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prevenzione delle infezioni in odontoiatria: epatiti e aids

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1. pag 163 163 164 164 164 165 165 166 167 168 168 168 168 169 171 171 172 173 Indice a 1 Considerazioni perioperatorie be Leucopenian rara ida a a bl Neutropenia icrr in b 2 Considerazioni preoperatorie b 3 Considerazioni postoperatorie c Irombocitopenia a una BAe we c 1 Considerazioni perioperatorie ee 2 4 Valutazione medica nerina iaia 2 5 CONGIUSIONI ao Ai 2 0 Tavole SINOttiche sssr RA 3 Stato attuale delle conoscenze su patogenesi e terapia dell infezione da HIV Antonio Boschini 1 Camillo Smacchia 2 1 Centro Medico Comunit di S Patrignano Rimini 2 SERT USL 22 Villafranca VR 3 1 Introduzione sss r o Galia 3 2 Il progresso della ricerca cece ee eeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeenee ed AV LOB Or e ied tava a RR eek eA aes ON aoa Peden 4 Epatiti Fabrizio Montagna 1 Gian Paolo Perini 2 1 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 2 Sezione Screening HIV Gruppo C SerT USL 20 Verona 4 T INtroduzione icn ii ARA LR 4 2 Prevalenza delle epatopatie infettive cee eeneeeeeeeeeeeeaeenes 4 3 Complicanze in corso di terapia odontoiatrica a Complicanze settiche esses b Diatesi emorragica c Alterazioni del
2. cece cece cece eeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeees pag 218 2 2 Antibiotico profilassi in odontoiatria ireen pag 219 2 3 Fattori di rischio per lo sviluppo di endocardite a seguito di manovre odontoiatriche pag 220 2 4 Principali regimi profilattici cece ces eeneseeeeceeeeeeeasea ees pag 221 2 bProfilassi locale j cic core LIL ii pag 222 3 Problemi specifici nei pazienti tossicodipendenti e sieropositivi pag 222 3 1 Le endocarditi uurs eva Lia pag 222 3 2 Profilassi nei pazienti sieropositivi pag 223 2 Prevenzione e trattamento del rischio emorragico Fabrizio Montagna 1 Alessandra Corato 2 1 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 2 Istituto di Ematologia Universit di Verona 2 lIntroduzione i iena EG UL Lul lele si pag 227 2 2 Eziologia delle emorragie pag 227 2 3 Trattamento della diatesi emorragica in odontoiatria pag 229 a Schemi di trattamento locale pag 229 b Terapia medica sistemica ee eeeesceceeeeeeeseeseeeeeeeeeeeeseaes pag 230 10781 MAVZ URI ARRE REC A a e tee cate a a RE ON pag 231 b 2 Antifibrinolitici una pag 232 b 3 Pazienti in terapia anticoagulante orale TAO pag 232 b 4 Emofilia rrraatane iran lee pag 232 b 5 Disordini p
3. ee eereeeee pag 17 246 246 247 248 248 250 253 255 257 260 262 265 266 267 271 272 273 277 277 278 278 18 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS b Fattori in relazione alla manualit cccceeeeeeeeeeeeeteeeeeeeeeeeeeees pag c Fattori ambientali ir iaia ai n pag d Fattori individuali cuisine pag 2 4 Indici di diminuzione del rischio pag 3 Diminuzione del rischio di esposizione accidentale durante la seduta operatoria Fabrizio Montagna 1 Giovanni Bevilacqua 2 1 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 2 Libero Professionista Verona 3 1 Considerazioni generali eeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeee pag 3 2 Norme universalios narice a ai pag a Istruzioni del personale sees eseeeeeeeeeeseaseaeeeeeeeeees pag b Profilassi attiva sorveglianza sanitaria e chemioterapia POSE ESPOSIZIONE pi une ep eaen ria CE eta pag c Revisione delle procedure di assistenza eeaeee pag d Astensione o limitazione delle procedure assistenziali pag e Uso di misure di barriera cece ce cecececeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeees pag f Note aggiuntive cicala aa ra bite pag 3 3 Condotta durante la seduta operativa pag 4 Disinfezione e sterilizzazione Fabrizio Montagna
4. Bibliografia WIN x 4 TOGLIERE GUANTI LAVARE LE MANI INDOSSARE GUANTI SPESSI DI PLASTICA Decontaminare dopo l uso le barriere meccaniche riutilizzabili 4 LAVARE SCIAQUARE Utilizzare acqua calda Ridurre gli schizzi K 5 DETERSIONE Manuale Meccanica ultrasuoni 10 min Termodisinfezione 90 per 15 min 6 RISCIACQUO E ASCIUGATURA BLOCK S Disinfezione e sterilizzazione libreria Cortina Verona Ed 1986 FRINZI G ET AL Disinfezione antisepsi e sterilizzazione in ospedale Ciba Geigy 1991 Rota M C GRECO D Infezioni da HIV e Sindrome da Immunodeficienza Acquisita Rapporti ISTI SAN 93 5 Pt 2 304 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 305 5 MANSIONARI PER IL PERSONALE AUSILIARIO ODONTOIATRICO Fabrizio Montagna 1 Giovanni Bevilacqua 2 1 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 2 Libero Professionista Verona 5 1 INTRODUZIONE Indipendentemente dalle dimensioni della struttura operativa il dentista nell am bulatorio odontoiatrico rappresenta il vertice di un organigramma in cui si sommano varie funzioni che richiedono valutazioni e decisioni specifiche attribuite in strutture cli niche complesse a diverse figure direzione del personale amministrativa economica e medica e nel campo dell igiene la direzione sanitaria Negli ultimi anni l aumentato rischio di infezione professional
5. il ricorso a presunzioni semplici e la concorrenza di deter minate circostanze obiettive pu essere in tali casi sufficiente per la formazione del convincimento e quella della Sezione Lavoro n 3090 del 13 03 1992 relativa al caso di un infermiere che si era visto negare dall I N A I L una rendita da inabilit permanente per epatite da virus cronicizzata con postumi permanenti per la mancata individuazione dell evento lesivo nella quale si afferma che 6 certamen te viziata la sentenza impugnata nella quale pur ammettendo la possibilit di ricollegare l affezione con l espletamento delle mansioni svolte dall appellante si nega l esistenza di un rapporto causale tra la prima e le seconde sulla base di argo mentazioni del tutto fragili come la mancata individuazione di un preciso evento lesivo e l incongruenza tra l asserita data di tale preciso evento 17 9 1983 e la conclamazione della malattia 22 9 83 attese le difficolt di cui si detto scien tificamente riconosciute come il rilievo circa la notevole distanza di tempo tra l asserito infortunio e la data di denuncia dello stesso 8 8 86 Per contro tale presunzione non pu operare davanti ad un infezione da HIV per cui l accertamento medico legale del nesso causale fra un infortunio e una successiva sieropositivit appare molto complesso tale difficolt nasce sia per la natura stessa della malattia la quale ha un tempo di lat
6. Durata La copertura steroidea a dosaggio pieno va prolungata per un minimo di 24 dopo l intervento protratta sino a quando persistono infezione febbre e dolore la riduzione deve essere graduale con dimezzamento progressivo del dosaggio in 72 ore sino a raggiungere il dosaggio terapeutico abituale o la sospensione Tabella 23 DOSI EQUIVALENTI DI STEROIDI Azione breve Cortisolo idrocortisone 20 mg Cortisone 25 mg Prednisone 5 mg Prednisolone 5 mg Metilprednisolone 4 mg Azione intermedia Triamcinolone 4 mg Azione lunga Betametasone Desametasone Schemi di valutazione del rischio medico 265 D 3 IPOTIROIDISMO Anomalie del metabolismo tiroideo possono presentarsi nei pazienti con dipen denza cronica da eroina o infezione da HIV conme complicanze non specifiche lega te a gravi infezioni croniche stati di ipercatabolismo denutrizione ed effetti ipofisari di droghe eroina I pazienti si presentano frequentemente eutiroidei con livelli di tiroxina normali e bassi livelli di T4 I sintomi dell ipotiroidismo sono rappresentati dalla facies mixedematosa volto gonfio rime oulari ridotte dall edema capacit espressive ridotte ipotensione son nolenza affaticamento diminuzione della funzionalit cardiaca e respiratoria pu essere associata insufficienza corticosurrenale e alterata risposta allo stress Tabella 24 IPOTIROIDISMO Eziologia Sintomatologia sistemica Tiroidite Aumento di pes
7. Esistono inoltre differenze nella espressivit della patologia in relazione all et nel soggetto adulto risultano interessate dalle carie pi le superfici radicolari e cervicali che le superfici coronali come avviene nel bambino Nell adulto inoltre la retrazione gen givale espone le superfici radicolari che sono pi suscettibili alla carie a causa della minor mineralizzazione la presenza di concavit solchi fessure e linee di frattura esi ste quindi un rapporto diretto tra parodontopatia e carie radicolare Nell ambito della nostra trattazione un particolare interesse riveste il rapporto diretto ed indiretto tra una malattia sistemica come la tossicodipendenza per via endo venosa e l incidenza della carie b Epidemiologia della carie nei gruppi di comportamento a rischio infettivologico Presso i nostri centri abbiamo svolto una indagine epidemiologica per valutare la prevalenza della patologia cariosa nei soggetti appartenenti a diversi gruppi di com portamento a rischio per patologie infettive Lo studio retrospettivo caso controllo stato eseguito attraverso visita odontoiatrica su campioni di popolazione generale e pazienti a rischio per poter disporre di dati significativi e confrontabili sono state scel te coorti equivalenti per numero ed et studiate nel medesimo periodo e localit i dati sulla patologia cariosa sono stati registrati utilizzando per convenzione internazionale l indice C O M che sintetizza in
8. Monica Zermiani Responsabile del Centro Medico Comunit di San Patrignano Rimini Sezione Screening HIV Gruppo C SerT1 USL 20 Verona Reparto di Dermatologia Ospedale M Bufalini Cesena Ricercatore confermato titolare insegnam Odontoiatria Conservatrice Universit degli Studi di Padova Istituto di Ematologia Universit degli studi di Verona Facolt di Medicina Divisione Clinicizzata Malattie Infettive Azienda Ospedaliera Verona Presidente Nazionale ANDI Istituto di Medicina Legale e delle Assicurazioni Universit degli studi di Verona Sezione Screening HIV Gruppo C SerT1 USL 20 Verona Sezione Screening HIV Gruppo C SerT1 USL 20 Verona Sezione Screening HIV Gruppo C SerT1 USL 20 Verona Servizio Prevenzione e Protezione USL 20 Verona Divisione Clinicizzata Malattie Infettive Azienda Ospedaliera Verona Laboratorio Manzato Zenatti amp C snc Sommacampagna Verona Servizio Odontoiatrico Pazienti Alto Rischio Sommacampagna Verona Sezione Screening HIV Gruppo C SerT1 USL 20 Verona Comunit di San Patrignano Rimini Centro Operativo AIDS Istituto Superiore Sanit Roma Responsabile Sezione Screening HIV Gruppo C SerT1 USL 20 Verona Sezione Screening HIV Gruppo C SerT1 USL 20 Verona SerT USL 22 Villafranca VR Ufficio Profilassi Malattie Infettive Dipartimento di Prevenzione Ministero della Sanit Roma Laboratorio Manzato Zenatti amp C snc Sommacampagna Ve
9. Sterilizzatrice a microonde Efficace solo su superfici direttamente esposte Per avere interventi efficaci necessario garantire una rota zione tridimensionale dell oggetto Assenza di standard di controllo 3 modificato a Indicazioni sull utilizzo dell autoclave Tabella 9 FASI DELLA STERILIZZAZIONE DELLO STRUMENTARIO CON MEZZI FISICI Sert ASCIUGATURA CARICAMENTO DETERSIONE f ESECUZIONE DEL CICLO IMBUSTAMENTO DECONTAMINAZIONE I CONTROLLO EFFICACIA DEL PROCESSO UTILIZZAZIONE Ta CONSERVAZIONE Per garantire l efficacia delle apparecchiature per la sterilizzazione con mezzi fisi ci si devono rispettare le seguenti indicazioni a Asciugare gli strumenti dopo la detersione per evitare che l acqua causi corrosio ne durante la sterilizzazione b Caricare la sterilizzatriche e confezionare gli strumenti in modo da permettere la circolazione di aria disporre gli oggetti sui ripiani adeguatamente distanziati e non ammassati non eccedere il limite di carico indicato dal produttore i contenitori solidi chiusi metallo o vetro vanno lasciati semiaperti per per mettere l azione sterilizzante 296 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS i pacchi non devono essere incartati strettamente utilizzare carte e buste speciali per sterilizzazione utilizzare buste e pacchi di di
10. entit separate e indipendenti Ma se si tiene presente come queste entit siano in realt dei sistemi complessi e quindi in interazione costan te tra loro diventa evidente come necessariamente l ambiente influisca sull unit psi cofisica dell individuo nel determinare lo stato di salute e di malattia Integrazione il concetto chiave integrazione individuo ambiente integrazione mente corpo 1 dunque questa gerarchia di integrazioni nella sua globalit che determina lo stato di salute e di malattia Nello stesso modo quando l operatore conduce un intervento sul corpo del paziente deve conoscere e prevedere quali conseguenze si determineranno sulla mente del paziente Questa consapevolezza alla base della possibilit di conte nere l ansia quando l intervento va a modificare lo schema mentale del paziente es intervento chirurgico o di attendersi degli effetti positivi quando l intervento pro duce un miglioramento dell immagine di s esterno e o interna es l applicazione di una protesi dentaria Ci d l idea di quanto sia necessario e doveroso realizzare delle aree multidisciplinari che ottemperino l enorme parcellizzazione e superspecializzazio ne caratterizzanti l attuale momento scientifico allo scopo di avere una visione globa le dell individuo 360 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 1 2 GLI ASPETTI RELAZIONALE DELL INCONTRO MEDICO PAZIENTE CON INFEZIONE DA HIV La prof
11. lesioni multiple asso ciate 15 58 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Grafico 1 LESIONI ORALI IN 131 PAZIENTI HIV POSITIVI 313 PAZIENTI ESAMINATI 120 100 80 su 313 paz 60 40 Candidosi Hairy leuk S Kaposi Herpes S Herpes Condilomi Aftosi Xerostom orale Zoster verruche Grafico 2 PREVALENZA DELLE LESIONI ORALI Presenza di lesione WM Assenza di lesione 2 3 RUOLO DEL DENTISTA L esame della cavit orale mantiene una certa importanza nella valutazione clini ca dei soggetti HIV positivi per la rilevante espressivit clinica e la facile rilevabilit delle lesioni stomatologiche sia pure in assenza di quadri clinici patognomonici La progressiva immunodepressione influenza l estensione ed il decorso causando la comparsa di gravi malattie resistenti alla terapia tale dato peraltro inconfutabile attualmente parzialmente mutato nei confronti delle prime osservazioni eseguite alla comparsa della patologia nel 1981 la miglior comprensione dei meccanismi Stomatologia nel paziente con infezione da HIV 59 eziopatogenetici della malattia le terapie sistemiche e la profilassi delle infezioni opportunistiche ha causato oggi un mutamento dei quadri clinici e non raro visita re pazienti con immunodepressione grave clinicamente compensati e privi di patolo gia manifesta Il ruolo di patologia sentinella delle manifestazioni orali come primi segni dell in fezione da H
12. 202 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS anamnestica evidenzia una notevole perdita di dati nell ordine del 20 30 Per confrontare e valutare la prevalenza delle patologie infettive nei gruppi di com portamento a rischio utile valutare i dati raccolti dal Gruppo C Sezione Screening HIV di Verona tra il 1989 ed il 1992 su 5926 soggetti esaminati tali dati conferma no le prevalenze da noi riscontrate sul campione ridotto La tabella 3 ed il grafico 3 mostrano la prevalenza di markers di infezione da virus epatitici e HIV in relazione agli anni di tossicodipendenza e mostrano un costante incremento di tali marcatori con il prolungarsi dell uso di droghe endovenose Tabella 1 DIFFERENZA DELLA PREVALENZA DI HBV HCV HIV IDENTIFICATA SU PAZIENTI TOSSICODIPENDENTI SPROVVISTI E PROVVISTI DI DOCUMENTAZIONE SIEROLOGICA N pazienti con esami sierologici HBV HCV HIV 36 100 23 64 28 78 25 69 N pazienti senza documentazione 74 100 30 41 42 57 41 55 Grafico della Tabella 1 MX Pz con esami sierologici Pz privi di documentazione su 36 5 pazienti Tabella 2 PREVALENZA DELLE INFEZIONI DA HIV E VIRUS EPATITICI IN TOSSICODIPENDENTI E SOGGETTI A RISCHIO SESSUALE Gruppo c Verona 1985 1995 Tossicodip Rischio sessuale Totale N N N Pos 707 20 9 93 3 2 800 Neg 2670 79 0 2796 96 8 5466 Totale 3377 2889 6266 Pos 1098 66 5 521 23 1 1619 Neg
13. FABRIZIO MONTAGNA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI IN ODONTOIATRIA EPATITI E AIDS ASSOCIAZIONE NAZIONALE DENTISTI ITALIANI FRONTE STOMATOLOGICO ANDI Associazione Nazionale Dentisti Italiani via Savoia 78 00198 Roma Tel 06 8540535 8549546 Direttore Responsabile Luigi Mario Daleffe Comitato Direttivo Consiglio Presidenza Andi Comitato di Redazione Marco Aguiari Pietro Oscar Carli Massimo Castelli Luigi Cremasco Luigi Mario Daleffe Roberto Grassi Giampiero Malagnino Renato Naldini Renato Scotti di Uccio Editore Promoass Management Associativo srl Via Quintino Sella 49 00187 Roma Amministratore Unico Pietro Oscar Carli Autorizzazione n 12062 del Tribunale di Roma del 21 3 1968 AMNI PREVENZIONE DELLE INFEZIONI IN ODONTOIATRIA EPATITI E AIDS ASSOCIAZIONE NAZIONALE DENTISTI ITALIANI PROMOASS EDIZIONI IZI Rivolgiamo un ringraziamento per il contributo clinico a tutto il personale del Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio di Sommacampagna VR del Gruppo C Sezione Screening HIV SerT 1 VR e del centro Medico e Odon toiatrico della Comunita di S Patrignano Rimini Un particolare ringrazia mento alla signora Luisa Dal Corso per la sua insostituibile ed infaticabile atti vita durante le fasi intermedie di stesura del libro Per informazioni richieste e distribuzione rivolgersi a PROMOASS Roma via Savoia 78 Tel 06 8411482 La responsabilita dei dati s
14. L eruzione papulare pruriginosa dei pazienti HIV positivi una severa dermatite caratterizzata dalla comparsa di decine o centinaia di elementi papulosi del diametro di 2 3 mm distribuiti al capo al collo ed alla met superiore del tronco Il quadro isto patologico aspecifico ed caratterizzato da un infiltrato linfocitario perivascolare del Patologia cutanea periorale 95 derma superficiale La patogenesi sconosciuta si suppone possa trattarsi di una rea zione di ipersensibilit ad antigeni del Demodex folliculorum un saprofita della super ficie cutanea Risponde discretamente alla terapia con PUVA 3 7 CRIPTOCOCCOSI CUTANEA La criptoccosi una infezione opportunistica sistemica a prognosi severa che col pisce circa il 10 dei pazienti affetti da AIDS Nel 70 90 dei casi l infezione si pre senta con una meningoencefalite o una meningite subacuta di solito paucisintomati che Solo nell 1 dei pazienti si rileva il coinvolgimento cutaneo che si manifesta con lesioni papulo ombelicate simili al mollusco con placche violacee simili al sarcoma di Kaposi con elementi vescicolosi simili erpetici o con ulcere che ricordano il pioderma gangrenoso A causa dell inadeguata attivit dei neutrofili e dei macrofagi nel contrastare l a gente patogeno le manifestazioni cutanee possono essere particolarmente floride e disseminate Gli obiettivi principali della terapia sono il controllo dell infezione la pre venzione d
15. L abilit del chirurgo un fattore rilevante per evitare complicanze postoperatorie 11 13 La miglior prevenzione delle infezioni post chirurgiche fornita da una tecnica chirurgica accurata limitando il traumatismo asportando il tessuto necrotico posizio nando correttamente i drenaggi per non creare spazi morti necrosi cellulari ed ema tomi ideali terreni di coltura per lo sviluppo batterico Nel caso di un intervento pianificato quando siano necessarie estrazioni multiple conviene trattare una area singola o limitata in una prima seduta al fine di rilevare la risposta del paziente Negli interventi successivi invece conviene iniziare dalla zona soggetta a maggiori complicanze potenziali rischio di comunicazione con il seno mascellare estrazioni complesse con lembo ed osteotomia etc senza estendersi ad altri settori in modo da poter programmare e ridurre la durata dell intervento in caso di difficolt 11 Si ricorda inoltre che la chiusura delle ferite per prima intenzione accelera la gua rigione e diminuisce i rischi di infezione e di emorragia Un utile procedura locale per facilitare la guarigione per prima intenzione di cavit ossea consiste nell armare il coa gulo miscelando polvere di trombina ed antibiotico a materiale riassorbibile garza di cellulosa ossidata spugna di gelatina compresse di collagene In questo modo si ridu Profilassi delle infezioni batteriche in odontostomatologia 225 ce la retra
16. Linfociti CD4 Linfociti helper infettati dal virus HIV la loro diminuzione indice della pro gressione della malattia Linfociti CD8 Linfociti suppressor citotossici aumentano in corso di infezione da HIV 42 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Bibliografia 1 AMERICAN ASSOCIATION FOR STUDY OF LIVER DISEASE Le epatiti virali dalla A alla F Janssen Cilag spa 1995 2 BURKETSS Trattato di medicina orale Piccin 1992 905 917 6 9 695 3 CANTONI A ET AL Pratica di igiene nello studio dell odontoiatra Quaderni di progresso odonto stomatologico N 6 ISBS 1988 4 Di Pisa G Tubercolosi Systems Ed MI 1993 5 Harrison Principi di Medicina interna Migraw Hill 1992 886 898 911 946 6 IPPOLITO G L infezione professionale da HIV per gli operatori sanitari rischi e strategie di pre venzione in Il libro italiano dell AIDS MC GRAW HILL 1994 93 103 7 KETTERL W Fondamenti di clinica odontostomatologica USES 1991 283 301 8 Mariott G Il rischio infettivo in odontoiatria Angeli S R L MI 1993 9 Piazza M Epatite virale acuta e cronica Aggiornamento 1992 alla quinta ed Ghedini Ed MI 10 Piazza M D ABBRAccIO M Storia naturale dell infezione da HIV Il libro italiano dell AIDS MC GRAW HILL 1994 154 156 PARTE B CLINICA ODONTOSTOMATOLOGICA NEI GRUPPI DI COMPORTAMENTO A RISCHIO INFETTIVO 44 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti
17. Patologie gastrointestinali sono riscontrabili nei pazienti con infezione da HIV criptosporidiosi intestinale e altre diaree infettive quadri prolungati possono causare uno stato di defedazione progressivo e richiedere opportune considerazioni nel corso di terapia odontoiatrica Tabella 26 MALASSORBIMENTO INTESTINALE Eziologia Insufficiente digestione solubilizzazione ed assorbimento Malattie pancreatiche Ittero ostruttivo Malattie intestinali estese Resezione chirurgica Sintomatologia orale Ulcerazioni aftose morbo di Crohn colite ulcerosa Cheilite angolare glossite anemia da malassorbimento Profilassi Sintomatologia sistemica Perdita di peso Dolori Distensione addominale Diarrea Anemia ed alterazioni crasi ematica Rischio perioperatorio Emorragia malassorbimento vit K ipoprotrombinemia Ritardata cicatrizzazione delle ferite Frattura ossea iatrogena malassorbimen to vit D osteomalacia fragilit osse Assenza di risposta alla terapia farmaco logica per via orale diminuito assorbi mento in presenza di accelerato transito intestinale Insufficienza corticosurrenale terapia cortisonica prolungata per m di Crohn colite ulcerosa Riduzione dello stress appuntamenti brevi sedazione controllo del dolore Somministrazione di terapia steroidea supplementare nei casi con sospetta soppressione della funzione corticosurrenale Terapia farmacologica per via parenterale in
18. a ogni giorno devono essere ingerite molte compresse da 6 a 12 che vanno ad aggiungersi ad altre AZT ddl vitamine etc inoltre le compresse vanno assunte rigorosamente agli orari giusti alcune prima dei pasti altre durante altre dopo complicando molto la vita delle persone b non si pu assolutamente saltare la terapia in quanto ci favorirebbe la compar sa di ceppi virali resistenti questo si diceva anche di AZT etc per esistono effet tivamente delle differenze AZT e gli altri inibitori della transcrittasi entrano nei linfociti ed in questa sede vengono trasformati in sostanze attive quindi rimango no attivi pi a lungo e non risentono di qualche piccola irregolarit nell assunzio ne gli inibitori della proteasi per essere efficaci devono mantenere delle concen trazioni nel sangue e nei tessuti superiori ad un valore limite sotto il quale non c attivit antivirale c questi nuovi farmaci sono metabolizzati del citocromo P 450 epatico condizio nando molto e venendo allo stesso tempo condizionati da altri farmaci a metaboli smo epatico Sono incompatibili con molte altre medicine di comune impiego in particolare sedativi sonniferi antistaminici antiinfiammatori antidepressivi ed alcuni antibiotici in particolare gli antitubercolari quindi occorre consultare il medico ogni volta che viene prescritto un qualsiasi farmaco d il prezzo molto elevato questo un problema che non dovrebbe interess
19. awento della sieropositivit comporta sia un cambiamento a livello immunolo gico sia uno sconvolgimento dell identit psicofisica della persona 2 Nel lavoro con i sieropositivi occorre tenere conto di questo duplice aspetto la prospettiva con cui si guarda la sieropositivit quindi quella psicosomatica la quale riconosce che la sie ropositivit non riducibile ad un mero incontro di organismo e virus HIV poich la psiche non estranea agli eventi del corpo Ci viene confermato dalla stessa immu nologia 3 E necessario prendere atto dello stretto legame tra sieropositivit e comporta mento della persona ci ci consente di renderci conto che in gioco tutto l individuo L approccio simbolico che riconosce al corpo la capacit di esplicitare attraverso il disagio e la malattia quanto a livello psichico non riesce ad essere riconosciuto ed espresso ci d la possibilit di affermare che nella sieropositivit ci che in gioco il ben pi complesso processo di costruzione dell identit a cui il corpo concorre e di cui segnala le alterazioni e le mancanze 2 In questa ottica l intervento su una parte del corpo siano essi i denti o la pelle non solo un intervento alla singola parte ma un intervento sulla persona Molto spesso accaduto e accade che nell assistenza ai sieropositivi ci sia stata un eccessiva specializzazione o frantumazione delle aree di cura e di approccio al problema non esiste u
20. esercizio e a causa di un attivit lavorativa si deve rilevare come un operatore sanitario sia diversamente tutelato a secon da che lo stesso sia un dipendente del SSN un dipendente di specialista operante in regi me libero professionale uno specialista convenzionato o un libero professionista L infezione occupazionale da HBV HCV e da HIV pu configurare contempora neamente diversi trattamenti previdenziali che verranno ora presi in considerazione a Dipendenti del SSN I dipendenti del Servizio Sanitario Nazionale sono sottoposti alla tutela previden ziale per infermit dipendente da causa di servizio prevista per i dipendenti dello Stato e sue amministrazioni od enti D P R 761 del 20 12 79 Essa contempla un equo indennizzo l eventuale corresponsione di una pensione vitalizia o un asse gno rinnovabile o di una indennit una tantum oltre ad altre prestazioni L erogazione dei suddetti trattamenti subordinata al fatto che la lesione o l in fermit dipenda da finalit di servizio Nel nostro caso quindi la malattia infettiva pu anche non essere stata contratta in ospedale o durante l orario di lavoro ma durante attivit il cui fine fosse il soddisfacimento di esigenze di servizio a meno di dolo o colpa grave Per ottenere le prestazioni previdenziali necessario che dalla malattia sia derivato un danno permanente che rientri in determinate tabelle come previste dal D P R n 915
21. identifica zione del destinatario del dovere di sicurezza la chiave di lettura di tutta la normativa che disciplina la tutela della salute nei luoghi di lavoro L assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali obbliga toria DPR 30 6 1965 n 1124 e garantisce un indennizzo da parte dell INAIL per il periodo di mancato guadagno e per la ridotta permanente attitudine al lavoro pur ch superiore ai limiti di franchigia 3 giorni di invalidit temporanea 11 di invali dit lavorativa generica permanente La corretta adozione di questa tutela assicurativa da parte del dentista titolare dello studio non lo garantisce tuttavia dall obbligo risarcitorio civilisticamente inteso del danno alla persona ove venisse documentata una sua colpa nella verificazione del l infortunio L azione indennitaria dell INAIL circoscrivibile infatti alla garanzia ridotta atti tudine al lavoro capacit lavorativa generica e non gi al danno biologico sempre presente e tuttavia estraneo alla tutela INAIL 402 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Ci vuol dire che il dentista si troverebbe esposto al rischio di dover autonoma mente risarcire il danno biologico sofferto dal lavoratore dipendente Si tratta di un punto fermo nella evoluzione giurisprudenziale a partire dalla Sentenza n 356 91 della Corte Costituzionale A seguire la Cassazione con la Sentenza n 8325 dell 8 luglio
22. intervento rappresenta un importante fattore integrativo di prevenzione delle complicanze infettive post opera torie 13 Lutilizzazione di antisettici per via topica riducendo la carica batterica diminuisce il rischio di diffusione endogena di microrganismi nei tessuti traumatizzati e di infezio ne della ferita abbassa l incidenza di batteriemie 14 15 riduce il rischio di trasmis sione di agenti patogeni al personale odontoiatrico qust ultima considerazione riguar da in particolare il trattamento di pazienti con infezione da HIV e da HBV 15 Il gluconato di clorexidina presenta una buona attivit antibatterica ed una duratu ra azione residua sulle mucose ma una scarsa attivit antivirale i preparati di iodio poli vinilpirrolidone ed il perossido di idrogeno presentano una attivit antivirale antibatte rica ed antimicotica 15 16 La modalit di applicazione ideale prevede tre fasi successive lo sciacquo per 1 min con un colluttorio clorexidina 0 20 o iodio pvp 1 la pulizia e asciugatura della sede d intervento con garza sterile per migliorare l adesione e l efficacia del disin fettante sulla mucosa e per evitare che residui organici inattivino l antisettico l appli cazione con tampone della sostanza antisettica sulla sede di incisione e l irrigazione del solco gengivale mediante ago smusso del dente da estrarre iodio pvp 10 perossi do di idrogeno 3 clorexidina 2 4 11 12 c Procedure chirurgiche
23. lavorativa al tipo di attivit chirurgia orale ed al trattamento di pazienti tossico dipendenti La fonte di contagio l uomo malato o portatore attraverso trasmissione paren terale possibile seppure non comune la trasmissione per via sessuale e materno fetale c Tubercolosi La incidenza di tubercolosi in netto declino sino agli anni ottanta aumentata a partire dal 1985 1986 ed il fenomeno appare correlato ai flussi migratori dai paesi in via di sviluppo e soprattutto all aumento dei pazienti con infezione da HIV attual mente la prevalenza sul territorio nazionale stimata del 7 100000 Una valutazione indiretta dello stato di endemia tubercolare nella popolazione gene rale rappresentata dalla prevalenza di cutipositivit alla reazione intratermica di Mantoux indice tubercolinico 0 5 a 6 7 anni 1 a 9 10 anni 13 a 13 14 anni 1 In particolare il fenomeno correlato all aumento dei pazienti affetti da AIDS alla sempre maggior diffusione di ceppi antibioticoresistenti e alla presenza nel nostro Paese di nuove sacche di povert e quindi di soggetti che vivono in condizioni socio economiche che favoriscono il manifestarsi della malattia La trasmissione avviene per via aerogena da pazienti con tubercolosi polmonare aperta nel 95 dei casi ed ecce zionalmente per altre vie orale attraverso latte o derivati da bestiame infetto cutaneo mucosa lesioni cutanee mucosa congiuntivale e genitale per contag
24. lule epiteliali e su come il virus determini l iperplasia e l ipercheratosi epiteliale caratteri stici dell aspetto macroscopico della lesione Non si sa se la replicazione virale sia pre ceduta da una fase di latenza del virus nell epitelio linguale o se il virus infetti l epitelio provenendo da altre sedi della mucosa orale o dai linfociti B circolanti Poco chiare sono anche le interrelazioni che intercorrono tra il deficit dell immunita cellulare tessutale l HIV e la patogenesi della HL Diversi studi hanno messo in evidenza che nella mucosa orale normale di soggetti HIV positivi e nello stesso epitelio della HL vi un deficit quan titativo e funzionale delle cellule di Langerhans dei linfociti T CD4 e di altre cellule immunitarie accessorie stato quindi ipotizzato che il danno sulle cellule immunitarie accessorie faciliterebbe la replicazione epiteliale dell EBV Stomatologia nel paziente con infezione da HIV 67 Comunque pu anche essere vero che la replicazione dell EBV a livello epiteliale possa essere responsabile del danno sulle cellule di Langerhans E utile sottolineare che lo stesso HIV puo infettare le cellule di Langerhans deter minandone la loro deplezione o alterazione funzionale c Quadro clinico Morfologicamente la HL assume l aspetto di placche o strie rilevate di colorito biancastro aderenti al sottostante piano mucoso e da esso difficilmente staccabili le dimensioni possono variare da poc
25. non rappresentano in genere pericolo altri materiali organici in quanto la concentrazione del virus estre mamente bassa saliva lacrime sudore secrezioni nasofaringee La saliva non considerata infettante perch presenta una incostante e bassa cari ca infettante e contiene sostanze antivirali si deve ricordare comunque che nel corso di manovre odontoiatriche il sanguinamento risulta frequente e che le sostanze saliva ri antivirali per esplicitare l effetto necessitano di un tempo di 30 60 minuti Dopo la penetrazione il virus infetta i linfociti helper attraverso il legame della pro teina gp 120 con il recettore cellulare CD4 l RNA virale viene trascritto in DNA retrovirus ed integrato nel nucleo delle cellule degli organi linfoidi dell ospite provi 32 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS rus Nel periodo di incubazione il paziente infettante in assenza di sintomatologia clinica e positivita di rilievi sierologici finestra immunitaria di 1 6 metri b Infezione acuta primaria A distanza di 1 6 settimane la maggior parte dei soggetti infettati presenta un qua dro non specifico sindrome simil mononucleosica caratterizzati da cefalea astenia febbre malessere eruzione maculo papulare L antigene P24 pu essere dosato pre cocemente entro un periodo medio di tre mesi e scompare con la comparsa di anti corpi specifici La diagnosi di laboratorio di norma eseguita con il numero di lin
26. ti sieronegativi per HIV Per quanto riguarda la sede maggiormente colpita e l eziolo gia in causa non vi sono differenze tra i pazienti tossicodipendenti indipendente mente dallo stato di sieropositivit per HIV Le maggiori differenze tra il paziente HIV positivo e HIV negativo si riscontrano nell ambito di alcuni aspetti clinici e laboratori stici periodi febbrili pi prolungati batteriemie persistenti maggior incidenza di com plicanze di tipo embolico pi alta mortalit in corso di infezione da HIV Tuttavia va segnalato il riscontro in letteratura di un non trascurevole numero di studi non con corde con quanto sopra riportato e secondo i quali non esisterebbero differenze stati sticamente significative nell esordio nel decorso clinico e nella risposta alla terapia del l endocardite tra i soggetti HIV pos e HIV neg tossicodipendenti 3 2 Profilassi nei pazienti sieropositivi La profilassi va attuata con le stesse regole dei pazienti HIV negativi Non esiste nessuna correlazione statisticamente dimostrata tra diminuzione del numero assoluto dei linfociti CD4 ed aumentato rischio di complicanze infettive batteriche a seguito di interventi chirurgici minori Per quanto riguarda i pazienti affetti da AIDS in stadio avanzato le complesse pro blematiche di ordine clinico assistenziale che vanno via via susseguendosi ed aggra vandosi con il trascorrere del tempo dal momento della diagnosi di AIDS vedono dif ficilmente re
27. 1 Domenico De Leo 2 Luigi Daleffe 3 1 Ricercatore confermato titolare insegnam Odontoiatria Conservatrice Universit degli Studi di Padova 2 Istituto di Medicina Legale e delle Assicurazioni Universit degli Studi di Verona 3 Presidente Nazionale ANDI 2 A Mntroduzine sca a cvieses iaia iaia pag 393 2 2 Il nesso tra casualit tra infortunio e malattia professionale pag 393 2 3 La tutela assicurativa e professionale per le diverse figure professionali pag 395 a Dipendenti SSN laine iano Gee eee Mamie wae pag 395 b Dipendenti di liberi professionisti cess seeceeeeeeeeeneees pag 397 c Specialista convenzionato ceases eeceeeeeeeseusaaeeeeeeeees pag 397 d Libero professionista alan ee ae eden eee SUD pag 397 3 La responsabilita professionale nella trasmissione dell infezione Domenico De Leo 1 Luigi Daleffe 2 Fabrizio Montagna 3 1 Presidente Nazionale ANDI 2 Istituto di Medicina Legale e delle Assicurazioni Universita degli Studi di Verona 3 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR S l Introduzione arc ae ordered Hashes be cate Peper eles Tabs es pag 399 3 2 Aspetti legislativi e giuridici e cece eeeeeeeeteeeeeeeeeeeeeeeteeeeeeeee pag 399 3 3 Responsabilit verso i dipendenti pag 401 3 4 Responsabilit verso i pazienti cece ce eses
28. 553 33 5 1733 76 9 2286 Totale 1651 2254 3905 Pos 622 72 7 54 9 0 676 Neg 234 27 3 545 91 0 779 Totale 856 599 1455 Pos 25 59 5 2 5 26 Neg 17 40 5 39 56 Totale 42 40 82 Tabella 3 PREVALENZA IN BASE A DATI SIEROLOGICI e ANAMNESTICI DI HBV HCV HIV SU 73 PAZIENTI TOSSICODIPENDENTI DIVISI PER ANNI DI TOSSICODIPENDENZA Anni di 0 3 3 6 6 9 9 12 12 15 15 18 18 21 dipendenza N pazienti 11 20 21 12 N HBV 6 55 9 45 5 24 6 50 N HCV 6 55 12 60 10 48 8 67 N HIV 3 27 8 40 11 52 3 25 Grafico della Tabella 3 su 73 pz HBV B HCV 204 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 4 3 COMPLICANZE IN CORSO DI TERAPIA ODONTOIATRICA Il portatore di epatite cronica si presenta nella maggior parte dei casi senza una sintomatologia clinica evidente la diagnosi essenzialmente laboristica non vi un rischio medico connesso alle manovre odontoiatriche della malattia in fase di com penso La maggior parte dei pazienti sono trattabili ambulatoriamente ed il riscontro di insufficienza epatica tale da porre problemi in corso di terapia odontoiatrica una evenienza abbastanza rara in relazione alla limitata percentuale di epatiti croniche vira li che evolvono in cirrosi dopo una lunga storia clinica Il fegato presenta una notevo le riserva funzionale ed i sintomi di insufficienza epatica sono presenti solo negli stadi avanzati della malattia un p
29. La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettivit e garantisce cure agli indigenti Nessuno pu essere obbligato ad un determinato trattamento se non per 386 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS disposizione di legge La legge non pu in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana Detto articolo si pone in linea evidente con quanto espresso dall articolo 13 della Costituzione e cio il principio fondamentale della invio labilit della libert personale nel quale si ritiene compresa la libert di salvaguardare l integrit fisica psichica della persona Alcuni autori ritengono che proprio dalla con nessione di queste due norme costituzionali si possa ricavare come canone universale che qualsiasi trattamento sanitario diretto unicamente a vantaggio del singolo pre supponga il consenso della parte interessata Solo un interesse diretto della collettivit potrebbe giustificare l imposizione di un obbligo da parte del legislatore come per esempio nei casi in cui sia necessario pre venire e reprimere malattie altamente contagiose che diffondendosi possano costitui re un diretto danno sociale I TSO previsti da specifica disposizione di legge necessitano di presupposti ogget tivi per non ricadere in ambito costituzionalmente illegittimo L 13 maggio 1978 n 180 L 23 dicembre 1978 n 833 L accertamento sanitario obbligatorio o l i
30. Per la disinfezione delle impronte si consiglia di rispettare alcune precauzioni generali 1 5 6 14 a L impronta va pulita con acqua ed un pennellino per rimuovere tracce di sangue e saliva che potrebbero proteggere i germi o inattivare il disinfettante la pulizia deve essere eseguita immediatamente dopo l estrazione dalla bocca per evitare L indurimento delle secrezioni che causerebbe una maggiore difficolt di rimozione b L impronta va disinfettata con un prodotto compatibile utilizzando tempo e con centrazioni stabilite per garantire l azione del disinfettante opportuno verifica re preventivamente su campioni la compatibilit dei materiali per evitare l atera zione volumetrica o di superficie c Terminata la disinfezione l impronta va lavata accuratamente prima della colatura per impedire interferenze causate dai residui di disinfettante con la reazione di presa del gesso d Le soluzioni disinfettanti a freddo presentano un tempo di attivit al termine del quale il degrado blocca l attivit biocida gli agenti ossidanti e l ipoclorito di sodio hanno una durata limitata e vanno cambiati quotidianamente la glutaraldeide in alcune formulazioni rimane attiva fino a 15 giorni ovviamente una soluzione Igiene nel laboratorio odontotecnico 337 sporca in cui sono state inserite pi impronte non pulite in precedenza diminui sce rapidamente l attivit e deve essere cambiata e Una disinfezione ad alto l
31. Poco tempo dopo ven gono sintetizzati farmaci simili all AZT nel senso che ne condividono il meccanismo d azione sul virus inibizione dell enzima virale transcrittasi inversa si tratta del ddl dideossiinosina Videx e del ddC dideossicitosina Hivid che possono essere pre scritti nei casi in cui AZT non efficace o non tollerato Tutti questi farmaci sono comunque penalizzati da tossicit non trascurabile in particolare AZT provoca depressione midollare oltre ad altri effetti minori ddl pu essere causa di pancreati te e neuropatia periferica e la tollerabilit scarsa per gli effetti gastroenterici il ddC ben tollerato ma quanto pi compromesse sono le condizioni del paziente e gene ralmente sono reversibili con la sospensione del farmaco b 1989 Uno studio dimostra che l AZT somministrato in pazienti asintomatici ma con ini ziale immunodepressione linfociti T4 minori di 500 riduce il rischio di AIDS lo stes so studio evidenzia che la terapia non utile se il numero dei linfociti T4 maggiore di 500 Negli anni successivi l AZT viene cos consigliato non solo nei casi di AIDS ma anche e soprattutto nelle persone sieropositive con linfociti T4 minori di 500 L ini 194 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS ziale entusiasmo degli organi di informazione dei medici e dei pazienti viene ben pre sto frenato l efficacia del farmaco limitata nel tempo in media 1 o 2 ann
32. Qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno Essi ci portano a considerare i problemi del nesso di causalit materiale tra danno conseguito ed evento infortunio occorso nello studio odontoiatrico peraltro gi trat tato e quello della dimostrata responsabilit dell operatore Se la diversa quantificazione del rischio professionale e le caratteristiche della malattia considerata influenzano l accertamento medico legale del nesso di causalit materiale non esiste differenza tra le patologie nel caso in cui la stessa ricostruzione del nesso venga subordinata alla richiesta di provare che nello studio o nell ambulato rio siano state rispettate le disposizioni idonee a prevenire un contatto accidentale tra cute e o mucose e liquidi biologici a rischio e contenute nel Decreto Legge 28 set tembre 1990 pubblicato in G U del 08 10 90 Norme di protezione dal contagio professionale da HIV nelle strutture sanitarie ed assistenziali pubbliche e private 400 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Con esso viene disposto all art 1 che Tutti gli operatori nelle strutture sani tarie e assistenziali pubbliche e private inclusi i servizi di assistenza sanitaria in condizioni di emergenza e i servizi per l assistenza ai tossicodipendenti nonch quanti partecipano alle attivit di assistenza e trattamento domiciliare dei paz
33. Tabella 2 COMPORTAMENTO IN CASO DI ESPOSIZIONE ESPOSIZIONE Profilassi locale della ferita Valutazione del rischio anamnesi del paziente modalit di esposizione occupazionale vaccinazioni RISCHIO IMPROBABILE RISCHIO PROBABILE Nessun controllo Operatore Paziente specifico esami periodici a scadenza annuale Es di controllo subito Es di controllo e a cadenze stabilite 0 1 2 6 12 mesi Esami di conirall Per l operatore conto Es di controllo Non immune Immune subito Es di controllo dopo 6 mesi Collaborante Non collaborante Per l operatore Per l operatore Profilassi farmacologica Nessun controllo ulteriore Osservazione programmata Nessuna profilassi istr per evitare diff contag Negativi Condotta post esposizione al contagio 349 Nella tabella 3 riportato un esempio ideale di protocollo di comportamento consi gliabile dalla Direzione Sanitaria Ospedaliera in caso di esposizione accidentale del personale dipendente Nella pratica lavorativa comunque la maggior parte dei dentisti lavora in studi mono professionali in regime di libera professione e tale situazione presenta delle differenze rilevanti rispetto l impiego nella struttura pubblica il titolare dello studio assomma si se tutte le funzioni del datore di lavoro
34. VR 2 1 INTRODUZIONE In questo capitolo sulla base di una revisione della letteratura ed alla nostra spe cifica esperienza sono stati riassunti alcuni aspetti inerenti la terapia odontoiatrica nei pazienti con infezione da HIV che riteniamo importanti per una migliore compren sione dei problemi relativi all assistenza In base all esperienza maturata rispetto ai pazienti sieropositivi abbiamo elaborato alcuni protocolli terapeutici basati su sistemi di valutazione clinica ed ematochimica per stabilire il rischio perioperatorio a seguito di manovre invasive odontoiatriche in pazienti con deficit dell immunita cellulo media ta in stadio avanzato Le complicazioni da noi considerate sono correlate alle altera zioni del quadro ematologico anemia trombocitopenia granulocitopenia e immuno depressione che possono manifestarsi con il procedere dell infezione da HIV e negli stadi terminali dell AIDS La maggior parte dei pazienti non presenta controindicazio ni al normale trattamento ambulatoriale odontoiatrico nelle fasi iniziali della malattia comunque la conoscenza e le capacit di valutare situazioni limite rappresenta una conoscenza indispensabile per poter adeguare la terapia ambulatoriale odontoiatrica alla situazione clinica generale di questi pazienti 2 2 PATOLOGIA EMATOLOGICA Il paziente con infezione da HIV candidato a chirurgia odontoiatrica pu presen tare il rischio di complicazioni postoperatorie a causa della depr
35. consa pevole e liberamente formato assenso di un paziente alle procedure mediche che gli vengono proposte Poich l atto medico crea interferenze nei c d beni personalissimi e primari del soggetto beni di libert integrit fisica salute per divenire lecito necessita del con senso del paziente per non configurare reato di lesione personale Il consenso da ritenersi informato solo se giunge attraverso una completa infor mazione sui rischi e sui benefici adeguata alle capacit di comprensione e di elabora zione psicologica del paziente al fine di consentirgli una scelta ponderata Il consenso deve essere fornito personalmente cio deve essere espresso perso nalmente dal destinatario del trattamento con la sola eccezione dei minori degli infer mi di mente per i quali necessario il consenso del genitore o del tutore Non si ritie ne valida la prassi di cui solitamente i medici in particolari casi di urgenza si avvalgo no di ricercare il consenso nei familiari qualora il paziente si trovi in stato tale da non poter prestare il proprio consenso Il consenso inoltre deve essere prestato da un soggetto giuridicamente capace di agire e deve potersi formarsi liberamente Il medico dovr pertanto fornire al paziente le informazioni e le spiegazioni oppor tune affinch questi possa con piena cognizione di causa di esprimere liberamente il suo assenso o il suo dissenso Inoltre il medico nell informare dovrebbe utilizzare
36. di sospendere la terapia con antiretrovirali AZT e valutare la somministrazione di farmaci mielostimolanti come ad esempio il filgastrim endovena Tale sostanza in grado di aumentare i granuloci ti neutrofili periferici in 24 ore il valore si riduce del 50 nelle successive 24 ore e torna a livelli precedenti in 5 7 giorni I pazienti con agranulocitosi sono ospedalizzati e sottoposti a terapia antibiotica ad ampio spettro continuativa va rimandato qualunque intervento odontoiatrico ambulatoriale sino a quando la terapia medica non abbia migliorato il quadro emato logico In questi pazienti in presenza di ulcerazioni orali lo stomatologo dovrebbe consi derare il trattamento topico con una associazione di antibiotici disinfettanti ed ane stetici locali applicati sotto forma di collutori o con l ausilio di docce orali costruite in laboratorio per prolungare il tempo di contatto c Trombocitopenia La piastrinopenia sostenuta da una distruzione periferica su base autoimmunitaria trombocitopenia autoimmune HIV correlata presenta una prevalenza del 3 9 nei pazienti sieropositivi e a differenza delle altre patologie ematologiche non correla ta alla gravit dell infezione In analogia con altre trombocitopenie autoimmuni in questi casi stato evidenziato un aumentato numero di megacariociti midollari e la presenza di complessi immuni circolanti antipiastrine inoltre nel sangue di alcuni pazienti stato isolato un fattore
37. la testina si possono distinguere pi parti OR guarnizioni in plastica O Ring un rotore composto da 2 cuscinetti a sfera ed una girante un coperchio cappa con pulsante di innesto rapido o fessura per cambiafrese 2 Micromotore Al micromotore vanno connessi i manipoli diritti e contrangoli formato da angolo e testina con diverse caratteristiche moltiplicatori e demoltiplicatori che permettono di variare il numero di giri da poche centinaia sino a 250 000 min L albero motore tra smette la rotazione del motore meccanico del micromotore alla testina Alcune caratte ristiche rendono questi strumenti pi adatti per lavori pesanti rispetto le turbine potenza superiore di taglio e torque struttura meccanica pi robusta minor numero di giri ed usura 6 3 RACCOMANDAZIONI E CONSIGLI Le spiegazioni saranno divise nei vari capitoli corrispondenti alle operazioni a cui sono sottoposte con sequenza ordinata le attrezzature rotanti a Lavaggio e decontaminazione b Manutenzione 318 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS c Sterilizzazione d Consigli durante l utilizzazione e Scelta delle frese a Lavaggio e decontaminazione Il disinfettante un agente chimico aggressivo penetra attraverso giunzioni e fes sure e pu causare ossidazioni che bloccano le ghiere ed impediscono lo smontaggio sgrassa inoltre i cuscinetti rimuovendo il lubrificante ed aumentando attrito ed usura Dopo l us
38. motivata dalla diminuita utiliz zazione per la perdita di tempo e di sensibilit tattile esecuzione non corretta delle proce dure di disinfezione o sterilizzazione e utilizzazione delle misure di barriera Per ulteriori valutazioni si rimanda al capitolo sul profilo psicologico dell operatore ricordando che le motivazioni di tali atteggiamenti a rischio devono essere superate attraverso una migliore preparazione professionale 282 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 2 4 INDICI DI DIMINUZIONE DEL RISCHIO Si pu asserire che il rischio di infezione occupazionale per il personale odontoia trico in diminuzione costante probabilmente grazie alla estensiva applicazione delle norme universali conseguente alla scoperta dell infezione da HIV e per la diffusione delle vaccinazione per l HBV Tale dato confermato da studi eseguiti utilizzando come modello di studio lepa tite B ed analizzando diversi indici epidemiologici Tabella 9 PREVALENZA DI MARKER SIEROLOGICI DI PREGRESSA EPATITE B IN OPERATORI ODONTOIATRICI NON VACCINATI U S A Autori Percentuale Autori Percentuale Feldman et al 1975 18 Weil et al 1977 21 Mosley et al 1975 14 Siev et al 1989 10 9 Smith et al 1976 14 ADA 1993 8 Tabella 10 PREVALENZA DEL NUMERO DI DENTISTI PORTATORI CRONICI DI EPATITE B U S A Autori n esaminato N HBsAg HBsAg Feldman and Schiff 1975 236 1 27 Mosley et al 1974 1 245 0 90 Smith et
39. o vaccinato da pi di un anno richiamo Paziente vaccinato da meno di un anno nessuna profilassi Tabella 10 SCHEDULE DI IMMUNOPROFILASSI COMBINATA HBIG VACCINO NELLA PREVENZIONE POST CONTAGIO Neonati mesi di vita Needlestick mesi inizio vaccinazione HBIG entro 48 h di vita 0 5 ml kg entro 48 h dal contagio 0 06 0 10 ml kg dose 1 settimana 0 5 ml 0 Il dose 1 mese mese 1 Ill dise 3 mesi mese 2 IV dose 5 6 mesi mese 12 V dose 10 12 mesi neonati da madri portatrici di HBsAg e punture accidentali needlestick d Profilassi post esposizione e sorveglianza per infezione da HDV In caso di sospetta infezione simultanea viene adottato con successo il protocollo applicato per l epatite B Nel soggetto anti HBs positivo non occorre alcuna profilas 354 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS si poich immune nel soggetto portatore di HBsAg non esiste alcuna profilassi spe cifica efficace e si deve attendere lo svilupparsi degli eventi La sorveglianza deve esse re eseguita con la determinazione sierologica di anti HDV IgG IgM eseguiti agli stes si intervalli di tempo previsti per l epatite B La protezione dall infezione da HDV di un operatore sanitario portatore di HBsAg un problema per il dentista per il rischio di contrarre e trasmettere una infezione grave 10 Per altri operatori meno specia lizzati infermieri ad esempio si consiglia di mutare reparto
40. responsabile sanitario e direzione sanitaria dif ficilmente possiede una competenza completa ed aggiornata sull argomento che si presenta in continua evoluzione opportuno quindi proporre uno schema semplificato per il libero professionita che soddisfi la necessit di tutelare la salute dell operatore ed attivare la garanzia assicura tiva rappresentata dall INAIL per i dipendenti o da polizze di natura privatistica per i liberi professionisti tabella 4 Infatti la dimostrazione del nesso di causalit tra infortunio sul lavoro costituito da una esposizione accidentale a materiale infetto e successivo sviluppo di una infezione risarcibile come malattia professionale esige di soddisfare alcune prerogative tabella 1 pag 267 Criteri di definizione di infezione professinale da HIV A tale riguardo sottolineiamo l importanza della denuncia di infortunio eseguita a scopo prudenziale non appena verificatosi l evento a rischio imprescindibile comun Tabella 3 ESPOSIZIONE DEGLI OPERATORI SANITARI A PROBABILE RISCHIO DI CONTAGIO L Operatore Sanitario esposto deve immediatamente ESPOSIZIONE PARENTERALE Aumentare il sanguinamento 1 Informare il Responsabile taglio o puntura detergere la ferita con acqua e del Servizio esposizione a cute lesa sapone disinfettare povidone 2 Avvisare il paziente per iodio 7 5 clorossidante ottenere il consenso a eseguire elettrolitico 5 10 ricerche sierologiche ESPOSIZIONE MUCOSA Lav
41. stata inoltre segnalata l associazione fra insorgenza di KS ed un gamma HER PES VIRUS SKHV o HHVS anche se non stato dimostrato definitivamente un rap porto causale In attesa di ulteriori studi sembra probabile comunque che in presen za di una compromissione della funzionalit del sistema immunitario una stimolazio ne antigenica ripetuta associata ad un infezione virale persistente in un soggetto gene ticamente predisposto possa favorire lo sviluppo del KS c Quadro clinico La neoplasia e indice di infezione da HIV avanzata solitamente i pazienti presen tano una quota di linfociti CD4 inferiore a 200 mm3 l evoluzione ed il numero delle lesioni sono correlate alle condizioni generali Le lesioni iniziali si presentano come macule o chiazze rotondo ovalari di colore rosso violaceo dimensioni variabili da pochi millimetri ad alcuni centimetri localizza te simmetricamente al tronco capo gambe e genitali la consistenza molle o dura Vi una caratteristica sequenza temporale delle lesioni che inizialmente sono piatte e diventano con il tempo rilevate formando papule placche o noduli Le lesioni avanzate presentano spesso un aspetto emorragico e la tendenza a ulce rare con sovrainfezioni secondarie la confluenza di lesioni pu causare grosse lesioni a placca e l interessamento del linfatico regionale porta a edema duro con ulcerazio ne e dolore Le sedi di osservazione tipica per lo stomatologo sono il palato dur
42. 1 b paziente infetto malato o con anamnesi positiva per fattori di rischio comporta mentale tossicodipendenza comportamenti sessuali a rischio trasfusioni c operatore non immune per pregressa infezione o vaccinazione In condizioni diverse il rischio improbabile o molto ridotto e non sono richiesti particolari interventi di profilassi utile chiarire un protocollo preciso di comportamento che permetta di agire con tempestivit per ridurre lo stato d ansia e prevenire il contagio In ordine le operazio ni da svolgere sono state elencate e chiarite con tavole riassuntive 1 Intervento immediato aspecifico locale le mucose vanno lavate con acqua o soluzione fisiologica per le lesioni cutanee bisogna favorire il sanguinamento sotto acqua corrente lavare abbondantemente con acqua e sapone e disinfettare 2 Valutare le modalit e l entit di esposizione ed eseguire una anamnesi al pazien te per valutare la presenza di fattori di rischio Nel caso di probabile rischio di con tagio procedere alle fasi successive nel caso di rischio improbabile limitarsi ad ese guire il normale protocollo di sorveglianza annuale tabella 10 3 Avvisare il paziente dell incidente per ottenere il consenso ad effettuare un prelie vo per le ricerche sierologiche relative a HIV HBV HCV Tabella 1 VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI INFEZIONE EMATOGENA IN RELAZIONE ALLE MODALITA DI ESPOSIZIONE Modalit Esempio Rischio Profilassi So
43. 1990 n 135 in G U Giugno n 132 programmi di interventi urgenti per la prevenzione e la locca AIDS resistenza al contagio MARIOTTI G Il rischio infettivo in odontoiatria Angeli S R L MI 1993 MEYLAN P R ET AL Post exposure prophylaxis aganst HIV infection in health care workers Lancet 1988 feb 27 1 8583 481 MINISTERO DELLA SANIT Commissione nazionale per la lotta contro l AIDS campagna di infor mazione sull AIDS Informazioni per gli operatori professionali per l assistenza Federazione medica 7 441 448 1991 Piazza M Epatite virale acuta e cronica Aggiornamento 1992 alla quinta ed Ghedini Ed MI Piazza M Epatite virale acuta e cronica Ghedini Ed quinta edizione Puro V IPPOLITO G Zidovudine in post exposure prophylaxis of health care workers Lancet 1990 May 12 335 8698 1166 1167 RAITANO A Antisepsi e disinfezione in ospedale OEMF s p a MI 1990 Rota M C GRECO D Infezioni da HIV e Sindrome da Immunodeficienza Acquisita Rapporti ISTI SAN 93 5 Pt 2 RUNNELS R Controllo dell infezione negli studi odontoiatrici I T E Ed VE 1985 R C COPPOLA Rischio e prevenzione dell epatite virale nell operatore sanitario Collana epatolo gie problematiche attuali Leonard ed UR 1995 PARTE F ASPETTI PSICOLOGICI NELL ASSISTENZA 358 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 359 1 IL SIGNIFICATO PSICOLOGICO DEL TRATTAMENTO ODONTOIATRICO NE
44. 1992 ha ribadito che L esonero da responsabilit civile del datore di lavoro previsto dall art 10 del DPR 30 giugno 1965 n 1124 a seguito delle Sentenze n 87 e n 356 del 1991 della Corte Costituzionale non pu ritenersi esteso anche al c d danno biologi co talch il lavoratore al fine di ottenere il risarcimento pu rivolgersi diretta mente al datore di lavoro il quale rimane responsabile qualora il fatto dannoso derivi da un comportamento colposo anche se non avente rilievo penale a lui o a un suo sottoposto addebitabile mentre detta responsabilit rimane esclusa solo nel caso di evento dovuto a caso fortuito forza maggiore o a colpa esclusiva del lavoratore Nel nostro ordinamento giuridico presupposto del risarcimento un danno deri vante da un fatto illecito artt 2043 c c e a tale riguardo l inosservanza da parte del titolare dello studio odontoiatrico o del responsabile sanitario dell obbligo di tutela della sicurezza dei lavoratori costituisce una azione colposa che pu avere molteplici conse guenze tra le quali ricordiamo la caduta della copertura assicurativa INAIL e o rivalsa dell ente sul responsabile il risarcimento del danno in sede di procedimento giudiziario penale e o civile Ci premesso pare opportuno che i lavoratori assunti presso lo studio odontoiatri co vengano sottoposti ad una visita preventiva all inizio del rapporto di lavoro e succes sive visite periodiche al fine di inq
45. 2 Presidente Nazionale ANDI 3 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 1 1 INTRODUZIONE Una delle maggiori preoccupazioni degli operatori odontoiatrici consiste nell impe dire l insorgenza di nuovi casi di malattia nelle persone sane durante il trattamento pre venzione primaria trasmettendo l infezione da una persona all altra infezione crociata L infezione crociata iatrogena pu avvenire tra paziente infetto e paziente per scorretta disinfezione e sterilizzazione dello strumentario o tra operatore infetto e paziente per la mancata utilizzazione di misure di barriera L infezione crociata occu pazionale avviene tra paziente infetto e operatore per esposizione accidentale a mate riale biologico durante le procedure assistenziali o di manutenzione dello strumentario L infezione crociata rappresenta un circolo vizioso che coinvolge tutti gli operatori odontoiatrici e le persone a contatto anche esternamente l attivit lavorativa nella ste sura di linee guida si debbono considerare tutte le specifiche figure di operatore Tabella 1 L INFEZIONE CROCIATA aa Dentista io N Familiare Odontotecnico PAZIENTE Addetto alla Assistente dentale manutenzione e pulizia Igienista dentale ee Tabella 2 MODALITA DI PREVENZIONE DEL CONTAGIO TIPO MODALITA PREVENZIONE Infezione iatrogena Paziente infetto paziente Contagio indiretto Sterilizzazione disinfezione igiene ambientale Operatore in
46. 2 Gli aspetti relazionali dell incontro medico paziente CON infezione da HIV ie e ari ere plessi pag 360 1 3 Intervento sui pazienti con infezione da HIV pag 360 1 4 Intervento sui pazienti tossicodipendenti con infezione da HIV pag 361 ES Conclusioni ner nt ee er ee ee eee pag 362 Indice 21 2 Gli operatori sanitari e il rischio biologico analisi delle motivazioni psico compotamentali per l adozione delle norme universali di protezione Monica Zermiani 1 Giovanni Serpelloni 1 Bruno Lonardi 2 1 Sezione Screening HIV Gruppo C SerT 1 USL 20 Verona 2 Responsabile Servizio Prevenzione e Protezione USL 20 Verona 2l Introduzione sari ce tance atts vallata aaa onto pag 2 2 Fattori influenzanti l adozione delle norme universali di protezione pag a Fattori individuali pag b Fattori socioculturali rresiemanite gle apart pag Fattoricambientallt ss 2 220 pioniere ieri den pag d Fattori procedurali e organizzativi pag 2 3 Il ruolo del gruppo nel condizionamento dei comportamenti preventivi pag a Informazione ed elaborazione pag 2 4 Effetto emittente eee nea none zezene pag 2 5 Indicazioni per l analisi preliminare per la programmazione degli interventi per l adozione della NUP eenen nennen pag 2 6 Principali livelli di azione cece cece cee e
47. 4 ROSENSTEIN D STEWART A Dental care for patients receiving methadone 1974 Jada 89 356 9 URBANI G ET AL Caratteristiche della malattia cariosa nel tossicodipendente Il dentista moder no 1987 7 1515 1519 10 WiksTROM L Narcotics and teeth Oral Res Abst 1971 6 460 SO PARTE H LEGISLAZIONE E DEONTOLOGIA 384 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 385 1 ASPETTI LEGISLATIVI E DEONTOLOGICI Elisabetta Simeoni 1 Giovanni Serpelloni 1 Fabrizio Montagna 2 1 Sezione Screening HIV Gruppo C SerT 1 USL 20 Verona 2 Servizio odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna Vr 1 1 INTRODUZIONE AI fine di acquisire una informazione sufficiente per poter addentrarci a trattare gli aspetti legislativi e deontologici necessario affermare che anche per l operatore odontoiatrico esistono dei precisi doveri da rispettare per la tutela della salute dei loro pazienti e del personale odontoiatrico ausiliario Analizzeremo quindi i concetti di consenso informato di diritto alla riservatezza del segreto professionale e di ufficio partendo da quelle che sono le innovazioni in tema di responsabilit del datore di lavoro alla luce del decreto 626 94 1 2 IL CONSENSO INFORMATO Prima di effettuare una qualsiasi manovra invasiva anche l operatore odontoiatrico come tutti gli altri operatori sanitari deve necessariamente attenersi ad alcuni principi deri vanti dal dettato costituzionale per
48. G The effects of heroin addiction in teeth J of psychedelics drugs 1974 6 1 57 60 3 LOWENTAL AH Atypical carie of the narcotic addict Dent Survey 1967 43 4 4 Marci F PIERLEONI P Interpretazione attuale del processo carioso Minerva Stomatologica vol 41 n 6 1992 245 302 5 URBANI G ET AL Caratteristiche della malattia cariosa nel tossicodipendente Il dentista moder no 1987 7 1515 1519 6 Wo Oral health surveys Basic methods 3rd ed Geneva WHO Oral Health Unit 1987 7 WmsTROML Narcotics and teeth Oral Res Abst 1971 6 460 56 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 57 2 STOMATOLOGIA NEL PAZIENTE CON INFEZIONE DA HIV Fabrizio Montagna Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 2 1 INTRODUZIONE L immunodeficienza cellulare indotta dall HIV interferisce con i sistemi di difesa del cavo orale attraverso meccanismi eziopatogenetici plurifattoriali con il risultato di aumentarne la suscettibilit alla patologia infettiva opportunistica tumorale ed autoim munitaria Il meccanismo patogenetico principale costituito dalla deplezione dei linfociti CD4 linfociti helper che presentano un ruolo centrale nell attivazione del sistema immunitario cellulare si somma inoltre una abnorme attivazione dell immunit umo rale con ipergammaglobulinemia e disglobulinemia Per spiegare l elevata prevalenza della patologia orale devono comunque esse
49. HIV 81 Nella maggior parte dei casi non necessaria alcuna terapia nei casi complicati da deformazione cospicua si pu eseguire una parotidectomia superficiale Il quadro clinico stato associato ad una evoluzione lenta della infezione da HIV probabilmente in relazione al ruolo protettivo esercitato da una elevata produzione di linfociti CD8 che vicariano le difese immunitarie progressivamente deficitarie 5 5 Xerostomia La xerostomia si presenta con una frequenza del 10 13 dei pazienti con AIDS ed caratterizzata da un eziologia varia talvolta non identificabile In alcuni casi pos sibile identificare una causa inibizione reversibile della salivazione per l uso di farma ci psicotropi ed oppiacei patologie delle ghiandole salivari con sostituzione del tessu to ghiandolare disidratazione in caso di nefropatie HIV correlate con poliuria come conseguenza di radioterapia L esame obiettivo evidenzia la presenza di saliva vischiosa e filante nei casi meno gravi mucose secche ed arrossate nei casi gravi Il paziente lamente una sintomatologia costitui ta da bocca secca frequente bisogno di bere disgeusia una comparsa graduale ben tol lerata dal paziente sino a che non si verifica una superinfezione da parte della Candida a Diagnosi La diagnosi differenziale deve considerare stati di disidratazione terapie farmacologiche antidepressivi farmaci antiblastici radioterapia alcuni a antipertensivi Patol
50. La flessione della prevalenza periodale della patologia cario sa tra i 9 edi 12 anni stata causata dalla presenza di alcuni soggetti con elevata cario resistenza COM 0 tale situazione peraltro eccezionale in un campione ridotto di popolazione responsabile di una fittizia inversione di tendenza Tabella 3 PREVALENZA DELL INDICE C O M IN 107 PAZIENTI CON TOSSICODIPENDENZA Anni durata tossicod 0 3 3 6 6 9 9 12 12 15 15 18 Numero pazienti 4 34 23 Et media 26 33 2 4 5 Grafico 1 ANDAMENTO DELL INDICE COM Anni di Tossicodipendenza c Ipotesi patogenetiche della carie nel tossicodipendente per via endovenosa L analisi dei dati riportati in letteratura sostiene concordemente la maggior preva lenza della patologia cariosa nel gruppo di pazienti tossicodipendenti nei confronti della popolazione sana La patologia cariosa destruente e sembra avere caratteristi 50 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS che peculiari comuni nei soggetti dediti all uso di eroina in letteratura descritta una lesione cariosa tipica che presenta le seguenti caratteristiche cliniche colpisce zone molto estese dello smalto ed poco profonda e piatta presenta un caratteristico colore scuro la specillazione non provoca dolore sono frequentemente colpite le zone cervico vestibolari Nell insorgenza delle lesioni orali gioca un ruolo importante lo stile di vita e l as sunzione di drog
51. SPEDIZIONE DI MATERIALE AL LABORATORIO ODONTOTECNICO Lavare il materiale Decontaminare con disinfettanti o sterilizzare con agenti fisici Spedire in buste sigillata e contenitore Segnalare il pericolo di infezione Garantire la confidenzialit dell informazione disinfezione si deve avvertire lo studio dentistico e concordare delle regole comuni per la spedizione e la disinfezione di materiale infetto b Arrivo in laboratorio e preparazione Nel caso in laboratorio arrivi materiale contaminato devono essere rispettate alcu ne precauzioni a il materiale deve arrivare sul banco di arrivo dove essere sottoposto alle procedu re di pulizia e disinfezione prima di essere introdotto alle fasi successive di lavora zione b Il personale in questo settore deve lavorare protetto da barriere meccaniche guanti pesanti in gomma mascherine occhiali camice c il materiale di imballaggio e confezionamento deve essere eliminato nei rifiuti immediatamente per evitare contaminazioni ambientali d i manufatti protesici devono essere sottoposti a procedure di pulizia con lavaggio manuale o ultrasuoni e successivamente deve essere disinfettato o sterilizzato con tecniche diverse a seconda le caratteristiche e la natura dei materiali e il piano del banco deve essere considerato una zona a rischio elevato per l infe zione crociata e va pulito e disinfettato al termine delle operazioni per ogni sin golo lavoro f al termine delle
52. Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 4 1 Decontaminazione preventiva e detersione reene pag 4 2 Sterilizzazione irrigare aa ek e pag a Indicazioni sull utilizzazione dell autoclave pag 4 3 Disinfezione pisani sai ae Sai pag 4 4 Mantenimento e imbustamento dello strumentario pag 4 5 TaVola Sinotticat iicaltlac canile ela pag 46 Conclusion rg rl RE ARIA ee RS pag 5 Mansionari per il personale ausiliario odontoiatrico Fabrizio Montagna 1 Giovanni Bevilacqua 2 1 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 2 Libero Professionista Verona 5 L Introduzione usuranti ail ii pag 5 2 Igiene ambientale pag a Sanificazione e sanitizzazione di locali e superfici pag b Disinfezione di superfici contaminate e pag 5 3 Preparazione di una seduta operativa pag 5 4 Riordino al termine di un intervento ieie ie rererere rererere pag 5 5 Decontaminazione della zona di cura a fine giornata pag 280 280 281 282 285 286 286 286 286 286 287 287 288 292 293 295 297 299 302 302 305 306 306 308 308 309 311 Indice 5 6 Note aggiuntive lana lavi a Igiene degli indumenti c cece cece cece te
53. Tabella 19 IODOFORI Disinfettante Concetrazioni d uso IODOFORI ANTISETTICI 75 150 PPM di iodio attivo IODOFORI DISINFETTANTI Note Indicati per disinfezione di medio livello Sono inattivati dal materiale organico Hanno effetti corrosivi anche se meno marcati dei cloroderivati Le referenze in letteratura sono limitate La percentuale di iodio attivo sensibilmente differente nei due tipi di preparato quindi necessario rispet tare l indicazione d uso Tabella 20 DERIVATI FENOLICI Disinfettante A Soluzioni di principi attivi singoli es soluzione di ortofenifenolo B Associazioni fenoliche es ortofenilfenolo paraclorometacresolo C Associazioni fenoliche detergenti es B detergente compatibile Note Indicati per disinfezione di medio livello Le referenze dell attivit non sono sempre concordi Bisogna verificare le caratteristiche di attivit delle singole preparazioni Sono scarsamente inattivati dal materiale organico Efficacia antimicrobica delle formulazioni C gt B gt A gt Tabella 21 DISINFETTANTI A BASSO LIVELLO DI ATTIVITA SALI DI AMMONIO QUATERNARIO soluzione acquosa Note Limitato spettro di attivit Facile contaminazione Facile inattivazione da materiale organico CLOREXIDINA soluzione acquosa Note Limitato spettro di attivit Facile contaminazione NB disinfettanti a basso livello di attivit hanno determinato fenomeni di resistenza batterica soluzioni alco
54. a fondo di un ambiente deve rispettare una sequenza programmata per ottenere un risultato valido come illustrato nella tabella 3 La pulizia con straccio scopa ad umido o aspirapolvere deve precedere la sanitiz zazione con lo scopo di ridurre la contaminazione batterica e permettere l azione del disinfettante a fondo detergente e disinfettante non vanno miscelati per evitarne li nattivazione dopo l applicazione Il detergente va lasciato asciugare per poter agire a lungo prima di un eventuale risciacquo Alcuni punti devono essere sottolineati per garantire un programma di igiene ambientale valido 8 9 Mansionari per il personale ausiliario odontoiatrico Aree Aree amministrative segreteria zone ricreative magazzino etc Tabella 2 IGIENE AMBIENTALE Rischio Basso Protocollo consigliato Sanificazione quotidiana e sanitizzazione mensile Aree operative pavimenti ed arredi negli studi odontoiatrici Intermedio Sanificazione quotidiana sanitizzazione settimanale di tutto l ambiente Sanitizzazione quotidiana delle superfici pi utilizzate maniglie interruttori pavimenti 307 Disinfettanti Bassa intermedia attivit lodofori 75 150 ppm Clorodonatori 100 1000 ppm Clorexidina s p Fenoli s p Composti ammonio quaternario QUAC s p Aree contaminate ripiani di lavoro attrezzature a contatto con materiale infetto Elevato Disinfezione a termine d
55. ad un paziente ansioso consigliabile essere disponibili a riman dare le cure Nelle prime sedute consigliabile eseguire interventi brevi per valutare il limite di tolleranza del soggetto nelle sedute successive nel caso si intendano affronta re terapie multiple iniziare una singola prestazione partendo dalla pi complessa in modo da poter interrompere o ridurre il ciclo di cure previsto caso compaiano compli cazioni La farmaco sedazione pu essere eseguita con protossido d azoto per inala zione o con benzadiazepine per bocca tra le benzodiazepine di prima scelta il Diazepam somministrabile con due schemi diversi individualizzando la posologia somministrazione unica 5 10 mg per os 1 ora prima l intervento tre somministrazioni da 5 mg per os alla sera precedente al mattino e due ore prima dell intervento 3 7 IL PAZIENTE INFETTIVOLOGICO E TOSSICODIPENDENTE I pazienti portatori di malattie infettive appartenenti a gruppi di comportamento a rischio rappresentano un aspetto particolare dell assistenza odontoiatrica in cui si som mano il rischio di infezione occupazionale e crociata con il rischio medico Le possibilit terapeutiche ed il rischio medico variano in relazione alla progres sioine della malattia e richiedono conoscenze ed addestramento specifico Nella nostra esperienza relativa a pazienti con infezione da HIV epatiti e tossico dipendenti maturata nella terapia odontoiatrica integrata in un piano di assis
56. adattate bordi taglienti Rimandare trattamenti odontoiatrici durante il trattamento Prevenzione della carie durante il trattamento a accurata igiene orale b fluoruri topici c dieta priva di saccarosio d richiami frequenti Sintomatologia sistemica Perdita di peso Astenia Perdita dei capelli Nausea e vomito Leucopenia e trombocitopenia soppressione midollare Rischio perioperatorio Correlate alla tossicit farmacologica e inibizione midollare emorragie post chirurgiche trombocitopenia riacutizzazione e diffusione di processi infettivi locali con diffusione ematogena granulocitopenia Indicazioni di terapia Grave mielosoppressione Evitare traumi alle mucose e infezioni orali per il rischio di batteriemie e sepsi igiene orale con garza arrotolata sulle dita rimuovere le protesi mobili alimentazione con cibi morbidi antifungini topici terapia farmacologica palliativa per urgenze rimandare terapie di elezione Stomatologia nel paziente con infezione da HIV 89 Tabella 13 RADIOTERAPIA Eziologia Sintomatologia sistemica Radioterapia per tumori maligni Dermatite della testa e del collo Perdita di capelli Correlata alla patologia di base Sintomatologia orale Rischio perioperatorio Ulcerazioni e mucosite Osteoradionecrosi a seguito di traumi Xerostomia fibrosi gh Salivari infezioni dentali chirurgia orale Carie radiazioni e xerostomi
57. allo stadio evolutivo ed al deposito di peg mento emosiderinico nel derma Le sedi pi colpite sono la parte centrale del volto la mucosa del cavo orale il tronco e gli arti i linfonodi ed gli organi parenchimatosi Il Sarcoma di Kaposi del cavo orale la manifestazione d esordio della malattia in circa il 22 dei casi mentre tale riscontro concomitante alle lesioni cutanee nel 45 dei pazienti Pur avendo un decorso pi aggressivo rispetto alla variante classica la neoplasia raramente causa di morte per tali pazienti 3 5 DERMATITE SEBORROICA La dermatite seborroica una delle patologie pi precoci della malattia da HIV La sua prevalenza varia dal 42 nei pazienti con ARC fino all 83 dei pazienti in AIDS Si manifesta con infiammazione rossore e desquamazione lamellare o furfura cea di colorito giallastro localizzata alle pliche naso geniene sopracciglia guance cuoio capelluto regioni retroauricolari sterno Talora l ipercheratosi cos intensa da ricordare la psoriasi La dermatita seborroica spesso trattata per lungo tempo con topici steroidei che possono indurre con una certa frequenza una rosacea iatrogena I due quadri clinici spesso coesistono nello stesso paziente I successi terapeutici ottenuti con l uso topico di chetoconazolo confermano l ipo tesi di un possibile coinvolgimento di un micete nella patogenesi della dermatite seborroica il Pytirosporum ovale 3 6 ERUZIONE PAPULO PRURIGINOSA
58. alto rischio Sommacampagna VR 2 Sezione Screening HIV Gruppo C SerT USL 20 Verona T IsIntroduzione viueririaada tina e lalui landa pag LAE pidemiologia s e ill Ar Rara pag 1 3 Patologie somatiche legate alla tossicomania pag a Sindrome da iperdosaggio da eroina ieie ie ieie te teree pag b Patologia polmonare pag c Patologia endocrina e metabolica pag d Patologia renale ile air pag e Endocardite infettiva cece cc cecececeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeees pag f Epatit n eria n a atea pag 1 4 Terapia farmacologica cece cece cece cece eect ee eeeeeeeeeeeeeeeeeeess pag a Premedicazione socio iaia ad pag Dy Antalgici staccata iano coker einen daria delitto pag ci Anestetici ciale ansa nio pag 1 5 Problemi organizzativi e ruolo dell odontoiatra pag 2 Infezione da HIV Fabrizio Montagna 1 Oliviero Bosco 2 Camillo Smacchia 3 1 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 2 Sezione Screening HIV Gruppo C SerT USL 20 Verona 3 SerT USL 22 Villafranca Vr 2 l Introduzione ss nelle pag 2 2 Patologia ematologica ie eeresessrerreetesrssssrrereesresesrree pag 1 Eziologia delle alterazioni ematologiche pag 2 3 Diagnosi e considerazioni perioperatorie
59. altri operatori Il personale deve essere motivato psicologicamen te nell assistenza di pazienti infetti in modo da evitare situazioni di rifiuto e di ansia cusa di incidenti L assistenza alla poltrona va prestata da due assistenti in modo da ridurre il rischio di contaminazione ambientale una assistente alla poltrona personale a contatto con materiali contaminati ed una assistente per la preparazione dei materiali per sonale non a contatto con materiali contaminati I materiali sono utilizzati in dosi monouso e limitati allo studio specifico destinato a pazienti portatori di malattie infettive Il ricambio dell aria va potenziato con un sistema di ventilazione forzata a causa 288 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS della possibile presenza di patologie infettive a trasmissione aerea ad esempio pol moniti e tubercolosi nei pazienti con infezione da HIV 6 Una unita operativa va dedicata a pazienti a rischio in caso di necessita dovendo utilizzare una sola unit si programma l intervento per un paziente con patologia infettiva accertata come ultimo della sessione lavorativa per avere il tempo di ese guire una accurata disinfezione Tabella 1 NORME UNIVERSALI DI PREVENZIONE NUP Adozione di misure di barriera Revisione delle procedure di assistenza Disinfezione sterilizzazione dello strumentario Limitazione delle procedure a rischio Profilassi attiva e sorveglianza sanitaria Istruzione del pers
60. anamnestiche a materiale biologico ma in assenza di altri fattori di rischiodi questi solo 2 280 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Tabella 6 EFFICACIA DI TRASMISSIONE DELL INFEZIONE DA HBV HCV HIV PATOLOGIA FONTE RISCHIO HBV HBsAg HBeAg HBsAg HB eAg Anti HCV HCV RNA Anti HCV HCV RNA HIV Anti HIV 0 5 Quantit di sangue trasmissibile con singola puntura accidentale determinata su modello sperimentale 0 034 microlitri erano dentisti Per quantificare il problema della infezione da HIV inoltre opportuno riflettere su alcuni dati epidemiologici che confermano un basso rischio professionale in ambito odontoiatrico non mai stata dimostrata l infezione crociata tra paziente HIV positivo e paziente sano per mezzo di strumenti odontoiatrici stato segnalato un solo caso di infezione tra operatore odontoiatrico HIV positivo e 6 pazienti sani lo stesso den tista avrebbe infettato volontariamente sei propri pazienti Nelle epatiti virali la presen za di HBVDNA e HCVRNA indice di attiva replicazione virale la presenza di HBeAG di elevata infettivit in ambedue i casi vi un aumento della contagiosit La trasmis sione di epatiti infettive nel corso di manovre chirurgiche ed odontoiatriche un dato estesamente riportato in letteratura a conferma della elevata contagiosit b Fattori in relazione alla manualit La quantit di sangue trasferita in r
61. anticoagulante lupus simile 4 Nella determinazio ne di uno stato di diatesi emorragica si devono considerare altri fattori che possono meranie con minore frequenza nel paziente con infezione da HIV 1 2 3 insufficienza epatica e ridotta sintesi proteica dei fattori della coagulans in rela zione ad una epatopatia in pazienti tossicodipendenti trombocitopenia secondaria a ipersplenismo reazione tossiche e allergiche da far maci depressione midollare da infezioni e farmaci citostatici fragilit e ridotta contrattilit vascolare a causa della diminuzione del tono tissuta le del connettivo di sostegno in relazione al progressivo dimagramento e debilita zione quadro di ARC e Wasting sindrome emofilia ed altre coagulopatie genetiche in pazienti che abbiano contratto infezio ne da HIV a seguito di trasfusioni I sintomi che possono indirizzare ad una diatesi emorragica sono riassunti nella tabella 3 Un esame sommario dell assetto emocoagulativo per quantificare il rischio emor ragico dovrebbe comprendere i seguenti esami conta piastrinica tempo di protrom Infezione da HIV 179 Tabella 3 DIATESI EMORRAGICA Sintomi generali Sintomi orali Prolungato tempo di sanguinamento Gengivorragia Ecchimosi Petecchie Ematomi Ematomi ed emorragie dopo manovre invasive Petecchie Porpora Esami ematochimici Emorragie spontanee Conta piastrinica melena rettoragie ematuria etc Tempo di protrombina Tempo d
62. base a rilievi di laboratorio limitatamente alla popolazione tossicodi pendente sul campione di popolazione generale non erano disponibili dati ematochi mici e l indagine medica si limitata all anamnesi che ha evidenziato la presenza di un paziente sieropositivo non tossicodipendente Per inciso ricordiamo che nel periodo di un anno su 1160 pazienti non tossicodi pendenti curati presso la nostra struttura abbiamo trattato 2 pazienti sieropositivi 1 maschio omosessuale ed 1 femmina paramedico per contagio eterosessuale o pro fessionale tale dato in linea con la prevalenza della infezione da HIV sulla popola zione generale 1 2 1000 Tutti i pazienti inclusi in questo articolo si sono sottoposti a piani di terapia odontoiatrica complessi tesi alla bonifica del cavo orale le cure sono state erogate in regime di convenzionamento con il Sistema Sanitario Nazionale i pazienti tossicodipendenti erano esentati dalla quota di partecipazione alla spesa sani taria D M 01 02 1991 codice 53 54 mentre i pazienti non tossicodipendenti paga vano il ticket Le prestazioni erogate sono previste dal D M pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale del 02 05 1988 e successive modificazioni con D M 07 11 1991 pubblica to come supplemento ordinario della Gazzetta Ufficiale n 286 del 06 12 1991 e comprendono prestazioni di igiene orale esodonzia conservativa e radiologia Il costo stabilito per tali prestazioni prevede un valore determinato per legge non
63. branched DNA NASBA permettono di contare con una certa precisione la quantit di virus Hiv presente libero nel sangue o all interno dei linfociti e monociti del sangue e dei linfonodi differenziando inoltre in quali e quante cellule il virus in fase di attiva moltiplicazione ed in quali altre si sta bilito in fase di inattivit Applicando queste metodiche Giuseppe Pantaleo un ricer catore Italiano del NIAID National Institute of Allergy and Infectious Diseases di Stato attuale delle conoscenze su patogenesi e terapia dell infezione da HIV 195 Bethesda diretto da Antony Fauci dimostra che gi nelle fasi iniziali dell infezione da Hiv il virus si localizza a livello del sistema linfatico linfonodi milza etc dove viene intrappolato dalle difese immunitarie dell organismo a questo livello il virus si mol tiplica attivamente ed inizia una vera e propria guerra il cui esito dipende da molte variabili la maggior parte delle quali non sono note lo studio viene pubblicato nel 1993 sulla rivista Nature d 1995 All inizio del 1995 ricercatori dell Aaron Diamond Research Center e dell univer sit dell Alabama hanno approfondito la cinetica della replicazione dell Hiv in pazien ti con meno di 500 linfociti T4 David Ho e Xiping Wei Nature Febbraio 1995 I loro studi hanno avuto risultati a dir poco sbalorditivi La replicazione del virus Hiv pro duce ogni giorno una enorme quantit di particelle virali ques
64. causa violenta causa virulenta riconoscendo quindi le infezioni come infortuni sul lavoro che dall art 2 del T U viene definito come un evento avvenuto per causa violenta in occasione di lavoro qui la violenza della causa che deve essere anche efficiente veniva identificata dal requisito di concentrazione cronologica della sua azione e tale l azione di penetrazione di un virus nell organismo umano anche in seguito ad un a zione traumatica modesta Oggi tal soluzione stata superata dalla nota sentenza della Corte Costituzionale n 179 del 10 02 1988 con cui viene prevista l indennizzabilit delle malattie pro fessionali anche se non incluse nella tabella di cui all allegato 4 del D P R 1124 1965 come modificate dal D P R 480 1975 sempre che sia comunque provata la deri vazione causale del lavoro prestato Bisogna ricordare inoltre che la presenza di concause non esclude la tutela assi curativa sempre che la causa sia stata efficiente Come detto prima mentre per l epatite virale non ci sono grossi problemi nel l ammettere il nesso di causalit materiale al fine di riconoscere la malattia professio nale nel caso dell AIDS l I N A I L ribadisce l indispensabilit dell esatta e particola reggiata identificazione del momento lesivo con dimostrazione della via di penetra zione dell effettiva potenzialit infettante del materiale con cui l operatore sanitario venuto in contatto e della pro
65. chirurgici sulla base del rischio di infezioni post operatorie tab 1 In tal modo possibile distinguere interventi puliti in genere incidenza di infezioni 3 puli to contaminati con incidenza maggiore ma che raramente supera il 10 contami nati circa 15 20 di complicanze infettive e sporchi gt 30 1 2 In questi ultimi due casi l intervento in genere d emergenza si verifica in un sito in cui presente un intensa flogosi od un processo infettivo conclamato per cui si dovr attuare una terapia rispettivamente anticipatoria o classica ed in genere ragionata empirica con peculiarit relative alla scelta dei farmaci ed alla durata della somministrazione completamente differenti da quelle che regolano la profilassi Si ricorder inoltre che almeno nei paesi industrializzati oltre 80 della globalit degli interventi chirurgici rappresentato da chirurgia pulita o pulito contaminata in genere elettiva Accanto al tipo di intervento esiste una lunga serie di fattori che in grado di modificare in senso migliorativo o peggiorativo l incidenza di infezioni post chirurgi che Tra i fattori di rischio addizionale ricorderemo l et avanzata il diabete l uso di steroidi l obesit la malnutrizione l ospedalizzazione protratta la durata prolungata gt 3 ore dell intervento e l urgenza dello stesso nonch in senso lato gli stati di defi cit immunitario 1 216 Prevenzione de
66. collaterali La terapia efficace nel 50 dei casi in seconda terza gior nata l effetto transitorio e inferiore alle 3 settimane Le terapie sistemiche della trombocitopenia nel paziente HIV positivo sono riassunte nella tabella 4 Da ultimo va ricordato che la somministrazione della terapia antiretrovirale con AZT pu causare in alcuni pazienti un aumento delle piastrine 4 Particolare attenzio ne deve essere riservata dallo stomatologo nella prescrizione di farmaci che possono influire sulla coagulazione in un paziente con diatesi emorragica Per la terapia analge sica si consiglia l uso di derivati del paraminofenolo paracetamolo che presentano una discreta azione analgesica e antipiretica non hanno attivit antiflogistica e nessun effet to sulla coagulazione 10 Si deve ricordare comunque che la somministrazione pro lungata di paracetamolo controindicata in pazienti in terapia con AZT poich ne ridu ce il metabolismo e ne aumenta la tossicit ematologica leucopenia e anemia In alter nativa si possono somministrare la noramidapirina e gli analgesici maggiori pentazoci na considerando la tossicit midollare del primo e l epatotossicit del secondo Va evi tato l uso di farmaci antiflogistici non steroidei che esercitano un effetto inibitorio sulla aggregazione piastrinica i FANS esercitano una inibizione reversibile sulla formazione di trombossano A2 delle piastrine e devono essere sospesi 1 2 giorni prima
67. contaminanti batterici 1 UTILIZZAZIONE 3 LAVAGGIO Spazzole ed acqua 9 FUNZIONAMENTO A VUOTO 4 DECONTAMINAZIONE Spray e salvietta con Con fresa per 1 min disinfettante non corrosivo per eliminare tracce di lubrificante i 5 MANUTENZIONE RAPIDA 8 LUBRIFICAZIONE Lubrificare pi volte al giorno A seconda le indicazioni per ogni ciclo di utilizzazione del costruttore e uso previsto prima della sterilizzazione con il prodotto indicato lalla casa costruttrice 7 STERILIZZAZIONE Autoclave secondo le indicazioni 6 MANUTENZIONE A FONDO lel costruttore Una volta al giorno smontare le varie parti verificare le guarnizioni lubrificare a fondo c Sterilizzazione Gli strumenti attuali sono resistenti a lavaggi e sterilizzazione con l eccezione del l attacco rapido che non sterilizzabile e la maggior parte delle riparazioni sono da imputare ad uso e manutenzione impropria a b c d e Lubrificare prima del ciclo di sterilizzazione Togliere la lampadina prima di sterilizzare per evitare di danneggiarla Non sterilizzare con sistemi a micronde le vibrazioni possono danneggiare le parti saldate inoltre se gli strumenti si toccano non possibile controllare il calore Sterilizzare solo in autoclave Rimuovere gli strumenti dalla sterilizzatrice a fine ciclo per evitare cicli ripetuti accidentalmente
68. d Il modulo di richiesta va posizionato in una busta separata di plastica per evitar ne la contaminazione e Per garantire il segreto professionale e la confidenzialit dell informazione clinica in caso di paziente portatore di patologie infettive si utilizza un codice in anonimato f Utilizzare per il trasporto un contenitore rigido con chiusura di sicurezza g Apporre una etichetta che evidenzi il pericolo di contagio e specifichi le operazio ni eventuali di disinfezione svolte h Protesi dentali apparecchi e potaimpronte in arrivo dal laboratorio devono esse re disinfettati prima di essere provati in bocca al paziente i I contenitori per il trasporto devono esere disinfettati dopo ogni singola fase di lavorazione I indispensabile concordare con il responsabile di laboratorio le modalit di invio del materiale e la pertinenza delle operazioni di disinfezione I portaimpronta i manufatti protesici tutti i materiali ed attrezzature che vengono a contatto con il paziente quando sono restituiti dal laboratorio allo studio odontoia trico vanno lavati disinfettati e risciacquati per eliminare la contaminazione e non lasciare tracce di disinfettante potenzialmente tossico durante le prove cliniche Una buona norma consiste nell imbustare i materiali per garantirne l igiene durante il tra sporto le prove intermedie e la consegna Nel caso non sia possibile eseguire una Igiene nel laboratorio odontotecnico 335 Tabella 4
69. dalla cute degli operatori L antistaticita riduce l accu mulo di elettricit statica sulla superficie della divisa che attrae le particelle di polvere aumentandone la contaminazione La propriet ignifuga permette di evitare incidenti durante il lavoro e deve consentire l incenerimento come rifiuti speciali per lo smalti mento Luminosit opacit e colore delle divise sono importanti per non affaticare la vista dell operatore indumenti blu e verdi sono pi adatti poich riflettono meno la luce Il materiale non deve dare effetti nocivi come allergia ed irritazione cutanea La comodit dell operatore assicurata dalla vestibilit che pu essere analizzata sotto molteplici punti di vista la porosit che permette la traspirazione la vestibilit leggerezza e morbidezza del tessuto ed il tipo di chiusura bottoni lacci polsini Come ultimo punto nella scelta dell abbigliamento si deve valutare il rapporto costo beneficio le necessit in base all utilizzazzione il costo di acquisto la durata e le spese di gestione lavanderia riparazioni La disamina di queste esigenze indica che il vestiario tradizionale in tessuto non ottem pera tutte le caratteristiche richieste ed quindi necessario sovrapporre camici monouso quando si operi in condizioni che espongono al rischio di contagio schizzi aerosol Attualmente per gli indumenti monouso si utilizza il tessuto non tessuto TNT 324 Prevenzione delle infezioni
