Rapports du Bureau de la sécurité des transports
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1. aucun r le dans l accident L pave a d abord t examin e sur les lieux de l accident L appareil s est cras sur la piste en piqu inclin sur le c t droit ce qui a endommag l aile droite et le capotage moteur droit et la roue de nez est venue s encastrer entre le si ge du pilote et les p dales du palonnier Les deux pales de l h lice pr sentaient des dommages en torsion et au bord d attaque La torsion et les dommages observ s sont typiques d un moteur qui produit une puissance lev e au moment de l impact La commande des gaz et la commande de richesse taient pouss es fond vers l avant Le s lecteur de carburant tait sur le r servoir gauche La conduite de carburant du r servoir gauche s est rompue sous le choc et le carburant qui a fui a br l il restait tr s peu de carburant dans le r servoir gauche Le r servoir de carburant droit tait plein Toutes les gouvernes ont t retrouv es et les dommages observ s sur l appareil ont tous t attribu s la violence de l impact et l incendie l exception des ouvertures importantes pratiqu es dans le fuselage de la cabine par l quipe de secours pour d gager les occupants L pave a t transport e aux installations r gionales d examen des paves du BST pour des examens plus pouss s Les dommages et les marques de contact observ s sur les rails des deux si ges avant indiquent que les si ges avant taient verrouill s au sixi me2. raison de la d formation caus e par l impact le braquage du volet tait de 19 degr s La position du v rin du compensateur de profondeur a t mesur e et les chiffres fournis par l avionneur ont permis d tablir qu elle correspondait une position sur l indicateur du poste de pilotage se trouvant mi chemin entre le neutre d collage et le plein cabr La liste de v rifications fournie par Regency Express aux pilotes de Cessna 172 dont un exemplaire se trouvait dans la sacoche de l appareil a t examin e La v rification de la position du compensateur de profondeur ne figurait pas sur la liste des mesures essentielles prendre avant le d collage Le pilote a confirm qu il s agissait bien l de la liste qu il avait utilis e lorsqu il avait pilot le Cessna 172 Par contre la liste avant d collage figurant dans le manuel d utilisation de l avion fourni par l avionneur et galement bord de l appareil comporte le point Elevator trim set to the take off position r gler le compensateur de profondeur en position d collage dans la liste de v rifications avant d collage Le pilote et le passager en place arri re droite ont surv cu au choc qui a t particuli rement violent mais le passager a succomb ses blessures le lendemain l h pital Tous les occupants avaient attach leur ceinture de s curit et les deux occupants des si ges avant portaient galement leur baudrier La radiobalise de re
3. 150 pieds L aile droite s enfonce puis l aile gauche et de nouveau l aile droite L avion s crase en piqu sur la piste inclin sur la droite Un incendie se d clare au niveau du capotage gauche aliment par le carburant de la conduite du r servoir gauche qui s est rompue Des personnes qui se trouvent sur les lieux teignent vite l incendie avec des extincteurs Deux passagers perdent la vie le pilote est gri vement bless et le troisi me passager succombera ses blessures le lendemain l h pital L appareil est d truit dans l accident This report is also available in English 29 Autres renseignements de base Le pilote poss dait une licence de pilote priv et un certificat m dical en tat de validit d livr s par Transports Canada Sa licence tait annot e de la qualification sur avions terrestres monomoteurs Son certificat m dical avait t d livr le 13 septembre 2001 avec la restriction que le port des verres correcteurs aux commandes tait obligatoire Le dernier examen m dical du pilote remontait au 21 ao t 2001 et il tait valide pour 60 mois Le pilote totalisait 57 heures de vol sur avions l gers 30 7 heures en double commande et 17 heures en solo sur Piper PA 38 Tomahawk ainsi que 7 7 heures en double commande et 1 6 heure en solo sur Cessna 172N Il avait suivi sa formation de pilote priv aupr s de Regency Express du 13 ao t 2001 au 31 mars 2002 principalement sur Piper PA 38 Tomahawk
4. Il avait durant sa formation effectu six vols d instruction en double commande sur Cessna 172 et depuis l obtention de sa licence il avait effectu trois autres vols en double commande et deux en solo sur ce type d appareil Le pilote a t gri vement bless dans l accident et n a aucun souvenir des v nements entourant l accident Les dossiers indiquent que l appareil tait certifi quip et entretenu conform ment la r glementation en vigueur et aux proc dures approuv es l exception des deux anomalies d crites dans les paragraphes ci apr s L appareil avait t construit en 1976 et totalisait 5 762 4 heures depuis sa mise en service initiale Un examen du carnet de route des dossiers techniques et du livret moteur n a rien r v l de notable L avion tait quip d un moteur Lycoming O 320 H2AD num ro de s rie L 3626 76T qui totalisait 1 575 3 heures depuis sa mise en service initiale Une seule anomalie avait t not e la jauge de carburant droite tait inutilisable et elle avait fait l objet d un entretien diff r en attente de pi ces Les pilotes avaient re u instruction qu il fallait jauger le r servoir droit avant tout vol Le plein de carburant avait t fait la veille et l avion n avait pas vol depuis avant d entreprendre le vol ayant men l accident Aucun document indiquant que le pilote avait calcul la masse et le centrage de l appareil avant le vol n a t retrouv
