Valores de referencia para Hemoglobina Glicosilada en niños
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1. Valores de referencia para Hemoglobina Glicosilada en ni os sanos entre junio y octubre del 2004 Hospital Nacional de Ni os Edgar Zumbado Leyla Sand Liliana Vega y D bora Chaverri Introducci n La diabetes mellitus es un grupo de des rdenes en el metabolismo de los carbohidratos que tienen como denominador com n la hiper glicemia la cual resulta de la incapacidad del cuerpo para usar la glucosa como fuente energ a 2 3 8 A nivel mundial se estima que existen al menos 170 millones de diab ticos 18 millones en Estados Unidos de los cuales casi una tercera parte no han sido diagnosticados a n 1 Para el a o 2030 se espera que ese valor se haya incrementado hasta 366 millones con un crecimiento del 150 en los pa ses en v as de desarrollo 1 Estas cifras ya de por si alarmantes son agravadas por el hecho que la diabetes es una enfermedad cr nica y silenciosa que conlleva una serie de complicaciones tales como retinopat a fallo renal neuropat as ateroesclerosis gangrenas y enfermedad coronaria 1 3 Todos estos aspectos hacen que el diagn stico temprano y el manejo del paciente sean de suma importancia con el fin de evitar las complicaciones antes mencionadas En cuanto a este ltimo aspecto se debe mantener los niveles de glucosa sangu nea lo m s cercano posible a los valores normales por lo que el monitoreo de dichos niveles en el paciente es indispensable Esto se realiza con la glicemia en ayuna2. Fracturas Par lisis cerebral Sibilancias Irritabilidad Hernia inguinal Hemoptisis Exema RGE Angiostrongiloidosis Litiasis Macrohematuria afajaojafjajajao 2 2 2 2 N N N N N INIO vlv A AIAI joo REVISTA HNN 40 1 indd 19 Revista M dica del Hospital Nacional de Ni os 40 1 2005 O Coxalgia Cuerpo extra o en o do 19 9 13 07 4 15 27 PM Cuadro N 2 Distribuci n de frecuencias para la valores de hemoglobina glicosilada en pacientes pedi tricos sanos del Hospital Nacional de Ni os junio a octubre del 2004 Porcentaje Valor Porcentaje acumulado 0 8 0 8 20 Revista M dica del Hospital Nacional de Ni os 40 1 2005 REVISTA HNN 40 1 indd 20 9 13 07 4 15 28 PM REVISTA HNN 40 1 indd Gr fico N 1 Histograma de frecuencia para los valores de hemoglobina glicosilada de ni os sanos del Hospital Nacional de Ni os de Costa Rica de junio a octubre del 2004 25 20 a Frecuencia o 4 50 5 00 5 50 6 00 Hemoglobina glicosilada Fuente Divisi n de Bioqu mica y Qu mica Cl nica Hospital Nacional de Ni os 2004 Revista M dica del Hospital Nacional de Ni os 40 1 2005 21 2 o 9 13 07 4 15 28 PM Gr fico N 2 Gr fico Q Q para hemoglobina glicosilada en ni os sanos del Hospital Nacional de Ni os de Costa Rica en el periodo de Va
3. M Coeficiente P Shapiro Wilk 0 9596 0 0012 Se rechaza la hip tesis de gaussianidad con un nivel de significancia de 0 05 por lo que al rechazarse esta hip tesis se procede a establecer el intervalo de referencia mediante el m todo no param trico de los rangos num ricos utilizando los fractiles 0 025 y 0 975 es decir el 95 central mediante el programa Analyse it se obtiene que los valores de referencia van de 4 4 a 5 8 con un intervalo de confianza B 0 90 de 4 3 a 4 7 para el valor bajo y de 5 8 a 6 20 para el valor alto Discusi n La interpretaci n de datos de laboratorio es un caso de toma de decisiones por comparaci n 3 De esta manera es necesaria la existencia de valores de referencia para cada uno de los par metros medidos en qu mica cl nica no solamente para individuos sanos sino para pacientes con ciertas enfermedades El m dico los utiliza como ayuda en el discernimiento de la presencia o ausencia de determinada enfermedad en un individuo o para el seguimiento y control de la misma 3 Para que las comparaciones sean v lidas hay ciertas condiciones que se deben cumplir 3 1 Los grupos de individuos de referencia deben ser claramente definidos 2 El paciente examinado debe ser lo m s parecido posible a los individuos de referencia edad sexo 3 Las condiciones en las que se obtienen y procesan las muestras deben ser conocidas La segunda condici n implica que se usen val