70. delle parodontopatie del paziente con malattia da HIV ha dimostrato che l eziologia sostenuta dalla stessa flora orale anaerobia gram negativa agente eziologico delle parodontopatie convenzionali del paziente sano Wolinella recta fusobacterium nucleatum Actinobacillus actinomicetemcomitans Bacteroides intermedius Spirochete b Quadri clinici Dobbiamo considerare che il paziente sieropositivo soggetto alla malattia paro dontale convenzionale oltre che a patologia HIV correlata e per questa ragione necessario delineare una separazione tra le due forme La definizione di parodonto patie HIV correlate va riservata a forme necrotizzanti caratterizzate da un corteo sin tomatologico severo a rapida progressione presentano la possibilit di complicanze locali o sistemiche sono resistenti alla terapia convenzionale della parodontite croni ca sono associate a immunodepressione avanzata CD4 lt 200 mm3 nel 95 dei casi Prenderemo in considerazione quattro entit associate alla infezione da HIV la gengivite marginale la gengivite necrotizzante acuta ulcerativa la stomatite necrotiz zante e la parodontite necrotizzante 3 19 27 B 1 Eritema gengivale lineare gengivite marginale Una gengivite marginale pu essere presente anche in soggetti sieropositivi con buona igiene orale e controllo di placca I sintomi sono rappresentati da un eritema lineare lungo il margine libero della gengiva sanguinamento spontaneo e allo spa
71. di epatotossicit in caso di allergia alle betalattamine si possono utilizzare diversi macrolidi sprovvisti di epatotossicit azitro micina claritromicina roxitromicina ricordando comunque che la loro escrezione epatica e la loro emivita pu essere prolungata In caso di terapia antimicotica sono utilizzabili i chemioterapici polienici Nistatina e Anfotericina B per via topica in quan to non assorbiti per os qualora si opti per una terapia sistemica il fluconazolo e l i troconazolo risultano provvisti di modesti effetti epatotossici sicuramente l itracona zolo pi tollerabile mentre il fluconazolo va usato con cautela nell epatopaziente serio 11 g 2 Fans I farmaci antinfiammatori non sterodei sono stati associati con l insorgenza di alte razioni a livello epatico La gravit dell interessamento pu variare da una lieve modi ficazione dei livelli plasmatici degli enzimi epatici ad una grave compromissione epa tocellulare Considerati nella loro globalit questa categoria di farmaci pu essere con siderata sicura con un ragionevole margine di rischio Tutti i FANS vanno somministrati con cautela nell epatopaziente perch hanno la tendenza a indurre effetti collaterali gastrointestinali dispepsia gastrite ulcera pre sentano propriet citotossiche nei confronti degli epatociti ed aggravano la diatesi emorragica per l effetto antiaggregante piastrinico Il paracetamolo un farmaco antipiretico con mode
72. e AIDS 45 1 PATOLOGIA DENTO PARODONTALE NEI GRUPPI DI COMPORTAMENTO A RISCHIO INFETTIVO Fabrizio Montagna Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 1 1 INTRODUZIONE In questo capitolo analizzeremo l epidemiologia l eziologia e la patogenesi delle patologie dei denti e del parodonto in pazienti appartenenti a diversi gruppi di com portamento a rischio infettivologico confrontandoli alla popolazione generale La maggior parte delle rilevazioni si riferisce a tossicodipendenti per via endove nosa che rappresentano attualmente il maggior serbatoio di malattie infettive nella nostra societ In un successivo capitolo saranno trattate le patologie delle mucose orali correlate alla infezione da HIV Quando si affronta lo studio epidemiologico delle malattie dentoparodontali giova ricordare che esiste una differenza fondamentale tra gli studi in medicina ed odontoiatria gli indici utilizzati in medicina confrontano le percentuali di popolazione affetta o indenne da una patologia e tale criterio metodologico applicabile alle lesioni stomatologiche e delle mucose in odontoiatria invece tutti i soggetti presentano patologie dei denti e del parodonto in diversa misura ed quindi necessario utilizzare indici epidemiologici specifi ci che confrontino la quantit della patologia piuttosto che la presenza o l assenza 1 2 CARIOLOGIA a Eziologia e patogenesi della carie La carie una patologia ad eziolog
73. e pigmentazione quadro ini ziale di lingua nigra villosa Foto 26 Cheilite angolare causata da diminuita dimensione verticale e sovrainfezio ne da candida albicans l edentulia causa un abbassamento della dimenzione verticale ed una intertrigine agli angoli della bocca la cute macerata infettata da batteri e miceti 120 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Foto 27 Hairy leukoplakia del bordo linguale con tipico aspetto a placca l uso di tabacco causa una ipertrofia delle papille filiformi e pigmentazioni Iconografia 121 Foto 28 Parodontopatia ulcero necrotica cronica cronica quadro caratteristico da frequenti episodi di riacutizzazione inversione dell architettura gengivale depositi di placca e tartaro carie al colletto SEZIONE B QUADRI STOMATOLOGICI Foto 29 Candidosi pseudomembranosa chiazze bianche confluenti costituite da indulto cremoso facilmente asportabile con lo sfregamento che evidenzia una base eritematosa Foto 30 Gengivite pseudomembranosa da candida albicans l indulto costituito da miceti batteri detriti e prodotti da sfaldamento della mucosa Iconografia 123 Foto 31 Gengivite da candida albicans quadro di candidosi orale mista pseudo membranosa ed eritematosa macchie bianche e rosse Foto 32 Candidosi pseudomembranosa vaste placche spesse infiltrate ai tessuti sot tostanti di difficile rimozione si presentano negli stadi terminal
74. ed una corretta tecnica chirurgica Anche in questo caso esistono per delle situazioni la cui lista progres sivamente in crescendo nelle quali consigliabile una profilassi antibiotica sia in base al tipo di intervento che alla presenza di fattori di rischio individuale Nel caso della chirurgia pulito contaminata sono in genere in causa micro organismi endogeni varia bili in base alla sede anatomica dell intervento che prevede per l appunto l accesso ad apparati fisiologicamente non sterili ad es via respiratoria via gastrointestinale oro faringe vagina etc In queste circostanze l utilit della profilassi con antibiotici gene ralmente indiscussa Nel caso degli interventi contaminati e sporchi come gi accennato occorre instaurare una terapia con durata 1 3 giorni nel caso della chirurgia contaminata 5 10 giorni nel caso della chirurgia sporca differente dai regimi profilattici e con far maci che dovranno essere scelti considerando la possibile etiologia La durata della profilassi pertanto uno dei punti fondamentali da considerare per motivi microbiologici clinici ed economici La vasta letteratura disponibile al pro posito evidenzia chiaramente che la profilassi deve essere di breve durata short term e comunque non superare le 24 ore 1 2 7 Considerando che come gi accenna to il razionale della profilassi antimicrobica prevede la presenza di concentrazioni microbiologicamente attive di farma
75. endogeno di 15 17 mg die nel soggetto adulto sano e lo stress pu aumentare la produzione di 5 7 volte I sintomi di insufficienza surrenale sono debolezza faticabilit anoressia nausea ipotensione arteriosa pigmentazione cutanea Con le attuali terapie cortisoniche il rischio di causare una inibizione dell asse corticosurrenale ridotto La diagnosi di laboratorio di insufficienza corticosurrenale richiede la dimostrazione di un basso livel lo di cortisolo nel sangue e nelle urine in condizioni basali e dopo prove di stimola zione La patologia con le attuali terapie corticosteroidea non di frequente osserva zione Nella programmazione della terapia si devono considerare alcuni punti 1 Sospettare una soppressione del corticosurrene a seguito di una terapia di 20 30 mg di idrocortisone o equivalenti per periodi superiori a 1 2 settimane nei 6 12 mesi precedenti l intervento 2 Ricordare che terapie topiche terapie sistemiche a dosaggi elevati per pochi gior ni e terapie a giorni alterni producono una modesta inibizione corticosurrenale la ripresa della funzione corticosurrenale graduale e pu richiedere un periodo di 9 12 mesi dopo la sospensione del farmaco 3 Applicare un protocollo di copertura steroidea in pazienti con sospetta inibizione corticosurrenale candidati ad interventi di chirurgia orale e stress operatorio ricor dare che nei nei pazienti con AIDS l uso di corticosteroidi prolungato controin di
76. epatopatia infettiva causata da sovrainfezioni HBV HDV e HCV l ittero sostenuta da anemia emalitica per talassemia minor Foto 7 Ittero ed angectasie in paziente con insufficienza epatica cheilite angolare da candida albicans Foto 8 Ittero mucoso ed anemia all esame obiettivo le mucose sono pallide e pig mentate 105 Iconografia Foto 9 Glossite congenita e sovrainfezione da C Albicans Il paziente presenta una variante localizzata di lingua plicata l aspetto parafisiologico mutava periodicamente con la comparsa di glossopirosi ed eritema la sintomatologia regrediva a seguito di trattamento antimicotico 106 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Caso 4 foto 10 11 12 13 Paziente con infezione sintomatica da HIV CD4 350 mm e patologia correla ta costituita da dermatite seborroica e candidosi orale atrofica Foto 10 Dermatite seborroica con arrossamento diffuso della cute del volto e desquamazione furfuracea Iconografia 107 Foto 12 Parodontopatia e candidosi orale eritematosa 108 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Foto 13 candidosi eritematosa della lingua con perdita delle papille filiformi candi dosi atrofica Iconografia 109 Caso 5 foto 14 15 Paziente omosessuale con infezione da HIV in stadio asintomatico CD4 650 mm3 Il paziente presentava una lingoadenopatia geralizzata persistente LAS la gengivite ulcero necrot
77. eziologici o primari e fattori favorenti o secondari pur essendo la carie una patologia infettiva la variabilit dello sviluppo individuale dipende dalla presenza ed importanza di ognuno dei fattori di rischio esposti nella tabella 1 Tabella 1 EZIOPATOGENESI DELLA CARIE Fattore eziologico primario Placca batterica Caratteristiche acidoresistenza e adesivit Capacit metaboliche microrganismi acidogeni Fattori secondari o favorenti Fattori legati allo smalto dentale Caratteristiche di superficie fessurazioni solchi e depressioni dello smalto Difetti di mineralizzazione per patologia sistemiche Fattori legati alla saliva Quantit del flusso salivare Immunit specifica umorale e cellulare Attivit antibatterica aspecifica Efficacia dei sistemi tampone Fattori legati all ambiente Educazione sanitaria igiene orale Facilit di accesso alla terapia condizioni socioeconomiche e psicologiche Fattori legati alla dieta Carenze alimentari Assunzione di fluoro Educazione alimentare e potenziale cariogeno degli alimenti quantit di carboidrati viscosit adesivit acidit frequenza di assunzione del cibo Fattori legati a patologie orali Malocclusioni Parodontopatia Clearence orale carie edentulia funzione muscolare Il ruolo di alcuni fattori favorenti necessita di alcune precisazioni per una miglior comprensione del meccanismo eziopatogenetico La saliva costituisce un sistema di protezio
78. fase acuta diarrea Profilassi antiemorragica e antibiotica considerare in pazienti defedati non esistono direttive specifi che 268 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Bibliografia 1 Astley Hope H D HELLER MD Odontoiatria e medicina interna Masson Milano 1986 2 DaL Oppro L SABA G M Anestesia nella pratica odontoiatrica Masson Milano 1993 3 Dama G SSLVATO A DAMIA L Emergenze ambulatoriali odontoiatriche prevenzione e cura Ed Minerva Medica Torino 1992 4 LUBIN M KENNETH WALKER H SMITH R Il trattamento medico del paziente chirurgico Piccin Padova 1987 5 LYNCH M BRIGHTMAN V GREENBERG M Trattato di medicina orale Piccin Padova 1992 6 MALAMED S Sedazione Piccin Padova 1990 7 MONTAGNA F Chemioprofilassi antimicrobica perioperatoria Il Dentista Moderno 1 73 85 1995 8 NEGRI M Le emergenze mediche nello studio odotoiatrico Il pensiero scientifico editore Roma 1986 9 NoToR CAVAILLON JP GIRARD P Urgenze mediche nello studio odontoiatrico Masson Ed 1991 10 Sonis S Fazio R FANG L Principles and practice of oral medicine Saunders Company 1984 PARTE E CONTROLLO DELL INFEZIONE 270 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 271 1 IL RISCHIO INFETTIVO Pietro Oscar Carli 1 Luigi Daleffe 2 Fabrizio Montagna 3 1 Ricercatore confermato Clinica Odontoiatrica Universita degli Studi di Padova
79. frequenti infezioni sistemiche nei pazienti HIV positivi quali setticemie endocarditi e meningite b Quadri clinici Nel paziente con infezione da HIV sono distinguibili diversi quadri clinici con sin tomatologia variabile i pazienti possono essere completamente asintomatici riferire bruciore orale molto intenso secchezza delle fauci alterazione del gusto e nei casi di coinvolgimento oro faringeo ed esofageo disfagia ed odinofagia 64 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS b 1 Candidosi pseudomembranosa mughetto La candidosi pseudomembranosa acuta nota come mughetto Morfologicamente le lesioni orali si presentano come plac che membranose biancastre dall apparenza cremosa scarsamente aderenti alla muco sa dopo asportazione per sfregamento evidenziano un area eritematosa o sanguinante Le lesioni possono essere situate sulla lingua sul vestibolo sul palato e sulle gen give ma possono estendersi a tutta la bocca l esofago e le vie respiratorie alte Le placche inizialmente si presentano ad anelli con bordo bianco e vuote all interno che successivamente si riempiono Nelle forme di grave immunodepressione le pseudoife infiltrano profondamente la mucosa originando placche spesse difficili da staccarsi b 2 Candidosi eritematosa La candidosi si esprime come un eritema puntifor me o a chiazze diffuso a palato e mucosa vestibolare il dorso linguale si presenta dise pitelizzato per l atro
80. i punti di mag gior rilievo per il controllo dell infezione nella forma di un mansionario commentato nelle singole fasi previste dal flusso di lavorazione a Modalit di invio di materiale protesico tra studio dentistico e laboratorio Per quanto possibile l odontoiatra dovrebbe evitare di inviare all odontotecnico materiale contaminato senza un preventiva disinfezione in quanto dispone di perso nale addestrato conoscenza e attrezzature specifiche non comunemente disponibili in laboratorio tuttavia possibile derogare da tale principio a patto che sia preventiva mente concordato un programma di igiene con il responsabile odontotecnico Nello studio odontoiatrico gli operatori prima di inviare il materiale al laboratorio odonto tecnico devono svolgere le seguenti operazioni descritte per esteso e successivamen te riassunte nella tabella 21 a Lavare il manufatto protesico o l impronta per asportare residui di saliva e san gue che possano inattivare il disinfettante e risultino di difficile asportazione una volta seccati ed induriti b Sterilizzare il materiale in grado di sopportare il trattamento in autoclave o disin fezione fisica metalli e ceramiche decontaminare con disinfettante i materiali ina datti a trattamenti fisici impronte cere resine c Inserire il materiale in un sacchetto sigillato con striscia adesiva non utilizzare spil li o graffette o sistemi che richiedano l uso di taglienti per l apertura
81. il nome del disinfettante la concentrazione le indicazioni d uso la data di preparazione o di apertura del flacone A Tutti i contenitori destinati ai disinfettanti devono essere lavati sciacquati e asciugati ogni volta che si rinnova la soluzione scorretto rabboccare il flacone 5 Le soluzioni disinfettanti soprattutto se in acqua dovrebbero essere usate entro 7 10 giorni 3 modificato 302 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS ce utilizzati gli involucri combinati con un lato in carta speciale da sterilizzazione ed un lato in materiale trasparente per rendere visibile il contenuto della busta Per il mantenimento di un pacco sterile devono essere soddisfatti alcuni principi 2 a gli strumenti vanno imbustati singolarmente o in numero ridotto b lo spazio di mantenimento dei pacchi sterili deve essere chiuso e protetto con minimo flusso d aria lontano dal traffico con temperatura e umidit costante non soggetto a manipolazione per evitare contaminazioni c La durata della sterilit varia a seconda il tipo di materiale di confezionamento e le condizioni di immagazzinamento involucro combinato carta e plastica in spessore semplice sino a 30 40 giorni confezioni con doppio strato sino a 60 90 giorni d ogni pacco deve presentare le indicazioni della data di sterilizzazione scadenza e tipo di procedimento subito la termosaldature dovrebbe essere di 8 mm o perlo meno doppie per ev
82. in odontoiatria aspetti medico legali In Atti del con vegno interregionale AIDS ed epatiti in odontoiatria Vittorio Veneto 12 ottobre 1990 20 Ricci M Manon N CARNUCCIO V Ricci A La malattia infettiva occupazionale del personale ospe daliero Tutela previdenziale e diritto al risarcimento View amp Review settembre 1993 n 5 15 20 21 SagLiocca L MELE A Aspetti epidemiologici del rischio infettivo in odontoiatria In Il rischio infettivo in odontoiatria a cura di Giuliano Mariotti FrancoAngeli Milano 1993 406 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS POSTFAZIONE Nel corso della riedizione di questo libro riguardando la documentazione fotogra fica ho realizzato che la totalit dei pazienti ad eccezione di due deceduta In un attimo si sono affollati nella mia mente ricordi sconnessi mai prima compo sti assieme di alcuni pazienti serbo l immagine devastata dalla malattia in occasione dell ultima visita di altri ricordo la storia le aspirazioni la determinazione nel non arrendersi di altri ancora la descrizione degli ultimi momenti fatta da un collega dei bambini la commozione e la rabbia che hanno provocato in me Sono grato a questi pazienti per aver risvegliato una coscienza medica sopita ed avermi insegnato a guardare in modo diverso la vita e la professione Cosciente della limitatezza del mio operato e delle mie intemperanze ho matura to alcune certezze in questo ca
83. in odontoiatria epatiti e AIDS costituito da veli di fibre di vario tipo cellulosa cotone poliestere e polipropilene consolidati tra loro con mezzi chimici collanti e fisici aggugliamento per attrito e trat tati con finissaggio per renderli idrorepellenti antistatici ed ignifughi In commercio si trovano diversi modelli di camici monouso semplici in due strati costituiti da TNT e pellicole in plastica polietilene triaccoppiati TNT pellicola pla stica e ovatta di cellulosa con caratteristiche e costo superiori I camici semplici sono attualmente i pi utilizzati in campo odontoiatrico ed offrono sufficienti garanzie di protezione Nella scelta si devono comunque tenere presenti le caratteristiche riassun te nella tabella 1 Per diminuire la contaminazione ambientale causata dagli operatori si possono utilizzare soprascarpe in TNT nel corso di interventi di chirurgia orale Tabella 1 ANALISI DEI REQUISITI IDEALI DI UN CAMICE Protezione degli operatori Protezione del paziente Comodit dell operatore Altro e del campo operatorio Impermeabilit ed effetto Effetto barriera disper Permeabilit all aria per Costo barriera sione flora batterica resi garantire la traspirazione Possibilit di Resistenza meccanica dente sulla cute degli ope Vestibilit e drappegia incenerimento Copertura della ratori bilit leggerezza morbi Propriet cute esposta Qualit della superficie dezza
84. in relazio ne con il costo medio richiesto in libera professione le cifre riportate nelle tabelle riportano il costo previsto dal Sistema Sanitario Nazionale costituiscono un dato utile per confrontare i vari gruppi ma non possono essere utilizzate per progetti e previ sioni di spesa in ambito diverso da quello in cui sono state usate Al termine della boni fica orale 33 pazienti tossicodipendenti hanno richiesto una riabilitazione protesica non essendo l erogazione di prestazioni protesiche in convenzione con il S S N atti va presso la nostra struttura le protesi sono state erogate in libera professione con totale costo a carico del paziente In otto casi stato possibile usufruire di fondi messi a disposizione dagli uffici di assistenza dei Comuni Per i pazienti tossicodipendenti furono erogate le terapie seguendo alcuni criteri uniformi il piano di cura fu eseguito in un numero minimo di appuntamenti con prestazioni multiple per singola seduta in anestesia locale l invio dei pazienti muniti di documentazione clinica ed esami di labo ratorio era regolato da strutture pubbliche servizi per la tossicodipendenza reparti ospedalieri e Sezione Screening HIV di Verona tutti i soggetti erano inseriti in un pro gramma di terapia generale ed inviati a seguito di specifica richiesta del paziente e della struttura pubblica Nello studio non sono stati suddivisi i pazienti dediti all uso di droghe all epoca delle cure dai pazienti con pr
85. incidenti Campbell e coll 1981 hanno studiato a lungo il quadro di perso nalit di un tipico accident prone evidenziando che si tratta di un soggetto giovane di sesso maschile deciso spesso impulsivo ribelle nei confronti delle figure autoritarie e con profondi sensi di colpa per la sua ribellione Naturalmente questi tratti di personalit sono da considerare indicativi e da vedere in un contesto ambientale b Fattori socio culturali Con questi si intende porre l accento sulle variabili socio culturali e sul ruolo che queste possono esercitare verso il rischio biologico Vale la pena osservare che una qualsiasi analisi indipendentemente dallo scopo deve tenere conto che un individuo si trova sempre collocato in un contesto e che non si pu analizzare il comportamen to del soggetto escludendo l ambiente sia quello pi direttamente circostante che il contesto generale nel quale l individuo si colloca Si possono ricondurre a un tale con testo non solo i cosiddetti fenomeni mesoculturali ossia le componenti che investono una collettivit un impresa o una professione ma anche quelli microculturali che riguardano per l appunto la microcultura di un gruppo e la rete sociale che sostiene un individuo e i suoi comportamenti L adozione delle norme universali di protezione va accettata non solo dal singolo operatore ma anche dal piccolo gruppo di apparte nenza es gli operatori di uno studio associato e dalla categoria profes
86. l interven to l aspirina invece acetilando la cicloossigenasi altera in maniera irreversibile le pia strine nel sangue e considerando che la vita media delle piastrine di circa 10 giorni la somministrazione del farmaco deve essere interrotta 5 7 giorni prima dell interven to 2 13 Si deve ricordare infine che nei pazienti in trattamento con zidovudina AZT alcuni farmaci non devono essere utilizzati con continuit poich possono interferire con il meccanismo di glicuronazione epatica e causare fenomeni di sovradosaggio di quest ultimo benzodiazepine indometacina chetoprofene 5 c 1 Considerazioni perioperatorie La maggior parte delle emorragie postoperatorie dovuta ad una inaccurata emo stasi locale ed quindi facilmente controllabile con le usuali manovre revisione alveo lare sutura compressione In presenza di un paziente trombocitopenico si deve con siderare che il limite di sicurezza per la chirurgia ambulatoriale 50 000 mm Con valori inferiori dopo un intervento di chirurgia orale il tempo di emorragia pu esse re prolungato ed il coagulo presentarsi abnorme morbido e con scarsa retrazione Il sanguinamento di tipo precoce ed dovuto alla mancata formazione del tappo pia strinico nella prima fase della coagulazione In tali situazioni l applicazione di accurate Infezione da HIV 181 misure locali di emostasi generalmente sufficiente ed una volta assicurata la forma zione del c
87. la terapia odontoiatrica e richiedono una conoscenza da parte degli opera tori Le precauzioni da adottare in corso di terapia odontoiatrica per le pricipali pato logie sono trattate nel capitolo Valutazione del rischio medico Tabella 1 PATOLOGIA SOMATICA DELLA TOSSICOPENDENZA Epatite infettiva e tossica Patologia renale AIDS Patologia psichiatrica Endocardite batterica Patologia specifica da droga Patologia polmonare Sindrome da iperdosaggio da eroina Endocrinopatie e dismetabolismi a Sindrome da iperdosaggio da eroina L overdose o intossicazione acuta da eroina una causa di mortalit acuta tra i tossicodipendenti la diagnosi viene posta in presenza di un quadro sintomatologico caratterizzato da una triade sintomatologica caratteristica 1 diminuito livello di coscienza sino al coma 2 miosi 3 bradipnea con pause respiratorie sino all arresto cardiorespiratorio Altri sintomi non sempre presenti sono alterazioni del ritmo cardiaco ipotermia ipotensione arteriosa Il polmone acuto da narcotici nella sindrome da iperdosaggio da eroina pu presen tarsi come insufficienza respiratoria acuta per depressione dei centri respiratori ed edema polmonare acuto o insorgere con 24 ore di ritardo in modo progressivo Di fronte ad un paziente tossicodipendente con alterazioni del livello di coscienza sindrome confusionale o deficitaria l odontoiatra dovrebbe sospettare l eventuale abuso di sostan
88. letteratura di indicazioni su un argomento di tale urgente attualit le basi scientifi che della prevenzione del rischio infettivo sono trattate sui testi di medicina e igiene ma l approccio ad essi pu risultare faticoso per gli odontoiatri ed ostico per gli odon totecnici Inoltre non facile possedere una competenza estesa ai principi medici odontoiatrici ed odontotecnici per affrontare sistematicamente l argomento La com plessit del problema infatti richiede la conoscenza specifica dei problemi nelle sin gole fasi di lavorazione per chiarire una logica e suggerire il flusso di lavoro stabilen do dei punti di controllo utili per la stesura di mansionari dei singoli operatori Nel laboratorio odontotecnico esiste il rischio infettivo dal contatto e dalla manipolazione di impronte protesi e materiali che provengono da pazienti e possono rappresentare veicoli di infezione Pur ammettendo che il rischio non elevato devono comunque essere applicate le misure di prevenzione dell infezione crociata e rispettati i principi attraverso i quali impostare una valida organizzazione igienico ergonomica nel labora torio odontotecnico Risulta quindi importante che il personale adotti un comporta mento congruo per la salvaguardia della propria salute Nella stesura di un protocollo antinfettivo fondamentale la collaborazione tra dentista e odontotecnico Di seguito saranno trattate l igiene ambientale l igiene nelle singole fasi di lavoro e
89. loaded finger stick device N Engl J Med 1992 326 721 5 10 COTTONE J A TEREZHALMY G T MOLINARI J A Practical infection control in dentistry Seconda edizione William amp Wildins 1986 276 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 277 2 RISCHIO OCCUPAZIONALE Pietro Oscar Carli 1 Luigi Daleffe 2 Fabrizio Montagna 3 1 Ricercatore confermato titolare insegnamento Odontoiatria Conservatrice Universita degli Studi di Padova 2 Presidente Nazionale ANDI 3 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR Professore a contratto in Clinica Odontoiatrica Universit degli Studi di Padova 2 1 DEFINIZIONE DI INFEZIONE OCCUPAZIONALE Per la definizione di infezione occupazionale accertata proponiamo ad esempio i criteri che devono essere soddisfatti per l infezione da HIV che rappresentano requi siti minimi necessari per ricostruire una relazione diretta tra l evento a rischio lo stato di malattia del paziente e la sieroconversione dell operatore In alcuni centri inoltre possibile eseguire la tipizzazione virale per dimostrare la somiglianza genomica tra il ceppo infettante il paziente ed l operatore Tabella 1 CRITERI DI DEFINIZIONE DI INFEZIONE OCCUPAZIONALE DA HIV Documentata esposizione a materiale biologico appartenente a paziente con infezione da HIV accertata Assenza di altri fattori di rischio prima dell incidente e durante il follow up Sieronegativit p
90. malattie per comprendere cos tutte le evenienze di danno alla salute alle quali il professionista pu andare incontro Le polizze operanti in Italia alcune delle quali peraltro prevedono gi nell elenco delle malattie che sono causa di inassicurabilit assoluta le infezioni da virus dell HIV non escludono l indennizzo per le malattie correlate all AIDS indennizzabili sia come malattie vere che come malattie derivanti da infortunio purch manifestatesi dopo la stipula del contratto sempre che l infezione da HIV non fossa nota all assicu rando in epoca antecedente e comunque trascorso un periodo di carenza cio di assenza di manifestazione clinica dopo la stipula del contratto Le stesse condizioni riguardano un eventuale assicurazione sulla vita e i problemi legati all indennizzabilit del massimale previsto nel contratto a favore degli eredi o se non indicati in polizza gli aventi diritto Per le prime tre figure escluso quindi il libero professionista potrebbe essere pro spettata una ulteriore forma di tutela nel versante civilistico ove fosse data dimostra zione di un comportamento colposo di taluno singolo od ente causativo di danno alla persona 398 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 399 3 LA RESPONSABILITA PROFESSIONALE NELLA TRASMISSIONE DELL INFEZIONE Domenico De Leo 1 Luigi Daleffe 2 Fabrizio Montagna 3 1 Istituto di Medicina Legale e delle Ass
91. metabolismo glucidico d Alterazioni idroelettrolitiche cee eececececeeeeensaseeeeeees e Encefalopatia epatica asus eeeeeeeeeesessaaee esses f Patologie associate ieee teie eetere te tetetete rsrsrsrsrs reren g Tossicit e sovradosaggio farmacologico 4 4 Valutazione internistica ed esami ematochimici 45 Coniclusioni ssaa ele elena a 15 173 174 174 175 176 177 178 180 181 183 184 193 193 193 193 194 195 197 199 201 201 204 204 205 205 206 206 206 207 209 209 16 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS PARTE D PROFILASSI E TERAPIA DELLE COMPLICANZE 1 Profilassi delle infezioni batteriche in odontostomatologia Marina Malena 1 Fabrizio Montagna 2 Mario Cruciani 1 1 Divisione Clinicizzata Malattie Infettive Azienda Ospedaliera Verona 2 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR MW ilintyOdu Zine sata rale pag 215 1 2 Interventi chirurgici e rischio infettivo cece eset rererere pag 215 1 3 Criteri generali di antibiotico profilassi in chirurgia pag 216 2 Problemi specifici riguardanti la profilassi in odontoiatria pag 218 2 1 Flora del cavo orale
92. microrganismi e per il 95 da particelle con diametri inferiore a 5 micrometri in grado di raggiun gere gli alveoli polmonari rimane in sospensione nell aria per ore spostandosi di alcu ni metri Numerosi accorgimenti sono in grado di ridurre la carica microbica nell aereosol far sciacquare con un collutorio il paziente prima della seduta posizionare l aspirato Guida al materiale monouso re correttamente vicino allo strumento rotante ventilare la stanza al termine di ogni seduta operativa Non risultano consigliabili invece allo stato attuale le procedure di disinfezione del l aria che presentano il rischio di superare i livelli di disinfettante accettabili Inell am biente di lavoro rischio di tossicita a Tipi di mascherine Le mascherine di carta monovelo sono insufficienti poich presentano soluzioni di continuo e bassa efficienza di filtrazione batterica BFE 20 30 dell aereosol le mascherine in tre strati di TNT presentano un BFE del 95 nei confronti di particel le di 3 5 micrometri e presentano il massimo effetto barriera sono costituite da pi strati con diverse caratteristiche e finalit strato esterno protettivo in cellulosa primo filtro azzurro o verde per riflettere meno la luce strato intermedio con elevato potere filtrante i microrganismi in polipropilene BFE98 99 o in poliestere BFE30 98 determina la qualit della mascherina strato interno antimacerante per assorbire il vapore acque
93. minore tossicit possibile e a parit di efficacia di basso costo Somministrare il farmaco solo immediatamente prima dell intervento per via endovenosa all induzio ne dell anestesia 4 Assicurare tassi sierici e tessutali adeguati superiori alla MIC dei batteri verso cui si intende effettuare la profilassi per tutta la durata dell intervento eventualmente somministrando una dose intraoperatoria Nella maggior parte degli interventi un unica dose preoperatoria sufficiente Non si dovr comun que proseguire la profilassi oltre le prima 24 ore post operatorie la proluganta somministrazine di anti biotici priva di qualisiasi effetto profilattico provocando tra l altro la comparsa di germi resistenti sia nel paziente sia nella flora residenziale ospitaliera 218 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS complicanze infettive che possono far seguito ad un determinato tipo di intervento chi rurgico e metterle in relazione con la flora microbica endogena o con eventuali con taminazioni esogene 1 I germi esogeni dell ambiente della cute del paziente e del personale assistenziale sono quelli pi frequentemente in causa nella chirurgia pulita In queste circostanze sono particolarmente temibili gli stafilococchi sia Sta phylococcus aureus che gli stafilococchi coagulasi negativi resistenti alla meticillina La contaminazione esogena controllabile con l adeguata asepsi
94. muore per infezioni opportunistiche piuttosto che per conseguenza del sarcoma ed il trattamento teso alla riduzione del quadro sinto matologico senza causare aggravamento iatrogeno della situazione immunologica La terapia locale escissione chirurgica crioterapia iniezioni intralesionali rap presenta una soluzione palliativa in presenza di lesioni che interferiscano con la fun zione o l aspetto estetico lesioni aggravate da ulcerazioni sanguinamento infezione e dolore edemi facciali da stasi linfatica chiusura delle palpebre e cecit difficolt di masticazione Il trattamento sistemico chemioterapia permette di ottenere la regressione com pleta delle lesioni in un terzo dei casi ed una lunga stazionariet nella met l utilizza zione di farmaci antiblastici limitata dalla tossicit midollare che causa una diminu zione delle difese immunitarie facilitando le infezioni opportunistiche La monoche mioterapia il trattamento di scelta limitando la polichemioterapia ai casi dissemina ti ed in rapida progressione 17 18 28 La radioterapia di edemi facciali richiede dosi frazionate 2000 cGy in due setti mane le lesioni singole del viso e cavit orale regrediscono con dosi di 800 cGy a 100 Kv La terapia di lesioni orali pu causare mucositi ed opportuno utilizzare dosi frazionate 16 30 cGy giornalieri in 8 20 applicazioni La vinblastina intralesionale stata utilizzata col dosaggio di 0 1 0 2mg cm portan
95. nuovi casi e le terapie odontoiatriche sarebbero responsabili del 10 dei casi 4 13 In seguito al contagio dopo un periodo di incubazione di 30 180 giorni durante il quale compare HBsAg in circolo si verificano aumento delle transaminasi e la sintomatologia clinica astenia nausea inappetenza eventualmente ittero dura 30 60 giorni L anticorpo anti HBs compare durante la fase di convalescenza 20 90 giorni dopo la scomparsa dell HBsAg e conferisce immunit permanente Il 10 dei casi cronicizza e si determina uno stato di portatore cronico la cronicizzazione defi nita dalla permanenza di HBsAg per pi di 6 mesi 11 dei casi evolve in forme ful minanti La diagnosi sierologica si basa sulla ricerca dei seguenti markers HBsAg antiHBs antiHBc IgM IgG HBeAg antiHBe HBVDNA In alcuni casi i portatori di solo HBsAg possono non essere contagianti poich gli epatociti producono il solo strato esterno senza virioni completi infettanti comunque un paziente HBsAg positi 36 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS vo va considerato infettante 9 La positivita di HBeAg indice di elevata infettivita e di HBVDNA di attiva replicazione virale Il tasso di sieroconversione dopo esposizione parenterale con ago infetto del 15 30 in relazione alla sierologia HBAg indice di elevata contagiosit c Epatite Delta HDV L agente un RNA virus difettivo capace di moltiplicarsi solo in presenza di H
96. o ulcerazioni creando un aspetto a cielo stellato per la sovrapposizione di pi elementi in diverso stadio evolutivo Le lesioni giungono a risoluzione in 2 4 settimane ma pu residuare una neural gia posterpetica Le lesioni nel pazienti con infezione da HIV possono avere un decorso particolar mente grave con evoluzione ulceronecrotica e quadri multidermatomerici La lesione nel distetto orofacciale segue la distribuzione metamerica delle fibre sensitive trigeminali d Diagnosi La diagnosi prevalentemente clinica nei casi dubbi si pu ricorrere ad una rapi da diagnosi virologica di laboratorio apposizione con cellule prelevata dalla base della lesione e previa fissazione cimentazione con anticorpo monoclonale specifico mar cato con fluoresceina La diagnosi precoce importante nel caso di zoster oftalmico per evitare possibi li lesioni oculari irreversibili lo zoster in fase inziale presenta dolore in assenza di lesio ni mucocutanee e richiede la diagnosi differenziale con altre patologie dolorose cra niofacciali e Terapia Le lesioni rispondono prontamente alla terapia con acyclovir per via orale o endo venosa ma le successive riacutizzazioni possono evidenziare una progressiva farmaco resistenza 2 Forme lievi Aciclovir 800mg 5 volte die per 7 giorni per os Forme gravi Aciclovir 10 12 mg kg per e v ogni otto ore per 7 14 giorni 2 4 Lesioni da Papillomavirus umano HPV L HPV l agente eziologico di
97. o saliva nel corso di manovre cruente inoltre si deve considerare che le manifestazioni cliniche dell AIDS a livello del cavo orale sono comuni e quindi molto alta la percentuale di pazienti che si rivolge agli studi dentistici nelle fasi iniziali della malattia Sicuramente ci che preoccupa di pi gli addetti ai lavori e i pazienti la possibi lit di contrarre il virus dell HIV a seguito di contatto con materiale infetto questo anche se comprensibile da un punto di vista emotivo non appare giustificabile alla luce dei dati disponibili in letteratura infatti il rischio di infezione professionale per l infe zione da HIV di gran lunga minore rispetto a quello di acquisire una epatite B o C Due sono le tematiche che affronteremo nei prossimi due capitoli in relazione al rischio infettivo la tutela previdenziale e assicurativa sociale e privata di un operato re sanitario vittima di un incidente occupazionale con materiale infetto e il problema di un eventuale responsabilit del professionista o di organi preposti nell ipotesi di un infezione contratta da operatori sanitari dipendenti o da pazienti 2 2IL NESSO TRA CASUALITA TRA INFORTUNIO E MALATTIA PROFESSIONALE Riguardo alla prima tematica da considerare per ottenere le prestazioni da parte degli organi preposti di fondamentale importanza la dimostrazione del nesso di cau salit materiale tra l infortunio e la malattia conseguente visto che in ambito infortu
98. orali HIV correlate pag 3 Patologia cutanea periorale Donato Calista 1 Fabrizio Montagna 2 1 Divisione di Dermatologia Ospedale M Bufalini Cesena 2 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR S l Introduzionent tata lieti pag 3 2 Mollusco contagioso ee eerssssirtererrstssrsrrerrresssrsrrerresrss pag 3 3 Herpes simplex Varicella zoster pag 3 4 Sarcoma di Kaposi teiaa aea EEE Aaii pag 3 5 Dermatite seborroica messer eiorinn eie i iie pag 14 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 3 6 Eruzione papulo pruriginosa cess eneececeeeeesesssaseseeeeees pag 3 7 Criptococcosi cutanea eee ien eeeeceaeeeceeeuseeeeeeuaeseeeeuaenees pag 3 8 Xerosi cutanea irrita pag 3 9 Iperpigmentazione aari aaan pag 3 10 Conclusioni ora edn dia al ee pag 4 Iconografia i iaia aa allo iaia pag Fabrizio Montagna 1 Bruno Pugliese 2 Donato Calista 3 1 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 2 Comunit di San Patrignano Rimini 3 Divisione di Dermatologia Ospedale M Bufalini Cesena PARTE C ASPETTI MEDICI SPECIFICI DI INTERESSE PER L ODONTOIATRA 1 Patologie internistiche correlate alla dipendenza cronica da eroina Fabrizio Montagna 1 Maurizio Gomma 2 1 Servizio Odontoiatrico pazienti
99. particolarmente difficile e delica to dell attivit medica In campo chirurgico poi tali difficolt sono aumentate da una serie di fattori che riguardano l etiologia delle infezioni spesso polimicrobiche e soste nute da microrganismi ospedalieri multiresistenti ed il tipo di paziente spesso defe dato 3 Brevemente si ricorder che l antibiotico pu essere somministrato con fina lit terapeutiche o profilattiche Generalmente si parla di terapia mirata ragionata e o empirica 4 La scelta di una terapia mirata diretta cio verso il patogeno od i pato geni sulla base dei test di identificazione e di sensibilit in vitro in genere percorri bile in un numero abbastanza limitato di situazioni cliniche Molto pi frequentemen te la terapia dovr essere ragionata basata cio sulla localizzazione del processo infet tivo e di conseguenza sui possibili microorganismi responsabili e sulla conoscenza della farmacocinetica dell antimicrobico In situazioni particolari in genere caratteriz zate dall estrema gravit clinica ad es sepsi o dalla profonda immunodepressione del paziente ad es paziente leucemico con grave granulocitopenia si dovr addirittura prendere in considerazione la terapia empirica volta in genere a coprire il numero pi ampio possibile di patogeni con farmaci a vasto spettro od anche con associazioni di farmaci Esiste poi un vastissimo utilizzo purtroppo spesso non giustificato degli anti bi
100. per dimi nuire la possibilit di interferire con lo stato di salute generale del paziente o scatena re emergenze mediche 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Indice delle schede A Patologia cardiovascolare 1 Insufficienza cardiaca B Malattie respiratorie 1 Insufficienza respiratoria cronica C Malattie renali 1 Insufficienza renale cronica D Malattie metaboliche 1 Diabete mellito 2 Insufficienza corticosurrenale 3 Ipotiroidismo E Patologia psichiatrica 1 Malattie psichiatriche F Patologia gastrointestinale 1 Malassorbimento intestinale Schemi di valutazione del rischio medico 251 Tabella 9 Servizio Odontoiatrico PAZIENTI ALTO RISCHIO SOMMACAMPAGNA VERONA Scheda inizio cure Odontoiatriche Appuntamento giorno ora COGNOME nato il INDIRIZZO via N Localit N Gruppo C N SerT N Libretto sanitario N Esenzione Data CATEGORIA DI COMPORTAMENTO A omosessuale T eterosessuale Q politrasfuso O tossicodipendente MOTIVO DELLA RICHIESTA Q Prima valutazione Q Bonifica A Ricostruzione Q Estrazione urgente Q Altro Il medico richiedente Autorizzazione RISPOSTA Patologia odontoiatrica riscontrata Tipo di intervento eseguito e o previsto Data Il medico odontoiatra 252 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Tabella 10 Servizio Odontoiatrico PAZIENTI ALTO RISCHIO SOMMACAMPAGNA VERONA Scheda ini
101. per diminuire il rischio Le terapie 5 6 rappresentano causa di stress elevato per durata nel tempo superiore ad un ora o trauma chirurgico nel caso il paziente presenti una patologia sistemica consigliabile richiedere una consulenza medica 3 6 RIDUZIONE DELLO STRESS OPERATORIO Un primo ordine di precauzioni consigliabile costituito dalla riduzione dello stress operatorio causato dall ansia o dal dolore in modo da diminuire la reazione adrenergi ca ed il conseguente sovraccarico di lavoro cardiaco Tale obiettivo pu essere raggiunto adottando alcune delle misure indicate nella tabella 8 diversamente associate in relazio ne alle singole situazioni cliniche La riduzione dello stress una procedura consigliabi le genericamente in tutti i pazienti e sar ricordata tra le precauzioni riportate in tutte le schede specifiche per patologia L opzione tra le varie tecniche dipende dalle prefe renze e le capacit personali dall operatore L organizzazione degli appuntamenti in mattinata permette di operare quando le riserve funzionali e le capacit di adattamen to sono maggiori La riduzione dei tempi di attesa un approccio psicologico ed un atteggiamento disponibile al colloquio da parte dell operatore permettono di controlla re e ridurre l apprensione del paziente La terapia farmacologica attraverso la sedazio ne nel casi necessari ed il controllo del dolore aumentano la tollerabilit della terapia In particolare di fronte
102. personale dei mem bri del gruppo operativo odontoiatrico Nella stesura e nella applicazione di Linee guida vi forte la tentazione di estra polare regole che permettano di non pensare durante il lavoro L inaffidabilit di tale ragionamento consiste nella impossibilit di applicare in modo estensivo e completo tutte le precauzioni in ogni singola operazione Lo scopo di questa pubblicazione consiste nel suggerire una guida ragionata costruita per singola manovra operativa in modo da fornire le basi utili ad attuare una applicazione logica delle misure anticontagio nella pratica quotidiana Disinfezione e sterilizzazione 303 Tabella 24 PROCEDURE ANTIMICROBICHE 2 RACCOLTA E TRASPORTO AL CENTRO DI STERILIZZAZIONE Utilizzare pinze e bacinelle Evitare disidratazione detriti 1 UTILIZZAZIONE 11 RIDISTRIBUZIONE IMMAGAZZINAMENTO Rispettare Data di scadenza delle buste Condizioni di immagazzinamento x 3 IMMERGERE IN BAGNO DI DECONTAMINAZIONE PREVENTIVA Glutaraldeide 2 per 30 min Clorodonatori 5000 10000 ppm per 30 min 4 9 STERILIZZAZIONE Mezzi fisici autoclave 134 per 30 min Disinfettanti glutaraldeide 2 per 3 10 ore A 8 IMBUSTAMENTO Utilizzare carte speciali e indicare Data di scadenza Procedimento subito a 7 MANUTENZIONE Utilizzare guanti in gomma per la contaminazione residua Affilatura Lubrificazione
103. precedenti operazioni il materiale pu essere posto nel conteni tore e introdotto nei settori del laboratorio per ulteriori fasi di lavorazione sala gessi zona di modellazione e ceratura zona fusione zona ceramica e lucidatura i contenitori devono essere sempre disinfettati quando si cambi lavoro ed ogni volta che il materiale parta o ritorni dallo studio odontoiatrico Nella tabella 7 sono riassunti i singoli suggerimenti utili alla stesura di un mansio nario per il controllo della infezione 1 6 c Disinfezione delle impronte Le impronte richiedono precisione e sono costituite da materiali poco resistenti che non sopportano procedimenti radicali ne consegue che la sterilizzazione diffici le mentre possibile una decontaminazione con disinfettanti ad alto livello I materiali di impronta sottoposti ad azioni di decontaminazione possono essere sog getti a variazioni dimensionali e di superficie determinate dalla tecnica di disinfezione e dalle caratteristiche del materiale pi che dall azione del disinfettante Attualmente le pro cedure sono rappresentate dalla nebulizzazione con spray e dall immersione La decon 336 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Tabella 5 PREVENZIONE DEL CONTAGIO PER IL LABORATORIO ODONTOTECNICO NELLA LAVORAZIONE DI MATERIALE CHE E STATO IN CONTATTO CON IL PAZIENTE INFETTO A PREPARAZIONE DEL MATERIALE IN ARRIVO DALLO STUDIO ODONTOIATRICO 1 Adibire una zona per la prep
104. prima scelta clindamicina 300 mg 3 4 volte al giorno o amoxicillina 500 mg 3 volte al giorno di seconda scel ta Dopo la risoluzione della fase acuta va prevista una terapia di mantenimento ese guita attraverso l istruzione all igiene orale richiami ed igiene professionale periodica ogni 3 4 mesi in presenza di profonde tasche parodontali che predispongono la sele 74 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS zione e sopravvivenza di ceppi batterici patogeni in grado di reiterare la patologia va previsto un intervento di chirurgia parodontale o la bonifica con estrazioni 3 2 Tubercolosi L infezione da HIV aumenta la suscettibilit ad ammalarsi di tubercolosi in rela zione al progressivo deterioramento dell immunit cellulo mediata deputata a control lare l infezione di batteri capsulati I quadri extrapolmonari in generale si presentano con maggior frequenza quando la popolazione linfocitaria CD4 scende sotto valori inferiori a 200 cell mm3 in tali condizioni le forme cliniche possono presentarsi disseminate per incapacit del siste ma immunitario ad attivare le reazioni infiammatorie e immunitarie per formare il gra nuloma tubercolare classico La quasi totalit della TBC orali una forma secondaria ad una infezione polmo nare aperta per questo motivo nella diagnosi di una ulcerazione orale in un paziente a rischio per TBC deve essere considerata la sua possibile eziologia specifica La tubercolosi p
105. provocata dalla trasmissione di un Poxvirus per contagio diretto o indiretto uso comune di biancheria Dopo un perio do di incubazione variabile dai 14 ai 30 giorni la malattia si presenta con papule ombelicate di colorito roseo che si distribuiscono sul viso tronco arti superiori e geni tali La terapia si basa sul curettage sulla crioterapia sulla applicazione di acido tri cloro acetico al 30 o di retinoina allo 0 1 94 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 3 3 HERPES SIMPLEX VARICELLA ZOSTER La diagnosi clinica di infezione erpetica post primaria generalmente facile Nei pazienti affetti da AIDS tale infezione pu talora presentare aspetti atipici quali un i percheratosi che ricorda le verruche virali ulcere croniche in sede perianale periora le o cutanea lesioni vescicolose o bollose simili alla varicella alla dermatite erpetifor me o all ectima elementi papulo ombelicati simili alla criptococcosi cutanea o al mol lusco contagioso Il riscontro istopatologico della tipica acantolisi delle cellule giganti multinucleate e delle inclusioni eosinofile virali orienta la diagnosi ed indirizza la tera pia in tali forme clinicamente difficili da riconoscere 3 4 SARCOMA DI KAPOSI Il Sarcoma di Kaposi la patologia neoplastica pi frequente nei pazienti affetti da AIDS Il tumore si manifesta con macule o placche multiple indolenti di colorito varia bile roseo violaceo o bruno in relazione
106. qualit della vita 60 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Infine ma non meno importante la persistenza di questi foci infettivi pud deter minare una cronica stimolazione del sistema immunitario che pu ulteriormente atti vare la replicazione dell HIV 5 Da tutto ci si deduce come anche la patologia del cavo orale in un contesto immunitario cos deficitario possa rappresentare una seria minaccia alla salute del paziente Tabella 1 PREVALENZA DELLE LESIONI ORALI IN RELAZIONE ALLA CONTA LINFOCITARIA CD4 86 PAZIENTI Lesione CDA cell mm Num Paz 700 600 600 500 500 400 400 300 300 200 200 100 inf 100 Assenza di lesione 40 Presenza di lesione 46 Hairy Leuk HL 11 Candidosi eritematosa CE Candidosi pseudo membranosa CP Grafico 3 PREVALENZA CANDIDOSI E HAIRY LEUKOPLAKIA IN RELAZIONE ALLA CONTA LINFOCITARIA CD4 a C E ae numero pazienti 86 700 600 600 500 400 300 300 200 200 100 inf 100 CD4 cell mm Stomatologia nel paziente con infezione da HIV 2 4 CLASSIFICAZIONE 61 Nella presente trattazione sono stati proposti due sistemi classificativi nella tabel la 12 vengono indicate le patologie odontostomatologiche di possibile riscontro e nei pazienti sieropositivi suddivise in base a criteri topografici e dove possibile sono state indicati gli agenti eziologici Nella tabella 13 stata riportata la classificazione dell
107. rap presentare un rischio perioperatorio elevato durante la chirurgia ambulatoriale per il paziente odontoiatrico negli stadi avanzati della malattia Lo stomatologo che tratti pazienti sieropositivi dovrebbe essere in grado di quantificare il rischio perioperatorio e valutare la necessit di richiedere un protocollo minimo di esami emato chimici ed una consulenza medica dopo aver eseguito l anamnesi medica e l esame obiettivo 182 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Il protocollo di informazioni ed esami preoperatori illustrati nella tabella 5 dovreb bero a nostro awviso essere raccolti dall odontoiatra in collaborazione con il medico per valutare il rischio perioperatorio nei pazienti con infezione da HIV Due esami in particolare necessitano di spiegazioni poich la loro interpretazione specifica per la malattia da HIV la tipizzazione linfocitaria e la cutireazione con anti geni Il numero fisiologico di linfociti helper CD4 di circa 1000 1500 mnm varia zione tra 500 1660 mm e dei linfociti CD8 500 700 mm il rapporto CD4 CD8 di 2 1 la riduzione dei linfociti CD4 e l inversione del rapporto sono indici dello stato dell immunodeficit cellulo mediato Il conteggio del numero assoluto delle sotto popolazioni linfocitarie pu presenta re delle fluttuazioni in relazione a pi fattori e non sempre rappresenta un indice fede le della progressione della malattia entit del tropismo
108. rappresen tato dalle particelle con diametro inferiore agli 8 micron che essendo captate dall e pitelio della trachea e bronchi possono arrivare nei polmoni da dove sono difficilmen te espulse Se pensiamo che la quantit media giornaliera di atti respiratori in un adul to superiore a 22 000 abbiamo il quadro completo dell importanza della igiene delle superfici e dell areazione Il rischio di contaminazione e le procedure di pulizia variano a seconda le dimen sione delle particelle e sono sufficienti le normali procedure di pulizia ed aereazione dei locali di lavoro evidente il problema costituito da macroscopici schizzi spruzzi di saliva d acqua o di sangue prodotti durante il lavoro che possono contaminare le superfici in modo visibile per valutare la consistenza di tale eventualit basti pensare alla sporcizia che si accumula sul vetro delle lampade sugli occhiali portati dal perso nale ed ai frammenti proiettati durante la rifinitura delle protesi Sottovalutato invece appare il problema rappresentato da particelle di dimensione intermedia che sedi mentano nello spazio di pochi secondi in obbedienza alla legge di gravit successiva mente sul pavimento possono evaporare i germi in esse contenuti aderire ai granelli di polvere e risollevandosi costituire un nuovo pericolo queste considerazioni sotto lineano l importanza della lotta contro la polvere come mezzo di disinfezione dell aria Da ultimo si deve ricordar
109. rari in ambito Stomatologia nel paziente con infezione da HIV 63 orale la loro terapia di competenza dell internista per la presenza consistente di forme disseminate e profonde che richiedono terapie urgenti sistemiche 1 1 Candidosi orofaringea Prevalenza e significato prognostico La candidosi la pi frequente tra le lesioni stomatologiche HIV correlate con una prevalenza del 50 90 a seconda lo stato di immunodepressione la patologia compare generalmente con valori di conta linfocitaria CD4 inferiore a 400 mm3 e la prevalen za aumenta in relazione alla progressiva immunodepressione la comparsa di una candi dosi orofaringea in pazienti con rapporto CD4 CD8 inferiore a 0 5 riveste significa to prognostico negativo per la progressione dell infezione da HIV verso l AIDS 18 19 La patologia riportata in tutte le classificazioni sintomatologia di ARC gruppo 5 e 6 della classificazione di Walter Reed stadio C2 gruppo 4 della classificazione CDC del 1986 categoria B3 della classificazione CDC del 1993 La candidosi esofagea accertata con l endoscopia uno dei criteri diagnostici di AIDS comunque la presenza clinica di sintomatologia esofagea disfagia e pirosi retro sternale e candidosi orofaringea ha un elevato valore predittivo di candidosi esofagea ed AIDS 77 dei casi tale da poter sostituire la diagnosi endoscopica a Eziologia e patogenesi Le varie specie di Candida sono contaminanti ambientali e si ritro
110. rischio cumulativo i responsabili sanitari devono analizzare le condizioni di lavoro assicurando la riduzione del rischio per gli operatori Tabella 8 PROBABILITA DI ACQUISIZIONE DI UN INFEZIONE P nEr x Pr 100 x B P probabilit di acquisizione dell infezione nEr numero di eventi a rischio per anno prelievi interventi etc B probabilit di acquisizione per singolo contatto con paziente sicuramente infetto Pr 100 prevalenza dell infezione nel gruppo di contatto Nella probabilit di acquisire una malattia infettiva espressa nella formula riporta ta di seguito gioca un ruolo importante la frequenza degli eventi a rischio Analizzando la formula di riproduzione di un epidemia si possono ottenere alcune indicazioni in grado di incidere sui singoli elementi e ridurre il rischio di acquisire un infezione 8 n Er richiede la riduzione degli interventi a rischio eliminare le attivit a rischio inopportune ridistribuire il carico su tutti gli operatori B richiede la riduzione delle probabilit di trasmissione adozione norme universa li e misure di barriera d Fattori individuali La comparsa dell epidemia da HIV ha motivato una maggiore adesione degli operato ri odontoiatrici all applicazione delle norme igieniche per evitare la trasmissione di malattie infettive Diverse indagini comunque evidenziano la persistenza parziale di comportamenti a rischio utilizzazione dei guanti solo su pazienti selezionati
111. risultati di accertamenti diagnostici diretti o indi retti per infezione da HIV pu essere data esclusivamente alla persona cui tali esami sono riferiti I pochi casi di deroga sono previsti dal Decreto Ministeriale 28 novembre 1986 e dalla circolare n 5 del 13 febbraio 1987 relativamente all obbligo di denuncia per AIDS conclamato In base al D M 28 11 86 del Ministero della Sanit la notifica dei casi conclama ti di sindrome da immunodeficienza acquisita obbligatoria La notifica deve essere effettuata tramite compilazione ed invio di una scheda in triplice copia Queste copie verranno inviate al Centro Operativo Aids all Assessorato Regionale alla Sanit e l ultima rimarr al Medico segnalatore Queste disposizioni sono simili a quelle valide per altre malattie che richiedono la denuncia obbligatoria come la tubercolosi e la sifilide che devono essere denunciate solo quando siano in fase contagiosa in sintesi Diritto del paziente riservatezza Dovere dell operatore segreto professionale 1 4 OBBLIGHI DEL DATORE DI LAVORO Il fondamento dell obbligo generale di tutela per la sicurezza dei lavoratori rica vabile dall art 2087 del c c L imprenditore tenuto ad adottare nell esercizio del l impresa le misure che secondo la particolarit del lavoro l esperienza e la tec Aspetti legislativi e deontologici 391 nica sono necessarie a tutelare l integrit fisica e la personalit morale
112. servizio egli dovrebbe comunque pretendere di ope rare al riparo sia da future rivendicazioni del paziente sia e soprattutto da un con creto rischio professionale 3 3 RESPONSABILIT CIVILE VERSO DIPENDENTI Gli infortuni accadono per caso fortuito ma molto spesso alla base di un infortu nio professionale esiste il mancato rispetto di norme di sicurezza stabilite per legge In questo caso la magistratura pu venire coinvolta allo scopo di accertare eventuali responsabilit personali del datore di lavoro dei compagni dell infortunato stesso nello svolgimento dei fatti e nel caso per punire il responsabile secondo i termini di legge L obbligo di adottare le misure antinfortunistiche applicabile al rapporto tra dipendenti assistente dentale e dentista in quanto la legge intende datore di lavoro in senso ampio in riferimento alla struttura pubblica e privata art 1 legge 626 94 La responsabilit conseguenza della mancata adozione delle misure di prevenzio ne pu avere riflessi in ambito penale e civile Il reato astrattamente ipotizzabile a carico dell odontoiatra pu essere quello di lesioni personali colpose per inosservanza di leggi regolamenti ordini e discipline in materia di prevenzione degli infortuni e malattie professionali art 43 c p La disposizione contenuta nell art 2087 del codice civile ha carattere di norma civile i principi in essa contenuti costituiscono riguardo al contenuto e all
113. si consiglia l esecuzione di controlli ematochimici periodici annuali dello stato sierologico HBV HCV TBC HIV e la vaccinazione dell epatite B HBV 5 Il vaccino per l epatite B valido anche nella prevenzione della epatite delta si raccomanda di vaccinare gli operatori odontoiatrici ripetendo il richiamo ogni 5 anni Attualmente non esistono misure di profilassi attiva o passiva per l epatite C e della infezione da HIV di provata efficacia c Revisione delle procedure di assistenza Le tecniche chirurgiche e le manovre di assistenza potenziali cause di esposizione accidentale devono essere discusse ed analizzate dai componenti i gruppi di lavoro per una revisione che minimizzi il rischio di contagio I flussi di lavoro e protocolli devono essere tradotti in mansionari specifici per operatore applicabili nella situazio ne pratica chi come dove quando e perch d Astensione o limitazione delle procedure assistenziali Pur non presentando l operatore odontoiatrico un elevato rischio professionale si devono considerare alcune situazioni che impongono particolare attenzione e consi gliano una limitazione del mansionario Gli operatori portatori di lesioni essudative o dermatiti secernenti fino alla risolu zione della condizione morbosa sono esposti al contagio per via percutanea L operatrice in gravidanza nel caso venga infettata esporrebbe il figlio al rischio di infezione per trasmissione perinatale Gli opera
114. si impone l uso di guanti l areazione dei locali l utilizzazione di recipienti coperti ed il risciacquo degli oggetti dopo la disinfezione La soluzione una volta attivata rimane efficace per due settimane In commercio vi sono vari prodotti a pH basico e pH acido o associate a fenoli Le soluzioni acide si sono dimostrate pi corrosive e meno efficaci sulle spore rispetto le basiche I prodotti concentrati diluiti sino ad una concentrazione ottimale del 2 sono meno costosi dei prodotti predosati 342 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS c Agenti ossidanti Composti di alta attivit poco utilizzati nel settore sanitario utilizzabili nel labora torio odontotecnico per la loro scarsa interazione sul substrato comprendono diverse formulazioni Perossido di idrogeno Perborato pi attivatore Acido peracetico Formulazioni complesse L acqua ossigenata a 10 volumi corrispondente al 3 indicata per antisepsi delle ferite ma non utilizzabile per la disinfezione di materiali Una ottima soluzione pu essere ottenuta diluendo l acqua ossigenata al 30 sino a raggiungere una con centrazione ideale del 6 10 Nel maneggiare l acqua ossigenata si devono ricordare alcune indicazioni la soluzione al 30 corrosiva e va maneggiata con guanti la soluzione preparata deve essere conservata in recipienti ben chiusi di vetro scuro per proteggerla dalla luce e dal calore ad una temperatura inferiore a
115. si tramutano in ascessi con fistole di drenaggio da cui fuoriescono granuli gialli simili allo zolfo costituiti da colonie di actinomiceti La dia gnosi differenziale deve considerare lo scrofuloderma tubercolare e le linfoadeniti sup purative nella fase florida 3 6 Angiomatosi epitelioidea bacillare Rara malattia caratterizzata da papule vascolari disseminate che interessano la cute e la mucosa orale bronchiale e gastrointestinale Recentemente alcuni studi hanno isolato nelle lesioni cutanee e nel sangue di pazienti affetti da angiomatosi un bacillo gram negativo precedentemente non caratterizzato simile alle Rickettsie due specie di Rochalimea quintana ed henseleae potrebbero essere strettamente corre lati alla malattia 21 29 La diagnosi differenziale comprende il sarcoma di Kaposi le telengectasie e le neoplasie vascolari La terapia si basa sull uso di eritromicina 3 7 Lesioni ulcerative della mucosa orale di origine batterica Il Mycobacterium avium intracellulare stato isolato come agente eziologico di ulce re necrotizzanti del cavo orale attraverso esami colturali e colorazioni di Zieh Nielsen 38 In letteratura sono stati riportati casi di ulcerazioni del dorso linguale associate alla pre senza di Klebsiella pneumoniae lesioni orali da cui sono stati isolati enterobatteri esche richia coli enterobactercloacae ed altri germi anaerobi gram negativi Riacutizzazioni di parodontiti apicali osteomieliti sinusiti flem
116. sieroconversione da HIV Stomatologia nel paziente con infezione da HIV 83 Tabella 6 DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE LINFOADENOPATIE CERVICALI Linfoadenite reattiva infettiva benigna Batteriche acute aspecifiche infezioni orofacciali denti viso cuoio capelluto orecchio Batteriche croniche specifiche tubercolosi mal da graffio di gatto brucellosi sifilide tularemia Virali acute adenovirus citomagalovirus e Protozoaria toxoplasmosi Micotica istoplasmosi actinomicosi Linfoadenopatia generalizzata persistente HIV correlata PGL Linfoadenopatia neoplastica Metastasi e invasione linfoghiandolare Linfomi leucemie Altre Sarcoidosi Malattie del collageno Malattie immunitarie Stasi linfatica Linfonodi fibrotici patologia infettiva pregressa 2 6 CONCLUSIONI L aumento della prevalenza della infezione da HIV nella popolazione l aumentata aspettativa di vita ottenuta con le attuali terapie mediche e la rilevante espressivit clini ca delle lesioni odontostomatologiche nei pazienti sieropositiva ha evidenziato in questi anni l importanza della diagnosi e della terapia stomatologica Lo scopo principale di questo capitolo di fornire un quadro completo delle patologie orale agli operatori per poter erogare una valida e completa prestazione sanitaria per il medico l esame dei tes suti orali pu fornire utili informazioni a complemento dei dati di laboratorio e della sin toma
117. troppo bruschi mentre non si devono avvitare troppo strettamente quelli piezoelettrici per non recare danni alla filettatura Gli apparecchi piezoelettrici hanno la punta lavorante avvitabile sul manipolo per Manutenzione strumenti rotanti 321 cui questa verra svitata al ternime dell impiego e sterilizzata a caldo mentre il mani polo verra disinfettato con una soluzione detergente disinfettante e lasciato per mezz ora sotto la sua azione prima di reimpiegarlo Gli apparecchi a pacco di lamelle non possono essere sterilizzati a caldo perch i diversi metalli che li compongono verrebbero diversamente dilatati dal calore e quindi danneggiati si pu praticare una disinfezione a freddo con una soluzione detergen te disinfettante Si consigliano le seguenti precauzioni per evitare danneggiamenti sterilizzare in autoclave gli strumenti sterilizzabili non avvitare con chiave strettamente perch la vibrazione rovina la filettatura lasciare montata la chiave come paracolpi sugli strumenti montati su riunito per evitare urti accidentali Bibliografia 1 BERGES F Manutenzione e disinfezione degli impianti e dello strumentario odontoiatrico Il Dentista Moderno Supplemento agosto 1994 2 SAMARANAYAKE L P SCHEUTZ F COTTONE J A Controllo delle infezioni per gli operatori odon toiatrici Masson 1994 322 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 323 7 GUIDA AL MATERIALE MONOUSO Fabrizio Monta
118. tutelare e per rispettare la salute dei suoi pazienti Nello specifico l operatore odontoiatrico dovr 1 Acquisire il consenso informato del paziente 2 Considerare tutti i pazienti come possibili portatori dell infezione da HIV e quindi non dovr attivarsi per conoscere lo stato sierologico del paziente a meno che non vi sia una reale e documentabile necessit clinica nell interesse dello stesso 3 Conservare il segreto professionale sulle condizioni di salute del paziente per rispettare il rapporto fiduciario venutosi ad instaurare Come per tutta la classe medica anche per gli operatori odontoiatrici sussiste l ob bligo di ricercare attivamente prima di eseguire una qualsiasi manovra invasiva il con senso dei loro pazienti Per diagnosticare l infezione da HIV si possono eseguire dei test di laboratorio per i quali necessario prelevare un campione di sangue dal paziente Il prelievo deve essere eseguito con il consenso del paziente Dalle regole generali deriva che nessuno pu essere sottoposto a prelievo di sangue per l accertamento della sieropositivit contro la sua volont oppure senza la sua volont Inoltre il sangue prelevato ad altri fini non pu essere utilizzato per l accertamento della sieropositivit Quindi la volontariet costituisce la regola ed ogni deroga a questo regi me costituisce un eccezione che deve essere provata e giustificata rigorosamente La nostra Costituzione all art 32 sancisce che
119. un gruppo eterogeneo di lesioni orali descritte come verruche iperplasia epiteliale focale condilomi acuminati e papillomi L aspetto clinico variegato lesioni esofitiche peduncolate o sessili a superficie liscia o con proiezioni multiple a cavolfiore stato dimostrato un aumento di fre quenza di lesioni anali orali e dermatologiche in pazienti con immunodepressione cel lulare correlata alla infezione HIV e dalle lesioni sono stati isolati diversi tipi di HPV 7 13 18 32 14 19 Le localizzazioni pi frequenti sono in zona anale e genitale mentre le lesioni orali sono pi rare palato mucosa buccale e commessura labiale l aspetto clinico rappresentato dal condiloma acuminato intraorale dalla verruca vol gare periorale e dalla iperplasia epiteliale focale papule o noduli biancastri che asso migliano ad una verruca piana La terapia chirurgica o topica con applicazione di podofillina 10 25 si applica il farmco sulla lesione per 30 60 sec e poi si sciacqua Stomatologia nel paziente con infezione da HIV 71 controllo dopo una settimana ed eventuale riapplicazione utili possono risultare le applicazioni locali intralesionali o sistemiche di Interferone la recidiva frequente 2 5 Mollusco contagioso Il mollusco contagioso sulla cute si osserva nel 5 18 dei pazienti con infezione da HIV Il mollusco contagioso costituito da papule minute di 3 4 mm singole o ragruppate lucenti liscie ombelicate al centro di c
120. un linguaggio chiaro adeguato al livello di comprensione del paziente L informativa dovrebbe vertere sulla diagnosi sulla prognosi sul modo in cui l in tervento o la terapia dovrebbe essere eseguita sui rischi che essa potrebbe comporta re e sul suo decorso 388 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Il consenso inoltre deve essere prestato prima dell inizio del trattamento pud essere revocato in qualsiasi momento ed eventualmente pu essere sottoposto a con dizioni Quanto poi al modo in cui il consenso deve essere espresso pacifico in diritto che la forma assolutamente indifferente ai fini della validit Nel caso dell AIDS ed in particolar modo nel caso di consenso a trattamento dia gnostico si ritenuto opportuno dopo averne esaminato gli svantaggi ed i vantaggi di dare al paziente la possibilit di decidere se sottoporsi o meno al test Una radicale innovazione alla legge quadro in materia di Aids sulla necessit del consenso al test HIV viene apportata dalla sentenza della Corte Costituzionale n 218 del 2 6 1994 Questa sentenza stabilisce il primato della tutela della salute diritto fondamentale dell individuo ed interesse della collettivit La Consulta afferma che la salute bene primario e costituzionalmente altamente protetto implica il dovere dell individuo di non ledere n di porre a rischio la salute altrui La questione di legittimit era stata sol levata dal pret
121. vanno visti come entit separate e indipendenti ma in intera zione tra loro il processo finale influenzato pi che dalla somma algebrica dei sin goli fattori dall interazione modulata di questi Il rischio di un evento infettivo porta con s due componenti un rischio legato alle caratteristiche intrinseche delle manovre invasive rischio non evitabile ed uno legato al comportamento alle abilit dell opera tore e all ambiente di lavoro rischio riducibile Possiamo pensare ad una sorta di modello cos rappresentato Fattori individuali Fattori sconosciuti be RISCHIO BIOLOGICO Neli Fattori procedurali inni rganizzativi Fattori socio culturali A organizza Fattori ambientali Dall analisi della letteratura sono state individuati alcuni fattori che sembrano i pi importanti e sui quali si pu agire per aumentare i comportamenti preventivi Essi pos sono essere cos definiti e fattori individuali sono le potenzialit e le caratteristiche dell individuo in grado di condizionare i comportamenti preventivi verso il rischio biologico e fattori sociali e culturali sono i fattori legati all ambiente sociale e alla cultura pro fessionale e specifica che possono giocare un ruolo fondamentale verso l ado zione di norme preventive da parte del singolo individuo e fattori ambientali sono legati alle caratteristiche fisiche dell ambiente e a come i presidi possono essere collocati nell ambiente per favorirne l
122. 0 mg 2 ore prima e 500 mg 6 ore dopo Eritromicina etilsuccinato 800 mg per os 2 ore prima della manovra e 400 mg per os dopo 6 ore dalla assunzione Clindamicina 300 mg monodose prima dell intervento e 150 mg 6 ore dopo SCHEMA PER VIA PARENTALE ADULTI A Pazienti non in grado di assumere terapie per via orale Ampicillina 2g i m e v 30 min prima della manovra e 1g i m e v 6 ore dopo la prima somministrazione Nei pazienti allergici alle Penicilline Vancomicina 1 g da somministrare per via endovenosa in 60 min ini ziando 1 ora prima della manovra BAMBINI Regime normale 50 mg kg Amoxicillina per os 1 ora prima e 25 mg kg 6 ore dopo Allergici alla penicillina Eritromicina etilsuccinato dose iniziale 20mg kg e 10 mg kg sei ore dopo Clindamicina 15 mg kg monodose 1 ora prima dell intervento BAMBINI A Pazienti non in grado di assumere terapie per via orale Ampicillina dose iniziale 50mg kg e sei ore dopo dose 25 mg kg i m e v Nei pazienti allergici alle Penicilline Vancomicina dose unica 20 mg kg e v B Pazienti a rischio elevato Schema A parenterale con l aggiunta di Gentamicina 1 5 mag kg i m e v fino ad un massimo di 120 mg 30 min prima e 6 ore dopo la manovra B Pazienti a rischio elevato Schema A con l aggiunta di Gentamicina Dose iniziale 2 mg kg e 1 mg kg sei ore dopo Dosaggi dei casi pediatrici non superare la posologia prevista per l adulto bambini di peso supe
123. 0 minuti alla concentrazione 0 1 0 5 1000 5000 ppm In commercio sono disponibili associazioni di diversi disin fettanti ad azione bassa e intermedia con agente tensioattivo ed in soluzione alcooli ca che aumentano l attivit della soluzione Tali formulazioni devono essere analizzate dagli operatori nelle loro caratteristiche e utilizzate secondo le indicazioni delle ditte produttrici data la complessit del problema in questa sede sono stati presi in esame solo alcuni principi attivi Tabella 14 DISINFEZIONE Definizione Utilizzazione di agenti fisici o chimici per abbassare sino a livelli di sicurezza la carica microbica porta all uccisione di microrganismi patogeni ma non necessariamente di tutti i microrganismi presenti non uccide le spore batteriche Disinfettante Prodotto antimicrobico da usare su materiali o oggetti Antisettico Prodotto antimicrobico da usare su cute o mucose Tabella 15 ALDEIDE GLUTARICA Disinfettante Tempo di contatto Soluzione 2 per sterilizzazione 3 10 ore per spore batteriche sterilizzazione e disinfezione ad alto livello 45 60 per micobatterio TBC 10 20 per HBV disinfezione ad alto livello 4 per batteri vegetativi Vantaggi Svantaggi Idoneit per articoli danneggiati dal calore Non sono effettuabili controlli di efficacia Non idoneo per articoli confezionati Elevato rischio di errori Tossicit verso pazienti operatori ambiente Possibili effetti corrosivi Metodo cos
124. 15 21 23 Per evitare contaminazioni ambientali utile assumere una mentalit rigorosa dividendo le zone di lavoro pulite dalle zone contaminate ed evitando il movimento incontrollato del personale nei diver si settori Un altra possibilit rappresentata dalla penetrazione al di sotto dei guanti di materiale infetto attraverso fori del materiale sono stati evidenziati canali di 5 micron di diametro a tutto spessore e fori di 3 15 micron profondi fino a trenta micron in assenza di difetti visibili nei guanti in lattice pur dimostrando la maggior validit di que sto materiale rispetto ad altri Si consiglia quindi l uso di due guanti sovrapposti e di una soluzione virucida interposta il lavaggio delle mani al termine dell intervento la protezione di lesioni delle mani con cerotti a tenuta l allontanamento temporaneo da manovre invasive per operatori con lesioni delle mani la sostituzione di guanti difet tosi o rotti 1 8 Condotta post esposizione al contagio 347 9 2 NORME DI COMPORTAMENTO IN CASO DI ESPOSIZIONE AL CONTAGIO L adozione di precauzioni universali non elimina il rischio di esposizione a mate riale biologico infetto che pud awenire accidentalmente per gli operatori sanitari nel corso di normali manovre di assistenza Il rischio elevato e o probabile di contagio definito dalla presenza di tre fattori con comitanti a modalit di esposizione efficace per ferita o esposizione di mucose o cute lesa tabella
125. 1983 4 Dentista Shaw et al 1986 26 Dentista 4 Center for Disease Control 1987 Chirurgo orale c Norme universali Le pratiche odontoiatriche sono classificabili come manovre invasive che espon gono l operatore sanitario ed il paziente al rischio di contagio e richiedono l applica zione delle precauzioni universali dimostrato che il rischio di infezione crociata sia trascurabile nelle condizioni di lavoro abituale utilizzando tali precauzioni Il caso pi eclatante costituito da un chirurgo orale ignaro portatore cronico di epatite B che non indossava i guanti durante il lavoro e che trasmise a 55 pazienti lo stesso tipo di epatite dato certo dimostrato da test di somiglianza genomica tra ceppo virale infettante dell operatore e del paziente A seguito della diagnosi dello stato di portatore cronico il chirurgo orale indoss i guanti e solo due casi di epatite furono successivamente dimostrati su oltre 4300 pazienti curanti successivamente dal medesimo operatore Particolare attenzione comunque deve essere posta a quelle condizioni in grado di incrementare il rischio di esposizione accidentale l organizzazione del lavoro e l istru zione del personale possono infatti influire in modo determinante per la prevenzione di infortuni Attualmente vi l indicazione ad adottare precauzioni universali con tutti i pazienti per la prevenzione del contagio prescindendo dalla conoscenza dello stato di infezione del singolo sog
126. 1995 10 L Lazzarini ET AL Le endocarditi nei tossicodipendenti Antibioticoterapia per la pratica 1994 5 66 71 11 LUBIN M ET AL Il trattamento medico del paziente chirurgico Piccin Ed 1987 65 85 12 HorcH H Chirurgia Orale USES 1991 98 119 13 BLOCK S Disinfezione e sterilizzazione libreria Cortina Verona Ed 1986 65 7 14 AMBROSINI E ET AL L impiego dei chemioterapici a scopo profilattico C G Ed med Scientifiche TO 1988 15 KETTERL W Fondamenti di clinica odonto stomatologica Uses ed 1991 326 7 16 ScAGLIONE F Terapia pratica in odontostomatologia Recordati Ed 1992 227 2 PREVENZIONE E TRATTAMENTO DEL RISCHIO EMORRAGICO Fabrizio Montagna 1 Alessandra Corato 2 1 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 2 Istituto di Ematologia Universita di Verona 2 1 INTRODUZIONE Questo capitolo intende fornire una guida pratica per la valutazione clinica e labo ratoristica del paziente affetto da diatesi emorragica candidato ad un intervento di chi rurgia orale ambulatoriale a tale scopo sono stati raccolti alcuni schemi di trattamen to eseguendo una revisione della letteratura Tale contributo utile nella pratica clini ca considerando la frequenza con cui si presentano presso negli studi dentistici pazien ti a rischio emorragico soggetti in trattamento con anticoagulanti ed epatopatici e la possibilit di trattare pazienti appartenenti a particolari gruppi a ris
127. 2 In entrambi i casi comunque sembra necessario per concretizzare un progetto di cambiamento rivolgersi al proprio corpo in un dialogo mente corpo che guidi il cambiamento e lo segnali all individuo stesso e alle persone che lo circondano Molte tipologie di tossicomani sono caratterizzati da comportamenti incuranti verso il corpo soprattutto quelli in cui la dipendenza cronica e dove il supporto sociale carente ci vale molto meno per i consumatori occasionali di sostanze stu pefacenti Il corpo del tossicodipendente spesso visivamente maltrattato si presen ta spesso esteriormente segnato Le fistole i tatuaggi le cicatrici frutto di azioni con sapevolmente e inconsapevolmente autolesivi la scarsa attenzione alla cura e all igie ne del proprio corpo sono i tratti pi evidenti 4 Il rapporto che il tossicodipendente intrattiene con il proprio corpo rappresentativo di un rapporto con s stesso e con 362 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS il mondo caratterizzato spesso dalla destrutturazione affettiva e relazionale Il corpo del tossicodipendente quindi ha un significato particolare soprattutto se si pensa che un corpo felice un corpo che parla e trova il suo ascolto anzitutto in chi lo possiede Ascoltando il corpo dandogli un senso nel rapporto con la mente si entra anche in una relazione non formale con l altro un corpo felice un corpo che non si nega alle relazioni 4 Aiutand
128. 24 ore tempo di latenza della vit K di almeno 8 ore raggiungimento dei livelli terapeutici non prima di 24 ore la mancata correzione sug gerisce la presenza di altre cause di sanguinamento oltre alla carenza di vit K ex grave epatopatia 232 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS b 2 Antifibrinolitici L acido E aminocaproico e l acido tranexamico sono degli inibitori della attivazio ne del plasminogeno e della fibrinolisi La somministrazione locale prevede l utilizza zione per sciacqui con un collutorio o imbevendo le medicazioni intralveolari emosta tiche e le garze e per irrigazione delle ferite 1 2 Le controindicazionI sono rappre sentate da gravidanza aritmie cardiache e ipotensione La somministrazione orale o parenterale endovenosa prevede il seguente dosaggio Ac tranexamico 25 mg Kg 3 4 volte al giorno per via orale 0 5 1 5 gr 3 volte al giorno per via endovenosa Ac aminocaproico 40 mg kg ogni 6 ore p os 5 25 gr al giorno per via endovenosa b 3 Pazienti in terapia anticoagulante orale TAO Questo gruppo di pazienti trattato separatamente in considerazione della parti colare prevalenza nella popolazione generale Per la maggior parte delle indicazioni cardiologiche la terapia con dicumarolici mira ad ottenere valori di INR compresi fra 2 e 3 e PT 20 30 valori che permettono una emostasi sufficiente per effettuare estrazioni dentarie senza modificazioni della TAO provve
129. 320 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS d Consigli durante l utilizzazione Montare e disinserire lo strumento sull attacco rapido con un movimento diritto sino allo scatto successivamente tirare e ruotare per controllare il corretto allog giamento un movimento obliquo danneggia gli OR e pezzi di guarnizione posso no staccarsi e finire nella testina danneggiandola inoltre un inserimento scorret to causa movimenti di rotazione dannosi Non montare o smontare mai le frese rapidamente bloccando il movimento della testina premendo sul sistema di blocco a pulsante per evitare inutili usure quan do si monta la fresa premere il pulsante fino in fondo controllare il corretto inse rimento e la tenuta del sistema di bloccaggio la fresa pu staccarsi durante l uso Quando si usa la turbina ricordare che una pressione di esercizio elevata sulla fresa durante l uso si trasmette sui cuscinetti a sfera e danneggia la centricit del roto re utilizzare la turbina con una pressione leggera con un movimento a pennello per lavori che richiedono pressione utilizzare micromotori meccanici con moltipli catore che hanno una struttura meccanica pi robusta posseggono maggior potenza e torque resistono a sforzi Per l igiene orale utilizzare testine stagne per la profilassi in modo da evitare l a spirazione di materiale abrasivo nella testina Evitare urti e cadute che danneggiano le testine Scelta delle f
130. 35 la soluzione si inattiva rapidamente durante l uso e va cambiata di frequente 8 7 CONCLUSIONI Esistono poche indagini specifiche che hanno studiato il rischio di infezione occu pazionale nel laboratorio odontotecnico Il rischio di infezione crociata nel laboratorio odontotecnico differenziato tra le diverse patologie per l HIV il rischio molto ridotto e sovrapponibile alla popolazio ne generale per l HBV invece il rischio consistente e sovrapponibile a quello del personale ausiliario odontoiatrico come dimostrato in uno studio eseguito tra il 1979 ed il 1981 e riportato nella tabella 11 a pag 272 Prevalenza di marker sierologici di pregressa epatite B in operatori odontoiatrici non vaccinati 15 Una indagine pi recente eseguita nel 1990 su personale dell esercito degli Stati Uniti d America ha confermato il rischio di infezione occupazionale evidenziando una prevalenza di pregressa infezione da HBV in odontotecnici militari non vaccinati del 2 7 mentre nel personale addetto ad altri incarichi era del 0 067 16 Questo articolo costituisce la base per ulteriori riflessioni e la stesura di mansionari specifici per il personale di laboratorio Il responsabile dovrebbe discutere con il persona le la applicabilit dei principi generali alle singole situazione di lavoro per giungere alla formulazione di chiare e precise indicazioni per la prevenzione della infezione crociata nel laboratorio odontotecnico co
131. 41 Agenti ossidanti rr rare arr rn pag 342 8 7 Conclusioni eere tes elese ee veseie week ae T EE ESS pag 342 9 Condotta post esposizione al contagio Fabrizio Montagna 1 Oliviero Bosco 2 Camillo Smacchia 3 1 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 2 Sezione Screening HIV Gruppo C SerT USL 20 Verona 3 SERT ULSS 22 Villafranca VR 9 1 Principi di profilassi post esposizione per operatore odontoiatrico pag 345 a Modo via di trasmissione e precauzioni universali pag 345 9 2 Norme di comportamento post esposizione al contagio pag 347 a Profilassi post esposizione e sorveglianza per infezione da HIV pag 350 b Profilassi primaria per infezione HBV pag 351 c Profilassi post esposizione e sorveglianza per infezione da HBV pag 352 d Profilassi post esposizione e sorveglianza per infezione da HDV pag 353 e Sorveglianza per infezione da HCV pag 354 f Profilassi post esposizione e sorveglianza per infezione da TBC pag 354 9 3 Proposta di sorveglianza pag 354 PARTE F ASPETTI PSICOLOGICI NELL ASSISTENZA 1 Il significato psicologico del trattamento odontoiatrico nel paziente con infezione da HIV Monica Zermiani Stefano Donini Sezione Screening HIV SerT 1 Gruppo C USL 20 Verona T I Iftroduzionea rei iano pag 359 1
132. 5 55 60 1991 CARLI L SERPELLONI G HIV AIDS e rischio sessuale Leonard Edizioni Verona 1995 A R HALE M A HALE Review of the industrial accident literature Her Maiesty s Stationery Office London SHaw L SicHEL H S Accident proneness Pergamon Press Oxford 1971 EJSENCK H J The structure of human personality Methuen London 1970 CAMPBELL R J Psychiatric Dictionary Oxford University Press 1971 MARTINO V BELLOMO A ANNICHIARICO V DELLO Russo G Accident proneness e personalit a rischio di infortunio Studio dei profili di personalit MMPI di soggetti infortunati Giornale di Medicina Militare FAVRETTO G BERTOLDI A BIANCHIN R tesi di specialit non pubblicata Procedure di studio per l in tervento su rischi in ambienti di lavoro su base comportamentale 1994 Donnini F RASOLO E CHELLINI E L incertezza un parametro difficilmente comunicabile attra verso il messaggio di rischio Epidemiologia e prevenzione n 52 1992 IPPOLITO G HIV e operatori sanitari Giornale Italiano dell AIDS Vol 3 no 2 1993 PARTE G ASPETTI FINANZIARI 374 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 375 1 ANALISI DEI COSTI DELL ASSISTENZA S S N AI PAZIENTI CON DIPENDENZA CRONICA DA EROINA Fabrizio Montagna 1 Giovanni Serpelloni 2 1 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 2 Sezione Screening HIV Gruppo C SerT USL 20 Verona 1 1 INTRODUZIONE La
133. 98 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS presse 3 volte al giorno dosi superiori sono pit attive ma mal tollerate Un vantag gio di questo farmaco di questo farmaco rispetto agli altri inibitori della proteasi che qualora si sviluppi una resistenza nei suoi confronti agli altri inibitori della proteasi rimangono utilizzabili mentre probabilmente non vero il contrario Ritonavir e Indinavir nomi commerciali rispettivamente Novir e Crixivan sono a tutt oggi i pi potenti farmaci anti Hiv conosciuti possono ridurre la viremia del 99 ad esempio da 100 000 a 1000 o addirittura del 99 9 da 100 000 a 100 e fare aumen tare il numero dei linfociti T4 anche di 200 300 cellule Per dare una idea della diffe renza gli analoghi nucleosidici AZT etc utilizzati da soli provocano una riduzione della viremia di 0 5 0 7 log ed un aumento di linfociti T4 medio di 20 50 cellule Tra i due non vi sono sostanziali differenze di attivit l indivar indubbiamente meglio tollerato Nonostante questa notevole attivit gli inibitori non devono essere utilizzati da soli infatti in questo caso il virus impiegherebbe poco tempo a diventare resistente occor re associare uno o meglio due inibitori della transcrittasi in genere agli inibitori della proteasi si associano AZT 3TC oppure AZT ddI o AZT ddC a seconda della tolle rabilit e della tossicit L efficacia degli inibitori della proteasi ha comunque dei prez zi
134. AZT Retrovir 200 mg x 3 die o 250 mg x 2 die 3 TC Epivir 150 mg x 2 die Indinavir Crixivan 800 mg x 3 die da assumere 1 ora prima o due ore dopo i pasti Idratazione abbondante almeno 1 5 litri di acqua al d Polivitaminici folati e complesso B b Profilassi primaria per infezione HBV Il decreto pubblicato sulla gazzetta ufficiale del 30 12 1988 all articolo 1 offre gra tuitamente la vaccinazione anti epatite B al personale sanitario di nuova assunzione o a personale gi impegnato in attivit a maggior rischio viene specificato inoltre che la spesa per la vaccinazione del personale dipendente da privati sar sostenuta da detti enti il 7 febbraio 1990 il consiglio superiore della sanit ha apportato successive modifiche che prevedono la vaccinazione obbligatoria di tutti i nuovi nati Fino ad oggi sono stati impiegati diversi vaccini plasma derivati e ricombinanti ma non stata evi denziata alcuna differenza sulla risposta immunitaria e in caso di necessit possono essere interscambiati durante lo stesso ciclo di vaccinazione comunque l enorme disponibilit ed il minor costo dei secondi ne ha ampliato l uso Lo schema di vacci nazione prevede due protocolli diversi lo schema classico con tre dosi i m sommini strate a distanza di uno e sei mesi tempi 0 1 mese e 6 mesi lo schema rapido con Tabella 7 SCHEDULE VACCINALI PER HBV Schedule I dose Il dose Ill dose IV dose Standard mesi dalla dose 0 Rap
135. BV DNA virus da cui prende il proprio rivestimento esterno capside La patologia pu manifestarsi in due modi 2 7 9 infezione simultanea da virus delta e B sovrapponibile per decorso ad una epati te B senza un significativo peggioramento della prognosi sovrainfezione da virus delta in portatore cronico di Epatite B in questo caso il virus delta trova quantit elevate di HBsAg gi pronte la malattia evolve verso forme pi severe di epatite cronica e cirrosi Gli esami ematochimici comprendono la ricerca di antiHDV totali e frazionati IgG e IgM HDVRNA solo in pochi centri La persistenza dopo la fase acuta di anticor pi IgM o IgG a elevato titolo diluizione del siero 1 10000 indica un soggetto porta tore cronico infettante con malattia evolutiva d Epatite C HCV RNA virus la cui particella non stata ancora isolata ed il cui periodo di incubazio ne di 1 6 mesi Il quadro clinico acuto moderato la forma pu rimanere in seguito silente e riacutizzarsi dopo anni per contro la cronicizzazione si verifica in circa il 50 delle forme ed il 20 di queste evolve in cirrosi in un lungo lasso di tempo 15 20 anni 5 9 Il tasso di sieroconversione dopo esposizione parenterale con ago del 4 10 e l infezione pu essere contratta pi volte a causa della esistenza di pi mutanti d HCV 9 Lo stato di portatore cronico pu essere stabilito con la determinazione di antiHCV che non un anticorpo neutr
136. Considerazioni I diabetici non insulino dipendenti tipo II controllati con la sola dieta o con anti diabetici orali sono solitamente pi compensati e presentano un minor rischio di com plicazioni mediche i pazienti insulinodipendenti invece sviluppano con maggior faci lit iperglicemia ipoglicemia e chetoacidosi In particolare la evidenziazione anamne stica di un alto dosaggio terapeutico di insulina modificazioni frequenti del dosaggio ricoveri ospedalieri ed episodi di shock ipoglicemico sono indice di difficolt ed insta bilit del controllo metabolico e di aumentato rischio operatorio Per la programmazione di interventi di chirurgia orale opportuno rinviare gli interventi di elezione in presenza di glicemia superiore a 200 mg e considerare considerare controindicazione all intervento la presenza di valori glicemici superiori a 300 mg Tabella 18 CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO MEDICO IN PRESENZA DI DIABETE MELLITO Stadiazione Classificazione Raccomandazioni Diabete tipo compensato in assenza ASA 2 Eseguire il normale trattamento di patologie associate diabete tipo Il Ridurre stress e trauma in controllo dietetico e con operatorio ipoglicemizzanti orali Diabete compensato con complicanze Richiedere consulenza medica e patologie associate diabete instabile Programmare gli interventi tipo Adottare piani di teapia alternativi o ridotti Precauzioni specifiche per patologia Diabete scompensato C
137. DS sia associate ai comporta menti L influenza dei comportamenti e dello stile di vita potrebbe spiegare la percen tuale discretamente elevata 12 di lungo sopravviventi negli ex tossicodipendenti in Comunit Terapeutica seguiti a San Patrignano Bibliografia 1 BoscHINI A ET AL Social Rehabilitation of drug addicts and its influence on HIV transmission From AIDS and Human Reproduction 84 91 Karger ed 1992 2 SELWYN PA ET aL Clinical manifestation and predictors of disease progression in drug users with HIV infection N Engl J Med 1992 327 1697 703 3 Pace J B HTLV II seropositivity and death from AIDS among HIV 1 seropositive intravenous drug user Lancet 1990 335 1439 41 4 DES JERLAIS ET AL Continuity and change within an HIV epidemic injecting drug users in New York City 1984 through 1992 Jama 271 121 127 5 CONCORDE COORDINATING COMMITTEE Lancet 1994 343 871 882 6 LARDER BA ET AL HIV with reduced sensitivity to zidovudine isolated during prolonged therapy scien ce 1989 243 1731 1734 7 Wel X ET AL Viral dynamics in HIV 1 infection nature 1995 373 117 122 8 Ho D D ET AL Rapid turnover of plasma virions and CD lynphocytes in HIV 1 infection nature 1995 373 123 126 9 Ho D D Time to hit HIV early and hard N Engl J Med 1995 333 450 451 10 Deeks S G ET AL HIV 1 protease inhibitors Jama 1997 277 145 153 201 4 EPATITI Fabrizio Montagna 1 Gian Paolo Per
