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tecnam p-96 golf cs - uoo

1. 12 do Decreto Lei n 318 99 de 11 de Agosto viajou de imediato para o local do acidente Tendo este investigador deixado de exercer fun es no GPIAA em Ja neiro de 2011 a investiga o foi entregue ao investigador Fernando Louren o que assumiu as fun es de IR at sua sa da em Janeiro de 2012 altura em que foi nomeado o investigador Ant nio Alves como IR Este Relat rio Final constitui assim a s mula dos trabalhos desenvol vidos pelos sucessivos Investigadores Respons veis que geriram este processo de investiga o Para garantir a interpreta o e atribui o do significado e propriedades de ordem t cnica e operacional aos termos utilizados este documento n o foi convertido para o novo acordo ortogr fico da l ngua Portuguesa Este relat rio foi redigido em duas l nguas Portugu s e Ingl s Em caso de conflito a vers o Portuguesa ter preced ncia Pag 2 de 50 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 C PIA NDICE TITULO PAGINA SINOPSE fada nara at nel Da CE ure eee dae eet eet 05 1 INFORMA O FACTUAL 1 1 Hist ria do VOO maia a a SR E ys aun A Maes 06 1 2 LESDES abit E ponei aa O E E 07 1 3 Danos na Aeronave sseincengasisardietectaecdialeudtints E sa sen o 07 1 4 Outros Danos ero a a denota pra task Aa ines a E Tietek 08 1 5 Pessoal 1 5 1 PUIGION Costas rara lta sash Guan Eae cana fo
2. o mais assertiva de modo a conseguir uma aterragem sem provocar les es graves aos ocu pantes e ou danos substanciais na aeronave A aeronave tinha o Certificado de Voo v lido e havia cumprido uma inspec o de ma nuten o programada 20 dias 09 30 antes do acidente Nessa inspec o n o foi reportada ou n o efectuada a verifica o da presen a de part culas met licas no leo de lubrifica o do motor quer por inspec o do buj o magn tico quer por abertura do filtro de leo O leo utilizado para a lubrifica o do motor n o constava da lista de leos recomen dados pelo fabricante mas tinhas caracter sticas semelhantes n o sendo de conside rar que tenha interferido no desempenho do motor Na altura da ltima inspec o programada foram executadas ac es de afina o dos carburadores que se encontravam dessincronizados bem como repara o da instala o el ctrica do sistema de igni o do motor Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves Pag 37 de 50 COPIA RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 212 3 2 3 2 1 Os intervalos de mudan a de leo do motor eram muito irregulares e n o respeitavam a recomenda o do fabricante do motor quando como era o caso era utilizado prima riamente um combust vel com elevado teor de chumbo Uma inspec o preliminar ao motor detectou a presen a de part culas met licas no c rter do motor na caix
3. 1 16 1 4 Cilindros e bloco do motor si 21 1 16 1 5 CONCIUS O sorn nira cet a aaa ara a catia ds api 22 1 16 2 Exame da Fractura da Cambota ia 23 1 16 2 1 Observa o visual preliminar 23 1 16 2 2 Observa o pelo MEV oun eececeeceeec eee eeeeeeeeeee eens 25 1 16 2 3 An lise qu mica elementar 26 1 16 2 4 Determina o da dureza dos materiais eeenen 28 Ia O28 CONCIUS O xa craniano 29 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves Pag 3 de 50 COPIA RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 TAGS leo de Lubrifica o amasairasa Nasa Nada dae noe 29 1 16 3 1 Oleos recomendados ooo ince ssntn gaba Tapa areas rafa 29 1 16 3 2 Ol g utilizado csseriissor assa iriras ass danosa gera niosagalc das 31 1 16 33 CONCIUS O dinne rama eas TE Ea eai 31 147 Organiza o e Gest o 2seuviieinticinstetqdercunnnscdieiretiaed nketacatinet 32 1 18 Informa o Adicional caseesaseurcesseccaverseectiataunteney mere depetenveentes eadecoreeeautes 32 1 19 T cnicas de Investiga o Utilizadas ra 32 2 ANALISE 2 1 Planeamento do VOO on cccceecsessssescecececcaeaeeseesecececeecceceaueeeeeeeeeseaeaegsesseeeess 33 2 2 Desenrolar do VOO ooo cece ecc ccc ccescceececcaeseseeceeceeeecesauasaceeeesseseeaeasgeeeseeeesesaaes 33 2 2 1 Desempenho do Piloto amp ccc Meher eas Mie cae 33 2 2 2 Falha de Motor em Voo ciente 35 3 CONCLUSOES 3 1 Facies EStabelecidos serer a a
4. Fissura o secund ria A imagem figura n 26 B mostra a exist ncia de fissuras que se desenvolvem perpendicularmente ao plano de propaga o da frente de fenda carac ter stica verificada frequentemente em superf cies de fractura decorrentes de um proces so de fadiga resultante da incapacidade do material de base acomodar completamente todo o processo de deforma o pl stica inerente ao avan o da fenda e Fronteira de transi o Na transi o entre a zona de propaga o da frente de fenda por fadiga e a zona de fractura fr gil final figura n 26 C evidente o aumento de ru gosidade da superf cie de fractura o que t pico duma fractura por fadiga 1 16 2 3 Analise Quimica Elementar No decurso das observa es efectuadas superficie de fractura atrav s de diferentes mi crosc pios pticos e do MEV nomeadamente ao proceder observa o detalhada da zona de ratcheting foi detectada uma caracter stica na superf cie de fractura pr ximo da zona de inicia o da fenda zona de maior solicita o mec nica com uma morfologia semelhan te a uma cavidade e uma dimens o m dia de 150um Figura N 27 Pag 26 de 50 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 C PIA A observa o minuciosa desse defeito permitiu detectar zonas superficiais com caracter sti cas morfol gicas distintas figura n 27 A c
5. estabilizador vertical h lice motor e carenagens e fixa es do motor figura n 3 Ao efectuar a remo o fo ram causados outros danos que destru ram completamente a aeronave Figura N 3 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves Pag 7 de 50 COPIA RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 1 4 Outros Danos N o se registaram danos a terceiros 1 5 Pessoal A bordo da aeronave encontravam se duas pessoas o piloto e um passageiro com as se guintes refer ncias 1 5 1 Piloto Do sexo masculino 20 anos de idade e nacionalidade Portuguesa o piloto era titular de uma Licen a de Piloto Comercial de Aeroplanos CPL A emitida pela Autoridade Nacional de Avia o Civil INAC em 28 01 2010 com as qualifica es de Avi es Terrestres Monomoto res de H lice SEP Voo por Instrumentos IR e Instrutor de Voo Fl Ao abrigo desta li cen a fora emitida em 07 10 2010 uma Licen a de Piloto de Ultraleves PU com a qualifi ca o Multi Eixos Avan ados Grupo 3 MEA G3 Ambas as licen as de que era titular se encontravam v lidas no momento do acidente Das suas Cadernetas de Voo data do acidente constava a seguinte experi ncia de voo quadro n 2 Experi ncia de Voo Aeronaves Ligeiras Aeronaves Ultraleves Total 449 35 04 10 Nos ltimos 90 dias 48 10 02 05 Nos ltimos 30 dias 15 05 01 25 Na ltima semana 05 25 01 25 Na
6. 1 11 Registadores de Voo A aeronave n o estava equipada com registadores de voo por nao ser obrigat rio para este tipo de aeronave Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves Pag 15 de 50 COPIA RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 1 12 Destrocos e Impactos 1 12 1 Impactos A aeronave aproximou se da praia vinda do mar em volta pela direita tentando uma ater ragem no sentido norte sul figura n 9 O primeiro impacto com o solo verificou se a meio da l ngua de areia tocando a aeronave numa posi o de tr s pontos e deixando sul cos com cerca de 5m de comprimento figura n 10 Vindo animada de alta velocidade a aeronave saltou e percorreu cerca de 250m antes de voltar a embater na areia desta vez s com as rodas do trem principal figura a n 11 Fi aea Ji gura N 10 Nesta altura nota se que a aeronave se encontrava com a asa direita em baixo na tentativa de evitar as rochas iniciando uma volta pela direita e dirigindo se para a rea da rebenta o mar tima Ao mes mo tempo que o trem era travado pela gua as ondas embatiam na zona frontal da aeronave contribuindo para que esta Figura N 11 capotasse e ficasse em posi o invertida A for a das ondas preia mar ter feito rodar a aeronave efeito cata vento ficando com a cauda apontada para terra ao mesmo tempo que o topo da cabina era arrastado pelo fundo fracturava e a areia penetrava
7. FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 Da an lise do quadro constata se que o ponto n 4 apresenta valores muito pr ximos do pa dr o da liga 15CrNi6 o que confirma tratar se do material de base de fabrico da cambota J os outros pontos mostram uma composi o substancialmente diferente do padr o revelan do a presen a de zonas de inclus es ou segrega es decorrentes do processo de fabrico forjamento da cambota Este facto juntamente com a presen a da micro cavidade sugere que o defeito referenciado teve origem no fabrico da pe a podendo ser um factor contributi vo cumulativamente com os outros factores de concentra o de tens es designadamente o orif cio de lubrifica o e o sulco de concord ncia para a ocorr ncia do processo de fadiga que levou fractura catastr fica da cambota 1 16 2 4 Determina o da Dureza dos Materiais Durante o processo de exame da superf cie de fractura da cambota foi detectada o que pa recia ser uma camada protectora exterior de dureza nominal superior dureza do material de base da cambota Contactado o fabricante foi confirmada a utiliza o de um processo de aumento de dureza superficial case hardening aplicado ao moente da biela com o objecti vo de minimizar a probabilidade de ocorr ncia de micro fissuras na superf cie perif rica des te componente a qual est sujeita a elevadas press es de contacto Foram efectuadas medi es de dureza numa sec o do moente f
8. REAR ERER 37 3 2 Causas do Acidente 3 2 1 Causa Prim ria acidveitiatinensieucinveneinsiakinniatemtusiaaaieatiuxeess 38 3 2 2 Factores Contributivos erraram 39 4 RECOMENDA ES cccccccssscscsssessssssesescsseecscscsteesencucssstseseenecscisentenes 39 5 ANEXOS 5 1 Ap ndice 1 Comentarios do Piloto Comandante ao Esbo o do Relat rio 41 Pag 4 de 50 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 C PIA SINOPSE No dia 15 de Dezembro de 2010 pelas 15H10 UTC o Ultraleve de mar ca Tecnam modelo P 96 Golf matr cula CS UOO descolou do Aer dromo Municipal de Cascais LPCS para uma viagem de lazer voando para norte estando prevista uma manobra de tocar e andar na Pista da Tojeira Fontanelas Sintra A bordo da aeronave seguia o piloto e um passageiro ambos do sexo masculino s 15 22 em contacto r dio com o controlo de Aproxima o da Base A rea N 1 Sintra e sob monitoriza o radar do FIS Lisboa Militar o piloto reportou Mayday Mayday Mayday declarou a falha total do motor e a impossibilidade de alcan ar a pista da Tojeira Questionado sobre a sua posi o exacta o piloto pediu para aguardar pela confirma o mas n o voltou ao contacto com o controlador da Base A rea de Sintra Entretanto pelas 15 26 a tripula o de uma aeronave de instru o que voava na zona reportou o avistamento de um avi o acidentado na
