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Versorgung bei einer Thoraxdrainage

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1. Tubus zur Atmosph re Tubus vom Patienten Abbildung 17 1 Flaschen a Zem Thoraxdrainagesystem Wassers ule Sammlung Im Die 1 Flaschen Konfiguration ist eine Kombination aus Wassers ule und Fl ssigkeitssammelflasche Wenn Fl ssigkeiten aus der Brust in die Flasche gesogen werden steigt der Pegel der Kombination aus anf nglicher steriler Fl ssigkeit und Drainage Somit ist der eingetauchte Tubus um mehr als 2 Zentimeter eingetaucht Je h her der Fl ssigkeitsstand desto mehr Druck ist erforderlich um die Luft beim Entweichen aus der Brust durch die Fl ssigkeit zu dr cken Theoretisch lie e sich das Problem durch das Entleeren eines gewissen Drainageanteils aus der Flasche l sen oder indem der Tubus weiter aus dem oberen Flaschenteil herausgezogen wird um so den 2cmH20 Wassers ulenpegel zu halten In der Praxis hat es sich jedoch als effektiver erwiesen bei einer erwarteten Fl ssigkeitsdrainage eine weitere Flasche hinzuzuf gen um die Drainage unabh ngig von der Wassers ule aufzufan gen Dadurch entsteht ein 2 Flaschen Thoraxdrainagesystem 13 14 E 2 Flaschen Thoraxdrainagesystem Bei einem 2 Flaschen Thoraxdrainagesystem wird die Fl ssigkeit aus der Brust von einer speziell daf r vorgesehenen Sammelflasche aufgenommen Luft aus dem pleuralen Raum die durch den Schlauch geleitet wird mit dem die bei den Flaschen verbunden sind entweicht unter Blasenbildung durch die Wassers ule an die Umgebungsluft Atmosph
2. Gleichzeitig wird verhindert dass Luft in die Brust ein dringt Ein Vorteil eines mechanischen Einwegventils ist dass f r den Betrieb kein Wasser ben tigt wird und dass es nicht wie eine wassergef llte Kammer positionssensitiv ist Ein Thoraxdrainageger t f r trockene Saugung Trockendichtung sch tzt davor dass beim Umkippen einer Ablassvorrichtung Luft in die Patientenbrust gelangen kann 17 18 Ein Nachteil eines jeden mechanischen Einwegventils ist dass es nicht dasselbe Ausma an Patientenbewertungsdaten wie eine herk mmliche Wassers ule liefert so kann der Kliniker beispielsweise die Ver nderungen des Wasserstandes die Druck nderungen in der Brust anzeigen nicht sehen F r eine optionale Luftleckerkennung kann ein separater Luftleckmonitor mit Wasser gef llt werden Eine Vakuumanzeige an der Vorderseite des Ablassger tes bietet visuelle Evidenz bei einem Unterdruck Vakuum in der Sammelkammer E Saugkontrollkammer 7 1 Siehe Clinical Update Mar 2008 Ta Die Saugkontrollkammer ist eine weitere Sicherheitsvorrichtung die den Patienten vor einem berm igen Saugdruck in der pleuralen Kavit t oder im Mediastinum sch tzt r Die Saugkontrollmechanismen der einteiligen Drainagevorrichtungen sind entweder Abbildung 21 Einstellung nass oder trocken des gew nschten Sauggrads IM Nasse Saugkontrollsysteme regulieren den Saugdruck der auf die Brust wirkt ber die H he e
3. einem subkutanen Emphysem Brust was drauf hindeutet dass Luft in die subkutanen Gewebe einge Mit freundlicher Genehmigung von tauma org rungen ist siehe Abbildung 10 Wenn der Patient eine volumen geregelte berdruck Beatmung erh lt zeigt das Manometer am Beatmungsger t einen h heren Einatmungsdruck und kehrt mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit auf Null zur ck oder zur Baseline wenn ein PEEP verwendet wird Wenn der Patient mit einem manuellen Beatmungsbeutel beatmet wird l sst sich der Beutel immer schwerer zusammendr cken um einen Atemzug zu liefern E H mothorax Nach einer Thorax OP oder bestimmten Brustverletzungen kann sich Blut im pleuralen Raum sammeln Dieser Zustand wird als H mothorax bezeichnet Eine Kombination aus Blut und Luft wird als H mopneumothorax bezeichnet Diese Zust nde treten blicherweise nach einer ffnung der Brustwand entweder w hrend einer OP oder auf Grund einer penetrierenden Verletzung auf In einigen F llen kann sich Blut auch nach einem stumpfen Brusttrauma im pleuralen Raum sammeln wenn beispielsweise die scharfen Enden gebrochener Rippen das Lungengewebe Pneumothorax und die Blutgef e H mothorax verletzen Wie beim Pneumothorax wird bei einem H mothorax der normale intrapleurale Abbildung 11 linker Unterdruck beeintr chtigt Dadurch kann das normale Zur ckziehen der Lunge eintreten H mothorax Beachten Sie die wodurch die Lunge zu einem gewissen Grad kollabier
4. mit dem der Thoraxtubus am Thoraxdrainagesystem angeschlossen ist e Ein Drainagesystem das blicherweise aus drei Komponenten besteht 1 Einer Sammelkammer in der die Fl ssigkeitsdrainage aufgefangen wird und die die Messung des Drainagevolumens erm glicht 2 einer Einweg Wassers ulenkammer oder einem mechanischen Ventil das die Luft aus der Brust entweichen l sst und verhin dert dass Au enluft eindringt 3 eine Saugkontrollkammer oder ein mechanisches Ventil das die H he des Unterdrucks der auf die Brust wirkt begrenzt diese Funktion erm glicht die sichere Anwendung der Saugoption zur schnelleren Evakuierung von Luft und oder Fl ssigkeit Fr he Thoraxdrainagesysteme bestanden aus einem Satz mit einer zwei oder drei Glas oder Kunststoffflasche n Sechzehn Teile und 17 Verbindungen waren erforderlich um ein 3 Flaschen System ordnungsgem einzurichten Heute sind die meisten Thoraxdrainagesysteme in sich geschlossene Einheiten aus Kunststoffformteilen Die Grunds tze sind dieselben ungeachtet der Art des verwendeten Systems E Thoraxtuben IM Siehe Clinical Update Sep 1998 Ein Thoraxtubus auch als Thoraxkatheter bezeichnet ist blicherweise ca 51 cm lang und verf gt ber vier bis sechs sen die als Drainage ffnungen am distalen Patientenende und als ffnung f r den Anschluss am Thoraxdrainagesystem am proximalen Ende au erhalb des K rpers dienen Der Tubus verf gt der L nge nach b
5. Netz aus Nerven und Blutgef en W Die Lunge und die Lungenkavit ten Die kegelf rmige spongi se elastische Lunge ist an der Trachea aufgeh ngt und f llt einen gro en Teil der Brusth hle Der linke Lungenfl gel ist schlanker l nger und kleiner als der rechte auf Grund der Position des Herzen links von der Mittellinie er ist in zwei Lappen unterteilt der obere und der untere Lungenlappen Der gr ere rechte Lungenfl gel ist in drei Lappen unterteilt den oberen den mittleren und den unteren Lungenlappen Durch die obere Luftr hre wird Luft in die Brusth hle eingesogen Die Trachea ist in zwei prim re Bronchien einen Bronchus f r jeden Lungenfl gel unterteilt die wiederum viele Male in immer kleinere Luftr hren unterteilt sind die schlie lich in den Lungenalveolen enden in denen der Gasaustausch durch die alveol re kapillare Membran erfolgt Jede luftdichte Lungenkavitat wird von der Brustwand der Membran und dem Mediastinum begrenzt Diese Kavit t ist mit einer Membran dem so genannten parietalen Rippenfell ausgekleidet Eine hnliche Membran das sogenannte pulmonare oder viszerale Rippenfell bedeckt die Oberfl che beider Lungenfl gel Parietal Pi Visceral aw eura AN Pleura Sr Abbildung 2 Membran die die Brustwand L und die Lunge R bedeckt Ein d nner Film aus ser ser Schmierfl ssigkeit der so genannten Pleuralfl ssigkeit trennt die parietalen und viszeralen pleuralen Oberfl chen D
6. Stichwunde eine Pf hlungsverletzung oder ein hnliches Trauma in den pleuralen Raum gelangt wird der pleurale Raum der Atmosph re ge ffnet Dieser Zustand wird als offener Pneumothorax oder saugende Brustwunde bezeichnet siehe Abbildung 6 Luft kann ungehindert durch die ffnung in der Brustwand in den pleuralen Raum eindringen und aus ihm herausstr men So lange die ffnung in der Brust deutlich kleiner ist als die Trachea kann der Patient den offenen Pneumothorax einige Zeit lang tolerieren es ist jedoch auf jeden Fall eine schnelle und definitive Behandlung indiziert W Abbildung 6 offene Brustwunde in f SE der linken oberen posterioren Brust Wenn Luft durch einen Riss in der Lunge und dem viszeralen Rippenfell in den offener Pneumothorax pleuralen Raum eindringt wie beispielsweise bei einem Barotrauma auf Grund Mit freundlicher Genehmigung von trau einer mechanischen Beatmung die Brustwand jedoch intakt bleibt wird dieser gu Zustand als geschlossener Pneumothorax bezeichnet In diesem Fall kann Luft in den pleuralen Raum eindringen jedoch nicht so leicht wie bei einem offenen Pneumothorax wieder aus ihm entweichen siehe Abbildung 7 Gelegentlich leidet ein Patient ohne offensichtliche Ursache unter einem Pneumothorax Dieser Zustand wird als spontaner Pneumothorax bezeich net Eine Theorie besagt dass dieser Zustand h u figer bei jungen M nnern auftritt die einen Wachstumsschub haben bei
7. an die Atmosph re abgegeben werden kann Der eingetauchte Tubus ist mit dem Patientenschlauch verbunden Indem das distale Ende des Tubus unter Wasser gehalten wird wird eine Wassers ule das wichtigste Element eines Pleuradrainagesystems erzeugt Die Wassers ule stellt ein Einweg Ventil mit geringem Widerstand dar durch das die Luft die Brusth hle verlassen kann durch das jedoch zugleich verhindert wird dass beim Atmen Au enluft in die Brust gesogen wird Bei einem berdruck ber 2cmH20 wird die Luft im Tubus nach unten gedr ckt Die Luft tritt unter Blasenbildung durch das Wasser aus und verl sst das Thoraxdrainagesystem durch die atmosph rische Entl ftung Wenn der in Wasser eingetauchte Tubus mit einer Zentimeterskala markiert ist wird die Wassers ule zu einem Manometer das intrapleurale Dr cke messen kann Druck nderungen im pleuralen Raum die durch die Atmung verursacht werden sind als Schwankungen im Wasserstand innerhalb des Tubus zu sehen Diese Schwankungen die so genannten lidalfluktuationen Tidalling k nnen bei der normalen spontanen Atmung bis zu 5 10 cmH2O betragen Der Wasserspiegel hebt sich negativer beim Einatmen und er sinkt R ckkehr zur Baseline beim Ausatmen Wenn der Patient eine berdruck Beatmung erh lt sinkt der Wasserspiegel positiver beim Einatmen und er kehrt zur ck zur Baseline beim Einatmen Dies spiegelt den h heren berdruck in der Brust bei einer mechanischen Beatmung wider
8. dem Blutr ckgewinnungsbeutel eine Infusionspumpe zur Reinfusion des Blutes verwendet Ausgetretenes Blut das sich in der ATS Sammelkammer sammelt kann dem Patienten wieder zugef hrt werden Dazu wird ein Infusionsschlauch an einem Port unten in der Kammer angeschlossen das Blut dem Patienten unter Verwendung des blutkompatiblen Infusionscontrollers zur Verabreichung des Blutes wieder zugef hrt Dies kann st ndlich oder auf kontinuierlicher Basis erfolgen Die dritte Alternative ist der sich selbst f llende ATS Beutel Der sich selbst f llende Beutel kann Blut aus der Sammelkammer absaugen Dies ist im Notfall die schnellste Sammlung von Autotransfusionsblut wo es in k rzester Zeit zu einem starken Blutverlust kommt entweder postoperativ oder w hrend einer Trauma Wiederbelebung Diese Methode ist besonders von Vorteil wenn der Blutverlust in das Drainageger t unerwartet kommt mit dem sich selbst f llenden Beutel geht dieses Blut nicht mehr verloren bis ein Drainagebeutel am Drainageschlauch angeschlossen ist a Abbildung 29 Bluttransfusion Befolgen Sie alle Krankenhausrichtlinien verfahren und protokolle zur Handhabung von Blut zur Verabreichung von Antikoagulantien zur Autotransfusion von autologem Vollblut zur Druckinfusion von Blut zur Entsorgung sowie zur Infektionskontrolle Befolgen Sie vor der Verwendung eines Blutsammlungs und Reinfusionssystems die Anweisungen in der Bedienungsanleitung des Herstellers die Wa
9. der gesamten Luft und Fl ssigkeit zu erleichtern Abbildung 23 zeigt die Positionen f r das Setzen der Thoraxtuben Wenn am Ende eines chirurgischen Eingriffs ein Thoraxtubus gesetzt wird wird das offene Ende des Thoraxtubus von der Innenseite der Brustwand durch eine kleine Inzision so nach drau en gef hrt das das Ende des Tubus mit den Tubusl chern zur Drainage strategisch innerhalb der Brust positioniert ist um eine optimale Drainage zu gew hrleis ten Eine enge F hrung durch die Interkostalmuskeln wird bevorzugt um die Blutung zu minimieren und ein luftdicht es Verschlie en der Thoraxkavit t zu erreichen Im Notfall wie bei einem spontanen oder traumatischen Pneumothorax wird der Thoraxtubus direkt durch die Haut und die Brustwand in den pleuralen Raum gesetzt RW Schritte f r die Einf hrung eines Thoraxtubus und Konfiguration des Drainageger tes Die Reihenfolge der einzelnen Schritte kann sich gem dem Zustand des Patienten und den Pr ferenzen des Klinikers der den Thoraxtubus setzt ndern 1 Holen Sie das Thoraxdrainageger t den Thoraxtubus sofern nicht im Einf hrsetenthalten und das Set zum Setzen von Thoraxtuben oder die Thorakostomieschale aus dem Lager Die Krankenh user legen den Inhalt einer Instrumentenschale aus der sterilen Aufbereitung fest oder w hlen ein Einmalset zum Setzen von Tuben Ein Set kann eine Spritze f r eine Lokalan sthesie ein Hautantiseptikum sterile Handschuhe Skalpelle H
10. gew hrleistet und die Lunge gegen die Brustwand gedr ckt h lt beeintr chtigt Die nat rliche Tendenz der Lungen sich zur ckzuziehen setzt ein und die Lunge kollabiert Wenn dies eintritt kann sich die Lunge beim Einatmen nicht mehr vollst ndig ausdehnen siehe Abbildung 4 Je nach pul monalem Zustand des Patienten und dem Grad der Beeintr chtigung im pleuralen Raum kann der Patient minimale Symptome haben oder unter signifikanter Kurzatmigkeit leiden Dar ber hinaus sind die parietalen Pleurae stark von sensorischen Nerven durchzogen sodass jede nderung des pleuralen Raums sich als u erst schmerzhaft erweisen kann Pleuritische Schmerzen u ern sich als scharfer stechender Schmerz beim Einatmen wenn sich die Pleurae bewegen Die Patienten vermindern unwillk rlich das Tidalvolumen und die Atemfrequenz erh ht sich um eine aus reichende Luftversorgung sicherzustellen Gleichzeitig verringern sie die Bewegung der Pleurae um die Schmerzen zu lindern blicherweise muss Luft oder Fl ssigkeit aus dem pleuralen Raum entfernt werden bevor sich die Lunge wieder vollst ndig ausdehnen und die normale Atmung wieder aufgenommen werden kann In Situationen in denen die Luft oder Fl ssigkeitsakkumulation sehr gering ist kann es ausreichen den Patienten sorgf ltig zu berwachen w hrend sein K rper die Luft oder die Fl ssigkeit auf nat rliche Weise absorbiert Pleural Spac Abbildung 4 Luft im pleuralen Raum Eine pleurale
11. kleinere Kammer Diese Art von Drainageger t wird nur selten f r Thoraxtuben auf beiden Thoraxseiten gleichzeitig eingesetzt sondern eher wenn sich die Tuben auf derselben Brustseite befinden blicherweise wird dieses Drainageger t verwendet wenn ein Tubus weit oben in der Brust gesetzt ist um Luft zu evakuieren und ein Tubus unten in der Brust gesetzt ist um Fl ssigkeit auf derselben Seite abzulassen Da der untere Tubus wahrscheinlich sowohl Fl ssigkeit als auch Luft abl sst ist er mit der gr eren Sammelkammer verbunden Da der obere Tubus wahrscheinlich nur Luft evakuiert ist er mit der kleineren Sammelkammer verbunden Doppeleinheiten k n nen auch in der kardiovaskul ren Chirurgie eingesetzt werden wenn der Chirurg die Drainage von zwei mediastinalen Tubuspositionen separat berwachen will Der Tubus die Tuben die unterhalb des Herzen gesetzt sind werden mit der gr eren Kammer verbunden der Tubus die Tuben die oberhalb des Herzen gesetzt sind werden mit der kleineren Kammer verbunden Dar ber hinaus kann der Pleuraltubus wenn ein solcher ben tigt wird da die parietale Pleura w hrend einer Herz OP ge ffnet wurde insbesondere wenn die Brustwandarterie f r einen Bypass verwendet wird mit der kleineren Kammer verbunden werden da er f r die Luftevakuierung gesetzt wird Die mediastinalen Tuben die Fl ssigkeit ablassen werden dann mit der gr eren Kammer verbunden E Thoraxdrainagesysteme f r S uglinge Kleinki
