Rapport d`enquête Rattrapage Denguin
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1. A Tarbes 05 1607 LH t E wi y a Tarbes BV 166 2 A ad Ds y 14 laa bli kben SORA solici 15H30 15H10 Io 48H00 o toi 46H30 tan 14450 17H00 mato mes 47H30 muo meo 40H00 ahto iwm 40H30 1 S 9 6 gt aY AS RS D E Imaga TARBES DAX Modo loutes los Informations r ellos 64330 BORDEAUX ARCHIVES Jeudi 17 07 44 i i gt OS Rattrapage du TGV n8585 par le TER n867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 22 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE Annexe 5 changes de courriers EPSF SNCF Infra Amiens le 18 07 2014 Monsieur Pierre IZARD SNCF Direction de l infrastructure Directeur g n ral d l gu Infrastructure 18 rue de Dunkerque 75010 Paris R f C SO 2014 07 24 Objet Mesures conservatoires imm diales suite au rattrapage Lescar le 17 07 2014 Affaire suivie par Stephen QUEVA Recommand avec accus de r ception Monsieur le directeur Le 17 juillet 2014 vers 17h30 le TER 867285 est entr en collision avec le TGV 8585 aux environs du point kilom trique pk 229 sur la voie 1 de la section de ligne 650000 reliant Toulouse Bayonne Faute de pouvoir l heure actuelle identifier les causes exactes de cet v nement les diff rents l ments port s la connaissance de l EPSF ne nous permettent pas d avoir la certitude que le fonctionnement des installations de signalisation assurant l2. de bloquer ou de maintenir bloqu le compteur d essieux sans emp cher le fonctionnement normal de la logique relais 5 1 Principes d utilisation L utilisation des bornes Maintenance par l agent d entretien du SE est soumise la mise en place du commutateur Disposition Technique sur la position prise ou des dispositions sp cifiques faisant l objet d changes verbaux ou de d p ches avec l agent d exploitation Ces modalit s d utilisation sont faire figurer sur une plaquette fix e proximit des bornes Maintenance 5 2 Principes de fonctionnement Le pontage des bornes maintenance a pour effet la r initialisation du syst me de comptage du canton consid r Si le commutateur Disposition Technique est sur la position non prise cette r initialisation provoque la lib ration effective du compteur d essieux N S1 Si le commutateur Disposition Technique est sur la position prise cette r initialisation a pour effet de r exciter l ensemble de la logique relais l exception d un relais le relais CE Le compteur d essieux N S1 reste occup 5 3 Maintenance pr ventive du compteur d essieux N S1 Les interventions de maintenance pr ventive qui ont des r percussions sur le fonctionnement du compteur d essieux N S1 doivent ind pendamment de l application du r glement S6B tre effectu es sous couvert d une mesure de fermeture de voie La disposition technique S6B co
3. l ments de contexte Le REN dispose d environ 500 compteurs d essieux qui quipent 3370 de double voie Hormis une installation r cemment mise en service tous les compteurs d essieux sont d une m me technologie d nomm e NS1 Les premiers compteurs d essieux de cette typologie ont t install s il y a 30 ans Pour donner quelques l ments statistiques les 500 compteurs d essieux repr sentent 1000 points de comptage D tecteur et Bloc de Traitement local et 500 blocs de Traitement Central Le Compteur d essieux NS1 est directement connect la logique relais qui commande la signalisation S curit A ce jour un seul v nement contraire la s curit t observ sur l ensemble de ces installations Cet incident est survenu en f vrier 2000 sur la ligne entre Laon et Tergnier sur la R gion d Amiens Ce contraire la s curit est cons cutif deux d fauts simultan s une erreur de c blage d un bouton de r armement et un mauvais r glage de la temporisation d un relais Les Directives de Maintenance et de Mise en uvre ont t modifi es de mani re rendre les installations plus robuste vis vis de la s curit Disponibilit Hormis ce seul incident contraire la s curit toutes les autres pannes ayant pu affecter ces installations n ont eu d impact que sur la r gularit Depuis 30 ans ce nombre de panne est de un par an et par canton quip soit environ 2h d indisponi
4. Constats effectu s par les enqu teurs de la Direction des Audits de S curit Constats effectu s le samedi 19 07 14 l occasion de la visite des installations organis e par l autorit judiciaire un relais de signalisation pr sente un positionnement anormal la pr sence de traces d habitat de rongeurs est constat e apr s ouverture des chemins de c ble du centre il est constat que plusieurs fils conducteurs sont d nud s partiellement ou pr sentent une partie isolante attaqu e par des rongeurs mettant ainsi nu ponctuellement la partie conductrice des fils conducteurs concern s voir annexe 8 Les investigations men es ce jour l n ont pas permis de d terminer avec plus de pr cision quels taient les fils conducteurs affect s plombage du dispositif borne de maintenance en place mais ne pr sentant pas la marque d une pince plomber ce point m riterait d tre clairci de nombreux plombs non coup s jonchent le sol de la gu rite les essayeurs ont prouv des difficult s ouvrir les ES8 l ments de sectionnement en t te de c ble les r gles de l art en mati re de protection contre les rongeurs lors de la construction de ce centre n ont pas t respect es de fa on exhaustive mesures contre les intrusions calfeutrement Constats effectu s le jeudi 24 07 14 l occasion d une nouvelle visite des installations par l autorit judiciaire Mesure de l isoleme
5. en vidence d anomalie particuli re notamment dans le respect de la vitesse maximum de 30 km h associ e la marche vue respecter par le conducteur du TGV au del du s maphore 23 S23 Pour ce qui concerne le TER n 867285 les l ments constat s relatifs la conduite cf annexe 3 montrent Une r p tition ferm e correspondant l avertissement port par le C21 en amont du S23 Un arr t d une minute une minute et demie devant le s maphore 23 S23 Le franchissement du s maphore 23 S23 ouvert Une mont e en vitesse jusqu 128 km h la vitesse limite autoris e sur cette portion de ligne pour un automoteur est de 130 km h Un freinage d urgence Un choc environ 95 km h Ces l ments confirment les d clarations des conducteurs et des autres acteurs en particulier pour ce qui concerne un arr t court une minute une minute et demie du TER n 867285 et le franchissement par ce train du s maphore 23 S23 ouvert Rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 7 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE 5 INFRA CIRCULATION POSTE DE REGULATION DU TRAFIC Le s maphore 23 S23 et le centre de signalisation 225 0 dont il d pend sont des installations de pleine voie situ es entre les gares de Pau et d Artix Le t l phone du s maphore 23 S23 est muni d un VAT Voyant d Appel T l phonique et est reli au r gulateur
6. es Pau dans la nuit du 17 au 18 juillet par les enqu teurs Mat riel de la Direction des Audits de S curit ll n a t d cel aucune anomalie m canique du mat riel pi ce m tallique trainante coffre ouvert Rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 9 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE 7 LES INTERVENTIONS SUR LE CENTRE DE SIGNALISATION BAPR 225 0 CONCERNE Le centre de signalisation 225 0 du s maphore 23 S23 sur la section de ligne de Pau exclu a Puyoo exclu a t mis en service en novembre 2008 Les plans techniques de cette section de ligne n ont pas donn lieu a modifications pour ce centre 7 1 Les interventions de l infra r alis e dans la zone du s maphore 23 S23 avant le 17 juillet 2014 Des interventions importantes ont eu lieu dans la zone consid r e De d cembre 2012 mai 2013 travaux de renouvellement de voie et de ballast de la vole 1 De novembre 2013 mai 2014 travaux de renouvellement de voie et de ballast de la voie 2 juin 2014 jusqu mi juillet 2014 R alisation de travaux de remise en place d finitive des installations de signalisation repositionn es l identique dans la voie suite aux travaux de renouvellement de voie et de ballast Incidents Il n y a pas de carnet de d rangement des installations de s curit dans les gares encadrantes ni au Centre Op rationnel de Gestion des C