9. apenas dedicado a s cios Uma das actividades do clube a forma o de pilotos n o profissionais e de ultraleves para o que foram criadas organiza es de forma o de piloto particular PT RF 13 e de piloto de ultraleves UL TO 17 devidamente certificada e autorizada respectivamente pela Autori dade Nacional de Avia o Civil INAC O processo de obten o da autoriza o para a Organiza o de Forma o para Pilotos de Ultraleve n o contempla a exig ncia de qualquer organiza o de suporte de manuten o das aeronaves ou a exist ncia de qualquer protocolo com empresa especializada e ou certi ficada para esses trabalhos devendo apenas satisfazer as condi es referidas no Regula mento N 164 2006 art 40 a art 53 com as altera es introduzidas pelo Regulamento N 510 08 ambos do INAC 1 18 Informa o Adicional O piloto obteve a sua Licen a de Piloto de Ultraleves PU por equival ncia sua Licen a de Piloto Comercial de Aeroplanos CPL A A sua experi ncia de voo foi adquirida em aero naves ligeiras principalmente Cessna 152 e 172 aeronaves onde actuava como Instrutor de Voo Os procedimentos para falha de motor nestas aeronaves n o diferem substancial mente dos procedimentos relativos a avi es ultraleves Os seus comportamentos sao distin tos mas n o s o antag nicos Quando muito a raz o de planeio ser superior para os ultra leves dadas as suas caracter sticas massas e co
10. com a consequente menor resist ncia ao avan o e a manuten o de alta velocidade o que obrigou a um longo planeio agravado pelo efeito da componente de vento de cauda Por isso mesmo a aeronave saltou para o ar e percorreu outros 250m antes que voltasse a tocar de novo na areia desta vez j muito pr ximo das rochas o que obrigou o piloto a efectuar uma manobra brusca de recurso para desviar a aeronave para o mar onde acabou por embater e dada a sua in rcia capotar e ficar em posi o invertida 2 2 2 Falha do Motor em Voo A falha do motor em voo mesmo num avi o monomotor n o necessariamente sin nimo de acidente Mais aprimoradas do que na avia o geral as caracter sticas de planeio dos avi es ultraleves associadas a uma velocidade de perda muito baixa permitem que o piloto fa a uma avalia o criteriosa da rea envolvente e seleccione uma zona prop cia para uma aterragem de emerg ncia sem que sejam causados danos substanciais aeronave desde que sejam seguidos os procedimentos recomendados e feita uma boa gest o da altitude a perder e da velocidade da aeronave de modo a percorrer o circuito certo para o local de aterragem escolhido O treino regular deste exerc cio permite obter uma profici ncia muito elevada e aterrar a aeronave em qualquer lugar Na altura da paragem do motor a rea envolvente era rica em terrenos razoavelmente pla nos e desobstru dos com excep o de uma pequena zona situada a Sul
11. componente im postos pelas condi es de servi o e s o uma caracter stica morfol gica t pica das superfi cies de fractura induzidas por fadiga de material correspondendo a uma evolu o cont nua do processo de dano por aplica o de uma carga c clica tal como esta inerente ao funcio namento de um motor de combust o interna Figura N 23 A presen a destas beach marks foi observada em ambas as superf cies da fractura A e B cobrindo cerca de dois ter os de extens o A por o remanescente apresenta um pa dr o morfol gico diferente caracterizado por uma rugosidade superficial causada por um processo de fractura fr gil que ocorre subitamente e antecede a separa o integral do componente De salientar ainda o padr o de progress o uniforme das beach marks sem altera o da direc o da frente de fenda por efeitos de tor o Isto significa que o processo de fadiga foi promovido por esfor os de flex o c clica causados pela biela a qual est sujei ta ao efeito do aumento da press o no interior do cilindro em cada tempo motor O interface entre o moente da biela e o contrapeso adjacente uma zona cr tica em termos de concentra o de tens es De modo a reduzir o factor de concentra o de tens es nessa zona o fabricante optou por usar um sulco de concord ncia No entanto a presen a de um furo de lubrifica o nessa zona contribuiu para a ocorr ncia de um gradiente de tens es s
12. culpas depreende se que n o fosse a minha presen a na aeronave o acidente n o se teria dado A displic ncia com que considerada a falha de motor apenas como um factor contributivo revela a falta de correc o que marca este relat rio que peca pela parcialidade ligeireza de an lise e acima de tudo deficiente na avalia o da componente humana Acredito com base em tudo o que indiquei que a mais correcta atribui o da causa prim ria a falha de motor e n o a especula o relativa ao meu desempenho Para concluir o facto de n o haver qualquer tipo de medida preventiva para evitar que aconte a outro tipo de falha deste tipo no futuro para mim absolutamente incompreensi vel No que diz respeito a falhas de motor do fabricante Rotax remeto para os anexos para sua melhor aprecia o Um gabinete de preven o e investiga o de acidentes que produz relat rios que n o d o origem a qualquer tipo de recomenda es de seguran a na minha opini o um gabinete que n o est a cumprir as suas fun es designadas Lisboa 24 de Maio de 2013 Xxxxx XXXXXXXX Anexos Fotografias da zona sugerida para aterragem de emerg ncia por parte do Investi gador Crankshaft Emergency Mandatory Permit Directive ATSB Crankshaft Failure Analysis Rotax 912 Engine Rotax 912 UL ULS Manual Warnings Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves Pag 47 de 50 COPIA RELAT RIO FINAL DE AC
13. da posi o da ae ronave figura n 30 Al m do mais esta regi o era bem conhecida do piloto por a voar fre quentemente Figura N 30 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves Pag 35 de 50 COPIA RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 Analisando detalhadamente o percurso efectuado figura n 29 leg timo concluir pela possibilidade de atingir a pista da Tojeira caso o piloto tivesse optado por essa hip tese Em ltimo caso encontraria sempre um lugar prop cio a uma aterragem de emerg ncia em terra sem os constrangimentos de manobra impostos pela presen a da fal sia e sem ter que se expor aos riscos de ir parar na gua com todas as consequ ncias da falta de socor ro por limita es de acessibilidade O Tecnam P 96 Golf tem um ptimo desempenho com uma selec o de15 de flaps que lhe garantem uma velocidade relativamente baixa mas com uma capacidade de sustenta o elevada essenciais para manobrar em espa os apertados e atingir o ponto seleccionado em condi es de efectuar uma aterragem segura com selec o total dos flaps ao ter o campo garantido O piloto n o fez uso dos flaps durante toda a manobra O facto de o piloto ter uma experi ncia de voo limitada totalmente adquirida em aeronaves ligeiras e com apenas quatro horas de voo neste tipo de aeronave provavelmente sem ter treinado esta manobra e com conhecimento superficial das caracter sticas da ae
14. do vaiv m das mesmas Pag 6 de 50 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 C PIA Tr s destas testemunhas tentaram puxar o avi o para a zona de areia seca puxando pela cauda e pelo flap esquerdo do avi o figura n 2 Devido grande resist ncia oferecida n o s pela for a do mar mas tamb m por ter entrado areia para dentro da cabina aero nave invertida e canopy estilha ada n o conseguiram remover o avi o e retirar os ocupantes o que s foi poss vel depois da chegada dos Bombeiros Volunt rios de Co lares BVC alertados por uma das teste Figura N 2 munhas Os ocupantes foram ent o retirados do interior da aeronave e aplicadas t cnicas de reani ma o s quais s o piloto reagiu positivamente tendo sido transportado de helic ptero para o Hospital de S Francisco Xavier O passageiro foi dado como cad ver pelo m dico do Instituto Nacional de Emerg ncia M dica INEM presente no local 1 2 Les es O passageiro foi declarado morto no local e o piloto sofreu les es graves tendo sido eva cuado de helic ptero para o hospital Mortais Graves Ligeiras Nenhumas Quadro N 1 1 3 Danos na Aeronave A aeronave sofreu o embate directo da areia e das ondas do mar o que lhe cau sou danos substanciais na sua estrutura nomeadamente cabina de pilotagem e restante fuselagem asas estabilizador horizontal
15. elevada e aterrar a aeronave em qualquer lugar 4 Quanto muito a raz o de planeio ser superior para os ultraleves 5 Na altura da paragem do motor a rea envolvente era rica em terrenos razoavelmente planos e desobstruidos 6 Esta regi o era bem conhecida do piloto por a voar frequentemente 7 leg timo concluir pela possibilidade de atingir a pista da Tojeira Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves Pag 43 de 50 COPIA RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 8 lugar prop cio a uma aterragem de emerg ncia em terra sem os constrangimentos de manobra impostos pela presen a da fal sia e sem ter que se expor aos riscos de ir parar na gua com todas as consequ ncias da falta de socorro por limita es de acessi bilidade 9 O facto de o piloto ter uma experi ncia de voo limitada sem nunca ter treinado esta manobra Passo ent o a comentar 1 A falha do motor em voo mesmo num avi o monomotor n o necessariamente sin nimo de acidente Concordo inteiramente com esta afirma o Seguindo a mesma linha de racioc nio n o existe nenhuma falha de sistemas que seja sin nimo de acidente Muitas vezes at chegam a ocorrer acidentes sem a exist ncia de problemas na aeronave De todas as poss veis emerg ncias que um piloto pode alguma vez vir a encontrar n o h nenhuma que seja sin nim
16. n 25 A resulta da jun o de dois planos de propaga o de micro fissuras com origem na regi o de m xi mo esfor o ao longo do sulco de concord ncia entre o moente e o bra o da manivela estando associada s elevadas tens es mec nicas a verificadas e coincidindo com a zona de nuclea o de fendas correspondente ao est gio inicial do processo de fadiga 200 um 100 um Figura N 25 b Sulco de concord ncia Por haver evid ncias de elevada concentra o de tens es na zona do sulco de concord ncia foi feita uma observa o pormenorizada do mesmo fi gura n 25 B para detec o de eventuais defeitos de maquina o S o vis veis marcas de rugosidade alinhadas paralelamente ao sulco que se desenvolvem ao longo de toda a periferia do moente junto ao bra o da manivela Estas marcas s o compat veis com o processo de fabrico torneamento e n o apresentam qualquer ind cio de defeito resul tante deste processo de maquina o c Est gio de propaga o da fenda A imagem figura n 26 A confirma a exist ncia de estrias de fadiga paralelas entre si e perpendiculares direc o do avan o da frente de Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves Pag 25 de 50 COPIA RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 fenda o que corrobora a exist ncia de mecanismos de deforma o pl stica c clica ine rentes ao processo de fadiga Figura N 26 d
