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ESTUDIO ALEATORIO CONTROLADO EN FARMACIAS

1. Reclutamiento en 10 zu pacientes intel FIGURA 2 Flujo de los pacientes durante el estudio Medici n de la hemoglob n 251 4 2 Pacientes participantes del estudio 4 2 1 Caracter sticas generales de los 142 pacientes incluidos en el estudio El an lisis de la caracter sticas sociodemogr ficas no evidenci ninguna diferencia entre las caracter sticas generales de los pacientes del grupo intervenci n o control Se observ una mayor presencia de mujeres que hombres en el estudio Adem s las mujeres fueron mayor a en el grupo control 58 4 respecto al grupo intervenci n 47 7 La media de edad fue superior a 66 a os y se encontr una proporci n de un 61 3 de pacientes con 65 a os o m s la cual indica que una gran parte de los pacientes eran ancianos El nivel escolar fue bajo ya que la frecuencia de pacientes con 1 ciclo b sico 4 a os de estudio fue de un 62 Tabla 12 TABLA 12 Caracter sticas sociodemogr ficas de los 142 pacientes incluidos en el estudio Variables Total Intervenci n Control Valor N 142 N 65 N 77 de p G nero Hombres n 66 46 5 34 52 3 32 41 6 0 201 Mujeres n 76 53 5 31 47 7 45 58 4 Edad media DE 66 2 10 3 65 2 10 4 67 10 1 0 298 Grupo de edad lt 45 a os n 5
2. 1 ciclo b sico n 2 ciclo b sico n Intervenci n N 44 Control N 51 21 41 2 30 58 8 67 10 6 Valor de P 0 675 0 831 0 242 0 692 0 358 0 923 85 3 ciclo b sico n 6 13 6 4 7 8 Bachiller n 3 6 8 6 11 8 Universitario n 2 4 5 4 7 8 TABLA 23 Caracter sticas iniciales relacionadas con la DM y los medicamentos de los pacientes que terminaron el estudio Intervenci n Control Valor N 44 N 51 de P Caracter sticas relacionadas con la DM Tempo de diagn stico a os media DE 10 6 9 1 10 5 10 2 0 962 Tipo de m dico Medico de familia n 26 59 1 34 66 7 0 669 Endocrino n 13 29 5 13 25 5 Otro n 4 9 1 4 7 8 Ning n n 1 2 3 O 0 ltima consulta meses media DE 2 8 3 5 2 4 2 3 0 488 Ejercicio f sico n 13 29 5 11 21 6 0 372 Dieta n 29 65 9 37 72 5 0 483 Tabaquismo n 4 9 1 O 0 0 028 Autovigilancia n 22 50 0 25 49 0 0 924 Medicamentos N de medicamentos media DE 8 1 3 2 8 0 3 8 0 912 Medicamentos para DM media DE 1 7 0 78 1 8 0 77 0 682 Classe de medicamento para DM Insulina n 6 13 6 44 86 3 0 990 Biguanidas n 27 61 4 30 58 8 0 801 Sulfunilurea n 29 65 9 26 51 0 0 142 Inibidores de glucosidasa n 8 18 2 8 21 6 0 681 Glitazonas n 0 0 0 1 2 0 0 350 Asociaciones de ADO n 4 9 1 7 13 7 0 481 Para HTA n
3. ADDQoL Prof Clare Bradley 24 2 94 Portuguese for Portugal standard 6 6 02 from standard UK English rev 3 11 98 Health Psychology Research Dept of Psychology Royal Holloway University of London Egham Surrey TW20 0EX UK P gina 5 de 6 17a Se n o tivesse diabetes o prazer que a comida me proporcionaria O O O O O O O aumentaria aumentaria aumentaria seria o diminuiria diminuiria diminuiria muitissimo muito um pouco mesmo um pouco muito muitissimo Este aspecto da minha vida O O O O muito importante um pouco n o tem import ncia _ importante importante nenhuma 18a Se n o tivesse diabetes a minha liberdade de beber o quero por exemplo bebidas quentes e frescas ado a bebidas alco licas que quero quando das sumo de fruta O Q O O O O aumentaria aumentaria aumentaria ser a a diminuiria diminuiria diminuiria muitissimo muito um pouco mesma um pouco muito muitissimo 18b Este aspecto da minha vida O O O O muito importante um pouco n o tem import ncia importante importante nenhuma Se houver outras formas em que a diabetes consultas m dicas e regras alimentares sua qualidade de vida por favor indique as no espa o abaixo ADDQoL O Prof Clare Bradley 24 2 94 Portuguese for Portugal standard 6 6 02 from standard UK English rev 3 11 98 Health Psychology Research Dept of Psychology Royal Holloway University of London Egham
4. defini una condici n cl nica que aunque descarta el diagn stico de la DM supone una alteraci n en el metabolismo de la glucosa llamada prediabetes Las alteraciones del metabolismo de la glucosa presentes en la prediabetes son tabla 2 TABLA 2 Clasificaci n de la prediabetes 1 1 2 Diagn stico de la diabetes mellitus El diagn stico de la diabetes se establece por la hiperglucemia constante que refleja el fracaso global de la funci n insul nica para mantener una concentraci n normal de glucemia en cualquier situaci n fisiol gica de exceso o carencia de los diversos substratos Muchas veces el diagn stico es realizado cuando ya est n presentes s ntomas o complicaciones que evidencian el estado avanzado de la enfermedad La diabetes generalmente es asintom tica en su fase inicial principalmente la tipo 2 y entre 30 a 90 de las personas que la padecen no conocen su diagn stico siendo este dato variable dependiendo del pa s en cuesti n Los criterios establecidos para confirmar el diagn stico de la DM est n el la tabla 3137 TABLA 3 Criterios diagn sticos de la diabetes mellitus La prueba de sobrecarga oral de glucosa PSOG consiste en la determinaci n de la concentraci n de glucosa en sangre plasm tico en ayunas y 2 horas despu s de administrar una sobrecarga de 75 gramos de glucosa en forma anhidra por v a oral La recomendaci n del uso de la PSOG para e
5. Hemoglobina glicosilada n 44 51 variaci n media DE 0 69 1 4 0 67 1 3 0 930 Glucemia en ayunas n 39 45 variaci n mg dl media DE 7 8 37 1 9 9 52 9 0 835 Presi n arterial sist lica n 42 49 variaci n mmHg media DE 5 7 19 6 7 5 21 6 0 690 Presi n arterial diast lica n 42 49 variaci n mmHg media DE 2 4 10 3 1 5 9 8 0 670 Peso n 40 46 variaci n kg media DE 0 7 2 7 0 2 3 0 0 340 IMC n 40 46 variacion kg m media DE 0 31 1 06 0 08 1 14 0 339 Cintura hombres 15 18 variaci n cm media DE 1 00 4 2 1 57 3 4 0 665 Cintura mujeres 20 23 variaci n cm media DE 2 94 5 3 0 61 4 8 0 026 SSF n 37 44 variaci n puntos media DE 0 13 0 51 0 16 0 53 0 778 Calidad de vida n 36 44 variaci n puntos media DE 0 23 1 19 0 28 1 72 0 874 Diferencia estad sticamente significativa p lt 0 05 4 3 1 Valores de A1C y glucemia capilar La variaci n en los valores de A1C y glucemia en ayunas que son el indicador de la efectividad del tratamiento y control de la enfermedad no apuntaron diferencias entre los dos grupos al finalizar los 12 meses del estudio La A1C tuvo en t rminos absolutos una mayor variaci n en el grupo intervenci n que en el grupo control 0 69 versus 0 67 todav a no fue 88 estad sticamente significativa Lo mismo pasa con la variaci n de los valores de glucemia que fueron mayores en el grupo control T
6. tica exigidas para a sua execucao pelo que esta se aprova na condic o de ser feita no estrito respeito da proposta apresentada a esta Comiss o Lisboa 15 de Marco de 2006 O Presidente da Comiss o de tica Am lcar Elizeu Rato da Silva Roberto Campo Grande 376 1749 024 Lisboa Tel 217515 550 Fax 217515 59 UNIVERSIDADE LUS FONA Dado b de Humanidades e Tecnologias Aouad mibi alienum le Ci ncii Email alics secretariado ulusolona pt Web www ulusolona n de Liencias da sauce ANEXO 12 Consentimiento informado del estudio Declarac o de Consentimento Informado Nome O Diab Farm um programa para ajudar os farmac uticos a atender melhor os diab ticos nas farm cias e a obter melhores resultados com a sua sa de Paralelamente estamos a realizar um estudo que tem por objectivo verificar as melhorias nos doentes diab ticos quando s o atendidos pelos farmac uticos de um modo mais participativo Neste estudo o a Sr a ter que responder a algumas perguntas sobre a sua doenca sobre os seus medicamentos e vir a farm cia com uma certa periodicidade para realizar algumas an lises e conversarmos sobre a sua medica o O a senhor a tamb m far um conjunto de testes totalmente gratuitos al m de o ajudarmos a gerir os seus medicamentos A sua participa o inteiramente volunt ria podendo em qualquer momento desistir sem que 1sso afecte o seu atendimento Caso aceite partic
7. 41 en las complicaciones microvasculares Un estudio identificado en Espa a que utiliz la misma intervenci n SFT M todo D der y que tambi n fue realizado en farmacias comunitarias 102 encontr una variaci n estad sticamente significativa en el grupo intervenci n cuando fue comparado con el grupo control 0 5 versus 0 7 p lt 0 0001 Adem s estos pacientes tambi n tuvieron una reducci n significativa en la glucemia en ayunas frente a los pacientes del grupo control Otros estudios con la intervenci n del farmac utico y con duraci n de un a o o m s tambi n tuvieron una reducci n significativa en los valores de A1C frente a un grupo control Davidson y colaboradores tambi n encontraron una reducci n en el grupo que fue sometido a intervenciones farmac uticas sin embargo con un valor de 57 de p rdidas es necesario prudencia para evaluar los resultados de este estudio Adem s otros estudios con una duraci n de 12 meses o m s no presentaron evidencia de efectividad de las intervenciones farmac uticas sobre los resultados de A107879 Por ltimo tambi n es importante tener en cuenta el tiempo de estos estudios por el hecho de verificar si la intervenci n es capaz de mantener los niveles estables de la A1C Machado y colaboradores en su meta an lisis concluyen que la A1C es sensible a las intervenciones de los farmac uticos Sin embargo los estudios que utilizaron
8. 43 44 2 OBJETIVOS 46 Inventar o real O que j exista conquist lo o dom dos que n o acreditam S no comprovado Nem se conformam com o rasteiro Lya Luft 47 48 2 OBJETIVOS 2 1 Objetivo general Evaluar el efecto de un programa de seguimiento farmacoterap utico M todo D der sobre los pacientes diab ticos atendidos en farmacias comunitarias de Portugal compar ndolo con la atenci n habitual en la farmacia 2 1 1 Objetivos espec ficos 1 Comparar la variaci n de los valores de hemoglobina glicosilada y glucemia en ayunas entre dos grupos de pacientes diab ticos despu s de un a o de ser atendidos de forma habitual frente al seguimiento farmacoterap utico Comparar la variaci n de los valores de presi n arterial entre dos grupos de pacientes diab ticos despu s de un a o de ser atendidos de forma habitual frente al seguimiento farmacoterap utico Comparar la variaci n de los valores de peso IMC y medida de cintura entre dos grupos de pacientes diab ticos despu s de un a o de ser atendidos de forma habitual frente al seguimiento farmacoterap utico Comparar la variaci n de los resultados humanisticos satisfacci n de los servicios de la farmacia y calidad de vida entre dos grupos de pacientes diab ticos despu s de un a o de ser atendidos de forma habitual frente al seguimiento farmacoterap utico 49 50 3 METODOS 52 A
9. 5 3 Resultados del estudio Las variables cl nicas medidas en nuestro estudio son indicadores de resultados intermedios o substitutos par metros cl nicos y no resultados en salud bitos infarto del miocardio internaciones hospitalares etc Estos tipos de indicadores intermedios tienen su validez para la evaluaci n de las intervenciones dentro de los ensayos cl nicos Adem s hay importante evidencia cient fica sobre la modificaci n de los valores de la A1C nuestra principal variable medida y de glucemia y los resultados en salud complicaciones microvasculares y macrovasculares As la elecci n de las variables del estudio puede medir la efectividad de la intervenci n propuesta La innovaci n en nuestro estudio es que eval a una intervenci n farmac utica fuera de las actividades habituales del profesional dentro de la farmacia o sea eval a una de las actividades vinculadas al paciente m s recientemente desarrollada dentro de la farmacia comunitaria 101 La variaci n de la A1C en nuestro estudio no revel diferencias entre los pacientes que fueron sometidos a la intervenci n cuando se compararon con los pacientes del grupo control Tampoco se observ una variaci n significativa de los valores de glucemia en ayunas Por otro lado cuando la variaci n de los pacientes en los dos grupos fue categorizada tabla 26 se observ una mayor proporci n de pacientes en el grupo intervenci n 45 5 que
10. De promedio los pacientes utilizaban 7 7 medicamentos entre medicamentos de uso cr nico y medicamentos de uso a demanda En el an lisis el n mero de medicamentos utilizados para tratar la DM el n mero de pacientes que utilizaban insulina y la proporci n de pacientes que utilizaban las distintas clases de antidiab ticos orales fueron bastante semejantes La excepci n se dio con las sulfonilureas que ten an un uso superior en el grupo intervenci n No obstante ninguna de estas comparaciones mostr ser estad sticamente significativa p gt 0 05 Tabla 14 Del resto de tratamientos utilizados por los pacientes cabe se alar la alta prevalencia de pacientes que utilizan alg n medicamento para tratamiento de la hipertensi n arterial 84 La frecuencia de pacientes que utilizaban un medicamento para tratar la dislipemia fue significativamente mayor en el grupo intervenci n que en el grupo control Las dem s comparaciones no rebelaron diferencia entre los dos grupos Tabla 14 TABLA 14 Medicamentos utilizados por los pacientes en el inicio del estudio Variables Total Intervenci n Control Valor N 133 N 61 N 72 de p N de medicamentos media DE 7 7 3 4 7 8 3 3 7 6 3 5 0 724 Medicamentos para DM media 1 7 0 8 1 7 0 7 1 7 0 8 0 706 DE Clase de medicamento para DM Insulina n 19 14 3 9 14 8 10 13 9 0 887 Biguanidas n 75 56 4 35 57 4 40 55 6 0 833 Sulfunilurea n 76 57 1 38 62
11. Tipo de paciente DM2 con 18 a os o m s acompa ados por el m dico de la cl nica A1C gt 8 0 y con expectativa de vida superior a 6 meses C lculo de tama o de Alfa 0 05 muestreo Potencia del estudio 80 Demostrar una reducci n de 1 0 en el valor de A1C entre los dos grupos o reducci n de 20 mg dL en el colesterol total 107 pacientes en cada grupo 32 Total 214 pacientes Resultados evaluados A1C Presi n arterial Perfil de los l pidos Conocimiento Satisfacci n Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire Observaciones Antes de la asignaci n todos los pacientes tuvieron una sesi n de educaci n sobre la enfermedad y sobre recomendaciones para el tratamiento Referencia Suppapitiporn 2005 Grupo control Si Asignaci n aleatoria Si Sorteo simples Intervenci n Los pacientes de intervenci n fueron distribuidos en 4 grupos distintos Grupo 1 recib an orientaciones sobre medicaci n y educaci n Grupo 2 recib an las mismas orientaciones que el grupo 1 m s informaci n escrita Grupo 3 recib an las mismas orientaciones que el grupo 1 m s un recipiente especial para guardar los medicamentos Grupo 4 recib an todo que los 3 grupos anteriores Ambulatorio del hospital Tailandia Tiempo de 6 meses eroamen Tipo de paciente DM2 con m s de 40 a os y en tratamiento con los O amaeana C lculo de tama o de No me Fueron seleccionados 360 pacientes del ambulatorio 33 q
12. Todd C Gorton T Symonds E Martin A Plowright R The development of an individualized questionnaire measure of perceived impact of diabetes on quality of life the ADDQoL Qual Life Res 1999 8 1 2 79 91 World Health Organization Obesity preventing and managing the global epidemic Geneva World Health Organization 2000 Gastelurrutia M Elementos facilitadores y dificultades para la diseminaci n e implantaci n de servicios cognitivos del farmac utico en la farmacia comunitaria espa ola Tesis Doctoral Granada Universidad de Granada 2005 European Diabetes Policy Group A desktop guide to Type 2 diabetes mellitus European Diabetes Policy Group 1999 Diabet Med 1999 16 9 716 30 Hulley SB Cummings SR Brower WS Grady D Hearst N Newman T Delineando a Pesquisa Cl nica Porto Alegre Artmed 2004 128 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 Chandalia HB Krishnaswamy PR Glycated hemoglobin 83 2002 1522 32 McCord AD Clinical impact of a pharmacist managed diabetes mellitus drug therapy management service Pharmacotherapy 2006 26 2 248 53 Anaya JP Rivera JO Lawson K Garcia J Luna J Jr Ortiz M Evaluation of pharmacist managed diabetes mellitus under a collaborative drug therapy agreement Am J Health Syst Pharm 2008 65 19 1841 5 Nkansah NT Brewer JM Connors R Shermock KM Clinical outcomes of patients with diabetes mellitus receivin
13. efectivo cuando se compara las variaciones promedio entre los dos 91 grupos 0 13 versus 0 16 Tabla 25 Entre el inicio y el final de estudio tampoco hubo variaci n entre los resultados de los grupos Tabla 33 TABLA 33 Variaci n de la satisfacci n de los servicios farmac uticos entre los grupos durante el estudio Satisfacci n con Servicios Farmac uticos Grupo intervenci n Grupo control x Puntos Puntos p 0 072 0 095 t Student La regresi n lineal con los valores de la satisfacci n de los servicios farmac uticos prueban que no hay diferencias estad sticamente significativas entre los pacientes del grupo intervenci n y del grupo control entre el per odo de estudio Tabla 34 TABLA 34 Regresi n lineal para satisfacci n de los servicios farmac uticos entre el grupo control e intervenci n Satisfacci n con Servicios Farmac uticos B ajustada p Control 0 0 Intervenci n 0 033 0 778 0 035 0 765 regresi n lineal ajustada por edad y sexo 4 3 5 Puntuaci n de la calidad de vida Los resultados promedio del cuestionario de calidad de vida se alan que los pacientes tuvieron un descenso en la evaluaci n de su calidad de vida El grupo intervenci n tuvo una disminuci n de 0 23 puntos y el grupo control de 0 28 La comparaci n de estos valores presentados en la tabla 35 no indica diferencia entre los dos grupos TABLA 35 Variaci n de la calidad de vida entre los grupos duran
14. 2 22 46 8 64 9 11 9 3 6 4 17 36 2 27 57 4 Finaliz N 95 Valor de P 0 854 0 259 0 332 0 403 0 199 82 Situaci n profesional Activo n 14 29 8 15 15 8 0 135 Jubilado n 31 66 0 73 76 8 Sin trabajar n 2 4 3 7 7 4 Nivel educativo No sabe leer ni escribir n 3 6 4 6 6 3 0 690 Sin estudios n 6 12 8 16 16 8 1 ciclo b sico n 17 36 2 40 42 1 2 ciclo b sico n 6 12 8 8 8 4 3 ciclo b sico n 4 8 5 10 10 5 Bachiller n 9 19 1 9 9 5 Universitario n 2 4 3 6 6 3 Las caracteristicas relacionadas con la DM y con la farmacoterapia tampoco revelaron diferencias significativas entre los pacientes que abandonaron el estudio y aquellos que no De esta forma queda demostrado que no son los pacientes con peor manejo de su enfermedad o con un perfil terap utico m s complejo los que abandonaron el estudio Se observ incluso que la frecuencia de pacientes en tratamiento para HTA dislipemia y que usaban antiagregantes plaquetarios eran m s pero no significativamente que los pacientes que permanecieron en el estudio Tabla 20 TABLA 20 An lisis comparativo de las caracter sticas iniciales relacionadas con la DM y el uso de los medicamentos entre los pacientes que abandonaron y los que completaron el estudio No Finaliz Finaliz Valor de N 47 N 95 P Caracter sticas relacionadas con la DM Tempo de di
15. 3 38 52 8 0 269 Inibidores de glucosidasa n 23 17 3 10 16 4 13 18 1 0 801 Glitazonas n 2 1 5 O 0 0 2 2 8 0 186 Asociaciones de ADO n 16 12 0 6 9 8 10 13 9 0 474 Para HTA n 112 84 2 50 82 0 62 86 1 0 514 Para dislipemia n 60 45 1 34 55 7 26 36 1 0 023 Antiagregante plaquetario n 49 36 8 24 39 3 25 34 7 0 582 Diferencia estad sticamente significativa p lt 0 05 4 2 2 Valores basales de los par metros de los 142 pacientes incluidos en el estudio 4 2 2 1 Hemoglobina glicosilada Las cifras de A1C medidas en los pacientes variaron entre 6 6 y 12 8 siendo el percentil 25 y 75 respectivamente 7 4 y 9 5 En la 79 comparaci n de los dos grupos no hay diferencia ni en la media de la A1C ni en la proporci n de pacientes que ten an cifras superiores a 7 5 Tabla 15 TABLA 15 Valores de las cifras de hemoglobina glicosilada en el inicio del estudio Variables Total Intervenci n Control Valor N 142 N 65 N 77 de p A1C media DE 8 4 1 3 8 2 1 2 8 5 1 4 0 176 Grupo de A1C Valor lt 7 5 n 48 33 8 26 40 0 22 28 6 0 151 Valor gt 7 5 n 94 66 2 39 60 0 55 71 4 4 2 2 2 Otros par metros clinicos El resto de par metros cl nicos evaluados en el inicio del estudio no fueron distintos entre los grupos control e intervenci n ni cuando fueron comparados como variables continuas media ni como variables categoricas
16. 3 5 3 4 6 2 2 6 0 719 45 64 a os n 50 35 2 24 36 9 26 33 8 gt 64 a os n 87 61 3 38 58 5 49 63 6 Estado civil Con pareja n 102 71 8 47 72 3 55 71 4 0 908 Sin pareja n 40 28 2 18 27 7 22 28 6 Situaci n profesional Activo n 29 20 4 13 20 0 16 20 8 0 576 Jubilado n 104 73 2 46 70 8 58 75 3 Sin trabajar n 9 6 3 6 9 2 3 3 9 Nivel educativo No sabe leer ni escribir n 9 6 3 5 7 7 4 5 2 0 850 Sin estudios n 22 15 5 10 15 4 12 16 6 1 ciclo b sico n 57 40 1 25 38 5 32 41 6 2 ciclo b sico n 14 9 9 8 12 3 6 7 8 3 ciclo b sico n 14 9 9 7 10 8 7 9 1 Bachiller n 18 12 7 8 12 3 10 13 0 Universitario n 8 5 6 2 3 1 6 7 8 Pl Respecto a los datos obtenidos sobre la DM y el cuidado de la misma la media del tiempo de diagn stico fue mayor de 10 a os siendo ligeramente superior en el grupo control Un 60 de la asistencia sanitaria recibida por estos pacientes es realizada por el m dico de familia Un dato que llama la atenci n fue que 2 pacientes afirmaran que no ten an m dico que les trataba la DM La periodicidad de las consultas a sus m dicos medida por el tiempo de la ltima consulta apunt que en promedio no lleg a 3 meses A este respecto el grupo control tuvo un promedio en meses menor que el grupo intervenci n 2 3 versus 3 4 No obstante estas caracter sticas no mo
17. A Fel u J Oyarz bal MI Tratado SED de Diabetes Mellitus Madrid Editorial M dica Panamericana 2007 Diabetes Atlas Committee Diabetes Atlas executive summary 2 edition B lgica International Diabetes Federation 2003 International Diabetes Federation Clinical Guidelines Task Force Guide for Guidelines A guide for clinical guideline development Brussels 2003 Gerstein HC Santaguida P Raina P et al Annual incidence and relative risk of diabetes in people with various categories of dysglycemia a systematic overview and meta analysis of prospective studies Diabetes Res Clin Pract 2007 78 3 305 12 Zimmet P Alberti KG Shaw J Global and societal implications of the diabetes epidemic Nature 2001 414 6865 782 7 King H Aubert RE Herman WH Global burden of diabetes 1995 2025 121 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 prevalence numerical estimates and projections Diabetes Care 1998 21 9 1414 31 Wild S Roglic G Green A Sicree R King H Global prevalence of diabetes estimates for the year 2000 and projections for 2030 Diabetes Care 2004 27 5 1047 53 Lipscombe LL Hux JE Trends in diabetes prevalence incidence and mortality in Ontario Canada 1995 2005 a population based study Lancet 2007 369 9563 750 6 Pinto SR Barroca MG Calisto F Nabais JV Martins MR Preval ncia da Diabetes Mellitus numa Populac o Aleat ria da Area Urban
18. Con respecto a los resultados publicados de este programa son de 6 meses de seguimiento de pacientes diab ticos En total fueron evaluados 342 pacientes en 88 farmacias 4 pacientes farmacia que presentaron una disminuci n de 13 5 mg dL en la glucemia en ayunas medida en la farmacia y un descenso de un 0 66 en los valores de A1C resultados de anal ticas de laborat rio Nuestro estudio a diferencia de este presentaba las siguientes caracter sticas 1 hab a un grupo control para contrastar los hallazgos 2 cada farmacia tenia 16 pacientes para seguir 3 los farmac uticos no eran remunerados para realizar estas actividades 4 la hemoglobina glicosilada fue el par metro utilizado para verificar la efectividad de la intervenci n siendo medido en la propia farmacia y 5 el seguimiento fue durante 1 a o La posibilidad de medir la A1C directamente en la farmacia fue una innovaci n en nuestro estudio Esto permit a medir el par metro evaluar la situaci n del paciente y proponer intervenciones inmediatas al paciente mientras que la medida de la glucemia en ayunas es el resultado puntual del perfil gluc mico en aquel momento 104 Por otro lado las intervenciones propuestas con base en esta medici n podr an ser interpretadas de diversas formas por parte del m dico Primero el m dico tampoco est acostumbrado a este tipo de servicio ofertado a los pacientes en las farmacias Segundo la A1C no es una medici
19. DE 102 0 9 2 100 7 9 4 103 2 9 0 0 280 Grupo de cintura lt 102 cm n 32 50 8 18 58 1 14 43 8 0 256 gt 102 cm n 31 49 2 13 41 9 18 56 3 Cintura Mujeres n 71 29 42 Cintura cm media DE 99 6 13 3 102 6 11 0 97 5 14 5 0 102 Grupo de cintura lt 88 cm n 15 21 1 3 10 3 12 28 6 0 064 gt 88 cm n 56 78 9 26 89 7 30 71 4 4 2 2 3 Par metros human sticos Los valores absolutos en la puntuaci n de los par metros human sticos fueron rigurosamente iguales en los dos grupos Tabla 17 TABLA 17 Valores de los resultados humanisticos en el inicio del estudio Total Intervenci n Control Valor de p SSF 132 59 73 Puntuaci n media DE 4 2 0 66 4 2 0 69 4 2 0 65 0 992 Calidad vida 127 57 70 Puntuaci n media DE 2 0 1 8 2 0 1 7 2 0 1 9 0 916 Observando los resultados de las caracter sticas y par metros iniciales se puede afirmar que al inicio del estudio los dos grupos eran id nticos y no presentaban diferencia en ninguna variable que pudiera interferir en los resultados del estudio 4 2 3 Pacientes que no finalizaron el estudio Tras 12 meses los pacientes que finalizaron el estudio fueron 95 Esto representa un 69 de los 142 pacientes reclutados Como se verifica en la tabla 18 m s de la mitad de los pacientes 64 que desistieron lo hicieron antes del cuarto mes y cerca de 40 abandonaron el estudio en el primer mes lo que significa que no com
