ChondroCelect, Characterised viable autologous
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1. Descripciones de las reacciones adversas seleccionadas Artrofibrosis En el programa de uso compasivo se observ una mayor incidencia de artrofibrosis y reducci n de la amplitud del movimiento articular en el subgrupo de pacientes con lesi n rotuliana 8 2 y 13 1 respectivamente frente a los pacientes con lesiones no rotulianas 0 6 y 2 6 respectivamente Hipertrofia del cart lago En la mayor a de los 370 pacientes incluidos en el programa de uso compasivo se utiliz una membrana de col geno en lugar de un colgajo peri stico para sellar la lesi n Seg n la bibliograf a actual la incidencia de hipertrofia cartilaginosa puede reducirse empleando una membrana de col geno para cubrir el lugar de la lesi n en lugar de un colgajo peri stico Gooding y cols 2006 Niemeyer y cols 2008 Cuando se utiliz una membrana de col geno para sellar el lugar de la lesi n tras la aplicaci n de ChondroCelect se observ que la incidencia de hipertrofia cartilaginosa era del 1 8 frente al 25 obtenido en el ensayo controlado y aleatorizado Se ha notificado sinovitis y lesiones en el hueso subcondral en modelos animales y existen posibles riesgos con el uso de ChondroCelect Notificaci n de sospechas de reacciones adversas Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorizaci n Ello permite una supervisi n continuada de la relaci n beneficio riesgo del medicamento Se invit2. ChondroCelect est destinado s lo para uso aut logo y su administraci n requiere desbridamiento preparaci n del lecho de la lesi n sellado f sico de la lesi n colocaci n de una membrana biol gica preferiblemente de col geno y rehabilitaci n Posolog a La cantidad de c lulas que hay que implantar depende del tama o superficie en cm de la lesi n del cart lago Cada producto contiene una dosis de tratamiento individual con el n mero suficiente de c lulas para tratar el tama o de lesi n predefinido medido en el momento de obtener la biopsia La dosis recomendada de ChondroCelect es de 0 8 a 1 mill n de c lulas cn lo que equivale a entre 80 y 100 microlitros del producto por cm de lesi n Poblaci n de edad avanzada El uso de ChondroCelect no se ha estudiado en este grupo de edad Poblaci n pedi trica No se han establecido la seguridad ni la eficacia en ni os y adolescentes menores de 18 a os Por consiguiente ChondroCelect no debe usarse en ni os y adolescentes menores de 18 a os 2 Forma de administraci n Para implantaci n ChondroCelect est indicado s lo para reparaci n aut loga de cart lago y se administra a los pacientes mediante un procedimiento de implantaci n de condrocitos aut logos ICA La implantaci n de ChondroCelect debe realizarse durante una artrotom a en condiciones est riles y requiere tanto la preparaci n del lecho de la lesi n como un sellado membrana biol
3. especiales para los seres humanos En los estudios realizados en cabras se observaron signos leves de sinovitis en la mayor a de los animales incluidos los controles 10 semanas despu s de la operaci n La inflamaci n remiti con el tiempo y los par metros volvieron a sus valores basales persistiendo s lo algunos signos muy leves y locales de sinovitis en unos pocos animales Aunque se cree que estas reacciones est n principalmente relacionadas con la intervenci n quir rgica no se puede descartar del todo una posible influencia de los condrocitos expandidos En la mayor a de los animales de un estudio realizado en ovejas se oberv penetraci n de las c lulas trasplantadas en el hueso subcondral en dos de estos casos se observ penetraci n completa en la m dula sea subyacente Este hallazgo podr a estar relacionado con la incapacidad para lograr un apoyo gradual sin carga despu s de la intervenci n quir rgica en estos modelos y por tanto no puede extrapolarse directamente a la situaci n humana Una variante t cnica del procedimiento ACI es el m todo de cultivo celular en el que las c lulas se siembran en una membrana de col geno antes de la implantaci n Un estudio precl nico con el modelo ortot pico de cabra demostr que esta t cnica ofrec a resultados comparables a los de la t cnica Brittberg siempre que se procure una buena fijaci n mediante sutura de los bordes de la membrana de col geno El uso de pegament