17. praia da Aguda Do acidente resultou a morte do passageiro e les es graves no piloto que foi transportado de helic ptero para o hospital A aeronave foi consi derada destru da No local compareceram os Bombeiros Volunt rios de Colares BVC a Pol cia Mar tima PM e o Instituto Nacional de Emerg ncia M dica INEM Todas as horas referidas neste relat rio salvo informa o em contr rio s o horas UTC Tempo Universal Coordenado Naquela poca do ano a hora local era igual hora UTC Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves Pag 5 de 50 COPIA RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 1 INFORMA O FACTUAL 1 1 Hist ria do Voo No dia 15 de Dezembro de 2010 o Ultraleve de marca e modelo Tecnam P 96 Golf com o registo CS UOO descolou s 15 11 horas do Aer dromo Municipal de Cascais LPCS com dois ocupantes a bordo para executar uma viagem de lazer a 1500 de altitude e com desti no a norte passando pelo Cabo da Roca gt Pista da Tojeira aterragem com tocar e andar gt Ericeira e regresso pelo Cabo da Roca a LPCS figura n 1 A dura o estimada desta viagem era F Ericeira de 1 15 e a aeronave tinha combusti Ericeira vel para 3 00 horas de voo e o indica rk tivo de chamada CLP357 Charlie JA 3 Lima Papa Tr s Cinco Sete O Ser vi o de Informa o de Voo FIS atri buiu lhe o c digo 3236 para ser intro duzido no transponder A aeronave pas
18. topogr fica da rea tirando fotografias em pontos chave ao longo da zona recomendada como recurso praia utilizada Estas fotografias encontram se em anexo Pag 44 de 50 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 C PIA 6 Esta regi o era bem conhecida do piloto por a voar frequentemente N o creio que o sobrevoo frequente de uma rea permita a um piloto poder tomar decis es fundamentadas no que toca ao terreno A topografia e os obst culos existentes n o s o propriamente de f cil avalia o em altitude Mais ainda se o piloto n o tiver preocupado em fazer um reconhecimento com esse n vel de precis o como acontece nos voos do dia a dia 7 leg timo concluir pela possibilidade de atingir a pista da Tojeira Este tipo de aeronaves ultraligeiras t m raz es de planeio na ordem de 13 1 vento zero na velocidade de melhor planeio 110km h 60kias igual aeronave C152 Este racio a esta velocidade permite descer a aproximadamente 467 ft min Tendo em conta que o vento n o altera a raz o de descida mas sim a VT Velocidade de Terreno o alcance da aeronave se r inferior Assumindo que o ponto de inicio do planeio definido pelas coordenadas geogr ficas 38 51 08 4 N 009 26 55 7 W tal como indica no relat rio o aer dromo da Tojeira encontrar se ia a 2 1 NM Uma descida de 1200 ft 1500 AMSL 3
19. workload e reduzida margem temporal me ros segundos Pag 46 de 50 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 C PIA o N o existem dois pilotos que perante uma mesma situa o tomem as mesmas decis es Cada decis o ir resultar numa consequ ncia completamente imprevis vel pelo que a sua especula o relativamente s minhas decis es n o s o nada sensatas o Como poderia eu numa quest o de segundos analisar todas as particularidades associ adas com cada uma das hip teses para a aterragem Por um lado a aterragem em terra que tanto refere como preferencial n o tem os constrangimentos da fal sia e limita es de acessibilidade Por outro o facto de ser uma zona topograficamente acidentada e por n o haver mais do que 50 metros livres de obst culos faz com que esta escolha n o seja verdadeiramente vi vel J a praia seria partida uma zona plana sem obst culos e n o habitacional Infeliz mente a praia escolhida era de dimens es reduzidas N o h escolhas perfeitas Finalmente a atribui o das causas na minha opini o perfeitamente irrespons vel Um voo de lazer interrompido subitamente por uma falha catastr fica do motor numa zona topograficamente acidentada que resulta numa aterragem de emerg ncia e no fim a culpa recai totalmente no piloto no m nimo absurdo Adicionalmente segundo esta atribui o de
20. 00 ELEV Tojeira a esta raz o corresponde a 2 minutos e 34 segundos assumindo um tempo de reac o e de tomada de decis o de 0 se gundos n o poss vel em seres humanos Assim a 60 KTS de VT o alcance seria de 2 5NM No entanto segundo a informa o meteorol gica o vento soprava de 060 com 12 KTS Assumindo uma componente de 10KTS de vento de frente para um rumo em direc o To jeira a velocidade de terreno seria de 50 KTS A esta velocidade o alcance de 2 1 NM Nesta exposi o considerou se uma situa o hipot tica que n o factorizou o tempo de re ac o perante a falha do motor o vento vari vel existente e os poss veis pranchamentos necess rios para localizar a pista Ainda assim e como os c lculos demonstram esta seria uma tentativa demasiado arrisca da O mais prov vel num cen rio realista seria um undershoot algures na zona habitacional existente antes da pista da Tojeira 8 lugar prop cio a uma aterragem de emerg ncia em terra sem os constrangimentos de manobra impostos pela presen a da fal sia e sem ter que se expor aos riscos de ir parar na gua com todas as consequ ncias da falta de socorro por limita es de acessibilidade Como referi no coment rio al nea 5 lugares prop cios em terra n o eram assim t o abun dantes como refere se que existentes Todas as outras considera es que menciona s o leg timas por m complicadas de se reali zarem num
21. COPIA MINISTERIO DA ECONOMIA E DO EMPREGO GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE AERO CLUBE DE PORTUGAL TECNAM P 96 GOLF CS UOO Praia da Aguda Fontanelas SINTRA 15 de Dezembro de 2010 GPIAA Homologo nos termos do n 3 do art 262 do D L 318 99 de 11 de Agosto de 1999 29 MAI 2013 O Director re TAY Fernando Ferreira dos Reis RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 COPIA RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 NOTAS Este relat rio foi preparado somente para efeitos de preven o de acidentes A investiga o t cnica um processo conduzido com o prop sito da preven o de acidentes o qual inclui a recolha e an lise da informa o a determina o das causas e quando apropriado a formula o de recomenda es de seguran a Em conformidade com o Anexo 13 Conven o sobre Avia o Civil Internacional Chicago 1944 com o Regulamento UE N 996 2010 do Parlamento Europeu e do Conselho de 20 10 2010 e com o n 3 do art 11 do Decreto Lei N 318 99 de 11 de Agosto a investiga o t cnica n o tem por objectivo o apuramento de culpas ou a de termina o de responsabilidades O GPIAA foi notificado deste acidente cerca das 15 45 horas O investigador Artur Pereira na qualidade de Investigador Respons vel IR nomeado pelo Director do GPIAA nos termos do n 1 do art
22. Caderneta do Motor nem registos normalizados das cartas de trabalho relativas a essas inspec es havendo apenas Foi referido o envio desta Caderneta ao GPIAA mas nunca foi localizada nem existem documentos de entrega Pag 12 de 50 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 C PIA alguns documentos manuscritos que confirmam a execu o de uma inspec o de 50 horas nos dias 24 e 25 de Novembro de 2010 Mesmo assim estes documentos apresentam al gumas disparidades que n o foram clarificadas nomeadamente 1 Foi requisitada a realiza o da inspec o figura n 8 A a uma empresa de manu ten o certificada o nome foi depois tra ado 2 Foi apresentada uma declara o de execu o sem autentica o figura n 8 B aparentemente no mesmo formul rio do pedido 3 Foi encontrada uma factura emitida por outra entidade figura n 8 C referindo a execu o de outros trabalhos de rectifica o de anomalias levados a cabo na mes ma data g A QUINI O Me 05 11 2010 ot lt a x ahi CEF ma s dose Siri pg ie mene aus ES eee Figura N 8 Esses trabalhos de repara o referem se a afina o de alternador magnetos e carburado res finalizando com teste da aeronave e do motor no solo Por n o haver dispon vel na data da inspec o 25 11 2010 s dois dias depois foi o mo tor reabastecido d
23. IDENTE N 19 ACCID 2010 Foto n 1 Pag 48 de 50 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 C PIA Foto n 3 Foto n 4 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves Pag 49 de 50 COPIA RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 Foto n 5 Foto n 6 Pag 50 de 50 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves
24. LAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 C PIA AP NDICE 1 COMENT RIOS DO PILOTO COMANDANTE AO RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE AERO CLUBE DE PORTUGAL TECNAM P 96 GOLF CS UOO Praia da Aguda Fontanelas SINTRA 15 de Dezembro de 2010 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves Pag 41 de 50 COPIA RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 NOTA PR VIA Nos termos do n 4 do art 16 do Regulamento UE N 996 2010 do Parlamento Europeu e do Conselho e do 6 3 1 do Anexo 13 Conven o de Chicago sobre a Organiza o da Avia o Civil Internacional foi enviada c pia do esbo o do relat rio ao Operador para emiss o de coment rios No prazo limite recomendado pelo referido Anexo foram rece bidos os coment rios do Piloto Comandante da aeronave Por n o trazerem informa o relevante referente mat ria fac tual em apre o antes se referindo quase exclusivamente in terpreta o e an lise dos factos entendeu o Investigador Respons vel n o efectuar qualquer emenda ao texto inicial e de acordo com o 6 3 do referido Anexo 13 optar pela trans cri o desses mesmos coment rios ap s obter o assentimen to do autor Alguns documentos anexados pelo Piloto n o s o transcritos por motivo de copyrigh e por n o terem rela o directa com a investiga o em causa podendo
25. a redutora do h lice e embebidas no leo de lubrifica o de positadas no filtro de leo em elevada quantidade No fundo do c rter era vis vel uma camada de lama composta por xido de chumbo proveniente da utiliza o de combust vel com elevado teor de chumbo gasolina AVGAS 100LL A biela do cilindro 4 n o se movia encontrando se os bronzes do moente destru dos A cambota encontrava se totalmente fracturada na zona de separa o entre o moente da biela do cilindro 3 e o contrapeso adjacente Os exames microsc picos efectuados superf cie de fractura da cambota revelaram uma fractura por fadiga iniciada junto do sulco de concord ncia entre o moente e a manivela do contrapeso adjacente atrav s do aparecimento de duas micro fissuras que se desenvolveram em ratcheting e se foram propagando em estrias de fadiga por efeito de carregamentos c clicos ao longo de cerca de 2 3 da superf cie antes de da rem origem a uma fractura fr gil que provocou a ruptura catastr fica da cambota Nas proximidades do ponto de in cio da frente de fenda por fadiga foi localizado um ori f cio de lubrifica o e um ponto que por observa o MEV parecia ser um defeito de material O exame mais detalhado desse defeito por meio de um espectr metro energ tico EDS e pela an lise qu mica e de dureza do material circundante veio confirmar a exist ncia de inclus es ou zonas de segrega o decorrentes do processo de f