20. De acuerdo con protocolo Educaci n en salud Adherencia Detecci n y resoluci n de PRMs y derivaci n al m dico cuando fue necesario Los pacientes tuvieron 5 visitas con el farmac utico Local 56 Farmacias comunitarias Australia Tiempo de 6 meses acompa amiento Tipo de paciente Paciente DM2 y A1C gt 7 5 utilizando un ADO o insulina o A1C gt 7 0 utilizando un ADO o insulina y un 36 en tratamiento para hipertensi n angina o hiperlipemia C lculo de tama o de Alfa 0 05 muestreo Potencia del estudio 90 Demostrar una reducci n de 0 5 en el valor de A1C entre los dos grupos al final del estudio Porcentaje de p rdidas 20 180 pacientes en cada grupo Total 360 pacientes Resultados evaluados A1C Presi n arterial IMC L pidos Calidad de vida EQ 5D Observaciones La asignaci n de un grupo control e intervenci n no se realiz para los pacientes pero s para las farmacias Se seleccionaran aleatoriamente 60 de las cuales 56 aceptaran participar y se asignaron en 2 grupos farmacias control y farmacias intervenci n Las farmacias intervenci n recibieron 120 d lares australianos por paciente que terminaba el estudio y las control recibieron 20 d lares Cada farmacia deber a reclutar 10 pacientes Los estudios seleccionados en esta revisi n presentan gran variabilidad en sus caracter sticas metodol gicas Con respecto a los locales donde fueron realizados solamen
21. IM Adler Al Neil HA et al Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes UKPDS 35 prospective observational study BMJ 2000 321 7258 405 12 Stettler C Allemann S Juni P et a Glycemic control and macrovascular disease in types 1 and 2 diabetes mellitus Meta analysis of randomized trials Am Heart J 2006 152 1 27 38 Nogueira ML Custos com a Diabetes Boletim Sociedade Portuguesa Diabetologia 4 Wilson PW D Agostino RB Parise H Sullivan L Meigs JB Metabolic syndrome as a precursor of cardiovascular disease and type 2 diabetes mellitus Circulation 2005 112 20 3066 72 Cortez Dias N Martins S Fiuza M Metabolic syndrome an evolving concept Rev Port Cardiol 2007 26 12 1409 21 Reaven GM Role of insulin resistance in human disease Diabetes 1988 37 12 1595 607 Alberti KG Zimmet PZ Definition diagnosis and classification of 123 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 90 diabetes mellitus and its complications Part 1 diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation Diabet Med 1998 15 7 539 53 National Cholesterol Education Program NCEP Expert Panel on Detection EaToHBCIAATPI Third Report of the National Cholesterol Education Program NCEP Expert Panel on Detection Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults Adult Treatment Panel Ill final report Circ
22. Las variables medidas no fueron recogidas en todos los pacientes debido a diversos motivos los pacientes no comparecieron a la segunda visita los pacientes fueron a las visitas sin estar en ayunas o el farmac utico no pod a u olvidaba realizar la medici n Tabla 16 TABLA 16 Valores de los resultados cl nicos en el inicio del estudio Variables Total Intervenci n Control Valor de p Glucemia ayunas n 120 57 63 Glucemia mg dl media DE 167 57 158 44 175 66 0 106 Grupo de glucemia lt 110 mg dl n 19 15 8 10 17 5 9 14 3 0 625 gt 100 mg dl n 101 84 2 47 82 5 54 85 7 Presi n arterial n 138 64 74 PAS mmHg media DE 144 19 140 18 147 20 0 042 PAD mmHg media DE 77 10 76 11 77 10 0 736 Grupo de PAS lt 120 mmHg n 18 13 0 9 14 1 9 12 2 0 474 120 129 mmHg n 15 10 9 9 14 1 6 8 1 gt 130 mmHg n 105 76 1 46 71 9 59 79 7 Grupo de PAD lt 80 mmHg n 94 68 1 44 68 8 50 67 6 0 882 gt 80 mmHg n 44 31 9 29 31 3 24 32 4 Peso y IMC n 141 64 77 Peso Kg media DE 77 8 13 5 78 9 13 9 76 8 14 0 352 IMC Kg m media DE 29 6 4 7 29 9 4 8 29 4 4 7 0 577 Clasificaci n del IMC Normopeso n 29 20 6 12 18 8 17 22 1 0 276 Sobrepeso n 46 32 6 20 31 3 26 33 8 80 Obeso n 49 34 8 27 42 2 22 28 6 Obeso m rbido n 17 12 1 5 7 8 12 15 6 Cintura Hombres n 63 31 32 Cintura cm media
23. MEDI O 1 Tiras teste PTS Panels 2 Analisador CardioChek 3 Contentor de descarte de material biol gico 4 PON 70 008 Colecta de Sangue para An lise no Aparelho CardioChek C PROCEDIMENTOS l Verificar se todo o material para a medi o est presente 2 Inserir com o aparelho desligado caso ainda nao estar presente na parte superior do aparelho o Microprocessador MEMO de cor amarela retirado da caixa das tiras PTS Panels Nota cada lote de tiras tem um Microprocessador distinto o qual faz a calibrac o do aparelho para o lote de tiras 3 Retirar a tira de protec o de cor cinza do aparelho b Y Este documento original O seu uso depende de autorizac o pr via do GICUF ULHT q PROCEDIMENTO OPERACIONAL NORMALIZADO PON N 70 005 02 P gina 3 de 4 iM Determinacao da Glicemia Capilar com o Aparelho CardioChe 4 Ligar o aparelho Analisador CardioChek carregando em qualquer um dos bot es do aparelho e ou PD se o microprocessador n o estiver inserido ou for mal inserido aparecer uma mensagem de INSTALAR CHIP MEMORIA 5 Esperar aparecer um c digo no visor e conferir se o mesmo c digo do lote de tiras que aparece na embalagem 6 Esperar a mensagem INSERIR TIRA e introduzir a respectiva tira empurrando a o m ximo poss vel Nota as tiras est o dispostas no frasco de forma a serem retiradas sem tocar na parte reagente sempre devem ser tocadas
24. N 70 001 01 P gina 4 de 4 Determinac o da Press o Arterial em Medidor Autom tico Omron Modelo M6 D REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS 1 Direc o Geral da Sa de Circular Normativa n2 DGCG Diagn stico Tratamento e Controlo da Hipertens o Arterial 2004 2 Chobanian AV Bakris GL Black HR er al Seventh report of the Joint National Committee on Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertension 2003 42 6 1206 52 3 IV Brazilian Guidelines in Arterial Hypertension Work Groups IV Brazilian guidelines in arterial hypertension Arq Bras Cardiol 2004 82 Suppl 4 7 22 4 OMRON Healthcare Co Manual de Instru es Medidor de tens o arterial digital autom tico MODELO M6 Este documento original O seu uso depende de autorizac o pr via do GICUF ULHT ANEXO 5 Procedimiento operacional normalizado para la extracci n de sangre capilar PROCEDIMENTO OPERACIONAL NORMALIZADO PON N 70 008 01 P gina 1 de 4 Colecta de Sangue para An lise no Aparelho CardioChek Objectivo Definir o procedimento a ser seguido para a colecta de sangue para an lise empregando o Analisador CardioChek da Polymer Technology Systems mbito Farm cias comunit rias ou hospitalares Substitui o Procedimento Operacional Normalizado Razoes da alteracao Anexos b Y Este documento original O seu uso depende de autorizac o pr via do GICUF ULHT PROCEDIMENTO OP
25. Preparat rio 3 Ciclo de Ensino Basico antigo 5 ano do Liceu Ensino Secund rio antigo 7 ano do Liceu Ensino Superior universit rio polit cnico e bacharelato 6 H quanto tempo tem Diabetes Mellitus anos meses 7 Em que m dico consulta para o tratamento da diabetes M dico de Familia Endocrinologista Especialista Outro tipo Qual N o tem m dico 8 Quando foi a ltima consulta com este m dico 9 Faz exerc cio f sico regularmente ex aula de gin stica com N o hor rio certo ou caminhadas de 30 minutos Sim Se sim o qu 10 Faz alguma restri o alimentar ou seja evita comer alguma coisa N o _ Sim Se sim o qu __ 11 Actualmente fuma Nao Sim Se sim quanto cigarros por dia N o Sim Se sim quantas vezes por semana prio doente Glicemia capilar sangue I PESAR E MEDIR O DOENTE 13 Peso kg 14 Altura 1 Im 15 IMC Kg m Rubrica Data NW W2 jo jo ANEXO 9 Cuestionario sobre los servicios de la farmacia Question rio sobre os Servicos da Farm cia Nas p ginas seguintes est o algumas perguntas sobre os cuidados que recebe na sua farm cia Por favor leia cada pergunta cuidadosamente e pense na farm cia onde est neste momento Na linha de cada pergunta coloque um c rculo no n mero que melhor descreve a sua opini o Pedimos que classifique o servico como ptimo Muito Bom Bom Razo vel ou Fra
26. Resistance GAA Glucemia en ayunas alterada GIAF URG Grupo de Investigaci n en Atenci n Farmac utica de la Universidad de Granada HDLc Colesterol unido a lipoprote nas de alta densidad HTA Hipertensi n arterial IC 95 Intervalo de confianza del 95 DF International Diabetes Federation G Intolerancia a la glucosa IMC ndice de masa corporal PA Internacional Pharmaceutical Abstracts Kg m Kilogramo por metro cuadrado LDLc Colesterol unido a lipoprote nas de baja densidad MeSH Medical Subject Headings mg dL Miligramos por decilitro mmHg Milimetros de mercurio mmol L Mili moles por litro NCEP National Cholesterol Education Program NCEP ATP National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel Il OMS Organizaci n Mundial de la Salud PA Presi n arterial PAD Presi n arterial diast lica PAS Presi n arterial sist lica PON Procedimiento operacional normalizado PRM Problema relacionado con medicamento PSOG Prueba de sobrecarga oral de glucosa RNM Resultado negativo asociado a la medicaci n RR Riesgo relativo SSF Satisfacci n con los servicios de la farmacia SFT Seguimiento farmacoterap utico SM S ndrome metab lico ug min Microgramos por minuto Valeu a pena Tudo vale a pena Se a alma n o pequena Fernando Pessoa NDICE RESUMEN RESUMO ABSTRACT INTRODUCCIO
27. de la A1C de 8 4 indica que los pacientes en general estaban con su enfermedad descontrolada independiente de que algoritmo de tratamiento o recomendaciones estuvieran siendo seguidas Los valores de la presi n arterial y del IMC tambi n apuntaban que los pacientes de una forma general ten an sus condiciones cl nicas para estas enfermedades no controladas o no diagnosticada en el caso de la HTA Adem s los resultados apuntan que la hipertensi n no estaba controlada a pesar de la alta tasa de pacientes tratados Con respecto al tratamiento de la dislipemia no es posible hacer una relaci n con la efectividad del tratamiento porque no evaluamos el perfil lip dico de los pacientes La comparaci n entre los pacientes que abandonaron el estudio y los que quedaron hasta el final tampoco revel diferencias entre estos grupos Con relaci n a los pacientes que abandonaron el estudio es de se alar la alta tasa de p rdidas 33 Este valor no era esperado una vez los individuos del estudio pueden ser considerados clientes habituales de la farmacia Ning n paciente del grupo control fue excluido por los criterios de censura Adem s un estudio semejante realizado en Espa a present una tasa de solo 2 de p rdidas durante un a o de seguimiento Las razones de estas p rdidas pueden ser diversas Primero los pacientes no comprendieron el compromiso de participar en el estudio o no sent an la necesidad de este servicio ofer
28. del grupo intervenci n recib an la visita de los farmac uticos en sus casas o eran contactados por tel fono Las actividades de estos farmac uticos consist an en Verificar adherencia en el uso de los medicamentos y medidas no farmacol gicas Demostraci n y revisi n de la t cnica de medici n de glucemia Revisi n de los objetivos de la farmacoterapia Evaluaci n de efectos adversos a los medicamentos Domicilio de los pacientes EE UU Tiempo de 24 meses acompa amiento Tipo de paciente DM con A1C gt 10 en el a o anterior y a la entrada en el estudio Todos los pacientes deb an ser 25 Po autorizados por los m dicos a participar C lculo de tama o de No Resultados evaluados A1C Perfil lip dico Presi n arterial Peso Observaciones El listado final de los pacientes a participar del estudio fue aprobado por cada m dico responsable del paciente Los farmac uticos que realizaban las visitas eran estudiantes de farmacia que recib an entrenamiento previo Grupo control Si Los locales seleccionados como control eran una cl nica y dos farmacias comunitarias Los pacientes de este grupo eran evaluados en el inicio y al final del estudio Asignaci n aleatoria La asignaci n no se realiz en los pacientes pero si para los locales Dos farmacias comunitarias y una cl nica fueron los sitios asignados para cada grupo Intervenci n Los sitios de intervenci n fueron 2 farmacias comuni
29. en anos Esta variable fue categorizada en menores de 45 a os de 45 a 64 a os y mayores de 64 a os o Estado civil variable cualitativa soltero casado separado o divorciado y viudo Esta variable fue reorganizada en con pareja casado y sin pareja soltero separado o divorciado y viudo o Situaci n profesional variable cualitativa activo jubilado desempleado baja Esta variable fue reorganizada en activo jubilado y sin trabajar desempleado o baja o Nivel educativo variable cualitativa no sabe leer ni escribir sin estudios 1 Ciclo Ense anza B sica antigua ense anza primaria 2 Ciclo de Ense anza B sico antiguo Ciclo Preparatorio 3 Ciclo de Ense anza B sico antiguo 5 a o Liceo Ense anza Secundaria antiguo 7 a o Liceo Ense anza Superior universitario polit cnico e bachillerato 64 Tiempo de diagn stico de diabetes mellitus variable cuantitativa continua medida en a os Tipo de m dico que realiza seguimiento de la diabetes variable cualitativa m dico de familia especialista endocrino otro tipo o sin m dico ltima consulta con m dico que trata la diabetes variable cuantitativa continua medida meses Practica de ejercicio f sico regular variable cualitativa si no Si realizaban alg n tipo de actividad f sica aer bica regular con una frecuencia de al menos 2 veces a la semana Restricci n alimentaria var
30. estudios seleccionados est n presentados en la tabla 8 TABLA 8 Resultados de los estudios seleccionados en la revisi n Referencia N de pacientes P rdidas A1C en el inicio del Variaci n media en el inicio en en el estudio entre la A1C en el cada grupo estudio media DE grupo Jaber Inte 23 13 Inte 17 11 5 2 9 Inte 17 2 2 1996 Con 22 Con 22 12 2 3 5 Con 22 0 1 Davidson Inte 89 57 Inte 79 8 8 0 2 Inte 50 0 8 2000 Con 92 Con nn 7 9 02 Con 27 0 05 Clifford Inte 48 0 Inte 48 Inte 48 0 2 Stroup Inte 40 12 5 Inte 0 11 2 1 3 Inte 30 1 2 38 Armour Inte 128 21 Inte 53 7 9 1 4 Inte 53 0 5 Sarkadi Inte 39 14 Inte 39 6 4 1 8 Inte 33 0 2 2004 Con 38 Con 38 6 5 1 7 Con 31 0 2 Choe Inte 41 19 Inte 41 10 1 1 8 Inte 36 2 1 2005 Con 39 Con 39 10 2 1 7 Con 29 0 9 Clifford Inte 99 9 Inte 92 7 5 0 6 Inte 92 0 5 Odegard Inte 43 14 Inte 43 10 2 0 8 Inte 39 2 0 2005 Con 34 Con 34 10 6 1 4 Con 30 2 2 Rothman Inte 112 11 Inte 112 11 2 0 Inte 99 2 5 Suppapitiporn Inte 180 0 Inte 180 8 2 1 4 Inte 180 0 3 Fornos Inte 58 2 Inte 56 8 4 1 8 Inte 56 0 5 2006 Con 56 Con 56 7 8 1 7 Con 56 0 7 Scott Inte 76 12 Inte 76 8 8 Inte 64 1 7 2006 Con 73 Con 73 8 7 Con 67 0 7 Krass Inte 176 14 Inte 125 8 9 1 4 Inte 125 1 0 Inte interven
31. i A cortesia e o respeito demonstrados pelo pessoal da farm cia para consigo i A confidencialidade das suas conversas com o farmac utico O empenho do farmac utico para assegurar que os seus medicamentos fazem o que suposto fazerem 2 2 2 2 O modo como o farmac utico Ihe explica OS poss veis efeitos secund rios o tempo que O farmac utico disponibiliza para estar consigo Como classifica Optimo th o o N OM A O na E 5 4 38 2 4 20 ANEXO 10 Cuestionario sobre Calidad de Vida del Paciente Diab tico ADDQoL As perguntas deste questionario s o sobre a sua qualidade de vida e o modo como ela afectada pela diabetes A sua qualidade de vida o quanto sente que a sua vida boa ou m Por favor preencha o c rculo que melhor indica a sua resposta em cada escala N o h respostas certas nem erradas pretendemos apenas saber o que sente em relac o sua vida neste momento Em geral a minha qualidade de vida actual O O O O O O excelente multo boa boa nem boa muito m extremamente nem m m Na afirma o que se segue tenha em conta os efeitos da sua diabetes do seu controlo incluindo qualquer medica o consultas m dicas e regras alimentares e de quaisquer complica es que possa ter II Se n o tivesse diabetes a minha qualidade de vida seria O O O O O O O muitissimo muito um pouco a mesma um pouco mui
32. las variables fueron o Cuestionario inicial para recogida de los datos sociodemogr ficos y de manejo de la DM Anexo 8 o Historia Farmacoterapeutica Programa Dader de Seguimiento Farmacoterap utico para recogida de los datos farmacoterap uticos o Equipo para cuantificar las cifras de hemoglobina glicosilada NycoCard Reader II Axis Shield certificado por el National Glycohemoglobin Standardization Program NGS en septiembre de 2005 o Equipo para cuantificar las cifras de glucemia CardioChek P A Polymer Technology Systems o Equipo para cuantificar las cifras de presi n arterial medidor de tensi n arterial OMRON modelo M6 de acuerdo con el Protocolo Internacional de la Sociedad Europea de Hipertensi n o Equipo para medir la cintura Cinta m trica Medical Scales and Measuring Systems 63 o Balanzas y medidores de talla para pesar y medir a los pacientes o Cuestionario sobre los Servicios de la Farmacia traducido de Pharmacy Servicces Questionnaire PSQ y validado para Portugu s Europeo Anexo 9 o Cuestionario sobre Calidad de Vida del Paciente Diab tico Audit of Diabetes Dependent Quality of Life Questionnaire ADDQoL versi n en Portugu s Europeo autorizado para uso por la autora en este estudio Anexo 10 3 6 Variables Las variables consideradas durante el estudio fueron o Sexo variable cualitativa ordinal masculino femenino o Edad variable cuantitativa discreta
33. maioria pensa com a sensibilidade eu sinto com o pensamento Para o homem vulgar sentir viver e pensar saber viver Para mim pensar viver e sentir n o mais que o alimento de pensar Fernando Pessoa 53 54 3 M TODOS 3 1 Tipo de estudio Se dise un estudio experimental controlado y randomizado multic ntrico en el que se compar la atenci n habitual recibida en la farmacia y un programa de SFT sobre los resultados cl nicos y human sticos de pacientes diab ticos en farmacias de Portugal 3 2 Farmacias 3 2 1 Farmacias participantes Los pacientes fueron seleccionados de 10 farmacias comunitarias de Portugal Las farmacias seleccionadas para participar del estudio fueron elegidas por conveniencia Requer an la presencia de un farmac utico que tuviera formaci n en SFT y M todo D der Las farmacias fueron seleccionadas en base a una lista de alumnos que hab an realizado previamente el curso de P s Graduac o em Cuidados Farmac uticos de la Universidade Lus fona de Lisboa Tras identificar a los participantes el farmac utico deb a estar trabajando en alguna farmacia comunitaria Tras la selecci n de las farmacias los farmac uticos fueron localizados para exponerles el proyecto solicitar la autorizaci n al director t cnico de la farmacia y acordar una fecha para el inicio del entrenamiento y del proyecto Finalmente participaron 10 farmacias con la siguiente distribuci n geo
34. medici n de los par metros y los par metros y repetici n de los repetici n de los cuestion rios 1 y 2 cuestion rios 1 y 2 FIGURA 1 Algoritmo del procedimiento con los pacientes dentro del estudio 59 3 5 1 Tratamiento de los grupos 3 5 1 1 Grupo Intervenci n La intervenci n aplicada al grupo intervenci n fue el M todo D der de SFT El m todo se basa en obtener informaci n sobre los problemas de salud y la farmacoterapia del paciente para ir elaborando la historia farmacoterapia Este m todo se basa en diversos pasos 1 Oferta del servicio consiste en explicar de forma clara y concisa al paciente la prestaci n sanitaria que va a recibir 2 Entrevista farmac utica es el encuentro del farmac utico con el paciente con la finalidad de obtener la informaci n inicial sobre sus problemas de salud y sus medicamentos que permita inaugurar la historia farmacoterap utica Para realizar dicha entrevista hac a falta que el paciente llevase todos los medicamentos que ten a en su casa 3 Estado de situaci n es el documento que muestra la relaci n de los problemas de salud y los medicamentos del paciente a una fecha determinada y es elaborado con los datos de la historia farmacoterap utica 4 Fase de estudio es la etapa en que el farmac utico busca la mejor evidencia cient fica disponible a partir de una b squeda de la informaci n centrada en la situaci n cl nica del paciente E
35. n y obtener informaci n sobre el resultado de la intervenci n farmac utica Adem s tambi n es el momento de iniciar nuevas intervenciones previstas en el plan de actuaci n y verificar la aparici n de nuevos problemas de salud o nuevos medicamentos Con este m todo los pacientes del grupo intervenci n no ten an un n mero limitado de visitas a la farmacia Depend a de la situaci n particular de cada paciente De forma est ndar todos os pacientes cumpl an un cronograma para medici n de los par metros cl nicos 3 5 1 2 Grupo Control Los pacientes del grupo control recibieron la atenci n habitual en la farmacia dispensaci n de medicamentos consejo farmac utico resoluci n puntual de consultas Adicionalmente estos pacientes ten an cita una vez al mes para hacerse alguna medici n cl nica establecida en el cronograma del estudio El farmac utico no realizaba ninguna intervenci n 62 3 5 2 Medici n de los par metros en los pacientes El cronograma de mediciones cl nicas para todos los pacientes se presenta en la tabla 10 TABLA 10 Frecuencia de medici n de los par metros en el estudio Par metro Meses de medici n Glucemia en ayunas Todos los meses Los resultados human sticos Cuestionario sobre los Servicios de la Farmacia SF y la calidad de vida fueron medidos en el inicio del estudio mes 1 y en el final mes 12 3 5 2 1 Instrumentos Los instrumentos para la medici n de
36. o intervenci n 21 Intervenci n Educaci n en grupo dirigida por un farmac utico asistido por una enfermera especialista en diabetes La educaci n se centraba b sicamente en la dieta y en ejercicio f sico adem s de manejo con los medicamentos Los encuentros eran una vez por la semana por 12 meses Local Farmacia comunitaria Suecia Tiempo de 24 meses a Tipo de paciente DM2 y si en uso con insulina deber a ser inferior a 2 TO ae Calculo de tamano de Alfa 0 05 muestreo Potencia del estudio 90 Demostrar una reducci n de 1 0 en el valor de A1C entre el final y inicio Porcentaje de p rdidas 20 Total 84 pacientes Observaciones Los participantes fueron invitados a participar mediante un anuncio en un peri dico y por panfletos distribuidos por m dicos de la Asociaci n de Diab ticos de Estocolmo Para participar en el estudio no hab a ning n valor de A1C como criterio de inclusi n Grupo control Si Los pacientes del grupo control segu an yendo a las consultas con sus m dicos en el propio ambulatorio sin intervenci n de los farmac uticos Asignaci n aleatoria Antes de la asignaci n de los pacientes fueron separados en 4 grupos de acuerdo con su valor de AIC 8 0 8 9 9 0 9 9 10 0 10 9 y gt 11 0 Despu s se asignaron como grupo control o 28 grupo intervenci n por sorteo simples Intervenci n El farmac utico ten a protocolos aprobados por los m dicos
37. o normal b Y Este documento original O seu uso depende de autorizac o pr via do GICUF ULHT PROCEDIMENTO OPERACIONAL NORMALIZADO PON N 70 003 02 P gina 3 de 3 Determinac o da Medida da Cintura 10 Anotar o valor da medic o 11 Repetir a medic o at que 2 medidas consecutivas n o discordam em mais de 3 cm D REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS 1 National Institutes of Health National Hearth Lung and Blood Institute North American Association for the study of Obesity The Practical Guide Identification Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults NIH Publication 2000 2 National Heart Lung and Blood Institute Clinical Guidelines on the Identification Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults NIH Publication 1998 b Y Este documento original O seu uso depende de autorizac o pr via do GICUF ULHT Data 17 10 2005 Anexo 1 Determinac o da medida da cintura ANEXO 8 Entrevista Inicial QUESTION RIO INICIAL 1 Sexo M LI F 2 Data de nascimento NU 3 Estado civil Solteiro _ Casado ou junto Separado ou divorciado Vi vo 4 Situa o profissional Activo Aposentado Desempregado _ Baixa 5 N vel de instruc o _ N o sabe ler nem escrever _ Sabe ler e escrever mas sem grau de ensino _ 1 Ciclo Ensino B sico antigo ensino prim rio _ 2 Ciclo de Ensino Basico antigo Ciclo
38. para el desarrollo de ECV adem s de la DM son las siguientes hipertensi n arterial dislipemia hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia tabaquismo y obesidad 12 1 1 5 5 Pi diab tico El pi diab tico es definido como la situaci n de infecci n ulceraci n o destrucci n de tejidos profundos de los pies asociada a anormalidades neurol gicas y varios grados de enfermedad vascular perif rica en los miembros inferiores de pacientes con diabetes mellitus 1 1 6 Control gluc mico Para reducir de forma significativa las complicaciones microvasculares y macrovasculares de la DM la prioridad en estos pacientes es tratar la hiperglucemia El estudio Diabetes Control and Complications Trial DCCT realizado en pacientes DM1 mostr que mejor control de la glucemia disminuye las tasas de eventos microvasculares retinopatia nefropat a y complicaciones neurop ticas En pacientes con DM2 en tratamiento y control intensivo se observ una reducci n significativa en las complicaciones microvasculares y neuropatia Adem s en los pacientes con DM2 la reducci n en 1 en el valor de la A1C disminuye un 37 el riesgo de complicaciones microvasculares y un 14 el riesgo de tener un infarto agudo del miocardio Adem s un reciente meta an lisis apunt que los pacientes con DM1 o DM2 que tuvieron un control m s intenso de su glucemia comparados con otros que ten an una glucemia menos controlada prese