7. faut de comptage compteur d essieux lib ration conditionnelle compteur d essieux lib ration directe 3 Constitution d une installation Une installation de compteurs d essieux est constitu e de points de comptage situ s chaque extr mit de la section de voie concern e et d un bloc de traitement central plac au centre de regroupement Le bloc de traitement central est reli chaque point de comptage par un syst me de transmissions 3 1 Point de comptage Un ensemble appel point de comptage assure la d tection et la discrimination du sens de passage de chaque essieu il d livre les signaux caract risant ces informations 3 2 Syst me de transmission Il assure l acheminement des informations issues de chaque point de comptage vers le bloc de traitement central 3 3 Bloc de traitement central Ce bloc plac au centre de regroupement analyse et traite les informations issues des diff rents points de comptage du compteur d essieux il m morise l information de passage provoqu e par l entr e d une circulation sur lun quelconque des points de comptage jusqu sa sortie du compteur d essieux disparition du Signal annonce il comptabilise les informations de comptage et sens de passage issues des diff rents points de comptage apparition d une information co ncidence lorsque le nombre d essieux sortants est gal au nombre d essieux entrants En sortie du bloc Trait
8. locales d j mises en uvre Interdiction de circulation sur la voie 1 entre les gares de Lescar et Artix Passage des circulations ferroviaires en voie unique temporalre et vitesse r duite lt 30 km h sur la voie 2 contig e entre les m mes gares 2 Mesures locales d s que les autorit s judiciaires auront donn leur aval V rifications techniques et essais de l ensemble des installations de la portion de voie dont notamment les compteurs d essieux Ceux ci porteront sur les installations des deux voies de circulation de l inter gare concern 3 Mesures nationales imm diates Conform ment aux proc dures internes syst matiques la suite d un accident Appel et pr sence syst matique du cadre d astreinte lors d une op ration de maintenance corrective sur ce type d installation Rappel de la directive traitant des proc dures r glementaires d intervention sur les installations compteurs d essieux Mise disposition des agents devant intervenir en maintenance corrective d un num ro vert interne aupr s d un expert national En fonction des r sultats des enqu tes des mesures compl mentaires pourront tre engag es Elles seront d cid es au fur et mesure de l arriv e des l ments techniques Elles pourront consister dans des campagnes de v rifications techniques ou des adaptations de proc dures Rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ART
9. ou 48 mois selon le type de bloc 1 1 Maintenance du lot r aliser imp rativement dans la p riodicit prescrite tol rance donn e par l INO366 La derni re op ration de maintenance pr ventive syst matique des installations du centre a eu lieu le 25 juin 2013 En 2014 la m me op ration tait pr vue en juin avec une tol rance SPRC travaux massifi s qui est de 90 jours pour une p riodicit de r f rence de 12 mois La norme en vigueur n tait donc pas d pass e Rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 13 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE 8 CONCLUSION L ensemble des l ments qui pr c dent conduisent la Direction des Audits de S curit a conclure que l origine directe du rattrapage du TGV n8585 par le TER n867285 le 17 juillet 2014 n est pas la cons quence d une anomalie dans la conduite des trains ni d une mauvaise application de proc dures de franchissement du signal s maphore 23 par les conducteurs ni d une application non conforme des m mes proc dures par les agents du centre op rationnel de gestion des circulations de Bordeaux ni d une d faillance ou d un d faut de maintenance des mat riels roulants concern s rame TGV 318 rames Z7264 Z7303 et Z7315 A contrario les constats faits ont mis en vidence avec certitude que le s maphore 23 S23 a pr sent pendant au moins une minute l indicat
10. DES AUDITS DE SECURITE Annexe 9 Lutte contre les rongeurs LUTTE CONTRE LES RONGEURS Il arrive parfois que des rongeurs p n trent dans nos installations et rongent des c bles sans que la s curit soit pour autant engag e sauf conjonction exceptionnelle type Denguin D autres r seaux et d autres industries connaissent ce genre de probl me Des mesures existent des dispositions pr cises sont reprises dans des instructions techniques IN 0494 et dans les instructions de conception DES 184 et de travaux IN 7157 Des tudes sont galement conduites par la SNCF parfois en collaboration Mus um d Histoire Naturelle visant a am liorer la protection de nos installations Ces regles se fondent sur 2 principes Des mesures de Conception Des mesures de Surveillance et de Maintenance Les c bles Chaque c ble est techniquement sp cifi pour un usage pr cis De mani re g n rale et depuis les ann es 90 les c bles sont blind es Les c bles de ligne mis en uvre dans les installations sont quip s d une enveloppe m tallique Ces principes tendus certains c bles locaux en 1989 permettent d obtenir une protection efficace Des mesures de renforcement ont t d cid es en 2008 Principales D signation AS R f rentiels die Pr sentation Environnement d emploi liste mecanique non exhaustive Brassage entre c bles et l informatique et CT 500 ST 782 Int rieur conducteurs la signalisation IN 3039
11. DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE 20 rue de Rome 75008 PARIS RAPPORT D ENQU TE N 2014 AS 057 RATTRAPAGE DU TGV N 8585 PAR LE TER N 3867285 A DENGUIN 64 ENTRE PAU ET ARTIX LE 17 JUILLET 2014 Enqu te assur e par chef de mission Audit de S curit de Conception adjoint au chef de mission Audit de S curit National Op rationnel Infra chef de mission ASC Mat riel chef de mission ASNO Mat riel adjoint au chef de mission ASNO Exploitation Assist s de auditeurs Audit de S curit Territorial Supervis e par Eric RADENAC Directeur des Audits de S curit Paris le 26 juillet 2014 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE 0 RESUME Le jeudi 17 juillet 2014 vers 17H30 le TER n8672 85 rattrapait et heurtait le TGV n8585 a Denguin 64 entre Pau et Artix Parmi les 80 passagers du TER et les 175 passagers du TGV on d plore 40 bless s dont 4 bless s graves Le conducteur du TER fait partie des bless s l gers Une personne tait toujours hospitalis e le 25 juillet 2014 Le pr sent rapport d enqu te tabli a la demande des Pr sidents de SNCF et de RFF et labor par la Direction des Audits de SNCF a t command pour apporter dans des d lais aussi courts que possible les premiers l ments de compr hension du rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 survenu le 17 juillet 20 14 La pr sente enqu te et son rapport ne sauraient en aucun cas se subst
12. IX le 17 juillet 2014 Page 25 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE Amiens le 21 07 2014 Fatoucit ferrovidire Monsieur Pierre IZARD SNCF Direction de l infrastructure Directeur g n ral d l gu Infrastructure 18 rue de Dunkerque 75010 Paris R f C SQ 2014 07 25 Objet Mesures conservatoires imm diates suite la collision de Denguin du 17 07 2014 Affaire suivie par Stephen QUEVA Recommand avec accus de r ception Monsieur le directeur Nous avons bien re u le courrier de votre direction en date du 18 juillet 2014 d crivant les mesures d cid es suite la collision de Denguin r parties en deux groupes mesures locales et mesures nationales Ces mesures nous paraissent n cessaires compte tenu des l ments port s notre connaissance ce jour Leur analyse nous am ne toutefois vous demander de prendre une mesure de pr caution suppl mentaire En effet les d clarations de l agent de maintenance intervenant lors du d rangement du signal S23 semblent montrer que cette installation de s curit a t consid r e comme fonctionnelle lorsque le train TER 867285 s est pr sent ce signal sans que les causes du d rangement aient pu tre identifi es ni corrig es Aussi sans attendre les r sultats des diff rentes enqu tes qui permettront de confirmer ou d infirmer ces faits je vous demande de prendre les dispositions imm diates permettant de garantir lors du trai
