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Systemische Erfassung von unerwünschten

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1. VA Flugbegleiter akustisch micht m glich St rung u ere Evakuierungsbefehl Bordsprechanlage defekt Notfallprozedur anweisen micht m glich Schaden HAN ber Bordsprechanlage Evakuierungsbefehl Bordsprechanlage defekt durchgeben Bordsprechanlage kommunizieren micht verf gbar Defekt A O Evakuierungsbefehl durchgeben Notfallprozedur kommunizieren teilweise nicht m glich Technik ERG Evakuierungsbefehl Defekt durchgeben Notfallprozedur micht m glich Technischer Defekt AUF S Evakuierung HAN Notfallprozedur durchf hren roblematisch Technische St rung Evakuierung verz gert A O Notfallprozedur Vorgang Evakuierung ERG Passagiere Ist Zustand falsch Passagiere Panik 12 Verletzte evakuieren teilweise falsch Technischer Defekt Verz gerung der Evakuierung Probleme mit der Bordsprechanlage Kapit n mitteilen roblematisch Technischer Defekt ber Bordsprechanlage Befehl zur Evakuierung Sch den an der Anlage Passagiere evakuieren fehlerhaft Technische St rung Verz gerung Bordsprechanlage Passagiere evakuieren roblematisch Verhalten 12 Verletzte Panik Passagiere evakuieren teilweise falsch Verhalten Flugzeug evakuieren 12 Verletzte Panik B767 Flugzeug evakuieren unterlassen Technische St rung B767 Evakuierung unterbleibt vorerst Bordsprec
2. Objekt Aktion Problem Umst nde Situationsaspekt Zustand Beschreibung Beschreibung Umgebungsaspekt Zustand Beschreibung Beschreibung Aktive soll womit soll mit Was war bei der Welche Umst nde Person etwas tun dem Objekt Aufgabenstel haben die Aufga was tun lung problema benstellung l tisch begleitet Beschreibung Beschreibung Beschreibung Beschreibung Aktive Person Beschreibung Aktive i macht womit macht Was war bei der Welche Umst nde Person was Handlung haben die Hand problematisch lung begleitet Beschreibung Beschreibung Beschreibung Beschreibung Arbeitsobjekt R ckmeldungs Wie wird Was war bei der Welche Umst nde gr e r ckgemel R ckmeldung haben die R ck det problematisch meldung begleitet Inhalt Beschreibung Beschreibung Beschreibung Sender der Aktive Person Wie wird die Was war bei Welche Umst nde Information Information dem Informati haben den Informa gesendet onsfluss tionsfluss begleitet problematisch Inhalt der Info ms Beschreibung Beschreibung Beschreibung Aktive Empf nger der Wie wird die Was war bei Welche Umst nde Person Information Information dem Informati haben den Informa gesendet onsfluss tionsfluss begleitet problematisch Inhalt der Info Beschreibung Beschreibung Beschreibung Arbeitsobjekt Zustand oder Problem beim Umst nde denen Ve
3. viele wenige eine keine kann sein 14 Haben Sie bei sich im Laufe des Versuchs einen bungseffekt festgestellt 16 15 ja sehr sogar ja ein wenig kann sein nein 15a Welches Ereignis empfanden Sie als schwieriger zu bertragen 16 P 15 Fahrw erk Seitenw ind gleich 15b Welches Ereignis empfanden Sie als schwieriger zu bertragen 20 19 Erstes Ereignis Zw eites Ereignis gleich 155 15c Welches Ereignis empfanden Sie als schwieriger zu bertragen Seitenwind wenn 1 Seitenwindwenn2 Fahrwerkwenn 1 Fahrwerk wenn 2 gleich 156 G Bearbeitungszeiten Bearbeitungsdauer Minuten Fahrwerk Seitenwind Erstes Zweites 25 20 25 20 30 45 45 30 43 27 43 27 45 50 50 45 69 49 69 49 30 30 30 30 51 38 51 38 25 27 27 25 50 48 50 48 33 46 46 33 43 44 43 44 24 38 38 24 43 36 43 36 25 30 30 25 68 25 68 25 43 51 51 43 30 35 30 35 18 45 45 18 53 40 53 40 24 60 60 24 35 41 35 41 38 65 65 38 40 28 40 28 30 65 65 30 52 30 52 30 33 54 54 33 50 55 50 55 98 64 64 98 38 26 38 26 28 80 80 28 49 42 49 42 35 47 47 35 lt 0 o Jo Oo P Go MM A Tabelle G 6 bersicht zu den Bearbeitungszeiten beim Hauptversuch H Versuchsdaten ber die Zuordnung Fahrwerk keen Fe Nr Information SIT UMG AU
4. Ereignis Fahrwerk Ereignis Seitenwind 45 40 6 40 6 50 46 9 40 45 35 40 E To S 25 21 9 20 EN 20 18 8 amp 45 a 9 4 gt 15 10 6 3 Sa 10 6 3 6 3 u e 0 m am RW 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Anzahl der Unterereignisse Anzahl der Unterereignisse Abbildung 5 11 Verteilung der H ufigkeit der Anzahl der Unterereignisse 99 SR Anzahl der Unterereignisse Ereignis 3 3 Mittelwert Standardabweichung Fahrwerk 3 3 0 91 Seitenwind 3 0 0 95 Tabelle 5 3 Mittelwert und Standardabweichung bei der Anzahl der Unterereignisse Um die Unterteilung tiefer auszuwerten und um die Gr nde f r die Abweichungen und die Unterschiede in der Breite der Verteilungen beurteilen zu k nnen werden im Folgenden die Grenzen und der Inhalt der einzelnen Unterereignisse betrachtet Dazu werden die Ereignisberichte zun chst in Informationsbl cke zerlegt und anschlie end betrachtet in welchen Unterereignissen der Versuchsergebnisse sich genau diese Inhalte zumindest sinngem wiederfinden Die Informationsbl cke bestehen aus einzelnen oder mehreren unmittelbar zusammenh ngenden Informationsinhalten Die Zerlegung des Ereignisses Fahrwerk in Informationsbl cke ist in Tabelle 5 4 dargestellt Die Bl cke entsprechen bei diesem Ereignis fast durchweg den einzelnen S tzen des Beschreibungstextes Die markierten Situationsdaten die hier im ersten Informationsblock enthalten sind werden dabei
5. Anzeige visuell kein Fehler RM S S Autopilot Autopilot aus ERG Anzeige ausschalten kein Fehler Klima Wetter Sicht nachts starker Seiten wind Landevorgang durchf hren Landevorgang durchf hren roblematisch Gewohnheit Beleuchtung Nacht Klima Wetter Sicht starker Seitenwind Landevorgang durchf hren Autopilot wird sp t abgestellt Landevorgang durchf hren roblematisch Gewohnheit Ausschalten des Autopiloten in 100 ft Flugzustand Ist Zustand roblematisch St rung u ere Lage des Flugzeugs in Bezug auf Landebahn Autopilot Lage des Flugzeugs nicht korrekt deaktivieren zu sp tes Ausschalten des Autopiloten roblematisch Windb e Gewohnheit Flugzeug landen erst in 100 Fu H he Flugzeug landen fehlerhaft Gewohnheit Kapit n deaktiviert Autopilot zu sp t Fliegender Pilot ist Kapit n fliegt daher schon lange es handelt eich wohl um eine schlechte Angewohn heit bei ihm den Autopiloten erst 100 Fu ber der Landebahn auszuschalten Flugzeug landen Bedienfehler Fehlverhalten Autopilot wurde zu sp t deaktiviert schlechte Angewohn heit des Kapit ns Flugzeug Ist Zustand falsch Bedienfehler kurz vor dem Aufsetzen in instabilem Zustand Flugzeug nicht mehr unversehrt landbar Kapit n schaltet Autopilot zu sp t aus Flugzu
6. Das Fahrwerk f hrt ohne Knarrger usche ein 26 Diese Information stellt das nicht Vorhanden sein einer Sinneswahrnehmung dar und ist damit eine relativ schwache Information Das Fahrwerk f hrt ordnungsgem ein 28 Redundante Information die in der schriftlichen Vorlage als Zusammenfassung gebraucht wird und bei der bertragung als berfl ssig angese hen werden kann Dies wird dadurch noch verst rkt dass der Sachverhalt bereits durch die Kon trollanzeigen und die fehlenden Ger usche zum Ausdruck gebracht werden konnte Die Besatzung unterl sst es die St rung ins Bordbuch einzutragen 32 Mehrdeutigkeit hinsicht lich der Komponenten Aufgabe Handlung Ergebnis die zudem stark von der Unterteilung des Gesamtereignisses abh ngig war Beim Seitenwind Laut Wetterbericht 6 ist im Flughafenbereich mit starkem Seitenwind zu rechnen 8 Der starke Seitenwind wird in mehreren Komponenten als ma gebliche Ursache mitgeliefert und variiert dadurch stark in der Zuordnung Der Kapit n schaltet in 100 Fu H he ber der Landebahn 14 den Autopiloten aus 15 um die Landung manuell durchzuf hren 16 Hier spielt die f r Handlungen allgemein hohe Mehrdeu tigkeit hinsichtlich der Komponenten eine Rolle Das Flugzeug 19 wird von einer Windb e erfasst giert nach rechts und driftet nach links 21 Mehrdeutigkeit hinsichtlich der Komponenten Arbeitsobjekt und Ergebnis wobei von den Ver suchspersonen
7. eingefahren Ergebnis St rung nicht im Bordbuch eingetragen Abbildung 5 5 Ereignis Fahrwerk als Abfolge von drei Mensch Maschine Systemen 93 Das Versuchsereignis Seitenwind Das zweite Ereignis besitzt im Vergleich zum ersten sowohl einen dramatischeren Inhalt als auch einen komplexeren Aufbau Ein Flugzeug wird kurz vor der Landung von starkem Seitenwind erfasst Es setzt so hart auf dass das Bugfahrwerk einknickt und das Flugzeug auf der vorderen Rumpfh lle die Landebahn entlang rutscht Nachdem die Maschine zum Stillstand gekommen ist verz gert sich die Evakuierung der Passagiere weil der Kapit n den Evakuierungsbefehl nicht ber die besch digte Bordsprechanlage durchgeben kann Auch dieses Ereignis kann in drei Unterereignisse unterteilt werden wobei hier die bereinstimmung der Anzahl mit der beim vorigen Ereignis rein zuf lliger Natur ist 1 St rung Kursabweichung durch Seitenwind Aktive Person Kapit n Aus Gewohnheit schaltet der Kapit n Flugerfahrung 11000 h erst in einer H he von 100 Fu ber der Landebahn den Autopiloten aus um die Landung manuell durchzuf hren Genau beim De aktivieren des Autopiloten wird das Flugzeug von einer Windb e erfasst giert nach rechts und drif tet nach links 2 Sofortma nahme Steuereingaben Bruchlandung Aktive Person Kapit n Der Kapit n versucht dies mit Steuereingaben zu korrigieren In der kurzen Zeit bis zum Aufsetzen
8. 35 sich dann in den meisten F llen diesen Schl sselereignissen zuordnen Als Kern oder Schl sselereignis wird bei einem Gesamtereignis diejenige Sequenz bezeichnet deren Teilaufgabe oder absicht nicht vollst ndig erf llt wurde Beispiel Ein Mechaniker soll an einer Drehbank einen Bolzen gem den Vorgaben einer technischen Zeichnung herstellen Beim Umspannen des Bolzens vergisst er den Spann schl ssel wieder zu entfernen und wird durch diesen verletzt als er die Drehbank wieder einschaltet Die Gesamtaufgabe lautet An der Drehbank einen Bolzen entsprechend den Angaben herstellen Diese Aufgabe wurde bis zum Kernereignis der Verletzung durch den Spann schl ssel zumindest teilweise erf llt Die Teilaufgabe bei dem es dann zu einem Problem kam lautete Nach dem Umspannen des Werkst cks Spannschl ssel abziehen Oder be zogen auf den Moment des Unfalls Vor dem Einschalten pr fen ob der Spannschl ssel entfernt wurde Denn genau diese Aufgabe wurde vollst ndig nicht erf llt weil der Spann schl ssel ja noch steckte An diesem Beispiel ist auch zu erkennen dass Aufgaben durchaus nach verschiedenen Gesichtspunkten formuliert werden k nnen Idealerweise sollte sich die Formulierung jedoch an den tats chlichen Vorgaben f r die handelnde Person orientieren Auf diese Weise lassen sich n mlich leicht Schwachstellen in der Aufgabenstellung bzw in den Handlungsanweisungen entdecken In diesem Beispiel
9. AUF HAN EEE AUF HAN ERG EEE AUF HAN AOM RM ERG EEE o AUF V E HAN AOM RM ERG HE AUF V E l A HAN AOM ERG EEE o Abbildung 5 21 Kombinationen der MMS Komponenten bei der Teilinformation Evakuierung Um hiervon ein klareres Bild zu bekommen werden die Kombination zus tzlich noch nach H ufig keiten ausgewertet Wie bereits aus der Abbildung 5 20 hervorgeht wurden die Komponenten Aufga be und Handlung alleine oder in Verbindung mit anderen Komponenten X am h ufigsten verwendet Folglich ist bei den insgesamt 31 Stichproben die Kombination Aufgabe Handlung X die dritth ufigste Variante bei 28 Versuchspersonen Es f llt auf dass bei den vier nachfolgend am h ufigsten genannten Kombination jeweils nur eine weitere Komponente erg nzt werden muss Aus der H ufigkeit der Kombinationen l sst sich ablesen mit welcher Priorit t die Komponenten bearbeitet 127 wurde Am wichtigsten war demnach die Handlung als Kern des Geschehens Danach kommt erst die zugeh rige Aufgabe gefolgt vom Ergebnis der Handlung Dann erst kommen Arbeitsobjekt mittel und der Info Eingang Aus dieser Betrachtung lassen sich Schl sse auf die Vorgehensweise der Versuchspersonen ableiten Die Handlung als unmittelbar ablesbare und pr sente Ereignisinformation steht zun chst im Zentrum der Betrachtung Aufgabe und Ergebnis umschlie en die Handlung sind
10. e Prinzip des sicheren Bestehens Safe Life Alle Bauteile und ihr Zusammenhang berstehen die gesamte Einsatzzeit bei allen wahrscheinlichen oder m glichen Vorkommnissen ohne ein Versagen oder eine St rung Dies wird im Wesentlichen durch eine entsprechend robuste technische Ausle gung von Systemkomponenten erreicht e Prinzip des beschr nkten Versagens Fail Safe Versagen oder St rungen w hrend der Einsatzzeit sind zul ssig aber es darf dabei zu keinen schwer wiegenden Folgen kommen Ausfallm glichkeiten m ssen hinsichtlich ihrer Eintrittswahrscheinlichkeit in der Auslegung ber cksichtigt werden e Prinzip der Mehrfachanordnung bzw Redundanz Die Funktion des ausgefallenen Elements wird je nach Bedarf von einem weiteren parallel oder in Serie angeordneten Systemelement bernommen Redundante Systeme k nnen zus tzlich auch diversit r ausgelegt sein Diversit t wird in der Praxis dadurch erzielt dass gleiche Systemergebnisse durch unterschiedliche Funktionsprinzipien erreicht werden z B Feuermachen mit Streichholz oder Feuerzeug oder gleiche Systeme von unabh ngi gen Herstellern bezogen werden um systematischen Fehlern entgegenzuwirken die ihren Ursprung bereits bei Entwicklung oder Produktion hatten Als Strategie gegen menschliche Fehler muss hier der Vollst ndigkeit halber auch die Automatisie rung erw hnt werden Hierbei handelt es sich aber nicht um ein Prinzip der Fehlertoleranz sondern um eine Minimierung von F
11. 1 2 H 2 2 1 1 1 i W Bel KS ei 1 Er Ee Eu zu ZA CR EE EA zz par 102 vo Im I I m 3 3 s I LIZ WW Tabelle H 2 Zuordnung der Informationen zu den MM S Komponenten beim Versuch Seitenwind In den Zellen ist die absolute Anzahl der Zuordnungen angegeben wobei insgesamt 33 Personen an dem Versuch teilgenommen haben Die Zellen der Expertenl sung sind grau hinterlegt 158 I Versuchsdaten zur Satzbildung Begriffswahl und Begriffsbeschreibung Tabelle I 1 S tze Begriffe und Beschreibungen beim unterlassenen Bordbucheintrag Info Die Besatzung vergisst wegen hoher Arbeitsbelastung im weiteren Flugverlauf die St rung ins Bordbuch einzutragen Ereignis Fahrwerk MMS Objekt St rung Handlung melden Problem Umstand IFahrwerkproblem ins Bordbuch eintragen St rung melden unterlassen Belastung IFahrwerkproblem Prozedur ins Bordbuch eintragen nachbereiten unterlassen Arbeitsbelastung Arbeitsbelastung Dokument dokumentieren unterlassen Stress Bordbuch Prozedur durchf hren Problem Arbeitsbelastung Belastung St rung in Bordbuch eintragen St rung in Bordbuch eintragen St rung wurde nicht eingetragen hohe Arbeitsbelastung w hrend des Fluges Prozedur Ist Zustand St rung nicht in Bord buch eingetragen Prozedur Ist Zustand
12. Evakuierung der Passagiere zu sp te Information und daher zu sp te Evakuie rung defekte Bordsprechanla ge Passagiere anweisen fehlerhaft Schaden Passagiere sollen evakuiert werden Evakuierung erfolgt zu sp t an der Bordsprechanlage Passagiere anweisen fehlerhaft Defekt Passagiere sollen evakuiert werden Cu sp te Evakuierung Passagiere anweisen teilweise falsch St rung innere IKommunikationsmittel Passagiere sind evakuiert kommunizieren durch versp tete Evakuierung Panik unter den Passagieren und deshalb Verletzte micht m glich der Bordsprechanlage Schaden Schaden am Flugger t Kommunikationsmittel Ist Zustand micht m glich Umwelt kein Evakuierungsbefehl gegeben Passagiere planen unterlassen St rung innere Evakuieren defekte Bordsprechanla ge Passagiere Ist Zustand micht m glich Technik Passagiere Panik mit zw lf Verletz ten evakuieren Evakuierung nicht m glich da kein Befehl problematisch Technischer Defekt Flugg ste an Bord durch Flugbegleiter Evakuierungsbefehl konnte nicht sofort durchgegeben werden Passagiere evakuieren fehlerhaft Technische St rung IFlugg ste an Bord durch Flugbegleiter versp tet Sch den an der Bord sprechanlage Passagiere Ruhe bewahren falsch Angst Flugg s
13. Handlung Problem Umstand Starker Seitenwind im Flughafenbereich Landevorgang durchf hren Autopilot deaktivieren fehlerhaft Gewohnheit Klima Wetter Sicht 100 Fu ber der Landebahn um Landung manuell durchzuf hren relativ sp t bei Seiten wind Starker Seitenwind Landevorgang durchf hren roblematisch Gewohnheit Ausschalten des Autopiloten Landevorgang durchf hren roblematisch Gewohnheit Klima Wetter Sicht Starker Seitenwind Flugzeug landen Autopilot deaktivieren falsch unerw nscht Gewohnheit Klima Wetter Sicht zu sp t aufgrund Berufserfah rung Starker Seitenwind Flugzeug landen Autopilot deaktivieren Klima Wetter Sicht 100 ft ber Landebahn Seitenwind Dunkelheit Flugzeug landen Landevorgang landen fehlerhaft Gewohnheit Klima Wetter Sicht Seitenwind Nacht bei 100 ft Autopilot deaktiviert manuelle Landung Autopilot zu sp t deaktiviert keine Probleme Konditionierung deshalb falsche Handlung fehlerhaft Gewohnheit Entscheidung A P in 100 ft auszuschalten 7 UMG Kiiman etter Sicht Windb e von rechts AUF Autopilot ausschalten keine Probleme HAN Autopilot ausschalten kein Fehler Erfahrung Automatik ausschalten kein Fehler A O S Autopilot 163 164
14. Person Weiche Person war an dem Ereignis beteiligt Die Person die an der Aufgabenerf llung beteiligt ist Beispiel Elektriker durchf hren Operateur berwachen T tigkeit Was war zu tun Alle T tigkeiten die zur Erf llung einer Aufgabe erfor derlich sind Beispiel K hlmitteldruck eingestellt Schalter bet tigt R ckmeldung Weiche Informationsmittel haben der Person den Zustand der Anlage gemeldet wie hat sie den Fehler gemerkt Alle Gegenst nde oder Sy steme welche die Systemgr e an die Person zur ckmelden Beispiel Druckwert am Bildschirm ablesen Auftragsertei lung Weiche organisatorischen Hilfen hatte die Person zur Verf gung Alle Personen oder Gegenst nde Prozeduren Anruf per Telefon durch wel che die Aufgabe der Person aufgetragen wurde Beispiel Schriftliche Anweisung xy befolgen Auftrags erledigung Weiche organisatorischen Aufgaben hatte die Person zu erledigen wem mu te sie wie ber ihre Arbeit berichten Alle Personen oder Gegen st nde denen eine Aufgabenerledigung bekannt gemacht wird Beispiel Arbeitserlaubnisschein schriftlich ausf llen System Welches Teilsystem welche Systemkomponente war betroffen Alle technischen Systeme auf weiche die Aufgabenerf llung eine Wirkung hatte bzw an denen Sch den entstanden sind Beispiel Druck im Beh lter xy angestiegen Umgebu
15. Soll Zustand falsch Fehlverhalten ruhig und gelassen auf Evakuierung warten Panik bricht aus Passagiere Ist Zustand falsch Fehlverhalten Passagiere evakuieren Panik aufgetreten zw lf Passagiere werden verletzt teilweise falsch echnischer Defekt Evakuierungsbefehl zu sp t Bordsprechanlage Kapit n akustisch teilweise falsch Technischer Defekt Evakuierungsbefehl zu sp t Passagiere evakuieren fehlerhaft Technische St rung ku sp t Bordsprechanlage Passagiere evakuieren Passagiere akustisch amp visuell Panik Passagiere Ist Zustand falsch Situation zw lf Passagiere werden verletzt AUF Passagiere evakuieren micht m glich Kommunikation Passagiere evakuieren fehlerhaft Kommunikation HAN Es werden zw lf Passagiere verletzt Passagiere evakuieren fehlerhaft Organisation HAN Es werden zw lf Passagiere verletzt A O Passagiere evakuieren 173 28 ERG Passagiere evakuieren teilweise falsch Fehlfunktion Flugzeug evakuieren Evakuierung hat zwar Istattgefunden jedoch wurden dabei zw lf Passagiere verletzt Passagiere vermutlich unt tig falsch unerw nscht Zeitdruck sollen sicher evakuiert werden Flugzeug kaputt allgemeine Aufregung Passagiere Ist Zustand falsch Fehlverh
16. bertragen Mehrdeutige Zuordnungsm glichkeiten stellen sicher dass eine Information zumindest einmal er w hnt wird und damit auch f r die sp tere Auswertung erhalten bleibt Die Kopierfunktion vereinfacht die wiederholte Eingabe f hrt aber bei mangelnder berpr fung der automatisch generierten Vorschl ge zu Zuordnungsfehlern In dem Spezialfall der bertragung von schriftlichen Berichten schlagen sich Darstellungsm ngel zwar direkt auf die Modellbeschreibung durch sind aber dort aufgrund der gut nachweisbaren formalen M ngel leichter erkennbar als im freien Text der Vorlage Insofern Kann die Dokumentationsmethode auch zur Ermittlung der Qualit t von Ereignisberichten dienen bzw als Kontrollinstrument zur berpr fung der Effektivit t von Modifikationen bei der schriftlichen Darstellung von Ereignissen 5 5 3 Auswertung der Satzbildung und Begriffswahl Die Satzbildung und die damit zusammenh ngende Begriffswahl und beschreibung sind die ab schlie enden Schritte bei der bertragung einer Information auf die hier behandelte Beschreibungsstruk tur Um zu untersuchen wie die Versuchspersonen diesen Teil ihrer Aufgabe erledigt haben werden exemplarisch Teilinformationen aus den Ereignisberichten ausgew hlt und betrachtet wie diese auf das Beschreibungsmodell bertragen worden sind Bei diesen Teilinformationen handelt es sich um folgende drei Kern bzw Schl sselereignisse in denen menschliches Handeln oder Verhalten
17. berwiegend letztere gew hlt wurde Au erdem taucht dieses Systemverhalten h ufig auch bei der Handlungsbeschreibung auf meistens als Vorgriff zum Ergebnis Der Kapit n 22 versucht dies zu korrigieren bergreifende redundante Information und Per sonenbezeichnung Durch das harte Aufsetzen 28 knickt das Bugfahrwerk ein 29 Mehrdeutigkeit wie oben beim Gieren und Driften Das Flugzeug rutscht auf der Nase 30 die Landebahn entlang bis zum Stillstand 31 Mehrdeu tigkeit wie oben beim Gieren und Driften Die Evakuierung durch die Flugbegleiter 33 wird verz gert bergreifende redundante Infor mation und Personenbezeichnung Fazit zum Ergebnis des Chi Tests Der Chi Test lieferte f r die Zuordnung immer dann ein ung nstigeres Ergebnis wenn eine Informa tion entweder von der Mehrheit der Versuchspersonen nicht ber cksichtigt wurde oder wenn sie nicht nur einer einzigen Komponente allein zugeordnet werden konnte Im ersten Fall fanden nur wenige Zuordnungen statt im zweiten Fall kam es zu uneinheitlichen Zuordnungen weil die Teilnehmer aus der Vielfalt der M glichkeiten ihre individuelle Darstellung ausw hlten Daraus lassen sich folgende Schlussfolgerungen ableiten Bei der bertragung auf das Modell werden als belanglos oder als selbstverst ndlich eingesch tzte Informationen ganz oder teilweise ausgefiltert Dadurch wird die erwartete Darstellung des Ereignisses 117 zwar konzentrierte
18. bungs bzw Lerneffekt kann als Ursache ausgeschlossen werden da bei der Bearbeitungsrei henfolge alternierend vorgegangen wurde Das Ereignis Seitenwind enth lt zwar inhaltlich ein umfangreicheres Geschehen Hinsichtlich der Ereignisbeschreibung ist jedoch das inhaltlich einfachere Fahrwerk ung nstiger beschrieben Bei diesem ist es an mehreren Stellen schwieriger zu unterscheiden welche Person zu einem bestimmten Zeitpunkt ereignisrelevant handelt und auch die berg nge zwischen einzelnen Handlungen sind relativ unscharf formuliert Dies stellt eine h ufig anzutreffende Schw che von Ereignisberichten dar die sich auch darauf zur ckf hren l sst dass Berichte auf Basis einer unzureichenden Informa tionslage erstellt wurden Hierzu ein Beispiel Beim Fahrwerk sind am Anfang beide Piloten aktiv Der Kapit n fliegt und der Erste Offizier F O soll das Fahrwerk einfahren Die ungew hnlichen Ger usche h ren beide aber aus dem Bericht geht nicht explizit hervor ob nur der Erste Offizier die Kontrolllichter sehen kann oder auch der Kapit n Gem der offiziellen Aufgabenverteilung ist aber nur der Nichtfliegende Pilot also der Erste Offizier f r die Kontrolllichter zust ndig Zu n chst erf llen beide ihrer Routineaufgaben aber das Problem folgt unmittelbar auf die Handlung des Ersten Offiziers Damit ist dieser hier die eigentliche Aktive Person und seine Handlung eher f r das Ereignis relevant als die des Kapit
19. das immer dann auftreten Kann wenn aus beliebigen Gr nden ein notwendiger Kommunikationsweg unterbrochen ist und dann die nicht erreichbaren Mitarbeiter keine selbst ndigen Entscheidungen treffen d rfen was ja grunds tzlich Sinn macht aber daf r keine Ausnahmeregelungen existieren ber den Schaden an der Bordsprechanlage sind zwar die beiden Probleme miteinander verkn pft aus ganzheitli cher Sicht stellt dieses technische Zwischenproblem als eine Folge der Bruchlandung jedoch nur eine vordergr ndige Ursache f r die verz gerte R umung dar Da Evakuierungen oft gerade nach technischen St rungen erfolgen m ssen sollte diese Prozedur entsprechend tolerant gegen ber solchen Problemen ausgelegt sein Es muss f r den verantwortlichen Flugzeugf hrer bei Ausfall des bertragungswegs Bordsprechanlage eine weitere M glichkeit geben die Evakuierung auszul sen Andernfalls m ssen f r die Flugbegleiter Ausnahmeregelungen vorliegen die es ihnen unter bestimmten Umst nden erlau ben nach eigenem Ermessen Evakuierungen durchzuf hren Das Ereignis Seitenwind wurde bei der Versuchsvorbereitung als schwieriger zu bertragen einge stuft als das Ereignis Fahrwerk Die Begr ndung daf r ist dass die Beschreibung nicht durchg ngig chronologisch erfolgt und zugleich mehr Einzelprobleme enthalten sind Abbildung 5 6 zeigt wieder beispielhaft wie die Ereignisinformationen auf drei Unterereignissen und deren Komponenten vert
20. sen des Flugzeuges Isp t sprechanlage HAN Flugzeug verlassen falsch unerw nscht Psychische Verfassung Ausbrechen von Panik Passagiere berfordert mit der Situation Flugzeug verlassen falsch Situation 2 verletzte Passagiere Panik an Bord des Flugzeuges Physikalisch Sch den an der Bord Isprechanlage Passagiere evakuieren nicht m glich Schaden aus dem Flugzeug IEvakuierungsbefehl verz gert weitergegeben defekte Bordsprechanla ge Kapit n Befehl problematisch Technischer Defekt Evakuierung verz gert Bordsprechanlage Passagiere Ist Zustand unerw nscht St rung u ere aus dem Flugzeug Panik IErschwerung der Evakuierung Passagiere Ist Zustand aus dem Flugzeug Panik Passagiere Ist Zustand 12 Personen Arbeitsbedingungen Flugzeug bei der Landung besch digt Passagiere verletzt evakuieren roblematisch Schaden IKapit n konnte Evakuie rungsbefehl nicht durchgegeben Schaden an der Bord sprechanlage Kapit n Befehl roblematisch Besch digung Evakuierungsbefehl Bordsprechanlage defekt bei unsanfter Landung besch digt Passagiere mitteilen vermutlich ver ngstigt Evakuierungsbefehl Passagiere evakuieren fehlerhaft Schaden da zu sp t an der Bordsprechanlage Passagiere evakuieren problematisch Umgebung vermut
21. Aufgabe Objekt Aufgabe Aktion Akustisch Verstehen Problem Aufgabe wird akustisch falsch verstanden Umstand Hohe L rmbelastung auf der Baustelle Diese Vorgehensweise mag zwar auf den ersten Blick konsequenter erscheinen es wird aber aus zwei Gr nden die zuvor beschriebene Vorgehensweise gew hlt 1 Wird die Aktion nicht so beschrieben wie sie tats chlich stattgefunden hat kann dies bei der ge trennten Auswertung zu Missverst ndnissen f hren W rde der Fehler erst im Satzglied Problem auftauchen m ssten diese beiden Satzglieder immer gemeinsam ausgewertet werden 2 Auf diese Weise kann sowohl die Aktion als auch das Problem fassettenreicher beschreiben werden Unter Aktion kann dann das Geschehene wiedergegeben und unter Problem die Art des Fehlers genauer differenziert werden F r die Beschreibung von Fehlern gibt es zahlreiche Fehlertaxo nomien die hier zur Anwendung kommen k nnen Zusammenfassende Darstellungen von in der Literatur vorkommender Fehlertaxonomien finden sich bei BUBB 1992 und STR TER 1997 3 3 5 Begriffsauswahl und beschreibung Im vorangegangenen Abschnitt wurde bereits eine Modellvorstellung angesprochen wie Informati onsinhalte im menschlichen Ged chtnis abgespeichert werden Bei dieser Struktur wird zwischen statischen und dynamischen Inhalten unterschieden Zellen mit statischem Inhalt enthalten Elemente 46 Eigenschaften der Elemente und Klassen die
22. Fluguntauglichkeit Laut der Verteilung im Jahr 1999 lagen die menschlichen Ursachen zur H lfte an einem Mangel an F higkeiten und fast ein Drittel ging auf aktive Fehler zur ck Unbewusste Fehler hatten einen Anteil von 15 Prozent w hrend die Fluguntauglichkeit mit drei Prozentpunkten nur einen geringen Einfluss auf die Unf lle hatte siehe Abbildung 1 4 Aktiver Fehler 32 F higkeiten 50 Passiver Fehler 15 Flugtauglichkeit 3 Abbildung 1 4 Ursachen f r menschliches Fehlverhalten bei Flugunf llen im Jahr 1999 Quelle IATA JET SAFETY REPORT 1999 Flugunfalluntersuchungsbeh rde In Deutschland obliegt die Untersuchung von Flugunf llen der BUNDESSTELLE F R FLUGUNFALLUN TERSUCHUNG BFU mit Sitz in Braunschweig Jede nationale Untersuchungsbeh rde ist f r die Unf lle zust ndig die sich auf dem Hoheitsgebiet ihres Landes ereignen In der Praxis beteiligen sich an Unfall untersuchungen in unterst tzender Form nach gr eren Ereignissen auch die Beh rden derjenigen L nder in denen die betroffene Fluggesellschaft oder der Hersteller des verungl ckten Flugzeugs ihren Sitz haben Weiter wird die Arbeit der Beh rden h ufig auch durch hinzugezogene Experten unterst tzt beispielsweise von Seiten der Hersteller und Fluggesellschaften Flugunf lle werden grunds tzlich mit hohem Aufwand untersucht An der Aufkl rungsarbeit besteht in der Regel gro es ffentliches Interesse das sich in den meisten F llen
23. Flugzeug kein Fehler Flugzustnd nicht m glich edienelement 1 korrigieren 1 gieren amp driften 2 Tabelle 5 18 Handlungsbegriffe nach Synonymisierung 3 Versp tete Evakuierung des Flugzeugs Die Evakuierung durch die Flugbegleiter wird verz gert weil der Kapit n wegen Sch den an der Bordsprechanlage den Evakuierungsbefehl nicht sofort durchgeben kann Ereignis Seitenwind Diese Teilinformation l sst sich in zwei weitere Unteraspekte einteilen a Evakuierungsbefehl Kann zun chst nicht durchgegeben werden und b Evakuierung wird verz gert Von den 33 Versuchspersonen einschlie lich der Expertenl sung haben 27 diese beiden Aspekte gemeinsam in einem Unterereignis 125 beschrieben Davon haben 21 Teilnehmer dieses Unterereignis der Flugbegleitung bzw Besatzung zugeordnet f nf sahen den Kapit n bzw den Piloten als Aktive Person und einer sah es sogar aus dem Blickwinkel der Passagiere Drei Versuchspersonen haben diese eine Information in verschiedenen Unterereignissen beschrieben Alle drei haben die misslungene Durchsage dem Kapit n bzw fliegenden Piloten zugeordnet und die nachfolgende Evakuierung der Flugbegleitung Drei Teilnehmer haben die Durchsage und Evakuierung des Flugzeugs nicht ber cksichtigt In Tabelle 5 19 ist wieder dargestellt wie dieser Ereignisaspekt in einer Expertenl sung auf die MMS Komponenten verteilt wurde MMS Komponente Unterereignisaspekt Situation Datum 15 Dezem
24. Im hier durchgef hrten Versuch wird die g ngige Signifikanzgrenze bei einer Fehlerwahrscheinlich keit 5 Prozent als akzeptabel angenommen Bei dem zweiten Test gegen die Expertenl sung verh lt es sich dagegen umgekehrt Hier soll die beobachtete Verteilung der Musterl sung ja m glichst hnlich sein also nur geringe statistische Unter schiede aufweisen Die Irrtumswahrscheinlichkeit dass es sich um verschiedene Verteilungen handelt soll also m glichst gro e Werte annehmen Damit lautet die Alternativhypothese f r den zweiten Ch Test Beobachtete Verteilung und Expertenl sung sind voneinander unabh ngig Hypothese 2 gegen ber der Nullhypothese dass die beiden Verteilungen gleich sind F r ein positives Versuchsergebnis sollte der B Fehler falsche Nullhypothese wird beibehalten m glichst gering sein Da der B Fehler hier nicht bestimmt werden kann wird angenommen dass die Wahrscheinlichkeit einem Fehler zu erliegen desto geringer ist je deutlicher die Wahrscheinlichkeit f r den o Fehler die Signifikanzgrenze bersteigt Als Grenzwert f r den a Fehler wird hierf r das in der Statistik bliche Niveau von 25 Prozent ange nommen ab dem von einer Fehlerwahrscheinlichkeit von geringer als f nf Prozent ausgegangen werden kann Angewandt auf die Wahrscheinlichkeiten des Beispiels ergeben sich die in Tabelle J 4 aufgelisteten Aussagen hinsichtlich der Signifikanzen Merkmal Chi Test gegen Expertenl sung Hypothe
25. St rungsmanagement Evakuierung durchf hren fehlerhaft problematisch St rung u ere Schaden technische St rung Technik Passagiere evakuieren verlassen falsch unterlassen Kommunikation Flugzeug kommunizieren anweisen nicht m glich Panik Angst psychische Verfassung St rung u ere Information Verf gbarkeit Organisation Kapit n akustisch fehlerhaft problematisch Zeitdruck Besch digung technischer Defekt St rung innere Fliegender Pilot mitteilen m ndlich befehlen nicht m glich Flugbegleiter Passagier Notfallprozedur St rungsmanagement Sprechfunk m ndlich mitteilen durchf hren fehlerhaft fehlerhaft problematisch undiszipliniert Kommunikation Flugzeug evakuieren verlassen falsch unterlassen Fehlverhalten Passagiere Crew Personal kommunizieren anweisen Panik Angst Kommunikationsmittel Bordsprechanlage Defekt Crash Passagiere Crew Ist Zustand falsch Versagen Umgebung Technik Defekt Fehlfunktion St rung innere Flugzeug evakuieren verlassen problematisch fehlerhaft Panik Situation Fehlverhalten Einwirkung Landung Tabelle 5 21 Begriffswahl bei der Abbildung der Teilinformation Evakuierung nach Synonymisierung und Wegfall von Begriffen 131 Allgemeine Bewertung der Satzbi
26. Unterereignisse bei denen die Aufgabe vollst ndig erf llt wurde werden als Info Unterereignisse bezeichnet Bei vollst ndiger Nichterf llung tragen die Unterereignisse die Bezeichnung Schl ssel oder Kernereignis Detaillie rungsregel W hrend innerhalb eines Unterereignisses sowohl die Aufgabe als auch der Mensch eindeutig festgelegt sein m ssen kann sich die Maschine also das Objekt an oder mit dem zur Aufgabenerf l lung gearbeitet wird durchaus ndern Dadurch kann die Informationsdichte innerhalb eines Unterereig nisses relativ hoch werden Auch k nnen sich bei einzelnen MMS Komponenten sehr viele Daten anh ufen beispielsweise wenn in den Kommunikations Komponenten eine Diskussion oder ein Sprechfunkdialog dargestellt werden soll In diesen F llen ist es m glich aus Gr nden der Vollst ndig keit und bersichtlichkeit diesen Verlauf auf mehrere Unterereignisse zu verteilen Auch kann eine Aufgabe in Teilaufgaben unterteilt werden damit in einem Unterereignis die T tigkeit ausschlie lich auf die Aufgabenerf llung hin ausgerichtet werden kann Gleiches gilt nat rlich auch bei nicht erf llten Aufgaben Die Anzahl der Unterereignisse h ngt damit vom Detaillierungsgrad der verf gbaren Freig nisinformationen ab Je genauer einzelne Handlungsschritte beschrieben werden sollten desto mehr Unterereignisse werden zur Darstellung notwendig Unterteilungsregel 4 Zum Zwecke der Vollst ndigkeit und bersich
27. ber die betroffene Person das Ereignis Unfall oder Zuwiderhand lung in Form einer Tatbestandsnummer beschrieben Optional kann der Tatbestand mit einem kurzen Text oder einer kleinen Skizze erl utert werden Auf der R ckseite des Meldeformulars findet sich eine Auswahl mit rund 80 nummerierten Tatbest nden die haupts chlich Verhaltensfehler und Regelverst e darstellen Ein Durchschlag dieses Aufnahmeblattes der keine pers nlichen Daten mehr enth lt geht zur statistischen Erfassung an den Sachbereich Verkehr der Polizeidirektion Auf diesem Blatt kann eine Unfallursache in Form einer kodierten Nummer angegeben werden sowie ob der Unfall sich inner oder au erorts ereignete und ob es am Unfallort nass oder glatt war Vorder und R ckseite dieses Aufnahme blatts sind im Anhang A abgedruckt Verkehrsunfallanzeige und beschreibung Schwerere Unf lle Ordnungswidrigkeiten und Straftaten im Stra enverkehr werden mit einer Art Kombination aus Verkehrsunfallanzeige und einer Verkehrsunfallbeschreibung erfasst Die Verkehrsun fallanzeige enth lt die Angaben ber beteiligte Personen Fahrzeuge Gesch digte und Verletzungen In ihr werden stichwortartig die Umst nde des Verkehrsunfalls abgefragt und vorl ufige Ursachen angege ben Zudem werden die Verkehrst chtigkeit der Unfallbeteiligten und Sch den bzw technische M ngel an den Fahrzeugen festgehalten Die Verkehrsunfallbeschreibung enth lt die situativen Angaben des Unfallor
28. digt eventuell Besch digung nicht sofort erkennbar Passagiere verletzt falsch Situation 12 Passagiere Panik St rungsmanagement Ist Zustand falsch Fehlfunktion B767 Bruchlandung mit 12 keine sichere Landung Fehlfunktion in der Verletzten und besch Bordsprechanlage digtem Flugzeug Passagiere evakuieren keine Probleme Passagiere evakuieren keine Probleme Technische St rung Bordsprechanlage besch digt Passagiere Ist Zustand teilweise falsch St rung innere 12 Verletzte Passagiere verlassen teilweise falsch Technischer Defekt keine Anweisung seitens der Flugbegleiter IFlugbegleiter m ndlich roblematisch Technischer Defekt Verlassen des Flugzeugs Passagiere verlassen fehlerhaft Angst Panik Passagiere verlassen teilweise falsch Panik 12 Verletzte AUF Flugzeug evakuieren HAN Crew anweisen A O Kommunikationsmittel versagt falsch Defekt 171 ERG Passagiere verletzt falsch Technik in Panik Passagiere anweisen keine Probleme defekt Passagiere sollen evakuiert werden Kapit n mitgeteilt micht m glich Besch digung Evakuierung der Passagiere wegen Probleme mit der Bordsprechanlage nur verz gert m glich Besch digung der Bordsprechanlage Passagiere mitgeteilt teilweise falsch St rung innere defekte Bordsprechan lage Passagiere des Flugzeu Iges
29. gelingt es ihm jedoch nicht das Flugzeug zu stabilisieren Durch das harte Aufsetzen knickt das Bugfahrwerk ein Das Flugzeug rutscht auf der Nase bis zum Stillstand die Landebahn entlang Da bei wird insbesondere die Bordsprechanlage besch digt 3 Reaktion Evakuierung Aktive Person Flugbegleiter Die Evakuierung durch die Flugbegleiter wird verz gert weil der Kapit n wegen Sch den an der Bordsprechanlage den Evakuierungsbefehl nicht sofort durchgeben kann Dadurch entsteht eine Panik bei der zw lf Passagiere verletzt werden Zu den bergreifenden Informationen bei diesem Ereignis geh ren Flughafen London 15 12 1998 22 13 Uhr Eine Boeing 767 befindet sich im Landeanflug Laut Wetterbericht ist im Flughafenbereich mit starkem Seitenwind zu rechnen Der Kapit n besitzt eine Flugerfahrung von 11 000 h und ist fliegender Pilot Dieses Versuchsereignis enth lt zwei unterschiedliche Problemschwerpunkte Die misslungene Lan dung wird durch ein individuelles Verhaltensmuster eines Piloten gewohnheitsm iger Abschaltzeit punkt des Autopiloten beeinflusst das unabh ngig von u eren Bedingungen ung nstige Windverh ltnisse zu sein scheint Ob es sich hier um einen Einzelfall oder um ein verbreitetes Verhalten handelt geht zwar aus der Beschreibung nicht hervor w re aber von Interesse f r vergleichende Unter suchungen Die verz gerte Evakuierung stellt dagegen mit Sicherheit ein systematisches Problem dar
30. siehe hierzu Abschnitt 3 2 Die Darstellung des Systems wurde gegen ber der allgemeinen wissenschaftlichen Form geschlossener Regelkreis etwas stilisiert um sie f r die Praxis etwas anschaulicher zu gestalten F r den hier angestrebten Verwendungszweck besteht das MMS aus zehn Komponenten und besitzt die in Abbildung 3 7 schematisch dargestellte Struktur 40 Arbeits Objekt Abbildung 3 7 Das Mensch Maschine System wie es f r die Methode als allgemeines Arbeitsplatzmodell verwendet wird Im Zentrum stehen die beiden konkreten Komponenten Aktive Person Mensch und Arbeitsobjekt Maschine Sie befinden sich in einer bestimmten formalen Situation und sind den Einfl ssen ihrer Umgebung ausgesetzt Die Aktive Person hat eine Aufgabe zu erf llen oder verfolgt eine Absicht Der Begriff Absicht wird im Folgenden nicht mehr getrennt aufgef hrt da er hier keinen zus tzlichen Aspekt zum Begriff Aufgabe darstellt eine Absicht kann auch als eine selbst gestellte Aufgabe verstanden werden Um dieses Ziel zu erreichen kann sie mit oder an einem Arbeitsobjekt eine Hand lung ausf hren ber den Zustand des Arbeitsobjektes oder ber die Handlung mit dem Arbeitsobjekt erh lt die Aktive Person eine R ckmeldung Au erdem kann die Aktive Person mit Objekten ihrer Umgebung verbal und nonverbal kommunizieren Diese Kommunikation wird ber die beiden Kan le Info Eingang und Info Ausgang abgewickelt Letztendlich wi
31. 1997 Aus diesem Mensch Maschine System hat STR TER neun so genannte MMS Komponenten abgelei tet mit denen er Ereignisse in kerntechnischen Anlagen beschreibt Einige dieser MMS Komponenten sind eine Zusammenfassung mehrerer Bestandteile des MMS in Abbildung 3 1 Diese neun MMS Komponenten haben dabei folgende Bezeichnungen In Klammern sind die Bestandteile des MMS angegeben die bei STR TER zu der jeweiligen Komponente zusammengefasst wurden Situation Situation Umgebung Umgebung Aufgabe Aufgabe gt Wahrnehmung Person Operateur enth lt auch die Unterbestandteile Wahrnehmung und Motorik T tigkeit Motorik gt Bedienung R ckmeldung R ckmeldung gt Wahrnehmung Auftragserteilung Auftragserteilung gt Wahrnehmung Auftragserledigung Motorik gt Auftragserledigung vos P ab System Maschine enth lt auch die Unterbestandteile Bedienung R ckmeldung und Sys temgr e Systemausgang Anhang C enth lt einen Abdruck der Beschreibungen dieser Komponenten aus der Arbeit von STR TER 1997 Die Aufgabe der Ereignisbeschreibung besteht nun darin alle verf gbaren Informationen ber ein Ereignis diesen neun Komponenten zuzuordnen Dabei dient dieses Schema auch als eine Art Checkliste zur vollst ndigen Erfassung d h der Anwender wird dazu angehalten systematisch alle Aspekte einer bestimmten Arbeitssituation der Reihe nach durchzugehen Ein solches Vorgehen unterst tzt den 31 ganzheitlichen An
32. 2 2 auf die im Abschnitt 3 2 dargestellte Beschreibungsstruktur abzubilden Die Software tr gt den Arbeitsnamen EVEO und dient auch sp ter bei den Untersuchungen in Kapitel 5 als Versuchswerkzeug Das Programm EVEO ist ein Hilfsmittel zur systemischen Erfassung und Dokumentation von Ereig nissen z B Unf lle oder Zwischenf lle in beliebigen Arbeitsumgebungen Es unterst tzt die der Dokumentation vorausgehende Datenerhebung und stellt die Informationen anschlie end f r qualitative und quantitative Auswertungen bereit Insbesondere k nnen die Ereignisbeschreibungen direkt in das Analyseprogramm CAHR STR TER 1997 exportiert werden EVEO wurde mit dem Ziel entwickelt Ereignisdaten einheitlich detailliert umfassend und m glichst unabh ngig von den subjektiven Einfl s sen der berichtenden Person dokumentieren zu k nnen In EVEO werden nur die bei dem Ereignis aufgetretenen Fakten beschrieben Eine Bewertung dieser Sachverhalte ist ausdr cklich nicht vorgese hen Damit soll eine rein auftretensorientierte Vorgehensweise erzielt werden die eine vergleichbare Darstellung solcher Ereignisse und insbesondere eine quantitative Freignisanalyse auf detailliertem Niveau m glich macht Bei der Ereigniserfassung wird die berichtende Person von EVEO unterst tzt das Gesamtereignis als eine rein serielle Verkettung von Unterereignissen zu strukturieren und diese an schlie end mit Ereignisdaten zu f llen wobei jedes Unterereignis ein so vollst n
33. Ergebnis kommen e einen Ereignisbericht erstellt der zu geeigneten Auswertungsmethoden kompatibel ist Hierzu ist insbesondere das Ereignisanalyseverfahren CAHR zu nennen auf dessen Beschreibungsstruktur die Erfassungsmethode basiert und in dessen Datenbank die Ereignisse m glichst direkt bertragen werden sollen Dazu geh rt auch das die erstellten Berichte den standardisierten Anforderungen g ngiger Datenbankstrukturen gen gt e nach rein wissenschaftlichen und sonst unabh ngigen Grunds tzen vorgeht Andere Interessen wie etwa die Kl rung der Schuldfrage oder wirtschaftliche Gesichtspunkte sind wegen ihres zu erwartenden negativen Einflusses st rend und sollten zumindest bei der hier angestrebten rein auftretensorientierten Vorgehensweise au en vor bleiben Die Entwicklung einer Erfassungsmethode die auf diese Anforderungen eingeht wird in Kapitel 3 dargestellt Zun chst wird aber noch das Beschreibungsmodell vorgestellt auf das die Ereignisdaten mit Hilfe der Methode abgebildet werden Hierzu wird kein neues Modell entwickelt sondern auf einer existierenden Beschreibungsstruktur aufgebaut die ihrerseits auf dem arbeitswissenschaftlichen Mensch Maschine System basiert Die Beschreibungsstruktur und die Gr nde f r deren Wahl f r diesen Zweck dieser Arbeit werden im nun folgenden Unterkapitel behandelt 2 4 Abbildungsziel Analog zu den Arten der Befragung wird auch bei der Darstellung der Sachverhalte zwischen offenen ge
34. Fliegender Pilot akustisch roblematisch Sch den an der Bord Isprechanlage Flugzeug durchf hren aufgesetzt und gerutscht Evakuierung Flugzeug durchf hren roblematisch Fehlverhalten aufgesetzt und gerutscht Evakuierung Panik an Bord Flugzeug akustisch aufgesetzt und gerutscht starke Signale Passagiere Ist Zustand falsch 12 Insassen IPassagiere Crew verletzt evakuieren problematisch Dunkelheit Lage des Flugzeuges durch defekte Bord Isprechanlage versp teter Evakuierungsbefehl dadurch bereits leicht aufkommende Panik IPassagiere Crew evakuieren IPassagiere Crew evakuieren roblematisch Dunkelheit laufkommende Panik AUF IPassagiere Crew evakuieren roblematisch Kommunikationsmittel kommunizieren durch Panik Verletzung von 12 Passagieren IDurchsagen zur kontrol lierten Evakuierung IDurchsagen im Bord sprechfunk Umwelt mitteilen LFZ in Schr glage auf schnellstm gliches der Landebahn ohne lgeordnetes Verlassen des IMan vrierf higkeit LFZ Passagiere mitteilen falsch VE eine sofortige akusti schnellstm gliches Aufgrund von Sch den im Ische Verlautbarungen geordnetes Verlassen des LFZ Bordsystem zuerst keine IDurchsage m glich 168 Passagiere kommunizieren falsch unerw nscht HAN Auf
35. In den Zellen ist die absolute Anzahl der Zuordnungen angegeben wobei insgesamt 32 Personen an dem Versuch teilgenommen haben Die Zellen der Expertenl sung sind grau hinterlegt 157 LTA Tee 9 1o Nr Information SIT UMGJAUF PER I E T A HAN OBJ RMD ERG D TI TL D zl LI rt Flughafen London 33 ugzeugtyp Boeing 767 ugsphase Landeanflug aut Wetterbericht st im Flughafenbereich it starkem Seitenwind zu rechnen er Kapit n lugerfahrung 11 000 h ist fliegender Pilot oO 10 1 7 1 H 2 sle lolz lalol lz lela a e d SIS S SIS 2 18 ID ki CH g in 100 Fu H he ber Landebahn en Autopiloten aus m Landung manuell durchzuf hren enau beim Deaktivieren es Autopiloten it Steuereingaben der kurzen Zeit bis zum Aufsetzen elingt es dem Kapit n nicht as Flugzeug zu stabilisieren urch das harte Aufsetzen ickt das Bugfahrwerk ein as Flugzeug rutscht auf der Nase ie Landebahn entlang bis zum Stillstand ie Evakuierung der Passagiere urch die Flugbegleiter ird verz gert weil egen Sch den an der Bordsprechanlage en Evakuierungsbefehl nicht sofort durchgeben kann adurch entsteht unter den Passagieren eine Panik ei der zw lf Passagiere verletzt werden alale e 2 SE 6 TES lt Do LI z1 9 2 9 3 9 S 2 Va 16 1 es le ww H ka IA allael CTT Seck OKT TTT as ER 6 7 8 G 22 D 9 RES CHE Tee er ler ee 23 CEAAL
36. Komponente Situation 4 3 2 Umgebung In diese Maske werden die allgemeinen Umgebungsbedingungen eingetragen unter denen das Ereig nis stattgefunden hat Die Komponente Umgebung enth lt eine Auswahl grunds tzlicher Umgebungs faktoren die je nach branchenspezifischen Gegebenheiten auch abge ndert werden k nnen In der Vorauswahl werden im ganzheitlichen Sinne nat rliche technische ergonomische individuelle soziale organisatorische und managementbezogene Gesichtspunkte angeboten siehe Abbildung 4 8 Unter diesen Stichpunkten werden vornehmlich solche Bedingungen eingetragen werden die sich durch einen bergreifenden Charakter kennzeichnen und f r den gesamten Zeitraum des Unterereignisses g ltig sind Bedingungen die keine solche allgemeine Bedeutung besitzen die zum Beispiel nur speziell f r eine einzelne Komponente innerhalb des MMS gelten sollten eher direkt in den Umst nden im 4 Satzglied der jeweiligen Komponente beschrieben werden Das Beispiel aus der Luftfahrt liefert drei Umgebungs bedingungen Aus Datum und Uhrzeit l sst sich ableiten dass das Ereignis bei Dunkelheit also unter 70 Nachtflugbedingungen stattfand Beim Start laufen die Triebwerke auf Maximalleistung und verursachen eine entsprechende L rm und Vibrationsbelastung im Cockpit Hinzu kommen noch die Wetterverh lt nisse in Form von leichtem Schneetreiben Auch hier sollen die Auswahl und die Vorgabe weiterer m glicher Umgebungsbedi
37. Komponenten besteht jeder Satz aus jeweils genau einem Satz glied Objekt Aktion und Problem und beliebig vielen Umst nden Intern wird jedoch pro Umstand ein eigener Satz abgespeichert Das bei den vorangegangenen Beschreibungen der Eingabemasken verwendete Unterereignis hat im Dateneingabefenster bzw beim Schnellaufruf im bersichtsfenster folgende Darstellung als Baumstruk tur siehe Abbildung 4 18 80 Ereignis Beispiel Fahrwerk Unterereignis Nr 1 Seite 1 St rung Aktive Person Erster Offizier Situation Kategorie St rung Datum 15 12 2001 Wochentag Samstag Zeit Beginn 19 23 Local Time Dauer unbekannt Unternehmen Typ Verkehrsflugzeug 123 Vorgang Phase Starten Unfallstelle Ort Flughafen Stuttgart Deutschland Add Info Umgebung Klima Leichtes Schneetreiben L rm L rmbelastung durch Triebwerke auf maximaler Leistung Technisch Vibrationsbelastung durch Triebwerke auf maximaler Leistung Beleuchtung Nachtflugbedingungen Aufgabe Ziel Fahrwerk bedienen einfahren bei Erreichen einer positiven Steigrate Person Erster Offizier PHF Nichtfliegender Pilot Geburtsjahr Geschlecht m nnlich Berufserfahrung 4000 Angaben zum Arbeitsausfall Info Eingang System Fahrwerk akustisch Typische Verriegelungsger usche fehlen Info Ausgang Kapit n Fliegender Pilot mitteilen Fahrwerk nicht ordnungsgem eingefahren und verriegelt Handlung Fahrwerk Fahrwerkshebel bedi
38. Maschine Umgebungen in TTZ 2002 Zuverl ssige Produkte Tagungsband VDI Berichte 1713 VDI Verlag GmbH D sseldorf 2002 Mehrhoff Friedrich Muhr Gert Unfallbegutachtung 10 Auflage de Gruyter Verlag Berlin New York 1999 M ller Claudio Flugzeuge der Welt 1996 Motorbuch Verlag Stuttgart 1996 Reason James Human Error Reprinted 1997 Cambridge University Press Cambridge United Kingdom 1990 Reichart G nter Menschliche Zuverl ssigkeit beim F hren von Kraftfahr zeugen Fortschritt Bericht VDI Reihe 22 Nr 7 VDI Verlag D sseldorf 2001 Verkehrsunfallstatistik 2001 Landespolizeidirektion Stuttgart II www polizei stuttgart de Scherer Andreas Neuronale Netze Grundlagen und Anwendungen Vieweg Verlag Braunschweig Wiesbaden 1997 Schmidtke Heinz Ergonomie 3 Auflage Hanser Verlag M nchen Wien 1993 Statistisches Bundesamt Deutschland Unfallgeschehen im Stra enverkehr 2001 www destatis de Wiesbaden 2002 Statistisches Landesamt Baden W rttemberg Ursachenverzeichnis f r die Stra enverkehrsunfallstatistik gem StVUnfG g ltig ab 1 1 1977 Steudter Klaus Analyse der Anwendbarkeit des Ereigniserfassungspro gramms EVEO Erprobungsversion 0 9 87 am Beispiel von Unfallereignissen aus dem gewerblich technischen Bereich Diplomarbeit TU Dresden 2002 Str ter Oliver Beurteilung der menschlichen Zuverl ssigkeit auf der Basis von Betriebserfahrung Dissertation Gesellschaft f r Anlagen
39. Personen von ein und 133 demselben Ereignis erstellt wurden Weiter wurden aus den Ergebnissen dieses Versuchs Aussagen ber die G tekriterien Validit t Reliabilit t und Objektivit t der Methode abgeleitet auf die im Folgenden noch eingegangen wird Bei der Anwendung der Methodik durchl uft jede einzelne Information ber das Ereignis zun chst mehrere Entscheidungsknoten bevor sie an ihren endg ltigen Ablageort im Beschreibungsmodell gelangt Dort angekommen muss sie auf einen der tats chlichen Bedeutung so nahe wie m glich kommenden ausw hlbaren Begriff bertragen werden Prinzipiell kann jede Information so sie denn berhaupt von der eingebenden Person f r die Abbildung ausgew hlt wird durch eine unpassende Positions oder Begriffswahl verf lscht werden oder sogar verloren gehen Diese Problematiken treten grunds tzlich bei allen Ereigniserfassungsmethoden auf wurden aber bislang kaum hinsichtlich ihres Ausma es untersucht Insofern sorgten die Ergebnisse des Hauptversuchs f r eine positive berra schung als erkennbar wurde dass sich nicht nur das Erfassungswerkzeug als praktikabel f r die vorge sehenen Zwecke erwies sondern auch eine quantifizierbare hnlichkeit zwischen den individuellen Ereignisbeschreibungen bestimmt werden konnte 6 2 Erfahrungen mit dem Erfassungswerkzeug Als wesentliche Kriterien wurden beim Hauptversuch der zeitliche Aufwand die Schwierigkeit der Eingabe der bungseffekt die Ereignisd
40. Satzglied ist der jeweils am h ufigsten verwendete Begriff fett markiert ENNEN 121 Tabelle 5 13 Begriffswahl bei der Abbildung der Teilinformation Bordbuch in den Komponenten Arbeitsobjekt mittel und Ergebnis Au 122 Tabelle 5 14 Nach Bedeutungen gruppierte Handlungen beim Bordbuch vue 122 Tabelle 5 15 Verteilung der Autopilot Informationen auf das MMS nsssnenenenenenenennnenenenene 123 Tabelle 5 16 Begriffswahl bei der Abbildung der Teilinformation Autopilot Pro Komponente und Satzglied ist der am h ufigsten verwendete Begriff fett markiert AAA 124 Tabelle 5 17 Blickwinkel und Detaillierungsgrad beim Aufgabenobjekt EEN 125 Tabelle 5 18 Handlungsbegriffe nach Synonymisierung NENNEN 125 Tabelle 5 19 Verteilung der Evakuierungs Informationen auf das MMS ENEE 126 Tabelle 5 20 Begriffswahl bei der Abbildung der Teilinformation Evakuierung ohne Synonymisierung und Wegfall von Begriffen AAA 130 Tabelle 5 21 Begriffswahl bei der Abbildung der Teilinformation Evakuierung nach Synonymisierung und Wegfall von Begriffen ENNEN 131 Tabelle G 6 bersicht zu den Bearbeitungszeiten beim Hauptversuch nenennnenenne 156 Tabelle H 1 Zuordnung der Informationen zu den MMS Komponenten beim Versuch Fahrwerk 157 Tabelle H 2 Zuordnung der Informationen zu den MMS Komponenten beim Versuch Seitenwind 158 Tabelle I 1 S tze Begriffe und Beschreibungen beim unterlassenen Bordbuc
41. Unterereignis Zwei Versuchspersonen Nr 4 14 die gleichen wie beim Fahrwerk haben das Ereignis jeweils in einem einzigen Unterereignis beschrieben Bei beiden hat der Kapit n die Rolle der Aktiven Person W hrend VP 14 s mtliche Informationen in einem einzigen MMS unterbrachte hat VP 4 das Ereignis nur bis zur Bruchlandung beschrieben und alles Nachfolgende was insbesondere in Zusammenhang mit der Evakuierung steht weggelassen Zwei Unterereignisse Sieben Versuchspersonen Nr 5 6 13 20 25 29 31 haben Abbildungen angefertigt die aus zwei Unterereignissen bestehen Bei dieser Version sind bis auf eine Ausnahme zwei Schwerpunkte klar erkennbar deren Grenzlinie eindeutig zwischen der Bruchlandung und der Fehldurchsage verl uft Alles was zu der Bruchlandung gef hrt hat geh rt bei der Mehrheit dieser VP zum ersten Unterereignis und alles was danach kommt zum zweiten Bei allen Teilnehmern hat der Kapit n Fliegender Pilot die Rolle der Aktiven Person im ersten Unterereignis Die Fehldurchsage und die verz gerte Evakuie rung im Zweiten haben vier Personen aus der Sicht der Flugbegleiter beschrieben zwei sahen hier ebenfalls den Kapit n bzw Fliegenden Piloten als Aktive Person Drei Versuchspersonen Nr 20 25 29 haben alle vorgegebenen Informationen des Ereignisses bertragen VP 5 beginnt erst mit der Reaktion auf das Gieren und Driften und verzichtet auch darauf die Folgen der Fehldurchsage zu erw hn
42. Vollst ndigkeit gew hrleistet werden Wird keine solche Systematik angewandt kann es leicht passieren dass nur positive offensichtliche oder auffallende Gegebenheiten beschrieben werden Etwas was nicht ist oder was als selbstverst ndlich erscheint kann schnell aus dem Blickfeld geraten selbst wenn dieses nicht Sein oder diese Selbstverst ndlichkeit unter Umst nden eine wichtige Rolle bei einem Ereignis gespielt hat 2 1 3 Befragung bzw Beschreibung Ein wesentlicher Bestandteil der Datenerhebung ist die Befragung von beteiligten Personen Zeugen oder Experten zu einem Ereignis Bei der Befragung soll haupts chlich das implizite Wissen dieser Personen ber das Ereignis in Erfahrung gebracht werden Meistens hat eine befragte Person oft nur eine vage Vorstellung davon was sie berhaupt ber ein Ereignis wei oder was von ihrem Wissen f r die Ereigniserfassung von Bedeutung sein k nnte Grunds tzlich muss davon ausgegangen werden dass die Antworten der befragten Person interessenbehaftet sind Der Interviewer sollte sich deshalb schon vorab ber die m glichen Absichten der befragten Person in Kenntnis setzen Auch ber den Zweck der Befragung sollte schon zu Beginn bei allen Beteiligten Konsens herrschen In der hier angestrebten Befragung geht es stets um die Feststellung von subjektiven Sichtweisen Die Frage Erz hlen Sie was sie erlebt oder wahrgenommen haben kann als Einstieg in die Befragung d
43. aber nicht so unmittelbar ablesbar wie diese und kommen wahrscheinlich deshalb bei der Beschreibung erst sp ter an die Reihe Erst wenn dieser durchgehende Pfad f r die eingebende Person beschrieben zu sein scheint werden die brigen Komponenten abgearbeitet Ein Arbeitsobjekt oder mittel hat dabei offenbar einen geringeren Beachtungswert obwohl es eigentlich die Br cke zwischen Handlung und Ergebnis darstellt Informationsfluss und R ckmeldung wurden da sie sich in vielen F llen nicht unmittelbar aus der Vorlage erschlie en lassen meist erst zuletzt bearbeitet Dies zeigt aber auch den unmittelbaren Einfluss der Vorlage W rde darin explizit genannt sein die Aufgabe der Person war oder das Ergebnis am Systemausgang war dann w rde die Reihenfolge der Beschreibung mit Sicherheit entsprechend anders ausfallen Das Ergebnis dieser Ausz hlung ist in Abbildung 5 22 dargestellt Anzahl Nennungen 0 5 10 15 20 25 30 HAN X E 29 AUF X EEE 28 AUF HAN X E 27 AUF HAN ERG X PH 25 AUF HAN ERG AOM X H 21 AUF HAN ERG AOM UE X EE 12 AUF HAN ERG RM X EEE 8 Abbildung 5 22 H ufigkeit bestimmter Kombinationen von MMS Komponenten bei der Evakuierung Der Buchstabe X steht f r eine beliebige Anzahl von brigen Komponen ten Abschlie end werden wieder wie bei den Beispielen zuvor die verwendeten Begriffe aufgelistet und ihre H
44. beachtet werden W hrend es noch relativ einfach ist Subjekt Aktion und Objekt wertneutral zu formulieren ist dies bei den Satzgliedern Problem und Umst nde schon deutlich schwieriger zu bewerkstelligen Auftretensorientierte Beschreibung bedeutet nicht dass keine Fehler oder Probleme angegeben werden d rfen Der entscheidende Unterschied liegt darin wie diese Probleme formuliert sind Probleme stellen die unerw nschten Aspekte der zuvor beschriebenen Vorg nge dar Auch sie k nnen wertfrei anhand von Sachverhalten angegeben werden Wie bereits eingangs angesprochen kann diese Unerw nschtheit pr zise durch das Ma der Abweichung von Ist und Sollwert beschrieben werden Dazu ist es jedoch erforderlich dass Soll Wert und Toleranzbereich bekannt sind Umst nde sind hier ausdr cklich keine Ursachen sondern neutral zu formulierende Bedingungen oder Gegebenhei ten unter denen das Ereignis stattgefunden hat oder Faktoren die das Ereignis begleitet haben Es geht dabei ausschlie lich um die Art und Weise und den Grad der Beeinflussung und nicht um deren Auswir kungen Die F higkeit wertneutral zu formulieren erfordert erfahrungsgem etwas bung wobei auch Experten nicht vor ungewollten Wertungen sicher sind Satzglieder Komponente Subjekt Situation Umgebung Aufgabe Absicht Aktive Person Handlung R ck meldung Info Eingang Info Ausgang Arbeitsobjekt Ergebnis
45. bei der Erstellung eines Unterereignisses vorab festzulegen wann oder wie es endet bzw welchen zeitlichen oder inhaltlichen Abschnitt es abdecken soll Eine Vorstrukturierung wird aber mit Sicherheit dann notwendig wenn keine solche Vorlage existiert wenn beispielsweise Ereignisse aus dem Ged cht nis wiedergegeben werden m ssen Zuordnung Die Komponenten des Mensch Maschine Systems k nnen mit dem Erfassungswerkzeug in beliebiger Reihenfolge mit Daten gef llt werden Bei den Versuchen wurde jedoch am h ufigsten mit der Kompo nente Situation begonnen was dadurch erkl rbar ist dass hier unmittelbar aus der Vorlage erschlie bare Daten wie Datum Zeit Phase usw abgefragt wurden Als N chstes wurden meistens die Komponenten Umgebung und Aktive Person bearbeitet die ebenfalls relativ anschaulich mit Daten zu f llen sind Diese drei Komponenten erleichterten den zu Beginn unge bten Anwendern den Einstieg in die Erfassung weil darin die Fragen mit weitgehend freiem Text beantwortet werden konnten Auch muss bei diesen Komponenten die Information nicht in die sonst verwendete Satzstruktur Objekt Aktion Problem Umstand transformiert werden Bei den brigen Komponenten wurde immer diejenige als N chste bearbeitet die am besten geeignet war das gerade anstehende Geschehen aufzunehmen oder diejenigen die sich seit dem vorhergehenden Unterereignis nicht ge ndert haben und deshalb einfach bernommen w
46. betrieblichen HF Systems beachtet werden sollten wurden von BUBB 1997 be schrieben Hierin wird im Wesentlichen die Bedeutung der leistungsbeeinflussenden Faktoren hervorge hoben und die strikte Trennung in auftretens und ursachenorientierter Klassifizierung begr ndet Aufgrund der aktuellen Entwicklung in der Frage der Sicherheit von kerntechnischen Anlagen werden zunehmend ganzheitliche Ereignisanalysemethoden eingesetzt VGB 2003 Im Grunde handelt es sich aber dabei nur um die konsequente Umsetzung der urspr nglichen Forderung von BUBB an den HF Ansatz dass stets das gesamte Arbeitssystem betrachtet werden sollte Fazit Schwere Unf lle wie der in TSCHERNOBYL 1986 INES Stufe 7 bei dem laut offiziellen Angaben im Rahmen eines Experiments wichtige Sicherheitseinrichtungen umgangen wurden und es so zur Explosi on und Freisetzung von Radioaktivit t kam k nnen als sehr seltene Ereignisse eingestuft aber nicht ausgeschlossen werden Allerdings setzt sich auch dieses Ereignis aus einer ungl cklichen Verkettung bestimmter Handlungen und Gegebenheiten zusammen die jeweils f r sich allein nicht zu einer Katast rophe gef hrt h tten Immer wieder kommt es aber auch bei dem ausgewiesen hohen Sicherheitsniveau in Deutschland zu Ereignissen die es nach der Selbstdarstellung der Anlagen eigentlich nicht geben d rfte und die das trotz allem vorhandene Risikopotential vor Augen f hren Solche Handlungsmuster und Umst nde als latente Gefah
47. das System Fahrwerk in akustischer Form dar ber informiert dass das Fahrwerk nicht ordentlich verriegelt ist und zwar in negativer Weise weil die hierf r typischen Verriegelungsger usche nicht zu h ren waren Empfangene oder empfangbare Information Sender der Information Beschreibung des Senders E ystem Fahrwerk Inhalt der Information Typische Werriegelungsger usche fehlen Empf nger Aktive Person Erster Offizier Inhalts oder bertragungsproblem Beschreibung des Problems z Beitragende Umst nde Beschreibung der Umst nde sicher C vermutlich C m glich Datenaufruf vor zur ck empf Infos _4 Alle Eingaben 4 rtl Speichem Weite Be wegen Abbildung 4 14 Eingabemaske der MM S Komponente Informationseingang 77 4 3 9 Informations Ausgang Die Komponente Info Ausgang deckt den umgekehrten Informationsweg des Info Eingangs ab Darunter sind alle Informationen zu verstehen die von der Aktiven Person an die Umgebung abgegeben wurden oder die die Aktive Person h tte abgeben k nnen bzw deren Abgabe w nschenswert gewesen w re Damit ist im Info Ausgang immer die Aktive Person der Sender der Information und kann in dieser Rolle nicht ver ndert werden Angegeben werden der Empf nger der Information eine n here Beschreibung des Empf ngers sowie Form und Inhalt der Information Problem und Umst nde beziehen sich auf di
48. der ersten Zeile des K st chens ist die Kategorie aufgef hrt St rung Nachdem ein Unterereignis angelegt ist hat die berich tende Person zwei M glichkeiten mit der Eingabe fortzufahren Sie kann nun entweder damit beginnen Daten in das neue Unterereignis einzugeben oder mit der Erzeugung weiterer Unterereignisse die Strukturierung des Gesamtereignisses fortsetzen Neues Unterereignis bestimmen m Person Personengruppe oder anderweitiges Subjekt r Kategorie Bitte ausw hlen Vorher lt Bitte ausw hlen x Besatzungsmitglied St rung Bodenpersonal Cabin Crew C Ek Cockpit Crew Lt Erster Offizier Fliegender Pilot C Sofortma nahme Flugaufsicht C Analyse Reaktion Kontrollverlust Vermeidungsma nahme Abbildung 4 3 Eingabe von Aktiver Person und Kategorie f r ein neues Unterereignis wi E veo 0 9 88 Experimental Version test Ereignisdatei Extras Abbildung 4 4 Ein K stchen symbolisiert das neu angelegte Unterereignis im Ereignis bersichtsfenster Ausschnitt 65 Durch Wiederholung der zuvor beschriebenen Vorgehensweise k nnen nun beliebig viele Unterereig nisse erzeugt werden Werden mehr als sieben Unterereignisse generiert besteht die M glichkeit sich mit den AUF AB Tasten die sich rechts neben der Ereignisstruktur befinden durch den Ereignisablauf zu bewegen In Abbildung 4 5 sind diese Tasten aus Darstellungsgr nden nicht enthalten In
49. der vertiefte Auswertungen m glich werden mit Sicherheit tiefere Einblicke in die Zusammenh nge liefern Ein nachfolgender branchen bergreifender Vergleich mit Ereignissen in der Luftfahrt w re hier ebenfalls vielversprechend 1 3 2 Arbeitssicherheit Zun chst werden f r den Bereich Arbeitssicherheit einige Orientierungsdaten gegeben wenngleich anzumerken ist dass sich menschliches Leid nicht in Zahlen ausdr cken l sst Laut einer Unfallstatistik der Bundesanstalt f r Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin gab es im Jahr 2000 in Deutschland fast 1 75 Millionen meldepflichtige Arbeits und Wegeunf lle wovon 1973 t dlich endeten Diese Unf lle f hrten im gleichen Jahr zu 430 5 Millionen Arbeitsunf higkeitstagen und zu einem Produktionsausfall von 72 45 Milliarden DM 36 49 Mrd In der weiteren Folge lagen die Aufwendungen der gesetzlichen Unfallversicherungen in einer H he von 23 67 Milliarden DM 11 92 Mrd Erfassung mit Unfallanzeigen In Deutschland haben Arbeitgeber die Pflicht f r ihre Mitarbeiter eine gesetzliche Unfallversicherung zum Schutz vor Gesundheitsrisiken am Arbeitsplatz abzuschlie en MEHRHOFF MUHR 1999 An diesen Versicherungstr ger muss immer dann eine Meldung erfolgen wenn ein Arbeits oder Wegeunfall eine 11 Arbeitsunf higkeit von mehr als drei Kalendertagen oder den Tod eines Versicherten zur Folge hat Zum Zweck der Unfallmeldung haben die Berufsgenossenschaften ein Formblatt entwickelt die
50. des Unterereignisses wurde bereits bei der Erzeugung des Unterereignisses festgelegt und kann in dieser Maske nicht mehr ver ndert werden was an der grauen Hinterlegung des Eingabefel des erkennbar ist Eine nderung der Kategorie ist jedoch im bersichtsfenster m glich Bei der Zeitangabe ist jeweils der Beginn und die Dauer des Unterereignisses ma geblich Die Uhrzeit kann entweder als Ortszeit oder falls branchenspezifisch gebr uchlich in weltweit einheitlicher UTC Universal Time Coordinated Zeit angegeben werden In den Auswahlfeldern zu Unternehmen Typ Vorgang Phase und Unfallstelle Ort sind Begriffe aus der Taxonomie hinterlegt Das Feld Zus tzli che Angaben steht f r weitere Informationen ber die Situation zur Verf gung die bspw zuvor nicht explizit abgefragt wurden aber trotzdem der allgemeinen formalen Beschreibung der Arbeitssituation dienen Alle Bezeichnungen k nnen grunds tzlich leicht an variierende Gegebenheit angepasst werden In Abbildung 4 7 sind die Daten eingegeben die aus obigem Beispielereignis stammen 69 Situation Unterereignis Kategorie St rung Datum fi 5 12 2001 dd mm yyyy Wochentag Samstag Zeit Beginn fis 23 hh mm Ce Ortszeit e n Dauer unbekannt hh mm ss Unternehmen T yp Verkehrsflugzeug x123 Vorgang Phase Starten Ort Flughafen Stuttgart Deutschland Zus tzliche Angaben Oberen Weie Abbildung 4 7 Die Eingabemaske der MMS
51. die mit einer Fehlerwahrscheinlichkeit von weniger als 5 Prozent nicht zuf llig zustande kam Um diese Hypothese zu pr fen wird die beobachtete Verteilung mit Hilfe der Chi Methode gegen zwei vorgegebene Erwartungswerte gepr ft die jeweils eine Annahme f r einen g nstigen und f r einen ung nstigen Fall darstellen Im optimistischen Fall ergibt sich eine Verteilung die derjenigen entspricht die mit Expertenwissen erstellt wurden Im pessimistischen Fall ordnen die Teilnehmer die Informationen den Komponenten nach dem Zufallsprinzip zu Bei einer ausreichenden Zahl von Versuchspersonen erg be sich damit jeweils zeilenweise eine Gleichverteilung Eine Gleich verteilung ber die Spalten ist nicht zu erwarten da jeweils eine Information Zeilen einer oder mehre ren Komponenten Spalten zugeordnet werden kann und nicht umgekehrt Um die Anforderung an die Erfassungsmethode bei diesem Test zu erh hen wird die erwartete Gleichverteilung weiter einge schr nkt Es werden nur Komponenten ber cksichtigt die von mindestens einer Versuchsperson ausgew hlt wurden Diese Einschr nkung bei der Gleichverteilung wirkt sich verschlechternd auf das Ergebnis f r den Beobachtungswert aus weil dabei die Zahl der Freiheitsgrade reduziert wird Die im Versuch ermittelte Verteilung wird zeilen und spaltenweise gegen ber der eingeschr nkten Gleichver teilung und der Expertenl sung getestet Diese differenzierte Untersuchung ist notwendig um die Einfl
52. differenziert werden in richtige falsche unterlassene oder nicht m g liche Handlungen e unterlassen eine erforderliche Handlung wurde nicht durchgef hrt e nicht m glich eine erforderliche Handlung konnte nicht durchgef hrt werden Bei jeder Handlung ist zu kl ren welche Ma nahme im Sinne der Aufgabenerledigung erw nscht war Norm Soll Handlung und wie die tats chliche Handlung Ist Handlung davon abweicht L sst sich keiner der Fehlerbegriffe eindeutig auf eine Abweichung anwenden dann muss versucht werden das Geschehen weiter zu differenzieren Bei dem Startabbruch des PF handelt es sich auf Grundlage der vorgegebenen Fakten um eine unerw nschte und damit falsche Handlung hinsichtlich der allgemeinen Flugvorschriften Stehen Form und Ausma der Abweichung zwischen Soll und Ist Handlung fest werden alle erkennbaren Umst nde festgehalten unter denen es dazu gekommen ist wobei Umst nde grunds tzlich nicht automatisch mit Ursachen gleichgesetzt werden d rfen Allgemeine Umst nde werden in der Komponente Umgebung eingetragen z B Wetterbedingungen w hrend komponenten spezifische Umst nde direkt der entsprechenden Komponente zugeordnet werden sollten Im Beispiel muss folglich noch gekl rt werden welche Umst nde den PF zu dieser Entscheidung zum Startabbruch bewogen haben Auch wenn es im Text hierzu keine expliziten Aussagen gibt so sind zumindest der Zeitdruck die sp rbaren Vibratione