39. porque son instrumentos muy distintos Los valores no significativos encontrados en nuestro estudio pueden deberse a una serie de factores Uno de ellos es que los farmac uticos no estaban cegados para la intervenci n dentro del estudio El farmac utico responsable por el SFT tambi n era el responsable de las mediciones de los par metros en los pacientes control Es muy probable que una parte de los resultados estuviera afectada por esta contaminaci n entre grupos debida a que el farmac utico sab a los resultados de todos los par metros de los pacientes Una opci n para evitar este hecho seria evitar que el farmac utico tuviera acceso a los resultados de los pacientes del grupo control Todav a no era posible impedir al farmac utico saber los resultados del grupo intervenci n una vez que necesitaba saber estos valores para realizar y evaluar las intervenciones Por ltimo es importante se alar que los estudios con grupos control tienen una valoraci n de la evidencia superiores a los que no los presentan 5 4 Limitaciones Como limitaciones de nuestro estudio podemos apuntar las siguientes limitaciones o El tama o final de pacientes incluidos 142 en el estudio fue inferior al estimado 160 107 El gran n mero de p rdidas de pacientes durante el per odo de estudio 33 deben ser consideradas a la hora de interpretar los resultados y conclusiones El no cegamiento de los farmac uticos como se ha
40. servicios de la farmacia variable cuantitativa discreta cuyos valores pueden variar de O a 5 puntos la mayor puntuaci n indica una mejor satisfacci n Calidad de vida del paciente variable cuantitativa discreta cuyos valores pueden variar de 9 a 9 puntos la mayor puntuaci n indica una mejor calidad de vida 66 3 7 Hip tesis y An lisis estad stico Los datos despu s de evaluados fueron introducidos en el programa estad stico SPSS versi n 15 0 y submetidos al control de calidad con dupla revisi n de cada tabulaci n La variable independiente de este estudio era la intervenci n de SFT Las variables dependientes son los resultados cl nicos y human sticos La cifra de hemoglobina es la variable dependiente m s importante pues es la indicadora de control de la diabetes mellitus Este estudio presenta las siguientes hip tesis nulas Ho Ho la variaci n de los niveles de hemoglobina glicosilada son iguales en el grupo de pacientes que reciben la atenci n habitual y en el grupo que sigue en SFT Ho la variaci n de los niveles de glucemia en ayunas son iguales en el grupo de pacientes que reciben la atenci n habitual y en el grupo que sigue en SFT Ho gt la variaci n de los niveles de presi n arterial sist lica y diast lica son iguales en el grupo de pacientes que reciben la atenci n habitual y en el grupo que sigue en SFT Ho3 la variaci n de las medidas de cintura son iguales en e
41. tivesse diabetes a minha vida familiar seria O O O O O O muitissimo muito um pouco a mesma um pouco muito muitissimo melhor melhor melhor pior pior pior O Este aspecto da minha vida n o aplic vel O O O O muito importante um pouco n o tem import ncia importante importante nenhuma Se n o tivesse diabetes as minhas amizades e vida social seriam O O O O O O O muitissimo muito um pouco as mesmas um pouco muito muitissimo melhores melhores melhores piores piores piores Este aspecto da minha vida O O O O muito importante um pouco n o tem import ncia importante importante nenhuma Se n o tivesse diabetes a minha vida sexual seria O O O O O O muitissimo muito um pouco a mesma um pouco muit ssimo melhor melhor melhor pior pior O Este aspecto da minha vida n o aplic vel O O O O muito importante um pouco n o tem import ncia importante importante nenhuma ADDOoL Prof Clare Bradley 24 2 94 Portuguese for Portugal standard 6 6 02 from standard UK English rev 3 11 98 Health Psychology Research Dept of Psychology Royal Holloway University of London Egham Surrey TW20 0EX UK P gina 2 de 6 Se n o tivesse diabetes o meu aspecto f sico seria O O O O O O O muitissimo muito um pouco o mesmo um pouco muito muitissimo melhor melhor melhor pior pior pior Este aspecto da minha vida O O O O muito importante um pouco n o tem import ncia importante importante nenhum
42. treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes UKPDS 33 UK Prospective Diabetes Study UKPDS 122 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 3 38 39 Group Lancet 1998 352 9131 837 53 Gross JL de Azevedo MJ Silveiro SP Canani LH Caramori ML Zelmanovitz T Diabetic nephropathy diagnosis prevention and treatment Diabetes Care 2005 28 1 164 76 Boulton AJ Gries FA Jervell JA Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy Diabet Med 1998 15 6 508 14 Laakso M Hyperglycemia and cardiovascular disease in type 2 diabetes Diabetes 1999 48 5 937 42 Chobanian AV Bakris GL Black HR et al The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure the JNC 7 report JAMA 2003 289 19 2560 72 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications in insulin dependent diabetes mellitus The Diabetes Control and Complications Trial Research Group N Engl J Med 1993 329 14 977 86 UK Prospective Diabetes Study UKPDS Group Effect of intensive blood glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes UKPDS 34 UK Prospective Diabetes Study UKPDS Group Lancet 1998 352 9131 854 65 Stratton
43. 11 El control gluc mico intenso es determinante en la prevenci n y en el retardo en la progresi n de esta condici n Adem s hay relaci n en la reducci n de la hemoglobina glicosilada A1C y el retardo de la evoluci n de la retinopatia 1 1 5 2 Nefropatia diab tica La nefropat a diab tica es definida por el aumento de la secreci n de alb mina en la orina sin que exista alguna enfermedad renal Se denomina microalbuminuria cuando la excreci n es de 20 199 ug min y macroalbuminuria cuando la excreci n es igual o superior a 200 ug min Esta condici n est asociada a una mortalidad cardiovascular aumentada 1 1 5 3 Neuropat a diab tica La neuropat a diab tica es definida como la presencia de s ntomas y o se ales de disfunci n en los nervios perif ricos en personas con diabetes mellitus con la exclusi n de otras causas Se encuentra el presente en 50 de los pacientes con DM tras 20 a os de tener la enfermedad 1 1 5 4 Enfermedad cardiovascular e hipertensi n arterial La enfermedad cardiovascular ECV es la mayor causa de morbilidad y mortalidad en individuos con diabetes y la que m s contribuye en los costes directos y indirectos de la DM La hipertensi n arterial es uno de los factores m s cr ticos en el desarrollo y progresi n de complicaciones microvasculares y macrovasculares en los pacientes diab ticos Las condiciones cl nicas que son consideradas como factores de riesgo
44. 2 0 el tama o de muestra estimado fue de 63 pacientes en cada grupo Estimando unas p rdidas del 25 ser an necesarios 80 pacientes en cada grupo del estudio en total 160 pacientes Este n mero total de pacientes divididos equitativamente entre las 10 farmacias supon a que en cada farmacia se deber an de reclutar 16 pacientes para el estudio y hacer el seguimiento durante 1 a o 3 4 Asignaci n aleatoria La asignaci n de los pacientes en los dos grupos fue aleatoria y centralizada a medida que los pacientes entraban en el estudio eran asignados siguiendo una tabla de n meros aleatorios 3 5 Procedimiento general del estudio En la figura 1 se presenta el algoritmo general para el estudio 58 Paciente diab tico en tratamiento farmacol gico y com m s de 18 a os Informaci n del estudio Medici n de la A1C Paciente no no participante del estudio Consentimento informado Entrevista inicial l Medici n del peso pressi n arterial glucemia en ayunas y cintura Entrega del los cuestion rios de satisfaci n de los servicios 1 y calidad de vida 2 Asignacion aleat ria centra SOS eE Os Recogida de los Aedo AY 2 questionario 1 y 2 Entrevista Entrevista farmaceutica farmaceutica Visita final medicion de Visita final
45. 2 1 Caracter sticas generales de los 142 pacientes incluidos en el estudio 4 2 2 1 Hemoglobina glicosilada erre 19 4 2 2 2 Oros Parametros ClINICOS an 80 4 2 2 3 Par metros humanisticos coccoccoccocccccconconconcnnconcnncnnonncnnnnnons 81 4 2 3 Pacientes que no finalizaron el estudio occooccocccocnconcocnconconncanons 81 4 2 4 Caracter sticas basales de los 95 pacientes que terminaron el estudio A A e UT O E E TETT 85 4 3 Variaci n de los par metros medidos tras 12 meses de estudio 88 4 3 1 Valores de A1C y glucemia Capilar ooccoocccoccconiccnccnnnocncononanonos 89 4 3 2 Valores de presi n arterial erre 90 43 3 Valores de peso IM Gate einen 91 4 3 4 Puntuaci n de la satisfacci n con los servicios farmac uticos 91 4 3 5 Puntuaci n de la calidad de vida erram 92 PPP Dn NI 99 5 1 Atenci n farmac utica en farmacias comunitarias occooccocnconnconnconos 99 5 2 Pacientes participantes y sus caracter sticas oocoocoonconconconconionionnns 99 95 9 IRESUINAGOS SO resne locas 101 SAL AOI ares rios otros sitiada 107 6 CONCLUSIONES sauna a 115 E CONCEUSOES naar 117 7 REFERENCIAS BIBLIOGR FICAS nana nann nono nccnnnoss 121 ANE AO O e essere aes neon sag ate aia 133 LISTA DE TABLAS TABLA 1 Clasificaci n de la diabetes mellitusS ooooooooooooooo o TABLA 2 Clasificaci n de la p
46. 35 79 5 43 84 3 0 545 Para dislipemia n 25 56 8 19 37 3 0 057 Antiagregante plaquetario n 19 43 2 18 35 3 0 432 Al comparar los par metros cl nicos y humanisticos iniciales entre los dos grupos de pacientes tampoco revel distinci n entre los grupos El nico par metro que fue distinto fue la media de la cintura de las mujeres que fue mayor en el grupo intervenci n Al comparar las categor as establecidas para esta variable no se observaron diferencias Los dem s promedios de par metros o comparaciones de categor as no se alaron distinci n En cuanto a la A1C no se observaron diferencias entre los dos grupos Tabla 24 86 TABLA 24 Par metros cl nicos y human sticos iniciales de los pacientes que terminaron el estudio PAR METROS CL NICOS Hemoglobina glicosilada n A1C media DE Grupo de A1C Valor lt 7 5 n Valor gt 7 5 n Glucemia en ayunas n Glucemia mg dl media DE Grupo de glucemia lt 110 mg dl n gt 100 mg dl n Presi n arterial n PAS mmHg media DE PAD mmHg media DE Grupo de PAS lt 120 mmHg n 120 129 mmHg n gt 130 mmHg n Grupo de PAD lt 80 mmHg n gt 80 mmHg n Peso y IMC n Peso kg media DE IMC kg m media DE Clasificaci n del IMC Normopeso n Sobrepeso n Obeso n Obeso m rbido n Cintura Hombres n Cintura cm media DE Grupo de cintur
47. BRATED seguido de um sinal sonoro 8 Guardar a caneta e fechar a tampa que cont m o disco de calibrac o depois de aparecer CLOSE LID 9 Esperar que apareca no visor o comando ENTER TEST e carregar no bot o ENTER 10 Carregar novamente no bot o ENTER ap s aparecer a indica o HbAlc no visor 11 Realizar a leitura quando surgir o comando PLACE PEN colocando a caneta de leitura no disco com a amostra preparada de acordo com D 3 12 Desligar o aparelho ap s a sua utilizac o pressionando QUIT seguido de A Y Este documento original O seu uso depende de autorizac o pr via do GICUF ULHT q PROCEDIMENTO OPERACIONAL NORMALIZADO PON N 70 004 02 P gina 4 de 6 Determina o dos n veis de Hemoglobina Glicosilada HbA utilizando o aparelho Nycocard Reader II ENTER D 2 Recolha da Amostra l 2 3 4 J 6 7 Lavar cuidadosamente as m os com gua e sab o e sec las Cal ar as luvas descart veis de l tex Verificar se todo o material para a medi o est presente na bancada ver B Ligar e programar o cron metro para a contagem de 2 minutos Massajar ligeiramente o local da picada no dedo do doente Limpar com lcool a 70 o local da picada e esperar que evapore totalmente Picar com a lanceta e pressionar o local da picada de modo a se constituir uma gota de tamanho adequada D 3 Prepara o da amostra l Encos
48. ERACIONAL NORMALIZADO PON N 70 008 01 P gina 2 de 4 Colecta de Sangue para An lise no Aparelho CardioChek A INTRODUCAO O uso da t cnica correcta de colecta de amostra fundamental na realizac o dos testes realizados na farm cia Este procedimento operacional padr o tem por finalidade estabelecer a correcta t cnica de colecta de sangue para determina es empregando o Analisador CardioChek da Polymer Technology Systems B MATERIAL PARA MEDICAO Luvas de protec o descart veis Algod o hidr filo lcool et lico 70 Lanceta profissional descart vel Compressas est reis Pipeta pl stica Polymer Technology Systems Contentor de descarte de material biol gico ee ea a Pensos rapidos C PROCEDIMENTOS 1 Verificar se todo o material para a colecta est presente 2 Lavar cuidadosamente as m os com agua e sab o e secar 3 Calcar as luvas de protecc o b Y Este documento original O seu uso depende de autorizac o pr via do GICUF ULHT q PROCEDIMENTO OPERACIONAL NORMALIZADO PON N 70 008 01 P gina 3 de 4 Colecta de Sangue para An lise no Aparelho CardioChek 4 Massagear a palma da m o e o dedo do doente por algum tempo para promover uma melhor circulac o de sangue 5 Desinfectar o dedo do doente com lcool e aguardar tempo suficiente para evaporac o deste 6 Realizar a punc o no bordo lateral da polpa do dedo evitando o centro e com a pa
49. ERACIONAL NORMALIZADO PON N 70 001 01 P gina 2 de 4 Determinac o da Press o Arterial em Medidor Autom tico Omron Modelo M6 A INTRODUCAO A hipertens o arterial um importante factor de risco para doen as cardiovasculares e maior 1 a i causa de mortes em Portugal Acarreta uma morbilidade importante aos doentes tendo assim um a a5 P grande impacto s cio econ mico O controlo da tens o arterial fundamental para preven o desta a 2 situac o e sua correcta medic o essencial para o controlo B PROCEDIMENTOS pa as l Deixar o doente sentado no m nimo por 5 minutos antes da medi o da tens o em local calmo e com temperatura agrad vel 2 Realizar a medi o com a pessoa sentada sem as pernas cruzadas e os p s apoiados no ch o 3 Orientar o doente para que nao converse durante a medi o da tens o 4 Colocar o braco do doente estendido e apoiado a altura do peito livre de roupas com a palma da m o voltada para cima e o cotovelo ligeiramente flectido 5 Posicionar a bra adeira do medidor na parte superior do bra o O bordo inferior da bra adeira deve ficar cerca de 1 a 2 cent metros acima da fossa anticubital prega do cotovelo centralizando o marcador triangular sobre a art ria braquial A marca colorida deve posicionar se na parte interior do bra o acima do cotovelo de forma a que o tubo de ar quando esticado des a pela parte interna do
50. Em caso de d vidas ou outras especifica es sobre o aparelho consultar o Manual de Instru es No endere o electr nico abaixo poss vel encontrar uma demonstra o em formato multimedia das especifica es funcionamento e da colecta da amostra de sangue http www ptspanels com professional trainingvideo CardioChek3 html D REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS 1 Diabetes Atlas Committee Diabetes Atlas executive summary 2 edition B lgica International Diabetes Federation 2003 2 UK Prospective Diabetes Study UKPDS Group Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes UKPDS 33 Lancet 1998 352 9131 837 53 3 Guia do Utilizador CardioChek Analisador Polymer Technology Systems Inc b Y Este documento original O seu uso depende de autorizac o pr via do GICUF ULHT q ANEXO 7 Procedimiento operacional normalizado para medici n de la cintura PROCEDIMENTO OPERACIONAL NORMALIZADO PON N 70 003 02 P gina 1 de 3 Determinac o da Medida da Cintura Objectivo Definir o procedimento a ser seguido para a medic o da cintura em um doente Ambito Farm cia comunit rias ou hospitalares Substitui o Procedimento Operacional Normalizado PON N 70 003 01 Razoes da alteracao Revisao geral Anexos Anexo Determinac o da medida da cintura b Y Este documento origi
51. ICAS 1 Guia do Utilizador CardioChek Analisador Polymer Technology Systems Inc b Y Este documento original O seu uso depende de autorizac o pr via do GICUF ULHT ANEXO 6 Procedimiento operacional normalizado para medici n de la glucemia capilar PROCEDIMENTO OPERACIONAL NORMALIZADO PON N 70 005 02 P gina 1 de 4 Determina o da Glicemia Capilar com o Aparelho CardioChek Objectivo Definir o procedimento a ser seguido para a medi o da glicemia capilar de um doente numa farm cia empregando o Analisador CardioChek da Polymer Technology Systems mbito Farm cias comunit rias ou hospitalares Substitui o Procedimento Operacional Normalizado Razoes da alteracao Separacao em PON distinta do processo de medicao e colecta de sangue Anexos b Y Este documento original O seu uso depende de autorizac o pr via do GICUF ULHT PROCEDIMENTO OPERACIONAL NORMALIZADO PON N 70 005 02 P gina 2 de 4 iM Determinacao da Glicemia Capilar com o Aparelho CardioChe A INTRODUCAO A Diabetes Mellitus um problema de sa de publica importante com crescimento a niveis i 1 2 1 de epidemia Suas complica es comprometem a qualidade de vida e sobrevida dos doentes Um adequado controlo dos n veis de glicose no sangue s o fundamentais para prevenir as complica es da Diabetes e este controlo verificado pela medida adequada da glicemia B MATERIAL PARA
52. L lipoprote na de alta densidad tto tratamiento para individuos de origen europea Fuente Day 2007 17 1 2 Atenci n farmac utica y diabetes mellitus 1 2 1 Conceptos La atenci n farmac utica tuvo su gran impulso despu s de la publicaci n del art culo Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care en el a o 1990 y con el desarrollo de una metodolog a de trabajo por los mismos autores Este hecho hizo que algunos farmac uticos tomaran un nuevo posicionamiento frente a sus responsabilidades con los pacientes La OMS en el documento El papel del farmac utico en el sistema de atenci n de salud ratific la obligatoriedad del farmac utico en realizar atenci n farmac utica En Espa a en el a o 2000 el Grupo de Investigaci n en Atenci n Farmac utica de la Universidad de Granada GIAF UGR cre el Programa D der de Seguimiento Farmacoterap utico SFT y en el 2001 el Ministerio de Sanidad edit el Documento de Consenso sobre Atenci n Farmac utica La atenci n farmac utica queda definida como la participaci n activa del farmac utico para la asistencia al paciente en la dispensaci n y seguimiento de un tratamiento farmacoterap utico cooperando con el m dico y otros profesionales sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente Tambi n conlleva la implicaci n del farmac utico en actividades que proporcionen buena salud y preven
53. N sai eee 5 AS So O 9 Ve Tek Concepto y CIASINCACION sarnane raa RTE OEEO LATET 5 1 1 2 Diagn stico de la diabetes mellitus occooccoccocnconcociconcononononnos 7 1 1 3 Epidemiolog a de la diabetes mellitus ooccoccconcociconconconnnnnos 9 1 1 3 1 Prevalencia Mundial ccoocooccoccconcocoocnconoocnconcnconnnnanonnnnanonnnns 9 1 1 3 2 Prevalencia en Portugal cooccocccccconocccconconcconconocancononnnnanos 9 1 1 4 Mortalidad asociada a la diabetes mellitusS oooccon oc 10 1 1 5 Morbilidad y complicaciones relacionadas a la diabetes mellitus 11 iS Retinopatia label 11 110 2 Nefropatia dlaDe lana rta an 12 11 53 Neuropatla GIANCUCG aia 12 1 1 5 4 Enfermedad cardiovascular e hipertensi n arterial 12 1152S PIG CIAD Cl CO APPO EEEE 13 1 1 6 Control glUC MICO ooccccccocccocncocccocccooncocncocnnncnnnnonanonnnonnncnnnonnnnanonoso 13 1 1 7 Costes de la diabeles ann guisa 13 eT Ono IMOLON ese FAO ONG O xe POP PORO ee 14 1 2 Atenci n farmac utica y diabetes mellituS oocccoccconconnccnnnonnnos 18 121 GOMES DIOS a a ei 18 1 2 2 Evidencias de la intervenci n del farmaceutico 20 1 2 2 1 Revisi n de la bibliograf a occcoccconoccnoocnconocanecanonanononos 20 1 2 2 2 Revisi n sistem tica y meta analisis oocooccccncoccocnconiononannnos 40 122 2 1 El Metas ana llSIS c
54. Search fasting plasma glucose tw 55 Search plasma glucose tw 47 Search 39 or 40 or 41 or 42 or 43 or 44 or 45 or 46 46 Search diabet tw 39 Search diabetes mellitus Hr WS 00 Search 27 or 28 or 29 or 30 or 31 or 32 or 33 or 34 or 35 or 36 or 37 34 Search pharmacy arch pharmaci tw U Us NO O arch pharmaceutical care p lt 3 earch pharmaci mh amp UI E UN earch pharmaci 2 NO UN earch pharmaceutical services 13 WS N OO UN earch pharmaceutical care mh 2 arch pharmaceutical care tw earch 19 or 25 earch 20 or 21 or 22 or 23 or 24 earch control tw or prospectiv tw or volunteer tw SIS NO ON IM O IR N N N tb NO fs earch prospective studies tw NO N ale N N O earch follow up studies tw HE NO pb earch evaluation studies NO earch comparative study tw earch 17 not 18 earch animal mh not human mh earch 7 or 8 or 9 or 10 or 11 or 12 or 13 or 14 or 15 or 16 earch research design l l l HE o OO MO UN pu DN UN l l earch placebo tw A un arch placebo mh O 13 Search placebos 12 Search singl tw OR doubl tw OR trebl tw OR tripl tw AND mask tw OR blind tw 11 Search clinical trial tw pu Y jie HINO earch clinical trial
55. Surrey TW20 DEX UK O Seu controlo incluindo qualquer medicac o e quaisquer complicac es que possa ter afectem a P gina 6 de 6 ANEXO 11 Aprobaci n del Comit de tica O omiss o le tica A PARECER DA COMISS O DE TICA DO DEPARTAMENTO DE CI NCIAS DA SA DE DA ULHT A Comiss o de tica da ULHT emite o seguinte parecer sobre o protocolo de investigac o submetido em 21 de Fevereiro de 2006 e registado com o n 2 2006 pelo investigador administrador do projecto Senhora Professora Doutora Maria Jos Faus 1 O protocolo proposto destina se a comparar os resultados cl nicos e human sticos em doentes diab ticos num estudo de intervenc o com grupo de controle A metodologia proposta a que consiste num programa de seguimento farmac utico M todo D der baseado na obtenc o da hist ria farmacoterap utica do doente por forma a identificar e resolver problemas relacionados com medicamentos PRMs que o doente apresenta realizando se interveng es farmac uticas para resolver estes PRMs e avaliac o dos resultados Durante o estudo com a dura o de alguns meses ser o medidos os seguintes par metros cl nicos hemoglobina glicosilada que o resultado principal glicemia em jejum press o arterial peso per metro de cintura e os seguintes par metros humanisticos satisfac o de servicos na farm cia e qualidade de vida 2 Considera se o protocolo submetido a parecer respeitador das regras de
56. Tiempo de 6 meses de intervenci n y 12 meses para recoger Tipo de paciente Pacientes con DM2 mayores de 18 a os utilizando un antidiab tico oral ADO y con un valor de A1C gt 9 0 C lculo de tama o de Alfa no especificado muestreo Potencia del estudio 90 Demostrar una reducci n de 10 en el valor de A1C entre los dos grupos Porcentaje de p rdidas 15 Total 80 pacientes Resultados evaluados A1C Medicaci n apropriada Medication Appropriateness Index Adherencia Hist rico de medicamentos 31 Observaciones Los pacientes eran pre seleccionados de una base de datos de la cl nica Despu s de confirmar los criterios de inclusi n en el los registros m dicos estos pacientes recibieron una carta de sus m dicos invitando a participar del estudio Los pacientes fueron asignados en grupos de 4 dentro de las 8 cl nicas participantes hasta conseguir el n mero necesario de muestreo Grupo control Si Acud an a las consultas habituales con sus m dicos Asignaci n aleatoria Si Generador de n meros aleatorios a 7 Intervencion Sesiones con los pacientes de educacion en salud sobre uso de los medicamentos Ajustes de farmacoterapia utilizando algoritmos de tratamiento basados en evidencia y manejo de los parametros clinicos Los farmac uticos ten an consulta con los pacientes y tambi n estaban en contacto por tel fono Cl nica universitaria EE UU Tiempo de 12 meses acompa amiento
57. UNIVERSIDAD DE GRANADA Facultad de Farmacia ESTUDIO ALEATORIO CONTROLADO EN FARMACIAS COMUNITARIAS EN PORTUGAL INTERVENCI N FARMAC UTICA A PACIENTES DIAB TICOS Tesis Doctoral Diogo Pilger Directores Profesora Dra Mar a Jos Faus D der Profesor Dr Ant nio Zarzuelo Zurita 2009 Editor Editorial de la Universidad de Granada Autor Diogo Pilger D L GR 1987 2009 ISBN 978 84 692 1856 3 UNIVERSIDAD DE GRANADA Facultad de Farmacia ESTUDIO ALEATORIO CONTROLADO EN FARMACIAS COMUNITARIAS EN PORTUGAL INTERVENCI N FARMAC UTICA A PACIENTES DIAB TICOS Tesis Doctoral Diogo Pilger Directores Profesora Dra Mar a Jos Faus D der Profesor Dr Ant nio Zarzuelo Zurita 2009 UNIVERSIDAD DE GRANADA Facultad de Farmacia ESTUDO ALEAT RIO CONTROLADO EM FARM CIAS COMUNIT RIAS DE PORTUGAL INTERVENC O FARMACEUTICA A PACIENTES DIABETICOS Tese de Doutorado Diogo Pilger Orientadores Professora Dra Maria Jose Faus D der Professor Dr Ant nio Zarzuelo Zurita 2009 AGRADECIMIENTOS Ninguna etapa de nuestra vida se hace en solitario ninguna caminata se hace sin un camino sin un prop sito y sin compa eros o espectadores En mi caminata hay muchas experiencias y personas que me ayudaron y me acompa aron que me hicieron reflexionar que me hicieron cambiar que me hicieron m s fuerte y a todas ellas quiero en este momento dar las gracias Primeramente quiero agradecer a Coo
