chapitre9 tape tablir l ordonnance 67 Chapitre 10 tape5 Donner des informations des instructions et des mises engard Ens n i eie A a aE aA 74 Chapitre 11 tape 6 Surveiller le traitement et y mettre ventuellement fin 82 Section 4 Comment garder jour ses ConnaiSsanCeS ssssssssssssnnnnnnnnnnnnnnnnnnannnnnnnnnnnnnannna 86 Chapitre 12 M dicaments comment garder jour ses connaissances 87 ANNEXES siiani anada akada nent een sn et ea den n tan da anaa aaa Kaadaa aaa tant nn as destin kanina 97 Annexe 1 Pharmacologie et pratique quotidienne les grands principes 99 Annexe 2 Litt rature esentel s satin tenue 106 Annexe 3 Comment expliquer le mode d emploi des diverses formes gal EN GUES nn et nina Seam nt en 110 Annexe4 TANI HIONS ES RE D nn den 126 Bien prescrire les m di
87. in changer de forme gal nique modifier le sch ma posologique ou la dur e de traitement Dans certains cas mieux vaut choisir un autre m dicament de pr dilection 66 Chapitre 9 tape 4 tablir l ordonnance C hapitre 9 tape 4 tablir l ordonnance L ordonnance repr sente les instructions du prescripteur au dispensateur Le prescripteur n est pas toujours un m decin il peut tre une assistante m dicale une sage femme un infirmier ou tout autre agent param dical Il en va de m me pour le dispensateur qui n est pas toujours un pharmacien mais peut tre un technicien en pharmacie un assistant ou une infirmi re II existe dans chaque pays des normes minimales relatives aux indications porter sur l ordonnance ainsi qu une l gislation et une r glementation d finissant quels m dicaments ne sont d livr s que sur ordonnance et qui est habilit tablir des ordonnances En outre dans de nombreux pays la prescription d opiac s fait l objet de dispositions particuli res Indications port es sur l ordonnance Attendu qu il n y a pas de norme universelle en mati re d ordonnance chaque pays applique sa propre r glementation Savez vous pour votre part quelles sont dans votre pays les dispositions l gales ce sujet C est avant tout la dart de l ordonnance qui importe celle ci doit tre lisible et indiquer avec pr cision les produits dispenser II est rare de nos jours que les ord
88. indispensable de faire tat de tous les effets secondaires mais vous devez au moins informer vos patients de ceux qui sont potentiellement les plus dangereux ou les plus p nibles Aucun tribunal n excusera jamais un m decin de ne pas avoir donn les renseignements et les instructions n cessaires un patient parce qu il tait surcharg de travail Exercice Patients 34 38 Examinez les ordonnances suivantes et d terminez quelles sont les instructions et les mises en garde les plus importantes communiquer au patient Au besoin consultez vos ouvrages de pharmacologie Les cas sont discut s plus bas Patient 34 77 Bien prescrire les m dicaments 78 Homme de 56 ans D pression diagnostiqu e r cemment Rp Amitriptyline 25 mg 1 comprim le soir pendant une semaine Patiente 35 Femme de 28 ans Trichomonase vaginale Rp M tronidazole 500 mg 1 comprim vaginal quotidiennement pendant dix jours Patient 36 Homme de 45 ans H ypertension essentielle diagnostiqu e r cemment Rp A t nolol 50 mg 1 comprim une fois par jour Patient 37 Gar onne de 5 ans Pneumonie Rp Amoxilline en sirop 5ml 250 mg trois fois par jour Patiente 38 Femme de 22 ans Migraine Rp M toclopramide un suppositoire 10 mg d s le d but de la crise puis vingt minutes plus tard 2 comprim s de parac tamol 500 mg Patient 34 d pression II faudra deux trois semaines avant que le patient ressente u
89. indre une concentration plasmatique minimale ce que a cin tique doit permettre d obtenir en suivant un sch ma posologique simple II arrive qu on ne dispose pas des donn es pharmacocin tiques pour l ensemble du groupe de m dicaments car elles d pendent de la forme gal nique et de la formulation du produit encore que la plupart du temps on puisse en r pertorier les grandes caract ristiques On comparera la pharmacocin tique des produits la lumi re de leur absorption de leur distribution de leur m tabolisme et de leur excr tion voir l annexe 1 29 Bien prescrire les m dicaments 30 Encadr 2 Crit res de choix des m dicaments essentiels OMS On doit accorder la priorit aux m dicaments dont l efficacit et l innocuit sont d montr es afin de satisfaire les besoins dela majorit de la population II faut viter les redondances de produits et de formes gal niques On ne retiendra que les m dicaments pour lesquels les r sultats d tudes cliniques ou pid miologiques contr l es en quantit suffisante et satisfaisant aux exigences scientifiques ont t communiqu s et dont l efficacit a t prouv e dans des situations vari es Les nouveaux produits ne seront choisis que pour autant qu ils offrent des avantages vidents par rapport ceux qu on emploie actualement Tout m dicament doit satisfaire des normes de qualit ad quates y compris au besoin en mati re de biodisponibilit ain
90. initialement pour les futurs m decins qui vont aborder la phase clinique de leurs tudes tant les praticiens confirm s que leurs jeunes confr res y puiseront des id es et y d couvriront peut tre de solides raisons de prescrire les m dicaments diff remment Programme d Action pour les M dicaments essentiels Organisation mondiale de la Sant 1211 Gen ve 27 Suisse
91. injection lavez vous les mains D sinfectez la peau l endroit o vous ferez l injection vacuation des bulles d air Apr s avoir rempli la seringue il est indispensable d liminer les bulles d air qui pourraient se trouver dans le cylindre L vacuation des bulles d air est d autant plus importante qu il s agit d une intraveineuse Prudence D s que le capuchon de protection de l aiguille est enlev il faut redoubler de prudence L aiguille nue ne doit pas entrer en contact avec quoi que ce soit Une fois l injection termin e veillez ne pas piquer un tiers ou vous m me vacuation des d chets et des consommables Assurez vous que les d chets et les consommables sont jet s de mani re ne pr senter aucun danger Annexe 4 FICHE D INSTRUCTION N 1 Aspiration du contenu d une ampoule En verre ou en plastique Mat riel Seringue et aiguille de dimensions appropri es ampoule contenant le m dicament ou la solution voulus gaze M arche suivre L 2 3 Lavez vous les mains Ins rez l embase de la seringue dans l aiguille Faites descendre dans l ampoule le liquide qui pourrait tre retenu dans le bulbe ou le col en percutant doucement l ampoule avec l ongle ou en lui imprimant tout en la tenant verticalement un mouvement rotatoire en spirale vers le bas Si l ampoule est en verre tracez autour du col un trait de fracture l aide d une lime Si l ampoule est en verre saisissez en le
92. ion Pour cette affection il n existe aucun traitement non m dicamenteux sp cifique en revanche on peut la soigner avec divers m dicaments C est pendant vos tudes la facult que vous devrez opter pour un m dicament de pr dilection et apprendre le conna tre parfaitement Pour traiter une toux s che le m dicament de pr dilection pourrait tre soit un antitussif contenant un opio de soit un antihistaminique exer ant un effet s datif Enfin on pourrait demander des examens biologiques pour le patient ou l envoyer chez un autre praticien orientation recours ce qui dans le cadre du traitement initial d une toux s che ne s impose pas Bref le traitement d une toux s che peut consister conseiller au patient d viter ce qui favorise l irritation du Bien prescrire les m dicaments poumon couper la toux l aide d un m dicament ou encore faire l un et l autre Choisissez votre traitement de pr dilection en tenant compte de son efficacit de son innocuit de son ad quation et de son co t Vous devez maintenant comparer les diverses possibilit s de traitement et pour cela scientifiquement et objectivement vous r f rer quatre crit res l efficacit l innocuit l ad quation le co t Si le patient veut et peut suivre les conseils visant viter l irritation pulmonaire par le tabagisme la pollution atmosph rique etc il devrait gu rir l inflammation de la muqueuse disparaissa
93. ipe actif forme gal nique Sch ma posologique standard Dur e standard de traitement 37 Bien prescrire les m dicaments C hapitre 5 M dicament de pr dilection et traitement de pr dilection 38 On ne recourt pas la pharmacoth rapie pour toutes les maladies Comme on l a vu au chapitre 1 un traitement peut consister prodiguer des conseils et renseigner faire appel des moyens non pharmaceutiques prescrire des m dicaments orienter le patient vers d autres services ou praticiens ou encore combiner plusieurs de ces approches Pour ne pas perdre de vue qu il est souvent possible et souhaitable de traiter sans l aide de m dicaments il faut absolument r pertorier l ensemble des solutions th rapeutiques et ne jamais conclure h tivement qu un m dicament de pr dilection doit absolument tre prescrit Quand on compare diverses possibilit s de traitement tout comme lorsqu on choisit des m dicaments de pr dilection on doit s appuyer sur les crit res d efficacit de s curit d ad quation et de co t Les exemples propos s id illustrent concr tement ce propos Exercice R pertoriez toutes les solutions th rapeutiques efficaces et s res pour ces cas cliniques courants que sont la constipation une diarrh e aigu accompagn e de d shydratation b nigne chez un nourrisson et une plaie superficielle Choisissez ensuite un traitement de pr dilection pour chacun d entre eux Des
94. ire les m dicaments C hapitre 8 52 tape 3 S assurer de l ad quation du m dicament de pr dilection Une fois d fini votre objectif th rapeutique vous devez vous assurer que votre m dicament de pr dilection est ad quat pour le patient que vous soignez Vous vous rappelez avoir choisi vos m dicaments de pr dilection en fonction d un patient standard hypoth tique souffrant d une certaine affection en vous appuyant sur les crit res d efficacit d innocuit d ad quation et de co t Vous pourriez pr sumer que ce traitement de pr dilection conviendra immanquablement Or le bon dinicien n est pas celui qui applique des recettes Vous veillerez donc toujours ce que votre m dicament de pr dilection convienne pr cis ment au patient que vous entendez soigner Le m me principe vaut lorsque votre pratique suit les recommandations de traitement nationales un formulaire hospitalier ou les politiques d finies par les autorit s de la sant en mati re de prescription On a expliqu au chapitre 5 qua tait le rapport entre un m dicament de pr dilection et un traitement de pr dilection De fait vous devez d finir des traitements de pr dilection pour les probl mes que vous rencontrerez couramment dans votre pratique tant entendu qu il adviendra souvent que vous optiez pour un traitement non m dicamenteux Le pr sent guide visant toutefois favoriser l acquisition de comp tences dans le domaine de la prescri
95. ires pleinement inform s Ce sont l des choses qu on n enseigne pas toujours dans les facult s de m decine o le temps consacr la th rapeutique est parfois mince en regard de celui qui revient l enseignement classique de la pharmacologie Quand tel est le cas les comp tences pratiques sont insatisfaisantes quelles que soient les connaissances pures Bien prescrire les m dicaments vise rem dier cela en guidant pas pas l tudiant dans la d couverte de la prescription rationnelle et en lui donnant dans ce domaine un bagage qui lui sera utile durant toute sa carri re de clinicien On y voit comment la prescription d un m dicament s inscrit dans un processus participant de maintes consid rations quels principes pr sident au choix d un m dicament et comment constituer progressivement une liste de m dicaments de pr dilection des produits avec l emploi desquels on s est pleinement familiaris en vue de les utiliser dans la pratique quotidienne Des exemples illustrent la fa on de choisir et de prescrire les m dicaments de s assurer de l observance du traitement et de communiquer v ritablement avec les patients Enfin on examine les diff rentes sources d information pharmaceutique en en d crivant les qualit s et les d fauts On se servira de ce manuel aussi bien pour se former seul que dans le cadre d un enseignement acad mique Quoique Bien prescrire les m dicaments ait t con u
96. iste hi rarchis e de crit res de choix pr sentent les diverses strat gies de traitement envisageables ainsi que le rapport qualit prix de tous les produits du march Listes nationales de m dicaments essentiels et recommandations en mati re de traitement Maints pays en d veloppement ont dress une liste de m dicaments essentiels laquelle mentionne ordinairement quels produits ont t retenus pour les tablissements des divers chelons dispensaires centres de sant h pitaux de districts h pitaux de recours Ces listes tablies apr s accord de tous les int ress s sur le traitement de choix des maladies et sympt mes les plus r pandus pr sentent la gamme des m dicaments qui sont la disposition des prescripteurs Si une tale liste n existe pas dans votre pays il vous est loisible de consulter la liste mod le de l OMS voir l annexe 2 De m me nombre de pays ont labor leurs recommandations de traitements lesquelles fournissent aux prescripteurs les renseignements cliniques les plus significatifs traitement de choix sch ma posologique recommand effets secondaires contre indications m dicament de rechange etc V rifiez si des recommandations de ce genre ont t publi es dans votre pays et dans l affirmative essayez de vous en procurer la derni re version en date Formulaires On trouve dans les formulaires abor s l chelon national ou r gional ou par des tablissements une li
97. it requise vrai dire c est un chiffre peut tre trop exact la plupart des pharmaciens ne sont gu re dispos s dispenser 105 ml ou 49 comprim s ils pr f rent des chiffres ronds 100 ml ou 50 comprim s parce que les calculs s en trouvent simplifi s et que les produits sont g n ralement stock s ou conditionn s comme a Patient 23 toux s che Le nombre de comprim s prescrit ce patient est bien trop grand Une toux s che persistante emp che la gu rison de l pith lium bronchique irrit Ce tissu pouvant se r g n rer en trois jours il convient de couper la toux cinq jours au plus ce quoi 10 15 comprim s suffisent S il est vrai que la prescription d une plus grande quantit de cod ine ne peut tre dommageable au patient elle est injustifi e malcommode et inutilement co teuse Sans compter que maints prescripteurs pr tendraient qu il n y a pas lieu de soigner une toux s che avec un m dicament cf page 8 Patiente 24 angine La quantit de m dicament prescrite est excessive la patiente ne va bien s r pas consommer 60 comprim s d ici au moment o le sp cialiste la recevra Avez vous par ailleurs song que le trinitrate de glyc ryle est volatile En d autres termes les comprim s restants auront dans quelque temps perdu leur efficacit 63 Bien prescrire les m dicaments Patient 25 insomnie La demande de renouvellement de l ordonnance de diaz pam vous tracass
98. l innocuit contre indications interactions groupes risques tape 3A Le principe actif et la forme gal nique conviennent ils ce patient Efficacit On supposera que vous avez choisi tous vos m dicaments de pr dilection en raison de leur efficacit II vous faut n anmoins vous assurer maintenant que le m dicament envisag pour un patient sera efficace dans son cas particulier cette fin v rifiez que le principe actif permet a priori d atteindre l objectif th rapeutique et que la forme gal nique est commode pour le patient La notion de commodit est indissociable de l observance du traitement par le patient et donc de l efficacit th rapeutique Les formes pharmaceutiques ou les emballages compliqu s de m me que les exigences sp ciales pour la conservation peuvent tre des obstacles majeurs pour certains patients Tableau 5 Facteurs patients risques Grossesse Lactation Enfants Vieillards Insuffisance r nale Insuffisance h patique Allergie m dicamenteuse Maladies concomitantes Pharmacoth rapie concomitante Innocuit Pour un patient donn l innocuit d un m dicament d pend de ses contre indications et de ses interactions avec d autres produits ph nom nes auxquels sont davantage expos s certains groupes hauts risques Les contre indications d pendent du m canisme d action du m dicament et des particularit s du patient D ordinaire les m dicaments d un