53. ein Sechstel sogar eine vom Arbeitsobjekt ausgehende Informa tion Dass der Erste Offizier dem Kapit n die Anzeige der Kontrolllichter mitteilt geh rt je nachdem wer zuvor als Aktive Person bestimmt wurde entweder zum Info Eingang 15 x oder zum Info Ausgang 20 x Der Rollentausch PF PNF durch den Kapit n wurde der Aufgabe des Kapit ns 12 x dem Info Eingang Erster Offizier erh lt als Aktive Person die Anweisung 5 x dem Info Ausgang Kapit n erteilt als Aktive Person die Anweisung 12 x der Handlung Kapit n tauscht die Rollen 11 x und auch dem Ergebnis Rollen wurden getauscht 6 x zugeordnet Allerdings wurde in f nf F llen der Rollentausch auch als ein abstraktes Arbeitsobjekt gesehen Die allgemeine Formulierung dass sich der Kapit n der St rung widmet wurde zwanzig Mal der Aufgabe zugeordnet Die Anweisung des Kapit ns den Steigflug fortzusetzen wurde nur von etwa einem F nftel der VP verwertet und zwar sowohl als nfo Ausgang als auch als Handlung jeweils mit dem Kapit n als Aktiver Person Von ebenso viel wurde die Diskussion der Piloten untereinander aufgegriffen entweder als Info Eingang 8 mal oder als Handlung 6 mal bemerkenswerter Weise jedoch nicht im Info Eingang Die Gegenma nahme des Kapit ns das Fahrwerk erneut ein und wieder auszufahren wurde von der Mehrzahl der VP als Handlung betrachtet sechs Mal wurde die Information auch der Aufgabe Kapit n will und acht Die Summe der Anza
54. eine Aufgabe zu deren Erf llung er an einer Maschine Handlungen ausf hren muss Die Maschine liefert das Ergebnis der Arbeit das auch als R ckmeldung daf r dient ob oder wie gut die Aufgabe erf llt wurde W hrend der Erf llung der Aufgabe stehen Mensch und Maschine unter 30 dem Einfluss ihrer Umwelt Die gesamte Arbeitssituation entspricht der u eren H lle der Modellvor stellung Die beiden zentralen Begriffe Mensch und Maschine lenken besonders bei Personen die mit dem MMS weniger vertraut sind die Vorstellung im ersten Moment m glicherweise auf eine klischeehafte Art von Arbeitsplatz etwa auf einen Mechaniker an einer Drehbank mit einer etwas flexibleren Handhabung der beiden Begriffe k nnen aber nahezu beliebige Arbeitspl tze mit diesem Modell beschrieben werden Eine ausf hrliche Beschreibung des MMS findet sich in SCHMIDTKE 1993 STR TER verwendet das MMS als generisches Element zur Erfassung menschlicher Handlungen und begr ndet dies unter anderem damit dass es den Menschen in das gesamte Arbeitssystem einbettet und so eine ganzheitliche Betrachtungsweise erm glicht Das Schema des von ihm verwendeten MMS istin Abbildung 3 1 dargestellt Situation Umgebung Operateur Maschine Aufgabe R ckmeldung Systemgr e RK Wahrnehmung Motorik Bedienung Auftragserteilung Auftragserledigung Abbildung 3 1 Mensch Maschine System zur Beschreibung menschlicher Handlungen in CAHR Quelle STR TER
55. erst am Ergebnis der quantitativen Ereignisauswertung messen wollen Hierzu deshalb der Hinweis dass mit den Daten innerhalb des Ereignismodells zun chst grunds tzlich alle statistischen Verfahren zur H ufigkeitsauswertung m glich sind Damit k nnen bei quantitativen Analysen zumindest Hinweise auf Problemschwerpunkte ermittelt werden die ein Indiz f r systematische Fehler sein k nnen Au erdem wird zu diesem weiter f hrenden Aspekt auf die Arbeit von STR TER 1997 verwiesen in der ein konnektionistischer Ansatz beschrieben wird Mit diesem werden aus den Ergebnissen der quantitativen Analyse Vorhersagen ber die mensch liche Zuverl ssigkeit bei bestimmten Aufgaben und Umst nden getroffen 1 2 Ereigniserfassung Keine vorschnellen Erkl rungen Ereignisse wie Unf lle oder Zwischenf lle werden im idealen Fall untersucht weil aus Fehlern ge lernt werden soll Es ist etwas passiert was nicht h tte passieren d rfen und sich schon deshalb nicht wiederholen darf Es muss also etwas dagegen getan werden Aber um zu wissen was man tun soll muss man erst wissen warum es berhaupt dazu kommen konnte Und davor muss gekl rt sein was eigentlich passiert ist Dies ist eine Aussage die weit weniger trivial ist als sie vielleicht klingt Bei Ereignisunter suchungen liegt oft erheblicher Druck auf der schnellen Kl rung der Ursachen Sei es weil sie keinen hohen Aufwand verursachen darf oder weil akute Erkl rungsnot hinsichtlich d
56. erstens das Auftreten der St rung und zweitens die Reaktion der Piloten In beiden UE ist der Fliegende Pilot PF als ma geblich Handelnder die Aktive Person Aus der relativ niedrigen Anzahl von 1500 Flugstunden l sst sich schlie en dass es sich bei dem PF wahrschein lich um einen Ersten Offizier handelt Die Daten in den Komponenten Situation und Umgebung sind bei diesem Ereignis mit Ausnahme der Zeitangaben konstant und k nnen deshalb bei beiden UE berein Damit soll nicht der Eindruck erweckt werden dass nicht auch andere Aufteilungen denkbar und richtig sein k nnen Es sei an dieser Stelle noch einmal darauf hingewiesen dass jedes UE genau einem Mensch Maschine System entspricht 86 stimmend eingegeben werden wof r auch die Kopierfunktion genutzt werden kann Die Aufgabe der Aktiven Person im ersten UE entspricht dem normalen Arbeitsauftrag des fliegenden Piloten Er soll das Flugzeug starten das in diesem Fall als Ganzes das Arbeitsobjekt darstellt Alles was die Aktive Person nun unternimmt um diese Aufgabe zu erf llen wird als die umfassende Handlung Flugzeug starten zusammengefasst Dies ist zul ssig weil alle hier durchgef hrten Teilhandlungen offenbar nichts mit dem sp teren Ereignis zu tun haben Ob dem tats chlich so ist muss im realen Fall durch eine umfas sende Recherche sichergestellt sein Sicherlich gibt es bei dieser zusammengefassten Handlung zahlrei che R ckmeldungen an die Pilote
57. f r das erste Ereignis 45 Minuten und f r das zweite Ereignis 33 Minuten Bei Standardabweichungen liegen hierbei zwischen 13 und 16 Minuten siehe Tabelle 5 1 d h die jeweiligen Einzelzeiten streuen relativ breit um ihre Mittelwerte ca 33 Prozent In einer intervallskalierten H ufigkeitsverteilung der Eingabezei ten siehe Abbildung 5 7 ist zu erkennen dass bei dem Ereignis Seitenwind die Verteilung etwas weiter in Richtung l ngerer Dauer verschoben ist als beim Fahrwerk Beim Seitenwind und beim zweiten Ereignis gibt es jeweils eine auff llige H ufung bei der Mindestzeit von 30 Minuten Eingabedauer Fahrwerk Eingabedauer Erstes Ereignis 8 8 7 7 6 6 z5 z5 SI SA E E lt 3 lt 13 H 14 17 a I HIRRRRRRRRR RW ____ oo wO GO D on e w on on on Do w O D oO D e wO e wO e o e n KM dk dE ee RN F EE DS e e e e e Qr Or e I r Or Orc SE NEN EI ET N A SONO TE EEE O0 GE NE EN EEE EN ER IT OO RENTE ODER Minuten Minuten Eingabedauer Seitenwind Eingabedauer Zweites Ereignis 8 8 7 7 6 6 z5 z5 ga N lt 3 23 i A MEENEBEENE E MHEEBEBE H oOo V O Q O O on O Q on e w O QY e 0 O G O0 Q O e O O D e no 2 YGP FYD OO NR DS 2 E Si E e E e E e E E SEENEN EECHER M
58. fung als geeignet erwiesen und sollte weiter entwickelt werden Aufgrund der leichten Nachweisbarkeit von bestimmten Zuordnungsfehlern eignen sich diese in be sonderem Ma e um M ngel zu identifizieren die bereits in den Eingangsinformationen vorhanden sind Dies kann ausgen tzt werden um das Programm als ein Sonderfall der Anwendung dazu zu verwen den um die Qualit t von Berichtsvorlagen zu analysieren und zu bewerten Allerdings ist das Erkennen von Zuordnungsfehlern bislang nicht automatisiert durchf hrbar da hierzu die Begriffe hinsichtlich ihrer Bedeutung ausgewertet werden m ssen Kritisch ist zu bewerten dass die von dem Werkzeug an die Erfassung gestellte Forderung nach einer vollst ndigen Beschreibung dazu f hren Kann dass unsinnige oder mehrfach redundante Daten in Komponenten eingetragen werden f r die eigentlich keine Angaben notwendig w ren Insbesondere f r die F lle von geh uft fehlerhaften Beschreibungen zeichnete sich die Kopierfunktion verantwortlich 136 Diese kann den Anwender offensichtlich zu Eintragungen anregen die er von sich aus nicht machen w rden im positiven wie im negativen Sinne Bei der Weiterentwicklung der Kopierfunktion und den Schulungen f r das Werkzeug muss dieser Aspekt deshalb besonders ber cksichtigt werden Die Auswertung der Zuordnungen brachte das Ergebnis dass ber 80 Prozent der Informationen mit statistischer Sicherheit nicht zuf llig zugeordnet wurden und ber 40 Pr
59. gab es bisher drei Ereignisse die gem der INES Skala der Stufe 2 zugeordnet wurden Aus der Abbildung 1 5 geht weiter hervor dass die Mehrzahl der gemeldeten Ereignisse keine oder nur geringe sicherheitstechnische Bedeutung besitzt Im betrachteten Zeitraum zeigt der Verlauf der Gesamtanzahl zun chst eine abnehmende Tendenz die sich in den letzten Jahren einzupendeln scheint Dieser Verlauf ist vor dem Hintergrund zu bewerten dass Ende der 80er Jahren die letztere gr ere Kernkraftanlage zur Stromproduktion ans Netz ging Die Anlagen scheinen sich im Laufe des Betriebs hinsichtlich der Ereigniszahlen allm hlich zu verbessern Inwieweit sich der nationale Beschluss zum Ausstieg aus der Kerntechnik und die zunehmende Betriebsdauer auf die weitere Entwicklung der Zahlen auswirkt bleibt offen Allerdings kann hier ein wieder ansteigender Verlauf gem einer Bade wannenkurve nicht ausgeschlossen werden Freiwilliges Engagement in kerntechnischen Anlagen sei es bei Nachr stungen beim Wissens oder Personalmanagement wird bei vorgegebenen Restlaufzeiten zwangsl ufig an Attraktivit t verlieren was sich erwartungsgem ung nstig auf das Ereignisgeschehen auswirken kann Die Stufen der InEs Skala tragen nach der bersetzung in KOTTHOFF 1994 folgende Bezeichnungen 0 Unterhalb der Skala 1 St rung 2 St rfall 3 Ernster St rfall 4 Unfall 5 Ernster Unfall 6 Schwerer Unfall 7 Katastrophaler Unfall Im
60. im Ereignisbericht dargestellten Situation kann dies als eine falsche Handlung bezeichnet werden Falsch deshalb weil einerseits eine Vorschrift verletzt wurde und andererseits kein plausibler Grund f r diese Entscheidung dokumentiert ist Im Fall eines echten Ereignisses muss diese Plausibili t tsl cke genau berpr ft werden Jedes Verhalten hat seine Gr nde M glicherweise hatte der PF weitere Informationen vorliegen die einen Startabbruch riskanter als ein Fortsetzen des Starts erscheinen 87 lie en Hier tritt jedoch ein Problem zutage welches regelm ig bei Ereignisdokumentationen auftritt Die Grenze zwischen auftretens und ursachenorientierter Beschreibung wird berschritten Die Feststel lung dass eine Handlung falsch war stellt streng genommen bereits eine Bewertung dieser Handlung dar Um eine m glichst wertungsfreie Fehlerklassifizierung zu gew hrleisten wird bei der Erfassungs methode mit den folgenden vier in der HF Literatur SWAIN amp GUTTMANN 1983 verbreiteten Fehler begriffen gearbeitet die jeweils entsprechend der angef hrten auftretensorientierten Bedeutungen verwendet werden sollen e falsch eine hinsichtlich der zu erledigenden Aufgabe unerw nschte Handlung wird durchgef hrt e fehlerhaft eine hinsichtlich der zu erledigenden Aufgabe erw nschte Handlung f hrt nicht zum erhofften Ergebnis Fehlerhafte Handlungen k nnen in den meisten F llen durch detailliertere Betrachtung weiter
61. kein Dokumentationsraum vorhanden ist 3 3 2 Strukturierung Bei der Unterteilung eines Gesamtereignisses in Unterereignisse spielte bisher die Reihenfolge der Vorgehensweise bzw die Anordnung der Unterereignisse noch keine Rolle Diese muss aber nun bei der Strukturierung der Unterereignisse ber cksichtigt werden da diese in serieller Folge miteinander verkn pft werden d rfen Bei der Strukturierung wird einerseits unterschieden zwischen der endg ltigen Anordnung und andererseits der Vorgehensweise die dazu gef hrt hat Zun chst betrachten wir die fertige Anordnung Struktur der Unterereignisse Unfallereignisse werden in der Literatur bzw von Experten oft als Verkettung zahlreicher ungl ckli cher Umst nde dargestellt Unter der Verkettung wird dabei eine chronologische Anordnung verstanden 37 die nicht zuletzt auch einem gut verst ndlichen und nachvollziehbaren Erz hlstil entsprechen sollte Es macht deshalb Sinn die Unterereignisse die bereits durch die Unterteilung zusammenh ngende Sequen zen des Gesamtereignisses darstellen f r den hier angestrebten Zweck in einer chronologischen Abfolge zu strukturieren Die Gesamtinformation ist auf diese Unterereignisse verteilt wobei einzelne Informati onen auch in mehreren Unterereignissen vorkommen k nnen und fehlende Informationen zu L cken f hren k nnen Jedes Unterereignis stellt eine Teilmenge des Gesamtereignisses dar Schnittmengen zwischen Unterereignissen k nnen entw
62. keine O kann sein Bemerkung 14 Haben Sie bei sich im Laufe des Versuchs einen bungseffekt festgestellt O ja sehr sogar Oja O ein wenig O kann sein O berhaupt nicht Bemerkung 15 Welches Ereignis empfanden Sie als schwieriger zu bertragen O Fahrwerk O Seitenwind O beide gleich schwierig Bemerkung 16 Raum f r weitere Bemerkungen Vielen Dank f r Ihre Mitarbeit 151 F Ergebnisse des Fragebogens bersicht 1 Wie gut haben Sie ihrer Meinung nach die Versuchsaufgabe verstanden sehr gut gut es geht so nicht so gut gar nicht 2 Haben Sie die Versuchsereignisse f r Sie zufriedenstellend in das Programm eingeben k nnen sehr gut gut es geht so nicht so gut gar nicht 3 Wie gut eignet sich ihrer Meinung nach das Mensch Maschine Umwelt System zur Beschreibung von Ereignissen sehr gut gut mittelm ig schlecht sehr schlecht 4 War es schwierig die Ereignisse in eine Folge von Unterereignissen aufzuteilen sehr leicht leicht mittelm ig schwierig sehr schwierig 152 5 Wie gut eignet sich ihrer Meinung nach der Satzbau Objekt Aktion Problem Umstand zur Ereignisbeschreibung sehr gut gut es geht so eher schlecht berhaupt nicht 6 Wie gut konnten Sie die vorgegebenen Begriffe zur Ereignisbeschreibung verw
63. mit sich bringt Hier kann es nur Unsicherheiten hin sichtlich der Aktiven Person geben weil bei der Evakuierung drei Personen bzw Gruppen erw hnt werden Kapit n Flugbegleiter und Passagiere Allerdings wurden von den meisten Versuchsperso nen die Flugbegleiter als ereignisrelevant handelnde Gruppe benannt da diese f r die Durchf hrung der Evakuierung zust ndig waren F r eine detailliertere Betrachtung kann allein die Evakuierung bereits in drei Unterereignisse eingeteilt werden 1 Kapit n will Evakuierung befehlen 2 Flugbe gleiter evakuieren verz gert und 3 Passagiere geraten in Panik Bei den Versuchspersonen welche die Evakuierungsphase in mehreren Unterereignissen beschrieben haben ist genau diese Struktur erkennbar Allerdings lieferte die Textvorlage zu wenig Angaben um an diesem Punkt tiefer einstei gen zu k nnen Als Fazit ist festzustellen dass die G te der bertragung und damit auch die der nachfolgenden Auswertung st rker von der Qualit t der Ausgangsdaten abh ngig ist als von der Art oder der Komple xit t des Ereignisses Womit auch die zu Beginn beschriebene Motivation f r diese Arbeit best tigt und best rkt wird 109 5 5 2 Auswertung der Zuordnung F r die Untersuchung der Zuordnung der Informationen werden die Ereignisse wieder in Teilinformatio nen zerlegt Diesmal allerdings in noch detaillierterer Form als bei der Betrachtung der Unterteilung da hier nun die Ebene der MMS Komponente
64. ngt insgesamt davon ab welche individuellen Schwerpunkte von den Ver suchspersonen gesetzt wurden bzw welches pers nliche Interesse und welches Wissen dem Ereignis gegen berstanden Davon abh ngig wurden einzelne Informationen mehr oder weniger ausf hrlich ber cksichtigt und bertragen Das Setzen von Schwerpunkten l sst sich ber die Erfassungsmethodik nur dadurch beeinflussen dass beim Anwender eine m glichst vollst ndige und detaillierte Abbildung angeregt wird Trotz des innerhalb gewisser Grenzen einheitlichen Expertengrades waren bei den Versuchen deutlich voneinander abweichende Schwerpunkte in der Darstellung erkennbar Eine Erkl rung daf r liegt mit Sicherheit darin dass in der Situation des Versuchs das Interesse bei den Teilneh mern weniger an den Ereignissen als an dem Eingabeprogramm bestand Dadurch hatten die Versuchspersonen prim r das Bestreben die Ereignisse m glichst gut in das Programm zu bertragen und weniger das Ereignisgeschehen als solches zu hinterfragen Bei der praktischen Anwendung wird dagegen wohl eher die optimale Auswertung der Ereignisse in den Vordergrund treten Zwar darf bezweifelt werden dass dies der G te der Ereignisbeschreibung automatisch zutr glich sein wird allerdings wird erwartet dass sich unter diesem Gesichtspunkt eine wesentlich einheitlichere Verteilung der Schwerpunkte ergeben wird In zuk nftigen Versuchen muss deshalb die Hypothese berpr ft werden dass die Einheitlichkeit
65. nicht daf r verantwortlich gemacht werden wenn bereits die Methoden der Ermittlung der Sachverhalte z B die exakte Bestimmung der Wellenl nge M ngel hinsichtlich der Validit t aufweisen Reliabilit t Die Reliabilit t oder Zuverl ssigkeit einer Methode gibt an mit welchem Grad der Genauigkeit das zu pr fende Merkmal gemessen werden kann bertragen auf die Ereigniserfassung bedeutet dies wie genau und wie reproduzierbar ein Ereignis erfasst wird Im Test ergibt sich ein Ma f r die Reliabilit t einer Erfassungsmethode daraus wie exakt eine wiederholte Anwendung zum gleichen Ergebnis f hrt z B wie zuverl ssig die Geschwindigkeit eines Fahrzeugs bestimmt werden kann Bei Methoden die auf subjektiven Bewertungen beruhen wird auch zwischen einer Inner Rater und einer Inter Rater Reliabilit t unterschieden Inner Rater Reliabilit t gibt an wie gut eine und dieselbe Person zum gleichen Ergebnis kommt Inter Rater Reliabilit t bezieht sich auf die Gleichheit eines Ergebnisses das von verschiedenen Personen angefertigt wird Das Kriterium der Objektivit t wird in der Praxis meist aus den Ergebnissen der Inter Rater Reliabilit t abgeleitet da hier ebenfalls der subjektive Einfluss der Anwender zutage tritt Objektivit t Verschiedene Anwender sollten bei der Erfassung eines bestimmten Ereignisses zu einem vergleichbaren Ergebnis kommen Dazu m ssen subjektive Einfl sse so gut wie m glich unterdr ckt werden was in der
66. problematisch wenn Vorstellungen oder Wissensstand der berichtenden Person sehr stark vom Detaillierungsgrad der Taxonomie abweichen In diesem Fall f llt es diesen Personen schwer passende Begriffe auszuw hlen Bei der Erstellung von Taxonomien muss also vorab gekl rt sein welchem Zweck die Erfassung dient welcher Personenkreis die Eingabe durchf hren soll und mit welchem Aufwand die gesamte Erfassung betrieben werden darf Durch das wissenschaftliche Ziel mit den erfassten Ereignissen eine branchen bergreifende Vergleichsanalyse durchzuf hren w re es w nschenswert wenn in diesen Bereichen mit einem hnlichen Detaillierungsgrad vorgegangen werden w rde In vielen Unternehmen werden bereits spezifisch angepasste Begriffssammlungen f r Ereigniserfas sungen verwendet In diesen liegt meistens schon ein brauchbarer Bestand an Begriffen f r Objekte und Aktionen und ansatzweise auch Begriffe f r Probleme und Umst nde vor Diese Begriffsammlungen k nnen als Ausgangspunkte f r die hier branchenspezifischen Taxonomien verwendet werden In der Arbeit von STR TER 1997 wird eine Taxonomie der Probleme Fehler Angabe vorgeschlagen die an SWAIN GUTTMANN 1983 angelehnt ist sowie eine Taxonomie der Umst nde Eigenschaft die aus den in der Literatur vorkommenden fehlerbeg nstigenden Bedingungen PSF Performance Shaping Factors Leistungsbeeinflussende Faktoren abgeleitet sind Die darin vorkommenden Begriffe sind weitgehend univers
67. rt werden m ssen M glicherweise wird es notwendig werden dass die Taxonomien der MMS Komponenten 48 nicht parallel angeordnet sind sondern die Taxonomie eines jeden nachfolgenden Satzgliedes vom zuvor ausgew hlten Begriff abh ngig ist Dieser Aufwand wird f r die erste Versuchsanwendung noch nicht in Kauf genommen sondern mit der abgebildeten Struktur gearbeitet Die Vielfalt der menschlichen Sprache stellt eine nicht einfach zu berwindende H rde bei der Zu sammenstellung geeigneter Taxonomien dar Hier eignen sich die zuvor genannten Kriterien als Richtli nie f r die Taxonomiebildung Als zus tzliches aber nicht weniger wichtiges Kriterium kommt weiter hinzu dass die Begriffe praxis blich sein m ssen also zumindest dem passiven Wortschatz der Anwen der angeh ren Die Begriffe der Taxonomie sollten jeweils genau definiert sein sich in ihren Bedeutun gen nicht berschneiden die Bedeutungen der untergeordneten Begriffe ausreichend in sich vereinen und von den Anwendern verstanden werden k nnen Taxonomie Bereich A Taxonomie MMS Komponente 1 Taxonomie Satzglied Objekt Taxonomie Satzglied Aktion Taxonomie Satzglied Problem Taxonomie Satzglied Umstand Taxonomie MMS Komponente 2 Taxonomie Satzglied Objekt Taxonomie Satzglied Aktion Taxonomie Satzglied Problem Taxonomie Satzglied Umstand Taxonomie Bereich B Taxonomie MMS Komponente 1 Taxonomie Satzg
68. sich auch die interviewende Person selbst die Zu sammenh nge und Hintergr nde erarbeiten und ist dann entsprechend vorbereitet wenn sie sich den unmittelbar Betroffenen oder dem Kern der Expertenrunde n hert Eine gute inhaltliche und formale Vorbereitung sind in jedem Fall so wichtig wie das Interview selbst Die Befragung wird im optimalen Fall als pers nliches Gespr ch durchgef hrt da hier die Befragung an den jeweiligen Gespr chsverlauf angepasst werden kann Der Interviewer kann so zus tzlich auch die nonverbale Kommunikationsebene ausnutzen und gegebenenfalls direkt auf ein bestimmtes Verhalten des Befragten eingehen Schriftliche Formen wie etwa das Ausf llen eines Fragebogens eignen sich allenfalls zum Abfragen bekannter oder grunds tzlicher Aspekte Ereignisspezifische Detailinformatio nen oder Hintergr nde K nnen bei dieser Vorgehensweise aber nicht erwartet werden Abgesehen von den unterschiedlichen Arten wie Fragen formuliert werden k nnen kann die Befra gung auch hinsichtlich der Freiheitsgrade der Antwortm glichkeiten unterschieden werden Die Eckpfei ler bilden hier offene und geschlossene Fragen aus denen beliebig gemischte Fragenkomplexe aufgebaut werden k nnen Diese Unterscheidung wird kurz n her betrachtet da sie sich in der gleichen Weise auch in den Beschreibungsformen wiederfindet wodurch sich eine unmittelbare Verbindung zwischen der Erhebung und der Dokumentation von Daten gibt Offene Befragung B
69. so genannte Unfallanzeige siehe Anhang B In Deutschland hat sich die Dokumentation von Arbeitsun f llen berwiegend an die Vorgaben dieses Formulars angepasst Arbeitsunf lle unterhalb der Melde schwelle finden sich allenfalls in Verbandsb chern wieder F r Beinaheunf lle existieren selten systematische Erfassungsm glichkeiten In einigen Betrieben gibt es hierf r freiwillige anonyme Berichtswesen mit dem Zweck dass Mitarbeiter auf potentielle Risiken und Gefahren hinweisen k nnen Erfahrungsgem werden von den gemeldeten Unf llen betriebsintern nur die Unfallanzeigen archiviert und ausgewertet In der Unfallanzeige werden schwerpunktm ig diejenigen Daten erfasst die dazu notwendig sind den Arbeitsunfall nach versicherungstechnischen Gesichtspunkten abzuwickeln F r die Beschreibung des Unfallhergangs steht ein Feld zur Verf gung welches mit freiem Text gef llt werden kann Dieses Feld enth lt einen Hinweis dass die Schilderung ausf hrlich sein soll und dass der Verlauf die Bezeichnung des Betriebsteils ggf Beteiligung von Maschinen Anlagen und Gefahrstoffen mit angegeben werden sollen In weiteren Formularfeldern k nnen noch stichwortartige Angaben zum Unfall gemacht werden hinsichtlich Ort Betriebsteil T tigkeit Umst nde Arbeitsmittel Ausl ser und Arbeitsbedingungen Die Schilderung des Unfallhergangs kann sowohl durch den betroffenen Versicherten als auch durch andere Personen Vorgesetzte Sicherheitsfa
70. t der Eingabedaten zur Beschreibungsstruktur oder der Vollst ndig keit und die Plausibilit t der Ereignisdaten e Der Ereignisbericht l ge nach der Eingabe bereits in elektronischer Form vor und k nnte direkt zur Auswertung weitergeleitet werden Als Nachteil muss jedoch angef hrt werden dass eine solche rechnergest tzte L sung das Vorhan densein von Hard und Software erfordert und der praktische Umgang damit von den blichen Proble men begleitet sein wurde Allerdings sind quantitative Analysen praktisch kaum ohne die Verwendung von Rechnern durchf hrbar insofern muss der Einsatz von solchen Ger ten ohnehin in Kauf genommen werden Mit der Einsch tzung dass die angef hrten Vorteile die Nachteile berwiegen wird angestrebt den Erfassungsprozess als ein Programm auf einem Rechner zu realisieren In einer ersten Arbeitsversion des Werkzeugs werden zun chst nur die notwendigen Funktionen zur Datenablage auf einem Rechner programmiert Dazu wird das Beschreibungsmodell in Tabellenform bereitgestellt und eine Entschei dungsbaumstruktur angeboten mit Hilfe derer die Ereignisdaten in die Zellen der Tabelle einsortiert werden k nnen Als Programmiergrundlage dient hierbei das im Abschnitt 3 3 6 dargestellte Flussdia gramm Das Programm stellt damit eine Datenbankanwendung dar die ber eine Eingabeoberfl che Daten entgegennimmt und entsprechend der vom Anwender festgelegten Zuordnung hinsichtlich Unterereignis MMS Komponente Satz
71. ulz1alag y uos1a4 AT Dunzyaj aa 7 IN suban Jajdejsjageg 09343 63 ignis Untererei m befenster f r ei inga Datenei D H Abbildung 4 2 bereits mit Daten hinterlegt sind d h wie formal vollst ndig die Beschreibung des Unterereignisses bisher beschrieben ist Eine MMS Komponente kann alternativ zum Arbeitsplatzmodell auch durch einen Mausklick auf die entsprechende MMS Bezeichnung auf einem Ast in der Baumstruktur ausge w hlt werden Das Fenster im unteren Bereich der rechten H lfte enth lt entweder eine Beschreibung ber die MMS Komponente auf der sich gerade der Mauszeiger befindet bzw die zur Dateneingabe ausgew hlt wurde oder der Bereich wird f r nderungen von bereits eingegebenen Daten verwendet Die zu den Komponenten geh renden Eingabemasken werden im Abschnitt 4 3 einzeln beschrieben ber die Taste SPEICHERN UND ZUR CK ZUR GESAMTANSICHT links unten gelangt man wieder zur ck zum bersichtsfenster Dabei wird gleichzeitig auch der aktuelle Beschreibungsstand gespeichert 4 2 Programmeinstieg Nach dem Start des Programms und der Eingabe des Passworts wird der Benutzer zun chst mit eini gen Programminformationen und Nutzungsbedingungen konfrontiert Diese besagen im Wesentlichen dass das Programm am LEHRSTUHL F R ERGONOMIE der TU M NCHEN entwickelt wurde und zum gegenw rtigen Zeitpunkt nur zu wissenschaftlichen und nichtkommerziellen Zwecken verwendet werden darf Au erdem wird jede V
72. unterlassen Arbeitsbelastung Bordbuch St rungsbestand eintragen eintragen nicht eingetragen zu hoch Bordbuch eintragen unterlassen Arbeitsbelastung Bordbuch Ist Zustand fehlerhaft Fehlverhalten unvollst ndig melden Vermerk im Bordbuch ber Probleme mit dem Fahrwerk St rung melden unterlassen Vermerk im Bordbuch ber Probleme mit dem Fahrwerk Eintrag ins Bordbuch wird aufgrund hoher Arbeitsbelastung vergessen St rung melden unterlassen St rung Vermerk im Bordbuch ber Probleme mit dem Fahrwerk vergessen eintragen 160 ERG Fahrwerk Ist Zustand etwas unterlassen Stress Bordbuch eintragen notieren der St rung wurde vergessen Hier werden die Fl ge und Vorkommnisse dokumentiert Dokumentation des Vorfalles Bordbuch eintragen unterlassen Arbeitsbelastung Hier werden die Fl ge und Vorkommnisse dokumentiert Dokumentation des Vorfalles hohe Bordbuch Ist Zustand Hier werden die Fl ge und Vorkommnisse dokumentiert kein Eintrag Bordbuch Ist Zustand Hier werden die Fl ge und Vorkommnisse dokumentiert Flugzeug kein Eintrag Ist Zustand unterlassen FW f hrt korrekt ein Ist Zustand Eintrag ins Bordbuch unterlassen Arbeitsbelastung Bordbuch wird st rungsfrei fortgesetzt eint
73. unterlassen Person Organisation St rung nicht in Bord buch eingetragen schriftlich unterlassen hohe Arbeitsbelastung Arbeitsbelastung Eintrag ins Bordbuch Bordbuch eintragen keine Probleme hoch Eintragung der Fahr werksprobleme Bordbuch eintragen unterlassen Belastung Eintragung der Fahr werksprobleme Crew ist zu sehr besch ftigt und vergisst den Fehler ins Bordbuch einzutragen Bordbuch eintragen kein Fehler Eintragung der Fahr werksprobleme Information visuell fehlt Stress Text im Bordbuch Eintragung der Fahr werksprobleme keine Eintragung hohe Arbeitsbelastung im Cockpit Bordbuch eintragen falsch Stress IKommunikationsmittel es wurde keine Eintra gung ins Bordbuch gemacht Ist Zustand es h tte eine Eintragung gemacht werden m ssen hohe Arbeitsbelastung im Cockpit Leistungsgrenze Bordbuch Bericht Fehler des Fahrwerks nicht eingetragen erstatten Arbeitsbelastung w hrend des Fluges zu hoch St rung ins Bordbuch eintragen Bericht erstatten unterlassen Arbeitsbelastung St rung ins Bordbuch eintragen St rung wird nicht ins Bordbuch eingetragen hohe Arbeitsbelastung im weiteren Flugverlauf Bericht erstatten St rung ins Bordbuch eintragen 159 18 ERG Bericht erstatten unterlassen
74. 0 0 000 0 019 0 102 0 000 ung nstige Erwartung Fehlerwahrscheinlichkeit G ge bei y2 Test gegen 0 980 0 034 0 380 0 867 0176 g nstige Erwartung 2 Tabelle J 3 Chi Test f r die beobachtete Verteilung Mit dem Chi Test werden Aussagen dar ber ermittelt wie stark sich zwei Verteilungen unterschei den oder anders formuliert ob sie Stichproben derselben Grundgesamtheit darstellen Je gr er der Unterschied desto kleiner wird die Wahrscheinlichkeit dass die Annahme falsch ist es handele sich bei den Verteilungen um Stichproben derselben Grundgesamtheit Wird die beobachtete Verteilung gegen die Gleichverteilung getestet so sollen sich im Hinblick auf die Effektivit t der Methode m glichst kleine Fehlerwahrscheinlichkeiten ergeben weil das Versuchsergebnis ja nicht zuf llig zustande gekommen sein soll Damit lautet die erste Alternativhypothese Das Versuchsergebnis entspricht nicht der Gleichverteilung F r die Bewertung der Fehlerwahrscheinlichkeit p existieren die folgenden allgemein blichen Grenzwerte Z FEL 2001 Fehlerwahrscheinlichkeit p kleiner 0 1 Prozent gt h chst signifikant kleiner 1 Prozent gt hoch signifikant kleiner 5 Prozent gt signifikant 177 gr er 5 Prozent und kleiner 25 Prozent gt keine sichere Aussage m glich gr er 25 Prozent gt kein signifikanter Unterschied bei den Verteilungen Fehler 2 Ordnung aber auf zufrieden stellendem Niveau lt 5 Prozent
75. 3 Kara 0 5679 lt 5 signifikant Tabelle 5 9 Chi Test beim Ereignis Seitenwind Beobachtete Verteilung wird gegen eine Gleichverteilung und gegen eine Expertenl sung gestestet bag sl EA E D nicht signifikant g Co slsisls nicht signifikant el EN Ki bs N ituation mgebung Aufgabe 0 0000 0 0000 0 0000 0 0000 0 0000 0 0284 0 0000 0 0000 0 0000 0 0000 a Info Eingang Ausgang lt 5 signifikant 14 27 31a m 4 D D 7 D 3 10 g m u EE 2i2 S Giele E Sja jeje lt et ls O gt 13 1218 2 z12 amp 5 K E Sg e gjo z SIE va S 5 5 B D 115 Bei der spaltenweisen Betrachtung der MMS Komponenten entsprechen die Zuordnungen bei beiden Ereignissen signifikant keiner Gleichverteilung Einzige Ausnahme ist die Komponente Umgebung beim Seitenwind wobei hier allerdings auch die Expertenl sung signifikant einer Gleichverteilung entspricht Beim Ereignis Fahrwerk entsprechen die Zuordnungen bei sechs der zehn Komponenten signifikant einer Expertenl sung w hrend es beim Seitenwind nur drei Komponenten sind Es gibt bei beiden Ereignissen keine Information die nicht signifikant von einer Gleichverteilung abweicht und gleichzeitig signifikant einer Expertenl sung entspricht Nachfolgend sind die Informationen aufgef hrt die bei dem Chi Test nicht signifikant von einer Gleichverteilung abweichen und auch nicht signifikant der Expertenl s
76. Abbildung 3 8 Grundstruktur zur Speicherung von dynamischen Inhalten im menschlichen Ged chtnis Quelle BUBB in SCHMIDTKE OO 43 Abbildung 3 9 Satzstruktur zur Ereignisbeschreibung ENEE 43 Abbildung 3 10 Taxonomiestruktur f r verschiedene Fachbereiche MMS Komponenten und Satzglieder TE DEE 49 Abbildung 3 11 Der gesamte Eingabeprozess als Flussdiagramm EE 52 Abbildung 3 12 Der Unterprozess Satzeingabe als Flussdiagramm ANNE 53 Abbildung 4 1 bersichtsfenster des Versuchswerkzeugs mit Ereignisstruktur 111115555ss1111111111212 61 Abbildung 4 2 Dateneingabefenster f r ein Unterereignis ENEE 63 Abbildung 4 3 Eingabe von Aktiver Person und Kategorie f r ein neues Unterereignis 65 Abbildung 4 4 Ein K stchen symbolisiert das neu angelegte Unterereignis im Ereignis bersichtsfenster EE tg EE 65 Abbildung 4 5 bersichtsfenster mit vorbereiteter Ereignisstruktur unenenenennnnnnennn 66 Abbildung 4 6 Das Arbeitsplatzmodell im Eingabefenster EEN 68 Abbildung 4 7 Die Eingabemaske der MMS Komponente Situation AEN 70 Abbildung 4 8 Die Eingabemaske der MMS Komponente Umgebungen 71 Abbildung 4 9 Die Eingabemaske der MMS Komponente Aufgabe Ziel 72 Abbildung 4 10 Eingabemaske der MMS Komponente Aktive Berson AE 73 Abbildung 4 11 Eingabemaske der MMS Komponente Handlung 74 Abbildung 4 12 Eingabemaske der MMS Komponente Arbettsobiekt AAA 75 Abbildung 4 13 Eingab
77. Abweichungen der einzelnen Treffer mit hoher Sicherheit auf zuf lligen Fehlern Weichen von einem sonst guten Trefferbild nur vereinzelte Sch sse st rker ab dann werden diese als sporadische Fehler bezeichnet wie sie etwa durch eine pl tzliche Ablenkung oder einen kurzfristigen Konzentrationsmangel verursacht werden K nnen Liegt jedoch das gedachte Zentrum vieler Einsch sse nicht in der Zielscheibenmitte so stellt diese Abweichung einen systematischen Fehler dar wie er zum Beispiel durch eine falsche Einstellung am Visier entstehen kann Es liegt auf der Hand dass durch die Betrachtung eines einzigen Fehlschusses nicht zwischen einer zuf lligen sporadischen oder systematischen Abweichung unterschieden werden kann Selbst ein Versuch mit nur wenigen Stichproben w rde noch keine statistisch abgesicherte Aussage ber die vorliegende Fehlerart zulassen Erst eine vergleichende Analyse vieler Stichproben w rde den genauen Typ ans Licht bringen Das Erkennen systematischer Fehler hat den Vorteil dass diese mit geeigneten Gegenma nahmen sehr effektiv angegangen werden k nnen weil meistens die zugrunde liegende Systematik ermittelt werden kann Die Verhinderung von zuf lligen oder sporadischen Fehlern ist praktisch unm glich Bei diesem Fehlertyp k nnen nur dessen Auswirkungen mit bergeordneten Gestaltungskonzepten begrenzt oder abgemildert werden Hierzu gibt es drei grundlegende Fehlertole ranzprinzipien vgl DUBBEL 1987 und BUBB 1999
78. Anwendung nat rlich kaum vollst ndig erzielt werden kann Objektivit t kann im praktischen Fall dadurch zufrieden stellend erreicht werden wenn methodisch standardisiert und transparent vorgegan gen wird Objektive Ereigniserfassung bedeutet dass nur das erfasst wird was sich tats chlich ereignet hat und was auch au erhalb des subjektiven Bewusstseins Bestand hat Objektive Ereigniserfassung ist sachlich nicht von Gef hlen und Vorurteilen bestimmt unvoreingenommen und unparteiisch Subjekti ve Einfl sse auf die Ereigniserfassung k nnen die nachfolgende Auswertung verf lschen oder in eine bestimmte Richtung lenken Objektivit t bedeutet aber nicht dass keine subjektiven Ansichten aufge nommen werden d rfen Es bedeutet vielmehr dass auch subjektive Daten m glichst nach einer objekti ven Vorgehensweise zu erfassen sind Die Einhaltung der Objektivit t ist damit die Sache des Erfassenden und nicht die des Betroffenen Der Betroffene schildert seine Sicht der Geschehnisse Der Erfassende h lt diese Sicht objektiv fest so dass auch ein anderer zum gleichen Bericht kommen K nnte Objektivit t bedeutet nicht h here Wahrheit sondern interpersonalen Konsens d h unterschied liche Forscher m ssen bei der Untersuchung desselben Sachverhalts mit denselben Methoden zu vergleichbaren Resultaten kommen k nnen BORTZ 2002 S 326 Dazu muss bei der gesamten Ereigniserfassung auch zwischen der Tatsachenermittlung und der Do
79. Ausl sung und Verlauf Die Daten ber einen Verkehrsunfall k nnen im Wesentlichen nur aus der verbleibenden Unfallsituation und aus Aussagen von Beteiligten und Zeugen gewonnen werden Das Hauptinteresse nach einem Verkehrs unfall dient in der Regel der Kl rung von Versicherungsangelegenheiten also der Frage wer schuld hat Insofern muss bei den Angaben der Beteiligten davon ausgegangen werden dass sie vermutlich versu chen den eigenen Schuldanteil zu verringern oder ihn von sich zu weisen Aufgrund der verbindlichen Versicherungspflicht f r die berwiegende Mehrzahl der motorisierten Verkehrsteilnehmer ist kaum damit zu rechnen dass der Versuch die eigene Schuld zu vertuschen extreme Ausw chse annehmen wird Fahrzeugdatenschreiber sind zwar auf dem Markt jedoch nur in wenigen Fahrzeugen eingebaut so dass bislang noch kaum mit solchen Daten systematisch gearbeitet werden kann Bei den Personen die Verkehrsunf lle erfassen handelt es sich in erster Linie um Polizeibeamte die zwar eine einheitliche Schulung aber unterschiedlich hohe Praxiserfahrung besitzen Letztere spielt bei der Bewertung von Unf llen eine erhebliche Rolle da die Erfassung der situativen Gegebenheiten und die Bewertung der Daten oftmals allein auf Grundlage von subjektiven Einsch tzungen erfolgen muss Bei der Mehrzahl der Unf lle im Stra enverkehr entsteht gl cklicherweise nur Sachschaden Solche Unf lle werden nur oberfl chlich erfasst nicht zuletzt deshalb w
80. D a 528050 E E 52 53 D v OG 2 2 zs D Di oe En D e OO o 53 0 5 Z 2 g zo 2 2 Soe 2 gt D SF ee SE rat gt O g oo x 2 EELE 2 x E zz D lt RR Abbildung 5 15 H ufigkeitsverteilung absolute Zahlen der Zuordnung der Einzelinformationen zu den MMS Komponenten beim Versuchsereignis Seitenwind 113 Auswertung der Zuordnung im Hauptversuch Analog zu der Vorgehensweise bei dem Beispiel im Anhang J werden die Zuordnungen bei den Ver DI suchsereignissen Fahrwer und Seitenwind mit der Chi Methode getestet und analysiert Die Testergebnisse sind in den Tabellen 5 8 und 5 9 aufgelistet E E S E je nformationen erkehrsflugzeug lugphase Start Datum 16 Februar 2001 Uhrzeit 9 41 Uhr Ortszeit t Flughafen Stuttgart er Kapit n lugerfahrung 13 000 h ist fliegender Pilot Nach Abheben und Erreichen einer positiven Steigrate der Erste Offizier lugerfahrung 5 000 h soll das Fahrwerk einfahren rster Offizier bedient Fahrwerkhebel Aus dem Rumpf sind knarrende Ger usche h rbar Airbus A320 ontrolllichter zeigen an dass linkes Hauptfahrwerk nicht ordnungsgem eingefahren Der Erste Offizier informiert Kapit n Rollentausch PF PNF Kapit n gibt Anweisung Steigflug fortzusetzen 22 Kapit n widmet sich der St rung Kapit n f hrt Fahrwerk erneut aus und wieder ein Bei dieser Gegenma nahme ahrwerk f hrt ohne Knarrger usche ein ahr
81. Der Gefahr einer derartigen Zielfixierung l sst sich durch einen ganzheitlichen methodischen Ansatz bei der Erfassungsmethode 5 vermindern Weiter muss bei der Beschreibung des Ereignisses auf eine wertungsfreie Darstellungsart geachtet werden Die Verantwortung der Ereigniserfassung liegt darin dass sie dem menschlichen Trend zur Vorbewertung entgegen wirken muss Der Prozess der sp teren Bewertung wird im Gegensatz dazu als ursachenorientierte Klassifizierung bezeichnet bei der dann nach dem Warum gefragt wird BUBB 1997 betont die Notwendigkeit der strikten Trennung von auftretens und ursachenorientierter Klassifi zierung insbesondere deshalb damit auch bei einer Ver nderung der zugrunde liegenden wissenschaftli chen Theorien eine Neuanalyse alter Vorkommnisse m glich ist Einfl sse auf die Erfassung CARL GRAF Hoyos 1980 schreibt Die Unfallaufnahme selbst gilt als eine Schwachstelle in der Unfallanalyse Als Gr nde daf r nennt er ungeeignete Frageb gen mit zu wenig detaillierten und ungeschickten Fragen mangelnde Qualifikation der erhebenden Personen oder Beeintr chtigung der Erfassung durch pers nliche Beurteilungs und Bewertungskonzepte Auch die Vorgehensweise kann die Erfassung beeintr chtigen Es mache einen Unterschied ob die erhebenden Personen zeitnah vor Ort ein Ereignis erfassen oder lediglich auf die Angaben von Beteiligten angewiesen seien Unfallerhebun gen blieben stets unvollst ndig Dara
82. F PER T E T A HAN OBJ 1 Verkehrsflugzeug Airbus A320 _ 311 Juf Jf 2 Flugphase Start ifef IZ 3 Datum 16 Februar 2001 _ _ PA f J JJJ J 4 Uhrzeit 9 41 Uhr Ortszeit a J S SSS TI Ort Flughafen Stuttgart Bo T 1 6 Der Kapit n LL oaa TI J 3 WT 8 ist liegender Pitot LL Poll i 9 Nach Abheben oo a a o if ei IO LI 21 2 Flugerfahrung 5 000 h O 1 WE 3 BE LL jan 13 soll das Fahrwerk einfahren UI PaA 1313 14 Erster Offizier bedient Fahrwerkhebel s TO 15 Aus dem Rumpf sind knarrende Ger usche h rbar Del 16 Kontrolllichter eigen ml 7 17 dass linkes Hauptfahrwrk CT Lola 18 nicht ordnungsgem eingefahren 2f De 119 Der Erste Offizier informiert Kapit n f f f 1 L 15120 d tt KEES 21 it fortzusetzen O0 J1 3 7 GE GE EEN JE 24 Kapit n f hrt Fahrwerk erneut aus und wieder ein 6 25 Bei dieser Gegenma nahme 3 3 1 T 1J 26 Fahrwerk f hrt ohne Knarrger uscheein LI Tel 27 Fahrwerk f hrt laut Kontrollanzeigen okein 28 Fahrwerk f hrt ordnungsgem ein CT 151 29 Die Besatzans ooo BEE CT i 30 unterl sst oo O S S TT 31 im weiteren Flugverlauf _ J gt J 2f 32 die St rung ins Bordbuch einzutragen Fy III 33 es herrscht hohe Arbeitsbelasung l5 Tabelle H 1 Zuordnung der Informationen zu den MMS Komponenten beim Versuch Fahrwerk jan kel
83. Gegenstand dieser Arbeit ist nun genau diese Abbildung ermittelter Ereignisdaten auf ein solches Beschreibungsmodell Auch wenn weiterhin von Erfassung gesprochen wird liegt der Schwerpunkt hier auf der Dokumentation der Ereignisdaten und weniger auf deren Ermittlung Der Abbildungsprozess ist sinnbildlich die Br cke von den realen Gegebenheiten zur modellhaften Vorstellung Die vorhergehende Datensammlung wird von der Dokumentation dadurch beeinflusst dass das Modell nach Daten verlangt um zumindest formal vollst ndig und plausibel beschrieben zu sein Die nachfolgende Auswertung sollte von der Erfassung m glichst nicht beeinflusst werden Auftretens und ursachenorientierte Klassifizierung Bei der Ereigniserfassung sollte ausschlie lich festgestellt werden was passiert ist und welche Um st nde das Geschehen begleitet haben Die Datenerfassung wird damit im idealen Fall rein auftretensori entiert durchgef hrt entsprechend der Einteilung der Klassifizierungsans tze die von D RFEL REICHART und ZIMOLONG in BUBB 1992 durchgef hrt wurde Es findet dabei keine Interpretation der Daten hinsichtlich der Ursachen oder der logischen Zusammenh nge statt Voreilige Bewertungen schr nken den Blickwinkel ein und lenken den Fokus auf bestimmte Teilaspekte Steht eine Ursache schon w hrend der Erfassung fest wird oftmals verst rkt nach Daten gesucht die diese Theorie st tzen und gegens tzliche Argumente werden m glicherweise vernachl ssigt
84. Interesse an Erfassung und Auswertung Aus diesem Interesse kann sich eine Erwartungshaltung oder ein Verhalten ergeben das die Erfassung ung nstig beeinflussen oder verf lschen kann Wer sich mit Ereignissen besch ftigt sollte zumindest selbst dar ber im Klaren sein welches Interesse er oder sie bei der Ereigniserfassung verfolgt Optimal wenngleich kaum realisierbar w re es wenn alle Beteiligten ihr jeweiliges Interesse offen legen und sich im Be wusstsein dessen trotzdem um eine Tatsachenermittlung bem hen So k nnte einer bestimmten Erwar tungshaltung bei Erfassung und Auswertung konstruktiv begegnet werden e Ereigniserfassung st t auf Widerstand Wer nach den Hintergr nden eines Ereignisses sucht st t unter Umst nden auf Widerst nde bei Mitarbeitern und macht sich entsprechend unbeliebt Je tiefer 20 gegraben wird desto gr er wird erfahrungsgem der Widerstand Ereigniserfassung widerspricht dem Bestreben lieber Gras ber eine Sache wachsen zu lassen Ereignisse offenbaren Fehler Schw chen und Schuld von Menschen aber auch die Unvollkommenheit von Technik und Organisationen und sind oft mit Leid Tabus oder Verlust von Ansehen verbunden Ereigniserfassung erfordert deshalb zu jedem Zeitpunkt Respekt Anstand und Feingef hl im Umgang mit den Betroffenen 2 1 1 Erfassungsbeeinflussende Ereigniskriterien In allen Arbeitsbereichen in denen solchen unerw nschten Ereignissen nachgegangen wird haben sich spezi
85. LIQJYIIN SUOJFHFIOINY JOPO MOO Sou u znua g Sean Jeqs Jeune u yI zuu Y 6unpeq IgRUSYLYOSJOAUN Suniaydis p f uyo Bunu pugj qg pury Vefe gef you WIEyZINYOS 35 j Bue yolu UN SNSULEySIS Bunyyonusayeyyony S IgRLWSYLUUOSJIOA suyo Buniapigjaqiapury gYeSIYEYEIY uyegomny Jop UISSE A S UAJOQUIA Sgenssyepyeiy UUEOOU Jop uajanog seUSJOqLBHA SgENSJyENyeIYM uyegoyny Jet Ing ueyeH SIUAOQIIA SYONSJINIUOSIEGEN Jap muyosj q N Bunzinuasg ayayyanzuggin Wpu jqqy uyo Be o sEpeuyeiy Soug vayn Fsleyosa ure WO Jya yunquleq Dnez up seuegaige ua en 1aJyonajaq 49u nsziye4 seusgqeuga ua en Pusysisisne Jyo u Bunssyaisqy nezuye sauaga gqe ua en Wayo so Bunzinusg J njequn Uafef yy nazuyeq S punya ue WO JeftezUpebumUOLD IS WU JBSyosmusJansuyeg Bunpugiee Wu Bunsspuiyag Hw op VngIag Wu U ioLUe0 wnz JefiezugesbumuauUuUe Sgensuyeyyeiy uyegqony Jap ine gioOeflugisntet S P Ueu2EaOUON SIAWYSUNSSIYBSUEA USJEPUB eau BUNJaPUIyag AUegpleunsA EOLZPL 00LEHZ KLIFEZ OOLFEZ ZOE 000LPZ 140022 000032 Z008LZ 000842 ZLOEOZ 900802 90 098 00L09 YOLESE 5241127 Wide 0092F8 00L2VE F LGEE ELLGZE OOLEZE SLL 00LgeE 00LrzE 00 703 9pLeri shien SISLPL 900L VL vsledl 0ELE2L e1122L 001221 909121 009L21 742721 Sir dt PZLLZL SLELZL ZOZ8LL 96L8LL O6LBLLAV8LSLL v ISLL SPLZLL EHLZLL 9ELZll Zoll 900SLL 000SL 5244297 901 201 GELSOL LELSOL 0E150L 19201 90 101 Bun
86. Landeanflug durchf hren bzw Flugzeug landen zugeordnet Der Wetterbericht wurde von f nf Teilnehmern in der Umgebung und von zehn im Info Eingang wiedergegeben Die Information dass mit starkem Seitenwind zu rechnen sei steht bei fast allen VP 30 x in der Umgebung und bei neun VP im Info Eingang Der Kapit n 24 x die Angaben ber seine Flugerfahrung 32 x und seine aktuelle Funktion als Fliegender Pilot 14 x sind entsprechend den Angaben in den Klammern der Komponente Aktive Person zugeordnet Dass der Kapit n den Autopiloten abschaltet wird von fast allen VP 29 x der Handlung zugeordnet Dass dies aus Gewohnheit und in hundert Fu ber Grund ge schieht wird von zwei Dritteln bei den Angaben zu dieser Handlung erg nzt Die Information dass die Landung manuell durchgef hrt werden soll erw hnen knapp die H lfte der Versuchspersonen Der Zeitpunkt bei dem das Flugzeug von der Windb e erfasst wird n mlich genau beim Deaktivieren des Autopiloten wird nur von drei Personen in den Komponenten Handlung und Objekt erw hnt und scheint damit f r die Versuchspersonen keine allzu gro e Bedeutung gehabt zu haben Dass das Flug zeug von einer Windb e erfasst wird und dadurch giert und driftet findet sich bei der H lfte der Teil nehmer jeweils beim Arbeitsobjekt und beim Ergebnis wieder Das Gieren und Driften wird von 13 VP auch als eine R ckmeldung angesehen Der gesamte Abschnitt in dem der Kapit n den La
87. Lehrstuhl f r Ergonomie der Technischen Universit t M nchen Systemische Erfassung von unerw nschten Ereignissen bei Mensch Maschine Interaktionen Bernd Linsenmaier Vollst ndiger Abdruck der von der Fakult t f r Maschinenwesen der Technischen Universit t M nchen zur Erlangung des akademischen Grades eines Doktor Ingenieurs genehmigten Dissertation Vorsitzender Univ Prof Dr rer nat Ulrich Walter Pr fer der Dissertation 1 Univ Prof Dr rer nat Heiner Bubb 2 Univ Prof Dr Ing Gottfried Sachs i R Die Dissertation wurde am 10 M rz 2005 bei der Technischen Universit t M nchen eingereicht und durch die Fakult t f r Maschinenwesen am 24 November 2005 angenommen KURZFASSUNG Systematische Ursachen f r unerw nschte Ereignisse wie etwa Unf lle in der Arbeitswelt lassen sich mit ausreichender Aussagekraft nur durch eine vergleichende Auswertung vieler Ereignisse bestimmen Zu diesem Zweck wird eine Methode zur Erfassung von Ereignissen entwickelt mit der die anfallenden Daten m glichst unabh ngig von spezifischen Gegebenheiten und den Einfl ssen der erfassenden Personen dokumentiert werden Dabei wird das allgemeine Mensch Maschine System als Grundlage f r das Abbildungsmodell genutzt und so eine ganzheitliche und branchen bergreifende Betrachtung von Ereignissen erm glicht Die Methode wird als computergest tztes Erfassungswerkzeug realisiert und exemplarischen Versuchen unterzogen aus denen A
88. O sehr gut O gut O es geht so O eher schlecht O berhaupt nicht Bemerkung 6 Wie gut konnten Sie die vorgegebenen Begriffe zur Ereignisbeschreibung verwenden O sehr gut O gut O es geht so O eher schlecht O berhaupt nicht Bemerkung 7 Wie bewerten sie die bersichtlichkeit der Darstellung des Gesamtereignisses als Folge von Unterereignissen im Programm O sehr gut O gut O es geht so O eher schlecht O ungen gend Bemerkung 150 8 Wie bewerten sie die bersichtlichkeit der Darstellung der Unterereignisdaten als Ereignisbaum O sehr gut O gut O es geht so O eher schlecht O ungen gend Bemerkung 9 Wie bewerten sie die Daten Kopierfunktion des Programms also dass Daten die vermutlich passen k nnten in die Eingabefelder kopiert werden O notwendig O gut O manchmal brauchbar O unn tig O st rend Bemerkung 10 Wie bewerten sie die farbliche R ckmeldung im Programm mit der die Vollst ndigkeit der Unterereignisbe schreibung angezeigt wird O notwendig O gut O manchmal brauchbar O unn tig O st rend Bemerkung 11 Wie bewerten Sie die Programmunterst tzung bei der Ereigniseingabe allgemein O optimal gut O es gehtso O schlecht O ungen gend Bemerkung 12 Wie bewerten Sie den zeitlichen Aufwand der Ereignisbeschreibung O gering O angemessen O an der Grenze O hoch O viel zu hoch Bemerkung 13 Gibt es ihrer Meinung nach Alternativen zu Ihrer Art und Weise der Ereignisbeschreibung O viele O wenige O eine O
89. Piloten an den Ersten Offizier Er gibt ihm die Anweisung den Steigflug fortzusetzen und widmet sich der St rung Nach kurzer Diskussion mit seinem Ersten Offizier versucht der Kapit n das Problem dadurch zu l sen indem er das Fahrwerk erneut aus und wieder einf hrt Bei dieser Gegenma nahme wird das Fahrwerk ohne Knarrger usche und laut Kontrollanzeigen ordnungsgem eingefahren Die Besatzung vergisst jedoch wegen hoher Arbeitsbe lastung im weiteren Flugverlauf die St rung ins Bordbuch einzutragen Versuchsereignis Seitenwind Flughafen London 15 12 1998 22 13 Uhr Eine Boeing 767 befindet sich im Landeanflug Laut Wetterbericht ist im Flughafenbereich mit star kem Seitenwind zu rechnen Der Kapit n 11 000 h Flugerfahrung ist fliegender Pilot Aus Gewohnheit schaltet er erst in einer H he von 100 Fu ber der Landebahn den Autopiloten aus um die Landung manuell durchzuf hren Genau beim Deaktivieren des Autopiloten wird das Flugzeug von einer Wind b e erfasst giert nach rechts und driftet nach links Der Kapit n versucht dies mit Steuereingaben zu korrigieren In der kurzen Zeit bis zum Aufsetzen gelingt es ihm jedoch nicht das Flugzeug zu stabilisie ren Durch das harte Aufsetzen knickt das Bugfahrwerk ein Das Flugzeug rutscht auf der Nase bis zum Stillstand die Landebahn entlang Die Evakuierung durch die Flugbegleiter wird verz gert weil der Kapit n wegen Sch den an der Bordsprechanlage den Evakuierungsbefe
90. SBUIS wW Ueleg Bunsspuiysg HW JOqJ NJEH W UaYIed Buniepuuieg Yu JO0qI NJEH W ueyeH Bunsapumyag yw Sewmusan o up gnJ 10A W G Sje Jobs Uelg4 6unu puiy g yw jasuagens Jo us ue eye y suyeq ye4 Uenul Jop jne u yed Bunu pujy g pwu saUyoMmuy 1N zeidyuedispuog ne ussueg Ayeynziysmusng USWUUYIISZUUEYOB 1 U JOA 4049499 W Uey led FOL pL EDL rL E174423 ELLLPL ZLLLYL FOLLFL OOLLPL 810 FL SLOLFL ELbZLL ZIZLI EObZLL ZObZLL 98EZLL EGZZLL Z6ZZLL ELZZEL ZZZZLL E9ZZLL Z9ZZLL EOZZL L ZOZZLL ELLELL ZLLIRL SSLZLL VSLZLL EGIZLL ZSEZLL erlzil zui ll IrLZLL ORLZLL EELZLL ZELZLL EOLZIL ZOLZLL ZOLL EZOZLL ZZOZLL 9122114900811 ber egenen Neel giafuguue ep ueta1Lpeiagn Iepisumw Jop S1U21wefugeog sop Ueie UDeieOon EUPIOHBUE LAydIEZSYLIUDSIOA Y np op U SSNAINYI PUN ursyIWsSIyoYuaA LEYSINUSYQ UE UBAyBJlEqloA WIG Op Sgensiyepye y uyegolny Jop jne ou HoysIpumyssa jsysgH UB ISSFINZ Joule Lays yasJegn LSYOIOZUUSY S J PJOA S AJUIY SO IHFWSYUYOSJOAUf Huyryosyw WOU Syyonsjuiem Japo YOals pulem y s qsq uy q UO Sunyysuug Syssiuysanys paap sBeluesagdwepileyss JBUON 8 IPUN Z sie yU NY SIULUINBSJISAISUJ Illegal oa UAUNHUWJYIIN Sreuoy p aIEUOIN Z Sie Jyew NH SIUUID SIaaISU AImyaBsne yu Uyns yw 34au UIByOSaenSZIye uasapuosag sulayssBnezuyeJ S P USIYNAIUNUOIN SUYSIN S P UAIYNAIUNYSIN 6uni pury g yw Suel eg s p uazgnusg s fssgnzuN SU YH ZHYHYISJOA SU UIJYI
91. Sprachgebrauch der Kernkraftwerke ergibt sich daraus ein wesentlicher Unterschied zwischen einer St rung und einem St rfall der insbesondere von Laien beherzigt werden sollte um Missverst ndnisse zu vermeiden 16 243 250 T 224 Gesamt 18a NES a a INE et S 200 S2 E 14 7 Q 5 ka S 150 u Z N 4102 lt 2 g 8 2 5 100 4 S D 6 8 lt 50 45 2 S EN 2 lt 0 A A A A A A N is a 0 N CO st LO co N kal O oO o N m Q Q op OQ OQ Q op OQ OQ G oO Q O O O3 O O O O3 O O O CH CH CH CH E SC N N a A Jahr Abbildung 1 5 Anzahl meldepflichtiger Ereignisse in deutschen kerntechnischen Anlagen in den Jahren 1991 2003 BFS 1992 2004 HF Untersuchungen Die St rungsberichte enthalten blicherweise eine sehr pr zise Darstellung des technischen Ereignis verlaufes Obwohl davon ausgegangen werden muss dass auch in diesem Bereich menschliche Hand lungsfehler zum Ereignisgeschehen beitragen wird in einer im Rahmen dieser Arbeit untersuchten Anlage in den St rungsberichten der vergangenen Jahre eher sp rlich auf diesen Punkt eingegangen Nur wenn gravierende F lle menschlicher Fehleinfl sse deutlich wurden wurde zus tzlich zum normalen St rungsbericht ein so genannter Human Factor Bericht angefertigt und entsprechend weitergehend analysiert WILPERT 1994 1997 VGB 1995 Die arbeitswissenschaftlichen Grundlagen die bei der Einrichtung eines
92. St rung St rung ins Bordbuch eintragen eintragen St rung wurde nicht eingetragen unterlassen Arbeitsbelastung defektes Fahrwerk Arbeitsatmosph re vergessen einzutragen im weiteren Flugverlauf Hohe Arbeitsbelastung St rung beheben falsch unerw nscht Arbeitsbelastung Versuch das Problem mit dem Fahrwerk durch erneutes Aus und Einfahren zu l sen Technisches Problem behoben jedoch wird das Problem nicht vor schriftsm ig im Bordbuch dokumentiert Hohe Arbeitsbelastung im weiteren Flugverlauf Fahrwerk beheben etwas wurde unterlas sen Situation Fahrwerk funktioniert wieder St rung Versuch das Problem mit dem Fahrwerk durch erneutes Aus und IEinfahren zu l sen beheben Besatzung vergisst das Problem im Bordbuch festzuhalten teilweise falsch Hohe Arbeitsbelastung hohe Arbeitsbelastung Fahrwerk Bordbuch Fahrwerk einfahren dokumentieren St rung nicht in Bord buch eingetragen unterlassen Belastung Fehler aufzeichnen hoch w hrend des Flugs Bordbuch dokumentieren Bordbuch dokumentieren falsch Belastung Bordbuch nicht durchgef hrt eintragen keine Probleme Eintrag der St rung Bordbuch eintragen unterlassen Arbeitsbelastung Eintrag der St rung nicht eingetragen zu hohe Arbeitsbelastung w hrend des weiteren Fluges Bordbuch eintragen
93. Tabelle tr gt den Namen eveo und enth lt die Ereignisdaten und zus tzlich alle Informationen die ben tigt werden damit das Programm EVEO diese Daten darstellen kann F r das Programm wird ausschlie lich diese Tabelle ben tigt Die zweite Tabelle tr gt den Namen cahr und enth lt die Ereignisdaten in der Struktur des Ereignisanalyseverfahrens CAHR Die Tabelle cahr wird bei jedem Speichervorgang automatisch aus der eveo Tabelle generiert Export und Import von Ereignisdaten Der Export der Ereignisdaten erfolgt in Form einer Datenbankdatei F r die Verwendung in anderen EVEO Installationen gen gt die darin enthaltene Datenbanktabelle eveo f r die Verwendung in CAHR reicht die entsprechende Tabelle cahr Die zu einem Ereignis geh rende Datei welche die Tabelle enth lt tr gt den gleichen Namen wie das Ereignis Die Datenbankdatei kann in beliebigen Formaten erzeugt werden Aufgrund der in der Regel geringen Gr e k nnen die Ereignisdateien problemlos auf Disketten transportiert oder ber das Internet verschickt werden Ein Import von reinen CAHR Tabellen ist bislang nicht m glich Ausdruck Die eingegebenen Ereignisdaten k nnen entsprechend den Darstellungen im bersichtsfenster und in der Baumstruktur des Dateneingabefensters ber einen angeschlossenen Drucker ausgedruckt werden Je nach Datenmenge kann die Baumstruktur pro Unterereignis ein oder zweiseitig bzw im Hoch oder Querformat au
94. Vergleiche von Ereignissen finden derzeit nur selten und nur in kritischen Bereichen mit hohen Sicher heitsauflagen statt Ein Grund f r die geringe Verbreitung von detaillierten Vergleichsanalysen mag darin liegen dass verschiedene Ereignisse auf den ersten Blick oftmals schwer miteinander vergleichbar sind In der Tat ereignen sich Unf lle in verschiedenen Situationen bei verschiedenen Arbeiten und in unterschiedlichsten Umgebungen Ein Vergleich ber verschiedene Fachgebiete hinweg scheint dabei noch weniger m glich zu sein Trotzdem zieht sich durch fast alle Ereignisse ein roter Faden der Mensch bzw der menschliche Einfluss Aus dem Blickwinkel des arbeitenden Menschen der mit einer Handlung oder einem Verhalten eine Aufgabe zu erf llen versucht wird es m glich auch noch so verschiedene Ereignisse hnlich und damit vergleichbar zu beschreiben wie diese Arbeit zeigen wird Einf hrend wird die g ngige Praxis der Ereigniserfassung anhand von vier exemplarischen Bereichen betrachtet Anschlie end werden allgemeine theoretische Grundlagen und Anforderungen an die Ereigniserfassung erarbeitet Darauf aufbauend wird eine Methode f r den Abbildungsprozess entwickelt und als rechnergest tztes Erfassungswerkzeug realisiert In einem repr sentativen Versuch wird getestet wie sich das Werkzeug f r die Erfassung eignet wie gut die Versuchspersonen es handhaben und welche G te die erzeugten Ereignisdarstellungen aufweisen Hierbei wird insbeso
95. Versicherten Stunde Minute Stunde Minute Beginn Ene oo oo 24 Seit wann bei dieser T tigkeit Monat Jahr 23 Zum Unfallzeitpunkt besch ftigt t tig als 25 In welchem Teil des Unternehmens ist der Versicherte st ndig t tig 26 Hat der Versicherte die Arbeit eingestellt gO nein TT sofort sp ter am Tag Monat Stunde 27 Hat der Versicherte die Arbeit wieder aufgenommen O nein IT ja am Tag Monat Jahr 28 Datum Unternehmer Bevollm chtigter Betriebsrat Personalrat Telefon Nr f r R ckfragen Ansprechpartner Abbildung B 1 Unfallanzeige der BERUFSGENOSSENSCHAFTEN Quelle www hvbg service de 146 C Quellenmaterial zur Beschreibungsstruktur von CAHR Situation Umgebung Abbildung C 1 Das MMS als generisches Element zur Erfassung menschlicher Handlungen aus STR TER 1997 S 90 Bild 16 Bezeich Beschreibung nung Situation In welcher Situation fand das Ereignis statt Alle allgemeinen Informatio nen die f r die beobachtete Fehlhandlung von Bedeutung sind Beispiel W hrend der Revision Wiederkehrende Pr fung 10 Minuten nach Ereigniseintritt Aufgabe Welche Aufgabe hatte die Person Alle Aufgaben die an eine Person gestellt werden Die Beschreibung der Aufgaben geschieht mit Hilfe verfahrenstechnischer Begriffe Beispiel K hlmitteldruck an Beh lter xy pr fen
96. Y v HAN A O ERG u va E ERG Abbildung 5 17 H ufigkeiten von Kombinationen von MMS Komponenten zur Beschreibung des Bordbuch Aspekts In den Tabellen 5 12 und 5 13 sind die in den Satzgliedern verwendeten Begriffe und ihre H ufigkei ten aufgelistet Die in diesen Tabellen enthaltenen Begriffe erwecken den Eindruck dass die Versuchs personen bei der Begriffswahl sehr unterschiedlich vorgegangen sind Dies ist zutreffend wenn nur die Begriffe f r sich betrachtet werden In diesem Fall liegt die maximale H ufigkeit eines Begriffes zwischen 20 und 40 Prozent Werden dagegen synonymisch gebrauchte W rter zusammengefasst wie es im konkreten Fall etwa durch eine kontextsensitive berpr fung der Begriffe nach Ende der Eingabe durchgef hrt werden k nnte ergibt sich eine h here bereinstimmung Tabelle 5 12 Begriffswahl bei der Abbildung der Teilinformation Bordbuch in den Komponenten Aufgabe und Handlung Pro Komponente und Satzglied ist der jeweils am h ufigsten verwende Aufgabe AUF Objekt St rung Handlung melden Problem Umstand Prozedur durchf hren Bordbuch eintragen Bericht erstatten Vorfall erstellen Handlung HAN dokumentieren Objekt St rung Handlung melden Problem unterlassen Umstand Belastung Prozedur nachbereiten falsch Arbeitsbelastung Bordbuch Ist Zustand Bericht e
97. aben inhaltliche M ngel ihren Ursprung zumeist in der vorangegangenen Datener mittlung d h diese Fehler existieren bereits und k nnen bestenfalls aufgedeckt und korrigiert werden Allerdings muss auch die M glichkeit ber cksichtigt werden dass inhaltliche Fehler erst durch den Abbildungsprozess entstehen wenn dabei etwa durch Aufspaltung und Transformierung Daten unvoll st ndig oder verf lscht wiedergegeben werden Da es sich hier aber fast ausschlie lich um verbale qualitative Daten handelt sind Entdeckung und Verhinderung von Fehlern nur in eingeschr nktem Umfang m glich Um eine regelkonforme Abbildung zu erreichen gibt es zwei Ansatzpunkte zur Fehlervermeidung Einerseits kann die Eingabe der Daten so gestaltet werden dass bestimmte Fehler von vorneherein unm glich sind und andererseits kann die erzeugte Datenstruktur auf Fehler berpr ft werden Bei einer Abw gung dieser beiden Ansatzpunkte wird dem pr ventiven Vorgehen die h here Priorit t zugemes sen weil es als relativ schwieriger eingesch tzt wird bei der qualitativen Beschreibung Fehler im Nachhinein zu entdecken Inhaltliche Fehler k nnen nur durch berpr fung der eingegebenen Daten und ihrer Zusammenh nge erkannt werden Insofern K nnen die nachtr gliche Kontrolle der Einhaltung der Beschreibungsstruktur und die inhaltliche berpr fung zusammengefasst werden Allerdings kann ein Computerprogramm eingegebene Daten nur dahingehend berpr fen ob bestimmte Reg
98. agen stehen Antwortlisten zur Verf gung aus denen entweder die Antwort h chsten Ranges ausgew hlt werden muss Intensit tsfragen oder auch je nach Vorgabe ungeordnete Mehrfachnennungen m glich sind Zu der geschlossenen Befragung z hlt daher auch die h ufig anzutreffende Kategorisierung nach qualitativen Merkmalen Wenn etwa ein Polizeibe amter aus einer Liste mit Tatbest nden den passenden ausw hlen soll oder im amtlichen Formular f r meldepflichtige Ereignisse in Kernkraftwerken bestimmte Stichworte zur Klassifizierung eines Ereignis ses angekreuzt werden sollen Der Vorteil der geschlossenen Befragung liegt darin dass sie sehr leicht ausgewertet werden kann Au erdem k nnen die Ergebnisse verschiedener Befragungen direkt miteinander verglichen werden Mit geschlossenen Fragen lassen sich schnell vorgegebene Stichpunkte in eindeutiger Form abfragen Diese Vorgehensweise eignet sich daher besonders f r statistische Erhebungen die automatisch ausgewertet werden sollen Bei der geschlossenen Befragung k nnen jedoch Informationen verloren gehen wenn beispielsweise nicht explizit nach einem bestimmten Sachverhalt gefragt wird oder wenn sich f r ein bestimmtes implizites Wissen keine passende Ablagem glichkeit finden l sst Ebenso k nnen Informationen verf lscht werden wenn statt einer passenden Antwort vielleicht aus einem inneren Antwortdruck heraus oder wegen sozialer Erw nschtheit eine nur fast passende oder sogar fals
99. all und Sicherheitsforschung Stutt gart Berlin K ln Mainz Kohlhammer 1980 ISBN 3 17 005882 7 Hofkirchner et al 1999 IAEA 2001 IATA 99 LfE 2000 Linsenmaier et al 2000 Linsenmaier et al 2002 Mehrhoff Muhr 1999 M ller 1996 Reason 1990 Reichart 2001 Verkehrsunfallstatistik Stuttgart 2001 Scherer 1997 Schmidtke 1993 Statistisches Bundesamt Deutschland 2002 Statistisches Landesamt BW 1977 Steudter 2002 Str ter 1997 Str ter 2002 Hofkirchner Wolfgang Lanzenberger Monika Rester Markus Die unendli che Geschichte oder Technikfolgen in der Informationsgesellschaft Paper pr sentiert auf dem Workshop Computer als Medium HyperKult 1000 Juli 19 21 1999 Wien The International Nuclear Event Scale INES User s Manual 2001 Edition IAEA Wien 2001 International Air Transport Association IATA Jet Safety Report 1999 Der Lehrstuhl f r Ergonomie im Jahr 2000 Lehrstuhlbrosch re Lehrstuhl f r Ergonomie TU M nchen Garching 2001 Linsenmaier B Str ter O 2000 Recording and Evaluation of Human Factor Events with a View to System Awareness and Ergonomic Weak Points within the System at the Example of Commercial Aeronautics in Proceedings of the IEA 2000 HFES 2000 Congress San Diego California USA July 29 August 4 2000 Linsenmaier Bernd Str ter Oliver Ein Ansatz f r eine allgemeine Erfassung von Unf llen und Zwischenf llen in Mensch
100. allgemeinen MMS bzw die entsprechende Bezeichnung System die bei STR TER verwendet wird Der Begriff Maschine l ste bei vielen Versuchspersonen Assoziationen zu klassischen schweren Maschinen aus weshalb sie unsicher wurden ob auch unbedeutendere Arbeitsmittel wie z B ein Spannungspr fer dieser Komponente zugeordnet werden darf Am Rande sei erw hnt dass Mediziner es unpassend fanden einen Patienten an dem sie im Sinne eines Arbeitsobjektes eine Handlung durchf hrten der Komponente Maschine bzw Sys tem zuzuordnen Au erdem f hrte der Begriff System zu Verwechslungen weil er hier nicht nur f r die technischen Objekte gilt sondern auch als Bezeichnung f r das bergeordnete Arbeitssystem Verwendung findet Nachdem im Regelkreis des MMS Aktionen nur an Objekten oder mit Hilfe von Mitteln durchgef hrt werden wurde im Erfassungswerkzeug anstelle der Bezeichnungen Maschine 84 oder System die zutreffendere und allgemeinere Begriffskombination Arbeitsobjekt Arbeitsmittel verwendet e T tigkei t gt Handlung Statt dem Begriff T tigkeit wird das Synonym Handlung verwendet weil es entsprechend dem allgemeinen Sprachgef hl eher etwas konkret Geschehenes oder Ablaufendes bezeichnet Der Begriff T tigkeit wird zudem auch synonym zu dem Begriff Beruf verwendet und f hrte deswegen bei den Vorversuchen zu Missverst ndnissen und Falscheingaben die nac
101. alten mancher Passagiere Passagiere anderweitig falsch Gefahr Panik entsteht Passagiere Ist Zustand Notfallprozedur 12 Verletzte evakuieren Kapit n mitteilen Notfallprozedur Passagiere evakuieren Passagiere Ist Zustand irrational Umgebung ver ngstigt Passagiere anderweitig ver ngstigt Passagiere Ist Zustand teilweise falsch Einwirkung Flugzeug ver ngstigt unbeschadet verlassen Passagiere verletzt keine Probleme Panik IFlugbegleiter Crew handelnd kein Fehler panische Reaktionen System hysikalisch kein Fehler Flugzeug massive Besch digungen Notfallprozedur panische Reaktionen falsch unerw nscht Flugzeug unbeschadet verlassen fehlerhaft Flugzeug besch digt Flugzeug unbeschadet verlassen falsch Physikalisch 12 verletzte Passagiere hartes Aufsetzen Kapit n akustisch roblematisch Technischer Defekt Evakuierungsbefehl Verz gerung Schaden an der Bord sprechanlage Passagiere anweisen Anweisung zur Evakuie rung Passagiere reagieren reagieren panisch Passagiere Ist Zustand 12 Passagiere werden verletzt Physikalisch UMG Defekte Bordsprechanla Ige Notfallprozedur kommunizieren AUF Evakuierungsbefehl durchgeben 174
102. and der Ergebnisse ber die Versuchsdauer und der empfundenen Schwierigkeit zeichnet sich ein bungseffekt ab der m glicherweise dazu beitr gt dass sich die Versuchdauer vom ersten zum zweiten Ereignis verk rzt und auch die empfundene Schwierigkeit der bertragung entsprechend abnimmt Nach Abschluss der Ereigniseingaben sollten die Versuchspersonen deshalb auch Angaben dazu machen ob sie w hrend des Versuches bei sich einen bungseffekt feststellen konnten Dabei gaben ber 84 Prozent an einen mehr als leichten bungseffekt festgestellt zu haben wovon ber 37 Prozent diesen Effekt mit der Steigerung sehr sogar besonders betonten siehe Abbildung 5 10 Die objektive Zeitverk rzung die Abnahme der subjektiv empfundenen Schwierigkeit der bertra gung vom ersten zum zweiten eingegebenen Ereignis und der individuell festgestellte bungseffekt werden als Beleg daf r gewertet dass das Versuchswerkzeug mit der integrierten Methode die Forde rung nach einer allgemein leichten Erlernbarkeit erf llt 98 Haben im Laufe des Versuchs bei sich einen bungseffekt festgestellt Prozent der VP nein eher nicht leicht ja ja sehr sogar Abbildung 5 10 Subjektiver bungseffekt bei der Ereigniseingabe 5 5 Auswertungen mit Blick auf Reliabilit t und Validit t 5 5 1 Auswertung der Unterteilung und Strukturierung W hrend des Versuchs hatten die Versuchspersonen die M glichkeit w
103. ann das Ereignis umfassend verstanden werden Lautet das Ergebnis einer Ereignisuntersuchung lediglich Menschliches Versagen so wurde die eigentliche dahinter liegende Ursache noch nicht erkannt F r eine wissenschaftliche Auswertung ist es in diesem Zusammenhang unabdingbar die Ursachenfindung von der Kl rung der Schuldfrage zu trennen Die Ursachen liegen im System verborgen Schuld kann aber letztlich nur einer bestimmten Person zugewiesen werden Allein mit der Kenntnis der Schuld wird noch keine Ursache beseitigt und kein weiteres Ereignis verhindert werden Im allgemeinen Arbeitssystem kann zwar meist eine einzelne Person kurzfristig ausgewechselt werden aber die grunds tzlichen Eigenschaften des Menschen bleiben unver ndert Auch die Bestrebungen den Menschen als fehlerbehaftete Komponente aus dem Regelkreis des Arbeitssystems herauszunehmen haben nicht den gew nschten Erfolg gebracht Zwar sind so die negativen Einfl sse entfernt worden aber damit standen auch die positiven Eigenschaften des Menschen nicht mehr unmittelbar zur Verf gung Zusammengefasst hat der Mensch eine zentrale Rolle bei der Erf llung von Arbeitsaufgaben Es sind kaum Ereignisse denkbar bei denen ein Mensch nicht fr her oder sp ter direkt oder indirekt daran beteiligt ist wie BUBB 2002 schreibt Diese Erkenntnis kann dadurch f r die Erfassung ausgen tzt werden dass der Mensch bzw das menschliche Handeln eine zentrale Rolle bei der Ereignisbeschreibu
104. are Hinweise auf einzelne Merkmale zu erhalten Die berpr fung dieser Vermutung ist jedoch nicht mehr Gegenstand dieser Arbeit 179 180 ISBN 3 00 018287 X
105. arkeit des Versuchswerkzeuges erf llt werden Bei jeder Untersuchung wird die Vorgehensweise der Teilnehmer ihre Fragen an den Versuchsleiter und der zeitliche Aufwand je Ereignis protokolliert 29 3 ENTWICKLUNG DER ERFASSUNGSMETHODIK 3 1 Ansatz Die Motivation f r diese Arbeit entwickelte sich aus dem Bestreben menschliches Versagen oder Verhaltensfehler bei Arbeitsaufgaben quantitativ untersuchen zu wollen Vergleichsanalysen sind notwendig um systematische H ufungen und Zusammenh nge von Ursachen und Umst nden bei diesen Fehlern nachweisen zu k nnen Verhaltensbedingte Fehler sind im Zusammenhang mit Ereignissen wie Unf llen Zwischenf llen oder Arbeitsfehlern beobachtbar Die Voraussetzung f r eine quantitative Bewertung solcher Fehler ist dass m glichst viele Berichte ber derartige Ereignisse herangezogen werden k nnen Ereignisse mit menschlichem Versagen gibt es zuhauf in allen Branchen werden aber bislang mit uneinheitlichen Methoden erfasst und weisen sehr unterschiedliche Qualit ten bei den Ergebnissen auf Optimal w re es wenn Ereignisberichte in gleichm ig hoher G te in einheitlicher Struktur und in einer automatisiert auswertbaren Form vorliegen w rden so dass die Informationen in einer gemeinsamen Datenbank abgelegt und mit Methoden der vergleichenden Analyse ausgewertet werden k nnen Dazu ist es aber notwendig dass jedes einzelne Ereignis objektiv umfassend detailliert konsistent homogen und auftreten