5. Les calculs de masse et centrage effectu s apr s l accident en se fondant sur les poids fournis pour les passagers le poids des r servoirs pleins et l absence de bagages indiquent que la masse de l appareil au d collage tait de 2 589 livres et que le centre de gravit se trouvait 45 16 pouces en arri re de la ligne de r f rence La masse maximale autoris e au d collage est de 2 300 livres et la plage autoris e pour le centre de gravit va de 35 47 30 pouces Au moment de l accident les conditions m t orologiques taient favorables au vol vue VFR L a roport de Boundary Bay ne consigne pas les observations m t orologiques horaires Le message Bravo du service automatique d information de r gion terminale ATIS disponible au moment du d marrage du C GRIL et valide partir de 11 h heure avanc e du Pacifique HAP faisait tat des conditions suivantes vents du 260 degr s magn tique 10 noeuds visibilit sup rieure 15 milles terrestres nuages fragment s 2 000 pieds et au dessus calage Les heures sont exprim es en HAP temps universel coordonn UTC moins sept heures sauf indication contraire LS altim trique de 30 26 pouces de mercure approche selon les r gles de vol aux instruments IFR en vigueur sur la piste 07 avec radiophare omnidirectionnel VOR VHF approche indirecte sur la piste 30 pistes d atterrissage 25 et 30 piste de d part 25 On a jug que la m t o n a jou
6. Transportation Safety Board of Canada Bureau de la s curit des transports du Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A02P0136 D CROCHAGE AU D COLLAGE DU CESSNA 172N C GRIL EXPLOIT PAR REGENCY EXPRESS FLIGHT OPERATIONS L A ROPORT DE BOUNDARY BAY COLOMBIE BRITANNIQUE LE 1 JUILLET 2002 EYE Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet accident dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique D crochage au d collage du Cessna 172N C GRIL exploit par Regency Express Flight Operations l a roport de Boundary Bay Colombie Britannique le 1 juillet 2002 Rapport num ro A02P0136 Sommaire Le 1 juillet 2002 le Cessna 172N de location immatricul C GRIL portant le num ro de s rie 17268072 d colle de l a roport de Boundary Bay Colombie Britannique 12 h 14 heure avanc e du Pacifique pour un vol de plaisance dans les environs avec son bord le pilote et trois passagers Le pilote a lou l appareil aupr s de Regency Express Flight Operations La course au d collage sur la piste 25 semble se d rouler normalement jusqu ce que les roues du train principal quittent le sol L avion adopte alors une assiette de cabr prononc e et monte jusqu une hauteur comprise entre 100 et
7. cabr ce qui a caus un cabrage tr s prononc au d collage suivi d un d crochage a rodynamique une altitude insuffisante pour permettre une sortie de d crochage 2 La liste de v rifications utilis e par le pilote ne comprenait pas la v rification de la position du compensateur de profondeur avant le d collage 3 Le braquage des volets au d collage tait incorrect ce qui a accentu l instabilit de l appareil 4 L avion tait en surcharge au d collage et il est peu probable que les calculs de masse et centrage de l avion aient t effectu s avant le vol 5 L avertisseur de d crochage tait d fectueux et ne s est probablement pas d clench au moment du d crochage 6 La mauvaise plaque avait t install e sur l indicateur de position des volets du Cessna 172 accident et elle limitait physiquement l angle maximal des volets pouvant tre s lectionn 30 degr s Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet accident Le Bureau a autoris la publication du rapport le 24 f vrier 2003 Visitez le site Web du BST www bst gc ca pour plus d information sur le BST ses services et ses produits Vous y trouverez galement des liens vers d autres organismes de s curit et des sites connexes
