INCID GRAV HK4714
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1. o A S er Noia ya AERON UTICA CIVIL P UNIDAD ADMINISTRATIVA ESPECIAL Libertad y Orden 5001 173 COL 13 50 GIA Excursi n de pista durante el aterrizaje Cessna 414 Matr cula HK4714 03 de Noviembre de 2013 Quibd Choc Colombia bo LR E TA A A A E ne z ar Sa e a IAB RA CAEP a san SORITO Pai na A Incidente Grave HK4714 MEM ADVERTENCIA El presente informe es un documento que refleja los resultados de la investigaci n t cnica adelantada por la Unidad Administrativa Especial de Aeron utica Civil en relaci n con las circunstancias en que se produjeron los eventos objeto de la misma con causas y consecuencias De conformidad con los Reglamentos Aeron uticos de Colombia RAC Parte Octava y el Anexo 13 de OACI El nico objetivo de las investigaciones de accidentes o incidentes ser la prevenci n de futuros accidentes o incidentes El prop sito de sta actividad no es determinar culpa o responsabilidad Las recomendaciones de seguridad operacional no tienen el prop sito de generar presunci n de culpa o responsabilidad Consecuentemente el uso que se haga de este Informe Final para cualquier prop sito distinto al de la prevenci n de futuros accidentes e incidentes a reos asociados a la causa establecida puede derivar en conclusiones o interpretaciones err neas Grupo de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n GRIAA GSAN 4 5 12 038 Versi n 012. Fecha 30 10 2014 Incidente Grave HK4714 SINOPSIS Aeronave Cessna 414 Fecha y hora del Incidente Grave 03 de Noviembre de 2013 08 42HL Lugar del Accidente Aeropuerto El Cara o SKUI Quibd Choc Colombia Tipo de Operaci n Taxi A reo Propietario Aerol neas Alas de Colombia S A Explotador Aerol neas Alas de Colombia S A Fase de Vuelo Aterrizaje Personas a bordo 02 Tripulantes 02 Pasajeros Resumen Al efectuar el aterrizaje por la cabecera 31 del Aeropuerto El Cara o durante la fase de desaceleraci n la aeronave present retracci n inadvertida del tren principal derecho produci ndose la abrasi n de la parte baja del plano derecho sobre la superficie de la pista Despu s de recorrer 50mts aproximadamente la aeronave abandon la pista por el margen derecho hasta detenerse a 15mts del borde de pista sobre la zona de seguridad Tripulaci n y pasajeros abandonaron la aeronave ilesos y por sus propios medios La investigaci n determin que el incidente grave se produjo por la retracci n inadvertida del tren de aterrizaje derecho durante la carrera de aterrizaje originada por la fractura del perno pivote Pivot Bolt que provoc la p rdida de control en tierra y salida de la pista de la aeronave Grupo de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n GRIAA GSAN 4 5 12 038 Versi n 01 Fecha 30 10 2014 Incidente Grave HK4714 1 INFORMACI N FACTUAL 1 1 Antecedentes de vuelo E
3. de investigaci n contenidas en el Documento 9756 de la Organizaci n de Aviaci n Civil Internacional Grupo de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n GRIAA GSAN 4 5 12 038 Versi n 01 Fecha 30 10 2014 Incidente Grave HK4714 2 AN LISIS 2 1 Generalidades El an lisis de la presente investigaci n se bas principalmente en todas las evidencias factuales de la tripulaci n los registros de mantenimiento el an lisis factual de las marcas en tierra y todo el estudio de mec nica de falla efectuado al tren principal derecho 2 2 Mantenimiento de aeronave Se confirm durante la investigaci n que fue efectuada una inspecci n por part culas magn ticas a los componentes del tren de aterrizaje aproximadamente 16 d as antes del evento Para realizar este tipo de chequeos debe desarmarse el sistema del tren de acuerdo a las gu as establecidas por el fabricante Si bien se efect a un desensamble de las partes la condici n cr tica de acuerdo a lo que establece el manual del fabricante consiste en el ensamble del tren de aterrizaje La labor de desmonte y ensamblaje del sistema del tren de aterrizaje consiste en una labor muy importante que el personal de mantenimiento debe prestar mucha atenci n ya que es un procedimiento que debe realizarse paso a paso para evitar holguras o geometr as diferentes que pueden desencadenar en sobre esfuerzos en algunos de sus componentes El hecho que el sistema haya fallado