26. abrico da cambota Este defeito associado presen a de um orif cio de lubrifica o e do sulco de concor d ncia numa zona de concentra o de tens es ter contribu do para o aparecimento de nuclea o e propaga o de fendas por fadiga Causas do Acidente Causa Prim ria O acidente resultou do insucesso do piloto ao lidar com a falha do motor quando pretendia efectuar uma aterragem de emerg ncia na praia tendo seleccionado uma rea de aterra gem de dif cil acesso e com caracter sticas f sicas que limitavam as possibilidades de cor rec o para qualquer desvio do plano inicial previsto para a manobra de aterragem Pag 38 de 50 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 C PIA 3 2 2 Factores Contributivos Foram factores contributivos para o acidente e suas consegu ncias 1 o 4 N o foram emitidas recomenda es de seguran a A paragem do motor em voo por fractura catastr fica da cambota atribu da a factores de ordem t cnica relacionados com a A Programa de manuten o do motor desadequado para as condi es de opera o n o permitindo a limpeza atempada dos dep sitos de lamas de xido de chumbo provenientes da utiliza o de combust veis com alto teor de chumbo facilitando o desgaste dos bronzes das bielas e outros rolamentos do motor e introduzindo par t culas met licas na cir
27. ambiente de elevado stress workload e reduzido tempo de reac o 9 O facto de o piloto ter uma experi ncia de voo limitada sem nunca ter treinado esta manobra Sem nunca ter treinado esta manobra Com que base que faz uma afirma o destas Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves Pag 45 de 50 COPIA RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 CONCLUS ES Uma falha de motor em voo numa aeronave monomotor enquadra se numa das mais gra ves emerg ncias que qualquer piloto poder alguma vez encontrar Obriga a uma enorme capacidade de tomada de decis o sob press o e em reduzidos espa os temporais Por muito regular que seja o treino de emerg ncias graves o seu objectivo o de aumentar as probabilidades de sobreviv ncia Alegar que o seu treino evita acidentes no m nimo uma afirma o ousada A afirma o que faz relativamente ao facto de uma falha de motor n o ser sin nimo de aci dente o mesmo que dizer que quando h um acidente a causa necessariamente o de sempenho do piloto O sucesso ou insucesso de um epis dio destes excede em muito a ac o do piloto Entre todos os factores relevantes destacam se os seguintes como principais 1 Tipo de aeronave e sua estrutura Tipo e extens o da falha Capacidade de planeio Topografia e obst culos existentes no terreno Condi es Meteorol gicas vento temperatura densidade A
28. ambota fabricada de acordo com informa o do construtor por um processo de forja mento convencional o que pode acarretar por vezes diferentes tipos de defeitos no interior do material De destacar em especial a forma o de micro cavidades induzidas pelas ele vadas tens es mec nicas decorrentes do forjamento vulgarmente conhecidas por bursts ou hot tears Estes defeitos s o promovidos pela exist ncia de pontos fracos intr nsecos ao material de base tais como poros inclus es ou zonas de segrega o catalisados pelas condi es de altas temperaturas aquando do processo de fabrico Para aferir das heterogeneidades que pudessem estar na origem deste defeito procedeu se a uma an lise dos elementos qu micos existentes em diferentes localiza es na envolv n cia do defeito recorrendo a um Espectr metro Energ tico EDS Energy Dispersive Spec tometer acoplado ao MEV para o que foi efectuado um mapeamento de diferentes posi es consideradas essenciais para efeito de medi es figura n 27 tendo como base cada uma delas os seguintes pressupostos 1 Zona com evid ncias de micro fissura o superficial m ltipla e com uma colora o mais escura 2 Zona que se assemelha a uma inclus o de forma circular sendo esta representativa de outras zonas com id nticas caracter sticas localizadas nas imedia es do defeito 3 Zona interior do defeito com textura regular id ntica s caracter stic
29. as gerais da rea interior 4 Zona representativa das caracter sticas do material de base sem quaisquer evid ncias de altera es morfol gicas relevantes para servir como refer ncia comparativa 5 Zona interior do defeito com ind cios da exist ncia de contamina o A an lise qu mica elementar obtida pelo m todo EDS foi transplantada para um quadro quadro n 6 onde a cada elemento qu mico corresponde o valor da leitura em m ssica obtido em cada uma das localiza es referenciadas Elemento Valores de re Posi o da medi o qu mico fer ncia 1 2 3 5 Cc 0 14 0 19 51 43 0 37 78 36 76 37 26 21 49 Na 0 52 Al 2 35 Si 0 4 0 60 0 96 1 02 1 61 1 71 2 72 3 50 S 1 64 2 64 0 98 1 55 2 00 Cl 1 19 1 88 1 22 1 94 1 73 K 1 34 Ca 1 19 1 90 1 42 Cr 1 4 1 7 3 89 6 25 7 03 11 1 2 83 4 51 1 77 0 76 Mn 0 4 0 6 0 82 1 32 1 08 1 71 0 71 1 13 Fe 95 8 53 15 85 4 48 81 77 2 52 93 84 4 96 20 13 48 Ni 1 4 1 7 2 12 3 41 1 86 2 94 2 14 3 41 2 03 Cu 1 28 2 02 P 0 035 Valores da composi o qu mica padr o da liga 15CrNi6 de fabrico da cambota Valores corrigidos considerando a aus ncia de oxig nio Quadro N 6 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves Pag 27 de 50 COPIA RELAT RIO
30. bocal 41 da conduta de retorno 42 sendo os gases separados no separador de ar 43 e libertados para a atmosfera ficando o leo de lubrifica o praticamente isento de ar A ventila o do tanque feita por um orif cio no topo do tanque 44 enquanto que o dreno efectuado atrav s de um buj o no fundo do mesmo 45 O sensor de press o 32 instalado no corpo da bomba envia um sinal el ctrico para o indi cador de press o no painel de instrumentos do motor na cabina de pilotagem 1 6 3 3 Manuten o O Manual de Manuten o do Motor emitido pelo fabricante especifica a realiza o de ins pec es regulares ao motor com um intervalo de 50 10 horas sendo designadas por ins pec o de 50 100 200 e 600 horas Para motores novos ou revisionados recomendada uma inspec o ao fim das primeiras 25 horas de opera o Ao fim de 1500 horas ou 12 anos o motor dever ser submetido a uma revis o geral overhaul Para cada uma destas inspec es h ac es a tomar as quais fazem parte da respectiva carta de trabalhos da inspec o inspection checklist Todas as inspec es dever o ser registadas na Caderneta do Motor De acordo com a legisla o nacional em vigor a manuten o deste tipo de aero naves ULM n o obrigatoriamente efectuada por empresa certificada podendo o pr prio piloto ou algu m em seu nome proceder a esses trabalhos Compulsados todos os documentos n o foi encontrada c pia da
31. casionally high oil temperature higher than 120 C 248 F operation using leaded or unleaded fuels 5 Petroleum based oil Recommended for use only when oil temperatures remain below 120 C 248 F and when using leaded fuels The viscosity column is only a guideline Substituting other than that shown is acceptable providing all temperature limitations are respected Example Formula Shell Synthetic Blend SAE 5W 30 is a substitute for 10W 30 The guidelines given here must however be obeyedinall cases using only those oils with which there have already been good operating experiences on ROTAX engine types 912 and 914 series NOTE The coefficient of viscosity indicates the tendency of oil to flow but it is not necessarily a quality code Country specific deviations of the viscosity are possible Embora sejam referidas algumas marcas comerciais de leos lubrificantes o fabricante nao imp e a sua utiliza o mas recomenda que se use apenas leo com a classifica o API igual a SG ou superior preferencialmente leos multi grade Por outro lado a experi ncia demonstrou que determinados leos n o tinham as necess rias caracter sticas e podiam causar danos ao motor sendo por isso considerados impr prios para o motor Rotax 912 3 4 Motor oils not suitable for engine types 912 914 Series Experience has showm that only some oils are suitable for use in ROTAX engine types 912 914 and careful selection is advi
32. cula o de leo Opera o continuada com carburadores mal sincronizados e cabos de igni o de feituosos o que provocava o aparecimento de vibra es do motor e favorecia o desenvolvimento de concentra o de tens es e potenciava o aparecimento de nu clea o e propaga o de fendas por fadiga A exist ncia de um orif cio de lubrifica o nas proximidades e a maquina o de um sulco de concord ncia na zona de separa o entre o moente da biela e a manivela do contrapeso adjacente para al m da presen a de um defeito de fabrica o na rea envolvente o que provocou a diminui o da resist ncia do material s ten s es que ali eram exercidas e facilitou o aparecimento das micro fissuras que leva ram fractura catastr fica da cambota limitada experi ncia de voo do piloto especialmente neste tipo de aeronave contri buindo para que a avalia o da situa o e a decis o e concretiza o das medidas to m adas e dos procedimentos efectuados n o fossem as mais adequadas para que o resultado final n o fosse t o catastr fico RECOMENDA ES DE SEGURAN A Lisboa 28 de Maio de 2013 O Investigador Respons vel Ant nio A Alves Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves Pag 39 de 50 COPIA RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 INTENCIONALMENTE EM BRANCO Pag 40 de 50 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RE
33. da Torre de Controlo TWR reencaminhado para o AeCP sobre o n mero de ocupantes e autonomia da aeronave figura n 28 B sinal de que a TWR n o recebera o Plano de Voo nem havia essa informa o dispon vel no SOA N o foi referida nenhuma documenta o sobre informa o meteorol gica e aeron utica pr pria do briefing antes do voo nem informa o detalhada sobre o estado da aeronave 2 2 Desenrolar do Voo 2 2 1 Desempenho do Piloto Descolado s 15 11 o piloto prosseguiu para o Cabo da Roca onde passou s 15 17 man tendo 1000ft de altitude altura em que foi transferido para o Controlo de Aproxima o da Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves Pag 33 de 50 COPIA RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 Base A rea de Sintra APP STR Daqui rumou a 032 com destino pista da Tojeira tendo sido autorizado a subir para 1500ft no QNH de Sintra 1023hPs os quais foram atingidos as 15 20 56 nas coordenadas 38 51 10 0N 009 26 58 0W cerca de 3800m a Sudoeste da Tojeira Um minuto depois 15 21 59 aproado a 083 o piloto entrou de novo na frequ ncia de APP STR e declarou May Day May Day May Day Sintra Approach CLP 357 Questionado se estava em opera es normais declarou negative e informou que ti nha o motor parado Perguntado se poderia chegar at pista da Tojeira e qual a sua posi o informou que era imposs vel e pediu para a
34. das v lvulas 12 dos cilindros 2 e 4 flui para os rolamentos dos balanceiros atrav s Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves Pag 11 de 50 COPIA RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 das hastes ocas 13 e da conduta 14 sai pelo orif cio 15 vai lubrificar o mecanismo das v lvulas e sair pela linha de retorno 16 para o canal 17 indo depositar se no fundo do c rter O leo press o da conduta principal 11 tamb m enviado para o rolamento CC23 da r vore de cames 18 rolamento principal CC13 19 rolamento da haste piloto do cilindro 4 20 e mancal do rolamento de suporte IHO1 21 na caixa de igni o Pelo vedante do c rter da cambota 22 o leo passa para a conduta do lado direito do bloco do motor 23 indo lubrificar o rolamento CC22 da rvore de cames 24 o rolamento central CC12 25 e os dois rolamentos das hastes dos cilindros 3 e 2 26 e 27 Esta conduta 23 vai ainda permitir a lubrifica o dos ressaltos e mecanismos das v lvulas dos cilindros 1 e 43 prosseguindo para o rolamento CC21 da rvore de cames 28 o rolamento princi pal CC11 29 o rolamento da haste do cilindro 1 30 e o mancal do rolamento de suporte GB01 31 na caixa de acess rios O leo proveniente de todos estes pontos de lubrifica o converge para o fundo do c rter 40 de onde expelido de volta ao tanque pelos gases da cambota blow by gases atra v s do