4. gica para fijar el implante Se tiene que conseguir la hemostasia completa de la articulaci n antes de la fijaci n de la membrana y la implantaci n celular Durante el procedimiento ACI implante de condrocitos aut logos es importante asegurar un buen contacto directo entre las c lulas implantadas y el lecho defectuoso pues dicho contacto es de importancia crucial para la regeneraci n ptima del tejido En ensayos cl nicos realizados con ChondroCelect se ha utilizado un colgajo de peri steo como membrana biol gica Las publicaciones cient ficas han demostrado que pueden usarse membranas de col geno comercializadas como alternativa al periostio en los procedimientos de ICA Ahora bien ChondroCelect no se ha evaluado en combinaci n con membranas de col geno en ensayos cl nicos aunque s se ha utilizado una membrana comercializada en pacientes tratados con ChondroCelect en un programa de uso compasivo Los datos de seguridad obtenidos en estos pacientes no indican ning n problema espec fico de seguridad y confirman una incidencia de hipertrofia menor que la sugerida en la bibliograf a cient fica para el uso de membranas de col geno frente a periostio Una variante t cnica del procedimiento ACI es el m todo de cultivo celular en el que las c lulas se siembran en una membrana de col geno antes de la implantaci n En esta t cnica es necesaria una buena fijaci n mediante sutura de los bordes de la membrana de col geno para garanti
5. pacientes tratados con ChondroCelect necesitaron una reintervenci n en comparaci n con 10 del grupo de microfractura La falta de eficacia del tratamiento en el grupo de ChondroCelect estuvo generalmente relacionada con la exfoliaci n del injerto Los pacientes con lesiones de tama o superior a 5 cm han recibido tratamiento nicamente dentro del programa de uso compasivo Los datos de seguridad obtenidos en estos pacientes no indican ning n problema espec fico de seguridad En el futuro se obtendr n m s datos cl nicos en pacientes con lesiones de mayor tama o Diecis is pacientes menores de 18 a os han sido tratados con ChondroCelect en el programa de uso compasivo No se han observado problemas de seguridad espec ficos en estos pacientes Si tras la evaluaci n de la relaci n beneficio riesgo el cirujano resonsable considera adecuado tratar con este medicamento a pacientes menores de 18 a os deber prestarse atenci n especial para confirmar que la placa de crecimiento est totalmente cerrada 5 2 Propiedades farmacocin ticas El producto se implanta localmente Debido a la naturaleza y las indicaciones cl nicas de ChondroCelect no procede realizar estudios convencionales de farmacocin tica absorci n distribuci n metabolismo y eliminaci n 5 3 Datos precl nicos sobre seguridad Los datos de los estudios no cl nicos sobre la implantaci n de condrocitos expandidos en ganado caprino y en ratones no muestran riesgos
6. 1 NOMBRE DEL MEDICAMENTO ChondroCelect 10 000 c lulas microlitro suspensi n para implantaci n 2 COMPOSICI N CUALITATIVA Y CUANTITATIVA 2 1 Descripci n general Condrocitos aut logos viables y caracterizados expandidos ex vivo que expresan prote nas marcadoras espec ficas 2 2 Composici n cualitativa y cuantitativa Cada vial de producto contiene 4 millones de condrocitos humanos aut logos en 0 4 ml de suspensi n celular lo que equivale a una concentraci n de 10 000 c lulas microlitro Para consultar la lista completa de excipientes ver secci n 6 1 3 FORMA FARMAC UTICA Suspensi n para implantaci n Antes de la resuspensi n las c lulas est n sedimentadas en el fondo del vial donde forman una capa de color blanquecino y el excipiente es un l quido transparente e incoloro 4 DATOS CL NICOS 4 1 Indicaciones terap uticas Reparaci n de lesiones sintom ticas nicase del cart lago del c ndilo femoral de la rodilla grado II o IV de la Sociedad Internacional de Reparaci n de Cart lago ICRS en adultos Pueden existir lesiones cartilaginosas asintom ticas concomitantes grado I II de la ICRS La demostraci n de la eficacia se basa en los resultados de un ensayo cl nico controlado aleatorizado en pacientes con lesiones de entre 1 Scm 4 2 Posolog a y forma de administraci n ChondroCelect debe ser administrado por un cirujano especializado y est restringido exclusivamente a uso hospitalario
