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TU3-5-07-25-fra - Publications du gouvernement du Canada

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1. par la d t rioration de la dorure l int rieur du carter laquelle laisse un d p t de poudre nuisant au libre mouvement de la bille Si l ELT est utilis e depuis plus de cinq ans l entreprise Select Controls Inc recommande de remplacer le contacteur ou d augmenter la fr quence des essais Apr s une p riode d utilisation de dix ans l entreprise pr conise le remplacement du contacteur L entreprise ACK Technologies Inc un autre fabricant d ELT qui utilise ce m me contacteur fabriqu par Select Controls Inc dans son mod le E 01 ELT a accept les recommandations pr conisant l inspection et le remplacement du contacteur et elle a diffus un bulletin de service SB E 01 8 pour donner suite ces recommandations L entreprise Narco n a pas publi un bulletin de service similaire l intention de ses clients Photo 2 Radiographie du contacteur qui a t retir de l ELT Photo 3 Contacteur inertie ouvert Le contacteur monoaxial comprenant une bille et un ressort est conforme aux sp cifications actuelles mais son d clenchement d pend de la force appliqu e dans l axe de d placement de la bille Si la force d impact est appliqu e angle droit par rapport l orientation du contacteur ce dernier ne provoquera pas le d clenchement de l ELT Analyse Rien n indique que les conditions m t orologiques ou des d faillances m caniques ont jou un r le dans le pr sent v nement Le pilo
2. place lat ralement les pales du rotor principal heurtent deux des haubans sup rieurs environ cent pieds au dessus du sol Les pales du rotor sont consid rablement endommag es et l h licopt re descend rapidement avant de s craser au sol sur le dos Les deux passagers des employ s de Hydro One r ussissent s extirper de l pave mais ils ne peuvent d gager le pilote Un des passagers connait les lieux et il acc de un t l phone sur le site Il communique avec le service d ambulance a rienne de Moosonee Les ambulanciers d gagent le pilote de l pave et ils transportent le pilote et les passagers un h pital local Aucun incendie ne se d clare La radiobalise de rep rage d urgence ne se d clenche pas Un des employ s de Hydro One subit de l g res blessures tandis que le pilote et l autre employ de Hydro One sont gri vement bless s This report is also available in English ae Autres renseignements de base Au moment de l v nement les conditions m t orologiques taient les suivantes vent de l ouest de 8 10 n uds ciel partiellement couvert et temp rature d environ 23 C Le pilote d tenait une licence de pilote professionnel d h licopt re valide et un certificat m dical en r gle Le pilote tait habitu ce genre de vol et il connaissait bien la zone pr vue pour l atterrissage Il n avait pas travaill durant les 15 heures pr c dant l v nement et il avait vol mo
3. varie consid rablement par rapport l orientation du contacteur 2 L ELT ne s est pas d clench e la suite de l impact en raison du contacteur d fectueux Les pi ces internes du contacteur ont tendance se d t riorer au fil du temps ce qui peut nuire au bon fonctionnement du contacteur et au d clenchement de FEL Mesures de s curit prises Transports Canada communiquera avec les entreprises Narco et ACK Technologies Inc pour les inciter publier dans leur manuel d entretien des composants une modification correspondant la recommandation de l entreprise Select Controls Inc s Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 3 avril 2008
4. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A0700190 SIS COLLISION AVEC DES HAUBANS U ATTERRISSAGE DE L H LICOPT RE AEROSPATIALE AS 350 B2 C GOHY EXPLOIT PAR HYDRO ONE NETWORKS INC 26 mn AU SUD OUEST DE MOOSONEE ONTARIO LE 20 JUILLET 2007 isi Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles et p nales Rapport d enqu te a ronautique Collision avec des haubans l atterrissage de l h licopt re Aerospatiale AS 350 B2 C GOHY exploit par Hydro One Networks Inc 26 mn au sud ouest de Moosonee Ontario le 20 juillet 2007 Rapport num ro A0700190 Sommaire L h licopt re AS 350 B2 d Aerospatiale exploit par Hydro One Networks Inc immatriculation C GOHY num ro de s rie 2589 tente de se poser sur un site loign pr s de Moosonee dans le Nord de l Ontario La zone d atterrissage choisie est une voie d acc s pr s d une tour de t l communications qui est retenue sur trois c t s par plusieurs haubans Le pilote d cide d approcher de la voie d acc s en translation lat rale tout en maintenant le contact visuel vers l avant o se trouve la zone d atterrissage pr vue Pendant que l h licopt re se d
5. ELT ne s est pas d clench e Cette ELT tait bien fix e et situ e au bon endroit dans le poste de pilotage de l h licopt re conform ment aux r glements en vigueur mais la force d impact de l crasement tait orient e dans une direction qui n aurait pas favoris le d clenchement du contacteur m me si ce dernier avait t en bon tat de fonctionnement La d faillance de l ELT n a pas nui aux op rations de sauvetage des trois personnes bless es car un t l phone se trouvait proximit du lieu de l accident dans la tour de t l communications L enqu te a donn lieu au rapport de laboratoire suivant LP 069 2007 Examination of ELT examen de VELT On peut obtenir ce rapport en s adressant au Bureau de la s curit des transports du Canada Fait tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 L h licopt re a heurt les haubans retenant la tour de t l communications car il volait en translation lat rale vers la gauche ce qui a emp ch le pilote qui tait assis dans le si ge avant droit de voir ces haubans qui s approchaient pendant qu il portait toute son attention la zone d atterrissage plut t restreinte Faits tablis guant aux risques 1 Le contacteur inertie monoaxial comprenant une bille et un ressort utilis dans la radiobalise de rep rage d urgence ELT est conforme aux sp cifications actuelles Cependant il n est pas efficace si l angle de la force de l impact