35. de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 C PIA Al m do regulador de press o o sistema encontra se protegido por um orif cio de ventila o na parte superior do tanque 5 e um sensor de temperatura sa da da bomba 6 A bomba de leo accionada mecanicamente pela rvore de cames Transcreve se o Manual de Manuten o do Motor Rotax 912 emitido pelo fabricante para melhor percebermos o percurso do leo de lubrifica o dentro do motor figura n 7 dA LES gm y ts WAG N BS o a met A 31 A ZAAN om ZARA jay SZ PY I3 AN y NEN _ a q mead KR 22 Figura N 7 O leo sugado do tanque 1 atrav s do tubo 2 passa o radiador 3 e pelo tubo 4 en tra na bomba de leo 5 accionada pelo veio 6 ligado rvore de cames A for a da bomba envia o leo press o atrav s do filtro 7 de fora para dentro A press o mantida entre os valores de 1 5 a 5 bar 22 a 72 psi controlada pela v lvula de al vio 8 regres sando o leo em excesso bomba atrav s da linha 9 Se o filtro estiver entupido a v lvula de bypass 10 abre e deixa passar o leo n o filtrado Do filtro o leo seguir para os diversos pontos a lubrificar atrav s do circuito normal pela conduta de alimenta o 11 do lado esquerdo do bloco do motor lubrifica os quatro ressal tos
36. do reac o positiva aos exerc cios de reanima o o SBV foi prolongado at chegada do m dico do INEM que mandou suspender a opera o ao confirmar o bito Um dos socorristas referiu que pelas reac es da cabe a aos movimentos lhe parecia que o pesco o estaria partido fractura cervical A ser verdade esta fractura teria sido possivel mente provocada pelo embate no fundo rochoso do mar ou por for a do arrastamento da cabe a pelo fundo marinho ao puxar a aeronave para o areal A falta do relat rio de aut p sia n o permitiu confirmar esta fractura nem esclarecer as suas causas 1 16 Ensaios e Pesquisas 1 16 1 Exame ao Motor 1 16 1 1 Inspec o Exterior Preliminar Exteriormente o motor Rotax 912ULS s n 5646121 encontrava se em condi es normais sem que fossem not rias quaisquer deforma es ou danos significativos figura n 16 Figura N 16 O veio do h lice n o rodava e as p s de madeira encontravam se partidas com uma delas ainda acoplada fracturada pr ximo do cubo tendo a outra sido decepada pela raiz Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves Pag 19 de 50 COPIA RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 O motor foi removido da aeronave os fluidos foram recuperados para an lise e foi efectuada uma inspec o preliminar seguida de desmontagem dos acess rios e do motor 1 16 1 2 Fluidos do motor O l quido de refrigera o apresentava se em boa
37. e leo utilizando o leo habitual CEPSA MOTO 4T RUTA 66 SINT TICO 10W 50 leo 100 sint tico super multi grade para motores a 4 tempos mul ti valve usado especialmente em motociclos desportivos e de competi o De acordo com o Manual de Manuten o do Motor e SI 912 16R3 de JUL2010 o fabricante do motor reco mendava a utiliza o do leo AEROSHELL SPORT PLUS 4 Informa es recolhidas confirmaram a utiliza o habitual de combust vel com chumbo AVGAS 100LL nesta aeronave em vez do combust vel sem chumbo MOGAS pelo que se aconselhava ainda que o leo e o filtro fossem mudados a cada 25 horas e n o a cada 50 horas como seria de rotina para utiliza o de combust vel com baixo teor de chumbo Tendo sido adquirida pelo AeCP em 13 01 2009 o registo de inspec es programadas efec tuadas na aeronave apresentava o seguinte calend rio quadro n 5 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves Pag 13 de 50 COPIA RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 Tipo Inspec o Data Horas do Motor 500 Horas 12 07 2008 510 05 050 11 02 2009 572 00 100 28 04 2009 624 00 050 11 07 2009 674 30 100 14 09 2009 696 00 050 14 12 2009 744 00 100 31 03 2010 826 05 050 14 06 2010 882 10 100 30 07 2010 918 10 050 25 11 2010 987 30 Quadro N 5 1 7 Meteorologia O tempo apresentou se com c u limpo naquele dia com vent
38. eficientes de sustenta o resist ncia 1 19 T cnicas de Investiga o Utilizadas N o foram utilizadas quaisquer t cnicas especiais de investiga o para al m das referidas ao longo da informa o sobre as peritagens efectuadas as quais utilizaram o recurso a mi crosc pios pticos microsc pio electr nico de varrimento espectr metro energ tico disper sivo e indentador Vickers para determina o de durezas Pag 32 de 50 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 C PIA 2 AN LISE 2 1 Planeamento do Voo N o houve conhecimento de qualquer prepara o especial do voo tendo os sucessivos in vestigadores acesso apenas ao Plano de Voo que era suposto ser apresentado junto do Despacho Operacional do Aer dromo mas que n o continha a assinatura do PIC ou seu delegado nem tinha o carimbo de entrada e ou a assinatura do Despachante de Opera es Aeroportu rias de servi o figura n 28 A AERODROMO ANGEL DE CASCAS t MOMENTOS E CPESA ES DE V O Ak Relat rio Di rio RD O uT j A E zo A asera Tr LINE DES SE EEEN PAPO E Pom E AUTON DO jar ua SEL EIS TIDO MA Pesta u ji CLIE N MET TIR BO E ARA MG EIA GA a PNAS NERA DOSE GR MA TEN TA OONO VA TAD r 7 Figura N 28 Acresce que no Relat rio Di rio do Servi o de Opera es Aeroportu rias SOA aparece um registo de pedido
39. es com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 C PIA Uma opera o prolongada com combust vel de alto teor de chumbo utiliza o de um tipo de leo n o referenciado na lista de leos recomendados pelo fabricante com substitui es de leo a intervalos muito extensos e irregulares e deficiente monitori za o do testemunho magn tico de indica o de part culas met licas no leo de lu brifica o A opera o com os carburadores desafinados provocando desalinhamento e esfor o adicional no motor As vibra es provocadas por um h lice mal calibrado Uma defici ncia de fabrico 1 16 2 Exame da Fractura da Cambota Com vista a encontrar uma justifica o para a fractura da cambota esta foi encaminhada para a Universidade da Beira Interior UBI onde uma equipa do Departamento de Ci ncias Aeroespaciais da Faculdade de Engenharia procedeu aos exames convenientes para com base em evid ncias cient ficas determinar o s mecanismo s de ru na concorrente s para a falha catastr fica da cambota O resultado dessas peritagens apresentado nos par gra fos seguintes recorrendo ao relat rio final elaborado pelos Professores Jos Miguel Almeida da Silva e Miguel ngelo Rodrigues Silvestre transcrevendo algumas passagens mais signi ficativas 1 16 2 1 Observacao Visual Preliminar Foram observadas as superf cies de fractura em ambas as partes do componente verifican do se u
40. guardar pela confirma o da sua posi o N o voltou a contactar com a APP STR nem qualquer outra frequ ncia A partir da ltima posi o radar registada as 15 21 00 38 51 08 4N 009 26 55 7W foi tra a do o prov vel percurso efectuado pela aeronave figura n 29 at sua imobiliza o no mar baseado no relato do piloto e nos testemunhos recolhidos no local Figura N 29 Perante a falha do motor o piloto dirige se para o mar voltando pela esquerda mantendo o avi o limpo e deixando de contactar com o controlo de tr fego a reo provavelmente por ter cortado a alimenta o para o equipamento de r dio o que tamb m ajuda a explicar a perda do sinal do transponder por parte do radar Na inspec o ao posto de pilotagem foi encon trada a chave de igni o desligada e os magnetos em OFF Por se encontrar muito alto afasta se bastante para l da costa e regressa depois ainda com o avi o limpo em direc o fal sia Efectua uma volta pela direita a alta velocidade Pag 34 de 50 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 C PIA para alinhar com a linha de costa e acaba por for ar a aeronave para o ch o Na ltima par te da manobra bem patente o excesso de velocidade da aeronave a qual s consegue to car no solo depois de ter percorrido mais de 250m sobre a praia em parte porque os flaps foram mantidos em cima
41. ignificativo por efeito cumulativo o que concorreu para a forma o de micro fissuras du rante o est gio inicial de nuclea o de fendas por fadiga figura 23 A as quais acabaram eventualmente por confluir e dar origem forma o de marcas de ratcheting figura 25 A Durante a observa o foi ainda notada uma marca de dano na superf cie da fractura figura 23 B A observa o da contraparte correspondente n o revelou uma imagem sim trica com caracter sticas id nticas pelo que se considera que este dano ter sido causado duran Pag 24 de 50 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 C PIA te o processo de desmontagem ou transporte do componente sendo inverosimil que tenha contribu do de alguma forma para o processo de fadiga descrito 1 16 2 2 Observa o pelo Microsc pio Electr nico de Varrimento MEV De modo a efectuar um exame mais detalhado das caracter sticas morfo l gicas da superf cie da fractura atrav s da observa o com recurso ao MEV foram seleccionadas cinco reas diferentes ao longo de toda a ue superficie figura n 24 cada uma dessas reas foi observada em deta Icy est gio de propaga o lhe com diferentes amplifica es e da fenda E obidos os resultados que se apro sentam nas al neas seguintes f 9 Figura N 24 a Marca de ratcheting Esta marca em formas de dente figura
42. irmar a verdadeira causa da morte a qual se atribui a afogamento muito embora haja refer ncias que apontam para a prov vel fractura da coluna cervical dada a reac o do corpo aos exer c cios de reanima o dos socorristas 1 14 Fogo N o houve fogo 1 15 Sobreviv ncia A resposta dos meios de socorro foi r pida e eficaz conforme relatos das testemunhas e re lat rio dos BVC estimando se que as v timas permaneceram menos de 15 minutos dentro de gua Como a cabina da aeronave estava submersa foi necess rio puxar a aeronave pa ra terra firme conseguido com os esfor os conjuntos dos primeiros socorristas e das teste munhas presentes onde foi poss vel resgatar os corpos depois de levantar a cauda da ae ronave 1 15 1 Piloto O piloto encontrava se inconsciente apresentava indice elevado de cianose estava em situ a o de hipotermia em paragem respirat ria e com d beis sinais card acos Tinha a face vol tada para baixo e estava em posi o estendida suspenso no ar pelos cintos que o segura vam cadeira cujo encosto se deformara ficando reclinado para tr s figura n 12 Este facto ter contribu do para a sua sobreviv ncia ao permitir que a gua aspirada para os pulm es quando a onda lhe tapava a boca figura n 14 A fosse parcialmente expelida por gravidade no re gresso da vaga quando a cara ficava a descoberto figura n 14 B Figura N 14 Quando foi puxado por um bra o rec