4. en tan poco tiempo despu s de 18 55horas y 12 aterrizajes es una consideraci n importante de estudio dentro de la investigaci n La relaci n de da o que tuvo el sistema relacionado con la fractura de los montantes del trunnion y el tornillo de reglaje son signos caracter sticos de pr cticas de mantenimiento deficientes que llevan a verificar si existi un inadecuado paso paso durante el ensamble del sistema del tren de aterrizaje Tal como lo establece el bolet n SID 32 10 00 relacionado con la inspecci n del perno Fork bolt y el bolet n SID 32 10 05 relacionado con el desmonte e inspecci n de los trenes de aterrizaje las pr cticas de mantenimiento deben llevarse paso a paso para evitar sobre esfuerzos y da o del sistema durante la operaci n En los registros de mantenimiento efectuados a la aeronave se evidenci el cumplimiento de las Directivas Boletines SB y documentos de inspecci n suplementaria SID relacionados con el tren de aterrizaje El ensamblaje y mantenimiento preventivo realizado a los trenes de aterrizaje fue efectuado de acuerdo a las limitantes establecidas por el fabricante labor que fue realizada 16 d as antes del evento La fractura de montante del trunnion y el tornillo de reglaje probablemente pudo relacionarse a ajustes imprecisos que pudieron darse en el ltimo mantenimiento Grupo de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n GRIAA GSAN 4 5 12 038 Versi n 01 Fecha 30
5. extremo inferior de la articulaci n inferior La articulaci n inferior es un conjunto de dos varillas superior e inferior articulado en el centro que sit a a la estructura del tren en su posici n extendida y sirve para absorber las cargas laterales que se produzcan sobre el tren durante el aterrizaje y el despegue Dada la configuraci n geom trica existente la articulaci n inferior se repliega al subir el tren y se extiende al bajar el tren y es asegurado en esa posici n gracias a la palanca acodada que hace que su punto de articulaci n sobrepase la l nea imaginaria que unir a los extremos de sus varillas El bloqueo mec nico se da por el exceso del punto de articulaci n que es controlado por la lengueta ubicada en el centro de la articulaci n inferior que impide que opere hacia abajo Para un efectivo blocaje sobrepasando la l nea imaginaria de articulaci n el mecanismo debe regularse ajustando la longitud del brazo inferior de la palanca acodada que se encuentra articulado y unido a la articulaci n inferior a trav s del tornillo de reglaje que es roscado en sus dos extremos S el conjunto se encuentra est bien ajustado Con el tren en la posici n extendida y asegurada la configuraci n geom trica de la pata hace que las cargas verticales y laterales est n soportadas por la estructura principal del propio tren para y por la articulaci n inferior respectivamente El mecanismo de funcionamiento no deber a estar sometido
6. parte baja del ala As mismo la ltima parte de la inspecci n deber reinstalarse cada componente de acuerdo al manual de servicio de la aeronave 1 18 2 Eventos similares En la base de datos del Grupo de Investigaci n de Accidentes se encontraron eventos de similares caracter sticas relacionadas con retracci n inadvertida del tren de aterrizaje COL 10 26 GIA Incidente Cessna 402B 19 de Octubre de 2010 Falla por sobrecarga de la barra accionadora Push Rod del tren principal izquierdo que produjo la retracci n inadvertida del tren de aterrizaje La rotura estuvo asociada a previas tomas de contacto fuertes que fueron deformando el mecanismo COL 12 34 GIA Incidente Cessna 414 19 de Octubre de 2012 Fractura d ctil del tornillo ajustador por sobrecarga que produjo la retracci n inadvertida del tren de aterrizaje La rotura estuvo asociada a un sobre esfuerzo de tensi n y torsi n al tratar de abandonar la pista con alta velocidad de rodaje Grupo de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n GRIAA GSAN 4 5 12 038 Versi n 01 Fecha 30 10 2014 Incidente Grave HK4714 COL 13 49 GIA Incidente Cessna 421 28 de Octubre de 2013 Fractura d ctil del Perno pivote por cizalladura y tornillo ajustador por sobrecarga que produjo la retracci n inadvertida del tren de aterrizaje durante el rodaje Investigaci n en curso r 1 19 T cnicas de investigaci n tiles o eficaces Se adoptaron las t cnicas
