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Gestação de Alto Risco (manual técnico)

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1. Exame Inicial Periodicidade Coment rios Hemograma Sim Repetir ao redor de 30 semanas Tipagem sangu nea Sim Coombs Indireto Sim Se o resultado for negativo Solicitar em caso de repetir em trono da 30 semana e paciente Rh negativo ap s mensalmente e pai Rh positivo ou desconhecido Citopatol gico de colo Sim Repetir e encaminhar para do tero CP colposcopia e se necess rio bi psia em caso de resultado alterado ASCUS ou NIC Urina tipo 1 ou exame Sim Ao redor de 30 semanas sum rio de urina Urocultura Sim 30 semanas Glicemia de jejum Sim Ap s 20 semanas Provas de func o Sim Na primeira consulta com Em caso de uso de hep tica repeti o mensal ou a cada dois nevirapina fazer controle meses quinzenal nas primeiras 18 semanas Depois o controle deve ser mensal Teste de toler ncia Sim Realizar ap s 20 semanas se licose 75g glicemia de jejum gt 85mg dl VDRL Sim 30 semanas e na admiss o para o parto Sorologia para rub ola
2. 2 Anteparto CIUR percentil 3 38 23 9 44 154 79 CIUR percentil 3 9 4 37 1 43 13 38 Doen a tireoidiana materna 9 7 1 97 47 91 Pr ecl mpsia grave 6 3 2 25 17 62 Hemorragia anteparto moderada a grave 3 57 1 30 13 38 Doen a viral 2 97 1 52 5 80 Anormalidades morfol gicas da placenta 2 07 1 15 3 73 3 Intraparto Evento intraparto agudo 444 1 30 15 22 Apresenta o occipito posterior 4 29 1 79 10 54 Hipertermia intraparto 3 86 1 44 10 12 Parto instrumentado 2 34 1 16 4 70 Cesariana de emerg ncia 2 17 1 01 4 64 CIUR Crescimento intrauterino restrito Fonte Adaptado de Badawi N et al Intrapartum risk factors for newborn encephalopathy the Western Australian case control study BMJ 1998 317 1549 58 e Badawi N et al Antepartum risk factors for newborn encephalopathy the western Australian case control study BMJ 1998 317 1554 1558 Crit rios para definir um evento intraparto como causa de paralisia cerebral no rec m nascido Os crit rios baseados em evid ncias cient ficas para definir um evento hip xico agudo como suficiente para causar paralisia cerebral no rec m nascido baseiam se em revis es sob
3. Pr ecl mpsia grave As gestantes com diagn stico de pr ecl mpsia grave dever o ser internadas solicitados os exames de rotina e avaliadas as condi es maternas e fetais vide quadro 3 Avaliar necessidade de transfer ncia para unidade de refer ncia ap s a estabiliza o materna inicial Se a idade gestacional for maior ou igual a 34 semanas de gesta o devem ser preparadas para interrup o da gesta o A conduta conservadora pode ser adotada em mulheres com pr ecl mpsia grave com idade gestacional entre 24 e 33 6 semanas atrav s de monitora o materno fetal rigorosa uso de sulfato de magn sio e agentes anti hipertensivos As gestantes nessas condic es devem ser admitidas e observadas por 24 horas para determinar a elegibilidade para a conduta e nesse per odo ser o manejadas como se segue Administra o de sulfato de magn sio ver adiante Uso de corticoide betametasona 12mg a cada 24 horas 2 aplica es IM Administra o de anti hipertensivos de a o r pida Hidralazina ou Nifedipina Infus o de solu o de Ringer lactato a 100 125ml h Exames laboratoriais hemograma completo com plaquetas creatinina s rica cido rico AST TGO ALT TGP desidrogenase l tica protein ria de 24 horas Dieta suspensa permitir pequenas ingest es de l quidos claros e medica o oral Ap s o per
4. 207 L pus Eritematoso Sist mico LES eee eeeee ee ren terne tentent toten totns tote erre ss ss totas 211 Trombofilia amp Gravitfez isa EQUUM aaa AR 215 Trombofilia Adquirida ou S ndrome Antifosfol pide ess 215 Trombofilia Heredit ria oreet ttti oett egent tese ad edad da 221 Doen a Tromboemb lica na Gesta o eecsescsssesssesssesssesesscsssessnccsssccsnecssccsssccssccsseesseesscesucesnceesnecsneessseess 221 Trombose venosa prof nda 3 ete eiecit rte centies Dente aeta eta do Ste 221 Embolia pulmonaire terit ettet eere ied Ga crop enda a 222 IJel ei fem e 227 Transtornos psiqui tricos e uso de lcool e drogas ie eren 229 Transtornos de BUPmota ud eene tnis eie etaed ette eese Ie jet ea 230 Transtornos de ansiedade itte aste tlt ottiene Ena caca 231 Transtornos PsiC LICOS qe 232 Depend ncia de subst ncias psicoativas e esee ntes sseresseraso 233 Uso Gea COOM PAA EEE EA S E EU 233 RELEASES 235 Transtornos alimeritares a tte tb DR AR ERAS REA EE TRA T tap dae Leva 236 E EEE E EEE O A E OEA E EAN OEA AE E EE 239 Cancer de mama a eterni ierit a ag 239 Cancer de colo de Utero a ete iei Re eR RR REOR nana ab bere 241 KANN CEN AO OV d o PEE T TEE 243 Tore Re AVI 246 Cancer do endom Lrio as custaria 248 Hee doi p PRO RO RO RI
5. Fator 0 1 2 3 Dilata o cm 0 1 2 3 4 5 6 Apagamento 96 0 30 40 50 60 70 80 Altura da apresentac o 3 2 10u0 1 ou 2 Consist ncia Firme M dio Amolecido Posic o Posterior M dio Anterior Condi es de assist ncia Quando a indu o for indicada assegurar que condi es adequadas de as sist ncia estejam presentes Disponibilidade de pessoal m dico ou de enfermagem para monitorar a frequ ncia card aca fetal e contra es uterinas a cada 15 30 minutos durante todo o processo de indu o De prefer ncia a disponibilidade de bomba de infus o para uso de ocitocina Um agente tocol tico dispon vel para uso nas altera es de contratilidade ute rina 260 Indica es para Indu o do Parto A indu o indicada quando a continua o da gravidez n o mais aconselh vel nas seguintes circunst ncias cl nicas S ndromes hipertensivas da gravidez descompensadas Isoimuniza o Rh Rotura prematura de membranas a partir de 36 semanas completas Intercorr ncias cl nicas maternas descompensadas ex diabetes insulino dependente doen a renal etc Gesta o acima de 41 semanas Restri o do crescimento intrauterinol Insufici ncia tero placent ria Morte fetal abordada no cap tulo bito fetal
6. oued op o uawow ou e s s Wa ep no z Wa z ep eibojoJos Jozue eijeuund oeSueAaJg eUDItuesdso Japuadsns eagebou enunuoo 96 opi seu uJa281 op e1ejduuo oe5ebnsaAu od seuruuos jesuaw eWanbsa wo ejuauiejailp JEIDIU SJeu no seueuss OE JAAN oe5e1sob e aS 81 se sode a2 duy ewanbsa esed sepnw epesaye eye16023 18394 0e559Ju e euujuoo noAnisod Sb oAnisod osje w6 no oued o 23e eupiueJidse Je3ueu sjewou seye16053 ejye15023 seueuies s31 Wa eibojoJos INaday e3ueujeyerpeuur euipiuueJidse Jertu 3 UaIa Onw oe55aju eAnisod eanebou ojdui Wi opi seu uja221 op e1ejduuo oe5ebnsaAu eujanbse uo e1uauiejailp Ieu SJeu no seueuues OE 1941 oe5e1seb e as 56 uro seueues jesuaui euldiuedidsa 9jueui eniur 81 se sode a ijdu3 ewanbsa esed jepnuu epesaye eye16023 2323 WOOD 91UaUJejelpauul JEDIU seueuless Qe ep souaul 1344 OB LISab e as e npuo e oe5e3sob e ajueinp ajuejsab oued o aje eupiujeJidse Jjueu sjeuou sejyesboD3 ejye15023 Jepsejas oeu esed ouo1e10qe ojad sopesi e Jas WAP o2Ipaui o no quaped y 0e5259JUI ap ezoj19 ni eu seyuenb oued op o1ueujoui ou eIBojoJos ep oe5neday engwud oeSusAaJd ap euesboJd o Ja URL apepiliquaosns eanebou eajebou asqns OPIDSEU LU9I91 OP ejajduuo oe5ebnsaAu ejouloJ sesouy 21d ewanbsa wod 1u oe5e1seb eu epuinbpe oe55ajur ep epepiliqissod as epepiunull JAPAOJd oAnebau osjey Wb ep epepi iqissod e waquue jesi
7. Metildopa 250 2 000mg Hipotens o postural sonol ncia Uso frequente para dividida em at 4 X reten o h drica hipertens o na dia gravidez Pot ncia leve Hidralazina 10 25 50 100mg 2 4 Cefaleia palpita es s ndrome Utilizada para X dia at o m ximo tipo l pus controle de curto de 400mg dia prazo Nifedipina 30 60 mg dia inicial Cefaleia fadiga tontura edema Quanto mais M ximo 120mg dia perif rico constipa o elevada a hiperten s o maior o efeito Diur ticos 12 5 25mg dia Cefaleia tonturas fadiga Dist rbios tiaz dicos fraqueza mal estar c imbras eletrol ticos letargia nervosismo tens o an podem complicar siedade irritabilidade agitac o o diagn stico de parestesias hiperglicemia pr ecl mpsia Mais raramente n useas v mitos vertigens c licas abdominais palpita es e rash cut neo Furosemida 20 40 mg dia at Os mesmos para os tiaz dicos Uso restrito s 160 BID emerg ncias como edema agudo de pulm o Quando mais de uma droga for necess ria baixas dosagens de drogas de dife rentes categorias devem ser utilizadas ao inv s do uso de monoterapia at sua dose m xima antes de adicionar o segundo agente Avalia o fetal Se n o houver pr ecl mpsia ou se a pr
8. importante ter em mente que nos partos de gemelares por via vaginal o inter valo entre o nascimento dos fetos n o deve exceder 30 minutos a partir da salvo em condi es de vitalidade asseguradas considerar cesariana para o segundo gemelar 94 Apesar das recomenda es existentes em rela o profilaxia com imunoglobu lina anti D serem divulgadas e conhecidas a aloimuniza o materno fetal ainda afeta cerca de cinco a cada 1 000 gesta es Embora a principal causa seja falha na admi nistra o da imunoglobulina alguns casos ocorrem por dosagem inadequada uso de drogas endovenosas e transfus es de sangue Ao redor de 98 dos casos s o devidos a ant geno D do fator Rh e 2 a ant genos at picos como Kell E ou C A aloimuniza o Rh pode levar hidropsia e ao bito fetal ou neonatal e cos tuma ser mais grave com os ant genos D e Kell Toda gestante com hist ria de hidropsia fetal ou neonatal deve ter solicitado o teste de Coombs Indireto independentemente da tipagem Rh positivo ou negativo Na avalia o da gestante com aloimuniza o importante a caracteriza o da hist ria obst trica antecedente de bito fetal ou neonatal por hidropsia exsangu neo transfus o neonatal idade gestacional dos eventos pois a conduta depende do ante cedente de acometimento fetal ou neonatal Diagn stico Teste de Coombs indireto pesquisa de anticorpos irregulares positivo com t
9. 5 Penicilina G Intervalo entre Controle de cura Estadiamento a vus E Benzatina as s ries Sorologia S filis prim ria 1 s rie Dose total Dose nica VERE P 2 400 000 UI mensal ifili ari T ca iseDoetk aua von 4 800 000 UI mensal 1 ano de evolu o S filis terci ria ou com mais de um ano 1 s rie Dose total TURNS VDRL de evoluc o ou com 7 200 000 UI mensal dura o ignorada As gestantes com hist ria comprovada de alergia penicilina evento raro no caso da penicilina benzatina devem ser tratadas com eritromicina na forma de es tearato 500mg V O de 6 6 horas por 15 dias para a s filis recente e por 30 dias para a s filis tardia O uso dessa droga exige estreita vigil ncia n o apenas pela menor efic cia mas tamb m porque o feto n o deve ser considerado tratado A eleva o de t tulos do VDRL em quatro ou mais vezes exemplo de 1 2 para 1 8 em rela o ao ltimo exame realizado justifica um novo tratamento Deve se verificar se o tratamento do parceiro foi realizado A condi o de parceiro n o tratado caracteriza tratamento materno inadequado e por conseguinte a crian a ser considerada caso de s filis cong nita Coinfec o s filis HIV na gesta o As les es de s filis prim ria e secund ria podem apresentar se de maneira at pi ca Gestantes coinfectadas com o HIV podem apresentar dis
10. ees eeee tentent tentent tnnnenns 85 CONG Salah AU NA m RIR RARO UIP R ARA aE 85 PoliMidra nMi o eee ESA NR ES SA DAE Deca lente iet ERR eoe O RUNE ee as uet 86 N seas e vomMios da gravidis asas aa MOU naa PUn n ADR 89 Gesta es m ltiplas 555 idea odio do ld a ad a a a a ia dd Cu 93 Aloimuniza o MaternO fetal ccesccssscssecssecsseecsescssesssesssscesecssecesscesscssnecssccsssecsscssuceessecsscessesessessuecsseesaeeess 95 Ces rea AEST O iisi eiorinn neiaa aE E A ERRU O eee er S 99 Obito fetales ene E ann Tenn AC SR IR SRA ora 101 leise eX dinaha PD 111 Bacteri ria ASSINtOMALICA a csraseesasriazm ciere eese tree rhet reete hesterna ebat tabes es 111 Nr E M 111 siena aile 111 Pheumonias na gesta o eR 113 o eel iei sein dante a ST 0 na a Es 115 AETERNE UU REN 119 Malra gravidez pao 119 FAN S NIASE us dee emer a oae eee ca 125 Tub rcUIOSE tasas e sed e a Rg aa 131 Rub olai teet a O cease 133 ETR E DPS 135 Infec o cong nita por CMV ssa iae teste dado doca aa Ca n RRRA do id isca data 136 Doen as Sexualmente Transmiss veis DSTs ssssssesssssscssssssssssssesssssssssssssessesssssssessessnsessssessseessesseeess 139 iu ssasiands citei a O a 139 Coinfec o s filis HIV na gestag o csesssssssseesssesssssessecssecesscesscessecsuscssscsssccssecssecessecssccesscesseesneesseesssess 141 Herpes simples v rus
11. continua 213 continua o Droga Dose Risco FDA Coment rios Micofenolato 1g duas vezes ao dia D Evitar gravidez ap s seis meses do ltimo uso 250mg dia oral C H controv rsias sobre uso na gesta o X N o usar Os glicocorticoides s o os f rmacos mais utilizados e as suas doses di rias variam de acordo com a gravidade de cada caso A prednisona o corticoide de escolha por sua f cil administra o dose nica di ria e uso oral al m de sua efic cia Didaticamente estas doses podem ser divididas em Dose baixa 0 125mg kg dia Dose moderada 0 125 a 0 5mg kg dia Dose alta 0 6 a 1mg kg dia Dose muito alta 1 a 2mg kg dia Cloroquina Ciclofosfamida e Metotrexato d Pulsoterapia com glicocorticoides aplica o intravenosa de metilprednisolona 15 a 20mg kg dia habitualmente por 3 dias consecutivos Em virtude de v rios efeitos colaterais os glicocorticoides devem ser utilizados na menor dose efetiva para o controle da atividade da doen a e com redu o gradual de sua dose assim que poss vel Anticoncepcionais orais de baixa dosagem de estr genos quando indicados n o t m mostrado indu o de atividade significativa da doen a por m s o contrain dicados na presen a de anticorpos antifosfol pides em virtude do risco aumentado de tromboses Terapia medicamentosa na g
12. Quadro 40 Crit rios de classificac o de LES de American College of Rheumatology revisados em 1997 1 Eritema malar les o eritematosa fixa em regi o malar plana ou em relevo 2 Les o disc ide les o eritematosa infiltrada com escamas querat ticas aderidas e tamp es foliculares que evolui com cicatriz atr fica e discromia 3 Fotossensibilidade exantema cut neo como rea o n o usual expo si o luz solar de acordo com a hist ria do paciente ou observado pelo m dico 4 lceras orais nasais lceras orais ou nasofaringeas usualmente indolo res observadas pelo m dico 5 Artrite n o grosiva envolvendo duas ou mais articula es penif ricas caracterizadas por dor e edema ou derrame articular 6 Serosite pleuris caracterizada por hist ria convincente de dor pleuriti ca atrito auscultado pelo m dico ou evid ncia de derrame pleural ou peri cardite documentado por eletrocardiograma atrito ou evid ncia de derrame peric rdico T Comprometimento renal protein ria persistente gt 0 5 g dia ou 3 ou cilindr ria anormal B Altera es neurol gicas convuls o na aus ncia de outra causa ou psicose na aus ncia de outra causa 0 Altera es hematol gicas anemia hemolitica ou leucopenia menor que 4 000 mm em duas ou mais ocasi es ou linfopema menor que 1 500 mm em duas ou mais ocasi es ou plaquetopema menor que 100 000 mm na aus ncia de outra
13. Alternativo 2 ITRN ITRNN 158 Quadro 27 Drogas e combinac es preferenciais e alternativas Grupo farmacol gico 1 escolha 2 escolha ddl EC 3TC 2 ITRN AZT 3TC ou d4T 431 IP LPV r SQV r ITRNN NVPO Abreviaturas ITRN inibidor da transcriptase reversa an logo de nucleos deo ou nucleot deo AZT zidovudina ddl EC didanosina ent rica 3TC lamivudina d4T estavudina ITRNN inibidor da transcriptase reversa n o an logo de nucleos deo NVP nevirapina IP inibidor da protease r ritonavir como adjuvante farmacol gico LPV lopinavir SOV saquinavir MA ades o pode ser comprometida em raz o da maior possibilidade de ocorrerem efeitos colaterais 2 A NVP deve ser usada com cautela em mulheres com LT CD4 gt 250 c ls mm devido ao risco elevado de hepatotoxicidade Seguran a dos antirretrovirais na gesta o Quanto a recomenda o para uso na gesta o os ARVs podem ser classifica dos da seguinte maneira Quadro 28 Classifica o dos antiretrovirais ARV Dados Agentes Agentes insuficientes N o recomendados alternativos pararecomendar recomendado o uso Zidovudina Didanosina ITRN ITRNt Lamivudina Estavudina Tenofovir Abacavir Indinavir combinado E Atazanavir Inibidores de Lopinavir com reforco de D a
14. 191usbeay oeN opeynsay opeuruuejepul opeyinsey Z 91521 Jezl e9y Il Va v3 euiejboxnj o Jada a JaAlssod opides siew o ejsouue OpuNbas 1e19 05 Vdv13 epeuriuuajepu opeynsay oe553Jur ap eyiedsns e ejsisjed ose seip OF sode eijsowe enou 4e33 o5 AIH e1ed ajuabeay oeN eJjsouly WIS WIS 91591 Jezi eo WIS 9159 Jezi e2Hd AIH eed fo1uobeag oeN epeuiuuJejapu OYN OYN opensa oe559Jur ap ey dsns ensowy PES ouyy jaded wa e ejsisiad ose seip OF 0228s anbues no e3101 sode ejsouue PAOU 1839 02 onbues euisejd o10s VH ISOWV 149 Fluxograma para o diagn stico da infecc o pelo HIV utilizando testes r pidos JopezijeulJ OYN oespep ap epewo euin eoa NH Ojed oe5 ajur ep je03eJoqe o nsoubeip op ouuiulu eujei1boxn 4 Oe Jojeulqns e esouaA oe5und 1od ensouue euin 1039 0 ZYL c opidey 9152 Jezi P9y WIS OSSo20Jd ede33 e unadai a eAissod opidei sieu o ejsouje opunbas 1235 05 cu Z opidey 3152 JezI Loy WIS opiugapeid ossia HT T s epusbo7 AIH e1ed ajuabeay oeN ensouly A WIS LHL L opidey 91S91 Jezi eoHd OVN LUL L opidey 9159 Jezi Loy VHISOWV 150 Fluxograma de condutas para a redu o da transmiss o vertical do HIV ap s a realiza o de teste r pido anti HIV em parturientes pu rperas Teste R pido 1 Teste reagente Realizar o Teste R pido 2
15. Abortamento incompleto quando apenas parte do conte do uterino foi eliminado Abortamento inevit vel quando h sangramento e dilata o cervical mas ainda n o ocorreu elimina o de conte do uterino Abortamento retido quando ocorre a morte do embri o ou feto e o mesmo permanece na cavidade uterina sem ser eliminado De uma maneira geral o colo se encontra fechado podendo ocorrer leve sangramento Abortamento infectado o processo de abortamento acompanhado de infec o genital tais como endometrite parametrite e peritonite Abortamento habitual perdas espont neas e sucessivas de tr s ou mais gesta es 45 Diagn stico e conduta Toda gestante com sangramento vaginal no 1 trimestre deve ser submetida a exame abdominal exame especular e toque Quando o colo estiver fechado ou houver d vida no diagn stico est indicada uma ultrassonografia para avaliac o das condic es do saco gestacional com ou sem descolamen to e do embri o com ou sem batimentos Ameaca de abortamento O sangramento genital de pequena a moderada intensidade podendo exis tir dores tipo c licas geralmente pouco intensas O colo uterino orif cio interno encontra se fechado o volume uterino compat vel com o esperado para a idade gestacional e n o existem sinais de infec o Para este diagn stico necess rio uma ultrassonografia que pode n o ter altera es ou identificar rea de descolamento ovular com
16. Corioamnionite Fatores log sticos ex hist ria de parto r pido dist ncia do hospital condi es psicossociais etc Nesses casos a indu o deve ser bem discutida com a mulher e seus acompanhantes frisando os poss veis riscos e realizada so mente ap s estimativa acurada da idade gestacional Situa es em que se deve ter mais cuidados na indu o do parto Grande multiparidade maior que quatro Apresenta o de v rtice n o encaixada Polihidr mnio Gesta o m ltipla Presen a de uma cicatriz uterina segmentar ou transversa Hipertens o arterial grave Indu o por conveni ncia do m dico ou da gestante Contraindica es para indu o do parto Sofrimento fetal agudo Cicatriz segmentar de repeti o duas ou mais Situa es de urg ncia Apresenta es fetais an malas Despropor o cefalo p lvica absoluta Placenta pr via Presen a de incis o uterina corporal pr via Carcinoma invasivo do colo Prolapso de cord o Herpes genital ativo Obstru o do canal de parto 261 Amadurecimento cervical pr indu o Se o colo uterino for desfavor vel escore de Bishop 6 o amadurecimento cervical deve ser realizado antes da indu o do parto M todos Misoprostol por via vaginal No caso de feto vivo antes da inserc o do misoprostol deve ser realizada ava liac o da vitalidade fetal O misoprostol deve ser utilizado na dose de 25ug de 6 em 6 horas at u
17. O l quido fluindo pela vulva pode ser transparente e de odor caracter stico seminal ou a hipoclorito de s dio pode ter cor amarelada ou esverdeada mec nio ou ser purulento se h infec o ovular Quando a perda de l quido n o evidente procede se a um exame especular est ril com mobiliza o do p lo fetal e manobra de Valsalva para a detec o de sa da de l quido pelo orif cio cervical Pode se coletar pequena quantidade de secre o vaginal no fundo de saco e verificar em microsc pio ap s secagem pelo calor A presen a de cristaliza o em folha de samambaia confirma a rotura de membranas A mudan a de colora o in color para marrom da amostra de l quido amni tico em l mina aquecida durante um minuto tamb m confirma a rotura de membranas Outros exames tamb m podem ser utilizados para auxiliar no diagn stico como a medi o de pH da secre o vaginal com papel de nitrazina que se torna azul em contato com o fluido vaginal falso positivo com sangue trichomonas e vaginose e a ultrassonografia A instila o transabdominal guiada por ultrassonografia de 1ml de corante ndigo carmim dilu do em 9ml de solu o salina est ril dentro da cavidade amni tica e observa o de tingimento de um forro ou tamp o vaginal confirma o diagn stico embora deva ser reservada para servi os mais especializados Deve ser feito diagn stico diferencial com emiss o involunt ria de urina ou outras elimina
18. determinada pelos seguintes fatores tipo de cardiopatia cianose fun o ventricular arritmia hipertens o arterial pulmonar e cor re o cir rgica pr via As cardiopatias acianog nicas mais observadas na gravidez s o comunica o interatrial comunica o interventricular persist ncia do canal arterial estenose pul monar estenose a rtica e coarcta o da aorta Complica es cl nicas podem ocorrer durante a gesta o parto e puerp rio inerentes cardiopatia e pr pria gravidez s ndrome hipercin tica Destacam se a insufici ncia card aca os dist rbios do ritmo card aco e a maior possibilidade de endocardite infecciosa e tromboembolismo Entre as cardiopatias cong nitas cianog nicas a Tetralogia de Fallot a mais frequente pois cerca de 5 das mulheres alcan am a idade reprodutiva sem corre o pr via O progn stico materno grave quando h s ncope hemat crito superior a 60 satura o arterial perif rica de oxig nio menor que 80 e press o sist lica do ventr culo direito maior que 100mmHg O trabalho de parto o per odo expulsivo e o puerp rio imediato conferem especial risco uma vez que qualquer redu o na press o arterial e na resist ncia vascular sist mica pode aumentar o shunt direita esquerda com piora da hipoxemia e levar ao bito materno Cabe ressaltar que a corre o cir r gica total ou parcial desta cardiopatia melhora a evolu o materna e promove n tida redu
19. o n o determinem qual dever ser a via de parto que depende n o s da hist ria preexistente como tamb m da situa o da mulher na admiss o unidade que conduzir o parto e Aspectos emocionais e psicossociais evidente que para o fornecimento do melhor acompanhamento da gestante de alto risco h necessidade de equipe multidisciplinar constitu da por especialistas de outras reas tais como Enfermagem Psicologia Nutri o e Servi o Social em tra balho articulado e planejado 15 Aspecto quase esquecido por receio ou desconhecimento o componente emocional no seguimento da gesta o de alto risco Assim como organicamente a gravidez representa desafio para condi es maternas tamb m do ponto de vista emocional surge como desafio adaptativo No conte do emocional da mulher gr vida entram em jogo fatores ps quicos pre existentes e atuais e entre os ltimos os componentes da gravidez e ambientais Este con te do manifesta se principalmente por interm dio da ansiedade mecanismo emocional basal que se estende durante toda a gravidez de forma crescente at o termo A ansiedade tem causas v rias identific veis para cada trimestre mas que se intercambiam psicodinamicamente Listam se entre elas ambival ncia nega o re gress o introspec o medo etc Na gesta o de alto risco as dificuldades de adapta o emocional s o maiores a come ar pelo r tulo que se lhes d de alto risco
20. o observada entre o tamanho do n cleo e do citoplasma a chamada dissocia o n cleo citoplasm tica Estas altera es ocorrem em todos os setores da hematopoese eritroc tico granuloc tico e megacarioc tico A consequ ncia dessa dissocia o a eritropoese ineficaz com consequente destrui o eritrocit ria j no meio intramedular As defici ncias de folato de vitamina B12 ou de cobalamina s o as causas mais comuns e mais importantes de anemia megalobl stica O cido f lico uma vitamina hidrossol vel encontrada em vegetais verdes amendoins e f gado Os dep sitos de folato encontram se primariamente no f gado e s o suficientes para seis semanas Ap s tr s semanas de dieta pobre em cido f lico os n veis s ricos de folato come ar o a declinar e as altera es na eritropoese iniciar o ap s aproximadamente 18 semanas Durante a gesta o a defici ncia de folato a causa mais comum de anemia megalobl stica sendo a defici ncia de vitamina B12 uma causa mais rara A neces sidade di ria de folato fora do per odo gestacional de aproximadamente 5049 valor que aumenta de tr s a quatro vezes durante a gesta o H um decl nio na absor o do cido f lico e em contrapartida um aumento da demanda em decorr ncia do desenvolvimento fetal Em geral as manifesta es cl nicas da anemia megalobl stica na gesta o ocorrem antes do terceiro trimestre Como na anemia ferropriva pode se suspeitar
21. par o tubo de ensaio com rolha de borracha agitar vigorosamente por 15 segundos fazer a leitura ap s 15 minutos d 276 A maioria das indica es de cesariana visa preservar a sa de e a vida do feto Historicamente a primeira indicac o formal de cesariana que se tem not cia a ce sariana post mortem realizada imediatamente ap s a morte da gestante com o intuito de salvar a vida do nascituro Desde meados do s culo XIX quando William Little um ortopedista ingl s sugeriu que a asfixia perinatal era uma causa frequente de paralisia cerebral em crian as tanto m dicos como leigos t m acreditado que a maioria das criancas com danos neurol gicos t m no trabalho de parto e no parto dist cicos a g nese de sua enfermidade Entretanto desde aquela poca at os dias de hoje n o se encontrou nenhuma evid ncia consistente que sustentasse a hip tese de Little Apesar disso s o frequentes as acusa es de m pr tica m dica responsabilizando obstetras por sequelas neurol gicas em rec m nascidos fato este que se soma a ou tros para contribuir com a escalada das indica es de cesariana A partir dos anos 70 as taxas de cesariana passaram de menos de 5 para mais de 30 em muitos locais sendo que no Brasil na rede privada de hospitais com frequ ncia s o registrados ndices superiores a 70 Al m disto quando William Little publicou suas observa es a ocorr ncia de partos
22. portanto diferente das demais normais Some se a isto o pr prio fator de risco como compo nente estressante e dois modelos cl nicos podem ser ent o identificados Quando a condi o cl nica preexiste gesta o pode por um lado ser tomada como nova chance de vida o triunfo sobre a doen a No entanto por outro lado pode haver rotura do equil brio emocional anteriormente adquirido com frequente deterio ra o ou perda da autoestima e surgimento de sentimento de incompet ncia a partir da estabelece se a dificuldade de vincula o Nesses casos importante que a gravidez seja planejada com avalia o pr concepcional e in cio oportuno de gesta o quando for poss vel Na segunda possibilidade a condi o de risco diagnosticada durante a gesta o e a gr vida experimenta ent o todas as rea es associadas viv ncia do luto pela morte da gravidez idealizada Surgem sentimentos de culpa raiva censura A hospitaliza o t o comum quanto por vezes necess ria no seguimento da gravi dez de alto risco deve ser considerada como outro fator estressante adicional Conscientiza se a gr vida da sua doen a afastada do suporte familiar vive conflito entre a depend ncia imposta e a perda de autonomia perda do controle sobre si e sobre a gravidez Devem ser levadas em conta ainda neste contexto emocional as rea es da fam lia muito semelhantes s da gr vida ambival ncia
23. Ed Prenatal and perinatal factors associated with brain disorder Bethesda National Institutes of Health 1985 FRIEDMAN S A et al Expectant management of severe preecl mpsia remote from term Clinical Obstetrics Gynecology Chattanooga v 42 n 3 p 470 478 1999 GABBE S G CARPENTER L B GARRISON E A New Strategies for Glucose Control in Patients With Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus in Pregnancy Clinical Obstetrics Gynecology Chattanooga v 50 n 4 p 1014 1024 2007 GABBE S G NIEBYL J R SIMPSON J L Hematologic complications of pregnancy In Obstetrics normal and problem pregnancies 4 ed New York Churchill Livingstone 2002 GATES S et al Prophylaxis for thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period The Cochrane Library Oxford n 4 2007 288 GATES S BROCKLEHURST P DAVIS L Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period Cochrane Database of Systematic Rewiews Oxford v 2 2002 GEI A F HANKINS G D Cardiac disease and pregnancy Obstetrics amp Gynecology Clinics of North America S I v 28 p 465 512 2001 GETAHUN D et al Previous cesarean delivery and risks of placenta previa and placental abruption Obstetrics amp Gynecology Danvers v 107 n 4 p 771 778 2006 Comment in p 752 754 GIBSON C S et al Associations between inherit thrombophilias gestational age and cerebral palsy
24. Pode ocorrer o abortamento retido sem os sinais de amea a Em gesta es com menos de 12 semanas utiliza se o misoprostol 1 comprimi do de 20049 via vaginal dose nica para preparo do colo Ap s 4 horas realizar o esvaziamento uterino por AMIU ou curetagem Tamb m pode ser usado o misoprostol 4 comprimidos de 200ug a cada 12 horas 3 doses Entre 13 e 17 semanas de gesta o sugere se o emprego 200ug de misopros tol via vaginal de 6 em 6 horas 4 doses Entre 18 e 22 semanas a dose recomendada 100ug de misoprostol via vagi nal de 6 em 6 horas 4 doses Se necess rio repetir ap s 24 horas da ultima dose Ap s a expuls o havendo suspeita de restos ovulares ou placent rios remanes centes realiza se a curetagem uterina Em teros pequenos compat veis com menos de 12 semanas tamb m pode ser utilizada a AMIU Abortamento infectado Com muita frequ ncia est associado a manipula es da cavidade uterina pelo uso de t cnicas inadequadas e inseguras de abortamento provocado Estas infec es s o polimicrobianas e provocadas geralmente por bact rias da flora vaginal gram negativos e anaer bios S o casos graves e devem ser tratados independentemente da vitalidade do feto As manifesta es cl nicas mais frequentes s o eleva o da tem peratura sangramento genital com odor f tido acompanhado de dores abdominais ou elimina o de pus atrav s do colo uterino Na manipula o dos rg os p lvico
25. Swab vaginal e anal i Indicar a partir da 34 semana Se a cultura for positiva para pesquisa de tratar com penicilina G estreptococo do grupo B cristalina endovenosa durante o trabalho de parto Exame especular com Sim 3 trimestre e sempre que houver O rastreamento da realiza o de teste de pH sintomas e sinais de vaginite vaginose bacteriana pode e teste das aminas teste ser considerado para as do cheiro ou de Whiff gestantes com hist ria pr via de parto pr termo Obs ver se o Manejo da gestante em uso de TARV Legenda ASCUS sigla em ingl s para C lulas escamosas at picas de signific ncia indeterminada NIC sigla em ingl s para Neoplasia intraepitelial cervical Imuniza es Em gestantes portadoras do HIV a imuniza o deve ser considerada quando orisco de exposi o a determinado pat geno for considerado elevado orisco de infec o tanto da m e quanto do rec m nascido for elevado a vacina dispon vel n o causar sabidamente danos sa de da m e e do rec m nascido A administra o de vacinas com v rus vivos atenuados em pacientes com imu nodefici ncia est condicionada an lise individual de risco benef cio e n o deve ser realizada em casos de imunodepress o grave Sempre que poss vel sua administra o deve ser evitada em indiv duos que vivem com o HIV As vacinas com v rus vivos n o devem ser realizadas
26. controlled trial of inpatient versus outpatient expectant management American Journal of Obstetrics Gynecology New York v 175 p 806 811 1996 WITLIN A G Prevention and treatment of eclamptic convulsions Clinical Obstetrics Gynecology Chattanooga v 42 n 3 p 507 518 1999 YUDIN M H et al Clinical and cervical cytokine response to treatment with oral or vaginal metronidazole for bacterial vaginosis during pregnancy a randomized trial Obstetrics amp Gynecology Danvers v 102 p 527 534 2003 ZHAO X Y et al Ovarian cancer in pregnancy a clinicopathologic analysis of 22 cases and review of the literature International Journal of Gynecological Cancer Louisville v 16 p 8 15 2006 ZOTZ R GERHARDT A SCHARF R Prediction prevention and treatment of venous thromboembolic disease in pregnancy Seminars in Thrombosis and Hemostasis S l v 29 p 143 153 2003 299 EQUIPE DE ELABORA rea T cnica de Sa de da Mulher Elabora o 4 e 52 EDI O Organiza o Daphne Rattner e Jo o Batista Marinho C Lima Autores 32 a 52 edi es Carmen Regina Nery e Silva Cor ntio Mariani Neto Daniela Santos Borges Daniela Vidal Massa Daphne Rattner Dirlene Mafalda Siqueira Egle Cristina Couto Etelvino de Souza Trindade Eud xia Rosa Dantas Fabiana Sanches Fernanda Surita Jacob Arkader Janine Schirmer Jo o Batista Marinho C Lima Jorge Eurico Ribeiro Jos Guilherme Cecatti Jos J l
27. f cil estabelecer o diagn stico da doen a card aca durante a gravidez Essas altera es hemodin micas associadas gesta o explicam os princi pais sinais e sintomas que ocorrem na gestante tais como menor capacidade f sica cansa o dispneia palpita o tontura edema de membros inferiores e lipotimia A gravidez favorece o aparecimento de sopros funcionais principalmente um sopro sist lico fisiol gico por sobrecarga vol mica o aparecimento de terceira bulha e o aumento na intensidade e ou desdobramento de bulhas No entanto sopros dias t licos normalmente se associam a les es card acas anat micas Quando suspeitar de cardiopatia na gesta o 198 Os principais sinais e sintomas sugestivos de cardiopatia na gravidez s o Presen a de sopro diast lico Progress o r pida da dispneia Cardiomegalia inequ voca ao Raio X de Dispneia parox stica noturna t rax Dor precordial ou s ncope ap s esforco Presen a de sopro sist lico grau III ou IV f sico rude e com irradia o Cianose e estertores pulmonares Presen a de fibrila o atrial ou arritmia card aca grave Com estes crit rios o obstetra pode fazer o diagn stico de doen a card aca na grande maioria dos casos Uma vez constatada sua presen a torna se necess rio esta belecer os diagn sticos etiol gico anat mico e funcional da cardiopatia Diagn stico etiol gic
28. fundamental tamb m transmitir esperan a e garantir a confidencialidade As vezes a verdade deve ser parcialmente omitida gestante caso ela n o tenha recursos para lidar com a informa o pois ela pode sentir que desumano apresentar a verdade e colocar que como profissional nada mais h a se fazer No caso do m dico isso fere o fundamento profissional Na realidade o compromisso m dico n o o da cura mas o do cuidado que tamb m deve ser o compromisso de toda equipe envolvida A sexualidade da gestante deve ser abordada pois grande parte das mulheres tem dificuldade sen o medo de falar sobre o assunto Em especial quando h neo plasia ginecol gica comum a rea o de nega o da sexualidade associada ao temor de perda da afei o do companheiro A equipe deve mostrar que existe porvir sexual e esclarecer adequadamente a gestante e seu companheiro As gestantes devem ser estimuladas a desenvolver os seus mecanismos pes soais de enfrentamento da doen a e a equipe que cuida deve orientar para que as expectativas sejam de realiza es poss veis e alcan veis em tempos curtos Dessa forma a vida pode se tornar gratificante e bem vivida apesar de eventuais limita es e sujei es a agress es terap uticas graves Na eventualidade da gestante ter religiosidade ela deve ser estimulada e tam b m deve ser providenciada assist ncia religiosa dentro do grupo em que a gestante se insere A equipe que cuida da
29. gestantes que por estarem sentindo n useas acabam negli genciando a higiene da boca Os profissionais devem atentar na identifica o de suas causas e propor outras alternativas Em qualquer fase do per odo gestacional a gr vida poder ser tratada pelo cirur gi o dentista Aquelas cuja gravidez tem curso normal bom progn stico e cujo trata mento envolve apenas a preven o profilaxia e restaura es simples dever o ser aten didas na Unidade B sica de Sa de UBS pois o tratamento n o oferece riscos a ela ou ao beb As gestantes com altera es sist micas n o controladas como diabetes ou outras condi es que implicam risco maior dever o ser encaminhadas para Centros de Atendi mentos Especializados em Odontologia a exemplo dos Centro de Especialidades Odon tol gicas CEO para receber o atendimento necess rio e adequado de acordo com sua fase gestacional O profissional dentista da unidade b sica de sa de vai continuar acom panhando essa gestante nas consultas de pr natal de rotina As doen as bucais especialmente a doen a periodontal tem sido associadas a diversas condi es patol gicas perinatais incluindo o parto prematuro a rotura pre matura de membranas e a ocorr ncia de baixo peso Embora os estudos controlados 25 n o demonstrem um claro efeito do tratamento da doen a periodontal na diminui o destas condi es provavelmente por serem multifatoriais recomenda se sobretudo que a prev
30. o podendo ou n o persistir ap s o parto No Brasil a preval ncia do diabetes gesta cional em mulheres com mais de 20 anos atendidas no Sistema nico de Sa de de 7 6 IC95 6 9 8 4 crit rio da Organiza o Mundial da Sa de 94 dos casos apre sentando apenas toler ncia diminu da glicose e seis apresentando hiperglicemia no n vel de diabetes fora da gravidez Rastreamento e diagn stico Embora n o exista consenso sobre qual m todo o mais eficaz para rastrea mento e diagn stico do diabetes gestacional as recomenda es a seguir oferecem uma alternativa efetiva para tal O rastreamento deve ser iniciado pela anamnese para a identifica o dos fatores de risco Idade igual ou superior a 35 anos ndice de massa corporal IMC gt 25kg m sobrepeso e obesidade 183 Antecedente pessoal de diabetes gestacional Antecedente familiar de diabetes mellitus parentes de primeiro grau Macrossomia ou polihidr mnio em gesta o anterior bito fetal sem causa aparente em gesta o anterior Malforma o fetal em gesta o anterior Usode drogas hiperglicemiantes corticoides diur ticos tiaz dicos S ndrome dos ov rios polic sticos Hipertens o arterial cr nica Na gravidez atual em qualquer momento Ganho excessivo de peso Suspeita cl nica ou ultrassonogr fica de crescimento fetal excessivo ou polihi dr mnio Todas as gestantes independentemente de apre
31. o completa para o diagn stico da toxoplasmose cong nita incluindo exame cl nico e neurol gico exame oftalmol gico completo com fundoscopia exame de imagem cerebral eco grafia ou tomografia computadorizada exames hematol gicos e de fun o hep tica O lactente deve ser acompanhado e o tratamento iniciado a crit rio do pediatra as sistente ROTEIRO PARA RASTREAMENTO PR NATAL DA TOXOPLASMOSE quando indicado regi es de alta endemicidade Para o rastreamento deve se utilizar m todo de captura para pesquisa da IgM evita os falsos positivos Este roteiro n o prev realiza o de rotina da amniocentese com PCR do l quido amni tico para fins de diagn stico da infec o fetal Atualmente somente indicada a PCR em tempo real pois outros m todos n o possuem sensibi lidade e especificidade adequadas Se na regi o houver possibilidade desse exame a indica o realizar a amniocentese quatro semanas ap s a infec o materna e n o antes de 18 semanas de gesta o Na toxoplasmose adquirida ap s a 302 semana da gesta o o risco de infec o fetal alto o suficiente para dispensar procedimentos de diagn stico fetal e indicar o in cio imediato do tratamento em esquema tr plice pirimetamina sulfadiazina e cido fol nico A conduta depender da idade gestacional em que o exame for realizado as sim como de seu resultado como mostrado no quadro 12 117
32. o resulta em uma crian a prejudicada no momento do nascimento Alguns escritos da antiguidade traziam ainda o alerta Aristot lico de que mulheres tolas b badas e vol veis ter o filhos irrit veis e lentificados Al m disso um costume cartageno j proibia o consumo de lcool na noite de n pcias e at o velho testamento Ju zes 13 7 reconhece os efeitos delet rios do lcool durante a gravidez Embora a maioria desses cuidados se referisse mais do que gravidez toda ao momento da concep o n o se pode negar que j era clara a rela o entre con sumo de lcool e problemas no rec m nascido No entanto os sinais e sintomas da S ndrome Alco lica Fetal SAF s foram mencionados pela primeira vez por Lemoi ne em 1968 apenas foram catalogados enquanto s ndrome pela primeira vez por Jones em 1973 e at hoje mesmo com um consider vel avan o no desenvolvimento e valida o dos crit rios diagn sticos para a SAF e os dist rbios correlatos in meras quest es permanecem n o respondidas O diagn stico de SAF completa n o exige confirma o da exposi o ao lcool diferentemente da SAF parcial Entre os quadros parciais encontram se os defeitos de nascimento defeitos f sicos ligados ao lcool ARBDs e os dist rbios de neurodesen volvimento ligados ao lcool ARNDs Todos esses diagn sticos s o agrupados hoje sob a gide de dist rbios do espectro da S ndrome Alco lica Fetal DSAF O dano na cri
33. American Journal of Obstetrics Gynecology New York v 193 p 76 80 2005 Neurotropic virus and cerebral palsy population based case control study British Medical Journal London v 332 p 76 80 2006 GJONI M Preterm Premature Rupture of the Membranes POSTGRADUATE COURSE FOR TRAINING IN REPRODUCTIVE MEDICINE AND REPRODUCTIVE BIOLOGY 8 200 Geneva Scientific Reviews Geneva 200 Dispon vel em http www gfmer ch Endo PGC network Preterm premature rupture Gjoni htm Acesso em 27 abr 2008 GLINOER D Management of hypo and hyperthyroidism during pregnancy Growth Hormone amp IGF Research v 13 p 45 54 2003 Supplement A GOLDBERG A B GREENBERG M B DARNEY P D Misoprostol e pregnancy The New England Journal of Medicine S l v 344 p 38 47 2001 GOLDENBERG R L et al Bed rest in pregnancy Obstetrics amp Gynecology Danvers v 84 p 131 136 1994 GOLDENBERG R L et al Intrauterine infection and preterm delivery The New England Journal of Medicine S I v 342 p 1500 1507 2000 GOUIN THIBAULT PAUTAS E SIGURET V Safety profile of different low molecular weight heparins used at therapeutic dose Drug Safety S l v 28 p 333 349 2005 GOULD M et al Low molecular weight heparins compared with unfractionated heparin for treatment of acute venous thrombosis A meta analysis of randomized controlled trails Annal of Internal Medicine Philadelphia v 13
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35. N o usar ocitocina dentro de 6 horas ap s o uso de misoprostol 106 Doses para o terceiro trimestre e 50yg aplicar em fundo de saco vaginal se n o houver resposta repetir ap s 6 horas e N o usar mais de 50yg por vez e n o exceder quatro doses di rias 20049 N o usar ocitocina dentro das seis horas seguintes ao uso do misoprostol N o administrar uma nova dose se j houver atividade uterina efetiva Na maior parte dos casos a expuls o do feto ocorre nas primeiras 24 horas mas em alguns casos pode demorar de 48 a 72 horas Se n o ocorrer o parto ou o aborto a conduta depender da urg ncia e da decis o da gestante Se n o houver urg ncia e a gestante estiver disposta pode se repetir o mesmo procedimento 24 a 48 horas ap s o fracasso a primeira tentativa Recomenda se uma nova contagem plaquet ria e coagulograma antes da segunda tentativa Se houver urg ncia em realizar o esvaziamento uterino ou a gestante recusar uma nova tentativa de tratamento com o misoprostol pode se utilizar a t cnica alter nativa na qual o servi o tenha maior experi ncia Contraindica es necess rio distinguir entre as contraindica es da indu o do parto ou abor to e aquelas pr prias do misoprostol Entre as contraindica es para induzir o parto em caso de morte fetal com feto retido est o as seguintes Obstru o do canal de parto Placenta pr via central total ou parcial Carcinoma c
36. Nas gr vidas com diabetes gestacional o tratamento com insulina deve ser in 187 dicado se ap s duas semanas de dieta os n veis glic micos permanecerem elevados ou seja glicemia de jejum maior ou igual a a 95mg dL e 1 hora p s prandial maior ou igual a 140mg dL As doses iniciais devem ser de 0 3 a 0 5U Kg dia preferencialmente em mais de uma dose di ria Dividir o total de unidades em duas ou tr s doses iguais de insulina NPH aplicadas s 7h e 22h ou s 7h 12h e 22h O crescimento fetal exagerado circunfer ncia abdominal fetal maior ou igual ao percentil 75 em ecografia obst trica realizada entre 29 e 33 semanas de gesta o tamb m crit rio para o uso de insulina O objetivo da terapia com insulina manter os n veis de glicemia capilar lt 95mg dL em jejum lt 100mg dL antes das refei es lt 140mg dL uma hora p s pran dial e lt 120mg dL duas horas p s prandial Durante a noite os n veis glic micos n o podem ser menores que 60mg dL Nas gestantes pr diab ticas as necessidades de insulina s o maiores e au mentam com a progress o da gravidez devendo ser monitoradas de acordo com o perfil glic mico Esquemas com doses m ltiplas de insulina e associa o de insulinas de a o intermedi ria e r pida podem ser usados quando necess rio de acordo com o perfil glic mico O uso de insulinas humanas recomendado A dose total di ria deve ser di vidida em 2 3 pela manh e 1 3 tarde e n
37. Olig ria diurese 25ml hr Proteinuria maci a gt 5g 24 horas Descolamento de placenta Cefaleia ou disturbios visuais persistentes Expectante Nenhum dos achados acima Quadro 4 Crit rios para antecipa o do parto segundo as condi es fetais na pr ecl mpsia grave longe do termo Conduta Achados Cl nicos Antecipa o do parto Um ou mais dos seguintes Comprometimento dos testes de avalia o da vitalidade fetal Oligohidr mnio Restri o do crescimento fetal Expectante Nenhum dos achados acima 33 Fluxograma de decis es na pr ecl mpsia leve Pr ecl mpsia leve Admiss o hospitalar Parto pela por 24 48 horas via apropriada Cuidados maternos 4 PA de 4 4h 4 Peso di rio 4 Pesquisa de sintomas de imin ncia de ecl mpsia o Cefaleia frontal ou occipital persistente o Dist rbios visuais o Dor epig strica ou no hipoc ndrio direito 4 Protein ria na fita ou protein ria de 24 horas 4 Hemat crito e plaquetas duas vezes semana 4 Provas de fun o renal e hep tica uma a duas vezes semana 4 Corticoide se lt 34 semanas Condi es materno Sim fetais comprometidas N o Acompanhamento ambulatorial semanal 34 Fluxograma de decis es na pr ecl mpsia grave Pr ecl mpsia grave 34 semanas 234 semanas Admi
38. Wa e3npuoo oxieqe Ja eugwud oeSuaAaid ap euiei6o4q apepiiquaosns eagebou ennebou oueibojoJos e31uQJ2 eJi9ullid asouuse doxo3 no ebnue e5uaop uio ajueysay eanebou seiboj o1os seAou ap epepissa eu eu ORN ejouga1 epepiunuul WbI Dbi OLNAWINDAS Vi3v35023 V1ndNO Oy5v1audualN soav insay OVSVALIS 118 Descric o A mal ria uma doen a infecciosa febril aguda n o contagiosa cujos agentes etiol gicos s o protozo rios do g nero Plasmodium e transmitida ao homem pela picada da f mea infectada de mosquitos do g nero Anopheles Atualmente reveste se de import ncia epidemiol gica pela sua elevada incid ncia na Regi o Amaz nica e pela potencial gravidade cl nica Essa doen a causa consider veis perdas sociais e eco n micas nas popula es sob risco principalmente aquelas que vivem em condi es prec rias de habita o e saneamento Quatro esp cies parasitam o homem sendo que tr s delas s o transmitidas no Brasil Plasmodium falciparum o mais associado mortalidade causa cerca de 20 dos casos o Plasmodium vivax que produz cerca de 80 dos casos e o Plasmudium mala riae com menos de 196 dos casos notificados A quarta esp cie o Plasmodium ovale ocorre apenas em regi es restritas do continente Africano Transmiss o A infecc o transmitida ao individuo suscet vel por meio da picada de uma f mea do mosquito Anopheles infectada pelo Plasmodium sendo o Ano
39. Wilkins 2002 p 733 751 BEHNKE M et al The search for congenital malformations in newborns with fetal cocaine exposure Pediatrics S l v 107 p 74 80 2001 BELL R et al Trends in the cause of late fetal death 1982 2000 British Journal of Obstetrics and Gynecology Oxford v 111 n 12 p 1400 1407 2004 BERKMAN N D et al Management of preterm labor evidence report Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2000 Technology Assessment n 18 BHIDE A THILAGANATHAN B Recent advances in the management of placenta previa Current Opinion in Obstetrics and Gynecology London v 16 n 6 p 447 451 2004 BICK R L Antiphospholipid syndrome in pregnancy Hematology Oncology Clinics of North America S I v 22 n 1 p 107 120 2008 BIFFI R G A din mica familiar de um grupo de mulheres com c ncer de mama 2003 179f Tese Doutorado Escola de Enfermagem de Ribeir o Preto Universidade de S o Paulo Ribeir o Preto 2003 BILLHULT A SEGESTEN K Strength of motherhood nonrecurrent breast cancer as experienced by mothers with dependent children Scandinavian Journal of Caring Sciences Oxford v 17 p 122 128 2003 284 BONOW R O et al Guidelines for the management of patients with valvular Heart disease executive summary a report of the American College of Cardiology American Heart Association Taske Force on Practice Guidelines Committee on Management of Patients
40. a Valvar Card aca na Gravidez Normalmente os par metros cl nicos relacionados com mau progn stico materno em portadoras de valvopatias s o classe funcional IIl e IV hipertens o pulmo nar fibrila o atrial antecedente de tromboembolismo e ou endocardite infecciosa As les es regurgitantes leves ou moderadas como insufici ncia mitral e a r tica geralmente cursam sem complica es durante a gravidez no entanto as les es esten ticas estenose mitral e a rtica apresentam pior evolu o cl nica e tendem a ser mal toleradas Nas les es regurgitantes a evolu o cl nica relaciona se basicamente preserva o da fun o ventricular enquanto nas les es esten ticas associa se ao grau anat mico da les o Na gesta o a gravidade da estenose acentuada pelo aumento do d bito e da frequ ncia card aca Na gestante com estenose mitral de grau moderado a grave rea valvar menor que 1 5cm o aumento da press o no trio esquerdo pode resultar em edema pulmonar e tamb m predispor a arritmias card acas como flutter ou fibrila o atrial com aumento da morbidade e mortalidade A terapia atrav s de f rmacos inclui o uso de betabloquer adores sem atividade simpaticomim tica intr nseca como propranolol em dose inferior a 80mg dia ou atenolol na dose de 50 a 100mg dia O uso cuidadoso de diur ticos pode ser considerado dando se prefer ncia aos diur ticos de al a como a furosemida dose m dia e fraciona
41. culpa raiva luto etc No grupo familiar o parceiro desempenha papel importante por rea es que podem se manifestar por meio de apoio e companheirismo ou sentimentos de exclus o ressen timento agressividade culpa e outros Considere se neste ambiente emocional o papel da equipe assistencial sob a tica da gestante a equipe inominada onipotente autorit ria distante fria mal humorada de falar dif cil e pouco comunicativa Por outro lado o m dico tamb m visto pela gr vida como super homem ou de idade capaz de salvar a vida dela e de seu filho Mas tamb m importante a vis o que a equipe tem de si mesma pois os sentimentos e emo es s o intercambi veis com os da gestante A equipe trabalha entre dificuldades diagn sticas e terap uticas com cobran as por parte da gestante da familia ou da institui o obrigando se muitas vezes pol tica de resultados con ta se ainda o estresse profissional podendo viver emo es tipo montanha russa 16 Desta forma a equipe de sa de precisa ter conhecimento e sensibilidade para identificar e entender o processo emocional que rodeia o acompanhamento da gestac o de alto risco Uma atividade que pode contribuir tanto para reduzir o estresse da equipe como para aprofundar o entendimento de quais ser o os melhores encaminhamentos a discuss o do caso com os v rios integrantes da equipe incluindo o psic logo que tem o preparo profissional
42. e cido fol nico 10mg dia este imprescind vel para preven o de aplasia medular causada pela pirimetamina A espiramicina n o atravessa a barreira placent ria tendo efeito de impedir ou re tardar a passagem do Toxoplasma gondii para o feto diminuindo ou evitando o acome timento do mesmo Portanto n o est indicada quando h certeza ou mesmo probabili dade muito grande de infec o fetal como quando a gestante adquire a infec o ap s a 302 semana Nesses casos est indicado o tratamento tr plice que atua sobre o feto Se no primeiro exame solicitado na primeira consulta detecta se anticorpos IgM caso a gesta o tenha menos de 16 semanas deve ser feito imediatamente o teste de avidez de IgG na mesma amostra de soro os laborat rios devem ser instru dos para esse procedimento Na presen a de baixa avidez pode se estar diante de uma infec o aguda a paciente deve ser chamada e o tratamento com espiramicina deve ser iniciado imediatamente Na presen a de alta avidez deve se considerar como diagn stico de infec o antiga n o havendo necessidade de tratamento nem de tes tes adicionais importante sempre prestar aten o para a especifica o de validade dos kits para o bom desempenho dos testes Nos exames realizados ap s 16 semanas de gesta o n o h necessidade do teste de avidez pois mesmo uma avidez alta n o descartaria infec o adquirida durante a gesta o embora possa ser til para aj
43. ecl mpsia n o estiver sobreposta n o h necessidade de avalia o fetal extensa Um exame ultrassonogr fico para ava lia o da idade gestacional deve ser feito entre 18 e 20 semanas e o crescimento fetal avaliado posteriormente por nova avalia o ultrassonogr fica entre 28 e 32 semanas e a seguir mensalmente at o termo Se houver evid ncia de crescimento fetal restrito ou se a pr ecl mpsia n o puder ser exclu da o bem estar fetal deve ser avaliado pelos testes usuais dopplerfluxometria de prefer ncia Se n o houver pr ecl mpsia e o feto estiver crescendo normalmente n o h necessidade de testes adicionais Tratamento da hipertens o ap s o parto Se a press o antes da gravidez era normal ou desconhecida interromper a medica o tr s a quatro semanas ap s o parto e observar a cada uma a duas semanas por um m s depois a cada 3 6 meses por um ano Se a hipertens o recorrer deve ser tratada 43 Tratamento da hipertens o durante a amamentac o A amamenta o deve ser encorajada e pode ser realizada com seguran a com certos limites As drogas que podem ser utilizadas s o os inibidores da ECA Captopril a alfametildopa e a nifedipina A alfametildopa deve ser gradativamente substitu da pelo Captopril As criancas de m es que usam anti hipertensivos e que amamentam ao seio devem informar o pediatra para vigil ncia de eventuais efeitos adversos 44 C LI E S Til Entre 10 a 1596 das gestac
44. gestacional diabetes pr vio gravidez tipo 1 tipo 2 ou outros O diabetes pr gestacional representa 1096 das gestantes com diabetes na gravidez e requer manejo adequado antes mesmo da mulher engravidar No n vel da atenc o b sica as equipes devem estar atentas para com as mulhe res diab ticas que planejam engravidar j que estas devem ser referenciadas para centros de atenc o secund ria ou terci ria visando compensac o metab lica pr concep o avalia o da presen a de complica es cr nicas da doen a e orienta o especializada para a preven o de malforma es fetais incluindo o uso rotineiro de cido f lico importante que essas mulheres engravidem com n veis glic micos ade quados com o objetivo de prevenir as malforma es fetais associadas hiperglicemia periconcepcional e as demais complica es maternas e fetais associadas gravidez Quanto mais descompensado estiver o controle glic mico destas mulheres no mo mento da concep o maior o risco de abortamento e de malforma es do concepto Mulheres com diabetes que engravidaram sem esse planejamento tamb m devem ser encaminhadas a servi o especializado prontamente Diab ticas com nefropatia ou vasculopatia devem ser orientadas a n o en gravidar Diabetes gestacional O diabetes gestacional definido como a intoler ncia aos carboidratos de graus variados de intensidade diagnosticada pela primeira vez durante a gesta
45. m risco maior de pr ecl mpsia perdas fetais prematuridade e retardo no crescimento fetal A presen a do anti dsDNA e ou eleva o dos seus t tulos e consumo do complemento podem auxiliar na diferen cia o entre atividade de doen a e pr ecl mpsia importante a pesquisa dos anticorpos antifosfol pides anti Ro SSA e anti La SSB em virtude da possibilidade da ocorr ncia da s ndrome antifosfol pide e do l pus neona tal respectivamente Na primeira consulta pr natal deve se rastrear a presen a de hipertens o arte rial Caso n o tenha avalia o recente pr conceptual aferir a fun o renal a hemossedi menta o o perfil imunol gico anticorpos anti Ro SSA anti La SSB anticardiolipina anti DNA e Complemento e se possivel repetir os exames a cada trimestre e ao sinal de reativa o da doen a O hemograma com contagem de plaquetas deve ser mensal Na doen a com atividade especial aten o deve ser dada ao surgimento ou agravamento da hipertens o ao crescimento fetal restrito ou a sinais de oligohidramnia O Lupus neonatal mais raro e pode ocorrer pela passagem placent ria de an ticorpos maternos anti Ro e anti La Se presentes no sangue materno deve se vigiar os batimentos cardiofetais Pelo risco de bloqueio atrioventricular a complica o mais grave do lupus neonatal deve ser realizada ecocardiografia fetal no 2 trimestre al m de pesquisar plaquetopenia e altera es cut neas 212
46. menor daqueles conceptos que reduziram o ritmo de crescimento impedindo os de atingir seu potencial gen tico Esse grupo de fetos agrega consider vel morbidade perinatal bem como possibilidade de sequelas na vida adulta O diagn stico ultrassonogr fico de crescimento intrauterino restrito firmado quando a estimativa de peso fetal estiver abaixo do percentil 10 para a idade gesta cional O par metro da biometria fetal que melhor estima o perfil nutricional do feto a medida da circunfer ncia abdominal Casos de CIUR grave e precoce diagnosticado no segundo trimestre apontam para as possibilidade de infec o cong nita ou cromossomopatia devendo ser acom panhados em servi os terci rios de assist ncia A causa mais frequente de CIUR a insufici ncia placent ria Em fun o de constituir modelo de m adapta o vascular o estudo dopplerfluxom trico vai for necer subs dios para a correta avalia o da condi o biof sica do feto e de sua placenta 65 Fatores de risco para CIUR Fatores maternos Baixo peso pr grav dico 50Kg Tabagismo Infec es hematog nicas S ndrome antifosfol pide e trombofilias Drogadi o Anemia grave e hemoglobinopatias Hip xia materna Restri o de crescimento fetal em gesta o anterior Aborto de repeti o Doen as maternas que afetam a placenta o Pr ecl mpsia Doen a autoimune Trombofilias Doen a renal Diabetes Hipertens
47. mico ou emocional Para tanto a gestante dever ser sempre informada do andamento de sua gesta o e instru da quanto aos compor tamentos e atitudes que deve tomar para melhorar sua sa de assim como sua fam lia companheiro a e pessoas de conviv ncia pr xima que devem ser preparados para prover um suporte adequado a esta gestante A equipe de sa de que ir realizar o seguimento das gesta es de alto risco deve levar em considera o continuamente 14 a Avalia o cl nica Uma avalia o cl nica completa e bem realizada permite o adequado estabele cimento das condi es cl nicas e a correta valoriza o de agravos que possam es tar presentes desde o in cio do acompanhamento por meio de uma hist ria cl nica detalhada e avalia o de par metros cl nicos e laboratoriais b Avalia o obst trica Inicia se com o estabelecimento da idade gestacional de maneira mais acurada poss vel e o correto acompanhamento da evolu o da gravidez mediante an lise e adequada interpreta o dos par metros obst tricos ganho ponderal press o arte rial e crescimento uterino A avalia o do crescimento e as condi es de vitalidade e maturidade do feto s o fundamentais c Repercuss es m tuas entre as condi es cl nicas da gestante e a gravidez de suma import ncia o conhecimento das repercuss es da gravidez sobre as condi es cl nicas da gestante e para isso fundamental um amplo conhecimento sobr
48. ncia ao parto que permitam o incremento da qualidade do acompanhamento integral e integrado da gestante durante o pr natal o parto o puerp rio e a adequada assist ncia ao rec m nascido Di rio Oficial da Uni o 8 jun 2000d Minist rio da Sa de Gabinete do Ministro Portaria n 1 119 de 5 de junho de 2008 Regulamenta a investiga o de todos os bitos maternos Di rio Oficial da Uni o Poder Executivo Bras lia DF 6 jun 2008 Minist rio da Sa de Manual t cnico pr natal e puerp rio aten o qualificada e humanizada Bras lia 2006 Minist rio da Sa de Secretaria de Vigil ncia em Sa de Programa Nacional de DST e Aids Protocolo para a preven o de transmiss o vertical de HIV e s filis manual de bolso Bras lia 2007 BRASILIANO S Comorbidade entre depend ncia de subst ncias psicoativas e transtornos alimentares perfil e evolu o de mulheres em um tratamento espec fico para depend ncia qu mica 2005 248 f Tese Doutorado Faculdade de Medicina Universidade de S o Paulo S o Paulo 2005 BRENNER B AHARON A Thrombophilia and adverse pregnancy outcome Clinics in Perinatology S I v 34 n 4 p 527 541 2007 BRILL EDWARDS P GINSBERG J Safety of withholding antepartum heparin in women with a pervious episode of venous thromboembolism The New England Journal of Medicine S l v 343 p 1439 1444 2000 BUJOLD E et al Interdelivery interval and uterine rupture A
49. o ou longa dura o A escolha de um ou outro m todo depender da avalia o cl nica do grau de comprometimento da gestante Ver quadro abaixo Quadro 11 Tratamento da Infec o Urin ria Curta dura o 3 a 5 dias Longa dura o 7 a 10 dias Nitrofuranto na 100mg VO de 6 6 horas Nitrofuranto na 100mg VO de 6 6 horas Ampicilina 500mg VO de 6 6 horas Ampicilina 500mg VO de 6 6 horas Amoxacilina 500mg VO de 8 8 horas Amoxacilina 500mg VO de 8 8 horas Cefalexina 500mg VO de 6 6 horas Cefalexina 500mg VO de 6 6 horas Pielonefrite Caracteriza se pela queda do estado geral com presenca de sintomas como febre calafrios cefaleia n useas v mitos e hipersensibilidade do ngulo costo ver tebral sinal de Giordano Pode estar associada desidrata o comprometimento da fun o renal hem lise anemia choque s ptico prematuridade e infec o feto anexial e puerperal 111 Todas as gestantes com diagn stico de pielonefrite devem ser hospitalizadas Deve se solicitar hemograma completo n veis s ricos de eletr litos creatinina e cul tura de urina E recomendada a hidratac o com soluc es salinas A cultura de urina positiva um dos principais achados laboratoriais As bact rias mais frequentes s o Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter e Proteus mirabilis importante estabelecer diagn stico diferencial com ape
50. o da mortalidade fetal devendo ser realizada antes da gravidez Doen a de Chagas A preval ncia de gestantes infectadas pelo Tripanossoma cruzi varia de 2 a 11 nos centros urbanos e de 23 a 58 nas reas end micas dependendo da regi o geo gr fica considerada O percentual de transmiss o cong nita entre m es chag sicas varia de 1 6 a 18 5 em diferentes pa ses Cerca de dois ter os das gestantes infectadas entre 11 e 40 anos apresentam a forma indeterminada da doen a coincidindo com o per odo reprodutivo e 30 delas desenvolvem a doen a cr nica card aca e ou di gestiva O progn stico da gravidez depende fundamentalmente da forma cl nica da doen a e do grau de acometimento do sistema de condu o e ou do mioc rdio As 201 manifesta es da doen a na gravidez variam desde soro positivo a altera es eletro cardiogr ficas por exemplo bloqueio atrioventricular bloqueio de ramo direito e n tero superior esquerdo altera es de repolariza o ventricular arritmias insufici n cia card aca tromboembolismo e morte s bita As arritmias mais frequentes s o as ventriculares e mesmo na gesta o recomenda se o uso de amiodarona dose m xima de 600mg dia por via oral para gestantes sintom ticas com arritmia complexa e ou disfun o ventricular esquerda O implante de marcapasso e a cardiovers o el trica quando indicados podem ser realizados em qualquer poca da gesta o O trata mento da insu
51. o e inibi o da lacta o A amamenta o est associada a um risco adicional de transmiss o do HIV de 7 a 22 podendo chegar a 29 nos casos de infec o aguda materna Portanto toda m e soropositiva para o HIV dever ser orientada a n o ama mentar Ao mesmo tempo ela dever estar ciente de que no Brasil ter direito a re ceber f rmula l ctea infantil pelo menos at o seu filho completar 6 meses de idade S o terminantemente contraindicados o aleitamento cruzado amamenta o da crian a por outra nutriz a alimenta o mista leite humano e f rmula infantil e o uso de leite humano com pasteurizac o domiciliar A inibi o farmacol gica da lacta o deve ser realizada imediatamente ap s o parto utilizando se cabergolina 1 0mg via oral em dose nica dois comprimidos de 0 5mg por via oral A cabergolina deve ser faturada na AIH do parto A utiliza o de estrog nio como inibidor da lacta o contraindicada devido ao risco de tromboembolismo Cuidados com o rec m nascido exposto A sequ ncia de atividades recomendadas abaixo depender das condi es de nascimento do rec m nascido Limpar com compressas macias todo sangue e secre es vis veis na superf cie corporal do RN logo ap s o nascimento e encaminh lo imediatamente para banho em gua corrente Est contraindicado o primeiro banho em banheiras pe
52. o frequentemente muito choca dos e a perda abala seu processamento das explica es Deve se tomar cuidado em fornecer informa es verdadeiras de uma maneira delicada fortalecendo a liga o dos pais com o beb e a cren a no provedor N o h necessidade de esconder a preocupa o e o sentimento de pesar sobre a perda A inclina o para a frente o contato visual e a oferta de apoio s o apropriadas Os pais geralmente gostam de uma m o no ombro ou um abra o se esta forma de relaciona mento existir de acordo com o estilo do profissional Ap s esse compartilhamento de informa es importante que se d tempo ao sil ncio exce o de estender um caloroso e preocupado toque f sico ou uma ex press o de empatia por sua ang stia Sugest es de algumas frases Eu estou muito preocupado com o bem estar do seu beb e n o estou con seguindo detectar os batimentos card acos Precisamos realizar uma ultrassonografia Eu trago not cias um tanto desagrad veis para voc s n s n o conseguimos de n tectar os batimentos card acos Eu sinto muito em dizer lhes que o seu beb est morto Ap s fornecer o diagn stico necess rio explicar os pr ximos passos como a induc o do trabalho de parto realizac o de exames complementares adicionais pesquisa de poss veis causas e delinear alternativas Mas antes de quaisquer condutas muito importante e til perguntar se a gestante est pronta Muitas vez
53. o seco e molhado em ter ou lcool para avaliar a sensibilidade dor utilizar a cabe a e a ponta de um alfinete e para a sensibilidade ao tato utilizar um chuma o de algod o O uso de mono filamentos de nylon ou estesi metro se dispon veis est indicado para mapear as reas anest sicas nas extremidades e olhos fundamental registrar em prontu rio todo o exa me dermatol gico ou seja todas as les es e altera es de sensibilidade encontradas Os principais troncos nervosos perif ricos acometidos na hansen ase s o Face Trig meo e Facial podem apresentar altera es na face olhos e nariz Bra os Radial Ulnar e Mediano podem apresentar altera es nas m os Pernas Fibular e Tibial podem apresentar altera es nos p s CX O O AO for o O Po O o O o S O O A avalia o do grau de incapacidade da pessoa acometida por hansen ase deve ser realizada obrigatoriamente no momento do diagn stico e na alta e tamb m a cada seis meses no tratamento da forma MB 126 Esse procedimento permite conhecer se o diagn stico precoce ou tardio percentual de casos novos com deformidades al m de subsidiar o planejamento de ac es de prevenc o de incapacidades O diagn stico diferencial com outras doencas dermatol gicas ou neurol gicas que apresentam sinais e sintomas semelhantes deve sempre ser considerado especial mente quando houver d vidas em rela o aos ditos sinais cardinais d
54. o tratadas A incid ncia de prematuridade e baixo peso entre rec m nascidos de m es com bacteri ria n o tratadas maior Esta e outras intercorr ncias infeccio sas devem ser identificadas e tratadas com antibi ticos adequados para prevenir risco materno e fetal Em pacientes SC ou Sbetatalassemia nas quais a presen a de esplenomegalia comum pode ocorrer sequestro espl nico com risco de vida para a m e e para o feto Nesses casos o diagn stico precoce do sequestro fundamental sendo frequente mente necess rio o tratamento com transfus es de sangue O exame f sico cuidadoso durante o pr natal para documentar o tamanho do ba o importante aux lio no diagn stico desta complica o Pr natal Na primeira consulta deve ser feita uma avalia o global da paciente Devem ser objeto de especial aten o dos antecedentes obst tricos as complica es como insufici ncia renal e hipertens o arterial depend ncia qu mica abuso de lcool ou de nac rticos e tabagismo Os exames que devem ser feitos nessa primeira consulta incluem hemograma completo com contagem de reticul citos eletroforese de hemoglobina exames para detectar les o renal e acometimento hep tico determina o dos estoques de ferro glicemia cido rico sorologia para hepatite A B e C HIV I e II HTLV I e Il rub ola e s filis toxoplasmose citomegalovirus listeriose e as da urina urinocultura MIF e teste para detec o de an
55. odo inicial de observac o confirmando se a elegibilidade materno fetal para a conduta expectante adota se o seguinte Interrup o do sulfato de magn sio Determina o da PA a cada 4 6 horas Contagem de plaquetas diariamente TGO AST ALT TGP creatinina e bilirrubina de 2 em 2 dias Repetir a protein ria de 24 horas semanalmente 32 Uso de medica o anti hipertensiva para manter a press o entre 140 90 e 150 100mmHg Alfametildopa at 2g associada a Nifedipina ou Betabloqueador ou Hidralazina Se as condi es maternas est o est veis realizar CTB diariamente e PBF duas vezes por semana Avalia o do crescimento fetal por ultrassonografia a cada duas semanas Dopplerfluxometria fetal semanalmente Nas gestantes em manejo conservador o parto deve ser realizado pela via apropriada de acordo com os crit rios delineados nos quadros 3 e 4 Quadro 3 Crit rios para antecipa o terap utica do parto segundo as condi es maternas na pr ecl mpsia grave longe do termo Conduta Achados Cl nicos Antecipa o do parto Um ou mais dos seguintes e Press o arterial persistentemente 2160 110mmdHg apesar de doses m ximas de duas medica es anti hipertensivas Evolu o para ecl mpsia Plaquetas 100 000 mm TGO ou TGP 2x acima do limite de normalidade com dor epi g strica ou em hipoc ndrio direito Edema pulmonar Eleva o progressiva da creatinina s rica
56. rio 5 Aparelho urin rio Infec es cong nitas Doen a hemol tica perinatal Hidropsia fetal n o imune Anencefalia hidrocefalia microcefalia e defeitos abertos do tubo neural 2 Atresia do es fago atresia de duodeno onfalocele p ncreas anular e h rnia diafragm tica 3 Doen a card aca cong nita grave e arritmias card acas 4 Malforma es pulmonares hipoplasia pulmonar 5 Obstru o renal parcial ou completa tumores renais 6 S filis rub ola toxoplasmose citomegalovirus parvoviroses Diagn stico Cl nico Medida do fundo do tero maior do que a esperada para a idade gestacional Aumento exagerado da circunfer ncia abdominal Dificuldade de palpa o das partes fetais Sensa o palpat ria de muito l quido Dificuldade na ausculta dos batimentos card acos do feto Possibilidade de cervicodilata o precoce Diagn stico Ultrassonogr fico O diagn stico de certeza dado pelo achado do ndice de l quido amni tico ILA superior a 18cm Conduta necess rio buscar o diagn stico etiol gico do polihidr mnio para a conduta adequada do tratamento e progn stico O tratamento expectante pode ser adotado para gestantes sem sintomas in tensos e em que ap s investiga o completa n o se evidenciou malforma o fetal A atitude conservadora se far at a maturidade fetal ou enquanto as condi es mater nas permitirem Em gestan
57. stico da infec o pelo HIV no parto com o uso de testes r pidos possibilita a ado o de medidas de profilaxia da transmiss o vertical do HIV durante o trabalho de parto e parto uma vez que o resultado obtido em menos de 30 minutos ver fluxograma na p gina 149 De acordo com a Portaria n 151 SVS MS de 14 de outubro de 2009 para defini o do diagn stico da infec o pelo HIV utilizando teste r pido devem ser reali zados dois testes r pidos de forma sequencial ver p gina 148 Caso o teste r pido 1 seja n o reagente a amostra ser considerada Amostra N o Reagente para HIV Se o teste r pido 1 for reagente realizar imediatamente o teste r pido 2 para a defini o do diagn stico positivo para HIV Na ocorr ncia de re sultado reagente do teste r pido 1 e n o reagente no teste r pido 2 ou seja resultados discordantes uma nova amostra dever ser colhida por pun o venosa e submetida ao diagn stico laboratorial 148 Fluxograma para detec o de anticorpos anti HIV em indiv duos com idade acima de 2 anos Jopezijeuis OBSDaP ap epewo ewn sra lt gt vessel opiuyepaeud ossoa HT T epuaba7 ede33 e gados 9 aAlssod opides siew o ensouue Opunbas 1219 05 AIH oeu anb seibojojed seJno no Z AJH oesisAuo2010s 4eBiysanu ei uepaoosip e Opulsisiag eure1boxnj o sedas seip o sode eujsouue enou JLJa3 05 AIH e1ed epeuruueiepul eJsouly WIS 4 WIS
58. tulo gt 1 16 para anti D e qualquer t tulo para outros ant genos especialmente Kell Dopplervelocimetria da art ria cerebral m dia com medida do pico de veloci dade sist lica em cm seg com corre o do ngulo de insona o Este valor cor relaciona se com anemia fetal moderada e grave com sensibilidade pr xima de 100 e taxa de falso positivo de 12 e tem sido recomendado nos centros de Medicina Fetal como padr o para seguimento de fetos de risco de anemia Os algoritmos 1 e 2 resumem a proposta de seguimento pr natal Nos centros onde n o h disponibilidade de acesso a dopplervelocimetria com ultrassono grafista experiente pode se utilizar a amniocentese seriada com espectrofoto metria de l quido amni tico A varia o da densidade ptica da concentra o de bilirrubina fetal no comprimento de onda de 450nm ADO450 plotada no gr fico de Liley e a conduta tomada Conduta A profilaxia dever de todos os m dicos para que esta doen a seja erradicada Na eventualidade do diagn stico de aloimuniza o a gestante deve ser encaminhada para centros de refer ncia para o acompanhamento da gravidez Todo feto an mico deve ser transfundido para prevenir a hidropsia que au menta o risco de bito e sequelas neurol gicas Para tanto necess ria cordocentese e bolsa de sangue espec fica para esse procedimento que deve se realizado em centro de Medicina Fetal 95 A prevenc o da sensibilizac o pelo fat