99. la suite d un refroidissement les conseils donneront de bons r sultats s ils sont pratiques et acceptables compte tenu de h situation de chaque malade L int r t du conseil est qu il est certainement plus s r et meilleur march que les m dicaments si l tat du patient ne s am liore pas dans la semaine qui suit on pourra prescrire de la cod ine Si le traitement m dicamenteux n est pas suivi d effet au bout d une semaine il conviendra de revoir le diagnostic et de s assurer de la bonne observance Pour la toux s che la cod ine est notre m dicament de pr dilection La posologie standard pour les adultes et de 30 60 mg 3 4 fois par jour Formulaire national britannique On pourrait aussi envisager d utiliser la noscapine et la pholcodine tapes successives de la prescription rationnelle Maintenant que nous avons d cid d un traitement de pr dilection pour la toux s che nous pouvons voir en quoi consiste l ensemble du processus de prescription rationnelle Celui ci compte six tapes dont chacune est pr sent e bri vement en s aidant de l exemple du patient pr sentant une toux s che la section 3 chacune de ces tapes sera reprise en d tail tape 1 Identifier le probl me du patient Le probl me du patient peut tre d crit comme une toux s che persistante et des maux de gorge Or ce sont l des sympt mes auxquels s arr te le patient tandis que le m decin peut s inqui ter d autre chose et
100. le garrot Injectez le produit tr s lentement Assurez vous que le patient n prouve pas de douleur qu il ne se produit pas de gonflement ou d h matome sur le lieu d injection Si vous soup onnez que l aiguille n est plus dans la veine retirez de nouveau le piston l g rement en arri re pour voir si du sang vient dans le cylindre Retirez l aiguille rapidement Placez un tampon de ouate st rile sur la marque de l aiguille et fixez le avec de la bande adh sive 16 Surveillez la r action du patient et au besoin rassurez le de nouveau 17 Range le mat rid jetez l aiguille la poubelle en vous entourant des pr cautions requises lavez vous les mains Etape 8 Etape 9 Annexe 4 Etapes 11 14 135 Bien prescrire les m dicaments 136 Annexe 4 137 WHO DAP94 11 Original Anglais Distr G n rale La plupart des tudiants re oivent une formation en pharmacologie qui accorde bien plus d attention la th orie qu la pratique les ouvrages pour leur part insistant surtout sur les m dicaments leurs indications et leurs effets secondaires Or en clinique c est du diagnostic qu on part pour aboutir au m dicament En outre l option th rapeutique peut d pendre de l ge du sexe de la taille du poids et des particularit s socioculturelles de chaque malade Les patients se font eux aussi une id e du traitement qui leur conviendrait et doivent ce titre y participer en tant que partena
101. le tractus gastro intestinal moindre pour les mononitrates Letrinitrate de glyc ryle est volatile les drag es nese conservent pas longtemps B ta bloquants Pharmacodynamique Moindre contractilit cardiaque Moindre fr quence cardiaque Bronchoconstriction vasoconstriction musculaire inhibition dela glycogen se Moindre vasodilatation p nienne Pharmacocin tique Leurs propri t s lipophiles facilitent le passage de la barri re h mato enc phalique Inhibiteurs des canaux calciques Pharmacodynamique Innocuit Effets secondaires Bouff es vasomotrices c phal es tachycardie passag re Empoisonnement par les nitrates en cas detraitement prolong par voieorale Effets secondaires Hypotension insuffisance cardiaque Bradycardie sinusale bloc auriculoventriculaire Asthme Sensation de froid dans les extr mit s Hypoglyc mie Impuissance Somnolence att nuation des r flexes cauchemars Effets secondaires Comparaison des trois groupes d antiangineux Ad quation Contre indications Insuffisance cardiaque hypotension hypertension intracr nienne An mie Formes gal niques effet rapide Formes parent rales drag es sublinguales n bulisateurs oromuqueux Contre indications H ypotension insuffisance cardiaque Bradycardie bloc auriculo ventriculaire maladie du sinus Asthme Maladie de Raynaud Diab te Dysfonctionnement h patique Formes gal niques
102. licables Choisir le m dicament de pr dilection tape i Poser le diagnostic L angine de poitrine est un sympt me plut t qu un diagnostic On peut la diviser en angine de poitrine classique et autres formes on peut aussi la diviser en forme stable et forme instable Tous ces aspects ont des cons quences pour le traitement Pour le patient 2 vous pourriez pr ciser qu il s agit d une angine de poitrine stable dont la cause est une occlusion partielle art rioscl reuse des art res coronaires tape ii Sp cifier l objectif th rapeutique L angine de poitrine se pr vient et se traite les mesures pr ventives peuvent tre tr s efficaces N anmoins dans l exemple qui nous occupe nous nous limitons au traitement l objectif th rapeutique en l occurrence est d enrayer la crise d s son apparition L angine de poitrine tant caus e par une hypoxie du myocarde il faut pour la traiter soit augmenter l apport d oxyg ne soit en r duire la demande Il est difficile d augmenter l apport en cas d obstruction scl reuse des art res coronaires car un m dicament ne peut pas rem dier une st nose L unique solution est donc de r duire la demande d oxyg ne du myocarde et cela au plus vite car la vie du patient est menac e L objectif th rapeutique peut tre atteint par le biais d une r duction de la pr charge diastolique de la contractilit de la fr quence de la postcharge systolique Tels sont en l esp ce
103. lleur march Si vous avez n anmoins une raison pr cise de prescrire une sp cialit indiquez en galement le nom sur l ordonnance Dans certains pays les pharmaciens ont le droit de substituer un produit g n rique une sp cialit Si vous d sirez express ment que la sp cialit soit d livr e il vous faut donc porter en regard de celle ci les mentions Ne pas remplacer ou Dispenser tel qua Le dosage du m dicament indique la quantit en milligrammes que chaque comprim suppositoire ixir etc doit contenir Servez vous d abr viations reconnues partout g pour le gramme ml pour le millilitre vitez l emploi de chiffres d cimaux et au besoin crivez en toutes lettres pour viter toute ambigu t C est ainsi qu on crira l vothyroxine 50 microgrammes et non 0 050 milligrammes ou 50 g Une ordonnance difficilement lisible peut donner lieu des erreurs raison pour laquelle il est du devoir du m decin d crire lisiblement voir l encadr Lorsqu on prescrit des substances du tableau ou des m dicaments dont il est possible d abuser il est pr f rable d crire le dosage et les quantit s prescrites totales en toutes lettres afin de d courager toute falsification Les instructions concernant l emploi doivent tre daires et la dose journali re maximale mentionn e Utilisez de l encre ind bile Chapitre 9 tape 4 tablir l ordonnance Encadr 7 Obligatio
104. lus faible possible Au besoin augmenter la dose apr s deux semaines POUR LE PATIENT Informations Hypertension le m dicament fait baisser la pression sanguine mais g n ralement le patient ne remarque rien Le m dicament permet d viter des complications dues une pression sanguine excessive angine de poitrine crise cardiaque attaque c r brale Angine de poitrine diminue la pression sanguine vite au c ur de travailler exag r ment ce qui vite les douleurs dans la poitrine Effets secondaires rares Parfois l g re s dation Instructions Prendre le m dicament fois par jour pendant jours Mise en garde Anginedepoitrine ne pas cesser brutalement la m dication Prochain rendez vous H ypertension une semaine Angine de poitrine dans le mois qui suit Venir plus t t si les crises se rapprochent ou gagnent en intensit SUIVI H ypertension pendant les premiers mois de traitement prendre le pouls et la tension chaque semaine A pr s trois mois essayer de r duire la dose L augmentation de la dose n am ne pas de renforcement de l effet th rapeutique mais ventuellement des effets secondaires Tenter d interrompre le traitement de temps autre Angine de poitrine Si les crises sont plus fr quentes ou plus violentes proc der des tests compl mentaires ou changer de traitement Tenter d interrompre le traitement de temps autre Votre formulaire personnel 80 Pendant vo
105. ment e En l occurrence l objectif th rapeutique est donc 1 d emp cher une aggravation de la d shydratation 2 de r hydrater Attention il ne s agit pas de soigner l infection des antibiotiques seraient de toute mani re inefficaces Patiente 10 grossesse Vous aurez reconnu ici la patiente 5 qui se plaignait de maux de gorge alors que son v ritable probl me tait la pr somption de grossesse Vous ne r soudrez pas le cas en lui prescrivant un rem de contre l angine L objectif th rapeutique d pend de l attitude de la patiente envers sa grossesse et ce propos il lui faut plus probablement des conseils qu autre chose L objectif th rapeutique en l esp ce est donc de l aider prendre des dispositions pour l avenir ce qui n implique vraisemblablement pas de traiter sa pharyngite En outre parce qu elle est en d but de grossesse il convient sauf circonstances imp ratives de ne pas lui prescrire de m dicament Patient 11 insomnie Quant ce patient le probl me n est pas de d cider quel m dicament lui prescrire mais comment cesser la m dication Le diaz pam n est pas indiqu pour un traitement prolong de l insomnie car un puisement d effet appara t rapidement il ne doit tre utilis que bri vement lorsque c est absolument n cessaire Dans le cas pr sent l objectif th rapeutique n est pas de venir bout de l insomnie du patient mais d viter la pharmacod pendance On pourrait don
106. ment d boucher sur une prescription exag r e Vous devez voir au moins quatre fois par an ceux de vos patients que vous traitez long terme Patiente 26 prophylaxie antipalud enne Cette prescription est parfaitement conforme aux recommandations de l OMS radatives la prophylaxie antipalud enne pour les voyageurs se rendant au Ghana Le sch ma posologique est correct vous avez prescrit l int ress e suffisamment de comprim s pour la dur e de son s jour et pour les quatre semaines suivantes Hormis un risque mod r de pharmacor sistance ce traitement m dicamenteux est efficace et s r Patient 27 conjonctivite aigu La prescription de 10 ml de gouttes oculaires semble de prime abord suffisante En fait les gouttes oculaires sont d ordinaire prescrites en flacon de cette contenance Vous tes vous toutefois d j inform du nombre de gouttes auxquels quivalent 10 mi On compte environ 20 gouttes par millilitre ce qui donne 200 gouttes pour 10 mi raison d une goutte toutes les quatre heures pendant les trois premiers jours de traitement on obtient 3x 24 72 gouttes AU quatri me jour il restera dans le flacon quelque 128 gouttes Dans la deuxi me phase du traitement le patient consommera 8 gouttes par jour 4x 2 En consid rant grosso modo qu il reste 130 gouttes dans le flacon le traitement pourra durer encore 16 jours 130 8 Ainsi avec 10 ml le traitement peut durer 3 16 19 jours Or une co
107. ment peuvent tre si perturb s qu on doit parfois administrer des doses encore plus importantes pouvant atteindre dix fois la normale 57 Bien prescrire les m dicaments Modifications de la courbe concentration plasmatique La courbe concentration plasmatique peut tre augment e ou diminu e ou bien encore la concentration peut fluctuer en dehors de la marge th rapeutique Cea d pend de la pharmacocin tique du m dicament chez le patient en question Figure 2 Chute dela concentration plasmatique au petit matin chez la patiente 19 Figure 3 Concentration plasmatique d passement de la marge th rapeutique che le patient 18 Pour la patiente 19 douleurs au petit matin la concentration plasmatique de l indom tacine tombe probablement en dessous du seuil th rapeutique aux premi res heures du jour figure 2 Tout changement de m dication doit donc viser augmenter la concentration plasmatique ce moment Vous pourriez recommander la patiente de prendre sa dose vesp rale plus tard ou bien de se r veiller la nuit pour prendre un comprim suppl mentaire II serait aussi possible de lui prescrire des suppositoires 100 mg tout en r duisant la dose matinale un comprim 25 mg La deuxi me visite du patient 18 cancer du poumon pose un probl me difficile Le patient subit probablement l effet d un surdosage parce que son m tabolisme est perturb par la maladie en stade terminal ce qui fai
108. min e par exemple 6 pour cent par heure On appelle demi vie d un m dicament le temps qu il faut pour que la concentration plasmatique de ce m dicament diminue de moiti par rapport sa valeur initiale raison de 6 pour cent par heure la demi vie est d environ onze heures pour autant que le produit ne soit plus administr entretemps A pr s deux demi vies vingt deux heures elle sera de 25 apr s trois demi vies de 12 5 apr s quatre demi vies de 6 25 Si la concentration plasmatique se trouvait initialement dans la marge th rapeutique une valeur de 6 25 se situera g n ralement bien en dessous du seuil th rapeutique En r gle g n rale les m dicaments n ont plus d effet pharmacologique quatre demi vies apr s administration de la derni re dose Figure 15 Demi vie d un m dicament Le traitement m dicamenteux L volution de la concentration plasmatique dans le temps est influenc e par trois actions du prescripteur le d but du traitement le traitement d entretien au plateau th rapeutique l arr t du traitement Elles ont chacune une cons quence distincte sur la concentration plasmatique et les effets D but du traitement 102 Annexe 1 Ce qui importe le plus quand on commence le traitement c est la vitesse laquelle l int rieur de la marge th rapeutique on atteint une concentration plasmatique stationnaire Si vous administrez une dose fixe par unit de temps cette vitess
109. monie L un de vos m dicaments de pr dilection contre la pneumonie est la t tracycline en comprim s Patient 13 hypertension Pour les patients de moins de 50 ans l at nolol convient bien au traitement de l hypertension art rielle essentielle et est tr s commode utiliser En revanche comme tous les b ta bloquants il est relativement contre indiqu en pr sence Chapitre 8 tape 3 S assurer del ad quation du m dicament de pr dilection d asthme Bien que cette substance soit un b ta bloquant s lectif alle peut induire des probl mes d asthme notamment haute dose car alors sa s lectivit diminue Si l asthme est b nin vous pouvez prescrire de l at nolol faible dose Dans le cas contraire mieux vaut choisir un diur tique cet effet quasiment toute pr paration contenant de l hydrochlorothiazide convient Patiente 14 fillette avec crise d asthme Pour cette fillette on recherche un effet rapide qu on ne peut obtenir avec des comprim s Les inhalateurs ne conviennent que lorsque le patient sait s en servir et a encore la capacit d inhaler ce qui n est g n ralement plus le cas lors d une crise grave en outre les moins de 5 ans peuvent avoir de la peine utiliser un ta dispositif D autre part il peut tre tr s difficile de pratiquer une intraveineuse sur un petit enfant Si l on ne peut recourir l a rosol la meilleure solution consiste d s lors administrer du salbutamol par
110. n d entre eux Bo te compartiment e Dans les pays industrialis s l usage de bo tes compartiment es pour les m dicaments tend se r pandre Ces bo tes sont particuli rement utiles lorsque plusieurs m dicaments doivent tre pris diff rents moments G n ralement eles sont divis es en quatre compartiments correspondant aux principaux moments de la journ e dans lesquels on met les quantit s de m dicament quivalant la consommation hebdomadaire Chaque semaine on remplit la bo te Il est possible de confectionner des bo tes bon march en carton En climat tropical la bo te devra tre tenue dans un endroit frais et propre Si ces moyens n existent pas dans votre pays confectionnez les vous m me ou imaginez d autres solutions Ce qui importe c est de communiquer vos patients les renseignements et autres l ments dont ils ont besoin pour faire correctement usage des m dicaments La liste ci dessous r capitule ce dont il y a lieu au minimum d informer le patient 1 Effets du m dicament quoi sert le m dicament Ques sympt mes dispara tront et quels sympt mes persisteront Quand l effet Va commencer se manifester Ce qui se produira si le m dicament n est pas pris correctement ou qu il n est tout simplement pas pris 2 Effets secondaires Quels effets secondaires peuvent survenir Comment les reconna tre 76 Chapitre 10 tape 5 Donner des informations des instructions et des mises en garde