7. a a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a trav s del sistema nacional de notificaci n incluido en el Anexo V 4 9 Sobredosis No se han notificado casos de sobredosis 5 PROPIEDADES FARMACOL GICAS 5 1 Propiedades farmacodin micas Grupo farmacoterap utico Otros medicamentos para enfermedades del sistema m sculo esquel tico c digo ATC MO9AX02 No se han realizado estudios farmacodin micos convencionales de ChondroCelect Eficacia cl nica La eficacia de ChondroCelect se evalu en un ensayo cl nico de fase III multic ntrico aleatorizado y controlado TIG LEY 01 2000 y en los dos primeros a os de su fase de extensi n de 4 a os TIG LEY 01 2000EXT Se compar ChondroCelect frente al procedimiento de microfracturas para la reparaci n de lesiones sintom ticas nicas del cart lago de los c ndilos femorales de la rodilla Cincuenta y un pacientes recibieron tratamiento con ChondroCelect y 61 mediante el procedimiento de microfracturas Los pacientes con edades comprendidas entre 18 y 50 a os que presentaban una lesi n sintom tica nica del cart lago de los c ndilos femorales de entre 1 y 5 cm cumpl an los criterios de inclusi n Los pacientes pod an no haber recibido ning n tratamiento previo o haberse sometido a una artroscopia o a otro procedimiento quir rgico de reparaci n previo Se excluy a los pacientes con lesi n del cart lago femororrotuliano OCD una p
8. ar inflamaci n articular Complicaci n del injerto deslaminaci n del injerto lesi n del cart lago lesi n lesi n articular reacci n en el lugar del procedimiento Artrofibrosis reducci n de la amplitud del movimiento articular derrame sinovial bloqueo articular artritis artropat a quiste seo inflamaci n sea bursitis condropat a exostosis hemartrosis inestabilidad articular rigidez articular cuerpo suelto en la articulaci n reducci n de la movilidad atrofia muscular artrosis quiste sinovial sinovitis trastorno tendinoso tendinitis Neuropat a auton mica s ndrome de dolor regional complejo dolor en la extremidad Condromalacia gonartrosis Hiperestesia migra a fotofobia accidente isqu mico Sistema de clasificaci n de rganos Muy frecuentes 1 10 Frecuentes de 1 100 a lt 1 10 Poco frecuentes de 1 1 000 a lt 1 100 neuropat a perif rica s ncope s ntoma de Trendelenburg transitorio Exploraciones complementarias Artroscopia Trastornos de la piel y del tejido subcut neo Infecci n de la herida erisipela Prurito en la cicatriz eritema cicatriz hipertr fica complicaci n de la herida posoperatoria prurito dolor en la cicatriz dehiscencia de la herida supuraci n de la herida Trastornos Ansiedad psiqui tricos Trastornos N useas gastrointestinales
9. e ChondroCelect y n 32 en el grupo de las microfracturas fueron los que m s se beneficiaron de ChondroCelect En cuanto a los pacientes en los que hab a transcurrido m s tiempo desde la aparici n de los s ntomas no se observ ninguna diferencia aparente entre los dos grupos En 2 de los 51 pacientes fue necesario reoperar la lesi n tratada debido a la deslaminaci n del injerto o por aflojamiento de periostio en los 36 meses siguientes a la implantaci n de ChondroCelect frente a 7 de los 61 pacientes tratados con microfracturas que generalmente mostraron una reparaci n insuficiente o inadecuada del cart lago Tras el periodo de seguimiento de 5 a os se evaluaron 37 pacientes del grupo de ChondroCelect y 40 del grupo de microfracturas En general despu s de 36 meses hasta 60 meses despu s del tratamiento se mantuvo el efecto beneficioso cl nicamente relevante del implante de ChondroCelect observado en la situaci n basal En ese tiempo no se observaron diferencias estad sticamente significativas de los beneficios cl nicos entre los grupos de ChondroCelect y de microfractura En el subgrupo de pacientes con aparici n reciente de s ntomas lt 3 a os el beneficio cl nico de ChondroCelect en comparaci n con la microfractura fue significativamente mayor lo que confirma los resultados despu s de 36 meses de tratamiento En pacientes con aparici n m s tard a de los s ntomas los dos tratamientos exhibieron id ntica eficacia Siete