43. lowing maintenance operations are necessary in addition by latest after every 50 operating hours change of oil filter change of engine oil oil level checks etc according to the most recent Maintenance Manual In addition compliance with the following operating conditions is required E CAUTION The engine is considered to be operated mainly on leaded AVGAS when run for more than 30 of engine operating time on leaded AVGAS fuel NOTE When operating primarily on leaded AVGAS fuel we recommend to make a change of engine oil every 25 operating hours More frequent oil changes will assure timely removal of residues and oil sludge thus avoiding increased wear or operating troubles Use the following oils and observe the oil specification indicated Motor oils tested and released from BRP Powertrain for use with leaded AVGAS Spezifikation Viskositat Code specification SHELL AeroShell Sport Plus 4 API SL Bezeichnung description Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves Pag 29 de 50 COPIA RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 No caso de n o haver dispon vel ou por op o do operador apresentada uma lista de leos alternativos que n o tendo sido testados pelo fabricante do motor s o recomendados pelos distribuidores com base na sua experi ncia pessoal Motor oils recommended from the authorized distributors not tested from BRP Powertrain fo
44. ltitude da aeronave e eleva o do terreno Meios de socorro e sua ac o ON OO fF W PD Desempenho do piloto Oito factores cruciais e no entanto o relat rio baseia se essencialmente num nico o de sempenho do piloto Este relat rio demorou meses a avaliar as condi es que eu tive que avaliar em segundos N o foi considerado o factor humano ao contr rio do que foi feito no relat rio preliminar Por outro lado tudo o que sejam factores atenuantes e que constam do relat rio preliminar s o omitidos como por exemplo e Os flaps s o el ctricos e accionados por um interruptor Spring loaded que s actua en quanto se mantiver press o sobre ele Este interruptor est situado em frente ao lugar da direita por cima da manete de pot ncia Esta posi o obriga um piloto sentado esquer da e que seja dextro a trocar as m os no manche para o actuar e O decurso total de flaps up para flaps full down demora entre 7 e 8 segundos e os Cessna n o exigem a continuidade da press o no interruptor de actua o para que os flaps se desloquem da posi o up e O facto de um piloto habituado a operar uma aeronave com raz es de planeio inferiores faz com que perante uma situa o destas fique mais alto e com mais velocidade do que o pretendido Factor humano o A tomada de decis o feita com base numa avalia o realizada em condi es muito prec rias stress elevada carga de trabalho
45. m o fim de reduzir a concentra o de tens es nesta zona desenvolveu se um processo de ratcheting com o aparecimento de duas micro fissuras localizadas na proximidade do sulco de concord ncia e de um orif cio de lubrifica o Foi constatada a presen a de um defeito na forma de uma micro cavidade na zona de ini cia o de fenda que ter tido origem no processo de fabrico A exist ncia deste defeito de fabrico cumulativamente com o sulco de concord ncia e o orif cio de lubrifica o contribuiu para o aumento da concentra o de esfor os nesta zona da cambota e o aumento de pro babilidades de ocorr ncia de nuclea o e propaga o de fendas por fadiga 1 16 3 Oleo de Lubrifica o 1 16 3 1 leos Recomendados No Manual do Operador e no Manual de Manuten o do motor editados pelo fabricante indicado o tipo e caracter sticas do leo de lubrifica o a usar e cnamada a aten o para a consulta da Informa o de Servi o SI 912 016 que fornece informa o adicional sobre os cuidados a ter na escolha do leo lubrificante e nos procedimentos de manuten o Na Sl 912 016 R3 datada de Julho de 2010 o leo testado e recomendado pelo fabricante BRP Powertrain o mesmo para qualquer tipo de combust vel No entanto quando ope rando essencialmente com AVGAS feita a seguinte recomenda o 3 3 Operation with leaded AVGAS fuels If the engine is mainly operated with leaded AVGAS fuels the fol
46. ma fractura integral percorrendo um plano perpendicular ao eixo do moente da biela figura n 22 A na concord ncia com o bra o do contrapeso adjacente figura n 22 B Figura N 22 Mesmo a olho nu poss vel constatar ind cios de propaga o de uma superf cie de fenda compat vel com a ocorr ncia de mecanismos de ru na dependentes dos ciclos de carrega mento com origem junto da concord ncia existente na zona de transi o entre o moente da biela e o bra o de manivela do contrapeso imediatamente adjacente Esta concord ncia obtida atrav s de um processo de maquina o com recurso a um torno mec nico o qual d origem a um sulco entre o moente e o bra o da manivela do contrapeso adjacente com o objectivo prim rio de promover uma diminui o do efeito de concentra o de tens es me Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves Pag 23 de 50 COPIA RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 c nicas que se verificam nesta zona Junto zona de inicia o da frente de fenda nota se ainda a presen a de um furo de lubrifica o Com recurso a um microsc pio ptico foi poss vel detectar a exist ncia de marcas de para gem na superf cie de fractura figura n 23 compat veis com a ocorr ncia de um processo de fadiga do material Estas marcas beach marks decorrem da deforma o pl stica da su perf cie do material pelos efeitos dos sucessivos arranques e paragens do
47. n 20 seta amarela Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves Pag 21 de 50 COPIA RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 Figura N 20 As lamas encontradas s o caracter sticas da acumula o de xido de chumbo no leo de lubrifica o proveniente da utiliza o intensiva de combust veis com elevado teor de chum bo caso da gasolina AVGAS 100LL sem que haja o cuidado de reduzir os per odos de mudan a de leo para intervalos de 25 horas em vez das 50 horas habituais quando s o utilizados combust veis com baixo teor de chumbo caso da gasolina normal MOGAS A biela do cilindro 4 encontrava se presa e apresentava os bronzes praticamente destrui dos No sentido de tentar determinar a causa de tal destrui o a cabe a da biela foi cortada para verificar o estado do furo de lubrifica o que se verificou estar desentupido Figura N 21 As marcas nos bronzes dos apoios da cambota figura n 21 indiciam uma ac o prolonga da de eros o por part culas embebidas no leo de lubrifica o provavelmente originadas pela destrui o dos bronzes da biela 4 1 16 1 5 Conclus es O motor apresentava danos internos que levaram falha catastr fica da cambota com con sequente paragem do motor em voo Estes danos poder o estar relacionados com diversos factores contributivos tais como Pag 22 de 50 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acident
48. nceiros v lvulas e respectivas hastes ca maras mbolos segmentos e bielas figura n 18 Figura N 18 Os dep sitos de carv o acumulados nas cabe as dos mbolos e no interior das cabe as dos cilindros podem considerar se normais para o tempo de opera o do motor 996 horas Na desmontagem do motor foi en contrada alguma dificuldade na remo o da camisa do cilindro n 4 o que impedia a abertura do c rter pelo que foi necess rio for ar a sua sa da acabando por provocar a fractura da aba Nas paredes interiores da c mara foram encontradas algumas mar cas de ro amento mec nico e reas significativas de mudan a de colora o e vidrado sinal de exposi o a altas temperaturas figura n 19 Figura N 19 Uma vez separadas as duas sec es do bloco do motor saltou vista a fractura do veio da cambota junto do moente e contrapeso da biela do cilindro 3 figura n 20 seta vermelha O veio da cambota apresentava marcas profundas de desgaste por ro amento especial mente na zona dos apoios central e posterior provavelmente devido a leo contaminado fi gura n 20 setas mbar A rvore de cames embora tivesse part culas met licas agarra das n o apresentava desgaste significativo No interior do c rter encontrava se uma quantidade apreci vel de lama escura impregnada de part culas met licas tamb m presentes no filtro de leo e na caixa redutora do h lice fi gura
49. no seu interior 1 12 2 Destro os A aeronave ficou inteira ap s o capotamento Quando o IR chegou ao local encontrou os flaps e a empenagem vertical separados arrancados pelos populares e pelos bombeiros ao puxar a aeronave para terra firme Era vis vel o efeito do mar na deforma o das asas e da fuselagem enquanto o trem de aterragem permanecia em boas condi es O h lice apre sentava as p s fracturadas por for as de corte actuando no sentido antero posterior com uma delas ainda ligada ao cubo do h lice O ber o do motor estava ligeiramente deformado com o lado direito recuado contra a chapa para fogo A empenagem horizontal estava intac ta apesar da deforma o da parte posterior do cone de cauda A parte superior da cabina de pilotagem canopy partiu e a cabina ficou mergulhada na gua figura n 3 Pag 16 de 50 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 C PIA No interior da cabina depois de colocada Passageiro na posi o normal era poss vel verificar a cadeira do passageiro em posi o normal enquanto a cadeira do piloto se encontrava com o encosto dobrado para tr s dentro da rea da bagageira figura n 12 Os comandos de voo e respectivos compen sadores estavam em posi o normal e sem pris o de movimentos Figura N 12 No painel de instrumentos figura 13 o selector de flaps encontrava se na posi o ne
50. o de acidente Tudo poss vel 2 As caracter sticas de planeio dos avi es ultraleves permitem que o piloto fa a uma ava lia o criteriosa da rea envolvente e seleccione uma zona prop cia para uma aterragem de emerg ncia sem que sejam causados danos substanciais aeronave poss vel que seja erro de interpreta o da minha parte mas creio que o que afirma neste par grafo que na avia o ultraligeira independentemente de todos os factores que ultra passam o controlo do piloto tais como os mencionados na conclus o deste documento sempre poss vel fazer uma avalia o da rea envolvente selec o de uma zona prop cia e uma aterragem sem danos de maior 3 O treino regular deste exerc cio permite obter uma profici ncia muito elevada e aterrar a ae ronave em qualquer lugar Mais uma vez a sugest o de que uma falha de motor uma emerg ncia banal que com os devidos cuidados permite aterrar a aeronave em qualquer lugar 4 Quanto muito a raz o de planeio ser superior para os ultraleves Sem nada a comentar Perfeitamente verdade 5 Na altura da paragem do motor a rea envolvente era rica em terrenos razoavelmente pla nos e desobstruidos Ap s leitura desta frase tomei a liberdade de me deslocar ao local para poder verificar as plan cies que eram referidas neste relat rio Recorrendo a uma m quina fotogr fica fiz uma pequena an lise