111. n est pas en pr sence d un carcinome du c lon etc Diarrh e aigu accompagn e de d shydratation b nigne chez un nourrisson Lorsqu un nourrisson est affect d une diarrh e aigu s accompagnant d une d shydratation b nigne le traitement vise avant tout d une part emp cher l aggravation de la d shydratation et d autre part r hydrater II ne s agit pas de tenter de soigner l infection On peut pour caa Conseils et renseignements Continuer d allaiter l enfant et de le nourrir comme d habitude surveiller attentivement son tat Traitement non m dicamenteux Donner abondamment boire eau dans laquelle a bouilli du riz solution maison base de sel et de sucre jus de fruits Traitement m dicamenteux Solution de sas de r hydratation par voie orale administr e par la bouche ou par sonde nasale Orientation recours Inutile Vos conseils permettront d viter l aggravation de la d shydratation sans toutefois la soigner pour compenser les pertes d eau et d lectrolytes on devra donner au nourrisson des liquides appropri s et des sels de r hydratation par voie orale On n a pas mentionn le m tronidazole ou des antibiotiques tels que le co trimoxazole ou l ampicilline parce qu ils sont inefficaces contre une diarrh e aqueuse Les antibiotiques ne sont indiqu s qu en pr sence de diarrh e sanglante ou visqueuse affection beaucoup moins fr quente que la diarrh e aqueuse Quant au m t
112. n l gale d crire lisiblement Les m decins sont tenus l galement d crirelisiblement C est ce qu a soulign au Royaume Uni une d cision de la Cour d appel dans le cas suivant Un m decin avait tabli une ordonnance prescrivant des comprim s d Amoxil amoxilline Tromp par l criture le pharmacien avait d livr du Daonil glibenclamide Ce m dicament avait caus au patient qui n tait pas diab tique des l sions c r brales irr versibles En premi re instance la justice avait fait valoir qu un m decin soucieux de son patient avait le devoir de r diger ses ordonnances clairement et assez lisiblement pour qu une personne aussi affair e qu un pharmacien ne puisse pas se tromper Le juge avait conclu que le mot Amoxil figurant sur l ordonnance avait pu tre confondu avec Daonil il estimait que le m decin avait t n gligent parce que contrairement ce que lui dictait son devoir il n avait pas crit lisiblement Selon le tribunal cette n gligence du m decin avait contribu la n gligence du pharmacien bien que la responsabilit incomb t pour l essentiel 75 ce dernier Dans sa plaidoirie par devant la Cour d appel le m decin a fait valoir que consid r isol ment il tait possible que le nom du m dicament e t t mal lu mais que divers autres l ments de l ordonnance auraient d retenir l attention du pharmacien la dose prescrite tait appropri e pour de l Amoxil mais
113. n m canisme d action pharmacodynamique identique et dont la structure mol culaire est similaire appartiennent un groupe bien d fini Vu que les principes actifs d un groupe se caract risent par la m me pharmacodynamique leurs effets effets secondaires contre indications et interactions sont eux aussi semblables Les benzodiaz pines b ta bloquants et p nicillines sont par exemple des groupes de m dicaments Notez qu on retrouve des racines communes dans les noms g n riques des produits d un m me groupe Ainsi pour les benzodiaz pines le diaz pam le loraz pam et le t maz pam ou pour les b ta bloquants le propranolol et l at nolol On peut reconna tre les groupes de m dicaments efficaces de deux mani res L une consiste consulter soit les formulaires ou directives existant l chelon de votre h pital ou du syst me de sant dont vous d pendez soit des recommandations internationales telles que celles qu a mises l OMS pour le traitement de certains groupes de maladies communes soit encore la Liste mod le des m dicaments essentiels de l OMS L autre exige qu on examine l index d un bon ouvrage pharmacologique de r f rence pour d terminer ques sont les groupes r pertori s correspondant votre diagnostic ou votre objectif th rapeutique Vous constaterez habituellement que seuls deux quatre groupes de m dicaments sont efficaces L annexe 2 propose diverses sources de renseignements sur les
114. n maximum de commentaires sur le contenu du pr sent manuel et qu on lui rapporte l usage qui est fait de ce dernier Adresse pour la correspondance Programme d Action pour les M dicaments essentids Organisation mondiale de la sant 1211 Gen ve 27 Suisse fax 41 22 791 4167 e mail DAPMAILGWH O CH Premi re section Vue d ensemble P remi re section Vue d ensemble En guise d introduction on trouvera ici une vue d ensemble de ce qu est un processus de prescription logique On part de l exemple simple d un chauffeur de taxi souffrant d une toux pour ensuite analyser la fa on dont ce cas clinique est r solu On examine tout d abord le cheminement aboutissant d finir un traitement de pr dilection puis on pr sente dans leurs grandes lignes les tapes successives du traitement rationnel telles qu approfondies dans les chapitres suivants Chapitre 1 page D roulement d un traitement rationnel 6 D finition d un traitement de pr dilection 7 tapes successives de la prescription rationnelle 9 CONCLUSION AS i eea Oo AE St ne nn M RE 11 R SUM LS Re nn dre ttes 11 Bien prescrire les m dicaments C hapitre 1 D roulement d un traitement rationnel Ce chapitre pr sente dans ses grands traits le processus aboutissant au choix d un traitement m dicamenteux en s appuyant sur le cas dinique fictif d un patient affect d une toux s che On y met l accent sur la fa on structur e de choisir un m
115. n sp cialiste du domaine concern ce qu ils savent du m dicament Enfin avant d utiliser effectivement celui ci rassemblez toujours des donn es provenant de sources impartiales Vous ne devez jamais remettre de but en blanc des chantillons quelques patients ou vos familiers pas plus que vous ne conclurez de l issue dun traitement en vous basant sur un petit nombre de patients Pourtant les sources commerciales ont l occasion une utilit g n rale surtout pour s informer des nouveaut s Pour valuer un nouveau produit la lumi re des solutions de traitement existantes et pour d cider s il sa place dans votre formulaire personnel vous avez n anmoins absolument besoin des renseignements comparatifs des bulletins d information pharmaceutique ou des comptes rendus th rapeutiques Savoir choisir ses sources 94 On vient de voir bri vement quels sont les avantages et inconv nients respectifs des multiples sources d information Celles ci ne sont pas identiques d un pays l autre et d pendent de votre situation personnelle Il vous incombe maintenant de d cider comment actualiser au mieux vos connaissances en dressant une liste des diverses sources auxquelles vous avez acc s Efforcez vous d en trouver au moins une dans chacune des cat gories suivantes 1 p riodiques m dicaux 2 bulletins d information pharmaceutique 3 ouvrages de r f rence en pharmacologie ou bien ouvrages cliniques 4 comit s
116. ncentration plasmatique ne vous sont pas enti rement famili res reportez vous l annexe 1 Exercice patients 17 20 Pour chacun des cas pr sent s ci dessous assurez vous que le sch ma posologique est ad quat efficacit et innocuit Au besoin adaptez le Les r ponses sont comment es plus bas Patiente 17 Femme de 43 ans Diab tique insulinod pendante depuis vingt six ans tat stable gr ce au traitement par deux doses quotidiennes d insuline de respectivement 20 et 30 Ul R cemment une hypertension l g re a t diagnostiqu e l adoption d un r gime et les recommandations g n rales n ont pas suffi Vous pensez traiter l affection avec un b ta bloquant Votre m dicament de pr dilection est l at nolol raison de 50 mg par jour Patient 18 H omme de 45 ans Cancer du poumon au stade terminal Le patient a perdu 3 kg la semaine pass Vous tes jusque l parvenu combattre efficacement ses douleurs avec votre m dicament de pr dilection c est dire en lui administrant deux fois par jour 10 mg d une solution de morphine par voie orale Le patient se plaint maintenant que ses douleurs augmentent Patiente 19 Femme de 50 ans M aladie rhumatismale chronique que vous traitez avec votre m dicament de pr dilection l indom tacine en lui administrant 50 mg trois fois par jour plus un suppositoire 50 mg au coucher La patiente se plaint de douleurs au petit matin Patient 18 qui revient
117. ne am lioration en revanche les effets secondaires tels que s cheresse buccale troubles de l accommodation troubles de la miction et s dation peuvent se manifester plus t t Aussi beaucoup de patients concluant que le rem de est pire que le mal interrompent la m dication Si on ne les pr vient pas que ces effets peuvent survenir et qu ils dispara tront apr s quelque temps il faut s attendre une m diocre observance du traitement C est pourquoi on opte g n ralement pour un sch ma posologique progressif et on recommande de prendre le m dicament avant le coucher ce qu on expliquera bien au patient On se souviendra que notamment pour les personnes g es il est parfois difficile de se rappeler une posologie complexe Tout sch ma posologique devra donc tre crit avec pr cision ou bien encore on remettra au patient une bo te sp ciale contenant les m dicaments Vous pouvez galement demander au pharmacien de r expliquer la posologie mentionnez le sur l ordonnance Les instructions doivent tre conformes au sch ma posologique savoir prendre le m dicament avant d aller au lit ne pas interrompre le traitement Quant aux mises en garde vous indiquerez clairement au patient que le m dicament ralentit les r flexes surtout quand on consomme de l alcool Patiente 35 trichomonase vaginale Il faut bien expliquer la patiente pourquoi le traitement doit amp re poursuivi jusqu au bout m me si les sympt me
118. nfin ele rentre la maison sa fille l attend et s enquiert de la consultation Sans lui faire part du diagnostic la malade exprime son souci comment s en sortir avec tous ces m dicaments Finalement sa fille la rassure ele l aidera les prendre correctement 74 On sait qu en moyenne 50 des patients ne prennent pas correctement les m dicaments qui leur ont t prescrits les prennent irr guli rement ou ne le font tout simplement pas Cela tient le plus souvent ce que les sympt mes disparaissent que des effets secondaires se manifestent que le patient juge le m dicament inefficace ou bien encore que le sch ma posologique est trop compliqu notamment quand le patient est g Or la non observance du traitement peut tre lourde de cons quences S il est vrai que la prise irr guli re d un m dicament tel que le thiazide dont la demi vie est longue et la courbe effet dose plate n a pas d incidence sur l effet th rapeutique il n en va pas de m me de m dicament demi vie courte par exemple la ph nyto ne ou marge th rapeutique troite th ophylline lesquels peuvent tre inefficaces voire toxiques si l on ne respecte pas le sch ma Chapitre 10 tape 5 Donner des informations des instructions et des mises en garde Il y a trois moyens d obtenir des patients qu ils observent mieux le traitement leur prescrire un traitement m dicamenteux judicieusement choisi tablir avec eux une rela
119. ngage intelligible pour le non initi il peut tre bon de demander au patient de r sumer dans ses propres termes ce qui lui a t dit pour s assurer qu il l a bien compris Une expression imag e telle que pilule pour le c ur est souvent plus facile se rappeler qu un terme technique et plus loquente quant l indication 75 Bien prescrire les m dicaments Encadr 9 Divers autres moyens d obtenir du patient une meilleure observance du traitement Prospectus Le prospectus conforte les renseignements du prescripteur et du pharmacien I1 doit tre r dig de mani re daire dans une langue accessible tous et imprim lisiblement Pictogrammes ou description succincte Si le patient ne sait pas lire essayez les pictogrammes Vous devrez ventuellement en fabriquer vous m me ou proposer des descriptions succinctes de vos m dicaments de pr dilection puis les photocopier Grille journali re Une grille journali re indique quand le m dicament doit tre pris Elle peut comporter des mots ou des pictogrammes On dessinera par exemple le soleil qui selon sa hauteur dans le del indiquera les moments de la journ e gauche et bas sur l horizon matin au z nith midi de nouveau bas sur l horizon soir De m me la lune symbolisera la nuit Vademecum Un vademecum est un petit ouvrage ou un d pliant pr sentant bri vement les m dicaments que le patient prend et mentionnant la posologie habituelle pour chacu
120. nir la concentration plasmatique voulue Le prescripteur tant en mesure de l influencer activement c est essentiellement sur ce processus qu on se concentrera dans ce qui suit Pharmacodynamie Figure 10 Courbe effet dose Les effets d un m dicament sont g n ralement repr sent s sous forme d une courbe effet dose les valeurs correspondant la dose sont port es en abscisses et celles exprimant l effet en ordonn es figure 10 L chale des abscisses est g n ralement logarithmique Plus la dose est importante plus l effet augmente jusqu ce que celui ci atteigne un maximum L effet est ordinairement exprim en pourcentage de ce maximum lequa varie d un m dicament l autre Il est possible de repr senter sur un m me graphique l effet recherch et les effets secondaires On exprime g n ralement la dose par kilogramme de poids corporel ou par m tre carr de surface corporale Pourtant la concentration plasmatique est plus pr cise parce qu elle ne fait pas intervenir les diff rences ventuelles d absorption et d limination de la substance C est pourquoi nous nous servirons dor navant de la courbe effet concentration plasmatique La courbe effet concentration plasmatique 100 La forme de la courbe effet concentration plasmatique d pend de divers facteurs pharmacodynamiques Pour un m dicament donn alle est extrapol e des r sultats mesur s sur de nombreux sujets formant ce qu on appell
121. njonctivite bact rienne n cessite d tre trait e sept jours au plus Chapitre 8 tape 3 S assurer del ad quation du m dicament de pr dilection Apr s un bref calcul 72 4 x 8 104 gouttes 104 x 0 05 5 2 ml vous concluez qu l avenir il suffira de prescrire 5 ml Ce sera d autant plus souhaitable qu on vitera ult rieurement en l absence de diagnostic formel un usage spontan intempestif du reste de produit Et chose plus importante encore on se rappellera qu apr s quelques semaines les gouttes oculaires tant contamin es notamment si on ne les conserve pas au frais elles peuvent causer des infections oculaires graves Patiente 28 faiblesse Avez vous constat qu on est typiquement en pr sence d une ordonnance ne correspondant aucun objectif th rapeutique dair Le diagnostic incertain demande qu on mesure le taux d h moglobine Si la patiente est vraiment an mique il lui faudra bien plus de fer que les quantit s prescrites ici Vous devrez probablement la traiter plusieurs semaines si ce n est plusieurs mois en suivant r guli rement son h moglobin mie Conclusion L tape la plus importante du processus de prescription rationnelle consiste sans doute vous assurer que votre m dicament de pr dilection convient pr cis ment au patient qui se trouve devant vous Il en va de m me si vous pratiquez dans un milieu o sont disponibles des listes de m dicaments essentiels des formulaires e
122. ns professionnelles universit s fondations but philanthropique ou organisations de consommateurs on les trouve dans de nombreux pays o ils sont souvent diffus s gratuitement l aide de fonds publics et tr s respect s en raison de leur objectivit Citons pour la langue anglaise le Drug and Therapeutics Bulletin Royaume Uni la M edical Letter Etats Unis d Am rique et l Australian Prescriber Australie pour le fran ais la revue Prescrire Des bulletins d information pharmaceutique voient le jour dans un nombre croissant de pays en d veloppement dont la Bolivie Le Burkina Faso le Cameroun le Malawi les Philippines et le Zimbabwe avec pour avantage de pouvoir traiter de sujets int ressant le pays et d tre r dig s dans la langue nationale P riodiques m dicaux Certains p riodiques m dicaux ont une vocation g n rale The Lancet le New England Journal of M edicine le British M edical Journal etc tandis que d autres sont plus sp cialis s II en existe le pendant dans la plupart des pays On y trouve de nombreux renseignements int ressant les prescripteurs Les publications g n rales proposent r guli rement des articles faisant le point d un traitement cependant que leurs homologues sp cialis s contiennent des informations plus pouss es sur la pharmacoth rapie de maladies particuli res Lorsqu ils sont de bonne qualit les articles qu ils re oivent sont soumis avant publica
