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Télécharger ici. - Francis Guthleben

1. 1105 2400 La s curit vingt deux eh ben a passe cinq mille deux cents pieds vingt et un OK c est bon ho 54 2411 Cing mille 10 46 2419 Mille cinq on fera la proc dure a dix mille l approche initiale en m me temps 10 42 2423 Onze mille deux cents pieds 10 38 2427 Non Onze mille cent Annonce PNC pieds mille cinq mille Mesdames cinq Q Messieurs nous continuons notre 10 31 2434 non mille huit descente nous Oui c est mille huit vous demandons 10 29 2436 Mille vingt trois a fait de bien vouloir mille cinq attacher votre ceinture Merci 10 24 2441 Mille cinq Ladies and gentlemen we are continue our descent would you please fasten your seat belt Thank you 10 24 2441 Pour Delta Alpha vous IDEM CAM 2 confirmez Fox Echo mille 18 10 09 cinq z ro cinq correct 1018 2447 Ctl Le Fox Echo 18 10 15 est de mille cinq z ro cinq et le QNH mille vingt 213 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm rois 10 15 2450 Merci Monsieur Mille _ IDEM CAM 2 Dix mille quatre cent 18 10 18 10 10 2455 Dix mille quatre cents pieds attention TOP ho 07 2458 C est correct C est bon 10 03 2462 Check list approche initiale Baro ref altim tres 09 58 2467 C est r gl r gl s compar s Seatbelts ON Engine anti ice OFF pour l instant 09 53 2472 Non J vais les mettre
2. La commission est consciente que les contraintes subies lors de l impact ont t largement sup rieures aux contraintes envisag es par le r glement de certification Toutefois la pr sence de survivants sugg re que des enseignements puissent tre malgr tout tir s de cet accident En particulier la nature des l sions subies par les victimes a amen la commission s interroger sur l int r t du harnais de s curit Elle a not que de nouvelles exigences r glementaires avaient t introduites depuis la certification de l A320 pour renforcer la protection des passagers en cas d atterrissage d urgence Cependant elles ne pr voient pas d obligation d emploi de harnais de s curit En cons quence la commission recommande e que les tudes d am lioration des exigences r glementaires dans le domaine de la protection des passagers en cas d atterrissage d urgence soient poursuivies et que soit notamment tudi l int r t d une obligation d emploi de harnais de s curit 45 2 Conditions d installation de la RBDA L enqu te a montr que la RBDA avait t d truite l impact et que cet quipement n avait en cons quence pu jouer aucun r le dans la recherche de l pave qui s est r v l e longue et difficile contrairement aux id es commun ment admises vis vis d un accident de gros avion de transport L enqu te a galement montr que les conditions d homologation et d installation de cet quipement en vi
3. Le copilote quant lui s est focalis sur la navigation lat rale compte tenu de la fa on dont la capture de l axe tait conduite par le commandant peut tre aussi pour conforter son avantage dans leurs rapports de personnalit par un contr le particuli rement rigoureux du point faible apparu 22 44 Conclusion sur les relations internes l quipage La commission estime que les deux membres d quipage avaient des personnalit s assez diff rentes Elle constate galement que le comportement de cet quipage a t qualifi de r serv par plusieurs t moins Elle note enfin un d ficit important de communication et d annonces entre les membres de cet quipage pendant le vol En conclusion on observe souvent au cours de ce vol deux d marches parall les plut t qu un v ritable travail en quipage dont la derni re convergence n a t focalis e que sur le contr le lat ral de la trajectoire 22 5 Les rapports quipage proc dures 141 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 22 51 Le contr le mutuel et les annonces 22 511 Un principe essentiel de s curit des vols avec un quipage comprenant au moins deux pilotes est la mise en oeuvre d un contr le mutuel Un contr le mutuel efficace repose sur un compromis d licat entre l ind pendance des projets d action instantan s des deux pilotes on ne peut contr ler qu en tant suffisamment ext rieur
4. e vent moyen en cours d approche de l ordre de 20 kts du 074 environ e s lection du cap 090 au temps g n r 2902 e s lection du cap 051 entre les temps g n r 2902 et 2977 probablement apr s 2945 e s lection du cap 066 au temps g n r 2986 e s lection du cap 071 au temps g n r 3000 71 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm e activation du mode VS au temps g n r 3005 e prise en compte par le pilote automatique d une vitesse verticale de consigne d au moins 1050 ft mn avant le temps g n r 3009 e entre les temps 3009 et 3026 l cart entre la vitesse verticale de l avion et la consigne tait d au moins 1050 ft mn e partir du temps 3026 la consigne de vitesse verticale valait 3300 ft mn 117 6 Recherche d v nements li s un taux de descente anormal 117 61 Pr ambule La commission a exploit d une part les documents voqu s au 117 2 et qui traitent de d faillances d origine technique et d autre part les comptes rendus d v nements d origine op rationnelle signal s par les exploitants d A320 Voir en annexe 15 le descriptif des modes de pilotage de l A320 Pour ceci la commission a interrog les compagnies exploitant l A320 soit directement soit par l interm diaire des autorit s de l aviation civile des pays trangers Des recherches similaires ont galement t r alis es par Airbus Industrie
5. Le SB N 25 expose la modification d finie par Collins pour corriger le deaf mode Ce dysfonctionnement n est pas enregistr sur les enregistreurs de param tres DFDR QAR 61 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm La transcription du CVR ne comporte aucune remarque des pilotes relative aux distances DME L enregistrement QAR fournit les param tres de cap et de vitesse sol ainsi que les positions de l avion calcul es par le FMGC1 Cette trajectographie a t valid e par comparaison avec une trajectographie de r f rence voir 117 8 On observe que en sortie de virage 5000 ft les valeurs de vitesse et de cap sont telles que la vitesse DME est sup rieure 160 kt partir du temps QAR 2980 et jusqu l instant de mise en descente d sengagement du mode ALT HOLD au temps QAR 3005 l appareil est en rapprochement de la station sol DME un cap sensiblement gal au QDM environ 060 L avion tant alors pratiquement vent de face la route suivie tait sensiblement gale au QDM Dans ces conditions la vitesse DME est voisine de la vitesse sol soit 170 kt il en est de m me pendant la descente o les param tres de cap et de vitesse sol sont presque constants Donc plus de trente secondes avant la mise en descente et pendant la descente la vitesse DME tait tr s sup rieure aux vitesses auxquelles le jumping mode peut appara tre L hypoth
6. affectant un m me FCU v nements Air 114 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Inter en septembre 1992 voir 1 17 6 3 Cette hypoth se suppose d j que le mode vertical activ volontairement soit le mode VS contrairement au briefing effectu et sans que ce changement ait t signal De plus la co ncidence d un taux de descente gal 3300 ft mn et de l angle de descente de 3 3 envisag par l quipage lors de son briefing am ne prendre en compte un facteur conditionnel suppl mentaire savoir la probabilit que la VS corrompue prenne une valeur particuli re parmi toutes les valeurs possibles Compte tenu de ces l ments la commission a retenu cette hypoth se contenue dans la branche 101 011 comme un g n rateur possible mais tr s peu probable 21 322 3 D faillance en aval de la prise de consigne L examen d ventuelles d faillances fonctionnelles situ es en aval de la prise en compte de la consigne par le FMGC branche 101 1 de l arbre des g n rateurs fait l objet du 117 23 L ensemble des examens effectu s permet d affirmer que le plan horizontal r glable et les gouvernes de profondeur taient tout instant dans des positions conformes aux ordres d un pilote automatique qui fonctionne nominalement et pilote les param tres de la trajectoire effectivement suiviee par l avion avec en particulier une cible de vitesse verticale co
7. cart type des carts observ s entre la position r elle des plots et leur position th orique recnstitu e a posteriori au moyen de techniques modernes de reconstitution de trajectoires connaissant chaque instant et pour chaque piste son pr sent son pass son avenir NOTA Cette mesure est indicative car elle ne tient pas compte des biais syst matiques in vitables des radars comme par exemple le biais cart de grandeur constante en azimut Celui ci se r v le en effectuant des mesures absolues sur un appareil dont on connait la position rigoureuse ou au moyen de techniques math matiques de minimisation des erreurs mises en oeuvre dans les traitements multiradar Toutefois la distribution des erreurs radar ob issant une loi quasi gaussienne et centr e on peut dire compte non tenu des biais inconnus que 95 des plots d tect s pr sentent une erreur de position inf rieure ou gale trois carts type Valeurs mesur es RADAR Pr cisions l cart type alentours de CHAUMONT LADOLE DRACHENBRONN STR distance radiale 0 05 NM 0 06 NM azimut 0 08 degr 0 12 degr distance absolue 0 06 NM 0 17 NM 227 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Probabilit de d tection vers 5000 94 5 0 87 6 pieds NOTA un arc de 0 1 60 NM est gal O 1 NM Consid rations sur le traitement radar Le traitement rada
8. la proc dure doit tre affich manuellement du c t du PNF e le s lecteur de r f rence HDG VS TRK FPA doit tre plac sur TRK FPA avant d aborder la branche d loignement depuis la balise de perc e e le statut high accuracy doit tre v rifi e le PF doit s lectionner le mode ROSE NAV ou ARC NAV sur son cran de navigation et le PNF doit s lectionner les informations primaires ROSE VOR e la proc dure appliquer si des oscillations d indications VOR sup rieures un demi point sont constat es est mentionn e e si le statut est low accuracy ou si les informations primaires aiguilles ne concordent pas avec les indications de son cran de navigation le PF s lectionne galement ROSE VOR e rep re de vitesse green dot les hypersustentateurs doivent tre plac s en position 1 avant la fin de l loignement e rep re de vitesse S pendant la seconde partie du virage de proc dure les hypersustentateurs doivent tre plac s en position 2 et le train sorti e rep re de vitesse F 1 NM du point de descente finale les hypersustentateurs doivent tre plac s en position 3 e 0 5 NM du point de descente finale les hypersustentateurs sont sortis sur la position FULL la vitesse r gressant vers Vapp si la remise de gaz volets 3 est garantie et le plan de descente voulu est affich au FCU e Le sch ma synoptique montre une portion de trajectoire rectiligne longue de 1NM avant l
9. t on QAR CAM 1 PF CAM 2 PNF VOIE VOIE 2 VHF1 VOIE 4 VHF2 PUBLIC ADDRESS ATC 30 54 1211 ll est peu il est peu avant Luxeuil Si tu veux on a qu a le prendre comme a avant Luxeuil aussi 30 48 1217 Y a vingt nautiques dix huit nautiques avant Luxeuil 3044 1221 Tas 2 mots 30 44 1221 Ouais ouais je vais le prendre comme a 4 mots 29 07 1318 C est bizarre qu il nous fasse pas monter me semblait qu avant on montait 29 03 1322 Ouais Avant on montait au cent quatre vingt dix ouais 28 49 1336 Laisse lui prendre ses trois cent quarante noeuds apr s tout 2735 1410 T eni ve ton track FPA 205 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 2716 1429 On descendra trente nautiques avant STR 2714 1431 Ctl Air Inter one four eight Delta 17 53 19 Alpha Contact Reims one two 2712 1433 Trente avant Tour ninerifive goodbye i CAM 2 27 06 1439 C est pas pour nous a one two four nine five You are calling for Delta Alpha i LITE 2704 1441 17 53 29 2701 1444 Cil Affirm one four eight Delta Alpha contact Reims one two four decimal niner five i CAM 2 F Good bye CAM 2 Ctl Air Inter Cent quarante huit Delta Alpha bonsoir Proc dez Luxeuil et arriv e standard pour Strasbourg IDEM CAM 2 17
10. L indication V S ou FPA appara t au FMA La valeur cible V S ou FPA du FMGS ne s inscrit pas sur le PFD 3 4 Symbologie du directeur de vol Le directeur de vol est une fonction du FMGC A condition d avoir t engag par le pilote le directeur de vol indique les actions effectuer sur le manche pour obtenir la trajectoire correspondant aux modes et consignes choisis S il est engag le pilote automatique r alise l asservissement lui m me Il existe deux symbologies diff rentes des ordres du directeur de vol Si le pilote s lecte le mode de guidage HDG V S le directeur de vol est repr sent sur le PFD par deux barres dites barres crois es ou barres de tendance Le pilote doit agir sur les commandes de fa on que les barres restent centr es sur le PFD Voir figure 9 Si le pilote s lecte le mode TRK FPA la symbologie est du type vecteur vitesse FPV et directeur de trajectoire FPD Le pilote doit agir sur les commandes pour faire co ncider le vecteur vitesse et le centre du symbole directeur de trajectoire Voir figure 10 4 Radio navigation affichage des moyens et calcul de position FM 4 1 S lection des moyens de radio navigation La s lection des balises de radio navigation peut s effectuer suivant trois modes automatique autotuning le FMGC choisit les balises visualiser en fonction du plan de vol et des informations DATABASE manuel le pilote choisit lui m me les balises vis
11. Note pr liminaire L arr t du 5 novembre 1987 d finit l quipage comme l ensemble des personnes embarqu es pour le service de l avion en vol c est dire l quipage de conduite et les personnels des services compl mentaires de bord Cependant dans le but d abr ger l criture la commission a sauf mention contraire utilis pour le pr sent rapport le terme quipage dans une acception r duite l quipage de conduite 15 1 Personnel navigant technique L quipage technique comprenait conform ment aux r gles d utilisation de l avion deux pilotes l un commandant de bord l autre copilote Pour le vol de l accident le pilote en fonction PF tait le commandant de bord le copilote assurant les t ches d volues au pilote non en fonction PNF Note les notions de PF et PNF renvoient un principe de r partition des t ches classique dans les compagnies a riennes Le PF prend en charge le pilotage de la trajectoire et la navigation Le PNF effectue les changements de configuration et g re les t l communications 15 11 Commandant de bord Homme 42 ans Employ la Compagnie Air Inter depuis le 7 juillet 1979 15 111 Brevets et licences Brevet et licence de Pilote Professionnel PP n 5009 du 21 septembre 1973 Brevet et licence de Pilote Professionnel de Premi re Classe PP1 n 3261 du 03 janvier 1977 Brevet de Pilote de Ligne n 2967 du 19 juin 1985 licence correspondante valid e jusqu au 3
12. effectu e par des pilotes des compagnies clientes en conditions op rationnelles r elles sur un avion proche de la d finition de s rie Cette campagne a permis de recueillir l avis d un groupe de pilotes de ligne avant la certification mais n a toutefois pas fait l objet d un rapport de synth se L exp rience recueillie n a pas conduit remettre en cause un aspect quelconque de l ergonomie du poste de pilotage 118 2 Vols pilot s contre le relief et dispositifs de protection 118 21 Introduction La collision avec le sol ou l eau d un avion pilot est une des causes majeures de pertes de vies humaines en aviation de transport On appelle ici vol pilot tout vol au cours duquel l quipage n a pas perdu le contr le de l avion qui reste techniquement et a rodynamiquement pilotable La probabilit de survie un tel accident est tr s faible du fait de la grande nergie cin tique et de la concentration de l impact Une tude am ricaine fait tat de 2705 vies perdues dans des vols pilot s contre le relief CFIT Controlled Flights Into Terrain sur un total de 5675 dans la d cennie 1979 1989 Worldwide Airline fatalities 1979 1989 by type of accident Total 5 675 MID AIR COLLISION 67 WINOSHEAR 4o Excluces Sabotage amp Miltary A0 Source Sunstrand L ampleur du probl me a conduit la recherche de solutions sp cifiques charg es d avertir l quipage d un accident potentiel alors que les autres s
13. faites sur deux des v rins hydrauliques de commande des inverseurs Celles ci confirment que les v rins taient en position verrouill e dispositif d inversion de pouss e non activ 117 13 Expertise de l APU L APU est pratiquement intact Le canal d entr e d air et la grille d entr e d air sont propres et exempts de toute ingestion de branchage ou d aiguilles de sapin Sur le site la vanne de pr l vement d air a t trouv e ferm e La propret de l APU l inverse de celle des moteurs et la fermeture de la vanne d air montrent que l APU n tait pas en fonctionnement au moment de l impact Les consignes de vol de la compagnie ne pr voient son utilisation en vol qu en secours ou l atterrissage dans des conditions bien particuli res qui n taient pas celles r gnant Strasbourg ce jour l 117 14 Le carburant Selon la feuille de masse et de centrage remplie par l quipage la masse de carburant au d collage de Lyon tait de 5700 Kg un compl ment de plein de 2800 litres ayant t effectu sur ce terrain par Air Total Une analyse du carburant du k ros ne type JET A1 pr lev Lyon a t effectu e au Centre d Essais des Propulseurs CEPr de Saclay Ce carburant est conforme aux sp cifications techniques requises Parmi les param tres enregistr s dans le QAR figure le fuel flow FF qui mesure la consommation de carburant de chaque moteur Cette consommation altitude constante
14. quipage 135 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 22 349 Conclusion Globalement la non d tection des anomalies de vitesse verticale de d filement d altim tre et des altitudes atteintes traduit un abandon majeur par l quipage de la surveillance du profil vertical au profit de la surveillance lat rale et de la mise en configuration de l avion Elle ne met pas en vidence de d ficience intrins que importante dans la pr sentation des param tres de contr le de la trajectoire verticale Cependant la commission consid re que la pr sentation des informations de guidage et de pilotage dans le plan vertical si elle est de nature satisfaire aux besoins d un quipage convenablement conscient de sa trajectoire n est pas propre alerter efficacement un quipage en situation d erreur de repr sentation cet gard d autant que certaines sources traditionnelles de retours sensoriels n existent pas sur cet avion 22 35 Autres facteurs d alerte potentiels 22 351 Loi de prise d assiette en pilotage automatique La loi de prise d assiette au PA limitation 0 05g du diff rentiel de facteur de charge n a jou aucun r le dans le cas du F GGED puisque du fait d une vitesse ascensionnelle de 600 ft mn existant au moment de la commande de descente ce diff rentiel a t de 0 12g car l autorit du PA est augment e dans ce cas Malgr cela l quipage n a pas t
15. si ge Merci Ladies and 00 11 3054 On arrive sur l axe un gentlemen we demi point de l axe L shall be landing voil il a t au soixante shortly for your c est bon tu vois ici safety please make sure that 00 01 3064 your seat belt is Radiosonde TWO HUNDRED fasten and your table is 00 00 3065 IMPACT FIN DE L ENREGISTREMENT 18 20 33 ANNEXE 9 Transcription des radiocommunications ATC TRANSCRIPTION ATC DE LYON FREQUENCE SOL 121 8 MHZ Heure UTC DE COMMUNICATIONS 17h28mn50s DA Satolas Air Inter cent quarante huit Delta Alpha bonsoir Ctl Delta Alpha bonsoir DA Bravo douze nous allons tre pr ts pour le push et la mise en route Strasbourg Ctl Mettez en route vous pouvez pousser Delta Alpha DA Re u 17h33mn00s DA Pour rouler Air Inter Delta Alpha Ctl Delta Alpha pour la huit Bravo roulez piste trente six votre clearance DA On roule piste trente six on vous coute Cti Un d part Luxeuil un Novembre niveau quatre vingt transpondeur soixante DA sept z ro trois Ctl Soixante sept z ro trois en d part Luxeuil unit Novembre le niveau quatre vingt Air Inter Delta Alpha Affirm 17h36mn15s Ctl Air Inter contactez Satolas tour cent vingt z ro au revoir DA Cent vingt z ro au revoir TRANSCRIPTION ATC DE LYON FREQUENCE TOUR 120 00 MHZ Heure UTC DE COMMUNICATIONS 219 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED 17h37mn00s 17h38mn00s 17h38mn4
16. tous les avions dot s d une instrumentation crans cathodiques et notamment d un FMS sans profil vertical En cons quence la commission recommande e que soient tudi s les moyens permettant de r tablir sur les avions de nouvelle g n ration un meilleur quilibre dans la pr sentation des informations de position horizontale et verticale en renfor ant ces derni res ex repr sentation du profil vertical planifi figuration topographique figuration des altitudes de s curit et en d veloppant les moyens annexes permettant d accentuer la conscience de l quipage vis vis de sa situation verticale ex annonces automatiques de hauteurs significatives franchies en descente avant la phase d approche finale 44 4 Certification de l ergonomie des postes de pilotage En tudiant le processus de certification de l A320 en ce qui concerne les aspects ergonomiques de l interface avion quipage la commission a constat que les autorit s de certification concern es avaient tabli des bases de certification comportant plusieurs conditions sp ciales et moyens acceptables de conformit suppl mentaires par rapport au r glement JAR 25 et ACJ 25 Elle a galement constat qu un effort particulier avait t consacr aux valuations correspondantes lors des essais en vol ou en simulateur effectu s pour le compte de la certification Malgr cela la commission a t amen e consid rer dans le cadre de son analyse de
17. voix haute la proc dure VOR DME reprend imm diatement ce travail et calcule le plan de descente Ni lui ni le copilote ne commente l information de position fournie par le contr leur L loignement au cap 230 dure environ deux minutes et demie dur e pendant laquelle l quipage effectue certaines actions d taill es dans le 21 3 Au cours de cet loignement le commandant voque une fois de plus la n cessit d une anticipation suffisante pour pr parer une approche Il est probable qu il n ait jamais envisag la possibilit d effectuer une approche VOR DME 05 directe et que pour lui le choix tait limit l ILS 23 et la VOR DME avec survol de la balise SE tout en donnant pour des raisons d ordre op rationnel une nette pr f rence la proc dure ILS 22 633 Le virage de rapprochement Lorsque le contr leur donne l instruction de virage gauche au cap 90 le commandant ex cute imm diatement la mise en virage II change le mode d affichage de son cran de navigation il passe du mode ARC NAV au mode Rose VOR L quipage ne fait aucun commentaire sur la validit de l instruction de route qui vient de lui tre donn e Or l examen de la trajectographie montre que le choix du cap 90 ne permettait pas le survol d ANDLO Rappelons qu il est tr s probable que la mat rialisation de l axe d approche VOR DME 05 ainsi que celle des points ANDLO et ou STRO7 tait disponible sur les crans de navigation d s s lection au M
18. 14 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Ce produit subit depuis 1981 la concurrence croissante des trains grande vitesse TGV et dans un moindre mesure celle qui r sulte de la lib ralisation en cours du transport a rien communautaire Malgr cela la croissance de l activit d Air Inter a t forte 54 4 de 1985 1990 Elle s est interrompue en 1990 du fait de la crise du transport a rien qui a touch l ensemble des compagnies Alors que les comptes d Air Inter avaient t b n ficiaires depuis 1975 la compagnie a enregistr des pertes nettes en 1990 et 1991 Sa situation reste cependant satisfaisante au regard des crit res habituellement utilis s pour appr cier la situation financi re des compagnies a riennes en France 17 112 Air Inter exploite 61 lignes r guli res int rieures et 7 lignes r guli res internationales qui ne repr sentent cependant que 2 de son activit Sa flotte tait compos e au 1 f vrier 1992 de 22 AIRBUS A300 28 AIRBUS A320 et 8 DASSAULT MERCURE En 1990 Air Inter tait au troisi me rang europ en pour le nombre total de passagers transport s 16 2 millions et au cinqui me rang pour les passagers kilom tres transport s intra europ ens 8 9 milliards Air Inter employait 10900 personnes dont 934 navigants techniques et 2000 navigants commerciaux 17 12 Caract ristiques particuli res 17 121 Les sp cificit s de s
19. 17h42mn20s 17h45mn40s il il 220 sur 246 be DA Ctl DA DA Ctl DA TRANSCRIPTION ATC DE MARSEILLE FREQUENCE 126 70 MHZ COMMUNICATIONS Marseille bonsoir Air Inter Cent quarante huit Delta Alpha Bonsoir cent quarante huit Delta Alpha contact radar montez niveau cent quatre vingt unit huit z ro Huit zero Delta Alpha Approche cent quatre vingt Air Inter Delta Alpha Bien re u Delta Alpha maintenez cent quatre vingt vous pouvez virer sur Luxeuil Luxeuil actuellement et cap on maintient cent quatre vingt 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 17h48mn40s Ctl Air Inter Delta Alpha contactez Gen ve cent vingt sept trois bonsoir DA Oui Gen ve vingt six trois au revoir Ctl Cent vingt sept trois TRANSCRIPTION ATC DE GENEVE FREQUENCE APPROCHE 127 3 MHZ Heure UTC DE COMMUNICATIONS es LA Le Air Inter one four eight Delta Alpha bonsoir 17h49mn12s Ctl Delta Alpha good evening identified maintain flight level one eight zero proceed BESIN P a m we proceed heu fro flight level one eight zero on heu BESIN 17h53mn19s Ctl Air Inter one four eight Delta Alpha contact Reims one two four niner five good bye p La ho are calling heu for Delta Alpha 17h53mn32s b 17h53mn39s DA With Reims one two four decimal niner five thank you good bye a p ea TRANSCRIPTION ATC DE REIMS FREQUENCE 124 95 MHZ Heure UTC DE COMM
20. Les caract ristiques de cet accident et en particulier l nergie d impact ne correspondent pas une situation o on s attend normalement des survivants Plus pr cis ment les acc l rations subies par la cellule de l avion et son niveau de fragmentation sont tels que les facteurs de survie individuelle ne sont accessibles aucune mod lisation connue D s lors les le ons qu on peut tirer d un tel accident en mati re de s curit passive sont assez limit es La commission a cependant entrepris une r flexion sur le sujet tout en restant fort consciente des limites de l exercice 24 12 Les consignes de pr paration de la cabine avant l atterrissage ont t appliqu es et tous les passagers taient vraisemblablement attach s Toutefois un membre du personnel navigant commercial n tait pas assis et attach mais tr s probablement encore debout en cabine au moment de l impact Le poste de s curit de ce membre d quipage tait situ l arri re de l appareil dans la partie o il y a eu des survivants La commission a analys la s quence des op rations effectuer par le personnel navigant commercial avant l atterrissage vis vis du moment o ces op rations devraient tre d but es afin que le PNC puisse en toutes circonstances tre assis et attach dans la phase finale du vol Les circonstances de cet accident ne permettent pas de tirer de conclusions sur ce point mais un r examen de ces proc dures pourrait tr
21. a permis de poursuivre les proc dures d identification en reconstituant dans leur totalit ou partiellement 18 des 87 victimes recens es par les autorit s comme port es disparues le pilote deux PNC et quinze passagers Pour les deux victimes non identifi es aucune trace biologique de leur pr sence n a pu tre formellement tablie vraisemblablement du fait d une carbonisation quasi compl te des corps dans le foyer d incendie CHAPITRE 1 20 TEMOIGNAGES 120 1 Introduction Au cours de ses travaux la commission a sollicit de nombreux t moignages concernant les diff rents aspects de l enqu te Certains de ces t moignages ont t recueillis longtemps apr s les faits La compr hension des circonstances et des causes possibles de l accident ne n cessitait pas qu ils soient pris en compte dans leur totalit ni pour ceux qui ont t jug s pertinents qu ils soient retranscrits dans leur int gralit 120 2 T moignages recueillis aupr s des survivants Ni les passagers ni l h tesse ne se souviennent d une quelconque impression d anomalie concernant le vol dans les instants qui ont pr c d l accident Pour la plupart ils n ont aucun souvenir de l impact et se sont retrouv s soit encore assis sur leur si ge soit sur le sol c t de l pave lils n ont pas de souvenir pr cis de la localisation et de l importance des foyers d incendie Pour r sister au froid tr s vif certains d entre eux se sont regrou
22. bord et avait mis une alarme suffisamment pr coce D autres cas ont eu lieu pour lesquels le GPWS avait t mis hors service d lib r ment ou cause d un probl me de maintenance Ceci peut r sulter de causes distinctes d sint r t l gard du syst me m fiance vis vis des alarmes intempestives ou non prise en compte imm diate par l quipage d une alarme qui contredit son processus de r flexion un moment donn L emport de l quipement doit donc tre accompagn d une s rie de mesures de nature am liorer la d finition des consignes d utilisation des avions assurer l entra nement des quipages en ce qui concerne la conduite tenir en cas de d clenchement d alarme et modifier les proc dures de circulation a rienne de fa on liminer les cas possibles d alarmes intempestives En cons quence la commission recommande e que les compagnies a riennes d veloppent des proc dures d utilisation de l avion et des pratiques d entra nement adapt es aux syst mes avertisseurs de proximit du sol e que les organismes de la circulation a rienne tiennent compte dans l laboration de leurs proc dures des crit res de d clenchement d alarmes des syst mes embarqu s d avertissement de proximit du sol et que l Instruction N 20754 DNA soit amend e en cons quence 42 3 Syst me sol d alarme de rapprochement excessif par rapport au relief Un syst me au sol n du concept MSAW Minimum Safe Al
23. branche 10 o l embard e verticale r sulterait d une d faillance de l un des moyens de pilotage et de contr le de la trajectoire longitudinale cha ne de profondeur et moteurs En explorant cette branche 10 on a d abord distingu les cas de perte de la pouss e branche 100 des autres hypoth ses Celles ci regroup es dans la branche 101 concernent les d faillances de la cha ne de commande de profondeur depuis le panneau de commande des modes de pilotage automatique jusqu aux servocommandes elles m mes Ces d faillances ont t explor es syst matiquement en utilisant la nomenclature ATA et en examinant d une part branche 1010 les composantes fonctionnelles de la cha ne situ es en amont de la prise en compte de la consigne VS ou FPA par le FMGC et d autre part branche 1011 les composantes fonctionnelles situ es en aval charg es du traitement et de l application de la consigne 21 123 2 La branche compl mentaire 11 regroupe alors toutes les autres causes possibles d embard e verticale perte de contr le a rodynamique d une part branche 110 et d autre part tous les autres cas qui comprennent essentiellement les ruptures structurales en vol branche 111 21 13 Rappel des informations techniques essentielles L ensemble des documents et enregistrements disponibles ainsi que les tudes essais et recherches effectu s et rapport s au chapitre 117 du pr sent rapport permettent d tablir les l ments
24. c d d un vol Orly Lyon Sa pr paration a t commenc e Orly et compl t e lors de l escale de Lyon Dans les deux cas selon les l ments recueillis par l enqu te les proc dures qui ont t suivies par l quipage sont conformes celles pr vues par la compagnie A Lyon un t moin a vu l quipage manger Les deux pilotes ont pris au moins partiellement leur repas Le l ments recueillis par l enqu te laissent supposer que l quipage a introduit dans le FMS une COROUTE LYSSXB une arriv e ILS 23 21 52 Le d but du vol Le d collage de Lyon Satolas est effectu 17h39mn50s en piste 36 Le commandant de bord est le pilote en fonction PF A 17h41mn01s la fr quence ILS bascule de 110 7 Mhz fr quence de l ILS de la piste 36 de Lyon Satolas 110 1 Mhz fr quence de l ILS de la piste 23 de Strasbourg Cela signifie que l approche ILS 23 avait t programm e sur le FMS avant le d collage La fr quence ADF de la radiobalise SE de Strasbourg est affich e en atteignant le niveau de vol 180 La croisi re est effectu e ce niveau de vol pilote automatique N 1 AP1 engag La vitesse indiqu e est de 327 Kt ce qui correspond la vitesse manag e pour ce niveau de vol et un cost index de 55 valeur pr vue par Air Inter 116 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Le contact est tabli avec Reims Contr le 17h53mn55s Le contr leur indique
25. de 6 7 heures de chauffe Du fait du feu de haute intensit initial et de la temp rature de 430 C not e par le CEPr la dur e du feu de basse intensit subi est donc estim e environ 5 6 heures 112 152 Informations enregistr es sur le DFDR Sur cet avion le DFDR et le QAR enregjistraient les m mes param tres Les r flexions qu inspire l exploitation du QAR pour cette enqu te s appliquent donc aussi au DFDR La r glementation fran aise actuelle exige pour les avions de transport public de la taille de l A320 39 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm l enregistrement de 25 param tres Lors des travaux de certification de l A320 un nombre beaucoup plus important de param tres deux cent treize a t pr vu Ceci valait donc pour le F GGED Les innovations concernant certains syst mes de commande de vol commandes lectriques de vol ont conduit prendre en compte beaucoup de param tres s y r f rant Quelques modes de pilotage automatique ou de gestion automatique du vol sont enregistr s Sauf en ce qui concerne le fonctionnement des moteurs aucune valeur cible n est enregistr e 112 2 Enregistreurs sol 112 21 Radars Les radars utilis s par l aviation civile des fins de contr le en route sont des radars secondaires qui utilisent le relais d un dispositif r pondeur embarqu bord des avions Celui ci renvoie lorsque le faisceau
26. de la flotte Compte tenu de la structure sp cifique mise en place pour cet avion y compris sur le plan de la maintenance il pourrait bien s agir d un souci plus psychologique que technique ne pas traiter sur ce point l A320 diff remment des autres appareils de la flotte pour ne pas offrir de point d appui la pol mique sur le niveau de s curit de l appareil en quipage deux e une politique de diffusion restrictive de l information concernant les difficult s techniques et op rationnelles rencontr es dans la mise en oeuvre et l exploitation de l avion et une mise en avant des r sultats techniques positifs obtenus en exploitation en 1989 et 1990 Air Inter a re u d Airbus Industrie la r compense de la meilleure exploitation technique de l A320 23 123 D autre part ce climat a pu peser sur chaque navigant de la compagnie en l obligeant souvent prendre parti Dans ce contexte d ventuelles difficult s en cours de conversion sur A320 taient susceptibles d tre interpr t es comme une prise de position 23 13 El ments concernant la formation 23 131 La commission a cherch valuer la qualit de la formation dispens e aux pilotes du F GGED dans le cadre de leur qualification de type A320 Air Inter Son impression g n rale est que ce programme de formation semble globalement se situer au sommet de ce qui se fait dans ce domaine au plan international 23 132 Ses points forts sont essentiellement l
27. en effet indiquer soit un point de report apr s ANDLO soit une proposition de proc dure engager partir de ce point en vue de l atterrissage Par ailleurs le contr leur demande une distance sans pr ciser par rapport quel point ou moyen de radionavigation doit se positionner l quipage L quipage r pond on est vingt deux nautiques DME STR Le contr leur a pos cette question pour s assurer que l avion est une distance proche de 21 NM STR partir de laquelle l appareil peut voler 5000 pieds QNH voir sur la carte d approche l altitude de s curit est 4800 pieds partir de 21 NM STR dans un secteur d fini qui contient la route du F GGED Compte tenu de l information d altitude pression affich e sur l cran radar le contr leur anticipe et autorise la descente vers l altitude de 5000 pieds Re u vous poursuivez la descente vers cinq mille pieds au QNH mille vingt trois Le commandant v rifie que le suivi de cette instruction est compatible avec l altitude de s curit voir CVR temps 2398 et 2400 Le contr leur ajoute rappelez ANDLO cinq mille pieds Cette instruction peut tre interpr t e de diff rentes fa ons En tous cas elle n indique pas explicitement ce qui dans l esprit du contr leur et toujours selon son t moignage correspondait une autorisation donn e au F GGED de se pr senter la verticale du point ANDLO stable 5000 pieds de fa on effectuer une approche directe
28. et en particulier au SFACT sur des questions d ordre op rationnel 17 32 Le contexte r glementaire et son application La r glementation de base applicable toute entreprise de transport public fran aise est l arr t du 5 novembre 1987 et ses modifications successives Ce texte couvre le champ r glementaire vis par l Annexe 6 de l OACI Il ne se conforme pas aux dispositions de cette annexe sur le point suivant il n tablit pas d obligation d emport d un syst me avertisseur de proximit de sol GPWS Ce point est trait plus en d tail au paragraphe 1 18 3 Cette r glementation se compl te par des arr t s et instructions concernant la comp tence des quipages d livrance des brevets et licences programmes de qualification de type En application de cette r glementation le Ministre charg de l Aviation Civile a d livr Air Inter ses autorisations g n rales d exploitation en transport public 17 321 L autorisation d exploiter l A320 en quipage deux pilotes a t accord e le 21 juin 1988 selon les exigences de l arr t du 5 novembre 1987 Apr s avis de l OCV le SFACT a approuv le programme de qualification de type approuv les m thodes d entra nement des quipages agr les simulateurs utilis s pour l instruction en vol de la qualification de type et pour le contr le annuel de comp tence hors ligne 17 322 Le processus d agr ment des instructeurs charg s du contr le des comp tences a
29. hension insuffisante des besoins et des m canismes du contr le mutuel La commission a t confort e dans cette id e par des indications selon lesquelles la restitution des apprentissages dans ce domaine souffre galement de faiblesses dans diff rentes compagnies Quelle que soit la philosophie en vigueur annonce par le PF par le PNF ou par les deux annonce de tous les changements significatifs ou des seules anomalies il ne semble pas en effet qu il existe aujourd hui de solution d pourvue d inconv nients et de points de fragilit La commission a aussi not que le bruit ambiant en cockpit tait lev compris entre 82 et 83 dB et a convenu que ceci tait susceptible de r duire le nombre des changes vocaux y compris ceux consacr s aux contr les mutuels au profit ventuel de substituts gestuels Elle n a cependant pas consid r que ceci pouvait constituer une explication suffisante 22 52 La r alisation de la proc dure d approche VOR DME 22 521 Cadre g n ral Les r ticences manifestes du commandant de bord vis vis d une approche VOR DME peuvent s interpr ter mais seulement partiellement car elles ne valent pas pour le copilote comme le sentiment d tre nettement moins l aise dans ce type d approche que dans une approche ILS Les approches classiques sont des approches rarement effectu es sur le r seau d Air Inter de l ordre de trois par pilote et par an et l entra nement g n ral des pilote
30. l rations mesur es suivant l axe nord et l axe est par les IRS La vitesse verticale baro inertielle n est pas enregistr e Cependant son mode de calcul est tel que cette vitesse verticale est gale la vitesse verticale barom trique pour les dynamiques lentes C est le cas entre les temps 3015 et 3035 et on peut donc assimiler la vitesse verticale enregistr e sur le QAR et celle qui tait prise en compte pour le calcul du FPA Le point de d saturation correspondant aux sympt mes d crits plus haut est rep rable sur l enregistrement QAR au temps 3027 La vitesse verticale moyenne au voisinage de cet instant est de l ordre de 2250 ft mn plut t sup rieure Ce point correspond donc la pr diction de la simulation pour le mode VS 117 55 Conclusion L analyse des donn es enregistr es par le QAR a permis d tablir qu aucun changement de r f rence entre les couples HDG VS et TRK FPA n tait intervenu partir de la mise en virage retour sur ANDLO La comparaison des donn es enregistr es avec les r sultats des simulations num riques et notamment la valeur de la vitesse verticale atteinte et la comparaison des points de d saturation de la loi de pilotage vertical montrent avec une grande coh rence d ensemble que la r f rence active tait presque certainement HDG VS La recherche en simulation de valeurs aussi proches que possible des valeurs enregistr es conduit tablir comme probables les v nements suivants
31. la transcription des communications t l phoniques entre le CRNA Est et l APP et la trajectographie du F GGED La description des moyens mis en oeuvre par l APP de Strasbourg figure aux chapitres 15 19 110 et 111 En ce qui concerne la phras ologie les r f rences r glementaires sont l arr t du 7 septembre 1984 et la d cision N 20285 DNA 2 6 du 10 septembre 1984 Phras ologie quatri me dition juin 1991 22 62 Phase du vol contr l e par le CRNA Est A 17h53m47s le F GGED entre en contact radio avec le CRNA Est Celui ci l autorise proc der Luxeuil et arriv e standard pour Strasbourg Il n y avait pas n cessit pour le contr leur du CRNA Est de pr ciser la piste en service Strasbourg puisque cet a roport poss de un ATIS On peut noter ce sujet que lorsque l quipage consulte cet ATIS 17h 56mn il re oit l information Novembre enregistr e 16h Cette information a donc plus d une heure ce qui n est pas conforme la r glementation en vigueur Cependant les informations re ues sont globalement valides et ce retard de mise jour n a pas eu d influence sur le d roulement du vol En ce qui concerne l arriv e pr vue par le contr le le terme standard n est pas explicite bien qu il soit couramment utilis par les pilotes et les contr leurs En provenance du VOR LUL plusieurs trajets d arriv e sont possibles Quelle que soit la piste en service Strasbourg tout a ronef l arriv e e
32. lui d couvert le 21 janvier 9h30 et a t convoy par un gendarme au CEV o il est arriv le soir m me 22h30 118 523 Suite des investigations sur le site Les investigations sur le site ont ensuite t men es par les enqu teurs du Bureau Enqu tes Accidents en pr sence selon les cas du juge et de ses experts ou des gendarmes Elles ont t marqu es par un grand souci de rigueur dans les actes judiciaires effectu s Ce souci de rigueur a cependant d tre assoupli par le juge plusieurs reprises en fonction des probl mes rencontr s sur le site La lourdeur des proc dures appliqu es pouvait en effet dans certains cas emp cher les enqu teurs du BEA de pratiquer de fa on efficace la collecte et le rassemblement d l ments importants pour la suite de l enqu te D autre part compte tenu du nombre de la complexit et de la dispersion g ographique des op rations engag es celles ci ne pouvaient manifestement pas toutes tre suivies par le juge et ses experts sans risquer de nuire la pr servation d indices essentiels 118 524 Coordination entre les deux enqu tes Le juge et le Pr sident de la commission d enqu te se sont rencontr s r guli rement pour fixer les modalit s de la coordination des deux enqu tes r gler certains probl mes concernant l acc s aux indices ou la conduite des expertises et faire le point de l avancement des deux proc dures 118 6 Le retour d exp rience 118 61
33. milligrammes par gramme de tissu humide dans le pr l vement musculaire et 0 31 mg g idem dans le pr l vement de paroi gastrique Il est difficile d interpr ter des r sultats de dosage d alcool sur des d bris tissulaires qui ont t le si ge de modifications biochimiques complexes Avec une grande prudence dans l interpr tation ces r sultats permettent d voquer la n oformation post mortem d alcool thylique dans le fragment musculaire par fermentation des sucres issus des substrats nerg tiques musculaires Il semble cependant que la concentration mesur e en thanol 0 90 mg g soit trop lev e pour pouvoir tre attribu e uniquement cette cause A l oppos la concentration mesur e dans la paroi gastrique qui ne pr sente pas la m me richesse que le muscle en substrats nerg tiques semble devoir tre un bien meilleur indicateur de la concentration sanguine de l alcool thylique au moment de la mort La commission ne peut donc exclure l hypoth se d une alcool mie non nulle au moment de l accident Dans ce cas il est possible de retenir le taux de 0 30 g l au plus comme alcool mie probable cet instant Le copilote pr sentait les signes m taboliques et enzymatiques g n ralement retrouv s chez les sujets consommateurs habituels de boissons alcoolis es sans toutefois que ces signes soient suffisants pour entra ner une d cision d inaptitude Il est donc possible de penser qu une certaine consommation de bois
34. modalit s d engagement des effectifs sur le terrain remont e des informations du terrain vers le PC fixe et vers le RCC 45 4 Organisation des secours La commission constate que les quipes m dicales sp cialis es dans le secours SAMU ne sont en fait pas intervenues sur le site Les interventions m dicalis es ont t le fait soit d quipes militaires rod es intervenir sur le terrain soit de m decins civils les unes et les autres en dehors de tout cadre organis La commission s est galement interrog e sur les conditions d vacuation de certains bless s graves notamment vis vis de leur traitement primaire sur le site avant vacuation La commission n a pas t en mesure de conclure sur ce point mais il lui a sembl que certaines am liorations du dispositif de secours devraient tre tudi es En cons quence la commission recommande e que les directives appropri es soient tablies pour qu il soit proc d une r vision des Plans Rouge compte tenu des enseignements tir s de cet accident et en particulier sur les points suivants constitution imm diate et envoi rapide dans le polygone de recherche puis sur les lieux de l accident d un premier chelon m dical sp cialis dans le secours et le traitement des polytraumatismes renforcement de la coordination entre la direction des recherches la direction des secours et la direction m dicale des secours e qu il soit proc d une v
35. nement qui avait marqu le commandant sont d crites au 15 11 120 63 A l escale de Satolas Aucun probl me technique n a t signal Selon le t moignage du coordonnateur apr s avoir effectu les diff rentes t ches leur incombant les deux pilotes ont mang c te c te sans qu aucune conversation ne s engage lls se sont montr s tr s r serv s Un agent de trafic a constat un climat d indiff rence entre les deux pilotes 120 7 T moignages recueillis aupr s de pilotes d Air Inter Les t moignages recueillis aupr s de pilotes d Air Inter qui avaient travaill avec le commandant et le copilote au titre d instructeur de contr leur ou de copilote ont fourni des t moignages relativement concordants en ce qui concerne le comportement social et la fa on de travailler de chacun Il en ressort que le commandant est plut t r serv Il est tr s s rieux dans son travail prudent dans la conduite du vol et assume sa responsabilit de commandant de bord Le copilote est d un naturel plut t d tendu d contract et ouvert Il para t l aise sur A320 Les informations fournies par ces t moignages sont expos es de fa on plus d taill e au 1 5 SECTION 2 ANALYSE CHAPITRE 2 1 ANALYSE DU SCENARIO DE L ACCIDENT Avertissement L analyse qui suit doit tre lue en tenant compte des limites dans lesquelles s inscrit la conduite normale d une enqu te technique sur un accident En particulier
36. quation des proc dures d exploitation de la compagnie 17 332 2 La compagnie Air Inter n a jamais fait l objet d une inspection globale La derni re inspection sectorielle consacr e au syst me de maintien de comp tence des personnels navigants techniques et effectu e dans le cadre d une tude nationale sur le sujet remonte 1984 Ceci n est pas propre Air Inter en pratique tr s peu d inspections globales des compagnies fran aises de taille importante ont t effectu es par l administration de tutelle technique 17 332 3 En ce qui concerne le niveau professionnel des quipages la r glementation pr voit qu il est d termin et v rifi par l exploitant lui m me l issue des phases de qualification de type et d adaptation en ligne et lors des contr les annuels r glementaires L efficacit de ce contr le par l exploitant lui m me est en principe mais pas toujours v rifi e par sondage par contr le en vol de l OCV En fait l OCV n a pratiqu aucun contr le en ligne formel sur A320 Air Inter entre la fin 1988 et la date de l accident trois contr les ont t pratiqu s mais sur d autres avions de la flotte Deux sources d information peuvent cependant tre consid r es comme susceptibles d avoir renseign l OCV sur le niveau professionnel des quipages d Air Inter la premi re a pour cadre les preuves pratiques en vol du Brevet de Pilote de ligne qui rel vent du Jury des Examens pr sid pa
37. quence la commission recommande e que les services de la circulation a rienne r examinent toutes les d rogations accord es lors de l tablissement des proc dures d approche notamment en cas d absence de palier sur le tron on d approche interm diaire e que dans le cas o aucune solution non d rogatoire n est possible ces services veillent informer les usagers de l existence d une proc dure d rogatoire et des caract ristiques de la d rogation accord e e que les exploitants et les services de la circulation a rienne veillent chacun en ce qui le concerne informer de fa on appropri e les quipages et les contr leurs de la circulation a rienne de l existence et des caract ristiques de telles d rogations 46 2 Information des quipages relative la conduite du vol lors de la mise en descente en approche L examen des circonstances dans lesquelles a t command e la mise en descente montre que l appareil se trouvait alors environ 10 de l axe d approche La commission n a pas retenu ce fait comme pouvant tre l origine de la collision du FGGED avec le relief mais souhaite mettre l accent sur l importance qu il rev t en termes de s curit de la conduite du vol 191 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm En effet du fait du principe de protection d une approche VOR DME le document 8168 de l OACI pr conise que la descente sur la trajectoi
38. quipage concern Cependant le souci de prot ger le consensus minemment d licat obtenu entre les partenaires sociaux au sein de cette compagnie a conduit ne pas diffuser l information recueillie vers l ext rieur de la compagnie Le potentiel de s curit consid rable de tels dispositifs est donc ce jour tr s incompl tement exploit 23 44 L organisation g n rale et les caract ristiques du syst me fran ais de retour d exp rience cf 118 6 constituent un handicap manifeste un fonctionnement efficace La commission a relev en particulier les aspects suivants e le dispositif r glementaire est constitu de stratifications successives de textes de statuts tr s in gaux n ayant subi aucune refonte globale depuis les ann es cinquante ce qui conduit un ensemble h t rog ne complexe et difficilement compr hensible par les parties concern es e le dispositif r glementaire n tablit aucune obligation explicite ni pour le commandant de bord ni pour l exploitant d informer le SFACT qui est le service charg de la tutelle technique sur les exploitants des incidents survenus en exploitation Il est pr vu que toute notification d incident soit adress e au Bureau Enqu tes Accidents sans discrimination sur la nature et la gravit de l incident et cela n est pas adapt la r alit des moyens de traitement de l information disponibles e la position des r f rences concernant les incidents dans le d c
39. rage par satellite mais galement radiogoniom trie a rienne En cons quence la commission recommande e qu il soit proc d un inventaire et une r valuation ventuelle des moyens a riens utilisables par les RCC de fa on ce que ces organismes puissent mettre en oeuvre dans la demi heure qui suit le d clenchement d une phase DETRESFA un moyen a rien quip d un d tecteur radio lectrique et capable d op rer de jour et de nuit 189 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 45 3 Organisation des recherches L analyse a mis en lumi re un certain nombre d imperfections dans les dispositifs de recherches pr tablis auxquelles la commission pense qu il serait n cessaire de rem dier En cons quence la commission recommande e que soit tudi s et mis en oeuvre des syst mes et des proc dures de restitution rapide des trajectoires radar et des radio communications enregistr es dans les organismes de contr le civils et militaires afin que ces l ments puissent tre communiqu s au RCC comp tent dans la demi heure qui suit le d clenchement d une phase d urgence e que des directives soient tablies pour qu il soit proc d un r examen de tous les plans SATER en vigueur compte tenu des enseignements tir s de cet accident et en particulier sur les points suivants modalit s de mise en place et de mont e en puissance du PC op rationnel
40. ronef en vue d aborder le segment d approche finale Cependant si une descente est n cessaire l Instruction pr cise que la pente maximale admissible est de 5 et qu un palier de d c l ration doit tre pr vu avant l approche finale La pente de 5 6 est donc doublement d rogatoire b La longueur de segment l estime en approche initiale de 11 7 NM Il s agit ici du segment compris entre 21 NM de STR et ANDLO cf carte en annexe 6 Ceci permet d obtenir des distances DME de d but de l approche initiale identiques pour les deux arriv es l estime L Instruction 20754 DNA pr cise qu en ce qui concerne le segment d approche initiale un guidage sur trajectoire est normalement exig mais l on peut toutefois pr voir un segment l estime sur une distance qui ne d passe pas 10 NM La longueur de 11 7 NM du segment l estime est donc d rogatoire Ces d rogations ont t accord es par la DNA Remarque ni la demande formul e par la DRAC Nord ni la r ponse fournie par la DNA ne mentionne la d rogation que constitue l absence de palier de d c l ration en approche interm diaire Le plan annex la demande de la DRAC Nord faisait bien appara tre un profil continu mais ceci n a suscit aucune remarque de la DNA Sur interrogation de la commission la DNA a indiqu que la pr sence d un palier de d c l ration tait difficilement envisageable compte tenu d autres contraintes et que cela aurait conduit acc
41. s comme parties de ces calculateurs seul le composant EEPROM de la carte COM du FMGC2 a pu tre lu L exploitation de cette m moire n a pas apport d information suppl mentaire par rapport celles obtenues par l exploitation du QAR et qui sont expos es ci apr s 117 233 3 Exploitation de l enregistrement QAR Hormis dans les derni res secondes du vol o le support d enregistrement est trop endommag pour tre exploit le QAR indique qu aucun des deux FMGC n tait d clar en panne Les positions calcul es par le FMGC1 taient enregistr es sur le QAR L cart maximum relev entre la trajectoire FMGC1 et la trajectoire dite de synth se voir 117 8 est d environ 0 15 NM Pour donner un ordre de grandeur lorsque le mode d actualisation de la position FMS est DME DME le calcul de position se fait avec une pr cision estim e meilleure que 0 28 NM 117 233 4 Examen de la DATABASE Les caract ristiques notamment coordonn es g ographiques et port e des stations sol de radio navigation VOR et DME figurent dans la DATABASE qui est utilis e par le FMS pour s lectionner et exploiter ces moyens de navigation Les caract ristiques des stations susceptibles d avoir t utilis es au cours du vol ont t contr l es De plus il a t not que les stations VOR et TACAN de Strasbourg sont d clar es dans la DATABASE non co implant es Le F GGED poss dait la programmation par broche pin programming qui
42. t compliqu e par le fait que certains param tres relatifs principalement la conduite du vol commande du FCU et la surveillance du vol affichages d informations de vol sur crans cathodiques ne sont pas enregistr s Le recours des m thodes de simulation par exemple la comparaison des valeurs enregistr es de certains param tres du vol du F GGED avec un comportement simul suivant diff rentes hypoth ses de commande et l exploitation du contenu de certaines m moires non volatiles a permis de pallier la plupart de ces manques sans toutefois permettre de faire la lumi re sur toutes les informations importantes A titre d exemple il n a pas t possible de d terminer les affichages s lectionn s par le copilote sur son cran de navigation On note que les nouvelles sp cifications en la mati re ED 55 r pondent ces pr occupations voir 118 42 N anmoins les avions construits avant l introduction de ces normes dans les r glementations nationales demeureront si aucune action n est men e au standard ant rieur 25 122 Enregistrement des conversations et des alarmes sonores Il a t fait tat dans ce rapport des difficult s rencontr es pour comprendre les paroles des deux pilotes enregistr es sur le CVR voir 112 134 Ce probl me est souvent rencontr lors des enqu tes Actuellement en l absence d autres solutions techniques une solution consiste en l utilisation de microphones permanents h
43. t les v rins reviennent leur position de repos qui correspond la position spoilers rentr s Par contre la plupart de ces v rins sont rest s solidaires d une partie au moins des panneaux mobiles qu ils commandaient qui sont relativement peu endommag Compte tenu de la dislocation de la structure de la voilure il est permis de penser que ces panneaux de spoilers auraient subi d importants dommages s ils avaient t d ploy s au moment de l impact Il est donc vraisemblable que les spoilers aient t r tract s ou faiblement braqu s fonction roulis l impact La commande de manoeuvre du train d atterrissage trouv e droite de l empennage tait verrouill e sur la position sorti L horizon artificiel de secours retrouv en arri re de l empennage tait bloqu dans la position 25 piquer et 20 d inclinaison gauche L altim tre de secours retrouv en avant du tron on central de fuselage tait cal entre 1023 et 1024 Hpa Son aiguille tait cass e Le tambour qui semblait toujours fonctionner indiquait entre 2000 et 3000 pieds 113 2 Synth se concernant l examen de l pave L examen de l pave montre que toutes les extr mit s de l avion ainsi que toutes ses parties mobiles taient pr sentes sur le site L avion n a donc pas subi de rupture ant rieure aux impacts avec les arbres et le sol La r partition de l pave et les traces sur les arbres laissent penser que l avion tait en vol
44. tablir quel tait la r f rence utilis e en utilisant les donn es disponibles sur le QAR 117 52 Pr sentation de la simulation On a proc d une simulation num rique de la partie du vol comprise entre le temps QAR 2900 l avion est en fin d loignement au cap 231 et le temps 3035 l avion se stabilise en descente 3300 ft mn Cette simulation consiste calculer partir du mod le num rique du vol de l avion les valeurs des param tres repr sentatifs de la trajectoire obtenue sous diff rentes hypoth ses r f rence HDG VS ou TRK FPA hypoth ses sur la s lection des valeurs de consigne par l quipage On a compar ces param tres avec ceux enregistr s sur le QAR du F GGED et on a d termin l hypoth se qui conduit la meilleure corr lation entre valeurs calcul es et valeurs enregistr es Note cette simulation a t arr t e au temps 3035 instant de sortie des a rofreins car l effet de la sortie progressive des a rofreins est difficilement mod lisable avec la pr cision suffisante dans la simulation utilis e o les param tres vitesse verticale ou angle de descente voluent 117 53 Examen de l hypoth se d un changement de r f rence de trajectoire entre le d but du dernier virage et l instant de l accident L analyse du fonctionnement du pilote automatique montre que tout changement de mode entra ne par conception l identification de la consigne de cap et si le mode est activ de vi
45. une VH tenant compte de la longueur de la ligne d approche En particulier le tableau 5 pr voit des VH dans le cas d une piste non quip e de ligne d approche Cette interpr tation est tout fait admise et se retrouve sur de nombreux a rodromes du monde entier 36 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm CHAPITRE 1 12 ENREGISTREURS 112 1 Enregistreurs de bord 112 11 R cup ration sur l pave Conform ment aux r glementations en vigueur l avion tait quip de deux enregistreurs prot g s Ces enregistreurs ont t d couverts 0h46 le 21 janvier Les enregistreurs taient situ s dans la zone entre la cloison pare feu du groupe auxiliaire de puissance APU et le fond de pressurisation de l avion Cette zone a fortement souffert de l action d un foyer d incendie L enregistreur de param tres DFDR tait toujours sur son support l enregistreur phonique CVR tait au dessus de lui Les deux enregistreurs taient pris dans une gangue de m tal fondu le DFDR davantage que le CVR Ils ont pu tre retir s de la zone chaude environ trois quarts d heure apr s leur d couverte Ils taient encore chauds le CVR moins que le DFDR qui br lait les mains m me travers des gants Les enregistreurs taient de marque LORAL Fairchild mod le F800 et r f rence 17M800 21 1 pour l enregistreur de param tres mod le A100 et r f rence 52799 pour l enregistreur p
46. 00 2945 Ctl Air Inter Delta Alpha poursuivez 18 18 33 le virage gauche pour vous tablir sur le z ro cinquante et un vous tes quatre nautiques d ANDLO travers gauche ANDLO CRE CS PS RS PS 01 52 2953 Re u on rappelle tabli IDEM CAM 2 sur le QDM z ro 18 18 41 cinquante et un 01 36 2969 On va t es int rieur l hein 01 22 2983 t es int rieur l hein Il aurait fallu qu tu ouvres au z ro sept z ro 0114 2991 Ctl Air Inter Delta Alpha travers droit 18 19 19 ANDLO autoris l approche finale VOR DME z ro cinq 01 09 2996 Delta Alpha IDEM CAM 2 18 19 24 0107 2998 Flaps vers deux T4 800 Flapsvers deux o o 056008 feesasw TT o 00 55 3010 won o 0053 3012 53 3012 0053 3012 00 51 3014 J pr pare les phares sans les mettre hein 00 46 3019 Ctl Delta Alpha rappelez le V O R 18 19 47 en finale posso k oo ooo e T D 00 43 3022 Rappelle le VOR en Annonce PNC IDEM CAM 2 finale Mesdames Messieurs nous 18 19 50 218 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm allons atterrir dans ooo o quelques minutes P 27 3038 Nous devons l passer pour votre s curit huit cents pieds veuillez v rifier que votre ceinture ho 20 3045 o s bien attach e RE relever la 00 16 3049 oo noi faut faire ra qu il E tap ette de votre descende pas
47. 10000 pieds puis s est poursuivie partir de 6000 pieds environ dans une couche de strato cumulus Il faisait nuit mais les conditions d clairement taient probablement telles que l quipage a nettement per u l entr e dans la couche de nuages puisqu elle s est traduite par la perte de visibilit ext rieure C est tr s probablement ce constat qui a incit l quipage mettre en oeuvre les syst mes d anti givrage des nacelles moteurs Les observations m t orologiques et les t moignages recueillis sont concordants et indiquent que le vol s est poursuivi dans la couche de nuages jusqu l impact avec le sol L quipage n avait donc aucune r f rence visuelle ext rieure En ce qui concerne le givrage il convient de noter que les t moignages recueillis aupr s d quipages ayant effectu l approche peu avant ou peu apr s le F GGED font tat de conditions givrantes mod r es conformes l exploitation des param tres m t orologiques disponibles L examen des enregistrements de param tres moteurs et des moteurs eux m mes a permis de r futer totalement l hypoth se d une d gradation de leurs performances L intensit du vent rencontr entre 5000 pieds et l altitude de l accident a t valu une vingtaine de noeuds soit 35 km h environ et aucun ph nom ne de turbulence significative n a t rapport 22 73 Conclusion Les conditions m t orologiques rencontr es sans tre id ales du fait de l abse
48. 15 en longitude Est pour une altitude du sol comprise entre 795 et 810 m dans le syst me de r f rence NGF normal de l IGN A cet endroit la pente du sol est ascendante La valeur de la d clivit varie entre 8 et 17 Une for t de r sineux d environ 25 m tres de haut recouvre l ensemble de la zone La distance sur laquelle les arbres ont t endommag s est d environ 120 m tres Les mesures pratiqu es sur des arbres endommag s ont permis d estimer que l avion est entr dans les arbres selon un plan de descente d environ 12 et avec une inclinaison de l ordre de 14 gauche Cette inclinaison a ensuite augment jusqu environ 18 quelques 30 m tres plus loin 113 12 R partition de l pave D s les premiers impacts avec les arbres des l ments de l avion se sont d tach s Le premier l ment retrouv est un morceau de nacelle du moteur gauche qui se trouve pr s du pied du premier arbre endommag Viennent ensuite de nombreux morceaux de voilure gauche d empennage de car nage inf rieur de fuselage de trappe de train d atterrissage et d l ments de cockpit dont un balai d essuieglace et des morceaux de radome Les premi res traces d impact de l avion sur le sol sont situ es une trentaine de m tres apr s les premiers arbres endommag s Dans cette zone on trouve galement une des jantes du train avant et son pneu On trouve ensuite de nombreux morceaux de petit volume parmi ceux ci le montant centr
49. 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm vent instantan entre 900 et 1300 m d altitude 070 20 kt quantit d eau liquide disponible estim e 0 7 0 8 g m3 entre les altitudes 900 et 2000 m 3 9 C occasionnant des chutes de neige ou de bruine vergla ante et des d p ts de givre observ s en montagne un givrage mod r en vol mat rialis par des accr tions de glace remarqu es par les quipages de plusieurs avions sur les ar tes de pare brise aucun ph nom ne de turbulence significative rapport m me au sommet de la couche de strato cumulus 18 4 Conditions d clairement La lune s tait lev e 17h20 sur la r gion de Strasbourg Sa position 18h20 au dessus du site de l accident tait azimut 78 46 par rapport au nord vrai hauteur 9 18 La pleine lune avait eu lieu la veille 18 5 Conditions m t orologiques au cours des op rations de recherche et de sauvetage Entre 18h et 21h l influence de l air froid et sec circulant dans le courant d est et succ dant la zone perturb e en cours de rabattement vers le sud commence se manifester sur le nord de la plaine rh nane d chirement de la couche de strato cumulus et disparition des bancs de stratus En fait le changement de situation avec l invasion de l air continental intervient apr s 21h sur le Bas Rhin et ne gagne le sud de l Alsace que le 21 Oh Sur les Vosges en conditions de brouillard givrant la c
50. 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Les hypoth ses regroup es dans la branche 010 reposent sur des m canismes d erreur classiques La fr quence constat e en instruction pour des erreurs de ce type est assez lev e Leur fr quence r siduelle en exploitation n est pas connue et elles sont en g n ral rapidement d tect es et corrig es Les incidents rapport s voir 1 17 6 laissent cependant penser que la fr quence de telles erreurs restant longuement ind tect es par l quipage est de l ordre de 10 par heure de vol Ceci a conduit la commission consid rer l ensemble d hypoth ses contenu dans la branche 010 comme un g n rateur possible et assez probable de l accident 21 222 branche 011 commande involontaire avec conscience correcte du mode vertical actif La commande involontaire d un taux de descente anormal par un quipage conscient du mode de pilotage automatique vertical actif suppose une mauvaise conscience de la valeur command e elle m me La commission a identifi deux m canismes susceptibles de conduire la commande d une vitesse verticale aberrante l insu du commandant 21 222 1 le premier m canisme branche 011 0 repose sur une pratique parfois utilis e pour d buter une descente dans une phase o la charge de travail est lev e le pilote effectue rapidement d un seul geste circulaire sur le rotacteur un affichage tr s grossier de la v
51. 23 janvier La courbe de r ponse obtenue montre que les oscillations du signal d entr e sont reproduites en sortie du r cepteur l g rement att nu es et d phas es comme il est pr visible compte tenu du filtrage Par ailleurs la trajectoire du FGGED tait plus basse que celle de l avion du contr le en vol et dans les toutes derni res secondes du vol le FGGED masqu par le mont La Bloss se trouvait sous l horizon radio de la station VOR STR Cette occultation est de nature provoquer une alt ration suppl mentaire de l indication VOR Enfin il convient de noter que le signal ne se r fl chit pas de la m me fa on selon que la surface de r flexion est enneig e ou non Bien que les vols de contr le aient t effectu s dans des conditions d enneigement semblables celles rencontr es au moment de l accident il n est pas possible d affirmer que le signal VOR re u par le F GGED tait identique celui enregistr lors de ces contr les en vol En r sum bien que l on ne soit pas en mesure d affirmer que les conditions de r flexion du signal VOR aient t le jour du contr le en vol identiques celles rencontr es par le F GGED sur sa trajectoire il est tr s probable que les irr gularit s du signal se soient traduites par des mouvements de l aiguille et de la barre d cart VOR d amplitude comparable 117 422 Station TACAN de Strasbourg STR Parall lement au contr le des radials VOR s effectuait bord
52. 500 hPa et 700 Hpa la situation est caract ris e par un flux de nord est assez fort 40 50 kt circulant entre une dorsale atlantique avec un maximum sur les les Britanniques et la mer du Nord et un thalweg ax de l Ukraine au Golfe du Lion Dans les couches plus basses de l atmosph re libre entre 800 Hpa et 900 Hpa le courant s infl chit vers l est et devient mod r 20 30 kt Au dessus de la plaine rh nane et des Vosges le vent et la temp rature moyens se r partissent de la fa on suivante au cours de la soir e du 20 janvier altitude vent temp rature 5500 m 500 Hpa 060 40 50 kt 28 30 C 3000 m 700 Hpa 060 40 kt 12 15 C 2000 m 800 Hpa 060 080 20 30 kt 9 10 C 1500 m 850 Hpa 060 080 20 30 kt 6 9 C 1000 m 900 Hpa 060 25 kt 3 5 C Vers 1000 m d altitude la temp rature s abaisse 10 C le 21 janvier 18 12 Situation en surface Entre 18h et 24h une vaste cellule de hautes pressions r gne sur l Europe du nord 1039 Hpa dans le nord de la Pologne 1038 Hpa sur la mer du Nord Une d pression laquelle est associ e une perturbation m diterran enne est centr e 1007 Hpa au sud est de la Corse Entre ces deux centres d action un courant s est tabli l int rieur duquel fluctue une occlusion active ax e des Alpes au Jura Un ciel de corps et de marge pluvio neigeux lui sont associ s dont la limite nord s tendait 1
53. 53 57 26 23 1482 Tu veux quelque chose 26 22 1483 Non non c est Si tu demandes pas la m t o ils savent pas l on va Ah prendre cinq minutes l On va voir s qu ils donnent 24 02 1623 On a fait trente cinq minutes de vol tout l heure 206 sur 246 23 07 11 15 21 17 53 32 Oooo g E E 26 54 1451 With Reims one two four decimal niner five thank you bye 17 53 39 26 50 1455 i 17 53 43 26 46 1459 Reims Air Inter Cent quarante huit Delta 17 53 47 Alpha bonsoir 26 42 1463 17 53 51 26 36 1469 Luxeuil et standard sur Strasbourg LITE TAN F GGED Heu j saurais plus t dire ps 1640 uerneetunemmaes fO z344 1641 Quarante etune minutes pooo j 1644 J aimerais bien mon plateau manger un p tit peu 23 26 1659 C est la z ro cinq en service 23 24 1661 La z ro cinq Qu est ce qu ils passent comme vent 23 00 1685 22 24 1721 mots sans rapport avec la conduite du vol 22 09 1736 Tu me passes notre m t o Qu est ce qu ils passent comme plafond l 22 06 1739 Huit huiti mes trois mille Il faudrait que je le reprenne 22 05 1738 mots sans rapport avec la conduite du vol 21 53 1752 Et un vent de z ro cinquante degr s pour dix noeuds Dix huit noeuds Dix huit noeuds ah pas de chance J vais la r c
54. 622 Pour ce qui est des a ronefs de transport public l arr t du 5 novembre 1987 chapitre 12 tablit pour l exploitant une obligation d informer le ministre charg de l aviation civile de tout incident panne ou d faut de nature mettre en cause la navigabilit de l avion ou dont la connaissance pr sente un int r t pour l am lioration de la s curit au niveau de la conception de l utilisation et de l entretien de l avion Les comptes rendus doivent tre adress s sous un d lai d un mois au Bureau Enqu tes Accidents Le support de transmission peut tre soit un rapport technique interne soit un formulaire sp cifique tabli par le constructeur ou l exploitant soit des formulaires tablis par la DGAC dits Constat d v nements en Exploitation CEE et Constat d Intervention sur le Mat riel CIM et qui portent les r f rences du SFACT Ce m me texte recommande aux exploitants de tenir inform s les constructeurs de tous les incidents dont la transmission est exig e 118 623 Enfin dans son annexe relative aux conditions associ es l autorisation d exploiter un avion de plus de quarante tonnes en quipage sans m canicien navigant ce texte stipule L exploitant adoptera un syst me d analyse des vols bas sur l exploitation syst matique des documents de bord et ou des enregistrements de param tres en vol Cette analyse sera conduite d une mani re anonyme et utilis e de fa on assurer le respect des droit
55. ANDLO puis au cours du circuit 5000 pieds au dessus des Vosges orientales et de la plaine d Alsace taient les suivantes lors de l entr e dans la couche de strato cumulus vers 2000 m d altitude vent instantan 040 060 25 35 kt irr gulier temp rature 9 C en circuit 5000 pieds 1500 m d altitude dans la couche de strato cumulus vent instantan 050 070 25 30 kt irr gulier temp rature 6 C en descente de 1500 m vers 800 m toujours dans la couche de strato cumulus vent instantan 060 070 20 25 kt temp rature s levant de 6 2 C Dans le courant de nord est est l effet orographique du massif vosgien se manifeste par une accumulation au vent des nuages un effet de soul vement avec des sommets bourgeonnants et un contenu en eau liquide plus important qu au dessus de la plaine Les sondages de vents et temp ratures en altitude les observations au sol les d pouillements d enregistreurs de param tres et les divers t moignages recueillis permettent de pr ciser les conditions qui r gnaient en approche 05 au dessus des Vosges orientales entre 18h et 18h30 pas de stratus au vent des reliefs base uniforme 600 m altitude de la couche 8 8 de strato cumulus Sommet moyen de la couche 2000 m d altitude et bourgeonnements jusqu l altitude de 2200 m FL 65 70 25 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa
56. ANDLO sur l axe et on lib re onze STR quatre mille cinq cent pieds neuf STR trois mille huit sept trois mille deux En cas de remise de gaz on remonte dans l axe 216 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 0531 2734 18 15 02 Ctl Delta Alpha six nautiques radial deux cent quatre vingt dix de Strasbourg 05 25 2740 18 15 08 05 24 2741 La perc e se fait sur z ro cinquante c est un plan de trois virgule cinq euh cinq virgule cinq a fait trois degr s trois 05 00 2765 On va mettre l anti Ice engine L A e 04 45 2780 L ar te de la machine n a aucun d tecteur de givrage 04 41 2784 Il est bel et moderne mais a a manque 04 40 2785 Oui oui y a de la glace dessus 04 15 2810 C est la merde hein quand t es pas pr t le temps d arriver cinq mille pieds sur ANDLO plein pot euh a passe pas hein En plus quoi dix nautiques de la finale 02 48 2897 Ctl Air Inter Delta Alpha vous virez 18 17 45 par la gauche un cap quatre vingt dix z ro neuf z ro 02 41 2904 Cap quatre vingt dix IDEM CAM 2 z ro neuf z ro par la 18 17 52 gauche Delta Alpha 0220 2925 Les Flaps vers un ps7 wooo f T o loz05 2940 Flaps un 217 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 02
57. APPROCHE 120 7 Heure UTC E COMMUNICATIONS r 18h09mn01s DA Strasbourg Approche bonjour Air Inter cent quarante huit Delta Alpha 18h09mn05s Ctl Cent quarante huit Delta Alpha bonjour proc dez sur ANDLO Votre distance J 18h09mn10s D Oui ANDLO et on est vingt deux nautiques DME d STR 18h09mni4s Ctl Re u vous poursuivez la descente vers cinq mille pieds au QNH mille vingt trois rappelez ANDLO cinq mille pieds 18h09mn20s DA Cinq mille pieds mille vingt trois on rappelle ANDLO cinq mille LGL854 Luxair 854 is passing 5000 Ctl Roger 854 proceed to GTQ climb FL 140 contact Reims LGL854 Roger GTQ 140 to Reims 128 3 Bye bye 18h10mn09s Pour Delta Alpha vous confirmez Fox Echo mille cinq z ro cinq correct 18h10mn15s Le Fox Echo est de mille cinq z ro cinq et le QNH mille vingt trois 18h10mn18s Merci Monsieur PUR AE Fr 222 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 18h11mn51s DA On passe ANDLO Air Inter Delta Alpha niveau euh pardon sept mille cinq cent pieds en descente H 18h11mn55s Ctl Re u cent quarante huit Delta Alpha vous tes num ro un pour la VOR DME z ro cinq rappelez passant le VOR en finale 18h12mn02s D Num ro un pour la VOR DME z ro cinq F 18h12mn16s DA Confirmez le plafond Strasbourg 18h12mn18s Ctl Euh actuellement on a trois huiti mes m
58. Auparavant 18h01m34s le CRNA Est avait appel l APP de Strasbourg pour l informer de l arriv e du F GGED L APP avait alors constat que la trajectoire du vol Air France 1870 au d part de Strasbourg interf rait avec celle du F GGED En cons quence il avait t convenu entre les deux organismes de contr le que le CRNA Est assurerait le croisement des deux appareils et dirigerait le F GGED vers ANDLO en descente vers le niveau 70 Selon le t moignage du contr leur d approche cette solution avait t choisie dans le but de r duire le temps de vol du F GGED en lui permettant d effectuer une approche VOR DME 05 directe Cette coordination s est faite en conformit avec les termes de la lettre d accord existant entre les deux organismes de contr le 1er juillet 1990 qui pr cise que l APP peut demander au CRNA Est de mettre les arriv es en provenance de LUL ou EPL directement sur ANDLO en vue d une approche vers la piste 05 Le CRNA Est assure le croisement des deux appareils puis transf re le F GGED l APP en descente vers le niveau 70 sur ANDLO sans avoir pr cis la route suivre apr s ANDLO Il convient de relever ici le commentaire du commandant ANDLO oh l ils me cassent les pieds avec leur truc l voir CVR temps 150 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 2223 Cette r action s explique probablement par le fait que le point ANDLO ne figure pa
59. Cette hypoth se est cependant hautement improbable pour les raisons suivantes e le CVR ne comporte pas la moindre allusion cette d marche tr s loign e de celle pr vue au briefing et qui aurait appel soit un avertissement de la part du commandant soit une question de la part du copilote e le taux de descente adopt est tout fait excessif presque le triple des valeurs usuelles employ es pour une telle d marche Or l quipage a parfaitement conscience qu il n est pas encore sur l axe cf 110 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm CVR et il conna t bien le site et l existence d un relief important au dessous de sa trajectoire En cons quence la commission a consid r l hypoth se d une descente volontaire 3300 ft mn jusqu la MDH comme hautement improbable 21 212 2 La branche 001 110 de l arbre des g n rateurs voque l hypoth se d une erreur de calcul sur le taux de descente adopter en mode VS compte tenu de la pente de descente de 5 5 indiqu e sur la fiche de proc dure La commission a consid r cette hypoth se hautement improbable car la valeur de consigne est beaucoup trop loign e des valeurs normales de vitesse verticale en approche finale pour qu une telle erreur de calcul chappe aux pilotes La branche 001 110 de l arbre des g n rateurs voque entre autres possibilit s l hypoth se d une confusion par le pilote aux comma
60. Classe A erreur due des oublis ou des maladresses de l quipage pouvant avoir lieu en utilisation courante sur tous types d avions Classe C erreur due une connaissance insuffisante de la machine ou des proc dures ou encore un manque d habitude voler en quipage deux Classe E erreur vitable par une correction ou une modification soit des proc dures soit de l avion Pour l ensemble des 50 vols r els effectu s 81 erreurs ont t not es par les observateurs avec le classement suivant 63 erreurs class es M 87 8 17 erreurs class es 1 21 1 erreur class e S 1 2 Apr s analyse les origines et les causes de ces erreurs ont t class es comme suit 37 erreurs class es A 16 erreurs class es C 11 erreurs class es A C 12 erreurs class es E 5 erreurs d class es Pour l ensemble des 20 vols effectu s au simulateur 16 erreurs ont t not es par les observateurs avec le classement suivant 13 erreurs class es M 81 3 3 erreurs class es 18 7 Apr s analyse les origines et les causes de ces erreurs ont t class es comme suit e 3 erreurs class es A e 2 erreurs class es C e 2 erreurs class es A C e 1 erreur class e C E e 7 erreurs class es E Ce recensement des erreurs commises par les quipages ainsi que les commentaires et observations recueillies au cours des vols et lors des d briefings effectu s apr s chaque tape par les pi
61. DME Lorsque le d faut appara t il emp che l ex cution de l une ou de plusieurs des six t ches sur l un ou plusieurs des cinq canaux Ce n est pas une panne fugitive L quipementier pr cise que le deaf mode ne peut appara tre qu la mise sous tension de l quipement apr s une coupure d alimentation du DME d au moins une heure Il se peut que le d faut ne soit d tectable qu en vol par exemple si le FMGC ou l quipage tente de changer de fr quence alors que la t che concern e Input n est pas ex cutable sur le canal concern L OEB dat de mars 1992 d crit le deaf mode et pr conise une proc dure op rationnelle pour d tecter le d faut Le cas ch ant l quipage tentera une r initialisation reset par action sur le disjoncteur du DME incrimin Collins a d fini le SB N 24 couvert sur A320 par la modification N 23196 pour corriger le deaf mode Les enqu teurs n ont eu connaissance que de deux cas le premier a t constat en laboratoire et le second a t rencontr en vol le 15 f vrier 1992 L occurrence de ce d faut n est pas d tectable sur les enregistrements QAR ou BITE Par contre le d faut n a pas normalement pu appara tre lors de l escale Lyon o du fait de sa courte dur e les quipements DME en particulier du F GGED n ont selon toute vraisemblance pas t mis hors tension 117 326 3 Le ph nom ne jumping mode Ce d faut a t identifi post rieuremen
62. En effet cette commande de mode vertical n est pas d un emploi fr quent elle est utilis e essentiellement pour les proc dures d approche classiques qui sont rarement effectu es sur le r seau d Air Inter Dans ces conditions la proc dure apprise est encore fragile Elle reste tr s sensible aux perturbations ext rieures interruptions focalisation de l attention pression du temps stress Elle reste galement sensible aux d viations induites par d ventuelles inad quations ergonomiques cart entre l intention ou les pr suppos s du concepteur et le fonctionnement r el des op rateurs 129 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 22 332 Principes de conception La philosophie de conception de la commande des modes lat raux et verticaux d coule du principe de couplage lat ral vertical retenu par le constructeur Ce couplage offre au pilote le choix entre deux r f rences coh rentes de pilotage de la trajectoire le pilotage traditionnel cap vitesse verticale et le pilotage direct du vecteur trajectoire instantan e Selon le constructeur cette philosophie a sugg r de localiser le s lecteur inverseur de r f rence de trajectoire au centre du FCU symbolisant l intersection du plan vertical et du plan horizontal Une l gende cristaux liquides situ e au dessus de cet inverseur indique la r f rence s lectionn e HDG VS ou TRK FPA selon le cas Les command