13. PRCI C blage des TCO et des pupitres oise Ch ssis ti des CT 500 INS03 tenei PRCI liaisons IN 3039 avec connecteur Connectral C blage des circuits de conducteur signalisation dans Int rieur CT 500 IN 803 IN 3039 les postes gu rites Rattrapage du TGV n8585 par le TER n867285 DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 35 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE Principales m conditions Im s Protection z Designation PRES R f rentiels A Presentation Environnement d emploi liste m canique non exhaustive C ble Blind local principal CT 445 IN 440 double tous types de IN 457 IN 3039 feuillard ligne m tallique Ext rieur Mesures de pr vention et de conception o Les regles ci apres sont a appliquer lors de l tablissement ou de la modification des installations lectriques de mani re interdire la p n tration des rongeurs dans les postes et centres d appareillages A Placer les c bles en tranch es chaque fois que cela est possible A Obiurer les extr mit s des caniveaux d bouchant dans les centres d appareillage par un bouchon de laine de verre maintenu par un tampon de pl tre ou de ciment maigre A Combler les soubassements de gu rite ou d armoire avec du gravier A R aliser les entr es de c blage au moyen de fourreaux ceux ci tant ensuite obtur s A Eviter la multiplication des entr es de c bles A Soigne
14. RITE 3 LE CANTONNEMENT BAPR ET LE SEMAPHORE S23 Le cantonnement ou block est un syst me d exploitation permettant d assurer l espacement des trains pour emp cher les collisions par rattrage Les sections de lignes sont d coup es en portions de voie cantons dont l acc s est g n ralement contr l par un signal appel s maphore Entre le s maphore 23 S23 PK 225 104 et le carr 31 C31 PK 235 010 le block est de type BAPR Block Automatique Permissivit Restreinte compteur d essieux Le syst me de comptage est de type lib ration conditionnelle Ce syst me est utilis lorsque le r gulateur ne dispose d aucun moyen lui permettant d avoir l assurance que le canton contr l a t d gag par le dernier train En cas de d rangement le conducteur doit appuyer sur un bouton de pr paration de r armement plac aux abords du signal et tre autoris a p n trer en canton occup par un agent s dentaire Cette action a pour effet de r initialiser le compteur d essieux tout en maintenant ferm le signal de cantonnement Ce canton se situe sur la section de ligne Pau Dax quip e dans son ensemble en BAPR par compteur d essieux sauf dans les zones de gares ou l quipement est de type Block Automatique Lumineux Cette section de ligne est reprise aux renseignements techniques RT 4703 Tarbes Dax OP01067 version 10 du 15 04 2014 applicable a partir du 15 06 2014 Cette installa
15. Sl A Mimbasle BV 287 e Nisson Habas BV 2798 b 6 ES 4 Lit eo ii 45 mo 4 s s bon o y OO 15 Puyod BV 270 2 j Ey Puyo 94 287 9 l Puyo 92 286 7 Orthez 83 258 0 Odhez BV 2564 Orthez 71 252 0 Lacq PA 246 0 Lacq 63 243 2 Lacq BV 241 als Ll 5 d s d Arix BV 236 0 as pala far dica Arx PA 239 0 p 525 12 AD Loscar ES 224 6 Lescar BV 222 3 Pau El 220 8 Lescar EB 218 8 Pau BV 215 7 saab lalo lar fr ll Assat 00 208 2 5 Coarraze Nay 00 198 8 Montaul B thariam 00 191 7 IA StP de Bigorre 00 187 2 A Le f1 9 S 017730 F Lourdes BV 1768 reglada Lissa ill F a Liara p akarni insstons pt mes made Te S 4 s de n hb 1 7 ss ooy nunaa a 4 d so 4 Ossun 00 166 4 Pr S Li AA PON rral daria direc arado f y
16. ace par les enqu teurs de la DAS sur la rame TER Z7364 ni sur la rame TGV 318 Les donn es de maintenance concernant ces deux engins transmises par la Direction du Mat riel ont t analys es par la Direction des Audits de S curit elles ne pr sentent pas d irr gularit e Les op rations de maintenance de niveau 2 et 3 sont jour e Aucun organe suivi au potentiel et susceptible d impacter la s curit de l exploitation ferroviaire n a d pass les dates de d pose pr vues e Seule la rame TGV 318 fait l objet d une d rogation a une r gle de maintenance Elle est suivie et concerne les quipements de climatisation ATP POT M CPR CLIM Les d formations li es au choc entre la rame Z7364 et la rame TGV 318 sont importantes mais n anmoins compr hensibles selon les enqu teurs tant donn l cart des vitesses relatives entre les 2 mobiles environ 65 km h Une analyse plus approfondie des experts de la Direction du Mat riel CIM AEF devrait permettre de confirmer ce diagnostic Nez de la rame Z7364 et motrice de queue de la rame TGV 318 apr s l impact 6 2 Le TER 867228 Le mat riel du train TER n 867228 pass Denguin s ur la voie 2 vers 16H50 a galement t examin ll s agit du TER dont l agent de d astreinte fait mention dans sa d claration cf point 7 2 Cette circulation tait constitu e d une Unit Multiple de rames de type Z2 27303 et Z 7315 Ces rames ont t expertis
17. bilit par an Cette statistique comprend aussi bien les pannes propres au compteur d essieux que les autres causes Intemp rie Vandalisme Travaux Cette fiabilit est du m me ordre de grandeur que celle observ e sur les installations de Block Automatique Lumineux quip es de Circuits de Voie DIFFUSION EXTERNE LA S N CF interdite sans l autorisation expresse d iG SF Note REX secu fiab CE V2 doc VERSION N DATE 18 07 14 Rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 31 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE PROJETS SYST ME ING NIERIE Accident LESCAR D partement PSIGT SF Note REX Compteur d Essieux Sensibilit la chaleur Aucun incident contraire la s curit imputable la chaleur n a jamais t observ sur les BAPR compteur d essieu DIFFUSION EXTERNE LA S N C F interdite sans l autorisation expresse d IG SF Note REX secu fiab CE V2 doc VERSION N DATE 18 07 14 Rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 32 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE Annexe 7 extrait du r f rentiel EIC APC DC 10106 autorisation de franchissement de certains signaux gt lt PF f F4 Fiche 9 Signal S23 Km 225 104 ra A d un Due reli au de muni de VAT Le R gulateur de Bordeaux sn Acquiert la pr somption que la derni r
18. de du s maphore situ en aval des contacts des relais CE 23 Compteurs d Essieux et RRV 23 R p titeur du Relais de circuit de Voie de la zone 23 a pu tre en contact physique avec d autres dont une extr mit est branch e en direct sur la polarit 24V Ce conducteur est situ entre la borne T7 du relais CE 23 Compteurs d Essieux et la borne du point de coupure B A20 1 Avec la simulation de ce contact entre fils conducteurs d nud s la pr sentation intempestive de l indication VL feu vert a t effectivement constat e Ce fil conducteur du circuit du CFR 23 relais de commande du s maphore a t mis sous scell s apr s avoir fait l objet d un remplacement par un conducteur sain N anmoins il restera identifier quels taient pr cis ment ces fils conducteurs qui ont pu r alimenter intempestivement le fil conducteur du circuit du CFR 23 relais de commande du s maphore Cette investigation suppl mentaire n a pu tre r alis e le 24 juillet Ind pendamment de ce qui pr c de le relais AN annonce qui pr sentait un aspect anormal s est r v l tre d faillant ll est impossible de le remettre correctement en place et de nombreux contacts sont isol s Lors d un essai des vibrations provoqu es de ce relais ont permis de reproduire le premier incident constat par l agent a savoir la pr sentation intempestive du feu rouge au s maphore 23 S23 Ce relais a t mis sous scell Les gestes m tie