12. mostat e F den und Verbandsmaterial enthalten Ist dies nicht der Fall m ssen diese Artikel dem sterilen Feld hinzugef gt werden Stellen Sie sicher ob sich ein Lokalan sthetikum wie Lidocain im Set oder in der Schale befindet oder ob stattdessen der Bestand der Einheit verwendet wird Stellen Sie sicher dass der Patient den Eingriff der vorgenommen werden soll versteht Stellen Sie sicher dass eine Einverst ndniserkl rung ausgef llt wurde und angezeigt wird Stellen Sie sicher dass die Stelle an der der Tubus gesetzt werden soll gem der Krankenhausrichtlinie und dem Joint Commission s Universal Protocol for Preventing Wrong Site Wrong Procedure Wrong Person SurgeryTM markiert ist Wenn ein Brustradiogramm der Wand angezeigt wird sollten zwei Personen sicherstellen dass der Film ordnungsgem im Anzeigefeld positioniert ist Dar ber hinaus sollte sichergestellt wer den dass beim Bild links und rechts nicht vertauscht wurden Abbildung 24 Einbringen des Thoraxdrainagekatheters mit der Klemme 21 22 10 11 12 Richten Sie das Thoraxdrainageger t gem der Bedienungsanleitung des Herstellers ein Dies kann eine Zugabe von Wasser zur Wassers ulenkammer oder der Luftleckanzeige und der Saugkontrollkammer umfassen Solange es sich bei dem Eingriff nicht um einen Notfall handelt bei dem einige Verfahren abgek rzt werden m ssen um das Leben des jeweiligen Patienten zu retten an sthesi
13. r Luft und eines sowohl f r Fl ssigkeiten als auch Luft Mobile Thoraxdrainageger te zur Behandlung von Pneumothorax sind Einwegventile die ein Entweichen der Luft aus der Brust erm glichen und verhindern dass wieder Luft in den Brustraum eingesogen wird Das American College of Chest Physicians empfiehlt zurzeit dass Patienten ohne zu Grunde liegende Lungenerkrankung die einen kleinen Pneumothorax haben und die verl ssliche Kandidaten in Bezug auf die Nachsorge sind mit einem eingesetzten Einwegventil nach Hause entlassen werden d rfen Diese mobilen Drainageger te k nnen zur Vereinfachung einer schnelleren ambulanten Versorgung sowie zur Verk rzung der Aufenthaltsdauer von station ren Krankenhauspatienten verwendet werden Das erste Ger t f r die mobile Thoraxdrainage war das Heimlich Ventil das aus einem abgeflachten Penrose Drainagegerat in einem Kunststoffzylinder bestand das als Einwegventil fungierte Als es in den 1960ern in Vietnam eingef hrt wurde war es egal dass das Ger t keine Fl ssigkeitsdrainage leisten konnte Zur Erf llung der heutigen Anforderungen an ein Ger t zur Versorgung eines unkomplizierten Pneumothorax hat ein Hersteller ein latexfreies leichtes und tragbares Ger t mit einem Einwegventil sodass Luft aus der Brust entweichen nicht jedoch wieder in die Brust eingesogen werden kann und ein 30 cc Fl ssigkeitsreservoir entwickelt das pleurale Fl ssigkeit so sam melt dass alle Standard Vorsichtsma nahm
14. re wie in Abbildung 18 dargestellt Wenn die Sammelflasche ber eine Volumenskala verf gt lassen sich Fl ssigkeitsdrainagemenge und rate messen und berwachen Wichtiger noch Durch das Hinzuf gen einer separat en Sammelflasche kann die Wassers ule auf einem ungest rten festen Niveau gehalten werden wodurch die Luft durch ein System mit niedrigem Widerstand gegen ber dem Luftstrom aus dem pleuralen Raum entweichen kann ungeachtet der Menge an Drainagefl ssigkeit fluid drainage Tubus zur Atmosph re Tubus vom Patienten Abbildung 18 2 Flaschen Thoraxdrainagesystem Wassers ule Sammlung Sowohl das 1 als auch das 2 Flaschen Thoraxdrainagesystem basieren auf der Schwerkraft zur Erzeugung eines Druckgradienten ber den Luft und Fl ssigkeit aus der Brust entweichen Indem das Drainagesystem unterhalb der Brusth he des Patienten gehalten wird wird die Schwerkraftdrainage erh ht beim Ausatmen oder Husten des Patienten wird ein zus tzlicher Druck aufgebaut Wenn beim Patienten hingegen ein gro es Luftleck in den pleuralen Raum vorliegt reicht die Schwerkraftdrainage m glicherweise zur Evakuierung des Thorax nicht aus In diesem Fall ist eine Absaugung erforderlich Dies bedeutet auch dass dem System eine dritte Flasche hinzugef gt werden muss eine Saugkontrollflasche E 3 Flaschen Thoraxdrainagesystem Wenn ein Absaugen erforderlich ist um die Druckdifferenz zwischen dem pleuralen Raum und dem Drainagesyste
15. und lassen Sie die Luft auf der vierten Seite entweichen Dies verhindert eine Luftakkumulation und ver ringert das Risiko eines Spannungspneumothorax Bleiben Sie bei dem Patienten w hrend ein Kollege unverz glich den Arzt ruft und die Ger tschaften zum Setzen eines neuen Tubus holt Wenn bei Ihrer letzten Beurteilung kein Anzeichen eines Luftleck vorhanden war legen Sie einen sterilen okklusiven Verband an und berwachen Sie den Patienten sorgf ltig auf Anzeichen von Atembeschwerden Benachrichtigen Sie den Arzt der blicherweise ein R ntgen der Brust anordnet um festzustellen ob die Lunge ausgedehnt ist und ob bei dem Patienten ein Thoraxtubus gesetzt werden muss 25 26 E Schl uche Kontrollieren Sie die Drainageschl uche regelm ig auf Lecks Knicke fl ssigkeitsgef llte abgeklemmte Schleifen oder Kompression bzw Okklusion und verfolgen Sie den Schlauch von der Brustwand bis zur Sammelkammer des Thoraxdrainageger tes berpr fen sie die Schlauchanschl sse jedes Mal wenn ein Patient die Station verlassen hat beispielsweise wenn er zur Radiologieabteilung gegangen ist transportiert wurde Wenn sich der Schlauch l st reini gen Sie die Enden mit einem mit Alkohol befeuchteten Tuch und schlie en Sie sie wieder an Bitten Sie den Patienten einige Mal zu husten um die Restluft aus dem pleuralen Raum zu evakuieren Studien haben gezeigt dass eine Manipulation des Thoraxtubus Stripping oder Melkbewegungen die Blutdraina
16. vor 1 Klemmen Sie den Tubus dort ab wo er aus dem Verband austritt Wenn die Blasenbildung stoppt liegt das Leck wahrscheinlich in der Lunge im pleuralen Raum M glicherweise hat sich jedoch auch der Tubus selbst ver schoben Wenn die Blasenbildung neu ist und unerwartet kommt nehmen Sie den Verband ab und berpr fen Sie die Stelle um festzustellen ob sich ein Drainageloch au erhalb der Brustwand befindet wie zuvor bereits auf Seite 25 beschrieben 2 Wenn die Blasenbildung weiterhin erfolgt wenn Sie die Schelle an der Brustwand platzieren platzieren Sie die Schelle auf der Patientenseite der Verbindung zwischen Thoraxtubus und dem Schlauch der zur Thoraxdrainage f hrt H rt die Blasenbildung auf befindet sich das Leck zwischen Patient und Schelle 3 Wird die Blasenbildung fortgesetzt bewegen Sie die Schelle zur anderen Verbinderseite H rt die Blasenbildung auf befindet sich das Leck wahrscheinlich am Verbinder Stellen Sie sicher dass die Schl uche sicher auf jeder Seite des Verbinders angebracht sind und dr cken Sie Schlauch und Verbinder m glichst fest zusammen Sehen Sie dann nach um festzustellen ob die Blasenbildung aufgeh rt hat Tauschen Sie nach Bedarf den Verbinder aus 4 Wenn die Blasenbildung fortgesetzt wird wenn Sie die Schelle auf der Drainageger teseite des Verbinders platzieren k nnte das Leck durch ein Loch oder eine Punktion in den Patientenschl uchen kommen 5 Wenn die Blasenbildung nicht auf
17. wendet werden soll Es herrscht Uneinigkeit zwis chen den Chirurgen ob die Inzision auf der mittleren axillaren Linie oder der mittleren klavikularen Linie zu machen ist Einige vermeiden die mittlere klavikulare Linie da der Brustmuskel h ufig u erst aus gepr gt und schwer zu penetrieren ist sowie um eine Narbe an einer so auff lligen Stelle vorn auf der Brust zu vermeiden Diese Chirurgen setzen den Tubus in der mittleren axillaren Linie und f hren das distale Ende des Thoraxtubus dann in die anteriore Position siehe Abbildung 22 Abbildung 23 Setzen eines Thoraxtubus der superiore Tubus evakuiert Luft der inferiore Tubus Fl ssigkeit In den meisten Pneumothorax F llen wird das Tubusende anterior in die superiore Position im pleuralen Raum nahe dem Lungenapex gef hrt blicherweise ist dies auf H he des zweiten oder dritten Interkostalraums Zur Drainage eines H mothorax oder einer pleuralen Effusion wird der Thoraxtubus in die inferiore posteriore Position im pleuralen Raum gef hrt da die Schwerkraft die Fl ssigkeit bei einem Patienten in aufrechter ste hender oder halb in der Fowler Stellung befindlichen Position zur Lungenbasis zieht Auch hier wird der Tubus in der mittleren axillaren Linie ungef hr auf H he des siebten oder achten Interkostalraums gesetzt Oft werden zwei oder mehr Thoraxtuben verwendet die in verschiedenen Positionen innerhalb des pleuralen Raums gesetzt werden um das Ablassen
18. zu einer deutlich verringerten Herzleistung f hrt Eine Notfallbehandlung ist eine Perikardpunktion mit einer Nadel siehe Abbildung 13 Abbildung 13 Notfallversorgung einer EEN SEN Herzbeuteltamponade per Eine Ansammlung von Blut im Perikard ist zudem ein Medium f r bakterielles Perikardpunktion blicherweise gefolgt Wachstum was potenziell zu einer postoperativen Infektion f hren kann von einer Pleuradrainage Mit freundlicher Genehmigung von trauma org Mediastinal Drainage Abbildung 14 Mediastinale Pleuradrainage Mit freundlicher Genehmigung von trauma org Zur Verringerung des Risikos einer Blutansammlung im Mediastinum werden postoperativ wenigstens ein h ufiger jedoch zwei Thoraxtuben eingesetzt um die mediastinale Kavit t zu drainieren damit das Blut aus der Brust entfernt werden kann siehe Abbildung 14 10 Thoraxdrainagesysteme Die meisten Patienten k nnen eine geringe Luft oder Fl ssigkeitsmenge im pleuralen Raum tolerieren besonders wenn sie nicht unter einer Lungenerkrankung leiden Wenn weniger als zehn Prozent des pleuralen Raums mit Luft oder Fl ssigkeit gef llt sind hat der Patient blicherweise weniger Atemsymptome und der K rper kann die Luft Fl ssigkeit ohne externe Drainage reabsorbieren In einigen F llen wird eine Punktionsdrainage durchgef hrt um die Luft aus dem pleuralen Raum abzulassen oder ein Ablassen der Fl ssigkeit pleurale Effusion zu erm glichen In and
19. 03 125 618 624 Hagl C Harringer W Gohrbandt B Haverich A Site of pleural drain insertion and early postoperative pulmonary func tion following coronary artery bypass grafting with internal mammary artery Chest 1999 115 3 757 761 Hayes DD Stemming the tide of pleural effusions Nursing Management 2001 32 12 30 34 Hazelrigg SR Cetindag IB Fullerton J Acute and chronic pain syndromes after thoracic surgery Surgical Clinics of North America 2002 82 4 849 865 Heimlich HJ Heimlich valve for chest drainage Medical Instrumentation 1983 17 1 29 31 Heimlich Hu Valve drainage of the pleural cavity Diseases of the Chest 1968 53 3 282 287 Henry M Arnold T Harvey J BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax Thorax 2003 58 Suppl 11 i39 i152 Houston S Jesurum J The quick relaxation technique effect on pain associated with chest tube removal Applied Nursing Research 1999 12 4 196 205 Huber Wagner S Korner M Ehrt A Kay MV Pfeifer K Mutschler W Kanz K Emergency chest tube placement in trau ma care which approach is prefereable Resuscitation 2007 72 226 233 Irwin JP O Yurvati A Peska D Rapid ambulation post thoracotomy with the Atrium Express Mini 500 system Available online at http Avww atriummed com PDF RapidAmbulation pdf Jones PM Hewer RD Wofenden HD Thomas PS Subcutaneous emphysema associated with chest tube drainage Respirology 2001 6 87 89 Kaczala GW Skippen PW Air me
20. Anatomie der Brust E Der Thorax Der Thorax liegt zwischen dem Hals und dem Abdomen Die W nde der Brusth hle bestehen lateral aus den Rippen anterior aus dem Sternum und posterior aus der Brustwirbels ule Die knochigen Thoraxstrukturen sind von internen und externen Interkostalmuskeln bedeckt Das kuppelf rmige Muskelmembran bildet die untere Abgrenzung gele gentlich auch als Boden bezeichnet der Brusth hle Die anatomischen Hauptstrukturen der Brust finden Sie in Abbildung 1 dargestellt Die Brusth hle bildet ein halbstarres Gestell dass Herz Lunge gro e Gef e Thymusdr se und Teile der Trachea und des sophagus sch tzt Dar ber hinaus bildet die Struktur einen luftdichten Balgmechanismus auf diesen wird im n chsten Abschnitt n her eingegangen der ein Unterdrucksystem erzeugt das beim Einatmen die Lunge ausdehnt Der Thorax ist in drei markante Bereiche unterteilt e Das zentral angeordnete Mediastinum e Die rechte Lungenkavitat e Die linke Lungenkavitat Trachea Linke Lungenkavit t Rechte Lungenkavit t Membran Abbildung 1 Anatomie der Brust E Das Mediastinum Das Mediastinum ist eine flexible Membran in der Mitte der Brusth hle Die linke und die rechte pleurale Kavit t liegen lateral zum Mediastinum das Sternum befindet sich anterior und die Wirbels ule posterior Das Mediastinum enth lt das Herz das vom Perikard bedeckt ist die Thymusdr se Teile des Osophagus und der Trachea sowie ein
21. Drainage ist bei zwei g ngigen klinischen Zust nden erforderlich e Riss in der Lungenoberfl che wie eine Luftblase oder im tracheobronchialen Baum durch den Luft und m glicherweise ser se oder serosanguin se Fl ssigkeit in den pleuralen Raum eindringen kann w hrend die Brustwand intakt bleibt e Penetration der Brustwand von au en durch einen chirurgischen Eingriff oder ein Trauma wie eine Schuss oder Stichwunde durch die Luft und Blut oder serosanguin se Fl ssigkeit aus den besch digten Geweben in den pleuralen Raum eindringen k nnen siehe Abbildung 5 Da ein Trauma blicher weise sowohl die Brustwand als auch die Lungenoberfl che verletzt kann Luft aus der Atmosph re durch die ffnung in der Brustwand oder der Lunge in den pleuralen Raum eindringen Die Blutung kann von der Brustwand oder der Lunge selbst kommen Abbildung 5 Stichwunde in den linken H mithorax mit freundlicher Genehmigung von trauma org E Pneumothorax Wenn die Brustwand ge ffnet oder die Lunge penetriert wird entweder bei einem chirurgischen Eingriff oder durch eine traumatische oder iatrogene Verletzung wie das Setzen eines zentralen Venenkatheters tritt Luft in den pleuralen Raum ein und der Unterdruck zwischen den Pleurae wird aufgehoben wodurch die Lunge kollabiert Dieser Zustand von Luft im pleuralen Raum wird als Pneumothorax bezeichnet Wenn Luft durch eine traumatische Penetration der Brustwand auf Grund einer Schuss oder
22. Kann nicht verwendet werden wenn beim Patienten werden ein Luftleck vorliegt Bleibt w hrend der Anwendung ein geschlossenes Muss in regelm igen Abst nden ge ffnet werden System um die Drainage zu entsorgen E Patientenschl uche Ein 1 80 m Schlauch verbindet den Thoraxtubus mit der Sammelkammer des Thoraxdrainagesystems Durch die Lange dieses Schlauchs kann sich der Patient im Bett umdrehen und bewegen und ohne Spannung am Thoraxtubus gehen Dar ber hinaus wird die Gefahr minimiert dass Drainage durch einen tiefen Atemzug zur ck in die Brusth hle gesogen wer den kann Manchmal werden zwei Thoraxtuben mit einem Y Verbinder an einem einzelnen Patientenschlauch und Thoraxdrainagesystem angeschlossen Wiederverwendbare Thoraxdrainagesysteme Die ersten Thoraxdrainagesysteme bestanden aus einem Satz von einer bis drei untereinander verbundener wiederver wendbarer Glasflaschen Obgleich diese Systeme heutzutage weitestgehend durch einteilige Drainageger te aus Kunststoffformteilen ersetzt wurden gelten die Grunds tze auf denen die Flaschensysteme basieren auch f r die inte grierten Thoraxdrainagesysteme von heute noch E 1 Flaschen Thoraxdrainagesystem Die einfachste Art den Thorax zu drainieren ist die Installation einer einzelnen Flasche mit einem Tubus der bis zu einer Tiefe von 2 Zentimetern unter Wasser getaucht ist wie in Abbildung 6 demonstriert Ein kurzer Tubus f hrt durch den Verschluss oben hinaus sodass die Luft