51. o moderado a forte 22km h com rajadas de 42km h do quadrante Leste durante a manh e princ pio da tarde tendo acalmado depois das 15 00 passando a soprar de Nordeste com cerca de 20km h sem ra jada As temperaturas eram normais para a poca do ano 12 C ponto de orvalho volta de 0 C humidade relativa inferior a 50 e press o atmosf rica elevada 1023hPa Sopran do da terra para o mar o vento poderia provocar alguma instabilidade ao longo da praia es pecialmente junto das arribas criando correntes descendentes fortes e cisalhamento Os registos das observa es meteorol gicas da Base A rea N 1 Sintra respeitantes aque le dia apresentavam as seguintes leituras METAR LPST 151300Z 07013G23KT CAVOK 12 M01 Q1024 METAR LPST 151400Z 07012G22KT CAVOK 13 00 Q1023 METAR LPST 151600Z 06012KT CAVOK 12 01 Q1023 METAR LPST 151700Z 05011KT CAVOK 11 01 Q1024 1 8 Ajudas a Navegacao Tratava se de uma viagem de lazer em condi es de voo VFR nao se prevendo a utiliza o de qualquer ajuda r dio para navegar tanto mais que a rea era bem conhecida do piloto De acordo com os NOTAM em vigor todas as ajudas r dio localizadas naquela rea se en contravam em funcionamento sem limita es 1 9 Comunica es A aeronave estava equipada com comunica es bilaterais em VHF e transponder O piloto comunicou normalmente com os rg os de controlo do aer dromo de Cascais com o Servi o de Informa o de Voo FIS e com o c
52. ome ou a respirar expulsou gua dos pulm es e expe liu a refei o tomada antes do voo Com os cuidados de reanima o administrados pelos socorristas fez auto recupera o dos sistemas respirat rio e cardiovascular atingindo rapi damente as fun es vitais com a tens o arterial a alcan ar os valores normais e saindo da 3 Falta de oxig nio no sangue caracterizada pela colora o azul arroxeada da pele da parte debaixo das unhas e das mucosas Pag 18 de 50 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 C PIA condi o de hipotermia num curto espa o de tempo Ap s ter sido estabilizado o m dico da VMER pediu um helic ptero do INEM para evacuar o piloto para o hospital 1 15 2 Passageiro O passageiro encontrava se inanimado sentado na sua cadeira amarrado com o cinto de seguran a e com a cabe a assente no solo debaixo de gua Nesta posi o a gua que entrava e reflufa com o movimento das ondas mantinha sempre cobertas as vias respirat rias figura n 15 impedindo a respira o e obrigando inala o de gua Figura N 15 Um dos socorristas conseguiu penetrar pelo espa o entre a aeronave e o solo cortar o cinto e pux lo para o exterior onde foi o primeiro a ser assistido de imediato com a administra o do Suporte B sico de Vida SBV utilizando o DAE Desfibrilador Autom tico Externo N o haven
53. ontrolo de aproxima o do aer dromo militar de Sintra APP STR Foi lhe atribu do um c digo que foi introduzido no transponder e permitiu Pag 14 de 50 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 C PIA ser identificado e acompanhar a sua traject ria pelo radar at ao momento da falha do mo tor ltimo registo s 15 21 00 s 15 22 o piloto reportou a paragem do motor para a APP de Sintra e deixou de comuni car a partir das 15 23 n o tendo respondido a qualquer chamada posterior Tamb m n o efectuou nenhuma chamada em qualquer outra frequ ncia incluindo a frequ ncia de emer g ncia 121 50mHz 1 10 Local do Acidente O acidente ocorreu na praia da Aguda uma pequena l ngua de areia de dimens es vari veis de acordo com a mar podendo ir de 800m at 430m de comprido e uma largura de 50m a 15m junto de uma fal sia com grande altura 20m lt 40m lugar situado a cerca de 550m de dist ncia da vertical do ponto onde a aeronave supostamente se encontrava no momento da paragem do motor figura n 9 550m o i f ei t 4 i i AG Figura N 9 A superf cie da praia muito inclinada e no extremo sul encontra se uma forma o rochosa estratificada formando degraus de cerca de 60cm de altura a qual pode ficar submersa na mar alta mas era parcialmente vis vel na hora em que se deu o acidente
54. or respons vel para al m da mera informa o factual acrescenta tamb m um estudo do perfil do piloto e ocupante No entanto neste relat rio essas informa es s o retiradas Ao longo deste esbo o um dos factores que mais me surpreendeu foi precisamente a consider vel discrep ncia entre o re lat rio preliminar e a sua vers o final Poder estar este facto associado com o facto de ter havido tr s investigadores distintos Ainda neste cap tulo a al nea 1 5 2 refere se a Passageiro Como sabe o voo em causa era de treino entre dois associados deste clube e n o uma opera o de transporte a reo com passageiros A minha resposta ir centrar se agora por motivos bvios na al nea 2 2 1 Desempenho do Piloto e em todas as al neas que contenham informa es relativas a este mesmo tema Relativamente ao meu desempenho como piloto tomei a liberdade de seleccionar as se guintes informa es que s o apresentadas no relat rio para formula o de coment rios 1 A falha do motor em voo mesmo num avi o monomotor n o necessariamente sin nimo de acidente 2 As caracter sticas de planeio dos avi es ultraleves permitem que o piloto fa a uma avalia o criteriosa da rea envolvente e seleccione uma zona prop cia para uma aterra gem de emerg ncia sem que sejam causados danos substanciais aeronave 3 O treino regular deste exerc cio permite obter uma profici ncia muito
55. r use with leaded AVGAS NOTE The following list is based on the experiences and local recommendation from the authorized distributors Oil brand with same designation may vary from one to the other region Please contact the local distributor for the recommendation for its region Marke Edo Spezifikation Viskosit t Code Bezeichnung description ce 1 brand specification viscosity code EVVA JEVVA Mehrbereichsl C52 multigrade oil CS2 APISW CF SAE15W 50 3 MOBIL Mobil 14 Clean 7500 APIsmwsL sae 10w 30 4 Skydrive Skydrive Aerolube 40W40 oil APISL SAE 10w 40 2 SHELL Advance vsx 001i sae 10 W 40 al ISHELL Formula Shell Synthetic Blend APisL sae 10 W 30 4 ISHELL Formula Shel i ssgsowso S SHELL _ Formula Shell APS SAE 2OW SO S Valvoline DuraBlend Synthetic PSY SAE 10 W 40 a lyacco Myx 500 Synthetic i sagsowao a property code onees 2 Semi synthetic aviation oils with gear additives Highly recommended for normal lower than 120 C 248 F andoccasionally high oil temperature higherthan 120 C 248 F operation using leaded or unleaded fuels 3 Semi synthetic motorcycle oils with gear additives Highly recommended for normal lower than 120 C 248 F and occasionally high oil temperature higher than 120 C 248 F operation using leaded or unleaded fuels 4 Semi synthetic oil Recommended for normal lower than 120 C 248 F and oc
56. ra bias dE SEO E 08 1 5 2 PASSAGCIIO papi psasina en iny ae Ana EE na E eases 08 1 6 Aeronave 1 6 1 Generalidades aanasansangua a do eanne sch ersadecebredaseseere bons 09 1 6 2 Massa e Centragem soiviesndeet seeveceaveneded ec aveuetvhtaa eye Gerdnaeds 09 1 6 3 VEN Ca sassvesutntien panda Setar E Sp Sida a 10 1 6 3 1 BYS lore o A EE EEST A don jer RE a aa 10 1 6 3 2 Sistema de Lubrifica o se 10 1 6 3 3 Manuten o cece ececeececeececec eee eeeeceeeeeeeeaeeseaeaees 12 1 7 Meteorologia memteno R a a aa ale agrega 14 1 8 Ajudas Navega o aaa a ae aos es sai Read a can 14 1 9 COMUNICA ES qasraena sans ia dt DA OO Bena aerate 14 1 10 Localido Acid me mnra a al A TE eels 15 AAT Registadores de VOD arsure eiee esns Gere A dAGS Gg OS SDL ani 15 1 12 Destrocos e Impactos Tate MMP AGIOS asas ea IS 16 id 22 DESIO OS pia iria ss av ra A EAE ER A SO 16 1 13 M dica ou Patol gica asas saanaar fui sees 17 WE FOJO ariete sentados io a eae E garoa Fo eens DE Saes ri asas presa erate et 18 1 15 lt SObreVIVENCIA sims sai a a a ese nanan aes 18 Es oTa NR O A e DDD A ERES A AET 18 1 15 2 Passage asad cncunntweroducadentseddual seh boneaddedemeoadedutweutandsersees 19 1 16 Ensaios e Pesquisas 1 16 1 Exame ao Motor san o 90 RR RAROS OSS PN renee 19 1 16 1 1 Observa o exterior preliminar 19 1 16 1 2 Fluidos do motor sxact nes ceuica rive ndeercevexamccceemiurtiuentaass 20 1 16 1 3 Acess rios do motor eee 20
57. racturado paralela su perf cie da fractura ap s ter sido efectuado um corte e aplicado um processo de polimento adequado O equipamento de medi o estava equipado com um indentador do tipo Vickers sendo utilizada uma carga de 1kg o o x o gt N o a 4000 6000 8000 Posi o desde a superf cie um Quadro N 7 Os resultados dessas medi es quadro n 7 s o bem elucidativos da varia o do valor da dureza desde a zona interior do componente onde n o ultrapassado o valor de 472HV1 at sua superf cie onde atingido o valor superior a 1000HV1 De salientar ainda a con centra o de valores mais elevados numa pequena zona da periferia do componente o que confirma a utiliza o do referido processo de case hardening pelo fabricante Pag 28 de 50 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 C PIA 1 16 2 5 Conclus o O exame efectuado superf cie de fractura da cambota confirmou a exist ncia de um pro cesso de fadiga decorrente de um estado de carregamento c clico que provocou a progres s o de uma frente de fenda de fadiga originada na regi o de interface entre o moente da biela 3 e o bra o da manivela do contrapeso adjacente Apesar de ter sido aplicado um tra tamento de aumento de dureza superficial do componente e maquinado um sulco de con cord ncia na zona do interface co
58. ronave ter contribu do para que n o tivesse tirado proveito das capacidades desta para resolver efi cazmente a situa o Pag 36 de 50 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 C PIA 3 3 1 CONCLUSOES Factos Estabelecidos Dos cap tulos anteriores podemos retirar as seguintes conclus es factuais 12 No dia 15 12 2010 a aeronave ULM Tecnam P 96 G S N 285 com o registo CS UOO efectuava um voo de lazer tendo descolado do Aer dromo Municipal de Cas cais LPCS pelas 15 11 s 15 22 o Piloto reportou a paragem do motor em voo e procurou efectuar uma ater ragem de emerg ncia na praia da Aguda Fontanelas Sintra A aterragem foi mal sucedida e a aeronave acabou por se precipitar no mar ficando em posi o invertida O piloto sofreu les es graves e o passageiro sofreu les es fatais A aeronave ficou destru da A situa o meteorol gica era prop cia para o voo e n o foi factor contributivo para o acidente O piloto tinha a sua licen a de voo v lida e estava qualificado para efectuar aquele VOO naquela aeronave A experi ncia de voo do piloto era muito limitada tendo efectuado apenas 04 10 de voo naquele tipo de aeronave sendo 02 00 em duplo comando A falta de treino na execu o de manobras de simulacro de aterragem sem motor e a limitada experi ncia de voo n o permitiu que o piloto tivesse tido uma actua
59. s ltimas 24 horas 01 25 00 25 Quadro N 2 Em aeronaves ultraleves tinha efectuado duas sess es de instru o num total de 02 00 ho ras de voo nos dias 05 e 06 de Setembro de 2010 antes da emiss o da licen a voltando a voar j como instrutor nos dias 08 11 13 e 14 12 2010 No ltimo exame m dico aeron utico realizado em 24 02 2010 obteve a classifica o 1 com a limita o de ter de usar lentes correctivas e ter um par de culos dispon vel VDL 1 5 2 Passageiro O passageiro do sexo masculino 22 anos de idade nacionalidade Portuguesa era titular recente de uma Licen a de Piloto Particular de Aeroplanos PPL A emitida em 05 11 2010 pelo INAC tendo uma experi ncia de voo acumulada de 45 00 e estando apenas au torizado a efectuar voos em condi es visuais VFR de dia em aeronaves monomotor de h lice N o foram encontradas quaisquer evid ncias de que o mesmo estivesse aos comandos da aeronave durante qualquer parte do percurso de voo Pag 8 de 50 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 C PIA 1 6 Aeronave 1 6 1 Generalidades A aeronave marca Tecnam modelo P 96 Golf figura n 4 um avi o monomotor monoplano de asa baixa e trem triciclo n o escamote vel bilugar e uma Massa M xima Descolagem MTOM de 450kg Ultraleve Multi Eixos Avan ado do Grupo 3 A cabina de pilotagem com dois assento