123. nt probablement en quelques jours cette solution est s re et bon march Toutefois le besoin de nicotine peut tre te que le fumeur ne parvient pas suivre la consigne Les antitussifs base d opio des tels que la cod ine la noscapine la pholcodine le dextrom thorphane ou ceux qui contiennent des opiac s morphine diamorphine ou m thadone suppriment le r flexe tussig ne ce qui permet la muqueuse de se r g n rer encore que moins efficacement si les poumons continuent d tre irrit s Les effets secondaires les plus fr quents de ces produits sont la constipation les vertiges et la s dation haute dose ils peuvent m me d primer le centre respiratoire tandis qu long terme un puisement d effet se d veloppe parfois Les antihistaminiques s datifs tels que la diph nhydramine sont utilis s comme antitussifs dans de nombreuses pr parations ils induisent tous de la somnolence cependant que leur efficacit est contest e L appr ciation de ces caract ristiques constitue l tape la plus difficile d un choix qui n appartient qu vous m me Bien que ce qui ressort des donn es soit passablement dair les prescripteurs ont affaire des contextes sociaux vari s et diverses possibilit s de traitement C est pourquoi le pr sent manuel se propose de vous enseigner non pas quoi choisir mais comment choisir en fonction des ressources des syst mes de sant dont vous d pendez Si l on c
124. oncera probablement pas fumer 2 chauffeur de taxi il ne peut rester l cart de la circulation et des gaz d chappement Certes on le conseillera quoi qu il en soit mais on reconsid rera le recours au m dicament de pr dilection dont on s assurera qu il convient en se demandant s il est efficace et s r La cod ine est efficace et la prise quotidienne de quelques comprim s n est pas malcommode Pourtant en l esp ce il y a un probl me le patient conduit un taxi et la cod ine a un effet s datif II vaudrait donc mieux prescrire un antitussif non s datif Or parmi les opio des la noscapine et la pholcodine ont les m mes effets secondaires c est l une chose fr quente au sein d un m me groupe de m dicaments Quant aux antihistaminiques leur effet s datif est encore plus marqu et ils sont sans doute inefficaces Nous voici amen s conclure qu il est d s lors pr f rable de ne prescrire aucun m dicament Si l on juge malgr tout qu un m dicament est indispensable on prescrira la cod ine la posologie minimale et pour quelques jours seulement tape 4 Commencer le traitement Conseillez tout d abord le patient dans le sens indiqu plus haut en lui pr sentant les enjeux Soyez bref et utilisez des termes accessibles Prescrivez ensuite la cod ine en r digeant l ordonnance suivante cod ine 15 mg 10 comprim s 1 comprim 3 fois par jour date signature nom adresse et ge du patient
125. ondaires ordinaires se manifestent ainsi que les marges de s curit devraient si possible y figurer aussi Hormis les r actions allergiques quasiment tous les effets secondaires d un m dicament proc dent directement de son m canisme d action Ad quation Lorsque vous s lectionnez vos m dicaments de pr dilection il vous faut vous pencher sur certains aspects de leur ad quation quoiqu en dernier ressort ce soit le cas particulier du patient qui d cide d une ventuelle utilisation Les contre indications ont trait par exemple aux autres affections dont souffrirait le patient Chapitre 4 Recommandations pour le choix des m dicaments de pr dilection et qui rendraient impossible l utilisation d un m dicament de pr dilection par ailleurs efficace et s r D autre part un changement survenant dans la physiologie du patient peut influencer la dynamique ou la cin tique de votre m dicament de pr dilection auque cas celui ci pourrait soit ne pas atteindre sa concentration plasmatique efficace soit tre toxique sa concentration plasmatique nominale Quand on soigne une femme enceinte o une femme qui allaite il faut tenir compte du bien tre de son enfant De m me des interactions avec l alimentation ou avec d autres produits pharmaceutiques peuvent renforcer ou att nuer l effet du m dicament Enfin une forme gal nique ou un sch ma posologique commodes peuvent tre tr s propices l observance du traitement par le
126. onna tre les nouveaut s les renseignements obtenus de lui devraient immanquablement tre v rifi s et compar s ceux de sources impartiales L information pharmacoth rapeutique qui mane de sources commerciales rev t aussi la forme de dossiers de presse et d articles scientifiques dans des p riodiques destin s aux professionnels L industrie finance en outre largement conf rences scientifiques et congr s La d marcation entre l information objective et l information promotionnelle n est pas toujours daire forts de quoi maints pays resserrent aujourd hui la r glementation sur la promotion des m dicaments Aussi bien diverses publications exigent d sormais que toute tude ayant b n fici d un appui de l industrie en fasse express ment tat Comme on l a d j dit et conform ment aux r sultats des tudes c est une mauvaise pratique que de ne s en remettre qu aux renseignements vocation commerciale pour actualiser ses connaissances Bien qu on puisse voir l un moyen facile de r unir des informations les sources consid r s sont fr quemment partiales on doit pr voir qu elles induisent une prescription irrationnelle Cea s av re d autant plus dans les pays o les autorit s de r glementation pharmaceutique ne fonctionnent pas bien la palette des produits disponibles d efficacit parfois douteuse y est plus large tandis que le contenu de la documentation technique et de la publicit y chappe
127. onnances soient r dig es en latin on se sert plus volontiers de la langue usuelle Si votre donnance comporte les mentions et renseignements indiqu s ci dessous alle ne r servera pas de surprise majeure Nom adresse et si possible num ro de t l phone du prescripteur Ces renseignements figurent d ordinaire sur un papier en t te ad hoc de sorte que si le pharmacien souhaite obtenir des daircissements sur l ordonnance il lui soit facile de contacter le prescripteur Date 67 Bien prescrire les m dicaments 68 Dans nombre de pays la validit d une ordonnance est illimit dans d autres toutefois les pharmaciens ne donnent pas suite aux ordonnances vieilles de plus de trois mois ou de six mois Sachez de quoi il en retourne dans votre pays Nom et dosage du m dicament L ordonnance est pr c d e des lettres Rp abr viation de recipe mot latin signifiant prenez la suite de ces deux lettres vous devez indiquer le nom et le dosage du m dicament qu il vous est vivement recommand de d signer par son nom g n rique Ceci facilite l ducation et l information et de plus signifie que vous n mettez aucune opinion sur une sp cialit contenant le principe actif laquelle pourrait tre inutilement on reuse pour le patient L utilisation des noms g n riques des m dicaments permet galement aux pharmaciens de stocker moins de produits et par ailleurs de dispenser celui qui est le mei
128. onsid re ces deux classes de m dicaments antitussifs et antihistaminiques s datifs force est de condure que les moyens de soigner une toux s che sont limit s Aussi bien maints prescripteurs feront valoir qu on n a Chapitre 1 D roulement d un traitement rationnel gu re besoin de m dicaments de ce genre ce qui est particuli rement pertinent concernant les multiples pr parations contre la toux ou contre les refroidissements qu on trouve sur le march Quoi qu il en soit pour les besoins de l exemple qui nous occupe on admettra qu une toux s che non productive est parfois tr s g nante et que sa suppression durant quelques jours peut avoir des effets b n fiques Pour assurer une efficacit optimale on pr f rera alors choisir un m dicament contenant un opio de Dans ce groupe c est probablement la cod ine qui convient le mieux on la prescrit sous forme de comprim s ou de sirop La noscapine elle peut avoir des effets t ratog nes elle ne figure pas au Formulaire national britannique bien qu elle soit homologu e dans plusieurs pays Quant la pholcodine on ne la trouve pas sous forme de comprim s Ni la noscapine ni la pholcodine ne figurent sur la Liste mod le de l OMS Enfin les opiac s plus forts ne sont recommand s qu en phase terminale de maladie Vu ce qui pr c de nous proposerions comme traitement de pr dilection ce qui suit Pour la plupart des patients souffrant d une toux s che
129. osologie et un arr t progressifs Exercice patients 39 42 Pour les cas pr sent s ci dessous d cidez s il convient de cesser le traitement Les r ponses sont comment es plus bas Patient 39 4 Sauf lorsque le respect de la dur e nominale de traitement est capital ainsi qu il en va dela plupart des antibioth rapies 83 Bien prescrire les m dicaments Homme de 40 ans Visite de contr le cons cutive une pneumonie trait e avec de l ampicilline 2 g par jour per os pendant une semaine Les sympt mes ont disparu seule persiste une l g re toux improductive L examen est normal Patient 40 Homme de 55 ans M yalgies graves et arthrite non sp cifique remontant de nombreuses ann es Depuis longtemps le patient est trait la prednisolone 50 mg par jour et l indom tacine 10 mg par jour Ces derniers mois douleur pigastrique et pyrosis contre lesquels il prend de temps autre des comprim s d hydroxyde d alumine Pendant la consultation il se plaint de la persistance de la douleur pigastrique et du pyrosis lesquels en fait empirent Patiente 41 Femme de 52 ans Depuis deux ans hypertension l g re A r agi favorablement un diur tique contenant de la thiazide 25 mg par jour Deux fois d j la dose d entretien a t r duite la pression sanguine retombant des valeurs normales La patiente oublie tr s fr quemment de prendre le m dicament Patient 42 Homme de 75 ans T
130. ous d siriez rafra chir certaines connaissances l mentaires de pharmacologie l annexe 1 vous y aidera Chapitre 2 page La notion de m dicament de pr dilection 14 Chapitre 3 Choix d un m dicament de pr dilection l exemple de l angine de poitrine 16 Chapitre 4 Recommandations pour le choix des m dicaments de pr dilection 23 tapei Poser le HAE anse aus nv a nas 23 tapeii Sp cifier l objectif th rapeutique 23 tape iii R pertorier les groupes de m dicaments efficaces 24 tapeiv Opter pour un groupe efficace en fonction des crit res applicables24 Section 2 Comment choisir ses m dicaments de pr dilection tape v Choisir le m dicament de pr dilection 27 Chapitre 5 M dicament de pr dilection et traitement de pr dilection 31 15 Bien prescrire les m dicaments C hapitre 2 16 La notion de m dicament de pr dilection M decin il vous arrive de recevoir votre consultation quotidienne 40 patients voire plus dont bon nombre doivent tre soign s avec des m dicaments Pour d cider reaativement vite que produit prescrire dans chaque cas la notion de m dicaments de pr dilection va vous tre tr s utile Les m dicaments de pr dilection sont des m dicaments que vous connaissez bien et auxquels vous avez choisi de recourir dans la mesure du possible de pr f rence aux autres indications gales ils constituent votre premi re r ponse th ra
131. outils essentiels auxquels vous pouvez recourir pour prescrire des m dicaments II y est en effet indiqu quels produits sont recommand s et disponibles au sein du syst me de sant Si aucun document de ce genre n existe dans votre pays vous pouvez faire appel aux ouvrages suivants Liste mod le des m dicaments essentiels Voir L utilisation des m dicaments essentiels la section Publications de l OMS p 94 En l absence d une liste nationale la liste mod le de l OMS renseigne utilement pour chaque cat gorie th rapeutique sur les m dicaments essentiels qui sont efficaces s rs et relativement bon march Recommandations de traitement de l OMS pour les maladies courantes teles que les infections aigu s des voies respiratoires les maladies diarrh iques le paludisme et autres parasitoses les maladies sexuellement transmises la tuberculose la l pre etc Fruit d un consensus de sp cialistes du monde entier ces recommandations fort utiles inspirent souvent les pays qui d veloppent leurs propres recommandations nationales en mati re de traitement Guide national de prescription OPV ditions de Vidal Paris Plus de 8000 m dicaments disponibles sur le march fran ais y sont r pertori s par cat gories et compar s M dicaments essentiels guide pratique d utilisation M decins sans fronti res 2 dition 1993 Hatier Paris Ce guide explique comment se servir des m dicaments essentiels lesquel
132. ouve en vitant tout pic trouver la dose juste Deuxi mement la cin tique n est pas identique chez tous les patients Enfin il s agit d accoutumer le sujet aux effets secondaires Annexe 1 Il a t dit pr c demment qu environ quatre demi vies sont requises pour atteindre le plateau th rapeutique En d autres termes on n augmentera pas le dosage d une substance pendant la dur e correspondante avant de s tre assur qu aucun effet ind sirable ne se produit Le tableau 7 du chapitre 8 r pertorie les cat gories de m dicaments pour lesquelles on recommande de n augmenter les doses que peu peu Diminution progressive de la dose Il arrive que l organisme s habitue la pr sence d un m dicament que la physiologie s y adapte en cons quence Pour viter les effets de contre coup on se gardera d arr ter le traitement brutalement pour le faire petit petit de mani re que l organisme se r adapte Le tableau 8 du chapitre 11 indique certaines cat gories de m dicaments pour lesquelles un arr t de traitement progressif s impose 105 Bien prescrire les m dicaments A nnexe 2 Litt rature essentielle Ouvrages pratiques et bon march traitant des m dicaments et de la prescription 106 Liste nationale des m dicaments essentiels formulaire national formulaire hospitalier recommandations en mati re de traitement formul es l chelon national ou mises par des institutions Voil autant d
133. patient Ce sont l autant d l ments consid rer lors du choix d un m dicament de pr dilection C est ainsi que pour les personnes g es et les enfants vous devez tre attentif au choix des formes gal niques qui devront tre telles les comprim s ou les pr parations liquides faciles administrer II vous arrivera aussi de soigner des infections des voies urinaires chez des femmes enceintes pour lesquelles l utilisation des sulfamides m dicament de pr dilection possible est contre indiqu pendant les trois derniers mois de la grossesse Pr voyez donc l attention de ce groupe de patientes un second m dicament de pr dilection pour le traitement de ces infections Co t du traitement Le co t du traitement est toujours un crit re important aussi bien dans les pays d velopp s que dans les pays en d veloppement qu il soit support par l tat une compagnie d assurance ou le patient lui m me Vous ne devrez jamais le perdre de vue bien qu il soit parfois difficile de le d terminer pour un groupe de m dicaments Vous constaterez que globalement certains groupes de m dicaments sont assur ment plus on reux que d autres valuez toujours le co t total du traitement plut t que le co t unitaire du m dicament La question du co t est tr s importante lorsque vous en venez d signer un produit parmi d autres La d cision finale en faveur du groupe de m dicaments vous appartient Elle exige
134. patient la premi re chose faire est de d finir soigneusement quel est son probl me cf chapitre 6 En revanche la premi re tape du choix d un m dicament de pr dilection ne consiste qu d signer un probl me commun 27 Bien prescrire les m dicaments tape ii Sp cifier l objectif th rapeutique Il est judicieux de d finir exactement l objectif qu on assigne au m dicament on peut vouloir ramener la pression systolique une certaine valeur soigner une maladie infectieuse liminer un sentiment d anxi t etc Rappelez vous toujours que c est la physiologie ou la physiopathologie qui d terminent le lieu d action possible du m dicament que vous choisirez et qui en limitent l effet th rapeutique maximal II vous sera d autant plus ais de choisir votre m dicament de pr dilection que vous d finirez plus finement votre objectif th rapeutique tape iii R pertorier les groupes de m dicaments efficaces Au cours de cette tape on met en parall le l objectif th rapeutique avec divers m dicaments Rien ne sert de s int resser plus avant aux m dicaments inefficaces le premier crit re de s lection est donc l efficacit Initialement vous vous int resserez des groupes de m dicaments plut t qu des m dicaments particuliers II existe en fait des dizaines de milliers de produits diff rents qui ne forment au total que soixante dix groupes pharmacologiques distincts Tous les m dicaments ayant u
135. pertension sn 70 Migraines iane ne PR Re 71 Cancer terminal AU DAN T R LS nt A 71 Insuffisance cardiaque et hypertension sn 74 Depress ON ienne Rand Rae 78 Trichomonase VAUINel S URSS Sn dent aa 78 Hypertension art ridleesenael i sage nn enntntulrtens 78 Gar onnet avec pNneUMOn E seras ut see r den nn Ge ent not seen tn rente 78 Migraine het rate a ne nets 78 PHEUMOM S SR e nd ee tn see 84 Myalgie CART A nt tiens ent 84 Table des mati res 41 Hypertension art riale l g re usenmamendnmennrnenneinaasennn 84 42 ANSON E a RU Se 84 Pourquoi ce manuel estil n cessaire P ourquoi ce manuel est il n cessaire Lorsqu ils abordent la phase dinique de leur formation les tudiants en m decine s aper oivent d ordinaire qu ils ne savent gu re comment prescrire un m dicament leurs patients ni ou aller chercher les renseignements correspondants C est en g n ral d au fait que les cours de pharmacologie qu ils ont suivis auparavant taient plus th oriques que pratiques et que leur contenu portait avant tout sur les indications et les effets secondaires des divers produits Or en dinique la prescription suit pr cis ment un cheminement inverse puisqu on part du diagnostic pour arriver au m dicament En outre aux plans de l ge du sexe de la corpulence et des caract ristiques socioculturelles qui sont autant d l ments prendre en consid ration dans le choix du traitement les patients sont tous diff