7. servicio As mismo la inspecci n visual No 458 G a todo el sistema de tren de aterrizaje Main Nose Gear Retraction System Tear Down teniendo en cuenta el procedimiento Supplemental Inspection Number 32 10 05 se realiz y qued aprobado para operaci n segura y retorno a servicio Revisados los registros del libro de vuelo de la aeronave despu s de realizarse el ltimo servicio de 50 horas el 13 de Octubre de 2013 y despu s de realizarse el ensayo por inspecci n visual al sistema de retracci n del tren de aterrizaje el 18 de Octubre de 2013 respectivamente la aeronave vol un total de 18 55horas aproximadamente efectuando un total de doce 12 aterrizajes 1 6 2 Sistema del tren de aterrizaje Cessna 414 La operaci n del tren de aterrizaje se realiza mediante un motor el ctrico y un reductor El motor transmite movimiento a los tres trenes de aterrizaje a trav s de varillas actuadoras y tubos de torsi n que permiten el accionamiento de extensi n y retracci n de los trenes de aterrizaje Existen varios elementos mec nicos que componen el accionamiento del tren de aterrizaje como muestra la siguiente figura El accionamiento de tren se realiza mediante un motor el ctrico y un reductor situados en el fuselaje central que son guiados a trav s de unas palancas y tubos de torsi n que transmiten el movimiento a las barras de accionamiento que act an directamente sobre el mecanismo de cada tren de aterrizaje Para que se retrai
8. 10 2014 Incidente Grave HK4714 efectuado al tren de aterrizaje ya que no se encontraron indicios de falla por cortadura de dicho perno De acuerdo al Manual del Fabricante de la aeronave el procedimiento de ajuste del tren principal es complicado y que todos sus pasos tienen que completarse Se incide en que peque as variaciones sobre los elementos de ajuste pueden resultar en el colapso del tren lo cual debe asumirse con rigurosidad en los protocolos de mantenimiento 2 3 Secuencia de falla del tren de aterrizaje De acuerdo a todo el compendio de evidencias encontradas sobre los elementos analizados los registros fotogr ficos y las pruebas realizadas la probable secuencia de falla se describe de la siguiente manera e La aeronave efect a el aterrizaje por la cabecera 31 durante la carrera de desaceleraci n se fisura el montante del trunnion Al romperse el montante trunnion se produce un sobre esfuerzo en el perno pivote y tornillo de reglaje ocasionando su fractura inminente y retracci n del tren 2 4 Eventos anteriores Los eventos que tuvieron lugar en el Estado Colombiano relacionados con un patr n de falla similar y algunos eventos internacionales fueron consultados y comentados con la compa a fabricante La Compa a Cessna advirti que a n cuando se presentan muchos casos en todo el mundo la compa a emite los boletines de servicio y cartas de cumplimiento que deben ser de estricto cumplimiento por part
9. 4 5 12 038 Versi n 01 Fecha 30 10 2014 GRIAA Grupo de Investigaci n de Accidentes amp In Av Eldorado No 103 23 OFC 21 investigaci n accide Maerocivi Tel 57 1 2962035 Bogot D C Colombia
10. 714 NAAA producto del arrastre del plano contra la superficie hasta abandonar la superficie de la pista 1 13 Informaci n m dica y patol gica El piloto y copiloto contaban con sus certificados m dicos vigentes sin ninguna limitaci n aparente que pudiera haber influido en el Incidente grave No se encontraron evidencias de factores fisiol gicos o incapacidades que afectaran la actuaci n de la tripulaci n de vuelo 1 14 Incendio No se present 1 15 Aspectos de supervivencia El incidente grave tuvo capacidad de supervivencia no hubo existencia de altas desaceleraciones durante la ocurrencia de la falla ni durante la salida de pista Ocupantes