138. E DI BASE Rischio elevato Rischio intermedio Rischio molto basso Protesi valvolari Prolasso mitralico con reflusso Prolasso mitralico senza rigurgito Precedente endocardite infettiva Valvulopatia tricuspidale Placche aterosclerotiche Tetralogia di Fallot ed altre cardiop congenite cianogene Ipertrofia asimmetrica settale Coronaropatia Difetti interventricolari Stenosi mitralica Difetti di setto atriale Coartazione aortica Malattia degenerativa Pace maker cardiaco valvolare dell anziano Valvulopatia aortica Reflusso mitralico S di Marfan Fistole artero venose Cateteri endoatriali Da Durack et al 9 Profilassi delle infezioni batteriche in odontostomatologia 221 2 4 Principali regimi profilattici Come accennato la stragrande maggioranza di endocarditi che possono far segui to a procedure dentarie sono sostenute da cocchi gram positivi ed in particolare da streptococchi viridanti e in minor misura da enterococchi e stafilococchi S aureus e S epidermidis 1 Sulla base dello spettro di sensibilit in vitro la profilassi viene per tanto attuata con penicilline amoxicillina e nei soggetti allergici ai betalattamici lin Tabella 5 PROFILASSI ANTIBIOTICA PER LA ENDOCARDITE BATTERICA American Hearth Association SCHEMA PER VIA ORALE ADULTI Regime normale 3 gr Amoxicillina per os 1 ora prima e 1 5 gr 6 ore dopo Allergici alla penicillina Eritromicina stearato 100
139. E PREVENTIVA E DETERSIONE La decontaminazione preventiva serve ad abbassare la carica batterica per rende re pi sicuro l articolo per l operatore durante le successive operazioni di detersione Poich durante la decontaminazione la presenza di materiale inorganico inattiva il disinfettante e protegge i microrganismi lo strumentario al termine dell operazione presenta ancora una contaminazine residua e deve essere trattato con guanti di gomma La detersione indispensabile prima della disinfezione o sterilizzazione per permetterne l azione a fondo Il termodisinfettore il sistema piu sicuro per una con temporanea detersione e decontaminazione 90 gradi per 10 minuti perch mini mizza il rischio di esposizione accidentale per l operatore ma poco utilizzato in odon toiatria per il costo elevato pi utilizzati nella pratica clinica sono la decontaminazio ne in bagno di disinfettante eseguita dalla detersione manuale con spazzola e mecca nica con ultrasuoni La sequenza delle operazioni per la decontaminazione e detersio ne di seguito illustrata per esteso a Per la la raccolta e il trasporto degli strumenti dalla sala operativa al centro di ste rilizzazione vanno utilizzati vassoi o bacinelle per raccogliere gli strumenti in disor dine o ammassati utilizzare pinze per evitare lesioni accidentali b Gli strumenti devono essere immersi in bagno di decontaminazione di glutaraldei de al 2 per 30 minuti in modo da diminuir
140. G AIDS Ed it Piccin Nuova Libraria Padova 1986 183 208 23 LASKARIS G Malattie del cavo orale USES 1991 24 LEGOTT PI Oral manifestation of HIV infection in children Oral Surg Oral Med Oral Path 1992 73 2 187 92 25 Muzyka B GLICH M Maior aphthous ulcers in patients with HIV desease Oral Surg Oral Med Oral Path 1994 77 2 116 20 26 PiLuso S FICARRA G ORSI A Lesioni parodontali ed infezione da HIV Dental Cadmos 1991 17 40 46 27 PINDBORG J Aggiornamento della classificazione dei criteri diagnostici delle lesioni orali nell in fezione da HIV Minerva Stomatol 1993 42 223 7 28 REGEZI J MACHPAIL C DANIELS T ET AL Oral Kaposi s Sarcoma a ten year retrospective histo pathologic study J Oral Path Med 1993 22 7 292 7 Stomatologia nel paziente con infezione da HIV 91 29 RELMAN DA LOUTIT JS SCHMIDT TM ET AL The agent of bacillary angiomatosis An approach to the identification of incultured pathogens see comments N Engl J Med 323 23 1990 6 1573 80 30 Sirois DA MILLER As HARWICK RD ET AL Oral manifestations of cutaneous T cell lymphoma A report of eight cases Oral Surg Oral Med Oral Path 1993 75 6 700 5 31 VAN METER F GALLO Jw GARCIA ROJAS G ET AL A study of oral candidiasis in HIV positive patients J dent HYG 1994 68 1 30 4 32 VOLPE F SCHIQIMMER A ET AL Oral manifestation of disseminated mycobacterium avium intra cellulare in a pa
141. GLIOTTI D ET AL Oral Hairy leukoplakia among HIV positive intrave nous drug abusers a clinic pathologic and ultrastructural study Oral Surg Oral Med Oral Path 1988 65 421 426 13 FicaRRA G GAGLIOTTI D RICCARDI R ET AL Hairy leukoplakia orale in pazienti con infezione HIV Minerva stomatol 1990 39 453 459 14 FICARRA G Lesioni multiple e verrucose Dental cadmos 1991 59 84 86 15 FICARRA G PiLuso S Lesioni ulcerative della mucosa orale nei pazienti con infezioni da HIV Giaids 1991 2 211 218 16 FRIEDMAN KIEN AE Viral origin of hairy leukoplakia Lancet 1986 2 694 17 GAGLIOTTI D FICARRA G NARDI P Inblastina intralesionale nel trattamento del sarcoma di Kaposi orale Minerva odontostom 1989 38 955 957 18 Guck M Muzyk Bc LURE D Oral manifestations associated with HIV related disease as a markers for immunosopression and AIDS Oral Surg Oral Med Oral Path 1994 77 4 344 9 19 GREENSPAN D GREENSPAN S AIDS and the mouths Munksgaard Copenhaghen 1992 20 Hauman CH THOMPSON I THEUNISSEN F Oral carriage of candida in healthy and HIVseroposive persons Oral Surg Oral Med Oral Path 1993 76 5 570 2 21 KOEHLER JE QUIN FD BERGER TG ET AL Isolation of Rochalimaea species from cutaneous and osseous lesions of bacillary angiomatosis N Engl J Med 327 23 1992 3 16325 31 22 KRIGEL RL FRIEDEMAN KIEN AE Sarcoma di Kaposi nell AIDS In DE VITA JR HELLMAN ROSEMBER
142. ICA Defedazione e diminuita tolleranza allo stress Malattie sistemiche Entit del trauma operatorio Entit dello stress operatorio Terapia farmacologica effetti collaterali e interazioni Situazione operativa possibilit di eseguire monitoraggio perioperatorio e di affrontare una emergen za Tabella 2 SCOPI DELLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO MEDICO NEL PAZIENTE ODONTOIATRICO 1 Diagnosi di patologie ignorate 2 Valutazione del rischio medico in presenza di patologie diagnosticate a Idoneit alla terapia odontoiatrica ambulatoriale b Valutazione del piano di cura e alternative terapeutiche c Prevenzione delle emergenze 242 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS sive in caso di emergenza Nella tabella 1 e 2 sono stati schematizzati i principi espo sti nell introduzione 3 2 ESAME MEDICO Nello studio odontoiatrico identificare il paziente a rischio e classificarne la gravit per prendere adeguate misure preventive nel corso delle terapie specialistiche deve costituire una rapida procedura di facile esecuzione ed attuabile nella pratica quoti diana l utilizzazione di una scheda di rilevazione medica semplificata che preveda una essenziale anamnesi un esame obiettivo semplificato del paziente ed alcune indagini ematochimiche pu essere un aiuto indispensabile Per esigenze di chiarezza lanam nesi pu essere eseguita attraverso una serie di domande verbali stato ricoverato in o
143. IDS compaiono infezioni opportunistiche sino all exitus in un periodo di 1 2 anni Le controindicazioni ad un trattamento invasivo odontoiatrico di chirurgia orale nel paziente con infezione da HIV sono rappresentate dalle alterazioni ematologiche correlate alla patologia ed alle terapie anemia leucopenia e trombocitopenia L anemia e la linfocitopenia CD4 non rappresentano un valore assoluto indicativo per la previsione di complicanze postoperatoire Un criterio prudenziale suggerisce comunque la somministrazione di una profilassi antibiotica per valori di linfociti CD4 inferiori a 200 cell mm non esistono comunque indicazioni assolute Il rischio di infezione invece correlato al grado di neutropenia il trattamento di routine odon toiatrico pu essere eseguito con valori di neutrofili superiori a 1500 mm la pre senza di una neutropenia lieve moderata 1500 500 mm dovrebbe suggerire di limi tare la chirurgia rinviando e programmando interventi elettivi che rappresentino un trauma operatorio cospicuo La presenza di una neutropenia severa lt 500 mm impone la profilassi antibio tica perioperatoria anche per manualit chirurgiche limitate che coinvolgono le muco se e rappresentino rischio di batteriemie secondarie In questi casi inoltre nel perio do postoperatorio deve essere istituita una sorveglianza per la possibile insorgenza di complicanze settiche mascherate e potenzialmente pericolose per la vita La trombo
144. IDS Counselling and Screening manuale teorico pratico Leonard Edizioni Scientifiche Ottobre 1993 10 DE Martino D Problematiche giuridiche in ordine all accertamento dell infezione da HIV il consen so del paziente 11 AGNOLETTO V ET AL I diritti civili alla prova AIDS e sieropositivit Prospettive Sociali e sanitarie 1 aprile 1989 12 VireLLO S F Obblighi degli organi preposti e degli operatori in ordine alla protezione dal contagio professionale da HIV GIAIDS Vol 2 No 2 Giugno 1991 13 Mopini C Lavoro senza tutela Aspe Dibattito Disagio Pace Ambiente 1996 14 AIELLO F Bracci C CARCHEDI F D ALESSANDRO A FARANDA R Aids e mondo del lavoro Strumento di prevenzione e tutela dei lavoratori 15 Buzzi F Contagio di HIV da emotrasfusioni ed emoderivati considerazioni medico legali e medi co sociali in prospettiva europea Riv It Med Leg XIV 1992 16 DE Leo D TRENCHI G E MARIGO M Il rischio infettivo in odontoiatria aspetti specifici di respon sabilit professionale In Il rischio infettivo in odontoiatria a cura di Giuliano Mariotti Franco Angeli Milano 1993 17 Finzi G Le infezioni ospedaliere Edizioni Sorbona Milano 1993 18 IPPOLITO G PETROSILLO N E Puro V Il rischio di infezione da HIV in odontoiatria In Il rischio infettivo in odontoiatria a cura di Giuliano Mariotti FrancoAngeli Milano 1993 19 Marico M De Leo D Epatiti virali e AIDS
145. IV per una diagnosi precoce non ha significato con le attuali tecniche di screening sierologico considerando che la comparsa delle prime infezioni opportuni stiche orali avviene 8 10 anni dopo il contagio nella fase di passaggio tra infezione asintomatica e sintomatica Rimane comunque l obbligo per il dentista di indirizzare il paziente verso una dia gnosi qualora risultino patologie che possono essere HIV correlate e costituire criteri presuntivi diagnostici in soggetti ignari del proprio stato candidosi orale linfoadeno patia generalizzata e leucoplachia villosa in pazienti giovani o appartenenti a gruppi di comportamento a rischio Un secondo importante aspetto costituito dal valore prognostico di progressio ne della infezione da HIV verso l AIDS sostenuto dalla comparsa di alcune lesioni sta tisticamente correlate alla gravit del disordine immunologico L osservatore attento e consapevole pu attraverso l esame orale valutare alcuni indizi che aiutano la valutazione dell evento morboso attraverso l estensione ed il tipo di quadro clinico La comparsa di una candidosi eritematosa avviene generalmente con 400 CD4 mm successivamente incrementa la prevalenza della forma pseudomembra nosa forme gravi o ricorrenti rappresentano un segno prognostico sfavorevole prelu dendo l insorgenza di patologia neoplastica o infettiva negli stadi terminali la candi dosi si presenta diffusa e profondamente adesa ai tessuti La hairy leuko
146. L PAZIENTE CON INFEZIONE DA HIV Monica Zermiani Stefano Donini Sezione Screening HIV SerT 1 Gruppo C USL 20 Verona 1 1 INTRODUZIONE L obiettivo di questo capitolo di puntare l attenzione anche se in modo sinteti co sia sugli aspetti relazionali dell incontro tra il paziente con infezione da HIV e le figure sanitarie sia sul significato psicologico di un intervento odontoiatrico nei suoi risvolti funzionali ed estetici importante come premessa fare alcune considerazioni su come l individuo in generale e il paziente in modo particolare viene visto e concepito proprio perch tale concezione si riflette sugli atteggiamenti e sui comportamenti dell operatore sani tario nel contesto della relazione medico paziente Tra i vari modelli che possono essere presenti in letteratura particolarmente interessante quello psicosomatico il quale superando l approccio tradizionale della medicina propone una visione che tenga conto nella relazione medico paziente dell individuo come unit non pi diviso in mente e corpo collocato in un contesto ambientale Si intuito da sempre che la vulnerabilit alla malattia potesse essere influenzata dal rapporto tra l individuo e l ambiente psicosociale ma il meccanismo di questa influenza non mai stato chiarito a fondo Difficilmente poteva esserlo perch l individuo e l ambiente la mente e il corpo e i diversi sistemi fisiologici dell organismo venivano considerati come
147. LASSI DELLE INFEZIONI BATTERICHE IN ODONTOSTOMATOLOGIA Marina Malena 1 Fabrizio Montagna 2 Mario Cruciani 1 1 Divisione Clinicizzata Malattie Infettive Azienda Ospedaliera Verona 2 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 1 1 INTRODUZIONE Negli ultimi anni si osservato un aumento dell aspettativa di vita media per quanto riguarda i pazienti con infezione da HIV Di conseguenza aumenta la richiesta di cure odontoiatriche da parte di pazienti che presentano uno stato grave di compromissione immunitaria e nel contempo richiedono una accettabile qualit di vita L aumentata pre valenza della sieropositivit nella popolazione generale e l elevata incidenza di patologia orale in alcune categorie a rischio tossicodipendenti ad esempio sono fattori che aumentano la possibilit dell odontoiatra di curare pazienti immuno compromessi 1 2 INTERVENTI CHIRURGICI E RISCHIO INFETTIVO Lo scopo della chemioantibiotico profilassi in chirurgia quello di ridurre le infe zioni post operatorie che possono far seguito all intervento chirurgico Tali infezioni possono essere loco regionali sistemiche ad es sepsi a partenza dal focolaio loco regionale o a distanza 1 Il rischio di acquisire infezioni a seguito di un intervento chi rurgico in relazione a numerose variabili e tra queste assume importanza fonda mentale il tipo di intervento comunemente accettata la classificazione degli inter venti
148. LOGIE INFETTIVE 1 Epidemiologia delle principali patologie infettive Fabrizio Montagna 1 Giovanni Rezza 2 Salvatore Squarcione 3 1 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 2 Istituto Superiore di Sanit Centro Operativo AIDS C O A Roma 3 Ufficio Profilassi Malattie Infettive Dipartimento della prevenzione Ministero della Sanit Roma Lil Introduzione sce cree ces ces vee des naar RE pag 1 2 Epidemiologia i rana pag a Infezione da HIV pag Ip Epatitiviralinsa leali pag b J Epalte one eee ae Penner T nee ee pag 6 2 Epatite Delta ai pag Doe Epe Canson pag Ca TUDEFCOLOSi siria iii pag rales Vell Cal eee eee no pag 2 Evoluzione clinica delle principali patologie infettive Fabrizio Montagna 1 Antonio Boschini 2 1 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 2 Comunit di San Patrignano Rimini 2 1 Introduzione ariani pag 2 2 Intezione da HIV Larter ela a la pag a Penetrazione del VINiIS arleraaa pag b Infezione acuta primaria cece cece cess eeeeeeceeeeeeessaaeeeeeeeeeeeeas pag G Stadio asintomalice 1 aprirla lana ii pag d Infezione sintomatica cece cece ce E E pag e AIDS conclamata reina ose E E pag f Sistema di classificazione per l infezione da HIV pag VAA EAA E E E E E E EE E A E E E E pag a Epatite A HAV eeii i r iEn pag 12 P
149. MA 1986 256 2199 4 KETTERL W Fondamenti di clinica odontostomatologica USES 1991 283 301 5 KLEIN R Low occupational risk of HIV infection among dental professionals N Engl J Med 1988 318 86 90 6 SQUARCIONE S Pompa M G TROIANO T ET AL Hepatitis C in Italy by te National Reporting System 1992 95 IX Triennal International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease April 21 251996 Roma 7 Executive Summary of a Seminar on Hepatitis C Luxembourg 14 February 1994 8 KLEIN R ET AL Occupational risk for hepatitis C virus infection among New York city dentists The lancet 1991 338 1539 1542 9 LirsonA R ET AL National surveillanca of AIDS in health care workers JAMA 1986 256 3231 34 10 Piazza M Epatite virale acuta e cronica quinta edizione ed aggiornamento Ghedini Editore 1992 MI 11 Rezza G Epidemiologia dell AIDS in Italia in II libro italiano dell AIDS Mc Graw Hill 1994 3 10 SERPELLONI G REZZA G GOMMA M Eroina infezione da HIV e patologie correlate Leonard ed 1995 469 508 537 8 N 31 2 EVOLUZIONE CLINICA DELLE PRINCIPALI PATOLOGIE INFETTIVE Fabrizio Montagna 1 Antonio Boschini 2 1 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 2 Comunit di San Patrignano Rimini 2 1 INTRODUZIONE La sommaria conoscenza della storia naturale delle patologie sistemiche indi spensabile all odontoiatra per adeguare l entit dell
150. NTI ESAMINATI PER CPITN SEMPLIFICATO DELL ADULTO 17 16 11 26 27 46 47 31 36 37 Un sestante per essere considerato deve avere due denti funzionanti elementi molto cariati o con mobilit di terzo grado sono considerati non funzionali e non ven Tabella 7 CPITN COMMUNITY PERIODONTAL INDEX TREATMENT NEED Codice Indice parodontale CPI Necessit di trattamento TN Assenza di patologia Nessun trattamento Sanguinamento al sondaggio Istruzione igiene orale Tasche inferiore a 3 mm placca e tartaro Detartrasi levigatura e curettaggio Tasche fino a 5 mm Tasca parodontale superiore a 5 5 mm Trattamento complesso chirurgia parodontale 54 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS gono considerati nelle indagini su pazienti con eta inferiore ai 20 anni non si esegue il sondaggio sui secondi molari per la possibilit di falsi positivi pseudotasche in denti in via di eruzione e si considerano a scopo epidemiologico solo 6 denti Il punteggio attribuito da 0 a 4 attribuendo ad ogni sestante un valore unico costituito dal punteggio pi alto trovato su un singolo dente L et media dei pazienti appartenenti a gruppi di comportamento a rischio di 25 35 anni ed stato paragonata a coorti equivalenti di popolazione generale I risultati della indagine epidemiologica e le forme riscontrate sono state raccolte nella tabella 8 dove sono sintetizzati i CPITN massimi registrati per persona nei d
151. O DI ASSOCIAZIONE Infezioni batteriche Actinomicosi Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Angiomatosi epitelioidea bacillare Malattia da graffio di gatto Reazioni a farmaci ulcerazioni eritema multiforme lichenoidi epidermolisi tossica Infezioni fungine rare Criptococcosi Istoplasma capsulatum Mucormicosi Zigomicosi Aspergillosi Geotricum candidum Infezioni virali Citomegalovirus Mollusco contagioso Lesioni neurologiche Paralisi del facciale Nevralgia del trigemino Stomatite aftosa ricorrente ne dei vari quadri clinici seguir il criterio classificativo utilizzato nella compilazione della tabella 3 rispetter la divisione topografica delle manifestazioni orali trattando per prima ed in modo estensivo in ciascun capitolo le patolgie pi frequenti A LESIONI DELLA MUCOSA ORALE 1 Infezioni micotiche L immunit cellulo mediata ed i granulociti neutrofili sono i meccanismi maggior mente implicati nella protezione dell ospite dalle infezioni fungine e svolgono ruoli dif ferenziati il neutropenico presenta soprattutto sepsi e localizzazioni viscerali cuore polmoni reni etc da Candida e aspergillosi il paziente con immunodepressione del comparto T dipendente presenta raramente aspergillosi e le infezioni da Candida sono prevalentemente rappresentate da forme superficiali mucocutanee orofaringea eso fagea vaginale Altre infezioni fungine rappresentano quadri clinici
152. PROTESI TIPO DI PROTESI METODO DI STERILIZZAZIONE METALLO E METALLO CERAMICA Sterilizzazione con calore bollitura 30 min autoclave 134 per 10 min stufa a secco 180 per due ore Glutaraldeide 2 30 min lodofori 75 150 ppm 30 min METALLO RESINA Glutaraldeide 2 30 min Agenti ossidanti 30 min acqua ossigenata 6 10 lodofori 75 150 ppm 30 min RESINA Cloroderivati 30 min ipoclorito di sodio 0 5 1 Agenti ossidanti 30 min acqua ossigenata 6 10 Glutaraldeide 2 30 min lodofori 75 150 ppm 30 min e Pulizia e lucidatura delle protesi Si devono usare due bacinelle di pomice una per le protesi nuove ed una per le protesi usate La pomice dovrebbe essere cambiata dopo ogni paziente per protesi usate dosi monouso mentre nel caso di protesi nuove l impasto pu essere cambia to una volta al giorno Poich un ambiente umido luogo di crescita ideale per micror ganismi in questa zona di lavoro devono essere utilizzate alcune precauzioni a preparare la pomice impastandola con sapone e disinfettante ad esempio ipoclo rito di sodio allo 0 5 1 10 b lavare e disinfettare la lucidatrice e le bacinelle tutti i giorni a fine lavoro In pre 340 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS senza di protesi utilizzate dal paziente per lunghi periodi di tempo talvolta si devo no asportare impurit tenaci Eseguita la disinfezione iniziale ed asportate le incro stazioni con l
153. Per una utilizzazione cor retta si devono considerare alcuni svantaggi caratteristici di questa categoria di prodotti Inattivazione da parte di materiale organico residuo i materiali devono essere detersi prima della disinfezione Instabilit nel tempo le soluzione devono essere cambiate frequentemente ed uti lizzate rapidamente dopo l apertura delle confezioni Effetto corrosivo sui metalli elevato per ipoclorito di sodio e minore per altri Tossicit maneggiare con guanti ed areare i locali I composti del cloro comprendono cinque gruppi che differiscono per stabilit e rapidit d azione di seguito sono stati indicati i principi attivi affiancati ai relativi nomi commerciali 1 Ipoclorito di sodio candeggina commerciale 2 Ipoclorito di sodio soluzione stabilizzata es Milton 3 Clorossidante elettrolitico es Amuchina ed Antisapril 4 Sodio dicloroisocianurato es Presept 5 Cloramina es Euclorina Una ottima soluzione disinfettante pu essere ottenuta diluendo la comune can deggina la cui concentrazione nei prodotti commerciali pu variare dal 12 al 15 b Aldeidi L aldeide glutarica al 2 attualmente considerata il miglior prodotto per la disin fezione ad alto livello scarsamente inattivata da residui di materiale organico non corrode i metalli e non dannosa per gomme e plastiche Gli svantaggi sono legati alla tossicit del prodotto irritante per pelle occhi e mucose per cui
154. VERSALI DI PROTEZIONE Monica Zermiani 1 Giovanni Serpelloni 1 Bruno Lonardi 2 1 Sezione Screening HIV Gruppo C SERT 1 ULSS 20 Verona 2 Responsabile Servizio Prevenzione e Protezione ULSS 20 Verona 2 1 INTRODUZIONE La promozione della salute si configura come una strategia di mediazione fra gli individui e il loro ambiente che correla le scelte personali con le responsabilit socia li per creare un futuro pi sano 1 Uno dei principali problemi che un operatore sanitario che entra in contatto con patologie potenzialmente diffusive deve affrontare nel suo lavoro la sicurezza ossia la salvaguardia della sua salute e quella dei suoi utenti E interessante sottolineare l im portanza della prevenzione per una sicurezza contemporanea dell operatore e del paziente applicando la bidirezionalit della prevenzione va ricordato infatti che ci sono state delle trasmissioni seppure molto rare di infezione da HIV da parte di un operatore sanitario verso alcuni pazienti Un altro aspetto che non va trascurato riguarda la qualit del servizio laddove il clima di lavoro tale da non garantire la sicu rezza degli operatori la qualit della prestazione pu risentirne Da un indagine della letteratura sull argomento risulta che gli operatori sanitari in modo diverso in base alla qualifica e all ambito assistenziale in cui prestano servizio sono potenzialmente esposti ad un rischio basso ma reale di infezione p
155. a per 1 anno dopo la terapia Odinofagia e difficolt di alimentazione Profilassi Prevenzione della carie Igiene orale domiciliare accurata Dieta non cariogena basso contenuto di saccarosio Terapia topica con fluoruri collutorio durante il giorno gel in docce termostampate alla sera Richiami e controlli frequenti ogni due mesi per un anno dopo la radioterapia Terapia odontoiatrica a Prima della radioterapia eliminare fattori irritativi locali carie bordi taglienti protesi non adattate estrarre denti con prognosi incerta o non trattabili almeno due settimane prima b Dopo la radioterapia ridurre il trauma e prescrivere profilassi antibiotica per interventi rimandare interventi chirurgici durante la radioterapia e nei dodici mesi successivi Terapia stomatologica a Xerostomia Richiami frequenti ogni due mesi Scialagoghi gomme da masticare senza zucchero limone citrato Idratazione Terapia di sostituzione sostituti salivari nei casi di insufficiente funzionalit residua Famacoterapia previo consulto medico pilocarpina betanecolo bromexina in presenza di funzionalit residua ghiandolare b Mucositi Antidolorifici e anestetici topici Profilassi con antifungini per candidosi orale 90 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Bibliografia 1 Barr C MARDER M AIDS Guida alla professione odontoiatrica Scienza e tecnica dentistica Milano 1989 2 Bo
156. a 3 gr per os un ora prima 1 1 5 gr sei ore dopo Eritromicina stearato 1000 mg 2 ore prima 500 mg 6 ore dopo Eritromicina etilsuccinato 800 mg per os 2 ore prima 400 mg 6 ore dopo Clindamicina 300 mg per os 1 ora prima 150 mg 6 ore dopo Aoki Indicazione prudenziale non essendo stata dimostrata sepsi da miceti a seguito di manovre odontoiatriche Nei casi di trauma operatorio esteso la chemioprofilassi protratta per un massimo di 24 48 ore in assenza di com plicanze L amoxicillina 3 gr per os in una unica somministrazione preoperatoria l antibiotico di prima scelta conside rando l ampio spettro antibatterico e l elevato assorbimento per via orale In presenza di allergia ai betalattamici Infezione da HIV 185 Tabella 8 AIDS Eziologia Virus dell immunodeficienza umana acquisita HIV Sintomatologia orale Candidosi orale Leucoplachia villosa Sarcoma di Kaposi Herpes simplex recidivante Profilassi Adottare le norme universali di prevenzione del contagio Infezione da HIV iniziale Assenti limitazioni alla terapia infrequente eccezione la trombo citopenia HIV correlata non in relazione allo stato di progressione della malattia AIDS linfopenia CD4 lt 200 mm Richiedere esami ematologici e dell emostasi Considerare profilassi antibiotica locale clorexidina iodiopovidone nistatina e sistemica amoxicillina eritromicina obbligatori
157. a Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 2 1 Introduzione arenili ip ansia pag 2 2 Epidemiologia sie am srastine levo pag 2 3 Ruolo del dentista rirr a ali aaa pag 2 A Classificazione anraniani heath nee ee ee ge ee pag 2 5 Manifestazioni odontostomatologiche ieee te rererere pag A Lesioni della mucosa orale ieee ee teette terete rsrsrsrsrs rsrsrsre n pag 1 Infezioni micotiche eee pag 1 1 Candidosi orofaringea cece cece ceceeeceeeeeeeeeeeeeeeeeees pag JZ2 Istoplasmosi lariana Near LALA pag 1 3 Criptococcos riunite aa pag Indice 1 4 Geotricosi rale iaia pag 1 5 Aspergillosi i Lr raroapantrura airline pag 1 6 Mucormicosi Zicomicosi Ficomicosi pag 2 Infezioni vitali tutraniala nano lituani pag 2 1 Hairy leukoplakia HL ee cece cece nene te terere nenene rere pag 2 2 Herpes Simplex HS asane saiet dassen pag 2 3 Virus varicella Zoster VZV pag 2 4 Lesioni da Papilollomavirus umano HPV pag 2 5 Mollusco contagioso ee ieee ie nenets rererere reese pag 2 6 Citomegalovirus ieee ieee ee tete ee tete ee teretere rsrsrsrs reret pag ZT AIV ek er E E a T A Res pag 3 Infezioni batteriche osese eres es
158. a cutanea sei mesi luce solare in poche ore calore umido 60 per 30 min glutaraldeide 2 60 min 5 10 4 6 settimane febbre tosse sintomi aspecifici rara con terapia rara con terapia reinfezioni endogene intradermoreazione di Mantoux Tine test Rx torace vaccino BCG isoniazide parziale 60 80 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 41 Tabella 11 SIFILIDE Agente eziologico Treponema pallidum Prevalenza nella popolazione generale 0 5 1 100000 Via di trasmissione contatto diretto indiretto raro con lesioni cute abrasa e sessuale saliva sangue secrezioni vaginali sperma Resistenza all ambiente esterno alcune ore Rischio di infezione post esposizione 10 Incubazione 20 40 gg Sintomi d esordio sifiloma e adenopatia satellite Esami ematochimici VRDL FTA ABS MHA TP TPHA TPI Letalit e cronicizzazione rara con terapia Profilassi assente 2 7 LEGENDA Per una migliore comprensione del testo sono di seguito riportate le abbre viazioni usate per gli esami sierologici HBsAg Antigene di superficie del virus epatitico B Hepatitis B surface Antigen fino a qualche anno fa Antigene Australia indice di infezione in atto e contagiosit Anti HBs Anticorpo antiantigene di superficie del virus epatitico B anti Hepatitis B surface indice di guarigione ed assenza di contagiosit HbeAg Antigene e del virus epatitico B Hepatitis B e Antigen indice di virulen za e con
159. a riduzione dei granulociti neutrofili Coagulopatia Anemia Trombocitopenia Pancitopenia Tabella 2 ESAMI EMATOCHIMICI PER LA CHIRURGIA ORALE Esame Valore normale Rischio Granulociti neutrofili 3000 6000 mm lt 500 mm Linfociti CD4 500 1660 mm lt 200 mm Emoglobina 12 16 gr dl lt 7 gr dl Piastrine 150000 300000 mm lt 50000 mm Tempo di protrombina PT tempo 11 15 sec gt 25 30 sec Attivit protrombinica tasso 80 120 lt 30 International Normalized Ratio INR 1Ul gt 2 5 3 Ul Tempo di Tromboplastina Parziale PTT 25 35 sec gt 40 50 sec Tempo di Emorragia 1 7 minuti gt 7 minuti Variazioni possibili in base alla tecnica di laboratorio la 2 sono riassunti i limiti di sicurezza dei principali esami ematochimici da considerare prima di procedere ad interventi di chirurgia odontoiatrica ambulatoriale 1 2 3 Pur essendo possibile operare con valori inferiori in questi casi necessario ese guire una valutazione del rischio operatorio in relazione all entit del trauma chirurgi co ed alle condizioni generali del paziente Nel caso sia presente un rischio limitato si pu procedere in ambulatorio adottando misure profilattiche per possibili complican ze postoperatorie invece nei casi gravi o quando l operatore non sia in grado di fron teggiare eventuali emergenze opportuno predisporre invio ad un reparto specia lizzato per assicurare la sorveglianza e la terapia nel decorso postoperato
160. a del palato per lesione a stampo della lingua nella zona di appoggio durante la deglutizione Foto 46 Stomatite da protesi mobile la pressione della base protesica la ritenzione di residui alimentari per scarsa igiene causata da protesi non adattate ai tessuti facili tano l insorgenza di stomatite da protesi frequenti anche nella popolazione generale priva di patologia sistemica Foto 47 Paziente asintomatico con AIDS e dipendenza cronica da eroina pazienti in fase avanzata possono presentarsi asintomatici qualora ban compensati dalla tera pia sistemica Foto 48 Eritema gengivale lineare causato da fattori locali tartaro e placca la paziente sieropositiva asintomatica con un buon grado di immunocompetenza riferi sce una infezione per via sessuale SEZIONE D PARODONTOPATIA Foto 49 Parodontopatia in paziente terminale affetto da AIDS e carcinoma esofa geo in zona incisiva mandibolare si evidenza una parodontopatia complicata in zona molare granuloma piogeno epulide Foto 50 Granuloma piogeno Iconografia 135 Foto 52 Parodontopatia con l inversione della architettura gengivale esito di ripe tute riacutizzazioni SEZIONE E PATOLOGIA DENTALE Foto 54 Carie al colletto da eroina e gengivite marginale Iconografia 137 Foto 55 Carie destruente l assenza di igiene orale determina una decalcificazione estesa a vaste aree di superficie dello smalto SEZIONE F LEUCOPLACHIA Fo
161. a di risarcimento del danno in sede civile Infatti l orientamento giurisprudenziale attuale nei casi in cui siano invocabili la negligenza e l imprudenza tale che la colpa viene riconosciuta anche in caso di difet ti lievi purch sufficienti a provocare il danno Per completezza si deve ricordare come comportamenti professionali difformi alle disposizioni dell Autorit Sanitaria potrebbero ricadere in quanto previsto dall art 650 C P inosservanza dei provvedimenti dell Autorit chiunque non osserva un provvedimento legalmente dato dall Autorit per ragione di giustizia o di sicurez za pubblica od ordine pubblico o d igiene punito se il fatto non costituisce un pi grave reato con l arresto fino a 3 mesi e con l ammenda fino a L 400 00 Se questo non lascia adito a dubbi nel caso di libero professionista se consideria mo la figura dello specialista ambulatoriale vediamo che esso si trova a rispondere del proprio operato sia come medico libero professionista che come medico inserito nel Servizio Sanitario Nazionale questo status comporta il fatto che egli oltre a dover risar cire un eventuale danno in sede civile si troverebbe innanzitutto a dover rispondere per responsabilit disciplinare per aver violato i doveri derivanti dall ufficio assunto Per contro anche gli organi preposti datori di lavoro Aziende Sanitarie ecc sarebbero chiamati in causa perch fatto loro obbligo con il sopracita
162. a diagnosi sierologica di epatite acuta si basa sulla ricerca degli anti HAVIgM mentre la presenza di HAVIgG conferma uno stato immune da pregressa infezione Sono stati segnalati rarissimi casi di trasmissio ne parenterale il virus isolabile dal sangue per pochi giorni durante l ultima settima na del periodo di incubazione L incubazione di 15 45 giorni l esordio acuto ma la prognosi buona bassa letalit 1 200 ed assenza di cronicizzazione 1 7 b Epatite B HBV Il virus della epatite B rappresenta un rilevante problema odontoiatrico a causa delle sue caratteristiche di contagiosit e di resistenza presenta una elevata resistenza ai disinfettanti pu sopravvivere a lungo a temperatura ambiente presenta una ele vata concentrazione ematica 10 10 ml e salivare 10 107 ml trasmissibile con quantit infinitesimali di sangue 0 0001 ml infine si associa allo stato di portatore cronico asintomatico Il contagio avviene per via parenterale attraverso l inoculo di liquidi biologici infetti sangue saliva sperma muco vaginale ed attraverso il latte materno La via orale possibile solo per assorbimento nel tratto prossimale allo sto maco poiche il virus non sopravvive al transito gastrico In circa la met dei casi il con tagio avviene per via parenterale inapparente cio in assenza di rilievi anamnestici di esposizione attraverso ferite Si stima ogni anno in Italia una incidenza di 50 000 200 000
163. a fresa le protesi dovrebbero essere nuovamente disinfettate perch le impurit potrebbero avere protetto i germi dal contatto ricordare che una pro tesi che sia stata in bocca del paziente va sempre manovrata con cautela anche dopo la disinfezione 8 4 VESTIARIO Le misure di barriera che devono essere utilizzate durante la lavorazione di mate riale contaminato comprendono occhiali guanti in lattice per lavori di precisione su materiale a rischio di infezione guanti pesanti in gomma per uso domestico per lavori di pulizia sanitizzazio ne e sanificazione dell ambiente per lavori di preparazione squadratura modelli colatura del gesso etc grembiuli e camici Le uniformi dovrebbero essere cambiate quando siano visibilmente sporche o nel caso siano state esposte a possibile infezione L uso dei guanti di lattice a causa della presenza di microporosit non offre una protezione totale per questo motivo si devo no lavare le mani con disinfettante dopo aver tolto i guanti ed indossare due paia di guanti sovrapposti quando si trattino manufatti protesici a rischio in cui la disinfezio ne possa non essere efficace inoltre durante il lavoro corretto non portare anelli o altri ricettacoli di contaminazione 8 5 PROFILASSI Una misura specifica di protezione del personale la vaccinazione per l epatite B tale vaccino valido anche nella prevenzione della epatite delta Si raccomanda da vaccinare il personale
164. a interventi odontoiatrici precedono l endocardite da streptococchi viridanti nel 15 20 dei casi Profilassi La profilassi giustificata dalla elevata mortalit 20 40 pur non esistendo prove conclusive sull effi cacia Somministrare profilassi antibiotica prima di qualsiasi intervento causa di sanguinamento detartrasi posizionamento di matrice chirurgia orale rivolta verso gli streptococchi viridanti La profilassi non necessaria per interventi che non causano sanguinamento e per l iniezione di ane stesia ad eccezione della anestesia intraligamentosa Prima della manovra sciacqui con clorexidina e disinfezione delle mucose e zona operatoria per dimi nuire la carica batterica locale Razionale Rischio alto profilassi parenterale penicillina e aminoglocosidi Rischio medio profilassi orale penicillina eritromicina clindamicina Rischio basso nessuna profilassi Peri pazienti candidati a interventi di cardiochirurgia eseguire valutazione e bonifica di denti a pro gnosi incerta prima dell intervento f Epatiti Nelle autopsie di tossicodipendenti si riscontrano anomalie istologiche nel 60 80 dei casi contro il 6 della popolazione generale inoltre il 98 delle cirrosi che com paiono al di sotto dei 35 anni si riferiscono a tossicodipendenti Le epatiti infettive sono state precedentemente trattate le forme tossiche sono sostenute da sostanze da taglio chinino stricnina amido talco farmaci e sostanze
165. a medica Programmare gli interventi Adottare piani di terapia alternativi o ridotti Precauzioni specifiche per patologia Complicanze uremiche Controindicazionie al trattamento ambulatoriale esterno Terapia in centri medici specializzati Farmacoterapia Per i farmaci a prevalente escrezione renale filtrazione glomerulare e secrezione tubulare esiste il rischio di accumulo e comparsa di effetti tossici in corso di IRC avan zata La dose iniziale non richiede modificazioni aggiustamenti delle dosi necessarie possono essere ottenuti prolungando l intervallo tra le somministrazioni o riducendo tra il dosaggio possibile calcolare il dosaggio dei farmaci basandosi sulla creatinemia attraverso formule o normogrammi MASCHIO peso Kg x 140 et anni 72 x creatininemia mg dl FEMMINA valore del maschio x 0 85 Schemi di valutazione del rischio medico 259 Tabella 17 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA Eziologia Sintomatologia sistemica Glomerulonefrite Pigmentazione cutanea Pielonefrite Oliguria anuria lt 200 ml die Rene policistico Anemia uremica Ipertensione arteriosa Ipertensione arteriosa e cardiopatia Diabete 80 dei casi Assunzione cronica di farmaci Alterazioni dell emostasi Iperparatiroidismo e osteodistrofia renale Sintomatologia orale Rischio perioperatorio Alitosi uremica Cardiopatia ischemica Stomatite eritematosa ed erosiva Emorragia terapia eparinica Xerostomia e scialoadeni
166. a moti vazione della decisione adottata funzionale esclusivamente alla tutela della salute dei terzi e non del singolo presunto portatore del morbo La Corte quindi delinea un generico ambito di sanit pubblica riferito ad attivit di lavoro non determinate ma ritenute potenziali cause di contagio da HIV la cui indi viduazione necessariamente rimessa ai titolari del potere normativo L unica indicazione che si ritrova nella sentenza in esame riguarda l attivit di assi stenza e cura della persona che quella che ha fatto sorgere la questione di legitti mit costituzionale Ma anche in questo caso l assoluta indeterminatezza dell asserto impone neces sariamente una integrazione normativa che specifichi le concrete attivit pi esposte sotto il profilo del rischio di contagio a terzi Non molto chiaro il motivo di questa decisione visto che dopo l entrata in vigo re il 28 settembre del 1990 del decreto sulle norme di protezione dal contagio pro fessionale da HIV nelle strutture sanitarie ed assistenziali pubbliche e private agli ope ratori gi erano state impartite precise direttive per evitare qualsiasi rischio di contagio In sintesi trattamento sanitario sempre con consenso informato del paziente 1 3 DIRITTO ALLA RISERVATEZZA E O ALL ANONIMATO In medicina viene definito diritto alla riservatezza il diritto del paziente affinch vengano protette e non divulgate a terzi notizie concer
167. a per granulociti lt 500 mm Considerare profilassi antiemorragica piastrine lt 50000 mm Valutare patologie associate insufficienza epatica in tossicodipendenti tubercolosi malattie a trasmissione sessuale Sintomatologia sistemica Immunodeficienza progressiva Defedazione e dimagramento Infezioni opportunistiche Tumori linfomi sarcoma di Kaposi Rischio perioperatorio Infezione crociata Emorragia trombocitopenia farmacologica e HIV correlata Infezioni locali con disseminazione metastatica neutropenia e linfopenia Norme universale per la prevenzione delle infezioni crociate ematogene NUP Istruzione del personale sulle modalit di diffusione del contagio e mezzi di prevenzione Misure di barriera schermo occhiali mascherina guanti camice monouso Disinfezione e sterilizzazione dello strumentario Profilassi attiva vaccino HBY Sorveglianza sanitaria esami ematochimici periodici Revisione delle procedure assistenziali a rischio di esposizione accidentale per l operatore Protocollo di conportamento dopo esposizione potenzialmente efficace 186 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Tabella 9 ANEMIA Eziologia Anemia postemorragica Insufficiente produzione midollare deficienza di ferro ac folico vit B12 ipoplasia aplasia midollare Aumentata distruzione periferica anemia emolitica emoglobinopatia Diminuita produ
168. a puli zia e disinfezione 2 Preparare le scheda cliniche e radiografie lontano dalla zona di lavoro in modo che non siano contaminate con le mani in caso di paziente portatore di malattie infettive tassativo proteggere le schede cliniche con fogli in plastica o evitare di introdurle nella zona clinica infatti la scheda contaminata sarebbe successivamen te riposta in archivio estendendo la contaminazione alla segreteria 3 Preparare vassoi e strumentario mantenendoli chiusi o coperti sino all inizio del l intervento i materiali vanno disposti in prossimit della zona operativa in modo da non richiedere ricerche ed interruzioni di terapia poich azioni come aprire cassetti o cercare strumenti aumentano il rischio di contaminazione ambientale 4 Predisporre il materiale monouso aspiratori frese guanti camici etc e curare la pronta disponibilit di ricambi nei pressi della zona operativa 5 Montare manipoli turbine e puntali della siringa sterilizzati per ogni nuovo paziente far funzionare a vuoto per eliminare residui di lubrificante per 30 secondi per il primo paziente della giornata far funzionare a vuoto i manipoli per 2 minuti per pulire i con dotti dai microrganismi replicatisi nelle tubature durante il periodo di inattivit 6 Far accomodare il paziente 5 4 RIORDINO AL TERMINE DI UN INTERVENTO Il riassetto e riordino dello studio al termine di una seduta prima di far accomo dare il paziente successivo rappr
169. a terapia specialistica alle condizio ni generali del paziente programmare gli interventi nelle fasi di compenso della tera pia ed evitare rischi di interferenze farmacologiche I principali dati della storia naturale delle malattie infettive che interessano il den tista sono sorgente dell infezione modalit di trasmissione resistenza all ambiente esterno ed alla disinfezione periodo di incubazione periodo di contagiosit durata della malattia frequenza e durata dello stato di portatore livello e durata dell immu nit superata l infezione o dopo profilassi 2 2 INFEZIONE DA HIV L infezione da HIV presenta una prognosi infausta non sono disponibili terapie eziologiche o vaccini e l allungamento della vita media stato ottenuto con la profi lassi delle infezioni opportunistiche il decesso causato da infezioni secondarie o pato logie neoplastiche avviene entro un periodo medio di 13 14 anni dall acquisizione del l infezione Il tasso di sieroconversione dopo puntura dello 0 2 un caso ogni 2000 esposizioni su pazienti sieropositivi un paziente in AIDS ARC infezione primaria o elevati livelli di Ag P24 presenta una elevata viriemia ed un maggiore rischio di con tagio La storia della infezione da HIV pu essere schematizzata in cinque fasi a Penetrazione del virus La penetrazione avviene per via parenterale per mezzo di liquidi biologici prove nienti da paziente infetto sangue sperma e secrezioni vaginali
170. a vaccinazione tubercolosi attiva o inattiva 2 5 SIFILIDE La malattia venerea causata dal Treponema pallidum il contagio avviene per via sessuale attraverso il contatto con lesioni infette questa infezione correlata alla infezione da HIV sia per la maggior incidenza di malattie a trasmissione sessuale nei gruppi a rischio per infezione HIV in relazione allo stile di vita sia per il pi rapido decorso della malattia in seguito alla immunodepressione nei soggetti sieropositivi La sifilide primaria si manifesta con una papula che si ulcera sifiloma che com pare in media nel punto di inoculazione a 20 giorni dal contagio Il sifiloma accom pagnato da una adenopatia satellite costituisce il complesso sifilitico primario ma non mancano sifilomi multipli per inoculazioni numerose contemporanee o diverse ravvi cinate nel tempo In bocca l aspetto di una papula che si erode e guarisce sponta neamente in 3 8 settimane La sifilide secondaria si manifesta a 6 8 settimane dal contagio ed caratterizzata dal polimorfismo delle lesioni L esordio caratterizzato da prodomi generali malas sere febbre micropoliadenopatia legati alla setticemia treponemica Le lesioni cuta nee possono essere rappresentate dal sifiloderma roseolico macule rosa pallido il sifi loderma papuloso papule rosso rameico con desquamazione i condilomi piani nelle zone umide e di sfregamento ano e pliche cutanee ed il collare di venere iperpig ment
171. aemoglobinemia ad esempio prilocaina o presentino tossicit midollare ad esempio noramidopirina o deprimano il S N C analgesici oppiacei con una emoglolinemia lt 10 gr dl rimandare terapie chirurgiche con valori Hb lt 7 gr dl limitandosi a terapie conservative In pre senza di emorragia acuta o di un sanguinamento prolungato dopo intervento chirurgico in un paziente con anemia cronica pu essere utile eseguire una valutazione della situa zione clinica A questo riguardo si dovrebbe ricordare che l anemia acuta a seguito di una emorragia presenta una sintomatologia generale in relazione all ipovolemia dispnea tachicardia astenia ipotensione per perdite superiori a 600 1000 ml di sangue Nel caso di perdita lenta la valutazione dell emoglobina e dell ematocrito sono indici fedeli della ipovolemia nel sanguinamento acuto invece finch il volume ematico non stato ancora sostituito per richiamo del fluido extravasale i parametri ematologici possono mascherare l anemia 2 3 In questi casi un metodo rapido per differenziare una sinto matologia reattiva psichica dalla ipovolemia consiste nella determinazione del polso e della pressione in relazione al cambiamento di posizione L esame positivo quando si apprezza un aumento di 20 pulsazioni cardiache ed una diminuzione di 20 mmhg di pressione sistolica eseguendo la misurazione prima su paziente sdraiato e poi seduto b Leucopenia Il termine leucopenia indica la rid
172. al 1976 174 1 70 Hollinger Grander Nickel and Suarez 1977 94 3 20 Weil Lyman Jackson and Bernstein 1977 511 0 80 Siew Grunenger Chang and Verrusio 1989 1 339 0 60 ADA Sessione Annuale 1993 0 40 Circa lo 0 3 della popolazione statunitense risulta HBsAg Tabella 11 PREVALENZA DI MARKER SIEROLOGICI DI PREGRESSA EPATITE B IN OPERATORI ODONTOIATRICI NON VACCINATI U S A 1979 1981 Categoria n esaminato n positivi positivi Chirurgi orali g 25 30 Dentisti z 15 18 Igenisti dentali 16 9 Odontotecnici 14 2 Assistenti dentali 12 9 Addetti alla segreteria 8 9 Altri 0 Totale 13 0 10 ee 9 Il rischio occupazionale 283 a Il numero di dentisti non vaccinati per HBV che presentano marker sierologici di pregressa epatite B dal 1974 in costante diminuzione tabella 9 b Il numero di dentisti portatori cronici di epatite B HBsAg confrontati alla popo lazione generale mostra una progressiva riduzione nel tempo che ha portato a dati attualmente sovrapponibili tabella 10 c Il rischio per operatori non vaccinati per l epatite B rimane comunque elevato ed in relazione al fattore di esposizione al sangue durante l assistenza e quindi al tipo di lavoro svolto molto elevato per i chirurghi orali pi basso e sovrapponi bile per dentisti generici ed igieniste dentali progressivamente pi ridotto per altre categorie di operatori come riportato nella tabella 11 9 10 Per concludere pare opport
173. alattia reumatica con penicilline preferibi le utilizzare clindamicina o regimi parenterali dal momento che molto spesso dal cavo orale di tali pazienti si possono isolare streptococchi con moderato profilo di sensibi lit alla penicillina 2 5 Profilassi locale Le misure di profilassi locale sono procedimenti aspecifici che dovrebbero essere applicati per ogni tipo di paziente indipendentemente dalle patologie coesistenti per migliorare il decorso post operatorio riducendo il rischio infettivo Accade spesso che la loro importanza venga sottovalutata riponendo cos nell antibiotico profilassi terapia ogni speranza di allontanamento della complicanza infettiva Dal momento che l attuazione di una adeguata profilassi locale diviene particolar mente importante in alcuni pazienti le misure inerenti verranno trattate in dettaglio in seguito 3 PROBLEMI SPECIFICI NEI PAZIENTI TOSSICODIPENDENTI E SIEROPOSITIVI 3 1 Le endocarditi L abuso di sostanze stupefacenti per via endovenosa costituisce un fattore di rischio per l acquisizione di numerose patologie infettive tra le quali le endocarditi 10 Nonostante l infezione da HIV costituisca senz altro la principale causa di morta lit tra i tossicodipendenti le infezioni cardiache costituiscono ancor oggi un proble ma infettivologico di notevole rilevanza per gravit clinica e difficolt diagnostica Nel 95 dei casi l infezione batterica ed in questi casi nel 92 dei casi l a
174. ale si riscontra la presenza di anticorpi circolanti specifici questi peraltro offrono una resistenza parziale verso l infezione che dipende mag giormente dell immunit cellulo mediata La frequenza delle lesioni nei pazienti HIV positivi del 5 13 a seconda le statisti che le localizzazioni anali e genitali risultano pi frequenti e gravi delle orofacciali Lesioni erpetiche mucocutanee costituite da ulcerazioni estese croniche persi stenti per oltre un mese sono incluse nei criteri diagnostici di AIDS b Eziologia e patogenesi Le lesioni orali e periorali sono causate principalmente dall HSV tipo 1 e occa sionalmente dal tipo 2 pi frequente nelle lesioni genitali L infezione primaria causa la gengivostomatite erpetica primaria nel bambino GEP successivamente il virus entra in una fase di latenza integrandosi nel DNA delle cellule dei gangli nervosi e l im munit parziale periodicamente in seguito ad eventi scatenanti patologie intercor renti e stress psicofisici il virus si riattiva e migra lungo gli assoni verso la sede abi tualmente interessata causando l Herpes labiale o lesioni intraorali ricorrenti c Quadri clinici Nel cavo orale la lesione erpetica pu presentarsi come stomatite erpetica ma pi frequentemente si osserva come herpes ricorrente labiale o intraorale Morfologicamente le lesioni erpetiche nel paziente con infezione da HIV non dif feriscono da quelle che si manifestano nei sogg
175. alizzabile l approccio odontoiatrico del paziente Nei pazienti sieropositivi possono tuttavia sussistere dei fattori di rischio addizio nali che vanno di volta in volta identificati e valutati per essere trattati secondo i pro tocolli tradizionali come per i pazienti HIV negativi trombocitopenia neutropenia grave radioterapia e o chemioterapia cirrosi epatica etc Come sopra citato assume particolare rilevanza l osservanza di una scrupolosa profilassi locale nei pazienti sieropositivi ed in tutti i pazienti in cui le difese immuni tarie risultino compromesse Per semplicit le misure profilattiche locali verranno suddivise in a preparazione all intervento b antisepsi delle mucose c procedura chirurgica a Preparazione all intervento Ogniqualvolta possibile si dovrebbe operare in condizioni di chirurgia elettiva gli interventi andrebbero procastinati in presenza di infezione acuta locale La concen 224 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS trazione di microrganismi presente al momento della chiusura della ferita diretta mente proporzionale alla incidenza delle infezioni postoperatorie e all entit della bat teriemia 11 A tale scopo prima della procedura chirurgica vanno attuate una rigo rosa igiene orale l eliminazione del tartaro la medicazione di denti infetti e la pulizia delle tasche parodontali 12 b Antisepsi della mucosa L applicazione metodica di antisettici locali prima dell
176. alizzante o protettivo pu coesistere con la viremia e com pare generalmente 1 3 mesi dopo la fase acuta La presenza di antiHCV deve far sup porre la presenza del virus anche in assenza di segni clinici e laboratoristici di malattia e Epatite E F G e da virus epatitici minori L epatite E una forma epidemica a contagio oro fecale prevalenza in Italia 1 l esistenza di un virus F ipotizzabile in forme non A non B non C un virus epatiti co G stato ipotizzato in alcune gravi forme prive di marcatori sierici ma con un qua dro anatomopatologico comune il virus di Epstain Barr il cytomegalovirus ed altri virus epatitici minori possono causare manifestazioni epatiche 9 Non sono stati segnalati casi di infezioni trasmesse ad operatori sanitari odontoiatrici 2 4 TUBERCOLOSI Il mycobacterium tuberculosis eccezionalmente resistente alla disidratazione 200 giorni La malattia poco contagiosa e l infezione si sviluppa in seguito a prolunga te e ripetute esposizioni la via di trasmissione diretta pit importante l aerogena mentre la via enterica cutanea ed il contagio indiretto attraverso oggetti sono trascu Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 37 rabili Solo il 35 40 dei pazienti con escreato positivo all esame colturale infet tante ed il semplice atto di porre la mano davanti alla bocca riduce del 95 la conta giosita illuminazione aereazione e la normale pulizia sono suff
177. almente con flittuale 370 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 2 5 INDICAZIONI PER L ANALISI PRELIMINARE PER LA PROGRAMMAZIONE DEGLI INTERVENTI PER L ADOZIONE DELLA NUP In generale l approccio alle ipotesi di soluzione del rischio deve sempre conside rare congiuntamente pi possibilit di cui nessuna presa singolarmente in grado di garantire livelli di sicurezza sufficientemente accettabili Le soluzioni possono essere di diverso tipo tecniche procedurali organizzative e comportamentali i soggetti in grado di adottare soluzioni sono senza dubbio diversi e in relazione al ruolo svolto E utile sottolineare il ruolo positivo di ogni elemento componente il sistema per rag giungere gli obiettivi di prevenzione e di protezione sembra verosimile pensare che un operatore sia motivato a portare il proprio contributo se consapevole che tutti i com ponenti del sistema si impegnano per raggiungere gli obiettivi Analizzare l organizza zione del lavoro pu voler dire introdurre nuove modalit di operare o validare le pra tiche gi in uso necessario inoltre riesaminare le operazioni che vengono effet tuate con un ottica che punti contemporaneamente ad una maggior sicurezza e ad una maggior qualit del servizio proprio in virt del fatto che in uno stato di scarsa sicu rezza lo stato emotivo dell operatore ne risente e quindi la qualit della performance si abbassa L obiettivo diventa coinvolgere
178. ando poi agire per 30 minuti prima di risciacquare Si deve ricordare in ogni caso che per questi materiali risulta impossibile ottenere un accettabile livello di disinfezione ed necessario manipolarli con guanti nelle fasi successive Alcuni algi nati contengono un virucida in tal caso sufficiente sciacquare l impronta Tabella 6 OPERAZIONI DA SVOLGERSI PER LA DISINFEZIONE DELLE IMPRONTE 1 LAVARE Asportare contaminazioni grossolane 2 DECONTAMINARE Per immersione o spray 3 RILAVARE Per eliminare tracce di disinfettante 4 COLARE IL GESSO Tabella 7 DISINFEZIONE PER MATERIALI DI IMPRONTA TIPO DI MATERIALE METODO DI DISINFEZIONE DISINFETTANTI IDROCOLLOIDI Nebulizzazione o immersione rapida 10 sec e risciacquo dopo 30 min Glutaraldeide 2 POLIETERI Nebulizzazione o immersione rapida Clorodonatori 0 5 1 10 min lodofori 75 150 ppm SILICONI E POLISOLFURI Immersione 30 min 338 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS c 2 Impronte in silicone Le impronte in silicone sono idrofobe possono sopportare le procedure di disin fezione con minori conseguenze e per tale motivo dovrebbero essere preferite nel trat tamento di pazienti a rischio Una decontaminazione valida pu essere ottenuta con l immersione in una soluzione di ipoclorito di sodio allo 0 5 1 in glutaraldeide al 2 o in iodofori 75 150 ppm per 30 minuti Si ricordi che i polieteri sono materiali idro fili sen
179. anno stoccati a parte in contenitori chiusi e consegnati alla ditta specializzata per lo smaltimento 2 Raccogliere gli strumenti in vassoi o bacinelle e trasportarli al centro di sterilizza 310 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 3 4 5 6 7 8 zione utilizzando per prelevarli in presenza di strumenti ammassati pinze per ridurre il rischio di ferite durante la raccolta Immergere immediatamente gli strumenti nel bagno di decontaminazione per evita re l essicamento di residui organici che potrebbero risultare successivamente di diffi cile asportazione inattivare il disinfettante e proteggere microrganismi patogeni Togliere ed eliminare i guanti contaminati utilizzati durante l intervento e lo smalti mento del materiale contaminato lavare le mani con detergente e disinfettante con siderando che a causa della presenza di microporosit del lattice contaminanti bat terici possono permeare sotto la barriera meccanica indossare un paio di guanti spessi di gomma da lavoro per eseguire le operazioni di igiene ambientale successi ve decontaminare inoltre le visiere e gli occhiali lavandole con disinfettante Per la disinfezione delle superfici della zona operativa si deve ricordare che la con taminazione avviene con due modalit per contatto con le mani e per caduta di aereosol causati da strumenti rotanti questa seconda contaminazione risulta cospi cua nell area di un metro attorno la zona
180. arantire una azione a fondo ogni passag gio successivo deve seguire il precedente 7 Tabella 1 IGIENE AMBIENTALE DEFINIZIONI PULIZIA Rimozione meccanica dello sporco con acqua con o senza detergente SANIFICAZIONE Metodica che si avvale dell uso programmato di detergenti per ridurre il numero di contaminanti entro livelli di sicurezza SANITIZZAZIONE Metodica che si avvale dell uso di disinfettanti per mantenere il livello di sicurezza I detergenti sintetici in commercio anionici anfolitici non ionici e saponi sono agenti poco costosi che uniscono alla capacit tensioattiva una azione disinfettante pi o meno pronunciata La loro utilizzazione per la sanificazione un passaggio impor tante che deve sempre precedere la disinfezione in modo da permetterne l azione a fondo poich materiale organico residuo non asportato pu inattivare il disinfettante e proteggere microrganismi patogeni Nella sanitizzazione i disinfettanti devono esse re utilizzati in modo mirato utilizzando la concentrazione minima indicata in modo da evitare problemi di tossicit danno agli oggetti e contenere il costo a Sanificazione e sanitizzazione di locali e superfici Nella tabella 2 sono state riassunte le indicazioni per la sanificazione e la sanitiz zazione nello studio dentistico in modo da realizzare un protocollo igienico che consi deri la divisione delle aree secondo il rischio con programmi differenziati di igiene La pulizia
181. arazione dei materiali infetti in arrivo 2 Istruire il personale ad utilizzare barriere meccaniche 3 Eliminare immediatamente in contenitori rigidi per rifiuti speciali il materiale di confezionamento A Disinfettare impronte materiali e protesi prima di immetterli nella aree di lavorazione successive 5 Disinfettare i contenitori 6 Disinfettare la superficie di lavoro al termine della preparazione di ogni singolo caso prima di passare al successivo B ZONE DI LAVORAZIONE PRECAUZIONI NEL TRATTAMENTO DI MATERIALE CON CONTAMINAZIONE RESIDUA 1 Utilizzare barriere meccaniche 2 Disinfettare la superficie del posto di lavoro al termine di ogni operazione 3 Utilizzare strumenti distinti per protesi infette e sterilizzarli al termine del lavoro 4 Utilizzare dosi monouso di materiali pomice resine etc C SPEDIZIONE ALLO STUDIO DENTISTICO 1 Concordare con l odontoiatra un programma di controllo dell infezione e prevenzione del contagio 2 Pulire disinfettare e sciacquare i materiali prima di spedirli taminazione attraverso immersione per un periodo di tempo di 30 minuti una proce dura pi efficace e quindi di prima scelta nei casi in cui utilizzabile l utilizzazione di glu taraldeide al 2 pi efficace di quella con iodofori soluzione 750 150 ppm e cloro derivati 0 5 1 che sono inattivati dalla componente organica della saliva e richiedono per questo motivo una pulizia preliminare pi accurata
182. are al paziente comunque va preso in considerazione oggi in particolare Alcuni gi si chiedono se sia giusto prescrivere queste medicine a pazienti tossicodipendenti atti vi con il rischio che l assunzione sia irregolare e quindi inutile La disponibilit di molti farmaci attivi attualmente 8 tra vecchi e nuovi ma molti altri in via di sperimentazione tra cui addirittura una terza famiglia gli inibito ri non nucleosidici della transcrittasi senza dubbio fonte di molte speranze ma que sta abbondanza di medicine espone anche a qualche rischio Per prima cosa si deve ricordare che se da un lato la sperimentazione accelerata ha il pregio di dare utili informazioni in breve tempo ha anche il difetto di non farci Stato attuale delle conoscenze su patogenesi e terapia dell infezione da HIV 199 sapere quali possono essere le conseguenze nel tempo di tre o pi farmaci assunti con temporaneamente Le possibili combinazioni di 8 diversi farmaci sono moltissime e solo poche di queste sono state sperimentate in studi clinici controllati Occorre dirigere la enorme quantit di dati su nuove molecole nuove combina zioni nuove interazioni tra farmaci viremie etc inghiottite in poco tempo Un peri colo per il medico il furore terapeutico il paziente invece non deve avere fretta c il tempo di osservare con attenzione quanto si sta muovendo nella ricerca medica anche se le ricerche hanno dimo
183. are con acqua corrente 3 Recarsi al Pronto Soccorso schizzi in bocca e occhi collutorio per enunciare l infortunio 4 Recarsi all ufficio competente presso la Direzione Sanitaria per avviare le procedure di profilassi La Direzione Sanitaria deve Se il paziente infetto 1 Informare l operatore sul rischio rifiuta di eseguire il test 2 Sottoporre l operatore a valutazione clinica e sierologica o non identificabile 0 1 3 6 12 mesi 3 Informare l operatore sul protocollo di profilassi L Operatore sanitario esposto dovr successivamente Nel periodo di sorveglianza 1 Avere rapporti sessuali protetti e non avere gravidanze 12 mesi consecutivi 2 Non donare sangue 3 Comunicare alla direzione sanitaria eventuale sintomatologia 350 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Tabella 4 COMPORTAMENTO IN CASO DI ESPOSIZIONE NELLO STUDIO ODONTOIATRICO Compiti del titolare dello studio Scopi Profilassi della ferita Detersione e o disinfezione Invio a struttura pubblica competente territorialmente Esami sierologici seriati Ser T Reparto malattie infettive Gruppo C Ufficio di Informazione dell operatore esposto igiene e profilassi Attuazione di un protocollo di profilassi Denuncia di infortunio Attivazione prudenziale INAIL assicurazioni private della garanzia assicurativa que la dimostrazione di una sieronegativit precedente o subito successiva al momen to dell infort
184. arotidei e sottomascellari La parotide l unica ghiandola sali vare che contiene tessuto linfoide intracapsulare e questo spiega come una patologia del sistema linfatico possa portare a parotidomegalia Il quadro anatomopatologico macroscopico presenta una vasta gamma di alterazioni da lesioni minime all atrofia dell epitelio dei dotti alla dilatazione cistica dei dotti alla fibrosi interstiziale Le cisti sarebbero il risultato dell intrappolamento dei dotti salivari con conseguente ectasia e formazione di cisti contenenti un liquido citrino Istologicamente la lesione evidenzia una iperplasia squamosa e metaplasia dell epitelio dei dotti formazione di ampie isole epiteliali e cisti cheratinizzanti a 3 Tumefazioni delle ghiandole salivari nel bambino Nel 30 45 dei bambini con infezione da HIV sono presenti tumefazioni bilaterali persistenti delle ghiandole salivari ad eziologia ignota 24 b Diagnosi e terapia Il reperto obiettivo rappresentato da tumefazione bilaterale elastica nodulare delle ghiandole salivari talvolta associata a xerostomia e xeroftalmia sindrome sicca Una accurata diagnosi differenziale deve considerare altre lesioni delle ghiandole sali vari linfomi sarcoma di kaposi adenomi e adenocarcinomi La diagnosi pu richie dere la T A C tomografia assiale computerizzata R M N risonanza magnetica nucleare scialografia ecografia biopsia agoaspirato Stomatologia nel paziente con infezione da
185. ategorie A B C suddivise in base ai sintomi clinici e tre sottocategorie in base al numero di CD4 mm nella categoria A sono comprese l infezione asintomatica l infezione acuta e la linfoadenopatia sitemica nel gruppo B sono comprese la candidosi orale e la leucoplachia villosa ed altre patologie sistemiche herpes zoster multidermatomerico porpora trombocitopeni ca idiopatica angiomatosi bacillare listeriosi neuropatia periferica sintomi costi tuzionali candidosi vaginale displasia cervicale e carcinoma non invasivo uterino malattia pelvica infiammatoria nel gruppo C sono riunite le patologie diagnostiche di AIDS i pazienti con conta CD4 inferiore a 200 mm sono classificati come casi di AIDS Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 33 Tabella 1 AIDS RELATED COMPLEX Sintomatologia clinica Febbre superiore a 38 intermittente o continua da oltre un mese Diarrea cronica superiore a due scariche al giorno da oltre un mese Calo ponderale superiore al 10 del peso corporeo Candidosi orale Leucoplachia orale villosa Herpes zoster multidermatomerico Condilomatosi Rilievi ematochimici Anemia Leucopenia Trombocitopenia Ipergammaglobulinemia Anergia cutanea Linfopenia Tabella 2 LINFOCITI CD4 E PROGRESSIONE DELLA INFEZIONE DA HIV CD4 cell mm RISCHIO CLINICO gt 600 Rischio non aumentato 500 400 Immunodepressione iniziale 400 200 Compa
186. atezza altri invece ne trovano il fondamento volta per volta negli articoli 2 3 10 13 14 15 21 27 29 32 e 41 II comma con i quali ven gono sanciti i diritti inviolabili dell uomo Il diritto del paziente a che non siano rivelate a terzi notizie concernenti la sua salu te tutelato dalla legge penale negli art 622 c p segreto professionale 326 segre to d ufficio e 200 c p p segreto professionale Dunque qualsiasi ipotesi di rivelazione del segreto professionale del sanitario non pu porsi che come eccezione Alcune cause legali di rivelazione consentono al medico di derogare all obbligo del segreto Le norme imperative ad esempio obbligano il medico a rendere noto il segreto in nome di quel dovere di informare che si traduce in obbligo alla denuncia al referto al rapporto e alle certificazioni Le norme scriminanti giustificano la deroga in presenza di uno stato di necessit o di legittima difesa Infine le norme permissive si riferiscono alla facolt riconosciuta al medico di astenersi dal testimoniare su fatti coperti dal segreto professionale art 200 c p p La legge 135 del 1990 tutela espressamente il diritto alla riservatezza all art 5 I comma Gli operatori sanitari che nell esercizio della loro professione vengano a conoscenza di casi di infezione da HIV o di AIDS sono tenuti ad adottare ogni misu ra necessaria per tutelare la riservatezza della persona assistita Inoltre La comunicazione dei
187. ati nella tabella 13 Tabella 12 LIVELLI DI ATTIVITA DEI DISINFETTANTI ALTO dotati di azione sporicida INTERMEDIO attivi su bacilli acido alcool resistenti e su alcune specie di miceti e virus BASSO attivi in tempi accettabili su forme vegetative di batteri escluse spore e batteri acido alcool resistenti su molti miceti ed i virus pi sensibili Tabella 13 DISINFETTANTI USATI IN ODONTOIATRIA Livello alto Aldeide glutarica 2 Clorodonatori 1000 5000ppm Livello intermedio Clorodonatori 500 1000 ppm Alcool 70 lodofori 75 150 ppm Fenoli Sp Agenti ossidanti sp Livello basso Clorodonatori 100 500 ppm QUAC composti ammonio quaternario soluz acquosa sp Clorexidina in soluzione acquosa 0 05 4 Sp secondo produttore possibile insorgenza di resistenza batterica 298 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Per il trattamento di articoli critici che entrano in contatto con materiali contami nati e tessuti del paziente si deve eseguire una disinfezione ad alto livello L aldeide glutarica un disinfettante con scarsa corrosivit stabile nel tempo dopo attivazione per 15 giorni in assenza di contaminazione indicato per una disinfezione ad alto livello superiore a 20 e la sterilizzazione 3 10 ore I clorodonatori sono inat tivati da materiali organico corrosivi sui metalli instabili nel tempo e forniscono una disinfezione ad alto livello per un tempo superiore a 2
188. atia psoriasica La comparsa o l aggravamento di una psoriasi preesistente e stabilizzata deva far con siderare il sospetto diagnostico di infezione da HIV le manifestazioni cutanee posso no essere molteplici piccole lesioni eritemato desquamative colorito rosso vivo varian te guttata placche estese infiltrate e ben delimitate dermatite diffusa Il quadro cuta neo pu essere associato ad una gengivite desquamativa Iconografia 155 Foto 85 Psoriasi della zona periorale Foto 86 Gengivie desquamativa psorisiaca 156 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Foto 87 Perifollicolite Foto 88 Xerosi cutanea e descquamazione Iconografia 157 Foto 89 Eruzione varicelliforme di kaposi nel caso in esame vi erano pochi elementi diffusi in tutto il corpo Foto 90 Perionichia micotica La immunodeficienza predispone a quadri di candi diosi mucocutanea cronica 158 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Foto 92 Molluso contagioso periorale Iconografia 159 Foto 93 Dermatite seborroica della fronte complicata da una rosacea iatrogenica causata da prolungata applicazione di topici steroidei Foto 94 Criptococcosi cutanea disseminata lesioni papulo ombelicate e ulcerazioni 160 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Foto 95 Positivit del criptococco neoformans alla colorazione con acido periodico di Schiff in preparat
189. atico sufficiente a tra smettere l infezione Per esposizioni analoghe ad esempio il rischio muta in rela zione alla virulenza ed alla concentrazione del microrganismo nel liquido biologico sangue saliva secrezioni etc la carica microbica varia nelle diverse fasi della malattia in relazione al grado di attivit della replicazione microbica in caso di esposizione indiretta la carica microbica influenzata dalla resistenza del micror ganismo a fattori inattivanti dell ambiente esterno la disponibilit di una via di penetrazione poich i microrganismi patogeni dipen dono per la trasmissione da vie di ingresso obbligate o preferenziali Si devono considerare l entit e le modalit dell esposizione massima in caso di iniezione o trasfusione parenterale certa in caso di puntura accidentale parenterale possibile in caso di esposizione mucosa cutanea In caso di esposizione cutanea la pre senza di ferite e dermatiti croniche eczema psoriasi facilita l infezione mentre nel caso di esposizione a cute integra il rischio nullo invece le mucose sono pi fra gili possono presentare soluzioni di continuit e quindi un maggior rischio di con tagio lo stato immunitario del soggetto precedenti contatti vaccinoprofilassi siero pro filassi stati di immunodepressione stato di salute etc Il rischio infettivo 273 1 3 PATOLOGIE TRASMISSIBILI I pazienti e gli operatori dentali sono esposti ad una serie di microrgani
190. ato ad un iposurrenalismo una diminuita funzione epatica ed all uso di farmaci Zidovudina e Ketoconazolo Comunque va sottolineato che la presenza di iperpigmentazioni sulle mucose orali frequente nella popolazione e la correlazione pu essere casuale 6 7 L origine farmacologica dimostrata dalla comparsa delle pigmentazioni in seguito alla terapia e della parziale regressione alla sospensione dell agente responsabile La diagno si differenziale deve considerare i tatuaggi di amalgama i nevi ed il melanoma 5 4 Tumefazioni delle ghiandole salivari La tumefazione delle ghiandole salivari pu essere correlata a diverse entit clini che anatomopatologiche a 1 Sindrome da linfocitosi CD8 La sindrome caratterizzata da diffusa infiltrazione linfocitaria del parenchima delle ghiandole salivari e lacrimali del tratto gastrointestinale e dei polmoni 3 All esame bioptico le ghiandole salivari presentano un infiltrato linfocitico focale simi le alla sindrome di Sjogren ma costituito in predominanza da linfociti CD8 La sin drome HIV correlata una entit peculiare da non confondere con la sindrome di Sjogren in cui non esiste l inversione CD4 CD8 e vi sono autoanticorpi circolanti a 2 Linfoadenopatia intraparotidea cistica Una ulteriore causa di parotidomegalia in questi pazienti pu essere rappresenta ta dalla linfoadenopatia intraparotidea cistica cistilinfoepiteliali dell adulto che coin volge i linfonodi intrap
191. atria Angeli S R L MI 1993 RAITANO A Antisepsi e disinfezione in ospedale OEMF s p a MI 1990 RUNNELS R Controllo dell infezione negli studi odontoiatrici I T E Ed VE 1985 RUNNELS R Regulated dental infection control for dentists and commercial laboratories trends tech contemp dent lab 4 9 1987 Novembre 6 8 69 AUNE DONO 316 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 317 6 MANUTENZIONE DEGLI STRUMENTI ROTANTI Fabrizio Montagna Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 6 1 INTRODUZIONE Uno dei costi elevati nella gestione dello studio rappresentato dalla riparazione dello strumentario rotante L efficienza e la durata di tale attrezzatura richiedono una ottima tecnologia di costruzione da parte delle ditte produttrici ed una corretta utiliz zazione e manutenzione da parte dell operatore Questo capitolo ha lo scopo di for nire una guida in modo da mantenerne l efficienza e la durata nel tempo 6 2 TERMINOLOGIA 1 Turbina La turbina uno strumento di precisione ad aria il cui cuore costituito dal roto re di pochi millimetri di diametro composto da una girante posizionata su due cusci netti a sfera che ne centrano l asse a 1 1000 di mm e permettono una rotazione a vuoto di 300 000 400 000 giri al minuto la velocit mediamente durante l uso scen de a circa 200 000 giri al minuto e uno sforzo eccessivo blocca il rotore Smontando
192. aziente pu rimanere in apparente compenso sino a quan do il 20 della massa epatocitaria sia ancora funzionante Il paziente con insufficien za epatica riferir all anamnesi una lunga storia di epatopatia e presenter alcuni segni facilmente identificabili con l esame obiettivo 8 tabella 4 Le potenziali complicanze che si devono considerare durante la terapia di un paziente con insufficienza epatica sono riassunti nella tabella 5 e sono di seguito analizzati per esteso nei successivi para grafi a Complicanze settiche La diminuita resistenza alle infezioni e l aumentato rischio di complicanze settiche perioperatorie nel paziente con insufficienza epatica e o cirrosi sono la conseguenza di una ridotta efficienza del sistema reticolo endoteliale epatico e splenico a ci asso ciato un rallentamento dei processi metabolici e una riduzione della protidosintesi epa tocitaria che causa una progressiva immunodepressione ed un rallentamento dei pro cessi rigenerativi e di guarigione delle ferite Tabella 4 SEGNI DI INSUFFICIENZA EPATICA Ittero sub ittero Foetor hepaticus Ascite Encefalopatie epatica deterioramento psichico Teleangectasie Spider Caput medusae Aspetto ginoide con perdita di peli Tremori Tabella 5 PROBLEMI MEDICI IN CORSO DI TERAPIA ODONTOIATRICA DEL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA EPATICA Frequenti quadri infettivi intercorrenti con ridotta risposta immunitaria Diatesi emorragica Alterazioni del metabolis
193. azione del collo In bocca si possono avere quadri equivalenti al quadro cutaneo la roseola sifilitica numerose macule eritematose di piccole dimensioni le chiazze mucose papule piatte rosso rameico il sifiloderma papulare noduli biancastri noti anche come placche opali 38 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS ne ed i condiloma lata formazioni papillomatose e vegetanti La sifilide tardiva dopo una latenza clinica variabile di 4 7 anni caratterizzata da lesioni localizzate ad alcuni organi con tendenza destruente sifilide cardiovascolare neurologica ossea etc in bocca si possono trovare la lesione a gomma la glossite atrofica e glossite interstiziale Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 39 2 6 TAVOLE SINOTTICHE Sono stati sintetizzati nelle tabelle seguenti i principali dati della storia naturale delle malattie infettive trattate per fornire materiale illustrativo sintetico per l educazione sanitaria del personale odontoiatrico Tabella 6 SINDROME DA IMMUNODEFICIENZA UMANA ACQUISITA Agente eziologico Prevalenza nella popolazione generale Via di trasmissione Concentrazione ml di sangue Resistenza all ambiente esterno Inattivazione HIV RNA retrovirus 1 3 1000 parenterale sangue sperma e secrezioni genitali 10 105 mm da poche ore a_3 giorni 56 calore secco per 30 min glutaraldeide 2 per 10 min Rischio di infezione post esposizione pu
194. bbigliamento dell operatore odontoiatrico Odontostomatologia n 2 1994 329 8 IGIENE NEL LABORATORIO ODONTOTECNICO Fabrizio Montagna 1 Gianluigi Manzato 2 Sabina Zenatti 2 1 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 2 Laboratorio Odontotecnico Manzato Zenatti Sommacampagna VR 8 1 INTRODUZIONE Questo capitolo ha lo scopo di fornire una guida utile al personale odontotecnico per applicare un programma di controllo dell infezione durante le varie fasi di lavora zione in laboratorio L attenzione al problema infettivo si sviluppata principalmente in questi ultimi anni con la comparsa di gravi patologie infezione da virus della immu nodeficienza umana acquisita la miglior comprensione di patologie preesistenti epa titi infettive e l aumento della prevalenza epidemiologica di malattie che si ritenevano in diminuzione tubercolosi Attualmente non esistono per l odontotecnico linee guida o corsi di formazione specifici e la prevenzione del rischio infettivo si basa sulla colla borazione volonterosa ma occasionale tra i singoli odontoiatri ed odontotecnici sensi bili al problema L insieme di queste osservazioni impone di affrontare il tema con l o biettivo di migliorare la comunicazione tra medico ed odontotecnico e facilitare la com prensione del problema infettivologico al personale di laboratorio Chiunque si accinga ad approfondire il tema nota la scarsit e la frammentariet in
195. ca Programmare gli interventi Adottare piani di terapia alternativi o ridotti Precauzioni specifiche per patologia Insufficienza epatica grave Controindicazione al trattamento ambulatoriale esterno Terapia in centri medici specializzati Epatiti 211 Tabella 10 INSUFFICIENZA EPATICA Eziologia Sintomi sistemici Epatite virale tossica ostruttiva Ittero Cirrosi Angiomi stellari Tumori Ascite ed edema Encefalopatia epatica anomalie del comportamento disturbi della coscienza e del sonno Manifestazioni orali Rischi Ittero mucoso Sanguinamento per diminuita sintesi dei Fetor hepaticus alitosi fattori epatici e ipersplenismo Candidosi orale ipoprotrombinemia piastrinopenia Stomatite eritematosa piastrinopatia Tossicit farmacologica per accumulo da ridotta metabolizzazione ed escrezione Ritardo di guarigione delle ferite Facilit alle infezioni Profilassi Prevenire la tossicit farmacologica Evitare eritromicina chetoconazolo tetraciclina oppiacei sedativi Ridurre l anestetico lidocaina 1 2 fiale Utilizzare paracetamolo basso dosaggio ossazepam antibiotici betalattamici Profilassi antiemorragica Disporre esami recenti conta piastrinica TE PT PTT Evitare farmaci che interferiscono con l emostasi ASA FANS Eseguire emostasi locale accurata Eseguire terapia sistemica con vit K 10 mg per os o 5 10 mg e v ogni 12 ore per 24 72 ore prima l intervento e ne
196. casi per ogni operatore e manualit necessario considerare che diversi fattori sono in grado influire sull entit del rischio I fattori possono essere divi si in base alla patologia alle manovre professionali all ambiente ed all individuo e saranno di seguito analizzati La tabella 5 raccoglie una analisi dettagliata dei singoli fattori influenzanti il rischio di infezione occupazionale a Fattori in relazione alla patologia Il rischio professionale muta in relazione alla virulenza del ceppo ed alla carica infettante nel materiale biologico fonte di esposizione quest ultima in relazione al microrganismo ed alla fase della malattia Il rischio occupazionale 279 Tabella 5 PRINCIPALI FATTORI DETERMINANTI IL RISCHIO DI INFEZIONE OCCUPAZIONALE DA HIV FATTORE DETERMINANTE RISCHIO Maggiore Minore Fattori in relazione al paziente Prevalenza della patologia nei pazienti Elevata 1 Bassa Fase dell infezione Acuta avanzata 2 Intermedia Fattori in relazione all agente Tasmissibilit Elevata Bassa Carica minima infettante Bassa Alta Sopravvivenza in ambiente esterno Lunga Corta Fattori inerenti la procedura Numero di manovre invasive Numerosi Rari nel tempo Quantit sangue trasferito Elevata Bassa contagiosit Tipo di esposizione lesione Penetrante Superficiale Fattori legati alla professionalit Addestramento Aspecifico Specifico Applicazione norme universali Non ad
197. cato per il rischio di aggravare l immunodepressione Tabella 20 CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO MEDICO IN PRESENZA DI INSUFFICIENZA CORTICOSURRENALE Stadiazione Classificazione Terapia corticosteroidea breve o a do ASA 2 saggio ridotto nei sei mesi precedenti Raccomandazioni Eseguire modifica della terapia Ridurre stress e trauma operatorio Terapia prolungata o ad elevato do saggio in corso insufficienza cortico surrenale diagnosticata in trattamento Richiedere consulenza medica Programmare gli interventi Adottare piani di teapia alteranativi o ridotti Precauzioni specifiche per patologia Paziente in scompenso Tabella 21 INSUFFICIENZA CORTICOSURRENALE Eziologia Eziologia Infezioni del surrene TBC istoplasmosi Atrofia surrenale immunitaria Neoplasie surrenali Asportazione chirurgica Interruzione di trattamento cortisonico prolungato Sintomatologia orale Ai brune gengive e labbra Profilassi Ridurre lo stress diminuita reazione adrenergica Monitorare la pressione arteriosa tendenza all ipotensione Profilassi antibiotica non esistono direttive precise Terapia supplementare corticosteroidea Incremento della terapia steroidea nei casi di sospetta inibizione corticosurrenale sospettare inibizione corticosurrenale per terapie con 20 30 mg di idrocortisone o equivalenti er 1 2 settimane nei 6 12 mesi precedenti Firtervento terapie topiche sistemiche a giorni alter
198. chio sieropositivi con trombocitopenia HIV correlata emofilici 2 2 EZIOLOGIA DELLE EMORRAGIE ODONTOSTOMATOLOGICHE Vengono riassunte nella tabella 1 le pi frequenti cause di emorragia che possono mettere a rischio un paziente dopo manovre invasive odontoiatriche lo schema non esaustivo dell argomento ed ha valore orientativo Il sanguinamento post operatorio dopo chirurgia orale pu presentarsi in fase pre coce o tardiva ed ha le caratteristiche di una emorragia esterna facilmente controlla bile nei casi meno gravi con manovre compressive e clinicamente valutabile come entit raramente quindi tale da rappresentare una emergenza quoad vitam ma per lo pi una urgenza Si definiscono emorragie precoci i sanguinamenti che si sviluppano immediata mente o entro poche ore dalla fase operatoria che possono essere conseguenti a diver si fattori soprattutto di origine locale come illustrato nella tabella 2 3 Emorragie tardive a distanza di ore o giorni possono presentarsi in presenza di coagulopatie per l impossibilit di formare un coagulo stabile nel paziente sano la causa pu risiedere in manovre incongrue o per infezione secondaria e lisi del coagu lo ad opera di enzimi batterici ad esempio streptochinasi Il trattamento di una emorragia deve prevedere in prima istanza l applicazione di manovre locali e farmaci topici riservando una terapia farmacologica sistemica ai casi non responsivi alla terapia topica 228 Prev
199. ci curettaggio detersione terapia antibiotica in dicata nei casi con feb bre grave necrosi e do lore rivalutare una set timana dopo richiamare ogni 4 settimane fino a stabilizzazione poi ogni tre mesi Terapia di mantenimento motiva zione all igiene orale richiami frequenti e igiene professionale bonifica e chirurgia parodontale Commento Necrosi della lesione trattata 1 3 sodio tetradecile solfato iniezione intralesionale 0 1 0 2 ml cm di lesione Agente sclerosante Radioterapia Effetti collaterali stomatite glossite xerostomia indicata per lesioni estese Asportazione chirurgica Utilizzata per lesioni isolate e di ridotte dimensioni Linfoma non Hodgkin Aspetto clinico masse esofitiche ulcerazioni Biopsia Chemioterapia radioterapia Effetti collaterali ulcerazioni Stomatologia nel paziente con infezione da HIV Patologia Afta minor Diagnosi Aspetto clinico ulcerazioni su mucosa cherati nizzata Tabella 11 LESIONI DI ORIGINE SCONOSCIUTA Principio farmacologico Desametasone topico Posologia Soluzioni concentra te tocature 4 die per 7 gg 87 Commento Trattamento indicato per lesioni dolorose o recidi vanti rivalutare dopo una settimana Afta maior Aspetto clinico ulcerazione su mucosa non cheratinizzata gt cm Biopsia Diflucortolone topico Prednisone sistemico Colluttorio sciacqu
200. ci es lavastrumenti e ultrasuoni 4 2 STERILIZZAZIONE La sterilizzazione con mezzi fisici o chimici un procedimento che elimina tutti i microrganismi comprese le spore La sterilizzazione con mezzi fisici preferibile e la metodica con calore umido in autoclave il procedimento pi valido per economicit affidabilit e possibilit di verifica del processo La sterilizzazione a secco e la chemi clave mancano di standardizzazione internazionale la sterilizzazione chimica a freddo il sistema meno affidabile gravato da elevato costo elevato rischio di errori non effettuabilit dei controlli di efficacia inidoneit per articoli confezionati tale procedi mento va riservato agli articoli danneggiati dal calore 1 Per alcune metodiche non accettata una standardizzazione internazionale ed allo stato attuale ulteriori studi sono attesi tra questi la sterilizzazione a microonde pre senta le sperimentazioni pi avanzate 2 Le fasi inerenti la sterilizzazione fisica sono molteplici l efficacia della sterilizza zione va verificata con prove di controllo con regolarit prestabilita ed alcuni errori possono invalidare l efficacia del procedimento Tabella 5 STERILIZZAZIONE CON CALORE UMIDO Apparecchiature Autoclave Temperatura Tempo 134 C 3 10 121 C 15 20 Vantaggi Svantaggi Rapidit sermplicit Effetti dannosi su taglienti e plastica Affidabilit Azione corrosiva su metalli Economicit Ver
201. cientifici e dei contenuti degli articoli dei singoli autori Copyright 1996 Fabrizio Montagna Gutenberg Edizioni Copyright Gennaio 1997 Edizione speciale Promoass ISBN 88 87109 00 1 Supplemento al n 1 gennaio 1997 di Fronte Stomatologico Notizie Stampa Cierre Grafica Via Verona 16 37060 Caselle di Sommacampagna VR Tel 045 8580900 Non putavi futurum Quicquam tu putas non futurum quod scis posse fieri quod multis vides evenisse Pensavi non potesse capitare a te Come puoi escludere ti possa succedere qualcosa che sai esistere ed essere gi avvenuto ad altri L A SENECA Ad Marciam de consolatione IX Ad Augusta Livia Giulio Zeno e il prossimo PREVENZIONE DELLE INFEZIONI IN ODONTOIATRIA EPATITI E AIDS A CURA DI Fabrizio Montagna SERVIZIO ODONTOIATRICO PAZIENTI ALTO RISCHIO SOMMACAMPAGNA VERONA LIBERO PROFESSIONISTA Con il patrocinio del Ministero della Sanita e del Consiglio di Presidenza ANDI AUTORI Giovanni Bevilacqua Libero Professionista Verona Antonio Boschini Oliviero Bosco Donato Calista Pietro Oscar Carli Alessandra Corato Mario Cruciani Luigi Daleffe Domenico De Leo Stefano Donini Umberto Galvan Maurizio Gomma Bruno Lonardi Marina Malena Gianluigi Manzato Fabrizio Montagna Gian Paolo Perini Bruno Pugliese Giovanni Rezza Giovanni Serpelloni Elisabetta Simeoni Camillo Smacchia Salvatore Squarcione Sabina Zenatti
202. citopenia presente nel 3 9 dei casi di infezione da HIV complessi vamente in tutti gli stadi e non correlata allo stato di avanzamento della malattia Il limite di sicurezza per la terapia chirurgica ambulatoriale costituito da 50 000 mnm 184 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 2 6 TAVOLE SINOTTICHE Tabella 6 CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO MEDICO IN PRESENZA DI INFEZIONE DA HIV Stadiazione Classificazione Raccomandazioni Infezione asintomatica ASA 2 Eseguire normale trattamento Adottare le precauzioni universali Infezione sintomatica e AIDS ASA 3 Richiedere consulenza medica CDA lt 200 mm Programmare gli interventi Adottare piani di terapia alternativi o ridotti Neutropenia lt 500 mm Controindicazione al trattamento Trombocitopenia lt 50000 mm chirurgico ambulatoriale esterno Terapia in centri medici specializzati Tabella 7 CHEMIOPROFILASSI NEI PAZIENTI CON AIDS PROFILASSI LOCALE Nistatina sciacqui 500 000 U ml 4 volte die il giorno precedente l intervento e per due giorni succes sivi terapia per os con fluconazolo o itroconazolo nei casi resistneti a terapia o evidente micosi in atto Sciacquo prima dell intervento con collutorio PVP 1 o clorexidina 2 Pulizia e disinfezione locale della sede d intervento con iodio PVP al 10 subito prima dell intervento PROFILASSI SISTEMICA Antibiotico Prima dell intervento Dopo dose iniziale Amoxicillin
203. co al momento dell intervento nella maggioranza degli interventi sufficiente una singola dose di antimicrobico nel caso la durata del l intervento si prolunghi oltre le 3 ore o comunque oltre il periodo di emivita del far maco o per indicazioni operatorie particolari ad es alcuni interventi con inserimen to di protesi possibile ripetere la somministrazione del farmaco La via di sommini strazione da preferire almeno per la chirurgia maggiore quella endovenosa dal momento che a differenza di quella orale ed anche intramuscolare garantisce il rag giungimento dei picchi ematici e di conseguenza tissutali desiderabili Si consiglia di somministrare il farmaco circa 30 prima dell intervento nel caso di somministrazio ne endovenosa in quanto tale intervallo di tempo consente appunto di ottenere il picco delle concentrazioni proprio al momento dell incisione chirurgica Nel caso di somministrazioni intramuscolari od orali tali tempi andranno anticipati 2 PROBLEMI SPECIFICI RIGUARDANTI LA PROFILASSI IN ODONTOIATRIA 2 1 Flora del cavo orale La microbiologia del cavo orale estremamente complessa e ricca 8 Fanno parte della normale flora del cavo orale inteso come cavit buccale denti lingua palato e saliva numerosi microorganismi anaerobi ed aerobi gram positivi e gram negativi Tra gli aerobi ricorderemo vari micrococci S epidermidis S aureus streptococchi viridanti Profilassi delle infezioni batter
204. cofisico Non va dimenticato il significato particolare della relazione corpo mente nel tossi codipendente con infezione da HIV proprio per sottolineare sia gli aspetti pi super ficiali che quelli pi profondi di un intervento sul corpo di un tossicodipendente L integrazione della sieropositivit e o l emancipazione dall esperienza di tossico dipendenza un processo lungo e faticoso che pu essere influenzato sia dalle carat teristiche del paziente sia dalle risposte che riceve nel contesto delle relazioni familia ri e delle relazioni sociali pi ampie compresa la relazione con gli operatori sanitari che si occupano dell assistenza Bibliografia 1 Barbi F Meccanismi biologici e fenomeni psicoimmunologici l integrazione dei sistemi neuro endocrino immunitario in Spano I Per un ecologia della medicina Guerrini Studio 1990 2 Vicini M A Le problematiche psicosociali del tossicodipendente in SERPELLONI G REZZA G Gomma M Eroina infezione da HIV e patologie correlate Leonard Edizioni Verona 1995 3 CATALAN J Psicoimmunologia ed infezione da HIV in CazzuLLo C L GALA C Riccio M AIDS insidia biologica e disagio psicosociale UTET libreria Torino 1990 4 MAMMANA G Il corpo del tossicomane in Salute e prevenzione Rassegna Italiana delle Tossi codipendenze Anno VII n 2 363 2 GLI OPERATORI SANITARI E IL RISCHIO BIOLOGICO ANALISI DELLE MOTIVAZIONI PSICO COMPORTAMENTALI PER L ADOZIONE DELLE NORME UNI
205. come poliuria astenia xerosto mia alito acetonico glossopirosi e candidosi orale non rappresenta una emergenza In tale situazione peraltro si osserva una maggior suscettibilit alle infezioni ed un ritardo di guarigione delle ferite Con valori di glicemia superiori a 190 mg dl quan do possibile opportuno chiedere una consulenza medica ed operare in condizioni di elezione una volta normalizzati i parametri di laboratorio d Alterazioni idroelettrolitiche La sindrome epato renale una complicanza severa ed infausta delle epatopatie gravi pu essere definita come una insufficienza renale acuta progressivamente ingravescente associata ad insufficienza epatica si manifesta con oliguria aumento della creatininemia e dell azotemia La possibilit di disconoscere quadri iniziali sugge risce nei casi di grave insufficienza la necessit di richiedere sempre una consulenza medica per eseguire una valutazione completa della funzione epatica e renale e Encefalopatia epatica La base fisiopatologica della encefalopatia epatica legata alla diminuita capacit degli epatociti di deaminare gli aminoacidi prodotti dal catabolismo proteico Ne con segue un aumento plasmatico di aminoacidi aromatici che possono comportarsi come falsi neurotrasmettitori e causare encefalopatia I sintomi di iniziale encefalopatia che devono allarmare l odontoiatra sono rappresentati da riflessi rallentati linguaggio impa stato incapacit a com