58. a Se n o tivesse diabetes as coisas que fisicamente poderia fazer O O O O O O O aumentariam aumentariam aumentariam seriam as diminuiriam diminuiriam diminuiriam muitissimo muito um pouco mesmas um pouco muito muitissimo Este aspecto da minha vida O O O O muito importante um pouco n o tem import ncia importante importante nenhuma Se n o tivesse diabetes as minhas f rias ou actividades de lazer seriam O O O O O O O muitissimo muito um pouco as mesmas um pouco muito muitissimo melhores melhores melhores piores piores piores Este aspecto da minha vida O O O O muito importante um pouco n o tem import ncia importante importante nenhuma Se n o tivesse diabetes a minha facilidade de viajar curtas ou longas dist ncias seria O O O O O O O muitissimo muito um pouco a mesma um pouco muito muitissimo melhor melhor melhor pior pior pior Este aspecto da minha vida O O O O muito importante um pouco n o tem import ncia importante importante nenhuma ADDOoL Prof Clare Bradley 24 2 94 Portuguese for Portugal standard 6 6 02 from standard UK English rev 3 11 98 Health Psychology Research Dept of Psychology Royal Holloway University of London Egham Surrey TW20 OEX UK P gina 3 de 6 Se nao tivesse diabetes a minha confianca nas minhas capacidades de fazer coisas O O aumentaria muitissimo O O O aumentaria seria a um pouco mesma Este aspecto da minha vida O O muito
59. a lt 102 cm n gt 102 cm n Cintura Mujeres n Cintura cm media DE Grupo de cintura lt 88 cm n gt 88 cm n PAR METROS HUMAN STICOS SSF n 94 Puntuaci n media DE Calidad vida n Puntuaci n media DE Intervenci n N 44 44 8 2 1 3 19 43 2 25 56 8 40 156 1 42 9 7 17 5 33 82 5 44 139 9 17 5 76 2 11 6 79 0 12 0 30 3 4 8 6 13 6 16 36 4 17 38 6 5 11 4 18 101 7 7 4 11 61 0 7 39 0 24 103 7 11 1 43 4 21 0 63 42 2 1 1 9 Control N 51 51 8 4 1 3 14 27 5 37 72 5 48 170 64 2 8 16 7 40 83 3 50 145 0 20 9 76 3 8 9 6 12 0 6 12 0 38 76 0 37 74 13 26 0 51 75 2 13 7 29 1 4 6 103 1 9 3 9 43 0 12 57 0 27 96 2 7 4 9 33 3 18 66 7 51 4 21 0 63 51 1 9 1 8 Valor de P 0 450 0 108 0 223 0 918 0 206 0 951 0 861 0 278 0 167 0 228 0 649 0 607 0 256 0 054 0 030 0 978 0 482 87 4 3 Variaci n de los par metros medidos tras 12 meses de estudio Tras los 12 meses del estudio fueron observados cambios en las cifras de los par metros medidos resultados cl nicos y human sticos y fue calculada la variaci n absoluta en los valores finales e iniciales La tabla 25 presenta esta variaci n en cada grupo TABLA 25 Variaci n de las cifras de los par metros evaluados en los pacientes del estudio
60. a como hip tesis que los pacientes sometidos a SFT tuviesen una mejora en sus par metros cl nicos y human sticos frente a los pacientes que recib an una atenci n habitual dentro de la farmacia fue una iniciativa para fortalecer la evidencia cient fica en esta rea La realizaci n de este estudio en forma multic ntrica en 10 farmacias distribuidas por todo Portugal y con la participaci n de m s de 20 farmac uticos de forma gratuita apunta la disposici n de los farmac uticos en prestar estos servicios a sus pacientes 5 2 Pacientes participantes y sus caracter sticas El an lisis de las caracter sticas de los dos grupos de pacientes se al que no hubo diferencias estad sticas entre ellos Esto permite que la interpretaci n de los resultados no sea influenciada por la distribuci n de las caracter sticas de forma distinta entre los grupos o sea sin problemas de variabilidad inicial entre los pacientes de ambos grupos El hallazgo de que un tercio de los pacientes ten an su medida de A1C entre 6 6 y 7 5 en el inicio del estudio apunta que los pacientes reclutados ten an la DM controlada de acuerdo con el criterio utilizado para la evaluaci n En nuestro estudio seguimos las recomendaciones de la IDF asumiendo que valores de A1C superiores a 6 5 a ad an alg n riesgo para el paciente y que era el valor en 99 el que se consideraba al paciente como controlado en relaci n a sus valores glucemicos El promedio
61. a de Evora Caracteriza o de Marcadores Bioquimicos Revista Portuguesa De Diabetes 2008 3 1 27 32 Santos J Paiva Carvalheiro M Caracteriza o Global do Doente com Diabetes A Nossa Realidade Revista Portuguesa De Diabetes 2008 3 2 73 6 Direcc o Geral da Sa de Programa Nacional de Prevenc o e Controlo da Diabetes 2007 23 DSCS DPCD Morrish NJ Wang SL Stevens LK Fuller JH Keen H Mortality and causes of death in the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44 Suppl 2 514 21 Roglic G Unwin N Bennett PH et al The burden of mortality attributable to diabetes realistic estimates for the year 2000 Diabetes Care 2005 28 9 2130 5 Hogan P Dall T Nikolov P Economic costs of diabetes in the US in 2002 Diabetes Care 2003 26 3 917 32 World Health Organization The Global Burden of Disease 2004 Update Geneva 2008 Direcc o Geral de Saude Elementos Estat sticos Informac o Geral Sa de 2005 Lisboa 2007 Klein R Klein BE Moss SE Cruickshanks KJ The Wisconsin Epidemiologic Study of diabetic retinopathy XIV Ten year incidence and progression of diabetic retinopathy Arch Ophthalmol 1994 112 9 1217 28 American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes 2009 Diabetes Care 2009 32 Suppl 1 513 61 UK Prospective Diabetes Study UKPDS Group Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional
62. a de las caracter sticas Glucemia ocasional gt 11mmol L en 2 ocasiones en el ltimo a o medido en el ambulatorio A1C gt 8 en 2 ocasiones en el ltimo a o medido en el ambulatorio Presi n arterial elevada gt 160 mmHg y o gt 90 mmHg o en tratamiento para HTA Dislipemia colesterol total gt 5 5mmol L y o triglic ridos gt 4 0mmol L Uso de m s de 3 medicamentos Alfa 0 05 Potencia del estudio gt 80 C lculo de tama o de muestreo Demostrar una diferencia de 20 en el valor de A1C entre el final y inicio Porcentaje de p rdidas no presentado 25 pacientes en cada grupo Total 75 pacientes 50 intervenci n y 25 control para mantener la proporci n de 2 1 Resultados evaluados Calidad de vida Diabetes Quality of Life 24 modificado Satisfacci n con los profesionales para pacientes del grupo intervenci n A1C Observaciones La fase de reclutamiento de los pacientes fue de octubre 1998 a abril 1999 y los registros m dicos eran revisados una semana antes de la consulta de los pacientes en la cl nica Los pacientes que ten an los criterios de inclusi n eran contactados por tel fono para invitarles a participar en el estudio Grupo control Si Los pacientes del grupo control segu an con las consultas normales con sus m dicos a cada 3 4 meses Asignaci n aleatoria Si En dos grupos intervenci n visitas domiciliarias y control Intervenci n Los pacientes
63. abla 25 Es de apuntar a n que la amplitud de variaci n de la A1C en los pacientes fue de 4 8 hasta 2 4 durante el a o de estudio Analizando la variaci n de la A1C por categor as se verifica que los pacientes del grupo intervenci n sufrieron una disminuci n proporcionalmente mayor que los del grupo control Sin embargo comparando la proporci n de pacientes que no tuvo ninguna disminuci n en los valores de la A1C se observa que las proporciones son iguales Tabla 26 TABLA 26 An lisis de la variaci n de la hemoglobina glicosilada Magnitud de la disminuci n Intervenci n Control Valor de P N 44 N 51 Superior a 1 n 20 45 5 14 27 5 0 112 Entre 0 y 1 n 11 25 0 22 43 1 Sin disminuci n n 13 29 5 15 29 4 En la tabla 27 se muestran los valores de A1C al inicio y al final del estudio que resultaron ser iguales en ambos grupos Sin embargo los cambios de las cifras intra grupos al inicio y al final 0 69 y 0 67 se muestran estad sticamente significativa TABLA 27 Variaci n de la A1C entre los grupos durante el estudio Hemoglobina glicosilada A1C Grupo intervenci n Grupo control A E 0 002 0 001 Student Como se muestra en la tabla 28 no se encontraron diferencias estadisticamente significativas a nivel crudo y ajustado entre el grupo control e intervenci n en la variaci n de A1C entre la ltima y la primera visita 89 TABLA 28 Regresi n line
64. adas 40 La recogida de los res menes fue realizada en las bases de datos m s importantes IPA EMBASE MEDLINE Cochrane Central Register of Controlled Trials 3rd Quarter y Cumulative Index to Nursing amp Allied Health Literature hasta el final del a o de 2006 Los art culos seleccionados fueron aquellos que tuvieron alguna intervenci n del farmac utico sobre pacientes diab ticos teniendo como resultado principal el valor de la hemoglobina glicosilada Como criterio de inclusi n respecto a la intervenci n del farmac utico esta deber a estar bien descrita y los resultados cl nicos del paciente deber an estar directamente relacionados con la intervenci n del farmac utico Los investigadores encontraron 36 art culos Los tipos de estudios seleccionados fueron ensayos cl nicos y estudios de cohorte prospectivos y retrospectivos Adem s incluyeron tanto estudios controlados como no controlados Los locales en los que se realizaran los estudios tambi n vari mucho siendo la mayor a en cl nicas o ambulatorios y farmacias comunitarias Para el an lisis estad stico de este meta an lisis se recogieron datos de 16 de los estudios seleccionados con un total de 1145 pacientes en el grupo intervenci n y 1102 en el grupo control Las intervenciones m s frecuentes en estos estudios fueron educaci n sanitaria con instrucciones en el uso de los medicamentos dieta y ejercicio f sico y administraci n de los medicamento
65. ado como una condici n cl nica que puede conllevar a un aumento del riesgo de morbilidad o mortalidad cardiovascular El s ndrome metab lico se define como un conjunto o acumulaci n ocasional sucesiva o secuencial de s ntomas o s ndromes de patogenia metab lica como diabetes mellitus tipo 2 y obesidad o no metab licas como hipertensi n arterial alteraciones protromb ticas hipofibrinol ticas y o proinflamatorias que imponen al individuo un riesgo cardiovascular mayor Se trata de la agregaci n de diversos factores de riesgo cardiovascular en un mismo individuo 14 La primera vez que fue descrito este s ndrome fue en 1988 y le fue atribuido el nombre de s ndrome X y desde entonces distintos organismos y sociedades cient ficas han propuesto los componentes y los criterios para su definici n Sin embargo no existe un consenso sobre el n mero de factores y las cifras que el paciente debe presentar y cuales son obligatorios para establecer el diagn stico del SM Tal falta de estandarizaci n genera una gran controversia y dificulta realizar estudios epidemiol gicos para hacer comparaciones entre las distintas poblaciones estudiadas En la tabla 6 es posible verificar las diferencias entre las distintas definiciones y los criterios evaluados para el diagn stico del SM Las definiciones tienen un eje de componentes esenciales intolerancia a la glucosa diabetes o prediabetes obesidad abdominal hipe
66. agn stico a os media DE 13 3 10 1 10 6 13 3 0 123 Medico de familia n 27 57 4 60 63 2 0 885 Endocrino n 15 31 9 26 27 4 Otro n 4 8 5 8 8 4 Ning n n 1 2 1 1 2 1 ltima consulta meses media DE 3 1 6 9 2 6 2 9 0 547 Ejercicio f sico n 17 36 2 24 25 3 0 177 Dieta n 34 72 3 66 69 5 0 725 Tabaquismo n 2 4 3 4 4 2 0 990 Autovigilancia n 27 57 4 47 49 5 0 371 Medicamentos n 133 38 95 N de medicamentos media DE 7 0 2 8 8 0 3 5 0 071 Medicamentos para DM media DE 1 6 0 7 1 7 0 8 0 368 Classe de medicamento para DM Insulina n 6 15 8 13 13 7 0 754 Biguanidas n 18 47 4 57 60 0 0 184 Sulfunilurea n 21 55 3 55 57 9 0 782 Inibidores de glucosidasa n 4 10 5 19 20 0 0 192 Glitazonas n 1 2 6 1 1 1 0 512 Asociaciones de ADO n 5 13 2 11 11 6 0 800 83 Para HTA n Para dislipemia n Antiagregante plaquetario n 78 82 1 44 46 3 37 38 9 0 292 0 659 0 426 Los valores medios y las categor as de los par metros cl nicos y human sticos fueron muy semejantes en el grupo de pacientes que finalizaron y los que no finalizaron el estudio Una vez m s queda confirmado que los pacientes que abandonaron el estudio y los que se quedaron son semejantes en cuanto a los par metros cl nicos y human sticos Tabla 21 TABLA 21 An lisis comparativo de los par met
67. al para A1C entre el grupo control e intervenci n Hemoglobina glicosilada A1C p Bajustada po Control 0 0 Intervenci n 0 024 0 930 0 046 0 869 regresi n lineal ajustada por edad y sexo 4 3 2 Valores de presi n arterial La variaci n de los valores de presi n arterial en los grupos tampoco demostr la efectividad de la intervenci n Los valores promedio no presentaban diferencia significativa ni en el inicio ni en el final del estudio Tabla 25 Se observ una disminuci n superior de la presi n arterial diast lica en el grupo intervenci n 2 4 mmHg versus 1 5 mmHg mientras la presi n arterial sist lica tuvo una disminuci n superior en el grupo control 7 5 mmHg versus 5 7 mmHg En la tabla 29 se puede observar la variaci n de las cifras promedio de la PAS en los grupos durante el a o de estudio Destaca que en el grupo intervenci n la variaci n de los valores de PAS despu s de 1 a o no fueron estad sticamente significativos mientras en el grupo control si TABLA 29 Variaci n de PAS entre los grupos durante el estudio Presi n Arterial Sist lica Grupo intervenci n Grupo control mmHg mmHg p 0 066 0 019 t Student No se encontraron diferencias estad sticamente ni a nivel crudo ni a ajustado entre el grupo control e intervenci n en la variaci n de la PAS entre la ultima y primera visita como se verifica en la tabla 30 90 TABLA 30 Regresi n lineal para PAS e
68. alor de P 0 446 0 738 0 289 0 546 0 248 0 545 0 807 0 704 0 311 0 795 0 843 0 627 0 921 84 Cintura Mujeres n Cintura cm media DE Grupo de cintura lt 88 cm n gt 88 cm n Resultados Human sticos SSF n Puntuaci n media DE Calidad vida n Puntuaci n media DE 20 99 3 11 5 4 20 0 16 80 0 47 4 1 0 75 34 2 05 1 9 91 99 7 14 0 11 21 6 40 78 4 95 4 2 0 63 93 2 00 1 8 0 899 0 884 0 392 0 883 4 2 4 Caracter sticas basales de los 95 pacientes que terminaron el estudio No se observaron diferencias estad sticamente significativas en las caracter sticas sociodemogr ficas relacionadas con la DM ni con la farmacoterapia entre los 51 pacientes del grupo control y los 44 del grupo intervenci n que terminaron el estudio La excepci n fue la proporci n de fumadores en el grupo control Estos datos se presentan en las tablas 22 y 23 TABLA 22 Caracter sticas sociodemogr ficas de los pacientes que terminaron el estudio Caracter sticas Sociodemogr ficas Sexo Hombres n Mujeres n Edad media DE Grupo de edad lt 45 a os n 45 64 a os n gt 64 a os n Estado civil Con pareja n Sin pareja n Situaci n profesional Activo n Jubilado n Sin trabajar n Nivel educativo No sabe leer ni escribir n Sin estudios n
69. antebra o na direc o do dedo m dio 6 Apertar a bra adeira puxando pela extremidade sem apertar demasiadamente e fech la 7 Ligar o aparelho carregando o bot o O I START Este documento original O seu uso depende de autoriza o pr via do GICUF ULHT PROCEDIMENTO OPERACIONAL NORMALIZADO PON N 70 001 01 P gina 3 de 4 Determinac o da Press o Arterial em Medidor Autom tico Omron Modelo M6 8 Esperar que os processos de insuflac o medi o e esvaziamento da bra adeira ocorram automaticamente Nota Em circunst ncias extraordin rias o aparelho poder reinsuflar a bra adeira durante a medi o 9 Registar os valores de press o arterial sist lica e diast lica n o arredondando os valores para d gitos terminados em zero ou cinco 10 Retirar a bra adeira do doente 11 Esperar 2 a 3 minutos para realizar nova medida 12 As duas medidas de tens o n o devem variar mais do que 5 mmHg na tens o arterial diast lica caso ocorra s o necess rias mais medidas at valores adequados 13 Informar o valor ao doente C INFORMACOES ADICIONAIS Em caso de problemas ou informa es t cnicas consultar o Manual de Instru es do medidor A determinac o da tens o arterial deve sempre ser realizada em aparelhos validados e 12 cal brados b Y Este documento original O seu uso depende de autorizac o pr via do GICUF ULHT PROCEDIMENTO OPERACIONAL NORMALIZADO PON
70. armac utica de la Universidad de Granada M todo D der para el Seguimiento Farmacoterap utico Ars Pharm 2005 46 3 309 37 Comit de Consenso Tercer Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con los Medicamentos PRM y Resultados Negativos Asociados a la Medicaci n RNM Ars Pharm 2007 48 1 5 17 Foro de Atenci n Farmac utica Documento de Consenso Madrid 2008 Van Veldhuizen Scott MK Widmer LB Stacey SA Popovich NG Developing and implementing a pharmaceutical care model in an ambulatory care setting for patients with diabetes Diabetes Educ 1995 21 2 117 23 Jaber LA Halapy H Fernet M Tummalapalli S Diwakaran H Evaluation of a pharmaceutical care model on diabetes management Ann Pharmacother 1996 30 3 238 43 Diment MM Evans BL Implementation of a pharmaceutical care practice model for palliative care Can J Hosp Pharm 1995 48 4 228 37 Chisholm MA Pittman DG Longley JM Mullis SR Implementation of pharmaceutical care in acute medical cardiovascular patients Hosp Pharm 1995 30 7 572 4 577 8 125 69 66 67 68 69 70 71 12 13 74 13 76 ff 78 Kennie NR Schuster BG Einarson TR Critical analysis of the pharmaceutical care research literature Ann Pharmacother 1998 32 1 17 26 Beney J Bero LA Bond C Expanding the roles of outpatient pharmacists effects on health services utilisation costs and patient outcomes Cochrane Datab
71. ase Syst Rev 2000 3 CD000336 Ricard Meneu La Atenci n Farmac utica Antes consegrada que contrastada Gesti n Cl nica y Sanit ria 2007 9 1 3 10 Sackett DL Rosenberg WM Gray JA Haynes RB Richardson WS Evidence based medicine what it is and what it isn t BMJ 1996 312 7023 71 2 Higgins JPT Green S Handbook for Systematic Reviews of Interventions The Cochrane Collaboration 2008 Centro Cochrane do Brasil Curso de Revis o Sistem tica e Metan lise 2001 Davidson MB Karlan VJ Hair TL Effect of a pharmacist managed diabetes care program in a free medical clinic Am J Med Qual 2000 15 4 137 42 Clifford RM Batty KT Davis TME et al A randomised controlled trial of a pharmaceutical care programme in high risk diabetic patients in an outpatient clinic Int J Pharm Pract 2002 10 85 9 Stroup J Kane MP Busch RS Bakst G Hamlilton R A The diabetes home visitation program Am J Pharm Educ 2003 67 3 1 8 Armour CL Taylor SJ Hourihan F Smith C Krass Implementation and evaluation of Australian pharmacists diabetes care services J Am Pharm Assoc 2003 2004 44 4 455 66 Sarkadi A Rosenqvist U Experience based group education in Type 2 diabetes a randomised controlled trial Patient Educ Couns 2004 53 3 291 8 Choe HM Mitrovich S Dubay D Hayward RA Krein SL Vijan S Proactive case management of high risk patients with type 2 diabetes mellitus by a clinical pharmacist a randomize
72. cci n con los servicios de la farmacia al inicio y final del estudio El seguimiento farmacoterap utico fue realizado al grupo intervenci n Resultados En total fueron incluidos 142 pacientes y 95 terminaron el estudio 51 del grupo control y 44 del grupo intervenci n La reducci n de los valores de la A1C no mostr diferencias estad sticamente significativas entre el grupo intervenci n 0 69 y el grupo control 0 67 p 0 903 El porcentaje de pacientes del grupo intervenci n que present una reducci n superior a 1 en el valor de la A1C fue del 45 mientras en el grupo control fue del 27 Sin embargo estos porcentajes no mostraron diferencia estad sticamente significativa Los otros resultados del estudio salvo la reducci n en medida de la cintura en mujeres tampoco mostraron diferencias estad sticamente significativas entre los grupos tras un a o de seguimiento Conclusion El seguimiento farmacoterap utico realizado en farmacias comunitarias no mostr efecto sobre los resultados cl nicos y human sticos de pacientes diab ticos Palabras clave diabetes mellitus atenci n farmac utica seguimiento farmacoterap utico farmacia comunitaria ensayo aleatorio controlado RESUMO Introduc o A Diabetes mellitus DM um grave problema de sa de p blica na qual o farmac utico pode desenvolver um papel importante no controle e manejo da doenca e de seu tratamento Objetivo Avaliar o efeito de um pro
73. ci n Con control A1C hemoglobina glicosilada DE desviaci n est ndar Diferencia estad sticamente significativa cuando comparados los resultados entre los grupos p valor lt 0 05 Diferencia estad stica no presentada Y Sin diferencia estad stica cuando comparados los resultados entre los grupos p valor gt 0 05 De los 14 estudios recogidos 9 presentaran diferencia estad sticamente significativa entre la variaci n de la A1C de los dos grupos o sea demostraron la efectividad de la intervenci n farmac utica comparada a un grupo control Todos los estudios realizados en farmacias comunitarias mostraron el efecto de la intervenci n con variaciones de 0 2 0 5 y 1 sobre el grupo control Las mayores disminuciones en los valores de A1C superiores a 2 fueron observadas en pacientes del grupo intervenci n que iniciaban el estudio con valores de hemoglobina glicosilada superiores a 10 Los pacientes del grupo control presentaban una disminuci n del valor de la A1C en 10 estudios e incluso en uno esta disminuci n fue superior a del grupo intervenci n 39 Con respecto al valor inicial de la A1C de los pacientes en 5 estudios los grupos ten an valores superiores al 10 en los grupos y en otros 4 los valores eran superiores a 8 De los 10 estudios que presentaban el c lculo del tama o de la muestra solamente 3 llegaban al n mero estipulado Las p rdidas en los estudios fue baja variando de 0 a 21 c
74. co a om ra Como classifica o estacionamento da farm cia 5 1 Ca 3 2 Como exemplo a pergunta pode ser Se considerou o estacionamento muito bom teria colocado um c rculo no 4 como assinalado se considerou razo vel teria colocado um c rculo no 2 e assim sucessivamente Recordamos sa estas s o as suas s opini es n o ha re certas nem erradas ra o ea pe Bom Razo vel Fr Bom COMP a AAGO O aspecto profissional da farm cia O af oe Eram A disponibilidade do farmac utico para responder s suas Perguntas i E lA iaczo posal que ofamacbicotem cons 5 a a a 4 le A capacidade do farmac utico para o aconselhar sobre os O modo como o farmac utico explica para que servem os seus medicamentos 2 O interesse do farmac utico na sua sa de 5 A 3 0 0 2 1 O modo como o farmac utico o ajuda a usar os seus 7 7 7 7 medicamentos O empenho do farmac utico para resolver os problemas _ que tem com os seus medicamentos A responsabilidade que o farmac utico assume pelo seu tratamento com medicamentos O modo como o farmac utico o informa sobre o modo de tomar os seus medicamentos As Os servi os da sua farm cia em geral 5 A O O O modo como o farmac utico responde s suas perguntas o o o o o O empenho do farmac utico para o ajudar a melhorar a sua sa de ou a manter se saud vel E E
75. co una vez que no hab a un algoritmo para las intervenciones y por la naturaleza del m todo de SFT 108 o La falta de recogida de algunos par metros por parte de los farmac uticos en el final del estudio La totalidad de la informaci n de los 95 pacientes en algunas variables podr a cambiar los resultados finales 109 110 6 CONCLUSIONES 111 112 O segredo n o correr atr s das borboletas cuidar do jardim para que elas venham at voc Mario Quintana 113 114 6 CONCLUSIONES a El seguimiento farmacoterap utico a pacientes diab ticos no mostr una mayor disminuci n del valor de la hemoglobina glicosilada comparado con los pacientes que eran atendidos de forma habitual en farmacias comunitarias de Portugal despu s de 12 meses de seguimiento Tampoco la variaci n de los valores de glucemia en ayunas tuvieron diferencias estad sticamente significativa cuando se compar entre los dos grupos Lo que se verific fue un mayor porcentaje de pacientes que tuvieron una disminuci n igual o superior a 1 de la hemoglobina glicosilada en el grupo intervenci n sin embargo esta diferencia no fue estad sticamente significativa pero se se al como una tendencia El seguimiento farmacoterap utico a pacientes diab ticos no influy en mayor variaci n en los valores de presi n arterial peso o IMC comparados con los de los pacientes que eran atendidos de forma habitual en farmacias
76. comunitarias de Portugal La nica diferencia encontrada fue una mayor variaci n en la circunferencia abdominal de las mujeres que eran atendidas en seguimiento farmacoterap utico Los resultados human sticos calidad de vida y satisfacci n con los servicios de la farmacia tampoco se alan diferencias en la variaci n de la puntuaci n de los dos grupos tras 12 meses de estudio Se verifica por la puntuaci n promedio que la satisfacci n con los servicios farmac uticos aumenta en los dos grupos y que la calidad de vida disminuye Para evitar p rdidas en futuros estudios de esta naturaleza en farmacias comunitarias seria importante tener en cuenta un per odo de pre ensayo antes de la asignaci n de los pacientes Adem s como sugerencia se deben estandarizar las 115 intervenciones o elaborar algoritmos de intervenci n para uso del farmac utico en el seguimiento farmacoterap utico Por ltimo debido a la carencia de estudios en farmacias comunitarias es importante seguir buscando evidencias de la intervenci n farmac utica sobre los resultados en los pacientes 116 em conta uma etapa de pr ensaio antes da randomizac o dos pacientes Al m disso como sugest o deve se padronizar as intervenc es ou elaborar algoritmos de intervenc o para uso do farmac utico no seguimento farmacoterap utico Por fim devido a car ncia de estudos em farmacias comunit rias importante seguir buscando evid ncias da in