resultaron ilesos del incidente grave todos ten an abrochados sus cinturones y estos funcionaron correctamente Los organismos SEl del aeropuerto hicieron presencia inmediata una vez tuvieron conocimiento del evento y no fue necesario emplear elementos de rescate solo m todos especiales para prevenir alguna fuente de incendio por derrame de combustible 1 16 Ensayos e investigaciones Una vez la aeronave fue removida y trasladada a la plataforma del aer dromo se procedi a izar la aeronave en gatos para efectuar una inspecci n ocular del tren principal derecho y sus mecanismos asociados as como los da os sufridos en la h lice y parte ventral derecha del plano Se pudieron identificar algunos componentes del tren de aterrizaje derecho que resultaron afectados y que aparente
11. H 1072 18 Horas 1 6 1 Registros de mantenimiento Los registros de mantenimiento revisados dentro de la investigaci n demuestran que fueron efectuados los servicios y revisiones especificadas por el Manual del fabricante y el Manual de Mantenimiento de la empresa Ante una evidente falla del tren derecho se revis la documentaci n t cnica del componente comprobando su trazabilidad El ltimo servicio efectuado a la aeronave relacionado con el sistema del tren de aterrizaje fue el 18 de Octubre de 2013 Dentro del servicio se realizaron ensayos por l quidos penetrantes y corrientes inducidas al sistema de tren de nariz y trunnion Se efectuaron ensayos por part culas magn ticas a los Grupo de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n GRIAA GSAN 4 5 12 038 Versi n 01 Fecha 30 10 2014 Incidente Grave HK4714 actuadores de los trenes principales tubos de torque y ensayos por inspecci n visual a los pernos y al sistema de tren de aterrizaje principal De acuerdo al registro de part culas magn ticas con yugo magn tico Yoke No 2706A del 18 de Octubre de 2013 realizado al Main Landing Gear Torque o el Perno Pivote Pivot Bolt el ensayo no destructivo tuvo la referencia de fabricante Supplemental Inspection Number 32 10 03 y de acuerdo a los lineamientos e indicaciones t cnicas del fabricante para observar posibles roturas o deformaciones el ensayo concluyo como satisfactorio y apto para retorno al
12. a grandes cargas y su misi n es mantener la posici n de la articulaci n inferior sobrepasando la l nea imaginaria de articulaci n Detalle A Montantes del Trunnion Rotura eN Barra de accionamiento Leng eta Detalle A Palanca acodada Mecanismo el ctrico de blocaje Tornillo de Tubo de torsi n ajuste Articulaci n inferior Rotura F2 Esquema general del tren principal derecho de la aeronave Cessna 414 Grupo de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n GRIAA GSAN 4 5 12 038 Versi n 01 Fecha 30 10 2014 Incidente Grave HK4714 E 1 7 Informaci n Meteorol gica De acuerdo a la informaci n suministrada por la estaci n del aeropuerto El Cara o a la hora del evento las condiciones meteorol gicas correspond an a viento en calma con una visibilidad horizontal de 8000mts capa de cielo cubierto con techo de 1500pies y capa de nubes fragmentada con techo a 8000pies temperatura 25 C y punto de roc o de 23 C ajuste altim trico 29 96inHg Dichas condiciones no tuvieron influencia en el suceso El incidente grave se configur en condiciones de luz visual sin presencia de fen menos meteorol gicos adversos para el desarrollo del vuelo 1 8 Ayudas para la Navegaci n No tuvieron influencia en el incidente grave 1 9 Comunicaciones Las comunicaciones efectuadas entre la tripulaci n del HK4714 y la torre de control del aer dromo El Cara o se desarrollaron normalme