63. Enfin en ce qui concerne le choix des VIAS l encore trois cas sont possibles non s lection de la touche VIAS S lection de la touche VIAS et insertion d un NO VIA m me r sultat que le choix pr c dent s lection de la touche VIAS puis insertion d un VIA SE Dans ce cas le plan de vol comportera le point SE Conclusion Il est tr s probable qu apr s le survol de STR le commandant a s lectionn une VOR 05 avec comme configuration d arriv e NO STAR ou STAR LULO5 et VIA SE ou NO VIA 117 73 D termination du plan de vol affich sur les crans de navigation la suite de l insertion VOR 05 Pour d terminer quels rep res taient affich s sur les crans de navigation apr s l insertion VOR 05 diff rentes combinaisons ont t simul es selon les actions envisag es du pilote depuis le moment o il avait re u l instruction de se diriger vers ANDLO voir CVR temps 2215 La conclusion de la simulation est la suivante L insertion d une piste 05 au MCDU apr s STR fait appara tre en finale les tron ons ANDLO STRO7 LFSTO5 hormis dans le cas suivant partir du plan de vol ILS 23 STAR LUL23 via SE insertion d un DIR TO ANDLO et suppression d OBORN et de la discontinuit puis insertion d une VOR 05 no via Le plan de vol final devient alors suivant les essais soit ANDLO STRO7 LFSTOS soit STRO7 LFSTOS soit un tron on de la remise de gaz Il n a cependant pas t possible
64. F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm ANNEXE 13 Dossier m t orologique ss T l charger le document PDF ANNEXE 14 Arbre des g n rateurs potentiels de l accident ARBRE DES GENERATEURS DT ET eveioppement anomalement lev raw data 00 01101 0001111 faux QDM autres cas 232 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED 233 sur 246 erreur d ex cution dans le changement de mode http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 0011 mauvaise compr hension ex cution de la proc dure 001110 erreur de calcul sur la valeur AGIGI 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 1011 d faillance en aval de la prise de conscience de ta consigne par le FMGC 101010 101011 dballance de mauvaise prise en l affichage compte de la consigne 1010111 corruption de ta valeur transmise autres cas ANNEXE 15 Description des syst mes de pilotage et de navigation de l A320 234 sur 246 Ce paragraphe comporte une description succincte des syst mes de navigation et de pilotage de l A320 ainsi que de leurs modes d utilisation Les abr viations utilis es sont celles des noms de syst mes en anglais Rappel Du point de vue du pilotage et de la navigation et compte tenu du d roulement du vol dans les derni res minutes le dernier virage et la mise en descente peuvent tre d compos s en deux phases
65. La mise en descente et les param tres de cette descente ont t command s au calculateur FMGC1 pilote automatique par action de l quipage sur des boutons du bandeau FCU e L hypoth se d une corruption d un param tre de fonctionnement du pilote automatique localis e dans la cha ne des commandes de vol syst mes ATA 27 a t r fut e voir 117 23 e L hypoth se d une corruption du param tre de descente lors de son transfert depuis le FCU vers le FMGC1 n a pas pu tre r fut e Pendant la dur e de l enqu te trois occurrences d une telle corruption ont t formellement constat es sur un m me avion et un m me quipement L investigation de cet v nement a permis de mettre en vidence son m canisme un d faut d une m moire RAM du FCU qui se traduit par une corruption du param tre de descente s lect par le pilote L exp rience connue en service indique par cons quent une fr quence d occurrence de l ordre de 10 par heure de vol pour ce cas de dysfonctionnement du FCU identifi comme une corruption de la valeur de consigne de descente s lect e au FCU non d tect e par le syst me et provoquant une stabilisation de la vitesse verticale une valeur diff rente de celle voulue par le pilote Bien que cette fr quence soit faible et que la commission ait par ailleurs consid r comme tr s peu probable qu un tel v nement soit l origine de l accident du F GGED la commission a estim justifi d en
66. La z ro cinq dix plafond trois huiti mes kilom tres trois huiti mes pneg cent pied six onze cent huit huiti mes deux mille six huiti mes deux mille cent pied tempe un huit mille vingt trois point de ros e z ro QNH mille cinq mille vingt trois Fox Echo mille cinq informez i ne a Strasbourg d s le PETN ix nn premier contact que vous 20 59 1806 Tu peux r garder les avez re u l information minimas en z ro cinq Oscar Good evening c qu ils disent Strasbourg information Oscar recorded at 20 54 1811 Je regarde a tout de heigteen zoulou time suite La voil c est bon runway zero five CS PS RS transition level five zero 49 1815 wind zero four zero twenty gusting thirty 451819 visibility ten kilometers Strasbourg VOR DME ceiling three octa one z ro cinq quatre cent thousand one hundred dix pieds et mille huit feet six octa two cent cinquante m tres thousand six hundred feet temp one due point zero Quebec November Hotel one zero two three 20 01 1864 19 52 1873 MVL de nuit huit cent cinquante pieds huit cent cinquante pieds et deux mille huit cent m tres 1941 1884 On essaiera en fonction du trafic de faire une perc e ILS 19 37 1888 Javec une ouverture Oui droite proposer une vent arri re une vent arri re et une finale z ro cinq 19 28 1897 Si on fait la proc dure z ro cinq eh bien on sifflet 19 12 1913 T as qu
67. On a proc d sur ordinateurs et sur mat riels r els des simulations du comportement d un GPWS aliment par les param tres de vol tir s du QAR du F GGED le long de la trajectoire de r f rence d finie au 117 8 Il convient de remarquer que ce type de simulation obtenue partir d chantillonnages de param tres pr lev s toutes les secondes ne peut pr tendre une pr cision temporelle meilleure que une deux secondes Cette pr cision est bien suffisante compte tenu de celle avec laquelle peut tre appr hend e la dur e moyenne des d lais de r action des op rateurs humains 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm En version Mark III on obtient une alarme Terrain Pull Up peu avant le virage de proc dure une autre au milieu de ce virage ces alarmes ne correspondent pas un risque r el Elles sont automaintenues et durent jusqu la sortie du train Il est noter qu une simulation effectu e une vitesse de moins de 200 noeuds voit dispara tre ces alarmes Lors de la descente finale environ 18 secondes avant l impact appara t une alarme Terrain Terrain suivie deux secondes plus tard d une alarme Whoop Whoop Pull up r p t e jusqu au moment de l accident En version Mark V seules les alarmes de la descente finale subsistent des moments sensiblement identiques BARRI YO on Progi am szo tO LL LVS S IR A z Pour effect
68. Pour assurer les services radar le centre militaire de contr le local de l a rodrome CLA de Strasbourg dispose d un radar panoramique Centaure d un radar de pr cision SPAR d un d port de l image radar du CRNA Est VISU 670 19 211 Le radar Centaure et ses vid os 19 211 1 Le radar Centaure est un radar panoramique primaire et secondaire longueur d onde de 23 cm antenne tournant 12 tours minute L antenne est implant e sur l a rodrome entre la piste et la voie de circulation 400 m tres du seuil de la piste 05 Les informations fournies par ce radar peuvent tre 27 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm exploit es directement sur les mat riels de visualisation radar mis disposition du CLA sous forme de vid o primaire brute ou filtr e et ou secondaire trait es par le syst me STRAPP STRIDA Approche implant en salle technique en vue de g n rer sur les mat riels de visualisation des pistes synth tiques qui sont selon le cas d origine locale ou STRIDA Syst me de traitement et de repr sentation des informations de d fense a rienne de Drachenbronn avec lequel le STRAPP de Strasbourg est reli par une liaison de transmission de donn es exploit es manuellement partir du syst me de d signation et d interrogation secondaire et Mode C uniquement 19 211 2 La vid o primaire La vid o brute du radar primair
69. VBV VFE Maxi Velocity Flaps extended VHF Very High Frequency VOR VHF omnidirectional range Radiophare omnidirectionnel VHF ee Combinaison VOR et TACAN p Landing Reference Speed V S Vertical Speed VSV Variable Bleed Valve Vanne de d charge du compresseur basse pression sur moteurs CFM 56 Variable Stator Vane Aube de stator calage variable sur moteurs CFM 56 ANNEXE 1 Localisation du site de l accident i T l charger le document PDF ANNEXE 2 Relev topographique du site de l accident T l charger le document PDF ANNEXE 3 Plan de r partition de l pave 199 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Zon de projection de i int rieur cabine avant Zone arec majorit des victimes X K N Nombreux calculateurs 4 a N i N N N EN Leurs dos N hin a RS o droil pyran Y LL N Y N e a Zane br l e TON i al 7 i 1 J ND gt AN TA f i N A Train lt ey F T EA T P in aile droie irga A PAT be TT 7 A Pi f O kone doris N cockpit P he ge see N D nae Morceau fuselage m pate nie n s r L nt aile F7 Zone avec d bris moteur ct cockpit Enregistreurs SE ve R br l e a 2 auche D is ZI j Obie direction br lses Saumen d aile ur A gauche ue pa PPARA ST
70. VOR DME 05 A 18h11m51s alors que le F GGED vient de signaler son passage verticale ANDLO le contr leur lui r pond vous tes num ro un pour la VOR DME z ro cinq rappelez passant le VOR en finale L quipage prend alors conscience de la strat gie du contr leur Entre cette instruction et l acceptation par le commandant d un guidage radar pour revenir sur ANDLO il s coule environ une minute et demie dur e pendant laquelle les v nements se pr cipitent e compte tenu de la position de l avion et de sa configuration l approche directe n est plus r alisable voir S 21 35 e pour la premi re fois l quipage avise le contr leur de son intention de proc der Sierra Echo faire un ILS avec une indirecte pour la z ro cinq ensuite e le contr le informe alors l quipage que le choix d effectuer la proc dure ILS 23 imposera probablement une attente car trois d collages sont pr vus en piste 05 voir CVR temps 2596 e manifestement pour viter que l ex cution de l approche soit retard e le commandant d cide alors 151 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm d effectuer une proc dure VOR DME 05 compl te voir CVR temps 2608 Il fait ensuite remarquer au copilote que le contr le aurait d le pr venir l avance de ces contraintes de trafic puisqu elles influent sur le choix de la proc dure la mieux adapt e aux circonstances Cette remarque
71. VOR et DME au cours du dernier virage et de l approche finale Les informations fournies par ces syst mes sont pr sent es l quipage sous forme de donn es brutes raw data et sont par ailleurs exploit es par le FMS pour calculer la position de l avion Les investigations relatives aux possibles d faillances de ces syst mes ont t men es suivant la m me m thodologie que celle d crite au 117 2 en ce qui concerne les syst mes de la cha ne de profondeur Elles ont notamment consist en l analyse des dysfonctionnements identifi s jusqu en d cembre 1992 Les syst mes ILS et ADF n ont pas t examin s au cours de l enqu te 117 32 Equipements DME Collins 700 117 321 Equipement du F GGED Le F GGED tait quip de deux DME Collins 700 020 DME c t 1 S N 1613 install le 12 juillet 1991 DME c t 2 S N 1683 install le 9 ao t 1991 Ce type de DME a t adapt sp cialement pour int gration sur A320 et autres avions de nouvelle g n ration ex B747 400 pour pouvoir tre int gr aux syst mes de maintenance par une interface avec le syst me CFDS Les informations de distance DME sont affich es sur les crans Navigation Display et sur le DDRMI Elles ne sont pas enregistr es 117 322 Modifications depuis la certification Depuis la date de certification de cet quipement les modifications du mat riel et les modifications de proc dure d emploi ont t les suivantes Le 20 juin 199
72. a t 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm associ aux travaux de la commission d enqu te 2 METHODE DE TRAVAIL De sa premi re r union tenue le 27 janvier 1992 la remise de son rapport pr liminaire le 20 f vrier 1992 la commission d enqu te a travaill en son sein pour proc der aux premi res investigations et arr ter les termes de trois premi res recommandations de s curit pr sent es au Ministre avec le rapport pr liminaire et reprises par la commission dans son rapport final trois r unions tenues les 27 janvier 10 f vrier et 17 f vrier 1992 La commission d enqu te a ensuite cr dix groupes de travail compos s d experts de l Administration des contructeurs de l exploitant et des syndicats int ress s pour pr parer les l ments du chapitre l Renseignements de base de ce rapport et proc der aux analyses permettant notamment de d crire le sc nario de l accident Les groupes de travail dont les rapporteurs taient membres de la commission ou du bureau Enqu tes Accidents ont conduit leurs investigations dans les domaines suivants e Equipage e Conduite du vol e Trajectographie 4D e Questions relatives la survie e Syst mes propulsifs e Renseignements sur l a rodrome et sur les proc dures d approche e Syst me avion et structure e L exploitant et la DGAC e Syst mes de navigation et de pilotage e Enregistreurs Ces groupes ont travail
73. a connu dans ses premi res versions des probl mes d alarmes trop tardives ou au contraire des alarmes intempestives ou injustifi es qui conduisaient les quipages se m fier des alarmes produites par cet quipement L un ou l autre de ces facteurs n a pas permis au GPWS de jouer pleinement son r le de derni re protection lors d accidents ou d incidents avec des avions quip s Pour recr dibiliser les alarmes GPWS Sundstrand a d am liorer son produit Par modification des enveloppes reprogrammation des alarmes adaptation aux nouvelles technologies il a ainsi produit successivement les versions Mark l Mark Il et Mark VII en analogique Mark III et Mark V en num rique Des mesures d adaptation des proc dures du contr le a rien aux exigences du GPWS ont aussi t prises aux Etats Unis Des tudes en vol auraient montr d apr s l quipementier un temps moyen de r action salvatrice des quipages de 5 6 secondes apr s le d clenchement de l alarme pour des quipements MKII et III et des pilotes non entra n s sous simulateur l utilisation du GPWS 118 222 La situation en France Une campagne d essais de l quipement avait t effectu e par le CEV Centre d Essais en Vol en 1975 Cette campagne avait t men e sans tenter d adapter les proc dures pour r duire les alarmes intempestives Compte tenu entre autre des capacit s de r gression de vitesse en approche de l avion utilis le Mercure le
74. a min35sec m m ee hiep ru le mets sur ANDLO niveau soixante dix PEE eu Li vu m P tu croises avec le dix huit soixante dix E le dix huit soixante dix ne z a m Gude OK ANNEXE 11 Trajectographie radar et note technique associ e NOTE EXPLICATIVE SUR LES TRAJECTOGRAPHIES RADAR Principe sommaire du radar secondaire Les radars utilis s au sein de l aviation civile des fins de contr le en route sont des radars secondaires qui n cessitent la participation active d un syst me lectronique install bord des avions pour laborer leurs mesures Ils interrogent en effet les r pondeurs de bord situ s dans leur couverture selon un rythme r gulier Ceux ci renvoient lorsque le faisceau radar les intercepte une r ponse cod e sur laquelle s effectue la mesure Le r pondeur transmet son code d identification en r ponse une interrogation de type mode A et son altitude pression une interrogation de type mode C La r f rence d altitude z ro est l isobare 1013 hPa Chaque passage du faisceau radar devant la cible donne lieu plusieurs interrogations sur les deux modes afin de confirmer les r ponses par corr lation Une mesure de position est effectu e sur chaque r ponse des r pondeurs de bord Elle se d compose en la distance oblique radar cible d duite du temps qui s coule entre le d part de l interrogation et 225 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero do
75. alors cherch mettre en vidence les autres v nements contributifs et tablir la coh rence de l hypoth se retenue avec la totalit des informations disponibles 21 12 m thode de s lection des g n rateurs possibles 21 121 L arbre des g n rateurs 103 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm L annexe 14 pr sente l arborescence sch matique des hypoth ses qui ont t explor es comme explication potentielle de l v nement pivot apparition et maintien d un taux de descente de 3300 pieds par minute en approche pour une valeur de r f rence de 800 pieds par minute environ Note Cette recherche concerne dans certains cas beaucoup plus le m canisme de la mise en descente que celui de son maintien Ce que l on cherche alors en toute rigueur ce sont les m canismes susceptibles de d clencher une telle descente et compatibles avec une d tection difficile de l anomalie La pr sentation de cette arborescence ob it aux principes suivants e chaque branche repr sente un ensemble d hypoth ses et deux branches issues d un m me parent sont compl mentaires e le rang R1 R2 etc d une branche mesure le nombre de dichotomies effectu es depuis l v nement pivot pour atteindre cette branche e le num ro de la branche de rang n est obtenu en ajoutant la fin du num ro du parent de rang n 1 le chiffre 0 si on passe du rang n au rang n 1 en parcou
76. approche finale 18h 19mn 23s elle constate une augmentation brutale du rythme des actions effectu es par l quipage Sept secondes apr s avoir re u l autorisation d approche finale qui correspond aussi la reprise de la charge enti re de la navigation lat rale capture de l axe le commandant demande la sortie des volets vers la position 2 Pendant que le copilote ex cute cette manoeuvre le commandant modifie le cap s lect pour afficher le 071 Six secondes apr s cette action il d gage le mode ALT pour mettre l avion en descente et quatre secondes plus tard il demande la sortie du train que le copilote ex cute Deux secondes plus tard le cap 070 est atteint Quatre secondes plus tard la vitesse verticale devient n gative le contr leur demande de rappeler en passant le VOR en finale et le copilote lui r pond et entreprend probablement de consulter la fiche de perc e Avant la fin du message du copilote le train s est verrouill en position basse Treize secondes plus tard le commandant prend conscience de la forte valeur de la vitesse indiqu e et sort progressivement les a rofreins En cons quence la commission constate une augmentation brutale de la charge de travail partir de l autorisation d approche finale La commission analyse cette augmentation comme essentiellement conjoncturelle elle r sulte des particularit s de la proc dure voqu es pr c demment et qui am nent effectuer simultan ment la captu
77. cas l AP1 aurait t d connect et l v nement aurait t enregistr sur le QAR 117 233 7 D faillances techniques envisag es En ce qui concerne la commande de la descente par le pilote les possibilit s de d faillances techniques envisag es sont les suivantes mauvais fonctionnement du bouton poussoir de commutation de r f rence de trajectoire HDG VS lt gt TRK FPA mauvais fonctionnement du rotacteur de s lection de la valeur de la consigne VS ou FPA panne d un ou de plusieurs segments de la fen tre d affichage activation intempestive du mode par exemple engagement du mode de descente par simple rotation du s lecteur sans action tirer sur ce s lecteur En ce qui concerne la prise en compte de la commande de mise en descente et sa transmission au FMGC les possibilit s de d faillances techniques envisag es concernent tout type de corruption des informations trait es telle que par exemple celle conduisant le pilote automatique ex cuter une commande diff rente de celle affich e par le pilote voir le 117 63 117 24 Equipements ATA 27 Les documents ATA 27 li s au F GGED et ceux li s aux A320 en g n ral ont t examin s Aucun des dysfonctionnements qui font l objet de ces documents n a t retenu comme pouvant expliquer l accident Les circonstances de l accident ont incit les enqu teurs examiner plus particuli rement les syst mes qui interviennent dans le suivi
78. cas fr quents dans les zones forte densit de trafic Ce m lange induit des erreurs al atoires de position et de code que les techniques nouvelles mises en oeuvre en mati re d extraction et de traitement du signal ne r solvent encore qu incompl tement Les performances intrins ques d une station radar sont galement fonction de ses caract ristiques mat rielles et ou de ses r glages ce qui conduit une certaine dispersion entre stations On peut citer La puissance l mission le gain l ouverture et la vitesse de rotation de l a rien la p riode d interrogation les caract ristiques du r cepteur les techniques d extraction etc Aujourd hui la Direction de la Navigation A rienne a d velopp des logiciels qui permettent d valuer p riodiquement la qualit et la pr cision des stations radar Ces logiciels sont batis sur l exploitation du trafic tout venant c est dire qu ils sont confront s des situations r elles de trafic comme l est un officier contr leur de la circulation a rienne Performances des stations radars Elles s expriment en terme de probabilit de d tection et de pr cision La probabilit de d tection est le rapport exprim en pourcentage du nombre total de plots re us de tous les avions se trouvant dans la couverture du radar dans une p riode de temps d termin e sur le nombre de plots qui auraient t normalement re us s il n y avait pas eu de perte La pr cision est l
79. celle de l accident contr leur Sol 15 334 Aptitude m dicale Derni re visite au CEMPN de Metz le 15 janvier 1992 Apte 2 ans CHAPITRE 1 6 Renseignements sur l a ronef 16 1 Cellule Constructeur AIRBUS INDUSTRIE Type A320 111 Num ro de s rie 015 Immatriculation F GGED Certificat d immatriculation B20275 du 23 d cembre 1988 Utilisation depuis fabrication 6316 heures 7194 cycles depuis la derni re r vision g n rale le 12 octobre 1991 521 heures 16 2 Moteurs Constructeur moteurs construits en coop ration par General Electric et SNECMA et commercialis s par leur soci t commune CFMI Type CFM56 5 A1 Num ros de s rie gauche 731 123 droit 731 132 Heures et cycles de fonctionnement au moment de l accident gauche 4448 heures 5129 cycles droit 5412 heures 6229 cycles Heures et cycles de fonctionnement depuis leur montage sur le F GGED gauche 26 juillet 1991 869 heures 1023 cycles droit 10 mai 1990 3433 heures 3877 cycles 16 3 Equipements L examen de la documentation concernant l quipement de l avion n a pas mis en vidence d cart par rapport 13 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm aux r glements fran ais applicables aux avions exploit s en transport public Comme les autres A320 d Air Inter la date de l accident l avion n tait pas quip de GPWS
80. concentration 118 12 Principales r f rences r glementaires L Airbus A 320 a t certifi par les autorit s fran aises anglaises n erlandaises et allemandes sur la base d un ensemble commun d exigences de certification ou bases communes de certification comprenant le r glement JAR 25 jusqu l amendement 11 sauf JAR 25 207 restant jusqu l amendement 10 et les ACJS correspondantes des conditions techniques compl mentaires JAR AWO et des conditions sp ciales avec des l ments d interpr tation Les exigences r glementaires applicables aux aspects ergonomiques du poste de pilotage de l A320 examin s dans le cadre de la pr sente enqu te sont essentiellement donn es par les extraits suivants de ces bases communes de certification JAR 25 771 Compartiment de pilotage a Chaque compartiment de pilotage et son quipement doit permettre l quipage minimal de vol tabli selon le JAR 25 1523 d accomplir son service sans concentration ou fatigue d raisonnable JAR 25 777 Commandes de la cabine de pilotage 81 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm a Chacune des commandes de la cabine de pilotage doit tre situ e pour en permettre une utilisation commode et pour viter la confusion et l utilisation par inadvertance Voir ACJ 25 777 a g Les boutons de commandes doivent avoir une forme telle qu elle emp che la confusion Les boutons d
81. contractuels entre Air Inter et la M t orologie Nationale les cartes de vents et temp ratures pr vus 700 Hpa FL 100 et 850 Hpa FL 050 ne font pas partie des documents constituant les dossiers m t orologiques pour les vols d avions turbo r acteurs d un niveau de croisi re sup rieur 500 Hpa FL 180 18 22 Informations re ues en vol par l quipage 17h56 l quipage coute l ATIS voir 1 11 4 de Strasbourg Entzheim et re oit l information Novembre enregistr e 16h00 voir annexe piste en service 05 niveau de transition 50 vent 040 18 kt Visibilit 10 km nuages 5 8 800 pieds 8 8 3000 pieds temp rature et point de ros e 2 1 QNH 1021 QFE 1003 Sur demande du commandant le copilote mentionne les trois param tres suivants la piste en service 05 la n bulosit 8 8 3000 pieds et la vitesse du vent 18 kt L quipage coute nouveau l ATIS deux minutes plus tard 17h58 Il re oit l information Oscar de 18h piste en service 05 niveau de transition 50 vent 040 30 kt visibilit 10 km nuages 3 8 1100 pieds 6 8 2600 pieds temp rature et point de ros e 1 0 QNH 1023 QFE 1005 C est probablement au cours de cette coute que l quipage a interrog l ACARS 17h59 pour obtenir le dernier METAR d Entzheim Il a re u celui de 17h30 LFST 03019KT 9999 4ST010 45C030 8AC090 02 M00 1022 NOS
82. curit Sauvetage n 19937 du 17 septembre 1990 Attestation de sp cialisation A320 du 20 mars 1991 Derni re visite m dicale pass e le 17 d cembre 1990 devant le CPEMPN de Paris 15 24 H tesse Femme 27 ans Certificat de S curit Sauvetage n 14756 du 06 septembre1988 Attestation de sp cialisation A320 du 16 novembre 1988 Derni re visite m dicale pass e le 17 mai 1991 devant le CPEMPN de Paris 15 25 Maintien et contr le des comp tences Les entra nements et contr les p riodiques des personnels des services compl mentaires de bord ont t conformes la r glementation en vigueur 10 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 15 3 Personnel du Contr le Local d A rodrome CLA de Strasbourg Le contr le d approche tait assur partir de la vigie d o taient galement assur s le contr le de la circulation au sol et le contr le de la circulation dans le circuit d a rodrome Trois contr leurs taient pr sents pour assurer ces fonctions 15 31 Le Chef de quart contr leur d approche Homme 36 ans militaire de carri re Affect Strasbourg depuis septembre 1985 Premi re affectation a rodrome de Mont de Marsan de janvier 1977 septembre 1985 Qualification contr leur op rationnel le 27 janvier 1978 Qualification premier contr leur le 1er janvier 1981 Qualifi ma tre contr leur en juillet 1986 Nomm chef de quart en
83. curit s c est dire les proc dures utilis es l instrumentation de bord les alarmes existantes associ es la vigilance de l quipage et du contr le n ont pas t efficaces On d signe les solutions utilis es sous le vocable de syst mes avertisseurs de proximit du sol On distingue d une part les quipements embarqu s tels que APS GPWS voir 118 22 et GCAS voir 118 23 et d autre part les syst mes au sol et usage des contr leurs tel que le MSAW voir 118 24 Ces syst mes automatiques ont pour but le d clenchement d une alarme lorsqu un avion se rapproche dangereusement du sol 85 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 118 22 Le GPWS Ground Proximity Warning System 118 221 Le concept et son volution A la fin de la d cennie 1960 un grand nombre d avions de transport ont t quip s de radio altim tres n cessaires aux approches de pr cision CAT Il et CAT III Le radio altim tre est un quipement embarqu autonome qui mesure la hauteur de l avion par rapport au sol Ce capteur radio altim tre permettait la liaison avec un calculateur d alarme qui partir des informations radio altim triques de l instant hauteur instantan e du relief survol fournirait gr ce des enveloppes une pr diction sur la future hauteur au dessus du relief Le concept du GPWS ou APS Avertisseur de Proximit du Sol a t lanc par la comp
84. d finie par le constructeur pour la d tection des anomalies repose sur le principe suivant le r sultat de toute intervention sur le FCU doit tre contr l sur le FMA En particulier les changements de mode sont mis en vidence par l apparition pendant dix secondes d un encadr ou box autour de l affichage du mode qui vient de subir une modification Dans le cas du F GGED le probl me se pose diff remment selon l hypoth se de sc nario consid r e S agissant d un oubli de changement de r f rence il s agit de d tecter que le mode activ au d gagement du mode ALT et soulign par l apparition d un encadr blanc pendant dix secondes est le mode attendu S agissant d une erreur de manipulation ou d un dysfonctionnement du bouton poussoir le probl me est de d tecter travers l affichage l absence du changement attendu La fiabilit d une telle d tection en n gatif est li e celle de la d tection en positif des changements de mode La lisibilit des changements de mode sur le FMA est suffisante lorsque le pilote s attend une telle information et regarde le FMA ou au voisinage du FMA pour y lire la confirmation du changement de mode attendu comportement quipage conforme la proc dure pr vue et aux r gles enseign es En effet la taille angulaire de l encadr transitoire vu d une position moyenne de l oeil est de l ordre de 2 Ceci correspond la taille de la zone de vision centrale capable d une lect
85. d acc s au Mont Sainte Odile SECTION 4 MESURES PRISES ET RECOMMANDATIONS COMPLEMENTAIRES Avertissement Les recommandations qui suivent expriment les enseignements que la commission a estim pouvoir tirer de son analyse de l accident dans le but d am liorer la s curit du transport a rien Elles sont formul es au terme d investigations approfondies et s appuient donc sur des connaissances et une compr hension qui peuvent diff rer notablement de celles dont pouvaient disposer les diff rents acteurs avant l accident D autre part dans cette d marche la commission a consid r que le doute devait profiter la s curit Elle n a donc pas limit son champ de recommandation aux seuls points li s l accident par des relations de causalit directes ou d montr es ni s lectionn ses axes de r flexion selon la seule hi rarchie des probabilit s qu elle a pu associer par ailleurs aux diff rentes hypoth ses de sc nario CHAPITRE 4 1 RECOMMANDATIONS RELATIVES A L EQUIPAGE 41 1 Information des quipages relative la conduite du vol lors de la mise en descente La commission a approuv le 20 f vrier 1992 les premi res dispositions prises imm diatement par la DGAC pour informer les exploitants du risque de confusion entre les modes Vertical Speed et Flight Path Angle et leur demander de v rifier la protection apport e par leurs proc dures de travail en quipage leur documentation et la compr hension qu en o
86. d un ILS ou d un VOR la d viation de l aiguille est inf rieure la moiti de l chelle ou lorsque dans le cas d un NDB l avion est 10 au maximum du rel vement voulu En d autres termes la tol rance sur l cart indiqu par l indicateur VOR prise en compte dans la protection de la proc dure est d environ 5 pour une mise en descente sur la trajectoire de rapprochement Un cart sup rieur ne permet pas en th orie de garantir le maintien de la trajectoire de l avion l int rieur des aires de protection associ es au tron on de proc dure si toutes les autres tol rances sont ajout es Mais cela ne signifie pas qu en pratique une trajectoire effective situ e 10 de l axe ne soit pas situ e l int rieur de la surface de protection De fait on v rifie que le FGGED est rest l int rieur de cette surface pendant toute sa descente En d autres termes l accident r sulte d une sortie verticale et non pas lat rale du volume de protection 22 524 charge de travail La commission a analys la charge de travail laquelle a t confront l quipage lors de l ex cution de cette proc dure Malgr le changement de strat gie d cid au voisinage de STR au profit d une approche VOR DME elle n a pas trouv d indication que la charge de travail ait t lev e dans la premi re partie de la proc dure effectu e sous guidage radar Par contre partir du moment o le contr le autorise l avion l
87. de cabine En outre doivent tre valu es certaines particularit s de l avion consid r pouvant donner lieu enregistrement de param tres Sont ainsi list es les valeurs cibles s lectionn es par l quipage les affichages barom triques les formats d affichage choisis pour les deux membres d quipage les distances mesur es par les DME l tat du viseur t te haute etc En pratique les travaux de certification ou de mise niveau r glementaire pour les avions d j certifi s d terminent l application de cette nouvelle norme suivant le type d avion 118 5 Coordination des enqu tes administrative et judiciaire 118 51 G n ralit s En France lors de tout accident d avion deux proc dures sont en g n ral lanc es l une judiciaire et l autre administrative La premi re a pour objet d identifier des responsabilit s et ventuellement des fautes au plan p nal et au plan civil Elle prend dans un premier temps la forme d une information ou d une instruction judiciaire La seconde a pour objet d tudier les circonstances de l accident d en d gager les causes et d en tirer les enseignements pertinents pour am liorer la s curit du transport a rien Elle est dans les premi res heures men es par les enqu teurs du Bureau Enqu tes Accidents de l Inspection G n rale de l Aviation Civile et de la M t orologie Elle est ensuite poursuivie pour les accidents majeurs par une commission d enqu te institu e pa
88. de ce message fait l objet du Service Bulletin N 10 II n indique pas une ventuelle indication VOR erron e Le logiciel BITE des quipements VOR Collins 700 ne permettait ni de d tecter ni d enregistrer les dysfonctionnements tudi s au paragraphe suivant 117 337 Analyse des dysfonctionnements identifi s erreurs de rel vement VOR et battements d indications VOR Deux types de dysfonctionnement al atoire caract ris s par des indications VOR erron es et ou fluctuantes ont t signal s r guli rement depuis la mise en service de l avion mi 1988 Le premier est connu sous la d nomination Erreurs de rel vement et le second Battements d indications 63 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 117 337 1 Ph nom ne Erreurs de rel vement VOR Ce ph nom ne se caract rise par une indication de rel vement VOR fortement erron e Il n a t rapport que sur des A320 quip s de r cepteurs VOR fabriqu s par un autre quipementier que Collins Ce ph nom ne est essentiellement d l att nuation du signal radio lectrique par une trop forte m tallisation du car nage de l antenne VOR Le filtrage des signaux d antenne en entr e du r cepteur VOR Collins est diff rent de celui appliqu en entr e des VOR fabriqu s par l autre quipementier Il est donc extr mement peu probable que ce ph nom ne ait t pr sent sur le F GGED pendant l approch
89. de fixation arri re est arrach Le demi inverseur droit est rest en place ses deux volets sont ferm s Ce r acteur ne porte pas de traces visibles de feu 113 15 Examen des commandes gouvernes et indicateurs La commande de volets retrouv e en avant du tron on central de fuselage tait prise dans un bloc de glace Elle tait positionn e entre les rep res 2 et 3 Plusieurs rotary actuators de volets et de becs indiquent que les volets taient sortis sans que l on puisse en d terminer la position exacte par simple examen visuel Il a donc t proc d des mesures pr cises sur ces l ments Le report sur un avion identique des valeurs relev es a permis de d terminer que les volets taient braqu s en position 2 soit 15 au moment de l impact Des mesures ont galement t faites sur des rails de becs Le report sur un avion identique des valeurs trouv es a montr que les becs taient sortis 22 au moment de l impact La commande de spoilers a t retrouv e une dizaine de m tres en arri re de l empennage Elle est en position spoilers rentr s Cette commande a t tordue par l impact et l emplacement de sa d formation montre qu elle se trouvait effectivement dans cette position spoilers rentr s au moment de l impact Plusieurs v rins de spoiler ont t retrouv s Ils ne permettent pas de conclure sur la position des spoilers l impact En effet lorsque la pression hydraulique dispara
90. de formation Par ailleurs la r flexion men e par la commission l a conduite consid rer que la conception ergonomique de la commande concern e du pilote automatique a pu participer la gen se de la situation accidentelle cette conception lui a sembl de nature favoriser certaines confusions susceptibles d entra ner un r sultat catastrophique si elles ne sont pas d tect es alors que la symbologie du PFD n offre pas les meilleures chances d une telle d tection La commission d enqu te confirme donc et pr cise sa recommandation pr liminaire du 20 f vrier 1992 concernant la conception de l interface avion quipage relative aux modes verticaux du pilotage automatique sur A320 En cons quence la commission d enqu te recommande pour l A320 e que la valeur cible de VS ou de FPA soit affich e sur le PFD pour mise en coh rence avec la philosophie fondamentale d utilisation enseign e commande effectu e au FCU contr le de l ordre et de son r sultat sur le PFD e que l affichage de la fen tre FCU correspondant aux valeurs cibles de vitesse verticale ou d angle de trajectoire soit modifi au profit d une expression non ambigu dans les unit s courantes Elle recommande galement que dans la mesure du possible e soient renforc s sur le PFD la diff rence des symbologies respectives associ es aux r f rences HDG VS et TRK FPA ainsi que la lisibilit et le pouvoir d alerte des informations de vitesse v
91. de l quipage devient un l ment critique de la s curit D ailleurs le seul l ment commun toutes les hypoth ses de sc nario conserv es par la commission est l absence de d tection de l anomalie par l quipage La commission a en cons quence examin les moyens dont disposait l quipage pour d tecter une mauvaise s lection de mode puis l anomalie de trajectoire Ces moyens comprennent l affichage des modes de pilotage automatique l affichage des valeurs cibles la symbologie du Directeur de Vol DV le variom tre l assiette longitudinale l augmentation de vitesse le d filement de l altim tre et la non conformit des altitudes franchies avec les minimums altitudes distance sp cifi s dans la proc dure VOR DME Dans son analyse la commission a t guid e par la compr hension suivante des processus de perception d un op rateur humain ceux ci s apparentent une lecture filtr e permanente des stimuli ext rieurs qui adapte chaque instant les seuils cognitifs de perception pour op rer une tr s forte s lection Ce filtrage est pilot par la repr sentation mentale que l op rateur se fait de la r alit et de son action pr sente et venir sur son environnement Ce pilotage s effectue par l interm diaire de l attention qui est l interface active de cette repr sentation mentale avec le monde r el Elle est indissociable de l action en cours et s oriente chaque instant vers un aspect diff rent du r el Lo
92. de l A320 celles d autres cockpits crans cathodiques on constate que dans le cas de l A320 l amplitude de la d viation analogique est limit e 2000 ft mn Les valeurs sup rieures sont indiqu es par une aiguille en but e et par l apparition en bout d chelle d un nombre deux chiffres vitesse verticale exprim e en centaines de pieds par minute Laiss e en l tat cette pr sentation serait insuffisamment alertante dans le cas o la valeur de vitesse verticale repr sentant une ventuelle anomalie d passerait 2000ft mn En effet elle fait appel une lecture part enti re d codage c est dire un processus cognitif de niveau sup rieur celui mis en jeu pour la perception d un signal analogique Un tel processus qui n cessite une attention dirig e est trop consommateur en ressources mentales pour tre maintenu actif en permanence chez un op rateur Il doit donc tre activ par un d clenchement ext rieur faisant appel des signaux plus l mentaires Le constructeur a choisi pour obtenir ce r sultat un codage en couleur ambre des gammes de taux de descente consid r s comme anormaux plus de 6000 ft mn ou plus de 2000 ft mn au dessous de 2500 ft HRA hauteur radio altim tre ou plus de 1200 ft mn au dessous de 1000 ft HRA 22 344 3 Dans le cas de l accident ce pouvoir d alerte a t insuffisant pour faire prendre conscience de la gravit de la situation l quipage La vitesse verticale a
93. de l appareil correspondant son indicatif d appel Num ro de ligne compagnie ou immatriculation de l appareil Ces informations de synth se sont enfin envoy es sur les crans radar des contr leurs avec une cadence de renouvellement de l image de l ordre de 10 secondes Le temps moyen qui s coule entre la mesure radar et la derni re mise jour de chaque piste est sensiblement gal la cadence de renouvellement de l image sur les crans de contr le Le syst me effectue galement des mesures internes qui lui permettent d estimer et ensuite de corriger les biais syst matiques des positions radar comme par exemple la convergence des nords Imperfections et erreurs des radars 226 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Les mesures radar sont entach es d un bruit al atoire inh rent aux imperfections de la cha ne sol bord sol et aux principes d extraction mis en oeuvre Par exemple la digitalisation de la vid o est faite en divisant l espace en cellules azimut distance de pas d termin s 1 8 NM et 0 1 degr L azimut du plot est celui de la cellule contenant l cho m diant parmi les chos re us En cas de perte partielle des r ponses le plot est excentr voire d doubl s il change de cellule distance la distance est modifi e de la longueur du pas Les erreurs les plus graves ont toutefois pour origine le recouvrement ou l imbrication des r ponses
94. de l approche une erreur de calcul de distance DME 117 326 Evaluation des hypoth ses des dysfonctionnements identifi s sleeping mode deaf mode et jumping mode Remarque les informations fr quence distance identification de la station sol sont transmises sur cinq canaux pr affect s L un de ces canaux est r serv l affichage crans EFIS et DDRMI Les calculateurs FMGC n effectuent aucun test de vraisemblance sur les distances DME qui cheminent par ce canal 117 326 1 Le ph nom ne sleeping mode Le d faut sleeping mode est susceptible d affecter tout quipement DME Collins 700 qui n a pas subi l application du SB Collins n 20 et ce quel que soit le type d avion Il se traduit par le fait que toutes les 33 5 secondes la valeur de distance DME est recycl e sur la valeur calcul e au moment de l apparition du d faut De plus il est impossible d accorder le DME sur la fr quence d une autre station sol 59 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Lorsqu il d tecte des sauts de distance sup rieurs 0 35 NM le FMGC associ au DME d fectueux passe automatiquement en mode de navigation inertielle pure De plus si les positions calcul es par les deux FMGC diff rent de plus de 5 NM l quipage en est inform par le message FMS1 FMS2 POS DIFF affich aux MCDU L OEB N 91 1 repris et compl t en mars 1992 dans l OEB 91 2 d crit la
95. de la trajectoire longitudinale la cha ne de gouverne de profondeur la cha ne de commande du plan horizontal r glable les becs de bord d attaque les volets et les spoilers L examen de l pave les expertises r alis es les param tres enregistr s sur le QAR la transcription du CVR et l enregistrement ACARS montrent que e les spoilers fonctionnaient correctement e la position des becs et des volets correspondait aux configurations s lectionn es et annonc es par l quipage 57 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm e le plan horizontal r glable et les gouvernes de profondeur taient tout instant dans des positions conformes aux ordres d un pilote automatique qui pilote les param tres de la trajectoire effectivement r alis e par l avion avec en particulier l objectif de maintenir une vitesse verticale constante L hypoth se d une corruption localis e dans un syst me de l ATA 27 d un param tre de fonctionnement du pilote automatique est en cons quence cart e e le calculateur ELAC2 qui g re la commande de profondeur n a pas t d tect en panne En cas de panne de ce calculateur l ELAC1 le remplace En conclusion aucun dysfonctionnement d un syst me ATA 27 n a t mis en vidence 117 3 Expertise des quipements embarqu s de radionavigation 117 31 M thode g n rale L quipage et le FMS ont utilis les moyens de radio navigation
96. des param tres de vol et les documents du vol A la date de l accident cette t che tait confi e Air Inter un Secteur Analyse des Vols rattach au Centre Technique et donc la Direction de l Exploitation A rienne Cette structure proc de au d pouillement informatis de l enregistreur QAR de tous les vols d A320 Un traitement automatique met en vidence tout param tre dont la valeur d passe un seuil ou une fourchette pr d finie L anomalie ainsi d tect e est alors valid e manuellement La liste des param tres pris en compte privil gie une surveillance centr e sur les trajectoires Contrairement ce qui se pratique dans d autres compagnies l accord d entreprise ne pr voit pas que les vols ayant donn lieu une d tection d anomalie importante fassent l objet d une analyse sp cifique op rationnelle approfondie pouvant comporter une discussion avec l quipage concern Cependant une telle analyse est possible lorsqu il s agit d une anomalie rapport e par l quipage lui m me et seulement dans ce cas apr s autorisation crite de celui ci Une investigation particuli re comprenant ventuellement une discussion avec l quipage concern peut alors tre effectu e En dehors de ces exceptions les anomalies d tect es ne font donc l objet que d un traitement statistique global 19 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Les r sultats de l analyse syst
97. des personnels contr leurs e que l information du SFACT par Air Inter concernant les difficult s rencontr es dans l exploitation de l A320 en particulier dans le cadre du compte rendu d exploitation demand par la r glementation au terme de la premi re ann e d exploitation d un avion de plus de quarante tonnes pilot deux tait rest e minimale 23 214 En ce qui concerne l OCV dont la fonction centrale concerne le niveau professionnel des quipages la commission n a pas conscience de difficult d acceptation analogue celles voqu es ci dessus Elle a not cependant deux facteurs susceptibles de limiter l efficacit de la surveillance et des contr les exerc s par l OCV sur une compagnie comme Air Inter Le premier concerne le statut m me des pilotes en fonction l OCV Leur double appartenance l OCV et une compagnie a rienne garantit leur comp tence mais rend plus d licat l exercice d une surveillance formalis e forte et ind pendante vis vis de leur propre compagnie Le second facteur qui limite les possibilit s de surveillance effective de l OCV concerne ses moyens et en particulier ses effectifs qui ne lui permettent pas de proc der des sondages en vol sur le niveau professionnel des quipages de tous les exploitants une fr quence adapt e Dans les faits l OCV n a pratiqu aucun contr le en ligne formel sur A320 Air Inter entre la fin de 1988 et l accident Au terme de la pha
98. ed920120 htm constitution d un quipage avec deux pilotes faiblement exp riment s constitue donc un facteur d augmentation de risque Lors de la mise en ligne d un nouveau type d avion dans une compagnie tous les pilotes sont faiblement exp riment s Mais ensuite il devient possible de faire en sorte que l exp rience totale de l quipage d passe un certain seuil Or la r glementation fran aise actuelle ne comporte pas de disposition incitant ou obligeant les exploitants d tenteurs d une autorisation de transport public tenir compte de l exp rience des pilotes sur le type pour l appariement des quipages En cons quence la commission recommande e que les exploitants tudient et mettent en application des m thodes de gestion des personnels navigants visant pr venir dans la mesure du possible l appariement de deux pilotes de faible exp rience sur le type d avion e que la DGAC en liaison avec les autorit s europ ennes comp tentes et les instances internationales pertinentes prenne les mesures incitatives appropri es et le cas ch ant fasse voluer la r glementation dans ce sens Note 1 La compagnie Air Inter a mis en vigueur depuis avril 1992 une r gle d appariement des quipages qui interdit de constituer des quipages constitu s de deux pilotes nouveaux sur A320 Est consid r comme nouveau un pilote qui poss de moins de 300 heures de vol sur A320 ce minimum tant port 500 heures
99. en 1983 l tude d une proc dure VOR TAC 111 42 La proc dure 111 421 G n ralit s 33 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm La proc dure VOR TAC 05 de Strasbourg est une proc dure d approche classique avec rep re d approche finale Elle consiste en une suite de segments qui correspondent des phases successives du vol Ces segments sont d limit s par des rep res IAF rep re de d but d approche initiale pour la proc dure VOR TAC 05 de Strasbourg c est la balise SE IF rep re de d but d approche interm diaire pour la proc dure VOR TAC 05 de Srasbourg c est le point ANDLO FAF rep re de d but d approche finale pour la proc dure VOR TAC 05 de Srasbourg c est le point situ sur l axe d approche finale 7 NM du TACAN 111 422 Particularit s de conception 11 422 1 D rogations La proc dure VOR TAC 05 a t tablie selon les r gles de l Instruction 20754 DNA du 12 octobre 1982 Elle est d rogatoire sur trois points et a fait explicitement l objet de d rogations portant sur a La pente de 5 6 du segment d approche interm diaire Ceci permet d obtenir une pente identique pour les phases interm diaire et finale En ce qui concerne la pente de descente l Instruction 20754 DNA stipule que la pente du segment d approche interm diaire devrait tre nulle puisqu il sert tablir la vitesse et la configuration de l a
100. encore vivantes au moment de l arriv e des secours Selon le rapport de l Institut m dico l gal elles sont mortes l une d un tat de choc aggrav par des troubles ventilatoires l autre d un polytraumatisme cr nio facial abdominal et de membres inf rieurs Les donn es autopsiques permettent difficilement de juger en toute rigueur des chances de survie d une victime d c d e et de faire la part des diff rents facteurs ayant conduit l issue fatale Enfin l un des bless s survivants a t vacu dans des conditions qui auraient rendu ses chances de survie tr s al atoires en cas de l sion interne grave La commission note cependant que les op rations de secours et de sauvetage ont t effectu es conform ment aux r gles de l art en mati re de secourisme la r serve effectuer tant que les donn es actuelles de l auxyologie m decine d urgence et de catastrophe prescrivent la r animation le d chocage et le conditionnement sur place quelles que soient les conditions d environnement comme la meilleure strat gie de soins aux victimes d accident 24 44 La commission consid re donc qu il conviendra de prendre en compte ces donn es nouvelles de la science pour les inclure dans l instruction des personnels appel s intervenir sur ce type d accident Un soin particulier devra tre accord l instruction de ces personnels car l attente sur le site en pr sence d un bless grave est particuli rement p nible pour le
101. es la source sur les pistes d di es aux VHF et au public address n ont pas pos de probl me de compr hension L quipage ne communiquait pas au moyen de casques micro couteurs Ses conversations ont t enregistr es gr ce au microphone d ambiance g n rale du poste de pilotage Cockpit Area Microphone La compr hension de certaines phrases est particuli rement difficile Une op ration de retrait de bruit de fond par traitement num rique sur les mots ou groupes de mots les plus douteux n a pas permis de lever les doutes qui subsistaient L augmentation du rapport signal parole sur bruit bruit cockpit ne suffit pas sur cet enregistrement l am lioration de l intelligibilit Une reconnaissance par test multi auditeurs a cependant permis de lever les incertitudes sur un certain nombre de mots Une transcription des l ments qui ont finalement pu tre compris et qui sont utiles la compr hension du pr sent rapport figure en annexe 8 112 14 QAR L enregistreur pr sentait des traces de choc et de br lure sur les trois quarts de sa surface externe Apr s ouverture la bande magn tique est apparue fortement endommag e coup e d form e et tir e sur une longueur d environ vingt centim tres correspondant approximativement aux trente derni res secondes du vol Dans sa partie la plus ab m e sa largeur ne d passe pas le millim tre et environ trois centim tres ont totalement disparu L explo
102. et 570 ft au dessous de l altitude minimale de survol publi e L quipage n annonce pas la hauteur de passage e au temps CVR 3038 vingt sept secondes avant l accident le copilote indique la hauteur de passage de STR cette hauteur n avait pas t mentionn e par le commandant 22 534 L absence de certaines informations sur la carte d approche a t elle pu influer sur la conduite du vol La commission s est efforc e de d terminer si les manques d information constat s sur la carte Air France avaient pu influer sur le pilotage lors du dernier virage et de l approche finale On constate en particulier que le fait de d buter le virage de rapprochement au moment o le contr le a donn son instruction de virage vers le cap 90 ne permet pas de survoler le rep re d approche interm diaire ANDLO en tant align sur l axe d approche L absence de tout commentaire de la part de l quipage indique qu il est peu probable que le graphisme incomplet du virage de rapprochement ait incit le pilote pr f rer courter la trajectoire plut t que survoler un relief non repr sent sur cette carte Par ailleurs le fait que le statut des rep res ANDLO et 7STR ne soit pas mentionn sur la carte Air France n tait pas de nature inciter l quipage courter la proc dure d autant que le profil de la proc dure montre que la descente d bute ANDLO 148 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed9201
103. existe une tendance des op rateurs concentrer leur attention sur les sources d information qui pr sentent le niveau de synth se le plus lev et par cons quent la meilleure efficacit op rationnelle Ceci est vrai pour le Directeur de Vol dans une instrumentation classique Pour les avions dot s d crans cathodiques et de FMS l information de plus haut niveau de synth se niveau strat gique en ce qui concerne la trajectoire de l avion est celle pr sent e sur le ND Or celui ci ne comprend que le profil lat ral de la trajectoire Il y a donc de ce point de vue une dissym trie marqu e dans l interface avion quipage entre les dimensions lat rales et la dimension verticale La nature diff rente des informations en plan et en profil vertical et leur synth se est une des difficult s de base de la formation d un pilote IFR La navigation lat rale a en effet b n fici de progr s plus rapides vers des repr sentations analogiques que la dimension verticale Cette dissym trie d j accentu e par l apparition des plateaux de route s est aggrav e lors de l arriv e des EFIS pr sentant des cartes de navigation en plan tr s compl tes mais sans information de profil vertical ni figuration topographique ou repr sentation d altitude minimal de s curit Bien que de nombreux types d avion exploitent maintenant avec succ s de tels dispositifs il y a l une cause manifeste de d s quilibre dans l affectation de l attention de l
104. f ed920120 htm f ed920120 htm Il conviendrait donc que l ensemble des centres de contr le d approche qui disposent d un radar local soient quip s d un syst me d enregistrement de ce radar 25 22 Radiocommunications Les radiocommunications tablies entre les organismes de la circulation a rienne et les a ronefs qu ils ont en charge sont enregistr es Dans le cas du F GGED ces enregistrements ont t exploit s sans difficult technique 25 3 Coordination des proc dures administrative et judiciaire Le dispositif de coordination des enqu tes administrative et judiciaire a t d crit au 118 5 La commission d enqu te constate que bien que le souci de stricte formalisation d un certain nombre d actes ait t tr s pr sent de la part des autorit s judiciaires vis vis des enregistreurs notamment les enqu teurs techniques ont pu dans l ensemble prendre les dispositions n cessaires sur le terrain et que vraisemblablement aucune donn e sensible n a t perdue du fait de ces proc dures La commission d enqu te constate toutefois que ce r sultat tient plus la chance et la qualit des contacts qui ont t tablis et maintenus sur le terrain entre les autorit s administrative et judiciaire qu l ad quation du cadre de coordination institutionnel fix par l instruction interminist rielle du 3 janvier 1953 qui ne s impose pas au juge Dans le cadre de sa proc dure celui ci a en effet toujours tend
105. faire le point de d part d une r flexion sur la certification des pilotes automatiques cf 23 31 En effet les trois hypoth ses de sc nario retenues par la commission comportent un l ment commun important l quipage n a pas d tect l anomalie majeure de trajectoire survenue dans le plan vertical apr s la mise en descente De ces trois hypoth ses celle dans laquelle l quipage aurait s lectionn une r f rence de trajectoire et une valeur cible convenables mais aurait t confront une r ponse anormale de l avion dans le plan vertical est selon la commission celle o la difficult de d tection de l anomalie aurait t la plus grande 22 12 Hypoth se d une anomalie des indications VOR 22 121 Anomalie ayant pour origine les syst mes embarqu s La commission a examin l hypoth se qu un dysfonctionnement des syst mes VOR embarqu s soit intervenu pendant la phase d interception de l axe d approche La m moire non volatile du BITE de l un des deux quipements VOR a pu tre lue et exploit e par 123 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm l quipementier Collins Une anomalie a t enregistr e par le BITE au cours du dernier vol mais il a t d montr au paragraphe 117 3 que cette anomalie ne pouvait pas avoir produit des informations VOR erron es Cependant compte tenu des circonstances dans lesquelles s est d roul l alignement de l a
106. faire partie de l quipement standard des avions lourds et que cette r gle sera reprise dans les tr s prochains r glements JAA Je vous serais reconnaissant de bien vouloir me faire conna tre les motivations qui vous ont conduit prendre cette d cision et de m exposer votre politique future pour l ensemble de votre flotte vis vis de l usage du GPWS Cette lettre n avait pas encore re u de r ponse la date de l accident Air Inter avait proc d des valuations des performances des quipements GPWS disponibles dans les ann es 70 La compagnie avait particip aux essais effectu s par le CEV en novembre 1975 Une valuation de l quipement avait t effectu e sur Mercure et sur A300 par des quipages et sur le r seau de la compagnie en 1976 et 1977 En raison des alarmes intempestives observ es lors de ces valuations sur les premi res versions de GPWS et compte tenu de l absence d obligation r glementaire Air Inter avait choisi de ne pas en quiper sa flotte Cependant suivant les volutions techniques du GPWS Air Inter se dotait la fin des ann es 70 du pr quipement n cessaire sur A300 et sur Mercure Elle avait galement retenu ce pr quipement sur A320 118 23 Autre type d quipement embarqu le GCAS Le GCAS Ground Collision Avoidance System a t d velopp dans les ann es 80 pour des applications militaires Son principe de fonctionnement repose d une part sur l exploita
107. fasse l objet d une analyse op rationnelle et que le syst me ne soit pas ferm vis vis de l ext rieur de la compagnie concern e En cons quence la commission recommande e qu au plan national et international les autorit s de l aviation civile prennent vis vis des exploitants de transport a rien public relevant de leur autorit des dispositions visant tendre la pratique d une analyse syst matique par l exploitant des param tres de vol enregistr s Syst matiser une analyse approfondie notamment au plan op rationnel par un service sp cialis de l exploitant des anomalies importantes ainsi d tect es organiser sous des formes appropri es en respectant notamment les contraintes de confidentialit des informations et d anonymat la communication des r sultats de ces analyses aux autorit s de tutelle au constructeur et aux autres exploitants 194 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm ANNEXE 0 Glossaire B Aircraft Communication Adressing and Reporting System Syst me permettant l change d information sous forme digitale entre l avion et le sol Air Data Inertial Reference System Auto Flight System Altitude gt Auto pilot Pilote Automatique Auxilliary power unit Groupe auxiliaire de puissance sde Nomenclature s Automatic terminal information service Service automatique d information de r
108. feu de plus faible intensit pendant un long laps de temps La bande magn tique elle m me supporte au maximum une temp rature de l ordre de 200 C Les essais de chauffe d une bande magn tique neuve en pr sence de pi ces provenant de la cin matique d un enregistreur neuf ont t conduits par le CEPr pour obtenir des aspects identiques ceux relev s sur le DFDR du F GGED Dans ces conditions la temp rature maximale atteinte l int rieur du DFDR est estim e 430 C et ce pendant 45 minutes Il reste encore tenter d estimer la dur e du feu de basse intensit subi par le DFDR Pour ce faire des essais de destruction par le feu de plusieurs bo tiers de DFDR mod le F800 ont t conduits par Loral jusqu cerner les dommages subis par celui du F GGED De mani re g n rale l isolation prot ge la bande 260 C pendant environ 6 heures Dans les tests effectu s les dommages 250 C se sont r v l s moins s v res que ceux constat s pour le F GGED alors que l essai 283 C s est r v l plus s v re La temp rature moyenne du foyer de longue dur e a donc t prise gale environ 260 C Les essais ont t r alis s dans un four temp rature contr l e Des thermocouples avaient t install s sur la bande et dans le bo tier interne en aluminium Les r sultats de ces tests ont montr que les dommages du DFDR du F GGED auraient n cessit avec une temp rature uniforme de 260 C
109. gestuel e la valeur affich e par hasard est pr cis ment celle qui correspond num riquement l affichage nominal Il faut donc prendre en compte la probabilit conditionnelle de tomber sur 3 3 e une proc dure de type affichage tr s grossier retour pour affiner comporte un bon pouvoir de rappel court terme concernant la seconde tape L hypoth se le commandant a oubli totalement de revenir sur son affichage est donc moins probable que l hypoth se tant revenu sur son affichage il a t satisfait de constater une valeur de 3 3 ou une valeur voisine qu il a l g rement ajust e On retrouve alors ce stade sous une forme un peu diff rente la mauvaise conscience d une incoh rence unit d affichage mode vertical actif Ceci a conduit la commission retenir cette hypoth se comme un g n rateur possible mais tr s peu probable 21 222 2 le second m canisme branche 011 10 met en sc ne un m canisme d erreur plus complexe l application dans l action pr sente d un l ment de projet d action pass non r actualis Dans ce sc nario le commandant est parfaitement conscient du mode de pilotage vertical VS mais il effectue l affichage de la valeur de consigne par un geste machinal en tirant de sa m moire la valeur calcul e pr c demment et annonc e lors du briefing voir temps QAR 2741 soit 3 3 En d autres termes il affiche un nombre sans 112 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www be
110. gion terminale B Air Traffic Control jan Auto thrust auto pouss e R Airway m Built In Test Equipment a Centralized Fault Data Interface Unit lu Contr le Local d A rodrome R Commande N1 CMD N1 Command pus Company Route COST Le cost index est le ratio du co t de 1 heure de vol et du co t du carburant et c est le param tre essentiel du calcul par le FMGS INDEX de la vitesse qui sera adopt e par l avion en mode manag Un cost index plus lev conduit une vitesse manag plus lev e La valeur du cost index est propre chaque compagnie et chaque route Elle est contenue dans la data base avec la CO ROUTE elle est modifiable en vol P Cabin Pressure Controller Unit CRNA Est Centre R gionale de la Navigation A rienne Est situ Reims ke Course m Cathode Ray Tube CVR Cockpit voice recorder Enregistreur phonique 195 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm De Digital Distance and Radio Magnetic Indicator DFDR Digital Flight Data Recorder Enregistreur num rique des param tres de vol Es TO Direct To P Display Management Computer DME Distance Measuring Equipement Dipositif de mesure de distance m Electronic Centralized Aircraft Monitoring sur avion Airbus A Electronic Flight Instrument System k Elevator Aileron Computer a Ecole Nationale de l Aviation Civile situ
111. il se faisait de sa position Ceci est particuli rement le cas lorsque le syst me est d cr dibilis par un taux excessif d alarmes injustifi es probl mes techniques seuils de d clenchement ou proc dures de vol inadapt es D autres accidents de ce type ont galement eu lieu alors que le GPWS avait t mis hors service d lib r ment ou par d faut de maintenance 137 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Selon une statistique tr s r cente concernant les vols effectu s par une grande compagnie a rienne dot e depuis plusieurs ann es d une politique tr s volontaire vis vis du GPWS sur environ 300 cas d alarme GPWS rapport s globalement 60 n ont pas entra n de remise de gaz et 20 des alarmes justifi es n ont n anmoins pas conduit une remise de gaz De plus aucune des remises de gaz effectu es n a t conduite comme une manoeuvre d vitement maximum seules des mises en mont e normales ont t ex cut es Rappelons enfin que lors de deux des v nements rapport s au 117 62 similaires l v nement pivot c est le GPWS qui a permis l quipage de se rendre compte que le mode de descente actif n tait pas celui qu il pensait 22 363 Lorsqu on examine un cas particulier il faut donc prendre en compte de nombreux facteurs dont la plupart influent sur la r action de l quipage une telle alarme Leur analyse concerne un domaine subjecti
112. informations brutes de distance fournies par ces quipements fait l objet du 11731 La lecture et l exploitation du contenu de la m moire non volatile du BITE des deux quipements r cup r s sur le site a permis de faire la d monstration qu ils n avaient pas pu tre affect s par le d faut d nomm sleeping mode En ce qui concerne les d fauts deaf mode et jumping mode l hypoth se de leur occurrence a t techniquement r fut e voir le 117 325 2 et 117 325 3 Les deux paragraphes pr c dents permettent en cons quence de r futer la branche r pertori e 000 111 0 de l arbre des g n rateurs En revanche un autre d faut conduisant des indications de distance DME erron es a t identifi post rieurement l accident voir 117 325 4 L hypoth se de l occurrence de ce d faut ne peut pas tre cart e dans l tat des connaissances pr valant la date de r daction du rapport Plus g n ralement la d monstration technique absolue du fonctionnement correct des r cepteurs DME du F GGED ne peut pas tre apport e de fa on formelle Cependant plusieurs l ments contredisent l hypoth se d une telle d faillance ou du moins celle qu elle ait pu contribuer la mise en descente un taux excessif Au temps QAR 2382 le copilote annonce sur demande du contr le une distance DME de 22 NM par rapport STR qui correspond effectivement la position de l avion Par la suite l quipage ne fait
113. l quipage proc dez Luxeuil et arriv e standard pour Strasbourg et le copilote collationne Il existe en fait deux trajectoires d arriv e susceptibles de cette appellation la trajectoire LUL ANDLO STR et la trajectoire LUL OBORN SE 21 53 La pr paration de l arriv e la strat gie ILS 23 A partir de 17h56mn38s le copilote coute l ATIS de Strasbourg sur la demande du commandant et l informe 17h57mn13s de la piste effectivement en service c est la z ro cinq en service L ATIS indique la piste en service mais ne pr cise pas de proc dure en vigueur Le commandant questionne le copilote la z ro cinq Qu est ce qu ils passent comme vent et n obtient pas de r ponse Il reprend tu me passe notre m t o Qu est ce qu ils passent comme plafond l Le copilote lui r pond sans certitude huit huiti mes trois mille il faudrait que je le reprenne Il est probable que le commandant lit alors les notes prises par le copilote lors de sa premi re coute de l ATIS A 17h57mn57s temps QAR 1705 la piste 05 est ins r e au MCDU comme en t moigne l enregistrement QAR disparition de la fr quence ILS 110 1 Mhz Cette insertion n est pas annonc e Compte tenu des dialogues on peut penser que le copilote a ins r une arriv e VOR 05 sur la page F PLN Flight Plan du MCDU et a renseign la page PERF APPR performances en phase d approche A 17h58mn48s le commandant commente la valeur du vent du z ro cinquante de
114. l accident du F GGED que certains aspects de la conception de l ergonomie du FCU et de l instrumentation de l avion avaient constitu un facteur contributif au d veloppement du m canisme de l accident et que ce m canisme tait susceptible de se reproduire En cons quence la commission d enqu te recommande e qu il soit proc d l tude des m thodes par lesquelles les constructeurs pourraient le plus en amont possible dans le processus industriel obtenir les meilleures informations sur les comportements probables des utilisateurs face aux novations susceptibles d entra ner des cons quences importantes au plan ergonomique e que les autorit s de certification entreprennent une r vision du r glement de certification des avions de transport pour pr ciser les objectifs et les crit res de certification concernant l ergonomie des postes de pilotage en particulier celle des interfaces entre l quipage et les automatismes de haut niveau et son impact sur la s curit du vol en prenant en compte les probabilit s d erreur humaine associ es e que les moyens acceptables de d monstration de conformit associ s pr conisent des protocoles exp rimentaux tenant compte des acquis les plus r cents de l ergonomie 44 5 Recommandations concernant les syst mes de pilotage automatique 187 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm En septembre 1992 un dysfonctionnement d
115. l enregistrement figure en annexe 10 CHAPITRE 1 11 RENSEIGNEMENTS SUR L AERODROME 111 1 G n ralit s L a rodrome de Strasbourg Entzheim est un a rodrome militaire ouvert la circulation a rienne publique Il est affect titre principal au Minist re de la D fense Arm e de l Air et titre secondaire au Minist re des Transports Aviation Civile Les services de la circulation a rienne sont rendus par des contr leurs militaires de l Arm e de l Air L utilisation de l a rodrome par les a ronefs civils est d finie par un protocole d accord tabli entre les deux affectataires datant du 1er janvier 1976 et amend le 1er novembre 1980 Les heures de vacation des services de la circulation a rienne sont en hiver tous les jours de 05h15 22h00 La piste unique 05 23 est longue de 2400 m tres Elle est orient e 051 231 magn tiques 111 2 Evolutions r glementaires et techniques Une modification du code de l Aviation Civile articles D 131 1 10 et plus particuli rement l article 9 en date du 25 juillet 1985 a donn la possibilit r glementaire aux organismes militaires de contr le de rendre les services de la circulation a rienne g n rale suivant des modalit s d ex cution pr cis es par un arr t conjoint Un arr t du 28 juillet 1986 porte cr ation d un espace a rien r glement doubl d un espace a rien contr l dans la r gion de Strasbourg afin de permettre le d roulement
116. l ensemble conforme la publication officielle toutefois les appellations IF rep re d approche interm diaire et FAF rep re d approche finale n apparaissent pas De plus la trajectoire finale s interrompt avant le point d approche interrompue MAP la trajectoire repr sent e entre ANDLO et le FAF a t liss e des fins de continuit de pente avec le segment final de l approche l axe de perc e est not au 050 publication du 22 ao t 1991 alors que les cartes du SIA notent cet axe au 051 publication du 3 mai 1990 la trajectoire en plan de la proc dure VOR DME 05 sort du cadre de la carte la repr sentation du profil vertical de la proc dure comporte l indication de possibles mises en alerte de l avertisseur de proximit du sol GPWS symbolis es par des h lico des 9 Nm de STR en loignement et en retour 35 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm la fiche ne comporte pas de tableau de correspondance distance DME altitude de passage 111 5 L ATIS L approche de Strasbourg est quip e d un ATIS mat riel install par la DGAC au profit des a ronefs en CAG La mise en oeuvre d un ATIS a pour objectif fondamental de d lester les fr quences de contr le d approche d informations caract re r p titif tout en offrant aux usagers la possibilit d obtenir leur initiative les renseignements pertinents sur les conditions d utilisation d
117. l horizontale Par abus de langage on traduit parfois Flight Path Angle par pente exemple un angle de plan de descente en approche de 3 3 correspond une pente de descente d environ 5 5 Les grandeurs TRK et FPA sont des caract ristiques du vecteur vitesse sol de l avion Leur asservissement des consignes d finit une trajectoire de l avion par rapport au sol 3 3 Interfaces entre l quipage et le syst me de pilotage automatique Le syst me de commande automatique du vol AFS Auto Flight System de l A320 change des informations avec un grand nombre de syst mes et bien entendu avec le pilote au travers des deux syst mes de commande le FCU et le MCDU 3 31 Le MCDU En mode manag le clavier cran MCDU Multi purpose Control Display Unit est le syst me d interface entre le pilote et le FMGS Voir figure 7 237 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Le MCDU permet l introduction et la modification du plan de vol la modification et la visualisation des param tres li s la gestion du vol et l ex cution de certaines t ches de maintenance et de communication mais hors de l aspect AFS 3 32 Le FCU En mode s lect le panneau FCU Flight Control Unit est le syst me d interface entre l quipage et le FMGS Le FCU permet l engagement de l AFS la s lection des modes et des consignes la d finition de la r f re
118. le 17 juin 1988 et mis en ligne le 23 juin 1988 Dix autres avions seront livr s entre le 17 juin 1988 et le 30 octobre 1989 et dix huit autres entre octobre 1990 et f vrier 1992 Pour Air Inter la plus r cente mise en ligne d un nouvel avion datait de 1974 Airbus A300 De plus l A320 tait per u par l encadrement comme un avion la fois tr s novateur et n ayant pas encore atteint sa maturit en particulier du fait des nombreux logiciels embarqu s La mise en oeuvre de l A320 a donc t per ue par les responsables de la compagnie comme une op ration difficile justifiant des mesures particuli res voir 15 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 17 22 17 212 Le climat social dans lequel s est effectu la mise en ligne de l A320 Air Inter tait particuli rement difficile Un conflit social long fortement m diatis au plan national comprenant des gr ves r p titives de certains personnels navigants techniques avait t d clench l occasion de l arriv e de l avion essentiellement la suite de la d cision de sa mise en oeuvre avec un quipage deux pilotes Un climat de tension importante r gnait dans la compagnie et les pilotes ayant accept de participer l quipe charg e de pr parer la mise en exploitation de l avion quipe de marque se sont heurt s des hostilit s tr s fortes 17 213 Les pilotes de l quipe de marque ont eff
119. lection d chelle de carte L application des service bulletins SB relatifs au FCU a fait l objet d un contr le a posteriori aupr s de l quipementier Sextant le Bureau Veritas a examin l ensemble du dossier de suivi de cet quipement Aucune anomalie n a t constat e En particulier les modifications subies pour le passage du standard K217 AAM5 au standard K217 AAM5 ABC taient conformes la d finition approuv e par les services officiels et taient effectives partir du 20 novembre 1990 L tat technique du F GGED dat du 20 janvier 1992 mentionne la mise en place r cente de ce FCU sur le F GGED Le jour de l accident le FCU totalisait 597 heures de vol dont 8 heures depuis son installation sur le F GGED 117 221 2 Les seuls l ments du FCU r cup r s sur le site sont le bandeau avant et deux des cartes de circuits int gr s qui appartenaient aux calculateurs de ce FCU la carte ARINC du calculateur FCU1 qui ne poss de pas de m moires non volatiles et une carte CPU dont le composant EEPROM tait d truit Le bandeau avant a t fortement endommag par l accident Les positions de quelques rotacteurs et boutons s lecteurs avaient t not es sur place par les enqu teurs le s lecteur de mode d affichage du ND1 tait sur l index Rose VOR celui du ND2 sur l index PLAN les s lecteurs d chelle c t s 1 et 2 taient sur l index 10 NM c t commandant de bord le s lecteur 1 A
120. les circuits organis s du retour d exp rience constituent la seule base disponible pour valuer l ordre de grandeur de la fr quence d une anomalie Cette r f rence est peu fiable car entach e de biais syst matiques toujours orient s vers la sous estimation des fr quences d occurrence pour des raisons videntes de limitation de la dur e de l enqu te la prise en compte des anomalies ou incidents connus a t arr t e pour cette analyse la date du 1 d cembre 1992 21 1 Principes et l ments d analyse 21 11 Pr sentation de la m thode g n rale 102 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 21 111 On appelle dans la suite de ce rapport sc nario de l accident la s quence factuelle non interpr t e des v nements significatifs qui ont abouti l accident Les l ments d information disponibles ou recueillis par l enqu te n ont pas permis d tablir directement ce sc nario La commission a donc t amen e utiliser des m thodes indirectes Pour cela elle a cherch d terminer de fa on aussi exhaustive que possible quels taient les sc narios envisageables pour s lectionner ensuite le s plus pertinent s pour sa r flexion sur de possibles recommandations de s curit Pour maintenir n anmoins cette exploration dans des dimensions acceptables elle a remarqu que tous les v nements composant un sc nario n avaient pas le m me p
121. les mesures multiradar les plus r centes Il re oit donc en entr e les plots de toutes les sources radars v rifie leur coh rence et les date Il convertit les positions re ues de fa on les placer dans un rep re g ographique commun ind pendant des radars apr s les avoir corrig es des biais syst matiques et de leur erreur d obliquit connaissant l altitude de l appareil Divers algorithmes tr s labor s lui permettent ensuite de r attribuer chaque piste radar qu il entretient les derni res mesures radar correspondant aux avions pour lesquels il a identifi une piste Les radars tant class s localement par ordre d croissant de performance le syst me entretient pour chaque avion les pistes des trois meilleurs radars Celle dont la qualit est la plus grande sera en finale envoy e sur les crans de contr le A noter qu un avion volant haute altitude peut tre d tect simultan ment par 6 radars ou plus Chaque piste est encore soumise avant transmission vers les crans de contr le un filtrage en position et en altitude mettant en oeuvre des techniques tr s performantes afin d en liminer les aberrations radar puis d en d terminer le vecteur vitesse et la tendance verticale Lorsque le traitement radar identifie une nouvelle piste il tablit un dialogue avec le syst me de traitement des plans de vol afin de r aliser une corr lation entre la piste et son plan de vol pour lui attribuer l identifiant
122. matique des vols font l objet d une diffusion interne la compagnie au profit des Secteurs de Vol et du chef du personnel navigant Ils font galement l objet d un tat statistique mensuel Une interpr tation restrictive de l accord d entreprise et de ses dispositions de respect de l anonymat a conduit ne pas diffuser l information issue de l analyse syst matique des vols aupr s du constructeur des autorit s de l aviation civile ou du Bureau Enqu tes Accidents 17 3 L exercice de la tutelle technique de l Etat 17 31 La structure administrative La Direction G n rale de l Aviation Civile exerce une tutelle technique sur la compagnie Air Inter par l interm diaire de deux services le Service de la Formation A ronautique et du Contr le Technique SFACT est l autorit administrative comp tente Il d finit la r glementation applicable toute exploitation a rienne en transport public en pr cise les conditions d application particuli res d livre les autorisations et agr ments correspondants et contr le leur mise en oeuvre sauf pour ce qui concerne le niveau professionnel des quipages l Organisme du Contr le en Vol OCV effectue des contr les de navigants en vol de fa on inopin e ou non par sondage ou l occasion d enqu tes particuli res auxquelles il participe la demande du SFACT Il est d autre part un organisme consultatif charg de donner des avis et des conseils tous les services de la DGAC
123. maximum autoris e suivant les conditions de vol et la position des manettes La protection alpha floor qui assure la demande de la pleine pouss e lorsqu une condition d incidence excessive est d tect e par les calculateurs FAC La fonction A THR est engag e en appuyant sur le bouton poussoir A THR situ sur le FCU Elle est d gag e en r appuyant sur le bouton FCU ou en appuyant sur un des deux boutons situ s de part et d autre des manettes ou en positionnant les manettes sur le cran IDLE Engag e la fonction A THR poss de deux modes de fonctionnement Elle peut tre arm e ou active Lorsque le pilote place les manettes dans la plage MCT TOGA Maxi continu Take Off Go Around la fonction A THR est arm e elle est pr te assurer un asservissement de vitesse mach ou de pouss e Lorsque le pilote place les manettes dans la plage IDLE MCT la fonction devient active elle agit pour maintenir une pouss e ou une vitesse mach Il existe deux types d asservissement vitesse mach SPEED ou pouss e THR Le type d asservissement r alis d pend du mode de guidage adopt par le pilote Lorsque le mode longitudinal contr le un param tre longitudinal tel que la vitesse verticale mode V S ou la pente de la trajectoire mode FPA l A THR est en mode vitesse mach Le FMGS maintient la vitesse verticale ou la pente s lect e au moyen de la gouverne de profondeur et la vitesse ou le mach s lect e au moyen de l A
124. mettre les minimas de la MVL 1908 1917 C est combien 19106 1919 Huit cent cinquante pieds 19104 1921 Huit cent cinquante MER CE N k e2 NS co AH 44 208 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm he 59 1926 Ouais ouais MDH 18 52 1933 Tu vois je vais mettre la vingt trois sinon j pourrais pas faire la perc e ILS moi J remets la vingt trois hein 1844 1941 Tu mets la vingt trois 18 43 1942 Oui Ca y est pour faire l arriv e ILS fret 1944 D accord 18 32 1953 Alors la s curit cinq mille deux cent pieds partir de vingt cinq mille pieds jusqu vingt et un et quatre mille huit 18 28 1957 jusqu neuf et quatre mille deux ensuite a un ILS donc en vingt trois axe deux cent trente et un cent dix dix Virage de proc dure deux mille pieds sol la foui balise Sierra Echo treize 18 12 1973 et en cas de remise de gaz si on n y voit pas on remonte dans l axe un nautique STR 17 54 1991 Un nautique apr s la verticale du VOR on vire droite pour inter cepter le radial trois cent quarante neuf pour monter vers trois mille pieds virer droite et retour sur le circuit d attente et mont e dix neuf cent pieds avant l acc l ration HARG trois mille dix neuf cent pieds minima et MVL huit cent cinquante p