23. MS Inhaber Educational Medical Consultants Meriden CT Adjunct Professor Excelsior College Albany NY Sie ist die alleinige Verantwortliche f r den hierin enthaltenen Inhalt E Haftungsausschl sse Ms Carroll entwickelt die Schulungsprogramme f r die Atrium Medical Corporation als Beraterin Diese Fortbildungsma nahme wird durch eine uneingeschr nkte Fortbildungsbeihilfe der Atrium Medical Corporation unterst tzt E Pr fer Wir m chten den folgenden Krankenschwestern f r ihre berpr fung dieser Fortbildungsma nahme danken Emily Cannon RN MSN Associate Professor of Nursing Ivy Tech Community College Terre Haute IN Haftungsausschluss Keiner Mary Dormandy RN BSN Operations Manager and Director of Patient Services St Peters Home Care Albany NY Haftungsausschluss Keiner Inhalt Page Anatomie der TEEN 1 Der TOGA EE Ate AC ana ara Peed ade Baek a a Gals Peed 1 Das Mediastinum nannu ea ein 1 Die Lunge und die Lungenkavitdten id Sieg REENEN AE CN 2 IO le Te UU RE 3 I Un Ce ui EE 4 PROUMOUIGIX fer reueg det Sees Condes Ge 5 Span ungspneumothoraX EE 6 REENEN e EE Ee 7 Herzbeutellampondde ciara hades ea aus 9 Thoraxdrainagesysteme EE 10 leet DET TE zen ne ae a eBid ee ee ee ee 10 UE Ee TT NEEN 12 Wiederverwendbare Thoraxdrainagesysteme 13 1 Flaschen ThoraxdrainagesySteM 13 2 Flaschen Ihoraxdrainagesysiem ass sera ana 14 3 Flaschen Thoraxdrainagesystem 14 SAUGKONEOINASCHE us
24. Oberfl che befindet Dadurch erhalten Sie eine tempor re Wassers ule Wasserdichtung um den Patienten zu sch tzen w hrend das neue Drainageger t eingerichtet wird 29 30 Entfernen des Thoraxtubus Siehe Clinical Update Dec 2000 and Dec 2006 Der Thoraxtubus kann in folgenden F llen entfernt werden e Wenn die Drainage fast oder komplett versiegt ist e Wenn keine Luftlecks mehr vorhanden sind e Wenn die Fluktuationen in der Wassers ulenkammer aufgeh rt haben e Wenn der Patient normal atmet ohne Anzeichen von Atemproblemen oder beschwerden e Wenn die Atmungsger usche f r den Patienten gleich und auf der Basisline sind e Wenn das Radiogramm anzeigt dass sich die Lunge wieder ausgedehnt hat und wenn keine Restluft oder flus sigkeit im pleuralen Raum vorhanden ist Ca 8 bis 12 Stunden vor dem Entfernen des Thoraxtubus kann der Arzt anordnen dass der Thoraxtubus mehrere Stunden lang abgeklemmt wird um die Entfernung des Thoraxtubus zu simulieren und die Reaktion des Patienten zu beurteilen Ein Thoraxradiogramm wird m glicherweise ca 2 Stunden nach dem Abklemmen des Tubus gemacht um sicherzustellen dass sich die Lunge wieder ausgedehnt hat und dass sich keine signifikante Restluft oder fl ssigkeit im pleuralen Raum mehr befindet Neuere Studien haben jedoch gezeigt dass eine durch Luft oder Fl ssigkeit beein tr chtigte Atmung durch die klinische Evaluierung identifiziert wird und dass ein Thoraxradiogra
25. RM Effect of chest tube management on drainage after cardiac surgery Heart amp Lung 1987 16 1 1 9 Gordon P Norton JM Managing chest tubes what is based on research and what is not Dimensions of Critical Care Nursing 1995 14 1 14 16 Gordon P Norton JM Merrel R Refining chest tube management analysis of the state of practice Dimensions of Critical Care Nursing 1995 14 1 6 13 Gross SB Current challenges concepts and controversies in chest tube management AACN Clinical Issues in Critical Care 1993 4 2 260 275 Isaacson JJ George LT Brewer Mu The effect of chest tube manipulation on mediastinal drainage Heart amp Lung 1986 15 6 601 605 Lim Levy F Babler SA DeGroot Kosolcharoen J et al Is milking and stripping chest tubes really necessary Annals of Thoracic Surgery 1986 42 1 77 80 Oakes LL Hinds P Rao B et al Chest tube stripping in pediatric oncology patients an experimental study American Journal of Critical Care 1993 2 4 293 301 Pierce JD Naftel DC Effects of two chest tube clearance protocols on drainage in patients after myocardial revascular ization surgery Heart amp Lung 1991 20 2 125 130 Teplitz L Update Are milking and stripping chest tubes really necessary Focus on Critical Care 1991 18 6 506 511 47 48
26. Versorgung bei einer Thoraxdrainage Ein Selbststudiumkurs ohne Zeitvorgabe m glich gemacht durch eine uneingeschr nkte Weiterbildungsbeihilfe der Atrium Medical Corporation Versorgung bei einer Thoraxdrainage Selbststudiumkurs ohne Zeitvorgabe E Zweck Diese Weiterbildungsma nahme soll zertifizierten Krankenschwestern pflegern ber die Betreuung von Patienten mit einer Thoraxdrainage informieren Unser Ziel ist es dass Krankenschwestern pfleger die Physiologie und Pathophysiologie f r die Bedingungen die eine Thoraxdrainage erforderlich machen besser verstehen Durch die Absolvierung dieser Schulung hinsichtlich der sicheren und effektiven Anwendung von Thoraxdrainagesystemen k nnen zertifizierte Krankenschwestern pfleger ihre Patienten umfassend versorgen um so optimale Versorgungsergebnisse zu erzielen E Lernziele Nach Abschluss dieses Selbststudiumkurses sollte der Lernende in der Lage sein 1 die normale Thorax Anatomie zu beschreiben 2 die nderungen zu erkl ren die beim Atmen in der Brusth hle eintreten 3 abnorme Zust nde zu identifizieren die eine Thoraxdrainage erforderlich machen 4 die Merkmale des herk mmlichen 3 Flaschen Thoraxdrainagesystems zu erl utern 5 das herk mmliche 3 Flaschen Drainagesystem mit den heute erh ltlichen in sich geschlossenen Einweg Thoraxdrainageeinheiten zu vergleichen und die Unterschiede hervorzuheben 6 die Schritte zum Einrichten eines Thoraxdrainagesystems z
27. a SA AE di es ea Kes mates Sen as ea and Kalt a 15 Nachteile des 3 Flaschen Systems 15 Einmal Thoraxdrainagesysteme 16 SamMmelkamiMer soss 50444 en ee na en G4 a eos a he 16 Wassers ulenkammer 17 Trockendichtungs Thoraxdrainageger t 4 2 Hs a news 17 Saugk ntrollkammer ig EE e nen train 18 Doppelsammel Thoraxdrainageger te 19 Thoraxdrainagesysteme f r S uglinge Kleinkinder ccc cece eee ee eee 19 EUREN e LEE 19 Konfiguration eines Thoraxdrainagesystems 20 Thorakostomie zur can a Er ee nn feel 20 Schritte f r die Einf hrung eines Thoraxtubus und Konfiguration des Versorgung 21 Patienten die sich einer Thoraxdrainage unterziehen m ssen 23 EIER ett naea ee ae a ard op ee Nena Ed 23 Wissensstand WEE 23 eu e ed EE ER Ee EE 23 Patientenposition bewegung 24 Thoraxtubuspostion Verband a cheese 2 iin 25 SEN AUENE un an see ee ne Bee ee Ros eee eee eee 25 Dralnagell ssigkeit 24 2442 AE AEN u daran ENEE ACEN BCE i 26 Wassers ule zone are ee ee 27 ANSaUGEN asian an a RD 28 Trennung des Thoraxdrainageger tes 29 Entfernen des Thoraxtubus ea ee E 30 TTC EE 31 Die Zukunft ist hier Mobile Thoraxdrainageger te 32 CUSAMMENASSUNY wear een 34 Glossar zensiert 35 Empfohlenes Lesematerial 38 Klassische Referenzen 2 NENNEN NEEN 004 NENNEN EN EE SNE NN SNE d 45 Empfohlenes Lesematerial in Bezug auf das Thoraxtubus Stripping 46
28. a and Intensive Care 2006 43 61 67 Wallen MM Morrison AL Gillies D O Riordan E Bridge C Stoddart F Mediastinal chest drain clearance for cardiac surgery Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 2 Art No CD003042 DOI 10 1002 14651858 CD003042 pub2 Ware JH The national emphysema treatment trial how strong is the evidence ME IM 2003 348 2055 2056 Weissberg D Pneumothorax Experience with 1 199 patients Chest 2000 117 1279 1285 White PF Rawal S Latham P et al Use of continuous local anesthetic infusion for pain management after median ster notomy Anesthesiology 2003 99 4 918 923 Williams P Laing R Tension pneumothorax complicating autologous blood patch pleurodesis Thorax 2005 60A 1066 1067 Yamagami T Nakamura T lida S Kate T Nishimura T Management of pneumothorax after percutaneous CT guided lung biopsy Chest 2002 121 1159 1164 Classic References Capps JS Tyler ML Rusch VW Pierson Du Potential of chest drainage units to evacuate broncho pleural air leaks Chest 1985 88S 57S classic for discussion of physics Carroll PL The principles of vacuum and its use in the hospital environment 1995 Ohmeda Inc Columbia MD clas sic for discussion of physics Duncan C Erickson R Pressures associated with chest tube stripping Heart amp Lung 1992 11 2 166 171 classic on chest tube manipulation 45 46 Duncan CR Erickson RS Weigel RM Effect of chest tube management on
29. acostomy removal algorithms including com mentary with author response Journal of Trauma Injury Infection and Critical Care 1999 46 3 369 373 Maskell NA Butland RJA BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003 58 Suppl II ii8 ii17 Mimnaugh L Winegar M Mabrey Y Davis JE Sensations experienced during removal of tubes in postoperative patients Applied Nursing Research 1999 12 2 78 85 National Emphysema Treatment Trial Research Group A randomized trial comparing lung volume reduction surgery with medical therapy for severe emphysema ME IM 2003 348 2059 2073 National Emphysema Treatment Trial Research Group Cost effectiveness of lung volume reduction surgery for patients with severe emphysema WEJM 2003 348 2092 2102 National Emphysema Treatment Trial Research Group Rationale and design of the National Emphysema Treatment Trial a prospective randomized trial of lung volume reduction surgery Chest 1999 116 1750 1761 Obney J Barnes MJ Lisagor PG Cohen Du Is bigger better for draining the mediastinum and thorax abstract Chest 2000 118 4 116S Owen S Gould D Underwater seal chest drains the patient s perspective Journal of Clinical Nursing 1997 6 3 215 225 Pacanowski JP Waack ML Daley Bu Is routine roentgenography needed after closed tube thoracostomy removal Journal of Trauma Injury Infection amp Critical Care 2000 48 4 684 688 Powner DJ A review o
30. adient zwischen Patient und jeglichem Drainageger t Reservoir ben tigt Wenn sich der Druck ausgleicht stoppt die Drainage Daher muss ein Sammelball Reservoirsystem im Gegensatz zu dem zuvor beschriebenen Thoraxdrainagesystem regelm ig vom Pflegepersonal gewartet werden um die Durchg ngigkeit zu bewahren Das System muss geleert werden um die Saugleistung zu erhalten und damit die Drainage weiterhin entweichen kann gt Wenn die Perikard Drainage stoppt weil das Reservoir voll ist lauft der Patient gt i Gefahr eine Herzbeuteltamponade zu erleiden In der Tabelle 1 auf Seite 12 wer Abbildung 22 Ort fiir das Setzen des den die Eigenschaften eines Thoraxdrainagesystems und eines Abflusskatheter Thoraxtubus in der rechten R mittleren S axillaren Linie Reservoir Systems f r Wunden verglichen Mit freundlicher Genehmigung von trauma org Konfiguration eines Thoraxdrainagesystems F r die Einrichtung eines Thoraxdrainagesystems m ssen der Thoraxtubus gesetzt werden die Drainageeinheit kon figuriert die Anschl sse ordnungsgem vorgenommen und die Saugwirkung gem den Vorgaben aktiviert werden E Thorakostomie Pleural Siehe Clinical Update Sep 2003 part 1 Dec Drainage 2003 part 2 Sept 2007 Dec 2007 zn Das Verfahren zum Setzen eines Thoraxtubus wird als Thorakostomie bezeichnet Die genaue Position des Thoraxtubus ist abh ngig davon ob der Tubus zum Ablassen von Luft Fl ssigkeit oder beidem ver
31. ax 2003 58 Suppl 11 1118 ii28 Drazen JM Epstein AM Guidance concerning surgery for emphysema Editorial NEJM 2003 348 2134 2136 Droghetti A Schiavini A Muriana P et al Autologous blood patch in persistent air leaks after pulmonary resection Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2006 132 556 559 Fox V Gould D Davies N Owen S Patients experiences of having an underwater seal chest drain a replication study Journal of Clinical Nursing 1999 8 684 692 Freisner SA Curry DM Moddeman GR Comparison of two pain management strategies during chest tube removal relaxation exercise with opioids and opioids alone Heart amp Lung 2006 35 269 276 Golden P Follow up chest radiographs after traumatic pneumothorax or hemothorax in the outpatient setting a retro spective review nternational Journal of Trauma Nursing 1999 5 3 88 94 Gordon P Norton JM Managing chest tubes what is based on research and what is not Dimensions of Critical Care Nursing 1995 14 1 14 16 Gordon P Norton JM Merrel R Refining chest tube management analysis of the state of practice Dimensions of Critical Care Nursing 1995 14 1 6 13 Gordon PA Norton JM et al Positioning of chest tubes effects on pressure and drainage American Journal of Critical Care 1997 6 1 33 38 Gray DT Veenstra DL Comparative economic analyses of minimally invasive direct coronary artery bypass surgery Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 20
32. be management options Current Opinions in Pulmonary Medicine 2003 9 276 281 Baumann MH Patel PB Roney CW Petrini MF Comparison of function of commercially available pleural drainage units and catheters Chest 2003 123 1878 1886 Baumann MH Strange C Heffner JE et al Management of spontaneous pneumothorax an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement Chest 2001 119 2 590 602 Beaulieu Y Bedside ultrasonography in the ICU part 1 Chest 2005 128 2 881 895 Beaulieu Y Bedside ultrasonography in the ICU part 2 Chest 2005 128 3 1766 1781 Berger P Leemans R Kuiper MA van der Voort PHJ Uncommon complications during chest tube placement a poten tial role of tube material ntensive Care Medicine 2003 29 1610 1611 Brinelli A Monteverde M Borri A et al Comparison of water seal and suction after pulmonary lobectomy a prospec tive randomized trial Annals of Thoracic Surgery 2004 77 6 1932 1937 Broscious SK Music an intervention for pain during chest tube removal after open heart surgery American Journal of Critical Care 1999 8 6 410 415 Bruce EA Howard RF Franck LS Chest drain removal pain and its management a literature review Journal of Clinical Nursing 2006 15 145 154 Burrows CM Mathews WC Colt HG Predicting survival in patients with recurrent symptomatic malignant pleural effu sions Chest 2000 117 1 73 78 Capps JS Tyler ML Rusch VW Pierson Du Potential of chest draina
33. bewegung kann dies auf Folgendes hindeuten e Der Schlauch ist abgeknickt e Der Schlauch ist abgeklemmt e Der Patient liegt auf dem Schlauch e Es gibt eine abgeklemmte fl ssigkeitsgef llten Schleife im Schlauch e Das Lungengewebe oder die Adh sionen blockieren die Katheterl cher e Es entweicht keine Luft in den pleuralen Raum und die Lunge hat sich wieder ausgedehnt Beim ersten Anlegen der Absaugung sollte nur eine geringe Blasenbildung in der Wassers ule zu sehen sein oder am Luftleckmonitor in einem Throaxdrainagesystem mit trockener Saugung da die Luft aus der Sammelkammer geso gen wird Wenn nicht anderweitig Luft eintritt sollte die Blasenbildung bald aufh ren Die Blasenbildung wird fortge setzt wenn Luft in das System gelangt Wenn anhand Ihrer Patientenbeurteilung kein Luftleck erwartet wird kann an anderer Stelle ein Leck im System vorliegen irgendwo zwischen dem Thoraxtubus und dem Drainageger t an sich Um das Leck zu finden klemmen Sie den Schlauch mit einer speziellen Schlauchschelle oder einem H mostat mit Gummispitze Tulle ab Klemmen Sie zun chst den Thoraxtubus dort ab wo er aus der Brust austritt und arbeiten Sie sich dann zur Sammelkammer vor Lassen Sie die Schelle nicht l nger als zehn Sekunden sitzen w hrend Sie sich die Wassers ulenkammer ansehen Wenn die Schelle zwischen Luftleck und Wassers ule platziert ist sollte die Blasenbildung aufh ren 27 28 Gehen Sie folgenderma en