13. bolet n de Seguridad en donde se recabe al personal de mantenimiento el estricto cumplimiento paso a paso de ensamble y ajuste del Tren de Aterrizaje de acuerdo al manual de Servicio Cessna y el cumplimiento de las instrucciones SID 32 10 00 01 03 y Cartas de Instrucci n SL ME 75 23 SB MEB88 5 y MEBO9 2 Dicho cumplimiento deber documentarse a la Autoridad dentro de los 60 d as a partir de la fecha de publicaci n del informe final en la p gina WEB de la entidad A LA AUTORIDAD AERON UTICA REC 03 201350 2 Para que a trav s del Grupo de Aeronavegabilidad de la Secretar a de Seguridad A rea se estudie la carta de instrucci n SL ME 75 23 con el fin de emitir una Directiva de Aeronavegabilidad que recomiende a los operadores de Cessna del pa s que de acuerdo al certificado tipo poseen el mismo dise o de tren de aterrizaje la posibilidad de efectuar inspecciones peri dicas y reducci n de los tiempos l mites de reemplazo de los pernos pivote NAS464P4 26 y la importancia de seguir el paso a paso descrito en las instrucciones de servicio SID 32 10 00 01 03 Dicho procedimiento deber documentarse a la Autoridad dentro de los 60 d as a partir de la fecha de publicaci n del informe final en la p gina WEB de la entidad Teniente Coronel GUSTAVO ADOLFO IRIARTE Jefe Grupo Investigaci n de Accidentes Unidad Administrativa Especial de Aeron utica Civil Grupo de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n GRIAA GSAN
14. del tren de aterrizaje Se observ la rotura por aparente sobrecarga de varios componentes del tren principal derecho El ltimo servicio efectuado a la aeronave relacionado con el sistema del tren de aterrizaje fue el 18 de Octubre de 2013 Dentro del servicio se realizaron ensayos por l quidos penetrantes y corrientes inducidas al sistema de tren de nariz y trunnion Despu s del servicio de 18 de Octubre de 2013 la aeronave vol un total de 18 55horas aproximadamente efectuando un total de doce 12 aterrizajes Las caracter sticas visuales que presentaba el perno pivote NAS464P4 26 mostraban un aspecto liso con cierto grado de deformaci n pl stica La rotura presentaba caracter sticas d ctiles de falla haciendo evidente fractura est tica asociada a cargas cortantes El tornillo ajustador present una fractura con trazos ligeros de deformaci n pl stica y caracter sticas t picas de fractura d ctil por torsi n Al verificar la trazabilidad del Perno Pivote instalado NAS464P4 26 dicho elemento fue aprobado por control de calidad el 08 de Septiembre de 2006 Al verificar las propiedades mec nicas del perno dichas propiedades cumpl an con las especificaciones recomendadas Seg n asesor a y avances investigativos comentados con la NTSB y Cessna las fallas se presentan por una mala pr ctica de mantenimiento relacionada con el ensamblaje del tren durante su reparaci n o servicio general La fractura de montante del trunnion
15. dos como piloto Total horas de vuelo Total horas en el equipo Horas de vuelo ltimos 90 d as Horas de vuelo ltimos 30 d as Horas de vuelo ltimos 3 d as Incidente Grave HK4714 31 A os Piloto Comercial de Avi n No 52683 Vigente C421 C414 C172 1 500 Horas 1 200 Horas 450 Horas en HK4714 Desconocidas Desconocidas Desconocidas 1 6 Informaci n sobre la aeronave Marca Modelo Serie Matr cula Certificado aeronavegabilidad Certificado de matr cula Fecha ltimo servicio Total horas de vuelo Total horas DURG Cessna 414 414 0427 HK4714 No 0004729 No R002859 13 de Octubre de 2013 50 Horas 10 239 12 Horas 449 50 Horas Grupo de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n GRIAA GSAN 4 5 12 038 Versi n 01 Fecha 30 10 2014 Motores Marca Modelo Serie Total horas de vuelo Total horas D U R G ltimo Servicio H lice Marca Modelo Serie Total horas de vuelo Total horas D U R G Incidente Grave HK4714 MES Teledyne Continental TSIO 520 NB LH 509075 RH 276804R LH 4848 56 Horas RH 5486 12 Horas LH 101 4 53 Horas RH 1537 40 Horas LH 03 de Mayo de 2012 RH 08 de Septiembre de 2011 McCauley 3AF32C515 LH Pala 1 SG806 LH Pala 2 SG807 LH Pala 3 SG817 RH Pala 1 SG815 RH Pala 2 SG820 RH Pala 3 SG840 LH 4207 31 Horas RH 4207 31 Horas LH 1072 18 Horas R