106. arstellung sowie die bereinstimmung der fertigen Beschrei bungen ausgewertet Zeitlicher Aufwand Bei den Beschreibungen der Versuchsereignisse handelte es sich um relativ knappe Darstellungen mit einem Umfang von jeweils rund 150 W rtern Die mit der Erfassungsmethode zu Beginn unge bten Versuchspersonen waren im Schnitt rund eine Dreiviertelstunde mit der Eingabe eines Ereignisses besch ftigt Die Standardabweichung bei der Versuchsdauer lag im Mittel bei etwa einem Drittel dieser durchschnittlichen Zeit Allerdings muss hierbei ber cksichtigt werden dass nur der Zeitaufwand f r die bertragung von bereits vorliegenden Daten in das Programm gemessen wurde In der Praxis geht diesem Prozess die Informationsbeschaffung voraus bzw muss parallel dazu weitergef hrt werden Dieser Teil der Ereigniserfassung kann von dem Werkzeug nicht bernommen werden wird aber durch den ganzheitlichen systemischen Ansatz strukturiert und gef rdert Dadurch wird die Qualit t der Erfassung gesteigert was allerdings insgesamt einen etwas h heren zeitlichen Aufwand mit sich bringt Obwohl die Dauer der bertragung zun chst relativ hoch erscheinen mag wird sie von knapp zwei Dritteln der Versuchspersonen als angemessen bewertet Dabei gab es eine signifikante Verringerung der Eingabedauer vom ersten zum zweiten bearbeiteten Ereignis Mit Sicherheit kann der Zeitaufwand durch weitere Optimierungsma nahmen am Erfassungswerkzeug noch verringert werden
107. as auch im Sinne der Erfas sungsmethode war die Ereignisse in mehrere Unterereignisse UE zu unterteilen Nat rlich gab es f r die Teilnehmer die grunds tzliche Option alle relevanten Daten in einem einzigen Unterereignis abzubilden Dies wurde jedoch nur von zwei der 32 Versuchspersonen so umgesetzt und zwar jeweils bei beiden Ereignissen Bei der Auswertung der Unterteilung wird in einer ersten allgemeinen Betrachtung nur die Anzahl der gebildeten Unterereignisse ausgez hlt Bei den Musterl sungen die den VP nicht bekannt waren sind beide Versuchsereignisse per Zufall in jeweils drei Unterereignisse unterteilt worden Bei beiden Ereignissen liegt der Mittelwert der Unterereignisanzahl bei rund drei Unterteilungen mit einer Stan dardabweichung von etwa eins siehe Tabelle 5 3 Allerdings ist bei der Verteilung vom Ereignis Fahrwerk zu erkennen dass die Mehrheit der Versuchspersonen jeweils zur H lfte drei oder vier Unterereignisse gebildet hat Beim Seitenwind ist dagegen ein leicht h herer Scheitelwert bei drei Unterteilungen und eine breitere Streuung erkennbar Zwar w hlten fast 47 Prozent der VP eine Version mit drei Unterereignissen jeweils rund ein F nftel der VP verteilte die Informationen jedoch auch auf zwei bzw f nf Unterereignisse In Abbildung 5 11 sind die H ufigkeitsverteilungen der Anzahl der Unterereignisse als Balkendiagramme dargestellt
108. ass die Daten in sprachlicher Form abgelegt werden m ssen Die Validit t der Abbildung ist damit immer dann eingeschr nkt wenn ein bestimmter Sachverhalt nicht oder nur eingeschr nkt verbal ausgedr ckt werden kann Kommt es beispielsweise bei einem Verkehrsunfall auf die Lackfarbe eines Autos an weil sie mit Spuren auf anderen Fahrzeugen verglichen werden soll so stellt die Beschreibung der Farbe in sprachlicher Form ein nicht unerhebliches Problem dar Eine subjektive Bezeichnung der Farbe wie etwa weinrot scheidet nat rlich f r diese Anforderung von vornherein aus Selbst die Beschreibung der Farbe durch die Bezeichnung des Herstellers wie etwa Marsalarot hilft nur wenig weiter da sich Farben im Lauf der Zeit durch Einfl sse von Sonne und Witterung ver ndern K nnen Eine pr zise Angabe w re hier die aktuelle Wellenl nge Helligkeit und S ttigung der Farbe oder ein Verweis auf eine bestimmte Vergleichsfarbe in einer Farbtontafel Dieses sind die Informationen die verbal exakt beschrieben werden k nnen Auch k nnen die Anspr che an die Validit t im Einzelfall stark variieren So kann es durchaus der Fall sein dass die Angabe die Farbe sei rot allen weiteren 25 Anspr chen gen gt Auf das Problem der Detaillierung bei der Beschreibung wird im Abschnitt 3 3 5 n her eingegangen Allerdings sei darauf hingewiesen dass sich die Erfassungsmethode hier von der Tatsachenermittlung abgrenzt Die hier behandelte Erfassung darf
109. auch in einer gro en Medien pr senz am Unfallort widerspiegelt Letztendlich muss mit der Ermittlung der Unfallursache wie in keinem anderen Bereich die Frage der Haftung gekl rt werden da meistens hohe Kosten bernommen werden m ssen Fluggesellschaft Hersteller Flugaufsicht und Versicherung vertreten dabei naturgem unterschiedliche Interessen Die Untersuchungsbeh rde ist nicht zuletzt deshalb gesetzlich dazu ver pflichtet ein Ereignis unabh ngig objektiv und weisungsfrei aufzukl ren Nach der Definition der LAT A bedeutet Flugunf higkeit dass ein Mitglied der Besatzung aus physischen oder psychologischen Gr nden nicht mehr in der Lage ist den Flugauftrag auszuf hren 14 Bei der Erfassung der Daten von Flugunf llen gibt es jedoch keine bergreifend geregelte Vorge hensweise oder Form der Beschreibung Das Ergebnis der Untersuchung wird meist in einem umfangrei chen Untersuchungsbericht zusammengefasst Bei Flugereignissen fallen im g nstigsten Fall eine Vielzahl unterschiedlicher Daten an deren Erfassung zwar aufwendig ist die aber durchaus zu einer vollst ndigen Aufkl rung der Ursache beitragen k nnen Untersuchungsberichte werden meistens in Form von freier Beschreibung abgefasst in denen hoher Wert auf eine exakte Darstellung der Ereignis sachverhalte gelegt wird Durch die freie Beschreibung sind Flugunf lle schwierig miteinander ver gleichbar da zun chst Unfallberichte die nach nationalen Vorgehensw
110. axonomiebildung und Begriffs wahl die Gegenstand von Abschnitt 3 3 5 sind Hierzu sei aber angemerkt dass die Bereitstellung endg ltiger Taxonomien nicht Gegenstand dieser Arbeit ist und diese erst nach einer umfangreichen und breiten Anwendungsvorbereitung des Programms in der Praxis zur Verf gung stehen werden 5 3 Hauptversuch 5 3 1 Allgemein Beim Hauptversuch bekamen insgesamt 32 Versuchspersonen die Aufgabe jeweils zwei schriftlich vorliegende Ereignisberichte mit dem Versuchswerkzeug zu erfassen Als Fachgebiet der Ereignisse wurde exemplarisch der Bereich Luftfahrt ausgew hlt d h der Aspekt der interdisziplin ren Vergleichbarkeit wurde hier noch nicht ber cksichtigt Die Versuche wurden berwiegend im privaten oder beruflichen Umfeld der Versuchspersonen durchgef hrt Die Personen nahmen einzeln und nacheinander an dem Versuch teil und wurden w hrend der gesamten Versuchsdauer vom Versuchsleiter VL beaufsichtigt und betreut Der zeitliche Ablauf der Versuche ist im Anhang E 1 dargestellt Zum Ende eines jeden Einzelversuchs lag folgendes Datenmaterial vor e Zwei mit dem Versuchswerkzeug erzeugte Ereignisberichte e Ein ausgef llter zweiteiliger Fragenbogen zur Person und zum Versuchsablauf e Protokoll ber die Dauer der einzelnen Abbildungen und die Vorgehensweise der Teilnehmer Insgesamt wurde der Hauptversuch in einem Zeitraum von drei Monaten durchgef hrt Ein einzelner Versuch dauerte etwa 1 bis 2 Stunde
111. b 2002 Chapanis 1951 Dubbel 1987 Duden 8 1997 Golombek 1990 Kotthoff 1994 Hoyos 1980 140 W rterbuch Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz 9 Auflage Universum Verlagsanstalt Hrsg und Verlag Wiesbaden 2000 Akiyama Kouyohi Unf lle mit Lastkraftwagen in Japan Vortrag auf der DEKRA Tagung Passive Sicherheit bei Nutzfahrzeugen 17 18 10 2002 Neum nster Bundesamt f r Strahlenschutz Jahresberichte ber meldpflichtige Ereignisse in deutschen kerntechnischen Anlagen BfS Braunschweig 1992 2004 www bfs de Bundesministerium f r Umwelt Naturschutz und Reaktorsicherheit Umset zung und Erprobung von Vorschl gen zur Einbeziehung von Human Factors HF bei der Meldung und Ursachenanalyse in Kernkraftwerken Schriften reihe Reaktorsicherheit und Strahlenschutz BMU 1998 505 ISSN 0724 3316 Bonn 1999 Bortz J rgen Statistik f r Sozialwissenschaftler Springer Verlag 5 berarb Auflage Berlin Heidelberg New York 1999 Bortz J rgen D ring Nicola Forschungsmethoden und Evaluation f r Human und Sozialwissenschaftler Springer Verlag 3 berarb Auflage Berlin Heidelberg New York 2002 Bubb Heiner Hrsg Menschliche Zuverl ssigkeit ecomed Fachverlag 1 Auflage 1992 Landsberg 1992 Bubb Heiner Arbeitswissenschaftliche Grundlagen eines betrieblichen HF Systems in Zuverl ssige Technik ist planbar Zuverl ssigkeit Verf gbarkeit und Sicherheit verfahrenste
112. ber 1998 Uhrzeit 22 13 Uhr Ort Flughafen London Typ Boeing 767 Phase Bruchlandung Umgebung Arbeitsbedingungen Notfallsituation Flugzeug besch digt Aufgabe Ziel Flugzeug evakuieren im Detail a Kapit n will Flugzeug evakuieren und dazu Anweisung geben b Flugbegleitung erh lt Anweisung zur Evakuierung Aktive Person a Kapit n gibt Anweisung zur Evakuierung b Flugbegleitung f hrt Evakuierung durch Info Eingang a der Aspekt dass der Kapit n den Defekt an der Bordsprechanlage erkennt spielt bei diesem Beispiel keine Rolle b Info Ausgang a Handlung Autopilot in 100 Fu ber der Landebahn abschalten Flugzeug manuell bernehmen Problem relativ sp t Umstand Seitenwind Arbeitsobjekt Steuerkn ppel Autopilot Flugzeug R ckmeldung Autopilotanzeige H henanzeige Ergebnis Autopilot aus Tabelle 5 19 Verteilung der Evakuierungs Informationen auf das MMS Die Auswertung der Zuordnung der Evakuierungsinformationen zu den Mensch Maschine System Komponenten ergibt eine relativ breit gestreute Verteilung bei der zu allen Komponenten Informationen zugeordnet wurde siehe Abbildung 5 20 wobei die Komponente Situation bei dieser Auswertung nicht ber cksichtigt wird Entsprechend der Gesamtanzahl der Zuordnungen der Aktiven Person haben insgesamt 30 Versuchspersonen den Evakuierungsaspekt beschrieben Auf erh htem Niveau bewegt sich erwartungsgem die Folg
113. bnis vorliegen Welcher interne oder ffentliche Druck lastet auf der Ereignisuntersuchung e Der Zeitpunkt der Erhebung Werden Ereignisse unmittelbar nach ihrem Eintritt oder erst zu einem sp teren Zeitpunkt erfasst Welche Datenquellen sind zu welchem Zeitpunkt noch zug nglich Je zeitnaher ein Ereignis erfasst wird desto mehr Datenmaterial f llt f r gew hnlich an e Die Datenlage Liegen zu einem Ereignis vermehrt technische Daten vor oder muss man sich eher auf Zeugenaussagen st tzen Welche Datenquellen werden ber cksichtigt e Die Ereignisschwere Wie schlimm sind die Folgen wie hoch die Kosten Davon h ngen meist die verf gbaren Mittel oder der mehr oder weniger ffentliche Druck ab der auf der Ursachenermittlung lastet e Der Fachbereich Jeder Arbeitsbereich hat spezifische Gegebenheiten die ggf besonders ber ck sichtigt werden m ssen oder von speziellem Interesse sind e Fragen der Geheimhaltung Wie ffentlich ist ein Ereignis Wer darf Einsicht in die Ereignisakten erhalten Wie zug nglich sind die Datenquellen M ssen mehrere Berichte mit unterschiedlicher Vertraulichkeit erstellt werden e Die Ereignish ufigkeit Kommt es in einem Bereich selten oder h ufig zu Ereignissen Wie h ufig tritt das Konkrete Ereignis auf F r h ufige Ereignisse mit hnlichem Charakter stehen oftmals standardi sierte Methoden bereit Seltene Ereignisse werden mit einem solchen Standardvorgehen meist nur unzureichend erfa
114. bsicht keimt Er reicht bis sp testens zu dem Zeitpunkt an dem die Aufgabe oder Absicht f r diese Person nicht mehr aktuell ist Dies kann sowohl die Erf llung der Aufgabe das Erreichen des beabsichtigten Ziels aber auch das teilweise oder v llige Scheitern daran sein Die Aufgabe oder Absicht die f r eine Person aktuell ist darf sich innerhalb eines einzelnen MMS nicht ndern Dies bedingt dass auch die in diesem MMS aktive Person dieselbe bleiben muss Selbstverst ndlich Kann eine Aufgabe so umfassend oder allgemein formuliert sein dass sie das gesamte Ereignis abdeckt z B Eine Pilotencrew soll ein Flugzeug von A nach B fliegen Aber daraus ergibt sich noch keine detaillierte Ereignisbeschreibung wenn das Problem nur bei einer speziellen Unteraufgabe auftrat z B Der Kapit n ignorierte w hrend des Steigflugs eine Wammeldung Das bedeutet dass sich die Formulierung einer Aufgabe oder Absicht danach richten muss bei welcher T tigkeit das Problem schlie lich auftrat hier Der Kapit n hatte beim Steigflug die Aufgabe die Systemanzeigen zu berwachen Aus dieser Orientierungshilfe ergibt sich fast automatisch die Untertei lung des Gesamtereignisses in Unterereignisse bzw der Detaillierungsgrad der Beschreibung pegelt sich damit auf einem angemessenen Niveau ein Bei jedem Ereignis m ssen zumindest die Kern oder Schl sselereignisse so detailliert wie m glich beschrieben werden Alle brigen Informationen lassen
115. bungsprozesses kommt es deshalb darauf an dass die Unterelemente der Satzglieder mit Begriffen und Beschreibungen gef llt werden Zwar hnelt diese Struktur der Informati onsspeicherung im menschlichen Gehirn aber es ist leider nicht der Fall dass die Information im Ged chtnis durchweg schon in verbaler Form vorliegt Vereinfacht dargestellt besteht der Inhalt der Gehirnzellen haupts chlich aus abstrakten bildhaften Vorstellungen und aus linearen Ordnungen in denen Informationen ber Reihenfolgen von Elementen kodiert sind Die Verbalisierung von Ged cht nisinformation im Falle dass ein Ereignis aus der Erinnerung wiedergegeben wird ist leider noch keine Aufgabe die sich quasi von selbst erledigt und wird daher in dem f r die Methode erforderlichen Rahmen n her betrachtet Begriffswahl Erstes Element der Satzglieder Jedes der Satzglieder Objekt Aktion Problem Umstand besteht aus zwei Elementen Zu n chst aus einem Begriff der aus einer vorgegebenen Taxonomie ausgew hlt werden kann und weiter aus einem optionalen zweiten Teil mit der Beschreibung des zuvor ausgew hlten Begriffs in freier Form Bei der Begriffsauswahl im ersten Element soll ein spezifischer Freignisbegriff einem passenden bergeordneten oder allgemeineren Begriff zugeordnet werden Es soll eine m glichst einheitliche Begrifflichkeit in der Grundbeschreibung eines Ereignisses gew hrleistet werden in dem sinn und sachverwandte Begrif
116. ch nicht wahrgenommen wurde als PF nicht beachtet Ergebnis Triebwerk links Ist Zustand Rauch tritt aus vibriert falsch St rung liegt vor St rung u ere Vogelschlag Abbildung 5 3 Die Daten des ersten Unterereignisses wie sie in der Baumstruktur des Versuchswerkzeuges dargestellt werden Ereignis Vogelschlag h00 Unterereignis Nr 2 Sofortma nahme Aktive Person Fliegender Pilot Situation Kategorie Sofortma nahme Datum 08 10 1999 Wochentag Freitag Zeit 3 00 Local Time Unternehmen Typ Boeing B 737 Vorgang Phase Startrollen Unfallstelle rt Kurumbana Flughafen Add Info Umgebung Beleuchtung Tageslicht Klima Wetter nass und neblig Aufgabe Ziel St rungsmanagement Defekt im linken Triebwerk beim Startrollen durchf hren Entscheidung treffen was zu tun ist Person Fliegender Pilot vermutlich Erster Offizier Geburtsjahr Geschlecht unbekannt Berufserfahrung 1500 h Angaben zum Arbeitsausfall Info Eingang Info Ausgang Handlung Startvorgang abbrechen falsch unerw nscht Entscheidungsgeschwindigkeit Vi berschritten Zeitdruck Problem tritt kurz vor Erreichen der Entscheidungsgeschwindigkeit auf Einwirkung von au en Vibrationen von defektem Triebwerk Situationseinsch tzung wahrscheinlich schwerer Schaden am linken Triebwerk objekt Mittel R ckmeldung Ergebnis Flugzeug Defekt im linken Triebwerk beim Startrollen Jet Zustand kommt erst nach Rollbahnende zum stehen Ergebnis
117. ch jeweils am linken Ende der gestrichelten Trennlinien zwischen den Zeilen befinden Weitere Bearbeitungsfunktio nen stehen bereit wenn auf die rechte Maustaste geklickt wird sobald sich der Mauszeiger auf einem der K stchen befindet e Unterereignis verschieben Zum Verschieben eines Unterereignisses muss mit der linken Maustaste auf ein weiteres Unterereignis geklickt werden das sich in der Zeile befindet in die das aktuelle Un terereignis verschoben werden soll Das Unterereignis in der Zielzeile r ckt dabei um eine Position nach unten bzw zeitlich nach vorn und macht dem einzuf genden Unterereignis Platz das dann al lerdings der urspr nglichen Spalte zugeordnet wird e Person des Unterereignisses ndern Mit diesem Men punkt kann die Aktive Person des ausge w hlten Unterereignisses ge ndert werden Das Unterereignis kann einer anderen bereits bestimmten Person zugeordnet werden oder eine neue Personenbezeichnung erhalten e Person der Spalte ndern Diese Auswahlm glichkeit ndert die Bezeichnung der Aktiven Person f r die gesamte Spalte in der sich das ausgew hlte Unterereignis befindet Auch hier kann die Spalte einer der bereits vorhandenen Personbezeichnungen oder einer neuen Person zugeordnet werden e Kategorie ndern Mit dieser Option kann die Kategorie des ausgew hlten Unterereignisses ge ndert werden e Unterereignis l schen Nach Auswahl dieser Option und einer zweiten Best tigung zur Sicherh
118. ch quantitative Methoden einzusetzen Zwischenf lle ereignen sich in der Regel h ufiger als tats chliche Unf lle so dass mit einer geeigneten Dokumentationsmethode effektiv eine Suche nach systematischen Fehlermechanismen vorbereitet werden Kann Anonymit t und au er Acht lassen der Schuldfrage haben dabei allerdings oberste Priorit t da sonst schnell die Offenheit und das Vertrauen der Mitarbeiter verloren gehen kann 1 3 4 Kernkrafttechnik Meldewesen in Deutschland In Deutschland m ssen Kernkraftwerke und Forschungsreaktoren ab einer thermischen Dauerleistung von 50 Kilowatt Ereignisse die bundeseinheitliche Kriterien erf llen an die atomrechtlichen Aufsichts beh rden melden Je nachdem wie stark sicherheitstechnische Einrichtungen in der Anlage betroffen sind muss die Meldung innerhalb abgestufter zeitlicher Fristen erfolgen die von unverz glich bis zu zehn Tagen dauern Sofort Eil und Normalmeldung Die Meldung erfolgt dabei mit einem beh rd lichen Meldeformular nach vorgegeben Meldekriterien die eine Klassifizierung nach Ort Vorgang Mittel und Objekte darstellen Mit diesem Meldeverfahren soll der bei entsprechenden Ereignissen 15 notwendige Informationsfluss zwischen Betreiber Gutachter Beh rde und ggf weiterer Stellen Polizei Rettungsdienste Katastrophenschutz gew hrleistet werden L ngerfristig soll damit der Sicherheitssta tus der Anlagen berwacht und ein Erfahrungsaustausch in Gang gebrac
119. che angekreuzt bzw angegeben wird Die Vorbereitung der Antwortm glichkeiten kann sich sehr aufwendig gestalten da 23 sehr viele Aspekte von vorneherein ber cksichtigt und diese in eine verst ndliche Form gebracht werden m ssen Fazit Wie und in welchem Verh ltnis offen oder geschlossen befragt werden kann beantwortet sich im Wesentlichen aus dem Verwendungszweck der erhobenen Daten dem Aufwand den die Befragung mit sich bringen darf dem Grad der Anonymit t der bei der Befragung gew hrleistet werden muss und der Frage inwieweit die Methodik standardisiert werden soll BMU 1998 Befragung und Beschreibung k nnen hierbei analog betrachtet werden Aus geschlossener Befragung entstehen geschlossene Berichte aus offener Befragung entsprechend offene Beschreibungen Ereignis berichte die in freiem Text abgefasst sind haben den Nachteil dass derzeit kein Verfahren existiert mit dem sie zu Analysezwecken bei zufrieden stellendem Detaillierungsgrad miteinander verglichen werden k nnen Sollen Ereignisse quantitativ ausgewertet werden wird bislang meistens eine Klassifizierung nach vorgegebenen Stichworten angestrebt Diese Klassifizierung wird entweder von Experten anhand der Befragungsergebnisse durchgef hrt oder diese Aufgabe wird auf den Befragten bertragen indem er bereits auf geschlossene Fragen antworten soll Die damit verbundenen Nachteile hinsichtlich Datenver luste oder Verf lschungen sind oben beschrieben In de
120. chf hren Wetterbericht nicht Autopilot deaktivieren falsch unerw nscht Gewohnheit ab 100 ft erst Autopilot ausschalten Landevorgang durchf hren falsch Leistungsf higkeit durch ausgeschalteten Autopilot Leistungsf higkeit des Systems eingeschr nkt Flugzeug versagt Funktion wirkungslos Flugzeug wegen Windb e au er Kontrolle geraten Flugzeug Die Wirkung der Steuerorgane ist verz gert deaktivieren 100 ft H henreserve bis zum Aufsetzen waren zu wenig Autopilot Navigationseinrichtung deaktivieren Autopilot Autopilot deaktivieren keine Probleme Autopilot deaktivieren roblematisch Erfahrung sp te Entscheidung zur Handlung viele Flugstunden verleiten dazu Dinge aus lauter Gewohnheit zu tun Autopilot deaktivieren Autopilot deaktivieren teilweise falsch sp te Entscheidung Flugzeug landen Autopilot ausschalten Flugzeug landen durch Abschalten des Autopiloten Flugzustand Ist Zustand unterlassen Umwelt Flugzeug giert nach rechts driftet nach links landen zu sp tes Ausschalten des Autopiloten starker Seitenwind Autopilot deaktivieren aus Gewohnheit 100 Fu ber der Landebahn Flugzeug landen Flugzeug ausschalten roblematisch Wetterverh ltnisse Flugzeug Autopi
121. chkr fte erfolgen Unfallanzei gen sollen binnen drei Tage an die Berufsgenossenschaften weitergeleitet werden R ckfragen zum Unfallhergang finden nur in Ausnahmef llen bei schweren Unf llen mit unklaren Haftungsfragen statt Die Unfallanzeigen werden schlie lich bei den Berufsgenossenschaften und teilweise auch betriebsintern statistisch erfasst Die Klassifizierung erfolgt dabei nach relativ allgemeinen Kriterien wie Wegeunfall Arbeitsunfall Unfall mit Todesfolge Alter Anzahl Ausfalltage oder Verletztes K rperteil MEHRHOFF MUHR 1999 Unfallanzeigen m ssen vom Unternehmer oder von einem Bevollm chtig ten gemeldet werden Das Ausf llen des Formulars wird blicherweise von den Betroffenen selbst oder von deren direkten Vorgesetzten ausgef hrt F r die vorliegende Arbeit wurden bei einem berregional t tigen Gro unternehmen aus den innerhalb eines Jahres dokumentierten Unf llen hundert Anzeigen zuf llig ausgew hlt und die L nge der Ereignisbeschreibung und die Angaben ber Ma nahmen ausgewertet Demnach sind die Ereignisbeschreibungen im Schnitt 3 1 Zeilen lang und bestehen aus 2 6 S tzen Zu den Ma nahmen die nach einem Ereignis getroffen wurden finden sich in den hundert Unfallanzeigen folgende Eintr ge in der jeweils angef hrten H ufigkeit 45 x keine Eintragung 38 x Belehrung 4 x nderung bzw Einf hrung einer Vorschrift 3 x sicherheitstechnische Ma nahmen 2 x Belehrung mit einer sicherheits
122. chnischer Systeme Tagung Technische Zuverl s sigkeit 7 und 8 Oktober 1997 VDI Verlag D sseldorf 1997 Bubb Heiner M glichkeiten und Grenzen des Mensch Maschine Systems in Viertes Expertengespr ch Mensch Maschine Wechselwirkung in Kern kraftwerken am 14 und 15 April 1999 beim Bundesamt f r Strahlenschutz in Salzgitter BFS KT Bericht 22 99 Salzgitter 1999 Bubb Heiner Menschliche Zuverl ssigkeit Ergonomische Anforderungen und Methoden VDI 4006 Blatt I und 2 in TTZ 2002 Zuverl ssige Produk te Tagungsband VDI Berichte 1713 VDI Verlag GmbH D sseldorf 2002 Chapanis A Theory and method for analyzing errors in man machine systems Annals of the New York Academie of Science 1951 51 1179 1203 Beitz Wolfgang K ttner Karl Heinz Hrsg Dubbel Taschenbuch f r den Maschinenbau 16 Auflage Springer Verlag Berlin Heidelberg 1987 Duden Band 8 Sinn und sachverwandte W rter Synonymw rterbuch 2 Auflage Dudenverlag Mannheim Leipzig Wien Z rich 1997 Projektteam Lokaljournalisten Hg Redaktion Golombek Dieter Schl ter Hans Joachim ABC des Journalismus 6 Auflage April 1990 Verlag lschl ger GmbH M nchen 1990 Kotthoff Klaus Internationales Bewertungsskala f r bedeutsame Ereignisse in kerntechnischen Einrichtungen Benutzerhandbuch Gesellschaft f r Anlagen und Reaktorsicherheit GRS mbH GRS 111 ISBN 3 923875 61 4 K ln 1994 Hoyos Carl Graf Psychologische Unf
123. ckmeldung dient dazu der berichten den Person einen schnellen berblick ber die formale Vollst ndigkeit der Unterereignisse zu verschaf fen Die vertikale Anordnung und Nummerierung der Unterereignisse orientiert sich an deren chronologischem Auftreten Die Abfolge der Unterereignisse ist grunds tzlich seriell die Vorgehenswei se bei zeitlich parallelen Unterereignissen ist im Abschnitt 3 3 2 beschrieben Auf der oberen horizonta len Achse sind die Aktiven Personen bzw die handelnden Subjekte oder Akteure aufgetragen In jeder Spalte sind jeweils die Unterereignisse enthalten in denen die dar ber stehende Person die aktive Rolle eingenommen hat Anzahl der beschriebenen Arbeitsplatzkomponenten Meister Polier Facharbeiter n ken u S Ss 5 E o 2 5 2 o G BE T SS t Ze SZ aj 23 235535 Glo SZ ege Z 5 9 Sons n zl O ne SS h wl fan EERE T2 E E CO 253803 u BE TEE ISA REN gt Abbildung 4 1 bersichtsfenster des Versuchswerkzeugs mit Ereignisstruktur x E D m 3 2 E P G LD E S E E v gt 3 E E D a x H e bal KO zi o D H gt H S 5 m D 2 Di e GH 61 Im Fensterrahmen ganz oben links wird die Nummer der verwendeten EVEO Version angezeigt Darunter befinden sich die Men punkte Ereignisdatei Extras und Info Unter Ereignisdatei kann das aktuelle Ereignis gespeichert oder gedruckt werden Ebenso ka
124. ckmeldungen ber die sie mit ihrer Umgebung bzw Umwelt kommuniziert Die Aufgabenerf llung erfolgt unter den Gegebenheiten des Arbeitsumfelds und der Arbeitsbedingungen die als Umgebung bezeichnet werden Der gesamte Arbeitsprozess ist wiederum in den allgemeinen formalen Rahmen der Arbeits Situation eingebettet Wird der Mauszeiger auf eine der Tasten bewegt erscheint in dem darunter liegenden Info Feld eine kurze Beschreibung dieser Komponente Auf diese Weise k nnen sich unge bte Anwender einen berblick ber die Bedeutung des MMS und seiner Komponenten verschaffen Wird eine Komponente angeklickt ffnet sich die zugeh rige Eingabemaske in der linken H lfte des Eingabefensters und die Komponentenbezeichnung im Arbeitsplatzmodell wechselt in einen fetten Schriftstil Enth lt eine 67 Arbeitsplatzmodell IT Taxonomie lemf hig h Umgebung R ckmeldung Aufgabe Ziel Aktive Handlung Arbeits Person Objekt Mittel Info Eingang Info Ausgang Abbildung 4 6 Das Arbeitsplatzmodell im Eingabefenster Komponente noch keine Daten hebt sich die Taste bzw das Feld durch einen dunkleren Grauton vom Hintergrund ab Sobald Daten zugeordnet sind nimmt die Komponente die gleiche Farbe wie der Hintergrund an und tritt damit optisch zur ck Auf diese Weise kann die berichtende Person am Arbeits platzmodell erkennen zu welchen Komponenten sie bereits Daten eingegeben hat und welche noch unbearbeite
125. da sie sich in fast allen Unterereignissen wiederfinden Das Ergebnis dieser Durchsicht ist in Tabelle 5 7 dargestellt 104 Hd 2 5 3 s a f 3 Kid E ER SCH ENEE EENEG REN NENG gs 3 5 EK 3 E E 5 S S CG amp z lt a z CG 7 G o es 4 1 1 K 14 1 1 K 5 2 2 PF 6 2 1 K 13 2 1 K 2 K 20 2 1 PF 2 FB 25 2 1 K 2 FB 29 2 1 K 2 FB 31 2 IR 2 K 0 3 1 K 2 K 2 3 1 PF 2 K 8 3 UP 10 3 1 PF 2 PF 11 3 1 K 2 K 12 3 1 PF 2 PF 16 3 1 K 2 K 17 3 IR 19 3 1 K 2 K 21 3 1 K 2 K 22 3 1 K 23 3 1 PF 2 PF HB 24 3 1 K 2 K 26 3 1 K 2 K 27 3 1 K 2 K 30 3 1 K 2 K 32 3 1 PF 2 PF 3 4 IR SS 7 4 2 K 9 4 1 K 2 K 18 4 VER 2 S 28 4 1 K 2 K 1 5 1 K 2 K B 15 5 1 PF 2 PF P Tabelle 5 7 Chronologische Strukturierung des Seitenwind Ereignisses Abk rzungen B Besatzung FO Erster Offizier K Kapit n P Pilot PAX Passagiere PF Fliegender Pilot Die Zahlen vor den Personen in den Zellen z B 3 K stellen die Nummern der jeweiligen Unterereignisse UE dar Die Sortierung der Zeilen erfolgt gem der Gesamtanzahl der Unterereignisse Mehrere Zeilen pro Versuch treten dann auf wenn es zu Uberlappungen bei den Unterereignissen gekommen ist 105 Unterteilung beim Ereignis Seitenwind Allgemein Im Gegensatz zur Unterteilun
126. dar das es Organisationen erm glicht anhand der Durchf hrung von Abbildungsprozessen aus Ereignissen zu lernen 6 4 Ausblick Nachdem nun die theoretische und praktische Vorbereitung abgeschlossen wurde ist eine breite An wendung des Verfahrens in der Praxis w nschenswert F r diesen Einsatz muss das Verfahren jedoch zun chst eine Implementierungsphase in den vorgesehenen Anwendungsgebieten durchlaufen Diese dient dazu das Verfahren und das Werkzeug an die spezifischen Gegebenheiten der Praxis anzupassen Dies betrifft im Wesentlichen die Erarbeitung entsprechender Taxonomien bergreifend muss dabei aber stets die angestrebte Vergleichbarkeit der eingegebenen Ereignisse ber cksichtigt werden Das bedeutet dass sich die Methode in diesen Bereichen nicht jeweils unabh ngig voneinander weiterentwi ckeln darf sondern fortlaufend ein gemeinsamer Abgleich stattfinden muss Nur so kann eine bergrei fend homogene Darstellung der Ereignisse berhaupt stattfinden Letztendlich bleibt das Ziel bestehen interdisziplin re Informationen ber Ereignisse in einer gemein samen Datenbank abzulegen und vergleichend auszuwerten um systematische Freignisursachen und Zusammenh nge aufzudecken und ein branchen bergreifendes Lernen aus Ereignissen in die Wege zu leiten 139 LITERATURVERZEICHNIS Arbeitssicherheit 2000 Akiyama 2002 BfS 1991 2003 BMU 1998 Bortz 1999 Bortz 2002 Bubb 1992 Bubb 1997 Bubb 1999 Bub
127. das Satzglied Eigenschaft Diese Taxonomien enthalten die vorgegebenen Begriffe k nnen aber beliebig bearbeitet erweitert oder an spezifische Gegebenheiten der Anwendungsgebiete angepasst werden Allerdings h ngt von der Gestaltung der Taxonomien ab wie gut und wie einheitlich Ereignisse beschrieben werden k nnen Insofern sind der Entwurf und die Modifikation von Taxonomien gewissen Grundregeln unterworfen auf die im Abschnitt 3 3 5 n her eingegangen wird Die zus tzliche Beschreibung der Satzglieder in ihren jeweiligen Elementen unterliegen keinen formalen Beschr nkungen Alle S tze werden schlie lich zu einer Tabelle zusammengefasst und in einem g ngigen Datenbank format abgelegt 3 2 2 Ereignisstrukturierung Jedes Ereignis Kann mit einer Folge von beliebig vielen Mensch Maschine Systemen beschrieben werden Diese Flexibilit t ist notwendig weil sich nur sehr einfache kurze oder unkomplizierte Sach verhalte mit einem einzigen MMS beschreiben lassen w rden Ereignisse setzen sich aber im Normalfall aus verschiedenen Personen Orten Situationen und Aufgaben zusammen Einzelne Ereignisaspekte k nnen ber die Zeit eine komplexe Ereignis oder Fehlerkette bilden Um eine solche Verkettung darstellen zu k nnen sind mehrere MMS notwendig Weiter sind bei einigen Komponenten innerhalb eines MMS wie etwa bei Aufgabe Person oder Situation sind zudem nur eindeutige Zuordnun gen m glich Beispielswei
128. delt es sich um Begriffe aus der Fliegerei weil zuvor die Taxonomie Luftfahrt ausgew hlt wurde Es k nnen hier auch eigene Personenbezeichnungen eingetragen werden Diese werden dann automatisch mit in die Auswahlliste aufgenommen Die doppelte Vergabe eines Personen namens ist weder notwendig noch zul ssig Eine einmal festgelegte Aktive Person kann in verschiede nen Unterereignissen auftreten wird aber nur einmal als Spalte im bersichtsfenster angelegt Der Versuch einen Namen doppelt zu vergeben erzeugt eine Fehlermeldung Auf der rechten Seite muss aus 64 den angegebenen Vorschl gen eine Kategorie ausgew hlt werden die das Unterereignis in den Ereignis ablauf einordnet Auch hier handelt es sich um Kategorien aus dem Bereich der Luftfahrt Die Katego rien k nnen bei Bedarf an spezifische Begrifflichkeiten angepasst werden Grunds tzlich muss bei jeder Anlage eines neuen Unterereignisses eine aktive Person und eine Kategorie festgelegt werden Mit der Taste ZUR CK kann der Vorgang abgebrochen werden Nach erfolgreicher Auswahl von Person und Kategorie geht es mit der Taste WEITER wieder zur ck zur Ereignis bersicht in der nun ein rot eingef rbtes K stchen das neu angelegte Unterereignis repr sentiert siehe Abbildung 4 4 In der Taste ber der Spalte des K stchens steht die Bezeichnung der aktiven Person Pilot Am linken Rand der Zeile befindet sich die laufende Nummer des Unterereignisses 1 und in
129. dem Test keine sch rfere Bestimmung m glich ist Um diejenigen Werte herauszufinden bei denen aufgrund der Testmethodik keine eindeutigen Aussa gen m glich sind wird der Versuch unternommen auch Gleichverteilung und Expertenl sung gegenein ander zu testen Bei einem Test mit der Expertenl sung als beobachteten Wert gegen die Gleichverteilung als erwarteten Wert ergibt sich ein nicht signifikanter Unterschied bei den Informatio nen D und E und bei der Kategorie 1 W hrend der Hinweis auf die Informationen D und E gerechtfer tigt ist macht der Hinweis auf Kategorie 1 keinen Sinn Jedoch ergeben sich keine Hinweise auf die eigentlich kritischen Kategorien 2 und 4 Insofern liefert dieser Test keine sicheren Hinweise auf weniger aussagekr ftige Kombinationen in der Informations Kategorie Matrix Fazit Diese Form der Auswertung liefert Anhaltspunkte ber m gliche M ngel bei der Formulierung von Information oder bei der Definition von Kategorien und kann zur Optimierung der Erfassungsmethode Verbesserung der Kategorien und der Informationsabfrage oder zur berpr fung der Ereignisberichte Darstellung der Information herangezogen werden Das Ergebnis der hier durchgef hrten beispielhaften Auswertung l sst vermuten dass offenbar bereits ein Test gegen die Gleichverteilung gen gt um kritische Informationen oder Kategorien herauszufiltern Insofern scheint die Expertenl sung zwar n tzlich aber nicht unbedingt notwendig um brauchb
130. der Programmversion 0 9 x ist die Festlegung von bis zu acht verschiedenen aktiven Personen m glich In Abbildung 4 5 ist beispielhaft eine Ereignisstruktur dargestellt in der die erstellten Unterereignisse au er den Angaben zur Aktiven Person und der Kategorie noch keine Ereignisdaten enthalten Dieses Beispiel veranschaulicht auch wie ein Ereignisablauf in Unterereignisse unterteilt und entspre chend der zeitlichen Abfolge und der aktiven Personen strukturiert werden kann Das Gesamtereignis ist in sieben Unterereignisse untergliedert an denen f nf verschiedene Aktive Personen bzw Personen gruppen beteiligt sind Mit Cockpit Crew werden der Kapit n und sein Erster Offizier als gemeinsam agierende Gruppe bezeichnet obwohl beide bereits auch schon als Einzelpersonen vorkommen Eine solche differenzierte Darstellung kann notwendig werden wenn beispielsweise nur ein gemeinsames nicht trennbares Handeln mehrerer Personen als Gruppeneinheit vorliegt Der beispielhafte Verlauf in Abbildung 4 5 stellt dar dass es unter Beteiligung von Wartungspersonal zu einem vorhergehenden ersten Unterereignis kam Dieses kann zum Beispiel ein bei der Wartung bersehener technischer Defekt sein der eine latente Gefahr f r den sp teren Flug darstellt W hrend der Aktivit t des Kapit ns kommt es im zweiten Unterereignis zu einer St rung die jedoch erst im dritten Unterereignis vom Ersten Offizier erkannt wird Der Kapit n reagiert darauf mi
131. der Beschreibung in einer homogenen Expertengruppe steigt wenn der Umgang mit dem Versuchswerkzeug zur Routine wird Allerdings steht ein solcher Versuch vor dem sehr aufwendigen Problem eine solche Versuchspersonengruppe zu bilden Unterteilung und Strukturierung Bei der Unterteilung wird das Gesamtereignis in einzelne Unterereignisse Mensch Maschine Systeme zerlegt Trotz der Aufspaltung bleiben neben dem Kontext einer Information innerhalb ihres Mensch Maschine Systems auch ihre Zusammenh nge im Gesamtereignis erhalten Im Versuch wurden den Teilnehmern vier Unterteilungsregeln als Arbeitshilfe an die Hand gegeben Die Beobachtung der Versuchspersonen w hrend der Eingabe und deren R ckfragen haben gezeigt dass gerade dieser Schritt der Abbildung f r die Versuchspersonen mit erheblichen Unsicherheiten verbunden war Die im Versuch beobachtete Anzahl der Unterteilungen variierte von einem bis zu f nf Unterereignissen Die Informati onsdichte in einem einzelnen Unterereignis hing jedoch nicht unmittelbar mit dem Grad der Unterteilung zusammen Es gab Versuchspersonen die ein Ereignis mit knappen Informationen als ein einziges Unterereignis beschrieben haben und wiederum andere die f nf Abschnitte bildeten und jeden einzelnen mit einer F lle an Informationen ausstatteten Ebenso wurde auch genau umgekehrte F lle als Extrema der Darstellung beobachtet Die Aufspaltung in Unterereignisse soll der eingebenden Person dabei helfen das Ereigni
132. des Umstand Fahrwerk nicht Fahrwerks Knarrende ordnungsgem eingefahren Ger usch aus dem Rumpf dem Kapit n mitteilen Ereignis Fahrwerk Unterereignis 2 Reaktion Aktive Person Kapit n Situation 16 02 2001 9 41 Uhr Flughafen Stuttgart Verkehrsflugzeug A 320 Starten Umgebung keine Angaben R ckmeldung Laut Kontrolllichter wird beim Aktive P x A i Arbeitsobjekt Aufgabe Tee wiederholten Einfahren das Fahrwerk Fahrwerk Kapit n St rungsmanagement PF gt PNF ordnungsgem eingefahren Zustand linkes Fahrwerkprobleme 1 zm 00h Hauptfahrwerk beheben Handlung ordnungsgem Flugerfahrung g Tir eingefahren Diskussion ber Gegenma nahmen 2 mit F O Fahrwerk erneut ein und ausfahren Info Ausgang Info Eingang Erstem Offizier die Rolle Beim wiederholten Einfahren des fliegenden Piloten des Fahrwerks keine bertragen knarrenden Ger usche mehr aus dem Rumpf Ereignis Fahrwerk Unterereignis 3 Nachfolgend Aktive Person Kapit n Situation 16 02 2001 9 41 Uhr Flughafen Stuttgart Verkehrsflugzeug A 320 Steigflug Umgebung hohe Arbeitsbelastung R ckmeldung Arbeitsobjekt Bordbuch Aktive Person Kapit n PNF 13000h Flugerfahrung Handlung Unterlassen St rung ins Bordbuch eintragen Aufgabe St rung ins Bordbuch eintragen Info Ausgang Info Eingang Ergebnis St rung am Fahrwerk nicht ordnungsgem eingefahren Ergebnis St rung beseitigt Fahrwerk ordnungsgem
133. die erste Aufgabe an den Ersten Offizier wurden aber nur von vier der 32 Versuchspersonen mit in die Aufgabenstellung aufgenommen Die Bezeichnung Erster Offizier des anderen Piloten und dessen Flugerfahrung finden sich ebenfalls in der Aktiven Person wieder Dass der Erste Offizier das Fahrwerk einfahren soll sahen ber zwei Drittel der Teilnehmer als dessen Aufgabe an ein Drittel hat diese Aufgabe auch als Handlung bernommen Dass der Erste Offizier die Fahrwerkshebel bedient steht bei einem Viertel der VP in der Aufgabe 18 VP sahen dies als eine Handlung an Sechs Personen beschrieben die Fahrwerkshebel in der passiven Rolle als Arbeitsobjekt in der sie vom Ersten Offizier bedient wurden Dass aus dem Rumpf knarrende Ger usche h rbar sind war f r 16 Versuchspersonen eine eingehende Information Info Eingang w hrend zw lf der VP diese als R ckmeldung verstanden vier VP ordneten diese Ger usche ihrer Entstehung nach auch dem Arbeitsobjekt zu Dagegen verstanden 25 VP die Kontrolllichter als R ckmeldung wogegen sieben VP diesen Aspekt dem Info Eingang zuordneten Dass das linke Hauptfahrwerk nicht ordnungsgem eingefahren wurde wurde von knapp der H lfte der VP 15 x offenbar als eine Information ber die Kontrolllichter verstanden und der R ckmeldung zugeordnet und von ebenso vielen VP auch als ein Zustand des Arbeitsobjektes bestimmt Etwa ein Drittel sah dagegen darin eine eingehende Information bzw
134. diesbez g lich nicht nur Auff lligkeiten und Besonderheiten notiert werden sondern auch scheinbar Belangloses oder Allt gliches sofern dies mit angemessenem Aufwand m glich ist Erfahrungsgem unterst tzt der systemische Ansatz diese Vorgehensweise Im Beispiel ist das Arbeitsobjekt das Fahrwerk das sich in einem unerw nschten Zustand Aktion befindet Das Fahrwerk sollte eingefahren und verriegelt sein aber es ist nur teilweise eingefahren Dabei spielte zwar der Umstand eine Rolle dass eine innere St rung in Form eines technischen Defekts vorliegt Ein urs chlicher Zusammenhang zwischen Umstand und Problem wird hierbei aber nicht hergestellt Arbeitsobjekt m Auftretensorientiert Arbeitsobjekt Beschreibung des Objekts Fahrwerk Aktion des Arbeitsobjekts Beschreibung der Aktion Ist Zustand nicht vollst ndig eingefahren m Ursachenorientiert Problem beim Arbeitsobjekts Beschreibung des Problems fehlerhaft PR vollst ndig eingefahren und verriegelt sein Beitragende Umst nde Beschreibung der Umst nde St rung innere Technischer Defekt C vermutlich m glich peany zur ck wor Arbeitsobjekte 4 gt Alle Daten 4 gt Speicher Weiter L schen Abbrechen Abbildung 4 12 Eingabemaske der MMS Komponente Arbeitsobjekt 75 4 3 7 R ckmeldung In die Komponente R ckmeldung kommen die Informationen die das Arbeits
135. dig wie m glich beschriebenes Mensch Maschine System darstellt EVEO besitzt f r diesen Zweck zwei zentrale graphi sche Eingabeoberfl chen das bersichtsfenster Abbildung 4 1 mit vorstrukturiertem Ereignisablauf und das Dateneingabefenster Abbildung 4 2 Im bersichtsfenster erfolgt die Unterteilung und Strukturierung des Ereignisses im Dateneingabefenster werden die dabei erzeugten Unterereignisse mit den Informationen ber das Ereignis gef llt Bei der Entwicklung der Oberfl che wurde Wert darauf gelegt dass sie auch mit nur geringen Computerkenntnissen weitestgehend intuitiv bedient werden kann Das Programm kann wahlweise mit deutscher oder englischer Bedienoberfl che aufgerufen werden wobei sich die Beschreibung in den folgenden Abschnitten auf die deutschsprachige Version beschr nkt EVEO wurde mit der Programmiersprache VISUAL BASIC von MICROSOFT entwickelt und ist in WIN DOWS Umgebungen lauff hig Nachfolgend wird eine bersicht ber das Programm gegeben Zun chst werden die beiden wesentlichen Eingabefenster und die Grundz ge der Taxonomien vorgestellt Danach wird der Eingabeablauf aufgezeigt und abschlie end die Unterst tzungsfunktionen behandelt 4 1 1 bersichtsfenster Im bersichtsfenster werden die Unterereignisse generiert und angeordnet Ein Ereignis kann auch aus nur einem einzigen Unterereignis bestehen falls dies zur Beschreibung ausreicht In diesem Fall entspricht dann dieses eine Unterereignis dem Gesam
136. dort nur geringe Bedeutung beigemessen wird 1 3 3 Zivile Verkehrsluftfahrt Flugzeuge werden allgemein als sehr sichere Verkehrsmittel angesehen Die relative Sicherheit im Vergleich mit anderen Verkehrsmitteln h ngt aber wesentlich davon ab auf welcher statistischen Grundlage sie berechnet wurde Beispielsweise macht es einen erheblichen Unterschied ob Unfallzahlen auf die Anzahl von Flugbewegungen auf die Anzahl der transportierten Personen oder die L nge der zur ckgelegten Strecke bezogen werden Solche bewertenden Vergleiche sollen deshalb hier nicht herangezogen werden Unf lle in der zivilen Luftfahrt sind relativ seltene aber daf r oft sehr dramati sche und medienwirksame Ereignisse Schaupl tze von Flugunf llen sind derart emotional bedr ckend dass sie vergessen lassen dass bei Stra enverkehrsunf llen in der Summe weit mehr Menschen sterben aber eben nicht so viele auf einmal Unfallzahlen und Ursachen Zur Veranschaulichung des Ereignisgeschehens in der Fliegerei werden hier nun exemplarisch Unf lle und Zwischenf lle mit zivilen Verkehrsflugzeugen betrachtet deren maximales Startgewicht entspre chend einer Klassifikation der INTERNATIONAL AIR TRANSPORT ASSOCIATION IATA bei ber 15 Tonnen liegt Der JET SAFETY REPORT der IATA 1999 weist in den 90er Jahren eine durchschnittliche Zahl von 20 Totalverlusten pro Jahr aus Der Begriff Totalverlust bedeutet hierbei dass das Flugzeug nach dem Ereignis
137. e Aufgabe 28 Handlung 29 Ergebnis 28 gefolgt von den Kompo nenten Arbeitsobjekt 23 Info Eingang 16 im mittleren Bereich und R ckmeldung 8 Info Ausgang 6 Umgebung 4 denen in geringerem Ma e Informationen zugeordnet wurden 126 35 30 29 28 28 CO CH 23 N o S o Anzahl Nennungen mi bt oO Om OO 0 SIT UMG AUF PER VE VA HAN AO RM ERG MMS Komponenten Abbildung 5 20 Verteilung der Evakuierungs Informationen auf die MMS Komponenten Die Auswertung der Kombinationen liefert ein sehr breites Spektrum an beobachteten Verkn pfungen mit zun chst geringer Aussagekraft siehe Abbildung 5 21 Auf den ersten Blick geht daraus hervor dass maximal f nf der insgesamt 31 der Versuchspersonen zu einer identischen Kombination von Komponen ten gekommen sind Allerdings unterscheiden sich die Kombinationen zum gr ten Teil nur geringf gig Anmerkung Die Komponenten Situation und Umgebung und Aktive Person werden bei dieser Betrachtung au er acht gelassen 6 Anzahl Nennungen AUF V E HAN AOM EEE AUF IV E A HAN AOM RM ERG BEE HAN ERG EEE AUF VE HAN ERG EEE AUF HAN AOM ERG AUF V A HAN ERG EEE AUF A HAN AOM ERG EEE AUF VE HAN RM ERG EEE VE HAN AOM ERG EEE ERG zu AUF VE HAN AOM ERG CH m xl AUF EN
138. e bertragbar Dagegen m ssen Begriffe zur Beschrei bung der Systemseite in der Regel st rker an die jeweiligen Gegebenheiten angepasst werden Diese Begriffssammlung erfolgt direkt bei der Ereigniseingabe Je mehr Ereignisse bereits erfasst wurden desto h ufiger sollten bereits vorhandene Begriffe wiederverwendet werden k nnen In regelm igen Abst nden ist die Begriffssammlung auf ihre Anwendbarkeit zu berpr fen Begriffe die nur selten verwendet werden k nnen vielleicht zu speziell sein und sollten dann durch eine allgemeinere Beschrei bung ersetzt werden Dagegen sind Begriffe die wegen ihres zu weit gefassten Bedeutungsumfangs sehr h ufig vorkommen st rker zu pr zisieren oder zu differenzieren Von besonderer Wichtigkeit sind dabei die Begriffe zur Beschreibung der beitragenden Umst nde eines Ereignisses Diese liefern letztendlich Auskunft dar ber warum es zu den Unf llen kam und wo systematische H ufungen auftraten Dieser Teil der Taxonomie sollte deshalb mit besonderer Sorgfalt ausgew hlt verwendet und berpr ft werden Zum gegenw rtigen Zeitpunkt enth lt das Versuchswerkzeug Taxonomien zu drei Fachbereichen Arbeitsschutz Kernkrafttechnik und Luftfahrt Die Taxonomie f r den Bereich Kernkrafttechnik wurden f r die Zwecke dieser Arbeit in dankenswerter Weise von STR TER zur Verf gung gestellt Die Taxo nomien der Bereiche Luftfahrt und Arbeitsschutz wurden in Vorversuchen mit dem Erfassungspro gramm erarbeitet Hi
139. e Eingabetyp 2 B w hlt zuerst die MMS Komponente und sucht dann nach Ereignisdaten die zu dieser Komponente passen Dieser Eingabetyp wird nach einer Einarbeitungsphase dazu neigen die Komponenten immer wieder in einer ihm geeignet erscheinenden Reihenfolge abzuarbeiten Kann er einer Komponente keine Daten zuordnen versucht er diese zu beschaffen oder er sucht nach Beweisen dass es dazu tats chlich keine Daten gibt und h lt dann diese Information fest Die Motivation dieses Typs liegt eher darin das MMS komplett zu beschreiben Bei Typ 2 B wird der Gedanke von der Interaktion zwischen Modell und Realit t voll entfaltet Das Modell fordert Information welche die Realit t dann liefern muss Auch hier sollte die Vorgehensweise m glichst beliebig w hlbar sein wobei im Sinne einer tief ge henden Ereigniserfassung der Typ 2 B gef rdert werden sollte 3 4 2 Erstellung von Unterereignissen Die eigentliche Unterteilung des Gesamtereignisses also die zeitliche und personale Abgrenzung von Unterereignissen kann nur der berichtenden Person vorgenommen werden Es wird hier nicht ausge schlossen dass dieser Vorgang zumindest teilweise auch von einer Rechnerlogik bernommen werden k nnte Allerdings m sste dazu dem Programm alle Informationen in einer Form vorliegen in der es sie nach vorgegebenen Regeln diesbez glich auswerten kann Der Aufwand hierf r wird allerdings als sehr hoch eingesch tzt und aufgrund der Tatsache dass die Daten o
140. e 5 15 ist wieder dargestellt wie die Informationen in einer Expertenl sung auf die Komponenten des Mensch Maschine Systems verteilt wurden Situation Datum 15 Dezember 1998 Uhrzeit 22 13 Uhr Ort Flughafen London Typ Boeing 767 Phase Landeanflug Umgebung Ung nstige Windverh ltnisse Seitenwind Aufgabe Ziel Autopilot deaktivieren um manuell zu landen Aktive Person a Kapit n b Fliegender Pilot Info Eingang Info Ausgang Handlung Autopilot in 100 Fu ber der Landebahn deaktiviert Flugzeug manuell bernommen Problem relativ sp t Umstand Seitenwind Arbeitsobjekt mittel Steuerkn ppel Autopilot Flugzeug R ckmeldung Autopilotanzeige H henanzeige Ergebnis Autopilot aus Tabelle 5 15 Verteilung der Autopilot Informationen auf das MMS Bei der Ausz hlung der H ufigkeiten ergibt sich die in Abbildung 5 18 dargestellte Verteilung Die H ufigkeit der Komponente Person entspricht hier ausnahmsweise nicht der Anzahl der Versuchsper sonen die diesen Aspekt des Ereignisses bertragen haben da ein Teilnehmer hierzu keine Angaben gemacht hat Dieser leicht erkennbare Fehler muss k nftig programmtechnisch ausgeschlossen werden Insgesamt haben 31 Versuchspersonen die Information bertragen was auch am Balken der Handlung zu erkennen ist Die Verteilung zeigt dass fast alle Personen diese Information auf die Komponenten Aufgabe AUF und Handlung HAN bertrag
141. e Das R ckmeldungsobjekt sollte dem System zugeordnet werden k nnen da es sich sonst auch um einen allgemeinen Informationssender handeln kann Umgekehrt stellt der Informationssender nur in Ausnahmef llen ein Systemobjekt dar Entsprechende Zuordnungen sind zu berpr fen e Zeitangaben in den einzelnen Unterereignissen m ssen zu deren chronologischer Ab folge korrespondieren e Die Eingabe von neuen Taxonomiebegriffen hat sich als sehr problematisch erwiesen Dieser Vorgang sollte grunds tzlich erkl rend begleitet werden Neu eingegebene Ta xonomiebegriffe m ssen auf Sinn oder Sachverwandtschaft mit bereits vorhandenen Begriffen gepr ft werden e Fehler bei Grammatik und Rechtschreibung k nnen mit einem angeschlossenen ber pr fungsprogramm erkannt und korrigiert werden 3 4 5 Allgemeine Hilfefunktion und Dokumentation Das Erfassungsprogramm muss eine Hilfefunktion besitzen wie sie von g ngigen kommerziellen Anwendungsprogrammen bekannt ist Die Anwender innen sollten zu jedem Zeitpunkt verst ndliche Informationen zum aktuellen Erfassungsschritt erhalten bzw abrufen k nnen In dieser Hilfe sollte die gesamte Vorgehensweise der Ereigniserfassung die Regeln und Vorgaben sowie deren Hintergr nde schnell zug nglich dokumentiert sein Gleichzeitig sollte es eine optionale objektorientierte Informati onsfunktion geben die automatisch Hinweise zu dem Beschreibungsschritt liefert der als n chster get tigt werden soll Vorunter
142. e Funktionsf higkeit eines technischen Systems nicht durch Fehlhandlungen beeintr chtigt wird die zuf lliger Art sind oder sich auf eine unzul ngliche Gestaltung der Schnittstelle 27 zwischen Mensch und Maschine zur ckf hren lassen BUBB 2002 Oder positiv formuliert steht Menschliche Zuverl ssigkeit f r die F higkeit des Menschen eine Aufgabe unter vorgegebenen Bedingungen in einem gegebenen Zeitintervall innerhalb des Akzeptanzbereiches durchzuf hren VDI 2002 Der Begriff Konnektionismus Kann als ein Synonym f r das Wissensgebiet der k nstlichen neuronalen Netze angesehen werden ZELL 1994 SCHERER 1997 Bei der von CAHR verwendeten Beschreibungsstruktur wird ein Ereignis nach systemergonomischen Kategorien analysiert und abstrahiert in Form von vielen verbalen Einzelinformationen in einer Daten bank abgelegt Dabei bleiben die Einzelinformation die Zellen durch ein konnektionistisches Netz k nstlicher Nervenzellen entsprechend der analysierten Zusammenh nge miteinander verbunden Vereinfacht gesagt k nnen so die Einzelinformationen und die Zusammenh nge zwischen ihnen zur Auswertung herangezogen werden Der Vorteil dieser Vernetzung liegt darin dass aus beobachteten Ereignissen Schl sse auf beliebige noch nicht eingetretene Vorf lle gezogen werden k nnen Anderer seits K nnen auch konkrete Ereignisse vorgegeben werden und umgekehrt Umst nde abgefragt werden die zu solchen Vorf llen f hre
143. e Kategorien m ssen das Merkmal ersch pfend beschreiben Die Ereigniserfassungsmethode soll auf m glichst viele Fachbereiche der menschlichen Arbeitswelt angewandt werden k nnen Und zwar langfristig nicht nur in jedem einzelnen Bereich f r sich sondern auch bereichs bergreifend durch die Speicherung der Daten in einer allgemeinen interdisziplin ren Datenbank mit einer nachfolgenden gemeinsamen Auswertung STR TER 2002 Nun ist es aber leicht vorstellbar dass die Begriffswelt der Luftfahrt nicht direkt auf den Bereich Kernkrafttechnik oder Arbeitssicherheit bertragen werden kann Jeder Bereich besitzt spezifische Begriffe die in anderen Bereichen entweder gar nicht vorkommen oder andere Bezeichnungen tragen Jedes Fachgebiet ben tigt deshalb zun chst eine eigene Taxonomie mit der sich alle Ereignisse in diesem Bereich zufrieden stellend beschreiben lassen Insbesondere die Begriffe f r die Satzglieder Objekt und Aktion also in erster Linie die Gegenst nde und Handlungen werden sich in den verschiedenen Bereichen deutlich unterscheiden Bei den Satzgliedern Problem und Umstand werden dagegen gr ere bereinstim mungen erwartet weil sich die Begriffe darin grunds tzlich allgemeiner anwenden lassen Problembeg riffe wie falsch fehlerhaft nicht m glich oder unterlassen passen zu Handlungen in fast allen Bereichen ebenso Umstandsbegriffe wie Vorschrift Krankheit Konstru
144. e gesamte Informations bertragung und deren Inhalt Im Beispiel hat der Erste Offizier als Aktive Person eine Information an den Kapit n als fliegenden Piloten gesendet in Form einer Mittei lung dass das Fahrwerk offenbar nicht ordnungsgem eingefahren und verriegelt sei siehe Abbildung 4 15 Gesendete Information Sender Aktive Person Erster Offizier Inhalt der Information Fahrwerk nicht ordnungsgem eingefahren und verriegelt Empf nger der Information Beschreibung des Empf ngers Kapit n Fliegender Pilot Inhalts oder bertragungsproblem Beschreibung des Problems z Beitragende Umst nde Beschreibung der Umst nde sicher vermutlich C m glich Datenaufruf vor zur ck ges Infos Ee Alle Eingaben 4 gt Speichern Weiter L schen SS Abbildung 4 15 Eingabemaske der MMS Komponente Informationsausgang 18 4 3 10 Ergebnis Die Komponente Ergebnis bezieht sich auf den Ausgang des Mensch Maschine Systems und den zeitlichen Abschluss des Unterereignisses Darin wird festgehalten was mit dem Arbeitsmittel oder an dem Arbeitsobjekt erreicht wurde und ob oder wie die gestellte Aufgabe erf llt oder das Handlungsziel erreicht wurde Hier besteht die M glichkeit einen abschlie enden Soll Ist Vergleich vorzunehmen und die Situation bzw den Zustand darzustellen der am Ende des Unterereignisses vorliegt und an den ein eventuell folgendes Unt
145. e werden lediglich die beiden von den meisten Versuchs personen verwendeten Komponenten Aufgabe AUF und Handlung HAN betrachtet Dazu werden die verwendeten Begriffe aufgelistet und deren H ufigkeiten ausgez hlt siehe Tabelle 5 16 Die n heren Erl uterungen der Begriffe werden bei diesen Beispielen nicht in dieser Form ausgewertet Einerseits sind die Beschreibungen durch die versuchsbedingt kurze Darstellung der Ereignisse ver gleichsweise d nn ausgefallen andererseits haben diese momentan noch keine Bedeutung f r die quantitative Auswertung Aufgabe AUF Se durchf hren 9 problematisch DI landen _jisjkeineProbleme Il ep o SSS e e a T Ce A Objeki Autopiot E andevorgang roblematisch Anflug falsch Navisationseinrichnung 1 korigieren fieren amp ann DI Automatik ee EE Bedienelemen if So S Tabelle 5 16 Begriffswahl bei der Abbildung der Teilinformation Autopilot Pro Komponente und Satzglied ist der am h ufigsten verwendete Begriff fett markiert lugzeug Anflug Autopilot N el D gt Q lt e ki Kei SS va ENESE IT T 3 S 5 KC T gt Z jsl j Aus der Auswertung geht hervor dass die Begriffswahl sehr von Blickwinkel und Detaillierungsgrad der Darstellung abh ngt So gibt es beim Aufgabenobjekt die beiden Blickwinkel Flugphase mit den 124 Detaillierungsstufen Landevorgang oder Anflug und System im Detail Flugze
146. e zu beschreiben Weil erfahrungsgem unge bte Anwender fters Handlungsfehler f lschlicherweise hier als Aufgabenfehler eingetragen haben erfolgt in dieser Maske ein automatischer Warnhinweis sobald ein Problem bei der Aufgabe eintragen werden soll Grunds tzlich sollte jedes Unterereignis eine einleitende Aufgabe enthalten Hierdurch wird festgelegt was die Aktive Person zu Beginn des Zeitfensters tun soll oder will Zusammen mit der Handlung die darlegt was die Aktive Person in der Folge tats chlich getan hat kann dann im Ergebnis ein Soll Ist Vergleich erfolgen Im obigen Beispiel hat der Erste Offizier die Aufgabe das Fahrwerk zu bedienen indem er es bei Errei chen einer positiven Steigrate einf hrt Die Begriffe Fahrwerk und bedienen wurden aus der vorge gebenen Taxonomie ausgew hlt Der eventuell besser passendere Begriff einfahren ist wegen seiner mehrfachen Bedeutung nicht in der Taxonomie enthalten Da es hinsichtlich dieser Aufgabe laut Beschreibung keine Probleme gibt bleiben die brigen Felder leer siehe Abbildung 4 9 rAufgabejZiel Aufgabenobjekt Beschreibung des Aufgabenobjekts Fahrwerk Aufgabenhandlung Beschreibung der Aufgabenhandlung bedienen einfahren bei Erreichen einer positiven Steigrate Gab es Probleme bei der Stellung der bermittlung oder beim 2 Verstehen der Aufgabe Beschreibung des Problems Begleitende Umst nde Beschreibung des Umstands sich
147. eben der Technik dazu auch der Mensch die Organisation und deren Einbindung in Umgebung und Gesellschaft Aber auch durch keine noch so aufwendige Vorhersehung kann der Eintritt von unerw nschten Ereignissen v llig ausgeschlossen werden Diese werden sich immer in mehr oder minder schwerer Form einstellen k nnen aber als Hinweise auf Schwachstellen im Gesamtsystem ausgenutzt werden Solchen Hinweisen systematisch nachzugehen ist eine M glichkeit die unbedingt genutzt werden sollte um das angestrebte Niveau von Zuverl ssigkeit und Sicherheit zu erreichen und zu halten Allerdings sind in vielen Berei chen der Praxis erhebliche Defizite bei der systematischen Auswertung von Ereignisdaten erkennbar Besonders augenf llig sind dabei die stark an vordergr ndigen Ursachen orientierte Erfassung die uneinheitliche Darstellung von Ereignisdaten und die damit in der Folge meist fehlende oder nicht durchf hrbare vergleichende Analyse Als L sungsansatz f r diese Verkettung von M ngeln wurde in dieser Arbeit eine Methode entwi ckelt mit der sich beliebige Ereignisse aus der Arbeitswelt derart systematisch erfassen lassen dass vergleichende Detailanalysen mit anderen auf diese Weise beschriebenen Ereignissen m glich werden Bei dieser Methode werden Ereignisse in berschaubare Abschnitte zerteilt und diese jeweils strukturiert dokumentiert Die fertige Ereignisbeschreibung stellt eine chronologische Abfolge von Unterereignissen dar die jeweils inha
148. eber unter Verschluss halten Dagegen kommt in Bereichen mit eher vielen kleinen aber weniger folgenschweren Unf llen das Verh ltnis zwischen Aufwand und gegen w r tigem Nutzen aus dem Gleichgewicht wenn jedes einzelne Ereignis tief gehend erfasst und ausgewertet werden w rde oder gar noch Vergleichsanalysen durchgef hrt werden m ssten Gel nge es aber mit einer einheitlichen und ganzheitlichen Beschreibungsmethode Ereignisse aus verschiedenen Bereichen und mit unterschiedlicher Komplexit t bzw Datenlage so zu erfassen dass diese ohne gr eren Auf wand direkt miteinander verglichen werden k nnten so w rden die genannten Bereiche gegenseitig voneinander profitieren Jedes auf diese Weise erfasste Ereignis w rde sowohl qualitativ als auch quantitativ einen Beitrag zum Verstehen von Ereignissen liefern und den Nutzen der Analysen vergr Bern Durch die Vielzahl der so zusammengetragenen Ereignisdaten k nnten systematische Ursachen gezielt und mit belastbarer Sicherheit ermittelt werden Das Prinzip Aus Fehlern lernen w rde st rker in den Mittelpunkt ger ckt und die Kosten f r den Untersuchungsaufwand lie en sich breiter verteilen Ein Vorschlag einer solchen allgemeinen interdisziplin ren Datenbank ist in STR TER 2002 beschrie ben Hierbei muss aber noch das Problem bew ltigt werden wie und in welcher Form Daten in diese Datenbank eingespeist werden k nnen um die quantitative Auswertbarkeit zu gew hrleisten Die vorlie
149. eder Ankn pfungsstellen oder Redundanzen sein Um diese Teilmengen in eine zeitliche Struktur zu bringen gibt es die M glichkeit die Mensch Maschine Systeme ber ihre Ein und Ausg nge miteinander zu verbinden Aus der Mengendarstellung wird damit Netzplan wobei die Unterereignisse zu Vorg ngen werden die sich als Knoten oder Pfeile graphisch darstellen lassen Entsprechend den Regeln der Netzplantechnik ZIMMERMANN 1999 gibt es f r die Vorg nge grunds tzlich vier verschiedene M glichkeiten der zeitlichen Anordnung e Geschlossene Folge UE A UE B p Zet Das zweite Unterereignis folgt unmittelbar auf seinen Vorg nger Die in den Unterereig nissen enthaltenen Daten sind aber zeitlich und inhaltlich voneinander getrennt en Zeit Zwischen den beiden aufeinander folgenden Unterereignissen besteht eine zeitliche oder inhaltliche L cke e berlappende Folge UE A UE B p gt Zet Zwei Unterereignisse beschreiben einen sich berlappenden Zeitabschnitt Bestimmte In formationen sind in beiden Unterereignissen enthalten e Parallelit t Zeit Ein Unterereignis verl uft zeitlich innerhalb eines anderen Unterereignisses Mit diesen Verkn pfungsm glichkeiten kann ein Ereignis theoretisch v llig beliebig strukturiert wer den siehe Abbildung 3 5 38 Gesamtereignis Ereignisbeginn Ereignisende Abbildung 3 5 V llig freie Strukturierung eines Ereignisses mit mehreren Unterereignissen M
150. eder gut machen kann Ein interdisziplin rer Ansatz k nnte jedoch den Weg daf r bereiten dass Erfassungskosten anders verteilt werden k nnen Wenn nicht nur der unmittelbar betroffene Bereich sondern auch fachfremde Branchen von den Erkenntnissen profitieren k nnten vielleicht weitere Mittel bereitgestellt werden um auch aus Klein oder Beinaheereignissen Erfahrungen zu gewinnen Diese gehen bislang verloren weil f r ihre Untersuchung schlicht kein Geld zur Verf gung steht oder weil sich innerhalb des Fachbereichs niemand daf r interessiert e Ereignisse sind inhomogen Grunds tzlich ist kein Ereignis genau wie ein anderes Methoden die f r die Erfassung des einen Ereignisses passen k nnen f r ein anderes v llig ungeeignet sein Ereigniserfas sung erfordert ein hohes Ma an Flexibilit t und Anpassungsf higkeit an unterschiedlichste Gegebenhei ten Eine optimale Erfassungsmethodik arbeitet dabei wie ein Trichter mit einem m glichst breiten Rand und einem engen Ablauf Alle anfallenden Daten werden aufgenommen und systematisiert dargestellt Alle Information die auf der einen Seite hineingehen m ssen auch auf der anderen Seite wieder herauskommen d h es d rfen bei der Erfassung keine Daten verloren gehen Aufgrund der Vielfalt der Ereignisse muss die Methode universell anwendbar sein e Ereigniserfassung ist interessenbehaftet Alle an einem Ereignis beteiligten oder von den Folgen betroffenen Personen haben ein bestimmtes
151. eene 50 Tabelle 3 5 Beispiel Motors ge Sicht des Herstellers EA 50 Tabelle 3 6 Beispiel Motors ge Sicht einer statistischen Erfassungsstelle nenne 51 Tabelle 4 1 Vererbungsfolge bei der Kopterfunkton ENEE 82 Tabelle 5 1 Mittlere Dauer und Standardabweichungen beim Hauptversuch AAA 97 Tabelle 5 2 t Test zum Vergleich der Bearbeitungsdauer OU 97 Tabelle 5 3 Mittelwert und Standardabweichung bei der Anzahl der Unterereignisse 100 Tabelle 5 4 Informationsbl cke beim Ereignis Fahrwerk AAA 100 Tabelle 5 5 Unterteilung des Fahrwerk Ereignisses AEN 101 Tabelle 5 6 Informationsbl cke beim Ereignis Seitenwind e 104 Tabelle 5 7 Chronologische Strukturierung des Seitenwind Ereignisses una 105 Tabelle 5 8 Chi Test beim Ereignis Fahrwerk Beobachtete Verteilung wird gegen eine Gleichverteilung und gegen eine Expertenl sung gestestet EE 114 Tabelle 5 9 Chi Test beim Ereignis Seitenwind Beobachtete Verteilung wird gegen eine Gleichverteilung und gegen eine Expertenl sung gestestet EE 115 Tabelle 5 10 Abk rzungen f r die Komponenten des Mensch Maschine Systems ssssessesseseeresesees 119 Tabelle 5 11 Verteilung der Bordbuch Informationen auf das MMS essenenenenenenenenesnenenenenene 119 Tabelle 5 12 Begriffswahl bei der Abbildung der Teilinformation Bordbuch in den Komponenten Aufgabe und Handlung Pro Komponente und
152. ehlereinflussm glichkeiten insbesondere der des Menschen Dabei soll der Mensch als Fehlerquelle ausgeschaltet werden indem man ihn aus dem Regelkreis herausnimmt und er so erst gar nicht in die Lage kommen kann einen Fehler zu machen Die Rolle des Menschen verschiebt sich hierbei vom Bediener hin zum berwacher Auf die Vor und Nachteile dieses Ansatzes wird sp ter noch n her eingegangen In der Praxis wird gew hnlich nur zwischen systematischen Fehlern und Einzelfehlern unter schieden wobei bei Letzteren nicht zwischen sporadischen oder zuf lligen Fehler differenziert wird In der Regel wird ein Fehler bereits dann als systematisch klassifiziert wenn der Fehler in einem ber schaubaren Zeitraum mehrmals aufgetreten ist oder wenn es sich nach Meinung von Experten um einen solchen handelt Hinsichtlich der Erkl rung von beobachteten menschlichen Arbeitsfehlern wird von SEIFERT in BuBB 1992 eine Unterscheidung dahingehend vorgeschlagen dass ein systematischer Fehler dann Beispiel Fluchtwege in Geb uden f hren oftmals parallel zu den normalen Wegen ins Freie z B ber eine Au entreppe Dagegen sollen im Gef ngnis hintereinander angeordnete verschlossene T ren m gliche Fluchtwe ge seriell absperren 2 vorliegt wenn f r ihn Erkl rungsmodelle vorhanden sind w hrend alle anderen Fehler f r die zurzeit keine solche Modelle vorliegen als zuf llig bezeichnet werden m ssen Branchen berg
153. ehlern unterschieden werden Um dies zu erl utern soll folgendes Beispiel dienen das auf einem realen Fall basiert Beispiel In einem Energieunternehmen gibt es einen Monteur der sich grunds tzlich nicht an die f r ihn geltenden Arbeitsvorschriften gebunden f hlt Er macht seine T tig keit schon seit ber f nfundzwanzig Jahren und hat sich im Lauf der Zeit von den Regeln abweichende Methoden angew hnt die seiner Meinung nach wesentlich schneller und ef fektiver zum Arbeitsergebnis f hren Das h here Gef hrdungspotential das damit ver bunden ist sch tzt er wegen seines hohen K nnens als gering ein Aufgrund seiner Arbeitsleistung wird er von Kollegen und Vorgesetzten gesch tzt Zwar ist sein Verhalten bei den Kollegen bekannt aber niemand will ihm gegen ber Kritik u ern Diesem Mon teur wird nun ein neuer Mitarbeiter zur Seite gestellt der erst kurz zuvor seine Lehre be endet hat Durch die Zusammenarbeit eignet sich der neue Mitarbeiter die Methoden des alten Hasen an allerdings ohne die entsprechende bung zu besitzen Es kommt zu einem elektrischen Unfall an einem Schaltschrank der nicht vorschriftgem auf Span 18 nungsfreiheit gepr ft wurde Die Unfallursache wird im Untersuchungsbericht als Menschlicher Fehler angegeben und es werden nachfolgend berlegungen in der Richtung angestellt ob an dem Schaltschrank sicherheitstechnische nderungen notwen dig sind und ob das Ausbildungsprogramm bez g
154. ehmoment festgezogen wird das ber dem geforderten Sollwert liegt e Ergebnis Die Schraube ist nach der Handlung mit einem Drehmoment festgezogen das ber dem Sollwert liegt An diesem Beispiel ist zu erkennen dass bestimmte Informationen mehreren Komponenten zugeord net werden k nnen Am augenf lligsten tritt dies bei der Kombination Aufgabe Schraube soll festgezo gen werden Handlung Schraube festziehen Ergebnis Schraube ist festgezogen auf Das bedeutet dass die berichtende Person der Vollst ndigkeit halber eine Information zwangsl ufig mehrmals be schreiben muss An diesem kurzen Beispiel wird aber auch ein Effekt erkennbar der bei dem Beschreibungsschritt Zuordnung regelm ig auftritt und einen positiven Einfluss auf die Erfassung hat Dadurch dass der Anwender dazu angehalten wird m glichst allen MMS Komponenten eine Information zuzuordnen werden zus tzliche Aspekte des Ereignisses abgefragt die im vorgegebenen Text zwar nicht vorkom men aber unter Umst nden wichtige Rollen gespielt haben Hier ist es zum einen die R ckmeldung des Drehmomentschl ssels und zum anderen ob es Kollegen gab die in den Ereignisablauf h tten eingreifen k nnen Ohne schon hier auf die Versuchsergebnisse vorgreifen zu wollen sei gesagt dass beobachtet wurde dass der Prozess der Abbildung von einer Motivation zur Vollst ndigkeit begleitet wird Es 42 werden dabei regelrecht Informationen und Zusammenh nge gesucht d
155. eil zur Wiederherstellung des Verkehrsflusses die Unfall stelle schnell ger umt werden muss Die bei solchen Unf llen festgehaltenen Daten taugen nur f r grobe statistische Auswertungen tiefere Analysen sind damit nicht m glich Unf lle mit Personensch den werden aufwendiger erfasst Allerdings bleibt auch deren Erfassung weitestgehend an der Oberfl che Die Beschreibung der Tatbest nde und Ursachen erfolgt zwar sowohl nach Zuordnungsschl sseln als auch mit Skizzen und Freitext In die weitere statistische Auswertung der Unf lle flie en aber meist nur die kodierten Angaben ein Menschliches Fehlverhalten wird bei dieser Praxis zwar benannt aber nicht weiter hinterfragt obwohl es in nationalen und internationalen Studien in ber 90 Prozent der Unf lle als Ursache angegeben wird Als menschliches Versagen wird beispielsweise oftmals Unachtsamkeit angef hrt aber nicht weiter untersucht was zu dieser Unachtsamkeit gef hrt hat wie beispielsweise M digkeit oder etwa Ablen kung durch Bedienung anderer Ger te wie etwa Navigations Radio oder Funkeinrichtungen Grunds tzlich ist in diesem Bereich eine rein auftretensorientierte Erfassung der Sachverhalte erstre benswert die von der ursachenorientierten Bewertung getrennt ist welche besser zu einem sp teren Zeitpunkt erfolgen sollte Reine H ufigkeitsbestimmungen vordergr ndiger Sachverhalte bringen nur wenig brauchbare Ergebnisse Insofern K nnte hier eine Datenerfassung mit
156. eilt werden k nnen 94 Ereignis Seitenwind Unterereignis 1 St rung Aktive Person Kapit n Situation 15 12 1998 22 13 Uhr Flughafen London Verkehrsflugzeug B 767 Landeanflug Umgebung Wetter Starker Seitenwind im Flughafenbereicht Aktive Person E r meldung Arbeitsobjekt Aufgabe Kapit n PF OO UE ABCADLEIEE Flugzeug Ergebnis Landung EICH Windb e Flugzeug beim durchf hren Handlung giert und driftet Landeanflug in Flugerfahrung Landung durchf hren Autopilot nach links genau instabilem Zustand deaktivieren aus Gewohnbeit in beim Deaktivieren Abweichung vom einer H he von 100 ft des Autopiloten Landekurs Info Eingang Info Ausgang Wetterbericht Starker Seitenwind im Flughafenbereich Ereignis Seitenwind Unterereignis 2 Sofortma nahmen Aktive Person Kapit n Situation 15 12 1998 22 13 Uhr Flughafen London Verkehrsflugzeug B 767 Landeanflug Umgebung Wetter Starker Seitenwind im Flughafenbereicht Aufgabe i EA en Arbeitsobjekt St rungsmanagement Aktive Person gag 8 Flugzeug setzt hart Ergebnis Abweichung vom Kapit n PF auf Bugfahrwerk Flugzeug beim Ke 13000h Handlung knickt ein Flugzeu L i 3 andeanflug in Landekurs korrigieren e lugerfahrung Landekurs mit Steuereingaben utscht auf ie instabilem Zustand korrigieren gelingt nicht tur Bordsprechanlage Zeitdruck wird besch digt Info Eingang Info Ausgang Ereignis Seitenwind Unterereignis 3 Reaktion Akt