136. peutique Cette notion d passe le choix d une substance pharmacologique elle englobe la forme gal nique le sch ma posologique et la dur e du traitement D un pays l autre et d un dlinicien l autre les m dicaments de pr dilection varieront en fonction de leur disponibilit et de leur prix du contenu des formulaires nationaux et de la liste des m dicaments essentiels de la fa on dont chacun interpr te les renseignements dont il dispose La pertinence de cette notion est toutefois universelle Dans la pratique quotidienne elle dispense le m decin de chercher tout bout de champ quoi prescrire En outre mesure qu on utilise r guli rement les m mes produits on en conna t mieux les effets th rapeutiques et les effets secondaires ce dont les patients profitent bien videmment M dicaments de pr dilection m dicaments essentiels et recommandations en mati re de traitement standard Il existe un rapport entre d une part la liste de m dicaments de pr dilection que vous m decin dressez votre usage personna et d autre part la liste nationale des m dicaments essentiels et les recommandations en mati re de traitement standard D ordinaire les m dicaments autoris s la vente et ceux qui figurent sur la liste nationale des m dicaments essentiels sont bien plus nombreux que ceux que vous tes appa prescrire couramment En fait l arsenal habituel de la majorit des diniciens ne compte que
137. peutique fait dire parfois que le patient est r sistant ou hypersensible L unique mani re de d couvrir la marge th rapeutique propre un patient est de proc der des essais suivre attentivement la situation et raisonner m thodiquement Au sujet du patient 17 diab te n oublions pas que les b ta bloquants contrarient les effets de l insuline pour obtenir le m me effet il faudra augmenter les concentrations d insuline la marge th rapeutique pour cette hormone se trouvant alors d cal e vers le haut En observant un graphique correspondant ce ph nom ne on constate que la courbe de concentration plasmatique sort de la marge th rapeutique et qu il faut donc augmenter la dose journali re d insuline Les b ta bloquants peuvent galement masquer des signes d hypoglyc mie Eu gard ce qui pr c de vous pourriez d cider de faire appe un autre groupe de m dicaments n ayant pas d incidence sur la tol rance au glucose tels que les inhibiteurs calciques Il est probable que le patient 18 cancer du poumon a d velopp un accoutumance la morphine vu qu auparavant il r pondait bien au traitement L accoutumance aux effets des opiac s et aussi leurs effets secondaires est courante La marge th rapeutique tant d cal e vers le haut il faut augmenter la dose en la portant par exemple 15 mg deux fois par jour Chez les patients en phase terminale l absorption et le m tabolisme d un m dica
138. ple du Physician s Desk Reference que re oivent chaque ann e gratuitement les m decins aux Etats Unis d Am rique ou en langue fran aise le dictionnaire V idal Les compendiums soutenus par l industrie peuvent pr senter des inconv nients il arrive ainsi que tous les produits commercialis s n y figurent pas cependant qu on n y trouve g n ralement pas d valuation comparative Citons entre autres le Monthly Index of M edical Specialities disponible un peu partout dans le monde Guides th rapeutiques Il est toutefois des recueils complets et objectifs proposant des valuations comparatives ou des crit res de choix pour des cat gories th rapeutiques bien d finies C est le cas de l United States Pharmacopoeia Dispensing Information payant ou du British National Formulary qui est fourni gratuitement tous les prescripteurs du Royaume Uni Notons que la publication britannique renseigne galement sur le prix des produits ce qui n est pas courant Ces deux ouvrages Chapitre 12 M dicaments comment garder jour ses connaissances sont souvent actualis s ce qui les rend d autant plus int ressants En fait les nouvelles ditions sont si fr quentes qu on peut obtenir bon march ou gratuitement celles qu elles remplacent et qui demeurent utilisables un certain temps En fran ais les quivalents en sont le Guide national de prescription publi annuellement et les Fiches de transparence qui comprennent une l
139. plusieurs grammes par jour l acide ac tylsalicylique et l thanol se comportent de la m me mani re Cas particuliers Pour les sch mas posologiques courants pr voyant la prise de doses constantes intervalles r guliers le plateau th rapeutique est atteint apr s quatre demi vies et la concentration plasmatique tend vers z ro apr s arr t du traitement Dose d attaque Il peut tre utile d opter pour un sch ma posologique diff rent En tat stationnaire la quantit totale de substance pr sente dans l organisme est constante Pour atteindre rapidement le plateau th rapeutique vous pouvez administrer d embl e une dose de m dicament quivalant pr cis ment cette quantit figure 19 Pour la calculer il vous faut conna tre la concentration plasmatique moyenne et la multiplier par le volume de distribution On trouve d ordinaire ces donn es dans les ouvrages de pharmacologie On peut galement se les faire communiquer par un pharmacien ou par le fabricant Il existe pour divers m dicaments digoxine par exemple des sch mas posologiques fixes Figure 19 D ose d attaque Augmentation progressive de la dose 104 Pour certains m dicaments on ne peut administrer d embl e la dose requise Cela peut tenir trois raisons Tout d abord la marge th rapeutique est troite ou bien encore sa position varie fortement d un sujet l autre II faut donc d terminer progressivement o elle se tr
140. ption il insistera d sormais sur la pharmacoth rapie l aide des m dicaments de pr dilection Mais gardez vous d oublier que le traitement de maints patients ne n cessite aucun m dicament La premi re d marche de l tape 3 est de vous r f rer soit Vos m dicaments de pr dilection voir la section 2 soit aux recommandations th rapeutiques disponibles Dans un cas comme dans l autre vous devrez tablir avec certitude si 1 la substance active et la forme gal nique conviennent au patient 2 la posologie standard lui convient galement 3 la dur e standard de traitement est appropri e son cas En outre pour chacun de ces trois points il vous faudra tre certain que le traitement envisag est efficace et s r L valuation de l efficacit implique que vous v rifiez les indications th rapeutiques du m dicament et la commodit de la forme pharmaceutique Quant l innocuit il s agit de conna tre les contre indications de la substance ainsi que ses ventuelles interactions avec d autres produits Avec certains groupes de patients risques la prudence est de mise Chapitre 8 tape 3 S assurer de l ad quation du m dicament de pr dilection V rifiez que votre m dicament de pr dilection convient bien A Substance active et forme gal nique B Sch ma posologique standard C Dur e standard de traitement Pour chacun de ces points assurez vous de l efficacit indications ad quation
141. r aller de l avant on doit commencer par d finir un traitement de pr dilection pour la toux s che D finition d un traitement de pr dilection pour la toux s che Plut t que de passer en revue chaque fois qu on a besoin de soigner une toux s che tous les m dicaments possibles vous devez d embl e en choisir un qui deviendra votre premier recours dassique votre moyen de pr dilection De mani re g n rale vous devez cette fin sp cifier votre objectif th rapeutique r pertorier l ventail des traitements puis en choisir un que vous estimez tre la fois plus efficace plus s r mieux adapt et moins on reux que les autres La marche suivre pour d finir un traitement de pr dilection est r sum e dans le pr sent chapitre on l approfondira dans la deuxi me section de ce manuel Sp cifiez votre objectif th rapeutique En l occurrence on veut d finir un traitement de pr dilection pour couper une toux s che R pertoriez les divers traitements possibles Un traitement peut rev tir quatre aspects qui ventuellement se combinent informations ou conseils th rapie non m dicamenteuse th rapie m dicamenteuse orientation recours Pour la toux s che il est possible d informer et de conseiller le patient en lui expliquant que la muqueuse ne gu rira pas cause de la toux et en lui indiquant d viter de fumer et de se trouver dans la circulation et ses gaz d chappement car cela augmente l irritat
142. ra sur les aspects pratiques de la posologie 34 Chapitre 4 Recommandations pour le choix des m dicaments de pr dilection Encadr 4 Grandes caract ristiques des formes gal niques Administration par voie g n rale orale ixir sirop comprim s enrob s ou retard poudre capsules sublinguale comprim s a rosol rectale suppositoires inhalation gaz vapeurs injection sous cutan e intramusculaire intraveineuse perfusion Application locale peau onguent cr me lotion p te organes sensories gouttes ou onguent oculaires gouttes auriculaires gouttes nasales orale locale comprim s lixir rectale locale suppositoires lavement vaginale comprim s ovules cr me inhalation locale a rosol poudre Formes orales efficacit m tabolisme de premi re passe et absorption incertain effet progressif innocuit valeur maximalefaible absorption incertaine irritation gastrique commodit administration enfants et vieillards Comprim s et a rosols sublinguaux efficacit action rapide pas de m tabolisme de premi re passe innocuit surdosage fr quent commodit emploi des a rosols difficile emploi des comprim s facile Pr parations rectales efficacit absorption incertaine pas de m tabolisme de premi re passe rapidit d action pour lerectiol innocuit irritation locale commodit en cas de naus e de vomissements ou de difficul
143. raient subsister dans le cylindre de la seringue 11 Range le mat riel jetez l aiguille la poubelle en vous entourant des pr cautions requises lavez vous les mains Etape 4 Etape 5 Etape 8 131 Bien prescrire les m dicaments FICHE D INSTRUCTION N 4 Injections hypodermiques Mat riel Seringue contenant le m dicament injecter Veillez ce qu il ne subsiste pas de bulle d air dans la seringue aiguille Gauss 25 courte et fine mont e sur la seringue d sinfectant liquide ouate bande adh sive M arche suivre 1 Lavez vousles mains 2 Rassurez le patient et expliquez lui en quoi consiste l op ration 3 D nudez l endroit o vous ferez l injection bras cuisse abdomen etc 4 D sinfectez la peau cet endroit 5 Formez d licatement un bourrelet en pin ant la peau entre le pouce et l index 6 Introduisez l aiguille la base de ce bourrelet sous un angle de 20 30 7 Rel chez la peau 8 Retirez l g rement en arri re le piston de la seringue si du sang appara t dans le cylindre retirer l aiguille Reprenez alors la proc dure partir du tape 4 9 Injectez lentement le produit de 1 2 minute 2 minutes 10 Retirez l aiguille rapidement 11 Placez un tampon de ouate st rile sur la marque de l aiguille et fixez le avec de la bande adh sive 12 Surveillez la r action du patient et au besoin rassurez le de nouveau 13 Range le mat riel jetez l aiguille
144. rationnel On verra id tr s largement comment pas pas r soudre un probl me Le traitement rationnel d un patient repose sur la logique et le bon sens La lecture du chapitre 1 vous permettra de comprendre que la prescription d un m dicament s inscrit dans un processus auque contribuent de multiples composantes telles que la d finition de l objectif th rapeutique et l information du patient Section 2 Comment choisir ses m dicaments de pr dilection Cette section explique les principes du choix des m dicaments et la mani re d en faire usage dans la pratique Vous apprendrez d signer ces m dicaments dont vous vous servirez r guli rement et qui vous deviendront familiers les m dicaments de pr dilection Vous devrez souvent consulter votre manuel de pharmacologie le formulaire national ainsi que les diverses recommandations de traitement existantes Lorsque vous aurez assimil le contenu de cette deuxi me section vous saurez de quelle mani re choisir un m dicament pour traiter un cas ou r pondre une demande Section 3 Comment traiter ses patients On montrera id comment traiter un patient chaque tape du processus correspondant faisant l objet d un chapitre distinct En s appuyant sur des exemples concrets on verra comment choisir prescrire et suivre un traitement et aussi comment communiquer efficacement avec les patients Apr s quoi vous serez pr t mettre en pratique vos connaissances Section
145. re indications D autres associent un formulaire chaque diagnostic et proposent au 91 Bien prescrire les m dicaments 92 prescripteur un choix de m dicaments appropri s y compris les posologies et quantit s recommand es Le prescripteur peut galement m moriser dans le syst me son formulaire personne auquel cas il devra r guli rement actualiser celui ci en exploitant les sources pr sent es id II est vrai que de par le monde le mat riel et le logicid requis pour utiliser les syst mes informatiques de ce genre demeurent souvent hors de port e du praticien isol Cependant l o la technique est d un prix abordable la pratique en mati re de prescription peut b n ficier de l informatique encore qu elle ne saurait se substituer au choix raisonn du prescripteur qui fait la part des besoins sp cifiques du patient Renseignements manant de l industrie pharmaceutique Les renseignements verbaux crits ou informatiques manant de l industrie pharmaceutique abondent Les laboratoires consacrent une forte part de leur budget la promotion et les informations qu ils communiquent sont toujours attrayantes et digestes Mais les sources commerciales insistent volontiers sur les caract ristiques favorables des produits tout en passant peu ou prou sur leurs d fauts Les documents ne sont jamais comparatifs sauf pour d nigrer un m dicament concurrent et ne permettent pas de faire des choix argument s On
146. rents sans compter qu ils se font personnellement une id e de ce que devrait tre un traitement appropri Tout cela et aussi le fait que le patient devrait bien comprendre le traitement qu on lui propose et y tre associ n est pas toujours enseign dans les facult s de m decine le temps consacr la th rapeutique peut tre modeste en regard de celui qui est r serv l enseignement classique de la pharmacologie Souvent la formation dinique des tudiants qui n ont pas encore obtenu leur dipl me de fin d tudes m dicales met plus l accent sur les aptitudes diagnostiques que sur les comp tences th rapeutiques On attend parfois d eux qu en mati re prescription ils se conforment simplement ce que font leurs enseignants ou aux recommandations de traitement standard sans leur en expliquer les tenants et les aboutissants Quant aux livres on n en esp rera fr quemment pas davantage les formulaires et les ouvrages de r f rence pour la pharmacologie sont ax s sur les m dicaments les manuels de m decine clinique et les recommandations de traitement pour leur part se concentrent sur les maladies et conseillent des solutions mais ne s arr tent que rarement les raisons des choix Enfin les auteurs ne s accordent pas toujours Il s ensuit de cette forme d enseignement de la pharmacologie qu en d pit des connaissances acquises le savoir pratique est insuffisant d s lors qu il s agit de prescrire Une tu
147. resseurs tricycliques effets anticholinergiques Certains anti pileptiques carbamaz pine acide valpro que Antiparkinsoniens base de dopa inhibiteurs del ac tylcholinest rase chez les patients prenant des diur tiques Antihypertenseurs b ta bloquants orthostatisme Certaines hormones corticost ro des l vothyroxine Sas d or en rhumatologie Pr parations de d sensibilisation Opiac s en canc rologie tape 3C La dur e standard de traitement convient elle ce patient Bien s m decins outre qu ils prescrivent de prendre trop d un m dicament pendant trop longtemps prescrivent galement d en prendre insuffisamment pendant insuffisamment longtemps Une tude a montr que chez 10 des patients auxquels on avait prescrit des benzodiaz pines la m dication durait au moins un an Une autre recherche a men au constat que 16 des canc reux trait s ambulatoirement continuaient de souffrir parce que les m decins confondant tol rance et toxicomanie craignaient de leur prescrire de la morphine long terme Or la dur e du traitement et la quantit de m dicament prescrit devraient galement tre efficaces et s res pour le patient consid r individuellement La prescription exag r e m ne de nombreux effets ind sirables Le patient re oit un traitement inutile ou encore les m dicaments tendent perdre leur activit Sans compter que des effets secondaires peuvent se manifester et que le patient