34. ck Wenn der Druck gro genug wird kann die Lunge vollst ndig kollabieren und der Druck kann in diesem Fall auf das Mediastinum bertragen werden Das Mediastinum kann von der betroffenen Seite beiseite gedr ckt werden bei dieser Verschiebung k nnen die gro en Gef e und sogar das Herz komprim iert werden Wenn dies geschieht wird der ven se R cklauf zum Herzen vermindert was zu einer deutlich verringerten Herzleistung f hrt Der Blutdruck sinkt abrupt ab Diese mediastinale Verschiebung ist eine lebensgef hrliche Situation eine sofortige Erkennung und Behandlung sind ausschlaggebend um einen kar diovaskul ren Kollaps und den Tod zu verhindern siehe Abbildung 8 Abbildung 8 Brustradiogramm eines linken Spannungspneumothorax Beachten Sie wie die Membran durch den Druck in der Brust nach unten und das Mediastinum auf die rechte Seite der Brust gedr ckt werden Mit freundlicher Genehmigung von trauma org Patienten die eine berdruck Beatmung erhalten entweder von einem Beatmungsger t oder durch einen manuellen Beatmungsbeutel sind im Vergleich zu spontan atmenden Patienten besonders anf llig f r Komplikationen durch einen Spannungspneumothorax da die Luft bei jedem Atemzug unter Druck in den Brustraum gedr ckt wird Patienten mit einem k nstlichen Luftzugang k nnen dar ber hinaus nicht sprechen wodurch es f r sie schwieriger ist das Pflegepersonal auf eine ver nderte Atmung und pleuritis che Brustschmerzen hinzuwe
35. ckbleibt Diese Technik wird h ufiger in Notaufnahmen und anderen Bereichen au erhalb des OP Raums eingesetzt in denen Thoraxtuben schnell und au er halb von OP Situationen bei Patienten eingesetzt werden m ssen Diese Thoraxtuben haben m glicherweise nur zwei oder drei Drainagel cher Auf Grund des erforderlichen Kraftaufwandes zur Einf hrung von Trokar Thoraxtuben beste ht ein gr eres Risiko einer Lungenverletzung bei der Einf hrung als bei Thorakotomie Thoraxtuben Der Durchmesser des ausgew hlten Thoraxtubus ist abh ngig von der Patientengr e der Art der Drainage Luft und oder Fl ssigkeit sowie der erwarteten Drainagedauer Typische Thoraxtubendurchmesser sind e 8 bis 12 French S uglinge und Kleinkinder e 16 bis 20 French Kinder und junge Erwachsene e 24 bis 32 French die meisten Erwachsenen e 36 bis 40 French gro e Erwachsene Mit dem Aufkommen von minimalinvasiven Kardiothorax OP Techniken wurden kleinere Thoraxtuben g ngiger wodurch sich das Ausma der Gewebetraumata verringern und eine postoperative Genesung beschleunigen l sst Die Food and Drug Administration FDA hat geschlossene Abflusskatheter f r Wunden zur postoperativen Drainage bei Kardiothorax OP Patienten zugelassen Der Abflusskatheter f r Wunden wird zur Drainage mit einem Reservoirball verbunden dieselbe Art von Reservoirball die auch beispielsweise f r Abdominalwunden verwendet wird und nicht an ein Thoraxdrainageger t angeschlos
36. d halten dabei den Unterdruck in der Brust des Patienten stets auf einem einheitlichen Niveau Die schrauben hnlichen Ventile k nnen diese nderungen nicht kompensieren Trockensaug Kontrollmechanismen sind leiser und oft einfacher einzurichten als Nassger te Da die Trockensaugeinheit leis er ist ist eine Fehlfunktion des Ger tes ohne sorgf ltige berpr fung der Drainageger te Vorderseite auch nicht so offen sichtlich Der Klang der Blasenbildung bei den Nassger ten liefert die R ckmeldung dass das System ordnungsgem funktioniert Im n chsten Abschnitt wird n her auf die korrekte Konfiguration und berwachung eingegangen Wenn der Schlauch der von der Saugquelle aus dem Drainageger t herausf hrt blockiert ist oder wenn das Quellenvakuum zusammenbricht und am Patienten ein aktives Luftleck aus dem pleuralen Raum vorliegt kann sich ein berdruck in der pleuralen Kavit t aufbauen und die Atmung ma geblich beeintr chtigen Diese Situation kann sogar zu einem Spannungspneumothorax f hren Zum Schutz vor dieser potenziell lebensgefahrlichen Komplikation sind die meisten Thoraxdrainagesysteme mit einem berdruck Ausgleichsventil PPRV ausgestattet dass einen aufgebauten Druck ber 2cmH20 der Wassers ulentiefe abl sst E Doppelsammel Thoraxdrainageger te Doppelsammel Thoraxdrainageger te sind f r den Anschluss an zwei Thoraxtuben vorgesehen Das Drainageger t umfasst zwei Sammelkammern eine gr ere Kammer und eine
37. dem das Skelettwachstum das Lungenwachstum bersteigt Diese Diskrepanz f hrt zu gro en Spannungen der Pleurae am Apex der Lunge wo ein Riss am ehesten auftritt Ein spontaner Pneumothorax kann auch ein treten wenn eine emphysemat se Luftblase auf der Abbildung 7 geschlossener Pneumothorax Lungenoberfl che rei t Diese Patienten entwickeln eine Kurzatmigkeit und leiden unter pleuritischen Brustschmerzen Wenn das Luftvolumen im pleuralen Raum klein ist kann der Patient sorgf ltig berwacht werden w hrend sein K rper die Luft reabsorbiert Pneumo thora In den Richtlinien des American College of Chest Physicians wird der spontane Pneumothorax in zwei Kategorien eingeteilt Prim rer spontaner Pneumothorax bei dem keine Evidenz f r eine zu Grunde liegende Lungenerkrankung vorliegt und sekund rer spontaner Pneumothorax bei dem Evidenz einer zugrunde liegenden Lungenerkrankung vorliegt wie eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung eine Lungeninfektion die das Lungengewebe schw cht sowie Lungenkrebs E Siehe Clinical Update Jun 2001 Part 1 Sept 2001 Part 2 EI Spannungspneumothorax Wenn weiterhin Luft in den pleuralen Raum einstr mt und aus diesem nicht mehr entweichen kann baut sich im pleuralen Raum schnell Druck auf Dieser ernste Zustand wird als Spannungspneumothorax bezeichnet Der st rker werdende intrapleurale Druck wird positiv und eliminiert den normalen intrapleuralen Unterdru
38. den Zwischenr umen des subkutanen Gewebes ffnen der Brusth hle um unerw nschte Luft oder Fl ssigkeit abzulassen Inzision in die Brustwand Brust oberer Teil des Rumpfes zwischen Hals und Abdomen Luftr hre 37 38 Suggested Readings Adrales G Huynh T Broering B et al A thoracostomy tube guideline improves management efficiency in trauma patients Journal of Trauma Injury Infection amp Critical Care 2002 52 210 216 Akrofi M et al A randomized comparison of three methods of analgesia for chest drain removal in postcardiac surgi cal patients Anaesthesia Analgesia 2005 100 205 209 Alphonso N Tan C Utley M et al A prospective randomized controlled trial of suction versus non suction to the under water seal drains following lung resection European Journal of Cardiothoracic Surgery 2005 27 391 394 Anderson B Higgins L Rozmus C Critical pathways application to selected patient outcomes following coronary artery bypass graft Applied Nursing Research 1999 12 4 168 174 Antunes G Neville E Duffy J Ali N BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions Thorax 2003 58 Suppl I1 ii29 ii38 Ayed AK Suction versus water seal after thoracoscopy for primary spontaneous pneumothorax prospective random ized study Annals of Thoracic Surgery 2003 75 1593 1596 Baumann MH Less is more Chest 2001 120 1 1 3 Baumann MH What size chest tube What drainage system is ideal And other chest tu
39. dical evacuation in patients with airleak syndromes Air Medical Journal 2008 27 2 91 98 Kam AC O Brien M Kam PCA Pleural drainage systems Anaesthesia 1993 48 154 161 Kirkwood P Ask the experts chest tube care and transport Critical Care Nurse 2002 22 4 70 72 Kirkwood P Ask the experts removing chest tubes and suction bubbling Critical Care Nurse 2000 20 3 97 98 Ko JP Factors influencing pneumothorax rate at lung biopsy are dwell time and angle of pleural puncture contribut ing factors Radiology 2001 218 2 491 496 Krishnan JA High frequency ventilation for acute lung injury and ARDS Chest 2000 118 3 795 807 41 42 Landay M Oliver Q Estera A Friese R Boonswang N DiMaio JM Lung penetration by thoracostomy tubes imaging findings on CT Journal of Thoracic Imaging 2006 21 3 197 204 Lang Lazdunski L Coonar AS A prospective study of autologous blood patch pleurodesis for persistent air leak after pulmonary resection European Journal of Cardiothoracic Surgery 2004 26 5 897 900 Lazar HL Fitzgerald CA Ahmad T Bao Y Colton T Shapira OM et al Early discharge after coronary artery bypass graft surgery are patients really going home earlier Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2001 121 5 943 950 Laws D Neville E Duffy K BTS guidelines for the insertion of a chest drain Thorax 2003 58 Supp I ii53 ii59 Leavitt BJ O Connor GT Olmstead EM et al Use of the internal mammary ar
40. die externen Interkostalmuskeln ebenfalls zusammenziehen wodurch die Brustwand nach au en gedr ckt wird Durch beide Aktionen vergr ert sich die Brusth hle 2 Durch die Adh sion der Pleurae dehnt sich bei der Vergr erung des Brustraums auch die Lunge aus 3 Wenn sich das Lungenvolumen vergr ert sinkt der Druck in der Lunge dies geschieht gem dem Boyle schen Gasgesetz das besagt dass es ein umgekehrtes Verh ltnis zwischen Volumen und Druck gibt Dies erzeugt einen intrapulmonale Unterdruck 4 Luft str mt nat rlicherweise aus Bereichen mit einem h heren Druck in Bereiche mit einem niedrigeren Druck Daher wird bei einem st rkeren intrapulmonale Unterdruck Luft durch die Trachea in die Lunge gesogen 5 Beim Ausatmen entspannen sich die Membran und Interkostalmuskeln Die Brustwand bewegt sich nach innen und das Lungenvolumen vermindert sich durch das nat rliche elastische Zur ckziehen 6 Wenn sich das Lungenvolumen verringert steigt der intrapulmonale Druck in Relation zum atmosph rischen Druck ebenfalls gem dem Boyle schen Gasgesetz 7 Nun str mt Luft durch die Trachea aus der Lunge heraus 8 Dieser Zyklus wiederholt sich dann ca 25 920 Mal pro Tag Inspiration Expiration Abbildung 3 der Atmungsmechanismus Pathophysiologie Wenn Luft Fl ssigkeit oder Blut in den winzigen Zwischenraum zwischen parietaler und viszeraler Pleura eindringt wird der Unterdruck der die Adh sion der Pleurae
41. drainage after cardiac surgery Heart amp Lung 1987 16 1 1 9 classic on chest tube manipulation Gift AG Bolgiano CS Cunningham J Sensations during chest tube removal Heart amp Lung 1991 20 2 131 137 clas sic on chest tube removal Gordon P Norton JM Managing chest tubes what is based on research and what is not Dimensions of Critical Care Nursing 1995 14 1 14 16 early evidence based practice Gordon P Norton JM Merrel R Refining chest tube management analysis of the state of practice Dimensions of Critical Care Nursing 1995 14 1 6 13 early evidence based practice Heimlich HJ Valve drainage of the pleural cavity Diseases of the Chest 1968 53 3 282 287 first mention of Heimlich valve in the literature by its inventor Kam AC O Brien M Kam PCA Pleural drainage systems Anaesthesia 1993 48 154 161 classic for discussion of physics Powner Du Cline CD Rodman GH Effect of chest tube suction on gas flow through a bronchopleural fistula Critical Care Medicine 1985 13 2 99 101 classic for discussion of physics Rusch VW Capps JS Tyler ML Pierson DL The performance of four pleural drainage systems in an animal model of bronchopleural fistula Chest 1988 93 859 863 classic for discussion of physics and gas flow Suggested Readings Regarding Chest Tube Stripping Duncan C Erickson R Pressures associated with chest tube stripping Heart amp Lung 1992 11 2 166 171 Duncan CR Erickson RS Weigel
42. ebe wie bei Emphysemen vorsichtig Das automatische Hochnegativ Druckentlastungsventil an vielen Thoraxdrainageger ten hilft den Patienten vor einer Exposition gegen ber Unterdruck Negativdruck der durch die heftige Manipulation der Thoraxdrainageschl uche verursacht wird zu sch tzen F r die Schlauchmanipulation w hrend der Routine Patientenversorgung gibt es jedoch keine Evidenzen E Drainagefl ssigkeit Je nach Krankenhausrichtlinie k nnen Proben der Drainagefl ssigkeit durch Einf hren einer Nadel 20 Gauge oder kleiner an einer Spritze direkt in den Patientendrainagetubus siehe Abbildung 27 entnommen werden Alternativ k nnen bei ausgew hlten Thoraxdrainagemodellen die Proben auch direkt aus dem nadelfreien L er Lock Zugangsport am Patiententubus entnommen werden berwachen Sie regelm ig das Volumen die Rate die Farbe sowie die Eigenschaften der Abbildung 28 Wassers ule mit gesammelten Drainagefl ssigkeit Markieren Sie in regelm igen Abst nden F llstand Luftleckmessger t Uhrzeit und Datum auf der Vorderseite der Sammelkammer Die H ufigkeit wird durch den Grund bestimmt weswegen der Patient den Thoraxtubus eingesetzt bekommen hat sowie das Drainagevolumen und die rate Die meisten einteiligen Thoraxdrainageger te verf gen ber eine beschreibbare Oberfl che die Kalibrierungen der Drainagemessungen variieren je nach Hersteller und Drainageger teart Erwachsene oder p dia trisch S ugling Kle
43. en bei dem Blut von einem Patienten gesammelt und in den Kreislauf des selben Patienten zur ckgef hrt wird Wird auch als autologe Autotransfusion bezeichnet Einer der gr eren ste der Trachea ein Verbindungsatemweg der zur Lunge f hrt Die externe Kompression des Herzen bei einer Herzbeuteltamponade durch Fl ssigkeit im Herzbeutel die nach und nach die F llkapazit t begrenzt sowie den Venenr cklauf und die Herzleistung einschr nkt Akkumulation von milchiger Iymphatischer Fl ssigkeit im pleuralen Raum blicherweise auf der linken Seite Muskulomembran se Trenneinheit zwischen der Abdominal und der Thoraxkavit t Kurzatmigkeit subjektive Probleme oder Beschwerden bei der Atmung blicher weise mit einer Erkrankung von Herz oder Lunge assoziiert Erh ht die Gr e der Luftr ume distal zu den terminalen Bronchiolen mit destruk tiven Ver nderungen an den Bronchiolenw nden und eine Verminderung ihrer Anzahl Vorhandensein von Eiter in einer pleuralen Kavit t Wird auch als Pyothorax bezeichnet berm iger Blutverlust auf Grund einer internen oder externen H morrhage Akkumulation aus Luft und Blut in einer pleuralen Kavit t Sammlung von Blut in einer pleuralen Kavit t blicherweise infolge einer trauma tischen Verletzung Infusionspumpe die die Rate der an den Patienten ber eine vaskul re Zugangsvorrichtung abgegebene Fl ssigkeit kontrolliert 35 Interkostal Manometer Mediasti
44. en und hinweise beachtet werden siehe Abbildung 30 Abbildung 30 geschlossenes mobiles Abflusskatheterventil L und Heimlich Ventil R Bei postoperativen Patienten die nicht ber eine signifikante Fl ssigkeitsdrainage verf gen oder f r Patienten die auf ein mobiles Ger t umsteigen k nnen ist nun ein Mini Thoraxdrainageger t erh ltlich Das Ger t eines Herstellers verf gt ber eine 500 cc Sammelkammer ein mechanisches Einweg Ventil statt einer Wassers ule einen Luftleckmonitor und einen mechanischen Saugregler wobei das Ger t gerade einmal 21 6 cm hoch 12 7 cm breit und 3 2 cm tief ist Das Drainageger t kann vom Patienten mit Gurten ber die Schulter oder um die Taille getragen werden um eine ambulante Behandlung zu f rdern wenn keine Absaugung erforderlich ist siehe Abbildung 31 Abbildung 31 Mobile Miniaturdrainageger te sor Die erste Studie die mobile Mini Thoraxdrainageger te einsetzte um Patienten mit l n gen daf r dass Patienten oeren Luftlecks nach einer OP nach Hause zu schicken wurde 2005 am Indiana schneller wieder ambulant versorgt werden k nnen University Hospital durchgef hrt Zuvor mussten die Patienten im Krankenhaus bleiben angeschlossen an ein herk mmliches Thoraxdrainageger t Innerhalb von 20 Monaten erf llten 10 n 50 der Patienten die Kriterien um nach Hause entlassen zu werden 7 8 n 36 wurden mit einem Mini Drainageger t nach Hause entlasse
