Pendant l`année 2000, le Recueil d`Evénements Confidentiel
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1. le compagnon s chappe de mon attention Je le retrouve dans la cuisine du restaurant de l a roport On s est tr s charitablement occup d un pauvre animal fragile et assoiff Il s est gav d eau et a appr ci la pur e de pommes de terre r alis e par un cuisinier professionnel Le vol retour d bute normalement le chien tant toujours plac dans la zone bagages Apr s une demi heure de vol l g rement turbulent mon compagnon semble d rang Il se tient au plus pr s de moi sa t te pos e sur mon paule Je sens alors une odeur naus abonde envahir la cabine et un liquide visqueux d gouline depuis ma nuque dans ma chemisette Je reste dans cet tat jusqu l arriv e Sur l a rodrome je n ai rien pour me changer ni pour me doucher Je dois d urgence nettoyer l avion car des l ves pilotes l attendent Un impond rable peut toujours retarder le vol retour Pour chaque animal il y a des pr cautions prendre l embarquement pendant le vol et au d barquement Vers la fin de l ann e 2001 un incident a perturb l acheminement des enveloppes T vers le REC Certains courriers ont t exp di s par erreur au rebut de la Poste L anomalie a t rapidement corrig e Nous pr sentons nos excuses aux auteurs de comptes rendus qui n ont pas t appel s par le REC ou qui n ont pas re u leur formulaire en retour et nous les invitons renouveler leur d marche afin que2. avec les autres avions est correcte mais l mission semble en panne Je v rifie le bo tier radio je manipule les fiches de connexion je change de fr quence Toutes ces actions demeurent sans effet J arr te l avion et appelle mon instructeur par t l phone On passe en revue les possibilit s de panne Heureusement je dispose d un casque de secours Celui ci fonctionne et tout rentre dans l ordre Le contr leur me rappelle que la nuit tombe bient t Pour raccourcir le roulage il me propose de d coller face l ouest Une fois align je remarque un engin muni d un feu clignotant l autre extr mit de la piste Sur ma demande le contr leur m assure que l engin est hors de piste Le doute est lev je d colle Pour le retour sur je peux ais ment lire les indications du GPS et du compas car le soleil est dans mon dos Les rep res au sol sont nombreux je connais le trajet et je profite d un fantastique spectacle Cependant la visibilit se d grade l g rement vers la fin du parcours I me semble que de la brume se forme Je vole une hauteur d environ 1 000 pieds pour garder contact visuel avec le sol J arrive A avec un certain soulagement La piste est clair e Heureusement j avais effectu quelques atterrissages de nuit avec mon instructeur Ce dernier m attend pr s du seuil de piste pour me rassurer et me donner ventuellement quelques conseils au moyen d une radio portative J atterris en fa
3. r paration de cet quipement m est recommand e Le cinqui me v nement se produit au cours d une navigation Le r gime du moteur de mon ULM diminue soudainement Je tire alors le r chauffage carburateur Le moteur s arr te n anmoins et j atterris sans dommage dans un champ d int r t mais impose aussi quelques pr cautions pendant le vol Int r t de partir avec deux casques et de faire en double commande une branche de navigation en utilisant le micro main et le haut parleur bruit disponibilit La brume appara t couramment la fin d une journ e ensoleill e en morte saison La hauteur recommand e pour le vol d pend de l paisseur de la couche de brume Le rel chement de l attention en fin de vol est classique et compr hensible Une hauteur de vol importante laisse au pilote des possibilit s d volution pour r ussir un atterrissage en campagne Pour d monter les ailes de mon appareil en vue de son d placement je vidange pr alablement les r servoirs J entreprends cette op ration en d montant la canalisation en amont des filtres Rien ne coule Je souffle dans les tuyaux L essence se met couler puis le d bit diminue et s interrompt A cinq reprises j ai d souffler dans les tuyaux pour vacuer les bouchons qui s y forment Lors du d montage des trappes de visite je trouve une quantit importante d impuret s dans les r servoirs Le constructeur me co
4. B t 153 A roport N AZUR O 810 000 334 F 93352 Le Bourget 1 2002 Pendant l ann e 2000 le Recueil d Ev nements Confidentiel a t cr par le BEA en relation avec le SFACT Les groupements d usagers qui ont particip la concertation pr alable ont apport leur appui la r alisation du syst me Ce dernier a t pr sent au cours de multiples r unions d information dans les administrations dans les associations dans les coles de pilotage etc Le syst me a fonctionn de mani re nominale depuis le d but 2001 Une ann e est d j coul e Un premier bilan peut il tre effectu Il est probablement trop t t pour tirer des conclusions d finitives N anmoins les observations suivantes peuvent tre faites Le REC a t connu et compris par un nombre croissant d usagers Tous les comptes rendus re us ont t pris en compte Apr s d sidentification les renseignements utiles la compr hension des v nements ont t rassembl s dans une base de donn es Tous sont utilis s pour le retour d exp rience De tr s nombreux r cits pr sentent un int r t manifeste pour la s curit Les textes publi s et les explications compl mentaires ont pu conduire les lecteurs r fl chir sur la pr vention des accidents Le REC a relay vers l administration de l aviation civile navigation a rienne contr le technique les renseignements pertinents Ils constituent des faits concrets p