206. competente Dopo avere sommariamente trattato il decreto 626 necessario rivolgere l attenzio ne su un decreto specifico di data anteriore 28 9 90 riguardante quelle che sono state definite precauzioni universali in materia di HIV e l AIDS Norme di protezione dal con tagio professionale da HIV nelle strutture sanitarie ed assistenziali pubbliche e private Tutti gli operatori delle strutture sanitarie debbono adottare misure di barriera ido nee a prevenire l esposizione della cute e delle mucose nei casi in cui sia prevedibile un contatto accidentale con il sangue o con altri liquidi biologici Inoltre gli organi preposti alle strutture sanitarie ed assistenziali pubbliche e pri vate titolari di studi professionali e di laboratori nonch i responsabili delle istituzioni di volontariato e delle organizzazioni assistenziali debbono 1 Rendere edotti con adeguati strumenti di informazione gli operatori dei rischi spe cifici cui sono esposti e portare a loro conoscenza le norme di prevenzione 2 Assicurare mezzi presidi materiali per l attuazione delle norme precauzionali 3 Disporre e vigilare affinch gli operatori osservino le precauzioni stabilite ed usino i mezzi di protezione messi a loro disposizione Sulla base di questo decreto tutti gli operatori debbono 1 Osservare le norme nonch le misure correttamente riconosciute idonee per il controllo delle infezioni 2 Usare i mezzi di protezione messi a loro disposi
207. con indumenti in tessuto e per questo motivo particolare atten zione deve essere riservata all igiene del vestiario quotidiano indossato comunemente nel corso dell attivit pur essendo il rischio di trasmissione trascurabile gli indumenti sono soggetti a contaminazione e rappresentano una potenziale fonte di microrganismi pato geni non devono quindi essere utilizzati al di fuori dell ambiente di lavoro 2 Tabella 9 IGIENE DEL VESTIARIO 1 Predisporre nell armadio guardaroba diversi settori abiti vestiario tecnico pulito vestiario tecnico contaminato 2 Cambiare gli indumenti al termine del lavoro 3 Riporre e trasportare in sacchetti di plastica 4 Rimuovere manualmente eventuali schizzi di materiale biologico 5 Eseguire cicli di lavaggio separati da altri indumenti lavaggio superiore a 70 C per 25 minuti o candeggiare con detersivo a base di cloro a temperatura inferiore Mansionari per il personale ausiliario odontoiatrico 313 Tabella 10 AVVERTENZE PER LA PREVENZIONE DELLE LESIONI ACCIDENTALI DA TAGLIENTI 1 Utilizzare bisturi e taglienti monouso e non ricoprire dopo l uso 2 Gli aghi non devono essere reincapucciati piegati rotti o rimossi dalla siringa dopo l uso 3 Eliminare immediatamente dopo l uso negli appositi contenitori 4 contenitori devono essere sistemati in posizione comoda rispetto il posto di utilizzazione 5 Trasportare in contenitori strumenti taglienti appuntiti e di v
208. con la coagulazione una emorragia dopo un intervento odontoiatrico quindi si cercher in primo luogo di ottenere un controllo locale con pulizia chirurgica della ferita sutura ed emostasi loca le emostatici locali zaffatura compressione Successivamente in caso di insuccesso sar necessario prendere in esame una terapia sistemica con vitK e o antifibrinolitici in relazione alle patologie esistenti ed alle indicazioni mediche in casi particolarmen te gravi in relazione alle patologie di base il paziente dovr essere trattato con farmaci specifici plasmi fattori di coagulazione pappe piastriniche etc sotto la guida e l os servazione di Centri specialistici b 1 Vit K La vit K indispensabile per la corretta sintesi epatica di alcuni fattori della coa gulazione fattori K dipendenti II protrombina VII IX X nonch degli anticoagu lanti fisiologici proteina C e proteina S La carenza di vit K apporto inadeguato ridotto assorbimento diminuita sintesi o la terapia con dicumarolici antagonisti della vit K determina la produzione di fattori inattivi e la possibile insorgenza di diatesi emoragica dopo intervento stomatologico Laboratoristicamente si osserva un precoce allungamento del tempo di protrombina Il trattamento prevede la somministrazione di 5 10 mg p os 1 2 volte die o in caso di severa emorragia 5 10 mg e v molto lentamente rischio di reazioni anafilattiche Andr valutato quindi il PT dopo
209. connessi alla terapia chirurgica ambulatoriale tQuesto articolo rappresenta una revisione in base alla nostra esperienza ed alla letteratura sulle problematiche relative alla assistenza ambulatoriale in pazienti affetti da grave epatopatia 4 2 PREVALENZA DELLE EPATOPATIE INFETTIVE Nella pratica quotidiana l individuazione del paziente con patologia infettiva epati ca in fase di compenso pu risultare difficile in assenza di dati laboratoristici data la frequente asintomaticit del quadro clinico La prevalenza di markers sierologici di infezioni da virus epatitici e da HIV nei pazienti tossicodipendenti e nella popolazione generale sono state riportate nel capitolo di introduzione Nella tabella e diagramma 1 riportata la prevalenza di epatiti infettive e infezio ni da HIV in un gruppo di pazienti appartenenti a gruppi a rischio inviatici da struttu re pubbliche reparti Malattie Infettive e gruppo C Sezione screening HIV di Verona con documentazione clinica completa di esami sierologici e giunti alla nostra osserva zione i dati sono confrontati con un gruppo di pazienti provenienti da organizzazioni private Comunit e Case Alloggio privi di documentazione medica L indagine epi demiologica stata raccolta con questionari compilati da personale medico addestra to nondimeno il confronto dei dati epidemiologici tra il gruppo di pazienti forniti di cartella clinica completa di esami sierologici e quello sottoposto alla sola indagine
210. corticosurrenale oaeee eeen neee eneen pag 3 Ipotiroidismox muitatolia la nei ita pag E Patologia psichiatrica 1 Malattie psichiatriche cesses eeeeceeeceeeseaseeeeeeeeeeeeaenes pag F Patologia gastrointestinale 1 Malassorbimento intestinale aeoea eneee eeen pag PARTE E CONTROLLO DELL INFEZIONE 1 Il rischio infettivo Pietro Oscar Carli 1 Luigi Daleffe 2 Fabrizio Montagna 3 1 Ricercatore confermato titolare insegnamento di Odontoiatria Conservatrice Universit degli Studi di Padova 2 Presidente Nazionale ANDI 3 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR Lil Introduzione rapa pag 1 2 Condizioni per una trasmissione efficace oinen pag 1 3 Patologie trasmissibili cece cece ceeececeteteeeeeeeeeeeeeteeetees pag 2 Rischio occupazionale Pietro Oscar Carli 1 Luigi Daleffe 2 Fabrizio Montagna 3 1 Ricercatore confermato titolare insegnamento di Odontoiatria Conservatrice Universit degli Studi di Padova 2 Presidente Nazionale ANDI 3 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 2 1 Definizione di infezione occupazionale irnir pag 2 2 Rischio relative anice lai ii pag 2 3 Considerazioni su alcuni fattori favorenti le infezioni professionali pag a Fattori in relazione alla patologia
211. cutizzazione infettiva della patologia broncopolmonare nei pazienti con tosse ed ipersecrezione bronchiale che osta cola il trattamento inviare dal medico per un programma di condizionamento respiratorio preoperatorio cessazione del fumo ridurre il broncospasmo con far maci e sgombrare le secrezioni con fisioterapia respiratoria o farmacoterapia 2 Nel caso si somministri ossigenoterapia utilizzare un basso dosaggio 2 1 min per non eliminare l ipossia che in presenza di ipercapnia pu essere l unico stimolo residuo del centro del respiro rischio teorico di arresto respiratorio 3 Non prestare terapia con valori di PaO2 inferiori a 60 70 mmHg v n 75 100 mmHg e PCO 2 superiori a 45 55 mmHg v n 30 45 mmHg perch l iperca pnia facilita le reazioni tossiche da anestetici locali 4 Ridurre l uso di anestetici 1 2 fiale nei pazienti con insufficienza ventilatoria cro nica per il rischio di depressione del centro del respiro 5 La sindrome da iperdosaggio da oppiacei si presenta con miosi bradicardia bra dipnea sino all arresto cardiorespiratorio la comparsa pu essere acuta o compa rire 24 48 ore dopo l assunzione La terapia richiede naloxone 1fl da 0 4 mg e v seguita da perfusione continua di Schemi di valutazione del rischio medico 257 4 6 fl in glucosata al 5 in 4 6 ore poich l emivita dell agonista pi breve dell ef fetto degli oppiacei e pu ricomparire una apnea secondaria altre mis
212. deguare le misure di prevenzione durante l assistenza I dati aggiornati inerenti l epidemiologia delle malattie infettive soggette a denun cia obbligatoria DM 5 7 75 DM 15 12 90 art 253 e 254 TSU 1934 possono esse re ottenuti dal Bollettino Epidemiologico pubblicato semestralmente dal Settore Statistico Epidemiologico dell Istituto Superiore di Sanit che raccoglie le notificazioni trasmesse dai Settori Igiene Pubblica delle Unit Socio Sanitarie Locali I dati pur essendo sottostimati per problemi connessi alla diagnosi o alla mancata notifica rappresentano un indice dell andamento epidemiologico dello stato di endemia ed epidemia delle malattie infettive a livello nazionale e locale Per ottenere un quadro pi approfondito si possono utilizzare indagini provenienti da altre fonti sanitarie repar ti ospedalieri servizi per la tossicodipendenza e trasfusionali etc utili per integrare i dati sulla prevalenza di patologie infettive in alcuni gruppi con comportamento a rischio Inoltre particolare interesse nella valutazione del rischio occupazionale rivestono le indagini epidemiologiche svolte ad hoc su coorti limitate di operatori odontoiatrici purtroppo queste non sono frequenti sul territorio nazionale Per alcuni dati per i quali non attivo un programma di sorveglianza orientato al monitoraggio dell epidemia necessario ricorrere a stime eseguite attraverso modelli matematici statistici che possono mostrare rilevanti dif
213. dei pre statori di lavoro L art 2087 introduce un dovere che trova fonte immediata e diretta nel rapporto di lavoro La violazione da parte del datore di lavoro del dovere di approntare caute le ed accorgimenti volti ad evitare lesioni dell integrit fisica dei lavoratori fonte di responsabilit contrattuale Questa norma costituiva sino all entrata in vigore del decreto legislativo 626 Attuazione delle direttive 89 391 CEE 89 654 CEE 89 655 CEE 90 270 CEE 90 270 CEE 90 394 CEE e 90 679 CEE riguardanti il miglioramento della sicu rezza e della salute sul luogo di lavoro la norma di chiusura del sistema giuridico e della salute sul lavoro Il decreto recepisce norme vincolanti dell Unione Europea peraltro gi in netto ritardo rispetto agli altri paesi dell Unione rappresentando il frutto di una serie di diret tive emanate dal Parlamento Europeo Nella fattispecie le direttive europee riguardavano Il miglioramento della sicurezza e delle salute dei lavoratori Le prescrizioni minime dei luoghi di lavoro Le prescrizioni minime sulle attrezzature di lavoro Le prescrizioni minime sull uso di protezione individuale Le prescrizioni minime sulla movimentazione manuale dei carichi Le prescrizioni minime sull attivit svolta con attrezzature munite di videoterminale Protezione da esposizione ad agenti cancerogeni Protezione da esposizione ad agenti biologici Il decreto 626 94 rappresenta quindi un innovativo
214. del 23 12 78 e dalla Legge n 9 del 26 01 80 Inoltre nel caso in cui il danno causi un inabilita al lavoro la tutela per causa di servizio prevede che venga corrisposta una pensione vitalizia o un assegno rinnova bile menomazione ascrivibile alla tab A oppure un indennit una tantum menoma zione ascrivibile alla tab B Se per la stessa infermit contemplata anche l erogazione di indennit da parte dell I N A I L equo indennizzo viene corrisposto solo per la cifra eventualmente 396 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS eccedente mentre le altre si vanno ad integrare con le prestazioni dell assicurazione contro gli infortuni e le malattie professionali Oltre alla tutela per le infermita dipendenti dalle cause di servizio dal 1 01 1981 stata estesa a tutti gli operatori dipendenti delle Aziende Sanitarie appartenenti al ruolo sanitario l assicurazione degli infortuni sul lavoro e delle malattie professionali il cui esercizio affidato all l N A I L ed disciplinata dal Testo Unico delle disposi zioni per l assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie pro fessionali D P R 30 GIUGNO 1965 N 1124 Non essendo l epatite virale o l infezione da HIV comprese nelle tabelle delle malattie professionali in passato tale mancanza era stata superata sul piano pratico dal concetto epatite infortunio considerando l allora consolidata teoria che
215. dell anestesia di una singo la dose di concentrato tale da arrivare a livelli di fattore circolante del 50 quindi 25 30 UI per fattore VIII 40 50 UI per fattore IX Il paziente deve essere quindi tenuto sotto osservazione per almeno 4 5 ore se non si verificano sanguinamenti entro tale periodo di tempo il paziente pu essere domiciliato senza ulteriore somministrazio ne di fattore continuando una terapia orale con antifibrinolitici per almento 7 giorni Nei casi di grave deficit si continua la somministrazione di 10 20 UI ogni 12 ore nei giorni successivi l intervento Prevenzione e trattamento del rischio emorragico 233 b 5 Disordini piastrinici Le alternative terapeutiche sono poche e di competenza dell ematologo terapia eziologica della malattia primaria leucemie linfomi e altre anomalie splenectomia trasfusione di piastrine somministrazione di farmaci immunosoppressivi per ridurre la produzione di anti corpi antipiastrine plasmaferesi sospensione di farmaci nocivi chemioterapici aspirina e FANS trapianto di midollo 2 4 VALUTAZIONE PREOPERATORIA Una rapida anamnesi medica ed un esame obiettivo sommario dovrebbero far parte della prima visita e dell approccio iniziale al paziente senza limitarsi esclusiva mente alla sintomatologia odontoiatrica Una particolare attenzione deve essere destinata ad un paziente programmato per un intervento chirurgico che riferisca all anamnesi la presenza di
216. demia transaminasi colesterolo bilirubina Funzionalit renale azotemia e creatinina serica Esami sierologici HBV HCV HIV Schema per la compilazione di una consulenza medica Motivo della consulenza Tipo di trattamento odontoiatrico proposto piano di cura previsto entit del trauma operatorio durata ed aggressivit dell intervento disagio conseguente e convalescenza rinviabilit e terapie alternative 244 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Tabella 4 CARTELLA CLINICA SEMPLIFICATA Nome e Cognome Data nascita Et Motivo della visita 1 Anamnesi a Ha avuto ricoveri ospedalieri O SI a NO Perche fidi b Ha malattie c Ha fatto di recente visite specialistiche Perche Sesiidae a a ra healing d Ha fatto recenti esami ematochimici asl ANO Esamicematochimict disponibili inscritto e Utilizza medicinali OSI a NO Farmaci utilizzatii irreale leche eri cl Atri datiiemersidal colloguioz irrazionale eat 2 Esame obiettivo Postura siano ai ai Pressione arteriosi ocenenie u a rita FIRESPIraZiIONE S osian s A NEE E EEEE OA ETE SER Altri segni e sintomi 3 Sintesi a Diagnosi Medica sesiis bessonr ei aaa c Prevenzione in corso di manovre odontoiatriche e Schemi di valutazione del rischio medico 245 Tabella 5 La programmazione della terapia odontoiatrica nel paziente con patologia sistemica Esame medico Esame odo
217. dendo solo ad una accurata emostasi locale In caso di rischio di sanguinamento eccessivo legato al tipo di inter vento odontoiatrico si dovr richiedere la consulenza medica per valutare la sospen sione o la riduzione dell intensit della TAO per 24 48 ore fino a raggiungere un valore di INR tra 1 5 e 2 e PT 35 50 Nel caso siano necessarie procedure parti colarmente traumatizzanti dovr essere presa in considerazione l ospedalizzazione per eseguire la sostituzione con eparina a basse dosi 5000 UI sottocute ogni 12 ore rapi damente antagonizzabile solfato di protamina in caso di necessit b 4 Emofilia La preparazione ad un intervento stomatologico nei pazienti affetti da emofilia si basa sulla somministrazione del fattore deficitario fattore VIII nell emofilia A e IX nel l emofilia B mediante l utilizzo di concentrati liofilizzati di fattore VIII e concentrati del complesso protrombinico La terapia deve essere eseguita previo consulto dell emato logo e va assicurato un controllo postoperaorio L utilizzo di concentrati consente di ottenere elevati livelli di fattore circolante in un limitato volume di liquido Le dosi di fattore necessarie sono calcolate assumendo che 1U kg di F VIII incre menta il livello circolante del fattore del 2 con una emivita di 8 12 ore 1 U kg di F IX aumenta i livelli dell 1 con una emivita di 18 24 ore Il trattamento prevede la somministrazione immediatamente prima dell esecuzione
218. dermatiti da contatto Interferenza con indurimento di alcuni materiali di impronta Deteriorabili da luce caldo umidit saponi Polietilene Utilizzazione Secondo guanto per l igiene ambientale e procedure a basso rischio Caratteristiche Unica misura grande non aderente con saldatura lungo il contorno Da lavoro antitaglio Utilizzazione Smaltimento rifiuti Cloruro di polivinile PVC Utilizzazione indagini esplorative e lavori privi di precisione tre misure piccolo medio e grande esistono modelli con percentuale in lattice con maggiore aderenza Caratteristiche scarsa elasticit aderenza e sensibilit tattile ipoallergizzanti Guanti da utilit in materiale gommoso o plastico Utilizzazione Per lavoro manuali pulizia di ambienti ed attrezzature Caratteristiche Grosso spessore spruzzare o immergere nel disinfettante Lavati e disinfettati dopo l uso sono riutilizzabili Caratteristiche Riutilizzabili dopo disinfezione 7 4 PROTEZIONE DEL CAPO Il capo dell operatore odontoiatrico esposto al contagio diretto per via aerea a causa della minima distanza di lavorazione dal cavo orale tosse starnuto fonazione e nubi aerosoliche prodotte dalle strumentazione rotanti siringhe aria acqua ablatori tartaro La nube aereosolica si forma durante le procedure odontoiatriche ed elevata in un raggio di tre metri attorno il riunito risulta composta per il 75 da
219. di trasmissione diretta attraverso la via cutanea mucosa e parenterale Anche la via indi retta attraverso l ambiente esterno riveste una notevole importanza per via aerea data la posizione ravvicinata dell operatore o tramite veicoli vestiti superfici dell ambiente di lavoro in relazione alla resistenza del microrganismo all ambiente esterno 23 In molti casi di operatori infettati con l anamnesi non possibile risalire ad un episo dio di esposizione parenterale ferita taglio o puntura responsabile del contagio ed in que sti casi si ammette che l infezione sia avvenuta attraverso lesioni difficilmente individuabi li della cute e delle mucose via parenterale inapparente o per comportamenti a rischio promiscuit sessuale tossicodipendenza etc dell operatore stesso 2 10 12 19 Le possibili vie di esposizione parenterale a liquidi biologici nella pratica odon 346 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS toiatrica identificabili e prevenibili con una corretta condotta sono la ferita accidenta le la contaminazione di lesioni cutanee e l esposizione delle mucose Per ogni cate goria saranno esaminate le modalit di esposizione pi frequenti ed alcune conside razioni A Punture accidentali Il 94 degli operatori sanitari odontoiatrici riporta inci denti di puntura con ago durante la terapia 11 e l operazione con maggior tasso di esposizione accidentale si dimostrata l incappucciamen
220. di Emorragia Cutireazione con antigeni Multitest Nel paziente con un pregresso contatto con l antigene la risposta rappresentata da un ponfo di 5 mm di diametro nel paziente immunodepresso il diametro dimi nuisce consensualmente al progressivo deterioramento immunitario Infezione da HIV 183 2 5 CONCLUSIONI I pazienti possono essere trattati ambulatorialmente sino alle fasi terminali in assenza di gravi discrasie ematologiche e la terapia non presenta differenze nei con fronti di pazienti sani Il trattamento odontoiatrico deve essere programmato durante la fase asintomatica per garantire una alimentazione varia diminuire la stimolazione cronica al sistema immunitario causata da infezioni orali evitare interventi impegnativi negli stati terminali di cachessia quando il paziente non in grado di sopportare interventi complessi Clinicamente possiamo dividere tre stadi stadio asintomatico l infezione asintomatica per un lungo periodo di tempo 8 12 anni pu essere presente una micropoliadenopatia diffusa il dentista pu evi denziarla alla palpazione dei linfonodi laterocervicali la conta linfocitaria CD4 si abbassa progressivamente l infezione evidenziata dalla sieropositivot agli anti HIV infezione sintomatica in presenza di una conta linfocitaria inferiore a 400 com pare generalmente una sintomatologia clinica generale e frequenti patologie orali candidosi orale e leucoplachia villosa A
221. di aspirazione e dei condotti va eseguita al termine di ogni sessione di lavoro prima di pulire i filtri per proteggere il personale che esegue la manutenzione Possiamo schematicamente classificare i riuniti odontoiatrici in due categorie a seconda siano provvisti di un sistema di disinfezione dei condotti a Nei riuniti privi di separatore e cicli di disinfezione una serie di operazioni deve essere eseguita manualmente e gli operatori sono esposti al potenziale rischio di contagio durante la manutenzione aspirare una soluzione disinfettante e detergente da un recipiente cambiare il filtro dell aspiratore ad alta velocit rimuovere il contenitore di decontaminazione pulirlo e disinfettarlo b Nei riuniti dotati di un separatore automatico la pulizia del sistema di aspirazione ridotta al ricambio e disinfezione del filtro se il riunito dotato di un sistema automatico con cicli di disinfezione staccare i tubi e inserirli nel modulo d igiene programmando un ciclo di risciacquo dei condotti dell aspirazione e dei manipoli Nei riuniti con sistema di disinfezione continua le azioni sono limitate ad aspirare una soluzione detergente disinfettante da un contenitore per pulire i condotti 5 6 NOTE AGGIUNTIVE a Igiene degli indumenti Lutilizzazione di indumenti monouso indicata nel corso di manovre invasive che possono determinare schizzi di sangue o altri liquidi biologici Alcune prestazioni semplici sono comunque eseguito
222. diatesi emorragica es sanguinamento prolungato dopo precedenti interventi o traumi modesti ematomi spon tanei emorragie petecchiali ugualmente andr considerato a rischio un soggetto con difetto dell emostasi gi diagnosticato terapia anticoagulante o antiaggregante insuffi cienza epatica e ipovitaminosi K di varia origine deficit congenito dell emostasi piastri nopenia di varia origine etc Nei casi a rischio l anamnesi e l esame obiettivo possono essere integrati da indagini di laboratorio richiedendo seguenti esami di primo livello tempo di protrombina tempo di tromboplastina conta piastrinica tempo di emorragia 1 3 4 Il tempo di emorragia pu essere eseguito dal dentista come procedimento ambulatoriale alla poltrona tale esame poco utilizzati perch presenta un valore limi tato e considerato non specifico per una diagnosi e valido solo in caso di positivit Gli esami di laboratorio tempo di protrombina e tromboplastina conta piastrini ca presentano invece una maggior affidabilit e permettono di identificare la presen za della buona parte delle alterazioni dell emostasi Nella tabella 4 sono riportati i valo ri fisiologici ed il limite di sicurezza degli esami di laboratorio mentre di seguito saran no analizzati separatamente i singoli esami 1 Conta piastrinica evidenzia la trombocitopenia ma non fornisce indicazioni sulla funzionalit piastrinica trombocitopatia Un numero normale di pias
223. dio non va usato su attrezzature metalliche perch corrosivo gli iodofori e clorexidina hanno un livello basso di attivit possono causare colo razioni sui materiali porosi ad esempio resina e sono inattivati dal materiale orga nico trattamenti con calore umido bollitura per 20 minuti o trattamenti in autoclave 134 per 20 minuti possono alterare il taglio degli strumenti rotanti il trattamento con calore secco stufa a secco forno da preriscaldo per due ore a 170 rappresenta una alternativa per manufatti metallici ma non estensiva mente applicabile a causa della prolungata immobilizzazione delle attrezzature I disinfettanti dotati di elevata attivit pi utilizzati attualmente sono a base di glu taraldeide e tale principio si confermato valido per la disinfezione 20 30 minuti e sterilizzazione 8 10 ore presenta una buona stabilit nel tempo fino a 15 giorni per una soluzione stabilizzata e pulita non inattivato da residui organici ed scarsa mente corrosivo Va segnalato comunque che i vapori del prodotto sono tossici per cui opportuno indossare guanti durante la manipolazione sciacquare i prodotto dopo la disinfezione e tenere chiusi con coperchio i recipienti usati per la disinfezione per immersione Per la disinfezione ad alto livello delle protesi si consigliano le procedure indicate nella tabella 10 si ricorda che sono utilizzabili comunque altre procedure Tabella 8 DISINFEZIONE DELLE
224. diviso in quattro forme classica caratterizzata da lesioni croniche cutanee agli arti inferiori si presenta in soggetti anziani abitanti nel bacino mediterraneo e nell Europa orientale endemica o africana comprende numerose forme cliniche con prognosi diversa iatrogena si presenta in pazienti trattati a lungo con farmaci immunosoppressivi ad esempio trapianti renali il decorso pu essere cronico e ingravescente ore gredire dopo l interruzione della terapia Stomatologia nel paziente con infezione da HIV 77 epidemica o AIDS associata coinvolge cute e visceri e presenta un andamento aggressivo a Prevalenza e significato prognostico Il sarcoma colpisce il 30 dei pazienti con AIDS e attualmente la prevalenza mostra una tendenza ad un progressivo declino In ambito orale pu comparire nel 22 dei casi come unica e prima manifesta zione clinica e nel 45 dei casi associato a forme cutaneee o viscerali La forma epidemica colpisce soggetti intorno alla quinta decade di vita con un rapporto maschi femmine di 50 1 contro 10 15 1 nella forma classica 22 porta a monte entro 1 2 anni b Eziologia e patogenesi Numerosi fattori suggeriscono il ruolo di un agente trasmesso per via sessuale la prevalenza elevata nei soggetti omosessuali e bisessuali 90 e rara nei tossicodi pendenti ed emofilici condizioni come rapporti anali od oro anali o con omosessuali o bisessuali si associano ad un rischio maggiore
225. do a ulcerazione e regressione la lesione in due settimane nel 60 90 dei casi e recidiva nel 40 dei casi entro sei mesi 4 2 Linfomi maligni I linfomi non Hodgkin della linea linfocitaria B si osservano nel 3 4 dei pazienti con AIDS e rappresentano per frequenza dopo il sarcoma di Kaposi la seconda pato logia neoplastica di questo gruppo di pazienti tali neoplasie sono molto aggressive si presentano con lesioni in stadio avanzato stadi III IV e permettono una sopravviven za di pochi mesi Le lesioni extranodali sono molto frequenti il 26 colpisce il SNC la localizzazione orale rara ed stata documentata sulla gengiva dei molari mandi bolari e sul versante palatale della gengiva dell arcata superiore presentandosi clinica mente come masse esofitiche in rapida crescita spesso ulcerate Nei pazienti con AIDS sono stati segnalati con minore frequenza i linfomi non HODGKIN della linea T linfo mi Hodgkin e granulomatosi linfomatoidi considerata una variet di linfomi 30 Il trattamento prevede l impiego di radioterapia e polichemioterapia Stomatologia nel paziente con infezione da HIV 79 4 3 Carcinoma squamocellulare In letteratura stato sostenuto un aumento di incidenza del carcinoma squamo cellulare del cavo orale e della lingua La percentuale nella popolazione sa del 2 3 e l osservazione nei pazienti con AIDS non confermata 4 11 Clinicamente le lesio ni si presentano come leucoplachie eritroleucoplachi
226. do le indicazioni del produttore clo roderivati iodofori fenoli clorexidina composti ammonici quaternari Le aree umide lavandini pulitrici squadra modelli macchine a ultrasuoni tutte le superfici che si toccano maniglie telefono interruttori e le zone di maggior passaggio sono sedi di maggior contaminazione e luogo ideale di moltiplicazione microorganismica vanno sanitizzate ogni giorno con particolare attenzione I piani di lavoro banchi e superfi ci dopo l esecuzione di lavori infetti richiedono la disinfezione ad alto livello glutaral deide e clorodonatori al termine di ogni singolo lavoro prima di passare al successi vo quindi pi volte al giorno diversamente dopo l esecuzione di lavori non infetti ci si pu limitare ad una pulizia Periodicamente la sanitizzazione va estesa e portata a fondo su tutto l ambiente e tutte le superfici armadi suppellettili attrezzature pavi menti soprattutto nelle zone di difficile accesso sede naturale di accumulo di sporci zia AI personale va dato un protocollo chiaro che preveda chi come quando dove e con cosa eseguire l igiene ambientale 8 3 IGIENE NELLE SINGOLE FASI DI LAVORAZIONE Un approccio razionale alle procedure antimicrobiche si basa sulla valutazione del livello di rischio esistente e di decontaminazione richiesta In ambito odontotecnico dobbiamo considerare che il materiale proveniente dal paziente una potenziale fonte di infezione essendo contaminat
227. dofillina topica cfr sopra cfr sopra Cytomega lovirus Aspetto clinico ulcerazioni Biopsia Foscarnet ev 40 mg e v die Ganciclovir ev Terapia urgente di com petenza medica per rischio di complicazioni sistemiche 86 Patologia Eritema gengivale lineare Diagnosi Aspetto clinico gengivite margi nale eritematosa Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Tabella 9 PARODONTOPATIE Principio farmacologico Clorexidina gluco nato 0 12 colluttorio Posologia Sciacqui 20ml per 2 die Commento Lesione resistente alla terapia detartrasi e igiene orale Gengivite e parodontite necrotiz zante Patologia Sarcoma di Kaposi Aspetto clinico dolore alitosi necrosi delle pa pille interdentali e ossea Diagnosi Aspetto clinico chiazze noduli rosso bruni Biopsia lodio povidone 1 10 collutorio Detersione della lesione ed irrigazione Metronidazolo sistemico cps 250 mg 1 cpr per 4 die per 7 gg Amoxicillina sistemico cps 500 mg Icpr per 3 die per 7gg Clindamicina sistemico cps 300 mg Icpr per 3 4 die Clorexidina gluconato 0 12 collutorio per 7 gg Sciacqui 20 ml per 2 die Tabella 10 NEOPLASIE Principio farmacologico Vinblastina solfato iniezione intralesionale Posologia 0 1 mg ml cm di lesione Fase acuta detartrarsi levigatura delle radi
228. e b1 Epatite B In Italia l andamento di tale patologia in decremento grazie anche alla disponi bilit di un vaccino sicuro ed efficace come testimoniato dalle notifiche pervenute al Ministero della Sanit ed al sistema di Sorveglianza SEIEVA dell Istituto Superiore di Sanit nonostante il numero di casi sia superiore a quelli notificati poich l infezione da HBV decorre in forma silente in circa il 70 degli infetti 2 Il numero di portato ri cronici definiti dalla persistenza di HBsAg per pi di sei mesi stimato intorno a 1 5 2 milioni di soggetti con una prevalenza media nazionale del 0 4 1 2 0 3 6 10 I tossicomani per via endovenosa rappresentano il maggior serbatoio di infezio 28 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Tabella 4 CASI DI EPATITE VIRALE NOTIFICATI NEL 1995 IN ITALIA Epatite Numero casi Morbosita incidente 100000 A 1434 2 5 B 2600 4 5 NANB 1455 2 5 Non specificata 401 1 3 Epatite C 733 1 3 Compresi nelle modifiche NANB Grafico 1 DISTRIBUZIONE DEI 58 CASI DI EPATITE VIRALE NOTIFICATI NEL 1995 IN ITALIA I anse MM non specie HAV Mi HBV ne 70 80 dei casi e di portatori cronici 30 Studi epidemiologici eseguiti su operatori odontoiatrici non vaccinati per il riscon tro sierologico di infezioni pregresse ha rilevato una prevalenza di anticorpi anti HBsAg nel 15 30 e tale dato aumentava ulteriormente in relazione agli anni di atti
229. e dell infezione da Hiv come da sempre lo la conta dei linfociti T4 Rispetto alla conta del numero di linfociti T4 la viremia presenta il vantaggio di prevedere il danno prima che si verifichi mentre la diminuzione dei linfociti T4 pi che prevedere un danno gi di per s il risultato del danno prodotto dal virus La quantificazione della viremia inoltre ha notevolmente agevolato ed accelerato la sperimentazione dei farmaci antivirali Normalmente per valutare l attivit di un far maco sul virus Hiv dopo le prime fasi di sperimentazione in provetta e su animali da laboratorio si passa alla valutazione sui pazienti utilizzando criteri clinici il farmaco efficace se nelle persone che lo assumono si riduce il rischio di evoluzione ARC e AIDS rispetto alle persone che non lo assumono Di fatto questi studi sono molto complessi e lunghi in quanto necessaria l osservazione di un numero elevato di pazienti spesso oltre 1000 e per periodi di almeno 2 o 3 anni per avere risultati attendibili Questo inaccettabile e poco pratico con la attuale situazione infatti siamo in un momento in cui vengono prodotti continuamente nuovi farmaci di cui impor 196 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS tante conoscere rapidamente l efficacia se occorressero anni di sperimentazione per valutare ogni nuovo farmaco o combinazione di farmaci le persone con infezione da Hiv correrebbero il rischio di non beneficiare d
230. e riale contaminato da sangue infetto nei reparti di cura puntura di ago taglio di bistu ri Il rischio considerevolmente inferiore per esposizione di mucose o cute integra va ricordato inoltre che il rischio di infezione effettivo per le epatiti e ridotto per lAIDS Infatti HIV sopravvive solo pochi minuti all essicazione in ambiente esterno e la sopravvivenza di 3 5 giorni stata dimostrata solo in situazioni particolari Si pu concludere quindi che il rischio sia molto limitato soprattutto per l odontotecnico c Pulizia ed igiene dell ambiente di lavoro I principi generali della pulizia dell ambiente di lavoro sono gi stati trattati nel paragrafo 5 2 del capitolo Mansionari per il personale ausiliario a cui si rimanda Nella tabella 4 sono state riassunte le indicazioni per la sanificazione e la sanitiz zazione nel laboratorio odontotecnico in modo da realizzare un protocollo igienico che consideri le necessit delle singole zone La pulizia a fondo di un ambiente deve rispettare una sequenza programmata per ottenere un risultato valido 2 4 8 10 come riportato nel capitolo Igiene nello stu Tabella 2 IGIENE NEL LABORATORIO ODONTOTECNICO Aree Rischio Protocollo consigliato Disinfettanti Aree amministrative Basso Sanificazione quotidiana segreteria zone ricreative e sanitizzazione mensile magazzino etc Bassa intermedia attivit lodofori 75 150 ppm Aree operative Intermedio Sanificazione quo
231. e suntiva aspetto istopatologico di prelievo bioptico acantosi paracheratosi associata a propaggini di cheratina iperplasia e ipercheratosi rigonfiamento citoplasmatico con nuclei picnotici ed alone perinucleare delle cellule dello strato spinoso dimostrazione dell EBV su sezioni istologiche di prelievi bioptici con microscopio elet tronico ibridazione in situ sonde per rilevare i genomi virali immunoistochimica paziente con infezione da HIV accertata La diagnosi differenziale della HL va fatta con altre lesioni bianche della mucosa orale quali Lichen planus ipertrofico e reticolare Candidosi iperplastica e pseudomembranosa Cheratosi reattiva da trauma Nevo bianco spongioso Lingua a carta geografica Leucoplachia classica 68 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS e Terapia Non esiste una terapia antivirale efficace per EBV inoltre non indicata nessu na terapia poich la lesione asintomatica e non presenta un potenziale evolutivo patologico Son state osservate regressioni spontanee o a seguito di terapia con farmaci anti virali zidovudina foscarnet aciclovir sono stati utilizzate terapie di cheratolisi chimi ca con derivati della vitamina A e podofillina la recidiva comunque la regola 2 2 Herpes simplex HS a Prevalenza e significato prognostico L infezione da herpes simplex HSV notevolmente diffusa come testimonia l e levata frequenza con la qu
232. e limitati interventi di chirurgia orale e l igiene orale ma si devono pro grammare gli interventi chirurgici elettivi dopo il miglioramento del quadro ematologi co Il rischio di infezione della ferita chirurgica diviene invece considerevole in presen za di una leucopenia severa rappresentata da un numero di granulociti meutrofili infe riore a 500 mm in questi casi l odontoiatra dovrebbe privilegiare la terapia medica o limitarsi ad interventi palliativi d urgenza si deve considerare che manualit chirurgiche minori e manovre odontoiatriche di routine che coinvolgono le mucose estrazioni sin gole semplici otturazione con matrice detartrasi possono causare una batteriemia transitoria potenzialmente pericolosa e costituiscono l indicazione ad una profilassi anti biotica perioperatoria 6 Secondo la nostra esperienza un atteggiamento empirico prudenziale suggerisce di utilizzare una profilassi antibiotica in pazienti con conta linfo citaria CD4 inferiore a 200 cell mm considerando lo stato generale del paziente e l entit del trauma chirurgico 7 8 9 Antibiotici di prima scelta sono i betalattamici ed i macrolidi e la loro azione pu essere rinforzata localmente con la somministrazione topica di antisettici ed antimicotici 10 La posologia delle profilassi pu prevedere una unica somministrazione 1 2 ore prima dell intervento nei casi con ridotto trauma ope ratorio in casi di maggior rischio la somministrazione pu ess
233. e che particelle di dimensione minima diametro inferiore a 100 micron presenti nell aria evaporando possono dare luogo a nuclei di goccioline in grado di rimanere sospesi nella atmosfera per ore per la loro eliminazione impor tante disporre di locali areati e prevedere sistemi di filtri ed aspirazione nelle zone di lavoro mentre risultano meno efficaci procedure di disinfezione dell aria 2 4 8 L esemplificazione dei problemi del contagio indiretto completo pensando a tutte le superfici che possono essere toccate con le mani infettate da secrezioni nel l ambito del lavoro maniglie telefono interruttori documenti cartacei materiali di consumo superfici ed oggetti possono rappresentare i veicoli di una trasmissione indiretta dell infezione e rappresentare l anello di congiunzione a distanza fra il mala to ed il sano La possibile propagazione della infezione crociata attraverso veicoli rap 332 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS presenta una potenzialita in stretto rapporto con la resistenza all ambiente esterno la carica microbica e la virulenza del microrganismo il virus dell AIDS ad esempio poco resistente all ambiente esterno meno virulento e pi diluito nei liquidi organici nei confronti del virus della epatite B che rappresenta in condizioni analoghe un rischio di contagio 60 80 volte superiore 9 Il rischio di infezione dopo esposizione si riferisce alle ferite accidentali con mat
234. e con insuffi cienza epatica fondamentale ricordare la necessit di un controllo postoperatorio prolungato per la possibile insorgenza di emorragie a distanza Nella diatesi emorra gica in corso di insufficienza epatica possibile infatti la formazione di un iniziale fra gile coagulo per la liberazione abbondante di tromboplastina tissutale in seguito al trauma chirurgico In un primo momento quindi il tempo di sanguinamento pu esse re normale ma il coagulo si presenta voluminoso molle instabile e vi il rischio di una emorragia tardiva a distanza di ore c Alterazioni del matabolismo glucidico Il paziente in insufficienza epatica pu presentare alterazioni del metabolismo glu cidico opposte L insufficienza epatica grave pu essere associata a ipoglicemia per diminuzione delle riserve epatiche di glicogeno 9 tuttavia la cirrosi epatica pu asso ciarsi a diabete per una concomitante patologia pancreatica ad esempio nella epato patia alcoolica associata a pancreopatia 206 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Emergenza medica per l odontoiatra rappresentata nell epatopatico scompen sato dal rischio di coma ipoglicemico In caso di manovre invasive si deve garantire al paziente una dieta iperglucidica e far sospendere la mattina dell intervento eventuale terapia con ipoglicemizzanti orali per evitare i rischi di una ipoglicemia L iperglicemia sospettabile in base a sintomi generali
235. e da HIV 175 quadri di linfopenia estrema 200 cell mm3 linfociti CD4 La linfopenia non rap presenta in conclusione un valore assoluto indicativo per la previsione di complican ze settiche postoperatorie in campo odontoiatrico tale dato va contrapposto al signi ficato prognostico negativo di una neutropenia che rappresenta un indice fedele del rischio infettivo perioperatorio 2 Si deve ricordare che nel paziente con AIDS la comparsa di una neutropenia determina una situazione particolarmente delicata poi ch non vi sono meccanismi di compenso attraverso altri settori della difesa immuni taria come ad esempio avviene nelle leucemie croniche con l aumento dei monociti inoltre l aumento delle immunoglobuline in seguito alla disreattivit del sistema immu nitario umorale insufficiente a compensare il rischio d infezione Da queste consi derazioni consegue che negli stadi iniziali della malattia non sono necessarie partico lari misure profilattiche negli stadi avanzati di immunodepressione lo stomatologo per fare un bilancio del rischio di infezione perioperatoia dovrebbe compendiare gli esami ematochimici con la valutazione clinica di un consulente medico prima di pro cedere a manovre terapeutiche invasive b 1 Neutropenia Il miglior indicatore per la determinazione del rischio di infezione il conteggio asso luto dei granulociti neutrofili il cui numero normale nel sangue periferico varia da 3000 a 6000 mm e rappr
236. e epatopatia l odontoiatra deve valutare la possibilit di richiedere una consulenza medica ed esami di laboratorio Gli esami ema tochimici utili per una valutazione medica completa del paziente con insufficienza epa tica sono riassunti nella tabella VIII In corso di insufficienza epatica emerger una diminuzione degli indici di funzionalit epatica ed un aumento della ammoniemia in fase tardiva gli indici di citolisi saranno aumentati in modo evidente nella fase acuta di replicazione virale delle epatiti infettive normali o lievemente aumentati nella fase cronica Nella tabella 7 sono stati riassuntigli di esami ematochimici utilizzati in medi cina per la valutazione di epatopatia Tabella 7 ESAMI DI LABORATORIO PER FUNZIONALIT E PATOLOGIA EPATICA Indici di citolisi Indici di infezione da virus epatitici GOT AST Glutammico ossalacetico trans HBsAg Antigene di superficie HBV GPT ALT Glutammico piruvico transaminasi HBsAb Anticorpo di superficie di HBV HBcAb Anticorpo del core di HBV Indici di colostasi HCVAb Anticorpo di HCV Bilirubina totale e frazionata HDVAb Anticorpo di HDV HBeAg Antigene e di HBV ia Ta isai HBeAb Anticorpo e di HBV amma glutamil transterasi Ab Anti CMV Indici di funzionalit epatica AbAnk Herpes Albuminemia Indici di funzionalita renale Tempo di protrombina tempo di Quick o PT Tempo di tromboplastina parziale PTT Colinesterasi Ammoniemia Elettroforesi proteica Creatininem
237. e l entit del sanguinamento misurare frequenza del polso e pressione arteriosa paziente sdraiato prima e seduto poi aumento di 20 pulsazioni e diminuzione di 20 mmhg di pressione nelle due posizioni un risultato positivo per shock ipovolemico 3 Ricovero per reintegrare il volume ematico con sangue intero Infezione da HIV 187 Tabella 10 LEUCOPENIA Eziologia Sintomatologia sistemica Leucemie Febbre Linfomi Infezioni opportunistiche ricorrenti Mielosoppressione farmaci Linfoadenopatie infezioni neoplasie Granulocitopenia ciclica Altre sindromi Sintomatologia orale Rischio perioperatorio Ulcerazioni mucose Sepsi ematogena a partenza da focolaio orale Parodontopatie ulcero immunosoppressione granulocitopenia necrotiche Complicanze correlate alla terapia oncologica Riacutizzazione di processi radio e chemioterapia infettivi locali Infiltrati gengivali leucemie Ulcere masse tumorali linfomi Infezioni opportunistiche candidosi herpes sovrainfezioni batteriche Profilassi Terapia d urgenza Richiedere consulenza Trasfusioni con emoderivati ematologica Terapia mielostimolante filgastrim ev Richiedere emocromo con formula leucocitaria Applicare protocolli di tratta mento per radioterapia e chemioterapia Profilassi antifettiva locale e sistemica Razionale di terapia Programmare gli interventi inpegnativi per operare in condizioni di elezione con conta di granu
238. e la carica microrganismica ed evita re l essicamento di residui organici che possono proteggere i microrganismi Si deve cambiare la soluzione quotidianamente o quando sia visibilmente sporca il recipiente deve essere chiuso per evitare l evaporazione del prodotto che pu risul tare tossico per congiuntive e mucose c necessario indossare guanti di gomma spessi da lavoro guanti e mascherine e operare in modo da ridurre schizzi durante la manipolazione del materiale decon taminato a causa della possibile contaminazione residua d Prelevare e sciacquare gli strumenti dal bagno di decontaminazione con reticella o pinze per proseguire le operazioni e La detersione manuale eseguita con spazzola sotto l acqua corrente per aspor tare sangue e detriti che possono inattivare il processo di sterilizzazione f La pulizia a ultrasuoni la metodica pi utilizzata in odontoiatria in associazione alla detersione meccanica una corretta applicazione deve soddisfare i seguenti requisiti tenere coperta la vasca per evitare aeresolizzazioni il ciclo va fatto con una apposita soluzione detergente per 10 minuti non caricare eccessivamente il cestello per non diminuire l efficacia del pro cedimento tenere distanziati gli strumenti per evitare contatto sfregamento e danneg giamento conseguente non mescolare metalli diversi per evitare colorazioni e corrosioni Disinfezione e sterilizzazione 293 scolare sciacquare ed a
239. e lesioni orali HIV correlata in base alla frequenza ed al grado di associazione 27 2 5 MANIFESTAZIONI ODONTOSTOMATOLOGICHE Di seguito saranno sinteticamente trattate le lesioni che coinvolgono i tessuti den tali parodontali orali periorali e facciali associati alla infezione da HIV La descrizio Tabella 2 LESIONI ORALI HIV CORRELATE MUCOSA ORALE INFEZIONI MICOTICHE Candida albicans candidosi pseudomembrano sa eritematosa e cheilite angolare Istoplasma Caspulatum ulcerazioni Cryptococus Neoformas stomatiti sinusiti Geotrichum Candidum Aspergillosi Mucormicosi Zigomicosi INFEZIONI VIRALI Virus di Epstein Barr leucoplachia capelluta Herpes Simplex stomatite erpetica herpes ricor rente Varicella zoster zona Papilloma virus condilomi acuminati verruche iperplasia epiteliale focale Poxvirus mollusco contagioso Cytomegalovirus ulcerazioni Virus della immunodeficienza umana acquisita ulcerazioni INFEZIONI BATTERICHE Parodontopatie eritema gengivale lineare gen givite necrotizzante parodontite necrotizzante Mycobacterium Tubercolosis Mycobacterium Avium intracellulare Treponema Pallidum Neisseria Gonorroeae Actinomyces Israeli actinomicosi Angiomatosi epitelioidea bacillare klebsiella Pheumoniae Escherichia Coli Batteri anaerobi gram negativi NEOPLASIE Sarcoma di Kaposi Linfomi non Hodgkin Carcinoma Squamoce
240. e o ulcerazioni 5 Lesioni ad eziologia criptogenetica 5 1 Stomatite aftosa ricorrente SAR Nei pazienti sieropositivi alcuni autori hanno evidenziato un aumento della fre quenza di questa patologia con una prevalenza dell 8 ed hanno proposto la deno minazione di ulcerazioni atipiche o similaftosiche 15 Clinicamente si distinguono nelle SAR 3 tipi di lesioni afte minori afte maggiori ulcere erpetiformi All esame obiettivo le ulcere orali si presentano rotonde con un bordo eritemato so ed un fondo grigio sulla mucosa non cheratinizzata L afta minore misura da 3 a 10 mm e guarisce in 8 10 giorni senza cicatrici lafta maggiore differisce per la gran dezza da 1 a 3 cm infiltrante determina dolore intenso ed evolve in parecchie set timane con cicatrici 15 25 Le ulcere erpetiformi sono 10 20 piccoli elementi in una area eritematosa che tendono a confluire L eziologia incerta autoimmunitaria bat terica psichica etc La diagnosi differenziale si pone con le ulcere traumatiche neo plastiche la agranulocitosi e la neutropenia ciclica le ulcere batteriche e l herpes sim plex La diagnosi posta in base all aspetto clinico e risposta alla terapia nei casi dubbi si eseguire coltura biopsia citologia immunoistochimica e PCR Il trattamento prevede l uso di corticosteroidi topici desametasone fluocinonide nelle forme lievi e per via sistemica nelle forme gravi prednisone 50 75 mg al gior n
241. e od omettere qualche cosa punito con la reclusione fino a 12 anni potrebbe inoltre configurarsi il reato previsto dal l art 728 c p chiunque pone taluno con il suo consenso in stato di narcosi o d ipno tismo o esegue su di lui un trattamento che ne sopprima la coscienza o la volont punito se dal fatto deriva pericolo per l incolumit della persona con l arresto da 1 a 6 mesi o con l ammenda da lire 60 mila ad 1 milione Considerata la normativa generale relativamente alla possibilit di eseguire tratta menti sanitari obbligatori ed escludendo che per la ricerca degli anticorpi anti HIV si possa ricorrere al TSO il Governo per fronteggiare la situazione sul piano sanitario nazionale e per disciplinare normativamente la sindrome da immunodeficenza acqui sita nel novembre 1989 presenta alle Camere un disegno di legge Il provvedimento viene tradotto in quella che sar la legge quadro in materia di AIDS L 5 6 1990 n 135 L art 5 co IV espressamente dispone Nessuno pu essere sottoposto senza il suo consenso ad analisi tendenti ad accertare l infezione da HIV se non per neces Aspetti legislativi e deontologici 387 sit clinica nel suo interesse Sono consentite analisi di accertamento di infezione da HIV nell ambito di programmi epidemiologici soltanto quando i campioni da analiz zare siano stati resi anonimi con assoluta impossibilit di pervenire alla identificazione delle persone intere
242. e precedenti che si esprimono in una tendenza di comportamenti in rela zione a specifici stimoli L attitudine di un operatore pu essere espressa nel compor tamento professionale relativo ai pazienti con HIV nelle precauzioni che usano e nella scelta di fare o meno il test se hanno corso dei rischi 3 La relazione tra lattitudine e il comportamento complessa comunque chia ro che una modifica per quanto riguarda l attitudine dovrebbe portare ad una modifi ca comportamentale In letteratura sono stati cos indicati alcuni fattori che possono sia aumentare che diminuire i comportamenti preventivi Un alta attitudine al rischio ossia la tendenza alla ricerca di sensazioni forti e a correre dei rischi sia in ambito pro fessionale che non pu abbassare le probabilit di assumere comportamenti preven tivi 4 Le motivazioni di questo comportamento possono essere sia consce che incon sce e legate a meccanismi pi profondi e non direttamente modificabili con delle infor mazioni Un altro fattore che pu essere influente la percezione del rischio ossia l inter pretazione soggettiva del rischio relativo ad una situazione quando bassa si pu avere la tendenza a sottostimare il reale rischio corso nelle varie situazioni Altri fattori come la fatica e lo stress possono incidere in modo negativo dimi nuendo lo stato di vigilanza e di concentrazione cos come l assunzione di sostanze alteranti la coscienza come alcool
243. e rappresentato dalla comparsa dell AIDS ha prepotentemente imposto il problema della verifica e revisio ne della qualit VRQ nell applicazione delle norme igieniche nello studio odontoiatri co in modo da garantire all utente il miglior livello qualitativo di assistenza possibile tenendo conto dell applicabilit delle conoscenze scientifiche aggiornate Per il dentista lo scopo dell aggiornamento scientifico e della verifica della qualit dell assistenza nella propria realt consiste nel portare alla identificazione di nuovi piani di lavoro intesi come strumento organizzativo per esplicitare obiettivi azioni e condizioni tendenti a conseguirli il piano di lavoro deve essere tradotto per ogni ope ratore dell unit odontoiatrica in un protocollo realizzato in forma di mansionario scrit to che formalizzi la successione delle azioni fisiche ambientali e verbali il risultato deve essere successivamente valutato con indicatori di verifica Poich il compito di prevenire la trasmissione delle patologie infettive affidato all as sistente dentale necessaria la circolarit della comunicazione e la formulazione di piani di lavoro deve essere svolta in collaborazione con tutti i membri dell equipe odontoiatrica assi stenti dentali igieniste odontotecnici collaboratori per le pulizie in modo da ottenere pro tocolli applicabili nella propria realt operativa Lo scopo di questo lavoro illustrare i pro tocolli adottati pr
244. eano all interno del gruppo varie figure che contribuiscono al rispetto delle regole che il gruppo stesso si dato leaders 10 La presenza di comportamenti a rischio radicati nella microcultura di un gruppo anche in persone appena entrate nel gruppo e ben informati delle norme di preven zione spiegabile mediante meccanismi psicosociali di desiderio di appartenenza al nuovo gruppo di potenziale disapprovazione degli altri membri del gruppo Allo stes so modo ipotizzabile che chi in un gruppo partecipa a corsi di formazione infor mazione ritorni al gruppo di appartenenza pieno di buone intenzioni influenzando positivamente gli altri elementi del gruppo Valeva la pena soffermarsi su questi mec canismi per evidenziare il possibile ruolo del gruppo di omogeneizzazione e di cristal lizzazione dei comportamenti ci anche al fine di sottolineare che proporre o fare un intervento senza tenere conto del gruppo e delle sue potenzialit costituisce un erro re Un intervento che voglia incidere con un minimo di efficacia sul fenomeno deve porsi come obiettivo quello di creare un gruppo di microcultura omogenea Una stra tegia operare in modo tale che l intero gruppo sia consapevole dei rischi e delle norme di sicurezza e che si operi per raggiungere una certa uniformit di comporta menti Una chiave di possibile accesso per questa trasformazione costituita ancora una volta dai processi di formazione e informazione a Informazi
245. ecedenti di tossicodipendenza e non sono state quantificate la durata della tossicodipendenza la quantit ed il tipo di droga utilizzato Il significato psicologico del trattamento odontoiatrico nel paziente con infezioni da 377 Tabella 1 CASISTICA ESAMINATA Tossicodipendenti Non tossicodipendenti Mn Fn Tn M n F n Tn Pazienti 90 68 42 32 132 100 59 44 73 56 132 132 Eta media 32 32 32 32 30 31 Hiv 14 15 5 14 33 3 28 21 2 1 1 7 0 5 1 3 RISULTATI Nella tabella 2 sono state raggruppate in base al sesso ed al gruppo di appartenen za le prestazioni erogate ai pazienti tossicodipendenti confrontate con il campione di pazienti selezionati nella popolazione generale I risultati sono stati riportati nelle figure I e Il in forma di grafico Nella figura I sono riportate le terapie erogate divise per gruppi e confrontate nei due campioni di popolazione Nella figura II sono state confrontate le percentuali delle prestazioni all interno dei singoli gruppi Per evidenziare lo stato di salu te generale della bocca in relazione alla gravit delle lesioni dentali ed alle terapie eroga te stato ideato ed utilizzato un punteggio di gravit clinica odontoiatrica P G C intro ducendo dei coefficienti ponderali 5 punti per ogni estrazione 2 punti per ogni devita lizzazione 1 punto per ogni otturazione In base a tali coefficienti ogni paziente pre se
246. ed Herpes possono riattivare l infezione da HIV Le famiglie di virus pi frequentemente responsabili di infezioni opportunistiche del cavo orale sono gli Herpes virus 2 1 Leucoplasia capelluta LC o hairy leukoplakia HL a Prevalenza e significato prognostico La lesione stata descritta in pazienti con immunodepressione iatrogena tra pianto renale e cardiaco con mielopatia ed in individui sani la prevalenza nei pazien ti con infezione da HIV del 15 25 ed correlata alla progressione dell immuno depressione compare con una conta linfocitaria inferiore a 400 350 CD4 mm e costituisce un dato prognostico negativo per la progressione della infezione da HIV verso l AIDS in un arco di empo variabile di 1 1 5 anni 18 La lesione compare tra i sintomi dell ARC nel sottogruppo 4 C2 della classificazione CDC del 1986 e nel gruppo B della classificazione del 1993 infezione sintomatica b Eziologia e patogenesi Il virus di Epstain Barr l agente eziologico della mononucleosi infettiva ed cor relato al linfoma di Burkitt il carcinoma naso faringeo e linfomi primitivi LHL verosimilmente causata dall Epstain Barr virus la cui presenza in attiva repli cazione stata evidenziata nelle cellule epiteliali della lesione nel 95 100 dei casi 16 19 Il meccanismo patogenetico della formazione della lesione non ancora spiegato Restano molti punti oscuri su come avviene la replicazione virale dell EBV nelle cel
247. eececeeeeeeesseaeseeeeeeees pag 403 SFo COnclusioni vite Ar O Bekok cA wey pag 404 Postfazione i mirri erie a aerieni nnen pag 407 PARTE A ASPETTI MEDICI GENERALI DELLE PRINCIPALI PATOLOGIE INFETTIVE 24 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 25 1 EPIDEMIOLOGIA DELLE PRINCIPALI PATOLOGIE INFETTIVE Fabrizio Montagna 1 Giovanni Rezza 2 Salvatore Squarcione 3 1 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 2 Istituto Superiore di Sanit Centro Operativo AIDS C O A Roma 3 Ufficio profilassi malattie infettive dipartimento della prevenzione Ministero della Sanit Roma 1 1 INTRODUZIONE La terapia odontoiatrica espone operatori e pazienti a possibili infezioni crociate da parte di un elevato numero di microrganismi con caratteristiche differenti di morbosit e contagiosit Da una parte possiamo considerare malattie esantematiche infezioni dell ap parato respiratorio ed altre patologie contraddistinte da una bassa mortalit che per quan to invalidanti non rappresentano particolare fonte di preoccupazione D altra parte inve ce un rischio maggiore rappresentato da alcune patologie emergenti a trasmissione ses suale e parenterale in grado di evolvere in forme gravi con un decorso asintomatico instau rando uno stato di infezione cronica infezione da HIV epatiti B C D ed altre patologie croniche a trasmissione per via aerogena o sessuale si
248. efi nito beneficio a termine che ha provocato molte controversie sull opportunit e sui meriti dei trattamenti precoci o non precoci La combinazione di due farmaci di que sta categoria ha prodotti indubbi vantaggi sia clinici che di laboratorio aumento dei linfociti T4 diminuzione della viremia si sono dimostrati pi efficaci rispetto alla tera pia con un solo farmaco le combinazioni di AZT ddI AZT ddC e AZT 3TC Purtroppo per l attivit non tale da impedire al virus di avere una seppur minore capacit di replicazione e questo nel tempo gli permette di trovare scappatoie ovve ro di diventare resistente Ad ogni modo la sintesi delle nuove molecole DAT e 3TC Stato attuale delle conoscenze su patogenesi e terapia dell infezione da HIV 197 stato comunque un importante passo avanti e vale la pena di descrivere brevemente questi farmaci in quanto da pochissimo tempo sono diventati componenti importanti della terapia di combinazione i cosiddetti cocktail Il DAT stavudina nome commerciale Zerit ha dimostrato di essere pi efficace dell AZT nelle persone che avevano gi fatto almeno 6 mesi di terapia con studio BMS 019 e quindi stato approvato con procedimento accelerato dalla FDA nel Giugno 1994 per la terapia dell infezione da Hiv Le caratteristiche principali del DAT sono che ben tollerato non causa disturbi gastro intestinali scarsamente tossico pu causare neuropatia periferica ed aument
249. elazione alla procedura assistenziale il rischio minore in caso di ferita con un tagliente aumenta nel caso di puntura accidentale con un ago utilizzato per una iniezione Ad esempio l alta possibilit di trasmissioni per via parenterale tra i tossico dipen denti per via endovenosa probabilmente in relazione al sangue aspirato nella sirin ga inoltre la quantit di sangue inoculabile accidentalmente con un ago cannula uti lizzata nel corso di manovre assistenziali maggiore e rappresenta un rischio elevato Si pu ipotizzare che gli operatori odontoiatrici pur eseguendo manovre invasi ve siano esposti ad ridotto rischio occupazionale poich sono sottoposti ad un limita to numero di incidenti con possibilit di trasmissione efficace utilizzando aghi di pic colo diametro e non eseguendo prelievi ma iniezioni di anestetico bassa la quantit d inoculo per puntura accidentale pur lamentando una elevata frequenza di rottura del guanto sono prevalentemente soggetti lesioni superficiali c Fattori ambientali Particolare attenzione deve essere rivolta alle condizioni di lavoro in grado di incre Il rischio occupazionale 281 Tabella 7 STADIO CLINICO CARICA INFETTANTE E TEST HIV Titolo HIV TCID ml N CD4 mm Media Variazione gt 500 114 1 500 300 499 205 1 500 200 299 381 25 500 lt 200 1466 25 5000 TCID tissue colture infective dose mentare il numero di esposizioni accidentali e di aumentare il
250. elle recidive e la conservazione della qualit di vita del paziente 3 8 XEROSI CUTANEA La xerosi cutanea diffusa comune nei pazienti HIV positivi soprattutto nelle fasi terminali della malattia La cute diffusamente asciutta ruvida e di colorito grigiastro Il capillizio sede di desquamazione secca pitiriasica La sintomatologia pruriginosa pu essere intesa ed aggravata da detersioni frequenti o aggressive Le forme pi gravi sono state descritte come ittiosi acquisite 3 9 IPERPIGMENTAZIONE L iperpigmentazione delle labbra delle aree fotoesposte della cute e delle lamine ungueali si riscontra frequentemente nei pazienti affetti da malattia da HIV in stadio avanzato Tali aspetti possono essere secondari alla terapia con AZT ad accresciuti livelli dell ormone alfa MSH a Melanocyte Stimulating Hormone a fotodermatiti indotte da farmaci sulfametossazolo Il numero dei melanociti non aumentato ma vi una iperproduzione di melanina 3 10 CONCLUSIONI Per le note difficolt diagnostiche di molte patologie cutanee nei pazienti HIV positivi spesso correlate a una variet di ipotesi diagnostiche alternative ogni sospet to clinico dovrebbe essere confermato con esami di laboratorio ed istopatologici Tali esami consentiranno un accertamento diagnostico precoce che potr contri 96 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS buire a ridurre le severita delle infezioni opportunistiche in tali pazi
251. eneececeeeeeeeuseaeeeeeeeeeeeeseaes pag 2 7 Conclusioni pag PARTE G ASPETTI FINANZIARI 1 Analisi dei costi dell assistenza odontoiatrica S S N ai pazienti con dipendenza cronica da eroina Fabrizio Montagna 1 Giovanni Serpelloni 2 1 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 2 Sezione Screening HIV Gruppo C SerT USL 20 Verona IiiIftroduzione preti toni tai ea E EER N E EREE S pag 1 2 Pazienti e metodi rca ia pag LS Risultati 22 ceeecis eed saten ee ctaviebe net R bende tes aah the ost ose eee pag T4 Con lusioni ricrea urea ill Une pag PARTE H LEGISLAZIONE E DEONTOLOGIA 1 Aspetti legislativi e deontologici Elisabetta Simeoni 1 Giovanni Serpelloni 1 Fabrizio Montagna 2 1 Sezione Screening HIV Gruppo C SerT 1 USL 20 Verona 2 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR l l Introduzione sicn era iia r n EE r e rD pag 1 2 Il consenso informato cece cece cece ce ceeeeeceeeeeeeeeseeeeeeetetenees pag 1 3 Diritto alla riservatezza e o all anonimato cee eeeceecceeceeeeeeeeees pag 1 4 Obblighi del datore di lavoro c cece eee ceceteeeceteteeetetetetees pag 363 364 365 366 366 366 368 368 369 370 371 371 375 375 377 381 385 385 389 390 22 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 2 Tutela assicurativa e previdenziale Petro Oscar Carli
252. enerale pu trovare la sua applicazione come profilassi nei casi di grave deficit dell emostasi o come terapia d urgenza per una emorragia in un paziente sotto osservazione L atteggiamento dello stomatologo deve essere quello di limitarsi ad una emostasi locale con mezzi specifici topici inizialmente intervenendo per via generale solo nei casi non controllabili diversamente di fronte all urgenza di Prevenzione e trattamento del rischio emorragico 231 Tabella 3 PROFILASSI LOCALE DELLA DIATESI EMORRAGIA Protocollo locale in caso di rischio moderato Irrigare la ferita con antifibrinolitici 10 ml acido tranexamico 5 Sutura per contenere il coagulo Compressione locale prolungata con garza imbevuta con antifibrinolitico gt 15 min Impacchi di ghiaccio Sciacqui orali con antifibrinolitico 4 volte al giorno per 2 min per 7 gg Dieta semiliquida evitare alcool e tabacco Manovre aggiuntive in caso di rischio elevato Supporto meccanico intralveolare del coagulo garze di cellulosa ossidata spugna di gelatina compres se di collagene imbevute di antifibrinolitico o trombina Zaffatura dell alveolo garza iodoformica o sutura e compressione indiretta extraalveolare doccie in resi na o silicone per proteggere il coagulo Profilassi antibiotica per evitare l infezione del coagulo e fibrinolisi per azione di enzimi batterici strepto chinasi Terapia antidolorifica con Paracetamolo o altri farmaci che non interferiscono
253. enose varici esofagee emorroidi e caput medusae sulla superficie addominale ipersplenismo con allungamento del tempo di coagulazione I dati di laboratorio possono mostrare una iperammoniemia ed una riduzione della protidosintesi albumine e fattori della coagulazione il quadro sovrapponibile alla classe B di Child Pugh cirrosi epatica compensata da terapia IE grave Compare progressivamente o bruscamente per il sopraggiungere di condizioni precipitanti infezioni emorragie uso di alcoolici etc vi la comparsa di encefalo patia portosistemica e coma alitosi foetor hepaticus insufficienza cardiaca e ipoten sione La classificazione ASA pu essere sovrapposta alla stadiazione clinica illustrata sovrapponibile alla classe C di Child Pugh cirrosi scompensata Tabella 8 CLASSIFICAZIONE DELLA CIRROSI EPATICA SECONDO CHILD PUGH Classi A B c Bilirubinemia mg dl lt 2 2 3 gt 3 Albuminemia g dl gt 3 5 3 3 5 lt 3 Tempo di protrombina di attivit 70 90 50 70 lt 50 Ascite assente facilmente controllabile scarsamente controllabile Encefalopatia grado 0 1 2 3 4 Stato nutrizionale ottimo buono scarso Tabella 9 CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO MEDICO IN PRESENZA DI INSUFFICIENZA EPATICA Stadiazione Classificazione Raccomandazioni Insufficienza epatica lieve ASA 2 Eseguire il normale trattamento Ridurre stress e trauma operatorio Insufficienza epatica ingravescente ASA 3 Richiedere consulenza medi
254. ente Abilit cognitive specifiche alte basse Addestramento specifico per la mansione alto basso Uso sostanze psicoattive assente presente Fattori sociali culturali Clima di collaborazione tra i componenti del gruppo presente assente Microcultura verso le NUP presente assente Esistenza di norme e sanzioni disciplinari presenti assenti Fattori ambientali Disponibilit dei presidi immediata non immediata Accesso ai presidi facile difficile Idoneit dei presidi alta bassa Fattori procedurali e organizzativi Tempi operativi con l adozione delle NUP normali aumentati Disagi e fastidi con l uso delle NUP diminuiti aumentati 368 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 2 3 IL RUOLO DEL GRUPPO NEL CONDIZIONAMENTO DEI COMPORTAMENTI PREVENTIVI Il fattore tecnologico e il fattore umano diventano parti essenziali nella determina zione dell efficacia e della trasparenza di un sistema produttivo Data l importanza del fattore umano stata posta particolare attenzione al ruolo del gruppo sul condiziona mento del singolo individuo ossia il ruolo della pressione sociale sul soggetto In ogni gruppo di persone unite da una caratteristica comune si delinea un gruppo psicolo gico all interno del quale attraverso interazioni comunicazioni domande risposte aspettative e contro aspettative si vengono a creare ruoli e regole che ogni compo nente del gruppo tende a rispettare Si delin
255. enti ed a migliorar ne la qualita di vita Bibliografia 1 SMITH KJ SKELTON HG YEAGER J ET AL Cutaneous findings in HIV 1 positive patients a 42 month prospective study J Am Acad Dermatol 1994 31 746 754 2 TAPPERO Lw CONANT MA WOLFE SF BERGER TG Kaposis Sarcoma J Am Acad Dermatol 1993 28 371 95 PARTE ICONOGRAFICA 98 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 99 4 ICONOGRAFIA Fabrizio Montagna 1 Bruno Pugliese 2 Donato Calista 3 1 Servizio Odontoiatrico Pazienti Alto Rischio Sommacampagna VR Professore a contratto in Clinica Odontoiatrica Universita degli Studi di Padova 2 Centro Odontoiatrico della Comunit di San Patrignano Rimini 3 Divisione di Dermatologia Ospedale M Bufalini Cesena FO Nello scegliere l iconografia sono state utilizzate immagini di patologia stomatolo gica e dermatologica l esame delle cute esposta e visibile capo collo e mani pu for nire al dentista elementi correlabili alla diagnosi di quadri stomatologici ed alla valuta zione del rischio perioperatorio in relazione alla patologia sistemica ed ai quadri sto matologici SEZIONE A CASI CLINICI Caso 1 foto 1 Paziente tossicodipendente con associazione di epatite B e superinfezione Delta tale associazione evolve in cirrosi nel 40 dei casi entro 2 6 anni ed accelerata dalla contemporanea presenza di infezione da HIV come nel caso in esame Nelle fasi ini ziali la pres
256. ento medico del paziente chirurgico Ed Piccin 1987 241 3 SCHEMI DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO MEDICO Fabrizio Montagna 1 Camillo Smacchia 2 1 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 2 SerT USL 22 Villafranca VR 3 1 INTRODUZIONE Per il dentista la valutazione medica preliminare del paziente ha lo scopo di for mulare un giudizio clinico che permetta di programmare un piano di terapia odon toiatrica adeguata alle condizioni generali del paziente Le cure dentistiche presenta no la possibilit di interferire con lo stato di salute in ragione di molteplici motivi lega ti ai processi patologici e di invecchiamento limitata capacit di reazione diminuita riserva funzionale degli apparati e presenza di patologia manifesta Altri motivi preponderanti in caso di chirurgia orale ambulatoriale sono inerenti l entit del trauma operatorio in virt della durata ed estensione dell intervento del sanguinamento delle modalit di guarigione e della impossibilit ad alimentarsi Infine bisogna ricordare tra i fattori di rischio lo stress chirurgico in relazione al dolore ed all ansia e la terapia farmacologica che pu causare interazioni ed effetti collaterali La quantificazione del rischio operatorio varia inoltre in relazione alle capacit e all espe rienza del singolo operatore e dalla possibilit di una rapida erogazione di cure inten Tabella 1 FATTORI DI RISCHIO NELLA TERAPIA ODONTOIATR
257. entosa o protossido d azoto l uso delle suture controverso nelle coagulopatie gravi Prescrivere profilassi antibiotica Evitare farmaci che interferiscono con la funzionalit piastrinica ASA FANS Impacchi di ghiaccio Evitare cibi che aumentano l irrorazione alcool tabacco cibi caldi Sintomatologia sistemica Emorragia ed ematoma spontaneo a seguito di traumi modesti emartro epistassi Sintomi correlati alla patologia di base insufficienza epatica malattia tromboembolica Rischio perioperatorio Emorragia non controllabile con misure emostatiche locali Ematoma Infezione dell ematoma Terapia d urgenza Ospedalizzazione Trasfusioni di sangue intero Terapia di sostituzione con emoderivati Prevenzione e trattamento del rischio emorragico Eziologia Emofilia A Emofili B Angioemofilia m di Von Willebrand Sintomatologia orale Gengivorragia Profilassi Eseguire interventi chirurgici esclusiva mente in ambiente ospedaliero Uso di suture controverso possono aumentare il sanguinamento a Deficit non gravi antifibrinolitici sistemici e desmopressina o fattori di sostituzione tenere sotto osservazione 4 5 ore dopo l intervento prima di dimettere continuare terapia con antifibrinolitici per 5 7 giorni b Deficit gravi Terapia sostitutiva per garantire un livello di fattore circolante del 50 1UI di fattore VIII incrementa il live
258. enza di un aumento della bilirulinemia pu essere evidente esclusivamente su sclere e mucose 100 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Caso 2 foto 2 3 4 5 6 Paziente con dipendenza cronica da eroina epatopatia infettiva e AIDS Il quadro clinico caratterizzato da gravi patologie correlate in trattamento medico ipotiroidismo insufficienza corticosurrenale insufficienza epatica Gli esami ematochimici evidenziano piastrinopenia lieve 80 000 mm3 e ipopro trombinemia PT 25 Il trattamento chirurgico di bonifica deve essere preceduto da copertura steroidea profilassi antibiotica e terapia con vitamina K Foto 2 Ittero cutaneo facies mixedematosa e tipo cusching cheilite angolare angec tasie del viso Foto 3 Cute secca xerosi mano gonfia per mixedema da ipotiroidismo ed edema da trombosi delle vene del braccio conseguente a tromboflebiti puffy hand syndrome psoriasi perionichia da candida unghie a vetrino d orologio ittero cutaneo Foto 4 Esiti di tromboflebite e ascessi cutanei in paziente con dipendenza cronica da eroina come esito di numerose iniezioni endovenose di droga 102 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Foto 5 Atrofia della mucosa orale lingua da epatopatia cheilite angolare e candi dosi orale Iconografia 103 Foto 6 Parodontopatia in assenza completa di igiene orale Caso 3 foto 7 8 9 Paziente con infezione hiv ed
259. enza molto variabile che limita l applicazio ne del criterio cronologico sia per la difficolt di un indagine catamnestica che con senta di escludere tutti i comportamenti a rischio ai quali ben pi frequentemente riferibile il momento di infezione difficolt di applicare il criterio di esclusione di altre cause anche alla luce dell espansione che sta avendo l AIDS in questi ultimi anni tra individui definiti non a rischio a causa del notevole incremento dei casi di trasmis sione eterosessuale cosa questa che potrebbe rendere sempre pi problematica l e sclusione in sede di giudizio di cause di contagio extralavorative Tutte queste difficolt rendono indispensabile come punto di partenza per un e ventuale riconoscimento di malattia professionale il riferire prontamente all organo preposto l avvenuta esposizione occasionale a sangue o altri materiali biologici l im portanza di ci appare chiara sia per l adozione delle misure del caso di ordine medi co sia perch la registrazione dell infortunio e i risultati delle prove sierologiche ripe tute a distanza di tempo consentono un pi facile riconoscimento del rapporto di causa effetto in caso di un eventuale successivo sviluppo di una malattia circostanza che rende proponibile un indennizzo Tale comportamento oltretutto un dovere sancito dal Decreto Ministero Sanit 28 settembre 1990 che all art 9 Obblighi degli operatori enuncia Tu
260. enzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Tabella 1 TAVOLA SINOTTICA DELLE CAUSE DI EMORRAGIA Disordini vascolari A Diminuita integrita del microcircolo e dei tessuti di sostegno M di Cushing e prolungata terapia steroidea anomalie del connettivo S di Ehrlers Danlos amiloidosi sistemica B Vasculiti su base autoimmune C Disordini con teleangectesie M di Rendu Osler Weber epatopatia cronica teleangectesie AIDS correlate Disordini piastrinici A Trombocitopenie 1 Diminuita produzione midollare aplasia midollare sostituzione midollare farmaci radiazioni ionizzanti infezioni virali deficit nutrizionali 2 Aumentata distruzione porpora trombotica trombocitopenica S emolitico uremica farmaci infezioni porpora trombocitopenica idiopatica M di Werlhof 3 Aumentato sequestro ipersplenismo splenomegalia B Trombocitopatie 1 Ereditarie deficit di adesione S di Bernard Soulier deficit di aggregazione tromboastenie di Glanzman deficit di secrezione storage pool disease 2 Acquisite uremie malattie meloproliferative croniche epatopatie Disordini del sistema coagulativo A Congeniti emofilia A emofilia B M di Von Willebrand altri difetti rari B Acquisiti epatopatie deficit di vitamina K sindrome nefrosica inibitori circolanti lupus anticoagulante inibitori di fattori di natura autoimmune e non coa
261. epatica Gamma GT Transaminasi ALT AST Bilirubina totale e frazionata Elettroforesi proteica Tempo di Quick PT Bibliografia 1 ARNOLD S G ET AL Latex gloves not enough to exclude viruses Nature 1988 335 19 2 BURKET S Trattato di medicina orale Piccin 1992 905 917 6 9 695 356 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS RR OQ CANTONI A ET AL Pratica di igiene nello studio dell odontoiatra Quaderni di progresso odonto sto matologico N 6 ISBS 1988 Decreto Ministeriale 28 9 1990 in G U 8 ottobre n 235 norme di protezione dal contagio profes sionale da HIV nelle strutture assistenziale pubbliche e private contro AIDS DEVITA V T ET AL AIDS Piccin 1991 Di Pisa G Tubercolosi Systems Ed MI 1993 HARRISON Principi di Medicina interna vol 1 665 675 vol2 1693 1704 IPPOLITO G Infezioni da HIV ed Operatori sanitari Il Pensiero Scientifico Ed 1990 IWARSON S Post exposure prophylaxis for hepatitis B active or passive Lancet 1989 146 48 KETTERL W Fondamenti di clinica odontostomatologica USES 1991 283 301 KLEIN R S ET AL Occupational risk for hepatitis C virus infection among New York city dentists the Lancet 1991 338 1539 1542 KNOLLE G Infezione da HTLV 3 problemi per la pratica odontoiatrica Scienza e tecnica dentisti ca ed int MI 1987 LANPHEAR BRUCE P Post exposure prophylaxis for hepatitis B Lancet 1989 oct 7 2 8667 860 Legge 5 6
262. erabilit buona e 1996 La grossa novit della terapia dell infezione da Hiv comunque costituita da una nuova famiglia di farmaci gli inibitori della proteasi e il 1996 passer alla storia della medicina come l anno degli inibitori della proteasi La proteasi un enzima del virus Hiv che gli permette di produrre nuove particelle in grado di andare ad infettare altre cellule monociti ma soprattutto linfociti T4 bloc cando questo enzima con gli inibitori appunto si producono particelle virali immatu re non in grado di infettare nuove cellule 3 inibitori della proteasi sono gi stati approvati saquinavir ritonavir e indinavir uno prossimo alla registrazione nelfina vir altri sono nelle diverse fasi di sperimentazione Il saquinavir nome commerciale Invirase stato il primo inibitore della proteasi ad essere clinicamente disponibile quasi tutti gli studi effettuati sono stati pubblicati nel 1995 e 1996 La sua efficacia stata dimostrata sia in monoterapia che in combina zione con altri antivirali AZT e ddC sia in pazienti che non avevano mai assunto far maci che in pazienti gi in terapia con altri antivirali Il farmaco discretamente tolle rato pu causare diarrea crampi nausea ed poco tossico purtroppo l assorbi mento del farmaco scarso e ne limita l efficacia per aumentare l assorbimento indispensabile assumerlo dopo un pasto abbondante il dosaggio di 600 mg 3 com 1
263. erapici a scopo profilattico CG Ed med scientifiche TO 1988 13 PENNINGTON G W ET AL Farmacologia in odontoiatria Piccin Ed 1987 130 139 14 KETTERL W Fondamenti di clinica odontostomatologica USES Ed 1991 326 7 15 CAVAILLON J P ET AL Urgenze in odontoiatria Masson Ed 1991 138 265 276 192 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 193 3 STATO ATTUALE DELLE CONOSCENZE SU PATOGENESI E TERAPIA DELL INFEZIONE DA HIV Antonio Boschini 1 Camillo Smacchia 2 1 Centro Medico Comunit di S Patrignano Rimini 2 SERT USL 22 Villafranca Vr 3 1 INTRODUZIONE Il 1996 stato un anno fondamentale per la ricerca ed il trattamento dell infezio ne da HIV Gli importanti risultati terapeutici ottenuti con i nuovi farmaci disponibili e cio DAT e 3TC appartenenti alla famiglia degli analoghi nucleosidici dell enzima transcrittasi come AZT ddl e ddc gli inibitori non nucleosidici della transcrittasi nevi rapina e delavirdina e soprattutto gli inibitori della proteasi hanno creato un clima di nuovo ottimismo 3 2 IL PROGRESSO DELLA RICERCA Ma per poter comprendere meglio cosa veramente cambiato nella terapia del l infezione da HIV utile ripercorrere rapidamente le tappe fondamentali della ricer ca medica in questo campo a 1986 L AZT azidotimidina nome sul mercato Retrovir si dimostra efficace nel rallen tare l evoluzione della malattia in pazienti con ARC o AIDS
264. erare una terapia sicura sce vra da rischi inutili o eccessivi allarmismi 3 4 STADIAZIONE CLINICA Per alcune patologie sono disponibili in letteratura delle classificazioni accettate come ad esempio la NYHA New York Hearth Association per le cardiopatie per altre si deve adottare uno schema logico in base alla gravita basso medio ed elevato rischio Uno schema semplice di quantificazione del rischio utile nella pratica quoti diana la classificazione della Societ Americana di Anestesiologia ASA riportata nella tabella 6 che sar nel proseguo utilizzata per la costruzione e presentazione di alcune schede specifiche per le patologie pi frequenti Le categorie che interessano l odontoiatra sono la ASA 2 e 3 il primo gruppo comprende pazienti a basso rischio che possono essere curati in un normale ambulatorio adottando le precauzioni speci fiche indicate per il particolare tipo di patologia il secondo gruppo pu essere tratta to in un ambulatorio esterno in presenza di personale addestrato ed in grado di cura Tabella 6 CLASSIFICAZIONE ASA American Society of Anesthesiologists PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO MEDICO Classificazione Stato del paziente Terapia Odontoiatrica ASA 1 Salute normale Nessuna modifica della terapia ASA 2 Malattie sistemiche senza Eseguire il normale trattamento limitazione dell attivit Ridurre stress e trauma operatorio et superiore ai 60 anni Malattie sistemiche con limitazio
265. ere protratta nelle 48 ore successive l intervento in assenza di infezione 11 12 13 Di seguito saranno analizzate singolarmente le varie situazione cliniche che abbia mo indicato richiedere una chemioprofilassi accompagnate da un breve commento 1 In caso di diatesi emorragica la terapia antibiotica ha lo scopo di prevenire l infe zione del coagulo ideale terreno di coltura per i germi inoltre la lisi dovuta ed enzimi batterici potrebbe causare la ripresa di una emorragia a distanza 2 La frequenza di pazienti con diatesi emorragica non rara poich esiste una forma di trombocitopenia autoimmune HIV correlata nel 3 9 dei pazienti siero positivi inoltre i pazienti coagulopatici politrasfusi presentano un elevato rischio di infezione da HIV 3 Nei pazienti in AIDS vi una aumentata incidenza di linfomi e sarcoma di Kaposi e la terapia anti tumorale presenta numerosi effetti collaterali che richiedono una chemioprofilassi antibiotica la radioterapia diminuisce la resistenza locale dei tes suti all infezione la terapia con chemioterapici causa una ipoplasia midollare 4 Una diminuita resistenza all infezione presente anche in corso di insufficienza epatica Tale patologia di frequente riscontro nei pazienti tossicodipendenti nei quali l epatopatia infettiva ha una elevata incidenza 50 70 ed un decorso acce lerato in presenza di immunodepressione 5 Quadri ematologici di neutropenia o pancitopenia sono lega
266. erifica non di rado anche in un normale decorso postoperato rio ma in caso di deviazione dall evoluzione abituale in questi pazienti vi l indica zione ad eseguire con urgenza una terapia antibiotica ragionata ad ampio spettro La presenza di una infezione odontostomatologica acuta in atto in un paziente con neutropenia moderata o severa deve essere considerata come una emergenza in cui opportuno eseguire prelievi microbiologici per eseguire esami di identificazione batteriologica esami colturali e antibiogramma prima di istaurare una terapia antibio 178 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS tica ragionata ad ampio spettro costituita da betalattamici o macrolidi per os nei casi meno gravi ed associazioni di antibiotici battericidi con diverso meccanismo d azione nei casi a maggior rischio ad esempio betalattamici e aminoglicosidi o chinolonici L arrivo dei risultati di laboratorio permetter in seguito di instaurare una terapia mirata in base all antibiogramma 11 La somministrazione di antibiotici nefrotossici deve considerare la possibile concomitanza di altre terapie in grado di potenziare effet ti collaterali sul rene anfotericinaB e aminoglicosidi per via parenterale e predisporre il monitoraggio della funzionalit renale attraverso esami di laboratorio azotemia e creatininemia In presenza di una granulocitopenia moderata 1000 500mm si dovrebbe valutare con il consulente medico la possibilit
267. ermette la diffusione del vapore Bolle d aria nell autoclave La presenza di sacche d aria ostacola la penetrazione del vapore trappola per l aria Vapore umido Il pacco bagnato l efficacia del ciclo ridotta facilitata la contami nazione mancato preriscaldamento malfunzionamento delle valvo le di drenaggio apertura precoce ed eccessiva della porta 5 modificato Disinfezione e sterilizzazione 297 4 3 DISINFEZIONE La gestione pu essere ottenuta con mezzi fisici termodisinfezione e chimici in questo capitolo si affronteranno i disinfettanti il cui uso attualmente preponderante in odontoiatria Per la gestione dei disinfettanti vanno rispettati alcune indicazioni per non invali dare l efficacia del procedimento Utilizzare un prodotto efficace secondo le referenze indicate dal produttore rispet tando concentrazione d uso e tempi Diluire correttamente misurando le quantit e la formulazione d uso soluzione alcoolica o acquosa Conservare in contenitori chiusi al riparo dalla luce contraddistinte da una eti chetta che indichi tipo di disinfettante data di preparazione e scadenza con centrazione indicazioni d uso Lavare i contenitori al termine dell uso e non rabboccare le soluzioni residue Rispettare la data di scadenza I disinfettanti sono catalogati in tre livelli di attivit diversi I disinfettanti utilizzati in odontoiatria per una disinfezione sono sintetizz
268. erssesererssersrererererersrerer et pag 3 4 Parodontopahie m aer A EEEE ail pag 32 Tuber cOlOSt ke aee avere pag 323 Sifilide sical EE rE E ae e pag 3 4 Stomatite gONOCOCC CA pag 3 5 ACtiNOMICOS erreser iere rroi Keine EOR pe EE N Eo r pag 3 6 Angiomatosi epitelioidea bacillare pag 3 7 Lesioni ulcerative della mucosa orale di origine batterica pag 4Neoplasie otra lrn pag 4 1 Sarcoma di Kaposi cece sees EEE TEENE ET pag 4 2 Linfomi maligni arene a NNE S NE E pag 4 3 Carcinoma squamocellulare ce eseseeceeeeeeeeeaeenes pag 5 Lesioni ad eziologia criptogenetica ereere pag 5 1 Stomatite aftosa ricorrente SAR pag 5 2 Porpora idiopatica ee eececeeeeeeeeeseeeeeeeeeaeeeeenaes pag 5 3 Iperpigmentazioni melanotiche cece seeseecececeeeeeaeeees pag 5 4 Tumefazione delle ghiandole salivari pag 5 5 Xerostornia ssp aaa ar pag B Tessuti molli oro facciali cece cece cececececeeeeeseseteseteeeeetetees pag 1 Neuropatie dei nervi cranici cece cece ce seneeeeeeceeesessaaeeeeeees pag 2 Linfoadenopatia generalizzata persistente PGL pag 2 6 Conclusioni rari hail pag 2 7 Tavole sinottiche di diagnosi e terapia delle patologie
269. esenta in percentuale 43 77 della conta leucocitaria globale 4000 10000 mm Si distingue una neutropenia lieve 1000 2000 mm una neutro penia moderata 1000 500 mm una neutropenia severa inferiore a 500 mm ed una agranulocitosi assenza di neutrofili In un paziente con neutropenia severa una infezio ne banale rappresenta un grave rischio di sepsi tale da porre in pericolo la vita del pazien te quando il numero di granulociti neutrofili minore a 100 mm per pi di qualche giorno l infezione diviene virtualmente inevitabile 2 3 In questi casi la maggior parte delle infezioni sono causate da cinque microrganismi Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Stafilococcus aureus e Candida albicans 6 Nella tabella 4 sono riassunti la sintomatologia sistemica orale e gli esami ematochimi ci indicatori di una diagnosi di leucopenia utili allo stomatologo La sintomatologia varia in relazione alle modalit di insorgenza di una neutrope nia una forma cronica a lenta insorgenza pu presentarsi asintomatica mentre con gli stessi valori una variante a rapida insorgenza frequentemente complicata da infe zioni 2 3 Le manifestazioni orali nel quadro conclamato di una neutropenia severa sono rappresentate da ulcerazioni orali caratterizzate da assenza di infiammazione circo stante necrosi e scarsa tendenza alla guarigione la patologia parodontale pu evol vere da una gengivite marginale ad una
270. esenta un intervento complesso per il quale neces sario programmare nell agenda appuntamenti un tempo medio variabile tra 5 15 minuti in relazione alla disponibilit di attrezzature addestramento del personale ed entit della contaminazione Le operazioni sono state esposte in una ideale sequenza cronologica illustrandone sinteticamente la modalit e la motivazione in modo da facilitarne comprensione e mnemonizzazione 1 Eliminare i rifiuti e materiali monouso immediatamente in modo da ridurre il rischio di allargare la contaminazione ambientale i contenitori devono esser posti vicino alle zone operative e lo smaltimento avviene in modo differenziato a taglienti ed aghi senza rincapucciare sono posti in appositi contenitori rigi di che andranno poi uniti ai rifiuti sanitari destinati alla termodistruzione b i materiali biologici e contaminati denti garze attrezzatura monouso e coperture di plastica vanno nei rifiuti sanitari destinati alla termodistruzione i sacchi di plastica una volta riempiti devono essere spruzzati con disinfettante chiusi e trasportati in contenitori di cartone chiusi recanti la scritta rifiuti sani tari trattati ed il timbro dello studio c altri materiali non contaminati sono assimilabili ai rifiuti urbani d quando si devono cambiare i liquidi di sviluppo radiologico i residui vanno stoccati in canestri e consegnati alle ditte specializzate per lo smaltimento e I residui di amalgama v
271. esione Adesione Percezione del rischio Assente Sviluppata Posizione di lavoro Instabile Stabile Stato psicologico ansia Presenza Assenza Fattori in relazione all ambiente Spazio Ridotto Sufficiente Affollamento Presente Assente Luminosit Scarsa Elevata Tempo di prestazione Ridotto Sufficiente Disponibilit presidi prevenzione Assente Presente Controllo attivo del responsabile Assente Presente Nella infezione da HIV lo stadio clinico uno dei fattori considerato pi impor tante poich una maggior concentrazione virale evidenziabile nelle fasi iniziale e avanzate della malattia Il rischio di trasmissione ad un operatore odontoiatrico in seguito a singola espo sizione al sangue di paziente infetto assimilabile ad altre categorie sanitarie nella misura dello 0 2 0 5 2 5 sieroconversioni ogni mille esposizioni efficaci Dal 1984 data della prima segnalazione al 1994 sono state segnalate 65 infe zioni occupazionali accertate nel mondo 75 avvenuto in pazienti affetti da AIDS dei tre casi segnalati in Italia uno avvenuto durante il periodo di finestra immunolo gica prima che fosse possibile eseguire una diagnosi sierologica sul paziente nessun caso stato segnalato a carico di operatori odontoiatrici Sono state segnalate inoltre nel mondo 117 infezioni in operatori sanitari durante indagini di prevalenza e definite come probabili occupazionali in presenza di esposizioni
272. essionalit un aspetto molto importante nella relazione medico paziente La capacit di sapere fare diagnosi e proporre terapie fondamentale ma spesso al medico viene chiesto di essere soprattutto un individuo Il riconoscere bisogni fisici e psicologici l intuire che dietro ad una domanda ci sono delle esigenze il pensare che il processo di cura non dominio solo del medico sono degli aspetti che possono andare oltre ad una relazione medico paziente tradizionalmente intesa La condivisio ne terapeutica ci sembra un aspetto particolare sul quale necessario riflettere il medico e il paziente hanno ruoli diversi ma il processo di standardizzare gli interven ti rischia di non tenere conto della peculiarit dell individuo e del contesto Ci ci appare particolarmente vero per i pazienti con infezione da HIV per i quali l accettazione della malattia comporta l accettazione di s come persone L operatore deve essere consapevole di avere di fronte a s persone portatrici di un infezione che ha un immagine collettiva di incurabilit e di indegnita La lotta del paziente non solo necessaria alla salvaguardia della propria integrit fisica ma anche a difendersi dalla minaccia alla propria integrit psichica e sociale Un operatore che coglie questi aspet ti che sa entrare in sintonia ponendosi dal punto di vista degli altri rende pi facile l accettazione del disturbo 1 3 INTERVENTO SUI PAZIENTI CON INFEZIONE DA HIV L
273. essione dell immunita cellulare e di altre alterazioni ematologiche correlate alla patologia Nella tabella 1 sono state riassunte le situazioni che possono rappresentare un ostacolo all esecuzio ne di manovre invasive nel gruppo 1 sono comprese le alterazioni ematologiche cor relate alla azione dell HIV ed al trattamento farmacologico nel gruppo 2 sono rias sunte patologie associate a particolari categorie di comportamento tossicodipenden ti emofilici politrasfusi In questo capitolo saranno trattate esclusivamente le alterazioni ematologiche HIV correlate che possono rappresentare controindicazione alla attivit odontoiatrica Il rischio di pi frequente osservazione costituito da un lieve calo di uno o pi elementi del sangue in pazienti con immunodepressione lieve ed in buon stato di salute nelle fasi iniziali della malattia tale situazione non causa problemi clinici e non richiede una tera pia specifica Negli stadi avanzati della malattia invece alcuni pazienti sviluppano un deficit importante degli elementi corpuscolati del sangue che pu costituire una con troindicazione all esecuzione di interventi terapeutici invasivi ambulatoriali Nella tabel 172 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Tabella 1 PATOLOGIE POTENZIALI CONTROINDICAZIONI A MANOVRA INVASIVE Alterazioni ematologiche HIV correlate Patologie associate Linfocitopenia riduzione selettiva dei linfociti CDA Epatopatia Neutropeni