4. a el histograma de frecuencias gr fico 1 se hace una inspecci n visual del mismo con el fin de encontrar valores aberrantes Se aplic la prueba del internado de Dixon para el valor de 6 2 y para el valor de 4 3 En ambos casos no se confirma la presencia de valor aberrante y se mantienen los datos No se evidencian comportamientos bimodales en la inspecci n visual del histograma gr fico 1 Con un nivel de significancia de 0 05 no se encuentra diferencia 18 Revista M dica del Hospital Nacional de Ni os 40 1 2005 REVISTA HNN 40 1 indd 18 9 13 07 4 15 27 PM Distribuci n de los individuos de referencia para Cuadro N 1 estad sticamente significativa entre los datos hemoglobina glicosilada entre hombres y mujeres Con el fin de hacerla determinaci n estad stica delos valores de referencia se utilizaron pruebas de ajuste para evaluar la gaussianidad de los datos Se realiz un gr fico de quantiles reales y te ricos de una distribuci n normal y un gr fico de desviaci n de la normalidad gr ficos 2 y 3 hemoglobina glicosilada seg n diagn stico Preoperatorios cirug a general ortopedia S Q N mero de individuos Dolor abdominal N Fiebre Insuficiencias respiratorias Mielomeningocele Control Epistaxis Baja talla Eneuresis Traumas Infecci n del Tracto Urinario Microhematuria DAR Anemia Cefaleas V mitos
5. buci n gaussiana o m todos no param tricos para distribuciones no gaussianas La mayor parte de los par metros de qu mica cl nica presentan distribuciones no gaussianas 3 En el gr fico de quantiles reales y te ricos de una distribuci n gr fico 2 se puede ver como principalmente los datos de las colas se salen de la l nea que indica los valores esperados para una distribuci n normal En el gr fico de desviaci n de la normalidad gr fico 3 se da una mayor visualizaci n del desv o de los datos de HDA con respecto a la distribuci n gaussiana No obstante la interpretaci n de estos gr ficos puede dificultarse o dar cabida a la subjetividad Debido a esto se Revista M dica del Hospital Nacional de Ni os 40 1 2005 25 REVISTA HNN 40 1 indd 25 9 13 07 4 15 30 PM _ o A i A prefiere el uso de pruebas anal ticas de ajuste para evaluaci n de la normalidad de los datos Como se puede apreciar en la secci n de resultados la distribuci n de los datos no es gaussiana por lo cual se calcularon los intervalos de referencia mediante el m todo no param trico de los rangos num ricos La utilizaci n de un m todo param trico introducir a un sesgo importante Como conclusiones finales podemos mencionar que los valores de hemoglobina glicosilada en los pacientes pedi tricos analizados no siguen una distribuci n gaussiana no existe diferencia estad sticamente significativa en los valores de hemoglobina
6. e Bioqu mica del Laboratorio Cl nico del Hospital Nacional de Ni os durante los meses de junio a octubre del 2004 Materiales Equipo D 10 para an lisis de hemoglobina glicosilada HDA perteneciente a la casa Bio Rad ver anexo1 Tubos con EDTA Lancetas M todos Selecci n de los individuos referencia Los individuos fueron seleccionados a partir de pacientes que asistieron a la consulta externa del Hospital Nacional de Ni os en los meses comprendidos o entre junio y octubre del 2004 Se incluy en el estudio pacientes de ambos sexos con edades entre los 5 meses y los 14 a os de edad Criterios de exclusi n 1 Pacientes diab ticos con tolerancia disminuida a la glucosa pacientes con otras endocrinopat as 2 Pacientes onco hematol gicos 3 Pacientes con traumatismos severos 4 Pacientes con des rdenes auto inmunes 5 Pacientes con enfermedades gen ticas y cong nitas 6 Pacientes que reciban tratamiento con alguna de las siguientes drogas 9 e Vacor e Pentamidina e Glucocorticoides e Hormonas tiroideas e Diazoxida e Antagonistas beta adren rgicos e Tiazidas e Fenito na e Interfer n alfa Revista M dica del Hospital Nacional de Ni os 140 1 2005 17 REVISTA HNN 40 1 indd 17 9 13 07 4 15 27 PM Obtenci n de la muestra y procesamiento 1 De acuerdo a las instrucciones establecidas por el fabricante en el manual del usuario 2 se utiliza sangre total con EDTA como anticoag