45. enbrust Zur Eliminierung dieses Druckaufbaus da die Tuben noch immer abgemantelt sein k nnen haben die Hersteller die Thoraxdrainagesysteme mit manuellen Hochnegativit ts Druckentlastungsventilen ausgestat tet durch die gefilterte atmospharische Luft in das System gelangen kann ohne dass sich ein Unterdruck im Patienten aufbaut Bei manuellen Ger ten muss der Kliniker hingegen den Hochnegativit tszustand anhand des Anstiegs des Wasserstandes der Wassers ule erkennen und das Entlastungsventil herunterdr cken um diese Situation zu beheben 1983 wurde der automatische Hochnegativit tsdruck Schutz eingef hrt Viele Systeme verf gen jetzt ber einen Schwimmerball oben in der Wassers ulenkammer den die Fl ssigkeit durch einen Spalt passieren kann Eine Kammer ber dem Ball enth lt das Wasser mit dem die Wassers ulenkammer gef llt ist Auf diese Weise spritzt kein Wasser in die Sammelkammer und es geht kein Wasser verloren Somit ist der Einwegventil Schutz in F llen mit intrapleu ralem Hochnegativit tsdruck nicht gef hrdet Die Geschwindigkeit mit der Einmalsysteme den aufgebauten Unterdruck ablassen variiert je nach Hersteller und dem Design des jeweiligen Ablasses E Trockendichtungs Thoraxdrainageger te UI Siehe Clinical Update Jun 2000 Einige Thoraxdrainageger te nutzen ein mechanisches Einwegventil statt einer herk mmlichen Wassers ule ber das mechanische Einwegventil kann die Luft aus der Brust entweichen
46. er Wandvakuumversorgung Da viele argumentieren dass das Absaugen f r die postoperative Apposition der Pleura ausschlaggebend ist verwendeten diese Forscher anfangs die Absaugung bei allen Patienten im OP Diese Forscher bemerkten bei der Kontrolle dass die Blasenbildung in der Wassers ulenkammer st rker ist wenn das Thoraxdrainageger t an der Wandvakuumversorgung angeschlossen ist was auf einen st rkeren Luftstrom aus der Lunge hindeutet Durch den Wechsel zur Schwerkraftdrainage wird der Luftstrom verringert wodurch die Lungennahtlinie enger approximiert und die Heilung beschleunigt wurde Sie erkl rten dass ein rou tinem iger Einsatz der Wandvakuumversorgung kontraproduktiv sei Achten Sie beim Trennen eines Thoraxdrainageger tes von der Absaugung drauf dass der Tubus zur Atmosph re ge ffnet ist Ziehen Sie den Verlangerungsschlauch der zum Erreichen der Vakuumquelle ben tigt wird ab Klemmen Sie diesen Schlauch nicht ab Wenn sich am Schlauch ein Absperrhahn befindet sollte dieser ge ffnet sein E Siehe Clinical Update Sep 2002 IM Jedes Drainageger t sollte unterhalb des Thoraxtubusniveaus gehalten werden um die Schwerkraftdrainage zu vere infachen Die meisten Drainageger te haben Griffe an denen der Patient das Ger t beim Umhergehen tragen kann Ein Hersteller produziert einen Halter f r Drainageger te der unten an einem Infusionsst nder angebracht wird Das Drainageger t wird einfach in den Halter
47. er eine r ntgenf hige Linie damit er auf einem Brustradiogramm besser zu sehen ist Diese r ntgenf hige Linie wird von den meisten Herstellern unterbrochen um die Position des Lochs anzuzeigen das sich der Haut am n chsten befindet sodass es anhand des Radiogramms leicht ist die Position der prox imalsten ffnung zu ermitteln Auf diese Weise l sst sich der Tubus neu positionieren Abbildung 15 Loch im wenn er sich nicht vollst ndig in der Brust befindet siehe Abbildung 15 Thoraxtubus markiert durch einen blauen Pfeil Es gibt zwei grundlegende Arten von Thoraxtuben n des pleuralen e Thorakotomie Thoraxtubus ein flexibler gerader oder rechtwinkliger Tubus der f r no Genehmigung die Einf hrung durch eine kleine Inzision in der Brust vorgesehen ist blicherweise nach einem chirurgischen Eingriff Obgleich einige rzte Silikon vorziehen bestehen die meisten Tuben aus trans parentem Polyvinylchlorid PVC in medizinischer Qualit t Rechtwinklige Katheter werden am h ufigsten bei der Mediastinaldrainage eingesetzt e Trokar Thoraxtubus bei dem der Thoraxtubus mit einem entfernbaren spitzen und starren Mandrin ausgestattet ist Mit diesem Mandrin kann der Thoraxtubus durch eine Punktion mit dem Trokar in die Brust eingef hrt werden der Arzt dr ckt den Mandrin und den Thoraxtubus mit gro em Kraftaufwand durch die Brustwand und in den pleuralen Raum Der Trokar wird dann entfernt wodurch der Thoraxtubus zur
48. eren Sie den Patienten oder beginnen Sie mit der OP spezifischen Sedierung unter Beachtung der entsprechenden Anweisungen oder Protokolle Abbildung 25 F r die Fixierung des Nachdem die Haut gereinigt und das Lokalan sthetikum injiziert ne NEBEN wurde wird eine kleine Inzision ber der Rippe und unterhalb des Mit freundlicher Genehmigung von trauma org gew hlten Interkostalraums gemacht Die Sezierung mit einem Hamostat erfolgt durch die superioren Nach dem Setzen des Thoraxtubus wird dieser in der gew nschten Position eingen ht siehe Abbildung 25 Der Thoraxtubus wird bis zur Fixierung des Tubus an der Brust und der Verbindung mit dem Thoraxdrainagesystem blicherweise geklammert um zu verhindern dass Luft aus der Brust entweicht Dann wird das offene Ende des Thoraxtubus am Stufenanschluss am Ende des Patientenschlauchs der an der Sammelkammer des Thoraxdrainagesystems angeschlossen ist angebracht Die Stelle an der der Tubus gesetzt wurde wird mit einem sterilen okklusiven Verband bedeckt Pads die als Tracheostomieverb nde mit dem Schlitz in der Mitte vorgesehen sind sind optimal f r die Positionierung um den Thoraxtubus selbst geeignet In den Richtlinien der British Thoracic Society wird die Verwendung eines transparenten Verbandes empfohlen um eine direkte Visualisierung der Einf hrstelle zu erm glichen und das Risiko einer eingeschr nkten Bewegungsfreiheit die ein sperriger Verband verursachen kann zu v
49. eren Situationen ist eine Thoraxtubusdrainage erforderlich Die Entscheidung eine Pleuradrainage durchzuf hren basiert auf dem Lungenzustand des Patienten sowie auf der Luft oder Fl ssigkeitsmenge im pleuralen Raum Die Thoraxtubusdrainage wird angewendet e Um die Fl ssigkeit Luft schnellstm glich zu entfernen e Um zu verhindern dass abgelassene Luft und oder Fl ssigkeit wieder in die Brusth hle eindringt e Um die Lunge auszudehnen und den normalen intrapleuralen Unterdruck wiederherzustellen Ein Thoraxtubus ist blicherweise mit einem Brustablass verbunden der die Drainage aus dem pleuralen Raum auf f ngt und ein Wiederausdehnen der Lunge erm glicht Die Drainage muss so konzipiert sein dass sie beim Einatmen oder wenn der Unterdruck im intrapleuralen Raum wiederhergestellt ist einen Ruckstromen einen R cklauf der Luft oder Fl ssigkeitsdrainage in die Brust verhindert Derselbe Ablass dient zum Auffangen des Mediastinumblutes um so die Gefahr einer Herzbeuteltamponade nach einer Herz OP oder einem Brusttrauma zu verringern W hrend der medi astinalen Drainage ist der Unterdruck im Brustraum jedoch kein so signifikanter Faktor wie bei einer Pleuradrainage Alle Thoraxdrainagesysteme haben einige gemeinsame Komponenten e Einen Thoraxtubus der in die pleurale Kavit t oder die Mediastinale Kavit t eingesetzt wird damit die Luft und oder die Fl ssigkeit die Brust verlassen k nnen e Ein flexibler Patientenschlauch 1 80 m
50. erringern Installieren Sie das Thoraxdrainageger t unter dem Thoraxtubus Entweder h ngen Sie es am Bettgestell auf oder Sie verwenden einen Bodenst nder und stellen das Ger t auf dem Boden auf Mobile Drainageger te soll ten gem der Bedienungsanleitung des Herstellers positioniert werden Wenn eine Saugfunktion angeordnet ist bringen Sie den Saugschlauch vom Thoraxdrainageger t an einer Vakuumquelle an blicherweise einem Wandvakuumregler Verwenden Sie nach Bedarf den Verbindungsschlauch Bei Verwendung eines Nasssaug Kontrollsystems erh hen Sie das Quellenvakuum Ansaugen langsam bis es zu einer leichten Luftblasenbildung in der Saugkontrollkammer kommt Stellen Sie bei Trockensaug Kontrolleinheiten das Rad auf den vorgeschriebenen Sauggrad ein und erh hen Sie das Quellenvakuum bis die Anzeige ein kleiner Balg oder Schwimmer im Anzeigefenster eingeblendet und die Vakuumquelle auf wenigstens 80mmhg eingestellt ist Best tigen Sie dass ein Radiogramm zur berpr fung der Position des Thoraxtubus und zur Beurteilung der Aufl sung des Pneumothorax oder der Fl ssigkeitsevakuierung angefordert wurde Versorgung von Patienten die sich einer Thoraxdrainage unterziehen m ssen IM Siehe Clinical Update Dec 2007 Nach der Einleitung der Thoraxdrainage sollte das Pflegepersonal regelm ige Patientenevaluierungen vornehmen Die H ufigkeit ist abh ngig vom Grund f r die Thoraxdrainage dem Patientenzustand u
51. f chest tubes during donor care and after transplantation Progress in Transplantation 2002 12 61 67 Powner Du Cline CD Rodman GH Effect of chest tube suction on gas flow through a bronchopleural fistula Critical Care Medicine 1985 13 2 99 101 classic for discussion of physics Proehl JA One way valve In JA Proehl Ed Emergency nursing procedures WB Saunders Company Philadelphia 1999 pp 137 139 Puskas JD Williams WH Duke PG et al Off pump coronary artery bypass grafting provides complete revasculariza tion with reduced myocardial injury transfusion requirements and length of stay A prospective randomized compar ison of two hundred unselected patients undergoing off pump versus conventional coronary artery bypass grafting Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2003 125 797 808 Putnam JB Malignant pleural effusions Surgical Clinics of North America 2002 82 4 867 Remerand F Luce V Badachi Y Lu Q Bouhemad B Rouby J Incidence of chest tube malposition in the critically ill Anesthesiology 2007 106 1112 1119 Roch A Bojan M Michelet P et al Usefulness of ultrasonography in predicting pleural effusions gt 500ml in patients receiving mechanical ventilation Chest 2005 127 1 224 232 43 44 Roman M Weinstein A Macaluso S Primary spontaneous pneumothorax MedSurg Nursing 2003 12 3 161 16 Rusch VW Capps JS Tyler ML Pierson DL The performance of four pleural drainage systems in an anima
52. ge aus der Brust nicht verbessert siehe unter Empfohlenes Lesematerial Eine aktuelle Cochrane Ubersichtsarbeit Cochrane Review gibt an dass diese Praxis noch unzul nglich nachgewiesen wurde Blut das mit den Pleurae oder dem Perikard in Ber hrung kommt wird defibrinogeniert und sollte nicht koagulieren daher kann dieses abgegebene Blut f r eine Autotransfusion verwendet werden Dar ber hinaus zeigen Studien dass das Strippen von Thoraxtuben Dr cke von bis zu 400cmH20 erzeugen kann wodurch Lungengewebe in die Drainagel cher am Ende des Thoraxtubus gesaugt werden kann Beachten Sie dass der typische Saugdruck 20cmH20 ist Die Schlauchmanipulierung sollte auf Situationen beschr nkt sein in denen Patienten Medikationen und Blutprodukte erhalten die die Koagulation optimieren A Abbildung 27 Zuriickziehen einer oder wenn ein Blutklumpen oder ein Gewebefragment im Tubus sichtbar ist und Drainageprobe aus dem die Gefahr einer Tubusokklusion besteht Patiententubus Verwenden Sie sanfte Techniken wie das Dr cken entlang des Schlauchs jeweils mit der einen Hand ber der anderen und das Loslassen des Schlauchs nach jedem Dr cken Alternativ k nnen kleine Bereiche des Schlauchs auch f cher f rmig zusammengenommen zusammengedr ckt und dann wieder frei gegeben werden Beginnen Sie beim Patienten und arbeiten Sie sich entlang des Schlauchs bis zum Thoraxdrainageger t vor Seien Sie mit Patienten mit fragilem Lungengew
53. ge units to evacuate broncho pleural air leaks Chest 1985 88S 57S classic for discussion of physics Carroll P A guide to mobile chest drains RN 2002 65 5 56 60 65 Carroll P Ask the experts dry suction chest drainage system Critical Care Nurse 2003 23 4 73 74 Carroll P Chest drainage made easy RN 1995 58 12 46 56 Carroll P Enhancing the safety of medical suction through innovative technology RTMagazine 2008 21 2 30 32 34 Available online at http www rtmagazine com issues articles 2008 02 04 asp Carroll P Exploring chest drain options DN 2000 63 10 50 54 Carroll P Mobile chest drainage coming soon to a home near you Home Healthcare Nurse 2002 20 7 434 441 Carroll PF Patients with pleural air leaks Focus on Critical Care 1987 14 3 48 51 Carroll PL The principles of vacuum and its use in the hospital environment 1995 Ohmeda Inc Columbia MD Cerfolio RJ Bass C Katholi CR Prospective randomized trial compared suction versus water seal for air leaks Annals of Thoracic Surgery 2001 71 5 1613 1617 Cerfolio RJ Bryant AS Bass CS Alexander JR Bartolucci AA Fast tracking after Ivor Lewis esophagogastrectomy Chest 2004 126 4 1187 1194 Cerfolio Ru Bryant AS Singh S Bass CS Bartolucci AA et al The management of chest tubes in patients with a pneu mothorax and an air leak after pulmonary resection Chest 2005 128 2 816 820 Cerfolio Ru Pickens A Bass C Katholi C Fast tracking pulmonary
54. geschoben und dann automatisch in der richtigen Position gehalten W hrend der Patient im Bett liegt optimieren Sie die Drainage durch die regelm ige Ver nderung der Patientenposition und indem er in die hohe oder Semi Fowler Stellung gebracht wird um die Schwerkraftdrainage der pleuralen Fl ssigkeit zu vereinfachen Wickeln Sie den Schlauch auf dem Bett auf und lassen Sie in ihn einer geraden Linie in die Sammelkammer des Thoraxdrainageger tes fallen Vermeiden Sie Knicke und Schleifen im Patientenschlauch da diese die Drainage aus der Brust verhindern k nnen Der Thoraxtubus sollte w hrend der Patientenbewegung der ambulanten Versorgung oder beim Transport in andere Krankenhausbereiche nicht abgek lemmt werden Beim Abklemmen des Thoraxtubus wird die Drainage blockiert was zu einem Spannungspneumothorax oder einer Herzbeuteltamponade f hren kann Klemmen Sie Thoraxtuben nur ab um e Ein Luftleck zu lokalisieren e Des Entfernen des Thoraxtubus zu simulieren um die Toleranz des Patienten Aphildung 26 Beim subkutanen zu beurteilen Emphysem ist in Bezug auf die e Ein Drainageger t auszutauschen Thoraxdrainage auch eine g fusi ie Sezierung durch Faszienebenen e Einen In Line Autotransfusionsbeutel anzuschlie en und in die Vorderseite m glich Mit freundlicher Genehmigung von E Thoraxtubusposition Verband trauma org Evaluieren Sie regelm ig die Einsetzstelle des Thoraxtubus Stellen Sie sicher dass der Verband trocke