274. esso la nostra struttura odontoiatrica e riportare il materiale didattico uti lizzato per la preparazione del personale sotto forma di mansionari e diagrammi di flusso Il Responsabile Sanitario deve stabilire un programma per tutti gli operatori sotto forma di mansionari specifici chi come perch quando dove in conformit alla situazione specifica dello studio individuando le persone competenti organizzando corsi a intervalli regolari appendendo norme scritte in punti ben visibili i mansionari devono contenere informazioni utili in modo da organizzare l attivit rispettando i seguenti punti fondamentali per garantire l igiene utilizzazione dei sistemi di protezione disinfezione delle mani pulizia e disinfezione delle stanze e delle superfici disinfezione e sterilizzazione delle attrezzature 306 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS eliminazione dei rifiuti disinfezione della biancheria vaccinazioni 5 2 IGIENE AMBIENTALE Una pulizia ben fatta un ottimo metodo di riduzione della carica batterica la semplice spazzatura a secco del pavimento ad esempio permette di ridurre la carica batterica del 50 la pulizia con strofinaccio umido e detergente del 60 80 la disin fezione oltre 80 In letteratura si distinguono tre successivi passaggi che applicati isolatamente o sistematicamente in sequenza a seconda le necessit garantiscono un adeguato livello igienico nel caso si voglia g
275. etro non portare in mano o in tasca 6 Non cercare di raccogliere strumenti che stanno cadendo 7 Non prelevare nulla dai contenitori di smaltimento 8 Agire con la massima attenzione durante la manipolazione 9 Utilizzare guanti antitaglio o in gomma spessi per lo smaltimento di strumenti contaminati b Gestione dei taglienti Il materiale costituito da aghi bisturi curette specilli forbici etc la condotta deve prevenire ferite accidentali la puntura d ago rappresenta l incidente pi fre quente nell ambito delle esposizioni professionali 2 4 6 c Contenitori per rifiuti speciali La legge 10 2 1989 n 45 in materia di smaltimento rifiuti ha distinto i rifiuti pro venienti da strutture sanitarie in rifiuti speciali derivanti da medicazioni attivit terapeutiche e strutture destinate alla cura di pazienti con malattie infettive i rifiuti assimilabili ai rifiuti urbani Nell unit operativa devono essere previsti diversi tipi di contenitori rigidi per i taglienti che se immessi in un sacco di plastica ne determinerebbero la rottura espo nendo a rischio gli operatori ecologici durante lo smaltimento dei rifiuti per materiali Tabella 11 TIPI DI CONTENITORI E INDICAZIONI a Rigidi in polietilene con Aghi e taglienti Al termine dell uso disinfettare chiusura ermetica chiudere e mettere nel contenitore b b Cartone rigido con sacco in Medicazioni garze guanti e Inserire il sacco in un contenito
276. etta te le disposizioni idonee a prevenire un contatto accidentale tra cute mucose e mate riali biologici a rischio in ottemperanza alla attuale legislazione Ipoteticamente l esecuzione delle indagini medico legali dovrebbe considerare i seguenti punti per verificare l esistenza del mezzo di casualit anamnesi su fattori di rischio del paziente indagine sierologica sul personale sanitario e sui pazienti dello studio per un perio do di tempo precedente l evento pari alla sopravvivenza dell agente infettivo in questione controllo della efficienza delle attrezzatture di sterilizzazione verifica del grado di preparazione del personale sanitario ed ausiliario sulla corret ta applicazione delle metodiche di prevenzione del rischio infettivo accertamento della funzione di controllo ed istruzione assicurata dal responsabile Infine vogliamo ricordare che per quanto attiene il personale sanitario affetto da pericolose patologie infettive trasmissibili in mancanza di riferimenti normativi da ritenersi consigliabile l astensione da procedure invasive fonte di possibile contagio per il paziente per motivi etici e deontologici Tale situazione pu essere attuata limitan do il mansionario del personale sanitario con gravi infezioni a trasmissione ematica limitatamente agli interventi contraddistinti da elevata potenzialit di incidenti e ferite accidentali che possono esporre il paziente al sangue dell operatore In
277. etti sieronegativi nelle fasi inziali della malattia mentre presentano evoluzione ulcerativa cronica nei quadri avanzati di immu nodepressione 5 Nella mucosa orale l herpes simplex mostra una predilezione per le zone di muco sa cheratinizzata La lesione elementare mostra una fase eritematosa iniziale seguita da una fase papulare e vescicolare sulla cute la lesione pu impetiginizzarsi dando luogo ad una pustola o pu evolvere in una erosione o in una lesione crostosa her pes recidivanti possono lasciare come esito un iperpigmentazione In bocca la vesci cola si rompe rapidamente lasciando costantemente una erosione c 1 Gengivostomatite La gengivostomatite erpetica primaria GEP segue il primo contatto con l HSV e si presenta pi frequentemente nei bambini di 2 4 anni raramente nell adulto La malattia dopo una breve incubazione mostra una fase pro dromica di uno tre giorni con sintomi generali febbre malessere cefalea Segue la Stomatologia nel paziente con infezione da HIV 69 fase eruttiva caratterizzata da eritema edema ulcerazioni multiple del cavo orale e linfoadenopatia Nell arco di tre cinque giorni seguono pi cicli eruttivi in cui si pu apprezzare tutta la gamma della lesioni la malattia guarisce in 13 14 giorni confe rendo una immunit incompleta In presenza di immunodepressione pu presentarsi una gengivo stomatite erpetica secondaria La diagnosi differenziale va posta con la stomatite ulcero necro
278. eudo membranosa C eritematosa cheilite angolare Risposta alla terapia Coltura Tabella 7 INFEZIONI MICOTICHE Principio farmacologico Nistatina topico Posologia Sospensione 100 000U ml 3 4 sciacqui die Anfotericina B topico Sospensione orale 100mg ml sciaqui 3 4 volte die Miconazolo topico cpr 500mg 2cpr die sciolte in bocca gel 2 3 4 applicazioni die Commento La terapia topica ha ef fetto transitorio indica ta in forme lievi preferi re sospensioni orali nei pazienti con xerostomia creme e gel utili in pa zienti con protesi mobile e cheilite angolare prescrivere contempora neo trattamento antisetti co della protesi mobili La terapia sistemica va applicata nei casi non rispondenti a terapia topica di candidosi pseudomembranosa ed in pazienti con CD4 lt 200 cell mm i dosaggi consigliati sono indica zioni di base ed ne cessario aumentarli in presenza di forme resi stenti la terapia ev di competenza medica Ketoconazolo sistemico cps 200mg 1 2 cpr die per 7 14 gg Somministrare durante i pasti epatotossicit in terazioni farmacologiche con antistaminici e anti tubercolari l ipocloridria gastrica ne riduce l as sorbimento Fluconazolo sistemico cps 50 100 mg 1cps die per 7 14gg cps 150 mg 1 cps alla settimana per terapia manteni mento Interazione farmacolo gica con farmaci anti tubercola
279. evitare la scopatura a secco per non alzare polvere poich in questo modo aerosol e contaminanti caduti a terra pos sono essere rialzati in aria e rappresentare un nuovo pericolo di infezione 5 5 DECONTAMINAZIONE DELLA ZONA DI CURA A FINE GIORNATA Le operazioni indicate di seguito vanno svolte alla fine della sessione di lavoro con lo scopo di diminuire la moltiplicazione dei batteri durante il periodo di inattivit e per trovare il giorno seguente un ambiente batteriologicamente sicuro Le operazioni sono riassunte nella tabella 8 e successivamente descritte per esteso 1 Eseguire la decontaminazione delle attrezzature prevista al termine del singolo ciclo di cura 2 Areare a lungo il locale eseguire la pulizia a fondo sanificazione e disinfezione Tabella 8 DECONTAMINAZIONE DELLA ZONA DI CURA A FINE GIORNATA 1 SANIFICAZIONE e areazione dei locali pulizia con sistema a umido con spazzolone e due secchi 2 SANITIZZAZIONE con disinfettante delle superfici di lavoro e contaminate 3 DISINFEZIONE detersione e manutenzione del sistema di aspirazione ad alta velocit 312 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS delle aree a rischio intermedio maniglie interruttori pavimenti ripiani 3 Terminata la pulizia ambientale vaporizzare con spray il disinfettante sulle superfi ci e lasciare asciugare senza strofinare per assicurare un lungo periodo di contat to sanitizzazione 4 La pulizia del sistema
280. ezione individuali alle quali ogni operatore deve provvede re personalmente Prima di una seduta eseguire il lavaggio igienico delle mani con detergente e anti settico per diminuire la flora transitoria della cute il lavaggio chirurgico consiglia bile solo prima di interventi di chirurgia Indossare barriere meccaniche rispettando i seguenti principi I guanti in lattice offrono una migliore protezione rispetto altri materiali in presenza di pazienti ad elevato rischio si possono indossarne due paia bagnando il primo con disinfettante i guanti vanno cambiati per ogni paziente il guanto non protegge da ferite accidentali con strumenti e la rottura avviene con maggior frequenza all indice e pollice della mano non dominante in questo caso si devono cambiare i guanti immediatamente ed attivare le norme post esposizione Non si devono portare anelli o braccialetti che rappresentano un sito di contamina zione non detergibile le mani devono essere lavate ogni volta si cambino i guanti perch vi una abbondante replicazione batterica nel microambiente umido sotto stante inoltre vi sono della porosit con diametro maggiore dei microrganismi che permettono l aspirazione di liquidi orali contaminati con i movimenti delle mani Utilizzare mascherine ad elevata capacit di filtrazione e cambiarle quando siano inu midite dopo ogni paziente e comunque dopo un ora di attivit Schermo od occhiali non offrono una protezione completa dagli sc
281. ezioni intramusco lari presentano il rischio di ematomi praticare la chirurgia limitando il trauma chirurgico incisione e scollamento accu rati sutura a strati cercare la guarigione per prima intenzione 2 4 VALUTAZIONE MEDICA Il paziente con infezione da HIV presenta una bassa prevalenza di controindicazioni mediche alla chirurgia odontoiatrica ambulatoriale negli stadi iniziali della patologia e non sono giustificate chemioprofilassi antibiotiche sistematiche la trombocitopenia pu pre sentarsi anche in fase iniziale non correlata allo stadio di avanzamento della malattia e pu richiedere terapie antiemorragiche Una valida collaborazione tra medico e sto matologo in questa fase della malattia o comunque prima di iniziare una terapia mielo soppressiva dovrebbe prevedere la richiesta di terapia odontoiatrica In tal modo si dovrebbe garantire una adeguata e varia alimentazione la diminuzione della cronica sti molazione del sistema immunitario da parte di foci infettivi orali e la riacutizzazione dei processi infettivi cronici nel proseguo della malattia da segnalare che con il progredi re della malattia il paziente in AIDS che presenti uno stato di defedazione e debilitazio ne evidente pu non essere in grado di sopportare trattamenti odontoiatrici lunghi e complessi La presenza di una trombocitopenia valori inferiori a 50 000 ml o neutro penia valori inferiori a 500 ml sono le complicazioni HIV correlate che possono
282. fedazione ha interferito con le manovre di igiene orale In Patologia dento parodontale nei gruppi di comportamento a rischio infettivo 55 Tabella 9 EZIOPATOGENESI DELLA PARODONTOPATIA NEL TOSSICODIPENDENTE Fattori incrementanti la placca batterica Tabagismo alcolismo carie scarsa igiene Alterazioni salivari iposcialia da eroina Fattori nutrizionali carenze vitaminiche e xerostomia AIDS correlata denutrizione Malattie sistemiche stati di immunode Trauma occlusale secondario edentulia e pressione per epatopatie AIDS leucope sovraccarico degli elementi residui nie farmaco indotte particolare parodontopatie ulcero necrotiche sono state osservate con una prevalenza inferiore all 1 e le forme non erano correlabili alla immunodepressione ma a situa zioni locali Negli emofilici HIV la presenza di gengivite era in correlazione alla ridotta igiene orale per il timore di causare sanguinamento Il campione esaminato era costituito da pazienti istituzionalizzati ed inseriti in piani di terapia possibile che differenze maggiori compaiano in pazienti tossico dipen denti in fase attiva non in trattamento presso strutture sanitarie Nella tabella 9 sono stati riassunti i fattori e cofattori in grado di mantenere o peggiorare una parodonto patia nel paziente appartenente a gruppi a rischio infettivologico Bibliografia 1 COLON P G Dental disease in the narcotic addict Oral Surg 1972 33 905 2 COLON P
283. ferenze a seconda i sistemi uti lizzati a Infezione da Hiv Dal 1987 il centro operativo AIDS COA dell Istituto Superiore della Sanit ese gue la raccolta dati inerenti l andamento dell infezione da HIV provvedendo all analisi periodica dei dati ed alla pubblicazione e diffusione di un rapporto trimestrale I casi di AIDS malattia conclamata sono soggetti a notifica speciale obbligatoria DM 28 11 86 ed quindi possibile monitorare l andamento dell epidemia sul terri torio nazionale I casi di AIDS in Italia dall inizio dell epidemia nel 1982 sino al 31 maggio 1995 sono stati 27510 e presentano le seguenti caratteristiche il 56 risulta deceduto il 59 7 stato riscontrato in persone di et compresa tra i 25 ed i 34 anni il rappor to maschi femmine di circa 4 1 i tossicodipendenti per via endovenosa rappresen tano il 70 dei casi e l incidenza maggiore nelle regioni settentrionali L importanza dell epidemia evidente considerando che al momento attuale in alcune regioni l AIDS rappresenta la prima causa di morte nella fascia di et compre sa tra 25 ed i 40 anni Gli individui sieropositivi con infezione da HIV in Italia secondo diverse stime sarebbero oltre 100 000 il picco di maggior incidenza delle infezioni sarebbe stato superato e si sarebbe verificato tra il 1986 ed il 1987 l epidemia tenderebbe ad una sostanziale stabilizzazione determinata da un decremento lieve nei tossicodipendenti ed un aume
284. fetto paziente Contagio diretto Misure di barriera Infezione occupazionale Paziente infetto operatore Contagio diretto Precauzioni universali o indiretto profilassi attiva chemioprofilassi 272 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Tabella 3 CONDIZIONI PER UNA TRASMISSIONE EFFICACE DOPO SINGOLA ESPOSIZIONE AD AGENTE PATOGENO Via di penetrazione Caratteristiche del microrganismo Cutanea Virulenza del ceppo Mucosa Resistenza all ambiente esterno Parenterale ed alla disinfezione Completa INFEZIONE Carica microrganismica infettante Resistenza all ospite Fase della malattia Aspecifica immunodeficienze etc attiva replicazione virale Specifica immunit Modalit di esposizione entit e tipo di materiale biologico 1 2 CONDIZIONI PER UNA TRASMISSIONE EFFICACE I fattori implicati nella trasmissione efficace di una patologia contagiosa sono mol teplici e possono essere sintetizzati in quattro punti 10 12 il soggetto sia affetto da malattia in fase contagiosa portatore in incubazione ammalato in fase acuta portatore sano con infezione inapparente portatore con valescente portatore cronico o permanente dopo la guarigione quest ultima eventualit non concerne le malattie da noi esaminate la carica microbica sia per quantit superiore alla dose infettante ricordando che non stata ancora definita la quantit minima di inoculo em
285. fettuare entro 48 ore dall esposizione una fiala di gamma globuline immuni spe cifiche anti epatite B HIBG 0 06ml kg i m eseguire nel deltoide la prima dose del vaccino con un protocollo rapido 9 Nel Condotta post esposizione al contagio 353 caso l operatore esposto sia stato vaccinato da pit di un anno comunque oppor tuno eseguire una ricerca degli anti HBs per valutare una eventuale dose di richia mo nel caso il titolo anticorpale non sia protettivo sul soggetto vaccinato da meno di un anno che aveva evidenziato una buona risposta non si esegue nessuna pro filassi 10 Ricordare che il vaccino somministrato ai portatori di HBsAg non causa effetti nocivi e nei soggetti immuni non ha effetti dannosi ma solo un aumento di anti HBs la somministrazione contemporanea di anticorpi e vaccino non interferisce con l effetto della vaccinazione 2 7 19 La sorveglianza dovrebbe prevedere il dosaggio sierologico dei seguenti dati mini mi HBsAg antiHBs anti HBcIgM ed essere eseguito a 0 1 3 6 12 mesi dall espo sizione Tabella 9 PROFILASSI POST ESPOSIZIONE HBV ESPOSIZIONE AL CONTAGIO ESAMI SIEROLOGICI PER LA RICERCA DI ANTI HBs OPERATORE VACCINATO OPERATORE MAI ESAMINATO Paziente con anti HBs protettivo O NON VACCINATO gt 10 x UI ml nessuna profilassi Immunizzazione simultanea vaccino HIBG Paziente con anti HBs non protettivo ed attendere l esito degli esami sierologici lt 10 x UI ml
286. fia delle papille filiformi e tale aspetto denominato candidosi atrofica frequente la lesione a stampo sul palato nella zona di appoggio della lingua Nella popolazione generale sana i portatori di protesi mobile nel 40 50 dei casi presentano una candidosi eritematosa del palato sulla zona di appoggio della placca protesica per irritazione locale in assenza di fattori sistemici b 3 Cheilite angolare Si presenta con delle ulcerazioni e fissurazioni che si irradia no dagli angoli della bocca La diagnosi differenziale deve considerare le forme dovute ad infezione da stafilococco e da diminuita dimensione verticale nei portatori di protesi c Diagnosi La diagnosi presuntiva essenzialmente clinica sulla base della morfologia e sede delle lesioni nei casi dubbi per una diagnosi definitiva si pu ricorrere a tecniche di laboratorio l isolamento culturale per identificare le specie e richiedere l antibiogram ma l esame istopatologico di un prelievo bioptico per evidenziare l invasivit delle pseudoife negli stati superficiali della mucosa Tabella 4 DIAGNOSI DI CANDIDOSI ORALE Aspetto clinico Morfologia e sede delle lesioni Esame a fresco Striscio su vetrino trattato con idrato di potassio Esame istopatologico PAS colorazione Gomori Grocott argento metanamina GRAM Esame culturale Terreno di Sabouraud d Terapia Per il trattamento di candidosi superficiali come le candidosi orali la terapia topica nistat
287. fo citi totali e tipizzazione CD4 CD8 anticocorpi HIV metodo Elisa e Western Blot e Ag P24 c Stadio asintomatico All infezione primaria segue una lunga fase di latenza clinica caratterizzata da una progressiva diminuzione del numero di linfociti CD4 circolanti e la possibile com parsa di un quadro di linfoadenopatia generalizzata persistente contrasegnata da un aumento di volume dei linfonodi PGL Periodicamente diminuiscono gli anticorpi e riappare l antigene durante le fasi di replicazione virale AgP24 positivo anti P24 negativo d Infezione sintomatica Quando il livello di linfociti CD4 scende sotto il valore di 400 mm dopo un periodo medio di 10 12 anni dal contagio cominciano a manifestarsi segni e sintomi di evolutivit legati all immunodepressione Si definisce complesso AIDS correlato ARC una sindrome che precede di circa 12 mesi la comparsa di AIDS conclamato e AIDS conclamato La sopravvivenza media dei pazienti in patologia conclamata oscilla tra 11 20 mesi La definizione di caso di AIDS posta in base alla comparsa di patologie oppor tunistiche o in presenza di un numero di linfociti CD4 inferiore a 200 mm que st ultimo dato non accettato in Europa f Sistema di classificazione per l infezione da HIV Nel 1993 il Center for Desease Control of Infections di Atalanta CDC ha aggior nato il sistema di classificazione proponendo una stadiazione costituita da nove sotto gruppi tre c
288. gene Batteri g Chemioterapici antitumorali 2 3 dideossicitidina Foscarnet Radioterapia Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium intracellulare Enterobatteri Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum Altre Miceti Parodontopatia necrotizzante Trauma deficit della cicatrizzazione Candida albicans Ulcerazioni simil aftosiche Histoplasma capsulatum Cryptococcus neoformans 4 Neoplasie L insorgenza di neoplasie in corso di infezione da HIV rappresenta una evidenza del ruolo eziopatogenetico dell immunodepressione dell ospite nell oncogenesi riscon trato in altre patologie malattie autoimmuni trattamenti immunosoppresivi e malattie immunitarie congenite La patogenesi pu riconoscere molteplici meccanismi l assenza di un idonea immunosorveglianza in relazione all immunodepressione la compromissione dell equi librio fisiologico tra differenziazione e proliferazione cellulare per alterata produzione di citochine una stimolazione antigenica anomala in concomitanza con infezioni virali a potenziale oncogeno Le patologie neoplastiche HIV correlate secondo i criteri stabi liti dal CDC sono il Sarcoma di Kaposi i linfomi primitivi del SNC i linfomi non Hodgkin a cellule B o indifferenziati ed il carcinoma invasivo della cervice uterina 4 1 Sarcoma di Kaposi Il sarcoma di Kaposi KS una neoplasia multifocale di natura vascolare che da un punto di vista clinico ed epidemiologico viene sud
289. gente eziologico unico Staphylococcus aureus in causa nel 70 del totale Questa pre valenza legata alla modalit di ingresso del microrganismo tramite iniezione endo venosa spesso senza preventiva disinfezione della cute L incidenza delle infezioni streptococciche inferiore al 10 abbastanza frequenti sono anche le infezioni da enterococchi Pseudomonas spp Serratia marcescens Candida albicans Profilassi delle infezioni batteriche in odontostomatologia 223 La stretta relazione tra uso di stupefacenti per via endovenosa ed endocardite destra a tutti nota Nel tossicomane la tricuspide interessata nel 50 80 dei casi a seconda degli studi L eroina tagliata non sembra essere un importante fonte di contagio mentre alcu ni autori hanno sottolineato come l utilizzo di cocaina sia per via nasale che per via endovenosa aumenti particolarmente il rischio di endocardite nei tossicodipendenti Questo fatto pu dipendere dall elevato numero di iniezioni nei cocainomani data la breve emivita della cocaina o del mancato riscaldamento della cocaina che termo labile prima dell iniezione A ci si aggiunge una liberazione di catecolamine indotta dalla cocaina che determinano microlesioni endocardiche facilitando l instaurarsi della malattia Alcuni studi evidenziano che nei pazienti tossicodipendenti sieropositivi l endocar dite infettiva presenta una maggiore morbilita e mortalit rispetto ai tossicodipenden
290. getto poich l identificazione dello stato di malattia possibile Bibliografia 1 Cpc Recommemdations for preventing transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis B virus during exposure prone invasive procedures MMWR 1991 40 No RR 8 2 SEW C CHANG B GRUNINGER SE VERRUSIO AC NEIDLE EA Self reported percutaneous injuries in dentists implications for HBV HIV transmission risk J Am Dent Assoc 1992 123 37 44 3 AHTONE J GOODMAN RA Hepatitis B and dental personnel trasmission to patients and prevention issues J Am Dent Assoc 1983 106 219 22 4 Coc Outbreak of hepatitis B associated with an oral surgeon New Hampshire MMWR 1987 36 132 3 5 CIESIELSKI C MARIANOS D CHIN YIH OU ET AL Transmission of human immunodeficiency virus in a dental practice Ann Intern Med 1992 116 798 805 6 Coc Investigations of patients who have been treated by HIV infected health care workers United States MMWR 1993 42 329 31 337 Il rischio infettivo 275 7 GoocHB MARIANOS D CIESIELSKI C ET AL Lack of evidence for patient to patient transmission of HIV in a dental practice J Am Dent Assoc 1993 124 38 44 8 CANTER J MACKEY K Goop Ls ET A An outbreak of hepatitis B associated with jet injections in a weight reduction clinic Arch Intern Med 1990 150 1923 7 9 POLISH LB SHAPIRO CN BAUER F ET AL Nosocomial transmission of hepatitis B virus associated with the use of a spring
291. gli operatori per una maggior sensibilizza zione del problema e perch le soluzioni vengano elaborate da chi adotter ed effet tuer tali procedure Se l intervento va rivolto il pi possibile al gruppo per massimizzare l efficacia del l intervento di informazione formazione l individuo singolo considerato la chiave di accesso per entrare nel gruppo Infatti con una relazione di tipo duale possibile supe rare un ostacolo assai importante il linguaggio Durante questa fase si ha la possibi lit di arrivare ad avere un codice comune inteso come uso di un linguaggio proprio sul quale possibile poi un processo comunicativo vero e proprio 11 Questa moda lit iniziale di tipo partecipativo interattivo che pu apparire eccessiva necessaria quando l intervento vuole dare messaggi inducenti il cambiamento Tale tipo di modalit prevede come primo momento la costruzione di un linguag gio comune che permette di vedere il dato oggettivo attraverso il filtro di una per sona appartenente al gruppo Dall interazione con il singolo possibile arrivare ad una rappresentazione del gruppo per quanto riguarda il livello di conoscenza delle norme la percezione del rischio gli atteggiamenti verso il rischio e le abilit pratiche preventive fornisce anche la possibilit di individuare la microcultura del gruppo nei suoi vari aspetti ossia come l intero gruppo si pone verso tali norme In questo modo si arriva a quel p
292. gna Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 7 1 INTRODUZIONE Per la protezione dalle infezioni professionale gli operatori odontoiatrici devono scegliere il materiale monouso in base alla funzione e grado di protezione richiesta l u tilizzazione inoltre deve essere corretta in base alla natura del materiale e l entit del rischio Questo articolo ha lo scopo di fornire alcuni semplici principi per la valuta zione e l acquisto degli indumenti monouso proposti dalle ditte produttrici inoltre saranno puntualizzati alcuni concetti sulle indicazione d uso i limiti della protezione ed il rischio residuo per una migliore comprensione del problema 7 2 CAMICI Per prevenire dalle infezioni crociate gli operatori il camice deve costituire un fil tro per i microrganismi barriera antibatterica resistere agli strappi essere idrorepel lente una superficie bagnata favorisce l adesione e l attraversamento di contaminan ti coprire la cute esposta ai contaminanti come schizzi e gocce maniche lunghe pol sini e colletto aderenti Durante la chirurgia sussistono esigenze particolari per evitare la contaminazione del campo operatorio da parte degli operatori sanitari si deve disporre di camici ste rili la superficie degli indumenti non deve presentare sfilacciature in modo da evitare il distacco di fibre superficiali l effetto barriera inoltre deve diminuire la dispersione della flora batterica residente
293. gulopatie da consumo terapia con diamarolici o eparina Prevenzione e trattamento del rischio emorragico 229 Tabella 2 CAUSE LOCALI DI EMORRAGIA PRECOCE Infezioni locali in atto iperemia e vasodilatazione per flogosi Vasodilatazione e iperemia reattiva causato dal vasocostrittore o aggiunti all anestetico Sezione di un vaso mascherato subito dalla compressione idrostatica dell anestetico infiltrato Rimozione del coagulo da parte di manovre del paziente sciacqui suzioni Terapie farmacologiche con FANS alterazione della funzionalit piastrinica 2 3 TRATTAMENTO DELLA DIATESI EMORRAGICA IN ODONTOIATRIA a Schemi di trattamento locale In un paziente sano l emorragia un reperto casuale che non richiede particolari valutazioni preoperatorie Frequentemente il sanguinamento di origine locale ed una semplice compressione sulla superfice occlusiva dell alveolo sar sufficiente Talvolta in questi casi pu essere necessario rimuovere il coagulo infetto eseguire la pulizia chirurgica dell osso necrotico legare un vaso elettrocoagulare una emorragia a nappo eventualmente applicare degli emostatici locali e suturare 3 Nel paziente con una alterazione dell emostasi gi accertata invece necessario eseguire una valuta zione preoperatoria del rischio emorragico considerando l entit del trauma chirurgi co le capacit dell operatore le condizioni generali del paziente e le condizioni locali odonto
294. he varie sono state le cause ipotizzate nel determinare l insorgenza della patologia secondo meccanismi eziopatogenetici plurifattoriali 1 2 3 5 7 a Igiene orale al L insufficiente igiene orale responsabile del decadimento dei tessuti dento paro dontali ed in rapporto alle alterazioni e comportamenti legati alla tossicodipen denza a2 La presenza di vaste cavit cariose non detergibili permette la replicazione di spe cie batteriche acidogene accelerando ed amplificando il progredire della patologia nel tempo b Alimentazione b1 La difficolt di masticazione di cibi solidi in relazione al dolore causato dai processi cariosi e la progressiva edentulia favoriscono la scelta di una dieta scarsa di fibre costituita da cibi ricchi di zuccheri morbidi con elevata adesivit diminuisce di conseguenza la autodersione dei tessuti orali sostenuta da una corretta funzione clearence orale individuale b2 Stati policarenziali possono determinare alterazioni del ricambio minerale favo rendo la demineralizzazione dello smalto c Eroina cl La cariorecettivit aumentata della esigenza di una dieta iperglucidica di facile digestione a causa dell effetto di stipsi causata dall eroina c2 stato inoltre documentato un particolare aumento del consumo di dolciumi nel periodo astinenziale il tossicodipendente eroina cocaina soggetto a transitorie iperglicemie dipendenti dall assunzione di droga seguite da periodi di ip
295. he a seguito di esposizioni inapparenti ragion per cui il personale odontoiatrico pu non ricono scere l esordio della patologia e non essere attento a proteggere se stesso e gli altri dalla contaminazione utile quindi l adozione di un protocollo di esami sierologici per la sorveglianza annuale degli operatori odontoiatrici diviso in due fasi un protocollo di esami minimo per sorveglianza da eseguirsi annualmente tabella 12 ed un protocol lo allargato mirato in caso di sieropositivit tabella 13 Condotta post esposizione al contagio 355 Tabella 12 PROTOCOLLO ANNUALE DI ESAMI PER LA SORVEGLIANZA DELLE MALATTIE INFETTIVE NEGLI OPERATORI ODONTOIATRICI HBsAg Anti HCV Anti HBs Anti HIV elisa Anti HBc totali e frazionati IgG e IgM Test di Mantoux Il dosaggio di HBsAg va omesso in operatori vaccinati Anti HBC pu avere l unico rilievo sierologico di infezione da HBV Il test di Mantoux va eseguito ogni due anni in non vaccinati Tabella 13 i PROTOCOLLO MIRATO IN CASO DI SIEROPOSITIVITA da eseguire sotto controllo specialistico Infezione da HIV Anti HIV WESTERN BLOT ECISA Ag P24 Linfociti totali CD4 CD8 Rapporto CD4 CD8 RT PCR Branched DNA NASBA Infezione da HDV Anti HDV totali e frazionati IgM lgG HDV RNA Infezione da HBV HBeAg Anti HBe HBV DNA Anti HBc totali e frazionatl IgG e IgM HCV RNA Anti C 200 Anti C 22 3 Anti CNS 5 Anti C 33 c Esami di funzionalit
296. he incorre nel curare pazienti infetti Nella letteratura specialisti ca odontoiatrica molto stato scritto sulla prevenzione all esposizione mentre scar sa l informazione sulla condotta da tenere dopo l esposizione ad un possibile con tagio durante il periodo di osservazione Nei trattati d igiene e nei protocolli prepara ti dalle direzioni sanitarie degli ospedali l argomento ampiamente trattato e la fina lit di questo articolo di fornire una impostazione con lo scopo dichiarato di far supe rare la riluttanza espressa da molti colleghi nel curare portatori di malattie infettive In caso di esposizione accidentale si dovrebbero analizzare tutti i fattori in grado di deter minare una trasmissione efficace e l approccio al problema dovrebbe essere basato sul l analisi della modalit di esposizione e sul rischio potenziale teorico di infezione 8 Non sempre necessaria una terapia farmacologica comunque nel caso si opti per una profilassi prima di iniziare un trattamento devono essere spiegati sicurezza tos sicit efficacia del farmaco per ottenere un consenso informato ulteriori informazio ni dovrebbero essere fornite alla persona esposta sulla condotta da tenere per evitare la potenziale diffusione del contagio per tutta la durata del periodo di osservazione e di incubazione a Modo via di trasmissione e precauzioni universali La terapia odontoiatrica una pratica invasiva che espone l operatore al rischio
297. he presentano valori aumentati sino al doppio del normale INR com presi tra 2 e 3 un attivit del 30 50 o un tempo in secondi 2 volte il normale sono considerati ancora in una area di sicurezza non presentano controindicazioni all in tervento ambulatoriale e non richiedono terapie mediche generali di preparazione ma solo una accurata emostasi locale emostatici e sutura L intervento di chirurgia ambu latoriale richiede una specifica valutazione preoperatoria del trauma chirurgico e delle condizioni generali del paziente se il tasso percentuale di protrombina inferiore al 25 30 o INR gt 3 o il tempo di protrombina in secondi due tre volte superiore la norma gt 30 secondi Se compatibile con il quadro medico generale l intervento va posticipato ad una terapia con vit K in caso di intervento d urgenza il paziente dovr ricevere una accurata emostasi locale con emostatici e zaffatura dell alveolo La repe ribilit e la sorveglianza post operatoria sono d obbligo 2 3 Tempo di tromboplastina parziale PTT studia tutti i fattori della coagu lazione che contribuiscono alla generazione di trombina tranne il fattore VII Il valore normale di 30 45 secondi e l area di sicurezza compresa tra i di 25 35 secondi Il tempo non dovrebbe scostarsi pi di 8 10 secondi dal normale 3 4 Tempo di emorragia TE l unico test in vivo in grado di esplorare l inte razione tra piastrine e parete vasale e quindi di va
298. hermi facciali proteggono le zone della faccia non coperte da occhiali e masche rine al termine di un intervento lo schermo va pulito e disinfettato Dopo ogni seduta che abbia prodotto abbondante aereosol inoltre consigliabile lavare il viso poich la coper tura non offre una protezione efficace nella zona laterale e dal basso La mascherina va indossata al di sotto dello schermo parziale che a sua volta sostituisce gli occhiali c Occhiali Gli occhiali sono un presidio fondamentale per proteggere le congiuntive da infe zione e lesioni traumatiche causate da strumenti frammenti di materiale e schizzi di materiale infetto proiettati dagli strumenti rotanti fuori del cavo orale Per tale motivo consigliabile far indossare gli occhiali sia al paziente che all operatore Gli occhiali devono avere alcune caratteristiche per assicurarne l efficienza di protezione e igiene essere avvolgenti infrangibili lavabili e disinfettabili d Copricapo Il capo dell operatore odontoiatrico contaminato ogniqualvolta vi sia produzione di schizzi ed aereosol ne consegue che capelli lunghi barba e baffi sono facilmente contaminati e possono essere vettori di infezione crociata contaminando il campo operatorio sono sconsigliabili quindi per gli operatori odontoiatrici Nel caso l asepsi sia un requisito indispensabile alla riuscita dell intervento si deve usare un copricapo per prevenire la caduta di capelli infetti nel campo operatorio la cuff
299. hi millimetri a qualche centimetro di diametro i margini sono ben delimitati e la superficie si presenta vellutata L aspetto clinico varia in relazione alla localizzazione la localizzazione preferen ziale e lungo i margini laterali della lingua dove accentua l anatomia normale presen tandosi come strie biancastre a disposizione verticale non asportabili meccanicamen te e bilaterali nel 60 65 dei casi occasionalmente possibile riscontrare la HL in altre zone della mucosa orale come la superficie dorsale della lingua e la mucosa buc cale dove assume l aspetto a placca vellutata Nella maggior parte dei casi le lesioni sono asintomatiche solo raramente posso no causare lieve bruciore o solletico d Diagnosi La diagnosi presuntiva si basa sulla morfologia clinica per il suo colore biancastro la HL pu essere confusa con la candidosi dalla quale si differenzia clinicamente per la localizzazione preferenziale per l impossibilit di rimuovere le placche dalla muco sa mediante sfregamento e la mancata risposta alla terapia antimicotica peraltro non infrequente osservare nei pazienti con infezione da HIV HL e candidosi associate La diagnosi definitiva comprende pi criteri poich l aspetto clinico ed istopatolo gico non sono patognomonici 9 10 12 13 caratteristiche cliniche della lesione lesione bianca sul bordo linguale non aspor tabile con sfregamento e non responsiva al trattamento antimicotico diagnosi pr
300. hizzi che posso no passare lateralmente o dalla parte inferiore vanno indossati in aggiunta alla mascherina e decontaminati dopo ogni paziente L abbigliamento deve prevedere maniche corte per poter lavare le braccia sino al gomito e non trasportare contaminazioni con i polsini un camice monouso imper meabile con maniche lunghe coperto dal guanto sul polsino deve essere indossato durante le manovre a rischio e deve essere cambiato quando sporco e comunque sempre dopo il trattamento di un paziente con patologie infettive contagiose la cuf fia da utilizzare per il trattamento di pazienti contagiosi e durante la chirurgia per non contaminare il campo operatorio con i capelli Controllare periodicamente l integrit dei sistemi di barriera per rotture accidentali in caso di perforazione dei guanti cambiarli e seguire le norme post esposizione cambiare le mascherine quando inumidite o dopo 30 60 minuti Misure per contenere la contaminazione ambientale nella zona operativa e circostante che devono essere rispettate da tutti i membri dell equipe Far sciacquare la bocca al paziente con collutorio iodiopovidone 1 o clorexidina 0 2 per ridurre la carica batterica del cavo orale che sarebbe trasportata nell am biente dall areosolizzazione causata dagli strumenti rotanti Identificare entro la zona operativa tre aree distinte che rappresentano esigenze e caratteristiche diverse in modo da operare in maniera ordinata 1 zona sterile per
301. i 124 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Foto 34 Candidosi pseudomembranosa del dorso linguale Iconografia 125 Foto 35 Cheilite angolare da candida evidente l indulto da miceti la macerazione e ulcerazione dell angolo della bocca Foto 36 Cheilite angolare da candida ulcerazione dell angolo della bocca SEZIONE C CANDIDOSI ERITEMATOSA Foto 38 Candidosi mista particolare della mucosa delle guance accanto ad aree eri tematose si notano macchie policicliche pseudomembranose Iconografia 127 Foto 39 Candidosi eritematosa o atrofica della lingua alla perdita delle papille filifor mi si contrappone una ipertrofia nelle zone limitrofe 128 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Foto 40 Candidosi eritematosa con lobulazione centrale e ipertrofia delle papille filiformi marginale Iconografia 129 Foto 41 Lingua nigra villosa e candidosi pigmentazione delle papille filiformi iper trofizzate ad opera di tabagismo 130 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Foto 42 Glossopatia in paziente con febbre e candidosi orale Iconografia 131 Foto 43 Glossopatia atrofica multicarenziale e candidosi ipovitaminosi anemia malnu trizione causano una atrofia delle mucose e facilitano la sovrainfezione da candida Foto 44 Candidosi eritematosa del palato con iperplasia papillare Foto 45 Candidosi eritematos
302. i A die per 7 gg cpr 25 mg lcpr per 2 3 die per 5 10 gg Rivalutare dopo una settima na in assenza di migliora mento inviare allo specialista Trattamento indicato nei casi gravi consulenza me dica indispensabile prima di somministrare terapia sistemica con steroidi uti lizzare per periodi brevi non oltre 10 gg Xerostomia Aspetto clinico Sintomi Gomme da masti care senza zucchero Aumentato rischio di can didosi carie infezione delle ferite Sostituti salivari AI bisogno Pilocarpina sistemico cpr 5mg per 3 4 die Betanecolo sistemico cpr 25mg Icpr per 3 die Terapia continuativa richiedere consulenza medica 88 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Tabella 12 CHEMIOTERAPIA Eziologia Effetti collaterali di chemioterapia per tumori maligni Sintomatologia orale Ulcerazioni e mucosite 5 7 gg dopo il trattamento per azione di farmaci 15 gg per mielosoppressione Gengivorragia trombocitopenia Nevralgie neurotossicit Infezioni opportunistiche candidosi orale Herpes e sovrainfezioni batteriche Profilassi Eseguire una valutazione preliminare l inizio della chemioterapia Eseguire un trattamento preliminare per evitare complicanze durante la terapia oncologica a terapia dei denti recuperabili b estrazione di denti a prognosi incerta e non recuperabili c eliminare fattori irritativi locali protesi mal
303. i dopodi ch l infezione riprende il suo decorso la spiegazione del fenomeno la da Larder Science 1989 che dimostra come il virus HIV grazie alla capacit di mutare diventi abbastanza rapidamente resistente all AZT Ben presto si dimostra che il fenomeno della resistenza riguarda anche gli altri farmaci conosciuti ddI ddC Si apre un periodo molto controverso una parte del mondo scientifico contesta la reale utilit della terapia precoce con AZT sia per il problema della resistenza al far maco sia per la sua tossicit sul midollo osseo anemia diminuzione dei globuli bian chi sia perch esistono ancora dei dubbi sul reale ruolo del virus Hiv nel causare la diminuzione dei linfociti T4 che poi la causa dell AIDS Infatti al di l delle posizio ni pi estremistiche giudicate eretiche di alcuni illustri scienziati il pi noto Duisberg che affermano che il virus HIV non centra nulla con la malattia AIDS esi stono indubbiamente molti punti oscuri in particolare desta perplessit il fatto che non sempre con le metodiche allora disponibili si riesce ad isolare il virus nei pazienti sie ropositivi e che comunque il virus HIV viene individuato in un numero troppo limi tato di linfociti T4 uno su 10 000 nei pazienti con AIDS uno su 100 000 nelle per sone asintomatiche per spiegare i danni che produce c 1993 Nel luglio del 1993 vengono resi pubblici i risultati di un grosso studio Europe
304. i ogni singolo lavoro con disinfettante ad elevata attivit Elevata attivit Clorodonatori 5000 10000 ppm 0 5 1 Glutaraldeide 2 s p secondo produttore in presenza di materiale organico si usano concentrazioni superiori a quella d uso per disinfezione ad alto livello per i disinfettanti inattivati da residui organici Tabella 3 PROGRAMMA DI IGIENE Spolveratura di arredi e suppellettili per far cadere a terra lo sporco Scopatura ad umido dei pavimenti per non alzare polveri e pulizia delle incrostazioni e detriti Sanificazione mediante applicazione di un detergente usando due secchi acqua e detergente in uno e liquido di risciacquo nell altro e uno spazzolone Sanitizzazione con disinfettanti 1 La sanitizzazione deve essere eseguita con disinfettanti a bassa e media attivit uti lizzati eventualmente in associazione e diluiti secondo le indicazioni del produttore cloroderivati iodofori fenoli clorexidina composti ammonici quaternari 2 In un programma di sanitizzazione continuativo i disinfettanti a bassa attivit in uso dovrebbero essere cambiati e alternati a cadenze prefissate ad esempio ogni 1 2 mesi per evitare la comparsa di ceppi batterici resistenti 3 Le aree umide lavandini vasche di decontaminazione macchine a ultrasuoni tutte le superfici che si toccano maniglie telefono interruttori e le zone di mag gior passaggio sono sedi di maggior contaminazione e luogo
305. i dei farmaci utilizzati in terapia medica e rischio di tossicit Aritmia cardiaca per i primi tre Fluconazolo Farmaci antitu bercolari rifabutina rifampicina rifampi cina isoniazide piri zinamide Diminuzione dei livelli ematici di fluconazolo Ketoconazolo Alcool Steroidi anabolizzanti Contraccettivi orali Eritromicina Aumentato rischio di epatotossicit Antiacidi Cimetidina DDI Dideossiinosina Ranitidina Sucralfato Diminuzione dell acidit gastrica e ridotto assorbimento del ketoconazolo Anticoagulanti Corticosteroidi Antistaminici Terfenadina Loratadina Astemizole Rifabutina Rifampicina Isoniazide Teofillina Difenilidantoina Aumentato livello ematico dei farmaci etilizzati in terapia medica e rischio di tossicit Aumentato livello ematico dei farmaci utilizzati in terapia medica e rischio di aritmie cardiache Effetti non prevedibili per diminuzione del negano dei farmaci usati in terapia medica e aumento per il ketoconazolo Metronidazolo Alcool Ra ant Difenilidantoina Reazione tipo disulfiram vampate palpitazioni tachicardia nausea Aumento attivit dei farmaci usati in terapia medica Disulfiram Confusione Psicosi Citarabina Isoniazide Vincristina Rischio di neurotossicit dei farmaci usati in terapia medica 190 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Piridossina DDC Dideoss
306. i e comandi Sputacchiera Superfici toccate accidentalmente Maniglie lampada Telefono interruttori etc Sede e tubi aspirasaliva Supporti e condotti dei manipoli e siringa a tre vie Mansionari per il personale ausiliario odontoiatrico 311 Tabella 7 RIORDINO AL TERMINE DI UN INTERVENTO Congedare il paziente Eliminare i rifiuti taglienti in contenitori rigidi materiali contaminati in rifiuti sanitari per termodistruzione liquidi di sviluppo in canestri rifiuti domestici Raccolta e trasporto al centro di sterilizzazione delle attrezzature 4 Togliere guanti in lattice lavaggio igienico delle mani indossare guanti di gomma decon taminare guanti e visiere Disinfezione delle superfici passaggio ripetuto con panno monouso glutaraldeide 2 clo rodonatori 1000 5000 ppm Decontaminazione dei condotti di aspirazione e raffreddamento RIS liquido far fun zionare a vuoto i manipoli per 30 secondi attivare il ciclo di disinfezione automatico 7 Pulizia ad umido del locale ed aereazione Togliere i guanti da lavoro e decontaminarli 9 Attivare un ciclo di disinfezione automatico rapido nei riuniti nei quali previsto per la disinfezione di condotti 10 Areare e ventilare il locale per disperdere la nube aereosolica prodotta durante la seduta operativa 11 Quando necessario eseguire una pulizia del pavimento utilizzando il sistema a umido spazzolone e due secchi con acqua e disinfettante
307. i possibilit terapeutiche gi esistenti Per abbreviare i tempi oggi le attuali sperimentazioni vengono condotto in modo diver so viene considerato un numero relativamente piccolo di pazienti anche 10 20 e l eventuale efficacia del farmaco o combinazione di farmaci viene valutata non consi derando criteri clinici ma esami di laboratorio La conta dei linfociti T4 molto utiliz zata fin dai primi studi non ideale a questo fine infatti il numero dei linfociti ha spes so oscillazioni anche indipendentemente da terapie ed soggetto a troppe variabili non note la misura della viremia e delle modificazioni in corso di terapia permette di avere informazioni molto affidabili sull attivit di un farmaco in tempi estremamente rapidi addirittura settimane abbreviando enormemente i tempi di sperimentazione Di fatto molti degli studi pubblicati negli ultimi 2 anni compresi quelli incoraggianti presentati a Whashington Gennaio 1996 Vancouver Luglio 1996 e Birmingham si basano esclusivamente sulle modificazioni della viremia e del numero dei linfociti T4 Recentemente proprio a Birmingham stato proposto l esame di piccole biopsie tonsillari per valutare l effetto di farmaci sui virus del sistema linfatico informazione questa non ancora pi significativa di quella relativa alla carica virale nel sangue ovvia mente questo non nella pratica clinica ma solo in corso di sperimentazioni La dimostrazione dell attiva replicazio
308. i precauzioni duran te l intervento odontoiatrico L ipotiroidismo una complicanza aspecifica comune a infezioni gravi e croniche Tabella 2 ENDOCRINOPATIE E DISMETABOLISMI NEL TOSSICODIPENDENTE Diabete e disturbi della glicorego Turbe della crescita lazione Anomalie delle funzioni sessuali Panipopituitarismo impotenza sterilit diminuzione Ipotiroidismo della libido amenorrea Ipocorticosurrenalismo denutrizione e ipercatabolismo ed stata messa in relazione alla dipendenza da eroi na cocaina amfetamine ed all AIDS Un paziente in compenso con terapia ormona le non presenta particolari problemi terapeutici L insufficienza surrenalica una complicanza frequente nei pazienti in AIDS in rela zione a diversi meccanismi fisiopatologici infezione tumore lesione autoimmune del surrene inoltre i farmaci imidazolici ed in particolare il Ketoconazolo inibiscono le tappe enzimatiche della steroidogenesi e possono causare una insufficienza surrenale latente Per i pazienti con insufficienza accertata candidati a terapie odontoiatriche impegnative si deve considerare un protocollo di copertura steroidea Diminuzione della tolleranza glucidica e diabete sono state messe in relazione alla dipendenza da eroina cocaina marijuana per un effetto iperglicemizzante la pentamidina utilizzata per le infezioni da Pneumocistis carinii pu causare una distruzione selettiva delle cellule beta delle isole di Langherans e conseguente
309. i tromboplastinia parziale INR Tempo di emorragia Tabella 4 TERAPIE SISTEMICHE DELLA TROMBOCITOPENIA Prednisone 1 2 mg kg die per 2 5 settimane Immunoglobuline polivalenti a 0 4 g kg die per 5 giorni b 1 g kg die per 2 giorni efficace nel 50 dei casi nel secondo terzo giorno di trattamento ed effetto transitorio inferiore a 3 settimane bina tempo di Quick o PT espresso in tempo o tasso di attivit protrombinica resi dua International Normalized Radio INR espresso in unit internazionali UI tempo di tromboplastina parziale PTT tempo di emorragia I test di funzionalita piastrinica non sono stati inclusi nella valutazione poich rappresentano una valutazione specia listica che esula il compito dello stomatologo Il valore normale della conta piastrinica di 150 000 400 000 mm In presenza di una normale funzionalit piastrinica con un conteggio superiore a 75 000 mm il tempo di emorragia dovrebbe rimanere nella norma non vi il rischio di manifesta zioni emorragiche a seguito di terapie invasive finch la conta piastrinica sia superio re a 50 60 000 mmi 1 2 14 Con valori inferiori possono comparire ecchimosi ematomi petecchie e porpora in seguito a traumi modesti L emorragia spontanea in assenza di trauma al di sotto di 10 000 mm al di sotto di 5000 mm avvengono di solito profuse emorragie gengivali e le papille interdentali sono gonfie e rosso scuro il sanguinamento gengivale
310. i una grave infezione nel corso di terapie odontoiatri che si configura una colpa professionale per imprudenza e negligenza derivante da atteggiamento omissivo nella applicazione delle norme universali di protezione ricon ducibile ad uno dei seguenti atteggiamenti insufficiente presenza di presidi ambientali e strumentali che assicurino sterilizza zione e asepsi dello strumentario sterilizzatrici autoclavi centro di sterilizzazione assenza di utilizzazione di misure di barriera camice guanti mascherina occhiali schermo in quanto non fornite non disponibili assenza di istruzione e sorveglianza del personale e sull uso delle norme universali I presupposti fondamentali ci portano a considerare i problemi del nesso di casua lit materiale tra danno conseguito evento infortunio occorso nello studio odontoia 404 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS trico e la dimostrata responsabilit dell operatore artt 40 c p e 2043 c c La dimo strazione di un nesso casuale certo non agevole ed in molti casi l assenza dei pre supposti indicati in precedenza vedi Rischio occupazionale pag 267 Tabella 1 Criteri di definizione di infezione occupazionale da HIV porter a conclusioni di indi mostrabilit o mera possibilit In questi casi comunque parte del quesito formulato dal magistrato e dell indagi ne medico legale verter sulla richiesta di provare se nello studio siano state risp
311. ia Azotemia Elettroliti ematici 4 5 CONCLUSIONI Le epatopatie possono causare livelli diversi di insufficienza epatica in relazione alla riduzione del numero degli epatociti coinvolti ed il loro grado di sofferenza meta bolica L insufficienza compare tardivamente nel corso della epatopatia il fegato presen ta una elevata riserva funzionale ed il quadro ematologico pu rimanere compensato in presenza di una cospicua riduzione della massa epatocitaria sino al 70 sino negli stadi avanzati della malattia il paziente pu essere trattato in ambulatorio Dal punto di vista pratico possiamo dividere tre gradi di insufficienza epatica IE per la stadiazione in base a parametri clinici e di laboratorio risulta di immediata com prensione la stadiazione di Child Pugh per la valutazione della cirrosi epatica 210 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS IE lieve Tale quadro caratterizzato da disturbi aspecifici dimagramento astemia ano ressia subittero ed una lieve alterazione degli esami di laboratorio aumento della tran saminasi due o tre volte lieve riduzione del PT sino al 70 sovrapponibile alla clas se A di Child Pugh cirrosi epatica senza scompenso IE ingravescente Vi una accentuazione dei sintomi alterazioni dell umore insonnia alterazione mestruali o della libido possono comparire ittero e prurito angiomi stellari ipoten sione arteriosa ipertensione portale e anastomosi v
312. ia La terapia loca le accuratamente eseguita in grado di risolvere la maggior parte dei casi nel caso sia necessario ricorrere a terapia sistemiche devono essere indagate possibili controindi cazioni mediche generali 236 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 2 6 TAVOLE SINOTTICHE Tabella 5 MALATTIE PIASTRINICHE Eziologia Trombocitopenie 1 Diminuita produzione midollare aplasia midollare sostituzione midollare farmaci radiazioni ionizzanti infezioni virali deficit nutrizionali 2 Aumentata distruzione porpora trombo tica trombocitopinica S emolitico uremica farmaci infezioni porpora trombocitopenica idiopatica 3 Aumentato sequestro ipersplenismo splenomegalia Trombocitopatie 1 Ereditarie deficit di adesione aggregazione secrezione 2 Acquisite uremia malattie meloproliferative croniche patopatie Sintomatologia orale Petecchie ed ecchimosi nelle zone di trauma giunzione palato duro e molle superficie inferiore della lingua mucosa geniena a livello interocclusale Gengivorragia Profilassi Anamnesi esame obiettivo consulenza medica Esami di laboratorio recenti Considerare limiti per intervento ambula toriale conta piastrinica lt 50 000 mm e T E gt 7 minuti Ridurre il trauma chirurgico incisione e scollamento accurati sutura a strati chiusura per prima intenzione non operare su tessuti iperemici o infiammati Prescri
313. ia deve avvolge re tutti i capelli e deve essere sterile in caso di chirurgia 7 5 CONCLUSIONI Lutilizzazione di misure di barriera durante le procedure che espongono l operatore sanitario a liquidi biologici una necessit che deriva dal rischio biologico e dagli obbli ghi previsti dalla attuale legislazione L operatore odontoiatrico ha spesso il problema di scegliere tra materiali proposti sul mercato a differenti costi che corrispondono a diversi indici e standard di qualit Lo scopo di questo capitolo consiste nel fornire la termino logia e le conoscenze indispensabili alla scelta ed alla utilizzazione del materiale in base alle caratteristiche di costruzione e le applicazioni durante il lavoro quotidiano Bibliografia 1 EDANA European disposables and nonwovers association recommanded test method March 1993 2 ARNOLD G E Criteri di scelta e uso dei guanti contro le infezioni crociate Il dentista moderno 1990 7 1303 3 CHECCHI L D ACHILLE C PeLLICCIONI G DELUCA S Macherine chirurgiche protezione o illusio ne Dental Cadmos 15 36 1992 4 GazzaTo M DI STEFANO D LEGHISSA G MORETTI S La divisa degli operatori Il Dentista Moderno dicembre 1995 10 1589 1623 5 GRAPPIOLO G E Criteri di scelta e uso dei guanti contro le infezioni crociate Il Dentista Moderno 1990 7 1303 6 HARFST S A Personal barrier protectio Dental clinics of North America vol 35 9 357 66 1991 7 Sartor S L a
314. ia infettiva causata da Streptococchi mutans faecalis salivarius Lattobacilli e Actinomiceti la cui patogenesi influenzata da mec canismi plurifattoriali alimentazione e resistenza dell ospite comunemente accettata la tesi secondo la quale l insorgenza iniziale del proces so carioso il risultato di uno spostamento dell equilibrio tra la demineralizzazione e la mineralizzazione dello smalto Lo smalto subisce cicli alterni di demineralizzazione superficiale e rimineralizzazio ne ogni qualvolta un substrato alimentare fermentabile saccarosio mono e disaccari di viene metabolizzato dai microrganismi della placca batterica e convertito in pro dotti finali acidi acido lattico causa una diminuzione del pH orale e la demineralizza zione dei cristalli di idrossiapatite 4 La remineralizzazione della superficie dello smalto avviene negli intervalli tra i pasti quando i sistemi tampone della saliva riportano il pH a valori di neutralit valo re normale 6 7 7 2 e seguendo il gradiente di concentrazione si inverte la diffusio ne di ioni calcio e fosfato Quando l acidit orale rimane per lunghi periodi inferiore 46 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS al valore critico pH 5 avviene la formazione di nicchie che permettono l insedia mento dei batteri patogeni e la progressione della patologia cariosa L incidenza della patologia il risultato di una complessa interazione tra agenti
315. iaca destra avanzata causa edema degli arti turgore delle giugulari fegato da stasi proteinuria e nicturia Il dentista per valutare il grado di autonomia fun zionale del paziente pu fare ricorso alla classificazione della I C proposta dalla New York Hearth Association NYHA rapportando le categorie di riserva funzionale alla classificazione ASA Tabella 11 CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO MEDICO E INSUFFICIENZA CARDIACA Stadiazione NYHA Classificazione Raccomandazioni Classe Dispnea per sforzi fisici ASA 1 Nessuna modifica della terapia fuori dal comune Classe Il Dispnea durante l atti ASA 2 Eseguire il normale trattamento vit fisica ordinaria Ridurre stress e trauma operatorio Classe III Dispnea per attivit Richiedere consulenza medica fisica moderata Programmare gli interventi Adottare piani di terapia alternativi o ridotti Precauzioni specifiche per patologia Classe IV Dispnea a riposo a Controindicazione al tratta scompenso cardiaco mento ambulatoriale esterno in atto Terapia in centri medici specializzati 254 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Tabella 12 INSUFFICIENZA CARDIACA Eziologia Cardiopatia ipertensiva Cardiopatia ischemica Cardiopatia reumatica Cuore polmonare Cardiopatie congenite Altre cardiopatie miocardiopatie miocarditi Sintomatologia orale Assente Profilassi Riduzione dello stress Evitare l
316. iale nella clearance batterica che si verifica in corso di batteriemia transitoria Un certo numero di microorganismi da soli od in associazione possono essere isolati dal sangue dopo estrazione dentaria od altre manovre odontoiatriche che comportino sanguinamento gengivale Nonostante la lista di tali microrganismi aerobi ed anaerobi sia lunga e complessa in termini pratici le complicanze endocarditiche sono quasi inevitabilmente causate da streptococchi viri danti enterococchi e stafilococchi 9 Contro questi ultimi pertanto deve essere indi rizzata l eventuale profilassi antimicrobica 2 3 Fattori di rischio per lo sviluppo di endocardite a seguito di manovre odontoiatriche I principali fattori predisponenti sono elencati in tabella 4 Si tratta in genere di patologie cardiovascolari preesistenti di varia natura Per alcune di queste condizioni esiste un consenso unanime relativo alla necessit della profilassi il caso dei porta tori di protesi valvolari cardiache di cardiopatie congenite e dei soggetti con pre gressa endocardite infettiva Il consenso meno unanime nel caso di prolasso della mitrale anche se molti autori concordano che una profilassi antibiotica presenti un vantaggioso profilo di costo efficacia 1 8 9 In altre situazioni definite a basso o negligibile rischio in tabella 4 la profilassi non consigliabile Tabella 4 RISCHIO STIMATO DI ENDOCARDITE INFETTIVA SULLA BASE DELLA CONDIZIONE CARDIOVASCOLAR
317. iastrinici ccccccccce cess seseeeeeeeeeeuseaeseeeeeeees pag 233 2 4 Valutazione preoperatoria sees eececeeeeeeesseaeeseeeeees pag 233 2 5 CONCIUSIONI RAR pag 235 2 6 Tavole sinottich e iiiaaea iaia ahi nia pag 236 3 Schemi di valutazione del rischio medico Fabrizio Montagna 1 Camillo Smacchia 2 1 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 2 SerT USL 22 Villafranca VR 3 L IAtrOduzione cbr rire aaa E ai iaia de ea ini pag 241 3 2 Esame Medico lt il aa ia aaa pag 242 Indice 3 3 Valutazione del rischio medico perioperatorio pag 3 4 Stadiazione Clinica o onsccnalda lori ta eni pag 3 5 Valutazione dell entit del trauma operatorio eee eees pag 3 6 Riduzione dello stress operatorio sees eeeeeeeeeeseaes pag 3 7 Il paziente infettivologico e tossicodipendente pag 3 8 Schede specifiche per patologia pag A Patologia cardiovascolare 1 Insufficienza cardiaca eeaeee eeaeee eeaeee nenene pag B Malattie respiratorie 1 Insufficienza respiratoria cronica cece ce cece sees eeeeeeeeeenenes pag C Malattie renali 1 Insufficienza renale cronica oeeo eeren eeren pag D Malattie metaboliche t Diabete mellito mccnn rara earn eci pag 2 Insufficienza
318. ica i crateri inter dentali rimangono aperti pieni di tartaro e placca scompaiono le aree necrotiche la gengiva ha un margine edematoso ed una architettura inversa i crateri interdentali si fondono in un unico solco con due distinti lembi separati vestibolare e linguale la distruzione dei tessuti di sostegno profondi notevole Il processo pu riaccendersi in forma acuta determinando una gengivite necrotizzante acuta ricorrente La diagnosi differenziale va posta con la gengivostomatite erpetica primaria la gengivite strepto coccica gonococcica gengiviti in corso di leucemie e agranulocitosi B 3 Parodontite necrotizzante La rapida caduta del numero dei linfociti CD4 pu scatenare il passaggio da una gengivite necrotica a una parodontite necrotizzan te la prevalenza aumenta con l abbassamento del rapporto CD4 CD8 lt 1 La caratteristica di tale patologia la necrosi e distruzione dei tessuti parodontali profon di in fase acuta si presenta come una forma aggressiva e rapidamente destruente in pazienti con AIDS Nei periodi di remissione si vedono quadri di parodontopatia cro nica profonda semplice o complessa difficilmente distinguibili dal resto della popola zione sana La distruzione dei tessuti parodontali profondi osso alveolare cemento e legamento porta alla formazione di tasche sopraossee ed infraossee recessioni gen givali mobilit e migrazioni dentali ascessi parodontali e perdita del dente I sintomi sono il
319. ica persisteva da circa due mesi e non era da considerare HIV correlata Foto 14 Linfoadenopatia sistemica ingrossamento delle linfoghiandole laterocervi cali bilaterali evidente alla ispezione e palpazione 110 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Foto 15 Gengivite ulcero necrotica cronica necrosi dellel papille interdentali alito si e dolore Iconografia 111 Caso 6 foto 16 17 18 Paziente omosessuale con aids e sarcoma di kaposi Le lesioni sono multicentri che cute mucose ed organi interni il paziente in trattamento sistemico con anti blastici Foto 16 Sarcoma di kaposi in zona periorale 112 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Foto 17 Sarcoma di kaposi Le lesioni in stadio avanzato presentano un aspetto nodulare ed un colre rosso bruno Iconografia 113 Foto 18 Sarcoma di kaposi sul palato 114 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Caso 7 foto 19 20 Sarcoma di Kaposi sul palato e lingua in paziente con AIDS Foto 19 Sarcoma di Kaposi del palato costituito da formazioni modulari rosso brune Foto 20 Sarcoma di Kaposi della lingua Iconografia 115 Caso 8 foto 21 Operatrice sanitaria con infezione da hiv sintomatica L esame evidenzia una tume fazione delle ghiandole salivari parotidi per sindrome da linfocitosi CD8 infiltrativa Foto 21 Tumefazione delle ghiandole salivari Le ghiandole parotidi al
320. iche vanno evitati i farmaci nefrotossici Il paziente generalmente in controllo dietetico e terapia farmacologica integratori di calcio antipertensivi ipouricemizzanti IRC AVANZATA Presenta un tipico pallore uremico causato dall anemia e dalla ritenzione di cro mogeni non eliminati con le urine Nella IR avanzata va aumentato l intervallo fra la somministrazione o ridotto il dosaggio di farmaci ad escrezione renale sono da pre ferire i farmaci a metabolizzazione epatica necessaria la richiesta di valutazione medica 258 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS UREMIA E DIALISI Il paziente pud presentare alterazioni cardiovascolari pericardite cardiopatia insufficienza cardiaca e ipertensione arteriosa alterazione dell emostasi causate da piastrinopatia in assenza di alterazioni della coagulazione PT PTT e conta piastrinica normali e alterati test di funzionalita piastrinica I pazienti in emodialisi sono sottoposti a terapia e anticoagulanti eparina per pre venire la trombosi venosa della fistola arteriovenosa e per esigenze di trattamento dia litico I pazienti in dialisi peritoneale non ricevono farmaci che alterano la coagulazio ne Tabella 16 CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO PERIOPERATORIO Stadiazione Classificazione Raccomandazioni IRC iniziale ASA 2 Eseguire il normale trattamento Ridurre stress e trauma operatorio IRC avanzata dialisi e uremia ASA 3 Richiedere consulenz
321. iche in odontostomatologia 219 in gran numero corineformi Neisseriaceae Branhamella Moraxella catarrhalis varie Enterobacteriaceae ed in particolare Escherichia coli Enterobacter spp e Klebsiella spp Haemophilus spp Possono inoltre essere presenti enterococchi Streptococcus pneumoniae in circa il 10 della popolazione ed anche gram negativi non fermen tanti ad es Pseudomonadaceae Gli anaerobi sono largamente rappresentati e tra essi ricorderemo spirochete Bacteroides spp in genere non presente B fragilis Fusobacterium spp Veilonella spp Di frequente riscontro sempre in soggetti sani sono inoltre Capnocytophaga spp Campylobacter sputorum mycoplasmi Actinomyces spp ed anche Candida albicans e protozoi ad es Trichomonas tenax e Entamoeba gingivalis Nei soggetti con patologie del cavo orale con cattiva igiene del cavo orale nei pazienti a lungo ospedalizzati ed in altre situazioni questa flora pu esse re ancora pi rappresentata sia in termini qualitativi che quantitativi Tuttavia difficile dimostrare il ruolo patogenetico per specifici microrganismi da soli in associazione nelle varie patologie del cavo orale Una relazione causa effetto evidente rappresen tata nei pazienti debilitati da Candida albicans e mughetto 2 2 Antibiotico profilassi in odontoiatria La maggior parte dei pi comuni interventi odontoiatrici come ad esempio l e strazione dentaria e la chirurgia del parodonto de
322. icienti per prevenire il contagio dell ambiente In odontoiatria le forme extra polmonari rivestono una impor tanza minore e la fonte di contagio rappresentata da tubercolosi polmonare aperta in fase attiva Dopo esposizione i micobatteri possono sopravvivere all interno dell or ganismo senza causare malattia tale situazione obbiettivabile con la positivizzazio ne del test tubercolinico intradermico secondo Mantoux Il 5 10 dei pazienti infet tati sviluppa malattia di cui la met entro il primo anno incubazione media 4 6 setti mane ed i restanti in qualunque momento della loro vita 4 Il paziente con tuberco losi in fase attiva sottoposto a chemioterapia non pi infettante nel giro di 2 setti mane 7 Esiste una correlazione statisticamente significativa tra tubercolosi e infezio ne da HIV il 10 dei pazienti in AIDS sviluppa una tubercolosi I soggetti negativi al test alla tubercolina e non vaccinati dovrebbero eseguire dei test annuali di Mantoux in questi soggetti si consiglia la immunizzazione attiva con vaccino BCG bacillus Calmette Guerin che non offre una protezione completa e non sempre previene lo svilupparsi di una infezione clinicamente manifesta 3 9 L intradermoreazione di Mantoux si esegue sulla parte volare del braccio la presenza di un indurimento supe riore a 5 mm dopo 48 72 ore nel soggetto immunocompetente indica una pregres sa esposizione dell organismo ma non consente di differenziare tr
323. icitidina DDI Barbiturici Diminuzione azione metronidazolo Tetraciclina DDI antiacidi Diminuito assoribimento tetracicline Antiacidi somministrare le tetracicline Latte 2 ore prima del DDI Controindicazione assoluta all uso in associazione dei farmaci Tabella 14 INDICAZIONI SISTEMICHE ALLA PROFILASSI ANTIBIOTICA IN ODONTOIATRIA CARDIOPATIE CON RISCHIO ALTO Profilassi obbligatoria O MEDIO DI ENDOCARDITE INFETTIVA codificata IMMUNODEPRESSIONE a latrogena corticoterapia prolungata chemioterapia e radioterapia recente trattamenti immunodepressori trapianti d organo e patologie autoimmunitarie b Insufficienza d organo Profilassi consigliata diabete scompensato in assenza di insufficienza epatica grave direttive precise insufficienza renale ed emodialisi non indicata come insufficienza corticosurrenale prassi routinaria patologie ematologiche leucemie linfomi AIDS Stato di defedazione malnutrizione malassorbimento neoplasie gravi patologie DIATESI EMORRAGICA in caso di chirurgia terapia anticoagulante malattie emorragiche coagulopatie disturbi trombocitari e vascolari PROTESI ORTOPEDICHE Tabella 15 INDICAZIONI LOCALI ALLA PROFILASSI ANTIBIOTICA IN ODONTOIATRIA Chirurgia contaminata ad esempio terapia in condizioni di urgenza Trauma operatorio esteso lunga durata chirurgia ossea e resettiva prevista difficolt di guarigione Difficolt ad eradicare una eventua
324. icurazioni Universit degli Studi di Verona 2 Presidente Nazionale ANDI 3 Servizio odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna Vr 3 1 INTRODUZIONE La colpevolezza del sanitario dipende quasi esclusivamente dall omessa preven zione e cio dal non aver rispettato o fatto rispettare quanto contemplato da leggi regolamenti ecc ad es in tema di protezione dal contagio professionale da HIV come specificato nel D L 28 09 90 Con questo introduciamo il secondo punto oggetto della nostra trattazione i pro blemi della responsabilit professionale con i suoi risvolti penali civili amministrativi e deontologici nel caso di infezione occupazionale da HBV HCV e HIV contratta da operatori sanitari e o pazienti per contagio diretto o indiretto attraverso la contami nazione degli strumenti usati nella pratica odontoiatrica 3 2 ASPETTI LEGISLATIVI E GIURIDICI La responsabilit del sanitario si estrinseca nei riguardi del paziente personale dipendente o collaboratore quando da un azione od omissione colposa derivi un danno A tal proposito bisogna ricordare innanzitutto i fondamentali presupposti dell art 40 C P Nessuno pu essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato se l evento dannoso o pericoloso da cui dipende l esistenza del reato non conseguenza della sua azione od omissione Non impedire un evento che si ha l obbligo di impedire equivale a cagionarlo e dell art 2043 C C
325. ida mesi dalla dose 0 Neonati mesi di vita Ill 352 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Tabella 8 DECRETO 4 OTTOBRE 1991 OFFERTA GRATUITA DI VACCINAZIONE CONTRO L EPATITE VIRALE B ALLE CATEGORIE A RISCHIO omissis al personale sanitario di nuova assunzione nel Servizio Sanitario Nazionale ed al personale del Servizio Sanitario Nazionale gi impegnato in attivit a maggior rischio di contagio e segnatamente che lavori in reparti di emodialisi rianimazione oncologia chirurgia generale e specialistica ostetri cia e ginecologia malattie infettive ematologia laboratori di analisi centri trasfusionali sale opera torie studi dentistici medicina legale e sale autoptiche pronto soccorso ai soggetti che svolgono attivit di lavoro studio e volontariato nel settore della sanit omissis tre dosi somministrate a distanza di uno due mesi tempi 0 1 mese 2 mesi richiamo dopo 1 anno Le dosi per un adulto sono di 20 microgrammi ml Un mese dopo aver completato il ciclo di vaccinazione utile eseguire il dosaggio degli anticorpi anti HBs per sapere se il soggetto suscettibile all infezione o ha acquisito una immunit permanente possono verificarsi tre possibilit 1 Soggetti che non hanno anticorpi anti HBs o inferiori ad un titolo di 10mUI ml si considera protettivo un titolo di anticorpi uguale o maggiore a tale valore si somministra una nuova dose e si valuteranno dosi succes
326. ideale di moltiplica zione microorganismica vanno sanitizzate ogni giorno con particolare attenzione 4 Le superfici di lavoro attorno alla zona operativa ripiani riunito apparecchiature radiografiche etc sono contaminate durante l intervento e richiedono la disinfe 308 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS zione ad alto livello glutaraldeide e clorodonatori al termine di ogni singola sedu te prima di passare al successiva quindi pi volte al giorno 5 Nello studio periodicamente la sanitizzazione va estesa e portata a fondo su tutto l ambiente e tutte le superfici armadi suppellettili attrezzature pavimenti soprat tutto nelle zone di difficile accesso sede naturale di accumulo di sporcizia 6 Al personale va dato un protocollo chiaro che preveda chi come quando dove e con cosa eseguire l igiene ambientale b Disinfezione delle superfici contaminate Nella tabella 4 indicata una procedura rigorosa per la pulizia di una superficie con ingente contaminazione e ad elevato rischio che pu tuttavia essere semplificata in caso di contaminazioni di minore entit Nel caso di superfici e piani di lavoro dif ficilmente disinfettabili si consiglia di proteggere il piano con fogli di plastica in modo da ridurre la contaminazione ed accelerare le procedure di disinfezione Tabella 4 DISINFEZIONE DI SUPERFICI CONTAMINATE 1 Utilizzare guanti x Cope con spray le superfici con soluzione disinfe
327. identificata disseminato o extrapolmonare Polmonite da Pneumocystis carinii Polmonite ricorente Sarcoma di Kaposi Sepsi da salmonella ricorrente Toxoplasmosi cerebrale Wasting syndrome da HIV Tabella 5 CLASSIFICAZIONE DELL INFEZIONE DA HIV CDC 1993 CDA cell mm A Infezione acuta da HIV Asintomatico LGP CATEGORIE CLINICHE B 0 Sintomatico Condizioni condizioni non indicative A non C di AIDS Al A2 A3 B1 Cl B2 C2 B3 C3 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 35 2 3 EPATITI La morfologia clinica delle epatiti virali molto simile indipendentemente dall a gente responsabile e l identificazione eziologica richiede specifici esami sierologici Clinicamente si distinguono decorsi con diversa gravit varjanti asintomatiche scoperte casualmente con esami sierologici epatiti acute ittero astenia febbre che possono essere complicate in percentua le diverse da forme fulminanti epatiti croniche classificate in base al referto istologico dopo biopsia in relazione alla attivit ed alla fibrosi lieve moderata o grave possono evolvere nel tempo in cirrosi epatocarcinoma ed insufficienza epatica a Epatite A HAV Epatite acuta a contagio orofecale di cui non esistono portatori cronici la fonte di contagio rappresentata dall individuo infetto In Italia la prevalenza di positivit della ricerca di anti HAVIgG totali del 40 50 L
328. ien ti debbono adottare misure di barriera idonee a prevenire l esposizione della cute e delle mucose nei casi in cui sia prevedibile un contatto accidentale con il sangue o altri liquidi biologici Questo Decreto si rivolge esplicitamente anche agli operatori odontoiatrici dispo nendo che oltre a d osservare le precauzioni di carattere generale debbono indossare i guanti durante le manovre che possono comportare contatto con mucose sangue saliva e fluido gengivale sostituendoli per ogni singolo paziente I manipoli gli ablatori ad ultrasuoni le siringhe arig acqua le frese e qualsia si altro strumento che venga a contatto con le mucose dopo l utilizzo se riutiliz zabili vanno sterilizzati per ogni singolo paziente Nei casi in cui la sterilizzazio ne non sia tecnicamente possibile obbligatoria la disinfezione degli strumenti con sostanze chimiche di riconosciuta efficacia sull HIV Tutti i rifiuti dei gabinetti dentistici debbono essere eliminati secondo la pro cedura di cui alla Legge 10 febbraio 1989 n 45 Alla luce di queste disposizioni appare chiaro che indipendentemente dall accertamen to del rapporto causale la dimostrazione di un mancato utilizzo di mezzi barriera e o altre misure atte a prevenire un contagio potrebbe essere sufficiente a promuovere un procedi mento penale ipotizzando il reato di lesioni personali o omicidio colposo art 43 590 589 C P e pi concretamente la richiest
329. ieropositivo senza particolari correlazioni eziopatogenetiche probabilmente legata al tropismo midollare del virus Anemie pi gravi invece sono meno frequenti possono essere correlate al peg gioramento dello stato clinico generale e o presentare una genesi multifattoriale tos sicit midollare farmacologica AZT e sulfamidici dieta inadeguata anoressia denu trizione malassorbimento infezioni intestinali stati ipercatabolici dimagramento infezioni croniche TBC e patologie epatiche In alcuni casi stata segnalata la pre senza di anemia emolitica autoimmune 4 Un anemia a lenta insorgenza ben sopportata dal paziente in assenza di sinto matologia generale sino a 7 gr dl di emoglobina e non rappresenta una controindica zione alla chirurgia odontoiatrica 1 2 I sintomi generali e gli esami di laboratorio che possono indirizzare ad una diagnosi di anemia cronica sono riportati nella tabella 3 La sintomatologia stomatologica pu essere importante ed in un paziente si dovrebbe sospettare una anemia cronica in presenza di uno dei seguenti sintomi chei lite angolare atrofia delle papille linguali lingua rossa con atrofia mucosa e disepite lizzazione glossopirosi pallore delle mucose e stomatite ulcerativa 2 3 In questi casi la diagnosi clinica va confermata con un protocollo minimo di esami di laboratorio emoglobinemia valore normale 12 14 gr dl ematocrito valore normale 40 50 conta dei globuli rossi valo
330. ifica di processo Idoniet per materiali confezionati o porosi Tabella 6 STERILIZZAZIONE CON CALORE SECCO Apparecchiatura Sterilizzatore preferibilmente a circolazione forzata d aria Temperatura Tempo 180 C 30 170 C 60 160 C 120 Vantaggi Svantaggi Semplicit d uso Durata del processo Manutenzione limitata Non idoneo per materiali termosensibili Economicit Assenza di standardizzazione internazionale Assenza di effetti corrosivi su metalli e su taglienti Possibilit di errori in corso di procedure Limitata possibilit di verifica del processo Tabella 7 STERILIZZAZIONE CON VAPORI CHIMICI Apparecchiatura Chemiclave calore umido aldeide formica Alcooli Temperature Tempi 132 C 20 Vantaggi Svantaggi Rapidita Assenza di normative standardizzate Affidabilita Necessit di buona ventilazione dell ambiente Idoneit per materiali confezionati Incompatibilit con alcuni materiali Compatibilit con metalli Ridotta capacit di carico Tabella 8 LE METODICHE DISCUSSE Disinfezione con raggi UV Efficace solo sulle superfici direttamente esposte Necessit di controllare in modo accurato il tempo di emissione di radiazioni efficaci la luce azzurra non significativa Sterilizzazione con pallini di quarzo La temperatura ottimale 230 C non sempre viene raggiunta La distribuzione della temperatura nella camera spesso non uniforme Assenza di standard di controllo
331. ifilitica numerose macule eritematose di piccole dimensioni le chiazze mucose papule piatte rosso rameico il sifloderma papulare noduli biancastri noti anche come placche opaline ed i condiloma lata formazioni papillomatose e vegetanti La sifilide terziaria in bocca si manifesta con gomma glossite atrofica e glossite intersti ziale 3 4 Stomatite gonococcica La malattia venerea causata da un diplococco Neisseria gonorroeae trasmes sa a livello orale con la fellatio ed il cunnilingus si manifesta come una stomatite aspe cifica eritema ed erosioni della mucosa buccale 23 La aumentata frequenza delle Stomatologia nel paziente con infezione da HIV 75 infezioni a trasmissione sessuale e delle recidive collegata allo stile di vita di gruppi a rischio omosessualit prostituzione promiscuit sessuale o a terapie incomplete di una uretrite che favoriscono il passaggio dell infezione acuta verso una forma cronica clinicamente silente 3 5 Actinomicosi una malattia infettiva causata da una batterio aerobio gram positivo della quale esistono tre forme cranio facciale 40 toracica ed addominale L agente eziologi co un normale costituente della flora orale e la actinomicosi cervico facciale con siderata una infezione endogena favorita da traumi interventi chirurgici o lesioni 23 I casi riportati in letteratura in pazienti con infezione HIV sono pochi Clinicamente si notano noduli duri ed indolori che
332. il livel Igiene nel laboratorio odontotecnico 331 lo di igiene evitare di diffondere l infezione nell ambiente attraverso mani e vestiario contaminato adottare misure di igiene personale etc Pur non essendo sempre pos sibile disporre di metrature ampie e progettazioni razionali il massimo sforzo va appli cato per salvaguardare i principi generali nella divisione delle zone operative e l edu cazione del personale Tale atteggiamento non di difficile applicazione n estraneo alla pratica quotidiana di lavoro essendo analogo a quello gi utilizzato per evitare l in quinamento di materiali diversi durante la fase di lavorazione ad esempio l utilizzazio ne di zone distinte per la lavorazione di gessi ceramiche resine e metalli b Contaminazione ambientale Una maggior pulizia significa migliorare il livello di igiene risaputo infatti che molte malattie a trasmissione indiretta possono essere veicolate dalla polvere goccio line e detriti Durante le procedure di lavoro in seguito alla vociferazione starnuto tosse aerosol causati da strumenti rotanti ed ultrasuoni vengono prodotte enormi quantit di goccioline microscopiche potenziali fonti di contaminazione ambientale 2 8 Nell aria ad esempio a seconda il livello di contaminazione possono essere pre senti da 3 500 a 15 000 particelle per cm cubo di cui solo il 2 5 ha un diametro superiore ad un micron Un elevato rischio di malattie broncopolmonari
333. ile di un par ticolare settore intendendo per responsabile sia quello diretto che quello indiretto il quale deve a sua volta rispondere ad un altro superiore nella scala gerarchica Talvolta il responsabile anche il leader naturale del gruppo in altri casi una figura meno definita in cui viene stimato da alcuni ma non da altri Ci possono essere dei casi in cui il responsabile il leader negativo nei confronti del quale la stima del gruppo decisamente bassa e il meccanismo dell identificazione assente Cos anche per il rendimento lavorativo anche per l adozione delle NUP ha una certa influenza il tipo di relazione esistente tra il responsabile e i collaboratori Per comodit possibile ipotizzare due situazioni che vanno viste come le parti estreme di un continuum in una relazione estremamente positiva di stima e fiducia dove il clima di lavoro sar tollerante e comprensivo la probabilit di adesione ad un pro gramma di adozione di norme universali sar piuttosto alta Inoltre vi sar un adatta mento a tali norme in tempi relativamente brevi In una relazione estremamente nega tiva di conflitto e di pura autorit dove il clima intollerante e repressivo la probabi lit di adesione ad un programma di questo tipo sar bassa e si dovr ricorrere a san zioni disciplinari Le due situazioni presentate difficilmente si trovano pure e sarebbe pi corretto parlare di un rapporto teso alla reciproca stima o tendenzi
334. ilit delle cure e le eventuali conseguenze Nello scrivere si deve ricordare che il medico non a conoscenza delle patologie e delle terapie specifiche odontoiatriche Nella tabella 3 sono stati riuniti i principi generali e nella tabella 4 stata sintetiz zata una scheda per l esame medico semplificato per il dentista riportando le varie fasi che possono essere diversamente associate a seconda la gravit del caso in partico lare nella parte terminale della scheda stato ricavato lo spazio per la diagnosi medi ca la classificazione del rischio operatorio e la formulazione di specifiche precauzioni da adottare durante il trattamento Schemi di valutazione del rischio medico 243 Tabella 3 ESAME MEDICO SEMPLIFICATO DEL PAZIENTE ODONTOIATRICO PRINCIPI GENERALI Anamnesi Anamnesi sommaria per l esclusione dei pazienti privi di rischio medico eseguire poche e concise doman de Colloquio in presenza di referti anomali mantenere un atteggiamento disponibile per facilitare la comu nicazione ed istaurare un rapporto medico paziente ideale Esame obiettivo Aspetto generale facies postura deambulazione cute Parametri vitali temperatura polso respirazione pressione arteriosa Esame del capo collo e mucose Principali esami ematochimici utilizzabili nella pratica odontoiatrica Metabolismo glucidico glicemia Coagulazione PT PTT Piastrine TE Emocromo completo con formula leucoectaria Funzionalit epatica proti
335. ina antotericina B miconazolo deve essere considerata di prima scelta per tollera bilit e maneggevolezza gli svantaggi sono rappresentati da somministrazione frequente e risposte terapeutiche transitorie con frequenti recidive che ne limitano l uso a forme lievi La terapia sistemica va riservata ai casi con mancata risposta clinica e la scelta Stomatologia nel paziente con infezione da HIV 65 deve seguire alcuni criteri in modo da contenere il costo ridurre gli effetti collaterali ed evitare la comparsa di resistenze a farmaci che potrebbero essere utili nel prosie guo della malattia in presenza di forme profonde e disseminate Per la terapia sistemica come farmaco iniziale pu essere utilizzato il ketoconazo lo 200 400 mg die per 7 14 gg che presenta alcuni fattori limitanti un uso conti nuativo la tossicit epatica consiglia il controllo degli enzimi epatici per terapie pro lungate e ne riduce l utilizzazione nei pazienti con epatopatia come i tossicodipenden ti l assorbimento richiede l acidit gastrica il farmaco deve essere somministrato durante i pasti e la presenza di ipocloridria gastrica nei pazienti con AIDS ne riduce la biodisponibilit Il fluconazolo 50 150 mg die per 7 14 gg presenta minori effet ti collaterali e maggiore efficacia disponibile per via orale e parenterale l itrocona zolo 100 200 mg die per 7 14 gg va riservato ai casi di resistenza degli altri azoli Una profilassi con derivati a
336. ini 2 1 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 2 Sezione Screening HIV Gruppo C SerT USL 20 Verona 4 1 INTRODUZIONE L insufficienza epatica pu verificarsi nell epatite acuta sia virale che tossica o come episodio di scompenso nelle epatopatie croniche e nelle cirrosi Con l eccezio ne dell epatite fulminante l evoluzione si presenta lenta e progressiva e la maggior parte dei pazienti rimane ben compensata per lunghi periodi di tempo negli stadi ter minali il decorso frequentemente complicato dal coma epatico dall emorragia per rottura di varici esofagee in un paziente coagulopatico e dalla sindrome epatorenale L evenienza di prestare assistenza odontoiatrica in un ambulatorio esterno ad un paziente affetto da insufficienza epatica conclamata relativamente rara ma la proba bilit aumenta nel caso si trattino soggetti appartenenti a gruppi ad elevato rischio di epatopatia tossicodipendenti alcolisti e politrasfusi In questi casi necessario eseguire in fase preliminare una valutazione clinico labo ratoristica del paziente per adeguare le terapie odontostomatologiche alle indicazione mediche e considerare l eventuale invio a strutture ospedaliere In questo capitolo ven gono discusse le complicazioni possibili a seguito di un intervento di chirurgia orale in un paziente con insufficienza epatica con lo scopo di aiutare l odontoiatra ad indivi duare i limiti ed i rischi medici
337. io Sommacampagna VR 2 Laboratorio Odontotecnico Manzato Zenatti Sommacampagna VR Sol Introduzione siaiie alle ideali 8 2 Igiene ambientale iaia aiar a Progettazione dell ambiente ed educazione del personale b Contaminazione e ambiente c Pulizia e igiene dell ambiente di lavoro 8 3 Igiene nelle singole fasi di lavorazione a Modalit di invio di materiale protesico tra studio dentistico e laboratorio 19 312 312 313 313 314 317 317 317 318 318 319 320 320 323 323 324 326 327 328 328 328 328 329 330 330 331 332 333 334 20 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS b Arrivo in laboratorio e preparazione eee eeseeceeeeeeeeeneaes pag 335 c Disinfezione delle impronte cece ce eseseeceeeeeeeseuseaeeeeeeeeees pag 335 d Disinfezione delle protesi e fasi successive di lavorazione pag 338 e Pulizia e lucidatura delle protesi pag 339 8 4 Vestiario cuce ia alari alia alonbusia pag 340 8 5 Profilassi iaia ale pag 340 8 6 Indicazioni sull uso dei disinfettanti tees eeeeeeeeeeenenes pag 340 a Composti Cloro eieaa e ani airone pag 341 b Aldeidi ree aretina io ae ee eGR es pag 3
338. io diretto o indi retto con feci urine ed altri veicoli d infezione d Sifilide I casi notificati nel 1995 in Italia sono 484 con una incidenza nella popolazione generale di 0 8 100000 la prevalenza nei tossicodipendenti del 2 3 con un rap porto di 2 1 nelle femmine probabilmente a causa del fenomeno della prostituzione e della tendenza ad avere rapporti sessuali non protetti Tabella 5 CASI DI MICOBATTERIOSI NOTIFICATI NEL 1995 IN ITALIA Casi notificati Morbosit incidente 100000 Tubercolosi polmonare 3979 7 Tubercolosi extrapolmonare 1413 2 5 Micobatteriosi 288 0 5 30 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS La trasmissione avviene per contatto diretto durante rapporti sessuali con gli essu dati di lesioni primarie liquidi organici e secrezioni saliva liquido seminale sangue secrezioni vaginali sono stati segnalati casi di personale sanitario che ha sviluppato lesioni sulle mani a seguito di un esame clinico non eseguito in condizioni di esepsi Bibliografia 1 BARBUTI S BELLETTI E FARA GM GIANMARCO G Igiene e medicina preventiva vol 2 Monduzzi ed 1994 221 260 2 SQUARCIONE S Pompa M G VELLUCCI L VIRTUANI L Epidemiolology of Hepatitis B in Italy by reports to the National Surveillance System IX Triennal International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease April 21 251996 Roma 3 EBBENSON P ET AL Lack of antibodies to HTLV III LAV in Danish dentists JA
339. ipossia modificare posi zione di lavoro in relazione alla tolle rabilit del paziente paziente seduto Somministrare ossigeno in caso di dispnea Evitare farmaci depressori S N C barbiturici antistaminici sedativi Evitare o ridurre vasocostrittori a 1 2 fiale 1 100 000 dose massima 0 04 0 2 mg noradrenalina Ridurre l uso di anestetici Valutare cardiopatie associate protesi cardiovascolari valvulopatie cardiopatia ischemica ipertensione arteriosa terapia anticoagulante orale Sintomatologia sistemica IC destra edema agli arti turgore alle giugulari epatomegalia nicturia IC sinistra dispnea da sforzo a riposo ortopnea asma cardiaco Rischio perioperatorio Il sovraccarico di lavoro cardiaco da reazione adrenergica causata dall intervento odontoiatrico pu causare infarto miocardico insufficienza cardiovascolare acuta edema polmonare acuto reazioni tossiche da anestetici amidici diminuita metabolizzazione lidocaina in presenza di cirrosi epatica cardiaca Terapia d urgenza Edema polmonare acuto ossigenoterapia 5 6 min morfina 1cg e v aminofillina 240 480 gr e v furosemide 20 40mg ev ricovero d urgenza Schemi di valutazione del rischio medico 255 B MALATTIE RESPIRATORIE B 1 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA a Quadri clinici riscontrabili nei gruppi di comportamento a rischio Correlati all infezione da HIV infezioni broncopolmonari acu
340. irurgico tab 2 Innanzitutto la profilassi da limitare agli interventi per i quali vi evidenza di effica cia 6 Tale evidenza che idealmente dovrebbe essere verificata nelle singole realt chirurgiche purch con adeguata metodologia sperimentale invece pi facil mente desumibile da dati della letteratura siano essi relativi a studi sperimentali che a revisioni dei dati disponibili sull argomento Importanti eccezioni a questo primo punto sono rappresentate da situazioni in cui preferibile comunque attuare una profilassi in quanto la gravit delle possibili anche se rare complicanze infettive avrebbe con seguenze particolarmente impegnative questo il motivo per cui vengono normal mente applicati schemi profilattici ad interventi puliti con inserzione di materiali pro tesici ad es protesi d anca protesi valvolari cardiache impianti di shunt neurochirur gici etc La profilassi chirurgica che evidentemente non pu essere mirata deve essere razionalizzata il pi possibile necessario in prima istanza conoscere lo spettro delle Tabella 2 ANTIBIOTICOPROFILASSI IN CHIRURGIA PRINCIPI GENERALI da De Lalla 1 Limitare la profilassi agli interventi in cui ne stata verificata l effettiva utilit o ai casi in cui un even tuale infezione post operatoria per definizione particolarmente impegnativa vedi testo Impiegare farmaci attivi nei confronti dei principali patogeni previsti di
341. istenti sociali psicologi in collaborazione con associazioni di volontariato comunit e cooperative La riabilitazione odontoiatrica deve essere integrata in un piano di tera pia globale rispettandone le indicazioni e le limitazioni Nella nostra esperienza abbiamo notato che durante i periodi di tossicodipenden za attiva difficile erogare una terapia odontoiatrica continuativa e completa ed spesso necessario limitarsi a programmi terapeutici ridotti o ad interventi di urgenza Le possibilit di intervento aumentano nelle fasi di recupero durante le quali la pre senza di un servizio odontoiatrico all interno della struttura terapeutica pu rappre sentare un utile aggancio e motivazione terapeutica comunque indispensabile sele zionare i pazienti limitando la programmazione di interventi su pazienti tossicodipen denti attivi dediti all uso di droghe e privilegiando piani di terapia complessi su pazien ti in terapia farmacologica di mantenimento o disintossicazione in Comunit ed in fase avanzata di reinserimento sociale Le difficolt di ordine organizzativo e relazionale riscontrate con il paziente tossi codipendente condizionano la terapia odontoiatrica la destrutturazione della persona lit e lo stile di vita che si accompagnano alla tossicodipendenza causano trascuratez za personale intolleranza ed incapacit a rispettare un programma di terapia Un problema rilevante rappresentato dall elevata percentuale di