10. el uso concomitante de otro tipo de adhesivo de fibrina con un inhibidor sint tico de la fibrin lisis cido tranex mico en el ensayo cl nico pivotal no mostr ning n problema de seguridad Los analg sicos deben usarse conforme a la las recomendaciones del cirujano responsable 4 6 Fertilidad embarazo y lactancia Embarazo Hay datos limitados relativos al uso de condrocitos aut logos en mujeres embarazadas Los estudios convencionales de toxicidad para la reproducci n y desarrollo no se consideran relevantes dada la naturaleza y las indicaciones cl nicas de este tratamiento con c lulas aut logas ChondroCelect se utiliza para reparar lesiones del cart lago de la rodilla y se implanta con el procedimiento de ICA durante cirug a abierta de rodilla por lo que no se debe usar durante el embarazo Lactancia No hay datos relativos al uso de ChondroCelect durante la lactancia Dada la naturaleza local de ChondroCelect no se prev n reacciones adversas en el lactante Se debe decidir si es necesario interrumpir la lactancia tras considerar los posibles beneficios del tratamiento para la madre y el posible riesgo para el ni o Fertilidad No hay datos relativos a los posibles efectos del tratamiento con ChondroCelect en la fertilidad 4 7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar m quinas Debido a la naturaleza quir rgica del procedimiento la influencia de la implantaci n de ChondroCelect sobre la capacidad para cond
11. grama de rehabilitaci n adecuado Casos en los que no puede utilizarse ChondroCelect En ciertos casos es posible que los condrocitos originales del paciente no sean expandibles o que no se cumplen los criterios para la liberaci n del producto debido a una biopsia de calidad deficiente a las caracter sticas del paciente o a un fallo en la fabricaci n Puede ocurrir por tanto que sea imposible fabricar ChondroCelect El cirujano ser informado lo antes posible y tendr que buscar un tratamiento alternativo para ese paciente 4 5 Interacci n con otros medicamentos y otras formas de interacci n En los procedimientos de ICA suelen utilizarse adhesivos de fibrina para sellar los m rgenes exteriores y mejorar la estanqueidad el compartimento de la membrana biol gica utilizada para cubrir la lesi n No se recomienda emplear un pegamento de fibrina dentro del lecho defectuoso del cart lago ya que el resultado puede ser considerablemente peor ver secci n 5 3 Los adhesivos tisulares de fibrina difieren notablemente en su composici n cuantitativa y cualitativa Se han realizado estudios de interacciones in vitro con un adhesivo de fibrina ya comercializado que contiene aprotinina un inhibidor de la fibrin lisis de origen bovino Estos estudios han demostrado que el empleo de este tipo de adhesivo de fibrina con ChondroCelect es seguro No se han realizado estudios de interacciones con otros tipos de adhesivos de fibrina Sin embargo
12. o de fibrina en el lecho defectuoso en lugar de suturas para sujetar el implante arroj unos resultados no ptimos que suger an la necesidad de contacto directo entre las c lulas implantadas y el lecho defectuoso 6 DATOS FARMAC UTICOS 6 1 Lista de excipientes Medio Eagle modificado por Dulbecco DMEM con amino cidos vitaminas sales e hidratos de carbono 6 2 Incompatibilidades En ausencia de estudios de compatibilidad este medicamento no debe mezclarse con otros 6 3 Periodo de validez 48 horas 6 4 Precauciones especiales de conservaci n Conservar entre 15 C y 25 C No refrigerar o congelar Conservar el vial del producto dentro del tubo Falcon en el envase exterior con cierre de rosca de pl stico para protegerlo de la luz y de la contaminaci n bacteriana f ngica No irradiar 6 5 Naturaleza y contenido del envase y de los equipos especiales para su utilizaci n administraci n o implantaci n ChondroCelect se presenta como una dosis de tratamiento individual tubo Falcon contenida en 1 a 3 viales de vidrio tipo I de 1 ml Cada vial contiene 0 4 ml de suspensi n de condrocitos humanos aut logos y est cerrado con un tap n de clorobutilo y un precinto de aluminio Los viales se introducen en un tubo Falcon est ril con tap n de rosca de pl stico El tubo Falcon se coloca en un envase exterior con tap n de rosca de pl stico junto con los materiales quir rgicos jeringa est ril de 1 ml cat ter intra