77. d controlled trial Am J Manag Care 2005 11 4 253 60 Clifford RM Davis WA Batty KT Davis TM Effect of a pharmaceutical care program on vascular risk factors in type 2 diabetes the Fremantle Diabetes Study Diabetes Care 2005 28 4 771 6 Odegard PS Goo A Hummel J Williams KL Gray SL Caring for poorly controlled diabetes mellitus a randomized pharmacist intervention Ann Pharmacother 2005 39 3 433 40 126 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 Rothman RL Malone R Bryant B et al A randomized trial of a primary care based disease management program to improve cardiovascular risk factors and glycated hemoglobin levels in patients with diabetes Am J Med 2005 118 3 276 84 Suppapitiporn S Chindavijak B Onsanit S Effect of diabetes drug counseling by pharmacist diabetic disease booklet and special medication containers on glycemic control of type 2 diabetes mellitus a randomized controlled trial J Med Assoc Thai 2005 88 Suppl 4 5134 41 Fornos JA Andres NF Andres JC Guerra MM Egea B A pharmacotherapy follow up program in patients with type 2 diabetes in community pharmacies in Spain Pharm World Sci 2006 28 2 65 72 Scott DM Boyd ST Stephan M Augustine SC Reardon TP Outcomes of pharmacist managed diabetes care services in a community health center Am J Health Syst Pharm 2006 63 21 2116 22 Krass I Armour CL Mitchell B et al The Pharmacy Diabetes Care Pr
78. de forma confidencial y an nima con un n mero asignado para cada paciente 69 70 4 RESULTADOS 12 Se ha llenado de luces Mi coraz n de seda De campanas perdidas De lirios y de abejas Y yo me Ir muy lejos M s all de esas sierras M s all de los mares Cerca de las estrellas Para pedirle a Cristo Se or que me devuelva Mi alma antigua de ni o Madura de leyendas Con el gorro de plumas Y el sable de madera Federico Garc a Lorca 73 74 4 RESULTADOS 4 1 Aspectos generales 4 1 1 Pacientes reclutados Al inicio del estudio fueron seleccionados 251 pacientes a los cuales se les realiz la correspondiente medici n de A1C 142 57 presentaban la hemoglobina glicosilada por encima de 6 5 y cumpl an con el resto de los criterios de inclusi n y de exclusi n establecidos Estos pacientes fueron asignados aleatoriamente por un proceso centralizado form ndose 2 grupos uno con 65 pacientes grupo intervenci n y otro con 77 grupo control A todos estos se les hizo la entrevista inicial de caracterizaci n para recoger las caracter sticas iniciales Anexo 8 La medici n de los dem s par metros cl nicos y la entrevista farmacoterap utica fueron realizadas en d as posteriores a la entrada del paciente en el estudio Figura 1 siendo que a la entrevista farmacoterap utica solamente respondieran 133 pacientes El procedimiento general del estudio se describe en la figura 2 75
79. de muerte la enfermedad cardiovascular atribuida a la DM La OMS en el informe m s reciente sobre las muertes en el mundo estima que en el a o de 2004 las muertes debidas a la DM fueron 1 1 millones un 1 9 de todos los bitos de aquel a o En Portugal la mortalidad atribuida a la DM en 2005 fue de 4 570 bitos lo que corresponde a un 4 3 del total de muertes siendo la sexta causa de mortalidad 1 1 5 Morbilidad y complicaciones relacionadas a la diabetes mellitus Las complicaciones de la DM pueden ser divididas en 3 grupos o Microvasculares comprometen vasos sangu neos peque os retinopat a nefropat a y neuropat a o Macrovasculares comprometen los grandes vasos y son responsables de la enfermedad cardiovascular enfermedad coronaria cerebrovascular y vascular perif rica miembros inferiores y la hipertensi n arterial HTA o Otras pie diab tico 1 1 5 1 Retinopat a diab tica La retinopat a es la manifestaci n en la retina de la microangiopat a diab tica y evoluciona en tres grandes fases diferenciadas y caracterizadas por la incorporaci n sucesiva de distintas estructuras oculares y lesi n de los vasos sangu neos La retinopat a diab tica es la mayor complicaci n vascular tanto en la DM1 como en la DM2 con una fuerte relaci n con la duraci n de la enfermedad Adem s es la causa m s frecuente de nuevos casos de ceguera entre personas entre 20 74 a os
80. demostraran inter s por participar del proyecto Grupo control Si Los pacientes del grupo control eran atendidos normalmente en el ambulatorio y eran atendidos por las enfermeras Las enfermeras solamente recog an los datos de los pacientes sin ofrecer ninguna educaci n o recomendaci n Asignaci n aleatoria Si Tabla de n meros aleatorios a y Intervenci n La intervenci n fue realizada durante los 3 primeros meses del estudio con visitas cada 2 semanas Se realizaban sesiones en grupos y eran contactados por tel fono cuando necesario Las intervenciones consist an en Revision de la medicaci n Recomendaciones de acuerdo con los valores de glucemia presentados por los pacientes Evaluaci n de los medicamentos utilizados para hipertensi n y dislipemia Inicio del uso de aspirina vacuna de la gripe uso de zapatos para diab ticos Ambulatorio EE UU 35 A Te C lculo de tama o de No Resultados evaluados A1C Presi n arterial Peso IMC L pidos Calidad de vida Directorate of Quality of Life DQOL Observaciones Los pacientes recibieron un medidor de glucemia y tiras en el inicio del estudio adem s de 5 d lares en bono en la farmacia por cada visita Grupo control Si Las farmacias eran los controles Los pacientes ten an visita con el farmac utico en el inicio y al final del estudio Asignaci n aleatoria Si Los pacientes no fueron asignados pero s las farmacias Intervenci n
81. den ser extrapolados a la poblaci n general Las estimaciones de prevalencias de diversos estudios se resumen en la tabla 5 TABLA 5 Estimativas de prevalencia de DM en Portugal gt 20 79afios 584 miles 706 miles 7 8 9 9 gt 20 ahos 513 miles 538 miles 674 miles gt 20 a os 660 miles 880 miles Los resultados del Inqu rito Nacional de Sa de de 1999 y 2006 revelaron que la prevalencia de diabetes en Portugal era de 4 7 y 6 5 respectivamente Sin embargo estos datos son la prevalencia declarada por los pacientes Independientemente de la estimaci n considerada la prevalencia de la DM aumenta gradualmente de a o en a o lo cual se convierte en un problema de salud que cada vez se hace m s urgente abordarlo 1 1 4 Mortalidad asociada a la diabetes mellitus La mortalidad de la DM esta subestimada porque los pacientes diab ticos muchas veces mueren de enfermedades cardiovasculares o renales y no por una causa relacionada con la diabetes como ser a la cetoacid sis o hipoglucemia Las estimaciones mundiales apuntan que para el a o 2000 se producieron 2 9 millones de muertes debido solamente a la DM lo que corresponde a una tasa del 5 2 de los bitos en este a o En los Estados Unidos de Am rica EE UU las estimaciones m s recientes apuntan que la mortalidad en 2002 fue de 186 mil personas debido a 10 la diabetes y de estos 108 mil 58 tuvieron como causa
82. discutido anteriormente no es posible en este tipo de estudios Siendo como alternativa apuntada cegar el farmac utico para los resultados del grupo control La ausencia de la determinaci n del perfil lip dico durante el estudio no permiti evaluar el riesgo cardiovascular de los participantes Los pacientes diab ticos de partida ya son considerados individuos con alto riesgo cardiovascular y todos los otros factores de riesgo deben ser bien vigilados y controlados Con las cifras del perfil lip dico ser a posible categorizar los pacientes y verificar si hubiera alg n cambio en los factores de riesgo y del estrato del riesgo cardiovascular La variabilidad de las mediciones inter farmac uticos La t cnica de determinaci n de A1C era sencilla los farmac uticos ten an los PON y hab an recibido entrenamiento Todav a cabe resaltar que la cantidad de sangre capilar necesaria para la medici n era muy baja SuL y los farmac uticos no eran analistas cl nicos lo que puede hacer que las determinaciones pudieran variar La log stica y coordinaci n de estudios de esta dimensi n dentro de farmacias comunitarias es un reto para los investigadores adem s de la variabilidad de atenci n en las farmacias lo que en este estudio llamamos de atenci n habitual Esta atenci n habitual pudo ser muy variable entre farmacias La variabilidad de las intervenciones y las prioridades de intervenci n por parte del farmac uti
83. er una cifra de A1C superior a 6 5 medido en la farmacia en el d a del reclutamiento 3 3 1 2 Criterios de exclusi n Los criterios de exclusi n para rechazar la participaci n de los pacientes en el estudio eran a No hablar portugu s o b Tener alg n problema de comunicaci n o c Formar parte en alg n programa de SFT previamente o d e No tener disponibilidad de ir a la farmacia mensualmente durante Participar en alg n otro programa de atenci n farmac utica o 1 a o 57 3 3 1 3 Criterios de censura para el grupo control Estos criterios eran considerados para los pacientes del grupo control Estos pacientes eran excluidos del estudio por cuestiones ticas si presentaban alguna de las siguientes situaciones excepto en el inicio del estudio a AIC gt 11 0 b Glucemia en ayunas gt 300 mg dl o c Glucemia postprandial gt 400 mg dl Los pacientes del grupo control tambi n eran retirados del estudio si el farmac utico tras su evaluaci n cl nica consideraba que el paciente necesitaba de alguna consulta con alg n sanitario o cuando el paciente presentaba alguna condici n que supon a un riesgo severo para su salud 3 3 2 Muestra La estimaci n del tama o de muestra fue basada en un nivel de significancia estad stica alfa de 0 05 bidireccional y una potencia del 80 Considerando una diferencia de 1 en el valor de A1C entre los dos grupos y una desviaci n est ndar DE de
84. ervenci n farmac utica con los resultados cl nicos de los pacientes en diversas patologias En un estudio de revisi n de 1998 los autores concluyen que hab a pocos estudios de investigaci n que evaluaban la atenci n farmac utica Adem s se alaban la poca calidad de los dise os de investigaci n y la poca claridad en la descripci n de estas intervenciones Como recomendaciones sugieren la necesidad de investigar m s en farmacias comunitarias M s recientemente Beney y colaboradores publicaron una revisi n sistem tica en la biblioteca Cochrane con el objetivo de evaluar el efecto de la expansi n de las actividades cl nicas del farmac utico sobre los resultados cl nicos en los pacientes la utilizaci n de los servicios de salud y sus costes Sin embargo debido a problemas de mala definici n y poco rigor en las intervenciones y resultados cl nicos no fue posible evaluar la intervenci n del farmac utico sobre los pacientes 19 Asociado a esto un editorial de la revista Gesti n Cl nica y Sanitaria de 2007 cuestionara la validez de los estudios que relacionan las intervenciones del farmac utico con los resultados cl nicos obtenidos en los pacientes Hace una cr tica sobre la falta de evidencia existente en esta rea y la deficiente calidad de los estudios o revisiones publicadas Con todas estas observaciones queda patente la necesidad de emplear dise os metodol gicos m s rigurosos y defin
85. es que fue mayor en el grupo intervenci n que en el grupo control Con respecto a los resultados human sticos evaluados tampoco observamos diferencias entre ambos grupos Es interesante verificar que los dos instrumentos utilizados para medir los resultados human sticos fueron elaborados en pa ses de lengua inglesa y traducidos y validados para la lengua portuguesa Este hecho puede influenciar 105 en la evaluaci n de algunos puntos sobretodo en relaci n a la calidad de vida La evaluaci n de la satisfacci n de servicios farmac uticos present un aumento en los dos grupos pero esta diferencia no fue estad sticamente significativa Este aumento es muy probable por la naturaleza del estudio una vez que los pacientes eran atendidos con cita marcada y el farmac utico pasaba m s tiempo con l que en el habitual proceso de dispensaci n o sea el paciente se sent a m s atendido Sin embargo los pacientes del grupo intervenci n que tuvieron una atenci n a n m s intensa no valoraron m s este servicio proporcionado por el farmac utico Seg n lo evaluado en la literatura este es el primer trabajo que utiliz este instrumento en farmacias portuguesas Adem s en la b squeda en el Pubmed tampoco present art culos publicados La evaluaci n de la calidad de vida para pacientes diab ticos puede ser realizada con diversos instrumentos tanto espec ficos solo para pacientes diab ticos como generales cuestio
86. g medication management by pharmacists in an urban private physician practice Am J Health Syst Pharm 2008 65 2 145 9 Morello CM Zadvorny EB Cording MA Suemoto RT Skog J Harari A Development and clinical outcomes of pharmacist managed diabetes care clinics Am J Health Syst Pharm 2006 63 14 1325 31 Costa S Santos C Silveira J Community pharmacy services in Portugal Ann Pharmacother 2006 40 12 2228 34 Van Mil JWF Schulz M A review of pharmaceutical care in community pharmacy in Europe Harvard Health Policy Review 2006 7 1 155 68 Associac o Nacional de Farm cias Contributos em Sa de para os Diab ticos Avalia o do Programa de Cuidados Farmac uticos Diabetes Farm cia Observat rio Lisboa 2006 de Castro MS Fuchs FD Santos MC et al Pharmaceutical care program for patients with uncontrolled hypertension Report of a double blind clinical trial with ambulatory blood pressure monitoring Am J Hypertens 2006 19 5 528 33 Mu oz PA Efecto del M todo D der de Seguimiento Farmacoterap utico en el Riesgo Cardiovascular de Pacientes Ambulatorios EMDADER CV Tesis Doctoral Granada Universidad de Granada 2008 Machado M Bajcar J Guzzo GC Einarson TR Sensitivity of patient outcomes to pharmacist interventions Part Il Systematic review and meta analysis in hypertension management Ann Pharmacother 2007 41 11 1770 81 Aguiar CC Vieira AP Carvalho AF Montenegro Junior RM Assessment i
87. gan las enfermedades En este sentido la atenci n farmac utica no comprende actividades orientadas al medicamento como la adquisici n el almacenamiento entre otras sino las actividades orientadas al paciente como es la dispensaci n la indicaci n farmac utica la educaci n sanitaria la farmacovigilancia y el seguimiento farmacoterap utico Sin embargo debe quedar claro que la atenci n farmac utica no es equivalente al t rmino ingl s pharmaceutical care el cual se puede asimilar a seguimiento farmacoterap utico 18 El GIAF UGR desarroll una herramienta M todo D der de Seguimiento Farmacoterap utico que permite al farmac utico seguir unas pautas claras y sencillas para realizar SFT de forma sistematizada El SFT se define como la pr ctica profesional en la que el farmac utico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos Se lleva a cabo mediante la detecci n de problemas relacionados con medicamentos PRM para prevenci n y resoluci n de resultados negativos asociados a la medicaci n RNM Este servicio implica un compromiso y debe proveerse de forma continuada sistematizada y documentada en colaboraci n con el propio paciente y con los dem s profesionales del sistema de salud con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente En la literatura empezaron a aparecer estudios que relacionaban el efecto de la int
88. gr fica o 1 enel distrito de Oporto Gondomar o 1 enel distrito de Guarda Seia o 2enel distrito de Coimbra Figueira da Foz y Lous o ben el distrito de Lisboa Amadora y Lisboa 55 En total participaron 20 farmac uticos 3 varones y 17 mujeres La media de farmac uticos fue de 2 por farmacia hubo 1 farmacia con 4 farmac uticos y tres farmacias con un solo farmac utico involucrado en el proyecto 3 2 2 Entrenamiento de los farmac uticos Los farmac uticos recibieron 20 horas de formaci n para ejecutar el proyecto Como los farmac uticos ten an formaci n en la metodolog a de intervenci n utilizada en el presente estudio M todo D der de SFT la formaci n fue centrada en aspectos espec ficos del proyecto y en el manejo del paciente diab tico desde la farmacia comunitaria La primera etapa de la formaci n fue realizada en cada farmacia por el equipo coordinador del proyecto y consisti en exponer todo el proyecto la log stica los documentos a rellenar la inclusi n de los pacientes y su asignaci n y los aparatos instrumentos utilizados para medir los par metros Fueron realizadas simulaciones con los aparatos con todos los farmac uticos La segunda etapa de la formaci n consisti en 2 sesiones grupales de 8 horas de duraci n cada una con todos los farmac uticos participantes En esta Ocasi n se abord la DM fisiopatolog a complicaciones tratamientos h bitos de vida saludables Tamb
89. grama de seguimento farmacoterap utico M todo D der sobre os resultados cl nicos e human sticos em pacientes diab ticos comparando com o atendimento convencional em farm cias comunitarias de Portugal M todos Foi realizado um ensaio aleat rio controlado em 10 farm cias de Portugal Todos os pacientes foram acompanhados por 12 meses dos quais foram medidos hemoglobina glicosilada A1C glicemia em jejum press o arterial peso ndice de massa corporal IMC medida da cintura qualidade de vida e satisfa o sobre os servi os da farm cia no in cio e no final do estudo O seguimento farmacoterap utico foi aplicado ao grupo interven o Resultados No total foram inclu dos 142 pacientes dos quais 95 terminaram o estudo 51 no grupo controle e 44 no grupo interven o N o houve diferen as estatisticamente significativas no valor da redu o da A1C entre grupo intervenc o 0 69 e grupo controle 0 67 p 0 903 No grupo intervenc o 45 dos pacientes apresentaram uma reduc o superior a 1 no valor da A1C enquanto no grupo controle este valor foi de 27 Contudo essa diferenca n o foi estatisticamente significativa Com relac o aos outros resultados do estudo com excec o da reduc o da medida de cinturas das mulheres nao houve diferenca estatisticamente significativa entre os dois grupos ap s um ano de acompanhamento Conclus o O seguimento farmacoterap utico em farm cias comunit rias n o demonst
90. i n fueron realizados simulaciones de casos pr cticos empleando el M todo D der para la resoluci n de los casos 3 2 3 Protocolo y normas de trabajo Los farmac uticos en la primera formaci n recibieron el protocolo del proyecto donde constaba un peque o resumen del estudio Adem s este protocolo conten a todos los documentos necesarios para rellenar durante el transcurso del proyecto material de consulta bibliogr fica y material de apoyo sobre diabetes La medici n de los par metros se realiz mediante procedimientos operacionales normalizados PON Los farmac uticos fueron entrenados para S6 hacer las determinaciones de acuerdo con estos procedimientos a fin de evitar la variabilidad entre investigadores y disminuir la probabilidad de sesgos o errores Los PON desarrollados y utilizados en el proyecto fueron O O O O Medici n de hemoglobina glicosilada Anexo 2 3 87 88 Medici n de la presi n arterial Anexo 4 Medici n de la glucemia Anexo 5 6 90 91 Medici n de la cintura Anexo 7 3 3 Pacientes 3 3 1 Poblaci n de estudio La poblaci n del estudio qued constituida por todos los pacientes diab ticos que acudieron a las farmacias participantes 3 3 1 1 Criterios de inclusi n Los criterios de inclusi n para seleccionar los individuos participantes en el estudio eran a b C Tener m s de 18 a os y Estar en tratamiento con insulina y o ADO y Ten
91. ia diminui a morbilidade e a mortalidade dos doentes diab ticos B MATERIAL A UTILIZAR 1 Alcool 70 Luvas descartaveis de latex Lancetas descart veis Pin a de metal Capilares de 5 ul Reagente R1 tubo Eppendorf Micropipeta 25 ul Ponteiras descart veis para a micropipeta Se te aS A A SS Disco de an lise TD Test Device Reagente R2 Wash buffer Aparelho Nycocard Reader II Axis shield oo D a O Cron metro pa SS Suporte de tubo Eppendorf A Y Este documento original O seu uso depende de autorizac o pr via do GICUF ULHT PROCEDIMENTO OPERACIONAL NORMALIZADO PON N 70 004 02 P gina 3 de 6 Determina o dos n veis de Hemoglobina Glicosilada HbA utilizando o aparelho Nycocard Reader II C CONSERVACAO DOS REAGENTES Os reagentes R1 R2 e os discos de an lise devem ser conservados no frigor fico a temperatura de 2 a 8 C D PROCEDIMENTOS D 1 Utilizacao do Equipamento Nycocard Reader II Ligar o aparelho carregando no bot o ON Esperar at surgir a mensagem CALIBRATE Carregar no bot o ENTER Esperar que apareca a indicac o OPEN LID no visor E Abrir a tampa situada por baixo do suporte da caneta de leitura onde se localiza o disco de calibra o 6 Esperar que apareca a mensagem PLACE PEN no visor 7 Colocar a caneta de leitura no disco de calibrac o at que no visor apareca CALI
92. iable cualitativa si no Si evitaban alg n tipo de alimento no recomendado en la DM o lo consum an de forma muy eventual Tabaquismo variable cualitativa si no En el momento de la entrevista eran fumadores o no Automedida de glucemia capilar variable cualitativa si no Si realizan la medici n de la glucemia en sus casas Peso corporal variable cuantitativa continua medida en kilogramos Altura variable cuantitativa continua medida en metros IMC ndice de Masa Corporal variable cuantitativa continua medida en Kg m cociente entre el peso en kilogramos y la altura en metros al cuadrado El IMC fue clasificado seg n los criterios de la OMS 65 TABLA 11 Clasificaci n del IMC seg n los criterios de la OMS Sobrepeso 25 0 29 9 Obesidad clase 30 0 34 9 Obesidad clase ll 35 0 39 9 Obesidad clase III Las clases Il y lll de la obesidad fueran reagrupadas y una nueva variable obesidad m rbida Glucemia en ayunas variable cuantitativa continua medida en mg dl de acuerdo con el PON 91 Hemoglobina glicosilada variable cuantitativa continua medida en porcentaje de acuerdo con el PON 8 Presi n arterial sist lica y diast lica variables cuantitativas continuas medidas en mmHg de acuerdo con el PON Medida de la cintura variable cuantitativa continua medida en cent metros de acuerdo con el PON Satisfacci n con los
93. ial em Medidor Autom tico Omron Modelo M6 Lisboa 2004 Grupo de Investiga o em Cuidados Farmac uticos Universidade Lus fona de Humanidades e Tecnologias GICUF ULHT Procedimento Operacional Normalizado Determina o da Glicemia Capilar com o Aparelho CardioChek Lisboa 2004 Grupo de Investiga o em Cuidados Farmac uticos Universidade Lus fona de Humanidades e Tecnologias GICUF ULHT Procedimento Operacional Normalizado Colecta de Sangue para an lise no Aparelho CardioChek Lisboa 2004 Grupo de Investiga o em Cuidados Farmac uticos Universidade Lus fona de Humanidades e Tecnologias GICUF ULHT Procedimento Operacional Normalizado Determina o da Medida da Cintura Lisboa 2004 Sabater DH Castro M M S Faus MJ M todo D der Gu a de Seguimiento Farmacoterap utico 3 edici n Granada 2007 disponible en www atencionfarmaceutica ugr es The CardioVascular Institute Validation of the OMRON M6 HEM 7001 E blood pressure measuring device according to the International Protocol of the European Society of Hypertension Paris Larson LN Rovers JP MacKeigan LD Patient satisfaction with pharmaceutical care update of a validated instrument J Am Pharm Assoc Wash 2002 42 1 44 50 Igl sias P Santos HJ Fern ndez Llim s F Fontes E Leal M Monteiro C Traducci n y Validaci n del Pharmacy Services Questionnaire al portugu s europeo Seguim Farmacoter 2005 1 3 43 56 Bradley C
94. iales 40 1 2 2 2 2 La revisi n sistem tica erre 41 ZOBJE TV co 49 2 AO DICUVO CSN I A 49 2 hal ODI CUVOS ESPECITICOS asien 49 3 METODOS as 55 Sol IDOLS SS IUGIO aan 55 8 2 aMMa FE Co A ie Bi e a ee 55 3 2 1 Farmacias participantes essere 55 3 2 2 Entrenamiento de los farmac uticos occcooccccccconcccnconncocncococanonononos 56 3 2 3 Protocolo y normas de trabajo erre 56 323 lO 51 AU A E RR NR RR 57 3 3 1 PODIACION de CSIUGIO mera anat 57 3 9211 Chlerlos JE INCISI N vesical tias 57 3 9 1 2 Criterios de EXClUSION aussen 57 3 3 1 3 Criterios de censura para el grupo control occooccocnccocco 58 3 92 MUGS A een 58 3 4 Asignaci n AlC ATOM ss corona 58 3 5 Procedimiento general del estudio coocconcconconicccconconocancononnnnanos 59 39 1 Tratamento deOS QRUDOS Ss ssa n a a 60 do ONDO INlerVenelon ant ova 60 ILZ TUDO CONTO rare 62 3 5 2 Medici n de los par metros en los pacientes ccoccoccoccconconconcos 63 980 22 1 INSIUMENIOS ncnsen een 63 3 6 Variables eee re errar arara aee nn nenennnnenennenen nennen 64 3 7 Hip tesis y An lisis estad stico errar 67 38 Aspectos ECOS ROPA CO OO PU SETAS O SER O 69 A RESULTADO Sua 75 4 1 ASPECIOS GONG AICS unseren 75 4 1 1 PacientesTrecluladoSs ucesensaanannkann 15 4 2 Pacientes participantes del estudio ooccoccoccoccocnocnccnconcnnconconconnnnnnnos 17 4
95. iciones m s claras sobre las intervenciones de los farmac uticos Existe una necesidad de generar evidencias cient ficas m s concisas en la intervenci n del farmac utico sobre los pacientes La Medicina Basada en la Evidencia es el empleo consciente expl cito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario de los pacientes La pr ctica de la Medicina Basada en la Evidencia significa integrar la competencia cl nica individual con la mejor evidencia cl nica externa disponible a partir de la investigaci n sistem tica Este concepto puede motivar a los investigadores en atenci n farmac utica a desarrollar evidencias que soporten los cambios en la asistencia sanitaria en la ense anza y formaci n de los farmac uticos 1 2 2 Evidencias de la intervenci n del farmac utico 1 2 2 1 Revisi n de la bibliograf a Para evaluar el efecto del farmac utico sobre los pacientes diab ticos hemos realizado una revisi n de la bibliograf a hasta el final del a o 2008 para la cual se sigui la metodolog a de una revisi n sistem tica Se han realizado b squedas en las bases de datos International Pharmaceutical Abstracts IPA EMBASE MEDLINE Cochrane Central Register of Controlled Trials y Lilacs de los articulos publicados hasta el final de 2008 y no se hicieron restricciones sobre el idioma de los articulos 20 La b squeda se inici en la base de datos MEDLINE utilizand