8. cran depuis la position avant au moment de l impact L avertisseur de d crochage de l appareil ne s est pas d clench lorsqu une succion a t exerc e sur l orifice situ sur le bord d attaque de l aile gauche Le klaxon de l avertisseur de d crochage a t d pos puis examin la lame mobile tait en place et intacte mais son support tait tr s corrod et le klaxon n a pas retenti lorsque des succions ont t appliqu es de fa on r p t e L enqu te a r v l que l avion accident tait quip d une plaque de m tal qui avait t install e apr s la construction de l avion sur l indicateur de position des volets Cette plaque limitait physiquement l angle maximal des volets pouvant tre s lectionn 30 degr s au lieu des 40 degr s d origine Selon les renseignements fournis par l avionneur une plaque de m tal semblable avait d abord t install e sur l indicateur et le levier des volets des mod les de l ann e 1978 mais ce n est qu avec l arriv e des mod les de l ann e 1981 que le braquage maximal des volets est pass de 40 30 degr s Un examen des dossiers a confirm que l avion n avait jamais fait l objet d un certificat de type suppl mentaire CTS Des efforts ont t faits pour d terminer le braquage des volets au moment de l impact L enqu te a r v l que l arri re int rieur du volet droit avait p n tr dans la cabine au niveau du hublot lat ral arri re Le bord de fuite d
9. de profondeur pour le d collage avait figur sur la liste de v rifications les risques de d coller avec le compensateur mal r gl auraient t moindres L enqu te n a pas permis d tablir pourquoi les volets ont t braqu s entre 19 et 23 degr s au d collage Le manuel d utilisation de l avion indique que le braquage des volets au d collage ne doit pas d passer 10 degr s et que ce braquage ne doit tre utilis que sur des terrains mous ou cahoteux ou bien lorsqu une course au d collage minimale est requise deux conditions qui ne s appliquaient pas l a roport de Boundary Bay Les renseignements fournis par l avionneur indiquent que le braquage des volets aurait pu l g rement accentuer le cabr d j tr s prononc r sultant du r glage du compensateur de profondeur Des calculs de masse et centrage effectu s en bonne et due forme avant le vol auraient permis de constater que avec quatre occupants et des r servoirs pleins la masse de l appareil d passait la masse maximale autoris e au d collage Du fait qu aucun document indiquant que des calculs de masse et centrage ont t faits avant le d collage et que le d collage a toutefois t entrepris il est permis de conclure que ces calculs n ont sans doute pas t faits Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Le compensateur de profondeur tait r gl sur l indicateur du poste de pilotage entre le neutre d collage et le plein
10. p rage d urgence ELT tait arm e et s est d clench e sous le choc Elle a t d sactiv e par les premiers secours Analyse Le principal l ment qui ressort de l enqu te semble tre le mauvais r glage du compensateur de profondeur qui se trouvait au d collage mi chemin entre le neutre d collage et le plein cabr Selon toute vraisemblance le cabrage tr s prononc de l appareil au moment de quitter le sol a surpris le pilote et a caus un d crochage a rodynamique une altitude insuffisante pour permettre une sortie de d crochage Le vol d essai effectu par l avionneur pour reproduire la configuration de l appareil au moment de l accident a d montr que la pression sur le manche n cessaire pour contrecarrer la situation devait tre dans les limites des forces physiques du pilote Toutefois il est peu probable que le pilote surpris par la situation ait t capable de r agir et de contrer une telle force assez t t pour viter le cabrage et le d crochage L enqu te n a pas r v l pourquoi le compensateur de profondeur n tait pas r gl correctement pour le d collage Il est possible qu il ait t laiss comme a la fin du dernier vol de la veille ou bien que quelque chose ait distrait le pilote pendant qu il s assurait du bon d placement du compensateur de profondeur sur l ensemble de sa plage durant les v rifications avant vol Si NE l obligation de v rifier la position du compensateur
11. u volet avait t tordu vers le haut au contact du bord inf rieur du hublot ce qui indique que le braquage du volet au moment de l impact tait sup rieur 10 degr s Le braquage maximal du volet droit a t mesur et s est r v l tre de 40 degr s Lorsque le volet droit a t plac de sorte que son galet arri re ext rieur vienne se placer dans le plus grand des trois crans se trouvant sur la surface sup rieure de la fente arri re du rail de volet ext rieur son braquage tait de 19 4 degr s Lorsque le volet droit a t plac de sorte que son galet avant ext rieur vienne se placer au d but du cran sur la surface inf rieure de la fente avant du rail de 4 volet ext rieur son braquage tait de 21 7 degr s Lorsque le volet droit a t plac l endroit o il se serait trouv si la bielle double effet du v rin du volet qui a t tordue avait t droite son braquage tait de 20 2 degr s Gr ce aux chiffres sur le braquage du volet en fonction de la partie visible de la vis du v rin du volet fournis par l avionneur il a t possible d tablir que les 4 2 pouces visibles sur l pave correspondaient un braquage de 23 degr s Lorsque le volet gauche a t plac de sorte que son galet arri re ext rieur se trouve dans la fente arri re du rail de volet ext rieur de l aile au point o le cran tait le plus largement ouvert et o la peinture sur les bords du cran s tait caill e en
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