125. nouvelle valeur de vitesse s lect e se traduit par une diminution du N1 command et une stabilisation de la vitesse 180 Kt Vingt quatre secondes apr s le d but du virage le commandant demande la sortie des volets en configuration 1 et quinze secondes plus tard le copilote annonce la configuration 1 tablie A 18h18mn37s alors que l avion est au cap 143 soit sensiblement au cap perpendiculaire l axe d approche finale le contr le lui donne l instruction de poursuivre le virage gauche pour s tablir sur le rel vement 051 de STR et lui indique sa position actuelle quatre nautiques d ANDLO travers gauche d ANDLO La position de l avion relev e cet instant sur la trajectoire de synth se le situe 3 8 NM d ANDLO ce qui est tout fait conforme avec cette information Le copilote accuse r ception Les recherches effectu es sur le mode de pilotage vertical et rapport es au 1 17 5 montrent que le cap s lect alors tait probablement le 051 A 18h18mn51s temps QAR 2959 le commandant s lecte le mode ARC NAV chelle 20 NM pendant environ dix secondes probablement pour mieux visualiser la g om trie d interception de l axe d approche finale Le VOR STR est vu cet instant sous le rel vement 060 et le cap est d j au 110 Le virage est trop serr et la trajectoire suivie ne peut pas amener l avion sur l axe d approche finale ANDLO A 18h19mn01s le copilote l annonce On va t es int
126. num ro 3 Toulouse le 15 d cembre 1987 et num ro 4 Ses conclusions sont consign es dans le document intitul Cockpit Inspection Report et r f renc 000190P0002 C07 Ces conclusions indiquent que l examen de l avion num ro 3 a montr la conformit la plupart des exigences r glementaires r f renc es sauf pour quelques points demandant modification ou pour lequel un compl ment d tudes est n cessaire C est le cas du FCU dont l appr ciation a t diff r e jusqu la campagne de vols en quipage minimal Les r sultats de ces vols ont permis aux autorit s de certification de conclure l acceptabilit du FCU voir r sultats ci dessous 118 142 Essais en vol de certification L ergonomie du poste de pilotage a t valu e par des quipages compos s d un pilote du constructeur et d un pilote d une des quatre autorit s de certification au cours d essais conduits en vol et au simulateur dans une grande vari t de conditions de fonctionnement Les conclusions de ces valuations sont consign es dans le document intitul Cockpit Flight Report et r f renc 000190P004 C06 118 143 Vols de d monstration de l quipage minimal de conduite La d monstration de certification de l A320 avec son quipage minimal de conduite a donn lieu une campagne compos e de 20 vols au simulateur et de 50 vols r els effectu s par 4 quipages diff rents sur une douzaine de sc narios potentiellement g n rateu
127. pas l exposition aux foyers de basse intensit pendant une dur e prolong e Les mod les Fairchild F800 et A100 qui quipaient le F GGED satisfont les tests de r sistance au feu des nouveaux TSO am ricains 123 et 124 adaptations des normes EUROCAE ED 55 et ED 56 Le National Transportation Safety Board NTSB a mis le 28 mai 1992 une recommandation envers la Federal Aviation Administration FAA pour qu elle annule les vieux TSO C84 et C51 A qu elle m ne des tudes pour am liorer les normes de protection au feu des TSO 123 et 124 puis annule ces derniers TSO 91 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm devenus obsol tes Les attendus de la recommandation am ricaine notent que les normes anciennes ou r centes ne tiennent pas compte du feu de longue dur e basse intensit Une tude des cas connus de destruction d enregistreurs par le feu depuis 1966 est faite II en ressort que 90 enregistreurs ont souffert du feu dont e 14 sur 45 certifi s aux TSO C 84 ou C 51 A jusqu la destruction de la bande e 4 sur 45 connus du NTSB comme satisfaisant aux tests des nouveaux TSO jusqu la destruction de la bande Remarque les enregistrements tels que le QAR Quick Access Recorder et les m moires non volatiles dont sont dot s certains calculateurs ont vocation d aide la maintenance et l analyse des vols Ils ne sont pas destin s aux enqu tes apr s accide
128. passagers comprise entre les cadres 64 et 57 Sur ce plancher se trouvent du c t gauche les sept derniers rangs de si ges passagers et du c t droit le dernier rang de si ges passagers et le si ge du PNC Le si ge PNC c t gauche ne se trouve plus sur le plancher Les si ges passagers sont relativement peu endommag s Le quart 41 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm inf rieur droit du fuselage entourant normalement ces si ges se trouve sous cette partie de plancher Le quart sup rieur droit de cette partie de fuselage a t d truit par le feu La partie restante a t retrouv e attach e au tron on central de fuselage Quelques m tres gauche du plancher cabine se trouve un tron on d aile gauche et son m t r acteur A c t du tron on d aile gauche se trouve la jambe de train principal gauche qui est bris e transversalement au niveau du f t A droite du c ne de queue dans le sens de la trajectoire on trouve un morceau d aile droite avec la jambe de train principal droit en position sorti Une quinzaine de m tres en aval du plancher de la cabine arri re se trouve le tron on central de fuselage compris entre les cadres 35 et 47 Cette section est peu endommag e m caniquement Par contre elle a souffert d un feu ext rieur surtout sur sa partie droite Tous les si ges qui y taient situ s ainsi que leurs occupants ont t projet s l e
129. pilote automatique engag Le commandant de bord commande la descente en mode FPA selon son t moignage Le GPWS retentit en modes 1 taux de descente excessif et 2 taux excessif de rapprochement du sol Une remise de gaz est ex cut e L appareil est descendu jusqu une hauteur d environ 500 pieds L analyse des param tres de vol a montr que cette descente avait en fait t ex cut e en mode VS De son c t le commandant de bord affirme avoir command la descente en FPA A cette poque la version de logiciel du FCU rendait possible une telle r version de mode Ce dysfonctionnement avait t corrig et le FCU S N 200 mont sur le F GGED avait subi cette modification Les l ments d analyse de cet incident disponibles n ont pas permis de d terminer s il s agissait d une r version de mode due un d faut de logiciel corrig depuis ou d une confusion de l quipage dans la s lection de la r f rence de trajectoire 117 632 Des faux contacts de boutons poussoirs carr s du FCU LOC APPR AP ont t signal s bien que le bouton soit enfonc le mode s lect ne s engage pas 117 633 Des cas de dysfonctionnements des boutons de commande du FCU et des d fauts d affichage barrettes LCD hors service ont t signal s et confirm s 117 634 Un quipage d Air France a rapport qu une simple rotation de s lecteur VS avait provoqu l engagement du mode sans que le pilote ait tir sur le bouton Cet
130. position calcul e par le FM est juste la navigation manag e est correcte mais une partie de la trajectoire pr sent e au ND saute brusquement Ce ph nom ne n est rencontr que lors de l ex cution de certaines approches identifi es Il r sulte d une combinaison particuli re de segments et points d finissant la trajectoire FMS De telles combinaisons n existent pas pour l approche 05 VORTAC de Strasbourg De plus elles ne peuvent pas tre cr es manuellement L hypoth se d un saut de carte avec position FMGC juste est donc exclue b Anomalie de pr sentation en chelle 10 NM Ce ph nom ne constat une date post rieure celle de l accident fait l objet du TFU N 22720019 ouvert en avril 1992 Seuls quelques cas ont t notifi s depuis la mise en service de l A320 L anomalie se traduit par un positionnement incorrect de la symbologie la figuration de la trajectoire est erron e L hypoth se d une anomalie de pr sentation en chelle 10 NM c t copilote seulement ne peut pas tre cart e par un raisonnement technique seul 117 343 2 D calage de carte avec position FMGC fausse Note 1 L enregistrement QAR ne comporte pas les positions calcul es par le FMGC2 On examine cette anomalie de carte pour le cas o le copilote aurait s lectionn l affichage d un mode carte la trajectoire pr sent e tant alors celle labor e par le FMGC2 Note 2 Du fait de l absence d enregistrement il n est pas poss
131. pour analyser les dysfonctionnements possibles du DME Collins 700 la commission a constat l existence de multiples modes de d faillance sur cet quipement A l occasion des expertises qui lui ont t demand es par la commission pour rechercher si un d faut sleeping mode avait pu affecter le DME du F GGED il a t constat des incoh rences et des d sordres dans les donn es enregistr es dans la m moire non volatile par le logiciel BITE Ces d sordres entra nent des d bordements de tableaux de valeurs qui perturbent le fonctionnement du logiciel op rationnel de l quipement voir 117 325 La commission s est en cons quence interrog e sur la conformit du DME Collins 700 au r glement technique de r f rence et sur le processus d homologation suivi par cet quipement 23 332 Homologation du DME Collins 700 23 332 1 Exigences techniques applicables Les points examin s pour l homologation d un quipement radio tel que le DME concernent le respect des exigences en mati re de conditions techniques applicables CA d environnement et enfin de logiciel En ce qui concerne le logiciel ces exigences sont d crites dans le document RTCA DO 178 A Radio Technical Commission for Aeronautics et son homologue europ en le document EUROCAE ED 12 A Ce r glement pr voit pour les logiciels des niveaux de qualit qui d pendent du caract re plus ou moins critique de leur fonction Le niveau le plus bas envisag est le
132. pour l valuation de la panne de FCU corruption de la valeur de consigne VS ou FPA Les effets d une telle panne sont limit s au sens d fini pr c demment Au stade de l valuation en vol cette panne a t jug e 1 ais ment d celable 2 ais ment rattrapable On a donc suppos qu il y avait reprise en main par l quipage et il a t montr alors que ce type de panne pouvait tre class comme ayant des cons quences mineures jusqu une hauteur d occurrence de panne de 400 pieds et qu elle devait tre class e comme ayant des cons quences majeures au dessous de 400 pieds La probabilit pr visionnelle de ces pannes telle qu elle ressort de l analyse de fiabilit des syst mes 1 ue par heure de vol tait donc compatible avec l objectif de s curit au dessus de 400 pieds classement mineure Au dessous de 400 pieds cette probabilit n est plus compatible avec la classification des cons quences majeure Le certificateur prend alors en compte le fait que le temps d exposition la panne au dessous de 400 pieds environ une minute en approche r duit le risque r el d un ordre de grandeur par rapport celui qui correspond la p riode de r f rence normale une heure ce qui rend la probabilit de panne acceptable dans le cas d effets majeurs 161 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 23 312 Analyse de l exp rience en service En ce
133. pour la maintenance R Pression atmosph rique l altitude de l a rodrome Atmospheric pressure at aerodrome elevation Direction Magn tique de la Piste Magnetic orientation of runway 197 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm QNH Calage altim trique requis pour lire une fois au sol l altitude de l a rodrome Altimeter Setting to obtain aerodrome elevation when on the ground RA Radio Altitude RBDA Radiobalise de d tresse d clenchement automatique ELBA emercencY location beacon aircraft m Route R Runway p Single Chime SD System Display SEC Spoiler Elevator Computer Secondary Le Standard Instrument Departure Lu Slat SPAR Slight precision approach radar Radar l qer d approche de pr cision P Speed A Spoiler i Standard Terminal Arrival Route P System TACAN Tactical air navigation aid Syst me de navigation tactique comprend une partie mesure de distance utilis e par l Aviation Civile Pr vision m t orologique d atterrissage B True Air Speed TAT Total Air Temperature nr Thrust a Trimmable Horizontal Stabilizer M Thrust Lever Angle p Take off a Take off go around 198 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm TRK Track Route UTC Universal Time Coordinated Temps universel coordonn
134. pr vu 9NM de STR ait t effectu ce point est trait plus compl tement aux paragraphes 22 523 et 22 53 Seule une annonce au temps QAR 3049 faut faire attention qu il ne descende pas indique peut tre une pr occupation de l quipage vis vis de l altitude sans qu on puisse savoir ce qui a amen le commandant formuler cette phrase il s agit peut tre d autre chose que de l avion pas plus que la suite qui lui a t donn e Dans ces conditions le pouvoir d alerte d un altim tre quelle qu en soit la pr sentation est peu pr s nul car l op ration mentale lecture de valeurs num riques comparaison alg brique qui pourrait conduire la d tection de l cart vertical suppose de l attention dirig e donc un contr le conscient Le seul l ment alertant potentiel r side dans le d filement anormalement rapide des indications d altitude qui fonctionne alors comme un vVariom tre La commission s est interrog e de ce point de vue sur l efficacit de la pr sentation instrumentale de l altitude Elle a atteint des conclusions analogues celles qui concernent l indication variom trique L l ment d terminant est la nouveaut de l instrument pour cet quipage qui n avait pas atteint une exp rience pratique suffisante pour la mise en place de seuils d alerte adapt s la perception imm diate d une situation anormale 134 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed
135. professionnel de l quipage performances et historique r glementaire du GPWS certification du pilote automatique ergonomie du poste de pilotage de l A320 proc dures de certification de l ergonomie relations internes l quipage recherches et secours analyse de sc narios alternatifs Sp cificit s d Air Inter organisation de la tutelle retour d exp rience proc dures de circulation a rienne et guidage radar Les d lib rations de la commission sur les r ponses cette consultation ont donn lieu trois s ances de travail qui se sont tenues les 9 septembre 24 septembre et 13 octobre 1993 La mise au point du rapport final a t effectu e par la commission en une session de deux jours tenue les 9 et 10 novembre 1993 Apr s relecture et ultimes corrections ce rapport a t approuv l unanimit et sign par chacun des membres de 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm la commission le 26 novembre 1993 SECTION 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE CHAPITRE 1 1 D roulement du vol Le 20 janvier 1992 l Airbus A320 immatricul F GGED exploit par la compagnie Air Inter effectue de nuit la liaison r guli re entre Lyon Satolas et Strasbourg Entzheim sous indicatif radio ITF 148 DA Le d collage de Lyon a lieu vers 17h20mn avec 90 passagers 2 membres d quipage technique et 4 membres d quipage commercial Le vol s effectue sans qu aucun probl me ne
136. quipage au bout d un temps donn est une notion probabiliste au m me titre que l occurrence de la panne elle m me La convertir en variable binaire d tectable ind tectable revient n gliger dans l valuation des cons quences celles qui sont associ es au choix compl mentaire de celui qui a t retenu Par exemple d cider la panne de FCU ais ment d tectable en approche finale revient n gliger dans l estimation de ses cons quences toutes celles qui sont associ es sa non d tection De m me une fois la panne reconnue sa correction convenable par l quipage est galement une notion probabiliste Or la cons quence d une panne qui reste non reconnue ou qui est mal trait e est la perte probable de l avion Il conviendrait donc de s assurer dans le cadre de la certification que le risque global correspondant l occurrence de la panne non reconnue ou reconnue et mal trait e est acceptable au sens utilis aujourd hui dans les principes de certification eu gard aux cons quences de ces v nements La commission est consciente du fait qu au stade actuel des connaissances il ne pourrait s agir d une quantification v ritable analogue celle qui permet avec toutefois des approximations et de l empirisme d valuer les probabilit s de d faillance technique La commission estime n anmoins n cessaire de compl ter pour les avions futurs la proc dure actuelle de certification des pilotes automatiques Cel
137. radial 251 et un virage de proc dure pour rejoindre l axe d approche finale au 051 L quipage n a pas r alis cette proc dure puisqu il a accept la proposition de guidage radar faite par le contr leur voir 22 6 Ce guidage l a amen sur une trajectoire diff rente de la trajectoire publi e Du point de vue de la gestion du vol on peut assimiler l loignement au cap 230 sous guidage radar la branche d loignement publi e Cependant on ne peut plus consid rer dans ce cas qu il existe une consigne compagnie quant l utilisation du mode HDG ou TRK Une instruction de cap donn e par le contr le peut tre respect e dans les deux modes soit par affichage direct en HDG soit par affichage de la route correspondante en mode TRK la pratique la plus couramment rencontr e en exploitation est l utilisation du mode HDG La consigne d Air Inter ne valait donc dans ce cas qu partir de 18h18mn37s instant auquel le FGGED a t lib r des consignes de cap du guidage radar D autre part il faut noter que le guidage fourni par le contr leur radar n a pas amen l avion ANDLO contrairement au contrat propos par le contr le voir 22 6 22 523 3 A partir de cet instant on rencontre la particularit de conception de la proc dure elle m me En effet elle ne comporte pas de palier de d c l ration en vue d aborder le segment d approche finale Cette particularit a pour cons quence de regrouper trois t ches norma
138. retentit Apr s v rifications simples il n en tient pas compte L alarme est amen e durer pendant deux minutes ce qui est particuli rement long et g nant En milieu de virage les conditions de d clenchement d une alarme injustifi e apparaissent de nouveau Enfin une derni re alarme justifi e celle ci retentit environ 18 secondes avant l accident toujours dans une zone r f renc e alarmes injustifi es possibles Dans un tel contexte il para t fort peu probable que l quipage aurait r agi positivement la derni re alarme 22 365 Deuxi me hypoth se L avion est quip du GPWS MKIII la compagnie et les services officiels chacun dans leur domaine d action 138 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm sp cifique avaient d velopp une politique particuli re autour du GPWS Le concept d alarme intempestive n est accept ni sur les cartes ni dans les proc dures Les proc dures d approche et de guidage au radar vitent les zones alarmes injustifi es Les vitesses d volutions en approche ont t adapt es pour liminer galement les alarmes injustifi es Les quipages sont r guli rement entra n s avoir une r action r flexe de remise de gaz avec trajectoire d vitement en cas d alarme GPWS au dessous de l altitude de s curit Dans ces conditions le vol du F GGED ne g n re d alarme GPWS que lors de la descente finale environ 18 second
139. rification et ventuellement une mise jour des programmes de formation et des consignes op rationnelles donn es aux personnels d intervention et de secours en ce qui concerne les conditions de soins et d vacuation donner des bless s graves sur le site d un accident 45 5 Organisation de la communication et contr le d acc s au site de l accident La commission a relev que les difficult s de circulation sur les routes d acc s au Mont Saint Odlile si elles ne paraissent pas avoir ralenti les op rations de recherche ont constitu une g ne certaine pour les op rations de secours Elle a not que ces difficult s pouvaient provenir des modalit s de gestion de la communication 190 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm sur l accident et des conditions de mise en place des mesures de contr le d acc s au site A contrario la participation des organes de communication et du public peut tre parfois demand e pendant la phase de recherche C est un sujet difficile pour lequel n existe pas de dispositions particuli res dans les plans pr tablis En cons quence la commission recommande e qu une r flexion soit engag e avec le concours des professionnels de la communication sur les modalit s de gestion de la communication en cas d accident e que les principes de mise en place des mesures de contr le d acc s au site d un accident ou la zone des reche
140. sch ma synoptique d approche classique contenu dans le manuel d exploitation et l aide d un tableau sp cifique comportant le profil vertical et des photographies du Navigation Display de chaque pilote Il est pr vu que ce cours sp cifique impose l utilisation de la r f rence TRK FPA et souligne l importance des aspects suivants une stabilisation sur l axe en vitesse configuration et r gime 1NM avant le point de descente cependant la mise en configuration volets FULL est pr vue le cas ch ant 0 5 NM du point de descente et la stabilisation n est alors gu re possible avant la descente le calcul du vario estim en fonction du vent et le recalage de la descente au moyen des distances DME l annonce des carts de vitesse de vario et de hauteur l annonce de MDH 200 et MDH 100 Trois approches VOR et une approche NDB sont effectu es par quipage pendant cette quatri me phase ce qui signifie que chacun des deux pilotes est aux commandes pour deux approches classiques 17 234 un vol de maniabilit hors ligne 17 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Si la s ance de contr le sur FFS est satisfaisante le stagiaire effectue un vol de maniabilit d environ 45 minutes sur l avion Ce vol fait partie du programme approuv par la DGAC SFACT apr s avis de l OCV qui a impos certains exercices au programme de ce vol pour ce type d avion La qualification de type A320 es
141. secouriste dont l attitude naturelle est l intervention et l vacuation des bless s hors de conditions d ambiance jug es d favorables 24 5 Organisation de la communication De nombreuses personnes engag es dans les op rations de recherche et de secours ont fait tat des difficult s de circulation auxquelles elles ont t confront s sur les routes donnant acc s au Mont Sainte Odlile du fait de la pr sence de nombreux v hicules et des conditions climatiques Ces mouvements de v hicules ont t provoqu s par les annonces de la catastrophe par les m dias par les appels aux municipalit s ou associations lanc s par les responsables des recherches peut tre aussi par l coute des communications chang es par les acteurs du dispositif de recherche et de secours La commission d enqu te note qu il y a probablement une r flexion conduire dans ce domaine de la communication et de la mobilisation des citoyens pour pr voir les proc dures et moyens permettant d utiliser les comp tences utiles et d informer le public tout en contr lant rigoureusement les voies d acc s au site de l accident CHAPITRE 2 5 ENREGISTREURS 25 1 Les enregistreurs r glementaires de bord DFDR et CVR 25 11 R sistance l accident 25 111 Les enregistreurs r glementaires DFDR et CVR ont souffert du feu La bande magn tique du CVR a pu tre exploit e Par contre celle du DFDR avait t totalement d truite Ces enregistreurs e
142. soit le commandant lui m me qui effectue cet affichage car 54 secondes plus tard il dit au copilote qui identifiait la balise d arriv e SE je t ai mis l axe retour sur STR hein z ro cinquante 21 54 La descente et la trajectoire ANDLO 117 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm A 18h05mn29s le commandant d bute la proc dure de mise en descente qu il pr voit pour 18h08 Sur demande du copilote au contr le l avion est autoris descendre au niveau 130 A 18h06mn275s le contr le demande l quipage de mettre le cap sur ANDLO Ce point ne figure pas dans le plan de vol pour une arriv e standard ILS 23 et n est donc pas pr sent sur l cran de navigation S tant fait confirmer l instruction du contr le par le copilote le commandant dit ANDLO oh l ils me cassent les pieds avec leur truc l L avion vire droite vers ANDLO ou peut tre SE avec le cap 053 que le contr leur demande de maintenir jusqu nouvel avis pour les besoins d une s paration avec un a ronef au d part Le copilote commente n gativement cette restriction 18h07mn24s le contr le d livre une nouvelle autorisation vers le niveau 70 Le copilote collationne en disant on poursuit la descente vers le niveau 70 En fait l avion n a pas encore quitt le niveau de croisi re la descente d bute deux secondes plus tard D apr s les coordonn es FMGS l avion est al
143. soit signal par l quipage La piste en service Strasbourg Entzheim est la 05 Apr s avoir cout les informations de l ATIS l quipage pr voit d effectuer une proc dure d approche ILS pour la piste 23 suivie d volutions vue pour un atterrissage en piste 05 Avant de transf rer l avion l organisme de contr le d approche de Strasbourg le Centre R gional de la Navigation A rienne CRNA Est de Reims l autorise descendre au niveau de vol 70 vers le point ANDLO voir annexe 6 A 18h09mn le contact est tabli avec le contr le d approche de Strasbourg L avion a crois le niveau de vol 150 en descente et sa distance au VOR STR est d environ 22 milles nautiques Le contr le de Strasbourg l autorise poursuivre sa descente vers l altitude de 5000 pieds QNH puis apr s qu il ait annonc son passage d ANDLO l autorise une approche VOR DME pour la piste 05 Cependant compte tenu de l altitude et de la vitesse de l avion la proc dure d approche directe n est plus r alisable et l quipage signale au contr le son intention d effectuer une proc dure ILS 23 suivie d volutions vue pour la piste 05 Le contr le l avertit que ce choix lui imposera une attente car trois avions sont en instance de d collage de la piste 05 sous plan de vol IFR L quipage adapte alors sa strat gie et avise le contr le qu il effectuera une proc dure compl te VOR DME pour la piste 05 Le contr le propose alors un guidage r
144. sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 1433 2192 On descend dans une minute C est bon 1431 2194 Dans une minute et demie deux minutes on a le temps 14120 2205 Air Inter cent quarante IDEM CAM 2 huit Delta Alpha on 18 06 13 voudrait descendre dans une minute 14117 2208 ctl Delta Alpha descendez niveau 18 06 16 cent trente 1413 2212 Vers le cent trente on IDEM CAM 2 descendra Delta Alpha 18 06 20 1410 2215 Ctl Delta Alpha le cap sur ANDLO 18 06 23 14 06 2219 Le cap sur ANDLO IDEM CAM 2 correct 18 06 27 14 05 2220 Ctl Affirm 18 06 28 e CCS PS RS 1344 2241 Ctl Air Inter Delta Alpha a vous fait 18 06 49 quel cap sur ANDLO IDEM CAM 2 13 40 2245 On a le cap z ro cinquante trois sur 18 06 53 ANDLO 1337 2248 Ctl Delta Alpha maintenez le cap z ro cinquante trois jusqu nouvel avis 13 33 2252 On maintient jusqu nouvel avis 18 07 00 18 06 56 1329 2256 Ah dis donc Reims leur contr le l 1324 2261 Tout a parce qu il en a un qu y va sur Epinal DL 211 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 1313 2272 Ctl Air inter Delta Alpha poursuivez 18 07 20 la descente vers le Ds soixante 1308 2277 On poursuit la descente IDEM CAM 2 vers soicante dix sept et 18 07 25 z ro
145. t long mettre en oeuvre Selon cette proc dure la compagnie soumet au SFACT les dossiers de candidature des instructeurs dont elle demande l agr ment Le SFACT tudie alors les dossiers selon les crit res d finis dans les textes r glementaires et s appuie sur l avis de l OCV avant de d livrer ou non l agr ment Or l accord d entreprise d Air Inter pr voit la nomination des instructeurs l anciennet et pour une p riode de quatre ans non renouvelable Ces dispositions conduisent une rotation relativement rapide des instructeurs et entra nent de ce fait une charge de suivi d un nombre important de dossiers de candidature pour la d livrance des agr ments Air Inter percevant cette proc dure comme purement formelle n a soumis aucun dossier au SFACT avant octobre 1991 Aucun instructeur n a donc t agr pour les contr les p riodiques des comp tences entre 1988 et 1992 La mise en conformit avec l arr t du 05 11 87 aurait impliqu que ces agr ments soient d livr s avant le 30 11 88 17 323 Aucune autre anomalie n est noter et aucune d rogation aux dispositions r glementaires n avait t accord e Air Inter la date de l accident pour ce qui concerne le F GGED et son quipage 20 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 17 324 Conform ment l arr t du 5 novembre 1987 les proc dures d exploitation de l A320 utilis es par Air Inter n
146. tandis que l E WD et le SD font partie de l ECAM Electronic Centralized Aircraft Monitoring Chaque pilote dispose d un PFD et d un ND Donn es visualis es sur le PFD voir les figures 1 et 2 t l charger le document PDF Donn es visualis es sur le ND le Navigation Display fonctionne selon cinq modes diff rents Sur ces cinq modes trois symbolisent l indicateur de situation horizontale lectrom canique traditionnel HSI Horizontal Situation Indicator il s agit des modes Rose ILS Rose VOR et Rose NAV Les deux autres modes du ND sont ARC qui visualise un secteur de 90 devant l appareil et PLAN qui est une carte toujours orient e avec le nord en haut de l cran Contrairement aux autres modes pour lesquels la carte se d place derri re un symbole avion fixe en mode PLAN le symbole avion se d place sur la carte La figure 3 pr sente un ensemble d exemples des cinq modes diff rents du ND et la figure 4 illustre le ND en mode Rose NAV 1 3 Le syst me de visualisation t te haute Head Up Displa Description Les A320 de la compagnie Air Inter sont quip s d un HUD install dans l auvent c t gauche qui fournit au pilote en place gauche des informations de pilotage sur un miroir semi transparent Ces informations sont collimat es l infini et sont donc superpos es avec la vision normale du pilote lorsqu il regarde au travers du pare brise Selon la phase de vol et l tat des syst mes util
147. techniquement justifi es sa tendance trop materner le 9 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm commandant de bord a t jug e pr judiciable au bon d roulement des vols Le stage de qualification de type a t suivi du stage compl ment technique L adaptation en ligne A320 a t conforme au programme d entra nement d pos par Air Inter En particulier des approches classiques VOR VOR DME ILS sans GLIDE ADF ont t effectu es trois pour le commandant de bord et quatre pour le copilote Les appr ciations de synth se font tat d un bon niveau de comp tence Une restriction appara t toutefois dans le jugement de l instructeur d adaptation en ligne sur la rigueur du copilote vis vis de certaines proc dures 15 2 Personnel navigant commercial Conform ment la r glementation applicable l quipage commercial comportait quatre personnes 15 21 Chef de Cabine Femme 44 ans Certificat de S curit Sauvetage n 7192 du 19 avril 1974 Attestation de sp cialisation A320 du 14 d cembre 1991 Derni re visite m dicale pass e le 23 mai 1991 devant le CPEMPN de Paris 15 22 Steward Homme 29 ans Certificat de S curit Sauvetage n 13021 du 17 juillet 1986 Attestation de sp cialisation A320 du 9 janvier 1989 Derni re visite m dicale pass e le 13 janvier 1992 devant le CPEMPN de Paris 15 23 H tesse Femme 25 ans Certificat de S
148. thermique minimum de 158 kW m La totalit de la surface ext rieure de l enregistreur sera expos e ce feu pendant une p riode continue d au moins 30 minutes Une constante d absorption peut s appliquer Aucun cran ne sera autoris NOTA Les fabricants d quipement sont fortement encourag s donner une protection pratique maximale contre le feu sup rieure la p riode de 30 minutes pr vue dans cette MOPS b La temp rature de la flamme doit tre de 1100 C nominal mesur e une distance de 25 mm 1 pouce de la surface de l enregistreur La configuration du br leur doit d livrer le flux thermique d fini en a c Avant les essais au feu l enregistreur aura t pr conditionn une temp rature interne stable correspondant celle atteinte apr s un fonctionnement temp rature ambiante de 25 5 C Les composants lectroniques ext rieurs au module m moire prot g contre le crash pourront tre enlev s d L enregistreur devra se refroidir naturellement apr s l essai au feu e La protection du support d enregistrement peut d pendre enti rement ou en partie d une barri re thermique qui n est pas efficace au dessous d une temp rature critique si l on se rapporte la temp rature maximale de survie du support d enregistrement La survie de ce support devra alors tre d montr e une temp rature minimale efficace de la barri re thermique pendant une certaine p riode Cette p riode devra tr
149. train d atterrissage est verrouill bas sans annonce GEAR DOWN LOCKED de la part du copilote qui vient de terminer un message radio au contr le et consulte probablement la fiche de perc e La page WHEEL est pr sent e l ECAM Sur le PFD l indication analogique du variom tre arrive en but e 2000 ft mn et devient ambre ainsi que l indication num rique de vitesse verticale et le resteront jusqu l accident La vitesse verticale se stabilise environ 3300 ft mn vers 18h20mn La vitesse indiqu e commence cro tre par suite de la forte vitesse verticale bien que le mode SPEED soit engag En effet les moteurs sont d j au r gime de ralenti vol correspondant la configuration de l avion et les seuils d action de la protection par r version vers le mode OPEN DESCENT ou OPEN CLIMB selon l altitude s lect e au FCU de la vitesse limite dans la configuration volets 2 ne sont pas d pass s VFE 200 kt r version pour une vitesse sup rieure ou gale VFE 4 Kt L avion passe sous le plan nominal de descente 3 3 18h20mn05s A cet instant l assiette longitudinale est de 7 piquer l avion acc l re et la fl che de tendance de vitesse p n tre dans le bandeau VFE correspondant la configuration volets en position 2 18h20mn09s le commandant prend conscience de la forte valeur de la vitesse indiqu e 192 Kt et sort progressivement les a rofreins pour contrer l acc l ration de l avion et r duire la
150. un a rodrome Les missions de l ATIS sont destin es la fois aux a ronefs l arriv e et aux a ronefs au d part Ces messages sont identifi s par la lettre qui suit directement dans l ordre alphab tique celle utilis e dans le message pr c dent Les l ments d information indiqu s ci apr s constituent le message ATIS et doivent tre transmis dans cet ordre piste en service tat de la piste niveau de transition ventuelle modification de l tat op rationnel des aides visuelles et radio lectriques situation ornithologique exceptionnelle ventuellement des renseignements concernant l activation de certaines zones statut particulier renseignements m t orologiques Toute modification significative de l un des l ments d information contenus dans l mission ATIS en cours doit donner lieu l enregistrement et la diffusion d un nouveau message Le message ATIS doit tre renouvel au minimum toutes les heures Tout message datant de plus d une heure doit tre consid r comme p rim et ne doit plus tre diffus A Strasbourg l laboration l enregistrement et la transmission des messages ATIS sont assur s par la vigie On note qu 17h 56mn quand l quipage coute l ATIS il re oit l information Novembre enregistr e 16h 111 6 Le balisage La piste 05 de l a rodrome de Strasbourg est quip e d un balisage lat ral de feux clats et d un indicateur de pente d approche VASI Elle n
151. une information r ciproque substitutive C est ainsi qu aucune annonce de changement de mode FMA n a t faite par le copilote pendant cette phase du vol sur les six annonces qui auraient dues tre effectu es De m me le contr le de la trajectoire verticale de l avion ne fait l objet d aucune annonce explicite permettant un r el 140 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm contr le crois de la part du commandant ou du copilote La r flexion du copilote Nous devons l passer huit cents pieds juste apr s la r ponse au contr leur de Strasbourg Rappelle le VOR en finale montre que le copilote exprime une pr occupation de contr le vertical sur un point venir alors qu aucun des contr les verticaux pr c dents pertinents n a t effectu Cette annonce est suivie par un commentaire du commandant Faut faire attention qu il descende pas qui concerne peut tre l avion et exprime alors une pr occupation de contr le vertical plus imm diate mais on comprend mal alors qu il n ait pas r agi alors que l avion est en descente 3300 ft mn depuis 20 secondes Mais ce commentaire prononc mi voix n est apparemment pas per u par le copilote tr s probablement absorb par le contr le lat ral de la trajectoire Dans cette phase finale la commission constate donc nouveau un important d ficit de communication au sein de cet quipage dont le seul l ment de coordinatio
152. une phase pendant laquelle le pilote g rait son vol en int grant les consignes de cap et d altitude donn es par le contr leur de Strasbourg suivie d une phase o le pilote assurait l int gralit de la gestion de l approche 1 Introduction 1 1 Les modes de pilotage de l A320 L Airbus A320 peut tre pilot suivant trois modes le mode manuel le mode automatique dit manag le mode automatique dit s lect 1 2 Le syst me de visualisation lectronique de l A320 EFIS Le syst me EFIS Electronic Flight Instrument System comprend trois calculateurs DMC Display Management Computer install s dans la soute lectronique et connect s aux crans du poste de pilotage 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Les DMC rassemblent les informations provenant d autres calculateurs se trouvant galement dans la soute lectronique et de divers capteurs Fonctionnant en parall le les DMC examinent toutes les entr es afin de contr ler leur validit avant transmission aux crans cathodiques du poste de pilotage DU Display Unit Si des tests de validit ne sont pas satisfaits l quipage en est averti Les informations pr sent es sont regroup es de fa on logique sur les crans suivants Primary Flight Display PFD Navigation Display ND Engine and Warning Display E WD System Display SD Les crans PFD et ND font partie de l EFIS
153. utilisation conjointe d enseignement assist par ordinateur EAO et de cours en salle par des instructeurs techniques pour la formation th orique le nombre total d heures de cours 55h pour l tude des syst mes et de simulateur 44h de FBS et 32h de FFS le module de compl ment technique apr s un mois d exp rience en ligne Ses points faibles sont r sum s dans un certain d s quilibre des efforts investis dans la connaissance des syst mes ce qui reste videmment un objectif normal de toute qualification de type et des proc dures d urgence secours et d approche de pr cision au d triment de l utilisation normale de l avion Or en pratique les probl mes graves et en particulier les accidents rencontr s sur cette g n ration d avion semblent r sulter plus de mauvaises utilisations de syst mes par ailleurs dans leur tat de fonctionnement normal que des cons quences de d faillances techniques graves 23 133 L entra nement aux approches classiques est dimensionn partir du postulat que le savoir faire d j 157 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm poss d par les pilotes dans ce domaine sera transf r sans probl me particulier sur A320 Un total de quatre approches est pr vu au programme pour cette adaptation de comp tence Or l approche VOR DME sur A320 pr sente deux sp cificit s il n existe pas de mode lat ral de pilote automatique coupl sur le VO
154. vient d tre accept e par l quipage en disant Voil a vous fera gagner du temps En fait le guidage radar conduit normalement un plus grand confort dans la conduite de l approche 23 113 En revanche la commission a rapproch les conclusions n gatives qui ont t tir es par Air Inter quand la compatibilit du GPWS avec son exploitation quotidienne et les particularit s de cette exploitation voqu es plus haut Elle a not que la d cision n gative avait t prise au terme d une exp rimentation pratique approfondie conduite par la compagnie dans les ann es 1976 et 1977 sur le GPWS en particulier cause d un taux excessif d alarmes ne correspondant pas une anomalie dangereuse de trajectoire La r duction de ce taux aurait probablement impos en plus d une volution de la technique une r vision importante des proc dures d utilisation des avions en approche et m me de certaines proc dures d approche publi es La commission consid re en cons quence que cette culture de compagnie est un l ment important de compr hension de la position n gative prise par cette compagnie l gard du GPWS 23 114 Parmi les autres caract ristiques de l exploitation d Air Inter susceptibles d tre soulign es comme l ments de contexte pertinents la commission a retenu la haute fr quence des vols la r p titivit importante qui en r sulte pour les actions de l quipage ainsi que la proportion consid rable d
155. www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 24 3 Analyse du non fonctionnement de la radio balise de d tresse RBDA 24 31 La radiobalise de d tresse d truite l impact n a pas fonctionn Le type de balise install dans le F GGED r pondait aux normes et recommandations de l OACI et la r glementation fran aise en vigueur le jour de l accident Cependant l essai op rationnel effectu le 9 avril 1992 ne permet pas d affirmer que si la balise avait fonctionn l pave aurait t retrouv e beaucoup plus rapidement voir 118 33 24 32 La commission d enqu te constate toutefois que les r glementations fran aises et internationales en mati re de RBDA d crites au 118 3 taient essentiellement orient es vers la recherche des avions l gers Dans ces types d accident les organismes responsables constataient en effet que les recherches taient extr mement longues et co teuses A l inverse l exception des amerrissages ou de certains atterrissages en zone d sertique il tait commun ment admis qu en cas d accident de gros avion de transport son pave en tait d couverte tr s rapidement compte tenu de la pr cision du suivi des trajectoires de ces avions par les services de contr le Ce sont ces consid rations qui expliquent pourquoi les normes d homologation de ces quipements ont t fortement influenc es par un objectif d accessibilit de prix pour l aviation g n rale Ceci explique au
156. 0 juin 1992 Derni re visite m dicale pass e le 10 septembre 1991 devant le centre principal d expertise m dicale du personnel navigant CPEMPN de Paris L tude du dossier m dical n a pas mis en vidence d l ments susceptibles d avoir eu une influence sur l accident 15 112 Qualifications qualification de vol aux instruments IFR du 26 octobre 1973 qualification de radiot l phonie internationale QRI du 24 mars 1976 qualifications de type F27 en septembre 1979 SE212 en mars 1983 A300 en ao t 1987 A320 le 9 septembre 1991 15 113 Exp rience Nombre d heures de vol temps du vol de l accident non compris nombre d heures total 8806h dont 162h sur A320 dans les 90 derniers jours 112h toutes sur A320 dans les 30 derniers jours 38h toutes sur A320 dans les 24 derni res heures 3h30 toutes sur A320 Exp rience du trajet Lyon Strasbourg et de l a rodrome 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm La pratique du r seau Air Inter sur Fokker 27 et sur Caravelle et les vols effectu s sur A320 ont fourni ce pilote plusieurs occasions de fr quenter l a rodrome de Strasbourg et la ligne Lyon Strasbourg En ce qui concerne plus particuli rement l exp rience acquise sur A320 la commission a examin un v nement que ce pilote avait rapport au mois de d cembre 1991 Le 4 d cembre 1991 lors d une interception de niveau en descente l A320 F G
157. 0s 17h40mn30s oog gt gt pog gt p oooO gt D 0 O9 gt p http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Satolas tour bonsoir Air Inter cent quarante huit Delta Alpha Bonjour Delta Alpha vous maintiendrez au stop un appareil est en finale en cat gorie deux Un appareil en finale cat gorie deux on maintiendra au stop Air Inter Delta Alpha On a visuel sur la finale qui vient de nous passer devant Air Inter Delta Alpha Air Inter Delta Alpha alignez vous et maintenez On s aligne et on maintient Delta Alpha Air Inter Delta Alpha autoris au d collage le vent trois cent quarante six noeuds Trois cent quanrante six noeuds on s aligne et d colle Air Inter Delta Alpha Air Inter Delta Alpha vous avez branch soixante sept z ro trois Affirm madame Merci contactez l approche cent vingt huit cinq Au revoir Cent vingt huit cinq au revoir Heure UTC 17h41mn00s 17h41mn55s _il il TRANSCRIPTION ATC DE LYON FREQUENCE APPROCHE 128 500 MHZ p m gt D D tl A A tl A Satolas approche bonsoir Air Inter cent quarante huit Delta Alpha Cent quarante huit Delta Alpha bonsoir rappelez soixante vers quatre vingt Soixante vers quatre vingt bonsoir Cent vingt six sept bonsoir Soixante vers quatre vingt Air Inter Delta Alpha C Delta Alpha contactez Marseille Contr le cent vingt six sept D Heure UTC
158. 1 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm celle de DRACHENBRONN de 0 7 NM L algorithme de choix du meilleur radar rebascule nouveau la piste sur CHAUMONT en lui faisant subir cette fois une inflexion vers l int rieur de l hippodrome puisque les pistes ont conserv leur d calage relatif Enfin les pistes de CHAUMONT et DRACHENBRONN convergent progressivement l une vers l autre jusqu disparition de celle de DRACHENBRONN par perte radar d finitive Comparaison des hippodromes fran ais et allemands Si l on superpose les deux hippodromes en prenant d une part pour r f rence la position de STR dans les deux repr sentations et en superposant d autre part les courbes des hippodromes du c t des Vosges on constate Un d calage de 0 6 NM des deux pistes hauteur de STR Une prise de virage par la piste fran aise visualis e et a fortiori par celle de Drackenbraunn tant que ce radar est radar ma tre plus large que celle des radars allemands rayon de courbure de 2 4 NM pour l une 1 95 NM pour l autre Une superposition des deux pistes jusqu perte commune de celles ci sensiblement au m me endroit En r sum On peut consid rer que l erreur radar la plus importante fut de 1 2 NM sur le tron on LUL STR la piste ayant pr sent cet cart CHAUMONT n tant toutefois pas celle qui fut visualis e pour le contr leur Dans l hippodrome les carts atteignent 0 6 NM par rappor
159. 1 Collins diffuse tous les exploitants d appareils quip s de DME Collins 700 le Service Bulletin SB DME 700 34 20 Ce SB N 20 d crit la modification appliquer pour pr venir un d faut de fonctionnement d nomm SLEEPING MODE Le 14 ao t 1991 l Operators Information Telex OIT N ST 999 0140 91 recommande l application du SB N 20 L Operations Engineering Bulletin OEB N 91 1 diffus en ao t 1991 d crit une proc dure de surveillance des informations DME en attendant que le SB N 20 couvert par la modification N 22638 soit appliqu 58 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm La Temporary Revision TR N 113 de la Master Minimum Equipment List MMEL diffus e en ao t 1991 demande l application de la proc dure d crite dans l OEB N 91 1 en cas de vol avec un FMGC seulement Le 22 ao t 1991 est approuv e la modification N 22638 qui officialise pour les A320 le SB N 20 En septembre 1991 la TR N 112 de la MMEL demande que deux quipements DME soient op rationnels au d part du vol En mars 1992 l OEB N 91 2 traitant du sleeping mode et du deaf mode remplace l OEB 91 1 En septembre 1992 l OEB N 91 3 traitant du sleeping mode du deaf mode et du jump mode remplace l OEB N 91 2 Le traitement des OEB a donn lieu Air Inter l dition de notes d information techniques NIT par le Secteur de Vol et les TR ont t rel
160. 117 62 Ev nements d origine op rationnelle 117 621 Incident de la compagnie British Airways de juillet 1988 plus probablement d origine technique voir 117 631 117 622 Lors d une approche d un A320 de la compagnie Air France vers l a rodrome de Dusseldorf l quipage ex cute une proc dure ILS sans radio alignement de descente L avion volue en IMC pilote automatique engag Pour l approche finale le commandant de bord a l intention de commander la descente en mode FPA 3 Environ 30 secondes apr s le d but de descente effectu 2860 pieds le GPWS retentit en modes 1 et 2 L avion est alors 1100 pieds de hauteur Le pilote automatique et l automanette sont d bray s les a rofreins sont d ploy s pour r sorber l exc s de vitesse La hauteur minimale atteinte a t de 630 pieds L avion remonte 1250 pieds La finale est stabilis e 500 pieds Le r tablissement de l avion s est fait en conditions m t orologiques de vol vue Le commandant de bord a d clar que lorsque le GPWS a retenti il a not que l avion descendait 3000 pieds par minute et que le mode HDG VS tait actif Il consid re qu il a probablement oubli de changer de mode avant la mise en descente Cet incident avait t tudi par la commission d analyse des vols de la compagnie en juillet 1990 II n tait pas connu des services officiels ni du constructeur 117 623 L incident suivant est issu du syst me de rapport confident
161. 1978 et modifi le 13 mai 1980 pr cise que pour satisfaire l arr t de 1978 les a ronefs doivent tre quip s d une RBDA soit de type fixe automatique soit de type portatif automatique Les RBDA de type portatif automatique peuvent tre mont es sans antenne fix es demeure l ext rieur de l a ronef et l installation doit tre r alis e de fa on ce qu elle soit tr s ais ment accessible aux survivants et qu elle soit ais ment d montable sans outillage ce d montage doit pr voir la d pose du bo tier et la d connexion du coaxial d antenne lorsqu il existe C est seulement pour le cas des RBDA de type fixe automatique que les CGCE pr voient que celles ci doivent tre implant es dans toute la mesure du possible dans la zone arri re de l a ronef ventuellement dans la partie inf rieure de la d rive 118 33 Equipement du F GGED 118 331 Mat riel install La compagnie Air Inter a choisi d quiper ses appareils en RBDA JOLLIETT JE2 Cette balise met sur les fr quences 121 5 Mhz et 243 Mhz Elle peut tre mise en fonctionnement soit automatiquement sous l effet d un choc soit manuellement l aide d un interrupteur La balise JOLLIETT JE2 a t homologu e par d cision minist rielle N 20919 STNA du 26 octobre 1978 par r f rence aux normes TSO 91 et RCTA DO 147 Des essais effectu s apr s l accident du F GGED ont montr que les caract ristiques de cet quipement taient bien conformes s
162. 1989 15 311 Formation l Ecole Nationale de l Aviation Civile ENAC Stage de formation de contr leur de la circulation a rienne de septembre 1976 d cembre 1976 Stage de formation de premier contr leur de la circulation a rienne de mai 1984 juin 1984 interne Formation continue sp cifique 15 312 Exp rience 6146 heures de tenue de poste en vigie 19583 mouvements d a ronefs trait s en approche dont environ 6500 mouvements d a ronefs civils 15 313 Activit s professionnelles dans la semaine pr c dant l accident neuf heures de pr sence le 14 janvier 1992 treize heures de pr sence le 16 janvier 1992 huit heures vingt minutes de pr sence le jour et l heure de l accident Fonctions assur es dans l heure pr c dant celle de l accident chef de quart et contr le d Approche 15 314 Aptitude m dicale Derni re visite au CEMPN de Metz le 27 juin 1991 Apte 2 ans 15 32 Le contr leur tour Homme 25 ans militaire de carri re 11 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm En premi re affectation Strasbourg depuis septembre 1986 Qualification premier contr leur le 1er d cembre 1990 15 321 Formation Ecole des contr leurs militaires de Mont de Marsan de mars 1986 septembre 1986 Formation continue sp cifique 15 322 Exp rience 5063 heures de tenue de poste en vigie 3300 mouvemen
163. 2 18h19mn33s 21 58 La descente L avion poursuit son virage vers le cap 071 A 18h19mn38s temps QAR 3006 11 2 NM de STR et sur le rel vement 060 de STR le mode ALT est d gag L auto pouss e reste en mode SPEED ce qui signifie que le mode de descente est soit VS soit FPA Les recherches effectu es voir 1 17 5 montrent que le mode de descente tait presque s rement VS L analyse r sum e au 21 4 ci dessus n ayant pas permis d affirmer un seul sc nario g n rateur de cette mise en descente il faut rappeler ici les hypoth ses conserv es 1 le commandant affiche 3 3 comme valeur de consigne dans la fen tre FCU en ayant oubli de changer la r f rence HDG VS en r f rence TRK FPA ou en oubliant que les modes HDG et VS sont li s ou il veut changer de r f rence mais il appuie par erreur sur le bouton poussoir identique destin au changement d unit d altitude et croit avoir chang de r f rence 2 le commandant entend conserver le mode VS mais il affiche machinalement 3 3 dans la fen tre FCU c est dire la valeur qu il avait d termin e lors de son briefing d approche 3 le commandant effectue correctement l action de changement de r f rence mais celle ci n est pas prise en compte par le FCU suite une d faillance du bouton poussoir ou la valeur s lect e correctement affich e est corrompue avant sa prise en compte par le FMGC La commission consid re tr s peu probable cet
164. 20 au centre de secours d Obernai d sign comme le point de premi re destination La direction des recherches y a t assur e par le commandant du groupement de gendarmerie d partementale rejoint par le sous pr fet de S lestat La commission d enqu te n a pas analys en d tail la totalit des op rations de recherche qui avaient t men es et n est donc pas en mesure de formuler cet gard une appr ciation globale suffisamment fond e Deux points lui paraissent toutefois devoir tre relev s Tout d abord l ampleur des recherches terrestres lancer notamment du fait de l importance de la premi re zone de recherche 21 KM et des limitations impos es aux moyens a riens a imm diatement d pass tous les moyens de la gendarmerie d partementale Des renforts ont t demand s partir de 19h30 la Gendarmerie Mobile et l Arm e de Terre Compte tenu des d lais de rappel et de route ils ont t disponibles sur zone respectivement 21h30 et 22h Ce n est qu partir de l arriv e de ces renforts que les op rations de ratissage intensif ont pu commencer On peut donc se demander s il n aurait pas t pr f rable dans les circonstances de cet accident d alerter et de mobiliser des effectifs importants d s le d clenchement de la mesure SATER 2 de fa on permettre une mise en oeuvre plus rapide et plus compl te de la mesure SATER 3 d s son d clenchement D autre part si un grand nombre d op rations de r
165. 20 htm f ed920120 htm En r sum il est peu probable que les diff rences constat es entre la cartographie mise disposition de l quipage et la cartographie officielle aient influ n gativement sur la conduite du dernier virage et de la descente 22 535 Figuration en escalier du profil des approches VOR DME La cartographie dont disposait l quipage reprenant en cela le principe retenu par la cartographie officielle pr sente le profil vertical de la descente apr s ANDLO et de la descente finale par un segment de droite qui sugg re un plan continu D autres repr sentations des proc dures d approche utilisent dans les cas o il n existe pas de r f rence radio lectrique de plan de descente approche dite classique une figuration en escalier qui repr sente par des paliers les altitudes de s curit successives La commission s est interrog e sur l effet possible de la repr sentation verticale dont disposait l quipage Ce qui compte pour la conduite en s curit d une telle approche c est la conscience qu il existe des altitudes de s curit successives associ es des distances et une bonne connaissance des couples de v rification altitude distance La figuration en escalier fait ressortir de fa on plus intuitive l existence d altitudes minimales de descente successives mais elle ne met pas l abri d une erreur de lecture conduisant par exemple un d calage des paliers pris en compte comme l a mont
166. 232 Le jour de l accident Au moment de l accident les services du contr le d approche taient rendus partir de la vigie Selon le Registre journal et le Registre de pannes destin la maintenance et selon les t moignages des contr leurs en fonction aucune panne n tait signal e et tous les mat riels d crits plus haut fonctionnaient normalement L image de l cran ou ses r glages ne sont pas enregistr s Toutefois le t moignage du contr leur qui occupait ce poste fournit des indications sur le r glage de la console de contr le d approche voir chapitre 1 20 CHAPITRE 1 10 TELECOMMUNICATIONS 110 1 Radiocommunications et liaison ACARS Au cours du trajet l avion est entr successivement en contact avec les organismes de contr le de la circulation a rienne suivants fr quences correspondantes Satolas sol 121 80 Mhz Satolas tour 120 00 Mhz Satolas approche 128 50 Mhz Marseille contr le 123 80 Mhz Gen ve contr le 127 30 Mhz Reims contr le 124 95 Mhz Strasbourg approche 120 70 Mhz A aucun moment l quipage n a signal de probl me sur une de ces fr quences Toutes les radiocommunications et les communications t l phoniques des organismes de contr le sont enregistr es Une piste des bandes magn tiques est r serv e l enregistrement d une horloge cod e interne Lors de la relecture ce codage est lu et restitu sur une horloge num rique Une transcript
167. 2h de la Bavi re la Lorraine et au Limousin avec pluie et bruine en plaine et neige en montagne L ensemble se rabat progressivement vers le sud ou le sud est pour la partie fran aise et la limite nord int resse encore 18h les r gions s tendant des Alpes Bavaroises aux Vosges et l Auvergne annexe 11 Au nord de cette zone perturb e c est le courant d est continental froid et sec qui pr domine l invasion d air froid masse d air 6 C gagne progressivement l Alsace et la Lorraine en fin de soir e 18 2 Renseignements fournis l quipage 18 21 Dossier de pr vision remis l quipage Le dossier m t orologique de vol pour le trajet Lyon Strasbourg a t retir au centre m t orologique de Satolas par un agent des Op rations d Air Inter 15h20 sans commentaire particulier Le dossier comporte les documents suivants voir annexe 13 la carte TEMSI EUROC valable le 20 janvier 1992 18h 23 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm les cartes des vents et temp ratures 300 Hpa FL 300 et 500 Hpa FL 180 valables le 20 janvier 1992 18h les METAR de 15h et les TAF valables de 15h 24h des a rodromes de d part de destination et de d gagement Les conditions m t orologiques rencontr s en vol et en approche Strasbourg sont tr s voisines des conditions d crites dans le dossier de vol Remarque En vertu des accords
168. 46 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm nombre important d coutes L attention du lecteur est attir e sur le fait que la transcription d un enregistrement de CVR ne constitue qu un reflet partiel de la trace sonore des v nements et de l atmosph re pass es d un poste de pilotage Cette trace est elle m me d form e par la disparition de toute communication non verbale En cons quence l interpr tation d un tel document requiert la plus extr me prudence Les communications enregistr es par le CVR concernant les avions tiers ne sont pas transcrites Les heures mentionn es ATC sont bas es sur les heures enregistr es par les contr les local de Reims et Gen ve Ces horloges poss dent un syst me automatique de synchronisation FRANGIN En revanche l heure du contr le local de Strasbourg tant r gl e manuellement un recalage conforme Reims et Gen ve a t effectu GLOSSAIRE CAM Cockpit Area Microphone microphone d ambiance PF Pilote en Fonction Commandant de bord pour ce vol PNF Pilote Non en Fonction Copilote pour ce vol PUBLIC ADDRESS Messages de cabine HF Radio affect e au PF ici utilis e par le PNF VHF2 Radio affect e au PNF ici utilis e pour les coutes des fr quences ATIS et des indicatifs morse des radioba k Mots ayant n cessit des coutes et tudes sp cifiques Mots douteux ou non compris Bruits divers alarmes
169. 60 de STR En cons quence s il y a eu des battements d indications VOR leur fr quence tait suffisamment faible pour ne pas tre d tect e ou du moins ne pas susciter de remarque de la part d un quipage attentif et leur amplitude tait suffisamment faible pour ne pas emp cher une perception correcte de la dynamique d interception de l axe Enfin dans la gestion verticale d une telle proc dure l quipage n utilise pas le VOR pour le positionnement longitudinal du point de d but de descente Dans le plan lat ral les difficult s initiales d alignement rencontr es par le commandant r sultent directement du positionnement du point de virage en fin d loignement et des s lections de cap qu il a effectu es et qui ne permettaient pas une interception de l axe au point pr vu Le fait que le copilote l ait assez rapidement remarqu et exprim et que le commandant l ait approuv indique que les indications VOR dont disposait l quipage n taient affect es d aucune anomalie suffisante pour alt rer significativement sa perception de la position relative de l avion La commission consid re donc l hypoth se de battements VOR d s l installation de bord pr sent e dans la branche 000 1100 comme tr s improbable De plus dans le cas ou de tels battements se seraient produits ils n auraient pu contribuer directement l v nement pivot et cette hypoth se ne peut donc pas constituer un g n rateur de l accident Si n a
170. 9 214 Le syst me de d signation et d interrogation Ce syst me permet au contr leur de conna tre le code transpondeur le niveau de vol ou l altitude d un a ronef condition que celui ci soit quip d un transpondeur Mode C en fonctionnement Pour ce faire le contr leur doit cibler l a ronef l aide d un petit cercle lumineux qu il d place en imprimant des mouvements une boule roulante situ e port e imm diate sur le pupitre Lorsque le contr leur a positionn le cercle sur le symbole de la vid o secondaire d un a ronef cibl et au moment o le balayage de d tection passe sur cette vid o le niveau de vol ou l altitude ou le code du transpondeur de l a ronef apparaissent dans une fen tre situ e pr s de l cran 19 22 Installations des mat riels de visualisation radar Les services de la circulation a rienne sont rendus partir de la vigie et de la salle IFR deux entit s distinctes au sein du contr le local d a rodrome La salle IFR n est activ e que pendant les p riodes d activit a rienne militaire En dehors de ces p riodes la salle IFR est d sactiv e et les services du contr le d approche sont rendus depuis la vigie Dans la salle IFR sont install s les mat riels panoramiques de visualisation consoles d approche les crans du syst me radar d atterrissage et un cran VISU 670 d port de l image radar du CRNA Est Dans la vigie est install e une console de contr le d Ap
171. 92 f ed920120 htm f ed920120 htm et pratique aux facteurs humains telle que sp cifi e par l Annexe 1 de l OACI e que les exploitants titulaires d une autorisation de transport public introduisent rapidement des programmes de formation compl mentaire de type CRM Cockpit Resource Management pour tous leurs pilotes si possible d s le stade de la qualification de type e que les autorit s comp tentes prennent des dispositions incitatives ou r glementaires appropri es cette fin e que les contr les de comp tence effectu s par les exploitants et les contr les en vol effectu s par les autorit s incluent la qualit du travail en quipage dans leurs crit res principaux d appr ciation 41 7 R flexion g n rale sur les annonces bord L enqu te a montr que des d viations importantes par rapport aux proc dures d annonces pr vues par la compagnie s taient produites au cours du vol de l accident L analyse fait appara tre que ces absences d annonce ont pu contribuer affaiblir le contr le mutuel et la conscience de chaque pilote vis vis de la situation r elle Plus g n ralement il semble bien que dans la pratique quotidienne de la ligne la restitution moyenne des annonces soit d grad e par rapport aux annonces pr vues sans que l ampleur et les raisons du ph nom ne soient bien connues Or le contr le mutuel pr sente un caract re critique pour la s curit particuli rement sur les avions de de
172. 920120 htm 22 346 Pr sentation de l assiette longitudinale L assiette est devenue n gative ce qui peut tre consid r comme une anomalie pour une approche sous un angle de 3 environ 45 secondes avant l impact Elle a d pass 5 anomalie manifeste environ 40 secondes avant l impact L absence de r action du pilote aux commandes suscite une tr s forte pr somption qu il n a pas pris conscience de l anomalie La repr sentation d assiette sur A320 est classique et aucun ph nom ne d apprentissage sp cifique n est donc impliqu On peut cependant noter qu il existe une interaction entre la repr sentation de l assiette et la symbologie du Directeur de Vol voir paragraphe 22 346 comme le montrent les confusions qui se produisent entre assiette et angle de mont e en remise de gaz en mode FPA Dans l hypoth se d une erreur sur le mode on ne peut donc pas exclure que l attente d un rep re celui du FPA au dessous de l horizon att nue la perception de l anomalie que constitue une assiette n gative On peut n anmoins d duire de cette absence de perception d une anomalie importante indiqu e par une pr sentation classique que l quipage a abandonn la surveillance de l assiette pendant cette p riode au profit soit de la navigation lat rale soit de sources d information de niveau de synth se plus lev ex Directeur de Vol 22 347 Le directeur de vol DV La commission s est interrog e sur le pouvoir d alerte
173. 920120 htm f ed920120 htm Les laboratoires m tallurgique et chimique du CEPr de Saclay ont pour leur part examin les pi ces des enregistreurs eux m mes ainsi que la gangue m tallique qui les enserrait Le CEPr a aussi conduit des essais comparatifs sur des bo tiers t moins Les principaux r sultats de ces expertises sont les suivants Dur e du feu de haute intensit La temp rature du carburant br lant en ext rieur est d environ 1000 1100 C Dans ces conditions les parties externes en aluminium telles que la balise subaquatique et la poign e commencent fondre apr s environ trois minutes Le ch ssis interne se met alors fondre lui aussi Apr s 15 20 minutes d exposition totale au feu tous les l ments en aluminium auront fondu Dans le cas de l accident du F GGED seuls certains coins des ch ssis ont commenc fondre La temp rature de fusion de l alliage l ger est de 560 C L enveloppe ext rieure des enregistreurs a donc t soumis des temp ratures de moins de 650 700 C LORAL estime alors la dur e du feu g n ral de haute intensit temp rature sup rieure 700 C moins de 15 minutes D apr s les tests normatifs une exposition un tel feu pendant une dur e de moins de 30 minutes ne conduit pas la destruction de la bande Feu de basse intensit Apr s ce feu de haute intensit qui seul n aurait pas d truit la bande du DFDR les bo tiers ont donc t soumis un
174. ANDLO jusqu l accident e la trajectographie issue de l enregistrement des coordonn es de l avion calcul es par le FMGC 1 75 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm jusqu au temps QAR 2799 puis la trajectographie obtenue par application d une technique de suivi de terrain entre les temps QAR 2800 et 3045 e et pour les vingt derni res secondes du vol la trajectographie obtenue par recalcul de la trajectoire finale de l avion partir des param tres qui ont pu tre lus sur la bande endommag e du QAR 117 82 La trajectographie FMGC En ce qui concerne la datation des coordonn es enregistr es sur le QAR il faut noter que la latitude et la longitude sont enregistr es une fois toutes les 4 secondes avec un d lai moyen de 5 secondes pour la latitude et de 6 secondes pour la longitude Ces d lais sont dus aux temps d exploitation et de transmission par les calculateurs DMC et FDIU Ils ont t pris en compte lors de la synchronisation de ces coordonn es avec celles d termin es par application de la technique dite de suivi de terrain 117 83 La trajectographie radiosonde Cette trajectographie a t obtenue en exploitant la hauteur radioaltim trique la vitesse le cap et l altitude de l avion enregistr s chaque seconde sur le QAR Les param tres de vol cit s ci dessus ont t corr l s avec les donn es d une carte g ographique du relief d che
175. CDU de la proc dure VOR DME 05 voir enregistrement QAR et 117 7 La simulation d crite au 117 7 n a pas permis de d terminer si le point ANDLO tait ou non affich sur l cran de navigation Par contre il a t montr que dans tous les cas possibles d affichage le point STRO7 est pr sent sur l cran Quarante secondes plus tard l quipage re oit du contr leur une nouvelle instruction de route accompagn e cette fois d une information de position par rapport au point ANDLO Air Inter Delta Alpha poursuivez le virage gauche pour vous tablir sur le z ro cinquante et un vous tes quatre nautiques d ANDLO travers gauche ANDLO A cet instant il est clair que le guidage radar ne permettra pas le survol d ANDLO La trajectoire sol de l avion cf annexe 12 se resserre nettement sous le double effet de la r duction de vitesse et de la rotation de la direction relative du vent qui entra nent une diminution importante de la vitesse sol alors que l inclinaison est maintenue constante par le pilote automatique 152 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Il se peut que l instruction du contr leur poursuivez le virage gauche pour vous tablir sur le 051 ait t interpr t e par le pilote aux commandes comme maintenez vos l ments et ceci vous am nera sur le 051 On note d ailleurs dans la suite de la proc dure d autres indices d une tendance de
176. DF VOR tait manquant le s lecteur 2 ADF VOR tait sur VOR c t copilote le s lecteur 1 ADF VOR tait en position neutre tandis que le s lecteur 2 tait sur VOR Le FCU a fait l objet d un examen chez l quipementier Sextant en pr sence d un enqu teur du BEA 117 221 3 II a t constat que Les afficheurs cristaux liquides LCD et les codeurs sont tr s endommag s ou absents Il convient de noter qu il n est pas possible de conna tre les valeurs affich es apr s coupure longue d alimentation Les l ments m caniques sont endommag s ou absents Le s lecteur de vitesse verticale VS ou de FPA est bloqu Il convient de noter que la position de ce bouton ne peut en aucun cas indiquer la derni re valeur de param tre s lect Les autres rotacteurs s lecteurs sont cass s ou non bloqu s C t commandant de bord le s lecteur de mode d affichage est sur la position ILS l chelle s lect e tant de 20 NM C t copilote ces s lecteurs sont sur PLAN et 10 NM On remarque que la position des s lecteurs a vari entre le moment o elles ont t not es sur le site voir ci dessus et le moment o le FCU a t examin chez l quipementier Il n est pas possible d affirmer que les s lecteurs VOR ADF les rotacteurs d affichage des crans de navigation et les rotacteurs de s lection d chelle sont rest s dans la position qu ils avaient au moment de l accident Le bouton poussoir de commu
177. Delta Alpha h3 06 2279 Moi c est parti Idle open h3 03 2282 lide open descent 12131 2314 Annonce PNC Mesdames Messieurs nous commen ons notre descente nous vous demandons de bien vouloir regagner votre si ge Merci Ctl Air Inter Delta 1148 2357 Alpha le niveau en 18 08 45 descente Ctl Delta Alpha re u plus de restriction de cap contactez Strasbourg cent vingt point sept Au revoir 11144 2361 On croise cent cinquante en descente vers soixante dix Delta Alpha 18 08 49 11 41 2364 18 08 52 1136 2369 Plus de restriction de cap IDEM CAM 2 cent vingt sept au revoir 18 08 57 11132 2373 Strasbourg Approche IDEM CAM 2 bonjour Air Inter cent 18 09 01 quarante huit Delta Alpha 1128 2377 Ctl Cent quarante huit Delta Alpha bonjour proc dez sur ANDLO Votre distance 18 09 05 TE 1123 2382 Oui ANDLO et on est IDEM CAM 2 vingt deux nautiques 18 09 10 DME d STR 212 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 11119 2386 Ctl Re u vous poursuivez la 18 09 14 descente vers cinq mille pieds au QNH mille vingt trois rappelez ANDLO cinq mille pieds 11113 2392 Cinq mille pieds mille IDEM CAM 2 vingt trois on rappelle 18 09 20 ANDLO cinq mille g 08 2397 Voil mille cinq g 07 2398 Et soixante pour l instant
178. Elles prennent g n ralement en compte la n cessit d une r action rapide pour ce type d alarme et la lutte contre les alarmes non justifi es Les proc dures les plus d taill es distinguent g n ralement plusieurs cas si l alarme n est pas identifi e de mani re imm diate et vidente comme une alarme non justifi e il est demand une proc dure d vitement avec une mise en mont e maximale jusqu la fin de l alarme e en conditions IMC ou de nuit toute alarme du type whoop whoop Pull Up terrain Too Low Terrain doit entra ner une action imm diate de mise en mont e maximale e les alarmes diff renci es comme too low flaps too low gear sink rate glide slope doivent donner lieu une action corrective sans d lai e en conditions m t orologiques de vol vue VMC et de jour la d cision peut appartenir l quipage A la date de l accident les cartes utilis es par les quipages de la compagnie Air Inter taient des cartes Air France voir en annexe 4 Elles mentionnaient pour la zone d Andlo et du virage de proc dure des h lico des symbolisant une possibilit d alarmes GPWS non justifi es Les proc dures Air France qui ne sont pas diffus es aux quipages d Air Inter explicitent alors la r action tenir par l quipage dans ce cas A320 DO NT 0334 Ne pas tenir compte de l alarme lorsqu une telle situation est bien identifi e 117 94 Simulation du cas de l accident
179. F GGED 1 sur 246 http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm RAPPORT de la commission d enqu te sur l accident survenu le 20 janvier 1992 pr s du Mont Sainte Odile Bas Rhin l Airbus A 320 immatricul F GGED exploit par la compagnie Air Inter F ED920120 AVERTISSEMENT Ce rapport exprime les conclusions techniques auxquelles est parvenue la Commission d Enqu te sur les circonstances et les causes de cet accident Conform ment l Annexe 13 de la Convention relative l aviation civile internationale l analyse et les recommandations de s curit formul es dans ce rapport ne visent pas tablir des fautes ou valuer des responsabilit s individuelles ou collectives Leur unique objectif est de tirer de cet v nement les enseignements susceptibles de pr venir de futurs accidents Dans cette d marche parce que le doute doit profiter la s curit certaines des recommandations propos es concernent des points dont la d monstration rigoureuse n a pas toujours pu tre apport e ou qui sont m me parfois sans relation directe avec les causes de l accident De plus cette analyse et ces recommandations sont formul es au terme d investigations approfondies et s appuient donc sur une exp rience et une compr hension des v nements qui peuvent diff rer notablement de celles qui pr valaient au moment de l accident Enfin bien que les personnes et organismes dont la consultation a t jug e opportune aie
180. FOUR HUNDRED 300 200 100 50 40 30 20 10 5 pieds Air Inter avait choisi d activer les annonces de hauteur inf rieures ou gale 200 pieds Compte tenu du profil de la trajectoire du F GGED par rapport au relief si l annonce four hundred avait t programm e sur cet avion elle aurait t d clench e entre 4 et 3 secondes avant l impact Ce d lai aurait t manifestement trop court pour permettre l vitement du mont La Bloss Par ailleurs il convient de noter que les ventuelles alarmes GPWS annonc es par la voix synth tique sont prioritaires sur les annonces radio altim triques En cons quence si l avion avait t quip d un GPWS l alarme d clench e par cet quipement voir 117 9 aurait t prioritaire sur l annonce FOUR HUNDRED 22 36 Absence de GPWS 22 361 Une tude par simulation num rique de la chronologie des alarmes qui seraient apparues si le F GGED avait t quip d un GPWS figure au 117 9 Cette tude fait appara tre la premi re alarme utile environ 18 secondes avant l impact Par ailleurs ce m me paragraphe fait tat d une simulation du comportement de l avion dans les conditions de l approche finale Cette simulation montre que 7 secondes sont n cessaires pour annuler la vitesse verticale de l appareil lorsque la remise de gaz est effectu e en mode automatique le facteur de charge est d environ 1 25g Ce d lai est r duit environ 5 secondes si la remise de ga
181. GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm e d c l ration de 230 Kts vers 180 Kts temps QAR 2912 e passage en configuration 1 becs 18 volets 0 temps QAR 2927 nouveaux changements de consigne de cap ou route s lect s pour rejoindre l axe de piste temps QAR 2945 2986 e passage en configuration 2 becs 22 volets 15 temps QAR 3000 e mise en descente en mode V S ou FPA temps QAR 3006 e sortie du train temps QAR 3010 Pour ce qui concerne le mode lat ral on constate que les trac s sur le cap la route l assiette lat rale et les braquages ailerons obtenus par simulation en mode HDG sont sensiblement plus proches des trac s tir s du QAR que ceux obtenus par simulation en mode TRK notamment lorsque l inclinaison lat rale d sature de la valeur limite de 25 en sortie de virage Pour ce qui est du mode vertical on constate galement que les trac s obtenus en mode VS sur la vitesse verticale l assiette longitudinale et le braquage de la gouverne de profondeur sont plus proches des trac s tir s du QAR que ceux obtenus par simulation en mode FPA En particulier en mode FPA il faut s lecter la valeur maximale d angle de descente affichable 9 9 pour se rapprocher de l enregistrement avion mais la vitesse verticale maximum atteinte de l ordre de 3050 ft mn reste loign e de la valeur enregistr e d un cart 200 ft mn nettement sup rieur la pr cision nominale de ten
182. HQJ qu il pilotait tait en mode IDLE OPEN DESCENT en phase d interception de l altitude s lect e Tout d abord nominale la vitesse verticale a augment vers 5000 ft mn Le pilote a alors d cid d engager une ressource en surpassant le pilote automatique de fa on stabiliser l avion l altitude autoris e L analyse effectu e par la compagnie et le constructeur n a pas permis d expliquer cet v nement Les deux hypoth ses retenues reposaient sur l influence d un ph nom ne de cisaillement de vent windshear et sur celle d une action du pilote sur les a rofreins 15 114 Carri re a ronautique A l issue de sa formation PP IFR avec environ 450h de vol il d bute dans la profession de pilote sur monomoteur et bimoteur l ger en Afrique et acquiert de l exp rience dans ce contexte particulier Le stage PP1 est effectu d ao t 1976 janvier 1977 Du fait de son inexp rience du travail en quipage et de sa faible pratique du vol en r gime IFR li es sa pratique du vol en Afrique sur monomoteurs et bimoteurs l gers le pilote a effectu de sa propre initiative un stage de pr paration au PP1 Malgr cette pr caution lors du stage PP1 il a d recevoir un suppl ment de formation Il a n anmoins chou lors de sa premi re pr sentation au PP1 Apr s un nouveau compl ment de 5 heures de formation il a obtenu son PP1 la deuxi me pr sentation Apr s l obtention de son brevet de PP1 ce pilote vole n
183. IG 24 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Remarques 1 Le METAR de 18h00 disponible 18h01 fournissait les l ments suivants LFST 03019KT 9999 3ST011 6SC026 01 M01 1023 NOSIG 2 Entre 17h30 et 18h30 les rafales de vent enregistr es la station m t orologique d Entzheim sont comprises entre 21 et 30 kt direction 040 3 Le seuil de piste 05 est la r f rence QFE de l a rodrome 16h00 les QFE des pistes 05 et 23 taient identiques 1003 Hpa Entre 17h18 et 18h06 ils sont diff rents QFE 05 502 pieds 1004 Hpa QFE 23 489 pieds 1005 Hpa Ils sont nouveau identiques ensuite 1005 Hpa A 18h10 sur demande de l quipage le contr leur d approche confirme les pressions QFE 1005 hpa et QNH 1023 hPa puis 18h12 il confirme la n bulosit 3 8 1100 pieds et 6 8 2600 pieds 18 3 Conditions m t orologiques rencontr es en approche 18h le ciel de corps li l occlusion 18 12 s tend sur l Auvergne le Jura et les Alpes suisses et autrichiennes Plus au nord et en particulier entre Luxeuil et Strasbourg le ciel de marge est caract ris par une couche de strato cumulus bases 500 700 m et sommets vers 2000 m d altitude surmont s de bancs d altocumulus r siduels vers 2700 3000 m On peut estimer que les conditions atmosph riques qui r gnaient entre 18h et 18h30 au cours de la descente de l A320 vers
184. INE n 1 lops g rr sec Laboratoire BEA 8 jillet 1992 Accident du Mont Ste Odlile Srv i 20 aniar 1997 2 1A320 imat F 6GEO LONS Incidence ideg s w iag s Q m ro _prof_G ideg s woof F fdg s EA 4 ryn G O k L ha 3000 3002 3094 3008 3003 3010 J012 3014 3016 3018 3020 Temps g n r sec Laooratoire REA 21 septe 1992 Ce mo Lomosqie Air INTER ANNEXE 8 Extraits de la transcription du CVR TRANSCRIPTION DU CVR volution 3 2 du 08 juillet 1992 AVERTISSEMENT Ce qui suit repr sente la transcription des l ments qui ont pu tre compris au jour de l dition du pr sent rapport par l exploitation de l enregistreur phonique CVR Cette transcription comprend les conversations entre les deux pilotes ou entre les pilotes et l quipage commercial les messages de radiot l phonie chang s entre l quipage et les services du contr le a rien et des bruits divers correspondant par exemple des manoeuvres de s lecteurs ou des alarmes Les parties de l enregistrement non comprises ou restant douteuses sont indiqu es par le symbole avec mention le cas ch ant du nombre de mots correspondants Les changes sans rapport avec la conduite du vol sont signal s comme tels et ne sont pas transcrits Les mots ou groupes de mots not s entre parenth ses ont n cessit pour leur compr hension des tudes sp cifiques et ne sont ventuellement identifiables qu apr s un 204 sur 2
185. La r glementation fran aise n imposait pas l emport de cet quipement L avion tait quip d un Head Up Display HUD en place gauche L avion tait reli la compagnie par le syst me ACARS qui permet la transmission et la r ception de donn es par liaison VHF Ce syst me permet par exemple de renseigner l avion sur la m t orologie ou d changer des informations relatives la maintenance de l avion ou de ses sous syst mes Les messages ACARS enregistr s par Air Inter et concernant le F GGED le jour de l accident ont t examin s Aucun de ces messages n est significatif d une panne Une description des syst mes de pilotage et de navigation de l A320 figure en annexe 15 16 4 certification Le certificat de Navigabilit n 109620 a t d livr le 22 d cembre 1988 Le 11 octobre 1991 il a t valid jusqu au 22 d cembre 1994 16 5 Entretien L entretien tait assur par la Compagnie Air Inter La derni re visite de maintenance p riodique de type A a t effectu e le 12 d cembre 1991 La visite pr vol a t effectu e le matin du 20 janvier avant le d part de la rotation Le document Etat technique comporte cinq rubriques tat Land tol rances faits techniques ouverts ou report s faits techniques des cinq derniers vols et particularit s On note que l tat Land est op rant qu il n y a aucune tol rance que les faits techniques signal s sont sans relation avec les circonst
186. Luxeuil LUL et vire au cap 043 vers le point de report OBORN Dix secondes plus tard la fr quence de l ILS de Strasbourg r appara t sur l enregistrement QAR la piste 23 a donc t r ins r e au MCDU en remplacement de la piste 05 Le commandant effectue le briefing arriv e pour une arriv e ILS 23 La fr quence du VOR 1 passe sur 115 6 MHZ fr quence du VOR STR de Strasbourg A 18h02mn33s et pour une minute environ le ND1 passe du mode ARC NAV 80NM en mode PLAN cela correspond tr s certainement la v rification par le commandant de la programmation du plan de vol jusqu la remise de gaz comme le pr voient les proc dures d Air Inter Dans les secondes qui suivent le copilote dit comprends pas pourquoi tu ne tentes pas quand m me une z ro cinq VOR DME La question laisse supposer qu il se r f re une approche VOR DME 05 directe mais cela n est pas clairement exprim Le commandant lui r pond en se r f rant la proc dure VOR DME compl te parce que la VOR DME il faut arriver ici partir aller aux cent mille diables et revenir donc on aura aussi vite fait de Puis il poursuit sinon il faut s loigner onze STR a fait onze vingt deux nautiques c est parti pour dix minutes de vol en plus l hein c est pour a que Le copilote approuve en apparence ouais faut faire un A 18h04mn15s temps QAR 2083 le VOR 2 est forc sur la fr quence 115 6 MHz de STR Il est probable que ce