55. gkontrolle Wassers ule Sammlung Abbildung 19 3 Flaschen Thoraxdrainagesystem E Saugkontrollflasche Wenn das System nicht an einer Vakuumquelle angeschlossen ist hat die Fl ssigkeit im atmosph rischen Entl ftungstubus der Saugkontrollflasche dasselbe Niveau wie die Fl ssigkeit in dieser Flasche und es kommt nicht zu einer Blasenbildung Wenn das System mit derselben Einstellung wie die Wassers ule in der Saugkontrollflasche beispielsweise 20cmH20 an eine Vakuumquelle angeschlossen ist wird das Wasser im atmosph rischen Entl ftungstubus 20 cm unter die Wasseroberfl che in der Flasche gezogen Es kommt nicht zu einer Blasenbildung und der Druck in allen drei Flaschen betr gt 20cmH20 Wenn die Vakuumquelle auf ein h heres Niveau als die Wassers ule in der Saugkontrollflasche eingestellt ist wird die kontrollierte maximale Absaugung des Patienten erre icht wenn keine Fl ssigkeit mehr im atmosph rischen Entl ftungstubus vorhanden ist In diesem Fall kommt es zu einer Blasenbildung in der Flasche Die Luft wird durch die atmosph rische Entl ftungs ffnung hineingesogen Die Luft tritt unter Blasenbildung an der Unterseite des eingetauchten Tubus aus und wird dann von der Vakuumquelle aus dem System evakuiert Der Schl ssel ist dass die Eintauchtiefe des Tubus in die Saugkontrollflasche die Saugst rke bes timmt die auf den Patienten wirkt E Nachteile des 3 Flaschen Systems Wiederverwendbare 3 Flaschen Systeme haben viele klini
56. h rt nachdem Sie die Schl uche entlang der gesamten L nge in kleinen Intervallen abgeklemmt haben ist m glicherweise das Drainageger t gerissen und muss ausgetauscht werden E Absaugen berpr fen Sie routinem ig die Sauganschl sse und die Schl uche um sicherzustellen dass die Schl uche intakt sind und das System ordnungsgem arbeitet Stellen Sie sicher dass die Saugkontrollkammer am Drainageger t auf das angeforderte Niveau oder gem dem Protokoll eingestellt ist blicherweise liegt das Saugniveau am Drainageger t bei Erwachsenen bei 15 bis 20cmH20 bei Kindern sind m glicherweise geringere Niveaus anzuset zen obgleich bisher keine Studien vorliegen die in diesem Bereich als Leitfaden f r die Praxis gelten k nnen Wenn das Thoraxdrainageger t einen Nasssaug Kontrollmechanismus verwendet dr cken Sie den Saugschlauch kurzzeit ig zusammen um die Blasenbildung zu stoppen sodass Sie die Wassers ule in dieser Kammer sehen k nnen Stellen Sie die Vakuumquelle blicherweise ein Wandregler so ein dass eine sanfte dauerhafte Blasenbildung in der Kammer vorhan den ist Eine zu heftige Blasenbildung ist sehr laut was den Patienten mit dem Thoraxtubus sowie andere Patienten in der N he st ren k nnte Durch eine starke Blasenbildung kommt es zu einer schnelleren Verdunstung und es muss m glicher weise Wasser nachgef llt werden um das gew nschte Ma an Saugkontrolle beizubehalten Thoraxdrainageger te f r t
57. heters f r Wunden ist am restriktivsten wohingegen die Flussrate eines herk mmlichen Thoraxtubus durch ein Einzellumen ber die gesamte Tubusl nge hinweg konstant bleibt Als Tubusgr e wird der Au endurchmesser und nicht der innere Flussbereich angegeben Wenn der Innendurchmesser ber cksichtigt wird erm glicht der 20 Fr Thoraxtubus einen etwas gr eren Fluss als der dreiteilige 24 Fr Abflusskatheter f r Wunden und mehr als das 2 5 fache des Flusses eines 19 Fr Abflusskatheters f r Wunden Daher kann ein Chirurg der einen 24 Fr Abflusskatheter f r Wunden verwendet f r eine bessere Drainage stattdessen einen kleineren Thoraxtubus verwenden der weniger Gewebe besch digt E Siehe Clinical Update Mar 2004 Tabelle 1 Eigenschaften der Thoraxdrainageger te und Abflusskatheter f r Wunden Thoraxdrainagegerat Abflusskatheter fiir Wunden Entl ftung durch berdruck Geschlossenes System ohne Entl ftung Konstanter Sauggrad Variabler Sauggrad Gleichm ige Flussrate Variable Flussrate je nach Anderung des Sauggrads Die Drainage wird so lange fortgesetzt wie sich der Drainage stoppt wenn das Reservoir gef llt ist 100 cc Ablass unterhalb der Brust befindet ungeachtet der Position des Abflusskatheters Funktioniert auch wenn der Kliniker die Drainage Muss vom Kliniker angewendet werden um einen nicht aktiv durchf hrt ordnungsgem en Einsatz zu gew hrleisten Kann f r alle Kardiothorax Patienten verwendet
58. hlossen sind Nicht alle Luftlecks sind hingegen sofort offensichtlich insbesondere wenn keine Wassers ule bzw keine Luftleckanzeige vorhanden sind Wenn ein Luftleck vorliegt muss ein Drainagekatheter an dem jeweiligen pleuralen Drainagesystem angeschlossen werden um einen Spannungspneumothorax zu vermeiden Zur Verwendung eines Saugball Reservoirsystems wird das Reservoir zun chst aktiviert wodurch eine ungemessene ungeregelte Saugwirkung entsteht die auf die OP Stelle geleitet wird Wenn ein Saugballreservoir das erste Mal zusammengedr ckt und an einem Abflusskatheter f r Wunden angebracht wird erzeugt er eine 19 20 Saugwirkung von ca 120cmH20 weit mehr als die sorgf ltig geregelten 20cmH20 Vakuumniveaus die ein Thoraxdrainageger t das an einem Thoraxkatheter angebracht ist liefert W hrend sich das Reservoir f llt sind die Gewebe variierenden St rken einer sich vermindernden Saugwirkung ausgesetzt und der bettseitige Kliniker hat keine M glichkeit die auf den Perikardraum oder die pleurale Kavit t wirkende Saugleistung festzustellen W hrend sich das Reservoir f llt liegt weniger Unterdruck vor um Fl ssigkeit in das Reservoir zu saugen somit f llt die Flussrate f r die Fl ssigkeit und die Luft die aus der Brust entweichen Wenn sich das Drainageger t f llt 100 cc und nicht sofort geleert wird gleichen sich die Dr cke zwischen OP Stelle und Reservoir aus F r die Drainage wird ein Druckgr
59. ind viele Patienten die eine Thoraxdrainage ben tigen an das Wandvakuum gebunden da davon ausgegangen wurde dass die Evakuierung von Luft und Fl ssigkeit aus der Brust statt die Nutzung der Schwerkraftdrainage zu einer vorschnellen Genesung f hrt In den letzten Jahren wurde diese Praxis jedoch n her untersucht um festzustellen ob tats chlich eine Absaugung erforderlich ist Eine Studie hat Patienten mit einer Lungenresektion untersucht und die Dauerabsaugung mit einer Einstellung der Absaugung zu Gunsten der Schwerkraftdrainage am 2 postoperativen Tag verglichen Bei der Wassers ulengruppe mit Schwerkraftdrainage waren 67 des Luftlecks einen Tag nachdem die Wandvakuumabsaugung eingestellt wurde behoben Bei Patienten mit einer Dauerabsaugung waren am 3 Tag nach der OP erst 7 der Luftlecks behoben In einer Folgestudie wurden Patienten nach einer Lungenkeilresektion verglichen Diesmal wurden alle Patienten an die Wandvakuumeinheit im OP angeschlossen um die Lunge am Ende des Falls wieder auszudehnen Dann wurde die Vakuumversorgung f r den Transport in den Aufwachraum getrennt Dort wurden die Patienten randomisiert um die Vakuumversorgung wieder aufzunehmen oder um die Wassers ulen Schwerkraftdrainage beizubehalten zwei Tage fr her als bei der vorherigen Studie Die Forscher stellten fest dass die Luftlecks bei der Wassers ulen Schwerkraftdrainage Gruppe nur die H lfte der Zeit vorhanden waren als bei der Gruppe mit d
60. iner Wassers ule in der Saugkontrollkammer Wie bei der Wassers ulenkammer handelt es sich bei der Nasssaugkammer um ein Manometer mit asymmetrischer U R hre Der schmale Arm ist die atmosph rische Entl ftung der breite Arm das Reservoir Die H he des Unterdrucks der auf die Brust des Patienten einwirkt wird mithilfe des Wasserstandes in dieser Kammer ermittelt und nicht mit dem Wand oder Quellen regler eingestellten Vakuum lrocken Saugkontrollsysteme regeln den Saugdruck mechanisch und nicht ber eine Wassers ule Einige Trockensaugsysteme nutzen ein schraubenartiges Ventil das die Gr e der ffnung zur Vakuumquelle variiert und somit die H he des Unterdrucks der auf die Brust angelegt werden kann begrenzt Diese Ventile verkleinern die ffnung des Thoraxdrainageger tes um die H he des Unterdrucks einzustellen daher ist auch die Gesamtluftmenge die aus dem Thoraxdrainageger t str men kann begrenzt Daher ist diese Art von Trockensaug Kontrollmechanismus f r Patienten mit signifikanten pleuralen Luftlecks nicht einsetzbar Zwei Hersteller nutzen einen kalibrierten selbstregulierenden Mechanismus mit R ckstellfeder mit dem der gew nschte Sauggrad statt ber die Wassers ule durch ein einfaches Drehen eines Rades eingestellt werden kann siehe Abbildung 21 Diese Systeme sind f r gro e Luftvolumen geeignet und k nnen auch nderungen der Luftlecks an den Patienten oder Schwankungen des Quellenvakuums kompensieren un
61. inkind Das Drainagevolumen der Blutung ist blicherweise verh ltnism ig klein ber 100 ml Stunde postoperativ gelten als berm ige Drainage selbst eine Blutung nach einem Brusttrauma f hrt selten zu mehr als 200 bis 300 ml Stunde Ist die Drainage gr er hat der Patient wahrscheinlich eine euphorische Thorakotomie Nach einer Herzoperation betr gt die mediastinale Drainagefl ssigkeit blicherweise weniger als 300 ml in der ersten Stunde weniger als 250 ml in der zweiten Stunde und danach weniger als 150 ml Stunde berwachen Sie den Patienten stets in Bezug auf die unerwartete Situation in der eine signifikante postoperative Blutung vorliegt die eine sofortige Intervention und eine sofortige Verlegung in den OP erforderlich machen Beachten Sie dass sich blutige Drainage im pleuralen Raum ansammeln kann bis sich der Patient in eine f r die Schwerpunktdrainage g nstigere Position bewegt hat Wenn Sie pl tzlich eine vermehrte Drainage sehen insbeson dere nach einem Positionswechsel berpr fen Sie die Drainagefarbe Ist sie dunkel handelt es sich um alte Drainagefl ssigkeit frische Drainagefl ssigkeit hat eine r tere Farbe Diese Art der Drainage h lt blicherweise nur einige Minuten lang an E Wassers ule Stellen Sie regelm ig sicher dass die Wassers ule bis auf den angemessenen F llstand aufgef llt wird und dass der Wasserstand sich bei der Atmung des Patienten bewegt Tidalbewegung Erfolgt keine Tidal
62. instillation of autologous blood in the treatment of prolonged air leak after lobectomy a prospective randomized controlled trial Annals of Thoracic Surgery 2006 82 1052 1056 Sittig SE Ventilation for life AARC Times 2002 26 1 18 20 21 Stafford RE Linn J Washington L Incidence and management of occult hemothoraces American Journal of Surgery 2006 192 722 726 Swain E Martinez F Gripp M Razdan R Gagliardi J Traumatic complications from placement of thoracic catheters and tubes Emergency Radiology 2005 12 11 18 Tang A Hooper T Hasan R A regional survey of chest drains evidence based practice Postgraduate Medical Journal 1999 75 471 474 Tang ATM Velissaris TJ Weeden DF An evidence based approach to drainage of the pleural cavity evaluation of best practice Journal of Evaluation in Clinical Practice 2002 8 3 333 340 Tattersall DJ Traill ZC Gleeson FV Chest drains does size matter Clinical Radiology 2000 55 415 421 Vricella LA Trachiotis GD Heimlich valve in the management of pneumothorax in patients with advanced AIDS Chest 2001 120 1 15 18 Wakai A O Sullivan RG McCabe G Simple aspiration versus intercostal tube drainage for primary spontaneous pneu mothorax in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 1 Art No CD004479 DOI 10 1002 14651858 CD004479 pub2 Walker KJ Millar IL Fock A The performance and safety of a pleural drainage unit under hyperbaric conditions Anaesthesi
63. isen Da ein Spannungspneumothorax sowohl die Atmung als auch den Kreislauf stark beeintr chtigen kann ist eine sorgf ltige Beurteilung der Pflegekr fte erforderlich um einen Spannungspneumothorax schnell zu ent decken sodass er definitiv versorgt werden kann Zu den Anzeichen und Symptomen z hlen e Erh hte Atemfrequenz und gr ere Anstrengung beim Atmen e Dyspnoe e Pleuritische Brustschmerzen wenn der Patient kommunizieren kann e Verminderte Bewegung der betroffenen Brustseite siehe Abbildung 9 e Verringerte Atemger usche bei der Auskultation der betroffenen Seite e Sinkender Blutdruck e Erh hter Puls Abbildung 9 die linke Brustseite ist bei vollst ndiger Einatmung starr dies ist charakteristisch f r einen Spannungspneumothorax Mit freundlicher Genehmigung von trauma org In den Lehrb chern ist oft angegeben dass Atemger usche vollst ndig fehlen wodurch viele Pflegekr fte erwarten auf der betroffenen Seite nichts zu h ren In Wirklichkeit werden die Ger usche von der unbe troffenen Seite auf die Brustseite mit dem Pneumothorax bertragen Daher sind die Atemger usche vermindert oder sie klingen entfernt sind jedoch vorhanden Achten Sie zudem auf eine tracheale Abweichung fern von der betroffenen Seite bei einem k nstlichen Atemweg ist dies schwerer zu erkennen k hle fleckige Haut und sub Abbildung 10 Abtasten einer Brust mit kutane Emphyseme ein knisterndes Ger usch beim Abtasten der
64. kklusiver Verband mit Klebeband fixiert werden Ein Thoraxradiogramm kann kurz nach dem Verfahren erstellt werden um sicherzustellen dass die Lunge weiterhin ausgedehnt bleibt berwachen Sie den Patienten regelm ig in Bezug auf Anzeichen von Atemproblemen beschwerden nach der Tubusentfernung sowie in l ngeren Intervallen wenn die Beurteilung normal bleibt Autotransfusion Ein Patient der postoperativ oder pr operativ auf Grund eines Thoraxtraumas stark blutet ben tigt m glicherweise eine Transfusion siehe Abbildung 29 Eine Reinfusion des Eigenblutes des Patienten eine so genannte Autotransfusion kann als Alternative zu einer Transfusion von Blut aus einer Blutbank durchgef hrt werden Das Blut ist schnell verf gbar muss nicht erst abgeglichen werden l sst sich leicht auffangen und schnell wieder zuf hren Die meisten Hersteller von Thoraxdrainageger ten bieten einen optionalen In Line Blutr ckgewinnungsbeutel an der zwischen dem Drainageschlauch und der Sammelkammer angeschlossen werden kann sodass das Blut in den Beutel l uft bevor es in die Sammelkammer gelangt Wenn gen gend Blut gesammelt wurde trennen Sie den Beutel vom Patienten und dem Drainageger t Dann bringen Sie den Schlauch f r das gefilterte Blut an und f hren das Blut dem Patienten per Infusion wieder zu Eine andere Option ist die Transfusion im geschlossenen Kreislauf bzw die kontinuierliche Autotransfusion ATS Bei dieser Methode wird statt
65. l model of bronchopleural fistula Chest 1988 93 859 863 classic for discussion of physics Russo L Wiechmann RJ Magovern JA et al Early chest tube removal after video assisted thoracoscopic wedge resection of the lung Annals of Thoracic Surgery 1998 66 1751 1754 Sahn SA Malignant pleural effusions Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2001 22 6 607 615 Saji H Nakamura H Tsuchida T et al The incidence and the risk of pneumothorax and chest tube placement after per cutaneous CT guided lung biopsy Chest 2002 121 5 1521 1526 Sandrick K Fast tracking surgical management improves patient outcomes and reduced hospital length of stay American College of Surgeons 1999 Available online at http www meds com conrad acs fasttrack htmi Schlenker EH Cardiopulmonary anatomy and physiology In Hess DR Macintyre NR Mishoe SC Galvin WF Adams AB Saposnick AB Eds Respiratory care principles and practice WB Saunders Company Philadelphia 2002 pp 284 Schmelz JO Johnson D Norton JM Andrews M Gordon PA Effects of position of chest drainage tube on volume drained and pressure American Journal of Critical Care 1999 8 5 319 323 Schmidt U Stalp M Gerich T et al Chest tube decompression of blunt chest injuries by physicians in the field effec tiveness and complications Journal of Trauma Injury Infection amp Critical Care 1998 44 1 98 100 Shackcloth MJ Poullis M Jackson M et al Intrapleural