342. it e matabolizzati dalle esterasi plasmatiche oggi comunque tali farmaci sono scarsamente utilizzati in odontoiatria per la frequente comparsa di fenomeni allergici Gli anestetici amidici atutalmente in uso sono metabolizzati pre valentemente dal fegato ed escreti attraverso l emuntorio renale nei soggetti con insufficienza epatica ne va quindi limitato l uso non superando la dose totale di 4 ml di soluzione allo 0 2 nei casi di grave epatopatia e comunque non eccedento le 3 4 tubofiale nei pazienti compensati 1 3 In caso di premedicazione ipnotici e sedativi vanno prescritti a dosi ridotte per il pericolo di precipitare lo stato confusionale tra essi appare preferibilmente l oxazepam la cui emivita non significativamente aumen tata in corso di danno funzionale epatico 13 Tabella 6 FARMACOTERAPIA ED EPATOPATIA Categoria Utilizzabili Potenzialmente Controindicati tossici Antibiotici Betalattamici Macrolidi Tetracicline penicilline azitromicina Eritromicina cefalosporine roxitromicina Lincomicina Clindamicina Polienici per os Imidazolici Chetoconazolo nistatina miconazolo anfotericina B fluconazolo Cloranfenicolo Antiflogistici Nimesulide FANS Analgesici narcotici e antalgici Noramidapirina Paracetamolo Aspirina Anestetici Esterei Amidici Sedativi Oxazepam Sedativi e ipnotici Epatiti 209 4 4 VALUTAZIONE INTERNISTICA ED ESAMI EMATOCHIMICI Nel caso si tratti un paziente con grav
343. itare l apertura accidentale 4 5 TAVOLA SINOTTICA Nella tabella 24 stato schematizzato il diagramma di flusso delle procedure anti microbiche riunendo alcune utili informazioni per il personale ausiliario di studio Si consiglia di appendere cartelli simili con precise indicazioni chi come dove quando e perch in evidenza nei centri di sterilizzazione per la istruzione e motivazione del personale L approfondimento dei singoli problemi deve essere svolto attraverso discussioni con il personale ausiliario in modo da adottare i mansionari alle singole realt operative 4 6 CONCLUSIONI Le linee guida illustrate dovrebbero costituire un modo automatico di pensare ed agire ai fini di una corretta prevenzione delle infezioni crociate I passaggi descritti si traducono nella pratica lavorativa in gesti istantanei o in rapide procedure che non alterano il tempo lavorativo ma ne aumentano considerevolmente la qualit igienica e salvaguardano la salute dei pazienti e degli operatori Poich l applicazione delle misu re di prevenzione dell infezione crociata si traduce in una molteplicit di aspetti ed azioni particolari necessaria la formazione professionale degli operatori odontoiatri ci e tale compito affidato al dentista in qualit di responsabile sanitario ogni opera tore inoltre dovrebbe controllare il proprio operato e quello degli altri in modo da rile vare atteggiamenti a rischio che mettano in pericolo l incolumit
344. iugare adeguatamente alternare gli antisettici rischio di sensibilizzazione usare creme emollienti e protettive a fine giornata tenere unghie corte e pulite indossare i guanti Mansionari per il personale ausiliario odontoiatrico 315 Tabella 13 LAVAGGIO CHIRURGICO Scopo Prevenzione delle infezioni del campo operatorio Durata 10 minuti Procedura Vigoroso lavaggio con acqua almeno 10 secondi Lavare le mani sino al gomito con sapone e antisettico Frizionare dita palmo dorso delle mani polsi e avambracci Pulire sotto le unghie con spazzolino monouso Sciacquare sotto acqua corrente Tabella 14 ANTISEPSI DI CUTE INTEGRA ANTISETTICO prodotto antimicrobico da usare su cute e mucosa ALCOOL ETILICO E ISOPROPILICO 70 90 CLOREXIDINA 4 IODOPOVIDONE 7 5 10 IRGASAN DP 300 0 5 nella propria pratica lavorativa riservando il secondo prima di interventi di chirurgia orale Bibliografia ARNOLD S G ET AL Latex gloves not enough to exclude viruses Nature 1988 335 19 BARR C MARDER M AIDS Guida alla professione odontoiatrica Scienza e tecnica dentistica 1989 FRINZI G ET AL Disinfezione antisepsi e sterilizzazione in ospedale Ciba Geigy 1991 GREENSPAN D GREENSPAN S AIDS and the mouths Munksgaard 1992 pag 190 6 KNOLLE G Infezione da HTLV 3 problemi per la pratica odontoiatrica Scienza e tecnica dentisti ca ed int MI 1987 Mariott G Il rischio infettivo in odontoi
345. ivello richiede una permanenza di 8 10 ore del materiale nel disinfettante e tale procedure aumenta i rischi di alterazioni per la maggior parte dei materiali Per tale motivo le procedure utilizzate sono pi brevi e tendono ad una radida decontaminazione di superficie che riduce il rischio infettivo senza eradicare eventuali contaminazioni profonde o forme microbiologiche resistenti f La disinfezione delle impronte eradica la possibile infezione attraverso i modelli in gesso Il gesso di difficile decontaminazione poich pu essere alterato da trattamenti termici e in caso venga bagnato subisce una espansione igroscopica In caso di neces sit un modello di gesso pu essere decontaminato con uno spray a base di alcool Nella tabella 7 e 8 sono riassunte le metodiche di decontaminazione delle impronte c 1 Impronte in idrocolloide Le impronte in materiali idrofili alginati e idrocollodi reversibili richiedono parti colare attenzione per evitare alterazioni volumetriche causate dall assorbimento di acqua durante la disinfezione per essi possibile solo una decontaminazione super ficiale applicando sistemi che prevedono la nebulizzazione con spray o un limitato periodo di immersione nel disinfettante Una valida metodica prevede l immersione per 10 sec in un disinfettante o l aspersione per nebulizzazione glutaraldeide 2 ipo clorito di sodio 0 5 1 acqua ossigenata 6 10 acido peracetico 1 6 iodofori 75 150 ppm lasci
346. iversi gruppi di comporta mento Tabella 8 CPITN MASSIMO IN DIVERSI GRUPPOI DI COMPORTAMENTO 378 pazienti esaminati Coorte Numero CPITN 1 Popolazione generale 113 2 Tossicodipendenti 168 HIV HIV 3 Altri gruppi HIV a omosessuali b eterosessuali c politrasfusi d Analisi dei dati I pazienti tossicodipendenti indipendentemente dalla infezione da HIV hanno mostrato un indice CPITN maggiore alla popolazione generale correlabile alla minore igiene orale in particolare maggiore il numero di parodontopatie marginali gengi vite e parodontite lieve mentre ridotto stato il riscontro di parodontopatie avanza te parodontitie grave e complicata Tale dato correlabile alla et del gruppo esami nato e quindi all insufficiente tempo di azione degli agenti eziologici per sviluppare una parodontite avanzata I pazienti tossicodipendenti presentano alcuni cofattori in grado di causare paro dontopatie ma a causa della et media 25 35 anni la patologia raggiunge raramente gravi quadri di espressivit clinica Non sono state riscontrate forme specifiche correlabili alle patologie sistemiche di base e la patologia pi frequente rappresentata dalla parodontopatia cronica dell a dulto in forma iniziale I soggetti sieropositivi non tossicodipendenti non hanno mostrato differenze nei confronti della popolazione generale fino agli stadi avanzati della patologia nei quali la ridotta clearence orale e de
347. l arto portatore di fistola arterovenosa per iniezione di farmaci o misurazione della pressio ne arteriosa rischio di trombosi i pazienti in dialisi assumono idrossido di alluminio e magnesio chelante del fosforo che possono inter ferire con l assorbimento gastroenterico di altri farmaci Trapianto renale Il paziente in trattamento con terapia immunosoppressiva e steroidea ad alto dosaggio richiedere emocromo per il rischio di inibizione midollare eseguire profilassi antibiotica ed emorragica leucopenia trombocitopenia valutare la necessit di somministrare terapia corticosteroidea supplementare inibizione corticosurre nale controllare la glicemia effetto diabetogeno dei corticosteroidi 260 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS D MALATTIE METABOLICHE D 1 DIABETE MELLITO a Quadri clinici riscontrabili nei gruppi di comportamento a rischio Correlati alla tossicodipendenza iperglicemia da eroina e cocaina Correlati alla infezione da HIV diabete insulinodipendente da pentamidina La cocaina e la marijuana aumentano la secrezione endogena di catecolamine e diminuiscono la tolleranza al glucosio l eroina causa un difetto selettivo della fase pre coce dell insulino secrezione glucosio indotta la pentamidina utilizzata come seconda scelta nella profilassi delle infezioni da Pneumocistis carinii pu causare un danno diretto delle cellule beta delle isole di Langherans pancreatiche b
348. la malattia interferiscono sul vissuto quotidiano in relazione sia al tempo sia alla progettualit esistenziale la quale inevitabilmente subisce profonde variazioni Ci sembra particolarmente impor tante perch il corpo non corrisponde ad una presenza cristallizzata ma ad una realt che continuamente si modifica con il cambiare delle esperienze del soggetto Attraverso la pratica sociale il soggetto definisce il proprio corpo il corpo l asse della nostra inserzione nel mondo attraverso i suoi gesti comunichiamo con gli altri e di riflesso valutiamo la nostra immagine Incontrare un sieropositivo o un ammalato di AIDS senza tenere conto di questi aspetti riducendo o attutendo le emozioni lo sconvolgimento dovuto alla situazione in cui ci si trova significa incontrare un paziente non una persona 1 4 INTERVENTO SUI PAZIENTI TOSSICODIPENDENTI CON INFEZIONE DA HIV Queste considerazioni assumono particolare significato con la persona tossicodi pendente che presenta spesso una storia di rapporto particolare con il proprio corpo Dobbiamo innanzittutto considerare le diversit del vissuto di sieropositivit tra il tos sicodipendente attivo e l ex tossicodipendente Per il tossicodipendente attivo contrar re l infezione da HIV ha un significato diverso rispetto all ex tossicodipendente il quale vive la sieropositivit come un tradimento e come un disagio per una parte della pro pria storia che vorrebbe cancellare e dimenticare
349. la palpazione risultano di consistenza duro elastica con superficie uniforme 116 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Caso 9 foto 22 23 24 25 Paziente con emofilia B morbo di Christmas e infezione da HIV causata da tera pie di sostituzione con emoderivati L esame stomatologico eseguito un anno prima in fase di infezione da HIV sintomatica evidenzia una gengivite marginale causata da ridotta igiene orale ed una Hairy Leukoplakia Ad un anno di distanza posta diagnosi di AIDS CD4 120 mm e toxoplasmosi cerebrale il paziente presenta candidosi orale pseudomembranosa ed atrofica resistente alla terapia Foto 22 La Gengivite marginale causata dalla riduzione dell igiene orale per evitare il sanguinamento Iconografia 117 Foto 24 Candidosi mista pseudomembranosa ed eritematosa e gengivite ad una anno di distanza in fase terminale 118 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Foto 25 Candidosi pseudomembranosa della lingua ad un anno dalla prima visita Il paziente presenta wasting syndrome e disturbi neurocognitivi Iconografia 119 Caso 10 foto 26 27 28 Paziente con dipendenza cronica da eroina e infezione da hiv sintomatica L esame stomatologico evidenzia candidosi orale e parodontopatia ulcero necrotica cronica L aspetto della hairy leukoplakia del dorso della lingua tipicamente a placca il tabagismo determina una ipertrofia delle papille filiformi
350. lare alla poltrona tempo di emorragia Proteggere le mucose da traumi lastre radiografiche ed aspirasaliva possono causare ematomi Ridurre il trauma chirurgico Tabella 6 237 Sintomatologia sistemica Non gravi nella maggior parte dei casi Ecchimosi Ematomi Porpora Petecchie Rischio perioperatorio Emorragia Ematoma Infezione dell ematoma Terapia d urgenza Antiemorragici per via sistemica Emostasi locale Ricovero ospedaliero 238 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS DISORDINI DELLA COAGULAZIONE Eziologia a Congeniti Deficit di singoli fattori emofilia A emofilia B M di Von Willebrand altri difetti rari b Acquisiti Epatopatie e deficit di vitamina K sindrome nefrosica inibitori circolanti di natura autoimmune e non coagulopatie da consumo terapia con dicumarolici o eparina Sintomatologia orale Gengivorragia Emorragia a seguito di trauma modesto Profilassi Consulenza medica Disporre di esami della coagulazione in giornata Considerare i limiti di sicurezza per intervento ambulatoriale PT tempo gt 25 30 sec tasso lt 20 30 PIT gt 40 50 sec INR gt 2 5 3 Ul TE gt 7 10 min Ridurre il trauma operatorio lastre radio grafiche ed aspirasaliva possono causare ematomi del pavimento orale Evitare anestesia di conduzione rischio di ematoma utilizzare anestesia intramucosa intraligam
351. le in relazione alla placca batterica quantit e virulenza al tempo di persistenza dell azione irritante ed alla risposta individuale componenti immunologiche e sistemiche La prevalenza della parodontite aumenta con il progredire dell et rappresentan do oltre i quaranta anni la principale causa di avulsione dentale b Terminologia Non esiste attualmente una nomenclatura generalmente accettata per le malattie parodontali e nella nostra trattazione ci avarremo della classificazioni clinica propo sta da D J Linde tabella 6 Attualmente accettato che limitatamente ad alcune forme come la parodontopatia cronica dell adulto la gengivite evolve in parodonti te Quest ultima evolve con fasi alterne di riacutizzazione e quiescenza verso forme gravi in un lungo periodo di tempo Tabella 5 EZIOPATOGENESI DELLA MALATTIA PARODONTALE Fattore eziologico placca batterica e tartaro Cofattori patogenetici Generali 1 genetici meiopragia tissutale sindrome di Papillon Lefevre deficienze immunitarie 2 acquisiti endocrini diabete disturbi del metabolismo fosfo calcico e degli ormoni sessuali gravidanza pubert ematici leucemia anemia mielopatie stati di immunodepressione farmacologici difenilidantoina nifepidina ciclosporina nutrizionali carenze vitaminiche denutrizione Locali Disgnazie Tabagismo latrogeni otturazioni e corone debordanti ganci protesici assenza di punti di con
352. le diarree infettive uso di lassativi inoltre pu verificarsi una diminuita produzione di vit K per distruzione della flora batterica intestinale a seguito di prolungate terapie antibiotiche Lo stoma tologo prima di un intervento di chirurgia orale dovrebbe eseguire una valutazione del rischio emorragico attraverso l anamnesi l esame obiettivo e gli esami di laboratorio come indicato nella tabella 6 Al di sotto dei valori di sicurezza PT lt 35 INR gt 2 5 TE gt 7 minuti conta piastrinica lt 50 000 mm possibile la comparsa di emorragia nel periodo post ope ratorio per cui opportuno utilizzare misure profilattiche locali sutura compressione prolungata ghiaccio antifibrinolitici Talvolta pu essere necessario ricorrere ad una terapia sistemica con antifibrinolitici e vit K 10 12 mg per os 5 10 ev ripetibili ogni 12 ore la terapia pu essere somministrata come profilassi prima dell intervento o d urgenza in caso di emorragia l effetto inizia dopo 8 ore ed completo in 24 72 ore in relazione alla via di somministrazione e alla funzionalit epatica residua Il deficit di vit K pu essere corretto in presenza di funzionalit epatica residua con la sommini strazione orale o parenterale della vitamina in caso d urgenza o in presenza di grave riduzione della funzionalit epatocitaria invece si devono considerare terapie di sosti tuzione con emoderivati Quando si tratta chirurgicamente un pazient
353. le infezione una volta istauratasi implantoprotesi innesti e tra pianti di tessuto Patologie internistiche correlate alla dipendenza cronica da eroina 191 Bibliografia 1 HorcH H Chirurgia orale uses ed 359 360 2 LUBINM ET AL Il trattamento medico del paziente chirurgico Ed Piccin 1987 414 460 3 LYNCH A M ET AL Burket s Trattato di medicina orale Piccin Ed 1992 720 776 4 Devra V T AIDS Piccin Ed 1991 121 298 119 360 5 Rota M C GRECO D Infezione da HIV e sindrome da immunodeficienza acquisita Istisan 93 4 120 126 146 6 TEREZALMY G T Indicazioni alla profilassi antibiotica delle batteriemie secondarie Il dentista Moderno febbraio 1988 315 324 7 MONTAGNA F SERPELLONI G SMACCHIA C Rapporto preliminare sulla terapia odontoiatrica ambu latoriale nel paziente con infezione da HIV VIII Convegno nazionale AIDS e sindromi correlate Bologna 27 29 ottobre 1994 8 Montacna F Chemioprofilassi antimicrobica perioperatoria Il Dentista Moderno Gennaio 1995 73 85 9 Montagna F SERPELLONI G SMACCHIA C Patologie prevalenti ed indicazioni di profilassi e tera pia odontoiatrica ambulatoriale nel paziente con infezione da HIV Dental Cadmos Dicembre 95 30 40 10 ScAGLIONE F Terapia pratica in odontostomatologia Recordati Ed 1992 38 40 11 Simon C STILLE W Manuale Menarini di terapia antibiotica Mediserve 1992 488 792 93 12 AMBROSINI E ET AL L impiego dei chemiot
354. le misure di protezione del personale odontotecnico Nella tabella 1 sono riassunti i principi per la prevenzione dell infezione crociata nel laboratorio che hanno giudato la trattazione 330 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Tabella 1 PRINCIPI PER LA PREVENZIONE DELL INFEZIONE NEL LABORATORIO ODONTOTECNICO Divisione delle aree secondo il rischio con programmi differenziati di igiene Educazione del personale e stesura di mansionari dettagliati Disinfezione dei materiali provenienti dal paziente Disinfezione dello strumentario ed attrezzature Profilassi attiva vaccinazione per l epatite B Utilizzazione di barriere meccaniche guanti mascherine occhiali nelle procedure a rischio 8 2 IGIENE AMBIENTALE a Progettazione dell ambiente ed educazione del personale Progettare ed isolare le zone di lavoro adibite ai singoli cicli operativi secondo u tilizzazione il primo passo che permette di educare il personale ad un comporta mento corretto per evitare di diffondere materiale microbiologicamente contaminato nel laboratorio A tale scopo possiamo distinguere delle aree funzionali che presenta no un rischio differenziato di infezione e richiedono di conseguenza comportamenti e misure igieniche diverse 10 11 12 13 a basso rischio di contaminazione sono le zone amministrative utilizzate per lor ganizzazione del lavoro entrata ufficio contabilit zone di ricreazione magazzi no e
355. lico per via locale o sistemica cheto conazolo o fluconazolo o un antisettico con attivit antimicotica 10 In passato stato utilizzata la splenectomia nei pazienti sieropositivi con trombo citopenia resistente alla terapia medica La milza costituisce una riserva di cellule ematiche e ricopre una importante funzione nel sistema reticolo endoteliale Per questi motivi nel paziente splenectomizzato dovrebbe essere considerata la che mioprofilassi b 3 Considerazioni postoperatorie Nel periodo postoperatorio necessaria una stretta sorveglianza del decorso per individurare la comparsa di una complicanza infettiva che imponga il passaggio ad una terapia antibiotica Si deve ricordare che l elevazione termica i sintomi locali di flogo si e la formazione di pus possono essere ridotti e l infezione pu diffondersi rapida mente o evolvere verso quadri generalizzati setticemia o infezioni metastatiche a diversi organi polmoniti endocarditi infezioni cutanee infezioni delle vie urinarie etc mettendo a rischio la vita del paziente Nella valutazione degli esami ematochi mici utile ricordare che i pazienti con diagnosi di AIDS che presentano una leuco penia possono rispondere ad infezioni batteriche con una ridotta leucocitosi la velo cit di eritrosedimentazione VES nei pazienti ipergammaglobulinemici e anemici alterata e non rappresenta un valore attendibile perdendo parte del proprio valore dia gnostico La febbre si v
356. ll mm3 Tabella 12 PIASTRINOPENIA Trattamento Normale protocollo terapeutico 50 000 100 000 ml Trattamento locale per interventi con basso rischio di emorragia farmaci topici trombina fibrina antifibrinolitici impacchi di ghiaccio proteggere il coagulo sutura compressione intralveolare con spugne di gelatina collagene garze iodoformiche compressione extralveolare con doccia in resina cementata con eugenato Trattamento locale e sistemico per interventi ad elevato rischio di emorragia antifibrinolitici e v concentrati piastrinici il giorno dell intervento ed i successivi nelle forme gravemente emorragiche lt 50 000 ml Ospedalizzazione Emostasi locale Terapia sistemica antifibrinolitici e v concentrati piastrinici corticosteroidi o immunoglobuline nelle piastrinopatie autoimmuni Infezione da HIV Tabella 13 189 INTERAZIONI FARMACOLOGICHE TRA FARMACI DI USO ODONTOIATRICO E TERAPIA MEDICA IN PAZIENTI HIV modificata da P Jacobsen in supplemento JADA 1996 Terapia odontoiatrica Paracetamolo Terapia medica Isoniazide Difenilidantoina Risultato dell interazione Aumento dei livelli ematici di pa racetamolo e rischio di tossicit Diminuzione dell azione del paracetamolo Aspirina fans Prednisone Malattia peptica e sanguinamento Eritromicina Terfenadina Astemizole Loratadina Cerbamazepina Teofillina Aumento livelli ematic
357. lle 48 successive e antifibrinolitici ac tranexamico e aminocaproico In caso di insufficienza epatocellulare o terapia d urgenza somministrare emoderivati Profilassi antibiotica Betalattamici per prevenire l infezione del coagulo e delle ferite non esistono direttive precise Assicurare una alimentazione bilanciata ipercalorica e iperglucidica prima e dopo l intervento Adeguare e ridurre la durata l entit del trauma e dello stress operatorio in rapporto alle condizioni generali del paziente Istituire un prolungato e ripetuto controllo nel periodo postoperatorio per la sorveglianza delle compli canze settiche ed emorragiche Prevenire il rischio di infezione crociata per gli operatori in presenza di epatiti infettive adottando le precauzioni universali OMS per operatori sanitari 212 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Bibliografia e 11 12 13 14 15 16 Piazza M Epatite virale acuta e cronica Ghedini Ed Mi Sesta edizione Bossi C ET AL Epidemiologia delle infezioni HIV HBV HCV tra i tossicodipendenti da eroina in una vasta area del Veneto Comunicazione I Convegno interregionale di medicina delle dipendenze GICS 13 05 1994 Verona Rota C ET AL Infezioni da HIV e sindrome di immunodeficienza acquisita Istisan 93 4 STROFFOLINI T PASQUINI P MELE A HBS Ag Carrier among pregnant women in Italy results from the screening during a vaccination compaign Againsyt he
358. lle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Tabella 1 CLASSIFICAZIONE DELLE FERITE OPERATORIE E DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI IN RAPPORTO AL RISCHIO CRESCENTE DI CONTAMINAZIONE ED INFEZIONE da De Lalla 1 Pulite Con difetto lieve di tecnica chirurgica i Con drenaggi meccanici Non traumatiche Senza infiammazione CT Senza drenaggi Senza difetti di tecnica chirurgica Ferite traumatiche recenti Senza accesso alle vie respiratorie gastrointe Con ampia fuoriuscita di contenuto del tratto stinale orofaringea ed urogenitale gastrointestinale toni Con accesso alle vie urogenitali o biliari in pre Pulito contaminate senza rispettivamente di urine o bile infette ey Con incisione chirurgica di regioni sede di flo Con accesso alla via gastrointestinale o alla via gosi acuta non purulenta respiratoria ma senza significativa contamina zione Sporche ed infette Appendicectomia Con accesso all orofaringe Ferita traumatica con ritenzione di tessuto devi Con accesso alla vagina talizzato corpi estranei contaminazione feca Con accesso alle vie urogenitali in assenza di le o trattamento ritardato o fonte inquinata urine infette urinocoltura negativa Perforazione di un viscere cavo Con accesso alle vie bilari in assenza di bile Presenza di una raccolta purulenta in sede di infetta intervento 1 3 CRITERI GENERALI DI ANTIBIOTICO PROFILASSI IN CHIRURGIA La scelta di un antibioticoterapia un momento
359. llo circolante del 2 per 8 12 ore 1UI fattore IX aumenta dell 1 per 18 24 ore somministrare immediatamente prima dell anestesia una singola dose di fattore deficitario 25 30 UI fattore VIII per emo filia A 40 50 UI fattore XI per emofilia B 10 20 UI kg ogni 12 ore i giorni successivi Tabella 8 EMOFILIA 239 Sintomatologia sistemica Emorragie spontanee e da trauma modesto Emartro Rischio perioperatorio Emorragie non controllabili localmente Ematoma Terapia d urgenza Terapia di sostituzione con sangue intero o emoderivati 240 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Tabella 9 TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE TAO Eziologia TAO in pazienti con rischio tromboembolico protesi vascolari cardiache flebotrombosi e tromboflebiti malattie cerbrovascolari fibrillazione atriale embolia polmonare Sintomatologia orale Generalmente assente Profilassi Richiedere consulenza medica cardiologica l effetto per decumarolici si protrae per alcuni giorni dopo la sospensione della terapia e non antagonizzabile con farmaci Non somministrare antifibrinolitici per via sistemica o vit K aumentano il rischio tromboembolico Evitare farmaci potenzianti l azione degli anticoagulanti fefalosporine macrolidi Rischio moderato Eseguire interventi minori estrazioni singole detartrasi curettaggio in presenza di valori terapeutici di 2 3 INR 15 25 PT applicand
360. llulare Linfomi di Hodgkin EZIOLOGIA CRIPTOGENETICA Stomatite aftosa ricorrente SAR Porpora idiopatica trombocitopenica ecchimosi e petecchie Iperpigmentazioni melaniniche Malattie delle ghiandole salivari tumefazioni parotidee nei bambini sindrome linfocitosi CD8 cisti linfoepiteliali dell adulto Xerostomia TESSUTI MOLLI ORO FACCIALI NEUROPATIE DEI NERVI FACCIALI Nevralgia del trigemino Paralisi del facciale SISTEMA LINFATICO CRANIO FACCIALE Linfoadenopatia cervicale LAS o PGL 62 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Tabella 3 CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI ORALI HIV CORRELATE IN BASE ALL ASSOCIAZIONE STATISTICA ALTO GRADO DI ASSOCIAZIONE Candidosi orale Eritematosa Pseudomembranosa Hairy leukoplakia Parodontopatie Eritema gengivale lineare Gengivite necrotizzante ulcerativa Parodontite necrotizzante ulcerativa Sarcoma di Kaposi Linfomi non Hodgkin MEDIO GRADO DI ASSOCIAZIONE Infezioni batteriche Mycobacterium avium intracellulare Mycobacterium tubercolosis Iperpigmentazioni melaniniche Porpora trombocitopenica Stomatiti necrotizzanti ulcerative Malattie ghiandole salivari Xerostomia Tumefazioni parotidee Ulcerazioni NAS non altrimenti specificate Infezioni virali Herpes simplex 1 amp 2 Varicella zoster Virus del papilloma umano condilomi acumina ti iperplasia epiteliale focale verruche volgari BASSO GRAD
361. llusco contagioso La diagnosi e la terapia precoci sono importanti per evitare il coinvolgimento sistemico 1 4 Geotricosi Questa rara infezione fungina causa lesioni ulcerative nella mucosa orale La dia gnosi differenziale rispetto alla candidosi orale spesso impossibile 3 Il contagio avviene per via orale tramite cibo 1 5 Aspergillosi L Aspergillus un micete opportunista patogeno molto diffuso di cui si conoscono varie specie niger fumigatus nidulans flavus Il micete si trova nella atmosfera con tagia per via inalatoria causando polmoniti sinusiti ed occasionalmente stomatiti in pazienti immuno depressi 66 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 1 6 Mucormicosi Zigomicosi Ficomicosi Questa infezione una micosi causata da zigomiceti specie Rhizopus e Mucor patogeni opportunisti ubiquitari Il quadro esordisce con una sinusite purulenta mostra una tendenza alla invasivit orbita occhio cervello polmoni e metastasi ematiche e nei pazienti immuno depressi pu avere esito letale in una o due settimane E stato documentata la partenza da estrazione dentale Il quadro orale pi frequente rap presentato da una ulcera del palato 2 Infezioni virali Tra infezione da HIV e infezioni opportunistiche virali esiste una mutua correla zione l immunodepressione cellulare diminuisce uno dei principali compartimenti delle difese antivirali e ne facilita le infezioni alcuni virus CMV
362. lociti neutrofili gt 2000 mm Valutare le condizioni generali del paziente e ridurre il trauma chirurgico quanto si operi in condizioni d urgenza in presenza di neutropenia lieve compresa tra 1500 500 mm Applicare uno schema di profilassi locale clorexidina iodiopovidone nistatina e sistemica amoxicilli na eritromicina perioperatoria per qualsiasi manualit causa sanguinamento e di batteriemia in pre senza di neutropenia severa lt 500 mm prescrivere terapia medica palliativa e rinviare le cure Eseguire un controllo postoperatorio assicurando la reperibilit o la sorveglianza In caso di complicanze infettive in pazienti con neutropenia severa a eseguire un prelievo microbiologico per esame colturale b iniziare una terapia antibiotica ad ampio spettro con associazioni di antibiotici battericidi con diver so meccanismo di azione ad esempio Aminoglicosidi e Betalattamine Chinolonici In caso di persistenza della febbre dopo 24 48 ore a sospettare una antibioticoresistenza b eseguire una terapia antibiotica mirata in base agli esami colturali ed antibiogramma c eseguire una terapia mielostimolante Filgastrim E V 188 Leucociti Totali Neutrofili Linfociti Monociti Eosinofili Basofili Piastrinopenia gt 100 000 ml Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Tabella 11 FORMULA LEUCOCITARIA Percentuale 4000 10000 100 2500 6500 40 60 1500 3500 0 800 50 400 1 3 10 100 0 1 ce
363. locitopenia lt 1000 cell mm piastrinopenia lt 50000 piastrine mm insufficienza epatica o renale gravidanza o allattamento terapie con farmaci mielosoppressori nefrotossici citotossici Inizio precoce preferibilmente entro 1 4 ore dall incidente non oltre 24 ore Dose 1000 mg die in 4 6 somministrazioni Durata 30 40 giorni Controlli clinici e di laboratorio ogni 10 giorni test HIV a 0 1 3 6 mesi dall incidente Condotta post esposizione al contagio 351 nelle fasi avanzate della malattia sono state di recente modificate dal Ministero della Sanita le strategie di profilassi post esposizione nei casi di incidente professionale per cui sia dimostrata la possibilit di contagio per l operatore la associazione farmacolo gica composta da tre farmaci due analoghi nucleosidici ed un inibitore delle pro teasi La profilassi consigliata deve essere iniziata il pi precocemente possibile meglio se entro 1 ora dall incidente e deve essere proseguita per quattro settimane a dosag gio pieno Gli effetti collaterali immediati evidenziabili sono vomito nausea cefalea mialgie astenia macrocitosi anemia leucopenia compaiono raramente e tardiva mente La sorveglianza prevede la determinazione di anticoprpi antiHIV ELISA ed AgP24 eseguiti a distanza dalla esposizione di 1 3 6 12 mesi Tabella 6 LINEE GUIDA PER LA PROFILASSI POST ESPOSIZIONE DELL INFEZIONE DA HIV Ministero della Sanit 1996
364. lta della tecnica anestetica considerare che il rischio di sanguinamento ridotto con il protossido d azoto e l iniezione intraligamentosa aumenta in caso di anestesia locale intramucosa le anestesie di conduzione e le iniezioni intramusco lari invece presentano il rischio di ematomi Operare limitando il trauma chirurgico incisione e scollamento accurati sutura a strati evitare di intervenire su tessuti iperemici cercare la guarigione per prima intenzione etc Applicare una compressione estrinseca con garza imbevuta di antifibrinolitico per un tempo maggiore ai 10 15 minuti abituali consigliare l uso di impacchi di ghiac cio ed una dieta semiliquida Instaurare una emostasi locale attraverso una compressione intrinseca dentro l al veolo con emostatici locali zaffatura e supporto meccanico del coagulo Un siste ma particolarmente complesso pu prevede l utilizzazione di una medicazione a strati 1 a tal scopo si pu utilizzare della trombina in polvere sul fondo dell al veolo sopra possono essere messi dei materiali riassorbibili per supportare mec canicamente il coagulo garza di cellulosa ossidata spugna di gelatina compresse di collagene imbevute con antifibrinolitici acido tranexamico o acido aminoca proico Considerando la friabilit dei materiali riassorbibili una compressione intralveolare pu essere ottenuta aggiungendo al di sopra di queste medicazioni una zaffatura non riassorbibile con garza i
365. ltura Test di conduzione elettrica il guanto riempito di soluzione salina immerso in una altra soluzione per verificare il passaggio di corrente Test di permeabilit al colorante il guanto riempito con 250 ml di acqua e colorante l acqua di lavatu ra analizzata con spettrofotometria Tabella 3 INDICAZIONI SUI CRITERI DI SCELTA E UTILIZZAZIONE DEI GUANTI MONOUSO Scelta Utilizzazione Utilizzare prodotti certificati Lavare le mani prima e dopo l uso e con prove di qualit In caso di perforazione cambiare il guanto Evitare guanti che presentano spessori e lavare le mani non uniformi coaguli perforazioni Cambiare ogni ora anche sullo stesso paziente intalcature eccessive Cambiare dopo ogni paziente non lavare e riutilizzare Schiume protettive sono barriere aggiuntive e non sostitutive dei guanti Utilizzare due paia di guanti in caso di rischio elevato Il guanto non protegge da ferite con strumenti acuminati Non indossare anelli ricettacolo di sporcizia 326 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Tabella 4 TIPI DI GUANTI MATERIALE E CARATTERISTICHE CONSIGLIATI NELLO STUDIO ODONTOIATRICO Lattice Utilizzazione Da esplorazione ambidestri tre misure Chirurgici misure intermedie destri sinistri privi di polvere Caratteristiche Protezione elevata rispetto altri materiali Elevata aderenza sensibilit tattile ed elasticit Allergizzanti eczemi e
366. lutare le prime tappe del processo emostatico emostasi primaria La tecnica pi usata basata sul metodo di Mielke derivato recentemente esso stato standardizzato mediante l impiego di un dispositivo automatico che permette delle incisioni stardard 5 mm di lunghezza e 1 mm di profondit in condizioni di Prevenzione e trattamento del rischio emorragico 235 pressione venosa standard ottenuta gonfiando il braccio di uno sfignomanometro ad una pressione costante di 40 mm Hg Esso risulta allungato in caso di alterazioni quantitative e o qualitative delle pia strine o di una loro inadeguata interazione con la parete vascolare es M di Von Willebrand o infine per particolari anomalie vascolari Un tempo di emorragia normale assicura che non esiste nel soggetto in esame un disturbo piastrinico di rilevanza clinica Una pi frequente causa di allungamento del T E la M di Von Willebrand 2 5 CONCLUSIONI Una rapida anamnesi ed esame obiettivo medico dovrebbero far parte dell ap proccio iniziale al paziente odontoiatrico Nei casi in cui si rilevino dei fattori di rischio per lo svilupparsi di complicanze emorragiche a seguito di interventi invasivi odontoiatrici consigliabile richiedere alcuni esami di laboratorio Uno schema limitato di esami ematochimici di primo livel lo di competenza del dentista dovrebbe comprendere il tempo di QUICK il tempo di tromboplastina parziale la conta piastrinica e il tempo di emorrag
367. lvin G EDELMAN CK PEDNEAULT L ET AL Phenotipic and genotipic cheracterization of acy clovir resistent varicella zoster viruses isolated from persons with AIDS J Infect dis 1994 170 1 68 75 3 BRODER S MERIGAN T BoLocnos D Textbook of AIDS medicine Williams e Wilkins 1994 345 357 4 EPSTAIN JB SILVERMAN S Head ad neck malignanicies associated with HIV infection Oral Surg Oral Med Oral Path 1992 73 2 193 200 5 EverRSOLe LR Viral infection of the head and neck among HIV sieropositive patients Oral Surg Oral Med Oral Path 1992 73 2 155 63 6 FICARRA G SHILLITOE E ADLER STORTHZ K ET AL Oral melanotic macules in patiens infected with human immunodeficiency virus Oral surg Oral med Oral path 1990 70 748 755 7 FICARRA G Oral lesion of iatrogenic and undefined etiology and neurologic disorders associated with HIV infection Oral surg Oral med Oral path 1992 73 201 11 8 FIcARRA G Apparato buccale in DIANZANI F IPPOLITO G HoroniI M Il libro italiano dell AIDS MC Graw Hill Libri italia srl 1994 9 FICARRA G SHILLITOE E HIV related infections of the oral cavity Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992 3 3 207 231 10 Ficarra G Lesioni orali e HIV Le acquisizioni pi recenti sulle infezioni della mucosa orale Dental Cadmos 1992 2 17 48 11 Ficarra G Neoplasie del cavo orale in pazienti con AIDS Dental Cadmos 1993 16 11 33 12 FICARRA G BARONE R GA
368. m posizione di una terapia da considerarsi costituzionalmente illegittima qualora non si ravvisi una minaccia seria per la collettivit Il legislatore incontra poi l ulteriore limite previsto dall ultima parte del II comma dell articolo 32 della Costituzione del rispetto della persona umana nei cui confronti disposto il trattamento sanitario La com pressione degli interessi individuali pu essere giustificata solo ed esclusivamente dalla prevalenza di interessi generali Il TSO deve essere considerato come extrema ratio cui ricorrere solo quando non sia possibile ottenere il consenso del singolo interessa to la richiesta dell interessato rimane la regola l obbligatoriet l eccezione Qualora il medico alla luce di queste disposizioni sottoponga un soggetto a tera pia o ad accertamenti non richiesti incorre in responsabilit di carattere civile e pena le Nella fattispecie civilistica pu essere chiesto il risarcimento per danno biologico figura da qualche tempo riconosciuta dalla giurisprudenza come diretta conseguenza dell applicazione dell art 2043 c c qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno In sede penale oltre alla responsabilit per lesioni personali potrebbe delinearsi nella condotta arbitraria del medico il reato di violenza privata art 610 Chiunque con vio lenza o minaccia costringe altri a far tollerar
369. marginale frequente e la degradazione del sangue favo risce le sovrainfezioni batteriche e l alitosi 3 Circa il 50 dei pazienti con piastrinopenia asintomatico e non richiede alcun trattamento ed un quinto va incontro a ripristino spontaneo delle piastrine in pochi giorni 4 La presenza di una trombocitopenia inferiore alle 50 000 mm statisti 180 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS camente poco frequente e non correlata allo stato di progressione della malattia In presenza di una trombocitopenia varie terapie possono migliorare il quadro ematolo gico corticosteroidi immunoglobuline per via endovenosa AZT e splenectomia L uso di corticosteroidi prednisone 100 mg die aumenta il numero delle piastrine in analogia alla terapia della porpora trombocitopenica autoimmune ma ha lo svantag gio di deprimere ulteriormente il sistema immunitario in pazienti non responsivi alla terapia farmacologica la splenectomia ha avuto risposta completa e prolungata nella met dei casi ma da considerarsi attualmente una alternativa terapeutica ecceziona le Pur essendo questi pazienti ipergammaglobulinemici si sono registrati sostanziali e valide risposte con terapia a base di immunoglobuline aspecifiche per via parenterale questa terapia dovrebbe essere considerata il tattamento iniziale di scelta quando indicata una terapia invasiva in un paziente trombocitopenico per la sua validit e gli scarsi effetti
370. me quando dove con cosa chi Inoltre il responsabile del laboratorio dovrebbe attivarsi per rendere adotti ed informare gli operatori dei rischi a cui sono esposti assicurare mezzi presidi e materiali per la protezione disporre e vigilare affinch le norme per la prevenzione del contagio siano utilizzate dal personale Igiene nel laboratorio odontotecnico 343 Bibliografia 1 Barr C MARDER M AIDS Guida alla professione odontoiatrica Scienza e tecnica dentistica 1989 2 CHECCACCI L Igiene e medicina preventiva Casa editrice Ambrosiana MI 1975 88 89 3 D M G U 30 12 1988 4 FRINzI G ET AL Disinfezione antisepsi e sterilizzazione in sopedale Ciba Geigy 1991 5 Kase R ET AL Alginate based dental impression material with integrated disinfection Rev Fr Brothes Dent 232 2B 1988 Feb 59 62 6 GREENSPAN D GREENSPAN S AIDS and the mouths Munksgaard 1992 190 6 7 Montacna F VENTO S SERPELLONI G SMACCHIA C Infezioni professionali principi di profilassi postesposizione e sorveglianza per l operatore odontoiatrico Il Dentista Moderno N 5 mag 1995 768 780 8 Rarrano A Antisepsi e disinfezione in ospedale ed OEMF SpA 1990 15 25 9 Rota MC ET AL Infezione da HIV e sindrome da immunodeficienza acquisita Istisan 93 5 10 RUNNELL RR Controllo dell infezione negli studi odontoiatrici ed Ite VE 1985 3 11 RUNNEL RR At the crossroad of cross infection AIDS and the dental labora
371. mediante trasferimento in settori a minor rischio 19 Tabella 11 PROFILASSI POST ESPOSIZIONE PER HDV HDV ESPOSIZIONE Operatore HBsAg positivo Operatore anti HBs positivo Operatore anti HBs e HBsAg nessuna profilassi nessuna profilassi negativo immunizzazione simultanea HIBG e vaccino epatite B e Profilassi post esposizione e sorveglianza per infezione da HCV La sorveglianza deve essere eseguita con il dosaggio sierologico di antiHCV con gli stessi tempi previsti per l epatite B Non esistono vaccinoprofilassi ne immuno pro filassi passiva f Profilassi post esposizione e sorveglianza per infezione da TBC Gli operatorii negativi al test alla tubercolina e non vaccinati dovrebbero eseguire dei test di Mantoux ogni due anni in questi soggetti si consiglia la immunizzazione attiva con vaccino BCG bacillus Calmette Guerin che presenta un basso indice di protesione 60 70 e non esclude lo svilupparsi di una infezione clinicamente manifesta 2 10 L intradermo reazione di Mantoux si esegue sulla parte volare del braccio la presenza di un indurimento superiore a 5 mm dopo 48 72 ore indica una pregressa esposizione dell organismo ma non consente di differenziare tra vaccinazione tubercolosi attiva o inattiva in caso di esposizione possibile una chemioprofilassi con isoniazide 9 3 PROPOSTA DI SORVEGLIANZA MEDICA Le malattie prese in esame possono presentarsi in forme paucisintomatic
372. mensioni piccole pacchi pi grandi richiedono cicli pi lunghi mentre strumenti non confezionati o confezionati singolar mente sono sterilizzabili con cicli brevi c In caso di interruzione del ciclo iniziare nuovamente da capo d Utilizzare gli indicatori di efficacia del processo e biologici per verificare l efficacia del processo con scadenze fisse poich le attrezzature con l utilizzazione si usura no e possono perdere efficacia e Eseguire la manutenzione della attrezzatura periodicamente pulizia giornaliera con acqua e detergente della camera di sterilizzazione controllare giornalmente il livello dell acqua o soluzione nel serbatoio settimanalmente lavare il sistema di scarico Tabella 10 METODICHE DI MONITORAGGIO DELLA STERILIZZAZIONE CON MEZZI FISICI Tipo Funzionamento Utilizzazione CONTROLLI FISICI Strumentazione istallata sulle apparecchiature Ogni ciclo registratore di diagrammi avvisatore elettrico spia luminosa suoneria CONTROLLI CHIMICI Viraggio di colore di inchiostri e gruppi cromofori Ogni ciclo indicatori di processo indicatori di sterilizzazione tempo temperatura vapore Ogni ciclo CONTROLLI BIOLOGICI Incubazione di microrganismi sporigeni Mensile e dopo riparazione Tabella 11 CAUSE DI MANCATA SERILIZZAZIONE IN AUTOCLAVE Errato imbustamento Pacchi troppo grossi non permettono la penetrazione del vapore Errato caricamento della camera Carico eccessivo o ammassato non p
373. mente un diabete insulinodipendente Nel corso della terapia odontoiatrica il rischio maggiore rappresentato dal coma ipoglicemico in pazienti in terapia che non si alimentino correttamente per il dolore orale d Patologia renale Il parenchima renale pu essere compromesso dall uso di eroina e droghe assun te per inalazione solventi colle sono state descritte insufficienza renale acuta da rabdomiolosi sindromi nefritiche acute infettive e sindromi nefrosiche nell 1 dei casi 166 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS e Endocardite infettiva L incidenza di 1 2 1000 pu colpire le sezioni cardiache destre e sinistre e pre senta una mortalit complessiva del 30 E sta descritta una endocardite da eroina che nel 75 dei casi si sviluppa su valvole sane a seguito di aggressione meccanica della superficie endoteliale da parte di sostanze da taglio ripetutamente iniettate per via endovenosa Lo stafilococco aureo responsabile del 60 dei casi e le lesioni sono localizzate prevalentemente sulla tricuspide 60 80 ma possono essere colpite anche altre valvole 20 40 La sintomatologie scarna soffio sistolico da insufficienza tri cuspidale ed episodi tromboembolici polmonari e sistemici e la prognosi dell endo cardite destra relativamente buona confronto le endocarditi sinistre con un tasso di mortalit del 5 15 Considerando l elevato tasso di mortalit della complicazione il riscon
374. midollare del ceppo virale fase di elevata attivit di replicazione virale trattamenti farmacologici che possono causare meilodepressione AZT antibiotici o stimolazione midollare filgastrim Il rapporto CD4 CD8 rappresenta invece un indice di immunodepressione che non influenzato dal numero assoluto della popolazioni cellulari La cutireazione con antigeni ad esempio Multitest permette una valutazione dello stato della immunit cellulo mediata attraverso la quantificazione della reazione erite matopapulosa Il risultato normalmente espresso come normoergia ipoergia ed anergia a seconda il numero e l estensione dei ponfi Il dato ha un valore indicativo non possibile dare dei valori precisi di riferimento e la valutazione deve entrare in una quantificazione globale del rischio operatorio Tabella 5 DATI UTILI ALLA QUANTIFICAZIONE DEL RISCHIO PERIOPERATORIO IN UN PAZIENTE CON INFEZIONE DA HIV Anamnesi infezioni recenti recidivanti Esame obiettivo e valutazione delle condi zioni generali Stadiazione clinica della infezione HIV CDC Walter Reed Conta totale e formula leucocitaria Tipizzazione linfocitaria e rapporto CD4 CD8 BETA 2 migroglobulina Emocromo emoglobina conta dei globuli rossi ematocrito Profilo elettroforetico proteico e dosaggio delle immunoglobuline Conta piastrinica Tempo di Quick PT Tempo di tromboplastina parziale PTT Tempo
375. mmazione con altri farma ci ad azione centrale assunti nel contesto di una politossicomania oppiacei barbituri ci sedativi L abuso di benzodiazepine causa ipotensione arteriosa depressione respiratoria stato confusionale sonnolenza e sedazione Per fenomeno di induzione enzimatica il metabolismo di questi farmaci pu esse re accelerato nel qual caso per la comparsa dell effetto sono necessari posologie mag giori rispetto il soggetto sano in pazienti con insufficienza epatica il ridotto metaboli smo pu determinare accumulo e tossicit da sovradosaggio b Antalgici L effetto antalgico degli oppiacei agonisti metadone utilizzati nella terapia di man tenimento non di aiuto nel controllo del dolore durante la terapia odontoiatrica poi ch la somministrazione prolungata induce tolleranza per fenomeni di induzione enzi matica ed adattamento In linea di principio non devono essere utilizzati analgesici oppiacei per il rischio d abuso in pazienti tossicodipendenti attivi o la comparsa di dipendenza fisica nei pazienti in fase recupero La pentazocina e la buprenorfina sono oppioidi del tipo agonista antagonista in grado di comportarsi in modo differenti sui diversi recettori a cui si legano e possono scatenare una sindrome d astinenza in eroinomani inoltre interagiscono con gli anti imao che ne rallentano il metabolismo e possono causare fenomeni di accumulo Sono possibili interazioni farmacologiche tra analgesici op
376. mmino ideale svoltosi nell arco di quattro anni di lavo ro l orgoglio di aver eseguito a persone nel bisogno cure che altri avevano rifiutato laver capito come timori e problemi si superino con la conoscenza e lo studio Nel momento in cui sar chiuso questo libro il mio augurio che sia rafforzata nel lettore la coscienza della importanza umana del contributo di ciascuno nell assistenza a questi pazienti che i colleghi siano spinti a superare gli orizzonti ristretti determina ti dagli aspetti pur necessari tecnici ed economici della professione odontoiatrica Probitas laudatur sed alget L onest lodata ma muore dal freddo Giovenale Satire I 74 Sommacampagna 1 3 97 Dimi Maen Finito di stampare nel mese di marzo 1997 da Cierre Grafica Verona per conto di Promoass Edizioni ISBN 88 87109 00 1 Il libro nasce dall esperienza maturata nell assistenza odontoia trica a pazienti portatori di malattie infettive presso i centri specia lizzati di Verona Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio e SerT 1 Gruppo C Sezione Screening HIV e della Comunit di San Patrignano ed affronta le problematiche connesse alla terapia den tistica di questi gruppi di comportamenti a rischio l opera stata concepita e realizzata come un manuale per la formazione dedicato a ciascuna specifica figura professionale assi stente dentale igienista odontotecnico dentista per rispondere alle esigenze del lavoro quotidiano q
377. mo glucidico Alterazioni idroelettrolitiche ed insufficienza renale sindrome epatorenale Encefalopatia epatica e coma epatico Altre patologie associate ulcera gastrica gastrite varici esofagee etc Rischio di tossicit da sovradosaggio di farmaci per diminuita metabolizzazione epatica Epatiti 205 In base a queste considerazioni una chemioprofilassi perioperatoria dovrebbe esse re suggerita valutando l entit del trauma operatorio e lo stato clinico del paziente b Diatesi emorragica Un aspetto importante attiene i disturbi della emostasi che dipendono da tre ordi ni di fattori la ridotta sintesi epatica dei fattori della coagulazione l alterata funziona lit piastrinica legata alla insufficienza epatica la trombocitopenia causata da seque stro splenico in caso di ipersplenismo Il meccanismo fisiopatologico pi importante alla base della diatesi emorragica rappresentato dalla diminuzione della sintesi epa tica dei fattori della coagulazione vit K dipendenti III VII IX X e dalla alterazione del metabolismo della vit K La vit K in parte di origine alimentare ed in parte prodotta dalla flora batterica intestinale inoltre essendo la vit K liposolubile l assorbimento intestinale richiede la presenza di bile come emulsionante Il circolo enteroepatico della vitK nell epatopaziente pu essere ridotto per diminuito assorbimento in caso di itte ro ostruttivo o per la presenza di accelerato transito intestina
378. mobile Riparazione di protesi mista preesistente Il significato psicologico del trattamento odontoiatrico nel paziente con infezioni da 381 Nella tabella 8 sono state raggruppate le terapie protesiche erogate a pazienti tos sicodipendenti sieropositivi Tabella 8 PRESTAZIONI PROTESICHE SU 9 PAZIENTI TOSSICODIPENDENTI SIEROPOSITIVI Tipo Quantit N Pazienti Costo medio paziente Prestazioni Prestazioni F Protesi fissa corone 2 2 L 3 100 000 Protesi mista scheletrati L 5 440 000 corone Protesi mobile arcate 2 L 1 500 000 1 4 CONCLUSIONI In questo studio confrontando la popolazione generale con i pazienti tossicodi pendenti sono emersi alcuni dati relativi al secondo gruppo la prevalenza della pato logia dentale 3 volte superiore le carie destruenti hanno richiesto l estrazione con una frequenza 16 volte superiore il costo per le prestazioni odontoiatriche stato da 2 a 4 volte superiore la riabilitazione protesica ha richiesto un elevato numero di pro tesi mobili non sono state riscontrate differenze significative nel tipo e nel costo della terapia in relazione al sesso ed all infezione da HIV Vorrei ricordare che il dentista non deve sottovalutare il proprio ruolo nel piano di riabilitazione globale del paziente tos sicodipendente in base a molteplici considerazioni L obiettivo del trattamento odon toiatrico ha come scopo l eliminazione della patologia e la so
379. moni ed infezioni batteriche da enterobacter sono state segnalate come lesioni probabilmente associate all HIV necessario sottoli neare che per tali germi non dimostrato un ruolo definitivo nella genesi delle ulcerazio ni ed il loro isolamento potrebbe rappresentare semplicemente il risultato di una sovrain fezione secondaria della lesione preesistente di uno stato di portatore di una infezione in atto non correlata allo sviluppo delle lesioni orali ed infine di una contaminazione duran te la manipolazione del campione La diagnosi differenziale delle ulcerazioni orali com plessa e deve considerare le ulcere aftosiche virali micotiche e tumorali esposte nei vari capitoli Non si devono inoltre escludere per una corretta diagnosi differenziale eziopa togenesi di origine iatrogena le stomatiti ulcerative possono infatti riconoscere una causa iatrogena in corso di terapie antitumorali per l azione citotossica diretta dei farmaci o per la leucopenia associata la radioterapia il Foscarnet e la 2 3 dideossicitidina inoltre possono causare ulcerazioni multiple orali come effetto collaterale 76 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Tabella 5 EZIOLOGIA DELLE ULCERAZIONI ORALI IN PAZIENTI CON INFEZIONE DA HIV 15 Virus Tumori Herpes simplex tipo 1 e tipo 2 Varicella zoster Cutomegalovirus HIV infezione acuta Sarcoma di Kaposi Linfomi non Hodgkin Carcinoma squamocellulare 7 Cause iatro
380. n unit della persona ma si hanno a disposizione una serie di risposte il pi delle volte di tipo medico a seconda delle contingenze dei vari momenti In quest ottica operare un adeguato intervento sul cavo orale d la possibilit di a prevenire le varie infezioni e o le varie patologie collegate al HIV b una buona Il significato psicologico del trattamento odontoiatrico nel paziente con infezioni da HIV 361 dentizione permette una dieta equilibrata che a sua volta d la possibilit di mante nere uno stato di immunocompetenza valido per migliorare le difese dalle infezioni c d la possibilit alla persona di integrare la bocca e i denti in modo funzionale allo schema mentale che ogni persona ha di s Sicuramente d un contributo positivo alla propria immagine e all immagine di s nelle relazioni con gli altri Quest ultimo aspet to appare particolarmente interessante perch il virus dell HIV metaforicamente il virus della relazione perch prima del fisico colpisce le relazioni parte essenziale di ogni uomo La condizione di sieropositivit prima e la malattia poi richiedono sempre delle modificazioni che possono produrre disagi tali da diminuire il senso della propria desi derabilit in una condizione di salute precaria e di indegnit socialmente affermata la domanda sono amabile riceve una risposta alquanto dubbia La sofferenza il disagio la diversit il cambiamento corporeo connessi con
381. n adeguato stato di allerta e di controllo dell adozione delle procedure Il controllo solitamente fatto dai responsabili i quali si trovano a dovere far applicare delle norme e talora delle sanzioni cercando che lo stile e il clima non diventi oppressivo ci dipende in buona parte da quanto il gruppo ha fatto proprie tali norme sentendole come importanti e non imposte 2 7 CONCLUSIONI Dinanzi al basso rischio di infezione da HIV negli operatori sanitari possibile che soprattutto nel passato non sia stata posta sufficiente attenzione al problema della sicu rezza nel lavoro 12 Le considerazioni fatte sembrano importanti non solo per trasmettere informazio ni corrette e indicare l uso dei presidi ma anche per evidenziare il ruolo attivo di ogni singolo individuo e del gruppo di lavoro Un operatore sanitario a contatto con i pazienti deve in primo luogo sentirsi tranquillo e sereno in quanto tale stato mentale risulta fondamentale per affrontare qualsiasi paziente ma soprattutto il paziente in AIDS per poter trasmettere interesse alla vita e volont di contrastare la malattia 372 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Bibliografia LS SE Lary 10 11 12 La Rosa A CURA DI Il lavoro che cambia 1993 IPPOLITO G HIV e operatori sanitari Giornale Italiano dell AIDS Vol 4 no 4 1993 STORUSUM J G Sno H N Attitudes of health care workers toward AIDS at Three Dutch Hospitals AIDS
382. nale da HIV nelle strutture assistenziale pubbliche e private contro AIDS IppoLITO G Infezioni da HIV ed Operatori sanitari Il Pensiero Scientifico Ed 1990 JOINT WORKING PARTY OF THE HOSPITAL INFECTION SOCIETY AND THE SURGICAL INFECTION STUDY GROUP The British Medical journal 1992 Nov 28 305 6865 1337 1343 M M W R Recommended infection control practices for dentistry 1993 vol 41 n o RR 8 1 12 Montagna F VENTO S SERPELLONI G SMACCHIA C Infezioni professionali Principi di profilassi post esposizione e sorveglianza Il Dentista Moderno Anno XII Numero 5 765 780 U S DEPARTMENE OF HEALTH E HUMAN SERVICES CDC FDA Practical infection control in the den tal care october 1993 291 4 DISINFEZIONE E STERILIZZAZIONE Fabrizio Montagna Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR AI termine della seduta operativa il materiale contaminato deve essere trasportato alla centrale di sterilizzazione e deve essere sottoposto ad un ciclo di procedure com poste da pi passaggi Tabella 1 LE PROCEDURE ANTIMICROBICHE Decontaminazione Disinfezione Detersione Sterilizzazione L attrezzatura odontoiatrica deve essere considerata nella maggior parte dei casi articolo critico caratterizzato da elevato rischio e destinato al contatto con tessuti ste rili e mucose lesionate deve quindi essere sottoposto a sterilizzazione con mezzi fisici Materiali non sterilizzabili con mezzi fisici devono es
383. nclusioni cito megaliche nucleari e citoplasmatiche nelle cellule lesionali del prelievo bioptico La terapia prevede l uso di ganciclovir per via sistemica Il paziente deve essere imme diatamente inviato dal medico per evitare gravi complicazioni sistemiche 2 7 HIV Lo stesso HIV pu determinare la comparsa di ulcerazioni sulla mucosa orale ed esofagea durante l infezione acuta similmononucleosica 15 Le particelle sono state identificate nell epitelio della mucosa esofagea e questo dato pu indicare che l epite lio gastrointestinale possa essere bersaglio della infezione HIV 3 Infezioni batteriche Il deficit della immunit cellulo mediata predispone a infezioni opportunistiche di batteri intracellulari micobatteri protozoi e miceti Altre infezioni batteriche sono meno influenzate dal deficit dell immunit T dipendente non sono diagnostiche di AIDS con l eccezione delle batteriemie da salmonelle minori sono pi facilmente trattabili e meno recidivanti Nelle fasi avanzate della malattia la frequenza delle infe zioni batteriche aumenta poich la deplezione dei linfociti CD4 coinvolge tutte le 72 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS funzioni immunitarie portando ad una immunodeficienza globale cellulare umorale disgammaglobulinemia con ipergammaglobulinemia e della fagocitosi neutropenia e difetti qualitativi 3 1 Parodontopatie a Eziologia e patogenesi L analisi batteriologica
384. ne Richiedere consulenza medica dell attivit senza inabilit Programmare gli interventi et superiore agli 80 anni Adottare piani di terapia alternativi o ridotti Precauzioni specifiche per patologia Malattia sistemica grave con Controindicazione al trattamento limitazione dell attivit ambulatoriale esterno inabilit e pericolo di vita Terapia in centri medici specializzati Moribondi Intervento di emergenza Schemi di valutazione del rischio medico 247 re eventuali emergenze prevedibili Nei pazienti nei quali la classificazione clinica sia di difficile realizzazione opportuno limitarsi inizialmente all intervento di urgenza successivamente eseguire una valutazione medica del caso richiedendo un eventuale consulto medico esaudite queste condizioni e quantificato il rischio operatorio si pos sono programmare gli interventi valutando eventualmente la riduzione del piano di cura in relazione alle condizioni cliniche del paziente sconsigliabile invece trattare in ambulatorio il paziente classificato ASA IV in questi pazienti opportuno eseguire una terapia medica palliativa ed ospedalizzare per ulteriori interventi 3 5 VALUTAZIONE DEL TRAUMA OPERATORIO possibile classificare gli interventi odontoiarici in diverse tipologie sulla base del trauma chirurgico invasivit durata decorso postoperatorio interferenza con lali mentazione e possibili complicanze Alcuni fattori soggettivi p
385. ne in virt di una attivit diretta anti batterica aspecifica lisozima lattoferrina sialoperossidasi una attivit immunitaria umorale e cellulare veicolata dall essudato gengivale attraverso l epitelio crevicolare IgG IgA IgM linfociti neutrofili monociti o secreta dal tessuto linfoide associato alla mucosa MALT e IgA secretorie una capacit tampone acido carbonico bicarbona to fosfati proteine urea ammoniaca Patologia dento parodontale nei gruppi di comportamento a rischio infettivo 47 La clearence orale individuale il tempo necessario ad eliminare il cibo dalla cavita orale ed in relazione alle condizioni dell apparato dentario carie edentulia funzione muscolare intese come possibilita di detersione masticazione e ritenzione di residui Un ultimo fattore che influisce sulla eziopatogenesi della carie la struttura dello smalto che pu mutare la suscettibilit individuale Di seguito sono riportate alcune situazioni locali e sistemiche in grado di alterare la struttura dentale aumenando la cariorecettivit patologie genetiche amelogenesi imperfetta trisomia 21 etc patologie congenite agenti nel periodo della gravidanza malattie esantematiche deficienze dietetiche materne lue etc patologie acquisite patologie gastroenteriche causa di rigurgito acido stati caren ziali da malassorbimento intestinale disendocrinie e disturbi del ricambio minera le patologie causa di xerostomia
386. ne o naltrexone devono recarsi periodicamente presso i centri pubblici Il dentista non deve sottovalutare il proprio ruolo nel piano di riabilitazione globa le del paziente tossicodipendente in base a molteplici considerazioni In particolare si deve sottolineare che l obiettivo del trattamento odontoiatrico ha come scopo l elimi nazione della patologia e la sostituzione protesica dei denti mancanti in modo da migliorare l aspetto funzionale ed estetico del paziente e facilitarne l inserimento socia le cancellandone le stimmate visibili della tossicodipendenza Il dentista deve conside rare che per il paziente tossicodipendente la terapia odontoiatrica rappresenta l ac cesso ad un bene di lusso e quindi ad una promozione sociale la dignit ed il rispetto mostrato ad ogni singolo paziente migliora l immagine di se stesso e la possibilit di riabilitazione dalla tossicodipendenza Bibliografia 1 ANDREOLI V CANCRINI L FRATTA W GESSA G L Tossicodipendenza Masson 1994 PESCE A COSSUTO JP QUARANTA JF Patologia somatica del tossicodipendente Masson 1994 3 SERPELLONI G Rezza G Gomma M Eroina infezione da HIV e patologie correlate Leonard Edizioni 1995 N 171 2 INFEZIONE DA HIV Fabrizio Montagna 1 Oliviero Bosco 2 Camillo Smacchia 3 1 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 2 Sezione Screening HIV Gruppo C SerT USL 20 Verona 3 SerT USL 22 Villafranca
387. ne sinergica locale per il suo effetto antivirale 2 3 Virus Varicella Zoster VZV a Prevalenza e significato prognostico L Herpes zoster multidermatomerico compare nella classificazione CDC del 1986 nel sottogruppo 4 C2 nella diagnosi di ARC nella classificazione del 1993 compare nella categoria B come malattia da HIV sintomatica I quadri cutanei sono frequenti mentre sono rare le manifestazioni intraorali b Eziologia e patogenesi Il virus VZV l agente eziologico della varicella nella infezione primaria la rein fezione esogena o la riattivazione del virus in latenza nei gangli nervosi causa lo zoster o zona La varicella si presenta con esantemi cutanei estesi a tutti l ambito cutaneo ed enantema mentre l herpes zoster segue la distribuzione metamerica dei nervi Nell individuo sano il virus rimane latente a livello dei gangli nervosi dopo la prima 70 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS infezione e la recidiva limitata dalla risposta immunologica gia acquisita nei pazien ti immunodepressi invece si possono osservare recidive multidermatomeriche c Quadro clinico Lo zoster insorge con dolore continuo localizzato indipendente dal movimento entro uno due giorni compaiono in pi gettate le lesioni elementari con distribuzione patognomonica lungo il decorso del dermatomero radicolare evolvono da chiazze eri tematose a papule vescicole limpide torbide emorragiche necrotiche pustole
388. ne virale lungo il decorso dell infezione da HIV rinnova gli entusiasmi verso terapie pi aggressive la parola d ordine diventata colpiscilo subito e duramente hit Hiv early and hard David Ho Per essere aggressivi importante da un lato anticipare i tempi rispetto a quanto si faceva in passato in quanto ogni infezione prima curata meglio curabile chia ro infatti che il concetto di portatore sano del virus Hiv perde significato alla luce di questi nuovi dati sulla replicazione virale ed occorre inoltre utilizzare pi farmaci in combinazione Aumentando il numero dei farmaci si riduce il rischio di selezionare virus resistenti ad esempio se si usano due farmaci la probabilit di comparsa di resi stenza ad entrambi 100 volte minore mentre se sono tre tale probabilit di 100 volte inferiore La maggior parte degli esperti a questo punto era concorde il problema era il menu limitato di farmaci da scegliere I farmaci fino ad allora conosciuti gli analo ghi nucleosidici AZT ddl ddC e pi recentemente D4T e 3TC sono tutti attivi sul virus ed hanno dimostrato in studi clinici di far crescere il numero dei linfociti T4 e di ridurre il rischio di AIDS I principali problemi con questi farmaci sono la limitata atti vit la possibile tossicit e la mancanza di un effetto antivirale duraturo cosa in parte spiegabile con la comparsa di ceppi virali resistenti Il risultato quello da molti d
389. nenti il suo stato di salute rela tivamente anche alle prestazione eseguite e tutto ci che egli ha confidato al medico relativamente alle sue condizioni psicofisiche Definiamo segreto professionale il dovere del medico giuridicamente previsto di non divulgare e proteggere tutto ci che gli stato confidato dal paziente o che ha conosciuto in ragione della sua professione comprese le prestazioni professionali eseguite Il fondamento del segreto professionale in medicina triplice etico giuridico deontologico Eticamente in un contesto di allenza terapeutica il medico sia come uomo sia come professionista tenuto a non violare la fiducia riposta in lui dal paziente non divulgando notizie ricevute in modo confidenziale Eseguire il test per l HIV in completo anonimato significa garantire al paziente che l insieme dei dati anagrafici e non che verranno registrati durante il colloquio che precede il test non consentir la sua identificazione futura anche da parte dello stesso medico Di un diritto alla riservatezza costituzionalmente garantito non esistono pareri con cordi in dottrina Secondo una tesi interpretativa il diritto alla riservatezza troverebbe il suo fondamento come principio non scritto della Costituzione vigente in Italia Alcuni autori infatti negano che la Costituzione preveda in alcune sue disposi 390 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS zioni il diritto alla riserv
390. ni producono modesta inibizione Controindicazione al tratta mento ambulatoriale esterno Terapia in centri medici specializzati Sintomatologia sistemica Ipotensione arteriosa vertigini Astenia affaticabilit Iperpigmentazione cutanea Ipoglicemia Disidratazione diselettrolitemia Rischio periopetatorio Crisi addisoniana vomito ipotensione arteriosa insufficienza circolatoria Ridotta resistenza alle infezioni traumi stress Terapia d urgenza Crisi addisoniana Sospendere la terapia Controllare parametri vitali pressione arteriosa e frequenza cardiaca 200mg idrocortisone ev Ricovero d urgenza per sintomatologie persistenti o intensificanti 264 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Tabella 22 TERAPIA SUPPLEMENTARE STEROIDEA Indicazioni Pazienti con insufficiente secrezione di ormoni corticosurrenali in risposta allo stress neoplasie surrenali asportazione chirurgica trattamento cortisonico prolungato atrofia surrenale Posologia Stress modesto assente o ridotto trauma Nessun aumento chirurgico e durata inferiore all ora Stress moderato trauma chirurgico Duplicare o triplicare la posologia o sedute di durata superiore all ora abituale assunta per os Stress elevato infezioni gravi interventi 100 mg idrocortisone im 8 ore prima chirurgici estesi anestesia generale l intervento infusione durante il trattamento 300 mg 100mg im ogni 8 ore i giorni seguenti
391. nistico non vige il principio della presunzione legale di origine A questo punto necessario distinguere il rischio occupazionale delle varie pato logie considerate che appare diverso con conseguenti importanti risvolti assicurativi infatti se esso elevato per l HBV mediamente il 15 con pz HBsAg e il 30 con pz HBsAg HBeAg scende al 4 10 per l HCV fino a lt 0 5 per HIV Da ci si pu ben capire come questi dati epidemiologici influenzino di molto la ricerca del nesso causale visto che il rischio specifico negli operatori sanitari eleva 394 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS to e comunque pi alto che nella popolazione normale nel caso dell HBV mentre quasi confinato a mera potenzialit lesiva se si parla di HIV anche se quest evenienza vissuta in modo pi drammatico Nel caso dell epatite virale l alto rischio professionale depone a favore del lavora tore anche in difetto della prova di un documentato contatto con materiale infetto come ribadito peraltro da varie sentenze della Corte di Cassazione tra le quali quella n 5764 1982 che afferma causa violenta di infortunio sul lavoro anche l azio ne di fattori microbici e virali che penetrando nell organismo umano ne determi nano l alterazione dell equilibrio anatomo fisiologico purch la suddetta azione sia in rapporto accettabile anche in presunzione semplice con lo svolgimento del l attivit lavorativa
392. ntava in punteggio individuale espresso in punti PGCI ed era possible calcolare un punteggio medio PGCM Inoltre dividendo il costo espresso in punti per migliaia di lire e per il PGCM abbiamo ottenuto il rapporto tra il costo e gravit in modo da valutare il rapporto corto beneficio Tabella 2 PRESTAZIONI EROGATE SU UNA POPOLAZIONE DI 132 PAZIENTI TOSSICODIPENDENTI RAPPORTATI AD UN GRUPPO DI POPOLAZIONE GENERALE Prestazioni tossicodipendenti Non tossicodipendenti M T F M T 90 132 73 59 132 Radiografie endorali RX 1010 1438 Estrazioni EX 306 477 Otturazioni OTT 490 765 Cure canalari CC 198 291 Visite VIS 110 160 Ablazioni tartaro ABT 96 143 Totale prestazioni 3274 378 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Figura GRAFICO DELLE TERAPIE EROGATE PER NUMERO ASSOLUTO 1500 Non tossicodipendenti 1200 BE 1 ossicodipendenti 900 600 300 0 Figura 2 GRAFICO DELLE TERAPIE EROGATE PER PERCENTUALE ENTRO I SINGOLI GRUPPI Non tossicodipendenti BE T ossicodipendenti Tabella 3 PUNTEGGIO DI GRAVITA CLINICA MEDIO E COSTO MEDIO RAPPORTATO ALLA GRAVITA CLINICA Tossicodipendenti Non tossicodipendenti PGCM 28 3 4 6 Rapporto costo PGCM medio 17 4 41 3 Il significato psicologico del trattamento odontoiatrico nel paziente con infezioni da 379 Nella tabella 4 sono state eseguite una analisi della spesa sanitaria odon
393. nto nella popolazione generale a trasmissione eterosessuale Epidemiologia delle principali patologie infettive 27 Tabella 2 DISTRIBUZIONE DEI CASI DI AIDS IN ADULTI PER CATEGORIA DI ESPOSIZIONE C O A 1996 Categoria Tossicodipendenza 65 7 Contatto sessuale a omosessuale 14 3 b eterosessuale 12 6 Emofilia 0 8 Trasfusione 1 1 Altro non determinato 5 6 Indagini trasversali eseguite negli odontoiatri hanno evidenziato una prevalenza dello 0 057 non superiore a quella della popolazione generale e quindi l assenza di un rischio occupazionale 3 5 9 La sorgente di infezione costituita dal paziente malato attraverso modalit di tra smissione parenterale e sessuale per mezzo del sangue sperma secrezioni vaginali 11 Tabella 3 DATI STIMATI DI INFEZIONE DI HIV NEL 1996 IN ITALIA Numero complessivo di soggetti sieropositivi 100 000 Prevalenza 1 3 1000 Numero di nuove infezioni per anno 10 000 Rapporto maschi femmine 2 1 b Epatiti virali Diversi virus possono determinare l insorgenza di epatiti virali acute e croniche virus dell epatite A e E a trasmissione oro fecale che non cronicizzano virus B C D F G a trasmissione parentale Citomegalovirus virus di Epstein Barr Herpes virus a trasmissione diretta che a volte possono causare epatiti In Italia dal 1987 DM28 11 86 le notifiche di epatite virale riportano la diagno si eziologica limitatamente alla classificazione A B NANB e non specificat
394. ntoiatrico Cartella clinica medica Cartella odontoiatrica Anamnesi Visita Esame obiettivo Radiografie Esami ematochimici Modelli Consulenza medica Quantificazione Formulazione del piano del rischio medico di terapia odontoiatrica Stadiazione della patologia Trattamento ideale Classificazione ASA Alternative terapeutiche Tossicit ed interferenze farmacologiche Valutazione del trauma operatorio Tipo di intervento invasivit dura ta dolore ansia stress decorso postoperatorio complicanze Valutazione del rischio perioperatorio Assente Moderato Elevato Eseguire normale terapia am Utilizzare protocolli di profilas Adottare piani di terapia alter bulatoriale si per la prevenzione di emer nativi genze mediche e complicanze Somministrare terapia farma locali cologica palliativa Ospedalizzare per garantire monitoraggio perioperatorio e terapia d emergenza 246 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 3 3 VALUTAZIONE DEL RISCHIO MEDICO PERIOPERATORIO La sintesi dei dati ottenuti deve condurre alla quantificazione del rischio periope ratorio ed alle indicazioni delle precauzioni da adottare per prevenire emergenze medi che o aggravare lo stato di salute del paziente La classificazione del rischio un pro cedimento di valutazione individuale che richiede da parte dell operatore esperienza nella valutazione di molteplici fattori che permettano di op
395. ntura d ago 0 2 0 5 Incubazione Sintomi d esordio Letalit Esami ematochimici Profilassi post esposizione Efficacia profilassi Agente eziologico Prevalenza nella popolazione generale Via di trasmissione Concentrazione ml di sangue Concentrazione ml di saliva Resistenza all ambiente esterno Inattivazione Rischio di infezione post esposizione Incubazione Sintomi d esordio Letalit acuta Cronicizzazione Esami ematochimici Profilassi attiva Profilassi passiva Efficacia vaccino 30 90 gg sindromi simil mononucleosiche e varianti asintomatiche 90 100 dopo 12 14 anni antiHIV ag P24 CD4 CD8 AZT 3TC INDINAVIR per 4 6 settimane non dimostrata Tabella 7 EPATITE B HBV DNA virus 0 5 1 2 parenterale e sessuale sangue saliva essudati sperma e secrezioni vaginali 106 10 102 108 sei mesi a temperatura ambiente 85 per 60 min glutaraldeide 2 10 min 15 30 30 180 gg sindrome similinfluenzale e ittero 10 varianti asintomatiche 90 1 5 10 HBsAG antiHBsAG HBeAg antiHBeAg HBVDNA vaccino IgGB 95 Agente eziologico Prevalenza nella popolazione generale Via di trasmissione Concentrazione ml di sangue Resistenza all ambiente esterno Inattivazione Rischio di infezione post esposizione Incubazione Sintomi d esordio Letalit Cronicizzazione Esami ematochimici Profilassi Agente eziologico Prevalenza nella popolazione generale Via di trasmi
396. nzione N U P Particolare attenzione comunque deve essere posta a quelle condizioni in grado di incrementare il rischio di esposizione accidentale l organizzazione del lavoro e l istruzione del personale possono infatti influire in modo determinante in questi fattori Attualmente vi l indica zione ad adottare precauzioni universali con tutti i pazienti per la prevenzione del conta gio prescindendo dalla conoscenza dello stato di infezione del singolo soggetto L identificazione dello stato di malattia infatti impossibile per svariati motivi a I pazienti possono non essere a conoscenza del proprio stato immunitario assen za di diagnosi b Malattie infettive possono essere contagiose prima della conversione delle indagi ni sierologiche periodo di finestra immunologica e della comparsa di sintomato logia clinica periodo di incubazione c Il paziente a conoscenza della patologia pu non riferire all operatore il proprio stato In questo caso va considerato anche il tipo di implicazione psicologica rap presentato dalle domande che devono essere formulate dall operatore per indivi duare comportamenti a rischio tossicodipendenza e rapporti a rischio d Le attuali terapie hanno indotto una patomorfosi per la quale all esame clinico alcuni pazienti con gravi patologie possono presentarsi clinicamente asintomatici sino a stadi avanzati della malattia e La bassa prevalenza della patologia infettiva nella popolazione gene
397. o Terapia in eccesso per ipotiroidismo Intolleranza al freddo Ipopituitarismo Facies mixedematosa Rallentamento dell attivit psichica e fisica Anemia Ipoglicemia Amenorrea Ipotensione arteriosa e bradiaritmia Sintomatologia orale Rischio perioperatorio Macroglossia Coma mixedematoso Malocclusione insufficienza cardiorespiratoria Ritardo di eruzione dentale e ipotermia Coma ipoglicemico Lipotimia Profilassi Terapia d urgenza Ridurre lo stress in relazione alla Coma mixedematoso tollerabilit del paziente Riscaldamento corporeo coperte e Controllare frequenza cardiaca e termofori pressione arteriosa Respirazione assistita con O2 Ridurre il dosaggio di farmaci depressori Ricovero in ospedale SNC benzodiazepine barbiturici antistaminici anestetici analgesici oppiacei Rimandare il trattamento e chiedere consulenza medica nel paziente con sospetta patologia tiroidea Non limitazioni terapeutiche nel paziente compensato con terapia di sostituzione tiroxina 266 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS E PATOLOGIA PSICHIATRICA E 1 MALATTIE PSICHIATRICHE Patologie psichiatriche su base reattiva farmacologica o organica sono di fre quente osservazione nei pazienti appartenenti a gruppi di comportamento a rischio in relazione alla tossicodipendenza disturbi depressivi e sindrome ansioso depressiva o correlati alla infezione da HIV AIDS dementia comple
398. o strutture metalliche sagomabili o uno strato di poliuretano applicate tra gli strati per garantirne la sagomabilit e l adattamento al viso striscia di polietilene sulla parte interna e superiore che avendo capacit conden sante del vapore acqueo evita l appannamento degli occhiali La mascherina deve aderire senza brecce a tutto il viso per evitare passaggi d aria deve essere cambiata spesso e non toccare labbra e narici perch inumidita perde I efficienza di potere filtrante BFE e facilita l adesione di contaminanti Nella tabella 5 sono riassunti i criteri di scelta di corretta utilizzazione e nella tabella 6 le caratteristi che che dovrebbero essere specificate dalla ditta produttrice Tabella 5 INDICAZIONI DI SCELTA E UTILIZZAZIONE Scelta Utilizzazione Mascherina chirurgica in tre strati di TNT BFE 90 Cambiare tra un paziente e l altro Sagomabile sul naso ed aderente al viso Cambiare dopo un ora di lavoro Non appannare gli occhiali Indossare coprendo bocca e narici Non toccare labbra e narici Non toccare la superficie esterna e non portare Permettere una agevole respirazione appesa al collo DELTA P 2 8 mm H20 Tabella 6 CARATTERISTICHE E INDICI DI QUALIT DELLE MASCHERINE Efficienza di filtrazione batterica BFE Durata dell efficienza di filtrazione Difficolt di respirazione Delta P 328 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS b Schermi facciali Gli sc
399. o la punta del naso la regione retroauricolare le guance e le palpebre d Diagnosi La diagnosi presuntiva si basa sull aspetto clinico e distribuzione simmetrica delle lesioni in un soggetto con infezione da HIV La diagnosi differenziale deve essere fatta con alcuni tipi di epulide granuloma piogenico e gigantocellulare gli angiomi e gli angiosarcomi i nevi pigmentati il melanoma le teleangectasie l angiomatosi bacilla re e le lesioni emorragiche traumatiche 78 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS La diagnosi definitiva si basa sulla biopsia che evidenzia caratteristici quadri isto patologici in relazione alla sequenza descritta di seguito 28 Il riscontro iniziale caratterizzato dalla proliferazione vascolare atipica accanto alla quale si osservano cor doni di cellule fusiformi che permeano gli spazi interstiziali fra le fibre collagene Non infrequentemente possibile osservare depositi extravasali di emosiderina macrofagi carichi di pigmenti ematici linfociti ed elementi plasmacellulari che rappresentano una componente costante e caratteristica del KS Negli stadi pi avanzati il quadro morfo logico appare dominato da una spiccata proliferazione di cellule fusate disposte in ammassi attorno ai vasi oppure in grossi aggregati Aspetto caratteristico di questo sta dio dato dalla presenza di globuli rossi intrappolati tra gli spazi delle cellule fusate e Terapia La maggior parte dei pazienti
400. o per il lavaggio preferibile utilizzare una spazzola morbida sotto abbondante getto d acqua Una decontaminazione di superificie pu essere eseguita utilizzando un disinfettante non corrosivo con spray e salviette di carta Non si devon immergere le turbine nel disinfettante a freddo ed evitare se possibile anche l uso esterno di prodotti corrosivi b Manutenzione b 1 Manutenzione rapida La manutenzione ordinaria consiste nella lubrifica zione dello strumentario rotante prima e dopo ogni ciclo di sterilizzazione che segue ogni seduta operativa a seconda le indicazioni del fabbricante Nel caso lo strumento debba essere utilizzato in operazioni chirurgiche che richiedano un campo sterile si pu evitare la lubrificazione dopo la sterilizzazione o far funzionare per 20 secondi a vuoto lo strumento per eliminare i residui di lubrificante Lo strumentario rotante deve essere fatto funzionare a vuoto sia al termine della seduta operatoria per eliminare eventuali contaminanti aspirati sia prima dell utiliz zazione dopo la sterilizzazione per eliminare eccessi di lubrificante E consigliabile far girare lo strumento a vuoto con la fresa inserita per mantenere bilanciato il meccani smo durante il funzionamento L olio ha una funzione lubrificante e detergente e dovrebbe fuoriuscire limpido dalla testina dopo l applicazione si deve lubrificare pi volte in presenza di sporco osti nato perch la permanenza di sporcizia aspi
401. o uno schema locale sutura per contenere il coagulo compressione ghiaccio emostatici topici antifibrinolitici per irrigazione della ferita e sciacqui Rischio elevato Per interventi con rischio elevato di sanguinamento estrazioni multiple chirurgia estesa richiedere consulenza cardiologica per valutare riduzione o sospensione TAO 24 48 ore prima dell intervento ambulatoriale ospedalizzazione per terapia con eparina 5000 UI sc ogni 12 ore rapidamente antagonizzabile con solfato di protamina in situazione di emergenza Bibliografia Horcu H Chirurgia orale Uses ed 1992 359 360 1 2 3 4 Sintomatologia sistemica Sintomi correlati alla patologia di base Rischio perioperatorio Emorragia ematoma infezione dell ematoma Entit del rischio moderato nei pazienti in terapia antiaggregante piastrinica elevato in pazienti in terapia con dicumarolici e profilassi eparinica marcata insufficienza nei pazienti in terapia eparinica Terapia d urgenza Richiedere consulenza medica rischio di tromboembolia Sospensione o riduzione del trattamento anticoagulante Vit K 1 2 fiale ev Terapia di sostituzione con emoderivati contenenti fattori della coagulazione vit K dipendenti CAVAILLON J P ET AL Urgenze in odontoiatria Masson Ed 1991 138 265 276 COCCHIERI S PALARETI G La terapia anticoagulante Teoria e pratica Ferro Ed 1992 271 275 LUBIN M ET AL Il trattam
402. o da sangue e saliva che entra in contatto con cute e mucose integre dell operatore Tale situazione in igie Tabella 3 i DISINFETTANTI AD ELEVATA ATTIVITA EBOLLIZIONE superiore 20 ALDEIDE GLUTARICA 2 superiore 20 CLORODONATORI 1000 5000 ppm superiore 20 AGENTI OSSIDANTI 6 10 superiore 30 ne definisce gli articoli semicritici per i quali prevista una disinfezione ad alto livello in grado di eliminare HBV HIV Attualmente si riconosce un livello alto di attivit ai disinfettanti raggruppati nella tabella 5 2 4 8 Per semplicit si consiglia di lasciare agire i disinfettante per 30 minuti ricordan do comunque che dopo tale periodo possono essere vive le spore batteriche l agente della tubercolosi micobacterium tubercolosis e forme batteriche vegetative che non 334 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS siano state raggiunte dal disinfettante Quando si trattino materiali contaminati da liquidi biologici data l impossibilit di identificare i soggetti infetti si deve sempre temere il potenziale rischio di infezione e si devono applicare estensivamente in tutti i contesti le precauzioni anticontagio precauzioni universali La stesura di un protocol lo di lavoro prevede la conoscenza delle fasi di lavorazione per assicurare la prote zione al personale garantire l igiene e impedire a materiali infetti di diffondersi e con taminare l ambiente del laboratorio odontotecnico Si esporranno ora
403. o delle transaminasi comunque reversi bili dopo sospensione della terapia e ha la capacit di entrare nel sistema nervoso abbastanza bene caratteristica questa che estremamente utile per i pazienti con disturbi neurologici correlati al virus Hiv da notare che l unico altro farmaco attivo anche nel sistema nervoso l AZT Non si conosce molto sulle possibilit di combi nazione con altri farmaci quasi certamente non pu essere associato con AZT men tre vi sono buoni risultati preliminari sull associazione con ddl Il 3TC lamivudina nome commerciale Epivir ha delle caratteristiche molto parti colari Non deve mai essere utilizzato da solo in quanto il fenomeno della resistenza virale al farmaco molto rapido poche settimane risulta molto attivo in combina zione con AZT in quanto riduce di molto il rischio di progressione dell infezione rispet to alle persone che utilizzano solo AZT Quello che strano che il fenomeno della resistenza al 3TC presente e rapido anche se il 3TC viene utilizzato assieme all AZT in effetti dati di laboratorio fanno pensare che l attivit del 3TC non dipenda dalla sua capacit di inibire la replicazione virale attivit che viene rapidamente persa ma dal fatto che il virus Hiv una volta mutatosi per diventare resistente al 3TC perderebbe di aggressivit oppure sarebbe meno capace di mutare ancora per diventare resisten te ad AZT Resta da dire che la tossicit scarsa e la toll
404. o droghe Alcuni studi enfatizzano il ruolo delle abi lit cognitive 5 6 in modo particolare specifiche componenti del funzionamento cognitivo come le abilit logiche quelle aritmetiche e meccaniche comunque a tutt oggi non ancora stato chiarito se queste possono essere collegate a comporta menti di adozione delle norme universali di protezione Un attenzione particolare va posta all associazione pi volte constatata tra la nevrosi e il verificarsi degli infortuni 7 in quanto la condizione nevrotica potrebbe assorbire molte energie psichiche e diminuire il grado di attenzione necessaria per mantenere i comportamenti preventi vi Come dimostrazione di ci viene riportato una forte caratterizzazione nevrotica nelle persone con infortuni Ci appare comunque piuttosto fragile in quanto non stato ancora spiegato in modo esauriente come questi fattori esercitino un ruolo cau sale nel determinare gli infortuni Alcuni autori 8 9 partendo dall osservazione che la maggior parte degli incidenti sul lavoro accadono ad un piccolo gruppo di persone si sono chiesti se esiste una dispo sizione individuale agli incidenti detta accident prone intendendo una spiccata incli 366 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS nazione di un soggetto a rimanere coinvolto in incidenti lesivi Negli anni 80 si cerca to di delineare delle caratteristiche di personalit connesse con una disposizione indivi duale agli
405. o ed Australiano Concorde che non confermano l utilit di un intervento terapeutico pre coce con AZT non viene messa in dubbio l attivit del farmaco ma non sembrano esserci differenze in termini di sopravvivenza tra chi inizia presto la terapia e chi ini zia ad assumerla pi tardivamente si apre un periodo di disillusione sia per i medici che a maggior ragione per le persone sieropositive Vengono pubblicati vari studi sul l impiego precoce di AZT e ddl con risultati a volte contradditori si inizia a parlare di terapie combinate ovvero con pi farmaci associati si dimostra poco attivo il ddC se usato da solo Se gli studi sulla terapia sembrano segnare il passo tappe fondamentali vengono registrate dalla ricerca medica su un altro versante quello della patogenesi dell infe zione ovvero sulla conoscenza dei meccanismi che il virus attua per moltiplicarsi e danneggiare le difese immunitarie un aspetto questo che ha da sempre diviso il mondo scientifico in due schieramenti Infatti per spiegare la diminuzione numerica dei linfociti T4 che in ultima analisi la vera causa della comparsa dell AIDS alcu ni ricercatori sostengono una diretta azione del virus altri danno pi importanza a meccanismi indiretti apoptosi etc Non si tratta di speculazioni teoriche perch solo chiarendo a fondo questi interrogativi possibile individuare una terapia pi efficace Nuove metodiche diagnostiche RT PCR
406. o il paziente a recuperare una relazione con il proprio corpo anche curandone le ferite abbiamo la possibilit di favorire il passaggio da un corpo agito passivamente brutalizzato e ignorato ad un corpo ricco di vissuti capa ce di costruirsi in unit con la mente Si tratta di un processo lungo talvolta difficile che si scontra con le difficolt del paziente e con quelle dell operatore Ogni intervento offerto al soggetto tossicodipendente sieropositivo aiuta il sogget to a integrare la sieropositivit nella propria realt esistenziale 1 5 CONCLUSIONI Le considerazioni fatte in questo capitolo sono importanti per sottolineare il signi ficato psicologico di un intervento odontoiatrico in un paziente sieropositivo Un inter vento di questo tipo porta con s diversi obiettivi da una parte un obiettivo sanitario di prevenzione alle infezioni e di aiuto al sistema immunitario dall altra un obiettivo psicologico di ricostruzione alla propria immagine sia interna che esterna proprio il miglioramento dell aspetto fisico la cura e la guarigione delle ferite del corpo che aiuta e si integra con la cura della ferita psichica e quindi con la ricostruzione della relazione con il s e della relazione con gli altri Tutti gli interventi che aiutano la per sona a ricongiungersi con la propria immagine minacciata e favoriscono l accettazio ne della sieropositivit e migliorano la qualit della vita sono importanti ed il benesse re psi
407. o istologico PARTE C ASPETTI MEDICI SPECIFICI DI INTERESSE PER L ODONTOIATRA 162 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 163 1 PATOLOGIE INTERNISTICHE CORRELATE ALLA DIPENDENZA CRONICA DA EROINA Fabrizio Montagna 1 Maurizio Gomma 2 1 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 2 Sezione Screening HIV Gruppo C SerT USL 20 Verona 1 1 INTRODUZIONE Il termine droga corrisponde ad una accezione morale e giuridica che riunisce l in sieme dei prodotti tossici non legali In Italia una legge del 1974 ha ratificato la Convenzione Unica sugli stupefacenti di New York del 30 3 1961 che riunisce le sostanze d abuso soggette a controllo in sei tabelle secondo l indice di gravit Si defi nisce tossicodipendenza la perdita della libert di astenersi dalla sostanza droga cau sata dalla dipendenza fisica o assuefazione strettamente correlata alla natura chimica della sostanza o da una dipendenza psichica condizionata dalla personalit del tossi codipendente Le sostanze d abuso sono molteplici ed in questo capitolo ci occupere mo principalmente dei tossicodipendenti da eroina per via endovenosa che rappre sentano il gruppo di comportamento pi numeroso e gravato da un elevato rischio infettivo 1 2 EPIDEMIOLOGIA I dati sulla tossicodipendenza sono disomogenei poich non esistono indagini epi demiologiche basate su sistemi di rilevazione dati facente capo ad un organo cen
408. o per 5 10 gg l uso di antibiotici topici tetraciclina 125 mg 5 ml in sciacqui acce lera la guarigione 5 2 Porpora idiopatica La trombocitopenia presenta una prevalenza del 3 9 osservata in tutti gli stadi della infezione da HIV ed in tutte le categorie a rischio sono state segnalate una trom bocitopenia temporanea correlata all infezione acuta da HIV ed una forma farmaco logica legata all uso di eroina e cocaina La maggior parte delle trombocitopenie sono correlate ad una genesi autoimmune caratterizzata da distruzione periferica di piastri ne in concomitanza con un aumentato numero di megacariociti midollari e presenza di immunocomplessi circolanti stato ipotizzato che un meccanismo sinergico possa essere rappresentato dalla distruzione dei megacariociti midollari che esprimendo il sito CD4 potrebbero essere bersaglio dell infezione HIV La sintomatologia orale rappresentata da petecchie ecchimosi che non scompaiono alla pressione sangui namento gengivale ed emorragie dopo manovre di chirurgia orale La terapia preve de l uso di corticosteroidi immunoglobuline splenectomia e trasfusioni di pappe pia triniche a seconda la gravit del caso 80 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 5 3 Iperpigmentazioni melanotiche Il reperto clinico costituito da macule o strie brune costituite da accumulo di mela nina nella mucosa nella cute e nelle unghie In alcuni casi il dato pu essere correl
409. o sessuale Leonard Edizioni 1994 9 COTTONE J A TEREZHALMY G T MOLINARI J A Practical infection control in dentistry Seconda edizione Williams amp Wildins 1986 10 ScHirF E R ET A L Veteran administration cooperative study on hepatitis and dentistry J Am Dent Ass 113 390 396 1996 284 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 285 3 DIMINUZIONE DEL RISCHIO DI ESPOSIZIONE ACCIDENTALE DURANTE LA SEDUTA OPERATORIA Montagna Fabrizio 1 Giovanni Bevilacqua 2 1 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 2 Libero Professionista Verona 3 1 CONSIDERAZIONI GENERALI Le pratiche odontoiatriche sono classificabili come manovre invasive che espon gono l operatore sanitario al rischio di contagio e richiedono l applicazione delle pre cauzioni universali Il rischio di collisione epidemica non elevato Lo sviluppo di una infezione successiva al contatto inoltre dipende da una serie di fattori modalit di esposizione potenzialmente efficace carica minima infettante virulenza del microrga nismo resistenza e immunit dell ospite La probabilit di contagio indiretto attraverso oggetti ovviamente minore ed in proporzione diretta con la sopravvivenza dell agente all ambiete esterno Possiamo consi derare che il rischio di infezione occupazionale per l odontoiatra sia ridotto nelle condi zioni di lavoro abituale utilizzando le norme universali di preve