96. imos y decisivos pasos A Lisboa y a Granada A Portugal y a Espa a Por tener tantos caminos y rincones por descubrir Por tener tantos caminos por elegir y caminar Por las oportunidades y por los buenos momentos vividos Principalmente por hacerme descubrir que el camino esta dentro de nosotros mismos Y por fin agradecer a mi familia a mi madre Delci y a los dem s Adriana Airton Andreos Adriel y Daniela que en los momentos que no pod a caminar mas me cogieron en sus brazos caminaron por mi y me llevaron hacia adelante Todos vosotros caminasteis comigo en distintas etapas en distintos momentos en diferentes recorridos y en periodos distintos pero siempre caminamos y siempre estuvieron a mi lado Que la caminata continue Muchas gracias ABREVIATURAS Y SIGLAS UTILIZADAS A1C Hemoglobina glicosilada AACE Association of American Clinical Endocrinologists ADA American Diabetes Association ADDQoL Audit of Diabetes Dependent Quality of Life ADO Antidiabetico oral AHA NHLBI American Hearth Association National Heart Lung and Blood Institute DCCT Diabetes Control and Complications Trial DE Desviaci n est ndar DM Diabetes mellitus DM1 Diabetes mellitus tipo 1 DM2 Diabetes mellitus tipo 2 DMG Diabetes mellitus gestacional ECV Enfermedad cardiovascular EE UU Estados Unidos de Am rica EGIR European Group for the Study of Insulin
97. importante aumentaria muito O O diminuiria diminuiria diminuiria um pouco muito muitissimo 19h O O um pouco importante importante n o tem import ncia nenhuma 10a Se n o tivesse diabetes a minha motiva o para conseguir coisas O O O aumentaria aumentaria muitissimo muito O O aumentaria seria a um pouco mesma Este aspecto da minha vida O O diminuiria diminuiria diminuiria um pouco muito muitissimo 10b O O O muito importante importante O n o tem import ncia nenhuma um pouco importante 11a Se n o tivesse diabetes a forma como a sociedade em geral reagiria a mim seria O O O muitissimo muito melhor melhor O O O um pouco a mesma melhor O muitissimo pior um pouco muito pior pior 11b Este aspecto da minha vida O O muito importante O n o tem import ncia nenhuma importante um pouco importante 12a Se n o tivesse diabetes as minhas preocupa es em rela o ao futuro O O O O O aumentariam aumentariam aumentariam O O muitissimo muito diminuiriam diminuiriam um pouco muito seriam as um pouco mesmas diminuiriam muitissimo 12b Este aspecto da minha vida O O muito importante O O um pouco importante importante n o tem import ncia nenhuma ADDQoL Prof Clare Bradley 24 2 94 Portuguese for Portugal standard 6 6 02 from standard UK English rev 3 11 98 Health Psychology Research Dept of Psychology Royal H
98. ipar saiba que os dados pessoais fornecidos s o tratados de modo confidencial e an nimo pelos coordenadores do estudo e pela Farm cia A ades o formalizada atrav s desta declara o Nestes termos declaro que tomei conhecimento das condi es de participa o deste estudo sendo que as aceito e autorizo o uso dos meus dados para fins de Investiga o Data Assinatura do Doente Assinatura do Farmac utico
99. l 2 Regular confirmar o volume a pipetar 3 Colocar uma ponteira na pipeta girando na direcc o hor ria para a fixar 4 Pressionar com o polegar o dispositivo de succ o posicionado na lateral at o primeiro ponto de resist ncia A Introduzir a ponteira da pipeta no l quido e soltar o dispositivo de suc o 6 Posicionar a ponta da pipeta no local onde ser realizada a liberta o sem encostar no local ou l quido a adicionar 7 Pressionar novamente o dispositivo de suc o at o final do segundo ponto de resist ncia 8 Descartar adequadamente a ponteira carregando no bot o superior com esta finalidade 9 Guardar a pipeta no suporte na posi o vertical b Y Este documento original O seu uso depende de autorizac o pr via do GICUF ULHT ANEXO 4 Procedimiento operacional normalizado para la medici n de la presi n arterial PROCEDIMENTO OPERACIONAL NORMALIZADO PON N 70 001 01 P gina de 4 Determinac o da Press o Arterial em Medidor Autom tico Omron Modelo M6 Objectivo Definir o procedimento a ser seguido para a medic o da press o arterial de um doente numa farm cia comunit ria com medidor digital autom tico Omron Modelo M6 mbito Farmacia comunitarias ou hospitalares Substitui o Procedimento Operacional Normalizado Razoes da alteracao Anexos b Y Este documento original O seu uso depende de autorizac o pr via do GICUF ULHT PROCEDIMENTO OP
100. l diagn stico de DM asi como los estados prediab ticos no es universal Sin embargo la ADA y m s recientemente la OMS recomiendan la prueba para confirmar el diagn stico Con el resultado de la esta prueba podemos tener las siguientes situaciones metab licas TABLA 4 Estados metab licos resultantes de la prueba de PSGO Categoria Glucemia en ayunas Glucemia 2 h mg dL mg dL Glucemia en ayunas alterada 100 125 mg dl FE Intolerancia a la glucosa po 140 199 mg dl Diagn stico que debe ser confirmado Establecer las categorias de prediabetes es importante pues es una alerta para el desarrollo de DM2 lo cual ha sido demostrado en un reciente meta an lisis de estudios prospectivos Los individuos con intolerancia a la glucosa s lo ten an un riesgo relativo RR de 5 5 intervalo de confianza del 95 IC 95 3 1 7 9 de desarrollar DM2 cuando les compararon con individuos con glucemia normal Este riesgo era superior para individuos con glucemia en ayunas alterada s lo RR de 7 5 IC 95 4 6 10 5 y cuando las dos alteraciones metab licas estaban presentes juntas se presentaba un riesgo 12 veces de desarrollar DM2 IC 95 4 3 20 0 en comparaci n con individuos con glucemia normal 1 1 3 Epidemiolog a de la diabetes mellitus Los estudios epidemiol gicos evidencian la magnitud que viene alcanzando la DM sobretodo la tipo 2 Tanto es as que muchas veces se habla de una epidemia Sin embargo los e
101. l grupo de pacientes que reciben la atenci n habitual y en el grupo que sigue en SFT Ho la variaci n de las cifras de ndice de masa corporal son iguales en el grupo de pacientes que reciben la atenci n habitual y en el grupo que sigue en SFT 67 Hos la variaci n de las cifras de peso son iguales en el grupo de pacientes que reciben la atenci n habitual y en el grupo que sigue en SFT Hog la variaci n de la puntuaci n del cuestionario sobre los servicios de la farmacia son iguales en el grupo de pacientes que reciben la atenci n habitual y en el grupo que sigue en SFT Ho7 la variaci n de la puntuaci n del cuestionario de calidad de vida son iguales en el grupo de pacientes que reciben la atenci n habitual y en el grupo que sigue en SFT Para descripci n de los grupos fueron presentados dados de media y desv o est ndar DE La comparaci n entre grupos intervenci n y control se realiz mediante comparaci n de las caracter sticas basales de los dos grupos utilizando el test t de Student para variables continuas y el test Chi cuadrado para proporciones Los mismos testes fueran utilizados para hacer las dem s comparaciones entre los grupos Se compararon los valores medios de las variables dependientes al inicio y final del estudio tanto en el grupo control como en el grupo intervenci n Tambi n se analiz si hubo diferencias en las medias de las variables dependientes entre el grupo control y el g
102. lma da mao do doente virada para baixo 7 Limpar a pr meira gota de sangue com uma compressa est ril 8 Pressionar suavemente o dedo do doente na ponta para acumular uma gota de sangue Nota apertar demasiado o dedo do doente pode alterar os resultados da an lise 9 Colectar a amostra com a pipeta horizontalmente sem pressionar o bulbo O sangue entrar automaticamente por capilaridade ver anexo 1 Nota nao apertar nem manipular o bulbo da pipeta antes da colecta de sangue pois isto danifica a mesma dificultando a aplicac o da amostra 10 Aplicar a amostra na tira teste ver anexo 1 11 Limpar o dedo do doente com algod o e alcool 12 Colocar um penso r pido sobre a punc o 13 Descartar todo o material que estiver em contacto com o sangue do doente no contentor de descarte de material biol gico b Y Este documento original O seu uso depende de autorizac o pr via do GICUF ULHT PROCEDIMENTO OPERACIONAL NORMALIZADO PON N 70 008 01 P gina 4 de 4 Colecta de Sangue para An lise no Aparelho CardioChek C INFORMACOES ADICIONAIS Em caso de d vidas ou outras especifica es sobre o aparelho consultar o Manual de Instru es No endere o electr nico abaixo poss vel encontrar uma demonstra o em formato multimedia das especifica es funcionamento e da colecta da amostra de sangue http www ptspanels com professional trainingvideo CardioChek3 html D REFER NCIAS BIBLIOGR F
103. n de rutina realizada en las farmacias como son la determinaci n de la tensi n arterial o la glucemia en ayunas por ejemplo Tercero el m dico tiene el hist rico cl nico completo de mucho tiempo del paciente y ha establecido con este los objetivos terap uticos a alcanzar y as seguir los distintos algoritmos de tratamiento y control de la enfermedad Los valores de presi n arterial tampoco en nuestro estudio rebelaran diferencias entre los grupos Lo que ocurri fue una disminuci n en las cifras en los dos grupos Estudios recientes utilizando el M todo D der como intervenci n y con el dise o de ensayo aleatorio randomizado no fueron un nimes sobre el efecto en los resultados de la presi n arterial en pacientes hipertensos 9111 Sin embargo un meta an lisis comparando estudios controlados apunt que habia efecto de las intervenciones farmac uticas sobre la variaci n de la presi n arterial sist lica 10 7 mmHg versus 3 6 mmHg p 0 047 En los estudios realizados con pacientes diab ticos la variaci n entre el inicio y el final en los valores de la PAS apunt que los pacientes del 77 19 81 82 grupo intervenci n ten an una mayor disminuci n y existe un estudio que no encontr esta diferencia Los resultados de peso IMC y cintura e nuestro estudio siguieron a los otros resultados sin presentar diferencia estad sticamente significativa La excepci n fue la variaci n de la cintura de las mujer
104. na extremidade que apresentam as linhas horizontais em relevo 7 Esperar a mensagem APLICAR AMOSTRA 8 Colectar e a amostra de sangue de acordo com PON 70 008 Colecta de Sangue para An lise no Aparelho CardioChek Nota se o aparelho permanecer 3 minutos sem receber a amostra Inicia ap s um sinal sonoro uma contagem regressiva de 10 segundos at se desligar Para interromper este processo necess rio carregar em qualquer um dos bot es e ou PD 9 Aplicar a amostra posicionando a pipeta sobre a regi o reagente regi o branca da tira e apertar o bulbo superior para aplicar o sangue n o tocando com a ponta da pipeta na tira e evitando a forma o de bolhas de ar 10 Realizar a leitura 11 Informar o doente do valor da medi o 12 Registar o valor da medi o b Y Este documento original O seu uso depende de autorizac o pr via do GICUF ULHT PROCEDIMENTO OPERACIONAL NORMALIZADO PON N 70 005 02 P gina 4 de 4 iM Determinacao da Glicemia Capilar com o Aparelho CardioChe 13 Carregar no bot o e at aparecer a mensagem EXECUTAR TESTE e ap s carregar simultaneamente nos 2 bot es e e gt por alguns segundos at o aparelho desligar 14 Descartar todo o material que estiver em contacto com o sangue do doente no contentor de descarte de material biol gico 15 Introduzir a tira de protec o na c lula de leitura do aparelho C INFORMACOES ADICIONAIS
105. nal O seu uso depende de autorizac o pr via do GICUF ULHT PROCEDIMENTO OPERACIONAL NORMALIZADO PON N 70 003 02 P gina 2 de 3 Determinac o da Medida da Cintura A INTRODUCAO A distribui o da gordura corporal um importante indicador de risco para doen a cardiovascular hipertens o e diabetes mellitus A medida da cintura tem sido demonstrada como sendo a melhor e mais pr tica medida antropom trica para acompanhar a perda de peso pelo doente B MATERIAL PARA A MEDI O 1 Fita m trica calibrada em mil metros SECA 200 Medical Scales and Measuring Systems C PROCEDIMENTOS 1 Realizar a medi o com o doente em p erecto com o abd men relaxado bra os ao lado e p s juntos 2 Observar que a medi o realizada no m nimo uma hora ap s uma refei o grande 3 Solicitar ao doente para levantar as roupas ao redor da cintura para posicionar a fita m trica correctamente 4 Posicionar a fita m trica na cintura natural entre o topo do osso il aco e a ltima costela nos dois lados da cintura recomend vel que se toque para localizar essa regi o central ver anexo 1 Em pessoas n o obesas a regi o mais estreita da cintura Verificar se a fita est adequadamente posicionada sem estar torcida Manter a fita posicionada em paralelo com o piso Evitar comprimir a pele Carregar o bot o de ajuste da fita m trica Cm ID Fazer a leitura da medic o ap s uma expirac
106. narios para enfermos cr nicos Con respecto a los resultados del estudio se ha visto que los niveles de A1C disminu an en promedio en los pacientes as como los niveles promedio de glucemia Sin embargo los valores promedio de la calidad de vida han disminuido mismo con la mejora del perfil gluc mico de los pacientes Adem s no se ha verificado que pacientes que fueron sometidos a SFT tuvieran una mejora en su calidad de vida Ser a un error evaluar la mejora o no de la calidad de vida por un aspecto aislado como la intervenci n una vez que la calidad de vida es definida como un concepto multidimensional que incluye una diversidad de factores Con respecto a los estudios sobre los servicios cognitivos en la farmacia hay pocos estudios que eval an la calidad de vida en pacientes diab ticos 23 Dentro de estos solamente uno utiliz el mismo instrumento que nosotros 106 Estos autores igual que nosotros no encontraron diferencias en la variaci n de la puntuaci n entre el grupo intervenci n y control Los dem s estudios que eval an la calidad de vida tampoco encontraron diferencias estad sticamente significativas entre la variaci n intra grupos o inter grupos No se encontraron en la literatura otros estudios que utilizaron el ADDQoL en estudios dentro de la farmacia comunitaria En relaci n a los otros cuestionarios no es posible hacer comparaciones con los resultados de las puntuaciones
107. nes fueran en educaci n en h bitos de vida y o autocuidado en la DM y evaluaci n de la farmacoterapia Los valores de A1C de los estudios vari a favor del grupo control 0 2 hasta a favor del grupo intervenci n con una disminuci n de 2 1 en el final del estudio Adem s estos autores se alan que los estudios de cohorte en la mayor a de las veces comparaban poblaciones distintas y que algunos estudios podr an tener contaminaci n porque el farmac utico atend a tanto los pacientes control como intervenci n Los estudios que demostraban una reducci n superior a 0 5 en la A1C pod an tener la influencia del fen meno de regresi n a la media una vez que los valores de A1C iniciales eran 42 superiores a 8 Tambi n los autores apuntan que no fue posible determinar cual de las intervenciones fue la m s efectiva Como conclusiones se alan que las alteraciones de la medicaci n realizadas por los farmac uticos parecen estar asociadas con mayores reducciones en los valores de la A1C y que con el aumento del tratamiento de los individuos diab ticos los farmac uticos son necesarios en el equipo de profesionales sanitarios que tratan de estos pacientes Para investigaciones futuras sugieren estudios prospectivos y que demuestren la eficacia de los farmac uticos en los resultados en los pacientes con diabetes Tambi n comentan que estos resultados deben ser compartidos en publicaciones de enfermer a y medicina
108. nstruments for a Health Related Quality of Life in diabetes mellitus Arq Bras Endocrinol Metabol 2008 52 6 931 9 Melchiors AC Correr CJ Rossignoli PS Pontarolo R Fern ndez Llim s F Medidas de evaluaci n de la calidad de vida en Diabetes Parte 129 Conceptos y criterios de revisi n 2 2004 1 11 115 Melchiors AC Correr CJ Rossignoli P Pontarolo R Fern ndez Llim s F Medidas de evaluaci n de la calidad de vida en Diabetes Parte Il Instrumentos espec ficos Seguim Farmacoter 2004 2 2 59 72 116 The WHOQOL Group The World Health Organization Quality of Life assessment WHOQOL position paper from the World Health Organization Soc Sci Med 1995 41 10 1403 9 117 Mancia G De Backer G Dominiczak A ef al 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension ESH and of the European Society of Cardiology ESC Eur Heart J 2007 28 12 1462 536 130 8 ANEXOS 132 ANEXO 1 Estrategia de busqueda para revisi n sistem tica MEDLINE Search 62 and 61 Limits Publication Date to 2008 12 31 Search 62 and 61 Search 26 and 38 Search 47 and 60 earch 48 or 49 or 50 or 51 or 52 or 53 or 54 or 55 or 56 or 57 or 58 or 59 earch blood sugar tw ON ON NO ON UN 2 E N OO NO earch blood glucose mh 57 Search blood glucose tw
109. ntaban una menor incidencia de eventos macrovasculares card acos vasculares perif ricos o cerebro vasculares 1 1 7 Costes de la diabetes Las personas que padecen DM tienen un coste m dico 2 4 veces superior al compararlas con las no diab ticas 13 De los datos obtenidos en Portugal sobre costes de la diabetes tenemos que en 1998 la diabetes fue responsable del 14 7 de los costes directos del sistema de sanidad portugu s Estos costes directos incluyen solamente las hospitalizaciones hemodi lisis realizadas en diab ticos y los medicamentos prescritos insulina y antidiab ticos En los Estados Unidos los gastos de la DM fueron estimados en 132 billones de d lares en el a o 2002 siendo 92 billones 70 en costes m dicos directos y 40 billones 30 en costes indirectos por p rdida de productividad debido a incapacidad o muerte prematura Adem s las estimaciones de costes para los a os 2010 y 2020 son 156 y 192 billones de d lares respectivamente Se muestra que el impacto econ mico de la DM es considerable y afecta a los servicios sanitarios la productividad nacional as como al individuo y su familia 1 1 8 Sindrome metab lico La DM por si sola ya es una condici n cl nica grave para el paciente sin embargo frecuentemente est asociada con hipertensi n arterial dislipidemias y obesidad entre otras Este conjunto de caracter sticas denominado s ndrome metab lico SM es abord
110. ntre el grupo control e intervenci n Presi n Arterial Sist lica p Bajustada p Control 0 0 Intervenci n 1 743 0 690 1 982 0 650 regresi n lineal ajustada por edad y sexo 4 3 3 Valores de peso e IMC Con las variables peso e IMC tampoco fueron encontrados resultados que corroborasen la efectividad de la intervenci n En el grupo intervenci n se observo una disminuci n mayor del peso y de los valores de IMC pero no significativa Tabla 25 Adicionalmente las variaciones intra grupos tampoco fueron significativas Tabla 31 TABLA 31 Variaci n de IMC entre los grupos durante el estudio ndice de Masa Corporal Grupo intervenci n Grupo control E Kg m Kg m T12 29 79 29 18 0 569 p 0 072 0 635 t Student No se encontraron diferencias estad sticamente significativas a nivel crudo y ajustado entre el grupo control e intervenci n en la variaci n del IMC entre la ltima y la primera visita como se muestra en la tabla 32 TABLA 32 Regresi n lineal para IMC entre el grupo control e intervenci n ndice de Masa Corporal O feruda p Bajustada p Control 0 0 Intervenci n 0 230 0 339 0 246 0 310 regresi n lineal ajustada por edad y sexo 4 3 4 Puntuaci n de la satisfacci n con los servicios farmac uticos la encuesta de satisfacci n con los servicios farmac uticos demostr que hubo un aumento en la satisfacci n Por otro lado este aumento no se revel
111. o las palabras MeSH Medical Subject Headings Anexo 1 Despu s se realiz la b squeda en las otras bases de datos utilizando las palabras claves ya utilizadas en MEDLINE como referencia La b squeda se centr en los art culos que eran ensayos cl nicos controlados estudios aleatorios controlados y que ten an como resultado medido la variaci n en la hemoglobina glicosilada despu s de la intervenci n del farmac utico La lectura de los res menes fue realizada por 3 revisores independientes Se seleccionaran los art culos que respetaban los criterios de inclusi n Las incongruencias fueron solucionadas por consenso Los criterios de inclusi n de los art culos eran o Ser realizados con pacientes diab ticos DM1 y o DM2 o Comparar un grupo de pacientes que recibieron una intervenci n farmac utica con un grupo control o La asignaci n a los grupos deb a ser aleatoria o La intervenci n no deber a ser solo en educaci n sanitaria o La intervenci n deber a estar relacionada con manejo de la farmacoterapia o Tener como resultado cl nico valores de hemoglobina glicosilada como indicador del control de la DM y del efecto de la intervenci n En total fueron seleccionados 14 estudios todos escritos en ingl s Tras la selecci n de los art culos la recogida de datos fue realizada por el responsable de la revisi n Las caracter sticas metodol gicas de los art culos est n presentadas en la sig
112. ogram assessment of a community pharmacy diabetes service model in Australia Diabet Med 2007 24 6 677 83 Machado M Bajcar J Guzzo GC Einarson TR Sensitivity of patient outcomes to pharmacist interventions Part systematic review and meta analysis in diabetes management Ann Pharmacother 2007 41 10 1569 82 Wubben DP Vivian EM Effects of pharmacist outpatient interventions on adults with diabetes mellitus a systematic review Pharmacotherapy 2008 28 4 421 36 Grupo de Investiga o em Cuidados Farmac uticos Universidade Lus fona de Humanidades e Tecnologias GICUF ULHT Protocolo de Investigac o Seguimento Farmacoterap utico na Diabetes Lisboa 2004 Grupo de Investiga o em Cuidados Farmac uticos Universidade Lus fona de Humanidades e Tecnologias GICUF ULHT Procedimento Operacional Normalizado T cnica de Pipetagem com Pipeta Humapette Lisboa 2004 Grupo de Investiga o em Cuidados Farmac uticos Universidade Lus fona de Humanidades e Tecnologias GICUF ULHT Procedimento Operacional Normalizado Determina o dos n veis de Hemoglobina Glicosilada HbA1c utilizando o aparelho Nycocard Reader Il Lisboa 2004 Grupo de Investiga o em Cuidados Farmac uticos Universidade Lus fona de Humanidades e Tecnologias GICUF ULHT Procedimento Operacional Normalizado Determina o da Press o 127 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 Arter
113. olloway University of London Egham Surrey TW20 0EX UK P gina 4 de 6 Se n o tivesse diabetes a minha situac o financeira seria O O O O O O O muitissimo muito um pouco a mesma um pouco muito muitissimo melhor melhor melhor pior pior pior Este aspecto da minha vida O O O O muito importante um pouco n o tem import ncia importante importante nenhuma Se n o tivesse diabetes a minha depend ncia em rela o aos outros para fazer coisas que gostaria de fazer eu pr prio O O O O O O O aumentaria aumentaria aumentaria seria a diminuiria diminuiria diminuiria muitissimo muito um pouco mesma um pouco muito muitissimo Este aspecto da minha vida e O O O O muito importante um pouco n o tem import ncia importante importante nenhuma Se n o tivesse diabetes as minhas condic es de vida seriam O O O O O O O muitissimo muito um pouco as mesmas um pouco muito muitissimo melhores melhores melhores piores piores piores Este aspecto da minha vida O O O O muito importante um pouco n o tem import ncia importante importante nenhuma Se n o tivesse diabetes a minha liberdade de comer o que quero quando quero O Q O O O O O aumentaria aumentaria aumentaria seria a diminuiria diminuiria diminuiria muitissimo muito um pouco mesma um pouco muito muitissimo Este aspecto da minha vida O O O O muito importante um pouco n o tem import ncia importante importante nenhuma
114. on la excepci n de un estudio que tubo una p rdida del 57 de pacientes durante el estudio De una forma general en los resultados presentados de A1C se observa un efecto positivo de las intervenciones del farmac utico Sin embargo el hecho de que las intervenciones no fueran estandarizadas dificulta la interpretaci n del efecto aislado de las mismas 1 2 2 2 Revisi n sistem tica y meta an lisis Recientemente se han publicado un meta an lisis 2007 y una revisi n sistem tica 2008 sobre el efecto del farmac utico intervenci n farmac utica sobre los resultados cl nicos en pacientes diab ticos De una forma general los dos estudios muestran las mismas conclusiones existe un efecto sobre los resultados cl nicos de los pacientes diab ticos A1C cuando el farmac utico realiza alg n tipo de intervenci n en estos pacientes y son necesarios m s estudios con buen dise o para confirmar la magnitud de este efecto 1 2 2 2 1 El meta an lisis Este estudio revel que los pacientes que fueron sometidos a alguna intervenci n n 1145 experimentaran una reducci n de 1 0 0 28 en la A1C mientras que los pacientes del grupo control n 1102 tuvieron una reducci n de 0 28 0 29 en el valor de A1C Est diferencia de 0 62 0 29 se mostr estad sticamente significativa p 0 03 Es importante reflexionar sobre los estudios que fueron utilizados en este meta an lisis y las intervenciones que fueron compar