187. NM Des mesures r alis es sur une image r gl e cette chelle montrent qu un avion situ 10 NM de l a roport de Strasbourg est repr sent par un plot d environ 3 mm de large soit environ 1NM l chelle 20 NM le plot a une largeur d environ 5 mm soit environ 1 5 NM l chelle le diam tre de l cran est d environ 35 cm Compte tenu des trajectographies obtenues partir des pistes radars enregistr es le centre du plot tait donc probablement l g rement au nord de l axe d approche affich sur l cran sans que cela puisse tre consid r par le contr leur comme significativement anormal De plus cet instant l appareil tait encore approximativement sur le plan de descente nominal L information issue de l alticodeur et affich e sur l cran n indiquait donc a priori aucune anomalie de trajectoire D autant plus que pour un avion descendant 3000 ft mn le niveau lu par le contr leur est sup rieur d environ 500 ft au niveau r el de l avion En cons quence ce n est qu au mieux dans les vingt derni res secondes de vol qu une situation anormale aurait probablement pu tre d tect e 22 64 Conclusion Le contr le d approche avait pr vu que le F GGED effectue une approche VOR DME 05 directe Pourtant ni le trajet d arriv e Strasbourg ni le type d approche n ont t clairement indiqu s l quipage Le quiproquo concernant la proc dure d approche aurait t vit par une formulation pr cise
188. Organisation g n rale 118 611 L organisation g n rale du retour d exp rience c est dire la prise en compte des d faillances constat es dans la pratique quotidienne et concernant les principes de s curit du syst me de transport a rien s articule autour de deux concepts cl s le concept d accident et celui d incident L annexe 13 de l OACI donne une d finition de l accident fond e sur un seuil de dommages corporels ou mat riels ou la disparition de l a ronef Elle donne de l incident la d finition suivante un v nement autre qu un accident li l exploitation d un a ronef et qui compromet ou pourrait compromettre la s curit de cette exploitation Une note renvoit par ailleurs au Manuel de Notification des Accidents et Incidents Doc 9156 qui contient une liste d incidents consid r s par l OACI comme d un int r t particulier pour la pr vention des accidents Enfin un projet d amendement de l Annexe 13 cons cutif la r union AIG 92 pr voit d ajouter la d finition suivante incident grave incident dont les circonstances indiquent qu un accident a failli se produire 118 612 Les dispositions pr c dentes concernent de fait une premi re cat gorie d v nements qui correspond en gros au champ d investigation des structures permanentes d enqu te sur les accidents et les incidents Cet ensemble d v nements ne r sume cependant pas tant s en faut le flux total d informations qui alimente le retour d
189. R et il existe par contre un mode de pilote automatique ou de directeur de vol coupl sur un plan de descente s lectable FPA L utilisation de cette nouvelle fonction comporte comme toute fonction ses difficult s et ses risques d erreur sp cifiques Certaines compagnies en ont proscrit l utilisation plut t que d en enseigner le mode d emploi De plus les approches classiques sont des approches rarement effectu es en ligne ce qui conduit un sous entra nement chronique des quipages dans ce domaine La commission a donc estim qu il existait un besoin de renforcement de la formation aux approches classiques lors des qualifications de type sur avion de nouvelle g n ration par rapport au programme de la compagnie Air Inter 23 134 La commission a not l existence chez Air Inter d un stage pr paratoire la qualification de type proprement dite le stage STAN Ce stage a t con u globalement comme un module de formation technique acad mique sur l lectronique l automatique les automatismes et l avionique moderne Il est destin aux pilotes et aux techniciens de la compagnie et se veut un outil de d mythification de l avion pour les pilotes qui d couvrent ces techniques de nouvelle g n ration Cependant il n est pas exclu que cet effort de d mythification se soit r v l en quelque sorte trop efficace pour certains pilotes En particulier on peut se demander si certains pilotes de la deuxi me p riode ceux qui avaien
190. R sur son cran de navigation Cet affichage le replace dans les conditions qu il connaissait sur les avions pr c dents Ces signes de prudence g n rale vis vis de son propre savoir faire n excluent cependant pas des attitudes locales de confiance totale vis vis de certains automatismes de l avion en particulier les fonctions classiques du pilote automatique modes s lect s par opposition aux modes programm s pour lesquelles il peut transposer plus facilement son exp rience des autres avions 22 324 Pour ce qui est du copilote on trouve globalement les signes d une plus grande confiance en lui et en l avion Il n h site pas proposer des adaptations de strat gies pertinentes Il intervient sur la fa on dont le commandant utilise l avion laisse lui prendre ses trois cent quarante noeuds apr s tout Il n effectue pas les annonces pr vues par la compagnie dans la majorit des cas concernant la surveillance des automatismes changements d indications FMA 22 325 L examen des enregistrements CVR et QAR conduit au constat que l quipage a abandonn presque totalement la surveillance du profil vertical du vol apr s que la mise en descente ait t command e Ce constat d coule principalement de l absence d annonce concernant les changements de modes de pilotage de la trajectoire verticale et de l absence de toute allusion au taux ou la pente de descente les communications entre pilotes tant concentr es sur la na
191. THR Lorsque le mode longitudinal contr le une vitesse en mode OPEN par exemple l A THR est en mode pouss e 6 Choix du mode de pilotage en fonction de la phase de vol Chaque param tre de vol peut tout instant tre manag ou s lect Nous avons vu que le mode manuel tait obligatoirement utilis pour l ex cution du d collage et qu en cas d action r flexe il tait pr f r aux modes automatiques Le mode le plus souvent utilis dans les autres phases du vol est le mode manag Quant au mode s lect il est utilis en ex cution des instructions de guidage radar Le mode s lect permet en particulier d apporter des modifications ponctuelles et temporaires aux donn es plan de vol sans d brayer le pilote automatique par exemple en approche lors d un changement de piste tardif lorsque le temps disponible n est pas suffisant pour reprogrammer les automatismes ANNEXE 16 Photos de l pave 242 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Vis du plan horizontal r glable 243 sur 246 23 07 11 15 21 http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Jambe de train principal gauche 244 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Balise de d tresse endommag e 245 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 246
192. UNICATIONS a a ka Air Inter cent quarante huit Delta Alpha bonsoir 17h53mn51s e Air Inter cent quarante huit Delta bonsoir proc dez Luxeuil et arriv e standard pour Strasbourg 17h53mn57s A Luxeuil et standard sur Strasbourg Due M Air Inter cent quarante huit Delta Alpha on voudrait descendre dans une minute 18h06mn16s a Delta Alpha descendez niveau cent trente pu M Vers le cent trente on descendra Delta Alpha 18h06mn23s M Delta Alpha le cap sur ANDLO 18h06mn27s ha Le cap sur ANDLO correct 221 sur 246 23 07 11 15 21 Affirm one four eight Delta Alpha contact Reims one two four decimal niner five F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm De ee D Cu Le Inter Delta Alpha a vous fait quel cap sur ANDLO Pm AR a le cap z ro cinquante trois sur ANDLO a A Delta Alpha maintenez le cap z ro cinquante trois jusqu a nouvel avis m kal maintient jusqu nouvel avis m F R Inter Delta Alpha poursuivez la descente vers le niveau soixante dix ps La lon poursuit la descente vers soixante dix sept et z ro Delta Alpha nn a R Inter Delta Alpha le niveau descente 18h08mn49s mi R croise cent cinquante en descente vers soixante dix Delta Alpha 18h08mn52s Ctl Delta Alpha re u plus de restriction de cap contactez Strasbourg cent vingt point sept Au revoir E R bu de restriction de cap cent vingt sept au revoir TRANSCRIPTION ATC DE STRASBOURG FREQUENCE
193. a aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm dimension sans effectuer alors de contr le mettant en oeuvre la signification de ce nombre Ce type de fonctionnement tr s conome en ressources mentales permet d affecter le maximum d attention au traitement d un probl me per u comme prioritaire Ce type d erreur est en cons quence plausible dans le contexte de focalisation de l attention sur la navigation lat rale et la mise en configuration de l avion qui pr vaut dans le cockpit ce moment du vol Ceci a conduit la commission consid rer cette hypoth se contenue dans la branche 011 10 comme un g n rateur possible et assez probable de l accident 21 3 Analyse de la branche 1 hypoth se d une trajectoire non command e par l quipage 21 31 Branche 11 21 311 L examen de l pave voir 113 2 a permis de d terminer que l avion n avait subi aucune rupture ni aucune perte de surface a rodynamique mobile ant rieures l impact avec les arbres et le sol Ceci permet la commission de r futer les hypoth ses contenues dans la branche 111 de l arbre des g n rateurs 21 312 L examen de l pave l analyse de la r partition des d bris la reconstitution de la trajectoire d entr e dans les arbres l analyse des param tres du QAR repr sentatifs de la trajectoire verticale et la comparaison de celle ci avec le mod le a rodynamique de l avion montrent que l avion n a subi aucune perte de contr le a rodynamiq
194. a trajectoire trouve pour partie son explication dans les personnalit s des deux pilotes et dans les relations internes l quipage Dans la phase de capture de l axe le commandant a prouv des difficult s mat rialiser sa trajectoire et adopter rapidement les corrections appropri es Le copilote avait quant lui une bonne mat rialisation lat rale il n a toutefois pas annonc le cap de capture initial affich par le commandant et n a prononc une appr ciation sur ce cap que quand il en a vu les effets sur la trajectoire Le d lai de r action du commandant pour adopter la proposition du copilote peut s expliquer soit par le fait qu il n ait pas entendu la premi re remarque de celui ci soit par le temps qu il lui a fallu pour en appr cier la pertinence soit par une r action de r serve son gard La fa on dont la correction propos e est ensuite effectu e sugg re la m me impression de r serve Cette attitude du commandant peut provenir de leurs diff rences de personnalit ou de leur ventuel manque d affinit Elle para t surtout traduire une fragilisation psychologique progressive du commandant de bord du fait de sa r ticence devant la proc dure VOR DME du fait qu il soit finalement amen effectuer cette proc dure que son copilote lui avait initialement sugg r e du fait de la capture de l axe rat e relev e par le copilote et enfin du fait de la mise en descente environ 10 de l axe d approche finale
195. accident la commission constate que l application de ces consignes aurait probablement vit toute pr cipitation lors de la pr paration de l avion et de la mise en descente En ce qui concerne l information de position travers gauche ANDLO on remarque qu elle n est pas conforme la phras ologie r glementaire Elle est ambigu car la notion de droite ou de gauche peut tre r f renc e soit la trajectoire de l avion vous avez ANDLO par votre travers gauche soit l orientation de la carte radar je vous vois au travers gauche d ANDLO sur mon cran Selon son t moignage le contr leur voulait indiquer l quipage vous avez le point ANDLO par votre travers gauche Elle aurait d tre formul e ainsi position quatre nautiques nord ouest ANDLO L avion est en rapprochement approximativement dans le 330 d ANDLO lorsque le contr leur autorise l quipage effectuer l approche finale voir CVR temps QAR 2991 Cette autorisation signifie que le guidage radar est termin Elle est assortie d une information de position qui utilise nouveau l expression travers droit Cette information de position est donn e en application de la R glementation de la Circulation A rienne RAC 3 10 05 3 3 3 concernant le guidage radar Lorsque l a ronef l issue du guidage radar a 153 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm rejoint ou est sur le point de rejo
196. act CHAPITRE 1 14 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX ET PATHOLOGIQUES 114 1 Commandant de bord 114 11 Dossier m dical L analyse du dossier m dical d expertise du commandant de bord et les diff rents l ments du dossier de l enqu te ne font appara tre aucun l ment permettant d tayer l hypoth se d une incapacit subite en vol 114 12 Analyses toxicologiques L identification des restes mortels du commandant de bord n a pu tre effectu e que par analyse g notypique rapprochement des fragments issus d un m me corps puis recherche d un ventuel lien de parent avec ses ascendants Bien que la reconstitution du corps n ait pas t compl te l identification est formelle Plusieurs pr l vements ont t effectu s fin d analyse un chantillon de sang un chantillon d humeur vitr e oeil un fragment de foie L chantillon de foie a servi une double recherche toxicologique par immunofluorescence et par chromatographie en phase gazeuse Ces analyses n ont mis en vidence aucune substance m dicamenteuse ou toxique de la s rie suivante benzodiaz pines antid presseurs tricycliques barbituriques opiac s d riv s de la coca ne d riv s des amph tamines cannabino des Les dosages d alcool thylique ont t effectu s par chromatographie en phase gazeuse compl t e par une d tection sp cifique par spectrographie de masse chromatographie en phase liquide et d tection spectrophotom trique Cet ensem
197. adar guidage et r gulation est assur au profit d un a ronef en approche initiale les instructions donn es par le contr leur doivent maintenir l appareil l int rieur de la zone de r gulation radar laquelle m nage par construction une marge de s curit pour le franchissement des obstacles 111 33 Proc dures d arriv e Strasbourg 111 331 Itin raires Les itin raires normalis s d arriv e et ceux soumis l autorisation particuli re de l approche sont publi s dans l AIP France RAC 4 139 Le premier niveau IFR utilisable en provenance d EPL balise VOR d Epinal et LUL balise VOR LUL est selon le QNH en vigueur Strasbourg le niveau 70 80 ou 90 111 332 Coordinations Les coordinations sont d finies dans la lettre d accord entre le CRNA Est et le centre de contr le d approche de Strasbourg en date du 1er juillet 1990 La radiobalise de r f rence est le locator SE Elle est notamment utilis e comme balise d attente La coordination est r alis e dix minutes au plus tard avant l heure estim e de survol de SE Le CRNA Est transmet au centre de contr le d approche l indicatif de l appareil l arriv e et son code transpondeur Pour les arriv es en provenance de LUL ou d EPL le CRNA doit imp rativement respecter ce pr avis de 10 minutes En effet le centre de contr le d approche peut lui demander de diriger ces arriv es directement sur ANDLO en vue d une approche directe vers la piste 05 E
198. adar pour le ramener vers ANDLO en courtant la proc dure d approche L avion est quelques secondes du VOR STR L quipage accepte et effectue les volutions que lui indique le contr leur virage gauche vers le cap 230 pour un loignement parall le l axe de perc e puis virage de retour vers le point ANDLO A 18h19mn le contr leur informe l quipage que l avion se trouve au travers du point ANDLO et l autorise l approche finale L avion d bute alors sa descente sensiblement la distance pr vue par la proc dure d approche soit 11 milles nautiques du VOR STR Trente secondes plus tard le contr leur demande l quipage de rappeler la verticale de STR L quipage accuse r ception C est le dernier contact avec l avion L pave est retrouv e 22h35mn sur un versant du mont La Bloss une altitude topographique voisine de 800 m tres 2620 pieds environ 0 8 mille nautique 1500 m gauche de l axe d approche et 10 5 milles nautiques 19 5 km du seuil de piste CHAPITRE 1 2 Tu s et bless s d quipage Fer 5 82 Graves 1 4 Eo 4 5 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED 6 sur 246 http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm CHAPITRE 1 3 Dommages l a ronef L a ronef est enti rement d truit CHAPITRE 1 4 Autres dommages La cargaison est enti rement d truite Environ un hectare de for t est d truit CHAPITRE 1 5 Renseignements sur le personnel
199. aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Le F GGED tait quip de deux r cepteurs VOR Collins 700 Les enregistrements du QAR montrent que ces deux r cepteurs taient accord s sur la fr quence du VOR STR et qu aucun d faut n tait d tect par leur dispositif d auto surveillance On examine ici les anomalies non surveill es susceptibles d avoir affect les indications fournies l quipage en plus des anomalies dues au signal re u et examin es plus haut Les anomalies de ce type susceptibles d affecter cet quipement sont rappel es au 117 32 On peut exclure tout d abord l hypoth se d une indication de rel vement stable mais fausse telle que vis e par la branche 0001101 de l arbre des g n rateurs En effet ce d faut n a t constat que sur des r cepteurs fabriqu s par un autre quipementier que Collins Le constructeur attribue la diff rence de traitement des signaux VOR re us aux caract ristiques diff rentes des filtres utilis s par l un et l autre quipementier En revanche des battements de l aiguille des rel vements et de la barre d cart dus une trop forte m tallisation du car nage de l antenne sont bien susceptibles d affecter les quipements Collins 700 200 Cette anomalie fait l objet de la branche 0001100 de l arbre des g n rateurs Il est impossible de d montrer sur un plan technique qu une telle anomalie s est effectivement produite ou ne s est pas produite pendant la phase
200. agnie scandinave SAS en 1969 et d velopp par bon nombre d quipementiers qui pour des raisons multiples et en particulier cause du d p t de brevet par Sundstrand abandonn rent Seul le GPWS de Sundstrand perdura ce qui lui permit d acqu rir un monopole de fait En 1975 apr s l accident d un Boeing B727 Washington la flotte am ricaine enti re a t quip e de GPWS suite au r glement FAR 121 360 de 1974 Selon des tudes am ricaines et tout en tenant compte des difficult s inh rentes ce type d analyse effectu es a posteriori une diminution du nombre d accidents classifi s vols pilot s contre le relief pourrait tre en partie attribu e au GPWS et ce malgr ses d fauts initiaux Plus pr cis ment durant les cinq ann es pr c dant 1975 les Etats Unis ont connu une moyenne de 2 8 accidents de type CFIT par an La p riode d quipement de la flotte s tend approximativement de mi 1974 fin 1976 Le nombre d accident de ce type chute alors nettement O en 1975 2 en 1976 et 1977 1 en 1978 et z ro ensuite l exception des ann es 1985 1 et 1989 2 Ces r sultats de s curit ont conduit en 1979 l OACI inclure dans ses normes l emport d un dispositif avertisseur de proximit de sol L annexe 6 relative l exploitation technique des a ronefs stipule en effet que lorsque le certificat de navigabilit individuel original a t mis le 1er juillet 1979 ou apr s cette date tous les avions
201. al Cet ensemble regroupe toutes les hypoth ses associ es une perte de conscience de la r f rence verticale de pilote automatique en l occurrence le mode VS voir 1 17 5 par l quipage et en particulier par le commandant de bord La mise en descente de l avion un taux excessif r sulte alors de l affichage au FCU d une valeur de consigne en angle de descente FPA de 3 3 que le pilote automatique interpr te conform ment la r f rence s lect e comme une consigne en vitesse verticale VS Les caract ristiques de l affichage conduisent dans ce cas le pilote automatique prendre en compte une valeur de consigne de 3300 ft mn La commission a identifi deux m canismes d erreur susceptibles de conduire cette situation e un oubli de changement de r f rence branche 0100 apr s avoir pilot son virage en utilisant le mode HDG le pilote affiche la valeur de consigne 3 3 FPA et l active sans avoir chang de r f rence soit par oubli pur et simple de cette action interm diaire soit par confusion sur les corr lations HDG VS et TRK FPA e une erreur dans l ex cution du changement de r f rence branche 0101 et en particulier une confusion de bouton poussoir au lieu d une action sur le bouton poussoir de commutation de mode HDG VS et TRK FPA le pilote effectue une action sur le bouton poussoir d inversion d altitude m tres pieds qui est identique et situ plus droite sur le bandeau FCU 111 sur 246
202. al de pare brise ench ss dans une souche et un morceau du cadre 64 ce cadre est situ en arri re du dernier hublot ainsi que le v rin de manoeuvre de la porte cargo avant Apr s ces d bris on trouve les premiers l ments volumineux de l pave A environ 40 m tres des premi res traces d impact sur le sol se trouve la structure arri re de l avion contenant l empennage et le c ne de queue qui contient le groupe auxiliaire de puissance APU Celui ci n a pas souffert du feu qui a s vi en avant de sa cloison pare feu et il est quasiment intact La vanne de pr l vement d air est en position ferm e La vis du Plan Horizontal R glable PHR a t retrouv e intacte L crou se trouve une distance de 24 5 cm 28 filets du roulement de sortie du v rin Cette valeur correspond une position de PHR de 3 7 cabrer L empennage est fortement endommag par l impact et le feu La structure dans la zone situ e entre la cloison pare feu APU et le cadre 65 a t enti rement d truite par le feu Les r sines des parties composites d rive et PHR sont enti rement consum es La cloison de pressurisation est galement d truite par le feu Les enregistreurs CVR et DFDR install s dans cette zone y ont t retrouv s Le c ne de queue en arri re de la cloison pare feu de l APU n est endommag ni par le feu ni par l impact Quelques m tres en avant de l empennage on trouve la partie arri re du plancher de la cabine
203. alert par la dur e anormale de l acc l ration une quarantaine de secondes au lieu d une quinzaine pour une stabilisation 800 ft mn Ceci est conforme la r ponse physiologique normale qui d tecte surtout les variations d acc l ration 22 352 Viseur T te Haute HUD Un descriptif de cet quipement figure en annexe 15 Compte tenu de ce qui est dit au 117 21 le HUD a pu tre mis sous tension alors que la glace n tait pas d ploy e Cette action du pilote non conforme la proc dure d crite dans le manuel d exploitation Tout mouvement de la glace est faire rh ostat de commande sur OFF n exclut pas que le commandant ait ensuite d ploy la glace Rien n indique que le pilote ait regard le HUD pour contr ler la trajectoire de l avion Au contraire bien que rien n interdise un pilote de l utiliser pour le d but de la descente la pratique la plus courante lors d une approche classique est d exploiter les informations du HUD partir du moment o la piste est en vue De plus en conditions IMC la seule raison qui aurait pu amener le commandant de bord regarder dans le HUD est de tenter de positionner le plan suivi par l avion par rapport au plan s lectionn Mais dans ce cas l absence de r f rence de plan s lectionn aurait t vidente Le plus probable est donc que le commandant n ait pas utilis son HUD 22 353 Ergonomie des manettes de puissance 22 353 1 Par conception les manettes de
204. aleur de consigne qu il revient affiner ensuite La valeur affich e la suite de ce premier geste peut tre excessive soit du fait de la pr cipitation soit volontairement dans l id e par ailleurs illusoire d acc l rer la mise en descente et de contrer ainsi l effet ascensionnel d la sortie des hypersustentateurs soit enfin cause de l effet d une turbulence sur le geste Dans ce cas l oubli de contr le ult rieur conduit une trajectoire command e anormale L affichage d une valeur de consigne de 3300 ft mn d un seul geste demande un tout petit peu plus d un tour de rotacteur en mode VS un tour comporte 32 crans correspondant un incr ment d affichage de 3200 ft mn et plus de trois tours de rotacteur en mode FPA o il faut afficher 9 9 au moins Des essais ont montr qu il s agit dans le second cas d un geste difficile r aliser et en tout cas tr s peu naturel qui le rend fort peu probable Le mode FPA lui m me tant tr s peu probable cf 1 17 5 cette hypoth se peut tre abandonn e Dans le cas du mode VS en revanche consid r ici comme volontaire le geste est possible Cependant on suppose que le mode VS r sulte d un choix conscient sinon on est dans l erreur de mode donc d un changement de strat gie par rapport au briefing changement qui n a t ni annonc ni comment e la faible exp rience du commandant sur l avion et sa personnalit ne plaident pas du tout en faveur d un tel
205. ance privil gier la rigueur dans la saisie des indices Or celle ci peut parfois tre n faste leur pr servation si certaines mesures de sauvegarde ne sont pas prises imm diatement I conviendrait donc de tirer tous les enseignements de l exp rience v cue l occasion de cet accident par les responsables des enqu tes administrative et judiciaire et de mettre au point un cadre juridique permettant l intervention des enqu teurs techniques de fa on pouvoir rechercher pr server puis saisir les indices essentiels avec les meilleures garanties de pr servation dans un cadre judiciaire n anmoins incontestable SECTION 3 CONCLUSIONS CHAPITRE 3 1 FAITS ETABLIS PAR L ENQUETE Le F GGED d tenait un certificat de navigabilit individuel en tat de validit Il tait entretenu conform ment la r glementation en vigueur Il tait l int rieur des limites de masse et de centrage pendant tout le vol de l accident Il tait en tat de navigabilit sans panne connue Sur ce type d avion des anomalies relatives au traitement par les syst mes de bord des informations VOR avaient t notifi es Elles faisaient l objet d une information aux quipages et d une proc dure op rationnelle L enqu te n a pas mis en vidence de dysfonctionnement de la cha ne de traitement des informations VOR ni de signe que l quipage ait per u des battements de l indication VOR r sultant d un tel dysfonctionnement au cours de la phase
206. ances de l accident et que la mise en place d un FCU modifi voir 117 22 est indiqu dans la rubrique particularit s Les enqu teurs ont proc d l examen d taill des documents d entretien Le r sultat de cet examen est expos en fonction des besoins aux 117 2 et 117 3 16 6 Masse et centrage Au moment de l accident l appareil tait une masse approximative de 52 5 tonnes et un centrage de 28 5 Il avait t pendant tout le vol l int rieur des limites de masse et de centrage L avion avait d coll avec une masse de carburant embarqu de 5700 kg environ CHAPITRE 1 7 RENSEIGNEMENTS SUR L EXPLOITANT ET LES AUTORITES DE L AVIATION CIVILE 17 1 La compagnie Air Inter 17 11 Br ve pr sentation 17 111 La compagnie Air Inter a t cr e en 1954 C est une soci t anonyme SA dont les actionnaires principaux sont des organismes publics Elle fait partie du groupe Air France depuis le 22 janvier 1990 Elle garde cependant au sein du groupe ses structures propres et sa vocation originale qui est la desserte des principales lignes int rieures fran aises avec un produit sp cifique caract ris par une politique de bas tarifs prix du kilom tre inf rieur d environ 40 au prix moyen pratiqu sur les lignes France Europe appuy e sur des co ts d exploitation abaiss s par l utilisation d avions gros porteurs sur de nombreuses lignes un am nagement densifi et un service bord simplifi
207. ant destin l APU Les enregistreurs CVR et DFDR ont t retrouv s dans cette zone Les examens r alis s sur ces enregistreurs voir 112 15 ont permis d valuer 700 C la temp rature atteinte sur un flanc du carter du DFDR L examen d un amas d alliage d aluminium dans lequel taient coinc s des fils de cuivre et d une t le base d aluminium a permis d estimer que localement dans la partie arri re la temp rature maximale atteinte tait comprise entre 500 et 800 1000 C CHAPITRE 1 16 QUESTIONS RELATIVES LA SURVIE DES OCCUPANTS 116 1 Aspects relatifs la cabine 116 11 Consignes et proc dures du personnel navigant commercial Les consignes et proc dures des personnels navigants commercial PNC et technique PNT nonc es ci apr s sont extraites du manuel d exploitation en vigueur Air Inter l poque de l accident Les actions du PNC sont command es par les actions du personnel navigant technique Avant la descente le PNT annonce sur Public Address l imminence de la descente En passant le niveau 100 en descente le pilote aux commandes PF annonce 10000 pieds le PNF place l interrupteur attachez vos ceintures sur ON Avant l atterrissage l allumage de la consigne D fense de fumer est command par le verrouillage bas du train d atterrissage lorsque l interrupteur No smoking a t positionn e sur AUTO par l quipage technique 116 111 Composition r glementaire de l quipage comm
208. approches ILS par rapport aux approches de non pr cision La r p titivit des vols induit in vitablement un fort effet de routine particuli rement n faste la p rennit des annonces La relative raret des approches VOR DME et autres approches classiques a certainement incit le syst me de formation de la compagnie mettre l accent surtout sur les approches automatiques de pr cision Elle contribue peut tre expliquer la r ticence constat e chez le commandant de bord vis vis de la perspective d effectuer un telle approche pour la piste 05 23 12 Les effets indirects du climat social 23 121 La commission a not qu Air Inter la mise en service de l avion s tait effectu e dans un climat social tendu du fait du rejet par une partie des navigants techniques d un avion con u pour un quipage deux Dans ce contexte ant rieur au d veloppement de l A320 les positions se sont radicalis es propos de 156 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm cet avion L argument de la s curit fortement invoqu pour justifier l quipage trois en r sonance avec les nombreuses difficult s rencontr es dans la mise au point technique de l avion dans la premi re ann e d exploitation et l accident survenu Habsheim en juin 1988 ont induit une atmosph re de suspicion sur l avion et sa s curit Des rumeurs se sont d velopp es sur des comportements fantasqu
209. apr s Marker sur coute droite Engine mode selector sur normal Check list termin e 08 52 2533 On passe ANDLO 08 42 2543 On passe ANDLO Air IDEM CAM 2 Inter Delta Alpha 18 11 51 niveau euh pardon sept mille cinq cents pieds en descente Ctl Re u cent quarante huit 18 11 55 Delta Alpha vous tes num ro un pour la VOR DME z ro cinq rappelez passant le VOR en finale 08 31 2554 Num ro un pour la VOR IDEM CAM 2 DME z ro cinq 18 12 02 os 28 2557 fe 08 26 2559 On pourrait lui demander de confirmer le plafond maintenant combien de nautiques k 21 2564 E nautiques Ca passe m Log 21 2564 Dis lui on va faire un Oui Maxi maxi Maxi maxi 08 17 2568 Confirmez le plafond E CAM 2 Strasbourg 18 12 16 Ctl euh actuellement on a trois huiti mes mille cent pieds et 214 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm six huiti mes deux mille six cents pieds 08108 2577 c est bon 08 08 2577 Ouais on envisagerait de IDEM CAM 2 proc der Sierra Echo 18 12 25 faire un ILS avec une indirecte pour la z ro cinq ensuite os 03 2582 SINGLE CHIME C os 00 2585 clear clear 07 55 2590 Ctl Re u Delta Alpha 18 12 38 r 52 2593 la temp rature 0749 2596 La temp rature 07 49 2596 _ Delta Alpha vous maintie
210. arge de travail instantan e importante accro tre la probabilit de certaines erreurs d utilisation CHAPITRE 3 3 CONTEXTE DE L EXPLOITATION En analysant le contexte de l exploitation du F GGED la commission a not 33 1 les lacunes du syst me de retour d exp rience national et international essentiellement dans le domaine de l utilisation op rationnelle de l avion El ment essentiel pour la s curit ce syst me repose sur la collaboration active des pilotes des compagnies des constructeurs et de l administration Or le recueil de l information et sa diffusion y sont manifestement insuffisants 33 2 l absence de r glementation nationale rendant obligatoire l emport d un dispositif avertisseur de proximit de sol 33 3 la faible exp rience des deux pilotes sur le type d avion et l absence de r glement ou de recommandation nationale ou internationale sur ce sujet 33 4 la faiblesse du contr le technique exerc sur Air Inter par l administration peu en mesure de d tecter d ventuelles d rives dans l exploitation par exemple en mati re d annonces 33 5 des indices de faible stabilit dans le temps des pratiques d annonces enseign es lors de la qualification de type 33 6 le petit nombre d approches classiques dans les programmes de qualification de type et d adaptation en ligne ainsi qu une faible pratique de ces approches en exploitation normale 33 7 l inadaptation des interpr tations actuel
211. armi elles de 11 3 simultan ment 3 une altitude de 500 pieds sur l axe d approche Ces informations taient de bonne qualit et aucun brouilleur n a t d tect Aucun rayonnement d une station inconnue n a t trouv Liste alphab tique des stations DME ou TACAN re ues au cours du vol du 28 janvier BGT TACAN Bremgarten Allemagne BLM VOR DME Bale CLR TACAN Colmar GTQ VOR DME Grostenquin HOC VOR DME Hochwald Suisse LHR TACAN Lahr Allemagne MCY DME Etain Meuse NAY TACAN Nancy Ochey PB DME Phalsbourg Moselle SAA TVOR DME Saarbrucken Allemagne SLN TACAN Sollingen Allemagne STR VOR TACAN Strasbourg 117 5 Recherche du mode de pilotage automatique vertical en approche finale 117 51 Introduction En mode s lect le pilotage automatique lat ral et vertical de l avion comporte deux r f rences de trajectoire possibles qui associent les modes lat raux et verticaux correspondants la r f rence HEADING VERTICAL SPEED HDG VS et la r f rence TRACK FLIGHT PATH ANGLE TRK FPA La connaissance de la r f rence effectivement utilis e par l quipage du F GGED lors du dernier virage et de la descente finale est un l ment important de compr hension de l accident Or cette information n est pas enregistr e sur le QAR ni sur le DFDR D autre part aucun l ment de l enregistrement CVR ne permet de conna tre cette r f rence On a donc tent par le raisonnement d
212. artes jointes en annexe 6 Ainsi sur la carte disposition de l quipage e le virage de proc dure n est que partiellement repr sent Cette carte ne pr sente donc que artiellement le relief survol en ex cution de la proc dure e le rep re d approche interm diaire IF situ sur l axe d approche 11 NM du Tacan STR ainsi que le rep re d approche finale FAF situ sur l axe d approche 7 NM du Tacan STR ne sont pas signal s en tant que tels e l altitude de passage STR peut ne pas tre comprise comme tant une altitude minimale de passage e les arriv es ANDLO sur les axes 074 et 107 n apparaissent pas 22 533 Rappel de faits relatifs l exploitation par l quipage de la carte d approche Pour valuer si cette impr cision dans les informations fournies a pu avoir une influence sur le d roulement du vol il convient de rappeler les points suivants 147 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm e au d part d Orly conform ment aux pratiques Air Inter lors de la pr paration de la rotation l quipage du F GGED avait re u un seul exemplaire des cartes de proc dures d approche de Strasbourg G n ralement rang s sur le rebord du tableau de bord ces documents sont accessibles par les deux membres d quipage e apr s avoir accept la proposition du contr le de se raccorder sous guidage radar la proc dure VOR DME 05 le commandant annon
213. as quip e de GPWS 23 223 La commission rel ve que l influence excessive de la position exprim e par tel ou tel acteur dans le processus d laboration r glementaire pourrait conduire une insuffisance r glementaire En retour pour les responsables de l exploitation dans les compagnies cette insuffisance pourrait se traduire par un manque d l ments formels de d cision n cessaires pour mettre en oeuvre une politique de s curit compte tenu des contraintes existantes 23 3 La certification de l avion 23 31 Certification du syst me de pilotage automatique Dans son exploration des sc narios possibles de l accident la commission n a pas pu totalement exclure voir 21 24 hypoth se N 3 la possibilit d une d faillance de la cha ne de pilotage automatique soit au niveau du bouton poussoir de s lection de r f rence de trajectoire soit au niveau de la transmission de la valeur de consigne au FMGC Elle a consid r cette hypoth se comme tr s peu probable mais a cependant conduit au del du cas de l accident une r flexion plus g n rale sur la certification des pilotes automatiques compte tenu de l importance du sujet 23 311 Les principes de certification 23 311 1 Le document ACJ 25 1309 Advisory Circular Joint fournit les l ments n cessaires d interpr tation 160 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm et indique un moyen acceptable de d
214. as dans le cas d un quipage en situation d erreur de repr sentation 23 322 Les principes et la m thode de certification 23 322 1 Le paragraphe 118 1 rappelle les principes de certification applicables la conception d un poste de pilotage et plus particuli rement aux commandes de pilotage automatique de la trajectoire et aux instruments de contr le de cette trajectoire Ce paragraphe rappelle en outre la mani re dont la conformit de l A320 aux exigences du r glement a t valu e lors du processus de certification de l avion 163 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 23 322 2 En examinant les extraits pertinents du r glement de certification la commission a not qu il s agissait essentiellement d un r glement par objectifs En analysant les documents interpr tatifs ACJ la commission a not que seul un tr s petit nombre d aspects ergonomiques tels que la forme des commandes du train d atterrissage et des volets ou le sens de d placement des commandes faisait l objet d une standardisation En examinant les moyens acceptables de d monstration de conformit elle n a trouv aucune indication de m thode d valuation particuli re La m thode de d monstration est donc trait e et accept e dans le cadre de chaque certification 23 322 3 La commission a examin la mani re dont le processus de certification appliqu l A320 avait traduit en pratique l
215. assure la conduite g n rale des recherches Il dispose pour ce faire de moyens ad quats et de personnels qualifi s capable d exploiter les renseignements et les informations qui lui parviennent Pour cet accident les premiers renseignements ont t transmis au RCC par le centre de contr le d approche de Strasbourg 18h31 avec le d clenchement de l alerte Le contr leur d approche ayant indiqu que la perte de contact radar avait eu lieu entre 8 et 9 NM dans le radial 230 du terrain de Strasbourg le RCC a imm diatement 18H34 d clench aupr s de la pr fecture la mesure SATER 2 dans la r gion du Mont Sainte Odile C est partir de ces premiers l ments que le RCC a d clench 19H09 la mesure SATER 3 en d finissant un premier secteur de recherche entre le Mont Sainte Odile et Andlau qu il a ensuite tendu 19h30 un quadrilat re Mont Sainte Odile Barr Andlau Le Hohwald La commission d enqu te consid re que la d finition de cette premi re zone de recherche tait coh rente avec les premiers l ments connus du RCC position de l avion au nord de l axe d approche en fin de guidage limites de pr cision du radar trace au sol de l axe de piste rep res de la proc dure La commission note toutefois qu elle pr sentait une surface importante 21 km n cessitant la mise en oeuvre d effectifs importants sur le terrain La commission constate par ailleurs qu il a fallu respectivement 1h30 et 3h30 pour que les enre
216. ation apporte une solution ce probl me en int grant dans la liste des l ments du message ATIS le type d approche pr voir voir l instruction N 10120 DNA et le RCA 3 76 du 16 mars 1992 En cons quence la commission recommande e qu un effort particulier soit fait par les services de la circulation a rienne pour que l exploitation de l ATIS soit assur e conform ment la r glementation 46 5 Identification des proc dures d arriv e L analyse faite au 22 62 montre qu en l absence de pr cision concernant le trajet d arriv e suivre plusieurs possibilit s pouvaient tre envisag es par l quipage du F GGED En effet la formule arriv e standard Strasbourg utilis e par le contr leur du centre r gional de la navigation a rienne n apportait pas l information qui aurait probablement contribu clarifier la situation A l poque de l accident le seul moyen d informer pr cis ment l quipage aurait consist en l num ration des points du trajet suivre L examen des cartes des proc dures d arriv e Strasbourg montre que depuis le 25 juin 1992 les trajets d arriv e sont nomm s Ceci apporte une solution au probl me pos En cons quence la commission recommande e que les services de la circulation a rienne s assurent que tous les trajets de d part et d arriv e en r gion terminale de contr le sont d sign s et publi s conform ment aux recommandations de l OACI et que ces d si
217. ations au Centre de Coordination et de Sauvetage RCC g ographiquement comp tent Cet organisme d pend du commandement op rationnel de zone de l Arm e de l Air Le RCC d termine en particulier la zone probable de l accident et les zones de recherches Il assure la conduite d ensemble des recherches et g re directement les moyens a riens alors que la conduite des op rations de secours terrestres est d l gu e au pr fet du d partement L organisation et les proc dures appliqu es par le service d alerte sont fix es par le r glement de la circulation a rienne RCA 3 7 amp 5 6 Les d lais de d clenchement des phases d urgence en cas de perte simultan e de contacts radio et radar sont respectivement de cinq minutes pour l ALERFA et de dix minutes pour la DETRESFA L instruction du 23 f vrier 1987 est compl t e par le protocole d accord SATER du 8 septembre 1987 qui pr cise l organisation des diff rentes phases des recherches terrestres Il s agit des mesures SATER 1 demande de renseignements n impliquant aucun d placement SATER 2 recueil aupr s de la population d une zone d termin e d un maximum d informations et SATER 3 recherches approfondies sur le terrain lorsque le secteur dans lequel l a ronef est recherch est localis avec suffisamment de certitude Le d clenchement de SATER 3 conduit l tablissement d une liaison permanente entre le RCC et la pr fecture concern e 116 22 D roulement des reche
218. attention notamment vis vis de sa repr sentation de la position de l avion et a insuffisamment anticip la pr paration de la configuration de l avion pour l atterrissage 32 2 Dans ce contexte et du fait que le guidage radar effectu par le contr leur n a pas amen l avion dans une position permettant au pilote en fonction d aligner l avion sur l axe avant ANDLO l quipage a t confront une pointe instantan e de charge de travail pour proc der aux corrections lat rales n cessaires pr parer la configuration de l avion et le mettre en descente 32 3 L v nement pivot de la s quence accidentelle a alors t la mise en descente de l avion la distance pr vue par la proc dure mais un taux anormalement lev de 3300 ft mn au lieu d environ 800 ft mn et l absence de correction de ce taux anormal par l quipage 32 4 La raison de l apparition de ce taux de descente anormalement lev n a pas pu tre d termin e par l enqu te avec certitude Parmi toutes les hypoth ses qu elle a explor es la commission a retenu comme lui paraissant appeler plus particuli rement une r flexion largie et des actions de pr vention 32 41 les hypoth ses assez probables d une confusion de mode vertical r sultant soit d un oubli de changement de r f rence de trajectoire soit d une mauvaise ex cution de la commande de changement ou d une erreur d affichage de la valeur de consigne affichage machinal de la valeu
219. au distributeur de turbine HP haute pression et la turbine BP A l impact avec le sol les rotors BP avaient fortement d c l r et soit ne tournaient plus soit tournaient faible vitesse En effet la majorit des aubes de soufflante est d form e dans le sens de la rotation et vers l arri re Ceci est la cons quence de la d formation du carter de soufflante par l impact au sol les aubes mobiles et ou fixes de turbine BP sont d form es et ou sont rompues exclusivement au droit des d formations des carters Ces d g ts prouvent qu il n y avait plus assez d nergie dans les rotors pour forcer le passage des aubes au droit des d formations des carters 117 112 Rotors haute pression HP Les aubes mobiles des tages de compression sont soit rompues soit d form es dans le sens inverse de la rotation par suite des frottements radiaux sur les carters Cette observation permet d affirmer que les rotors HP tournaient pendant toute la phase de p n tration dans les arbres 117 12 Dispositif d inversion de pouss e En ce qui concerne le dispositif d inversion de pouss e l exploitation des donn es ACARS et du QAR ne fait appara tre aucune anomalie alors que toute panne importante se serait traduite par la cr ation d un message de panne de classe 2 transmis par l ACARS 52 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Des radiographies ont d autre part t
220. aucune allusion un retard de mise en descente ou un quelconque besoin de modifier le taux de descente pr vu lors du briefing il ne conteste pas la position travers droit Andlo le mot droit tant par ailleurs inadapt en la circonstance que lui indique le contr leur au temps QAR 2991 il commande la mise en descente 11 2 NM de STR c est dire la distance nominale pr vue par la proc dure quinze secondes apr s l autorisation d approche finale donn e par le contr le Or il est hautement improbable que le commandant ait command cette mise en descente finale d une approche VOR DME sans prendre en compte l indication DME ou que l ayant fait il n ait pas d tect une incoh rence d indication En cons quence la contribution possible d une d faillance de l installation de bord DME l accident se limite la non d tection du taux excessif de descente une anomalie survenue au moment d un contr le de hauteur par ailleurs non annonc sur l instrument du pilote effectuant ce contr le aurait alors emp ch ce pilote de prendre conscience de la hauteur anormalement faible de la trajectoire La commission consid re donc l hypoth se pr sent e dans la branche 000 111 1 comme extr mement improbable De plus dans le cas o une anomalie de fonctionnement de l installation de bord se serait n anmoins produite elle n aurait pas pu contribuer directement l v nement pivot et cette hypoth se ne peut donc pas cons
221. ausses alarmes ou d alarmes non justifi es par un risque r el absence d anticipation dans l axe de la trajectoire conduisant dans certains cas des alarmes trop tardives probl mes de compatibilit des manoeuvres d vitement suscit es par les alarmes avec le contr le de la circulation a rienne e la position r serv e exprim e par la communaut a ronautique fran aise consult e par le SFACT en 1976 sur un projet de r glementation position confirm e par Air Inter la suite d essais pratiques approfondis effectu s en 1976 et 1977 sur Mercure et sur A300 sur le r seau de la compagnie e la r ticence de principe de la DGAC promouvoir une obligation d emport pour un quipement prot g par le d p t d un brevet industriel 23 222 Le d veloppement d une r glementation op rationnelle europ enne JAR OPS pr voyant l obligation d emport du GPWS a cr partir de 1990 le contexte d une r vision de cette position nationale Cependant la DGAC n a pas jug n cessaire de proc der un amendement sp cifique de la r glementation fran aise sur ce point avant de proc der la r vision d ensemble impos e par l alignement sur le texte commun europ en A la suite du traitement d un incident et d une intervention de l OCV le SFACT a seulement fait part Air Inter en d cembre 1991 de son tonnement devant le fait que malgr les exigences pr vues par les futures normes europ ennes sa flotte ne soit toujours p
222. ay es par des r visions temporaires correspondantes dans le manuel d exploitation 117 323 Examen des DME S N 1613 et 1683 qui quipaient le FGGED Les deux quipements ayant t r cup r s sur le site les m moires non volatiles du BITE de ces DME ont t lues chez l quipementier en pr sence d un repr sentant du BEA Aucune des pannes dont l enregistrement est pr vu n avait t m moris e au cours du vol de l accident 117 324 Examen des documents li s au F GGED Les CRM de l avion ne comportaient pas d information mettant en cause la qualit de fonctionnement de la cha ne de traitement DME du F GGED lors du vol de l accident 117 325 Examen de la DATABASE et des NOTAM en vigueur le jour de l accident Les enqu teurs ont contr l les caract ristiques notamment coordonn es g ographiques et port e des stations DME et TACAN contenues dans la DATABASE et susceptibles d avoir t exploit es au cours du vol Lyon Strasbourg en France en Suisse en Allemagne et en Belgique Par ailleurs les NOTAM relatifs aux moyens de radio navigation ont t examin s de fa on identifier les stations sol ventuellement soumises des op rations de maintenance Enfin les autorit s militaires ont pr cis qu aucun avion porteur d une station TACAN embarqu e n tait en vol dans l heure qui a pr c d l accident Aucun des faits constat s dans le cadre de ces tudes n tait de nature provoquer au cours
223. ay Unit Les calculateurs FMGC et FAC sont doubl s et sont install s dans la soute lectronique Les FMGC r alisent les fonctions suivantes le pilote automatique AP Auto pilot le directeur de vol FD Flight Director la gestion du vol FM Flight Management la gestion automatique de la pouss e des r acteurs A THR Auto Thrust Les FAC r alisent l amortissement en lacet le trim de direction 236 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm la limitation du d battement gouverne de direction le calcul des vitesses caract ristiques et de l enveloppe de vol l acquisition et la r alisation des ordres AP en lacet Le FCU est implant dans l auvent du poste de pilotage et les deux MCDU sont sur le pylone central Il y a deux modes de fonctionnement du syst me de commande automatique du vol de l A320 Le mode dit manag o les consignes ex cut es soit par le pilote automatique soit par le pilote en suivant les indications donn es par le directeur de vol sont d duites du plan de vol par la fonction Flight Management du FMGC Le mode dit s lect o les consignes ex cut es sont d duites d une s lection manuelle affich e par le pilote sur le FCU 3 2 Param tres de la trajectoire avion Les modes du pilote automatique et du directeur de vol permettent de maintenir des param tres lat raux et longitudinaux de la
224. ble de techniques permet de doser l alcool thylique de fa on tr s sp cifique Sur le pr l vement de sang l analyse a montr un taux d alcool thylique de 0 28 gl par contre aucune trace d alcool thylique n a t retrouv e au niveau de l chantillon de l humeur vitr e Cette discordance peut s expliquer par une formation d alcool thylique post mortem par fermentation des sucres contenus dans le sang au cours de processus in luctables de fermentation Ce m canisme n existe pas dans l humeur vitr e tissu exempt de sucres fermentescibles Le taux d alcool nul dans le cas pr sent retrouv dans l humeur vitr e distance de la mort est actuellement consid r comme tr s proche du taux sanguin au moment de la mort Dans ces conditions il est licite de consid rer que le commandant de bord ne pr sentait aucune cause connue ou d celable d incapacit subite en vol et qu il n a t d tect aucune trace d intoxication thylique toxique ou m dicamenteuse 114 2 Copilote 114 21 Dossier m dical 44 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Le dossier m dical d expertise du copilote fait tat de quelques troubles qui ne remettaient pas l aptitude en cause exc s pond ral dyslipid mie mod r e augmentation des gamma GT plasmatiques depuis au moins 3 ans tendance l apparition d hypertension art rielle progressive Devant l existence de facteurs de
225. ble et exploitable au moyen du proc d 119 24 Prises de vue de la piste d pouiller L outillage utilis poss dait une fen tre d observation de 2 mm de large La partie optique du banc de contr le de format a t munie d un grossissement adapt pour visualiser une seule piste la fois ainsi que d un appareil photo 24x36 ceci a permis d effectuer les photographies de la piste 10 La vitesse de d filement sur le QAR PC 6033 3 55 est de 1 18 cm s et le rythme d enregistrement est de 768 bits s Avec la proc dure choisie une seconde d enregistrement correspond 36 prises de vue avec un recouvrement d au moins 30 entre chaque photographie pour garantir un d pouillement correct 119 25 Principe de la lecture optique par grenat Les grenats sont des silicates doubles de diff rents m taux Ils poss dent des propri t s magn tiques et optiques Leur structure naturelle en domaines magn tiques est tr s sensible un champ magn tique ext rieur De plus ces domaines poss dant une aimantation alternativement oppos e peuvent tre observ s au microscope en lumi re polaris e effet magn to optique appel effet Faraday Le principe de la lecture consiste visualiser les informations enregistr es sur la bande magn tique travers une couche de grenat Les transitions magn tiques entre les bits d information enregistr s cr ent des champs de fuite qui influencent la structure magn tique du grenat Les domaines ma
226. bre 1991 la pr sence d eau au niveau de l antenne du TACAN a conduit mettre en place une balise TACAN mobile pendant la dur e des travaux de reconditionnement Cette balise de r f rence NRCP 1A a subi un contr le en vol par deux avions Mirage F1 CR Ce contr le reposait sur la comparaison des mesures de distance fournies par la balise mobile avec celles de la balise destin e tre arr t e et celles calcul es par les centrales inertielles des avions Les r sultats obtenus ont permis de mettre en service la balise mobile le 22 novembre Une demande de calibration officielle a en outre t formul e aupr s du Commandement R gional des Transmission de l Arm e de l Air le 2 d cembre 1991 A la date de l accident cette calibration n avait pas encore t faite aucun NOTAM n en faisait tat 19 122 Pr cision en distance du TACAN Des clauses techniques figurant au march pass entre l industriel et l Arm e de l Air il ressort que la pr cision en distance du TACAN est de 90 m tres Les essais et exp rimentations men es avant la mise en service de ce moyen au sein de l Arm e de l Air ont montr que la pr cision r elle en distance des balises TACAN est de 75 m tres C est cette derni re valeur qui a t retenue par les services techniques centraux comp tents STTE DCMAA et figure au Manuel d entretien de l installation de radionavigation 19 2 Equipements radar 19 21 Equipement g n ral
227. cations techniques de ces quipements fr quence puissance et signal auditif mais ne comporte aucune disposition sur leur emplacement et leur r sistance aux chocs et au feu En ce qui concerne la r glementation fran aise l arr t du 28 ao t 1978 rend obligatoire pour tous les a ronefs de la circulation a rienne g n rale notamment donc pour les a ronefs de transport public l emport 89 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm d une radiobalise de d tresse d clenchement automatique l impact RBDA Cet quipement doit r pondre aux normes et sp cifications en vigueur dans les Annexes 6 et 10 la Convention de Chicago et doit tre de type homologu Cette homologation est donn e par le Ministre charg de l aviation civile STNA par r f rence des normes internationales approuv es EUROCAE RTCA ou FAA Deux directives compl mentaires en date du 27 juillet 1979 et du 2 janvier 1980 stipulent qu en mati re de montage l utilisateur a le libre choix entre une RBDA fixe avec antenne ext rieure ou une RBDA portable avec antenne int rieure dispos e devant un hublot ou une vitre du poste de pilotage En outre l arr t du 5 novembre 1987 relatif aux conditions d utilisation des avions exploit s par une entreprise de transport a rien dispense de l emport de RBDA les avions de masse maximale certifi e au d collage sup rieure 20 000 kilos et dot s en permanen
228. ce System c est la position IRS mix e 4 33 Calcul de la position radio Pour ses calculs de position chaque FMGC utilise les informations VOR et DME ownside VOR 1 et DME 1 pour le FMGC 1 VOR 2 et DME 2 pour le FMGC 2 Les aides radio utilis es par le syst me proviennent d une liste des 20 stations DME ou VOR DME ou VOR TACAN les plus proches Cette liste est mise jour au cours du vol partir de la DATABASE base de donn es de navigation noms des stations sol fr quences positions g ographiques port e Des crit res g om triques et op rationnels cas des stations sp cifi es dans les proc dures d approche permettent au syst me de choisir le meilleur couple de stations DME et la meilleure station VOR DME de v rifier continuellement leur validit et chaque fois que n cessaire de choisir de nouvelles stations Des tests de validit sont r alis s sur les positions radio et inertielles ainsi que sur la vitesse inertielle 4 34 Modes de navigation A chaque instant le syst me utilise le mode de navigation donnant l erreur estim e de position la plus faible le calcul d erreur est bas sur la position inertielle mix e et la meilleure position radio disponible Les modes de navigation possibles sont DME DME Inertiel la position radio est calcul e par l intersection des cercles de position autour de chacune des stations DME utilis es puis la position radio et la position inertielle so
229. ce au copilote j te remets la z ro cinq Il est donc probable qu il a effectu lui m me la s lection de l arriv e en piste 05 ensuite le commandant a exploit la carte d approche VOR DME 05 voir transcription CVR partir du temps 2708 pendant le virage d loignement pour effectuer le nouveau briefing d approche e il ne fait aucune remarque en ce qui concerne la figuration incompl te du virage de proc dure e il pr cise qu en fin de virage de proc dure on repasse par ANDLO sur l axe et on lib re onze STR II indique les hauteurs de passage aux points 9STR et 7STR mais ne mentionne pas la hauteur de passage STR e la pente de la trajectoire finale a t correctement exploit e par le commandant qui a converti l indication fournie en pourcentage 5 5 en valeur d angle sexag simal 3 3 directement utilisable lors de la s lection au FCU de l angle de descente e aucun moment l quipage ne mentionne le statut particulier des rep res ANDLO et 7STR e la lecture de la carte d approche est termin e apparemment sans pr cipitation avant la fin du virage d loignement deux minutes et demie avant l instruction de virage de rapprochement e lorsque le contr leur demande au F GGED de virer par la gauche au cap 090 ni le commandant ni le copilote ne mentionne que cette trajectoire ne permettra pas de survoler le point ANDLO align sur l axe d approche e au temps QAR 3047 l avion est 9 NM de STR
230. ce d au moins deux balises de survie homologu es pour un vol au dessus de l eau ou d une balise pour un vol au dessus de r gions terrestres d sign es 118 322 Certification de l installation bord de l avion La r glementation applicable en France pour la certification de l installation bord d a ronefs d quipements radio lectriques concerne la fois les r glements de navigabilit de base comme par exemple la norme AIR 2051 la FAR 25 ou depuis peu le JAR 25 et des r gles sp cifiques contenues dans un document dit par le STNA et appel les CGCE pour Conditions G n rales satisfaire pour la d livrance du Certificat d Exploitation En ce qui concerne les r glements de navigabilit de base le SFACT Bureau Certification crivait le 8 mars 1979 et diffusait tr s largement par l interm diaire de la Documentation du Bureau V ritas que les seules r gles respecter en mati re de navigabilit pour l installation de la RBDA consistent s assurer que l a ronef ainsi quip continue r pondre aux conditions de certification de navigabilit applicable et que par ailleurs l tat de non fonctionnement de la RBDA pour quelque cause que ce soit ne constitue pas un cas d inaptitude au vol en application de l arr t du 17 mars 1978 relatif au maintien de l aptitude au vol des a ronefs En ce qui concerne les r gles sp cifiques le document CGCE du STNA compl ment aux CGCE diffus le 11 d cembre
231. ce pilote se laisser conduire par le contr le La transcription du CVR montre en tout cas que cette instruction ne suscite aucun commentaire de la part de l quipage notamment en ce qui concerne l impossibilit de survoler ANDLO Le commandant a s lectionn pendant quelques secondes l affichage du mode ARC en remplacement temporaire du mode Rose VOR Si ANDLO tait pr sent sur l cran il a pu s assurer que la position calcul e par le FMS tait conforme la position indiqu e par le contr leur On peut aussi interpr ter l absence de r action par le fait que l affichage de la carte lui aurait permis de constater que la trajectoire suivie permettrait l interception de l axe avant le point 7STR et que ce constat lui ait suffit Rien n indique que le commandant ait exploit la carte d approche pendant cette phase du vol L instruction de route fournie dans le cadre du guidage radar n a pas permis au pilote d aligner l avion ANDLO De ce fait l quipage n a pas dispos de la totalit du tron on d approche interm diaire m nag pour pr parer l approche finale r duction de vitesse et mise en configuration de l avion Cet inconv nient est venu s ajouter au fait que ce tron on d approche est en descente ce qui constitue un aspect d rogatoire examin au 111 42 Dans ces conditions l quipage a t contraint d effectuer quasiment simultan ment des actions que la proc dure pr voit d effectuer s quentiellement sort
232. ce qui compte tenu de la logique du syst me n a eu aucun effet un tel changement de mode fige la valeur de consigne en FPA sur la valeur instantan e du plan de descente avec un maximum de 99 Il d tecte de nouveau le caract re anormal de la situation par la persistance de l accroissement de vitesse Un nouvel examen des param tre montre que celui ci est en mode FPA mais avec une valeur de 9 9 La situation est restaur e en affichant FPA 0 environ une minute apr s le d but de descente finale jusqu avoir retrouv le plan nominal L v nement s est d roul en conditions de vol vue 117 625 Incident de la compagnie Air France peut tre galement d origine technique voir 117 634 Un quipage d Air France a rapport qu une simple rotation de s lecteur VS avait provoqu l engagement du mode sans que le pilote ait tir sur le bouton Cet incident peut recevoir une explication de type op rationnel En effet par conception l ex cution d un palier en affichant VS 0 conduit l affichage du mode ALT au FMA au lieu de VS au bout de quelques secondes La simple rotation du rotacteur VS FPA conduit alors mettre l avion en mont e ou en descente sans avoir tirer le rotacteur 117 63 Ev nements dus des d faillances techniques 117 631 En juillet 1988 un A320 de la compagnie British Airways effectue une approche LLZ localizer radio alignement de piste vers l a rodrome de Gatwick L avion volue en IMC
233. ceintures de s curit qui pour autant qu on puisse le savoir ne se sont pas rompues Les l sions de l extr mit des membres inf rieurs pourraient tre dues la partie inf rieure de la structure des si ges et leurs attaches sur le plancher de l avion Ces diff rentes l sions ont d apr s le rapport de l institut de m decine l gale de Strasbourg provoqu la mort imm diate de quatre vingt une victimes on a compt dans cette cat gorie les deux victimes pr sum es dont les restes n ont pas t identifi s Ce m me rapport pr cise que sur les six victimes dont le d c s est intervenu apr s l impact deux auraient probablement surv cu si les secours taient intervenus dans les deux premi res heures elles sont d c d es pendant leur transport Les quatre autres auraient peut tre pu avoir une chance de survie si les secours taient intervenus dans les trente premi res minutes 116 15 R sistance des si ges et ceintures 116 151 Mat riau de l expertise Bien qu une s lection de si ges et de rails supports de si ges ait t faite sur le site de l accident aux fins d expertise seule une partie de ces pi ces a pu tre examin es Des si ges situ s l avant et au milieu de l appareil et qui avaient t s lectionn s pour examen ult rieur n ont pas t correctement isol s du reste de l pave et ont t d truits Seuls ont t pr serv s les trois si ges du rang 29 gauche et un pied arri r
234. cente L analyse des enregistrements QAR permet donc de dire qu aucun changement de r f rence de trajectoire n a pu se produire partir de la mise en dernier virage 117 54 D termination du mode de pilotage vertical Une fois d montr e cette permanence de la r f rence il reste d terminer lequel des deux couples HDG VS ou TRK FPA a t le plus probablement utilis par l quipage dans cette phase de vol L analyse repose sur deux arguments Le premier concerne le degr de conformit suivant la r f rence retenue des valeurs calcul es et des valeurs enregistr es pour les param tres repr sentatifs cap ou route vitesse verticale Le second concerne les instants de sortie de manoeuvre d finis par le pilote automatique l approche des valeurs de consigne 117 541 Comparaison valeurs calcul es valeurs enregistr es pour les param tres de trajectoire Le premier param tre qu il est n cessaire de d terminer est le vent intensit et direction Pour cela on a calcul la diff rence vectorielle entre la vitesse vraie VTAS et la vitesse sol VSOL tablie partir des informations IRS qui sont disponibles sur le QAR La VTAS n est pas enregistr e sur le QAR Elle se d termine en appliquant la vitesse air VCAS qui est enregistr e une correction de densit Le jour de l accident la temp rature 5000 ft tait inf rieure de 10 la temp rature standard En tra ant sur un m me diagramm
235. ci a pour corollaire que le GPWS ne voit pas au devant de l avion Il exploite galement des informations compl mentaires telles que vitesse air altitude et vitesse verticale barom triques et cart par rapport au glide D autres informations provenant de capteurs t moignant de la configuration avion train volets d terminent des sous modes de fonctionnement l int rieur des domaines primaires 117 922 Commandes et contr les L installation se compose d un calculateur et d un tableau de commandes et contr les comportant en g n ral e un voyant lumineux t moignant d une alarme GPWS associ e l alarme sonore caract ristique du mode activ un ou plusieurs poussoirs servant o inhiber le syst me inhiber certaines alarmes sp cifiques qui deviendraient syst matiques en cas de configuration de vol anormale becs volets identifi e 117 923 Modes d alarme Le GPWS d tecte plusieurs cas de rapprochement dangereux avec le sol qui donnent lieu plusieurs modes de fonctionnement Sur A320 les modes disponibles sont les suivants Mode 1 d tecte un taux de descente barom trique vario excessif Crit res de taux modul s en fonction de la hauteur Mode 2 Taux de rapprochement excessif du sol La hauteur radiosonde et sa d riv e sont utilis es Le domaine est modul suivant hauteur et vitesse Note les derniers quipements Mark V et Mark VII modifient les seuils d alerte des mod
236. cibles une l gende lumineuse situ e au dessus de la valeur consid r e indique la nature du param tre activ V S ou FPA selon le mode s lectionn Note il existe deux autres modes de changement de niveau Ce sont les modes OPEN et EXPEDITE Les voyants poussoirs d engagement et de d sengagement des deux pilotes automatiques AP1 et AP2 Un seul AP peut tre engag la fois sauf en mode LAND pour l atterrissage automatique Les voyants poussoirs d engagement et de d sengagement des deux directeurs de vol FD1 et 238 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm FD2 Le voyant poussoir d activation de l auto pouss e Le bouton poussoir de commutation des modes HDG V S et TRK FPA Le passage d un mode l autre change les indications sur le FCU le mode annoc au FMA et la symbologie du directeur de vol si celui ci est engag De plus la valeur s lect e dans le nouveau mode engag se synchronise sur la valeur avion La philosophie d utilisation du FCU est la suivante Une action tirer sur un s lecteur engage le mode s lect correspondant Une action pousser sur les s lecteurs de vitesse Mach et de HDG TRK engage les modes manag s correspondants Une action pousser sur le s lecteur V S FPA n a aucun effet Apr s action tirer ou pousser le bouton est rappel par un ressort M thodes d utilisation du FCU Deux proc dures so
237. commandait une descente Comme dans le mode VS l autorit du pilote automatique est augment e dans ce cas la valeur de saturation standard est de 195 deg kt sinon La d saturation se produit donc dans les m mes conditions 585 deg kt avant la valeur cible soit 3 4 avant l angle s lect compte tenu de la vitesse sol de 170 kts Si la valeur s lect e tait de 9 9 et si on convertit ces donn es en vitesse verticale on trouve que le point th orique de d saturation en mode FPA correspond une Vz de 1965 ft mn Ce point se traduira par les m mes ph nom nes que la d saturation en mode VS on peut observer un coup sur la gouverne de profondeur et l apparition d une variation rapide d environ 0 1 g sur l acc l ration verticale La simulation num rique pr dit par cons quent un point de d saturation situ nettement plus t t dans le temps en mode FPA Vz 1964 ft mn que dans le cas du mode VS Vz 2250 ft mn Le calcul d erreur montre que cette discrimination r siste aux erreurs possibles un d calage d un cycle de calcul de la loi de pilotage 180 ms entra ne une erreur de 36 ft mn une erreur de 5 kts sur le module de la vitesse sol entra ne une erreur de 80 ft mn Note L angle de descente FPA est obtenu par le calculateur partir de la vitesse verticale baro inertielle VzBI par la formule suivante tangente FPA VzBI Vsol o sol est la vitesse sol de l avion calcul e par int gration des acc
238. compte par les normes de protection y compris les plus r centes ED 55 qui se r v lent insuffisants De tels feux peuvent tre rencontr s notamment lorsque la localisation du lieu de l accident et l acheminement des moyens de lutte contre l incendie n cessitent plusieurs heures comme cela a t le cas pour le F GGED Ce cas de destruction de la bande magn tique par un feu de basse intensit mais de longue dur e n est pas unique Il est d ailleurs fait mention de cas comparables dans les attendus de la recommandation mise ce propos par le NTSB destination de la FAA en mai 1992 En cons quence la commission recommande e qu une tude soit entreprise par l autorit comp tente en liaison avec les industriels et les organismes de r glementation internationaux pour am liorer la protection des enregistreurs r glementaires contre les feux de basse intensit et de longue dur e 43 2 Normes relatives aux param tres de vol enregistr s Certains param tres de vol ont manqu l analyse de l accident pour en appuyer le sc nario sur des l ments directs Les nouvelles normes ED 55 pr voient leur enregistrement pour l essentiel mais elles n ont t rendues applicables par l arr t du 12 janvier 1993 modifiant l arr t du 5 novembre 1987 qu aux avions effectuant leur premier vol apr s le 31 d cembre 1994 De ce fait si aucune action r glementaire compl mentaire n est entreprise un grand nombre d avio
239. conjoint des activit s civiles et militaires sur l a rodrome de Strasbourg Entzheim Un arr t du 24 d cembre 1986 et les publications d information a ronautique ont permis la mise en vigueur de cet espace double statut et des services de la circulation a rienne correspondants compter du 7 mai 1987 Une zone de r gulation radar a t tablie l int rieur de l espace contr l Les services de contr le d information de vol et d alerte de la CAG sont rendus l int rieur de cet espace a rien contr l 31 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm A l origine compte tenu de l absence d cran radar ad quat la vigie les services radar ne pouvaient tre rendus qu partir de la salle IFR et pendant les horaires militaires conform ment au protocole DGAC Arm e de l air du 1er novembre 1980 Cette double limitation a t lev e partir du 15 octobre 1987 gr ce l installation en vigie d une console de contr le d approche compl te quip e d un cran de visualisation du radar Centaure et apr s qu un accord des autorit s militaires eut autoris le contr leur disposer de moyens radar en dehors des horaires militaires Lorsque la salle IFR est d sactiv e les services du contr le d approche sont donc rendus partir de la vigie Les consignes tablies par le chef du CLA donnent toute latitude au chef de quart pour d cider de l utilisation de c
240. cours de ses recherches concernant de possibles incidents analogues aux sc narios explor s par l enqu te la commission s est rendu compte des limites videntes du syst me actuel de retour d exp rience tant au plan international que national En examinant en particulier le dispositif r glementaire fran ais de traitement des incidents elle a estim que son organisation et ses moyens actuels n en permettaient pas un fonctionnement efficace En cons quence la commission recommande e que le dispositif r glementaire fran ais et les proc dures de traitement des incidents soient refondus dans le but d organiser plus efficacement le retour d exp rience pour les besoins de la s curit a rienne notamment pour ce qui est des incidents de nature op rationnelle 48 2 Syst mes d analyse syst matique des param tres de vol enregistr s Dans le cours de ses recherches concernant de possibles incidents analogues aux sc narios explor s par l enqu te la commission s est rendu compte que seuls les syst mes d analyse syst matique des param tres de vol enregistr s taient la fois en mesure de d tecter certaines anomalies de d roulement du vol non per ues par l quipage et en mesure de fournir les l ments d une investigation suffisamment pr cise et approfondie pour permettre la compr hension de l incident La commission a cependant not que ce r sultat n tait possible que sous la double condition que toute anomalie importante
241. cspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm l arriv e de la r ponse l azimut de la cible angle form par l axe de r f rence z ro degr de l antenne cal e sur le nord local radar et celui du faisceau radar au moment de la mesure Un algorithme d extraction et de corr lation r alise la synth se des r ponses de chaque r pondeur pour constituer le plot radar d un avion Les plots sont envoy s par transmission de donn es sur support filaire au syst me de traitement radar des centres de contr le r gionaux responsables du trafic a rien de la r gion La port e des radars est de 180 milles nautiques en espace libre Elle se limite l horizon radio lectrique aux basses altitudes en raison de la rotondit de la terre ou lorsqu un obstacle ou le relief s interpose entre le radar et la cible La d tection est en outre volontairement att nu e le long de l horizon radio lectrique afin de supprimer les perturbations n fastes que l on observe en son voisinage Lorsque les cibles sont d tect es sous sites faibles le bilan de liaison radio lectrique varie fortement On note alors de fr quentes ruptures de liaisons par masque d antenne lors des changements d assiette des l appareils Le syst me de traitement radar Il est charg de reconstituer les pistes des avions partir des plots re us afin de pr senter sur les crans de contr le du Centre de Contr le R gional l information la plus pertinente mise jour avec
242. ctoire du F GGED a pu tre reconstitu e avec une bonne pr cision en utilisant notamment 105 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm l enregistrement du radio altim tre voir 117 8 La trajectoire enregistr e FMGC1 pr sente avec cette trajectoire de r f rence un cart lat ral maximum d environ 0 15NM Compte tenu de la pr cision du calcul de position FMGC en mode DME DME ceci est une indication de fonctionnement correct du FMGC1 pour la navigation horizontale voir 117 342 e la database utilis e par le F GGED d clarait le VOR et le TACAN non co implant s Dans ces conditions les FMGC du FGGED n ont jamais exploit le VOR STR pour le calcul de position en approche finale e l enregistrement QAR indique que les deux r cepteurs VOR taient accord s sur STR pendant le virage de proc dure que le commandant de bord a s lect le mode ROSE VOR sur son cran de navigation au d but du virage de proc dure et qu il a conserv ce mode jusqu l accident l exception d une p riode d une dizaine de secondes o il est repass sur le mode ARC NAV alors qu il venait de recevoir du contr le l information vous tes quatre nautiques d ANDLO travers gauche d ANDLO 21 2 analyse de la branche 0 hypoth se d une trajectoire effectivement command e par l quipage 21 21 Branche 00 trajectoire command e volontairement 21 211 branche 000 commande volo
243. d pass 1000 ft mn qui peut tre consid r e comme une valeur en limite de normalit en approche interm diaire finale 18h19mn53s soit 15 secondes apr s l engagement du mode de descente c est dire 44 secondes avant l accident D apr s la logique rappel e ci dessus l indication de vitesse verticale a d devenir ambre lorsque les deux conditions HRA inf rieure 2500 ft et vitesse verticale sup rieure 2000 ft mn taient r unies environ 20 secondes apr s l engagement de la descente soit 40 secondes avant l accident Cet affichage a d rester ambre jusqu l impact puisque les conditions sont rest es remplies A 18h20mn9s soit 28 secondes avant l accident le commandant sort les a rofreins ceci indique qu il a regard le PFD et t correctement alert au sujet de la vitesse Malgr cela il n a t alert ni par la couleur ambre de l chelle du variom tre ni par la valeur de vitesse verticale affich es sur ce m me PFD On peut 133 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm interpr ter cette diff rence de deux mani res On peut consid rer d abord que le commandant avait une raison particuli re de rechercher l information de vitesse puisqu il devait v rifier la prochaine limite VFE pour la sortie des volets vers la position 3 VFE next On peut aussi consid rer en remarquant que la vitesse indiqu e est cet instant de 192 Kts et que la fl che de te
244. d alignement sur l axe d approche avant la mise en descente vers la piste Des anomalies susceptibles d affecter le fonctionnement des syst mes DME du type de ceux qui quipaient le F GGED avaient t identifi es Elles faisaient l objet d une information aux quipages et d une proc dure op rationnelle Les modifications d finies par l quipementier n avaient pas encore t appliqu es sur les quipements DME du F GGED Cependant l enqu te a permis de r futer sur la base des l ments techniques disponibles l hypoth se qu une d faillance de type deaf mode sleeping mode ou jumping mode se soit produite au voisinage du moment de la d cision de mise en descente vers la piste Des anomalies de fonctionnement de FCU sur A320 ont t notifi es quelques mois apr s l accident L enqu te n a pas mis en vidence de dysfonctionnement du FCU qui quipait le F GGED Il n a cependant pas t possible d carter l hypoth se d une d faillance du bouton poussoir de changement de mode ou d une corruption de la valeur cible affich e par le pilote sur le FCU avant sa prise en compte par le calculateur du 175 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm pilote automatique Le F GGED n tait pas quip d un dispositif avertisseur de proximit de sol GPWS La station sol VOR STR de Strasbourg tait en tat de fonctionnement Le contr le en vol a montr que les caract rist
245. d approche La transcription du CVR ne comporte aucun signe que l quipage aurait d tect un tel ph nom ne La fr quence des battements peut tre assez faible pour que le d placement intempestif des indications ne soit pas d cel lors d une consultation rapide de l instrument mais la transcription du CVR montre que l quipage exploite attentivement les informations brutes du VOR pendant la phase d interception et d alignement Plusieurs commentaires sont exprim s qui sont tous coh rents avec la trajectoire de synth se sauf aux temps QAR 3049 et 3054 d j examin s ci dessus au titre de la qualit d mission de la station sol VOR En particulier au temps QAR 2983 le copilote dit il aurait fallu que tu ouvres au z ro sept z ro en d autres termes le copilote fait remarquer au commandant qu il aurait d desserrer le virage en prenant le cap 070 Au temps 2985 le commandant r pond ouais ouais Au temps 2987 le copilote ajoute au moins Ces commentaires sont parfaitement coh rents avec la position de l avion qui est effectivement trop l int rieur de la trajectoire id ale Enfin au temps QAR 3054 alors que l avion revient vers l axe le copilote dit en faisant probablement r f rence aux carts pass s l voil il a t au soixante c est bon tu vois ici Or on peut interpr ter cette phrase du copilote comme une allusion au d but de la descente qui a t effectivement commenc e sur le rel vement 0
246. d approche finale publi e Enfin des mesures ont t effectu es sur le radial 311 qui correspond l axe VOR STR VOR GTQ Les caract ristiques des radials de ces deux VOR sont l int rieur des tol rances En conclusion le contr le de la station VOR STR a mis en vidence que les erreurs d alignement sur les axes de la proc dure d approche 05 et sur les radiales inspect es sont conformes aux normes OACI malgr un taux de modulation 9960 Hz R f hors tol rances Des irr gularit s sont constat es entre 9 et 8 NM de la station On les retrouve lors de l ex cution de l approche Elles sont attribuables des multitrajets composition du signal direct et de signaux r fl chis par un obstacle tel que le relief environnant Du point de vue des normes OACI o les irr gularit s mesur es sur les radials VOR doivent tre inf rieures 3 il convient de rappeler que cette valeur est donn e pour 95 des cas Les points relev s sur l enregistrement et atteignant 4 correspondent des dur es tr s faibles et ne suffisent donc pas pour d clarer ce radial hors normes Cependant de telles irr gularit s peuvent entra ner une instabilit de l indication VOR La perturbation a un caract re sinuso dal basse fr quence d amplitude maximale comprise entre 3 et 4 Un calculateur de simulation du r cepteur Collins 700 a permis d valuer la r ponse de ce r cepteur un signal tel que celui enregistr le
247. d effectuer sur l axe un palier d au moins 30 secondes avant d intercepter le plan de descente nominal En ce qui concerne la phras ologie employ e pour informer les quipages de leur position radar l arr t du 7 septembre 1984 pr cise la formulation qui doit tre employ e Bien que l analyse faite au 22 6 n ait pas mis en relief une interpr tation erron e de la part de l quipage la commission estime qu un effort particulier de rigueur dans la phras ologie utilis e est n cessaire En cons quence la commission recommande e que les services de la circulation a rienne consacrent un effort particulier la formation des personnels du contr le de la circulation a rienne et leur entra nement aux proc dures et la phras ologie utiliser lors de la fourniture d un guidage radar e que ces services v rifient que la phras ologie r glementaire associ e au guidage radar d un avion vers l axe d approche finale est d une part coh rente avec les principes tablis par la nouvelle r glementation et d autre part exempte de toute ambigu t notamment pour l quipage 192 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm e que l utilisation de termes tels que travers droit ou travers gauche pour indiquer un quipage sa position par rapport un rep re soit limin e de la pratique 46 4 Contenu et mise jour des messages ATIS Pour pr parer son arri