5. PS en reprenant une vitesse normale Heureusement j avais exp riment l utilisation du GPS lors de navigations en double commande et j avais tudi attentivement la notice d utilisation Je connaissais les particularit s de lecture du compas ne serait ce que pour le recalage du directionnel Je trouve sans difficult les points de report pr vus la dur e de vol sur la premi re branche est l g rement allong e En B je t l phone mon instructeur pour tudier avec lui la situation le GPS fonctionne bien et je peux utiliser le compas magn tique la place du directionnel Il est donc d cid de poursuivre la navigation sans se retarder Je remplis les formalit s administratives et repars Je suis tranquille pendant la premi re moiti de l tape j ai d j effectu ce trajet et les rep res sont faciles mais je constate qu il est malais de lire les indications du compas en raison du soleil de face Je suis bloui et une lecture pr cise demande beaucoup d attention Je poursuis la deuxi me moiti de l tape l aide du GPS mais avec un trajet sinueux par rapport la route pr vue car maintenant je ne connais plus la r gion A un moment je me sens incapable d identifier les l ments caract ristiques au sol Je passe la verticale d un village d aspect inusuel Je le vois pour la premi re fois et ne le reconnais donc pas Soudain environ 3 NM devant l avion j observe des parachutes Je m loigne
6. artir desquels des possibilit s d actions peuvent tre envisag es Cela a par exemple t le cas pour un r cit relatif un blocage de freins lors du roulage vers la piste ou pour un compte rendu relatif la circulation a rienne dont voici un bref r sum En vol local un pilote de planeur a t surpris par le passage proximit tr s imm diate d un avion de transport Ce dernier se trouvait relativement bas et loin de son a roport de destination Les renseignements d sidentifi s ont t pris en compte par l administration qui a conclu ainsi le traitement de cet v nement Cet incident conforte la Direction de la Navigation A rienne dans ses actions visant maintenir les trafics IFR des altitudes plus lev es durant leur phase d approche initiale vers l a rodrome de destination La voie la plus importante du retour d exp rience est constitu e par la diffusion de REC info Neuf num ros ont t publi s dans le courant de l ann e 2001 Cette publication est sp cialement destin e aux usagers acteurs de la communaut a ronautique qui sont en m me temps les auteurs des comptes rendus La boucle du retour d exp rience est ainsi referm e Quels sont les projets pour l ann e 2002 Il s agit en premier lieu de consolider le fonctionnement du syst me existant poursuite de r unions d information r ception traitement des comptes rendus diffusion de REC info Des am liorations sont toujour
7. de ce secteur Cela me permet n anmoins d identifier un a rodrome r serv au parachutisme que j avais pr vu comme point de report pour ma navigation Il peut tre int ressant de noter les facteurs causes circonstances particuli res protections efficaces relatifs aux situations inhabituelles qui se sont encha n es ainsi que les al a qui ont rendu les marges temporelles insuffisantes L inscription des caps sur le compas est invers e par rapport celle qui appara t sur le directionnel Compas en contre jour devant le pare brise zone tr s lumineuse Le choix d un a rodrome comme point tournant pr sente beaucoup Ma radio tait pr alablement r gl e sur la fr quence 123 5 MHz afin d mettre un message d auto information avant le passage pr s de ce point de report Je n ai entendu la radio aucun message provenant d un trafic sur cet a rodrome La poursuite de la navigation se fait dans de bonnes conditions J atterris face l est sur l a rodrome C Quelques minutes suppl mentaires ont t perdues Sur l a rodrome C je prends nouveau contact avec mon instructeur il me propose de terminer la navigation sans d lai Un cachet authentifie mon passage en C la redevance d atterrissage est r gl e Je prends n anmoins quelques instants pour me relaxer Je mets en route l avion Lorsque j appelle la tour de contr le je n obtiens pas de r ponse La r ception des conversations
8. ilote stagiaire effectue une navigation solo dans le cadre de sa formation PPL au d part de l a rodrome A Il est aux commandes d un avion volant environ 120 n uds Le stagiaire d crit avec pr cision tous les probl mes qu il a d r soudre Son r cit est reproduit ici L itin raire et les caract ristiques des a rodromes figurent dans le sch ma ci dessous KB Contr l Espace a rien ET Contr l Y A D part non contr l Auto info 123 5 MHz Espace a rien Ha Espace a rien classe G La navigation devait tre r alis e pendant l un des week ends pr c dents Comme l a rodrome C n tait pas contr l ces jours l elle a t report e En plus du raccourcissement progressif de la p riode diurne en automne il y a eu entre temps passage de l heure d t l heure d hiver Pour effectuer mon vol je disposais d sormais d une apr s midi sensiblement raccourcie La dur e totale de vol pr vue tait de deux heures La m t o tait parfaite pour r aliser la navigation dans les meilleurs conditions En accord avec mon instructeur je pr voyais le d part entre 12 h 30 et 13 h 00 En r alit il a eu lieu 13 h 15 D s les premi res minutes de vol je d c le une panne de directionnel Je r duis ma vitesse et tente de le recaler en vain La d pression est bonne et l horizon artificiel fonctionne normalement Le directionnel est inutilisable Je d cide de poursuivre le vol en m aidant du G