19. du Centre Op rationnel de Gestion des Circulations COGC de l Etablissement Infra Circulation Aquitaine Poitou Charentes Ce r gulateur a en charge d autoriser les ventuelles p n trations en canton occup dans les cas pr vus par la r glementation et a solliciter aupres d une des gares encadrantes l intervention de l agent de maintenance en cas de d rangement de l installation Voir support de proc dure en annexe 7 Les dispositions relatives au d rangement de l installation et aux proc dures de p n tration en canton occup ont t correctement appliqu es pour le TER n867281 et pour le TGV n8585 par les agents du GOGC Centre Op rationnel de Gestion des Circulations de l Etablissement Infra Circulation Aquitaine Poitou Charentes La bande son d enregistrement des communications de la Radio Sol Train ne fait pas appara tre d anomalie en mati re de proc dure de communication Le graphique r el de circulation figure en annexe 4 Compte tenu des points d identification de localisation des circulations les trains n8585 et n867285 n apparaissent pas sur le graphique au del de la gare de Pau n ayant pas atteint la gare d Artix Rattrapage du TGV n8585 par le TER n867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 8 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE 6 LE MATERIEL ROULANT 6 1 Lesrains TGV n8585 rame 318 et TER n867285 rame Z7364 Aucune anomalie visible n a t d tect e sur pl
20. duire la Direction des audits de s curit privil gie l hypoth se d une r alimentation intempestive du relais de commande voie libre du s maphore 23 523 Cette r alimentation serait la cons quence directe d un contact fortuit entre deux fils conducteurs partiellement d nud s et d une conjonction de circonstances techniques exceptionnelles proximit des c bles pr sence de courant mise en contact des conducteurs par vibrations par exemple s quence particuli re conduisant une cons quence sur un l ment de s curit La derni re op ration de maintenance pr ventive syst matique des installations du centre a eu lieu le 25 juin 2013 En 2014 la m me op ration tait pr vue en juin avec une tol rance SPRC travaux massifi s qui est de 90 jours pour une p riodicit de r f rence de 12 mois La norme en vigueur n tait donc pas d pass e Rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 2 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE Les conclusions formelles et d finitives de l enqu te appartiennent aux autorit s judiciaires N anmoins titre de pr caution la Direction des Audits de S curit pr conise 1 2 de proc der dans un premier temps la visite de contr le des centres de signalisation de cantonnement de proc der dans un second temps la visite compl mentaire des autres centres de pleine voie de mener un e
21. e cantonnement de type BAPR voie du pk 225 100 235 000 et voie 2 du pk 223 000 233 800 permet de garantir la s curit des circulations ferroviaires Je vous demande donc de prendre imm diatement les mesures n cessaires la circulation des trains voie et voie 2 sur ces sections sans recourir l utilisation des installations assurant le cantonnement de type BAPR actuellement en place La lev e de ces mesures ne sera possible que sous r serve de pr senter l EPSF les l ments prouvant que la s curit des circulations est assur e de fa on nominale sur cette section par les installations de s curit en place Veuillez agr er monsieur le directeur l expression de mes sinc res salutations Samuel BONNIER mi Fe AT Directeriptes contr les Copie Florence ROUSSE directrice g n rale de l EPSF Jean Claude LARRIEU directeur de la DCF Rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 23 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE SNCF INFRA DIRECTION MAINTENANCE DU RESEAU ENTRETIEN ET REGENERATION INGENIERIE DE MAINTENANCE DIVISION IM 3 SECTION SIGNALISATION IM34 Affaire suivie par Yves AUDRAIN 18 me de Dunkerque 75010 PARIS T L 32 030 01 71 32 31 03 SNCF 20 31 03 E mail yvas audrainGsnci Madame Florence ROUSSE Directrice de PEPSF Paris le 18 juillet 2014 Nos R f DMR ER IM34 YA 3125 Collision Deng
22. e circulation a d gag le canton Il acquiert cette pr somption En consultant le graphique automatis GALITE En consultant OLERON En questionnant l AC de la gare aval sur l heure du passage du train sa gare Invite le conducteur utiliser le bouton de pr paration de r armement Pr Ar CE 23 Re oit l avi i s tt t s e oit l avis du conducteur qu il a actionn ce bouton et en prend attachement sur le Anaea ma a aa us times carnet d enregistrement des d p ches E A ee Sous r serve de prescrire verbalement au conducteur de s arr ter au signal d entr e du canton suivant et de se faire reconnaitre Autorise le franchissement du Sie D n al S23 sous la forme En prend attachement sur le carnet d enregistrement des d p ches en pr cisant le En prend attachement sur le carnet d enregistrement des d p ches en pr cisant le num ro et le kilom tre du signal concern num ro et le kilom tre du signal concern INTERNE SNCF Page 16 EIC APC DC 10106 Version 17 du 10 03 2014 Rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 33 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE Annexe 8 exemple de fil conducteur d nud dans le centre de signalisation 225 0 du s maphore 23 Rattrapage du TGV n8585 par le TER n867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 34 sur 37 SNCF DIRECTION
23. ement Central une logique relais N S1 exploite en s curit les informations annonce et co ncidence pour commander un relais terminal compteur d essieux CE qui caract rise l tat libre ou occup du compteur d essieux Rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 17 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE 4 Dispositif compl mentaire le dispositif de surveillance des points de comptage Le dispositif de surveillance des points de comptage pour compteurs d essieux N S1 est destin informer l agent charg de la rel ve du d rangement sur les installations non quip es de syst me de t l surveillance si le d faut fugitif est d la disparition de l information Passage de l un des points de comptage et si oui lequel L article 5 du document d application IN 2911 identifie suivant la nature des voyants allum s et leur nombre les diff rentes possibilit s de cause de d rangements Apr s constatation de l tat des voyants l agent du service lectrique r arme le syst me de contr le par appui sur le bouton poussoir RAZ 5 Proc dures r glementaires de maintenance et de travaux d finies par PIN 2606 Les bornes maintenance sont n cessaires pour la r initialisation du syst me de comptage Le commutateur Disposition Technique disposition des agents d entretien Service Electrique permet en position prise
24. esure est effective Voie 2 pr sentation permanente de l indication s maphore au signal 32 km 233 882 par la mise en position s maphore du commutateur de blocage avec cadenassement alnsi que le retrait de l ampoule de l indication Voie Libre Cette mesure est effective En cons quence les indications s maphores des signaux 23 et 32 sont maintenues au rouge fixe par une alimentation lectrique directe ne faisant plus intervenir les automatismes des installations sur le fonctionnement du BAPR Dans ces deux situations cette solution impose aux conducteurs de l ensemble des circulations outre l arr t et la reconnaissance aupr s du r gulateur la marche vue sur la totalit des cantons concern s et ce dans les 2 sens de circulation Vous nous demandez par ailleurs de prendre des dispositions pour conditionner la reprise normale de la circulation la d couverte et au traitement du d faut l origine du d rangement La mesure mettre en uvre pour rendre tributaire de l agent de maintenance la reprise de la circulation normale est pr sente dans les r f rentiels concernant les SOCI T HATIONALE DES CHEMINS DE FER FRANGAIS ROS PARIS B 552 019 447 Rattrapage du TGV n8585 par le TER n867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 28 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE r gles d intervention sur les installations de signalisation art 1 1 1 et 4 2 4 de PIN 1587 Cette me