59. 1774 2020 Fax 61 3233 9558 E mail editora ms saude gov br Homepage http www saude gov br editora Equipe Editorial Normaliza o Solange de Oliveira Jacinto Revis o Khamila Silva e Mara Soares Pamplona Capa Rodrigo Abreu Projeto gr fico e diagrama o S rgio Ferreira Impresso no Brasil Printed in Brazil Ficha Catalogr fica Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas Gesta o de alto risco manual t cnico Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas 5 ed Bras lia Editora do Minist rio da Sa de 2010 302 p S rie A Normas e Manuais T cnicos ISBN 978 85 334 1767 0 1 Gesta o de alto risco 2 Gestante de risco 3 Obstetr cia Titulo Il S rie CDU 612 63 Cataloga o na fonte Coordena o Geral de Documenta o e Informa o Editora MS OS 2010 0072 T tulos para indexa o Em ingl s High risk pregnancy technical manual Em espanol Gestaci n de alto riesgo manual t cnico SUM RIO Apresentacao M 7 alt gojo U or Te POMARES SEER A cheated Axiant case AEA GRA Kiana Na esse Gesta o de alto FISCO kras asim tes so dera ae A 0 q a cara Bases Gerais ses ui e EHI AEE de ded Seguimento das gestac es de alto risco Import ncia m dico legal dos registros precisos
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62. 5 com solu o salina meio a meio e solu o de Ringer lactato a 100ml hora para manter um d bito uri nario de pelo menos 20ml hora de prefer ncia 30 40ml hora A dose m xima de in fus o deve ser 150ml hora A dosagem de eletr litos pode ser realizada com os ajustes di rios necess rios Na presen a de olig ria deve se fazer uma ou duas infus es r pi das de 250 500ml de fluidos Utiliza o criteriosa de sangue e hemoderivados A transfus o de plaquetas deve ser realizada para uma contagem de plaquetas de 50 000 ul ou menos em caso de parto por via abdominal Seis unidades de plaquetas devem ser administradas imediatamente antes da incis o Manejo do trabalho de parto e parto Em gestantes com gesta es lt 34 semanas a via de parto preferencial a via abdominal sendo a op o pela via vaginal tamb m fact vel dependendo das con di es maternas e amadurecimento cervical que permitam indu o r pida do parto Tratar a gestante intensivamente no p s parto Todas as gestantes com s ndrome HELLP devem ser tratadas em uma unidade de cuidados intensivos ou unidade de cuidados intermedi rios por quantas horas forem necess rias at que 1 a contagem de plaquetas demonstre uma tend ncia con sistente de eleva o e a DHL uma tend ncia consistente de diminui o 2 a gestante tenha uma diurese de gt 100ml hora por duas horas consecutivas sem infus o adicional r pida de fluidos ou sem diur ticos 3 a h
63. 637 640 2002 290 KADANALI S et al Changes in leukocyte granulocyte and lymphocyte counts following antenatal betamethasone administration to pregnant women International Journal of Gynaecology and Obstetrics S l v 58 n 3 p 269 274 1997 KANNE J LALANI T Role of computed tomography and magnetic resonance imaging for deep venous thrombosis and pulmonary embolism Circulation S l v 109 p 115 121 2004 KEARON C Diagnosis of pulmonary embolism Canadian Medical Association Journal Journal de l Association m dicale canadienne S l v 168 p 183 194 2003 KEIRSE M J Prostaglandins in preinduction cervical ripening Meta analysis of worldwide clinical experience The Journal of Reproductive Medicine Saint Louis v 38 p 89 100 1993 KEMP E A HAKENEWERTH A M LAURENT S L et al Human Pappilomavirus prevalence in pregnancy Obstetrics amp Gynecology Danvers v 79 p 649 656 1992 KENYON S BOULVAIN M NEILSON J Antibiotics for preterm rupture of membranes The Cochrane Library Oxford n 2 2005 Update Software KHOSHNOOD B et al For the Eurotoxo group panel 3 prenatal screening and diagnosis of congenital toxoplasmosis a review of safety issues and psychological consequences for women who undergo screening Unpublished report Bordeaux The Eurotoxo Group 2005 15 p KING J FLENADY V Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes Th
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66. Diagn stico Hemograma redu o de hemat crito e hemoglobina com presen a de hem cias hipocr micas e microc ticas Em pessoas n o gestantes a defici ncia de ferro pode ser medida por meio da dosagem de ferritina s rica ferro s rico transferrina e satura o de transferrina A concentra o de ferritina s rica um marcador do dep sito de ferro Na gesta o ocorre queda fisiol gica dos n veis de s ricos de ferritina assim como dos n veis de ferro na medula ssea inclusive em gestantes que ingerem diariamente suplementos com altas doses de ferro Mesmo assim a dosagem s rica de ferritina o melhor fator a ser analisado para avaliar as reservas Conduta O conduta face anemia por defici ncia de ferro deve consistir em v rias a es entre elas devem ser destacadas as mudan as de h bitos alimentares diagn stico e tratamento das causas de perda sangu nea controle de infec es que contribuam para anemia fortifica o de alimentos e suplementa o medicamentosa com ferro Hemoglobina 11g dL Aus ncia de anemia Manter suplementa o de 40mg dia de ferro elementar e 400ug de cido f lico a partir da 20 semana devido maior in toler ncia no in cio da gravidez Recomenda se a ingest o uma hora antes das refei es Hemoglobina lt 11g dL e gt 8g dL diagn stico de anemia leve a moderada So licitar exame protoparasitol gico de fezes e tratar parasitoses se presentes Prescrever sul
67. Hepatopatia grave Coagulopatias Cateter de Foley Introduzir sob condi es est reis um cateter de Foley de n 16 a 24 no canal cervical ultrapassando o orif cio interno e encher o bal o com 30 a 60cc de gua O cateter deve ser deixado no local at se soltar espontaneamente ou no m xi mo por 24 horas 262 O cateter deve ser mantido sob tra o atrav s da fixa o na face interna da coxa com uma fita adesiva ou esparadrapo e submetido a trac es manuais pe ri dicas com ajuste da fixac o at o mesmo se soltar Quando o cateter se soltar se n o houver atividade uterina suficiente iniciar ocitocina conforme protocolo adiante Contraindica es placenta baixa sangramento uterino rotura de membra nas cervicite Indu o do parto propriamente dita Quando o colo uterino estiver favor vel para a indu o escore de Bishop gt 6 a ocitocina o m todo de escolha Ocitocina O objetivo da administra o de ocitocina produzir atividade uterina que seja suficiente para produzir altera es cervicais e ao mesmo tempo evitar hiperestimu la o uterina e comprometimento fetal A ocitocina s deve ser utilizada quando o colo apresentar condi es favor veis ou seja escore de Bishop gt 6 A prescri o de ocitocina deve ser realizada e registrada em mU minuto As doses e o aumento da ocitocina devem ser de acordo com a tabela adiante De prefer ncia a ocitocina deve ser
68. IV desde o in cio do trabalho de parto ou pelo menos 3 horas antes da ces rea eletiva a ser mantido at o clampeamento do cord o umbilical segundo as doses preconizadas a seguir no Quadro 29 2 Durante o trabalho de parto ou no dia da ces rea programada manter os medicamentos antirretrovirais ARV orais utilizados pela gestante nos seus hor rios habituais independentemente do jejum ingeridos com pequena quantidade de gua inclusive durante o per odo de infus o venosa da zidovudina AZT A nica droga que deve ser suspensa at 12 horas antes do in cio do AZT intravenoso a d4T estavudina 3 Gestantes com resist ncia ao AZT documentada previamente e que n o o tenham utilizado durante a gravidez devem receber o AZT intravenoso IV no parto a menos que sejam al rgicas ao medicamento e seus RN devem receber a solu o oral conforme o esquema preconizado Dose iniciar a infus o em acesso venoso individualizado com 2mg kg na primeira hora seguindo com a infus o cont nua com 1mg kg hora at o clampeamento do cord o umbilical Diluir em soro glicosado a 5 e gotejar conforme o quadro 29 a seguir concentra o n o deve exceder 4mg ml Quadro 29 Esquema posol gico da zidovudina injet vel AZT na parturiente 40kg gm d 3 50kg 10ml 37 60kg 12ml 37 70kg 14ml 38
69. In cio 2 trimestre a tratamento curto b viabilidade fetal c completar tratamento In cio 3 trimestre a viabilidade fetal Tireodectomia no 2 trimestre 3 trimestre Cirurgia ap s o parto b Cirurgia ap s o parto Melanoma A doen a pode ocorrer em qualquer poca da vida e tamb m no per odo da gesta o No caso de suspei o impositiva a realiza o do diagn stico H casos de dissemina o metast tica para o feto Diagn stico O diagn stico histopatol gico em pe a de bi psia Na suspeita de melanoma ela deve ser excisional atendendo a necessidade de haver margem de tecido sadio livre de doen a margem de seguran a 251 Conduta A les o com um mil metro de profundidade necessita de margem de seguranca de um cent metro e quando a profundidade est situada entre um e quatro mil metros a margem de seguran a necess ria passa a ser de dois cent metros Tratamento A cirurgia curativa para o est gio Em est gios mais avan ados a cirurgia deve ser mais radical Antes da 302 semana de gesta o deve ser realizada somente cirurgia Ap s a 302 semana feita a remo o local com margem de seguran a e ap s o parto feita a pesquisa do linfonodo sentinela Gestantes que realizam pesquisa do linfonodo sentinela com subst ncia radioa tiva devem ser orientadas a n o amamentar o concepto Leucemias A taxa de incid ncia nos Estados Unidos da Am rica EU
70. Kobo sobre o polo cef lico fetal por 3 a 5 segundos Outros elementos a serem considerados s o o n vel da linha de base bradic r dico ou taquic rdico a variabilidade reduzida igual ou menor que 5bpm e a pre sen a de desacelera o tardia A presen a de desacelera es tardias que tem uma decalagem superior a 20 segundos entre o pico da contra o uterina e o fundo da desacelera o valor m nimo dos batimentos card acos fetais indica gravidade assim como as desacelera es vari veis profundas e prolongadas com retorno abrupto que s o resultantes de compress o do cord o umbilical Classifica o e conduta frente aos registros O quadro a seguir traz a classifica o e a conduta a ser adotada frente aos re sultados de uma cardiotocografia de repouso 269 Quadro 47 Interpretac o e conduta na cardiotocografia de repouso Par metro FCF basal Variabilidade Desacelera es Acelera es Feto gt 32 sema nas Acelera es Feto lt 32 sema nas CONDUTA Recomenda es PADR ES NORMAIS ou tranquilizadores 110 160bpm 6 25bpm moderada lt 5bpm ausente ou m ni ma 40min Aus ncia ou desacelera c o vari vel ocasional 30seg gt 2acelerac es gt 15bpm com durac o de 15seg por 40min ou na sua aus ncia presenca de resposta adequada a est mulo sonoro ap s 20min gt 2acelerac es gt 10bpm com dura o de 10seg por 40min ou na
71. Maria da Concei o M Bezerra Maria In s Schmidt Maria L cia da Rocha Operman Marinice Coutinho Marisa Telles de Menezes Rocha Naiara Paola Macedo Vel squez Thomazoni Neiva Sellan Lopes Gon ales Paola Marchesini Raymundo Paran Regina Coeli Viola Renato Augusto Moreira de S Ricardo Fescina Sueli Mas sumi Nakatani Thereza de Lamare Franco Netto Thiago Rodrigues de Amorim Vald il a G Veloso dos Santos Valdir Monteiro Pinto Revis o T cnica 52 edi o Adriana Ueti Carlos Augusto Santos de Menezes Fernando Cesar de Oliveira Jr lone Rodrigues Brum Jos Guilherme Cecatti Leila Katz M rcia Maria Auxiliadora de Aquino Rosiane Mattar Revis o do texto 52 edi o Daphne Rattner e Marcella Distrutti 301 78 85 334 78585533 40175 Disque Sa de 0800 61 1997 Biblioteca Virtual em Sa de do Minist rio da Sa de www saude gov br bvs Legisla o em Sa de www saude gov br saudelegis m SUS RWE E da Sa de D GOVERNO FEDERAL
72. N o HBsAg Sim Na primeira consulta Imunizar em caso de resultado negativo Anti HCV Sim Na primeira consulta Anti HAV Sim Na primeira consulta Imunizar em caso de resultado negativo em gestantes coinfectadas com HCV Sorologia para Sim Trimestral Repetic o indicada caso citomegalov rus o exame inicial seja negativo Sorologia para Sim Trimestral Repeti o indicada caso toxoplasmose IgM IgG o exame inicial seja negativo Sorologia para chagas Sim Na primeira consulta Indicado para reas end micas Contagem de linf citos Sim Na primeira consulta devendo T CD4 ser repetido pelo menos entre 4 6 semanas ap s in cio de TARV e a partir da 34 semana Carga viral CV Na primeira consulta devendo Caso a CV seja detect vel ser repetido ap s 4 6 semanas repetir o exame e refor ar a de in cio da TARV e a partir da 342 ades o A repeti o da CV a semana partir da 342 semana auxilia Sim na defini o da via de parto PPD Rea o de Sim Resultado reator forte gt 5 Mantoux mm realizar a investiga o de tuberculose ativa Caso a rea o for negativa indicar a profilaxia com isoniazida associada piridoxina Exame Inicial Periodicidade Comentarios 154
73. Opinion Washington n 210 october 1998 Preterm labor Educational Bulletin Washington n 206 1995 Tocolysis in preterm labor ACOG Criteria Washington n 311 Sept 998 Hemoglobinopathies in pregnancy ACOG practice bulletin Clinical management Guidelines for Obstetricians and Gynecologists Washington n 78 Jan 2007 9 p Vaginal Birth after Previous Cesarean Birth ACOG practice bulletin Clinical management Guidelines for Obstetricians and Gynecologists Washington n 54 2004 Management Postterm Pregnancy ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician Gynecologists Washington n 55 Sept 2004 Fetal and Neonatal Neurologic Injury Washington 1992 Thromboembolism in pregnancy ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician Gynecologists n 19 2000 ADAIR C D Nonpharmacologic Approaches to Cervical Priming and Labor Induction Clinical Obstetrics Gynecology Chattanooga v 43 n 3 p 447 454 2000 AL OMARI W et al Atosiban and nifedipine in acute tocolysis a comparative study European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology Shannon v 128 n 1 p 129 134 2006 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION APA Manual diagn stico e estat stico de transtornos mentais DSM IV 4 ed Porto Alegre Artes M dicas 1995 Diretrizes para o tratamento de transtornos psiqui tricos Porto Alegre Artmed 2005 AMS
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75. UI l 2144 ALT TGP UI I 2150 C DISFUNC O METAB LICA Acidose mmol L 15 Acidose l ctica mg dL 245 Diagn stico A quase totalidade das reas de transmiss o de mal ria no Brasil est na Amaz nia Legal que compreende os estados do Acre Amap Amazonas Maranh o Mato Grosso Par Rond nia Roraima e Tocantins As popula es desses estados est o em risco per manente de adquirir a infec o em qualquer fase de sua vida Assim toda mulher em idade f rtil ao engravidar est suscet vel doen a e a seus efeitos nocivos sobre o bin mio m e concepto Portanto necess rio que seja facilitado o acesso ao diagn stico e ao 120 tratamento precoce quando existe a suspeita cl nica ou epidemiol gica da infecc o A l mina de mal ria exame da gota espessa deve fazer parte dos exames de rotina do controle pr natal em reas end micas busca ativa de casos e deve tamb m ser solici tada em gestantes com quadro febril agudo inclusive naquelas gestantes com quadro cl nico sugestivo de infec o urin ria uma vez que as duas doen as podem apresentar quadros cl nicos similares detecc o passiva de casos Diagn stico laboratorial O diagn stico de certeza da infec o mal rica s poss vel pela visualiza o do parasito ou de ant geno
76. a 28 semanas Portanto ao se discutir a IMG por indica o materna a sobrevida fetal deve ser discutida com os pais ap s dis cuss o com equipe interdisciplinar A obstetr cia moderna em particular a gesta o de alto risco enfrenta esta situa o cotidianamente Como exemplos temos a pr ecl mpsia grave longe do termo com comprometimento materno e a rotura prematu ra pr termo de membranas antes de 24 semanas Em ambas as situa es h risco de vida na primeira situa o o risco materno mais imediato e na segunda situa o este risco potencial por m real Esta balan a nem sempre precisa entre a seguran a materna e a viabilidade fetal depende de uma equipe muito bem preparada e da dis ponibilidade de recursos materiais adequados Portanto situa es extremas devem ser atendidas em centros terci rios onde h equipe multidisciplinar e recursos A evolu o das t cnicas de diagn stico por imagem permitiu ao obstetra e gestante enfrentarem situa es nas quais a interrup o da gesta o deve ser conside rada A gesta o de fetos portadores de anomalias letais pode colocar em risco a se guran a materna risco este potencial e futuro e de magnitude obviamente vari vel e individual N o h sentido e ainda h dolo potencial em se prolongar a gesta o de feto anenc falo por exemplo em uma mulher portadora de cardiopatia grave ou de pr ecl mpsia grave ou ainda em se proceder a inibi o de trabalho
77. a altura medo intenso em ganhar peso ou tornar se gordo e grave perturbac o na imagem corporal e em mulheres amenorreia As gestantes com anorexia percebem se gordas inde pendentemente de estarem muito magras e sua autoestima depende quase exclusi vamente de sua forma e peso corporal Seus sintomas s o geralmente egossint nicos e costumam negar a seriedade de seu quadro de desnutri o Podem perder peso apenas atrav s de dieta jejum e exerc cio Subtipo Restritivo ou ter compuls es e ou purgac es mediante v mitos uso de laxantes enemas ou diur ticos Subtipo Com puls o peri dica purgativo A inanic o e os comportamentos purgativos acarretam significativas compli cac es cl nicas que incluem alterac es metab licas hematol gicas endocrinol gicas osteomusculares no sistema nervoso central e nas fun es circulat ria respirat ria urin ria gastrintestinal e reprodutora e sexual Embora a anorexia nervosa seja um transtorno relativamente raro sua incid n Cia vem aumentando Ocorre predominantemente em mulheres jovens com uma preval ncia pontual de 0 28 e ao longo da vida de 0 3 a 3 7 J a bulimia nervosa caracterizada por epis dios recorrentes de compuls o peri dica definida como ingest o de uma quantidade excepcionalmente grande de alimentos em um per odo limitado de tempo com sensa o subjetiva de falta de controle sobre esse comportamento comportamento compensat rio inadequado e
78. administrada por meio de bomba de infus o Antes de qualquer aumento na dose as contrac es uterinas devem ser ava liadas por palpa o ou monitora o eletr nica externa A menor dose efetiva poss vel deve ser usada para prevenir hiperestimula o uterina As contra es uterinas devem ser avaliadas de prefer ncia a cada 30 minutos e a FCF a cada 15 30 minutos Os dados vitais maternos pulso temperatura e press o arterial devem ser ava liados a cada 4 horas Se ocorrerem altera es da contratilidade uterina ver quadro abaixo para con duta adequada A ocitocina pode ser utilizada em gestantes com cesariana pr via seguindo os cuidados preconizados neste guia N o iniciar ocitocina em intervalo inferior a 6 horas ap s a ltima dose de miso prostol nas gestantes que o estiverem utilizando para matura o cervical 263 Riscos da ocitocina Alterac es da contratilidade uterina mais de 5 contrac es em 10 minutos ou uma contrac o durando mais de 120 segundos Diminuir a velocidade de infus o e reavaliar a situa o Reiniciar a uma dose e velocidade menores caso as condi es melhorem S ndrome de hiperestimula o uterina altera es da contratilidade uterina com desacelera es e ou anormalidades da FCF SUSPENDER A INFUS O DE OCITOCINA Posicionar a gestante em dec bito lateral esquerdo Oferecer O por m scara a 10l min ou cateter 5l min Avaliar press o arterial Faz
79. agente de corpo Aspasweet Cum Cristaldiet Doce Menor Gold Gold Adoce F cil Finn Low ucar p Stetic Veado D mulheres Ouro Zero Cal Branco coim teni Aspartame a car Sugar Light ceton ria P S D ES Sucralose B 15mg Kg dia Sucralose acessulfame L nea Sucralose Acessulfame K B 15mg Kg dia Acessulfame ciclamato 186 St via B 5 5mg Kg dia Est via ciclamato sacarina carbohidra tos Stevita Low ucar Est via a car mascavo Low car p 5009 Est via Ciclamato sacarina Low car L quido Fonte Torloni MR et al Atividade f sica A atividade f sica deve fazer parte da estrat gia de manejo do diabetes na gesta o Gestantes sedent rias podem ser orientadas a iniciar um programa de caminhadas regulares ou equivalente e ou exerc cios de flex o dos bra os 20 minu tos por dia Gestantes que j praticavam exerc cios regularmente podem mant los evitando os de alto impacto 60 das gestantes com diabetes gestacional podem se manter euglic micas sem maiores riscos para a gravidez somente com dieta e atividade f sica Controle glic mico Nas gestantes com diagn stico de diabetes gestacional o controle glic mico deve ser feito com glicemias de jejum e p s prandiais semanais O controle tamb m pode ser realizado com avalia es de pon
80. al Evaluation of clinical methods for diagnosing bacterial vaginosis Obstetrics amp Gynecology Danvers v 105 p 551 556 2005 HADI H Cervical Ripening and Labor Induction Clinical Guidelines Clinical Obstetrics Gynecology Chattanooga v 43 n 3 p 524 536 2000 289 HALL J G et al Maternal and fetal sequelae of anticoagulation during pregnancy The American Journal of Medicine Virginia v 68 p 122 140 1980 HANKINS G D V et al Neonatal organ system injury in acute birth asphyxia sufficient to result in neonatal encephalopathy Obstetrics amp Gynecology Danvers v 99 p 688 691 2002 HANKINS G D V SPEER M Defining the pathogenesis and pathophysiology of neonatal encephalopathy and cerebral palsy Obstetrics amp Gynecology Danvers v 102 p 628 636 2003 Pathogenesis and pathophysiology of neonatal encephalopathy and cerebral palsy In QUILLIGAN E J High Risk Pregnancy The American Congress of Obstetricians and Gynecologists S l p 352 360 2007 HAUTH J C et al Reduced incidence of preterm delivery with metronidazole and erythromycin in women with bacterial vaginosis The New England Journal of Medicine S l v 333 1732 1736 1995 HAY P E et al Abnormal bacterial colonization of the genital tract and subsequent preterm delivery and late miscarriage British Medical Journal London v 308 p 295 298 1994 HEARNE A E NAGEY D A Therapeutic agents in pret
81. antecipa o eletiva do parto para m todos de indu o Em gestantes que recusam submeter se indu o na conduta dever ser ava liado o bem estar fetal ver cap tulo de avalia o do bem estar fetal A frequ ncia de vigil ncia deve ser duas vezes por semana O parto deve ser realizado se houver oligo hidramnio presen a de mec nio amnioscopia ou evid ncias de comprometimento fetal A dopplerfluxometria n o tem nenhum benef cio comprovado na avalia o desses fetos e n o recomendada para esta indica o 69 Traba Conceitua se gravidez pr termo aquela cuja idade gestacional encontra se entre 22 ou 154 dias e 37 ou 259 dias semanas Nesse per odo o trabalho de parto caracterizado pela presenca de contrac es frequentes uma a cada 5 a 8 minutos acompanhadas de modifica es cervicais caracterizadas por dilata o maior que 2 0cm e ou esvaecimento maior que 50 Diagn stico Na anamnese deve se avaliar fatores de risco fisiol gicos comportamentais e psi cossociais problemas na gravidez atual complica es cl nicas associadas e estado fetal Fatores de risco associados prematuridade Parto prematuro pr vio Gesta o m ltipla Hist ria materna de um ou mais Is Crescimento intrauterino restrito abortos espont neos no segundo Anomalias cong nitas trimestre Polihidr mnio Comprimento cervical lt 3 0cm Rotura prematura de membranas Baixo
82. aproximadamente 12 635 gestantes parturientes portadoras do HIV criangas expostas ao ano A maior parte dos casos de transmiss o vertical do HIV cerca de 65 ocorre durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito e os 35 restantes ocorrem intra tero principalmente nas ltimas semanas de gesta o havendo ainda o risco adicional de transmiss o p s parto por meio do aleitamento materno O aleitamento materno apresenta riscos adicionais de transmiss o que se renovam a cada exposi o da crian a ao peito e situa se entre 7 e 22 A patog nese da transmiss o vertical do HIV est relacionada a m ltiplos fa tores Destacam se a fatores virais tais como a carga viral o gen tipo e o fen tipo viral b fatores maternos incluindo estado cl nico e imunol gico presen a de DST e outras coinfec es estado nutricional e tempo de uso de antirretrovirais na gesta o c fatores comportamentais como uso de drogas e pr tica sexual desprotegida d fatores obst tricos tais como a dura o da rotura das membranas amni ti cas a via de parto e a presen a de hemorragia intraparto e fatores inerentes ao rec m nascido como prematuridade e baixo peso ao nascer e f fatores relacionados ao aleitamento materno A carga viral elevada e a rotura prolongada das membranas amni ticas s o reconhecidas como os principais fatores associados transmiss o vertical do HIV A carga viral nas secre es c rvico
83. arterial do cord o pH 7 00 e d ficit de base 12mmol l O componente metab lico d ficit de base e bicarbonato a vari vel mais importante In cio precoce dentro das primeiras 24 horas de encefalopatia neonatal mode rada ou grave em rec m nascidos com idade gestacional 34 semanas Paralisia cerebral do tipo esp stica quadripl gica ou tipo discin sica Quadri plegia esp stica e menos comumente paralisia cerebral discin sica s o os ni cos tipos de paralisia cerebral associadas com eventos hip xicos agudos intra parto Exclus o de outras etiologias identific veis como trauma dist rbios da coagu lac o infecc o intrauterina dist rbios gen ticos nascimento pr termo CIUR coagulopatias maternas gestac es m ltiplas hemorragia anteparto apresen tac o p lvica e anormalidades cromoss micas ou cong nitas Crit rios n o essenciais S o os que em conjunto sugerem o momento intraparto como causa da paralisia cerebral mas n o s o espec ficos para um dano asfixiante Evento hip xico sentinela ocorrendo imediatamente antes ou durante o tra balho de parto O feto saud vel tem muitos mecanismos fisiol gicos para pro teger se de epis dios hip xicos leves transit rios e recorrentes que ocorrem durante o trabalho de parto Para que os fetos neurologicamente intactos n o comprometidos por hip xia cr nica tenham uma hip xia aguda neurologica mente danificadora tem que ocorrer um gr
84. associadas orienta o Pele Pesquisar sinais de dermatite seborreica foliculite micose cut nea molusco contagioso Sarcoma de Kaposi Cabe a e pesco o Na orofaringe pesquisar candid ase oral e ou leucoplasia pilosa Realizar sempre que poss vel a fundoscopia quando LT CD4 lt 200 Linfonodos Pesquisar linfadenopatias Abdome Pesquisar hepatomegalia ou esplenomegalia massas palp veis Sistema neurol gico Pesquisar sinais focais e avaliar estado cognitivo Sistemas vaginal anal e perianal Examinar a regi o pesquisando corrimento lceras e les es sugestivas de infec o pelo HPV ou de neoplasias Avalia o laboratorial inicial A abordagem laboratorial no in cio do acompanhamento cl nico obst trico de gestantes infectadas pelo HIV tem como objetivo avaliar a condi o geral de sa de da mulher identificar a presen a de comorbidades e outros fatores que possam in terferir na evolu o da gravidez ou da infec o pelo HIV al m de avaliar a situa o imunol gica e virol gica inicial O Quadro 22 indica os exames sugeridos para estruturar a abordagem labora torial inicial e a frequ ncia da sua realiza o durante o pr natal 153 Quadro 22 Periodicidade de repetic o de exames durante a gestac o
85. caracter sticas imaturas A rela o G E gra nul citos eritr citos medulares costuma estar invertida devido hiperplasia eritroide Presenca de metamiel citos gigantes denominada de alterac o de Tempka Braun Os megacari citos podem ter tamanho aumentado com pou cos gr nulos no citoplasma e altera o nuclear Na colora o para ferro os si deroblastos est o aumentados em n mero e cont m maior quantidade de gr nulos de ferro Dosagem de bilirrubina aumento da bilirrubina indireta Desidrogenase l ctica DHL aumentada devido hem lise intramedular Conduta cido f lico a maioria dos suplementos vitam nicos prescritos na gesta o cont m 1mg de cido f lico quantidade suficiente para prevenir e tratar a defici ncia de folato Ap s tr s dias de tratamento com cido f lico usualmente ocorre uma reticu locitose e em seguida h a recupera o da hemoglobina O valor do hemat crito deve aumentar em 1 por dia ap s uma semana de tratamento A resposta ao tratamento r pida com melhora da anemia em uma semana Na falta da resposta esperada ao tratamento necess rio considerar a presen a de outras defici ncias concomitantes pois a defici ncia de cido f lico geralmente cursa tamb m com defici ncia de ferro Se ap s uma semana de tratamento com cido f lico a gestante n o apresentar uma reticulocitose significante a anemia ferropriva concomitante deve ser considerada Profilaxi
86. card aca de 120bpm ou maiores 196 No Brasil a incid ncia de cardiopatia na gravidez de 4 296 oito vezes maior quando comparada a estat sticas internacionais principalmente em func o da cardio patia secund ria doen a reum tica cuja propor o na gravidez estimada em 50 entre outras cardiopatias Universalmente a cardiopatia considerada a maior causa n o obst trica de morbidade e mortalidade materna Quanto maior a sobrevida das mulheres com cardiopatias cong nitas ou adquiridas maior dever ser a aten o dos m dicos quanto s dificuldades que estas enfrentar o durante a gravidez Sempre que poss vel as mulheres com les es card acas j diagnosticadas devem ser orientadas previamente sobre os riscos durante a gravidez As mulheres gr vidas sem doen as realizam acompanhamento pr natal nas uni dades b sicas de aten o sa de mas as mulheres com doen a card aca pr via ou suspei ta ou outros sintomas sugestivos de cardiopatia na gravidez devem ser encaminhadas a um centro especializado A assist ncia pr natal deve obedecer rotina habitual tendo se o cuidado de afastar os fatores que precipitam as complica es cardiovasculares como anemia arritmias infec o e hipertireoidismo De acordo com as exig ncias do quadro cl nico recomendam se consultas simult neas com obstetra e cardiologista Modifica es grav dicas gerais O conhecimento da fisiologia normal da gesta
87. casos pode evoluir para s ndrome de transfus o feto fetal resultando muitas vezes em resultado perinatal desfavor vel A diferen a de peso entre os fetos acima de 20 25 deve ser considerada fator de risco para maior morbidade e a gestante deve ser encaminhada para centros terci rios Atentar para outras causas de dist rbios de volume de l quido entre as quais salientamos bolsa rota em um dos fetos insufici ncia placent ria confinada a um g meo cromossomopatias infec o cong nita e malforma es do trato urin rio Na gesta o gemelar o achado ultrassonogr fico de polihidramnia maior bol s o vertical gt 8cm em uma das cavidades amni ticas e oligohidramnia maior bols o vertical lt 2cm na outra independentemente do tamanho dos fetos ates ta o fen meno de transfus o feto fetal devendo a gestante ser encaminhada a servi o terci rio de aten o perinatal Conduta O controle ultrassonogr fico da gesta o gemelar dever ser peri dico ideal mente mensal no terceiro trimestre A diferen a de peso superior a 25 entre os fetos independentemente da c rio amnionicidade est associada a maior risco de morte perinatal A avalia o do colo por via transvaginal pode identificar gestantes com maior risco para parto pr termo 93 As consultas pr natais devem ser mais frequentes no intuito da vigil ncia m xima ao bem estar da m e e dos conceptos notadamente no que tange amea a de p
88. causa 10 Altera es imunol gicas anticorpo anti DNA nativo ou anti Sm ou presen a de anticorpo antifosfolipide com base em a n veis anormais de IgG ou IgM anticardiolipina b teste positivo para anticoagulante l pico ou c teste falso positivo para sifilis por no minimo seis meses 11 Anticorpos antinucleares titulo anormal de anticorpo antinuclear por imunofluorescencia indireta ou m todo equivalente em qualquer poca e na aus ncia de drogas conhecidas por estarem associadas sindrome do l pus induzido por drogas Tratamento Durante a gesta o deve considerar se que pior a ativa o da doen a durante a gesta o do que as drogas utilizadas no tratamento do LES Entretanto algumas drogas devem ser evitadas utilizando se drogas imunossupressoras menos t xicas para o feto Quadro 41 Tratamento de L pus Eritematoso Sist mico na gesta o Droga Dose Risco FDA Coment rios Prednisona 1a 2mg kg dia dose ni Pode ser utilizada em ca di ria oral pulsoterapia Anti inflamat rios n o cido acetilsalic lico Recomendado na presen a hormonais de anticorpos antifosfolipides Suspender quatro semanas antes do parto Tacrolimus 0 1 a 0 2mg kg ao dia C dose nica di ria oral Azatioprina 1mg kg dia dose nica D Uso cauteloso na doenca di ria oral ativa de dif cil controle
89. cauteriza o cirurgia de alta frequ ncia CAF ou LASER Os resultados s o similares Nas excis es deve se sempre usar anestesia local A cesariana deve ser indicada apenas nos casos com condilomas extensos em que houver obstru o mec nica do canal de parto e ou risco de hemorragia grave e todas as gestantes com verrugas genitais devem ser orientadas sobre o baixo risco de contamina o de seus filhos e da papilomatose lar ngea At o presente momento nenhum estudo controlado sugeriu que uma ces rea possa prevenir esta condi o Toda gestante que tenha diagn stico de infec o HPV cl nica ou subcl nica deve ser rastreada para infec o pelo HIV Vaginose Bacteriana e Gesta o A vaginose bacteriana uma infec o polimicrobiana caracterizada por di minui o de lactobacilos produtores de per xido de hidrog nio e prolifera o de anaer bios facultativos Destes os mais comuns s o Gardnerella vaginalis Myco plasma hominis e esp cies de Bacteroides e Mobiluncus S o organismos que fazem 167 parte da flora normal da vagina por isso sua presenca em culturas principalmente da Gardnerella vaginalis n o indica necessariamente a doen a Ocorre em mais de 20 das gestac es mas a maioria assintom tica Est associada rotura prematura de membranas baixo peso ao nascimento e prematuridade Diagn stico O diagn stico da vaginose cl nico A gestante se queixa de corrimento acinzentado com odor de
90. com revers o ap s suspens o da droga Alta por cura ao final de 12 doses em 12 ou at 18 meses Seguimento de casos As gestantes devem ser agendadas de rotina a cada 28 dias para receberem al m das orientac es e avaliac es a administrac o da dose supervisionada e nova cartela com os medicamentos para doses autoadministradas em domic lio A orien tac o sobre a vinda dos contatos para exame fundamental As t cnicas de autocuidado dever o fazer parte da rotina de atendimento s gestantes e suas fam lias Revisar mensalmente a realiza o destas t cnicas para evitar a piora das consequ ncias da les o neurol gica Pessoas com hansen ase que apre sentem outras doen as associadas aids tuberculose nefropatias hepatopatias e en docrinopatias ou outras que as classificam como gesta o de alto risco dever o ser encaminhadas s unidades de sa de de maior complexidade para avalia o Os casos suspeitos de efeitos adversos s drogas da POT devem ter seu esque ma terap utico suspenso temporariamente com imediato encaminhamento para a avaliac o em unidades de sa de de m dia e alta complexidade As gestantes dever o ser orientadas para retorno imediato unidade de sa de no caso de aparecimento de novas les es de pele e ou de dores nos trajetos dos ner vos perif ricos ou piora de d ficit sensitivo ou motor 128 Estados reacionais Os estados reacionais
91. combina o com feto vivo Nesse caso existem tr s possibilidades dis tintas para a ocorr ncia primeira uma gesta o nica com feto vivo e mola parcial segunda uma gesta o gemelar que tem duas placentas sendo uma mola completa e nenhum feto e a outra com placenta sustentando um feto normal e terceira uma gesta o gemelar com a placenta exibindo mola parcial e feto e outro saco gestacional contendo um feto normal A primeira possibilidade implica feto triploide que usual mente morre durante o primeiro trimestre da gravidez A terceira possibilidade facil mente eliminada pela presen a dos dois fetos A incid ncia de mola hidatiforme completa com coexist ncia de feto ocorre em taxas de 1 10 000 at 1 100 000 gesta es Diagn stico O diagn stico ultrassonogr fico Com elimina o da mola o material en viado para estudo histopatol gico 253 Conduta A literatura suporta a conduta de manter a gestac o quando a gestante deseje e caso n o haja pr ecl mpsia A gestante deve ser informada que somente em 25 dos casos sua gesta o terminar com o nascimento de um feto vivo e que poder haver consequ ncias graves com parto e crian a prematuras Em casos excepcionais de ocorr ncia de met stases com feto vivo impositivo o tratamento quimioter pico durante a gesta o Tratamento No caso de haver aborto passa se s condutas e tratamentos das NTG fora do mbito deste Manual No c
92. da dosagem de reposi o de tireoxina durante a gravidez 194 Tratamento O objetivo do tratamento da gestante com hipotireoidismo obter o eutireoi dismo cl nico e laboratorial O medicamento de escolha a tireoxina livre e a dose de ataque de 1 0 2 0ug kg dia O TSH dosado a intervalos de seis a oito semanas e a dose ajustada em incrementos de 25 50yg O alvo do tratamento ter uma dosagem de TSH entre 0 5 e 2 5mU L A tireoxina deve ser ingerida pela manh em jejum e por pelo menos quatro horas n o deve haver ingest o de ferro c lcio alum nio ou produ tos derivados de soja pois diminuem sua absor o Seguimento Depois do parto a dosagem de tireoxina deve retornar aos n veis pr grav di COS e deve se avaliar os n veis de TSH em seis a oito semanas p s parto O aleitamento materno n o est contraindicado para mulheres em tratamento para hipotireoidismo Recomenda se o monitoramento peri dico com dosagem anual do TSH dado que mudan as de peso e idade podem alterar a fun o tireoidiana Hipertireoidismo O hipertireoidismo acomete cerca de 0 2 das gesta es A Doen a de Graves a causa mais comum de hipertireoidismo durante a gravidez e respons vel por 95 dos casos Outras causas de hipertireoidismo durante a gesta o s o a doen a trofobl stica gestacional o adenoma t xico e a tireoidite viral de Quervain A im port ncia do diagn stico e tratamento do hipertireoidismo durante a g
93. da gota espessa em todas as consultas de pr natal nos estados da Amaz nia Legal como segue a Orientar a gestante quanto aos efeitos da mal ria durante a gravidez enfati zando a import ncia de procurar atendimento r pido quando necess rio b Realizar exame da gota espessa nas gestantes em todas as suas consultas de pr natal nos munic pios priorit rios da Amaz nia Legal onde a mal ria end mica c Registrar na ficha do Sivep Mal ria todos os exames realizados ressaltando a import ncia de preencher o campo gravidez d Entregar o resultado do exame no mesmo dia e iniciar o tratamento pronta mente em caso de l mina positiva e e Assegurar a ades o ao tratamento indicado no Manual de Terap utica da Mal ria do Minist rio da Sa de Crit rios para a realiza o da L mina de Verifica o de Cura LVC em gestantes com mal ria Classifica se como LVC o exame de microscopia gota espessa e ou esfrega o realizado durante e ap s tratamento recente em gestantes previamente diagnostica das com mal ria 121 Na gestante a realizac o dos controles peri dicos pela LVC feita durante os primeiros 40 dias P falciparum e 60 dias P vivax ap s o in cio do tratamento e deve constituir se em conduta regular na atenc o a todas as gestantes com mal ria Assim a LVC na gestante dever ser realizada da seguinte forma a Nos dias 2 4 7 14 21 28 e 40 ap so in cio do tratamento da g
94. de anticorpos anti CMV sejam eles de classe IgG ou de classe IgM durante o pr natal n o est indicada na popula o brasileira por n o trazer benef cios potenciais como se justifica a seguir Em aproximadamente 90 95 das gestantes ser o detectados anticorpos IgG anti CMV A detec o desses anticorpos n o permite afastar o risco de infec o fetal pois apesar de ser menos frequente pode haver transmiss o devido infec o se cund ria gestacional A detec o de anticorpos IgG e IgM anti CMV n o define a ocorr ncia de in fec o prim ria gestacional ou maior risco de transmiss o fetal N o h at o momento nenhuma modalidade de tratamento materno que previna ou reduza a chance de ocorr ncia de doen a fetal que tenha sido aprovada para uso Preven o da infec o cong nita pelo CMV Levando se em considera o que todas as mulheres independentemente do seu estado sorol gico e mesmo que j tenham tido a infec o prim ria est o sujeitas adquirir infec o pelo CMV e transmitirem a infec o fetal e tendo se em vista a alta incid ncia dessa infec o cong nita no nosso meio dever do profissional de sa de esclarecer e orientar todas as gestantes sobre as medidas para preven o A gestante deve estar alerta para medidas que reduzem o risco de aquisi o de infec o gestacional por CMV e que tamb m s o teis para a preven o de infec o gestacional po
95. de apoio Deve estimul los a contatar estas pessoas ou organiza es Apoio espiritual emocional e ajuda pr tica s o essenciais para auxiliar os pais neste per odo de agudo e cont nuo pesar 105 Induc o do parto A escolha do m todo para induc o fundamental para dar o suporte adequa do para a gestante A variedade de agentes e m todos inclui ocitocina prostaglandi nas misoprostol soluc o salina e antagonistas de progesterona A indu o um aspecto comum na pr tica obst trica e apresenta uma frequ n cia de quase 15 Nos casos de bito fetal intrauterino a indu o do trabalho de parto com colo uterino favor vel n o dif cil mas as dificuldades aumentam quando o colo n o favor vel apresenta um escore de Bishop lt 6 Maior possibilidade de falha de indu o e maior ndice de ces reas est o associados indu o do trabalho de parto de gestantes com colo desfavor vel Com o surgimento das prostaglandinas este proble ma diminuiu As prostaglandinas principalmente quando s o aplicadas localmente s o mais efetivas que a ocitocina ou a amniotomia para superar os obst culos de um colo desfavor vel e propiciar o parto vaginal Portanto o uso de misoprostol se torna cada vez mais frequente pois ao facilitar o in cio do trabalho de parto vem reduzindo as taxas de cesariana Misoprostol O misoprostol uma prostaglandina indicada em todos os casos de bito fetal com feto morto e retido
96. de mulheres gr vi das que s o portadoras de doen as que podem se agravar durante a gesta o ou que apresentar o problemas que podem ter sido desencadeados nesse per odo Para atender s necessidades desse segmento necess rio que o governo federal por meio do Minist rio da Sa de assim como os estados e munic pios desen volvam estrat gias com o objetivo de organizar os sistemas de aten o gesta o parto e puerp rio visando a uma assist ncia hierarquizada e integralizada no sentido de cumprir os princ pios constitucionais do SUS O Manual T cnico de Gesta o de Alto Risco que o Minist rio da Sa de apre senta foi elaborado para orientar a equipe assistencial no diagn stico e tratamento das doen as e ou problemas que afligem a mulher durante a gravidez Objetiva tam b m uniformizar as condutas contribuindo para uma atua o mais coesa da equipe assim como para a oferta de uma assist ncia eficiente e de qualidade Esta uma edi o ampliada do manual anterior pois al m da devida revis o t cnica e atualiza o do conte do contou com a inser o de novos cap tulos Para sua elabora o adotou se como refer ncia as melhores evid ncias cient ficas correntes que orientam determinada pr tica diagn stica e ou terap utica importante que os profissionais de sa de do Sistema nico de Sa de incor porem esses novos conhecimentos em sua pr tica para que a redu o da morbidade e mortalidade
97. de risco em uso de outras medica es em casos paucibacilares Os casos multibacilares devem ser tratados sempre O tratamento da hansen ase ambulatorial e utiliza os seguintes esquemas terap uticos padronizados 127 Quadro 15 Tratamento da forma Paucibacilar seis cartelas Rifampicina RFM uma dose mensal de 600mg duas c psulas de 300mg com administrac o supervisionada Dose bem tolerada efeitos adversos mais tardios sendo excretada no leite Adulto Dapsona DDS uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose di ria de 100mg autoadministrada Bem tolerada efeitos adversos ocorrem no in cio do tratamento sendo os principais e mais comuns alterac es hematol gicas anemia hemol tica meta hemoglobinemia anemia normoc tica e mais grave a s ndrome de hipersensibilidade excretada no leite Alta por cura ao final de 6 doses em 6 ou at 9 meses Quadro 16 Tratamento da forma Multibacilar 12 cartelas Rifampicina RFM uma dose mensal de 600mg duas c psulas de 300mg com adminis trac o supervisionada Dapsona DDS uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose di ria de 100mg autoadministrada Adulto Clofazimina CFZ uma dose mensal de 300mg tr s c psulas de 100mg com adminis trac o supervisionada e uma dose di ria de 50mg autoadministrada Atravessa a barreira placent ria e pode pigmentar a pele do beb e o leite
98. de trabalhos de pesquisas varia de 1 81 a 1 8 000 gesta es 243 A maioria dos casos corresponde a cistos funcionais ou cistos de corpo l teo que medem entre tr s e cinco cent metros de di metro e costumam desaparecer at a 162 semana de gravidez Raramente cistos funcionais s o maiores que 11 cent metros de di metro Entre essas massas ovarianas h duas que devem ser reconhecidas o luteoma da gravidez e o cisto teca lute nico Este pode ocorrer quando os n veis de BHCG est o muito elevados como na presen a de mola hidropsia fetal e gesta es m ltiplas Am bas as situa es regridem no p s parto e n o devem ser retiradas salvo na vig ncia de complica es agudas Nessa maioria dos casos est o tamb m as neoplasias benignas sendo 40 de las teratoma c stico maduro cisto dermoide O c ncer de ov rio o quarto tumor ginecol gico em frequ ncia e o primeiro em mortalidade A associa o de c ncer de ov rio e gesta o bastante rara variando de 1 12 000 a 1 47 000 gesta es Geralmente s o assintom ticos e s o suspeitados nos achados incidentais de tumor em exame f sico ou na ultrassonografia obst trica de rotina O tumor epitelial de baixo potencial de malignidade o c ncer mais diagnos ticado na gravidez A gesta o n o altera o progn stico do c ncer de ov rio por m a presen a de massa ovariana tem risco de tor o e rotura que ocorrem em 10 a 15 dos casos e podem ocasion
99. depende do grau de comprometimento materno e ou fetal Mulheres com diagn stico de diabetes gestacional podem inicial mente ser monitoradas a cada duas semanas Naquelas com diabetes pr gestacional pode se realizar um controle semanal ou a cada duas semanas conforme a evolu o Cl nica A partir das 36 semanas o controle deve ser ao menos semanal O aumento na incid ncia de altera es hipertensivas na gesta o com diabetes deve promover cuidados espec ficos para sua identifica o e manejo O bem estar fetal se baseia fundamentalmente em manter a euglicemia ma terna A avalia o fetal deve ser realizada dependendo da gravidade e das condi es metab licas da gestante conforme segue Quadro 34 Indica o de avalia o fetal de acordo com gravidade do diabetes Diabetes gestacional Gestantesdiab ticas Gestantes diab ticas Ultrassonografia e eco grafia inicial bem controlado com insulino dependentes insulino dependentes dieta sem vasculopatia com vasculopatia In cio da contagem de movimentos fetais 18 20 semanas ou no 18 20 semanas 18 20 semanas diagn stico In cio da avalia o do 28 semanas 28 semanas 26 a 28 semanas crescimento fetal n o indicada 26 28 semanas 26 28 semanas Periodicidade da ava Cada 4 semanas Cada 4 semanas Cada 4 semanas lia o do crescimento fetal Ca
100. desencadeiem contra es uteri nas objetivando o in cio do trabalho de parto para assegurar o nascimento da crian a em um tempo apropriado quando se avalia que a mesma estar mais segura fora do tero que dentro dele ou para melhorar o progn stico materno Recomenda es A mulher seu acompanhante e familiares devem receber orienta es detalha das sobre o processo de indu o suas indica es e potenciais riscos associados Tal concord ncia deve estar documentada no prontu rio 259 Avaliar e documentar no prontu rio antes de iniciar a indu o Indica o da indu o e aus ncia de contraindica o Confirma o da idade gestacional Confirma o da apresenta o cef lica se feto vivo Adequa o p lvica Condi es cervicais pelo escore de Bishop ver quadro Estado das membranas Atividade uterina Batimentos cardiofetais e cardiotocografia basal onde dispon vel Potenciais riscos da indu o Aumento da incid ncia de parto vaginal operat rio e cesariana Altera es da contratilidade uterina Anormalidades da frequ ncia card aca fetal FCF S ndrome de hiperestimula o Rotura uterina Prematuridade devido estimativa inadequada da idade gestacional Poss vel prolapso ou compress o de cord o quando se usa a rotura artificial de membranas Quadro 45 Escore cervical pr indu o de Bishop Pontos Consignados
101. dia trichomon ase candid ase e hepa tite C poder ser consultado o Manual de Controle das Doen as Sexualmente Transmis s veis DST PN DST AIDS 4 edi o 2006 S filis A s filis uma doen a infecciosa sist mica de evolu o cr nica e causada pelo Treponema pallidum que pode produzir as formas adquirida e cong nita da doen a A s filis o exemplo de uma DST que pode ser controlada com sucesso por meio de a es e medidas de programas de sa de p blica em virtude da exist ncia de testes diagn sticos sens veis tratamento efetivo e de baixo custo No entanto con tinua sendo s rio problema de sa de p blica no Brasil Quadro 18 Classifica o da s filis Recente menos de um ano de formas prim ria secund ria e latente recente evolu o S filis adquirida Sats q Tardia com mais de um ano de formas latente tardia e terci ria evolu o Recente casos diagnosticados at o 2 ano de vida S filis cong nita Tardia casos diagnosticados ap s o 2 ano de vida Manifesta es cl nicas S filis prim ria Cancro duro caracteriza se por ser uma les o erosada ou ulcerada geralmente nica indolor com bordos endurecidos fundo liso e brilhante com aparecimento en tre 10 e 90 dias m dia de 21 ap s o contato sexual infectante N
102. diretamente relacionado com a presteza do in cio do tratamento A leucemia cr nica pode ser tratada definitivamente ap s o t rmino da gesta o sendo poss vel trat la menos agressivamente durante a gesta o com al guma seguran a Na presenca de Doenca de Hodgkin a OT e RT abdominal podem ser realizadas ap s o t rmino da gesta o Por isso n o indicada a interrup o da gesta o Os linfomas n o Hodgkin geralmente s o diagnosticados tardiamente em es t gio avan ado 50 no est gio IV O tratamento deve ser institu do imediatamente ap s o diagn stico Caso seja constatado no primeiro trimestre da gesta o h indi ca o de aborto terap utico Se a gestante n o o aceitar ela assume os riscos de sua exposi o e a do feto associa o de drogas quimioter picas A ressalva quando o linfoma de baixo grau e tem evolu o indolente Nesses casos o tratamento pode r ser postergado at a viabilidade do concepto e antecipa o do parto ou pode se optar pelo tratamento com drogas pouco t xicas at o parto com complementa o terap utica no p s parto Neoplasia Trofobl stica Gestacional NTG A doen a embora seja ocorrente no per odo gestacional n o faz parte dos agravos que geram gesta es de alto risco sendo uma doen a parte onde n o h a considera o do bin mio materno fetal A exce o o achado ultrassonogr fico de placenta com apar ncia de mola hidatiforme em
103. disso 75 das crian as com paralisia cerebral t m escores normais de Apgar ao nascimento IV In cio de envolvimento multissist mico no RN dentro de 72 horas do nascimen to Hip xia aguda suficiente para resultar em encefalopatia neonatal quase sempre envolve m ltiplos rg os e n o somente o c rebro Este envolvimento pode incluir dano intestinal agudo insufici ncia renal les o hep tica les o card aca complica es respirat rias e anormalidades hematol gicas V Exames de imagens precoces mostrando anormalidade cerebral aguda n o fo cal O exame de imagem de Resson ncia Magn tica IRM a melhor t cnica de avalia o Edema cerebral precoce sugere insulto recente Crit rios sugestivos de outra causa para paralisia cerebral L D ficit de base de sangue da art ria umbilical menor do que 12mmol l ou pH maior do que 7 00 IL Rec m nascidos com anormalidades cong nitas ou metab licas maiores ou m ltiplas III Infec es sist micas ou do sistema nervoso central IV Exame de imagem com evid ncia de anormalidade neurol gica de longa data P ex ventriculomegalia porencefalia encefalomal cia V Rec m nascido com sinais de crescimento intrauterino restrito VI Frequ ncia card aca fetal com variabilidade reduzida desde o in cio do trabalho de parto VII Microcefalia no nascimento circunfer ncia da cabe a fetal abaixo do percentil 3 VII Descolamento da placenta antenatal IX Cori
104. do diagn stico de anemia megalobl stica a partir de anamnese e exame f sico cui dadosos Se a gestante for de risco para desenvolver anemia por defici ncia de cido f lico ou apresentar anemia moderada deve se procurar fazer o diagn stico antes das altera es megalobl sticas se instalarem A defici ncia de ferro aumenta a morbidade materna em consequ ncia da ane mia o que pode se agravar muito no puerp rio se a perda sangu nea no parto for volumosa O feto raramente afetado pela defici ncia de folato e esse tipo de anemia n o aumenta significantemente a morbidade perinatal 173 Diagn stico Hemograma variac es na forma e tamanho dos eritr citos aniso e poiquilo Citose respectivamente com poss vel presenca de macroval citos Nos casos mais graves poss vel aparecimento de pontilhado bas filo e de restos nuclea res Macrocitose VCM varia de 100 a 150dL e anisocitose com ndice de RDW Red Cell Distribution Width aumentado Neutr filos podem apresentar hiper segmenta o do n cleo pleiocariocitose e pode haver leucopenia bem como plaquetopenia Contagem de reticul citos baixa Em gestantes com anemia ferropriva com aus ncia de microcitose deve se suspeitar de anemia megalobl stica associada Dosagem de folato s rico e do folato nas hem cias Mielograma presenca de megaloblastos c lulas gigantes com grande quanti dade de citoplasma e n cleo com
105. do ventr culo esquerdo massa e dimens es aumento da fra o de eje o aumento dos di metros das c maras direitas e consequente dilata o do anel tric spide e insufici ncia tric spide 199 Classificac o das cardiopatias de acordo com o risco de mortalidade materna Cardiopatias com alto risco gravidez morbiletalidade materno fetal de 50 a 70 hipertens o arterial pulmonar grave S ndrome de Eisenmenger S n drome de Marfan com envolvimento a rtico aneurisma da aorta cardiopatia cong nita cianog nica n o operada cardiomiopatia dilatada ou hipertr fica importante coarcta o de aorta grave Cardiopatias com risco intermedi rio gravidez a taxa de mortalidade materna pode alcan ar 15 e a de morbidade 50 cardiopatia cong nita acianog nica n o operada com repercuss o estenose mitral classes Ill e IV estenose a rtica infarto antigo do mioc rdio S ndrome de Marfan com aor ta normal doen a de Takayasu terap utica com anticoagulante indispens vel por exemplo pr tese valvar mec nica presen a de fibrila o atrial associada a insufici ncia card aca e disfun o valvar Cardiopatias de menor risco risco aceit vel portadoras de prolapso de val va mitral cardiopatias cong nitas sem repercuss o hemodin mica valvopatia reum tica do tipo insufici ncia mitral e a rtica arritmia card aca em cora o anatomicamente normal valva biol gica normofuncionante Doen
106. dos quadros psic ticos feito com drogas antipsic ticas As medica es de primeira gera o antipsic ticos t picos especialmente as butirofeno nas como o Haloperidol parecem ser seguras na gesta o com pequena evid ncia de efeitos prejudiciais Deve se tentar evitar os efeitos anticolin rgicos anti histam ni cos ou hipotensivos associados a alguns antipsic ticos Quanto aos antipsic ticos de segunda gera o at picos ainda h pouco volume de informa es envolvendo o uso deles na gesta o havendo necessidade de novos estudos para melhor auxiliar as de cis es cl nicas Alguns relatos no entanto apontam como consequ ncia do uso desta classe de medica es em gestantes baixos n veis de folato implicando risco de defei tos do tubo neural No entanto h estudos com olanzapina que n o relatam nenhum aumento dos riscos fetais 232 Depend ncia de subst ncias psicoativas O consumo inadequado de subst ncias psicoativas um dos maiores proble mas de sa de p blica da atualidade Entre as subst ncias psicoativas comumente chamadas de drogas destaca se o lcool Mas afinal de contas o que depend ncia de drogas Pode se dizer que existe uma transi o progressiva entre o que chamamos de uso e o que definido como depend ncia de subst ncias psicoativas O ponto de corte para considerarmos a exis t ncia de uma patologia definido arbitrariamente A CID 10 define como diretrizes diagn s
107. durante a gesta o Est o contraindicadas as vacinas tr plice viral para sarampo caxumba e rub ola e a vacina contra a varicela Sempre que poss vel deve se adiar a administra o de vacinas em pa cientes sintom ticos ou com imunodefici ncia grave contagem de LT CD4 infe rior a 200 c ls mm at que um grau satisfat rio de reconstitui o imune seja obtido com o uso de terapia antirretroviral o que proporciona melhora na resposta vacinal e reduz o risco de complica es p s vacinais Alguns estudos demonstram eleva o transit ria da carga viral ap s a imuniza o fen meno denominado transativa o heter loga o qual tem dura o de aproxi madamente 4 semanas Essa eleva o da viremia mesmo que transit ria pode au mentar o risco de transmiss o do HIV intra tero sendo mais uma raz o para postergar o in cio do esquema vacinal para ap s o in cio do tratamento antirretroviral Al m disso devido transativa o heter loga a vacina o deve ser evitada no final da gesta o j que este o per odo de maior risco de transmiss o fetal Na gesta o a recomenda o na rotina do pr natal geral realizar a imuniza o para o t tano As imuniza es que podem ser indicadas na gesta o de mulheres soropositivas para o HIV est o especificadas no Quadro 23 155 Quadro 23 Imunizac es recomendadas em gestantes soropositivas para o HIV I
108. e 8h de pois OU Vancomicina 1g Gentamicina 1 5mg Kg 1 hora antes Procedimento dent rio ou gengival que produz sangramento incluindo limpeza amigdalectomia adenoidec tomia cirurgia de mucosa broncoscopia r gida esclerose de varizes de es fago dilata o esof gica cistoscopia dilata o uretral cateterismo uretral na presen a de infec o urin ria parto vaginal na presen a de infec o outros procedimentos cir rgicos potencialmente contaminados contaminados e infectados N o necessitam profilaxia anestesia intraoral ajustes ortod nticos timpanostomia entuba o traqueal broncoscopia flex vel cateteris mo card aco endoscopia proped utica Na aus ncia de infec o cesariana cateterismo uretral curetagem uterina parto vaginal n o complicado l aborto terap utico esteriliza o cir rgica inser o e remo o de DIU Parto e Puerp rio A cardiopatia n o indica o para indu o precoce do trabalho de parto Por tanto salvo raras exce es deve se permitir o in cio do trabalho de parto A ces rea excepcionalmente indicada em virtude apenas da cardiopatia A sobrecarga que o cora o sofre semelhante no parto vaginal e na cesariana e a diferen a entre ambos reside no comportamento do trabalho de parto Por outro lado a laparotomia acompanhada de maior n mero de compli ca es p s operat rias que
109. e do partograma s 19 A organiza o dos servi os de sa de para a assist ncia ao pr natal de alto risco 23 Cuidados com a sa de bucal em gestantes de alto risco eee 25 S ndromes hipartensivas da gravidez usen iat ai 27 DTIC OSS e cagada 27 Classifica o das s ndromes hipertensivas da gravidez sees 28 Hipertens o COMIC sascanssacacasdoiscurscardontoiz indi OLI 28 Pr ecl mbpsia ecl amipsia eti pego coa ca dO SG as dd ata 28 Pr ecl mpsia sobreposta hipertens o cr nica sees 28 Hipertens o gestacional sem protein ria eese ennt nero reseersrenasa 29 Conduta nas s ndromes hipertensivas da gravidez eren 30 Pr Ecl mipsia Ecl m psia dece ettet sopa dna fg Labs do sra 30 Pr ecl mpsia OV EL rasca geo tette rd q Sd da a dede 30 Pi eglampsia GeV ia 32 Ecl mhpsla teorie itte tenir edel ga rasas 36 Tratamiento da hipertens o aguda soie ao OR EERER MM UBER VUE RR ERU TQ FERREA POE RR LAE 37 Sindrome HELLP eee ted ivan ten SRA ORA EEE O EE 38 Hipertens o cr nica sssini 41 Sindromes hemorr tjicds ouncidmetaadendvtesivak RR RU iniia Hemorragias da primeira metade da gravidez see Abortamento ice eee rbi ertt eerte eoe s Amea a de abortamento Abortamento completo ees Abortamento i
110. e nos n veis de transaminases e desidrogenase l ctica podem estar presentes As seguintes altera es indicam uma chance de mais de 75 de mor bidade materna grave DHL gt 1 400UI L TGO gt 150UI L TGP gt 100UI L e cido rico gt 7 8 mg dL A presen a de n useas v mitos e ou dor epig strica um fator de risco significativo de morbidade materna Avalia o das condi es maternas Atriagem laboratorial b sica para as gestantes com suspeita de s ndrome HELLP hemograma completo com plaquetas urin lise creatinina s rica DHL cido rico bilirrubinas e transaminases Os testes de tempo de protrombina tempo de trombo plastina parcial e fibrinog nio s o reservados para aquelas mulheres com uma conta gem de plaquetas abaixo de 100 000 ml Outras avalia es como teste de Coombs para anemia hemol tica l pus eritematoso e pancreatite podem ser necess rios de pendendo das circunst ncias Gasometria oximetria de pulso radiografia de t rax cultura de urina e testes para hepatite poder o ser realizados dependendo da indi ca o A avalia o serial da contagem de plaquetas DHL e enzimas hep ticas deve ser feita a cada 12 24 horas ou mais frequentemente se necess rio Diagn stico diferencial da S ndrome HELLP Hepatite vir tica c lica biliar refluxo gastroesof gico colecistite l pus eritematoso lcera g strica insufici ncia renal aguda p s parto s ndrome hemol tico ur mica p rpura
111. e trombofilia heredit ria Anticoagula o profil tica As gestantes com s ndrome antifosfol pide ou trombofilia heredit ria devem receber profilaxia A profilaxia deve ser iniciada preferencialmente na segunda fase do ciclo menstrual de poss vel concep o e mantida caso a gesta o aconte a Se a gesta o ocorrer na aus ncia da profilaxia ela deve ser iniciada o mais precocemente poss vel As portadoras de muta o C677T MTHFR podem ser abordadas pela suple menta o de cido f lico e vitamina B6 antes da gravidez A aspirina utilizada de forma isolada reservada para as mulheres portadoras de anticorpo anticardiolipina fracamente positivo desde que haja antecedente cl nico ou obst trico A dose preconizada 80 a 100mg por dia via oral O uso da aspirina deve ser suspenso no m nimo duas semanas antes do parto Assim recomenda se a manuten o da mesma at 34 a 36 semanas de idade gestacional a depender do progn stico de parto Os riscos do seu uso periparto s o sangramento no local da pun o anest sica com compress o medular e hematomas p s parto na m e al m 217 de discrasias e sangramentos no neonato A heparina de baixo peso molecular dever ser aplicada por via subcut nea e as doses s o 40mg por dia para enoxaparina OU 5 000 UI por dia de dalteparina OU 1 850 UI por dia de nadroparina Na impossibilidade de uso da heparina de baixo peso molecular pode ser uti lizada a hepar
112. em conta tanto na introdu o manuten o ou retirada de medica es psicotr picas quanto na escolha de n o tratar farmacologicamente as patologias psiqui tricas neste per odo Preferen cialmente as decis es devem ser tomadas em conjunto entre a gestante seu parcei ro e as equipes obst trica e psiqui trica e devem levar em conta a gravidade atual e pregressa do quadro psiqui trico O acompanhamento psicoter pico pode ser uma op o ao uso de medica es ou uma terap utica conjunta 229 A seguir est o relacionadas as principais patologias psiqui tricas e algumas im plica es cl nicas de sua presen a na gesta o Transtornos de humor Os transtornos de humor incluem os quadros depressivos assim como o trans torno afetivo bipolar e todos seus espectros Os epis dios depressivos constituem os quadros psiqui tricos mais frequentes durante a gesta o atingindo em alguns es tudos at 20 desta popula o A caracter stica central destes quadros o humor depressivo ou a anedonia que podem ser persistentes e ter impacto negativo nas atividades funcionais da gestante Outros sintomas depressivos incluem altera es de sono ins nia altera o da qualidade de sono sono n o reparador ou hipersonia altera es de apetite anergia irritabilidade diminui o da libido lentifica o psico motora ideias de culpa ru na inclusive ideias delirantes congruentes com o humor e idea o suicida Deve se s
113. em qualquer idade gestacional sempre que n o haja con traindica o de parto vaginal ou do uso de misoprostol Apesar de ser indicado em qualquer idade gestacional particularmente til no segundo trimestre de gesta o quando a estimula o do tero oferece mais problemas pela baixa sensibilidade do miom trio ocitocina pela dificuldade t cnica e pelo alto risco com o uso de m todos cir rgicos Considerando que o parto ou aborto ocorrem espontaneamente dentro das tr s semanas seguintes ao bito fetal a op o de esperar esse prazo deve ser ofereci da s mulheres e utiliza se o misoprostol somente para aquelas que solicitam uma conduta ativa Procedimentos para a indu o Confirmar a morte fetal Explicar o problema gestante e fam lia valorizando sua decis o Verificar a contagem de plaquetas e os fatores de coagula o Avaliar as caracter sticas do colo uterino Do NDA A forma de aplica o mais recomendada por via vaginal Por outro lado fun damental recordar que a sensibilidade uterina ao misoprostol aumenta com a idade gestacional e portanto a dose deve ser menor quanto mais avan ada a gesta o Doses para o segundo trimestre e 200ug a cada 6 horas at 4 doses bito fetal entre 13 e 17 semanas e 100yg a cada 6 horas at 4 doses bito fetal entre 18 e 26 semanas Aplica o fundo de saco vaginal N o utilizar uma nova dose se houve in cio da atividade uterina
114. es As gestantes com LES devem ser acompanhadas em pr natal especializado A doen a pode exacerbar se com a gravidez por m a interven o precoce pode mini mizar as complica es No pr natal deve se vigiar a atividade da doen a e tratar a doen a ativa Deve ser dada aten o especial ao crescimento e vitalidade fetais progress o da doen a renal e aos dist rbios hipertensivos A gesta o deve terminar de forma eletiva entre 38 40 semanas caso n o ocorram complica es ou antes con forme o interesse materno ou fetal 211 Diagn stico Cl nico Eritema palmar e facial altera es articulares e ou altera es neurol gicas A gestante tamb m pode apresentar sintomas inespec ficos como febre fadiga perda de peso anemia fotossensibilidade artralgia e fen meno de Raynaud que devem ser valorizados no diagn stico e seguimento da doen a Proped utica auxiliar Altera es hematol gicas renais e imunol gicas devem ser rastreadas A he mossedimenta o VHS est aumentada De particular import ncia para o diagn stico a pesquisa de anticorpos ou fa tores antinucleares por imunofluoresc ncia indireta utilizando como substrato as c lu las HEp 2 A positividade desse teste embora n o espec fico serve como triagem em raz o de sua sensibilidade maior que 95 sendo altamente improv vel a presen a da doen a se o teste resultar negativo Gestantes com anticorpos antifosfol pides t
115. es apresentam hemorragias Podem representar complica o gestacional ou agravos ginecol gicos concomitantes com o per odo grav dico Classifica o As mais importantes situa es hemorr gicas gestacionais s o Primeira metade da gesta o Abortamento Gravidez ect pica Neoplasia trofobl stica gestacional benigna mola hidatiforme Descolamento corioamni tico Segunda metade da gesta o Placenta pr via Descolamento prematuro da placenta Rotura uterina Vasa pr via Outras causas menos frequentes de sangramento por via vaginal durante toda a gesta o s o cervicites p lipo endocervical ectr pio c ncer de colo uterino trauma vaginal e o sangramento do colo durante o trabalho de parto na segunda metade da gesta o Lamarraniac r Hemorra gias da gravidez a primeira ortamento Conceitua se como abortamento a interrup o da gravidez ocorrida antes da 224 semana de gesta o O produto da concep o eliminado no processo de abor tamento chamado aborto O abortamento pode ser precoce quando ocorre at a 132 semana e tardio quando entre 132 e 222 semanas Pode ser classificado de v rias formas Abortamento espont neo a perda involunt ria da gesta o e Amea a de abortamento a ocorr ncia de sangramento uterino com a c rvix fechada sem elimina o de tecidos ovulares Abortamento completo quando a totalidade do conte do uterino foi eliminada
116. es e se associa a complica es como rotura prematura de membranas ovulares trabalho de parto prematuro corioamnionite febre no p s parto sepse ma terna e infec o neonatal O quadro cl nico varia de bacteri ria assintom tica que acomete de 2 a 10 das gestantes at o quadro de pielonefrite Em 80 dos casos de bacteri ria assintom tica a Escherichia coli o agente etiol gico identificado Bacteri ria assintom tica A bacteri ria assintom tica caracteriza se pela presen a de bact rias na urina sem sintomatologia espec fica Recomenda se a realiza o de cultura de urina no pri meiro e terceiro trimestres da gravidez para se detectar a bacteri ria tendo em vista a sua associa o com o desenvolvimento posterior de pielonefrite e ocorr ncia de baixo peso ao nascer A presen a de mais de 100 mil unidades formadoras de col nias bac terianas por ml de urina confirma o diagn stico O tratamento o mesmo para a cistite ou de acordo com a cultura e teste de sensibilidade Cistite Caracteriza se por dis ria polaci ria urg ncia miccional dor retrop bica su prap bica e abdominal com menor frequ ncia hemat ria O diagn stico laborato rial dado pelo exame do sedimento urin rio e pela cultura A presen a de leucoci t ria acima de 10 leuc citos por campo e hemat ria s o comuns mas n o est o necessariamente presentes As op es terap uticas podem ser em regime de dose nica de curta dura
117. existe risco do uso durante o per odo da amamenta o O salbutamol inalat rio na presen a eventual de sintomas deve ser usado a cada 4 a 6 h 2 jatos Nas exacerba es a dose pode ser aumentada para 2 a 4 jatos de hora em hora at estabiliza o do quadro 207 Os corticosteroides inalat rios constituem a medica o recomendada para o tratamento da asma n o controlada em gr vidas A maioria dos estudos preconizam a budesonida para o tratamento da asma durante a gravidez considerada como o medicamento de primeira escolha nessa situa o Entretanto outros corticosteroides inalat rios poder o ser mantidos caso a gestante j esteja em uso antes da gesta o As doses di rias recomendadas de budesonida por inala o de p seco s o e dose baixa 200 a 600ug e dose m dia entre 600 e 1 200ug e dose alta acima 1 200ug O uso de corticosteroides por via oral est indicado nas exacerba es quan do n o houver revers o do quadro com o uso de beta2 agonistas e no controle da asma de maior gravidade A dose di ria recomendada por via oral de 10 a 60mg de prednisona ou de prednisolona por um per odo de 10 dias A administra o de corticosteroides inalat rios dever ser iniciada logo ap s o curso de medica o oral Os quadros abaixo resumem a conduta na asma durante a gesta o dividindo os graus de severidade por etapas e identificando os medicamentos a serem
118. gesta o assim como o tratamento precoce das n useas e v mitos com reorienta o alimentar e antiem ti cos s o as melhores maneiras de evitar os casos de hiperemese Os casos mais graves requerem interna o hospitalar e utiliza o de medica o endovenosa pelo per odo que for necess rio para a sua resolu o Dieta e mudan a de h bitos de vida As recomenda es incluem separar s lidos de l quidos alimentar se mais fre quentemente com refei es mais leves evitar alimentos gordurosos e bebidas geladas ou muito doces Aconselha se tamb m evitar alimentos com cheiros fortes como as comidas muito temperadas 89 Terapias n o farmacol gicas Gengibre 250mg de 6 em 6 horas pode ser manipulado Acupress o a estimula o do ponto P6 Neiguan localizado tr s dedos proximal ao punho tem demonstrado benef cios no tratamento das n useas e v mitos da gravidez Terapias farmacol gicas S o v rias as op es terap uticas farmacol gicas para o adequado manejo das n useas e v mitos da gravidez A escolha da droga depender da experi ncia particu lar de cada profissional e da disponibilidade local das mesmas e Dimenidrinato 50 a 100mg VO ou IV a cada 4 6 horas at o maximo de 200 mg dia e Piridoxina vitamina B6 30 a 70mg dia Pode ser associada com dimenidrinato e Prometazina 12 5 a 25mg VO IM ou IV a cada 4 6 horas e Clorpromazina 50mg VO ou IM a cada 4 6 horas 25mg IV a cada 4 6
119. gestante dever evitar fazer diletantismo religioso dentro da sua pr pria concep o 255 A interrup o m dica da gesta o o termo aplicado situa o em que necess rio antecipar o fim do ciclo gestacional por indica o materna ou fetal O ter mo aborto ou abortamento utilizado de maneira indiscriminada mas por possuir forte estigma sociocultural deve ser utilizado apenas se esse processo ocorrer antes da 222 semana de gesta o ou em fetos com peso menor de 500 gramas Assim sendo nas situa es discutidas abaixo o termo interrup o m dica da gesta o IMG ser utilizado O C digo Penal Brasileiro CPB prev no artigo 128 que h excludente de cul pabilidade no aborto quando for praticado nos casos em que n o h outro meio de salvar a vida da gestante inciso e nos casos em que a gravidez resulta de estupro e o aborto precedido de consentimento da gestante ou quando incapaz de seu repre sentante legal inciso Il O inciso I na reda o contida no CPB restringe a IMG a 22 semanas dentro da defini o m dico legal de aborto No entanto a IMG pode ser realizada em qualquer fase da gesta o e n o somente antes de 22 semanas e ent o o termo aborto passa a ser inadequado do ponto de vista t cnico ap s este per odo H que se levar em con sidera o a viabilidade fetal Onde h centros de terapia intensiva neonatal avan ada a viabilidade fetal pode estar pr xima de 26
120. gravidade do quadro cl nico ver ta bela de tratamento Quando a densidade parasit ria for alta gt o que correspon de a mais de 20 parasitos campo microsc pico ou mais de 10 mil parasitos mm de sangue e for evidenciada a presen a de esquizontes no sangue perif rico materno ou na presen a de sinais ou sintomas sugestivos de gravidade da doen a como icter cia ou sangramentos deve considerar se a necessidade de tratamento intra hospitalar Assim mesmo contra es uterinas sangramento vaginal amniorrexe diminui o dos movimentos fetais entre outros indicam avalia o obst trica imediata Gestantes que apresentaram infec o por P vivax podem sofrer reca das ao longo da gesta o e importante esclarecer que em cada epis dio mal rico aumen ta o risco de perda fetal al m de intensificar a anemia fisiol gica da gesta o Nesses casos necess rio que a gestante seja submetida detec o ativa pelo menos a cada m s e que seja orientada a procurar atendimento imediato quando surgir quadro de mal estar cefaleia febre ou outros sintomas relacionados mal ria a fim de realizar exame da gota espessa para detec o oportuna de caso Infec es por P falciparum tamb m podem sofrer recrudesc ncias embora as recorr ncias parasit rias sejam me nos frequentes que para o P vivax No momento do parto recomend vel que a gestante que teve mal ria durante o per odo gestacional fa a uma nova l mina