157. eilweise ohne nachvolliehbaren Sinnzu sammenhang Prozedur nachbereiten St rung melden St rung vergessen St rung beheben Bericht erstatten Fahrwerk erstatten Bericht erstellen Prozedur Ist Zustand Bordbuch eintragen Bordbuch dokumentieren Vorfall dokumentieren Vorfall eintragen Tabelle 5 14 Nach Bedeutungen gruppierte Handlungen beim Bordbuch 2 Das sp te Abschalten des Autopiloten Aus Gewohnheit schaltet er der Kapit n erst in einer H he von 100 Fu ber der Landebahn den Autopiloten aus Ereignis Seitenwind Beim Landeanflug schaltet der Kapit n so wie er es gem den Angaben offenbar gewohnheitsm ig macht in 100 Fu entspricht rund 30 m H he ber der Landebahn den Autopiloten aus um das letzte St ck des Endanflugs und das Aufsetzen manuell durchzuf hren Ein solches Abschalten des Autopilo ten im Endanflug ist eine bliche Vorgehensweise da bei normalen Sichtverh ltnissen von Hand pr ziser und sanfter aufgesetzt werden kann Bei den herrschenden und aufgrund des Wetterberichts auch bekannten Wetterverh ltnissen erfolgt dieses Abschalten jedoch relativ sp t da bei der bernahme des Flugzeugs aus dem Automatikbetrieb mit starken Windeinfl ssen gerechnet werden musste Um das 122 Flugzeug unter diesen Umst nden von Hand zu stabilisieren h tte ein gr erer Zeitpuffer einkalkuliert werden m ssen In Tabell
158. einen ereignisrele vanten Anteil besitzt Aus dem Ereignis Fahrwerk I Die Besatzung vergisst wegen hoher Arbeitsbelastung im weiteren Flugverlauf die St rung ins Bordbuch einzutragen gt Piloten unterlassen eine Handlung unter bestimmten Arbeitsumst nden Aus dem Ereignis Seitenwind 2 Aus Gewohnheit schaltet er der Kapit n erst in einer H he von 100 Fu ber der Landebahn den Autopiloten aus gt Pilot f hrt aufgrund einer pers nlichen Haltung eine erw nschte Handlung fehlerhaft zu sp t durch 3 Die Evakuierung durch die Flugbegleiter wird verz gert weil der Kapit n wegen Sch den an der Bordsprechanlage den Evakuierungsbefehl nicht sofort durchgeben kann gt Eine Handlung ist aufgrund u erer Umst nde nicht m glich F r diese Untersuchung werden aus den im Versuch erstellten Ereignisbeschreibungen diejenigen S tze ermittelt in denen sich diese drei Teilinformationen wiederfinden Die bei dieser Auswertung benutzte tabellarische Darstellung ist in Anhang I enthalten Die Teilinformationen werden nun nachein ander getrennt ausgewertet Anmerkung In den folgenden Abbildungen werden h ufig f r die Komponenten des Mensch Maschine Systems die in Tabelle 5 10 aufgef hrten Abk rzungen verwendet 118 Tabelle 5 10 Abk rzungen f r die Komponenten des Mensch Maschine Systems SIT Situation UMG Umgebung AUF Aufgabe PER Aktive Pers
159. eisen erstellt wurden in eine einheitliche vergleichend auswertbare Form gebracht werden m ssen In der Praxis bestehen Unfallda tenbanken bei Luftfahrtunternehmen oder Herstellern aus Schrankw nden mit H ngeregistern in denen Berichte und Ver ffentlichungen gesammelt werden Quantitative Auswertungen k nnen damit allen falls nur m hsam von Hand durchgef hrt werden Aufgrund des relativ seltenen Vorkommens von Flugereignissen scheint gerade die Luftfahrt davon profitieren zu k nnen wenn bei der Analyse von menschlichen Fehlhandlungen Vergleichsdaten aus anderen Fachgebieten zur Verf gung stehen w rden Andererseits besteht aber auch jedes Flugereignis aus einer Vielzahl von Einzelaspekten die f r sich betrachtet ausreichend Datenmaterial f r vergleichende Analysen liefern k nnten Erfassung von Beinahe Ereignissen bei Fluggesellschaften Fluggesellschaften haben in der Regel ein hohes Interesse daran potentielle Risiken fr hzeitig zu erkennen Die Erfassung von Zwischenf llen bzw Beinahe Ereignissen spielt hier eine bedeutende Rolle Bei Zwischenf llen konnten schlimmere Folgen vielleicht gerade noch verhindert werden d h der Zwischenfall k nnte unter Umst nden von den Betroffenen auch verschwiegen werden Davon muss insbesondere dann ausgegangen werden wenn sich die Betroffenen durch ihre Angaben selbst belasten w rden Um trotzdem an die Informationen zu kommen haben viele Fluggesellschaften anonyme Foren und Meldem
160. eit wird das ausgew hlte Unterereignis aus der Ereignisstruktur endg ltig entfernt 4 3 Eingabemasken Durch einen Doppelklick auf eines der Unterereignis K stchen im bersichtsfenster ffnet sich das Dateneingabefenster in dem die zu diesem Unterereignis geh renden Daten abgelegt werden siehe Abbildung 4 2 Die Auswahl einer der Komponenten des Mensch Maschine Systems MMS kann ber das Arbeitsplatzmodell erfolgen das oben rechts im bersichtsfenster dargestellt ist siehe Abbildung 4 6 Prinzipiell kann jede beliebige Arbeitssituation kann auf diesem Modell bertragen werden das den Mensch Maschine Regelkreis in vereinfachter Form darstellt Das Arbeitsplatzmodell besteht aus den zehn Komponenten des MMS die in Form von Feldern und Tasten dargestellt und entsprechend der Regellogik mit Pfeilen verbunden sind Im Zentrum des Arbeitsplatzmodells steht der Mensch als Aktive Person der eine Aufgabe zu erf llen hat oder eine Absicht bzw ein Ziel verfolgt Dazu muss die Aktive Person ggf mit einem Arbeitsmittel an einem Arbeitsobjekt eine Handlung vorneh men um das Ergebnis zu erreichen ber die Auswirkung ihrer Handlung kann die Aktive Person in bestimmten F llen eine R ckmeldung vom Arbeitsobjekt oder vom Arbeitsmittel erhalten Zudem besitzt die Aktive Person einen Eingang und einen Ausgang f r alle anderen Informatio nen au er R
161. ell anwendbar Bei der Taxonomiebildung bietet es sich an anhand dieser ersten Begriffssamm lung mit der Ereignisbeschreibung zu beginnen und dabei nach und nach fehlende Begriffe hinzuzuf gen In regelm igen Abst nden sollte die so entstandene Taxonomie auf Synonyme bzw hnlich gebrauchte Begriffe durchsucht werden und diese dann durch das entsprechende Leitwort ersetzt werden Es wird erwartet dass dabei mit der Zahl der erfassten Ereignisse Begriffserg nzungen immer seltener notwendig werden Praktische Erfahrung zu dieser Vorgehensweise liegen jedoch noch nicht in einem f r weitere Aussagen ausreichenden Umfang vor 51 3 3 6 Gesamtprozess Als Zusammenfassung und zur bersicht wird in den folgenden Abbildungen 3 11 und 3 12 der ge samte bisher erarbeitete Beschreibungsprozess als Flussdiagramm dargestellt Gesamtereignisdaten Erstes Unterereignis erstellen e Aktive Person festlegen e Kategorie festlegen Ereignisdaten eingeben Position des neuen Unterereignis ausw hlen zu Unterereignisses bestimmen dem Daten eingegeben werden sollen Einzugebende Einzelinformation bestimmen MMS Komponente ausw hlen Unterprozess Satzeingabe t i l Daten in Satzstruktur eingeben H Alle Daten eingegeben ja Abbildung 3 11 Der gesamte Eingabeprozess als Flussdiagramm Neues Unterereignis erstellen e Aktive Person festlegen Kategorie festle
162. elle oftmals pragmatische Methoden entwickelt diese zu erfassen Einheitliche Standards bildeten sich aber nur in einzelnen Bereichen oder Unternehmen heraus Es ist bislang nicht bekannt dass branchen bergreifende Erfassungsmethoden existieren Um Ordnung in die Vielfalt der einzelnen spezifischen Methoden zu bringen werden diese nach verschiedenen Kriterien eingeteilt vgl HOYOS 1980 Zu diesen Kriterien geh ren e Der Verwendungszweck der Daten Sollen die Daten nach der Erfassung ausgewertet oder lediglich archiviert werden Sollen daraus Ma nahmen abgeleitet werden Folgt eine statistische Auswertung oder sind sogar Sicherheitsbewertungen anhand der Daten beabsichtigt Der Verwendungszweck bestimmt in der Regel den Aufwand der Erfassung Es k nnen allgemein drei Arten der weiteren Verwendung von Ereignisdaten unterschieden werden Dokumentation Information und Bewertung Dokumentation umfasst die Archivierung der Daten Information steht f r die Verwendung der Daten zum Erreichen eines bestimmten Informationszieles und Bewertung deutet die Feststellung von Ursa chen und urs chlichen Zusammenh ngen In der Praxis vermischen sich diese Verwendungsarten miteinander Bei der reinen Dokumentation wird im besten Fall auftretensorientiert vorgegangen e Die Intensit t der Ursachenermittlung Wie gut soll ein Ereignis aufgekl rt werden Welche Mittel stehen zur Verf gung Wie hoch sollte oder darf der Aufwand sein Wie schnell sollte das Erge
163. eln und Bedin gungen eingehalten wurden Inhaltliche Informationen ber Ereignisse k nnen nicht vorab als Ver gleichswert festgelegt werden Richtigkeit und Vollst ndigkeit der Eingabedaten k nnen deshalb nur indirekt erkannt und selten vollst ndig verhindert werden Das indirekte Erkennen kann dadurch gesche hen dass die eingegebenen Daten in gewissem Umfang einer grunds tzlichen Plausibilit tskontrolle unterzogen werden um ggf kl rende Hinweise zu geben oder R ckfragen zu stellen Die Regeln anhand derer Plausibilit tskontrollen durchgef hrt werden k nnen aus den Regeln f r die Beschrei bungsstruktur aus den Definitionen des Mensch Maschine Systems und aus Erfahrungswerten abgeleitet werden F r das Fehlererkennungssystem ist deshalb vorgesehen dass es w hrend der Anwendung st ndig weiterentwickelt wird Beispiele f r Fehler die in Vorversuchen h ufig auftraten und maschinell erkannt werden k nnen e In Aufgabe und Handlung d rfen nicht die gleichen Probleme oder Umst nde stehen In diesem Fall ist von einer Verwechslung bei der Zuordnung der Daten zu den MMS Komponenten auszugehen e Die Rolle der aktiven Person Mensch muss in jedem MMS eindeutig festgelegt sein Nachtr gliche nderungen der aktiven Person m ssen in jedem Fall hinterfragt wer den e Jeder Person in einem MMS muss eine Aufgabe oder Absicht zugeordnet sein e Aufgabe Handlung und Ergebnis muss grunds tzlich in jedem Unterereignis be sch
164. elnen Sachver halten keine urs chlichen Zusammenh nge hergestellt werden sofern diese keine nachweisbaren Tatsachen darstellen Ein Flugzeug ist nicht abgest rzt weil ein Triebwerk gebrannt hat sondern Das Triebwerk eines Flugzeugs hat gebrannt danach ist das Flugzeug abgest rzt Fehler werden wertungsfrei beschrieben indem die unzul ssige Abweichung des Ist Zustands vom Sollwert benannt wird In einem auftretensorientierten Ereignisbericht sollten auch keine wertenden Ursachen stehen sondern lediglich die festgestellten Umst nde Dies kann in der Praxis leicht zu Verwechslungen f hren Ursachen bewirken Ereignisse Umst nde sind Gegebenheiten die im Umfeld des Ereignisses vorlagen aber noch keinen unmittelbaren Einfluss auf das Geschehen gehabt haben m ssen Die Festlegung einer Ursache ist eine Wertung die Angabe eines Umstandes eine Beschreibung Ursachen schr nken die Auswertung ein Umst nde lassen sie offen Allerdings braucht man dabei nicht zu pedantisch vorgehen Die Trennung gilt sinnigerweise nicht f r unmittelbar einsichtige Zusammenh nge oder objektiv logisches Aufeinanderfolgen von Ereignissequenzen Eine elektrische Lampe geht nat rlich deshalb an weil der zugeh rende Lichtschalter bet tigt wurde Erst wenn alle Fakten zusammengetragen sind und eine umfassende und plausible Ereignisdarstellung vorliegt ist es sinnvoll und legitim Ursachenzusam menh nge herzustellen Bei der Trennung zwischen Auftret
165. emaske der MMS Komponente R ckmeldung He Abbildung 4 14 Eingabemaske der MMS Komponente Informationseingang eenne 77 Abbildung 4 15 Eingabemaske der MMS Komponente Informationsausgang AA 78 Abbildung 4 16 Eingabemaske der MMS Komponente Rrochuis EEN 79 Abbildung 4 17 Schema der Baumstruktur bei der Datendarstel fung AAA 80 Abbildung 4 18 Ein Unterereignis in der Baumstruktur des Erfassungswerkzeugs secesesreesereres 81 Abbildung 5 1 Erstes Unterereignis beim Beispiel Vogelschlag Auftreten der St rung 88 Abbildung 5 2 Zweites Unterereignis beim Beispiel Vogelschlag Reaktion der Piloten 89 viii Abbildung 5 3 Die Daten des ersten Unterereignisses wie sie in der Baumstruktur des Versuchswerkzeuges dargestellt werden 90 Abbildung 5 4 Die Daten des zweiten Unterereignisses wie sie in der Baumstruktur des Versuchswerkzeuges dargestellt werden 91 Abbildung 5 5 Ereignis Fahrwerk als Abfolge von drei Mensch Maschne Systemen 93 Abbildung 5 6 Ereignis Seitenwind als Abfolge von drei Mensch Maschne Systemen 95 Abbildung 5 7 Histogramme zur Bearbeitungsdauer NENNEN 96 Abbildung 5 8 Bewertung des Zeitaufwands durch die Versuchspersonen 97 Abbildung 5 9 Subjektives Empfinden der Schwierigkeit der Ereigniserfassung in Abh ngigkeit von Ereignis und Eingabereihenfolge AEN 98 Abbildung 5 10 Subjektiver bungseffekt bei der Drei gntsci
166. en Dabei gibt es durchaus Parallelen zwischen der Arbeit eines Piloten und der eines Autofahrers Beide m ssen ein System durch eine Umgebung bewegen wobei ein st ndiger Informationsaustausch zwischen Person und Umwelt notwendig ist Piloten haben mit dem Flugzeug das komplexere System zu bedienen Autofahrer bewegen sich daf r in einer komplexeren Umgebung In beiden Bereichen ist aber menschliches Versagen die ausgewiesen h ufigste Unfallursache Warum sollte es also nicht m glich sein Flugunf lle und Stra enverkehrsunf lle insbesondere hinsichtlich des menschlichen Versagens miteinander zu vergleichen Gegenw rtig liegt dies sicher mit an der uneinheitlichen Beschreibung der Ereignisse und offenbar auch an einem mangelnden gegenseitigen Interesse Ein Flugunfallbericht und ein ausgef lltes Aufnahmeformular ber einen Verkehrsunfall haben nun einmal fast nichts gemeinsam Zumal der konkrete Nutzen den ein systematischer Vergleich von Ereignissen aus beiden Bereichen mit sich bringen w rde zum momentanen Zeitpunkt noch schwer vermittelbar ist Zuf llige und systematische Fehler Hinsichtlich der Beobachtung von Fehlern wird in der Literatur h ufig zwischen drei Arten unter schieden zuf llige sporadische und systematische Fehler In CHAPANIS 1951 werden diese drei Arten mit dem vielzitierten Beispiel von Einschussl chern in Zielscheiben anschaulich erkl rt Streuen auf der Zielscheibe die Einsch sse um das Zentrum beruhen die
167. en VP 6 beschreibt nur Fehldurchsage und Evakuierung ohne jedoch auf das Verhalten der Passagiere einzugehen Weiter misst VP 6 nur dem relativ sp ten Abschalten des Autopiloten eine erw hnenswerte Bedeutung zu VP 13 verzichtet bei einer sonst kompletten Beschreibung auf die allgemeinen Situationsangaben des Landeanflugs und die Details der Bruchlandung VP 31 weicht vom brigen Trend der Versionen mit zwei Unterereignissen auff llig ab Bei ihr deckt das erste Unterereig nis den Bereich bis zum Gieren und Driften ab Problemauftritt und das zweite reicht von den Gegen ma nahmen ber die Bruchlandung bis zur Fehldurchsage Die Details der Evakuierung bleiben unerw hnt Die Grenze zwischen den Unterereignissen bei VP 31 findet sich auch in den Versionen mit drei Unterteilungen wieder Drei Unterereignisse Mit 17 Versuchspersonen Nr ol 2 8 10 11 12 16 17 19 21 22 23 24 26 27 30 32 hat die berwiegende Mehrheit 47 Prozent das Ereignis in drei Unterereignissen beschrieben In Tabelle 5 7 sind deutlich die drei Schwerpunkte zu erkennen die von den Unterereignissen bei dieser Version abgedeckt werden Diese k nnen mit den Begriffen Problemauftritt Sofortma nahme und Nach folgendes Ereignis berschrieben werden Im Gegensatz zum Fahrwerk Ereignis sind zwischen Die Musterl sung VP 0 wird bei der Auswertung hier mitber cksichtigt 106 diesen Bereichen in hohem Ma bereinstimmende Gr
168. en haben Etwa ein F nftel der Versuchspersonen ordnete diesen Aspekt zudem auch den Komponenten Arbeitsobjekt und Ergebnis zu 35 30 30 31 Anzahl Nennungen SIT UMG AUF PER VE VA HAN A O RM ERG MMS Komponenten Abbildung 5 18 Verteilung der Autopilot Informationen auf die MMS Komponenten Trotz der schon offensichtlichen Zuordnungsschwerpunkte bei Aufgabe und Handlung wird auch bei diesem Beispiel noch betrachtet welche Komponenten die Versuchspersonen tats chlich miteinander kombiniert haben Die Ausz hlung dieser Kombinationen ist in Abbildung 5 19 dargestellt Danach haben rund zwei Drittel 20 der Teilnehmer die Kombination Aufgabe Handlung zur Darstellung dieser Ereignissequenz gew hlt Sieben weitere Personen verwendeten ebenfalls diese Kombination erg nzten sie jedoch um die Komponenten Ergebnis Arbeitsobjekt und bzw oder R ckmeldung 123 Lediglich drei Versuchspersonen entschieden sich dazu die Information ausschlie lich ber die Kompo nente Handlung zu transportieren 25 20 lt 20 D S 15 Ces E 2 140 E 5 4 3 S 1 1 AUF HAN AUF HAN ERG AUF HAN A O AUF HAN A O ERG AUF HAN A O RM ERG HAN MMS Kombinationen Abbildung 5 19 Kombinationen der MMS Komponenten zur Beschreibung des Autopilot Aspekts Zur Untersuchung der verwendeten Begriff
169. en und Ursache sind Begriffe wie menschliches Versagen oder verhaltensbedingte Fehler eher hinderlich da sie ja bereits durch ihre Art der Formulierung eine Wertung enthalten bzw assoziieren In der Umgangssprache wird Versagen oft f lschlicherweise direkt mit Schuld gleichgesetzt Die Bedeutung von Versagen liegt aber eigentlich nur darin dass eine gestellte Aufgabe nicht erf llt wurde Ebenso bedeutet Fehler in technischen Umgebungen lediglich dass der Istwert au erhalb des festgelegten Toleranzbereiches des Sollwerts liegt VDI 2002 Dass ein 24 Mensch versagt oder einen Fehler macht bedeutet damit nicht automatisch dass er auch Schuld daran hat Menschen versagen oder fehlen in den allermeisten F llen nicht isoliert f r sich allein sondern stets im Kontext ihrer Situation Wer Ursachen f r menschliches Versagen ermitteln will muss sich wie bereits eingangs angesprochen ausdr cklich von der Schuldfrage trennen Begriffe wie Versagen oder Fehler sollten daher im Bezug auf Personen vermieden werden Vorteilhafter w re beispielsweise die Verwendung der Formulierung Arbeitssystemversagen Bei Unfalluntersuchungen muss ein Zugang zu den betroffenen Personen gefunden werden Niemand berichtet gerne ber Ereignisse bei denen er selbst oder ein Kollege als vermeintlicher menschlicher Versager dasteht es sei denn um eine bestimmte Person anzuschw rzen Dies ist ein wesentlicher Gesichtspu
170. enden sehr gut gut es geht so eher schlecht berhaupt nicht 7 Wie bewerten Sie die bersichtlichkeit der Darstellung des Gesamtereignisses als Folge von Unterereignissen im Programm sehr gut gut es geht so eher schlecht ungen gend 8 Wie bewerten Sie die bersichtlichkeit der Darstellung der Unterereignisdaten als Ereignisbaum sehr gut gut es geht so eher schlecht ungen gend 153 9 Wie bewerten Sie die Datenkopierfunktion des Programms dass also Daten die vermutlich passen k nnten in die Eingabefelder kopiert werden 14 15 notwendig gut manchmal brauchbar unn tig st rend 10 Wie bewerten Sie die farbliche R ckmeldung im Programm mit der die Vollst ndigkeit der Unterereignisbeschreibung angezeigt wird 14 12 10 notwendig gut manchmal brauchbar unn tig st rend O NAO 11 Wie bewerten Sie die Program munterst tzung bei der Ereigniseingabe allgemein optimal gut es geht so schlecht ungen gend 12 Wie bewerten Sie den zeitlichen Aufwand der Ereignisbeschreibung gering angemessen an der Grenze hoch viel zu hoch 154 13 Gibt es ihrer Meinung nach Alternativen zu ihrer Art und Weise der Ereignisbeschreibung
171. enen bet tigen um das Fahrwerk einzufahren Objekt Mittel Fahrwerk Ist Zustand nicht vollst ndig eingefahren fehlerhaft sollte vollst ndig eingefahren und verriegelt sein St rung innere Technischer Defekt sicher R ckmeldung Warnung Fahrwerks Verriegelung visuell nicht verriegelt Warnung Fahrwerks Verriegelung visuell nicht verriegelt Ergebnis Fahrwerk Ist Zustand nicht vollst ndig eingefahren falsch Fahrwerk sollte eingefahren und verriegelt sein St rung innere Technischer Defekt sicher Abbildung 4 18 Ein Unterereignis in der Baumstruktur des Erfassungswerkzeugs 4 3 12 Kopierfunktion Durch die Unterteilung eines Ereignisses in Unterereignisse und durch die Aufteilung des Mensch Maschine Systems in einzelne Komponenten kann es bei der Eingabe vorkommen dass bestimmte Daten mehrmals eingegeben werden m ssen Beispielsweise wenn bestimmte Situations oder Umge bungsdaten in mehreren Unterereignissen vorkommen oder wenn auf eine Aufgabe eine gleich lautende Handlung folgt die schlie lich in ein ebenfalls hnlich formuliertes Ergebnis m ndet siehe Abschnitt 3 3 3 Da in den Vorversuchen nicht wenige Teilnehmer dies als umst ndlich bewerteten wurde ber 81 legt ob es nicht m glich ist einmal eingegebene Daten in eventuell passenden anderen Komponenten zum Einkopieren anzubieten Das bedeutet diese Daten stehen dann schon in den Feldern und m ssen nur noch per Best tigung bernommen werden An d
172. ensch Maschine Systeme Es liegt auf der Hand dass durch eine solche v llig freigegebene Unterteilung und Anordnung der Unterereignisse aufgrund der zahlreichen Freiheitsgrade kaum mit einer bereinstimmenden Strukturie rung des Gesamtereignisses gerechnet werden kann wenn verschiedene Personen unabh ngig voneinan der das gleiche Ereignis darstellen w rden Au erdem verschlechtert sich mit der Zahl der Verkn pfungsm glichkeiten zwangsl ufig die bersichtlichkeit der Darstellung Eine Vereinfachungs m glichkeit von der bereits eine deutlich h here Einheitlichkeit erwartet wird w re die Vorgabe dass keine parallelen Unterereignisse zul ssig sind und sich die Ereigniskette nicht verzweigen darf Ein gravierender Informationsverlust muss dabei nicht bef rchtet werden Der Anwender w rde lediglich dazu gezwungen parallele Geschehnisse in einem gemeinsamen Unterereignis zu beschreiben oder sich statt dessen auf eine zeitliche Reihenfolge festzulegen Die Anordnung der Unterereignisse erfolgt dann chronologisch wobei berlappungen Informationsredundanz oder L cken Informationsmangel in der Abfolge der Unterereignisse trotzdem erlaubt sind Die Abbildung 3 6 zeigt im Vergleich wie Ereignisstrukturierungen bei Anwendung dieser Vereinfachung allgemein aussehen Die Beschreibungsstruktur von CAHR macht hinsichtlich der Anordnung der Unterereignisse keine Vorgaben so dass die Einf hrung dieser Strukturierungsregel zu keinem Konflikt mi
173. enzlinien auszumachen 13 Personen Nr 0 2 10 11 12 16 19 21 23 24 27 30 32 haben eine v llig bereinstimmende Unterteilung vorgenommen bei der das erste Unterereignis vom Landeanflug bis zum Gieren und Driften das zweite von den Steuereingaben bis zur Bruchlandung reicht und das dritte den restlichen Zeitraum abdeckt Bei drei Teilnehmern Nr 8 17 22 geh rte das Gieren und Driften bereits zum zweiten Unterereignis wobei sich bei VP 17 die ersten beiden Unterereignisse hinsichtlich dieses Aspekts berschneiden Eine Person VP 26 setzte die Trennlinie zwischen den ersten beiden Unterereignissen bereits zwischen Autopilot abschalten und Windb e Das dritte Unterereignis deckt bei allen Versuchspersonen den gleichen Ereignisabschnitt ab von der Fehldurchsage bis zur Panik und Verletzung der Passagiere Bei 16 Teilnehmern hat im ersten und zweiten Unterereignis der Kapit n bzw der Fliegender Pilot die Rolle der Aktiven Person Im dritten Unterereignis wurde der Aktiven Person von 13 VP die Flugbegleiter und von jeweils einer VP die Besatzung der Kapit n und die Passagiere zugeordnet Ein Teilnehmer benannte in allen drei Unterereignissen die Aktive Person als Pilot Vier Unterereignisse F nf Versuchspersonen Nr 3 7 9 18 28 beschreiben das Ereignis mit vier Unterereignissen Aller dings lassen sich beim Vergleich dieser L sungen kaum Gemeinsamkeiten erkennen G
174. er C vermutlich C m glich r Datenaufruf zur ck vor Aufgaben mez Alle Angaben 4 gt Speichen Weiter l schen IH Abbrechen Abbildung 4 9 Die Eingabemaske der MMS Komponente Aufgabe Ziel 72 4 3 4 Aktive Person Die Aktive Person ist ausschlie lich diejenige Person Personengruppe oder Organisationseinheit der die Aufgabe gestellt ist oder die ein bestimmtes Ziel verfolgt Als Sonderfall kann auch ein System oder ein Gegenstand als Aktive Person angegeben werden wenn zum Beispiel dargestellt werden soll wie ein Arbeitsobjekt als Subjekt mit einem anderen interagiert Allerdings muss vor einer solchen Zuord nung gepr ft werden ob dies tats chlich unumg nglich ist Die Eingabemaske nimmt all die Informatio nen auf die der Aktive Person direkt zugeordnet werden k nnen und die weitestgehend auch unabh ngig vom Eintritt des Ereignisgeschehens Bestand haben Dazu geh ren beispielsweise pers nliche Daten Angaben zur Fachkunde Berufserfahrung oder die Beschreibung der aktuellen pers nlichen Rolle im Ereignisablauf Aus pragmatischen Gr nden die sich insbesondere aus den Gegebenheiten in der Arbeitssicherheit ableiten lassen K nnen hier auch die aus dem Unterereignisgeschehen entstandenen pers nlichen Folgen f r die Aktive Person abgelegt werden Der Umfang der abgefragten Informationen kann angepasst und erweitert werden Die genaue Bezeichnung der Aktiven Person hier Ers
175. er nderung oder Zur ckentwicklung des Programms untersagt und die Haftung f r Sch den infolge der Nutzung des Programms ausgeschlossen Nur wenn diese Bedin gungen akzeptiert werden l sst sich das Programm fortsetzen In diesem Fall erscheint das Begr ungs fenster und bietet drei Optionen zur Fortsetzung des Programms an 1 Ein neues Ereignis anlegen 2 Ein gespeichertes Ereignis zur Ansicht oder Bearbeitung ffnen 3 Das Programm verlassen Wird die Taste NEUES EREIGNIS angeklickt muss zun chst ein Name f r das neue Ereignis angege ben werden Unter diesem Namen wird f r das Ereignis eine Datenbankdatei erstellt die jeweils eine Tabelle in EVEO und CAHR Struktur enth lt Die Strukturen von EVEO und CARR sind nicht identisch EVEO generiert bei jedem Speichervorgang automatisch eine entsprechende CAHR Datentabelle Ein Import von Daten von CAHR nach EVEO ist bislang nicht m glich Die Datenbank wird wahlweise in den Formaten ACCESS 97 oder ACCESS 2000 von MICROSOFT erstellt Welches der beiden Formate verwen det werden soll muss nach Eingabe des Namens im n chsten Dialogfenster bestimmt werden Andere oder zuk nftige Datenbankformate lassen sich bei Bedarf problemlos erg nzen Bei der Namensvergabe gibt es eine Einschr nkung Ereignisse mit dem Namen Test m glich sind auch die Schreibweisen test oder TEST werden bei einer wiederholten Verwendung automatisch berschrieben Mit dieser Vorgabe wird de
176. er Denkweise des Mensch Maschine Systems noch nichts mit der Handlung zu tun sondern wird erst sp ter beim Arbeitsobjekt bei der R ckmeldung und beim Ergebnis beschrieben r Handlung Subjekt Aktive Person Erster Offizier Aufgabenobjekt Beschreibung Fahrwerk r Handlung Beschreibung nicht vollst ndig eingefahren Problem Beschreibung z Begleitende Umst nde Beschreibung C sicher vermutlich C m glich Datenaufruf vor zur ck Handlungen Emm JE LE Eingaben Speichem Weiter L schen Abbildung 4 11 Eingabemaske der MMS Komponente Handlung 74 4 3 6 Arbeitsobjekt mittel Die Eingabemaske der Komponente Arbeitsobjekt mittel nimmt alle Informationen zu den Dingen auf mit oder an denen gearbeitet wird um das Handlungsziel zu erreichen oder die Aufgabe zu erf llen Hierin wird das Arbeitsobjekt bzw mittel benannt und seine Aktionen beschrieben Bei der Aktion kann es sich im Gegensatz zu den T tigkeiten einer Person die aber hier nicht gefragt sind um einen automatisch ablaufenden Prozess um ein technisches Verhalten oder um einen Zustand handeln den beispielsweise ein System oder ein Gegenstand einnimmt Unter Problem wird die Abweichung vom Ist zum Soll Verhalten dargelegt und in den Umst nden die Bedingungen aufgez hlt unter denen es zu der Abweichung kam Bei der Beschreibung der Umst nde ist es allgemein wichtig dass
177. er Kraftstoff am hei en Auspuff entz ndet gibt es mehrere denkbare M glichkeiten die vom Detaillierungsgrad und von der Sichtweise bzw dem Interesse an dem Unfall abh ngen k nnen 1 Sicht des Landwirts Der Landwirt besitzt mehrere Motors gen Im Bereich Landwirtschaft ist die Anzahl der Arbeitsge r te so begrenzt dass der Begriff Motors ge als Leitbegriff fungieren kann Die Aktion die der Landwirt durchf hrt ist das Betanken der Motors ge Das Problem bei dieser Aktion ist dass Kraft stoff versch ttet wird der sich am hei en Auspuff entz ndet Die Umst nde dabei sind dass das Betanken bei laufendem Motor durchgef hrt wurde weil der Landwirt die S ge wegen zu erwartender Startprobleme nicht abstellen wollte Ein weiterer Umstand ist dass beim Betanken das notwendige Hilfsmittel Trichter fehlt Satzglied Begriff Beschreibung Objekt Motors ge Typ Termit S40 Aktion betanken Kraftstoff aus Kanister in S ge einf llen Problem Brand Verletzung Kraftstoff entz ndet sich am hei en Auspuff Der Bediener erleidet Schaden leichte Verbrennungen die S ge wird besch digt Umst nd Falsche Bedienung Motor l uft mst nde Hilfsmittel fehlt Kein Trichter benutzt Tabelle 3 4 Satzbeschreibung Beispiel Motors ge Sicht des Landwirts 2 Sicht des Motors genherstellers Vielleicht erf hrt der Hersteller der Motors ge von dem Unfall und beginnt nun sei
178. er anh ngen kann Bei der geforderten seriellen Anordnung d rfen Unterereignisse nur zwischen bzw vor oder nach anderen Unterereignissen platziert werden Dabei muss jedoch die M glichkeit bestehen dass die Unterteilung und Strukturierung des Ereignisses zu jedem Zeitpunkt ver ndert werden kann 56 Die Darstellung des Ereignisablaufs muss sich in jedem Fall an einer chronologischen Achse orientie ren Zur Verbesserung der bersichtlichkeit k nnen die Unterereignisse in der Darstellung nach weiteren Merkmalen sortiert werden etwa nach Personen Situationen Orten oder Phasen Bei der Realisierung der Methode ist zun chst eine Sortierung nach Personen vorgesehen weil wie bereits angesprochen dem menschlichen Einfluss bei Ereignissen besondere Bedeutung zukommen soll 3 4 3 Dateneingabe Die Eingabe von Daten in die Unterereignisse muss hinsichtlich einer einfachen zielsicheren und fehlerfreien Datenablage und einer bersichtlichen Darstellung der Daten unterst tzt werden Weiterhin muss die berichtende Person auch bei hoher Datenmenge den berblick ber ihre Eingaben behalten k nnen Dies zu gew hrleisten ist die Aufgabe von geeigneten Eingabeprozeduren und Darstellungswei sen Bei der Dateneingabe muss jede Information an der passenden Stelle der Beschreibungsstruktur abgelegt werden Gem der Allgemeing ltigkeit des MMS muss es f r jede Information immer einen solchen passenden Ort geben er muss nur gefunden werden Der We
179. erbei sind insbesondere die Arbeiten von VIDAL 2001 und STEUDTER 2002 zu nennen die auf diesen Gebieten empirische Versuche durchgef hrt haben In der nun folgenden Vorstellung der einzelnen Eingabemasken werden Daten aus einem kurzen beispielhaften Unterereignis aus dem Flugbereich eingegeben Unterereignis Fahrwerksdefekt Am 15 12 01 um 19 23 hebt ein Verkehrsflugzeug vom Typ X123 vom Flughafen Stuttgart ab Es herrscht leichtes Schneetreiben Der Erste Offizier Flugerfahrung 4000 h hat in der Rolle des Nicht fliegenden Piloten die Aufgabe das Fahrwerk ein zufahren nachdem eine positive Steigrate erreicht wurde Er bet tigt dazu den Fahr werkshebel Das Fahrwerk f hrt wegen eines technischen Defekts nicht vollst ndig ein Dem Offizier f llt auf dass die typischen Verriegelungsger usche nicht zu h ren sind Au erdem zeigen ihm Kontrolllichter an dass das Fahrwerk nicht ordnungsgem ein gefahren ist Er teilt dieses Problem seinem Kapit n mit Diese Ereignissequenz stammt aus einem Luftfahrtereignis das in hnlicher Form auch im Hauptver such verwendet wird 4 3 1 Situation In der MMS Komponente Situation werden die allgemeinen formalen Angaben ber das Unterer eignis abgelegt siehe Abbildung 4 7 Sie lassen sich aus folgenden drei W Fragen ableiten e Wann gt Datum Wochentag Zeit Dauer e Wo gt Ort Branche Unternehmen e Wobei gt Vorgang Phase Kategorie Die Kategorie
180. erden dass engagierte Anwender aufgrund ihres besonderen Interesses an den Ereignissen einen durchgehend hohen Detaillierungsgrad anstreben werden und dadurch eine gleichm ige Unterteilung der Ereignisse hinsichtlich der Informationsdichte in den Unterereignissen zu erwarten ist Beim Hauptversuch wurde von keinem Teilnehmer eine vorhergehende Gesamtstrukturierung vorge nommen Die Vorgehensweise folgte durchweg dem Prinzip jedes neue Unterereignis zun chst mit 135 Daten zu f llen bevor ein weiteres Unterereignis gebildet wird Nur bei den Vorversuchen wurden einige wenige F lle beobachtet bei denen Versuchspersonen eine Vorstrukturierung durchf hrten d h dass zun chst alle Unterereignisse erzeugt wurden und danach erst die Dateneingabe begann Die Entscheidung ein neues Unterereignis zu beginnen wurde meistens dann getroffen wenn entweder das momentan bearbeitete Unterereignis nach subjektiven Gesichtspunkten voll war oder sich eine erkennba re Wendung im Ereignisablauf ergab Allerdings wurden die Editierm glichkeiten des Programms rege genutzt um bestehende Unterereignisse nachtr glich zu ndern oder zu erg nzen Diese sukzessive Unterteilung wurde dadurch beg nstigt dass die Ereignisse in schriftlicher Form vorlagen und sich die Versuchspersonen an der Chronologie der Vorlage orientieren konnten Dadurch war es f r die Ver suchspersonen aber auch nicht unbedingt notwendig das Gesamtereignis vorzustrukturieren oder sich
181. erden k nnen Wegen der zunehmenden Bedeutung des menschlichen Einflusses bei unerw nschten Ereignissen wird dieser bei der Erfassung besonders ber cksichtigt Im gegenw rtigen Arbeitsalltag wird nach dem Auftreten eines unerw nschten Ereignisses blicher weise das Ziel verfolgt dass sich dieses Ereignis nicht wiederholt Zu diesem Zweck wird das einzelne Ereignis qualitativ ausgewertet wobei sich die Analysetiefe an branchenspezifischen Mindestforderun gen orientiert Ein detaillierter analytischer Vergleich von verschiedenen Ereignissen findet gew hnlich nicht statt Durch Einzelanalysen kann aber prinzipiell nicht unterschieden werden ob eine gefundene Ursache nun zuf lliger oder systematischer Natur ist Eine solche Einteilung basiert meistens auf der Einsch tzung von zu Rate gezogenen Experten Sinnvolle Gegenma nahmen sind nur dann bestimmbar wenn bekannt ist ob eine Ursache systematisch oder zuf llig zu einem Ereignis gef hrt hat Systemati sche Ursachen lassen sich gezielt angehen w hrend bei zuf lligen Fehlern nur deren Auswirkungen mit Hilfe von Toleranzkonzepten abgemildert werden k nnen Eine sichere Unterscheidung wird aber erst durch eine quantitative Auswertung vieler Ereignisse m glich Vergleichende Betrachtungen werden meist nur auf bergeordneter Ebene durchgef hrt beispielsweise um H ufigkeiten von allgemeinen Ursachen wie Alkoholeinfluss Wegeunfall oder technischen Ausf llen zu gewinnen Tief gehende
182. erden konnten z B per Daten kopierung In das Erfassungswerkzeug wurde nach den Versuchen die Option aufgenommen dass bei jedem Unterereignis die Komponenten in einer fest vorgegebenen Reihenfolge abgearbeitet werden m ssen Diese M glichkeit ist allerdings sehr kritisch zu bewerten Zwar scheint sich mit einer fest vorgegebenen Reihenfolge ein systematisches Vorgehen gew hrleisten zu lassen wodurch etwa sicher gestellt werden kann dass die Anwender mit jeder Komponente zumindest einmal konfrontiert werden doch w rde dies f r die Mehrzahl der Anwender eine unn tige Einengung des Beschreibungsspielraums darstellen Insofern stellt die Implementierung dieser Vorgabe als auf Wunsch optionale Funktion einen geeigneten Weg dar Dagegen ist die berpr fung der Vollst ndigkeit und Plausibilit t auf Grundlage der Komponentenbe legung ein Ansatz der konsequent weiter verfolgt werden muss ber den Regelkreis der das Mensch Maschine System darstellt sind alle Komponenten in gerichteter Weise miteinander verbunden Au er dem sind die Unterereignisse ber die Ein und Ausg nge der Mensch Maschine Systeme miteinander vernetzt Passt die Komponentenbelegung nicht mit den theoretischen Abh ngigkeiten zusammen so ist das Unterereignis zumindest auf formaler Ebene nicht ausreichend vollst ndig oder plausibel beschrie ben Das Erkennen eines solchen Mangels das programmtechnisch relativ leicht umgesetzt werden kann hat sich bei der berpr
183. erereignis ankn pfen muss Probleme und Umst nde mit bergreifendem oder zusammenfassendem Charakter k nnen hier angegeben werden Dadurch heben sie sich von den spezifischen Problemen und Umst nden ab die beispielsweise bei der Aktiven Person oder beim Arbeitsobjekt angegeben wurden Das Auftreten von gleichen Informationen in mehreren Komponen ten ist grunds tzlich zul ssig Im Beispiel bezieht sich das Ergebnis auf das Fahrwerk das in einem unerw nschten bzw falschen Ist Zustand vorliegt da es nach Ansicht der Piloten nicht ordentlich eingefahren und verriegelt ist Die Umst nde die sicher dazu beigetragen haben liegen in einer inneren St rung in Form eines technischen Defekts siehe Abbildung 4 16 Ergebnis Ergebnisobjekt Beschreibung des Objekts Fahrwerk r Ergebnisaktion Beschreibung der Aktion Ist Zustand nicht vollst ndig eingefahren Ergebnisproblem Beschreibung des Problems falsch Fahrwerk sollte eingefahren und verriegelt sein Beitragende Umst nde Beschreibung der Umst nde St rung innere Technischer Defekt sicher C vermutlich m glich prabe zur ck vor Ergebnisse 4 gt Alle Daten H gt Speichen weiter L schen Abbrechen Abbildung 4 16 Eingabemaske der MMS Komponente Ergebnis 79 4 3 11 Baumstruktur In Abbildung 4 17 ist dargestellt wie die Ereignisdaten mit dem Versuchswerkzeug in den Unterer eignissen struk
184. erkehrsteilnehmers beeinflusst Oder anders gefragt welche Ma nahmen lassen sich aus solchen oberfl chlichen Ursachen ableiten Allein aus der Formulierung dieser Menschlichen Ursachen wird deutlich dass hier nur eine sehr grobe Ereigniserfassung stattfindet M glicherweise k nnen nicht in allen F llen die eigentlichen Ursachen ermittelt werden oder eine vertiefte Analyse w rde den vertretbaren Aufwand bei einem einzelnen Ereignis bersteigen In jedem Fall aber k nnen aus den damit vorliegenden Ergebnissen kaum aufschlussreiche Erkenntnisse oder gar verbessernde Gegenma nahmen abgeleitet werden Au er als Argumente f r gut gemeinte Appelle an eine umsichtigere Fahrweise scheint diese Auswertung aber kaum Nutzen zu liefern Fehler beim berholen 4 Falsches Verhalten gegen ber Fu g ngern 4 Fehler beim Ein und Anfahren ei 4 Alkoholeinfluss 5 Falsche Stra enbenutzung 7 andere 23 Fehler beim Abbiegen 8 e Nicht angepa te Geschwindigkeit 19 Ungen gender Abstand 12 Nichtbeachten der Vorfahrt 14 Abbildung 1 1 Verteilung der vom Statistischen Bundesamt in Deutschland angegebenen Menschlichen Ursachen bei Stra enverkehrsunf llen im Jahr 2001 Beispiel 2 Unf lle im Stadtbereich von Stuttgart Im Bereich der Stadt Stuttgart ereigneten sich im Jahr 2001 ber 22000 Verkehrsunf lle mit Personen und Sachsch den In den Jahren 1995 bis 2001 gab es bei der Unfall
185. erkzeug zahlreiche Vor versuche unternommen um es praktisch zu erproben und fortlaufend zu verbessern Funktionalit t und Aussehen von EVEO basieren neben dem theoretischen Ansatz ma geblich auf den Erkenntnissen und Erfahrungen die bei diesen Vorversuchen gewonnen wurden Als Versuchspersonen kamen sowohl im allgemeinen Umgang mit Software versierte Studenten als auch praxiserfahrene Mitarbeiter aus diversen Unternehmen zum Einsatz um die Methode und das Werkzeug kritisch zu testen Als Datenquellen f r die Eingabe dienten schriftliche Berichte wie Unfallanzeigen oder interne Schilderungen ber Arbeitsun 83 f llen Darstellungen von Flugereignissen unterschiedlicher Herkunft Meldungen ber Vorkommnisse in kerntechnischen Anlagen und diverse Ereignisberichte aus weiteren Fachbereichen wie der Medizin der Schifffahrt und dem Stra enverkehr Zus tzlich wurde auch mit Ereignissen experimentiert welche die Versuchspersonen selbst erlebt hatten und dadurch ohne schriftliche Vorlage wiedergegeben werden mussten Videomaterial Ereignissimulationen und echte Unfallschaupl tze wurden zun chst zwar ebenfalls f r Versuche in Betracht gezogen jedoch nach Absch tzung von Aufwand und Erkenntnisge winn beim gegenw rtigen Entwicklungsstand des Versuchswerkzeuges f r sp tere Arbeiten zur ckge stellt Die damit verbundene vorausgehende Datenerhebung spielt hier eine eher untergeordnete Rolle weil sich die Arbeit mit dem Versuchswerkzeug in ers
186. ern was in diesem einen speziellen Fall offensichtlich nicht gelang Im Gegensatz zur Aufgabenstellung die sich hier durch eine eher allgemeinere Formulierung des Geschehens kennzeichnet hat die Mehrheit der Versuchspersonen bei der Handlung spezifischere Begriffe gebraucht Der Hauptpfad durch die Begriffe geordnet nach der H ufigkeit liegt auf der Folge Autopilot 51 6 deaktivieren 48 4 problematisch 32 3 Gewohnheit 54 8 die damit das Geschehen zutreffend wiedergeben w rde In Klammer ist die relative H ufigkeit der Nennungen angegeben Der Umstand Gewohnheit nimmt bei dieser Betrachtung grunds tzlich eine Sonderstellung ein da zu jedem Problem die Angabe von mehreren Umst nden m glich ist d h die Umstandsbegriffe schlie en sich nicht gegenseitig aus sondern erg nzen sich Wird mit den Begriffen in der Komponente Handlung eine Synonymisierung durchgef hrt ergibt sich ein Bild bei dem sinnge m vergleichbare Aussagen bei deutlich ber 50 Prozent der Versuchspersonen erkennbar sind Dies stellt jedoch nur eine Gesamtsicht ber alle Versuche dar Die Einzelergebnisse k nnen jeweils st rker von dieser allgemeinen Aussage abweichen Handlung HAN Objekt Handlung Umstand Autopilot 18 deaktivieren 20 problematisch 17 Gewohnheit 17 Automatik 58 1 ausschalten 64 5 fehlerhaft 54 8 54 8 Navigationseinrichtung Landevorgang durchf hren 4 falsch 3 Erfahrung Anflug
187. ernativ ist ber die Liste Taste die Darstellung der Eingabedaten in einfacher Listenform m glich In der Baumstruktur kann durch einen rechten Mausklick auf jeden Datensatz ein Pop Up Men aufgerufen werden In diesem stehen die Bearbeitungsm glichkeiten Ast bearbeiten Ast verschieben Umstand hinzuf gen Baumstruktur komprimieren Baumstruktur expandieren Listenansicht Ast entfernen Alles kopieren zur Bearbeitung bzw zur Ansicht der S tze zur Verf gung Bei S tzen mit mehreren Umst nden kann die Selektion eines bestimmten Satzes per Mausklick nur anhand des Umst nde Astes 62 uapugIsI1aA agebjny aip uos1ag alp WH sJegquinyns agebjny a p IVA Bunmiwusagnusge jny Jap aq awalgo g 8 gen zual nw oy ya lpupjsisassiw age jny aip 1844 bunjaysusgebjny Jop Lag awajgosd qY zJegqjin a agebjny a p 10M U0SI94 BANAL AIP ayey JAIZ Sala 1 p0 agubiny ays ara 912 1 p0 odpbin auf dessen zehn Komponenten die Ereignisinformationen bertragen H Dugbuz ou Bue sny ou Melgo 5paqiy uosJad Kolb Bunpjawyany Bunga uun aiz aqefjny 5iygjusaj awouose j _ eee IPpowzyeldspagiy erfolgen In der oberen rechten H lfte befindet sich ein symbolisch dargestelltes Mensch Maschine System als Arbeitsplatzmodell werden m ssen Ein Mausklick auf eine der Komponenten ffnet die zugeh rige Eingabemaske welche die Daten dann auf
188. ersucht zun chst alle Unterereignisse zu erstellen und in die richtige Reihenfolge zu bringen bevor er mit der Eingabe von Daten in die einzelnen Unterereignisse beginnt Es wird also erst die Gesamtstruktur des Ereignisses modelliert und danach die Detailarbeit mit der Datenzuordnung erledigt Die Folge der Unterereignisse deckt den Ereignisablauf meist l ckenlos ab Die verf gbaren Informationen werden dabei meist sehr pr zise innerhalb des gesamten Ablaufs platziert Dabei kommt es h ufig zu bewussten doppelten Beschreibungen von Informationen bzw berlappung von Unterer eignissen die keinen Fehler darstellen und seltener zum Wegfall von Daten Hierbei spielt es keine Rolle ob ein Ereignis schriftlich vorliegt oder aus dem Ged chtnis wiedergegeben werden soll Damit ist klar dass besonders hochge bte Personen mit umfangreichem Hintergrundwissen zu diesem Typ geh ren e Eingabetyp 1 C stellt eine Mischform aus den zuvor beschriebenen Eingabetypen dar Bei diesem Typ wechseln sich die Vorgehensweise der Typen UA und 1 B unregelm ig ab Dieser Typ tritt besonders dann auf wenn Personen die mit der Erfassungsmethode vertraut sind Ereignisse aus Bereichen abbilden ber die sie kein oder nur wenig Hintergrundwissen besitzen Aber auch wenn Ereignisinformationen nur bruchst ckhaft verf gbar sind Aus der Beobachtung dieser verschiedenen Eingabetypen ergibt sich die Forderung dass die Reihen folge in der Unterereignisse angelegt u
189. es Geschehenen besteht Ein solcher Erkl rungsdruck kann aber bewirken dass vorschnell menschliches Versagen ins Zentrum der Untersuchung ger ckt wird weil dieses nach verbreiteter Ansicht grunds tzlich eine mehr oder weniger gro e Rolle spielt und besonders Laien leicht vermittelt werden kann Meist sogar noch zu einem Zeitpunkt an dem der vermeintliche Schuldige noch mit einem Schock befragungsunf hig im Krankenhaus liegt Der Einfluss der Medien bei ffentlichkeitswirksamen Ereignissen ist dabei nicht unerheblich Ereigniserfassung erfordert jedoch h chste Sorgfalt Jede Bewertung ist nur so gut wie die vorausgegangene Erfassung Ermittlung und Dokumentation Unter Ereigniserfassung werden im Allgemeinen zwei zusammengeh rende aber dennoch ver schiedenartige Prozesse verstanden Diese sind zum einen die Ermittlung von Ereignisdaten und zum anderen deren Dokumentation also die Abbildung der Daten auf eine bestimmte Modellvorstellung die auch nur eine bestimmte Berichtsform sein kann Die Dokumentation bzw Erfassung der Ereignisdaten ist nach deren Ermittlung immer der nachfolgende Schritt bei der Ereignisuntersuchung Die Ereignis analyse geh rt nicht zur Erfassung Sie kann im Grunde erst dann beginnen wenn die Erfassung voll st ndig abgeschlossen ist und alle Sachverhalte ber cksichtigt werden k nnen Die Bewertung findet dann nicht am tats chlichen Ereignis sondern anhand der davon generierten Modellvorstellung statt
190. eschreibung Die typische offene Frage lautet Was ist passiert Die befragte Person kann daraufhin frei erz hlen was sie wei bzw was sie offenbaren will Sie muss sich dabei nicht eindeutig positionieren und kann eigene Schwerpunkte setzen Die Antwort ist an keine spezielle Regel gebunden au er nat rlich die dass auf die gestellte Frage eingegangen werden sollte Auf offene Fragen wird in der Regel mit einer freien Beschreibung geantwortet Der Vorteil der freien Beschreibung ist dass eine Person alles berichten kann und darf was sie wei Offene Fragen eignen sich als Einstiegsfragen bei denen eine Person sich erst einmal alles von der Seele reden kann aber dabei auch Ansatzpunkte f r R ckfragen liefert Antworten auf offene Fragen sind aber in der Regel nicht strukturiert und enthalten nur Angaben die von der befragten Person auf die Frage hin als erw hnenswert erachtet werden Bei solchen freien Beschreibungen sollte deshalb die M glichkeit der R ckfrage bestehen Freie Beschreibungen k nnen zurzeit nur ansatzweise automatisiert ausgewertet werden Geschlossene Befragung Beschreibung Bei der geschlossenen Befragung muss eine Person bei Beantwortung einer Frage zwischen vorgege benen Antworten ausw hlen Zum Beispiel Welches Signal hat die Ampel gezeigt Rot Gelb oder Gr n Bei Alternativfragen stehen zwei Antwortm glichkeiten zur Auswahl wie beispielsweise ja oder nein Bei so genannten Mehrfachvorgabenfr
191. eschreibungsstruktur soweit verbessert werden dass das Erfassungswerkzeug f r einen umfangreicheren Hauptversuch bereit steht siehe Tabelle 2 1 In diesem Versuch wird empirisch untersucht wie gut die allgemeinen G tekriterien erf llt werden und ob die Methode den praktischen Kriterien Anwendbarkeit Erlernbarkeit Zeitaufwand etc gen gt Ebenfalls wird beobachtet wie eine einzelne Person ein bestimmtes Ereignis ber einen l ngeren Zeitraum hinweg wiederholt beschreibt Weiter wird getestet wie bereinstimmend mehrere Ereignisse bzw Ereignissequenzen von verschiedenen Versuchspersonen beschrieben werden Bei den Untersuchungen werden schriftlich vorliegende Ereignisbeschreibungen verwendet Der Versuch betrifft damit nicht die Tatsachenermittlung sondern die reine Dokumentation der Daten Die Versuchspersonen m ssen die Daten also nicht zuerst erarbeiten sondern lediglich verstehen und in das Programm bertragen Um dieses Verst ndnis sicherzustellen werden Versuchspersonen ausgew hlt die entsprechendes Expertenwissen besitzen Die Reliabilit t der Erfassung wird daran gemessen wie bereinstimmend ein Ereignis von verschie denen Versuchspersonen aus einer homogenen Versuchspersonengruppe Inter Rater Reliabilit t und wie bereinstimmend ein Ereignis von einer einzelnen Versuchsperson wiederholt beschrieben wird Inner Rater Reliabilit t Die Validit t der Erfassungsmethode wird daran gemessen ob alle relevanten Daten
192. ese alle angegeben werden Es empfiehlt sich bei jedem Ereignis gesondert eine reine Tatsachensammlung anzufertigen die nur auf Fakten beruht und keine erg nzenden Annah men enth lt Es ist besser sich zu L cken oder Ungenauigkeiten siehe n chster Punkt zu bekennen anstatt sie aus einem Zwang zur Vollst ndigkeit oder aus Erkl rungsnot mit Spekulationen oder nicht nachweisbaren Behauptungen aufzuf llen e Ereignisdaten k nnen ungenau sein Daten der realen Welt lassen sich nur mit eingeschr nkter Sicherheit ermitteln oder nur vage bestimmen Oftmals gibt es f r bestimmte Sachverhalte eines Ereig nisses einen mehr oder weniger gro en Unsch rfebereich Mit diesen Ungenauigkeiten sollte so hnlich wie mit den L cken verfahren werden Grunds tzlich sollte jede Information Angaben dar ber enthalten wie sicher sie bestimmt werden konnte Dazu gen gt meist bereits eine grobe Angabe durch Begriffe wie sicher wahrscheinlich oder m glich die den jeweiligen Informationen zugeordnet werden Auch Ungenauigkeiten neigen dazu sich in erwiesene Sachverhalte zu verwandeln wenn sie bestimmte Erwartungen hinsichtlich des Ereignisses erf llen e Ereigniserfassung ist aufwendig Nicht jedes Ereignis kann oder sollte mit unbegrenzt hohem Aufwand untersucht werden Die Verh ltnism igkeit der Mittel sollte gewahrt bleiben Aber es ist klar dass selbst die beste Auswertung Fehler oder Nachl ssigkeit bei der Erfassung nicht wi
193. ese ist eine wesentliche Voraussetzung daf r dass eine gewisse Objektivit t bei der Erfassung von Ereignissen gew hrleistet werden kann Der Versuch liefert hierzu nun Anhaltswerte mit Hilfe derer die Einheitlichkeit bewertet werden kann die sich bei der Ereigniserfassung erzielen lassen Diese Werte sind in erster Linie dazu notwendig um weitere Modifikationen bei der Methode dahingehend zu pr fen ob sie die Einheitlichkeit verbessern oder verschlechtern Insbesondere die Vorgehensweise bei der Auswertung der Begriffswahl kann bei der Entwicklung praxistauglicher Taxonomien eingesetzt werden Auch k nnen damit Vergleiche mit anderen Methoden angestellt werden wenn diese auf hnliche Weise getestet wurden Andererseits gehen aus dem Versuch die Gr enordnungen bei der Variation und dem Schwund bei den Informationen hervor mit denen beim praktischen Einsatz der Methode gerechnet werden muss Diese k nnen helfen dass nach quantitativen Analysen sowohl die Aussagekraft von Einzelergebnissen als auch m gliche Dunkelziffern realistisch eingesch tzt werden k nnen 132 6 ZUSAMMENFASSUNG DER ERGEBNISSE DISKUSSION UND AUSBLICK 6 1 Ausgangsproblem und L sungsansatz Allen Bereichen der Arbeitswelt wird das Bestreben unterstellt m glichst sicher und zuverl ssig funktionieren zu wollen Eine wesentliche Voraussetzung f r das Erreichen dieses Ziels stellt die entsprechende Auslegung des Gesamtsystems dar Im ganzheitlichen Sinne z hlen n
194. fe durch ein entsprechendes Leitwort ausgedr ckt werden Beispielsweise gibt es f r den Begriff Auto eine Vielzahl synonym verwendbarer Ausdr cke Eine Auswahl davon ist in Tabelle 3 2 dargestellt Leitwort Synonyme Fahrzeug Automobil Pkw Personenkraftwagen Kraftfahrzeug Kraftwagen Wagen Karosse fahrbarer Untersatz Kombi Coupe Limousine Auto Tabelle 3 2 Synonymisch verwendete Begriffe zum Leitwort Autor W rden noch die einzelnen Typenbezeichnungen z B BMW 316i VW Polo Mercedes E320 usw hinzugerechnet g be es un berschaubar viele M glichkeiten einen PKW zu benennen Damit w re eine vergleichende Auswertung von Ereignissen in denen lediglich ein Auto eine Rolle spielt mit dem Quelle DUDEN 8 1997 Sinn und sachverwandte W rter 47 Aufwand verbunden dass alle m glichen Bezeichnungen ber cksichtigt werden m ssten Um dies zu vermeiden sollen alle Aspekte eines Ereignisses sowohl durch einen einheitlichen Begriff und durch dessen freie detaillierte Beschreibung im zweiten Element eines jeden Satzgliedes festgehalten werden Dadurch bleiben alle Informationen die bei der blichen Verallgemeinerung hin zum Leitwort verloren gehen in der Beschreibung im zweiten Element erhalten Der Unterschied zwischen den Begriffen Leitwort und Klasse besteht darin dass das Leitwort den gebr uchlichsten oder allgemein verst ndlichen Begriff darstellt w hrend un
195. forderung zur Durchsagen im Bord keine Durchsagen an die kontrollierten Evakuie sprechfunk erst nach Passagiere m glich rung gewisser Zeit m glich IKommunikationsmittel kommunizieren fehlerhaft MO IDurchsagen zur kontrol Durchsagen im Bord nach St rbehebung lierten Evakuierung sprechfunk erst nach Durchsagen an die gewisser Zeit m glich Passagiere m glich Passagiere Ist Zustand ERG Geordnetes sicheres und ischnelles Verlassen des LFZ unkontrolliertes und lpanisches Reagieren der Passagiere zw lf Verletzte als Folge Arbeitsatmosph re Notsituation Anweisung entscheiden unterlassen Vorschrift Erfassung der Momen Nicht eigenm chtig tansituation evakuieren Anweisung entscheiden unterlassen Technischer Defekt Erfassung der Momen Bordsprechanlage kaputt ftansituation Passagiere evakuieren nicht m glich Technischer Defekt Konnte nicht sofort Bordsprechanlage durch bermittelt werden Unfall besch digt Kapit n Sprechfunk anfangs nicht m glich Technischer Defekt Evakuierungsbefehl Befehl konnte nicht sofort Bordsprechanlage durch gegeben werden Unfall besch digt Passagiere evakuieren fehlerhaft Panik Passagiere wurden Panik entsteht durch verletzt nicht sofort gegebenen Evakuierungsbefehl Passagiere evakuieren undiszipliniert Panik Passagiere verletzten lsich gegenseitig Passagiere evakuieren problematisch Panik Passagiere wu
196. g des Fahrwerks gibt die des Seitenwinds auf den ersten Blick ein wesentlich harmonischeres Bild ab In Tabelle 5 7 sind drei Bereiche zu erkennen die sich deutlich voneinander abgrenzen Vom Landeanflug bis zum Gieren und Driften entwickelt sich das Problem Daran schlie en sich als zweiter Schwerpunkt die Gegenma nahmen in Form von Steuereingaben an mit denen jedoch die dazu geh rende Bruchlandung nicht verhindert wird und als dritter Bereich folgt schlussendlich die verz gerte Evakuierung Die berwiegende Mehrzahl der Versuchspersonen hat sich an diesen Schwerpunkten orientiert und das Ereignis entsprechend unterteilt Auch bei abweichender Zahl von Unterereignissen bleiben die Grenzlinien zwischen diesen Bereichen weitestgehend erhalten In einigen wenigen F llen wurde ein Unterereignis aber auch weiter unterteilt oder zwei Schwerpunkte in einem Unterereignis zusammengefasst Im Vergleich zum Fahrwerk treten deutlich weniger gro e L cken zwischen den Unterereignissen auf Bis auf drei Ausnahmen kann ab einer Beschreibung mit mindestens zwei Unterteilungen von einer vollst ndigen bertragung ausgegangen werden Bevor die Gr nde f r dieses Ergebnis und die Ursache f r die Unterschiede zwischen den beiden Versuchsereig nissen hinterfragt werden erfolgt wieder eine Betrachtung der einzelnen Ergebnisse wie zuvor beim Seitenwind nach der Gesamtzahl der gebildeten Unterereignisse sortiert Ein
197. g einer Information aus dem Wissen einer Person bis zu diesem Ort kann sinnbildlich mit einem Pfad durch eine Baumstruktur verglichen werden bei dem diese Person sich an mehreren Verzweigungsknoten Astgabelungen f r den richtigen Weiterweg Zweig entscheiden muss Genau an diesen Entscheidungspunkten k nnen Unterst tzungsfunktionen einsetzen Etwa indem zun chst alle Wahlm glichkeiten aufgelistet und Entscheidungshilfen Erkl rungen und Beispiele angegeben werden Jede einzelne Information durch l uft maximal insgesamt sechs solcher Entscheidungsknoten 1 Unterereignis 2 MMS Komponente n 3 Satzglied 4 Satzgliedelement 5 Begriff und 6 Bewertung des Wahrscheinlich keitsgrades der Information wie sicher sie bestimmt ist An den Knotenpunkten f r Satzglied und Satzgliedelement muss die Ereignisinformation meistens zus tzlich noch verteilt bzw umgewandelt werden um sie hinsichtlich Form und Inhalt an diese Ablageorte anzupassen Objekt Aktion Problem Umstand im Satz bzw Begriff Beschreibung im Satzglied Das kann bedeuten dass sich eine einzelne Information wie beispielsweise ein kurzer Satz nach der Einordnung an mehreren verschiedenen Stellen in der Beschreibungsstruktur aufgetrennt wiederfindet Hinsichtlich einer zweckm igen Unterst tzung an den Entscheidungspunkten ergeben sich folgende Kriterien e Bereits bestehende Unterereignisse m ssen z gig und sicher identifiziert werden k nnen e Der detaillierte In
198. gen Siehe folgende Abbildung 3 12 52 Objekt eingeben Oberbegriff aus Taxonomie Objektbegriff beschreiben Objektbeschreibung eingeben Aktion eingeben Aktion eingeben Oberbegriff aus Taxonomie Aktionsbegriff beschreiben Aktionsbeschreibung eingeben Problem eingeben Problem eingeben Oberbegriff aus Taxonomie Problembegriff beschreiben Problembeschreibung eingeben Umstand eingeben Umstand eingeben Oberbegriff aus Taxonomie Umstandbegriff beschreiben Umstandbeschreibung eingeben Alle Umst nde beschrieben Satzeingabe fertig Abbildung 3 12 Der Unterprozess Satzeingabe als Flussdiagramm 53 3 4 Unterst tzung der Ereigniserfassung In den vorangegangenen Abschnitten wurde die notwendige Grundstruktur des Beschreibungsprozes ses entwickelt In dieser Form vorwiegend bestehend aus einzelnen Regeln hinsichtlich Vorgehens wei se ist der Prozess noch wenig anwendungsfreundlich und praxistauglich In diesem Abschnitt werden berlegungen angestellt wie die Anwendbarkeit verbessert werden kann insbesondere wie die Qualit t der Ereignisberichte hinsichtlich Einheitlichkeit Vollst ndigkeit und Detailliertheit weiter gesteigert werden kann Damit wird die Realisierung eines Erfassungswerkzeugs vorbereitet das im n chsten Kapitel besc
199. gen Der Umgang mit dem Versuchswerkzeug sollte den Versuchspersonen keine zus tzlichen Probleme bereiten Das mittlere Alter der Personen betrug zum Zeitpunkt des Versuchs 24 5 Jahre Die Gruppe setzte sich aus zwei Frauen und 30 M nnern zusammen Davon waren 24 Personen 75 Prozent im Besitz von praktischer Flugerfahrung die brigen hatten nur theoretische Erfahrung etwa im Rahmen einer begonnenen Flugausbildung in Verbindung mit einem fachverwandten Studium Fast alle Versuchspersonen waren Studenten 30 zwei davon mit zuvor abgeschlossener Lehre Mit dabei war auch ein Berufspilot mit einer A Lizenz die zum Fliegen einer gro en Verkehrsmaschine berechtigt Dieser fliegt als Erster Offizier bei einer deutschen Fluggesell schaft und hat zudem ein Ingenieurstudium abgeschlossen Au erdem war auch ein Fluglehrer mit der Lizenz zur Ausbildung von Privatpiloten PPL mit dabei Drei Personen der Gruppe gaben an Erfah rungen mit Ereignisanalysen zu haben Zwei weitere besa en nach eigenen Angaben Kenntnisse ber das arbeitswissenschaftliche Mensch Maschine System 5 3 3 Versuchseinf hrung Jeweils zu Beginn der Versuche wurden den Teilnehmern der Ablauf und das Ziel des Experiments erl utert Anschlie end sollten sie den ersten Teil des Fragebogens mit den Angaben zu ihrer Person ausf llen Danach wurde ihnen mit Hilfe von graphischen Darstellungen die Grundlagen des Beschrei bungsprozesses n her gebracht und das Versuchswerkzeug vorgeste
200. gen auf Anlage und Umwelt abgefragt Der Ablauf der Ereignisse muss danach in freier Textform beschrieben werden Als Leitfaden sind hierzu sechs Felder vorgegeben Beschreibung Auswirkungen Ma nahmen Behebung Ursache Erkennung und Vorkeh rung gegen Wiederholung Anschlie end folgt eine Seite mit einer Stichwortliste auf der zu denselben Punkten passende Begriffe angekreuzt werden sollen Das Ereignis wird also mit freiem Text und mit einer Klassifizierung nach Begriffen beschrieben Die freie Beschreibung dient zur qualitativen Analyse die Ankreuzlisten zur statistischen Erfassung des Ereignisses Bei der anlageninternen Erfassung von Ereignissen werden meistens schriftliche St rungsberichte angefertigt Diese Berichte sind in der Regel in freier Beschreibung abgefasst halten sich jedoch meistens an folgende allgemeine Gliederung Zusammenfassung St rungsablauf Analyse Bewertung und Ma nahmen Anzahl meldepflichtiger Ereignisse Die Abbildung 1 5 gibt einen berblick ber die Entwicklung der Anzahl der gemeldeten Melde pflichtigen Ereignissen in deutschen kerntechnischen Anlagen ab einer thermischen Dauerleistung von 50 kW Neben der Gesamtzahl der gemeldeten Ereignisse sind auch die Zahlen der Ereignisse aufgetra gen die gem der INES Skala den Stufen 1 St rung und 2 St rfall zugeordnet wurden Bei keinem gemeldeten Ereignis in Deutschland wurde bislang die INES Stufe 3 Ernster St rfall verge ben Somit
201. gende Arbeit befasst sich genau mit dieser Fragestellung und liefert einen Beitrag zur L sung dieses Problems in Form einer Methode zur systemischen Erfassung von Ereignissen Der Mensch als gemeinsamer Faktor So unterschiedlich die Rahmenbedingungen und Situationen bei Ereignissen auch sind es zeichnet sich bereits bei oberfl chlichen Vergleichen ein gemeinsamer Faktor ab der arbeitende bzw handelnde Mensch Menschliches Versagen oder verhaltensbedingte Fehler werden zudem branchen bergreifend als Hauptursache f r Unf lle angegeben siehe Kapitel 1 3 Handlungsfehler in Arbeitssystemen haben zwar abh ngig von Fachgebiet und situativen Umst nden unterschiedliche Folgen sind sich aber in ihren Grundprinzipien oft verbl ffend hnlich Das menschliche Versagen ist eines der zentralen Probleme in der Arbeitswelt das vielleicht gerade deshalb oftmals zu isoliert betrachtet wird Fehlerhaftigkeit und Versagen geh ren aber untrennbar zum Wesen des Menschen Daran kann auch in absehbarer Zukunft nichts ge ndert werden Aber bei genauer Betrachtung versagt der Mensch nicht f r sich allein sondern immer eingebettet in eine bestimmte Situation und unter den Einfl ssen seiner Arbeitsumgebung Damit fehlt genau genommen nicht der Mensch sondern das gesamte System in dem er eingebunden ist Aus diesem Grund sollte bei vermutetem menschlichem Versagen der Mensch nicht isoliert betrachtet werden sondern stets im Kontext seines Arbeitssystems Nur so k
202. genschaft die ber die Personenbezeichnung mit geschleppt wird aber auch als eigenst ndige Bezeichnung f r eine Person verwendet wurde e Der Erste Offizier 11 besitzt eine Flugerfahrung von 5000 h 12 und soll das Fahrwerk einfah ren 13 Typischer Fall von Mehrdeutigkeit hinsichtlich der MMS Komponenten da die Hand lung auch als Aufgabe oder Ergebnis verstanden werden kann Au erdem finden sich diese Informationen auch als Beschreibungen beim Arbeitsobjekt und bei der R ckmeldung wieder da 116 das Fahrwerk nach der Handlung ja nicht korrekt einfuhr Die Angaben zur Flugerfahrung 12 wurde meistens mit an die Personenbezeichnung angeh ngt Es wird angezeigt dass das linke Hauptfahrwerk 17 nicht ordnungsgem eingefahren 18 ist Diese Information h ngt direkt mit der Handlung des Einfahrens zusammen bzw stellt ihr Er gebnis dar Insofern existiert auch f r diese Informationen ein breites Zuordnungsspektrum das aber von den VP in den meisten F llen nur teilweise und sehr unterschiedlich belegt wurde Der erste Offizier informiert den Kapit n 19 Kommunikationsaspekt der je nach Blickwinkel als Eingangs oder Ausgangsinformation aber auch als Aufgabe Handlung oder Ergebnis ange sehen werden kann Rollentausch PF PNF 20 Die Zuordnung des Rollentausches ist unmittelbar von der Wahl der Aktiven Person abh ngig und damit in besonderem Ma e uneinheitlich hinsichtlich der Kompo nentenzugeh rigkeit
203. glichkeiten eingerichtet Dabei haben Mitarbeiter meistens die M glichkeit mit freien Schilderungen oder durch Ausf llen von Ankreuzformularen ber sicherheitskritische Erlebnisse zu berichten die dann von Experten ausgewertet und als Sicherheitsinformation anonymisiert betriebsin tern verbreitet werden Beg nstigend auf dieses Vorhaben wirkt sich aus dass in der Fliegerei die Mehrzahl der Mitarbeiter ein vergleichsweise hohes individuelles Verantwortungsbewusstsein an den Tag legt bei dem die eigene Arbeit immer wieder selbstkritisch hinterfragt wird Diese Grundhaltung wurde in zahlreichen Gespr chen und Beobachtungen deutlich und mag vielleicht daran liegen dass Piloten im Cockpit im elementaren Zentrum zwischen der Gefahr voraus und den Menschen sitzen f r die sie Verantwortung tragen Dieses sp rbare Eingebundensein w rde bestimmt auch Sicherheitsexper ten und Mitarbeitern in anderen Bereichen zu einem besseren Bewusstsein ihrer Verantwortung verhel fen Ein Umstand den auch ELEUTHERE IRENEE DU PONT erkannte und deshalb seine Vorarbeiter mit ihren Familien in der N he der Schwarzpulverfabriken ansiedelte nachdem es im Jahr 1818 zu einer schweren Explosion auf dem Werksgel nde kam Heute nimmt die Firma DUPONT eine zwar nicht unumstrittene aber doch anerkannte Vorbildfunktion auf dem Gebiet der Arbeitssicherheit ein Gerade bei der Auswertung von Daten ber Beinaheereignisse macht es Sinn zus tzlich zur qualitati ven Bewertung au
204. glied und Satzgliedteil in die zugeh rende Zelle der Beschrei bungsstruktur schreibt Als einzige weitere Unterst tzung des Anwenders wird eine Taxonomieauswahl f r die ersten Teile der Satzglieder bereitgestellt die mit Begriffen beschrieben werden sollen Aufbau end auf diesem Grundprogramm werden im Folgenden einige Anforderungen und M glichkeiten diskutiert wie die berichtende Person bei dem Beschreibungsprozess weiter unterst tzt werden kann Dabei wurde vermehrt experimentell vorgegangen d h M glichkeiten und Anforderungen werden zun chst theoretisch berlegt oder in Vorversuchen durch Beobachtung der Versuchspersonen ermittelt Danach wurden die Ans tze programmtechnisch umgesetzt und erneut mit Versuchspersonen getestet Auf diese Weise wurde das Programm entwickelt das im 4 Kapitel eingehend dargestellt wird Die Aspekte die dabei eine Rolle gespielt haben sind in den folgenden Unterabschnitten zusammengefasst 54 3 4 1 Freiheit der individuellen Vorgehensweise Um das Ziel einer hohen Objektivit t und Einheitlichkeit bei der Beschreibung zu erreichen wird der Datenfluss eingeengt indem Auswahlm glichkeiten begrenzt und bestimmte Vorgehensweisen erzwun gen werden Dabei empfiehlt es sich aber dass Freir ume f r individuelle Vorgehensweisen erhalten bleiben Das Programm muss aber verschiedene Eingabeweisen zulassen von denen angenommen werden kann dass sie zum gleichen Ergebnis f hren Hinsichtlich der Reihenfolge be
205. gnisse werden mit einfachen Formularen erfasst und nur in Ausnahmef llen finden detailliertere Untersuchungen statt Die Ereignisdokumentationen enthalten haupts chlich die f r die Versicherung relevanten Daten wie etwa die pers nlichen Angaben der Beteiligten dagegen aber kaum Details zum Ereignishergang Den Versicherungen gen gen die Schilde rungen der unmittelbar zust ndigen Personen wie etwa die der Fachkr fte f r Arbeitssicherheit in den Betrieben oder die der Polizei im Stra enverkehr Die entstandenen Unfallkosten sind relativ gering und es wird vermieden diese durch hohe Aufw nde bei der Erfassung zus tzlich zu erh hen Die Daten werden meist nur f r allgemeine statistische Informationszwecke ausgewertet e F r folgenreiche oder spektakul re Ereignisse wie Flugzeugabst rze oder Tankerungl cke gibt es im Vorfeld meistens nur allgemein gehaltene Krisenpl ne die das Vorgehen bei einem Ernstfall nur nach organisatorischen Gesichtspunkten vorgeben k nnen Solche Ereignisse werden bedarfsorientiert gem ihren jeweiligen Gegebenheiten erfasst und in umfangreichen Ereignisberichten in freier Form dokumen tiert Der Erfassungsaufwand spielt angesichts der ohnehin sehr hohen Folgekosten eine untergeordnete Rolle weil eher eine schnelle und umfassende Aufkl rung im Vordergrund steht Es wird dabei auf eine gute qualitative Erfassung Wert gelegt Eine quantitative Auswertung wird wegen der Seltenheit der Ereignisse kaum durchgef h
206. h der Umbenennung in deutlich schw cherem Ausma auftraten e Mensch Person gt Aktive Person Als letzte nderung bei den Bezeichnungen der MMS Komponenten wird anstatt der Begriffe Mensch bzw Person der mit einem Adjektiv verst rkte Begriff Aktive Person verwendet um damit die zentrale Rolle des agierenden Menschen im MMS st rker hervorzuheben W hrend der Vorversuche l ste die Kopierfunktion des Erfassungswerkzeugs siehe Abschnitt 4 3 12 bei den Versuchspersonen verst rkt Diskussionen aus W hrend die einen die Kopierfunktion gerne annahmen und schon nach kurzer Zeit nicht mehr darauf verzichten wollten hielten andere sie f r v llig ungeeignet oder warfen ihr sogar vor dass sie ihre Eingaben verf lschen w rde Auch in den Arbeiten von VIDAL 2001 und STEUDTER 2002 wird die Kopierfunktion hnlich kritisch bewertet Aus diesem Grund wird diese Funktion in der sp teren Anwendung nur noch als Option bereitgestellt so dass es dem einzelnen Anwender berlassen bleibt ob er damit arbeiten will oder nicht Allerdings blieb diese Funktion w hrend des Hauptversuchs fest aktiviert um weitere R ckmeldungen von Anwendern zu gewinnen und um gegebenenfalls auch den Einfluss der Kopierfunktion auf die Ereignisberichte bestimmen zu k nnen W hrend der Vorversuche wurden auch erste Versionen der Taxonomien entwickelt und erprobt Auf Basis dieser Erfahrungen beruhen insbesondere die Ausf hrungen zur T