6. e rep rage d urgence ELT Narco ELT 910 num ro de s rie 14958 avait t pos e dans la partie avant de la cabine et orient e dans la bonne direction 45 degr s vers le bas Elle avait t inspect e pour la derni re fois en septembre 2006 et elle devait tre inspect e de nouveau en septembre 2007 L ELT avait t fabriqu e par Narco en ao t 1998 Elle a t retir e de l pave et envoy e au Laboratoire technique du BST Pendant les essais l ELT ne s est pas d clench e quand elle a t soumise une force suffisante pour amorcer le contacteur inertie L ELT a mis un signal normal de 121 5 MHz lorsqu elle a t d clench e manuellement Le contacteur inertie r f rence 2014 1 000 avait t fabriqu par l entreprise Select Controls Inc Il s agit d un dispositif monoaxial comprenant une bille et un ressort enferm s dans un carter voir les photos 2 et 3 L ELT se d clenche lorsque la suite d une force d acc l ration suffisante la bille comprime le ressort et touche un contact int rieur l avant du carter Un examen a permis de constater que la bille tait coinc e mi chemin du carter et que le ressort tait partiellement comprim On a tent de d gager la bille en secouant le carter mais en vain 4 Le carter a t ouvert et on a constat qu il tait macul de poudre noire L entreprise Select Controls Inc tait au courant des risques de grippage du contacteur caus
7. ins de trois heures la veille Le vol en question tait le premier vol de la journ e et il devait durer environ 40 minutes La maintenance de l h licopt re AS 350 B2 d Aerospatiale tait effectu e conform ment la r glementation en vigueur et aux documents du constructeur Au moment de l accident le pilote n avait signal aucun probl me m canique L LES mia pave de l h licopt re AE Haubans Photo 1 Lieu de l accident Le pilote avait d abord pr vu de poser l h licopt re dans une grande clairi re situ e pr s de la station de commutation voir la photo 1 Toutefois en vol stationnaire au dessus du terrain le pilote a jug que le sol tait trop mou pour porter l h licopt re Le seul autre endroit convenant l atterrissage tait la voie d acc s pr s de la tour de t l communications Cet emplacement tait plus troit que l autre et flanqu de hautes broussailles mais il tait suffisamment large pour accueillir l h licopt re Lors Le pilote occupait le si ge avant droit l approche du site d atterrissage il a orient l h licopt re de fa on ce que ce dernier vole lat ralement vers la gauche en direction de la voie d acc s M me si cette position lui permettait de garder un contact visuel avec la voie d acc s o il pr voyait se poser sa vue dans le sens du vol tait limit e en raison de la structure de la cabine et du passager assis dans le si ge avant gauche Une f
8. ois au dessus de la voie d acc s le pilote avait l intention de faire pivoter l h licopt re de fa on ce que le rotor de queue se trouve en face de la tour des t l communications Alors que l h licopt re se rapprochait de la voie d acc s les pales du rotor principal ont heurt les haubans La tour de t l communications s levait environ 300 pieds Elle tait retenue par des haubans espac s d environ 120 degr s dont les trois points d attache la tour taient quidistants en hauteur Les haubans taient compos s de fils d acier multibrins et ils mesuraient environ un pouce de diam tre Chacun des haubans figurant sur la photo 1 est en fait compos de deux c bles situ s tout pr s l un de l autre Les pales du rotor principal de l h licopt re ont heurt les deux c bles du hauban sup rieur environ 100 pieds du sol Les c bles ont t arrach s de leur point d ancrage au sol mais ils sont rest s fix s au sommet de la tour Au moment de l impact un des haubans s est emm l dans le rotor de l h licopt re et il est rest enchev tr m me apr s l crasement au sol de l appareil L h licopt re s est cras au sol sur le dos ce qui a partiellement d truit la structure sup rieure de la cabine la partie la plus endommag e tant le poste de pilotage En cons quence le pilote est rest coinc et les deux passagers ont eu de la difficult sortir de l h licopt re La radiobalise d
9. te connaissait le site et il tait exp riment dans le pilotage de cet h licopt re La zone choisie pour poser l h licopt re bien que restreinte convenait l atterrissage Le fait que le pilote ait d cid de s approcher en translation lat rale tout en ayant le site d atterrissage sa gauche a limit sa vue des haubans ce qui a consid rablement augment les risques de contact entre les pales du rotor principal et les c bles Le dommage structural caus aux pales du rotor principal a rendu l h licopt re ingouvernable l h licopt re est pass sur le dos et il s est pris dans un des c bles pendant sa descente Il est possible que le c ble ait amorti la force d impact de l crasement et permis d viter d autres dommages la structure ou blessures aux occupants de l h licopt re sey L ELT ne s est pas d clench e m me si la force de l impact tait sup rieure au seuil d amor age du contacteur inertie Le type de contacteur inertie monoaxial utilis dans cette ELT comprenait une bille et un ressort Ce type de contacteur provoquera le d clenchement automatique de l ELT seulement si une des composantes de la force d impact est orient e dans la m me direction que le contacteur Pendant l examen du contacteur on a constat la pr sence d un d p t de poudre noire et le contacteur tait gripp l int rieur du carter Par cons quent il n y a jamais eu contact lectrique et l

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