16. e de los operadores durante el desensamble de los trenes de aterrizaje Teniendo en cuenta los hallazgos en las investigaciones nacionales e inetrnacionales algunos Estados concluyen que las caracter sticas de dise o del tren de aterrizaje del equipo Cessna 414 deber an evaluarse para ser redise ados puesto que su complejo sistema mec nico induce a errores m nimos de mantenimiento que de no ser completados de acuerdo a lo establecido por el Fabricante podr an llevar a desajustes y fallas catastr ficas del sistema 2 5 An lisis Reason Efectuando un an lisis Reason del presente evento existieron algunas defensas identificables que fueron rotas durante la oepraci n a rea que condujeron al evento de falla del tren principal derecho El incidente grave se origina por condiciones latentes de operaci n que se remontan a un dise o complicado del tren de aterrizaje dado principalmente por la organizaci n Ante un dise o complicado la organizaci n emite boletines t cnicos No 32 10 05 03 que resultan mecanismos de defensa a ser tenidos Grupo de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n GRIAA GSAN 4 5 12 038 Versi n 01 Fecha 30 10 2014 Incidente Grave HK4714 ME encuenta por parte del operador sin embargo como fue encontrado dentro de la investigaci n es probable que el paso a paso de ensamble del tren haya tenido variaciones o pasos no cumplidos que ocasionaron la defensa rota La defensa existente para s
17. fue notificado de acuerdo a la normatividad nacional e internacional a la Agencia Nacional de Seguridad del Transporte NTSB donde se nombr un Representante Acreditado que asisti en el desarrollo de la investigaci n F1 Estado final de la aeronave Grupo de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n GRIAA GSAN 4 5 12 038 Versi n 01 Fecha 30 10 2014 1 2 Lesiones personales Incidente Grave HK4714 Lesiones Tripulaci n Pasajeros Total Otros Mortales Graves Leves llesos 2 2 4 TOTAL 2 4 1 3 Da os sufridos por la aeronave Abrasi n generalizada en la piel inferior del plano derecho aler n derecho y doblamiento hacia atr s de las palas de la h lice del motor derecho 1 4 Otros Da os Ninguno 1 5 Informaci n personal Piloto Edad Licencia Certificado m dico Equipos volados como piloto Total horas de vuelo Total horas en el equipo Horas de vuelo ltimos 90 d as Horas de vuelo ltimos 30 d as Horas de vuelo ltimos 3 d as 59 A os Piloto Comercial de Avi n No 52615 Vigente C402 C414 C303 PA34 PA23 DC 3 9 500 Horas 1 800 Horas 450 Horas en HK4714 Desconocidas Desconocidas Desconocidas Grupo de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n GRIAA GSAN 4 5 12 038 Versi n 01 Fecha 30 10 2014 Copiloto Edad Licencia Certificado m dico Equipos vola
18. ga normalmente el tren principal el motor el ctrico transmite el movimiento a un tubo de torsi n y ste a su vez a la barra de accionamiento Bellcrank para que sta se desplace en empujando y trabajando a compresi n hacia la estructura del tren El empuje y el desplazamiento que realiza la barra de accionamiento hace que la palanca acodada Belicrank gire y realice el esfuerzo sobre el Perno pivote Pivot Bolt que se encuentra unido y soportado a las orejetas de los montantes del trunnion Truss Assy El empuje realizado por la barra de accionamiento produce un par en la parte superior de la estructura del tren en el sentido de retraerla giro de la estructura del tren hacia el ala Al producirse el levantamiento de la estructura del tren sobre el Perno pivote simult neamente la articulaci n inferior opera hacia arriba y permite el giro de la pata hacia el ala pleg ndose El movimiento de la articulaci n inferior separa de la estructura del tren del mecanismo el ctrico de blocaje apagando la luz de aviso de tren asegurado y por otra parte hace que el otro extremo de la barra de la palanca acodada tire del punto intermedio de la articulaci n inferior al que est unido Esta Grupo de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n GRIAA GSAN 4 5 12 038 Versi n 01 Fecha 30 10 2014 Incidente Grave HK4714 EBRO uni n se articula y se realiza a trav s del tornillo de reglaje Adjusting screw que est unido al