148. risson o une plaie profonde il se peut que l orientation vers un autre praticien ou un tablissement et non le recours des m dicaments plus forts soit la bonne solution En cons quence l orientation du patient peut galement constituer votre traitement de pr dilection par exemple lorsqu il n y a aucun moyen pour proc der des examens compl mentaires ou prodiguer des soins plus pouss s Ch pitre5 M dicament de pr dilection et traitement de pr dilection 41 Bien prescrire les m dicaments 42 ection 3 Comment traiter ses patients Vous allez d couvrir dans cette troisi me section du guide comment soigner un patient avec vos m dicaments de pr dilection Chaque tape du processus correspondant fera l objet d un chapitre distinct Des exemples concrets illustrent la mani re de choisir prescrire et suivre le traitement ainsi que la fa on dont il vous est possible de communiquer efficacement avec vos patients l issue de cette troisi me section vous pourrez mettre en pratique vos nouvelles connaissances Chapitre 6 page tape 1 Formuler le probl me du patient 36 Chapitre 7 tape 2 Sp cifier l objectif th rapeutique 41 Chapitre 8 tape 3 S assurer de l ad quation du m dicament de pr dilection 44 3A Le principe actif et la forme gal nique conviennent ils a c patient n inicirana i a a a E a 45 3B La posologie standard convient elle ce patient 47
149. ronidazole on s en sert surtout quand un diagnostic d amibiase est confirm Les antidiarrh iques tas que le lop ramide et le diph noxylate ne sont pas non plus indiqu s notamment chez l enfant ils masquent la perte continue de liquide organique par les intestins et peuvent donner l illusion d un traitement efficace Votre traitement de pr dilection sera donc le suivant conseiller de continuer l alimentation et de donner boire abondamment notamment des solutions maison base soit de sel et de sucre soit de ses de r hydratation orale conform ment aux recommandations nationales en mati re de traitement surveiller attentivement le nourrisson 39 Bien prescrire les m dicaments Plaie superficielle En pr sence d une plaie l objectif th rapeutique est de favoriser la gu rison et de pr venir l infection On peut cet effet Conseils et renseignements Inspecter fr quemment la plaie revenir la consultation si elle s infecte ou si l on a de la temp rature Traitement non m dicamenteux Nettoyer et panser la plaie Traitement m dicamenteux Prophylaxie antit tanique Antibiotiques par voie g n rale ou en application locale Orientation recours Inutile Il y a lieu de nettoyer et de panser la plaie et vraisemblablement de prendre des mesures antit taniques Il faut indiquer au patient quels signes il peut d tecter une infection et l inviter revenir imm diatement si cela se produit
150. s tudes de m decine tendez toujours plus la liste de maladies et sympt mes courants pour lesquels vous aurez vos traitements et m dicaments de pr dilection Vous serez toutefois amen constater bient t qu il existe plus d une indication pour de nombreux m dicaments II en va ainsi des antalgiques de certains antibiotiques et m me de substances plus particuli res telles que les b ta bloquants utilis s contre l angine de poitrine ou l hypertension Vous pouvez bien s r tablir une fiche de formulaire distincte pour chaque maladie ou pour chaque sympt me il est cependant plus facile quand on cr e un formulaire o l on collige les renseignements voulus pour chaque m dicament de pr dilection de cr er diff rentes rubriques la permet d crire les informations ou de les mettre jour une fois seulement et aussi de les trouver plus vite quand on les cherche Chapitre 10 tape 5 Donner des informations des instructions et des mises en garde Pour chaque m dicament de pr dilection de votre formulaire personnel il est souhaitable de noter les principales instructions et mises en garde Si vous le faites pour chaque nouveau m dicament dont vous apprenez vous servir vous obtiendrez un formulaire relativement complet et pr t tre utilis d s la fin de vos tudes de m decine Inspirez vous de l exemple de formulaire personnel donn la page pr c dente Rappelez vous galement que votre formulaire n est pas
151. s antibiotiques les d congestifs nasaux les antitussifs et les rem des contre les refroidissements ainsi que les m dicaments pour les yeux ou les oreilles qui font le plus souvent l objet de demandes pressantes de la part des patients La personnalit et l attitude de vos patients sont cet gard d terminantes Les attentes des patients d coulent souvent des pratiques du m decin qui les suivait auparavant lequel par exemple ne refusait jamais un m dicament des exp riences familiales tel m dicament a t tr s salutaire untel ou leur sont inspir es par la publicit et par de nombreux autres facteurs S il est vrai que pratiquement certains patients exigent qu on leur prescrive un m dicament il arrive souvent aussi que des m decins croient erron ment r pondre une demande implicite et qu ils tablissent une ordonnance dans ce sens Il en va de m me des injections ou en g n ral des m dicaments forts La demande pressante d un patient pour un m dicament peut remplir diverses fonctions symboliques l ordonnance l gitime la dol ance et consacre la maladie elle sanctionne la n cessit d intervention enfin elle mat rialise l int r t que le patient attend du docteur Elle d passe ainsi de beaucoup l int r t pour la substance chimique proprement dite Dans les situations de ce genre on ne peut recommander de comportement type si ce n est de veiller tablir un dialogue authentique ave
152. s causent parfois une l g re sensation de br lure passag re quelques minutes tout au plus Si elle devait se prolonger consultez un m decin ou un pharmacien Etapes 4et 5 Pour un enfant UN HR Faites allonger l enfant sur le dos la t te bien droite Demandez lui de fermer les yeux D posez le nombre de gouttes prescrites dans le coin de l il Demandez lui de garder la t te bien droite Essuyez doucement avec un mouchoir en papier le liquide qui aurait pu couler Annexe 3 113 Bien prescrire les m dicaments FICHE D INSTRUCTION N 2 114 Pommade oculaire PURE nm G LI Lavez vous les mains Ne touchez pas l extr mit du tube Renversez l g rement la t te en arri re Prenez le tube d une main et de l autre abaissez l g rement la paupi re inf rieure de mani re qu elle forme une sorte de goutti re A pprochez l extr mit du tube autant que possible de cette goutti re Appliquez la quantit de pommade prescrite Gardez l ol ferm deux minutes Enlevez avec un mouchoir en papier propre un ventuadl exc dent de pommade Nettoyez l extr mit du tube avec un autre mouchoir en papier propre Etapes 4et 5 Annexe 3 FICHE D INSTRUCTION N 3 Gouttes auriculaires 1 R chauffez plusieurs minutes le flacon de gouttes auriculaires au creux de la main ou sous l aisselle N essayez pas de le faire l eau chaude on ne peut pas en contr ler la temp rature 2 Pench
153. s chapitres venir que le choix d un m dicament de pr dilection s op re selon une d marche similaire Recommandation importante Il est tr s fr quent que les futurs praticiens au lieu de dresser leur propre liste de m dicaments de pr dilection reprennent soit celle de leurs enseignants en clinique soit celles figurant dans les recommandations ou formulaires nationaux ou locaux Or il y a quatre bonnes raisons de se garder de faire cela le bien tre de votre patient est de votre responsabilit vous ne pouvez vous en d charger sur d autres Bien que vous puissiez et deviez tenir compte des avis des sp cialistes et des recommandations unanimement approuv es vous devez conserver votre autonomie de jugement Si par exemple un m dicament recommand est contre indiqu pour un patient il vous faut lui en prescrire un autre si la posologie standard est inappropri e vous devez l adapter Enfin s il arrive que vous d sapprouviez le traitement ou le m dicament recommand s usuellement soyez en mesure de justifier Vos vues aupr s de qui de droit Les recommandations et les formulaires sont pour la plupart mis jour r guli rement en choisissant vous m me vos m dicaments de pr dilection vous apprendrez manier les concepts et les donn es pharmacologiques Ainsi vous acquerrez la facult de distinguer les caract ristiques importantes d un m dicament de celles qui le sont moins gr ce quoi vous en v
154. s choisissez de recevoir des d l gu s m dicaux g rez au mieux le temps que vous y consacre Orientez imm diatement la conversation sur ce qui vous int resse propos du m dicament enqu rez vous notamment de son prix v rifiez qu il figure sur la liste des produits rembours s s il existe dans votre pays un syst me d assurance maladie invitez d embl e votre interlocuteur vous remettre une copie de la documentation officielle d homologation correspondante et pendant la conversation comparez ce que vous entendez ce qui y figure int ressez vous en particulier aux effets secondaires du produit et ses contre indications De la sorte vous retiendrez plus facilement l essentiel Demandez toujours une copie des r f rences des publications traitant de l efficacit et de l innocuit du m dicament qu on vous pr sente Avant m me de vous reporter aux travaux indiqu s vous pourrez vous faire une id e de leur qualit en voyant quels p riodiques les ont publi s Sachez que la majorit des produits arrivant sur le march n offrent aucun avantage th rapeutique d cisif qu ils ne sont l qu des fins de concurrence commerciale qu en d autres termes ils sont tr s semblables aux plans de la composition chimique ou de l action leurs rivaux dont ils ne diff rent ordinairement que par le prix le dernier venu tant g n ralement le plus cher S il peut tre utile de rencontrer un d l gu m dical pour c
155. s comparative assessments of therapeutic value of different drugs and treatments La revue Prescrire Association Mieux Prescrire BP 459 75527 Paris Cedex II Revue mensuelle contenant des articles consacr s la pharmacoth rapeutique et aux aspects thiques et juridiques de l utilisation des m dicaments The Medical Letter on Drugs and Therapeutics Version fran aise le titre n est pas traduit Editions M decine et Hygi ne case postale 4 CH 1211 Gen ve 4 Pour savoir si un bulletin d information pharmaceutique est publi dans votre pays adressez vous soit l International Society of Drug Bulletins BP 459 75527 Paris Cedex Il soit au Programme d Action de l OMS pour les M dicaments essentiels Publications de l OMS L utilisation des m dicaments essentiels comprenant la 8 Liste mod le des m dicaments essentiels Gen ve Organisation mondiale de la Sant 1995 S rie de Rapports techniques N 850 Cette brochure contient galement une partie 107 Bien prescrire les m dicaments 108 g n rale consacr aux crit res de s lection des m dicaments essentiels et aux diverses applications de la liste mod le Elle est actualis e tous les deux ans Fiches mod les OMS d information l usage des prescripteurs Gen ve Organisation mondiale de la Sant Ces fiches ont t publi es dans le cadre d une s rie de brochures faisant autorit et renseignant objectivement les prescripteurs
156. s comprim s en deux etc Avec les antibiotiques soyez circonspect certains d entre eux pour agir efficacement exigent que la concentration plasmatique passe par des cr tes tr s marqu es auquel cas c est la fr quence qu il faudra r duire et non la dose Il est un peu plus compliqu d augmenter la dose quotidienne Si on la double tout en maintenant la fr quence des prises non seulement la concentration plasmatique moyenne doublera elle aussi mais encore les fluctuations s amplifieront dans les deux sens Or pour les m dicaments dont la marge de s curit est troite il peut r sulter de tales fluctuations que la concentration Chapitre 8 tape 3 S assurer de l ad quation du m dicament de pr dilection plasmatique d borde de la marge th rapeutique Le meilleur moyen d viter cet effet consiste augmenter la fr quence des prises Cependant les patients ne souscrivant en g n ral pas volontiers l obligation de prendre un m dicament douze fois par jour un compromis s impose pour que l observance soit garantie partir du moment o l on modifie la dose quotidienne il faut environ quatre demi vies de la substance pour que sa concentration plasmatique atteigne un nouvel tat stationnaire On voit num r s au tableau 7 les m dicaments pour lesquels il est recommand d augmenter lentement la dose Tableau 7 M dicaments pour lesquels il est recommand d augmenter la posologie progressivement Antid p
157. s disparaissent en deux jours Cette r gle vaut pour toute infection Vous lui pr ciserez aussi que le traitement sera inop rant si son mari ou son ami ne se soignent pas eux aussi Vous lui remettrez si possible une fiche expliquant comment utiliser les comprim s vaginaux voir l annexe 3 Les effets secondaires du m tronidazole peuvent tre sensation de go t m tallique dans la bouche diarrh es ou vomissements surtout si l on consomme de l alcool urines fonc es Recommandez explicitement la patiente de ne pas consommer d alcool Chapitre 10 tape 5 Donner des informations des instructions et des mises en garde Patient 36 hypertension essentielle Lorsqu on traite l hypertension il se trouve que les patients n ont que rarement conscience des effets b n fiques des m dicaments Or le traitement durera sans doute longtemps L observance du traitement peut donc tre tr s m diocre si l on ne dit pas au patient pourquoi il lui faut prendre le m dicament et si l on ne surveille pas r guli rement les effets du traitement On informera donc le patient qu en prenant le m dicament il vitera les complications r sultant d une pression sanguine excessive angine de poitrine crise cardiaque attaque c r brale Vous pouvez galement l avertir que dans trois mois vous tenterez de diminuer la posologie voire de cesser la m dication N oubliez pas de demander au patient s il a d j eu de l asthme Patient 37 gar
158. s le sens indiqu au chapitre pr c dent La surveillance a pour objet d tablir si le traitement a r solu le probl me du patient Ce traitement vous l avez choisi en raison de son efficacit de son innocuit de son ad quation et de son co t modique Vous devriez donc appliquer les m mes crit res pour en valuer les effets encore que dans la pratique on puisse se satisfaire de deux questions Est il efficace A t il des effets secondaires L entretien avec le patient l examen physique et les analyses biologiques permettront en g n ral d y r pondre si ce n est qu il faudra parfois pousser les investigations Chapitre 11 tape 6 Surveiller letraitement et y mettre ventuellement fin Le traitement a r ussi Tableau 8 Quelques Si la maladie est gu rie on peut cesser le m dicaments pour lesquels il faut traitement Si la maladie n a pas encore pr voir de r duire disparu ou qu on soigne une affection progressivement la m dication chronique le traitement d s lors qu il est efficace et ne s accompagne pas d effets secondaires intol rables peut se poursuivre Si des effets secondaires graves apparaissent vous devez d une part reconsid rer le m dicament et le sch ma posologique choisis et d autre part vous assurer que le patient a bien re u amp compris les instructions n cessaires Les effets secondaires tant souvent li s la dose administr e vous pouvez tenter de modifier cale ci avant
159. s sont r pertori s sous leur nom g n rique Y figurent galement le texte du nouveau kit sanitaire d urgence de l OMS et la Liste mod le de m dicaments essentiels tablie par cette m me organisation Guide clinique et th rapeutique Paris M decins sans fronti res ditions Hatier 3 dition 1992 Ouvrage vocation tr s pratique reprenant largement les recommandations de l OMS relatives au traitement des maladies communes C est un exemple de deux ouvrages compl mentaires Annexe 2 Ouvrages de r f rence classiques Avery GS Drug Treatment 2nd ed Sydney ADIS Press 1987 Laurence DR Bennett PN Clinical Pharmacology 7th ed Edinburgh Churchill Livingstone 1992 Goodman amp Gilman The Pharmacological Basis of Therapeutics 8th ed New York McMillan Publications Co 1992 Martindale The Extra Pharmacopoeia 30th Ed London Pharmaceutical Press 1993 USP DI Vol L Drug Information for the Health Care Provider Vol 2 Information for the Patient Under authority of the United States Pharmacopeial Convention Inc 12601 Twinbrook Parkway Rockville Maryland 20832 USA Pharmacologie Schorderet M et coll Editions Frison Roche Paris Slatkine Gen ve 1992 Fiches de transparence Agence du m dicament Saint Denis CEDEX France Bulletins d information pharmaceutique Drug and Therapeutics Bulletin Consumers Association 2 M arylebone Road London NW1 4DF Published monthly offer