7. glicosilada entre hombres y mujeres y los valores de referencia para la hemoglobina glicosilada en ni os son 4 4 a 5 8 con un intervalo de confianza B 0 90 de 4 3 a 4 7 para el valor bajo y de 5 8 a 6 20 para el valor alto Bibliograf a American Diabetes Association 2004 En http www diabetes org about diabetes jsp 2 Bio Rad D 10 Hemoglobin A Program Instruction Manual 2002 3 Burtis C amp Aswood E ed Tietz Fundamentals of clinical chemistry Philadelphia 4 ed 182 192 351 375 W B Saunders company 1996 4 Daniel W Biostatistics a foundation for analysis in the health sciences Toronto 3ed 336 367 John Wiley amp Sons 1974 5 Engineering Statistics Handbook 2004 NIST SEMATECH e Handbook of Statistical Methods En http www itl nist gov div898 handbook 6 Fuscaldo C et al La calidad de control del paciente diab tico en Costa Rica AMC 2000 42 205 7 Jim nez M Ruiz L Niveles de glicemia y de hemoglobina glicosilada en un grupo de pacientes diab ticos tipo Il de la Pen nsula de Guanacaste Costa Rica Rev Costarric Cienc M d 2002 23 3 4 133 44 8 John G ed Monitoring Glycaemic Control in the Diabetic Patient London Excerpta Medica Publications 2002 9 Mayfield J Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus New Criteria American Academy of Family Physicians 1998 En http www aafp org afp 981015ap mayfield html 10 Quir s C Intervalos de referencia
8. lores esperados o Fuente junio a octubre del 2004 4 5 5 0 5 5 6 0 Valores observados Divisi n de Bioqu mica y Qu mica Cl nica Hospital Nacional de Ni os 2004 22 Revista M dica del Hospital Nacional de Ni os 40 1 2005 REVISTA HNN 40 1 indd 22 o 9 13 07 4 15 29 PM Gr fico N 3 Desv o de la distribuci n normal para valores de hemoglobina glicosilada en ni os sanos del Hospital Nacional de Ni os de Costa Rica en el per odo de junio a octubre del 2004 Desviaci n del normal 4 5 5 0 55 6 0 Valor observado Fuente Divisi n de Bioqu mica y Qu mica Cl nica Hospital Nacional de Ni os 2004 Pruebas anal ticas de ajuste para evaluaci n de la normalidad de los datos 4 5 1 Coeficiente de curtosis Se obtiene un valor de 0 800 con un error de 0 438 No se rechaza la hip tesis de gaussianidad 2 Coeficiente de asimetr a Se obtiene un valor de 0 652 con un error de 0 221 Se rechaza la hip tesis de gaussianidad con un nivel de significancia de 0 05 3 Prueba de Anderson Darling Se obtiene el estad stico mediante el programa Analyse it Revista M dica del Hospital Nacional de Ni os 40 1 2005 23 REVISTA HNN 40 1 indd 23 9 13 07 4 15 29 PM ancient JP Anderson Darling 1 2975 0 0023 Se rechaza la hip tesis de gaussianidad con un nivel de significancia de 0 05 4 Prueba de Shapiro Wilk Se obtiene el estad stico mediante el programa Analyse it
9. ores de referencia propios de la poblaci n en la cual se encuentra el laboratorio En el caso de la hemoglobina glicosilada la Asociaci n Americana de Diabetes ADA public una series de 24 Revista M dica del Hospital Nacional de Ni os 40 1 2005 REVISTA HNN 40 1 indd 24 9 13 07 4 15 29 PM me A i E recomendaciones en las cuales se establece que es responsabilidad de los laboratorios el determinar los valores de referencia de hemoglobina glicosilada en pacientes no diab ticos pertenecientes a su poblaci n 8 En Costa Rica se han realizado los estudios de Fulcado et al Jim nez y Ruiz y un trabajo de graduaci n en microbiolog a de Quir s 6 7 10 No obstante en nuestro pa s no se cuenta con un estudio en el cual se hayan determinado los valores de hemoglobina glicosilada en ni os de manera que se utilizan los valores reportados por las casas comerciales Por esta raz n se decide realizar este estudio cuyos resultados vendr an a subsanar este vac o que genera el no contar con los valores propios de la poblaci n pedi trica y de esta manera cumplir con la recomendaci n de la ADA El establecimiento de valores de referencia es un proceso que requiere que se escojan adecuadamente los individuos que van a ser usados de manera que existan criterios de selecci n que permitan excluir personas que presentan enfermedades o condiciones que alteran los valores del par metro deseado 3 Debido a limitacione
10. para HbA en pacientes diab ticos del Hospital M xico por la metodolog a HPLC en el equipo Vatiant II HbA Trabajo final de graduaci n Lic en microbiolog a y qu mica cl nica Universidad de Costa Rica Facultad de Microbiolog a 2003 26 Revista M dica del Hospital Nacional de Ni os 40 1 2005 REVISTA HNN 40 1 indd 26 9 13 07 4 15 30 PM