25. intervention dans le cadre de la maintenance pr ventive ou corrective Rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 15 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE Annexe 1 S quence reconstitu e A 17H10 derangement du block me Hr eg re TGV 8585 TS ET A y cm ne a IA A nt o Rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 16 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE Annexe 2 Principes de fonctionnement des compteurs d essieux 1 G n ralit s Le compteur d essieux est un syst me de s curit intrins que destin d tecter la pr sence d une circulation sur une section de voie Cette d tection est r alis e par comparaison entre le nombre d essieux qui entrent dans la section consid r e et le nombre d essieux qui en sortent L indication voie occup e est donn e d s le passage du premier essieu et l indication voie libre quand le nombre d essieux sortis est gal au nombre d essieux rentr s Ce syst me n est utilis que sur des lignes parcourues une vitesse inf rieure ou gale a 160 km h 2 Il existe 2 types de compteurs d essieux Il existe deux modes d utilisation en Block Automatique a Perm abilit Restreinte BAPR qui se diff rencient par le principe de r armement du compteur d essieux utilis lorsque le canton est rest bloqu suite a un d
26. ion voie libre feu vert alors que la portion de voie qu il prot geait tait occup e par le TGV n8585 incident contraire la s curit que la Direction des Audits de S curit identifie comme la cause directe qui a conduit au rattrapage du TGV n 8585 p ar le TER n 867285 Les constats faits et les entretiens men s aupr s des agents directement ou indirectement concern s ne conduisent pas la Direction des Audits de S curit privil gier l hypoth se selon laquelle l intervention de l agent d astreinte sur les installations du centre de signalisation 225 0 de Denguin aurait pu conduire cet v nement A ce stade de l enqu te compte tenu des constats faits et des entretiens qu elle a pu mener constatant en particulier des traces de rongeurs dans le centre de signalisation et la pr sence de nombreux fils conducteurs partiellement d nud s et sous r serve des expertises compl mentaires conduire la Direction des Audits de S curit privil gie l hypoth se d une r alimentation intempestive du relais de commande voie libre du s maphore 23 S23 Cette r alimentation serait la cons quence directe d un contact fortuit entre deux fils conducteurs partiellement d nud s et d une conjonction de circonstances techniques exceptionnelles proximit des c bles pr sence de courant mise en contact des conducteurs par vibrations par exemple s quence particuli re conduisant une cons quence sur u
27. irculations pour cette installation du fait qu il s agit d une installation de pleine voie Les repr sentants locaux de l Infrap le indiquent que depuis un an il n y a pas eu de d rangements sur cette installation 7 2 L intervention de l agent d astreinte du service lectrique de l Infrap le Aquitaine le 17 juillet 2014 A 16h11 l agent d astreinte est contact par le poste d aiguillage de Pau suite au d rangement du signal 23 S23 signal par le conducteur du TER n867281 Dans une d claration crite il indique Etre arriv aux abords du s maphore 23 S23 a 16h45 Le signal pr sentait un feu vert 16h50 l agent contacte le poste d aiguillage de Pau pour faire le point des circulations a venir Le poste d aiguillage l avise du d part du TGV n8585 de Pau a 17h00 Vers 16h50 un TER circule voie 2 a proximit de l agent Ce dernier constate le passage la fermeture du s maphore 23 S23 voie 1 allumage du feu rouge A17h10 le TGV se pr sente devant le s maphore 23 S23 ferm et s arr te Le conducteur applique sa proc dure et repart en marche a vue L agent acquitte le d faut RAZ Remise A Z ro d faut Le voyant d faut s teint le voyant PC1 point de comptage 1 reste allum L agent contr le les d tecteurs au point de comptage RAS L agent effectue des contr les au niveau du bloc TL Traitement Local correspondant au PC1 point de comptage 1 La rame TER du
28. ituer aux investigations judiciaires ni celles du minist re conduites par ailleurs L ensemble des l ments qui suivent conduisent la Direction des Audits de S curit conclure que l origine directe du rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 le 17 juillet 2014 n est pas la cons quence dune anomalie dans la conduite des trains ni d une mauvaise application de proc dures de franchissement du signal s maphore 23 par les conducteurs ni d une application non conforme des m mes proc dures par les agents du centre op rationnel de gestion des circulations de Bordeaux ni d une d faillance ou d un d faut de maintenance des mat riels roulants concern s rame TGV 318 rames Z7264 Z7303 et 27315 A contrario les constats faits ont mis en vidence avec certitude que le s maphore 23 S23 a pr sent pendant au moins une minute l indication voie libre feu vert alors que la portion de voie qu il prot geait tait occup e par le TGV n8585 incident contraire a la s curit que la Direction des Audits de S curit identifie comme la cause directe qui a conduit au rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867288 A ce stade de l enqu te compte tenu des constats faits et des entretiens qu elle a pu mener constatant en particulier des traces de rongeurs dans le centre de signalisation et la pr sence de nombreux fils conducteurs partiellement d nud s et sous r serve des expertises compl mentaires con
29. mmutateur Disposition Technique sur position prise est prise avant le d but de l intervention et supprim e la fin de cette derni re Avant de restituer la voie l exploitation il convient de v rifier l armement du compteur d essieux N S1 Si le relais CE n est pas excit apr s avoir lev la disposition technique S6B l armement du relais CE est provoqu en pontant l aide d un cordon muni de pique fils les bornes rep r es Maintenance pendant environ 2s cette op ration doit s effectuer avant la restitution de la fermeture de voie 5 4 Maintenance corrective 5 4 1 D but de l intervention En accord verbal avec l agent d exploitation l agent d entretien du S E place sur la position prise le commutateur rep r Disposition Technique du compteur d essieux N S1 A noter que PIN 1900 indique que le commutateur Disposition Technique doit tre plac sur la position prise avant toute intervention susceptible de perturber le fonctionnement de l installation Rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 18 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE Cette action a pour effet de maintenir le blocage du compteur d essieux N S1 sans emp cher le fonctionnement normal du compteur et de sa logique a relais La recherche du d faut en application du guide de d pannage IN 1900 ainsi que les v rifications et essais de fin d interven
30. n Dans le cadre des mesures prises suite la collision de Lescar je vous prie de trouver ci joint le d tail de ces mesures d s r ception appel et pr sence d un cadre op rationnel d astreinte lors de toute op ration de maintenance corrective sur un BAPR compteurs d essieux technologie NS1 d s le d bul de la semaine prochaine organiser des rappels aux agents amen s intervenir sur les installations comptage d essieux de la directive NG S6B n 8 IN 2606 traitant des proc dures r glementaires d intervention en appuyant plus particuli rement sur les mesures de maintenance corrective dont annexe 5 le num ro vert mis disposition est le 06 04 51 96 54 DNI Mes services se tiennent votre disposition pour tous renseignements compl mentaires Olivier BANCEL Directeur de la maintenance SOCI T NATIONALE DES CHEAURES D FER FRAN AIS R GS PARIS A 532 049 447 Rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 30 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE Annexe 6 REX s curit Fiabilit compteurs d essieux PROJETS SYST ME ING NIERIE Accident LESCAR D partement PSIGT SF Note REX Compteur d Essieux Page 1 2 REX S curit Fiabilit Compteur d essieux Objet de la note Cette note pr sente une synth se du REX s curit et fiabilit des compteurs d essieux N S1 mis en uvre sur le REN Quelques