66. lossener Pneumothorax Luft dringt aus einer ffnung in der Lungen in den pleuralen Raum ein Die Brustwand bleibt intakt Offener Pneumothorax Eine ffnung sowohl in der Brustwand als auch in der Lunge durch die Luft in den pleuralen Raum gelangen kann Wird auch als saugende Brustwunde bezeichnet Spontaner Pneumothorax Luft tritt ohne offensichtliches Lungen oder Brustwandtrauma in den pleuralen Raum ein tritt am h ufigsten bei Patienten mit fortgeschrittenen Emphysemen und Luftblasen oder bei jungen gro en M nnern nach einem Wachstumsschub auf Spannungspneumothorax Luft gelangt in den pleuralen Raum kann nicht entweichen und beim Ausatmen bildet sich ein Intrathoraxdruck auf der gr er ist als der atmospharische Druck Durch diesen Druckaufbau wird die Lunge komprimiert und das Mediastinum kann zur gegen berliegenden Seite verschoben werden berdruck Ausgleichsventil PPRV Postoperative Autotransfusion Pyothorax Serosanguine s Sternum Subkutanes Emphysem Thorakostomie Thorakotomie Thorax Trachea Ein Ventil an einem Thoraxdrainageger t das im System einen Druckaufbau ber den atmosph rischen Druck hinaus verhindert Sammlung und Reinfusion des Patientenblutes aus dem Mediastinum der pleu ralen Kavit t oder einem Gelenkspalt nach einer OP siehe Emphysem Fl ssigkeitsdrainage die sowohl Serum als auch Blut enth lt blicherweise rosa oder strohgelb Brustbein Vorhandensein von Luft in
67. m zu vergr ern m ssen die Sauggrade pr zise geregelt werden um eine Verletzung des Patienten zu vermeiden Wenn der Saugdruck zu gro ist kann es zu Komplikationen kommen wie beispielsweise zur Bildung von H matomen am distalen Katheterende und einer Gewebeinvagination in die Katheterl cher Eine dritte Flasche die dem Thoraxdrainagesystem hinzugef gt wird begrenzt die H he des Unterdrucks der auf die Brust des Patienten wirken kann Eine Saugkontrollflasche hat drei Tuben siehe Abbildung 19 auf der n chsten Seite 1 Einen langen Tubus der so positioniert ist dass sein oberes Ende durch den Verschloss im Flaschenoberteil zur Atmosph re hin offen ist w hrend das untere Ende blicherweise bis zu einer Tiefe von 20 cm in Wasser eingetaucht ist 2 Einen kurzen Tubus der mit der Wassers ulenflasche verbunden ist 3 Einen Tubus mit dem die Flasche an der Saugquelle angeschlossen ist Diese kann entweder eine tragbare Pumpe oder ein Wandunterdruckregler sein Wenn die 3 Flaschen Konfiguration gem der Darstellung in Abbildung 19 verwendet wird entspricht die maximale H he des Unterdrucks der auf die Brust des Patienten ausge bt werden kann direkt der Submersionstiefe des Tubus in der Saugkontrollflasche Wenn der Tubus in 20 cm Wasser eingetaucht ist liegt der maximale Sauggrad dem der Patient ausgesetzt werden kann bei 20cmH20 Tubus zur Atmosph re Tubus an Saugtubus Tubus vom Patienten Sau
68. mm nicht ben tigt wird wenn die Evaluierung normal ist berwachen Sie den Atmungsstatus des Patienten w hrend dieser Zeit sorgf ltig und entfernen Sie die Schelle vom Tubus wenn der Patient Anzeichen oder Symptome von Atemproblemen beschwerden zeigt Die Thoraxtuben werden blicherweise am Bett entfernt Bereiten Sie alles f r die Tubusentfernung vor Stellen Sie dazu ein N hset Petrolatumgaze 4 x 4 sterile Gazepads und okklusives Tape bereit Alle anderen Utensilien werden je nach rztepr ferenz oder Krankenhausrichtlinie bzw verfahren angegeben An sthesieren Sie den Patienten gem den Anweisungen siehe das Empfohlene Lesematerial in Bezug auf Versorgungsstudien zu den Gef hlen in Verbindung mit der Thoraxtubusentfernung Nachdem der Verband entfernt und die Verankerungs St tz Naht durchtrennt ist muss der Patient ausatmen und ein Valsalva Man ver durchf hren um den Intrathoraxdruck zu erh hen w hrend der Tubus herausgezogen wird Der Tubus wird schnell herausgezogen und die Hautschlie ungsnaht festgezogen um die Wunde zu verschlie en Die British Thoracic Society r t keine zusammenziehbaren N hte Beutel Schnur N hte zu verwenden da diese eine lin eare Wunde in eine kreisf rmige Wunde verwandeln k nnen die f r den Patienten unangenehmer ist und deren Heilung l nger dauert Nachdem der Tubus entfernt ist kann der Patient normal atmen Der vorbereitete Verband wird ber der Stelle angelegt und sollte als o
69. n Bei dieser Herangehensweise wurden insgesamt 404 Krankenhaustage eingespart Bei durchschnittlich 1 289 87 USD pro Tag lagen die Einsparungen be 20 Monate bei ca 500 000 USD Es gab keine nennenswerten Komplikationen und die Patientenzufriedenheit war sehr hoch Diese neu aufkommende Technologie soll die Anforderungen des heutigen Gesundheitsversorgungssystems erf llen und nderungen in der OP Technologie die weniger invasive Kardiothorax Verfahren erm glichen ber cksichtigen 33 34 Zusammenfassung Sie haben gerade die Grundlagen der Thoraxdrainage sowie die Schritte f r die Implementierung einer sicheren effek tiven Versorgung Ihrer Patienten durchgearbeitet Durch das Einbeziehen dieses Wissens in ihre t gliche Praxis k n nen Sie Patienten mit Thoraxtuben souver ner versorgen und Thoraxdrainagesysteme und ger te ausw hlen die den Bed rfnissen Ihrer Patienten Ihres Krankenhauses sowie Ihres Gesundheitsversorgungssystems am besten gerecht werden Glossar Alveoli Autolog Autotransfusion Bronchus Chylothorax Membran Dyspnoe Emphysem Empyem Exsanguinatio Verblutung H mopneumothorax H mothorax D nnwandige sack hnliche Dilatationen der Bronchiolen Alveolarkan le und Alveolars ckchen ber die der Gasaustausch zwischen alveol rer Luft und den Lungenkapillaren erfolgt Von derselben Person stammend insbesondere aus den Geweben oder Fl ssigkeiten z B autologes Blut Verfahr
70. n und intakt ist Tasten Sie die Regionen um den Verband herum und am Einsetzort auf subkutane Emphyseme ab die auf ein Entweichen von Luft aus dem pleuralen Raum in die subkutanen Gewebe hindeuten k nnen siehe Abbildung 26 Wenn ein subkutanes Emphysem vorhanden ist nehmen Sie den Verband ab und kontrollieren Sie sorgf ltig die Stelle an der der Thoraxtubus aus der Brustwand austritt Suchen Sie nach Anzeichen dass die Drainagel cher aus dem pleu ralen Raum gezogen wurden wie beispielsweise defekten N hten Durch eine Tubusbewegung kann Luft in das sub kutane Gewebe gelangen Wenn L cher sichtbar sind muss der Thoraxtubus neu positioniert werden Sind keine L cher sichtbar legen Sie den Verband ber der Stelle wieder an Informieren Sie in beiden F llen den Arzt Wenn der Verband durch die Drainage verschmutzt ist wechseln Sie ihn nach Bedarf aus Lassen Sie den Verband ansonsten angelegt und wechseln Sie ihn nicht regelm ig sofern nicht gem der Krankenhausrichtlinie vorgeschrieben Es gibt keine Studiendaten f r die Entscheidung ob Petrolatgaze unter dem trockenen sterilen Verband verwendet werden soll Ein Patient der halb bei Bewusstsein oder der aufgeregt ist kann den Tubus aus sein er Brust ziehen Wenn der Patient ein Luftleck durch den Thoraxtubus hatte die durch die Blasenbildung in der Wassers ulenkammer angezeigt wurde bedecken Sie die Stelle mit einem sterilen Verband Kleben Sie diesen nur auf drei Seiten fest
71. n und somit sehr schmerzempfindlich ist sind regelm ige Schmerzevaluierungen f r die erfolgreiche Versorgung des Patienten der sich einer Thoraxdrainage unterziehen muss ausschlaggebend Eine unzul ngliche Versorgung von Inzisionsschmerzen oder pleuralen Schmerzen kann zu einer Hypoventilation f hren durch die der Patient einem sehr viel st rkeren Risiko von Komplikationen wie Atelektase und Lungenentz ndung ausgesetzt ist Achten Sie auch auf das Hypoventilationsrisiko bei Opiatanalgetika und vom Patienten kontrollierten Analgetika Einige Chirurgen setzen lokale Nervenblockaden zum Schmerzmanagement zur Linderung der Nebenwirkungen von Opiaten ein E Vitalzeichen berwachen Sie regelm ig die Vitalzeichen Wenn der Patient ber mediastinale Thoraxtuben verf gt achten Sie auf die Qualit t der Herzt ne Ged mpfte oder entfernt klingende Herzt ne sind ein Anzeichen f r eine Herzbeuteltamponade 23 24 E Patientenposition bewegung UI Siehe Clinical Update Dec 1998 March 2005 June 2007 Studien zeigen dass Patienten die nach einer OP aufstehen und umhergehen k nnen weniger Komplikationen und k rzere Krankenhausaufenthalte haben Laut der American Hospital Association im Jahre 2004 lagen die durch schnittlichen Kosten f r einen Patiententag in einem Acute Care Krankenhaus bei 1289 87 USD Selbst die Verringerung der Aufenthaltsdauer um einen halben Tag f hrt zu ma geblichen Kosteneinsparungen Leider s
72. nalverschiebung Mediastinum Perikard Pleura Pleurale Effusion Pleuraler Raum Pneumothorax 36 Zwischen den Rippen Ger t mit dem der Fl ssigkeits oder Gasdruck gemessen werden kann Der Messwert wird blicherweise in Millimeter Quecksilbers ule mmHg oder cm Wassers ule CmH20 angegeben Kompression der zentralen mediastinalen Kavit t zum gegen berliegenden Lungenfl gel infolge eines Spannungspneumothorax Kann zum Kollabieren der Lunge und zur Kompression der gro en Venen die das Blut zur ck zum Herzen leiten f hren wodurch der Blutdruck sinkt und extreme Atemprobleme verur sacht werden Raum zwischen den beiden Lungenflugeln in dem sich das Herz und dessen gro e Gef e die Trachea der Osophagus der Thymus der Lymphknoten sowie weitere Strukturen und Gewebe befinden Membransack der das Herz bedeckt Verf gt ber zwei Schichten die eine poten zielle Kavit t bilden die so genannte Perikardkavit t bzw den Herzbeutel Ser se Membran die die Lunge bedeckt und die W nde der pleuralen Kavit t berzieht Parietale Pleura Pleura die die verschiedenen Bereiche der Wand der pleu ralen Kavit t bedeckt Viszerale pulmonare Pleura Pleura die die Lunge bedeckt Entweichen von Fl ssigkeit aus den Blutgef en oder den Lymphgef en in den pleuralen Raum Potenzieller Raum zwischen der parietalen und pulmonaren Pleura Vorhandensein von Luft oder Gas in der pleuralen Kavit t Gesch
73. nd m glichen Komorbidit ten wie zu Grunde liegende Lungenerkrankung E Respirationen Achten Sie auf Frequenz Regelm igkeit Tiefe und Leichtigkeit der Atmung H ren Sie auf Ver nderungen bei den Atemger uschen achten Sie besonders auf die Symmetrie der Ger usche Wenn die Atmung asymmetrisch klingt berpr fen Sie erneut das Thoraxdrainagesystem um sicherzustellen dass es einsatzbereit ist und ordnungsgem funktioniert Verminderte Atemger usche auf der betroffenen Seite k nnen auf eine erneute Akkumulation von Luft oder Fl ssigkeiten im pleuralen Raum hindeuten Lassen Sie den Patienten jede oder jede zweite Stunde tief einatmen und husten Erkl ren Sie dass dies beim Ausdehnen der Lunge hilft und die Atmung erleichtert Stellen Sie sicher dass Sie das Anlegen des St tzverbandes f r die Thoraxinzision lehren wenn Sie einen postoperativen Patienten versorgen Wenn der Patient hustet soll er ein Kissen ber die Inzision ziehen und das Kissen beim Husten eng an die Brust dr ck en oder ziehen E Wissensstand Bewerten Sie kontinuierlich das Verst ndnis des Patienten in Bezug auf die Verwendung des Thoraxtubus und des postoperativen Versorgungsplans Wenn Ihre Einrichtung beispielsweise eine Patientenversion eines klinischen Verfahrens f r eine Bypass Operation bereitstellt gehen Sie diese regelm ig mit dem Patienten durch E Schmerzkontrolle Da die parietale Pleura von einem Netz aus Interkostalnerven durchzoge
74. nder Das auff lligste Merkmal der Drainagesysteme f r S uglinge Kleinkinder ist die kleinere Sammelkammer die weniger Drainage als bei den Ger ten f r Erwachsene fasst Der Patientenschlauch hat im Vergleich zu den Drainageger ten f r Erwachsene m glicherweise einen schmaleren Innendurchmesser sowie blicherweise schlankere Verbinder f r die Verbindung des Patientenschlauchs an den kleineren Thoraxtuben f r S uglinge Kleinkinder E Geschlossene Wundreservoirs UI Siehe Clinical Update Jun 2004 Geschlossene Wunddrainagesysteme wurden urspr nglich zum Ablassen von Fl ssigkeit aus geschlossenen OP Stellen verwendet heutzutage werden sie f r Kardiothorax OP Patienten eingesetzt Saugballreservoirs werden am Abflusskatheter f r Wunden angeschlossen und sorgen f r die entsprechende Saugwirkung f r die Fl ssigkeitsevakuierung Es muss sich um ein vollst ndig geschlossenes System handeln jede Entl ftung an die Atmosph re beeintr chtigt die vom System selbst generierte Saugwirkung Bei Kardiothorax Patienten kann es bei einem geschlossenen System ohne Entl ftungen zu einer katastrophalen Komplikation kommen dem Spannungspneumothorax Die Thoraxdrainageger te lassen die Luft an die Atmosph re entweichen und verf gen aus Sicherheitsgr nden ber berdruck Ausgleichsventile Abflusskatheter f r Wunden hingegen nicht Sie d rfen erst verwendet werden nachdem sich die Lunge wieder ausgedehnt hat und die Luftlecks versc
75. r Luft aus dem Patienten verwendet sowie um sicherzustellen dass keine Luft durch den Thoraxtubus in die Patientenbrust eindringt e Eine Saugkontrollkammer die entweder sterile Fl ssigkeit oder ein mechanisches Ger t zur Kontrolle und Begrenzung des Sauggrads das auf den Patienten wirkt verwendet Tubus an Saugtubus d Tubus vom Patienten o Oo 9 B Q i po oe E e T Saugkontrolle Wassers ule Sammelkammer Abbildung 20 herk mmliches 3 Kammer Thoraxdrainagesystem f r den Einmalgebrauch E Sammelkammer An der leicht ablesbaren gut kalibrierten Sammelkammer kann das Pflegepersonal die in dieser Kammer gesammelte Fl ssigkeitsmenge m helos erfassen Bei den meisten Drainagen kann das Pflegepersonal eine Linie f r den Drainagestand anzeichnen und die Zeit vorn an die Kammer schreiben Dadurch k nnen alle Kliniker die Rate der Fl ssigkeitsdrainage aus der Brust bewerten E Wassers ulenkammer UI Siehe Clinical Update Dec 1997 Die Wassers ulenkammer ist mit der Sammelkammer verbunden und sorgt f r den Schutz des Einwegventils auf das weit er oben n her eingegangen wurde Die Wassers ule in den meisten Einmal Drainageeinheiten wird anstatt durch das Eintauchen eines schmalen Tubus in Wasser wie es bei den herk mmlichen Flaschensystemen der Fall ist durch eine asym metrische U R hre gebildet Der schmale Arm am dichtesten an der Sammelkammer entspricht dem Tubus der breitere A
76. resections Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2001 122 2 318 324 Cerfolio RJ Price TN Bryant AS Sale Bass C Bartolucci AA Intracostal sutures decrease the pain of thoracotomy Annals of Thoracic Surgery 2003 76 407 12 Charalambos CP Zipitis CS Keenan DJ Chest reexploration in the intensive care unit after cardiac surgery a safe alter native to returning to the operative theater Annals of Thoracic Surgery 2006 81 191 4 39 40 Cheng D Randomized assessment of resource use in fast track cardiac surgery 1 Year after hospital discharge Anesthesiology 2003 Mar 98 3 651 Consorta Best Practice Models Implementing CABG Best Practices 2001 Available at htto www consorta com wings depts oe best_prac Cox JE Transthoracic needle aspiration biopsy variables that affect risk of pneumothorax Radiology 1999 212 1 165 168 Crocker HL Ruffin RE Patient induced complications of a Heimlich flutter valve Chest 1998 113 3 838 839 Cunnington J Spontaneous pneumothorax Clinical Evidence 2003 10 1738 1746 Currie GP Kennedy A Paterson E Watt SJ A chronic pneumothorax and fitness to fly Thorax 2007 62 187 189 Daganou M Dimopoulou Michalopoulos N et al Respiratory complications after coronary artery bypass surgery with unilateral or bilateral internal mammary artery grafting Chest 1998 113 5 1285 1289 Davies CWH Gleeson FV Davies RJO BTS guidelines for the management of pleural infection Thor