248. d hui sur des valuations qualitatives fond es sur l exp rience travers l avis de plusieurs pilotes exp riment s L valuation statique du poste de pilotage est alors compl t e par une valuation dynamique en situation Pour cela un ensemble de sc narios op rationnels r alistes compos s d une combinaison de pannes simul es et d v nements int rieurs par ex incapacit d un pilote et ext rieurs par ex d routement est introduit dans des vols en ligne r els ou simul s effectu s par des quipages de pilotes d essais et ou des pilotes de ligne familiaris s avec l avion L valuation de conformit dans ces conditions fait appel au jugement de ces m mes pilotes et celui d observateurs qualifi s qui suivent le vol en notant les faits significatifs Pour conforter la valeur de ces avis 82 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm chaque sc nario est jou plusieurs fois avec des quipages diff rents Ces valuations sont compl t es par les constatations faites au cours d autres vols de certification notamment ceux de certification du syst me de pilotage automatique 118 14 La certification de l A320 Les moyens d valuation de conformit d crits ci dessus ont t mis en oeuvre de la fa on suivante pour la certification de l A320 118 141 Inspection du poste de pilotage Une inspection du poste de pilotage a t conduite sur les avions
249. de d terminer si cette anomalie tait ou non li e l interface simsoft du simulateur d Air Inter le calculateur FMGC lui m me est un calculateur avion r el 117 74 Informations visualis es sur l cran de navigation du commandant pendant le dernier virage L enregistrement QAR montre que le commandant est pass du mode d affichage ARC NAV 20 NM au mode Rose VOR au temps 2903 puis est repass en mode ARC NAV 20 NM au temps 2959 puis au temps 2971 a de nouveau s lectionn l affichage du mode ROSE VOR Voir en annexe 12 ces s lections positionn es sur la trajectoire de synth se 117 8 Essais et recherches concernant la trajectoire 117 81 Reconstitution de la trajectographie du F GGED Une connaissance la plus pr cise possible de la trajectoire suivie par le F GGED dans les derni res minutes de vol et particuli rement lors du dernier virage et de l approche finale tait n cessaire pour plusieurs raisons e valuation du fonctionnement des syst mes de navigation au sol stations VOR et TACAN bord VOR DME FMGC e compr hension fine des actions de l quipage et analyse de sa charge de travail e valuation du comportement d un ventuel syst me GPWS dans les circonstances du vol du F GGED L tude r alis e a conduit l obtention d une trajectographie dite de synth se jointe en annexe 12 par juxtaposition de trois trajectographies jug es les plus proches de celle de l avion depuis son passage
250. de l arr t du 3 novembre 1972 du Ministre des Transports relatif aux commissions d enqu tes sur les accidents et incidents d a ronefs civils le projet de rapport de la commission a t communiqu le 23 juin 1993 aux entreprises et autorit s int ress es ainsi qu aux organisations syndicales repr sentatives du personnel navigant concern pour observations pr senter avant le 31 juillet 1993 Les parties consult es ont t les suivantes Direction g n rale de l aviation civile 3 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED 4 sur 246 Etat Major de l arm e de l air Direction de la s curit civile et Pr fet du Bas Rhin M Robert Macintosh NTSB Air Inter Groupe Air France Airbus Industrie SNECMA CFM international Syndicat national des pilotes de ligne SNPL http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Union syndicale du personnel navigant technique USPNT Syndicat des pilotes d Air Inter SPIT Syndicat national du personnel navigant de l a ronautique civile SNPNAC Syndicat national du personnel navigant commercial SNPNC Toutes les parties consult es ont r pondu la derni re r ponse tant dat e du 24 septembre 1993 La commission d enqu te a exploit ces r ponses principalement partir de rapports pr par s par des groupes d analyse choisis en son sein et portant sur les th mes suivants de regroupement des observations pr sent es niveau
251. de l art qu il ait compris cette descente comme une descente interm diaire ou comme une descente finale Ceci n a pu que renforcer son souci de rattraper au plus vite l axe d approche nominal La commission note que les r gles de l art de pilotage voqu es ci dessus ne sont inscrites en tant que telles dans aucune r glementation op rationnelle Ce sont des r gles de pilotage classiquement enseign es et qui sont d duites des principes de construction et de protection des proc dures d approche Ces principes sont d finies en France dans l instruction N 20754 DNA qui est conforme pour l essentiel aux recommandations de l OACI Doc 8168 OPS Les principes de base de protection sont expliqu s aux utilisateurs dans un M mento l usage des utilisateurs des proc dures d approche et de d part aux instruments La commission note que ce m mento est le seul document existant qui traite ce sujet et qu il n a pas valeur r glementaire En ce qui concerne le document OACI 8168 il indique Lorsqu on dispose d un rep re d approche finale le segment d approche interm diaire commence au moment o l a ronef se trouve sur la trajectoire de rapprochement du virage conventionnel et Si une nouvelle descente est sp cifi e apr s le virage en rapprochement elle ne sera pas amorc e tant que l avion ne sera pas tabli sur la trajectoire de rapprochement on consid re que l avion est tabli sur la trajectoire lorsque dans le cas
252. de l avion un contr le de la validit des informations de distance De plus l avion a ex cut un circuit en hippodrome complet partir du VOR STR 5000 pieds d altitude puis un nouveau circuit avec alignement sur le QDM 057 du VOR apr s le virage de proc dure et descente depuis 5000 pieds pour survoler le site de l accident basse hauteur Aucune perte d information TACAN n a t constat e et les distances fournies taient valides En conclusion la r ception de l information distance du TACAN STR a t satisfaisante dans le volume d espace explor Mesures sur le DME de Grostenquin GTQ aucune perturbation due au DME de GTQ ou un autre DME n a t constat e au cours de l approche 05 En outre aucune information n a t re ue sur la fr quence de GTQ lorsque pour cet essai la station a t coup e par le service technique 67 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Dans le cadre des contr les au sol programm s de la station TACAN celui effectu le 28 f vrier 1992 a montr un fonctionnement nominal de la partie mesure de distance du TACAN Deux avions militaires ont valid les informations de la balise 117 423 Informations re ues au cours de l ex cution de l approche Au cours de la proc dure d approche le syst me de contr le en vol utilis a permis la r ception d informations valides de 12 stations DME ou TACAN diff rentes et p
253. de l ordre de grandeur voqu ci dessus d autant plus qu il est tr s 136 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm peu exp riment sur l avion Dans le cas d une g om trie plus classique le pouvoir d alerte serait intrins quement plus lev notamment par l interm diaire de la perception kinesth sique de la variation de position des membres lorsque la main du pilote est pos e sur les manettes Cette sensibilit fournit en effet un canal compl mentaire de saisie d information tr s instinctif et qui ne mobilise pas les fonctions cognitives sup rieures La commission a cependant consid r que dans les circonstances de l accident compte tenu du mouvement des manettes dans le sens attendu et du faible cart de leur position finale un tel canal n aurait pu jouer n anmoins qu un r le tr s marginal dans la d tection de l anomalie de trajectoire 22 354 Absence d autocall out 400 ft Sur A320 la fonction d annonce sonore automatique auto call out de la hauteur radio altim trique et de la hauteur de d cision est assur e par les calculateurs FWC Flight Warning Computer En ce qui concerne les hauteurs radio altim triques les auto call out sont s lectionnables ind pendamment les uns des autres par programmation A l poque de l accident les annonces qu il tait possible de programmer taient les suivantes 400 pieds l annonce de la voix synth tique est alors
254. de la route pr vue par le 154 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm contr le pour ce vol Contrairement ce qui avait t propos par le contr leur le guidage radar n a pas permis l interception de l axe d approche ANDLO Dans ces conditions la phase d approche interm diaire a t tronqu e A diverses reprises la phras ologie utilis e n a pas t conforme la r glementation en vigueur Cependant il n est pas tabli que les carts constat s aient influ sur le d roulement du vol Le commandant n avait pas envisag l ventualit d une approche VOR DME 05 directe Le guidage radar propos lui permettait d courter la proc dure Il l a imm diatement accept et semble s tre content en ce qui concerne le suivi de la navigation horizontale d ex cuter les instructions donn es par le contr leur jusqu la fin du guidage radar 22 7 rapports quipage environnement 22 71 Introduction Les circonstances connues de cet accident ont amen les enqu teurs examiner l ventuelle influence des conditions m t orologiques sur la conduite du vol 22 72 Les conditions m t orologiques L enqu te a tabli que la descente depuis le niveau de croisi re vers l altitude de 5000 pieds s est tout d abord d roul e dans un ciel pratiquement d gag de nuages quelques bancs d altocumulus r siduels ont pu tre rencontr s une altitude voisine de
255. de leur position proximit de la zone des recherches couvrant les deux acc s principaux au massif Barr et Ottrott Lorsque l pave a t retrouv e les premiers secours ont t apport s par les premiers arriv s c est dire les gendarmes mobiles tous secouristes rapidement rejoints par trois m decins militaires et un ou deux m decins civils Des renforts ont t demand s d urgence et les survivants ont tous t localis s avant 23h00 Avant l arriv e vers 23h20 de la premi re colonne de secours venant de Barr quatre personnes jug es transportables par les m decins militaires ont t vacu es par les gendarmes mobiles vers le parking de la Bloss o taient gar s les premiers v hicules de secours soit dos d homme soit bras soit encore l aide de brancards de fortune Sept autres personnes ont t vacu es entre 23h20 et 0h15 par des moyens identiques Certaines d entre elles ont t examin es et m dicalis es sur le site par des m decins militaires 51 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm La deuxi me colonne de secours venant d Obernai via Ottrott et apportant des brancards est arriv e environ 45 minutes apr s la premi re Apr s une mont e difficile due l tat des routes et aux encombrements occasionn s par les curieux la mise en place des v hicules a t compliqu e par la pr sence d un grand nombre d autres v hicules aut
256. de trajectoire n a pas t modifi e entre le dernier virage et l instant de l accident et il s agissait presque s rement de la r f rence HDG VS L auto pouss e tait en mode SPEED Au moment de l accident l avion tait en configuration 2 avec le train sorti 176 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Il faisait nuit et l avion tait en conditions de vol sans visibilit L avion a percut le mont La Bloss qui culmine 826 m 2710 ft Le point d impact est situ une altitude de 799 m 2620 ft environ 0 8 NM gauche de l axe de piste 10 5 NM du seuil de la piste 05 et 8 2 NM des stations sol VOR et TACAN STR Les consignes de pr paration de la cabine avant l atterrissage avaient t effectu es et tous les occupants de l appareil taient assis et attach s sauf un membre du personnel commercial Neuf personnes ont surv cu l accident La balise de d tresse a t d truite l impact Les op rations de recherche ont abouti la d couverte de l avion un peu plus de quatre heures apr s l accident CHAPITRE 3 2 MECANISMES DE L ACCIDENT En analysant les m canismes de l accident la commission est parvenue aux conclusions suivantes 32 1 Du fait des ambigu t s de la communication entre l quipage et le contr le l quipage a modifi tardivement sa strat gie d approche Il s est ensuite laiss guider par le contr leur en rel chant son
257. des en m tres sur l cran EW D qui lui est situ c t du rotacteur d affichage des valeurs s lect es de FPA ou de VS Ceci cr e une possibilit de confusion entre les deux boutons poussoirs d autant plus que ces boutons poussoirs ne sont pas directement rep r s par une indication explicite de leur fonction 22 334 Fiabilit du processus de commande En cas de pression temporelle ou de stress un op rateur humain adapte automatiquement ses proc dures op ratoires en faisant l conomie d actions per ues comme moins importantes ou moins efficaces Il abandonne certains des contr les au profit de l ex cution cherche mettre en oeuvre des r ponses toutes pr tes routines au d triment de solutions raisonn es et plus g n ralement abandonne la r flexion au profit de l action A la limite il ne gardera que ce qu il per oit comme essentiel son projet d action Il s agit l d un m canisme de r gulation de la charge de travail qui constitue un d terminisme interne incontournable pour tout tre humain Pour l quipage du F GGED l objectif tait de faire descendre l avion Le noyau dur de la proc dure qui conduit ce r sultat ne comprend que les actions finales c est dire l affichage m me grossier d un taux de descente suivi de l activation d un mode de descente Or par opposition la s quence s lection du mode de descente affichage de la valeur cible ces deux actions sont fortement corr l es sur l
258. des proc dures d finies II a sembl la commission que ces hypoth ses ne correspondent pas n cessairement la r alit du travail en ligne e Les valuations de l ergonomie conduites dans le cadre de la certification font un appel quasi exclusif au jugement brut de pilotes d essai et de pilotes officiels Or il semble la commission que la nouvelle g n ration de cockpits diminue notablement le pouvoir pr dicteur de cette m thode m me compl t e par l avis de pilotes d sign s par les compagnies de lancement particuli rement dans le cas d avions globalement tr s novateurs En effet ces interfaces nouvelles produisent des modes d erreurs nouveaux et particuli rement volutifs au cours des phases d apprentissage et d appropriation par les pilotes Or l exp rience individuelle sur le nouveau type des pilotes sollicit s ne d passe jamais ces phases initiales De plus ils disposent de connaissances plus compl tes sur l avion ils travaillent dans le cadre 164 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm d une mission diff rente de celle des futurs utilisateurs quotidiens Les modes cognitifs qu ils mettent en oeuvre et les types d erreur qu ils sont susceptibles de commettre sont en cons quence partiellement diff rents de ceux des pilotes de ligne en situation de routine e L acte administratif de certification prend place bien apr s le processus de conception un mome
259. du directeur de vol dans les circonstances de l accident tant vis vis d une erreur de mode que vis vis de l anomalie de trajectoire En ce qui concerne l erreur de mode la symbologie de pr sentation du directeur de vol sur le PFD est diff rente selon que l on est en r f rence HDG VS ou en r f rence TRK FPA voir annexe 15 En r f rence HDG VS la symbologie fait appel des barres de tendance crois es traditionnelles En r f rence TRK FPA elle affiche une maquette symbolique de l avion vu de l arri re Flight Path Vectoriel ou bard pour repr senter le vecteur vitesse instantan et une barre de r f rence sp cifique Flight Path Director pour le guidage Ces deux symbologies sont donc intrins quement tout fait diff rentes Cependant la corr lation entre les symbologies et les modes est abstraite et leur association automatique dans les repr sentations mentales suppose donc une exp rience assez importante que ne poss dait pas l quipage En ce qui concerne l anomalie de trajectoire le pouvoir d alerte du DV tait pratiquement nul en effet dans les circonstances l information brute pr sent e aux pilotes du F GGED par leurs DV en mode VS tait aiguilles centr es dont le d codage imm diat est manoeuvre correcte Dans un tel contexte l information pr sent e fonctionne donc plut t comme une confirmation de normalit 22 348 Equilibre g n ral des informations verticales et lat rales Il
260. du mode VS 18h 19mn 38s e les nouveaux caps s lect s pour la capture de l axe e le verrouillage du train sur la position sorti mais toutes les annonces concernant la configuration des volets ont t effectu es 142 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 22 515 Une bonne part des annonces pr vues par les proc dures de la compagnie n a pas donc pas t effectu e On peut ajouter cela que l annonce associ e la v rification du couple hauteur distance 9 NM STR 4300 ft n a pas non plus t effectu e Le constat d un tel cart entre comportements postul s et enseign s et comportements pratiques sur un l ment cl des principes de s curit am ne s interroger davantage sur les causes possibles du ph nom ne Les paragraphes pr c dents ont permis de mettre en vidence les l ments suivants 22 515 1 Compte tenu de leur exp rience faible de leur pass professionnel et en ce qui concerne le commandant de sa personnalit et de ses r ticences vis vis de l avion il est presque certain qu aucun des deux pilotes n avait atteint un niveau de confiance excessif dans l A320 22 515 2 Il existe un d ficit de communication entre les membres de cet quipage Le dialogue est strictement limit aux aspects professionnels Les checs r p t s du copilote faire prendre en compte ses propositions sugg rent peut tre qu il n inspire pas confia
261. e Strasbourg 117 337 2 Ph nom ne Battements d indications VOR Lorsque ce dysfonctionnement appara t l indicateur de rel vement comme la barre d cart angulaire sont soumis des battements dont l amplitude et la fr quence sont variables selon les cas rapport s Cette anomalie affecte entre autres les quipements VOR Collins 700 020 Le constructeur en a attribu la cause essentiellement l att nuation du signal radio lectrique par une trop forte m tallisation du car nage de l antenne VOR Comme pour le ph nom ne d erreurs de rel vements une modification ayant principalement trait la m tallisation de protection contre la foudre du car nage de l antenne VOR a t appliqu e sur toute la flotte A320 pour corriger ce d faut Cette modification n tait pas appliqu e sur le F GGED Ce d faut n est pas d tectable posteriori sur les enregistrements QAR ou BITE Il n est donc pas possible d carter l hypoth se de tels battements d indications VOR lors de l approche Strasbourg 117 34 Evaluation des informations pr sent es l quipage sur les crans de navigation 117 341 Fonctionnement des syst mes La transcription du CVR ne comporte aucune mention d anomalie L enregistrement QAR indique qu aucun des deux FMGC n tait d clar en panne Les enregistrements QAR ACARS et CVR montrent que les l ments composants les visualisations lectroniques de pilotage et de navigation EFIS tai
262. e Toulouse m Engine Warning Display m Final Approach Fix k Flight Control Unit p Flight Director PL Flight level Niveau de vol a Flight Mode Annunciator FMGC Flight Management Guidance Computer FMGS Flight Management Guidance System anesse a y a Flight Plan ka Flight Path Vector P Flight Warning Computer F Go Around a Ground Proximity Warning System Heading Le Hectopascal Unit de mesure de la pression atmosph rique m Head Up Display 196 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm p Initial Approach Fix Lu Indicated Airspeed j R gime Ralenti I Instrument Flight Rules R gles de vol aux instruments E Instrument Landing System Syst me d atterrissage aux instruments lun Initialisation p Inertial Reference System a Knot m Multifunction Control and Display Unit m Minimum Descent Altitude me Minimum Descent Height p Message d observation m t orologique r guli re pour l aviation M Minimum Saft Altitude ka Navigation vs Navigation Aid VOR DME p Navigation Display R Nautical Mile p Pour le CMF56 ce param tre est repr sentatif de la nouss e du r acteur dans toutes les phases du vol R Public Address p Push Button o Primary Flight Display PHR Plan Horizontal r glable Quick Access Recorder Enregistreur de param tres
263. e effet directe et biunivoque entre la conception ergonomique des composantes tudi es et l accident Elle ne pr tend pas disposer d l ments permettant d tablir que cette conception aurait provoqu elle seule une ventuelle erreur de cet quipage lors de ce vol ou l aurait emp ch d en prendre conscience Elle ne pr tend pas non plus tablir que le comportement suppos de cet quipage durant ce vol vis vis des commandes et instruments concern s d montre lui seul l existence de d fauts de conception La commission s est appuy e sur l exemple fourni par les diff rentes hypoth ses de sc nario de l accident 127 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm ainsi que sur les apports du retour d exp rience pour analyser les interactions possibles entre certaines caract ristiques de conception de l avion les comportements des quipages et finalement la s curit des vols pour tenter d en d duire des pistes d am lioration de la s curit li es ou non l A320 22 313 Dans cette d marche la commission a adopt un point de vue g n ral sur les rapports entre ergonomie du poste de pilotage et s curit qui comporte les postulats suivants il est utile la s curit de r duire la probabilit d occurrence de certaines erreurs e la conception ergonomique des commandes et de leur signalisation est l un des param tres de cette probabilit e
264. e et la conversation enregistr e sur le CVR ce propos laisse penser qu il v rifie avec une lampe torche le t moin de givrage ext rieur Une augmentation du N1 command suivie d une augmentation de vitesse jusqu 230 Kt indique une tr s probable augmentation de la vitesse s lect e 18h16mn22s le commandant justifie nouveau que la perc e directe VOR DME 05 ne pouvait pas tre r alis e dans les conditions d arriv e ANDLO C est la merde hein quand t es pas pr t le temps d arriver cinq mille pieds sur ANDLO plein pot euh a passe pas hein En plus quoi dix nautiques de la finale 21 57 Le virage retour et la mise en descente A 18h17mn49s le contr le donne une instruction de virage gauche vers le cap 090 Le virage d bute quatre secondes plus tard Les recherches effectu es sur le mode de pilotage vertical et rapport es au 117 5 montrent que le pilote automatique tait presque s rement en r f rence HDG VS et qu il sera conserv jusqu l accident La proc dure Air Inter d approche classique synoptique 129 15 01 du manuel d exploitation Air Inter demande qu avant le virage de proc dure le mode TRK FPA soit s lect Il est possible que pour respecter plus facilement les instructions de contr le en cap le commandant ait d cid de diff rer le changement de HDG VS en TRK FPA Deux secondes apr s le d but de virage le ND1 passe de ARC NAV 20 NM en ROSE VOR temps QAR 2903 Une
265. e il est qualifi le 7 juin 1990 et confirm dans sa fonction le 6 d cembre 1990 apr s trois contr les satisfaisants I entre en stage de qualification A320 en octobre 1991 et ne rencontre pas de difficult particuli re Il est l ch en ligne le 26 d cembre 1991 On peut noter que ce pilote n a jamais subi d chec partir du moment o des stages de formation structur s lui ont permis de tirer le b n fice de sa capacit de travail Une restitution trop scolaire lui a t reproch e en d but de carri re qui s explique par une exp rience professionnelle et IFR pratiquement nulle jusqu l obtention du PP1 Une fois incorpor dans un contexte structur il se comporte comme un pilote moyen sans habilet exceptionnelle ni d faut marquant Les t moignages de ses coll gues et de ses instructeurs et les observations qui figurent sur son dossier professionnel font appara tre le copilote comme un homme assez expansif rompu la relation humaine et l valuation des autres de par son pr c dent m tier C est un bon professionnel l aise dans le milieu bien int gr probablement fier de sa reconversion Travailleur il est relativement s r de ses qualit s et capable de reconna tre ses lacunes de s en m fier et de les combler Les t moignages des personnes qui l ont connu depuis son arriv e Air Inter montrent qu il prend progressivement de l aisance dans sa carri re de pilote C est une personnalit affi
266. e le commandant essaie de conserver globalement son projet initial en l adaptant aux circonstances nouvelles il pr voit de poursuivre l approche ILS 23 pr vue par une approche indirecte en piste 05 Le maintien d une coh sion de l quipage dans ce contexte aurait suppos une communication suffisante et explicite entre le commandant et le copilote sur leurs objectifs et actions respectives ainsi que sur les doutes exprim s et l explication des d cisions prises Des exemples nombreux montrent qu il n en a pas t ainsi Le copilote modifie l arriv e ins r e sur la page FLIGHT PLAN et remplace l ILS 23 par une VOR 05 sans pr venir le commandant R ciproquement les interrogations du copilote sur les raisons de la d cision du commandant d effectuer malgr tout une approche ILS je ne comprend pas pourquoi tu ne tentes quand m me pas une VOR DME 05 ne sont pas comprises par le commandant comme une suggestion d approche VOR DME directe Sa r ponse porte en effet sur la longueur d une proc dure VOR DME compl te Le copilote n insiste pas et tout se passe dans cette phase du vol comme s il n y avait pas de gen se d un projet commun d approche mais laboration parall le de deux projets diff rents mal connus du co quipier A partir du d but de descente et tout particuli rement dans la phase finale du vol la commission constate que de nombreuses actions ne font ni l objet des annonces pr vues par les proc dures de la compagnie ni d
267. e altitude s explique par le fait que les mesures n ont pas t effectu es la m me distance de la station ni au m me moment Elles sont toutes l int rieur des tol rances Note l OACI ne sp cifie pas de tol rances applicables l erreur moyenne mesur e une distance donn e sur 360 autour de la station En France le r glage des stations est fait de mani re conserver une erreur moyenne inf rieure 1 Le taux de modulation 30 Hz Var moyen mesur tait l int rieur des tol rances OACI Quant au taux de modulation 9960 Hz Ref il a t trouv hors tol rances OACI Une simulation de ce ph nom ne a montr que l erreur induite sur l indication tait de l ordre de 0 1 D autres s ries de mesures ont t effectu es sur les radials 251 241 237 et 231 5000 pieds d altitude depuis 20 NM jusqu au VOR On constate qu il n y a pas de perte d information VOR et que les caract ristiques des radials erreur moyenne et taux de modulation sont l int rieur des tol rances L erreur moyenne relev e sur le radial d approche 231 est de 0 9 66 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Note compte tenu de la convention de signe adopt e ceci signifie qu en s lectant le QDM 051 le maintien d un cart angulaire nul se traduit par une trace sol de l avion situ e approximativement sur le QDM 052 de la station gauche de l axe
268. e compl te de la d tection survenue au FL 44 Les erreurs de positions On observe que les pistes pr sentent une l g re sinuosit les unes par rapport aux autres sur l ensemble du parcours de l appareil avec un cart maximum pour la piste de CHAUMONT de 1 2 NM 8 NM au nord de LUL A l entr e de l hippodrome la piste de CHAUMONT est d cal e de 0 3 NM par rapport la piste de DRACHENBRONN Le d calage entre ces deux pistes va tre la cause d une succession d alt rations dans la g om trie de la piste g n r e par le syst me en raison des basculements successifs d une piste sur l autre que l algorithme de choix du meilleur radar va engager En effet la suite de la perte de LA DOLE la piste s infl chit vers l ext rieur car CHAUMONT est pris en compte Lors du passage sur DRACHENBRONN en d but de la courbe le syst me anticipe l g rement le virage car le plot qu il prend en compte semble engager un virage serr compte tenu des erreurs relatives entre les deux pistes tandis que le plot suivant confirme cette tendance Ce saut de position par changement de radar ma tre en d but de virage induit le syst me en erreur et le conduit faire prendre l appareil un virage plus serr que le per oit le radar trait L cart maximal en milieu de courbe entre plots radar et piste visualis e atteint alors 0 5 NM En sortie de courbe la piste de CHAUMONT r appara t mais pr sente un cart avec 229 sur 246 23 07 11 15 2
269. e d au moins 30 minutes augment e d un facteur proportionnel au rapport entre la temp rature minimale efficace de la barri re thermique et la temp rature maximale de survie du support d enregistrement f Si l efficacit du mat riau de protection anti feu diminue lorsque l enregistreur fonctionne normalement et ou est stock le mat riau devra tre port son niveau minimum acceptable de protection au moyen de cycles prolong s de mise en pression et temp rature par exemple 25 113 En ce qui concerne la seconde interrogation les travaux d expertise ont montr que le bo tier du DFDR avait t soumis pendant environ quinze minutes un feu de haute intensit temp rature sup rieure ou gale 700 C puis pendant cinq six heures un feu d intensit moindre temp rature moyenne estim e 260 C Ajoutons que les examens auxquels ont t soumis des l ments du syst me enregistreur ont montr que l int rieur du bo tier a d tre soumis une temp rature de 430 C pendant quarante cinq minutes environ voir 112 151 Ces valeurs associ es de temp ratures et de dur es sont sup rieures aux valeurs pr vues par la norme de certification Les contraintes auxquelles a t soumis cet enregistreur sont donc de ce point de vue extraordinaires 25 114 En ce qui concerne la troisi me interrogation la commission observe que le cas rencontr ici n est pas un cas isol Les constats effectu s apr s d autr
270. e d un si ge dont on ne conna t pas la position sur l avion 116 152 Rappel des normes de r sistance des si ges Les si ges qui quipaient le F GGED taient con us conform ment aux normes en vigueur pour r sister en statique aux facteurs de charge suivants 2 g vers le haut g 9 81 m s 9 g vers l avant 1 5 g en lat ral 4 5 g vers le bas 116 153 R sultats R sultat de l examen des si ges de la rang e 29 gauche les ruptures et d formations constat es ont probablement pour origine des efforts en flexion sous l effet d un facteur de charge s exer ant essentiellement suivant un axe horizontal et parall le l axe longitudinal de l avion et s appliquant une banquette charg e dissym triquement un seul passager assis c t hublot voir en annexe 5 le sch ma de r partition bord des survivants R sultat de l examen d un pied arri re de si ge le pied a cass en flexion probablement sous l effet d un couple de forces Il est noter que les contraintes subies ont t multidirectionnelles et sup rieures celles subies par la rang e 29 dont les pieds arri re n ont apparemment pas t d form s Ces examens ne permettent pas d valuer pr cis ment les facteurs de charge auxquels ont t soumis les si ges d autant que les efforts ont pu tre appliqu s suivant diff rentes directions entre l instant o l avion a percut le sol et celui o il s est immobilis Ces examens ne fournissen
271. e dans l hypoth se haute 0 30 g l au moment de l accident une telle alcool mie n avait pas eu d effet significatif sur les performances cognitives du 125 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm copilote compte tenu notamment de sa consommation probablement habituelle d alcool Cette conclusion est galement soutenue par les l ments disponibles concernant le vol lui m me toutes les interventions du copilote sont justes ou justifi es sur le fond il propose une approche VOR DME pertinente il corrige une erreur du commandant sur le calage altim trique QFE il d tecte le probl me d alignement sur l axe d approche finale et sugg re les bonnes corrections La commission a d autre part tudi au 22 4 les effets d une ventuelle alcool mie du copilote au plan des relations internes l quipage 22 23 L quipage constitu 22 231 L quipage tait constitu de deux pilotes r glementairement qualifi s et d un niveau professionnel sup rieur ou gal au minimum requis par la r glementation et la compagnie pour l exercice de leurs fonctions Cependant la commission a not la faible exp rience des deux pilotes sur A320 L exp rience du commandant de bord sur A320 tait d environ 160 heures de vol Bien que sur un r seau du type de celui d Air Inter ceci corresponde environ 160 tapes ceci constitue une exp rience faible qui situe encore ce pilote dans u
272. e de moyens terrestres partir d un PC op rationnel PCO qui s est install 20h45 la gendarmerie de Barr Elles ont t conduites avec des moyens croissants en fonction des informations disponibles au PCO et au RCC Leurs composantes principales ont t les suivantes de 19h40 21h environ 24 patrouilles de gendarmerie ont sillonn par la route le premier quadrilat re d fini ainsi que les vall es d Andlau et de Vill et le secteur d Obernai Ottrot partir de 20h00 les centres de secours de Vill Schirmeck et Urmatt ont effectu des recherches dans un secteur situ dans l ouest du Mont Sainte Odile pour environ 5 km 20h15 le RCC a confirm la zone de recherches d finie 19h09 en demandant que les ratissages soient concentr s dans la r gion de Buchenberg Deux patrouilles de gendarmes ont t d p ch es sur les lieux leurs investigations n ont rien apport en fonction des indications donn es au PCO par deux agents d Air Inter sur le point survol par l A320 lors de son dernier contact radio Breitenbach trois zones de recherches de 3 km de c t ont t d finies 20h45 assorties d un ordre de priorit d croissant La zone N 1 tait centr e sur La Bloss et l intention tait d y engager les forces de gendarmes mobiles au fur et mesure de leur arriv e pour qu elles ratissent ce secteur avec l aide des sapeurs pompiers et des guides du Club Vosgien Le d ploiement des di
273. e est arriv sur les lieux de l accident vers 23h30 le mardi 21 janvier avec le Procureur de la R publique pr s le Tribunal de Grande Instance de COLMAR D s Oh45 il a d sign et fait pr venir deux experts judiciaires Sur le plan de l enqu te administrative les deux premiers enqu teurs du Bureau Enqu tes Accidents sont arriv s par avion Strasbourg vers 21h50 et sur les lieux de l accident vers 0h15 le mardi 21 janvier 118 522 D couverte et dispositions prises pour les enregistreurs Les enregistreurs de vol DFDR et CVR ont t localis s 0h46 dans la partie arri re de l pave Ces deux quipements superpos s et br lants taient en partie recouverts de cendres Leur pr l vement imm diat tait difficile du fait de leur temp rature et de la pr sence d un arbre incandescent abattu en travers de l pave Apr s photographie des lieux par une quipe de gendarmes ce pr l vement a t effectu 1h30 et les deux quipements ont t descendus la Brigade de BARR o ils ont t plac s sous scell s Ils ont t ensuite convoy s en pr sence du juge vers les laboratoires d analyse du CEV et du BEA o il a t proc d dans la journ e du mardi 21 janvier leur ouverture et une premi re coute du CVR en pr sence du juge et de ses 93 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm experts L enregistreur de param tres QAR a t quant
274. e l axe d approche finale il d tecte que la trajectoire est trop int rieure et sugg re au commandant les corrections n cessaires Il est possible que le copilote ait ressenti la n cessit d une surveillance accrue compte tenu de la fa on dont le commandant conduisait le vol vis vis de la capture de l axe d approche finale Ceci pourrait expliquer en partie la focalisation de son attention sur la navigation lat rale et l abandon de sa surveillance dans le plan vertical La commission constate que le comportement individuel des membres de l quipage technique est coh rent avec le profil de personnalit qui a pu tre tabli partir du dossier professionnel de chacun d entre eux 22 43 Analyse du comportement en quipage La commission a relev sur ce plan un important d ficit de communication entre le commandant et le copilote qui s est d abord traduit par la conduite en parall le de deux strat gies d approche diff rentes jusqu au d but de descente puis par l omission en phase finale du vol de la plus grande partie des annonces pr vues Ainsi les strat gies respectives du commandant et du copilote vis vis de l approche sont tout d abord diff rentes Elles refl tent d ailleurs leur diff rences de personnalit et d attitude g n rale vis vis de l avion A 17h57mn alors que le copilote vient de prendre l ATIS de Strasbourg qui donne la piste 05 en service il semble opter pour une approche VOR DME directe A l invers
275. e les modules de la vitesse vraie ainsi calcul e et de la vitesse sol lue sur le QAR on rel ve le point o ces deux courbes se coupent la vitesse sol et la vitesse vraie sont gales en module l instant QAR 2937 Le cap avion est alors 161 et la route est 166 On en d duit en construisant le triangle des vitesses que le vent vient du 074 et que son intensit est de 20 Kts Cette valeur est confirm e l instant QAR 2900 cap 230 VCAS 231 kts VTAS 242 Kts en prenant le vent d termin plus haut on obtient VSOL 260 Kts ce qui est conforme la donn e QAR Note Le calcul pr c dent ne tient pas compte de l erreur sur la vitesse sol Cette erreur est due la d rive de la centrale inertielle IRS 1 C est un vecteur de direction et de module constant sur l chelle de temps consid r e quelques minutes On value dans la suite l effet d une telle erreur en la d composant en un vecteur parall le l axe d approche et un vecteur normal cet axe La simulation est lanc e avec les conditions initiales suivantes cap 231 altitude pression 4750 ft vitesse air VCAS 230 Kts Elle est effectu e d une part en r f rence TRK FPA d autre part en r f rence HDG VS Elle prend en compte les v nements suivants en respectant les intervalles de temps relev s sur le QAR e changement de consigne de cap ou de route s lect e probablement pour la valeur 090 temps QAR 2902 69 sur 246 23 07 11 15 21 F
276. e plan ergonomique elles passent par un m me rotacteur et peuvent s encha ner dans un geste continu La pr sentation des commandes renforce donc la tendance d un op rateur sous pression oublier la phase pr liminaire de la proc dure la s lection du mode 22 335 Criticit du processus de commande La coh rence entre le mode de descente s lectionn et la valeur affich e est une condition critique de s curit En effet l affichage d une valeur normale sur un mode par exemple un angle de descente de 3 3 degr s peut conduire une situation critique si elle est prise en compte par le pilote automatique comme une valeur cible sur l autre mode 3300 ft mn dans l exemple choisi Ce caract re critique r sulte en fait de la conception de la commande et de la fen tre d affichage de la valeur s lect e M me si des l gendes cristaux liquides rappellent la r f rence et le mode s lectionn s le rotacteur 130 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm de commande et la fen tre d affichage num rique sont communs aux deux modes Le format des valeurs num riques s lect es est par ailleurs beaucoup plus lisible hauteur triple que celle de l indication de mode La sensibilit de la commande est plus de trois fois plus grande en mode VS qu en mode FPA un clic 0 1 en FPA un clic 100 ft mn en VS soit plus de 0 3 vitesse normale d approche Or les formats de coda
277. e point de descente finale D autre part le programme de l instruction concernant les approches VOR DME et dispens e dans le cadre de la qualification de type sur A320 rappelle l importance d tre stabilis en vitesse configuration et r gime sur l axe 1NM avant le point de descente cependant la mise en configuration volets FULL est pr vue le cas ch ant 0 5 NM du point de descente et la stabilisation n est alors gu re possible avant la descente Il rappelle galement les r gles de base estimation du vario en fonction du vent recalage de la descente au moyen des distances DME annonce des carts de vitesse vario hauteur annonce de MDH 200ft et MDH 100ft 144 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 22 523 La proc dure r alis e par l quipage 22 523 1 La proc dure r alis e par l quipage du F GGED diff re sur deux points du sch ma g n ral partir duquel la compagnie a tabli ses consignes op rationnelle d une part l approche interm diaire a t effectu e en guidage radar sur une trajectoire initiale diff rente de la proc dure publi e et d autre part certaines caract ristiques de cette approche interm diaire sont d rogatoires par rapport aux r gles de conception d une proc dure voir 111 422 22 523 2 La proc dure VOR DME d finie pour Strasbourg comporte un hippodrome bas sur la balise SE un loignement depuis STR sur le
278. e r fut e par une d monstration technique La validit de cette d monstration a t confirm e par une expertise ind pendante conduite au CEAT Centre d Essais A ronautiques de Toulouse la demande de la commission Le CEAT a constat des incoh rences et des d sordres dans les donn es enregistr es dans la m moire non volatile par le logiciel BITE Toujours selon le CEAT ce logiciel pr sentait des d fauts de conception qui entra nent des d bordements de tableaux Les proc dures de v rification et de test du logiciel BITE du DME Collins 700 n ont pas permis de d tecter ces incoh rences avant la mise en service de cet quipement 117 326 2 Le ph nom ne deaf mode Ce d faut est susceptible d affecter tout quipement DME Collins 700 qui n a pas subi l incorporation du SB Collins N 24 quel que soit le type d avion 60 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Bien que l identification de ce d faut soit post rieure la date de l accident les enqu teurs l ont envisag comme tant une hypoth se de d faillance pertinente avec les circonstances de l accident Il se traduit par le fait qu la mise sous tension de l quipement cinq zones de la m moire ne sont pas initialis es Or leur contenu est utilis pour g rer l ordonnancement des six t ches Input Output Receiver Manager Monitor Distance Background ex cut es sur chacun des cinq canaux du
279. e restitue sur l cran du contr leur sous forme d chos primaires la position de tous les a ronefs d tect s ainsi que les chos fixes relief se trouvant l int rieur de la couverture radar En position vid o filtr e tout ou partie des chos fixes est supprim e Le contr leur choisit l chelle des distances de visualisation Ce choix s applique toutes les autres vid o Quelle que soit la solution retenue les chos des a ronefs sont toujours parfaitement visibles lors de leur volution au dessus du relief 19 211 3 La vid o secondaire La vid o du radar secondaire restitue sur l cran du contr leur la position de tous les a ronefs quip s d un transpondeur de bord fonctionnant et se trouvant l int rieur du volume de d tection radar A Strasbourg cette vid o est essentiellement un outil d identification des vols contr l s par diff renciation des symboles correspondant la position des a ronefs L association d un symbole particulier au code qu il veut identifier est r alis e par le contr leur gr ce un clavier situ sur le c t du scope Ainsi le code 6100 code affich par le pilote du F GGED la demande du contr leur tait visualis sur l cran radar par un symbole sous la forme d un rectangle plein a ronef l arriv e positionn derri re le plot primaire 19 212 La vid o du STRAPP Le STRAPP permet de cr er et de visualiser sur l cran du contr leur des pistes synt
280. e une approche directe VOR TAC 05 Lors de l arriv e apr s que l avion ait pass ANDLO et que l quipage ait signal son intention d effectuer une approche ILS 23 suivie d une manoeuvre vue pour la piste 05 le contr leur a inform l quipage que cela ne serait possible qu apr s une attente due trois d parts IFR en piste 05 Jusqu cet instant l quipage et le contr leur n taient pas conscients de la diff rence de leurs projets respectifs L quipage a chang sa strat gie et a choisi d effectuer une proc dure VOR TAC 05 pour viter l attente annonc e Pour courter la proc dure VOR TAC 05 le contr leur a propos l quipage un guidage radar pour l amener jusqu au point ANDLO L quipage a accept cette proposition Le guidage radar n a pas permis l quipage d aligner l avion sur l axe d approche ANDLO Autoris l approche finale l quipage a entrepris la descente alors que l avion tait encore environ dix degr s gauche de l axe d approche La descente a d but 11 NM du TACAN STR c est dire la distance nominale publi e La vitesse verticale de l avion s est stabilis e 3300 ft mn au lieu de la valeur de 800 ft mn environ correspondant au plan de descente conforme la proc dure publi e la vitesse nominale d approche Le mode de pilotage utilis pour le dernier virage et la mise en descente tait un mode de pilotage automatique s lect La r f rence
281. e utile de fa on s assurer que la chronologie de ces op rations est bien telle que cette condition puisse tre satisfaite 24 13 La commission d enqu te constate que en d pit de la violence du choc frontal auquel a t soumis l avion neuf personnes ont surv cu cet accident L examen de quelques si ges n a pas permis d valuer pr cis ment les facteurs de charge auxquels ils ont t soumis et n a pas fourni d l ments significatifs suppl mentaires pour expliquer le nombre et la r partition des survivants Toutes les victimes ont subi des polytraumatismes pour certains tr s tendus Certains types de l sions pr sentent toutefois une fr quence particuli rement lev e et il a paru int ressant de les relever pour pouvoir discuter de leur rapport possible avec certaines caract ristiques des si ges ou de leur disposition en cabine Ce sont les l sions au niveau de la t te les l sions au niveau de la ceinture pelvienne et les l sions de l extr mit des membres inf rieurs La fr quence et la nature des l sions au niveau de la t te orientent la r flexion vers un r le possible de la structure du dossier du si ge plac devant chaque passager Les l sions pelviennes orientent la r flexion vers un r le possible des ceintures de s curit qui pour autant que l on puisse le savoir n ont pas t d truites Enfin les l sions des membres inf rieurs ont pu tre dues pour partie aux attaches des si ges la st
282. e zone se situait dans le quadrilat re d fini mais ne couvrait pas totalement certains sommets dont le Mont Sainte Odile et la Bloss couverts par des formations nuageuses Les radio amateurs sont arriv s au Mont Sainte Odile 19h20 et n ont entendu aucune mission de balise de d tresse Par la suite douze quipes de deux radio amateurs se sont r partis sur le terrain et ont particip aux recherches terrestres Le RCC a donn successivement 19h40 et 21h32 l ordre de d collage deux h licopt res Puma quip s de jumelles de vision nocturne Compte tenu des conditions de vol rencontr es vol de nuit dans le relief avec cr tes accroch es et risque de givrage ces recherches qui sont rest es vaines ont t effectu es hors nuages en dessous de 600 m QNH Le RCC a demand 18h41 la restitution de l enregistrement du radar de Drachenbronn et des dispositions similaires ont t prises par le CRNA Est Les restitutions correspondantes n ont t mises la disposition du RCC respectivement qu 20h10 et 22h04 compte tenu des moyens de restitution des trajectoires radar existant dans ces centres la date de l accident et des proc dures en vigueur quant leur mise en oeuvre Ces l ments n ont permis au RCC de pr ciser et de r duire que tr s progressivement le polygone des recherches terrestres tel qu il avait t d fini 19H09 et 19H30 Les recherches se sont donc d roul es essentiellement l aid
283. echerche ont t lanc es au cours des deux premi res heures par les responsables op rationnels en fonction des l ments disponibles ou d informations diverses le dispositif de recherche dirig partir du PC fixe de la pr fecture para t n avoir atteint sa pleine efficacit qu partir de l installation du PC op rationnel Barr vers 20h45 et de son ralliement par les responsables des diff rents services Il est donc possible que dans un premier temps les d cisions n aient pas int gr toutes les informations disponibles du moment Ceci met en vidence l importance de la rapidit de la mise en place du PC op rationnel et de son armement avec tous les responsables concern s l importance aussi du choix de son implantation et des moyens de liaison dont il est dot pour communiquer avec les quipes sur le terrain et avec les autres organismes 24 25 En r sum la commission d enqu te constate que les phases d urgence ont t d clench es dans les d lais prescrits et que les op rations de recherche ont t conduites conform ment aux textes en vigueur Elle a toutefois relev le d lai important de restitution des trajectoires radar de l avion le d lai de mont e en puissance du dispositif terrestre vis vis de l importance de la zone de recherche les difficult s rencontr es dans l change des informations entre RCC et pr fecture notamment dans le sens PC fixe vers RCC 170 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http
284. ectu leur stage de qualification de type A roformation filiale d Airbus Industrie pour la formation des quipages en janvier 1988 Les quipages suivants seront encore form s A roformation jusqu en juin 1989 date laquelle l instruction d Air Inter devient autonome 17 214 Jusqu en janvier 1991 tous les quipages entrant en stage de qualification de type A320 ont t volontaires pour passer sur A320 en provenance des secteurs A300 Mercure ou Caravelle 12 A partir de cette date l extinction progressive du secteur Caravelle et l arr t des stages de qualification sur A300 et Mercure n ont plus laiss le choix aux pilotes et l affectation au secteur A320 ne s est plus faite uniquement sur la base du volontariat 17 22 La structure sp cifique l A320 17 221 Du point de vue de la mise en oeuvre des avions la compagnie Air Inter tait structur e le 20 janvier 1992 de la fa on suivante une Direction G n rale des Affaires Techniques et Op rationnelles regroupait une Direction de l Exploitation A rienne responsable des op rations a riennes le directeur de l exploitation est aussi chef des personnels navigants une Direction du Mat riel responsable de la prise en charge technique et de l entretien des avions et une Direction du Transport charg e de la gestion du r seau 17 222 La Direction de l Exploitation A rienne comprenait trois p les le p le PNT le p le PNC et le p le Ing nierie Le p
285. en vol Or l indication un demi point de l axe signifie que la barre d cart sur le ND indique au copilote un cart brut angulaire de 2 5 par rapport l axe d approche finale s lect Il y a donc une incoh rence de 4 avec l annonce sur l axe et de 1 5 avec l annonce un demi point de l axe On peut consid rer ces annonces comme des lectures instantan es exactes des indications fournies par le ND cran de navigation Dans ce cas l indication tait affect e d une fluctuation d un demi point au moins en quelques secondes On peut galement consid rer l annonce sur l axe comme une anticipation de r sultat reprise ensuite sous la formule on arrive sur A ce m me instant l avion est situ 8 7 NM du VOR STR soit dans la zone de distorsion du signal re u dont on a vu qu elle tait susceptible d entra ner des carts allant jusqu 4 ces variations pouvant s apparenter des oscillations d aiguille En cons quence les caract ristiques du signal re u peuvent expliquer elles seules l incoh rence relev e entre la position effective de l avion cet instant et l indication VOR bord du F GGED Note on traitera plus loin de l hypoth se suppl mentaire d un battement des indications VOR d aux caract ristiques de l installation de bord Cette alt ration probable des indications VOR re ues par l avion ne peut cependant pas avoir contribu directement une mise en descente taux lev ou au ma
286. enants ne s en tiennent pas aux strictes dispositions r glementaires En particulier bien qu aucune exigence r glementaire n existe cet gard les exploitants rendent g n ralement le SFACT destinataire des comptes rendus d incidents qu ils envoient au Bureau Enqu tes Accidents et informent galement les constructeurs Cependant un grand nombre de documents v hiculant des informations techniques ou op rationnelles ne sont vus ni par le SFACT ni par le BEA Il en va ainsi de documents tels que les TFU Technical Follow Up Au del de l aspect r glementaire les constructeurs en g n ral et Airbus Industrie en particulier ont mis en place leur propre syst me de recueil et de traitement des incidents en service Pour le syst me mis en place par Airbus Industrie l information provient de ses repr sentants d tach s chez les compagnies utilisatrices des compagnies elles m mes des syst mes mis en place par les organisations de tutelle des compagnies dans les diff rents tats ou encore d autres moyens moins formels Tout incident est analys par les bureaux d tude responsables de la conception des syst mes affect s ou l origine de l incident Cette tude est men e en contact avec le ou les utilisateurs concern s et en recherchant ventuellement des informations compl mentaires partir par exemple des enregistrements disponibles Suivants les r sultats de cette analyse diff rentes mesures pourront tre prises m
287. enchement de deux alarmes diff rentes Sink Rate Pull Up Le croquis ci apr s donne les domaines de fonctionnement des deux alarmes compte tenu d une temporisation de 0 8 s pour le domaine Sink Rate 1 6 s pour le domaine Pull Up MODE 1 117 925 Fonctionnement en mode 2 rapprochement excessif du sol 78 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED 79 sur 246 http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm L alarme Terrain terrain pull up est d clench e partir d un domaine variable partir de 1650 ft jusqu 2450 ft suivant la vitesse air de l avion et sa configuration L alarme est automaintenue si l avion ne monte pas d au moins 300 pieds barom triques ou si le train n est pas sorti les signaux sonores et visuels continuent Dans ce cas l quipage peut couper uniquement l alarme sonore par le bouton Emergency audio cancel une nouvelle condition d alarme r activera l alarme sonore Par ailleurs il peut inhiber compl tement le GPWS par la commande de contr le du syst me le r armement tant possible au cours du vol avec r activation de l alarme pr c dente sonore et visuelle m moris e 2esoit 1359415 eu is gt isons enar vaso tele aoin on ASIA De Balm esmorts on azo Pai costiasovs bae OK E detted bre NKIS 117 93 Proc dures d utilisation du GPWS Les proc dures d utilisation du GPWS varient d une compagnie l autre et en fonction du type d avion
288. enregistreurs de param tres DFDR QAR Par ailleurs la transcription du CVR ne comporte aucune remarque des pilotes relative aux distances DME Enfin le logiciel BITE des quipements DME Collins 700 ne permettait pas de d tecter ou d enregistrer ces dysfonctionnements Le BITE est un logiciel destin assurer l auto surveillance de l quipement et faciliter les op rations de maintenance de ce m me quipement Il est donc programm en particulier pour d tecter certaines anomalies de fonctionnement du programme op rationnel La m moire destin e sauvegarder des l ments d informations relatives aux anomalies d tect es est une m moire non volatile organis e en tableaux dans lesquels sont rang es ces informations L adresse physique de sauvegarde est calcul e par le logiciel BITE Dans le cas du ph nom ne sleeping mode les proc dures du logiciel BITE ne d tectent pas qu une adresse de stockage prend une valeur excessive Une information ayant trait au BITE est alors enregistr e dans la m moire r serv e au programme op rationnel ce qui provoque son dysfonctionnement Apr s examen du contenu des m moires non volatiles des quipements DME Collins a cependant d termin qu il n y avait pas eu de sleeping mode au cours de l approche L argumentation repose sur la non occurrence simultan e de trois crit res de caract risation du ph nom ne L hypoth se d un dysfonctionnement du type sleeping mode peut donc tr
289. ent dans leur configuration nominale sans d tection de panne surveill e 117 342 Evaluation de la qualit de la trajectoire FMGC1 L cart maximum relev entre la trajectoire FMGC1 et la trajectoire de r f rence voir 117 8 est d environ 0 15 NM Pour donner un ordre de grandeur lorsque le mode d actualisation de la position FMS est DME DME le calcul de position FMGC se fait avec une pr cision estim e meilleure que 0 28 NM Une simulation du vol dernier virage et mise en descente a montr une bonne corr lation de la trajectoire FMGC1 avec la trajectoire obtenue par pilotage en mode s lect voir 117 5 Note Si l avion ne peut pas recevoir correctement deux DME le FMGC passe en mode de navigation inertielle pure en conservant l cart position inertielle position radio pr c demment calcul De cette fa on la transition de Inertie Radio inertie pure ne s accompagne pas d un saut de position 117 343 Examen des anomalies identifi es concernant les cartes de navigation pr sent es sur les crans ND L hypoth se d anomalie s de carte de navigation pr sent e sur le ND a t envisag e Les diff rents cas envisag s sont expos s ci apr s 64 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 117 343 1 D calage de carte avec position FMGC juste Deux ph nom nes distincts sont connus a Le saut de carte ou map shifting Dans ce cas la
290. epter d autres d rogations 111 422 2 Marge de franchissement d obstacles Une marge de 225m a t adopt e sur le segment d approche interm diaire de la proc dure VOR TAC 05 de Strasbourg Elle est sup rieure au minimum r glementaire fix 150m pour ce type de proc dure L Instruction 20754 DNA pr voit en effet qu en site montagneux une majoration de la marge de franchissement est laiss e l appr ciation du concepteur de la proc dure 111 422 3 Le virage d inversion 34 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Con u pour permettre de faire demi tour dans l approche initiale ce virage est effectu au nord de l axe d approche de fa on maintenir les s parations n cessaires avec la trajectoire de recueil de Circulation A rienne Militaire de Strasbourg d une part la proc dure de Colmar et les espaces de Lahr et Solingen d autre part 111 422 4 Consult e sur la d finition de cette proc dure la compagnie a mis un avis favorable lettre 83 1248 du 5 juillet 1983 111 43 Volets de proc dure 111 431 Cartes IAC du Service de l Information A ronautique SIA Le SIA est un service de la Direction de la Navigation A rienne DNA qui a la charge de la publication des proc dures d approches selon les normes et recommandations de l annexe 4 la convention de Chicago Les cartes publi es par le SIA et correspondant la proc dure VOR TAC 05 sont re
291. ercial Pour moins de 200 passagers l quipage commercial de base se compose de 4 PNC dont un chef de cabine C C r partis comme suit e C C si ge A1 entr e avant gauche e PNC A2 si ge A2 entr e avant gauche e PNC A3 si ge A3 arri re cabine dans le couloir au niveau des derniers si ges e PNC A4 si ge Ad entr e arri re gauche dans le local de travail 116 112 Proc dures suivies par l quipage commercial 46 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Descente A l allumage de la consigne Ceinture C C effectue l annonce pr vue ou s assure qu elle a t faite A2 et A3 v rifient que tous les passagers sont assis et attach s et que tous les coffres bagages sont ferm s puis A2 A3 et A4 inspectent les zones vuln rables poubelles cendriers panneaux lectriques arr t de l alimentation des chauffe eau toilettes A1 v rifie que le voyant caution est teint A2 A3 A4 font un compte rendu au Chef de cabine qui rend compte au commandant de bord Avant atterrissage A l allumage de la consigne D fense de fumer C C effectue l annonce veuillez relever vos tablettes ou s assure qu elle a t faite A2 et A3 v rifient que les tablettes sont relev es que les toilettes sont libres et qu aucun objet n encombre les all es et n entrave le libre passage vers les issues d ailes A2 et A4 v rifient le verrouillage des galleys A2 et A4 ouvrent et bloquen
292. ers la sp cification approuv e lors de la 168 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm certification de type Ref 00D2520004 C01 La conformit de l avion aux exigences de certification a t confirm e par les rapports d inspection TLQ 21 562 12 88 et 10D021K45908S12 En ce qui concerne les ceintures de s curit elles ont t reconnues conformes au TSO C22F d livr par la FAA La commission d enqu te a constat que les exigences r glementaires avaient t satisfaites mais elle a relev que le r glement de certification applicable dans le cas de l A320 JAR 25 change 10 ne comportait que des essais statiques en ce qui concerne les si ges Depuis lors de nouvelles conditions techniques ont t impos es en Europe et aux Etats Unis pour les si ges passagers pour renforcer la protection des passagers dans les cas d atterrissage d urgence JAR 25 change 13 publi le 05 1089 Les facteurs de charge statiques ont t augment s et une exigence d essais dynamiques pour les si ges a t introduite Cependant la commission a t inform e au cours de l enqu te que le type de si ge qui quipait le F GGED avait t soumis aux test HIC Head Injury Criteria une date post rieure celle de l accident et avait pass ces essais avec SUCC S 24 2 Organisation des recherches Note La commission d enqu te a travaill sur ce point partir des comptes rend
293. erticale 44 2 Repr sentation des modes de pilotage automatique des avions de nouvelle g n ration Dans le cadre de son analyse de cet accident la commission a t amen e constater des insuffisances dans l efficacit de la pr sentation l quipage des diff rents modes actifs des r f rences utilis es des actions en cours et des cibles poursuivies pour les dispositifs de pilotage automatique notamment dans le plan vertical Tout particuli rement la commission a estim que l ensemble des informations pr sent es ne comportait pas un pouvoir d alerte lev pour un quipage qui a une repr sentation mentale instantan e erron e concernant l tat de ces automatismes Or en pratique bon nombre des observations faites par la commission valent un degr ou un autre pour l ensemble des avions de nouvelle g n ration qui utilisent globalement ne serait ce que pour des raisons de standardisation les m mes techniques d affichage de l information la m me r partition de l information les m mes principes ergonomiques ex signalisation des modes par un affichage alphanum rique de petite taille qui exige une lecture en vision centrale et un d codage cognitif de niveau lev La commission a finalement l impression que des ensembles symbologiques faiblement discriminatoires sont associ s des fonctions dont les actions et interactions sont complexes En cons quence la commission recommande que pour l ensemble des avio
294. es accidents sur des enregistreurs qui satisfont pourtant aux normes les plus r centes montrent que ces derni res devraient tre reconsid r es en particulier pour ce qui concerne la r sistance au feu de longue dur e Rappel le QAR et les m moires non volatiles de certains calculateurs embarqu s sont des sources de donn es enregistr es qui ont t exploit es dans le cadre de cette enqu te mais qui contrairement aux enregistreurs r glementaires DFDR et CVR ne sont soumises aucune norme en mati re de protection aux 173 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm contraintes subies en cas d accident 25 12 Informations enregistr es 25 121 Param tres de vol enregistr s Les param tres enregistr s par le DFDR l taient aussi par le QAR m mes param tres et m me chantillonnage de l enregistrement C est pourquoi les r flexions qui ont pu tre men es dans le cadre de cette enqu te sur la quantit et la qualit des informations disponibles sur l enregistrement QAR trouvent directement leur application dans le choix de la trame de param tres enregistrer A l poque de l accident la norme qui s appliquait aux appareils tels que l A320 fixait vingt cinq param tres la trame minimale d enregistrement En fait les DFDR qui quipent les A320 enregistrent plus de deux cents param tres Malgr cela la reconstitution des circonstances de l accident a
295. es avant le point d aboutissement la surface terrestre Dans ces conditions il est tr s probable que l quipage aurait r agi positivement l alarme 22 366 Conclusion En fait la seule appr ciation vis vis du GPWS doit tre statistique De ce point de vue les r sultats sont clairs l quipement des flottes et la mise en place de politiques d utilisation coh rentes diminuent significativement le nombre de vols pilot s contre le relief 22 4 Les relations internes l quipage Dans sa recherche syst matique de tous les facteurs qui ont pu jouer un r le dans cet accident la commission a estim n cessaire d examiner si des dysfonctionnements avaient pu appara tre au niveau des relations internes l quipage De tels dysfonctionnements auraient pu en effet avoir un impact sensible sur la performance globale de l quipage La commission a eu ce faisant tout fait conscience que ses r flexions se situaient dans un domaine celui des sciences humaines appliqu es au m tier de pilote de ligne dans lequel beaucoup reste d couvrir et o les v rit s ne sont que relatives La commission a d velopp cette r flexion sur trois plans successifs un rappel sur les rapports de personnalit des deux pilotes une analyse de leur comportement individuel au cours du vol de l accident une analyse de leur comportement en quipage 22 41 Rapports de personnalit et affinit s Le commandant de bord appara t comme un
296. es corps et la recherche de particularit s anatomiques notamment par examen radioscopique et tude des empreintes digitales e l autopsie m dico l gale notamment l tude comparative des odontogrammes ante et post mortem et les pr l vements tissulaires en vue des investigations toxicologiques et g n tiques ult rieures 119 33 Analyse des empreintes g n tiques et r sultats Dans la suite de son travail l Institut a proc d des investigations g n tiques Ces investigations ont consist tout d abord d terminer le g notype de chaque corps ou fragments de corps par amplification g niques des lois HLA DQ alpha et DI S80 Il s agit d une technique de r alisation rapide et suffisamment discriminatoire pour permettre le rapprochement des fragments issus d un m me individu Elle a permis le rapprochement des restes mortels des deux PNT de deux PNC et de trente six passagers Dans un second temps l analyse g n tique a concern les restes humains pour lesquels aucune identification formelle n a pu tre tablie par les m thodes morphologiques conventionnelles La d marche a consist rechercher un ventuel lien de parent entre les ascendants ou les descendants d une victime non identifi e et des fragments non encore attribu s l aide de sondes mol culaires uniloculaires explorant des r gions hautement polymorphes du g nome humain Le typage par amplification g nique combin e la recherche des liens de parent
297. es de s lection des valeurs s lect es ainsi que les fen tres d affichage correspondantes sont r parties de part et d autre du s lecteur de mode les param tres lat raux gauche et les param tres verticaux droite voir annexe 15 La commande et la fen tre d affichage des param tres de contr le du taux de descente sont communs aux deux modes VS et FPA et sont situ s assez loin de l inverseur de r f rence sur la droite du FCU Dans la fen tre d affichage une l gende signale au dessus de la valeur consid r e la nature du param tre s lectionn VS ou FPA La valeur s lect e peut tre par la suite modifi e par simple rotation de la commande d affichage La s lection de r f rence peut se faire bien avant le point de d but de descente 22 333 Proc dure d utilisation La proc dure de commande d une mise en descente comprend normalement la s lection de la r f rence voulue action au centre du FCU puis l affichage de la valeur s lect e par rotation du rotacteur et l activation du mode par traction sur ce m me rotacteur actions sur la droite du FCU Cette s paration des lieux d action augmente la probabilit d interruption de la s quence d actions qui sont normalement li es dans la proc dure Or la probabilit d un oubli en amont ou en aval de l interruption augmente avec la probabilit d interruption De plus il existe un bouton poussoir identique au s lecteur de mode destin l affichage des altitu
298. es des automatismes qui ont amplifi certaines r ticences individuelles vis vis de l innovation importante repr sent e par ce type d avion dans cette compagnie 23 122 La commission a retenu dans sa r flexion que ce climat particulier avait pes ou pu peser dans les d cisions positions ou attitudes suivantes prises par les responsables de la compagnie Air Inter e la d cision de traiter l A320 comme un avion part en utilisant pleinement le principe traditionnel dans la compagnie d une structure sp cifique pour sa prise en charge technique et op rationnelle et en mettant en place un syst me de formation des quipages de haut niveau cf 23 131 ci apr s de fa on minimiser les risques d chec e le recours traditionnel au volontariat possible jusqu en janvier 1991 pour la d signation des pilotes appel s passer sur A320 a entra n un tri de fait des pilotes les plus motiv s ou se sentant les plus capables pour la premi re p riode de formation A partir de la mi 1991 l arriv e en formation des autres pilotes principalement en provenance du secteur Caravelle 12 en extinction a conduit quelques difficult s qui ont t compens es par l allongement de l adaptation en ligne qui est pass e de cinq sept vols e la d cision de ne pas choisir l option GPWS malgr son faible co t compte tenu du pr cablage de s rie Cette d cision a t argument e par le souci de conserver l homog n it
299. es et le contr leur les composantes qui ont pu affecter la s curit du vol Le but de cette analyse est de tenter d en comprendre les m canismes sous jacents 122 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Note pour ce qui concerne les comportements des op rateurs humains cette analyse fait appel des connaissances ou des mod les de compr hension appartenant aux diff rents domaines de la psychologie Ont plus particuli rement servi de r f rence les travaux des auteurs suivants Ren Amalberti CERMA Br tigny France Lisane Bainbridge University College London Angleterre Robert Helmreich NASA UT Austin University Texas USA Erik Hollnagel Computer Resources International Danemark V ronique de Kaiser Universit de Li ge Belgique Jacques Leplat Ecole Pratique des Hautes Etudes France Jens Rasmussen RISO National Laboratory Danemark James Reason Universit de Manchester Angleterre David Woods Westinghouse Research amp Development Center USA 22 1 D faillances techniques L enqu te a montr voir chapitre 2 1 que les seules d faillances techniques qui ont pu se produire et qui auraient pu conduire ou contribuer l accident concernent le syst me de pilotage automatique et le syst me de radionavigation VOR 22 11 Analyse d un dysfonctionnement du syst me de pilotage automatique Les points suivants ont t tablis e
300. es exigences r glementaires voqu es ci dessus Elle a not qu un effort tout particulier a t fait pour valuer la qualit de l interface avion quipage dans le cadre des vols consacr s la d monstration de l quipage minimal Un relev syst matique des erreurs commises et une analyse de ces erreurs a posteriori ont notamment t effectu s dans ce cadre Elle remarque cependant que l essentiel de cet effort consacr la justification de l quipage minimal deux pilotes dans le contexte de climat social tendu d j voqu porte sur l valuation des charges de travail et la gestion des situations anormales La commission consid re donc que malgr une mise en oeuvre de m thodes d valuation largement surdimensionn e par rapport aux pratiques internationales en vigueur le processus de certification de l A320 n a pas permis de d tecter des particularit s de conception qui se sont r v l es l usage discutables par rapport certains objectifs r glementaires comme par exemple viter la confusion La commission note galement qu au stade de la d finition de l ergonomie de l A320 et compte tenu du caract re particuli rement novateur de cet appareil dans ce domaine des valuations auraient pu tre effectu es en associant par l interm diaire de protocoles exp rimentaux adapt s des futurs utilisateurs de base l occasion par exemple des tudes pr alables de d finition conduites en simulation pil
301. es fran ais a multipli ces contr les qui ont souvent t per us comme tracassiers Leur organisation a t revue pour qu Air Inter n en soit pas davantage l objet que les autres compagnies D autre part le SFACT dispose par d l gation du Ministre d un pouvoir de contr le g n ralis Ses agents peuvent donc proc der tout contr le dans le cadre des missions du service Or d s qu un tel contr le s exerce en vol bord du poste de pilotage l ensemble des navigants le conteste Cette position a fait l objet de consignes syndicales tr s fermes conduisant refuser l acc s bord de contr leurs n exer ant pas le m tier de navigants professionnels un niveau de qualification au mois gal celui du commandant de bord Les navigants de la compagnie Air Inter ont toujours t particuli rement motiv s sur le sujet La cons quence en a t que le SFACT n a plus t en mesure de proc der des contr les en vol d exploitation Air Inter depuis 1989 CHAPITRE 1 8 RENSEIGNEMENTS METEOROLOGIQUES La description des situations g n rales en altitude et en surface est bas e sur les r seaux du 20 janvier 12h et du 21 janvier Oh Les conditions m t orologiques expos es se r f rent aux r seaux du 20 18h et 21h et du 21 Oh et 3h 22 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 18 1 Situation g n rale 18 11 Situation en altitude En altitude
302. es normes d homologation 118 332 Certification de l installation Sur tous les A320 d Air Inter la balise et son support sont install s dans le plafond du vestiaire quipage dans la partie annexe gauche du cockpit Les commandes en sont directement accessibles par le personnel navigant technique Un coaxial d une longueur d environ 1 5 m part de la balise vers la glace lat rale arri re gauche Les derniers 60 cm du coaxial sont d nud s et fix s verticalement sur la glace sans tresse de masse pour constituer l antenne L interrupteur acc l rom trique de cette balise dont l axe co ncide 15 avec 90 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm l axe de l avion met automatiquement en fonctionnement la RBDA sous l action d un impact sur l avion sup rieur 5g de l avant vers l arri re selon l axe longitudinal La localisation de la RBDA et les conditions de mise en oeuvre ne sont pas visibles par les passagers Cette installation est d crite dans le dossier de modification n 20243 pr sent par AIRBUS INDUSTRIE le 15 f vrier 1988 Cette modification 20243 a t approuv e par le Bureau V ritas le 26 mars 1988 apr s avis du STNA Le dossier ne comporte pas de r sultats d essais sur la puissance rayonn e et sur l omni directionnalit du rayonnement dans le plan horizontal De tels essais ne sont pas requis au titre de la certification de l quipement Seul un contr
303. es pr c demment cit s en particulier le mode 2 en fonction de la vitesse de rapprochement du relief et de la hauteur et ventuellement de la piste utilis e sur un plus grand nombre d a roports que la version Mark III afin d viter au maximum les alarmes non justifi es Mode 3 Perte d altitude apr s d collage Mode 4 Configuration anormale trains volets rentr s en fonction de la hauteur et de la vitesse Mode 5 Passage sous le plan de descente ILS 77 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Mode 6 Minimum Ce mode n est pas install sur A320 car il ferait double emploi avec l autocall out du radio altim tre Les modes ne poss dent pas de pr pond rance les uns par rapport aux autres Seules les alarmes qu ils d clenchent sont soumises un ordre prioritaire 1 Whoop Whoop Pull UP Modes 1 et 2 2 Terrain Mode 2 3 Too Low Terrain Mode 4 4 Too Low Gear Mode 4 5 Too Low Flaps Mode 4 6 Minimums Mode 6 7 Sink Rate Mode 1 8 Don t Sink Mode 3 9 Glideslope Mode 5 Les alarmes sont sonores et visuelles D taillons les modes 1 et 2 pour ce qui est du GPWS du mod le Mark III 117 924 Fonctionnement en mode 1 vario excessif en descente A partir de deux informations vario et hauteur radio altim trique le GPWS d termine un domaine de d clenchement d alarmes Ce domaine comporte 2 parties correspondant au d cl
304. es s lecteurs de mode et d chelle et les inverseurs VOR ADF du FCU 117 4 Essais et recherches concernant les installations au sol de radionavigation 117 41 Introduction En ce qui concerne l tat de fonctionnement des installations sol de radionavigation les enqu teurs ont examin les comptes rendus de contr le de ces stations ainsi que les r sultats des mesures effectu es les 23 24 et 28 janvier 1992 En effet la suite de l accident le BEA avait charg le STNA de v rifier en vol la qualit des aides 65 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm radio lectriques que le F GGED avait pu utiliser au cours de son approche destination de Strasbourg Enztheim Ce contr le en vol avait les objectifs suivants v rification du fonctionnement du VOR de Strasbourg recensement des stations DME ou TACAN re ues au cours de la proc dure v rification de la qualit des informations de distance re ues d tection de brouilleurs ventuels A cet effet un banc de mesure install bord de l avion et des installations sp cifiques au sol pour fournir la r f rence trajectographique ont t mis en oeuvre Il convient de noter que l ensemble de l infrastructure VOR fait p riodiquement l objet de contr les en vol En ce qui concerne les stations DME le STNA pr cise que le test d int grit permanent de ces stations s effectue sur toute la cha ne de tra
305. es sur le type d avion Pour faire face l augmentation des effectifs et la multiplication des modifications de programmation de vols la compagnie a d velopp un outil informatique d aide la gestion des quipages le syst me AIGLE Les premi res applications de cet outil qui ne prenaient pas en compte l exp rience des pilotes sur le type ont t mises en oeuvre pour le PNT en juin 1991 17 252 Le traitement des incidents La r glementation fran aise fait obligation au commandant de bord un membre de l quipage un repr sentant du propri taire ou de l exploitant de tout a ronef civil de notifier imm diatement les incidents ayant mis en cause la s curit a rienne Pour les incidents graves concernant les a ronefs de transport public le commandant de bord est tenu d tablir un rapport circonstanci dans les 48 heures L organisation interne de la compagnie Air Inter confie au Centre Technique la responsabilit du traitement des incidents concernant les avions de la flotte Le Centre Technique tablit le dossier d incident assure les relations avec les autorit s concern es de l administration Bureau Enqu tes Accidents Une double permanence op rationnelle est organis e l une au sein de la Direction de l Exploitation et l autre au sein de la Direction du Mat riel pour la prise en charge en temps r el des v nements A la date de l accident Air Inter ne disposait toutefois pas d une structure sp ci
306. est fonction de la puissance moteur L examen du QAR pendant le palier avant l atterrissage pr vu par exemple du temps QAR 2628 au temps QAR 2980 indique que les deux param tres FF des deux moteurs suivent fid lement les param tres N1 indicatifs des puissances moteurs En cons quence les moteurs taient aliment s normalement en carburant pendant toute la dur e du vol Les calculs de consommation effectu s ont permis d estimer la quantit de carburant restant environ 3700 Kg 117 2 Expertise des l ments des ATA 22 27 31 et 34 117 21 M thode g n rale La recherche d une possible d faillance d un syst me des ATA 22 27 31 et 34 a t conduite en utilisant les documents et enregistrements suivants les documents li s au F GGED en particulier l ACARS du vol lyon strasbourg les PFR des vols pr c dents les CRM et TSA faits techniques l tat technique la derni re visite de contr le de type A les comptes rendus d incident r dig s par les commandants de bord et les chefs de cabine les documents li s aux A320 exploit s par Air Inter NIT CRM et TSA faits techniques database les documents li s aux A320 en g n ral 53 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Manuel de vol FCOM OEB TR AOT TFU CN SB le document de certification System Safety Assessment du Flight Management and Guidance System les enreg
307. est pas quip e de rampe d approche Cet quipement est conforme l arr t du 15 mars 1991 relatif aux conditions d homologation et aux proc dures d exploitation des a rodromes qui stipule en son paragraphe 111 5 3 qu il n est normalement pas pr vu d installer de dispositif lumineux d approche pour les pistes non ouvertes aux approches de pr cision Cette disposition de la r glementation fran aise s carte sur ce point de l annexe 14 de l OACI paragraphe 5 3 1 1 B Piste avec approche classique qui sp cifie Partout o cette installation est mat riellement possible les pistes avec approche classique seront dot es d un dispositif lumineux d approche simplifi r pondant aux sp cifications de 5 3 5 2 5 3 5 9 moins que la piste ne soit utilis e que dans des conditions de bonne visibilit ou qu un guidage suffisant soit assur par d autres aides visuelles L administration fran aise comme toutes les autres administrations trang res d ailleurs n a pas notifi l OACI de diff rence sur ce point Elle consid re en effet que la r daction du paragraphe cit ci dessus laisse la possibilit de ne pas installer de ligne d approche sur piste avec approche classique sous r serve d adapter les minimums op rationnels A cet effet l instruction du 12 mars 1990 relative la d termination et l utilisation des minimums op rationnels chapitre 3 contient plusieurs tableaux qui fournissent pour une MDH donn e
308. est perturb tr s probablement par la composition du signal direct et de signaux r fl chis par les obstacles entre 9 NM et 8 NM de la station Cette perturbation est caract re sinuso dal de basse fr quence et son amplitude maximale est de 3 4 Elle peut provoquer une oscillation des indications VOR bord dont l importance d pend des caract ristiques de filtrage de la cha ne de traitement du signal Une simulation a montr voir 117 421 qu une telle perturbation du signal d entr e est reproduite en sortie d un r cepteur VOR Collins 700 l g rement att nu e et d phas e Il faut ajouter que dans les toutes derni res secondes du vol l avion tait tr s proche de l horizon d mission de la station voire au dessous cause du masque repr sent par le Mont La Bloss Ceci a pu provoquer une alt ration de l indication bord On rel ve de fait une incoh rence entre la position de l avion telle qu elle ressort de la trajectoire de synth se pr sent e au 1 17 8 et la lecture des indications VOR de bord faite par le copilote l instant QAR 3049 sur l axe puis 3054 on arrive sur l axe un demi point de l axe 106 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm A cet instant d apr s la trajectoire de synth se l avion est sur le radial 236 soit 4 du radial moyen de r f rence tel que relev par l avion laboratoire lors de la v rification
309. et leur intercommunication on ne peut contr ler que ce qu on conna t et ce qu on comprend Deux principes sont classiquement mis en oeuvre pour satisfaire ces conditions la r partition des t ches et les annonces 22 512 Une r partition des t ches d finie l avance par les proc dures de la compagnie ne permet pas seulement de gagner du temps et de l efficacit dans l action En diff renciant les points de vue les priorit s et les contraintes respectives des deux pilotes en d synchronisant leurs pr occupations elle d couple les processus cognitifs et diminue leur probabilit d erreur de mode commun Les annonces haute voix des v nements essentiels Valeurs critiques points de d cision changements de configuration de modes d objectifs constituent des vecteurs de communication entre les projets d action et constituent galement des points de resynchronisation et de mise jour mutuelle des repr sentations mentales Cependant les exploitants ont des philosophies tr s diverses en ce qui concerne les annonces de pilotage Certains pr voient l annonce syst matique par chaque membre d quipage ou par l un ou l autre d entre eux de tout changement de mode ou de valeur de consigne de pilotage automatique D autres ne pr voient que l annonce des anomalies 22 513 Le partage des t ches pr vu par le Manuel d Exploitation d Air Inter Manuel d utilisation partie 1 confie au pilote d sign PF Pilot Flying ou 1 p