11. s la cual brinda informaci n de la condici n inmediata del paciente y principalmente con la hemoglobina glicosilada pues esta representa un ndice aproximado de la concentraci n promedio de glucosa en los ltimos 120 d as De esta manera la hemoglobina glicosilada permite realizar un monitoreo de los niveles de glucosa del paciente en el tiempo lo cual permite dar un mejor seguimiento del control metab lico del mismo 2 8 Sin embargo para que este monitoreo sea fidedigno es importante contar con valores de referencia tanto de pacientes normales como de pacientes diab ticos bien controlados y no controlados propios de la poblaci n del pa s o regi n en cuesti n y no nicamente con los valores que reportan las distintas casas comerciales En el presente estudio se pretende establecer los valores normales para la hemoglobina glicosilada en ni os costarricenses que no presenten compromiso en el metabolismo de la glucosa y se utilizar muestras de pacientes que asistieron al Hospital Nacional de Ni os durante el a o 2004 1 Laboratorio Cl nico Divisi n de Bioqu mica Hospital Nacional de Ni os Dr Carlos S enz Herrera Caja Costarricense de Seguro Social San Jos Costa Rica Correo electr nico ezumbador Hhnn sa cr 16 Revista M dica del Hospital Nacional de Ni os 40 1 2005 REVISTA HNN 40 1 indd 16 9 13 07 4 15 27 PM Materiales y m todos rea de estudio Estudio realizado en la Secci n d
12. s presupuestarias la selecci n de los individuos se realiz por un m todo indirecto se seleccionan los pacientes que no presenten alg n criterio de exclusi n el cual puede introducir sesgos puesto que solo se analizaron muestras de pacientes pedi tricos que hayan asistido a la consulta externa del Hospital Nacional de Ni os en el periodo indicado De esta manera los resultados del estudio est n limitados al Hospital Nacional de Ni os y la metodolog a de medici n utilizada Los criterios de exclusi n utilizados tienen como fin eliminar pacientes que presentan alteraciones en los valores de hemoglobina glicosilada Se escogi una edad m nima de 5 meses con el fin de reducir el efecto interferente que tiene la hemoglobina fetal puesto que el an lisis de hemoglobina glicosilada por medio del D 10 no se ve afectado por valores de hemoglobina fetal menores al 10 2 y a esta edad su concentraci n ya ha disminuido por debajo de ese valor Una vez que se obtienen los datos es necesario eliminar posibles valores aberrantes y determinar la presencia de comportamientos bimodales El histograma de frecuencias para los datos de la hemoglobina glicosilada muestra como los datos obtenidos no presentan ninguna de estas condiciones 4 Se utilizaron pruebas de ajuste para evaluar la gaussianidad de los datos Esto es de vital importancia pues determina si para el c lculo de los valores se utilizar n m todos param tricos en caso de distri
13. ulante 2 Las muestras ser n analizadas en el equipo debidamente calibrado siguiendo las instrucciones del manual del usuario 2 3 Se archiva reporte emitido por el equipo An lisis de los resultados 3 4 5 1 Resultados se tabulan en la hoja electr nica Excel y en el programa estad stico SPSS 2 Se realiza un histograma de frecuencias con el fin de determinar datos err neos valores aberrantes distribuciones bimodales o polimodales y forma de la distribuci n 3 Serealizan pruebas de ajuste con el fin de determinar si los datos presentan distribuci n gaussiana a Gr fico quantiles reales y te ricos de una distribuci n normal Q Q y gr fico de desviaci n de la normalidad b C lculo de coeficientes de asimetr a skewness y coeficiente de curtosis c Aplicaci n de las pruebas de Anderson Darling y Shapiro Wilk mediante el programa Analyse it y SPSS 4 Selecci n del m todo para estimar los valores de referencia dependiendo de la presencia de distribuci n normal de los datos 5 Estimaci n de los valores de referencia y el respectivo intervalo de confianza Resultados Durante el periodo de estudio se recolect informaci n de 120 pacientes en total todos ellos con edades comprendidas entre los 5 meses y los 14 5 a os En la tabla 1 se presenta la distribuci n de los pacientes clasificados seg n el diagn stico En la tabla 2 se presenta la distribuci n de frecuencia de los datos Se grafic
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