410. oagulo l emorragia non tende a riprendere a distanza di tempo a diffe renza di quanto accade nelle coagulopatie Con valori inferiori alle 30 000 ml o comunque in presenza di sintomi purpurici necessario limitare le manovre chirurgi che ad esempio estrazioni singole di denti mobili e predisporre la reperibilit ed il controllo post operatorio Nei casi in cui sia necessario e pianificabile un intervento di chirurgia estesa si deve considerare l ospedalizzazione assicurando valori tra le 20 000 30 000 mm nei 5 7 giorni successivi l intervento 2 3 15 Nel decorso postoperatorio di questi pazienti in caso di comparsa di sanguinamento non control labile con misure locali pu rendersi necessaria la trasfusione di concentrati di pappe piastriniche e la reintegrazione volemica Di seguito ricordiamo alcuni principi gene rali utili nel trattamento dei pazienti con diatesi emorragica riviando agli schemi di pro filassi locale nel capitolo Rischio emorragico disporre di esami ematologici in giornata per praticare un bilancio di ipocoagua bilit operare in condizioni di elezione assenza di iperemia locale normalizzazione dei parametri ematologici programmando l intervento quando possibile nella scelta della tecnica anestetica considerare che il rischio di sanguinamento nullo con protossido d azoto e l iniezione intraligamentosa aumenta in caso di anestesia locale intramucosa le anestesie di conduzione e le ini
411. odo sistematico utile sottolineare che quando si introduce una nuova norma che in qualche modo modifica la sequenza di movimenti e azioni consuete segue una fase in cui l operatore deve essere molto pi vigile perch si interrompe l automatismo e serve un certo periodo di prova affinch si ritorni all automatismo comprendente la nuova norma Gli operatori sanitari e il rischio biologico 367 Sono stati sintetizzati in una tabella i principali fattori ed stato considerato se la loro presenza o assenza pu far aumentare o diminuire l applicazione delle Norme Universali di Protezione Il raggiungimento dell applicazione delle norme in maniera sistematica pu essere facilitato mediante l attivazione di un sistema che preveda con temporaneamente delle gratificazioni nel caso di applicazione delle norme e delle punizioni nel caso di non applicazione con l obiettivo di disincentivare le trasgres sioni Tabella 1 PRINCIPALI FATTORI CONDIZIONANTI L USO DELLE NUP Tipi di fattori Applicazione Non Applicazione Fattori individuali Convinzione soggettiva dell utilit delle NUP presente assente Lutti rischio connessi presente assente Personalit accident prone assente presente Attitudine rischio bassa alta Percezione rischio alta bassa Atteggiamenti anticonformisti assente presente Integrazione con gruppo di lavoro alta bassa Rinforzo post adozione delle NUP positivo negativo Fatica e stress assente pres
412. odoformica che andr successivamente rimossa In alternativa alla zaffatura la chiusura della ferita pu essere ottenuta con la sutura o altri sistemi la cui utilizzazione meno diffusa nella pratica ambulato riale colla resorcina gelatina formolo cianacrilati e colle biologiche Esercitare una compressione indiretta extralveolare con docce in resina silicone impacco parodontale pasta termoplastica per proteggere con un supporto mec canico il coagulo Prescrivere una profilassi antibiotica per evitare l infezione del coagulo e la ripre sa tardiva dell emorragia a causa di una fibrinolisi ad opera di enzimi batterici Evitare l uso di farmaci che possono influenzare la formazione del coagulo ASA e FANS in genere e consigliare come antidorifico il paracetamolo che non influen za la funzionalit piastrinica In particolare ASA andr sospeso almeno 5 7 giorni prima dell intervento inibi zione irreversibile della ciclossigenesi piatrinica mentre altri FANS potranno essere sospesi solo 1 2 giorni prima inibizione reversibile della formazione del trobossano A 2 Nella tabella 3 sono riassunti i principi del trattamento locale di un paziente con diatesi emorragica b Terapia medica sistemica Lutilizzazione di una terapia medica per la prevenzione della emorragia infre quente presso lo studio odontoiatrico ma permangono le sue indicazioni in un nume ro ristretto di casi previa consulenza medica La terapia medica g
413. odontotecnico ed eseguire controlli ematochimici sierologici annuali 3 7 In caso di ferita o contatto potenzialmente efficace per la trasmissione di malattie infettive si deve comunque consultare un medico per valutare la necessit di una sor veglianza durante il periodo di incubazione della malattia Attualmente non esistono misure di profilassi attiva o passiva per l epatite C e la infezione da HIV 8 6 INDICAZIONI SULL USO DEI DISINFETTANTI Il risultato di un processo di disinfezione condizionato da variabili legate al prin cipio attivo utilizzato e le condizioni d uso nella tabella 10 abbiamo riassunto le cause documentate di fallimento nell impiego dei disinfettanti Igiene nel laboratorio odontotecnico 341 Tabella 9 CAUSE DI INADEGUATA DISINFEZIONE Inadeguata detersione preliminare dell oggetto Scelta impropria del principio attivo disinfettanti a bassa attivit Insufficiente concentrazione d uso e tempo di contatto con il substrato Errori nella conservazione o diluizione della soluzione Nelle tre schede seguenti sono state raccolte alcune indicazioni pratiche sui disin fettanti ad elevata attivit utilizzabili nel laboratorio odontotecnico a Composti in cloro I clorodonatori utilizzati con concentrazioni dello 0 5 1 5000 10000 ppm sono considerati disinfettanti ad alta attivit dotati di un ampio spettro antimicrobico azione rapi da costo contenuto e bassa tossicit alle concentrazioni d uso
414. ogie delle ghiandole salivari S di Sjogren b Terapia La terapia in prima istanza si basa sulla reidratazione e sulla rimozione di inibizioni far macologiche nei casi resistenti si cerca di stimolare la salivazione del tessuto funzionale residuo con l uso di gomme da masticare senza zucchero citrato scialagoghi pilocarpina compresse 25 mg 3 4 volte al giorno betanecolo 25 mg compresse 3 volte al giorno bromexina in caso di esaurimento funzionale ghiandolare si usano prodotti di sostituzio ne saliva artificiale e gel di fluoro Va rimarcata l utilit di una adeguata igiene orale per l aumentata incidenza di carie e candidosi orale per la cui terapia va consigliato l uso quo tidiano domestico di fluoruri e sciacqui con nistatina vi un aumentato rischio di infezio ni dopo interventi odontoiatrici per assenza dell effetto antibatterico della saliva B TESSUTI MOLLI ORO FACCIALI 1 Neuropatie dei nervi cranici La compromissione del sistema nervoso centrale e periferico AIDS dementia complex frequente 10 30 e causa alterazioni delle funzioni cognitive e motorie L eziopatogenesi pu essere determinata da un processo autoimmune in fase di sie roconversione o dall azione neuropatica diretta dell HIV encefalite subacuta menin 82 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS gite asettica neuropatia periferica e mielopatia vacuolare in fasi successive da con seguenze di una infezione oppor
415. oglicemia durante i quali necessaria la assunzione di zuccheri c3 Altre cause meno importanti e non suffragate da adeguati riscontri possono esse re rappresentate dall uso di sostanze di taglio quali lattosio e glucosio da zucche ri contenuti nello sciroppo di metadone durante la terapia di disuassefazione c4 L assunzione di eroina determina una diminuzione della secrezione salivare indu cendo xerostomia L iposcialia sarebbe corresponsabile nel provocare un aumen to di formazione della placca batterica in quanto verrebbe a mancare l effetto di detersione meccanica e chimica orale iposcialia inoltre causa una diminuzione delle difese aspecifiche ed immunitarie del cavo orale e favorisce una diminuzione del PH orale c5 L assunzione di eroina determina un abbassamento della sensibilit dolorifica e la comparsa del sintomo dolore pu essere ritardata con conseguente ritardo nella richiesta di cure L eroina secondo alcuni autori potrebbe agire sul metabolismo Patologia dento parodontale nei gruppi di comportamento a rischio infettivo 51 o sulla perfusione sanguigna dei tessuti dentoparodontali inducendo una maggio re cariorecettivit Tale ipotesi non comunque stata dimostrata d Disendocrinie Per quanto riguarda pazienti tossicodipendenti eroinomani di sesso femminile stato ipotizzata una maggiore cariorecettivit in base al ruolo di una genesi ormonale la connessione patogenetica sarebbe in relazione a
416. oliche presentano un livello di attivit maggiore delle acquose con differenze variabili Tabella 22 CAUSE DOCUMENTATE DI FALLIMENTO NELL IMPIEGO DI DISINFETTANTI Inadeguata detersione preliminare Questo pu comportare la presenza di materiale organico inatti vante e di una elevata carica microbica Scelta impropria del principio attivo o della formulazione d uso es soluzione acquosa o soluzione alcolica Mancata esposizione di alcune parti dell oggetto all azione del disinfettante es per la presenza di bolle d aria A Insufficiente concentrazione d uso e o tempo di contatto 5 Non corretta diluizione es mancata valutazione delle caratteristiche dell acqua usata 6 Errori in corso di conservazione del disinfettante mancato controllo di fattori interferenti come luce temperatura ecc 3 modificato Tabella 23 PROBLEMI PRATICI NELLA GESTIONE DEI DISINFETTANTI 1 Per ogni specifico impiego scegliere un prodotto commerciale efficace valutando principio attivo e la sua concentrazione le referenze di attivit indicate dal produttore e quelle riportate in letteratura 2 Adottare una prassi sicura di diluizione usare il tipi di acqua indicato di rubinetto distillata ecc misurare in modo esatto i quantitativi 3 Conservare i disinfettanti in recipienti di piccole dimensioni che consentono un loro rapido utilizzo contenitori devono sempre essere con etichetta che indichi con precisione
417. olorito perlaceo alla spremitura lasciano fuoriuscire una massa molle biancastra L agente il poxvirus MCV 1 e MCV2 Le lesioni intra orali sono estremamente rare La terapia essenzialmente chi rurgica crioterapia diatermocoagulazione curettaggio La diagnosi differenziale deve essere posta con cheratoacantoma e criptococcosi eseguendo biopsia ed esame isto logico nei casi dubbi 2 6 Citomegalovirus L infezione da CMV molto frequente come dimostrato dalla prevalenza di anti corpi specifici nella popolazione sana del 50 al 100 Durante la gravidanza l infe zione pu causare aborti e malformazioni malattia da inclusioni citomegaliche nel l adulto pu presentarsi come una infezione inapparente 90 dei casi e talvolta come una sindrome mononucleosica Dopo l infezione primaria il CMV rimane latente e pu causare successive riatti vazioni il contagio dal portatore avviene tramite le secrezioni saliva sangue urina e la diffusione virale pu persistere per anni o avvenire in modo intermittente La riatti vazione facilitata dalla immunodepressione e pu riattivare la replicazione dell HIV infatti circa il 90 dei pazienti con AIDS sviluppa una infezione attiva da CMV reti nite progressiva esofagite colite encefalite e polmonite Sono state segnalate lesio ni cutanee esantema papule noduli ulcere e lesioni cheratosiche ed ulcerazioni orali 15 La diagnosi si esegue a microscopio elettronico evidenziando le i
418. onale 3 3 CONDOTTA DURANTE LA SEDUTA OPERATIVA Durante la seduta operativa si deve cercare di minimizzare il rischio di esposizio ne accidentale e di contaminazione dell ambiente circostante di lavoro per questo motivo si devono seguire delle regole che devono essere analizzate e spiegate ai mem bri dell equipe odontoiatrica Le misure sono riassunte nella tabella 2 e possono essere divise in misure di pro tezione individuali misure per contenere la contaminazione ambientale misure per evitare ferite accidentali Tabella 2 CONDOTTA DURANTE LA SEDUTA OPERATIVA Misure di protezione individuali Lavaggio igienico delle mani prima e dopo l intervento Utilizzare barriere meccaniche Controllare l integrit dei mezzi di barriera e sostituirli Misure per contenere la contaminazione ambientale Far sciacquare il paziente con collutorio Identificare zone operative Evitare di toccare superfici esterne Utilizzare due assistenti Utilizzare diga ed aspiratore ad alta velocit Utilizzare materiale monodose e monouso Disinfettare le radiografie endorali Disporre materiali monouso e recipienti per i rifiuti vicino alla zona di utilizzazione Misure per evitare ferite accidentali Assicurare lo spazio operativo Identificare le manovre a rischio Preannunciare verbalmente e concordare manovre pericolose Diminuzione del rischio di esposizione accidentale durante la seduta operatoria 289 1 a b b Misure di prot
419. one del film idrolipidico o per allergia possono infine rendere dif ficile l antisepsi 1 5 L igiene la cura e la protezione delle mani acquista quindi una particolare impor tanza nel controllo dell infezione Di consuetudine si dividono le tecniche di lavaggio in sociale antisettico e chirur gico il lavaggio sociale con sapone detergente elimina parte della flora transitoria della cute il lavaggio antisettico e chirurgico utilizzano detergente ed antisettico e si distin guono per la diversa lunghezza dei tempi applicati per eliminare la contaminazione e la flora residente della cute 3 7 Gli operatori odontoiatrici devono applicare costantemente il lavaggio antisettico Tabella 12 IGIENE DELLE MANI IL LAVAGGIO ANTISETTICO PER IL DENTISTA Indossare divisa adatta non indossare anelli bracciali e orologi durante il lavoro maniche corte Predisporre un lavandino nei pressi del posto di lavoro comando a pedale o fotocellula evitare rubinetto a manopola dispensatore di detergente antisettico asciugare con salviette di carta monouso o aria calda evitare asciugamani di stoffa Adottare una buona tecnica di lavaggio lavare prima e dopo il trattamento di ciascun paziente con detergente antisettico strofinare palmi dorso delle mani solchi tra le dita polsi ripetendo 5 6 volte per 1 minuto coprire tagli e abrasioni con medicazione prima di indossare i guanti Curare le mani prevenire dermatiti asc
420. one e di non imme diata percezione per il dentista che spesso dispone di fonti di informazione frammen tarie non specifiche questo libro stato concepito in modo da rispondere a quesiti e problemi di lavoro quotidiano come testo di studio o di consultazione Inoltre le indagini comparate sulla patologia dento parodontale e sulla prevalenza della patologia infettiva nella popolazione generale e nei gruppi di comportamento a rischio offrono informazioni di epidemiologia attuali spunto di numerose considera zioni sullo stato di salute orale delle fasce di et intermedie In conclusione intendiamo con questo sforzo aprire un nuovo orizzonte nelle atti vit della nostra Associazione colmando la grande carenza lasciata dagli organi istitu zionali che non prevedono alcuna forma di aggiornamento continuo per il professio nista una volta terminato il proprio iter di studi Oggi pi che mai riteniamo importante creare una forte Associazione Nazionale Dentisti Italiani convinti che debba porsi come obiettivo di incoraggiare e rafforzare la libera professione che diviene costantemente pi complessa salvaguardandone in tal modo l interesse economico il decoro e la dignit professionale 1 marzo 1997 Dott Luigi Daleffe Presidente Associazione Nazionale Dentisti Italiani ANDI INDICE Elenco Autori rr liana pag Presentazione ia i pag Prefazione lana pag PARTE A ASPETTI MEDICI GENERALI DELLE PRINCIPALI PATO
421. one ed elaborazione Poich molta importanza viene data alla trasmissione delle informazioni neces sario soffermarsi per chiarire alcuni concetti Innanzittutto occorre chiarire i termini messaggi di rischio e comunicazione del rischio che possono apparire confusi Per messaggio di rischio si intende la formulazione in senso lato parole immagini atti legislativi utilizzata nella comunicazione di rischi individuali e sociali Per comunicazione del rischio si intende quel processo che a qualsiasi livello e contesto va dalla formulazione alla trasmissione e alla ricezione di un messaggio di rischio Nel processo di comunicazione oltre al messaggio devono essere tenuti in con siderazione i canali di trasmissione e gli attori intendendo come tali i produttori i comunicatori ed anche i riceventi del messaggio In un qualsiasi processo di comuni cazione del rischio grande rilevanza ha la forma del messaggio che contribuisce a determinare la sua efficacia Questa deve essere progettata in opposizione al sistema di rumori riducenti l efficienza della trasmissione Il termine rumori preso dalla fisica viene utilizzato per indicare quell insieme di messaggi sullo stesso problema o su altri che possono rendere difficile la comprensione del messaggio originario Pare di particolare interesse un modello di comunicazione del rischio proposto da Plough e Gli operatori sanitari e il rischio biologico 369 Krinsky 1987 il
422. ontando sulla collaborazione e l impegno della vostra associazione 1 marzo 1997 Rosy Bindi Ministro della Sanit PREFAZIONE Abbiamo ritenuto importante sviluppare la pubblicazione e la distribuzione di que sto manuale che per molteplici motivi si inquadra nel panorama delle priorita ed ini ziative promosse dalla Associazione Nazionale Dentisti Italiani nel cinquantenario della sua fondazione 1947 1997 Riteniamo infatti che questa data debba segnare l inizio di un nuovo e pi vasto orizzonte per la nostra organizzazione associativa che accanto alla difesa della libera professione in ambito giuridico e legislativo si ponga come obiettivo di incoraggiare la formazione e l aggiornamento professionale continuo degli iscritti sviluppare la dignit professionale ed in sintesi la sopravvivenza della libera professione Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS costituisce un vali do testo di aggiornamento per la preparazione professionale del dentista e del perso nale ausiliario nella prevenzione del rischio biologico aiuta la circolarit dell informa zione la revisione e la formulazione di piani di lavoro per la prevenzione delle infe zioni crociate come richiesto dal principio di verifica e revisione della qualit VRQ e dalla pi recente legislazione I problemi medici nell assistenza a pazienti a rischio e l individuazione di patologie non diagnosticate rappresentano un argomento in continua evoluzi
423. ontroindicazione al trattamento gravi patologie associate ambulatoriale esterno Terapia in centri medici specializzati Schemi di valutazione del rischio medico 261 Tabella 19 DIABETE Eziologia Sintomatologia sistemica Diabete tipo 1 insulinodipendente Ipertensione arteriosa aterosclerosi Diabete tipi 2 cardiopatia ischemica arteriopatie non insulinodipendente obliteranti macroangiopatia Nefropatia Neuropatia periferica Sintomatologia orale Rischio perioperatorio Xerostomia Coma ipoglicemico per ridotto apporto Maggiore incidenza e gravit di dietetico agitazione psicomotoria coma parodontopatia sudorazione profusa convulsioni Glossite neuropatia diabetica Infezioni della ferita chirurgica xerostomia candidosi orale microangiopatia alterazioni Reazioni lichenoidi ipoglicemizzanti orali leucocitarie da iperglicemia Terapia d urgenza Coma ipoglicemico somministrare glucosio per os nel paziente cosciente 4 5 zollette di zucchero glucosio ev nel paziente in coma 20 30 mg di glucosata al 33 Profilassi Riduzione dello stress Eseguire controllo glicemico pazienti insulinodipendenti con frequenti necessit di cambiamento di dosaggio sono ad elevato rischio Rinviare interventi di chirurgia d elezione con glicemia superiore a 200 mg alterazioni leucocitarie Utilizzare profilassi antibiotica in caso di controllo metabolico insufficiente Non utilizzare corticosteroidi effetto ipe
424. operativa Per l identificazione delle zone si rimanda alla tabella 8 la disinfezione attuata con disinfettante coprendo la super ficie con uno spruzzo o utilizzando un panno monouso imbevuto e strofinando ripe tutamente poich nel primo passaggio il disinfettante inattivato dal materiale orga nico presente in presenza di contaminazione grossolana con schizzi di sangue si deve utilizzare la procedura indicata nella tabella 2 I disinfettanti utilizzabili sono cloroderivati al 0 5 1 fenoli al s p iodofori 75 150 ppm glutaraldeide 2 Far scorrere l acqua nella sputacchiera ed aspirare del liquido con l aspiratore per pulire condutture e filtri un filtro pulito espone a minore rischio il personale duran te le successive manovre di pulizia Far funzionare gli strumenti rotanti a vuoto per 30 secondi manovra indispensa bile nei riuniti non provvisti di valvola antireflusso per pulire il condotto da acqua contaminata aspirata Togliere i guanti da lavoro e decontaminarli immergendoli nel disinfettante e spruzzandoli ipoclorito di sodio 1 Tabella 6 IDENTIFICAZIONE DELLE SUPERFICI CONTAMINATE DA SOTTOPORRE A DISINFEZIONE Superfici orizzontali adiacenti l area operativa Seggiolino Servomobile piani di lavoro Braccioli e leve Riunito e poltrona Apparecchio radiografico Appoggiatesta Testa cono maniglie Braccioli Dispensatore pellicole Tavoletta portastrumenti Scatola di sviluppo Interruttor
425. or lesione di piccole dimensioni molto dolente localizzata sulle mucose non cheratinizzate Foto 77 Afte nel formice vestibolare mandibolare carattirzzata dal tipico alone eri tematoso e fondo grigio 150 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS att al Foto 78 Stomatite aftosica diffusa con lesioni multiple nel formice buccale Foto 79 Afta maior del pilastro palatino in fase di guarigione Iconografia 151 Caso 11 foto 80 81 82 Pigmentazione della lingua della cute e delle unghie possono essere osservate nei pazienti con infezione da HIV La terapia con AZT o disfunzioni epatiche su base far macologica possono essere all origine del quadro clinico La diagnosi differenziale tra pigmentazioni fisiologiche e su base farmacologica richiede l osservazione della com parsa dei segni in concomitanza dell inizio della terapia e l attenuazione a seguito della sospensione In alcuni casi a seguito di cicli di farmacoterapia ripetuti la pigmenta zione rimane stabile Foto 80 Pigmentazione geniena 152 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Foto 81 Pigmentazione palatale Foto 82 Pigmentazione linguale Iconografia 153 Foto 83 Pigmentazione ungueale 154 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS SEZIONE I LESIONI CUTANEE PSORIASI foto 84 85 86 i a X Foto 84 Psoriasi della cute del dorso della mano ed onicop
426. ore di Padova in relazione al caso di una dipendente di una casa di cura per persone non autosufficienti che si era rifiutata di sottoporsi ad esami sanitari pres so una struttura pubblica disposti dall amministrazione dell Istituto per accertare se fosse o meno affetta da Sindrome di Immunodeficienza Acquisita La Consulta ha dichiarato la parziale illegittimit costituzionale dell art 5 terzo e quinto comma della legge 5 giugno 1990 n 135 Programma di interventi urgenti per la prevenzione e la lotta contro l Aids nella parte in cui non prevede accertamenti sanitari dell assenza di sieropositivit all infezione da Hiv come condizione per l espletamento di attivit che comportano rischi per la salute di terzi La questione riguarda il delicato problema della individuazione dei confini all in terno dei quali consentito operare il difficile bilanciamento dei valori ai quali la Costituzione assegna uno specifico risalto Il primo termine di riferimento della Corte la tutela della salute come bene pri mario alla cui stregua stata valutata la scelta legislativa del divieto di screening obbli gatorio senza consenso Sotto questo profilo non venuto meno il divieto di test senza consenso ma ponendo in rilievo le condizioni del tutto particolari di alcune attivit di lavoro peraltro non specificate dove non si ritenuto esistere il rischio di contagio sulla base di una semplice possibilit di un incontro fisico si int
427. orniti dal datore di lavoro La presenza o l assenza delle attrezzature di sicurezza acquista una rilevanza essen ziale DIDURWNKE 392 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Nel caso in cui non siano rispettate le norme presenti in questo decreto sono previ ste sanzioni sia a carico del datore di lavoro e dei dirigenti sia a carico dei lavoratori Il datore di lavoro ed il dirigente sono puniti con l arresto che a seconda delle norme violate pu variare da due a quattro mesi di detenzione o con un ammenda da 2a8 milioni di lire I lavoratori sono puniti con l ammenda da duecentomila ad un milione Il decreto deve essere applicato a tutti i settori di attivit pubblici e privati a pre scindere a prescindere dal numero di persone occupate In sintesi il decreto 626 impone degli obblighi che potrebbero essere cos sintetizzati Obbligo generale di adottare le misure di sicurezza Obbligo di informazione dei lavoratori Obbligo di formazione dei lavoratori Obbligo di sorveglianza Obbligo di predisporre particolari misure per la gestione dell emergenza Obbligo di tenere il registro degli infortuni Obbligo di eseguire la valutazione del rischio con i relativi adempimenti documentali Obbligo di organizzare un servizio di prevenzione e di protezione all interno dei locali di lavoro 9 Obbligo di convocare una volta all anno una riunione sulla sicurezza dei lavoratori 10 Obbligo di nominare un medico
428. ortamento a rischio Tabella 2 C O M MEDIO IN DIVERSI GRUPPI DI COMPORTAMENTO 311 pazienti esaminati Coorte analizzata Numero totale pazienti Indice COM M F Totale O M Totale 1 Popolazione generale 113 9 2 2 Tossicodipendenti 168 4 7 HIV 5 6 HIV 3 8 3 Altri gruppi HIV 5 66 2 34 a omosessuali 5 6 b eterosessuali 9 1 c politrasfusi 3 Il dato pu essere ulteriormente evidenziato calcolando un rapporto standardizza to R S in grado di esprimere il rischio relativo di ammalare nei gruppi a confronto tale dato stato ottenuto dividendo l indice CM medio cariati e mancanti dei pazien ti tossicodipendenti e del gruppo di controllo di popolazione generale Un valore supe riore a 1 indica una associazione statistica tra fattore di rischio e gravit della patolo gia mentre un valore inferiore a 1 esprime la presenza di un fattore protettivo C M e 2 5 r s C M CMne gt C M somma dei denti cariati e mancanti rs rapporto standardizzato e esposti a fattori di rischio tossicodipendenza n e non esposti a fattori a rischio Patologia dento parodontale nei gruppi di comportamento a rischio infettivo 49 Inoltre suddividendo il campione per intervalli di tempo di tre anni stato possi bile correlare la progressione della patologia dentaria alla durata della tossicodipen denza I risultati sono riassunti nella tabella 3 grafico 1 che e mostrano una progres sione costante nel tempo
429. ossono comunque varia re la valutazione come ad esempio la capacit dell operatore l atteggiamento psicolo gico del paziente ansia paura la possibilit di scindere l intervento in pi sedute Le terapie di tipo 1 sono eseguibili senza particolari precauzioni indipendente mente dalle patologie Le terapie 2 4 rappresentano interventi causa di trauma mode Tabella 7 CLASSIFICAZIONE DELLE TERAPIE IN BASE AL TRAUMA OPERATORIO Descrizione Trauma Rischio Logli conservative e protesiche 1 Procedure operative semplici Assente Assente visita radiografie Terapie complesse detartrasi e igiene orale conservativa su singoli denti corone isolate profilassi riparazioni protesiche Terapie estese terapie conservative a quadranti prepara Moderato zione di protesi fisse estese Ridotto Chirurgia orale 4 Chirurgia semplice Rischio di estrazioni singole non complicate interventi complicanze parodontali semplici levigature e curettaggio emorragia gengivectomia biopsie etc infezione Chirurgia complessa lembi paro dontali a quadranti o ad arcata Elevato avulsioni multiple e avulsione di denti in inclusione parziale chirurgia endodontica Chirurgia estesa avulsione di denti inclusi chirurgia ossea implantologia 248 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS rato sono interventi di breve durata che possono essere eventualmente suddivisi in piu sedute
430. otici a scopo profilattico nell intento cio di prevenire le infezioni Lo scopo princi Profilassi delle infezioni batteriche in odontostomatologia 217 pale dell antibiotico profilassi in chirurgia in ultima analisi quello di ridurre l inci denza di infezioni post operatorie che fanno seguito alla contaminazione batterica del sito operatorio infezioni loco regionali e complicanze settiche delle stesse Tale scopo pu essere realizzato con un adeguata somministrazione di antibatterici che riescano a realizzare delle concentrazioni microbiologicamente attive di farmaco per tutto il periodo della possibile contaminazione Si ricorder che le complicanze a distanza ad es polmoniti infezioni delle vie urinarie etc riconoscono eziologia e patogenesi diver se e possono essere prevenute da manovre fisioterapiche ed assistenziali assoluta mente diverse piuttosto che dalla profilassi con antimicrobici 1 5 A tal proposito si ricorder che il prolungamento della profilassi per diversi giorni ma in tal caso sareb be pi corretto parlare di terapia nel tentativo di ridurre tali complicanze non solo inutile ma anche dannoso per il singolo paziente aumento degli effetti indesiderati e tossici e per la collettivit costi eccessivi in rapporto ad efficacia e benefici e soprat tutto selezione di patogeni nosocomiali multi resistenti Da queste premesse deriva no alcuni principi generali dell antibiotico profilassi in campo ch
431. parodontite rapidamente progressiva a varianti ulcero necrotiche In questi pazienti l importanza della terapia delle ulcerazio ni orofaringee da parte dello stomatologo non deve essere sottovalutata perch la perdita dell integrit mucosa permette piccoli inoculi di batteri in grado di sviluppare infezioni diffuse Per ridurre le batteriemie conseguenti ad inoculi batterici ed infezioni odontogene una corretta forma di collaborazione tra consulente medico e stomatologo dovrebbe prevedere la pianificazione della bonifica delle infezioni odontostomatologiche nelle fasi iniziali della malattia durante i periodi di remissione e comunque prima di inizia 176 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS re una terapia farmacologica potenzialmente mielotossica AZT citostatici etc Si deve ricordare che nelle fasi avanzate della malattia il paziente defedato pu non esse re pi in grado di sottoporsi a manovre riabilitative e terapeutiche impegnative la pre venzione stomatologica si basa sulla ricerca radiologica e la soppressione dei foci infet tivi dentari e l educazione al mantenimento di una rigorosa igiene orale b 2 Considerazioni preoperatorie Il trattamento odontoiatrico pu essere eseguito con valori di neutrofili superiori a 1500 2000 mm senza particolari precauzioni 3 Nei pazienti con neutropenia lieve moderata 1500 500 la terapia deve essere poco traumatica si possono eseguire le cure conservativ
432. particolare frequenza della patologia dentale nei pazienti tossicodipendenti impone al medico il riconoscimento dei principali quadri clinici e l invio per le terapie odontoiatriche necessarie come supporto alla terapia medica generale infatti la boni fica del cavo orale diminuisce la carica batterica patogena permettendo di ridurre le virulentazioni locali parodontiti ascessi etc il miglioramento della precaria situazio ne dentale facilita la masticazione e l assunzione di una dieta equilibrata permette di mantenere uno stato di immunocompetenza valido migliorando le difese alle infezio ni inoltre il problema odontostomatologico riveste una notevole importanza poich carie multiple e patologie associate possono rappresentare foci infettivi responsabili di infezioni a distanza ad esempio endocardite batterica ed altre infezioni focali e meta statiche disseminate La persistenza di questi foci infettivi pu determinare una croni ca stimolazione del sistema immunitario in pazienti con infezione da HIV che rappre sentano un gruppo cospicuo della popolazione tossicodipendente Infine ma non meno importante la riabilitazione orale favorisce il recupero ed il reinserimento socia le dei pazienti tossicodipendenti Lo scopo dello studio consiste nel raccogliere dati utili per valutare il costo a cari co del Sistema Sanitario Nazionale per l assistenza odontoiatrica ai pazienti tossicodi pendenti limitatamente alle terapie di bonifica o
433. patitis B Public Health 1989 102 329 333 WHo Global health situation and proyections and estimates 1992 World health organizzation Geneve PERINI G P Gomma M SERPELLONI G ET AL Relationship between HIV infection and hepatitis virus prevalence in 6300 subyects with parenteral and sexual risk VIII international conference an AIDS II STD word congress Amsterdam 1992 COPPOLA R REZZETTO M La dagnostica e la terapia delle epatiti virali M D 08 Scuola Superiore di Oncologia e Scienza Biomediche Genova 1993 HARRISON Principi di medicina interna XII edizione Mc Graw Hill Libri Italia 1992 LUBIN M ET AL Il trattamento medico del paziente chirurgico Ed Piccin 1987 BERETTA A ANGUISSOLA Diagnosi e terapia delle emergenze cliniche Ed Medico Scientifiche TO 1981 875 95 MARTINDALE The Extra pharmacopoeia 29 edition The pharmaceuticae press London 1989 Rocor J P MONTI T MAccIOCCHI I Studio clinico controllato sull effetto analgesico aucto della Nimesulide nel dolore conseguente ad intervento sul cavo orale Drugs 46 Suppl 1 243 248 1993 SCAGLIONE F Terapia pratica in odontostomatologia Recodati ed 1982 PENNINGTON G W ET AL Farmacologia in odontoiatria Piccin ed 1987 AsLEY Hope Hp HELLER M D Odontoiatria e medicina generale Ed Masson 1986 Borra G L anestesia locale in odontostomatologia Ed C K Roma 1988 PARTE D PROFILASSI E TERAPIA DELLE COMPLICANZE 215 1 PROFI
434. pericolosit di particolari procedure dei presidi esistenti e dell importanza di farli propri 2 sviluppo di abilit pratiche vere e proprie con questo si intende il raggiungimento delle capacit di far uso dei presidi in modo sistematico e in tutte le procedure L uso di video e di cartellonistica indicante le varie sottoabilit pu essere utile al fine di facilitare il ricordo e di evitare errori nell assun zione delle procedure 3 aumento della motivazione all adozione di precauzioni ci particolarmente indicato quando il clima del gruppo di lavoro piuttosto contrario all uso dei presidi Lavorare con le resistenze per cercare di capire le ragioni che stan no dietro pu essere utile per diminuire le difficolt tenendo conto comunque di tutte le considerazioni fatte precedentemente B Organizzazione delle procedure e degli ambienti in modo che tali norme non vadano ad appesantire in modo eccessivo le procedure di lavoro Quest aspetto riguar da soprattutto lo studio dell ambiente direttamente circostante al luogo di lavoro la funzionalit e la praticit sono determinanti per facilitare l uso dei presidi In questa fase utile ricorrere al contributo degli operatori addetti ad una determinata procedu ra sia per valorizzarli sia per conoscere le caratteristiche peculiari le difficolt e le pos sibili soluzioni relative a quel particolare compito C Vigilanza e controllo ossia studio di strategie per mantenere u
435. pesa sanitaria a carico dei pazienti in base ai tariffari in vigore sino al 31 12 1994 Nella tabella 5 stato analizzato un campione ridotto di pazienti con infezione da HIV compreso nel gruppo epidemiologico dei pazienti tossicodipenden ti per una valutazione pi ristretta della prevalenza della patologia odontoiatrica Nella tabella 6 sono state raccolte le prestazioni ed i costi di 33 riabilitazioni pro tesiche Per eseguire la classificazione sono state raggruppate le prestazioni in tre capi toli protesi fissa corone e ponti protesi mobile protesi totale e protesi scheletrata con ganci protesi inamoamovibile protesi scheletrata ancorata con attacchi e coro ne alla dentatura residua Tabella 6 PRESTAZIONI PROTESICHE SU 33 PAZIENTI TOSSICODIPENDENTI Tipo Quantit N Pazienti Costo medio paziente Prestazioni Prestazioni FT 25 113 Protesi fissa corone 8 L 4 275 000 Protesi inamo amovibile arcate L 5 680 000 corone Protesi mobile arcate L 2 980 000 Nella tabella 7 sono state riportate le prestazioni protesiche erogate sulla popola zione non tossicodipendente sovrapponibile per et e periodo di cura Tabella 7 PRESTAZIONI PROTESICHE SU 31 PAZIENTI NON TOSSICODIPENDENTI Tipo Quantit N Pazienti Costo medio paziente Prestazioni Prestazioni 23 Protesi fissa corone L 2 450 000 impianti 2 Protesi mista ribasamento L 800 000 Protesi
436. piacei e farmaci antagonisti utiliz zati nella terapia disintossicazione naloxone e naltrexone con annullamento dell ef fetto di antalgici oppiacei eventualmente somministrati c Anestetici I problemi di interferenza farmacologica sono dovuti alle amine simpaticomime triche associate all anestetico per potenziarne l effetto Antidepressivi triciclici e farmaci anti IMAO utilizzati per una terapia psichiatrica di supporto possono interferire con il metabolismo delle amine simpaticomimetiche asso ciate all anestetico causando fenomeni di tossicit convulsioni e arresto respiratorio Patologie internistiche correlate alla dipendenza cronica da eroina 169 Cocaina ed amfetamine agiscono come simpaticomimetici e possono potenziare gli effetti dei vasocostrittori associati alla anestesia tachicardia aumento della pres sione arteriosa e dell atropina talvolta utilizzata per diminuire la salivazione nel corso di manovre odontoiatriche 1 5 PROBLEMI ORGANIZZATIVI E RUOLO DELL ODONTOIATRA Nell organizzare un servizio di terapia odontoiatrica per pazienti tossicodipenden ti abbiamo riscontrato molteplici problemi legati allo stile di vita indotto dalla tossico dipendenza pi che al principio attivo utilizzato la patologia caratterizzata da alter ne fasi di ricaduta e recupero e richiede una assistenza multidisciplinare svolta da ser vizi pubblici specifici servizi per la tossicodipendenza o SERT composti da medici ass
437. piere movimenti semplici sonnolenza e stato depressivo Un intervento di chirurgia odontoiatrica ambulatoriale presenta il rischio di far precipitare una encefalopatia cronica apparentemente in compenso in un quadro acuto attraverso diversi meccanismi che portano ad un aumento del metabolismo proteico 10 A La deglutizione di sangue proveniente da una emorragia orale pu causare un aumento del carico proteico nel lume intestinale e dell assorbimento di aminoacidi B L aumento dei processi catabolici a seguito di un intervento chirurgico rappresen ta una reazione allo stress C Il dolore orale pu diminuire l alimentazione alterando l introito alimentare e mutando l equilibrio idroelettrolitico e metabolico del paziente L odontoiatra che cura il paziente dovrebbe non eseguire interventi estesi che interferiscano con l alimentazione del paziente dare precise istruzioni sulla alimenta zione perioperatoria controllare le emorragie valutare eventuali sintomi di deteriora mento psichico e indici di encefalopatia epatica prima di procedere alla terapia f Patologie associate L epatopatia cronica in fase avanzata pu associarsi frequentemente a gastrite malattia ulcerosa e varici esofagee vanno quindi evitati farmaci gastrolesivi o che inter feriscano con i meccanismi della coagulazione Quando necessario usare un FANS va associato ad un citoprotettore nei pazienti a rischio di sanguinamento gastrico Epatiti 207 g To
438. plakia presenta una gravit intermedia e segnala una grave immu nodepressione che evolver in AIDS in 1 1 5 anni Le infezioni da herpes simplex si presentano con lesioni a grappolo recidivanti nei casi meno gravi di deficienza immunologica con aspetto necrotico ulcerativo a esten sione centrifuga ed evoluzione cronica nei casi di immunodepressione avanzata con una conta CD4 inferiore a 200 100 mm L herpes zoster si presenta in forma zonale eritemato vescicolosa nei casi con immunodepressione lieve ed assume nei quadri avanzati forme ulcero necrotiche varicellose o multicentriche La presenza di lesioni orali papulo nodulari del sarcoma di Kaposi una lesione diagnostica di AIDS si associa a conta CD4 inferiore a 200 mm e presenta una cattiva prognosi di sopravvivenza Il riconoscimento delle patologie orali oltre ad avere un valore diagnostico impli ca anche l inizio di opportune cure odontoiatriche ad integrazione del piano terapeu tico medico generale del paziente Infatti nei pazienti HIV positivi carie multiple feno meni ascessuali e patologia associata possono rappresentare foci infettivi responsabi li di complicanze quali ad esempio endocardite batterica infezioni focali e metastati che disseminate Bisogna considerare anche che la precaria situazione dentaria pu essere d osta colo ad una corretta alimentazione e che una dieta equilibrata permette di mantenere uno stato di immunocompetenza valido ed una migliore
439. presentano un elevato grado di asso ciazione in particolari gruppi di comportamento a rischio sifilide tubercolosi In questo libro affronteremo i problemi legati alla terapia dei pazienti affetti da que ste gravi patologie che rivestono attualmente un enorme interesse in campo odontoia trico considerando il rischio di infezione crociata il rischio di complicanze mediche in corso di terapia odontoiatrica e la frequenza delle patologie tra i pazienti La prevalenza stimata di queste patologie nella popolazione generale in Italia relativamente bassa ma pu raggiungere valori elevati in alcuni gruppi di comportamento a rischio 10 11 12 Tabella 1 PREVALENZA DI MALATTIE INFETTIVE IN DIVERSI GRUPPI DI COMPORTAMENTO Patologie infettive popolazione generale tossicodipendenti per via endovenosa Infezioni da HIV 0 1 0 3 20 30 Epatite da HBV 0 5 1 2 30 50 Epatite da HCV 0 7 1 4 50 70 Epatite da HDV 5 HBsAg 15 HBsAg Tubercolosi 0 007 10 AIDS Sifilide 0 0008 2 3 HDV colpisce i portatori cronici di epatite B Il 10 dei portatori di AIDS presenta infezione tubercolare 26 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 1 2 EPIDEMIOLOGIA La conoscenza dell epidemiologia delle principali malattie infettive permette all o dontoiatra di valutare lo stato di salute della popolazione in modo da quantificare il rischio medico durante la terapia specialistica un periodico aggiornamento permette di a
440. primi appunta menti mancati circa 40 e dalla scarsa affidabilit sul rispetto degli orari Un dato antitetico incoraggiante emerso nel proseguo della terapia iniziato il trattamento ed instaurato un rapporto di fiducia aumentata la motivazione dei pazienti e si ridot ta la percentuale di appuntamenti mancati e di ritardi Le possibilit economiche sono generalmente ridotte per vari motivi i pazienti sono privi di lavoro e le risorse economiche sono utilizzate per procurarsi la sostanza d abuso il supporto economico familiare non sempre presente poich la tossicodipendenza col pisce prevalentemente ceti sociali non abbienti inoltre spesso i rapporti familiari sono interrotti La limitazione della mobilit pu costituire un problema di accesso alle sedi di cura considerando che molti pazienti sono sottoposti a procedimenti amministrativi e penali restrittivi legge 685 del 1975 e integrazioni del 1990 sospensione della paten te divieto di allontanarsi dal comune di residenza obbligo di accedere ad un program ma terapeutico e socioriabilitativo presso strutture pubbliche affidamento a servizi socia li sequestro di veicoli obbligo di presentrasi due volte a settimana presso gli uffici di poli 170 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS zia o carabinieri arresti domiciliari e detenzione in carcere Inoltre si deve ricordare che tali pazienti per terapie visite e trattamento farmacologico metado
441. quale prevede che la comunicazione del rischio possa essere di due tipi con obiettivi e senza obiettivi La comunicazione del rischio con obiettivi pu a sua volta porre maggiore enfasi sulla acquisizione di comportamenti o maggiore enfa si sulla comprensione Quando viene data maggiore enfasi alla acquisizione dei com portamenti l obiettivo quello di puntare esplicitamente sul comportamento Tale pro cesso diventa prevalentemente individuale con effetti piuttosto controllabili Quando viene data maggiore enfasi alla comprensione l obiettivo prettamente cognitivo dove i risultati comportamentali sono la diretta conseguenza gli effetti sono meno controllabili ed il processo interattivo 11 Come conclusione si pu dire che la comunicazione del rischio si propone di met tere ogni individuo esposto per la sua professione a rischi nelle condizioni di difen dersi dalla possibilit di essere uno degli estratti esattamente come il giocatore punta considerando la probabilit di divenire il vincitore cio su colui su cui si accu mula alla fine il 100 delle probabilit che sono distribuite all inizio del gioco in manie ra proporzionale fra tutti i giocatori 2 4 EFFETTO EMITTENTE Abbiamo pi volte sottolineato l importanza di chi emette le norme per dare mag giori garanzie di rispetto e rendere operative le norme di precauzione universali Possiamo ipotizzare che di solito chi introduce tali norme sia il responsab
442. rale conservativa radiografie eso donzia ed igiene orale Un ulteriore obiettivo quantificare il costo medio a carico dell utente di una ria bilitazione protesica eseguita in libera professione presso la nostra struttura in modo tale da garantire una funzione masticatoria adeguata al termine delle operazioni di bonifica orale Comparando patologie e prestazioni su campioni omogenei di popolazione gene rale e pazienti tossicodipendenti si vuole valutare la prevalenza della patologia cariosa tra i due gruppi Un ulteriore scopo valutare eventuale variazioni dell incidenza della patologia cariosa e di costi dei assistenza in presenza di infezione da HIV 1 2 PAZIENTI E METODI La nostra esperienza deriva dalla terapia di n 132 pazienti tossicodipendenti trat tati pressi il C S O Centro Servizi Odontoiatrici nel periodo di 17 mesi Nel poliam 376 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS bulatorio sono operanti 8 unit operative con 5 medici e 10 paramedici una di esse esclusivamente dedicata ai pazienti a rischio ed il personale opera a rotazione in modo continuativo quotidianamente I dati ottenuti sono stati confrontati con un cam pione di popolazione generale non tossicodipendente che si era rivolto nel medesimo periodo alla nostra struttura e sovrapponibile per fascia di et 20 40 anni Nella tabella I illustrata la casistica esaminata divisa per sesso et ed infezioni da HIV documentata in
443. rale il basso rischio di sieroconversione per l operatore sanitario che adotti le precauzioni universali la necessit di erogare tempestivamente le terapie odontoiatriche il costo rappresentato da una indagine di screening estesa su vaste fasce di utenza dei servizi sanitari sono fat tori che controindicano l esecuzione sistematica di esami sierologici in tutti i pazienti 286 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 3 2 NORME UNIVERSALI Le norme universali sono descritte di seguito con un breve commento 3 4 6 a Istruzione del personale Gli operatori devono essere istruiti sull epidemiologia modalita di trasmissione e norme di prevenzione delle infezioni Il responsabile sanitario deve fornire e istruire il personale sull uso obbligatorio delle barriere meccaniche ed il rispetto delle precau zioni universali 1 b Profilassi attiva sorveglianza sanitaria e chemioterapia post esposizione L adozione di misure di barriera non elimina il rischio di esposizione a materiale biologico infetto che pu avvenire accidentalmente per gli operatori sanitari nel corso di normali manovre di assistenza Le malattie prese in esame possono presentarsi in forme paucisintomatiche a seguito di esposizioni parenterali inapparenti ragion per cui il personale odontoiatrico pu non riconoscere l esordio della patologia Come misure di profilassi e sorveglianza sanitaria del personale sanitario esposto a rischio di contagio
444. rata nella testina durante l uso si impa sta con l ossido ed il lubrificante in un fango nerastro con propriet abrasive in grado di causare usura della sede dei cuscinetti a sfera di conseguenza la rotazione diviene non uniforme ed aumenta la rumorosit primo segno di deterioramento b 2 Manutenzione a fondo Questa manutenzione dovrebbe essere applicata alla sera lo strumentario rotante deve essere smontato nelle sue parti e lubrificato a fondo lubrificare il morsetto che blocca la fresa controllare e sostituire gli OR e le guarinizioni perdute o rovinate nella testina e sull attacco rapido gli ugelli spray quando necessario devono essere disotturati con una sonda dal l interno verso l esterno per non mandare sporco all interno della testina dopo la lubrificazione riporre lo strumentario sul portastrumenti apposito con la testa in alto in modo che l olio sporco coli verso il basso e non si accumuli e con densi nella testina in particolare ricordare che i manipoli non devono essere lasciati in posizione tale da far colare il lubrificante nel micromotore Manutenzione strumenti rotanti 319 il micromotore non deve essere lubrificato ed danneggiato dal lubrificante che vi coli accidentalmente all interno tranne nel caso di micromotori pneumatici Tabella 1 DIAGRAMMA DI FLUSSO PER LA MANUTENZIONE DELLO STRUMENTARIO ROTANTE 2 FUNZIONAMENTO A VUOTO Con fresa per 1 minuto Ca per eliminare
445. re i p g g polietilene chiudibile materiale anatomico di cartone rigido c Sacchi in plastica Rifiuti urbani Assimilabili ai normali rifiuti d Contenitori ermetici Amalgama Chiusura ermetica per evitare uscita di vapori e Canestri Liquidi di sviluppo radiologico Chiusura stagna per evitare spandimenti 314 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS infetti per lo stoccaggio dell amalgama per i liquidi di sviluppo radiologici I contenitori devono essere posizionati nei pressi della zona operativa in modo da eliminare immediatamente i rifiuti senza il pericolo di diffondere la contaminazione nell ambiente I rifiuti speciali sono ritirati dalla ditte specializzate allo smaltimento istritte in un apposito albo che hanno lo scopo di fornire i contenitori compilare il registro di carico e scarico ed eseguire la dichiarazione annuale obbligatoria d Lavaggio delle mani Le mani degli operatori sono un potenziale veicolo di infezione crociata per mol teplici motivi la cute presenta una flora batterica negli strati superficiali transitoria di facile asportazione ed in profondit negli annessi cutanei residente di difficile rimo zione i guanti presentano delle perforazioni intrinseche microscopiche e sono soggetti a rotture che permettono la contaminazione dall ambiente orale di difficile asporta zione per l anatomia complessa pieghe solchi unghie la presenza di ferite e der matiti per asportazi
446. re considerate alcune caratteristiche spe cifiche delle mucose che ne spiegano la particolare fragilit In primo luogo le mucose a differenza della cute sono sprovviste della barriera idro lipidica e dello srato corneo che rappresentano una difesa alla penetrazione di agenti infettivi Inoltre l infezione da HIV pu causare alterazioni della saliva xerostomia nel 10 dei casi di AIDS e del sistema immunitario associato alle mucose MALT costi tuito da cellule di Langherans linfociti istiociti ed il sistema linfatico regionale In par ticolare ricordiamo che le cellule di Langherans fagocitano gli antigeni batterici micro bici e neoplastici migrano ai linfonodi regionali e presentano l antigene alla cellule T inducendone l attivazione Studi ultrastrutturali hanno dimostrato l esistenza di infezione e danni strutturali alle cellule di Langherans da parte dell HIV ne consegue una diminuita risposta immu nitaria cellulare 2 2 EPIDEMIOLOGIA La prevalenza il tipo e la gravit delle lesioni stomatologiche risultano correlate al grado di immunodepressione nella nostra casistica la prevalenza globale delle patolo gie orali del 42 131 pazienti con lesioni orali su 313 esaminati l insorgenza avviene generalmente con un numero di linfociti CD4 inferiore a 400 mm3 180 dei reperti costituito dalla candidosi orofaringea nelle sue varie forme seguita in ordi ne di frequenza dalla hairy leuicoplaicia 28 altre lesioni 7
447. re normale 4 5 5 milioni mm3 Ulteriori esami possono essere utili per una valutazione eziologica ma la loro interpretazione richiede una con sulenza medica ed esula il compito dello stomatologo Nel paziente con AIDS il riscontro pi frequente rappresentato da una anemia macrocitica normocromica in relazione all impiego di terapie che interferiscono con il metabolismo dei folati e della vit B12 L anemia legata invece all azione dell HIV sul midollo osseo di tipo normocromico normocitico 174 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS a 1 Considerazioni perioperatorie I pazienti sieropositivi raramente presentano un deficit marziale l anemia macrociti ca il riscontro pi frequente e risponde al trattamento con VIT B 12 ed ac folico per os ed alla sospensione di terapie farmacologiche miolosoppressive 4 5 Un paziente con anemia non rappresenta una controindicazione alla terapia chirurgica odontoiatrica in assenza di altre patologie coagulopatie ad esempio un intervento odontoiatrico infatti raramente presenta il rischio di peggiorare lo stato anemico del paziente poich l emorragia orale nella maggior parte dei casi esterna facilmente valutabile come entit e controllabile con misure locali Si deve comunque considerare che il paziente anemico pu presentare una ridotta capacit di rigenerazione tissutale e cicatrizzazione delle ferite si dovrebbe evitare l uso di farmaci che causino mat
448. recedente documentata Test anti HIV negativo a distanza di pochi giorni dall incidente Sieroconversione dimostrata in un tempo compatibile 6 12 mesi 2 2 RISCHIO RELATIVO Per evidenziare il problema delle infezioni occupazionali risulta utile introdurre il concetto di rischio relativo in modo da quantificare l associazione tra l esposizione lavorativa e lo sviluppo della malattia Un approccio ideale consisterebbe nel quantifi care il rischio relativo ed assoluto disponendo di dati di incidenza specifici su coorti di operatori odontoiatrici seguiti con studi prospettici longitudinali In pratica dispo niamo solo di studi specifici di prevalenza eseguiti in nazioni straniere che presentano dati di morbosit diversi da quelli nazionali il calcolo del rischio relativo stimato deve quindi svolgersi con approssimazione come indicato nella tabella 2 Per lo studio del rischio possono essere applicate pi formule tra le quali ne ricor diamo alcune il Rischio Relativo l odds ratio ed il rischio atribuibile individualmente Il rischio relativo RR il rapporto tra l incidenza di una patologia in soggetti esposti e non esposti allo stesso fattore di rischio Se il fattore non ha influenza sulla malattia il rap porto risulta pari o inferiore a 1 il valore superiore a 1 se vi associazione statistica Il rischio relativo pu essere stimato anche attraverso il rapporto crociato o odds ratio OR si considera presente l associazione
449. rese La fresa che esegue un movimento eccentrico danneggia la testina dello strumen tario rotante per tale motivo si deve controllare il tipo di movimento eseguito dalla fresa montata durante il movimento a vuoto e scartarla in caso di dubbio I difetti di fresa possono derivare da difetti di costruzione urti e piegamenti durante l uso frese lunghe e grosse hanno una eccessiva massa che si traduce in aumento di forma cen trifuga proporzionale all aumento di velocit di rotazione e causano un movimento eccentrico Nella scelta e utilizzazione delle frese si devono riflettere alcuni principi non uti lizzare frese grosse superiori a 2 mm di diametro o lunghe utilizzare frese calibrate e di buona qualit scartando le frese scentrate cambiare le frese piegate da un urto acci dentale da azioni di leva o logorate rispettare la potenza di pressione il campo di velocit di funzionamento e la lunghezza d uso indicate dalla ditta costruttrice 6 4 APPARECCHI PER DETARTRASI A ULTRASUONI L energia elettrica induce un campo magnetico che trasmette alla punta lavoran te delle vibrazioni ad altissima frequenza ci possibile grazie a un pacco di lamelle negli apparecchi di prima generazione e di un cristallo piezoelettricit in quelli di seconda Non occorre alcuna lubrificazione l unica avvertenza si deve avere quando si inse riscono le punte o inserti in quelli a pacco di lamelle occorre evitare di deformarle con movimenti
450. revenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS bs Epatite B ABV ere eto hei lo eae ee ci i ea eis pag c Epatite Delta HDV cccccccccccccece ceases eeeeeeeeeeseuseaeeeeeeeeees pag d Epatite CA OV arrende ica pag e Epatite E F G e virus epatitici minori cece cece teeeeee eee pag 2 4 Tubercolosi enr she a a Ha ee Ge ee pag 2S Sifilide a tedden aan iaia pag 2 6 Tavole Sinottiche nsa eroaren e E rali aaa pag 2 1 Legenda aeii siano A eo A aR TEES pag PARTE B CLINICA ODONTOSTOMATOLOGICA NEI GRUPPI DI COMPORTAMENTO A RISCHIO INFETTIVO 1 Patologia dento parodontale nei gruppi di comportamento a rischio infettivo Fabrizio Montagna Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR LI Introduzione nerse aa ER eee pag 1 2 1 0 a oye t yasa a a elena pag a Eziologia e patogenesi della carie pag b Epidemiologia della carie nei gruppi di comportamento a rischio infettivologico pag c Ipotesi patogenetiche della carie nel tossicodipendente per via endovenosa i pag 1 3 Parodontologia ipu cascina uaar alii pag a Eziologia e patogenesi pag bi Terminologia cure ri ara pag c Epidemiologia nei gruppi di comportamento a rischio infettivo pag d Analisi dei dati surrr ua ai pag 2 Stomatologia nel paziente con infezione da HIV Fabrizio Montagn
451. rglicemizzante e chetogeno tetraciclina aumento dell effetto insulinico Non controindicazioni all uso di vasocostrittori Valutare patologie concomitanti ipertensione arteriosa ed arterosclerosi cardiopatie nefropatia Prevenire le emergenze ipoglicemiche sospendere ipoglicemizzanti orali adattare posologia dell insulina la mattina dell intervento se richie sto digiuno fornire istruzioni dietetiche far mangiare prima dell intervento consigliare cibi semiliquidi in caso di dif ficolt di alimentazione per il postoperatorio programmare le sedute al mattino 1 2 ore dopo la somministrazione di insulina e la colazione si assi cura la sorveglianza nel paziente sveglio e si pu aggiustare il dosaggio serale 262 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Unica eccezione pu essere un intervento di urgenza drenaggio di un ascesso in caso di infezione grave considerando che l intervento pu diminuire il fabbisogno di insulina e favorire il controllo metabolico D 2 INSUFFICIENZA CORTICOSURRENALE a Quadri clinici riscontrabili nei gruppi di comportamento a rischio Correlati alla tossicodipendenza l eroina causa una perdita del ritmo circadiano di ACTH e cortisolo HIV correlate nei pazienti in AIDS sono stati segnalati ipoincrezione delle ghian dole surrenali e stati di panipopituitarismo il ketoconazolo causa un blocco della ste roidogenesi b Considerazioni La produzione di cortisolo
452. ri assenza di direttive definitive per la terapia di mantenimento Itroconazolo sistemico cps 100mg 2cpr die per 7 14gg Utilizzare in presenza di resistenza agli altri azoli Stomatologia nel paziente con infezione da HIV Patologia Herpes simplex Diagnosi Aspetto clinico ulcerazioni su mucosa cherati nizzata Rispo sta alla terapia coltura Tabella 8 INFEZIONI VIRALI Principio farmacologico Acyclovir sistemico Posologia cps 200mg 1 2 cps per 5 volte die per 7 14 gg 85 Commento Il dosaggio dipende dal la severit del quadro clinico il trattamento non necessario in casi lievi Herpes zoster Aspetto clinico ulcerazioni con distribuzione metamerica Acyclovir sistemico cps 800mg 1 cps per 5 die per 7 14 gg Segno di grave immuno deficienza per som ministrazione endove nosa richiedere consu lenza medica Papilloma virus Aspetto clinico verruche condilomi Podofillina 10 25 topica Lasciare agire per 30 60 sec e sciaquare Controllo dopo una settimana riapplicare se necessario Asportazione chirurgia laser crioterapia Epstain Barr virus Aspetto clinico hairy leucopla chia Biopsia Ibridizzazione DNA Acyclovir sistemico Acyclovir cps 800mg 1 cps per 4 die per 7 14 gg Terapia non necessaria recidiva alla sospensione del trattamento regres sione possibile anche con AZT Po
453. rimaria causa sulla cute nel punto di penetrazione un complesso primario tubercolare caratterizzato da una papula roseo giallastra che esita in una ulce ra indolore e di breve durata accompagnata da risentimento linfonodale Analogamente sulla mucose orali l aspetto di una ulcera a margini irregolari con un fondo finemente nodulare tubercoli conglomerati che presenta diatesi emorragica e materiale purulento In ambito stomatologico la tubercolosi secondaria si presenta con maggior fre quenza come forma ulcerativa in fase terminale anergica pu comparire una tuber colosi miliaris ulcerosa Sul viso e sulle mucose si pu trovare un lupus vulgaris o tubercolosi luposa costi tuita da chiazze rosse che alla diascopia appaiono formate dalla confluenza di elementi a testa di spillo incavati nel derma molli giallo brunastri In questo caso l interessa mento delle mucose in continuit con il quadro dermatologico La terapia specia listica e prevede associazioni di farmaci isoniazide etambutolo e rifampicina 3 3 Sifilide La sifilide primaria si manifesta in bocca come una papula che si erode e guarisce spontaneamente in 3 8 settimane il sifiloma accompagnato da una adenopatia satel lite costituisce il complesso sifilitico primario non mancano sifilomi multipli per ino culazione numerose contemporanee o diverse ravvicinate nel tempo La sifilide secondaria caratterizzata dal polimorfismo delle lesioni orali la roseo la s
454. rio 1 Eziologia delle alterazioni ematologiche La diminuzione degli elementi formati del sangue pu essere direttamente corre lata alla infezione da HIV o legata a meccanismi secondari multi fattoriali Una ridu zione dell attivit del midollo osseo rappresenta la causa principale e risulta frequen temente legata ad una delle seguenti situazioni 4 5 difetti maturativi correlati a bassi livelli di vit B12 e acido folico riscontrabile nel 10 dei pazienti in AIDS Infezione da HIV 173 azione tossica sul midollo correlata alla infezione da HIV e altre infezioni oppor tunistiche in relazione al tropismo midollare dei microrganismi ipoplasia midollare da farmaci antivirali radiazioni chemioterapici Meccanismi secondari invece sono costituiti da una aumentata distruzione in corso di sepsi ed infezioni o da una azione tossica allergica o idiosincrasica da farmaci sulfamidici antibiotici etc inoltre in caso di epatopatie associate possono interfe rire emorragie e sequestro splenico in presenza di ipersplenismo 2 3 DIAGNOSI E CONSIDERAZIONI PERIOPERATORIE In questo paragrafo saranno analizzate la diagnosi la sintomatologia e le implica zioni terapeutiche in ambito di terapia odontoiatrica delle principali alterazioni emato logiche nel paziente sieropositivo a Anemia b Leucocitopenia c Trombocitopenia a Anemia Una lieve anemia negli stadi iniziali dell infezione pu essere riscontrata nel paziente s
455. riore ai 30 kg seguono lo schema dell adulto 222 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS cosamidi macrolidi o glicopeptidi in questo caso unicamente per via parenterale La tabella 5 illustra i principali schemi profilattici consigliati dall American Hearth Association La profilassi per via orale in genere da preferirsi soprattutto per moti vi di praticabilit e compliance del paziente I tempi della somministrazione non devo no essere anticipati di troppo in modo di poter realmente ottenere concentrazioni ematiche e tissutali microbiologicamente attive del farmaco Generalmente la sommi nistrazione del farmaco deve precedere di 1 ora l intervento nel caso della via orale di 30 60 nel caso della via parenterale Farmaci quali cefalosporine e chinoloni per la scarsa attivit nei confronti di streptococchi non dovrebbero essere utilizzati Allo stesso modo i pi recenti macrolidi non offrono nulla di pi dal punto di vista micro biologico e di efficacia clinica di quanto possa offrire l eritromicina Altri errori da evi tare consistono nelle ripetute somministrazioni di farmaci come si evince dalla tabel la sono sufficienti una o al massimo due dosi nell impiego di basse dosi di farmaco nel profilassare anche procedure odontoiatriche che non lo richiedano come accen nato sono da profilassare solo gli interventi che prevedano un sanguinamento gengi vale Nei soggetti gi in profilassi della m
456. rocesso detto di co costruzione in cui viene formulata una rappresentazione comune della realt Vi un altro livello sul quale possibile fare un analisi preliminare l ambiente e la sua organizzazione e in modo particolare se la disposizione ambientale dei vari presi di ne favorisca l uso e la disponibilit nelle varie fasi del lavoro Meeting lavori di gruppo spot cartellonistica rappresentano il passo successivo al processo di sensibilizzazione del gruppo soprattutto laddove necessario il cambia mento le varie modalit possono essere scelte a seconda del contesto delle disponi bilit di tempo e delle varie risorse umane e professionali Gli operatori sanitari e il rischio biologico 371 2 6 PRINCIPALI LIVELLI DI AZIONE L intervento pi adeguato da fare dovrebbe tenere conto dei fattori influenzanti i comportamenti precedentemente discussi Ci sembra importante sottolineare che i tentativi per modificare i comportamenti degli operatori debbano necessariamente passare anche dalla chiara affermazione che il processo di prevenzione un processo globale e permanente che riguarda tutti dai legislatori fino ai singoli operatori Le azioni che si possono attivare sono fondamentalmente riconducibili a tre livelli A Formazione degli operatori La formazione dei singoli operatori pu essere rag giunta mediante 1 informazione al gruppo ossia rendere partecipe il singolo e il gruppo del potenziale rischio delle
457. rodotto l onere degli accertamenti ematici per fornire piena garanzia di tutela al bene salute collettiva Tale sentenza della Corte Costituzionale stata supportata dalla seguente motiva zione Il principio della tutela della salute sancito dall art 32 della Costituzione impli ca e comprende il dovere dell individuo di non ledere n porre a rischio con il proprio comportamento la salute altrui in osservanza del principio generale che vede il diritto di ciascuno trovare un limite nel reciproco riconoscimento e nell eguale protezione del coesistente diritto degli altri Le simmetriche posizioni dei singoli si contemperano ulteriormente con gli inte ressi essenziali della comunit che possono richiedere la sottoposizione della persona a trattamenti sanitari obbligatori posti in essere anche nell interesse della persona stessa o prevedere la soggezione di essa a oneri particolari L interesse comune della salute collettiva e l esigenza della preventiva protezione dei terzi consentono in questo caso e talvolta rendono obbligatori accertamenti sani Aspetti legislativi e deontologici 389 tari legislativamente previsti diretti a stabilire se chi chiamato a svolgere determina te attivit nelle quali sussiste un serio rischio di contagio sia affetto da una malattia trasmissibile in occasione ed in ragione dell esercizio delle attivit stesse Sembra dunque evidente che la decisione della Corte come si desume dall
458. rofessionale L infezione pu avvenire con un ago ma anche attraverso ferite o contaminazione di cute lesa e mucose con materiale biologico a rischio L indicazione che ne segue l a dozione di norme di precauzioni universali che riducono notevolmente le probabilit di rischio di infezione 2 Non tutti gli operatori per pur essendo consapevoli del pericolo adottano le precauzioni di prevenzione e questo pu dipendere da una serie di fattori che non sono facilmente identificabili L obiettivo di questo lavoro quello di approfondire e mettere in evidenza i pro cessi e i meccanismi psico comportamentali che stanno dietro all adozione o alla non adozione da parte dell operatore sanitario di norme universali di protezione Tale ana lisi non solo importante a fine conoscitivo ma d la possibilit di avere delle indica zioni per capire come mettere a fuoco adeguate strategie di controllo e di prevenzio ne utili a limitare il rischio di infezione professionale non solo da HIV ma anche da altri agenti patogeni trasmessi con il sangue o in generale con materiale biologico virus dell epatite B C ecc 364 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 2 2 FATTORI INFLUENZANTI L ADOZIONE DELLE NORME UNIVERSALI DI PROTEZIONE Come in molti altri casi necessario parlare di un modello multi fattoriale dove pi fattori concorrono nella determinazione delle motivazioni e quindi del comporta mento Tali fattori non
459. rona Sezione Screening HIV Gruppo C SerT1 USL 20 Verona PRESENTAZIONE Vorrei innanzitutto complimentarmi con gli autori di questo manuale che alla sua seconda edizione approfondisce e amplia l approccio multidisciplinare ad un tema delicato e di grande impatto emotivo qual quello dell assistenza ai pazienti a rischio L opera testimonia la consapevolezza di aggiornare e adeguare le risposte tera peutiche non solo in funzione di prestazioni sempre pi qualificate ma anche in rela zione alla tutela e alla sicurezza degli operatori Questa impostazione unita alla ric chezza di temi e questioni scientificamente rilevanti fa del manuale uno strumento prezioso per attivare un circuito di informazione e formazione professionale tra diffe renti indirizzi specialistici comunque in grado di ricomporre un approccio unitario e rispettoso della persona malata Solo cos del resto si realizza e si da concretezza a quella alleanza terapeutica tra medico operatori tecnici e pazienti che costituisce un obiettivo irrinunciabile per l efficacia di ogni intervento sanitario e la sua compiuta umanizzazione Sono perci grata all Associazione Nazionale Dentisti Italiani per la scelta di cele brare il cinquantenario della sua fondazione con questa iniziativa del tutto in sintonia con una priorit di salute pubblica quella della profilassi di alcune malattie infettive drammaticamente rilevanti che il governo intende affrontare anche c
460. rsa di infezioni opportunistiche lt 200 Severa immunodepressione Diagnosi di AIDS Infezioni opportunistiche maggiori Ridotta prognosi di sopravvivenza oltre i 3 anni Ridotta prognosi di sopravvivenza oltre 1 anno Tabella 3 CONTA DIFFERENZIALE LINFOCITARIA Popolazione cell mm Linfociti totali 1000 4800 CDA 500 1600 CD8 200 800 Rapporto CD4 CD8 2 1 34 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Tabella 4 PATOLOGIE INDICE PER LA DIAGNOSI DI AIDS CDC 1993 Candidosi di bronchi trachea o polmoni Candidosi esofagea Carcinoma cervicale invasivo Coccidioidomicosi disseminata Criptococcosi polmonare Criptosporidiosi intestinale cronica durata gt 1 mese Cytomegalovirus malattia disseminata non localizzata a fegato milza o linfonodi Cytomegalovirus retinite con perdita della vista Encefalopatia da HIV Herpes simplex ulcera e cronica gt 1 mese o bronchite polmonite o esofagite Isosporidiosi intestinale cronica gt 1 mese Istoplasmosi disseminata Leucoencefalopatia multifocale progressiva Linfoma di Burkitt o equivalenti Linfoma immunoblastico o equivalenti Linfoma cerebrale primitivo Micobatteriosi M avium complex o Kansasii disseminata o extrapolmonare Micobatteriosi M tuberculosis disseminata o extrapolmonare Micobatteriosi M tuberculosis polmonare Micobatteriosi di altra specie o di specie non
461. rveglianza Parenterale certa Iniezione taglio Elevato Raccomandata Necessaria immediata ferita e programmata nel tempo Parenterale Esposizione Probabile Valutare efficacia Necessaria immediata possibile di mucose e lasciare la e programmata e cute lesa decisione all ope nel tempo ratore esposto Non parenterale Esposizione a cute Improbabile Sconsigliata Periodica integra o ferite con con esami annuali tessuto di granula zione 348 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Eseguire sull operatore un prelievo per gli stessi esami nel caso non siano dispo nibili esami recenti In caso l esame sierologico sul paziente risultasse positivo e l operatore non immu ne si pu approfondire l indagine con dati di virulenza per meglio quantificare il rischio di trasmissione all operatore HbeAg antiHBe HBVDNA anti HBc IgG e IgM AgHIVP 24 Istruire l operatore per evitare durante il periodo di osservazione la diffusione del possibile contagio attraverso l attivit sessuale od oggetti spazzolino da denti for bici rasoi etc istruire sulle modalit di esordio della malattia e la comparsa dei sintomi Stabilire un programma di osservazione periodica con controlli ematologici Proporre un piano di profilassi farmacologica valutando il rischio teorico d infe zione l efficacia e gli effetti collaterali del protocollo per ottenere un assenso infor mato da parte dell operatore esposto
462. sanguinamento gengivale fuoriuscita di pus alla pressione sulla gengiva mobi lit dentale ulcerazioni dolorose e alitosi B 4 Stomatite necrotizzante La progressione di una periodontite di una ulcera necrotizzante progressiva di una pericoronarite di un dente del giudizio in disodontia si o di una gengivite necrotizzante pu portare ad una stomatite con necrosi dei tes suti molli esposizione e sequestri ossei Tale quadro clinico pu rappresentare un rischio letale in pazienti defedati a causa di una ulteriore evoluzione verso un cancrum oris noma una cellulite gangrenosa sottomandibolare o una angina di Ludwig c Terapia delle periodontiti necrotizzanti Un piano di cura completo deve prevedere una terapia locale e sistemica in fase acuta ed una terapia di mantenimento successiva per prevenire le recidive 8 26 La terapia locale si basa sulla rimozione degli agenti eziologici contenuti nella placca e nel tartaro detartrasi levigatura delle radici detersione delle lesioni rimuovendo i tessuti necrotici ed i sequestri ossei con il curettaggio lavaggi intrasulculari con iodio povido ne Le sedute devono essere svolte a distanza di 7 10 giorni sino a guarigione istruen do il paziente ad eseguire una accurata igiene orale domiciliare e sciacqui con collut torio a base di clorexidina 0 2 La terapia sistemica antibiotica deve essere diretta contro germi gram negativi metronidazolo 200 300 mg quattro volte al giorno come
463. sciugare dopo il trattamento g Asciugare prima della sterilizzazione il liquido residuo pu diluire le soluzioni disin fettanti o corrodere durante la sterilizzazione a caldo h Decontaminare spazzole e guanti pesanti dopo l uso ipoclorito di sodio 1 i Eseguire la manutenzione degli strumenti affilatura lubrificazione 1 In presenza di strumenti taglienti che durante la manutenzione presentino un ele vato rischio di ferita accidentali si pu eseguire una sterilizzazione preliminare alla manipolazione doppia sterilizzazione di sicurezza Tabella 3 DECONTAMINAZIONE Definizione Impiego di agenti disinfettanti su articoli non detersi per abbassare la carica microbica e renderli pi sicuri per l operatore addetto alla detersione Note Se possibile usare agenti fisici es calore in lavastrumenti Usare agenti chimici scarsamente inattivati dal materiale organico e ad ampio spettro Adottare prima e dopo la decontaminazione misure di barriera guanti pesanti la pre senza di materiale organico e di alta carica microbica ostacolano l azione degli agenti disinfettanti e permane una contaminazione residua Tabella 4 DETERSIONE Definizione Rimozione e allontanamento del materiale organico e di parte dei microrganismi Note Intervento obbligatorio prima di disinfezione e sterilizzazione Intervento sufficiente in situazioni a rischio infettivo limitato superfici Risultato migliore effettuato con mezzi meccani
464. sere sottoposti a procedure di alta disinfezione o sterilizzazione chimica Nell istruzione del personale importante insegnare ad adeguare le misure di protezio ne antinfettiva alla valutazione del livello di rischio Nei trattati di igiene i materiali e le pro cedure sono classificati in base al livello di rischio e di decontaminazione richiesta tabella 2 Uno stesso strumento una stessa procedura o azione e per traslazione una stes sa superficie possono essere classificate diversamente in differenti situazioni secondo lo schema esposto e richiedere quindi misure antimicrobiche diverse Per un approc cio razionale alla valutazione del livello di rischio si devono considerare critiche azio ni strumenti e superfici nelle seguenti situazioni Tabella 2 LIVELLO DI RISCHIO E ATTREZZATURE Livello di rischio Classificazione Livello di decontaminazione Alto Articolo critico Sterilizzazione contatto con tessuti sterili e mucose lesionate Medio Articolo semicritico Sterilizzazione o alta disinfezione contatto con mucose integre Basso Articolo non critico Disinfezione a livello medio basso contatto con cute integra Minimo Nessun contatto con il paziente Detersione 292 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS natura specifica taglienti indicazione d uso contatto con materiali sterili caratteristiche del paziente infezione accertata contaminazione evidente 4 1 DECONTAMINAZION
465. si acute tachicardia ed ipertensione per reazione adrenergica ipersompaticotonia lipotimia per crisi vagale vagotonia nausea pallore sudorazione obnubila mento della vista ipotensione bradicardia sincope crisi isterica tetania iperventilazione alcalosi respira toria ipocalcemia crampi contratture Terapia d urgenza Lipotimia sdraiare il paziente controllare parametri vitali atropina solfato 1mg sc in caso di bradicardia gt 35 40 min con scompenso cardiocircolatorio Crisi isterica benzodiazepine 10 mg e v o i m Tetania da iperventilazione Crisi lievi sdraiare il paziente sdrammatiz zare invitare a controllare la respirazione far respirare il paziente entro un sacchetto di plastica diminuisce l alcalosi respiratoria Crisi gravi cloruro di calcio 1gr ev o im benzodiazepine 250 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 3 8 SCHEDE SPECIFICHE PER PATOLOGIA In questo paragrafo saranno presentate alcune schede specifiche nelle quali saran no indicati i quadri clinici che possono essere riscontrati nei gruppi di comportamen to a rischio non compresi nei precedenti capitoli Per ogni patologia saranno fornite informazioni utili alla stadiazione clinica ed alla classificazione ASA in modo da indirizzare l odontoiatra nella valutazione del rischio medico prima di intraprendere la terapia Successivamente saranno indicate le precauzioni mediche da adottare
466. sibili ad azioni di disinfezione protratta e richiedono procedure pi rapide di disinfezione d Disinfezione delle protesi e fasi successive di lavorazione Prima di procedere alla esemplificazione delle successive fasi dei cicli di lavorazio ne importante ricordare alcuni principi generali 2 4 8 10 a La disinfezione chimica o fisica non garantisce l eradicazione completa dei micror ganismi e per tale motivo durante le fasi di lavorazione in alcuni casi dovranno essere rispettate necessarie ulteriori precauzioni b Alcuni materiali non possono essere disinfettati senza subire alterazioni volumetri che o di superficie e per essi applicabile solo una decontaminazione c L infezione batterica pu essere presente in profondit nei materiali e durante la lavorazione possono essere esposte parti infette precedentemente coperte da stra ti superficiali incrostazioni di materiale organico porosit della resina bolle nel materiale di impronta d Le procedure di disinfezione possono presentare una azione insufficiente a causa delle caratteristiche di superficie di alcuni materiali porosit rugosit incrostazio ni etc o inattivazioni chimica da parte del substrato organico e Alcuni microrganismi patogeni possono sopravvivere diverso tempo in condizioni ambientali avverse HIV HCV possono resistere qualche giorno su strumentari e materiali in particolari condizioni di umidit e protezione HBV e tubercolosi pos sono re
467. sionale di rife rimento es ordine dei dentisti Particolare attenzione viene posta all emittente delle N U P chi propone l adozione delle norme si trova ad avere un ruolo assai delicato il proporre delle regole a cui seguiranno delle sanzioni nel caso in cui non siano rispet tate in un clima di reciproca stima e collaborazione fa aumentare le probabilit di rispetto e di accettazione di queste anzich di sentirle imposte e non proprie L obiettivo diventa allora quello di studiare delle strategie per ottenere la maggior effi cacia a livello di intervento sul gruppo c Fattori ambientali Per fattori ambientali possono essere intesi tutti gli aspetti relativi all ambiente fisi co come la luce l aerazione la rumorosit lo spazio calpestabile di un ambiente La funzionalit di un ambiente pu favorire l uso dei presidi e o facilitare l organizzazio ne delle procedure per ottimizzare i processi di prevenzione d Fattori procedurali organizzativi Per fattori procedurali organizzativi si possono intendere tutte quelle procedure che riguardano sia le modalit e le sequenze operative che l organizzazione degli ambienti in modo tale da aumentare la sicurezza del proprio lavoro cercando di otti mizzarlo sia in senso ergonomico che protettivo Tale tipo di indicazione dovrebbe essere presente in chi propone e congegna tali presidi in quanto se un presidio crea molti disagi o infastidisce molto difficilmente verr usato in m
468. sistema di prevenzione e pro tezione per i rischi lavorativi nel quale il coinvolgimento dei lavoratori riveste una fon damentale importanza I lavoratori devono essere coinvolti attraverso un azione di sensibilizzazione infor mazione formazione ed addestramento Il datore di lavoro deve garantire a ciascun lavoratore una informazione dettaglia ta riguardo ai rischi rilevabili nello specifico contesto lavorativo deve necessariamen te pena la sua responsabilit riferirsi alle misure generali di tutela cio alle misure generali per la protezione della salute e della sicurezza dei lavoratori in relazione alla natura ed alla attivit dell azienda e della unit produttiva deve saper valutare i rischi per la sicurezza e la salute dei lavoratori Dopo aver fatto ci il datore di lavoro elabora un documento contenente 1 Una relazione sulla valutazione dei rischi per la sicurezza e la salute durante il lavo ro nella quale verranno specificati i criteri adottati per la valutazione 2 L individuazione delle misure di prevenzione e di protezione attuate in conse guenza della valutazione 3 Il programma di attuazione della misure di prevenzione D altro lato ciascun lavoratore deve prendersi cura della propria sicurezza e della propria salute e di quella delle altre persone presenti sul luogo di lavoro su cui pos sono ricadere gli effetti delle sue azioni od omissioni conformemente alla sua forma zione ed alla istruzioni ed ai mezzi f
469. sistere per mesi f I prodotti di disinfezione vanno testati su campioni di materiale prima della loro introduzione nel ciclo di lavorazione per verificare azioni sul substrato corrosione e colorazione Per questi motivi sul banco dell odontotecnico devono essere previste due serie di strumenti coltelli da cera spatole cere frese etc la prima va utilizzata esclusiva mente per le protesi nuove che non hanno mai avuto contatto con i liquidi orali del paziente e tali strumenti vanno puliti disinfettati e sciacquati una volta al giorno la seconda da utilizzarsi per le protesi in riparazione ed i materiali che siano stati pro vati in bocca al paziente questa seconda serie di strumenti va disinfettata dopo ogni singolo lavoro prima di passare al successivo In questo modo si evita che gli strumenti possano divenire un mezzo indiretto di diffusione dell infezione Si ricorda che deve essere prevista una zona di decontaminazione per lo strumentario tra le aree funzio nali del laboratorio Le metodiche di disinfezione devono essere utilizzate seguendo precise indicazio ni in relazione ai materiali il tempo di azione la diluizione la scadenza e le precau zioni d uso che saranno riportate nel paragrafo 6 In particolare si segnalano alcuni problemi che potrebbero sorgere con cicli ripetuti di disinfezione per i pi comuni materiali e strumenti utilizzati in laboratorio Igiene nel laboratorio odontotecnico 339 ipoclorito di so
470. sive sino ad ottenere una risposta soddisfacente esistono comunque soggetti non responsivi in bassissima percentuale 2 Soggetti che hanno anticorpi anti HBs a basso titolo compreso tra 10 e 100mUI ml si somministra una nuova dose e si pu considerare opportuna una dose di richiamo ogni anno 3 Soggetti con titolo di anticorpi maggiore di 100mUI ml rappresentano la quasi totalit delle risposte la protezione completa e l immunit pu persistere anche allorch gli anticorpi scendono a valori bassissimi sono stati segnalati casi nei quali a seguito di una infezione da virus epatitico B si verificato un aumento del tito lo anticorpale precedentemente non dosabile non sono stati registrati casi con malattia apparente o stato di portatore cronico sebbene in pazienti vaccinati sia possibile una transitoria viremia ed un aumento delle transaminasi in seguito a esposizione virale Si deve considerare la possibilit di effettuare una dose di richia mo ogni 5 7 anni poich non si conosce la durata della protezione indotta dal vac cino c Profilassi post esposizione e sorveglianza per infezione da HBV In caso di esposizione all infezione di un soggetto non vaccinato o non responsi vo alla vaccinazione quindi privo di anti HBs o con un valore inferiore a 10 UI ml si consiglia un protocollo di profilassi attiva e passiva simultanea con uso contempo raneo di vaccino ed immunoglobuine secondo le seguenti modalit 7 12 13 ef
471. smi conta giosi per via ematica o respiratoria tabella 4 Per offrire dati utili ad una grossolana quantificazione del problema sottolienamo alcuni punti dedotti dalla letteratura 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 a Epatiti Infezioni crociate di HBV HDV e HCV per pazienti ed operatori rappresentano eventualit ampiamente dimostrate in letteratura odontoiatrica e l elevato rischio rap portabile allo stato sierologico del soggetto contagioso il rischio maggiore rappresen tato dall HBV che attualmente in diminuzione con la vaccinazione obbligatoria peral tro dal 1987 non segnalata una epidemia iatrogena da HBV in odontoiatria tabella 5 b Sindrome da immunodeficienza acquisita Il rischio non elevato non mai stata riportata in letteratura la trasmissione da HIV tra paziente e paziente nel corso di terapie odontoiatriche un solo caso di infezione volon tariamente causata da un dentista infetto a sei pazienti stata dimostrata Florida 1990 Dal 1984 data di comparsa dell AIDS sono stati registrati nel mondo 64 casi di infezione occupazionale accertata in personale sanitario e 117 possibili Due odontoiatri compaiono nel secondo gruppo in assenza di sieroconversione documentata ed assenza di altri fattori di rischio e quindi definibili come probabile casi di infezione occupazionale Tabella 4 PATOLOGIE TRASMISSIBILI IN ODONTOIATRIA Malattia Agente Via di trasmissione AIDS Virale Contatto diretto sangue
472. spedale Sta assumendo farmaci Ha malattie Le domande devono costituire una griglia con controlli multipli in modo da evita re incomprensioni Il paziente potrebbe ad esempio rispondere in maniera negativa ad alcune domande negando la presenza di patologie ma dichiarare contemporanea mente di assumere terapie farmacologiche multiple Se il risultato della prima serie di domande ha esito negativo si pu procedere direttamente alle terapie odontoiatriche diversamente in caso di risposta positiva l indagine medica va approfondita con un colloquio per poter indirizzare e mirare successive fasi dell esame medico Nei pazien ti con patologia non proponibile per l odontoiatra eseguire un esame obiettivo medi co completo sufficiente limitarsi ad osservare l aspetto generale del paziente atteg giamenti deambulazione postura facies cute e mucose e raccogliere i parametri vitali pi importanti nei casi di patologia d organo pressione arteriosa frequenza e carattere del polso e della respirazione Le indagini di laboratorio possono essere espletate prendendo visione di recenti esami ematochimici eseguiti o chiedendo una consulenza medica La richiesta di consulenza deve essere formulata con chiarezza in modo da per mettere al consulente di rispondere in maniera adeguata Sulla richiesta va indicato il motivo della visita il piano di terapia proposto le alternative terapeutiche il trauma rappresentato dall intervento la rinviab
473. sperma Congiuntivite erpetica Virale Saliva sangue goccioline Epatite A Virale Orale fecale Epatite B Virale Saliva sangue goccioline Epatite non A non B Virale Saliva sangue goccioline Candidosi Miceti Saliva essudato Herpes simplex Virale Contatto sessuale saliva sangue Infezioni da stafilococco Batterico Saliva goccioline naso Infezioni da streptococco Batterico Saliva sangue goccioline Influenza Virale Saliva goccioline Legionellosi Batterico Respiratoria Mononucleosi infettiva Virale Saliva sangue goccioline Morbillo Virale Saliva sangue goccioline Parotite epidemica Virale Respiratoria Patecchio erpetico Virale Saliva sangue goccioline Polmonite Batterico virale Respiratoria sangue Raffreddore comune Virale Saliva sangue goccioline Rosolia Virale Saliva sangue goccioline Sifilide Batterico Contatto sessuale congenita Tetano Batterico Ferita aperta Tubercolosi Batterico Saliva goccioline Varicella Virale Saliva sangue goccioline 274 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Tabella 5 TRASMISSIONE DI HBV DA DENTISTI PORTATORI CRONICI A PAZIENTI Autori Numero di pazienti Operatore Levin et al 1974 13 Dentista Williams et al 1975 0 Dentista Goodwin et al 1976 37 Chirurgo orale Watkins 1976 15 Chirurgo orale Rimland et al 1977 55 Chirurgo orale Ahtone et al 1981 3 Chirurgo orale Hadler et al 1981 6 Dentista Reingold et al 1982 12 Chirurgo orale Ahtone et al
474. ssate La necessit d procedere a terapie o a procedure diagnostiche solo in presenza di volontariet del paziente cio solo in presenza di un suo consenso si evince anche dal combinato disposto degli articoli 39 40 41 del Nuovo Codice di Deontologico il medico deve imprescindibilmente acquisire il consenso del paziente e non pu in alcun caso ritenerlo implicito nella accettazione della cura quando si tratti di trattamenti che possono comportare un qualche particolare rischio Il medico non pu intraprendere alcuna attivit diagnostico terapeutica senza il valido consenso del paziente Il consenso non pu essere delegato deve essere dato personalmente dal sogget to a meno che non si tratti di persona minorenne o incapace di intendere e di vole re Nel caso in cui esistano condizioni di necessit ed urgenza accompagnate da grave turbamento intellettivo il medico dovr agire secondo scienza e coscienza nell esclu sivo interesse del malato Il consenso a cui il legislatore nell art 5 della legge 135 del 1990 ha fatto riferi mento un consenso informato Questo tipo di terminologia stata utilizzata per la prima volta nella legge 107 90 sulle trasfusioni di sangue relativamente all obbligo per il medico di fornire al paziente che deve essere sottoposto ad attivit trasfusiona le un informazione diversa rispetto a quella comunemente Pi tecnicamente per consenso informato si deve intendere un esplicito
475. ssicit e sovradosaggio farmacologico Nel prescrivere una terapia farmacologica l odontoiatra deve considerare da una parte l azione epatotossica diretta di alcuni farmaci dall altra la possibile comparsa di un sovradosaggio relativo per farmaci somministrati secondo le posologie usuali Quando si prescrive una terapia in presenza di alterata funzionalit epatica si dovreb bero evitare farmaci con metabolismo o escrezione epatica poich aumentata la loro emivita ed il rischio di comparsa di effetti collaterali Nelle epatopatie compensa te la somministrazione di terapie brevi di farmaci epatotossici pu essere ben soppor tata mentre il problema di accumulo ed epatotossicit si pone quando sia necessaria una terapia continuativa diversamente nei quadri avanzati di scompenso ogni farma co va prescritto con molta prudenza per il rischio di effetti collaterali Nella tabella 7 sono riassunte alcune indicazioni di farmacoterapia in corso di epatopatia g 1 Antibiotici Alcuni chemioterapici antimicrobici indicati nel paziente sano come prima o seconda scelta nelle infezioni odontostomatologiche vanno evitati nell epatopatico in quanto provvisti di epatotossicit diretta tetracicline e chetoconazolo o causa di colo stasi intraepatica potenziale eritromicina lincomicina clindamicina 14 Sono da preferirsi la Betalattamine ed i loro derivati pennicilline e cefalosporine in quanto escreti prevalentemente per via renale e privi
476. ssione Concentrazione sangue ml Resistenza all ambiente esterno Inattivazione Rischio di infezione post esposizione Incubazione Sintomi d esordio Letalit Cronicizzazione Esami ematochimici Profilassi attiva Profilassi passiva Efficacia Agente eziologico Prevalenza nella popolazione generale Via di trasmissione Resistenza all ambiente esterno Inattivazione Rischio di infezione post esposizione Incubazione Sintomi di esordio Letalit Cronicizzazione Esami Profilassi attiva Chemioprofilassi Efficacia vaccino Tabella 8 EPATITE C HCV RNA virus 0 7 1 4 di portatori cronici parenterale sangue 90 sperma e secrezioni vaginali 10 10 107 alcuni giorni cfr HBV 4 10 30 180 gg s similinfluenzale e ittero 20 30 varianti asintomatiche 70 80 acuta rara 50 70 dei casi dei quali il 20 evolve in cirrosi dopo un periodo medio di 15 20 anni antiHCV assente Tabella 9 EPATITE D HDV RNA virus difettivo 15 dei portatori cronici di HBV HBsAG parenterale 1 019 1 o cfr HBV cfr HBV cfr HBV 30 180 gg s similinfluenzale e ittero varianti asintomatiche acuta 2 infezione simultanea B D 17 superinfezione D in HBSAg 10 coinfezione 90 sovrainfezione mortalit 20 40 in 6 7 anni antiHDV vaccino HBV IgGB vaccino 95 Tabella 10 TUBERCOLOSI Mycobacterium tubercolosis e bovis 7 100 000 aerea da pazienti con tubercolosi polmonare aperta enteric
477. sti inoltre durante il lavoro corretto non portare anelli o altri ricetta coli di contaminazione Guanti pesanti in gomma e grembiuli per uso domestico per lavori di pulizia sani tizzazione e sanificazione dell ambiente Camici monouso in tessuto non tessuto con maniche lunghe per proteggere dalla contaminazione l abbigliamento clinico i guanti devono coprire i polsini di stoffa Cuffie per impedire la contaminazione di capelli Le uniformi dovrebbero essere cambiate quando siano visibilmente sporche o nel caso siano state esposte a sicura contaminazione Gli indumenti contaminati vanno riposti in sacchi per il trasporto maneggiati con guanti inviati alla lavan deria o lavati a parte Possono essere lavati a caldo in lavatrice temperatura 70 gradi C per 25 minuti o a freddo con un detersivo a base di cloro Note aggiuntive Sono utili alcuni accorgimenti per ottimizzare il servizio a pazienti con patologie infettive e garantire una maggior protezione agli operatori 1 2 3 4 5 l anamnesi va svolta in assenza di personale paramedico per poter instaurare un ideale rapporto medico paziente in modo da ottenere una collaborazione ottimale Gli operatori si alternano nell assistenza a pazienti infettivi per turni di lavoro brevi in modo da ridurre il rischio di incidenti causati da una riduzione del livello di atten zione soprattutto considerando l elevato rischio cumulativo a cui sono sottoposti nei confronti di