310. ette console de contr le d approche en fonction de la situation a rienne 111 3 Contr le des vols en CAG Strasbourg 111 31 Principes g n raux L espace a rien de Strasbourg est inclus dans l espace de responsabilit du Centre R gional de la Navigation A rienne Est CRNA Est Le jour de l accident cet espace tait activ au seul profit des a ronefs volant en Circulation A rienne G n rale CAG Seul le statut d espace a rien contr l est donc prendre en consid ration Cet espace englobe une zone r gulation radar ainsi que les trajectoires d arriv e de d part et de transit annexe 2 Sa gestion est d finie dans une lettre d accord entre le Centre R gional de la Navigation A rienne Est et la Base A rienne 124 de Strasbourg Entzheim Cette lettre d accord pr cise les modalit s de gestion des avions de la Circulation A rienne G n rale CAG volant selon les r gles IFR soit destination ou en provenance de l a rodrome de Strasbourg Entzheim soit en transit dans l espace double statut Elle d crit dans ses annexes les moyens de liaison les services rendus par l APP de Strasbourg les proc dures de transit de d part et d arriv e le traitement des conflits entre les d parts les arriv es et les transits L Approche de Strasbourg assure les services du contr le de la Circulation A rienne d Information en Vol et d Alerte l int rieur de l espace a rien contr l les serv
311. eurs 119 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm minimales et ne mentionne pas la hauteur de passage STR A 18h15mn04s l ACARS transmet un message indiquant que le HUD vient d tre mis sous tension 18h15mn06s le contr leur annonce l quipage sa position six nautiques radial deux cent quatre vingt dix de Strasbourg Cette position ne correspond pas avec la position de l avion telle qu elle a t d termin e par l enqu te cet instant le F GGED est 4 5 NM sur le radial 340 de STR et 4 5 NM sur le radial 301 du radar de Strasbourg Les recherches effectu es concernant la trajectoire et rapport es au 1 17 8 ainsi que la note technique concernant les trajectographies radar figurant en annexe 11 permettent d expliquer cette diff rence qui n exc de pas l impr cision de la cha ne radar Poursuivant son briefing pour l approche VOR DME le commandant rappelle l axe de perc e et convertit correctement la pente de descente port e sur la carte 5 5 en angle de descente 3 3 Il n a pas t possible de d terminer si la nouvelle MDH a t ins r e sur la page PERF APP Elle n a pas t rappel e dans cette phase de vol A 18h15mn31s l avion atteint le cap 230 et d bute son loignement Sa vitesse est de 223 Kt L quipage met en service l anti givrage des entr es d air et le d givrage des ailes Il critique l absence de d tecteur de givrag
312. exes Par ailleurs une tude r cente Amalberti 93 a valu une dur e de l ordre de 800 heures le temps n cessaire pour que les pilotes se soient construit une repr sentation pr cise de leur savoir faire et de leurs limites sur un avion de nouvelle g n ration Durant cette p riode un pilote s approprie progressivement l avion par compilation et structuration personnelle des connaissances acquises et construction d une connaissance sur son propre savoir qui est un l ment d terminant du r glage des strat gies d action gestion du temps des priorit s des risques Cette exp rience qui correspond en moyenne une ann e et demie de pratique est donc l ordre de grandeur de la phase de maturation de l adaptation d un pilote un avion nouveau Avant le terme de cette p riode la performance est plus vuln rable aux erreurs internes et aux perturbations externes et cela quel que soit le type d avion Les informations de la banque de donn es ADREP de l OACI montrent que la courbe du nombre d accidents rapport l exp rience des pilotes sur le type diff re notablement de la r partition de l exp rience elle m me et comporte une bosse entre 100 et 700 heures de vol avec un maximum important vers 250 heures 22 234 Par les volutions qu ils induisent dans les modes op ratoires des pilotes habitu s aux avions 126 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm clas
313. exp rience dans l aviation civile Une deuxi me cat gorie d v nements qui repr sente un volume global consid rablement plus lev est en effet trait e dans le cadre du suivi d exploitation et de la navigabilit continue entre les exploitants les constructeurs et leurs autorit s de tutelle technique 118 613 Au niveau de l OACI les dispositions r glementaires concernant le retour d exp rience relatif au suivi de navigabilit sont contenues dans l Annexe 8 4 2 4 qui stipule en ce qui concerne les a ronefs de masse maximale certifi e au d collage sup rieure 5700 Kg l Etat d immatriculation fera en sorte qu il existe un syst me permettant de transmettre l organisme responsable de la conception de type de cet a ronef des renseignements sur les d fauts anomalies de fonctionnement d fectuosit s et autres cas qui ont ou qui pourraient avoir un effet d favorable sur le maintien de la navigabilit de cet a ronef 94 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Ces dispositions pr voient en r sum que l Etat d immatriculation s assure de l existence d un syst me d information en direction du constructeur Des l ments indicatifs sur la notion de d fauts anomalies de fonctionnement d fectuosit s et autres cas figurent dans la 2 partie Section 1 Chapitre 3 du Manuel Technique de Navigabilit Doc 9051 Certains Etats ont tabli des syst mes
314. f o la sensibilit au contexte la fois conjoncturel et g n ral culture de compagnie est importante et o le pouvoir de pr diction des mod les de compr hension disponibles est tr s faible l chelle du cas isol Dans le cas du F GGED l quipage est polaris sur la navigation lat rale et le changement de configuration avec une repr sentation mentale de sa situation dans laquelle la dimension verticale d l gu e l automatisme est per ue comme tout fait nominale L histoire des accidents montre que dans une telle situation la repr sentation mentale est spectaculairement r sistante aux signaux ext rieurs discordants qui sont d abord int gr s priori comme coh rents c est normal parce que Pour ce qui est du contexte g n ral il faut accompagner l hypoth se le F GGED tait quip d un GPWS d hypoth ses p riph riques sur la culture de la compagnie ses proc dures et ses consignes vis vis de ce syst me Il ne peut videmment s agir ici que de pure sp culation Rappelons que lorsque la compagnie Air Inter a d cid de ne pas quiper ses A320 en GPWS le mod le Mark V n existait pas encore Par ailleurs l poque de l accident le Mark V existait mais n tait pas certifi sur A320 Pour cette raison dans la suite de cette tude la commission ne consid rera que le mod le Mark III seul disponible l poque o Air Inter pris sa d cision Notons n anmoins que par rapport a
315. faillances possibles dans la cha ne fonctionnelle a t divis en deux de part et d autre de la prise en compte de la consigne par le FMGC 21 322 2 D faillance en amont de la prise de consigne L examen des d faillances ventuelles situ es en amont de la prise en compte de la consigne par le FMGC regroup es dans la branche 1010 de l arbre des g n rateurs a fait l objet du 117 22 Ces possibilit s de d faillance technique envisag es concernent soit le mode de pilotage vertical soit la prise en compte de la valeur de consigne s lect e par l quipage 113 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Concernant le mode vertical on a envisag les possibilit s de d faillance suivantes e mauvais fonctionnement du bouton poussoir de s lection de la r f rence malgr une action de l quipage sur ce bouton le changement de r f rence de HDG VS en TRK FPA ne s effectue pas branche 101 000 1 Comme l indiquent les recherches rapport es au 117 63 il existe des cas connus d une telle d faillance et rien ne permet d exclure formellement qu elle se soit produite Ceci a conduit la commission a retenir l hypoth se repr sent e par la branche 101 000 1 comme g n rateur possible de l accident e changement intempestif de mode branche 101 000 0 apr s le changement de mode de HDG VS en TRK FPA il y a r version intempestive vers le mode initial La d monstrati
316. fait de demander l avion de rappeler en passant le VOR en finale sugg re qu on ne s attend pas ce qu il d crive toute la proc dure mais n interd t pas qu il le fasse L avion est alors 8 6 NM de STR soit 11 NM du seuil de piste sa vitesse est de 292 Kt et son altitude de 7600ft dans ces conditions la proc dure d approche directe n est plus r alisable A 18h12mn05s temps QAR 2553 le mode SPEED acquisition et maintien de la vitesse cible par l auto pouss e et le mode ALT STAR capture de l altitude cible sont engag s La vitesse verticale est de 4800 ft mn Le N1 command augmente progressivement et la vitesse galement La vitesse cible devait tre de l ordre de 310 Kt car la vitesse atteindra 312 Kt 18h12mn26s pour r gresser ensuite A 18h12mn11s le copilote propose on pourrait lui demander de confirmer le plafond maintenant 118 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm nautiques sugg rant peut tre ainsi que l on donne suite l autorisation du contr le en effectuant une approche VOR DME directe Soit qu il ait compris ainsi la r ponse du copilote soit qu il r ponde directement l autorisation du contr le le commandant objecte dix nautiques a passe pas dis lui on va faire un Cependant le copilote demande au contr le de lui confirmer le plafond comme il l avait lui m me sugg r A la r ponse du contr le trois huiti
317. fectu e en mode manuel avec d flexion maximale du manche vers l arri re permet de r duire environ 5 secondes le temps n cessaire pour passer de 3300 ft mn une vitesse verticale nulle 80 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm SOURCE AEROSPATIALE a i SIMULATION REALISEE DANS LES CONDITIONS DE LA PHASE FINALE DU VOL 10 11 12 13 14 CHAPITRE 1 18 RENSEIGNEMENTS SUPPLEMENTAIRES 118 1 Certification de l ergonomie du poste de pilotage de l A320 118 11 Les objectifs r glementaires Les exigences de navigabilit relatives au poste de pilotage comme celles couvrant les autres domaines de la certification ne visent pas obtenir le meilleur arrangement possible dans la mesure o cette notion aurait un sens mais d finir des objectifs minimaux qui sont essentiellement e m nager un niveau de confort notamment vis vis des intemp ries permettant l quipage d effectuer ses t ches sans effort concentration ou fatigue d raisonnables e m nager une visibilit ext rieure suffisante e minimiser les risques de confusion dans l utilisation des commandes notamment par standardisation de la forme et du mouvement des commandes primaires de pilotage e minimiser les ambigu t dans les informations fournies l quipage e permettre l quipage minimal de conduite d exercer ses fonctions sans charge de travail excessive fatigue
318. ff rentes quipes de recherche dans cette zone a t effectu de 21h00 21h35 21H25 le RCC a demand d accentuer les recherches sur un axe orient au 320 partant du ch teau de Landsberg vers le point cot 826 La Bloss 22h04 le RCC a donn la pr fecture les coordonn es du dernier plot enregistr par le CRNA Est 48 25 37N 007 24 42E en pr cisant que l appareil pouvait se trouver vers la cote 826 La Bloss 22h10 il a t demand un r giment de l Arm e de Terre 200 personnes de partir ratisser la zonen 2 mission annul e 22h20 en fonction de derniers t moignages re us et confirmant l orientation des recherches sur le massif de La Bloss Un rescap valide a pu rejoindre la route et indiquer l emplacement de l pave ce qui a permis l intervention 50 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm d un groupe de gendarmerie mobile qui a rejoint l pave 22h35 Il faut noter qu un nombre important de v hicules priv s a afflu tr s rapidement sur toutes les routes donnant acc s au Mont Sainte Odile comme cons quence semble t il des annonces faites par les m dias notamment par les radios locales Note Moyens mis en oeuvre Gendarmerie Mobile et Territoriale 350 personnes Arm es de l Air et de Terre 400 personnes CRS 100 personnes dont 24 motards charg s de la circulation routi re et du contr
319. fique exclusivement d di e la s curit des vols ex Officier de S curit des Vols Cependant un bulletin de s curit des vols comportant des analyses d incidents ou d accidents tait dit par le Centre Technique On trouve chez pratiquement tous les exploitants une certaine r ticence vis vis de la diffusion l ext rieur d informations relatives aux incidents qu ils rencontrent Le climat social tendu dans lequel s est effectu e la mise en service de l A320 Air Inter a parfois conduit une utilisation pol mique des incidents survenus qui a renforc la r ticence voqu e ci dessus La diffusion de l information aupr s des quipages du constructeur ou des autorit s de l aviation civile est en cons quence rest e r duite Ainsi on constate que le compte rendu d exploitation fourni par Air Inter l administration au terme de la premi re ann e d exploitation conform ment une obligation r glementaire associ e l quipage deux ne fait mention d aucune difficult d exploitation particuli re alors que celui soumis par la compagnie Air France signale un taux d incident techniques tr s lev et en donne la liste 17 253 Le syst me d analyse syst matique des vols La r glementation fran aise subordonne la d livrance d une autorisation d exploiter un avion de plus de quarante tonnes avec un quipage deux la mise en place d une analyse syst matique des vols exploitant les enregistrements
320. g dans son travail de son c t Un agent de trafic de l a roport de Lyon Satolas a galement remarqu l escale de Lyon ce m me climat d indiff rence entre les deux hommes La commission pense donc que cette premi re prise de contact entre les deux hommes peut s tre traduit par un constat r ciproque de manque d affinit Les diff rences physiques et psychiques qui existaient entre eux en sont peut tre le seul facteur explicatif La commission s est toutefois demand si le climat particulier rapport par ces t moins n avait pas pu provenir d un incident survenu entre les deux hommes la prise de service le commandant constatant une ventuelle alcool mie chez le copilote En effet le taux mesur par l analyse toxicologique apr s l accident indique une concentration d alcool dans le sang du copilote comprise entre O et 0 30 grammes par litre 18h30 Cependant les lois de d croissance de l alcool mie en fonction du temps ne permettent pas partir d un tel intervalle d avancer d hypoth se sur un taux possible au moment de la prise de contact de l quipage Orly 139 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Par ailleurs l enqu te n a fait appara tre aucun l ment qui indique que le copilote ait pu absorber de l alcool entre le d part d Orly et l accident Dans ces conditions la commission estime donc ne pas pouvoir retenir cet l ment pour expliquer la f
321. ge sont extr mement voisins Le codage sur deux chiffres de la vitesse verticale supprime toute possibilit de discrimination fiable par le format entre les deux grandeurs alternatives Au contraire ce sur codage sur deux chiffres ex 33 d une grandeur par ailleurs toujours cod e sur trois ou quatre chiffres pour son utilisation par un op rateur humain ex 3300 augmente la probabilit de confusion entre une valeur de VS et une valeur de FPA La probabilit de confusion entre 33 et 3 3 est lev e Une fois commis ce type d erreur est pratiquement ind tectable par la seule observation de l affichage Les autres moyens de d tection dont dispose l quipage sont discut s au 22 34 22 336 Conclusion En conclusion la conception du rotacteur et de la fen tre d affichage du param tre de pilotage de la trajectoire verticale conf re un caract re critique la coh rence mode vertical valeur s lect e Or la probabilit de confusion dans ce domaine appara t lev e en particulier pour un quipage jeune sur l avion La r partition spatiale des s lecteurs de mode et de valeur s lect e tend accentuer la faiblesse naturelle du processus cognitif mis en oeuvre par un op rateur humain 22 34 Ergonomie de pr sentation des param tres de contr le de la trajectoire verticale 22 341 Introduction Il d coule de ce qui pr c de que la d tection a posteriori d une anomalie de trajectoire engendr e par une erreur ventuelle
322. gine les syst mes sol Pour ce qui est du vol de l accident les probl mes d interception r sultent notamment des s lections de caps effectu es dans le d but du processus de capture cap 051 s lectionn au FCU alors que l avion est au cap 143 La commission s est demand si cette s lection avait pu tre provoqu e par une information VOR incorrecte La commission a not voir 21 211 1 e que le CVR ne donne aucune indication que des battements aient t remarqu s par l quipage e que les informations VOR disponibles taient de qualit suffisante pour que le copilote d tecte convenablement le probl me de capture de l axe et indique les corrections adapt es e qu en revanche dans les trente derni res secondes de descente environ les annonces d cart par rapport l axe VOR effectu es par le copilote rapport es la trajectoire r elle sugg rent une perturbation des informations VOR 22 123 Conclusion En ce qui concerne la contribution l accident de possibles anomalies d indication VOR la commission a finalement consid r comme tr s improbable qu il se soit produit des battements d s l installation de bord et comme assez probable qu il se soit produit des oscillations dues la perturbation du signal sol entre 9NM et 8NM de STR d autant que l avion se trouvait sur une trajectoire anormalement basse De plus quelle que soit l origine de ces oscillations ou battements ventuels la commission a co
323. gistrements radar en provenance de Drachenbronn et de Reims soient communiqu s au RCC et pour que celui ci puisse resserrer la zone des recherches terrestres pour le PC fixe Ce temps lui para t excessif compte tenu des moyens de traitement de l information existant dans ces centres poursuite radar des vols enregistrement des donn es sur les vols programmes de revisualisation Enfin certains centres trangers auraient galement pu tre sollicit s cette fin Karhsruhe par exemple 169 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm La commission rel ve galement que le premier secteur de recherche dont la d finition s est r v l e appropri e entre le mont Sainte Odile et Andlo a t tr s vite tendu une zone plus vaste avant d tre progressivement recentr sur cette premi re d finition Elle s est donc interrog e sur les causes de ce ph nom ne de dilution sans pouvoir pour autant y apporter de r ponse pr cise Le souci d identification de la zone de recherche par des rep res g ographiques facilement identifiables par les moyens terrestres peut constituer un l ment de r ponse cette question La commission note enfin que malgr la mise en place par la base a rienne de Strasbourg d un officier de l arm e de l air au PC fixe de la pr fecture l change des informations entre le RCC et le PC fixe pr vu au paragraphe 5 1 3 du protocole SATER Transports Int
324. gle du plan de descente FPA Les modes V S et FPA Ces modes de guidage longitudinal permettent d acqu rir et de maintenir la vitesse verticale ou la pente s lect e au FCU S lection et affichage du mode V S ou FPA ce choix se fait en appuyant sur le bouton 4 239 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Rappelons que les grandeurs FPA et TRK sont des caract ristiques du vecteur vitesse de l avion par rapport au sol Le mode V S est associ au mode HDG tandis que le mode FPA est associ au mode TRK Les combinaisons TRK V S et HDG FPA ne sont pas possibles Le s lecteur rotatif 15 permet d afficher la valeur de vitesse verticale ou d angle du plan de descente d sir e D s que ce bouton est tir le param tre est s lect et trait imm diatement par le FMGS Lorsque le pilote s lectionne une vitesse verticale ou un angle de plan de mont e ou de descente la valeur cible est affich e dans la fen tre 7 du FCU en centaines de pieds par minute dans le premier cas en degr s et dixi mes de degr les deux chiffres sont s par s par un point dans le second cas Un signe ou pr c de cette indication selon qu il s agit d une mont e ou d une descente Il est possible de s lectionner des vitesses verticales comprises entre 6000 ft mn et 6000 ft mn affichage de 60 60 ou des angles de plan compris entre 9 9 et 9 9 affichage de 9 9 9 9
325. gn tiques de ce dernier s alignent sur ces transitions qui deviennent ainsi visibles et peuvent tre photographi es Elles apparaissent comme une succession de traits assimilables un code barre alternativement sombres et clairs voir figure ci apr s 98 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm ll Ji m H r v lation par un grenat d une bande d enregistreur de param tres 119 26 D codage de l enregistrement Le codage des informations sur ce type d enregistreurs est du type bi phase M Il est caract ris par un changement d tat une transition magn tique chaque d but de cellule la cellule correspond au codage d un bit le 1 tant repr sent par une seconde transition une demi cellule apr s alors que le 0 correspond l absence de cette transition interm diaire La figure ci dessous repr sente une s quence cod e ainsi que l quivalence des transitions visualisables avec leurs espacements l mentaires Celles ci apparaissent alternativement sombres et claires et entre deux transitions de m me couleur seuls trois espacements sont possibles a 3 2a ou 2a cellula Figure code bi phase M et correspondance des transitions visualisables au moyen d un grenat Selon les r glages utilis s au moment de la lecture un front montant peut correspondre une transition sombre ou une transition claire Dans le cas consid r les fronts montants corresp
326. gnations sont utilis es lors de la d livrance des clairances CHAPITRE 4 7 RECOMMANDATION RELATIVE A L EXERCICE DE LA TUTELLE DE L ETAT Dans son analyse du contexte d exploitation du F GGED la commission a t amen e constater la faiblesse du contr le effectu par les services concern s de la DGAC sur l application de la r glementation op rationnelle et le niveau professionnel des quipages en ce qui concerne Air Inter Ce constat qui peut 193 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm probablement tre tendu aux autres grandes compagnies tient tant des raisons structurelles qu des probl mes de moyens Il est pr occupant puisque de ce fait les d rives ventuelles sont mal mises en vidence En cons quence la commission d enqu te recommande e que soient d finies et appliqu es des modalit s et une p riodicit pour l inspection le contr le d exploitation et le contr le en vol des grandes compagnies a riennes e qu il soit proc d une r valuation des moyens consacr s par la DGAC cette mission et la mise en place de proc dures d utilisation de ces moyens afin que tous les services comp tents soient en mesure d effectuer les contr les n cessaires une fr quence adapt e CHAPITRE 4 8 RECOMMANDATIONS RELATIVES AU RETOUR D EXPERIENCE 48 1 R organisation du dispositif r glementaire fran ais de traitement des incidents Dans le
327. gr s que vient de lui confirmer le copilote dix huit noeuds ah pas de chance Il demande alors au copilote de lui indiquer la valeur des minimums pour la piste 05 Celui ci lui annonce les minimums correspondant l approche VOR DME 05 Le commandant pr cise sa question Est ce qu il y a une MVL dessus MVL manoeuvre vue libre Le copilote lui annonce alors les minimums de l approche indirecte MVL de nuit huit cent cinquante pieds et deux mille huit cents m tres Les conditions annonc es par l ATIS trois huiti mes onze cents pieds dix kilom tres de visibilit sont meilleures que ces minimums 18h56s le commandant d cide on essaiera en fonction du trafic de faire une perc e ILS Il d crit la proc dure d approche indirecte en piste 05 par ouverture droite l issue de la perc e ILS et voque les justifications de son choix si on fait la proc dure z ro cinq eh bien on sifflet Il demande l insertion des minimums de la proc dure d approche indirecte et corrige l action du copilote en pr cisant qu il s agit d une MDH Hauteur Minimum de Descente A 18h01mn45s le commandant poursuit tu vois je vais mettre la vingt trois sinon j pourrai pas faire la perc e ILS moil j remets la vingt trois hein Devant l interrogation du copilote tu mets la vingt trois il confirme oui a y est pour faire l arriv e ILS Au m me instant l avion passe la verticale du VOR de
328. gueur le jour de l accident ne correspondaient pas aux exigences habituelles en transport public et devaient tre renforc es C est pourquoi la commission a pr sent au Ministre d s le 20 f vrier 1992 une recommandation pr liminaire sur ce point La commission constate que cette recommandation a t suivie d effet et que les conditions d homologation et d installation de cet quipement ont t modifi es par arr t du 12 janvier 1993 Elle note toutefois que les m thodes de v rification de la conformit des installations cette r glementation modifi e n ont pas encore t mises jour dans les documents SFACT et STNA pertinents et que notamment les conditions de v rification de la puissance rayonn e ne sont pas pr cis es En cons quence la commission recommande e que les m thodes de v rification de la conformit des installations RBDA avec la nouvelle r glementation soient mises jour dans les documents pertinents du SFACT et du STNA et qu y soient notamment pr cis es les exigences et les conditions de mesure de la puissance rayonn e Par ailleurs le renforcement des performances de r sistance et de rayonnement des balises de d tresse n a de sens que si les organismes de recherche sont dot s des moyens n cessaires leur utilisation Il est important cet gard que soit pleinement utilis e la compl mentarit des m thodes de rep rage disponibles radiogoniom trie terrestre radio amateurs rep
329. h tiques qui sont Soit d origine locale d tection primaire et ou secondaire Centaure Soit d origine locale ou STRIDA en fonction du crit re de qualit lorsque la liaison STRAPP STRIDA est activ e Une piste est compos e d un symbole d identification et d un vecteur vitesse auxquels est associ e sur initiative du contr leur une tiquette qui peut comprendre tout ou partie des l ments suivants le niveau de vol origine locale ou STRIDA pr cis e les modes SSR origine non pr cis e le num ro g n ral origine STRIDA l indicatif origine STRIDA 28 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 19 213 La vid o synth tique interne La vid o synth tique interne permet de faire appara tre les cercles des distances centr s sur l origine de la d tection position de l antenne radar Ces cercles repr sentent soit les distances de dix en dix milles nautiques les cercles des cinquantaines tant sur brillants soit les distances de deux en deux milles nautiques les cercles des dizaines tant sur brillants Le contr leur opte pour l une ou l autre des repr sentations le point ANDLO et la position de la radiobalise SE la position du VOR TAC STR n est pas visualis e l axe de la piste en service un axe quelconque g n r la demande du contr leur un vecteur gonio centr sur le radar mis en oeuvre la demande 1
330. haque pilote dispose d un MCDU Multipurpose Control and Display Unit Le clavier cran MCDU permet notamment l introduction et la modification du plan de vol voir annexe 15 C est au moyen de son MCDU que selon toute vraisemblance le commandant avait s lectionn une approche ILS 23 Strasbourg lors de la pr paration du vol Lyon Puis au cours du vol le copilote a s lectionn l approche VOR DME 05 Et aux environs de LUL Luxeuil le commandant a de nouveau s lectionn une approche ILS 23 117 72 Insertion de la piste 05 au MCDU apr s survol de STR L avion vient de passer STR et effectue son virage gauche vers le cap 230 Au temps QAR 2660 la fr quence de l ILS 23 dispara t de l enregistrement QAR C est probablement ce moment qu un membre de l quipage sans doute le commandant compte tenu du CVR a s lectionn la piste 05 Le choix propos au MCDU est le suivant VOR 05 ou 05 Puisque le VOR STR n tait pas d clar hors fonctionnement le commandant a tr s probablement s lectionn VOR 05 En ce qui concerne le choix de l arriv e trois cas doivent tre envisag s pas de s lection de STAR Standard Arrival s lection de NO STAR m me r sultat que le choix pr c dent LUL 05 Compte tenu de la position de l avion il est difficile de pr ciser l option choisie par l quipage 74 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm
331. he 3 de ce document Ce paragraphe contient en particulier des dispositions qualitatives concernant la pr sentation de l information Condition sp ciale S30 Autoflight system Des moyens doivent tre fournis pour indiquer l quipage le mode actif et tous les modes arm s par le pilote La position du bouton de s lection de mode n est pas un moyen acceptable d une telle indication 118 13 Moyens de conformit utilisables Cette r glementation d finit des exigences qui peuvent concerner soit directement la conception de l avion elles d finissent alors comment doit tre con ue telle ou telle de ses composantes soit le r sultat obtenir elles d finissent alors des objectifs g n raux satisfaire La conformit aux exigences directes de conception par ex forme d un bouton sens de d placement d une commande est en g n ral assez simple valuer car elle laisse peu de place l interpr tation Elle est d termin e par des constatations directes sur des plans ou des descriptions par des examens de maquettes ou des visites de cockpit par des ing nieurs et pilotes La r glementation par les objectifs vise assurer certains r sultats g n raux par ex JAR 25 777 a Chaque commande du poste de pilotage doit tre localis e de mani re permettre une utilisation commode et emp cher la confusion et l utilisation par inadvertance La d termination de conformit ce type d exigences repose aujour
332. homme r serv calme prudent qui h site s engager sans avoir bien compris la situation proc de avec une certaine lenteur privil gie l anticipation et n aime pas l improvisation Le copilote semble poss der une personnalit plus entreprenante plut t s re d elle m me un peu condescendante vis vis de personnes qu il estime moins rapide que lui comprendre Il est l aise et bien int gr dans son nouveau milieu professionnel Mises en pr sence l un de l autre au sein d un quipage ces personnalit s pouvaient conduire une certaine att nuation du rapport normal d autorit entre un commandant de bord et son copilote Or on ne constate pas vraiment une telle att nuation et encore moins une inversion de ce rapport d autorit dans les l ments du vol reconstitu s par l enqu te Les deux hommes n avaient jamais vol ensemble avant le jour de l accident et ne s taient jamais rencontr s Il semble cependant que lors de leur premier contact Orly avant le premier vol de la journ e ils n aient prouv aucune affinit particuli re l un vis vis de l autre Deux t moignages concordants font en effet mention d une ambiance particuli re qualifi e de coinc e entre les deux membres d quipage Un commandant de bord a en effet effectu en poste de pilotage le vol Paris Lyon pr c dant l accident et a trouv un quipage silencieux r duisant ses communications aux seuls changes obligatoires chacun tant plon
333. honique L avion poss dait en outre un enregistreur de param tres non prot g QAR de marque Schlumberger de r f rence PC 6033 3 55 S N 679 destin la maintenance et l analyse des vols et enregistrant les m mes informations que le DFDR Cet enregistreur a t d couvert le 21 janvier vers 9h 30 dans la zone de la soute lectronique Enfin des m moires non volatiles situ es l int rieur de divers calculateurs de bord ont t retrouv es et ont t exploit es Les r sultats de ces travaux sont expos s au 1 17 112 12 DFDR L enregistreur de param tres a souffert du feu au point que son syst me de lecture et sa bande magn tique sont fondus et agglom r s Toute exploitation de l information a t impossible 112 13 CVR 112 131 Etat de l enregistreur Les op rations d ouverture du CVR et de copie de la bande originale se sont d roul es le 21 janvier 1992 au matin L enregistreur a souffert ext rieurement du feu sur l ensemble de sa surface Il ne pr sente aucune trace de choc 112 132 Op rations d ouverture L extraction de l enveloppe ext rieure a t effectu e l aide d une cisaille en raison de la d formation cons cutive son exposition au feu L acc s au bo tier anti choc n a pu tre possible qu apr s d sincarc ation compl te de l ossature et de l lectronique de l enregistreur La protection thermique pr sentait en divers endroits des zones de br lure ce qui indiq
334. i permettant de conna tre l appr ciation port e par l OCV sur la performance en ligne des quipages d Air Inter ventuellement contr l s 159 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 23 216 Bien qu elle n ait pas pu effectuer de comparaison avec d autres pays la commission a le sentiment que la faiblesse de l autorit ext rieure de contr le est pr judiciable la s curit de fonctionnement d un syst me aussi complexe qu une grande compagnie a rienne quelle que soit par ailleurs la qualit de ses personnels et la rigueur de son organisation La commission consid re galement qu une formalisation rigoureuse des contr les effectu s est indispensable pour permettre aux dirigeants de l entreprise de s assurer le cas ch ant que des mesures correctrices ont t prises 23 22 La r glementation concernant le GPWS 23 221 La commission s est interrog e sur les raisons qui ont pu conduire la DGAC ne pas traduire dans les r gles op rationnelles fran aises la norme adopt e en 1978 par l OACI dans son Annexe 6 concernant l obligation d emport d un dispositif avertisseur de proximit de sol GPWS pour certains types d avions Parmi les facteurs susceptibles d avoir initialement influenc cette d cision la commission a not e les limites op rationnelles du dispositif mises en vidence par les exp rimentations conduites par le CEV d s 1975 taux lev de f
335. ialiste du syst me Ce d briefing permet de pr ciser des points importants et de contr ler le niveau des connaissances acquises qui ne font pas l objet par ailleurs d un test formalis Des s ances de simulateur au total 23 heures de Fixed Based Simulator FBS permettent d utiliser les commandes et les contr les correspondant chaque syst me La seconde phase tude des proc dures normales de secours et d urgence dure six jours Elle d bute par un briefing g n ral sur la r partition des t ches entre pilotes l utilisation des check lists appel r ponse l tude de la phras ologie sp cifique l avion Puis les proc dures sont ex cut es sur simulateur FBS avec l aide des instructeurs sol Neuf heures sont consacr es aux proc dures normales et autant aux proc dures de secours et d urgence A l issue de ces deux phases une valuation des connaissances et des comp tences acquises est effectu e par le pilote instructeur qui prendra en charge le stagiaire pour la derni re phase c est dire le vol sur FFS Cette valuation dure trois heures La troisi me phase comporte deux journ es de cours en salle concernant les limitations les proc dures particuli res et les performances bimoteur et monomoteur de l avion Ces cours sont dispens s par un pilote instructeur Cette phase se termine par une journ e consacr e aux aspects s curit et sauvetage La quatri me phase est ouverte aux stagiaires ayant satisfai
336. ible 22 321 2 Cette confiance d termine donc les strat gies de d l gation de t ches et le niveau de surveillance r elle que l op rateur adoptera vis vis du syst me et en particulier des automatismes Si cette confiance est lev e il d l guera beaucoup et ou surveillera peu Dans ce cas il prend le risque de perdre une conscience correcte de la situation Si cette confiance est faible il d l guera peu et ou surveillera beaucoup Dans ce cas il prend le risque d une saturation cognitive Dans les deux cas il y a baisse de performance notamment en ce qui concerne la s curit 22 321 3 Un op rateur humain g re en permanence un compromis entre ces deux risques Le compromis adopt n est ni universel il d pend de l individu de sa personnalit de son exp rience pass e de sa culture ni global il peut y avoir confiance forte pour certains syst mes de l avion et confiance faible pour d autres ni constant l volution des circonstances conduit red finir la r partition de la confiance en fonction des nouvelles priorit s per ues 22 321 4 Un d terminant essentiel de la confiance que porte un op rateur au syst me qu il doit piloter est la connaissance qu il poss de sur son propre savoir sur ce syst me sur son savoir faire et ses limites personnelles Les erreurs qu il commet sont des l ments structurants de cette perception des limites et constituent donc au contraire d une quelconque pathologie cognit
337. ible de comparer les positions calcul es par le FMGC2 la trajectoire de r f rence On ne peut donc rien dire de la qualit de la trajectoire FMGC2 mais on remarque que la transcription du CVR ne comporte aucune mention relative un ventuel constat d affichage du message signifiant une diff rence de plus de 5 NM entre les positions calcul es par les FMGC Le ph nom ne de d calage de carte avec une position FMGC fausse a t signal en approche VORTAC 29 Bordeaux Il tait probablement d au fait que le FMGC exploitait des informations provenant du VOR co implant avec le TACAN d grad es la r ception par une trop forte m tallisation du capotage de l antenne VOR Mais les conditions d exploitation des stations sol par les FMGC n taient pas les m mes Strasbourg En effet le VOR et le TACAN STR taient d clar s non co implant s dans la DATABASE De ce fait bien que les deux r cepteurs VOR aient t accord s sur STR les FMGC n ont jamais exploit les informations de ce VOR M me en phase finale ils ne sont jamais pass s en mode d actualisation VOR DME L hypoth se d un d calage de carte li une position FMGC1 fausse est donc exclue 117 343 3 Symbologie ND fig e En novembre 1992 le seul cas signal datait du 26 mars 1992 D apr s le compte rendu de l quipage toutes les informations du ND taient fig es et il n a pas t possible de r cup rer les indications normales en utilisant l
338. ices radar tant assur s en tant que de besoin 111 32 Responsabilit des services de contr le en ce qui concerne le franchissement des obstacles par les a ronefs en IFR L annexe 11 la Convention de Chicago et le DOC444 PANS RAC d finissent la responsabilit du contr le en ce qui concerne la pr vention des collisions avec les obstacles Elle dispose que sauf dans le cas de guidage radar il est de la responsabilit du pilote de prendre en compte le franchissement des obstacles et de v rifier que les autorisations qui lui sont d livr es ne compromettent pas la s curit du vol cet gard Par contre lorsqu il assure le guidage d un a ronef en vol IFR le contr leur radar s assurera que la marge de franchissement du relief est suffisante tout moment jusqu ce que l a ronef parvienne au point o le pilote reprend sa propre navigation Dans la r glementation fran aise en vigueur le 20 janvier 1992 il n entrait pas dans les attributions des organismes de la circulation a rienne d emp cher les collisions entre les a ronefs en vol et les obstacles terrestres Le pilote avait donc l obligation de v rifier que les autorisations des organismes de contr le de la 32 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm circulation a rienne ne compromettaient pas la s curit du vol sur ce point Toutefois cette r glementation pr cisait que lorsque le service de contr le r
339. ie de virage et alignement r duction de vitesse pr paration avion Le r glement de la circulation a rienne en vigueur l poque de l accident RAC 3 10 07 dat du 22 f vrier 1965 ne comporte aucune pr cision relative d ventuels crit res respecter dans le cadre d un guidage radar pour interception d axe d approche finale Par contre le RCA 3 121 dat du 16 mars 1992 et applicable partir du 2 avril 1992 pr cise que Lorsque l a ronef doit ex cuter l approche finale l aide d un moyen autre que le radar le dernier cap fourni lors du guidage radar doit permettre l a ronef de rejoindre l axe final sous un angle maximal de 45 Le guidage fourni doit permettre aux a ronefs d effectuer sur l axe un palier d au moins 30 secondes avant d intercepter le plan de descente nominal Un a ronef qui se propose d utiliser une aide d approche finale dont les donn es sont interpr t es par le pilote doit recevoir pour consigne de rappeler lorsqu il est bien tabli sur la trajectoire d approche finale Le guidage prend fin ce moment La commission note d une part que le guidage fourni au F GGED ne permettait pas de m nager un palier sur l axe d approche d au moins 30 secondes avant d intercepter le plan de descente nominal et d autre part que le guidage a pris fin avant que l appareil soit tabli sur la trajectoire d approche finale Tout en rappelant que ces points de r glement n existaient pas l poque de l
340. ieds et quatre cent dix pieds si on fait une z ro cinq euh 209 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 1722 2023 puisque que le plafond autorise jusqu trois mille pieds D accord 1714 2031 J comprends pas pourquoi tu ne tentes pas quand m me une z ro cinq VOR DME 17 09 2036 Parce que la z ro cinq VOR DME ilfaut arriver ici partir aller aux cent mille diables et revenir 17 04 2041 Donc on aura aussi vite Ah oui d accord fait de 1657 2048 Sinon il faut s loigner Ouais faut faire un onze STR a fait onze a fait vingt deux nautiques C est parti pour dix minutes de vol en plus l hein 1642 2063 c est pour a que 1602 2103 indicatif morse SE 15 57 2108 Sierra Echo identifi 15 28 2137 je t ai mis l axe retour sur STR hein z ro cinquante 1524 2141 D accord 15 08 2157 On fera la proc dure avant descente 1507 2158 Attends 1506 2159 R est pas grave 15100 2165 suis pr t 4 99 2166 Check list avant descente o 14 57 2168 ECAM Status v rifi s Speed TER hs 55 2170 lis sont r gl s g 532172 a de secours hs 51 2174 Mile vingt trois 14 49 2176 R vingt trois E v rifi o anti e 1446 2179 Sur OFF 1444 2181 e param tres r et les harnais 1440 2185 lagraf s j4 38 2187 ne list termin e a 210
341. iel am ricain Avant l accident du F GGED cet v nement n tait pas connu du constructeur ni des services officiels De plus dans le rapport confidentiel le type d avion est d sidentifi C est l analyse qui am ne conclure que l avion impliqu tait tr s probablement un A320 Lors d une approche LLZ San Diego l quipage d un A320 fait une confusion de mode VS au lieu de FPA et s lecte 3000 pieds par minute au lieu de 3 L quipage d tecte son erreur et tout en conservant le mode VS ajuste la valeur 1200 pieds par minute L quipage oublie de stabiliser l avion au palier sp cifi 2000 pieds La descente est poursuivie en dessous de la hauteur minimale publi e pour cette approche L quipage d tecte l erreur et r ajuste son approche en conditions de vol vue 117 624 Environ deux mois apr s l accident du F GGED un A320 de la compagnie Air Inter effectue une approche VOR DME vers l a rodrome de Nantes Apr s avoir command la descente le commandant de bord 72 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm remarque un accroissement de la vitesse indiqu e Un contr le des param tres lui permet de d tecter qu il a omis de passer le mode en FPA et que l avion descend en mode Vs avec une valeur affich e au FCU correspondant num riquement celle du FPA qu il souhaitait commander Pour corriger la situation il appuie sur le bouton de changement de mode
342. ille cent pieds et six huiti mes deux mille six cent pieds 18h12mn25s DA Ouais on envisagerait de proc der Sierra Echo faire un ILS avec une indirecte pour la z ro cinq ensuite 18h12mn38s Ctl Re u Delta Alpha 18h12mn44s Ctl Delta Alpha vous maintiendrez initialement cinq mille mille vingt trois et tant donn qu on va avoir trois d collages en z ro cinq vous risquez d attendre dans le stack cinq mille pieds 18h12mn59s DA On fera un retour avec la proc dure VOR DME ce moment l 18h13mn02s Ctl OK 18h13mn19s Ctl Delta Alpha euh Strasbourg 18h13mn23s J vous coute 18h13mn24s Q Si vous voulez l je peux vous prendre au radar pour vous amener ANDLO cinq mille 18h13mn30s g gt PECE Ah oui 18h13mn31s C c OK alors soixante et un z ro z ro virez par la gauche au cap deux cent trente 18h13mn37s Soixante et un z ro z ro et cap deux cent trente par la gauche 18h13mn40s C c Voil cela vous fera gagner du temps 18h13mn42s Merci 18h13mn56s Q Alors vous maintenez cinq mille en atteignant et jusqu ANDLO le QNH est de mille vingt trois 18h14mn02s QNH mille vingt trois on maintient cinq mille Strasbourg bonjour Air Inter Echo Kilo on approche du seuil z ro cinq et on est pr ts Re u Echo Kilo alignez vous et maintenez On s aligne et on maintient Echo Kilo Air Inter autor
343. ilote l action sur les commandes de vol le contr le de la trajectoire et de la navigation L autre pilote Pilot Not Flying PNF ou 2 pilote prend en charge les actions sur la configuration de l avion la gestion des syst mes et les communications radio Le manuel pr voit que tous les changements de mode signal s au FMA ainsi que les changements de valeurs de cap et d altitudes ou de hauteurs cibles lues au PFD doivent tre annonc s Ces annonces doivent tre effectu es par le pilote non en fonction Il n est pas fait mention dans les annonces obligatoires des valeurs cibles de VS ou de FPA affich es au FCU 22 514 Comme cela a d j t not de nombreuses annonces pr vues par les proc dures de la compagnie n ont pas t effectu es dans la partie du vol enregistr e sur le CVR On peut noter en particulier l absence d annonce correspondant aux v nements ou param tres suivants e le niveau s lect FL 70 lors de la mise en descente depuis le niveau de croisi re le passage en mode IDLE OPEN DESCENT est annonc e les valeurs successives de vitesse cible s lect es ex 260 Kt 18h12mn 27s e les changements de mode FMA associ s au d but de la capture de l altitude cible de 5000ft e l engagement du mode ALT 18h13mn46s et le cap s lect pour virer gauche e le nouveau cap s lect la fin de l loignement la nouvelle vitesse s lect e de 180 Kt e le d gagement du mode ALT et l engagement
344. incident peut tre compris comme une anomalie technique dans le comportement du rotacteur Cet incident peut galement recevoir une explication de type op rationnel cf 117 625 117 635 En ce qui concerne le traitement des commandes effectu es partir du FCU Air Inter a signal en septembre 1992 des cas de corruption de la valeur de vitesse verticale s lect e par l quipage A trois reprises sur le m me avion et de fa on al atoire le pilote automatique a stabilis l avion une vitesse verticale diff rente de celle affich e au FCU Ces v nements concernaient le FCU S N 137 Les expertises r alis es ont montr qu ils taient dus un d faut de fonctionnement de certains composants de m moire RAM d une carte ARINC transfert de donn es du FCU 117 636 Airbus Industrie a dress la liste des anomalies de pilote automatique qui lui ont t rapport es et qui ont t attribu es ou qui pourraient tre attribu es un mauvais fonctionnement du FCU 73 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Seize cas ont t recens s entre juillet 1989 et septembre 1992 Parmi ces seize cas celui signal par Air Inter voir pr c dent est formellement attribu un d faut d une m moire RAM du FCU Un v nement similaire au cas Air Inter survenu au cours d une approche effectu e en mode FPA a t rapport par l quipage d une autre compagnie Parmi le
345. indre un cheminement radiobalis usuel la position de l a ronef sera pr cis e au pilote Dans la logique pr c dente en donnant l information de position travers droit ANDLO le contr leur voulait indiquer l quipage vous avez le point ANDLO par votre travers droit Comme cela a d j t not elle n est pas conforme la phras ologie r glementaire et elle est ambigu L quipage n a cependant fait aucun commentaire 22 634 La mise en descente Sans qu il soit possible d tablir formellement une relation directe de cause effet on remarque qu imm diatement apr s l accus de r ception de l autorisation d approche le commandant demande au copilote de mettre l avion en configuration 2 flaps vers deux puis d bute la descente 11 NM de STR A cet instant l avion n est pas align sur l axe d approche Il est approximativement sur le radial 060 soit encore environ 10 de l axe On peut remarquer d ailleurs que les initiatives des deux changements de configuration effectu s semblent s appuyer plus sur les messages du contr le que sur une perception claire et anticip e des segments de la proc dure La configuration 1 devait tre tablie avant la fin de l loignement on constate que l quipage a conserv un vitesse lev e 230 Kt et que ce changement de configuration suit d une vingtaine de secondes le d but du virage gauche demand par le contr le On constate de m me que le passage e
346. interne Cet axe part de la piste jusqu la limite ext rieure de l cran e le point ANDLO tait figur sur l cran e durant toute la s quence avant et pendant le guidage l cho primaire et le mode C associ l tiquette STRAPP taient lisibles sur l cran e partir du moment o l quipage a affich le code 6100 le symbole rectangle plein associ e ce code s est ajout aux l ments cit s pr c demment 120 6 T moignages recueillis aupr s de personnes qui ont rencontr l quipage 120 61 A l escale d Orly 101 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Le copilote est venu tr s en avance en salle de pr paration des vols pour examiner le dossier de la rotation pr vue Une heure avant le d part il effectuait la visite avant vol de l avion Le commandant est arriv l avion environ trente minutes avant l heure pr vue de d part L ambiance bord tait tr s s rieuse 120 62 Au cours du vol Orly Satolas Un pilote d Air Inter qui connaissait le commandant a effectu ce vol en passager dans le poste de pilotage Il a constat que les changes verbaux de l quipage se limitaient strictement la conduite du vol Chacun tait plong dans son travail de son c t et l atmosph re tait coinc e Au cours de ce vol le commandant a voqu avec lui un v nement v cu peu de temps auparavant sur A320 Les circonstances de cet v
347. intien de cette anomalie On a vu que le VOR STR n avait pas t utilis par les FMGC et dans une telle proc dure l quipage n utilise pas le VOR pour le positionnement longitudinal du point de d but de descente Ceci permet de rejeter la branche 000 00 en tant que g n rateur possible de l accident La commission s est par ailleurs interrog e sur la contribution possible de ces alt rations VOR sur la charge de travail Deux aspects sont consid rer ici Tout d abord le d calage moyen du radial 231 en radial 232 qui n a qu un effet minime sur la g om trie de l alignement joue plut t dans un sens favorable la capture car la trajectoire est trop int rieure En revanche la distorsion qui se fait sentir entre 9 et 8 NM alors que l quipage est pr occup par la rejointe de l axe peut avoir compliqu sa t che son insu par une indication instable Les l ments pr c dents permettent la commission d exclure des g n rateurs possibles toute erreur de positionnement significative ayant pour origine les syst mes au sol et par cons quent de r futer la branche 000 0 de l arbre des g n rateurs En revanche la commission n exclut pas que l instabilit du signal VOR re u entre 9 et 8 NM ait pu constituer un facteur contributif la non d tection de l anomalie de taux de descente par l quipage en augmentant sa charge de travail durant cette phase de la capture de l axe 21 211 2 Branche 000 1 origine dans les s
348. ion dat e de ces communications a t effectu e et la partie de cette transcription utile la compr hension de ce rapport figure en annexe 10 Enfin l avion tait quip d un syst me ACARS voir 16 3 de transmission automatique de donn es par liaison hertzienne VHF Les messages ACARS mis par le F GGED au cours du vol de l accident taient enregistr s 30 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 110 2 Equipements radio et t l phone des organismes de la circulation a rienne 110 21 Equipement radio La tour de contr le de Strasbourg Entzheim est quip e d un ensemble radio permettant l mission et la r ception sur les fr quences 122 10 Mhz et 118 70 Mhz pour le contr le d a rodrome 120 70 Mhz 125 875 Mhz et 121 35 Mhz pour le contr le d approche 121 5 Mhz fr quence internationale de d tresse veill e en permanence C est sur cette fr quence qu mettent les balises de d tresse 126 925 Mhz pour la fr quence ATIS Toutes les fr quences peuvent tre g r es indiff remment de la salle IFR ou de la vigie 110 22 Equipements du r seau t l phonique Le contr le d approche de Strasbourg Entzheim est quip d un r seau de lignes directes sp cialis es L une d entre elles le relie au Centre de Coordination et de Sauvetage CCS de Drachenbronn une autre au CRNA Est Cette deuxi me ligne est enregistr e et la transcription de
349. ion de l enqu teur technique de fa on lui permettre de proc der des actes de pr servation imm diate des indices au b n fice des enqu tes administrative et judiciaire CHAPITRE 4 4 RECOMMANDATIONS RELATIVES A L ERGONOMIE DE L INTERFACE AVION EQUIPAGE et RECOMMANDATIONS RELATIVES A LA CERTIFICATION DES SYSTEMES DE PILOTAGE AUTOMATIQUE 44 1 Modification de l ergonomie du poste de pilotage de l A320 L enqu te a montr que les sc narios les plus probables de l accident impliquent une erreur dans la commande de la descente effectu e par le pilote par l interm diaire du FCU En particulier une confusion entre les modes VS et FPA est apparue comme probable la commission Tous les sc narios impliquent par ailleurs une non reconnaissance par l quipage de la tr s forte anomalie de trajectoire verticale r sultante 185 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm La commission a eu pleine conscience de la part prise dans la gen se de cette situation par les carences qu elle a constat es dans la performance de l quipage notamment dans les domaines du contr le mutuel et de la surveillance des automatismes Au terme de sa r flexion la commission consid re cependant qu on ne peut pas du tout exclure le renouvellement de contextes perturbateurs susceptibles de d grader de fa on comparable la rigueur des contr les mutuels au sein d un quipage quel que soit le niveau
350. iqu Le commandant d cide alors de changer sa strat gie abandonnant son projet d approche ILS 23 pour celui d une approche VOR DME 05 Cette d cision est notifi e au contr le qui l accepte A 18h13mn10s le commandant dit on va pas s amuser descendre comme a en india mike s ils avaient pr venu l avance mais l on arrive plein pot india mike conditions m t orologiques de vol aux instruments Ce commentaire s adresse indirectement au contr le et peut tre galement au copilote Il justifie son refus ant rieur d effectuer la proc dure VOR DME 05 directe autoris e par le contr le et qui aurait impliqu un taux de descente incompatible avec la conduite normale d une proc dure d approche en IMC 21 56 L loignement A 18h13mn28s alors que l avion approche de STR le contr leur propose l quipage un guidage radar pour le ramener sur ANDLO en lui vitant d effectuer toute la proc dure d loignement et de virage retour Le commandant accepte la suggestion L avion passe au travers nord de STR 5025 ft QNH temps QAR 2646 Sa vitesse est stabilis e 260 Kt Le contr leur lui assigne un nouveau code transpondeur le code 6100 afin de l identifier comme a ronef l arriv e ainsi que le cap 230 par la gauche L quipage engage le virage gauche probablement en s lectant une nouvelle valeur de cap et s lecte une nouvelle vitesse cible 250 Kt Le mode ALT de maintien d altitude s engage Ni la n
351. iques du signal mis taient comprises dans les tol rances adopt es par l OACI Cependant des irr gularit s dues la recomposition du signal direct et des signaux r fl chis par les reliefs ont t constat es dans le secteur de la trajectoire d approche entre 9 et 8 NM de la station STR Ces irr gularit s taient de nature provoquer une instabilit des indications bord apr s la mise en descente sur le segment correspondant de la trajectoire d autant que celle du F GGED tait anormalement basse sur l horizon radio lectrique de la station sol La proc dure d approche VOR TAC 05 de Strasbourg est d rogatoire sur trois points en raison des contraintes apport es par l environnement de la circulation a rienne de Strasbourg et par le relief En particulier le tron on d approche interm diaire ne comporte pas de palier L quipage d tenait les brevets licences et qualifications r glementaires n cessaires l accomplissement du vol Sur Airbus A320 l exp rience du commandant de bord tait de 162 heures et celle du copilote tait de 61 heures Les analyses toxicologiques ont permis d estimer que l alcool mie tait nulle pour le commandant de bord et inf rieure 0 30 g l pour le copilote Le commandant de bord tait le pilote aux commandes L quipage avait pr vu d effectuer une approche ILS 23 suivie d une manoeuvre vue pour la piste 05 en service Le contr leur s attendait quant lui ce qu il effectu
352. is au d collage le vent 040 24 kts Echo Kilo on d colle 18h15mn02s Ctl Delta Alpha six nautiques radial deux cent quatre vingt dix de Strasbourg H 223 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED 18h15mn08s 18h17mn45s 18h17mn52s 18h18mn33s 18h18mn4is 18h18mn45s 18h19mn19s 18h19mn24s 18h19mn47s 18h19mn50s 18h20mn36s 18h20mn57s SH UT Et ANNEXE 10 Strasbourg 224 sur 246 DA AF1204 Ctl AF1204 AF1204 AF1204 Ctl QZ DA Ctl AF1204 IT QZ QZ http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Re u Delta Alpha AF 1204 is ready AF 1204 good evening line up and wait AF 1204 is clear to line up and wait 05 Air Inter Delta Alpha vous virez par la gauche un cap quatre vingt dix z ro neuf z ro Cap quatre vingt dix z ro neuf z ro par la gauche Delta Alpha Echo Kilo autoris le virage sur Epinal vers le niveau cent quarante A gauche sur Epinal vers le niveau cent quarante Echo Kilo Affirme vous rappelez le soixante dix lib r Air Inter Echo Kilo D accord Bonjour Air Inter Quebec Zoulou on approche le point d arr t z ro cinq Re u Quebec Zoulou maintenez je vous rappelle Air inter Delta Alpha poursuivez le virage gauche pour vous tablir sur le z ro cinquante et un vous tes quatre nautiques d ANDLO travers gauche ANDLO Re u on rappelle tabli sur le QDM z ro cinquante et un Affirm monsieur AF 1204 take off clear take
353. is s le HUD peut pr senter cinq figurations configuration de base en vol approche ILS approche vue roulage apr s atterrissage automatique roulage au d collage Le choix de la figuration est effectu automatiquement par le syst me en fonction des modes pilote automatique ou directeur de vol Dans le cadre d une approche VOR DME ou VOR TACAN seules deux classes de figurations sont possibles la figuration de base en vol si l avion est en palier en mode IDLE OPEN DESCENT ou en 235 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm mode Vs o la figuration approche vue en mode FPA Dans ce cas o le mode FPA est engag apparaissent la pente s lect e au FCU mat rialis e par des traits horizontaux le vecteur vitesse avec la fl che de pente virtuelle et la vitesse et la hauteur radio altim trique A titre d exemple la figure 5 repr sente la symbologie du HUD en figuration approche vue La pente FPA s lect e au FCU et la pente actuelle de l avion sont gales et l g rement inf rieures 3 l altitude radiosonde est de 2630 ft et la vitesse indiqu e est de 156 kt La figure 6 repr sente en figuration de base cas o la pente de descente est comprise entre 10 et 11 la vitesse indiqu e tant de 185 kt et en augmentation et l altitude radiosonde de 2000 ft Utilisation du HUD en approche classique Le HUD n a pas t con u pour
354. istrements disponibles QAR CVR M moires non volatiles CFDIU FMGC VOR DME ACARS PFR fr quence ATC radar des l ments d pave bandeau FCU vis du PHR des documents d information a ronautique AIP NOTAM Liste des stations de radionavigation d clar es hors service contr le des coordonn es des balises figurant en database des simulations par exemple pour d terminer le mode de pilotage non enregistr sur le QAR les rapports des contr les en vol des stations de radio navigation des v nements signal s par les exploitants Tous ces documents ont t compl t s par des notes d tudes sp cifiques fournies par l administration de l aviation civile l exploitant le constructeur et les quipementiers la demande de la commission 117 22 Equipements ATA 31 Syst mes de visualisation lectronique 117 221 Les EFIS Electronic Flight Instrument System Les enregistrements QAR ACARS montrent que les l ments composant les visualisations lectroniques de pilotage et de navigation EFIS taient dans leur configuration nominale sans panne d tect e La transcription du CVR ne comporte aucune mention relative un ventuel dysfonctionnement des syst mes de visualisation EFIS 117 222 Le HUD Head Up Display Cinq minutes avant l accident le message HUD OHU IDHUD a t transmis par le syst me ACARS Ce message peut signifier que le HUD vient d tre mis sous
355. itation de la bande magn tique par lecture magn tique et d codage automatis n a pas t possible sur la partie endommag e On a donc utilis des m thodes de d codage manuel pour lire les informations binaires contenues dans les zones ab im es On a aussi utilis une m thode d exploitation manuelle par lecture magn to optique voir 1 19 pour traiter deux l ments de bande isol s Ces m thodes d exploitation ont permis de r cup rer toute l information enregistr e l exception des vingt cinq derni res secondes du vol et plus particuli rement des neuf derni res o des discontinuit s apparaissent dans l information recouvr e Les extraits des param tres recouvr s partir de l enregistrement QAR et qui sont utiles la compr hension du pr sent rapport figurent sur des graphes de synth se joints en annexe 7 112 15 Performance des enregistreurs de bord 112 151 R sistance du mat riel Expertises La bande du DFDR ayant t d truite par le feu et celle du CVR ayant atteint un point critique des expertises ont t conduites pour d terminer les contraintes thermiques subies Le fabricant am ricain de ces mat riels LORAL a ainsi compar les jeux de photographies de l ouverture des deux enregistreurs avec ses propres enregistreurs ou photographies t moins Il a aussi effectu des tests pour pr ciser certains points 38 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed
356. ite sur A320 par l adoption d un cost index plut t faible Les quipages sont sensibilis s aux surco ts en carburant entra n s par l adoption de nombres de Mach ou de niveaux de vol diff rents de l optimum La r duction des temps de vol passe donc essentiellement par la recherche de raccourcis dans les proc dures de route et d arriv e les descentes et les arriv es rapides susceptibles de procurer quelques gains de priorit l atterrissage Cette culture s appuie sur une excellente connaissance du r seau par les quipages r p titivit tr s forte une valorisation de la dext rit manoeuvri re et l exp rience d un avion aux qualit s de vol en descente exceptionnelles le DA01 Mercure qui a pu induire un certain esprit d mulation entre les diff rents secteurs avions Cette culture a franchi les fronti res de la compagnie elle est reconnue l ext rieur et notamment par les contr leurs de la circulation a rienne qui s agissant des avions d Air Inter s attendent des proc dures acc l r es et parfois les sugg rent En pratique pour le secteur A320 85 des vols sont effectu s avec moins de 15 minutes de retard En 1989 et 1990 Air Inter a re u d Airbus Industrie la r compense de la meilleure exploitation de l A320 qui sanctionne la r gularit technique 17 2 L exploitation de l A320 Air Inter 17 21 Le contexte de la mise en service de l A320 17 211 Le premier A320 a t livr Air Inter
357. itement depuis la r ception de l interrogation avion jusqu l mission de la r ponse station sol Ce dispositif rend inutile le contr le en vol de la fiabilit du test Seules des informations de r ception DME sont fournies sur demande aux techniciens au sol par un avion en vol avant la mise en service des stations pour corriger le ph nom ne des zones aveugles Un majorant des erreurs dues la station TACAN et aux multitrajets est valu 450 m 0 25 NM 117 42 Analyse des r sultats des contr les en vol et au sol 117 421 Station VOR de Strasbourg STR 117 421 1 Un contr le en vol du 24 juillet 1991 L erreur moyenne relev e sur l axe d approche tait de 0 5 Le taux de modulation tait dans les tol rances Note en France il est recommand que l erreur d alignement d un axe radial support de proc dure d approche soit inf rieure 1 5 Une inspection haute altitude avait t effectu e en novembre 1991 l erreur moyenne relev e tait de 0 4 117 421 2 Contr le r alis le 23 janvier pour les besoins de l enqu te Il a t not qu il n y a pas eu d intervention dans le mois qui a pr c d l accident Une premi re s rie de mesures a t r alis e en parcourant une orbite autour du VOR une distance d environ 4 NM et 1300 pieds c est dire sous un site de 3 L erreur moyenne relev e est de l ordre de 0 1 La diff rence constat e avec la valeur obtenue lors du contr le haut
358. ive une composante r troactive fondamentale des processus d apprentissage et plus g n ralement de l intelligence humaine 22 322 On a vu cf 22 2 que compte tenu de la faible exp rience de chacun des pilotes sur l avion respectivement 162h pour le commandant et 61h pour le copilote cet quipage est encore en phase de maturation de son adaptation cet avion 22 323 On d c le chez le commandant une attitude g n rale de r ticence vis vis de l avion Il a repouss le 128 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm plus longtemps possible son passage au secteur A320 Peu de temps avant l accident il a v cu un v nement qui l a marqu et qui alimente probablement ses doutes sur sa ma trise de l avion voir 15 11 Apprenant la pr sence bord d un coll gue commandant A320 d Air Inter durant le vol Orly Lyon il l invite au poste de pilotage pour lui faire part de sa pr occupation concernant cet v nement Pendant le vol de l accident on retrouve des indices de prudence vis vis de son propre savoir faire conformes sa personnalit g n rale Il r siste le plus longtemps possible au changement que lui sugg rent le copilote puis les instructions du contr le et pr f re manifestement effectuer une approche ILS dont il a d j acquis une bonne habitude sur cet avion Il effectue son virage de retour sur ANDLO en utilisant le plus souvent le mode ROSE VO
359. iveau de vol 97 tr s probablement suite l activation automatique de la contrainte de vitesse 250 Kt maximum au dessous du niveau 100 L quipage effectue la v rification crois e des altim tres apr s les avoir r gl s sur le QFE Lors de cette v rification le copilote d tecte une erreur d affichage commise par le commandant 1008 affich au lieu de 1005 annonc et l erreur est corrig e La check list approche initiale est lue par le copilote de sa propre initiative la proc dure Air Inter pr voit qu elle doit tre demand e par le pilote en fonction c est dire ici le commandant A 18h11mn32s temps QAR 2520 l avion passe travers ANDLO 9480ft QNH La vitesse est de 257 Kt et va progressivement augmenter jusqu 312 Kt ainsi que le taux de descente Le commandant de bord a probablement supprim la contrainte de vitesse 250 Kt FL100 il n y avait pas ce sujet de consigne Air Inter ni de contrainte r glementaire Strasbourg l poque de l accident A 18h11mn42s le copilote annonce au contr le on passe ANDLO L avion est 9 6 NM sur le rel vement 054 de STR Le contr leur r pond vous tes num ro un pour la VOR DME z ro cinq rappelez le VOR en finale C est la premi re fois que la proc dure attendue une approche VOR DME 05 est voqu e par le contr le Cette vocation reste cependant interpr table de deux fa ons par l quipage une approche directe ou une proc dure compl te Le
360. izaine de secondes environ quarante secondes avant la mise en descente La seule contribution possible d une ventuelle anomalie de carte concerne donc le cas o le copilote ayant affich un mode carte le commandant aurait utilis cette carte en tournant la t te ou bien aurait pris en compte des indications qui lui auraient t transmises silencieusement le CVR n en porte pas trace par le copilote sur la base de cette m me carte Mais au cours du dernier virage et pendant la phase d interception de l axe de perc e l quipage commente voix haute le cap de l avion et les indications VOR Toutes les interventions du copilote concernant la navigation lat rale font r f rence aux informations d cart brut et de rel vement et sont parfaitement coh rentes avec la position r elle de l avion Les deux pilotes expriment leur accord quant l analyse de ces informations et montrent qu ils ont clairement conscience que le virage est trop serr Ils n voquent jamais la carte qui a t affich e pendant une dizaine de secondes sur le ND1 et en particulier ne font pas tat d incoh rence entre une carte et les informations brutes de radionavigation L hypoth se d une mise en descente volontaire un taux quadruple du taux nominal sur la base d un sc nario du type voqu plus haut les indications de distance DME tant par ailleurs correctes ne peut tre raisonnablement retenue L ensemble de ces l ments a conduit la commi
361. l dans le cadre d un mandat crit qui leur a t notifi par le pr sident de la Commission d enqu te et en respectant l engagement de stricte confidentialit qu avait accept de signer chacun de leurs membres Leurs travaux ont t particuli rement longs pour certains d entre eux Syst mes de navigation et de pilotage conduite du vol du fait de la m thode exhaustive adopt e par la commission d enqu te vis vis de l tude de tous les g n rateurs possibles de cet accident du nombre d incidents qui ont t rapport s apr s cet v nement et qu il a t n cessaire d tudier de la difficult des tudes et simulations auxquelles il a fallu proc der pour tenter de reconstituer le sc nario de l accident Les travaux de ces groupes se sont termin s pour les deux derniers d entre eux en d but de l ann e 1993 Au fur et mesure de leur avancement la commission d enqu te a exploit les r sultats de ces travaux pour pr parer le chapitre Renseignements base et la premi re partie du chapitre Il Analyse du sc nario de l accident six r unions tenues les 30 mars 18 mai 30 juillet 8 octobre 23 novembre 1992 et le 14 janvier 1993 La commission a ensuite d velopp l analyse pr sent e au chapitre Il du rapport et pr par les chapitre III Conclusion et IV Recommandations cinq r unions tenues les 10 f vrier 17 mars 8 avril 13 mai et 3 juillet 1993 Conform ment aux dispositions de l article 6
362. l avion et aux quipes au sol e que cette formation soit appuy e sur une pr sentation pratique et op rationnelle des fonctions nouvelles e que les autorit s comp tentes pour l approbation des programmes de qualification de type et des m thodes d entra nement des quipages s assurent de la mise en oeuvre de ces principes Note La compagnie Air Inter a d cid de modifier le contenu de son stage d adaptation aux avions nouveaux STAN pour l orienter partir de septembre 1993 vers une pr sentation moins acad mique et plus op rationnelle des avions de nouvelle g n ration 41 6 Formation aux facteurs humains L analyse du comportement de l quipage du F GGED a mis en vidence des carences importantes dans les domaines de la communication de la r partition des t ches du contr le mutuel et de la surveillance des automatismes De fait la commission a consid r que le fonctionnement de l quipage avait constitu l un des l ments importants du m canisme de l accident La r glementation fran aise ne comporte aujourd hui aucune disposition relative la formation des quipages dans le domaine des facteurs humains et plus pr cis ment de la gestion des ressources disponibles dans le cockpit En cons quence la commission d enqu te recommande e que soit introduite dans les formations initiales des pilotes de transport une formation th orique 181 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 19
363. la Navigation A rienne prescrire dans sa directive concernant la norme d espacement que l espacement radar minimal applicable par les organismes de la circulation a rienne avec ce moyen doit tre de HUIT milles nautiques Les trajectoires relev es Repr sentation du couloir de dispersion des mesures radar dans l hippodrome de 18 h 12 18 h 22 partir des radars de Drachenbraunn enregistr Drachenbraunn La D le enregistr par le cautra_4 de Reims Chaumont enregistr par le cautra_4 de Reims Drachenbraunn enregistr par le cautra_4 de Reims Radar allemand de Pfalzerwald reconstitution l chelle 228 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Champ cu feu Perception du vol par les radars du syst me de traitement fran ais Trois pistes CAUTRA ont t g n r es LA DOLE qui fut radar ma tre jusqu au FL 83 atteint 10 NM au sud ouest de STR o la piste mourut par perte d finitive de d tection CHAUMONT sur lequel la piste commuta au FL 59 en descente vers FL 47 Cette piste mourut son tour en d but de mise en virage probablement par masquage de l antenne DRACHENBRONN reprit alors la piste en monoradar dans le virage et dans le d but du tron on rectiligne de l hippodrome oppos STR o un basculement s op ra nouveau sur CHAUMONT dont la d tection redevint correcte en sortie de virage CHAUMONT conserva alors la piste jusqu la pert
364. la probabilit de d tection d une erreur au bout d un temps donn d pend aussi de l ergonomie de la repr sentation par les instruments des cons quences de l action effectu e Pour son analyse la commission a notamment fait appel quelques concepts et connaissances simples parfois r centes apport es par la physiologie et la psychologie et dont les r f rences essentielles sont indiqu es dans la note introductive au chapitre 2 2 Les crit res d appr ciation ergonomiques qui en r sultent ne font pas n cessairement l objet d un consensus au sein de la communaut scientifique et ils ne font pas l objet d une application syst matique en a ronautique Par ailleurs leur application aux autres types d avion que l A320 notamment ceux quip s d instruments tubes cathodiques et syst mes de pilotage num rique n a pas t syst matiquement examin e de fa on comparative 22 32 Rapport g n ral de confiance quipage avion 22 321 G n ralit s 22 321 1 Nul ne peut piloter un syst me en temps r el sans un minimum de confiance dans ce syst me Cette confiance est par d finition ce qui permet un op rateur de postuler qu entre deux points de v rification qu il aura effectu s le comportement du syst me sera conforme aux mod les op rationnels qu il s en est fait En l absence de confiance la fr quence d chantillonnage du contr le sur chaque processus dynamique devrait tre infinie ce qui est videmment imposs
365. le PNT incluait le Centre d Instruction du Personnel Navigant CIPN le Centre de Vol PNT et le Centre Technique Le CIPN et le Centre de Vol PNT taient structur s en secteurs par type d avion et comportaient donc en particulier un secteur sp cifique pour l A320 Le Centre Technique avait la responsabilit du traitement des incidents et accidents concernant un avion de la compagnie Il disposait notamment du service d analyse syst matique des vols exig par la r glementation fran aise pour l exploitation en quipage deux pilotes 17 223 La Direction du Mat riel comprenait elle aussi une structure sp cifique pour l A320 dont tout l effectif tait sp cialis sur A320 et ne traitait aucun autre type d avion Cette structure dialoguait avec les secteurs de vol travers des r unions hebdomadaires et mensuelles 17 23 La s lection et la formation des quipages 17 231 II n y a pas de processus de s lection interne particulier pour d signer les pilotes qui passeront sur A320 Cette d signation s est d abord faite sur la base du volontariat puis sur la base des n cessit s induites par les reconversions de flotte La conversion sur A320 des pilotes d j en fonction dans la compagnie comportait la date de l accident les tapes principales d crites ci apr s 17 232 un stage technique sp cifique intitul STAN Stage Technique Avions Nouveaux Ce stage pr paratoire est destin enrichir et harmoniser les con
366. le ci est en effet r duite aujourd hui une valuation en vol subjective effectu e par des quipages d essai dans des conditions tr s particuli res La commission a not par exemple que si le principe pr voit que ces quipages ne soient pas pr venus de la panne la pratique d un programme de vol d essai conduit une r alit notablement diff rente La commission pense que cette proc dure devrait tre compl t e par une r flexion plus analytique utilisant les connaissances disponibles qu il est par ailleurs s rement n cessaire de d velopper concernant les comportements des op rateurs humains Dans ce cadre le certificateur serait amen consid rer les proc dures de surveillance d finies pour l quipage ainsi que la conception de l interface avion quipage en ce qui concerne les moyens de reconnaissance de panne fournis l quipage La commission remarque enfin que s agissant par hypoth se de pannes non auto surveill es donc non pourvues d alarmes associ es les observations qu elle formule au paragraphe 23 32 vis vis de la certification de certains aspects ergonomiques des postes de pilotage et concernant le pouvoir d alerte de certaines informations sont galement applicables la certification des pilotes automatiques En effet Iles moyens dont dispose l quipage pour reconna tre une panne de pilote automatique d pourvue d alarme sont les m mes que ceux dont il dispose pour reconna tre ses propres e
367. le d acc s au site S curit Civile 100 personnes Radio amateurs 24 personnes deux h licopt res Puma de l ALAT un h licopt re Alouette III de la S curit Civile 116 3 Organisation des secours 116 31 Aspect r glementaire En application de la loi du 22 juillet 1987 relative l organisation de la s curit civile les pr fectures doivent tablir un plan d urgence appel Plan Rouge Le Plan Rouge du Bas Rhin approuv par arr t pr fectoral le 11 juin 1990 porte sur la mise en oeuvre des moyens de secours et des soins m dicaux dans des circonstances telles que les moyens habituels seraient rapidement d pass s mais ne n cessitant pas le d clenchement du plan ORSEC 116 32 D roulement des secours Le Plan Rouge a t lanc 18h40 L organisation du poste de commandement op rationnel PCO a t r alis e dans les conditions suivantes le PCO a t implant la brigade de gendarmerie de Barr Le sous pr fet directeur des secours le colonel commandant les op rations de secours COS et le colonel commandant le groupement de gendarmerie se sont tenus exclusivement ce poste de commandement le regroupement des moyens de secours m dicaux selon le sch ma pr vu par le plan rouge d partemental s est effectu au centre de secours d Obernai d sign l ensemble des services comme le point de premi re destination PPD Ces localisations ont t choisies en fonction
368. le de 8800 heures en faisait un pilote exp riment ancien dans la compagnie et connaissant parfaitement le r seau Son exp rience r cente tait de 112 heures dans les trois derniers mois 38 heures au cours du dernier mois 3 heures 30 minutes dans les 24 derni res heures Il avait subi en 1990 et 1991 les entra nements et contr les p riodiques requis par la r glementation Ces contr les avaient donn lieu des appr ciations de niveau professionnel favorables Son stage de qualification de type sur A320 et son adaptation en ligne se sont effectu s conform ment aux programmes approuv s ou d pos s et n ont donn lieu aucune mention de probl me particulier 22 22 Copilote 22 221 L examen de son dossier professionnel ne fait pas appara tre de probl me d aptitude chez le copilote La seule mention n gative concerne une certaine lenteur d ex cution not e pendant son stage de pilote professionnel de premi re classe PP1 Elle dispara t vers l ge de trente ans apr s que le suivi d un stage long de formation structur e et l acquisition progressive d une exp rience pratique de copilote sur avion de ligne aient corrig les carences de sa formation initiale Son niveau de performance a alors atteint dans l ensemble un niveau professionnel qualifi de standard Son exp rience globale de 3600 heures en faisait un pilote moyennement exp riment Son exp rience r cente tait de 61 heures dans les trois derniers m
369. le qualitatif de l mission pr sence d un champ rayonn est demand et il a t effectu 118 34 Essais concernant la RBDA La RBDA dont tait quip le F GGED a t d truite l impact et il a fallu plus de quatre heures pour retrouver l pave de cet appareil alors qu il y avait des survivants La commission d enqu te a souhait savoir dans le cas o la balise de d tresse aurait fonctionn si l pave de l avion aurait pu tre d couverte plus rapidement gr ce aux indications du syst me satellitaire SARSAT des avions en vol et des radio amateurs Une exp rimentation a donc eu lieu le 9 avril 1992 18h20 UTC pour tenir compte d une configuration satellitaire et d une disponibilit des radio amateurs sensiblement similaires celles du jour de l accident La balise tait situ e sur le Mont Saint Odile environ 300 m tres du lieu du crash en for t Tous les organismes ont jou leur r le normal dans une alerte mais aucun plan Sater n a t d clench Le ciel tait clair Dans ces conditions il a fallu un peu moins de trois heures pour retrouver la balise La commission d enqu te est consciente que le choix du site le non d clenchement du plan SATER et la non utilisation d h licopt res pour d grossir la zone de recherche ont pu polluer le r alisme de cette simulation En l tat des r sultats qui lui ont t pr sent s la commission n a toutefois pas estim pouvoir en tirer des enseignements co
370. lement s par es l alignement sur l axe d approche la mise en configuration de l avion et sa mise en descente Ceci augmente la charge de travail de l quipage Si une difficult appara t dans l ex cution de l une des t ches le contr le sur les autres sera rel ch Cette m me particularit peut conduire une difficult d interpr tation de la proc dure de la compagnie concernant la mise en configuration de l avion En effet celle ci pr voit la configuration 3 au moins 1NM avant la descente finale et full 0 5 NM si la remise de gaz est possible en configuration 3 ce qui tait le cas pour le vol de l accident 22 523 4 Si on interpr te descente finale au sens strict du vocabulaire des proc dures d approche segment d approche finale le FAF tant situ 7NM de STR l quipage pouvait attendre d tre 8 NM de STR pour cette action alors n cessairement effectu e en descente Si on interpr te descente finale au sens commun de derni re descente stabilis e alors la mise en configuration FULL aurait d se faire en virage ce qui n est pas l usage avant d tre 11NM de STR moins que l quipage n ait m nag lui m me un segment rectiligne avant le point de descente 22 523 5 On peut penser que l quipage avait opt pour la premi re interpr tation puisqu il n avait toujours pas tabli la configuration 3 au moment de l accident soit environ 8 5 NM de STR Le mode FPA permet d ailleurs de