13. ones adversas Se incluyen seg n el sistema de clasificaci n de rganos y frecuencia Las frecuencias se definen seg n la siguiente convenci n muy frecuentes 1 10 frecuentes 1 100 a lt 1 10 poco frecuentes 1 1 000 a lt 1 100 raras 1 10 000 a lt 1 1 000 y muy raras lt 1 10 000 Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia Sistema de clasificaci n Muy frecuentes Frecuentes Poco frecuentes de rganos 1 10 de 1 100 a lt 1 10 de 1 1 000 a lt 1 100 Sistema de clasificaci n de rganos Muy frecuentes 1 10 Frecuentes de 1 100 a lt 1 10 Poco frecuentes de 1 1 000 a lt 1 100 Trastornos vasculares Trombosis venosa profunda hematoma flebitis superficial Embolia grasa tromboflebitis Trastornos respiratorios tor cicos y mediast nicos Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administraci n Apnea Ineficacia del medicamento alteraci n de la marcha problemas de cicatrizaci n hipersensibilidad en el lugar del implante edema perif rico pirexia Embolia pulmonar Atrofia molestias lesi n granulomatosa Lesiones traum ticas intoxicaciones y complicaciones de procedimientos terap uticos Trastornos musculoesquel ticos y del tejido conjuntivo Trastornos del sistema nervioso Artralgia hipertrofia cartilaginosa crepitaci n articul
14. rodilla o del menisco defectos de alineaci n en varo o en valgo distribuci n anormal del peso en la rodilla y artropat a inflamatoria son factores que pueden complicar el cuadro En el ensayo cl nico pivotal de ChondroCelect no se administr el tratamiento a pacientes con estos problemas concomitantes de rodilla En la medida de lo posible estos problemas deben corregirse antes o como muy tarde en el momento de la implantaci n de ChondroCelect Durante el ensayo cl nico pivotal no se observ influencia alguna del ndice de masa corporal IMC en el resultado pero los datos bibliogr ficos indican que un IMC superior a 30 puede afectar negativamente el xito del procedimiento Rehabilitaci n Tras la implantaci n el paciente debe seguir un programa de rehabilitaci n adecuado y reanudar la actividad f sica seg n las recomendaciones del m dico Se han preparado una serie de instrucciones para una rehabilitaci n adecuada en funci n de la localizaci n y el tama o de la lesi n y del perfil del paciente Una actividad demasiado temprana y en rgica puede comprometer el prendimiento del injerto y la duraci n del beneficio cl nico de ChondroCelect Por tanto la rodilla intervenida debe protegerse seg n las recomendaciones descritas en el programa de rehabilitaci n para evitar lesiones precoces que puedan conducir al fracaso del injerto En el manual de usuario de ChondroCelect se proporcionan datos e informaci n sobre el pro
15. rofundidad de lesi n mayor de 0 5 cm trasplante previo de menisco mosaicoplastia previa y microfractura previa en los 12 meses anteriores Los pacientes deb an acceder a participar activamente en un protocolo estricto de rehabilitaci n y en un programa de seguimiento La mediana del tiempo transcurrido desde la aparici n de la lesi n de rodilla era ligeramente mayor en el grupo de ChondroCelect que en el grupo de microfracturas 2 0 a os frente a 1 6 a os Un mayor n mero de pacientes en el grupo de ChondroCelect que en el grupo de microfracturas se hab a sometido a una operaci n previa de rodilla 88 frente al 77 En el grupo de ChondroCelect el 17 de los pacientes presentaba una lesi n del c ndilo medial y el 23 del c ndilo lateral La exploraci n histol gica de la biopsia a los 12 meses de la reparaci n indic una reparaci n estructural superior en el grupo de ChondroCelect que en el grupo de microfracturas Hubo una mejora continua de hasta 36 meses en la medida de la variable cl nica KOOS puntuaci n en la escala de valoraci n de la artrosis y las lesiones de rodilla en los dos grupos de tratamiento El beneficio estimado era mayor en el grupo de ChondroCelect pero el resultado no era estad sticamente significativo En este punto temporal se evalu a 41 pacientes del grupo de ChondroCelect y a 49 del grupo de microfracturas Los pacientes que hac a menos de 3 a os que presentaban s ntomas n 27 en el grupo d