121. hipotireoidismo a doen a autoimune conhecida como Tireoidite de Hashimoto A remo o cir rgica da tireoide o tratamento pr vio com iodo radioa tivo e a defici ncia nutricional de iodo embora menos frequentes tamb m causam hipotireoidismo O hipotireoidismo n o tratado ou inadequadamente tratado tem sido correla cionado com maior risco de abortamento pr ecl mpsia descolamento prematuro da placenta crescimento intrauterino restrito prematuridade e natimortalidade necess rio o tratamento precoce do hipotireoidismo na gravidez devido sua associa o com diminui o do coeficiente cognitivo de filhos de m es hipotireodeias Diagn stico Os sintomas do hipotireoidismo podem ser mascarados pelo estado hiper metab lico da gesta o Sintomas moderados incluem ganho de peso modesto letar gia diminui o na capacidade de se exercitar e intoler ncia ao frio Em mulheres com sintomas mais importantes pode se encontrar constipa o rouquid o perda de ca belo pele seca e unhas descamativas Exames laboratoriais s o o m todo preferencial para a confirma o diagn stica A dosagem do TSH mais sens vel do que o T4 livre para detectar o hipotireoidismo Se o TSH estiver alterado deve se dosar o T4 livre Mulheres com diagn stico de hipotireoidismo antes da gesta o devem ter seu TSH avaliado na primeira consulta pr natal e depois a cada novo trimestre Quase metade destas gestantes necessitar aumento
122. horas Metoclopramida 10mg VO VR via retal IM ou IV a cada 6 8 horas Odansetron 8mg VO a cada 12 horas ou administra o IV lenta por 15 minutos a cada 12 horas ou infus o cont nua de 1mg hora por no m ximo 24 horas O Seu uso deve ser restrito para casos refrat rios s terapias anteriores devendo ser evitado no primeiro trimestre Metilprednisolona 15 a 20 mg IV a cada 8 horas Tamb m deve ser restrita para casos refrat rios e deve ser evitada nas primeiras 10 semanas Terapias adjuvantes Terapias antirrefluxo esof gico Devido presenca comum de refluxo gastroesof gico nos casos de hipereme se grav dica al m da medica o antiem tica pode ser necess ria tamb m a utiliza o de medica o antirrefluxo como terapia adjuvante e Anti cidos os anti cidos comuns base de sais de magn sio alum nio e c lcio podem ser utilizados nas doses usuais Antagonistas dos receptores H2 cimetidina ranitidina e famotidina em doses usuais nibidores da bomba de pr tons omeprazol tamb m em doses usuais Transtornos do humor comum nos casos de hiperemese grav dica a presenca de dist rbios do hu mor e pode ser necess ria a utiliza o de medica o espec fica para tal ou seja inibi dores seletivos da recaptac o de serotonina fluoxetina fluvoxamina paroxetina ser tralina e citalopram em doses usuais Outras causas de hiperemese Em casos refrat rios ao tratamento conv
123. implications Contemporary Obstetrics and Gynecology Festus p 27 41 1993 SCHNEIDER A HOTZ M GISSMANN L Increased prevalence of human pappilomaviruses in the lower tract of pregant women International Journal of Cancer Heidelberg v 40 p 198 201 1987 SCHOLZ H S et al Outcome of pregnancies after non amniocentesis induced premature rupture of membranes at 14 to 23 weeks gestation Wiener Klinische Wochenschrift S l v 15 n 114 p 50 53 2002 SCHREIBER D Deep venous thrombosis and thrombophlebitis Emedicine Omaha 2009 Dispon vel em lt http www emedicine com EMERG topic122 htm gt SCHUCKITT M Abuso de lcool e drogas Porto Alegre Artes M dicas 1991 SCHULMAN S et al A comparison of six weeks with six months of oralanticoagulant therapy after a first episode of venous thromboembolism The New England Journal of Medicine S I v 332 p 1661 1665 1995 SCUCS M M et al Diagnostic sensitivity of laboratory findings in acute pulmonary embolism Annals of Internal Medicine Philadelphia v 74 p 161 168 1971 SETJI T L BROWN A J FEINGLOS M N Gestational Diabetes MellitUSG Clinical Diabetes Orlando v 22 n 1 p 17 24 2005 SHEINER E et al Placental abruption in term pregnancies clinical significance and obstetric risk factors Journal of Maternal Fetal and Neonatal Medicine S I v 13 n 1 p 45 49 2003 SIM ES J A et al Complica es perinatais em g
124. independentemente da via de par to Mesmo na aus ncia de trabalho de parto t m sido identificadas les es fetais decor rentes da acomoda o intrauterina Prevalece a indica o obst trica quanto via de par to salientando a cuidadosa avalia o da pelve materna quanto proporcionalidade e o preconizado como boa assist ncia ao trabalho de parto Distocias no trabalho de parto que requerem uso de ocitocina ou parto dirigido f rcipe ou vacuum para corre o de per odo expulsivo prolongado tem elevada associa o com distocia de ombro e les es fetais fraturas ou paralisias Ante a possibilidade de antecipa o do parto no per odo compreendido entre 24 e 34 semanas de gesta o preconiza se a acelera o da maturidade pulmonar fetal atrav s de corticoterapia No caso de diabetes sob mau controle glic mico atentar para a possibilidade de distocia de esp duas posto que o tronco do feto desproporcional s dimens es do polo cef lico A extra o fetal na cesariana n o protege o feto macross mico de tocotrauma tismos al m de aumentar a morbidade do procedimento prolongamentos de histerotomia hemorragia e hipotonia uterina por sobredistens o 68 a gravidez que se estendeu al m de 42 semanas Est associada a um risco aumentado de morbidade e mortalidade perinatal A taxa de mortalidade perinatal bitos fetais mais as mortes neonatais precoces em gestac es de 42 semanas duas v
125. indications for thrombophilia screening Vasa S l v 37 n 1 p 19 30 2008 LINHARES E Dosagens Hormonais em Ginecologia e Obstetr cia 1993 Dispon vel em http www bragafilho com br dosagens4 tsht3t4 html gt Acesso em 28 ago 2009 LINDQVIST et al Thrombotic risk during pregnancy a population study Obstetrics amp Gynecology Danvers v 94 p 595 599 1999 LITTLE W J On the influence of abnormal parturition difficult labours premature births and asphyxia neonatorum on mental and physical condition of the child especially in relation to deformities Trans Obstet Soc London v 3 p 293 344 1862 LODHI S K KHANUM Z WATOO T H Placenta previa the role of ultrasound in assessment during third trimester Journal Pakistan Medical Association Karachi v 54 n 2 p 81 83 2004 LYONS C A GARIT T J Corticosteroids and fetal pulmonary maturity Clinical Obstetrics Gynecology Chattanooga v 45 n 1 p 35 41 2002 MACHADO F et al Ovarian cancer during pregnancy analysis of 15 cases Gynecologic Oncology S l v 105 n 2 p 446 450 2007 MACLENNAN A A template for defining a causal relation between acute intrapartum events and cerebral palsy international consensus statement British Medical Journal London v 319 p 1054 1059 1999 MAGANN E F MARTIN J N Twelve steps to optimal management of HELLP syndrome Clinical Obstetrics Gynecology Chattanooga v 42 n 3
126. inferiores Diagn stico A TVP pode ser de dif cil diagn stico pois seus sintomas s o facilmente con fundidos com os da gesta o normal Os sintomas t picos s o dor unilateral da perna e edema Se houver mais de 2cm de diferen a no di metro das panturrilhas indica se investiga o O Sinal de Homan dor dorsiflex o do p inespec fico e pode ser en contrado em 50 das gestantes sem TVP Suspeitar de TVP dispneia de in cio s bito 80 dor tor cica s bita pleur tica anginosa 60 broncoespasmo s bito em gestante sem antecedente de asma DPOC choque 10 ICC direita de in cio s bito hemoptise escarro hemoptoico fatores predisponentes idade avancada ICC insufici ncia venosa de MMII obesidade imobilidade AVC les es medulares hist ria de trombofilias trau ma gestac o puerp rio neoplasia pulm o mama per odo perioperat rio cateter venoso central trombo intracard aco Menos de 10 das gestantes com suspeita de TVP t m a doen a confirmada por testes objetivos O diagn stico definitivo essencial pela necessidade de trata mento imediato avalia o para trombofilias e profilaxia em gesta es futuras Se houver forte suspeita de TVP deve se iniciar a anticoagula o at a confir ma o diagn stica O exame a ser solicitado a ultrassonografia Doppler cuja orien ta o encontra se no quadro abaixo 221 Quadro 42 Orienta o para interpr
127. interferon Na gestante devem ser tratadas apenas as les es condilomatosas As les es subcl nicas devem ser acompanhadas com colpocitologia e colposcopia durante a gesta o e reavaliadas para tratamento tr s meses ap s o parto Frente a uma citologia de alto grau uma colposcopia deve ser indicada para avaliar a possibilidade de doen a cervical invasiva Atualmente recomenda se realizar bi psia cervical durante a gesta o somente frente a uma suspeita de doen a inva siva Nos casos de les es de alto grau a conduta mais adequada o seguimento com citologia e colposcopia trimestral durante a gesta o e o retardo do tratamento para 90 dias ap s o t rmino da gesta o Bi psias e coniza es devem ser realizadas por profissionais experientes j que o risco de sangramento deve sempre ser considerado Nos casos de doen a invasiva a escolha do tratamento deve sempre levar em considera o o per odo gestacional e a maturidade fetal decidindo junto com a gestante a conduta a ser tomada nestes casos Condilomas pequenos podem ser tratados com cido tricloroac tico ATA en tre 50 a 80 A aplica o deve ser realizada semanalmente pelo m dico ou profissional de sa de capacitado As margens da les o devem ser protegidas ou melhor deve ser evitado que a solu o atinja a pele sadia porque promove queimaduras dolorosas Condilomas maiores e os que s o resistentes ao ATA s o tratados pela excis o com bisturi
128. maior problema para se avaliar os efeitos diretos das drogas il citas sobre o feto a enorme quantidade de fatores de risco sociodemogr ficos psi cossociais comportamentais e biol gicos que se relacionam com as drogas e com as consequ ncias da gravidez quando indesejada tais como pobreza falta de cuidado pr natal Doen as Sexualmente Transmiss veis desnutri o entre outros Entre as drogas il citas a coca na tem sido uma das mais estudadas com o objetivo de apurar seus efeitos sobre os fetos a ela expostos durante a gesta o A coca na se relaciona com restri o de crescimento intrauterino como conse qu ncia da vasoconstri o materna com trabalho de parto prematuro e com a rotura prematura de membranas Enquanto alguns estudos encontram baixo peso ao nascer baixa estatura diminui o da circunfer ncia da cabe a e altera es neurocomporta mentais todos estes efeitos dose dependentes outros estudos negam estes achados e os atribuem a efeitos do estilo de vida e n o droga em si Os estudos com maconha apresentam resultados inconsistentes Discute se ainda a exist ncia de s ndrome fetal por inalantes Provavelmente ela semelhante s outras embriopatias causadas por drogas N o claro ainda se os inalantes causam acidose tubular renal e retardo de crescimento em rec m nascidos Por outro lado a abstin ncia por opioides mais perigosa para o feto que para a m e A abstin ncia na m e d
129. mama na gravidez In KOWALSKI L P Ed Manual de Condutas Diagn sticas e Terap uticas em Oncologia 3 ed S o Paulo Hospital A C Camargo 2006 p 800 802 VAN DONGEN C et al Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism Cochrane Database of Systematic Rewiews Oxford 2004 VESGA L PEZ O et al Psychiatric disorders in pregnant and postpartum women in the United States Archives of General Psychiatry Chicago v 65 n 7 p 805 815 2008 VIEIRA R J S GOMES R TRAJANO A J B C ncer de mama e gravidez subsequente um olhar sociocultural Revista Brasileira de Cancerologia Rio de Janeiro v 51 n 2 p 101 110 2005 VIJAY Z et al Squamous cell carcinoma of the vulva in pregnancy case report and review of literature The Journal of Obstetrics and Gynecology of India New Delhi v 57 n 4 p 356 357 2007 VORHERR H Placental insufficiency in relation to postterm pregnancy and fetal postmaturity evaluation of fetalplacental function management of the postterm gravida American Journal of Obstetrics Gynecology New York v 153 p 67 103 1975 WAPNER R J et al For the National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Units Network Long Term Outcomes after Repeat Doses of Antenatal Corticosteroids The New England Journal of Medicine S l v 357 n 12 p 1190 1198 2007 WATSON
130. mulheres com estudo da glicemia de jejum anual pelo resto da vida ou at a confirma o do diagn stico 191 TIREOIDOPATIAS O exame inicial de uma gestante no pr natal deve incluir sempre a palpa o da tireoide ao exame da regi o cervical Cerca de 0 2 das gesta es podem cursar com patologias tireoidianas e assim o exame f sico e a anamnese podem ajudar no diagn stico A doen a tireoidiana materna pode ter efeitos adversos na gravidez e no feto aumentando o risco de abortamento e a mortalidade perinatal O rastreio univer sal de gestantes para doen as da tireoide n o preconizado mas a pesquisa destas patologias em determinados grupos espec ficos que possuem maior risco gestantes com hist ria pessoal ou familiar de patologias da tireoide fortemente recomendada O manejo das doen as tireoidianas durante a gesta o requer cuidados espe ciais porque a gravidez produz altera es importantes na fun o desta gl ndula Essas altera es implicam modifica es da tireoide que pode estar discretamente aumen tada As dosagens hormonais podem revelar diminui o do horm nio tireo estimu lante TSH no primeiro trimestre mas ele retorna ao normal ao longo da gesta o O n vel de horm nios tireoidianos totais tamb m pode sofrer uma eleva o mas a triio dotironina T3 e a tireoxina T4 livres permanecem dentro da faixa da normalidade As dificuldades de diagn stico na gravidez podem ocorrer tamb m d
131. multiprofissional in cluindo o odont logo e o prontu rio deve ser nico para que todos profissionais pos sam acompanh la integralmente conhecendo a problem tica j identificada Assim que a gestante iniciar o seu pr natal importante que o seu m dico a enfermeiro a ou agente comunit rio de sa de fa a o encaminhamento para o profis sional da rea de sa de bucal para que busquem integrar o atendimento acompan hamento A integra o da equipe com este profissional de suma import ncia para o diagn stico precoce das condi es patol gicas orais a exemplo das doen as perio dontais que podem levar ocorr ncia de parto prematuro Qualquer doen a periodontal adv m da m higieniza o da boca Quando associada a outros fatores predisponentes como altera es hormonais hipertens o diabetes ou xerostomia acarreta uma maior susceptibilidade sensibilidade da gen giva aos efeitos t xicos dos produtos bacterianos A intera o interdisciplinar quanto orienta o da dieta balanceada indica a necessidade de diminuir o consumo de alimentos adocicados e aumenta a ingest o de l quidos no intuito de atuar na diminui o do risco de doen as bucais assim como de outras doen as associadas como por exemplo a xerostomia Tamb m s o necess rias orienta es preventivas pelo motivo da ingest o mais frequente de alimentos a higieniza o tamb m dever ser mais frequente com escova e fio dental H
132. n vel socioecon mico pr termo Idade materna 15 anos ou gt 40 anos Descolamento de placenta e Complica es maternas cl nicas ou Presen a de DIU obst tricas Mioma particularmente submuco Atividade f sica aumentada so ou subplacent rio Tabagismo Anomalias uterinas Uso de coca na Insufici ncia istmo cervical Aus ncia de controle pr natal Infec es maternas Situa es de alto estresse S ndrome antifosfol pide Trauma Cirurgia Exame F sico Avaliar atividade uterina por meio da palpa o abdominal frequ ncia intensi dade e dura o das contra es N o tem valor o uso da tocometria atrav s de cardiotocografia Fazer ausculta e contagem de batimentos cardiofetais com estetosc pio de Pinard ou por interm dio do sonar doppler Se houver hist ria de elimina o de l quido pela vagina avaliar a possibilidade de rotura de membranas por meio de exame especular Na suspeita ou confirma o de rotura de membranas ou de placenta pr via e na aus ncia de contra es r tmicas ou sangramento importante a inspe o visual pode ser utilizada para avaliar o colo Quando decidido pelo toque vaginal de vem ser tomados cuidados para evitar sangramento ou infec es Se n o houver rotura de membranas ou suspeita de placenta pr via realizar exame digital cervical Sinais de maturidade cervical escore ou ndice de Bishop elevados s o p
133. nem tem evolu o t o grave na gesta o apesar de aumentar o risco de parto prematuro e baixo peso ao nascimento Fatores de risco em gr vidas s o asma uso de corticoides e anemia Os agentes mais frequentes costumam ser os mesmos da pneumonia comu nit ria na n o gestante Pheumococo Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumo niae e Haemophillus influenza e menos frequentemente a Legionella pneumophilla e os v rus influenza e varicela al m da pneumonia por aspira o Diagn stico Cl nico Os sintomas caracter sticos s o dispneia febre dor tor cica e tosse embora comumente possa haver retardo no diagn stico pela interpreta o inadequada de sintomas respirat rios comuns na gesta o normal Ao exame f sico pode haver ester tora o taquipneia e taquicardia O diagn stico diferencial deve incluir a pielonefrite embolia pulmonar edema agudo de pulm o apendicite e cardiopatias em particular a estenose mitral Proped utica auxiliar O raio X de t rax em exposi o postero anterior deve ser realizado com pro te o abdominal e apesar de ser conclusivo em apenas 40 dos casos estabelece o diagn stico com mais firmeza N o h justificativa para n o realiz lo uma vez que a dose de radia o m nima e in cua para o feto Tratamento Para o tratamento ambulatorial da pneumonia comunit ria podem ser empre gados os seguintes antibi ticos 1 Amoxicilina 500 1000mg via oral de 8 em 8 horas po
134. o fundamental para estabe lecer o tratamento das gestantes com doen a card aca As altera es hemodin micas ocorrem durante a gravidez parto e puerp rio Essas mudan as come am durante as primeiras seis a oito semanas de gesta o e atin gem o seu pico no final do segundo trimestre As altera es hemodinamicas podem se tornar clinicamente evidentes em algumas cardiopatas preexistentes Volume sangu neo O volume sangu neo aumenta cerca de 45 a partir do primeiro trimestre da gesta o A atividade de renina plasm tica e os n veis de aldosterona aumentam me diados tanto por estr geno como progesterona influenciando a reabsor o de s dio e o aumento da gua corporal total O aumento do volume plasm tico maior do que o aumento de gl bulos vermelhos contribuindo para a queda na concentra o da he moglobina materna originando a anemia fisiol gica da gravidez A hipervolemia da gesta o um mecanismo de adapta o materna ao sistema tero placent rio e tem importantes implica es cl nicas observando se uma correla o direta entre cresci mento fetal intrauterino peso ao nascimento e magnitude da expans o vol mica D bito card aco O d bito card aco DC come a a se elevar em torno da 102 a 122 semanas de gesta o com aumento m ximo entre as 202 e 242 semanas Esse aumento do DC da ordem de 30 a 50 e se mant m at o final da gravidez O volume sist lico o maior 197 resp
135. o essencial Outros fatores placent rios Placenta circunvalada Mosaicismo Gemelaridade Descolamento cori nico Anomalias uterinas Infartos placent rios Fatores fetais Aneuploidias S ndromes gen ticas Infec es cong nitas De forma complementar a reatividade da cardiotocografia ap s 30 semanas bem como o controle do volume de l quido amni tico podem auxiliar na tomada de decis o quanto ao melhor momento para antecipa o do parto A conduta usual en volve os passos descritos no algoritmo que se segue 66 Fluxograma de decis es para restri o de crescimento fetal Data o precisa da gesta o USG precoce 9 12 sem Data da ltima menstruac o e Cart o da gestante Mensurac o seriada do FU e In cio MF BCF etc ILA normal Estudo Ultrassonogr fico Biometria Biometria fetal compat vel com IG L quido amni tico Vigil ncia no PN ume Biometria fetal 10 Baixo risco Rastrear etiologia Repetir biometria em 30d Vigiar vitalidade fetal gt 28s Rastrear etiologia Vigiar vitalidade fetal gt 28s Repetir biometria em 15d 67 Biometria fetal menor que a IG Biometria fetal lt 10 ILA Doppler normais Oligohidramnio Doppler umbilical cerebral alterado considerar IG e severidade da patologia materna e ou fetal Parto prematuro terap utico Macrossomia Fetal Usamos o termo macrossomia fetal para designar rec m nascidos com peso igual ou superior a 4 0
136. ou fluido pelos genitais diminui o dos movimentos fetais Se a toc lise falhar ou o trabalho de parto n o puder ser inibido N o h nenhum benef cio comprovado para o rec m nascido prematuro do uso rotineiro do f rceps e da episiotomia Devem ser utilizados apenas para outras indica es ex estado fetal n o tranquilizador N o existem evid ncias de que o uso rotineiro da cesariana possa melhorar o progn stico de rec m nascidos prematuros Embora a sua realiza o possa re duzir a mortalidade neonatal em rec m nascidos de extremo baixo peso a mor bidade neonatal pode ser extremamente alta n o justificando o procedimento Devem ser considerados tamb m os riscos maternos 77 Arotura prematura de membranas ovulares RPM ou amniorrexe prematura ou rotura da bolsa de guas o quadro caracterizado pela rotura espont nea das mesmas antes do comeco do trabalho de parto Quando ocorre antes do termo ou seja antes de 37 semanas denomina se rotura prematura de membranas pr termo RPMPT e no termo denomina se rotura prematura de membranas no termo RPMT Constitui causa importante de partos pr termo cerca de 1 3 dos casos o que contribui para aumento da mortalidade perinatal A mortalidade materna tamb m agravada pelos riscos de infec o Diagn stico A anamnese informa sobre perda l quida em grande quantidade molha rou pas s bita e habitualmente indolor
137. p 532 550 1999 MAGEE L ORNSTEIN P VON DADELSZEN P Management of hypertension in pregnancy British Medical Journal London v 318 p 1332 1336 1999 MAGEE L A et al A randomised controlled comparison of betamethasone with dexamethasone effects on the antenatal fetal heart rate British Journal of Obstetrics and Gynecology Oxford v 104 n 11 p 1219 1220 1997 MAGEE L A et al Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy meta analysis British Journal of Obstetrics and Gynecology Oxford v 327 p 955 964 2003 MAHOMED K Folate supplementation in pregnancy Cochrane Database System Review Oxford 2006 MANNE S et al Posttraumatic growth after breast cancer patient partner and couple perspectives Psychosomatic Medicine S l v 66 p 442 454 2004 MANNING F Neonatal complications of postterm gestation The Journal of Reproductive Medicine Saint Louis v 33 p 271 276 1988 MANNING F A et al Fetal assessment based on FBP scoring VIII The incidence of cerebral palsy in tested and untested patients American Journal of Obstetrics Gynecology New York v 178 p 696 706 1988 MANY A et al The association between polyhydramnios and preterm delivery Obstetrics amp Gynecology Danvers v 86 n 3 p 389 391 1995 MARTINELLI et al Inherited thrombophilia and first venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium Journal of Thrombosis and Haemostas
138. para ajudar a equipe a lidar com as dificuldades emocionais envolvendo gestantes de risco 17 O mundo contempor neo cria novas formas de integra o e comunica o en volvendo o surgimento de redes de informa es que visam n o s informar a popu la o como tamb m assegurar os direitos do cidad o Os desafios a serem enfrentados para viabilizar esses direitos v o desde a promulga o das leis at a efetiva o dos processos superando todas as barreiras burocr ticas das institui es Estudos t m analisado o impacto do uso das v rias fontes de informa o na melhoria da qualidade de assist ncia sa de das pessoas O grande desafio fazer com que os dados registrados ou informatizados estejam de fato dispon veis para o acesso dos usu rios que os necessitam A verdade que muitas vezes esses registros ou n o est o dispon veis ou n o existem deixando a maioria da popula o desinfor mada e assim violando seus direitos Observa se uma verdadeira desvaloriza o cultural dos registros nas institui es p blicas e privadas que se evidencia no preenchimento deficiente das fontes prim rias sejam elas prontu rios cart o de acompanhamento ficha de evolu o par tograma fichas de notifica o etc Os servi os de sa de t m atribui es objetivos e fun es sociais distintas e suas atividades envolvem diferentes n veis de complexidade exigindo um conheci mento t cnico cient fico por part
139. peixe que facilmente confirmado no exame especular O pH vaginal est acima de 4 5 e o teste das aminas positivo No exame microsc pico Observa se a presenca de clue cells c lulas pista tanto no exame a fresco quanto em colorac o de Gram No entanto esses s o crit rios de execu o dif cil e demorada O uso de colora o de Gram com semi quantifica o da flora vaginal tem alta sensibilidade e especificidade para vaginose bacteriana avaliando pequenas quantidades ou aus n cia de lactobacilos com grande presen a de bacilos Gram negativos Gram vari veis N o h benef cio claro para preconizar a pesquisa de vaginose bacteriana em gestantes assintom ticas em gesta es de baixo risco Por m em gesta es de alto risco principalmente nas mulheres que apresentaram prematuridade em gesta es anteriores parece haver benef cio em fazer a pesquisa de vaginose e tratar as positivas com metronidazol oral Observou se redu o da incid ncia da prematuridade e de rotura prematura de membranas em alguns estudos mas n o em todos Assim reco menda se considerar a pesquisa de vaginose bacteriana em gestantes de alto risco para prematuridade Tratamento H esquemas terap uticos eficazes na gesta o sem risco de teratogenicidade Esquema 1 Metronidazol 250 mg via oral tr s vezes por dia 7 dias OU Esquema 2 Metronidazol 500 mg via oral duas vezes por dia 7 dias OU Esquema 3 Clindamicina 300 mg via oral duas
140. peso mesmo em obesas n o recomendada A ingest o de s dio deve ser restrita a 2 4g diariamente uma ponta de bocal de caneta Bic 1 09 As que estiverem em dieta mais restrita de sal devem ser mantidas como tal A presen a de hipertens o est gio 2 ou repercuss es em rg os alvo requer assist ncia em n vel terci rio As crises hipertensivas devem ser manejadas conforme a se o de pr ecl mpsia 41 Tratamento medicamentoso Os valores de press o em mmHg para manuten o ou reinstitui o da tera pia medicamentosa s o 150 a 160 para a sist lica ou 100 a 110 para a diast lica ou a presen a de les o em rg os alvo como hipertrofia ventricular esquerda ou insu fici ncia renal As gestantes que estiverem bem controladas com medica o anti hipertensiva antes da gravidez podem ser mantidas com os mesmos agentes com exce o dos inibidores da enzima de convers o da Angiotensina e dos antagonistas de receptores A Il Selec o da droga anti hipertensiva A Metildopa a droga de prefer ncia como terapia de primeira linha Pode causar sonol ncia Em caso de refratariedade terapia considerar a possibilidade de retenc o de sal e nesse caso um diur tico pode ser adicionado ao regime Outros agentes que podem ser utilizados s o os bloqueadores beta e alfa adren rgicos Os bloqueadores beta adren rgicos quando utilizados no in cio da gravidez podem estar associados restric o do crescimento fe
141. por imagem e estudo histopatol gico A mamografia com prote o do abdome pode ser feita durante a gesta o com pouco risco fetal pois a dose de irradia o para o concepto calculada em 0 004 Gy A 239 sensibilidade mamogr fica menor durante a gesta o devido s altera es que ocor rem nas mamas nesse per odo Alguns estudos demonstraram que a ultrassonografia mam ria tem maior sensibilidade na detec o do c ncer de mama no per odo ges tat rio do que a mamografia al m de ocasionar risco menor ao feto A pun o por agulha fina durante a gesta o n o bom m todo devido maior frequ ncia de resultados falso positivos ocasionada pela dificuldade de inter preta o em decorr ncia das altera es histol gicas da gravidez e da amamenta o O melhor m todo para o diagn stico a core bi psia embora haja o risco de ocasionar f stula de leite al m do sangramento aumentado e da infec o A preven o dessas ocorr ncias feita pela interrup o da amamenta o se for o caso antes do procedimento hemostasia rigorosa e uso de antibi tico profil tico No estadiamento tomar cuidado com os exames radiativos O exame de raios X de t rax com prote o abdominal considerado seguro para o feto J a tomografia computadorizada TC do abdome superior e da pelve deve ser evitada durante a gravi dez A indica o de resson ncia nuclear magn tica RNM pode ser uma alternativa em bor
142. progn stico perinatal bastante ruim al m dos riscos maternos associados tais como corioamnionite sepsis e at bito Diante disso pode se oferecer mulher e sua fam lia a op o de interrup o da gesta o Caso a mulher opte por uma conduta expectante tal fato dever ser registrado no prontu rio Deve se fazer a interna o no momento do diagn stico com hiper hidra ta o por 48 72 horas e reavalia o do ILA A partir de ent o reavaliar periodicamente O acompanhamento poder ser realizado em n vel ambulatorial se n o houver evi d ncias de infec o ou sangramento vaginal conforme a seguir Avalia o de sinais de infec o e de come o do trabalho de parto Febre Hemograma duas vezes por semana Presen a de contra es uterinas Avalia o do estado fetal Biometria fetal a cada 15 dias Percep o de movimentos fetais pela m e Ausculta de batimentos cardiofetais duas vezes por semana 80 Repouso estrito no leito Evitar coito vaginal Antibioticoterapia ver adiante Sem toc lise Sem corticoterapia A vari vel mais importante para a orienta o sobre progn stico fetal o volume de l quido amni tico O oligohidr mnio acentuado persistente por 14 dias ou mais est fortemente associado a hipoplasia pulmonar letal e a complicac es como desco lamento prematuro de placenta interrup o imediata da gesta o se entrar em TP ou apresentar sinais d
143. qualidade de vida das mulheres de seus maridos de seus filhos e demais familiares significativos uma das etapas iniciais para se desenvolver servi os adequados popula o em foco Os pesquisadores s o un nimes na afirma o de que a comunica o tem uma influ ncia significativa no processo de adapta o da fam lia ao c ncer Os parceiros mais expressivos t m mais facilidade de manter o di logo fluindo e isso favorece o crescimento p s traum tico do casal que vivencia o c ncer A comunica o clara uma estrat gia que favorece o al vio da tens o e a intera o familiar por m s vezes 254 ela se torna distorcida o que revela a vulnerabilidade dos membros da fam lia e difi culta a resolu o de conflitos Provavelmente a ferramenta mais importante no cui dado da gestante grave e de seus familiares seja a comunica o eficaz a transmiss o clara do diagn stico do progn stico dos riscos e benef cios dos tratamentos al m da poss vel progress o da doen a Isso uma tarefa herc lea para a equipe que cuida da gestante por m isso parte de sua responsabilidade A resposta individual determinada pelo fato da informa o ser dada pela pes soa que cuida da gestante o que a torna adequada e convincente Embora a esperan a varie de gestante a gestante 80 delas querem saber seu diagn stico sua chance de cura e os efeitos adversos do tratamento Quando inexor vel transmitir m s not cias
144. que uma semana antes da fase exan tem tica o v rus j est sendo eliminado na orofaringe Laboratorial A dosagem da IgM antiv rus da rub ola aferida pelo m todo Elisa confirma o diagn stico da fase aguda da rub ola Caso a coleta do sangue tenha ocorrido at 4 dias ap s o in cio do exantema com resultado laboratorial n o reagente para o anti corpo IgM uma segunda coleta deve ser realizada entre 20 a 30 dias ap s a data da primeira coleta A IgM passa a ser detect vel por tempo vari vel no soro materno mas seu pico em torno da 2 semana ap s o exantema Na segunda coleta de sangue os t tulos de IgG servir o para encerrar adequada mente o caso Para a confirma o do caso de rub ola os t tulos de IgG dever o ser 133 avaliados e apenas quando ocorrer a soroconvers o do mesmo em amostras pareadas que a rub ola ser confirmada Conduta Caso existam d vidas em relac o imunidade da rub ola na gestante e a mesma n o apresente caderneta de vacina o confirmando o recebimento da vacina tr plice viral ou dupla viral ou exames sorol gicos anteriores com a informa o da presen a de IgG para rub ola solicitar nova dosagem de IgG avaliando o resultado como segue Gestante IgG A gestante com IgG antiv rus da rub ola positivo significa contato pr vio com esse v rus Nessa situa o o risco de transmiss o vertical m nimo Gestante IgG A gestante com IgG antiv rus da r
145. realizado no estudo histol gico de pe a de bi psia Conduta Geralmente n o h suspeita da doen a at que ocorra o aborto Ela diagnos ticada no estudo histol gico do produto abortado 248 Tratamento O tratamento n o difere do realizado fora do per odo gestacional e sempre ser cir rgico e radical exceto em caso de impossibilidade pela gestante n o suportar cirurgia seguido de eventual complementa o terap utica com RT OT e hormoniote rapia HT C ncer de vagina A vagina raramente s tio de c ncer ocupa o 5 lugar em incid ncia no trato genital e corresponde a 1 dos c nceres ginecol gicos A les o precursora a neopla sia intraepitelial vaginal Niva de grau III Cerca de 70 a 80 das gestantes t m mais de 60 anos e j foram histerecto mizadas As les es metast ticas s o duas a tr s vezes mais frequentes de colo en dom trio ov rio vulva reto uretra bexiga e coriocarcinoma Por isso a associa o de c ncer de vagina e gravidez muito mais rara quando comparada aos outros c nceres ginecol gicos Diagn stico O diagn stico sempre pela constata o histol gica em pe a de bi psia A interven o principalmente se a bi psia for excisional e mais extensa coloca em risco os rg os adjacentes uretra bexiga e reto por isso deve ser feita com cautela Uma boa abordagem infiltrar maior quantidade de l quido anest sico puro ou dilu do sob a les o a ser
146. rios para interrup o da gesta o Gesta o at 20 semanas respeitadas as limita es legais e al m de 34 semanas Trabalho de parto espont neo Sinais de comprometimento fetal Sinais de infec o hipertermia gt 37 8 C e pelo menos dois dos seguintes sinais tero doloroso odor vaginal desagrad vel taquicardia materna gt 100bpm taquicardia fetal gt 160bpm leucocitose gt 15 000 c lulas ml Pode se ainda considerar a eleva o sustentada progressiva dos leuc citos hemossedimenta o PCR e o fluxo anormal pela cervix ao exame especular Via e condi es de assist ncia ao parto Para gestantes em trabalho de parto espont neo apresenta o de v rtice com dilata o cervical progressiva a via vaginal a mais apropriada independentemente da idade gestacional respeitadas as indica es obst tricas 82 Todavia quando houver necessidade de interrup o da gesta o em gestantes que n o est o em trabalho de parto a conduta depender da idade gestacional Nas gesta es 234 semanas em apresenta o de v rtice a via vaginal a mais apropriada e a indu o do parto pode ser realizada independentemente do estado cervical Nas gesta es 34 semanas a via de parto depender do estado cervical Na quelas com escore de Bishop gt 6 a indu o do parto pode ser feita com ocito cina Naquelas com escore de Bishop lt 6 pode se avaliar
147. s ndrome da rub ola cong nita glaucoma catarata cong nita cardiopatia cong nita surdez central ou coclear cegueira microftalmia e retardo mental Entretanto existe a possibilidade tanto de acometimento isolado de rg os n o configurando a s ndrome completa como de s ndrome de rub ola cong nita ampliada entre outras altera es miocardite hepatite p rpura altera es sseas retardo de crescimento intrauterino e bito No quadro a seguir est o repre sentados os percentuais m dios das complica es estruturais graves da rub ola con g nita de acordo com o per odo gestacional em que ocorreu a infec o prim ria ma terna Quadro 17 Acometimento fetal de acordo com m s de infec o materna Infec o Materna Percentuais M dios de Acometimento Fetal Grave m s 1 10 90 2 12 33 3 16 24 4 7 8 5 lt 1 Diagn stico Cl nico Nas gestantes que exibem manifesta es cl nicas essas s o lideradas por exan tema maculopapular que surge entre duas e tr s semanas ap s o cont gio durando at 5 dias Nesse per odo pode haver febr cula e adenomegalia principalmente na regi o cervical Artralgias est o presentes em 30 40 dos casos O per odo pro dr mico marcado pela presen a de mal estar febr cula cefaleia e ardor conjuntival ocorr ncia maior em adultos Deve se lembrar
148. sentes por m com sinais de comprometimento de vitalidade Grau 3 Sangramento genital importante com hipertonia uterina Hipotens o arterial materna e bito fetal Grau 3A Sem coagulopatia instalada Grau 3B Com coagulopatia instalada 57 Pode ocorrer hipertonia uterina com sangramento oculto uma vez que a insta bilidade hemodin mica pode ocorrer mesmo sem a exterioriza o do sangramento O DPP ocorre em aproximadamente 1 a 296 das gesta es das piores com plica es obst tricas com aumento muito importante da morbimortalidade materna por maior incid ncia de hemorragia de anemias coagulopatias hemotransfus es ces rea histerectomia e at morte materna podem ocorrer ainda complica es peri natais como prematuridade restri o de crescimento fetal baixo peso ao nascer sofrimento fetal e bito perinatal O DPP descrito como a principal causa de bito perinatal Principais fatores de risco para o DPP Hipertens o hipertens o gestacional hipertens o preexistente Rotura prematura de membranas ovulares e Cesariana pr via Tabagismo Idade materna avan ada Uso de drogas lcool coca na e crack Condi es que causem sobredistens o uterina polihidr mnio gesta o gemelar Trauma automobil stico trauma abdominal direto DPP em gesta o anterior Amniocentese cordocentese A hipertens o respons vel por at 5096 dos casos de DPP n o trau
149. sua aus ncia presenca de resposta adequada a est mulo sonoro ap s 20min N o h necessidade de avalia o adicional de pendendo do quadro cl nico PADR ES SUSPEITOS ou n o tranquilizadores 100 110 pm gt 160bpm por menos de 30min Eleva o da linha de base lt 5bpm ausente ou m nima por 40 80min Desacelera o vari vel 30 60seg lt 2 acelera es gt 15bpm com dura o de 15seg por 40 80min lt 2 acelera es gt 10bpm com dura o de 10seg por 40 80min Avalia o adicional necess ria CTG de estresse PBF Doppler ou repeti o do teste em 12 horas PADR ES PATOL GICOS Bradicardia lt 100bpm Taquicardia gt 160bpm por mais de gt 30min Linha de base err tica lt 5bpm ausente ou m nima por gt 80min gt 25bpm por gt 10min Padr o sinusoidal Desacelera es vari veis gt 60 seg Desacelera es tardias lt 2 acelera es gt 15bpm com dura o de 15seg por gt 80min lt 2 acelera es gt 10bpm com dura o de 10seg por gt 80min Avalia o adicional urgente ou parto dependendo do quadro cl nico Orientar a gestante sobre o exame indica es t cnica inocuidade etc Iniciar somente ap s a 28 semana A validade do exame de 7 dias Portanto repetir no m ximo dentro desse per odo Realizar o exame com a mulher Em posi o semissentada semi Fowler ou sentada ou dec bito
150. sua produ o Anemia na gesta o de acordo com a Organiza o Mundial da Sa de OMS definida como n vel de hemoglobina abaixo de 11g dL Ela pode ser classificada como leve Hb 10 10 9g dL moderada Hb 8 9 9g dL e grave Hb lt 8g dL Adotando esse crit rio at 50 das mulheres gr vidas s o consideradas an micas interessante adotar outros crit rios para a conceitua o e para o diagn stico de anemia Os ndices corpusculares principalmente o Volume Corpuscular M dio VCM 81 95dL n o sofrem varia es e podem ent o ser tomados com tal finalidade Para fins pr ticos tomando se o VCM como indicador identificam se tr s tipos de anemia microc ticas VCM 85dL normoc ticas VCM entre 85 e 95dL e macrociticas VCM gt 95dL A incid ncia de anemia varia de acordo com a popula o estudada Em pa ses em desenvolvimento a anemia bem mais frequente e est associada a problemas nutricionais e outras doen as que a potencializam como infec es e parasitoses gas troinstestinais Nesses mesmos pa ses aonde uma das principais causas de morbimor talidade materna a hemorragia p s parto a presen a de anemia pode potencializar esse problema As principais causas de anemia na gesta o s o Defici ncia de ferro Defici ncia de cido f lico Defici ncia de vitamina B12 Hemoglobinopatias anemia falciforme talassemias Perda sangu nea cr nica sangramentos gastroi
151. totais e frac es e sorologias Solicitar tamb m ultrassonografia conforme a rotina A Dopplervelocimetria deve ser realizada com 26 semanas e semanalmente ap s 30 semanas ou ent o cardiotocografia semanalmente ap s 28 semanas O Perfil biof sico fetal deve ser acompanhado em caso de alterac es nos exa mes anteriores O exame do colo do tero feito no segundo e terceiro trimestres para detectar adelgacamento e dilata o que podem indicar trabalho de parto prematuro Conduta Caso todos exames estejam normais fazer o acompanhamento com comple menta o vitam nica com cido f lico 10mg dia c lcio 500mg dia complexo B 2dg dia vitamina C e zinco Trabalho de parto e parto As altera es hemodin micas da anemia e o d bito card aco alto s o acentua dos durante a contrac o A dor pode ser controlada pelo uso liberal de analg sicos A anestesia epidural eficaz para encurtar a durac o do trabalho de parto Frequen temente a fun o card aca est comprometida A reposi o de flu dos deve ser feita durante todo o trabalho de parto e no parto com o controle das fun es pulmonares e card acas A monitora o fetal deve ser continuo j que a insufici ncia placent ria comum O parto vaginal o desej vel A indica o de cesariana obst trica Os cuidados p s parto incluem evitar tromboembolismo atrav s da deambu la o precoce evitar anemia por perda de sangue e manter hidrata o adeq
152. transmiss o perinatal do HPV 16 e 18 on cog nicos e tamb m dos HPV 6 e 11 condiloma acuminado A incid ncia de condilo ma acuminado em gestantes de 0 5 a 3 Ele tende a aumentar durante a gesta o e pode ser exuberante chegando a obstruir o canal do parto Muitas vezes resistente aos tratamentos e h riscos secund rios de infec o hemorragia ulcera o distocia rotura prematura das membranas ovulares corioamnionite e deisc ncia de episiotomia A detec o de infec o HPV pesquisada em rec m nascidos varia entre 38 a 73 dos nascimentos sendo considerado maior risco para o neonato o papiloma da laringe No entanto n o est estabelecido se o HPV detectado ao nascimento causa in fec o persistente ou transit ria Por outro lado existem outras formas comprovadas de infec o do feto a materno fetal intra tero e a infec o adquirida no p s natal 165 Por isso a presen a de infec o HPV n o constitui indica o para parto cesariano As formas de infec o pelo HPV s o classificadas em tr s categorias Cl nica a forma evidenci vel a olho nu condiloma acuminado ou plano e representa cerca de 1 dos casos Subcl nica diagn stico por meio do exame colposc pico ou microsc pico citologia ou histologia Representa 60 do HPV anogenital externo e 95 do HPV cervical atente diagn stico apenas por meio das t cnicas de hibridiza o do DNA viral em indiv duos com cl nica e
153. trombocitop nica tromb tica e p rpura trombocitop nica autoimune Condi es que erroneamente podem ser confundidas com s ndrome HELLP Car diomiopatia aneurisma dissecante de aorta intoxica o aguda por coca na hi pertens o essencial e doen a renal f gado gorduroso agudo doen a da ves cula biliar glomerulonefrite l pus eritematoso e doen a hep tica alco lica Avalia o das condi es fetais parto imediato ou mais tardiamente Ap s a admiss o a idade gestacional deve ser confirmada e o estado fetal ava liado por cardiotocografia basal e ou perfil biof sico e preferencialmente por doppler fluxometria As gestantes com gesta o gt 34 semanas e todas com s ndrome HELLP devem ser preparadas para parto vaginal ou abdominal dentro de 24 horas Aquelas com gesta es entre 24 e 34 semanas devem fazer uso de corticoide mesmo se o parto n o puder ser adiado pelo per odo ideal de 24 48 horas 39 Controle da press o arterial Tratar a press o sist lica gt 150mmHg e manter a press o diast lica entre 80 90mmHg Preven o das convuls es com sulfato de magn sio Dose de ataque de 4 6g por via intravenosa seguida de dose de manuten o de 1 5 4g hora individualizada de acordo com a gestante Monitorar reflexos patelares e d bito urin rio A infus o deve ser continuada por 48 horas no puerp rio Manejo de fluidos e eletr litos Um regime de fluidos recomendado alternar glicose a
154. vaginais e no leite materno tem se mostrado um im portante determinante de risco de transmiss o intraparto e atrav s da amamenta o A taxa de transmiss o vertical do HIV sem qualquer interven o situa se em torno de 25 5 No entanto diversos estudos publicados na literatura m dica demons tram a redu o da transmiss o vertical do HIV para n veis entre 1 e 2 por meio de in terven es preventivas tais como o uso de antirretrovirais combinados promovendo a queda da carga viral materna para menos que 1 000 c pias ml ao final da gesta o o parto por cirurgia cesariana eletiva o uso de quimioprofilaxia com o AZT na parturien te e no rec m nascido e a n o amamenta o Diagn stico Triagem sorol gica e aconselhamento 147 recomendada a realizac o do teste anti HIV com aconselhamento pr e p s teste e com consentimento para todas as gestantes na primeira consulta pr natal e a repeti o da sorologia para HIV no in cio do 3 trimestre utilizando testes r pidos se necess rio Para a realiza o do diagn stico da infec o pelo HIV os laborat rios p blicos privados e conveniados do Sistema nico de Sa de SUS devem seguir a Portaria SVS MS n 151 de 14 Outubro de 2009 adotando obrigatoriamente os procedimentos se quenciados do Fluxograma M nimo para Diagn stico Laboratorial da Infec o pelo HIV em indiv duos com Idade Acima de 18 Meses ver p gina 147 A realiza o do diagn
155. veis n o vacinadas expostas portadores conhe cidos ou potenciais do VHB por agress o sexual o mais precocemente poss vel no m ximo at duas semanas ap s a exposi o 2 Suscet veis com exposi o sexual a pessoa com hepatite B aguda 3 Expostas a material biol gico A IGHAHB se encontra nos Centros de Refer ncia para Imunobiol gicos Espe ciais CRIE importante a articula o e organiza o dos servi os para garantia da disponibilidade do insumo em tempo h bil Conduta para o rec m nascido Em rec m nascido de m e com sorologia HBsAg reagente dever ser adminis trada a IGHAHB e a vacina contra a hepatite B simultaneamente de prefer ncia nas primeiras 12 horas de vida ainda na maternidade Caso n o seja poss vel proceder a aplica o at o 7 dia de vida A vacina e IGHAHB devem ser feitas na dose de 0 5mL cada em rec m nascido de qualquer peso ou idade gestacional por via intramuscular no m sculo vasto lateral da coxa em membros opostos 145 Ap s o esquema vacinal completo na crian a tr s doses da vacina 0 1 e 6 meses necess rio confirmar a imunidade p s vacinal com a realizac o da dosagem do anti HBs 30 a 60 dias ap s a 3 dose da vacina Todo rec m nascido independentemente do estado sorol gico da m e deve ser vacinado ao nascer 146 f Infec o pelo HIV No Brasil estima se que 0 4 das gestantes sejam soropositivas para o HIV o que se traduz em
156. 0 p 800 809 1999 GOUVEIA A M M et al Diretrizes de Anticoagulac o na Gravidez Boletim do Departamento de Cardiopatia e Gravidez da SBC S o Paulo v 10 2003 GRANT A GLAZENER C M A Elective caesarean section versus expectant management for delivery of the small baby The Cochrane Library Oxford n 2 2005 Update Software GRAVES C R Antepartum Fetal Surveillance and Timing of Delivery in the Pregnancy Complicated by Diabetes MellitUSG Clinical Obstetrics Gynecology Chattanooga v 50 n 4 p 1007 1013 2007 GRAVETT M G et al Preterm labor associated with subclinical amniotic infection and with bacterial vaginosis Obstetrics amp Gynecology Danvers v 67 p 229 237 1986 GREER THOMSON A Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium Guidelines and Audit Committee of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists London 2001 GREER The acute management of venous thromboembolism in pregnancy Current Opinion in Obstetrics and Gynecology London v 13 p 569 575 2001 GUASCHINO S et al Treatment of asymptomatic bacterial vaginosis to prevent preterm delivery a randomised trial European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology Shannon v 110 p 149 152 2003 GUIDETTI D A et al Fetal umbilical artery flow velocimetry in postdate pregnancies American Journal of Obstetrics Gynecology New York v 157 p 1521 1523 1987 GUTMAN R E et
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158. 0 minutos para a realiza o de uma laparo tomia de urg ncia 99 Se dispon vel uma monitora o eletr nica fetal cont nua deve ser realizada nas mulheres em trabalho de parto com cesariana pr via Alternativamente pode se utilizar a ausculta intermitente a cada 15 minutos na fase ativa e a cada 5 minutos no segundo est gio do parto Deve se tentar obter o registro do tipo de incis o uterina na cesariana anterior Nas situa es onde se desconhece o tipo de cicatriz as circunst ncias do parto anterior podem ajudar na determina o do tipo de incis o Se a probabilidade de uma incis o segmentar transversa for alta uma prova de trabalho de parto pode ser tentada A suspeita de rotura uterina requer uma laparotomia de urg ncia na tentativa de diminuir a morbidade e mortalidade perinatal A estimula o com ocitocina n o est contraindicada nas mulheres em traba lho de parto ap s ces rea pr via A indu o com ocitocina pode estar associada a um risco aumentado de rotura uterina e deve ser usada com cautela ap s aconselhamento apropriado A indu o com prostaglandinas misoprostol dinoprostone etc est con traindicada em mulheres com cesariana pr via devido ao grande risco de ro tura uterina O risco de rotura uterina com duas ou mais cesarianas anteriores em alguns estudos foi semelhante e em outros foi duas vezes maior quando comparadas s gestantes com uma cesariana
159. 00 gramas independentemente da idade gestacional ao nas cimento Durante o pr natal deve se suspeitar desse diagn stico para os fetos cujo peso estimado seja igual ou maior que o percentil 90 Esses conceptos t m morbidade perinatal elevada em fun o do aumento da ocorr ncia de tocotraumatismos e dist rbios metab licos neonatais Nem sempre diagnosticados no pr natal na avalia o cl nica importante atentar para o biotipo avantajado dos pais especialmente o da m e gesta o prolongada hist ria obst tri ca de feto macross mico multiparidade obesidade ganho ponderal excessivo e dia betes materno sem vasculopatia Frente suspeita de macrossomia no mais das vezes relacionada medida da altura de fundo de tero acima do esperado realizar ultrassonografia obst trica para confirma o diagn stica O peso fetal calculado n o par metro preciso na gesta o pr xima ao termo devendo o ultrassonografista atentar para a medida da circun fer ncia abdominal e a presen a de dep sitos de gordura tecido subcut neo que exprimem de maneira mais fidedigna o perfil metab lico do concepto bem como a avalia o do volume de l quido e massa placent ria Circunfer ncia abdominal acima do percentil 90 em fetos de m es diab ticas indica necessidade de ajuste metab lico materno insulinoterapia adequada principalmente se associada a polihidramnia placentomegalia A frequ ncia de tocotraumismo est elevada
160. 1 STUBBS T M Oxytocin for Labor Induction Clinical Obstetrics Gynecology Chattanooga v 43 n 3 p 489 494 2000 TASK FORCE ON THE MANAGEMENT OF CARDIOVASCULAR DISEASES DURING PREGNANCY OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy European Heart Journal Amsterdam v 24 p 761 781 2003 TESS V L C Psicofarmacologia na gesta o e lacta o In CHEI TUNG T DEMETRIO F N Psicofarmacologia aplicada manejo pr tico dos transtornos mentais S o Paulo Atheneu 2006 p 227 251 TEWARI K S Cancer in pregnancy In DISAIA P J CREASMAN W T Clinical gynecologic oncology 7 ed Mosby Elsevier 2007 p 467 531 THE MAGPIE TRIAL COLLABORATIVE GROUP Do women with pre ecl mpsia and their babies benefit from magnesium sulphate The Magpie Trial a randomised placebo controlled trial Lancet London v 359 p 1877 1890 June 2002 THE NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP Report on High Blood Pressure in Pregnancy Bethesda National Heart Lung and Blood Institute 2000 38 p 297 THILEN V OLSSON S B Pregnancy and heart disease a review European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology Shannon v 75 p 43 50 1997 TOGLIA M R WEG J G Current Concepts Venous thrombo embolism during pregnancy The New England Journal of Medicine S l v 335 p 108 114 1996 T
161. 14 semana Em gestantes portadoras de s ndrome antifosfol pide a utiliza o de baixas doses de aspirina associada heparina pode melhorar os resultados Ver cap tulo de trombofilias Em gestantes com insufici ncia istmocervical com hist ria de duas ou mais perdas no 2 trimestre sem sangramento com dilata o cervical e sem dor recomen da se a cerclagem eletiva que deve ser realizada entre 12 14 semanas da gravidez ap s a ultrassonografia mostrar feto vivo e sem anomalias Gravidez ect pica A gravidez ect pica corresponde nida o do ovo fora da cavidade uterina O tipo mais frequente a tub ria S o fatores de risco para gravidez ect pica Hist ria de gravidez ect pica pr via Cirurgia tub ria pr via Infec es tub rias anteriores Contracep o com progesterona ou DIU Muitas vezes ocorrem em gestante sem nenhum fator de risco Diagn stico A dor e o sangramento vaginal s o os sintomas mais importantes da gravidez ect pica Em quase todos os casos a dor est presente O sangramento pode ser de pequena monta e ou irregular s vezes ap s pequeno atraso da menstrua o O exame f sico ginecol gico pode evidenciar presen a de sangue no canal vaginal tero menor do que o esperado para a idade gestacional amolecimento do colo uterino e dor p lvica s vezes mais localizada em uma regi o anexial onde se pode palpar uma massa dolorosa A elimina o de tecido cori nico pelo cana
162. 1ejduuo oe5ebnsaAu eD1UQID enawd seueues jesuauu esouisejdoxoi no ebnue 81 se sode a gt duy ewanbsa esed jepnuu epeae3e eie16053 18394 e5uaop wo 91ue1sar oued o 93e eupiujeJidse 193ueuJ sjeuujou seye16053 eie15023 seiboj o1os seAou ap epepisse eu eu ORN ejouia1 epepiunuj eAnebeu eAnisod oed op o1ueuJoui OU e sesaui w e ep eibojoJos ep oe3neday eed oeSuasAsJg LUD weds Japuadsns eagebou enunuoo 56 Opldseu WaraJ op e1ejduioo oe5ebnsaAu seueues jesuauu OB Do JUI BUMIJUOD noAnisod HH 81 se sode a2 duy ewanbsa esed Jepnu epesaye eie16023 18394 seueuJes s31 Wa eibojoJos 4nsdeg oAnisod osje WH no oued o 93e eupiueJidse 193ueuu sjeuuou seye160253 eye15023 e3uaugejerpauul eupirude4idso Je IU 91U2221 O1InuJ oe55aju eanebou e3uauuejelrpauul euldiwedidsa jeriu oe5e1sab eu epuinbpe oe553jur ap epepi Igissod e eJj zeplAv opi seu uia281 op ejejduuo oe5ebnsaAu 91591 seueujas jesuauy slew op epepissa au eu ogy oe5e1sob ep saque epuinbpe oe553Jut 9310J ZAPIAY oe5e1sob 81 se sode a ijdu3 eujanbse esed jepnuu epesaye eye16023 18394 e3usujejelpauil JUJSISSe ODIP9UU o N0 u Ped e o1ueinp oe3 ajur ouied o aje eulniwesidsa Je3ueuu sjeuuou seye16053 eye15023 e JesiAV eAJsouJe ewsaw eu DH ap zapi e ap S O Se3usuJe neuuo ne Jaze ap opepiligissog eAnisod eAnisod Oe5ejseb ep oued op ORSJ AUODOJOS ns wn l o u wow OU 2 Sasa w ep no z w z ep eibojoJos ep oe5naday ap ose
163. 7 DOYLE N et al Diagnosis of pulmonary embolism a cost effectiveness analysis American Journal of Obstetrics Gynecology New York v 191 p 1019 1023 2004 DRESANG L T et al Venous thromboembolism during pregnancy American Family Physician Leawood v 77 n 12 p 1709 1716 2008 DULEY L GULMEZOGLU A M HENDERSON SMART D J Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre ecl mpsia The Cochrane Library Oxford n 1 2004 DULEY L HENDERSON SMART D Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia Cochrane Review The Cochrane Library Oxford n 1 2004 Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy The Cochrane Library Oxford n 1 2004 DUNLOP R J BENNETT K C L B Pain management for sickle cell disease Cochrane Database of Systematic Rewiews Oxford 2007 EGARTER C et al Antibiotic treatment in preterm premature rupture of membranes and neonatal morbidity a metaanalysis American Journal of Obstetrics Gynecology New York v 174 n 2 p 589 597 1996 EGARTER C H HUSSLEIN P W RAYBURN W F Uterine hyperestimulation after low dose prostaglandin E2 therapy tocolytic treatment in 181 cases American Journal of Obstetrics Gynecology New York v 163 p 794 796 1990 ELKAYAM U Pregnancy and cardiovascular disease In BRAUNWALD E Ed Heart disease a textbook of cardiovascular medicine 6 ed Philadelphia WB Saunders p 2172
164. 80kg 16ml 39 90kg 18ml 39 Manuten o 1mg kg hora Em infus o cont nua 40kg 4ml 35 50kg 5ml 35 60kg 6ml 35 70kg 7ml 36 80kg 8ml 36 90kg 9ml 36 Defini o de via de parto A defini o da via de parto dever ser baseada no resultado da carga viral ma terna realizada a partir da 342 semana em associa o com a avalia o obst trica Em mulheres com carga viral menor que 1 000 c pias ml essa definic o poder ser discutida entre a gestante e seu obstetra em raz o da observa o de que o tipo de 160 parto nessas condi es seja normal ou operat rio n o altera o risco de transmiss o vertical do HIV resguardadas as recomenda es quanto ao manejo do parto detalha das a seguir Portanto a cesariana eletiva deve ser indicada para gestantes HIV que n o realizaram profilaxia antirretroviral combinada durante a gesta o que usaram apenas monoterapia com AZT ou que tenham sua carga viral com 34 semanas ou mais de gesta o desconhecida ou superior a 1 000 c pias ml Manejo da opera o cesariana eletiva 1 Confirmar a idade gestacional adequadamente a fim de se evitar a prematu ridade iatrog nica Utilizar par metros obst tricos como data da ltima menstrua o co
165. A de um caso para 75 000 gesta es sendo a leucemia mieloide aguda a mais incidente com 60 dos casos O resultado final da leucemia aguda na gesta o s n o pior do que o resulta do da doen a em per odo n o grav dico quando h retardo para iniciar o tratamento O trabalho de parto prematuro comum em torno do oitavo m s Entre 10 e 15 dos casos ocorre hemorragia no p s parto A Doen a de Hodgkin tem taxa de incid ncia de 1 6 000 partos Parece que a doen a n o afeta a gesta o e tamb m a gesta o n o afeta a doen a Diagn stico Na gr vida a presen a de febre persistente perda de peso linfadenopatia e altera o na contagem diferencial dos elementos figurados do sangue deve constituir sinal de alerta para suspei o de leucemia e necessita investiga o A Doen a de Hodgkin em gestantes costuma ser assintom tica Linfomas n o Hodgkin na gesta o t m predile o para mamas corpo e colo do tero e ov rios Conduta Na constata o da leucemia o tratamento ser imediato com quimioterapia e radioterapia A terap utica colocar o feto em risco principalmente se o t rmino da gesta o est long nquo No primeiro e segundo trimestres o aborto deve ser seria mente considerado 252 Se o diagn stico for feito no terceiro trimestre quanto antes for realizado o parto e o in cio da terap utica definitiva melhor ser o progn stico da gestante O sucesso terap utico est
166. A 5cm e duas vezes por semana para gestantes com ILA 5cm Avalia o de volume de l quido amni tico por ecografia de 2 em 2 dias e Hidrata o oral 3 a 4l dia Antibi ticos 81 Al m de reduzir o risco infeccioso melhoram os resultados perinatais Existem v rios esquemas propostos baseados no uso associado de um antibi tico derivado da penicilina associado ao macrol deo por 7 dias Um esquema poss vel seria o uso de AMPICILINA 2g IV a cada 6 horas por 48 horas seguida por 5 dias de AMOXICILINA 500 mg a cada 8h ou 875mg oral a cada 12 horas Adicionalmente usa se AZITROMICINA 1g em dose nica oral Corticoides Betametasona 12mg IM a cada 24h por dois dias duas doses OU Dexametasona 6mg IM de 12 em 12h por 2 dias 4 doses Indica es IG gt 24 e lt 34 semanas Contraindica es evid ncias de infec o e ou parto iminente hipersen sibilidade droga Al m de 34 semanas Para as mulheres que apresentam RPM com gravidez de idade gestacional gt 34 semanas independentemente da paridade e amadurecimento cervical Interrup o imediata da gesta o mediante a indu o do trabalho de parto A escolha do m todo de indu o depender do estado de amadurecimento cervical Se houver condi es cervicais favor veis utilizar ocitocina No caso de colo desfavor vel utilizar m todo de amadurecimento cervical A cesariana est recomendada apenas nas indica es obst tricas Crit
167. A administra o da dose de manuten o dever ser suspensa caso a frequ ncia respirat ria tenha menos de 16 incurs es por minuto os reflexos patelares es tejam completamente abolidos ou a diurese seja inferior a 100ml durante as 4 horas precedentes Deve se utilizar agulha longa e t cnica em zigue zague para a administra o intramuscular Ogluconato de c lcio a 10 atua como ant doto indispens vel manter sempre m o uma ampola de 10ml para aplica o imediata no caso de eventual parada respirat ria apesar desta raramente ocorrer quando s o devidamente observa das as normas de aplica o e vigil ncia do sulfato de magn sio e Na recorr ncia de convuls es utiliza se mais 2g IV e aumenta se a velocidade de infus o do sulfato de magn sio Na persist ncia delas com crises subentrantes pode se optar pela fenil hidanto na segundo o esquema Dose de ataque 250mg SG 5 250ml IV em gotejamento at completar a dose total de 750mg Dose de manuten o 100mg 8 8h IV e a seguir 100mg 8 8 h VO at a alta Tratamento da hipertens o aguda A terapia anti hipertensiva deve ser adotada para n veis de press o diast lica persistentemente acima de 105 ou 110mmHg Em gestantes adolescentes cujos n veis anteriores estavam abaixo de 75mmHg deve se considerar o tratamento para n veis acima de 100mmHg Ver quadro 5 abaixo Quadro 5 Tratamento da Hipertens o Aguda Grave na Pr ecl mpsia PA 160mmHg sis
168. Alimentar os gatos com carne cozida ou ra o n o deixando que estes ingi ram caca Lavar bem as m os ap s contato com os animais Interpreta o dos exames e conduta Para interpreta o dos exames veja o quadro 12 ao final do cap tulo Se a gestante suscet vel for proveniente de regi o de alta endemicidade ela dever ter rastreamento adicional com pesquisa de anticorpos IgM e IgG a cada dois ou tr s meses com m todo enzim tico para detectar uma poss vel infec o aguda durante a gravidez Na vig ncia de viragem sorol gica ou seja aparecimento de an ticorpos IgG ou IgM notadamente IgM deve se iniciar imediatamente o uso de es piramicina na dose de 1g 3 000 000 UI de 8 em 8 horas via oral Repetir o exame na mesma amostra de sangue em laborat rio ou kit de refer ncia padronizado Caso o exame tenha de ser repetido em outro laborat rio o sangue deve ser congelado para transporte Os laborat rios que realizam sorologia para toxoplasmose devem estar orientados sobre os procedimentos a serem adotados diante da detec o de an ticorpos IgM Confirmada a infec o aguda antes da 302 semana deve se manter a espiramicina na dose de 1g 3 000 000 UI de 8 em 8 horas via oral continuamente at o final da gravidez Se a infecc o se der ap s a 30 semana recomenda se insti tuir o tratamento tr plice materno pirimetamina 25mg de 12 12 horas por via oral sulfadiazina 1 500mg de 12 12 horas por via oral
169. Dois ou mais valores devem estar acima do normal para confirmac o Recomenda se ainda a dosagem de hemoglobina glicada nos casos de diabe tes e gesta o devido sua associa o quando aumentada com malforma es 184 Diabetes pr gestacional O diabetes pr gestacional pode ser do tipo 1 ou 2 sendo que na maioria dos casos na gesta o s o do tipo 2 caracterizado por surgir em idades mais tardias com resist ncia perif rica insulina defici ncia relativa de insulina obesidade e desen volvimento de complicac es vasculares renais e neurop ticas O diabetes tipo 1 ante riormente conhecido como diabetes juvenil menos comum caracteriza se por surgir em idades mais precoces e por um processo autoimune que destr i as c lulas B do p ncreas levando necessidade de insulinoterapia Manejo do diabetes na gravidez Mulheres que apresentam diabetes gestacional devem ser encaminhadas para centros de aten o secund ria As gestantes com diagn stico de diabetes pr gesta cional devem ser manejadas em centros de assist ncia terci ria por equipe multidis ciplinar composta por m dico obstetra endocrinologista nutricionista enfermeira obstetra e outros profissionais dependendo da necessidade e gravidade do caso As gestantes diab ticas em acompanhamento em centros de aten o secund ria ou ter ci ria poder o tamb m ser acompanhadas pelas equipes de aten o b sica visando maior controle e ade
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171. HSV c sssssscssessssssssssssesssessssssesssessusssssusssscsnscsusessssussascssessuscsscsssssucesscsscenscsneesseess 142 llepatites Virals sssri rer te eec nate nr RU ssa 143 ulzsrucipe e ga wads EEE N AERE EE 143 Infec o pelo e 147 Infec o pelo papiloma v rus humano HPV eese een tenntenntnnnttnnttnnnis 165 Vaginose bacteriana e gesta o ni 167 Anemias na Ee Lie ez opmm rrr 171 Anemia TenrOpElVd sees tree tere eai 171 Anemia megalobl stica su esaet rin enean bre RARO ARRA RHENO 173 Hemoglobiiopatia NN RR RA ER TT T UNR RR e a 175 Anemia falciformoe suite meets rrt Lda ia 175 EIER HIER ED CERIS 179 ANGI ai MIGFOANGIOPAtl CA cce rint terne tec i e Pip bet n DH deed EE Ee RR rena 181 Di lef 183 Diabetes Estatal us ose tad chen te 183 Diabetes pr6 gestecmspialoss osa PAE UR Pr Ear p otn prp UTR p ERR 185 BIrsrel e e eL REOR 193 Hlipotireoidismo eer D RR 194 HipertireoldismO RET 195 Crise tile OtOXICa ratore aen ine inb gp 196 Cardio DAC AS ssa sega didatica TS a DS DR A Siete 197 Doen a Valvar Card aca na Gravidez eese tentent tent tenn tens tton sttnnis 200 Cardiopatas CobSIMES sane hi pp QU RP uli d ud ot nbn NI MA a aE 201 Doen a d CHAGAS T 201 Cardiopatia isqu rmiCa o aterert tt vd Lune a Seb 202 Miocardiop tia peripalto ocertrerttdestdeettoe ettet ees heces dan evade esee 202 Dott
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174. R RR DR RAR ARS RR 249 C ncer da tuba uterina ecesssescsscscsssesescsscscssssesecssscsssscsssscsesessssesssscsusesscsssscsesessesessssesssscsesessesesssseseceess Cancer da tire de ue tete tse eren a estreno dug cata eee eeveeec dee E Melah Ma ee Ier Neoplasia Trofobl stica Gestacional NTG Suporte psicossocial gestante com neoplasia maligna e aos familiares 254 Interrup o m dica da gesta o esee eene tentes ttnn i 257 Antecipa o eletiva do PaO nccrne atentado inda docas da io a 259 Indu o do parto a acessarem ater raa annan RR RRA RRR ENUNG UAS 259 Cesarea IU CE T ra a ea E E RA R 265 Avaliacao fetal senene er dog fa e ud dd Qd caia 267 Avalia o do bem estar fetal laine tteit tetendit beer idee eodeni a 267 Avalia o da maturidade fetal 0 0 ccsssssssscsssssssssssscssscssessssssssecsnecssccessccssessscsessceasecsucesacesseesneesneesseeess 273 Paralisia cerebral do rec m nascido e modo de parto eee 277 Encefalopatia neonatal e paralisia cerebral eese tent tennttnnntnnis 278 Refer ncias mee 283 Equipe de elabora o m PER m 301 Promover a maternidade segura compromisso do Minist rio da Sa de e de todos n s Al m de garantir o pr natal e humanizar o atendimento entre outras a es preciso dedicar aten o especial a uma pequena parcela
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178. a Hidrata o Terceiro trimestre USG seriado para controle ILA e RCIU Controle vitalidade fetal Diagn stico e tratamento de infec es Controle Hb Htc Urina I Urocultura Parto no termo Induc o do parto se necess rio Analgesia e ou anestesia peridural recomendados Talassemia Analgesia o e Hidrata o Transfus o Considerar uso de corticoides para matura o pulmonar fetal A talassemia caracteriza se pelo defeito na s ntese da cadeia de globina oca sionando anemia microc tica As talassemias s o classificadas de acordo com a cadeia de globina afetada sendo as mais comuns a a talassemia e a B talassemia Indiv duos heterozigotos frequentemente s o assintom ticos A alfa talassemia uma doen a frequente em descendentes da regi o mediter r nea e atinge pelo menos 10 da popula o do sudoeste do Estado de S o Paulo Em algumas regi es do Pa s pode alcan ar 20 A alta frequ ncia e diversidade de porta dores na popula o brasileira devida s diferen as na composi o tnica das regi es e grande miscigena o ocorrida ao longo da hist ria do Brasil Indiv duos normais possuem quatro genes respons veis pela produ o de globinas alfa An lises por t cnicas de hibridiza o mostraram que os quatro genes alfa encontram se dois em cada cromossomo 16 As formas de talassemia alfa s o re sultantes da defici ncia de um dois tr s ou quatro genes alfa Seus portadores
179. a Nas regi es em que a anemia megalobl stica na gesta o for um problema comum como por exemplo em reas afetadas pela mal ria o uso rotineiro justifi cado Nesses locais a prescri o rotineira de cido f lico combinada com quimiopro filaxia antimal rica melhora o progn stico materno fetal A maioria dos suplementos vitam nicos prescritos na gesta o cont m 1mg de cido f lico quantidade suficiente para prevenir e tratar a defici ncia de folato Quantidades maiores de cido f lico somente s o recomendadas para pacientes com hemoglobinopatias que utilizem 174 anticonvulsivantes ou com gestac es gemelares ou mult paras com intervalo inter partal curto Nesses casos recomenda se o uso de 5mg de cido f lico Hemoglobinopatias Em termos de estrutura a hemoglobina uma prote na tetram rica composta por dois pares de cadeias polipept deas ligadas por uma mol cula do grupo heme As cadeias polipept deas s o chamadas de alpha a beta B gamma y delta 6 epsilon s e zeta C A hemoglobina adulta hemoglobina A compreende 95 do total da hemoglobina e formada por duas cadeias a e duas cadeias B Os outros 5 consis tem de hemoglobina A2 formada por duas cadeias a e duas cadeias 6 e hemoglobina fetal F formada por duas cadeias a e duas cadeias y A hemoglobina F prim ria do feto e declina no terceiro trimestre de vida intrauterina atingindo o seu nadir alguns meses ap s o nascimento As he
180. a ltima dose Se estiverem em uso de HNF deve se monitorar o TTPa e pode se fazer a analgesia quando este estiver normal Se o TTPa estiver alto pr ximo ao parto ou se a analgesia for abso lutamente indicada pode se usar o sulfato de protamina Se a paciente for de alto risco para DTE p ex TVP h menos de duas semanas interrompe se a heparina EV 4 a 6h antes do hor rio esperado para o parto para diminuir ao m ximo o tempo sem anticoagulante Ap s a retirada do cateter pode se dar doses profil ticas de HBPM ou HNF e reiniciar a terapia no dia seguinte Manter a anticoagula o p s parto por pelo menos seis semanas Se a mulher estiver utilizando doses profil ticas o risco de hematoma espinhal menor A analgesia pode ser dada 12h ap s o uso da HBPM profil tica enquanto que com doses de HNF de 5 000U ou menos a cada 12h a analgesia segura j que o TTPa e a contagem de plaquetas s o normais 225 A epilepsia a patologia neurol gica mais frequente encontrada na gesta o afetando cerca de 0 5 das gestantes As repercuss es da gravidez sobre a epilepsia s o contradit rias alguns ad mitem aumento e outros diminui o da frequ ncia das crises Aqueles que relatam aumento das crises o atribuem a fatores como hiperventila o estresse hipocal cemia hiponatremia e a insuficiente concentra o sangu nea da medica o anticon vulsivante Os que relatam a melhora do quadro convulsivo referem a pos
181. a com o feto in situ Se o diagn stico for feito antes de 34 semanas de gesta o est indicada a realiza o do lavado peritoneal salpingo ooforectomia e omentectomia Ao atingir a 34 semana na viabilidade fetal faz se o parto cesariano novo lavado peritoneal his terectomia e linfadenectomia p lvica e para a rtica Nos casos do diagn stico ser feito em gestantes com idade gestacional acima de 34 semanas a gesta o deve ser inter rompida com cesariana e na sequ ncia realizado o tratamento cir rgico padr o O tumor epitelial de baixo potencial de malignidade no est dio la tratado por salpingo ooforectomia unilateral omentectomia e linfadenectomia p lvica e para a rtica O disgerminoma tumor maligno de c lula germinativa dever ser abordado de forma conservadora com a finalidade de preservar a fertilidade da gestante A con duta indicada consiste na retirada do ov rio e da trompa comprometidos al m do lavado peritoneal Os tumores de c lulas germinativas nos est dios la e Ib devem receber adjuv ncia quimioter pica ap s a salpingo ooforectomia unilateral a partir do 2 trimestre da gravidez Os tumores do cord o estromal c lulas da granulosa Sertoli Leydig s o muito raros durante a gesta o O tratamento cir rgico conservador com retirada do ane xo comprometido Qualquer massa ovariana c stica ou n o benigna ou n o pode ser causa de complicac es agudas tais como torc o e rotura
182. a da gestante Os estudos mais recentes mostram que as taxas de incid ncia em gestantes e n o gestantes s o similares As interpreta es anteriores s o devidas ao diagn stico mais facilitado durante a gravidez A gesta o favorece o desenvolvimento e a prolifera o das les es condiloma tosas e tamb m torna mais dif cil seu tratamento pelas constantes recidivas impor tante lembrar que o v rus se instala na membrana basal dos tecidos que infecta e mui tas vezes a simples retirada da rea lesada n o impede que outras reas contaminadas ou mesmo a pr pria rea previamente tratada venham a ser sede de nova les o por multiplica o viral e por recontamina o Os processos displ sicos na gesta o podem sofrer progress o pois juntamen te com o problema das les es virais da gravidez o aumento das concentra es s ricas hormonais provocado pelo estado grav dico por si s leva a um ectr pio frequente mente importante com consequente exterioriza o da jun o escamocolunar e com um estado inflamat rio constante Isso em associa o a uma baixa de imunidade fa vorece a magnific ncia das altera es celulares provocadas pelo v rus quando de sua incorpora o cadeia de DNA celular e quando da duplica o celular provocando c pias celulares imperfeitas levando a uma desorganiza o da estrutura tecidual o que ir traduzir se em graus variados de displasia Os estudos mostram que h risco da
183. a hansen ase como a altera o da sensibilidade superficial cut nea e ou espessamento de nervo Classifica o operacional do caso de hansen ase Para fins de tratamento a doen a classificada em Hansen ase Paucibacilar PB baixa carga de bacilos e n o contagiosa com manifesta o cl nica de at cinco les es cut neas e Hansen ase Multibacilar MB alta carga de bacilos e portanto contagiosa com manifesta o cl nica de mais de cinco les es e at comprometimento sist mico A baciloscopia positiva classifica o caso como MB independentemente do n mero de les es O resultado negativo da baciloscopia n o exclui o diagn stico de hansen ase Tratamento A poliquimioterapia POT OMS bastante eficaz para o tratamento da hansen ase A Unidade B sica de Sa de deve realizar o tratamento para hansen ase como parte de sua rotina seguindo esquema terap utico padronizado de acordo com a classifica o operacional Cuidados do tratamento da hansen ase na gesta o Embora os medicamentos espec ficos para o tratamento da hansen ase estejam referidos na categoria C de risco para a gesta o as normas do Programa Nacional de Controle da Hansen ase preconizam o tratamento e a amamenta o por entender que os benef cios superam os riscos Entretanto recomenda se muita aten o na observa o dos efeitos adversos para a m e e o concepto bem como poss veis exce es para ca sos de gravidez