371. les du r glement de certification et des m thodes accept es de d monstration de conformit associ es vis vis des probl mes d ergonomie de l interface avion quipage soulev s par la derni re g n ration de postes de pilotage CHAPITRE 3 4 OPERATIONS DE RECHERCHE ET DE SECOURS En ce qui concerne les op rations de recherche et de secours la commission a not 178 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 34 1 la survie de plusieurs personnes malgr l extr me violence de l impact 34 2 la destruction l impact de la radiobalise de d tresse Cet quipement n a donc pu jouer aucun r le dans les op rations de recherche 34 3 les mauvaises conditions m t orologiques qui ont g n les op rations de recherche 34 4 la longueur et la difficult des op rations de recherche qui infirment des id es re ues concernant la facilit de d couverte de l pave d un gros avion de transport 34 5 les difficult s de coordination des dispositifs de recherche et le temps n cessaire la mont e en puissance du dispositif de recherches terrestres 34 6 les difficult s rencontr es dans l organisation et la conduite des op rations de secours entra nant notamment la non intervention sur le site des quipes m dicales sp cialis es dans le traitement des polytraumatismes graves 34 7 la g ne caus e aux op rations de secours par l encombrement des routes
372. les qui m me d pourvues de ce lien de probabilit lev e avec l accident lui paraissaient porteuses d une interpellation forte vis vis de principes de s curit importants 21 42 Hypoth ses retenues Dans cet esprit la commission a retenu les hypoth ses suivantes pour ce qui concerne l explication de l v nement pivot 21 421 Hypoth se N 1 Le taux de descente anormalement lev a t command involontairement par l quipage par suite d une mauvaise conscience du mode de pilotage automatique vertical Apr s avoir effectu un loignement et un virage retour sous contr le radar et en mode HDG l quipage a command la descente finale en restant en r f rence HDG VS tout en affichant 33 dans la fen tre FCU 115 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 21 421 1 Variante 1A pour descendre sous un angle FPA de 3 3 en se croyant en mode FPA mais en ayant oubli de changer de r f rence ou par oubli erreur sur l association HDG VS 21 421 2 variante 1B pour descendre sous un angle FPA de 3 3 en se croyant en mode FPA par erreur de manipulation du bouton de changement de r f rence action sur l inverseur d unit d altitude La commission consid re cette hypoth se N 1 assez probable 21 422 Hypoth se N 2 Le taux de descente anormalement lev a t command involontairement par l quipage par suite d une conscience err
373. leur s lect e le pilote automatique commande une variation d assiette dans le sens inverse de la pr c dente On dit que la boucle de pilotage automatique d sature Cette d saturation se produit donc 1050ft mn avant la valeur cible soit 2250 ft mn si la valeur s lect e tait de 3300 ft mn Elle se traduit par un coup sur la gouverne de profondeur l apparition d une variation rapide d environ 0 1 g sur l acc l ration verticale une cassure de l allure de l assiette et une courbe de vitesse verticale arrondie Note La vitesse verticale enregistr e sur le QAR est une vitesse verticale barom trique Vz Afin d obtenir ce m me param tre la vitesse verticale barom trique calcul e par la simulation est obtenue en affectant la vitesse verticale g om trique du coefficient de correction de temp rature 1 T TISA T L analyse de la structure des lois de pilotage en mode FPA conduit des constatations analogues La variation d assiette longitudinale command e par le pilote automatique est satur e lorsque l cart entre l angle actuel et 70 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm l angle s lect d passe une certaine limite Dans le cas du vol de l accident cette valeur de saturation de l ordre de variation d assiette est de 585 deg kt En effet le passage en configuration 2 avait provoqu un angle de mont e de plus de 1 5 alors m me que l quipage
374. licence de Pilote Professionnel PP n 8104 du 1er octobre 1979 Brevet et licence de Pilote Professionnel de Premi re Classe PP1 n 4592 du 28 juillet 1987 licencecorrespondante valid e jusqu au 30 septembre 1992 Derni re visite m dicale pass e le 25 septembre 1991devant le centre d expertise m dicale du personnelnavigant CEMPN de Marseille 15 122 Qualifications qualification d instructeur pilote priv avion ITT du 21 mai 1981 qualification de radiot l phonie internationale QRI du 10 septembre 1980 qualification de vol aux instruments IFR du 15 septembre 1980 qualifications de type DAO1 le 7 juin 1990 A320 le 30 novembre 1991 15 123 Exp rience Nombre d heures de vol temps du vol de l accident non compris nombre d heures total 3615h dont 61h sur A320 dans les 90 derniers jours 61h toutes sur A320 dans les 30 derniers jours 40h toutes sur A320 dans les 24 derni res heures 1h sur A320 Exp rience du trajet Lyon Strasbourg et de l a rodrome La pratique du r seau Air Inter sur Mercure et les vols effectu s sur A320 ont fourni ce pilote plusieurs occasions de fr quenter l a rodrome de Strasbourg et la ligne Lyon Strasbourg 15 124 Carri re a ronautique Le copilote est un passionn d aviation qui commence voler l ge de 17 ans et obtient son brevet de pilote priv en f vrier 1974 l ge de 19 ans Cette m me ann e il entame une carri re d in
375. lle 1 25000 Des points caract ristiques du relief tourment survol par le F GGED partir du temps QAR 2800 ont permis de valider la trajectographie et d en estimer la pr cision environ 100 m tres En cons quence on estime que cette trajectographie peut tre retenue comme r f rence pour cette partie du vol A contrario la m thode est inefficace lorsque le terrain est plat c est dire dans la phase du vol avant le temps QAR 2800 117 84 Comparaison des trajectographies radiosonde FMGC et radars La comparaison des trajectographies radars avec la trajectoire FMGC1 est satisfaisante Cependant les trajectoires radar sont insuffisamment pr cises en elles m mes pour tre utilis es comme base de travail La trajectographie issue du calcul de coordonn es FMGC1 a t compar e la trajectographie radiosonde pour la partie du vol o cette derni re est retenue comme r f rence L cart lat ral maximum constat est d environ 0 15 NM 280m Le calcul de position par le FMGC 1 ne pr sente donc pas d anomalie 117 85 La trajectographie de la phase finale du vol Pour les derni res secondes du vol l endommagement de la bande QAR n a pas permis de disposer des param tres n cessaires la reconstitution radiosonde ou FMGC En revanche la faible dur e du vol consid r e a permis de d terminer la trajectoire d un avion simul partir des param tres de configuration et de vitesse qui ont pu tre
376. lote d exploiter l unique volet de proc dure disponible s il en avait ressenti le besoin Il en est de m me en ce qui concerne le volet des arriv es De plus bien que le commandant n ait pas mentionn la hauteur publi e de survol de STR le copilote en indique la valeur ce qui montre qu il a exploit la carte En cons quence il n est pas tabli que le fait que l quipage du F GGED ait dispos d un seul exemplaire de la documentation cartographique ait influ sur les conditions dans lesquelles ont eu lieu l arriv e et l approche 22 537 Conclusion Les l ments qui figurent sur le volet de proc dure mis la disposition de l quipage suffisaient l ex cution de l approche En cons quence la commission consid re peu probable que les conditions dans lesquelles se sont d roul s le virage de rapprochement l alignement et la mise en descente soient imputables l une des impr cisions constat es sur le document 22 6 Les rapports quipage contr le 149 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 22 61 Introduction Cette analyse porte sur la phase du vol comprise entre le moment o l quipage a contact le Centre de Contr le de la Navigation A rienne de Reims contr le en route CRNA Est et la derni re instruction donn e par le contr le d approche APP de Strasbourg Elle s appuie sur la transcription du CVR la transcription des radiocommunications
377. lotes et les observateurs des services officiels ont t utilis s pour clarifier pr ciser et am liorer la pr sentation aux quipages des proc dures des check lists des messages de l ECAM et de la MMEL En revanche l analyse qui a t faite de ces erreurs n a pas conduit une remise en cause de l ergonomie ou de certains aspects de l ergonomie du poste de pilotage pr sent la certification 84 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Notamment elle n a pas fait ressortir d erreur ou de confusion dans l utilisation des modes de pilotage ou dans les informations pr sent es l quipage qui aient t attribu es des caract ristiques inusuelles de l ergonomie du poste de pilotage y compris lorsque la charge de travail r sultant des sc narios valu s tait lev e Toutefois au vu de la documentation de certification disponible il n est pas toujours possible de restituer avec certitude les modes utilis s au cours des essais 118 144 Vols d endurance La condition sp ciale G17 Operational proving flights stipule que doivent tre r alis s tous les vols de tests estim s n cessaires par les autorit s dans le but de d terminer si l on a une assurance raisonnable que l avion ses composants et son quipement sont fiables et fonctionnent correctement Pour satisfaire cette condition sp ciale une campagne d endurance d une centaine de vols a t
378. lus 117 86 La trajectographie de synth se La trajectographie de synth se obtenue par juxtaposition des trajectographies d crites aux 117 82 117 83 et 117 85 est jointe en annexe 12 117 9 Essais et recherches concernant les r actions d un GPWS 117 91 Objectif de l tude Comme les autres A320 d Air Inter la date de l accident le F GGED n tait pas quip de GPWS 76 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Compte tenu des circonstances g n rales de l accident qui le classent dans la cat gorie vol pilot dans le relief on a proc d une tude des r actions qu aurait pu avoir un tel quipement si l avion en avait t dot A la date de l accident seule la version Mark IIl du GPWS tait certifi e sur A320 la version Mark V a t certifi e sur A320 le 10 mars 1992 On a donc consid r pour cette tude de simulation les caract ristiques et performances de la version Mark III mais les diff rences obtenues avec la version Mark V sont cependant indiqu es le cas ch ant 117 92 Rappel du fonctionnement d un GPWS 117 921 Principes Cet quipement labore un certain nombre de domaines de d clenchement d alarmes sp cifiques annon ant un risque de collision avec le sol survol Il travaille partir d une information primaire la hauteur radio altim trique dont il d duit par diff renciation une vitesse de rapprochement du sol Ce
379. lus ou de masse maximale certifi e au d collage sup rieure 15000 kg doit tre dot d un avertisseur de proximit du sol Ce dispositif doit tre capable de g n rer des alarmes provenant d un rapprochement excessif du sol d un taux de descente anormalement lev d une perte d altitude apr s d collage ou remise des gaz et d un cart anormal sous un faisceau de radioalignement de descente L analyse faite au 22 36 ne conclut pas que la pr sence bord d un GPWS aurait permis d viter cet accident Elle d montre toutefois que statistiquement l emport de cet quipement est b n fique et qu avec des 182 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm proc dures adapt es il est tr s probable que l quipage aurait r agi positivement l alarme La commission d enqu te confirme donc sa recommandation pr liminaire du 20 f vrier 1992 cit e ci dessus 42 2 Entra nement des quipages Conception des proc dures de circulation a rienne Les simulations r alis es dans le cadre de l enqu te sur l accident du F GGED ont montr que la vitesse d volution de l avion est un l ment d terminant en ce qui concerne le risque de d clenchement d alarmes intempestives susceptibles de r duire fortement la confiance de l quipage dans ce syst me Certains vols contr l s dans le relief ont conduit des accidents alors m me qu un syst me GPWS tait op rationnel
380. lyse des conditions dans lesquelles sont rendus les diff rents services de la circulation a rienne et d am liorer les recherches en cas de besoin En cons quence la commission recommande e que tous les centres de contr le d approche utilisant un moyen radar local soient quip s d un syst me d enregistrement et de restitution rapide des informations fournies par ce radar 43 6 Coordination des proc dures administrative et judiciaire Dans son analyse sur la coordination des proc dures administrative et judiciaire notamment vis vis des enregistreurs la commission d enqu te a not que dans le cas de cet accident les indices essentiels avaient t retrouv s et exploit s Mais elle a relev cet gard l inad quation du cadre institutionnel tabli par l instruction interminist rielle du 3 janvier 1953 Il lui appara t en effet que le cadre actuel et l volution des pratiques qui privil gient la rigueur de l acte judiciaire peuvent avoir des effets n fastes sur la pr servation de certains indices essentiels comme les enregistreurs Or il ne serait d aucune utilit pour l analyse des causes d un accident ni m me pour la recherche des responsabilit s de saisir dans la rigueur formelle des indices dont la pr servation n aurait par ailleurs pas t assur e En cons quence la commission d enqu te recommande e que soient tudi s le cadre juridique et les modalit s dans lesquels devrait s inscrire l act
381. mbarqu s sont les seuls d di s aux enqu tes Ils doivent r sister des conditions de feu d finies dans le cadre de la certification Il est donc apparu n cessaire de tenter de r pondre aux questions suivantes e le mod le de DFDR qui quipait le F GGED tait il conforme aux normes de certification e les contraintes de temp rature auxquelles a t soumis le DFDR taient elles sup rieures aux normes 172 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm e est il souhaitable de r viser les normes de certification 25 112 En ce qui concerne la premi re interrogation le mod le Fairchild F800 a t officiellement certifi par de nombreux pays Le NTSB indique qu il r siste un feu plus important il satisfait aux normes les plus r centes ED 55 que celui d fini par la norme TSO C51a applicable aux enregistreurs qui taient susceptibles d quiper le F GGED cette norme date de 1966 Extrait du TSO C51a Protection contre le feu Le moyen d enregistrement doit rester intact de sorte que les informations peuvent tre analys es apr s que l enregistreur ait t expos des flammes de 1100 C enveloppant au moins 50 de la surface externe du bo tier pendant les p riodes de temps suivantes Type I 30 minutes Type Il 15 minutes Type Ill 1 5 minute Extrait de l ED 55 Feu a L enregistreur devra tre soumis un feu produisant un flux
382. mes mille cent pieds et six huiti mes deux mille six cent pieds le commandant commente c est bon ce qui signifie vraisemblablement ces conditions permettent d effectuer une approche ILS 23 suivie d une manoeuvre vue pour la piste 05 Le copilote transmet la d cision du commandant au contr le 18h12mn29s ouais on envisagerait de proc der SE de faire un ILS avec une indirecte pour la z ro cinq ensuite C est la premi re fois que l intention de l quipage est clairement explicit e au contr le Pendant cet change les N1 command s et r els ont d cru vers IDLE ralenti ce qui correspond tr s probablement la s lection d une nouvelle vitesse cible 260 Kt par le commandant Cette s lection n est pas annonc e 18h12mn34s temps QAR 2582 un gong single stroke chime retentit la page PRESS est pr sent e l ECAM et un message ACARS est enregistr il s agit de l alarme LO DIFF PRESS activ e suite au taux de descente lev Le commandant demande l effacement de l alarme l avion tant sur le point de se stabiliser 5000 ft il n existait aucun risque que la cabine passe en d pression A 18h12mn45s le commandant demande la temp rature au copilote La r ponse est interrompue par un message du contr le qui indique l quipage que compte tenu de la proc dure qu il envisage il risque de devoir effectuer une attente pour permettre trois d collages en piste 05 Aucun d lai d attente n est ind
383. mettant d afficher 9 9 en lisant 3 3 Cette hypoth se contenue dans la branche 101 010 est r fut e par les trois raisons suivantes le mode s lect tait presque s rement le mode VS la vitesse verticale qui aurait r sult d un affichage de 9 3 en mode FPA est nettement inf rieure celle enregistr e par le QAR la manoeuvre du rotacteur n cessaire pour afficher 9 3 est nettement plus ample que celle correspondant l affichage de 3 3 e corruption de la valeur de consigne transmise par le FCU vers le FMGC1 branche 101 011 l quipage affiche correctement la valeur cible compatible avec le plan de descente nominal environ 800 ft mn en mode VS Celle ci appara t correctement dans la fen tre d affichage mais la valeur transmise et prise en compte par le FMGC1 est diff rente et sup rieure Il existe un cas connu de FCU pr sentant cette d faillance ayant conduit huit mois apr s l accident trois cas de r action anormale du m me avion en vol Les l ments recueillis par l enqu te n ont pas permis d exclure formellement qu une telle d faillance se soit produite conduisant une vitesse verticale stabilis e de 3300 ft mn pour une valeur affich e de l ordre de 800 ft mn Cependant la fr quence connue d un tel v nement est tr s faible en effet fin d cembre 1992 les exploitants d A320 avaient effectu es un million quatre cent mille heures de vol au cours desquelles on d nombre un d faut identifi
384. monstration de conformit aux exigences expos es par l article correspondant du JAR 25 du r glement de certification europ en des syst mes de pilotage automatique des avions de transport Le concept central de cette interpr tation est l association entre la cons quence d une panne et la probabilit d occurrence maximum acceptable Ainsi ce document d finit les notions de cons quence catastrophique critique majeure et mineure et leur associe des fourchettes de probabilit s d occurrence d finies par des valeurs limites chiffr es et d sign es respectivement extr mement improbable extr mement rare rare et probable Ainsi les pannes 5 i H H HR a x 5 cons quence majeure doivent avoir une probabilit d occurrence plus faible que 10 par heures de vol les pannes cons quence critique une probabilit plus faible que 10 par heure de vol et les pannes cons quence catastrophique 10 par heure de vol Les mots catastrophique critique probable ou improbable prennent donc ici un sens diff rent et plus pr cis que dans le reste du rapport 23 311 2 Dans leur conception actuelle les syst mes de pilotage automatique qui quipent les avions de transport ne d tectent pas certains types de pannes telles qu une ventuelle corruption d une valeur de consigne s lect e par le pilote Le document de certification System Safety Assessment SSA du FMGS de l A320 envisage en particulier des pannes non d tec
385. n fort a t le contr le lat ral de la trajectoire Enfin la focalisation des deux membres d quipage sur le contr le lat ral de la trajectoire qui l vidence a jou un r le important dans cet accident a t analys e par la commission d enqu te au plan des relations internes l quipage Le premier cap affich par le commandant tr s probablement 051 la suite de l instruction du contr leur de Strasbourg Poursuivez le virage gauche pour vous tablir sur le z ro cinquante et un est trop faible compte tenu de la position de l avion Le copilote s en aper oit au bout d une quinzaine de secondes et exprime deux reprises au commandant son appr ciation quant la capture de l axe d approche finale assortie la deuxi me fois d une proposition de cap de correction Le commandant ne r agit qu cette seconde intervention par deux s lections de cap effectu es 16 secondes d intervalle A partir de cette phase de capture et compte tenu probablement de la fa on dont elle est conduite par le commandant le copilote va consacrer toute son attention outre la mise en configuration de l avion au contr le lat ral de la trajectoire l exception de la br ve annonce Nous devons l passer huit cents pieds et ses interventions auront pour effet d y verrouiller le commandant de bord pratiquement sans interruption jusqu l impact La commission estime que cette double focalisation sur le contr le lat ral de l
386. n configuration 2 est command 7 secondes apr s l autorisation Air Inter Delta Alpha travers droit ANDLO autoris l approche finale Il ressort de ce constat que le commandant s est probablement enti rement repos sur le contr leur partir de l instant o celui ci lui a propos un guidage radar pour revenir sur ANDLO C est le copilote qui attire son attention sur la n cessit de desserrer le virage En fin de virage de proc dure l quipage focalise probablement son attention sur la navigation lat rale L autorisation d approche finale para t tre l v nement d clenchant la d cision de mise en configuration de l avion et de mise en descente Elle a pu faire l effet d une autorisation de descente alors que la d cision de mise en descente tait de la seule responsabilit de l quipage Quelques secondes plus tard voir CVR temps 3019 le contr leur demande l quipage de rappeler le VOR en finale Le copilote en accuse r ception C est le dernier change entre le contr le et l quipage Bien que le guidage radar ait pris fin voir 111 32 la commission a tent d valuer si compte tenu de la pr cision de la piste radar la position du plot et l indication d altitude pression du F GGED auraient pu alerter le contr leur L image visualis e sur l cran du contr leur d approche de Strasbourg n est pas enregistr e Le t moignage du contr leur cf 120 5 indique qu il avait s lectionn l chelle 50
387. n fran aise actuelle exige pour les avions de transport public l enregistrement de 25 param tres au minimum Lors des travaux de certification de l A320 l enregistrement d un nombre beaucoup plus important de param tres deux cents treize a t pr vu pour cet avion Les innovations concernant certains syst mes de commandes de vol ont conduit ce que beaucoup de param tres s y r f rant soient pris en compte Par contre on constate qu except pour les moteurs les valeurs cibles de pilotage s lectionn es par l quipage et nombre de modes de pilotage automatique ou de gestion automatique du vol ne sont pas enregistr s La norme r cente EUROCAE ED 55 demande pour les avions soumis la certification JAR 25 une combinaison adapt e de discrets donnant les positions pilote automatique auto manette mode CADV et enclenchement Il est aussi pr cis que les discrets doivent montrer quels syst mes sont embray s et quels modes primaires sont utilis s pour le contr le de la trajectoire et de la vitesse de l a ronef Des discrets sont demand s pour les alarmes un discret doit tre enregistr pour l alarme g n rale Chaque alarme rouge y compris la fum e dans les toilettes doit tre enregistr e si les raisons de la mise en garde 92 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm ne peuvent pas tre d termin es partir d autres param tres ou de l enregistreur
388. n r ponse l approche fournit au CRNA Est le plus bas niveau utilisable 21NM de STR et s il y a lieu l heure d approche pr vue 111 4 Proc dure VOR DME Note en toute rigueur il s agit d une proc dure VOR TAC car elle utilise pour les distances la partie mesure de distance du TACAN de Strasbourg cf glossaire Ce syst me est assimilable un DME et la construction de la proc dure ainsi que sa r alisation par les quipages sont strictement identiques En cons quence dans la suite de ce rapport on emploiera indiff remment les termes proc dure VOR DME ou proc dure VOR TAC 111 41 Historique L utilisation aux instruments de la piste 05 de Strasbourg Entzheim avait fait l objet en septembre 1977 d une tude de proc dure ILS effectu e par la Direction R gionale de l Aviation Civile DRAC Nord compl t e en d cembre 1977 par une tude du Service Technique de la Navigation A rienne STNA La proc dure tait bas e sur une pente de 6 25 avec une variante proposant une pente de 8 8 sur le segment interm diaire avec une pente finale sur un glide 5 5 Cette proc dure test e sur simulateur posait des probl mes d implantation de l installation au sol Mis en rapport avec le co t associ ils ont conduit son rejet Au cours de l ann e 1982 la Chambre de Commerce a demand que soit reprise l tude d utilisation de la piste 05 autrement qu en manoeuvre vue libre MVL Cette demande a conduit
389. naissances techniques des quipages et des personnels au sol concernant les technologies r centes avionique moderne calculateurs embarqu s et automatismes num riques commandes de vol lectriques et leur utilisation gestion de la trajectoire et du vol conduite et contr le des automatismes Ce stage vise faciliter l acquisition des comp tences professionnelles sur l avion par une meilleure compr hension de son fonctionnement mais galement par l installation d une confiance suffisante pour engager un apprentissage certaines innovations sont la fois justifi es et d mythifi es Ce stage dure sept jours 16 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 17 233 un stage de qualification de type proprement dit Ce stage se d roule en quatre phases principales l tude des syst mes avion l tude des proc dures normales et d urgence l tude des limitations des proc dures particuli res et des performances et des aspects s curit et sauvetage les s ances de vol sur simulateur Full Flight Simulator FFS La premi re phase tude des syst mes avion s effectue en quipages constitu s et dure 11 jours Elle comporte 38 heures d enseignement assist par ordinateur EAO et utilise un environnement de maquette photographique du cockpit l chelle 1 L tude de chaque syst me est suivie par un d briefing au total 17 heures effectu par un instructeur sol sp c
390. nce erron e de l quipage l gard du mode de descente activ ou de la signification r elle de la valeur du param tre s lect e Surtout les trois hypoth ses retenues par la commission se rejoignent sur l absence de d tection par l quipage d une anomalie majeure de trajectoire dans le plan vertical La commission a not qu un nombre lev d erreurs de ce type sont commises en phase d instruction sur A320 et que le nombre r siduel d erreurs en ligne semble suffisamment lev pour transpara tre malgr les imperfections du retour d exp rience dans ce domaine Quelques cas signal s ont conduit des situations dangereuses voir 117 6 La commission a consid r en cons quence qu une analyse des m canismes des d faillances retenues dans les sc narios possibles de l accident qui serait limit e aux caract ristiques de cet quipage et aux circonstances particuli res de ce vol serait incompl te Elle a recherch des l ments d explication de ces d faillances constat es dans la relation entre un quipage quelconque et l A320 en examinant les aspects suivants rapport g n ral de confiance ou de d fiance des pilotes vis vis de l avion e ergonomie de la commande des modes verticaux e ergonomie de la pr sentation des param tres de contr le de la trajectoire verticale e autres facteurs d alerte 22 312 Dans cette d marche la commission ne pr tend en rien avoir d montr une relation de caus
391. nce au commandant Dans ses tentatives de coop ration le respect des annonces pr vues par la compagnie aurait sans doute t un facteur positif 22 515 3 La charge de travail dans la mesure o on peut l appr cier ne semble pas lev e sauf dans la phase d alignement et de descente finale Dans cette phase et surtout partir de la mise en descente la commission a not une brutale augmentation de la charge de travail cf 22 524 ci apr s Cette charge de travail et notamment celle du copilote peut expliquer une partie des absences d annonces En effet la philosophie en vigueur Air Inter l poque de l accident tait que le PNF annonce les changements qu il constate Ceci implique qu il soit assez disponible pour observer Ce n est pas le cas par exemple lorsqu 18h 19mn 38s le commandant engage la mise en descente En effet cet instant le copilote est occup ex cuter et contr ler la sortie de volets vers la configuration 2 que le commandant vient de lui demander Cependant les annonces sont d ficientes m me pendant les phases o la charge de travail est manifestement faible 22 516 En cons quence les l ments sp cifiques ce vol et cet quipage ne fournissent pas un cadre de compr hension satisfaisant du ph nom ne constat Ceci a amen la commission largir sa r flexion l effet d l ments plus g n raux tels que la routine des vols court courrier fr quence lev e ou la compr
392. nce d altitude et de trajectoire a L engagement des deux pilotes automatiques et des deux directeurs de vol AP1 AP2 FD1 FD2 et l activation de l auto pouss e A THR b La s lection des consignes pour les AP FD altitude vitesse ou nombre de mach vitesse verticale pente cap route c La s lection des modes de guidage d La commande des instruments de bord hors de l aspect AFS Description du panneau FCU Voir figure 8 Le FCU comprend en particulier les l ments suivants Quatre s lecteurs et fen tres de visualisation permettent au pilote de d finir et de visualiser les consignes qu il impose l AFS la vitesse ou le nombre de mach le cap ou la route HDG ou TRK le niveau de vol la hauteur ou l altitude la vitesse verticale V S ou la pente FPA La m me fen tre et le m me s lecteur sont utilis s pour le cap ou la route suivant la r f rence s lect e La s lection du mode HDG ou TRK permet la capture et le maintien du cap ou de la route s lect par le pilote La m me fen tre et le m me s lecteur sont utilis s pour la vitesse verticale ou la pente de la trajectoire La s lection du mode V S ou FPA permet d acqu rir et de maintenir la vitesse verticale ou la pente que le pilote a s lect e au FCU Une l gende lumineuse situ e au dessus de l inverseur de mode indique le mode s lectionn HDG V S ou TRK FPA selon le cas Dans la fen tre d affichage des valeurs
393. nce de visibilit ne pr sentaient pas en elles m mes un caract re dangereux CHAPITRE 2 3 ANALYSE DES CONTEXTES REGLEMENTAIRE ORGANISATIONNEL STRUCTUREL Apr s avoir tabli dans la mesure de son possible le sc nario factuel de l accident chapitre 21 puis avoir analys les m canismes sous jacents ayant directement ou indirectement contribu produire dans le temps de ce sc nario les anomalies constat es chapitre 22 la commission a examin les l ments de nature r glementaire organisationnelle socio conomique ou culturelle participant au contexte de l exploitation du FGGED et susceptibles d avoir induit favoris ou permis l action des m canismes en question La commission 155 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm a notamment fait porter sa r flexion sur la compagnie Air Inter les services de la DGAC charg s de sa tutelle technique la certification de l avion le retour d exp rience 23 1 Le contexte li la compagnie Air Inter 23 11 Les caract ristiques du r seau et de l exploitation 23 111 Les caract ristiques particuli res du r seau et de l exploitation d Air Inter ont t rappel es au chapitre 17 La commission a not en particulier la forte culture de respect des horaires et de contraction des temps de vol qui caract rise la compagnie comme r sultat notamment des attentes de la client le et de la concurrence des transports de
394. ncluants 118 4 Evolutions r glementaires en ce qui concerne les enregistreurs DFDR et CVR 118 41 Protection Les types d enregistreurs LORAL FAIRCHILD DFDR et CVR qui quipaient le F GGED sont d une g n ration identique Ces deux enregistreurs prot g s font l objet de principes de protection l impact au feu et aux agressions chimiques identiques Leurs bo tiers de protection sont physiquement identiques Les exigences de qualification officielle applicables cette g n ration d enregistreurs TS0 C84 du 2 septembre 1964 pour le CVR TSO C51 A du 5 f vrier 1966 pour le DFDR sp cifient notamment que pour la r sistance au feu l enregistreur doit tre expos au cours des essais une flamme de 1100 C enveloppant au moins 50 de la surface ext rieure de l enregistreur pendant une dur e continue de 30 mn Apr s une s rie de tests repr sentatifs d accident le contenu du support d enregistrement prot g doit pouvoir tre lu En exploitation normale la temp rature maximale pr vue est de 55 C Les nouveaux r glements faisant r f rence aux documents EUROCAE ED 55 pour les DFDR et ED 56 pour les CVR en cours de mise jour en ED56A modifient les exigences de l essai d accident en portant pour ce qui est du feu la surface d exposition la flamme la totalit de l enregistreur Le flux thermique est quantifi La dur e de l essai est maintenue une demi heure Il est noter que ces tests ne pr voient
395. ndance p n tre juste dans le bandeau VFE que la fl che jaune repr sentant les variations de vitesse est plus attractive et efficace que la barre oblique repr sentant les variations d altitude 22 344 4 Les seuils d alerte qui taient pertinents dans le cas de cet accident concernent des valeurs de vitesse verticale de l ordre de 1000 2000 ft mn De telles valeurs sont encore couvertes par le d placement lin aire analogique de l aiguille indicatrice sur le variom tre de l A320 Au del de ces valeurs le codage par couleur d une information de d passement de limite fait appel un m canisme d interpr tation plus complexe que la lecture d une position anormale d aiguille sur un cadran circulaire Cependant l association anomalie couleur ambre fait partie de la culture de base de tout pilote La mise en d faut de ce principe dans le cas du F GGED sugg re qu on se demande si la couleur ambre est bien coh rente avec l urgence potentiellement associ e au franchissement des seuils d anomalie tels que pr d finis durant l approche En particulier ce choix pourrait tre rapproch de l indication par bandeau rouge des vitesses limites telles que VFE VLE etc Il peut galement tre rapproch de la syntaxe symbolique normalis e par le r glement de certification pour les voyants lumineux JAR 1322 ou pour les marquages d instruments ex JAR 1549 et ACJ correspondante Les significations associ es aux couleurs rouge et ambre y
396. ndes entre la distance DME STR et la distance au seuil de piste On peut remarquer que la fiche de proc dure utilis e par l quipage comporte une chelle de distance au seuil de piste Dans le cas d une telle confusion l quipage aurait eu l impression d tre en retard pour sa descente La commission a consid r cette hypoth se hautement improbable En effet l erreur commise sur la distance sous cette hypoth se serait d une valeur relative 2 5 NM sur 11 NM qui ne permet en aucun cas d expliquer une mise en descente un taux aussi lev De plus la mise en descente s est effectu e la distance nominale Enfin on a envisag l hypoth se d une illusion visuelle conduisant le pilote aux commandes augmenter consid rablement la pente de la trajectoire apr s acquisition d un mauvais rep re visuel Cette hypoth se repr sent e par la branche 0010 de l arbre des g n rateurs est r fut e sur la base des informations m t orologiques disponibles et des autres l ments du dossier phares sortis non allum s qui montrent que la mise en descente et la descente finale se sont effectu es hors de la vue du sol L ensemble de ces l ments a conduit la commission a ne retenir aucune des hypoth ses contenues dans la branche 001 comme g n rateur possible ou facteur contributif de l accident 21 22 Branche 01 trajectoire command e involontairement 21 221 Branche 010 commande involontaire par inconscience du mode vertic
397. ndrez 18 12 44 initialement cinq mille au QNH mille vingt trois et tant donn qu on va avoir trois d collages en z ro cinq Vous risquez d attendre dans le stack cinq mille pieds 18 13 02 IDEM CAM 2 F OK 07 27 2618 On va pas s amuser descendre comme a en India Mike s ils avaient pr venu l avance mais l on arrive plein pot vous coute 215 sur 246 23 07 11 15 21 Cil Delta Alpha euh Strasbourg IDEM CAM 2 HT TTL F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 0709 2636 Ctl Si vous voulez l je peux 18 13 24 vous prendre au radar pour vous amener ANDLO cinq mille or 05 2640 lah ouais c est bon Ctl OK alors soixante et un 18 13 31 z ro z ro virez par la gauche au cap deux cent trente 06 56 2649 Soixante et un z ro z ro IDEM CAM 2 et cap deux cent trente 18 13 37 par la gauche Ctl Voil a vous fera gagner du 18 13 40 A os 51 2654 Ouais ouais 06 51 2654 2 18 13 42 645 2660 r te remets la z ro cinq Ctl Alors vous maintenez cinq 18 13 56 mille en atteignant et jusqu ANDLO le QNH est de mille vingt trois 06 31 2674 QNH mille vingt trois on IDEM CAM 2 maintient cinq mille 18 14 02 05 57 2708 Alors les distances l euh ah oui l verticale le deux cent cinquante en loignement jusqu onze STR on repasse par
398. ne phase de maturation de son adaptation cet avion L exp rience du copilote sur A320 tait encore plus faible environ 60 heures de vol 22 232 Pour ces deux pilotes l A320 a constitu une triple nouveaut e la nouveaut classiquement associ e chaque qualification de type suppl mentaire e une nouveaut associ e la d couverte d une g n ration de cockpits et d automatismes sophistiqu s le commandant volait sur Caravelle 12 et le copilote sur Mercure avions repr sentatifs de la technologie des ann es 60 Ni l un ni l autre n avait d exp rience pr alable des syst mes tels que les pr sentations instrumentales par cran cathodique ou les FMS e la d couverte de l avion le plus novateur de cetteg n ration commandes de vol lectriques minimanche automanette fixe mode FPA digitalisation g n ralis e ECAM 22 233 Tout processus d apprentissage se traduit par une r gression des modes cognitifs utilis s par les op rateurs humains des modes sup rieurs les plus consommateurs en ressources cognitives in vitables avant apprentissage ils passent progressivement aux modes inf rieurs les plus automatis s L apprentissage permet travers ce processus de lib rer des ressources d augmenter la performance et la fiabilit des op rateurs Le temps n cessaire pour la mise en place de modes cognitifs compl tement automatis s est de l ordre de 500 heures pour les situations de conduite de processus compl
399. niveau non essentiel La principale exigence qui est alors formul e est de ne pas perturber le fonctionnement des autres logiciels Les constatations techniques rapport es au paragraphe pr c dent indiquent que la condition de plus bas niveau logiciel non essentiel du document RTCA DO 178A n tait pas satisfaite par le logiciel BITE du DME Collins 700 Ces normes n taient pas formellement en vigueur au moment de l homologation du DME Collins 700 Cependant c est pr cis ment ce nouvel quipement et sa technique num rique qui avaient servi de base au 165 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm d veloppement de la nouvelle norme Celle ci tait dans un stade suffisant de maturit pour tre prise en consid ration pour l laboration et l homologation des logiciels du DME Collins 700 et il n existait pas d autre norme pour les logiciels Il est probable que les op rations de v rification des logiciels d crites dans le document RTCA DO 178A et qui consistent notamment en l ex cution de processus d int gration et de validation auraient permis de d tecter avant la mise en service de l quipement l anomalie qui est l origine du sleeping mode 23 332 2 Processus d homologation appliqu S agissant d un quipement construit aux Etats Unis l autorit primaire pour l homologation tait la FAA En France le dossier d homologation a t instruit par le STNA Ser
400. nmigabit RAIS ppor cononmanc did IGAC 300 An 11 2 Lunvooveosremssesseus esssasesed CHAPITRE 1 19 TECHNIQUES PARTICULIERES D ENQUETE 119 1 Introduction L objet de ce chapitre est d exposer de nouvelles techniques d investigation sur les accidents d aviation qui ont t mises en oeuvre l occasion de cette enqu te e La lecture optique par grenat d une bande magn tique a permis d exploiter certaines zones de la bande magn tique du QAR alors que les techniques traditionnelles s av raient inefficaces voir 119510 e L analyse g n tique a t l un des moyens d identification des victimes de l accident voir 1 19 2 119 2 Lecture optique par grenat 119 21 Objectifs L objectif dans le cas de l accident du F GGED consistait essayer de d pouiller les derni res secondes qui avaient t enregistr es sur la bande QAR et que les dommages caus s par l incendie avaient rendues 97 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm impossibles relire l aide d un enregistreur classique Trois morceaux de bande de quelques centim tres de longueur ont t expertis s A cette fin il a t fait appel une technique d velopp e par la soci t Schlumberger Industries la lecture de bande magn tique par grenat Cette technique permet de visualiser simultan ment un grand nombre de pistes sur la bande De plus c est la seule m thode non destruc
401. nmoins ils se sont produits et bien que non d tect s ils ont pu constituer un facteur contributif en augmentant un peu la charge de travail de l quipage dans la phase de capture de l axe d approche ant rieure et imm diatement post rieure la mise en descente 21 211 23 Informations DME branche 000 111 Rappel Strasbourg la station sol de mesure de distance est une balise TACAN militaire Les informations 108 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm fournies par ce type de balise sont exploitables par les quipements DME embarqu s Une erreur dans la distance au TACAN STR indiqu e l quipage qui se serait traduite par une sous estimation importante de la distance r elle aurait pu conduire l quipage se croire plus proche de STR qu il n tait en r alit et donc compte tenu de son altitude se croire au dessus du plan de descente publi pour cette approche Dans cette hypoth se le pilote aurait alors pu chercher rejoindre le plan de 3 3 en accentuant sa descente L erreur de distance aurait galement pu lors d un contr le de hauteur de passage donner l quipage une id e fausse de sa position par rapport au plan de r f rence On a donc examin les possibilit s de d faillance technique de l installation de bord DME Le F GGED tait quip de deux quipements Collins 700 020 Une analyse des anomalies connues susceptibles d affecter les
402. ns de nouvelle g n ration e une r flexion soit engag e par les autorit s et organismes comp tents en vue d am liorer de mani re standardis e au plan international la pr sentation et la symbologie des affichages et des informations relatives aux diff rents modes de pilotage automatique actifs notamment dans le plan vertical 186 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 44 3 R quilibrage des informations horizontales et verticales L analyse a amen la commission d enqu te constater une forte focalisation de l quipage sur la navigation lat rale durant la phase d approche interm diaire au d triment de la surveillance de la trajectoire verticale La commission a analys les facteurs conjoncturels susceptibles d avoir provoqu cette focalisation Elle a galement retenu l id e que la pr sentation m me des informations de position sur les crans cathodiques tait de nature favoriser ou prolonger une telle focalisation La commission constate en effet que la richesse et le niveau de synth se des informations pr sent es dans le plan horizontal sur l cran de navigation positionnement analogique direct par rapport une carte du monde pertinent n a pas son quivalent dans le plan vertical pas de repr sentation du profil planifi ni des contraintes de s curit altitudes de s curit obstacles d terminants reliefs Ce ph nom ne semble propre
403. ns dot s d un DFDR satisfaisant aux normes pr c dentes TSO C51 risquent de conserver cet quipement qui s av re tre insuffisant En cons quence la commission recommande e que la DGAC tudie en liaison avec les organismes de r glementation internationaux des modalit s d extension de cette nouvelle r glementation aux a ronefs soumis l obligation d emport de cet quipement et ayant effectu leur premier vol avant le 1er janvier 1995 43 3 Normes relatives la qualit d coute des CVR L coute du CVR du F GGED a n cessit de nombreuses tudes du fait de la faible intelligibilit des conversations de l quipage enregistr es par le microphone d ambiance g n rale L utilisation des microphones permanents hot mike par les quipages notamment dans les phases de d part et d arriv e apporte une solution ce probl me La commission renouvelle donc des recommandations d j mises sur ce sujet par d autres commissions d enqu te et par le Bureau Enqu tes Accidents et recommande e que l utilisation de microphones permanents hot mike pour les avions qui en sont quip s soit rendue obligatoire dans les phases de d part et d arriv e du vol e que soient poursuivies les tudes visant l am lioration de l enregistrement de l ambiance dans le poste de pilotage de fa on notamment assurer une meilleure intelligibilit des conversations des membres de l quipage de conduite 43 4 Enregis
404. nsid r qu ils n auraient pas pu contribuer directement l anomalie du taux de descente Elle a conclu que de tels ph nom nes auraient pu constituer un facteur contributif en augmentant la charge de travail de l quipage dans la phase de capture de l axe d approche Elle a pris note de la correction technique apport e au probl me d origine bord et n a pas estim n cessaire de poursuivre sa r flexion sur ce sujet 22 2 Niveau professionnel de l quipage 22 21 Commandant de bord 124 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm A l examen de son dossier de progression le commandant de bord poss dait des aptitudes au pilotage de niveau plut t moyen Elles lui ont globalement permis d apprendre le m tier de pilote de ligne au prix d une dur e d instruction plus importante que la moyenne Les conditions d exercice de son d but de carri re de pilote ne lui ont pas facilit l acquisition d une bonne structure de travail II a prouv quelques difficult s dans la phase initiale de son stage de pilote de ligne Par la suite il a fait des progr s et les r sultats des derniers stages de formation effectu s indiquent qu il avait acquis une structure de travail et une maturit professionnelle de bon niveau A l issue de son stage commandant de bord il a atteint le niveau de performance correspondant au standard commandant de bord dans la compagnie Air Inter Son exp rience globa
405. nstante et gale 3300 ft mn Par ailleurs la position des becs et des volets correspondait aux configurations s lectionn es et annonc es par l quipage les spoilers fonctionnaient normalement et le calculateur ELAC2 qui g re la commande de profondeur n a pas t d clar en panne L apparition et le maintien d un taux de descente tr s lev ne peut donc pas avoir t provoqu par une d faillance d un l ment de la cha ne de profondeur r pertori e dans la branche 1011 de l arbre des g n rateurs 21 4 Conclusion sur les hypoth ses conserv es 21 41 Principes de s lection Comme l indiquent les analyses pr c dentes cette enqu te s est av r e difficile et malgr les efforts investis les l ments disponibles n ont pas permis de d terminer avec certitude le sc nario de cet accident M me en se concentrant sur l explication du seul v nement pivot la commission n a pas t en mesure d apporter la d monstration compl te de la validit d une seule hypoth se l exclusion de toutes les autres Dans ces conditions la commission a t amen e choisir parmi les hypoth ses non r fut es celles qui lui paraissaient justifier qu on poursuive une r flexion de s curit sp cifique Elle a retenu pour cela d une part celles qui lui paraissaient les plus probables sans que les probabilit s affect es pr tendent repr senter mieux que des ordres de grandeur tr s g n raux et d autre part cel
406. nt t invit s pr senter leurs observations en temps utile l enqu te n a pas t men e de fa on contradictoire En cons quence l utilisation de ce rapport d autres fins que la pr vention des accidents pourrait conduire des interpr tations erron es SYNOPSIS Date de l accident A ronef Lundi 20 janvier 1992 AIRBUS A320 18h20 UTC immatricul F GGED Lieu de l accident Lieu dit La Bloss Commune de Barr Bas Rhin pr s du Mont Sainte Odile Nature du vol Vol r gulier Transport public de passagers R sum Propri taire DIA A I France LTD 7 2 YAESU 2 CHOME CHUO KU TOKYO 104 JAPON Exploitant Compagnie AIR INTER Personnes bord 2 PNT 4 PNC 90 passagers Lors d une approche VORTAC effectu e de nuit et en conditions IMC vers la piste 05 Strasbourg Entzheim l avion percute le mont La Bloss au cours de sa descente vers la piste environ 800 m tres d altitude et 10 5 milles nautiques du seuil de piste 23 07 11 15 21 F GGED 2 sur 246 http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Cons quence s Blessures Mat riel ee Tiers Mortelles Graves L g res environ 1 ha de for t d truit Equipage 5 1 D truit D truit 100 100 ORGANISATION DES TRAVAUX 1 CONSTITUTION DE LA COMMISSION D ENQUETE Par arr t s des 21 et 27 janvier 1992 le ministre de l quipement du logement des transports et de l espace a in
407. nt combin es DME VOR Inertiel la position radio est calcul e partir de la position de la station et des informations d azimut et distance La position radio et la position inertielle sont combin es Inertiel pur aucune position radio n est utilis e La position de l avion est lors d termin e par la position inertielle corrig e du dernier biais calcul avant la perte de validit de la position radio Inertiel LOC ce mode de navigation n utilise pas la position radio En approche de type LOC Localizer ou ILS Instrument landing System lorsque le mode de guidage LOC capture ou LOC track est engag les informations d cart LOC sont utilis es pour recaler la position FM perpendiculairement l axe du LOC 4 35 Classe de navigation Le syst me d termine et pr sente au pilote la qualit de la navigation selon un crit re High Accuracy ou Low Accuracy dont les seuils sont d finis d apr s les valeurs tablies par les autorit s de certification en fonction de la situation croisi re zone terminale approche et du mode de navigation utilis 241 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 5 Fonctionnement de l auto pouss e Auto Thrust Voir la figure 12 La fonction Auto Thrust A THR permet Le maintien d une vitesse ou d un nombre de mach que ce soit en mode manag ou s lect Le maintien d une pouss e ralentie ou pouss e
408. nt La Bloss En ce qui concerne le d roulement des op rations de secours la commission a exploit les t moignages joints au rapport tabli localement sous l autorit du Pr fet et ceux qui ont t recueillis par la Gendarmerie 120 5 T moignages recueillis aupr s du contr leur du CRNA Est et du contr leur de l approche de Strasbourg qui ont eu le F GGED en fr quence Le contr leur du CRNA Est a conserv le F GGED en fr quence jusqu ce que le croisement de cet appareil avec un vol Air France au d part de Strasbourg soit r alis Ensuite conform ment ce qui avait t n goci lors de la coordination avec le contr leur d approche de Strasbourg il a dirig le F GGED sur ANDLO en descente vers le niveau 70 Le contr leur d approche de Strasbourg avait demand que le F GGED soit dirig vers ANDLO pour lui permettre d effectuer une approche VOR DME 05 directe Compte tenu de l volution de la situation c est pour courter l approche du F GGED qu il a propos un guidage radar jusqu ANDLO En ce qui concerne les moyens mat riels notamment radar le contr leur a indiqu qu ils n taient l objet d aucun dysfonctionnement Il avait s lectionn les r glages suivants sur la console de contr le d approche e sur l cran l image radar tait centr e e l chelle de distance de visualisation tait r gl e sur 50 NM avec marqueurs de 2 NM en 2 NM e l axe de piste 05 tait affich en vid o synth tique
409. nt et ne sont donc pas soumis des exigences de protection sp cifiques 118 42 Informations enregistr es 118 421 Le CVR Le CVR enregistre les communications entre les membres d quipage entre le poste de conduite et la cabine ou le contr le a rien enfin l ambiance sonore g n rale du poste L exp rience acquise montre que l enregistrement correspondant cette ambiance g n rale est parfois insuffisant pour comprendre les conversations chang es entre les membres d quipage du fait m me du caract re g n raliste du microphone utilis qui est n cessaire pour saisir tous les bruits du poste de pilotage En revanche les enregistrements des conversations sont d une bonne qualit sur les pistes d di es cet effet Afin d am liorer la s curit collective par la compr hension de tous les aspects humains lors d un accident ou d un incident ainsi que la s curit du vol par des communications claires le concept de microphone permanent hot mike a donc t d velopp Il a t int gr dans la norme EUROCAE ED 56 et repose sur l enregistrement de toutes les conversations sur les pistes et par les microphones d di s L utilisation par les quipages du microphone permanent dans certaines phases de vol est r glementaire dans certains Etats tels que les USA et le Royaume Uni La France en revanche ne l a pas int gr e dans son dispositif r glementaire 118 422 Les param tres du DFDR La r glementatio
410. nt les quipages Pour expliquer la mise en descente un taux anormalement lev la commission a retenu plusieurs hypoth ses parmi lesquelles celle d une commande involontaire par l quipage par suite d une mauvaise conscience du mode de pilotage automatique vertical Cette hypoth se recouvre plusieurs variantes qui ont notamment trait au choix du mode de guidage vertical sa commande et son contr le par l quipage Il appara t donc n cessaire de s assurer que les proc dures ad quates de conduite du vol sont enseign es aux quipages En cons quence la commission d enqu te confirme la recommandation pr liminaire du 20 f vrier 1992 cit e ci dessus 41 2 Appariement des quipages L enqu te a mis en vidence la faible exp rience sur le type des deux pilotes du F GGED respectivement 162 heures et 61 heures pour le commandant et le copilote Par ailleurs elle a tabli un lien probable entre cette faible exp rience et le fait que les pilotes n aient pas pris conscience de l anomalie grave de la situation verticale Plus g n ralement les statistiques d accident et les tudes ergonomiques convergent pour indiquer qu une exp rience sur le type repr sentant environ un an d activit est n cessaire avant que soit atteinte la pleine maturit des connaissances et des savoir faire acquis sur les avions de nouvelle g n ration La 179 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f
411. nt o des choix industriels tr s lourds et donc tr s difficiles remettre en cause par le certificateur sont d j faits Or m me si l avis du certificateur est sollicit d s le d but de la phase de conception il ne dispose pas ce stade de crit res de refus en mati re d ergonomie Les faiblesses not es plus haut concernant le pouvoir pr dicteur des m thodes actuelles sont en effet aggrav es dans ce cas car l horizon de pr diction est plus lointain et on ne dispose que de maquettes ou de simulations partielles Le caract re subjectif des jugements individuels bruts quelle que soit leur comp tence reconnue les rend donc encore plus fragiles en tant que crit res de rejet En cons quence la commission est parvenue la conclusion qu un effort devrait tre consenti pour r adapter les moyens du processus de certification ses objectifs dans le domaine de l ergonomie en red finissant de fa on plus pr cise les objectifs r glementaires et les protocoles d valuation associ s 23 33 Homologation du syst me DME de bord 23 331 Analyse de l exp rience en service et conclusions Apr s avoir analys l implication possible du syst me DME du F GGED dans le m canisme de l accident la commission a conclu qu un ventuel dysfonctionnement de ce syst me ne pouvait tre invoqu ni comme g n rateur possible ni comme facteur contributif dans l accident Cependant l occasion des investigations techniques conduites
412. nt possibles Soit le pilote commence par tourner le s lecteur rotatif du param tre qu il veut modifier Ceci provoque l affichage du param tre dans la fen tre correspondante et permet de s lectionner la valeur d sir e Puis en tirant sur le s lecteur le pilote commande la transmission de la valeur s lectionn e vers le FMGS Soit le pilote commence par tirer le s lecteur Cette action engage le mode et provoque l affichage de la valeur actuelle du param tre Il est alors possible de modifier cette valeur en tournant le s lecteur Exemple d utilisation du FCU pour le quidage horizontal Le pilote pourra adopter le mode HDG lorsqu il ex cute des instructions de guidage radar donn es en cap et adopter le mode TRK pour suivre une route S lection et affichage du mode HDG ou TRK La s lection du mode HDG cap ou TRK route se fait en appuyant sur le bouton 4 Le s lecteur rotatif 9 permet d afficher la valeur de cap ou de route d sir e D s que ce bouton est tir le param tre est s lect et trait imm diatement par le FMGS L indication HDG ou TRK appara t au FMA La valeur cible HDG ou TRK du FMGS s inscrit sur l chelle de cap route du PFD Primary Flight Display qui est gradu e en degr s de 0 359 Exemple d utilisation du FCU pour le guidage vertical Lorsqu il commande une descente le pilote a entre autres possibilit s celle de s lectionner la vitesse verticale V S ou l an
413. nt r valu es les probabilit s d occurrence des pannes d un mode vertical de pilotage automatique non d tect es par le syst me ainsi que leurs probabilit s et d lais de d tection et correction par l quipage notamment en situation dynamique e que soient r valu es les r percussions de telles pannes non d tect es ou non corrig es par l quipage en phase d approche finale et que soit v rifi e la coh rence de leurs effets ainsi estim s avec le niveau de risque pris en compte dans le processus de certification 44 6 Contr le de qualit des logiciels du DME Collins 700 020 Dans le cadre de l enqu te relative l accident du F GGED la commission a fait proc der l examen des m moires non volatiles des deux quipements de mesure de distance DME Collins 700 020 de l avion L hypoth se d occurrence d un des modes de dysfonctionnement connus ce jour sur ces quipements a pu tre r fut e partir des l ments techniques disponibles Toutefois cet examen a mis en vidence des anomalies qui auraient pu tre vit es par application de proc dures de v rification et de test des logiciels telles que celles d crites par les normes RTCA DO 178 A et EUROCAE ED 12 A A la suite des constats effectu s sur le logiciel en cause le Bureau Enqu tes Accidents a recommand que les moyens jug s n cessaires soient mis en place pour liminer les d fauts du DME Collins 700 020 Les autorit s de certification f
414. ntaire suite une erreur de positionnement induite par les donn es pr sent es l quipage 21 211 1 Branche 000 0 origine de l erreur dans les syst mes de radionavigation au sol 21 211 11 Le fonctionnement de la station au sol TACAN a fait l objet d une v rification en vol dans les jours suivant l accident voir 117 4 et cette v rification n a mis en vidence aucune anomalie Par ailleurs un majorant des erreurs attribuables la station sol erreur de retard syst matique erreur dues aux multitrajets peut tre valu 0 25NM Une erreur de cet ordre de grandeur sur la distance ne peut pas avoir contribu l accident Ceci permet de r futer les hypoth ses contenues dans la branche 000 01 de l arbre des g n rateurs 21 211 12 Le fonctionnement de la station au sol VOR a galement fait l objet d un contr le en vol dans les jours suivant l accident voir 117 4 et cette v rification a montr que cette station pr sentait des caract ristiques comprises dans les tol rances fix es par l OACI Cependant l examen des courbes de taux de modulation et d erreur relev s lors des vols de v rification depuis 10NM jusqu au VOR fait appara tre les l ments suivants e l erreur moyenne sur le radial 231 mis par le VOR est d environ 1 le radial 231 mis se situe en r alit sur le radial 232 soit 1 gauche de l axe d approche publi dans le sens de l approche e sur l axe d approche le signal
415. obligatoires pour la communication l autorit de navigabilit de renseignements similaires 118 614 En ce qui concerne les exploitants la r glementation OACI Annexe 6 ne pr voit aucune obligation de notification des incidents qu ils rel vent de la navigabilit ou de l exploitation 118 62 Organisation de la r glementation fran aise 118 621 En mati re de notification et de rapport d incident le Code de l Aviation Civile comprend les deux dispositions suivantes e l article R 142 2 Livre A ronefs titre IV Dommages et Responsabilit s tablit pour le commandant de bord une obligation de d claration concernant tout incident affectant ou pouvant affecter la s curit d un a ronef Cette d claration d incident doit tre adress e soit au commandant d a rodrome le plus proche soit au centre de contr le r gional avec lequel le vol tait en liaison e l article R 425 1 Livre IV Personnel Navigant Titre Il Professionnel au chapitre Discipline tablit pour les a ronefs de transport et de travail a rien une obligation de rapport circonstanci sous 48h par le commandant de bord sur tout incident pouvant avoir des cons quences graves ou toute infraction aux r glements de la circulation a rienne et aux r glements op rationnels Ce rapport doit tre adress la direction de l entreprise qui le transmet au Bureau Enqu tes Accidents qui en assure la diffusion aux services int ress s 118
416. odification des proc dures ou programme d entretien inspection de la flotte concern e lancement d une tude de modification de l avion modification de proc dures op rationnelles consigne temporaire information des personnels concern s volution des programmes d instruction L information de l utilisateur concern mais galement de toutes les compagnies utilisatrices sera faite via diff rents documents sp cifiques ou par modifications temporaires ou d finitives des documents approuv s ou non FCOM programme d entretien Par ailleurs des r unions symposiums r unissant toutes les compagnies utilisatrices concourent galement la circulation de l information 96 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Enfin lorsque le constructeur est inform d un incident Airbus tient son autorit de tutelle la DGAC inform e Les v nements sont revus entre le constructeur et l autorit de tutelle lors des Airworthiness Review Meetings Suite ces r unions la DGAC d cide ou non de renforcer les actions correctives du constructeur par le biais de l mission d une consigne de navigabilit R glementation fran aise _ chhgatioe vrr gulant retard gt 2h rocommendation 1 demi tour incydent malra tion Rea nsqux atterrissage sut a rodr me ss pratique non pr vu sur plan de vol RAS 1 IGAC 300 An Li Amt mon D be darts c
417. off wind 040 24 knots maintain runway heading after AF 1204 is clear to take off and maintain runway heading Air Inter Quebec Zoulou apr s le d collage alignez vous et maintenez Apr s le d collage on s alignera Quebec Zoulou Air Inter Delta Alpha travers droit ANDLO autoris l approche finale VOR DME z ro cinq Delta Alpha On lib re soixante dix vers cent quarante Air Inter Echo Kilo en route sur Epinal Re u Air Inter Echo Kilo Contactez Reims contr le cent vingt huit cinq Bon vol Cent vingt huit cinq Merci Delta Alpha rappelez le VOR en finale Rappelle le VOR en finale AF 1204 Left turn inbound GTQ is approved Left turn to GTQ AF 1204 Le vent au sol z ro quarante z ro vingt quatre kt autoris d collage z ro cinq Nous d collons Qu bec Kilo DA votre position Air Inter Delta Alpha Strasbourg Air Inter Delta Alpha Strasbourg Qu bec Zoulou vous limitez deux mille cinq cent pieds Deux mille cinq cent pieds Quebec Zoulou Transcription de la communication t l phonique entre le CRNA Est et l approche de 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 18h01min22sec APP Oui Strasbourg 18h01min24sec CCR Oui c est pour une arriv e l Air Inter cent quarante huit Delta Alpha m min27sec Le R quelle heure PT a Pen 18h01min30sec APP Dela Alpha treize le soixante dix et tu croises avec le dix huit soixante dix
418. oids Elle a en particulier identifi pour le cas du F GGED un v nement d terminant dont la compr hension pouvait orienter de fa on d cisive celle de l accident Cet v nement est l apparition et la non correction d un taux moyen de descente de 3300 pieds par minute en approche au lieu d un taux d environ 800 pieds par minute qui aurait permis de rester sur un plan d approche de 3 3 la vitesse nominale d approche Cet v nement est d nomm pour la suite pivot des sc narios et la commission a concentr son exploration syst matique sur cet v nement pivot Cependant la compr hension des m canismes directs de l accident ne se r duit pas l explication de cet v nement quel que soit son caract re critique La r alisation de l accident implique d autres v nements d autres conditions d autres circonstances qui constituent globalement le sc nario de l accident 21 112 Dans un premier temps 21 2 la commission s est donc attach e expliquer cet v nement pivot par une s quence ou des co ncidences d v nements primaires de type panne ou erreur li s lui par des relations directes de cause effet Dans la suite de ce rapport on appellera une telle s quence un g n rateur de l accident Pour tenter de d terminer le g n rateur de cet accident on a construit d abord sous la forme d un arbre l ensemble des g n rateurs potentiels On a proc d en utilisant le principe de dichotomie en
419. ois 40 heures le dernier mois 1 heure dans les 24 derni res heures Il avait subi en 1990 et 1991 les entra nements et contr les p riodiques requis par la r glementation Ces contr les ont donn lieu des appr ciations de niveau professionnel favorables Son stage de qualification de type sur A320 et son adaptation en ligne se sont effectu s conform ment au programmes approuv s d pos s Ils ont donn lieu quelques critiques relatives son comportement en quipage et sa rigueur vis vis des proc dures 22 222 Effets d une ventuelle alcool mie Le taux mesur par l analyse toxicologique post mortem indique une concentration d alcool dans le sang du copilote comprise entre 0 et 0 30 gramme par litre soit entre 0 et 0 03 au moment de l accident La commission s est r f r e aux connaissances disponibles sur les effets de l alcool sur les comportements et les performances cognitives et en particulier aux articles suivants publi s par Aviation Space and Environmental Medecine en 1991 et 1992 e Pilot Performance with Blood Alcohol Concentrations Below 0 04 par Ross Yeaze amp Chau e Effects of Alcohol on Pilot Performance in Simulated Flight par Billings Demosthene White amp O Hara e Effects of Acute Aspartame and Acute Alcohol Ingestion upon the Cognitive Performance of Pilots par Stokes Belger Banich amp Taylor Ces connaissances ont incit la commission consid rer que m m
420. oivent tre de la m me couleur et cette couleur doit contraster avec la couleur des boutons de commande ayant d autres buts et avec la cabine de pilotage environnante JAR 25 1303 Instruments de vol et de navigation Tous les instruments de vol et de navigation doivent avoir des caract ristiques convenables pour emploi sur l avion particulier consid r La pr sentation doit tre claire et non ambigu JAR 1309 Equipements syst mes et installations Des informations d avertissement doivent tre fournies pour alerter l quipage sur des tats de fonctionnement dangereux d un syst me et lui permettre de prendre toute mesure appropri e Les syst mes les commandes et les moyens associ s de surveillance et d avertissement doivent tre con us pour r duire au minimum les erreurs de l quipage qui pourraient cr er des dangers suppl mentaires AMC S20 Electronic Instrument System Ce document d finit les moyens acceptables de conformit Acceptable Means of Compliance pour la certification des EFIS Il contient des exigences g n rales valables pour tous les crans CRT Cathode Ray Tube et qui concernent la lisibilit la stabilit la brillance la colorim trie la fiabilit de l image et la reconfiguration des affichages en cas de panne La symbologie fait l objet du paragraphe 2 1 4 de ce document Les affichages concernant plus particuli rement les param tres de vol et de navigation font l objet du paragrap
421. ommunication minimum 32 63 l ergonomie de pr sentation des param tres de contr le de la trajectoire verticale adapt e aux situations normales mais ne poss dant pas un pouvoir d alerte suffisant pour un quipage en situation d erreur de repr sentation 32 64 une modification tardive de la strat gie d approche induite par les ambigu t s de la communication entre l quipage et le contr le 32 65 un rel chement de l attention de l quipage pendant la phase de guidage radar suivi d une pointe instantan e de charge de travail qui l a conduit privil gier la navigation horizontale et l tablissement de la configuration de l avion et d l guer totalement la navigation verticale aux automatismes de l avion 32 66 en phase d alignement sur l axe d approche une focalisation de l attention des deux membres d quipage sur la navigation horizontale et leur absence de surveillance de la trajectoire verticale pilot e en mode automatique 32 67 l absence de GPWS et d une doctrine d emploi appropri e qui a priv l quipage d une derni re chance d alerte sur l anomalie grave de la situation 32 7 Par ailleurs et nonobstant l hypoth se de d faillance du FCU la commission consid re que la conception ergonomique des commandes d ordre de pilotage automatique dans le plan vertical a pu participer la gen se de la situation accidentelle Cette conception lui a sembl en effet de nature notamment dans les cas de ch
422. on e de la signification des chiffres affich s Apr s avoir effectu un loignement et un virage retour sous contr le radar et en mode HDG l quipage a command la descente finale en d cidant de rester en r f rence HDG VS et en affichant 33 dans la fen tre FCU parce que c tait la valeur afficher d termin e lors du briefing La commission consid re cette hypoth se N 2 assez probable 21 423 Hypoth se N 3 Le taux de descente anormalement lev r sulte 21 423 1 variante 3A d une d faillance du FCU mauvais fonctionnement du bouton poussoir de s lection de r f rence 21 423 2 variante 3B d une d faillance de la cha ne de transmission de la valeur de consigne au FMGC La commission consid re cette hypoth se N 3 tr s peu probable 21 5 Reconstitution du sc nario le plus probable Le paragraphe qui suit tablit la s quence des v nements significatifs qui aboutit l accident Cette s quence comporte videmment l v nement pivot avec les clairages des diff rentes hypoth ses explicatives retenues au paragraphe 21 4 Elle comporte galement d autres v nements reli s l accident par des relations de causalit plus ou moins fortes et directes concernant par exemple la trajectoire lat rale ou la charge de travail Elle comporte enfin des l ments de pur contexte environnement circonstances co ncidences etc 21 51 La pr paration du vol Le vol de l accident a t pr
423. on pr sent es l quipage par l instrumentation de bord et provoqu e par une anomalie concernant soit les stations au sol branche 0000 soit l installation de bord branche 0001 e branche 001 l ensemble des hypoth ses pour lesquelles la commande volontaire ne r sulte pas d anomalies d information pr sent es l quipage 21 122 3 En d veloppant la branche 01 on a distingu e les cas o l quipage disposait d une conscience correcte du mode vertical activ sur le pilote automatique branche 011 La commande involontaire d un taux de descente anormal supposait alors une conscience incorrecte de la valeur command e elle m me et on s est attach en identifier les sources possibles qui apparaissent dans les branches de rang sup rieur 104 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm e les cas au contraire o sa conscience du mode vertical actif n tait pas conforme la r alit branche 010 n Dans ce cadre on a identifi et analys s par ment deux m canismes d erreur une absence d action de changement de mode branche 0100 et une erreur dans l ex cution du changement de mode branche 0101 21 123 contenu de la branche 1 21 123 1 Dans ce deuxi me ensemble qui regroupe toutes les hypoth ses o le taux de descente lev ne r sulte pas de la r action normale de l avion aux actions de l quipage sur les commandes on a isol les cas
424. on qu il n y a pas eu de changement de r f rence voir 117 5 permet de r futer cette hypoth se contenue dans la branche 101 000 0 e activation intempestive de mode lors de la s lection de la valeur de consigne par rotation du s lecteur le mode de descente s engage intempestivement sans qu il y ait eu action tirer sur le rotacteur branche 101 001 Il existe des cas connus d une telle d faillance Rien ne permet D exclure cette hypoth se mais la contribution l accident d un tel v nement serait nulle ou marginale En effet la mise en descente s est effectu e la distance sp cifi e 11 2NM et suit d environ 15 secondes l autorisation d approche finale Tout indique par cons quent qu elle a t command e par l quipage Ceci a conduit la commission r futer la branche 101 001 comme un g n rateur possible de l accident Concernant les valeurs de consigne on a envisag les possibilit s de d faillance suivantes e panne d un segment lumineux d affichage d o un affichage erron On envisage ici que l quipage a s lectionn le mode FPA qu il veut afficher l angle de descente pr vu durant le briefing 3 3 qu il tourne le rotacteur rapidement et sans regarder dans un premier temps les valeurs affich es d passant ainsi largement la valeur cible et qu il affiche finalement 9 3 en lisant 3 3 par suite de la panne de la premi re barrette verticale On peut exclure comme trop improbable la double panne per
425. on r seau conf rent l exploitation d Air Inter des caract ristiques particuli res Les tapes sont courtes et par cons quent les temps de vol r duits Si l on carte les tapes europ ennes la distance d tape moyenne est de 270 milles nautiques et le temps de vol moyen entre d collage et atterrissage de 40 minutes Des temps de vol aussi courts rendent les rattrapages de retards tr s difficiles Les temps d escale sont relativement r duits par rapport aux conditions d exploitation europ ennes les dur es minimums programmables pour les escales de l A320 tant de 50 minutes 45 minutes en province Cependant l organisation des escales est adapt e une prise en charge rapide et les moyens mis la disposition des personnels au sol et bord troisi me MCDU ACARS radiot l phones dispositif de gestion de l avitaillement depuis le cockpit acc l rent les op rations en cas de probl me technique 17 122 La client le principale d hommes d affaires est extr mement sensible la ponctualit et la r gularit des vols et cela d autant plus que leur bri vet exacerbe l impact subjectif d un retard Le respect des horaires est per u comme d une importance primordiale dans la culture de la compagnie et constitue un axe fort dans l organisation de l exploitation La culture d entreprise valorise fortement l optimisation des temps de vol tout en respectant une politique de profils de vol co t d exploitation minimum tradu
426. ondaient aux bandes sombres Apr s le tirage des photographies celles ci ont t num rot es et class es Leur d codage manuel a t effectu en mesurant les distances entre les transitions claires Connaissant les espacements entre les fronts descendants d une s quence il suffisait de la compl ter par les fronts montants en respectant les d finitions du codage bi phase M pour reconstituer le message binaire 119 3 M thodes d identification des victimes 119 31 Introduction L identification des victimes a t conduite par l Institut de M decine L gale IML de Strasbourg Cette quipe a pour la premi re fois dans le cadre d un accident a rien utilis l analyse des empreintes g n tiques tant pour reconstituer les corps que pour obtenir une identi fication fiable quand les crit res morphologiques ont fait d faut 119 32 M thodes classiques et r sultats Les m thodes classiques appliqu es par cet Institut dans les premi res tapes de son travail lui ont permis 99 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm d identifier 67 victimes sur 87 au bout de dix jours Ces m thodes sont pour m moire e le ramassage minutieux des corps d bris humains et de leurs objets de voisinage selon un quadrillage du terrain e la recherche d l ments d identification aupr s des familles et des m decins et chirurgiens dentistes traitants des victimes e l examen d
427. ont pas fait l objet d un agr ment mais d une description dans le Manuel d Exploitation La partie utilisation de ce manuel avait t pr sent e au SFACT et l OCV d s mars 1988 et son volution a t importante jusqu en juin 1988 donnant lieu de nombreuses r unions conjointes SFACT OCV Air Inter La version finalis e du manuel a t d pos e aupr s du SFACT le 2 juin 1988 et n a plus fait l objet de commentaires de la part de cet organisme apr s cette date 17 325 Les r glements concernant l ex cution des proc dures d approche et de d collage aux instruments et en particulier ceux relatifs aux proc dures de pr cision ont t normalement appliqu s Air Inter qui a re u sur cette base les autorisations de proc dures et les agr ments d instructeurs pour approches de pr cision 17 326 Pour ce qui concerne l entretien des avions la r glementation applicable toute entreprise effectuant l entretien d avions exploit s en transport public est l arr t du 8 d cembre 1975 Cet arr t a t normalement appliqu Air Inter l introduction de la maintenance de l A320 a entra n des modifications des sp cifications d entretien qui ont t soumises au SFACT et approuv es Air Inter a re u en application de cet arr t les agr ments et autorisations concernant l ensemble de ses activit s d entretien sur l A320 17 33 Exercice des contr les 17 331 Contr les associ s la d livrance de l auto
428. ors 22 9 NM d ANDLO Le copilote annonce l engagement du mode IDLE OPEN DESCENT conform ment aux proc dures de la compagnie mais le niveau s lect n est pas annonc La vitesse r gresse jusqu 315 kt environ ce qui semble tre une valeur de vitesse manag e et ce qui montre que le mode EXPEDITE n a pas t utilis A 18h08mn56s la restriction de cap est lev e et l avion est transf r sur la fr quence de l approche de Strasbourg 21 55 L arriv e sous le contr le de l approche de Strasbourg Au premier contact le contr leur d approche de Strasbourg demande l avion de se diriger sur ANDLO et sur l nonc de sa distance 22NM de STR l autorise descendre 5000ft au QNH Il ne pr cise pas la piste en service n voque pas la proc dure d approche qui sera ex cut e et ne d livre pas d autorisation apr s ANDLO L quipage ne l interroge pas sur la route suivre apr s ce point Par ailleurs le strict respect de l autorisation du contr le demandant de passer ANDLO 5000f n cessitait d augmenter la pente de descente Cette correction n a pas t apport e et rien n indique que l quipage se soit pos ce probl me Cela semble indiquer qu il ne consid re pas cette instruction comme remettant en cause la strat gie d approche ILS 23 A 18h09mn52s temps QAR 2420 l avion passe le niveau 115 en descente et sa vitesse indiqu e atteint sa valeur maximum 322 Kt pour r gresser ensuite jusqu 254 Kt au n
429. ot e Ces valuations auraient alors t disponibles avec un pr avis suffisant autorisant encore de v ritables choix dans des conditions acceptables pour les calendriers industriels du programme ce qui est beaucoup plus difficile au stade de la certification Elle note enfin que les m thodes employ es au stade de la certification privil gient les valuations de type subjectif par une population restreinte de pilotes du constructeur ou de pilotes investis de fonctions officielles 23 322 4 La commission s est en cons quence interrog e sur l aptitude du r glement des principes et des proc dures de certification en vigueur fournir les garanties n cessaires dans ce domaine notamment dans le cas de conceptions particuli rement novatrices Dans le cadre de cette r flexion la commission a relev certains aspects des principes et du processus de certification en vigueur qui lui paraissent constituer cet gard des points de faiblesse e la prise en compte des erreurs de l quipage se fait travers des objectifs tr s g n raux cf articles du r glement d j cit s sans discrimination des erreurs en fonction de leurs probabilit s d occurrence et des cons quences associ es les valuations des moyens de surveillance associ s qui sont souvent les m mes que ceux utilis s pour surveiller le bon fonctionnement des automatismes de pilotage sont faites sous des hypoth ses de comportements standards et de strict respect
430. ot mike et les travaux internationaux les plus r cents ED 56 en r affirment l efficacit pour la compr hension des paroles des pilotes 25 123 Enregistrement d informations visuelles dans le poste de pilotage Actuellement on ne dispose d aucun moyen permettant de conna tre avec certitude les informations qui taient affich es avant un accident sur le FCU et sur les crans de pilotage et de navigation De m me les actions des pilotes et leurs ventuelles communications non verbales ne sont pas enregistr es Compte tenu de l importance de telles informations dans la connaissance et la compr hension des circonstances d un accident il conviendrait d tudier le concept d enregistrement d images sur support prot g 25 2 Enregistreurs sol 25 21 Informations radar L image radar fournie l approche de Strasbourg n est pas enregistr e L absence d enregistrement du radar local de Strasbourg a emp ch de disposer de l image des pistes fournies par cette station au contr leur d approche En France neuf centres de contr le d approche sont dot s d un syst me d enregistrement de leur radar local B le Mulhouse Bordeaux Marseille Nice Orly Pointe Pitre Roissy Satolas et Toulouse Le fait de disposer d un tel syst me aurait probablement permis d affiner la connaissance et l analyse des conditions dans lesquelles a t fourni le guidage radar 174 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992
431. ote automatique pendant la phase d instruction initiale e la forte pr somption d un taux d erreur r siduel significatif en ligne e l existence de cas de confusion de mode en ligne rest s ind tect s par l quipage jusqu alarme GPWS ou acquisition de r f rences visuelles ext rieures 23 321 3 La commission a rapproch en fonction de ce qui pr c de les diff rents jugements qu elle a pu porter sur les composantes concern es de l interface entre l avion et l quipage et les articles pertinents du r glement de certification voir 118 12 En particulier ces articles demandent e que la pr sentation des commandes soit con ue de mani re r duire au minimum les erreurs de l quipage il a sembl la commission la lumi re de son analyse et des enseignements de l exp rience op rationnelle disponible aujourd hui que la conception de cette commande n tait pas compl tement conforme l esprit de ces articles e que la pr sentation des informations de vol et de navigation soit claire et non ambigu et que les moyens associ s la surveillance du pilote automatique soient con us pour r duire au minimum les erreurs de l quipage qui pourraient cr er des dangers suppl mentaires il a sembl la commission que de ce point de vue la pr sentation des param tres de contr le de la trajectoire dans le plan vertical r pondait bien l objectif de certification en situation normale mais probablement p
432. oupage g n ral des textes sugg re que leur objectif initial n est pas d organiser le retour d exp rience des fins d analyse de s curit mais d tablir des obligations de notification des v nements anormaux dans le but de permettre les fonctions de recherche et sauvetage d une part et les actions disciplinaires d autre part Cette confusion entre action disciplinaire et retour d exp rience est notamment apparu la commission comme susceptible de constituer un frein consid rable toute initiative de compte rendu volontaire par les quipages d v nements tels que des erreurs graves mais corrig es avant toute cons quence perceptible de l ext rieur e a contrario le dispositif ne comporte aucune proc dure de compte rendu confidentiel garantissant l auteur d une initiative de compte rendu volontaire d un v nement par ailleurs transparent qu il ne sera pas sanctionn ou d consid r par suite de son initiative 23 45 Les autorit s fran aises ont voulu mettre l accent ces derni res ann es sur la promotion de syst mes de collecte organis s d une part par l industriel aupr s de ces clients d autre part au sein de chaque compagnie utilisatrice C est ainsi que dans son annexe relative aux conditions associ es l autorisation d exploiter un avion de plus de quarante tonnes en quipage sans m canicien navigant l arr t du 5 novembre 1987 chapitre 12 tablit une obligation d analyse syst matique des param