207. halt eines Unterereignisses muss schnell und bersichtlich abgefragt werden k nnen e Die Komponenten des Mensch Maschine Systems m ssen bersichtlich dargestellt werden Erkl rungen und Beispiele zu den Komponenten sollten einfach und verst ndlich mitgeliefert werden bzw abfragbar sein Zuordnungsratgeber e Satzglieder und Satzgliedelement m ssen zweckgem in zusammenh ngender Form dargestellt werden damit sie eine bersichtliche Eingabe erm glichen Erkl rungen und Beispiele zu den Satz gliedern m ssen ebenfalls bereitgestellt oder unkompliziert abrufbar sein e Die Liste der ausw hlbaren Begriffe bei den jeweils ersten Satzgliedelementen muss leicht aufgeru fen und bersichtlich bzw sortiert dargestellt sein Der gew nschte Begriff muss unmittelbar daraus selektiert und bertragen werden k nnen e F r die Begriffsbeschreibung muss ausreichend Platz zur Verf gung stehen e Wiederholte Eingaben die zuweilen notwendig werden wenn bestimmte Informationen in mehreren Unterereignissen vorkommen sollten durch eine geeignete Kopierfunktion beschleunigt eingegeben werden k nnen Dadurch wird auch die Konsistenz von Daten erh ht die zwar das Gleiche ausdr cken sollen aber zu verschiedenen Zeitpunkten eingegeben wurden e Im Sinne der F rderung einer kompletten Eingabe muss die berichtende Person fortlaufend dar ber informiert werden zu welchen bzw zu wie vielen Komponenten des Mensch Maschine Systems be
208. hanlage Flugzeug evakuieren B767 Passagiere Ist Zustand Flugzeug Passagiere geraten in Panik 12 werden verletzt Panik Versagen Landung Flugzeug 12 Verletzte evakuieren Versagen der Bord sprechanlage Flugzeug rutscht auf der Nase Flugzeug evakuieren fehlerhaft Technik Verz gerung der Evakuierung Besch digung der Bordsprechanlage Flugzeug evakuieren falsch Panik und in der Folge zw lf verletzt Passagiere 175 J Beispielhafte Auswertung eines hypothetischen Versuchs mit der Chi Methode zur Veranschaulichung der Vorgehensweise bei der Analyse der H ufigkeitsver teilung der Zuordnung In einem hypothetischen Versuch sollen 30 Versuchspersonen f nf Informationen A E vier ver schiedenen Kategorien zuordnen wobei Mehrfachnennungen m glich sind Bei diesem Versuch wird die in Tabelle J 1 dargestellte Verteilung dick umrandet beobachtet Die Zahlen geben an wie viele Versuchspersonen die jeweilige Information einer bestimmten Komponente zugeordnet haben Die Verteilung soll nun mit Hilfe der Chi Methode gegen einen ung nstigen und einen g nstigen Erwar tungswert getestet werden Der ung nstige Erwartungswert stellt eine durch zuf llige Zuordnung entstandene eingeschr nkte Gleichverteilung dar Als g nstige Erwartung wird dagegen eine Expertenl sung herangezogen Bei der Berechnung der eingeschr nkten Gle
209. heben Absolute Anzahl der und Erreichen einer positiven Steigrate Zuord der Erste Offizier nungen Flugerfahrung 5 000 h soll das Fahrwerk einfahren Erster Offizier bedient Fahrwerkhebel Aus dem Rumpf sind knarrende Ger usche h rbar Kontrolllichter zeigen an dass linkes Hauptfahrwerk nicht ordnungsgem eingefahren Der Erste Offizier informiert Kapit n Rollentausch PF PNF Kapit n gibt Anweisung Steigflug fortzusetzen Kapit n widmet sich der St rung Kapit n und Erster Offizier diskutieren Problem Kapit n f hrt Fahrwerk erneut aus und wieder ein Bei dieser Gegenma nahme Fahrwerk f hrt ohne Knarrger usche ein Fahrwerk f hrt laut Kontrollanzeigen ok ein Fahrwerk f hrt ordnungsgem ein Die Besatzung unterl sst im weiteren Flugverlauf die St rung ins Bordbuch einzutragen es herrscht hohe Arbeitsbelastung a IR EN Ser Ltr Te TR a el e Tr TR g Info Ausgang Situation Umgebung Info Eingan Handlung Arbeitsobjekt R ckmeldung Ergebnis C fo 2 a 2 x lt Abbildung 5 14 H ufigkeitsverteilung absolute Zahlen der Zuordnung der Einzelinformationen zu den MMS Komponenten beim Versuchsereignis Fahrwerk 111 Seitenwind Die Eingangsinformationen Datum Uhrzeit Ort Flugzeugtyp und Flugphase wurden von allen VP der Komponente Situation zugeordnet Die Phase hatten zudem 23 Versuchspersonen auch der Aufgabe
210. heintrag 159 Tabelle I 2 S tze Begriffe und Beschreibungen beim Abschalten des Autopiloten 163 Tabelle I 3 S tze Begriffe und Beschreibungen bei der verz gerten Bvakuiemng 168 Tabelle J 1 Verteilung eines beispielhaften Zuordnungsversuchs mit zeilenweiser Berechnung der Gleichverteilungswerte kursiv dargestellt ENNEN 176 Tabelle J 2 Ung nstige und g nstige Erwartungswerte f r den Chi Test 177 Tabelle J 3 Chi Test f r die beobachtete Verteilung NENNEN 177 Tabelle J 4 Bewertung der o Peblerowabrschemltchketen 1 178 ABK RZUNGSVERZEICHNIS AGL AUF AOM A O A P B BfS BMU CAHR D ERG ft F O FO H HAN HF HR VA VE IAEA IATA INES LFZ MMS PAX PER PF PNF PPL RMD SIT UDIS UE UMG UTC Vi VL VP Above Ground Level Flugh he ber Grund Aufgabe Absicht MMS Komponente Arbeitsobjekt mittel MMS Komponente Aktive Person MMS Komponente Besatzung Bundesamt f r Strahlenschutz Bundesministerium f r Umwelt Naturschutz und Reaktorsicherheit Connectionism Assessment of Human Reliability Dauer Ergebnis MMS Komponente feet Fu L ngeneinheit Erster Offizier First Officer Luftfahrt Hypothese Statistik Handlung MMS Komponente Human Factor Menschlicher Faktor Human Reliability Menschliche Zuverl ssigkeit Informations Ausgang MMS Komponente Informations Eingang MMS Komponente International Atomic Energy Associa
211. hl der Nennungen kann hier h her sein als die Anzahl der Versuchspersonen Es kann beispielsweise eine VP die Information in einem MMS dem Info Eingang und in einem anderen dem Info Ausgang zugeordnet haben 110 Mal dem Arbeitsobjekt Fahrwerk zugeordnet Dass es sich dabei um eine Gegenma nahme handelt wurde von f nf VP ausdr cklich angef hrt Die nun unterbleibenden Knarrger usche wurden zw lf mal der R ckmeldung zugeteilt weiter sechs Mal dem Info Eingang und f nf Mal dem Arbeitsobjekt Daf r sah die Mehrzahl der VP 21 x in der Kontrollanzeige eine R ckmeldung Dass das Fahrwerk schlie lich ordnungsgem eingefahren sei stellte f r die meisten ein Ergebnis dar 21 x bzw wurde in der R ckmeldung 18 x mit angef hrt Zw lf Versuchspersonen haben zur Beschreibung der unterlassenen Handlung die Besatzung Cockpit Crew als Bezeichnung der Aktiven Person en verwendet Der gesamte Block an Informationen ber diesen Ereignisteil wurde komplett als Handlung und oder als Ergebnis verwendet Die Information St rung ins Bordbuch eintragen wurde zudem vierzehn Mal als Aufgabe verwendet Abbildung 5 14 gibt einen berblick dar ber welchen Komponenten die jeweiligen Informationen schwerpunktm ig zugeordnet wurden Verkehrsflugzeug Airbus A320 Flugphase Start Datum 16 Februar 2001 Uhrzeit 9 41 Uhr Ortszeit Ort Flughafen Stuttgart Der Kapit n Flugerfahrung 13 000 h ist fliegender Pilot Nach Ab
212. hl nicht sofort durchgeben kann Dadurch entsteht eine Panik bei der zw lf Passagiere verletzt werden 149 E 3 Fragebogen zum Hauptversuch Pers nlicher Teil Ort Datum Alter Bitte beschreiben Sie kurz ihren beruflichen Hintergrund Ausbildung Studium Beruf T tigkeiten Haben Sie Erfahrungen im Umgang mit Computern Welche Betriebssysteme Software usw verwenden Sie Haben Sie Erfahrungen auf dem Gebiet der Fliegerei Interessen Ausbildung Flugzeugtyp Flugstunden Haben Sie Erfahrungen mit dem arbeitswissenschaftlichen Mensch Maschine System Haben Sie Erfahrungen mit der Erfassung oder Auswertung von Flugereignissen Ihre Meinung zum Versuch 1 Wie gut haben Sie Ihrer Meinung nach die Versuchsaufgabe verstanden O sehr gut Ogut Oesgehtso Onichtsogut O gar nicht Bemerkung 2 Haben Sie die Versuchsereignisse f r Sie zufrieden stellend in das Programm eingeben k nnen O sehr gut O gut Oesgehtso O nichtso gut O gar nicht Bemerkung 3 Wie gut eignet sich ihrer Meinung nach das Mensch Maschine Umwelt System zur Beschreibung von Ereignissen O sehr gut O eut O mittelm ig O schlecht O sehr schlecht Bemerkung 4 War es schwierig die Ereignisse in eine Folge von in Unterereignissen aufzuteilen O sehr leicht O leicht O mittelm ig O schwierig O sehr schwierig Bemerkung 5 Wie gut eignet sich ihrer Meinung nach der Satzbau Objekt Aktion Problem Umstand zur Ereignisbeschrei bung
213. hnehin zun chst eingegeben werden m ssten wird auf die Umsetzung einer solchen elektronischen Auswertung zum gegenw rtigen Zeit punkt verzichtet Hier soll das Programm lediglich die berichtende Person dabei unterst tzen diese Abgrenzung gem der in den Abschnitten 3 3 1 und 3 3 2 aufgestellten Regeln durchzuf hren Es kann dazu auf die entsprechenden Regeln hinweisen die Unterteilung einfach und variabel gestalten sie teilweise auf Plausibilit t zu pr fen m gliche Fehler oder L cken entdecken und die eingegebenen Daten in einer bersichtlichen Weise darstellen F r eine schnelle Identifikation von Unterereignissen werden Erkennungsmerkmale ben tigt die sie innerhalb der sp teren Darstellung repr sentieren Drei zentrale Kennzeichen eines Unterereignisses ergeben sich aus folgenden Fragen e Wer ist die Aktive Person e Wo ist das Unterereignis innerhalb des Ereignisablaufs zeitlich eingeordnet e Welchem allgemeinen Arbeitsprozess oder welcher Ereignisphase l sst sich das Unterereignis zuordnen Mit diesen drei Kennzeichen kann jedes Unterereignis innerhalb eines Ereignisablaufs einigerma en eindeutig und leicht erschlie bar gekennzeichnet werden Diese Informationen sind damit geeignet f r die berblickartige Darstellung aller Unterereignisse Die Aktive Person der Mensch im MMS ist sicherlich eines der wichtigsten Merkmale das f r jedes Unterereignis eindeutig festgelegt sein muss Gleicherma en bede
214. hrieben wird Aber zun chst zu den grunds tzlichen M glichkeiten wie der Prozess in die praktische Anwendung umgesetzt werden kann In der einfachsten Form k nnen die einzelnen Schritte des Beschreibungsprozesses von Hand mit Hilfe von Papier und Bleistift durchgef hrt werden Allerdings sind dabei die Unterst tzungsm glichkei ten sehr begrenzt In diesem Fall sind lediglich entsprechende Arbeitsformulare ein Beispiel ist im Anhang D abgebildet notwendig sowie ein Leitfaden zur Vorgehensweise und ein Verzeichnis der Taxonomiebegriffe samt Erl uterungen Deutlich mehr Unterst tzungsm glichkeiten w ren jedoch m glich wenn der gesamte Beschrei bungsprozess als rechnergest tzte L sung umgesetzt werden w rde e Die berichtende Person k nnte interaktiv durch die Eingabe geleitet werden Hilfsfunktionen Begriffsverzeichnisse und erkl rende Texte k nnten bedarfsorientiert ausgew hlt und angeboten werden e Die Erfassungsmethode k nnte flexibel an die jeweils aktuellen Gegebenheiten angepasst werden beispielsweise hinsichtlich des Einsatzbereiches oder der jeweiligen Sprache e Die eingegebenen Daten k nnten aufbereitet und in bersichtlicher Form r ckgemeldet werden so dass der Benutzer st ndig ber seine Eingaben im Bild ist und diese bei Bedarf erg nzen bear beiten oder wieder l schen kann e Die Daten k nnten schon w hrend der Eingabe einer Pr fung unterzogen werden M gliche Kri terien w ren die Konformit
215. ht m glich Lage des Flugzeugs Anweisung entscheiden keine Probleme Vorschrift St rungsmanagement anweisen Versagen technischer Defekt Landevorgang Panik St rung innere St rung u ere Notfallprozedur durchf hren fehlerhaft Landung Schaden Passagiere evakuieren problematisch Kommunikation Flugzeug kommunizieren falsch Panik St rungsmanagement verlassen nicht m glich technische St rung Kommunikationsmittel Ist Zustand keine Probleme psychische Verfassung Evakuierung anweisen unterlassen St rung u ere unterlassen Information vermutlich unt tig Angst panische Reaktion Verf gbarkeit Organisation Zeitdruck Kapit n Evakuierungsbefehl fehlerhaft Technik Besch digung Fliegender Pilot akustisch problematisch technischer Defekt Umwelt mitteilen nicht m glich St rung innere SIR Ie lr rn on ee sl lr IA n tan 1 en lo lo 1 EA LA Passagier Sprechfunk kein Fehler Flugbegleiter m ndlich Befehl Passagier handelnd m ndlich fehlerhaft 2 St rung innere System mitteilen kein Fehler St rung u ere Flugbegleiter physikalisch nicht m glich akustisch Notfallprozedur sp ter Befehl durchf hren fehlerhaft Kommunikation Flugzeug evakuieren pr
216. ht unter Umst nden der Treibstoff nicht bis zum Zielflughafen Umstand Hydraulikprobleme 3 Ein Bauarbeiter versteht wegen hoher L rmbelastung auf der Baustelle einen vom Polier zugerufenen Auftrag falsch MMS Komponenten Aufgabe Objekt Aufgabe Aktion falsch verstanden Problem Die Aufgabe wurde falsch verstanden Die Aufgabe wird anders als erw nscht erledigt Umstand Hohe L rmbelastung auf der Baustelle An diesen Beispielen ist zu erkennen dass unter Objekt und Aktion das beschrieben wird was sich tats chlich ereignet hat Unter Problem wird dann das hervorgehoben was unerw nscht gelaufen ist und unter Umst nde schlie lich die Einfl sse auf den Vorgang Dadurch kann es vorkommen dass Aktion und Problem sich berschneidende oder gleiche Inhalte haben Theoretisch k nnte bei der Aktion immer die Normhandlung stehen also das was richtigerweise getan werden sollte und die Abweichung von dieser dem Problem zugeordnet werden Hierzu ist aber notwendig dass ber die Handlung ein normatives Modell existiert Beispielsweise hat REICHART 2001 ein normatives Modell f r das Fahren eines Kraftfahrzeugs im Stra enverkehr entwickelt Unter Ber cksichtigung des Ab gleichs von Soll und Ist Handlung lautet das dritte Beispiel folgenderma en 3 a Ein Bauarbeiter versteht wegen hoher L rmbelastung auf der Baustelle einen vom Polier zugerufe nen Auftrag falsch MMS Komponente
217. ht werden Ein berblick ber die gemeldeten Ereignisse wird regelm ig vom BUNDESAMT F R STRAHLENSCHUTZ BFS ver ffent licht www bfs de Dessen Quartals und Jahresberichte enthalten Kurzbeschreibungen zu den Ereignis sen die als Sofort oder Eilmeldung eingegangen sind jedoch keine weiter gehenden Angaben ber deren detaillierte Ursachen Davon unabh ngig werden alle meldepflichtigen Ereignisse nach der siebenstufigen Bewertungsskala INES INTERNATIONAL NUCLEAR EVENT SCALE der INTERNATIONA LEN ATOMENERGIEBEH RDE IAEA www iaea org eingestuft um nukleare Ereignisse weltweit einheit lich hinsichtlich ihrer Bedeutung einordnen zu k nnen Die Skala reicht von Sicherheitsrelevanten betrieblichen St rungen 1 bis zu Katastrophalen Unf llen mit erheblicher Freisetzung von Radioakti vit t und schwersten Folgen f r Gesundheit und Umwelt in einem weiten Umfeld Ou IAEA 2001 KOTTHOFF 1994 Unterhalb der Skala 0 werden alle brigen Ereignisse eingeordnet die keine oder nur geringe sicherheitstechnische Bedeutung besitzen Eine Klassifizierung in menschliche technische und organisatorische Ursachen erfolgt dabei nicht Ereignisse unterhalb der beh rdlichen Meldeschwelle werden nach anlageninternen Vorgehensweisen erfasst und in der Regel nur innerhalb des jeweiligen Unternehmens ausgewertet In dem beh rdlichen Meldeformular werden der Anlagenzustand zum Ereigniszeitpunkt die beteilig ten Einrichtungen und etwaige Auswirkun
218. i aber dass die Information der Rohdaten in m glichst urspr nglicher Form erhalten bleibt am besten getrennt von der zusammenh ngenden Beschreibung um sie eventuell zu einem sp teren Zeitpunkt wieder in Betracht ziehen zu k nnen Verg ngliche Rohdaten wie etwa der Zustand des Ereignisortes sollten im Sinne einer Spurensicherung in geeigneter Form festgehalten werden z B durch Bild und Filmaufnahmen oder durch detaillierte verbale Beschreibung Auf Grundlage der einzelnen Rohdaten muss ein zusammenh ngendes Gesamtbild des Ereignisses erstellt werden Hierzu werden die Daten zeitlich geordnet zueinander in Beziehung gesetzt und auf Plausibilit t berpr ft In der Regel ist damit der wesentliche Ereigniskern beschrieben Um das Bild zu vervollst ndigen werden weitere Informationen oder Sachverhalte hinzugef gt die bislang vielleicht nur eine Nebenrolle gespielt haben Dazu geh ren etwa Randbedingungen begleitende Umst nde Einsch t zungen von Experten und auch die Vor und Nachgeschichte des Ereignisses Sofern es der Aufwand zul sst sollten hier auch scheinbar belanglose oder nebens chliche Gegebenheiten festgehalten werden Sp testens an dieser Stelle wird eine methodische Vorgehensweise notwendig um die angestrebte Ganzheitlichkeit der Beschreibung erzielen zu k nnen Beispielsweise k nnen mit einer Checkliste systematisch alle wesentlichen Beschreibungsaspekte abgepr ft werden und so grunds tzliche Einheit lichkeit und
219. i der Erstellung von Unterereignissen und bei der Eingabe von Daten in diese Unterereignisse wurden bei Vorversuchen verschiedene Tendenzen beobachtet und zu f nf unterschiedlichen Eingabetypen zusammengefasst e Eingabetyp 1 A legt ein Unterereignis an und beschreibt dieses dann m glichst vollst ndig bevor er mit dem n chsten Unterereignis weitermacht Auf diese Weise wird das Gesamtereignis chronologisch vom Anfang zum Ende hin abgebildet berlappungen der Unterereignisse kommen dabei nur selten vor w hrend als unwichtig eingesch tzte Informationen eher weggelassen werden Diesem Eingabetyp f llt es schwerer die gesamte Kette der Unterereignisse im Auge zu behalten oder sp ter hinzugekom mene Information in bereits abgeschlossene Unterereignisse einzubinden Soll ein schriftlich vorliegen der Ereignisbericht bertragen werden so geht dieser Typ meistens den Weg die Informationen entsprechend der Vorlage Satz f r Satz abzuarbeiten Handelt es sich um eine chronologisch unstruktu rierte Vorlage oder mangelt es in der Beschreibung an der logischen Aufeinanderfolge der Sachverhalte so schlagen sich diese M ngel derart auf die Beschreibung durch dass sich Daten in der Abbildung an den falschen Stellen wiederfinden Soll dieser Typ Wissen ber ein Ereignis aus dem Ged chtnis abbilden wird meistens nur das wichtigste Kernereignis beschrieben Diesem Typ sind zumeist unge bte Personen oder Erstanwender zuzurechnen e Eingabetyp 1 B v
220. i der Teilinformation Evakuierung 127 Abbildung 5 22 H ufigkeit bestimmter Kombinationen von MMS Komponenten bei der Evakuierung Der Buchstabe X steht f r eine beliebige Anzahl von brigen Komponenten 128 Abbildung 5 23 Versuchsbefragung zur Satzbildung und Beer ffouwahl A 132 Abbildung A 1 Aufnahmeblatt der Polizei bei Unf llen mit Sachsch den und h chstens geringf giger Ordnunsswidriskeit 2 2 00288 means e dees 144 Abbildung A 2 Tatbest nde R ckseite des Aufnabhmeblags ENEE 145 Abbildung B 1 Unfallanzeige der BERUFSGENOSSENSCHAFTEN Quelle www hvbg service de 146 Abbildung C 1 Das MMS als generisches Element zur Erfassung menschlicher Handlungen aus AREMT ER EE 147 Abbildung C 2 Beschreibung der Komponenten im MMS aus STR TER 1997 S 92 Tabelle 13 147 Abbildung C 3 Tabellarische Ereignisbeschreibung in CAHR aus STR TER 1997 S 102 148 TABELLENVERZEICHNIS Tabelle 1 1 So genannte Ursachen f r Verkehrsunf lle in Stuttgart im Jahr 2001 9 Tabelle 2 1 Versuchsplan zur Hauptuntersuchung ENNEN 29 Tabelle 3 1 Leitfragen zu den Satzgliedern der jeweiligen Komponenten s sesseseessessseresrseessessirresrseresess 45 Tabelle 3 2 Synonymisch verwendete Begriffe zum Leitwort Auto 47 Tabelle 3 3 Beispiel Kaffee kochen zur Begriffsbeschreibung EEN 49 Tabelle 3 4 Satzbeschreibung Beispiel Motors ge Sicht des Landwirts eee
221. ich eingetretenen Folgen ma gebend Es gibt nun aber Bereiche in denen es relativ selten zu schweren Unf llen kommt wie etwa in der Luftfahrt Von diesen wird jeder Einzelne mit immensem Aufwand untersucht und bis ins kleinste Detail gekl rt warum es dazu kommen musste Verschiedene Flugunf lle scheinen auf den ersten Blick kaum untereinander vergleichbar zu sein Mal prallen in der Luft zwei Maschinen zusammen mal verfehlt ein Flugzeug bei schlechter Sicht die Landebahn mal f ngt ein Triebwerk Feuer oder ein Fahrwerk f hrt nicht aus Jedes einzelne Ereignis wird zwar f r sich sehr genau untersucht verschiedene Ereignisse aber nicht systematisch miteinander verglichen Au er den statistischen Auswertungen nach allgemeinen Kriterien finden normalerweise keine Vergleichsanalysen statt Nur in Ausnahmef llen werden systematische Vergleiche durchgef hrt bspw wenn bei einer Serie von hnlichen Unf llen auf eine gemeinsame Ursache hin gepr ft werden muss Andererseits gibt es wiederum Bereiche in denen es vergleichsweise h ufig zu Unf llen mit meist geringerer Folgenschwere kommt wie etwa im Stra enverkehr In diesem Bereich w rden sich zwar quantitative Analysen anbieten dies wird aber selten umgesetzt weil hier der Untersuchungsaufwand in den meisten F llen die eigentlichen Unfallkosten weit bersteigen w rde Fatalerweise verlieren bei Stra enverkehrsunf llen im gleichen Zeitraum weitaus mehr Menschen ihr Leben als bei Flugunf ll
222. iche zus tzliche Anforderungen erf llt e Die Beschreibungsstruktur eignet sich f r den universellen Einsatz Das zugrunde liegende Mensch Maschine System l sst sich auf beliebige Arbeitspl tze anwenden Je nach Anwendungsgebiet k nnen gegebenenfalls angepasste Taxonomien eingesetzt werden e Aufgrund der Abgeschlossenheit des Mensch Maschine Systems und der Kombination aus offenem und geschlossenem Verfahren lassen sich Daten ber eine Arbeitssituation sehr weitl ufig erfassen e Der Detaillierungsgrad kann beliebig gew hlt werden Komplexe Ereignisse k nnen in Unterereig nisse zerlegt werden F r die Informationsmenge und den Detaillierungsgrad existieren keine theoreti schen Begrenzungen e Ereignisse die in der tabellarischen Form dieser Struktur vorliegen k nnen direkt mit statistischen Verfahren quantitativ ausgewertet werden bzw von dem EFreignisanalyseverfahren CAHR weiterver wendet werden Damit stellt diese Beschreibungsstruktur bereits die Schnittstelle zur Ereignisauswertung dar wodurch die Kompatibilit t zwischen Erfassung und Auswertung gew hrleistet wird e Die ganzheitliche Betrachtung von Ereignissituationen als Mensch Maschine Systeme bei der Personen nicht isoliert sondern eingebettet in ihre Arbeitssituationen betrachtet werden ist eine wesent liche Voraussetzung daf r dass bei der Ereigniserfassung nach rein wissenschaftlichen Gesichtspunkten vorgegangen werden kann Theoretisch k nnten Ereignisda
223. ichverteilung werden die Zeilensum men ermittelt durch die Anzahl der besetzten Felder geteilt und so zeilenweise der Gleichverteilungswert ermittelt siehe Tabelle J 1 Ebenso entspricht die f r den Chi Test ben tigte Zahl der Freiheitsgrade bei der eingeschr nkten Gleichverteilung der um eins reduzierten Anzahl der belegten Felder Die Freiheitsgrade werden sowohl f r die Zeilen als auch f r die Spalten ermittelt da bei dem Chi Test beide ausgewertet werden Bei dem Test gegen die eingeschr nkte Gleichverteilung werden jedoch nur die belegten Zellen ber cksichtigt w Y Q Y z Ps IS 3 Ss o h Kategorie S Sc 8238 S 1 Y Mad S 2 a f S S Il Sa N N S lt 9 Information A 36 3 12 2 Information B 0 61 3 20 33 2 Information C 8l 4 20 25 3 Information D 94 4 23 5 3 Information E 45 2 22 5 H Freiheitsgrade 3 4 3 2 Tabelle J 1 Verteilung eines beispielhaften Zuordnungsversuchs mit zeilenweiser Berechnung der Gleichverteilungswerte kursiv dargestellt In der Expertenl sung erhalten die f r die Information zutreffenden Kategorien den Wert 30 die nicht zutreffenden Kategorien werden auf Null gesetzt Dieser g nstigste Erwartungswert stellt Keine richtige L sung im Sinne von absoluter Wahrheit dar sondern entspricht lediglich einer fundierten Einsch t zung auf Basis des vertieften Wissens und der Erfahrung von Experten die mit der Erfassungsmethode ve
224. ie ber das vordergr ndige Ereignisgeschehen hinaus gehen um eine umfassende Beschreibung innerhalb Modells zu erhalten Weiter hilft die in einzelne Komponenten aufgeteilte Beschreibungsstruktur dem Anwender ein Er eignisgeschehen differenziert zu betrachten Durch die umfassende Modellierung des Mensch Maschine Systems k nnen jedoch mit etwas bung grunds tzlich alle Informationen darin abgelegt werden 3 3 4 Satzbildung In allen Komponenten des Mensch Maschine Systems werden die Informationen in Form von S tzen abgelegt Die Struktur dieser S tze ist vorgegeben und besteht aus einer Verkettung mehrerer Satzglie der Diese orientieren sich an den Bestandteilen der CAHR Satzstruktur einige tragen jedoch aus Gr nden der Vereinfachung davon abweichende Bezeichnungen Die Satzbauweise orientiert sich an einem sprachlichen Grundkonzept das in allen Sprachen anzutreffen ist und auf dem auch die Modell vorstellung basiert wie dynamische Informationsinhalte im menschlichen Ged chtnis abgespeichert werden wie Bubb in Schmidtke 1993 Kap 5 2 S 341 ff darstellt Gem diesem Grundkonzept werden Ereignisse durch Pr dikate beschrieben die Handlungen und Vorg nge von Subjekten angeben die auf Objekte als Zielpunkte des Geschehens hin ausgerichtet sein k nnen Das Pr dikat kann zus tz lich durch Adverbiale hinsichtlich Ort Zeit Grund und Art und Weise des Geschehens n her bestimmt werden Aufgrund der hnlichkeit der Zellenstru
225. ie Einheitlichkeit der Begriffswahl mit Sicherheit steigern Der Nachweis f r diese Annahme wird jedoch im Rahmen dieser Arbeit nicht erbracht G tekriterien Im Zentrum der Methodenentwicklung stand das Bestreben bei der Ereigniserfassung eine hohe Vali dit t Reliabilit t und Objektivit t zu erzielen Welche Aussagen k nnen nun anhand des Versuchsergeb nisses hinsichtlich dieser drei Kriterien getroffen werden Bei den Versuchen trat zu keinem Zeitpunkt das Problem auf dass bestimmte Sachverhalte nicht auf das Beschreibungsmodell bertragen werden konnten wobei allerdings gesagt werden muss dass nur schriftlich vorliegende Angaben zur Eingabe anstanden Es gibt keine Anzeichen dass eine Information die in verbaler Form dargestellt werden kann nicht mit der Methode erfassbar sein k nnte Aufgrund dieser Erfahrung aus den Versuchen werden die Anforderungen an das Verfahren hinsichtlich deren G ltigkeit als erf llt angesehen Die Methode ist damit grunds tzlich f r die auftretensorientierte Erfassung von Ereignisdaten geeignet Damit dies vom Anwender auch m glichst gut umgesetzt wird wird er von dem Verfahren mit seinem ganzheitlichen Ansatz zu einer umfassenden und detaillierten Darstellung angehalten Allerdings verbleibt hinsichtlich der tats chlich erzielbaren Validit t bei den Ereignisberichten eine hohe Verantwortung beim Anwender selbst bzw bei den Gegebenheiten der Informationssammlung die aber berwiegend nicht mehr vo
226. ie Kopierfunktion wird auch die Erwartung gesetzt dass durch sie die Inner Rater Reliabilit t der Methode erh ht wird da sie bei der wiederholten Eingabe einzelner Daten eine gleichf rmige Darstellung f rdert Allerdings kann dies auf Kosten der Validit t gehen wenn wegen der einfachen und schnellen Eingabem glichkeit auch nicht vollst ndig zutreffende Daten bernommen werden Die Kopierfunktion bietet nun bei jeder neuen Eingabe bereits zuvor eingegebene Daten zur bernahme an Dabei wird folgende Verkn pfungsreihenfolge verwendet die sich anhand der Vorversuche als geeignet erwiesen hat Wenn neue Eingabe in Dann Datenkopie aus letzter oder letter oder letiem die Komponente Komponente Situation Situation Umgebung Umgebung Aufgabe Ziel Aufgabe Ziel Handlung Ergebnis Aktive Person Aktive Person Handlung Handlung Aufgabe Ziel Ergebnis R ckmeldung System R ckmeldung Info Eingang Info Eingang Info Ausgang Info Ausgang Info Ausgang Info Eingang Arbeitsobjekt Aufgabe Ziel Arbeitsobjekt Ergebnis Ergebnis Aufgabe Ziel Arbeitsobjekt Ergebnis Tabelle 4 1 Vererbungsfolge bei der Kopierfunktion 4 4 Datenausgabe Datentabellen EVEO generiert anhand der eingegebenen Daten von jedem Ereignis eine Datenbankdatei die zwei verschiedenen Tabellen enth lt Dies geschieht im Hintergrund d h der Benutzer muss sich nicht um die Tabellen k mmern Eine der
227. ie beiden Beschreibungen unterscheiden sich dadurch dass sich die eine auf die wesentlichsten Aspekte beschr nkt w hrend die andere keine nachvollziehbare oder erkennbar strukturierte Darstellung aufweist Zwei Unterereignisse Drei Versuchspersonen VP Nr 6 12 30 haben das Ereignis Fahrwerk mit zwei Unterereignissen beschrieben Bei allen drei Teilnehmern ist im ersten Unterereignis der Erste Offizier und im zweiten der Kapit n die Aktive Person VP 6 beginnt das erste Unterereignis mit der Signalisierung des Problems durch die Kontrolllichter und endet mit dem Rollentausch Die VP 12 und 30 beginnen das erste Unter ereignis bereits mit der an den Ersten Offizier gestellten Aufgabe das Fahrwerk einzufahren VP 12 endet mit den Kontrolllichtern VP 30 beschreibt im ersten Unterereignis den Ablauf bis zum Rollen tausch Die Trennung der Unterereignisse erfolgt bei allen sp testens beim Rollentausch PF gt PNF Bei zwei Versuchpersonen 6 30 geh rt der Rollentausch noch zum ersten Unterereignis VP 12 beginnt damit das zweite Bei allen Teilnehmern sind im zweiten Unterereignis die Gegenma nahme und der unterlassene Eintrag ins Bordbuch enthalten Die Fortsetzung des Steigflugs und die Diskussion zwi schen den Piloten wird von keinem beschrieben VP 12 verzichtet auf die Erw hnung der Mitteilung Keine der Versuchspersonen beschreibt explizit mit Ausnahme der Angaben in den Situationsdaten die anf ngliche Situation des Start
228. ie zuvor besprochene Beschreibungsstruktur wird verwendet um Informationen ber beliebige Ereignisse darin abzulegen und sie so in einer quantitativ auswertbaren Form vorliegen zu haben In diesem Abschnitt wird nun ein Prozess entwickelt mit dem die Daten in genau diese Form gebracht werden k nnen Es wird zun chst betrachtet welche grunds tzlichen Abbildungsschritte dazu notwendig sind und danach wie die G te und Einheitlichkeit dieser Abbildung gesteigert und wie der gesamte Eingabeprozess benutzerfreundlich gestaltet werden kann Anwenderkreis Da zum gegenw rtigen Zeitpunkt noch keine vollst ndig automatisierte von Rechnern durchgef hrte Abbildung von Ereignissen in Betracht gezogen werden kann wird eine manuelle Erfassungsmethode mit umfangreicher Rechnerunterst tzung angestrebt Der daf r in Frage kommende Personenkreis wird nun eingegrenzt und grunds tzliche Bed rfnisse der mit der Erfassung besch ftigten Personen ermittelt Dies ist f r die Entwicklung der Methode bedeutsam da sie aus Gr nden der Praktikabilit t und zur Erzielung einer hohen Ergebnisqualit t m glichst gut auf diese Zielgruppe hin zugeschnitten werden soll Hierbei werden als Kriterien angenommen Wie oft eine Person erwartungsgem mit dieser Aufgabe zu tun haben wird aus welchen Gr nden und welche bung und Erfahrung sie mit der Erfassung von Ereignissen besitzt oder sich aneignen kann Damit lassen sich zwei grunds tzliche Personengruppen unte
229. ienen auf deren Grundla ge das Wissen einer Person systematisch erarbeitet werden muss F r die Gliederung der Befragung ist auch hier ein checklistenartiges Vorgehen angebracht das ein umfassendes und einheitliches Abfragen gew hrleistet Wobei jedoch nicht durch eine zu strikte Systematik der Fall eintreten darf dass spontan auftauchende Einzelaspekte ignoriert werden m ssen weil sie nicht in das System passen Wer eine Befragung durchf hrt sollte entsprechendes Fachwissen und bung besitzen Die Befragung wird in jedem Fall durch ein gutes Gespr chsklima aktives Zuh ren und einen respektvollen Umgang mit den Befragten positiv beeinflusst In der journalistischen Grundlagenliteratur werden bei Interviewpartnern drei verschiedene Personen gruppen unterschieden die sich nach dem Grad ihrer pers nlichen oder fachlichen Betroffenheit eintei len lassen GOLOMBEK 1990 1 Unbeteiligte und neutrale Beobachter 2 Beteiligte Objekte Betroffene 3 Beteiligte Subjekte Akteure Verantwortliche Auch im Umfeld von Ereignissen lassen sich exakt dieselben Personengruppen wiederfinden so dass einige der folgenden Befragungsempfehlungen direkt aus der Pressearbeit bernommen werden k nnen 22 Als Grundregel f r die Reihenfolge der Befragung gilt dass zun chst mit den am geringsten Beteilig ten bzw Unbeteiligten begonnen wird und entsprechend dem zunehmenden Grad der Betroffenheit die Befragung fortgesetzt wird Auf diese Weise kann
230. iert Ausf llen des Fragebogens zum Versuchsablauf Aush ndigung des Versuchshonorars mit Quittierung Dank und Verabschiedung E 2 Die Ereignisse des Hauptversuchs Beispielereignis Vogelschlag 8 10 99 9 Uhr Ortszeit Flughafen Kurumbana Wetter nass und neblig Ein zweistrahliges Verkehrsflugzeug vom Typ Boeing 737 beschleunigt zum Start Pl tzlich kreuzt ein Schwarm V gel die Startbahn Der nicht fliegende Pilot meldet dass die Vibrationsanzeige des linken Triebwerks erh hte Werte anzeigt Vom Tower kommt die Information dass aus dem linken Triebwerk Rauch austritt Aufgrund immer st rker werdender Vibrationen entscheidet sich der fliegende Pilot 1 500 h Flugerfahrung zu einem Startabbruch obwohl die Entscheidungsgeschwindigkeit Ni gerade berschritten wird Das Flugzeug kommt erst nach Rollbahnende im Gr nbereich zum Stehen Versuchsereignis Fahrwerk Ein Verkehrsflugzeug vom Typ Airbus A 320 startet am 16 Februar 2001 um 9 41 Uhr Ortszeit vom Flughafen Stuttgart Der Kapit n 13 000 h Flugerfahrung ist fliegender Pilot Nach Abheben und Erreichen einer positi ven Steigrate soll der Erste Offizier 5 000 h das Fahrwerk einfahren Er bedient dazu den Fahrwerks hebel Aus dem Rumpf sind Knarrende Ger usche zu h ren Kontrolllichter zeigen an dass das linke Hauptfahrwerk nicht ordnungsgem eingefahren sei Der Erste Offizier teilt diesen Umstand dem Kapit n mit Dieser bergibt die Rolle des fliegenden
231. igkeit empfunden h tten Wird bei der Auswertung der Schwierigkeit die Reihenfolge ber cksichtigt so empfanden 59 4 Prozent der Versuchspersonen das erste Ereignis und 31 3 Prozent das zweite als schwieriger Wird zus tzlich zur Reihenfolge auch zwischen den Ereignissen differenziert siehe Abbildung 5 9 so wird die Behauptung eingeschr nkt dass von vorne herein sicher vorhergesagt werden konnte welches der beiden Ereignisse f r einen Teilnehmer schwieriger zu bertragen sein w rde Beide Ereignisse liegen auf hnlichem Niveau wobei sich jedoch die Anzahl der Stichproben durch die Differenzierung redu ziert Dagegen ist die Aussage dass einer Person die bertragung des zweiten Ereignisses leichter f llt als die des ersten unabh ngig davon mit welchem Ereignis sie begonnen hat Der Korrelationskoeffi zient zwischen zeitlichem Aufwand und empfundener Schwierigkeit bei Ber cksichtigung der Reihen folge liegt bei r 0 91 was allgemein eine sehr hohe Korrelation darstellt Z FEL 2001 Welches Ereignis war schwieriger mit dem Versuchswerkzeug abzubilden 12 q AO 10 10 9 a 8 6 R 6 E 4 lt 4 3 i E 0 Seitenwind wenn 1 Seitenwind wenn 2 Fahrwerk wenn 1 Fahrwerk wenn 2 gleich Abbildung 5 9 Subjektives Empfinden der Schwierigkeit der Ereigniserfassung in Abh ngigkeit von Ereignis und Eingabereihenfolge 5 4 3 bungseffekt Anh
232. im Versuch ermittelte Verteilung eher einer zuf llig zustande gekommenen Gleichverteilung oder eher einer Expertenl sung entspricht In den F llen in denen die Expertenl sung bereits eine Gleichverteilung darstellt trifft nat rlich beides zu Durch das zeilen bzw spaltenweise Vorgehen liefert der Test R ckschl sse dar ber ob es bei einzelnen Informa tionen Zeilen oder MMS Komponenten Spalten Schwierigkeiten bei der Zuordnung gab Diese k nnen dann gezielt lokalisiert werden um Ursachen und L sungsm glichkeiten zu ermitteln Das Ergebnis der Versuche l sst folgende Aussagen zu 114 Allgemein Beim Ereignis Fahrwerk entspricht die Zuordnung von 81 8 Prozent der Informationen signifikant keiner Gleichverteilung w hrend 42 4 Prozent signifikant der Expertenl sung nahe kommen Beim Ereignis Seitenwind kann bei 92 3 Prozent der Informationen von keiner signifikant gleichverteilten Zuordnung ausgegangen werden w hrend 46 2 Prozent signifikant einer Expertenl sung entsprechen Daraus wird gefolgert dass die Zuordnungen zwar zum gr ten Teil nicht zuf llig zustande gekommen sind es aber bis zur Expertenl sung noch eine deutlich erkennbare Differenz gibt eitenwind Chi Test gegen Gleichverteilung Chi Test gegen Expertenl sung Bewertung der Schluss auf ALPHA ALPHA ALPHA BETA Fehlerwahr Fehlerwahr Fehlerwahr SSES ee 7 Fehlerwahr RA scheinlichkeit und scheinlichkeit G 8 scheinlichkeit N
233. immte auch selbst gestellte Absichten verfolgen Meistens muss dieses Ziel durch geeignete Handlungen an Arbeitsobjekten oder aber auch durch ein bestimmtes Verhalten erreicht werden Liegt schlie lich der Ist Soll Vergleich des Arbeitsergebnisses au erhalb eines bestimmten Toleranzbereiches so wurde die Aufgabe nicht erf llt oder das Ziel nicht erreicht In diesem Fall war das nun eingetretene Ergebnis urspr nglich nicht gewollt und somit liegt ein uner w nschtes Ereignis vor das hier n her betrachtet werden soll Komplexe Arbeitsprozesse bestehen meist aus Teilprozessen die jeweils durch Teilaufgaben und entsprechende Teilergebnisse eingegrenzt werden k nnen Damit liegt dann wenn nur ein Teilergebnis die Fehlertoleranzgrenze verletzt ein unerw nsch tes Teilereignis vor das bei entsprechend detaillierter Betrachtung wiederum als ein einzelnes unerw nschtes Ereignis angesehen werden kann Gemeinsamkeiten verschiedenartiger Unf lle Der Unterschied zwischen einem Arbeitsunfall mit einer kleinen Schnittwunde und einem spektakul ren Tankerungl ck das vielleicht eine Umweltkatastrophe ausl st kann im extremen Fall nur in den Folgen liegen die ein ausl sendes Ereignis nach sich zieht In beiden F llen k nnen Menschen unter hnlichen Umst nden und aus prinzipiell gleichen Gr nden an ihrer Aufgabe gescheitert sein F r den Aufwand mit dem die Ereignisuntersuchung betrieben wird sind gegenw rtig h ufig nur die tats chl
234. in der Ereignis beschreibung sachlich richtig dargestellt sind und inwieweit die Aussagekraft des erzeugten Ereignisbe richtes dem des vorgegebenen Textes entspricht Hierzu werden die Ereignisbeschreibungen in einer qualitativen Analyse mit den Ausgangsdaten verglichen Allerdings w re hierzu auch der Vergleich mit anderen Verfahren sinnvoll was im Rahmen dieser Arbeit aber nicht durchgef hrt wurde Die Objektivit t der Methode wird aus den Versuchen zur Reliabilit t abgeleitet bei denen ein Ereig nis von mehreren Versuchspersonen beschrieben wird Dabei wird untersucht ob Reliabilit tseinbu en auf subjektive Einfl sse zur ckgef hrt werden k nnen Ereignisse Versuchspersonen GE SSC See VP Ereignis 1 Ereignis 2 Ereignis 3 Fachbereich A Fachbereich A Fachbereich A Einzelne VP Mehrmalige Erfassung des gleichen Ereignisses Homogene Jede Versuchsperson erfasst VP Gruppe jedes Ereignis genau ein Mal Tabelle 2 1 Versuchsplan zur Hauptuntersuchung Beim Hauptversuch wird jede Versuchsperson VP dazu angehalten einen Fragebogen ausf llen in dem pers nliche Angaben Beruf Fach bzw Vorwissen und eine subjektive Beurteilung der Erfas sungsmethode abgefragt werden Anhand der pers nlichen Angaben wird die Homogenit t der Ver suchspersonengruppe hinsichtlich des Expertengrades nachgewiesen Aus der Beurteilung der Versuchspersonen wird abgeleitet wie gut die Anforderungen hinsichtlich der Anwendb
235. intrag b evtl Ersten Offizier anweisen nicht wenn er es selbst eintr gt Handlung St rung eintragen Problem unterlassen Umstand hohe Arbeitsbelastung Arbeitsobjekt Bordbuch R ckmeldung Ergebnis Kein Eintrag im Bordbuch Unterlassung Umstand hohe Arbeitsbelastung Tabelle 5 11 Verteilung der Bordbuch Informationen auf das MMS 119 Der unterlassene Eintrag ins Bordbuch wurde von 29 der 32 Versuchspersonen in das Modell bertra gen Der Blickwinkel der Informationsdarstellung war haupts chlich davon bestimmt welcher Beteiligte zur Aktive Person erkl rt und wie dessen Rolle im Ereignisablauf beschrieben werden sollte In Tabelle 5 11 sind unter Aktive Person vier Alternativen aufgef hrt a die Besatzung als agierende Einheit b der Kapit n als verantwortlicher Flugzeugf hrer c der Kapit n als Handelnder d der Erste Offizier als Ausf hrender Obwohl aus der Vorlage nur die M glichkeit a hervorgeht k nnen aufgrund von Erfahrungs oder Fachwissen auch die anderen M glichkeiten in Betracht kommen Grunds tzlich richtig sind jedoch nur die M glichkeiten a und b da diese angegebene bzw allgemein g ltige Sachverhalte darstellen Das haben die Versuchspersonen auch durchweg so umgesetzt Gut die H lfte 15 ordnete das Geschehen gem der Vorlage der Besatzung als Aktive Person hier Perso nengruppe zu Die andere H lfte sah den Kapit n als verantwort
236. intragen Fahrwerk erstatten Vorfall beheben dokumentieren erstellen te Begriff fett markiert 121 Arbeitsobjekt mittel A O Handlung Objekt Bordbuch Bericht St rung Problem kein Fehler fehlerhaft unterlassen Umstand Fehlverhalten Belastung eintragen erstatten dokumentieren Ist Zustand melden erstellen existieren Ergebnis ERG Objekt Prozedur Bordbuch Kommunikationsmittel Bericht Problem unterlassen falsch fehlerhaft Umstand Person Stress Leistungsgrenze Arbeitsbelastung Belastung Handlung Ist Zustand eintragen erstatten beheben dokumentieren erstellen Tabelle 5 13 Begriffswahl bei der Abbildung der Teilinformation Bordbuch in den Komponenten Arbeitsobjekt mittel und Ergebnis Werden beispielsweise in der Komponente Handlung die Begriffe in den Satzgliedern Objekt und Aktion zusammengefasst und nach Bedeutungen geordnet ergibt sich das in Tabelle 5 14 dargestellte einheitlichere Bild Demnach haben von den 18 VP welche die Bordbuch Informationen in die Komponente Handlung bertragen haben 13 Personen rund 73 Prozent eine sinngem berein stimmende Beschreibung der Handlung erstellt Handlung Bedeutung 1 Etwas erledigen Bedeutung 2 Von etwas berichten brige Kombinationen t
237. inuten Minuten Abbildung 5 7 Histogramme zur Bearbeitungsdauer 96 Ereignis Mittelwert Dauer Standardabweichung Dauer Minuten Minuten Insgesamt 42 15 0 Fahrwerk 41 15 9 Seitenwind 43 13 8 Erstes 48 13 0 Zweites 36 14 3 Fahrwerk wenn Erstes 46 11 5 Seitenwind wenn Erstes 50 14 2 Fahrwerk wenn Zweites 35 17 7 Seitenwind wenn Zweites 37 9 6 Tabelle 5 1 Mittlere Dauer und Standardabweichungen beim Hauptversuch Bei der ersten Betrachtung der Mittelwerte scheinen sich die anf nglichen Erwartungen zu best tigen Die Bearbeitungsdauer vom Seitenwind und Fahrwerk liegen auf hnlichem Niveau wobei die Eingabe des Seitenwinds insgesamt rund f nf Prozent l nger dauert Bei Ber cksichtigung der Reihenfolge liegt das erste Ereignis 14 Prozent ber dem gemeinsamen Mittelwert und das zweite Ereignis entsprechend darunter Werden Reihenfolge und Ereignis ber cksichtigt so dauert der Seiten wind an beiden Positionen zwischen sechs und acht Prozent l nger als das Fahrwerk Allerdings hatte der Seitenwind als zweites Ereignis die niedrigste Standardabweichung 9 6 Min gegen ber dem Fahrwerk mit der h chsten Abweichung 17 7 Min an dieser Position Um die Unterschiede der Stichproben hinsichtlich der Bearbeitungsdauer statistisch abzusichern wurden zwei gepaarte t Tests durchgef hrt was m glich war weil es sich bei beiden Versuchsabschn
238. ionsvermeidungssysteme gegen Auffahrunf lle e Unterst tzung der Spurhaltung auf Navigationsbasis e Automatische Anpassung der Fahrgeschwindigkeit an Stra enverh ltnisse e Fahrzeugkommunikationssysteme e Hinderniswarnsysteme e Weiterentwicklung des Unterfahrschutzes am LKW Bei diesen L sungsans tzen f llt auf dass berwiegend menschliche und organisatorische Schwach stellen mit technischen L sungen kompensiert werden sollen Organisatorische oder arbeitsrechtliche Ma nahmen wie etwa Vorschriften zu Lenkzeiten oder Erholungsphasen werden in der Studie nicht erwogen Letztendlich wird hier eine gewisse Hilflosigkeit gegen ber der gesamten Problematik deutlich Der Mensch versagt in einem f r ihn wenig ergonomischen Arbeitsumfeld Obwohl im ersten Ansatz dieses Umfeld mit betrachtet werden soll fehlen die organisatorischen Aspekte Insofern zielen die Ma nahmen auch nur auf die technischen Komponenten ab Diese Vorgehensweise erscheint Aktive Sicherheit soll Unf lle vermeiden Passive Sicherheit soll die Folgen eines Unfalls mildern 10 offensichtlich vielversprechend und hat mit Sicherheit ihre technologischen Reize Organisatorische und managementbezogene Faktoren scheinen dagegen nicht angetastet zu werden Fazit zum Stra enverkehr Aufgrund der Vielzahl an Arten und Formen der Verkehrsteilnahme und der situativen Gegebenheiten gibt es f r Unf lle im Stra enverkehr unz hlige M glichkeiten f r deren
239. ird der Unfall an eine Versicherung gemeldet so kann es sein dass die Unfalldaten in eine berge ordnete Statistik einflie en die beispielsweise alle Arbeitsunf lle in einem bestimmten Bezirk erfasst In einer Statistik w rde wahrscheinlich eine viel gr bere Beschreibung ausreichen Satzglied Begriff Beschreibung Objekt Handgef hrte Maschine Motors ge Aktion bedienen Betanken Problem Verletzung Kraftstoffbrand Umst nde Fehlbedienung Bedienvorschrift wurde nicht eingehalten Tabelle 3 6 Beispiel Motors ge Sicht einer statistischen Erfassungsstelle In diesen drei Beschreibungen h ngt der Detaillierungsgrad bzw der Betrachtungsfokus jeweils davon ab welchem Zweck die Daten dienen mit wie viel Aufwand die Erfassung betrieben werden darf und wie zug nglich die Informationen sind e Der Landwirt will dass ihm ein solcher Unfall nicht mehr passiert Er erfasst das Ereignis so dass er seine Mitarbeiter und eventuell Kollegen auf anderen H fen vor dieser Gefahr warnen kann e Der Hersteller interessiert sich f r den Unfall weil er beispielsweise vorhandene Sicherheitsproble me an seinen S gen erkennen und beseitigen will e bergeordnete Stellen sind damit beauftragt statistische Informationen ber das Ereignisgeschehen in zust ndigen Bereichen zu liefern Der Detaillierungsgrad kann grunds tzlich durch die Begriffsvorgaben in der Taxonomie beeinflusst werden Allerdings wird es
240. is geh ren Ein Verkehrsflugzeug vom Typ Airbus A 320 startet am 16 Februar 2001 um 9 41 Uhr Ortszeit vom Flughafen Stuttgart Der Kapit n besitzt eine Flugerfahrung von 13000 h der Erste Offizier eine von 5000 h Die Beschreibung dieses Ereignisses ist sehr einfach gehalten Die Informationen sind nicht ineinan der verschachtelt und weitgehend chronologisch den Komponenten des MMS zuordenbar Streng genommen ist f r den Aspekt des menschlichen Versagens nur die vergessene Eintragung ins Bordbuch von Bedeutung Zuvor haben die Piloten alles richtig gemacht Die St rung bei dem Fahrwerk und dessen Behebung stellt aber eine wichtige Information f r andere Piloten dar wie mit einem solchen Problem umgegangen werden kann und ist deshalb der Dokumentation wert In der Abbildung 5 5 ist dargestellt wie die Daten des Ereignisses auf drei Unterereignisse und deren MMS Komponenten bertragen werden k nnen 92 Ereignis Fahrwerk Unterereignis 1 St rung Aktive Person Erster Offizier Situation 16 02 2001 9 41 Uhr Flughafen Stuttgart Verkehrsflugzeug A 320 Start Umgebung keine Angaben Aktive Person R ckmeldung erg Erster Offizier Kontr lllichter Fahrwerk nicht Zustand li nkes ordnungsgem eingefahren Hauptfahrwerk nicht ordnungsgem Handlung eingefahren Fahrwerkhebel bedienen Ablauf berwachen Aufgabe Fahrwerk einfahren PNF 5000h Flugerfahrung Info Eingang Info Ausgang Beim Einfahren
241. it ten jeweils um die gleichen Personen handelte Das Ergebnis best tigt die Ausgangshypothesen und die erste Interpretation der Versuchsergebnisse Danach gibt es bei der Bearbeitungsdauer der Ereignisse ohne Ber cksichtigung der Reihenfolge keinen signifikanten Unterschied bei entsprechend geringen Fehler hinsichtlich der Nullhypothese Dagegen ergibt sich vom ersten zum zweiten Ereignis hin eine hoch signifikante Zeitverk rzung Die Ergebnisse der t Tests sind in Tabelle 5 2 aufgef hrt Hypothese t Test Typ a Fehler B Fehler Desnrwerk Dseitenwing zZweiseitig 0 475 gt 0 1 lt 5 Prozent gepaart gt kein signifikanter Unterschied gt signifikant Derstes gt Drweites einseitig 0 0008 lt 0 01 gt 5 Prozent gepaart gt hoch signifikanter Unterschied gt nicht signifikant Tabelle 5 2 t Test zum Vergleich der Bearbeitungsdauer D Aus der Distanz betrachtet erfordern die eigentlich sehr kurz gehaltenen Ereignisse relativ lange Bear beitungszeiten Um zu ermitteln ob sich diese Bewertung mit dem subjektiven Eindruck der Versuchs personen deckt wurde nach dem Versuch die Einsch tzung des zeitlichen Aufwands abgefragt Dabei sch tzten 62 5 Prozent der Teilnehmer den Zeitaufwand als angemessen ein die brigen bewerten ihn als erh ht bis hoch siehe Abbildung 5 8 Die Werte niedrig und viel zu hoch wurden nicht ausgew hlt Eine Person hat hierzu keine Angaben gemacht bertragen a
242. ive Person Flugbegleiter Situation 15 12 1998 22 13 Uhr Flughafen London Verkehrsflugzeug B 767 Landung Umgebung Notfall Aufgabe Notfallprozedur Passagiere aus Flugzeug Handlung R Arbeitsobjekt lf evakuieren Anweisung Evakuierung der Passagiere Passagiere werden Zwo verz gert sich wegen fehlender geraten in Panik Passagiere bei kommt versp tet i Info Eingang Info Ausgang Evakuierungsbefehl des Kapit ns kommt wegen defekter Bordsprech anlage nicht sofort durch Ergebnis Bei Evakuierung Abbildung 5 6 Ereignis Seitenwind als Abfolge von drei Mensch Maschine Systemen 95 5 4 Allgemeine Ergebnisse 5 4 1 Zeitlicher Aufwand Die Versuchspersonen VP hatten die zeitliche Vorgabe sich mit jedem Ereignis mindestens 30 Minuten lang zu besch ftigen es sei denn die Bearbeitung wurde bereits in k rzerer Zeit aus Sicht der Teilnehmer zufrieden stellend fertig gestellt Eine l ngere Besch ftigung mit den Ereignissen war den Versuchspersonen freigestellt Kurz vor Ablauf der Mindestzeit erhielten sie aber vom Versuchsleiter einen m ndlichen Hinweis darauf dass sie die Bearbeitung nun auch abbrechen d rften Die eine H lfte der Teilnehmer bearbeitete zun chst das Fahrwerk die andere begann mit dem Seitenwind Die Bearbeitungsdauer wurde vom Versuchsleiter gemessen und protokolliert Bei der Auswertung der Bearbeitungsdauer wurden sowohl die beiden Ereignisse als auch deren Reihe
243. kann angegeben werden ob die beschriebene Information als sicher vermutlich oder m glich eingestuft wird Diese sieben dynamischen Komponenten besitzen eine Datenkopierfunktion mit der zuvor einge gebene Daten in der aktuellen Maske angezeigt und ganz bzw teilweise bernommen werden K nnen Hierbei kann zus tzlich unterschieden werden ob nur Eingaben aus der gleichnamigen Komponente oder alle fr heren Eingaben mit Ausnahme der drei zuvor genannten statischen Komponenten aufgerufen werden sollen Dabei kann man ber Pfeiltasten durch die Datens tze vor und zur ckbl t tern Diese Unterst tzungsfunktion erleichtert manchmal notwendige Wiederholungen und sorgt andererseits daf r dass gleiche Sachverhalte bei dem aktuellen Ereignis auch in gleicher Form beschrie ben werden Die Taxonomie kann im Arbeitsplatzmodell wahlweise als fest oder lernf hig eingestellt werden Das Programm muss auf Ereignisse in beliebigen Arbeitssituationen angewandt werden k nnen Da durch kann es vorkommen dass die vorgegebene Taxonomie nicht ausreicht und neue Begriffe hinzugef gt werden m ssen Hierbei sollte aber der Grundsatz So viel wie n tig so wenig wie m glich beherzigt werden Mit der Lernfunktion K nnen sehr leicht neue Fachbereiche oder Arbeits umgebungen erarbeitet werden Begriffe zur Beschreibung der Komponente Aktive Person sind 68 erfahrungsgem auch auf andere Arbeitsbereich
244. keit auf der Basis von Betriebserfahrung um Ereignisse in Kernkraftwerken zu beschreiben und mit der Ereignisanalysemethode CAHR quantitativ auszuwerten Er hat dazu eine Struktur entworfen mit dem das Mensch Maschine System zur Beschreibung von Ereig nissen verwendet werden kann Auf dieser bereits existierenden Struktur basiert auch das in dieser Arbeit verwendete Beschreibungsmodell Abgrenzung In dieser Arbeit geht es nicht um Techniken zur Ermittlung von Ereignissachverhalten etwa wie diese im Rahmen der Ereignisuntersuchung ans Licht gebracht werden k nnen Die hier durchgef hrte Erfassung schlie t sich vielmehr an die Ermittlung der Sachverhalte an Es wird nur am Rande auf die Bedingungen eingegangen die bei der Befragung von Ereignisbeteiligten erf llt sein sollten Allerdings kann es sein dass durch die spezielle Art der Dokumentation zus tzliche Fragen an die Datenermittlung gestellt werden die notwendig sind um die Beschreibung zu komplettieren Dabei handelt es sich meistens um solche Daten denen auf den ersten Blick keine Bedeutung zugemessen wird die aber f r die ganzheitliche Erfassung notwendig sind Weiter geht es hier ebenfalls ausdr cklich nicht um die 4 Analyse oder Bewertung von Ereignisdaten Es wird lediglich der Sinn und Zweck bestimmter Teile der Erfassungsmethodik anhand der nachfolgenden Auswertem glichkeiten ansatzweise begr ndet Dies wird vielleicht diejenigen entt uschen die den Nutzen dieser Arbeit
245. klar hervorgeht Karl Popper Some significant pieces of information in the vast stream of data being collected were over looked some were not recognized as potentially significant at the time and therefore not dissemi nated 9 11 Congressional Report INHALTSVERZEICHNIS Kurzfassung AEA A A E AEE EA S AEE EE EE ii ER EI GE KT INDICAT EESE nes S iii RU iv Inhaltsverzeichnis ussssssssosssnsnenonsesensnsnsnsnonsnnnsssnsnensnennnnsnnnnsssnsnenenenenssnensnsnsnsnensnnsssssnsnsnsnsnssssnsnsnenenensnnensnnne vi Abbildungsverzeichnis scsissssescssssssnssnsnseossenstsnnenssnenennenensnnnnssensssensnehhensnsenentnsenehenssnehnhereneeesneneensheder nee viii Tabellenverzeichnis 2 2200000u00000e0s0200n0nonononssssnsnsnenenonsnnensnsnsnsnsnsnnnssnsnsnenenensnnsnensnsnsnsnenenesssssnsnsnensnenssnsnsnnnee x Abk rzungsverzeichnis essseitiexesctesnesensenenin ssinennsusnensnennenntassnnnenseterensenn en E r E E eher xi BN EE 1 1 1 Wor ber esin dieser Arbeit geht 22 r2 2 20 2 8a ea 1 BEE EE E 5 1 3 Ereigniserfassung in der Prax1s 1 0 2420 eek Era Eden 6 FSA SITABERVETKENL E 6 1332 ARDeUSSIc EE 11 1 3 3 Zivile Verkehrsluftfahrt ana DRDSISDNEN EN 13 EE 15 RA eet 18 2 Entwicklung des Ansatzes der Erfassungsmethode c0e0s0s00ess0nenesnonenessonenensnnenessonesssnenenannenessnnenene 20 Ent Eed 20 2 1 1 Erfassungsbeeinflussende Ereigniskriterien uueeneeeeeeneeneneneneennnensnennnen
246. klar voneinander zu trennen Beispielsweise wird bei der Beschreibung des Objekts bereits die Aktion mit angesprochen und bei der Aktion dann nur noch auf das Problem eingegangen Satzglied Begriff Beschreibung Objekt Kaffee Bohnenkaffee frisch gemahlen mild Aktion kochen mit Kaffeemaschine Problem fehlerhaft zu stark Umstand bung zu viel Kaffeepulver verwendet Tabelle 3 3 Beispiel Kaffee kochen zur Begriffsbeschreibung 49 Detaillierungsgrad Ein weiteres Problem bei der Erstellung von Taxonomien ist ein geeignetes Ma f r die Detailtiefe der Begriffe zu finden Bei zu feiner Detaillierung werden Taxonomien un bersichtlich da zu viele Begriffe zur Auswahl stehen bei lediglich groben Begriffen k nnen dagegen Teile der Information verloren gehen Diese Problematik wird anhand eines kleinen Beispiels diskutiert Beispiel Ein Landwirt bemerkt bei der Arbeit mit einer Motors ge Typ Termit S40 dass der Kraftstoff im Tank zur Neige geht Weil er wei dass seine S ge schwierig zu starten ist betankt er sie ohne den Motor abzustellen Durch die Vibration der S ge und weil er keinen Trichter zur Hand hat wird dabei Kraftstoff versch ttet der sich am hei en Auspuff entz ndet Der Landwirt erleidet dadurch leichte Verbrennung und die Motors ge wird besch digt F r die Beschreibung der Handlung Motors ge ohne Einf lltrichter und bei laufendem Motor betan ken wobei sich d
247. ktion Nicht zuletzt durch den in den meisten Arbeitsumgebungen pr senten Menschen als gemeinsamen Faktor ergibt sich auch eine begriffliche Schnittmenge in diesen Bereichen LFE 2000 S 39 ff STR TER 2002 Im ersten Ansatz zur Entwicklung der Beschreibungsmethode erh lt jeder Bereich und jedes Satzglied seine eigene Taxonomie d h die interdisziplin re Verwendbarkeit der Begriffe wird bei deren Zusammenstellung hier noch zur ckgestellt Theoretisch ben tigt jedes Satzglied in jeder Komponente des Mensch Maschine Systems eine eigene Taxonomie wobei auch Gruppen hinsichtlich der gemeinsamen Verwendung von Begriffen bei den Satzgliedern Objekt und Aktion gebildet werden k nnen So sind zum Beispiel die Komponenten Aufgabe Handlung und Ergebnis in diesen Satzgliedern begrifflich miteinander verwandt Ebenso hneln sich auch Info Eingang und Info Ausgang bzw System und R ckmeldung Genaue Aussagen dar ber wie stark sich die Begriffe der einzelnen Komponenten und Satzglieder berschnei den k nnen getroffen werden sobald f r einige Bereiche umfassende Gesamttaxonomien gebildet wurden Wird f r jeden Fachbereich f r jede MMS Komponente und f r jedes Satzglied jeweils eine eigene Teiltaxonomie erstellt ergibt sich eine Baumstruktur die in Abbildung 3 10 dargestellt ist Inwiefern diese Struktur f r die praktische Anwendung geeignet ist wird sp ter im Versuch gekl
248. ktur der dynamischen Inhalte im Ged chtnis Abbildung 3 8 zu dem hier verwendeten Satzbau Abbildung 3 9 wird erwartet dass dadurch der Transfer von Ereigniswissen aus der Erinnerung auf das Beschreibungsmodell erleichtert wird Bei der bertragung von Information aus der Ged chtnisstruktur auf den Satzbau findet folgende bertragung statt Agent Rezipient Objekt und Instrument werden mit entsprechender Kennzeichnung dem Satzglied Subjekt Objekt zugeordnet Aktion bleibt Aktion Ort Zeit und Wenn dann Bedingungen werden den Umst nden zugeordnet w hrend im Satzglied Problem bergreifend diejenigen Aspekte abgelegt werden die f r den Anwender den Charakter des Unerw nschten haben Rezipient Abbildung 3 8 Grundstruktur zur Speicherung von dynamischen Inhalten im menschlichen Ged chtnis Quelle BUBB in SCHMIDTKE 1993 Abbildung 3 9 Satzstruktur zur Ereignisbeschreibung 1 Abbildung 3 8 zeigt nur das Grundelement der dynamischen Inhalte das in der Modellvorstellung mit anderen Elementen ber Zellen mit statischen Inhalten verkn pft wird Auf diese Weise entsteht eine netzartige Wissens struktur 43 Um die Bedeutung dieser Satzglieder besser nachvollziehen zu k nnen dienen folgende Fragen als Hilfestellung la Subjekt Satzgegenstand Von wem oder von was geht die Aktion aus Von welchem Subjekt h tte die Aktion statt dessen ausgehen sollen 1b Objekt Zielpunkt des Geschehen
249. kumentation der ermittelten Sachverhalte unterschieden werden Bei der Tatsachenermittlung kann nicht davon ausgegangen werden dass beispielsweise allein durch Anstrengung guten Willen oder entspre chende Arbeitsanweisungen zwei Personen die ein Ereignis getrennt voneinander erfassen auch zu den gleichen Sachverhalten kommen Selbst wenn beide Personen mit den exakt gleichen Tatsachen konfron tiert sind h ngt das Erkennen der Sachverhalte beispielsweise vom Wissensstand Erfahrungsschatz und K nnen der erfassenden Personen ab In der Praxis k nnen diese subjektiven Einfl sse auf das Erkennen von Sachverhalten dadurch minimiert werden indem mehrere Personen das Ereignis gemeinsam erfassen und nach individueller Vorarbeit zu einem gemeinsamen Ergebnis kommen Im idealen Fall handelt es sich dabei um ein Team aus Experten auf unterschiedlichen Gebieten In der Praxis werden solche Untersuchungsteams meist erst bei folgenschweren Ereignissen wie etwa Flugzeugabst rzen zusammengestellt Der zweite Teilprozess bei der Erfassung ist die Dokumentation der ermittelten Sachverhalte W hrend die Tatsachenermittlung naturbedingt vielen subjektiven Einfl ssen unterliegt geh rt die Objektivit t bei der Dokumentation gewisserma en zum guten Handwerk Die m glichst n chterne Darstellung der ermittelten Sachverhalte ohne Erg nzungen Weglassungen Wertungen oder Kommentare ist der gebr uchliche Weg wie dies im jeweiligen Einzelfall in Ereignisberichte
250. ld kann vom Anwender mit freiem Text gef llt werden Damit besteht diese Beschrei bungsstruktur aus einer Kombination einer geschlossenen ausw hlbare aber vorgegebene Begriffe und einer offenen Datenablage freie Beschreibung In Abbildung 3 2 ist die Struktur eines einzelnen Satzes grafisch dargestellt L P ab klasse MMS Komponente Satznummer Objekt Element zum Objekt Beschreibung des Satzgegenstandes Aktion Ele ment zur Aktion Hat w as gemacht Beschreibung der Satzaussage Angabe Ele ment zur Angabe Was war der Fehler Beschreibung des Fehlers Eigenschaft Ele ment zur Eigenschaft Umst nde Einfl sse Beschreibung der Umst nde und Einfl sse Begriff aus einer vorgegebenen Taxonomie Beschreibung mit freiem Text Abbildung 3 2 Die Satzstruktur des Ereignisanalyseverfahren CAHR Daraus folgt dass bei der Datenerfassung die berichtende Person die Aufgabe hat ihr Wissen ber das Ereignis bzw die verf gbaren Informationen mit entsprechend strukturierten S tzen in tabellarischer Form zu beschreiben Jedes Ereignis kann theoretisch aus beliebig vielen einzelnen S tzen bestehen F r 32 die Auswahl der Begriffe f r den ersten Teil der Satzstruktur werden bei STR TER 1997 S 103 vier verschiedene Taxonomien unterschieden 1 Gegenstands Taxonomie f r das Satzglied Objekt 2 Handlungs Taxonomie f r das Satzglied Aktion 3 Fehler Taxonomie f r das Satzglied Angabe 4 Ursachen Taxonomie f r
251. ldung Den Abschluss der Auswertung der Satzbildung bildet ein Blick auf den subjektiven Eindruck der Versuchspersonen wie er aus den Antworten zu zwei Fragen im Fragebogen hervorgeht Einerseits hinsichtlich der Eignung des Satzbaus und andererseits zur Verwendbarkeit der bereitgestellten Begriffe Die Einsch tzung liegt in beiden F llen mehrheitlich im Bereich um gut wobei die Verwendbarkeit der Taxonomie von vier Versuchspersonen auch als eher schlecht beurteilt wurde siehe Abbildung 5 23 Ausgewertet ber eine Notenskala von 1 sehr gut bis 5 berhaupt nicht liegt die Eignung des Satzbaus bei 2 2 Standardabweichung 0 73 und die Verwendbarkeit der Taxonomie bei 2 5 Standard abweichung 0 83 Wie gut eignete sich der Satzbau Objekt Aktion Wie gut konnten Sie die vorgegebenen Begriffe zur Problem Umstand zur Ereignisbeschreibung Ereignisbeschreibung verwenden 16 2 16 ie c 14 14 3 12 12 10 5 10 10 bes 5 8 8 E 6 6 4 E 4 4 3 l E CR lt 0 T 0 1 E sehr gut gut esgehtso eher schlecht berhaupt sehr gut gut esgehtso eher schlecht berhaupt nicht nicht Abbildung 5 23 Versuchsbefragung zur Satzbildung und Begriffswahl Insgesamt wird in allen drei Beispielen deutlich welche Bedeutung einer gemeinsamen Taxonomie im vorgesehenen Anwendungsbereich zukommt in der nicht nur einheitliche Begriffe zur Auswahl angeboten werden sondern auch bei de
252. lgen Das Unterereignis endet sp testens dann wenn die Aktive Person nicht mehr an der Aufgabenerf llung oder am Erreichen des beabsichtigten Ziels t tig ist Allgemeine Regel W hrend einer Aufgabenerf llung k nnen sich nderungen oder Phasen ergeben in denen eine T tigkeit nicht mehr von der urspr nglichen Motivation geleitet wird d h Aufgabe oder Absicht haben sich ge ndert oder es werden andere Personen aktiv Ein typisches Beispiel daf r ist der Wechsel vom Normalbetrieb zu Notsituationen wie er in beliebigen Umgebungen auftreten kann Bei einem solchen Einschnitt kann das urspr ngliche Ziel von den urspr nglichen Personen unter Umst nden nicht mehr oder nur noch teilweise verfolgt werden Das Unterereignis schlie t dann mit dem aktuellen Ergebnis stand ab und ein neues MMS beginnt mit der neuen Aufgabe und oder mit anderen Personen Unterteilungsregel 2 Es muss dann mit einem neuen Unterereignis begonnen werden wenn sich die Aufgabe bzw Absicht oder die Aktive Person bzw Personengruppe ndert Im alten Unterereignis sollte der Stand der bisherigen Aufgabenerf llung festgehalten werden nderungsregel Als Ma f r die Detaillierung kann der Grad der Aufgabenerf llung verwendet werden Eine Aufgabe kann entweder vollst ndig teilweise oder nicht erf llt sein Endet ein Unterereignis mit dem Ergebnis vollst ndig erf llt so braucht dieses nicht weiter unterteilt werden Weil nichts Au ergew hnliches passie
253. lich der Vorschriften zu Arbeiten unter Spannung intensiviert werden muss W rde dieser Unfall nur f r sich alleine betrachtet werden so lie e sich kaum die dahinter liegende Ursache erkennen Es war Zufall wo und wann sich der Unfall letztlich ereignete Das aktuelle Gesche hen lenkt davon ab dass eigentlich ein systematisches Verhalten den Unfall verursacht hat Eine solche Erkenntnis bringt erst eine vergleichende Analyse vieler Unf lle in einem Unternehmen Und auch nur dann wenn der Unfall umfassend und detailliert erfasst wurde also auch scheinbare Nebens chlichkei ten mit in den Bericht aufgenommen wurden Eine H ufung von solchen Randaspekten k nnte letztlich in diesem Fall einen Hinweis drauf geben dass es immer wieder dann zu Unf llen kommt wenn neue Mitarbeiter bestimmte sicherheitswidrige Arbeitsweisen von erfahrenen Kollegen bernehmen Nach solchen Systematiken wird in der Regel nicht gesucht weil sie ja von vorneherein nicht bekannt sind Bei der Polizei gibt es die Methode der verdachtsunabh ngigen Kontrollen d h es werden auch Personen berpr ft die eigentlich unverd chtig erscheinen Dieses Verfahren lie e sich auch auf die Unfallforschung bertragen N mlich dann wenn bei ganzheitlich erfassten Ereignissen mit Rechnerun terst tzung systematisch nach H ufungen von beliebigen Unfallumst nden gesucht werden w rde Dazu ist es aber notwendig dass die Ereignisse mit hohem Detaillierungsgrad und einheitliche
254. lich ver ngstigt vermutlich ver ngstigt vermutlich durch Beinaheungl ck ver ngstigt Passagiere evakuieren vermutlich ver ngstigt Panik bricht aus Passagiere evakuieren problematisch Situation vermutlich ver ngstigt Panik unter den Passa vermutlich ver ngstigt 170 16 Flugzeug evakuieren teilweise falsch St rung innere IEvakuierungsbefehl erreicht Cabin Crew verz gert Bordsprechanlage Fliegender Pilot Befehl teilweise falsch St rung innere Evakuierung verz gert Bordsprechanlage Flugzeug evakuieren fehlerhaft Information verz gert Evakuierungsbefehl trifft verz gert ein Flugzeug evakuieren Flugzeug evakuieren teilweise falsch St rung innere mit Verz gerung evakuiert Bordsprechanlage Flugzeug evakuieren teilweise falsch St rung innere Kommunikationsmittel kommunizieren Evakuierung verz gert es entsteht Panik 12 Verletzte Flugbegleiter Evakuie rungsbefehl geben IKommunikationsmittel kommunizieren fehlerhaft Schaden Flugbegleiter Evakuie rungsbefehl geben CH sp t IKommunikationsmittel kommunizieren fehlerhaft Defekt IBordsprechanlage Flugbegleiter Evakuie rungsbefehl geben nicht betriebsbereit Zustand anderweitig widerspr chlich IBordsprechanlage besch
255. lichen Flugzeugf hrer in dieser Rolle Weiter wird ausgez hlt in welchen Komponenten des MMS sich Information ber den unterlassenen Bordbucheintrag wiederfinden Dabei ergibt sich die in Abbildung 5 16 dargestellte Verteilung Dem nach finden sich Auspr gungen geordnet nach abnehmender St rke bei Person PER Ergebnis ERG Handlung HAN Aufgabe AUF und Arbeitsobjekt A O Die gr te Auspr gung bei der Komponen te Aktive Person ist trivial da diese bereits bei der Erstellung des Unterereignisses festgelegt werden muss 20 5 18 Anzahl Nennungen 0 C u 2 CZ ST UMG AUF PER VE VA HAN A O RM ERG MMS Komponenten Abbildung 5 16 Verteilung der Bordbuch Informationen auf die MMS Komponenten In Abbildung 5 16 ist scheinbar eine typische Auspr gung erkennbar bei der es aufgrund einer Auf gabe zu einer Handlung an einem Arbeitsobjekt kommt und dies insgesamt zu einem bestimmten Ergebnis f hrt AUF HAN A O ERG Haben die Versuchspersonen die Komponenten nun tats ch lich bewusst so kombiniert oder hat die Verteilung nur zuf llig dieses Aussehen Um dies herauszufin den werden die von den Teilnehmern gew hlten Kombinationen ausgez hlt Die sich daraus ergebende Verteilung ist in Abbildung 5 17 dargestellt Die gr te Auspr gung findet sich dabei bei der alleinigen Darstellung mit der Komponente Ergebnis Acht der 29 Versuchsper
256. lied Objekt Taxonomie Satzglied Aktion Taxonomie Satzglied Problem Taxonomie Satzglied Umstand Taxonomie MMS Komponente 2 Taxonomie Satzglied Objekt Taxonomie Satzglied Aktion Taxonomie Satzglied Problem Taxonomie Satzglied Umstand Taxonomie Bereich C Taxonomie MMS Kompo Taxonomie Satzgli Taxonomie Satzglie Taxonomie Satzglie ii Taxonomie Satzglie Taxonomie MMS Kompo Taxonomie Satzglie p Taxonomie Satzglie Taxonomie Satzglie Taxonomie Satzgliec Abbildung 3 10 Taxonomiestruktur f r verschiedene Fachbereiche MMS Komponenten und Satzglieder Ausriss Begriffsbeschreibung Zweites Element der Satzglieder Nachdem ein bergeordneter Leitbegriff ausgew hlt wurde hat die berichtende Person die M glich keit diesen Begriff mit freiem Text n her zu erl utern Dabei k nnen all die Informationen wieder untergebracht werden die bei der Beschr nkung auf das ausgew hlte Leitwort zun chst verloren gegangen sein k nnen Bei der Beschreibung sollte lediglich darauf geachtet werden dass sie sich auf den Begriff und seine Bedeutung innerhalb des gew hlten Satzgliedes bezieht Es sollte besser ein weiterer Satz hinzugef gt werden ehe darin etwas untergebracht wird was nicht den zuvor ausgew hl ten Begriff erl utert bzw ber dessen Definition hinausgeht Vorversuche haben gezeigt dass unge bte Anwender dazu neigen die einzelnen Satzglieder un
257. llt Zur konkreten Veranschauli chung wurde ihnen schlie lich die praktische Eingabe eines Ereignisses vorgef hrt Dazu wurde gemeinsam mit dem Versuchsleiter folgendes Beispielereignis in das Programm eingegeben Das Beispielereignis Vogelschlag 8 10 99 9 Uhr Ortszeit Flughafen Kurumbana Wetter nass und neblig Eine zweistrahlige Boeing 737 beschleunigt zum Start Pl tzlich kreuzt ein Schwarm V gel die Start bahn Der nicht fliegende Pilot meldet dass die Vibrationsanzeige des linken Triebwerks erh hte Werte anzeigt Vom Tower kommt die Information dass aus dem linken Triebwerk Rauch austritt Aufgrund immer st rker werdender Vibrationen entscheidet sich der fliegende Pilot Flugerfahrung insgesamt 1 500 h zu einem Startabbruch obwohl die Entscheidungsgeschwindigkeit V gerade berschritten wird Das Flugzeug kommt erst nach Rollbahnende im Gr nbereich zum Stehen Dieser kurze Bericht beschreibt ein Ereignis bei dem ein startendes Flugzeug mit einem Vogel schwarm kollidiert und dabei offenbar das linke Triebwerk besch digt wird Obwohl die Geschwindig keit bereits so hoch ist dass das Flugzeug laut Vorschrift abheben m sste entscheidet sich der fliegende Pilot f r einen Startabbruch Die noch verbleibende L nge der Startbahn reicht nicht f r das Abbremsen bis zum Stillstand aus und das Flugzeug berrollt das Bahnende Das Gesamtereignis l sst sich beispielsweise in zwei Unterereignisse UE unterteilen
258. lot wird in 100 Fu H he deaktiviert landen Windb e B767 Automatik deaktivieren Autopilot Bedienelement Deaktivieren des Autopiloten gieren und driften Wetter Flugzeug landen Flugzeug giert nach rechts und driftet nach links starke Windb e Flugzeug landen falsch unerw nscht Gewohnheit zu sp tes Ausschalten des Autopiloten 167 Tabelle I 3 S tze Begriffe und Beschreibungen bei der verz gerten Evakuierung Info Die Evakuierung durch die Flugbegleiter wird verz gert weil der Kapit n wegen Sch den an der Bordsprechanlage der Evakuierungsbefehl nicht sofort durchgeben kann Ereignis Seitenwind Nr MMS Objekt Notfallprozedur Handlung durchf hren Problem teilweise falsch Umstand Schaden Evakuierung verz gert Bordsprechanlage besch digt Kapit n Befehl zur Evakuierung teilweise falsch Besch digung verz gert Bordsprechanlage besch digt Notfallprozedur durchf hren fehlerhaft Schaden Evakuierung an Bordsprechanlage Notfallprozedur durchf hren fehlerhaft Kommunikation Evakuierung Passagiere evakuieren zw lf Passagiere verletzt roblematisch Kommunikation Passagiere evakuieren roblematisch Kommunikation Flugzeug durchf hren keine Probleme vom Kurs abgekommen Evakuierung