160. scripteurs portant un int r t particulier la pharmacologie clinique Une bonne partie des grands trait s et de la litt rature en g n ral sont en langue anglaise Chaque fois que possible le pr sent chapitre de m me que l annexe2 mentionnent les ditions correspondantes ou les publications en fran ais Les Side Effects of Drugs de Meyler offrent un autre exemple de manuel sp cialis mis jour en principe chaque ann e et faisant le point des effets secondaires des m dicaments tels que notifi s dans le monde entier C est une publication ch re 11 existe d autres livres sp cialis s consacr s aux substances psychotropes ou des groupes de m dicaments dont l emploi est dangereux pendant la lactation aux m dicaments destin s aux enfants aux vieillards etc Dictionnaire de m dicaments Il existe dans de nombreux pays des publications r pertoriant les m dicaments propos s sur le march Bien qu ils diff rent parfois dans leur pr sentation et dans leur port e on y retrouve en principe pour chaque m dicament les m mes rubriques nom g n rique et nom commercial composition chimique indications et contre indications cliniques limitation d emploi pr cautions et interactions effets secondaires posologie et mode d emploi Certains de ces dictionnaires contiennent des descriptifs officiels des m dicaments tels qu approuv s par les services de r glementation pharmaceutique nationaux C est le cas par exem
161. se dinique de leur formation Il apporte une orientation conseil pas pas pour le processus de prescription rationnelle avec de nombreux exemples concrets l appui II vise procurer un savoir faire dont on se servira durant toute sa carri re de dinicien Quant aux tudiants qui se sp cialisent et aux m decins qui exercent d j ils y trouveront peut tre des id es nouvelles et qui sait une incitation au changement Son contenu est le fruit de dix ann es d exp rience d enseignement de la pharmacoth rapie aux tudiants de la Facult de m decine de l Universit de Groningue Pays Bas Sa premi re version a t soumise de nombreux sp cialistes internationaux enseignant cette discipline avant d tre test e dans des coles de m decine d Australie des Etats Unis d A m rique d Inde d Indon sie du N pal du Nigeria et des Pays Bas Voir l encadr Encadr 1 Bien prescrire les m dicaments mise l preuve dans sept universit s Dans le cadre d une tude visant valuer l impact d un bref cours interactif de pharmacoth rapie utilisant Bien prescrire les m dicaments on a contr l les connaissances de 219 tudiants en m decine des universit s de Groningue Kathmandu Lagos Newcastle Australie New Delhi San Francisco et Yogyakarta en les soumettant trois tests le premier avant le cours le deuxi me imm diatement apr s et le dernier six mois plus tard dont chacun comportait des qu
162. si que de stabilit dans les conditions pr visibles de stockage et d utilisation Les m dicaments seront d sign s selon les dci d nominations communes internationales correspondant aux noms g n riques C est dire selon l appellation scientifique abr g e de leur principe actif L OMS est charg e de d finir et de publier les DCI en anglais espagnol fran ais latin et russe Le co t du traitement notamment sous l angle du rapport efficacit co t des m dicaments ou de leur forme gal nique constitue l un des principaux crit res de s lection Quand plusieurs m dicaments se r v lent identiques on donnera la pr f rence 1 ceux qui ont t le plus tudi s 2 ceux dont les propri t s pharmacocin tiques sont les plus favorables 3 ceux pour lesquels il existe l chelon national des installations de fabrication fiables La plupart des m dicaments essentiels ne devraient tre pr sent s que dans des formulations un seul principe actif Les associations en proportions fixes ne sont admissibles que si la dose de chaque principe satisfait aux besoins d un groupe de population d finie et si l association offre un avantage d montr sur les principes administr s s par ment en ce qui concerne l effet th rapeutique l innocuit l observance ou le co t Innocuit Sont indiqu s dans cette colonne les effets secondaires possibles et la toxicit La fr quence laquelle les effets sec
163. smatique concentration plasmatique d une substance chez un ou plusieurs sujets sur une p riode donn e permet d obtenir la courbe concentration plasmatique La figure 11 montre l aspect d une courbe de ce genre les cinq premiers jours suivant le d but du traitement L aspect de la courbe concentration plasmatique est li aux facteurs pharmacocin tiques La concentration plasmatique est directement proportionnelle la dose quand on double celle Figure12 volution dela courbe ci le plateau th rapeutique finit lui aussi par concentration plasmatique apr s doubler figure 12 doublement dela dose administr e Figure 13 Courbe concentration La courbe concentration plasmatique avec marge plasmatique avec marge th rapeutique th rapeutique Sur le graphe de la concentration plasmatique on peut aussi tracer deux parall les l axe des abscisses correspondant au seuil et au plafond th rapeutiques L espace compris entre ces deux droites est la marge th rapeutique figure 13 Tout traitement m dicamenteux vise obtenir une concentration plasmatique du principe actif qui se situe l int rieur de cette marge Les l ments prendre en consid ration sont 1 la Figure 14 Position et largeur dela position de la marge et sa largeur 2 l aspect de Margeth rapeutique la courbe M arge th rapeutique La position et la largeur de la marge d pendent de facteurs pharmacodynamiques figure 14 La marge p
164. souffrant d une bronchite par exemple vous pouvez prescrire de la p nidilline pendant sept jours I ne sera n cessaire de le revoir que si son tat ne s am liore pas ce qui signifie que vous pourrez tablir une ordonnance pour toute la dur e du traitement Quand on ne peut pas pr voir la dur e du traitement la fr quence des consultations prend de l importance Il vous arrivera peut tre aussi de demander un patient chez qui vous venez de diagnostiquer une hypertension de revenir deux semaines plus tard pour lui prendre la tension et savoir si des effets secondaires se sont manifest s Vous prescrirez alors le m dicament pour deux semaines mesure que vous conna trez mieux son cas Vous pourrez par exemple espacer les visites un mois Toutefois dans le cadre du traitement d une maladie chronique la surveillance doit se faire au moins une fois par trimestre R sum 36 Comment choisir un m dicament de pr dilection i Poser le diagnostic physiopathologie ii Sp cifier l objectif th rapeutique iii R pertorier les groupes de m dicaments efficaces iv O pter pour un groupe efficace en fonction des crit res applicables efficacit _innocuit ad quation co t Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 v Choisir le m dicament de pr dilection efficacit _innocuit ad quation co t M dicament 1 M dicament 2 Chapitre 4 Conclusion Recommandations pour le choix des m dicaments de pr dilection Princ
165. st le probl me du patient tape 2 Sp cifier l objectif th rapeutique quoi vous propose vous d aboutir avec ce traitement tape 3 Assurer vous de l ad quation du m dicament de pr dilection V rifier son efficacit et son innocuit tape 4 Commencer le traitement tape 5 Donner des informations des instructions et des mises en garde tape 6 Surveiller le traitement et y mettre ventuellement fin Chapitre 1 D roulement d un traitement rationnel 13 Bien prescrire les m dicaments 14 ection 2 Comment choisir ses m dicaments de pr dilection Vous allez apprendre dans cette section comment choisir les produits qui deviendront vos m dicaments de pr dilection On expliquera les principes du choix de ces m dicaments et la fa on de s en servir dans la pratique Le chapitre 2 montre pourquoi chaque m decin devrait se doter d une liste de m dicaments de pr dilection propre et aussi les pr cautions que cela demande Le chapitre 3 propose un exemple d taill pour illustrer le choix rationnad des m dicaments de pr dilection Le chapitre 4 reprend ces l ments de mani re th orique et critique et il r sume l ensemble du processus Enfin au chapitre 5 on d crit ce qui distingue un m dicament de pr dilection d un traitement de pr dilection les probl mes de sant ne se traitent pas tous avec des m dicaments Il se peut que pour choisir vos m dicaments de pr dilection v
166. st vrai qu on ne peut pr venir tous les effets f cheux il est en revanche possible d en viter beaucoup qui sont en r alit la cons quence de choix ou de dosages inappropri s De plus on peut distinguer des groupes de patients hauts risques pour maints effets secondaires ce sont la plupart du temps ceux qui exigent invariablement la plus grande vigilance savoir les vieillards les enfants les femmes enceintes et les personnes souffrant de troubles r naux ou h patiques Co t II se peut qu en termes d efficacit et d innocuit votre m dicament de pr dilection soit le plus on reux Or la prescription d un tel produit est inconcevable quand les ressources sont compt es l occasion vous vous trouverez devant une alternative soigner un petit nombre de patients avec un m dicament cher ou en traiter beaucoup plus en leur administrant un m dicament qui n est pas id al bien qu acceptable C est une situation embarrassante laquelle la plupart des prescripteurs sont t t ou tard confront s II y a galement lieu de savoir de quoi il retourne en mati re d assurance maladie et de syst me de remboursement Le m dicament le plus s r et le plus efficace pourrait ne pas tre rembours ou ne l tre qu en partie inversement les patients vous demanderont entuellement de leur prescrire plut t que le meilleur produit cui qui leur est int gralement rembours En l absence de remboursement ou de distribution gra
167. ste de produits pharmaceutiques et des renseignements sur chacun de ceux ci Ces documents g n ralement r dig s par des comit s th rapeutiques r pertorient les m dicaments dont l usage est approuv dans le pays la r gion le district ou l h pital concern s Dans de nombreux pays ils sont galement con us dans le cadre de programmes d assurance maladie en tant que r pertoire des produits rembours s Ils mettent habituellement l accent sur les m dicaments ils pr sentent d autant plus d int r t qu on y trouve des comparaisons et des valuations et que les prix y figurent quadquefois Bulletins d information pharmacoth rapeutique Les bulletins d information pharmaceutique qui visent promouvoir une pharmacoth rapie rationnelle sont des p riodiques paraissant plus ou moins fr quemment d une fois par semaine quatre fois par an Les publications ind pendantes de ce genre soit celles que ne parraine pas l industrie proposent des comptes rendus d valuations impartiales de m dicaments et donnent des recommandations pratiques comparatives pour diverses solutions th rapeutiques 89 Bien prescrire les m dicaments 90 Ces bulletins peuvent se r v ler des sources de renseignements de premier plan dont s inspireront les prescripteurs pour conna tre les m rites respectifs des nouveaux m dicaments et pour actualiser leurs connaissances Financ s par toutes sortes d entit s services publics associatio
168. sur les m dicaments dont la plupart de ceux qui figurent dans la Liste mod le OMS des m dicaments essentiels Chacune des brochures traite d un groupe th rapeutique distinct antiparasitaires antimycobact riens etc D autres brochures seront publi es Crit res thiques applicables la promotion des m dicaments Gen ve Organisation mondiale de la Sant 1988 II s agit du texte de la d claration de l OMS te qu adopt par l Assembl e de la Sant en 1988 non ant des principes g n raux susceptibles d tre adapt s par les pouvoirs publics en fonction des sp cificit s nationales Ce document a t reproduit dans le N 17 de M dicaments essentiels le Point 1994 WHO Drug Information Gen ve Organisation mondiale de la Sant Revue trimestrielle offrant une vue d ensemble des sujets concernant le d veloppement des m dicaments et la r glementation pharmaceutique en vue de mieux comprendre quels rapports lient la pratique th rapeutique et les activit s de r glementation D nominations communes internationales DCI pour les substances pharmaceutiques Gen ve Organisation mondiale de la Sant 1992 Cet ouvrage contient la liste actualis e et compl te des noms g n riques de m dicaments en latin anglais espagnol fran ais et russe Les DCI nouvellement propos es et recommand es sont publi es r guli rement dans WHO Drug Information M dicaments essentiels le point Gen ve Organisation mon
169. t des recommandations en mati re de traitement Dans votre pratique quotidienne l am nagement que vous serez selon toute vraisemblance appel faire le plus souvent consistera en une adaptation du sch ma posologique chaque patient 65 Bien prescrire les m dicaments R sum tape 3 S assurer de l ad quation du m dicament de pr dilection 3A Le principe actif et la forme gal nique conviennent ils ce patient Efficacit Indication le m dicament est il vraiment n cessaire Commodit facilit d emploi co t Innocuit Contre indications groupes de patients risques autres maladies Interactions m dicaments aliments alcool La posologie standard convient elle ce patient Efficacit Ad quation du dosage concentration plasmatique l int rieur de la marge th rapeutique Commodit facilit de se rappeler la posologie facilit d administration Innocuit Contre indications groupes de patients risques autres maladies Interactions m dicaments aliments alcool La dur e standard de traitement convient elle ce patient Efficacit Dur e de traitement suffisante infections prophylaxie temps de mont e en concentration Commodit facilit de conservation co t Innocuit Contre indications effets secondaires d pendance risque de suicide Quantit prescrite trop importante alt ration de la qualit usage intempestif du reste de produit AU beso
170. t s d ingestion Inhalation de gaz ou de vapeurs efficacit rapidit d action innocuit irritation locale commodit administration par personnel qualifi Injections efficacit rapidit d action pas de m tabolisme de premi re passe pr cision du dosage innocuit possibilit de surdosage asepsie souvent d faillante commodit douloureuses ne peuvent tre administr es que par du personnel qualifi plus co teuses queles formes orales Pr parations usage local efficacit possibilit d atteindre des concentrations lev es p n tration syst mique limit e innocuit sensibilisation dans le cas des antibiotiques effets secondaires peu nombreux commodit emploi difficile de certaines pr parations vaginales 35 Bien prescrire les m dicaments Choix d une dur e standard de traitement Lorsque vous prescrivez votre m dicament de pr dilection un patient il vous faut d cider de la dur e du traitement En connaissant bien la physiopathologie et le pronostic de la maladie vous saurez d habitude assez clairement ce que cette dur e doit tre Certaines maladies exigent que le patient soit trait toute sa vie il en va ainsi du diab te sucr de l insuffisance cardiaque ou de la maladie de Parkinson La quantit totale de m dicament prescrire d pend du sch ma posologique et de la dur e du traitement Elle peut tre calcul e ais ment un patient
171. t 23 Homme de 18 ans Toux s che la suite d un refroidissement Rp Cod ine 30 mg 1 comprim 3 fois par jour 60 comprim s Patiente 24 Femme de 62 ans Angine de poitrine Attend que le sp cialiste lui donne rendez vous Rp Trinitrate de glyc ryle 5 mg en cas de crise 1 comprim mettre sous la langue 60 comprim s Patient 25 Homme de 44 ans Insomnie Se pr sente pour un renouvellement d ordonnance R p D iaz pam 5 mg 1 comprim avant le coucher 60 comprim s Patiente 26 Jeune fille de 15 ans devant se rendre deux semaines au Ghana Prophylaxie antipalud nne Rp M loquine 250 mg 1 comprim par semaine 7 comprim s Commencer le traitement une semaine avant le d part et le poursuivre quatre semaines apr s le retour Patient 27 Adolescent de 14 ans Conjonctivite aigu Rp T tracycline en gouttes oculaires 0 5 pendant les trois premiers jours une goutte chaque heure par la suite deux gouttes toutes les six heures flacon de 10 ml Patiente 28 Femme de 24 ans La patiente se sent faible et semble quelque peu an mique H moglobin mie inconnue Rp Sulfate de fer en comprim s de 60 mg 1 comprim trois fois par jour 30 comprim s Chapitre 8 tape 3 S assurer de l ad quation du m dicament de pr dilection Patiente 21 d pression Une dose journali re de 25 mg ne suffira probablement pas traiter la d pression Bien que cette posologie soit acceptable pour les premi