31. n l ment de s curit Les conclusions formelles et d finitives de l enqu te appartiennent aux autorit s judiciaires N anmoins titre de pr caution la Direction des Audits de S curit pr conise 1 de proc der dans un premier temps la visite des centres de signalisation de cantonnement selon un calendrier hi rarchis pr ciser en proc dant d une part a la mesure d isolement global des installations et d autre part la v rification visuelle des quipements pr sents dans les centres et notamment le bon tat des c bles lectriques 2 de proc der dans un second temps la visite compl mentaire des autres centres de pleine voie 3 de mener un examen approfondi des normes de conception visant renforcer encore la pr vention contre ce type de risque exceptionnel la fois par des sp cifications techniques sur les circuits de signalisation s paration de circuits durcissement des sections de fils conducteurs etc mais galement par la protection contre les rongeurs Rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 14 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE 4 d engager le r examen des normes d entretien en particulier au regard de la protection contre les rongeurs 5 de s assurer par ailleurs de la bonne appropriation par l ensemble des acteurs concern s des proc dures de protection technique mettre en uvre avant toute
32. n 867285 Train 867285 ATEC 220 de la 77364 R p tition Avertissement Avertissement au R p tition ouvert du S 23 PK 225 105 ouvert du Signal au C11 C21 PK 218 6 PK 221 PK 222 752 Choc d calage du stylet r p tition ferm e Le conducteur voit la queue du TGV D clenchement freinage vers 128 Km h siffle et quitte cabine Cf BS d cl ASCT Respect du TIV 130 de type C D calage du stylet vitesse signe du choc D part 867285 Arr t devantie C21 Cf BS gt Arr t du 867285 Z7364 apr s choc PK 229 5 de Pau Rattrapage du TGV n8585 par le TER n867285 DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 20 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE Dur e de l arr t devant le S23 Verticale en lecture Entre 1 et 1 307 Rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 21 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE Annexe 4 graphique r el des circulations entre Tarbes et Dax du 17 juillet 2014 TARBES DAX gt 8 2 Ce A amp 4 a amp y 4 SOA CR o E FEES ON o o NC K gt ACT Qr BAR E ta D LE NO A ee dti we o ES AAA Zy a yy NA Ao o 0 Dax BV 300 5 16H30 18H40 15450 16H00 st cos 18H 10450 Linie 17H10 mo 17H30 ro HA 18H0 10110 too 10H30 A entr fermier rr rea porrrprrrrprrrr EA ARES eii v y 7 FEPPFTT Dax 29 298 3 Dax 26 295 7 lis
33. ne d Ao t Pour m moire dans ce centre passent galement des circuits lectriques int ressant les installations de la voie 2 et des Passages Niveau environnants D s le 19 juillet ces circuits ont fait l objet de protection contre les d fauts constat s sur le circuit du CFR 23 relais de commande du s maphore les conducteurs de ces circuits dont l isolant tait rong ont t isol s avec du ruban adh sif isolant lectrique Rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 12 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE 7 5 Maintenance pr ventive syst matique P riodicit s de maintenance La nature et les p riodicit s des op rations de maintenance pr ventive sont d finies dans le document d application INO366 Centre technique v rification arriv e de c bles Surveillance des c bles nettoyage 1 Surveillance relais 12 mois 1 Accumulateurs aliment s par transformateur 3 ou 12 mois suivant les conditions redresseur r gul d alimentation 1 Mesures isolement des circuits alternatifs 12 mois 1 Essais et mesures du N S1 CE TC mesures CE 12 mois TC bouton armement commutateur armement commutateur Disposition Technique EnD Autres mesures N S1 CE TC D tecteur lectronique C E et bloc N S1 CE TL Point de comptage autres mesures Ud Ui du 48 mois 1 CE TL Mesures N S1 CE AL TMS mesure de tension d entr e des r cepteurs 24
34. nt batterie 24 volts du centre 4 2 M gohms Mesure d isolement du c ble entre le centre du signal 23 et celui du point de comptage 2 situ au point kilom trique 233 882 L isolement de chaque conducteur par rapport a la terre et chaque conducteur entre eux est satisfaisant ll est d couvert a cet instant que les sch mas d ex cution sch ma lectrique du centre ne sont pas tout fait conformes l installation elle m me pour la partie c ble de liaison entre centres ll s agit a priori de modifications port es aux sch mas de retour chantier non report es sur les sch mas conformes Les investigations sur les fils conducteurs alt r s se poursuivent Les conducteurs d nud s sont rep r s sur le sch ma en pr cisant les points de jonction possible avec d autres conducteurs d nud s Rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 11 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE Ces investigations compl mentaires ont permis de faire appara tre les points suivants Parmi les fils conducteurs partiellement d nud s certains sont reli s directement a une borne d alimentation 24 V du centre Parmi les circuits comportant ces fils conducteurs certains figurent dans le circuit d allumage du feu vert circuit du CFR 23 dans le circuit d alimentation de la lampe du feu vert Le fil conducteur d t rior dans le circuit du CFR 23 relais de comman
35. p rations de RFF Claude AZAM directeur du BEA TT Florence ROUSSE directrice g n rale de l EPSF Rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 27 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE SNCF INFRA DIRECTION MAINTENANCE DU RESEAU ENTRETIEN ET REGENERATION INGENIERIE DE MAINTENANCE DIVISION IM 3 SECTION SIGNALISATION 1M34 Affaire suivis par Yves AUDRAIN 18 que de Dunkerque 75010 PARIS T L 33 0 0 01 71 32 31 03 SNCF 28 31 03 Emai yves audrain sncef r Madame Florence ROUSSE Directrice de l EPSF Paris le 22 juillet 2014 Nos R f DMR ER IM34 YA 3126 Collision Denguin Objet Compl ment d informations sur les mesures conservatoires prises suite la collision de Denguin En r ponse votre courrier du 21 juillet 2014 relatif la collision Denguin je vous confirme que les d cisions prises conjointement entre nos services ont bien t mises en uvre afin de ne plus utiliser le syst me de BAPR sur aucune des deux voies Pour rappel les mesures prises aux niveaux des signaux d entr e des cantons sont d crites ci apr s Voie 1 pr sentation permanente de l indication s maphore au signal 23 km 225 104 par la mise en position s maphore du commutateur de blocage du signal avec cadenassement ainsi que la coupure dans le centre de signalisation de l alimentation de l indication Voie Libre Cette m
36. pour me donner train 8585 ordre de p n trer en canton occup 17H18 application fiche 2 page 6 du memento fiche 490 sifflet et remise en marche a vue La conduite du TER n867285 tait assur e par le ti tulaire de la journ e N514 du roulement 362 de l Etablissement Traction Midi Pyr n es Le conducteur du train n 867285 a d clar sur son bulletin de service Au C21 PK 222 734 rencontre de l avertissement J applique la proc dure et je m arr te avant le s maphore S 23 du PK 225 10 il est 17H27 Avant de me faire reconna tre j observe le signal qui passe voie libre Je siffle et me remets en mouvement en reprenant la marche normale apr s franchissement du signal Au niveau de la sortie de courbe je circule environ 120 km h quand j observe la queue du TGV Je freine d urgence je siffle et je quitte la cabine de conduite pour acc der au fourgon Le choc a eu lieu ce moment l au niveau du PK 229 5 Apr s le choc je me souviens de ma prise en charge par les pompiers qui me conduisent l h pital de Pau Le TGV est dot d une centrale ATEC 320 et la Z2 TER d une centrale ATEC 220 Ces deux centrales sont quip es de bandes graphiques L examen pr cis des bandes graphiques n a pas t rendu possible du fait de la mise sous scell tr s rapide des enregistreurs par l autorit judiciaire N anmoins l examen visuel rapide de la bande graphique du TGV n8585 avant sa d pose n a pas mis