259. ltlich und zeitlich abgegrenzte Sequenzen des Ereignisses enthalten Dabei wird eine Modellvorstellung verwendet die auf der bereits existierenden Beschreibungsstruktur des Ereignisanaly severfahrens CAHR STR TER 1997 aufbaut Diese baut auf dem arbeitswissenschaftlichen Mensch Maschine System auf das den Arbeitsprozess als Regelkreis darstellt Zur Unterst tzung des Erfassungsprozesses wurden Ma nahmen unternommen um die Abh ngigkeit der Ereignisdarstellung von den subjektiven Einfl ssen der berichtenden Personen zu entkoppeln und so die Reliabilit t und Objektivit t der Beschreibung zu erh hen F r die praktische Anwendung der Methode wurde das rechnergest tzte Erfassungswerkzeug EVEO entwickelt mit Hilfe dessen sich Informationen ber Ereignisse gem den angef hrten Anforderungen auf ein Beschreibungsmodell bertragen und bersichtlich darstellen lassen Der Hintergrund f r das Bestreben eine vergleichende Ereignisanalyse durch eine geeignete Erfas sung vorzubereiten liegt darin dass die gegenw rtige Untersuchungspraxis als nicht ausreichend hinsichtlich der daraus gewonnenen Erkenntnisse angesehen wird Insbesondere k nnen systematische Ursachen und Zusammenh nge aufgrund der mehrheitlich nur am Einzelereignis orientierten und zudem uneinheitlichen Vorgehensweise nicht mit ausreichender Sicherheit bestimmt werden Quantitative Analysen sind oftmals mit dem vorliegenden Datenbestand nicht mehr oder nur sehr aufwendig d
260. luss des Menschen auf die Sicherheit von Kernkraftwerken Weiterentwicklung der Erfassung und Auswertung von meldepflichtigen Ereignissen und sonstigen registrierten Ereignissen beim Betrieb von Kernkraftwerken hinsichtlich menschlichen Fehlverhaltens Endbericht des BMU BfS Vorhabens SR 2039 1 TU Berlin T V Rheinland Berlin K ln 1994 Wilpert Bernhard et al Umsetzung und Erprobung von Vorschl gen zur Einbeziehung von Human Factors HF bei der Meldung und Ursachenana lyse in Kernkraftwerken Bericht zum BMU Vorhaben SR 2039 8 BMU 1998 505 TU Berlin T V Rheinland Berlin K ln 1997 Zell Andreas Simulation neuronaler Netze 2 unver nderter Nachdruck R Oldenbourg Verlag M nchen 1997 erstmals erschienen 1994 im Addison Wesley Longman Verlag GmbH Zimmermann Werner Operations Research Quantitative Methoden zur Entscheidungsvorbereitung 9 berarb Auflage Oldenbourg Verlag M nchen Wien 1999 Z fel Peter Statistik verstehen Ein Begleitbuch zur computergest tzten Anwendung Addison Wesley Verlag Imprint der Pearson Education Deutschland GmbH M nchen 2001 ANHANG Inhalt A Polizeiliches Erfassungsformular c 0s0s00c0e0n0nenesnonenenenenennnenessenenenunnenessonensnnsnenessonenenasnenssnenesssnenene 144 B Unfallanzeige Formular der gesetzlichen Unfallversicherer in Deutschland sessssesesesee 146 C Quellenmaterial zur Beschreibungsstruktur von CAHR eessenenssosnenessonenennnneness
261. m Verfahren beeinflusst werden K nnen Die absolute Gr e der Validit t ist nicht bestimmbar aber das Verfahren kann zum Vergleich mit anderen Vorgehensweisen herangezogen werden um Aussagen ber die relative G ltigkeit der Verfah ren zu treffen F r die Bewertung der Reliabilit t wurden aus dem Hauptversuch die Ergebnisse ber die hnlichkeit der Ereignisberichte herangezogen W hrend die Inner Rater Reliabilit t bei den damit automatisch ge bten Anwendern v llig zufrieden stellende Werte liefert liegt die Inter Rater Reliabilit t aus statisti scher Sicht auf einem akzeptablen Niveau Die bereinstimmung der Versuchsbeschreibungen wurde hinsichtlich mehrerer Kriterien quantifiziert Aus den ermittelten Signifikanzwerten geht hervor dass sich die Summe der Beschreibungen deutlich von einer zuf lligen Gleichverteilung abgrenzt und sich der Expertenl sung ann hert Dadurch liegen nun Referenzwerte vor die angeben wie stark die Ereignisbe schreibungen abh ngig von den eingebenden Personen variieren k nnen Mit diesen Werten kann die Aussagekraft zuk nftiger Analyseergebnisse eingesch tzt werden Au erdem kann der Bestand dieser Referenzdatenbank durch weitere Probeerfassungen fortlaufend erg nzt werden und damit zunehmend abgesichertere Sch tzwerte liefern Am schwierigsten ist das Kriterium der Objektivit t zu bewerten Ob ein beschriebener Sachverhalt auch au erhalb des subjektiven Bewusstseins Bestand hat l sst sich n
262. mationen ber die Ereignisse von den Versuchspersonen ber cksichtigt wurden e wie die Ereignisse strukturiert wurden e wie die Ereignisinformation in der Abbildung formal und inhaltlich wiedergegeben wurde e und wie bereinstimmend bzw wie hnlich sich die Berichte untereinander sind die von mehreren Versuchspersonen unabh ngig voneinander von dem gleichen Ereignis angefertigt wurden Inter Rater Reliabilit t Die Einf hrung in die jeweiligen Versuche wurde gleichzeitig als Studie zur Inner Rater Reliabilit t genutzt Dabei wird ein einzelnes Ereignis mit zeitlichen Abst nden immer wieder neu von ein und derselben Person in das Programm eingegeben und anschlie end die bereinstimmung der Abbildungen ausgewertet Die Vorgehensweise im Versuch die aufgetretenen Probleme und die Fragen der Versuchspersonen wurden protokolliert Die Auswertung der Protokolle erfolgt unterst tzend zur Auswertung der Ereignis berichte Aus ihnen werden zus tzliche Informationen gewonnen wie die Versuchspersonen mit ihrer Aufgabe zurechtgekommen sind und wie sie bei der bertragung der Ereignisse vorgegangen sind Aus dem Auswertungsergebnis werden anschlie end Aussagen ber die Anwendbarkeit des Verfah rens und ber die momentan erzielbare Qualit t bei den Ereignisberichten getroffen um daraus weiteres Entwicklungspotential f r das Verfahren abzuleiten 5 2 Vorversuche Bereits w hrend der fr hen Entwicklungsphase wurden mit dem Versuchsw
263. msetzung gew hrleistet Das von dem Programm erzeugte Abbildungsergebnis kann mit geringem Aufwand in beliebige Datenbankformate konvertiert werden Die Anpassung des Programms an spezielle Anforde rungen ist relativ unkompliziert 138 Anwendungsm glichkeit als Indikator f r die Qualit t von allgemeinen Ereignisberichten Die Versuche mit dem Erfassungswerkzeug haben gezeigt dass sich die Qualit t der zur Eingabe anstehenden EFreignisberichte unmittelbar auf die Modellabbildung auswirkt Dieser Umstand kann ausgen tzt werden um die Qualit t dieser Ausgangsdaten zu messen und zu vergleichen Unvollst ndige oder ungeordnete Darstellungen erschweren die Nachvollziehbarkeit des beschriebenen Geschehens Diesbez gliche M ngel k nnen aufgedeckt werden wenn die Berichte mit Hilfe des Erfassungswerk zeugs auf die Beschreibungsstruktur bertragen werden Aus der Abbildung auf das Modell geht hervor an welchen Stellen diese Eingangsdaten unvollst ndig oder inkonsistent sind Werden daraufhin Verbes serungsma nahmen bei der urspr nglichen Berichterstellung durchgef hrt so k nnen deren Auswirkun gen durch Vorher Nachher Vergleiche mit dem Erfassungswerkzeug berpr ft werden 6 3 Fazit Die Erfassungsmethode die in dieser Arbeit entwickelt und erprobt wurde stellt ein Verfahren dar mit dem Ereignisse auf detailliertem Niveau und in einer f r Vergleichszwecke geeigneten Form abgelegt werden k nnen Dabei werden subjektive Einfl s
264. n unter den Passagieren Beide Teilnehmer sahen in den ersten drei Unterereignissen die den Bereich bis zur Bruchlandung abdecken den Kapit n bzw Fliegenden Piloten als Aktive Person F r VP 1 war bei der Fehldurchsage der Kapit n und nachfolgend die Flugbegleiter Aktive Person F r VP 15 waren bei Fehldurchsage und Evakuie rung die Flugbegleiter Aktive Personen und bei Panik Verletzung waren dies die Passagiere selbst Beginn und Ende von Unterereignissen In einer abschlie enden Betrachtung der Unterteilung der beiden Versuchsereignisse wird ausgez hlt wie oft ein Informationsblock jeweils einschlie lich als Beginn oder als Ende eines Unterereignisses 107 verwendet wurde Das Ergebnis dieser Ausz hlungen ist in den Abbildungen 5 12 und 5 13 dargestellt Auch hieraus ist ersichtlich dass der Seitenwind wesentlich einheitlichere und sch rfer abgegrenzte Schwerpunkte besitzt als das Fahrwerk In Abbildung 5 13 Seitenwind tritt bei weniger Informati onsbl cken eine st rkere Auspr gung auf die deutlich der L sung mit drei Unterereignissen entspricht Abbildung 5 12 Fahrwerk gibt hierbei ein deutlich uneinheitlicheres Bild mit flacheren Auspr gun gen ab wobei auch deutlich weniger hohe Beginn Auspr gungen auf entsprechend hohe Ende Auspr gungen folgen wie dies beim Seitenwind mehrmals der Fall ist Dies deutet auf eine st rkere berlapp
265. n Allerdings haben auch diese solange sie noch nichts mit der eigentlichen St rung zu tun haben hier ebenfalls keine Bedeutung die besonders hervorgehoben werden m sste W hrend der Erf llung der Aufgabe im ersten UE kommt es zu einer unerw nschten nderung des Zustands beim Untersystem Triebwerk des Arbeitsobjekts Flugzeug Durch eine u ere St rung in diesem Beispiel durch ungl cklicherweise eingesaugte V gel wird das linke Triebwerk besch digt Es beginnt unruhig zu laufen und auf der hinteren Schubseite tritt Rauch aus Die erh hten Vibrationen werden an Bord nicht nur gef hlsm ig wahrgenommen sondern sind im Cockpit auch auf der Vibrati onsanzeige des linken Triebwerks ersichtlich Diese Anzeige stellt eine konstruktiv vorhergesehene R ckmeldung des Triebwerk berwachungssystems dar und unterscheidet sich dadurch von einer allgemeinen Information Allerdings erreicht diese R ckmeldung aufgrund der Arbeitsteilung im Cockpit zun chst den Nichtfliegenden Piloten PNF und nicht direkt die Aktive Person Letztere ist prim r f r die Flugaufgabe zust ndig w hrend der PNF in der Startphase die Systemanzeigen berwacht und den Sprechfunk abwickelt Das bedeutet dass die r ckgemeldete Information die Aktive Person erst ber den m ndlichen Hinweis des PNF als Sender d h ber den Info Eingang erreicht Die vom Triebwerk ausgehenden Vibrationen werden ebenfalls den eingehenden Informationen zugeordnet da hie
266. n Jede Versuchsperson erhielt als pauschale Aufwandsentsch di gung einen Betrag in H he 25 Einzige Bedingung f r die Teilnehmer war sich mindestens 30 Minuten lang mit jedem Ereignis auseinander setzten 5 3 2 Versuchspersonen Entsprechend der Thematik der Ereignisse wurde versucht f r den Hauptversuch Personen zu gewin nen die einen beruflichen oder zumindest semi professionellen Bezug zur Fliegerei haben Diese fachliche Voraussetzung erschien notwendig damit die Versuchspersonen die vorgelegten Ereignisbe 85 richte problemlos verstehen und in ihren eigenen Erfahrungshintergrund einbetten konnten Au erdem sollte so eine fachliche Homogenit t der Gruppe erreicht werden um f r den Inter Rater Vergleich von einem ann hernd gleichen Expertengrad bei den Versuchspersonen ausgehen zu k nnen Schlie lich konnte eine Gruppe von 32 Personen gebildet werden die alle in der Luftfahrt aktiv sind Entweder als Piloten Fluglehrer Flugsch ler oder als angehende Flugsch ler bei gleichzeitigem Studium der Luft und Raumfahrttechnik Durch die Anzahl von 32 Versuchsteilnehmern konnte bei vertretbarem Aufwand ein angemessener und statistisch aussagekr ftiger Umfang an Stichproben erzielt werden Bei dem Versuch wurde ein tragbarer Computer verwendet auf dem das Versuchsprogramm installiert war Bei der Auswahl der Teilnehmer wurde auch darauf geachtet dass alle grundlegende Erfahrungen mit der Anwendung von Computerprogrammen mitbrin
267. n K nnen Durch den konnektionistischen Ansatz wird vermieden dass es bei der Berechnung der Eintrittswahrscheinlichkeiten durch die Vielzahl der Kombinationsm glichkeiten bei den Einzelinformationen zu einer kombinatorischen Explosion kommt Dies geschieht dadurch dass in einem Auswertungsschritt f r die Verbindungen zwischen verschiedenen Informationszellen unter schiedliche Gewichtungsfaktoren bestimmt werden Zellen die h ufiger gemeinsam angesprochen werden erhalten damit eine st rker gewichtete Verbindung als solche die selten gemeinsam bei einem Ereignis auftreten Die berechenbaren Wahrscheinlichkeiten werden folglich um so genauer je mehr Ereignisse in der Datenbank enthalten sind Ein weiterer Vorteil des Verfahrens liegt darin dass auch l ckenhafte Information verarbeitet werden kann wie sie bei Ereignisbeschreibungen in der Natur der Sache liegt Durch die abstrahierte Beschreibung der Ereignisse und den selbstlernenden Auswertealgo rithmus von CAHR ist auch die bertragung von Ergebnissen aus einem Fachbereich auf andere m glich Bei der zu entwickelnden Methode wird als Abbildungsziel der Ereignisbeschreibung die Beschrei bungsstruktur des Ereignisanalyseverfahrens CAHR ausgew hlt Ereignisse der realen Welt werden auf diese Modellvorstellung bertragen Die Gr nde diese Wahl liegen einerseits in den bereits beschriebe nen M glichkeiten der quantitativen Auswertung und andererseits darin dass die Struktur bereits wesentl
268. n Unterereignissen zwischen Autopilot abschalten und Windb e w hrend sie die letzten beiden Unterereignisse wie VP 18 unterteilt In allen Abschnitten die innerhalb des Bereichs bis einschlie lich der Bruchlandung liegen wurde von s mtlichen VP der Kapit n in der Rolle der Aktiven Person gesehen Lediglich eine Person beschreibt wie bereits erw hnt den Block Bruchlandung ein zweites Mal mit dem System als Aktive Person Bei der Fehldurchsage ist dreimal der Kapit n bzw der Fliegende Pilot und zweimal sind die Flugbegleiter die Aktive Person Bei der Evakuierung sind dies viermal die Flugbegleiter und einmal der Kapit n bei der Panik Verletzung dreimal die Flugbegleiter einmal der Kapit n und einmal die Passagiere F nf Unterereignisse F r eine Unterteilung in f nf Unterereignissen haben sich nur zwei Versuchspersonen Nr 1 15 entschieden VP 1 beschreibt im ersten Unterereignis das Ereignis von Beginn an bis zum Gieren und Driften UE 2 enth lt die Steuereingaben UE 3 die Bruchlandung UE 4 die Fehldurchsage und UE 5 die Evakuierung und das Schicksal der Passagiere Bei VP 15 dauert das UE 1 nur bis zum Abschalten des Autopiloten UE 2 beschreibt Windb e und Kursabweichung UE 3 die Gegen ma nahmen bis zum Zustand Bruchlandung UE 4 die Fehldurchsage und die verz gerte Evakuie rung und UE 5 schlie lich die Panik und Verletzunge
269. n der Mehrzahl von daf r nicht speziell geschulten Personen durchgef hrt die sich zudem oftmals in einer Situation befinden sich nicht selbst beschuldigen zu wollen Von einer detaillierten und vollst ndigen Ereignisbeschreibung sind die Angaben in den Unfallanzeigen meistens weit entfernt Das Interesse von verunfallter Person und Betrieb liegt in einer Abwendung eigener Schuld und einer m glichst reibungslosen Abwicklung der Versicherungsangelegenheit Eine Durchsicht von Unfallanzeigen die f r diese Arbeit durchgef hrt wurde brachte den Schluss dass die Schilderun gen in den meisten F llen die Geschehnisse nur oberfl chlich wiedergeben Dieser Mangel wirkt sich direkt auf die Auswertung der Unfallanzeigen aus in der Form dass nur eine verh ltnism ig grobe Bestimmung der eigentlichen Unfallursachen durchgef hrt werden Kann Die Unfallstatistiken dienen damit meistens auch nur dem Zweck Betriebe und Mitarbeiter auf die Gefahrenschwerpunkte bei der Arbeit zu sensibilisieren Tiefer gehende Ursachenanalysen k nnen auf Grundlage der hier praktizierten Erfassungsmethode nicht oder nur in Einzelf llen durchgef hrt werden Aus den Informationen der Unfallanzeigen lassen sich schwerlich Pr ventionsma nahmen ableiten die eigentlich zum Auftrag der Berufsgenossenschaften geh ren Dass Unfallanzeigen in vielen Betrieben auch gleichzeitig zur internen Dokumentation der Unf lle verwendet werden zeigt dass der Unfallerfassung und auswertung
270. n eingebenden Personen ein einheitliches Verst ndnis ber deren Bedeutung existiert Weiter muss diese Taxonomie so umfangreich sein dass sich alle Information auf die Begriffe bertragen lassen wobei der Umfang wiederum durch den Rahmen der Anwendbarkeit begrenzt wird Dieser Idealfall kann jedoch aufgrund der unvermeidbaren individuellen Unterschiede im Verst ndnis und Gebrauch von Begriffen niemals erreicht sondern kann nur angen hert und optimiert werden F r den Aufbau solcher Taxonomien ist eine breite experimentelle Anwendung im vorgesehe nen Praxisbereich unabdingbar wobei hierin eine Grenze dieser Arbeit erreicht ist 5 5 4 Nutzen der Versuchsergebnisse Nat rlich wird bei Anwendung in der Praxis kaum der Fall auftreten dass einzelnes Ereignis mehr fach von verschiedenen Personen erfasst wird wie es hier im Hauptversuch erprobt wurde Normaler weise wird sp ter ein Ereignis von einer Person genau einmal eingegeben Insofern ist die Frage berechtigt welcher praktischer Nutzen aus dem Versuchsergebnis gewonnen werden kann Hinsichtlich der EDV gest tzten quantitativen Ereignisanalyse ist es grunds tzlich problematisch dass Form und Inhalt von Ereignisberichten wesentlich von den subjektiven Einfl ssen der eingebenden Personen abh ngen Eine Methodik mit der versucht wird Form und Inhalt in einheitliche Bahnen zu lenken muss nat rlich dahingehend untersucht werden wie gut diese Einheitlichkeit letztlich erreicht wird Di
271. n hier in zwei F llen einzelne S tze aufgebrochen oder gem der Chronologie umgestellt wodurch ebenfalls die h here Komplexit t des Seitenwinds gegen ber dem Fahrwerk zum Ausdruck kommt Beispielsweise enth lt bereits die Aussage die Evakuierung durch die Flugbegleiter wird verz gert weil der Kapit n wegen Sch den an der Bord sprechanlage den Evakuierungsbefehl nicht sofort durchgeben kann drei Teilinformationen in nicht chronologischer Reihenfolge Nach Ursache und Wirkung kausal geordnet ergibt sich folgende Abfolge 1 Die Bordsprechanlage wird besch digt 2 Der Kapit n will den Evakuierungsbefehl durchgeben kann es aber nicht sofort wegen der Sch den an der Bordsprechanlage 3 Die Evakuierung der Passagiere wird verz gert weil die Flugbegleiter den Befehl abwarten Es wird angenommen dass solche verschachtelten oder ungeordneten Darstellungen die Nachvoll ziehbarkeit von Sachverhalten erschweren Bei der Auswertung werden in den Informationsbl cken diese Vermengungen einem einheitlichen Detaillierungsgrad entsprechend wieder aufgetrennt Ereignis Seitenwind Informationsblock Inhalt Landeanflug Flughafen London 15 12 1998 22 13 Uhr f r alle Informationsbl cke geltende formale Situationsangaben Eine Boeing 767 befindet sich im Landeanflug Der Kapit n 11 000 h Flugerfah rung ist fliegender Pilot Wetterbericht Laut Wetterbericht ist im Flughafenbereich mit
272. n in den Fokus r cken wird Dazu werden die Informations bl cke siehe 5 5 1 bzw S tze der Ereignisbeschreibungen noch weiter aufgespaltet so dass weitestge hend nur noch Einzelinformationen brig bleiben Anschlie end werden die von den Versuchspersonen VP erstellten Ereignisberichte dahingehend durchgesehen welchen Komponenten des Mensch Maschine Systems die Einzelinformationen zugeordnet wurden Im Folgenden werden die Zuordnungen der beiden Versuchsereignisse nacheinander ausgewertet Abbildung 5 14 und Abbildung 5 15 geben einen berblick ber die Aufspaltung der Information Ordinate und die Verteilung der Zuordnungs h ufigkeiten in Anlehnung an ein H henprofil Die den Abbildungen zugrunde liegenden Zahlentabellen sind im Anhang H abgedruckt Fahrwerk Der erste Satz des Ereignisses Fahrwerk enth lt Angaben ber Datum Zeit Ort und Vorgang die haupts chlich der Komponente Situation zugeordnet wurden Flugzeugtyp und Flugphase wurden von einigen Versuchspersonen auch in Aufgabe Handlung und Arbeitsobjekt wiedergegeben wobei zumeist die allgemeine Aufgabenstellung Flugzeug landen und die entsprechende Handlung an eben diesem Arbeitsobjekt beschrieben wurden Die Bezeichnung Kapit n f r den einen Piloten seine Flugerfah rung und seine fliegerische Rolle beim Start PF wurden der Aktiven Person zugeordnet Abheben und Erreichen einer positiven Steigrate sind zwar die notwendigen Vorbedingungen f r
273. n in dieser Komponente beschrieben werden Handlungen und Verhalten geben indirekt Aufschluss ber die Entscheidungsprozesse und die daraus resultierenden 73 Entscheidungen der Aktiven Person Insofern spielen auch unterlassene oder alternative Handlungen eine Rolle und sollten mit angegeben werden Die auftretensorientierte Beschreibung der Handlung besteht gem der Satzstruktur aus den statischen Arbeitsobjekten bzw Arbeitsmitteln und den dynamischen Aktionen Ein Problem bei der Handlung tritt dann auf wenn die tats chliche Handlung in einem nicht tolerierbaren Ma von der Normhandlung abweicht ber die Art der Abweichung wird angegeben ob die beschriebene Handlung v llig falsch fehlerhaft teilweise falsch unterlassen oder nicht m glich war Schlie lich wird noch angegeben unter welchen Umst nden diese Handlung durchgef hrt wurde bzw es zu diesem Verhalten kam Das Subjekt der Handlung muss in jedem Fall die Aktive Person des aktuellen Unterereignisses sein Im Beispiel bedient der Erste Offizier entsprechend seiner Aufgabe den Fahrwerkshebel um die Fahrwerke einzufahren Sofern die Aufgabe bereits beschrieben wurde werden bei aktivierter Kopierfunktion diese Daten schon von der letzten zuvor eingegebenen Aufgabe in die korrespondierenden Felder einkopiert siehe Abbildung 4 11 Die Handlung bei diesem Beispiel war v llig richtig weshalb hier auch keine Probleme angegeben sind Das fehlerhafte Einfahren des Fahr werks hat in d
274. n und das Bewusstsein dar ber dass ein Triebwerk wahrscheinlich erheblich besch digt wurde aus dem Kontext erschlie bare Umst nde Im realen Fall w rden sich bei einer direkten Untersuchung mit Sicherheit wesentlich mehr solcher h rteren und weicheren Umst nde finden lassen Das Ergebnis des zweiten Unterereignisses ist gleichzeitig auch der Abschluss des Gesamtereignisses Rein auftretensorientiert betrachtet konnte die kinetische Energie des Arbeitsob jekts Flugzeugs nicht rechtzeitig durch das Bremsman ver abgebaut werden Das Flugzeug ber schie t deshalb das Startbahnende und kommt erst auf unbefestigtem Boden zum Stillstand In den Abbildungen 5 1 und 5 2 ist dargestellt wie bei dem Beispielereignis die Informationen auf zwei Unterereignisse und deren Komponenten verteilt werden K nnen Unterereignis 1 St rung Aktive Person Fliegender Pilot Situation 8 10 99 9 00 Uhr Ortszeit Flughafen Kurumbana Umgebung Wetter nass und neblig Gefahr durch Tiere V gel Arbeitsobjekt Aktive Person B 737 Aufgabe Fliegender Flugzeug starten Pilot PF Vogelschlag Ergebnis Handlung linkes Triebwerk St rung Flugzeug starten raucht und vibriert Info Eingang PNF linkes Triebwerk Vibrationsanzeige hoch Tower Rauch aus linkem Triebwerk M glicherweise sp rbare Schwingugnen Abbildung 5 1 Erstes Unterereignis beim Beispiel Vogelschlag Auftreten der St rung 88 Un
275. n zu Erreichen versucht wird An eine Erfassungsmethodik stellt sich dadurch die Forderung dass sie hier zus tzlich darauf hinwirkt 26 dass bestimmte Sachverhalte unabh ngig von der berichtenden Person gleich dargestellt werden Das Kriterium der Objektivit t spielt damit im Wesentlichen bei der Datendokumentation eine Rolle 2 3 Praktikabilit t Neben den allgemeinen G tekriterien Validit t Reliabilit t und Objektivit t ergeben sich f r die Anwendung noch weitere Anforderungen hinsichtlich des Anwendungsgebietes und der Praktikabilit t der Methode Dazu geh rt dass die Methode e universell einsetzbar ist d h sie sollte auf ein m glichst breites Spektrum an Ereignissituationen in der Arbeitswelt anwendbar sein Immerhin sollen mit der Erfassungsmethode Ereignisse unterschiedli cher Art Komplexit t und Fachbereiche so mit einer einheitlichen Systematik erfasst werden dass diese in einer gemeinsamen Datenbank abgelegt werden k nnen um sie anschlie end einer vergleichenden Auswertung unterziehen zu K nnen e einen einfachen und z gigen Erfassungsprozess erm glicht Situationen und Umst nde nach Ereignissen erfordern zuweilen einen unkomplizierten und schnellen Erfassungsprozess auch um den Aufwand daf r gering zu halten e leicht zu erlernen und anzuwenden ist damit sie von einem m glichst breiten Personenkreis genutzt werden kann und insbesondere auch Laien oder Einmalanwender in kurzer Zeit zu einem brauchbaren
276. nd Daten eingegeben werden auf das Ergebnis keinen Einfluss haben darf und zudem beliebig sein sollte Zu f rdern w re grunds tzlich der Typ 1 B der zun chst die Ereignisstruktur erstellt und dann erst die Daten verteilt Allerdings sollte auch die Flexibilit t unterst tzt werden mit der Typ 1 C meist notgedrungen vorgeht Es darf beispielsweise keine Probleme verursa chen fr her erstellte Unterereignisse zu erg nzen eingegebene Daten zu bearbeiten oder die gesamte Struktur der Unterereignisse zu ndern In Vorversuchen wurde weiter beobachtet dass es auch bei der Reihenfolge mit der die Komponen ten des Mensch Maschine Systems beschrieben werden unterschiedliche Vorgehensweisen gibt die in zwei weitere Eingabetypen eingeteilt werden k nnen e Eingabetyp A geht von der Einzelinformation aus und sucht dann die dazu passende MMS Komponente um sie dort abzulegen Dieser Eingabetyp verfolgt die Absicht nur die ihm bekannten oder verf gbaren Informationen abzulegen Fragen an das Ereignis die sich erst durch die Beschreibung ergeben werden eher ignoriert Der Effekt der R ckfrage der Beschreibungsstruktur an das Ereignis kommt deshalb hier kaum zum Tragen Die Motivation liegt darin vorhandene Informationen abzubil den und nicht ein Ereignis in hoher Qualit t zu beschreiben Der Wille zur vollst ndigen Beschreibung des MMS tritt bei diesem Typ in den Hintergrund Typ 2 A will mit der Beschreibung z gig fertig werden 55
277. ndekurs zu korrigieren versucht und ihm dies wegen der K rze der Zeit nicht mehr gelingt wird durchg ngig von rund zwei Dritteln der Versuchspersonen der Komponente Handlung zugeordnet Ein Drittel sieht in dieser Korrektur auch explizit eine Aufgabe des Kapit ns Das harte Aufsetzen und die Bruchlandung wurde von 24 Teilnehmern als Ergebnis bewertet aber von rund einem Viertel auch dem Objekt und der Handlung zugeordnet Achtzig Prozent der Testpersonen sahen in der Evakuierung der Passagiere sowohl eine Aufgabe als auch eine Handlung Die Flugbegleiter wurden von knapp zwei Dritteln sowohl in der Aktiven Person als auch explizit als Ausf hrende in der Handlung beschrieben Die Verz gerung der Evakuierung wurde ebenfalls von 18 Versuchspersonen als n here Beschreibung der R umung in der zuvor beschriebenen Handlung erg nzt Der fehlgeschlagene Evakuierungsbefehl des Kapit ns geh rte f r die H lfte der Teilnehmer in die Komponente Info Eingang mit den Flugbegleitern als Aktive Personen Dieser wurde aber auch von rund zwei Dritteln als Handlung angesehen Panik 19 x und Verletzung der Passagiere 28 x wurde dem Ergebnis zugeordnet Die absolute H ufigkeitsvertei lung ist in Abbildung 5 14 als H henprofil graphisch dargestellt Statistischer Test hinsichtlich der H ufigkeitsverteilung der Zuordnung Die Hypothese hinsichtlich der Zuordnung lautet dass mit der Erfassungsmethode eine systematische Verteilung erzielt wurde
278. ndere den Fragen nachgegan gen wie hnlich ein bestimmtes Ereignis von verschiedenen Personen beschrieben wird und wie gut das Ergebnis mit der Erwartung bereinstimmt Anhand des Versuchsergebnisses wird die Anwendbarkeit des Erfassungswerkzeuges diskutiert weiteres Entwicklungspotenzial aufgezeigt und zus tzliche Einsatzm glichkeiten angedacht iii DANK An dieser Stelle sage ich ein herzliches Dankesch n an alle die mich bei dieser Arbeit unterst tzt haben Insbesondere gilt mein Dank Herrn Prof Heiner Bubb f r seine Betreuung als Doktorvater Herrn Prof Gottfried Sachs f r die Erstellung des zweiten Gutachtens Herrn Prof Ulrich Walter f r der bernahme des Pr fungsvorsitzes und Herrn Dr Oliver Str ter f r seine fachliche Begleitung und die M glichkeit an seine Arbeit anzukn pfen Weiter sage ich Dank den Mitarbeitern des Lehrstuhls f r Ergonomie der TU M nchen den Mitgliedern der VDI Arbeitsgruppe Menschliche Zuverl s sigkeit und Sicherheit den Akademischen Fliegergruppen der Universit ten von M nchen und Stuttgart und nicht zuletzt meiner Familie Um mehr zu lernen m ssen wir eine positive und sogar dankbare Einstellung gegen ber der Entdeckung unserer Fehler entwickeln Denn die M glichkeit des Wachstums und des Fortschritts unseres Wissens beruht haupts chlich darauf dass wir aus den Fehlern die wir machen ler nen wie aus dem Fall eines Kindes das gehen und sprechen lernt ziemlich
279. ne Knarrger usche und laut Kontrollanzeigen ordnungsgem eingefahren Bordbucheintrag Die Besatzung vergisst jedoch wegen hoher Arbeitsbelastung im weiteren Flugver lauf die St rung ins Bordbuch einzutragen 100 Tabelle 5 4 Informationsbl cke beim Ereignis Fahrwerk 2 3 g L SSS 5 231 25 3 2 384 8 28 5 4 1 1 K 14 1 VB UE 6 2 1 FO UK 12 2 VFO UK lt 2 K 30 2 1 FO UK 0 3 1 FO 2 K 2 3 IE 2 FO 8 3 1 PF UP 2 P 1 FO 11 3 2 K 16 3 1 FO 2 K 20 3 zu Mi 21 3 1 K 2 FO 23 3 1 PF 2 K 24 3 UK FO AP 25 3 1 FO UK 26 3 1 FO 2 K 2 K 29 3 2 31 3 1 K 2 FO H UK 2 FO Dr 3 4 1 FO 2 K Ap UPF 5 4 2 FO A P 9 4 1 FO UK 4 10 4 1 PF 2 PF 4 13 4 1 FO 2 B A B 15 4 2 FO 3 K 3 K 4 UK ZB 2 B MB 1714 18 4 1 PF 2 FO 2 FO Ap 19 4 VFO 2 K Ap 22 4 1 FO UK 4 2714 UK 2 FO H 28 4 UK 2 FO Ap 7 5 1 K 2 FO 4 B Tabelle 5 5 Unterteilung des Fahrwerk Ereignisses Unterereignis 1 enth lt nur Situationsdaten und l sst sich zeitlich nicht einordnen S Abk rzungen RB Besatzung FO Erster Offizier K Kapit n P Pilot PF Fliegender Pilot PNP Nicht fliegender Pilot Die Zahlen vor den Personen in den Zellen z B 3 K stellen die Nummer des jeweiligen Unterer eig
280. nen fast eine halbe Million Men schen verletzt und knapp weitere 7000 Personen get tet wurden Die Ursachen die bei Unf llen mit Personensch den ermittelt wurden sind mit knapp einem Prozent technische M ngel sieben Prozent allgemeine Ursachen wie Stra enverh ltnisse Witterung und Wildwechsel und zu ber 92 Prozent menschliches Fehlverhalten Hierbei ist zu beachten dass einem Unfall auch mehrere Ursachen zugeordnet werden k nnen Auch in den beiden vorangegangenen Jahren lag der Anteil des menschli chen Faktors auf diesem Niveau In der Statistik wird das Fehlverhalten weiter differenziert Nicht angepasste Geschwindigkeit 23 Prozent Nichtbeachtung der Vorfahrt 14 Prozent und ungen gender Abstand 12 Prozent f hren diese verhaltensbedingten Ursachen an gefolgt von Abbiegefehlern 8 Prozent falscher Stra enbenutzung 7 Prozent und Alkoholeinfluss 5 Prozent Daneben gibt es einen Ursachenanteil der mit 23 Prozent zwar fast ein Viertel der Gesamtverteilung ausmacht der aber nicht n her erl utert wird Abbildung 1 1 gibt diese Verteilung als Kuchendiagramm wieder Bei dieser Verteilung f llt auf dass als Ursachen eigentlich nur vordergr ndige Sachverhalte angege ben werden Die Hintergr nde f r diese Ursachen bleiben unklar Warum wurde eine Vorfahrt missachtet Warum hat ein Fahrzeugf hrer seine Geschwindigkeit nicht angepasst Welche u eren Umst nde oder pers nlichen Tendenzen haben das Fehlverhalten des V
281. nerseits den Unfall zu erfassen Experten des Herstellers befragen den Landwirt und versuchen das Ereignis zu rekonstruie ren Weil der Hersteller eine Vielzahl verschiedener Motors gen im Programm hat ist der Begriff Motors ge als Bezeichnung nicht detailliert genug Hier wird der Typ der S ge zum Oberbegriff und deren spezifische Daten kommen in die Beschreibung Auch die brigen Satzglieder werden von diesem Standpunkt aus nun detaillierter beschrieben Satzglied Begriff Beschreibung Objekt Motors ge Termit S40 Baujahr Herstellungswerk Zustand der S ge als Beispiele Aktion Dakar Kraftstoff aus 5l Kanister in S ge einf llen Mischungsverh ltnis des Kraftstoffs Wo genau hat sich der Kraftstoff entz ndet Kraftstoff entz ndet sich Problem beim Betanken der S ge Wie ist der Kraftstoff an diese Stelle gelangt Wie stark wurde die S ge besch digt Falsche Bedienung Betankung bei laufendem Motor Ergonomie Sicherheit Betankung ist bei laufendem Motor m glich Technische Einfl sse S ge startet schlecht bei hei em Motor wegen konstruktiver M ngel am Umst nde Vergaser Wartung Stark abgenutzte Z ndkerze deutet auf Wartungsm ngel hin die ebenfalls zu Startproblemen f hrten Ergonomie Auslegung Kleine Tank ffnung erschwert Betankungsvorgang Tabelle 3 5 Beispiel Motors ge Sicht des Herstellers 50 3 Sicht einer bergeordneten statistischen Erfassungsstelle W
282. nfolge ber cksichtigt Aufgrund der Gegebenheit dass die beiden Ereignisberichte etwa denselben inhaltlichen Umfang besitzen und es sich um Ereignisse handelt die allen Teilnehmern aufgrund ihrer beruflichen Fachkunde Luftfahrt Experten bekannt sind wird davon ausgegangen dass f r beide Ereignisse etwa die gleiche Zeit zur Abbildung ben tigt wird Allerdings wird erwartet dass sich ein leichter Unterschied durch die unterschiedliche Komplexit t der Beschreibung einstellen wird wobei sich auch die chronologische Beschreibung beim Fahrwerk Ereignis wohl verk rzend und die weniger stringente Beschreibung vom Ereignis Seitenwind eher verl ngernd auf die Bearbeitungsdauer auswirken wird Als dritte Erwartung wird damit gerechnet dass die ben tigte Bearbeitungszeit beim zweiten Ereignis aufgrund der gewon nenen bung bei der Eingabe des ersten Ereignisses hoch signifikant t Test mit einem Alpha Fehler von kleiner als einem Prozent k rzer ausfallen wird Von der M glichkeit die Bearbeitung am Ende der Mindestzeit abzubrechen hat keine Versuchsper son offen Gebrauch gemacht Einige Teilnehmer waren jedoch auch schon vor Ablauf dieser Zeit mit ihrem Ergebnis zufrieden und beendeten die Eingabe Die Auswertung der protokollierten Zeiten siehe Anhang G liefert folgende Werte Die mittlere Dauer der Eingabe betr gt beim Fahrwerk 41 Minuten und beim Seitenwind 43 Minuten Dagegen betr gt die mittlere Bearbeitungsdauer
283. ng An welchen Orten fand das Ereignis statt Die R umlichkeiten in denen die Person die Aufgabe zu erf llen hatte Warte Vor Ort Beispiel Abbildung C 2 Beschreibung der Komponenten im MMS aus STR TER 1997 S 92 Tabelle 13 147 Kompo Satz Objekt Aktion Angabe Eigenschaft Element nente Verbal Fehler PSF Unterbegriff Zei le 2 EEN D sen Satz 2 Wartenper sona o gea Sara vo OO e EE e EE Beschriftung Lesbarkeit Beschriftung unzurei chend 10 R ckmei Satz4 Meldung R ckmel BES BE 4 E Stellungs dung meldung 11 Stellungs erkennen SE Satz 5 Anzeige Manometer Abbildung C 3 Tabellarische Ereignisbeschreibung in CAHR aus STR TER 1997 S 102 D Beispiel f r ein Arbeitsblatt zur Datenerfassung das sich am Mensch Maschine System orientiert Mensch Maschine Systemn Was war Was y war dahei problematisch Was waren die begleitenden Umst nde R ckmeldung Arbeitsobjekt Aufgabe oder Absicht Ergebnis Arbeitsprozess Unmittelbare Umgebung BIHRRRRRHRERERERERFREREREREHRBRRERRRRRRERERHRERERERERRREREREREHEBRRRFRERERERERRREHRBEREHRBRERERBRRRERERERRRERER 148 E Material zum Hauptversuch E 1 Versuchsablauf Begr ung Ausf llen des Fragebogens zur Person Versuchseinf hrung Eingabe der beiden Ereignisse Vorgehensweise wird vom Programm bzw VL protokoll
284. ng erh lt Im optimalen Fall wird ein Ereignis dann durch die Brille des agierenden Menschen betrachtet und zu verstehen versucht Arbeitsziel Das Ziel dieser Arbeit liegt in der Entwicklung einer Methode mit der Ereignissachverhalte universell und ganzheitlich beschrieben werden k nnen Die Methode soll gew hrleisten dass Ereignisse m glichst zutreffend vollst ndig detailliert und einheitlich auf einem Beschreibungsmodell abgebildet werden Weiter soll die Beschreibung des Ereignisses m glichst objektiv also unabh ngig von den subjektiven Einfl ssen der abbildenden Personen erfolgen Der Hintergrund f r diese Forderung liegt darin dass die Ereignisberichte f r die nachfolgende Auswertung zwar in guter Qualit t vorliegen m ssen Form und Inhalt der Beschreibung aber nicht zu personenabh ngig sein darf da dies die Aussagekraft einer quantitativen Analyse entsprechend einschr nken w rde Die genannten Anforderungen k nnen jedoch nicht vollst ndig erf llt werden da sie sich naturgem gegenseitig einschr nken Hohe Detailtiefe die etwa bei einem freien Bericht m glich ist geht zu Lasten der Einheitlichkeit Dagegen l sst eine durch Ankreuzlisten erzielbare hohe Objektivit t der berichtenden Person kaum Spielraum in der Beschrei bung Es geht darum ein Optimum zwischen Qualit t und Einheitlichkeit zu finden Bekannterma en ist kein Ereignis wie das andere Die Datenlage ist bei Ereignissen unterschiedlich gut und enth lt
285. ng ist entsprechend dieser Reihenfolge gegliedert Ein Unterereignis Zwei Versuchspersonen VP Nr 4 14 haben die f r sie wesentlichen Daten des Fahrwerk Ereignisses jeweils in einem einzigen Unterereignis beschrieben Diese beiden Teilnehmer stellen zwar keine repr sentative Anzahl dar doch es lohnt sich trotzdem einen Blick darauf zu werfen welche Informationen bei einer solch konzentrierten Beschreibung ber cksichtigt wurden Beide Beschreibun gen enthalten in der Komponente Situation die allgemeinen Angaben zu Ort Datum Zeit und Flug phase VP 14 hat die beiden Piloten gemeinsam unter der Bezeichnung Besatzung als Aktive Person zusammengefasst die andere Versuchsperson hat diese Rolle dem Kapit n allein zugewiesen Die Beschreibung der VP 14 konzentriert sich auf das nicht richtig eingefahrene Fahrwerk das Erkennen dieses Zustands an den Kontrollanzeigen den Rollentausch der Piloten ihre Diskussion und die Gegen ma nahme des erneuten Aus und Einfahrens Den Ger uschen aus dem Rumpf wurde keine Bedeutung zugemessen und auch die unterlassene Eintragung ins Bordbuch blieb unerw hnt VP 4 erw hnt lediglich die unmittelbare Reaktion des Kapit ns in Form von Rollentausch Anweisung zur Fortsetzung des Steigflugs und die Diskussion mit seinem Kopiloten Als Ursache dieser Handlungen wird die technische St rung nur am Rande erw hnt Auch VP 4 misst dem unterlassenen Eintrag keine erw h nenswerte Bedeutung zu D
286. ng stark 2 Information D wurde von den Experten allen Kategorien zugeordnet und ist auch im Test durch weg von jeweils mehr als der H lfte der Versuchspersonen entsprechend kategorisiert Insofern besteht zwischen Gleichverteilung und Expertenl sung nur ein geringer Spielraum wobei die Versuchswerte offensichtlich eher einer Gleichverteilung entsprechen Dieses Ergebnis zeigt die Schw che bei der Anwendung dieses Tests f r den Fall dass eine Information einem breiten Ka tegorienspektrum zuordenbar ist Hier liefert der Test aber einen Hinweis darauf dass die betrof fene Information weiter differenziert oder eindeutiger formuliert werden sollte 3 Auch bei der Information E liefert das unbestimmte Ergebnis der statistischen Analyse den Hin weis dass hier genauer hingeschaut werden muss W hrend sich die Versuchspersonen mit der Zuordnung von Information E zu den Kategorien 1 3 und 4 relativ einig waren gibt es bei der Zuordnung zu Kategorie 2 kein eindeutiges Ergebnis Die Gr nde daf r liegen wahrscheinlich in der Definition bzw im Verst ndnis von Kategorie 2 4 Das vierte Ergebnis verst rkt den Verdacht dass es bei der Kategorie 2 vermehrt Zuordnungs probleme gab weshalb eine genauere Untersuchung dieser Kategorie in Betracht gezogen werden muss 5 Das Ergebnis f r Kategorie 4 r hrt offensichtlich daher dass hier Gleichverteilung und Experten l sung wiederum aus statistischer Sicht so nahe beieinander liegen dass mit
287. ngabe 99 Abbildung 5 11 Verteilung der H ufigkeit der Anzahl der Unterereigntese AAA 99 Abbildung 5 12 Beginn und Ende von Unterereignissen beim Fahrwerk Ausz hlung der absoluten H ufigkeit wie oft mit einem Informationsblock ein Unterereignis begonnen oder IO 28 22 RiEken sans Bullen 108 Abbildung 5 13 Beginn und Ende von Unterereignissen beim Seitenwind Ausz hlung der absoluten H ufigkeit wie oft mit einem Informationsblock ein Unterereignis begonnen oder beendet tte aere EE Ee ENEE EE 108 Abbildung 5 14 H ufigkeitsverteilung absolute Zahlen der Zuordnung der Einzelinformationen zu den MMS Komponenten beim Versuchsereignis Fahrwerk 111 Abbildung 5 15 H ufigkeitsverteilung absolute Zahlen der Zuordnung der Einzelinformationen zu den MMS Komponenten beim Versuchsereignis Seitenwind ueeeeeee 113 Abbildung 5 16 Verteilung der Bordbuch Informationen auf die MMS Komponenten s s sese10 120 Abbildung 5 17 H ufigkeiten von Kombinationen von MMS Komponenten zur Beschreibung des RA Eiere Oe C D CET 121 Abbildung 5 18 Verteilung der Autopilot Informationen auf die MMS Komponenten 123 Abbildung 5 19 Kombinationen der MMS Komponenten zur Beschreibung des Autopilot Aspekts REES ARE EHE enee ee Ee EE dE E 124 Abbildung 5 20 Verteilung der Evakuierungs Informationen auf die MMS Komponenten 127 Abbildung 5 21 Kombinationen der MMS Komponenten be
288. ngen zum BeschreibungsprozesS sseesssssnenessonenenssnenessonenensnnenessonenenssnenessonensnnsnenesssnenensenene 83 3 1 Untersuchungsgegenst nd un an anuin see anne nina en 83 3 2 e EE 83 9 3 Hauptversuch en eek T DEE ege 85 EE ett 85 3 3 2 DEE 85 33 9 Versuchseinf nmune sasiusinssiiieiiiiiiiisiiiniiineiiiieisieiieisieiiineisiiinien 86 3 3 4 Vers chserei niss O eege 91 5 4 Allsemeine Ergebnisse nirien SEENEN e AER 96 4 1 Zeitlicher E E 96 IA 2 Sechwierigkeit der Eingabe rreiiiiiiiiiiiiii id i AE NEEE ERR rer 98 GE 98 5 5 Auswertungen mit Blick auf Reliabilit t und Validit t ENNEN 99 5 5 1 Auswertung der Unterteilung und Strukturierung u 2042422222eeneeennnenenennneenneneennneen 99 5 5 2 Auswertung der Zuordnun usasasusssessss unsidebesiiiikliukkiiiiiiluaunn 110 5 5 3 Auswertung der Satzbildung und Beerilewah A 118 5 5 4 Nutzen der Versuchsergebnisse 2 2 ss dereen 132 6 Zusammenfassung der Ergebnisse Diskussion und Ausblick sussssssssssosnsnsnenenonsnnenensnsnsnensnsnnes 133 6 1 Ausgangsproblem und L sungsansatz NENNEN 133 6 2 Erfahrungen mit dem Erfassungswerkzeug EEN 134 Ge Bn neien ee Eege 139 64 Ausblick EE 139 Literaturverzeichnis 0s0s000snsnonssssssnsnenonensnssssssnsnenenensnnnnsnsnsnsnsnsnenenenssnsnsnsnsnensnssssssssnsnenennsnnsnsnsnsnsnensnsnnne 140 CHE ANNEE AEA EE COS AENFE ARTE SAN TENAIEHNERTENGNEARTE eer 143 vii ABBILDUNGSVERZEICHNIS Abbildung 1 1 Verteilung der vom S
289. ngungen die berichtende Person dazu motivieren das Ereignis hinsichtlich dieser Faktoren vertiefend zu hinterfragen Umgebung Allgemeine Umgebungsbedingungen V Beleuchtung V L rm Beschreibung Beschreibung L rmbelastung durch Triebwerke auf maximaler Leistung Nachtflugbedingungen V Klima IT Sauberkeit Beschreibung Beschreibung Leichtes Schneetreiben VW Technisch l Chemisch Beschreibung Beschreibung Yibrationsbelastung durch Triebwerke auf maximaler Leistung IT Physikalisch l Biologisch Beschreibung Beschreibung l Vorgaben I Soziales Beschreibung jeschreibung I Ressourcen TI Beanspruchung Beschreibung jeschreibung bernehmen Weiter Zus tzliche Eingaben Abbrechen Abbildung 4 8 Die Eingabemaske der MMS Komponente Umgebungen 4 3 3 Aufgabe Ziel In der Maske dieser Komponente wird die Aufgabe beschrieben welche die Aktive Person erf llen soll Diese kann auch ein Ziel sein das sich die Aktive Person vielleicht selbst vorgenommen hat Die Aufgabenbeschreibung besteht aus einem statischen Objekt und einer dynamischen Handlung Ist die Aufgabenstellung deren bermittlung oder ihr Verstehen fehlerhaft bzw ist das Ziel falsch oder beruht es beispielsweise auf fehlerhaften Grundlagen so sind diese Probleme und deren Umst nde nachfolgend 71 zu beschreiben Schwierigkeiten die erst bei der Erf llung der Aufgabe auftreten sind nicht in dieser Komponent
290. nicht ber cksichtigt da sie sich ohnehin in den meisten erstellten Unterereignissen wiederfinden Das Ergebnis der Durchsicht der im Versuch erzeugten Beschreibungen ist in Tabelle 5 5 dargestellt Beim Ereignis Seitenwind wird anschlie end auf die gleiche Weise vorgegangen Ereignis Fahrwerk Informationsblock Inhalt Ein Verkehrsflugzeug vom Typ Airbus A 320 startet am 16 Februar 2001 um 9 41 Uhr Ortszeit vom Flughafen Stuttgart f r alle Informationsbl cke geltende Flugzeug starten formale Situationsangaben Der Kapit n 13 000 h Flugerfahrung ist fliegender Pilot Fahrwerk einfahren Nach Abheben und Erreichen einer positiven Steigrate soll der Erste Offizier 5 000 h das Fahrwerk einfahren Er bedient dazu den Fahrwerkshebel Ger usche Aus dem Rumpf sind knarrende Ger usche zu h ren Kontrolllichter en an dass das linke Hauptfahrwerk nicht ordnungsgem Mitteilung Der Erste Offizier teilt diesen Umstand dem Kapit n mit Rollentausch Dieser bergibt die Rolle des fliegenden Piloten an den Ersten Offizier Steigflug fortsetzen Er gibt ihm die Anweisung den Steigflug fortzusetzen und widmet sich der St rung Diskussion Nach kurzer Diskussion mit seinem Ersten Offizier Gegenma nahme versucht der Kapit n das Problem dadurch zu l sen indem er das Fahrwerk erneut aus und wieder einf hrt Fahrwerk f hrt ein Bei dieser Gegenma nahme wird das Fahrwerk oh
291. nicht mehr instand gesetzt werden konnte Das schw rzeste Jahr war 1992 mit 25 Verlusten am besten schneidet 1995 mit 18 Verlusten ab Bei den Totalverlusten im Jahr 1999 wurden weltweit 2249 Menschen verletzt 348 weitere Personen starben Bei der IATA werden Unfallursachen in vier Katego rien eingeteilt Mensch Umgebung Organisation und Technik Im Jahr 1999 lag der Anteil der menschlichen Ursachen bei ber einem Drittel auf Umgebung und Organisation entfielen je rund ein Viertel aller Ursachen Die technischen Ursachen hatten dabei mit 14 Prozent den geringsten Anteil siehe Abbildung 1 3 Zur gr enm igen Einordnung sei angemerkt dass das maximale Startgewicht einer BOEING 747 400 JUMBO JET mit etwa 450 Sitzen bei etwa 362 Tonnen liegt Ein kleiner AIRBUS A 319 mit blicherweise 124 Pl tzen bringt maximal 64 Tonnen in die Luft Ein LEARJET der h ufig als Firmenflugzeug genutzt wird liegt mit 10 Tonnen bei maximal neun Passagieren unterhalb der betrachteten Gewichtsklasse 13 Umgebung 26 Mensch 35 Organisation Technik 25 14 Abbildung 1 3 Verteilung der Ursachen bei Unf llen in der zivilen Verkehrsluftfahrt im Jahr 1999 Quelle IATA JET SAFETY REPORT 1999 Die IATA unterteilt die Ursachenkategorie Mensch in die vier weiteren Unterbereiche Aktive Fehler Fehler trotz besseren Wissens Passive Fehler unbewusste Fehler Mangel an F higkeiten und
292. nimmt Wird eine der Komponenten per Mausklick angew hlt wechselt der Schrift stil der Bezeichnung von normal auf fett Werden zu der Komponente Daten eingegeben passt sich die Farbe der Taste bzw des Feldes der Farbe des Hintergrunds an Auf diese Weise ist an dem Arbeits platzmodell sofort ersichtlich welche Komponente gerade aktiv ist und welche Komponenten lt lt lt lt lt lt lt lt lt lt lt lt lt gt H E ays zyesnz UOIDD Lade Ian aus up IUSabute Bunwysausyeza DialLune Ha sayuueyag Maybe SYqna y3oH 4504 BbunayeJasjniag uNZJ3113 A U31yeJ36 anes sur usba oatdee wap yy JU gt SUnMAJaUnN yasjey uajoy Jaupuag 3133 ua ITU DD J jde sj qes pw Uodeug1t Joua0aUta0up 1 Gunjpuey Bue sny oyu usqJeyeubls au ISIL SIUJ3PUIH bunusez anes pue susa ag Dugbu ouu jjeJsnesypaqiy w nz usgebuy BunsyeJ1asjniag ya uueu Py9ay9Ss39 ayelsuungs3g Dun wuigUas lag yoy UyJ9P3qJeydeJ uy Uu Laus U0S194 uajoy Jayeyag 3133 ua ITU DD 31deysjagen pw podsuei Jauaganyaqyesy B zage jny yzynwy3s13n BJabSsyagly Nax aqnes uana 13J3Ppualqyua MIO Ua6aM Spaly9S 13Jun3wyIIP 4IN3T ayoy Bbunyyanajag Dungafun OH DD BERT ITA UNIEN Ja1deysjageH 2spudrDugbon ZAX dAyuswyausayun out je307 ot az Geyuoy beyuaysoza 2002 60 Ez uneg Bunzy a f 311063 Je 4 uoyenys uys p q eyIey ua UN ISPaqIY UOS194 AMAY Dunztaan H SIubIa13 au uUsSJEI SIUBISJB19 UN ur 13Jaqleyse uay
293. nisses dar Die Sortierung der Zeilen erfolgt gem der Gesamtanzahl der Unterereignisse Mehrere Zeilen pro Versuch treten dann auf wenn es bei der Beschreibung zu berlappungen von Unterereignissen gekommen ist 101 Betrachtung der Unterteilung beim Fahrwerk Die Darstellung der Unterteilung in Tabelle 5 5 erweckt zugegebenerma en den ersten Eindruck dass das Ereignis Fahrwerk insgesamt sehr unregelm ig und l ckenhaft unterteilt wurde Trotzdem sind bei einer spaltenweisen Betrachtung drei Schwerpunkte noch deutlich erkennbar Diese sind erstens die Kombination der Bl cke Fahrwerk einfahren Ger usche und Kontrolllichter zweitens der Verbund Gegenma nahme und Fahrwerk f hrt ein und als dritter Schwerpunkt der Block ber den Eintrag ins Bordbuch Weniger stark vertreten sind die anf ngliche Aufgabe des Ersten Offiziers dessen Mitteilung an den Kapit n und der anschlie ende Rollentausch Die Unregelm igkeit der Unterteilung wird besonders dann offensichtlich wenn als Vergleich die Unterteilung des zweiten Versuchsereignis ses herangezogen wird siehe Tabelle 5 7 Nach den beiden Einzelbetrachtungen erfolgt deshalb eine vergleichende Untersuchung der beiden Ereignisse Zun chst aber wird ausschlie lich die Fahrwerks Unterteilung betrachtet In Tabelle 5 5 sind die einzelnen Versuchsergebnisse bereits entsprechend der Anzahl der Unterereignisse geordnet Die nun folgende Auswertu
294. nkt hinsichtlich von Beinaheun f llen die nur durch ein offenes und schuldzuweisungsfreies Verh ltnis gegen ber den Mitarbeitern in Erfahrung zu bringen sind Erst wenn klar ist dass es um die Steigerung von Sicherheit und nicht um pers nliche Schuld geht Kann ein konstruktiver Informationsaustausch m glich werden Unmissverst ndlich soll hier aber trotzdem nicht der Eindruck entstehen dass Mitarbeiter g nzlich von jeglicher Verantwortung entbunden werden sollen Schuldhaftes Verhalten wenn es sich denn als solches erwiesen hat muss letztendlich auch zur Rechenschaft gezogen werden k nnen Hierf r ist aber ausschlie lich die Justiz oder entsprechende Stellen zust ndig Das Verfahren das hier auf arbeitswis senschaftlicher Grundlage entwickelt wird kann aber grunds tzlich dazu beitragen das tats chliche Ausma einer pers nlichen Schuld bei einem Ereignis einzugrenzen 2 2 G tekriterien Das Verfahren zur Ereigniserfassung muss sich wie wissenschaftliche Methoden im Allgemeinen mit den drei G tekriterien Validit t Reliabilit t und Objektivit t auseinander setzen In der Praxis der pragmatischen Ereigniserfassungsmethoden wird dieser Aspekt bislang kaum ber cksichtigt Ein Ereignis wird meistens nur einmal erfasst eine Auswertung nur einmal durchgef hrt gefundene Ursa chen werden zwar manchmal kritisiert stehen in der Regel aber nicht zur Diskussion Aber ist dabei beispielsweise gew hrleistet dass eine wiederholte
295. nn ein neues Ereignis angelegt ein bereits bestehendes Ereignis geladen oder das Programm wieder beendet werden Im Men Extras finden sich die Optionen in denen sich diverse Programmeinstellungen vornehmen lassen ber den Men punkt Info angew hlt erscheinen allgemeine Informationen ber die verwendete Programmver sion Unterhalb der Men zeile wird der Name des Ereignisses hier Gabelstapler angezeigt Darunter befindet sich die eigentliche Ereignisstruktur Besteht ein Ereignis aus mehr als sieben Unterereignissen erlauben es die Auf Ab Tastenfelder die sich am rechten Rand befinden sich durch die Struktur zu bewegen Pfeile zwischen den Unterereignissen sollen den Ereignisverlauf symbolisieren Am unteren Rand ist eine Legende mit der Bedeutung der Farben der Unterereignis K stchen dargestellt Aufgrund der seriellen Anordnung befindet sich in jeder Zeile nur jeweils ein Unterereignis Durch einen Maus klick auf eine der Tasten die mit Bezeichnungen der Personen versehen sind kann ein neues Unterer eignis mit dieser Aktiven Person an die Kette angef gt werden ber die Pfeiltasten die sich an den linksseitigen Enden der Zeilentrennlinien befinden k nnen neue Unterereignisse an den jeweiligen Positionen eingef gt werden Die K stchen die die einzelnen Unterereignisse repr sentieren enthalten stichwortartig Informationen ber den Inhalt des Unterereignisses die automatisch generiert werden Wird der Ma
296. nneennnennenennneen 21 22 EE 21 2 1 3 Befragung EE 22 E EE 24 REM E 25 2 3 Praktikabilit t 2 2 2 ana RR ee 27 Te E 27 e RO E EE 29 3 Entwicklung der Erfassungsmethodik c0ese0senesusnenessonessnnenennnnenessnnenensnnenessnnenennnnenesssnenenssnenessnsenene 30 DEE 30 3 2 Beschreibungsstr uktur erer eier ea pl 30 32 DOUSTUR EE 32 32 2 Er E 33 3 3 Beschreib ngsprozess na Ar en ee uses a o a a ee 34 3 3 Unterteil un o nenne 35 SE 37 SE EE 40 33 4 SOIZDIIAUNE nein ee een E E E N 43 3 3 5 Begriffsauswahl und heschreibung aanunn eier kenne enter 46 SEET 32 3 4 Unterst tzung der Ereigniserfassung ENEE 54 3 4 1 Freiheit der individuellen Vorgeheneweige 55 34 2 Erstellung von eer 56 34 3 Daten ei babe sinini ad 57 vi Ee 58 3 4 5 Allgemeine Hilfefunktion und Dokumentation nennen 59 34O EE 59 4 Realisierung des Erfassungswerkzeu S 0sc0e0ssu0neseonenenensnsnensnsnnsnenssnenenennsnenssnenenssnsnenssnenenssnnenssnenesesusne 60 4 1 Allgemein EENS 60 4 1 1 U DErSICHES EN STR een 60 SEENEN 62 Me EE ET 64 AI Eingabemaskenz ET 67 E BR BR BOT 17171116 E 69 4 3 2 UMGEBUNG ee ee ee 70 4 3 Aufsabe l Eeer 71 EE 73 SE T Ge 73 4 3 6 Arb itsobjekt Mittel ins es EEs Ee a EESE eege 75 4 3 7 R kmeldun neren aa aa ARR ERRE E ER R A E RAR 76 4 3 8 Informations Eingang nee ee 77 E EE 78 EE heeten deeg ee 79 EE nk 80 EE 81 4 4 Daten usg be nnansaaiiin Blauer RER pie ol 82 5 Untersuchu
297. nnte er wieder zum Flughafen zur ckkehren und kontrolliert zu landen versuchen Ma geblich f r diese Entscheidung ist die Frage ob die aktuelle Rollgeschwindigkeit V die Entscheidungsgeschwindigkeit V bereits berschritten hat oder nicht Ist das Flugzeug schneller als V w rde die restliche L nge der Startbahn als Bremsweg nicht ausreichen und der Start m sste gem blicher Vorschrift fortgesetzt werden Andernfalls besteht die Gefahr dass das Flugzeug hinter dem Startbahnende auf unbefestigtes Gel nde ger t und dort im schlimmsten Fall mit Hindernissen kollidiert Der PF besitzt im Cockpit vor sich eine Geschwindigkeits anzeige und das Erreichen von V V muss vom PNF m ndlich angesagt und vom PF best tigt werden Allerdings besitzt der verantwortliche Flugzeugf hrer welcher nicht der PF sein muss grunds tzlich die letzte Entscheidungsgewalt da es unvorhersehbare Situationen geben kann bei denen im Einzelfall unter Abw gung aller M glichkeiten ein Startabbruch trotz allem die bestm gliche Alternative sein kann Bei diesem Beispiel tritt die St rung unmittelbar vor dem Erreichen der Entscheidungsgeschwindigkeit auf Um den Start abzubrechen bleibt nur noch wenig Zeit Die Anzeige der aktuellen Geschwindigkeit stellt die R ckmeldung vom Arbeitsobjekt an die Aktive Person dar Die Entscheidung des PF ist an seiner Handlung zu erkennen Er bricht den Start zu einem Zeitpunkt ab zu dem V bereits berschritten ist Im Kontext der
298. ns Der Rollentausch der einerseits zwar als eine Unterereig nisgrenze verwendet werden k nnte stellt aber andererseits bei detaillierter Betrachtung bereits selbst als Handlung ein eigenes Unterereignis dar Nach dem Rollentausch ist der Erste Offizier zwar immer noch Handelnder immerhin fliegt er jetzt das Flugzeug aber nun f hrt der Kapit n die f r den weiteren Verlauf relevanten Handlungen durch indem er sich als Erstes der St rung widmet Nachdem bei der nachfolgenden Gegenma nahme das Problem erfolgreich gel st wird scheint der unterlassene Eintrag ein eher nebens chliches Anh ngsel zu sein Ein Eindruck der durch die knap pe Darstellung in der Vorlage noch verst rkt wird Genau genommen wird aber hier zum ersten und einzigen Mal bei diesem Ereignis ein problematisches Verhalten der Piloten sichtbar Beim Ereignis Seitenwind ist bis zur Bruchlandung der Kapit n der einzige Akteur von seinem Kopiloten ist nirgends die Rede Die Grenze der Unterereignisse ist bei Bedarf anhand der Unterteilungsregeln leicht zwischen Problemauftritt und Gegenma nahme zu lokalisieren da sich hier eindeutig die Aufgabenstellung der Aktiven Person ndert und dies auch aus der Beschreibung explizit hervor geht Auch der bergang zur Evakuierung stellt eine scharfe Grenzlinie dar Auf der einen Seite steht die Bruchlandung die das Vorhergehende abschlie t und auf der anderen die Evakuierung die eine v llig neue Aufgabe f r die Besatzung
299. objekt oder das Ar beitsmittel ber die Auswirkungen der an oder mit ihnen ausgef hrten Handlungen zur ck an die bedienende aktive Person sendet Dazu geh ren Form und Inhalt der Meldung der Meldeweg und die Beschreibung ob und wie die Aktive Person die R ckmeldung aufgenommen verstanden und verarbei tet hat Ebenso geh ren zu dieser Komponente auch ausgefallene fehlende oder w nschenswerte R ckmeldungen Erfahrungsgem besteht eine Gefahr der Verwechslung zwischen den Komponenten R ckmeldung und Info Eingang Die R ckmeldung ist eine Untermenge der eingehenden Informa tionen wobei die Grenze hierbei flie end verl uft Als R ckmeldungen werden grunds tzlich diejenigen Informationen angesehen die direkt vom Arbeitsmittel oder objekt stammen und eine Bedeutung hinsichtlich des angestrebten Ereignisses besitzen Beispiel Bei einem Kraftfahrzeug ist die K hlwasser temperatur Warnanzeige eine konstruktiv vorgesehene R ckmeldung Dagegen ist der hierzu vom Fahrer nachlesbare Hinweis im Bedienhandbuch des Fahrzeuges dass bei Aufleuchten dieser Warnung der F llstand des K hlwassers berpr ft werden muss eine eingehende Information Im Beispiel in Abbildung 4 13 erfolgt eine visuelle Warnung dass das Objekt Fahrwerksverriegelung den Zustand nicht verriegelt eingenommen hat Da diese R ckmeldung v llig korrekt ist und laut dem Bericht auch nichts dagegen spricht dass die Aktive Person die R ckmeldung
300. oblematisch Fehlverhalten Passagiere Crew kommunizieren falsch Panik Personal versagt undiszipliniert Defekt St rungsmanagement anweisen unterlassen Angst Kommunikationsmittel Ruhe bewahren irrational Umgebung Bordsprechanlage Soll Zustand nicht verf gbar Crash Ist Zustand verlassen reagieren Flugzeug Vorgang akustisch falsch Passagier 6 Ist Zustand widerspr chlich Zustand evakuieren anderweitig Passagiere Crew akustisch amp visuell Ist Zustand falsch Technik Flugzeug evakuieren problematisch Panik St rungsmanagement verletzt fehlerhaft Situation verlassen Versagen St rung innere anweisen Fehlfunktion Panik Defekt Fehlverhalten Einwirkung Landung Tabelle 5 20 Begriffswahl bei der Abbildung der Teilinformation Evakuierung 130 ohne Synonymisierung und Wegfall von Begriffen Komponente Arbeitsobjekt mittel AOM Notfallprozedur St rungsmanagement Handlung durchf hren Problem fehlerhaft problematisch Umstand technischer Defekt Schaden St rung innere Passagiere evakuieren verlassen nicht m glich Kommunikation Flugzeug kommunizieren anweisen keine Probleme Dunkelheit Lage des Flugzeugs Vorschrift Notfallprozedur
301. oder verletzt werden oder Sachschaden entsteht F r die Aufnahme und Auswertung von Verkehrsunf llen ist in Deutschland zun chst die Polizei zust ndig Nachgeschaltet befassen sich zum Teil aber auch Automobilclubs technische berwachungs vereine Versicherungen und Forschungseinrichtungen mit diesen Ereignissen Verkehrsunf lle werden von der Polizei anhand der Unfallfolgen klassifiziert Dabei ist als erstes Kriterium ma geblich ob es Personensch den mit Toten schwer oder leicht Verletzten gab oder ob lediglich Sachschaden entstand Diese Entscheidung die von den hinzukommenden Polizisten vor Ort getroffen werden muss bestimmt nach welchem Verfahren der Unfall erfasst wird Entstand nur Sachschaden und liegt h chstens eine geringf gige Ordnungswidrigkeit vor so wird der Unfall mit dem so genannten Aufnahmeblattverfahren bearbeitet Unf lle mit Personenschaden bedeutende Ordnungs widrigkeiten oder gar Straftaten werden mit einer aufwendigeren Unfallbeschreibung erfasst deren Angaben in ein elektronisches Datenverarbeitungssystem einflie en und von bergeordneten Stellen statistisch ausgewertet werden Bei der Polizeidirektion in Stuttgart wird hierzu das Verfahren UDIS Unfall Daten Informations System verwendet Zitat aus der VERKEHRSUNFALLSTATISTIK STUTTGART 2001 6 Aufnahmeblattverfahren Bei dem einfacheren Aufnahmeblattverfahren wird ein DIN A 5 gro es Formular ausgef llt Darin wird neben den formalen Angaben
302. olge abgefragt Jedes nachfolgende Satzglied darf nur dann mit einem Begriff belegt werden wenn das vorhergehende beschrieben wurde Eine Aktion ohne Objekt bzw Subjekt w rde keinen Sinn machen Ein Problem tritt nur nach einer im Sonderfall auch unterlassenen Aktion auf und Umst nde sind in der Regel nur dann von Interesse wenn es bereits ein Problem gegeben hat Eine Ausnahme sind dabei jedoch besondere Umst nde die hervorgehoben werden sollen weil sie beispielsweise ein bestimmtes Problem verhindert haben Hierzu k nnen in das Satzglied Problem Begriffe wie kein Problem oder Problem verhindert eingetragen werden um anschlie end die Eingabe eines Umstands zu erm glichen W hrend pro Satz die ersten drei Glieder jeweils nur einmal vorkommen d rfen k nnen theoretisch beliebig viele Umst nde hinzugef gt werden Pro Komponente k nnen mehrere S tze gebildet werden um eine Ereignissequenz ausreichend be schreiben zu k nnen Dies bedeutet jedoch nicht dass bei der Komponente Aufgabe mehrere Aufga ben angegeben werden d rfen Wie bereits in Abschnitt 3 3 1 dargelegt wurde sollte pro MMS nur eine einzige mehr oder weniger detaillierte Aufgabe der Aktiven Person dargestellt sein Es sind jedoch auch hierbei mehrere S tze zul ssig falls diese notwendig sind um die eine Aufgabe zu beschreiben Werrfreiheit Ab diesem Zeitpunkt der Beschreibung m ssen auch die Kriterien der auftretensorientierten Vorge hensweise
303. on VE Informationseingang VA Informationsausgang HAN Handlung A O bzw AOM Arbeitsobjekt bzw Arbeitsmittel RM R ckmeldung ERG Ergebnis 1 Der unterlassene Eintrag ins Bordbuch Die Besatzung vergisst wegen hoher Arbeitsbelastung im weiteren Flugverlauf die St rung ins Bordbuch einzutragen Ereignis Fahrwerk Nach Auftreten der St rung hat die Besatzung die Aufgabe die St rung ins Bordbuch einzutragen Diese Handlung wurde jedoch unterlassen Es herrschte dabei eine hohe Arbeitsbelastung F r die Ablage dieser Informationen gibt es mehrere M glichkeiten In Tabelle 5 11 ist dargestellt wie die Informationen in einer Expertenl sung auf das Mensch Maschine System verteilt wurden wobei in einigen Komponenten mehrere Alternativen angegeben sind deren Richtigkeit aber noch diskutiert wird Datum 16 Februar 2001 Uhrzeit 9 41 Uhr Ortszeit Ort Flughafen Stuttgart Typ Airbus A 320 Phase weiterer Flugverlauf Situation Umgebung Hohe Arbeitsbelastung Aufgabe Ziel St rung soll ins Bordbuch eingetragen werden Aktive Person 4 F lle m glich a Besatzung als Einheit b Kapit n als Verantwortlicher c Kapit n als Ausf hrender d Erster Offizier als Ausf hrender Info Eingang a b c d Erster Offizier erh lt Anweisung die St rung ins Bordbuch einzutragen Info Ausgang a c d Bezug auf Anweisung zum St rungse
304. onenenasnenessonenenasnenesssnenes 147 D Beispiel f r ein Arbeitsblatt zur Datenerfassung das sich am Mensch Maschine System il 1 11 2 EER PER EEEE OE A EERE EEEE EEEE E AT EAE E EE NEAR HE 148 E Material zum HauptversuCch ssscccsccscscocoscocosocessososcocosoceosososoocososessososoocosocessososoocososessososoocososossosossosssese 149 IEN ae EE 149 E 2 Die Ereignisse des Hauptversuchs ee 149 E 3 Fragebogen zum Hauptversuch AAA 150 F Ergebnisse des Fragebogens Ubersicht nennen 152 G Bearb tungszeiten scisscussinissiessensnessentunseksenennsnsntnssnenenetnenendenresen Eeer 156 H Versuchsdaten ber die Zuordnung s sssscoesesnenenssusnenssnenenssnsnessnnenensnnenessnnenenssnenessnnesssnenenssnenesssnenene 157 I Versuchsdaten zur Satzbildung Begriffswahl und Begriffsbeschreibung cesssseoeseonessonenene 159 J Beispielhafte Auswertung eines hypothetischen Versuchs mit der Chi Methode zur Veranschaulichung der Vorgehensweise bei der Analyse der H ufigkeitsverteilung der ZUOT NUNE essen eebe ee Ee ee tagen Tees Tee Tee 176 143 144 A Polizeiliches Erfassungsformular Dienststelle LPD Stuttgart II Polizeirevier Zuffenhausen Ludwigsburger Str 126 EE 4200 505 14 413001 9 Korrespond Az zust Bu geldbeh rde Entscheidungsschl ssel 111 112 Tattag Datum Tatzeit Kennzeichen Fabrikat o ZZ CC O2 w 4 15 22202 Tatort Kennz Art Verk Be el 70 SU K
305. oten unter gegebenen Wetterbedin gungen keine Probleme IPF war sich nicht ber die Seitenwindbedingun gen im Klaren w re er es gewesen h tte der Autopilot fr her ausgeschaltet werden m ssen um den Seitenwind selbst aktiv einsch tzen zu k nnen Autopilot deaktivieren kein Fehler Flugzeug landen Autopilot ausschalten Flugzeug landen Autopilot deaktivieren fehlerhaft Gewohnheit Flugzustand Autopilot wird zu sp t deaktiviert Flugzustand roblematisch Gewohnheit Landeanflug sp tes Abschalten des IAutopiloten trotz kritischen Wetters AUF Landevorgang durchf hren Autopilot deaktivieren roblematisch Gewohnheit steuert Flugzeug Pilot bernimmt die im Moment der Deakti HAN belbst ndig Flugzeugsteuerung vierung wird das Flugzeug von einer Windb e erfasst Flugzeug Ist Zustand falsch Wetterverh ltnisse giert nach rechts und A O driftet nach links gt ist in einer unstabilen gef hrlichen Lage da nur 100 Fu ber Boden 165 ERG Flugzeug Ist Zustand Flugzeug giert nach rechts und driftet nach links gt ist in einer unstabilen gef hrlichen Lage da nur 100 Fu ber Boden landen manuell Autopilot deaktivieren Flugzeug Aus Gewohnheit in 100 ft Autopilot ausschalten fehlerhaft Gewohnheit in 100 Fu Landevorgang dur
306. ozent signifikant einer Experten l sung entsprachen Diese Werte liefern Anhaltspunkte sowohl ber die Eignung des Abbildungsmodells f r die Ereigniserfassung wie auch ber den Einfluss der Unterst tzungsfunktion des Programms bei der Zuordnung Satzbildung und Begriffswahl Die Beobachtung der Teilnehmer w hrend des Versuchs ergab dass die Satzbildung keine gr eren Schwierigkeiten bereitete Anhand der Auswahllisten mit Begriffen die zu jedem Satzglied ge ffnet werden konnten war leicht zu erkennen welche Bedeutung das Satzglied hat und welche Art von Begriffen gesucht wurde Die Auswahl eines bestimmten Begriffs war jedoch erwartungsgem mit hohen Variationen behaftet Die menschliche Sprache l sst es zu dass gleiche Sachverhalte mit einer Vielfalt von verschiedenen Begriffen beschrieben werden k nnen Obwohl bei der im Versuch verwen deten Taxonomie viel Wert darauf gelegt wurde dass m glichst wenig synonymisch verwendbare Begriffe darin vorkommen variierte die Beschreibung erheblich Au erdem hing die Begriffswahl jeweils unmittelbar von dem eigenen Standpunkt der Versuchsperson gegen ber dem Ereignis und dem von ihr gew hlten Detaillierungsgrad bei der Darstellung ab Auch innerhalb der in gewissen Grenzen homogenen Versuchspersonengruppe gab es hier deutliche Unterschiede Der subjektive Einfluss bei der Begriffswahl erwies sich als schwierig steuerbar Die Sichtweise ist wesentlich von den Interessen der berichtenden Pe
307. qn syu Jebelggesyum uejoyisqn UE UELPJOUIEJSPEI MA eg Jee waysa usjoyisan Vue BneziyeJ puni uSPUBBUIMZ uyo UESWEIggqY So IIe puejsqy uebuuaf o Sn z yey s pu sw sqqe ul jne vayeyny EnsziyeJ s pu y as u ine uaiyeyny 6n z e4 s pu iyejsneJoa pne ualyeyny u syepeaqoA waq s6n zyey s ul eene uyegJyeJ Jop uon uawwoyqy pu y ynz puejsoqge Jslapue urey Uewe u ggisI A UaP nu uUef u Gysuos jaq SISWYSUNSSIYONLSA Ualapug s ul HunSIPRYIS 90LpLL 9ELOLL LELOLL SZLOLL 6LLOLL LOLOLL FLL60L 0LZOL 201901 SS soL 921501 ELLSOL 6L1r01 90Lr0L DEL LOL vallol Zr0L01 000 01 8LLLOL HEES USpeyssypeg HW jejunssysytoA Sunsspu1yag HU Syoelpkeg yIegne yog WABIUNJAQSIYIYJ A Uf Uesimg Sysejniedg jne used Bunsopuyag yw S mpey n yap uewesumWwe jne uoyled Sunu puiy g Yu Bompey jne Ueu gd Bunu puy g Pw Bunsalylewusyselpjsed Jop Pusysasdsjus WE U YEd Bunj pury g PU outen JAY MZ UI VIME Bun spuryag Lu Bawuap JNE uoylleg SI MSNEYJEd Uetfeiafeng suyo zejdyredusyapuly qIaMyIS JNE used BunJepulyag Au UUEISng AGO UISSYONISPUNIH Jeuie Ueieleg W UEyJed Bunu pury eg yu Bunpunuu g spo Bunznauy Jeu W G sie Je lusm U YLed 6unu puiy g Mu Bunpunwug po BuUNZN JY Jon W G sie Jefiuan U JEd Dupuepuueg WU s pug su xe Sou yo g u U YJed Bunsapuiysg yw uajejdsBungys g UOA Ui ut Um Bunispuyag yw pums sje Joafugtro Bunsopuiysg HU JOqJ NIEH VOPjUBIySS
308. r Ini scheinlichkeit Bewertung formationen 1 0000 1 0000 ir 1 0000 lt 5 signifikant 4 Flugzeugtyp Boeing 67 00 Mu lt gt signifikant 7 0000 0 9631 6 Laut Wetterbericht Mt 0 0000 nicht signifikant 8 mit starkem Seitenwind zu rechnen 0 0000 0 0385 9 Der Kapitn 0 0000 0 9821 1 0000 lt 5 signifikant 0 2799 lt 5 signifikant 0 0021 0 8859 14 0 0000 0 0001 0 0000 0 0043 0 0000 0 0000 EC Dez TA ven Ge Me Senken 0 6151 0 0013 0 0039 0 0058 0 0000 0 3654 aben Ka a Ziele EI Ei S lr 5 Q e CIS JHAHEIE kel GIE gt CH 315 Ve ojog 9 gjs O N ba E SIS bg Oo zz e ziej lz SI E DE ojs Die O D En Q N ai gt IE Si 5 z D 5 einer Windb e 0 0000 3 versucht dies zu korrigieren 0 0000 0 0000 J S Q N Fo e SS Fo 5 0 8859 0 7460 0 6560 lt 5 signifikant 0 5587 vi giert nach rechts und driftet nach links 0 0100 0 0000 BEE 0 0003 nicht signifikant 0 0000 6 0 0000 27 0 0000 0 5587 0 0000 0 0421 0 0000 __ lt 5 signifikant 0 0185 as Flugzeug rutscht auf der Nase 0 0000 0 0047 0 0047 0 0000 0 0000 0 7902 urch die Flugbegleiter 0 0000 0 1739 0 6560 lt 5 signifikant 0 0000 er Kapit n 0 0000 0 0000 0 0000 0 0000 0 0000 0 0000 0 0000 0 0345 0 0000 0 9998 _ lt 5 signifikant ategorien ENEE 1 0000 lt 5 signifikant 0 2165 0 0000 0 0860 0 0000 nicht signifikant 0 0125 0 0000 0 0000 0 781
309. r eignis geh rende Dateneingabefenster siehe Abbildung 4 2 Dieses Fenster gliedert sich in drei Berei che In der linken H lfte werden die eingegebenen Daten in Form einer Baumstruktur dargestellt In der obersten Zeile ist die Nummer des Unterereignisses die zugeh rige Kategorie und die Aktive Person angegeben Die n chste Astgeneration des Baumes stellt die Komponenten des Mensch Maschine Systems dar Jeder Ast entspricht genau einem Satz der Beschreibungsstruktur S tze die sich nur in ihren Umst nden unterscheiden werden zusammengefasst dargestellt bleiben aber innerhalb der Struktur dennoch eigenst ndig Dies tritt immer dann auf wenn ein einzelnes Problem von mehreren Umst nden begleitet wurde In diesem Fall werden alle Umst nde einfach an das gemeinsame Problem angeh ngt Wird der Mauszeiger in die Baumansicht hineinbewegt so wird der Darstellungsbereich automatisch vergr ert und umgekehrt beim Verlassen wieder zur ckgesetzt Die Breite des Baumfens ters kann auch manuell ber die oben mittig angebrachten Pfeiltasten in zwei Stufen ver ndert werden Reicht dagegen die Anzeigeh he des Baumfensters nicht aus so kann man sich mit Hilfe des Verschie bebalkens an der rechten Seite des Fensters vertikal durch die Eingaben bewegen Analog ist dies auch mit dem unteren horizontalen Balken ber die Breite m glich Mit den Pfeiltasten unterhalb der Baum darstellung kann die Ver stelungstiefe der Baumstruktur variiert werden Alt