115. ondo Sanchez Clara Bermudez Jaime Jimenez Gerardo Colorado Andrea Siva Castro Clarice Chemello Patricia Lacampa Goretti Sabater Hern ndez Cada uno de vosotros dejasteis una huella importante en este camino A mis colegas del Grupo de Investigaci n en Atenci n Farmac utica de la Universidad de Granada Narjis Fikri In s Azpilicueta Estefania L pez Lorena Gonz les Loreto Saez Benito Maria Jose Casado Mercedes Tome Victoria Garcia y Jose Pedro Garcia Por compartir nuestros conocimientos en un ambiente agradable que siempre alivia el cansancio de la caminata A Ana Moreno por su incansable ayuda y colaboraci n y por la amistad que quedara A Daniel Sabater que se revel un gran compa ero y profesional con un fuelle inmenso y que nunca recus a caminar un trozo a mi lado buen camino A Martha Milena por su inolvidable apoyo ayuda y ense anza de la vida Lo tengo que agradecer porque ahora tengo una hermana del alma que seguramente caminar comigo durante toda la vida A mis queridos amigos de Brasil Tatiana de Souza Juliana Zanettini Karine Zimmer Claiton Lencina Claudia Pires Aline Zimmer Leila Neis Maria Isabel Fisher y Tatiane Dal Pizzol Me han demostrado que las amistades se pueden mantener e incluso fortalecer aun cuando estamos lejos Para caminar juntos no hace falta estar al lado A Elena Corpas y Antonio de Labry Lima por la ayuda en la parte estadistica del trabajo esos ult
116. os grupos durante el estudio 80 80 82 82 83 84 85 86 8 TABLA 32 Regresi n lineal para IMC entre el grupo control e Intervenci n TABLA 33 Variaci n de la satisfacci n de los servicios farmac uticos Entre los grupos durante el estudio oooooooococcccccccccccccccnnnnncnnnnnons TABLA 34 Regresi n lineal para satisfacci n de los servicios farmac uticos entre el grupo control e intervenci n ooococcccccccccccnncos TABLA 35 Variaci n de la calidad de vida entre los grupos durante el A are ae ea TABLA 36 Regresi n lineal para calidad de vida entre el grupo control e intervenci n 91 92 92 92 93 RESUMEN Introducci n La Diabetes mellitus DM es un grave problema de salud p blica donde el farmac utico puede desarrollar un papel importante en el control y manejo de la enfermedad y del tratamiento Objetivo Evaluar el efecto de un programa de seguimiento farmacoterap utico M todo D der sobre los resultados cl nicos y human sticos de pacientes diab ticos compar ndolo con la atenci n habitual en farmacias comunitarias de Portugal M todos Se realiz un ensayo aleatorio controlado en 10 farmacias de Portugal Todos los pacientes fueron seguidos durante 12 meses Se midi la hemoglobina glicosilada A1C la glucemia en ayunas la presi n arterial el peso el ndice de masa corporal IMC la medida de la cintura la calidad de vida y la satisfa
117. para esta comparaci n ten an intervenciones distintas que variaban de identificaci n de PRMs educaci n sanitaria y adherencia Otro punto importante era que la duraci n de estos estudios era muy distinta Un estudio posterior tambi n identific los estudios de intervenciones de farmac uticos en pacientes diab ticos y su efecto sobre la A1C Estos autores concluyen que diversos estudios de intervenci n efectivamente disminuyen los valores de la A1C sin embargo no era posible combinar los resultados ya que hab a una gran heterogeneidad de las intervenciones y tampoco determinan cual de las intervenciones fue la m s efectiva Esta revisi n apunta que para que los resultados de disminuci n de la A1C puedan 103 tener la influencia del fen meno de regresi n a la media ya que la mayor a de los estudios ten an pacientes con valores basales de A1C muy elevados Otros estudios sin grupo control se alan la reducci n significativa en la A1C tras la intervenci n del farmac utico 1 En Portugal la Asociaci n Nacional de Farmacias ANF desarroll desde hace algunos a os algunos de los servicios cognitivos en las farmacias Entre estos est un programa de gesti n de la enfermedad disease management La intervenci n en este programa es una fusi n del m todo SOAP adaptado con la identificaci n de PRMs Las farmacias recib an una remuneraci n del gobierno por paciente que participaba en el programa
118. parecieron en la segunda visita a la farmacia 81 TABLA 18 Meses de abandono de los pacientes que desistieron del estudio Tiempo en el estudio Mes 1 Mes 2 3 Mes 4 5 Mes 6 7 Mes 8 9 Mes 10 11 Total N fr 18 38 3 12 25 5 7 14 9 5 10 7 4 8 5 1 2 1 47 100 Las causas de abandonos m s frecuentes fueron la no comparecencia del paciente en la farmacia en las citas marcadas y la imposibilidad de contactar el paciente Tambi n hubo 2 casos que cambiaron de residencia e incluso una muerte por causas cardiovasculares Como muestra el an lisis comparativo no existen diferencias entre los pacientes que finalizaran y los que no lo finalizaron Los hombres desistieron m s que las mujeres y los pacientes que finalizaron el estudio eran mayores que los que no llegaron a la visita del mes 12 No obstante ninguna caracter stica revel ser estad sticamente significativa Tabla 19 TABLA 19 An lisis comparativo de las caracter sticas sociodemogr ficas iniciales entre los pacientes que abandonaran el estudio y los que completaron el estudio Variables Grupo Control n Intervenci n n Caracter sticas Sociodemogr ficas Sexo Hombres n Mujeres n Edad media DE Grupo de edad lt 45 a os n 45 64 a os n gt 64 a os n Estado civil Con pareja n Sin pareja n No Finaliz N 47 26 55 3 21 44 7 25 53
119. pasos importantes y de mucha ayuda A Fernando Martinez Martinez con quien compart momentos muy agradables cada vez que se cruzaba en mi camino Estoy seguro que nuestros caminos se continuar n cruzando A los farmac uticos que hicieron andar este proyecto ngela Bastos Patricia Brandao Victoria Bell Vilarinho Filipa Melo Ana Rita Gaspar Ana Paula Fernandes Goncalo Alegre Filipe Marina Leal Lucia Rodrigues S nia Correia Margarida Lima Cristina Alexandra Correia Sofia Cristina Monteiro Rodrigues Joana Pires Francisca Verissimo Marta Ramalhete Maria Filipe Ramalho Maria In s Brito Eunice Maria Cruz Joana Borges Nunes Rute Rocharte Susana Mira Ventura Su participaci n fue fundamental para la realizaci n de este trabajo A Prestifarma y Europal por aportar los recursos para que este proyecto pudiera realizarse A todos los profesionales de la Farmacia do Altinho Lisboa que me recibieron con los brazos abiertos y siempre estuvieron dispuestos a colaborar a asesorarme y principalmente a compartir sus conocimiento A mis grandes amigos de Portugal Jo o Canilho Luis Kapinha Jorge Pacheco Maria In s Brito Ana Lopes Filipa Brito C tia Rigo Hugo Carvalho Tiago Borges y Ana Cristina Rama Sus palabras actitudes y apoyo fueron imprescindibles y muy necesarios Vosotros fuisteis mi familia en Portugal Siempre os tendr mucha admiraci n y gratitud A mis grandes amigos de Espa a Mateo Carric
120. po intervencion eran atendidos por un farmac utico cl nico en el inicio del estudio que contactaba por telefono con los pacientes cada 6 semanas El farmaceutico seguia un programa de Atencion Farmac utica con la principal intervenci n en la identificaci n y resoluci n de PRMs adem s de establecer y buscar objetivos terap uticos para cada paciente Cl nica Australia Tiempo de 12 meses acompa amiento Tipo de paciente Adultos DM2 provenientes de un estudio de cohorte Fremantle Diabetes Study descendientes de sur europeos o anglo c lticos y con prescripci n de un medicamento C lculo de tama o de Alfa 0 05 muestreo Potencia del estudio 80 Demostrar un diferencia da 10 en el valor de A1C despu s de 12 meses Porcentaje de p rdidas 25 100 pacientes en cada grupo Total 200 pacientes Resultados evaluados A1C Glucemia en ayunas Colesterol HDLc 30 Triglic ridos Presi n arterial Raz n alb mina creatinina IMC Alteraci n en la medicaci n Observaciones Los pacientes son procedentes de la cohorte Fremantle Diabetes Study y fueron recogidos durante el per odo de febrero a noviembre de 2002 en la etapa de revaluaci n dentro de la cohorte Grupo control Si Estos pacientes segu an con sus consultas habituales con los m dicos en la cl nica Intervenci n Plan de cuidados en diabetes con identificaci n y resoluci n de PRMs 8 Cl nicas universitarias EE UU
121. pos enquanto que a qualidade de vida diminui d Em estudos futuros com estas caracter sticas a fim de evitar perdas durante o per odo de acompanhamento importante ter 117 7 REFERENCIAS BIBLIOGR FICAS 119 120 1 10 11 12 13 REFERENCIAS BIBLIOGR FICAS American Diabetes Association Diagnosis and classification of diabetes mellitus Diabetes Care 2009 32 Suppl 1 S62 7 World Health Organization Definition Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications Report of a WHO Consultation Part 1 Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus Geneva WHO 1999 Direcc o Geral da Saude Actualizac o dos crit rios de classificac o e diagn stico da Diabetes Mellitus 2002 09 DGCG 1 4 Sociedade Brasileira de Diabetologia Tratamento e Acompanhamento do Diabetes mellitus Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2007 Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus Diabetes Care 2003 26 Suppl 1 S5 20 Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus Follow up report on the diagnosis of diabetes mellitus Diabetes Care 2003 26 11 3160 7 World Health Organization Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Intermediate Hyperglycemia Report of a WHO IDF Consultation Geneva WHO 2006 Gomis R Rovira
122. presentaban una disminuci n superior al 1 en el valor de la A1C Esta proporci n comparada entre los dos grupos no fue estad sticamente significativa pero se aproxim al valor establecido para la significancia El porcentaje de un 45 en el grupo intervenci n frente a un 27 en el grupo control puede ser considerado como un resultado favorable sobre los pacientes de la intervenci n El valor de A1C es el par metro m s representativo del perfil gluc mico del paciente una vez que representa el promedio de los valores de glucemia de los 2 3 meses anteriores a la determinaci n Modelos te ricos y estudios cl nicos apuntan que la hemoglobina glicosilada es en un 50 formada en el mes anterior a la medici n un 40 2 meses antes y el otro 10 tres meses antes As que estudios con una duraci n de menos de 6 meses y que eval en el efecto de la intervenciones sobre la variaci n de la A1C deben ser cuidadosamente evaluados debido al tiempo en que la intervenci n tiene efecto sobre los niveles de glucosa en la sangre y estos se reflejen en la cifra de A1C La reducci n de 1 0 en el valor de la A1C de acuerdo con el estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study UKPDS mostr que disminuye en un 21 IC 95 17 24 el riesgo de cualquier resultado relacionado con la diabetes 21 IC 95 15 27 el riesgo de muerte ligado a la diabetes 14 IC 95 8 21 la frecuencia de infarto del miocardio y 37 IC 95 33
123. que segu a durante las intervenciones Las intervenciones consist an en Evaluaci n de la farmacoterapia basado en eficacia seguridad interacciones efectos adversos costes y monitorizaci n Todas las recomendaciones en la farmacoterapia eran discutidas con el m dico antes de ser propuestas al paciente Educaci n para la salud en el inicio del estudio Ambulatorio universitario EE UU Tiempo de 12 meses acompa amiento Tipo de paciente DM2 con A1C gt 8 0 y menores de 70 a os C lculo de tama o de Alfa 0 05 muestreo Potencia del estudio 80 Demostrar una reducci n de 1 1 en el valor de A1C entre el final y inicio Porcentaje de p rdidas 20 38 pacientes en cada grupo Total 76 pacientes Resultados evaluados AC LDLc Observaciones El total de pacientes de la cl nica con DM era de 454 Despu s de aplicar los criterios de inclusi n y exclusi n quedaban 80 pacientes elegibles Los resultados medidos A1C y LDLc no se solicitaban al laboratorio directamente pero s eran recogidos de los registros m dicos de la cl nica cuando fueran realizados rotineramente 29 PRAT Grupo control Si Los pacientes del grupo control eran evaluados y ten an un refuerzo en las recomendaciones sobre h bitos de vida en el inicio a los 6 meses y 12 meses dentro del estudio A mer Asignaci n aleatoria Consecutiva a 7 Intervencion Los pacientes del gru
124. r a los individuos sin el diagn stico En un meta an lisis con 172 573 individuos de 43 cohortes fueron confirmadas estas relaciones entre el s ndrome metab lico y el desarrollo de enfermedad cardiovascular o muerte que es casi el doble RR 1 78 IC 95 1 58 2 00 siendo la asociaci n mayor en las mujeres RR 2 63 que en hombres RR 1 98 Es importante resaltar que no todos los enfermos del s ndrome metab lico son diab ticos pero el SM tambi n es un predictor de desarrollo de DM El tratamiento del paciente con SM tiene por objetivo fundamental reducir el riesgo a largo plazo de desarrollo de enfermedades cardiovasculares y diabetes sin embargo en este momento la terapia se realiza para cada componente del s ndrome aisladamente El tratamiento consiste en proponer alteraciones en los estilos de vida o tratamiento farmacol gico de acuerdo con el riesgo cardiovascular y los componentes presentes en el paciente 16 TABLA 6 Criterios de diagn stico para el s ndrome metab lico OMS Organizaci n Mundial de la Salud EGIR European Group for the Study of Insulin Resistance NCEP ATP III National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel Ill AACE Association of American Clinical Endocrinologists IDF International Diabetes Federation AHA NHLBI American Hearth Association National Heart Lung and Blood Institute DM2 Diabetes mellitus tipo 2 IMC Indice de Masa Corporal HD
125. rativo de las caracteristicas sociodemograficas iniciales entre los pacientes que abandonaran el estudio y los que completaron Cl estudios dia TABLA 20 An lisis comparativo de las caracter sticas iniciales relacionadas con la DM y el uso de los medicamentos entre los pacientes que abandonaron y los que completaron el estudio TABLA 21 An lisis comparativo de los par metros cl nicos y human sticos entre los pacientes que abandonaran y los que completaron el TABLA 22 Caracter sticas sociodemogr ficas de los pacientes que EMITE a eh TABLA 23 Caracter sticas iniciales relacionadas con la DM y los medicamentos de los pacientes que terminaron el estudio TABLA 24 Par metros cl nicos y human sticos iniciales de los pacientes que terminaron el estudio oooccccccccccccccnoncccccccnccccnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnns TABLA 25 Variaci n de las cifras de los par metros evaluados en los pacientes del estudilo oooccccccccccccccncccccnnnnccnccnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnananas TABLA 26 An lisis de la variaci n de la hemoglobina glicosilada TABLA 27 Variaci n de la A1C entre los grupos durante el estudio TABLA 28 Regresi n lineal para A1C entre el grupo control e Intervenci n TABLA 29 Variaci n de PAS entre los grupos durante el estudio TABLA 30 Regresi n lineal para PAS entre el grupo control e intervenci n TABLA 31 Variaci n de IMC entre l
126. rdenac o de Aperfeicoamento de Pessoal de Nivel Superior Capes Brasil fundaci n que me ha proporcionado la posibilidad de tener esta experiencia y de compartir conocimiento y vivencias al concederme una beca de estudios Una beca de un pais que carece grandes inversiones en todas las reas pero que me ha obsequiado con este regalo A la Universidad de Granada Espa a y la Universidade Lus fona de Humanidades e Tecnologias Portugal por su infraestructura por su personal y la dedicaci n de sus profesionales y por la ayuda de sus investigadores A Henrique dos Santos que sin saberlo me hizo enamorarme y amar la profesi n de farmac utico A Paula Iglesias por su rigor cientifico su fuerza e incansable vitalidad me ense o que poco es mucho y siempre tuvo una sonrisa en el rostro en todo el camino A Mar a Jos Faus D der por confiar y apoyarme en momentos dificiles Por siempre tener una palabra de aliento Por ser el faro en este camino Por conducir e indicar siempre la mejor direcci n en los momentos m s duros de este proceso A Ant nio Zarzuelo por su contribuci n en la recta final del trayecto Los pocos momentos pasados juntos fueron de mucho aprendizaje A Mauro Castro que hizo los m s importante de todo ense arme a dar el primer paso y apuntar para donde ir y sobretodo como mantener la dignidad y el honor como profesional y persona A Fernando Fernandez Llimmos con quien camine al inicio dando
127. rediabetes oooooccccccccccconcccnnnnnncnoo TABLA 3 Criterios diagn sticos de la diabetes mellitus TABLA 4 Estados metab licos resultantes de la prueba de PSGO TABLA 5 Estimativas de prevalencia de DM en Portugal TABLA 6 Criterios de diagn stico para el s ndrome metab lico TABLA 7 Caracter sticas de la metodolog a de los estudios de intervenci n del farMac utiCO ooccccccccccccccccccnnncononcnnnnnnnnnn nn nnrrnnnnes TABLA 8 Resultados de los estudios seleccionados en la revision TABLA 9 Clasificaci n de los RNM ccc cceceee erre TABLA 10 Frecuencia de medici n de los par metros en el estudio TABLA 11 Clasificaci n del IMC seg n los criterios de la OMS TABLA 12 Caracter sticas sociodemogr ficas de los 142 pacientes Medos En Crest lua QU TABLA 13 Caracter sticas relacionadas con la DM de los 142 pacientes NCIMICOS EN CI estudiara TABLA 14 Medicamentos utilizados por los pacientes en el inicio del ESOO ratio TABLA 15 Valores de las cifras de hemoglobina glicosilada en el inicio del ESTU lee as RENTE TABLA 16 Valores de los resultados cl nicos en el inicio del estudio TABLA 17 Valores de los resultados human sticos en el inicio del estudio TABLA 18 Meses de abandono de los pacientes que desistieron del ESTO sending ne emt ne ee ree ecee aege TABLA 19 Analisis compa
128. rome and mortality from cardiovascular disease and all causes findings from the National Health and Nutrition Examination Survey Il Mortality Study Atherosclerosis 2004 173 2 309 14 Isomaa B Almgren P Tuomi T ef al Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome Diabetes Care 2001 24 4 683 9 124 91 52 93 54 90 56 57 58 59 60 61 62 63 64 Gami AS Witt BJ Howard DE et al Metabolic syndrome and risk of incident cardiovascular events and death a systematic review and meta analysis of longitudinal studies J Am Coll Cardiol 2007 49 4 403 14 Eckel RH Grundy SM Zimmet PZ The metabolic syndrome Lancet 2005 365 9468 1415 28 Hepler CD Strand LM Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care Am J Hosp Pharm 1990 47 3 533 43 Cipolle RJ Strand LM Morley PC Pharmaceutical care practice New York McGraw Hill 1998 Organizaci n Mundial de la Salud OMS El papel del farmac utico en el sistema de atenci n en salud Informe de la reuni n de la Organizaci n Mundial de la Salud Tokio Jap n 1993 Ars Pharm 1995 36 285 92 Grupo de Expertos Ministerio de Sanidad y Consumo Consenso sobre Atenci n Farmac utica Ars Pharm 2001 42 221 41 Faus D der MJ Mu oz PA Martinez Martinez F Atenci n Farmac utica conceptos procesos y casos pr cticos Madrid Ergon 2008 Grupo de Investigaci n en Atenci n F
129. ros cl nicos y human sticos entre los pacientes que abandonaran y los que completaron el estudio Par metros cl nicos Hemoglobina glicosilada n A1C media DE Grupo de A1C Valor lt 7 5 n Valor gt 7 5 n Glucemia en ayunas n Glucemia mg dl media DE Grupo de glucemia lt 110 mg dl n gt 100 mg dl n Presi n arterial n PAS mmHg media DE PAD mmHg media DE Grupo de PAS lt 120 mmHg n 120 129 mmHg n gt 130 mmHg n Grupo de PAD lt 80 mmHg n gt 80 mmHg n Peso y IMC n Peso Kg media DE IMC Kg m media DE Clasificaci n del IMC Normopeso n Sobrepeso n Obeso n Obeso m rbido n Cintura Hombres n Cintura cm media DE Grupo de cintura lt 102 cm n gt 102 cm n No Finaliz N 47 47 8 9 1 5 15 31 9 32 68 1 32 176 3 60 5 4 12 5 28 87 5 44 146 7 18 0 77 4 10 3 5 11 4 4 9 1 35 79 5 29 65 9 15 34 1 46 79 4 14 6 29 5 4 8 11 23 9 13 28 3 16 34 8 6 13 0 24 101 3 10 6 12 50 0 12 50 Finaliz N 95 95 8 3 1 3 33 34 7 62 65 3 88 163 8 55 7 15 17 0 73 83 0 94 142 6 19 4 76 2 10 2 13 13 8 11 11 7 70 74 5 65 69 1 29 30 9 95 77 0 13 0 29 7 4 7 18 18 9 33 34 7 33 34 7 11 11 6 39 102 4 8 4 a nt ft ar 20 51 3 19 48 7 V
130. rou efeito sobre os resultados avaliados em pacientes diab ticos Palavras chave diabetes mellitus aten o farmac utica seguimento farmacoterap utico farm cia comunit ria ensaio controlado aleat rio ABSTRACT Introduction Diabetes mellitus DM is a great health public problem where the pharmacist could have an important role in the control and care of the disease and the treatment Objective To evaluate the effect of a pharmacotherapy follow up program D der Method in clinic and humanistic outcomes on diabetic patients comparative with usual care in community pharmacies in Portugal Methods A randomized controlled trial was conducted in 10 community pharmacies in Portugal The follow up period was 12 months and the measured outcomes were glycosylated hemoglobin A1C fasting blood glucose blood pressure weight body mass index IMC waist circumference quality of life and pharmacy service satisfaction at the beginning and the end of the trial The pharmacotherapeutic follow up was applied to the intervention group Results 142 patients were recruited and 95 ended the trial 51 usual care group and 44 in pharmacotherapy follow up program group There was no Statistical difference in the reduction in A1C between pharmacotherapy follow up program group 0 69 and usual care group 0 67 p 0 903 In the first group 45 had a decrease higher that 1 in A1C while 27 in the usual care group This difference
131. rtensi n arterial y dislipidemia aunque con diferencias en los rangos y a la definici n de estos criterios Con las diversas definiciones y criterios de diagn stico del s ndrome metab lico queda dif cil y confuso hacer interpretaciones de los estudios epidemiol gicos En un estudio de cohorte europeo con individuos de edad entre 30 y 89 a os las prevalencias de sindrome metab lico utilizando distintos criterios de evaluaci n OMS National Cholesterol Education Program NCEP e International Diabetes Federation IDF fueron 27 0 25 9 y 35 9 respectivamente para hombres y 19 7 23 4 y 34 1 para las mujeres Un estudio realizado en Portugal estim las siguientes prevalencias 26 4 OMS 24 0 NCEP ATP Ill 41 9 IDF y 37 2 American Hearth Association National Heart Lung and Blood Institute AHA NHLBI en individuos con 18 a os o m s Todav a estos datos no deben ser extrapolados para la poblaci n en general porque fueron obtenidos de una muestra espec fica 15 Independientemente de la definici n y del criterio diagn stico que se utilice la prevalencia de los distintos factores de riesgo aumenta con la edad y as consecuentemente la prevalencia del s ndrome adem s var a con el genero y la etnia Existe una relaci n entre SM independiente de cual definici n y la mortalidad por enfermedad cardiovascular que en los adultos portadores del SM que puede ser 1 5 a 3 veces superio
132. rupo intervenci n tanto al comienzo como al final del estudio Todas las comparaciones de medias se realizaran mediante la t de Student en el primer caso se utiliz la t de Student para muestras relacionadas y en el segundo caso la t de Student para muestras independientes Para determinar si hubo diferencias entre el grupo control y el grupo intervenci n en la variaci n de cada variable dependiente A1C presi n arterial sist lica PAS IMC satisfacci n con los servicios de la farmacia y calidad de vida se ha realizado un an lisis de regresi n lineal crudo en el que la variable independiente era el grupo al que pertenecen los pacientes y posteriormente se construy un modelo de regresi n lineal ajustando para edad y sexo 68 Se estableci un nivel de significancia de 95 Todos los an lisis fueron realizados en el programa inform tico SPSS 15 0 para Windows 3 8 Aspectos ticos El proyecto tuvo la aprobaci n del Comit de tica de la Universidade Lus fona de Humanidades e Tecnologias de Lisboa Anexo 11 Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado Anexo 12 para participar del estudio La participaci n de los pacientes era voluntaria gratuita y con la posibilidad de abandonar el estudio en cualquier momento Los pacientes del grupo control fueron derivados al m dico cuando presentaron alg n par metro por encima de los criterios de censura Todos los datos de los pacientes fueron tratados
133. s con el ajuste de dosis Los autores sugieren para investigaciones futuras m s tiempo de seguimiento de los pacientes estudios controlados y aleatorios y la evaluaci n de otros tipos de resultados 1 2 2 2 2 La revisi n sistem tica Wubben y Vivian realizaron una revisi n sistem tica y no realizaron un meta an lisis Las autoras encontraron 21 estudios 9 ensayos aleatorios controlados 1 ensayo controlado y 11 cohortes Las base de datos 41 consultadas fueron MEDLINE Web Science Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literatura IPA Cochrane Database of Systematic Reviews hasta agosto de 2007 Las palabras claves utilizadas fueron diabetes mellitus y sus variaciones farmacia o servicios farmac uticos y farmac utico Dos revisores hicieron la revisi n de las citaciones y res menes Los criterios de inclusi n adoptados por estos autores fueron Tipos de estudios ensayos cl nicos controlados y aleatorios ensayos cl nicos controlados cohortes controladas estudios de antes y despu s Sin restricci n de idioma Participantes con DM1 o DM2 y con m s de 18 a os Las intervenciones estaban restringidas a estrategias para aumentar la calidad implementadas por farmac uticos en pacientes no hospitalizados Con resultados directos relacionados a complicaciones con la DM o resultados de corta duraci n como la A1C Como principales resultados destaca que las principales intervencio