184. a integridade dos mecanis mos do sistema nervoso central envolvidos no controle da frequ ncia card aca e da cin tica fetal O feto h gido pr ximo do termo apresenta frequ ncia card aca est vel entre 110 e 160bpm batimentos por minuto bradicardia 110 bpm p s maturidade dro gas beta bloqueadoras propanolol bloqueio A V asfixia fetal grave taquicardia 160 bpm hipoxemia cr nica est mulo simp tico corioamnionite hipertermia materna aumentando 10bpm cada grau cent grado drogas uterol ticas nicotina hiperativi dade fetal e taquiarritmias e variabilidade da frequ ncia card aca entre 6 e 25bpm Al m dessas caracter sticas ocorrendo movimenta o o feto exibe acelera o tran sit ria de amplitude igual ou superior a 15bpm e dura o superior a 15 segundos Algumas situa es como a hip xia fetal a prematuridade o sono fetal e o uso de drogas sedativas tranquilizantes e antihipertensivas al m de situa es como fe bre hipoglicemia e tabagismo modificam o padr o fisiol gico acima descrito O exame consiste no registro simult neo da frequ ncia card aca e dos movi mentos fetais espont neos durante pelo menos 20 minutos Nesse per odo inicial se n o se constatarem ao menos duas acelera es transit rias ou variabilidade diminu da ou ainda desacelera es o exame deve ser prolongado por mais 20 minutos e se necess rio deve ser realizada estimula o vibro ac stico com buzina tipo
185. a maioria retorna maternidade procurando por aqueles registros Um exame p s morte recomendado devido s implica es gen ticas A op o de se fazer necl psia deve sempre ser apresentada de maneira respeit vel en fatizando os cuidados que o corpo receber e os benef cios deste procedimento para m e filho e os futuros membros da fam lia Pesar e culpa Outro aspecto importante o medo comum que os pais t m de terem causado eles mesmos a trag dia ocorrida til que esse assunto seja abordado diretamente Em situa es onde a gestante expressa preocupa o por seus atos na gravidez que possam ter contribu do para o bito fetal como fumar cigarro ou maconha ingerir bebidas alco licas e usar drogas seja emp tico e consolador Nessa hora n o se deve recriminar ou culpar mas sim apoiar a rela o dos pais que t o importante para o bem estar de todos Este tipo de perda mesmo dif cil no come o O sentimento de culpa s au mentar seu sofrimento Esse coment rio reflete os sentimentos da m e sem minimiz los ou dar uma falsa tranquilidade No futuro o m dico poder orientar quanto aos fatores de risco associados para a pr xima gesta o Quanto melhor o provedor conhecer a fam lia mais espec fico ele pode ser ao demonstrar preocupa o Deve orientar que os pais se permitam receber apoio de seus familiares ou de sua comunidade amigos vizinhos padre rabino pastor ou grupo
186. a mulher geralmente aparece nos pequenos l bios vaginais paredes vaginais colo uterino e anus por m pode passar despercebida S filis secund ria Em geral manifesta se entre seis e oito semanas ap s o desaparecimento es pont neo do cancro duro As manifesta es mais comuns do secundarismo s o ros o las exantema sif lides papulosas p pulas cut neas com localiza o nas superf cies palmo plantares sugerem fortemente o diagn stico do secundarismo da s filis alop cia e condiloma plano les es p pulo hipertr ficas nas regi es de dobras ou de atrito 139 S filis latente recente e tardia Fase de dura o vari vel em que n o se observam sinais e ou sintomas O diag n stico realizado exclusivamente por meio de testes sorol gicos S filis tardia Os sinais e sintomas surgem em um per odo vari vel ap s 3 a 12 anos ou mais do cont gio As manifesta es mais comuns s o tub rculos ou gomas les es cut neo mucosas comprometimento articular aneurisma a rtico tabes dorsalis e dem ncia Diagn stico Os testes sorol gicos podem ser n o trepon micos como o VDRL e RPR que s o quantitativos expressos em t tulos 1 2 1 4 etc e utilizados para triagem e moni toramento da infec o Os testes trepon micos s o aglutina o passiva TPHA ou MHA TP teste de imunofluoresc ncia indireta FTA Abs e ensaio imunoenzim tico Elisa ou EIE Estes testes s o mais espec ficos e uti
187. a ser resolvido o da morte fe tal que ocorre ap s 13 semanas e mais ainda a partir das 20 22 semanas de gravi dez para diferenci la claramente da defini o do aborto A morte fetal ocorre aproxi madamente em seis casos de cada 1 000 nascidos vivos Morte fetal com feto retido menos frequente e muito vari vel entretanto pode chegar at 1 das gesta es Neste cap tulo vamos abordar a morte fetal de segundo e terceiro trimestre 101 Quadro 10 Fatores etiol gicos mais frequentes al m das causas desconhecidas Causas maternas Causas fetais Causas anexiais Hipertens o cr nica gestacional pr ecl mpsia e ecl mpsia Malforma es cong nitas fe Corioamnionite Diabetes mellitus tais Gesta o prolongada Acidentes de fun culo TORCHS Anomalias cromoss micas Anemias Insufici ncia placent ria Desnutri o materna Comprometimento da vitali Trauma materno dade fetal Tabagismo Medicamentos Infecc es cong nitas Colagenoses ex LES S ndrome anticorpos antifosfol pides Doen a hemol tica perinatal Fatores uterinos Toxoplasmose rub ola citomegalov rus herpes e HIV s filis 2 Anticoagulantes orais antineopl sicos Hipoplasia uterina tero bicorno miomatose extensa Em qualquer uma das causas de morte fetal intra tero quando a expuls o do feto n o ocorre
188. a seus efeitos durante os primeiros meses de gesta o ainda n o sejam conhecidos Tratamento O melhor tratamento para a gestante com c ncer de mama a mastectomia evitando se assim a radioterapia Entretanto a cirurgia conservadora poss vel se a radioterapia RT puder ser postergada at o p s parto A pesquisa do linfonodo sentinela durante a gesta o n o deve ser realizada A aplica o de azul patente n o deve ser feita e quanto ao radiois topo n o existem publica es suficientes sobre sua seguran a A radioterapia n o segura durante a gesta o Caso seja necess ria deve ser adiada para o p s parto Entretanto o adiamento por per odo superior a oito semanas pode comprometer o resultado final do tratamento As indica es de quimioterapia s o as mesmas para gestantes n o gr vidas Du rante o primeiro trimestre da gesta o h risco de aborto e tamb m de malforma es fetais estimadas em 17 No segundo e terceiro trimestres o risco de malforma es fetais cai para 4 semelhante s taxas que ocorrem em gesta es normais que s o de 3 Por isso a quimioterapia quando indicada prescrita nesses trimestres Durante seu uso a gestante deve ser monitorada para evitar a ocorr ncia da mielossupress o pr xima ao parto que aumenta o risco de hemorragia e sepse para a m e e o feto O ideal n o ministrar quimioter picos depois da 35 semana de gesta o Mesmo quando usada ap s o prime
189. a utiliza o de miso prostol para amadurecimento cervical desde que o processo de indu o n o seja muito prolongado lt 24 horas Em situa es onde a indu o poder ser prolongada considerar a realiza o de cesariana Evitar toques vaginais frequentes em gestantes com RPM em trabalho de parto Embora a cesariana possa reduzir a mortalidade neonatal em rec m nascidos de extremo baixo peso lt 1 0009 a morbidade neonatal pode ser extremamente alta n o justificando o procedimento Devem ser considerados tamb m os riscos mater nos principalmente o alto risco de infec o puerperal N o h nenhum benef cio comprovado para o rec m nascido prematuro do uso rotineiro da cesariana do f rceps e da episiotomia Devem ser utilizados apenas para outras indica es ex evid ncias de comprometimento do bem estar fetal Nas gestantes que n o estiverem em uso de antibi ticos no momento da inter rup o realizar profilaxia para sepsis neonatal pelo estreptococo do grupo B conforme detalhado na se o de trabalho de parto prematuro 83 Fluxograma de decis es para o Manejo da Rotura Prematura de Membranas DIAGN STICO Hist ria e LA vis vel pelo orif cio cervical ou na vagina teste de nitrazina teste de cristaliza o AVALIA O 1 USG para avalia o de Idade Gestacional crescimento posi o e ILA 2 Hemograma urina rotina gram de urina urocultura 3 Monitora o do estado fetal e trabalho de
190. ac o de tr s ARV independentemente do resultado de LT CD4 e CV Entre a 14 ea 28 semana de Assintom tica com Profilaxia com TARV combinada gesta o contagem de LT CD4 350 associa o de tr s ARV c ls mm Independentemente da IG Assintom tica com LT CD4 Tratar quimioprofilaxia para 350 c ls mm IO esta s deve ser indicada se LT CD4 200 c ls mm Sintom tica Tratar quimioprofilaxia prim ria para IO Legenda CV carga viral LT linf citos T IG idade gestacional Independentemente da IG Ver a se o Como iniciar a TARV Considerar os sintomas associados infec o pelo HIV mesmo n o definidores de aids As profilaxias prim rias devem ser consideradas para pacientes com menos de 1 200 linf citos totais mm especialmente se hemoglobina lt 10g dl pela grande probabilidade de a contagem LT CD4 ser lt 200 mm Como iniciar a TARV Deve se utilizar esquema antirretroviral composto por tr s antirretrovirais de duas classes diferentes seja com indica o de profilaxia ou de tratamento Os Quadros 26 e 27 a seguir mostram respectivamente os esquemas preferenciais para terapia inicial e as drogas e combina es preferenciais e alternativas Quadro 26 Esquemas preferenciais para terapia inicial Preferencial 2 ITRN IP r
191. ados b Tratamento da infec o pelo HIV na gesta o Mulheres que apresentam repercuss o cl nica e ou imunol gica grave da in fec o do HIV t m indica o de tratamento independentemente da gravidez e em qualquer idade gestacional Portanto gestantes sintom ticas ou assintom ticas com contagem de LT CD4 lt 350 c ls mm apresentam crit rios de in cio de tratamento A TARV deve tamb m ser considerada para pacientes com contagem de CD4 entre 350 e 500 c lulas mm na presen a das seguintes condi es Coinfec o pelo v rus da hepatite B em pacientes com indica o de tratamen to para hepatite B Coinfec o pelo v rus da hepatite C Idade igual ou superior a 55 anos Doen a cardiovascular estabelecida ou com risco elevado acima de 20 se gundo escore de Framingham Nefropatia do HIV Carga viral elevada superior a 100 000 c pias Neoplasias incluindo as n o definidoras de aids 157 O Quadro 25 a seguir demonstra as recomenda es para o in cio da terapia antirretroviral Quadro 25 Recomenda es para in cio de terapia antirretroviral Conduta Idade gestacional Ap s a 28 semana de Status cl nico laboratorial da gestante Assintom tica sem Coletar sangue para contagem gesta o contagem de LT CD4 de LT CD4 e CV iniciar dispon vel imediatamente a profilaxia com TARV combinada associ
192. adotados e respectivas doses Quadro 38 Controle da asma na gesta o de acordo com a etapa Essa ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 asma leve asma leve asma moderada asma grave eventual persistente persistente persistente Corticosteroide Corticosteroide inalado Corticosteroide ina Sem medicac o inalado baixa m dia dosagem lado alta dosagem dosagem LABA LABA LABA cortic oral oral ra o se necess rio leucotrienos m dia dosagem inalado alta dosa antileucotrienos gem cortic oral teofilina B2 agonista curta du Cromolina ou anti Corticosteroide inalado inalado Corticosteroide LABA Sigla inglesa para Beta agonista de longa a o 208 Controle da asma na gesta o Quadro 39 Medicamentos e dosagens para controle de asma na gesta o Exemplos Categoria E Dosagem Coment rios espec ficos Broncodilatadores Metaproterenol 2 baforadas 4 6h prn Forma preferida de fi agonistas Albuterol administrac o Inalados Terbutalina fi agonistas Pirbuterol Subcut neos Adrenalina 0 3ml 1 1 000 s c Alternativa para a Terbutalina 0 25mg s c administrac o inalada para o tratamento agudo a adrenalina ideal mente evitada du rante a gravidez Orais Albuterol 2 4mg VO dia Raramen
193. afia abdominal Ela ir nos mostrar exatamente a localiza o placent ria e a sua posi o em rela o ao orif cio interno do colo do tero Deve ser realizada com bexiga semicheia para a exata localiza o do bordo placent rio pois em placentas anteriores quando o exame realizado com bexiga muito cheia pode haver a falsa impress o de placenta baixa Em placentas posteriores o bordo placent rio pode es tar encoberto pela apresenta o fetal Nesses casos a visualiza o do bordo deve ser feita por meio de um posicionamento obl quo do transdutor em rela o linha m dia A ul trassonografia pode ser realizada tamb m pela via transvaginal principalmente nos casos em que h d vidas em rela o posi o do bordo placent rio Esse exame deve ser reali zado de maneira cuidadosa n o introduzindo mais do que tr s cent metros do transdutor na vagina e este n o deve atingir o colo O n mero de falsos positivos no exame realizado pela via transvaginal menor do que quando realizado pela via abdominal O exame de ecodoppler obst trico deve ser realizado para diagnosticar acre tismo placent rio ou mesmo placenta increta ou percreta com invas o de rg os lo cais como bexiga e reto sempre que uma placenta pr via for diagnosticada e tamb m nos casos de implanta o anterior baixa sobre a rea de cicatriz de ces reas anteriores A resson ncia nuclear magn tica tamb m pode ser um m todo de diagn s tico
194. ais clara N o h nenhuma evid ncia de efeito diferencial da PG e da ocitocina na taxa de cesariana A taxa de parto vaginal assistido mais baixa nas mulheres induzidas com prostaglandina Isso pode ser devido influ ncia dos prostaglandinas no tecido conjuntivo do colo uterino e em parte por melhorar a liberdade de mo vimento das gestantes j que n o tem administra o intravenosa H algumas diferen as importantes entre os efeitos da ocitocina e PG em r g os e sistemas n o relacionados ao tero Algumas mulheres apresentaram sintomas gastrintestinais com o uso da PG tais como n usea v mitos e diar reia mais prov vel ocorrer febre durante a indu o com o uso de PG do que 108 com o de ocitocina A hiperestimulac o uterina ocorre mais frequentemente com as prostaglandinas do que com a administra o da ocitocina O diagn sti co de hiperestimula o pode ser conduzido com a amostragem do sangue fetal pelo escalpe e se confirmado dever ser manejado com a administrac o de agentes tocol ticos ou at ter que ser resolvido por meio de cesariana N o h diferen a na incid ncia de reten o placent ria de hemorragia p s parto e de febre durante o puerp rio Quanto ao ponto de vista materno pou cos dados t m sido relatados mas os existentes s o mais favor veis prosta glandina por ser considerada mais agrad vel mais natural e menos invasiva do que a administrac o intravenosa da ocito
195. an a varia segundo o chamado OFT quantidade de lcool consumida frequ ncia de consumo e timing ou momento da idade gestacional em que o lcool foi consumido A grosso modo a SAF consiste numa combina o qualquer dos seguintes componentes baixo peso para a idade gestacional malforma es na estrutura facial fendas palpebrais menores ponte nasal baixa e filtro ausente defeitos no septo ven tricular card aco malforma es das m os e p s especialmente sindactilia al m de retardo mental que varia de leve a moderado Problemas no comportamento e no aprendizado tamb m podem persistir pelo menos durante a inf ncia Como n o h estudos para determinar doses seguras de consumo alco lico pelos bvios limites ticos de conduzir tais estudos a recomenda o n o beber durante a gesta o Isto refor ado por estudos mostrando que mesmo pequenas quantidades de lcool menos que um drinque por semana correlacionam se com problemas de sa de mental clinicamente significativos aparentemente piores em meninas do que em meninos 234 Outras drogas Adicionalmente grande taxa de problemas de sa de que acarreta o uso de drogas il citas o uso de drogas na gravidez acarreta riscos nicos Muitas das con sequ ncias negativas advindas do uso de drogas il citas como problemas de sa de f sica desnutri o e susceptibilidade a infec es podem ser transmitidos ao feto em desenvolvimento Por outro lado o
196. ancy The Cochrane Library Oxford 2007 RING A E SMITH L E ELLIS P A Breast cancer and pregnancy review Annals of Oncology Oxford v 16 p 1885 1860 2005 ROBERTSON P A et al Neonatal morbidity according to gestational age and birth weight from five tertiary care centers in the United States 1983 through 1986 American Journal of Obstetrics Gynecology New York v 166 p 1629 1645 1992 RODIE V et al Low molecular weight heparin for the treatment of venous thromboembolism in pregnancy a case series British Journal of Obstetrics and Gynecology Oxford v 109 p 1020 1024 2002 295 ROMERO R et al An oxytocin receptor antagonist atosiban in the treatment of preterm labor A randomized double blind placebo controlled trial with tocolytic rescue American Journal of Obstetrics Gynecology New York v 182 n 5 p 1173 1183 2000 ROMPALO A Treatment and prevention of syphilis in the HIV infected patient Waltham Uptodate 2008 ROSEMBLOOM L Dyskinetic cerebral palsy and birth asphyxia Developmental Medicine and Child Neurology S l v 35 p 285 289 1994 RUSSELL M A CARPENTER M W COUSTAN D R Screening and Diagnosis of Gestational Diabetes MellitUSG Clinical Obstetrics Gynecology Chattanooga v 50 n 4 p 949 958 2007 SAKORNBUT E Late pregnancy bleeding ALSO Syllabus Update Review S l 2007 SAKORNBUT H SHIELDS S Vaginal Bleeding in Late Pregnancy 4 ed Mis
197. anho compat vel com gesta o de at 12 semanas deve ser realizado preferencialmente por aspira o manual intrauterina AMIU por apresentar menores taxas de complica es reduzir a necessidade de dilata o cervical e promover a aspira o do material infectado Na realiza o desse procedimento atentar para o fato de que a perda do v cuo pode sig nificar perfura o uterina pr via Na impossibilidade do uso da AMIU pode se empre gar a curetagem uterina em ambas o esvaziamento uterino deve ser feito sob infus o de ocitocina 20U dilu das em 500ml de Soro Fisiol gico ou Ringer lactato Nos casos mais graves acompanhados de peritonite e que demoram a dar res posta satisfat ria deve se proceder a laparotomia exploradora e se necess rio realizar retirada de rg os p lvicos A persist ncia de febre ap s 48 horas dos cuidados iniciais pode traduzir abscessos p lvicos ou tromboflebite Conv m lembrar que a tromboflebite p lvica s ptica diagn stico raro e de exclus o s pode ser firmado ap s se afastar ou tras causas de persist ncia da febre Nesse caso indica se a utiliza o da heparina como teste terap utico sem no entanto se suspender a antibi ticoterapia Abortamento habitual Em gestantes com hist ria de abortamento habitual necess ria uma anamnese detalhada para se detectar as poss veis causas associadas Malforma es uterinas tero bicorno tero septado tero didelfo Mioma
198. ano em 100ml Prepare novas bolsas de 100ml do mesmo modo descrito para permitir a con tinuidade da infus o Se uma bolsa de infus o com um volume diferente utilizada um c lculo pro porcional deve ser feito para a prepara o O atosibano administrado intravenosamente em tr s fases sucessivas 73 Fase 1 Dose de ataque de 1 ampola 7 5mg ml Solu o injet vel para bolus intravenoso 6 75mg em bolus lento durante um minuto Fase 2 Seguida imediatamente por uma infus o cont nua de alta dosagem infus o de carga 300ug min 18mg h que corresponde a uma taxa de infus o de 24ml h da solu o para infus o preparada 7 5mg ml Solu o concentrada para infus o durante tr s horas Fase 3 Por fim uma infus o da mesma solu o anteriormente preparada por m de menor dosagem infus o subsequente de carga 100ug min 6mg h que corresponde a uma taxa de 8ml h por at 45 horas A dura o do tratamento n o deve exceder 48 horas A dose total dada durante um curso completo da terapia com atosibano n o deve preferivelmente exceder 330mg da subst ncia ativa Corticosteroides A administra o de corticoides para amadurecimento pulmonar fetal se consti tui na principal estrat gia para a redu o da morbidade e mortalidade perinatal asso ciadas prematuridade tais como redu o da ocorr ncia de s ndrome de membrana hialina hemorragia intraventricular e enterocolite necrotisante Os efeitos at
199. ao dia A presen a dos seguintes sinais e sintomas demanda retorno imediato ao hospital PA gt 150 100mmHg Protein ria na fita ou mais Aumento exagerado de peso Cefaleia grave e persistente Dor abdominal persistente principalmente na regi o epig strica e hipoc n drio direito Sangramento vaginal Presen a de contra es uterinas regulares Presen a de dist rbios visuais como diplopia fotofobia escotomas etc N usea ou v mitos persistentes Diminui o dos movimentos fetais 31 Indicac es para o parto A antecipa o do parto o nico tratamento definitivo para a pr ecl mpsia e as indica es est o no quadro abaixo Quadro 2 Indica es para o parto na pr ecl mpsia Maternas Fetais Aumento persistente da press o arterial at n veis Restri o grave do crescimento fetal de gravidade Cefaleia grave e dist rbios visuais persistentes Suspeita ou comprometimento da vitalidade fetal Dor epig strica grave persistente n useas ou v mi Oligohidr mnio ndice de l quido amni tico tos p10 para a idade gestacional Contagem de plaquetas 100 000 mm Idade gestacional confirmada de 40 semanas Deteriora o progressiva da fun o hep tica Deteriora o progressiva da fun o renal Suspeita de descolamento de placenta Trabalho de parto ou sangramento
200. apresentado e qualinterven o ser realizada Como exemplo uma gestante tabagista que poderia apresentar com plica es durante a gesta o principalmente em rela o crian a poder ser mane jada no n vel prim rio por interm dio de medidas educativas que visem cessa o do h bito de fumar Por outro lado se essa mesma gestante desenvolve problemas 9 como uma restri o grave do crescimento fetal dever ser assistida em um n vel mais complexo de assist ncia As normas de assist ncia devem permitir identifica o precoce e adequada dos problemas que a gestante apresente assim como os procedimentos diagn sticos e terap uticos necess rios e em que n vel de assist ncia os mesmos ser o realizados Assim o controle pr natal da gestante sem problemas poder ser diferente daquela que apresenta problemas seja em objetivos conte dos n mero de consultas e tipo de equipe que presta a assist ncia A finalidade da presente norma auxiliar a equipe de sa de disponibilizando instrumentos no processo de organiza o da assist ncia materna e perinatal uni formizando conceitos e crit rios para a abordagem da gesta o de alto risco Ela pre tende cobrir os aspectos cl nicos associados gesta o de risco sem se sobrepor s informa es e recomenda es de outras normas e manuais t cnicos do Minist rio da Sa de incluindo o de pr natal e puerp rio de doen as sexualmente transmiss veis de em
201. ar aborto ou parto prematuro Diagn stico O diagn stico torna se mais dif cil com o avan ar da gesta o Os marcadores tumorais geralmente est o elevados durante a gravidez por isso t m seu uso limitado O luteoma da gravidez tem tamanho vari vel de microsc pico at 20cm de di metro e pode se apresentar como n dulos circunscritos e m ltiplos e ser bilateral em um ter o dos casos Costuma dar manifesta es de viriliza o havendo aumen to dos androg nios circulantes em 25 dos casos Em situa es de d vida a bi psia poder esclarecer o diagn stico O cisto teca lute nico habitualmente m ltiplo e tem paredes delgadas Cerca de 70 dos casos de c ncer de ov rio e gravidez s o diagnosticados no est gio l Na suspeita de malignidade indicada a laparotomia que atende finalidades diagn sticas e terap uticas 244 Conduta A evolu o dos cistos ovarianos na gesta o deve ser acompanhada pois a maioria regride Se as massas ovarianas persistirem ou aumentarem de volume de vem ser abordadas em torno da 18 semana de gesta o Havendo diagn stico de tumores epiteliais malignos o manejo consiste no es tadiamento cir rgico adequado Tratamento No diagn stico de c ncer de ov rio avancado no primeiro trimestre da gravi dez a indica o o tratamento cir rgico padr o lavado peritoneal histerectomia salpingo ooforectomia omentectomia e linfadenectomia p lvica e para a rtic
202. aralisia cerebral e que a incid ncia de encefalopatia neonatal atribu vel a eventos intraparto na aus ncia de qualquer ou tra anormalidade pr concepcional ou anteparto estimada como sendo de aproxi madamente 1 5 por 10 000 crian as Do mesmo modo tem sido demonstrado que as causas de encefalopatia neonatal s o heterog neas com diversos fatores desen cadeantes tanto pr concepcionais como antenatais J foi demonstrado que h uma correla o inversa e exponencial entre o ltimo teste de Perfil Biof sico Fetal e a ocor r ncia de paralisia cerebral em rec m nascidos identificando causas antenatais para o dano neurol gico Particularmente em rela o ao per odo intraparto j foi obser vado que n o h evid ncia de hip xia intraparto em mais de 70 dos casos de ence falopatia neonatal e que a hip xia intraparto isolada respons vel por somente 4 dos casos de encefalopatia grave dos rec m nascidos Al m disso a hip xia intraparto pode estar sobreposta a fatores de risco pr concepcionais ou anteparto com dano preexistente em 25 dos casos Tamb m h estudos que demonstram que a cardio tocografia tem uma taxa de falsos positivos de 99 e um valor preditivo positivo de somente 14 para prever o nascimento de crian as com paralisia cerebral Em outro estudo demonstrou se que a asfixia intraparto foi a causa poss vel de dano cerebral em somente 8 dos casos de crian as com paralisia cerebral esp stica Um estudo d
203. arto prematuro Neste particular entre 24 e 34 semanas preconiza se a corticote rapia para acelerar a matura o pulmonar fetal apenas nos casos de trabalho de par to efetivo o uso profil tico nesse per odo deve estar reservado apenas s gesta es trigemelares Na interna o da gestante deve ser realizada a avalia o ultrassonogr fica dos fetos a fim de nortear a conduta sobre a via de parto Tamb m pode ser de utilidade no trabalho de parto e parto quando h incertezas a respeito da apresenta o e vitali dade do segundo gemelar A via de parto da gesta o gemelar deve ser cuidadosamente avaliada face ao risco aumentado de complica es maternofetais Quando o primeiro feto se encontra em apresenta o p lvica ou c rmica preconiza se cesariana Fetos pr vi veis devem nascer por parto vaginal Trigemelares beneficiam se de cesariana bem como fetos portadores de s ndrome de transfus o feto fetal monoamni ticos e gemelaridade im perfeita fetos acolados Para as outras situa es veja o quadro que se segue Cef lico Cef lico parto vaginal ou indica o obst trica Cef lico P lvico Se o 2 feto tiver peso estimado Abaixo de 1 500g cesariana Acima de 1 500g parto vaginal ou indica o obst trica Cef lico Transverso Se o 2 feto tiver peso estimado Abaixo de 1 500g cesariana Acima de 1 500g vers o e extra o
204. as e relacionam se ao tempo imprevis vel e geralmente longo pelo qual a mulher pode ter que carregar o beb morto s vezes seus parentes ou acompanhantes podem ter a impress o de que o feto morto dentro do tero exsudaria toxinas causando algum dano gestante importante excluir tais receios embora a conduta expectante nem sempre possa ser bem sucedida O nico risco desta conduta relaciona se a um au mento da incid ncia de dist rbios de coagula o Esses s o mais frequentes quando a morte fetal foi causada por descolamento prematuro de placenta Os dist rbios de coagula o e outras causas de morte materna s o raros A hipofibrinogenemia que o principal respons vel por estes dist rbios ocorre muito lentamente e raramente significativa nas primeiras 4 5 semanas ap s a morte fetal Antes que os sinais e sin tomas cl nicos significativos referentes s altera es nos mecanismos da coagula o possam aparecer provavelmente o nascimento j ter ocorrido As principais vantagens de uma conduta ativa para efetuar o parto nos casos de bito fetal intrauterino s o oferecer a op o de interromper a gesta o que perdeu sua finalidade e estabelecer um diagn stico ap s a morte mais facilmente na aus n cia de macera o As desvantagens desta conduta relacionam se maneira como 103 efetuada Se o trabalho de parto induzido a efic cia e a seguranca do m todo usado ser o os fatores mais influentes pa
205. aso de se manter a gesta o o acompanhamento deve ser atento para a percep o de eventuais sintomas e sinais de met stases e de ecl mpsia Suporte psicossocial gestante com neoplasia maligna e aos familiares O tratamento do c ncer restrito doen a em si e ao al vio dos sintomas f sicos atualmente considerado uma abordagem inadequada Os estudos sobre a doen a deixam claro que a experi ncia com o c ncer afeta a fam lia como um todo A amea a vida da mulher ou ao seu modo de viver as necessidades de mudan a da rotina e dos relacionamentos a entrada no sistema familiar dos agentes de sa de enfim todas as transforma es que ocorrem ap s o diagn stico de c ncer causam impactos emo cionais cognitivos e comportamentais nos membros da fam lia Uma vasta literatura embasa a interven o psicossocial em gestantes graves o que melhora n o apenas sua qualidade de vida mas traz benef cios adicionais au mentando a resposta neuroend crina e a fun o imunol gica que afetam direta mente a doen a As pesquisas enfatizam que o c ncer uma doen a que mobiliza o sistema familiar da mulher que o apresenta e que o modo pelos quais os familiares ajustam se doen a tem efeito sobre o processo de enfrentamento da mulher Portan to conhecer a din mica familiar e identificar aspectos da intera o entre os membros da fam lia que ficam comprometidos com o surgimento da doen a e que prejudicam o ajustamento e a
206. at complementarem se 10 movimentos valor considerado como limite m nimo di rio para fins cl nicos O registro da movimenta o pode ser feito com a gestante em repouso ou exercendo atividade leve em qualquer per odo do dia 267 Valores menores que 10 movimentos em 12 horas sugerem a presenca de hip xia fetal Tamb m neste caso diminui o abrupta ou cessa o da movimenta o s o tomadas como sinal de alarme para bito fetal iminente 3 Registro dos movimentos fetais por per odo de uma hora em posi o sentada Valores maiores que seis movimentos hora correspondem a fetos em boas condi es 4 Contagem de movimentos fetais percebidos pela m e em 2 horas O registro dos movimentos devem ser feitos com a m e em repouso somando 4 per odos de 30 minutos em 24 horas Valor m nimo normal entre 30 40 semanas 10 movimentos em 24 horas Recomenda es Alguns elementos devem ser considerados para a adequada execu o e inter preta o do registro di rio da movimenta o fetal A m e deve estar em uma posi o reclinada n o supina concentrando se na contagem dos movimentos e A m e decide por si mesma o que movimento fetal tal como ela esteja habi tuada a sentir Excluem se movimentos tipo solu o Considerar a varia o nict mera h maior movimenta o fetal nas primeiras horas da noite e O uso de medicamentos sedativos tranquilizantes e de cigarro podem dimi nuir a mov
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208. ave evento patol gico sentinela Exemplos desses eventos s o rotura uterina descolamento prematuro da pla centa prolapso do cord o umbilical embolia amni tica parada cardiorrespi rat ria da gestante rotura de vasa pr via ou outras hemorragias feto maternas com exanguina o do feto Bradicardia fetal de in cio s bito e sustentada ou aus ncia de variabilidade na frequ ncia card aca fetal FCF na presen a de desacelera es tardias ou vari veis que ocorrem geralmente ap s um evento sentinela quando previamente o padr o da FCF era normal Embora os padr es de FCF mais frequentemente associados com paralisia cerebral sejam os de desacelera es tardias m ltiplas com diminui o da variabilidade estes padr es n o podem ser usados para predizer dano neurol gico por apresentarem taxa de falsos positivos de 99 Escores de Apgar de 0 3 al m do 5 minuto do nascimento Existe boa cor rela o entre escores extremamente baixos no 15 e 20 minutos e subsequente 280 disfun o neurol gica Estas crian as em geral nascem muito deprimidas e s o resistentes aos esfor os de reanima o Al m disso nesses casos nos quais s o necess rias compress es tor cicas ventila o mec nica ou ressuscita o qu mica a asfixia pode se sobrepor ao dano preexistente Por outro lado est bem estabelecido que os escores de Apgar no 1 e 5 minutos s o preditores pobres de desfecho neurol gico em longo prazo Al m
209. b m da cobertura vacinal alcan ada b s o consideradas reas de alto risco as regi es onde j foram confirmados casos aut ctones de febre amarela silvestre O m dico respons vel dever explicar ao paciente o risco benef cio da decis o levando em conta a possibilidade de n o resposta vacina a possibilidade de eventos adversos e o risco epidemiol gico local da infec o pelo v rus 156 da febre amarela Manejo antirretroviral na gesta o A indica o de TARV na gesta o pode ter dois objetivos profilaxia da transmis s o vertical ou tratamento da infec o pelo HIV a Profilaxia da transmiss o vertical do HIV Tem como objetivo apenas a preven o da transmiss o vertical e est reco mendada para gestantes que n o possuem indica o de tratar a infec o pelo HIV j que s o assintom ticas e o dano imunol gico pequeno ou ausente LT CD4 gt 350 c ls mm havendo baixo risco de progress o para aids Essas mulheres n o seriam candidatas a receber algum esquema antirretroviral caso n o estivessem na gesta o A profilaxia deve ser suspensa ap s o parto O in cio do esquema deve ser precoce ap s o primeiro trimestre entre a 14 e a 282 semana de gravidez Quando o diagn stico estabelecido tardiamente no 3 trimestre mais es pecificamente a partir da 28 semana recomendado o in cio da TARV logo ap s a coleta dos exames mesmo antes da obten o de seus result
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211. bvia mente que na placenta pr via centro total a cesariana indica o absoluta devendo ser realizada com programa o planejada Em todos os casos seja por via vaginal ou por via abdominal a disponibilidade imediata de sangue deve ser mandat ria O bloqueio anest sico locorregional parece ser a melhor alternativa anest sica no parto operat rio A incis o uterina preferencial a segmentar transversa mas em 56 algumas situac es como na apresentac o an mala ou placenta anterior pode ser necess ria a realiza o de incis o corporal No acretismo placent rio em 70 dos casos a histerectomia ser realizada no momento do parto devendo ser total j que a invas o placent ria ocorre no seg mento inferior e colo Se houver a invas o de rg os adjacentes mais comumente da bexiga a placenta n o deve ser retirada para evitar sangramento maci o proceden do se a ligadura do cord o pr ximo implanta o na placenta com uso posterior de Metotrexate O risco de hemorragia p s parto tamb m aumenta em consequ ncia a uma menor contratilidade do segmento inferior do tero devida invas o trofobl stica O uso de uterot nicos associado s manobras de compress o uterina muitas vezes pode n o ser suficiente para a resolu o da hemorragia necessitando de interven es cir r gicas como a sutura B Lynch ligadura de art rias uterinas e il acas internas e histerecto mia A equipe cir rgica deve ser experien
212. ca o obst trica n o havendo indica o de ces rea eletiva 180 Fluxograma de avaliac o das anemias Normoc tica Reticul citos Aumentados Macroc tica N vel cido f lico Microc tica Reticul citos Aumentados Acompanhar Htc Pesquisar defici ncia de Suplementa o de ferro e cido f lico cido f lico Pesquisar outras causas de anemias Diminu dos Diminu do Dosar ferro e ferritina Diminu dos Aumentado An lise de esfrega o perif rico por patologista Contagem de reticul citos e dosagem de Vit B12 Excluir perdas sangu neas ocultas Eletroforese de hemoglobina para excluir hemoglobinopatias Bilirrubinas e DHL para excluir hem lise Anemia microangiop tica e causada por pr ecl mpsia grave eclampsia s ndrome HELLP p rpura trom bocitop nica tromb tica e s ndrome hemol tico ur mica A bilirrubina se encontra acima de 1 2mg dL e h presen a significativa de esquiz citos em sangue perif rico gt 5 no campo microsc pico O tratamento o do fator causal 181 O diabetes mellitus uma doenca metab lica cr nica caracterizada por hiper glicemia respons vel por ndices elevados de morbimortalidade perinatal especial mente macrossomia fetal e malforma es fetais O diabetes mellitus associado gravidez pode ser classificado como Diabetes gestacional diagnosticado durante a gravidez Diabetes pr
213. ce de progress o da perda auditiva Novas op es terap uticas est o sendo pesquisadas N o h at o momento indica o para tratamento de crian as assintom ticas muito importante que seja realizado o acompanhamento auditivo de crian as portadoras de infec o cong nita por CMV para que se diagnostique precocemente a perda auditiva e se proponha interven o 136 Diagn stico materno e triagem pr natal A grande maioria das gestantes s o assintom ticas durante a primo infecc o pelo CMV e praticamente todas s o assintom ticas durante a recorr ncia da infec o A demonstra o de soroconvers o em amostras s ricas colhidas em momentos distintos intervalo gt 4 semanas nas quais a primeira seja negativa para a detec o de anticorpos IgG anti CMV e a segunda seja positiva a maneira mais segura de documenta o da infec o prim ria gestacional pelo CMV Apesar da detec o de IgM anti CMV sugerir a ocorr ncia de infec o recente esses anticorpos podem persistir at seis meses poden do significar infec o recente ou que ocorreu semanas ou meses antes da concep o Al m disso anticorpos contra outros v rus herpes podem ter rea o cruzada com o CMV e resultar em rea es falso positivas A detec o de eleva o de t tulos de IgG e ou a detec o de IgM tamb m pode ocorrer na presen a de infec o recorrente De maneira geral a realiza o rotineira de testes sorol gicos para detec o
214. cer de ov rio no per odo gestat rio C ncer da tireoide Durante a gesta o de 39 a 43 dos n dulos tireoidianos s o c nceres sendo o carcinoma papilar o mais comum Diagn stico O diagn stico feito por pun o com agulha sob assist ncia de imagem ul trassonogr fica pun o aspirativa por agulha fina PAAF ou grossa core bi psia Tumor que cresce rapidamente e carcinoma medular devem ser tratados ime diatamente sem considerar a idade gestacional A ressalva quando estiver muito pr xima a maturidade fetal Nesse caso a gesta o deve ser interrompida ao ocorrer viabilidade fetal e ent o institui se o tratamento Tratamento Ap s o diagn stico a cirurgia deve ser realizada no segundo trimestre No caso do diagn stico ser feito no terceiro trimestre a cirurgia ser postergada para o p s parto O diagrama a seguir mostra o algoritmo de conduta nos casos de c ncer de tireoide 250 Fluxograma de conduta em c ncer de tireoide Testes funcionais US Supress o tireoidiana Supress o tireoidiana Persist ncia ou aumento de tamanho Persist ncia ou aumento de tamanho Carcinoma medular Carcinoma Carcinoma papilar ou anapl sico folicular 1 e 2 trimestres Tireoidectomia radical linfadenectomia 1 e 2 trimestres lt 20 semanas tratamento imediato gt 20 semanas a aguardar viabilidade fetal b interna o da gesta o tratamento
215. cia de toxemia grave que cinco vezes mais grave nestas pacientes pode levar interrup o da gravidez devido ao risco materno e fetal O nascimento prematuro associado tamb m gesta o m ltipla infec o urin ria e corioamnionite O tabagismo e o uso maci o de narc ticos s o fatores predisponentes A mortalidade perinatal tem diminu do ao longo das ltimas d cadas devido a v rios fatores O mais importante o cuidado adequado da m e A avalia o do bem estar fetal o acompanhamento do crescimento intrauterino por meio de ultra ssonografia e a monitoriza o cont nua durante o trabalho de parto ajuda a inden tificar o feto em risco Os bons cuidados do rec m nascido no per odo neonatal t m sido fundamentais para reduzir a taxa de mortalidade perinatal O uso racional das transfus es de sangue tem papel importante em todo o processo Complica es cl nicas relacionadas s Doen as Falciformes Durante a gravidez as crises dolorosas podem se tornar mais frequentes A ane mia pode piorar devido a perdas de sangue hemodilui o depress o da medula s sea por infec o ou inflama o defici ncia de folatos ou ferro e crises apl sticas 176 As infec es ocorrem em aproximadamente 50 das gr vidas com doen a falci forme Os locais mais acometidos s o o trato urin rio e o sistema respirat rio Muitos pacientes com bacteri ria assintom tica no in cio da gravidez tornam se sintom ticas se n
216. cina N o h evid ncia cient fica comprovando que o protocolo de indu o do tra balho de parto com prostaglandina aumente ou diminua as taxas de cesariana embora ela esteja associada a menor necessidade de analgesia peridural Aspectos emocionais do bito fetal Muitos fatores afetam a rea o dos pais ao receber a not cia do bito fetal A perda de uma crian a pode ser t o significativa quanto a perda de um adulto A aus n cia de uma crian a pode gerar muita ansiedade visto que a presen a dela poderia fa cilitar uma liga o emocional muito importante entre os familiares A perda pode ser t o estressante que afeta as gesta es subsequentes e o relacionamento dos pais A equipe m dica e os profissionais de sa de devem estar cientes de que os pais recordam frequentemente as palavras exatas usadas para transmitir a informa o consequente mente a escolha das palavras e a maneira de enunci las s o muito importantes Seja direto honesto compreensivo e breve apropriado mostrar interesse e tristeza pelo fato ocorrido Pergunte aos pais quem poder ajud los a cuidar e tratar desta perda Identifique os setores de refer ncia da regi o a fim de fazer o encaminhamento apro priado para a equipe que auxiliar no suporte emocional Tamb m importante dar aos pais a esperan a para o futuro 109 INFEC O URIN RIA Este o problema urin rio mais comum durante a gesta o Ocorre em 17 a 20 das gesta
217. cito histologia normais O diagn stico das verrugas genitais feito por inspe o visual e pode ser confir mado por bi psia embora uma bi psia somente seja necess ria em certas condi es por exemplo aus ncia de resposta ou piora ao tratamento gestante imunossuprimi do presen a de verrugas pigmentadas induradas fixas sangrantes ou ulceradas N o existem evid ncias para a realiza o de testes de identifica o de DNA para o diagn s tico ou manejo de les es verrugosas O principal risco da infec o pelo HPV no transcorrer da gesta o a poss vel contamina o do rec m nascido RN durante sua passagem pelo canal de parto Tal contamina o atinge principalmente a rvore respirat ria do RN Outra complica o o desenvolvimento de les es papilomatosas nas regi es anogenital e conjuntival ap s o nascimento Embora o mecanismo cl ssico da contamina o dos RNs seja pela pas sagem pelo canal de parto outros modos de transmiss o intra tero t m sido citados H refer ncias de positividade para HPV DNA em l quido amni tico e estudos referem casos de papiloma laringeal juvenil em neonatos de gestantes submetidas cesariana Diagn stico mais comum pela identifica o de les o na vulva per neo regi o perianal e vagina O diagn stico da infec o subcl nica do HPV em gestantes geralmente constitui achado no exame colpocitol gico realizado com finalidade de rastreamento do c ncer do col
218. colo de tra balho de parto espont neo Cesariana programada e A cesariana deve ser programada para o in cio da manh e Suspender dieta na noite anterior Oferecer um lanche refor ado e l quidos em maior quantidade antes do jejum e Manter dose de insulina na noite anterior e Suspender insulina da manh Solu o intravenosa de glicose a 5 100 150ml h at o parto e Monitorar glicemia de 4 4h at o parto e Fluidos intraparto a crit rio do anestesiologista 190 P s parto O aleitamento natural deve ser estimulado Observar os n veis de glicemia nos primeiros dias ap s o parto pois a maior parte das mulheres com diabetes gestacional n o requer mais o uso de insulina Seu uso estar indicado caso ocorra hiperglicemia no per odo de p s parto Neste caso deve se iniciar o tratamento com um terco da dose total de insulina que a mulher vinha usando fundamental a orienta o de retorno para avalia o a partir de seis semanas ap s o parto para que o estado de regula o da glicose seja reavaliado empregando se o teste oral de toler ncia com 75g de glicose TOTG 75 A classifica o do estado de regula o da glicose feita de acordo com as categorias diagn sticas vigentes Cerca de 40 das mulheres que apresentam diagn stico de diabetes gestacional se tornar o diab ticas em at 10 anos ap s o parto e algumas j ficam diab ticas ap s a gesta o vigente Da a necessidade de acompanhar estas
219. condu o do trabalho de parto n o aumenta o risco de rotura quando comparado ao trabalho de parto espont neo Por m vale ressal tar que esse uso deve ser criterioso e monitorado como em todo trabalho de parto conduzido com ocit cicos J o uso de prostaglandinas para amadurecimento cervical n o recomendado em presen a de ces rea anterior devido ao aumento do risco de rotura uterina A rotura uterina pode cursar tamb m com les o vesical o que ocorre em 0 1 dos casos Quadro cl nico A rotura uterina pode ocorrer no pr parto intraparto e p s parto O trauma abdominal uma importante causa de rotura uterina pr parto podendo ser um achado intraoperat rio de uma ces rea eletiva No intraparto quando a rotura mais frequente o achado mais caracter stico a perda s bita dos batimentos card acos fetais A gestante pode ou n o apresentar sangramento vaginal sinais e sintomas de choque hipovol mico com taquicardia im portante e hipotens o e parada das contra es ap s dor forte Na palpa o abdomi nal as partes fetais s o facilmente palpadas no abdome materno e ao toque vaginal h a subida da apresenta o A rotura uterina causa de hemorragia p s parto e deve ser prontamente identificada e tratada cirurgicamente 62 Quadro cl nico da rotura uterina Deteriorac o do padr o dos batimentos card acos fetais Gestante queixa de dor aguda de forte intensidade Sangramen
220. cord ncia entre a efic cia esperada do tratamento e os resultados laboratoriais de seguimento com maior de mora ou a n o ocorr ncia de queda dos t tulos Recomenda es adicionais Para fins operacionais recomenda se que casos de s filis latente com per odo de evolu o desconhecido sejam tratados como s filis latente tardia As gestantes com manifesta es neurol gicas e cardiovasculares devem ser hospitalizadas e receber esquemas especiais de penicilinoterapia e importante a notifica o da s filis materna pelo Sinan Deve se considerar a associa o entre as DST e a infec o pelo HIV Os profissionais de sa de devem fazer o aconselhamento pr teste e oferecer a realiza o de sorologia anti HIV Ademais deve se orientar a absten o das rela es sexuais at a conclus o do tratamento e o desaparecimento dos sintomas quando presentes n o sendo 141 poss vel orientar o uso do preservativo que deve ser mantido ap s o tratamento em todas as relac es sexuais Herpes simples v rus HSV uma virose transmitida predominantemente pelo contato sexual inclusive orogenital A transmiss o pode se dar tamb m pelo contato direto com les es ou objetos contaminados Nas gestantes portadoras de herpes simples deve ser conside rado o risco de complica es obst tricas A infec o prim ria materna no final da gestac o oferece maior risco de infecc o neonatal do que o herpes genital rec
221. croangiopatia tromb tica Ossos infarto osteonecrose Doen as autoimunes e reum ticas frequente associa o principalmente com l pus Altera es hematol gicas plaquetopenia anemia hemol tica risco de hemor ragias Altera es cardiopulmonares doen a valvular hipertens o pulmonar No ciclo gestacional pode acarretar Aborto de primeiro trimestre ou in cio do segundo trimestre bito fetal Pr ecl mpsia ecl mpsia Restri o de crescimento fetal grave Descolamento prematuro de placenta Diagn stico Laboratorial O diagn stico laboratorial da SAF dado pela detec o dos anticorpos antifos fol pides O anticorpo anticardiolipina dosado por m todo imunoenzim tico Elisa e o resultado expresso em unidades GPL para o subtipo IgG e MPL para o subtipo IgM A pesquisa considerada positiva quando o resultado encontrado estiver entre 40 e 60 unidades moderadamente positivo ou acima de 60 unidades fortemente positivo A presen a do anticorpo anti beta2 glicoprote na tamb m dosado por Elisa indica maior potencial de manifesta es cl nicas do anticorpo anticardiolipina O anticoagulante l pico pode ser pesquisado por meio dos testes Kaolin Clot ting Time KCT e dilute Russell Viper Venom Time dRVVT sendo este ltimo conside rado mais espec fico para a detec o do anticorpo No dRVVT a rela o gestante controle superior a 1 20
222. da de 40 a 60mg dia Al m disso recomenda se restri o cautelosa da ingest o de sal e limita o da atividade f sica Um epis dio de arritmia como a fibrila o atrial aguda de alta frequ ncia deve ser tratado como emerg ncia para se evitar edema agudo dos pulm es A cardiovers o el trica 50 a 100J o procedimento de escolha e pode ser realizada em qualquer fase da gesta o Nos casos de congest o pulmonar refrat ria ao tratamento cl nico recomenda se a valvoplastia por cateter bal o 200 Os sintomas principais da estenose cr tica da valva a rtica s o dispneia dor tor cica e s ncope Como na estenose mitral o ecocardiograma o exame de escolha para o diagn stico e avaliac o da gravidade da les o Gestantes com gradiente sis t lico maior ou igual a 75 mmHg e rea valvar menor ou igual a 1cm apresentam alta incid ncia de complicac es durante a gravidez e o parto devendo se considerar o tratamento intervencionista A indica o de cirurgia card aca em gestantes portadoras de valvopatias in discut vel nos casos de insufici ncia card aca congest o pulmonar ou baixo d bito refrat rios ao tratamento cl nico e nas indica es cl ssicas de endocardite infecciosa Cardiopatias Cong nitas A doen a card aca cong nita corresponde a 10 dos defeitos card acos org ni cos na gravidez sendo respons vel por 0 5 a 1 das mortes maternas por raz es n o obst tricas A evolu o materno fetal
223. dade de conserva o do tero Vasa pr via A vasa pr via definida como sangramento dos vasos sangu neos fetais que atravessam as membranas amni ticas passando pelo orif cio interno do colo Est as sociada inser o anormal dos vasos fetais dentro das membranas uma causa rara de hemorragia ocorrendo geralmente em gestantes com implanta o baixa da pla centa e inser o velamentosa de cord o A perda sangu nea de origem fetal fato este que mostra a urg ncia do seu diagn stico As taxas de mortalidade fetal s o altas ao redor de 50 O sangramento tem in cio no momento da rotura das membranas O diagn s tico pr parto dif cil podendo ser percebido por interm dio do toque vaginal e pela amnioscopia com a visualiza o dos vasos sangu neos atravessando as membranas pelo orif cio interno do colo A USG com Doppler colorido pode detectar a vasa pr via no anteparto e deve ser considerada em gestantes de alto risco placenta pr via in ser o velamentosa de cord o Muitas vezes o diagn stico intraparto tamb m muito dif cil S o descritos tes tes em que feita a detec o de hem cias fetais no sangue exteriorizado Apt Test e 63 colora o de Wright mas na maioria das vezes n o h tempo para a realiza o desses testes pois frequente a deteriora o dos batimentos card acos fetais no momento da rotura Nesse caso a cesariana de urg ncia est indicada Fluxograma d
224. dade de vida da mu lher em idades mais avan adas Trombofilia Adquirida ou S ndrome Antifosfol pide Diagn stico A SAF caracteriza se pela presenca de um ou mais anticorpos antifosfol pides anticorpo anticardiolipina anticoagulante l pico antibeta2 glicoprote na positivos em dois exames com intervalo m nimo de doze semanas entre eles associados a pelo menos um dos seguintes crit rios cl nicos um ou mais epis dio de trombose venosa ou arterial imagem ou evid ncia his tol gica e morbidade obst trica o tr s abortamentos precoces inexplicados o bito fetal com mais de dez semanas com produto morfologicamente normal o parto prematuro antes de 34 semanas com pr ecl mpsia ecl mpsia ou insufici ncia placent ria Diagn stico Cl nico e Trombose pode acometer diversos rg os 215 Membros trombose venosa profunda gangrena Pele livedo reticular vasculite superficial lceras cr nicas tromboflebite su perficial Olhos trombose de vasos da retina Pulm es embolismo e tromboembolismo pulmonar F gado s ndrome de Budd Chiari infarto Adrenais hipoadrenalismo doenca de Addison C rebro trombose de seio sagital ou cavernoso acidente vascular cerebral aci dente vascular transit rio embolia cerebral Cora o infarto agudo do mioc rdio endocardite pseudo infecciosa miocar diopatia Rins trombose da art ria renal mi
225. dadosa mente avaliadas nos meses imediatamente ap s o parto e aconselhadas a respeito de futuras gesta es e risco cardiovascular Qualquer anormalidade laboratorial ou acha do f sico que n o retorne ao normal antes da alta deve ser reavaliado na consulta de puerp rio A expectativa que a hipertens o e outros sinais e sintomas ou disfun o org nica associados pr ecl mpsia ter o remiss o seis semanas ap s o parto Se as anormalidades persistirem as gestantes dever o ser reexaminadas ap s seis semanas e se a patologia mantiver provavelmente tornou se cr nica S ndrome HELLP o quadro cl nico caracterizado por hem lise H hemolysis eleva o de enzimas hep ticas EL elevated liver functions tests e plaquetopenia LP low platelets count Embora acompanhe outras doen as em Obstetr cia considerada como agravamento do quadro de pr ecl mpsia Classifica o S ndrome HELLP COMPLETA 100 000 plaquetas ml DHL gt 600UI L e ou BILIRRUBINA gt 1 2mg dL e ou esquiz citos TGO gt 70UI L INCOMPLETA Apenas um ou dois acima presentes Conduta A conduta a seguir representa uma abordagem b sica do manejo de gestantes com s ndrome HELLP 38 Antecipa o do diagn stico Em toda gestante com suspeita de pr ecl mpsia os testes laboratoriais apro priados devem ser solicitados Nas fases iniciais apenas altera es moderadas na contagem de plaquetas
226. dar Os fatores de risco gestacional podem ser prontamente identificados no decor rer da assist ncia pr natal desde que os profissionais de sa de estejam atentos a to das as etapas da anamnese exame f sico geral e exame gineco obst trico e podem ainda ser identificados por ocasi o da visita domiciliar raz o pela qual importante a coes o da equipe 11 Na maioria dos casos a presen a de um ou mais desses fatores n o significa a necessidade imediata de recursos proped uticos com tecnologia mais avan ada do que os comumente oferecidos na assist ncia pr natal de baixo risco embora in diquem uma maior aten o da equipe de sa de a essas gestantes Pode significar ape nas uma frequ ncia maior de consultas e visitas domiciliares sendo o intervalo defini do de acordo com o fator de risco identificado e a condi o da gestante no momento Al m disso atenta se para uma necessidade maior de a es educativas diri gidas aos problemas espec ficos detectados nas gestantes Em muitos casos inter ven es junto fam lia e comunidade podem gerar impactos positivos No decorrer do acompanhamento das gestantes consideradas de baixo risco deve se atentar para o aparecimento de algum desses fatores no curso da gesta o Os marcadores e fatores de risco gestacionais presentes anteriormente gesta o se dividem em 1 Caracter sticas individuais e condi es sociodemogr ficas desfavor veis Idade maior qu
227. de 40 semanas total da gestac o obtendo se assim a idade da gestac o em semanas Quando houver d vidas em rela o idade gestacional pela DUM os seguin tes procedimentos podem ser utilizados para ajudar a definir a idade gestacional relacionar a data da ltima menstruac o ao aparecimento dos primeiros sinto mas de gestac o e datas marcantes Natal carnaval anivers rios entre outras pesquisar batimentos cardiofetais pelo sonar Doppler durante o terceiro m s anotando as datas e resultados Seja por aus ncia de informa o incerteza quanto data da ltima menstrua o ou ainda incoer ncia entre os achados cl nicos e a informa o obtida a gestante dever ser submetida a uma ultrassonografia para determina o da idade gestacional Quanto aos movimentos fetais se bem que existam precocemente s s o per cebidos pela gr vida do 4 m s em diante Nas duas ltimas semanas de gesta o pode ocorrer nas prim paras a queda do ventre pela insinua o do p lo cef lico com o al vio respirat rio para a gestante A ultrassonografia oferece a oportunidade de calcular a idade da gesta o pela biometria fetal No in cio da gesta o o c lculo feito pelo tamanho do saco gestacional sendo entretanto pouco preciso Da 82 a 14 semana mede se a dist ncia cabeca n de gas do feto que o par metro mais preciso Quando houver uma diferen a de 5 dias ou mais entre a data da ltima menstr
228. de creatinina N veis anormais ou em eleva o da creatinina especialmente com olig ria sugerem pr ecl mpsia grave N vel s rico de cido rico N veis s ricos aumentados de cido rico sugerem o diagn sti co de pr ecl mpsia e correlacionam se com restri o de cresci mento intrauterino N veis s ricos de transaminases N veis s ricos de transaminases em eleva o sugerem pr ecl mpsia grave com envolvimento hep tico N vel s rico de albumina Em gestantes com doen a grave estes exames indicam a ex desidrogenase l tica esfrega o tens o da les o endotelial hipoalbuminemia a presen a de sangu neo e perfil de coagula o hem lise e poss vel coagulopatia incluindo trombocitopenia TAP KPTT ou coagulograma Conduta nas s ndromes hipertensivas da gravidez Pr Ecl mpsia Ecl mpsia A presen a de aumento r pido de peso edema facial ou outros sintomas sugestivos da doen a requerem uma monitora o mais rigorosa da press o arterial e a detec o de protein ria Se a press o come ar a aumentar a gestante deve ser reavaliada dentro de 1 a 3 dias Assim que se tiver o diagn stico ver classifica o a conduta depender da gravidade e da idade gestacional Pr ecl mpsia leve As gestantes com pr ecl mpsia leve de prefer ncia devem ser h
229. de parto prema turo nesta situa o ou em se permitir a continuidade da gesta o em mulher com acretismo placent rio O tratamento oncol gico durante a gesta o pode ser indi ca o de IMG Em que pese o cumprimento da ordem jur dica vigente a seguran a materna deve ser garantida Em todas estas situa es a IMG deve seguir os preceitos ticos e jur dicos es tabelecidos pelo C digo de tica M dica e pela Constitui o Federal Assim sendo 257 decis es relacionadas IMG em qualquer situac o devem ser discutidas por mais de um m dico obstetra assistente pelo especialista cl nico pelo anestesista pelo pediatra e pelo diretor cl nico da instituic o onde a mulher est sendo assistida Em algumas situac es o pr prio procedimento pode acarretar risco A viabilidade ou inviabilidade fetal deve ser avaliada pelo pediatra ou neonatologista do servico e este deve fornecer estas informa es mulher A depender da situa o o cardiologista o nefrologista o intensivista o hematologista o cirurgi o o oncologista ou quaisquer outros espe cialistas pertinentes devem ser envolvidos na discuss o A assist ncia psicol gica se dispon vel deve ser oferecida gestante e seu companheiro se o tiver durante todo o processo de aconselhamento e decis o Finalmente necess ria a elabora o de Termo de Consentimento Informado e Esclarecido pe a fundamental para qualquer processo de IMG Este Termo deve con
230. de ser de at 61 Outras popula es podem apresentar um risco de recorr ncia de apenas 3 4 Hipertens o cr nica O quadro 6 apresenta a classifica o da press o em adultos Quadro 6 Classifica o da press o arterial para adultos com 18 anos ou mais de idade Press o arterial mmHg Categoria Sist lica Diast lica Normal lt 120 e lt 80 Pr hipertens o 120 139 80 89 Hipertens o Est gio 1 140 159 ou 90 99 Est gio 2 gt 160 gt 100 Se a hipertens o for confirmada e particularmente se ela for est gio 2 a mulher deve ser avaliada para causas potencialmente revers veis Se estiver em uso de inibi dores da enzima de convers o da Angiotensina ex Captopril ou de antagonistas de receptores A Il ex Losartana os mesmos devem ser descontinuados Mulheres com hist ria de hipertens o por muitos anos devem ser avaliadas para les es de rg os alvo incluindo hipertrofia ventricular retinopatia e doen a renal Mulheres com hipertens o est gio 1 e sem repercuss es em rg os alvo po dem ser acompanhadas no n vel secund rio de assist ncia Raramente necessitar o de terapia medicamentosa Devem ser orientadas para mudan as no estilo de vida como a restri o das atividades no trabalho e em casa e a absten o de exerc cios rigorosos A redu o do
231. de transmiss o nas rela es sexuais O per odo de incuba o da doen a longo em m dia de dois a cinco anos Estima se que 90 da popula o tenha defesa natural contra o M leprae e sabe se que a suscep tibilidade ao M leprae tem influ ncia gen tica Hansen ase e gravidez A gravidez considerada fator de risco para o 1 aparecimento da hansen ase em gestantes infectadas 2 o agravamento de processos reacionais em gestantes em tratamento ou ainda 3 o recrudescimento de sinais e sintomas em mulheres j submetidas a tratamento As altera es hormonais durante a gesta o inibem a imunidade celular e com isso as rea es hans nicas mediadas por esse tipo de imu nidade rea o tipo I ao passo que podem piorar casos de rea o tipo Il A revers o da imunodepress o fisiol gica no p s parto torna o ltimo trimestre da gravidez e o puerp rio cr ticos para a observa o dos fen menos acima Manifesta es cl nicas Os principais sinais e sintomas da hansen ase s o Manchas esbranqui adas hipocr micas acastanhadas ou avermelhadas com perda de sensibilidade a pessoa sente formigamentos choques e caimbras que evoluem para dorm ncia se queima ou machuca sem perceber P pulas infiltra es tub rculos e n dulos normalmente sem sintomas Diminui o ou queda de pelos localizada ou difusa especialmente sobrancelhas Outros sintomas e sinais que t m sido tamb m observados por m me
232. decorrente principalmente da hemor ragia que ela provoca A morbidade aumentada tamb m est relacionada s complica es operat rias do parto complica es anest sicas necessidade de transfus o e infec es Na suspeita de acretismo placent rio na prepara o para o parto deve se sem pre fazer um ecodoppler obst trico Considerar a possibilidade de invas o de estrutu ras adjacentes bexiga e intestino em caso de placenta percreta com grande perda sangu nea que indica o de histerectomia Quando esta situa o for diagnosticada ou suspeita antes do parto a mulher deve necessariamente ser encaminhada para um centro com bons recursos de hemoterapia e capacitado para realizar os procedimen tos cir rgicos que pode demandar Por esse motivo entre outros deve se cada vez mais reunir esfor os para di minuir os ndices de ces reas como medida de redu o da morbimortalidade materna Diagn stico Cl nico O sangramento na placenta pr via caracteriza se por ser indolor no segundo ou terceiro trimestre Geralmente ocorre em pequena quantidade e autolimitado n o le vando a uma espolia o materna significativa Nas placentas pr vias marginais muitas vezes o sangramento n o se apresenta at o momento do parto Algumas gestantes principalmente as com placenta pr via centro totais podem apresentar um sangra mento entre a 26 e 28 semana de gesta o chamado de sangramento sentinela Nes tas O sangramen
233. dem sugerir o diagn stico s o Acidente vascular cerebral Sinais de insufici ncia card aca ou cianose Presen a de RCIU restri o de crescimento intrauterino e ou oligohidr mnio A ecl mpsia caracteriza se pela presen a de convuls es t nico cl nicas generali zadas ou coma em mulher com qualquer quadro hipertensivo n o causadas por epilepsia ou qualquer outra doen a convulsiva Pode ocorrer na gravidez no par to e no puerp rio imediato Pr ecl mpsia sobreposta hipertens o cr nica o surgimento de pr ecl mpsia em mulheres com hipertens o cr nica ou doen a renal Nessas gestantes essa condi o agrava se e a protein ria surge ou piora 28 ap s a 20 semana de gravidez Pode surgir trombocitopenia plaquetas 100 000 mm e ocorrer aumento nas enzimas hep ticas Hipertens o gestacional sem protein ria Como a protein ria pode aparecer tardiamente o diagn stico ser retrospec tivo sendo necess rio afastar pr ecl mpsia Deve se seguir as condutas cl nicas e obst tricas recomendadas para pr ecl mpsia 1 hipertens o transit ria da gravidez a press o retorna ao normal at 12 se manas ap s o parto diagn stico retrospectivo ou 2 hipertens o cr nica a eleva o da press o arterial persiste al m de 12 se manas ap s o parto O edema ocorre com muita frequ ncia em gestantes e por isso n o deve ser usa do com
234. desaparecimento at 12 semanas p s parto Na aus ncia de protein ria a suspeita se fortalece quando o aumento da press o aparece acompanhado por cefaleia dist r bios visuais dor abdominal plaquetopenia e aumento de enzimas hep ticas Um aumento de 30mmHg na press o sist lica ou 15mmHg na diast lica quando os valores absolutos estejam abaixo de 140 90mmHg n o deve ser usado como crit rio diagn stico Na presen a de um aumento de 30mmHg na sist lica ou 15mmHg na diast lica deve se fazer medidas de press o e consultas mais fre quentes com observa o mais ami de especialmente se houver protein ria e hiperuricemia cido rico maior ou igual a 6mg dL A pr ecl mpsia classificada em leve ou grave de acordo com o grau de com prometimento Considera se grave quando presente um ou mais dos seguintes crit rios Press o arterial diast lica igual maior que 110mmHg Protein ria igual maior que 2 0g em 24 horas ou 2 em fita urin ria Olig ria menor que 500ml dia ou 25ml hora N veis s ricos de creatinina maiores que 1 2mg dL Sinais de encefalopatia hipertensiva cefaleia e dist rbios visuais Dor epig strica ou no hipoc ndrio direito Evid ncia cl nica e ou laboratorial de coagulopatia Plaquetopenia 100 000 mm Aumento de enzimas hep ticas AST ou TGO ALT ou TGP DHL e de bilirrubinas Presenca de esquiz citos em esfregaco de sangue perif rico Outros sinais que po
235. desvantagens de ambas est o rela cionadas quase exclusivamente a seus efeitos emocionais e psicol gicos A gestante o melhor juiz e a pessoa que deve fazer a escolha A equipe m dica deve orient la dando as informa es necess rias para que a melhor decis o seja tomada um equ voco assumir que todas as mulheres desejam iniciar a indu o o mais r pido poss vel Para algumas mulheres a incerteza e a not cia da morte do concepto s o os momentos mais dif ceis Ter o feto dentro do tero ainda lhe permite um senti mento de contato com o beb mas que ser perdido logo ap s o parto Por outro lado muitas mulheres ficam impacientes e querem o parto o mais rapidamente poss vel Algumas gestantes cnegam at mesmo a sugerir a realiza o de uma cesariana Discutir os fatos e as alternativas com a gestante e seu companheiro ou familiares simboliza o carinho e a compreens o t o necess rios neste momento Fre quentemente ajuda a diminuir os sentimentos iniciais de raiva de suspeita de insufi ci ncia de impot ncia e de culpa que s o sentidos tipicamente por todos os envolvi dos depois que se faz o diagn stico A vantagem principal da conduta expectante a aus ncia de uma interven o imediata A mulher pode permanecer em casa evitando os procedimentos nem sempre t o eficazes e que podem ser arriscados se forem in devidamente antecipados As desvantagens da conduta expectante s o principalmente psicol gic
236. dez essa medida pode ser realizada em tr s leitos vasculares principais materno vasos uterinos placent rio umbilical vasos umbilicais e fetal aorta cerebral m dia e ducto venoso Por meio da Dopplervelocimetria pode se determinar a qualidade do fluxo sangu neo fetal placent rio e materno possibilitando assim melhor entendimento da influ ncia de patologias extr nsecas maternas e gestacionais ou fetais intr nsecas sobre a unidade feto placent ria Alguns ndices s o utilizados para mensurar a qualidade do fluxo sangu neo na rela o dos eventos do ciclo card aco an lise da rela o entre s stole di stole per mitindo avaliar os tr s compartimentos e a imped ncia do Leito Vascular ser irrigado 1 ndice de pulsatilidade S stole S menos Di stole D Velocidade m dia VM 2 ndice de Resist ncia S D S 3 Rela o S stole Di stole S D Acredita se que a grande vantagem da dopplervelocimetria seja sua capaci dade de informar n o s o estado atual do concepto e seu respectivo bem estar pela an lise da resposta hemodin mica fetal diante da hip xia mas tamb m como se apre senta o ambiente materno e placent rio Recomenda es A principal indica o para a utiliza o da Dopplervelocimetria na avalia o da gesta o de alto risco Contudo o exame ferramenta importante no rastreamento do risco para desenvolvimento de pr ecl mpsia e de crescimento intrauterino r
237. di tricas Quando for necess ria a realiza o de aspira o de vias a reas do rec m nasci do deve se proceder delicadamente evitando traumatismo em mucosas Iniciar a primeira dose do AZT solu o oral preferencialmente ainda na sala de parto logo ap s os cuidados imediatos ou nas primeiras 2 horas ap s o nascimento 163 Dada a possibilidade de ocorr ncia de anemia no rec m nascido em uso de AZT recomenda se a realizac o de hemograma completo possibilitando avaliac o pr via ao in cio da profilaxia e o monitoramento ap s 6 e 16 semanas recomendado o alojamento conjunto em per odo integral com intuito de aprimorar o v nculo m e filho Recomenda se a n o amamenta o e substitui o do leite materno por f rmula infantil ap s o aconselhamento Em situa es especiais pode ser utilizado leite hu mano pasteurizado proveniente de Banco de Leite credenciado pelo Minist rio da Sa de como o caso de rec m nascidos pr termo ou de baixo peso Para informa es sobre alternativas ao uso de f rmula infantil e a introdu o de outros alimentos deve se consultar o Guia pr tico de preparo de alimentos para crian as menores de 12 meses que n o podem ser amamentadas e o Manual normativo para profissionais de sa de de maternidades refer ncia para mulheres que n o podem ama mentar do Minist rio da Sa de dispon veis na p gina web www aids gov br S o terminantemente contraindica
238. dif ceis e nesses casos as extra es fetais cruentas eram a regra as gestantes n o recebiam assist ncia pr natal sistemati camente n o havia nenhum m todo de avalia o da sa de fetal e a neonatologia n o era uma especialidade desenvolvida em bases cient ficas Portanto seria de se esperar que o incremento das opera es cesarianas aliado assist ncia pr natal com m to dos sofisticados de avalia o fetal e o desenvolvimento de UTIs neonatais tivessem um impacto significativo na diminui o das taxas de paralisia cerebral em crian as Em 1986 em an lise multivariada de riscos Nelson e Ellemberg relataram que apesar do otimismo inicial de que a paralisia cerebral iria provavelmente desaparecer com o advento das melhorias obst tricas e dos cuidados neonatais aparentemente n o tem havido uma redu o consistente na sua frequ ncia nas ltimas duas d cadas De l para c v rios estudos t m atestado que os eventos periparto t m muito menos import ncia na g nese das paralisias cerebrais dos rec m nascidos do que se pensava Causas de paralisia cerebral na inf ncia Muitos tipos diferentes de les es podem causar paralisia cerebral sendo que na maioria dos casos a g nese da les o neurol gica permanece indeterminada As causas podem ser pr concepcionais antenatais intraparto ou p s nascimento O fato de mulheres que se submetem a tratamento para infertilidade e casais com hist ria familiar de d
239. dios da infec o mais prolon gados e mais graves A dosagem das drogas similar embora experi ncias isoladas sugiram benef cio com doses maiores O tratamento deve ser mantido at que haja resolu o cl nica do quadro 142 Hepatites virais As hepatites virais s o doencas causadas por diferentes tipos de v rus sendo os mais comuns no Brasil o A B C e D Existe ainda o v rus E mais frequente na frica e na sia que pode causar doenca grave em 2596 das gestantes infectadas Todos pos suem a o hepatotr pica determinando uma infec o sist mica com les o do hepa t cito seguida de reac o inflamat ria mas com caracter sticas imunol gicas pr prias e atributos epidemiol gicos espec ficos As hepatites causadas pelo v rus B e C podem evoluir e causar danos mais graves ao f gado como cirrose ou hepatocarcinoma Outra complicac o grave a hepatite fulminante que pode ser causada por qualquer um dos agentes virais levando insufici ncia hep tica aguda e morte Entre as hepatites virais tratar se neste Manual especificamente da hepatite B por apresentar possibilidade de intervenc o positiva em relac o gestante e ao rec m nascido RN Todas as gestantes devem ser rastreadas para a hepatite B Figura 1 Hepatite B Doenca viral habitualmente transmitida pelas vias sexual ou parenteral cau sada pelo v rus da hepatite B VHB que pode cursar de forma assintom tica ou sin tom tica Quand
240. dos o aleitamento cruzado amamenta o da crian a por outra nutriz o aleitamento misto e o uso de leite humano com pas teuriza o domiciliar A crian a deve ter alta da maternidade com consulta agendada em servi o es pecializado para seguimento de crian as expostas ao HIV A data da primeira consulta n o deve ultrapassar 30 dias ap s o nascimento Devem se anotar no resumo de alta do rec m nascido as informa es do pr natal as condi es do parto o tempo de uso do AZT injet vel na m e tempo de in cio de AZT xarope para o RN com dose e periodicidade al m das mensura es antropom tricas o tipo de alimento fornecido crian a e outras informa es importantes relativas s condi es do nascimento Essas informa es dever o ser anotadas em papel timbrado da maternidade e encaminha das ao servi o de assist ncia especializado SAE juntamente com o resumo de alta Deve se preencher na ficha de notifica o da Gestante HIV e Crian a Exposta os dados inerentes ao nascimento da crian a e envi la ao n cleo de vigil ncia epide miol gica da maternidade quando houver ou do munic pio A partir de 4 a 6 semanas de vida at a defini o do diagn stico da infec o pelo HIV a crian a deve receber quimioprofilaxia para pneumonia pelo P jiroveci com sulfametoxazol SMX trimetoprima TMP na dosagem de 25 40mg kg dia de SMX ou 5 10mg kg dia de TMP divididos em duas doses di rias tr s vezes por sema
241. drogas anticonvulsivantes como a fenito na a primidona e o fenobar bital diminuem o transporte da vitamina K atrav s da placenta o que pode ocasionar o risco de hemorragia fetal e neonatal Nesses casos administrar m e 20mg dia de vitamina K durante o ltimo m s de gravidez e 1mg IM ao rec m nascido 228 A gestac o e o puerp rio constituem momentos de maior vulnerabilidade para quadros psiqui tricos contrariando uma antiga concep o de que a gravidez seria fa tor de prote o para altera es psicopatol gicas Estat sticas americanas apontam preval ncias que atingem a taxa de 29 de transtornos psiqui tricos na gesta o sen do que apenas 5 a 14 dessas gestantes recebem tratamento adequado Os fatores de risco para quadros psiqui tricos em gestantes conhecidos atrav s desses estudos s o aus ncia de parceiro hist ria pr via de transtornos psiqui tricos e exposi o pre gressa a eventos traum ticos As patologias psiqui tricas mais frequentes na gesta o s o os transtornos de humor quadros ansiosos transtornos psic ticos abuso e depend ncia de subst ncias psicoativas e dist rbios alimentares A avalia o de poss veis manifesta es psiqui tri cas na gesta o fundamental j que a detec o precoce pode minimizar o impacto dessas condi es tanto para a m e quanto para o feto Sabe se que a presen a de transtornos psiqui tricos pode impactar de forma direta na gesta o por
242. durante a gravidez Se o diagn stico for feito ap s a 362 semana da gravidez o tratamento deve ser realizado ap s o parto O parto ser por via alta Durante a cesariana os ov rios devem ser transpostos e fixados nas goteiras parieto c licas para preserv los de irradia o se for indicada 247 Quando o diagn stico for feito durante o parto a gestante deve ser tratada no p s parto imediato iniciando o tratamento uma semana ap s na mesma interna o O diagrama a seguir mostra o algoritmo de conduta nos casos de c ncer de vulva Fluxograma da Conduta em c ncer de vulva C ncer de vulva Est dios Ib II II e IV Est dio la Gesta o Gesta o gt 16 39 16 semanas semanas trimestre Vulvectomia radical Vulvectomia radical Vulvectomia radical com linfadenectomia durante a gesta o e com linfadenectomia inguino femoral linfadenectomia inguino femoral ap s 19 e 29 trimestres Excis o Tratamento ap s o parto nguino femoral ap s o o parto parto local ampla C ncer do endom trio A presen a de c ncer endometrial associado a gravidez muito rara havendo apenas 29 casos descritos na literatura A maioria foi adenocarcinoma endometrioide e n o tinha invas o miometrial ou a invas o era m nima o que garantiu sobrevida excelente para as gestantes A maior parte dos casos foi diagnosticada em estudo de material abortado Diagn stico O diagn stico sempre