37. r l tanch it de ces centres A Munir les bouches de ventilation justifi es par des conditions r glementaires ou de salubrit fort taux d humidit d un fort grillage mailles fines en inox ou trait contre l oxydation A Condamner les bouches de ventilations ainsi que les passages divers dans les centres d appareillage etc qui ne seraient pas utiles Obturer les entr es de c bles et de conducteurs isol s dans les appareils Cette pr caution est particuli rement importante sur les installations o les rongeurs peuvent provoquer des incidents graves coincement d un moteur d aiguille ou d un moteur de barri re de PN a SAL etc A Etablir les c blages int rieurs en torons ou ouvrir les goulottes apr s avoir immobilis les conducteurs lorsque la situation le justifie A V rifier l obturation des platines Rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 36 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE Si malgr toutes les pr cautions prises on constate la pr sence de rongeurs il convient A De rechercher rapidement et tr s attentivement toutes les possibilit s de p n trations par les canalisations les gaines les caniveaux etc et de r aliser les obturations n cessaires au plus t t A De recourir la d ratisation ventuellement A D ouvrir les goulottes en prenant soin d immobiliser les conducteurs si l installation en est dot e et
38. rationnel de Gestion des Circulations qui concluant a un d rangement du block syst me d espacement des trains l autorise a p n trer en canton occup 16H08 conform ment la proc dure pr vue et fait appeler le service de maintenance 16H11 via le poste d aiguillage de Pau Le conducteur du TER n3867281 franchit alors ce s m aphore apr s avoir appuy sur le bouton de pr paration de r armement et part en marche vue de ce fait sa vitesse est limit e 30 km h selon la r glementation en vigueur 16H32 ce train s arr te Artix quittant le canton Le TGV assurant le train n8585 rame n 318 de Tar bes Paris Montparnasse marque un arr t a Pau PK 215 7 et red marre 17h04 horaire th orique 17h00 Apr s avoir repris sa marche le TGV est galement arr t a 17h10 devant le m me s maphore S23 ferm Le conducteur appelle le r gulateur et celui ci conform ment a la proc dure pr vue l autorise p n trer en canton occup 17H18 Le conducteur du TGV n 8585 franchit ensuite ce s maphore apr s avoir appuy sur le bouton de pr paration de r armement et part en marche vue sans d passer 30 km h selon la r glementation en vigueur La rame TER de type Z2 Z 7364 assurant le train n 86 7285 de Pau Dax quitte Pau a 17h13 conform ment l horaire th orique elle suit le TGV sur la m me voie Ce TER n867285 marque galement un arr t devant le s maph o
39. re 523 qui pr sente a ce moment un feu rouge 17H27 Constatant le passage au vert du s maphore S23 environ une minute apr s le conducteur du TER repart alors vitesse normale sans avoir contact le COGC consid rant que la circulation pr c dente vient de quitter le canton prot g par le s maphore S23 Voir repr sentation en annexe 1 A la sortie d une courbe le conducteur du TER qui circule 128 km h aper oit la queue du TGV Il actionne le dispositif de freinage d urgence puis le sifflet de son automotrice et quitte sa cabine de conduite pour acc der au fourgon Le TER rattrape le TGV qui roule environ 30km h Il le heurte vers 17H30 au voisinage du PN 256 situ au PK 229 546 environ 95 km h Suite au choc la cabine de conduite de la Z2 et la motrice de queue du TGV sont fortement endommag es seul le bogie d extr mit de la motrice de queue du TGV d raille partiellement Parmi les 80 passagers du TER et les 175 passagers du TGV on d plore 40 bless s dont 4 bless s graves Le conducteur du TER fait partie des bless s l gers Une personne tait toujours hospitalis e le 25 juillet 2014 D s connaissance de l accident la circulation des trains est aussit t interrompue sur les deux voies par le SGTC Service Gestionnaire du Trafic et des Circulations Rattrapage du TGV n8585 par le TER n867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 5 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECU
40. res ni celles du minist re conduites par ailleurs Les constats des enqu teurs de la Direction des Audits de S curit constitu s en quipe transverse multi m tiers infrastructure exploitation mat riel et traction sont bas s sur les l ments observ s lors de leur intervention sur les lieux de l accident le jour m me pour les tout premiers constats le lendemain et les jours suivants Ils s appuient galement sur les informations et les documents fournis partir du 17 juillet au Soir par les dirigeants locaux ainsi que sur les divers entretiens avec les agents les dirigeants locaux et les cadres d astreinte Les installations de signalisation et les mat riels roulants impliqu s dans l accident ayant t mis sous scell s par l autorit judiciaire d s le 17 juillet en fin de soir e les enqu teurs de la Direction des Audits de S curit ont en particulier pu avoir acc s aux installations de Signalisation les samedi 19 et jeudi 24 juillet l occasion des premi res expertises diligent es par les autorit s judiciaires Rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 4 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE 2 LES CIRCONSTANCES Le 17 juillet 2014 le TER n 867281 rame automotr ice de type Z2 circulant de Pau Dax marque un arr t 16H00 au s maphore 23 ferm situ au PK 225 104 voie 1 Le conducteur appelle alors le COGC Centre Op
41. rs 2 dispositions techniques taient disposition de l agent d astreinte la fermeture du commutateur de blocage du s maphore 23 pied d uvre du signal ou la mise en position prise du commutateur Disposition Technique situ dans le centre 225 0 du s maphore 23 L agent d astreinte n en a pris aucune Il est noter cependant que celle mentionn e dans l IN 2606 Installations de signalisation Compteurs d essieux N S1 Proc dures r glementaires de maintenance et de travaux et dans la proc dure locale EIC APC DC10103 texte commun Infrap le Aquitaine EIC Aquitaine Poitou Charentes savoir le commutateur Disposition Technique sur position prise n aurait pas t techniquement efficace dans le cas d une r alimentation intempestive du relais CFR 23 relais de commande du s maphore telle que d crite ci dessus N anmoins si l agent avait pris cette disposition technique son attention aurait pu tre attir e lors de l observation du feu vert lors du passage du TER du train 867285 En effet il n est pas normal d avoir une pr sentation de l indication VL feu vert alors que le commutateur Disposition Technique est sur position prise Les installations ont t remises sous scell s le vendredi 24 vers 22h00 La poursuite des investigations pourra tre envisag e lorsque ce centre sera remplac par un nouveau centre plac proximit Cette r alisation est pr vue en derni re semai
42. si l ouverture n a pas d j t r alis e Les tudes Etudes sur le comportement de l animal Ge n ralisation dans la mesure du possible de c bles renforc s Isolants de c bles et fils r pulsifs ou renforc s Barri res techniques ou barri res lectriques Rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 37 sur 37
43. sure appel e Disposition Technique S6 permet de concr tiser la situation de d rangement et de rendre d pendant de l agent de maintenance le retour au fonctionnement normal des installations ou de limiter les r percussions sur le fonctionnement des installations Sans pr juger des conclusions de l enqu te un rappel sur l importance de l application des proc dures r glementaires d intervention sur une installation de s curit d s l arriv e sur site a t adress par courrier l ensemble des directeurs d tablissements pour commentaire aux agents de maintenance Vous la trouverez en pi ce jointe Je vous prie d agr er Madame l expression de mes respectueuses salutations Olivier BANCEL Directeur de la Maintenance du R seau PJ Courier DMR ER NG S6B n8 du 18 juillet 2014 Rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 29 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE y SNCF INFRA DIRECTION MAINTENANCE DU RESEAU ENTRETIEN ET REGENERATION INGENIERIE DE MAINTENANCE SECTION SIGNALISATION 1M34 Afiaire suivie par Yves AUDRAIN 18 rue de Dunkerque 75010 PARIS T L 33 930 01 71 32 31 03 SNGF 20 31 03 Email yves audrain sncf fr Monsieur les Directeurs des Infrap les tous Paris le 18 juillet 2014 Nos R f DMR ER NG S6B n 8 IN 2606 Objet Mesures imm diates d cid es suite la collision Dengui