134. s mh earch clinical trial pt UN earch clinical trials earch 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 earch single blind method earch double blind method earch random allocation UN UN Y TTB pu O UN earch randomized controlled trials earch controlled clinical trial pt 1 earch randomized controlled trial pt UN 134 ANEXO 2 Procedimiento operacional normalizado para medici n de la hemoglobina glicosilada PROCEDIMENTO OPERACIONAL NORMALIZADO PON N 70 004 02 P gina 1 de 6 Determina o dos n veis de Hemoglobina Glicosilada HbA utilizando o aparelho Nycocard Reader II Objectivo Definir o procedimento a ser seguido para a determinac o da hemoglobina glicosilada utilizando o aparelho Nycocard Reader II Ambito Farmacia comunitarias ou hospitalares Substitui o Procedimento Operacional Normalizado PON N 70 004 01 Razoes da alteracao Revisao geral Anexos A Y Este documento original O seu uso depende de autorizac o pr via do GICUF ULHT PROCEDIMENTO OPERACIONAL NORMALIZADO PON N 70 004 02 P gina 2 de 6 Determina o dos n veis de Hemoglobina Glicosilada HbA utilizando o aparelho Nycocard Reader II A INTRODUCAO O valor de medida da hemoglobina glicosilada revela o perfil glic mico do indiv duo nos ltimos 2 a 3 meses Esta informac o bastante relevante visto que um rigoroso controlo do glic m
135. se j absorveu a amostra retirada do tubo Eppendorf Assegurar que toda a soluc o R2 foi libertada da micropipeta e absorvida pela resina do disco de an lise 10 Esperar a absorc o completa pela resina do disco de an lise 11 Realizar a leitura do valor de HbA D 4 Eliminac o dos res duos Os materiais que tiverem contamina o biol gica como algod o lancetas tubo Eppendorf ponteira da micropipeta disco de an lise devem ser colocados no recipiente para material adequado a material contaminado com produtos biol gicos E MANUTENCAO DO EQUIPAMENTO 1 Substituir a ponta da caneta de leitura e respectivo anel com uma frequ ncia regular 2 Substituir tamb m a ponta da caneta de leitura quando for contaminada por amostra A Y Este documento original O seu uso depende de autorizac o pr via do GICUF ULHT q PROCEDIMENTO OPERACIONAL NORMALIZADO PON N 70 004 02 P gina 6 de 6 Determina o dos n veis de Hemoglobina Glicosilada HbA utilizando o aparelho Nycocard Reader II no momento da leitura 2 Substituir o disco de calibra o quando a aparelho indicar CALIBRATE WHITE ERROR RECALIBR no visor F INFORMACOES ADICIONAIS Em caso de d vidas ou outras especifica es sobre o aparelho consultar o Manual de Instru es G REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS 1 Nathan DM Singer DE Hurxthal K Goodson JD The clinical information value of the glycosylated hemoglobin a
136. ssay N Engl J Med 1984 310 6 341 6 2 Stratton IM Association of glycaemia with macrovascular complications of type 2 diabetes UKPDS 35 prospective observational study BMJ 2000 321 405 12 3 Axis Shield Manual de Instru es Nycocard Reader II 2002 A Y Este documento original O seu uso depende de autorizac o pr via do GICUF ULHT ANEXO 3 Procedimiento operacional normalizado para el uso de la pipeta PROCEDIMENTO OPERACIONAL NORMALIZADO PON N 70 006 01 P gina 1 de 2 T cnica de Pipetagem com Pipeta Humapette Objectivo Definir o procedimento a ser seguido na t cnica de pipetagem com a pipeta Humapette mbito Complemento da PON 70 004 Determinac o dos N veis de Medic o de Hemoglobina Glicosilada HbA c utilizando o aparelho Nycocard Reader II Substitui o Procedimento Operacional Normalizado Razoes da alteracao Anexos b Y Este documento original O seu uso depende de autorizac o pr via do GICUF ULHT PROCEDIMENTO OPERACIONAL NORMALIZADO PON N 70 006 01 P gina 2 de 2 T cnica de Pipetagem com Pipeta Humapette A INTRODUCAO A pipeta Humapette utilizada para a medic o de volumes exactos durante a determina o da hemoglobina glicosilada PON 70 004 Determina o dos N veis de Medi o de Hemoglobina Glicosilada HbA c utilizando o aparelho Nycocard Reader II B PROCEDIMENTOS 1 Manter sempre a pipeta na posi o vertica
137. sta etapa permite obtener informaci n objetiva sobre los problemas de salud y la medicaci n del paciente 5 Fase de evaluaci n en esta etapa se identifican los resultados negativos asociados a la medicaci n RNM que presenta el paciente Esta evaluaci n se realiza mediante un proceso sistem tico de preguntas Los tipos de RNM se presentan a continuaci n 60 TABLA 9 Clasificaci n de los RNM 6 Fase de intervenci n y plan de actuaci n en esta etapa se dise a y se pone en marcha el programa de trabajo continuado en el tiempo en el que quedar n fijadas las diferentes intervenciones farmac uticas destinadas a resolver o prevenir los RNM preservar o mejorar los resultados positivos alcanzados o asesorar o instruir al paciente a 61 conseguir un mejor cuidado o seguimiento de sus problemas de salud y un mejor uso de sus medicamentos 7 Entrevistas sucesivas y evaluaci n de la intervenci n farmac utica las entrevistas farmac uticas tras la fase de intervenci n cierran el proceso de seguimiento del paciente haci ndolo c clico Tras dise ar el plan de actuaci n con el paciente y haber iniciado las primeras intervenciones es importante realizar un seguimiento de las mismas En este sentido las entrevistas sucesivas con el paciente sirven para conocer la respuesta del paciente y o del m dico ante la propuesta de intervenci n realizada por el farmac utico comprobar la continuidad de la intervenci
138. straron diferencia estad sticamente significativa entre los grupos Tabla 13 En relaci n con los h bitos de vida casi un tercio de los pacientes afirm que realizaba alg n tipo de ejercicio f sico Tambi n se encontr una alta tasa de pacientes que realizaban alguna restricci n alimentaria y automedida de glucemia capilar Una vez m s no se encontraron diferencias estad sticamente significativas entre ambos grupos Tabla 13 TABLA 13 Caracter sticas relacionadas con la DM de los 142 pacientes incluidos en el estudio Variables Total Intervenci n Control Valor N 142 N 65 N 77 de p Tiempo de diagn stico a os 11 5 9 9 10 7 9 2 12 1 10 4 0 408 media DE Ultima consulta de la DM 2 8 4 6 3 4 6 4 2 3 2 1 0 168 meses media DE Tipo de m dico Medico de familia n 87 61 3 38 58 5 49 63 6 0 455 Endocrino n 41 28 9 19 29 2 22 28 6 Otro n 12 8 5 6 9 2 6 7 8 Ning n n 2 1 4 2 3 1 O 0 0 Ejercicio f sico n 41 28 9 21 32 3 20 26 0 0 407 Restricci n alimentaria n 100 70 4 46 70 8 54 70 1 0 934 Tabaquismo n 6 4 2 5 7 7 1 1 3 0 059 Automedida de glucemia n 74 52 1 36 55 4 38 49 4 0 473 Se obtuvieron los datos de los medicamentos de un total de 133 pacientes al haber p rdidas al inicio del estudio Estos datos fueran obtenidos a partir de la primera entrevista del M todo D der realizada a los pacientes 78
139. studios de prevalencia e incidencia son muy escasos en la gran mayor a de los pa ses y lo que se encuentra son estudios que hacen estimaciones y previsiones de las tasas de DM 1 1 3 1 Prevalencia Mundial Un estudio de 1998 demostr que en personas con 20 a os o m s la prevalencia de DM en el mundo en el a o 1995 era de 135 millones 4 0 con una previsi n de 300 millones 5 4 para el a o de 2025 Estudios posteriores en el a o 2000 afirmaban que entre la poblaci n mundial con 20 a os o m s hab a 171 millones 4 6 de diab ticos y hac an una estimaci n de 366 millones 6 4 para el a o 2030 Sin embargo todas estas estimaciones deben ser cuidadosamente evaluadas porque pueden estar subestimadas ya que Canad presentaba en el a o de 2005 una prevalencia superior a la previsi n para 2030 Estas estimaciones confirman que la DM est en creciente expansi n y que ning n pa s ser excepci n Tal aumento de las prevalencias se debe al cambio de los h bitos de vida al aumento de la prevalencia de obesidad y sedentarismo y ser m s significativo en los pa ses en desarrollo y en las personas con 65 a os o m s 1 1 3 2 Prevalencia en Portugal En Portugal no hay estudios epidemiol gicos potentes para evaluar la prevalencia e incidencia de la DM Lo que existe son estimaciones y algunos estudios aislados y puntuales que estiman las prevalencias en mbitos y pacientes espec ficos que no pue
140. tado por parte del farmac utico El porcentaje de que el 60 de las p rdidas ocurri hasta el tercer mes refuerza este argumento y casi el 40 ni siquiera regresaron para el segundo d a cuando se realizaba la entrevista farmac utica Segundo los pacientes aceptaron participar en el estudio por sentirse presionados de una cierta forma por el farmac utico Tercero es el elevado n mero de participantes que cada farmacia tuvo que seguir durante el a o del estudio Ning n farmac utico fue contratado especificamente para desarrollar este estudio dentro de las farmacias Todos los farmac uticos acoplaron el seguimiento de los pacientes a su labor habitual y quiz s el compromiso de citas y registro de datos fue un 100 obst culo ya que el farmac utico no est acostumbrado en su organizaci n de trabajo a atender a pacientes con hora marcada y tampoco hacer registros cl nicos La estrategia que puede ser utilizada para estudios futuros de esta naturaleza es hacer un pre ensayo con los participantes o sea apuntar citas durantes algunas semanas antes de entrar en el estudio y ser asignados en los grupos Esto sirve para evaluar la adherencia de los participantes al estudio y la log stica que cada farmacia utiliza para realizar estos seguimientos De los pacientes que permanecieron hasta el final del estudio no hay ninguna variable basal que sea dispar entre los grupos y que pueda comprometer los resultados del mismo
141. tar o capilar de 5 ul na gota de sangue e aguardar que este se preencha completamente utilizando uma pin a para o segurar Nota N o encostar o capilar no dedo do doente mas sim na gota de sangue de modo Inserir o capilar no tubo Eppendorf reagente R1 e fech lo Agitar manualmente 10 vezes o tubo Eppendorf e simultaneamente come ar a contar 2 minutos no cron metro Colocar no suporte o tubo Eppendorf R1 na posi o vertical verificando se o capilar est em contacto com o reagente e esperar que se completem os 2 minutos no m ximo 3 minutos obl quo Ze 3 4 pa q Este documento original O seu uso depende de autoriza o pr via do GICUF ULHT PROCEDIMENTO OPERACIONAL NORMALIZADO PON N 70 004 02 P gina 5 de 6 Determina o dos n veis de Hemoglobina Glicosilada HbA utilizando o aparelho Nycocard Reader II 5 Colocar uma ponteira na micropipeta e regul la para 25ul 6 Realizar a pipetagem de acordo com o Procedimento Operacional Padr o de Micropipetagem 7 Retirar 25 ul da amostra do tubo Eppendorf R1 com a pipeta e coloc la no disco de an lise TD Test Device Nota Assegurar que toda a amostra fo1 libertada da ponteira da micropipeta e absorvida pela resina do disco de an lise 8 Trocar a ponteira da micropipeta 9 Medir 23 ul do reagente Wash Buffer R2 e colocar no disco de an lise Nota Somente colocar este reagente quando a resina do disco de an li
142. tarias y una cl nica y los farmac uticos segu an un protocolo de revision de la farmacoterapia y educaci n en salud que incluya Adherencia Uso racional de los medicamentos Discusi n sobre efectos adversos Cambio en los h bitos de vida Derivaci n al m dico Local En 4 farmacias comunitarias y dos cl nicas Australia 26 Tiempo de 9 meses acompa amiento Tipo de paciente DM2 entre 18 y 85 a os utilizando mas de 3 medicamentos 1 obligatorio para tratamiento de la DM y con capacidad mental para entender y rellenar los cuestionarios C lculo de tama o de Alfa 0 05 muestreo Potencia del estudio 90 Demostrar una reducci n del 0 8 en el valor de A1C entre el final y inicio Porcentaje de p rdidas 10 135 pacientes en cada grupo Total 270 pacientes Resultados evaluados Glucemia en ayunas A1C Calidad de vida Audit of Diabetes Dependent Quality of Life ADDQoL Bien estar WB Q12 Adherencia BMQ Observaciones Los farmac uticos fueran pagados por el tiempo dedicado al estudio La asignaci n en grupo control o grupo intervenci n no se realiz a los pacientes pero si para las reas geogr ficas Los pacientes del grupo intervenci n eran atendidos por 9 farmac uticos y los pacientes del grupo control por 3 farmac uticos Asignaci n aleatoria La asignaci n era realizada cada vez que hab a 20 pacientes participantes Ellos eran sorteados para ser asignados al grupo control
143. te el estudio Calidad de vida Grupo intervenci n Grupo control Puntos Puntos p 0 239 0 284 t Student 92 Como se muestra en la tabla 36 no se encontraron diferencias estad sticamente significativas a nivel crudo y ajustado entre el grupo control e intervenci n en la variaci n de la puntuaci n de la calidad de vida entre la ltima y la primera visita TABLA 36 Regresi n lineal para calidad de vida entre el grupo control e intervenci n Calidad de vida fcruda p pajustada p Control 0 0 Intervenci n 0 037 0 914 0 004 0 991 regresi n lineal ajustada por edad y sexo 93 94 5 DISCUSI N 96 Com formosas palavras Se pode fazer neg cios Mas com formosos fatos Se engrandece a gente Conf cio 97 98 5 DISCUSI N 5 1 Atenci n farmac utica en farmacias comunitarias La oferta de servicios cognitivos del farmac utico entendidos como los servicios orientados al paciente y realizados por farmac uticos que exigiendo un conocimiento espec fico tratan de mejorar bien el proceso de uso de los medicamentos bien los resultados de la farmacoterapia son relativamente nuevos en las farmacias comunitarias El SFT se encuentra dentro de los servicios cognitivos orientados a resultados y tambi n dentro del concepto de atenci n farmac utica Sin embargo pocos pacientes tienen la posibilidad de disfrutar de este servicio Nuestro estudio que ten
144. te en 3 de ellos se llevaba a cabo en farmacias comunitarias y uno fue realizado a la vez en la farmacia comunitaria y cl nica Adem s uno fue realizado en el domicilio de los pacientes y los otros 9 establec an la cl nica o ambulatorio como local de investigaci n 31 El tiempo de seguimiento tambi n vari entre los estudios El menor tiempo fue de 4 meses y el de m s fue de 24 meses Sin embargo es de resaltar que solamente 8 de los estudios superaban los 12 meses Las intervenciones en cada estudio fueron muy distintas En algunos casos no estaban descritas claramente o de forma muy sucinta Este es un argumento importante que impide que se analicen los resultados de estos estudios en un meta an lisis ya que no es posible comparar las distintas intervenciones y evaluar el efecto real del acto farmac utico sobre los resultados en los pacientes Adem s esto coincide con lo que relataban revisiones ya publicadas Todos los estudios ten an como resultado la medici n de la hemoglobina glicosilada Adem s de esto algunos estudios recog an otros datos cl nicos como presi n arterial colesterol u otros y datos humanisticos calidad de vida y conocimiento Por ltimo es de se alar el n mero de pacientes en cada estudio Cinco estudios no presentaban c lculo de tama o de muestreo Los otros estudios variaban entre 75 y 360 pacientes en el estudio siendo que 5 de ellos pasaban del centenar Los resultados de los
145. tervenc o farmac utica nos resultados dos pacientes 118 6 CONCLUSOES a O seguimento farmacoterap utico realizado a pacientes diab ticos n o mostrou maior redu o do valor da hemoglobina glicosilada comparada com pacientes que foram atendidos de forma habitual em farm cia comunit rias em Portugal ap s 12 meses de acompanhamento A varia o dos valores de glicemia em jejum tamb m n o teve uma diferen a estatisticamente significativa quando comparados entre os dois grupos O que se verificou foi uma porcentagem maior de pacientes que tiveram uma diminui o igual ou superior a 1 da hemoglobina glicosilada no grupo interven o entretanto esta diferen a n o foi estatisticamente significativa contudo este valor indica uma tend ncia b O seguimento farmacoterap utico realizado a pacientes diab ticos n o mostrou maior varia o nos valores de press o arterial peso ou IMC comparado com pacientes que foram atendidos de forma habitual em farm cia comunit rias em Portugal A nica diferen a encontrada foi uma maior varia o na medida da cintura das mulheres que estavam em seguimento farmacoterap utico c Os resultados human sticos qualidade de vida e satisfa o com os servicos da farm cia tamb m n o mostraram diferencas na varia o da pontua o dos dois grupos ap s 12 meses de estudo Verifica se pela pontua o m dia que a satisfa o com os servi os da farm cia aumenta nos dois gru
146. to muitissimo melhor melhor melhor pior pior pior Por favor responda as 18 afirmag es mais espec ficas nas p ginas seguintes Para cada afirmac o tenha em conta os efeitos da sua diabetes do seu controlo incluindo qualquer medicac o consultas m dicas e regras alimentares e de quaisquer complicac es que possa ter no aspecto de vida descrito pela afirmac o Em cada uma das caixas seguintes a preencha um c rculo para mostrar como a diabetes afecta este aspecto da sua vida b preencha um c rculo para mostrar at que ponto este aspecto da sua vida importante para a sua qualidade de vida Algumas afirma es t m uma op o n o aplic vel Preencha este c rculo n o aplic vel se esse aspecto da vida n o se aplicar sua situa o pessoal ADDQoL Prof Clare Bradley 24 2 94 Portuguese for Portugal standard 6 6 02 from standard UK English rev 3 11 98 Health Psychology Research Dept of Psychology Royal Holloway University of London Egham Surrey TW20 0EX UK P gina 1 de 6 Se n o tivesse diabetes a minha vida profissional e as minhas oportunidades relacionadas com o trabalho seriam O O O O O O O muitissimo muito um pouco as mesmas um pouco muito muitissimo melhores melhores melhores piores piores piores O Este aspecto da minha vida nao aplicavel O O O O muito importante um pouco n o tem import ncia importante importante nenhuma Se n o
147. trol Si Los pacientes control fueron seleccionados del listado de todos los pacientes que no iban a la farmacia de la cl nica m dica Intervenci n Acompa amiento por parte de los farmac uticos con evaluaci n de la farmacoterapia y educaci n utilizando algoritmos desarrollados por diabetologistas Tiempo de 12 meses acompa amiento Tipo de paciente Pacientes diab ticos que fueron derivados por su m dico a la farmacia de la cl nica para obtener los medicamentos y que eran mayores de 20 a os C lculo de tama o de muestreo Resultados evaluados AC Colesterol Observaciones Los pacientes del grupo intervenci n fueron enviados por los m dicos de la cl nica a participar del programa en la farmacia de un total de 965 pacientes que ten an los criterios de inclusi n Grupo control Si Los pacientes del grupo control segu an con las consultas convencionales de los profesionales de la cl nica 23 Asignaci n aleatoria Listado generado por ordenador con una distribuci n de 2 pacientes en intervenci n para 1 paciente control Intervenci n Programa de Atenci n Farmac utica revisi n y monitorizaci n de todos los aspectos relacionados con la farmacoterapia Las consultas eran realizadas por un farmac utico cl nico con experiencia cada 6 semanas durante el per odo del estudio Ambulatorio Australia Tiempo de 6 meses acompa amiento Tipo de paciente Mayor de 18 a os DM1 o DM2 y con un
148. ue cumpl an los criterios de inclusi n y exclusi n Fueron asignados en el grupo control o intervenci n siendo el grupo intervenci n subdividido en 4 grupos Referencia Fornos 2006 Grupo control Si Eran atendidos de forma usual en la farmacia Asignaci n aleatoria Si listado de n meros aleatorios a y Intervenci n Informaci n verbal y escrita sobre el uso correcto de los medicamentos Identificaci n y resoluci n de PRMs con derivaci n al m dico cuando fuera necesario seg n el M todo D der Educaci n en salud complicaciones DM actividad f sica alimentaci n tabaquismo monitorizaci n de la glucemia inspecci n del pie Local 14 Farmacias comunitarias Espa a Tiempo de 13 meses acompa amiento Tipo de paciente Paciente diab tico con m s de 18 a os y en tratamiento con alg n antidiab tico oral durante al menos 2 meses C lculo de tama o de Alfa 0 05 muestreo Potencia del estudio 80 Demostrar una reducci n de 10 en el valor de A1C entre los dos grupos Porcentaje de p rdidas 10 Total 110 pacientes Resultados evaluados A1C Glucemia en ayunas Colesterol HDLc 34 LDLc Triglic ridos Presi n arterial Raz n alb mina creatinina Peso IMC ndice de masa corporal Conocimiento Observaciones Las farmacias fueron seleccionadas aleatoriamente de una lista de aquellas que realizaban actividades de atenci n farmac utica y que
149. uiente tabla 21 TABLA 7 Caracter sticas de la metodolog a de los estudios de intervenci n del Jaber 1996 Si Los pacientes fueron vistos por los investigadores farmac utico Referencia Grupo control en el inicio y final del estudio Segu an normalmente en las consultas de sus m dicos de familia Asignaci n aleatoria Si Grupo intervenci n y control Intervenci n Local Tipo de paciente Los pacientes iban al ambulatorio 1 o 2 veces al mes donde eran realizadas Evaluaci n de la farmacoterapia y ajustes de dosis Educaci n en salud individualizada dieta y ejercicio f sico Local Ambulatorio universitario EE UU Pacientes afro americanos con DM2 sin uso de insulina sin problemas renales o hep ticos sin complicaciones cardiacas importantes en los 6 meses anteriores y que no faltan a las consultas a la cl nica con periodicidad C lculo de tama o de No presentada muestreo Resultados evaluados A1C Glucemia en ayunas Colesterol total LDLc colesterol unido a lipoprote nas de baja densidad HDLc colesterol unido a lipoprote nas de alta densidad Triglic ridos Creatinina Presi n arterial Peso Raz n alb mina creatinina 22 Ta Calidad de vida Health Status Questionnaire Observaciones Todos los pacientes de la cl nica que ten an los criterios de inclusi n recibieran una carta invitando a participar del estudio Grupo con
150. ulation 2002 106 25 3143 421 Alberti KG Zimmet P Shaw J The metabolic syndrome a new worldwide definition Lancet 2005 366 9491 1059 62 Grundy SM Cleeman JI Daniels SR et al Diagnosis and management of the metabolic syndrome an American Heart Association National Heart Lung and Blood Institute Scientific Statement Circulation 2005 112 17 27 35 52 DECODE Study Group Comparison of different definitions of the metabolic syndrome in relation to cardiovascular mortality in European men and women Diabetologia 2006 49 12 2837 46 Santos AC Barros H Impact of metabolic syndrome definitions on prevalence estimates a study in a Portuguese community Diab Vasc Dis Res 2007 4 4 320 7 Ford ES Giles WH Dietz WH Prevalence of the metabolic syndrome among US adults findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey JAMA 2002 287 3 356 9 Day C Metabolic syndrome or what you will definitions and epidemiology Diab Vasc Dis Res 2007 4 1 32 8 Hunt KJ Resendez RG Williams K Haffner SM Stern MP National Cholesterol Education Program versus World Health Organization metabolic syndrome in relation to all cause and cardiovascular mortality in the San Antonio Heart Study Circulation 2004 110 10 1251 7 Lakka HM Laaksonen DE Lakka TA et al The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle aged men JAMA 2002 288 21 2709 16 Ford ES The metabolic synd
151. was not significant though A significant difference between groups was not observed for the other outcomes after a one year follow up except for the reduction in the women waist circunference Conclusion The pharmacotherapy follow up program in community pharmacy does not show an effect in the outcomes in diabetic patients Key words diabetes mellitus pharmaceutical care pharmacotherapy follow up Community pharmacy randomized controlled trial 1 INTRODUCCI N Haja ou n o frutos Pelo sonho que vamos Sebasti o da Gama 1 INTRODUCCI N 1 1 Diabetes mellitus 1 1 1 Concepto y clasificaci n La diabetes mellitus DM es un grupo de enfermedades metab licas que se caracteriza por hiperglucemia producida por una disminuci n de la secreci n o de la acci n de la insulina en el organismo o ambas La hiperglucemia cr nica de la DM se asocia a largo plazo con la disfunci n y el fallo de varios rganos especialmente ojos ri ones nervios coraz n y grandes vasos La clasificaci n de la DM que es internacionalmente aceptada es una propuesta de la Asociaci n Americana de Diabetes ADA American Diabetes Association y basada en la etiologia Esta clasificaci n se detalla en la tabla qe TABLA 1 Clasificaci n de la diabetes mellitus Adem s de los tipos de DM definidos en esta clasificaci n el comit de expertos de la ADA y la Organizaci n Mundial de la Salud OMS

ESTUDIO ALEATORIO CONTROLADO EN FARMACIAS

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