243. e Cochrane Library Oxford n 1 2004 Update Software KING J F et al Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour The Cochrane Library Oxford n 1 2004 Update Software KIRSCH S E D BRADT P A LEWIS F M Making the most of the moment When a child s mother has breast cancer Cancer Nursing S l v 26 n 1 p 47 54 2003 KLINE J et al New diagnostic tests for pulmonary embolism Annals of Emergency Medicine S l v 35 p 168 180 2000 KNIGHT M et al Antiplatelet agents for preventing and treating pre ecl mpsia The Cochrane Library 2001 KNOX G E HUDDLESTON J F FLOWERS JUNIOR C E Management of prolonged pregnancy results of a prospective randomized trial American Journal of Obstetrics Gynecology New York v 134 p 376 381 1979 KURKI T et al Bacterial vaginosis in early pregnancy and pregnancy outcome Obstetrics amp Gynecology Danvers v 80 p 173 177 1992 LAMONT R E FISK N M The role of infection in the pathogenesis of preterm labor In STUDD J W W Ed Progress in obstetrics and gynecology London Churchill Livingstone 1993 v 10 LANDERS D V et al Predictive value of clinical diagnosis of lower genital tract infection in women American Journal of Obstetrics Gynecology New York v 190 p 1004 1010 2004 LAO T T CHEUNG V Y Expectant management of preterm prelabour rupture of membranes the significance of oligohydramnios at present
244. e metan lise de 2005 GIBSON ET AL que avaliou o uso da cardiotocografia intraparto refere que a heran a da muta o no gene MTHFR C677T aproximadamente dobra o risco de paralisia cerebral em rec m nascidos pr termo e que uma combina o da homozigose para MTHFR C677T e heterozigose para a muta o do gene da protrom bina aumenta o risco de quadriplegia em cinco vezes Os mesmos autores demonstra ram tamb m que a exposi o perinatal ao v rus herpes quase dobra o risco de paralisia cerebral nos rec m nascidos Portanto as evid ncias mais atuais d o embasamento para o conceito de que a paralisia cerebral deve ser o resultado de uma combina o de fatores que incluem a predisposi o gen tica e perpassam por fatores desencadeadores que podem atuar tanto no ambiente intra como extrauterino A lista de fatores de risco para encefa lopatia do rec m nascido vem aumentando medida que o conhecimento m dico se desenvolve e hoje mais extensa e precisa do que os fatores elencados por William J Little em meados do s culo XIX A tabela abaixo disp e alguns dos fatores de risco conhecidos segundo a raz o de chance para encefalopatia do RN 278 Tabela 1 Fatores de risco para encefalopatia do rec m nascido Fatores de Risco OR ajustada IC 9596 1 Preconcepcionais Tratamento para infertilidade 4 43 1 12 17 60 Hist ria familiar de doenca neurol gica 2 73 1 16 641 Hist ria familiar de convuls es 2 55 1 31 4 04
245. e 15 das crian as pode desenvolver sequelas que incluem defici ncia auditiva e altera es neurol gicas Em grande parte das crian as as seque las s o progressivas e tornam se percept veis ao longo da inf ncia geralmente nos primeiros 2 anos Diagn stico Considerando se que ocorre passagem transplacent ria de anticorpos mater nos contra o CMV de classe IgG e que o desempenho dos testes de detec o de IgM anti CMV no rec m nascido aqu m do desej vel o diagn stico da infec o cong ni ta pelo CMV s poss vel quando o v rus detectado na urina ou em outra amostra cl nica saliva l quido c falorraquidiano l quido asc tico durante as 3 primeiras sema nas de vida O isolamento do v rus feito por meio da cultura in vitro em fibroblas tos humanos Tamb m pode ser documentada a presen a do DNA viral por meio da rea o da polimerase em cadeia PCR Essa possui concord ncia com a cultura viral e pode ser usada como indicativa da presen a do v rus A detec o viral al m de 3 sema nas de idade n o permite diferenciar se a infec o foi cong nita ou perinatal Conduta O tratamento da crian a infectada e portadora de doen a acometendo o siste ma nervoso central ou colocando em risco a sobreviv ncia tem sido feito por meio do uso do antiviral ganciclovir pela via endovenosa durante seis semanas Apesar das evi d ncias serem escassas essa terap utica pode beneficiar a crian a ao reduzir a chan
246. e 35 anos Idade menor que 15 anos ou menarca h menos de 2 anos Altura menor que 1 45m Peso pr gestacional menor que 45kg e maior que 75kg IMC 19 e IMC 30 Anormalidades estruturais nos rg os reprodutivos Situac o conjugal insegura Conflitos familiares Baixa escolaridade Condic es ambientais desfavor veis Depend ncia de drogas l citas ou il citas H bitos de vida fumo e lcool Exposi o a riscos ocupacionais esfor o f sico carga hor ria rotatividade de hor rio exposi o a agentes f sicos qu micos e biol gicos nocivos estresse A Adolesc ncia em si n o fator de risco para a gesta o H todavia possibilidade de risco psicossocial associado aceita o ou n o da gravidez tentou interromp la com reflexos sobre a vida da gestante adolescente que podem se traduzir na ades o ou n o ao preconizado durante o acompanhamento pr natal O profissional deve atentar para as peculiaridades desta fase e considerar a poss vel imaturidade emocional providenciando o acompanhamento psicol gico quando lhe parecer indicado Apenas o fator idade n o indica procedimentos como cesariana ou episiotomia sem indica o cl nica Cabe salientar que por for a do Estatuto da Crian a e do Adolescente al m da Lei n 11 108 2005 toda gestante adolescente tem direito a acompanhante durante o trabalho de parto no parto e no p s parto e deve ser informada dess
247. e a fisiologia da gravidez Desconhecendo as adapta es pelas quais passa o or ganismo materno e como consequ ncia o seu funcionamento n o h como avaliar as repercuss es sobre as gestantes principalmente na vig ncia de algum agravo Por outro lado se n o se conhecem os mecanismos fisiopatol gicos das doen as como integr los ao organismo da gr vida Portanto o conhecimento de cl nica m dica outro requisito b sico de quem se disp e a atender gestantes de alto risco sendo tam b m importante o suporte de profissionais de outras especialidades d Parto A determina o da via de parto e o momento ideal para este evento nas gesta es de alto risco talvez represente ainda hoje o maior dilema vivido pelo obs tetra A decis o deve ser tomada de acordo com cada caso e fundamental o esclare cimento da gestante e sua fam lia com informa es completas e de uma maneira que lhes seja compreens vel culturalmente quanto s op es presentes e os riscos a elas inerentes sendo que deve ser garantida a sua participa o no processo decis rio Cabe salientar todavia que gravidez de risco n o sin nimo de cesariana Em mui tas situa es poss vel a indu o do parto visando o seu t rmino por via vaginal ou mesmo aguardar o seu in cio espont neo A indica o da via de parto deve ser feita pelo profissional que for assistir ao parto importante que profissionais que atendem a mulher durante a gesta
248. e adiar a decis o por tempo determinado com a con cord ncia de m dico e gestante Optando se por repetir a indu o pode se utilizar amniotomia associada ao uso do misoprostol ou ocitocina Se a indica o incluiu risco materno e ou fetal indicada a ces rea Ces rea eletiva Deve ser o m todo de elei o nas situa es de iteratividade duas ou mais cica trizes de ces reas anteriores e nas situa es de contraindica o absoluta ao parto por via vaginal Excetuando se os casos de urg ncia e de sofrimento fetal a presen a de con tra es uterinas s o desej veis mesmo quando a ces rea a via de parto mais indi cada As contra es s o um importante indicador de poca oportuna para o parto ajudam na forma o do segmento inferior do tero facilitando a cirurgia e diminuin do o sangramento da histerotomia e auxiliam na maturidade pulmonar fetal Deve se considerar entretanto a facilidade de acesso da mulher ao hospital onde a ces rea ser realizada Recomenda se programar a ces rea eletiva para gestantes com idade gestacional de 39 semanas confirmadas pela DUM ou pela ultrassonografia do primeiro trimestre 265 M todos cl nicos Registro di rio da movimenta o fetal RDMF A diminuic o do movimento fetal prova indireta de insufici ncia placent ria e tem como interpreta o a adapta o fetal s condi es de balan o negativo Assim o registro di rio de movimento fetal
249. e corioamnionite crit rios de Gibbs Se a gravidez se prolongar al m de 24 semanas a gestante dever ser mane jada como segue Entre 24 e 33 semanas Al m de 24 semanas de gestac o a conduta expectante parece trazer benef cios e deve ser discutida com a mulher e sua fam lia Deve se orientar sobre os benef cios esperados para o feto com o prolongamento da gesta o tais como diminui o da morbidade neonatal relacionada prematuridade A mulher deve ser internada e manejada conforme a seguir Cuidados gerais Repouso no leito com permiss o para uso do banheiro Curva t rmica de 4 em 4 horas exceto durante o sono noturno da gestante Observar presen a de contra es uterinas Evitar toques vaginais exceto diante da presen a de contra es uterinas fortes ou quando se planeja a indu o imediata do parto e Realizar exame especular quando necess rio para avaliar as condi es cervicais e elimina o de l quido amni tico e Hemograma duas vezes por semana ou se surgirem sinais de corioamnionite Hemossedimenta o e Prote na C reativa quando poss vel e Avalia o do estado fetal Ausculta de batimentos cardiofetais duas a tr s vezes ao dia Contagem de movimentos fetais pela m e duas vezes ao dia ap s almo o e jantar Cardiotocografia basal di ria ou no m nimo duas vezes por semana Perfil biof sico fetal di rio para gestantes com IL
250. e decis es para diagn stico de sangramento na segunda metade da gesta o ANAMNESE Sangramento Pr natal Hemograma Cor Idade gestacional Tipagem sangu nea Quantidade USG Coagulograma Fatores Dois acessos venosos calibrosos Exame f sico N O REALIZAR TOQUE VAGINAL at saber localiza o placent ria ABC Palpa o Monitoriza o BCF USG dispon vel USG transabdominal e ou sim n o em comprometimento transvaginal hemodin mico repouso e observa o Sangramento importante Sangramento Sangramento Sangramento do nicio do Comprometimento vitalidade fetal significativo discreto trabalho de parto n Acompanhamento do Ces rea i O ceara Uo seco simente trabalho de parto sim nao 64 Conceitua se restri o do crescimento fetal a limita o patol gica de um feto em atingir o seu potencial de crescimento devido a v rios fatores Constitui se em importante causa de morbidade e mortalidade perinatal Quando o peso ao nascer est abaixo do percentil 10 para a idade gestacional a mortalidade perinatal pode ser oito vezes maior e quando est abaixo do percentil 3 pode ser at 20 vezes mais Al m da mortalidade a morbidade em curto e longo prazo est o significativamente aumentadas em um feto com restri o do crescimento As complica es neonatais incluem hipoxia ao nascer e quando associadas prematuridade a s ndrome de desconforto respirat rio enterocolite necrotisante retinopatia da prema
251. e direito durante o acompanhamento pr natal 12 2 Hist ria reprodutiva anterior Abortamento habitual Morte perinatal explicada e inexplicada Hist ria de rec m nascido com crescimento restrito ou malformado Parto pr termo anterior Esterilidade infertilidade Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos Nuliparidade e grande multiparidade S ndrome hemorr gica ou hipertensiva Diabetes gestacional Cirurgia uterina anterior incluindo duas ou mais ces reas anteriores 3 Condi es cl nicas preexistentes Hipertens o arterial Cardiopatias Pneumopatias Nefropatias Endocrinopatias principalmente diabetes e tireoidopatias Hemopatias Epilepsia Doen as infecciosas considerar a situa o epidemiol gica local Doen as autoimunes Ginecopatias Neoplasias Os outros grupos de fatores de risco referem se a condi es ou complica es que podem surgir no decorrer da gesta o transformando a em uma gesta o de alto risco 1 Exposi o indevida ou acidental a fatores teratog nicos 2 Doen a obst trica na gravidez atual Desvio quanto ao crescimento uterino n mero de fetos e volume de l quido amni tico Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada Ganho ponderal inadequado Pr ecl mpsia e ecl mpsia Diabetes gestacional Amniorrexe prematura Hemorragias da gesta o Ins
252. e dos profissionais Na pr tica percebe se que as unidades de sa de s o estruturas burocratizadas envolvidas em rotinas autorit rias onde a tarefa de informar n o importante mesmo quando existem princ pios ticos e legais que asseguram esta pr tica como o da integralidade na assist ncia Com o avan o t cnico e cient fico e a amplia o da complexidade dos servi os de sa de surge a imperativa necessidade de ado o de normas procedimentos fluxos e registros como instrumentos de avalia o de qualidade do atendimento demons trando suas falhas e apontando solu es priorit rias A aus ncia de dados necess rios para o esclarecimento das condutas adotadas pode ser observada rotineiramente nos formul rios oficiais existentes nas unidades e tem sido apontada com frequ ncia nos relat rios de investiga o epidemiol gica ou mesmo nas solicita es legais quando necess rias para aux lio da Justi a A inexist ncia dessas informa es tamb m tem contribu do para um aumento dos erros terap uticos ao dificultar uma melhor avalia o dos casos e uma adequada interven o al m de favorecer a impunidade Nos casos de bito a insufici ncia de informa es registradas se reflete na di ficuldade da defini o da causa b sica do bito Considerando que a mortalidade ma terna tem alta magnitude e transcend ncia o Minist rio da Sa de estabeleceu com promisso de reduzir esta mortalidade Reconhece que a ident
253. e fatores de trombofilia associados A heparina deve ser suspensa 24 horas antes do parto Se n o houver tempo h bil entre a suspens o da heparina e o parto e caso ocorra sangramento maior do que o esperado durante o procedimento pode ser utilizado o sulfato de protamina 10mg ml na dose de 1mg para cada 1mg de enoxaparina recebida na ltima dose ou 1mg para cada 100 UI de heparina n o fracionada recebida na ltima dose As mulheres que receberam heparina na gesta o dever o reiniciar o uso de 8 a 12 horas ap s o parto A heparina deve ser mantida na mesma dose por seis sema nas no puerp rio Anticoagula o plena A anticoagula o plena indicada para as gestantes com epis dio tromboem b lico atual ou at 30 dias antes da data da ltima menstrua o na gesta o atual Al m disso mulheres que apresentaram epis dio tromboemb lico em qualquer fase da vida e apresentam defici ncia da antitrombina isolada ou associada a outros fatores 218 de trombofilia tamb m s o candidatas anticoagula o plena com heparinoides O uso de anticoagulantes orais atualmente desaconselhado durante a gesta o pelo potencial teratog nico e maior risco de sangramento por intoxica o cumar nica Podem quando indicado ser introduzidos no puerp rio pois s o com pat veis com o aleitamento Avalia o da vitalidade fetal A avalia o da vitalidade fetal em gestantes com trombofilia adquirida ou he redit
254. e um Servi o de Aten o Especializada SAE As pu rperas com LT CD4 lt 350 c ls mm e ou sintomas sinais de imunos supress o devem ser aconselhadas a manterem a TARV Aquelas com LT CD4 gt 350 c ls mm e assintom ticas bem como as que usaram apenas AZT injet vel no periparto devem suspender a TARV imediatamente ap s o parto Nessa situa o aten o especial deve ser dada aos casos de usu rias em uso de nevirapina que deve ser suspensa mantendo se por m os demais ARV por mais sete a catorze dias 162 As pacientes coinfectadas com o v rus da hepatite B e ou v rus da hepatite C devem ser encaminhadas para especialista da rea o qual dever decidir sobre a con tinua o e adequa o de esquema terap utico O inibi o da lacta o tamb m pode ser obtida por enfaixamento das mamas que consiste em realizar compress o das mamas com atadura imediatamente ap s o parto com o cuidado de n o restringir os movimentos respirat rios ou causar descon forto materno O enfaixamento recomendado por um per odo de dez dias evitando se a manipula o e estimula o das mamas De forma geral em locais de clima quente os resultados do enfaixamento s o muito ruins com elevada taxa de n o inibi o e elevada frequ ncia de abscessos mam rios Portanto o procedimento deve ser considerado como medida de exce o apenas para os casos em que a cabergolina n o esteja dispon vel Suspens o da amamenta
255. ecimento de convuls es naquelas com pr ecl mpsia O sulfato de magn sio a droga de elei o para tal Deve ser utili zado nas seguintes situa es Gestantes com ecl mpsia Gestantes com pr ecl mpsia grave admitidas para conduta expectante nas primeiras 24 horas Gestantes com pr ecl mpsia grave nas quais se considera a interrup o da gesta o Gestantes com pr ecl mpsia nas quais se indica a interrup o da gesta o e existe d vida se a terapia anticonvulsivante deve ser utilizada a crit rio do m dico assistente O sulfato de magn sio pode ser utilizado durante o trabalho de parto parto e puerp rio devendo ser mantido por 24 horas ap s o parto se iniciado antes do mesmo Quando iniciado no puerp rio deve ser mantido por 24 horas ap s a primeira dose Dose do sulfato de magn sio Dose de ataque 4 0g 8 0ml de sulfato de magn sio a 50 com 12 0ml de gua bidestilada em infus o endovenosa lenta aproximadamente 15 minutos ou 5 0g 10ml de sulfato de magn sio a 5096 intramuscular em cada n dega Dose de manuten o 1 0g hora 10ml de sulfato de magn sio a 50 com 490ml de solu o glicosada a 5 a 100ml hora em bomba de infus o ou 2 0g hora 20ml de sulfato de magn sio a 50 com 480ml de solu o glicosada a 5 a 100ml hora em bomba de infus o ou 5 0g 10ml de sulfato de magn sio a 50 intramuscu lar de 4 em 4 horas 36 Cuidados com o uso do sulfato de magn sio
256. em uma gestante cardiopata fazem com que o risco de ces rea seja maior que o do parto vaginal bem assistido Entretanto havendo indica o obst trica deve se proceder realiza o da ces rea programada poupan do a gestante de um trabalho de parto laborioso 204 Em todos os casos principalmente nos mais graves as gestantes devem ser monitoradas durante o trabalho de parto sendo que a monitora o fetal tamb m til fornecendo dados importantes sobre a vitalidade do concepto e as contra es uterinas A administra o de l quidos deve ser cuidadosa devido ao risco de uma hiper volemia iatrog nica Durante o trabalho de parto e o parto podem ocorrer altera es hemodin mi cas importantes Cada contra o uterina resulta no deslocamento de 300 a 500ml de sangue na circula o geral A pr carga aumenta com o consequente aumento do d bito card aco de aproximadamente 50 em cada contra o A press o m dia sist mi ca tamb m aumenta em parte devido dor e ansiedade materna A perda sangu nea durante o parto 300 a 400ml para um parto vaginal e 500 a 800ml para uma ces rea pode comprometer ainda mais o estado hemodin mico As altera es hemodin micas durante o puerp rio se devem principalmente descompress o da veia cava ap s o parto O aumento no retorno venoso aumenta o d bito card aco e provoca uma diurese abundante As altera es hemodin micas voltam s condi es normais de tr s a q
257. en o com a higiene bucal seja enfaticamente realizada durante a gesta o pois acredita se que isso exer a um papel sin rgico junto com outras medidas dirigi das preven o do parto prematuro Como a gravidez um est gio de mudan as na vida da mulher que fazem com que ela esteja mais disposta a mudar tamb m seus h bitos essa a oportunidade mpar para que os profissionais a orientem na aquisi o de h bitos de higiene bucal saud veis 26 S NDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAY DeTinicoes Hipertens o arterial Press o arterial igual ou maior que 140 90mmHg baseada na m dia de pelo menos duas medidas Considera se press o sist lica o primeiro ru do aparecimento do som e a press o diast lica o quinto ru do de Korotkoff desaparecimento do som A press o arterial deve ser mensurada com a gestante sentada com o bra o no mesmo n vel do cora o e com um manguito de tamanho apropriado Se for consis temente mais elevada em um bra o o bra o com os maiores valores deve ser usado para todas as medidas Para a medida da press o arterial deve se dar prefer ncia aos aparelhos de coluna de merc rio ou aneroides calibrados Os aparelhos autom ticos digitais s devem ser utilizados se forem corretamente validados para uso em pr ecl mpsia Protein ria A proteinuria definida como a excre o de 0 3g de prote nas ou mais em urina de 24 horas ou 1 ou mais na fita em duas ocasi es em uma determi
258. encional pode ser necess ria a investi gac o de outras causas potenciais ou fatores exacerbantes Devem ser consideradas as dosagens de eletr litos provas de fun o renal e hep tica pesquisa de doen a tireoi diana ultrassonografia e pesquisa de Helicobacter pylori 90 Outras considerac es Havendo persist ncia dos sintomas pode ser necess ria seda o e diminui o dos n veis de ansiedade da gestante com apoio psicol gico al m de hidrata o en dovenosa quando houver desidrata o Instalado o quadro de hiperemese necess ria a interna o com jejum re posi o das perdas com soro glicofisiol gico manuten o do equil brio hidroeletrol ti co e cido b sico al m do uso de antiem ticos injet veis A reintrodu o de dieta leve e sua progressiva normaliza o devem ser feitos na medida da aceita o da gestante seu apetite e aus ncia de n useas Nos casos de acentuada perda de peso e dificuldade de reintrodu o da dieta a alimenta o parenteral pode ser necess ria enquanto persistirem os sintomas O algoritmo a seguir deve servir de guia para o tratamento adequado das n u seas e v mitos da gravidez em suas formas leves e graves 91 Fluxograma de tratamento para N useas e v mitos da gravidez se n o houver melhora ir para o pr ximo passo Dimenidrinato 50 mg combinado com 10 mg de piridoxina um comprimido a cada 4 6 horas at o m ximo de quatro comprimidos por dia Aju
259. enta o risco de compress o funicular e se associa com frequ ncia ao sofrimento fetal Ainterrup o da gesta o por opera o cesariana est condicionada indica o materna ou ao comprometimento da vitalidade fetal Polihidr mnio o aumento excessivo do volume do l quido amni tico superior a 2 000ml em gesta es acima de 30 semanas Sua incid ncia varia segundo o procedimento utilizado para o diagn stico seja cl nico ou ultrassonogr fico variando ao redor de 0 5 a 1 5 Em condi es normais o aumento semanal m dio de L A de 20ml entre a 102 ea 14 semanas e de 50ml da 152 a 28 semana atingindo o seu volume m ximo entre a 34 e a 36 semana cerca de 1 000ml e decrescendo at o parto H in meras condic es maternas fetais e placent rias que est o associadas ao polihidr mnio Ele pode ser agudo que raro e acontece no meio da gesta o repen 86 tinamente com muita sintomatologia materna e mau progn stico ou cr nico que o mais frequente no terceiro trimestre Quadro 9 Causas de polihidr mnio nn Causas maternas Causas fetais Causas anexiais Diabetes mellitus Gemelaridade Placenta circunvalada Anomalias cong nitas S ndrome de transfus o g me 1 Sistema nervoso central lo gemelar 2 Trato gastrintestinal 3 Aparelho cardiovascular Transfus o feto materna 4 Aparelho respirat
260. eparar a eventual presen a de manifesta es como cansa o mudan as do padr o de sono apetite e libido que podem ser inerentes pr pria gravidez de sintomas de um quadro depressivo A presen a de transtorno depressivo n o tratado na gesta o pode acarretar preju zos materno fetais e adversidades obst tricas Como regra geral a considera o de tratamento farmacol gico em gestantes gr vidas deve ser feita em epis dios de pressivos graves e em gestantes em uso de medica es e que apresentem alto risco de reca da O julgamento cl nico da equa o entre os benef cios e os riscos envolvendo a op o pelo uso ou n o de antidepressivos neste per odo fundamental para a melhor condu o de epis dios depressivos na gesta o No eventual planejamento de uma gravidez em gestantes com epis dios depres sivos leves pode se considerar a retirada gradual do antidepressivo J em gestantes com quadros depressivos graves ou refrat rios a manuten o da medica o pode ser uma escolha optando se pelas drogas com maior evid ncia de seguran a nesse per odo ou eventualmente pela realiza o de Eletroconvulsoterapia ECT Independentemente do caso a gestante deve ser orientada a permanecer em cautelosa observa o psiqui trica Os antidepressivos mais estudados e que parecem ser drogas relativamente seguras para m e e feto s o os Inibidores da Recapta o de Serotonina IRSS como a Fluoxetina a Paroxetina o Citalo
261. er ncia parede uterina e histologia O tamanho pode estar diminu do devido redu o do fluxo sangu neo causada pela vaso oclus o As causas da maior incid ncia de placenta pr via e de des colamento prematuro de placenta que ocorre em todos os gen tipos de doen a fal ciforme s o poucos conhecidas As altera es histopatol gicas da placenta incluem fibrose das vilosidades infartos e calcifica es A maior incid ncia de aborto retardo de crescimento intrauterino parto prematuro e mortalidade perinatal pode ser expli cada pela pr pria fisiopatologia da doen a falciforme A les o da microvasculatura placent ria pelas hem cias falcizados pode ser uma das causas de maior incid ncia de aborto e de retardo de crescimento intrau terino Outros fatores tais como a ocorr ncia de placenta pr via o descolamento pre maturo da placenta a gesta o m ltipla o consumo de lcool e drogas o tabagismo o estado nutricional materno antes da gravidez e o ganho de peso durante a gravidez tamb m influenciam o crescimento intrauterino A idade gestacional m dia dos fetos nascidos de m es com doen a falciforme menor do que a de outros grupos devido a um grande n mero de nascimentos pre maturos O mecanismo exato pelo qual isso ocorre n o bem estabelecido V rios eventos s o associados com maior frequ ncia de trabalho de parto prematuro tais como anemia placenta pr via e descolamento prematuro de placenta A ocorr n
262. er um toque vaginal e avaliar dilata o cervical e prolapso de cord o Considerar infus o r pida de cristaloides Preparar para uma poss vel cesariana se as condi es fetais n o retornam ao normal Administrar um agente tocol tico terbutalina 0 25mg subcut neo Quadro 46 Orienta o para infus o de ocitocina Tempo ap s o Dose de ocitocina Volume infundido ml hora inieiotmin mumin Dilui o SUl em 500ml 0 1 6ml h ou 2gts min 30 2 12ml h ou 4gts min 60 4 OM a E ae a es Lo wo S 12 a 150 16 96 180 20 120 210 24 144 240 28 168 270 32 192 Falha de indu o Para o misoprostol considera se falha de indu o ap s 6 doses sem trabalho de parto ativo Para a ocitocina considera se como falha do procedimento a aus ncia de pa dr o contr til eficaz ou seja que promova dilata o cervical progressiva ap s doses m ximas de ocitocina Deve se compartilhar com a mulher e seus familiares a decis o sobre a conduta Se a indu o apropriadamente conduzida falha Quando a indu o apropriadamente conduzida falha sua indica o deve ser reavaliada Se for eletiva e n o incluiu situa es de risco materno e ou fetal pode se 264 suspender o procedimento
263. erg ncias e outros Por outro lado com a forma esquem tica adotada pretende se facilitar o pro cesso de tomada de decis es no atendimento obst trico e perinatal sem dispensar o conhecimento de outras fontes t cnico cient ficas 10 A gestac o um fen meno fisiol gico e deve ser vista pelas gestantes e equipes de sa de como parte de uma experi ncia de vida saud vel envolvendo mudan as din micas do ponto de vista f sico social e emocional Entretanto trata se de uma situa o lim trofe que pode implicar riscos tanto para a m e quanto para o feto e h um de terminado n mero de gestantes que por caracter sticas particulares apresentam maior probabilidade de evolu o desfavor vel s o as chamadas gestantes de alto risco Gesta o de Alto Risco aquela na qual a vida ou a sa de da m e e ou do feto e ou do rec m nascido t m maiores chances de serem atingidas que as da m dia da popula o considerada CALDEYRO BARCIA 1973 Embora os esfor os dos cientistas para criar um sistema de pontua o e tabe las para discriminar as gestantes de alto risco das de baixo risco n o tenham gerado nenhuma classifica o capaz de predizer problemas de maneira acurada existem fa tores de risco conhecidos mais comuns na popula o em geral que devem ser identifi cados nas gestantes pois podem alertar a equipe de sa de no sentido de uma vigil n cia maior com rela o ao eventual surgimento de fato
264. erm labor tocolytic agents Clinical Obstetrics Gynecology Chattanooga v 43 n 4 p 787 801 2000 HEIT J et al Trends in the incidence of venous hromboembolism during pregnancy or postpartum a 30 year population based study Annals of Internal Medicine Philadelphia v 143 p 697 706 2005 HELMER F et al Fen meno de L cio eritema necrosante na gesta o Anais Brasileiros de Dermatologia Rio de Janeiro v 79 n 2 p 205 210 2004 HILLIER S L et al Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of low birth weight infant The Vaginal Infections and Prematurity Study Group The New England Journal of Medicine S 1 v 333 p 1737 1742 1995 HER MAJESTY S STATIONERY OFFICE HMSO Why mothers die In Report of the confidential enquiries into maternal deaths 1994 1996 London 1998 HOCHGRAF P B Aspectos cl nicos dos transtornos alimentares In BUCARETCHI H A Ed Anorexia e bulimia nervosa uma vis o multidisciplinar S o Paulo Casa do Psic logo Livraria e Editora 2003 p 57 79 H GBERG U et al Maternal mortality in Sweden 1980 1988 Obstetrics amp Gynecology Danvers v 84 p 240 244 1994 HOREY D WEAVER J RUSSELL H Information for pregnant women about caesarean birth The Cochrane Library Oxford n 4 2007 Dispon vel em lt http www uptodate com online content topic do topickey maternal 291 48linkTitle Pneumonia amp source preview amp selectedTitle 1 15
265. eroides nas primeiras 10 semanas pode aumentar o risco de fenda palatina 92 A presen a de dois ou mais fetos na cavidade uterina define a gesta o gemelar cuja incid ncia tem aumentado gra as a alguns fatores predisponentes entre os quais a maior frequ ncia e o melhor resultado dos procedimentos em reprodu o humana assistida e a gesta o em idade mais avan ada Gesta es m ltiplas est o associadas ao aumento da morbiletalidade perina tal notadamente resultado de maior n mero de rec m natos prematuros e de baixo peso Tambem determinam maior frequ ncia de malforma es fetais assim como al tera es de vasculariza o e de quantidade de l quido amni tico Ademais encontra se aumentada tamb m a morbidade materna face maior probabilidade de ocorr ncia dos fen menos de pr ecl mpsia ecl mpsia e hemor ragias puerperais Diagn stico O diagn stico cl nico de gemelaridade baseia se na altura do fundo de tero maior que a esperada e a ausculta de dois focos distintos de atividade card aca o que s pode ser percebido a partir do segundo trimestre A ultrassonografia idealmente realizada j no primeiro trimestre ir fornecer subs dios importantes para o adequado acompanhamento da gesta o gemelar O primeiro aspecto a ser observado refere se a corionicidade e amnionicidade A presen a de gesta o gemelar monocori nica e diamni tica deve ser cuidadosamente investigada posto que em 10 dos
266. es os pais ser o pegos de surpresa e podem querer tempo para elaborar e fazer perguntas 104 Assim que for delineada a conduta preciso ser breve e falar devagar o suficiente para que os pais entendam e possam optar ou n o pela conduta ativa ou expectante Logo ap s o parto sempre que poss vel conv m permitir que os pais vejam e toquem o beb se o desejarem Se poss vel deve se conseguir privacidade nesse momento A aus ncia do beb pode ocasionar incertezas e mais ansiedade quanto ao diagn stico Tanto os pais quanto os membros da fam lia devem ter a oportunidade de segurar o beb pelo tempo que desejarem Algumas pessoas podem n o querer fazer isso num primeiro momento mas devem ter a permiss o de faz lo mais tarde Mesmo que haja anomalia grave ou macera o prefer vel que os familiares vejam o beb uma vez que a deformidade imaginada pode causar um impacto negativo maior do que a visualiza o da anomalia real Se a defici ncia for muito grave como anencefalia ou macera o acentuada melhor preparar os pais previamente com algumas fotos de outros casos Alguns pais podem ficar t o chateados com o pensamento de verem seu filho com deformidades que podem n o querer ver mais do que alguma parte de apar ncia normal do corpo do beb como o p o bra o etc importante guardar registros como a marquinha do p um pouco de cabelo uma foto Os pais podem n o querer estas recorda es nesse momento mas
267. es vaginais como leucorreias muco etc A ultrassonografia m todo auxiliar importante n o definitivo redu o do volume do l quido amni tico soma se avalia o da idade gestacional par metro fun damental na tomada de conduta 79 Exame f sico Temperatura axilar e pulso materno Din mica uterina Altura uterina Estado fetal ausculta com Pinard Sonar etc Exame especular A inspe o visual pode ser utilizada para avaliar o colo Evitar a realiza o de toque vaginal exceto nas gesta es a termo em gestantes com parto iminente ou quando se planeja a indu o imediata Se houver sangramento vaginal avaliar possibilidade de placenta pr via e ou descolamento de placenta Proped utica auxiliar Hemograma completo Urina rotina gram de urina urocultura Pesquisa para estreptococo do grupo B em swab anal e vaginal Ultrassonografia Conduta Aconselhamento sobre Morbidade Mortalidade Relacionadas Idade Gestacional Toda mulher com diagn stico de RPM e sua fam lia devem receber aconselha mento sobre a morbidade e mortalidade associadas idade gestacional e sobre a efic cia limitada do tratamento A conduta em relac o RPM depender da idade gestacional em que a mesma ocorrer Entre 22 e 24 semanas individualiza o da conduta Nesta faixa de idade gestacional o
268. esequil brio hidroeletrol tico e ceton ria o que ocorre em cerca de 196 das gesta es Mais frequente em primigestas a sua patog nese n o bem conhecida e sua etiologia provavelmente multifatorial As adaptac es hormonais pr prias do in cio da gestac o s o apontados como principais fatores etiol gicos pois a emese grav dica costuma ser mais intensa em gravidez m ltipla e na doen a trofobl stica em que os n veis de gonadotrofina cori nica s o mais altos Os aspectos emocionais tamb m po dem influir Algumas doen as poder o estar associadas hiperemese como pr ecl mpsia gemelaridade mola hidatiforme diabetes e isoimuniza o Diagn stico Outras causas de n useas e v mitos intensos devem ser afastadas como lcera g strica cisto de ov rio torcido prenhez ect pica insufici ncia renal infec es intes tinais problemas metab licos e do sistema nervoso central Os v mitos tardios da gravidez n o devem ser confundidos com hiperemese grav dica Os v mitos incoerc veis e n useas acarretam quadro que vai desde a desidra ta o e olig ria perda de peso alcalose pela perda maior de cloro atrav s do suco g strico hipocloremia perda de pot ssio nos casos mais prolongados e altera es no metabolismo de gorduras e glicose podendo nos casos mais graves chegar in sufici ncia hep tica renal e neurol gica Conduta O apoio psicol gico e educativo desde o in cio da
269. espontaneamente est indicada a indu o do parto ou aborto de acordo com a idade gestacional Diagn stico Cl nico Parada de movimenta o fetal Diminui o do peso corporal materno Interrup o do crescimento uterino Redu o da quantidade de l quido amni tico palpa o Aus ncia de batimentos card acos fetais Redu o dos sinais e sintomas grav dicos acompanhada ou n o da apojadura Diagn stico Ultrassonogr fico Aus ncia de movimenta o fetal associada aus ncia de batimento card aco fetal Na depend ncia do tempo do bito podem ainda estar presentes altera es indicativas de redu o do l quido amni tico e altera es estruturais fetais Para diagn stico etiol gico recomenda se Apoio Laboratorial Sorologias Glicemia Hemograma Dosagem de anticorpos antifosfol pides Bacterioscopia e cultura de colo uterino 102 Ap s a expuls o Exame radiol gico de todo o esqueleto do natimorto Necr psia Histopatol gico de placenta Estudo citogen tico do natimorto por meio de fragmento de placenta e ou de pele Bacterioscopia e cultura de membranas placent rias e orofaringe do natimorto A escolha entre a conduta ativa e a expectante Do ponto de vista f sico n o foi demonstrado benef cio ou risco ao induzir o trabalho de parto imediatamente ap s o diagn stico da morte fetal quando compara do com a conduta expectante As vantagens e as
270. esta o a sua associa o com abortamento prematuridade crescimento intrauterino restrito pr ecl mpsia natimortalidade e fal ncia card aca Mulheres com hipertireoidismo n o controlado devem adiar a gravidez at que sua doen a esteja sob controle A Doen a de Graves uma doen a autoimune rg o espec fica com forma o de anticorpos estimuladores da tireoide Esses anticorpos simulam o TSH t m a ca pacidade de estimular a fun o tireoidiana e podem cruzar a placenta e causar Doen a de Graves neonatal No ltimo trimestre de gesta o pode ocorrer remiss o espont nea do hiper tireoidismo permitindo a suspens o da medica o Diagn stico Os sintomas de hipertireoidismo incluem taquicardia nervosismo tremores intoler ncia ao calor perda de peso b cio diarreia palpita es exofitalmia e hi pertens o arterial Embora a n usea seja comum no in cio da gesta o a ocorr ncia de hiperemese grav dica com perda de peso pode significar a presen a desta patolo gia Como em geral o diagn stico cl nico dif cil a dosagem laboratorial do TSH do T4 livre e do ndice de tireoxina livre s o importantes para confirmar a presen a do hipertireoidismo 195 Tratamento O objetivo do tratamento do hipertireoidismo durante a gravidez manter a gestante eutireoidea com o T4 livre no n vel superior da normalidade para evitar o hipotireoidismo fetal ou neonatal As principais drogas antitireoidia
271. esta o e amamenta o A prednisona a hidroxicloroquina e o cido acetilsalic lico em baixas doses podem ser utilizados na gravidez Quando inevit vel o uso de imunossupressores a op o a azatioprina risco B na lacta o A ciclofosfamida o micofenolato mofetil o metotrexato e a leflunomide n o devem ser usados Nas pacientes com anticorpos an tifosfol pides sem caracterizar a s ndrome antifosfol pide utiliza se cido acetilsalic lico 100mg dia Na amamenta o doses de glicocorticoides superiores a 20mg dia de prednisona podem acarretar riscos para a crian a sendo recomendado intervalo de 4 horas entre a tomada da medica o e a amamenta o 214 TROMBOFILIA E GRAVIDEZ A trombofilia definida como tend ncia trombose que pode ocorrer em idade precoce ser recorrente e ou migrat ria Classicamente a trombofilia dividi da em adquirida representada principalmente pela s ndrome antifosfol pide SAF e heredit ria S o indica es para investiga o a ocorr ncia passada ou recente de qualquer evento tromb tico aborto recorrente bito fetal pr ecl mpsia ecl mpsia descolamento prematuro de placenta e restri o de crescimento fetal grave al m de hist ria familiar A gesta o muitas vezes a nica oportunidade para a investiga o destes fatores A identifica o dos mesmos e seu tratamento podem mudar drastica mente tanto o resultado da gesta o quanto a sobrevida e quali
272. estante com mal ria por Plasmodium falciparum b Nos dias 2 4 7 14 21 28 40 e 60 ap s o in cio do tratamento da gestante com mal ria por Plasmodium vivax Em caso de l mina positiva ap s os limites m ximos acima especificados a gestante dever ser classificada como caso novo de mal ria A classificac o de caso novo tamb m cabe quando o indiv duo infectado por um parasito e ap s an lise da LVC ocorre a identifica o de outra esp cie parasit ria Ser necess rio elaborar nova ficha de notifica o Em todos os casos o tratamento dever ser iniciado o mais precocemente poss vel Diagn stico diferencial O diagn stico diferencial da mal ria feito com a febre tifoide febre amarela leptospirose hepatite infecciosa calazar doenca de Chagas aguda e outros processos febris Na fase inicial principalmente na crianca a mal ria confunde se com outras doen as infecciosas dos tratos respirat rio urin rio e digestivo quer de etiologia viral ou bacteriana No per odo de febre intermitente as principais doencas que se confun dem com a mal ria s o as infec es urin rias tuberculose miliar salmoneloses septi c micas calazar endocardite bacteriana e as leucoses Todas apresentam febre e em geral esplenomegalia Algumas delas apresentam anemia e hepatomegalia Seguimento Uma vez diagnosticada a mal ria deve ser imediatamente tratada consideran do se a idade gestacional a esp cie causadora e a
273. estantes com e sem vaginose bacteriana Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetr cia Rio de Janeiro v 20 n 8 p 437 441 1998 296 SIU S C et al Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease Circulation S I v 104 p 515 521 2001 Risk and predictors for pregnancy related complications in women with heart disease Circulation S I v 96 p 2789 2789 1997 SKALUBA S J BERKSON D M Peripartum cardiomyopathy case report and literature review Congestive Heart Failure S l v 7 p 88 92 2001 SMAILL F Asymptomatic bacteriuria in pregnancy Best Practice amp Research Clinical Obstetrics amp Gynaecology S l v 21 n 3 p 439 450 2007 SOCIETY OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA SOGC Fetal Health Surveillance Antepartum and Ulntrapartum Conensus Guideline Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada Ottawa v 29 n 9 2007 Supplement 4 SOCIETY OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA SOGC Induction of Labour at Term Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada Ottawa v 23 n 8 p 717 728 2001 SOLLID C P et al Eating disorder that was diagnosed before pregnancy and pregnancy outcome American Journal of Obstetrics Gynecology New York v 190 n 1 p 206 210 2004 SOSA C et al Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth The Cochrane Library Oxford n 1 2004 Update Software SOSTMAN H
274. eta o da ultrassonografia Doppler Suspeita cl nica Conduta Anticoagulac o terap utica plena N o tratar Forte Anticoagulac o terap utica plena por sete dias Repetir exame Se negativo interromper medica o Proped utica auxiliar Doppler Positivo Negativo Negativo O exame de refer ncia para o diagn stico de TVP a flebografia que tem sido substitu da por exames n o invasivos como a tomografia computadorizada TC e a resson ncia nuclear magn tica RNM A TC tem como desvantagem a exposi o da gestante radia o e ao contraste e a RNM tem o alto custo e dificuldades de acesso ao exame como desvantagens Embolia pulmonar A embolia pulmonar EP ocorre quando os co gulos se desprendem do sis tema venoso profundo nos casos de TVP e se alojam nas art rias pulmonares Em dois ter os dos casos a embolia pulmonar ocorre no per odo p s parto Diagn stico Dispneia e taquipneia s o os principais sintomas e o quadro cl nico varia desde dispneia leve e taquipneia com leve dor no peito at parada cardiorrespirat ria Proped utica auxiliar Pode se come ar a investiga o com a dosagem do d mero D que se for nega tiva e associada baixa probabilidade cl nica de EP suficiente para excluir essa pos sibilidade Exames de imagem podem ser Quadro 43 Exames de imagem para investigar Embolia Pulmonar Exame Sensibil
275. etardado CIUR Ele tem particular valor nas gesta es onde se suspeita de uma insufici ncia placent ria como nos casos de CIUR e na presen a de vasculopatias Deve ser reali 272 zado por profissional treinado e em associa o com outros m todos de avalia o fetal tendo sua indica o formal a partir do in cio do terceiro trimestre Interpreta o Os par metros de avalia o do bem estar fetal representam se por uma boa rela o entre os fluxos da art ria cerebral m dia e das art rias umbilicais Rela o Art Cerebral Art Umbilical ndice de Wladimiroff sendo valores con siderados normais gt 1 Esta rela o permite a caracteriza o do quadro de Centraliza o Hemodin mica Fetal valores lt 1 Os sinais iniciais do comprometimento fetal na dopplervelocimetria s o as altera es nas art rias umbilicais com aumento na resist ncia de fluxo seguidos de um efeito de redistribui o dos fluxos com vasodilata o da art ria cerebral m dia e por fim nos quadros mais graves evoluindo com altera o do Doppler venoso fetal ducto venoso A redu o a aus ncia di stole zero ou a revers o di stole reversa do fluxo diast lico na art ria umbilical indica o para intensifica o da vigil ncia do bem estar fetal ou da programa o do parto dependendo da condi o cl nica Nas situa es em que h necessidade de melhorar a especificidade do m todo principalmente diante de
276. eve ser completada no segundo trimestre ou caso con tr rio prefer vel retirar gradualmente os opioides do rec m nascido Deve se lembrar que o cuidado de gestantes dependentes de lcool e de outras drogas complexo dif cil e exige um preparo especial por parte dos agentes de sa de Os profissionais devem estar conscientes das caracter sticas nicas tanto psicol gicas quanto sociais assim como com as ramifica es ticas e legais destes comportamen tos A principal barreira de entrada no tratamento para as mulheres dependentes em geral o preconceito que sofrem por parte da sociedade Quando estas mulheres es t o gr vidas esse preconceito se multiplica tornando quase imposs vel um pedido de ajuda Como consequ ncia essas gestantes raramente fazem acompanhamento pr natal e quando fazem n o relatam espontaneamente seu problema com as drogas Por outro lado a gesta o um per odo facilitador de sensibiliza o ao tratamento Se houver preparo por parte da equipe cuidadora exatamente nesta fase que se consegue uma abstin ncia completa e duradoura de todas as drogas desejo da maior parte das m es para n o prejudicar e poder cuidar melhor do seu beb 235 Transtornos alimentares Os transtornos alimentares incluem a anorexia nervosa e a bulimia nervosa A anorexia um transtorno caracterizado por recusa em manter o peso corporal normal definido como pelo menos 1596 abaixo do esperado para a idade e
277. evido semelhan a entre as queixas t picas da gesta o e sintomas do hipotireoidismo fadi ga letargia pris o de ventre e do hipertireoidismo irritabilidade ansiedade taquicar dia aumento da tireoide Portanto a interpreta o dos resultados de testes de fun o tireoidiana durante a gesta o deve ser feita com cuidado O quadro abaixo auxilia no diagn stico diferencial Quadro 35 Interpreta o dos exames para diagn stico diferencial de tireoidopatias na gravidez Doce MER Hipotireoi Se Hipertireoi Gravidez dez Hipotireoi au gem dismo dismo Hipertireoidismo Normal dismo T4 livre N D D A A T4 total A A N N normal D diminu do A aumentado Fonte LINHARES E Dosagens Hormonais em Ginecologia e Obstetr cia 1993 193 Fluxograma de rastreamento para disfun o na gesta o e p s parto In cio da gesta o 12 20 semanas Ac TPO T4 livre TSH Ac TSH T4 livre normal Tratamento com L T4 e acompanhar no PP N o acompanhar TA livre normal baixo para IG Tratamento com L T4 e acompanhar no PP T4 livre e TSH em 6 meses e acompanhar no PP Hipotireoidismo O hipotireoidismo complica de 0 1 a 0 396 das gestac es De maneira geral a principal causa de
278. exame de ul trassonografia confirma a hip tese diagn stica embora n o seja imprescind vel Em gesta es com menos de 12 semanas pelo tamanho uterino indica se a aspira o manual intrauterina AMIU por ser mais segura e permitir o esvaziamento mais r pido Quando n o for poss vel empregar essa t cnica realiza se a curetagem uterina O tratamento alternativo na indisponibilidade de AMIU ou curetagem estan do o colo pervio misoprostol 400 a 600ug via sublingual 46 Em teros compat veis com gesta o superior a 12 semanas nos casos de abor tamento inevit vel recomenda se misoprostol 600ug dose nica via oral ou 400ug dose nica sublingual Como estas apresenta es ainda n o est o dispon veis no Pa s sugere se o emprego de misoprostol na dose de 200ug de 12 em 12 horas via vaginal Ap s a expuls o caso haja suspeita de restos ovulares ou placent rios remanescentes realiza se a curetagem uterina Em teros pequenos compat veis com menos de 12 semanas tamb m pode ser utilizada a AMIU Tamb m importante avaliar a perda sangu nea e se extremamente necess rio far se transfus o sangu nea Abortamento retido Em geral o abortamento retido cursa com regress o dos sintomas e sinais da gesta o o colo uterino encontra se fechado e n o h perda sangu nea O exame de ultrassonografia revela aus ncia de sinais de vitalidade ou a presen a de saco gesta cional sem embri o ovo anembrionado
279. exemplo com o aumento das taxas de abortamento de prema turidade de baixo peso ao nascer de pr ecl mpsias de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor do feto e depress o p s parto materna Tamb m h poss veis impli ca es indiretas como neglig ncias nos cuidados pr e p s natais As mulheres que j possuem diagn stico psiqui trico devem ser orientadas a planejar a gesta o e no caso de gravidez inesperada receber orienta es espec ficas sobre o tratamento nesse per odo A retirada precipitada da terap utica medicamen tosa deve ser discutida minimizando o risco de reca das e recorr ncias de quadros controlados Quanto ao uso de medica es psicotr picas na gesta o as evid ncias prov m de relatos de caso ou estudos retrospectivos nas gesta es n o programadas al m de experimentos em animais Apesar de n o haver aprova o do FDA Food and Drug Administration para nenhum psicotr pico a maioria destas drogas s o categoria C aus ncia de estudos em humanos riscos n o podem ser exclu dos muitos s o usados na cl nica e parecem ser relativamente seguros Quase todas as drogas atravessam a barreira placent ria mas de modo geral o risco de teratogenia bem estabelecido para poucos psicotr picos sendo maior no in cio da gesta o especialmente no pri meiro trimestre a circula o m e feto estabelecida a partir da 52 semana Os potenciais de dano m e e ao feto devem ser levados
280. ezes maior que nas gestac es de termo 4 7 mortes contra 2 3 mortes por 1 000 par tos e dobra ap s 43 semanas A insufici ncia tero placent ria a s ndrome de aspirac o meconial e a in fecc o intrauterina contribuem para as altas taxas de mortalidade perinatal e bito intrauterino Aproximadamente 2096 dos fetos ap s 42 semanas apresentam crescimento intrauterino restrito devido insufici ncia placent ria Essas gesta es t m maior risco de compress o funicular devido oligohidram nia e s ndrome de aspira o meconial Diagn stico O diagn stico de certeza somente pode ser feito com o estabelecimento pre coce da idade gestacional O exame ultrassonogr fico no in cio da gesta o ideal mente entre 9e 12 semanas o m todo mais fidedigno para avalia o da idade gesta cional principalmente em gestantes com d vidas sobre a data da ltima menstrua o O exame realizado no segundo trimestre n o t o preciso mas tem valia se h uma diferen a maior que 10 dias entre a estimativa dessa USG e a data da ltima menstru a o Nesse caso deve se ajustar a idade gestacional pela USG Conduta Se n o houver obje o por parte da mulher deve ser realizado o descola mento das membranas amni ticas entre 38 e 41 semanas para diminuir a probabili dade de indu o do parto A indu o do parto deve ser realizada a partir de 41 semanas de gesta o ap s concord ncia da mulher ver cap tulo de
281. fato ferroso em dose de tratamento de anemia ferropriva 120 a 240mg de ferro ele mentar dia de tr s a seis dr geas de sulfato ferroso dia via oral uma hora antes das principais refei es Entre os efeitos colaterais mais importantes desse regime de alta dosagem de ferro est o os gastrointestinais tais como epigastralgia n useas v mitos diarreia e obstipa o Para amenizar os efeitos colaterais esquemas posol gicos alter nativos como administra o semanal t m sido sugeridos e mostram se t o efetivos quanto a administra o di ria na preven o da queda dos n veis de hemoglobina 172 Repetir o exame em 60 dias Se os n veis estiverem subindo manter o trata mento at hemoglobina atingir 11g dL quando dever ser mantida a dose de 60mg dia e repetir o exame em torno da 302 semana Hemoglobina lt 8g dL diagn stico de anemia grave a ser investigada e tratada em servico terci rio SULFATO FERROSO um comprimido 200mg o que corresponde a 40mg de ferro elementar IL Anemia megalobl stica A anemia megalobl stica causada por um defeito na s ntese de DNA que afe ta as c lulas de renova o r pida s quais se incluem os precursores hematol gicos e as c lulas do epit lio gastrointestinal Ocorre um desequil brio entre crescimento e divis o celular assim enquanto o desenvolvimento citoplasm tico normal a divis o celular lenta levando despropor
282. fatores cl nicos Como nem todas as mulheres com cesariana pr via s o candidatas a uma pro va de trabalho de parto s o necess rias algumas considera es cl nicas para se poder selecionar adequadamente aquelas que poder o tentar um parto por via vaginal Com base nas evid ncias atualmente dispon veis os seguintes crit rios devem ser seguidos para a identifica o de candidatas a um parto vaginal ap s ces rea As candidatas ao parto vaginal ap s ces rea n o devem apresentar as seguin tes contraindica es Cesariana cl ssica pr via ou cicatriz uterina em T invertido Histerotomia ou miomectomia pr via entrando na cavidade uterina Rotura uterina pr via Presen a de contraindica o ao trabalho de parto como placenta pr via ou apresenta o fetal an mala Ao selecionar apropriadamente as candidatas as seguintes recomenda es s o teis para guiar a pr tica cl nica Assegurado que n o existam contraindica es uma mulher com uma cesaria na segmentar pr via deve ser encorajada a uma prova de trabalho de parto ap s uma discuss o dos riscos e benef cios Esta orienta o deve fazer parte da rotina de pr natal Para um trabalho de parto seguro ap s uma cesariana pr via a mulher deve estar em local com recursos dispon veis para a realiza o de uma cesariana ime diata Na vig ncia de um trabalho de parto ap s cesariana deve se estabelecer um per odo de tempo n o superior a 3
283. fetos muito prematuros lt 32 semanas onde a prematuri dade pode ser um fator mais preocupante do que a patologia a avalia o da circula o venosa fetal atrav s do ducto venoso oferece um recurso mais espec fico de compro metimento fetal como elemento de decis o sobre a programa o do parto A redu o e a aus ncia da Onda A contra o atrial no fluxo do ducto venoso um achado alta mente correlacionado com asfixia acidose fetal e fal ncia da bomba card aca As altera es do fluxo na art ria cerebral m dia isoladamente n o se correla cionam bem com os est gios finais de comprometimento de oxigena o fetal e n o s o teis para determinar o momento do parto Avalia o da maturidade fetal M todos cl nicos Estabelecimento da idade gestacional Baseia se na data da ltima menstrua o DUM na altura do tero AU no in cio dos movimentos ativos do feto na insinua o e na biometria fetal pela ul trassonografia importante ter em mente que a dura o da gesta o de 280 dias em m dia isto 40 semanas contadas a partir do 1 dia da ltima menstrua o Assim calcula se pela regra de Naegele a data prov vel do parto somando se DUM 7 dias e diminuin do se tr s meses A seguir calcula se quantos dias faltam para a data do parto Esse n mero de dias dividido por 7 d o n mero de semanas que faltam para o parto O 273 n mero de semanas que faltam deve ser subtra do
284. fia de tempo real O PBF deve complementar a cardiotocografia na presen a de um padr o suspeito O exame n o recomendado como teste prim rio de triagem Para tanto quando dispon vel o aparelho de ultrassonografia pode ser realizado o PBF simplifi cado que consiste na cardiotocografia associada determina o do ndice de l quido amni tico ILA pela ultrassonografia especialmente em casos de suspeita de cresci mento fetal restrito O PBF n o deve substituir contudo as provas de vitalidade fetal mais simples nem ser aplicado popula o de gestantes sem triagem pr via 271 Quadro 49 Interpreta o e conduta obst trica da pontua o do Perfil Biof sico Fetal Pontua o Interpreta o Conduta obst trica Feto normal Baixo risco de as Repetir semanalmente e duas vezes por se fixia cr nica mana em gestantes portadoras de diabetes e com IG gt 42 semanas Se oligohidr mnio induzir o parto Suspeita de asfixia cr nica Se IG gt 36 semanas induzir o parto Se lt 36 semanas e rela o L E lt 2 repetir a prova em 4 6 horas Se oligohidr mnio induzir o parto Suspeita de asfixia cr nica Se IG gt 32 semanas induzir o parto Forte suspeita de asfixia Estender o tempo da prova Se lt 32 sema nas repetir a prova Se persistir lt 4 realizar o parto Dopplervelocimetria Consiste na medida da velocidade do fluxo sangu neo nos territ rios vascu lares estudados Durante a gravi
285. fici ncia card aca semelhante ao realizado fora da gesta o exceto quanto ao uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina ou bloqueadores dos receptores de angiotensina As drogas preconizadas s o digital e hidralazina para reduzir a p s carga nitratos para reduzir a pr carga diur ticos como a furosemida e nas emerg ncias recomenda se o uso de dobutamina 6 a 10mg Kg min No caso de insufici ncia card aca com baixa fra o de eje o ao ecocardiograma e importantes altera es eletrocardiogr ficas refrat rias terap utica desaconselha se a gravidez Cardiopatia isqu mica A incid ncia de infarto agudo do mioc rdio IAM durante a gravidez e o puer p rio de 1 10 000 a 1 30 000 partos Isto se deve principalmente baixa preval ncia de aterosclerose coron ria entre mulheres jovens Os principais fatores de risco para doen a arterial coron ria nas mulheres abaixo de 50 anos incluem tabagismo hipercolesterolemia n veis baixos de lipopro te nas de alta densidade hipertens o arterial sist mica diabetes mellitus hist ria fa miliar de doen a arterial coron ria toxemia grav dica uso de anticoncepcionais orais hiper homocisteinemia anticoagulante l pico e fibrinog nio elevado A mortalidade materna por IAM na gesta o varia entre 21 e 35 e a fetal estimada em 19 O tratamento do infarto na gravidez obedece basicamente as diretrizes para o tratamento convencional A repe
286. fun o renal ou hep tica lcera p ptica ativa asma sens vel a Aine desordens de coagula o trombocitopenia oligohidr mnio rotura de membranas e ap s 32 sema nas para evitar complica es como o fechamento precoce do ducto arterioso Agentes betamim ticos Deve se ter cuidado com o uso de betamim ticos e hidrata o venosa devido ao risco aumentado de edema agudo de pulm o Podem elevar a glicemia materna Salbutamol solu o de 5mg ou 10 amp em 500ml SG 5 0 01mg ml Ini ciar a 10ug min 60ml hr em bomba de infus o ou 20 gotas min e aumentar 10ug min de 20 em 20 minutos at inibi o das contra es ou efeitos colaterais maternos indesej veis pulso gt 120 bpm dor tor cica hipotens o etc Manter por 60 minutos Diminuir 10ug min de 30 em 30 minutos at menor dosagem efetiva para inibi o das contra es Manter por 12 horas Terbutalina solu o de 5mg ou 10 amp em 500ml SG 5 0 01mg ml Ini ciar a 10ug min 60ml hr em bomba de infus o ou 20 gotas min Aumentar 10ug min de 20 em 20 minutos at inibi o das contra es ou efeitos colaterais maternos 72 indesej veis pulso gt 120 bpm dor tor cica hipotens o etc Manter por 60 minutos Diminuir 10ug min de 30 em 30 minutos at menor dosagem efetiva para inibi o das contra es Manter por 12 horas Ritodrina solu o de 50mg ou 5 ampolas em 500ml SG 5 0 1 mg ml Ini ciar a 50ug min 30ml hr em bomba de infu
287. gancy and other factors on detection of HPV Gynecologic Oncology S l v 60 p 355 362 1996 CHOI HEE L RAYNOR B D Misoprostol induction of labour among women with a history of cesarean delivery American Journal of Obstetrics Gynecology New York v 184 p 1115 1117 2001 286 CHURCHILL D DULEY L Interventionist versus expectant care for severe pre ecl mpsia before term The Cochrane Library Oxford n 1 2004 Update software CIRAULO D A SHADER R Clinical manual of chemical dependence Washington American Psychiatric Press 1991 CLOUSE L COMP P The regulation of hemostasis the protein C system The New England Journal of Medicine S I v 314 p 1298 1986 COSTA K C B C Infecc o por papilomav rus humano no ciclo grav dico puerperal In MARTINS N V RIBALTA J C L Patologia do trato genital inferior S o Paulo Roca 2005 p 235 239 COTRUFO M et al Risk of warfarin during pregnancy with mechanical valve prostheses Obstetrics amp Gynecology Danvers v 99 p 35 40 2002 CREASY R K HERRON M A Prevention of preterm birth Seminars in Perinatology S l v 5 p 295 302 1981 CROW S J et al Eating disorder symptoms in pregnancy a prospective study The International Journal of Eating Disorders Minneapolis v 41 n 3 p 277 279 2008 CROWLEY P Prophylactic corticosteroids for preterm birth The Cochrane Library Oxford n 1 2004 CROWTHER C
288. garantia de resultados em no m ximo 15 dias para os devidos encaminhamentos Figura 1 Fluxograma de triagem laboratorial da hepatite B e conduta no pr natal Er Y mem ace Y v Suspender esquema vacinal e y encaminhar ao Pr natal de Alto Risco Sem suspeita de Com suspeita de Infec o pelo VHB Infec o pelo VHB Manter Esquema Vacinal 1 0u2 3 Trimestre Trimestre Manter Esquema Vacinal e encaminhar ao Pr natal de Alto Risco Suspender Esquema Vacinal Manter Esquema Vacinal e e Encaminhar ao Especialista Encaminhar ao Especialista 144 Suspender esquema vacinal e encaminhar ao Pr natal de Alto Risco Sem suspeita de Com suspeita de Infecc o pelo VHB Infecc o pelo VHB Manter Esquema Vacinal 1 ou 2 3 Trimestre Trimestre Manter Esquema Vacinal e encaminhar ao Pr natal de Alto Risco Suspender Esquema Vacinal Manter Esquema Vacinal e e Encaminhar ao Especialista Encaminhar ao Especialista O esquema vacinal completo deve ser confirmado com o cart o de vacina o A suspeita de infec o inclui os sintomas cl nicos mais frequentes e ou a possibilidade de contato recente com o VHB Tal considera o se deve ao fato da presen a de janela imunol gica ou cepa mutante A imunoglobulina humana anti hepatite B IGHAHB e a vacina s o recomen dadas para gestantes 1 Presumidamente suscet
289. gn stico Qualquer les o suspeita na vulva deve ser biopsiada pois o diagn stico defini tivo feito pelo estudo histopatol gico Conduta A neoplasia intraepitelial vulvar de grau III NIV III pode ser tratada durante ou ap s a gesta o A melhor conduta no diagn stico feito durante a gesta o poster gar o tratamento para ap s o parto Tratamento A NIV III pode ser acompanhada destru da por cido tricloroac tico ATA con centra o de 50 a 80 eletrocaut rio ou laser ou retirada por bisturi bisturi el trico cirurgia de alta frequ ncia CAF ou laser A aplica o de ATA feita pelo m dico ou por pessoal da rea de sa de instru do para o procedimento uma vez por semana durante tr s a quatro semanas Quaisquer desses tratamentos devem ser realizados com anestesia local A NIV grau Ill tratada pela excis o da les o com margem de seguran a de um cent metro em m dia O mesmo se faz para a doen a de Paget vulvar Em decorr ncia da necessidade de se ter a garantia da retirada de toda a les o a melhor pr tica a excis o e n o sua destrui o Embora n o haja consenso sobre qual o melhor per odo da gesta o para a realiza o do tratamento padr o os relatos da literatura apontam que o tratamento cir rgico deve ser realizado durante a gravidez do mesmo modo que setrata a gestante que n o est gr vida A exce o quando for necess ria a radioterapia que deve ser evitada
290. humor O manuseio do transtorno afetivo bipolar na gesta o bastante delicado Grande parte das medica es estabilizadoras de humor est associada a riscos inclu sive de teratogenicidade e estes devem ser considerados em rela o ao potencial de gravidade de fases neste per odo que podem ser precipitadas com a retirada da medi ca o Deve se lembrar que a presen a de altera es graves de humor na gesta o tamb m tem implica es maternas e fetais al m de predispor ao abuso de lcool e outras subst ncias psicoativas A gesta o per si parece n o ser fator de risco de fases mas a suspens o do tratamento profil tico neste per odo pode acarretar a desestabiliza o do humor No caso do l tio caso se opte pela retirada a forma gradual parece ser melhor que a inter rup o abrupta durante o planejamento da gesta o Em alguns casos tamb m pode haver a prefer ncia por retornar ao uso da medica o ap s o primeiro trimestre Os estabilizadores de humor mais frequentemente usados que s o o carbona to de l tio o cido valproico e a carbamazepina apresentam riscos estabelecidos de teratogenicidade e devem ser evitados sobretudo no primeiro trimestre O l tio est associado anomalia de Ebstein cardiopatia cong nita cujo risco aumentado em at 20 vezes em rela o popula o geral hipoteiroidismo fetal e outras A car bamazepina e o cido valproico est o associados a defeitos do tubo
291. i ncia e equipamentos sofisticados O risco materno avaliado a partir das probabilidades de repercuss es ir revers veis que o organismo da mulher possa ter em consequ ncia das condi es identificadas J o risco fetal avaliado a partir das condi es maternas e da pesquisa de vitalidade e crescimento fetal O risco neonatal depende do peso e da maturidade no momento do parto das condi es fetais e dos recursos dispon veis para a aten o ao rec m nascido Esse momento de decis o com certeza o mais dif cil vivido pelo obstetra Manter a gesta o pode significar a morte da m e ou do feto se antecipar o parto o bito pode se dar no per odo neonatal a despeito dos recursos existentes de assist ncia Decidir s pelos conhecimentos t cnicos tornar se juiz da vida humana situa o de onipot ncia injustificada fundamental ouvir a gestante seu companhei ro e fam lia e somente a eles cabe a decis o Na maioria das situa es o parto pode ser antecipado por meio de t cnicas de indu o Em outras situa es quando h contraindica es indu o a cesariana deve ser o m todo de escolha Em que pese o fato de alguns casos necessitarem decis o individualizada a maioria delas pode ser enquadrada conforme as recomenda es apresentadas a seguir com a utiliza o de t cnicas e equipamentos dispon veis Imninr a da marta Ir d u C aU duo p di tO Indu o implica na utiliza o de m todos que
292. ia Existe o risco da gravidez sobre o LES principalmente por conta das altera es hormonais nessa fase da vida da mulher causando reativa o da doen a por m os riscos da doen a sobre a gravidez s o sem d vida maiores por acarretar maus resulta dos perinatais e maior ocorr ncia de complica es maternas como a pr ecl mpsia O progn stico da gesta o depende do controle da doen a no per odo pr con cepcional A mulher em idade reprodutiva com diagn stico de LES deve ser orientada a como planejar a melhor oportunidade de sua gravidez com aus ncia de atividade da doen a nos ltimos seis meses antes da concep o adequa o de medicamentos e in cio imediato de pr natal de alto risco quando diagnosticada a gravidez Os fatores de mau progn stico nessas gestantes s o doen a ativa pr con cepcional recente diagn stico durante a gesta o reativa o da doen a na gesta o comprometimento renal comprometimento cardio pulmonar principalmente hipertens o pulmonar altas doses de corticoterapia ocorr ncia de pr ecl mpsia e restri o de crescimento fetal Os anticorpos antifosfol pides presentes em 30 a 40 das portadoras de LES tamb m associam se a piores resultados gestacionais Resul tados perinatais desfavor veis incluem o abortamento espont neo bito fetal e res tri o de crescimento fetal Complica es neonatais decorrentes da prematuridade podem ocorrer em at 50 das gesta
293. ica Tumora o anexial com presen a de l quido livre no fundo de saco posterior aumenta substancialmente a suspeita diagn stica devendo ser correlacionado com o exame cl nico e o BHCG N veis s ricos de BHCG gt 1 500 mUI ml IRP sem visualiza o de saco gesta cional intra tero fornecem alta probabilidade diagn stica de gravidez ect pica Conduta Os planos de conduta diante do diagn stico de gravidez ect pica podem ser conduta expectante tratamento cl nico laparoscopia e laparotomia Nas condutas conservadoras importante obter a concord ncia da gestante e assegurar o segui mento A conduta expectante pode ser adotada em algumas gestantes selecionadas obedecendo se os seguintes crit rios Pouca dor ou sangramento Confiabilidade na gestante para seguimento Nenhuma evid ncia de rotura tub ria N vel de BHCG 1 000 mUI ml e em queda Massa ect pica ou anexial 3 cm ou n o detect vel Aus ncia de BCF Estabilidade hemodin mica Estes casos podem representar uma gesta o de localiza o desconhecida podendo tratar se de um aborto ou mesmo gesta o ect pica em resolu o O tratamento cl nico com metotrexato MTX uma alternativa cirurgia em mulheres selecionadas O mesmo dever ser realizado em centro especializado e os crit rios de sele o s o os seguintes Sinais vitais est veis e pouca sintomatologia 50 Aus ncia de contraindicac o m dica para a te
294. idade cpu VPP Coment rios cidade TC helicoidal Alta alta 100 Angiografia pulmonar 100 Exposic o a radiac o Cintilografia pulmonar 4196 97 Exposi o radia o Resson ncia nuclear TC helicoidal TC helicoidal Permite visualizar magn tica art rias pulmonares Cara de dif cil aces so e poucos estudos com gestantes 222 A gasometria arterial o raio X de t rax e o eletrocardiograma podem ser teis ECG as alterac es mais espec ficas na EP s o aquelas em que est o presentes sinais da sobrecarga aguda do VD O bloqueio do ramo direito o desvio do eixo el tri co para a direita o padr o S103T3 e a invers o da onda T nas deriva es precordiais de V1 a V4 s o as principais anormalidades eletrocardiogr ficas correlacionadas com a EP Essas foram identificadas em 5096 das gestantes avaliadas e a invers o de onda T de V1 a V4 foi a mais frequente das anormalidades ocorrendo em 68 dos casos analisados Raios X as principais altera es ao exame de raio X de t rax s o reas de hi poperfus o pulmonar sinal de Westmark imagens cuneiformes sinal de Hampton dilata o da art ria pulmonar sinal de Palla atelectasia derrame pleural e eleva o da hemic pula diafragm tica Entre as altera es descri
295. idual aborto e parto prematuro 242 Por indicac o m dica no primeiro trimestre o c ncer tratado sem considerar a gestac o No segundo trimestre o tratamento ser individualizado se mais pr ximo do primeiro trimestre a tend ncia desconsiderar a gesta o e se mais pr ximo do terceiro trimestre a tend ncia tratar como no terceiro trimestre No terceiro trimestre deve se aguardar a viabilidade fetal interromper a gesta o por cesariana e tratar o c ncer imediatamente O diagrama a seguir mostra o algoritmo de conduta nos casos de c ncer de colo de tero Fluxograma de conduta Colpocitologia anormal Colposcopia satisfat ria Suspeita de les o de alto grau Suspeita de microinvas o ou invas o EC IA2 Carcinoma microinvasor Observa o coniza o Gesta o lt 24 Gesta o gt 24 semanas Tratamento p s parto semanas N o h contraindica o para parto normal Reavalia o seis semanas p s parto Tratar de acordo Aguardar com o protocolo maturidade de c ncer do colo fetal do tero contraindica o 7 para parto vaginal Cesariana corporal Reavalia o z seis semanas p s IA2 HTA tipo II parto IB e ITA Wertheim IA2 HTA tipo II Meigs IB e IIA Wertheim gt IIA Radioterapia Meigs no mesmo tempo cir rgico gt IIA RT quatro semanas ap s a cesariana C ncer do ov rio A incid ncia de massas anexiais na gesta o segundo as informa es dis pon veis
296. ifica o dos principais fatores de risco associados morte possibilita a defini o de estrat gias de preven o de novas ocorr ncias Nesse sentido regulamenta a investiga o de todos os bitos 19 maternos como disposto na portaria MS GM n 1 119 de 5 de junho de 2008 O instru mento base para o desencadeamento do processo de investiga o a declara o de bito DO adequadamente preenchida em todos os campos O art 8 dessa mesma portaria define que todos os consult rios m dicos uni dades de sa de ou qualquer outro servi o assistencial dever o no prazo de 48 horas da solicita o da equipe de vigil ncia de bitos maternos franquear o acesso aos pron tu rios das mulheres sob os seus cuidados que faleceram nas condi es e no per odo previstos no par grafo 1 do art 2 ou durante o per odo denominado idade f rtil 10 a 49 anos para viabilizar o in cio oportuno da investiga o da ocorr ncia BRASIL 2008 Diante de todos os avan os t cnicos cient ficos a complexidade dos servi os de sa de regulada pelas normas procedimentos e leis existentes recomenda que todos os profissionais de sa de mantenham os instrumentos de registro adequada mente preenchidos em todas as etapas do atendimento anamnese exame f sico diagn stico tratamento acompanhamento e encaminhamentos Segundo recomen da o Manual T cnico do Minist rio da Sa de a anamnese deve ser feita de forma com pleta registrand
297. imenta o fetal Notadamente os corticosteroides podem produzir o mesmo efeito por dois dias O RDMF n o pode determinar a conduta Diante de um resultado anormal o teste sempre deve ser seguido por outro teste mais espec fico de avalia o da vitalidade fetal como os que se seguem Se o teste for normal n o h neces sidade da realiza o de outros testes Prova simplificada de acelera o card aca fetal Consiste na verifica o de acelera o de batimentos card acos fetais com so nar ou estetosc pio de Pinard frente movimenta o fetal est mulos mec nicos ou auditivos Metodologia 1 Determinar a frequ ncia card aca fetal FCF basal ou de repouso 2 Verificar a frequ ncia card aca fetal associada movimenta o espont nea fetal A presen a de eleva o da FCF sinal de boa oxigena o fetal 3 Na aus ncia de resposta faz se a estimula o sonora buzina de bicicleta 268 Resposta m nima para est mulo sonoro eleva o de 20bpm e intervalo de 3 minutos para retornar FCF basal detectada previamente A prova de acelera o card aca fetal por ser m todo de triagem tamb m n o pode determinar a conduta definitiva Diante de um resultado anormal o teste sem pre deve ser seguido por outro teste mais espec fico de avalia o da vitalidade fetal M todos biof sicos Cardiotocografia anteparto de repouso CTG basal A an lise cardiotocogr fica possibilita a avaliac o d
298. imentar teriam anormalidades metab licas e complica es obst tricas que predisporiam seus filhos a um transtorno alimentar posterior De qualquer forma gestantes que tiveram diagn stico de transtorno alimentar passado ou atual t m risco maior de terem filhos com baixo peso ao nascer ou peque nos para a idade gestacional al m de parto prematuro e maior incid ncia de aborto As mulheres devem ser alertadas quanto import ncia de engravidar com peso normal e de manter esse peso aliado a uma alimenta o balanceada durante toda a gesta o 237 Neste cap tulo s o abordados por ordem de frequ ncia os c nceres mais comuns que ocorrem no per odo gestacional O c ncer de mama n o frequente durante a gesta o A incid ncia de um caso para 3 000 partos O conceito da gravidez associada ao c ncer de mama definido como c ncer de mama diagnosticado durante a gravidez ou no per odo de lacta o at 12 meses ap s o parto A maioria dos tumores carcinoma ductal invasivo 80 a 100 dos casos Entre 40 e 84 dos tumores t m pior diferencia o comparado com a mes ma faixa et ria em mulheres n o gestantes Na gesta o ocorrem mais comprome timentos linfonodais tumores de maior tamanho maior comprometimento vascular sangu neo e linf tico e 20 deles s o carcinomas inflamat rios A maioria dos estudos demonstra que a gravidez n o um fator de mau progn stico mas assinala doen a possi