478. stituzione protesica dei denti mancanti in modo da migliorare l aspetto funzionale ed estetico del paziente e facilitarne l inserimento sociale cancellandone le stimmate visibili della tossicodipen denza Il dentista deve considerare che per il paziente tossicodipendente la terapia odontoiatrica rappresenta l accesso ad un bene ritenuto di lusso e quindi ad una pro mozione sociale la dignit ed il rispetto mostrato ad ogni singolo paziente migliora l immagine di se stesso e la possibilit di riabilitazione dalla tossicodipendenza Bibliografia 1 ARLOTTI E VENTURA A Il paziente sieropositivo lo stato di salute dento parodontale Il dentista moderno 1995 1 55 59 2 CACCIALI M CACCAVARI R TRECCANI A NEGRI PL Le malattie odontostomatologiche nei tossico mani Riv Ital Stomat 1982 11 953 60 3 COLON P G Dental disease in the narcotic addict Oral Surg 1972 33 905 382 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 4 FRIEDLANDER A MILLS M The dental management of the drug dependent patient Oral Surgery 1985 60 5 489 92 5 GENERALI G ET AL Le correlazioni endocrine e farmacologiche delle carie n el tossicodipenden te Il dentista moderno 1989 7 1539 1543 6 GILLESPIE J KRONISH A DUBIN R Anesthetic management for dentistry in patients on methado ne manteinance Anesthesia progress May June 1980 Lowenthal Ah Atypical carie of the narcotic addict Dent Survey 1967 43
479. sto effetto analgesico e privo di attivit anfogistica non interferisce con la coagulazione e non produce effetti gastrointestinali indicato per dolori lievi somministrato a basso dosaggio poich in caso di iperdosaggio pu presentare effetto epatotossico necrosi centrolobulare 9 La noramidopirina metamizolo un analgesico antipiretico e antispastico privo di effetto antiflogistico metabolizzata a livello renale in letteratura riportata la comparsa di tossicit midollare 208 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS La nimesulide provvista di efficace azione antipiretica analgesica ed antiflogisti ca superiore al paracetamolo e all acetilsalicilato di lisina metabolizzata principal mente a livello renale non presenta rischio di accumulo dotata di buona tollerabi lit a livello gastrico L effetto antiaggregante piastrinico quantunque rilevato solo a livello preclinico nell animale di laboratorio consiglia prudenza nell uso in associazio ne con farmaci antitrombotici e in presenza di grave insufficienza epatica con altera zioni della coagulazione e rischio emorragico 12 g 3 Altri farmaci Gli analgesici narcotici vanno evitati in quanto da una parte sono metabolizzati dal fegato e dall altra possono provocare una contrazione dello sfintere di Oddi Per l a nestesia locale sarebbero indicati gli anestetici della famiglia degli esteri in quanto sprovvisti di epatotossic
480. stomatologiche a l Casi a rischio moderato Nei casi con una limitata alterazione che presentino un rischio emorragico mode sto pu essere sufficiente per interventi minori un protocollo minimo che prevede compressione sutura ghiaccio e uso locale di antifibrinolitici e istruzioni tabella 3 Alcune raccomandazioni postoperatorie devono essere fatte al paziente per dimi nuire il rischio di emorragia Non sciacquare frequentemente per non rimuovere il coagulo Evitare cibi e sostanze che aumentano l iperemia locale cibi caldi alcolici tabacco Applicare impacchi di ghiaccio Contattare l operatore in caso di ripresa del sanguinamento a 2 Casi a rischio elevato Nei casi a rischio elevato si deve seguire un protocollo terapeutico che consideri l applicazione delle seguenti misure isolate o in associazione secondo la gravit del disordine emorragico e l entit del trauma operatorio 1 3 Disporre di esami ematochimici recenti che esplorino l attivit del sistema coagu lativo esami di primo livello in presenza di un paziente ad elevato rischio si dovr predisporre uno stretto controllo post operatorio o l ospedalizzazione per l osservazione e la terapia perioperatoria se l intervento non urgente preferi bile eseguire una terapia profilattica sistemica VIT K emoderivati etc per ope rare in condizioni di chirurgia elettiva 230 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Nella sce
481. strato che il virus si replica velocemente lo faceva anche negli anni passati e non dimentichiamo che l infezione da Hiv rimane ugual mente una infezione quasi sempre cronica e che da il tempo di pensare e program mare gli interventi migliori 3 3 ATTUALI INDICAZIONI DI TERAPIA Alla luce di queste considerazioni la Comunit Scientifica ha definito le Linee Guida per la Terapia Antiretrovirale che sono state assimilate dai Ministeri della Sanit con esclusione delle Nazioni del 3 Mondo che non possono permettersi un cos gravoso impegno economico Le linee guida rappresentano un compromesso tra le nuove conoscenze sulla patogenesi che prevederebbero un intervento precoce e aggressivo e la mancanza di conoscenze cliniche sulla patogenesi e la mancanza di conoscenze cliniche sull effetto a lungo termine di queste combinazioni di farmaci e anche del costo elevatissimo di queste nuove terapie In conclusione si consiglia una terapia con 2 farmaci inibitori della transcrittasi nelle infezioni lievi o comunque poco evolute e un intervento con 3 farmaci 2 ini bitori della transcrittasi 1 inibitore della proteasi nelle infezioni gravi Si definisce lieve una infezione da HIV associata ad una viremia media tra 10 000 e 30 000 copie virali ml e ad un numero di linfociti CD4 inferiore a 500 cellule si definisce invece grave una situazione di elevata replicazione virale gt 30 000 copie virali ml o di immu nodepressione avan
482. strumentario non ancora utilizzato 2 zona contaminata in cui depositare ordinatamente gli strumenti in utilizzazio ne ripetitiva durante l intervento 3 zona per deposito rifiuti contaminati e materiali biologici Evitare di toccare accidentalmente superfici esterne alla zona operativa per non estendere la contaminazione particolare attenzione al telefono tastiere di elabora tori interruttori ripiani cassetti 290 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS d f 9 h 3 b Una situazione ottimale costituita dall utilizzare per l assistenza due assistenti una assistente alla poltrona contaminata ed una per la preparazione dei materiali al di fuori della zona operativa passaferri non contaminata Nel caso si utilizzi una sola assistente predisporre in dosi monouso i materiali dentali prima dell intervento per non dover allontanarsi nel corso dell intervento Utilizzare la diga negli interventi previsti e posizionare l aspiratore ad alta velocit vicino allo spray dello strumento rotante per minimizzare la formazione di aereosol Privilegiare l uso di materiale monouso e monodose per non contaminare confezio ni intere L involucro delle radiografie endorali deve essere disinfettato con una salvietta monouso e disinfettante prima dello sviluppo in alternativa si pu coprire con foglio plastica le radiografie endorali ed eliminare la copertura prima di inserirle nella sca tola di svil
483. strutture com plesse pu essere proposto il trasferimento ad altri incarichi che non prevedano l ese cuzione di manovre invasive mentre l applicazione di tali accorgimenti in strutture di ridotte dimensioni pu presentare difficolt di organizzazione considerevoli 3 5 CONCLUSIONI La responsabilit del sanitario si estrinseca nei riguardi del paziente personale dipendente o collaboratore di qualsiasi terza persona compresi i familiari nel caso di infezione trasmessa durante la pratica odontoiatrica Alla luce del quadro sintetico descritto su gli aspetti legislativi e deontologici riguar danti la figura dell operatore odontoiatrico i non addetti ai lavori potrebbero sia per gli aspetti normativi sia per gli aspetti logistici considerare i principi esposti come patrimonio entrato a far parte della realt quotidiana Purtroppo dalle informazioni raccolte nel corso degli interventi di formazione degli operatori o fornite dalle Direzioni sanitarie degli ospedali e da studi condotti in singole realt ospedaliere emerso che nonostante una diffusa conoscenza ed una notevole consapevolezza sul fatto che in molti casi queste misure e principi vengono totalmente disattesi L ado zione delle precauzioni universali rappresenta la misura pi efficace per evitare la tra smissione di infezione da HIV durante manovre invasive l effettuazione di screening La responsabilit professionale nella trasmissione dell infezione 405 sistema
484. t g Fattori socio economici e psicologici gl Il costo delle cure odontoiatriche pu rappresentare un ostacolo per le fasce socia li deboli g2 L aspetto psichico e la personalit del tossicodipendente possono essere fattori d im Tabella 4 EZIOPATOGENESI DELLA CARIE NEL TOSSICODIPENDENTE mie da eroina sciroppo di metadone dif ficolt di masticazione Carenze dietetiche denutrizione e squili bri del ricambio minerale Scarsa igiene Eroina iposcialia stipsi e preferenza per una dieta povera di fibre Parodontopatia scarsa igiene alcool e tabacco Difficolt di masticazione diminuita auto detersione Aumentato consumo di zuccheri ipoglice Scarsa disponibilit economica Personalit paura del dolore e scarsa cura personale Scarsa disponibilit degli operatori 52 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS pedimento alla attuazione di cure odontoiatriche sistematiche e controlli periodici g3 Esiste scarsa disponibilit ad erogare terapie da parte del personale odontoiatrico a pazienti appartenenti a categorie a rischio infettivo elevato 1 3 PARODONTOLOGIA a Eziologia e patogenesi La malattia parodontale causata da placca batterica aspecifica che rappresenta il fattore eziologico primario ed aggravata da una serie di cofattori generali e locali che ne accelerano l evoluzione influendo sulla patogenesi Nel singolo paziente l entit clinica della malattia parodonta
485. ta al trattamento del paziente alla poltrona l operatore sanitario pu usufruire della tutela I N A I L e per l infezione da HIV del l indennizzo previsto dalla Legge 210 92 inoltre consigliata l integrazione attraverso polizze per infortuni e malattie con speciale estensione per le patologie infettive con compagnie di assicurazione di natu ra privatistica in modo da coprire anche il danno biologico nel caso di infezione occu pazionale per dimostrata responsabilit colposa del datore di lavoro c Specialista convenzionato Lo specialista convenzionato oltre alla L 210 92 pu fruire di una copertura assicurativa per infortuni contratti durante l attivit professionale infatti negli accordi collettivi nazionali previsto che le ULSS provvedano ad assicurare contro gli infor tuni subiti a causa ed in occasione dell attivit professionale gli specialisti operanti negli ambulatori in diretta gestione Bisogna sottolineare che quest assicurazione tutela sola mente gli infortuni e non le malattie quali definite nei contratti di polizza nell ipotesi di avvenuto contagio necessario dimostrare che l infezione sia dipendente da una lesione tegumentaria provocata durante ed a causa del gesto lavorativo cosa che in difetto non pu dare luogo ad indennizzo alcuno d Libero professionista Per quest ultima figura non esiste altra tutela che quella di natura privatistica che dovrebbe essere estesa sia agli infortuni che alle
486. tagiosit elevata Anti HBe Anticorpo anti antigene e del virus epatitico B anti Hepatitis B e indice di progressione verso la guarigione HBV DNA DNA del virus epatitico B indice di attiva replicazione virale ed elevata con tagiosit HBcAg Antigene del core del virus epatitico B Hepatitis B core Antigen indice di infezione in atto Anti HBc Anticorpi anti core del virus epatitico B anti Hepatitis B core Tra essi si distinguono anticorpi della classe IgM anti HBcIgM ed anticorpi della clas se IgG anti HBcIgG pu essere l unico indice di infezione in atto HDV RNA RNA del virus epatitico Delta indice di attiva replicazione virale ed infetti vit Anti HD Anticorpo anti antigene del virus epatitico Delta anti Hepatitis Delta Tra essi sidistintuono anticorpi della classe IgM anti HDVIgM e anticorpi della classe IgG anti HDVIgG indice di progressione verso la guarigione Anti HCV Anticorpi anti antigeni del virus epatitico C anti Hepatitis C Virus anticor pi non protettivi indice di possibile infettivit HCV RNA RNA del virus epatico C compare precocemente nell epatite acuta persi ste nelle forme che cronicizzano Anti HIV Anticorpo anti virus della immunodeficienza umana acquisita dosato con metodi Elisa e Western Blot indice di infezione e contagiosit AgP24 Antigene del core del virus della immunodeficienza umana acquisita indice di attiva replicazione virale ed elevata contagiosit
487. tatto superfici ruvide Alterazioni della saliva composizione e flusso Respirazione orale Trauma meccanico trauma occlusale errato spazzolamento Patologia dento parodontale nei gruppi di comportamento a rischio infettivo 53 Tabella 6 TERMINOLOGIA Diagnosi Criteri Gengivite Nessuna perdita dei tessuti di sostegno pseudo tasche Parodontite lieve Perdita orizzontale dei tessuti di sostegno inferiore a 1 3 della lunghezza radicolare Parodontite grave Perdita orizzontale superiore a 1 3 della radice Parodontite complicata Difetti ossei angolari crateri ossei e tasche infraossee coinvolgimento della forcazione di II III c Epidemiologia nei gruppi di comportamento a rischio infettivologico Nel nostro Centro abbiamo eseguito una indagine epidemiologica utilizzando l in dice parodontale CPITN Community Periodontal Index Treatment Need 39 che per mette la diagnosi e la immediata valutazione delle necessit terapeutiche L esame eseguito per sestanti due molari e due premolari formano il sestante laterale canini e incisivi formano il frontale il sondaggio eseguito sui quattro ver santi mesiale vestibolare linguale distale utilizzando una apposita sonda millimetra ta sonda OMS Nell esame clinico eseguito allo scopo di programmare una terapia si esaminano tutti i denti nelle indagini epidemiologiche nei pazienti adulti si esaminano dieci denti per esigenze di semplificazione e rapidit DE
488. tc a medio rischio sono le zone operative in cui si lavorano materiali non infetti o decontaminati sala gessi fusioni modellazione ceramica ad alto rischio sono le zone dove si trattano materiali infetti Queste aree sono destinate alla decontaminazione dei materiali provenienti dal paziente prima di essere smistate in altre zone del laboratorio zona di arrivo dei materiali dallo stu dio odontoiatrico e zone adibite alla disinfezione o zone in cui si trattano materiali non soddisfacentemente decontaminabili a causa delle loro caratteristiche banco di lavoro e zona di lucidatura evidente che tale classificazione puramente teorica una stessa area pu rap presentare un rischio diverso a sesconda le situazione contingenti e conseguentemen te richiedere programmi di igiene differenziati In particolare lo spogliatoio da considerarsi una zona a rischio intermedio per ch rappresenta una area di filtro in cui si incrociano il vestiario tecnico esposto al contagio con il vestiario quotidiano Questa considerazione deve suggerire una con dotta rigorosa come ad esempio prevedere l igiene personale alla fine del lavoro e fornire un armadio guardaroba diviso in due scomparti una zona per abiti e vestiario pulito ed una zona per vestiario tecnico utilizzato Le aree con diverse caratteristische devono essere separate il flusso e la condot ta del personale nei vari settori deve essere regolata in modo tale da garantire
489. te particelle hanno vita molto breve in quanto il 30 della carica virale nel sangue circolante detta anche vire mia si rinnova ogni giorno Allo stesso modo anche il numero dei linfociti T4 elimi nati dal virus quotidianamente elevatissima il 30 di quelli circolanti nel sangue il fatto che nella maggior parte dei pazienti il numero dei linfociti T4 sia stabile nel tempo o solo in lieve diminuzione non espressione quindi di inattivit del virus come si credeva ma al contrario esprime la capacit dell organismo umano di riprodurre e bilanciare l enorme numero di linfociti T4 che vengono persi ogni giorno per effetto dell azione lesiva del virus Quando questo meccanismo di compenso viene meno allora compare l immuno depressione e le conseguenze che ne derivano Questa potenzialit dell organismo presente anche nelle fasi avanzate infatti bloccando completamente la moltiplicazio ne virale possibile ricostituire le difese immunitarie anche a partire da livelli molto bassi di linfociti T4 La possibilit di quantificare con precisione il numero di particelle di Hiv libere nel sangue viremia o carica virale o viral load oltre a chiarire molti aspetti della patoge nesi dell infezione da Hiv ha altre conseguenze di fondamentale importanza Nel 1995 Mellors dimostra che c una definita correlazione tra viremia maggiore que sto rischio in altri termini la viremia diventa un importante marcatore di progressio n
490. te piastrinopatia uremica fragilit vascolare tumerfazione gh salivari Ritardata guarigione delle ferite Osteodistrofia mandibolare e facilit all infezione alterazione delle trabecolatura e Tossicit farmacologica da accumulo cisti osee per ridotta escrezione Rischio di fratture patologiche iatrogene durante interventi di chirurgia orale Profilassi Riduzione dello stress l ipotensione pu scatenare una insufficienza renale acuta Profilassi delle complicanze cardiovascolari Profilassi dell emorragia Profilassi antibiotica non esistono direttive precise in pazienti immunodepressi defedati Evitare o ridurre farmaci nefrotossici diminuire il dosaggio prolungare l intervallo tra le somministra zioni non utilizzare ASA FANS cefalosporine aminoglicosidi Utilizzare farmaci non metabolizzati dal rene amoxicillina macrolidi paracetamolo metamizolo lido caina diazepam oppiacei l amoxicillina utilizzabile a dosaggi pressoch invariati 1 5 2 gr die Emodialisi Il paziente esegue tre sedute a settimana durante le quali riceve eparina fissare gli appuntamenti il giorno libero 12 ore dopo la dialisi per operare in condizioni ematologiche ideali diselettrolitemia e alterazioni dell emostasi profilassi antiemorragica in caso di terapia il giorno stesso la dialisi profilassi antibiotica in pazienti con fistola arterovenosa di recente esecuzione rischio di endoarterite per tre mesi dopo l intervento non usare
491. te recidivanti tubercolosi polmoniti da pneumocistis carinii Correlati alla tossicodipendenza fibrosi polmonare per granulomi da corpi estra nei sostanze da taglio iniettate endovena edema polmonare e depressione respira Tabella 13 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA Eziologia Sintomatologia sistemica Bronchite cronica broncopneumo Tosse patia cronica ostruttiva Ipersecrezione bronchiale Enfisema polmonare Dispnea Fibrosi polmonare Cianosi Insufficienza cardiaca destra cuore polmonare Sintomatologia orale Rischio perioperatorioi Assente Insufficienza respiratoria acuta Reazioni tossiche da anestetici in presenza di ipercapnia convulsioni depressione snc depresssione del centro del respiro Profilassi Terapia d urgenza Riduzione dello stress Insufficienza respiratoria acuta Lavorare col paziente seduto ventilazione con O2 a basso flusso ortopnea 21 min Assicurare pronta disponibilit broncodilatatori farmaci d urgenza ricovero Evitare farmaci depressori il SNC sedativi antistaminici oppiacei Non trattare in fase di riacutizza zione infettiva Ossigenoterapia a basso dosaggio 2 I m per non eliminare l ipossia unico stimolo residuo al centro del respiro Non prestare terapia per valori di PaO2 lt 60 70 mmhg e PCO2 gt 45 55 mmhg Riduzione degli anestetici a 1 2 fiale sovradosaggio assoluto iniezione lenta ed evitare la accidentale iniezione in vena so
492. tenza medica generale abbiamo utilizzato per la valutazione e lo scambio di informazioni con il medico internista la scheda riportata nelle tabelle 9 e 10 che si rivelato un utile ausilio Schemi di valutazione del rischio medico Eziologia Stress Nevrosi Turbe della personalit e psicosomatiche Sintomatologia orale Assente Profilassi Riduzione dello stress programmare gli appuntamenti al mattino la riduzione dell apprensione maggiore nel paziente riposato le capacit di reazione sono maggiori in relazione al ritmo circadiano di secrezione degli steroidi endogeni riduzione dei tempi di attesa controllo del dolore anestesia effi cace e trattamento con antidolorifici limitare la durata del trattamento in relazione alla tollerabilit del paziente sedazione latrosedazione atteggiamento comprensivo disponibilit al colloquio clima disteso Farmacosedazione benzodiazepine Diazepam 5 10 mg per os 30 min prima dell intervento in alternativa tre somministrazioni per os da 5 mg alla sera al risveglio due ore prima dell intervento protossido d azoto sedazione cosciente sedazione endovenosa barbiturici benzodiazepine 249 Tabella 8 ANSIA Sintomatologia sistemica Agitazione psicomotoria Sudorazione Loquacita Nervosismo alterazioni cardiovascolari Rischio perioperatorio Lo stress causato dall ansia dell intervento odontoiatrico pu precipitare cri
493. tetete tetere rses rererere b Gestione taglieriti iatale der c Contenitori per rifiuti speciali ccc eeseeeecececeseseasaaeeeeeees d Lavaggio delle mani aeie ee ieie te tetetete tenets rstsrs rsrsrsrs 6 Manutenzione degli strumenti rotanti Fabrizio Montagna Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 6 1 Introduzionie rta ridi a E aida aa EEES 6 2 Terminologies 6 scot raro isa 6 3 Raccomandazioni e consigli a Lavaggio e decontaminazione ieie te tetetete tetetete rererere b Manutenzione cece a aa eerk c oterilizzazione lt r ti Sek ies Ree he Li ole eee d Consigli durante l utilizzazione ieaie eetet etete terere 6 4 Apparecchi per detartrasi e ultrasuoni 7 Guida al materiale monouso Fabrizio Montagna Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR TL Introduzione rie nina nolan 2 Camicie rr Au 73 Guanto otra LALA A tahiti 7 4 Protezione del capo sees eeceeeeeeeseussaeseeeeeeeesessaaeeeeeees a tipi di mascherine seeme inne liane iii Boeber oeda e aaea A O O r a RA di COprca DOs e a aae i beaks aa aaraa ck i Gods AE nia 7 5 Conclusioni nei ii iena 8 Igiene nel laboratorio odontotecnico Fabrizio Montagna 1 Gianluigi Manzato 2 Sabina Zenatti 2 1 Servizio Odontoiatrico pazienti alto risch
494. ti alla tossicit di far Infezione da HIV 177 maci e diminuiscono le difese antinfettive la terapia antiretrovirale con AZT ad esempio pu causare inibizione midollare e tale effetto rappresenta la tossicit limitante l uso del farmaco per somministrazioni prolungate 6 L uso di droghe per via endovenosa causa un aumento di incidenza di endocardi te destra e tale situazione rappresenta una indicazione obbligatoria alla chemio profilassi 7 Un paziente con una malattia infettiva acuta in atto presenta una diminuzione delle difese immunitarie e nel caso di intervento d urgenza consigliabile una copertu ra antibiotica 8 Una considerazione a parte merita il criterio legato alla conta linfocitaria inferiore a 200 100 CD4 mm Tale criterio da ritenere arbitrario ma prudenziale poi ch per simili valori anche errori minimi del conteggio possono mascherare uno stato di anergia 9 Considerazione a parte merita la applicazione di una profilassi antimicotica poi ch i pazienti con infezione da HIV presentano una elevata prevalenza di candi dosi orale ed in molti casi pu essere consigliabile una profilassi o terapia antimi cotica Tale criterio deve essere ritenuto prudenziale in assenza di evidenza scien tifica di un aumentato rischio di candidosi profonda conseguente a interventi orali in pazienti in AIDS Si pu somministrare un collutorio a base di antibiotico polie nico Nistatina o Anfotericina B un imidazo
495. tica c 2 Herpes labialis La lesione si localizza sul bordo vermiglio del labbro e sulla cute periorale e guarisce nel soggetto sano in 7 15 giorni nel soggetto con infezione da HIV la guarigione prolungata proporzionalmente alla immunodepressione nei pazienti in AIDS le lesioni mostrano tendenza ad estendersi ed a cronicizzare c 3 Herpes intraorale ricorrente Le lesioni orali si presentano come gruppi di vescicole sulla mucosa cheratinizzata palato duro gengiva aderente e dorso linguale che evolvono rapidamente in ulcerazione La diagnosi differenziale deve essere posta con la stomatite aftosa d Diagnosi La diagnosi delle lesioni mucocutanee clinica una tecnica di laboratorio rapida rappresentata da apposizioni ottenute con cellule asportate dalla base della lesione e testate previa fissazione con anticorpi monoclonali sierotipo specifici coniugati con fluoresceina Sono raramente utilizzate altre tecniche altamente diagnostiche osservazione di antigeni o DNA virali su prelievi bioptici e isolamento colturale le diagnosi sierologi che IgG IgM sono prive di significato e Terapia Il farmaco pi efficace l aciclovir 1 4 gr die per os e v terapie prolungate pos sono selezionare ceppi resistenti sui quali risulta attivo il foscarnet 40 mg die e v Una terapia di mantenimento per evitare recidive stata proposta con 200 mg di aciclovir per 2 4 volte al giorno la clorexidina per sciacqui ha una azio
496. tici dei pazienti non rappresenta una misura idonea a prevenire od evitare la trasmissione dell infezione Prevale quindi l esigenza di responsabilizzare i singoli operatori affinch a loro volta siano in grado di formare con coscienza un programma che gestisca in modo globale non solo le misure per evitare la trasmissione dell infezione ma che nel con tempo sia in grado di rispettare e tutelare i bisogni e le esigenza delle persone Bibliografia 1 Martinez T Diritto Costituzionale Spa Milano 1986 2 BARNI M SANTOSUOSSO AMEDEO SANTOSUOSSO Guida all esercizio professionale per i medici chirur ghi e per gli odontoiatri Elementi informativi Documentali Deontologici Giuridici Amministrativi C G Edizioni Medico Scientifiche 1994 3 IADECOLA G Consenso informato nell attivit medico terapeutica Liviana Editrice 1989 4 D ANDREA ONIDA Costituzione Italiana e misure Saniatarie Obbligatorie 5 CATTORIN P Aids e leggi sull AIDS Istituto Scientifico H S Raffaele Editrice Milano 1993 6 CLOSEN M Accertamento dell infezione da HIV in pazienti ed operatori e la nozione di consenso informato Istituto Scientifico H S Raffaele Editrice Milano 1993 7 ALBERTON F DEGANI G TRENCHI G Considerazioni critiche sull applicazione della legge 5 6 90 n 135 in ambito ospedaliero 8 SimeonI E SERPELLONI G HIV AIDS Diritti e responsabilit in press 9 SeRPELLONI G MoRGANTE S HIV A
497. tidiana Clorodonatori 100 1000 ppm sala fusioni ceramica sanitizzazione settimanale Clorexidina s p modellazione spogliatoio di tutto l ambiente Fenoli s p banco di lavoro Sanitizzazione quotidiana Composti ammonio delle superfici pi utilizzate quaternario QUAC s p maniglie interruttori pavimenti Aree contaminate Elevato Disinfezione a termine Elevata attivit banco di arrivo zone di di ogni singolo lavoro Clorodonatori decontaminazione colatura con disinfettante 5000 10000 ppm 0 5 1 modelli banco di lavoro ad elevata attivit Glutaraldeide 2 attrezzature utilizzate per materiale infetto s p secondo produttore in presenza di materiale organico si usano concentrazioni superiori o quelle indicate per disinfezione ad alto livello Igiene nel laboratorio odontotecnico 333 dio odontoiatrico La pulizia dell ambiente con straccio scopa a umido o aspirapolvere deve prece dere l uso dei disinfettanti con lo scopo di ridurre la contaminazione batterica e per metterne l azione a fondo Il detergente possibilmente non va mescolato al disinfet tante perch potrebbe disattivarlo utilizzato per la pulizia il disinfettante va lasciato asciugare per poter agire a lungo prima di un eventuale risciacquo La sanitizzazione di pavimenti ed arredi pu essere eseguita con disinfettanti a bassa e media attivit uti lizzati eventualmente in associazione e diluiti secon
498. tient with AIDS Oral Surg 60 567 1985 92 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 93 3 PATOLOGIA CUTANEA PERIORALE Donato Calista 1 Fabrizio Montagna 2 1 Divisione di dermatologia Ospedale M Bufalini Cesena 2 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 3 1 INTRODUZIONE Nei pazienti affetti da AIDS la depressione del sistema immunitario espone l organi smo a frequenti e severe infezioni opportunistiche causate anche da agenti comunemen te non patogeni La riduzione del numero e della funzionalit delle cellule di Langherans e dei linfociti T e NK del sistema immunitario cutaneo alla base della anergia cutanea tipica di tali pazienti condizionando maggiore intensit di espressione clinica dissemina zione e atipicit delle manifestazioni di molte infezioni 1 2 In questo capitolo considere remo le patologie dermotologiche che possono essere osservate nella cute periorale e che possono indirizzare lo stomatologo ad un sospetto diagnostico Tabella 1 PATOLOGIA CUTANEA IN PAZIENTI HIV POSITIVI Patologia Prevalenza Infettiva Mollusco contagioso Herpes simplex varicella zoster Verruche volgari Dermatofitosi Follicoliti batteriche Neoplastica Sarcoma di Kaposi Infiammatoria Dermatite seborroica Dermatiti eczematose Xerosi diffusa Eruzione papulare pruriginosa Psoriasi 3 2 MOLLUSCO CONTAGIOSO Il mollusco contagioso una malattia infettiva
499. tipo di chiusura ignifuga Idrorepellenza linting o perdita di fibre Luminosit e colore superficiali Assenza di effetti nocivi Sterilit Antistiticit 7 3 GUANTI Un punto importante nella pratica odontoiatrica costituito dall igiene della mani che rappresentano un veicolo di infezione crociata trasportando batteri da un pazien te all altro inoltre le mani degli operatori presentano una flora residente della cute che pu contaminare le ferite chirurgiche da ultimo sono esposte a traumi accidenta li fonte di contagio Alcune considerazioni meritano essere ricordate tracce di sangue e saliva riman gono nel solco subungueale per 4 5 giorni e sono difficilmente disinfettabili il pollice e l indice della mano non prevalente sinistra per operatore destrimano sono le dita con maggior incidenza di traumi Per gli operatori odontoiatrici consigliato eseguire un lavaggio delle mani accu rato al mattino ed un lavaggio rapido tra un paziente e l altro l uso dei guanti d ob bligo per legge non elimina comunque il rischio di infezione crociata per la presen za di fori e porosit che ne condizionano la permeabilit ai microrganismi I guanti in lattice offrono la migliore protezione ma stata dimostrata nella strut tura stessa del materiale la presenza di fori e canali con diametro di 5 micrometri suf ficienti alla penetrazione di virus e batteri inoltre prove di permeabilit hanno evi den
500. to 56 Hairy leukoplakia del bordo linguale con tipico aspetto zigrinato Foto 57 Hairy leukoplakia particolare della foto precedente Iconografia 139 Foto 58 Ipercheratosi traumatica reattiva il bordo tagliente del molare cariato eser cita un trauma cronico da sfregamento diagnosi differenziale con HL Foto 59 La leucoplachia idiopatica spesso in relazione al tabagismo si presenta con una superficie liscia e lucente diagnosi differenziale con HL 140 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Foto 60 Leucoplachia diagnosi differenziale La presenza di stimoli cronici causa una ipercheratosi diffusa delle mucose orali Foto 61 Leucoplachia alla commissura delle labbra causata da trauma abbassa mento della dimensione verticale e stimoli irritativi cronici Iconografia 141 Foto 62 Leucoplachia causata da abitudine parafunzionale succhiamento della lin gua contemporameamente presente su guance bilateralmente lingua e palato 142 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Foto 63 Leucoplachia da parafunzione particolare della lingua SEZIONE G LESIONI VIRALI Foto 64 Verruca piana della mano la immunodepressione facilita le infezioni virali con frequenza le verruche della mano sono trasportate in zona orale e periorale Foto 65 Verruca e cheilite angolare angolo della bocca evidenzia una ulcerazione cronica con bordi spessi ed una verr
501. to Decreto Legge 28 settembre 1990 oltre a rendere edotti con adeguati strumenti di infor mazione gli operatori dei rischi specifici cui sono esposti e portare a loro cono scenza le norme di prevenzione di cui al presente decreto e assicurare agli ope ratori mezzi presidi e materiali per l attuazione delle presenti norme di dispor re e vigilare affinch gli operatori osservino le precauzioni stabilite ed usino i mezzi di protezione messi a loro disposizione La responsabilit professionale nella trasmissione dell infezione 401 Qualora gli organi preposti contravvenissero a questi obblighi vista anche l ormai cronica carenza economica e la burocratizzazione delle Aziende essi rispondereb bero direttamente del danno eventualmente in concorso con gli operatori sanitari cui sia attribuibile l azione o l omissione responsabile dell infortunio Il ruolo della Direzione Sanitaria dovrebbe comunque andare oltre al rispetto delle norme legislative promuovendo tutti gli interventi atti a limitare il rischio di contagio da epatiti e HIV negli operatori sanitari agendo anche sulle condizioni che portano a stan chezza e malessere in questi ultimi come ad esempio il carico di lavoro i turni troppo stressanti la carenza di personale e di condizioni igieniche il sovraffollamento di pazienti Nel caso dello specialista ambulatoriale anche se limitate sono le sue possibilit di controllo sull organizzazione del
502. to dell ago tale abitudine va proscritta e le siringhe utilizzate vanno riposte in appositi contenitori rigidi 4 14 17 La quantit di sangue mediamente trasferita con una puntura accidentale inferiore a 1 4 microlitri secondo alcuni autori 0 034 microlitri 8 B Ferite accidentali In chirurgia orale l esposizione accidentale pu avvenire durante l incisione e sutura soprattutto a carico del dito indice della mano non predo minante In caso di chirurgia a rischio bene rivedere lo strumentario e le tecniche usate lavorare con movimenti precisi eseguire una accurata emostasi non utilizzare le mani per retrarre i tessuti o tirare gli aghi e preannunciare verbalmente le opera zioni ai componenti del gruppo operatorio per evitare incidenti 8 C Esposizione mucosa L esposizione delle mucose congiuntivale respiratorie ed orale con schizzi di sangue goccioline di saliva ed aereosol trapani e attrezzatu re a ultrasuoni rappresenta un rischio prevenibile con mezzi di barriera diga occhia li mascherine e schermi l uso di evacuazione forzata dell aria aereazione dell am biente ed aspirazione ad alta velocit D Contaminazione di lesioni cutanee aperte Tale evenienza puo accadere per contatto con una superficie infetta maniglie rubinetti cartelle cliniche telefono toc cata in seguito ad interruzione delle attivit cliniche Per ovviare a questo rischio suf ficiente una corretta igiene delle superfici
503. to rischio Molto inattivati dal materiale organico Instabilit e lt d lt c lt b lt a molto importante per sodio ipoclorito Effetti corrosivi in metalli pid o meno marcati nelle diverse formulazioni Tossicit non trascurabile elevata per ipoclorito di sodio Rapidit d azione a gt b c d gt e 4 4 MANTENIMENTO E IMBUSTAMENTO DELLO STRUMENTARIO I materiali imbustati dopo la sterilizzazione o non imbustati sono definiti steriliz zati poich sono soggetti a contaminazione ambientale per oggetti sterili si intendo no strumenti prima imbustati e poi sterilizzati la durata della sterilit del materiale imbustato varia in relazione al tipo di confezionamento mantenimento e stoccaggio adottato Pacchi di carta speciale e stoffa non sono utilizzati in odontoiatria sono inve 300 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Tabella 18 ALCOOLI Disinfettante Concentrazioni d uso ALCOOL ETILICO 70 in peso per disinfezione di medio livello ALCOOL ISOPROPILICO Note Indicati per disinfezione di medio livello Potenziano l attivit di altri disinfettanti Presentano ottime propriet solventi Sono infiammabili Evaporano rapidamente Questo comporta diminuzione del tempo di contatto riduzione della concentra zione delle soluzioni cui corrisponde una diminuzione di efficacia Coagulano le proteine in presenza di materiale organico questo effetto pu comportare mancanza di effi cacia
504. toiatrica divisa per sesso gruppo di appartenenza sono stati inoltre calcolati gli importi eco Tabella 4 ANALISI DEI COSTI DELLE PRESTAZIONI Pazienti tossicodipendenti Popolazione generale F M T F M T ETA MEDIA 32 32 30 32 NUMERO PAZIENTI 42 32 90 68 132 100 73 55 59 45 132 100 PUNTEGGIO MEDIO GRAVITA CLINICA PGCM 28 3 4 6 NUMERO TOTALE PRESTAZIONI 3274 NUMERO MEDIO PRESTAZIONI PAZIENTE 25 TICKET SINGOLO PAZIENTE ESENTE ESENTE 115 000 111 000 COSTO A CARICO SSN PER PAZIENTE 505 000 479 000 73 000 82 000 COSTO MEDIO PER PAZIENTE 505 000 479 000 188 000 193 000 TICKET COSTO SSN SINGOLO PAZ 492 000 190 500 Quote di partecipazione alla spesa sanitaria previste secondo le tariffe valide fino al 31 12 1994 Tabella 5 PRESTAZIONI EROGATE NEI TOSSICODIPENDENTI DIVISE IN BASE ALLO STATO SIEROLOGICO PER HIV HIV T F Numero pazienti 28 76 Prestazioni Radiografie endorali RX 1209 Estrazioni EX 391 Otturazioni OTT 623 Cure canalari CC 253 Visite VIS 124 Ablazioni tartaro ABT 101 Totale prestazioni 573 2701 N medio prest per paziente 20 26 Costo medio per paziente 362 000 514 000 A totale carico S S N 380 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS nomici globali a carico del Sistema Sanitario Nazionale e la quota di partecipazione alla s
505. tologia generale per l odontoiatra la conoscenza delle manifestazioni orali correla te alla patologia da HIV permette di erogare una terapia stomatologica qualificata ed esercitare una sommaria azione di screening sulla vasta fascia di popolazione che perio dicamente si sottopone a controlli e terapie odontoiatriche La necessit di una collabo razione tra medici ed odontoiatri inoltre assume un ruolo essenziale quando si conside rino altri fattori l importanza di una masticazione efficiente nel mantenimento dello stato di nutrizione e salute generale la necessit di eliminazione di focolai orali cronici di infe zione in presenza di uno stato di immunodepressione progressiva lo stato di defedazio ne progressiva che inabilita il paziente a ricevere cure odontoiatriche complesse negli stati avanzati della malati e lo espone a complicanze perioperatorie a seguito di interventi di chirurgia orale In questa ottica la pianificazione del trattamento di riabilitazione odon toiatrica diviene un aspetto della terapia globale che coinvolge il consulente medico ed odontoiatra e richiede una conoscenza specifica di problemi correlati alle patologie ed alle terapie specialistiche nell interesse della tutela della salute dal paziente 84 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 2 7 TAVOLE SINOTTICHE DI DIAGNOSI E TERAPIA DELLE PATOLOGIE ORALI HIV CORRELATE Patologia Candidosi orale Diagnosi Aspetto clinico C ps
506. tori con epatite cronica tipo B nel caso di sovrainfezione con HDV pre sentano una elevata mortalit inoltre potrebbero trasmettere la patologia al paziente il rischio elevato in presenza di HBeAg Operatori HIV possono trasmettere l infezione e in caso di grave deficit immu nologico l esposizione a patologie ad elevata trasmissibilit ne pu aggravare lo stato di salute generale Diminuzione del rischio di esposizione accidentale durante la seduta operatoria 287 In questi casi si deve considerare l adozione di particolari misure 2 e limitare il mansionario prevedendo l astensione da procedure assistenziali invasive e la manipolazione di strumenti contaminati utilizzare misure di barriera in modo da assicurare protezione massima trasferire ad altro incarico che non preveda contatto con pazienti Uso di misure di barriera Le misure di barriera che devono essere utilizzate durante la lavorazione di mate riale contaminato comprendono 1 1 2 3 4 5 6 f Occhiali schermi e mascherine per proteggere mucose e congiuntive durante l assistenza Guanti in lattice per lavori di precisione e assistenza clinica L uso dei guanti in lat tice a causa della presenza di microporosit non offre una protezione totale per questo motivo si devono lavare la mani con disinfettante dopo aver usato i guan ti nell assistenza a pazienti infettivi consigliabile indossare due paia di guanti sovrappo
507. tory Trends tech con temp Dent lab 3 1 1986 Jan Feb 10 2 14 12 RUNNEL RR Regulated dental infection control for dentists and commercial laboratories Trends tech contemp dent lab 4 9 1987 Nov 6 8 69 13 RUNNEL RR Infecton control in dental laboratory Trend tech contemp dent lab 2 1 1985 Jan Feb 11 2 14 16 14 TULLNERJ B ET AL Linear dimensional changes in dental impressions after immersion in disin fectant solutions J Prosthet Dent 60 6 1988 Dic 725 8 15 ScuirF E R ET AL Veterans Administration cooperative study on hepatitis and dentistry J Am Dent Assoc 113 390 396 1986 16 WiLcox C W ET AL Incidence of hepatitis B exposure among USAF dental laboratory techni cians Am J Dent 3 6 1990 344 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 345 9 CONDOTTA POST ESPOSIZIONE AL CONTAGIO Fabrizio Montagna 1 Oliviero Bosco 2 Camillo Smacchia 3 1 Servizio Odontoiatrico pazienti alto rischio Sommacampagna VR 2 Sezione Screening HIV Gruppo C SerT USL 20 Verona 3 SerT USL 22 Villafranca Vr 9 1 PRINCIPI DI PROFILASSI POST ESPOSIZIONE PER L OPERATORE ODONTOIATRICO Storicamente la prevenzione della contaminazione crociata si focalizzava sulla pro tezione dei pazienti ed in minor misura sugli operatori pi recentemente con il rico noscimento dei pericoli dell epatite B e dell AIDS il personale si sempre pi preoc cupato del pericolo c
508. toso Note Indicato per sterilizzazione disinfezione ad alto livello Attenzione al reimpiego pu portare a diluizione del prodotto Tossicit umana verso paziente necessit di accurato risciacquo e verso gli operatori sanitari usare reci pienti coperti operare con guanti ed in ambienti ben aerati Tossicit ambientale rifiuto tossico Scarsa inattivazione da parte del materiale organico Disinfezione e sterilizzazione 299 Tabella 16 AGENTI OSSIDANTI Disinfettante PEROSSIDO DI IDROGENO 6 20 ACIDO PERACETICO BIOSSIDO DI CLORO PERBORATO ATTIVATORE Note Prodotti dotati di notevole efficacia ma con caratteristiche di scarsa maneggevolezza e tossicit e come tali non consigliabili per l uso Tabella 17 CLORODONATORI Disinfettante Comprendono diversi prodotti che vengono tutti valutati in funzione del quantitativo di cloro disponibile 1 10 000 PPM Le differenze tra i singoli sono relative alla stabilit e alla corrosivit a Sodio ipoclorito candeggina b Sodio Sodio ipoclorito stabilizzato es Milton c Clorossidante elettrolitico es Amuchina d Sodio dicloroisocianurato es Presept e Cloramina es Euclorina Concentrazioni d uso 5 000 10 000 PPM CI utilizzare in presenza di materiale organico 1 000 PPM CI disp attivit alta gt 20 minuti 500 PPM CI disp attivit media 100 PPM CI disp attivit bassa Note Indicati per sterilizzazione disinfezione ad al
509. tra patologia e fattore di rischio quan do il valore significativamente superiore a 1 valori inferiori a 1 evidenziano fattori protettivi Il vantaggio di questo sistema l applicabilit su campioni limitati utilizzan do dati limitati di prevalenza senza utilizzare studi prospettici di incidenza 278 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Tabella 2 RISCHIO RELATIVO STIMATO OCCUPAZIONALE Patologia Prevalenza nella Prevalenza Rischio relativo popolazione negli odontoiatri occupazionale generale stimato Infezione da HIV 1 1000 0 57 1000 Infezione da HBV 0 5 1 2 21 20 40 Infezione da HCV 0 7 1 4 1 75 4 Prevalenza di anti HBs in dentisti non vaccinati 2 3 4 5 Prevalenza antiHCV 5 Tabella 3 RISCHIO RELATIVO _lesp R R rischio relativo esp esp incidenza nei soggetti esposti esp incidenza nei soggetti non esposti Tabella 4 ODDS RATIO M espt x N M esp O R rapporto crociato M esp x N M esp M esp malati esposti N M esp non malati non esposti M esp malati non esposti N M esp non malati esposti 2 3 CONSIDERAZIONI SU ALCUNI FATTORI FAVORENTI LE INFEZIONI PROFESSIONALI Il valore ottenuto da studi prospettici in ambito medico consente di definire il rischio minimo di infezione occupazionale ed in relazione all efficacia di trasmissio ne media a seguito di una singola esposizione nel caso si voglia determinare il rischio specifico nei singoli
510. trale ed estesi a tutto il territorio nazionale le stime ottenute attraverso indagini locali o indicatori soggetti morti denunciati o detenuti per uso di sostanze stupefacenti ecc permettono di osservare alcune tendenze temporali la prevalenza stimata di tossicodipendenti per via endovenosa in Italia nel 1992 era di 200 000 soggetti 0 35 della popolazione e la cifra aumentava conside rando altre farmacodipendenze la patologia legata alla tossicodipendenza stato costantemente in crescita dal 1986 ma dopo il 1990 si registrata una riduzione della mortalit legata diretta mente all uso della droga ed a nuovi casi di contagio con il virus dell HIV in aumento invesce sono i casi di AIDS per evoluzione delle pregresse infezioni da HIV negli anni successivi al 1990 si verificato un cambiamento della tipologia delle sostanze utilizzate con una tendenza alla diminuzione dell uso di eroina che rap presentava nel 1992 il 52 6 aumento della cocaina 12 3 della cannabis 35 1 e di altre sostanze amfetamine allucinogeni benzodiazepine ecc 3 164 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 1 3 PATOLOGIE SOMATICHE LEGATE ALLA TOSSICOMANIA Un paziente tossicodipendente pu andare incontro a numerose patologie come conseguenza delle propriet tossiche delle sostanze di abuso o del particolare stile di vita 1 2 3 Di seguito saranno analizzate le patologie somatiche che possono inter ferire con
511. trine tra 150 000 400 000 mm Il rischio di emorragia compare al di sotto delle 50 000 mm 5 2 Tempo di protrombina o di Quick PT l esame indaga la funzionalit della via estrinseca e comune della coagulazione esso sar allungato in presenza di deficit del fattore VII e o dei fattori della via comune V X protrombina fibrinogeno Il tempo di Quick normale pu essere espresso in tre modi i cui valori non sono sovrapponibili in tempo secondi in unit internazionali INR International Normalized Ratio ed in tasso percentuale di attivit protrombinica residua I valori 234 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Tabella 4 ESAMI DI LABORATORIO PER LA VALUTAZIONE DELLA DIATESI EMORRAGICA Esame Valore Normale Valore di Sicurezza Piastrine 150 000 400 000 mm gt 50 000 mm Tempo di protrombina tempo 11 15 sec lt 25 30 sec PT o tempo di QUICK tasso 80 120 gt 30 50 International Normalized 1Ul lt 25 30 Ratio Tempo di tromboplastina 25 35 sec lt 2 5 3 Ul parziale PTT Tempo di emorragia 1 7 min lt 7 Variazioni possibili in relazione alle tecnica di laboratorio normali sono rappresentati da un tempo di 11 15 secondi 1 INR un tasso di attivit protrombinica residua del 80 120 Un emostasi adeguata garantita per valori pari ad un tempo di 15 20 e rispet tivamente valori di INR di 1 5 2 o ancora una attivit del 50 Pazienti c
512. tro anamnestico di pregressa endocardite o di valvulopatia cardiaca rappresen ta una indicazione tassativa alla utilizzazione di profilassi antibiotica prima di qualsiasi manovra odontoiatrica che coinvolga le mucose e causi batteriemia estrazioni detar trasi Tabella 3 AGENTI EZIOLOGICI DELLA ENDOCARDITE BATTERICA NELLA POPOLAZIONE GENERALE Agente Frequenza Streptococchi str viridans 30 40 eterococchi 5 18 60 80 Stafilococchi e aerobi gram negativi 20 35 Micosi 1 5 13 Diversi lt 5 Infezioni miste 1 2 Coltura negativa 5 24 Tabella 4 AGENTI EZIOLOGICI DELLA ENDOCARDITE BATTERICA IN EROINOMANI Agente Frequenza Stafilococchi 50 Candida 10 Enterobatteri 20 Altri pseudomonas streptococchi e flora mista sono meno frequenti lt 20 Patologie internistiche correlate alla dipendenza cronica da eroina 167 Tabella 5 ENDOCARDITE BATTERICA Eziologia Sintomatologia sistemica Batteri Febbre streptococchi viridanti stafilococchi Soffio cardiaco batteri Gram negativi Aritmia Patologie cardiache predisponenti Insufficienza cardiaca 60 80 dei casi Petecchie cutanee e mucose 30 dei casi malattia reumatica valvolare 30 Noduli di Osler e Janeway mani e piedi cardiopatie congenite 10 20 prolasso della mitrale 10 30 valvole artificiali 10 20 Sintomatologia orale Rischio perioperatorio Petecchie mucose Batteriemie conseguenti
513. ttante ad elevata attivit e lasciare agire clo rodonatori 5000 10000 glutaraldeide 2 di prima scelta fenoli e iodofori di seconda scelta 3 Asportare la miscela sangue disinfettante con panno monouso 4 Passare ripetutamente la superficie con la soluzione assicurando un conveniente tempo di contatto 10 30 minuti 5 Risciacquare la superficie ed areare il locale nel caso si usino prodotti dotati di tossicit 6 Decontaminare i guanti ed eliminare il materiale utilizzato evitando di toccare altre superfici 5 3 PREPARAZIONE DI UNA SEDUTA OPERATIVA Prima di iniziare una seduta operativa si deve preparare lo studio per l intervento eseguendo la sequenza di operazioni sintetizzata nella tabella 5 e successivamente ana lizzata per esteso per ogni singola operazione 1 Proteggere con fogli di plastica le aree di difficile disinfezione caratterizzate da superficie non liscia e non detergibile o soggetta a contaminazione grossolana Tabella 5 PREPARAZIONE PER UN CICLO DI CURA 1 Proteggere le superfici non disinfettabili con fogli di plastica 2 Preparare materiali e schede cliniche proteggendoli dalla contaminazione 3 Montare manipoli turbine e siringhe sterilizzati per ogni paziente A Far funzionare i moduli micromotori e turbine per 30 secondi 2 minuti per il primo paziente Mansionari per il personale ausiliario odontoiatrico 309 infatti la procedura di copertura di queste superfici pi rapida e sicura dell
514. tti gli opera tori di cui all art 1 debbono 3 comunicare immediatamente all organo pre Tutela assicurativa e previdenziale 395 posto l accidentale esposizione a sangue o ad altri liquidi biologici per l adozione degli opportuni provvedimenti Oltre all avvenuto contatto a rischio con materiale biologico per gli odontoiatri sangue o saliva contenente sangue di soggetti con infezione da HIV perch si defini sca un infezione professionale con sieroconversione documentata necessario prova re la negativit dei test sierologici effettuati subito dopo l incidente o in precedenza la positivit del test in un controllo successivo e in un tempo compatibile l assenza di altri fattori di rischio comportamentali e o personali di infezione da HIV cosa questa come gi affermato di difficile attuazione La segnalazione di infortunio all INAIL o alla assicurazione e l esenzione di suc cessivi esami sierologici seriati risultano fondamentali per la dimostrazione del nesso di causalit tra evento lesivo e malattia professionale e quindi la risolvibilit del danno La corretta condotta clinica e medico legale stata affrontata nel capitolo 9 Condotta postesposizione al contagio a cui si rimanda 2 3LA TUTELA ASSICURATIVA E PROFESSIONALE PER LE DIVERSE FIGURE PROFESSIONALI Se nonostante le misure protettive messe in atto si verificasse un infezione occupa zionale ovvero una malattia sicuramente acquisita nell
515. tunistica CMV papovavirus toxoplasma criptococ cos neoformans herpes simplex e zoster da invasione tumorale linfomi e S di Kaposi da origine vascolare emorragie infarti per emboli micotici e metastasi da origine farmacologica AZT pentamidina dapsone isoniazide etc La paresi del VII la pi frequente e precoce neuropatia cranica ed frequente mente reversibile Patologie di altri nervi cranici V VI VII sono secondarie e patologie organiche gravi si presentano in fase pi avanzata e generalmente sono irreversibili Rarissimi sono in letteratura i casi segnalati di parestesia del trigemino 2 Linfoadenopatia generalizzata persistente PGL o LAS a Prevalenza e definizione La Linfoadenopatia persistente generalizzata o linfoadenopatia sistemica indub biamente il segno iniziale pi consistente che si offre all osservazione clinica conse guente alla sieroconversione presente nel 70 dei casi e non rappresenta un segno prognostico negativo per l accorciamento del periodo di latenza per lo sviluppo di AIDS Per la diagnosi di PGL devono essere soddisfatti alcuni criteri presenza di linfo nodi di diametro superiore a 1 cm a livello di due sedi extrainguinali persistente per 3 mesi o pi non attribuibili ad altre patologie b Diagnosi I linfonodi si presentano aumentati di volume e pastosi alla palpazione solo occa sionalmente dolorosi le stazioni maggiormente interessate sono l ascellare e la cer
516. uadrare lo stato di salute attuale nei confronti dello svi luppo di successive patologie di possibile origine professionale vedi tab 10 pag 341 Protocollo annuale di esami per la sorveglianza nelle malattie infettive negli operatori odontoiatrici La replica periodica dello stato sierologico deve avvenire nel rispetto della volont del soggetto notiamo come un tal modo di procedere possa connotare in termini di sicura diligenza l operato del professionista e non sia in alcuno modo in contrasto con norma di legge Ricordiamo inoltre alcune situazioni in cui pu essere non operante la garanzia assicurativa INAIL o ipotizzabile la rivalsa da parte dell ente sul datore di lavoro responsabile della sicurezza assenza di assicurazione mancata denuncia di infortunio denuncia oltre i termini 48 ore dal momento in cui si viene a conoscenza dei fatti incarico di lavoro illegittimo attivit non previsto dal mansionario utilizzazione di strumenti non previsti dal profilo professionale mancato rispetto delle norme di sicurezza dell ambiente e attrezzature di lavoro Per concludere nella tabella 1 sintetizzato attraverso un diagramma di flusso il ragionamento medico legale nella attribuzione di responsabilit in campo infortunistico Ricordiamo a tale proposito la Sentenza del Pretore di Torino del 22 Marzo 1989 una infermiera in servizio presso l Ospedale Maggiore di Torino reparto di rianima zione mentre accompagnava
517. ual l entit del rischio infettivo logico a cui sono sottoposti gli operatori Come diminuire il perico lo di infezione crociata Quali sono i limiti per la terapia ambula toriale odontoiatrica in modo da non interferire con lo stato di salu te generale del paziente Si cercato di dare risposta ad ogni domanda nelle singole sezioni del manuale integrando la collaborazione di vari specialisti epidemiologi internisti infettivologi odontostomatologi igienisti psichiatri psicologi legali in modo tale da sintetizzare lo stato attuale delle conoscenze illustrare le metodiche di lavoro e le solu zioni utilizzate in forma di linee guida e mansionari facilmente comprensibili ed applicabili alla propria realt lavorativa per cia scun lettore Infine da ricordare che lo scopo principale della ricerca svol ta consiste essenzialmente nel migliorare l assistenza odontoiatrica a pazienti affetti da gravi patologie infettive in modo da garantire una accettabile qualit di vita 1 3 97 Il Curatore Fabrizio Montagna Gennaio 1997 v N Z A D 2 2 sj E 2 D 2 E e p mel Supplemento al n 1 Spedizione in abbonamento postale comma 27 legge 549 75 Roma
518. uca Foto 66 Papilloma linguale e lingua villosa ipertrofia delle papille filiforme da trau ma cronico lingua villosa e lesione papillomatosa di origine virale Foto 67 Verruca intraorale superiormente una zona eritematosa base di impianto di una lesione simile staccatasi di recente Foto 68 Herpes labialis e cheilite angolare da C Albicans la fase eritematosa ini ziale dell Herpes labiale causa senso di tensione e bruciore Foto 69 Herpes labialis la fase vescicolare puo presentare liquido limpido o infet tarsi la lesione ha valore diagnostico di immunodepressione in caso di evoluzione cro nica oltre un mese ulcero necrotica Foto 70 Herpes simplex cronico del viso la diagnosi differenziale con una infezio ne batterica ha richiesto un esame bioptico Foto 71 Herpes labialis ricorrente infezioni ricorrenti possono causare esiti pig mentati Foto 72 Herpes intraorale ricorrente ulcerazioni del palato di piccole dimensioni disposte a grappolo Foto 73 Herpes zoster fase iniziale eritemato vescicolare Foto 74 Herpes zoster fase successiva con vescicole e pustole a cielo stellato in presenza di grave immunodepressione il quadro puo complicarsi con lesioni multi dermatomeriche ad evoluzione necrotica Foto 75 Herpes zoster distribuzione metamerica lungo il decorso del ramo mandi bolare del nervo trigemino SEZIONE H LESIONI CRIPTOGENETICHE Foto 76 Afta min
519. un aumento di prolattina PRL lega ta al ridotto tono dopaminergico e riduzione della secrezione ciclica di ormone luteini co LH ed estrogeni che nella tossicodipendente da eroina presentano livelli costanti durante il ciclo mestruale Tale alterazioni possono sfociare nella amenorrea e nell im potenza nell ambito della patologia generale in ambito orale si possono determinare alterazioni parafisiologiche gengivali su base disendocrina la patologia gengivale e la conseguente retrazione favorirebbe l esposizione dei tessuti radicolari e la carie e Parodontopatie La retrazione dei tessuti gengivali causata dalla scarsa igiene o infezioni batteriche secondarie alla immunodepressione pu favorire l esposizione di vaste aree radicolari soggette alle tipiche carie cervicali f Polifarmacodipendenza L abuso contemporaneo di altre droghe socialmente accettate alcool e tabacco danneggia l apparato orale favorisce l accumulo di placca batterica la formazione di tartaro e determina situazioni policarenziali che contribuiscono allo sviluppo ed al mantenimento della precariet anatomo fisiologica del cavo orale In particolare da ricordare che l alcool provoca una acidosi orale e l uso di tabacco tramite le alte tem perature e l azione della nicotina causa una ipercheratosi alterazioni della vascolariz zazione fenomeni di inibizione della migrazione leucocitaria parodontopatia e di conseguenza maggior cariorecettivi
520. una paziente nel reparto di radiologia a seguito della rottura di un transduttore di pressione arteriosa veniva investita nell occhio da un getto La responsabilit professionale nella trasmissione dell infezione 403 Tabella 1 ATTRIBUZIONE DI RESPONSABILIT IN CASO DI INFEZIONE OCCUPAZIONALE DIMOSTRATA Infortunio sul lavoro Inosservanza delle normative Obblighi individuali Obblighi degli organi preposti Conoscenza del problema aggiornamento Informazione generale e specifica avvisi e istruzione in norme e regolamenti circolari corsi di aggiornamento Applicazione delle norme di sicurezza Fornitura di dispositivi medici diligenza prudenza perizia e ambienti sicuri Verifica e controllo dell applicazione della normativa Sorveglianza sanitaria Responsabilit del lavoratore Responsabilit del datore di lavoro Indennit INAIL Rivalsa INAIL Risarcimento del danno in sede civile e o penale di sangue Il paziente era affetto da AIDS e l infermiera fu contagiata Il primario fu processato e condannato per lesioni colpose perch la dotazione di mezzi era insufficiente occhiali il primario non aveva disposto e preteso che i singo li lavoratori portassero i mezzi di protezione messi a loro disposizione il personale non era stato adeguatamente informato ed addestrato 3 4 RESPONSABILIT VERSO PAZIENTI Nell ipotesi di trasmissione d
521. una singola cifra la somma dei denti permanenti caria ti C otturati O e mancanti M escludendo i denti del giudizio 6 Tale indice epidemiologico descrive la quantit di patologia cariosa attuale e pre gressa del soggetto esaminato e non permette previsioni sulla evoluzione o progres sione della malattia La morbosit prevalente puntuale C O M medio stata ottenuta dividendo la somma dei C O M individuali per il numero dei soggetti esaminati 48 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS COM m s COM i n s e C O M m Indice cariati otturazioni mancanti Medio s C O M i Somma indice c o m individuali n s e Numero soggetti esaminati L esame della tabella 2 permette di verificare che la patologia cariosa presenta una prevalenza elevata nei tossicodipendenti per via endovenosa nei confronti di altri grup pia rischio infettivologico e del campione di controllo di popolazione generale in par ticolare nei pazienti con dipendenza cronica da eroina vi un aumento di denti caria ti C e mancanti M Una ulteriore osservazione della tabella 2 permette di verificare che pazienti con infezione da HIV appartenenti a categorie a rischio diverse dalla tossicodipendenza presentano una prevalenza della patologia cariosa non superiore alla popolazione generale Tale dato una conferma del ruolo sostenuto dallo stile di vita e carenza di igiene orale nella eziopatogenesi della carie nei gruppi di comp
522. unio e la successiva positivizzazione in tempi compatibili con il periodi di incubazione dell agente patogeno La dimostrazione inoltre di una somiglianza genomica fra ceppo virale del paziente infetto e dell operatore infettato quando possibile rappresenta una prova inconfutabile di infezione occupazionale risarcibile attraverso tutela assicurativa a Profilassi post esposizione e sorveglianza per infezione da HIV In caso l esposizione avvenga con materiale con tracce di sangue di un paziente siero negativo non sono necessari successivi controlli in caso di paziente sieropositi vo od a notevole rischio si sottoporr l operatore alla ricerca immediata degli anticor pi antiHIV e a distanza di 1 3 6 12 mesi La profilassi post esposizione con sola zido vudina stata utilizzata secondo diverse schedule ma la sua utilit viene messa forte mente in dubbio 5 8 16 20 In virt della efficacia dimostrata dalla associazione di pi farmaci attivi sul virus HIV nel trattamento della infezione sia in fase acuta che Tabella 5 CRITERI PER L OFFERTA DELLA PROFILASSI POST ESPOSIZIONE AD HIV CON ZIDOVUDINA Protocollo Nazionale Ministero Sanit marzo 1990 adattato Esposizione puntura taglio contaminazione di mucosa o cute lesa Materiale contaminanate sangue o altri materiali biologici contaminati da sangue Fonte paziente HIV positivo o ad alto rischio di infezione Criteri di esclusione anemia Hb lt 9 g dl granu
523. uno sottolineare che i dati riportati nelle tabelle precedenti rappresentano il risultato di situazioni diverse troppo lontane geograficamente e nel tempo per essere sovrapponibili alle nostre attuali condizioni di lavoro nella pratica lavorativa quotidiana Nondimeno la loro conoscenza costituisce spunto iniziale di inte ressanti considerazioni per il lettore e lo studioso In particolare la comparazione tra i diversi dati dimostra come la conoscenza del problema infettivologico e la puntuale applicazione delle norme di prevenzione aldil di paure immotivate rifiuti assistenziali o parossistici rituali superstiziosi rappresenti un mezzo sicuro per annullare il rischio di infezione occupazionale Bibliografia 1 C D C Pratical infection control in the dental office October 1993 2 EBBENSONP ET AL Lack of antibodies to HTLV III LAV in Danish dentists JAMA 1986 256 2199 3 KETTERL W Fondamenti di clinica odontostomatologica USES 1991 283 301 4 RLENR Low occupational risk of HIV infection among dental professionals N Engl J Med 1988 318 86 90 5 KLENR ET AL Occupational risk for hepatiti C virus infection among New York city dentists the lancet 1991 338 1539 1542 6 M M W R Recomnended infection control Practic for dentistry may 28 1993 vol 41 No RR 8 1 12 7 Rezza G Epidemiologia dell AIDS in Italia in Il libro italiano dell AIDS Mc Graw Hill 1994 8 SERPELLONI G CARLI L Hiv Aids e rischi
524. uppo Disporre materiali di barriera e contenitori per rifiuti in prossimit del luogo di utiliz zazione per una pronta disponibilit Misure per evitare ferite accidentali Identificare ed evitare le manovre a rischio evitando di tenere le mani in prossimit di taglienti nella zona operativa come pu avvenire nelle seguenti operazioni 1 divaricare i tessuti con le mani 2 incappucciare l ago dopo l uso 3 manipolare l ago di sutura e taglienti con le dita 4 aiutarsi con le dita durante l estrazione mediante leve Discutere e analizzare con i componenti del gruppo le procedure potenziale causa di esposizione accidentale prima dell intervento per minimizzare il rischio di espo sizione accidentale preannunciare verbalmente le operazioni a rischio Assicurare la libert dello spazio operativo per evitare ferite accidentali control lando i seguenti punti 1 Allontanare la faretra portastrumenti quando non in uso e non sovrappor la al porta vassoi per evitare ferite causate dalle frese montate sui manipoli 2 Evitare di incrociare le mani con l assistente sulle stesse zone per evitare col lisioni 3 Riporre ordinatamente gli strumenti utilizzati lasciando spazio intermedio in modo da evitare esposizioni accidentali mentre si raccoglie un oggetto utiliz zare una pinza per prelevare strumenti ammassati Bibliografia 1 DECRETO MINISTERIALE 28 9 1990 G U 8 ottobre n 235 Norme di protezione dal contagio professio
525. ure sono costi tuite dalla rianimazione cardio respiratoria e diuresi osmotica per diminuire l edema cerebrale In presenza di sospetti sintomi da intossicazione da oppiacei in un pazien te tossicodipendente opportuno rinviare le cure in presenza di sonnolenza stato confusionale nausea sudorazione C MALATTIE RENALI C 1 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA IRC Le nefropatie riscontrabili nei tossicodipendenti sono correlate all uso di droghe sniffate solventi e colle sindrome nefrovica e con maggior frequenza a nefropatie infettive causate da setticemia stafilococcica o virus dell epatite B Sono stati segnala ti casi di insufficienza renale avuta da rabdomiolisi La IRC presenta differenti stadi di gravit e comporta la necessit di ricorrere a sicuri e pratici criteri di riconoscimento e stadiazione in base a criteri ematochimici Tabella 15 STADIAZIONE DELLA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA IN BASE AD ESAMI EMATOCHIMICI Esame Valore normale IRC iniziale IRC avanzata Uremia Dialisi Clearence gt 100 50 99 15 49 lt 15 creatinina ml min Creatinina serica mg dl 0 7 1 4 1 4 3 3 8 gt 8 Azotemia mg dl 5 25 25 55 55 150 gt 150 IRC INIZIALE Non sono indicate particolari precauzioni ed indicata la bonifica delle patologie odontostomatologiche in previsione del peggioramento progressivo della situazione generale che diminuir le capacit del paziente di sottoporsi a terapie intensive odon toiatr
526. uso e fattori procedurali organizzativi sono legati alle sequenze e al tipo di procedu re e delle metodiche inerenti all uso dei presidi di prevenzione ai disagi e agli impedimenti delle normali procedure lavorative che possono derivarne dall uso stata indicata anche una serie di fattori sconosciuti intendendo per questi alcu ni elementi che non sono ancora ben chiari ma che sono ipotizzabili Gli operatori sanitari e il rischio biologico 365 a Fattori individuali Le diverse variabili individuali possono giocare un ruolo cruciale nel determinare l adozione delle N U P Norme Universali di Protezione la convinzione a livello per sonale dell utilit di queste norme fondamentale e sicuramente aumenta le probabi lit di un comportamento preventivo Un altro elemento da tenere in considerazione e che pu incidere in modo notevole sulla convinzione personale l esistenza di espe rienze negative precedenti Le conseguenze sia comportamentali che psicologiche di un incidente professionale disagio dei controlli dopo gli incidenti paura di ritrovarsi infetto e di poter infettare sono tali che solitamente modificano sia gli atteggiamenti che il comportamento La paura dell AIDS e la preoccupazione derivante dal rischio professionale indub biamente influenzano l attitudine degli operatori sanitari verso i comportamenti pre ventivi L attitudine pu essere definita come un sistema di conoscenze di emozioni di esperienz
527. utilizzate nell ambito di una politossicomania amfetamine barbiturici psicotropi alcool Il paziente epatopatico pu essere trattato ambulatorialmente sino alle fasi avanzate della malattia In presenza di insufficienza epatica il principale problema rappresentato dalla diatesi emorragica 168 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS 1 4 TERAPIA FARMACOLOGICA In questo capitolo sono trattati alcuni aspetti di interazione farmacologica tra le sostanze d abuso ed alcuni farmaci utilizzati in odontoiatria Il rischio rappresentato da interferenze farmacologiche con effetto di sommazione e depressione del S N C tra psi cofarmaci utilizzati nella terapia psichiatrica anti IMAO antidepresivi triciclici e sedativi benzodiazepine barbiturici e antistaminici utilizzati per la premedicazione in odontoia tria antalgici oppiacei agonisti antagonisti buprenorfina pentazocina possono causa re la comparsa di sindrome d astinenza negli eroinomani gli effetti simpaticomimetici di alcune sostanze d abuso cocaina amfetamine possono essere rinforzati dai vasocostrit tori associati all anestetico e dell atropina Di seguito analizzeremo le principali categorie di farmaci per indicazione d uso indicandono le possibili interazioni farmacologiche a Premedicazione Le benzodiazepine devono essere prescritta sotto controllo medico per il rischio d abuso e la comparsa di effetti collaterali per effetto di so
528. uzione globale del numero dei globuli bianchi e pu essere assoluta o relativa ad alcune popolazioni leucocitarie La riduzione pro gressiva dei linfociti Helper CD4 bersaglio dell HIV caratteristica dell infezione e ne rappresenta un indice di progressione la diminuzione dei granulociti neutrofili neu tropenia un riscontro frequente negli stadi avanzati della malattia a causa di mielo sopressione farmacologica sulfamidici e antivirali o tropismo midollare del virus Nei pazienti in AIDS ad esempio la terapia antiretrovirale con AZT pu causare come effetto collaterale una ipoplasia midollare tale da rappresentare in alcuni casi la tossi cit limitante l uso di questo farmaco Dal momento che i granulociti neutrofili rap presentano la prima linea di difesa contro le infezioni batteriche esiste una grossola na correlazione tra il conteggio assoluto dei neutrofili ed il maggior rischio di infezio ni di batteri extracellulari Per converso il deficit isolato della immunit cellulare rap presentato dalla diminuzioni dei linfociti CD4 crea minori problemi di complicanze infettive batteriche linfatti questa sottopopolazione linfocitaria esplica la sua azione prevalentemente nelle infezioni virali micotiche protozoarie e di alcuni tipi di batteri intracellulari e capsulati poco presenti nell ecosistema orale Per questo motivo le dife se contro infezioni batteriche odontogene possono essere attive compatibilmente a Infezion
529. vano come com mensali su cute e mucose dll individuo sano particolari situazioni sistemiche ne favorisco no la transizione a germe opportunista patogeno immaturit del sistema immunitario 4 dei neonati stati di defedazione 10 degli anziani ospedalizzati diabete mellito pro lungati trattamenti farmacologici con antibiotici corticosteroidi e farmaci citotossici 31 Esistono 110 specie di Candida di cui una decina risultano patogene per l uomo la Candida albicans la specie di pi frequente riscontro nel 90 dei casi l unica specie iso lata altre specie possono occasionalmente essere isolate C Krusei C parakrusei C stel latoidea C tropicalis C pseudotropicalis C guillermondi e C parapsilosis con una certa frequenza si osserva anche la C glabrata Torulopsis 20 Il micete un microrgani smo simile ai lieviti ma differisce per il fatto che forma uno pseudomicelio e non si riprodu ce per gemmazione presenta dimorfismo potendosi presentare in blastospore o pseudoife Nel passagio da commensale a patogeno compaiono delle variazioni che preludono alla penetrazione negli strati superficiali della mucosa proliferazione di pseudoife adesione alle cellule orali variazione del fenotipo e produzione di enzimi cheratolitici 8 La cavit orale la sede pi comunemente interessata ma l infezione pu estendersi a tutto il tratto dige rente dal retto all esofago sono inoltre state descritte sebbene meno
530. vata sieronegativit prima dell infortunio con l eventuale successiva sieroconversione in tempi compatibili con lo stesso Per ultimo e indipendentemente dalle altre forme di indennizzo previsto da parte dello Stato con la Legge 25 febbraio 1992 n 210 un risarcimento per gli operatori sanitari che in occasione e durante il servizio abbiano riportato danni permanenti alla integrit psico fisica conseguenti a infezione contratta a seguito di contatto con sangue e suoi derivati provenienti da soggetti affetti da infezione da HIV Essa prevede come indennizzo un assegno non reversibile mentre in caso di morte viene erogato un assegno una tantum a favore dei familiari a carico o a favo re dei genitori per decesso di minore Tale legge pur con molti punti oscuri e limitazioni peraltro passibili di migliora menti futuri comunque finalmente dimostrativa della presa d atto da parte dello Stato dell esistenza di un importante rischio infettivo non solo nei pazienti emotrasfu si ma anche negli operatori sanitari rischio che pu essere prospettato come poten ziale nel caso dell AIDS e concreto nelle epatiti virali cos da meritare tutela l even tuale complicanza della profilassi vaccinale obbligatoria ex lege Tutela assicurativa e previdenziale 397 b Dipendenti di liberi professionisti In questo caso adattabile ad esempio alle igieniste dentali ed al personale infer mieristico che collabora con il professionis
531. vere profilassi antibiotica Evitare farmaci che alterano la funzionalit piastrinica sospensione ASA 5 7giorni prima FANS 1 2 giorni prima Evitare cibi che causano iperemia alcool tabacco cibi caldi Assicurare sorveglianza e reperibilit postoperatoria Sintomatologia sistemica Petecchie Ecchimosi Emorragia spontanea da trauma modesto epitassi melena Sanguinamento prolungato Correlati ad altre patologie insufficienza epatica uremia disordini mieloproliferativi neoplasie Rischio perioperatorio Emorragia precoce Emorragia tardiva lisi ed infezione del coagulo Ematoma Infezione dell ematoma Terapia d urgenza Emostasi locale Terapia di sostituzione con concentrati piastrinici Ospedalizzazione Prevenzione e trattamento del rischio emorragico DISORDINI VASCOLARI Eziologia 1 Diminuita integrit del microcircolo e dei tessuti di sostegno M di Cushing e prolungata terapia steroidea anomalie del connettivo amiloidosi sistemica senilit 2 Vasculiti su base autoimmune 3 Disordini con teleangectasia M di Rendu Osler Weber epatopatia cronica teleangectesie AIDS correlate Vasculopatie infettive e da farmaci Sintomatologia orale Petecchie nelle zone di trauma bordo linguale guancia a livello linea occlusale palato molle Profilassi Anamnesi esame obiettivo consulenza medica Esami diagnostici prova di fragilit vasco
532. vi cale la cervicale posteriore la pi frequente in assoluto L esame bioptico non necessario ad eccezione dei casi nei quali si sospetti un processo neoplastico L esame istologico evidenzia una fase inziale di iperplasia follicolare seguita in tempi successivi da involuzione e deplezione Una normale estensione dell esame odontostomatologi co costituita dall esame dei linfonodi cervicofacciali si dovrebbe eseguire la palpa zione valutandone mobilit consistenza volume modalit di insorgenza rapida o lenta presenza nel tempo caratteri segni di flogosi o fibrosi e dolorabilit E oppor tuno valutare tutte le stazioni linfonodali sistematicamente preauricolari retroaurico lari sottomentali sottomandibolari occipitali cervicali anteriori superficiali e profon di cervicali posteriori sopratrocleari 1 Si deve sottolineare che a differenza della PGL le Infoadenomegalie infettive originate dal cavo orale coinvolgono i linfonodi mentonieri pavimento della bocca punta della lingua e labbro inferiore ed i sotto mandibolari denti gengive pavimento della bocca volta palatina e velopendulo seno mascellare labbro superiore e inferiore naso guancia e ghiandola sottomascellare La diagnosi differenziale deve distinguere una eziologia infettiva concomitante generale o cervico facciale una stasi linfatica una genesi neoplastica linfomi e carcinomi dalla manifestazione della linfoadenopatia sistemica associata alla
533. vita sino al 70 dopo 45 anni tale dato significativo per un elevato rischio occu pazionale nei confronti di gruppi di controllo classificati a basso e medio rischio che mostrano una sieroconeversione dello 0 5 3 4 9 La fonte di contagio l uomo malato o portatore e la trasmissione avviene per via parenterale attraverso il contatto con sangue sperma secrezioni vaginali e saliva per via sessuale e materno fetale b2 Epatite Delta Virus difettivo pu replicarsi solo in presenza di infezione da HBV dal quale dipen de per la sopravvivenza la prevalenza stimata di portatori cronici del 5 15 dei pazienti con epatite B la trasmissione avviene dal paziente malato o portatore con modalit analoghe alla epatite B Epidemiologia delle principali patologie infettive 29 b3 Epatite C Le epatiti C sono stimate essere per il 70 circa delle epatiti NANB notificate Studi condotti sui donatori di sangue e sulla popolazione generale hanno rilevato pre valenze rispettivamente dello 0 5 1 e del 6 6 5 Tale prevalenza molto pit ele vata tra i tossicodipendenti raggiungendo il 70 Studi europei sul personale sanita rio hanno registrato prevalenze tra lo 0 5 ed il 5 7 Indagini epidemiologiche 8 hanno evidenziato una prevalenza di anticorpi anti HCV pi elevata negli odontoiatri nei confronti di un gruppo di controllo di popola zione generale 1 75 contro 0 14 il rischio pi elevato correlato agli anni di atti vit
534. vono essere considerati minori 1 9 ed in tal senso non richiedono profilassi antimicrobica Tuttavia in letteratura sono riportati numerosissimi casi di endocardite batterica a seguito di interventi di questo tipo 9 inoltre ben dimostrata l elevata frequenza di batteriemie transitorie a segui to di manovre chirurgiche minori incluse quelle a carico del cavo orale tab 3 La bat teriemia che si verifica in tali casi in generale autolimitantesi di breve durata alcuni minuti in genere 5 15 ed in genere asintomatica non determinando quel comples so insieme di eventi e sintomi che caratterizzano la setticemia e la sindrome da rispo sta infiammatoria sistemica SIRS che l accompagna 8 9 I normali meccanismi di difesa dalle infezioni ed in particolare la fagocitosi da parte dei fagociti circolanti e di Tabella 3 INCIDENZA DI BATTERIEMIA TRANSITORIA DOPO VARIE PROCEDURE Procedure Range Dentali estrazione di 1 o pi denti 18 85 chirurgia parodontale 60 90 igiene orale spazzolamento 7 50 Tonsillectomia 33 38 Prostatectomia urine sterili Prostatectomia urine infette Diagnostiche broncoscopia con endoscopio flessibile biopsia epatica colonscopia Da Durack et al modificata 9 220 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS quelli fissi del sistema reticoloendoteliale la presenza di anticorpi opsonizzanti e latti vazione del complemento svolgono un ruolo essenz
535. vradosaggio relativo 256 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS Tabella 14 CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO MEDICO IN PRESENZA DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA Stadiazione Classificazione Raccomandazioni Dispnea per attivit fisica ordinaria ASA 2 Eseguire il normale trattamento Ridurre stress e trauma operatorio Dispnea per attivit visita moderata Richiedere consulenza medica Programmare gli interventi Adottare piani di terapia alternativi o ridotti Precauzioni specifiche per patologia Dispnea a riposo ipossia associata Controindicazione al trattamento a ipercapnia patologie infettive ambulatoriale esterno in atto Terapia in centri medici specializzati toria da narcotici broncocostrizione da eroina broncopneumopatia cronica ostruttiva per irritazione da fumo tabacco canapa indiana asma e crisi di broncospasmo b Considerazioni L anamnesi pu valutare dispnea e grado di difficolt respiratoria associata ad un misurabile esercizio fisico l esame obiettivo gli esami radiologici l emogasanalisi e le prove di funzionalit polmonare possono consentire di valutare la riserva funzionale respiratoria del paziente Per l odontoiatra un atteggiamento corretto si pu basare sulla valutazione basata sulla presenza di sintomi clinici e alla dispnea Nella programmazione della terapia si devono ricordare alcuni principi 1 Non trattare i pazienti durante le fasi di ria
536. x Tabella 25 MALATTIE PSICHIATRICHE Eziologia Sintomatologia sistemica Disturbi del pensiero e ideazione Ansia psicosi nevrosi Depressione Turbe della percezione schizofrenia Compromissione dello stato intellettivo reazioni paranoidi Turbe della percezione Psicopatie organiche sindromi demenziali Menomazioni psichiche Altri disturbi turbe psicosomatiche della personalit reazioni isteriche Sintomatologia orale Rischio perioperatorio Xerostomia farmacoindotta Complicazione correlate a interazioni con antidepressivi triciclici e la terapia farmacologica fenotiazine Crisi ipertensive interazione simpatico Aumentata suscettibilit alle carie mimetici antidepressivi triciclici e parodontopatia xerostomia e anti MAO scarsa igiene orale Coma potenziamento azione tra farmaci depressori il SNC con inibitori Mao antidepressivi triciclici fenotiazione Profilassi Riduzione dello stress Programmare il piano di terapia in relazione alla cooperazione del paziente Richiami periodici frequenti per pazienti con xerostomia aumentata incidenza di carie e parodontopa tia Non utilizzare vasocostrittori in pazienti in terapia con antidepressivi triciclici e anti MAO inibitori delle monoamino ossidasi Evitare farmaci depressori il SNC narcotici barbiturici sedativi antistaminici Schemi di valutazione del rischio medico 267 F PATOLOGIA GASTROINTESTINALE F 1 MALASSORBIMENTO INTESTINALE
537. zata linfociti CD4 lt 300 Resta inteso che tutte le infezioni da HIV associate ad una sintomologia o ad un rapido decremento di linfociti CD4 sono da considerare gravi Non viene al momento considerato necessario intervenire con farmaci nelle infe zioni da HIV in cui la viremia bassa lt 10 000 copie virali ml e i linfociti CD4 sono superiori a 500 cellule Anche se da un punto di vista teorico questo atteggiamento attendista non giustificato non essistono a tutt oggi studi che dimostrino l unit del l intervento farmacologico in termini di sopravvivenza e di progressione della malattia In effetti l infezione da HIV quasi invariabilmente progressiva solo in una limi tata percentuale di soggetti sieripositivi 5 10 a seconda dei vari studi l infezione sembra stabile nel corso degli anni Questi individui identificati come long term survivors o meglio long term non progressors a distanza di 10 anni o pi dall infezione da HIV mantengono un nume ro di CD4 superiore a 500 e non hanno segni clinici anche minori di immunode pressione possibile che il motivo di questo decorso binigno sia legato al virus esi stono probabilmente ceppi virali meno aggressivi forse difettivi di qualche gene indubbio comunque che molto dipende dalle caratteristiche dell individuo sia conge 200 Prevenzione delle infezioni in odontoiatria epatiti e AIDS nite alcuni genotipi HLA risultano pi protetti dall AI
538. ze e rimandare la terapia odontoiatrica b Patologia polmonare I tossicodipendenti presentano un aumento delle infezioni polmonari acute rispet to la popolazione generale la presenza di una patologia infettiva acuta in atto una controindicazione al trattamento odontoiatico e quindi obbliga a rimandare la terapia odontoiatrica Di maggior interesse per il dentista risulta l insufficienza respiratoria cronica un meccanismo tipico nei tossicodipendenti per via endovenosa costituito dalla formazione di granulomi polmonari che si sviluppano nelll interstizio polmonare a contatto con corpi estranei iniettati sostanze di taglio o frammenti di compresse Patologie internistiche correlate alla dipendenza cronica da eroina 165 schiacciati e iniettati emboli batterici la conseguente fibrosi polmonare pu portare a ipertensione polmonare e insufficienza cardiaca destra Il quadro clinico negli stadi avanzati costituito da segni di insufficienza respiratoria cronica e insufficienza car diaca destra dispnea da sforzo tosse broncorrea ipertrofia cardiaca destra edemi periferici c Patologia endocrina e metabolica Disordini endocrini e metabolici si riscontrano nei pazienti tossico dipendenti in relazione alle sostanze usate alle complicanze mediche della tossicodipendenza o ad effetti indesiderati di terapie nella maggior parte dei casi le anomalie sono asintoma tiche non correlabili a sintomi clinici e non richiedono particolar
539. ziato perforazioni maggiori dei guanti testati prima e dopo l uso non visibili ad Guida al materiale monouso 325 occhio nudo Spessore del guanto esperienza dell operatore e durata del trattamento sono in relazione all aumento delle perforazioni La qualit di un guanto pu essere certificata dalla ditta produttrice attraverso spe cifiche di qualit riportate nella tabella 2 si deve ricordare comunque che le prove di permeabilit sono riferite al singolo guanto testato e non sono in grado di esprimere la capacit protettiva di tutta la produzione una qualit accettabile prevede una per centuale massima di guanti forati dell 1 5 2 5 Nello studio odontoiatrico si utilizzano pi paia di guanti di qualit differente a seconda il tipo di prestazione Le caratteristiche dei vari materiali e le indicazioni dei criteri di utilizzazione sono indicati nella tabella 3 e 4 Tabella 2 INDICI DI STANDARDIZZAZIONE E QUALIT DEI GUANTI British Standard Specification BS4005 sensazione tattile o auscultatoria di perdita di aria dopo insufflazione American Standard Specification ASTM 3577 controllo visivo di bolle d aria del guanto insufflato e immerso in acqua American Standard Specification ASTM 3578 perdita di acqua con guanto riempito con 300 ml di acqua e sospeso per 5 minuti Test di permeabilit batterica il guanto riempito con acqua e sospensione di batteri lavato dopo 30 minuti 10 cc di acqua messi in co
540. zio cure Odontoiatriche NOTIZIE CLINICHE 1 Stadio clinico HIV CDC WR 2 Esami Ematochimici Hb gr dl GB cell mmc PLT cell mmc Gran neutr HBsAg HBsAb HCVAb HDVAb GOT U L GPT U L Bill Tot mg dl VES mm 1 ora Ag HIV p24 pg ml CD8 3 Patologie concomitanti 4 Patologie del cavo orale pregresso in atto 5 Terapia in atto Schemi di valutazione del rischio medico 253 A PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE A 1 INSUFFICIENZA CARDIACA IC a Quadri clinici riscontrabili nei gruppi di comportamento a rischio Correlati alla tossicodipendenza insufficienza della tricuspide da endocardite destra endocardite dell eroinomane ipertensione polmonare cuore polmonare e insufficienza cardiorespiratoria tossicit cardiaca da droghe cocaina amfetamine aritmie ipertensione arteriosa cardiopatia ischemica Correlati all infezione dal HIV pericarditi endocarditi miocarditi b Considerazioni Le cure odontoiatriche possono causare un aumento di richiesta funzionale in grado di smascherare una insufficienza da sforzo latente La dispnea da sforzo il sin tomo pi frequentemente riferito dal paziente negli stadi iniziali di insufficienza car diaca sinistra l ortopnea l asma cardiaco e la dispnea a riposo si presentano in uno stadio pi avanzato della malattia e rivestono un significato prognostico peggiore La insufficienza card
541. zione 3 In caso di incidente occupazionale comunicare immediatamente all organo prepo sto l accidentale esposizione a sangue o ad altri liquidi biologici per l adozione degli opportuni provvedimenti 4 Comunicare immediatamente all organo preposto eventuali proprie ferite o lesio ni cutanee essudative per l adozione degli opportuni provvedimenti Nel caso in cui non vengano osservati i summenzionati la responsabilit verr attri buita a seconda delle mancanze agli organi preposti o agli operatori DISUBRONE 393 2 TUTELA ASSICURATIVA E PREVIDENZIALE Domenico De Leo 1 Luigi Daleffe 2 Oscar Carli 3 1 Istituto di Medicina Legale e delle Assicurazioni Universit degli Studi di Verona 2 Presidente Nazionale ANDI 3 Ricercatore confermato titolare insegnam Odontoiatria Conservatrice Universit degli Studi di Padova 2 1 INTRODUZIONE La possibilit di trasmissione di agenti infettivi durante la terapia odontoiatrica per diverse malattie stata ampiamente dimostrata sono soprattutto le infezioni trasmissibili con il sangue come le epatiti B e C e la sindrome da HIV che vengono seguite con gran de interesse e preoccupazione per le conseguenze che possono derivare da un infezione occupazionale nel caso di trasmissione paziente operatore ma anche nell eventualit di un contagio da operatore a paziente e in modo indiretto da paziente a paziente In ambito odontoiatrico frequente la fuoriuscita di sangue
542. zione emo globinopatie malattie croniche sostituzione midollare Sintomatologia orale Cheilite angolare Atrofia delle papille linguali lingua rossa e disepitelizzata Pallore delle mucose Stomatite ulcerativa Profilassi Rimandare la terapia in pazienti sintomatici dispnea astenia ta chicardia o con patologie conco mitanti cardiopatie insufficienza respiratoria cronica Richiedere ematocrito Rimandare la terapia chirurgica in pazienti con Hb lt 7 gr dl in attesa di diagnosi Evitare farmaci depressori il SNC analgesici narcotici barbiturici antistaminici farmaci che causano metaemoglobinemia prilocaina o tossicit midollare noramidopirina in presenza di Hb lt 10 gr dl Sintomatologia sistemica Astenia Tachicardia Dispnea Pallore di cute e congiuntive Disfagia S Plummer Vinson Rischio perioperatorio Un paziente con anemia cronica non rappresenta controindicazione alla chirurgia orale in assenza di altre patologie cardiopatie coaugulopatie malattie ematologiche Ritardata guarigione delle ferite ridotta rigenerazione tissutale Modesto rischio di peggioramento dello stato anemico per emorragia Terapia d urgenza Emorragia e shock ipovolemico 1 Emostasi 2 Valutazione la sintomatologia da ipovolemia dispnea tachicardia ipotensione compare per perdite di 600 1000 ml l ematocrito e l emoglo bina sono indicativi a distanza di alcune ore valutar
543. zione del coagulo e la formazione di una cavita virtuale ripiena di siero che potrebbe causare la deiscenza della sutura o la sovrainfezione Bibliografia 1 De LALLA F Chemioantibiotico profilassi in Chirurgia 2a ed Masson SpA Milano 1991 2 KERNODLE DS KAISER AB Surgical and trauma related infections In MANDELL Douglas and Bennett s principle and practice of infectious diseases 4th ed pag 2742 2756 Churchill Livingstone New York 1995 3 BASSETTI D CRUCIANI M Terapia antibiotica In Chirurgia delle infezioni Mazzeo e Mozzillo ed Vol 2 pag 859 869 Masson SpA Milano 1991 4 BASSETTI D Chemioterapici antinfettivi e loro impiego razionale 6a ed Intramed Comm Milano 1995 5 POLLOCK AV Surgical prophylaxis The emerging picture Lancet i 225 1988 6 FLYNN Nm LAWRENCE Rm Antimicrobial prophylaxis Med Clin North Am 63 1225 1979 7 BRANDISS MW Cardiac infections In A practical approach to infectious diseases Reese Douglas eds pag 258 283 Little Brown and Company Boston 1986 8 ISENBERG HD D Amato RF Indigenous and pathogenic microorganisms of humans In Manual of Clinical Microbiology 5th ed pag 2 14 Balows Hausler Hermann Isenberg Shadomy eds American Society for Microbiology 1991 9 Durack DT Prophylaxis of infective endocarditis pag 793 99 In MANDELL Douglas and Bennett s principle and practice of infectious diseases 4th ed Churchill Livingstone New York
544. zolici per la prevenzione delle recidive di una patologia non grave come la candidosi orale appare costosa e presenta il rischio di indurre resi stenze stata proposta una terapia di mantenimento con fluconazolo La posologia riportata da ritenersi indicativa in base alle indicazioni delle ditte farmaceutiche perch i dosaggi dei farmaci antimicotici devono essere spesso aumen tati nei pazienti con grave immunodeficienza e antibioticoresistenza 1 2 Istoplasmosi Questa rara infezione una micosi sistemica causata dall Istoplasma capsulatum micete ubiquitario nel suolo contagiante per inalazione di cui esistono tre forme la forma primaria acuta polmonare la forma cavitaria cronica e la forma disseminata progressiva 24 Le lesioni orali compaiono nel 35 45 dei casi della forma dissemi nata progressiva con lesioni ulcerative nodulari e granulomatose Possono essere associate a lesioni cutanee costituite da papule colorito rosso roseo non infiammate ad evoluzione ulcero necrotica In Italia l istoplasmosi molto rara 1 3 Criptococcosi L infezione causata da un micete comune del suolo patogeno opportunista Criptococcus neoformans che contagiando per inalazione causa infezioni dell albe ro respiratorio Le lesioni orali di tipo ulcerativo sono rare e possono essere associa te ad un quadro disseminato su tutto l ambito cutaneo costituito da papule ceree tran slucide rotonde con ombelicature centrale simili al mo
545. zzolamento pseudotasche per edema delle papille interdentali Radiologicamente non vi riassorbimento osseo La terapia eziologica e locale igiene orale ma la patologia resiste alle ordinarie manovre di fisioterapia orale e igiene professionale B 2 Gengivite ulcerosa necrotica acuta ANUG L esordio e acuto caratteriz zato da ulcerazione e necrosi delle papille interdentali che porta alla formazione di un cratere la gengiva si presenta tumefatta dolente ricoperta da un indulto necrotico giallo grigiastro le papille si presentano mozzate La sintomatologia orale impor tante sanguinamento alitosi dolore e pu essere accompagnata da sintomatologia generale La frequenza della gengivite ulcero necrotica nella popolazione sana varia secondo Pindborg dal 3 al 6 e la sua frequenza sarebbe pi alta nei paziente HIV positivi Vi una differenza importante all esame istologico tra una parodontopatia acuta o cronica ed una parodontopatia necrotizzante nella parodontopatia necrotizzante vi l invasione batterica in profondit e quindi la distruzione infiammatoria rapida dei tessuti nella parodontopatia cronica i germi sono nella tasca Stomatologia nel paziente con infezione da HIV 73 Una ANUG curata impropriamente pu progredire in una parodontite necrotiz zante ed attenuarsi quando il dolore diminuisce e la distruzione parodontale continua a ritmo pi lento la condizione definita gengivite necrotica cron

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