16. ucir y utilizar m quinas es importante Durante el per odo de rehabilitaci n posterior al tratamiento con ChondroCelect los pacientes deben acudir al m dico que les est tratando y seguir exactamente sus indicaciones La capacidad para conducir y utilizar m quinas puede ser limitada durante el per odo de rehabilitaci n 4 8 Reacciones adversas Resumen del perfil de seguridad Durante un ensayo cl nico aleatorizado y controlado en la poblaci n diana 51 pacientes recibieron tratamiento con ChondroCelect En estos pacientes se utiliz un colgajo peri stico para fijar el implante Se observaron reacciones adversas en el 78 4 de los pacientes durante un per odo de seguimiento postoperatorio de 36 meses Con relaci n a ChondroCelect artralgia hipertrofia del cart lago crepitaci n articular derrame sinovial fracaso del tratamiento deslaminaci n Las reacciones adversas que se incluyen son las m s frecuentes entre ellas el fracaso del tratamiento y la deslaminaci n son las m s graves Con relaci n a una intervenci n quir rgica en la rodilla inflamaci n articular posoperatoria artralgia pirexia artrofibrosis menor amplitud de movimiento de la rodilla La mayor a de las reacciones adversas notificadas eran esperadas al estar relacionadas con la cirug a abierta de rodilla Estas reacciones fueron en general leves y desaparecieron en las semanas siguientes a la intervenci n quir rgica Tabla de reacci
17. venoso de calibre 18 y dos juegos de suturas Vicryl 6 0 y un monitor de temperatura 6 6 Precauciones especiales de eliminaci n lt y otras manipulaciones gt ChondroCelect est indicado s lo para uso aut logo Antes de su implantaci n compruebe que el nombre del paciente se corresponde con la identificaci n del paciente donante que figura en la documentaci n enviada y en el vial del producto Antes de la administraci n de ChondroCelect el vial debe golpearse suavemente para resuspender las c lulas ChondroCelect no debe esterilizarse Si el vial de ChondroCelect est da ado o su esterilidad se ha visto comprometida no deber utilizarse el producto y habr que devolverlo a TiGenix La eliminaci n del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con l se realizar de acuerdo con la normativa local 7 TITULAR DE LA AUTORIZACI N DE COMERCIALIZACI N TiGenix N V Romeinse straat 12 2 3001 LEUVEN B lgica 8 N MERO S DE AUTORIZACI N DE COMERCIALIZACI N EU 1 09 563 001 9 FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACI N RENO VACI N DE LA AUTORIZACION Fecha de la primera autorizaci n 5 de octubre 2009 Fecha de la ltima renovaci n 22 de agosto 2014 10 FECHA DE LA REVISI N DEL TEXTO lt MM AAAA gt 10 La informaci n detallada de este medicamento est disponible en la p gina web de la Agencia Europea de Medicamentos http www ema europa eu 11
18. zar un contacto directo entre las c lulas implantadas y el lecho defectuoso No se recomienda el uso de pegamento de fibrina en lugar de suturas para sujetar el implante La implantaci n debe ir seguida de un programa de rehabilitaci n adecuado durante aproximadamente un a o seg n la recomendaci n del m dico ver secci n 4 4 En el manual del usuario de ChondroCelect se describen todos los detalles t cnicos sobre los procedimientos asociados a esta t cnica de implantaci n Para m s informaci n sobre la preparaci n y el manejo de ChondroCelect ver secci n 6 6 4 3 Contraindicaciones Hipersensibilidad a alguno de los excipientes incluidos en la secci n 6 1 o al suero bovino ChondroCelect no debe utilizarse en caso de osteoartritis avanzada de rodilla Pacientes con placa de crecimiento epifisario femoral que no est totalmente cerrada 4 4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Generalidades ChondroCelect es un producto aut logo y en ning n caso debe ser administrado a otros pacientes El tratamiento debe aplazarse temporalmente en pacientes con antecedentes recientes o s ntomas agudos de infecci n sea o articular hasta que se confirme su recuperaci n Precauciones de empleo Los problemas concomitantes de rodilla como artrosis temprana osteocondritis disecante OCD inestabilidad de la rodilla lesiones cartilaginosas en otros lugares distintos al c ndilo femoral lesiones de los ligamentos de la
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