77. rm dient als Wasserreservoir Wenn das Fl ssigkeitsreservoir bis auf 2 cm ber der Wassers ule in der U R hre gef llt ist hat dies denselben Effekt wie das Eintauchen des Tubus 2 cm unterhalb der Wasseroberfl che des Flaschensystems Zus tzlich zur Bereitstellung des Einwegventils kann ein U R hrendesign auch zur Druckmessung verwendet werden Wenn die Dr cke auf beiden Seiten der U R hre gleich sind ist der Wasserstand in beiden Armen gleich Wenn die Dr cke in den beiden Armen jedoch variieren bewegt sich die Fl ssigkeit von der Seite mit dem h heren Druck weg zur Seite mit dem geringeren Druck Wenn die Wassers ule vorn am Thoraxdrainageger t ber eine Skalenmarkierung verf gt dient die Fl ssigkeitsbewegung als Wassermanometer zur Messung des intrapleuralen Drucks und liefert so dem Kliniker zus tzliche Bewertungsdaten Einige Einheiten verf gen ber ein Anti Siphoning Schwimmerventil in der Wassers ule das ein Ablassen des Wassers aus der Wassers ulenkammer in die Sammelkammer in Situationen ver hindert in denen hohe Unterdr cke erzeugt werden wie beispielsweise beim Thoraxtubus Stripping diese Praxis ist nicht durch Studien belegt wird jedoch in einem klinischen Umfeld eingesetzt Das Originaldesign des Schwimmerventils oben in dieser Kammer erm glichte bei jedem weiteren Patiententubus Stripping siehe die Erl uterung zur Thoraxtubus Stripping auf Seite 24 den Aufbau unkontrollierter Vakuumniveaus in der Patient
78. rn und Vorsichtshinweise zur Antikoagulantien Medikation zu Transfusionsfiltern Blutinfusionssets blutkom patiblen Infusionspumpen und Druckinfusionsger ten Hersteller haben Grenzwerte in Bezug auf die Druckh he die bei der Druckinfusion eingesetzt werden darf lesen Sie die entsprechenden Informationen f r den von Ihnen ver wendeten Beutel in der Bedienungsanleitung nach 31 32 Die Zukunft ist hier Mobile Thoraxdrainageger te Siehe Clinical Update Mar 2002 part 1 June 2002 part 2 March 2005 June 2007 Die Thoraxdrainagetechnologie ist den Trends des heuten Gesundheitsversorgungssystems gefolgt Einer der auff l ligsten Trends ist die Tendenz zur Verk rzung der Aufenthaltsdauer von Patienten in Acute Care Krankenh usern K rzere Aufenthalte bedeuten geringere Versorgungskosten Dies hat zu routinem igen Schnellprogrammen f r Patienten die sich einer Herzoperation oder einer allgemeinen Thorax OP unterziehen m ssen gef hrt Die Mobilisierung der Patienten sodass diese aufstehen und umhergehen k nnen ist ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur fr hzeitigen Entlassung Dies l sst sich nur schwer erreichen wenn der Patient an einer Wandsaugquelle angeschlossen ist oder eine verh ltnism ig lange Thoraxdrainageleitung mit sich f hren muss Diese Herausforderung hat zur Entwicklung von mobilen Thoraxdrainageger ten gef hrt Es gibt zwei Arten von mobilen Thoraxdrainageger ten eines nur f
79. rockene Saugung mit einem schraub hnlichen Ventilmechanismus zur Regelung des Sauggrads kompensieren nderungen bei Luftlecks am Patienten oder eine nderung des Vakuum Quellendrucks nicht wie es die anderen Trockensaug Drainagemechanismen tun Daher muss in regelm igen Abst nden die Sauganzeige kontrolliert werden um auf unbeabsichtigte Ver nderungen in der auferlegten Absaugung zu pr fen Die meisten einteiligen Thoraxdrainageger te verf gen ber ein berdruck Entlastungsventil das einen Aufbau von berm igem Druck im System verhindert Wenn beispielsweise jemand versehentlich auf den Saugschlauch tritt oder wenn das Ger t dar ber rollt wird der Druck ber dieses Ventil abgelassen was das Risiko eines Spannungspneumothorax verringert Trennung des Thoraxdrainageger tes Das Thoraxdrainageger t ist blicherweise nicht angeschlossen getrennt und wird typischerweise ersetzt wenn die Sammelkammer voll ist wenn sich der Zustand des Patienten gebessert oder wenn das Ger t gerissen oder defekt ist Zum Austausch eines Ger tes gehen Sie folgenderma en vor 1 2 Bereiten Sie das neue Ger t vor geben Sie nach Bedarf Wasser hinzu L sen Sie die B nder und die Verbindung zwischen Thoraxtubus und dem Stufenanschluss sodass Sie wissen Sie k nnen die beiden trennen wenn das Drainageger t ausgetauscht werden soll Bitten Sie den Patienten ein Valsalva Man ver durchzuf hren um die Luft aus dem pleuralen Raum zu
80. sche Nachteile Die Einrichtung ist zeitaufw ndig und durch die vielen Verbindungen besteht ein hohes Fehler oder Kontaminationsrisiko des sterilen Systems Reinigung Sterilisierung und Verfolgung der Aufbereitung des Systems und all seiner Komponenten k nnen f r das Krankenhaus teuer sein Da keine Ventile f r das Ablassen von ber und Unterdruck vorhanden sind kommt der Patient nicht in den Genuss der Sicherheitsfortschritte die bei den Einmal Thoraxdrainagesystemen in den vergangenen 20 Jahren gemacht wurden Diese Probleme wurden bei dem einteiligen integrierten Einmal Thoraxdrainagesystem behoben 15 16 Einmal Thoraxdrainagesysteme Die erste einteilige Einmal Dreikammer Thoraxdrainageeinheit wurde 1967 eingef hrt Die heutigen Thoraxdrainagesysteme sind kompakt steril und entsorgbar Sie verf gen ber viele Sicherheitsfunktionen Diagnosem glichkeiten und praktische Optionen die herk mmliche 3 Flaschen Thoraxdrainagesysteme nicht bieten k nnen In Abbildung 20 sehen Sie die schematische Darstellung eines einteiligen Thoraxdrainagesystems Kammern dieser einteiligen Einmalger te entsprechen den Flaschen im 3 Flaschen System Die meisten einteiligen Einmalsysteme umfassen e Eine Sammelkammer in die die Fl ssigkeiten drainiert und an der das Drainagevolumen und die Drainagerate gemessen werden k nnen e Eine Wassers ulenkammer die sterile Fl ssigkeit oder ein mechanisches Wassers ulen Einwegventil f r das Ablassen de
81. sen Ein herk mmlicher Thoraxtubus ist ein Hohlkatheter mit einem einzelnen Lumen Eine Abflusskatheterart f r Wunden hat eine Konfiguration die sich von der Patientenspitze bis zum proximalen Ende das am Reservoirball angebracht ist drei Mal ndert Das distale Ende hat ein Multilumen Design mit vier Kan len Wenn Sie das Lumen an der distalen Spitze des Tubus ansehen erkennen Sie ein t ein PVC Kern teilt den Katheter f r die Drainage in vier separate 11 12 Sektionen siehe Abbildung 16 Statt vier L cher wie bei einem herk mmlichen Thoraxtubus erm glichen Schlitze entlang des Abflusskatheters f r Wunden dass die Fl ssigkeit zur Drainage in die Sektionen l uft Im mittleren Teil des Tubus bleibt das PVC t der Tubus ist jedoch nach au en geschlossen Diese Sektion sorgt f r den Wechsel vom offenen Multilumen Katheter zum dritten Teil des Tubus der mit einem Drainageger t verbunden ist einem Einzellumen Katheter Abbildung16 aVergleich Wund een oe drainagekatheter L mit Drei Hauptvariablen beeinflussen wie gut Blut und Fl ssigkeit ber einen Thoraxdrainagekatheter r Thoraxtubus aus der Brust entweichen k nnen die L nge des Tubus die H he des angelegten Unterdrucks Saugen sowie der Innendurchmesser des Tubus Die F higkeit des Tubus zur Evakuierung der Brust ist abh ngig von der kleinsten oder restriktivsten Tubuskomponente Der mittlere Teil des dreiteiligen Abflusskat
82. t je nachdem wie viel Blut sich im en linken pleuralen Raum befindet Nachdem die Lunge kollabiert ist dehnt sie sich erst wieder m t freundlicher Genehmigung von aus wenn das Blut aus dem pleuralen Raum entfernt wird siehe Abbildung 11 trauma org Dar ber hinaus kann es bei einer St rung des normalen Gleichgewichts zwischen der Menge an produzierter pleuraler Fl ssigkeit und der Menge an absorbierter Fl ssigkeit ebenfalls zu einer Ansammlung von Fl ssigkeit im pleuralen Raum kommen Dies wird als pleurale Effusion bezeichnet Dieser Zustand tritt blicherweise bei Patienten mit Lungen und Brustkrebs ein 3 Siehe Clinical Update Dec 2002 and Dec 2005 Empyem Pyothorax ist eine Ansammlung von Euter im pleuralen Raum verursacht durch eine Lungenentz ndung einen Lungenabszess oder eine Kontamination der pleuralen Kavit t Chylothorax ist die Ansammlung von lymphatischer Fl ssigkeit im pleuralen Raum Abbildung 12 das CT Bild auf der linken Seite zeigt einen H mothorax Beachten Sie die helle Farbe des rechten H mithorax wo sich das Blut sammelt und die fehlende mediastinale Verschiebung Das CT Bild rechts zeigt einen Spannungspneumothorax Beachten Sie den schwarzen linken H mithorax wo die Luft unter Druck eingeschlossen ist sowie die Verschiebung des Mediastinums nach rechts Mit freundlicher Genehmigung von trauma org Wie beim Pneumothorax und H mothorax beeintr chtigen diese Ansammlungen von Stoffen im pleuralen Ra
83. tery graft and in hospital mortality and other adverse outcomes associated with coronary artery bypass surgery Circulation 2001 103 507 512 Leonard M A 21 year old man with pneumothorax subcutaneous emphysema and a persistent air leak after chest tube insertion Journal of Emergency Nursing 2003 29 5 425 426 Lichtenstein DA Meziere G Lascols N et al Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax Critical Care Medicine 2005 33 6 1231 1238 Lim K Tai S Chan C Hsu Y Hsu W Lin B Lee K Diagnosis of malpositioned chest tubes after emergency tube tho racostomy is computed tomography more accurate than chest radiograph Journal of Clinical Imaging 2005 29 401 405 Linden PA Bueno R Colson YL et al Lung resection in patients with preoperative FEV1 lt 35 predicted Chest 2005 127 6 1984 1990 Lois M Noppen M Bronchopleural fistulas an overview of the problem with special focus on endoscopic manage ment Chest 2005 128 3955 3965 Luchette FA Barrie PS Oswanski MF et al Practice management guidelines for prophylactic antibiotic use in tube tho racostomy for traumatic hemopneumothorax the EAST practice management guidelines work group Journal of Trauma Injury Infection amp Critical Care 2000 48 4 753 757 Marshall MB Deeb ME et al Suction vs water seal after pulmonary resection a randomized prospective study Chest 2002 121 3 831 835 Martino K Merrit S Boyakye K et al Prospective randomized trial of thor
84. u kennen 7 die wesentlichen Aspekte in der Versorgung eines Patienten der eine Thoraxdrainage ben tigt erl utern zu k nnen 8 vier Zeichen daf r anzuf hren dass ein Thoraxtubus entfernt werden kann 9 die Verwendung der Autotransfusion mit den Thoraxdrainagesystemen zusammenzufassen Was sind Ihre pers n lichen Ziele bei dieser Selbststudium Schulungsma nahme E Empfohlene Bedienungsanleitung Lesen Sie sich die Informationen zum Zweck und den Lernzielen oben durch und vergleichen Sie sie mit Ihrem per s nlichen Lernbedarf Sehen Sie sich diese Selbststudium Analyse an Beachten Sie die Titelzeilen Darstellungen sowie die markierten Informationen Lesen Sie sich die Analyse durch Markieren Sie Bereiche von besonderem Interesse f r Sie oder Bereiche die Sie gern genauer durcharbeiten w rden Machen Sie sich nach Bedarf Notizen Verwenden Sie das Glossar zur Definition von Begriffen die Ihnen m glicherweise nicht vertraut sind Glossarbegriffe werden im Text bei der ersten Verwendung fett dargestellt Wenn Sie nach dem Durchf hren der Ma nahme weitere Informationen ben tigen oder noch Fragen haben k n nen Sie sich das empfohlene Lesematerial durchlesen Kontakt zu einer fachkundigen Krankenschwester einem fachkundigen Krankenpfleger aufnehmen oder der Verfasserin unter pat patcarroll net eine E Mail senden E Verfasser Dieser Selbststudiumkurs ohne Zeitvorgabe wurde erstellt von Patricia Carroll RN BC CEN RRT
85. um den nor malen intrapleuralen Unterdruck und behindern die Atmung keine dieser Fl ssigkeitsansammlungen f hrt jedoch wahrscheinlich zu einem berdruck der dem Patienten auf eine Weise gef hrlich werden kann wie dies bei einem Spannungspneumothorax der Fall ist siehe Abbildung 12 Ohne Dauertransfusion w rde der Patient vermutlich exsan Quinieren bevor sich gen gend Blut im pleuralen Raum ansammeln kann um sich negativ auf das Mediastinum auszuwirken Blut Fl ssigkeiten Eiter oder lymphatische Drainagefl ssigkeit die sich im pleuralen Raum angesammelt haben verur sachen jedoch eine Entz ndungsreaktion und hindern die Lunge daran sich beim Einatmen vollst ndig auszudehnen Daher sollten sie entfernt werden insbesondere wenn der Patient kurzatmig ist und oder ber pleuritische Brustschmerzen klagt Im Allgemeinen ist die Ansammlung gro genug um drainiert zu werden wenn der kostophrenische Winkel auf einem vertikalen Brustdiagramm verdeckt ist E Herzbeuteltamponade Nach einer Herz OP oder einem Brusttrauma kann sich Blut in der medi astinalen Kavit t ansammeln Blut kann sich zwischen dem Perikard und dem Herzen ansammeln und das Herz extern komprimieren Dieser Zustand wird als Herzbeuteltamponade bezeichnet Eine Herzbeuteltamponade ist wie ein Spannungspneumothorax lebensge f hrlich wenn sie nicht erkannt und sofort behandelt wird da sie die F higkeit des Herzen zur Aufnahme des Venenr cklaufs vermindert was
86. urch diese Fl ssigkeit haften die feuchten pleuralen Membranen aneinander und gleiten beim Ausdehnen und Zur ckziehen der Lunge beim Ein und Ausatmen reibungslos bereinander Die in 24 Stunden pro duzierte Fl ssigkeitsmenge entspricht ca 0 3 ml kg K rpergewicht oder ca 25 ml Die Lunge hat die nat rliche Neigung zu kollabieren bzw sich zur ckzuziehen Durch die Adh sion der pleuralen Fl ssigkeiten wird die Lunge nach oben und gegen die Innenseite der Brustwand gezogen wodurch das nat rliche Zur ckziehen kompensiert wird Diese Neigung der Lunge sich von den Brustw nden zur ckzuziehen f hrt zu einem subatmosph rischen Druck einem Unterdruck in dem winzigen Zwischenraum zwischen den Pleurae Normalerweise betr gt dieser intrapleurale Druck beim Einatmen ca 8cmH20 und beim Ausatmen ca 4cmH20 Durch diesen Unterdruck bleibt die Lunge aus gedehnt daher kann sie sich beim Einatmen zusammen mit dem Brustkorb und der Membran bewegen Respirationsphysiologie Die normale Atmung umfasst e Beatmung der mechanische Akt Luft in die Lunge str men bzw aus der Lunge entweichen zu lassen e Respiration Gasaustausch ber die alveol re kapillare Membran Bei der normalen Atmung gelangt die Luft folgenderma en ber die Trachea in die bzw aus der Brusth hle siehe Abbildung 3 1 Beim Einatmen stimuliert der Zwerchfellnerv die Membran sodass sie sich zusammenzieht und sich dadurch nach unten bewegt Gleichzeitig k nnen sich
87. zwingen und sorgen Sie daf r dass die Luft beim Schlauchwechsel nicht wieder in den pleuralen Raum eindringen kann Wenn der Patient dies nicht tun kann f hren Sie den Wechsel am Ende eines Ausatmungsvorganges Exhalation durch wenn der Patient spontan atmet oder am Ende eines Einatmungsvorgangs Inspiration bei maschinell erzeugten Atemz gen Klemmen Sie unter Anwendung von sterilen Verfahren den Thoraxtubus ab und trennen Sie dann schnell den alten Drainageschlauch vom Thoraxtubus Tauschen Sie ihn durch einen neuen Schlauch aus der mit dem neuen Drainageger t verbunden ist Einige Krankenh user verlangen kein Abklemmen beachten Sie die Krankenhausrichtlinien und das Verfahrenshandbuch Weisen Sie nach Abschluss der Arbeiten den Patienten an normal zu atmen und entfernen Sie die Schelle Achten Sie darauf die Schelle immer gut sichtbar zu platzieren damit Sie sie nicht vergessen Wenn Sie Probleme haben die Verbindungen zu trennen nehmen Sie die Schelle ab lassen Sie den Patienten normal atmen und beginnen Sie von vorn Entsorgen Sie das Thoraxdrainageger t gem den Krankenhausrichtlinien und Verfahren beachten Sie die Standard Vorsichtsma nahmen und hinweise In dem unwahrscheinlichen Fall dass das Drainageger t versehentlich zerst rt wird trennen Sie es vom Thoraxtubus Dann tauchen Sie das Ende des Thoraxtubus so in eine Flasche mit sterilem Wasser oder Kochsalzl sung ein dass es sich einige Zentimeter unter der

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