19. l d a 04 de Noviembre la aeronave HK4714 operada por la compa a Aerol neas Alas de Colombia S A fue programada para efectuar vuelo entre Guaymaral GYM Quibd UIB transportando dos 2 tripulantes y dos 2 pasajeros A las 06 00HL aproximadamente se efectu el tanque de combustible 120 Galones y se present el plan de vuelo VFR hacia UIB con 10 500ft A las 07 20HL la aeronave despeg sin novedad y en ruta asumieron vuelo IFR a 15 000ft hasta UIB Siendo las 08 40HL fueron autorizados por la Torre UIB para efectuar el aterrizaje por la pista 31 La tripulaci n configur la aeronave de acuerdo a la lista de chequeo e hicieron contacto con la superficie a 80mts del umbral a las 08 42HL Durante la carrera de aterrizaje y desaceleraci n la aeronave comenz a inclinarse hacia la derecha hasta producirse la parada s bita del motor derecho seguido de la abrasi n de la parte inferior del plano derecho La tripulaci n efectu los procedimientos de emergencia correspondientes sin embargo la aeronave abandon la superficie asf ltica hacia la zona de seguridad finalizando su posici n a 15 metros del margen de pista No se present incendio El Incidente grave se configur a las 08 42HL en luz de d a y condiciones meteorol gicas visuales El Grupo de Investigaci n de Accidentes fue avisado inmediatamente ocurri el suceso y el mismo d a se desplaz un funcionario investigador para atender el evento El Incidente grave
20. mente permitieron la retracci n del tren durante la carrera de aterrizaje Al chequear el mecanismo se observ la rotura por sobrecarga de una de las orejetas del montante del trunnion A La palanca acodada no se encontraba unida al montante trunnion ya que el perno pivote se encontr cizallado por evidente sobrecarga desde 1 3 de la cabeza del perno En la parte inferior de la palanca acodada se encontr el tornillo de ajuste fracturado con signos de falla por excesiva torsi n y flexi n Grupo de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n GRIAA GSAN 4 5 12 038 Versi n 01 Fecha 30 10 2014 Incidente Grave HK4714 MEN F3 Da os generales identificados en el tren principal derecho Las caracter sticas visuales que presentaba el perno pivote NAS464P4 26 mostraban un aspecto liso con cierto grado de deformaci n pl stica La rotura presentaba caracter sticas d ctiles de falla haciendo evidente fractura est tica asociada a cargas cortantes El tornillo ajustador present una fractura con trazos ligeros de deformaci n pl stica y caracter sticas t picas de fractura d ctil por torsi n Al verificar la trazabilidad del Perno Pivote instalado NAS464P4 26 dicho elemento fue aprobado por control de calidad el 08 de Septiembre de 2006 Al verificar las propiedades mec nicas del perno dichas propiedades cumpl an con las especificaciones recomendadas Apariencia general del tornillo ajustador G
21. nte de acuerdo a la normatividad vigente y estas no tuvieron incidencia en la ocurrencia del presente incidente grave 1 10 Informaci n del Aer dromo El aeropuerto El Cara o IATA UIB OACI SKUI est localizado en la ciudad de Quibd Choc en coordenadas NO5 41 26 87 W0O76 38 28 39 a una elevaci n de 62mts El aeropuerto cuenta con una nica pista esencialmente en asfalto de orientaci n 13 31 de 1400mts de largo por 30mts de ancho Las condiciones del aer dromo no tuvieron influencia en el incidente grave 1 11 Registradores de Vuelo La aeronave no estaba equipada con registradora de datos de vuelo ni grabadora de voces de cabina No eran requeridos para este tipo de aeronaves de acuerdo a la Reglamentaci n Aeron utica vigente 1 12 Informaci n sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave qued ubicada en la zona de seguridad de la pista 31 13 a 700mts de la cabecera 31 hacia el costado derecho a 9 2mts del borde de pista con el tren derecho plegado y da os aparentes en la parte ventral del ala derecha En la superficie asf ltica de la pista se identificaron trazos continuos de abrasi n relacionados con la parte ventral de la aeronave y tren de aterrizaje de aproximadamente 150mts de longitud En el ltimo tramo se evidencio un trazado curvo Grupo de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n GRIAA GSAN 4 5 12 038 Versi n 01 Fecha 30 10 2014 Incidente Grave HK4