310. r Beschreibung in einer Datenbank vorliegen Au erdem ist eine konsequente Trennung in auftretens und ursachenori entierte Klassifizierung aus bereits genannten Gr nden unerl sslich Die hier exemplarisch besprochenen Bereiche Stra enverkehr Arbeitssicherheit Luftfahrt und Kern krafttechnik haben alle gemeinsam dass in den meisten unerw nschten Ereignissen Personen eine Rolle gespielt haben die eine Aufgabe zu erf llten hatten Nat rlich sind die Umgebungen die Arbeitsobjekte und mittel in den Bereichen mitunter sehr verschieden Diese Vielfalt l sst sich aber wie noch gezeigt wird durch eine differenzierte Betrachtung reduzieren und auf ein vergleichbares Niveau bringen Zum Beispiel gibt es in allen Bereichen Bedienelemente die von Personen zu festgelegten Zwecken bet tigt werden Der Grund daf r dass ein solches Element falsch bedient wurde kann in allen Bereichen derselbe sein Was die Fehlbedienung zur Folge hat h ngt nat rlich wieder von der Funktion des Elements ab spielt jedoch f r die Ursache der Fehlbedienung nur eine untergeordnete Rolle THEIS 2002 konnte nachweisen dass Vorhersagen ber Verhaltenstendenzen bei Autofahren aus Verhaltens mustern von Mitarbeitern in Kernkraftwerken getroffen werden k nnen Daraus deutet sich das Potential eines interdisziplin ren Erfahrungsaustausches an das mit einer quantitativen Analyse von Ereignissen aus unterschiedlichen Fachbereichen zur Verf gung stehen w rde Eine s
311. r Praxis werden h ufig auftretende Kleinereignisse eher mit geschlossenen und seltene gro e bzw folgenschwere Ereignisse vermehrt mit offenen Methoden erfasst Teilweise wird auch kombiniert vorgegangen allerdings stets in getrennten Beschreibungen Dabei wird meistens das Ereignis zun chst offen qualitativ beschrieben und zus tzlich spezielle Angaben noch einmal f r quantitative Zwecke in geschlossener Form wiederholt abgefragt Ein typisches Beispiel daf r ist das beh rdliche Formular f r meldepflichtige Ereignisse in deutschen Kernkraftwerken 2 1 4 Wertungsfreiheit In der reinen Lehre im Pressewesen wird streng zwischen Bericht und Kommentar unterschieden Diese Trennung ist die Grundvoraussetzung f r eine freie Meinungsbildung Ein Bericht enth lt per Definition die Sachverhalte Im Gegensatz dazu nimmt der Kommentar die Bewertung der Sachverhalte vor Damit entspricht der Bericht der auftretensorientierten Erfassung und der Kommentar der Ursa chenbewertung Ein Ereignisbericht sollte deshalb nur Tatsachen gegebenenfalls Annahmen aber keine Bewertung enthalten Es muss festgehalten werden was passiert ist aber noch nicht festgelegt werden warum es passieren musste Dies gilt insbesondere f r die verbale Beschreibung des Ereignisverlaufs was mitunter nicht einfach zu bewerkstelligen ist Ein Autofahrer f hrt damit nicht zu schnell sondern wertungsfrei formuliert 30 km h schneller als erlaubt Auch sollten zwischen den einz
312. r Programmtest vereinfacht weil sich solche Testdateien erfahrungsgem schnell anh ufen Wird ein anderer bereits vergebener Name verwendet so erfolgt eine Warnmeldung Nachdem die Ereignisdatei angelegt wurde muss eine spezifische Begriffsthematik bestimmt werden EVEO bietet ab der Version 0 9 x vier Taxonomien zur Auswahl an Luftfahrt Arbeitssicherheit Kernenergie und Eigene Taxonomie Diese Liste kann bei Bedarf beliebig erweitert werden Die Taxonomien enthalten Begriffsvorschl ge die bei der sp teren Dateneingabe verwendet werden k nnen Durch die Verwendung von vorgegebenen Begriffen soll die Einheitlichkeit der Ereignisbeschreibung gef rdert werden Die Eigene Taxonomie enth lt im Ausgangszustand noch keine Begriffe und kann zum Zwecke der Programmerprobung mit eigenen Begriffen gef llt werden Wird mit der Auswahl einer Taxonomie der Programmablauf fortgesetzt erscheint das bersichts fenster Durch einen Mausklick auf die Taste NEU beginnt die Erstellung des ersten Unterereignisses damit dass sich das Fenster NEUES UNTEREREIGNIS BESTIMMEN ffnet siehe Abbildung 4 3 In diesem Fenster wird auf der linken Seite die Aktive Person des neu zu bildenden Mensch Maschine Systems festgelegt Dazu steht ein Auswahllistenfeld zur Verf gung in dem bereits Personenbezeich nungen in alphabetischer Reihenfolge vorgeschlagen werden Bei den in der Abbildung 4 3 zur Auswahl stehenden Personen han
313. r ausfallen es kann jedoch auch der Informationsgehalt dieser Angaben verloren gehen der in manchen F llen insbesondere f r fachfremde Personen von Bedeutung sein kann Der Umstand dass sich bei der praktischen Anwendung insbesondere f r unge bte Anwender einige Komponenten des Mensch Maschine Systems inhaltlich nur schwer voneinander abgrenzen lassen schl gt sich auch in der beobachteten Zuordnung nieder Zwar erlangen die Inhalte vielfach erst durch die Zuordnung zu einer Komponente ihre entscheidende Bedeutung doch kann das teilweise h ufig erforderliche wiederholte Zuordnen als umst ndlich erscheinen Au erdem erw chst die Gefahr dass nicht alle m glichen Zuordnungen durchgef hrt werden etwa wenn nicht alle Bedeutungen vollst ndig erkannt werden Au erdem wurde deutlich dass die Teilnehmer beim Hauptversuch noch relativ unge bt im Umgang mit dem Mensch Maschine System waren und auch die Bedeutung der einzelnen Komponenten nicht deutlich genug vermittelt werden konnten Die Komponentenzuordnung ist zwangsl ufig davon abh ngig welcher Ereignisabschnitt beschrieben und welche Person als aktiv angesehen wird Da es sich bei Personen bzw Sachbezeichnung f r sich genommen grunds tzlich um redundante und mehrfach verwendbare Informationen handelt liefert die Auswertung deren Zuordnung hier keine weiter verwertbaren Erkenntnisse Redundante oder als belanglos eingesch tzte Information der Vorlage werden h ufig nicht
314. r keine unmittelbare Handlung der Aktiven Person vorausgegangen ist Den gleichen Weg nimmt auch die Information ber den Rauchaustritt am linken Triebwerk Diesmal ist der Fluglotse im Tower der Sender der Information welche die Aktiven Person ber den Funkverkehr mith ren kann Danach steht f r die Piloten endg ltig fest dass eine St rung vorliegt Mit dieser Feststellung und der Beschreibung des besch digten Arbeitsobjekts in der Komponente Ergebnis endet das erste Unterereignis Durch diese situative Entwicklung ndert sich die Aufgabe des PF der hier auch im zweiten UE die Rolle der Aktiven Person einnimmt Denkbar w re auch dass beide Piloten gemeinsam unter der Bezeichnung Crew als Aktive Personengruppe im zweiten UE agieren Die prim re Aufgabe des PF ist nun nicht mehr das Flugzeug zu starten sondern so auf die St rung zu reagieren dass Passagiere und G ter nicht in Mitleidenschaft gezogen werden Die Aufgabe der Aktiven Person im zweiten UE hat sich damit gegen ber dem ersten in ein St rungsmanagement gewandelt In einer solchen Situation hat der PF bei einem Triebwerksdefekt w hrend des Beschleunigens zum Start zwei M glichkeiten Er kann entweder den Start abbrechen und versuchen das Flugzeug wieder zum Stillstand zu bringen oder den Startvorgang fortsetzten abheben und einen stabilen Flugzustand ansteuern was bei diesem Flugzeugtyp auch mit nur einem funktionst chtigen Triebwerk m glich w re Anschlie end k
315. ragen Eintragung der St rung ins Bordbuch St rung im Bordbuch vermerken Bordbuch eintragen unterlassen Arbeitsbelastung St rung im Bordbuch vermerken Bordbuch eintragen St rung im Bordbuch vermerken 25 IBordbuch eintragen unterlassen Arbeitsbelastung Bericht erstellen unterlassen Belastung Eintragung in das Bordbuch Bericht erstellen unterlassen Arbeitsbelastung Eintragung in das IBordbuch Bericht erstellen unterlassen Belastung Eintragung in das IBordbuch Bericht erstellen unterlassen Leistungsgrenze Eintragung in das IBordbuch Fahrwerk Ist Zustand unterlassen Leistungsgrenze erfolgreich eingefahren Eintragung des Fehlers hohe Arbeitsbelastung im Bordbuch der Besatzung AUF Fahrwerk erstatten Fahrwerk erstatten unterlassen Arbeitsbelastung HAN S S Eintrag ins Bordbuch vergessen Bordbuch Ist Zustand AO nicht vollst ndig RM Bordbuch visuell 161 162 ERG Bordbuch Ist Zustand Vorfall nicht vollst ndig dokumentieren keine Probleme Problematik mit dem Fahrwerk Eintrag ins Bordbuch Vorfall dokumentieren unterlassen hohe Arbeitsbelastung Problematik mit dem Fahrwerk Eintrag ins Bordbuch Vorfall wurde nicht dokumentiert Vorfall dokumentieren falsch Arbeitsbelastung Problematik mit dem Fahrwerk Arbeitsbedingungen Eintrag ins Bordb
316. raube soll mit einem vorgegebenen Drehmoment festgezogen werden Bemerkung Es handelt sich um eine Aufgabe welche die Aktive Person regelm ig zu erf llen hat e Aktive Person Monteur e Handlung Vor dem Anziehen der Schraube wird das am Schl ssel eingestellte Drehmoment von der Aktiven Person nicht kontrolliert Die Aktive Person ist daran gew hnt dass normalerweise im mer das richtige Drehmoment eingestellt ist Die Aktive Person zieht die Schraube mit einem zu hohen Drehmoment an e R ckmeldung Die Aktive Person erh lt vom Drehmomentschl ssel ein akustisches und f hlbares Signal dass das eingestellte Drehmoment erreicht ist Diese Information ist im Beispieltext nicht explizit enthalten und muss im realen Fall nachgepr ft werden e Info Eingang Der Aktiven Person fehlt die Information dass ein Kollege den Drehmomentschl ssel ausgeliehen und dessen Einstellung ver ndert hat e Info Ausgang Die Aktive Person sendet durch ihre T tigkeit nonverbal die Information aus dass sie mit einer bestimmten Aufgabe bzw mit dem Drehmomentschl ssel besch ftigt ist Diese Infor mation h tten anwesende Kollegen zumindest theoretisch empfangen k nnen Auch diese In formation geht ber den Text hinaus und sollte berpr ft werden e Arbeitsobjekt mittel Ein Drehmomentschl ssel bei dem ein h heres Drehmoment eingestellt ist als von der Aktiven Person angenommen wird Eine Schraube die von der Aktiven Person mit ei nem Dr
317. rd ein Ergebnis produziert mit dem die Aufgabe ganz teilweise oder nicht erf llt wurde Die zehn Komponenten des MMS sind f r folgende Inhalte vorgesehen e Situation formale Daten wie Datum Zeit Ort Bereich und Phase Art der T tigkeit e Umgebung unmittelbare Bedingungen der Arbeitsumwelt z B Strahlung Beleuchtung L rm mechanische Schwingungen und St e Klima Druck Temperatur Sauberkeit chemische Stoffe und soziale Aspekte wie Arbeitsklima Mobbing aber auch organisatorische bzw managementbezogene Faktoren e Aufgabe Ziel Arbeits oder Handlungsziel das die Aktive Person erreichen will oder soll Ein solches Ziel muss nicht immer von au en gegeben sein sondern z B im Sinne einer Absicht von der Aktiven Person selbst stammen e Aktive Person Person oder Personengruppe die mit der Aufgabe beauftragt wurde oder ein bestimmtes Ziel erreichen will e Handlung Aktivit ten die in Zusammenhang mit dem Erreichen des Arbeitsziels unternommen bzw unterlassen werden e R ckmeldung Informationen vom Arbeitsobjekt bzw Arbeitsmittel ber dessen Zustand oder ber die Auswirkung der Handlungen die an oder mit dem Arbeitsobjekt oder mittel unternommen wurden e Info Eingang s mtliche verbale und nonverbale Informationen die an die Aktive Person gesendet wurden die h tten gesendet werden sollen oder k nnen oder bei deren bertragung es Probleme gab e Info Ausgang s mtliche verbale
318. rden verletzt Notfallprozedur kommunizieren keine Probleme Passagiere evakuieren ber Interkom an die Flugbegleiter in der Kabine Notfallprozedur kommunizieren fehlerhaft Technische St rung Passagiere evakuieren ber Interkom an die Interkom nicht funktions Flugbegleiter in der f hig Kabine Personal durchf hren unterlassen Defekt Flugbegleiter evakuieren Befehl kommt nichtan Interkom Passagiere Ist Zustand falsch Panik bricht aus 12 Verletzte Evakuierung erfolgt sp t St rungsmanagement durchf hren AUF Evakuierung des Flugzeuges Kapit n m ndlich problematisch Technischer Defekt VE Evakuierungsbefehl ber nicht sofort m glich nicht sofort m glich Sch den an der Bord IBordsprechanlage sprechanlage Passagiere m ndlich teilweise falsch St rung innere VA Passagiere des Flug Anweisung zur Evakuie Anweisungen kommen zu Evakuierungsbefehl Zeugs rung Isp t erreicht die Flugbegleiter CH sp t 169 St rungsmanagement durchf hren micht m glich Kommunikation HAN Evakuierung des Verz gerung bei der Flugzeuges Evakuierung St rungsmanagement durchf hren A O Evakuierung des Flugzeuges St rungsmanagement durchf hren teilweise falsch St rung innere ERG Evakuierung des Evakuierung findet zu Flugzeuges Isp t statt AUF Flugzeug verlassen VE Flugbegleiter m ndlich teilweise falsch technischer Defekt Anweisung zum Verlas Anweisungen kommen zu Schaden an der Bord
319. rdnung von Einzelinformationen zu den Komponenten des MMS Ein Teil der hier erkannten Hindernisse lie sich auf die Bezeichnungen der Komponenten zur ckf hren mit denen die Versuchspersonen zun chst entweder nichts anfangen konnten oder sie offensichtlich falsch interpretierten Dies f hrte zu einer Umbenennung einzelner Komponenten gegen ber der Bezeichnung bei STR TER 1997 siehe Abbildung 3 7 Es wurde eine g ngigere Bezeichnungsweise angestrebt so dass die von den Versuchspersonen spontan assoziierten Bedeutungen der tats chlichen Verwendung der Komponenten n her kommen Die einzelnen Umbenennungen sind nachfolgend aufgelistet e Aufgabe gt Aufgabe Ziel Die Komponente Aufgabe wird mit dem Begriff Ziel erg nzt um hervorzuheben dass eine Auf gabe mitunter auch ein sich selbst gestelltes Handlungsziel sein kann das sich z B durch eine situative Ver nderung ergeben kann ohne dass jemand anderes hierzu eine konkrete Aufgabe erteilt haben muss e Auftragserteilung gt Informations Eingang Auftragserledigung gt Informations Ausgang Aus der Auftragserteilung bzw erledigung wurden die Kan le f r den allgemeinen Informationsaus tausch zwischen der Aktiven Person und ihrer Arbeitsumgebung zum Beispiel mit anderen Personen oder Systemen e Maschine bzw System gt Arbeitsobjekt Arbeitsmittel F r einige Verwirrung sorgte der Begriff Maschine im
320. reifende Ereignisauswertung Nach dem Eintritt eines Ereignisses werden in Unternehmen normalerweise erst dann vertiefte Einzel analysen durchgef hrt wenn das Ereignis einen bestimmten Schweregrad erreicht hat Die H he dieser Schwelle variiert je nach Branche Quantitative Vergleiche der Ereignisse sind noch wenig verbreitet bzw deren Ergebnisse noch kaum ver ffentlicht Die wenigen die durchgef hrt werden kennzeichnen sich durch unterschiedliche Intentionen und Analysetiefen Im Bereich der betrieblichen Arbeitssicher heit finden sich dazu oftmals H ufigkeitsverteilungen nach groben Kategorisierungen wie Unfall oder Verletzungsart die z B als monatliche bersichten am schwarzen Brett ausgeh ngt oder in Jahresbe richten ver ffentlicht werden Insgesamt l sst sich sagen dass die Art und Weise des Umgangs mit Ereignissen aus den spezifischen Gegebenheiten der jeweiligen Branche abgeleitet werden kann Ein Bereich mit wenigen schweren Unf llen wie etwa die Kerntechnik oder die Luftfahrt ist damit konfron tiert dass die eher geringe Anzahl an Ereignissen kaum f r statistisch abgesicherte quantitative Untersu chungen ausreicht Aufgrund des Datenschutzes und der blichen Geheimhaltung sensibler Daten haben Unternehmen in der Regel nur auf die eigenen Ereignisdaten ausreichenden Zugriff Die Angst vor der Offenlegung vermeintlich imagesch digender Informationen ist wohl der Grund daf r dass Unterneh men ihre Ereignisdaten oftmals li
321. reits Daten eingegeben wurden und um welche Daten es sich dabei handelt e Die Taxonomie sollte erweiterbar sein f r den Fall dass in der vorgegebenen Taxonomie zur Be schreibung der Satzglieder kein geeigneter Begriff enthalten ist Dies Kann durchaus eintreten weil nat rlich kaum alle notwendigen Begriffe zur verbalen Beschreibung von Arbeitssystemen von vorn herein bereitgestellt werden k nnen Die Vorgabe von Begriffen gew hrleistet jedoch eine einheitli che Grundbeschreibung Insofern ist die Erweiterbarkeit der Taxonomie durch die berichtende Person 57 als kritisch zu bewerten Ihr muss deshalb Sinn und Zweck der Taxonomie mitgeteilt werden und sie sollte im Fall einer Taxonomieerweiterung auf die entsprechenden Regeln hingewiesen werden ins besondere auf den Grundsatz so viel zus tzliche Begriffe wie n tig und so wenig wie m glich e Alle eingegebenen Daten sollten auf unkomplizierte Weise innerhalb der Baumstruktur bearbeitet verschoben erg nzt oder wieder entfernt werden k nnen 3 4 4 Fehlerkontrolle Bei der Dateneingabe k nnen zwei Fehlertypen auftreten inhaltliche M ngel bei den Ereignisdaten und formale Fehler bei der Abbildung der Daten auf die Beschreibungsstruktur Diese beiden Fehlerarten gilt es im Erfassungsprozess zu unterdr cken wobei unterschiedliche Strategien angewandt werden m ssen W hrend Formfehler erst bei der Abbildung auftreten und damit schon ihre Entstehung verhin dert werden kann h
322. renquellen zu erkennen ist die wesentliche Forderung an ein zuk nftiges Ereignisanalyseverfahren Dazu sollte aber jedes noch so unterschwellige Vorkommnis erfasst und systematisch in die Auswertung einflie en Hierbei l sst sich Potential n tzen das in den Anlagen ohnehin vorhanden ist Mit den St rungsberichten werden die meisten Ereignisse bereits ausreichend qualitativ erfasst und bewertet Ebenso gibt es f r Ereignisse unterhalb der Meldeschwelle detaillierte St rungsberichte und in etwas geringerem Umfang liegen auch HF Berichte vor die bei Ereignissen mit einem auff llig hohen Anteil an menschlichen Einfl ssen angefertigt wurden In EDV gest tzten Betriebsf hrungssystemen werden die Ereignisse anhand klassifizierender Merkmale h ufig auch schon statistisch erfasst Das Ereignisanalysewesen ist zwar in den meisten Anlagen erfahrungsgem noch 17 wenig systematisiert stellt jedoch eine gute Ausgangslage f r eine entsprechende Weiterentwicklung dar 1 4 Zusammenfassung Anhand der dargestellten Beispiele kann beim Ereignisaufkommen und bei den Erfassungs und Aus wertemethoden eine Einteilung vorgenommen werden die sich an der Ereignisschwere und an der Ereignish ufigkeit orientiert e Kleinereignisse die fters vorkommen keine gr eren Folgen nach sich ziehen und meist als Versicherungsf lle abgewickelt werden k nnen wie etwa leichte Verletzungen am Arbeitsplatz oder Verkehrsunf lle ohne Sachsch den Solche Erei
323. rereignis eingef gt wurde das seinen Platz zwischen Problem auftritt und Gegenma nahme einnimmt und den Prozess der Problemanalyse und Entscheidung ber Gegenma nahmen beschreibt Allerdings handelt es sich dabei um einen eher schw cheren Aspekt wie sich auch aus der nachfolgenden Detailbetrachtung ergibt Bei sieben Versuchspersonen beginnt die Darstellung des Ablaufs mit dem Start des Flugzeugs die brigen sechs beginnen mit dem ersten Einfahren des Fahrwerks Bei zw lf Teilnehmern ist die Kombination Fahrwerk einfahren Ger usche und Kontrolllichter zusammenh ngend in einem Unterereignis beschrieben und repr sentiert damit die Ereignisphase Problemauftritt Der Bereich von Mitteilung bis Diskussion Problemanalyse zeigt eine sehr uneinheitliche und l ckenhafte Belegung Hier wurden einzelne kurze Unterereignisse eingef gt oder der Bereich wird vom vorausgehenden oder nachfolgenden Unterereignis angeschnitten Ein einheitlicheres Bild liefert dann erst wieder der Bereich ab der Gegenma nahme Elf Versuchsper sonen haben Gegenma nahme und Fahrwerk f hrt ein zwar nicht ausschlie lich aber doch zusam menh ngend in einem Unterereignis beschrieben Ebenso haben elf Personen die Angelegenheit mit dem Bordbuch in einem letzten Unterereignis separat angeh ngt Zehn Versuchspersonen haben den ersten Schwerpunkt Problem tritt auf dem Ersten Offizier zugeordnet Die Schwerpunkte Analyse
324. rgebnisse gespiegelt werden k nnen Das Geschehen l sst sich in drei Abschnitte bzw Unterereignisse einteilen 1 Eine St rung tritt auf Fahrwerk offenbar nicht richtig eingefahren Aktive Person AP Erster Offizier Nach Abheben und Erreichen einer positiven Steigrate soll der Erste Offizier Flugerfahrung 5 000 h das Fahrwerk einfahren Er bedient dazu den Fahrwerkshebel Aus dem Rumpf sind knar rende Ger usche zu h ren Kontrolllichter zeigen an dass das linke Hauptfahrwerk nicht ordnungs gem eingefahren sei Der Erste Offizier teilt diesen Umstand dem Kapit n mit Der Kapit n Flugerfahrung 13 000 h ist fliegender Pilot 2 Gegenma nahmen Rollentausch Fahrwerk erneut aus und wieder einfahren AP Kapit n Der Kapit n bergibt die Rolle des fliegenden Piloten an den Ersten Offizier Er gibt ihm die An weisung den Steigflug fortzusetzen und widmet sich der St rung Nach kurzer Diskussion mit seinem Ersten Offizier versucht der Kapit n das Problem dadurch zu l sen dass er das Fahrwerk erneut aus und wieder einf hrt Bei dieser Gegenma nahme wird das Fahrwerk ohne Knarrger usche und laut Kontrollanzeigen ordnungsgem eingefahren 3 M ngel in der Nachbereitung St rung wird nicht ins Bordbuch eingetragen AP Kapit n Die Besatzung vergisst wegen hoher Arbeitsbelastung im weiteren Flugverlauf die St rung ins Bordbuch einzutragen Zu den allgemeinen Informationen bei diesem Ereign
325. rhalten Zustand oder das Arbeitsobjekt des Arbeits Verhalten des ausgesetzt war objektes Arbeitsobjekts Beschreibung Beschreibung Beschreibung Beschreibung Aktive Womit sollte Was wurde Wurde die bergreifende Person etwas gemacht gemacht Aufgabe oder Umst nde werden die Absicht i erf llt Beschreibung Beschreibung Beschreibung Beschreibung Tabelle 3 1 Leitfragen zu den Satzgliedern der jeweiligen Komponenten Die Satzbildung wird nun an einigen Beispielen erl utert I Der Monteur aus dem Beispiel im Abschnitt 3 3 3 verzichtet aus Gewohnheit auf die Kontrolle des eingestellten Drehmoments Als Satzstruktur f r die MMS Komponente Handlung ergibt sich daraus Subjekt Monteur wird nicht extra angef hrt da die Aktive Person bei der Handlung immer das Subjekt darstellt Objekt Drehmomentschl ssel Aktion Eingestelltes Drehmoment wird nicht kontrolliert Nicht durchgef hrte Handlung Problem Es ist ein zu hohes Drehmoment eingestellt Hierbei w re noch zu kl ren wie hoch das Drehmoment tats chlich eingestellt ist Umstand Aus Gewohnheit geht er davon aus dass das richtige Drehmoment eingestellt ist 45 2 Wegen Hydraulikproblemen f hrt das Fahrwerk eines Flugzeuges nach dem Start nicht ein MMS Komponente Arbeitsobjekt Objekt Fahrwerk Aktion Fahrwerk f hrt nach dem Start nicht ein Problem Das Fahrwerk sollte einfahren Bei einem nicht eingefahrenen Fahrwerk reic
326. richtig empfangen und verstanden hat bleibt das Problem und Umstandsfeld leer R ckmeldung Art System Warnung Fahrwerks Verriegelung Form Inhalt visuel nicht verriegelt l Empf nger Aktive Person Erster Offizier v Problem Beschreibung des Problems E Begleitende Umst nde Beschreibung des Umstands sicher vermutlich m glich r Datenaufruf vor zur ck R ckmeldunger H gt Alle Eingaben gt mge o SSES Abbildung 4 13 Eingabemaske der MMS Komponente R ckmeldung 76 4 3 8 Informations Eingang Alle Informationen welche die Aktive Person aus ihrer Umgebung empfangen hat h tte empfangen k nnen also verf gbar waren oder w nschenswert gewesen w ren jedoch fehlten werden in der Komponente Info Eingang abgelegt siehe Abbildung 4 14 Eine Ausnahme bilden lediglich Informa tionen die ausdr cklich als R ckmeldungen ber Handlungen an Arbeitsmitteln oder objekten vorgese hen sind Diese werden der Komponente R ckmeldung zugeordnet Im Info Eingang ist folglich immer die Aktive Person der Empf nger der Information und kann als solcher nicht ver ndert werden In der Maske werden der Sender der Information samt Beschreibung sowie Form und Inhalt der Informati on angegeben Bei m glichen Problemen und Umst nden sind alle Aspekte der bertragung und des Inhalts der Information zu ber cksichtigen Im Beispiel hat
327. rieben sein sonst ist auf Vollst ndigkeit zu hinterfragen e Handlungsfehler werden oftmals bereits f lschlicherweise als Fehler bei der Aufgabe beschrieben Bei der Eingabe von Aufgabenfehlern ist deshalb aufgrund der relativen Seltenheit ein optional abschaltbarer Hinweis sinnvoll 58 e Falsche Auswahl von Begriffen kann effektiv durch entsprechende Taxonomievorga ben verhindert werden beispielsweise macht eine menschliche Handlung bei der Akti on des Arbeitsobjektes keinen Sinn e Wenn ein Unterereignis mit einem Problem in der Aufgabenstellung am Anfang der Unterereigniskette steht sollte berpr ft werden ob es noch weitere Ereignisaspekte vor diesem Unterereignis gibt Ist etwa eine Aufgabe falsch gestellt so sollte gepr ft werden warum dies so ist bzw wer die Aufgabe gestellt hat e Angegebene Kommunikationspartner die selbst nicht als aktive Personen in anderen Unterereignissen vorkommen sollten auf eine m gliche anderweitige Beteiligung am Ereignis berpr ft werden e Unterereignisse deren Ergebnis teilweise falsch ist m ssen eine Aufforderung zur weiteren Detaillierung ausl sen weil hier in der Regel eine zu lange Ereignissequenz zu einem Unterereignis zusammengefasst wurden e Versucht die berichtende Person beim Info Eingang den Empf nger oder beim Info Ausgang den Sender zu ndern so deutet dies darauf hin dass die Bedeutungen dieser MMS Komponenten noch nicht ausreichend verstanden wurden
328. rmation Insofern war hier die Synonymisierung sehr leicht durchf hrbar In dem Fall wenn Begriffe von unbekannten Ereignissen synonymisiert werden sollen ist dies nicht so einfach Dann k nnen sich hinter jedem Begriff andere Sachverhalte verbergen f r deren genauen Kl rung in den meisten F llen nur noch die Beschreibungen der Begriffe zur Verf gung stehen Eine zu gro z gige Synonymisierung kann hier allerdings leicht zu Beschreibungsfehlern f hren Trotzdem ist in der praktischen Anwendung auch eine nur geringe Synonymisierung grunds tzlich empfehlenswert da jede Reduktion des Begriffsumfangs die Auswertbarkeit der Ereignisdatenbank steigert Hinsichtlich der Taxonomie erscheint es nach den Versuchen als erforderlich die bei den Satzgliedern zur Auswahl angebotenen Begriffe nicht nur von ihrer MMS Komponente sondern zus tzlich auch von dem ausgew hlten Begriff im vorhergehenden Satzglied abh ngig zu machen Dadurch lassen sich in den meisten Listen berfl ssige oder unpassende Begriffe vermeiden und so die Vielfalt und Fehlerm g lichkeiten verringern Das bedeutet dass bei der Entwicklung einer Taxonomie zun chst alle Objekte bestimmt werden m ssen zu jedem Objekt dann alle denkbaren Aktionen und Handlungen zu jeder Handlung alle M glichkeiten f r Probleme und entsprechend alle Umst nde die zu der vorhergehenden Kombination von Satzgliedern passen k nnten Diese Vorgehensweise ist zwar sehr aufwendig w rde 137 aber d
329. rollens Drei Unterereignisse 13 Versuchspersonen Nr ol 2 8 11 16 20 21 23 24 25 26 29 31 haben das Ereignis in drei Unterereignisse aufgeteilt Auf den ersten Blick unterscheidet sich die Variante mit drei Unterereignissen gegen ber der L sung mit zwei Unterteilungen dadurch dass der unterlassene Eintrag ins Bordbuch von Die Musterl sung VP 0 wird bei der Auswertung hier mitber cksichtigt 102 ber der H lfte der Teilnehmer in einem eigenen Unterereignis beschrieben wird Ebenfalls knapp die H lfte der Versuchspersonen beginnt das erste Unterereignis mit der Darstellung der Ausgangssituation dass sich das Flugzeug beim Startvorgang befindet F nf Versuchsteilnehmer beginnen mit der an den Ersten Offizier gestellten Aufgabe das Fahrwerk einzufahren Zwei sehen den Beginn erst im Auftreten der ungew hnlichen Ger usche Die Dauer des ersten Unterereignisses f llt uneinheitlich aus Bei zw lf Personen ist der Bereich vom ersten Einfahren des Fahrwerks bis zur Kontrollanzeige in einem gemein samen Unterereignis beschrieben Davon geh rt bei sechs Versuchspersonen auch die Mitteilung des Problems zu diesem Abschnitt Bei sechs anderen geh ren die Mitteilung und der Rollentausch und bei zwei weiteren nur letzterer nicht zu den bertragenen Informationen Nach dem Rollentausch beginnt bei zehn Versuchspersonen das zweite Unterereignis das sich dann mit vereinzelten L cken bis zum ordnungsgem en Einfahren de
330. rscheiden die als Anwender erwartet werden k nnen e Personen die regelm ig mit Ereigniserfassung zu tun haben In der Regel wird es sich dabei um Personen handeln die beruflich f r die Erfassung Auswer tung oder Begutachtung von Ereignissen zust ndig sind Beispiele hierf r sind Polizisten Ar beitssicherheitsfachkr fte oder Experten f r Unfalluntersuchung Hochge bte h ufige Anwender e Personen die selten ber Ereignisse berichten Dies werden Personen sein die direkt oder indirekt an Ereignissen beteiligt waren und ber ihre Beobachtungen oder Erfahrungen berichten sollen Dazu geh ren etwa Firmenmitarbeiter denen ein Arbeitsunfall passiert ist oder die den Unfall eines Kollegen miterlebt haben oder Piloten die nach einem Flug die Erfahrungen aus einem Zwischenfall mitteilen wollen Unge bte gelegent liche Anwender Hochge bte Anwender legen bei den Methoden mit denen sie tagt glich umgehen m ssen erwar tungsgem hohen Wert auf Funktionalit t Effektivit t und Praxistauglichkeit Bei angemessenem 34 Aufwand wird eine gute Beschreibungsqualit t erwartet Eine entsprechende l ngere Einarbeitungszeit wird akzeptiert M glichst alle Anwendungsf lle sollten abgedeckt werden und die Daten entsprechend der spezifischen Anforderungen weiterverwendet werden k nnen Diese Personengruppe ist zwar meistens nicht selbst von einem Ereignis betroffen kann aber etwa aus firmenpolitischen Gr nden durchaus auch a
331. rson und der ihr zur Verf gung stehenden Informatio nen abh ngig Diese spezifischen Aspekte k nnen vom Programm nicht beeinflusst werden Der Fokus auf das Ereignis wird zwar durch den systemischen Ansatz prinzipiell vorgegeben aber es gibt hier doch noch insbesondere wegen der notwendigerweise freien Wahl der aktiven Person einen breiten Spiel raum Die Auswertung der Begriffsauswahl ergab bei den betrachteten Ereignisabschnitten eine durch schnittliche bereinstimmung von 35 Prozent Durch eine nachtr gliche manuelle Synonymisierung konnte die bereinstimmungsquote um einen Faktor von ca 1 25 auf rund 44 Prozent gesteigert werden Die Synonymisierung wurde eingef hrt weil verschiedene Personen gleiche Sachverhalte mit unter schiedlichen Begriffen beschrieben haben Nat rlich kann eine solche Verschiedenheit in der Darstellung auch bei einer einzigen Person auftreten wenn sie gleiche Sachverhalte wiederholt beschreibt Immerhin geh rt es in der allgemeinen schriftlichen Darstellung zum guten Stil Wiederholungen von Begriffen zu vermeiden Bei der Synonymisierung werden einzelne Begriffe durch einen Ober oder Leitbegriff ersetzt falls ein solcher bekannt ist Damit wird die f r die vergleichende Auswertung ung nstige Begriffsvielfalt verringert Bei der Versuchsauswertung war in der Regel der Sachverhalt bekannt der mit den verwendeten Begriffen ausgedr ckt werden sollte und es handelte sich dabei jeweils immer nur um dieselbe Info
332. rt sie werden allenfalls im Nachhinein statistisch erfasst Ausnahmen sind Serienereignisse bei denen ein Verdacht auf eine gemeinsame Ursache besteht und deshalb bestimmte Details des Ereignisses systematisch miteinander verglichen werden m ssen e Dazwischen gibt es noch Ereignisse mit mittlerer H ufigkeit und Schwere wie etwa meldepflichtige Ereignisse in Kernkraftwerken oder Verkehrsunf lle mit Personensch den Diese werden sowohl einzeln qualitativ als auch in gewissem Umfang quantitativ ausgewertet Bei der Einzelfallauswertung stehen Aspekte wie die Kl rung der Schuldfrage die Feststellung des Ausma es oder die Erarbeitung von Gegenma nahmen im Vordergrund Die statistische Auswertung dient wie bei den Kleinereignissen meistens nur zu Informationszwecken Dar ber hinaus werden manchmal Ereignisse selektiert und quantitativ ausgewertet um Risikoabsch tzungen vorzunehmen oder um gemeinsame Ursachen bestim men zu k nnen In unterschiedlichem Umfang werden Ereignisse auch dahingehend untersucht ob sie sich auf andere Bereiche oder Systeme bertragen lassen Die gegenw rtige Praxis der Ereignisuntersuchung ist im Wesentlichen auf eine qualitative Einzelana lyse hin ausgerichtet Nach Eintreten eines Ereignisses wird dieses erfasst ausgewertet und Ma nahmen mit dem Ziel entworfen dass sich ein genau solches nicht wiederholt Bei dieser Vorgehensweise kann aber prinzipiell nicht zwischen sporadischen zuf lligen oder systematischen F
333. rt ist w rde eine weitere Unterteilung keine zus tzlichen Erkenntnisse liefern wor ber man sich allerdings versichert haben sollte Eine Ausnahme bilden hier nur die Beinahe Ereignisse bei den die Aufgabe zwar erf llt wurde in deren Verlauf es jedoch kritische Momente gab hnlich verh lt es sich mit Unterereignissen bei denen die Aufgabe berhaupt nicht erf llt wurde d h kein einziger Teilas pekt der Aufgabe erfolgreich erledigt werden konnte In diesem Fall ist meistens die Aufgabe bereits so 36 detailliert gestellt dass mit einer weiteren Unterteilung nur zusammengeh rende Daten getrennt w rden bzw doppelt in mehreren MMS dargestellt werden m ssten Anders liegt dagegen der Fall wenn eine Aufgabe nur teilweise erf llt wurde Hier sollte berpr ft werden ob die gesamte Aufgabenstellung nicht weiter differenziert werden kann in Teile die entweder vollst ndig erf llt oder nicht erf llt wurden Mit einer solchen Herangehensweise werden die Kernprobleme der Gesamtereignisse in einzelnen detaillierten Unterereignissen konzentriert und die weniger oder nicht problematischen Aspekte in Unterereignissen mit eher informativem Charakter zusammengefasst Unterteilungsregel 3 Das Ergebnis eines Unterereignisses sollte entweder die gestellte Aufgabe vollst ndig erf llen oder in keiner Weise erf llen Stellt das Ergebnis eine teilweise Erf llung der Aufgabe dar sollte das Unterereignis noch weiter unterteilt werden
334. rtraut sind Bei dem Test gegen die Expertenverteilung werden jeweils die gesamten Zeilen und Spalten ber cksichtigt In diesem Fall betr gt der Freiheitsgrad der Zeilen dfz 3 der der Spalten dfs 4 Die beiden erwarteten Verteilungen sind in Tabelle J 2 dargestellt 176 Eingeschr nkte iz e T Expertenl sung 3 Gleichverteilung E S E g nstiger S S S E innerhalb der Zeilen Si Si Si Si Erwartungswert Si Si Si Si ung nstiger amp amp amp amp S S S S Erwartungswert S S S S S S S S Information A 12 12 12 Information A 0 30 0 0 Information B 0 120 33 20 33 20 33 Information B 0 0 30 30 Information C 20 25 20 25 20 25 20 25 Information C 0 30 30 30 Information D 23 5 23 5 23 5 23 5 Information D 30 30 30 30 Information E 225 122 0 0 Information E 30 30 0 0 Tabelle J 2 Ung nstige und g nstige Erwartungswerte f r den Chi Test Anschlie end wird die beobachtete Verteilung mit der Chi Methode gegen die beiden Erwartungs werte getestet Die Testergebnisse sind in Tabelle J 3 zusammengefasst gt S D 3 5 RS TEREFE See aa SOSE sak SFH gE Kategorien SEKR re SO P SYD IS g 2 g 5 E z A Se E 2 5 2 2 9 E een SN G Information A 0 000 0 960 Information B 0 0 008 0 769 Information C 0 000 0 601 Information D 0 402 0 047 Information E 0 180 0 165 Fehlerwahrscheinlichkeit G 5 bei y2 Test gegen 0 00
335. runds tzlich haben fast alle Teilnehmer s mtliche angegebenen Informationen auf das Modell bertragen Lediglich bei VP 3 fehlt der Aspekt der Windb e Bei dieser VP reicht das erste Unterereignis bis zum Ab schalten des Autopiloten Das Zweite geht vom Gieren und Driften bis zum harten Aufsetzen wobei letzteres noch einmal zusammen mit der Bruchlandung im dritten Unterereignis beschrieben wird Der Zeitabschnitt des vierten Unterereignisses ist bei den Versuchspersonen 3 und 7 identisch mit dem des dritten Unterereignisses in den Dreierl sungen siehe oben Bei VP 7 enth lt das erste Unterereignis nur Informationen zum Landeanflug und Wetterbericht UE 2 beschreibt lediglich das Abschalten des Autopiloten und UE 3 den Bereich von der Windb e bis zur Bruchlandung VP 9 teilt die ersten beiden Unterereignisse entsprechend der Mehrzahl der Dreierl sung ein w hrend sie Fehldurch sage und Evakuierung im dritten Unterereignis unterbringt und der Reaktion der Passagiere noch ein viertes widmet Bei VP 18 wird der gesamte Bereich bis zur Bruchlandung wie bei den meisten Zweier l sungen vom ersten Unterereignis berspannt Dabei wird die Bruchlandung noch einmal diesmal aus Systemsicht in einem eigenen Unterereignis wiederholt Die Fehldurchsage wird in UE 3 abgehan delt Evakuierung und Panik Verletzung in UE A VP 28 zieht die Grenze zwischen den ersten beide
336. s Auf wen oder was ist die Aktion ausgerichtet Womit wird die Aktion vollzogen Auf welches Objekt h tte eine unterlassene Aktion abzielen sollen 2 Aktion Pr dikat Satzaussage Welche Handlung wurde vollzogen Welcher Vorgang ist abgelau fen Welcher Zustand hat angedauert Welche Aktion h tte stattfinden sollen z B Normhand lung 3 Problem Was war hinsichtlich der Aktion unerw nscht Welche Aktion w re statt dessen erw nscht gewesen 4 Umstand Umstandsbestimmung Welche Faktoren haben das Ereignis begleitet oder beeinflusst Unter welchen Bedingungen hat das Ereignis stattgefunden Je nach MMS Komponente kann die Bedeutung der Satzglieder leicht variieren Die Unterschiede sind in der Tabelle 3 1 auf der n chsten Seite zusammengefasst Anhand dieser Tabelle wird ebenfalls ersichtlich dass nicht bei jeder Komponente alle Satzglieder verwendet werden Die Komponenten Situation und Umgebung enthalten beispielsweise nur Objekte und Pr dikate die in erster Linie verwendet werden um entsprechende Zust nde zu beschreiben Jede Komponente besteht aus maximal vier beschreibenden Satzgliedern Das erste Satzglied wird je nach Bedarf bzw je nach Komponente als Subjekt oder Objekt verwendet Beispielsweise wird bei den Komponenten Aufgabe und Handlung nur das Objekt abgefragt weil hier die Aktive Person von vorneherein als Subjekt fest steht Die Satz glieder werden stets in der oben dargestellten Reihenf
337. s Fahrwerks erstreckt Zwei von diesen verzichten auf die Erw hnung dass der Steigflug fortgesetzt wurde drei auf die Beschreibung der Diskussion Bei allen Versuchsperso nen geh ren dagegen die Gegenma nahme und deren erfolgreiches Resultat zum selben Unterereignis Sieben Teilnehmer beschreiben den unterlassenen Eintrag ins Bordbuch in einem Unterereignis Bei sechs anderen geh rt dies noch zum Vorhergehenden Ein Teilnehmer hat auf die Erw hnung des Bordbuchs ganz verzichtet Neun Versuchspersonen haben den ersten Schwerpunkt Problem tritt auf dem Ersten Offizier zugeordnet Beim zweiten Schwerpunkt Gegenma nahme hat bei zw lf Personen der Kapit n die Rolle der Aktiven Person Der dritte Aspekt Bordbuch wurde von je sechs Personen der Besatzung und dem Kapit n zugeordnet wobei ein Teilnehmer das Bordbuch in zwei Unterereignis sen beschrieben hat einmal aus Sicht der Besatzung und einmal aus der Sicht des Kapit ns Als grobe Orientierung besteht die Version mit drei Unterereignissen aus folgender Gliederung Problem tritt auf Gegenma nahme Nachbereitung Vier Unterereignisse Ebenfalls 13 Versuchspersonen Nr 1 3 5 9 10 13 15 17 18 19 22 27 28 haben das Ereignis mit insgesamt vier Unterereignissen abgebildet Die Version mit vier Abschnitten unterscheidet sich bei einer groben Betrachtung von der Dreierl sung dadurch dass zwischen Mitteilung Rollentausch und sSteigflug fortsetzen ein weiteres Unte
338. s Verhalten gegen ber Fu g ngern 183 1 8 berholen 158 1 6 Fehler beim Vorbeifahren 27 0 3 Andere Fehler beim Fahrzeugf hrer 4019 40 3 Summe 9977 100 Tabelle 1 1 So genannte Ursachen f r Verkehrsunf lle in Stuttgart im Jahr 2001 Beispiel 3 Unf lle im LKW Nutzverkehr in Japan In Japan wurden in den vergangenen Jahren vermehrt t dliche Unf lle im Stra enverkehr durch Fah rer gro er Lastkraftwagen verursacht Um dieses Ph nomen zu untersuchen wurde von dem Tokioter Unternehmen HINO MOTORS LTD in Zusammenarbeit mit Polizeistellen eine Untersuchung dieser Unf lle durchgef hrt AKIYAMA 2002 Dabei wurden folgende Unfallschwerpunkte mit Beteiligung von Lastkraftwagen identifiziert e Fu g nger werden beim berqueren einer Stra e erfasst meistens bei Nacht auf geraden nicht gekreuzten Stra en e Auffahrunf lle auf Schnellstra en e Erfassung von Zweiradfahrern an Kreuzungen e Unf lle mit PKW beim Rechtsabbiegen e Unf lle mit PKW beim berholen Als Hauptursache bei diesen Unfallschwerpunkten werden Fahrfehler genannt die auf menschliches Versagen zur ckzuf hren seien Die Fahrfehler wurden im Rahmen der Studie n her untersucht und folgende Ursachen ermittelt die hier nach H ufigkeiten geordnet sind e Verz gertes oder nicht erfolgtes Erkennen einer gef hrlichen Situation mit einer nachfolgenden Fehleinsch tzung e Unachtsamkeit beim Geradeausblicken auf nicht gekreuzten S
339. s der vorgegebenen Taxonomie und deren n here Erl uterung durch freie Beschreibung Mit Hilfe der zu entwickelnden Methode sollen diese Schritte m glichst einfach schnell fehlerfrei und zielsicher erfolgen k nnen Um diese Beschreibungsschritte besser zu verstehen und um die Metho de daran anpassen zu k nnen werden sie in den folgenden Abschnitten nacheinander n her betrachtet 3 3 1 Unterteilung Ereignisse k nnen so komplex sein dass ein einzelnes Mensch Maschine System nicht ausreicht um alle bei diesem Ereignis angefallenen Informationen vollst ndig und detailliert darin abbilden zu k nnen In diesem Fall ist es notwendig das Gesamtereignis in mehrere Mensch Maschine Systeme zu untertei len Vor der Unterteilung sollte zun chst gekl rt sein was alles zum Gesamtereignis geh rt In der Regel ist es empfehlenswert dass auch vorhergehende und nachfolgende Aspekte zusammen mit den Kernin formationen des Ereignisses abgelegt werden Je mehr Informationen und Zusammenh nge ber ein Ereignis ermittelt und ber cksichtigt werden k nnen desto umfassender kann anschlie end die Auswer tung stattfinden Die Gefahr dass aufgrund zu vieler Informationen eine berfrachtung der Dokumenta tion erfolgt ist gering da in der Praxis eher zu wenige als zu viele Ereignisdaten anfallen Der Zeitraum den ein einzelnes MMS abdecken kann beginnt fr hestens damit dass eine Person eine bestimmte Aufgabe empf ngt oder in ihr eine bestimmte A
340. s geben Menschliches Versagen ist keine Ursache sondern einen Hinweis auf tiefere Fehler im System Systematische Fehler lassen sich nur durch quantitative Auswertungen als solche identifizieren und nur durch Bek mpfung der Systematik wirkungsvoll vermeiden Um eine L sung f r dieses Ausgangsproblem zu finden wird im folgenden Kapitel eine Methode entwickelt mit der sich einmal ermittelte Ereignisdaten in einheitlicher umfassender und detaillierter Form dokumentieren lassen 19 2 ENTWICKLUNG DES ANSATZES DER ERFASSUNGSMETHODE 2 1 Grunds tzliches Ereigniserfassung ist im Allgemeinen umso besser je mehr Sachverhalte ermittelt und unverf lscht festgehalten werden Allerdings stehen diesem Bestreben in der Praxis einige Hindernisse im Weg aus denen sich aber auch grunds tzliche Forderungen an eine Erfassungsmethode ableiten lassen e Ereignisdaten sind immer l ckenhaft Es kann nie davon ausgegangen werden dass ein Ereignis vollst ndig erfasst wurde bzw dass alles ber ein Ereignis bekannt ist Ereigniserfassung sollte st ndig f r neuere Erkenntnisse und Wendungen offen bleiben Nicht schlie bare Datenl cken machen es manchmal unumg nglich dass Annahmen getroffen werden m ssen um mit der Erfassung voranzu kommen Allerdings m ssen diese Annahmen als solche gekennzeichnet werden sonst verwandeln sie sich im Laufe der Zeit von selbst in unumst liche Tatsachen Gibt es f r die Annahmen mehrere Alternativen so sollten di
341. s in f r sie berschaubare Abschnitte einzuteilen Wie umfassend diese Abschnitte werden bleibt dieser Person berlassen wobei sie nat rlich dazu angehalten wird zugunsten einer hohen Detaillierung m glichst kleine Sinneinheiten zu bilden Letztlich ist die genaue Zahl der Unterereignisse f r die quantitative Auswertung aber unerheblich da eine bestimmte Information grunds tzlich sowohl dem eigenen Unterereignis als auch dem Gesamtgeschehen zugeordnet wird Das Versuchsergebnis zeigt dass die Teilnehmer die Ereignisvorlage nach Schwerpunkten durchsuch ten und anhand dieser dann die einzelnen Unterabschnitte festlegten Solche Schwerpunkte sind bei spielsweise die Momente des unmittelbaren Schadenseintritts oder direkt erkennbare ereignisbeeinflussende Handlungen Je klarer die Schwerpunkte bereits in der Vorlage erkennbar und voneinander abgegrenzt waren desto leichter fiel den Teilnehmern die Abgrenzung der Unterereignisse Die vorgegebenen Unterteilungs und Strukturierungsregeln hatten zwar Einfluss auf diese Schwer punktbildung ma geblich war aber stets die individuelle Bewertung ob eine bestimmte Ereignissequenz ein eigenes Unterereignis erforderlich machte oder nur als Zusatzinformation bei einem anderen angese hen werden konnte Dabei war auch von grunds tzlicher Bedeutung welcher Detaillierungsgrad von den Versuchspersonen bei der Abbildung der Ereignisse angestrebt wurde F r den Einsatz in der Praxis kann davon ausgegangen w
342. satz d h die Ereigniserfassung konzentriert sich nicht nur auf das unmittelbare Kerngeschehen sondern es wird auch dessen Kontext beleuchtet 3 2 1 Satzstruktur In der Beschreibungsstruktur von CAHR werden die Ereignisdaten in verbaler Form in S tzen abge legt Diese S tze bestehen aus sechs Satzgliedern und haben folgende Bedeutung bzw sind mit den angef hrten Fragen hinterlegt 1 Klasse zugeordnete MMS Komponente Satznummer fortlaufende Nummerierung Objekt Wer oder was Aktion Verb hat was gemacht unterlassen oder hat sich wie verhalten Angabe Fehler Liegt der Istwert au erhalb des Toleranzbereichs des Sollwerts 6 Eigenschaft PSF begleitende Umst nde leistungsbeeinflussende Faktoren Die ersten beiden Satzglieder Klasse und Satznummer enthalten lediglich formale Angaben Die eigentliche Ereignisinformation wird in den Satzgliedern Objekt Aktion Angabe und Eigen schaft abgelegt Diese Satzglieder werden mit jeweils einem Begriff aus einer vorgegebenen Taxono mie gef llt Das bedeutet einzelne aus dem Ereignisablauf herausgegriffene Informationen m ssen auf Begriffe bertragen werden Da durch die damit verbundene Reduktion Informationen verloren gehen k nnen gibt es die M glichkeit der zus tzlichen Beschreibung Hierf r ist jedem der vier inhaltlichen Satzbestandteile jeweils noch ein zus tzliches Beschreibungsfeld zugeordnet Dieses als Element bezeichnete Fe
343. schlossenen Beschreibungsformen unterschieden Durch die M glichkeit von Mischformen reicht die Bandbreite von reinen Ankreuzfrageb gen geschlossene Beschreibung bis hin zum freien Bericht offene Beschreibung Da weder die eine noch die andere Reinform eine f r den hier angestrebten Zweck der vertieften quantitativen Auswertung geeignete L sung darstellt wird ein Optimum zwischen diesen Extremen gesucht das die Vorteile beider Befragungsarten bestm glich miteinander kombiniert Eine solche Mischform stellt auch die Beschreibungsstruktur des Ereignisanalyseverfahrens CAHR dar das von STR TER 1997 auf dem Gebiet der Kernkrafttechnik entwickelt wurde Der Name CAHR steht als Abk rzung f r Connectionism Assessment of Human Reliability womit bereits Vorgehens weise und Zweck der Methode benannt sind Es handelt sich um ein konnektionistisches Verfahren zur probabilistischen Beurteilung von menschlicher Zuverl ssigkeit Aus Betriebserfahrung in Form von Ereignissen die in einer gemeinsamen Datenbank abgelegt sind k nnen mit diesem Verfahren Wahr scheinlichkeiten f r bestimmte Handlungsfehler unter bestimmten Umst nden berechnet werden CAHR ist sowohl ein Verfahren zur quantitativen Analyse von Ereignissen als auch ein Wissenspool zur Berechnung von Eintrittswahrscheinlichkeiten von bestimmten Ereignissen Menschliche Zuverl ssigkeit wird hier im arbeitswissenschaftlichen Sinn verstanden und meint die Wahrscheinlichkeit dass di
344. se die auf den Prozess der Ereignisuntersu chung in dargelegt vielf ltiger Weise einwirken k nnen zu einem gewissen Grad herausgefiltert und damit ber die gesteigerte Reliabilit t auch die Objektivit t der Berichte verbessert Dies gilt unmit telbar f r die Dokumentation der ermittelten Daten sowie indirekt auch f r die vorausgehende Informa tionssammlung und die nachfolgende Bewertung des Ereignisses Durch die Lenkung und Unterst tzung des Datenablageprozesses mit Hilfe des Erfassungswerkzeugs gelingt es Ereignisdaten in eine standardisierte Form zu bringen und damit die Grundvoraussetzung f r eine quantitative Auswertung zu erf llen Die Eigenschaft des verwendeten Abbildungsmodells Ereig nisse im Rahmen eines gesamten Systems zu betrachten wird durch die Methode unterst tzt und damit eine ganzheitliche Erfassung der Ereignisse gef rdert Dadurch wird eine umfassende und detaillierte Darstellung der verf gbaren Ereignisdaten erzeugt Somit eignet sich das Verfahren auch f r die Durch f hrung qualitativer Einzelanalysen Durch die optionalen Schritte der Nachbearbeitung der eingegebe nen Daten kann die inhaltliche G te hinsichtlich der Verwendung von gleichen Begriffen f r gleiche Sachverhalte zus tzlich gesteigert werden Das Verfahren eignet sich sowohl f r die Darstellung von Ereignissen als auch zur Unterst tzung der Informationssammlung und der Bewertung der Ursachen Damit stellt das Verfahren ein Hilfsmittel
345. se H Versuchsergebnis 44 entspricht nicht der Chi Test gegen Gleichverteilung Hypothese H Versuchsergebnis 44 entspricht nicht einer Expertenl sung in Gene elebe nf SEN Informationen zu den Katego rien schlie en l sst H Ou sii K Wert Wahrscheinlichkeit 2 Wert Wahrscheinlichkeit f r f r a Fehler Fehler gt Fehler Information A 0 000 lt 5 signifikant 0 960 gt 25 nicht signifikant lt 5 signifikant Information B 0 008 lt 5 signifikant 0 769 gt 25 nicht signifikant gt lt 5 signifikant Information C 0 000 lt 5 signifikant 0 601 gt 25 nicht signifikant gt lt 5 signifikant InformationD 0 402 gt 25 nicht signifikant 0 047 lt 5 signifikant gt gt 5 nicht signifikant Information E 0 180 gt 5 nicht signifikant 0 195 gt 5 nicht signifikant gt gt 35 nicht signifikant Kategorie 1 0 000 lt 5 signifikant 0 980 gt 25 nicht signifikant gt lt 5 signifikant Kategorie 2 0 000 lt 5 signifikant 0 034 lt 5 signifikant gt gt 5 nicht signifikant Kategorie 3 0 019 lt 5 signifikant 0 380 gt 25 nicht signifikant gt lt 5 signifikant Kategorie 4 0 102 gt 5 nicht signifikant 0 867 gt 25 nicht signifikant lt 5 signifikant Tabelle J 4 Bewertung der a Fehlerwahrscheinlichkeiten Ergebnis Bei dieser beispielhaften statistischen Auswertung der bei dem hypo
346. se darf die Komponente Person innerhalb eines einzelnen MMS nicht verschiedene Personen enthalten falls diese nicht zu einer gemeinsam agierenden Personengruppe zusammengefasst werden k nnen Verschiedene MMS k nnen ber ihre Ein und Ausg nge miteinander verbunden werden Jedes MMS besitzt jeweils zwei Ein und Ausg nge die in der Beschreibungsstruk tur von CAHR die Bezeichnungen Aufgabe Eingang Systemausgang Auftragserteilung Eingang und Auftragserledigung Ausgang tragen Aufgabe Systemausgang Mensch Maschine System MMS Auftragserteilung Auftragserledigung Abbildung 3 3 Ein und Ausg nge des Mensch Maschine Systems wie sie in CAHR verwendet werden Quelle STR TER 1997 F r die strukturierte Beschreibung k nnen Ereignisse anhand der Merkmale Person Ort und Ereignisphase zerlegt werden Kombiniert mit einer gemeinsamen Zeitverlaufsanalyse entsteht daraus eine mehrdimensionale Anordnung der Mensch Maschine Systeme die den Ereignisablauf repr sentiert Abbildung 3 4 zeigt beispielsweise die schematische Darstellung eines solchen Ablaufs in einer auf zwei Dimensionen reduzierten Anordnung als Personen Situationen Zeit Diagramm 33 Personen gt MMS 4 Situationen MMS 5 Zeit Abbildung 3 4 Ereigniszerlegung bei der Beschreibungsstruktur von CAHR Quelle STR TER 1997 3 3 Beschreibungsprozess D
347. selbst wieder Elemente auf einer h heren Abstraktionsebe ne darstellen und zu noch h heren Klassen zusammengefasst werden usw Die Verkn pfungen zwi schen den Zellen stehen f r die Beziehungen zwischen deren Inhalten zum Beispiel welche Eigenschaft einem Element zugeordnet wird oder welcher Klasse ein Element angeh rt Dynamische Inhalte werden als Aktionen in Zellen abgespeichert die wiederum ber Zellen statischen Inhalts mit anderen Aktionen verkn pft sind Quelle BUBB in SCHMIDTKE 1993 ber solche Vernetzungen werden komplexe Vorg nge im menschlichen Ged chtnis abgespeichert Das satzweise Ablegen von Informationen wie es hier bei der Erfassung von Ereignissen vorgenommen wird hnelt der Struktur dieser Modellvorstellung allerdings in stark vereinfachter Weise Die einzelnen Satzglieder entsprechen den Zellen die entweder mit statischen oder dynamischen Inhalten gef llt sind und zu einem ganzen Satz verkn pft sind der einen Vorgang oder einen Zustand repr sentieren Kann Den S tzen sind wiederum die Komponenten als bergeordnete Informationsklasse zugeordnet die wiederum alle zum Mensch Maschine System als oberste Klasse zusammengefasst sind Die Satzglieder enthalten jeweils zwei weitere Elemente welche die unterste Ebene dieser Hierarchie darstellen Diese untersten Elemente erhalten ihre Bedeutung dadurch dass in ihnen die eigentlichen Informationen in verbaler Form abgelegt werden In diesem letzten Schritt des Beschrei
348. ser Vorgabe wird bei der Aus wertung der bevorstehenden Versuche mit ber cksichtigt Einschr nkend ist dazu jedoch zu sagen dass im Rahmen der in dieser Arbeit durchgef hrten Vor und Hauptversuche aufgrund der relativ geringen Anzahl an Versuchsereignissen hierzu kein abschlie endes Urteil gebildet werden kann 39 Gesamtereignis Zeit Ereignisbeginn Ereignisende Abbildung 3 6 Chronologische Unterteilung und Strukturierung eines Gesamtereignisses in Unterereignisse Strukturierungsregel Alle Unterereignisse m ssen chronologisch geordnet und seriell aneinander gereiht werden Eine einzelne Information darf in mehreren Unterereignissen vorkommen Die zeitliche Abfolge der Unterereignisse kann entsprechend der realen Gegebenheiten L cken enthalten Vorgehensweise bei der Strukturierung Eine solche Strukturierung l sst sich durch verschiedene Vorgehensweisen erreichen Jede damit besch ftigte Person kann dabei ihre eigene Strategie entwickeln Die Struktur kann entweder bereits in der chronologisch geordneten Abfolge entwickelt werden d h das Gesamtereignis wird vom Anfang zum Ende hin abgearbeitet Oder die Beschreibung wird nach dem Motto das Wichtigste zuerst ausgehend von Schl ssel bzw Kernereignissen bis hin zu den Randinformationen aufgebaut Es sind dabei viele verschiedene Vorgehensweisen denkbar die nicht unn tig eingeschr nkt werden sollten um einen individuellen Spielraum bei der Ereigniserfassung z
349. sgedruckt werden 82 5 UNTERSUCHUNGEN ZUM BESCHREIBUNGSPROZESS 5 1 Untersuchungsgegenstand Gegenstand der Untersuchung ist die in den vorangegangenen Kapiteln entwickelte und als Ver suchswerkzeug unter dem Arbeitsnamen EVEO realisierte Ereigniserfassungsmethode Die Versuche sollen exemplarisch zeigen wie sich der Beschreibungsprozess f r die praktische Anwendung eignet und welche Qualit t die mit Erfassungsprogramm erzeugten Ereignisberichte besitzen Bei dem Experiment werden von Versuchspersonen VP jeweils zwei schriftlich vorliegende Ereignisbeschreibungen in das Programm bertragen Jeweils vor und nach der eigentlichen Eingabeprozedur wird den Versuchsperso nen ein schriftlicher Fragebogen siehe Anhang E 3 zur Beantwortung vorgelegt Darin wird erhoben welchen fachspezifischen Hintergrund die Versuchspersonen hinsichtlich des Themengebiets der Versuche besitzen und wie sie nach dem Versuch Methode Werkzeug und Eingabeprozedur bewerten Abgefragt werden im Einzelnen die pers nlichen Einsch tzungen der Versuchspersonen e zum Verst ndnis der Versuchseingabe e zur Schwierigkeit der Abbildung e zum Verst ndnis und zur Anwendbarkeit der Methode e zur Funktionalit t des Versuchwerkzeugs e zum zeitlichen Aufwand e zum bungseffekt e zu Unterschieden zwischen den Ereignisbeschreibungen e und zur Zufriedenheit mit dem Abbildungsergebnis Die erstellten Ereignisberichte werden dahingehend ausgewertet e welche Infor
350. sichtigen zu k nnen begann eine H lfte der Versuchsteil nehmer mit dem Ereignis Fahrwerk die andere mit dem Seitenwind Beide Ereignisbeschreibungen sind mit Absicht relativ kurz gehalten da wegen der f r die Teilnehmer unbekannten Methodik mit l ngeren Bearbeitungszeiten gerechnet wurde W hrend des Versuchs durften die Teilnehmer jederzeit Fragen an den Versuchsleiter stellen Beantwortet wurden jedoch nur Fragen zum Umgang mit dem Programm und keine bez glich der Darstellung der Sachverhalte oder zu den Hintergr nden des Freig nisses Im Folgenden werden kurz die Versuchereignisse besprochen und Musterl sungen skizziert Das Versuchsereignis Fahrwerk Bei diesem Ereignis f hrt beim Start eines Flugzeugs nach Ansicht der Piloten das Fahrwerk offen bar nicht richtig ein Die Piloten l sen das Problem indem sie das Fahrwerk erneut aus und wieder einfahren Weil sich die Arbeitsbelastung im weiteren Flugverlauf aus nicht n her erl uterten Gr nden erh ht vergessen die beiden Piloten die St rung ins Bordbuch einzutragen was vorgeschrieben ist um das Wartungspersonal oder nachfolgende Besatzungen darauf hinzuweisen Es handelt sich hierbei um ein wenig spektakul reres Ereignis das laut Aussagen von Berufspiloten im normalen Flugbetrieb nicht allzu selten vorkommt Die folgende bertragung des Ereignisses in die Beschreibungsstruktur stellt eine exemplarische Musterl sung dar an der anschlie end die Versuchse
351. sonen die den Bordbuchaspekt ber cksichtigten haben die Information als Endresultat betrachtet und alle Angaben nur in diese Kom ponente gepackt Etwa ein Drittel 10 hat die Folge AUF HAN ERG allein oder in Kombination mit weiteren Komponenten gew hlt Dabei wurde in sieben F llen auch das Arbeitsobjekt beschrieben Bei einer erneuten Durchsicht der Versuchsergebnisse wurde deutlich dass die Folge AUF HAN ERG X berwiegend dann auftrat wenn der Bordbuchaspekt als eigenes Unterereignis beschrieben wurde Die ausschlie liche Beschreibung im Ergebnis trat dagegen vermehrt dann auf wenn der Bordbuchaspekt mit vorhergehenden Geschehnissen in einem einzigen Unterereignis zusammengefasst wurde Zur Auswertung der Begriffswahl wird ausgez hlt welche Begriffe in den Satzgliedern der Kompo nenten zur Beschreibung des Ereignisabschnittes verwendet wurden Dazu werden die vier am h ufigs ten verwendeten Komponenten AUF HAN A O ERG ohne Aktive Person aus o g Gr nden ausgewertet Anzumerken ist dass es den Versuchspersonen erlaubt war auch eigene Begriffe ein zugeben falls sie in der angebotenen Auswahl keinen ihrer Ansicht nach passenden Begriff finden konnten Der Buchstabe X steht f r eine oder mehrere beliebige andere Komponenten 120 Anzahl Nennungen OO Mo PO ON MO o AUF HAN a AUF HAN ERG AUF HAN A O AUF HAN A O ERG AUF HAN A O RM ERG Be N Han HAN ERG E
352. sorientiert beschrieben wird und dass dies in einer einheitlichen und vergleichbaren Form geschieht Aus den in Kapitel 2 genannten Kriterien wurde die Beschreibungsstruk tur des Ereignisanalyseverfahrens CAHR STR TER 1997 als geeigneter Ausgangspunkt f r das Abbil dungsziel der Erfassungsmethode ausgew hlt Um diese Beschreibungsstruktur optimal ausn tzen zu k nnen wird in diesem Kapitel eine Methode zur Ereigniserfassung erarbeitet bei der die oben genann ten Anforderungen so gut wie m glich erf llt werden Um die Vorteile sowohl der offenen als auch der geschlossenen Beschreibung vgl Abschnitt 2 1 3 auszun tzen wird bei der Entwicklung der Methode eine optimierte Kombination aus beiden Grundfor men angestrebt wie sie auch von STR TER f r das Ablegen von Daten in seine Beschreibungsstruktur vorgeschlagen wurde Durch den geschlossenen Anteil werden die Einheitlichkeit und die formale Vollst ndigkeit gew hrleistet die offene Komponente liefert den notwendigen Beschreibungsspielraum und unterst tzt die inhaltliche Vollst ndigkeit Die Erfassungsmethode stellt eine Art Dialog zwischen dem Beschreibungsmodell und denjenigen dar die Daten ber das Ereignis besitzen Der Nachteil dass eine solche Methodik zurzeit noch nicht wie bei einem pers nlichen Gespr ch intuitiv auf bestimmte Antworten z B durch direkte R ckfragen reagieren kann wird durch eine umfassende Abfragesystema tik Checkliste mit nachgeschalteter Plausibili
353. sse sowohl einzelner Informationen als auch Komponenten ermitteln zu k nnen Die Vorgehens weise bei dieser Auswertung wird im Anhang J an einem hypothetischen Beispiel ausf hrlich und anschaulich erl utert 112 Datum 15 12 1998 Uhrzeit 22 13 Uhr Ort Flughafen London Flugzeugtyp Boeing 767 Flugphase Landeanflug Laut Wetterbericht ist im Flughafenbereich mit starkem Seitenwind zu rechnen Der Kapit n Flugerfahrung 11 000 h ist fliegender Pilot Absolute Anzahl Der Kapit n schaltet der aus Gewohnheit Zuord in 100 Fu H he ber Landebahn nungen den Autopiloten aus um Landung manuell durchzuf hren Genau beim Deaktivieren des Autopiloten wird das Flugzeug von einer Windb e erfasst giert nach rechts und driftet nach links Der Kapit n versucht dies zu korrigieren mit Steuereingaben In der kurzen Zeit bis zum Aufsetzen gelingt es dem Kapit n nicht das Flugzeug zu stabilisieren Durch das harte Aufsetzen knickt das Bugfahrwerk ein Das Flugzeug rutscht auf der Nase die Landebahn entlang bis zum Stillstand Die Evakuierung der Passagiere durch die Flugbegleiter wird verz gert weil der Kapit n wegen Sch den an der Bordsprechanlage den Evakuierungsbefehl nicht sofort durchgeben kann Dadurch entsteht unter den Passagieren eine Panik bei der zw lf Passagiere verletzt werden Sat TTT UBITT OI WON A E A Sei ITT o cz o
354. sst und sollten daher mit modifizierten Methoden angegangen werden 2 1 2 Ereignisdrehbuch Im idealen Fall entspricht eine Ereignisbeschreibung einem Drehbuch nach dessen Angaben ein Ereignis so wie es tats chlich stattgefunden hat zu jedem sp teren Zeitpunkt nachgestellt oder simuliert werden k nnte In einem realen Drehbuch finden sich alle Informationen zur Kulisse zu den Figuren zur Handlung und zu den Requisiten Ein gutes Ereignisdrehbuch l sst die Interpretation offen Es gibt die Fakten vor l sst aber den Blickwinkel der Betrachtung offen Wichtigstes Mittel um Ereignisinfor mationen festzuhalten ist die schriftliche festgehaltene verbale Beschreibung Jedes Ereignis besitzt Quellen die zun chst Rohdaten ber das Geschehene liefern Zu diesen Rohdatenquellen geh ren im Wesentlichen Aussagen von Beteiligten Betroffene Zeugen Dritte 21 Daten Ton und Bildaufzeichnungen Zustand des Ortes der Objekte und der Personen nach dem Ereignis W hrend die Aussagen von Personen bereits gr tenteils in verbaler Form vorliegen m ssen die technischen Daten und die Zust nde erst in eine sprachliche Form gebracht werden um eine einheitliche Gesamtbeschreibung zu erhalten Bilder Filme Tonaufnahmen Skizzen oder Kennlinien k nnen die verbale Beschreibung erg nzen sollten sie aber grunds tzlich nicht ersetzten Mit der Sammlung von Rohdaten ist die Ereignisbeschreibung noch nicht abgeschlossen Wichtig ist dabe
355. stand korrigieren roblematisch Bedienfehler Kapit n versucht das Flugzeug durch Steuereingaben wieder zu stabilisieren Das Flugzeug wurde genau in dem Moment als der Autopilot deaktiviert wurde von der Windb e erfasst daher sehr kurze Reaktionszeit Kapit n deaktiviert den Autopiloten zu sp t Flugzustand korrigieren nicht m glich Sorgfalt Flugzustand instabil Kapit n versucht das Flugzeug durch Steuereingaben wieder zu stabilisieren da der instabile Zustand erst kurz vor Aufsetzen entstand Kapit n hat den Autopiloten zu sp t deaktiviert 19 Autopilot deaktivieren roblematisch Gewohnheit Landevorgang durchf hren Flugh he gering keine Probleme nach Deaktivieren des Autopiloten manuell ab 100 Fu landen Landevorgang durchf hren roblematisch Gewohnheit Flugzeug nach Deaktivieren des Autopiloten manuell ab 100 Fu landen landen durch heftige B en in niedriger H he schwie rig zu steuern keine Probleme falscher Zeitpunkt f r IDeaktivierung des Autopiloten gew hlt Gewohnheit B767 Landung unter Seiten windbedingungen gewohnheitsm iges Arbeiten ohne Beachtung der aktuellen Umge bungseinfl sse wie Seitenwind Flugzeug landen fehlerhaft Bewusstsein B767 Landevorgang Landung unter Seiten windbedingungen durchf hren falscher Gebrauch des Autopil
356. starkem Seitenwind zu rechnen Autopilot abschalten Aus Gewohnheit schaltet der Kapit n den Autopiloten erst in einer H he von 100 Fu ber der Landebahn aus um die Landung manuell durchzuf hren Windb e Genau beim Deaktivieren des Autopiloten wird das Flugzeug von einer Windb e erfasst Gieren und Driften giert nach rechts und driftet nach links Steuereingaben Der Kapit n versucht dies mit Steuereingaben zu korrigieren In der kurzen Zeit bis zum Aufsetzen gelingt es ihm jedoch nicht das Flugzeug zu stabilisieren Hartes Aufsetzen Durch das harte Aufsetzen knickt das Bugfahrwerk ein Bruchlandung Das Flugzeug rutscht auf der Nase bis zum Stillstand die Landebahn entlang Fehldurchsage weil der Kapit n wegen Sch den an der Bordsprechanlage den Evakuierungs befehl nicht sofort durchgeben kann Evakuierung Die Evakuierung durch die Flugbegleiter wird verz gert Panik Verletzung Dadurch entsteht eine Panik bei der zw lf Passagiere verletzt werden Tabelle 5 6 Informationsbl cke beim Ereignis Seitenwind Die von den Versuchspersonen ber den Seitenwind erzeugten Darstellungen werden wie beim Fahrwerk dahingehend durchgesehen in welchen Unterereignissen sich die Informationen der einzel nen Bl cke schwerpunktm ig wiederfinden Auch hier werden die allgemeinen formalen Situationsda ten die im ersten Block enthalten sind nicht ber cksichtigt
357. stets L cken oder ist mit Ungenauigkeiten behaftet Zudem macht es einen Unterschied ob ein Ereignis von einem Experten oder von einem fachfremden Zeugen beschrieben wird hnlich wird es Differenzen geben die ihren Ursprung in unterschiedlichen Interessenlagen haben wie etwa wenn Hersteller und Versicherungsvertreter einen Unfall jeweils aus ihrer Sicht beschreiben Nun l sst es sich zwar nicht ndern dass Wissen Erfahrung und Interessen bei den meisten Menschen unterschiedlich ausgepr gt sind Aber es sollte m glich sein einen Abbildungsprozess zu schaffen mit dem Ereignisse aus unter schiedlichen Fachgebieten m glichst fehlerfrei auf ein allgemeines Modell bertragen werden k nnen Und zwar derart dass n verschiedene Beschreibungen nicht zu n hinsichtlich Form und Inhalt verschie denen Versionen f hren sondern eine bestimmbare und akzeptable bereinstimmung vorliegt Beschreibungsstruktur Als Beschreibungsstruktur die den angef hrten ganzheitlichen und universellen Anforderungen ge n gt bietet sich aus mehreren Gr nden auf die sp ter noch eingegangen wird das arbeitswissenschaftli che Mensch Maschine System MMS an Dieses Mensch Maschine System eignet sich in idealer Weise als Modellvorstellung f r unterschiedlichste Arbeitspl tze Theoretisch l sst sich jede beliebige Arbeitssituation auf dieses Modell abbilden STR TER 1997 verwendet dieses Modell in seiner Arbeit ber die Beurteilung menschlicher Zuverl ssig
358. suchungen hierzu haben ergeben dass gerade unge bte Personen w hrend der Zuordnung einer Information zu einer MMS Komponente noch einmal die Beschreibungen der Komponenten durchlesen oder entsprechende Zuordnungsbeispiele anschauen wollen Ein ebenfalls erh hter Informationsbedarf bestand insbesondere bei der Bedeutung der Satzglieder in den einzelnen Komponenten 3 4 6 Fazit Auf der Basis der bis hierher behandelten notwendigen Schritte und der m glichen Unterst tzungs verfahren wird nun ein Computerprogramm entwickelt das als methodisches Erfassungswerkzeug dienen soll Allerdings wurde klar dass es trotz aller technischen M glichkeiten bislang nur ein Werk zeug bleiben wird Ereigniserfassung steht und f llt mit der Motivation und den F higkeiten welche die erfassende Person mit einbringt und nat rlich auch von der jeweiligen Datenlage des Ereignisses das untersucht werden soll 59 4 REALISIERUNG DES ERFASSUNGSWERKZEUGS 4 1 Allgemein Ausgehend von dem formalen Ablauf der f r die Ereignisbeschreibung notwendig ist siehe Ab schnitt 3 3 und unter Ber cksichtigung der berlegungen hinsichtlich sinnvoller Unterst tzungsfunktio nen siehe Abschnitt 3 4 wird die bislang theoretische Erfassungsmethode nun als rechnergest tztes Erfassungsprogramm realisiert Mit dem Programm soll es sowohl unge bten als auch erfahrenen Anwendern in praktikabler Weise m glich werden Ereignisse in der geforderten G te siehe Abschnitt
359. t tskontrolle Vollst ndigkeit Detaillierung zu Kompen sieren versucht Dieses Kapitel beginnt mit einer kurzen Darstellung der Beschreibungsstruktur von STR TER Daran schlie t sich die Entwicklung eines Beschreibungsprozesses an der notwendig ist um Daten beliebiger Ereignisse entsprechend der gestellten Anforderungen auf diese Beschreibungsstruktur zu bertragen Zus tzlich zu diesem notwendigen Grundprozess werden danach weitere Ma nahmen entworfen mit denen der Beschreibungsprozess anwendungsfreundlich und praktikabel gestaltet werden kann Nach Abschluss dieser theoretischen Vorarbeit wird der Beschreibungsprozess im Kapitel 4 als rechnerbasier tes Versuchswerkzeug realisiert und f r die weitere Untersuchung bereitgestellt 3 2 Beschreibungsstruktur Im Folgenden wird auf die Beschreibungsstruktur des in Abschnitt 2 4 kurz vorgestellten Ereignisana lyseverfahrens CAHR in dem Umfang eingegangen wie es f r die anschlie ende Entwicklung der Erfassungsmethode notwendig ist Eine ausf hrliche Darstellung von Beschreibungsstruktur und Analyseverfahren findet sich in der Arbeit von STR TER 1997 Mensch Maschine System Das Verfahren CAHR verwendet zur Beschreibung der Ereignisse eine Struktur die auf dem arbeits wissenschaftlichen Mensch Maschine System MMS basiert Das MMS ist eine Modellvorstellung eines geschlossenen Regelkreises die sich aus der allgemeinen Struktur eines Arbeitsprozesses ableiten l sst Ein Mensch hat