9. isant attention de ne pas sortir de la bande bitum e troite et roule vers le parking L l attention se rel che Il n y a pas de ligne jaune au sol et en regardant un pilote dans le hangar je vire un peu trop tard et le saumon de l aile droite de l avion heurte un pilier Dur e totale de vol pr s de 3 heures 2 Causes et cons quences Un v nement est redout s il risque d tre accompagn de cons quences dramatiques Tant que l origine n est pas d termin e le rem de propos reste inefficace Une fois que les causes sont identifi es il faut liminer celles sur lesquelles on peut agir afin d viter l v nement L ajout de protections de barri res est souvent utile mais ne suffit pas toujours r soudre le probl me rencontr Cette conception de la s curit est illustr e par le r cit suivant Je dispose d un ULM dont le moteur a subi plusieurs arr ts en vol en raison de probl mes d alimentation en carburant Je vous propose un bref historique des premiers v nements La premi re fois j ai pens que de l humidit polluait le carburant La deuxi me fois le constructeur me conseille la pose de filtres carburant suppl mentaires La troisi me fois le constructeur suppose un givrage du carburateur Il m envoie un additif au manuel d utilisation et me conseille d utiliser ce dispositif La quatri me fois une d faillance du r chauffage carburateur est suppos e et la
10. leur r cit puisse tre pris en compte Les formulaires T mis la disposition des usagers sont toujours valables m me si la date de validit est p rim e Le num ro d autorisation n a pas chang REC info est aussi disponible sur le site internet du BEA dans les pages REC l adresse www bea fr org rec Un courrier lectronique peut tre envoy au REC l adresse rec bea fr org Toutes les personnes int ress es par la s curit en aviation g n rale sont invit es reproduire afficher diffuser ce document Des extraits peuvent tre utilis s dans d autres publications condition que le but poursuivi soit la pr vention des accidents et que l origine de l extrait soit pr cis e Le REC a t cr en concertation avec le SFACT la FNA la FFVV la FFPLUM l ANPI l AOPA le SNIPAG le GFH SNEH France Voltige ainsi que divers regroupements de pilotes professionnels de l aviation g n rale
11. nseille alors le montage de cr pines sur les canalisations d essence en sorties de r servoir Malheureusement le moteur de mon ULM subit encore des arr ts intempestifs Le ph nom ne consid rer est l apparition d impuret s ayant pour cons quence un colmatage des filtres Multiplier les filtres consiste agir sur la cons quence du ph nom ne Il semble opportun d agir surtout sur la cause du ph nom ne c est dire de rechercher l origine des impuret s m thode d avitaillement nature du mat riau constituant le r servoir et de prendre des mesures pour les liminer 3 Il ne leur manque que la parole Quand le chien incommod alert le pilote il tait d j trop tard Voici l histoire Quand j arrive mon a roclub au d but d une journ e ensoleill e d t je ne pense pas voler et mon chien m accompagne Quelques instants plus tard un membre de l association arrive sur le terrain et me demande de l accompagner vers un petit a roport distant d environ 200 km Nous convenons d utiliser un petit avion biplace c te c te Comme il fait tr s chaud j h site laisser mon chien seul dans la voiture Je pr f re l amener Je l installe dans la zone bagages de l avion derri re le dossier des si ges Il semble tr s heureux Le vol aller se d roule sans difficult Arriv sur l a roport je mets le chien terre Pendant que j change quelques mots avec le passager mon fid
12. s possibles Les r unions d information exposeront des moyens de pr vention bas s sur l analyse des rapports d accidents d incidents et de situations inhabituelles Des tudes seront entreprises partir de comptes rendus d incidents mineurs pr sentant des analogies et laissant supposer l existence de dangers Continuez faire parvenir vos comptes rendus au REC Vous participez ainsi l information de tous et vous b n ficiez des exp riences de chacun Les conseils de s curit qui r sultent directement de la lecture des textes s lectionn s ne sont pas explicit s Seuls quelques commentaires ou propositions de r flexions sont port s en italique 1 La DNA ajoute la proc dure Airprox aurait permis une analyse plus fine Cette proc dure rentre dans le strict cadre du retour d exp rience et ne conduit donc pas des actions dans le domaine disciplinaire 1 Une navigation mouvement e Notons au pr alable que le GPS permet de valider une route mais qu il n est pas un instrument de pilotage Ainsi il ne peut directement remplacer un directionnel d faillant L inclinaison nulle associ e un alignement avec des rep res ext rieurs permet de voler cap compas constant ventuellement valid par le directionnel Cet l ment de pilotage est diff rent du contr le d une route entre deux points de report ventuellement valid e par les moyens de radionavigation GPS Dans le courant de l automne un p
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