44. tement des d rangements d installations de signalisation que les causes sont effectivement trait es et l quipement formellement remis en service avant de rendre l installation aux circulations sans restrictions et d faut de s assurer que soient mises en place les mesures adapt es aux incertitudes quant l tat de l installation par exemple s assurer de la position exacte de tous les trains susceptibles d tre sur la voie Enfin je vous informe que les mesures que vous nous communiquez ne reprennent pas explicitement les d cisions mises en uvre conjointement entre nos services concernant la circulation des trains sur les deux voies dans la zone incrimin e et explicit es dans notre courrier C SQ 2014 07 24 du vendredi 18 juillet 2014 savoir notamment le fait de ne plus utiliser le syst me BAPR sur aucune des deux voies Je reste de plus en attente de pr cisions sur les modalit s de mise en uvre de ces mesures de pr caution Je vous prie de croire monsieur le directeur l assurance de ma consid ration distingu e Samuel BONNIER Directelo contr l A Rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 26 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE s curit ferroviaire Copie Olivier BANCEL directeur de la maintenance du r seau SNCF Infra Jean Claude LARRIEU directeur de la DCF Christian COCHET directeur g n ral adjoint o
45. tion utilisation des bornes Maintenance simulation d essieux peuvent dans ces conditions tre effectu es sans autres formalit s 5 4 2 Fin de l intervention Il y a lieu d effectuer dans l ordre les op rations suivantes ponter l aide d un cordon muni de pique fils les bornes rep r es Maintenance pendant environ 2 secondes apr s retrait du pont remettre le commutateur Disposition Technique sur la position non prise Nous avons un maintien du blocage du compteur d essieux annoter ou faire annoter le carnet de d rangements ou informer l agent d exploitation de la fin du d rangement Le retour a la situation normale est obtenu dans les conditions suivantes Pour le compteur d essieux N S1 lib ration conditionnelle e soit par action du m canicien sur le bouton de pr paration d armement et lib ration du canton par le train e soit par l agent d entretien du S E en pontant l aide d un cordon muni de pique fils les bornes rep r es Maintenance pendant environ 2 s sous r serve d obtenir de l agent d exploitation par crit ou par d p che l assurance que la partie de voie contr l e par le compteur d essieux N S1 est libre de toute circulation et le restera pendant le pontage Rattrapage du TGV n8585 par le TER n867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 19 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE Annexe 3 Enregistrement ATEC du trai
46. tion de cantonnement a t mise en service en novembre 2008 et n a pas fait l objet de modification depuis sa mise en service cf plan technique V43 650 217 269 Section de PAU exclu a PUYOO exclu Le canton prot g par le S23 est quip d un compteur d essieux de type N S1 entre le S23 et le signal d annonce du C31 et d un circuit de voie zone 23 entre le signal d annonce Pk 233 200 du C31 et le C31 Il s tend sur 9 9 km La pr sentation intempestive de l indication Voie Libre sur le panneau S23 s est produite alors que le TGV tait sur la partie de voie quip e du compteur d essieux Les principes de fonctionnement des compteurs d essieux sont expliqu s en annexe 2 Rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 6 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE 4 LA CONDUITE DES TRAINS TGV N 8585 ET TER N 86728 5 La conduite du TGV n 8585 tait assur e par le tit ulaire de la journ e B140 du roulement 300 de l Etablissement Traction Midi Pyr n es Le conducteur du train n 8585 a d clar sur son bul letin de service Apr s Pau arr t devant le signal S 23 pr sentant s maphore ferm 17H10 S 23 de BAPR Appel au r gulateur Bordeaux qui m a demand d aller appuyer sur le BP AR CE 23 du signal Apr s appui rappel au r gulateur pour lui indiquer que le S 23 pr sentait toujours un feu rouge fixe Attente puis le r gulateur m a rappel
47. train n 867285 se pr sente au sign al S23 pr sentant un feu rouge et s arr te 1 mn apr s environ le signal passe au vert et la rame reprend sa marche L agent d astreinte considere a ce moment que le TGV pr c dent a lib r le canton Rattrapage du TGV n8585 par le TER n867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 10 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE 7 3 Mesures conservatoires locales prises apr s l accident Les mesures suivantes ont t prises en application des changes de courriers entre l EPSF et SNCF Infra voir annexe 5 Le 18 07 2014 14h30 Voie 2 pr sentation permanente de l indication s maphore au signal 32 PK 233 882 par fermeture du commutateur de blocage de ce signal S 32 avec cadenassement A ce moment la voie 1 est toujours interdite aux circulations Le 19 07 2014 suite aux investigations des essayeurs et premi re expertise judiciaire Voie 1 pr sentation permanente de l indication s maphore feu rouge au s maphore 23 du Point kilom trique 225 104 par fermeture du commutateur de blocage de ce signal avec cadenassement et coupure dans le centre 225 0 du S 23 de l alimentation de l indication Voie Libre feu vert Le 20 07 2014 19h15 Voie 2 maintien de la pr sentation permanente de l indication s maphore au signal 32 Pk 233 882 par fermeture du commutateur de blocage du S 32 avec cadenassement et retrait de l ampoule du feu vert 7 4
48. uin Objet Mesures d cid es sulte la collision Denguin Vous trouverez ci joint la note reprenant les mesures d cid es suite la collision Denguin Ces mesures sont r parties en deux groupes 1 Les mesures locales Ces mesures visent viter un sur incident sur les zones de Lescar Elles sont donc temporaires le temps d obtenir des informations compl mentaires 2 Les mesures nationales Ces mesures ciblent des mesures d accompagnement manag rial car nous ne disposons pas actuellement d informations suffisantes pour orienter des mesures techniques Le but de ces mesures est double aider l agent dans sa maintenance corrective et assurer un appui technique sur la fa on d appliquer les r f rentiels et proc dures Comme pour les mesures locales ces mesures nationales sont temporaires et volueront en fonction de l avancement de l enqu te Je vous prie d agr er Madame l expression de mes respectueuses salutations Olivier BANCEL Directeur de la Maintenance du R seau P J Annexe 1 SOCI T HATIONALE DES CHEMINS OE FER FRAN AIS R C S PARIS D 52 049447 Rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 24 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE Annexe 1 au courrier DMR ER IM 34 YA 3125 Collision Denguin Mesures d cid es sulte la collision Denguin Trois types de mesures imm diates ont t d cid s 1 Mesures
49. xamen approfondi des normes de conception visant renforcer encore la pr vention contre ce type de risque exceptionnel la fois par des sp cifications techniques sur les circuits de signalisation s paration de circuits durcissement des sections de fils conducteurs etc mais galement par la protection contre les rongeurs d engager le r examen des normes d entretien en particulier au regard de la protection contre les rongeurs de s assurer par ailleurs de la bonne appropriation par l ensemble des acteurs concern s des proc dures de protection technique mettre en uvre avant toute intervention dans le cadre de la maintenance pr ventive ou corrective Rattrapage du TGV n8585 par le TER n 867285 a DENG UIN 64 entre PAU et ARTIX le 17 juillet 2014 Page 3 sur 37 SNCF DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE 1 METHODE DE L AUDIT Le pr sent rapport d enqu te tabli a la demande des Pr sidents de SNCF et de RFF a t command pour apporter dans des d lais aussi courts que possible les premiers l ments de compr hension du rattrapage du TGV 8585 par le TER 867285 survenu le 17 juillet 2014 a Denguin 64 entre Pau et Artix Le Directeur G n ral S curit et Qualit du service Ferroviaire a port cette commande aupres du Directeur des Audits de S curit de SNCF le jour m me jeudi 17 juillet 2014 a 18h57 La pr sente enqu te et son rapport ne sauraient en aucun cas se substituer aux investigations judiciai
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