360. t dieser Struktur f hren w rde Wird nun zus tzlich zu der Zeit ein zweites Kriterium aufgetragen etwa die jeweiligen aktiven Personen oder andere Merkmale der Unterereignisse so ergibt sich prinzipiell wieder die von CAHR verwendete Struktur vgl Abbildung 3 4 Als weitere vereinfachende Ma nahme wird deshalb vorgegeben dass die berichtende Person den gesamten Ablauf in zeitlich nacheinander abfolgende Abschnitte einteilt Dadurch wird automatisch eine aneinander gereihte Abfolge der Unterereignisse erzeugt Das Problem dass m glicherweise gleichzeitig bzw parallel verlaufende Unterereignisse dargestellt werden m ssen l sst sich in der Praxis erfahrungs gem durch eine detailliertere oder zusammenfassendere Darstellung l sen Da innerhalb eines Unter ereignisses der zeitliche Ablauf bzw deren Dauer eine eher untergeordnete Rolle spielt macht es keinen Sinn in der Struktur der Unterereignisse unverh ltnism ig hohe Forderungen an den zeitlichen Ablauf zu stellen Es gen gt wenn der Abfolge der Unterereignisse eine zeitliche Logik hinsichtlich deren Anfangszeiten zugrunde liegt Direkt voneinander abh ngige parallele Unterereignisse k nnen in einem einzigen MMS dargestellt werden und nicht voneinander abh ngige Unterereignisse sind in der Regel nicht derart parallel dass sich keine zeitliche Ordnung finden lie e oder dies nicht durch eine berlap pende Darstellung gel st werden k nnte Eine Pr fung der Eignung die
361. t einer Sofortma nahme im vierten Unterereignis um Zeit f r eine gemeinsame Ursachenanalyse mit seinem Ersten Offizier zu schaffen die dann im test Kapit n Erster Offizier Flugbegleiter Neu Ssnsnssssnsnsnsnssssnsnsnsnsnssssnsnsnsnssnsnenenend Eu e Abbildung 4 5 bersichtsfenster mit vorbereiteter Ereignisstruktur Wartungspersonal Sle ela Clm l m Clu Cle A e 66 f nften Unterereignis beschrieben wird Die Analyse f hrt im sechsten Unterereignis zu einer Reaktion die der Erste Offizier durchf hrt Anschlie end tauchen im siebten Unterereignis die Flugbegleiter als Aktive Personengruppe auf beispielsweise wie sie Passagiere aus einem notgelandeten Flugzeug evakuieren Das Beispiel veranschaulicht insbesondere wie einzelne Aktive Personen in mehreren Unterereignissen auftreten k nnen und wie diese chronologisch geordnet sind Eine erzeugte Ereignisstruktur kann innerhalb des Programms zu jedem Zeitpunkt bearbeitet oder wieder ver ndert werden Dabei spielt es keine Rolle ob zu einem Unterereignis schon Daten eingege ben wurden oder nicht Der einfachste Fall ist das Anh ngen eines neuen Unterereignisses an die bestehende Ereigniskette Hierzu muss nur die entsprechende Taste in der Leiste mit den aktiven Personen angeklickt werden Um ein neues Unterereignis an eine bestimmte Position vor zwischen oder nach den Unterereignissen einzuf gen gen gt ein Mausklick auf eine der gt Tasten die si
362. t sind Hierdurch wird indirekt die inhaltliche Vollst ndigkeit verbessert indem durch die Anzeige unbearbeiteter Komponenten zur formalen Vollst ndigkeit aufgefordert wird Der Benutzer sieht bestehende L cken und wird dazu angehalten diese entweder zu schlie en oder wenigstens zu hinterfragen Ein Mausklick auf eine der Komponenten ffnet die zugeh rige Eingabemaske die dann an Stelle der Baumstruktur in der linken H lfte des Dateneingabefensters angezeigt wird Die Komponenten k nnen in beliebiger Reihenfolge abgearbeitet werden Es besteht f r die Anwender aber auch die M glichkeit einer Programmvorgabe zu folgen Alternativ zu Arbeitsplatzmodell k nnen die Eingabemasken auch durch Anklicken der Komponentenbezeichnungen in der Baumstruktur ge ffnet werden Die R ckmel dungen durch das Arbeitsplatzmodell erfolgen dabei in gleicher Weise Bis auf die drei Eingabemasken von Situation Umgebung und Aktive Person besitzen alle Komponenten eine gleichartig struktu rierte Maske die f r eine satzweise Eingabe von Ereignisdaten ausgelegt ist In diesen Masken sind die vier Satzglieder Objekt Aktion Problem und Umst nde untereinander dargestellt und die beiden Elemente der Glieder Begriff und Beschreibung nebeneinander angeordnet Der Begriff kann aus einem Auswahllistenfeld selektiert werden f r die Beschreibung steht jeweils ein Eingabefeld zur Verf gung Immer am Ende eines Satzes
363. t wird was genau diskutiert wird e Bei dem erneuten Einfahren handelt es sich um eine Gegenma nahme 25 Information die als selbstverst ndlich empfunden werden kann und demzufolge f r manche Versuchspersonen keiner weiteren Erw hnung bedarf Beim Seitenwind e Laut Wetterbericht ist im Flughafenbereich 7 mit starkem Seitenwind zu rechnen bergreifen de und damit auch redundante Information die sich durch das gesamte Ereignis hindurchzieht da sich der Unfall bei der Landung auf dem Flughafen ereignet Im Extremfall werden solche In formationen als so trivial angesehen dass sie erst gar nicht erw hnt werden Hier beginnt der Grenzbereich zwischen umfassender Darstellung und Informations berfrachtung e Genau beim Deaktivieren 17 des Autopiloten 18 Der Zeitpunkt zu dem das Flugzeug von der Windb e erfasst wird f llt nur zuf llig mit dem Deaktivieren des Autopiloten zusammen Diese scheinbare Abh ngigkeit wurde von den meisten Versuchspersonen offensichtlich richtig erkannt und wohl deshalb auch nicht n her ausgef hrt Der Autopilot als typisches Arbeitsobjekt kann aus verschiedenen Blickwinkeln in mehreren Komponenten beschrieben werden wodurch die tats ch liche Zuordnung stark variierte Weiter sind die Informationen aufgef hrt die signifikant keiner Gleichverteilung und gleichzeitig auch nicht signifikant der Expertenl sung entsprechen Beim Fahrwerk e Der Kapit n ist fliegender Pilot 8 Personenei
364. tat nach Durchf hrung von Synonymisierung und Wegfall von Begriffen ist zum Vergleich in Tabelle 5 21 aufgelistet Nach dieser Prozedur stellt sich der zuvor beschriebene Ereignisaspekt wie folgt dar e Aufgabenstellung an Flugbegleiter Passagiere 38 bzw Flugzeug 31 evakuieren 63 fehlerhaft 31 unter dem Umstand eines technischen Defekts 38 e Info Eingang Kapit n 31 Sender mitteilen 34 an Flugbegleiter als Empf nger fehler haft 47 unter dem Umstand eines technischen Defekts 38 e Handlung der Flugbegleiter Passagiere 53 evakuieren 50 fehlerhaft 47 unter dem Umstand einer technische St rung 47 e Arbeitsobjekt Passagiere und Crew 44 evakuieren 31 fehlerhaft 22 e Ergebnis Passagiere 69 Ist Zustand 44 falsch 38 Die neue relative H ufigkeit der Hauptaussagen besitzt ihre Eckpunkte bei 22 Prozent Minimum und 68 Prozent Maximum wobei sich der durchschnittliche Wert auf rund 44 Prozent verbessert hat Die Prozedur wurde im konkreten Fall von Hand durchgef hrt w re aber im praktischen Fall zumindest teilweise auch automatisiert umsetzbar 129 Komponente Arbeitsobjekt mittel AOM Notfallprozedur Handlung durchf hren Problem fehlerhaft Umstand Schaden Passagiere evakuieren problematisch Kommunikation Flugzeug verlassen unterlassen Dunkelheit Kommunikationsmittel kommunizieren nic
365. tatistischen Bundesamt in Deutschland angegebenen Menschlichen Ursachen bei Stra enverkehrsunf llen im Jahr 2001 8 Abbildung 1 2 Verkehrsunfallentwicklung in der Stadt Stuttgart in den Jahren 1995 bis 2001 9 Abbildung 1 3 Verteilung der Ursachen bei Unf llen in der zivilen Verkehrsluftfahrt im Jahr 1999 Quelle IATA JET SAFETY REPORT IO0O0 NENNEN 14 Abbildung 1 4 Ursachen f r menschliches Fehlverhalten bei Flugunf llen im Jahr 1999 Quelle IATA JET SAFETY REPORT 1999 lan 14 Abbildung 1 5 Anzahl meldepflichtiger Ereignisse in deutschen kerntechnischen Anlagen in den Jahren 1991 2003 BFS 19922003 4 m 2 2 2 E E ea rang 17 Abbildung 3 1 Mensch Maschine System zur Beschreibung menschlicher Handlungen in CAHR Quelle STRATER 1997 RE 31 Abbildung 3 2 Die Satzstruktur des Ereignisanalyseverfahren C AHB 32 Abbildung 3 3 Ein und Ausg nge des Mensch Maschine Systems wie sie in CAHR verwendet werden Quelle STRATER LEE aan ai ae nn an nme 33 Abbildung 3 4 Ereigniszerlegung bei der Beschreibungsstruktur von CAHR Quelle STR TER 1997 34 Abbildung 3 5 V llig freie Strukturierung eines Ereignisses mit mehreren Unterereignissen Mensch EM E 39 Abbildung 3 6 Chronologische Unterteilung und Strukturierung eines Gesamtereignisses in Re EE 40 Abbildung 3 7 Das Mensch Maschine System wie es f r die Methode als allgemeines Arbeitsplatzmodell verwendet win 41
366. te die von einer einzelnen Versuchsperson immer wieder neu von einem bestimmten Ereignis angefertigt wurden Zwischen den Versuchen lagen Zeitr ume von anderthalb Stunden bis zu mehrere Wochen Der Vergleich der Darstellung des Beispielereignisses zeigte dass die Berichte praktisch als identisch bezeichnet werden k nnen Allerdings handelte es sich dabei um eine mit dem Ereignis der Methode und dem Werkzeug sehr vertrauten Person 89 90 Ereignis Vogelschlag h00 Unterereignis Nr 1 St rung Aktive Person Fliegender Pilot Situation Kategorie St rung Datum 08 10 1999 Wochentag Freitag Zeit 9 00 Local Time Unternehmen Typ Boeing B 737 Yorgang Phase Startrollen Unfallstelle Ort Kurumbana Flughafen Add Info Umgebung Beleuchtung Tageslicht Klima Wetter nass und neblig Aufgabe Ziel Flugzeug starten Person Fliegender Pilot vermutlich Erster Offizier Geburtsjahr Geschlecht unbekannt Berufserfahrung 1500 h Angaben zum Arbeitsausfall Info Eingang Flugaufsicht Tower Sprechfunk Aus dem linken Triebwerk tritt Rauch aus Nichtfliegender Pilot m ndlich Vibrationsanzeige linkes Triebwerk zeigt erh hten Wert Info Ausgang Handlung Flugzeug starten Objekt Mittel Triebwerk links Jet Zustand falsch Rauch tritt aus St rung u ere Vogelschlag sicher R ckmeldung Anzeige Triebwerkvibration links visuell Vibrationen zu ho
367. te an Bord Passagiere geraten in Panik Passagiere haben Angst nicht rechtzeitig aus dem Flugzeug zu kommen Passagiere akustisch amp visuell Flugg ste an Bord Passagiere geraten in Panik Passagiere Ist Zustand Flugg ste an Bord 12 Passagiere werden verletzt 20 ILandevorgang durchf hren nicht m glich St rung u ere AUF Evakuierung Kommunikation mit Bordsprechanlage defekt fliegendem Piloten 172 23 Passagiere sp ter Befehl zur VA Evakuation IEvakuation unterlassen falsch unerw nscht Verf gbarkeit keine eigenst ndige fehlende Information des HAN Entscheidung des Piloten zu Zustand des IKabinenchefs zur Flugzeuges und IEvakuation IEvakuationsanweisungen Seite Ausg nge Passagiere Ist Zustand falsch Situation Panik Passagiere Verz gerung durch Crew Ungewissheit ber werden verletzt Zustand des Flugzeuges ERG und fehlende Flugzeug evakuieren teilweise falsch Souver nit t Autorit t der Crew gibt Gef hl der Sicherheit Technischer Defekt besch digt Bugfahrwerk eingeknickt liegt auf der Bahn Verz gerung Defekt an der Bord sprechanlage Kapit n Sprechfunk teilweise falsch Technischer Defekt Anweisung zur Evakuie rung Anweisung verz gert Bordsprechanlage besch digt Flugzeug evakuieren unterlassen besch digt Bugfahrwerk eingeknickt liegt auf der Bahn Passagiere
368. technischen Ma nahme 2x es werden Ma nahmen erarbeitet 1x Schulung 1 x Verbesserung der pers nlichen Schutzausr stung 1 x Anbringung von Hinweisen 1x Besichtigung der Unfallstelle Die Ereignisbeschreibung in Unfallanzeigen f llt also im Allgemeinen recht knapp aus Die angege benen Ma nahmen beziehen sich in der Mehrzahl auf unmittelbare Handlungen nach dem Ereignis und sind im besten Fall das Ergebnis einer Einzelanalyse Die mit Abstand beliebteste Ma nahme bei Arbeitsunf llen ist die Belehrung oder Unterweisung Sie wird obligatorisch bereits bei einem vagen Verdacht auf menschliches Fehlverhalten angewandt Obwohl in der Unfallanzeige keine expliziten Ursachen angef hrt werden m ssen zeichnet sich ab dass menschliches Fehlverhalten das Hauptprob lem in der Arbeitssicherheit zu sein scheint Allerdings scheint dieses Problem auf dem Gebiet der Arbeitssicherheit den Status einer letzten Ursache zu besitzen Zitat aus Allgemeine Erl uterungen zum Formular Unfallanzeige der Berufsgenossenschaften in Deutschland Quelle www hvbg service de 12 Fazit zu den Unfallanzeigen Das Formblatt Unfallanzeige wurde f r die Abwicklung der Versicherungsangelegenheiten entwi ckelt die bei Arbeitsunf llen anfallen k nnen Ob mit dieser Form der Beschreibung jedoch eine sinnvolle Ereignisanalyse durchgef hrt werden kann muss bezweifelt werden Die Ereignisbeschreibung in Unfallanzeigen wird i
369. teilweise falsch sollte noch auf der Rollbahn zum stehen kommen Kinetische Energie Startabbruch erfolgte erst nach Erreichen von vi Abbildung 5 4 Die Daten des zweiten Unterereignisses wie sie in der Baumstruktur des Versuchswerkzeuges dargestellt werden 5 3 4 Versuchsereignisse Die beiden Ereignisberichte die f r den Hauptversuch verwendet wurden stammen wie das Beispiel ereignis aus dem Bereich der zivilen Verkehrsluftfahrt Bei den Berichten handelt es sich um kurze Darstellungen authentischer Geschehnisse wie sie beispielsweise in internen Informationsmedien von Fluggesellschaften verbreitet werden Die Schilderungen wurden jedoch an die Anforderungen des Versuches angepasst So wurden die Berichte an einigen Stellen gek rzt und zur besseren Verst ndlich keit vereinfacht Namen sowie Orts und Zeitangaben wurden ge ndert um den Anforderungen des Datenschutzes zu gen gen Nach der berarbeitung wurden die Unfallberichte von einem Experten mit positivem Ergebnis auf fachliche Stimmigkeit berpr ft Der zusammenh ngende Wortlaut der Ereignis berichte ist im Anhang E 2 abgedruckt Nach der Einf hrung hatten die Teilnehmer die Aufgabe die beiden Versuchsereignisse Fahrwer und Seitenwind selbst ndig in das Erfassungsprogramm einzugeben Bedingung f r den Erhalt des Versuchshonorars war dass sie sich daf r pro Ereignis mindestens 30 Minuten Zeit nahmen Um den DI 91 Einfluss der Bearbeitungsreihenfolge ber ck
370. ten ohne jede weitere Methodik auf die Beschreibungsstruktur ber tragen werden Doch mit der Existenz dieser Beschreibungsstruktur allein sind noch nicht alle der an die Ereigniserfassung gestellten Forderungen siehe Kapitel 2 2 und 2 3 erf llt Au erdem wird es etwa f r unge bte Personen nicht ohne weiteres m glich sein Ereignisdaten in diese Form zu bringen und dabei gleichzeitig die Forderungen nach Einheitlichkeit Vollst ndigkeit und Detailliertheit zu erf llen Es bedarf also noch einer entsprechenden Methodik wie Informationen ber ein Ereignis gem den Anforderungen auf ein solches Beschreibungsmodell bertragen werden K nnen 28 2 5 Untersuchungsplan Im weiteren Verlauf der Arbeit wird nun die Erfassungsmethode die bis hierher allgemein vorbereitet wurde zun chst theoretisch entwickelt und sp ter als rechnerbasiertes Versuchswerkzeug unter dem Arbeitstitel EVEO realisiert Bereits mit den ersten lauff higen Versionen des Versuchswerkzeuges wurde die Anwendbarkeit auf Ereignisse und die Akzeptanz beim Anwender in Vorversuchen untersucht und die Ergebnisse in der weiteren Entwicklung ber cksichtigt Dazu wurden mehrmals Versuchspersonen beauftragt Ereignisse unterschiedlicher Komplexit t aus den Bereichen Luftfahrt und Arbeitssicherheit mit dem Werkzeug zu erfassen Nach anf nglichen mageren Ergebnissen konnte insbesondere das Verst ndnis f r das zugrun de liegende Mensch Maschine Modell und die Handhabung der B
371. ter Klasse ein bergeordneter bzw kategorisierender Begriff verstanden wird Zu den Synonymen in Tabelle 3 2 geh ren auch Klassenbezeichnungen wie etwa Fahrzeug dem der Begriff Auto als Element unter geordnet ist Das bedeutet das Leitwort wird in diesem Fall auch als Ersatz f r den Klassenbegriff verwendet falls die Bedeutung des gemeinten Ausdrucks Fahrzeug auch tats chlich dem Leitwort Auto entspricht also beispielsweise kein Motorrad beschrieben werden soll Durch diese Vorge hensweise kann es vorkommen dass Begriffe durch die Verwendung des synonymischen Leitwortes sowohl klassifiziert als auch differenziert werden Das Leitwort kann zwar die Klasse bezeichnen muss es aber nicht Die Auswahl von Leitworten bei der Erstellung einer Taxonomie stellt trotzdem in den meisten F llen eine Kategorisierung von Begriffen dar Ein beliebiger Begriff wird durch einen allge meineren bzw bergeordneten Sammelbegriff ersetzt Alle Begriffe die durch das Leitwort als Syn onym beschrieben werden k nnen geh ren zur selben Kategorie Im idealen aber gleichsam schwer erreichbaren Zustand erf llt die Kategoriebezeichnung also das Leitwort die Bedingungen f r Katego rien nach qualitativen Merkmalen zu welchen nach BORTZ 1984 folgende z hlen 1 Genauigkeits Kriterium exakte Definition der Kategorie 2 Exklusivit ts Kriterium Die Kategorien m ssen sich gegenseitig ausschlie en 3 Exhaustivit ts Kriterium Di
372. ter Offizier wurde bereits beim Anlegen des Unterereignisses bestimmt und kann in dieser Maske nicht mehr ver ndert werden Eine nderung der Bezeichnung bzw Zuordnung ist nur im bersichtsfenster m glich In Abbildung 4 10 ist beispielartig die Eingabemaske der Aktiven Person mit den Informatio nen dargestellt die das Beispiel liefert Die Aktive Person ist hier der Erste Offizier in der Rolle des Nichtfliegenden Piloten Das Geburtsjahr des Ersten Offiziers ist unbekannt sein Geschlecht ist m nn lich und er besitzt eine Flugerfahrung von 4000 Stunden Angaben zu Arbeitsausf llen liegen nicht vor Aktive Person T Auftretensorientiert Aktive Person Subjekt Angaben zur Person Erster Offizier gr PNF Nichtfliegender Pilot Geburtsjahr Geschlecht weiblich Berufserfahrung 4000 Flugstunden v Angaben zum Arbeitsausfall Kalendertage e Speichern Weiter L schen Abbrechen Abbildung 4 10 Eingabemaske der MMS Komponente Aktive Person 4 3 5 Handlung Zu dieser Komponente geh ren zun chst alle Handlungen die von der Aktiven Person unternommen werden um die vorgegebene Aufgabe zu erf llen oder das beabsichtigte Ziel zu erreichen Weiter geh ren dazu auch alle brigen Handlungen die zwischen Stellung und Erledigung bzw Abbruch der Aufgabe liegen selbst wenn nicht erkennbar ist welchem Zweck sie dienten Obwohl nicht explizit gefordert kann auch das Verhalten einer Perso
373. ter Linie auf die Dokumentation von Daten konzentriert Nat rlich haben bei den ersten Versuchen zun chst nur Versuchspersonen teilgenommen die keine oder nur geringe bung mit dem Versuchswerkzeug hatten Genau diese Situation kann sich jedoch auch bei der sp teren Anwendung in der Praxis einstellen Wenn etwa betroffene Personen selbst ndig und vielleicht nur ein erstes und einziges Mal ber selbst erlebte Ereignisse berichten sollen Insofern brachte auch diese Einschr nkung weiterf hrend nutzbare Erfahrungen Die Vorversuche zeigten dass ein Hauptproblem f r unge bte Anwender darin liegt sich in der gedanklichen Vorstellung des Mensch Maschine Systems MMS zurechtzufinden Regelm ige R ckfragen der Versuchspersonen zu der Bedeutung des MMS und seiner Komponenten haben dazu gef hrt das MMS auf der Eingabeoberfl che als stilisiertes Arbeitsplatzmodell graphisch darzustellen und mit Informationstext zu versehen siehe Abbildung 4 2 Mit dieser Schwierigkeit hingen auch die Probleme zusammen die auftraten sobald ein Gesamtgeschehen in Unterereignisse aufgeteilt werden sollte Die Frage welcher Abschnitt eines Ereignisses f r sich ein Unterereignis darstellt f hrte bei vielen Versuchspersonen zu Unsicherheiten Um hier eine Hilfestellung zu geben wurden die in Abschnitt 3 3 2 dargestellten Strukturierungsregeln aufgestellt Ein weiterer Problemschwerpunkt der ebenfalls mit der Modellvorstellung des MMS zusammenh ngt war die Zuo
374. tereignis Jedes Unterereignis wird durch eine Aktive Person und eine Kategorie gekennzeichnet Die Aktive Person stellt das beauftragte bzw agierende Subjekt dar und ist entweder eine Person oder Personengruppe Falls sich keine solche Person bestimmen l sst kann als Ausnahmefall auch ein System oder ein Gegenstand die Rolle des Subjekts einnehmen Die Kategorie gibt einen Hinweis auf die Position des Unterereignisses im Gesamtablauf und bezieht sich auf die jeweilige Phase im Arbeits oder Ereignisablauf dem das Unterereignis zuge ordnet werden kann Beispiele f r die Kategorien sind etwa Vorgeschichte St rung Erkennen Interpretieren Gegenma nahme und Nachbereitung hinsichtlich des St rungsablaufs oder Vorbereitung Wartung Planung Durchf hrung und Ergebniskontrolle in Bezug auf den Arbeitsablauf Im bersichtsfenster k nnen die Unterereignisse entsprechend den Beschreibungsregeln erzeugt bearbeitet verschoben oder wieder gel scht werden Jedes K stchen repr sentiert ein einzelnes Unterereignis bzw MMS Der darin enthaltene Text wird vom Programm generiert und informiert in Telegrammstil ber dessen Inhalt Das kennzeichnende Stichwort ist jeweils in der ersten Zeile enthalten Eine farbliche Kodierung zeigt im jeweiligen Unterereignis an bei wie vielen der maximal zehn Kom 60 ponenten des MMS bereits Daten hinterlegt worden sind Diese R
375. terereignis 2 Reaktion Aktive Person Fliegender Pilot Situation 8 10 99 9 00 Uhr Ortszeit Flughafen Kurumbana Umgebung Wetter nass und neblig Gefahr durch Tiere V gel Pilot PF Aufgabe Aktive Person R ckmeldung B ee z ujgabe Fliegender Geschwindigkeit V gt V1 h d 7 St rungsmanage Triebwerk links Ergebnis besch digt S Handlung escaadig Flugzeug Startabbruch trotz V gt V1 berschie t artabbruch trotz V gt Er Abbildung 5 2 Zweites Unterereignis beim Beispiel Vogelschlag Reaktion der Piloten Nach Eingabe dieser Daten in das Programm werden die Unterereignisse in Form einer Baumstruktur dargestellt siehe Abbildung 5 3 und Abbildung 5 4 Dabei entspricht jeder Ast einem Satz an Informati onen An den Verzweigungen werden folgende Entscheidungen in entsprechender Reihenfolge getroffen vgl Kapitel 4 3 11 Ereignis Unterereignis Nr Bezeichnungen MMS Komponente Objekt Aktion Problem Umstand Bewertung der Information Zum Abschluss der Einf hrung hatten die Versuchspersonen ausdr cklich noch einmal die Gelegen heit offene Fragen zu kl ren was von den meisten genutzt wurde und sich auch als notwendig erwies um brig gebliebene Verst ndnisprobleme zu l sen Die Einf hrung dauerte pro Versuch ca 20 Minu ten Die Vorversuche dienten gleichzeitig auch zur Untersuchung der Inner Rater Reliabilit t d h der Frage wie unterscheiden sich Ereignisberich
376. tes eine Unfallskizze sowie eine Beschreibung der Sachverhalte und eine Einsch tzung des Unfallhergangs Explizit wird in der Verkehrsunfallbeschreibung die Anzahl der Get teten bzw Verletz ten abgefragt ob Alkoholeinwirkung oder eine Straftat vorliegt und abschlie end die H he des Gesamt schadens abgesch tzt F r die meisten Angaben gibt es ausw hlbare und mit einer Zahlenkodierung versehene Vorgaben Auftreten und Ursache Bei der Erfassung von Verkehrsunf llen ist bei beiden Verfahren zu erkennen dass die Feststellung der Unfallursache im Vordergrund steht Allein die Unterscheidung ob bei einem Verkehrsunfall eine Ordnungswidrigkeit vorliegt und wenn ja in welchem Umfang stellt bereits ein ursachenorientiertes Vorgehen dar Das bedeutet dass bereits f r die Entscheidung welches Verfahren der Tatsachenermitt lung angewendet werden soll eine grobe Ursachenbestimmung erfolgen muss Dadurch kann prinzipiell nicht zwischen der Feststellung der Sachverhalte und deren Bewertung getrennt werden Auswertung Im Folgenden wird anhand dreier Beispiele betrachtet welche Ergebnisse aus der Auswertung von Unf llen im Stra enverkehr gewonnen werden Beispiel 1 Verkehrsunf lle bundesweit Bundesweit wurden im Stra enverkehr im Jahr 2001 laut dem STATISTISCHEN BUNDESAMT DEUTSCHLAND www destatis de 2002 ber 2 73 Millionen Verkehrsunf lle polizeilich erfasst Bei knapp 16 Prozent dieser Unf lle kam es zu Personensch den bei de
377. thetischen Versuch beobachteten Zuordnungen ergibt sich folgendes Resultat 1 Die Zuordnung der Informationen A B C und der Kategorien 1 und 3 entsprechen signifikant der Expertenl sung und ebenfalls signifikant nicht einer Gleichverteilung 2 Die Information D entspricht signifikant nicht der Expertenl sung Hier ist beim Test gegen die Gleichverteilung die Wahrscheinlichkeit f r einen a Fehler so gro gt 25 Prozent dass sich die B Fehlerwahrscheinlichkeit gem der allgemein blichen Annahme bereits auf signifikantem 178 Niveau befindet lt 5 Prozent Das bedeutet dass die Verteilung mit entsprechend hoher Signifi kanz eine Gleichverteilung darstellt 3 Die Auswertung von Information E liefert keine gesicherten statistischen Aussagen ber Unter schiede oder hnlichkeiten mit den Vergleichsverteilungen da sich die ermittelten Fehlerwahr scheinlichkeiten in einem statistischen Graubereich befinden siehe obige Signifikanzniveaus Kategorie 2 entspricht signifikant weder einem Zufallsergebnis noch der Musterl sung 5 Kategorie 4 kann zwar nicht signifikant von einem Zufallsergebnis unterschieden werden ent spricht aber signifikant der Musterl sung Interpretation Um das Ergebnis interpretieren zu k nnen wird es an den beobachteten und vorgegebenen Verteilun gen gespiegelt 1 Die passenden Zuordnungen der Informationen A B C und der Kategorie 1 und 3 n hern sich anschaulich stark an die Expertenl su
378. tion International Air Transport Association International Nuclear Event Scale Kapit n Luftfahrzeug Mensch Maschine System Wahrscheinlichkeit Statistik Passagiere Person Aktive Person MMS Komponente Pilot Flying Fliegender Pilot Pilot Non Flying Nicht fliegender Pilot Privatpilotenlizenz Korrelation Statistik R ckmeldung MMS Komponente Situation MMS Komponente Unfalldaten Informationssystem Unterereignis Umgebung MMS Komponente Universal Time Coordinated Geschwindigkeit Entscheidungsgeschwindigkeit Luftfahrt Versuchsleiter Versuchsperson Verteilung Statistik xi xii 1 EINLEITUNG 1 1 Wor ber es in dieser Arbeit geht Menschliche Arbeit unerw nschte Ereignisse In dieser Arbeit geht es um die Abbildung von Gegebenheiten der realen Welt auf ein wissenschaftli ches Beschreibungsmodell Bei diesen Gegebenheiten handelt es sich um unerw nschte Ereignisse aus der Arbeitswelt insbesondere um solche bei denen den beteiligten Personen ein fehlerhaftes Verhalten oder gar menschliches Versagen nachgesagt wird Umgangssprachlich werden mit dem Begriff Uner w nschte Ereignisse am ehesten Unf lle oder Beinaheunf lle in Verbindung gebracht Aber dieser Begriff der angesichts schwerer Unf lle vielleicht etwas verharmlosend klingt soll f r ein m glichst breites Spektrum an Ereignissen stehen Zum Wesen der menschlichen Arbeit geh rt es dass Personen vorgegebene Aufgaben erf llen oder best
379. tlichkeit d rfen auch voll st ndig oder in keiner Weise erf llte Aufgaben bzw Unterereignisse weiter unterteilt werden Voll st ndigkeitsregel F r die Anzahl der Unterereignisse gibt es keine theoretische Begrenzung Grunds tzlich d rfen alle verf gbaren Informationen auf die Unterereignisse abgebildet werden Unter Umst nden kann es vorkommen dass Unterereignisse gebildet werden m ssen die einen rein informativen Charakter haben da die Informationen vielleicht sonst keinem anderen Schl ssel Unterereignis zugeordnet werden k nnen Informative Unterereignisse zeichnen sich dadurch aus dass in ihnen keine Probleme auftreten bzw die Aufgabe des Unterereignisses vollst ndig erf llt wurde Dies k nnte beispielsweise die War tung an einem Flugzeug sein bei dem es im anschlie enden Flug Probleme gab Trotzdem ist es besser diese Informationen mit aufzunehmen da zum Zeitpunkt der Erfassung noch nicht ber deren Bedeutung entschieden werden kann Es kann prinzipiell nicht ausgeschlossen werden dass sich hier vielleicht erst in sp teren quantitativen Auswertungen oder auf Grundlage neuerer Theorien Zusammenh nge ergeben Deswegen sollen auch Randinformationen festgehalten werden auch wenn hier ber in der Praxis die Verh ltnism igkeit zwischen Ereignisschwere und Erfassungsaufwand eine entscheidende Rolle spielen wird Grunds tzlich darf jedoch nicht der Fall eintreten dass eine Information deswegen nicht beschrieben wird weil
380. tra en insbesondere bei Dunkelheit e Fehleinsch tzungen und Lenkfehler auf kurvigen Stra en e Nichtbeachtung von Sicherheitsaspekten e Fehleinsch tzung an Kreuzungen Diese Analyse untermauert die These dass Menschen nicht unabh ngig von ihrem Umfeld versagen In Japan wird der Schwerlastverkehr in der Regel nachts abgewickelt Gerade bei langen Autobahnfahr ten die wenig Abwechslung bieten und die Fahrer oft stundenlang nur geradeaus nach vorne blicken m ssen kommt es zu so genannten Unachtsamkeitsfehlern Kann hier von einem an den Menschen angepassten Arbeitsplatz gesprochen werden Ist es legitim von einem menschlichen Fehler zu spre chen wenn eigentlich bereits die Arbeitsaufgabe falsch ist weil sie nachweisbar eine berforderung darstellt Dieses Beispiel aus Japan zeigt dass es sich lohnen kann vordergr ndige Sachverhalte zu hinterfragen und Unf lle ganzheitlich zu erfassen also die gesamte Arbeitssituation zu betrachten Auf Grundlage der ermittelten Ursachen wird in der Studie eine Reihe von Ma nahmen vorgeschla gen die zur aktiven und passiven Sicherheit beitragen sollen e Einsatz von Nachtsichtvorrichtungen zur Erkennung von Fu g ngern bei Dunkelheit e Fu g ngererkennung an Kreuzungen durch pyroelektrische Infrarotsensoren oder Ultraschall e Abschaffung hervorstehender Teile an LKW Fronten und Weiterentwicklung von energieabsorbie renden Karosseriestrukturen e Kollisionswarnsysteme und Kollis
381. tsfehler oder technische Ausf lle Mit der hier erarbeiteten Methodik werden solche Ereignisse systemisch erfasst d h es wird das gesamte Arbeits system und nicht nur einzelne Aspekte daraus betrachtet Auf diese Weise wird von dem Geschehen ber den ereignisrelevanten Zeitraum hinweg ein umfassendes Abbild erstellt Dabei wird aber jede analyti sche Bewertung vermieden Es wird festgehalten was passiert ist und welche Umst nde dies begleitet haben Es wird nicht gefragt warum es dazu kam bzw welche Ursachenzusammenh nge eine Rolle gespielt haben Mit dieser weitgehend wertungsfreien Darstellung der Sachverhalte wird angestrebt dass nachfolgende Analysen unvoreingenommen durchgef hrt werden k nnen Damit k nnen auch alternative oder zuk nftige Bewertungsmethoden in diesen Ereignisdokumentationen m glichst neutrale Datenquellen vorfinden Durch eine abfragende Erfassungsmethodik wird die Vollst ndigkeit und Detailliertheit der Datenerhebung gef rdert und damit die inhaltliche G te der Darstellung erh ht Die vorgegebene Beschreibungsstruktur liefert den Rahmen der Erfassung und gew hrleistet dass subjektive Einfl sse der erfassenden Personen auf die Ereignisdarstellung auf ein Minimum reduziert werden und eine einheitliche Dokumentation erfolgt Dies hat den Vorteil dass Ereignisse aus unterschiedlichen Arbeitsbereichen oder unterschiedlicher Komplexit t einer direkten und tief gehenden Vergleichsanalyse unterzogen w
382. turiert ist Die Darstellung erfolgt in Form folgender allgemeiner Baumstruktur Ereignis Name Nummer des Unterereignisses Kategorie Aktive Person MMS Komponente 1 Objekt Objektbeschreibung Aktion Aktionsbeschreibung Problem Problembeschreibung Umstand Umstandsbeschreibung Bewertung der Informationssicherheit weitere Umst nde Bewertung der Informationssicherheit MMS Komponente 2 Objekt Objektbeschreibung Aktion Aktionsbeschreibung Problem Problembeschreibung Umstand Umstandsbeschreibung Bewertung der Informationssicherheit weitere Umst nde Bewertung der Informationssicherheit weitere MMS Komponente Abbildung 4 17 Schema der Baumstruktur bei der Datendarstellung Bei dieser Struktur gibt es folgende Ausnahmen bzw Besonderheiten e Bei den Komponenten Situation und Umgebung gibt es nur Umst nde z B Beleuchtung L rm Strahlung Zeit Ort die an der Stelle der Objekte stehen In gewissem Sinne entsprechen jedoch diese Umst nde den Objekten dieser Komponenten und deshalb auf diese Weise abge fragt Entsprechend stehen die Eigenschaften Werte der Umst nde in der Abfragestruktur an der Stelle der Aktionen der Objekte e Bei der Komponente Aktive Person bestehen die Aktionen aus Eigenschaften bzw Zust nde der Person wie Geburtsjahr Geschlecht etc Mit Ausnahme der zuvor genannten
383. u erhalten Prinzipiell bestehen aber alle Strategien zur Strukturierung aus Kombinationen folgender Einzelhandlungen e Anlegen das erste Unterereignis wird angelegt e Hinzuf gen ein Unterereignis wird vor oder hinter der Ereigniskette angeh ngt e Einf gen ein Unterereignis wird zwischen direkt aufeinander folgenden Unterereignissen eingef gt e Aufspalten ein einzelnes Unterereignis wird in zwei oder mehrere aufgespaltet e Zusammenfassen zwei oder mehr Unterereignisse werden zu einem einzigen zusammengefasst e L schen ein bestehendes Unterereignis wird gel scht 3 3 3 Zuordnung Bei diesem Prozessschritt muss die berichtende Person das Ereignis bzw die abgesteckten Unterer eignisse analytisch in Einzelinformationen zerlegen und diese den Komponenten des Mensch Maschine Systems MMS zuordnen Das Mensch Maschine System wird als Modell f r beliebige Arbeitspl tze verwendet und dient als Projektionsfl che f r die Abbildung der Ereignisinformationen Hierzu ist es notwendig dass die berichtende Person die Definition der MMS Komponenten kennt und verstanden hat Aufgrund der Zusammenh nge im MMS ist diese Zuordnung nicht immer eindeutig d h manche Informationen k nnen oder m ssen sogar mehreren Komponenten zugeordnet werden Das System das f r die hier zu entwickelnde Methode zum Einsatz kommt basiert auf dem arbeits wissenschaftlichen MMS das auch in der Beschreibungsstruktur von CAHR verwendet wird
384. uch Dokumentation des Vorfalls wurde unterlas hohe Arbeitsbelastung Bericht melden Bordbuch Eintragen ins Bordbuch Bericht melden Bordbuch Eintragen ins Bordbuch Bericht Ist Zustand unterlassen hohe Arbeitsbelastung IBordbuch Arbeitsbedingungen unvollst ndig hohe Arbeitsbelastung Bordbuch eintragen St rung ins Bordbuch eintragen Bordbuch eintragen unterlassen Arbeitsbelastung St rung ins Bordbuch eintragen Bordbuch eintragen St rung ins Bordbuch eintragen Bordbuch Ist Zustand unterlassen Vorfall St rung ist nicht ins Bordbuch eingetragen eintragen St rung nicht ins Bordbuch eingetragen Das aufgetretene IFahrwerksproblem im Bordbuch Vorfall eintragen Das aufgetretene Fahrwerksproblem im Bordbuch Bordbuch existieren Fahrwerk Ist Zustand unterlassen Fahrwerk Fahrwerk ordnungsge m eingefahren einfahren Vorfall im Bordbuch eintragen vergessen hohe Arbeitsbelastung aus und wieder einfahren kein Eintrag ins Bord buch Tabelle I 2 S tze Begriffe und Beschreibungen beim Abschalten des Autopiloten Info Aus Gewohnheit schaltet er Kapit n erst in einer H he von 100 Fu ber der Landebahn den Autopiloten aus Ereignis Seitenwind Nr MMS Objekt Klima Wetter Sicht
385. uf Anonymit t bei der Dokumentation Wert legen Gelegentlichen Nutzern w rde dagegen eher eine leichte Verst ndlichkeit oder Erlernbarkeit entgegenkommen insbesondere dann wenn sie ohne Unterst tzung Dritter Daten eingeben sollen Die weitere Verwendung der Daten spielt f r diese Personen keine Rolle Unter Umst nden legen sie Wert auf eine anonyme Berichterstattung hinsichtlich ihrer eigenen Person insbesondere dann wenn es um die Meldung von Zwischenf llen geht Diese kurze Betrachtung zeigt dass mit teilweise sehr gegens tzlichen Bed rfnissen gerechnet werden muss insbesondere hinsichtlich der Komplexit t der Anwendung Entweder es gelingt was nat rlich erstrebenswert w re hohe Funktionalit t und einfache Erlernbarkeit und Bedienung zu kombinieren oder die Erfassungsmethode muss etwa durch Entwicklung unterschiedlicher Versionen an die aufgef hrten Benutzertypen angepasst werden Erfassungsschritte Aus der gew hlten Beschreibungsstruktur lassen sich f nf grunds tzliche Schritte ableiten die not wendig werden um eine bestimmte Information in dieser Struktur abzulegen e Unterteilung des Gesamtereignisses in Unterereignisse e Strukturierung der Unterereignisse entsprechend dem Ereignisverlauf e Zuordnung der Ereignisdaten zu den Komponenten des MMS e Satzbildung bei der die Ereignisinformationen den vorgegebenen Satzgliedern zugeordnet werden e Begriffsauswahl und beschreibung Auswahl geeigneter Begriffe au
386. uf eine Skala von 1 bis 5 liegt der Mittel wert der Angaben mit 2 45 etwa genau zwischen den Einsch tzungen angemessen und erh ht Wie bewerten Sie den zeitlichen Aufwand der Ereignisbeschreibung 25 20 20 15 10 8 5 3 R 0 l es l 0 niedrig angemessen erh ht hoch viel zu hoch Abbildung 5 8 Bewertung des Zeitaufwands durch die Versuchspersonen 97 Demzufolge liegt der subjektive Eindruck der Versuchspersonen in einem noch akzeptablen Bereich zumal zu erwarten ist dass sich die Bearbeitungszeit mit zunehmender bung weiter verk rzen wird Dies kann allerdings wiederum auch einen Einfluss auf die subjektive Bewertung des zeitlichen Auf wands zur Folge haben Im Rahmen der hier durchgef hrten Untersuchung wird nicht gekl rt ob diese Annahme tats chlich zutrifft 5 4 2 Schwierigkeit der Eingabe Aus den in Abschnitt 5 3 4 dargelegten Gr nden wurde angenommen dass den Versuchspersonen die bertragung des Seitenwinds schwerer fallen w rde als die des Fahrwerks Um dies zu pr fen wurden die Teilnehmer nach dem Versuch zu der subjektiv empfundenen Schwierigkeit der Eingabe befragt Das Ergebnis best tigt die urspr ngliche Hypothese Insgesamt wurde die bertragung des Fahrwerks von 43 8 Prozent der Personen als einfacher empfunden als die des Seitenwinds 46 9 Prozent 9 3 Prozent machten die Angabe dass sie keine Unterschiede in der Schwier
387. uffga Fo U G RL 16 13 122 Ei Skizze A TBNR TBNR Zuwiderhandlung G l LISO Jel C gt siehe R ckseite lt Verwarnungsgeld uwigerhandlung gt T 50 Le LN FA LAIR Falr Belehrung Ihnen wird die genannte Ordnurfg amp widrigkeit zur Last gelegt Sie werden darauf hingewiesen da es Ihnen nach dem Geestz freisteht sich zu den Beschuldigungen zu u ern oder nicht zur Sache auszusagen Die u erung kann auch schriftlich erfolgen Zur Sache Wird die Zuwiderhandlung zugegeben Falls nein kurze Begr ndung J RT NEIN C Nach Belehrung ber mein Weigerungsrecht bin ich pn mit einer Verwarnung mit Verwarnungsgeld in H he von AI einverstanden 4 2 D W I K ei ER CO u in RT Sn Unterschrift Name d anzeigenden ehe Unfallbeteiligte n ner au n in und Hausnummer E vie A auf kaug SE az Wohn on oc ch O L 40 EA Auf zZ veer A LMA Se Zu ei ALSO Hee Forte XX H ee E Abbildung A 1 Aufnahmeblatt der Polizei bei Unf llen mit Sachsch den und h chstens geringf giger Ordnungswidrigkeit 2002 abeyny u i ssny Uof teieu2 te 1434 usyuedsny uepdu ue 13434 pueiuyeguye woa uasyejuy waq Je UWSISPJOg uayu s qe u u Je u yejurg waq J jy 4 NSWLEgENS uasapue waua uoa uaiyejurg weq 19 434 yomspunig WEUIS sne ualyejsny waq 131434 ue nz Jugen u pu jojyoLu jne suyo u qqy OSy99MUSHENSIye waq Joie IySYJEAUEBOH Io SILIHPUIH WEUIS UE UslyeHaqJoA waq 13434 Hoy e
388. ufigkeiten ausgez hlt Bei diesem Beispiel kommen dazu in Betracht die Komponenten Aufga be Handlung Info Eingang Info Ausgang Arbeitsobjekt mittel R ckmeldung und Ergebnis siehe Tabelle 5 20 Darin sind diejenigen Begriffe fett markiert die relativ gesehen am h ufigsten vorkommen W rde man in jeder Komponente aus den h ufigsten Begriffen wieder S tze bilden so ergeben sich folgende Aussagen Die in eckige Klammern gesetzten zus tzlichen Informationen gehen aus dem Kontext der Beschreibung des Unterereignisses oder aus der Satzstruktur hervor In runden Klammern ist die relative H ufigkeit der Begriffe angegeben e Aufgabenstellung an Flugbegleiter Passagiere 38 bzw Flugzeug 31 evakuieren 53 fehlerhaft 19 unter dem Umstand eines technischen Defekts 25 e Info Eingang Kapit n 31 Sender mitteilen 13 an Flugbegleiter als Empf nger proble matisch 19 unter dem Umstand eines technischen Defekts 22 e Handlung der Flugbegleiter Passagiere 53 evakuieren 44 fehlerhaft 41 unter dem Umstand einer technischen St rung 22 e Arbeitsobjekt Passagiere und Crew 41 evakuiert 28 e Ergebnis Passagiere 69 Ist Zustand 44 falsch 34 128 Mit dieser Auswertung kann berpr ft werden ob die Abbildung im Modell dem Urbild entspricht wie es im schriftlichen Ausgangsbericht gezeichnet ist Dazu wird nun k
389. ug oder Auto pilot siehe Tabelle 5 17 Die Mehrheit der Nennungen liegt bei beiden Sichtweisen bei der jeweils gr beren Detaillierung Flugzeug 16 und Landevorgang 9 Blickwinkel F y Detaillierung Flugphase System grob Landevorgang 9 Flugzeug 16 fein Anflug 1 Autopilot 2 Tabelle 5 17 Blickwinkel und Detaillierungsgrad beim Aufgabenobjekt Bei der Aufgaben Handlung Komponente Satzglied wurde von rund der H lfte der Versuchsperso nen der Begriff landen aus der Vorschlagsliste ausgew hlt Dieses Verb Korrespondiert mit dem Objekt Flugzeug und wurde in dieser Kombination von rund der H lfte der Teilnehmer gew hlt Die zweit h ufigste Wahl liegt mit knapp einem Drittel der Nennungen 9 bei Landevorgang durchf hren Vom Inhaltsgehalt her k nnen unter Ber cksichtigung der impliziten Bedeutung der MMS Komponenten beide Formulierungen als gleichwertig angesehen werden Ein F nftel der Versuchspersonen gab an dass es keine Probleme gab eine Aussage die mit einer Nichtbelegung dieses Begrifffeldes gleichbe deutend ist Eine Person hat angegeben dass bereits die Aufgabenstellung problematisch sei Hierbei handelt es sich jedoch um den bekannten Verwechslungsfehler dass Probleme bei der Ausf hrung schon bei der Aufgabenstellung beschrieben werden Das Programm versucht durch eine R ckfrage solche Fehler zu verhind
390. unabh ngige Erfassung und Auswertung zum gleichen Ereignisbericht oder zum gleichen Ursachenergebnis gelangen w rde Wie stark ist die Untersuchung von den damit besch ftigen Personen von Ort Zeitpunkt und Umst nden bei Erfassung und Auswertung abh ngig W rden dieselben Personen bei einer Wiederholung der gesamten Untersu chung wieder zum gleichen Ergebnis kommen All diese Fragen h ngen damit zusammen wie gut eine Erfassungsmethode die oben genannten G tekriterien erf llt Eine ausf hrliche Darstellung dieser G tekriterien hinsichtlich wissenschaftlicher Methoden zur Datenerhebung findet sich in BORTZ 2002 Welche Bedeutung diese Kriterien f r den konkreten Fall der Freigniserfassung haben wird nachfolgend zusammengefasst Validit t Die Erfassungsmethode muss dazu in der Lage sein die bei einem Ereignis anfallenden tats chlichen Sachverhalte auf ein Beschreibungsmodell abzubilden Hierbei geht es um die grunds tzliche Frage ob eine Methode berhaupt geeignet ist ein Ereignis vollst ndig und detailliert zu erfassen und ob die Aussagekraft der erzeugten Abbildung mit der des urspr nglichen Ereignisses bereinstimmt Durch eine hohe Validit t wird gew hrleistet dass bei der Abbildung keine Informationen verloren gehen Und zwar nicht deshalb weil der Anwender der Methode nicht sauber genug arbeitet sondern weil bereits die Methode diese Information nicht ber cksichtigen kann Ein Grundproblem vieler Methoden liegt darin d
391. und Gegenma nahme hat bei zw lf Personen der Kapit n die Rolle der Aktiven Person Der unterlassene Eintrag ins Bordbuch wurde von je sechs Versuchsteilnehmern der Besatzung bzw dem Kapit n zugeordnet F nf Unterereignisse Zum Abschluss der Betrachtung der Fahrwerks Unterteilung erfolgt noch interessehalber ein Blick auf die Version mit f nf Unterereignissen die von nur einer einzigen Versuchsperson erzeugt wurde Das erste Unterereignis enth lt nur die allgemeinen Eingangsinformationen das zweite deckt das Auftreten der St rung ab Das dritte Unterereignis enth lt den Rollentausch als einzige Sofortma nahme das vierte die Gegenma nahme Erneutes Aus und Einfahren des Fahrwerks und das f nfte Unterer eignis deckt die unterlassene Eintragung ins Bordbuch ab Nicht beschrieben werden die Abschnitte ber die Kommunikation wie die Mitteilung des Problems die Anweisung zum Fortsetzen des Steigflugs und die Diskussion ber die Handlungsalternativen Auch das Ergebnis der Gegenma nahme wird nicht explizit erw hnt 103 Informationsbl cke beim Ereignis Seitenwind Entsprechend der Vorgehensweise beim Fahrwerk wird nun auch das Ereignis Seitenwind in einzelne Informationsbl cke zerlegt in denen jeweils sinngem zusammengeh rende Einzelinformati onen enthalten sind siehe Tabelle 5 6 Da bei diesem Ereignis teilweise auch in einzelnen S tzen mehrere Sachverhalte zusammengefasst sind werde
392. und Reaktor sicherheit GRS mbH GRS 138 Garching K ln 1997 ISBN 3 923875 95 9 Str ter Oliver Allgemeine Interdisziplin re Datenbank menschlicher Arbeitsfehler AIDA in TTZ 2002 Zuverl ssige Produkte Tagungsband VDI Berichte 1713 VDI Verlag GmbH D sseldorf 2002 141 Swain amp Guttmann 1983 Theis 2002 VDI 2002 VGB 1995 VGB 2003 Vidal 2001 Wilpert 1994 Wilpert 1997 Zell 1994 Zimmermann 1999 Z fel 2001 142 Swain A D Guttmann H E Handbook of Human Reliability Analysis with emphasis on nuclear power plant applications Sandia National Laboratories NUREG CR 1278 Washington DC 1993 Theis Irina Das Steer by Wire System im Kraftfahrzeug Analyse der menschlichen Zuverl ssigkeit Dissertation am Lehrstuhl f r Ergonomie Technische Universit t M nchen Garching 2002 VDI Richtlinie 4006 Blatt 1 und 2 Menschliche Zuverl ssigkeit Ergonomi sche Forderungen und Methoden der Bewertung VDI Verlag GmbH D sseldorf 2002 RWE Energie AG im Auftrag der VGB Human Factors Benutzerleitfaden Essen 1995 VGB PowerTech e V Leitfaden Ganzheitliche Ereignisanalyse Stand 06 2003 Essen 2003 Vidal Stefan Analyse menschlicher Faktoren in kritischen Flugereignissen im Hinblick auf die Anwendbarkeit eines ganzheitlichen Fehlermanagement systems Diplomarbeit am Lehrstuhl f r Ergonomie Technische Universit t M nchen M nchen 2001 Wilpert Bernhard et al Einf
393. und nonverbale Informationen die von der Aktiven Person gesendet wurden von ihr h tten gesendet werden sollen oder k nnen oder bei deren bertragung es Probleme gab Die Definitionen von STR TER 1997 sind im Anhang C wiedergegeben 41 e Arbeitsobjekt Arbeitsmittel Gegenstand mit oder an dem eine Handlung get tigt oder unterlas sen wurde In Sonderf llen kann das Arbeitsobjekt auch eine andere Person sein z B ein Patient im Krankenhaus e Ergebnis Zustand der durch die Handlung oder durch das Unterlassen einer Handlung oder durch ein bestimmtes Verhalten erreicht wurde Die berichtende Person hat bei der Ereigniserfassung die Aufgabe alle ihr zug nglichen Ereignisin formationen diesen zehn Komponenten zuzuordnen Beispiel Ein Monteur soll eine Schraube mit einem bestimmten Drehmoment festziehen Da er diese T tigkeit immer wieder mit seinem eigenen Drehmomentschl ssel durchf hrt verzichtet er auf die Kontrolle des am Schl ssel eingestellten Drehmoments Er wei nicht dass ein Kollege den Schl ssel ausgeliehen und die Einstellung ver ndert hat Die Schraube wird deshalb mit einem Drehmoment angezogen das ber dem vorgegebenen Sollwert liegt Welche weiteren Folgen durch das zu hohe Anzugsmoment der Schraube entstehen soll f r die fol gende Betrachtung keine Rolle spielen Es werden lediglich die hier dargestellten Informationen auf die Komponenten des MMS bertragen e Aufgabe Eine Sch
394. ung der Unterereignisse hin 20 D Beginn m Ende H ufigkeit Steigflug Mitteilung fortsetzen Diskussion ein Flugzeug starten Fahrwerk einfahren Ger usche Kontrolllichter Rollentausch Gegenma nahme Fahrwerk f hrt Bordbucheintrag Abbildung 5 12 Beginn und Ende von Unterereignissen beim Fahrwerk Ausz hlung der absolu ten H ufigkeit wie oft mit einem Informationsblock ein Unterereignis begonnen oder beendet wurde 35 30 D Beginn m Ende 25 20 H ufigkeit Landeanflug Wetterbericht Autopilot abschalten Windb e Gieren und Driften Steuereingaben Hartes Aufsetzen Bruchlandung Fehldurchsage Evakuierung Panik Verletzungen Abbildung 5 13 Beginn und Ende von Unterereignissen beim Seitenwind Ausz hlung der absolu ten H ufigkeit wie oft mit einem Informationsblock ein Unterereignis begonnen oder beendet wurde 108 Wie l sst sich der Unterschied bei der Unterteilung der Ereignisse erkl ren bzw warum wurde der Seitenwind deutlich einheitlicher unterteilt als das Fahrwerk Die Antwort auf diese Frage liegt in der Formulierung der Ereignisberichte begr ndet W hrend der Seitenwind das komplexere Ereignis darstellt ist es aber aufgrund der besseren Darstellung leichter zu bertragen als das Fahrwerk Ereignis F r diese Behauptung sprechen folgende berlegungen Ein
395. ung entsprechen also scheinbar zuf llig zugeordnet wurden Dabei handelt es sich mehrheitlich um Informationen die von vielen VP bei der bertragung nicht ber cksichtigt wurden Die betroffene Information ist unterstrichen und mit der jeweiligen Nummer entsprechend der Tabellen 5 8 und 5 9 versehen Zu jeder Information sind Anmerkungen angef hrt die m gliche Gr nde f r die Unsicherheiten bei deren Zuordnung liefern Beim Fahrwerk e Der Erste Offizier soll nach dem Abheben 9 und Erreichen einer positiven Steigrate 10 das Fahrwerk einfahren Randinformationen die allgemeines Fachwissen darstellen keinen Beitrag zum Ereignisablauf liefern und nur als zus tzliche Erl uterung f r Fachfremde dienen Unter Ex perten werden solche Information eher weggelassen Im Beschreibungsmodell taucht diese Infor mation in der Beschreibung der Haupthandlung auf und kann damit auch in anderen Komponenten verwendet werden e Der Kapit n gibt Anweisung den Steigflug fortzusetzen 21 Kommunikationsaspekt der inner halb des Mensch Maschine Systems unterschiedlich abgelegt werden kann Je nach Aktiver Per son und Blickwinkel handelt es sich um eine Eingangs oder Ausgangsinformation die aber auch als Handlung verstanden werden kann e Der Kapit n und der Erste Offizier diskutieren das Problem 23 Kommunikationsaspekt wie oben beim Steigflug Au erdem handelt es sich um eine Aussage mit geringem Informationsge halt da nicht erw hn
396. ur vermuten Greifbarer ist dagegen die Bestimmung des interpersonalen Konsens zu der wiederum die Ergebnisse ber die Reliabilit t herangezogen werden Damit bleibt letztlich die Reliabilit t als entscheidendes und am besten quantifizierbares Kriterium f r die Bewertung des Verfahrens brig Die diesbez glichen Ergeb nisse des Versuchs liefern einen Hinweis darauf mit welcher Zuverl ssigkeit bei dem Verfahren gerechnet werden kann und stellen Vergleichswerte zur Verf gung an denen Weiterentwicklungen der Methode oder auch andere Verfahren gemessen werden k nnen Anwendbarkeit Aufgrund des von spezifischen Gegebenheiten unabh ngigen systemischen Ansatzes ist gew hrleistet dass die Methode f r beliebige Arbeitsumgebungen einsetzbar ist Ihre Bestimmung ist die auftretensori entierte Erfassung von Ereignisdaten wobei jedoch nicht ausgeschlossen werden kann dass das Verfah ren bewusst oder unbewusst f r andere Zwecke verwendet wird Der Versuch hat gezeigt dass die Vorgehensweise insgesamt leicht erlernbar ist Sowohl der Anwender als auch das Ergebnis profitieren von den implementierten Unterst tzungsfunktionen Allerdings musste die Forderung nach einer einfachen und z gigen Eingabe notwendigerweise an einigen Stellen hinter den wissenschaftlichen Anspruch zur cktreten Die Kompatibilit t der Abbildung ist durch den allgemein g ltigen arbeitswis senschaftlichen Hintergrund des Mensch Maschine Systems und die programmtechnische U
397. urch f hrbar weil die Ereignisdaten nicht in direkt vergleichbarer Form vorliegen und weil sie in einem nicht bekannten Ausma von subjektiven Einfl ssen abh ngen Weiter muss festgestellt werden dass zwi schen verschiedenen Bereichen bislang kein wirkungsvoller Informationsfluss ber Ereigniserkenntnisse erkennbar ist Ohne diesen Erfahrungsaustausch m ssen zwangsl ufig bestimmte Ans tze von Gegen ma nahmen immer wieder neu abgeleitet werden oder Fehler sich unn tigerweise wiederholen Ein Transfer von Ereigniswissen w re hier dringend angebracht Aus diesem Grund wurde das Erfassungs werkzeug speziell auf eine solche Anwendungsm glichkeit hin Konzipiert F r diesen Zweck wurde besonders auf eine universelle Anwendbarkeit und eine m glichst allgemeine und anonyme Darstel lungsform Wert gelegt Mit der hier entwickelten systemischen Erfassungsmethode werden Ereignisse im ganzheitlichen Sinne unter Betrachtung des gesamten Arbeitssystems erfasst und dokumentiert Die Vorgehensweise wurde theoretisch entwickelt und als computergest tztes Erfassungsprogramm realisiert Anschlie end wurde das Programm einem exemplarischen Versuch unterzogen bei dem zwei Ziele im Vordergrund standen Zum einen Aussagen ber die allgemeine Anwendbarkeit und Praktikabilit t des Erfassungs werkzeugs und zum anderen Erkenntnisse dar ber in welchem Umfang Ereignisbeschreibungen als hnlich bzw vergleichbar angesehen werden k nnen die von verschiedenen
398. urz der Informationsgehalt der Begriffskombinationen betrachtet Die S tze klingen zwar wegen der systemischen Grammatik etwas holprig aber es geht doch eindeutig aus ihnen hervor dass es sich hier um eine Evakuierung handelt bei der es sowohl bereits bei der Aufgabenstellung als auch bei der Durchf hrung Fehler gab die mit einem technischen Defekt bzw Schaden zusammenh ngen Die Passagiere wurden evakuiert und dabei beeintr chtigt falscher Zustand W hrend des Ereignisses kam es zu einer St rung im Informations fluss wobei es dem Kapit n offenbar wegen eines technischen Defekts Probleme bereitete den Flugbe gleitern etwas mitzuteilen Bereits durch diese einfache H ufigkeitsauswertung werden die zentralen Ereignisinformationen zutreffend wiedergegeben Allerdings spielt dieses Ergebnis nur f r den hier durchgef hrten Versuch eine Rolle da in der Praxis wahrscheinlich nicht damit zu rechnen ist dass ein einzelnes Ereignis in dieser H ufigkeit wiederholt eingegeben wird Die relative H ufigkeit der in den oben angef hrten Hauptaussagen verwendeten 18 Begriffe variiert zwischen 13 und 69 Prozent und liegt durchschnittlich bei rund 35 Prozent Eine Ursache f r diese geringe relative H ufigkeit liegt in der auch bei den fr heren Beispielen festge stellten hohen Variationsbreite beim Gebrauch von Begriffen Wie bereits in der theoretischen Vorberei tung des Versuchswerkzeuges dargelegt kommt dieses breite Spektrum dadurch z
399. us wird deutlich dass die Datengewinnung wesentlich von dem Beschreibungsmodell her bestimmt wird in das die Daten aufgenommen werden sollen Eine Methode die nur aus einer Ankreuzliste besteht erfasst logischerweise nur Daten die in diese Liste passen Daten f r die in einem Beschreibungsmodell kein Platz vorgesehen ist haben kaum Chancen bei der Erfassung ber cksichtigt zu werden Die Qualit t der Datenerfassung wird deshalb direkt durch das Beschrei bungsmodell beeinflusst Einige Beschreibungsans tze die derzeit in der Praxis zur Anwendung kommen und wie in diesen F llen bei der Erfassung vorgegangen wird beschreibt der folgende Ab schnitt 1 3 Ereigniserfassung in der Praxis Stra enverkehr Arbeitsschutz Luftfahrt und Kernkrafttechnik eine kurze Betrachtung dieser vier Bereiche soll einen Einblick in das gegenw rtige Ereignisgeschehen und in die g ngige Praxis der Ereigniserfassung vermitteln Insbesondere wird angesprochen welche Ursachen f r die Ereignisse in den jeweiligen Bereichen benannt werden Es wird hier aber kein bewertender Vergleich dieser Bereiche untereinander durchgef hrt wie etwa nach den Gesichtspunkten welcher Bereich sicherer sei oder in welchem die auftretenden Ereignisse am besten untersucht werden 1 3 1 Stra enverkehr Verkehrsunf lle Das h ufigste Ereignis im Stra enverkehr ist der Verkehrsunfall bei dem infolge des Fahrverkehrs auf ffentlichen Wegen und Pl tzen Personen get tet
400. usisyeuyuoy Tatbest nde R ckseite des Aufnahmeblatts Abbildung A 2 145 B Unfallanzeige Formular der gesetzlichen Unfallversicherer in Deutschland UNFALLANZEIGE 1 Name und Anschrift des Unternehmens 2 Unternehmensnummer des Unfallversicherungstr gers 3 Empf nger T 1 bs 4 Name Vorname des Versicherten 5 Geburtsdatum Tag Monat Jahr 6 Stra e Hausnummer Postleitzahl Ort 7 Geschlecht 8 Staatsangeh rigkeit 9 Leiharbeitnehmer DL m nnlich U weiblich O ja TT nein 10 Auszubildender 14 Ist der Versicherte _ Unternehmer L Ehegatte des Unternehmers O ja 0O nein mit dem Unternehmer verwandt O Gesellschafter Gesch ftsf hrer 12 Anspruch auf Entgeltfortzahlung besteht f r Wochen 14 T dlicher Unfall 15 Unfallzeitpunkt 16 Unfallort genaue Orts und Stra enangabe mit PLZ Dia nein Tag Monat Jahr Stunde Minute 13 Krankenkasse des Versicherten Name PLZ Ort 17 Ausf hrliche Schilderung des Unfallhergangs Verlauf Bezeichnung des Betriebsteils ggf Beteiligung von Maschinen Anlagen Gefahrstoffen Die Angaben beruhen auf der Schilderung TT des Versicherten TT anderer Personen 18 Verletzte K rperteile 19 Art der Verletzung 20 Wer hat von dem Unfall zuerst Kenntnis genommen Name Anschrift des Zeugen War diese Person Augenzeuge TT ja 0O nein 21 Name und Anschrift des erstbehandelnden Arztes Krankenhauses 22 Beginn und Ende der Arbeitszeit des
401. ussagen ber die Anwendbarkeit des Werkzeugs die erzielte G te und die Vergleichbarkeit der Ergebnisberichte abgeleitet werden ABSTRACT Systematic causes for undesirable events such as accidents at work only can be determined by a comparative evaluation of many events with sufficient validity A method for the recording of such events is developed with which the collected data are documented as independently as possible of specific situations and influences of the recording persons The general man machine system is used as basis for the description model with that a holistic and interdisciplinary analysis of events gets possible The method is carried out as computer assisted recording tool and is subject to exemplary tests from which statements are derived about the applicability of the tool and the obtained quality and comparabil ity ofthe generated reports Systemische Erfassung von unerw nschten Ereignissen bei Mensch Maschine Interaktionen Bernd Linsenmaier Dissertation am Lehrstuhl f r Ergonomie der Technischen Universit t M nchen Garching 2006 ISBN 3 00 018287 X Anschrift des Autors Bernd Linsenmaier Kirchstr 42 D 71334 Waiblingen mail linsenmaier com ZUSAMMENFASSUNG Gegenstand dieser Arbeit ist die Erfassung von unerw nschten Ereignissen in beliebigen Umgebun gen und Situationen der menschlichen Arbeitswelt Dazu z hlen zun chst alle Unf lle mit Sach oder Personenschaden aber auch Beinaheunf lle Arbei
402. ustande dass e Begriffe synonym verwendet werden k nnen e verschiedene Sichtweisen und Detaillierungsgrade m glich sind und e nicht ausgeschlossen werden kann dass Begriffe inhaltlich oder formal falsch ausgew hlt oder zugeordnet werden Au erdem gibt es bei den Satzgliedern Problem und Umstand zus tzlich noch den Einfluss der pers nlichen Interpretation des aufgetretenen Fehlers und der erkannten Umst nde Bei indirekten weichen Umst nden ist die Variationsbreite deutlich h her als bei direkten harten Umst nden Die Existenz und der Einfluss dieser Faktoren werden durch das Versuchsergebnis best tigt In dem Spekt rum sind aber stets auch Begriffe enthalten die nur vereinzelt z B lt 5 Prozent vorkamen Ein solch seltenes Auftreten kann als Kriterium daf r verwendet werden diese Begriffe entweder zur Synonymi sierung freizugeben oder sie falls diese nicht durchf hrbar ist auszuschlie en Das Verwerfen von Begriffen muss jedoch beim Satzglied Umstand besonders sorgf ltig gepr ft werden da hier Mehr fachnennungen m glich sind und auch seltene Begriffe wichtige Problemhinweise darstellen k nnen Diese Vorgehensweise gilt zun chst nur f r die untersuchte Versuchskonstellation ein Ereignis wiederholte Eingabe Es bleibt f r sp tere Arbeiten die Untersuchung brig ob sich dies auch f r eine praxisorientierte Ereignisdatenbank viele Ereignisse einmalige Eingabe eignet Das Resul
403. uszeiger auf ein K stchen bewest kann durch Dr cken und Halten der linken Maustaste in der Regel eine vollst ndige Ansicht der zugeh rigen Daten in einer Baumstruktur aufgerufen werden Nach dem Loslassen der linken Maustaste werden die Detaildaten ausgeblendet und man befindet sich wieder im bersichtsfenster Wird auf einem Unterereignis die rechte Maustaste gedr ckt erscheint ein Pop Up Men das folgende Optionen anbietet Unterereignis verschieben Aktive Person des Unterereignisses ndern Aktive Person der Spalte ndern Kategorie ndern und Unterereignis l schen Mit Hilfe dieser M glichkeiten kann die Struktur des Ereignisses zu jedem beliebigen Zeit punkt bearbeitet werden Das Beispielereignis Gabelstapler in Abbildung 4 1 enth lt eine relativ einfache Struktur bestehend aus drei Unterereignissen Dabei waren ein Meister Polier an einem vorhergehenden Ereignisaspekt beteiligt Im zweiten Unterereignis hat sich ein e Arbeiter in und im dritten ein e Facharbeiter in verletzt In der dargestellten Struktur sind nur im zweiten Unterereignis Daten abgelegt erkennbar an der Kurzinformation die in dem K stchen enthalten ist Die Unterereignis se 1 und 3 sind nur als leere Boxen angelegt und lediglich mit Kategorie und Aktive Person verse hen 4 1 2 Dateneingabefenster Ein Doppelklick mit der Maus auf ein K stchen im bersichtsfenster ffnet das zu diesem Untere
404. utsam ist die Frage der chronologischen Einordnung eines Unterereignisses da das gesamte Ereignis aus einer in Reihe ablaufenden Folge von Unterereignissen gebildet werden muss Arbeitsprozesse werden blicherweise in Phasen eingeteilt In der Luftfahrt gibt es beispielsweise bei einem Flug die Phasen Start Steigflug Reiseflug usw Diese Bezeichnungen K nnen verwendet werden um die Zugeh rigkeit von Unterereignissen zu bestimmten Phasen ausdr cken zu k nnen Nat rlich hat jede Branche und jeder Arbeitsprozess eigenen Phasen F r eine branchen und prozess bergreifende Anwendung ist es deshalb notwendig hier allgemeine Bezeichnungen zu finden Dieses Problem der Begrifflichkeit wird noch in den Abschnitten zur Taxonomiebildung n her erl utert ber diese drei Merkmale sollte sich die berichtende Person bereits bei der Erstellung eines Unterereignisses im Klaren sein Um dies zu erzwingen werden diese Merkmale deshalb gleich bei der Erstellung abgefragt und auf Konsistenz gepr ft Sowohl bei der Aktiven Person als auch bei der Phase empfiehlt es sich dass die berichtende Person einen passenden Begriff aus einer vorgegebenen Sammlung ausw hlen kann Um die chronologische Einordnung zu erleichtern erscheint es zweckm ig wenn dies in graphischer Form geschieht Etwa in der Art dass die bisherige Anordnung der Unterereignisse dargestellt wird und der Anwender nur an zul ssigen Stellen in der Darstellung ein neues Unterereignis einf gen od
405. w rde sich die tats chliche Auf gabenformulierung daraus ergeben zu welchem Zeitpunkt bei dieser T tigkeit die Kontrolle erfolgen sollte ob der Spannschl ssel abgezogen ist oder nicht Um dies zu kl ren kann in Ausbildungs oder Einweisungsrichtlinien nachgeschlagen werden blicherweise erfolgt die Kontrolle nach dem Umspannen oder vor dem Einschalten G be es beide Vorschriften so g be es auch zwei Schl sselereignisse da beide vollst ndig nicht erf llt wurden Das gesamte Ereignis wird ausgehend von solchen Schl sselereignissen mit Mensch Maschine Systemen modelliert Dabei entstehen so genannte Unterereignisse die dann mit Informationen gef llt werden k nnen Die Fragen lauten nun Wo beginnen und wo enden Unterereignisse im gesamten Ereignisverlauf Wie viele Informationen darf ein Unterereignis enthalten Oder wie fein soll der Detaillierungsgrad sein Die Kriterien hierf r leiten sich aus der praktischen Anwendung des MMS ab Jedes MMS darf dabei nur eine Aufgabe oder Absicht enthalten die von einer Person oder einer Personengruppe gemeinsam bearbeitet oder verfolgt wird Alle anderen Informationen innerhalb des MMS m ssen sich auf diese Aufgabe Absicht und Person Personengruppe beziehen Unterteilungsregel 1 Ein Unterereignis beginnt fr hestens damit dass einer bestimmten Person oder Personengruppe Aktive Person eine Aufgabe gestellt wird oder diese damit beginnt eine be stimmte Absicht zu verfo
406. werk f hrt laut Kontrollanzeigen ok ein ahrwerk f hrt ordnungsg l s Die Besatzung unterl sst a im weiteren Flugverlauf die St rung ins Bordbuch einzutragen es herrscht hohe Arbeitsbelastung Kategorien LL 4 D 8 9 E 1 Situation Umgebung Aufgabe Aktive Person nfo Eingang nfo Ausgang Handlung Arbeitsobjekt mittel R ckmeldung Ergebnis 7 Hl roi D Ed D B p E O ER B ke afell 0 Chi Test gegen Gleichverteilung Chi Test gegen Expertenl sung ALPHA ALPHA Schluss auf BETA Fehlerwahr Fehlerwahr Fehlerwahr KEE scheinlichkeit scheinlichkeit SENDE DSL UN 0 4060 nicht signifikant 0 0000 0 6925 nicht signifikant 0 0000 Bewertung der ALPHA Fehlerwahr scheinlichkeit lt 5 signifikant nicht signifikant 0 0000 0 0000 lt 5 signifikant lt 5 signifikant 0 0446 lt 5 grenzwertig 0 1303 nicht signifikant A 0 0000 E nicht signifikant 0 2888 grenzwertig 0 2569 signifikant 0 0163 0 4344 lt 5 signifikant Bl DEE EE 0 0004 lt 5 signifikant lt 5 signifikant 0 0000 0 5202 lt 5 signifikant 0 0000 0 0000 0 0000 lt 5 signifikant nicht signisfikant Tabelle 5 8 Chi Test beim Ereignis Fahrwerk Beobachtete Verteilung wird gegen eine Gleichverteilung und gegen eine Expertenl sung gestestet Diskussion des Ergebnisses Mit der Chi Methode wurde getestet ob die
407. ystemische Betrachtung von Ereignissen in unterschiedlichen Fachbereichen zeigt weiter dass diese durchaus hnlicher sein k nnen als es vielleicht zun chst den Anschein hat Diese hnlichkeit wird noch verst rkt wenn unabh ngig von der jeweils spezifischen Systemtechnik nach den tiefer liegenden Ereignisumst nden gefragt wird Der Hauptgrund daf r liegt darin dass der arbeitende und zuweilen fehlerhafte bzw versagende Mensch in den meisten Arbeitssystemen als gemeinsamer Faktor angesehen werden kann Wenn der Mensch einen Schalter falsch bedient kann die Ursache daf r in allen Arbeitsumgebungen und Situationen der gleiche sein Trotzdem zeichnet sich bis heute noch kein nennenswerter interner oder externer Erfahrungsaustausch bei der Ereignisanalyse in und zwischen den einzelnen Fachbereichen ab Ein wesentlicher Grund daf r liegt sicher auch darin dass eine Grundvor aussetzung in Form einer einheitlichen und universellen Beschreibungsform die solche Vergleichsstu dien praktikabel machen w rde bislang nicht existiert M glicherweise ist auch das Potenzial einer solchen Vorgehensweise noch nicht ausreichend erkannt oder wird durch zu viel Geheimniskr merei bei der Handhabung der Daten unterdr ckt Eventuell ist man an den entscheidenden Stellen noch nicht zu der Einsicht gelangt dass nicht der Mensch einen Fehler macht sondern immer nur ein ganzes Arbeits system versagt Den fehlerfreien Menschen gibt es nicht und wird es auch niemal
408. z B durch eine Verbesserung der Datenkopierfunktion Weiter wird erwartet dass sich die Eingabedauer mit Zunahme des bungsgrades bei den berichtenden Personen ebenfalls verk rzt Davon unabh ngig wurde aber hinsichtlich dieses Problems in der Praxis der Umstand beobachtet dass die Dokumentation der Ereignisdaten gegen ber der Datenbeschaffung einen deutlich geringeren Anteil am gesamten Zeitauf wand in Anspruch nimmt Insofern f llt der durch die bertragung der Daten in die Beschreibungsstruk tur verursachte Mehraufwand kaum ins Gewicht Schwierigkeit der Eingabe und bungseffekt Bei der Befragung der Versuchspersonen welches Ereignis schwieriger zu bertragen gewesen sei ergab sich eine von der Eingabereihenfolge unabh ngige signifikante Abnahme der empfundenen Schwierigkeit vom ersten zum zweiten Ereignis Dies wird als Beleg daf r gewertet dass sich bei Erstanwendern ein rascher bungseffekt einstellt Dieser l sst sich au erdem auch mit der fast durchweg k rzeren Eingabedauer beim jeweils zweiten eingegebenen Ereignis best tigen Dieses Ergebnis wurde jedoch erwartet da die Vorgehensweise einem neuen Anwender zun chst den Anschein einer sehr hohen Komplexit t vermittelt Aufgrund der systematischen und sich fortlaufend wiederholenden Eingabeschritte ist die formale Logik der Methode jedoch schnell durchschaubar und die Eingabe dadurch leicht zu erlernen 134 Gesamte Ereignisdarstellung Die Ereignisdarstellung h
409. zahl aller Ursachen Bei dieser Verteilung wurden insgesamt 80 Einzelursachen zu den angef hrten zw lf Ursachengruppen zusammengefasst Diese 80 Einzelursa chen sind im Ursachenverzeichnis f r die Stra enverkehrsunfallstatistik gem StV UnfG des STATISTI SCHEN LANDESAMTS IN BADEN W RTTEMBERG 1977 enthalten siehe hierzu auch Anhang A Laut der Statistik sind ber 90 Prozent der ermittelten Ursachen auf menschliches Fehlverhalten zu r ckzuf hren Auffallend ist dass ein Anteil von rund 40 Prozent der Ursachen den Fahrzeugf hrern zugerechnet wurden diese aber offenbar trotz der zahlreich zur Verf gung stehenden Ursachenschl s seln nicht weiter klassifiziert werden konnten und daher der Kategorie Andere Fehler beim Fahrzeug f hrer zugeordnet wurden Dies l sst auf Defizite bei der Klassifizierung oder der Klassen schlie en Als Ma nahmenschwerpunkte die aufgrund der Erkenntnisse der Unfallauswertung durchgef hrt wurden werden im Begleittext der Verkehrsunfallstatistik die drei Aspekte Pr vention Verkehrser ziehung und Verkehrs berwachung genannt Ursache Anzahl Anteil Abbiegen Wenden und R ckw rtsfahren 1672 16 8 Nichtbeachten der Vorfahrt 1484 14 9 Geschwindigkeit 626 6 3 Abstand 585 5 9 Alkoholeinfluss 478 4 8 Fehler beim Fahrstreifenwechsel 290 2 9 Gl tte Schl pfrigkeit 239 2 4 Fehler beim berschreiten der Fahrbahn 216 2 2 Falsche
410. zahl einen fast kontinuierlichen Anstieg um 26 Prozent siehe Abbildung 1 2 Im gleichen Zeitraum wurde am Stadtrand von Stuttgart eine Zunahme der Verkehrsmenge von 10 9 Prozent gemessen w hrend der Zuwachs des zur Verf gung stehenden Verkehrsraums im gleichen Zeitraum lediglich 1 6 Prozent betrug Die Zunahme der Ver kehrsunf lle liegt damit weit ber den Anstiegen der Verkehrsmenge und des zur Verf gung stehenden Verkehrsraums Eine Erkl rung f r diese Entwicklung findet sich nicht in der Statistik aus der diese Zahlen entnommen wurden Zumindest lassen sie sich nicht aus den als Ursachen verpackten Sachver halten bei diesen Unf llen ableiten siehe Tabelle 1 1 Die eigentlichen Gr nde f r diesen Trend m ssten sich aber mit einer detaillierten qualitativen und quantitativen Untersuchung dieser Verkehrsunf lle finden lassen 25000 20000 15000 e Gesamtzahl d N E mit Sachschaden lt 10000 4 mit Personenschaden 5000 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Jahr Abbildung 1 2 Verkehrsunfallentwicklung in der Stadt Stuttgart in den Jahren 1995 bis 2001 Die Ursachen f r die Unf lle mit Personensch den im Stadtbereich von Stuttgart im Jahr 2001 sind in Tabelle 1 1 aufgelistet Bei dem Unfall Daten Informations System k nnen pro Unfallbeteiligtem bis zu drei Ursachen angegeben werden d h die Ursachenanteile in Tabelle 1 1 beziehen sich nicht auf die Anzahl der Unf lle sondern auf die Gesamt

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