299. imento Antibi tico em 48h intraparto Suspender antibi tico Quando n o for poss vel realizar a cultura mantenha o antibi tico por pelo menos 72 horas at a inibi o do tra balho de parto ou at o parto tempo suficiente para erradica o do EGB no trato genital Outras recomenda es e cuidados Cuidados gerais Dieta regular Dados vitais a cada 4h Contagem de movimentos fetais duas vezes ao dia ap s o almo o e jantar Cardiotocografia basal duas vezes por semana Comunicar se temperatura axilar gt 37 8 C contra es uterinas diminui o de mo vimentos fetais dor tor cica pulso materno gt 100 leuc citos gt 15 000 BCF gt 160 Avalia o di ria Contra es uterinas Diminui o dos movimentos fetais 6 movimentos em um per odo de 1 hora Temperatura Taquicardia materna ou fetal 76 Dor uterina Avaliar resultados de exames solicitados Alta A alta pode ser dada ap s 24 horas sem contra es N o h benef cios comprovados do uso de medica o tocol tica em n vel am bulatorial com o objetivo de prevenir trabalho de parto prematuro recorrente Referir para consulta no pr natal de alto risco Orienta es para a alta Aten o para elimina o de fluidos vaginais Aten o para sinais e sintomas de TPP Contagem de movimentos fetais duas vezes ao dia Retorno ao hospital se necess rio presen a de contra es elimina o de sangue
300. ina VO 30mg kg dia em tr s COARTEM s doses reco mendadas para adulto 4 comps de 12 em 12 horas durante 3 dias P falciparum P falciparum gt P falciparum c esquizon tes P falciparum grave Quinina VO 30mg kg dia em tr s tomadas com intervalo de 8 horas durante 3 dias associado a Clindamicina EV ou VO 20mg kg dia em duas tomadas com intervalo de 12 horas durante 5 dias Quinina endovenosa adultos 20mg de dicloridrato de quinina sal por kg de peso dose de ataque dilu dos em 10ml de SG5 kg por infus o EV em 4 horas m ximo de 500ml de SG5 12 horas depois administrar quinina 10mg kg em 2 horas dilu dos da mesma forma Repetir essa dose a cada 12 horas at que a gestante possa deglutir e iniciar quinina oral 10mg kg de 8 em 8 horas at completar 7 dias Associar clindamicina na dose de 20mg kg de peso divididas em duas doses 12 em 12h dilu do em solu o glicosada a 5 ou 10 1 5ml Kg de peso infundida gota a gota em 1 hora durante 7 dias Artesunato 2 4mg kg hora 0 e hora 6 continuar com 1 2mg kg 12 12 horas por mais 4 doses Mefloquina VO 20mg kg dose nica em duas toma das com intervalo de 6 ho ras Quando o bito materno for iminente e ante a aus ncia de Quinina o balan o risco benef cio pode sugerir o uso de deri
301. ina n o fracionada na dose de 2 500 a 5 000 UI de 12 em 12 horas de forma a n o alterar o TTPA Efeitos colaterais com o uso da heparina n o fracionada podem ocorrer e incluem plaquetopenia redu o do c lcio sseo com risco de osteo porose e rea o cut nea Aten o 1 Mulheres que utilizam heparina n o fracionada dever o realizar dosagem mensal de plaquetas sendo que a primeira dosagem deve ser feita at cinco dias ap s o in cio do uso No caso de plaquetopenia inferior a 100 000 ml a i medica o deve ser suspensa e deve ser feita discuss o caso a caso com hema tologista 2 Se houver rea o cut nea heparina caracterizada por grandes placas hi peremiadas e elevadas nos locais de aplica o a droga deve ser suspensa at a resoluc o do quadro podendo ser iniciada a seguir a heparina de baixo peso molecular 3 Tamb m pode ocorrer osteoporose O exerc cio f sico e a suplementa o de c lcio devem ser estimulados A associa o da aspirina e heparina em dose profil tica deve ser prescrita para mulheres portadoras do anticorpo anticardiolipina moderada ou fortemente positivo associado ou n o ao antibeta2 glicoprote na e para mulheres portadoras do anticoa gulante l pico da muta o C677T MTHFR homozigota das muta es G20210A FIl e fator V de Leiden assim como para as portadoras da defici ncia das prote nas C ou S Tamb m devem receber esse esquema de profilaxia as mulheres portadoras d
302. ingem seu benef cio m ximo se o parto ocorrer entre 24 horas e 7 dias ap s a ltima dose do medi camento Entretanto mesmo se o parto ocorrer fora desse prazo ainda existem benef cios e portanto toda mulher com risco de parto prematuro deve receber corticoterapia exceto quando houver contraindica es ao seu uso As op es dispon veis s o Betametasona 12mg IM de 24 em 24h ou Dexametasona 6mg IM de 12 em 12 h X 4 doses Indicac es IG 2 24 e x 34 semanas Contraindica es evid ncias cl nicas de infec o e ou parto iminente Repeti o das doses as evid ncias atuais ainda s o conflitantes em rela o ao uso rotineiro de doses repetidas ou de resgate de corticosteroides no manejo do tra balho de parto prematuro O benef cio a curto prazo evidente para doses repetidas mas ainda h d vidas em rela o s consequ ncias a longo prazo Sugere se repeti o da dose se apresentar novo epis dio com risco elevado de parto pr termo antes de 32 semanas e ap s 7 dias da dose de ataque inicial com um m ximo de 3 doses Nesse caso a droga de escolha deve ser a betametasona em dose de 12mg Efeitos colaterais Aumento de cerca de 3096 na contagem total de leuc citos e cerca de 4596 de reduc o na contagem de linf citos dentro de 24h ap s injec o de betameta sona As contagens retornam aos valores basais dentro de tr s dias Gestantes com contagem total de leuc citos gt 20 x 10 c lulas cc ap s a adm
303. inical Pharmacology London v 44 p 179 182 1997 CASEY B M LEVENO K J Thyroid disease in Pregnancy Obstetrics amp Gynecology Danvers v 108 n 5 p 1283 1292 2006 CATANZARITE V A et al Diagnosis and management of fetal death International Journal of Gynecology amp Obstetrics S 1 v 42 p 291 299 1993 CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION CDC Sexually Transmitted diseases treatment guidelines Atlanta 2006 MMWR Morbidity and Mortality Weekly Atlanta CDC n 55 2006 Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease MMWR Morbidity and Mortality Weekly 51 n RR 11 p 1 28 2002 CESTARI T E MAROJA M F Hansen ase e gesta o In TALHARI Sin sio et al Dermatologia tropical hansen ase 4 ed Manaus Talhari 2006 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CFM Resolu o n 1 638 de 10 de julho de 2002 Define prontu rio m dico e torna obrigat ria a cria o da Comiss o de Revis o de Prontu rios nas institui es de sa de Di rio Oficial da Uni o Poder Executivo Bras lia DF n 153 9 ago 2002 Se o 1 p 184 185 CHALMERS 1 ENKIN M KEIRSE M J N C Effective care in pregnancy and childbirth Oxford Oxford University Press 1989 p 1283 1284 CHAMBERLAIN G ZANDER L ABC of labour care induction British Medical Journal London v 318 p 995 998 1999 CHANG CLAUDE J SCHNEIDER A SMITH E et al Longitudinal study of the effects of pre
304. inistra o de esteroides devem ser avaliadas para pesquisa de infec o 74 Hiperglicemia materna em gestantes diab ticas em uso de insulina pode ser necess rio aumento significativo das doses Altera es significativas nos par metros de avalia o do bem estar fetal tais como diminui o ou aumento da frequ ncia card aca fetal basal diminui o ou aumento da variabilidade diminui o dos movimentos fetais e altera es nos par metros biof sicos fetais Tais altera es n o podem ser confundidas com comprometimento do bem estar fetal pois s o transit rias e retornam ao nor mal no quarto dia ap s a administra o da primeira dose de corticoide Possibilidade de contra es uterinas em gesta es m ltiplas com tr s ou mais fetos Antibi ticos N o existem evid ncias que justifiquem o uso de antibi ticos no trabalho de parto prematuro com o objetivo de prolongar a gesta o e aumentar a efic cia da toc lise Os mesmos s devem ser utilizados para profilaxia da sepsis neonatal pelo estreptococo do grupo B EGB em gestantes em trabalho de parto ou com rotura de membranas anterior 372 semana com risco iminente e significativo de parto prema turo que tenham cultura positiva para EGB ou se a cultura n o foi realizada Em geral utiliza se Penicilina G 5 milh es UI IV seguida por 2 5 milh es UI IV de 4 em 4h OU Ampicilina 2 0g IV seguida por 1 0g IV de 4 em 4h Se a gestante for al
305. io Tedesco in memoriam Leila John Marques SteidLe Marcelo Lu s Nomura M rcia Rovena de Oliveira M rcio Ribeiro Guimar es Marcos Augusto Bastos Dias Marcos Roberto Ymayo Maria Benita Spinelli Maria Carmelita Maia Maria In s Rosselli Puccia Maria Leide W de Oliveira M rio J lio Franco Marisa M rcia Mussi Pinhata Marli Villela Mamede Melissa Garcia Tamelini Patr cia B Hoch graf Ricardo Gadelha de Abreu Rodrigo Cerqueira de Souza Sara Romera Sorrentino S rgio Hofmeister Martins Costa Silvia Brasiliano Silvia Cristina Vianna Silva Lima Su zanne Jacob Serruya Tereza Cristina Segatto Walqu ria Quida Salles Pereira Primo Colaboradores 32 a 5 edi es Adson Roberto Fran a Santos Ana L cia Ribeiro de Vasconcelos Ana Margareth Gomes Alves Andrea Domanico Angela de A Jacob Reichelt Beatriz Helena Tess Car los Jos Mangabeira da Silva Carmen Regina Nery e Silva Cristine Ferreira Denis Ribei ro Dennis Armando Bertolini Elaine Sanae Sumikawa Tanaka Eleonor G Lago F bio Moherdaui Flor Martinez Geraldo Duarte Gessyanne Vale Paulino Gilberto Alfredo Pucca J nior Gilda Porta Ivana Varella Jana na Rodrigues Cardoso Joice Arag o de Jesus Jorge Andrade Pinto Katia Biscuola de Campos Leonardo Guirao J nior Luciana F Bordinoski Luciana Teodoro de Rezende Lara Marcelo Ara jo de Freitas Marcelo Joaquim Barbosa M rcia Maria Ferrairo Janini Dal Fabbro Maria Carolina Coelho Quix ad Pereira
306. ipertens o esteja bem controlada com a sist lica em torno de 150mmHg e a diast lica 100mmHg e 4 a melhora cl nica seja bvia e n o haja complica es significativas A contagem de plaquetas e dosagem de DHL dever ser realizada de 12 12 horas at a transfer ncia da gestante para a enfer maria normal O uso de dexametasona dever ser continuado no p s parto na dose de 10mg de 12 12 horas at que a contagem de plaquetas seja gt 100 000 uL a DHL diminua o d bito urin rio seja gt 100ml hora e a gestante esteja clinicamente est vel Depois a dose ser diminu da para 5mg de 12 12 horas por mais duas doses RESGATE DE DEXAMETASONA PARA A S NDROME HELLP ANTEPARTO 10mg IV de 12 em 12h Sempre que plaquetas lt 50 000 uL IL 40 Alerta para o desenvolvimento de fal ncia sist mica de m ltiplos rg os As mulheres com piora dos par metros da s ndrome HELLP apresentam risco elevado de morbidade e mortalidade As complica es que podem surgir s o rotura de hematoma hep tico insufici ncia renal aguda les o pulmonar aguda e s ndrome de ang stia respi rat ria A intuba o e ventila o assistida podem ser necess rias em algumas gestantes Aconselhamento sobre gesta es futuras O risco de recorr ncia da s ndrome HELLP pode variar de 19a 27 Se a gesta o anterior terminou antes de 32 semanas o risco de pr ecl mpsia ecl mpsia em uma gesta o subsequente po
307. iro trimestre da gesta o a quimioterapia pode ocasionar trabalho de parto prematuro e baixo peso do nascituro Quando houver indica o de tamoxifeno seu uso deve ser adiado para o per odo p s parto H evid ncias de ter efeito teratog nico defeitos cr nio faciais em animais O uso de terapia alvo com trastuzumab pode ser considerado no tratamento pois os c nceres de mama na gesta o costumam ter alta positividade para c erb 2 240 No entanto a express o do HER 2 tamb m alta nos tecidos embrion rios e h trans fer ncia placent ria do trastuzumab em animais Alguns estudos t m demonstrado oligohidr mnio com o uso dessa droga Neste sentido a prud ncia sugere que essa droga deva ser reservada para uso no p s parto Antigamente o c ncer de mama durante a gravidez era relacionado a progn s tico pior Por isso pensava se que a interrup o da gesta o poderia melhorar o re sultado terap utico o que n o foi comprovado Isso n o ocorre com os tratamentos atuais Portanto n o se cogita o aborto terap utico no tratamento O diagrama a seguir mostra o algoritmo de conduta nos casos de c ncer de mama Fluxograma de conduta Bi psia guiada core Neoplasia maligna Consentimento livre e esclarecido 1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre Cirurgia Cirurgia QT In cio Cirurgia QT QT e RT deferidas para Tardio Cirurgia QT no o p s parto p s parto RT no p s parto Receptores de es
308. is possibilidade de situa o de viol ncia dom stica e sexual uso abusivo de lcool e ou tras drogas entre outras Essa aten o implica na valoriza o de pr ticas que privile giem a escuta e a compreens o sobre os diversos fen menos que determinam maior ou menor condi o de risco gesta o O acolhimento da gestante pela equipe de sa de independentemente dos fa tores acima relacionados e despido de julgamentos al m de qualificar a assist ncia possibilitar o estabelecimento de v nculos maior responsabiliza o pelo processo de cuidado e o manejo sobre situa es de vulnerabilidade relacionadas ao processo sa de doen a sejam elas individuais sociais e at mesmo program ticas Entende se que tal abordagem seja de fundamental import ncia na organiza o dos servi os para a assist ncia ao pr natal de alto risco permitindo que as gestantes possam ocupar o espa o de protagonistas no processo de cuidado de sua sa de estabe lecendo parceria com os profissionais para a obten o de melhores resultados 24 A boca um rg o de vasculariza o intensa e por isso todas as mudan as fi siol gicas e imunol gicas influenciam nas estruturas da cavidade bucal levando a um maior ou menor grau de gravidade sendo que na gesta o ocorrem altera es diversas desde hormonais e biol gicas at comportamentais Como j mencionado durante o pr natal necess rio que o acompanhamento da gestante seja
309. is London v 87 p 791 795 2002 MARTINS W A et al Altera es Cardiovasculares na Anemia Falciforme Arquivos Brasileiros de Cardiologia Rio de Janeiro v 70 n 5 p 365 370 1998 MASTROBATTISTA J M Therapeutic agents in preterm labor steroids Clinical Obstetrics Gynecology Chattanooga v 43 n 4 p 802 808 2000 MANTICORPOHABA P MOODLEY J Corticosteroids for HELLP syndrome in pregnancy The Cochrane Library Oxford n 1 2004 Update Software 292 MATERNAL MORTALITY COMMITTEE Maternal deaths in Australia 1991 1993 Canberra NHMRC 1998 MAY P A et al Alcohol consumption and other maternal risk factors for Fetal Alcohol Syndrome among three distinct sample of women before during and after pregnancy American Journal of Medical Genetics S l n 127C p 10 20 2004 MCCOLL M GREER l Low molecular weight heparin for the prevention and treatment of venous thromboembolism in pregnancy Current Opinion in Pulmonary Medicine S I v 10 p 371 375 2004 MCDONALD H M et al Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy The Cochrane Library Oxford n 4 2007 Update Software UgREGOR J A et al Antenatal microbiological maternal risk factors associated with prematurity American Journal of Obstetrics Gynecology New York v 163 p 1465 1473 1990 MERCER B M ARHEART K L Antimicrobial therapy in expectant management of preterm premature rupture of the membranes Lance
310. itos de UTI neonatal e para adultos leitos de ber rio para cuidados intermedi rios assim como eventualmente a constitui o de casas de apoio a gestantes de risco com dificuldades de acesso geogr fico ou a pu rperas que sejam m es de beb s que necessitam permanecer internados Tamb m implica na humaniza o do atendimento por meio da sensibiliza o e da atua liza o profissional das equipes do sistema como um todo Esses servi os podem coexis tir num mesmo munic pio ou estar organizados em uma regi o de sa de Os par metros de assist ncia pr natal e ao parto j s o estabelecidos porquanto os gestores t m como saber qual a demanda e qualificar a rede com adequa o da cobertura capacita o de recursos humanos e elabora o de protocolos Embora essas a es j venham sendo preconizadas pelo Minist rio da Sa de desde 2000 no Programa Nacional de Humaniza o do Pr Natal e Nascimento PHPN Portarias n 569 n 570 n 571 e n 572 ainda encontram se defici ncias e estran gulamentos principalmente para partos de alto risco Por isso as centrais de regu la o t m papel fundamental na rede e devem ser implantadas ou modernizadas de modo a permitir uma melhor distribui o e atendimento de toda a demanda de modo eficiente eficaz e efetivo Contudo essas centrais de regula o s conseguem gerenciar o fluxo adequado quando o mapeamento da rede e sua estrutura o est o devidamente pactuado
311. jeuy openbapeul opojou zebny oynu W6 wo oe5ejseb e e1ueinp oe 53Jur ep epepi iqissod Jod 40LJSjUe eazsowe e3 e OWN 56 uio oped op oJUaWOW ou no oe5ejse ep eui ou aquanbasgns eu 9b ep oanebou eugexe oe5ejsob ep opu OU waq LAnebou eibojoJos ejieuud 02592X3 osje ap epepi iqissog eAnebeu eAnisod oued op oj UaWOW OU s s w ep eibojoJ0s ep oe5neday ele oeSuasAsJg eumimueJidse Jjepuedsns eagebou enunuoo 56 Opi seu uja221 op e1ejduuo oe5ebnsaAu jesuaui seueuues g se sode 21d ewanbsa esed Jepnu epejeyje 18394 0e559jui e ewyuo noAnisod o nisod osje WH no eije46023 oped o 33e euldiwesidsa 1o3ueuj sreuuou serje16023 eie15023 D seueuues sai Wa elbojosos saday e3ueujejerpauul eupItueldso 1DU 91ue228J ojinuu ORSIaju eAnisod eAnebou Opi seu uia2281 op e1ejduuo2 oe5ebnseAu seueuues jesuauu lt 6 ap zapine ap 21591 Jaze4 oe5e sab 81 se sode a2 duy ewanbsea esed jepnuu epesaye eye16053 18394 2211du ewanbsa wo ejueuejaurp JepIu oe5ejseb ap slew no seuewas e ojueJnp oe5 5ajur owed o 93e eupiujeJidse 193ueuJ sjeuujou seye160253 eye15023 0 WOd 291Ue 525 eu predsa Jepu seueujas OE AP SOUDW JAAI oe5e1sob e ag ap epepi iqissog eAnisod eAnisod 25ssumm OBSJBAUOIOIOS BP ose Wa e3npuoo oxieqe 194 oued op o1uauuouu ou a s s w osode Wa ep noz wa z ap eibojoJos ep oe5nedeg eueuiud OeSUaAaid ap euesbolg epepijique sng eAnebeu eAnebou eibojosos Opi seu uja221 op e
312. l a primeira manifesta o de uma gravidez Na gravidez molar pode ocorrer sangramento indolor e de intensidade progressiva s vezes as sociado a elimina o de ves culas com aspecto de cachos de uva Em consequ ncia das perdas sangu neas pode haver anemia A exacerba o dos sintomas de gravidez s vezes com presen a de n useas e v mitos de dif cil controle hiperemese grav dica pr ecl mpsia tireotoxicose tamb m pode sinalizar a suspeita de mola hidatiforme O exame f sico pode revelar um tamanho uterino maior do que esperado para a idade gestacional colo e tero amolecidos e aumento do volume ovariano devido presen a de cistos tecalute nicos Proped utica auxiliar A dosagem do horm nio gonadotr fico cori nico BHCG geralmente demons tra n veis elevados para a idade gestacional correspondente A ultrassonografia o m todo mais preciso para diferenciar gesta o normal da prenhez molar As imagens s o t picas de mola anecoicas no interior do tero em flocos de neve Em cerca de 40 s o visualizados ultrassonografia cistos tecalute nicos 51 Conduta O esvaziamento uterino preferencialmente por meio de dilata o e aspira o manual intrauterina AMIU o m todo mais apropriado para o tratamento inicial da mola hidatiforme Durante o esvaziamento uterino recomenda se o uso de ocitocina 20U em 500ml de soro glicosado a 5 ap s a cervicodilata o para diminuir o sang
313. l cervical 49 que pode ser evidenciada quando se dilui o mesmo em um tubo de ensaio com soro fisiol gico identificando se as vilosidades confirma gravidez intrauterina Nos casos onde ocorreu rotura podem estar presentes sinais e sintomas de hemoperit nio e choque com dor de forte intensidade associada a abdome distendido e silencioso dor no ombro e abaulamento de fundo de saco vaginal A punc o do fundo de saco vaginal posterior culdocentese procura de sangue na cavidade abdominal pode ser de grande valia quando se suspeita de rotura A dosagem da fra o beta do horm nio gonadotr fico cori nico BHCG de fundamental import ncia no diagn stico da gravidez ect pica Um exame negativo descarta a possibilidade de gravidez e um exame positivo a confirma embora n o determine a sua localizac o A duplicac o dos n veis s ricos de BHCG em 48 horas sinaliza uma gravidez com desenvolvimento normal Caso tal duplica o n o ocorra trata se de falha no desenvolvimento da gesta o podendo tratar se tanto de uma prenhez ect pica como de um aborto A ultrassonografia tamb m pode ser indispens vel na investiga o dos casos suspeitos de gravidez ect pica A presen a de gesta o intra tero praticamente afasta a possibilidade de ect pica com excess o para os casos de gesta es heterot picas com incid ncia de 1 30 000 A visualiza o do saco gestacional e embri o com BCF fora do tero confirma gravidez ect p
314. lateral contralateral ao dorso fetal Ap s per odo de repouso Sem ter fumado ou tomado medica o que possa interferir no comporta mento fetal at uma hora antes do exame Segundo alguns estudos o uso da cardiotocografia anteparto n o reduz a 270 mortalidade e morbidade fetal devido complica es por asfixia n o piora o resulta do da gesta o pela interpreta o err nea de sofrimento fetal Mas a cardiotocografia anteparto pode ser usada para dar seguran a para a m e e para o obstetra que a gravi dez pode seguir adiante Perfil biof sico fetal PBF prova de vitalidade fetal que se baseia fundamentalmente em par metros ultrassonogr ficos associados cardiotocografia Consiste na avalia o integrada dos seguintes par metros FCF pela cardiotocografia movimentos respirat rios fetais movimentos corporais fetais t nus fetal e volume do l quido amni tico avaliado pela medida do bols o maior A cada um desses par metros atribui se a pontua o de O anormal ou 2 normal Quadro 48 Par metros do Perfil Biof sico Fetal Var avel biof sica Reatividade Card aca Cardiotocografia Movimentos respirat rios Movimentos corporais T nus Volume de l quido amni tico bols o nico gt 2cm A interpreta o e a conduta dependem do escore obtido pela somat ria das pontua es ver quadro adiante A prova realizada utilizando se monitoramento eletr nico e ultrassonogra
315. lizados para confirmar a infec o trepon mica No indiv duo infectado pelo T pallidum os anticorpos espec ficos podem permanecer detect veis indefinidamente pelos m todos trepon micos podendo significar uma infec o tratada anteriormente diferentemente dos m todos n o trepon micos que tendem negativa o ap s o tratamento e por isso s o utilizados no seguimento S filis na gesta o O quadro cl nico o diagn stico e o tratamento da s filis na gesta o n o dife rem do per odo n o gestacional O risco de acometimento fetal varia de 70 a 100 dependendo da fase de in fec o na gestante e do trimestre da gesta o Essas considera es justificam a neces sidade de testagem duas vezes na gesta o primeira consulta e 3 trimestre e no momento da interna o hospitalar seja para o parto ou para a curetagem uterina por aborto A realiza o do teste para s filis VDRL RPR no in cio do 3 trimestre 282 30 semanas permite o tratamento materno at 30 dias antes do parto intervalo m nimo necess rio para que o rec m nascido seja considerado tratado intra tero Parceiros sexuais devem ser tratados concomitantemente caso contr rio o rec m nato ser considerado caso de s filis cong nita 140 Quadro 19 Esquemas de tratamento da s filis
316. m ticos Tanto a pr ecl mpsia quanto a hipertens o arterial cr nica s o fatores de risco im portantes para o DPP OBS A aus ncia de hipertens o no momento da chegada n o exclui a etiologia hipertensiva j que a gestante pode estar chocada Os procedimentos relacionados estabiliza o de uma gestante com dist rbios hipertensivos devem ser considerados como por exemplo o sulfato de magn sio O acidente automobil stico a maior causa de DPP relacionada ao trauma O descolamento pode ocorrer pela desacelera o ou por trauma direto ao abdome Esse diagn stico muitas vezes subestimado devido ao n o uso de monitora o fetal em gestantes v timas de traumas A monitora o fetal rotineira nessas gestantes diminui ria o n mero de perdas fetais decorrentes de trauma automobil stico Quadro cl nico O quadro cl nico caracter stico do DPP a dor abdominal associada ou n o a sangramento vaginal A dor varia de leve desconforto at dor intensa associada a aumento do t nus uterino que pode se manifestar em graus variados desde uma taquihiperssistolia at hipertonia Em casos de placenta de inser o posterior a dor lombar Na gestante em trabalho de parto h persist ncia da dor entre as contra es 58 O sangramento no DPP pode se manifestar das seguintes maneiras Hemorragia exteriorizada e Hemo mnio Sangramento retroplacent rio At 2096 dos sangramentos no DPP s o ocultos com for
317. m m ximo de 6 doses ou at que o colo apresente escore de Bishop 6 ou fase ativa do trabalho de parto o que ocorrer primeiro Ap s cada inserc o realizar monitoramento da atividade uterina e frequ ncia card aca fetal FCF periodicamente TER CUIDADO para n o administrar a dose errada de misoprostol Deve ser realizada avaliac o dos sinais vitais maternos temperatura pulso press o arterial de acordo com a rotina ou seja de 4 em 4 horas N o iniciar ocitocina em menos de 6 horas ap s a ltima administra o de mi soprostol Nas gestantes em uso de misoprostol que atingirem a fase ativa do trabalho de parto n o h necessidade de uso da ocitocina exceto para outras indica es como necessidade de estimula o na vig ncia de progresso inadequado N o utilizar misoprostol em gestantes com cesariana pr via devido ao risco au mentado de rotura uterina Durante a indu o do trabalho de parto a gestante pode deambular e se ali mentar normalmente Riscos do Misoprostol Atividade uterina excessiva ou taquihiperssistolia mais de 5 contra es em 10 minutos ou uma contra o durando mais de 120 segundos S ndrome de hiperestimula o uterina altera es da contratilidade uterina com desacelera es e ou outras anormalidades da FCF Se houver sinais de comprometimento fetal Administre um agente tocol tico terbutalina 0 25mg subcut neo Contraindica es do misoprostol
318. ma o de co gulo retroplacent rio e infiltra o sangu nea intramiometrial Esse sangramento respon s vel pela apoplexia tero placent ria ou tero de Couvelaire que ocasiona d ficit contr til sendo importante causa de hemorragia p s parto A coagulopatia pode estar presente no momento do diagn stico Esta pode se instalar devido ao consumo dos fatores de coagula o pelo co gulo retroplacent rio e pela coagula o intravascular disseminada pela libera o de tromboplastina na cir culac o materna devido ao descolamento placent rio A quantidade do sangramento exteriorizado pode n o refletir a exata perda sangu nea Sangramento de colora o escurecida pode refletir a presen a de for ma o de co gulo retroplacent rio O sangramento que se inicia na rotura das membranas deve ser diferenciado da rotura de vasa pr via Ao investigar a hist ria deve se pesquisar antecedentes de hipertens o ocor r ncia de trauma incluindo viol ncia f sica abuso de drogas ou lcool e a presen a de outros fatores de risco associados Quadro cl nico do DPP Dor abdominal Persist ncia da dor entre as contra es no trabalho de parto Sangramento genital de quantidade vari vel Hist ria de hipertens o Pesquisar presen a de outros fatores de risco Exame f sico O primeiro passo deve ser a aferi o de sinais vitais com medidas iniciais das ma n
319. mantida ap s dilui o a 50 indica a presen a do anticoagu lante l pico 216 O diagn stico laboratorial d se caso o resultado seja positivo em dois exames com intervalo entre seis e 12 semanas tanto para o anticorpo anticardiolipina como para o anticoagulante l pico Trombofilia Heredit ria Decorre da presen a de muta es em fatores envolvidos com a coagula o que levam tend ncia de trombose As manifesta es cl nicas s o similares quelas da trombofilia adquirida Os principais fatores de trombofilia heredit ria s o defici ncia das prote nas C S eantitrombina fator V de Leiden mutac o G20210A no gene da protrombina fa tor Il da coagula o e muta o C677T no gene da enzima metileno tetrahidrofolato redutase MTHFR Os crit rios para o diagn stico dos fatores de trombofilia heredit ria s o Defici ncia da prote na C atividade inferior a 72 Defici ncia da prote na S atividade inferior a 55 Defici ncia da antitrombina atividade inferior a 8596 e Fator V de Leiden G20210A FII heterozigota ou homozigota e C677T MTHFR homozigota com eleva o da homociste na s rica A defici ncia das prote nas C S e antitrombina n o deve ser pesquisada du rante a gesta o devido redu o fisiol gica que ocorre na gravidez A pesquisa das muta es fator V de Leiden gen da Protrombina G20210A FII e C677T MTHFR pode ser feita durante a gesta o Conduta para SAF
320. mas a medi ca o deve ser tomada ap s a mamada e deve ser dado um intervalo de tr s horas at a pr xima mamada para diminuir a concentra o da medica o no leite materno Crise tireot xica A crise tireot xica durante a gravidez uma emerg ncia obst trica caracteri zada por estado de extremo metabolismo Ocorre em 10 das gestantes com hiper tireoidismo e est associada com alto risco de fal ncia card aca materna O diagn stico deve ser suspeitado quando a gestante apresenta uma com bina o de sintomas tais como febre confus o mental tonteiras n useas diarreia e arritmias card acas A infec o pode precipitar o aparecimento dos sintomas e deve ser sempre descartada O tratamento adequado da crise tireot xica feito com combina o de medi camentos e medidas de suporte oxig nio hidrata o venosa reposi o de eletr li tos antipir ticos e compressas frias O tratamento deve ser feito em uma unidade de tratamento intensivo PTU 1g pode ser dado oralmente ou ap s ser macerado por sonda nasog s trica e depois continuado com doses de 200mg a cada 6 horas Pode se associar o lodeto de S dio IV 500mg a 1g a cada 8 horas V rios autores recomendam o uso de quatro doses de dexametasona 2mg IV a cada 6 horas para ajudar a bloquear a con vers o perif rica de T4 para T3 O tratamento com B bloqueadores para controlar a ta quicardia materna reservado geralmente para as gestantes com frequ ncia
321. materna e perinatal possam ser alcan adas Minist rio da Sa de INTRODI A morbimortalidade materna e perinatal continuam ainda muito elevadas no Brasil incompat veis com o atual n vel de desenvolvimento econ mico e social do Pa s Sabe se que a maioria das mortes e complica es que surgem durante a gravidez parto e puerp rio s o preven veis mas para isso necess ria a participa o ativa do sistema de sa de V rios pa ses em desenvolvimento j conseguiram obter excelentes resultados na melhoria de seus indicadores por meio de a es organizadas amplas integradas e com cobertura abrangente utilizando tecnologias simplificadas e eco nomicamente vi veis Ap s a Confer ncia Internacional de Popula o e Desenvolvimento realizada no Cairo Egito em 1994 o conceito de sa de reprodutiva evoluiu ganhando enfoque igualmente priorit rio os indicadores de sa de relativos morbidade mortalidade e ao bem estar geral da popula o feminina Esse conceito lan a novo olhar sobre o processo sa de doen a ampliando a cidadania das mulheres para al m da ma ternidade A gesta o um fen meno fisiol gico e por isso mesmo sua evolu o se d na maior parte dos casos sem intercorr ncias Apesar desse fato h uma parcela pequena de gestantes que por serem portadoras de alguma doen a sofrerem algum agravo ou desenvolverem problemas apresentam maiores probabilidades de evolu o des favor vel tanto
322. maternas Causas fetais Causas anexiais S ndrome hipertensiva Sofrimento fetal cr nico Amniorrexe prematura Diabetes com vasculopatia RCIU Insufici ncia placent ria Doen as do col geno Malforma es do sistema uri Prenhez prolongada S ndrome antifosfolipide n rio fetal Descolamento prematuro da Ingest o de f rmacos Infec es cong nitas placenta cr nico Cromossomopatias em especial os inibidores da enzima de convers o da angiotensina e da s ntese de prostaglandinas e os anti inflamat rios Diagn stico Cl nico O diagn stico cl nico dif cil Dever ser suspeitado sempre que houver Medida do fundo do tero menor do que a esperada para a idade gestacional Diminui o da circunfer ncia abdominal Partes fetais facilmente palp veis ausculta desacelera es vari veis da frequ ncia card aca fetal decorrentes da compress o funicular Diagn stico Ultrassonogr fico Avalia o do volume do l quido amni tico pela ultrassonografia avalia o subjetiva pelo ultrassonografista da quantidade de LA Avalia o do ndice do l quido amni tico ILA Utilizar a t cnica dos quatro quadrantes que consiste em dividir a rea ute rina em quatro quadrantes que se cruzam na altura da cicatriz umbilical materna e avaliar o maior bols o de cada quadrante no seu di metro antero posterior em cm O somat rio dos quatro valores obtido
323. materni dade com dilata o cervical m nima menor que 3cm o obstetra deve iniciar a infus o intravenosa do AZT e realizar a ces rea se poss vel ap s 3 horas de infus o 9 No caso de ruptura das membranas corioamni ticas a ces rea n o reduz a transmiss o vertical mas se um longo per odo de trabalho de parto est previsto intui se que a ces rea evita o aumento da transmiss o vertical nesses casos Tamb m aqui a ces rea deve ser precedida do uso endovenoso de AZT pelo menos por 3 horas 161 Manejo do parto vaginal 1 Havendo condic es favor veis para o parto vaginal e estando este indicado iniciar o AZT intravenoso logo que a parturiente chegar ao servico conforme o proto colo estabelecido e manter a infus o at a ligadura do cord o umbilical 2 Diante da integridade da bolsa amni tica a progress o normal do trabalho de parto prefer vel sua indu o pelo risco de ruptura artificial das membranas e aumento de risco de transmiss o vertical do HIV 3 Monitorar o trabalho de parto cuidadosamente evitando toques desneces s rios e repetidos usar o partograma 4 Evitar que as parturientes permane am com bolsa rota por tempo prolonga do visto que a taxa de transmiss o vertical aumenta progressivamente ap s 4 horas de bolsa rota O uso de f rmacos que aumentam a atividade uterina n o est contrain dicado mas deve ser utilizado segundo os padr es de seguran a j conhecidos 5 A amni
324. merican Journal of Obstetrics Gynecology New York v 187 n 5 p 1199 1202 2002 BULGALHO A et al Induction of labor with intra vaginal misoprostol in intrauterine fetal death American Journal of Obstetrics Gynecology New York v 171 p 538 541 1994 Vaginal misoprostol as an alternative to oxytocin for induction of labour im women with late fetal death Acta Obstricia et Gynecologica Scandinavica S l v 74 p 194 198 1995 BULIK C M et al Patterns of remission continuation and incidence of broadly defined eating disorders during early pregnancy in the Norwegian Mother and Child Cohort Study MoBa Psychological Medicine New York v 37 n 8 p 1109 1118 2007 BURNS L MATTICK R P COOKE M The use of record linkage to examine illicit drug use in pregnancy Addiction S I v 101 p 873 882 2006 BURTIN P et al Fetus Placenta Newborn Safety of Metronidazole in Pregnancy A Meta Analysis American Journal of Obstetrics Gynecology New York v 172 n 2 p 525 529 1995 285 BURTON ET al Detection of Atopobium vaginae in postmenopausal women by cultivation independent methods warrants further investigation Journal of Clinical Microbiology Washington v 42 p 1829 1831 2003 CALDEYRO BARCIA R et al Frecuencia card aca y equilibrio acido base del feto Montevideo Centro Latinoamericanode Perinatologia y Desarrollo Humano 1973 Publicaci n cient fica del CLAP n 519 CALHOUN F
325. moglobinopatias ocorrem quando h uma mudanca na estrutura da cadeia pept dea ou uma falha em sintetizar uma cadeia espec fica Os genes que codificam as cadeias a est o localizados no braco curto do cromossomo 16 e os que codificam as cadeias 8 est o localizados no bra o curto do cromossomo 11 Anemia falciforme A anemia falciforme uma das doen as heredit ria mais comum no Brasil A causa da doen a uma muta o de ponto da globina beta da hemoglobina originan do no lugar da hemoglobina A HbA uma hemoglobina mutante denominada hemo globina S HbS Em determinadas situa es estas mol culas alteradas podem sofrer polimeriza o com falciza o assumindo forma de foice da o nome falciforme das hem cias ocasionando encurtamento da vida m dia dos gl bulos vermelhos fen meno de vaso oclus o epis dios de dor e les o de rg os A denomina o ANEMIA FALCIFORME reservada para a forma da doen a que ocorre em homozigose SS ou seja a crian a recebe de cada um dos pais um gene para hemoglobina S Quando recebe de um dos pais um gene para hemoglobina S e do outro um gene para hemoglobina A ela apenas portadora do TRA O FALCIFORME n o tem a doen a e n o precisa de cuidados especiais Al m disso o gene da hemoglobina S pode combinar se com outras altera es heredit rias das hemoglobinas como hemoglobinas C D E Alfa e Beta Talassemias gerando combina es que se apresentam com os mesmos sintoma
326. munizac o Recomendac o Vacina para pneumococo Considerada Vacina para t tano e difteria dT Indicado o refor o caso a ltima dose tenha sido administrada h mais de 5 anos Se a gestante n o for vacinada ou o estado vacinal for desconhecido indicar tr s doses esquema padr o Vacina para hepatite B Recomendada para as gestantes suscet veis Anti HBs negativas em situa o de risco A dose deve ser o dobro daquela recomendada pelo fabricante momento 0 1 2 e 6 ou 12 meses Imunoglobulina humana para v rus da Recomendada para gestantes suscet veis anti HBs hepatite B HBIG negativas usu rias de drogas que compartilham seringas e agulhas aquelas que tenham tido contato sexual desprotegido com pessoas HBsAg positivas ou em caso de v timas de viol ncia sexual Deve ser iniciada ainda nos primeiros 14 dias de exposi o Vacina para hepatite A Recomendada para as gestantes suscet veis anti HAV negativas coinfectadas com hepatite B ou C Realizar duas doses com intervalo de 6 meses Influenza Recomendada anualmente para infectados pelo HIV antes do periodo da influenza Vacina inativada trivalente 1 dose anual pode ser feita na gesta o Imunoglobulina para v rus da varicela Recomendada para as gestantes suscet veis anti VVZ zoster VVZ negativas ap s exposic o em ambiente dom stico hospitalar ou com vizinhos pr xim
327. n es uterinas pr vias como a miomectomia e curetagem Multiparidade idade materna avan ada tabagismo e gemelaridade tamb m s o fatores associados Fatores de risco para Placenta Pr via e Cesariana pr via mm Principal fator de risco Interven es uterinas anteriores miomectomia curetagem Multiparidade Intervalo interpartal curto Tabagismo Gemelaridade 53 A chance de ter uma placenta pr via numa gravidez futura aumenta significati vamente para aquelas mulheres que possuem uma cicatriz uterina Com uma cesaria na anterior o risco de placenta pr via pode ser de 4 5 vezes maior com duas ces reas pode ser 7 4 vezes com tr s 6 5 vezes e com quatro ou mais chega a 45 vezes maior Se o risco de hemorragia com placenta pr via por si s importante a combina o com uma ou mais cesarianas pr vias pode tornar este risco consideravelmente maior com resultados s vezes catastr ficos Ademais a placenta com implanta o anormal tem maior probabilidade de estar aderida anormalmente ao tero ou seja de ser placenta acreta o que tamb m amplia de forma exponencial o risco de hemorragias graves e outras complica es as sociadas podendo a gestante necessitar uma histerectomia No Brasil onde a incid n cia de cesarianas foi de 45 em 2007 sendo que em algumas institui es chegou a 100 esse um grande problema que pode levar a graves complica es no futuro A morbidade materna da placenta pr via
328. na o de amostra nica sem evid ncia de infec o Devido discrep ncia entre a protein ria de amostra nica e a protein ria de 24 horas na pr ecl mpsia o diagn stico deve ser baseado em exame de urina de 24 horas Outra alternativa a rela o prote na creati nina urin ria em coleta nica de urina Nessa t cnica o resultado da divis o do valor da protein ria pela creatinina urin ria em mg dL gt 0 3 tem uma boa correla o com a protein ria na urina de 24 horas gt 0 39 Plaquetopenia Menos de 100 000 mm3 com maior gravidade quando menor que 50 000 mm Eleva o de enzimas hep ticas Aspartato aminotransferase AST ou Transaminase Glut mico Oxalac tica TGO e Alanina aminpotransferase ALT ou Transaminase Glut mico Pir vica TGP gt 60U L e Desidrogenase l ctica DHL gt 600U L Anemia microangiop tica Bilirrubina acima de 1 2mg dL e Presen a significativa de esquiz citos em sangue perif rico gt 5 no campo microsc pico 27 Classifica o das s ndromes hipertensivas da gravidez Hipertens o cr nica Observada antes da gravidez ou antes de 20 semanas de gestac o ou diagnosti cada pela primeira vez durante a gravidez e n o se resolve at 12 semanas ap s o parto Pr ecl mpsia ecl mpsia Hipertens o que ocorre ap s 20 semanas de gesta o ou antes em casos de doen a trofobl stica gestacional ou hidr psia fetal acompanhada de protein ria com
329. na ou em dias alternados Indica se a consulta e o seguimento das Recomenda es para terapia antir retroviral em crian as e adolescentes infectados pelo HIV 2009 do Minist rio da Sa de quanto ao acompanhamento diagn stico de infec o pelo HIV e monitora o de efeitos adversos associados exposi o perinatal a drogas antirretrovirais e uso de alimenta o por f rmula infantil 164 Infec o pelo Papiloma Virus Humano HPV a DST viral mais frequente no mundo A Organizac o Mundial da Sa de esti ma cerca de 30 milh es de casos novos ano no mundo podendo alcan ar cerca de 30 4096 em pacientes abaixo dos 20 anos causada por um v rus do grupo Papova com contamina o habitual por via sexual mas outras vias de contamina o e propaga o devem ser lembradas visto que crian as e rec m nascidos podem adquirir a doen a sem a exist ncia de abuso sexual Atualmente s o conhecidos mais de 100 serotipos diferentes alguns deles com potencial oncog nico capacidade de invadir o genoma celular principalmente os HPVs 16 18 31 33 45 os quais s o capazes de levar ao surgimento de neoplasias intraepiteliais de diversos graus Destes cerca de um ter o acometem o trato genital inferior principalmente o colo uterino N o est bem estabelecida a preval ncia da infec o pelo HPV durante a ges ta o H estudos demonstrando que aumentada o que se deveria diminui o da imunocompet nci
330. nas utilizadas para o tratamento s o o propiltiuracil PTU e o metimazol Ambas s o tionamidas mas o PTU preferido por sua menor passagem pela barreira placent ria Reac es adversas OCOrrem em cerca de 3 a 1296 das gestantes em uso destas drogas variando desde re a es leves e frequentes erup es cut neas prurido intoler ncia g strica leucopenia e anemia at quadros incomuns e mais graves agranulocitose quando a medica o deve ser suspensa A dosagem inicial do PTU de 100 a 200mg a cada 8 horas e a dose total di ria deve ser de 300 a 600mg dependendo da severidade da doen a A melhora cl nica vista em quatro semanas e a normaliza o do TSH ocorre entre seis e oito semanas Beta bloqueadores podem ser utilizados nos casos graves para melhorar os sintomas cardiovasculares e devem ser retirados ap s o ajuste da dose do PTU importante o cuidado de evitar o supertratamento porque pode resultar em hipotireoidismo mater no e fetal Outras formas de tratamento s o raramente utilizadas durante a gravidez e a abla o radioativa contraindicada porque pode destruir a tireoide fetal Seguimento Mulheres com Doen a de Graves devem ser seguidas depois do nascimento porque pode ocorrer a recorr ncia ou o agravamento dos sintomas nos primeiros meses ap s o parto As mulheres assintom ticas devem ter o TSH e o T4 livre dosados cerca de seis semanas ap s o parto O aleitamento materno n o est contraindicado
331. ndene n o doente avaliar a cicatriz vacinal de BCG e seguir a recomenda o PNCH PNI MS para administra o de uma dose de refor o 130 TUBERCULOSE O tratamento adequado da tuberculose ativa em gestantes confirma o mesmo bom progn stico que o realizado em mulheres n o gr vidas Em mulheres com tuber culose inativa a profilaxia com isoniazida em geral garante uma evolu o est vel na gesta o e no p s parto Entretanto estudos indicam maior ocorr ncia de aborto complica es gesta cionais pr ecl mpsia e trabalho de parto dif cil Diagn stico No diagn stico recomenda se a prova cut nea de tuberculina Se positiva a radiografia tor cica pode ser indicada com a devida prote o abdominal Como diag n stico definitivo recorre se prova do escarro baciloscopia Conduta A conduta terap utica mais utilizada a associa o de Isoniazida INH 300mg dia 9 meses Rifampicina 600mg dia 9 meses A piridoxina deve ser acrescentada em raz o das necessidades crescentes na gestac o Em caso de suspeita de resist ncia medicamentosa o etambutol 15 a 25mg kg dia deve ser adicionado 131 RUB OLA O v rus da rub ola apresenta elevada toxicidade para tecidos embrion rios no tadamente no inicio da embriog nese causando a viremia materna que pode acarretar aborto natimortalidade e infecc o da placenta e ocasionando infecc o embrion ria persistente que pode causar a
332. ndentes de transfus es durante a gesta o Essa anemia pode ser suficiente para causar complica es s rias como in sufici ncia card aca At recentemente gesta es em mulheres com beta talassemia major eram extremamente raras devido gravidade da doen a e atraso na matura o sexual em consequencia da defici ncia hipotal mica e da anovula o Com o adven to de hipertranfus es e terapia de quela o de ferro as gesta es t m sido poss veis nessas gestantes Por m s devem ser recomendadas para gestantes que possuam fun o card aca normal e que mantenham os n veis de hemoglobina em torno de 10g dL s custas de transfus es sangu neas Diagn stico Cl nico O curso das gesta es em portadoras de alfa talassemia minor semelhante ao de gestantes normais Mesmo nas pacientes com doen a da hemoglobina H a gesta o cursa de maneira favor vel ainda que haja anemia importante Proped utica auxiliar Hemograma hemoglobina 11 0g dL VCM diminu do microcitose na beta ta lassemia minor Eletroforese de hemoglobina Valores normais do perfil de ferro Tratamento Durante a gesta o os n veis de hemoglobina devem ser mantidos em tor no de 10g dL A suplementa o de ferro rotineira deve ser evitada J o cido f lico pode ser utilizado e parece ser til para o aumento da hemoglobina periparto Caso necess rio indica se transfus o Como na anemia falciforme o parto deve seguir a indi
333. ndicite corioamnionite pneumonia nefrolit ase abscesso renal insufici ncia card aca e embolia pulmonar O tratamento medicamentoso deve ser realizado com Cefalotina ou Cefazolina 1 0g IV a cada 6 horas ou Ampicilina 1 0g IV a cada 6 horas Mudar para terapia oral as sim que a gestante permanecer afebril por 24 48 horas Em caso de resist ncia a essas drogas o uso da Gentamicina na dose de 5 7mg Kg em dose nica di ria tamb m pode ser adotado com realiza o de controle adequado da fun o renal por interm dio da dosagem de creatinina plasm tica Manter tratamento por via oral por 10 dias Em todos os casos de infec o urin ria deve se realizar cultura de urina para controle de cura 7 dias ap s o final do tratamento e esta deve ser repetida mensal mente at o parto Se o tratamento falhar ou a infec o recorrer tratar com antibi tico apropriado para o microorganismo de acordo com a cultura e testes de sensibilidade Recomenda se ap s infec es recorrentes realizar profilaxia com antibioticote rapia oral uma vez ao dia durante a gravidez e at duas semanas ap s o parto com Nitrofuranto na 100 mg OU Amoxacilina 250mg OU Cefalexina 250mg na posologia preconizada no quadro 11 112 PNEUMO A pneumonia uma das principais causas de interna o hospitalar no Brasil com cerca de dois milh es de casos e um milh o de interna es ao ano segundo o DATASUS Habitualmente a pneumonia n o t o frequente
334. nduta O tratamento depender do grau do descolamento Grau 1 2 ou 3 que se re flete no estado hemodin mico materno e da vitalidade fetal No grau 1 o diagn stico geralmente feito no p s parto portanto n o houve repercuss es maternas ou fetais No grau 2 o parto vaginal poss vel se iminente desde que a vitalidade fetal esteja preservada e n o haja comprometimento hemodin mico materno O trabalho de parto deve estar em franco progresso A amniotomia deve ser realizada assim que poss vel pois ir diminuir a press o intrauterina com o escoamento do l quido amni tico diminuindo tanto o sangramento do leito placent rio quanto a passagem para a circula o materna de tromboplastina Deve ser monitorado o estado hemodin mico 60 da gestante com manuten o adequada de reposi o vol mica e de sangue e deriva dos se necess rio O d bito urin rio deve ser monitorado e mantido em 30ml hora e o hemat crito acompanhado e mantido acima de 30 Se a evolu o do trabalho de parto n o for r pida e favor vel se houver instabilidade materna ou sofrimento fetal a ces rea deve ser realizada imediatamente Em caso do feto morto Grau 3 o parto vaginal aconselh vel Deve se adotar os mesmos cuidados de monitora o materna do ponto de vista hemodin mico e do estado de coagula o Apesar da hipertonia uterina em alguns casos de DPP maci o o tero pode se tornar hipot nico sendo necess rio o uso de oci
335. neural e diversas outras altera es como as craniofaciais Os anticonvulsivantes mais novos como o Topiramato a Gabapentina e a Lamotrigina ainda n o tem seu potencial de risco bem estabelecido Os antidepressivos podem constituir uma op o terap utica nas fases depres sivas mas h risco de virada man aca Os antipsic ticos podem ser teis nas fases com sintomas psic ticos ou ainda uma alternativa nas fases de mania especialmente os an tipsic ticos t picos como o Haloperidol N o h evid ncia de teratogenicidade para esta medica o A ECT pode ser uma op o terap utica em casos de fases graves sintomas psic ticos risco suicida elevado ou como alternativa ao uso de estabilizadores de humor Transtornos de ansiedade As s ndromes ansiosas incluem o transtorno de p nico o transtorno obsessivo compulsivo as fobias e o transtorno de ansiedade generalizada entre outros Caracte rizam se por ansiedade excessiva apreens o medo hiperatividade auton mica taquicardia taquipneia sudorese tremores etc tontura formigamentos al m de altera es de sono irritabilidade despersonaliza o e desrealiza o A ansiedade tor na se patol gica medida que gera preju zos funcionais 231 O transtorno de p nico caracterizado pela presen a de crises de p nico que s o picos de ansiedade de in cio abrupto e dura o curta no geral menos de 30 minu tos acompanhados de uma descarga adren rgica A
336. nevit vel incompleto Abortamento retido esee Abortamento infectado Abortamento habitual Gravidez ect pica Mola hidatiforme neoplasia trofobl stica gestacional benigna Descolamento coo OD CDL manoel Hemorragias da segunda metade da gestac o Placenta previdesis aene teen pad a a tese reium Din ees E Descolamento prematuro de placenta eese tente nero meseersseraso Herne VASE POPOV IG asia C Desvios do crescimento fetal tritani dota eee rette rene ntu pend do debitado 65 Restri o de Crescimento Fetal e eese teen tenn seen seres ce rerereseerereresereseresenss 65 Macrossomia B n 165 PRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRMMMMMMMMMMMMMAMKMNKMHMMWMWMAMMMAM 68 Altera es da dura o da GeStaGd sssscssssssssssesssecsssssssesssssssssessecsnecsnecsnscsssesssecsssesssecsacesaseeasecsnecsneessseees 69 Gesta o prolongada nitri ees a tarte a caderas 69 Trabalho de parto prematuro e eee eeeetee tentent tente ttnnn teta tenants tton toas it rena stete 70 Amniorrexe prematura e corioamnionite eee eee eese en teen enne tte ntootonton tenor ttoten totes tentes 79 Rotura Prematura de MEMbAanas ssesssscsseccssssssscssecssssssescssecsneesseessscssscssscseseecssccesceeseessessneesaeesseesss 79 Altera es do volume de l quido amni tico
337. no pr parto e se este resultado for positivo para mal ria deve se tamb m coletar uma l mina do sangue do cord o umbilical e do sangue perif rico do rec m nascido A m e deve ser informada sobre a possibilidade 122 de transmiss o vertical e estar alerta para a presen a de febre anemia icter cia letargia entre outros sintomas de mal ria que o rec m nascido possa vir a apresentar Tipo de mal ria Quadro 14 Tratamento para os diferentes tipos de mal ria 1e Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre P vivax P vivax resistente a cloro quina Esquema alternativo Cloroquina VO 25mg dose total DO 10mg kg D1 7 5mg kg D2 7 5mg kg N O USAR PRIMAQUINA EM NENHUM MOMENTO DURANTE A GESTA O E AMAMENTA O POR AT 6 MESES Quinina VO 30mg do sal kg dia du rante 7 dias a dose di ria de quinina deve ser fracionada em 3 tomadas de 8 8 horas COARTEM s doses reco mendadas para adulto gt 35kg OU gt 14 anos 4 comps de 12 em 12 horas durante 3 dias Quimioprofilaxia para P vivax P falciparum Cloroquina VO 5mg kg semana 300mg dose m xima durante 3 meses a continua o da quimioprofilaxia ap s este per odo pode ser necess ria em alguns casos tomadas com intervalo de 8 horas du rante 3 dias associado a Clindamicina EV ou VO 20mg kg dia em duas tomadas com intervalo de 12 horas durante 5 dias Quin
338. nos fre quentes em cerca de 30 dos casos novos diagnosticados Dor e ou espessamento de nervos perif ricos 123 Diminui o e ou perda de sensibilidade nas reas dos nervos afetados princi palmente nos olhos m os e p s Diminui o e ou perda de for a nos m sculos inervados por estes nervos prin cipalmente nos membros superiores e inferiores e por vezes p lpebras Edema de m os e p s Febre e artralgia Entupimento feridas e ressecamento do nariz N dulos eritematosos dolorosos Mal estar geral Ressecamento dos olhos Diagn stico O diagn stico de hansen ase essencialmente cl nico por meio do exame der matoneurol gico a fim de identificar les es ou reas de pele com altera o de sen sibilidade e ou comprometimento de nervos perif ricos sensitivo motor e ou au ton mico O exame dermatol gico consiste na identificac o de les es de pele por meio de inspec o de toda a superf cie corporal da gestante e realizac o de pesquisa de sensibilidade t rmica dolorosa e t til nas les es e ou reas suspeitas para verificar qualquer altera o No exame neurol gico a anamnese dirigida deve investigar queixas parest sicas inspec o e palpac o de nervos teste da sensibilidade e teste de forca muscular V rios materiais podem ser utilizados para o teste da sensibilidade Para avaliar a sensibilidade ao calor usar tubo com gua quente e outro com gua fria ou algod
339. nstestinais ocultos A defici ncia de ferro a principal causa de anemia na gesta o Os dep sitos de ferro s o reduzidos durante a gravidez em decorr ncia de uma maior demanda para suprir o aumento da hemoglobina circulante e o desenvolvimento fetal Assim h uma redu o da porcentagem de satura o de transferrina e hem cias hipocr micas e microc ticas come am a ser liberadas pela medula ssea na circula o Se a ingesta de ferro for insuficiente se o intervalo interpartal for curto ou se o parto for complicado por hemorragia a anemia por defici ncia de ferro rapidamente se instalar 171 As consequ ncias da anemia ferropriva s o s rias principalmente durante a gestac o N veis baixos de hemoglobina que correspondem anemia moderada e grave s o associados com ndices aumentados de mortalidade materno fetal e doen as infecciosas N veis de hemoglobina abaixo de 9 5g dL e at mesmo 11g dL pr ximo ao termo podem estar relacionados a RN de baixo peso e prematuridade Por outro lado n veis elevados de hemoglobina 213g dL tamb m est o relacionados com mau progn stico gestacional prematuridade e baixo peso Apesar da suplementa o rotineira de ferro ou ferro com cido f lico durante o pr natal resultar em uma substancial diminui o na preval ncia de n veis de he moglobina abaixo de 10 ou 10 5g dL no terceiro trimestre n o foi ainda demonstrada melhora nos resultados maternos e perinatais
340. nta Principais causas Rotura uterina de hemorragia Rotura de vasa pr via com risco de vida Sangramento do colo no trabalho de parto Cervicites P lipo endocervical Ectr pio C ncer de colo de tero Trauma vaginal Placenta pr via Placenta pr via definida como a placenta que se implanta total ou parcial mente no segmento inferior do tero Ela pode ser classificada de tr s maneiras de acordo com sua posi o em rela o ao colo do tero Baixa est localizada pr xima ao colo do tero sem atingi lo Marginal atinge o orif cio interno do colo do tero sem recobri lo Completa ou centro total recobre totalmente o orif cio interno do colo do tero A placenta pr via ocorre em 1 a cada 200 gestac es que chegam ao terceiro tri mestre por m um achado ultrassonogr fico frequente em exames realizados entre 16 e 20 semanas de gesta o Contudo at 90 desses achados normalizar o at o ter mo devido teoria da migra o placent ria Isso ocorre devido combina o entre o crescimento placent rio em dire o ao fundo uterino que mais bem vascularizado com a degenera o das vilosidades perif ricas que receber o menor suprimento san gu neo conferindo uma implanta o placent ria adequada O principal fator de risco para placenta pr via a cicatriz uterina anterior e entre elas a principal a cesariana anterior Entre outras causas est o as interve
341. ntrauterino restrito n o raramente ocorre a na timortalidade 119 No rec m nascido o baixo peso ao nascer consequ ncia da diminui o do per odo gestacional em mulheres com pouca ou nenhuma imunidade habitantes ou procedentes de reas de transmiss o mais inst vel enquanto que o crescimento in trauterino restrito predominante em mulheres procedentes de reas de maior esta bilidade de transmiss o A infec o cong nita pouco suspeitada e portanto pouco diagnosticada mas deveria ser investigada em beb s de gestantes que tiveram mal ria durante a gravidez ou quando no dia do parto evidenciada parasitemia no san gue perif rico materno no sangue do cord o ou no sangue placent rio Quadro 13 Acometimento da Mal ria segundo os crit rios da OMS MAL RIA GRAVE 1 MAL RIA CEREBRAL Parasitemia Coma 2 ANEMIA Grave Hb g dL lt 7 Htc96 lt 20 3 INSUFICI NCIA RENAL AGUDA Diurese 400ml dia ou 5ml kg dia Creatinina mg dL 23 0 4 EDEMA PULMONAR 5 HIPOGLICEMIA Grave Glicose mg dL 40 6 CHOQUE PAS 70mmHg 7 CIVD Sangramento espont neo n o vaginal Outras Manifesta es A HIPERPARASITEMIA eritr citos infectados gt 10000 B COMPROMISSO HEP TICO Bilirrubina Total mg dL gt 3 0 AST TGO
342. o Rotinas di rias H bitos nutricionais Atividade f sica Hist ria m dica atual e Hist ria de doen a mental passada Hist ria de Tuberculose PPD doen a e tratamento Dislipidemias diabete hipertens o arterial sist mica doen as autoimunes dist rbios da tireoide Hospitaliza o Uso de pr ticas complementares e ou alternativas Hist ria reprodutiva Fatores de risco para gesta o Hist ria de infec es ginecol gicas Menarca e ciclos menstruais Uso de contraceptivos Gesta es partos e interrup es da gravidez Hist ria social Rede de apoio social fam lia amigos ONG Condi es de domic lio Condi es de alimenta o Emprego Aspectos legais Hist ria familiar Doen as cardiovasculares Dislipidemias Diabetes continua 152 continua o Como a infec o pelo HIV uma doen a de car ter sist mico necess rio al m do exame f sico geral prestar particular aten o aos sinais cl nicos sugestivos de manifesta es da doen a O Quadro 21 lista sistemas que frequentemente expressam alguma manifesta o cl nica associada infec o pelo HIV Quadro 21 rg os e sistemas comumente associados a manifesta es da infec o pelo HIV no exame inicial em pacientes assintom ticos rg os e sistemas Manifesta es
343. o Estabelece a causa da doen a card aca como por exemplo reum tica con g nita ou chag sica Diagn stico anat mico Estabelece as les es anat micas existentes como por exemplo estenose mi tral insufici ncia mitral estenose a rtica ou grau de cardiomegalia Diagn stico funcional Constitui elemento de progn stico importante na gesta o e visa estabelecer a capacidade funcional do cora o As gestantes s o classificadas em classe funcional dela IV segundo a capacidade de realizar esfor o f sico e Classe I gestantes com doen a card aca e sem limita o para atividade f sica Classe Il discreta limita o para atividade f sica Classe Ill grande limita o frente a um esfor o f sico Classe IV incapacidade de realizar qualquer atividade sem apresentar sinto mas de insufici ncia card aca Durante a gravidez normal testes n o invasivos do cora o podem incluir um eletrocardiograma uma radiografia tor cica e um ecocardiograma O eletrocardiogra ma pode revelar uma mudan a para esquerda do eixo el trico especialmente durante o terceiro trimestre quando o diafragma empurrado para cima pelo tero A radi ografia do t rax deve ser evitada de rotina principalmente no primeiro trimestre A ecocardiografia um instrumento precioso para o diagn stico e avalia o de suspeita de doen a card aca na gestante gr vida Altera es normais atribu veis gravidez in cluem aumento
344. o antecedentes pessoais e familiares as caracter sticas individuais condi es socioecon micas hist ria reprodutiva pregressa doen a obst trica atual e intercorr ncias cl nicas As orienta es de um exame completo e adequado registro devem ser seguidas em todas as etapas do atendimento visando a uma assist ncia integral e de qualidade s gestantes Nos procedimentos relativos ao pr natal de alto risco esses cuidados devem ser redobrados uma vez que essa gestante poder precisar ser avaliada por v rios profissionais Ressalte se que nos servi os p blicos de sa de as gestantes na sua grande maioria mesmo as de alto risco n o t m garantia de serem acompanhadas no parto pelo profissional que realizou o seu pr natal O Minist rio da Sa de conselhos profissionais federais e estaduais cumprindo suas atribui es estabelecem normas e procedimentos para o acompanhamento do pr natal e preven o das doen as sexualmente transmiss veis Nessas resolu es assinalado como dever do m dico fazer constar no prontu rio das gestantes as infor ma es de que os exames anti HIV hepatite B e para a s filis foram solicitados bem como o consentimento ou negativa da mulher em realizar os exames Outro precioso instrumento que deve ser valorizado e devidamente preenchido o cart o da gestante que deve estar sempre m o da mesma para qualquer eventua lidade e quando bem preenchido pode ajudar muito os profissionai
345. o aparecem os sintomas costumam ser mal estar cefaleia febre baixa anorexia astenia fadiga artralgia Raramente na fase cr nica o portador do VHB apresenta n useas v mitos desconforto no hipoc ndrio direito e avers o por alguns alimentos Transmiss o vertical Considerando a preval ncia da hepatite Be as coberturas vacinais heterog ne as no Brasil a preven o o diagn stico precoce durante a gesta o e o cuidado com o feto de m es diagnosticadas s o prioridades reduzindo sobremaneira a transmiss o vertical O percentual de cronifica o no RN infectado pelo VHB por transmiss o verti cal pode chegar a 90 com maior risco de evolu o para cirrose e hepatocarcinoma numa fase precoce da vida tornando a triagem da hepatite B obrigat ria no pr natal Deve se levar em considera o que o parto normal e o aleitamento materno n o est o contraindicados desde que as medidas de profilaxia recomendadas pelo Minist rio da Sa de para o rec m nascido sejam adotadas A vacina para gestantes independentemente da faixa et ria est dispon vel nas salas de vacina do SUS Triagem laboratorial e conduta no pr natal Com o objetivo de conhecer o status sorol gico da m e e reduzir o risco de transmiss o vertical o Minist rio da Sa de recomenda a triagem sorol gica durante 143 a gesta o Os exames devem ser realizados na primeira consulta do pr natal inde pendentemente da idade gestacional com a
346. o de rotura uterina durante o trabalho de parto 100 Ce ThA i ETAI CIAL O intervalo entre o diagn stico da morte fetal intrauterina e o parto um mo mento de grande estresse Quando houver diagn stico da morte fetal confirmado pela ultrassonografia as mulheres necessitam de tempo para as decis es a serem to madas exce o das complica es tais como o descolamento prematuro de placenta ou a hipertens o arterial grave As mulheres devem estar cientes quanto s op es dispon veis para consider las e poder decidir o que querem Deve ser avaliado o momento de ang stia e oferecer a possibilidade de um ambiente em que elas se sintam seguras para a tomada de decis o Muitas mulheres desejar o retornar para casa mesmo que seja somente por um breve per odo im portante perguntar gestante como veio ao hospital ou cl nica Pode ser prefer vel para ela n o conduzir o caso naquele dado momento retornar para casa com o acom panhante e dar sequ ncia ao quadro ap s o apoio da equipe e de seus familiares Defini o A Organiza o Mundial da Sa de considera como bito fetal aquele ocorrido em qualquer momento da gravidez independentemente de sua localiza o incluindo abortos e gesta es extrauterinas ovo morto ou retido aborto retido de primeiro ou segundo trimestre e tamb m o feto morto no terceiro trimestre at o final da gesta o Entretanto na pr tica m dica o problema mais dif cil
347. o discriminador neste esquema de classifica o Diagn stico diferencial O diagn stico diferencial das s ndromes hipertensivas da gravidez se baseia na classifica o Em algumas situa es outras investiga es devem ser realizadas para contribuir para um maior esclarecimento Gestantes de alto risco que apresentam press o arterial normal e Hist ria de aumento da press o antes da concep o ou em gesta o pr via especialmente antes de 34 semanas Diabetes doen a do col geno ou doen a renal vascular ou parenquimatosa e Mulheres com gesta o m ltipla Realizar precocemente na gravidez para compara o posterior hemat crito hemoglobina contagem de plaquetas creatinina cido rico A presen a de pro tein ria 1 ou mais em amostra nica de urina deve ser seguida de uma determina o da protein ria de 24 horas e c lculo do clearance de creatinina Nestas gestantes tam b m deve ser realizada uma data o acurada da idade gestacional de prefer ncia com ultrassonografia precoce Deve se realizar ainda um exame de ultrassonografia adi cional com 25 28 semanas para avalia o do crescimento fetal Gestantes que apresentam hipertens o antes de 20 semanas de gesta o A maioria destas gestantes t m ou ir desenvolver hipertens o essencial Mulheres jovens com hipertens o preexistente ou gestacional precoce devem ser submetidas avalia o de hipertens o secund ria doen a renal hiper
348. o do exame f sico geral e ginecol gico de radiografia det rax com prote o abdominal de cistoscopia e de retossigmoidoscopia Na gestante 83 dos casos de c ncer do colo do tero s o diagnosticados no est dio cl nico Caso seja confirmado est dio la1 a gesta o deve seguir at o fim Para se instituir tratamento deve se levar em conta a extens o da doen a a idade gestacional as convic es religiosas da gestante e da fam lia o desejo da m e em rela o ao feto e a indica o m dica Para gestantes com 24 semanas de gesta o ou mais geralmente aguarda se a viabilidade fetal Tratamento Na eventualidade do diagn stico ser adenocarcinoma in situ a indica o terap uti ca definitiva a histerectomia total caso a gestante n o tenha mais interesse em gesta es futuras Essa histerectomia pode ser realizada no momento do parto ou ser postergada para o p s parto devendo ser considerada a habilidade do obstetra pois no momento do parto existe um aumento do risco de les o vesical na execu o da histerectomia Caso o diagn stico histopatol gico da bi psia seja suspeito de invas o est indi cada a coniza o Como na gesta o a jun o escamo colunar visualizada facilmente a pe a de coniza o deve retirar pouco tecido em profundidade A melhor poca para realiza o da coniza o no segundo trimestre Complica es p s coniza o cir rgica ocorrem tais como hemorragia doen a res
349. o tamb m pode ser indicativo de elimina o fisiol gica do mesmo por contra es intestinais em fetos maduros Vermelho hemoamnio poss vel descolamento prematuro de placenta e ou bito fetal e Amarelo presen a de bilirrubina isoimuniza o Rh ou prematuridade extrema Achocolatado bito fetal O resultado confi vel em 90 dos casos havendo falso positivos e falso negativos em 10 S o contraindicados para mulheres com placenta pr via diagnosticada ou sus peita e processos infecciosos c rvico vaginais Amniocentese a coleta do l quido amni tico por via abdominal hoje orientada pela ul trassonografia H dois tipos fundamentais de amniocentese precoce realizada na 12 metade da gravidez a partir da 152 semana e tardia realizada na 22 metade da gravi dez de prefer ncia ap s a 28 semana Pode ser feita em ambulat rio com orienta o ultrassonogr fica A agulha usada preferencialmente a de n mero 12 por 20 ou 22 gauge Retirar 10 a 20ml de l quido Indica es da Amniocentese Precoce Cari tipo fetal principalmente para afastar a trissomia 21 S ndrome de Down Erros inatos de metabolismo Dosagem de alfa feto prote na AFP Determina o do sexo fetal Pesquisa de infecc es cong nitas Indicac es da Amniocentese Tardia Estudo da maturidade fetal Esvaziamento nos casos de polihidr mnio agudo Introdu o de medicamentos Espectrofotomet
350. o teste cl nico mais simples para avalia o das condi es de vitalidade fetal O RDMF deve ser realizado em todas as gestantes que apresentarem fatores de risco para resultados perinatais adversos e deve come ar entre 26 e 32 semanas As gestantes saud veis sem fatores de risco devem ser orientadas a realizar a contagem dos movimentos fetais se perceberem uma diminui o subjetiva dos mesmos e ap s 36 semanas de gesta o Metodologia V rias maneiras s o propostas para a execu o do RDMF Quatro s o mais conhecidas 1 Os registros s o tomados em tr s intervalos de uma hora de dura o dis tribu dos pelos tr s per odos do dia ap s o caf da manh o almo o e o jantar com a m e repousando em dec bito lateral Os valores obtidos em cada um dos tr s intervalos s o somados e o resultado multiplicado por quatro corresponde atividade motora fetal em 12 horas Segundo o protocolo do Programa M e Curitibana 2005 a soma di ria da contagem deve ser maior ou igual a 15 movimentos fetais Diminui o acentuada de mais de 50 no n mero de movimentos fetais e brusca ou cessa o da movimenta o fetal descritas como sinal de alarme associam se com sofrimento fetal e precedem de 12 a 24 horas o bito fetal Nestas situa es a gestante deve ser orientada a procurar a unidade de sa de ou o hospital de refer ncia para avalia o da vitalidade fetal mais complexa 2 Contagem da movimenta o fetal
351. o uterino Na presen a de colpocitologia compat vel com infec o pelo HPV a realiza o da colposcopia til para detectar em todo trato genital da gestante os locais da manifesta o da infec o Conduta reconhecido que a melhora cl nica reduz a transmiss o por m nenhum trata mento erradica o HPV A infectividade das les es subcl nicas e latentes desconhe cida A maioria das gestantes necessitar de um curso de tratamento com resposta prov vel em cerca de 3 meses de tratamento O objetivo do tratamento a remo o das les es sintom ticas Atualmente tem sido dada prefer ncia ao tratamento com ressec o da les o material para reavalia o pelo patologista em vez do tratamento destrutivo ou ablativo que deve ser feito depois da avalia o histol gica N o existe tratamento ideal A taxa de recidiva alta 25 em 3 meses independentemente do tipo de tratamento 166 O tratamento preferencial com m todos que destroem a les o Utiliza se nitrog nio l quido A crioterapia pelo CO2 embora n o atinja a mesma temperatura que o nitrog nio l quido mostra se eficaz principalmente nas les es que envolvem a c rvice uterina Ainda cabe citar o uso do eletrocaut rio a al a de Cartier diat rmica LEEP e a laserterapia e tamb m o uso de agentes qu micos como o cido tricloroac tico Durante a gesta o n o se deve utilizar a podofilina a podoxipodofilina e o
352. oamnionite extensa X Coagulopatia cong nita na crian a XI Presen a de fatores de risco antenatal maiores para paralisia cer ebral Por exemplo parto pr termo gesta o m ltipla ou doen a autoimune XII Presen a de fatores de risco p s natal para paralisia cerebral Por exemplo encefalite p s natal hipotens o prolongada hip xia devido doen a pulmonar grave XIII Paralisia cerebral heredit ria 281 Previsibilidade da hip xia intraparto Retrospectivamente n o poss vel afirmar inequivocamente se uma intervenc o obst trica poderia ter prevenido dano cerebral em qualquer caso individual onde um evento hip xico sentinela n o tenha ocorrido Ap s a detecc o do evento sentinela necess rio considerar as condic es locais e as facilidades m dicas e hospitalares dis pon veis no momento do nascimento em quest o comparados aos cuidados aceit veis como padr o N o se sabe qual o per odo de tempo e o grau de hip xia requeridos para causar dano cerebral no feto humano Muitos mecanismos fisiol gicos protegem o feto da hip xia aguda permitindo que ele sobreviva intacto por per odo maior minutos e talvez horas do que o adulto com concentrac o sangu nea gasosa similar 282 REFER NCIAS AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS ACOG Premature rupture of membranes Washington 1998 10 p Revisado em 2004 Antenatal Corticosteroid Therapy for Fetal Maturation Committee
353. obras de ressuscita o em suspeita de DPP verificar se vias a reas est o p rvias checar respira o e circula o dois acessos venosos calibrosos com 1 000ml de solu o crista loide correndo em cada um deles velocidade inicial de 500ml nos primeiros 10 minutos e manuten o de infus o de 250ml hora A gestante apresenta mais tardiamente sinais de instabilidade circulat ria e esta inicialmente se manifesta com altera es posturais da press o e ou taquicardia Quando est o presentes sinais e sintomas de choque isso significa perda de at 30 da volemia No exame obst trico deve se realizar a palpa o uterina observando a apresen ta o fetal e se o t nus uterino est aumentado Fazer medida de altura uterina e aus culta dos batimentos card acos fetais monitora o fetal cont nua Na monitora o fetal frequente o achado de padr o n o tranquilizador 59 Exame f sico no DPP ABC da reanima o vias a reas p rvias padr es de respira o e circula o Sinais vitais observar taquicardia e alterac es posturais da press o Exame obst trico medida de altura uterina BCF hipertonia uterina Monitora o fetal padr o n o tranquilizador Palpa o abdominal contra es tet nicas O diagn stico de DPP cl nico A ultrassonografia ao contr rio da placenta pr via tem um papel muito limitado nessa condi o No DPP agudo muitas vezes o co gulo re
354. oen a neurol gica ou convuls es terem maior probabilidade de terem filhos com paralisia cerebral aponta para poss veis causas pr concepcionais veja tabela Similarmente a ocorr ncia de paralisia cerebral mais ami de em fetos com crescimento intrauterino restrito em fetos cujas m es t m doen a tireoideana ou tiveram infec es virais agudas durante a gesta o revela poss veis causas anteparto para o dano neurol gico tabela 1 Durante o parto e o per odo neonatal os rec m nascidos prematuros s o particularmente vulner veis e isto possivelmente se deve ao fato dos seus vasos sangu neos cerebrais serem pouco desenvolvidos e fr geis e n o 277 conseguirem prover quantidade suficiente de oxig nio ao c rebro quando submeti dos a situac es adversas A ocorr ncia de eventos agudos intraparto como descola mento prematuro da placenta prolapso de cord o umbilical e choque hipovol mico materno podem dar origem a dano neurol gico em fetos previamente h gidos A con centrac o s rica elevada de bilirrubina comum nos rec m nascidos pode produzir kernicterus e les o cerebral Durante os primeiros anos de vida enfermidades graves como meningite sepse traumatismo ou desidratac o intensa tamb m podem causar les o cerebral e acarretar paralisia cerebral Encefalopatia neonatal e paralisia cerebral Em 1998 o Western Australia case control study demonstrou que muitos casos de encefalopatia neonatal n o resultam em p