172. t de forme gal nique soit encore des deux la fois L at nolol tait contre indiqu parce que le patient souffrait d une autre affection asthme l inhalateur ne convenait pas car l enfant tait trop petit pour s en servir l acide ac tylsalicylique tait contre indiqu en raison de ses propri t s anticoagulantes et du fait que la patiente tait 3 Cette fa on d administrer un m dicament un petit enfant est commode et peu on reuse On doit toutefois s en abstenir avec les capsules ou avec des comprim s sp ciaux tels que les drag es ou les pr parations retard 55 Bien prescrire les m dicaments enceinte on ne pouvait utiliser la t tracydine ce m dicament ayant des effets ind sirables chez les jeunes enfants pouvant interagir avec le lait et tant peu commode du point de vue de la forme pharmaceutique tape 3B La posologie standard convient elle ce patient 56 Une posologie appropri e a pour effet de maintenir dans la marge th rapeutique la concentration plasmatique du principe actif Tout comme lors de l tape pr c dente le sch ma posologique doit tre efficace et s r pour le patient consid r Deux raisons peuvent imposer de modifier le sch ma posologique standard la marge th rapeutique s est d plac e ou les param tres influen ant la concentration plasmatique ont chang le sch ma posologique est malcommode pour le patient Si les notions de marge th rapeutique et de courbe co
173. t que l limination du m dicament est ralentie et sa demi vie allong En outre son volume de distribution corporel est r duit par l maciation II est donc probable que chez lui la courbe concentration plasmatique se trouve au del de la marge th rapeutique ce qui implique qu il faudrait r duire le dose quotidienne Rappelez vous qu il faut environ quatre demi vies pour ramener la concentration plasmatique un nouvel tat stationnaire Pour acc l rer ce processus vous pouvez suspendre l administration de morphine pendant un jour apr s quoi vous la reprendrez la nouvelle posologie C est l en somme le corollaire dela dose d attaque 58 Chapitre 8 Tableau 6 Relation entre les facteurs absorption distribu tion m tabolisme et excr tion et la concentration plasmatique La concentration plasmatique diminue si L Absorption est faible La Distribution est lev e Le M tabolisme est dev L Excr tion est lev e La concentration plasmatique augmente si L Absorption est lev e La Distribution est faible Le M tabolisme est faible L Excr tion est faible Patient 20 D calage vers le bas de la marge th rapeutique avec d passement relatif vers le haut de la concentration plasmatique tape 3 S assurer de l ad quation du m dicament de pr dilection L volution de la concentration plasmatique d pend de quatre facteurs l absorption la distribution le m tabolisme l
174. table probl me Il se peut que votre diagnostic qui est votre hypoth se de travail ne corresponde pas l id e que le patient se fait lui m me de son probl me Cette tape rev t une importance critique dans le choix d un traitement appropri Notez que souvent vous ne devrez prescrire aucun m dicament tape 1 Formuler le probl me du patient Maladie ou trouble Signe d une maladie sous jacente Probl me psychologique ou social anxi t Effets secondaires de m dicaments Demande de renouvellement d ordonnance polypharmacie Non observance du traitement Demande de traitement pr ventif Combinaison de plusieurs de ces l ments Chapitre 7 tape 2 Sp cifier l objectif th rapeutique C hapitre 7 tape 2 Sp cifier l objectif th rapeutique Avant de d cider d un traitement il vous faut absolument sp cifier votre objectif th rapeutique c est dire ce que vous attendez du traitement Les exercices qui suivent permettent de se familiariser avec cette d marche Exercice patients 9 12 Pour chacun des cas pr sent s ci dessous sp cifiez votre objectif th rapeutique Les solutions sont discut es plus bas Patiente 9 Fillette de 4 ans pr sentant des signes de sous nutrition l g re Souffre d une diarrh e aqueuse depuis trois jours Pas de vomissements Depuis vingt quatre heures elle n a pas urin L examen ne r v le pas de fi vre 36 8 mais le pouls est rapide et la peau
175. tion l appr ciation de sp cialistes ind pendants Pour savoir si la publication qui vous int resse se conforme cette r gle il vous suffit g n ralement de prendre connaissance des instructions reprises d un num ro l autre relatives la soumission d articles Certains p riodiques m dicaux ne sont pas ind pendants Ils se pr sentent g n ralement sous une forme attrayante et donnent des renseignements facilement assimilables IIs sont ventuellement caract ris s par la gratuit et par le fait qu ils accordent plus de place la publicit qu au texte qu ils ne sont pas publi s par des associations professionnelles que les articles qu ils contiennent ne sont pas toujours soumis l examen de sp cialistes ind pendants qu on n y trouve ni ditoriaux critiques ni correspondance Dans le monde industrialis on fait valoir aux m decins qu ils permettent de gagner du temps En fait ils en font perdre raison pour laquelle on entend dire d eux couramment qu ils sont bons pour la poubelle M fiez vous galement des suppl ments accompagnant les p riodiques ce sont souvent des comptes rendus de conf rences et de congr s organis s des fins commerciales et de fait il arrive que le suppl ment soit enti rement financ par l industrie Chapitre 12 M dicaments comment garder jour ses connaissances Gardez vous donc de tenir pour acquise la valeur scientifique d un article ou d une tude au ch
176. tion positive prendre le temps de les renseigner de leur donner des instructions et de les mettre en garde On peut en outre recourir divers autres moyens d appoint voir l encadr Un traitement judicieux ne doit faire appa qu un nombre restreint de m dicaments de pr f rence un seul agissant rapidement s accompagnant d un minimum d effets secondaires pr sent s sous une forme gal nique appropri prescrits selon une posologie simple une ou deux prises quotidiennes et aussi br ve que possible Pour obtenir d un patient qu il observe mieux le traitement Prescrire un traitement m dicamenteux judicieusement choisi tablir avec lui une relation positive Prendre le temps de le renseigner de lui donner des instructions et dele mettre en garde Le rapport m decin patient est positif d s lors qu il se fonde sur le respect du point de vue et des sentiments du patient sur la compr hension et sur la volont d tablir avec lui un dialogue au terme duquel il est personnellement associ son traitement Pour qu un patient accepte et suive un traitement et pour qu il apprenne prendre les m dicaments convenablement il faut l informer lui donner des instructions et le mettre en garde contre d ventuels dangers Des tudes ont r v l que moins de 60 des patients avaient compris comment prendre les m dicaments qu ils avaient re us Les informations au patient doivent tre claires et formul es dans un la
177. tre 11 82 tape 6 Surveiller le traitement et y mettre ventuellement fin Vous avez appris jusqu pr sent choisir un traitement m dicamenteux rationnel r diger l ordonnance et informer le patient comme il convient Or un traitement m me bien choisi ne soulage pas toujours le patient C est en suivant son d roulement que vous pourrez tablir s il est couronn de succ s ou s il convient de prendre d autres mesures cette fin il Vous faut rester en contact avec votre patient ce qui peut se faire de deux fa ons La surveillance passive consiste expliquer au patient quoi faire si le traitement n est pas efficace qu il est malcommode ou que trop d effets secondaires surviennent C est donc ici le patient qui assure la surveillance Quant la surveillance active elle implique que vous donniez rendez vous au patient pour v rifier vous m me les effets du traitement Dans cette optique vous devez d cider de l espacement des visites lequel d pend du type de maladie dela dur e du traitement et des quantit s maximales de m dicaments prescrire En d but de traitement les consultations sont ordinairement tr s rapproch es Plus tard alles s espacent ventuellement encore qu un intervalle de trois mois soit en toute circonstance un maximum pour un patient soumis un traitement m dicamenteux de longue dur e M me s il fait l objet d une surveillance active on devra informer le patient dan
178. tuite le patient doit acheter le m dicament dans une pharmacie du secteur priv Si l ordonnance comporte trop de produits le patient ne pourra pas tous les acheter ou en ach tera moins que pr vu Veillez donc ne prescrire que des m dicaments indispensables disponibles et d un prix abordable C est vous le prescripteur et non au pharmacien ou au patient qu il appartient de d cider quels produits administrer tape v Choisir le m dicament de pr dilection 32 Le processus aboutissant au choix d un m dicament de pr dilection se d roule en plusieurs tapes On peut parfois en sauter certaines N h sitez pas le tenter sans oublier toutefois de noter tous les renseignements capitaux dont les recommandations ou directives existantes en mati re de traitement Choix d un principe actif et d une forme gal nique Le choix d un principe actif est identique celui d un groupe de m dicaments et les donn es qui s y rapportent peuvent tre r pertori s identiquement Concr tement il est presque impossible de choisir un principe actif sans Chapitre 4 Recommandations pour le choix des m dicaments de pr dilection s interroger parall lement sur sa forme gal nique Songez en premier lieu que le principe actif et sa forme doivent tre efficaces C est essentiellement une affaire de cin tique Bien que les m canismes d action des substances m dicamenteuses d un m me groupe soient identiques des cin tiq
179. ue vous aurez laiss e refroidir jusqu ce qu elle soit ti de Lavez vous les mains Etapes 4 et 5 Etape 6 Annexe 3 FICHE D INSTRUCTION N 11 Comprim s vaginaux sans applicateur Lavez vous les mains Sortez le comprim de son emballage Trempe le comprim dans de l eau de mani re tout juste l humidifier Couchez vous sur le dos remontez les genoux puis cartez les l g rement Introduisez d licatement le comprim dans le vagin aussi loin que possible sans forcer Lavez vous les mains EUR R o Etapes 4 et 5 123 Bien prescrire les m dicaments FICHE D INSTRUCTION N 12 124 Cr me onguent et gel vaginaux La plupart de ces m dicaments sont fournis avec un applicateur PYNr o Ng 10 11 12 Lavez vous les mains Retirez le bouchon du tube contenant le m dicament Vissez l applicateur sur le tube Pressez le tube jusqu ce que la quantit voulue de produit ait p n tr dans l applicateur D vissez l applicateur du tube en le tenant par le cylindre Enduisez d un peu de cr me l ext rieur de l applicateur Couchez vous sur le dos remontez les genoux puis cartez les Introduisez d licatement l applicateur dans le vagin aussi loin que possible SANS forcer Tenez le cylindre de l applicateur d une main de l autre poussez mod r ment le piston jusqu en bout de course de mani re faire p n trer le m dicament dans le vagin Retirez l applicateur
180. ues diff rentes peuvent se traduire par des innocuit s et des ad quations in gales En outre la commodit d administration de certains produits peut varier consid rablement avec la def des cons quences notables sur l observance formes gal niques diff rentes sch mas posologiques diff rents tenez en compte dans votre choix d un m dicament de pr dilection En dernier lieu enfin on ne doit jamais oublier quel est le co t du traitement Les pharmacies des h pitaux ou les formulaires nationaux peuvent indiquer les prix des produits Voir par exemple le tableau 4 du chapitre 3 Souvenez vous que les produits vendus sous leur nom g n rique sont g n ralement moins chers que les sp cialit s dont le nom est d pos Si deux m dicaments du m me groupe vous semblent quivalents demandez vous leque est commercialis depuis plus longtemps et donc mieux connu et probablement plus s r ou encore lequel est fabriqu dans votre pays Lorsqu il appara t que deux m dicaments de groupes diff rents se valent vous pouvez les retenir tous deux vous disposerez ainsi d une solution de rechange imm diate au cas o l un ne conviendrait pas au patient Enfin v rifiez que votre m dicament de pr dilection s accorde aux recommandations existantes en mati re de traitement qu il figure sur la liste nationale des m dicaments essentiels et sur la Liste mod le des m dicaments essentiels de l OMS laquelle est actualis e to
181. ur chacun des groupes retenus les formes gal niques effet rapide On trouve dans les trois groupes des pr parations administrer par voie parent rale mais les d riv s nitr s sont galement disponibles sous d autres formes drag es sublinguales et n bulisateurs oromuqueux Tout aussi efficaces et commodes ces derni res pr sentent donc un avantage du point de vue de leur utilisation par le patient Co t du traitement D un pays l autre les prix des m dicaments diff rent et sont plus li s des m dicaments individuels qu aux groupes auxquels ils appartiennent Le tableau 4 montre titre d exemple queas taient les prix indicatifs des d riv s nitr s figurant au Formulaire national britannique de mars 1994 On constate l existence de diff rences notables Or g n ralement les d riv s nitr s sont peu on reux et disponibles sous leur nom g n rique Vous devez tablir si dans votre pays les d riv s nitr s co tent plus cher que les b ta bloquants ou les inhibiteurs des canaux calciques dans l affirmative ils ne seraient plus avantageux Chapitre 3 Choix d un m dicament de pr dilection l exemple del angine de pointrine Tableau 3 Efficacit D riv s nitr s Pharmacodynamique Vasodilatation p riph rique puisement d effet notamment concentration sanguine constante Pharmacocin tique M tabolisation de premier passage lev e Absorption plus ou moins prononc e dans
182. us et penchez la t te l g rement en avant Secouez bri vement le n bulisateur Ins rez l embout du n bulisateur dans une narine Presse l aile de l autre narine avec un doigt pour l obturer et fermez la bouche Appuyez mod r ment sur le flacon n bulisateur tout en inspirant doucement par la narine Retirez l embout de la narine et indinez fortement la t te en avant si possible entre les genoux Au bout de quelques secondes asseyez vous vous devez alors sentir un liquide couler dans la gorge Respirez par la bouche AU besoin r p tez l op ration dans l autre narine Rincez l embout du n bulisateur l eau bouillie Etapes 4 et 5 Etape 7 117 Bien prescrire les m dicaments FICHE D INSTRUCTION N 6 118 Timbre transdermique 1 Concernant l endroit o il convient de coller le timbre consultez la notice accompagnant le m dicament ou renseignez vous aupr s de votre pharmacien 2 Ne pas appliquer le timbre sur un bleu ou sur une l sion de la peau blessure corchure etc 3 Ne pas appliquer le timbre sur des plis de la peau ne pas mettre sur le timbre de v tements serr s choisir un nouvel endroit pour chaque timbre 4 Lavez vous et s chez vous soigneusement les mains avant de poser le timbre 5 Lave et s chez soigneusement l endroit o vous collerez le timbre 6 Sortez le timbre de son emballage sans toucher le c t qui viendra en contact avec la peau et qui contient le pro
183. us les deux ans Choix d un sch ma posologique standard Les sch mas posologiques recommand s s inspirent d tudes diniques effectu es sur des groupes de patients Indicatifs de r sultats statistiques ils ne sont pas n cessairement optimaux pour un patient donn Ils lui conviennent sans doute si son ge son m tabolisme son absorption et son excr tion correspondent tous des valeurs moyennes et en l absence d autres maladies ou m dication I1 est d autant plus probable que le sch ma doive tre adapt au patient que les caract ristiques de celui ci s cartent de la moyenne La posologie des m dicaments figure dans les formulaires les aide m moire pharmaceutiques ou les trait s de pharmacologie Toutefois alle est la plupart du temps assez Vague par exemple 30 90 mg 2 4 fois par jour Dans la pratique que prescrire au patient La meilleure solution consiste recopier les diff rents sch mas posologiques dans votre formulaire personnel lesquels indiquent les minima et les maxima C est en traitant un patient particulier que vous arr terez votre d cision Pour atteindre rapidement une concentration plasmatique efficace certains m dicaments exigent l administration d une dose initiale plus importante tandis que d autres doivent 33 Bien prescrire les m dicaments tre administr s par doses croissantes d ordinaire afin que le patient s adapte aux effets secondaires AU chapitre 8 on reviend

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