60. s condi es dentro do respectivo reserva t rio e em quantidade normal O leo do motor era em quantidade normal e apresentava uma boa viscosidade embora se encontrasse altamente contaminado com part culas met licas 1 16 1 3 Acess rios do motor A desmontagem do motor come ou com a remo o dos acess rios e a verifica o do seu estado geral sendo registado o seguinte gt O sistema de igni o n o apresentava qual quer defeito ou interrup o de continuidade com os magnetos em perfeitas condi es de opera o e as velas limpas e com folga adequada gt As bombas de combust vel estavam cheias P As Shaan Bomba mec nica 7 de combustivel de AVGAS todas as tubagens se encontra vam desentupidas e os carburadores em condi es normais e com combust vel nas tinas gt O sistema de lubrifica o estava normal mente abastecido com a bomba de leo em bom estado de opera o mas o filtro de leo estava muito sujo apresentando lima Ilhas met licas de cores prata e cobre lima Ihas que tamb m foram detectadas no buj o magn tico em grande quantidade Figura N 17 Pag 20 de 50 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 C PIA 1 16 1 4 Cilindros e bloco do motor Prosseguiu se com a desmontagem do motor tendo constatado o bom estado geral e de limpeza dos cilindros cabe as dos cilindros bala
61. s documentos do fabricante as caracteristicas indicadas pa ra o leo CEPSA Moto 4T Ruta 66 Sint tico 10W 50 parecem n o diferir significativamen te das caracter sticas dos leos recomendados e como tal satisfazer as condi es para poder ser aceite como leo pr prio para utiliza o neste motor sem que possa vir a causar danos a qualquer das suas partes Conforme referido em 1 6 3 3 quadro n 5 desde que a aeronave foi adquirida pelo opera dor os intervalos entre inspec es foram muito irregulares e aparentemente nunca foi cumprida a recomenda o de efectuar as mudan as de leo a cada 25 horas de opera o dado a aeronave operar essencialmente com combust vel de alto teor de cnumbo AVGAS 100LL Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves Pag 31 de 50 COPIA RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 Nestas condi es mais do que pelo facto de usar um leo n o referenciado pelo fabricante n o era de estranhar que fossem encontrados dep sitos de lama de xido de chumbo no interior do c rter os quais contribuiam para um desgaste prematuro das partes m veis do motor podiam provocar o entupimento do filtro de leo e permitir que as part culas met licas provenientes do desgaste de material pudessem circular na corrente de lubrifica o e agra var essa ac o de desgaste 1 17 Organiza o e Gest o O operador um clube aeron utico sem fins lucrativos e
62. s lada a lado coberta por uma canopy em acr lico que desliza para tr s a fim de dar acesso aos ocupantes Figura N 4 O exemplar com a matr cula CS UOO era propriedade do Aero Clube de Portugal AeCP e tinha as seguintes refer ncias quadro n 3 Refer ncia C lula Motor H lice Fabricante Tecnam BRP Powertrain GmbH GT Propellers Modelo P96 Golf Rotax 912ULS GT 2 166 146 N de S rie 285 5646121 GT 2 173 VRR FW101SRTC Ano de fabrico 2006 2006 2006 Horas de Voo 996 00 996 00 996 00 ltima Inspec o 25 11 2010 25 11 2010 25 11 2010 Quadro N 3 1 6 2 Massa e Centragem A aeronave encontrava se na sua vers o normal e trans Refer ncia Massa kg portava duas pessoas do sexo masculino tendo a bordo Aeronave vazia 40 litros de Avgas 100LL o que Ihe conferia uma massa Combust vel descolagem de 456kg quadro n 4 ligeiramente acima Pessoas a bordo do valor m ximo permitido por lei 450kg e pelo Certifi Total cado de Voo emitido pelo INAC 358kg Quadro N 4 Por desenho e certifica o de fabrico a aeronave podia descolar com uma Massa M xima MTOM de 550kg cumprindo com os valores normais de comportamento indicados pelo fa bricante Dada a posi o dos lugares e dos tanques de combust vel muito pr ximos da localiza o do centro de gravidade a centragem da aeronave n o era afectada pelos valores de mas sas indicados no quadro n 4 o que
63. sed following the recommendations in this Service Instruction BRP Powertrain is aware of formulation changes to some oils previously recommended for use in this Service Instruction As a result BRP Powertrain no longer recommends the following oils and these should not be used anymore Spezifikation aad Cosa Foner 5100 Synthetic Blend API S 4_ American Petroleum Institute Pag 30 de 50 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 C PIA 1 16 3 2 leo Utilizado A aeronave era abastecida regularmente com o leo de lubrifica o CEPSA Moto 4T Ruta 66 Sint tico 10W 50 Por n o constar da lista referida em 1 16 3 1 foi consultada a pagina da CEPSA na Web e encontrados os seguintes resultados CEPSA MOTO 4T RUTA 66 SINT TICO 10W 50 oo dis a Lubrificante mult motos e motocicletas de ti nulti valvulas gr o der acer penie ad do motor transmiss o e embraiagem em ba de leo gps de prenas eis de atrito tanto est tico como din mico relativa orma mais efectiva toda a pot ncia do Especifica es SAE 10W 50 API SL JASO T 903 2006 MA MO3ISCEPOOL Caracter sticas T picas CARACTERISTICAS NORMA CEPSA MOTO 4T RUTA 66 SINTETICO 10W S0 Grau SAE se 10w 50 Massa vol mica a 15 C kg m 4052 859 7 Ponto de Inflam A OC D 92 208 Ponto de Fluxdo 36 1 16 3 3 Conclusao Embora nao estando referido no
64. ser consultados online por quem estiver interessado O Investigador Respons vel Pag 42 de 50 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 C PIA INTRODU O Eu Xxxxx Xxxxxxxx no dia 27 de Mar o de 1013 pelas 15h13 recebi nos termos do art 6 3 do Anexo 13 da OACI o esbo o do relat rio final do acidente n 19 ACCID 2010 na qualidade de Piloto Comandante Dado que a an lise e as conclus es deste acidente cont m informa es que na minha opi ni o n o s o totalmente revestidas de verdade e ou correc o venho atrav s deste meio contestar as mesmas atrav s de alguns coment rios e opini es relativas ao esbo o realiza do pelo Sr Ant nio Alves Investigador Respons vel Por considerar que o trabalho do GPIAA fundamental para uma crescente melhoria na Se guran a Aeron utica quero que fique claro que esta resposta tem como nico objectivo contribuir para uma maior correc o na apresenta o e publica o destes relat rios e obvi amente contestar alguns aspectos com os quais discordo AN LISE DO RELAT RIO 1 1 Hist ria do Voo o indicativo de chamada CLP357 Charlie Lima Papa Tr s Cinco Sete O indicativo de cnamada associado ao c digo CLP do operador Aero Club de Portugal Club Portugal 3 5 7 1 5 Pessoal Relativamente a este cap tulo no relat rio preliminar o investigad
65. significa que o centro de gravidade se encontrava den tro do envelope de descolagem permitido Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves Pag 9 de 50 COPIA RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 1 6 3 Motor 1 6 3 1 Descri o O motor Rotax 912ULS 5646121 que equi pava a aeronave fabricado pela empresa Austr aca BRP Rotax GmbH amp Co KG era um motor de explos o a quatro tempos com a pot ncia de 73 5KW 100HP a 5800RPM ao n vel do mar acoplado a um h lice bip por interm dio de uma caixa redutora com protec o anti choque e sobre carga figura Figura N 5 n 5 Na sua vers o normal este motor constitu do pelos seguintes elementos principais Quatro cilindros horizontais e opostos com comando de v lvulas cabe a arrefecidos por ar com as cabe as arrefecidas por l quido Dois magnetos com duas velas de igni o por cada cilindro Carburador duplo e bomba de combust vel mec nica Motor de arranque el ctrico 12V 0 7Kw Alternador com regulador rectificador 12V 20A DC Sistema de lubrifica o por press o com po o seco 1 6 3 2 Sistema de Lubrifica o O sistema de lubrifica o do motor Rotax 912 figura n 6 por press o e constitu do por um tanque de leo 1 um radiador 2 uma bomba de leo com regulador de press o in corporado 3 e um filtro de leo 4 Figura N 6 Pag 10 de 50 Gabinete
66. sou o cabo da Roca a 1000ft AMSL e foi transferida pa ra o Controlo de Aproxima o da Ba se A rea de Sintra que instruiu o pi loto a reportar Ericeira tendo este so Ima Data SIO NO licitado autoriza o para subir para 1500ft e prosseguir para a Tojeira Figura N 1 s 15 22 o piloto emitiu Mayday Mayday Mayday e manteve comunica es durante 49 se gundos com a Aproxima o de Sintra informando ter o motor parado e que n o conseguiria alcan ar a Pista da Tojeira Em resposta ao pedido da Aproxima o para precisar a sua po si o o piloto pediu para aguardar e n o voltou mais a contactar na frequ ncia Lan ado o alerta e pedida a colabora o das aeronaves que voavam nas proximidades a aeronave com o indicativo WEY308 reportou uma aeronave na praia da Aguda em posi o invertida e duas pessoas em seu redor De facto no local encontrava se um casal a passear na praia um surfista e um pescador amador Estas testemunhas declararam que a aeronave se aproximou da praia vinda do mar apontou no sentido Norte Sul e tocou a tr s pontos sensivelmente a meio da l ngua de areia Elevou se cerca de 5 cinco metros acima do solo continuando a planar at ao fi nal da praia e por haver ali algumas rochas flectiu ligeiramente para a direita mergulhando no mar Quando a proa tocou na gua o avi o capotou e ficou a boiar a cerca de 15m da re benta o das ondas come ando a vogar ao sabor
67. utral e o indicador de posi o em UP A manete do g s do lado direito estava puxada para tr s e a do lado esquerdo empurrada para a frente A chave e os interruptores da igni o do motor estavam desligados a bomba el ctrica de combust vel e as luzes exteriores encontravam se ligadas e todos os disjuntores estavam premidos Figura N 13 1 13 M dica ou Patol gica O piloto perdeu a consci ncia e depois de retirado para fora da aeronave foram lhe aplica dos os procedimentos de reanima o saiu uma quantidade apreci vel de gua dos pulm es e recuperou as fun es vitais Foi evacuado de helic ptero para o hospital onde lhe foram diagnosticadas luxa es em duas costelas sem fractura e manifestava um estado de cho que e perda parcial de mem ria classificada como Amn sia Dissociativa Circunstancial Lo calizada Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves Pag 17 de 50 COPIA RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE N 19 ACCID 2010 O passageiro encontrava se inanimado foi o primeiro a ser removido e foi alvo dos trata mentos de reanima o e de administra o do Suporte B sico de Vida SBV incluindo a aplica o de desfibrilador externo mas n o foi poss vel recuperar as fun es vitais e foi da do morto no local pelo m dico do INEM Apesar de ter sido solicitada c pia do relat rio de aut psia o Tribunal de Sintra nunca forneceu essa informa o sendo imposs vel conf

tecnam p-96 golf cs - uoo

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