355. oite A dose do desjejum deve ser dividida em 2 3 de insulina de a o intermedi ria ex NPH e 1 3 de insulina regular A dose da noite deve ser dividida ao meio com insulina regular antes do jantar e insulina NPH ao deitar Diab ticas pr gestacionais em uso de insulinas ultrarr pidas aspart lispro podem ser mantidas com o mesmo esquema E Quadro 33 Exemplo dei uso de insulina em gestante de 60Kg com dose de 0 3 a 0 5U Kg dia Quadro 33 Exemplo de uso de insulina em gestante de 60Kg com dose de 0 3 a 0 5U Kg dia Manh Fim de tarde Noite em jejum s 18h s 22h insulina NPH naNPH Bau Insulina Regular Dependendo dos n veis glic micos outras doses podem ser necess rias prin cipalmente de insulina regular para se atingir o objetivo terap utico As gestantes em uso de insulina e seus familiares devem ser orientados para o reconhecimento de sinais de hipoglicemia Na ocorr ncia destes deve ser realizada medic o imediata da glicemia capilar se estiver dispon vel o glicos metro Na ocorr ncia de hipoglicemia e ou sinais fortemente sugestivos da mesma a gestante deve ingerir um copo de leite com a car Principalmente nas portadoras de diabetes tipo 1 deve se disponibilizar o glucagon para uso em casos mais graves ex perda da consci ncia 188 Controle Obst trico e Avaliac o Fetal A frequ ncia do controle obst trico
356. ologica Scandinavica S l v 77 p 170 173 1998 ANSELL J et al The pharmacology and management of the vitamin K antagonists the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Chest Chest v 126 p 2045 2335 2004 APPOLIN RIO J C CLAUDINO A M Transtornos alimentares Revista Brasileira de Psiquiatria S o Paulo v 22 p 28 31 2000 Suplemento 3 283 ARNAOUT M S et al Is there a safe anticoagulation protocol for pregnant women with prosthetic valves Clinical Experimental Obstetrics amp Gynecology Montr al p 25101 25104 1998 ASKIE L M Antiplatelet agents for prevention of pre eclampsia a meta analysis of individual patient data Lancet London v 369 p 1791 1798 2007 ASTRACHAN FLETCHER E et al The reciprocal effects of eating disorders and the postpartum period a review of the literature and recommendations for clinical care Journal of Woman s Health New York 17 227 239 2008 ATASH H K et al Maternal morbidity in the United States 1979 1986 Obstetrics amp Gynecology Danvers v 76 p 1055 1060 1990 AUDRA P PASQUIER J C Rupture pr matur e des membranes terme In ENCYCLOP DIE M DICO CHIRURGICALE obst trique Paris Editions et M dicales Elsevier SAS 2002 AVILA W S et al Embolia coron ria em gestante portadora de pr tese de disco em posi o a rtica Relato de caso Arquivos Brasileiros de Cardiologia Rio de Janeiro v 45 p
357. ons vel pelo aumento do d bito card aco na primeira metade da gesta o a se guir a frequ ncia card aca desempenha papel importante neste aumento at o termo da gesta o Resist ncia vascular sist mica e press o sangu nea Na gesta o ocorre queda na resist ncia vascular sist mica A dilata o arte riolar da gravidez tem sido atribu da aos componentes estrog nicos prolactina e ao aumento dos n veis de prostaglandinas circulantes PGE2 e PGI2 que reduzem a resposta vascular angiotensina II A press o arterial tipicamente diminui desde o in cio da gesta o at o final do segundo trimestre geralmente ficando 10mmHg abaixo dos n veis basais A diminui o da press o arterial mediada por uma queda na resist ncia vascular sist mica induzida por altera es hormonais e pela adi o de um circuito de baixa resist ncia atrav s da circula o tero placent ria Frequ ncia card aca Durante a gesta o ocorre aumento da atividade simp tica basal e redu o da atividade parassimp tica sobre o cora o observando se eleva o m dia da frequ n cia card aca em torno de 16 batimentos por minuto al m de redu o significativa de sua variabilidade Quadro cl nico e diagn stico da cardiopatia na gravidez As modifica es anat micas e funcionais do aparelho circulat rio durante a gesta o acarretam altera es cl nicas que podem simular uma cardiopatia Assim sen do nem sempre
358. or Rh deve ser realizada pela adminis trac o de imunoglobulina anti D nas seguintes situac es em m es Rh negativo Ap s procedimentos invasivos amniocentese cordocentese bi psia de vilo corial Ap s aborto gravidez ect pica ou mola hidatiforme Ap s o parto de m es com Coombs indireto negativo e rec m nascidos Rh po sitivo Entre a 28 e a 34 semana de gesta o de todas as mulheres com Coombs indi reto negativo e com parceiros Rh positivos Ap s sangramento obst trico placenta pr via por exemplo com risco de he morragia feto materna significativa Idealmente a imunoglobulina dever ser administrada at 72 horas ap s o par to ou evento obst trico mas h evid ncias de prote o contra sensibiliza o se ad ministrada at 13 dias e h recomenda es para que seja administrada em at 28 dias Gestantes Rh negativo submetidas laqueadura tub ria tamb m dever o rece ber imunoglobulina anti D A dose poder ser maior que a habitual 30049 se o risco de hemorragia feto materna volumosa for significativo 96 Fluxograma de seguimento de isoimuniza o RH com antecedente de acometimento Amniocentese para ADO450 ou Doppler ACM a cada 1 2 semanas a partir de 18 20 semanas ADO450 Zonas 2 superior ou 3 de Liley ou zona de ADO450 normal E OU transfus o de Queenan ou Doppler ACM gt 1 5 MOM Doppler ACM lt 1 5 MOM Hemat crito TESE CORDOCENTES fetal gt 30 Hemat crito fetal l
359. orrente Atransmiss o fetal transplacent ria observada em uma a cada 3 500 gesta es e o abortamento espont neo s ocorre se a infec o materna se der nos primeiros meses da gesta o O maior risco de transmiss o do v rus ao feto ocorre no momento da passagem deste pelo canal do parto resultando em aproximadamente 50 de in fec o se a les o for ativa Mesmo na forma assintom tica pode haver a transmiss o do v rus por meio do canal de parto Recomenda se portanto a realiza o de cesariana toda vez que houver les es herp ticas ativas A infec o herp tica neonatal consiste em quadro grave que exige cuidados hospitalares especializados O tratamento das les es herp ticas no decorrer da gesta o deve ser realizado nos casos de primo infec o Diagn stico Caracteriza se pelo aparecimento de les es vesiculosas que em poucos dias transformam se em pequenas lceras precedidas de sintomas de ard ncia prurido e dor O diagn stico basicamente cl nico Nos servi os onde houver disponibilidade pode ser utilizado o citodiagn stico de Tzanck Tratamento A conduta cl nica na primo infec o indica o uso do Aciclovir 400mg VO de 8 8 horas por 7 a 10 dias Pode ser considerada a profilaxia periparto por 10 dias a partir da 36 semana com 400mg 3 x dia se ocorreu a primo infec o na gesta o ou se re cidivas foram frequentes no per odo gestacional Os portadores de HIV podem apresentar epis
360. os Fonte BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Vigil ncia em Sa de Recomenda es para profilaxia da transmiss o vertical do HIV e terapia antirretroviral em gestantes Bras lia 2006 A vacina da febre amarela deve ser evitada por m em regi es de risco eleva do ela poder ser realizada devido alta morbimortalidade da doen a a partir do ter ceiro trimestre da gesta o sempre considerando a rela o risco benef cio Quadro 24 Quadro 24 Recomenda es para vacina o contra febre amarela em adultos e crian as com 13 anos ou mais de idade infectados pelo HIV de acordo com o n mero de linf citos T CD4 e regi es de risco Contagem de Risco da regi o linf citos T CD4 em c ls mm Alto M dio Baixo 2350 Oferecer vacinac o Oferecer vacinac o N o vacinar 200 350 Oferecer vacinac o N o vacinar N o vacinar lt 200 N o vacinar N o vacinar N o vacinar Fonte BRASIL Funda o Nacional de Sa de Recomenda es para vacina o em pessoas infectadas pelo HIV Bras lia Minist rio da Sa de Funda o Nacional de Sa de 2002 Em rela o ao risco de infec o pelo v rus amar lico a essa defini o din mica e depende n o s da dissemina o de vetores infectados mas tam
361. os IgG positivos e IgM negativos considera se a gestante imune Embora exista a possibilidade da gestante se contaminar com gen ti pos diferentes da primo infec o o risco para o feto ocorre na quase totalidade das vezes quando a m e adquire a infec o durante a gesta o pelo menos nas gestantes com imunidade normal Existem relatos de que poss vel haver transmiss o materno fetal em gestantes imunocomprometidas com toxoplasmose pr via gesta o por tanto embora considerando que as gestantes suscet veis sejam o principal foco das medidas preventivas todas as gestantes devem ser instru das sobre os cuidados de preven o prim ria Formas de preven o Lavar as m os ao manipular alimentos Lavar bem frutas legumes e verduras antes de se alimentar N o ingerir carnes cruas mal cozidas ou mal passadas incluindo embutidos salame copa etc Evitar contato com o solo e terra de jardim se indispens vel usar luvas e lavar bem as m os ap s 115 Evitar contato com fezes de gato no lixo ou solo Ap s manusear a carne crua lavar bem as m os assim como tamb m toda a su perf cie que entrou em contato com o alimento e todos os utens lios utilizados N o consumir leite e seus derivados crus n o pasteurizados seja de vaca ou de cabra Propor que outra pessoa limpe a caixa de areia dos gatos e caso n o seja pos s vel limp la e troc la diariamente utilizando luvas e pazinha
362. ospitaliza das para avalia o diagn stica inicial e mantidas com dieta normoss dica e repouso relativo Na avalia o das condi es maternas deve constar PA de 4 4h durante o dia 30 Pesagem di ria Pesquisa de sintomas de imin ncia de ecl mpsia Cefaleia frontal ou occipital persistente Dist rbios visuais escotomas diplopia amaurose Dor epig strica ou no hipoc ndrio direito acompanhada ou n o de n useas e v mitos Hiper reflexia Protein ria na fita ou protein ria de 24 horas Hemat crito e plaquetas Provas de fun o renal e hep tica N o h necessidade de tratamento medicamentoso Avalia o das condi es fetais Contagem de movimentos fetais diariamente Avalia o do crescimento fetal e do l quido amni tico Se os resultados estive rem normais repetir o teste a cada tr s semanas Cardiotocografia basal CTB se dispon vel Se a CTB for reativa repetir sema nalmente A reavalia o materna e fetal deve ser imediata se ocorrerem mudan as abruptas nas condi es maternas redirecionando a conduta Nas gesta es pr termo o controle ambulatorial pode ser iniciado ap s a hos pitaliza o se confirmadas condi es materno fetais est veis com as seguintes reco menda es Consultas semanais Repouso relativo evitar grandes esfor os Pesar diariamente pela manh Protein ria na fita semanalmente pela manh Medir a press o arterial pelo menos uma vez
363. otomia artificial deve ser evitada a menos que extremamente necess ria 6 Evitar sempre que poss vel a episiotomia Quando necess ria o campo ci r rgico deve ser protegido por compressas embebidas em subst ncias degermantes 7 Assim como na gesta o est o contraindicados todos os procedimentos in vasivos durante o trabalho de parto amniocentese amnioscopia amniotomia escal po cef lico O parto instrumentalizado deve ser evitado mas quando indicado o f r ceps deve ser preferido ao v cuo extrator A aplica o do f rceps ou v cuo extrator s ser admitida se houver uma indica o obst trica precisa e que supere os riscos maiores de contamina o da crian a pelo procedimento 8 A ligadura do cord o umbilical deve ser imediata expuls o do feto n o devendo ser executada sob nenhuma hip tese a ordenha do cord o 9 Utilizar antibi tico profil tico materno dose nica de 2g intravenosa de ce falotina ou cefazolina logo ap s a expuls o fetal Manejo antirretroviral no puerp rio A decis o de continuar ou interromper os ARV no p s parto depende da contagem de linf citos T CD4 LT CD4 sintomas cl nicos coinfec es e est gio da doen a materna de acordo com as Recomenda es para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV 2008 A conduta dever ser definida pelos m di cos acompanhantes da mulher infectada pelo HIV ginecologista e infectologista no puerp rio d
364. ou HNF podem ser administradas em doses profil ticas As doses de HBPM devem ser ajustadas em casos de insufici ncia renal Se o epis dio de TVP ou EP se iniciar no p s parto pode ser prescrito o warfa rin juntamente com a heparina Esta tanto HBPM quanto HNF deve ser mantida at o RNI se estabilizar entre 2 0 e 3 0 por 2 dias seguidos normalmente isto se atinge em 5 dias Via de parto e manejo Ainda n o h evid ncias para se estabelecer o melhor manejo intraparto de mul heres em tratamento de TVP e EP O parto normal prefer vel cesariana pelo menor sangramento e menor necessidade de interven es Deve se evitar a episiotomia Para cesarianas eletivas ou indu o do parto a HBPM ou HNF em doses terap uticas deve ser interrompida 24 h antes do procedimento Em caso de ce sariana deve se fazer uma dose profil tica de HBPM ou HNF 3 horas ap s o procedi mento al m de meias de compress o e reiniciar a terap utica no dia seguinte H um risco de 2 de hematomas ent o sugere se o uso de sutura de pele com pontos separados e pode se considerar o uso de drenos Manter a anticoagula o p s parto por pelo menos seis semanas 224 Mulheres com doses terap uticas das heparinas que entram em trabalho de parto espont neo devem ter interrompido o tratamento no in cio das con tra es Se estiverem em uso de HBPM as analgesias do neuroeixo peridural ou raquianestesia devem ser feitas somente 24h ap s
365. ou reac es hans nicas s o manifestac es agudas oca sionadas por alterac es do sistema imunol gico da pessoa atingida pela hansen ase os quais se exteriorizam por meio de manifestac es inflamat rias agudas e subagu das que podem ocorrer antes durante ou depois do tratamento com PQT OMS tanto nos casos PB como nos MB Podem ser Rea o Tipo um ou Rea o Reversa RR que se caracteriza por Infiltra o altera es de cor e edema nas les es antigas Surgimento de novas les es dermatol gicas manchas ou placas Comprometimento de nervos perif ricos neurite com ou sem les es cuta neas agudas Il Rea o Tipo dois ou Eritema Nodoso Hans nico ENH caracteriza se por Apresentar n dulos subcut neos dolorosos acompanhados ou n o de febre Dores articulares e mal estar generalizado Irite ou iridociclite Orquiepididimite Edema de m os e p s reacionais Glomerulonefrite Al m da gravidez outros eventos como transtornos hormonais infec es con comitantes e at situa es de estresse s o considerados fatores desencadeadores das rea es na hansen ase O comprometimento de nervos perif ricos neurite uma ocorr ncia conside rada situa o de urg ncia e requer atendimento nas primeiras 24 horas Nas situa es em que h dificuldade de encaminhamento imediato os seguintes procedimentos de ver o ser aplicados at a avalia o 1 Orientar repouso do membro afetado em ca
366. ournal of Obstetrics Gynecology New York v 171 n 2 p 350 356 1994 293 NELSON PIERCY C Hazards of heparin allergy heparin induced thrombocytopenia and osteoporosis Bailliere s Clinical Obstetrics and Gynecology S l v 11 p 489 509 1997 Thromboprophylaxis during pregnancy labour and after vaginal delivery Royal College of Obstetricians and Gynaecologists guideline London n 37 2004 NESS R B et al Douching in relation to bacterial vaginosis lactobacilli and facultative bacteria in the vagina Obstetrics amp Gynecology Danvers v 100 p 765 72 2002 NEWTON M S CHIZAWSKY L L Treating vulnerable populations the case of eating disorders during pregnancy Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology London v 27 p 5 7 2006 NICHHD PLANNING WORKSHOP Eletronic fetal heart rate monitoring research guidelines for interpretation American Journal of Obstetrics Gynecology New York v 177 p 1385 1390 1997 NJAINE K et al A produ o da des informac o sobre viol ncia an lise de uma pr tica discriminat ria Cadernos de Sa de P blica Rio de Janeiro v 13 n 3 p 405 414 1997 NOMURA R M Y et al Fatores maternos e resultados perinatais no descolamento prematuro de placenta compara o entre dois per odos Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetr cia Rio de Janeiro v 28 n 6 p 324 330 2006 NORWITZ E R Syphilis in pregnancy Waltham Uptodate 2008 N
367. para definir o diagn stico Caso o Teste R pido 2 n o esteja dispon vel coletar a amostra por pun o venosa e encaminh la ao laborat rio para defini o do diagn stico garantindo a entrega do resultado antes da alta hospitalar Iniciar quimioprofilaxia da transmiss o vertical do HIV na parturiente e no rec m nascido Proceder suspens o da lacta o logo ap s o parto Discutir com a m e a escolha do m todo se mec nico enfaixamento das mamas ou farmacol gico Orientar a mulher quanto ao preparo da f rmula infantil Notificar a ocorr ncia ao N cleo de Vigil ncia Epidemiol gica da maternidade se houver ou Vigil ncia Epidemiol gica do munic pio Ap s a defini o do diagn stico positivo de infec o pelo HIV 5 Proceder inibi o definitiva da lacta o logo ap s o parto com a utiliza o de cabergolina 0 5mg 2 comprimidos em dose nica A inibi o mec nica da lacta o pelo enfaixamento das mamas deve ser indicada apenas quando a cabergolina n o est dispon vel Encaminhar a mulher para avalia o e acompanhamento cl nico laboratorial e terap utico em um servi o especializado em HIV aids 151 Teste n o reagente N o medicar Observar a condi o cl nico epidemiol gica e persistindo a suspeita de infec o repetir investiga o diagn stica em 30 dias Hist ria e exames f sicos iniciais O Quadro 20 detalha aspectos que devem ser pesquisados na hi
368. para o feto como para a m e Essa parcela constitui o grupo chamado de gestantes de alto risco Esta vis o do processo sa de doen a denominada Enfoque de Risco fundamenta se no fato de que nem todos os indiv duos t m a mesma probabilidade de adoecer ou morrer sendo tal probabilidade maior para uns que para outros Essa diferen a estabelece um gradiente de necessidade de cuidados que vai desde o m nimo para os indiv duos sem problemas ou com poucos riscos de sofrerem danos at o m ximo necess rio para aqueles com alta probabilidade de sofrerem agravos sa de Para uma atua o eficiente da equipe de assist ncia visando identifica o dos problemas que possam resultar em maiores danos sa de das mulheres e ou seus filhos ou filhas necess ria a utiliza o de instrumentos discriminadores no processo de recomendar gerar e fornecer cuidados de maneira diferenciada As necessidades das mulheres que n o apresentam problemas durante a gravi dez s o resolvidas de maneira geral com procedimentos simples no n vel prim rio de assist ncia Embora as mulheres que apresentam problemas possam necessitar de procedimentos mais complexos que s podem ser solucionados nos n veis secund rio e terci rio com equipe de sa de e tecnologia sofisticadas alguns casos tamb m po dem ser resolvidos no n vel prim rio A defini o do n vel de assist ncia necess rio para a solu o dos problemas depender do problema
369. parto Corioamnionite cl nica descolamento de placenta morte fetal trabalho de parto avan ado 5 SIM NAO e 34 s Profilaxia para EGB Antibi ticos de amplo espectro se corioamnionite 24 a 33 6s Manejo conservador 1 Repouso relativo 2 Corticoides 3 Antibi ticos 4 Toc lise de curta dura o se necess ria Manejo 5 Avalia o seriada para amnionite trabalho de parto DPP ambulatorial bem estar e crescimento fetal Parto se amnionite ou compro ver texto metimento fetal ou 34 semanas Discutir com gestante e familiares Indu o do parto esvaziamento e curetagem 1 CTG estimulada c ocitocina se preocupa o c estado fetal 2 Indu o ou cesariana ver texto 3 Profilaxia para EGB se n o estiver em uso de antibi ticos 4 Antibi ticos de amplo espectro se suspeita de amnionite 84 ALTERA ES DO VOLUME DE L QUIDO AMNI TICO Oligohidr mnio A redu o patol gica do volume de l quido amni tico LA incide de 0 5 a 5 das gesta es O oligohidr mnio caracterizado pela defici ncia na quantidade de l qui do amni tico O volume normal do L A varia de acordo com o tempo de gesta o reduzindo se fisiologicamente nas ltimas semanas A causa mais frequente de oligohidramnia a rotura prematura de membranas entretanto outras causas podem ser respons veis conforme o quadro Quadro 8 Causas de oligohidr mnio Causas
370. pheles darlingi o principal vetor no territ rio nacional A infec o tamb m poss vel por interm dio de sangue contaminado mediante transfus o pelo uso de seringas compartilhadas e pela transmiss o transplacent ria e perinatal Manifesta es cl nicas O quadro cl nico caracter stico de febre precedida de calafrios e acompanha da de cefaleia seguida de sudorese paroxismo mal rico evento que dura de duas a seis horas seguido de um per odo assintom tico e que se repete a cada 48 72 horas segundo a esp cie causadora 36 a 48 horas para o P falciparum 48 horas para o P vivax e 72 horas para o P malariae Mal al ria e gr A gestante tem um risco maior de desenvolver as formas complicadas da ma l ria ver quadro 13 especialmente a anemia grave da mal ria Hb lt 7g dL Embora seja comum afirmar que os piores efeitos ocorrem durante a primeira gesta o em reas de transmiss o inst vel como ocorre no Brasil a mal ria grave pode ocorrer em qualquer paridade Ainda que a mal ria grave esteja mais associada infec o por P falciparum os efeitos nocivos sobre a gesta o s o comuns tamb m infec o por P vivax Entre estes efeitos existe a amea a evolu o da gesta o que pode levar ao aborto ou ao parto prematuro conforme a idade gestacional e o momento da infec o No feto ocorre com maior frequ ncia o sofrimento fetal um problema pouco diagnosticado al m de crescimento i
371. plexas com estrutura do glicerol Entre os surfactantes destacam se fosfatidilcolina lecitina fosfatidilglicerol inositol serina etanolamina e esfingomielina A lecitina o mais importante dos surfactantes e aumenta com o evoluir da gravidez agente tensoativo A esfingomielina de menor import ncia de cresce no final da gravidez Rela o lecitina esfingomielina L E rela o L E inferior a 1 5 significa imaturidade fetal rela o L E entre 1 5 e 1 9 significa imaturidade duvidosa rela o L E superior a 2 0 significa maturidade fetal OBSERVA O Os rec m nascidos de m es diab ticas podem apresentar s n drome da ang stia respirat ria mesmo tendo rela o L E superior a 2 0 Nesses casos a pesquisa de fosfatidilglicerol confirma a maturidade fetal A determina o da rela o L E e a pesquisa de fosfatidilglicerol s o exames laboratoriais dispon veis em poucos locais Teste de Clements modificado pesquisa a maturidade atrav s da tens o su perficial do l quido amni tico avaliada pela estabilidade das bolhas espuma ap s agita o vigorosa do mesmo em dilui o a 1 2 A maturidade est sempre presente nos resultados positivos halo completo de bolhas por m o teste apresenta signi ficativa propor o de resultados falso negativos geralmente devido realiza o do exame com t cnica inadequada 0 5ml de l quido amni tico 0 5ml de soro fisiol gico 1ml de etanol a 95 tam
372. porte materno fetal com seguran a Contraindica es Maternas corioamnionite sangramento grave condi es cl nicas maternas hi pertens o induzida pela gravidez Fetais morte fetal anomalias fetais incompat veis com a vida comprometi mento fetal crescimento intrauterino restrito grave ou idade gestacional gt 34 semanas Contraindica es relacionadas s drogas Deve se assegurar interna o para monitora o adequada do feto estado de hidrata o materna e aten o s complica es do tratamento Nifedipina primeira escolha c psulas de ac or pida de 10mg Oferecer 10mg VO a cada 20 minutos at quatro doses OU 20mg VO em dose nica e se necess rio 20mg ap s 90 120 minutos se a atividade uterina persistir Se ap s a 22 dose man tiver atividade uterina considerar falha terap utica e utilizar outro agente A dose de manutenc o de 20mg VO a cada 4 a 8 horas por no m ximo 72 horas As contraindi cac es s o hipotens o materna PA 90 50mHg e bloqueio trio ventricular Indometacina Dose de ataque de 50mg VO ou 100mg via retal e dose de ma nutenc o de 25mg VO 1 comp cada 4 a 6 horas por no m ximo 48 72 horas OU 100mg via retal a cada 24 horas no m ximo duas doses O uso da indometacina em dose nica de 100mg por via retal mostra se de fundamental valor naquelas gestantes que ser o transferidas para centros de aten o secund ria ou terci ria As contraindica es s o dis
373. pr via O risco absoluto de rotura ainda baixo em torno de 2 importante ressaltar que os riscos cir rgicos de uma ces rea ap s duas ou mais ces reas como sangramentos excessivos ader ncias les es de bexiga ou intestinos e at histerectomias s o significati vos e devem ser considerados quando se avalia riscos e benef cios de se tentar uma prova de trabalho de parto ou quando se indica um procedimento de re peti o As chances de sucesso de se conseguir um parto normal s o semelhan tes ap s uma ou mais ces reas Um cateter de Foley pode ser utilizado para amadurecimento cervical em uma mulher que planeja uma prova de trabalho de parto ap s cesariana pr via Os dados dispon veis sugerem que uma prova de trabalho de parto em mulhe res com mais de uma cesariana pr via provavelmente bem sucedida mas est associada a um maior risco de rotura uterina IMPORTANTE Gesta o m ltipla n o contraindica o a uma prova de trabalho de parto ap s cesariana pr via O Diabetes mellitus n o contraindica o a uma prova de trabalho de parto ap s ces rea pr via Macrossomia fetal suspeita peso fetal estimado entre 4 000 e 4 5009 n o contraindica o a uma prova de trabalho de parto ap s ces rea P s datismo n o contraindica o prova de trabalho de parto ap s cesariana As mulheres que tiveram sua ltima cesariana h menos de 18 a 24 meses de vem ser aconselhadas sobre um risco aumentad
374. pram e a Sertralina Entretanto h estudos que mos tram que rec m nascidos expostos a estas medica es podem apresentar inquieta o tremores hiper reflexia e irritabilidade entre outros efeitos Todos se mostraram pas sageiros em at duas semanas Antidepressivos mais novos como a Venlafaxina a Mir tazapina a Bupropiona e a Nefazodona ainda necessitam de mais estudos mas alguns relatos apontam que essas drogas podem ser utilizadas com alguma seguran a A indica o de ECT pode ser uma op o alternativa em casos de n o resposta medica o ou em epis dios depressivos graves com aspectos psic ticos catat nicos ou s rio risco suicida Trata se de um procedimento seguro no qual a administra o de curto prazo de anest sicos parece implicar pequenos riscos ao feto eficaz durante a gesta o e pode ser a op o de tratamento preferencial da gestante 230 O transtorno afetivo bipolar marcado pela altern ncia de fases depres sivas fases de mania hipomania mistas e fases de normalidade As manifesta es depressivas s o semelhantes s de quadros depressivos puros A s ndrome man aca caracterizada por humor euf rico acelera o de todas as fun es do psiquismo pen samento acelerado fuga de ideias logorreia agita o psicomotora etc ins nia al tera o de apetite e desinibi o sexual e comportamental Tamb m pode haver ideias de grandeza e ideias delirantes no geral congruentes com o
375. presen a de transtornos ansiosos na gesta o relaciona se a eventos como descolamento de placenta e prematuridade O tratamento medicamentoso dos quadros ansiosos de forma geral pode ser feito com antidepressivos segue as mesmas recomenda es do uso destas medi ca es nos transtornos de humor e benzodiazep nicos O uso dos benzodiazep ni cos no final da gesta o pode levar s ndrome de abstin ncia no rec m nascido e seda o O potencial teratog nico n o est totalmente esclarecido Caso seja extrema mente necess rio a prefer ncia em geral pelo Lorazepam Os transtornos ansiosos tamb m podem ser abordados por terapia cognitivo comportamental visando ao controle dos sintomas ansiosos e constituindo uma alter nativa a prescri o de psicotr picos na gesta o Transtornos psic ticos Os transtornos psic ticos como a esquizofrenia caracterizam se pela presen a de fen menos t picos como ideias delirantes geralmente de conte do persecut rio alucina es geralmente auditivas e pensamento desorganizado A gesta o pode n o ser um per odo de exacerba o dos sintomas psic ticos mas h riscos de reca das no puerp rio A retirada n o criteriosa da medica o con tribui para tais reca das e tamb m para outras complica es obst tricas As gestantes com diagn stico de esquizofrenia frequentemente apresentam dificuldades na reali za o adequada dos cuidados pr natais O tratamento
376. presenta poucos sintomas semelhan tes queles identificados em qualquer doen a febril aguda Praticamente todas as pessoas ser o infectadas em algum momento de sua vida por m a idade em que ocorre a primeira infec o pelo CMV varia em diferentes regi es No Brasil entre 90 e 95 das mulheres em idade f rtil j sofreram a infec o prim ria por esse v rus Transmiss o vertical O citomegalov rus pode ser transmitido da m e para o filho em diferentes mo mentos 1 durante a vida fetal por meio da dissemina o sangu nea do v rus 2 no momento do parto por meio do contato do rec m nascido com sangue e secre es genitais maternas 3 durante o aleitamento materno o v rus encontrado no leite materno de praticamente todas as mulheres que foram infectadas por esse v rus em algum mo mento de sua vida Tanto mulheres que adquiriram a infec o prim ria durante a gesta o quanto aquelas que tiveram a infec o prim ria anteriormente gesta o podem transmitir uma vez que a infec o pode recorrer durante a gesta o devido reinfec o gesta cional com novas cepas virais ou reativa o de v rus latente Denomina se infec o cong nita por CMV quando a transmiss o da m e para o filho ocorre durante a gesta o O risco de transmiss o da infec o fetal quando resulta da infec o materna prim ria de 40 a 50 sendo de 0 5 a 2 quando resulta da infec o secund ria recorren
377. principalmente em placentas posteriores por m os resultados n o s o superiores aos da ultrassonografia transvaginal Ela apresenta a vantagem de n o ser examinador dependente por m a pouca acessibilidade ao exame limita a sua indica o Exames laboratoriais Os exames laboratoriais que devem ser solicitados na vig ncia do sangramen to s o Hemat crito e hemoglobina Tipagem sangu nea ABO Rh 55 Coagulograma pode ser realizado teste do co gulo com coleta de 10ml de sangue em tubo seco deve se formar um co gulo firme ap s 7 10 minutos e A coagulopatia condi o rara na placenta pr via Conduta No pr natal recomenda se que a gestante com placenta pr via seja encaminhada a um centro de refer ncia A conduta nos casos de placenta pr via vai depender de alguns aspectos Quantidade do sangramento e condi o hemodin mica materna dade gestacional Em gestantes sem sangramento ativo e feto prematuro deve ser adotada con duta expectante Deve ser feito um acompanhamento pr natal cuidadoso em centro especializado para atender essa gestante em caso de sangramento excessivo N o h evid ncias que sugiram que essa gestante deva permanecer hospitalizada at o parto salvo em condic es espec ficas como dif cil acesso ao hospital Essa gestante deve ser orientada a n o ter rela es sexuais O uso de corticoterapia deve ser considerado para acelerac o da maturidade pulmonar O uso de s
378. que podem originar abdome agudo que obriga laparotomia emergencial O progn stico das gestantes acometidas por c ncer de ov rio tipo epitelial melhor do que em n o gr vidas devido ao fato do diagn stico da neoplasia ser feito mais precocemente 245 O diagrama a seguir mostra o algoritmo de conduta nos casos de c ncer de ov rio Fluxograma de conduta para c ncer de ov rio Massa anexial 10cm 25cm Simples Complexa Unilateral Bilateral Sem ascite Com papilas Seguimento por 18 semanas Seguimento com US Persist ncia Persist ncia nas 18 semanas ou aumento de tamanho de 30 a 5096 Explora o cir rgica C ncer de vulva O c ncer de vulva representa em m dia 3 a 5 das neoplasias ginecol gicas malignas Sua hist ria natural tem origem viral e n o viral Quando ocorre em mulhe res mais jovens est relacionado ao HPV mas em pacientes mais idosas geralmente est associado a processo inflamat rio cr nico Acomete preferencialmente mulheres acima de 65 anos Apenas 15 das pacientes t m menos de 40 anos Portanto rara mente apresenta se associado gravidez 246 As les es precursoras do c ncer vulvar t m maior incid ncia no per odo gestat rio Apenas 24 casos de c ncer de vulva associados gravidez est o relatados na literatura no per odo de 1940 a 2000 Todas as gestantes foram tratadas durante a gesta o e como conduta obst trica submetidas cesariana Dia
379. r d N cr am ee S uem MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas 5 edi o S rie A Normas e Manuais T cnicos Sia Bras lia DF 2010 O 1991 Minist rio da Sa de Todos os direitos reservados permitida a reprodu o parcial ou total desta obra desde que citada a fonte e que n o seja para venda ou qualquer fim comercial A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea t cnica A cole o institucional do Minist rio da Sa de pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sa de do Minist rio da Sa de http www saude gov br bvs O conte do desta e de outras obras da Editora do Minist rio da Sa de pode ser acessado na p gina http www saude gov br editora S rie A Normas e Manuais T cnicos Tiragem 5 edic o 2010 75 000 exemplares Elabora o distribui o e informa es MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas rea T cnica de Sa de da Mulher SAF Sul Trecho 2 Lote 5 6 Torre Il Ed Premium T rreo Sala 17 CEP 70070 600 Bras lia DF Tel 61 3306 8101 Fax 61 3306 8107 E mail saude mulher saude gov br Homepage www saude gov br saudemulher EDITORA MS Documenta o e Informa o SIA trecho 4 lotes 540 610 CEP 71200 040 Bras lia DF Tels 61 3233
380. r ncia aos tratamentos preconizados nos n veis de maior com plexidade No manejo da gestante diab tica devem ser adotadas as recomenda es des critas a seguir Dieta O tratamento inicial consiste na prescri o de dieta para diabetes que permita ganho adequado de peso de acordo com o estado nutricional da gestante avaliado pelo ndice de massa corporal peso altura pr grav dico quadro 31 Quadro 31 Ganho de peso recomendado de acordo com o ndice de massa corporal pr grav dico Recomenda o de Recomenda o de ganho Recomenda o de ganho de peso kg de peso kg semanal m ganho de peso kg total no 1 trimestre diono2 e3 trimestres total na gesta o Estado Nutricional Inicial IMC Baixo Peso BP 0 5 12 5 18 0 Adequado A 1 6 0 4 11 5 16 0 Sobrepeso S 0 9 0 3 7 0 11 5 Obesidade O 0 3 7 0 185 CONSIDERAR Quando o ndice de massa corporal for normal a ingest o cal rica di ria deve ser estimada na base de 30 35Kcal Kg Em gestantes com sobrepeso ou obesas devem ser recomendadas pequenas redu es na ingest o cal rica dietas com 24kcal Kg dia n o parecem induzir efeitos adversos ao feto Gestantes magras IMC lt 19 requerem ingest o cal rica na base de 40kcal Kg dia para prover ganho adeq
381. r odos de consumo excessivo da subst ncia ou comprometi mento do funcionamento cognitivo relacionado droga Deve se buscar determinar se o usu rio estava realmente ou se deveria estar consciente da natureza e da extens o do dano Uso de lcool No mais recente e importante levantamento epidemiol gico brasileiro con duzido em 108 cidades com mais de 200 mil habitantes foi encontrada uma preval n cia de 12 3 de dependentes de lcool sendo 19 5 homens e 6 9 mulheres Por m a preval ncia de mulheres alcoolistas na faixa de 18 a 24 anos foi de 12 1 e de 25 a 34 anos de 7 7 233 Como se pode observar o alcoolismo entre mulheres aumenta na faixa de maior fertilidade Embora existam in meras diferencas importantes entre homens e mulheres farmacodependentes que devem ser levadas em considerac o ao se elabo rar programas tanto de tratamento quanto de prevenc o a quest o do uso de drogas durante a gesta o sem d vida a mais delicada Deve se ter em mente que o lcool uma subst ncia que atravessa rapida mente a barreira placent ria e tamb m passa para o leite materno O feto e o rec m nascido t m uma dificuldade maior de livrar se do lcool at porque seu f gado n o est completamente amadurecido Uma das mais antigas refer ncias associa o entre alcoolismo materno e de feitos nos rec m nascidos encontrada nas cren as greco romanas a intoxica o al co lica no momento da procria
382. r 10 a 14 dias OU 2 Eritromicina estearato 500mg via oral de 6 em 6 horas por 10 a 14 dias OU 3 Azitromicina 500mg ao dia por 7 a 10 dias Para gestantes que necessitem de internac o hospitalar podem ser emprega dos os seguintes antibi ticos 1 Amoxicilina clavulanato 500mg EV de 8 em 8 horas OU 2 Ceftriaxone 2 gramas uma vez ao dia associado ou n o a Azitromicina Pelo risco aumentado de edema agudo de pulm o e altera es de vitalidade fetal por hip xia a interna o n o deve ser postergada para gestantes com evid n cias ainda que duvidosas de comprometimento respirat rio mais grave Em gestantes internadas deve ser colhido escarro para bacterioscopia e cultura hemocultura e 113 hemograma al m de checar status sorol gico para HIV e gasometria arterial O trata mento pode ser espec fico para o agente etiol gico eventualmente identificado N o h indica o de antecipa o do parto que pode agravar a condi o cl nica materna Devem ser evitadas quinolonas claritromicina tetraciclinas e o estolato de eri tromicina por evid ncias insuficientes sobre seguran a na gesta o 114 A toxoplasmose uma zoonose causada pelo Toxoplasma gondii e adquire especial re lev ncia quando atinge a gestante visto o elevado risco de acometimento fetal Entre os agravos anat micos e funcionais decorrentes da toxoplasmose cong nita podem ser descritos restri o de crescimento intrauterino morte fetal premat
383. r complicador A assist ncia pr natal pressup e avalia o din mica das situa es de risco e prontid o para identificar problemas de forma a poder atuar a depender do problema encontrado de maneira a impedir um resultado desfavor vel A aus ncia de controle pr natal por si mesma pode incrementar o risco para a gestante ou o rec m nascido importante alertar que uma gesta o que est transcorrendo bem pode se tornar de risco a qualquer momento durante a evolu o da gesta o ou durante o trabalho de parto Portanto h necessidade de reclassificar o risco a cada consulta pr natal e durante o trabalho de parto A interven o precisa e precoce evita os retardos assistenciais capazes de gerar morbidade grave morte materna ou perinatal Existem v rios tipos de fatores geradores de risco gestacional Alguns desses fatores podem estar presentes ainda antes da ocorr ncia da gravidez Sua identifi ca o nas mulheres em idade f rtil na comunidade permite orienta es s que est o vulner veis no que concerne ao planejamento familiar e aconselhamento pr con cepcional Assim importante que as mulheres em idade reprodutiva especialmente aquelas em situa es de vulnerabilidade tenham acesso aos servi os de sa de e opor tunidade de estar bem informadas e na melhor condi o f sica poss vel antes de en gravidar Como exemplo podemos citar uma mulher diab tica que deve estar bem controlada antes de engravi
384. r outros agentes Isso conseguido evitando se exposi o s fontes de infec o a Refor ar h bitos de higiene lavagem das m os ap s contato com pessoas independentemente de apresentarem ou n o a doen a Aten o especial deve ser dada s crian as pois frequentemente elas s o infectadas pelo CMV e podem excretar prolongadamente grandes quantidades virais na urina na saliva e nas fezes Mesmo que a crian a seja filha da gestante existe a possibilidade de ela ter se infectado no 137 contato com outra crianca Devem se tomar cuidados durante a troca de fraldas beijos que levem ao contato com saliva etc b Evitar aglomera es O contato pessoa a pessoa facilita a contamina o por meio de secre es c H bitos sexuais reduzir o n mero de parceiros sexuais usar preservativo de barreira camisinha feminina ou masculina durante todas as rela es sexuais d Mesmo que seja com familiares ou filhos menores n o compartilhar objetos de uso pessoal seringas agulhas talheres escovas de dente materiais cortantes ou po tencialmente cortantes ex alicates de unha instrumentos para coloca o de piercings ou tatuagens etc 138 DOENCAS SEXUALMENTE TRANSMISS VEIS DSTs Considerando a exist ncia de normas espec ficas do Minist rio da Sa de ser o abordadas apenas as mais relevantes na gravidez Para mais informa es sobre outras como a infec o gonoc cica infec o por clam
385. ra considerar os m ritos desta conduta Como lidar com a perda Os casais que desejam ter um filho esperam por um beb saud vel A descober ta da morte fetal intrauterina uma not cia muito dif cil de ser dada pelos profissionais e recebida pelos pais Apesar de os profissionais de sa de n o poderem impedir a dor da perda eles podem confortar e ajudar os pais esclarecendo e amparando toda fam lia neste momento delicado Uma perda na gravidez pode ser t o estressante que os pais podem n o con seguir superar o pesar adaptar se perda ou manter sua autoestima o que interfere em gesta es subsequentes assim como no relacionamento do casal Os m dicos e provedores de sa de t m controle apenas sobre uma pequena parte desses fatores Um dos mais importantes a maneira como a informa o pas sada aos pais durante uma crise no nascimento um momento de extrema vulnera bilidade para os pais e a rea o do provedor ir influenciar a maneira como os pais reagir o O m dico dever escolher muito bem as palavras nesse momento importante que a not cia seja dada em um local tranquilo privativo e con fort vel para evitar que haja interrup es essencial ser honesto direto emp tico e breve Os profissionais de sa de n o devem utilizar termos t cnicos complicados mas n o devem deixar de dar informa es t cnicas A maioria dos pais vai lembrar para sempre de cada palavra que foi utilizada Os pais est
386. ramento e o risco de perfura o uterina importante contar com provis o de sangue para pos s vel necessidade de reposi o Controle p s molar Todas as gestantes com mola hidatiforme devem ter acompanhamento cl nico e laboratorial visando detec o precoce de recorr ncia assim como a evolu o para formas malignas da neoplasia trofobl stica gestacional As n useas v mitos e a mastalgia tendem a desaparecer progressivamente A involu o uterina e a suspens o do sangramento ocorrem em cerca de cinco semanas A dosagem de gonadotrofina cori nica BHCG deve ser realizada semanal mente ap s o esvaziamento uterino at que seus valores se mostrem declinantes e os resultados sejam negativos por tr s dosagens consecutivas A ultrassonografia tem por objetivo monitorar a involu o uterina e regress o dos cistos tecalute nicos ovarianos O exame radiol gico do t rax deve ser realizado mensalmente com a finalidade de detectar met stases assintom ticas Os locais mais frequentes de met stase s o os pulm es e a vagina A anticoncep o deve ser iniciada no m ximo quinze dias ap s o esvaziamento uterino Recomenda se a prescri o de anovulat rio hormonal oral de baixa dosagem estrog nica com menos de 35yg de etinilestradiol Deve se evitar nova gravidez por pelo menos um ano ap s o esvaziamento uterino Descolamento corioamni tico Caracteriza se por sangramento genital de pequena intensidade e diagno
387. rapia enzimas hep ticas nor mais hemograma e plaquetas normais Gravidez ect pica ntegra Aus ncia de atividade card aca embrion ria Massa ect pica medindo 4cm ou menos e N veis s ricos de BHCG 5 000mUI ml O esquema de tratamento consiste em dose nica de 1mg kg de peso ou 50mg m administrada por via intramuscular O n vel s rico de BHCG deve ser dosado no 4 e no 7 dia ap s o tratamento e depois semanalmente at atingir 5mUI ml Se isso n o ocorrer pode se repetir a dose ou indicar tratamento cir rgico O tratamento cir rgico pode ser dividido em conservador e radical No con servador a trompa preservada por interm dio de uma salpingostomia linear e no radical realizada salpingectomia Ambos podem ser realizados por laparoscopia ou laparotomia Os crit rios para tratamento cir rgico s o Gestante com sinais vitais inst veis ou sinais de hemoperit neo Diagn stico inconclusivo e Gravidez ect pica avan ada BHCG 5 000mUI ml massa anexial gt 4cm ativi dade card aca embrion ria Seguimento dif cil Contraindica o ao tratamento cl nico Contraindica se a via laparosc pica na presenca de sinais de hipovolemia Mola hidatiforme neoplasia trofobl stica gestacional benigna A frequ ncia de 1 caso para 2 000 gesta es Para casos de gemelaridade em que uma das gesta es molar ver o cap tulo de neoplasias Diagn stico Cl nico O atraso menstrua
388. rdiotocografia basal n o indicada 32 semanas 28 32 semanas ou PBF in cio Periodicidade da n o indicada 2 vezes por semana 2 vezes por semana Cardiotocografia basal podendo alternar os podendo alternar os ou PBF dois exames dois exames Dopplerfluxometria de n o indicada n o indicada Indicada art ria umbilical fetal Limite para o parto 40 semanas Pode ser anterior ao Com evid ncias de termo dependen maturidade pulmonar do das condi es ou 38 semanas maternofetais Momento e via de Parto As gestantes com timo controle metab lico e sem intercorr ncias da gravidez podem aguardar a evolu o espont nea para o parto O parto pode ser antecipado naquelas gestantes com controle metab lico ina dequado vasculopatia nefropatia ou hist ria de natimorto anterior Em gestantes com diabetes de dif cil controle e ou comprometimento fetal recomenda se utilizar corticoide para matura o pulmonar fetal 189 Em gestantes diab ticas insulino dependentes com vasculopatia o parto ser reali zado impreterivelmente at a 38 semana A via do parto uma decis o obst trica sendo necess rio estimar o peso fetal por avalia o cl nica e ultrassonogr fica Se o peso fetal estimado por ultrassonografia for maior ou igual a 4 500g pode se considerar a realiza o de cesariana Durante o trabalho de par
389. re o tema consulta e consenso entre especialistas e foram propostos pela primeira vez em 1992 pelo Col gio Americano de Obstetras e Ginecologistas ACOG 1992 Subsequentemente medida que o conhecimento sobre o tema ganhou mais consist ncia cient fica os crit rios foram e est o sendo refinados e redefinidos por um extenso grupo de especialistas que incluem v rias entidades internacionais entre elas American Academy of Pediatrics Center for Disease Control and Prevention EUA Depart ment of Health and Human Service EUA Child Neurology Society EUA March of Dimes Birth Defects Foundation EUA National Institute of Child Health and Human Develop ment EUA National Institute of Health EUA Royal Australian and New Zealand Col lege of Obstetricians and Gynaecologists Society for Maternal Fetal Medicine Society of 279 Obstetricians and Gynaecologists of Canada Australian College of Midwives Hong Kong Society of Neonatal Medicine Institute of Obstetrics and Gynaecology of the Royal College of Physicians of Ireland International Society of Perinatal Obstetricians New Zealand Col lege of Midwives Paediatric Society of New Zealand Os crit rios definidos abaixo s o uma modifica o e atualiza o da Cerebral Task Force Consensus Statment revisada por Hankins amp Speer 2007 Crit rios essenciais Casos devem contemplar todos os quatro crit rios Evid ncia de acidose fetal intraparto em amostras do sangue
390. realizada ao redor de 35 semanas para a ADO450 e a partir de 37 semanas para avaliar a maturidade fetal Fonte Modificado de Moise 2002 Atualmente uma das principais indica es de cesariana a cesariana de repeti o No passado quando a maioria das cesarianas eram realizadas atrav s de uma incis o vertical no corpo uterino chamada de cesariana cl ssica o medo de ro tura uterina durante um trabalho de parto subsequente fez surgir o ad gio de uma vez ces rea sempre ces rea Entretanto com a cesariana realizada por meio de uma incis o no segmento uterino inferior ficou claro que a ocorr ncia de rotura uterina n o era t o comum quanto se suspeitava antes Desde ent o a prova de trabalho de parto em gestantes com cesariana pr via se tornou pr tica corrente Embora at o momento n o existam estudos aleatorizados controlados avalian do a prova de trabalho de parto comparada cesariana eletiva de repeti o em gestantes com ces rea pr via existe uma enorme gama de estudos observacionais que demons tram a seguran a do parto vaginal ap s uma cesariana Tais estudos apontam uma taxa de sucesso de at 80 com uma incid ncia de rotura uterina incluindo pequenas de isc ncias sem significado cl nico menor que 1 A relut ncia em permitir a prova de trabalho de parto ap s cesariana em gestantes selecionadas parece estar relacionada mais a fatores culturais econ micos e de ordem m dico legal do que a
391. recorrente com a finalidade de controlar o peso por exemplo autoindu o de v mi tos uso indevido de laxantes diur ticos enemas ou medicamentos supressores de apetite jejuns ou exerc cios excessivos e atitudes disfuncionais sobre o peso e a for ma do corpo que influenciam indevidamente a autoavalia o As bul micas t m usualmente peso normal cerca de 70 dos casos ou leve mente acima 15 ou abaixo 15 do normal Da mesma forma que as gestantes anor xicas apresentam extrema sensibilidade possibilidade de ganhar peso com medo m rbido de engordar ao lado de um desejo intenso de perder peso e incon formismo com o tamanho de v rias partes do corpo Embora a bulimia nervosa seja uma condi o mais benigna que a anorexia ner vosa as manobras compensat rias para a perda de peso levam a uma s rie de compli ca es cl nicas com altera es em diferentes sistemas tais como nervoso central circu lat rio respirat rio urin rio gastrintestinal osteomuscular reprodutor e sexual Al m disso s o frequentes as altera es metab licas as da pele e anexos e as dent rias Tal como a anorexia nervosa a bulimia nervosa tamb m mais comum em mulheres em geral adolescentes e jovens A incid ncia de 12 casos por 100 000 pes soas anualmente e a preval ncia estimada de 1 a 3 com alguns estudos mais re centes indicando at 4 2 236 Embora a fertilidade esteja prejudicada em mulheres com transto
392. reditivos para risco de parto prematuro 70 Se houver sangramento vaginal avaliar a possibilidade de placenta pr via e ou descolamento de placenta Proped utica auxiliar e Hemograma urina tipo I gram de gota de urina e urocultura Pesquisa para estreptococo do grupo B se n o tiver sido realizada antes e houver disponibilidade local Ultrassonografia Solicitar ultrassonografia obst trica se houver suspeita de placenta pr via ou rotura de membranas e houver d vidas em relac o idade gestacional e ao crescimento fetal assim como para auxiliar na tomada de decis es quando necess rio Comprimento cervical 2 5cm ultrassonografia tem um bom valor preditivo em mulheres com risco aumentado para parto prematuro Prevenc o do parto prematuro Embora a prevenc o da prematuridade continue a ser um desafio para a obs tetr cia alguns resultados t m sido obtidos por meio da identificac o e tratamento de infec es genitais e trato urin rio assim como com a adapta o laboral da gr vida de risco Alguns estudos recentes t m mostrado resultados com o uso de progesterona em grupos de risco Gestantes com alto risco para parto prematuro ou seja parto pre maturo anterior submetidas a cerclagem cervical e portadoras de malforma es uteri nas devem receber 100mg de progesterona por via vaginal diariamente a partir de 24 e at 34 semanas de gesta o Para aquelas que apresentarem comprimento cervical l
393. resenta um risco maior de rotura em compara o com a segmentar trans versa com piores progn sticos materno e perinatal O risco de rotura ap s uma ces rea com incis o corporal de 4 9 enquanto ap s uma com incis o segmentar trans versa de 0 2 1 5 Paradoxalmente o risco de rotura uterina na gestante com uma cesariana pr via durante o trabalho de parto de 1 e quando essa gestante apresenta um parto vaginal anterior cesariana esse risco ainda menor Por esse motivo n o h evid ncias que suportem a realiza o de ces rea eletiva em gestantes com uma ces rea anterior Os riscos da segunda cesariana suplantam os riscos da rotura durante o trabalho de parto As gestantes que possuem duas ou mais ces reas pr vias t m um risco de ro tura uterina que em alguns estudos foi semelhante e em outros foi duas vezes maior quando comparadas s mulheres com uma cesariana pr via O risco absoluto de ro tura ainda baixo em torno de 2 importante ressaltar que os riscos cir rgicos de uma ces rea ap s duas ou mais ces reas como sangramentos excessivos ader ncias les es de bexiga ou intestinos e at histerectomias s o significativos e devem ser con siderados quando se avaliam riscos e benef cios de se tentar uma prova de trabalho de parto ou se indica um procedimento de repeti o As chances de sucesso de se conseguir um parto normal s o semelhantes ap s uma ou mais ces reas O uso de ocitocina para
394. reten o placent ria que podem provocar hemorragia p s parto ou p s aborto Esses casos devem ser tratados com os procedimentos de rotina de cada hospital dando prefer ncia aspira o in trauterina Em caso de febre deve se descartar que haja infec o recordando que uma febre transit ria com ou sem calafrios pode ser efeito secund rio do misoprostol Mas se h suspeita de endomiometrite deve se iniciar a terapia com antibi ticos Em casos de coagulopatias proceder reposi o imediata dos fatores de coagula o Prostaglandina versus ocitocina Seria a prostaglandina superior ocitocina para indu o do trabalho de parto particularmente quando a cervix desfavor vel Efeitos no momento do parto A quantidade total exigida do trabalho uterino para conseguir o parto mais baixa com a prostaglandina PG do que com a ocitocina presumivelmente por que a PG influencia primeiramente na composi o do tecido conjuntivo ama durecimento cervical o que a ocitocina n o faz A propor o de mulheres que chegam ao nascimento dentro de 12 horas ap s o in cio da indu o similar Ap s a indu o com PG entretanto s o poucas as mulheres que n o atingem o nascimento em 24 horas As gestantes que n o chegam ao nascimento ap s 48 horas demonstram res posta melhor PG do que ocitocina Quando s o consideradas somente as gestantes submetidas ao parto vaginal esta vantagem da PG torna se ainda m
395. retirada Conduta Niva Ill diagnosticada durante a gravidez deve ser tratada ap s o parto a termo A conduta para o c ncer invasor similar adotada para c ncer do colo do tero e da vulva dependendo da proximidade da doen a a esses rg os quanto s interven es e pocas da gesta o consideradas Tratamento O tratamento da Niva de grau Ill a ex rese com margem de seguran a em bora a les o possa ser destru da A ex rese melhor por permitir o estudo da pe a retirada e confirmar que a margem de seguran a desejada foi alcan ada O tratamento de escolha para o c ncer invasor a radioterapia Para a neopla sia do ter o superior e de ter o inferior da vagina pode se realizar cirurgias radicais que s o as usadas para o c ncer do colo uterino e c ncer da vulva respectivamente nos est dios oper veis C ncer da tuba uterina A doen a rar ssima e geralmente diagnosticada em pe as operat rias Apenas um caso de c ncer tub rio diagnosticado na gravidez est descrito na litera 249 tura uma recorr ncia em gestante que teve cirurgia conservadora de c ncer para preserva o da fertilidade Diagn stico A maioria dos poucos casos relatados em literatura foram achados em pe as de laqueadura tub ria salpingectomia ou histerectomia Conduta Segue os par metros da presen a de massa anexial vista com os ov rios Tratamento Similar ao adotado para massas anexiais e no c n
396. rfus o mioc rdica por interm dio de medidas farmacol gicas trombol ticos e ou mec nicas angioplastia ou cirur gia realizada dentro das primeiras horas ap s oclus o coron ria melhora a hemodi n mica reduz o tamanho do infarto e a mortalidade sendo o benef cio relacionado ao grau de reperfus o obtido N o h comprova o de que os trombol ticos possam ser teratog nicos contudo podem provocar hemorragia materna grave se utilizados por ocasi o do parto parto pr termo e perda fetal A angioplastia prim ria apesar do elevado ndice de sucesso e da baixa incid ncia de complica es dever ser realizada em centros hospitalares adequados por equipes capacitadas e com retaguarda cir r gica considerando se tamb m o risco da radia o ionizante para o feto Miocardiopatia periparto A miocardiopatia periparto o aparecimento s bito de insufici ncia card aca congestiva e dilata o ventricular esquerda que pode se iniciar desde o ltimo tri mestre da gesta o at o sexto m s do puerp rio em gestantes sem doen a card aca pr via 202 um diagn stico de exclus o Quadro cl nico ICC cl ssica Etiologia incerta viral autoimune humoral nutricional Durante a gesta o indica se o tratamento convencional exceto com inibido res de ECA e nitroprussiato de s dio Recomenda se diur tico vasodilatador cardiot nico anticoagulante Drogas de A o Cardiovascular Diur tico
397. rgica Penicilina usar Clindamicina 900mg IV de 8 em 8h A efic cia maior quando o intervalo entre a ltima dose e o parto for gt 4 ho ras mas a profilaxia deve ser realizada ainda que se vislumbre um intervalo menor que 4 horas at o parto Dar prefer ncia para a penicilina O antibi tico deve ser mantido at a inibi o efetiva durante a toc lise ou at o parto o que ocorrer antes Em algu mas situa es pode ser mantido por mais de 48 horas se o parto n o tiver ocorrido e houver risco significativo de ocorrer brevemente Outras indicac es para profilaxia de infecc o por EGB independentemente da idade gestacional em gestantes com cultura n o realizada Membranas rotas 18h Bacteri ria por EGB Hist ria de rec m nascido pr vio infectado por EGB Temperatura intraparto gt 38 C Gestantes com cultura negativa para EGB n o precisam de profilaxia em nenhu ma situa o 75 Fluxograma para profilaxia da infec o neonatal pelo estreptococo do grupo B em gestantes com trabalho de parto prematuro ou rotura prematura de mem branas com menos de 37 semanas Trabalho de parto prematuro OU roturade membranas com menos de 37 semanas e risco iminente de parto prematuro Cultura para EGB n o realizada Realizar Cultura vaginal e retal para EGB e iniciar antibi tico Antibi tico por gt 48h Profilaxia n o durante toc lise indicada Nenhum cresc
398. ria deve incluir o controle di rio dos movimentos fetais a partir de 28 semanas de idade gestacional cardiotocografia semanal a partir de 30 semanas e ultrassonografia mensal com dopplervelocimetria de cord o umbilical a partir de 28 semanas A frequ ncia sugerida refere se a exames com resultados normais e sem outras complica es associadas No caso de resultados alterados a avalia o cuidadosa caso a caso deve ser realizada e a frequ ncia dos exames ser determinada a partir dos resultados dos mesmos e da avalia o cl nica 219 DAENCA TE J O E N C FA IF 3 A doen a tromboemb lica uma importante causa de morte materna no mundo e a principal em pa ses desenvolvidos Apresenta se em duas formas princi pais a trombose venosa profunda TVP e a embolia pulmonar EP Trombi P renosa protunda A trombose venosa profunda caracteriza se pela forma o de co gulo no sis tema venoso profundo ocorrendo principalmente nas extremidades inferiores Ocorre em igual propor o nos tr s trimestres com aumento de risco no p s parto principal mente ap s uma opera o cesariana Ter hist ria anterior ou condi es predisponen tes como trombofilias imobiliza es repouso ou hospitaliza o prolongada e cirurgia recente s o importantes De todos os casos 90 das TVPs na gesta o ocorrem na perna esquerda sen do 72 na veia lio femoral com maior chance de embolia pulmonar e 9 nas veias
399. ria no l quido amni tico em casos de doenca hemol tica peri natal al m da dificuldade em se conseguir um espectrofot metro que faca a leitura na faixa de 450my este exame vem sendo superado pela dopplervelocimetria da art ria cerebral m dia Riscos da amniocentese infecc o abortamento les o fetal anexial trabalho de parto prematuro e amniorrexe 275 M todos laboratoriais Exame do l quido amni tico O exame do l quido obtido por amniocentese ou colhido ap s a rotura da bolsa pode ser macrosc pico e microsc pico Macroscopia Deve se fazer uma descri o do l quido que colocado em tubo de ensaio e examinado contra um fundo branco atendendo s seguintes caracter sticas Cor e transpar ncia O l quido normalmente claro e transparente gua de rocha e ap s 36 semanas pode se ver a presenca de grumos v rnix caseoso que em grande quantidade tornam o l quido opalescente Entende se que se o l quido apresentar outros aspectos patol gico verde mec nio amarelo presenca de bilir rubina vermelho hemo mnio e achocolatado bito fetal Esses dados avaliam a grosso modo a vitalidade e a maturidade fetal Microscopia H provas que s o realizadas para verificar a maturidade fetal por meio de Surfactantes Nos pulm es existem subst ncias surfactantes destinadas a proporcionar estabilidade ao alv olo evitando atelectasia Produzidas no pneum cito tipo Il s o lipoprote nas com
400. rnos alimen tares principalmente naquelas com baixo peso algumas engravidam Com a populari za o das cl nicas de fertilidade muitas procuram ajuda e negam serem portadoras de transtornos alimentares engravidando mesmo sendo portadoras de graves dist rbios em atividade Ainda assim poucos estudos t m se preocupado em avaliar o impacto dos transtornos alimentares na gesta o e no p s parto A gravidez parece ser um catalisador para a remiss o ou melhor melhora de alguns sintomas dos transtornos alimentares A mulher torna se mais sens vel ao trata mento durante a gravidez o que torna imperativo identificar o problema quando exis te uma vez que raramente as gestantes o contam espontaneamente e fazer o segui mento com uma equipe multidisciplinar atenta e motivada para prevenir a reca da ou piora p s parto Se o per odo p s parto j dif cil para as mulheres em geral principalmente no que diz respeito alimenta o do beb e ao estabelecimento do v nculo m e filho isto se torna particularmente dif cil para as m es portadoras de transtornos alimenta res O estresse da situa o aliado s preocupa es com o peso e a imagem corporal s o terreno f rtil para a retomada da patologia ao est gio anterior gravidez Na literatura h ainda sugest es de um ciclo de risco na anorexia nervosa isto mulheres com m nutri o durante a gravidez que j s o portadoras de baixo peso pelo transtorno al
401. rreta altura uterina ultrassonografia precoce preferencialmente no 1 trimestre ou antes da 20 semana 2 A ces rea eletiva deve ser realizada na 382 semana de gesta o a fim de se evitar a prematuridade e ou o trabalho de parto e a ruptura prematura das membranas 3 Todas as gestantes devem receber no dia do parto o AZT intravenoso dose de ataque e doses de manuten o conforme o esquema posol gico da zidovudina injet vel ver Quadro 29 o qual dever ser iniciado 3 tr s horas antes do in cio da ces rea per odo necess rio para se atingir a concentra o intracelular adequada do medicamento e mantido at a ligadura do cord o umbilical 4 Realizar a completa hemostasia de todos os vasos da parede abdominal e a troca das compressas ou campos secund rios antes de se realizar a histerotomia mini mizando o contato posterior do rec m nascido com sangue materno 5 Sempre que poss vel proceder ao parto empelicado retirada do neonato mantendo as membranas corioamni ticas ntegras 6 N o realizar ordenha do cord o ligando o imediatamente ap s a retirada do RN 7 Utilizar antibi tico profil tico tanto na ces rea eletiva quanto naquela de urg ncia dose nica endovenosa de 2g de cefalotina ou cefazolina ap s o clampea mento do cord o 8 Caso a gestante com indica o para a ces rea eletiva CV gt 1000 c pias ml inicie o trabalho de parto antes da data prevista para a cirurgia e chegue
402. runavir Protease IP ritonavir ritonavir lon Fosamprenavir Saquinavir ritonavir Classe do ARV Inibidores de Raltegravir Integrase Fus o Adaptado de Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States 2008 Legenda ITRN inibidor de transcriptase reversa an logo de nucleos deos ITRNt inibidor de transcriptase reversa an logo de nucleot deos ITRNN inibidor de transcriptase reversa n o an logo de nucleos deos IP inibidor de protease CGM c psula de gelatina mole CGD c psula de gelatina dura A zidovudina e a lamivudina s o inclu das como uma combina o de dosagem fixa no biovir Esquemas com tr s ITRN incluindo o abacavir s o virologicamente menos potentes quando comparados a esquemas de TARV de alta pot ncia baseada em IP Esquemas com tr s ITRN somente devem ser usados quando n o poss vel administrar um esquema TARV de alta pot ncia ITRNN ou baseado em IP r ex devido a intera es medicamentosas significativas Est sendo desenvolvido um estudo de avalia o do uso de zidovudina lamivudina abacavir entre gestantes com lt 55 000 c pias ml de RNA de HIV enquanto esquema de uso limitado de classes 159 class sparing regimen Profilaxia antirretroviral intraparto 1 Todas as gestantes independentemente do tipo de parto devem receber AZT intravenoso
403. rvico uterino Contraindicac es ao misoprostol Cicatriz uterina pr via Ces rea anterior Hepatopatias graves Coagulopatias Apesar de alguns autores discordarem a contraindicac o mais importante para o uso dessa medica o a ces rea anterior devido ao risco iminente de rotura uterina que ocorre aproximadamente em 5 das mulheres com gesta o a termo e cicatriz uterina pr via Efeitos secund rios e complica es A complica o mais grave a hipercontratilidade e a rotura uterina Se ocorrer a hiperestimula o uterina pode se iniciar a toc lise de acordo com o protocolo de cada servi o Por outro lado sabe se tamb m que o uso do misoprostol pode apresentar efeitos colaterais como n useas v mitos diarreia dor abdominal febre e calafrios 107 Podem ocorrer complicac es mais graves como embolia amni tica descola mento prematuro de placenta e hemorragia p s parto necess rio manter uma vigil ncia cuidadosa em caso de indu o com miso prostol e estabelecer precau es como internar a gestante monitor la e dispor de agentes tocol ticos Seguimento Iniciada a aplica o de misoprostol o caso deve ser observado e seguido pelo m dico Deve se monitorar as contra es uterinas a cada 30 minutos assim como as fun es vitais da gestante A monitora o cl nica da mulher n o deve terminar com a ocorr ncia do parto ou aborto j que pode haver atonia uterina p s parto e ou
404. s pelo toque vaginal a mulher pode referir bastante dor e deve se sempre pensar na possibilidade de perfura o uterina 47 Os seguintes exames s o necess rios para melhor avaliac o da mulher bem como para seu seguimento hemograma com contagem de plaquetas urina tipo I coagulograma hemocultura cultura da secre o vaginal e do material endometrial aer bios e anaer bios raios x do abdome ultrassonografia p lvica transvaginal ou de abdome total e tomografia principalmente para definir colec es intracavit rias No tratamento fundamental o restabelecimento das condi es vitais com solu es parenterais ou com sangue principalmente se a hemoglobina for inferior a 89 Iniciar antibioticoterapia de largo espectro junto com as medidas de suporte Pode ser utilizado um anaerobicida metronidazol 500mg 1g IV a cada 6 horas ou clindamicina 600 900mg IV a cada 6 8 horas associado com um aminoglicos deo gentamicina 1 5mg Kg dose IV ou IM a cada 8 horas ou 5mg Kg em dose nica di ria Outros esquemas de tratamento associam anaerobicida com cefalotina 1g IV de 6 6 horas O esquema intravenoso ser mantido at que se completem 48 horas sem febre ou sintomatologia cl nica quando ser introduzida medica o oral por 10 14 dias cefalexina 500mg de 6 6 h e metronidazol 400mg de 12 12 h Pode ser dada alta hospitalar um dia ap s a introdu o da medica o oral O esvaziamento uterino naqueles teros com tam
405. s ticado por exame ecogr fico A evolu o boa n o representando quadro grave de risco materno e ou ovular Z A conduta conservadora e basicamente consiste no esclarecimento gestante com as mesmas orienta es da amea a de abortamento Hemorragias da segunda metade da gesta o As hemorragias na segunda metade da gesta o constituem se em frequentes diagn sticos em obstetr cia S o uma das principais causas de interna o de gestantes no per odo anteparto com importante aumento da morbimortalidade materna e peri natal assim como de partos operat rios A morbimortalidade perinatal est relaciona da principalmente aos altos ndices de prematuridade V rias s o as poss veis causas de sangramento Entre as causas obst tricas as mais importantes s o o descolamento prematuro de placenta e a placenta pr via que correspondem a at 50 dos diagn sticos N o podem ser esquecidas a rotura uterina 52 e a rotura da vasa pr via que tamb m s o importantes causas obst tricas Entre as causas n o obst tricas pode ocorrer o sangramento proveniente do colo do tero du rante a dilata o no trabalho de parto cervicites p lipo endocervical ectr pio c ncer de colo de tero e trauma vaginal Os progn sticos materno e fetal v o depender do diagn stico correto da causa do sangramento e conduta adequada com base nesse diagn stico Placenta pr via Descolamento prematuro de place
406. s o caracterizados segundo o n mero de genes afetados em portador silencioso alfa talassemia minor um gene alfa afetado talassemia alfa heterozigota dois genes alfa afetados doen a de hemoglobina H tr s genes alfa afetados e S ndrome de Hidropsia Fetal por Hemoglobina Barts quatros genes alfa afetados 179 A beta talassemia a forma mais comum da doen a Assim como na alfa in div duos heterozigotos geralmente s o assintom ticos e s o diagnosticados por um aumento nos n veis de hemoglobina A2 Os heterozigotos para beta talessemia apre sentam diferentes formas de express o Nos indiv duos homozigotos a s ntese de hemoglobina A1 pode estar totalmente suprimida e esse estado conhecido como talassemia major ou anemia de Cooley Nesse caso h um aumento da hemoglobina F e da hemoglobina A2 e as pacientes s o dependentes de transfus es sangu neas apresentam hepatoesplenomegalia e altera es sseas importantes devidas ele vada hematopoiese Geralmente n o chegam idade adulta devido a complica es cardiovasculares e infec es Gestantes com beta talassemia minor apresentam anemia microc tica que n o interfere com a gesta o Podem apresentar uma maior incid ncia de restri o de crescimento intrauterino e oligohidr mnio mas o progn stico perinatal n o se altera Por outro lado gestantes com beta talassemia intermedi ria apresentam esplenome galia e anemia importantes tornando se depe
407. s o cont nua ou 10 gotas min por via intravenosa Aumentar 50ug min de 20 em 20 minutos at inibi o das contra es ou efeitos colaterais maternos indesej veis pulso gt 120 bpm dor tor cica hipoten s o etc Manter por 60 minutos Diminuir 50ug min de 30 em 30 minutos at menor dosagem que mantiver tero inibido Manter por 12 horas Antagonista de ocitocina Atosibano o atosibano um antagonista da ocitocina com potente a o to col tica mas estudos comparativos n o demonstraram sua superioridade em rela o nifedipina al m de apresentar alto custo Apresenta es Solu o injet vel em frasco com 0 9ml de solu o contendo 7 5mg ml de atosibano base livre ou total de 6 75mg Solu o para infus o em frasco com 5 0ml de solu o contendo 7 5mg ml de atosibano base livre ou total de 37 5mg Preparo da solu o de atosibano 7 5mg ml para a infus o intravenosa des crita nas fases 2 e 3 A Soluc o Concentrada para infus o deve ser em uma das seguintes soluc es Solu o de NaCl 0 9 m v Solu o de lactato de Ringer Soluc o de glicose 596 m v Esta dilui o deve ser realizada na forma descrita abaixo 1 Retire 10ml de soluc o de uma bolsa de infus o de 100ml e descarte os 2 Substitua os 10ml descartados por 10ml de atosibano 7 5mg ml Solu o Concentrada para Infus o IV proveniente de dois frascos de 5ml obtendo uma con centra o final de 75mg de atosib
408. s risco Ce D S o utilizados na gravidez em situa es especiais como insufici ncia card aca congestiva insufici ncia renal congest o pulmonar secund ria estenose mi tral e hipertens o arterial cr nica Efeitos colaterais hiponatremia hipocalemia hiperuricemia alcalose metab lica hiperglicemia redu o do volume plasm tico e da perfus o placent ria Diur ticos osm ticos mercuriais inibidores da anidrase carb nica e antagonis tas da aldosterona n o devem ser administrados a gestantes A furosemida segura podendo ser prescrita durante todo o ciclo grav dico puerperal Digit licos risco C Atravessam a barreira placent ria Podem predispor ao trabalho de parto prematuro pelo efeito inotr pico posi tivo no miom trio Drogas vasoativas risco C Podem predispor ao trabalho de parto prematuro devido diminui o do flu xo placent rio Beta bloqueadores risco C Escolha seletiva Pindolol Podem estar associados com restri o de crescimento intrauterino trabalho de parto prematuro bradicardia fetal e hipoglicemia fetal Antiarr tmicos risco C Lidoca na quinidina procainamida mexiletine propafenona adenosina amiodarona verapamil A maioria dos antiarr tmicos pode ser empregada durante a gesta o no en tanto o tratamento deve ser criterioso com avalia es cl nicas peri dicas para prevenir efeitos colaterais muitas vezes s rios Inibidores da en
409. s com os gestores locais estaduais municipais regionais e dos servi os Nesse sentido preciso definir as responsabilidades de cada unidade de sa de na linha de produ o do cuidado gestante com sua devida estratifica o de risco incluindo a especificidade da gesta o de alto risco as compet ncias da unidade de sa de e as compet ncias da maternidade na assist ncia gestante de alto risco Os munic pios devem estabelecer o seu pr prio fluxo incluindo a remo o quando 23 necess rio o encaminhamento para outros munic pios garantindo o atendimento continuado da gestante e transporte adequado para assisti la no trabalho de parto e em outras intercorr ncias O ponto de interlocu o da rede assistencial a aten o b sica de sa de que respons vel pela capta o precoce das gestantes atendimento ao pr natal de risco ha bitual identifica o de gestantes de alto risco e encaminhamento para os servi os de refer ncia Para que isso ocorra com efici ncia os servi os de aten o b sica devem estar equipados adequadamente e possuir a capacidade instalada de fornecer o apoio diagn s tico necess rio com disponibilidade de exames e medicamentos b sicos assim como ofe recer atendimento peri dico e cont nuo extensivo popula o sob sua responsabilidade A capta o precoce das gestantes e o in cio imediato da assist ncia pr natal com avalia o de riscos pode ser facilitada pela utili
410. s constitui o ILA e a quantidade deste pode ser classificada como 85 Normal ILA de 8 18cm Oligohidr mnio ILA inferior a 5cm Intermedi rio ILA entre 5 e 8cm Polihidr mnio ILA 18cm Conduta O tratamento do oligohidr mnio visa restaurar o volume do l quido amni tico sendo necess rio buscar o diagn stico etiol gico e quando poss vel o tratamento da doenca de base A hidratac o materna tem mostrado sua efic cia em aumentar o volume do l quido amni tico residual desde que n o haja contraindica o para uma sobre carga circulat ria Recomenda se um aporte total de 3 a 4 litros de l quidos por dia preferentemente via oral A amnioinfus o consiste na infus o de l quidos principalmente solu o sali na na cavidade amni tica Sua utiliza o ainda n o recomendada rotineiramente estando restrita aos Centros de Refer ncia onde h possibilidade de monitoriza o por ultrassonografia e esclarecimento das condi es fetais Recomenda se a prescri o de corticosteroides para acelerar a maturidade pul monar fetal caso a idade gestacional esteja entre 24 e 34 semanas Deve ser realizada avalia o peri dica da vitalidade fetal pela dopplerfluxome tria e pelo perfil biof sico fetal Parto e Se o feto estiver h gido aguardar a proximidade do termo para interrup o da gesta o Utilizar monitora o eletr nica do feto no acompanhamento do trabalho de parto A oligohidramnia aum