22. rupo de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n GRIAA GSAN 4 5 12 038 Versi n 01 Fecha 30 10 2014 Incidente Grave HK4714 La aeronave cumpl a con el mantenimiento preventivo ordenado por el fabricante bajo las gu as de inspecci n para sus servicios regulares El mantenimiento de la aeronave era llevado a cabo por talleres autorizados y era ejecutado por personal t cnico debidamente licenciado 1 17 Informaci n sobre organizaci n y gesti n La compa a Aerol neas Alas de Colombia S A es una compa a de aviaci n no regular de modalidad de taxi a reo con permiso de operaci n UAEAC CDO 026 del 02 de Diciembre de 2002 Su base principal de operaci n se encuentra ubicada en el Aeropuerto Palonegro que sirve a la Ciudad de Bucaramanga Las inspecciones y ensayos no destructivos son contratados por la compa a a un taller aeron utico de reparaciones autorizado por la Autoridad Aeron utica 1 18 Informaci n adicional 1 18 1 Supplemental Inspection Number SIN 32 30 05 El SIN 32 30 05 tiene como prop sito la inspecci n por fracturas por fatiga y excesivo desgaste en los mecanismos bujes rodamientos y agujeros de conexi n en la estructura que pudieran causar el incorrecto ensamblaje del mecanismo y causar la retracci n inadvertida de los trenes de aterrizaje Para realizar la inspecci n deber desensamblarse los mecanismos de los trenes para verificar cada mecanismo e inspeccionar otras zonas de la
23. upervisar los paso a paso y ajustes del sistema del tren de aterrizaje lo enmarca el Inspector t cnico AIT de la compa a otra defensa rota que conlleva a formalizar el evento Una vez el trabajo es realizado comienza la operaci n del sistema en condiciones geom tricamente no adecuadas que deben ser identificadas y reguladas mediante inspecciones visuales situaci n que consituyo otra defensa rota Seguida la operaci n bajo estas condiciones an malas se originaron sobre esfuerzos en los mecanismos hasta ocasionar la rotura del tren de aterrizaje y seguida salida de pista que tuvo una defensa clara que en este caso correspondia a la pericia de entrenamiento de los tripulantes para reaccionar y controlar la aeronave en la condicion an mala situaci n que fue maniobrada adecuadamente sin ocasionar mayores da os a la aeronave Grupo de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n GRIAA GSAN 4 5 12 038 Versi n 01 Fecha 30 10 2014 Incidente Grave HK4714 3 CONCLUSI N 3 1 Conclusiones La tripulaci n contaba con toda su documentaci n t cnicas y m dica vigente al momento del incidente grave Ambos estaban calificados para efectuar dicho vuelo de acuerdo a las regulaciones existentes El incidente grave se configur cuando la aeronave efectuaba el aterrizaje por la pista 31 del aer dromo de El Cara o Durante la inspecci n de campo se levant la aeronave en gatos para efectuar la inspecci n del mecanismo
24. y el tornillo de reglaje probablemente pudo relacionarse a ajustes imprecisos que pudieron darse en el ltimo mantenimiento efectuado al tren de aterrizaje ya que no se encontraron indicios de falla por cortadura de dicho perno Grupo de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n GRIAA GSAN 4 5 12 038 Versi n 01 Fecha 30 10 2014 Incidente Grave HK4714 MEM 3 2 Causa s probable s El Grupo de Investigaci n de Accidentes encuentra como causa probable del presente Incidente Grave la falla por sobrecarga del perno pivote y tornillo ajustador del tren de aterrizaje derecho que produjo la inadvertida retracci n del sistema en carrera de aterrizaje Taxonom a OACI Falla de sistema componente No Motor SFC NP Grupo de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n GRIAA GSAN 4 5 12 038 Versi n 01 Fecha 30 10 2014 Incidente Grave HK4714 MEE 4 RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD OPERACIONAL REC 01 201350 2 Recomendaci n Inmediata Ocurrido el evento se emiti recomendaci n al Grupo T cnico de la Autoridad Aeron utica para que se evaluara la emisi n de una Directiva de Aeronavegabilidad relacionada con la disminuci n de los tiempos l mite de inspecci n de los trenes de aterrizaje de las aeronaves CESSNA 402 414 A LA COMPA A ALAS DE COLOMBIA S A REC 02 201350 2 Para que a trav s de la Secci n de Mantenimiento con el aval del Departamento de Seguridad A rea se elabore un
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