411. s da combina o SS O conjunto de combina es SS SC SD S Beta Talassemia e outras denomina se DOEN A FALCIFORME A doen a originou se na frica e foi trazida s Am ricas pela imigra o for ada dos escravos hoje encontrada em toda Europa e em grandes regi es da sia A doen a fal ciforme faz parte de um conjunto de doen as que denominamos HEMOGLOBINOPATIAS Os dados do Programa Nacional de Triagem Neonatal do Minist rio da Sa de estimam que nas am por ano no Brasil em torno de 3 mil crian as com Doen a Falciforme e 200 mil com Tra o Maiores preval ncias s o encontradas nos estados da Bahia Rio de Janeiro Pernambuco Minas Gerais e Maranh o 175 Fisiopatologia da gravidez na Doenca Falciforme A doen a falciforme n o contraindica o para gravidez mas a gravidez uma situa o potencialmente grave para as pacientes com doen a falciforme assim como para o feto e para o rec m nascido Uma gravidez bem sucedida depende do cres cimento do feto num ambiente intrauterino saud vel seguido por trabalho de par to e parto quando a vida extrauterina pode ser mantida O crescimento fetal timo assegurado pelos substratos materno liberados para a placenta A quantidade de substrato que recebido pelo feto depende do fluxo sangu neo uterino para a placen ta e do tamanho e integridade da membrana placent ria A placenta de mulheres com anemia falciforme diferenciada em tamanho localiza o ad
412. s que atender o as poss veis intercorr ncias pois n o estar o de posse do prontu rio da unidade de sa de Considerando que a gravidez e o parto s o eventos sociais que integram a viv ncia reprodutiva de homens e mulheres e que os agravos sa de da mulher e do rec m nascido podem ser decorrentes de uma assist ncia obst trica de baixa quali dade a Organiza o Mundial da Sa de refor ada pelo projeto de maternidade segura do MS determina como norma orientadora a utiliza o do Partograma em todas as maternidades p blicas e privadas do Pa s Este documento deve portanto fazer parte do prontu rio m dico das parturientes Saliente se que o partograma considerado instrumento legal importante de prote o atividade profissional 20 Partograma a representac o gr fica do trabalho de parto que permite acom panhar documentar diagnosticar distocias e indicar a tomada de condutas apropria das para a correc o destes desvios e ainda evitar intervenc es desnecess rias me Ihorando a qualidade da atenc o ao nascimento No partograma o tempo de trabalho de parto registrado em horas a partir da hora zero momento em que se deve abrir rigorosamente o hor rio de hora em hora para a contagem do tempo de trabalho de parto a hora real aquela em que se inicia o registro Os profissionais de sa de convivem hoje com uma nova realidade nos servi os de assist ncia surge a cada dia um processo contra um m dico o
413. s relacionados no sangue perif rico da gestante pelos m todos diagn sticos especificados a seguir Gota espessa o m todo adotado oficialmente no Brasil para o diagn stico da mal ria Mesmo ap s o avan o de t cnicas diagn sticas este exame continua sendo um m todo simples eficaz de baixo custo e de f cil realiza o Sua t cnica baseia se na visualiza o do parasito por meio de microscopia ptica ap s colora o com corante vital azul de metileno e Giemsa permitindo a diferencia o espec fica dos parasitos a partir da an lise da sua morfologia e dos est gios de desenvolvimento encontrados no sangue perif rico A determina o da densidade parasit ria til para a avalia o progn stica deve ser realizada em toda gestante com mal ria especial mente nas portadoras de P falciparum Esfrega o delgado Estima se que a gota espessa seja 30 vezes mais eficiente que o esfrega o delgado na detec o da infec o mal rica Por m apesar da baixa sensibili dade diagn stica o esfrega o delgado o nico m todo que permite com facilidade e seguran a a diferencia o espec fica dos parasitos a partir da an lise da sua morfo logia e das altera es provocadas no eritr cito infectado Import ncia da gota espessa nas consultas de pr natal A Secretaria de Vigil ncia em Sa de visando prote o da gestante e do concepto aos efeitos delet rios da mal ria recomenda a realiza o do exame
414. s tromboemb licos estudos randomizados controlados em mulheres n o gr vidas evidenciaram que a heparina de baixo peso molecular HBPM t o eficaz quanto a heparina n o fracionada HNF al m de ser segura Quando houver suspeita de TVP ou EP as medidas diagn sticas e terap uti cas devem ser imediatas Se a suspeita cl nica forte deve se iniciar a anticoagula o 223 imediatamente e s descontinuar se n o for confirmada Deve se iniciar com doses terap uticas de heparina de baixo peso molecular HBPM ou heparina n o fracionada HNF conforme quadro 34 adiante Se houver contraindica o anticoagulac o ou se a EP se mant m apesar dela h indicac o de filtro de cava Se a EP for massiva pode ser necess ria at embolectomia Quadro 44 Dosagem terap utica das heparinas HBPM HBPM Enoxaparina Enoxaparina Deltaparina 1mg kg cada 12h subcut neo 90 100U kg cada 12h subcuta neo Endovenosa 5 000U em b lus 1 300U por hora com dosagem de TTPa cada 6h nas primeiras 24h Manter o TTPa entre 1 5 e 2 5 vezes o valor pr anticoagula o controle di rio Subcut nea 5 000U em b lus 15 000 a 20 000 U SC por dia em duas doses Manter o TTPa entre 1 5 e 2 5 vezes o valor pr anticoagula o controle di rio A anticoagula o deve ser mantida por seis meses Se ap s esse tempo a mulher ainda estiver gr vida a HBPM
415. se adicional de uma cirurgia em uma situa o 37 de altera es fisiol gicas m ltiplas Medidas paliativas por v rias horas n o aumen tam o risco materno se realizadas de forma apropriada A indu o do parto deve ser realizada de forma intensiva assim que a decis o para a interrup o for tomada Em gesta es longe do termo nas quais o parto indicado e com condi es maternas est veis o suficiente para permitir que a gravidez possa ser prolongada por 48 horas os corticoides devem ser administrados para acelerar a maturidade pulmonar fetal A abordagem intensiva para a indu o inclui um ponto final claro para o parto de cerca de 24 horas ap s o in cio do processo Em gesta es gt 34 semanas com colo imaturo recomenda se realizar amadurecimento cervical sob monitora o intensiva Se o par to vaginal n o puder ser efetuado dentro de um per odo razo vel de tempo deve se realizar a cesariana A anestesia neuraxial epidural espinhal ou combinadas deve ser a t cnica de elei o para o parto vaginal ou ces rea devendo se evitar bloqueio motor no caso do parto vaginal Na cesariana deve se evitar a hipotens o por meio de t cnica ade quada e uso cuidadoso de expans o de volume Deve se discutir com o anestesiolo gista a melhor t cnica de acordo com o estado da gestante Nos casos de S ndrome Hellp adotar anestesia geral Seguimento p s parto Mulheres que desenvolvem hipertens o na gravidez devem ser cui
416. sentarem fator de risco de vem realizar uma dosagem de glicemia no in cio da gravidez antes de 20 semanas ou t o logo seja poss vel O rastreamento considerado positivo nas gestantes com n vel de glicose plasm tica de jejum igual ou superior a 85mg dL e ou na presen a de qualquer fator de risco para o diabetes gestacional Na aus ncia de fatores de risco e glicemia de jejum lt 85mg dL considera se rastreamento negativo e deve se repetir a glicemia de jejum entre a 242 e 282 semana de gesta o Duas glicemias plasm ticas de jejum gt 126mg dL confirmam o diagn stico de diabetes gestacional sem necessidade de teste de toler ncia As gestantes com rastreamento positivo ou seja com glicemia plasm tica de jejum maior ou igual a 85mg dL at 125mg dL e ou com qualquer fator de risco de vem ser submetidas confirma o diagn stica com teste oral de toler ncia glicose ap s ingest o de 75g de glicose anidra em 250 300ml de gua depois de um per odo de jejum entre 8 14 horas TOTG 75g 2h A glicose plasm tica determinada em je jum ap s 1 hora e ap s 2 horas Nesta curva os pontos de corte s o gt 95 180 e 155 respectivamente os achados de dois valores alterados confirmam o diagn stico Um nico valor alterado indica a repeti o do TOTG 75g 2h na 34 semana de gesta o Quadro 30 Pontos de corte para o Teste de Toler ncia Glicose 75g 95mg dL 0 9mod 18mg 180mg dL EE ON 155mg dL
417. sibilidade de maior ades o ao tratamento e maior regularidade no uso da medica o por parte das pr prias gestantes A epilepsia n o tem efeito prejudicial na gravidez Atribui se a poss vel reper cuss o negativa aos efeitos dos medicamentos anticonvulsivantes por poss vel as socia o a malforma es fetais Diagn stico O diagn stico feito pela anamnese e pelo exame cl nico O exame neurol gi co a eletroencefalografia EEG e a tomografia computadorizada do c rebro comple mentam o diagn stico O diagn stico diferencial se faz com ecl mpsia em gr vida no 3 trimestre s n copes hiperventila o e dist rbios do sono Conduta Geralmente a epilepsia n o interfere com a gesta o a n o ser que ocorra es tado de mal epil ptico o que poder causar an xia com eventual sofrimento do feto Praticamente todos os anticonvulsivantes foram associados a malforma es A monoterapia o tratamento de escolha e a medica o n o deve ser inter rompida durante o ciclo grav dico puerperal Na gesta o as drogas mais utilizadas s o os barbit ricos a carbamazepina e a lamotrigina sendo a dosagem individuali zada na depend ncia das crises A difenil hidantoina e o cido valproico n o devem ser utilizados durante a gesta o pela possibilidade de aparecimento de malforma es Recomenda se administrar acido f lico 5mg dia durante os per odos pr con cepcional e gestacional 227 Algumas
418. sissauga ALSO Provider Course Syllabus 2003 SANCHEZ RAMOS L et al Misoprostol for cervical ripening and labour induction a meta analysis Obstetrics amp Gynecology Danvers p 89 p 633 642 1997 SANCHEZ RAMOS L GAUDIER F L KAUNITZ A M Cervical Ripening and Labor Induction After Previous Cesarean Delivery Clinical Obstetrics Gynecology Chattanooga v 43 n 3 p 513 523 2000 SANCHEZ RAMOS L KAUNITZ A M Misoprostol for Cervical Ripening and Labor Induction A Systematic Review of the Literature Clinical Obstetrics Gynecology Chattanooga v 43 n 3 p 475 488 2000 SANSON B J et al Safety of low molecular weight heparin in pregnancy a systematic review Journal of Thrombosis and Haemostasis Oxford v 81 p 668 672 1999 SAYAL K et al Minimal in utero alcohol exposure linked to mental health problems Pediatrics S l v 119 p 426 434 2007 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SBC Diretriz de embolia pulmonar Arquivos Brasileiros de Cardiologia Rio de Janeiro v 83 p 1 8 2004 Suplemento 1 SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA SBPT Consenso brasileiro de pneumonias em indiv duos adultos imunocompetentes Jornal de Pneumologia S o Paulo v 27 2001 Suplemento 1 SCHEMPF A H Illicit drug use and neonatal outcomes a critical review Obstetrical Gynecology Survey Philadelphia v 62 n 11 p 749 757 2007 SCHIFFMAN M H Latest HPV findings some clinical
419. so de suspeita de neurite e 2 Iniciar prednisona na dose de 1mg kg dia devendo ser tomadas as seguintes precau es para a sua utiliza o registrar o peso a press o arterial a taxa de glicose e fazer tratamento para estrongiloid ase A corticoterapia prolongada para esse casos implica acompanhamento especial da gestante A outra indica o terap utica para os casos reacionais rea o tipo Il a tali domida droga teratog nica contraindicada nas mulheres em idade f rtil e em gestantes A sua utiliza o deve ser de acordo com a legisla o vigente seguindo os procedimentos da Anvisa Ap s o parto caso seja indicado seu uso as mulheres dever o ser submetidas a dois m todos anticonceptivos e monitoradas de forma rigo rosa Lei n 10 651 de 16 de abril de 2003 129 Vigil ncia epidemiol gica A vigil ncia epidemiol gica da hansen ase no Brasil utiliza o sistema passivo de notifica o dos casos confirmados A investiga o epidemiol gica tem por finalidade a descoberta de casos entre os contatos intradomiciliares com especial aten o na in vestiga o dos contatos de menores de 15 anos j que esta situa o de adoecimento mostra que h transmiss o recente e ativa que deve ser controlada Para fins operacionais considera se contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente de hansen ase nos ltimos cinco anos Ap s a avalia o se o contato for considerado i
420. spon vel para qualquer tipo de esclarecimento solicitado pela gestante ou por uma autoridade judici ria 21 A reduc o da morbimortalidade materna e perinatal est diretamente relaciona da com o acesso das gestantes ao atendimento pr natal de qualidade e em tempo oportuno no n vel de complexidade necess rio Por isso necess rio que estados e mu nic pios organizem a rede de atenc o obst trica que contemple todos os n veis de com plexidade com definic o dos pontos de atenc o e responsabilidades correspondentes O atendimento pr natal deve ser organizado para atender s reais necessidades de toda a populac o de gestantes de sua rea de atuac o por meio da utilizac o de co nhecimentos t cnico cient ficos e dos meios e recursos adequados e dispon veis Al m disso deve se proporcionar facilidade de acesso e continuidade do acompanhamento Por isso de extrema relev ncia o trabalho das equipes de Sa de da Fam lia SF ou das equipes das UBS tradicionais com o mapeamento da popula o da sua rea de abran g ncia respectiva classifica o de risco das gestantes e a identifica o dos equipamen tos de sa de responsabilizados para atendimento em cada caso espec fico A estrutura o da rede implica na disponibilidade de servi os de pr natal para o baixo e alto risco planejamento familiar servi os especializados para atendimento das emerg ncias obst tricas e partos incluindo os de alto risco le
421. ss o hospitalar Parto pela Avaliac o materno fetal por 24 horas via apropriada Sulfato de magn sio Anti hipertensivos se PAS gt 160 e ou PAD2110mmHg Corticoides para maturidade pulmonar Ecl mpsia Edema pulmonar Insufici ncia renal aguda Coagulopatia Estado fetal comprometido S ndrome HELLP RCF Oligohidr mnio Doppler fetal com di stole reversa em art ria umbilical Sintomas persistentes Trombocitopenia Trabalho de parto Avalia o di ria de condi es materno fetais Anti hipertensivos se necess rio 33 Ecl mpsia A ocorr ncia de convuls es em mulheres com pr ecl mpsia caracteriza o qua dro de ecl mpsia A conduta cl nica visa ao tratamento das convuls es da hipertens o e dos dist rbios metab licos al m de cuidados e controles gerais Cuidados Gerais e Manter o ambiente tranquilo o mais silencioso poss vel e Dec bito elevado a 30 e face lateralizada Cateter nasal com oxig nio 5l min Pun o de veia central ou perif rica calibrosa Cateter vesical cont nuo A conduta obst trica visa estabiliza o do quadro materno avalia o das condi es de bem estar fetal e a antecipa o do parto em qualquer idade gestacional Ap s a estabiliza o do quadro iniciar os preparativos para interrup o da gesta o Terapia anticonvulsivante A terapia anticonvulsivante indicada para prevenir convuls es recorrentes em mulheres com ecl mpsia assim como o apar
422. st ria inicial tais como comorbidades condic es e h bitos de vida bem como os itens citados aci ma Esses aspectos devem ser abordados pela equipe multidisciplinar de sa de con forme as particularidades de cada servi o Quadro 20 Aspectos a serem abordados no atendimento da gestante que vive com HIV Necessidades e Aspectos a serem abordados nos atendimentos iniciais informa es para o manejo Rea o emocional ao Avaliar o apoio familiar e social resguardando confidencialidade e diagn stico sigilo Informa es espec ficas Documenta o do teste sobre a infec o pelo HIV Tempo prov vel de soropositividade Situa es de risco para a infec o Presen a ou hist ria de doen as oportunistas relacionadas ao HIV Contagem de LT CD4 ou carga viral anterior Hist ria de uso anterior de ARV tratamento ou profilaxia tempo de uso ades o eventos adversos pr vios etc Imuniza es Compreens o sobre a doen a explica o sobre transmiss o vertical e horizontal hist ria natural significado da contagem LT CD4 car ga viral e TARV Abordagem do risco Vida sexual Utiliza o de preservativos Hist ria de s filis e outras DST Abuso de tabaco lcool e outras drogas Uso injet vel e ou inalat rio de drogas recreacionais Interesse em reduzir os danos sa de H bitos de vida Profiss
423. star dose e hor rio de acordo com a gravidade e aparecimento dos sintomas Adicionar metoclopramida 10mg VO ou VR via retal a cada 6 8 horas ou prometazina 12 5 a 25mg a cada 8 horas Com desidratac o Sem desidratac o Adicionar qualquer um por ordem de prefer ncia Interna o Clorpromazina 50mg VO ou 25mg IV a Reposi o hidroeletrol tica cada 4 6 horas Suplementac o vitam nica complexo B Prometazina 12 5 a 25mg VO ou IM a Dimenidrinato 50mg em 50 ml de SF 0 9 cada 4 6 horas lento em 20 minutos a cada 4 6 horas IV Metoclopramida 10 mg VO ou VRa cada 6 9 horas Adicionar qualquer um por ordem de prefer ncia e Clorpromazina 25 50mg IV a cada 4 6 horas Prometazina 12 5 a 25mg IV a cada 4 6 horas Metoclopramida 10mg IV a cada 6 8 horas Notas Descartar outras causas de n useas e v mitos A qualquer momento utilizar se ainda n o estiver em uso Adicionar por ordem de prefer ncia Piridoxina 30 a 70mg ao dia Odansetron 8mg em administra o IV Gengibre 250mg a cada 6 horas d n lenta por 15 minutos a cada 12 horas ou Acupress o no ponto P6 infus o cont nua de 1mg hora por no mE m ximo 24 horas Considerar a qualquer momento a utiliza o de nutric o parenteral quando indicada Metilprednisolona 15 a 20mg IV a cada 8 horas Usar apenas quando outras terapias falharem e evitar no primeiro trimestre O uso de est
424. stemic organ injury in terms infants after asphyxia American Journal of Diseases of Children S l v 143 p 617 620 1989 PERU Ministerio de Salud Obito fetal gu as nacionales de atenci n integral de salud sexual y reproductiva Lima 2004 p 31 32 Tercer modulo PILLNY M SANDMANN W LUTHER B et al Deep venous thrombosis during pregnancy and after delivery indications for and results of thrombectomy Journal of Vascular Surgery Chicago v 37 p 528 532 2003 PROSPECTIVE INVESTIGATION OF PULMONARY EMBOLISM DIAGNOSIS INVESTIGATORS Value of the ventilation perfusion scan in acute pulmonary embolism results of the Prospective Investigators of Pulmonary Embolism Diagnosis PIOPED The Journal Of the American Medical Association Chicago v 263 p 2753 2760 1990 PIRCON R A et al Controlled trial of hydration and bed rest versus bed rest alone in the evaluation of preterm uterine contractions American Journal of Obstetrics Gynecology New York v 161 p 775 779 1989 PRENDIVILLE W J ELBOURNE D MCDONALD S Active versus expectant management in the third stage of labour Cochrane Review The Reproductive Health Library Oxford n 9 2006 Update software PSCHIRRER E R MONGA M Risk factors for preterm labor Clinical Obstetrics Gynecology Chattanooga v 43 n 4 p 727 734 2000 QUIRCZ R et al Clinical validity of a negative computed tomography scan in patients with suspected pulmonary em
425. t 1 5cm em ultrassonografia transvaginal realizada entre 20 e 25 semanas independen temente de fatores de risco presentes deve ser considerado o uso de 200mg de pro gesterona vaginal diariamente at pelo menos 34 semanas Para fins de preven o toda gestante que for submetida a uma ultrassonografia nesse per odo deve ter uma avalia o do comprimento cervical por via transvaginal Conduta Toda gestante em trabalho de parto prematuro deve ser assistida em unidade com recursos adequados para assist ncia neonatal em prematuridade ou seja de n vel secund rio ou terci rio dependendo da idade gestacional e ou outros problemas fetais A melhor forma de transporte de prematuros ainda no interior do tero da m e N o se deve retardar o in cio do tratamento em vista da transfer ncia materna A mulher e sua familia tamb m devem receber aconselhamento sobre a morbi dade e mortalidade associadas idade gestacional e a efic cia limitada do tratamento N o existem evid ncias que apoiem o uso do repouso em leito como forma de prevenir o parto prematuro assim como do uso da hidrata o 71 Tocol ticos O uso de agentes tocol ticos ou inibidores das contrac es uterinas deve ser iniciado assim que se concluir pelo diagn stico de trabalho de parto prematuro res peitadas as contraindicac es para o seu uso O principal objetivo da toc lise ganhar tempo necess rio para a ac o da corticoterapia ver adiante e ou trans
426. t London v 346 p 1271 1279 1995 METZGER B E et al Summary and Recommendations of the Fifth International Workshop Conference on Gestational Diabetes MellitUSG Diabetes care S 1 v 30 p 251 269 2007 Supplement 2 MICALI N Eating disorders and pPregnancy Psychiatry v 7 n 4 p 191 193 2008 MICHIELS J et al Strategies for the safe and effective exclusion and diagnosis of deep vein thrombosis by the sequential use of clinical score d dimer testing and compression ultrasonography Seminar in Thrombosis and Hemostasis S l v 26 p 657 667 2000 MOISE JUNIOR K J Management of rhesus alloimmunization in pregnancy Obstetrics amp Gynecology Danvers v 100 n 3 p 600 61 1 2002 MONK B J WENZEL L Palliative care and quality of live In DISAIA P J CREASMAN W T Clinical gynecologic oncology 7 ed Mosby Elsevier 2007 p 669 696 MORALES et al Effect of metronidazole in patients with preterm birth in preceding pregnancies and bacterial vaginosis a placebo controlled double blind study American Journal of Obstetrics Gynecology New York v 171 p 345 347 1994 MOSS J R et al Costs and consequences of treatment for mild gestational diabetes mellitus evaluation from the ACHOIS randomised trial BMC Pregnancy and Childbirth S l v 7 n 27 oct 2007 Dispon vel em lt http www biomedcentral com 1471 2393 7 27 gt Acesso em 27 abr 2008 MOZURKEWICH E L WOLF F
427. t lica e ou 105mmHg diast lica se persistente Nifedipina Comece com 10mg oral e repita em 30 minutos se necess rio OU Hidralazina Comece com 5mg IV ou 10mg IM Se a press o n o controlar queda de 20 nos n veis iniciais ou PAD entre 90 e 100mmHh repita a intervalos de 20 minutos 5 a 10mg dependendo da resposta Assim que a press o estiver controlada repita se necess rio geralmente em 3 horas Se n o houver controle ap s 20mg IV ou 30mg IM considerar outra droga O Nitroprussiato de S dio s vezes necess rio para a hipertens o que n o responde s drogas acima e se houver sinais de encefalopatia hipertensiva Comece a uma taxa de 0 25 microgramas kg min at uma dose m xima de 5 microgramas kg min O envenenamento cian drico fetal pode ocor rer se usado por mais de 4 horas O seu uso est restrito s unidades de terapia intensiva Precau es Hipotens o r pida e grave pode resultar da administra o de qualquer uma das dro gas acima especialmente a nifedipina de a o r pida O objetivo do controle da press o em situ a es de emerg ncia o controle gradual da hipertens o at os n veis normais 130 80mmHg a 150 100mmH g Na presen a de hipotens o grave manejar com a infus o r pida de cristaloides Via de parto O parto vaginal prefer vel cesariana para mulheres com pr ecl mpsia ecl mpsia desse modo evitando o estres
428. t 30 CORDOCENTESE SERIADA Transfus o PARTO ius K 2 Intrauterina MOM M ltiplos da mediana ACM Art ria cerebral m dia fetal ACOMETIMENTO hist ria de perda perinatal associada doen a hemol tica do re c m nascido antecedente de transfus o intrauterina ou de exsangu neo transfus o neonatal O t tulo de CI n o preditivo do grau de anemia fetal Observa o se o m todo de vigil ncia fetal escolhido for o Doppler da ACM pelo menos uma amnio centese deve ser realizada ao redor de 35 semanas para a ADO450 e a partir de 37 semanas para avaliar a maturidade fetal Fluxograma de seguimento de isoimuniza o RH com primeira gesta o afetada Coombs Indireto CI positivo Anti D Amniocentese para CI mensal at D CI gt 1 32 ADO450 a cada 10 14 dias at 37 semanas 1 32 Doppler ACM cada 14 dias at 28 semanas e cada 7 dias ap s 28 semanas CI quinzenal at 36 semanas ADO450 normal E OU Doppler ACM 1 5 MOM ADO450 Zonas 2 superior ou 3 de Liley ou zona de transfus o de Queenan ou Doppler ACM 1 5 MOM CORDOCENTESE CORDOCENTESE SERIADA Hemat crito fetal gt 3096 Hemat crito fetal 3096 PARTO S 38 39 SEMANAS Transfus o Intrauterina PARTO ACM Art ria cerebral m dia fetal MOM M ltiplos da mediana Observa o se o m todo de vigil ncia fetal escolhido for o Doppler da ACM pelo menos uma amniocentese deve ser
429. ta de dedo Ap s 7 a 14 dias de dieta realizar perfil glic mico ambulatorial por meio de glicemia de jejum uma hora ap s o caf e uma hora ap s o almo o sendo considera dos anormais valores maiores ou iguais a 95mg dL jejum e 140mg dL 1 hora ap s as refei es Se a gestante apresentar um dos valores alterado com a dieta adequada est indicada insulinoterapia A medida da glicos ria n o til na monitora o do controle metab lico na gravidez Nas gestantes com diagn stico de diabetes pr gestacional e naquelas em uso de insulina o controle glic mico deve ser mais rigoroso com medi es di rias pela manh em jejum antes do almo o antes do jantar uma ou duas horas ap s o almo o e uma ou duas horas ap s o jantar Medi es adicionais podem ser realizadas ao deitar e durante a madrugada 2 3h especialmente em gestantes que apresentarem sin tomas de hipoglicemia noturna Para tal as gestantes devem ser orientadas na moni tora o domiciliar das glicemias capilares e para o uso adequado dos glicos metros devendo ser acompanhadas por pessoal de enfermagem treinado Hipoglicemiantes orais Embora j existam estudos com o emprego de hipoglicemiantes orais na gravi dez como a gliburida os mesmos ainda n o devem ser utilizados na pr tica cl nica at que mais estudos possam confirmar a sua seguran a As mulheres que estiverem em uso dos mesmos devem interromp los ao engravidar Insulinoterapia
430. tal especialmente o atenolol A experi ncia com os antagonistas de c lcio vem crescendo ultimamente n o tendo sido relatados efeitos adversos significativos com seu uso O uso de diur ticos quando indicado seguro e eficaz pode potencializar a resposta de outros agentes anti hipertensivos e n o contraindicado exceto em situa es onde a perfus o tero placent ria j estiver reduzida pr ecl mpsia e restri o do crescimento fetal A gesta o n o impede o uso de drogas diur ticas para reduzir ou controlar a press o arterial em mulheres cuja hipertens o antecede a concep o ou se manifesta antes da metade da gravidez O diur tico n o deve ser iniciado como droga de tratamento ambulatorial durante a gravidez mas pode ser mantido se a mu lher engravida em uso e est bem controlada Os inibidores da enzima de convers o da Angiotensina ex Captopril e os anta gonistas dos receptores da Angiotensina II ex Losartana s o contraindicados na gravidez devido sua associa o com restri o do crescimento fetal oligohi dr mnio insufici ncia renal neonatal e morte neonatal 42 O quadro 7 apresenta as drogas mais usadas para o tratamento da hipertens o cr nica na gravidez com suas respectivas dosagens e efeitos colaterais Quadro 7 Tratamento da hipertens o cr nica durante a gravidez Medica o Dose usual Efeitos colaterais Coment rios
431. tas a identifica o de reas de hipoperfus o a mais espec fica Esse mapeamento fundamental no subgrupo de gestantes a serem submetidos cintilografia pulmonar de ventila o e perfus o ajudando a definir a probabilidade diagn stica Gasometria a gasometria arterial de baixa especificidade e moderada sen sibilidade para o diagn stico de EP A presen a de hipoxemia e de hipocapnia possui valor preditivo negativo entre 65 e 68 considerado insuficiente para afastar o diag n stico de EP A gasometria deve orientar a necessidade de oxigenioterapia suplemen tar e de ventila o mec nica em gestantes inst veis RNI no monitoramento do tratamento anticoagulante Tratamento Medidas Gerais 1 Suplementa o de O suporte ventilat rio 2 Administrar volume corre o da hipotens o e do choque atrav s da eleva o da PVC N o exceder 500 a 1 000ml de volume pelo risco de isquemia de VD 3 Morfina para seda o analgesia e diminui o da ansiedade Tem efeito va sodilatador pulmonar administrar com cuidado na gestante hipotensa 4 Drogas vasoativas utilizar em gestantes que n o respondem infus o de volume dobutamina e dopamina 5 Anticoagula o diminui a mortalidade a incid ncia de nova TEP evita pro gress o do mbolo e permite a recanaliza o espont nea da art ria pulmonar Apesar da aus ncia de estudos espec ficos em gestantes sobre a melhor tera p utica dos fen meno
432. te 135 Classifica se como infecc o perinatal por CMV aquela que ocorre durante o parto ou o aleitamento A infec o perinatal por CMV n o possui relev ncia cl nica n o trazendo nenhuma consequ ncia para o rec m nascido a termo e em boas condi es apesar de acometer at 50 dos mesmos N o h indica o de suspens o de aleita mento materno devido soropositividade materna para o CMV Infec o cong nita por CMV A infec o cong nita por CMV a infec o cong nita mais comum que se conhece Estima se que ocorra em aproximadamente 1 de todos os rec m nascidos brasilei ros Diferentemente da infec o perinatal a infec o cong nita pelo CMV pode trazer preju zos para parte dos rec m nascidos acometidos A grande maioria 80 a 90 dos rec m nascidos infectados n o apresenta nen hum sinal de infec o por esse v rus percept vel ao nascimento Entre 5 e 10 dos RNs manifesta sinais t picos com envolvimento de m ltiplos rg os hepatoesplenomeg alia microcefalia calcifica es intracranianas hidropsia icter cia colest tica convul s es pet quias e p rpura que podem ser identificados ainda intra tero por meio da ultrassonografia Nessas crian as comum o aparecimento de sequelas tardias que incluem retardo do desenvolvimento neuropsicomotor crises convulsivas e defici n cia auditiva Apesar da grande maioria das infec es cong nitas serem assintom ticas ao nascimento entre 10
433. te e estar preparada para reverter essa situa o de maneira r pida e eficaz para n o comprometer ainda mais o estado hemodin mico materno Atualmente os centros mais desenvolvidos t m utilizado com sucesso a ca teteriza o seletiva dos vasos uterinos para bloquear temporariamente a circula o local e ou proceder emboliza o com o objetivo de reduzir a hemorragia e evitar procedi mentos mais invasivos como a histerectomia Esses procedimentos s o caros e exigem unidades e equipes experientes n o estando ainda dispon veis na maioria dos centros p blicos terci rios que atendem complica es da gesta o e parto Descolamento prematuro de placenta O descolamento prematuro de placenta DPP definido como a separa o da placenta da parede uterina antes do parto Essa separa o pode ser parcial ou total e classificada em tr s graus levando em conta os achados cl nicos e laboratoriais de acordo com classifica o de Sher Grau 1 Sangramento genital discreto sem hipertonia uterina significativa Vi talidade fetal preservada Sem repercuss es hemodin micas e coagulopatia Geral mente diagnosticado no p s parto com a identifica o do co gulo retroplacent rio Grau 2 Sangramento genital moderado e contra es tet nicas Presen a de taquicardia materna e altera es posturais da press o arterial Altera es iniciais da coagula o com queda dos n veis de fibrinog nio Batimentos card acos fetais pre
434. te utilizados Terbutalina 2 5 5 mg VO dia por ter efeitos colate rais sist micos Xantinas Teofilina Vari vel 200 500mg Dose ajustada para libera o lenta dia manter n vel s rico de 5 15mg ml Agentes Anti in flamat rios e Corticos Beclometasona Triancinolona 8 24 baforadas dia Fazer gargarejar depois do uso para diminuir teroides Inalados Flunisolida Veja texto o risco de candid ase oral Budesonida Orais Prednisona Vari vel diminuir a partir da dose inicial de 40 60mg Cromoglicatos Cromolina 2 baforadas dia 209 I EIVIICO LES O l pus eritematoso sist mico LES uma doen a inflamat ria cr nica mul tissist mica de causa desconhecida e de natureza autoimune caracterizada pela presen a de diversos autoanticorpos Evolui com manifesta es cl nicas polim rficas com per odos de exacerba es e remiss es De etiologia n o totalmente esclarecida o desenvolvimento da doen a est ligado a predisposi o gen tica e fatores ambien tais como luz ultravioleta e alguns medicamentos A fertilidade no l pus normal e a gravidez embora n o contraindicada deve ser planejada Considerar atividade gravidade da doen a e toxicidade das drogas A gravidez desaconselhada quando houver atividade da doen a especialmente na vig ncia de nefropat
435. tens o reno vascular aldosteronismo prim rio s ndrome de Cushing e feocromocitoma Deve se realizar os mesmos exames acima descritos 29 Gestantes que apresentam hipertens o ap s a segunda metade da gravidez ou que apresentam agravamento de hipertens o pr via O quadro 1 sumariza os exames laboratoriais e a justificativa para realiz los de duas em duas semanas ou mais frequentemente se as circunst ncias cl nicas levam hospitaliza o da gestante Servem para distinguir a pr ecl mpsia da hipertens o cr nica assim como para avaliar o progresso e a gravidade da doen a Em mulheres com pr ecl mpsia uma ou mais anormalidades podem estar presentes mesmo quan do a eleva o da press o arterial for m nima Quadro 1 Avalia o laboratorial e sua justificativa para gestantes que desenvolvem hipertens o ap s a segunda metade da gravidez ou que apresentam agravamento de hipertens o pr via Exame Justificativa Hemoglobina e hemat crito A hemoconcentra o apoia o diagn stico de pr ecl mpsia e um indicador de gravidade Os valores podem estar diminu dos entretanto se a doen a se acompanha de hem lise Contagem de plaquetas Atrombocitopenia sugere pr ecl mpsia Quantifica o da excre o de pro Hipertens o na gravidez com proteinuria deve ser considerada te na na urina pr ecl mpsia pura ou sobreposta at prova em contr rio N vel s rico
436. ter em linguagem clara precisa e informativa a descri o da situa o cl nica das inter rela es entre doen a materna e gesta o dos efeitos de determinado tratamento e dos riscos e benef cios da IMG Deve ser sempre assinado por dois ou mais m dicos obstetras diretamente envolvidos e pelos especialistas necess rios para a elucida o do diagn stico ou realiza o do tratamento A mulher e o marido ou o respons vel legal em casos de incapazes juridicamente menores de idade interditos devem ler e assinar o Termo de Consentimento Este Termo deve ser arquivado no prontu rio hospitalar 258 A conduta inicial adequada na assist ncia gestante que apresenta algum tipo de problema deve ser a realiza o de diagn stico precoce e tratamento do dist rbio identificado com vistas a manter a gesta o at o seu t rmino Na pr tica cl nica no entanto apesar das medidas tomadas permanece uma propor o de casos com al gum grau de disfun o que implica risco elevado para a gestante e ou feto em que n o poss vel ou n o existem tratamentos que possam manter a gravidez Em certas situa es O risco materno inaceit vel Em outras o risco fetal torna se maior que o risco neonatal Nesses casos a antecipa o eletiva do parto medida preventiva con veniente e insubstitu vel Por m o que s vezes representa uma decis o bvia e sim ples constitui se outras vezes numa medida que exige conhecimentos exper
437. tes com sintomatologia acentuada recomenda se a interna o com repouso no leito e tentativas de reduzir a distens o uterina Para esses casos pode se adotar Amniocentese descompressiva indicada em casos de dispneia materna pro gressiva ou de dor abdominal Recomenda se a retirada lenta e gradual do 87 Parto l quido amni tico 200 a 500ml hora sob controle ultrassonogr fico para evitar a descompress o brusca Corticosteroides para acelerar a maturidade pulmonar fetal caso a idade gesta Cional se situe entre 24 e 34 semanas Avaliac o peri dica da vitalidade fetal pela dopplerfluxometria e pelo perfil biof sico fetal No trabalho de parto recomend vel o pr vio esvaziamento amniocentese descompressiva com o objetivo de normalizar a cin tica uterina e melhorar a oxigena o fetal A amniotomia quando indicada dever ser praticada com cuidado pelo risco do prolapso de cord o e do descolamento prematuro da placenta A interrup o da gesta o por opera o cesariana est condicionada indica o materna ou ao comprometimento da vitalidade fetal 88 As n useas e v mitos representam as condic es m dicas mais comuns da gravi dez contribuindo para um alto grau de ansiedade e preocupac o nas mulheres Nas suas formas mais graves s o chamadas de hiperemese grav dica definida como v mi tos persistentes que levam a uma perda de peso maior que 596 do peso pr grav dico associada a d
438. ticas para a s ndrome de depend ncia a necessidade de ter tr s ou mais dos seguintes requisitos preenchidos para o ltimo ano 1 Um forte desejo ou senso de compuls o para consumir a subst ncia 2 Dificuldades em controlar o comportamento de consumir a subst ncia em termos de seu in cio t rmino ou n veis de consumo 3 Um estado de abstin ncia fisiol gica quando o uso da subst ncia ces sou ou foi reduzido como evidenciado pela s ndrome de abstin ncia caracter stica para a subst ncia ou pelo uso da mesma subst ncia ou de uma intimamente relacionada com a inten o de aliviar ou evitar sinto mas de abstin ncia 4 Evid ncia de toler ncia de tal forma que doses crescentes da subst ncia psicoativa s o requeridas para alcan ar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas exemplos claros disto s o encontrados em indi v duos dependentes de lcool e opi ceos que podem tomar doses di ria suficientes para incapacitar ou matar usu rios n o tolerantes 5 Abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos em favor do uso da subst ncia psicoativa aumento da quantidade de tempo necess ria para obter ou tomar a subst ncia ou para se recuperar de seus efeitos 6 Persist ncia no uso da subst ncia a despeito de evid ncia clara de conse qu ncias manifestamente nocivas tais como dano ao f gado por consumo excessivo de bebidas alco licas estados de humor depressivos conse quentes a pe
439. ticorpos contra eritr citos Recomenda se manter o estoque de unidades de concentrado de hem cias fenotipadas compat veis com a paciente A ultrassonografia para avalia o da idade gestacional de gravidez m ltipla tamb m deve ser realizada na primeira consulta Ap s avalia o global a paciente deve ser orientada quanto aos fatores espec ficos que influenciam a gravidez como as necessidades nutricionais e a suplementa o com vitaminas assim como deve ser encaminhada para vacina o antipneumoc cica antitet nica e anti hepatite B Deve ser recomendada a manuten o de ingest o di ria de l quidos para evitar desidrata o Na presen a de cefaleia edema escotomas dor abdominal c licas e secre o vaginal mucosa deve ser procurado atendimento m dico imediato devido alta frequ ncia de toxemia e trabalho de parto prematuro O intervalo entre as consultas em geral de duas semanas at a vig sima oi tava semana e ap s semanal Nessas consultas s o monitorizados a press o arterial o ganho de peso a taxa de crescimento uterino que pode ser confirmado por ultra som O exame de colo do tero feito no segundo e terceiro trimestres para detectar adelga amento e dilata o que podem indicar trabalho de parto prematuro 177 Proped utica auxiliar Trimestralmente s o avaliados o hemograma completo a contagem de re ticul citos a urocultura provas de func o hep tica e renal a glicemia prote nas
440. to intermitente e abundante de colora o vermelho vivo com neces sidade de interna es e transfus es frequentes Na presen a de acretismo comum n o haver sangramento at o parto Pode haver contra es uterinas mas n o h aumento do t nus entre as contra es Quadro cl nico da placenta pr via Sangramento indolor Autolimitado Final do segundo e in cio do terceiro trimestre Presenca de sangramento sentinela 54 Exame f sico O exame f sico deve ser iniciado pela aferi o dos sinais vitais da gestante Em seguida inicia se o exame obst trico cuidadoso com palpa o abdominal frequente achado de apresenta o an mala medida de altura uterina ausculta dos batimentos card acos fetais O exame especular deve ser realizado de maneira cuidadosa para evi denciar a origem e a quantidade do sangramento O exame de toque NUNCA deve ser realizado na suspeita de inser o baixa de placenta at que se tenha conhecimento da exata localiza o placent ria Sinais vitais Palpa o abdominal Medida da altura uterina Ausculta dos batimentos card acos fetais e Exame especular cuidadoso N O realizar toque vaginal at se conhecer a localiza o exata da placenta Proped utica auxiliar O melhor mais seguro e mais simples m todo para realiza o do diagn stico de placenta previa a ultrassonogr
441. to deve se estar atento para a evoluc o no partogra ma A presenca de dist rbios de parada ou demora podem ser os primeiros sinais de uma despropor o feto p lvica diminuindo se o limiar para realiza o de cesariana para minimizar a ocorr ncia de distocia de ombro e outras les es de parto Gestantes em uso de insulina requerem aten o especialdurante o trabalho de parto Gestantes em trabalho de parto espont neo e Realizar uma dosagem de glicemia na admiss o e Suspender uso de insulina e Permitir ingest o de l quidos claros na fase de lat ncia e Iniciar solu o salina e Monitorar glicemia de 2 2 horas na fase de lat ncia e de 1 1 hora na fase ativa e Durante o trabalho de parto os n veis de glicemia capilar devem ser mantidos entre 70 e 110mg dL e Se glicemia lt 70mg dL iniciar infus o de solu o glicosada a 5 a 100 150ml h Se glicemia gt 100mg dL iniciar infus o de insulina intravenosa a 1 25U h Indu o programada do parto A indu o deve ser programada para o in cio da manh e Se a indu o for iniciada com algum m todo de prepara o do colo ex miso prostol manter a dieta e o regime usual de insulina at in cio do trabalho de parto e depois seguir com protocolo de trabalho de parto espont neo e Se o parto for induzido com ocitocina manter dose usual de insulina na noite anterior suspender insulina no dia da indu o e seguir com proto
442. to vaginal Parada das contrac es Subida da apresenta o ao toque vaginal Partes fetais palp veis facilmente no abdome materno Taquicardia importante e hipotens o grave Conduta Em primeiro lugar deve se conseguir a estabilidade hemodin mica da gestante iniciando o ABC da reanima o vias a reas p rvias respira o fornecer O em m s cara a 10l min ou cateter a 5l min puncionar dois acessos venosos calibrosos infun dindo 1 000ml de solu o cristaloide em cada acesso na velocidade inicial de 500ml nos primeiros 10 minutos e manter com a velocidade de infus o de 250ml hora Deve ser realizada laparotomia imediatamente com anestesia geral para n o agravar ainda mais a hipotens o Nos casos mais graves na abertura da cavidade o feto encontrado total ou parcialmente localizado no abdome materno juntamente com a placenta Nesses casos o progn stico fetal muito ruim sendo causa impor tante de bito perinatal Em casos de acretismo placent rio frequente a observa o do local da rotura junto implanta o placent ria mostrando uma rela o entre o acretismo e a rotura uterina Nesses casos o uso da ultrassonografia endovaginal til para a medida da espessura da parede uterina e a resson ncia magn tica poder confirmar o diagn s tico de acretismo Em geral necess rio realizar histerectomia para tratar a rotura uterina pois ocorrem les es vasculares com dificul
443. tocina Essa deve ser usada com crit rio e constante monitora o Antes de realizadar a ces rea onde houver possibilidade deve ser feita trans fus o de concentrado de gl bulos reposi o de plaquetas e plasma fresco congelado Fluxograma de conduta no DPP Feto vivo Feto morto Gestante est vel Gestante est vel n o estabilidade Estabilidade materna Parto vaginal Sofrimento fetal Ces rea Trabalho de parto lento Parto vaginal Rotura uterina uma complicac o muito grave em obstetr cia sendo uma importante causa de morbimortalidade materna A rotura uterina classificada em Completa h a total rotura da parede uterina uma urg ncia obst trica le vando a risco de vida tanto da m e quanto do feto Incompleta o perit neo parietal permanece intacto Geralmente n o com plicada podendo permanecer assintom tica ap s um parto vaginal A incid ncia varia muito dependendo do pa s podendo variar de 1 a cada 585 partos a 1 a cada 6 673 partos O maior fator de risco para rotura a presen a de cicatriz uterina e o ante cedente de cesariana o principal delas Outras causas poss veis s o antecedentes 61 de curetagem uterina com perfurac o miomectomia acretismo placent rio trauma abdominal anomalias uterinas hiperdistens o uterina uso inapropriado de ocitocina O tipo de incis o da ces rea pr via tamb m deve ser considerado A incis o corporal ap
444. tose uterina Insufici ncia istmocervical Insufici ncia do corpo l teo Fatores imunol gicos Fatores infecciosos S ndrome antifosfol pide Fatores gen ticos O exame ginecol gico associado ultrassonografia pode ajudar a detectar anomalias uterinas a miomatose e a insufici ncia istmo cervical 48 Os testes laboratoriais que podem ser teis durante a gravidez s o a pesquisa de anticorpos antifosfol pides anticardiolipina e anticoagulante l pico e de anticor pos antinucleares Caso a gravidez atual termine em aborto deve se sempre que pos s vel realizar uma an lise citogen tica dos produtos da concep o Fora da gravidez a investiga o gen tica do casal cari tipo a ultrassonogra fia e a pesquisa de anticorpos antifosfolipideos anticardiolipina e anticoagulante lupi co e de anticorpos antinucleares s o os testes que apresentam evid ncias suficientes para justificar sua investiga o Recomenda se o acompanhamento quinzenal por meio das consultas de pr natal Lembrar que em gestantes onde a etiologia ainda n o est esclarecida o progn stico da gravidez pode ser muito bom sem nenhum tratamento al m de um controle atento e dedicado Nos casos onde a etiologia conhecida o tratamento de pende da mesma No caso de insufici ncia l tea utiliza se comprimidos de progesterona natural de 200mg por via vaginal por dia ou diidrogesterona de 10mg via oral um ao dia at a
445. trog nio positivo tamoxifeno C ncer do colo do tero Entre os c nceres ginecol gicos o c ncer do colo do tero o que mais fre quentemente se associa gesta o A frequ ncia da doen a precursora e do c ncer do colo estimada em gestantes gr vidas de 0 22 e 0 01 respectivamente A m dia de idade da mulher gr vida com c ncer de 31 8 anos 241 Excepcionalmente a les o intraepitelial de alto grau LIE AG progride para carci noma microinvasor durante a gesta o O mais comum ocorrer regress o ap s o parto Diagn stico O rastreamento da neoplasia intraepitelial do carcinoma escamoso e do ade nocarcinoma s o feitos por colpocitologia e diante de altera es suspeitas est indi cada colposcopia com bi psia O melhor per odo para realizar a bi psia no in cio do segundo trimestre porque no primeiro trimestre de gravidez ocasiona aborto em 20 das vezes N o h urg ncia em diagnosticar condi o pr maligna durante a gravidez mas sim de excluir ou diagnosticar c ncer invasivo A coniza o diagn stica est indicada quando o resultado da bi psia for carci noma microinvasor Conduta A LIE AG neoplasia intraepitelial de graus Ile III NIC Ile II carcinoma in situ s o acompanhados trimestralmente durante a gesta o e tratados no p s parto a termo O diagn stico do c ncer do colo do tero implica seu estadiamento que feito clinicamente e consiste na realiza
446. troplacent rio pode n o ser vis vel A ultrassonografia pode ser realizada em casos onde h estabilidade hemodin mica materna e vitalidade fetal preservada e quando h d vida sobre a localiza o placent ria e apresenta o fetal assim como para estimativa de peso do feto Os achados ultrassonogr ficos se presentes s o presen a de co gulo retroplacent rio espessamento anormal da placenta e bordo placent rio sem continuidade borda rasgada Exames laboratoriais Os exames que devem ser solicitados para a gestante com diagn stico de DPP s o Hemograma com contagem de plaquetas Tipagem sangu nea ABO Rh Coagulograma Exames de rotina para doen a hipertensiva se apropriado O estado de coagula o da gestante pode ser avaliado rapidamente por meio do teste do co gulo quando se procede coleta de 10ml de sangue em tubo de en Saio seco este deve ser mantido em temperatura ambiente Ap s 7 a 10 minutos dever haver a forma o de um co gulo firme se isso n o ocorrer a coagulopatia est instalada Esse exame inespec fico por m tem facilidade de realizac o baixo custo e resultado r pido Se a dosagem de fibrinog nio estiver abaixo de 250mg dL estar anormal e se estiver abaixo de 150mg dL diagn stico de coagulopatia O tempo de protrombina parcial ativada TTPA e a atividade de protrombina estar o alterados na coagulopatia A contagem de plaquetas tamb m poder estar alterada Co
447. turidade infec o e hipoglicemia As complica es em longo prazo incluem risco aumentado de resist ncia insulina desordens cardiovasculares e problemas psiqui tricos A as sist ncia pr natal adequada pode ser capaz de detectar precocemente as gesta es comprometidas e adotar medidas visando diminui o dos agravos resultantes As causas de restri o do crescimento fetal podem ser divididas em dois gru pos importantes 1 fatores fetais intr nsecos que reduzem o crescimento potencial tais como aneuploidias s ndromes gen ticas e infec es cong nitas e 2 aquelas que afetam a transfer ncia de nutrientes e oxig nio para o feto como os processos origi n rios na placenta associados pr ecl mpsia e fatores maternos como a desnutri o grave tabagismo e uso de drogas Das causas maternas a pr ecl mpsia o fator que mais est associado com casos graves de restri o do crescimento fetal Diagn stico A suspeita cl nica de crescimento intrauterino restrito CIUR deve estar alicer a da na precis o da idade gestacional idealmente obtida por meio de ultrassonografia obst trica de primeiro trimestre 9 a 12 semanas Altura uterina menor que a esperada no terceiro trimestre de gesta o deve ser indica o de ultrassonografia obst trica para avalia o do crescimento fetal muito importante diferenciar neste exame os fetos que s o constitucionalmente pequenos placenta o normal pais de biotipo
448. u um servi o no que denominado medicina defensiva Nesse enfrentamento o profissional precisa ter os seus direitos tamb m assegurados e para tanto necess rio o cumprimento das normas e procedimentos estabelecidos na legisla o vigente preciso que to dos se conscientizem da import ncia do registro m dico principalmente naqueles casos onde acontece alguma intercorr ncia onde as anota es ser o consideradas ferramentas fundamentais na elucida o dos casos nos f runs tanto administrativos como legais podendo representar importante ferramenta na defesa do profissional O registro realizado nos servi os de sa de um direito que deve ser assegurado a todos e mais que isso uma atitude de cidadania O profissional de sa de deve estar em completa sintonia com os direitos as segurados gestante eles devem ser respeitados para que se garanta uma gravidez saud vel e um parto seguro importante que os direitos trabalhistas tamb m sejam respeitados e direito da gestante a declara o de comparecimento quando for s consultas do pr natal ou fizer algum exame necess rio ao acompanhamento de sua gravidez Finalmente importante reiterar a necessidade do adequado preenchimento de todos os instrumentos de registro dispon veis para que a assist ncia prestada gesta o seja de qualidade com isso se asseguram os direitos da gestante lembrando que o prontu rio n o pertence ao servi o e deve estar di
449. ua o e a USG realizada nesta poca deve se corrigir a idade gestacional pela ultrassonografia Na 22 metade da gesta o o c lculo da idade gestacional feito pela medida do di metro biparietal da circunfer ncia abdominal e do comprimento do f mur bem como da presen a e do tamanho dos pontos de os sifica o secund ria do f mur Devido maior margem de erro do USG realizado nessa poca mais ou menos duas semanas o mesmo deve servir de par metro apenas se houver uma diferen a maior que 10 dias em rela o data da ltima menstrua o Exame do l quido amni tico Amnioscopia uma endoscopia cervical com o objetivo de visualizar o p lo inferior do ovo isto as membranas o l quido mni tico e a apresenta o O amniosc pio constitu do por um tubo oco met lico ou mesmo compacto de acr lico que intro duzido atrav s do orif cio cervical Al m do tubo deve haver uma fonte luminosa necess ria uma cervicodilata o de 1 5cm ou mais A amnioscopia tem como desvantagem a necessidade de colo perme vel Apresenta riscos apesar de pouco frequentes como ruptura das membranas ovulares pequenas hemorragias traumas e infec o Avaliam se a cor e a transpar ncia do l quido amni tico e a eventual presen a de grumos Assim o l quido pode ser e Claro boa vitalidade 274 Claro com grumos boa vitalidade e boa maturidade Meconial poss vel hipoxemia fetal A presenca de mec ni
450. uada Transfus o de sangue Um importante e ainda n o bem estabelecido aspecto dos cuidados das pa cientes gr vidas com doen a falciforme a indica o de transfus o de sangue As complica es das transfus es como aloimuniza o precipita o de crises dolorosas e transmiss o de infec es tornam necess rio reavaliar o uso de transfus es profil ticas Na doen a falciforme todos os tecidos e rg os est o em risco de sofrer les es isqu micas e as complica es m dicas e obst tricas acontecem apesar do uso de transfus es de sangue As transfus es t m sido indicadas para toxemia gravidez gemelar mortalidade perinatal pr via septissemia insufici ncia renal aguda bacteremia anemia grave redu o em 30 dos n veis basais no hemat crito ou este igual ou menor que 20 n veis de hemoglobina abaixo de 7g dl s ndrome tor xica aguda hip xemia cirurgia e angiografia 178 Fluxograma de acompanhamento da gestante com anemia falciforme por trimestre Primeiro trimestre Analgesia O e Nac responia Hidrata o Aconselhamento gen tico Orienta o nutricional Suplementa o c f lico Diagn stico e tratamento de Hb Htc infec es Urina Urocultura USG precoce N o responsiva Analgesia O e Transfus o Segundo trimestre Controle Hb Htc Urina I Urocultura Ao Diagn stico e tratamento de USG morfol gico NI infec es N o responsiv
451. uado de peso A dieta deve ser fracionada em cinco a seis refei es di rias A composi o cal rica di ria inclui 40 50 de carboidratos complexos ricos em fibras 20 de prote nas e 30 40 de gorduras n o saturadas A distribui o cal rica di ria ser de 10 20 no caf da manh 20 30 no almo o 20 30 no jantar e at 30 para lanches incluindo um lanche ao deitar para evitar a hipoglicemia noturna se a mulher estiver em uso de insulina Carboidratos de absor o r pida como o a car comum quando permitidos moderadamente a gestantes com bom controle metab lico devem entrar no c lculo do valor cal rico total da dieta Ado antes artificiais n o cal ricos podem ser utilizados Ado antes Quadro 32 ic disponiveis no mercado e seu grau de risco Adogantes t m sido utilizados pelas gestantes tanto por automedicac o como por recomenda o m dica O quadro abaixo permite orienta o mais acurada sobre os riscos dada a variedade dispon vel no mercado Sacarina e Sacarina ciclamato Adocyl Assugrin Assugrin Tal amp Qual Dietil Doce Menor Sacaryl Est via ciclamato sacarina Low ucar p 500g Ciclamato 11mg Kg dia Sacarina ciclamato stevia ciclamato sacarina Acessulfame ciclamato Finett Ciclamato frutose lactose Frutak ESA Es di ria Produtos dispon veis e nomes comerciais Es Aspartame 40mg kg dia Aspartame
452. uatro semanas ap s o parto 205 Seguimento no Trabalho de Parto Primeiro per odo Dec bito elevado Semi Fowler Al vio da dor analgesia Controle da frequ ncia card aca e respirat ria Monitora o card aca nos casos graves Monitora o fetal Controle rigoroso dos fluidos equipamento de microgotas Segundo per odo Abreviar o per odo expulsivo F rcipe da Al vio Analgesia peridural Posi o ginecol gica semissentada Terceiro per odo Grande perda sangu nea Aumento acentuado do Retorno Venoso Aumento abrupto do espa o intravascular Pode ocorrer descompensa o card aca Quarto per odo N o usar ergotamina devido ao efeito vasopressor Ocitocina microgotas Monitora o card aca 12 a 24 horas UTI se necess rio Assist ncia ao Puerp rio Deambula o precoce Controle com ecocardiograma Profilaxia de trombose venosa profunda se necess rio Assist ncia ambulatorial Planejamento familiar 206 ASMA A asma uma das pneumopatias mais comuns durante a gravidez In meras altera es fisiol gicas gestacionais ainda n o completamente esclarecidas podem levar piora ou melhora dos sintomas Aproximadamente um ter o das mulheres as m ticas tem sua doen a piorada durante a gesta o vindo nesses casos a compro meter o desfecho perinatal Complica es como hiperemese pr ecl mpsia cresci mento intrauterino retardado e a
453. ub ola n o reagente ou negativo indica que ela suscet vel ou seja n o entrou em contato com o v rus da rub ola Portanto a mesma dever ser vacinada contra a rub ola tr plice ou dupla viral logo ap s o parto preferencialmente ainda na maternidade 134 Introduc o O citomegalov rus CMV pertence fam lia dos herpes v rus e acomete hu manos em todas as popula es As fontes humanas de dissemina o do v rus s o in meras incluindo secre es respirat rias sangue urina secre o do colo uterino esperma e leite materno Portanto a infec o pode ser adquirida por meio de conta tos pr ximos com pessoas que estejam excretando v rus principalmente crian as por meio de contatos sexuais transfus es de sangue e transplante de rg os Assim como na infec o por outros v rus herpes inicialmente ocorre a infec o prim ria do indiv duo exposto Ap s a infec o prim ria h excre o viral que pode perdurar por semanas a anos Esta infec o torna se latente e em determinados per odos da vida ela pode recorrer seja por reativa o da infec o latente ou por reinfec o por cepas virais diferentes Na recorr ncia da infec o pelo CMV h excre o viral intermitente pela urina pelo trato genital pela saliva e pelo leite materno Raramente h mani festa o de sintomas quando da infec o prim ria ou recorrente A maioria das cri an as e adultos infectados assintom tica ou a
454. udar a 116 determinar a poca em que ocorreu importante lembrar que em algumas pessoas a avidez dos anticorpos IgG permanece baixa por mais tempo n o sendo a avidez baixa uma certeza de infecc o recente Observa o notificar Vigil ncia Epidemiol gica os casos de toxoplasmose agu da na gesta o conforme diretrizes do Minist rio da Sa de para os servi os sentinela Diagn stico de infec o fetal Na presen a de infec o aguda materna dever ser investigada a possibilidade de infec o fetal atrav s da pesquisa do Toxoplasma gondii no l quido amni tico O melhor exame isolado para esse diagn stico a rea o em cadeia da polimerase PCR no l quido amni tico que pode ser feita a partir da 18 semana de gesta o A PCR comum pode ter muitos falsos positivos e falsos negativos sendo indicada atualmente apenas a PCR em tempo real Embora o exame ecogr fico s diagnostique as complica es da toxoplasmose fetal lideradas por hidrocefalia calcifica es cerebrais ascite fetal e altera es de eco textura hep tica e espl nica est indicada a ecografia mensal nos casos de infec o aguda da gestante pois a presen a de sinais anormais pode determinar a mudan a do tratamento da espiramicina para o tratamento tr plice Conduta com o rec m nascido Todo rec m nascido cuja m e teve diagn stico de certeza ou suspeita de toxo plasmose adquirida na gesta o deve ser submetido investiga
455. ufici ncia istmo cervical Aloimuniza o bito fetal 3 Intercorr ncias cl nicas Doen as infectocontagiosas vividas durante a presente gesta o ITU doen as do trato respirat rio rub ola toxoplasmose etc Doen as cl nicas diagnosticadas pela primeira vez nessa gesta o cardiopatias en docrinopatias 13 Todos os profissionais que prestam assist ncia a gestantes devem estar atentos exist ncia desses fatores de riscos e devem ser capazes de avali los dinamicamente de maneira a determinar o momento em que a gestante necessitar de assist ncia especializada ou de interconsultas com outros profissionais As equipes de sa de que lidam com o pr natal de baixo risco devem estar preparadas para receber as gestantes com fatores de risco identificados e prestar um primeiro atendimento e orientac es no caso de d vidas ou situac es imprevistas Uma vez encaminhada para acompanhamento em um servico especializado em pr natal de alto risco importante que a gestante seja orientada a n o perder o v nculo com a equipe de aten o b sica ou Sa de da Familia que iniciou o acompanha mento Por sua vez esta equipe deve ser mantida informada a respeito da evolu o da gravidez e tratamentos administrados gestante por meio de contrarrefer ncia e de busca ativa das gestantes em seu territ rio de atua o por meio da visita domiciliar O estabelecimento dessa comunica o din mica entre os ser
456. umento da mortalidade perinatal entre outras est o associadas asma n o controlada O per odo de gesta o deve ser encarado como uma oportunidade singular de otimizar o tratamento da asma objetivando reduzir riscos de indesej veis reper cuss es A suspens o de medicamentos de manuten o ou o retardo no in cio de um esquema terap utico podem significar complica o futura Os casos mais graves de vem ser encaminhados ao especialista Quadro 37 Principais medicamentos usados na asma e categorias de risco Classe Medicamentos Categorias de risco Beta agonistas Salbutamol G Terbutalina B Formoterol Salmeterol C Anticolin rgicos Ipatr pio B Corticosteroides inalat rios Budesonida B Beclometasona C Fluticasona C Xantinas Teofilina C Cromonas Cromoglicato B Antagonistas dos leucotrienos Zefirlucast Montelucast B Como podemos observar a grande maioria de medicamentos para emprego em gestantes asm ticas est o inclu dos nas categorias B sem evid ncia de risco em humanos ou C o risco pode ser exclu do Claramente as vantagens do tratamento no sentido de manter a oxigena o fetal constante facultam o emprego destas subst n cias na gravidez Lembramos ainda que n o
457. uplementa o de ferro no pr natal indicado para evitar anemia com constante monitora o dos n veis de hemat crito e hemoglobina Em gestantes Rh negativo deve ser feita a prescric o de imunoglobulina anti D quando ela apresentar sangramento No sangramento ativo a gestante deve ser avaliada principalmente em relac o sua condi o hemodin mica O sangramento geralmente n o excessivo e n o compromete a vitalidade fetal O uso de tocol ticos parece n o aumentar a morbimortalidade nos casos de trabalho de parto prematuro mas estes s devem ser utilizados se n o houver com prometimento hemodin mico Essas gestantes devem ser cuidadosamente monitora das durante o seu uso Se a gestante estiver no termo ou pr xima a ele e tiver sangramento o parto deve ser realizado A via de parto baseada no julgamento cl nico auxiliado pela infor ma o ultrassonogr fica Com uma borda placent ria a menos de 2cm do orif cio cer vical interno a chance do parto ser por cesariana aumenta consideravelmente espe cialmente se a placenta for posterior e com borda espessa 1cm Os fatores cl nicos a serem observados na decis o pela via de parto incluem a altura e o encaixamento da apresenta o Tamb m neste caso o USG pode ajudar na determina o Com uma placenta pr via marginal de menor grau com borda fina e apresenta o cef lica en caixada pressionando a borda placent ria o parto vaginal pode ser permitido O
458. uridade e ou mani festa es cl nicas e sequelas como microftalmia les es oculares microcefalia hidroce falia calcifica es cerebrais pneumonite hepatoesplenomegalia erup o cut nea e retardo mental Diagn stico A maioria dos casos de toxoplasmose pode acontecer sem sintomas ou com sintomas bastante inespec ficos Mesmo na aus ncia de sintomatologia o diagn s tico da infec o aguda pelo Toxoplasma gondii na gravidez se reveste de import ncia tendo como objetivo principal a preven o da toxoplasmose cong nita e suas seque las Embora n o exista consenso sobre o real benef cio do rastreamento universal para toxoplasmose na gravidez o Minist rio da Sa de recomenda a realiza o da triagem sorol gica principalmente em lugares onde a preval ncia elevada O objetivo principal do rastreamento a identifica o de gestantes suscet veis para seguimento posterior O seguimento visa preven o da infec o aguda por meio de medidas de preven o prim ria quadro 1 e a detec o precoce visando prevenir a transmiss o fetal e tamb m proporcionar o tratamento caso haja contami na o intra tero Recomenda se a triagem por meio da detec o de anticorpos da classe IgG e IgM na primeira consulta de pr natal uma vez que o diagn stico eminentemente laboratorial sendo que para a IgM deve ser usado um m todo enzim tico de captura com boa sensibilidade e especificidade Na presen a de anticorp
459. vados de Artemisinina durante o primeiro trimestre de gesta o associado a Clindamicina Conven es DO Dia Zero D1 Dia Hum D2 Dia Dois VO Via Oral EV EndoVenoso SG5 Solu o Glicosada a 5 Observa o Maiores esclarecimentos consultar o MANUAL DE TERAP UTICA DA MAL RIA Minist rio da Sa de http portal saude gov br portal saude visualizar texto cfm idtxt 21179 e TRATAMENTO DA MAL RIA GRAVE E COMPLICADA Guia de Condutas Pr ticas Segunda Edi o Organiza o Mundial da Sa de 123 HANSEN Descri o defini o A hansen ase uma doen a infecciosa cr nica que acomete principalmente a pele e nervos perif ricos O alto potencial incapacitante da hansen ase est relacionado penetra o do Mycobacterium leprae na c lula nervosa e seu alto poder imunog nico Aspectos etiopatog nico transmiss o e influ ncia da gesta o O M leprae um bacilo lcool cido resistente e gram positivo em forma de bastonete que n o cresce em meios de cultura artificiais O homem considerado a nica fonte de infec o da hansen ase A transmiss o se d por meio de uma pessoa doente forma multibacilar infectante da doen a MB sem tratamento A principal via de elimina o do bacilo pelo doente e a mais prov vel via de entrada s o as vias a reas superiores mucosa nasal e orofaringe A hansen ase n o de transmiss o he redit ria cong nita e tamb m n o h evid ncias
460. velmente mais agressiva Os piores resulta dos que se observam s o devidos ao atraso no diagn stico e no tratamento e n o s caracter sticas biol gicas dos tumores A gravidez subsequente ao c ncer de mama parece n o comprometer a sobre vida da mulher aconselh vel aguardar dois anos do t rmino do tratamento para nova gesta o Entretanto somente 7 das mulheres f rteis conseguem engravidar depois de ter c ncer de mama possivelmente por infertilidade promovida pela quimioterapia ou pela idade considerando que este c ncer relativamente raro antes dos 35 anos de idade mas acima desta faixa et ria sua incid ncia cresce r pida e progressivamente e a fertilidade na mulher diminui Diagn stico A doen a diagnosticada em m dia quando a gesta o tem entre 17 e 25 semanas As altera es fisiol gicas da mama grav dica hipertrofia e ingurgitamento podem contribuir para o atraso no diagn stico Os estudos mostram que h atraso diagn stico m dio de 8 2 meses em rela o a n o gr vidas Mais de 50 das gestantes n o s o diagnosticadas durante a gravidez apesar dos sinais e sintomas terem apare cido durante ou pouco antes da gesta o Para permitir diagn stico mais precoce as gestantes devem ser submetidas ao exame rotineiro das mamas nas consultas de pr natal e orientadas a realizar o autoexame Qualquer anormalidade encontrada no exame das mamas deve ser sub metida tr ade exame f sico estudo
461. vezes por dia 5 dias 168 Fluxograma de conduta na vaginose bacteriana Queixas e corrimento vaginal acinzentado e odor am nico peixe Testes diagn sticos pH maior que 4 5 papel de nitrazida teste das aminas positivo duas gotas de KOH a 1096 no conte do vaginal odor de peixe Microscopia c lulas pista em exame a fresco flora mista sem lactobacilos no Gram Tr s destes crit rios positivos VAGINOSE BACTERIANA Tratamento imediato Independentemente da idade gestacional e Esquema 1 Metronidazol 250 mg via oral tr s vezes por dia 7 dias ou e Esquema 2 Metronidazol 500 mg via oral duas vezes por dia 7 dias ou e Esquema 3 Clindamicina 300 mg via oral duas vezes por dia 5 dias 169 Durante a gestac o h aumento do volume plasm tico em at 5096 1 000ml e do n mero total de hem cias circulantes em cerca 2596 300ml para suprir as neces sidades do crescimento uterino e fetal Por esse motivo frequentemente h a queda fisiol gica dos n veis de hemat crito e hemoglobina A hemodiluic o alcanca o seu nadir no final do segundo trimestre e in cio do terceiro Esse processo aumenta a per fus o placent ria facilitando assim as trocas gasosas e de nutrientes Cerca de seis se manas ap s o parto na aus ncia de perda sangu nea excessiva durante o parto esses n veis retornam ao normal A anemia pode ocorrer por perda sangu nea destrui o excessiva dos eritr citos ou defici ncia de
462. vi os importante porque a gestante tem maior facilidade de acesso aos servi os de aten o b sica at mesmo pela proximidade ao seu domic lio possibilitando que as Equipes de Sa de da Fam lia possam ofertar a essas gestantes acolhimento e apoio por meio da identifi ca o e ativa o da rede de suporte familiar e social participa o em atividades edu cativas individuais e em grupo refor o para frequ ncia nas consultas especializadas e maior ades o aos tratamentos institu dos al m do primeiro atendimento na suspeita de intercorr ncias nos casos em que o acesso da gestante aos servi os especializados seja dif cil O uso rotineiro dos recursos e rotinas dedicados ao alto risco para as gestantes de baixo risco n o melhora a qualidade assistencial nem seus resultados e retarda o acesso das gestantes que deles precisam Da a import ncia da adequada clas _sificagao do risco para o devido encaminhamento Seguimento das gesta es de alto risco O intuito da assist ncia pr natal de alto risco interferir no curso de uma gesta o que possui maior chance de ter um resultado desfavor vel de maneira a diminuir o risco ao qual est o expostos a gestante e o feto ou reduzir suas poss veis consequ ncias adversas A equipe de sa de deve estar preparada para enfrentar quaisquer fatores que possam afetar adversamente a gravidez sejam eles cl nicos obst tricos ou de cunho socioecon
463. vitalidade embrion ria N o existe indica o de interna o hospitalar a mulher deve ser orientada para ficar em repouso utilizar analg sico se apresentar dor evitar rela es sexuais durante a perda sangu nea e retornar ao atendimento de pr natal Nos casos em que n o ocorre regress o das altera es ou se surgir febre dor p lvica localizada ou sangramento com odor f tido a mulher deve retornar ao servi o de sa de para nova avalia o N o h evid ncias de benef cio do uso da progesterona nesses casos pois n o modifica o curso da gravidez Os casos de insufici ncia de corpo l teo s o raros pre cisando de confirma o diagn stica para essa indica o Abortamento completo Geralmente ocorre em gesta es com menos de oito semanas A perda san gu nea e as dores diminuem ou cessam ap s a expuls o do material ovular O colo uterino orif cio interno pode estar aberto e o tamanho uterino mostra se menor que o esperado para a idade gestacional No exame de ultrassonografia encontra se cavi dade uterina vazia ou com imagens sugestivas de co gulos A conduta nesse caso de observa o com aten o ao sangramento e ou infec o uterina Abortamento inevit vel incompleto O sangramento maior que na amea a de abortamento que diminui com a sa da de co gulos ou de restos ovulares as dores costumam ser de maior intensida de que na amea a e o orif cio cervical interno encontra se aberto O
464. with Valvular Heart Disease Circulation S I v 98 p 1949 1984 1998 BOTTOMS S F et al Obstetric determinants of neonatal survival Influence of willingness to perform cesarean delivery on survival of extremely low birth weight infants American Journal of Obstetrics Gynecology New York v 176 p 960 966 1997 BRASIL Minist rio da Sa de Gabinete do Ministro Portaria n 569 de 1 de junho de 2000 Institui o Programa de Humaniza o no Pr natal e Nascimento no mbito do Sistema nico de Sa de Di rio Oficial da Uni o Poder Executivo Bras lia DF 8 jun 2000a Minist rio da Sa de Gabinete do Ministro Portaria n 570 de 1 de junho de 2000 Institui o componente do Programa de Humaniza o no Pr Natal e Nascimento incentivo a assist ncia pr natal no mbito do Sistema nico de Sa de Di rio Oficial da Uni o Poder Executivo Bras lia DF 8 jun 2000b Minist rio da Sa de Gabinete do Ministro Portaria n 571 de 19 de junho de 2000 Viabiliza a estrutura o de Centrais de Regula o Obst trica a implanta o de sistemas de atendimento m vel s gestantes nas modalidades pr e inter hospitalares e a capacita o de recursos humanos que ir o operar estes dispositivos Di rio Oficial da Uni o Poder Executivo Bras lia DF 8 jun 2000c Minist rio da Sa de Gabinete do Ministro Portaria n 572 de 1 de junho de 2000 Estabelece novos mecanismos de custeio da assist
465. za o dos meios de comunica o visitas domiciliares e atividades educativas coletivas por m o servi o deve proporcio nar rapidez e efici ncia no atendimento pois para se vincular ao servi o a gestante precisa perceber uma qualidade que corresponda sua expectativa A qualidade da assist ncia pr natal prestada tamb m fundamental para um melhor resultado ou seja redu o de mortalidade e morbidade materna e perinatal evit veis Assim a as sist ncia deve ser resolutiva e capaz de detectar e atuar sobre as situa es de risco real A linha de cuidado das gestantes pressup e o acompanhamento por parte das equipes da estrat gia da Sa de da Fam lia ou da aten o b sica tradicional mesmo quando s o de alto risco em conjunto com o atendimento dos servi os de refer n cia especializados Para isso um sistema de refer ncia e contrarrefer ncia eficiente fundamental A gesta o de risco que demandar refer ncia poder ser encaminhada primeiramente aos N cleos de Apoio Sa de da Fam lia Nasf ou ambulat rios de refer ncia que havendo necessidade de atendimento mais especializado poder o en caminhar aos ambulat rios de n vel terci rio com especialistas Cabe ainda destacar a import ncia da abordagem integral s mulheres con siderando se as especificidades relacionadas s quest es de g nero ra a etnia classe social escolaridade situa o conjugal e familiar trabalho renda e atividades labora
466. zima de convers o da angiotensina S o formalmente contraindicados na gestac o Anticoagula o A anticoagula o permanente em gestantes cardiopatas recomendada quan do os benef cios superam os riscos 203 Indica es uso de pr teses valvares mec nicas e fibrila o atrial A indica o de anticoagula o transit ria para gestantes submetidas a repouso hospitalar prolongado controversa a despeito da presenca de situac es predispo nentes ao tromboembolismo como cardiopatias cong nitas cian ticas hipertens o arterial pulmonar e insufici ncia card aca Os esquemas recomendados para anticoagulac o est o no cap tulo de trom boembolismo Profilaxia da Endocardite Bacteriana Quadro 36 Tipos de profilaxia de endocardite bacteriana e indica es Condic es card acas patologias sujeitas Procedimentos sujeitos profilaxia profilaxia dent rio oral trato respirat rio e pr tese valvar card aca Amoxacilina 2g VO 30 a 60 minutos antes do procedi e defeitos cong nitos cian ticos Cefalexina 2g VO OU sem corre o corrigidos com ma Clindamicina 600mg VO OU teriais artificiais ou com defeitos Azitromicina 500mg VO OU e endocardite pr via mento OU residuais Claritromicina 500mg VO e portadores de valvopatia ap s Genito urin rios e gastrointestinais Ampicilina 2g transplante card aco IV Gentamicina 1 5mg Kg IV 30 min antes

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