433. outer l parce que je te laisse ouais ouais l ATC hein 2150 1755 2149 1756 AE 1 41 44 2148 1757 207 sur 246 http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm vent du z ro quarante pour dix huit noeuds visibilit kilom tres cinq huiti mes huit cent pieds huit huiti mes trois mille pieds temp rature deux degr point de ros e un QNH mille vingt et un Fox Echo mille trois Informez Strasbourg d s le premier contact que vous avez re u l information Novembre Strasbourg good evening information November recorded at one six zero zero Runway in use zero five transition level five zero wind zero four zero one heigt knots visibility ten kilometers five octa at heigt euh hundred feet heigt octa at three thousand feet temperature two degrees due point one QNH one zero two one Fox Echo one double O three Inform Strasbourg on initial contact that you have receive information November Strasbourg bonjour information Novembre enregistr e seize heures Piste en service z ro cinq niveau de transition cinquante vent du z ro quarante pour dix huit noeuds visibilit dix kilom tres cinq huiti mes huit cent pieds huit huiti mes trois mille pieds vent z ro quarante vingt noeuds rafale trente visib dix kilom tres 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm L L 2118 1787
434. ouveau en Afrique sans pouvoir mettre en pratique sa formation au travail en quipage Il rentre d Afrique en janvier 1978 et entre Air Inter en juin 1979 Il est l ch en ligne sur Fokker F27 en octobre 1979 Il entre en stage Caravelle SE212 en mars 1983 Son niveau est jug satisfaisant et son travail de bonne qualit durant ce stage Sa formation de pilote de ligne d bute en septembre 1984 Apr s quelques difficult s initiales puis des progr s importants il passe l examen avec succ s la premi re pr sentation Il poursuit sa carri re comme copilote sur A300 de juillet 1987 jusqu son accession au statut de commandant de bord Il effectue en 1988 un stage commandant de bord de tr s bon niveau et est l ch en ligne comme commandant de bord sur SE212 le 9 mai 1988 Apr s un stage de qualification de type A320 au cours duquel il est jug au dessus du standard il devient commandant de bord sur cet avion le 8 octobre 1991 Le 20 d cembre 1989 il a fait l objet d une sanction disciplinaire avec sursis pour avoir atterri par erreur sur une piste ferm e de l a rodrome de Toulouse Le dossier fait tat de plusieurs circonstances att nuantes Cette sanction est la seule dans sa carri re d environ 19 ans On remarque que ce pilote a eu au cours de sa carri re a ronautique un besoin d instruction souvent sup rieur ce que pr voient les programmes de formation L exp rience acquise en Afrique et le peu de formation st
435. ouvelle valeur de cap s lect e ni l engagement du mode ALT ne sont annonc s contrairement aux consignes de la compagnie A 18h13mn52s le commandant dit j te remets la z ro cinq et treize secondes plus tard la fr quence de l ILS de la piste 23 est d s lect e temps QAR 2673 Cela signifie que l quipage a tr s probablement introduit une arriv e VOR 05 dans le FMGS L enqu te en particulier l tude au simulateur rapport e au 1 17 7 n a pas permis de d terminer le type d arriv e ins r NO STAR ou STAR LUL 05 ou VIA SE ou NO VIA Compte tenu de son annonce pr c dente c est probablement le commandant qui a effectu l essentiel des proc dures d insertion Compte tenu des r sultats des simulations voqu s au 1 17 7 l insertion de la piste 05 apr s le passage de STR a tr s probablement provoqu l affichage de l axe de piste et de points de navigation notamment STRO7 7NM STR et peut tre ANDLO A 18h14mn12s temps QAR 2680 une r duction du N1 command indique qu une nouvelle vitesse cible de l ordre de 215 220 Kt est s lect e Le commandant effectue ensuite le briefing correspondant la nouvelle proc dure d approche envisag e Il indique notamment le point de d but de descente 11NM de STR qu il semble percevoir comme diff rent de ANDLO on repasse par ANDLO sur l axe et on lib re 11 STR Il rappelle les hauteurs de passage 9NM et 7NM sans mentionner explicitement qu il s agit de haut
436. ouverture nuageuse va se dissiper avec un d calage de quatre cinq heures par rapport la plaine Pendant les recherches couvrant globalement les domaines forestiers d Obernai et de Barr les conditions atmosph riques ont t les suivantes brouillard givrant avec une visibilit inf rieure 500 m souvent quelques dizaines de m tres e temp rature entre 600 et 800 m d altitude s abaissant de 2 C 18h 10 C 3h e tat du sol d p ts de givre par endroits sol enneig et gel ou verglac CHAPITRE 1 9 AIDES A LA NAVIGATION 19 1 Installations sol de radionavigation 19 11 Equipement g n ral Les proc dures publi es de transit d arriv e et de d part de l a rodrome de Strasbourg s appuient sur les quipements au sol suivants le VOR STR fr quence 115 6 MHZ le TACAN STR canal 103 x fr quence appari e 115 6 Mhz la radiobalise SE fr quence 412 Khz 26 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm un ILS en piste 23 Localizer radiophare d alignement de piste ST fr quence 110 1 Mhz Glide radiophare d alignement de descente fr quence 335 0 Mhz pente de 3 Deux radiobornes sur la fr quence 75 Mhz la radioborne ext rieure OM et la radioborne interm diaire MM Ces installations et quipements fonctionnaient au moment de l accident 19 12 Le TACAN STR 19 121 Historique En novem
437. p route altitude vitesse ou mach Il y a donc sur ce point conflit entre la conception de l interface la philosophie g n rale pr sent e par l avionneur et les principes enseign s pour son utilisation En l absence de figuration des valeurs cibles verticales et puisque les modes verticaux VS et FPA sont toujours coupl s des modes lat raux associ s HDG et TRK le pouvoir de discrimination de la symbologie 132 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm vis vis du mode activ repose sur la symbologie de figuration des cibles lat rales cap ou route Or celle ci est pratiquement identique dans les deux cas alors que les index de cap et de route magn tique instantan s sont distincts barre verticale jaune et losange vert la cible est figur e sur l chelle des caps du PFD et sur le ND par le m me symbole un triangle de couleur cyan dans les deux modes ou par la valeur num rique si elle se situe hors de l chelle Les seules diff rences de pr sentation entre les deux r f rences du point de vue de la figuration des valeurs cibles concernent en fait d une part la brillance et la longueur de l index jaune des caps qui sont diminu es en r f rence TRK FPA et d autre part l apparition en mode TRK de la cible de route magn tique la ligne d horizon du ND Elle est cependant figur e alors par une barre verticale de couleur cyan analogue celle qui repr sente parto
438. p s proximit du feu qui s tait d clar l arri re de l appareil L h tesse se souvient avoir entendu des bruits d h licopt re Une tentative pour trouver des feux de bengale 100 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm utiliser comme signaux de localisation dans l pave est rest e infructueuse lls ne sont pas en mesure de pr ciser l heure laquelle sont arriv s les premiers secours Selon un t moignage les premiers sauveteurs parvenus sur le site de l accident n avaient aucun quipement de secours Il leur a en particulier fallu confectionner des brancards avec des branches de sapin et leur veste Selon leur t moignage certains bless s ont d attendre plus d une heure que l ambulance dans laquelle ils avaient t install s les transporte au CHU Hautepierre 120 3 T moignages recueillis aupr s de personnes qui taient proches du site de l accident vers 19 heures Des personnes qui se trouvaient au couvent du Mont Sainte Odile ont indiqu que le brouillard tait tr s dense en fin d apr s midi visibilit r duite quelques dizaines de m tres 120 4 T moignages recueillis aupr s de personnes ayant particip aux op rations de recherches et de secours L h licopt re de la S curit Civile a d coll de l a roport de Strasbourg vers 20 heures La base des nuages se trouvait environ 600 m d altitude ce qui interdisait le survol du mo
439. partant de l v nement pivot on a divis l espace de ses origines possibles en deux branches compl mentaires que l on a subdivis nouveau en deux branches compl mentaires et ainsi de suite jusqu trouver un sous ensemble soit indivisible soit dont on pouvait conna tre l tat de v rit ou estimer la probabilit globale On a proc d ensuite l lagage de l arbre partir des l ments recueillis par l enqu te donn es de vol enregistr es renseignements fournis par l examen ou les expertises de l pave analyse des d faillances connues t moignages etc 21 113 Pour chaque branche la conclusion de l analyse a t choisie parmi l une des trois suivantes e g n rateur r fut l hypoth se panne ou erreur impliqu e ne peut pas s tre produite et ou elle n a pas pu contribuer l v nement pivot e g n rateur possible l hypoth se peut s tre produite et sa contribution potentielle au pivot serait alors directe et essentielle e facteur contributif possible l hypoth se peut s tre produite mais sa contribution potentielle au pivot serait alors indirecte et secondaire Elle participerait seulement un contexte favorisant l v nement pivot ou un autre v nement du sc nario 21 114 Dans un deuxi me temps 21 3 la commission s est attach e compl ter de fa on d taill e le ou les sc narios de l accident jug s possibles apr s lagage de l arbre des g n rateurs Elle a
440. passe par ANDLO sur l axe et on lib re onze STR quatre mille cinq cents pieds neuf STR trois mille huit sept trois sept trois mille deux En cas de remise de gaz on remonte dans l axe 2734 Delta Alpha six nautiques radial deux cent quatre vingt dix de Strasbourg 2741 La perc e se fait sur z ro cinquante c est un plan de trois virgule cinq euh cinq virgule cinq a fait trois degr s trois 2765 On va mettre l anti ice engine 2810 C est la merde hein quand tes pas pr t le temps d arriver cinq mille pieds sur ANDLO plein pot euh ca passe pas hein En 2897 Air Inter Delta Alpha vous virez par la gauche un cap quatre vingt dix z ro neuf z ro 2925 Les flaps vers un 2945 Air Inter Delta Alpha poursuivez le virage gauche pour vous tablir sur le z ro cinquante et un vous tes quatre nautiques d ANDLO travers gauche d ANDLO t es int rieur l hein Il aurait fallu qu tu ouvres au z ro sept z ro 2983 2991 Air Inter Delta Alpha travers droit ANDLO autoris l approche finale VOR DME z ro cinq 2998 Flaps vers deux 3010 Gear down 3017 VZ NEGATIVE 3019 Delta Alpha rappelez le V O R en finale 3038 Nous devons l passer huit cents pieds 3049 Sur l axe 3054 On arrive sur l axe un demi point de l axe L voil il a t au soixante c est bon tu vois ici 3064 Radiosonde TWO HUNDRED PPEFEFFPFCPPECPEPI PEERI 231 sur 246 23 07 11 15 21
441. peut tre interpr t e comme une critique vis vis du contr leur d approche qui n aurait pas pris en compte la n cessit d un pr avis suffisant notamment pour r duire la vitesse de l avion e alors que le F GGED arrive la verticale de STR le contr leur propose un guidage radar pour rejoindre ANDLO voir CVR temps 2636 Ceci permet d courter la proc dure e cette solution satisfait le commandant Il l accepte imm diatement 22 632 L loignement L instruction de changement de code transpondeur suit imm diatement accompagn e de l instruction de virage gauche vers le cap d loignement 230 Le contr leur commente la solution adopt e voil a vous fera gagner du temps et le commandant exprime clairement son approbation voir CVR temps 2654 Pendant le guidage radar et l approche finale du F GGED le contr leur d APP g re trois d parts IFR Au cours du virage le contr leur fournit de sa propre initiative une information de position six nautiques radial deux cent quatre vingt dix de Strasbourg Elle est donn e par rapport la position de l antenne radar et n est pas directement exploitable par l quipage puisque la position du radar n est mentionn e ni sur la carte Entr es ni sur la carte d approche ni sur l cran de navigation voir 21 3 La transcription du CVR montre qu imm diatement apr s l accus de r ception du copilote le commandant qui tait en train de d crire
442. pilot au moment de l impact Le plan de descente tait de l ordre de 12 et l inclinaison d une quinzaine de degr s gauche La comparaison de la trajectoire et de l axe des l ments importants en particulier le tron on central de fuselage montre que apr s le premier impact l avion a gliss dans les arbres en d rapage droite La partie arri re du fuselage s est d truite sous des efforts lat raux Elle a t arr t e dans sa course par des arbres et a subi les coups des ruptures successives des l ments de voilure D s le contact avec le sol la pointe avant s est d sint gr e comme le montre la dispersion des l ments du cockpit et de la partie avant de la cabine sur l ensemble du site La partie inf rieure du fuselage avant a t arrach e au fur et mesure de la progression dans les arbres La partie sup rieure s est d vers e sur le sol jusqu son enroulement sous la 43 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm partie centrale L examen de l pave a galement permis de d terminer la configuration avion suivante train sorti e volets sortis 15 et becs sortis 22 ce qui correspond la position 2 de la commande de becs et de volets e position du PHR 24 5 cm entre l crou et le roulement de sortie du v rin lectrique Cette valeur correspond un braquage du PHR de 3 7 cabrer e spoilers rentr s au moment de l imp
443. pouss e de l A320 sont fixes en mode autopouss e A THR Cela signifie qu elles ne sont pas asservies en position aux ordres de pouss e envoy s aux moteurs par le calculateur mais restent normalement dans une position fixe mat rialis e par un cran m canique La position m canique de la manette d finit la pouss e maximale que pourra commander l autopouss e Ainsi l exception du d collage un vol s effectue enti rement y compris une descente avec les moteurs au ralenti avec les manettes dans le cran CLIMB L autopouss e peut alors en effet utiliser toutes les valeurs de pouss e inf rieures ou gales la pouss e CLIMB 22 353 2 Dans le cas de l accident compte tenu de la pente et de la configuration de l avion les r gimes moteurs N1 se sont stabilis s 35 Pour une descente sur un plan de 3 3 apr s stabilisation de la trajectoire et de la vitesse en configuration d approche finale toutes choses gales par ailleurs le N1 aurait t d environ 53 Si les manettes de pouss e avaient t mobiles par conception au lieu de rester dans le cran CLIMB elles auraient pris une position d pendant du N1 La diff rence entre les deux positions qu elles auraient prises dans les deux situations voqu es ci dessus correspond environ 1 5 de la plage d utilisation 22 253 3 Les manettes de l A320 sont de petite taille et il est peu vraisemblable dans ces conditions que l quipage aurait d tect une diff rence
444. pratiques internationales en mati re d enqu tes sur les accidents d avions annexe 13 la convention relative l aviation civile internationale la commission n a analys les op rations de secours que de fa on succincte Elle l a fait partir des rapports d analyse tablis localement sous l autorit du Pr fet du rapport de l Institut de m decine l gale de Strasbourg et de divers t moignages Elle a estim utile de proposer quelques r flexions sur l organisation des secours d une part sur la technique de traitement des polytraumatismes d autre part 24 42 Le choix d Obernai comme lieu d installation du PC m dical et d une partie des quipes de secours en attente a repos sur des consid rations essentiellement dict es par les conditions m t orologiques les distances franchir de la ville d Obernai aux divers points du massif o se d roulaient les recherches tant en tout tat de cause limit s Pour les m mes raisons il a t jug pr f rable de privil gier la coh rence de la colonne de secours sans la morceler Sur les routes sinueuses et verglac es menant au mont Sainte Odile il tait en effet tr s difficile de faire demi tour et le rappel imm diat d un ventuel l ment avanc aurait donc pu tre tr s difficile Il a tout d abord sembl la commission que ce choix pouvait avoir retard l heure d arriv e sur le site de l essentiel des moyens des secours compte tenu de la g ne cr e par l encomb
445. proc dure op rationnelle applicable par les quipages Cette proc dure pr conise d accorder les deux DME sur la m me fr quence et d effectuer r guli rement un contr le crois des informations de distance affich es sur les crans de navigation et sur le DDRMI Lorsque le ph nom ne est d tect une r initialisation reset doit tre tent e par action sur le disjoncteur du DME incrimin Collins a d fini le SB N 20 couvert sur A320 par la modification N 22638 pour corriger le sleeping mode Le SB N 20 n avait pas encore t appliqu aux DME Collins 700 qui quipaient le F GGED Note les chiffres cit s ci dessous ont t communiqu s par l quipementier la commission en milieu d ann e 1992 Collins estime qu une vingtaine de d fauts signal s peuvent tre des cas de sleeping mode mais que seulement six d entre eux ont pu tre confirm s L valuation par Collins du nombre d heures de vol effectu es par toute la flotte d appareils quip s en Collins 700 lui permet d estimer 10 par heure de vol la probabilit d occurrence du d faut c est dire un cas pour cent mille heures de vol Ce r sultat statistique donne un ordre de grandeur dont la pr cision est difficile valuer dans la mesure o l on n a aucune certitude que tous les cas de sleeping mode ont t effectivement constat s puis notifi s par les quipages Il n est pas pr vu que ce dysfonctionnement soit enregistr sur les
446. proche compl te quip e d un cran de visualisation panoramique permettant toutes visualisations et fonctions d crites au paragraphe 19 21 l exception des fonctions de la visu 670 disponible uniquement en salle IFR 19 23 Technique d utilisation 19 231 Principes Pour assurer les services radar du contr le de la CAG partir de la salle IFR ou de la vigie les diff rentes vid o mises disposition du contr leur sont utilis es comme suit l identification radar est tablie et maintenue par corr lation entre un cho primaire observ et un symbole vid o secondaire correspondant au code SSR affich par le pilote en cas de non fonctionnement du radar secondaire ou du transpondeur de bord l identification radar est r alis e en v rifiant que l cho radar primaire observ se trouve sur la ligne de position radiogoniom trique 29 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm associ e au radar le guidage radar est r alis en utilisant la vid o radar primaire brute ou filtr e les r glages en gain tant effectu es de telle sorte que les chos avions apparaissent nettement sur le fond de carte des reliefs les l ments composant l tiquette STRAPP indicatif ventuel et surtout Mode C sont utilis s sur initiative du contr le en fonction de la situation a rienne essentiellement en vue d assurer les espacements verticaux entre les a ronefs 19
447. produites en annexe 6 On note que l obstacle cot 823 m pris en compte dans la construction de la proc dure et qui d termine l altitude associ e au point d approche finale FAF situ 7 NM de STR ne figure pas sur le volet IAC Les altitudes prescrites pour chaque point de passage 5000 pieds 11 NM 4300 pieds 9 NM et 3660 pieds 7 NM de STR prot gent cependant de cet obstacle au niveau du FAF avec une marge de franchissement major e de 50 111 432 Cartes Air France L quipage utilisait pour ce vol les cartes a ronautiques mises sa disposition par sa compagnie c est dire les cartes dit es par le groupe Air France conform ment aux dispositions du Manuel d Exploitation d Air Inter Il convient de noter que l dition de cartes a ronautiques partir de la cartographie officielle n est soumise aucune r glementation En examinant les cartes utilis es par l quipage on note que l quipage disposait d un seul jeu de cartes de proc dure d approche les trajectoires d arriv es pour les pistes 23 et 05 sont regroup es sur un seul feuillet et aucune information ne permet de les diff rencier clairement Le tron on orient ANDLO STR SE trajectoire d arriv e sur autorisation ou instruction de l approche n est que partiellement repr sent e ANDLO et STR sont joints par un trait simple sans fl chage le tron on STR SE est omis la repr sentation graphique de la proc dure VOR DME 05 est dans
448. qu te pour retrouver d ventuels incidents survenus dans des circonstances comparables et ayant conduit ou tant susceptibles de conduire un taux de descente anormalement lev l insu de l quipage Ces recherches ont amen la commission questionner les organismes d enqu tes ou de recueil d incidents des principaux pays utilisateurs de l A320 et examiner le t moignage de nombreux pilotes fran ais de cet avion A l occasion de ces recherches dont le r sultat est expos pour l essentiel au paragraphe 1 17 6 il est apparu e qu au moins deux incidents tr s proches de l un des sc narios retenus pour l accident confusion de mode VS FPA s taient produits dans le pass dans diff rents pays sans que les autorit s de certification ni le constructeur ni les autres exploitants en aient eu connaissance e que ces v nements taient souvent connus de tel ou tel syst me de collecte d information sans que leur gravit potentielle ait t per ue et le plus souvent sans que la pr cision des informations disponibles soit suffisante pour fonder une analyse approfondie et des actions ventuelles e que des v nements de nature analogue se produisent en ligne sur diff rents types d avion sans que les quipages per oivent la n cessit d en faire un compte rendu leur compagnie ou aux autorit s de l aviation civile 23 42 appara t en cons quence que parmi les utilisateurs d A320 il existait des informa
449. qui concerne les cas identifi s de dysfonctionnement du FCU qui peuvent tre regroup s sous la d nomination corruption de la valeur de consigne de descente s lect e au FCU non d tect e par le syst me et provoquant une stabilisation de la vitesse verticale une valeur diff rente de celle voulue par le pilote nn 2 iS i 6 l exp rience en service connue au terme de la pr sente enqu te conduit une fr quence de l ordre de 10 par heure de vol un cas de FCU d fectueux identifi avec certitude ayant donn lieu trois occurrences de corruption pour environ un million quatre cent mille heures de vol Cette fr quence constat e ne remet pas en cause la d monstration formelle de conformit En effet celle ci prend en compte une probabilit de d faillance non d tect e du FCU qui inclue moins d une dizaine d autres modes de d faillances de 10 par heure de vol 23 313 Analyse des principes de certification La commission s est interrog e sur la validit du raisonnement sur le fond c est dire sur la justification de la classification des cons quences de la panne d un mode vertical du pilote automatique d un avion quelconque dans certaines phases de vol tout particuli rement en phases interm diaire et finale d une proc dure d approche dite classique On a vu que l valuation en vol conduisait juger la panne d tectable ou non d tectable Cependant en toute rigueur la d tection d une panne par un
450. r un autre accident r cent En ce qui concerne le FGGED le briefing effectu par le commandant vers 18h15mn mentionnait correctement les hauteurs associ es aux distances 9NM et 7NM sans mentionner explicitement qu il s agissait de valeurs minimales Cependant dans son analyse la commission n a pas retenu l ignorance ventuelle par l quipage qu il s agissait de valeurs minimales comme une explication plausible de la mise en descente anormale En cons quence la commission ne consid re pas que la figuration du profil vertical de l approche finale sur la documentation de bord ait pu jouer un r le significatif 22 536 La mise disposition d un seul exemplaire de carte d approche a t elle pu influer sur la conduite du vol Le fait qu un seul exemplaire de la documentation cartographique n cessaire soit fourni l quipage doit a priori forcer les pilotes communiquer Le pilote en fonction lit voix haute et exploite les cartes le pilote non en fonction assure un r le de surveillance active Par ailleurs dans le cas particulier du r seau Air Inter l exp rience acquise par les quipages permet pratiquement de se passer du support cartographique apr s le briefing Un inconv nient possible serait l impossibilit pour le pilote non en fonction de lire les documents en m me temps que le pilote en fonction Or la dur e de la phase d loignement environ deux minutes et demie semble avoir t suffisante pour permettre au copi
451. r aliser facilement une d c l ration pente constante Dans ce cas le commandant aurait t seulement pr occup par le besoin de contenir l augmentation constat e de la vitesse en utilisant les a rofreins pour pouvoir tablir la configuration temps 22 523 6 Mais on peut galement penser que l quipage ou du moins le commandant avait opt pour la seconde interpr tation En effet dans son briefing il traite de la mise en descente en disant on lib re 11 STR sans jamais voquer le FAF qui n est d ailleurs pas indiqu comme tel sur la carte d approche dont il dispose Avec cette perspective le sentiment d tre en retard pour n avoir pas tabli la configuration 3 avant la descente finale a pu s ajouter aux pr occupations du commandant concernant l interception de l axe d approche 145 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 22 523 7 On constate en effet que la mise en descente est command e alors que l avion est encore environ 9 de l axe d approche Cet cart l axe nominal tait tr s probablement convenablement indiqu par les indicateurs VOR de bord On a vu en effet cf 21 231 1 que rien ne signale une anomalie d indication ce moment du vol Selon toute vraisemblance le commandant tait donc conscient du fait qu il commandait la descente avec un cart par rapport l axe d approche nettement sup rieur ce que tol rent les r gles
452. r Inter a regroup dans un module unique le stage de maintien des comp tences et le contr le hors ligne Ce stage est intitul performances Il est suivi une fois par an Le programme de ce stage a t approuv par la DGAC Ce stage a pour objectif d actualiser les connaissances des pilotes concernant l A320 ainsi que leur savoir faire dans le cadre des t ches qui leur sont assign es au sein de l quipage Il fournit surtout l occasion de prendre en compte les incidents survenus en exploitation de r viser des proc dures particuli res et les proc dures de secours ou d urgence Le stage dure trois jours Le premier est consacr des cours en salle et les deux suivants au simulateur 2 s ances de 4 heures pr c d es d un briefing de 2 heures La premi re s ance consiste en un vol de type LOFT La seconde est consacr e au contr le hors ligne annuel effectu sur simulateur agr FFS en pr sence d un instructeur pilote de ligne de la compagnie et qui porte sur les exercices r glementaires de la qualification de type 18 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 17 25 El ments concernant l exploitation en ligne de l A320 Air Inter 17 251 L appariement des membres d quipage A la date de l accident la gestion de la constitution des quipages Air Inter comme dans la plupart des compagnies ne prenait pas syst matiquement en compte l exp rience des pilot
453. r PF 27 4 Jonod do r sartilion do mor caux d ailo ot d l omparago Pa KAA F ANNEXE 4 Plan de r partition des 3 principaux foyers d incendie 200 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm ANNEXE 5 Plan de r partition bord des survivants 201 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED 202 sur 246 D hre LA PORTE 1 D A t L Im 24 rar s A UTD am DIR mn n a am p qe mm a Adh apaia q m a Lu et a se Issues de voilure ANNEXE 7 Graphiques de param tres QAR http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Accident du F GGED 320 AIR INTER Mont Ste Odile le 20 nvior 1992 Et la totale J viomenr EGTA O TATE ei 27 2515 2655 235 2955 3015 Temps g n r sac 7 juillet 1992 Accident du F GGED AIO AIA INTER Mont Ste Odile le 20 janvier 1992 Ft Vitesse verti Hsdio aiii Pieds KU Vitesse m E 75 Roulis Deg s Pare g n r see 6 jiliet 1992 203 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Accident du F GGED A320 AIR INTER CRS S i N gt TE ba te in 73 ONF S oit n 2 dag 8 croit n 5 agia GER 1 doit ns f doit n oR j ii vitans Com de G
454. r le Ministre charg de l Aviation Civile Ces deux proc dures dont les finalit s sont diff rentes ont besoin chacune pour ce qui la concerne d utiliser un ensemble de mat riaux de base notamment les bandes d enregistrement des param tres de vol et des communications chang es dans le poste de pilotage Leur coordination a t organis e par l Instruction interminist rielle du 3 janvier 1953 relative la coordination de l information judiciaire et de l enqu te technique et administrative en cas d accident survenu un a ronef Elle a t compl t e par une lettre du 10 juillet 1989 aux procureurs g n raux qui pr cise que les bo tes noires devront avec l accord du magistrat saisi tres remises aux enqu teurs de l aviation civile dans les plus brefs d lais et contre d charge En outre compte tenu des pol miques qui s taient ouvertes apr s l accident de Mulhouse Habsheim au sujet des enregistreurs les autorit s administratives et judiciaires taient particuli rement conscientes dans le cas de l accident du Mont Sainte Odile de l extr me importance d une ex cution tout fait rigoureuse des premiers actes effectuer sur le site 118 52 Coordination des enqu tes sur l accident du F GGED 118 521 Premi res dispositions prises sur les plans administratif et judiciaire Pr venu 22h30 qu il tait saisi d une information pour recherche des causes de la mort la suite de l accident du F GGED le jug
455. r le chef de l OCV Ces examens en vol sont des indicateurs du niveau des candidats et de la qualit de leur pr paration l examen mais galement du respect des proc dures d exploitation pr vues par le manuel d exploitation Les r sultats des candidats issus d Air Inter ont t similaires aux r sultats nationaux d autre part un pilote inspecteur membre de l OCV faisait partie de l effectif des commandants de bord A320 d Air Inter Cette double appartenance lui permettait de vivre r guli rement la pratique quotidienne de l exploitation de l A320 En fait il a pu valuer le comportement que les copilotes avaient en volant en quipage avec lui Ce comportement n a appel de sa part aucune critique particuli re ni en ce qui concerne le travail en quipage ni en ce qui concerne les annonces Ce mode d information ne permettait pas l OCV d tre renseign sur le niveau professionnel des commandants de bord A320 17 332 4 En ce qui concerne le contr le de l application et de l ad quation des proc dures d exploitation de la compagnie des difficult s ont t rencontr es par le SFACT D une part la DGAC a constitu un corps de contr leurs en escale CTE Contr leurs Techniques d Exploitation dont les contr les ne concernent que l tat de la machine et de ses quipements et la disponibilit des documents requis y compris les pr parations et suivis des vols La cadence lev e des escales Air Inter sur les a rodrom
456. r num rique annonc e lors du briefing 32 42 l hypoth se tr s peu probable d une d faillance du FCU d faillance du bouton poussoir de changement de mode ou corruption de la valeur de consigne affich e par le pilote sur le FCU avant sa prise en compte par le calculateur du pilote automatique 32 5 Dans toutes ces hypoth ses retenues par la commission l accident a t rendu possible par l absence de perception par l quipage de l anomalie r sultante de trajectoire verticale manifest e notamment par une vitesse verticale environ quatre fois plus forte que la valeur de r f rence une assiette anormale piquer et une augmentation de la vitesse sur trajectoire 32 6 La commission attribue cette absence de perception de l quipage aux facteurs suivants dont l ordre de pr sentation ne pr tend pas tablir une quelconque hi rarchie 32 61 un fonctionnement de l quipage inf rieur la moyenne et caract ris par une pauvret notable des contr les mutuels et des contr les du r sultat des actions d l gu es aux automatismes Cette pauvret se manifeste en particulier par le non respect d une bonne part des annonces pr vues par le manuel d exploitation 177 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm et l absence des contr les de hauteur distance pr vus pour l ex cution d une approche VOR DME 32 62 un climat interne l quipage caract ris par une c
457. r s appuie tout instant sur la connaissance du pass le plus probable pour d terminer l avenir Au contraire du radar dont la vision d un plot dans le temps et dans l espace est tr s limit e il examine dans une fen tre spatio temporelle largement ouverte la situation de chaque plot selon ses ant c dents et son environnement vis vis des plots et des pistes voisines est donc m me de faire le meilleur choix sur des crit res pertinents pour r attribuer chaque plot la piste laquelle il appartient Un filtrage efficace lui permet ensuite de corriger certaines aberrations sinon d en att nuer les effets Ce traitement est malgr cela mis en d faut lorsque le syst me est confront des situations que les moyens informatiques actuels ne peuvent r soudre en raison de la limitation de la puissance de calcul Pour cette raison le syst me devient son tour g n rateur d erreurs car il est conduit faire des approximations qui rendront moins pr cis le calcul de certains param tres correcteurs et finalement la position calcul e des pistes Cela se traduit dans les faits par un l ger d calage les unes par rapport aux autres des pistes qui repr sentent dans le mod le interne le m me avion et sur l cran de contr le par un l ger saut de position chaque fois que la piste visualis e change de radar Compte tenu des r gles de s curit que le contr leur doit appliquer ces raisons ont conduit la Direction de
458. radar l claire une r ponse qui comprend son code d identification attribu mode A et l altitude pression de l appareil mode 112 211 Couverture radar de la r gion de Strasbourg Elle est actuellement assur e par trois radars La Dole radar install en Suisse sur une hauteur pr s de Gen ve 138 NM de STR Le relief jurassien masque son horizon vers le nord ce qui lui interdit toute d tection en dessous de 8000 pieds environ sur STR Chaumont Cirfontaines en Ornois radar monoimpulsion de nouvelle g n ration implant 87 NM l ouest de STR Le relief vosgien limite son horizon l altitude 4000 pieds environ la verticale de la balise STR Drachenbronn radar militaire fran ais situ 30 NM au nord de STR Aucun obstacle ne limite son horizon vers STR Un avion volant 5000 pieds sur STR est en principe d tect dans de bonnes conditions car il est vu sous un angle de site de 1 5 au dessus de l horizon La barri re vosgienne constitue en revanche un cran important dans la direction du sud ouest 112 212 trajectoires relev es La perception de la partie finale du vol de l accident par les radars cit s auxquels on a ajout le radar allemand de Pfalzerwald a donn lieu des enregistrements trajectographiques qui ont t regroup s la m me chelle sur la carte qui figure en annexe 11 Cette carte fait appara tre le couloir de dispersion des trajectoires vues par les radars Cette m me anne
459. ram tres Parce que les processus cognitifs 131 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm voluent fortement au cours de la phase d apprentissage et d appropriation elle a port un regard diff rent sur les figurations classiques et sur les figurations nouvelles Comme cela a d j t indiqu la commission reconna t le caract re subjectif des conclusions qu elle a tir de cette d marche Enfin tout en conduisant cette analyse critique sur certains aspects de la conception de l ergonomie des retours d information du poste de pilotage la commission est rest e consciente de la compl mentarit de tout effort dans ce domaine avec l application par l quipage de techniques de gestion des ressources et de surveillance appropri es telles qu enseign es par exemple dans les formations de type CRM Crew Ressource Management 22 342 Affichage des modes de pilotage automatique Le FCU comporte un affichage des modes s lectionn s Ce renseignement appara t en deux endroits sur la fen tre d affichage de la r f rence de trajectoire choisie HDG VS ou TRK FPA et dans la partie sup rieure de la fen tre d affichage de la valeur s lect e La hauteur des lettres est nettement plus faible que celle des caract res num riques et n est lisible qu en vision centrale Quoi qu il en soit cette signalisation ne constitue pas la r f rence principale En effet la philosophie de base
460. ran aise et am ricaine ont engag une proc dure de contr le de qualit Les premi res conclusions de ce contr le ont confirm les insuffisances de ce logiciel et la n cessit de les pallier Elles ont t communiqu es l quipementier qui s est engag d finir les corrections n cessaires avant la fin de l ann e 1993 Parall lement l autorit de certification fran aise a rendu obligatoire l application tous les appareils inscrits sur le registre fran ais des modifications pr conis es par l quipementier pour corriger les d fauts identifi s de ces quipements L autorit de certification am ricaine a engag de son c t un processus identique La commission prend acte des mesures prises et ne formule pas de recommandation compl mentaire CHAPITRE 4 5 RECOMMANDATIONS RELATIVES A LA SURVIE 45 1 Certification et utilisation des ceintures de s curit La commission a constat que les l sions subies par les victimes avaient t caus es dans un grand nombre 188 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm de cas par le choc contre le dossier du si ge plac devant chaque passager ou par sa ceinture de s curit Les r glements de certification pr voient que dans des conditions de d c l ration sp cifi es celles d un crash mineur les si ges et les ceintures de s curit doivent tre tels que leurs occupants ne souffrent d aucune blessure grave
461. rant en contact avec des parties chaudes des r acteurs A l tat vapeur le k ros ne peut tre enflamm en pr sence d une flamme ou d une tincelle d s que la temp rature atteint 42 C point clair A l tat liquide en contact avec une source de chaleur dont la temp rature est sup rieure 250 C le k ros ne s auto enflamme Du point de vue de l extension des foyers celui situ dans la zone avant a t le plus important Il s est probablement d clar au moment de l impact ou tr s peu de temps apr s Des examens r alis s sur des pi ces d alliage base de titane et des amalgames d alliage base d aluminium ont montr que la temp rature maximale laquelle ces l ments de l pave ont t soumis tait de l ordre de 700 C Le foyer situ dans la zone centrale droite du fuselage semble s tre propag retardement par coulement de carburant provenant sans doute des restes d un r servoir de l aile droite En effet un survivant gri vement bless aux chevilles a t moign avoir t br l bien apr s le crash malgr ses efforts pour s loigner du feu en progression Il semblerait toujours d apr s son t moignage que deux passagers survivants mais tr s gri vement bless s aient t atteints et carbonis s par le carburant enflamm qui se r pandait Le foyer situ dans la zone arri re est moins tendu que les premiers Il semble avoir t essentiellement aliment par le carbur
462. rant la branche de gauche et le chiffre 1 si on emprunte la branche de droite directions d finies face la figure La construction de l arborescence a d abord conduit d finir deux branches principales e la branche 0 regroupe l ensemble des hypoth ses dans lesquelles le taux de descente lev r sulte de la r action normale de l avion aux actions de l quipage sur les commandes e la branche 1 regroupe l ensemble des hypoth ses dans lesquelles le taux de descente ne r sulte pas de la r action normale de l avion aux actions de l quipage sur les commandes 21 122 Contenu de la branche 0 21 122 1 Dans ce premier ensemble qu on intitulera par la suite taux de descente effectivement command par l quipage et qui regroupe tous les cas o l avion a r pondu normalement aux actions de l quipage sur les commandes on a d abord distingu l ensemble des commandes volontaires branche 00 et l ensemble des commandes effectu es involontairement branche 01 c est dire sans que l quipage ait une conscience correcte de ce qu il demande r ellement l avion par l interm diaire des commandes de vol manuelles ou automatiques 21 122 2 En d veloppant la branche 00 on a examin s par ment e branche 000 l ensemble des hypoth ses pour lesquelles la commande volontaire d un taux de descente tr s lev r sulterait d une erreur de positionnement induite par une anomalie dans les donn es de navigati
463. rches La commission a reconstitu sommairement les op rations de recherches et de secours pr sent e partir des comptes rendus tablis par le RCC de Drachenbronn et par la Pr fecture du Bas Rhin et des t moignages recueillis par la gendarmerie L alerte a t d clench e 18h31 par l approche de Strasbourg qui a pr venu le centre de coordination et de sauvetage RCC de Drachenbronn le centre de contr le de Reims CRNA Est et la pr fecture du Bas Rhin 18h34 18H34 le RCC a d clench aupr s de la pr fecture le plan SATER 2 dans une zone centr e sur le Mont Sainte Odile Cette mesure a t confirm e au Directeur de la protection civile et au Groupement de gendarmerie de Strasbourg respectivement 18H39 et 18H43 18h56 la pr fecture a demand aux radio amateurs de rechercher une ventuelle mission sur les fr quences de d tresse 121 5 et 243 MHz A 19h09 la pr fecture sur demande du RCC a d clench la mesure SATER 3 dans un premier secteur de recherches entre le Mont Sainte Odile et Andlau tendu 19h30 un quadrilat re Mont Sainte Odile Barr Andlau Le Hochwald Une Alouette III de la s curit civile bas e sur l a rodrome de Strasbourg Entzheim a d coll 19h13 Cet appareil a effectu des recherches visuelles l ouest d une ligne rejoignant Barr au ch teau de Landsberg 49 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Cett
464. rches soient tudi s par les services comp tents et soient le cas ch ant inclus dans les plans appropri s 4 6 RECOMMANDATIONS RELATIVES AUX PROCEDURES DE CIRCULATION AERIENNE 46 1 Proc dures d approche d rogatoires La proc dure VOR DME 05 en vigueur Strasbourg l poque de l accident comporte trois caract ristiques d rogatoires aux termes de l Instruction N 20754 DNA du 12 octobre 1982 relative l tablissement des proc dures de d part d attente et d approche aux instruments L examen des conditions dans lesquelles s est d roul e l approche a montr que l appareil est sorti du virage de proc dure en aval du rep re d approche interm diaire et qu en cons quence ce segment m nag pour permettre la r duction de la vitesse de l avion et sa mise en configuration pour l approche finale a t tronqu En toute rigueur donc l appareil n ayant pas emprunt la totalit du segment d approche interm diaire les caract ristiques d rogatoires de ce segment n ont pas lieu d tre r examin s Pourtant la rapidit avec laquelle ont t r alis es les actions n cessaires la pr paration de l avion en fin de virage de proc dure aurait probablement pu tre temp r e par l ex cution d un palier apr s sortie du virage Ceci sugg re que l existence d un palier en approche interm diaire est en termes de s curit un l ment important dans la d finition d une proc dure d approche VOR DME En cons
465. re de l axe et les actions de pr paration de l approche finale et la mise en descente mais surtout de la fa on dont l quipage a g r ces particularit s cet gard la commission note un manque manifeste d anticipation que plusieurs des aspects tudi s au titre du chapitre 22 contribuent 146 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm expliquer exp rience de l quipage sur le type d avion et le type d approche relations l avion relations internes l quipage relations avec le contr le et modalit s du guidage radar 22 53 La documentation cartographique disponible bord 22 531 Introduction En ce qui concerne les documentations cartographiques disponibles bord du F GGED et compte tenu des circonstances de l accident la commission a limit son investigation aux documents susceptibles d tre utilis s lors de l arriv e et de l approche Les volets de proc dure figurent en annexe 6 et sont d crits au 111 43 Conform ment au Manuel d Exploitation des A320 d Air Inter l quipage du F GGED disposait d un seul exemplaire des cartes dit es par la compagnie Air France Il est en effet possible pour un exploitant d utiliser une documentation a ronautique autre que la documentation officielle dit e par le Service de l Information A ronautique SIA II convient de noter que la compagnie Air France adapte ses publications cartographiques aux sp cifici
466. re de rapprochement ne soit pas engag e tant que la d viation de l aiguille de l indicateur VOR est sup rieure la moiti de l chelle ce qui correspond une d viation de 5 Il n existe pas de r glementation stipulant explicitement les consignes de pilotage applicables dans l ex cution d une proc dure d approche aux instruments En France les textes relatifs l tablissement et l utilisation des proc dures d approche aux instruments sont l Instruction N 20754 DNA et le M mento l usage des utilisateurs des proc dures d approche et de d part aux instruments Ce second document a essentiellement pour but de pr senter aux utilisateurs les principes de base et les hypoth ses retenus pour la construction des proc dures de mani re en d gager certaines r gles d ex cution des manoeuvres effectuer Il en ressort notamment des tol rances de pilotage dont le respect garantit le maintien de la trajectoire de l avion dans le volume de protection de l approche En cons quence la commission recommande e que les organismes de formation et les exploitants s assurent que les m thodes de pilotage adopt es soient compatibles avec les seuils de tol rances de pilotage pris en compte dans l instruction N 20754 DNA relative l tablissement des proc dures de d part d attente et d approche aux instruments 46 3 Formation au guidage radar et la phras ologie associ e Le contr le d approche de Strasbourg a fou
467. rement des axes routiers et par l tat des routes neige et verglas De plus dans les conditions du moment la coordination entre les diff rents acteurs directeur des secours et gendarmerie install s Barr et direction m dicale stationn e Obernai en a peut tre t rendue plus difficile D autre part en ce qui concerne l option de ne pas faire partir d l ment avanc d s que la zone des recherches a t pr cis e la commission a not que les quipes les mieux rod es aux interventions sur polytraumatismes graves sont arriv es trop tard pour pouvoir intervenir sur le site et sont rest es sur la route d partementale comme moyen d accueil des bless s Les interventions m dicales sur le site paraissent n avoir 171 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm t le fait que de deux m decins militaires du 153e r giment de Mutzig et d un m decin militaire de la Base a rienne 124 de Strasbourg Entzheim tous trois ind pendants du dispositif m dical et de secours En outre il semblerait que deux m decins civils au moins dont un non identifi soient galement intervenus sur le site Ce sont les m decins pr sents sur le site qui ont examin et autoris le transport d une partie des bless s en fonction de leur tat des moyens dont ils disposaient et des conditions climatiques 24 43 La commission note enfin que deux victimes ult rieurement d c d es taient
468. res secours service d ordre badauds journalistes En montant vers le site de l accident les m decins et secouristes ont crois la colonne descendante Les bless s ont alors t pris en charge sur des brancards et transport s sur la d partementale o se trouvaient les ambulances C est partir d environ 1h30 que les vacuations vers les h pitaux de la r gion ont commenc Deux victimes sont d c d es pendant l vacuation primaire du site de l accident vers les ambulances CHAPITRE 1 17 ESSAIS ET RECHERCHES 117 1 Expertise des ensembles propulsifs de l APU et du carburant 117 11 Expertises des moteurs L expertise des deux moteurs a t conduite la SNECMA dans ses locaux techniques de Villaroche Les d montages ont consist s parer les modules avant module fan et arri re module turbine basse pression et effectuer le d sassemblage du module haute pression Les constatations correspondantes sont r sum es ci apr s et sont valables pour les deux moteurs 117 111 Rotors basse pression BP fan compresseur BP et turbine BP En phase de p n tration dans les arbres les rotors BP tournaient comme le d montre la pr sence massive de gros morceaux de bois dans les soufflantes et la pollution de la veine d air par des d bris v g taux en particulier de la sciure jusqu au niveau du carter d chappement Cette pollution g n ralis e s tend au compresseur BP la chambre de combustion
469. reux quipements du moteur fix s la p riph rie du carter de fan ont t arrach s et diss min s sur le site La partie arri re compresseur haute pression chambre de combustion turbines haute et basse pression tuy re se trouve coinc e sous un l ment de fuselage axe de rotation sensiblement horizontal Le dispositif d inversion de pouss e a t tr s endommag en particulier au niveau des attaches sur le m t d form es et rompues Deux des v rins hydrauliques de commande d inversion de pouss e sont visibles Leurs tiges sont en position rentr e Les deux parties du r acteur ne portent pas de traces de feu significatives 113 14 R acteur droit Le r acteur droit est rest entier et attach son m t sur un tron on de voilure son axe de rotation tant sensiblement horizontal dans le sens de la trajectoire Aucune aube de fan ne manque certaines sont rompues la plupart sont d form es et portent de nombreuses traces d ingestion de bois Les vannes de d charge du compresseur basse pression VBV sont en position ouverte et les v rins de VSV en position tige sortie VSV ferm e 42 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Comme sur le moteur gauche de nombreux quipements du moteur fix s sur le carter de fan ont t arrach s et diss min s sur le site Le dispositif d inversion de pouss e a subi des dommages importants son syst me
470. rieur D fense du 08 septembre 1987 parait n avoir pas bien fonctionn notamment dans le sens PC fixe vers RCC le RCC n a en effet t inform que de deux des t moignages qui avaient t re us du terrain Ceci peut provenir de difficult s rencontr es au PC fixe pour faire la synth se des informations re ues La commission a remarqu cette gard que ces difficult s de coordination et de remont e des renseignements en provenance des unit s engag es sur le terrain notamment vers les PC fixes et organismes SAR taient d j apparues fr quemment dans les op rations SATER En fonction des informations dont il disposait il semble que le r le du RCC pour pr ciser le polygone des recherches terrestres se soit limit quelques indications transmises au PC fixe 20H15 confirmation du premier polygone et demande de ratissage dans la r gion du Buchenberg 21h25 demande d envoi de moyens terrestres entre le ch teau de Landsberg et la cote 826 La Bloss 22h04 communication de la derni re position connue par le centre de Reims et indication de la Bloss comme lieu possible de l accident 24 24 La conduite des op rations de recherche terrestres a donc essentiellement t assur e par les repr sentants du Pr fet du Bas Rhin Un PC fixe a t activ imm diatement la pr fecture Le PC op rationnel a t install Barr 20h45 Le rassemblement des moyens de secours pompiers SAMU s est op r partir de 19h
471. rieur l hein Deux secondes plus tard le commandant revient une repr sentation ROSE VOR sur son ND temps QAR 2971 Les proc dures Air Inter recommandent cette 120 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm pr sentation sur le ND du pilote aux commandes si la navigation du FMGS est d clar e en LOW ACCURACY ou lorsque les informations brutes ne correspondent pas la g om trie pr sent e sur le ND Ce choix qui offre une pr sentation tr s proche de celle des instruments conventionnels pouvait galement r sulter d une pr f rence conjoncturelle du commandant A 18h19mn15s le copilote renouvelle son annonce t es int rieur l hein il aurait fallu q tu ouvres au z ro sept z ro Le commandant r pond ouais ouais et s lecte le nouveau cap 066 voir 117 5 Le copilote ajoute imm diatement au moins L avion arrive au cap 052 et repart imm diatement en virage droite vers le cap 066 A 18h19mn23s le contr le autorise l avion l approche finale et indique qu il passe le travers droit d ANDLO Cette ambigu t vu de l avion il s agit du travers gauche n est pas relev e par l quipage A 18h19mn30s temps QAR 2998 le commandant demande la sortie des volets vers la position 2 et pendant que le copilote l ex cute il modifie 18h19mn32s le cap s lect et affiche 071 Le QAR enregistre le d but de la sortie des volets vers la position
472. risation quipage deux Les dispositions r glementaires applicables arr t du 20 ao t 1956 puis arr t du 5 novembre 1987 demandent qu une enqu te sp cifique soit men e par le SFACT et l OCV lors de la mise en exploitation d un avion de plus de 40 tonnes avec un quipage deux Cette enqu te concerne les moyens mis en place personnels navigants et au sol formations et structures d encadrement moyens mat riels documentation manuel d exploitation Elle comporte des contr les par l OCV de l instruction des personnels navigants en cours d instruction et lors des premiers vols en ligne ainsi que des contr les de l application du manuel d exploitation r alis s conjointement par le SFACT et l OCV A ce titre au mois de mai 1988 quatre quipages ont t observ s au simulateur par un pilote inspecteur de l OCV qualifi A320 stage A roformation et par ailleurs commandant de bord A300 Air Inter Au mois d ao t 1988 un autre pilote inspecteur de l OCV commandant de bord dans une autre compagnie a effectu deux vols en ligne au titre de l enqu te quipage deux l un avec un cadre d Air Inter pilote de l quipe de marque et l autre avec un commandant de bord instructeur Il convient de noter qu en fin d ann e 1988 pendant la p riode de mise au point de la formation autonome Air Inter le pilote inspecteur commandant de bord sur A300 Air Inter a suivi un stage complet de qualification de type A320 a
473. risque le copilote a subi un test d effort en f vrier 1991 test consid r comme n ayant montr aucune anomalie cardiaque L expert notait dans le compte rendu de visite du 25 septembre 1991 revoir dans trois mois pour contr le clinique et biologique II n y a pas de trace d une nouvelle visite au CEMPN depuis cette date mais elle n avait pas de caract re obligatoire 114 22 Analyses toxicologiques Le rapport d expertise m dico l gale fait tat de restes mortels tr s fragment s et partiellement carbonis s Sept l ments ont t identifi s ne permettant pas de reconstituer l ensemble du corps La reconstitution du corps a pu tre tablie par l tude comparative des g notypes des diff rents fragments sans qu il ait pu tre effectu d identification par lien de parent L identification du corps du copilote est cependant formellement tablie par concordance partielle des donn es odontologiques ante mortem et post mortem par son collier de barbe et par ses effets vestimentaires Un fragment de muscle stri et un fragment de paroi gastrique ont t pr lev s pour analyse La recherche de substances toxiques ou m dicamenteuses a t effectu e dans les m mes conditions que pr c demment d crites pour le pilote Elle n a mis en vidence aucune des substances recherch es La recherche d alcool thylique a t r alis e dans les m mes conditions que pour le pilote Elle a montr comme r sultats 0 90 mg g
474. rm e mais qui peut dans certains cas appara tre un peu condescendante vis vis des personnes qu il estime moins rapides que lui comprendre 15 125 Conditions de travail Ses conditions de travail pendant le mois pr c dant l accident ont t conformes la r glementation en vigueur y compris pendant les derni res 48 heures o il tait en repos 15 13 Maintien et contr le des comp tences En 1990 et 1991 les entra nements et contr les p riodiques des deux pilotes ont t conformes la r glementation quant leur chelonnement dans le temps et ont donn lieu des appr ciations de niveau professionnel favorables il n y a pas de critique particuli re ni de remise en cause 15 14 Etude des qualifications A320 de l quipage Note une pr sentation plus d taill e des programmes de qualification de type figure au 17 23 Suivi par les deux pilotes le stage de qualification de type A320 a t pr c d du stage Avions nouveaux qui est un stage d information sur les technologies nouvelles utilis es sur les avions modernes Ce stage de qualification de type a t conforme au programme approuv par la DGAC En particulier deux approches classiques ont t faites sur simulateur Il a donn lieu une appr ciation globalement satisfaisante pour les deux pilotes Il a t toutefois reproch au copilote de trop intervenir dans le d roulement du vol M me si souvent ses interventions taient
475. rni re g n ration En cons quence la commission recommande e que soit entreprise une tude des pratiques quotidiennes en mati re d annonces une analyse des causes de d litement des apprentissages dans ce domaine et une recherche de m thodes et de proc dures suffisamment stables dans le temps pour la surveillance des automatismes de haut niveau ainsi que pour le contr le mutuel au sein de l quipage CHAPITRE 4 2 RECOMMANDATIONS RELATIVES AUX DISPOSITIFS D ALARME DE PROXIMITE DE SOL 42 1 Point sur la r glementation relative l emport du GPWS La commission a recommand d s le 20 f vrier 1992 que la r glementation fran aise soit amend e dans les meilleurs d lais pour rendre obligatoire pour des a ronefs de transport a rien l emport d un dispositif avertisseur de proximit du sol GPWS dans les m mes conditions techniques que celles sp cifi es par le paragraphe 6 15 de l Annexe 6 la Convention de Chicago Compte tenu de la d cision prise par le Ministre le 24 f vrier 1992 la suite de cette recommandation la compagnie Air Inter a proc d en 1992 l quipement de toute sa flotte en GPWS De plus l arr t du 5 novembre 1987 relatif aux conditions d utilisation des avions exploit s par une entreprise de transport a rien a t modifi par arr t du 12 janvier 1993 Le paragraphe cit ci dessous a t ins r Tout avion quip de moteurs turbine de trente et un passagers et p
476. rni un guidage radar l quipage du F GGED sur une portion de son approche VOR DME L examen de ce guidage et de la phras ologie utilis e par le contr leur a montr que d une part ce guidage n avait pas permis l quipage de passer la verticale du rep re d approche interm diaire et que d autre part plusieurs reprises les informations de position n taient pas formul es conform ment la phras ologie r glementaire et pouvaient poser des probl mes d interpr tation L analyse faite au 22 6 montre que les instructions de route fournies l quipage dans le cadre du guidage radar ont contribu courter le segment d approche interm diaire pr vu dans la d finition de la proc dure d approche pour la pr paration de l avion l approche finale Elles ont galement pu contribuer aux difficult s de capture de l axe d approche qu il a prouv es Ceci a pu influer sur le comportement de l quipage et l inciter au moins momentan ment une pr cipitation dans l ex cution des commandes n cessaires la pr paration de l avion et la mise en descente La commission note que l volution de la r glementation relative au guidage radar en approche traite cet aspect en garantissant priori l ex cution d un palier avant la mise en descente pour l approche finale Le RCA 3 121 dat du 16 mars 1992 et applicable partir du 2 avril 1992 stipule entre autres crit res que le guidage fourni doit permettre aux a ronefs
477. roideur de l ambiance constat e dans le poste de pilotage 22 42 Analyse du comportement individuel des pilotes au cours du vol de l accident Le commandant de bord pr pare une strat gie d arriv e Strasbourg d s le d but du vol et cherche se tenir ce qu il a planifi aussi longtemps que possible perc e ILS 23 puis perc e ILS 23 suivie d une approche indirecte 05 II ne retient donc pas la suggestion du copilote pour une approche VOR DME 05 probablement directe dans l esprit de celui ci Ensuite pour viter une attente la verticale de SE le commandant de bord accepte de r aliser une proc dure VOR DME 05 assortie de la proposition de guidage radar du contr leur de Strasbourg Sortant de la strat gie qu il avait pr par e il semble partir de ce moment l se situer l g rement en retard par rapport au d roulement du vol Bien que le commandant de bord lui ait fait remarquer deux l gers manquements oubli de r pondre un appel du centre de Reims et insertion de la MDH dans une case inapropri e du MCDU QAR 1923 le copilote quant lui para t s adapter facilement l volution des circonstances et rester en avance sur le d roulement du vol quitte prendre certaines initiatives sans pr venir le commandant de bord insertion d une approche VOR 05 au FMGS apr s coute de l ATIS De m me il rel ve et fait corriger une erreur du commandant de bord sur la valeur du QFE Enfin lors du virage de capture d
478. rreurs de commande sur le syst me 162 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 23 32 La certification de l ergonomie du poste de pilotage 23 321 Enseignements de l accident et de l exp rience en service 23 321 1 Lorsqu elle a analys le processus accidentel du point de vue de l interface entre l quipage et l avion voir en particulier 22 3 la commission est parvenue aux conclusions suivantes 1 la conception du dispositif de commande et de contr le des modes et des param tres de pilotage automatique de la trajectoire dans le plan vertical est telle que e d une part la probabilit de confusion dans le mode s lect est plut t lev e dans certaines situations e d autre part la coh rence entre le mode s lect et l unit d affichage de la valeur cible s lect e est un l ment critique de s curit 2 la pr sentation des param tres de contr le de la trajectoire dans le plan vertical convient une information correcte d un quipage convenablement conscient de sa trajectoire mais n offre pas les meilleures chances d alerte un quipage en erreur de repr sentation cet gard 23 321 2 Lorsqu elle a examin les enseignements possibles du retour d exp rience la commission a trouv une coh rence entre les conclusions pr c dentes et les l ments suivants e l existence d un taux d erreur lev sur la s lection des modes verticaux du pil
479. rs d une charge de travail importante introduction de pannes et conditions op rationnelles s v res Les conclusions de ces valuations sont consign es dans les documents intitul s Dynamic Workload Analyses Simulator Campaign Analytical Workload Calculations r f rence 00D102A0001 COS et Dynamic Workload Analyses Flight Campaign Analytical Workload Calculations m me r f rence Chaque vol y est d crit par le contenu du sc nario l histogramme de la charge de travail valu e par l quipage et l observateur et le journal des v nements significatifs Une analyse des erreurs commises par les quipages figure dans le rapport CEV n 14 CEV IS SE AV Ont t retenues comme erreurs de l quipage les actions ou non actions des quipages d viant de celles normalement reconnues comme conformes aux r gles de l art de la profession en la mati re Selon le document cit l analyse de ces erreurs a t faite en vue de d tecter celles qui pourraient justifier des actions correctives sur les proc dures les check lists ou l avion A cette fin les erreurs recens es au cours des vols au simulateur ou des vols r els ont t class es selon les deux crit res suivants e un crit re de gravit M erreur mineure l erreur importante S erreur affectant la s curit du vol e un crit re de causalit 83 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm
480. rsqu un stimulus fait partie du champ d attention et concorde avec la repr sentation mentale le seuil de perception correspondant est faible Dans le cas contraire il peut tre tr s lev Dans le vocabulaire employ par la commission dans la suite le pouvoir d alerte d une information est sa capacit franchir les seuils cognitifs en dehors du champ d attention et ou malgr une inad quation de la repr sentation mentale Le fait que ces seuils puissent tre tr s lev s et en particulier le fait que les repr sentations mentales soient tr s stables et r sistent parfois spectaculairement aux signaux discordants ne signifie pas qu ils soient infranchissables La commission n a pas consid r non plus que toutes les pr sentations de l information soient de ce point de vue quivalentes bien au contraire L intensit du signal physique taille sonorit luminosit colorim trie dynamique rapport e son environnement lui a sembl un param tre vident du pouvoir d alerte La nature du codage le degr d analogie avec le ph nom ne r el repr sent la nouveaut et le niveau d abstraction de la symbologie en d terminant la complexit des processus cognitifs activer pour le d codage lui ont galement paru jouer un r le important cet gard En application de cette compr hension et de ces crit res la commission a port un certain nombre de jugements sur la pr sentation instrumentale de diff rents pa
481. rt e 7 vols de 4 tapes le huiti me vol tant le contr le en ligne S il juge le stagiaire insuffisamment pr par l instructeur a la possibilit de demander un ou plusieurs vols suppl mentaires Le manuel d adaptation en ligne de la compagnie recommande d effectuer une approche classique lorsque les conditions m t orologie circulation a rienne le permettent 17 237 un second module compl ment technique L objectif de ce module qui prend place 30 jours apr s le contr le de l cher en ligne est de permettre aux pilotes une fois acquise une certaine exp rience personnelle sur l avion de reprendre l tude des principaux syst mes de certaines interventions simples effectu es en escale et de l utilisation de la MEL Ce module dure 4 jours et comprend une s ance de FFS de 2 heures en quipage constitu au cours de laquelle est effectu le contr le d aptitude aux d collages non classiques et aux approches de pr cision Catll et Catlll y compris l utilisation du HUD pour les commandants de bord 17 24 Le maintien et le contr le des comp tences Les exigences r glementaires concernant le maintien et le contr le des comp tences sont un stage annuel de maintien des comp tences un contr le annuel effectu au cours d un vol commercial et portant sur la connaissance et le respect du manuel d exploitation un contr le annuel effectu hors ligne et portant sur les exercices de la qualification de type Ai
482. rt au relief qu il survole ou vers lequel il se dirige condition qu il ait en m moire la topographie de ce relief Le m me processus pourrait tre utilis pour positionner les avions par rapport aux zones statut particulier D crire le contour volumique des zones ne pr sente aucune difficult En ce qui concerne la mod lisation du relief l Institut G ographique National dispose d une base de donn es num ris es du relief qui remplit les conditions requises Elle est la source partir de laquelle le syst me peut construire sa base de donn es g ographiques internes Le syst me de surveillance d termine chaque renouvellement de l information radar le domaine d volution de chaque appareil afin de v rifier sur des crit res pr d finis ou pr visionnels s il ne se mettra pas en danger br ve ch ance L efficacit du syst me repose essentiellement sur une pr diction fiable et suffisamment anticip e de la trajectoire de l avion Il faut en effet viter de g n rer des alarmes non justifi es qui d cr dibiliseraient le syst me tout en adoptant des marges de s curit suffisantes qui permettent l quipage de r agir temps La Direction de la Navigation A rienne a d j pu v rifier en 1991 que le MSAW pouvait apporter une aide au contr leur dans le domaine de la surveillance des zones statut particulier Elle poursuit cette action et fait une valuation approfondie du logiciel afin de v rifier
483. ructur e re ue dans son apprentissage initial expliquent la n cessit de certaines mises niveau Cependant partir de l obtention du brevet de pilote de ligne ce pilote s affirme et dans le cadre d une compagnie structur e son application et ses qualit s professionnelles prennent le dessus sur les lacunes de sa formation initiale assimile tardivement dans son cursus professionnel mais efficacement et en confiance les diff rentes m thodes de travail en quipage dans le transport public Les t moignages de ses coll gues et de ses instructeurs et les observations qui figurent sur son dossier professionnel font appara tre le commandant de bord comme un professionnel appliqu Ils montrent qu il s agit d un homme r serv calme prudent h sitant s engager sans avoir bien compris la situation Ce c t 7 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm attentif prudent parfois m me perfectionniste li une certaine lenteur le conduirait privil gier la pr paration bien r fl chie du vol sur des improvisations de derni re minute o il pourrait se sentir plus vuln rable 15 115 Conditions de travail Ses conditions de travail pendant le mois pr c dant l accident ont t conformes la r glementation en vigueur 15 12 Copilote Homme 37 ans Employ la Compagnie Air Inter depuis le 9 mars 1990 15 121 Brevets et licences Brevet et
484. ructure de l avion La fr quence lev e de certaines l sions subies par les victimes a amen la commission d enqu te examiner les essais et v rifications effectu s par le constructeur ou l administration pour s assurer de la conformit de cet avion dans la configuration choisie par Air Inter avec les exigences r glementaires en mati re de si ges et de ceinture de s curit Les exigences de certification concernant le si ges passagers et les ceintures sont fix es par les paragraphes JAR 25 785 a JAR 25 785 c et JAR 25 785 i du r glement conjoint de certification europ en Dans le cadre de la certification de type les si ges passagers et les ceintures correspondantes ne sont pas identifi s de fa on individuelle car ces quipements sont d une fa on g n rale choisis par la compagnie utilisatrice Cependant les exigences qui leur sont applicables sont contenues dans un document approuv par les autorit s de certification intitul si ges passagers sp cification cadre Pour ce qui est de la certification individuelle de chaque avion l avionneur pr sente pour approbation aux autorit s comp tentes un dossier dans lequel la conformit aux exigences de la certification de type est d montr e pour les quipements sp cifiques cet avion Le dossier remis par Airbus Industrie pour approbation de la cabine passagers de l avion F GGED dossier ref MBBTLQ 21 135 03 88 Edition 4 se r f re pour les si ges passag
485. s 1993 A l poque de l accident la r glementation fran aise n imposait pas le GPWS En date du 31 d cembre 1991 environ 75 des appareils exploit s par des compagnies de transport fran aises et r pondant aux crit res d emport d finis par l OACI taient quip s en GPWS La compagnie Air Inter tait une des rares compagnies fran aises ne pas avoir de GPWS sur des avions tels que ceux vis s par la norme OACI Le 16 d cembre 1991 dans une lettre adress e Air Inter et sign e par le chef du Bureau Conduite de l A ronef le SFACT s tonnait que les A320 de cette compagnie ne soient pas quip s de GPWS et interrogeait cette compagnie sur la politique qu elle adopterait en mati re d emport de GPWS sur A320 ainsi que sur les autres appareils de sa flotte Une enqu te r cente vient de me confirmer qu aucun de vos appareils n est quip de syst me de d tection de proximit de sol GPWS Je partage le point de vue de l Organisme de Contr le en Vol qui s inqui te de cette situation et regrette que vos AIRBUS A320 pourtant disposant en s rie des commandes et c blages n cessaires n en soient pas dot s Enfin bien que la r glementation dans ses dispositions actuelles ne pr voit pas une obligation d emport pour ces dispositifs le GPWS dans ses derni res versions s est av r tre un l ment essentiel dans la pr vention d accidents Je vous rappelle que l OACI dans son annexe 6 le consid re comme devant
486. s alarmes non repr sentatives de situations dangereuses ont t nombreuses En cons quence prenant en compte notamment le taux constat d alarmes non justifi es l administration fran aise a consid r que le GPWS apportait un gain pour la s curit beaucoup moins positif que ce que d claraient ses promoteurs De plus elle a jug la politique commerciale de Sundstrand tr s agressive et ne souhaitait pas rendre obligatoire un dispositif prot g par un brevet industriel et pour lequel un constructeur d tenait donc un monopole de fait C est tout le sens de la lettre faite l OACI en 1977 qui pr cise que l emport du GPWS devrait avoir au plus le statut de pratique recommand e et non pas de norme L OACI ayant n anmoins pris la d cision d inclure l emport du GPWS dans ses normes la France avait en 1978 notifi une diff rence A la suite d une enqu te post rieure de l OACI concernant les diff rences nationales la France a r pondu par erreur que sa r glementation ne comportait pas de diff rence avec l Annexe 6 De ce fait la mention d une diff rence fran aise sur ce point a disparu de l Annexe 6 L laboration d une r glementation op rationnelle europ enne commune a d but en 1990 au sein des JAA 87 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Joint Aviation Authorities Les projets de textes pr voient l obligation d emport des GPWS partir du 1er mar
487. s au plan de vol pour une approche ILS 23 ANDLO n tait donc pas affich sur l cran de navigation L instruction re ue a impos une action du commandant d crite dans le 117 723 Cette critique du commandant n est pas suivie d une remise en question de sa strat gie d approche ni d une interrogation adress e au contr leur sur la route suivre apr s ANDLO L quipage n a probablement pas tabli de relation entre cette instruction et le fait que le contr leur de Strasbourg avait pr vu qu il fasse une approche directe et donc qu il passe par ANDLO 22 63 Phase du vol contr l e par l APP de Strasbourg 22 631 L arriv e sur ANDLO Le contact direct entre le F GGED et l APP est tabli pour la premi re fois au cours de ce vol 18h09m01s On remarque que l quipage n accuse pas r ception de l information Oscar diffus e par l ATIS de Strasbourg Ceci n est pas conforme la phras ologie r glementaire De m me la r ponse de l APP n est pas conforme la phras ologie r glementaire En effet le contr leur aurait d s assurer aupr s de l quipage qu il tait bien en possession des informations de l ATIS ou mieux donner directement l quipage tous les l ments qu il tait sens recevoir sur l ATIS D s le premier contact l APP autorise l A320 proc der sur le point ANDLO en lui demandant sa distance proc dez ANDLO votre distance L instruction de route est l encore incompl te Elle aurait d
488. s autres v nements signal s Airbus Industrie on rel ve des cas de non capture de niveau ou d altitude s lect Les cas signal s par d autres exploitants de l A320 se retrouvent dans ceux cit s ci dessus 117 64 Conclusion Ce paragraphe ne refl te que les v nements qui ont t m me tardivement rapport s Il est tr s probable qu il ne soit pas exhaustif tant en ce qui concerne les v nements d origine op rationnelle que les v nements d origine technique Le probl me du retour d exp rience est d velopp au 118 6 De plus les v nements cit s aux 117 621 et 117 623 n ont pas fait l objet d une tude pr cise ils sont donc connus d une fa on incompl te 117 7 Recherches relatives au donn es plan de vol affich es sur les crans de navigation Afin de tenter d identifier les manoeuvres effectu es par l quipage sur les instruments de navigation et sur le FMS de l avion un simulateur de vol d Air Inter a t utilis Seuls sont expos s ici les l ments de cette simulation qui sont relatifs la derni re phase du vol apr s le survol de STR Toutes les possibilit s qui ont pu tre envisag es ont t explor es On notera que l incertitude concernant les actions de l quipage a emp ch d tablir formellement quelles taient les donn es plan de vol affich es sur l cran de navigation du commandant 117 71 Actions de l quipage sur le plan de vol avant le survol de STR C
489. s dans la performance de l quipage Elle a relev en particulier l absence d annonces sur les valeurs de consigne sur le changement de mode de pilotage automatique et sur le contr le vertical de la trajectoire dans la phase finale du vol Elle a galement relev dans cette phase la mise en descente de l avion alors que celui ci se trouvait encore environ dix degr s de l axe d approche pr vu par la proc dure La r glementation fran aise et celle des grands pays a ronautiques pr voit que le niveau professionnel des quipages est d termin et v rifi par l exploitant lui m me l issue des phases de qualification de type et d adaptation en ligne et lors des contr les annuels r glementaires Par ailleurs l efficacit de ce contr le est en principe surveill e par la DGAC dans le cadre de l exercice de sa tutelle technique 23 212 La commission a donc cherch recueillir le jugement port sur les pilotes du F GGED par le syst me de formation de maintien et de contr le des comp tences de la compagnie elle m me puis elle a cherch des r f rences externes d valuation de l efficacit globale de ce syst me La commission a en cons quence examin les modalit s de l exercice du contr le exerc par la DGAC sur l exploitation de l A320 Air Inter La description de ces modalit s figure au paragraphe 17 3 du pr sent rapport Compte tenu de la raret des documents d inspection ou de contr le en vol existan
490. s des personnes concern es et interdire toute utilisation r pressive L exploitant transmettra la premi re date anniversaire de l autorisation un rapport de synth se sur l exploitation des avions couverts par l autorisation notamment les r sultats g n raux de l analyse des vols et les enseignements tir s 118 624 Par ailleurs la r glementation fran aise dans ce domaine comprend l Instruction IGAC 300 du 3 juin 1957 concernant les dispositions prendre en cas d irr gularit d incident ou d accident d aviation Cette instruction d finit deux types d v nements qui font intersection avec le concept d incident tel que d fini dans 95 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm l annexe 13 de l OACI les irr gularit s d exploitation d finies comme l un des v nements suivants retard au d part de plus de deux heures demi tour en vol atterrissage sur un a rodrome non pr vu au plan de vol et les incidents d finis comme toute infraction aux r glements de la circulation a rienne aux r glements op rationnels ou tout v nement ayant fait courir un risque aux personnes et au mat riel m me s il n a pas entra n d irr gularit d exploitation Vis vis de ces v nements cette instruction tablit les obligations suivantes e un exploitant de transport public de notifier les irr gularit s d exploitation et d en tablir un relev
491. s pour ces proc dures est nettement moins grand que celui concernant les approches ILS Pour ce qui concerne le type d avion particulier le programme de qualification de type pr voit que soient effectu es trois approches VOR et une approche NDB par quipage Une approche VOR est demand e lors du contr le final Enfin le livret p dagogique d adaptation en ligne d Air Inter recommande aux instructeurs de faire pratiquer une approche VOR NDB ou ILS sans glide chaque fois que cela est compatible avec le trafic d a rodrome Une statistique portant sur environ vingt cinq stagiaires permet d estimer cinq ou six le nombre d approches VOR ou NDB pratiqu es par chaque stagiaire avant le 143 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm l cher en ligne Le nombre d heures de vol effectu es par les deux pilotes du F GGED depuis leur l cher en ligne ne permet pas de supposer qu ils avaient augment cette exp rience de fa on significative Une investigation a montr d autre part qu aucun des deux n avait d j effectu une approche VOR DME Strasbourg en A320 22 522 La proc dure d finie par la compagnie Air Inter La proc dure d finie par la compagnie Air Inter dans le Manuel d Utilisation tome 1 proc dures normales approche classique et synoptiques associ s pour l ex cution d une approche VOR DME pr voit les l ments suivants e le moyen de radionavigation servant de base
492. se de l antenne VOR SB N 34 1044 modification N 22956 117 333 Examen des NOTAM en vigueur le jour de l accident L examen des NOTAM n a pas mis en vidence d anomalie susceptible d affecter la pr cision des informations VOR au cours de l approche Rappel dans la database les stations VOR et TACAN de Strasbourg taient d clar es non co implant es En cons quence le FMS n exploitait pas le VOR STR 117 334 Examen des messages ACARS Au cours du vol respectivement vingt cinq et trois minutes avant l accident le syst me ACARS a transmis le message VOR1 No data from control source et le message VOR2 No data from control source La signification de ces messages est sans rapport avec une ventuelle indication VOR erron e 117 335 Examen du QAR fr quences s lectionn es Les deux r cepteurs VOR taient accord s sur la fr quence de la station STR Le fait que la fr quence VOR soit enregistr e sur le QAR montre que le logiciel de surveillance de l quipement n avait pas d tect de d faut de fonctionnement 117 336 Examen du VOR S N 894 qui quipait le F GGED Seul le r cepteur VOR S N 894 a t r cup r sur le site de l accident Les m moires non volatiles de son BITE ont t lues chez l quipementier en pr sence d un repr sentant du BEA Parmi les informations disponibles on constate que le seul message enregistr au cours des derniers vols est No data from control source L origine
493. se de mise en ligne la seule valuation directe dont a dispos l OCV sur le niveau professionnel des quipages d Air Inter volant sur A320 venait de la pratique quotidienne de l exploitation de l A320 par un pilote inspecteur de l OCV par ailleurs commandant de bord A320 Air Inter La commission a le sentiment que ce syst me de contr le n tait pas en mesure de d tecter une ventuelle d rive dans les pratiques de l exploitation quotidienne en ce qui concerne les annonces faites par les quipages 23 215 Globalement la commission retire l impression que les potentialit s et la r alit de la surveillance op rationnelle exerc e par la DGAC sur une compagnie de la taille d Air Inter sont tr s limit es Cette compagnie n a jamais fait l objet d une inspection globale SFACT OCV et la derni re inspection sectorielle ayant donn lieu un rapport para t remonter 1984 Il semble cet gard que l encadrement et les personnels navigants de cette compagnie per oivent le r le du SFACT comme limit la gestion des textes r glementaires et manifestent certaines r ticences l exercice par ce service de ses fonctions de contr le de l application de la r glementation En outre le contr le en vol exerc par l OCV semble dans la pratique principalement orient vers les petites compagnies et manquer de formalisme en ce qui concerne les grandes Ainsi la commission d enqu te n a pas eu connaissance de rapports crits r cents lu
494. se du jumping mode est donc r fut e 117 326 4 Autre dysfonctionnement Un d faut signal une date post rieure celle de l accident n a pas pu tre class avec certitude dans l une des trois rubriques d crites ci dessus Il se traduisait par des distances DME erron es affectant alternativement les deux ensembles de fa on fugitive Le d faut a t d tect la fois par l quipage et par le FMGC la suite de quoi ce calculateur a rejet le DME en question Le BITE ne comportait aucune mention de panne sur ce vol Aucune explication technique de cette anomalie n tait disponible la date de cl ture de cette enqu te 117 33 Equipements VOR Collins 700 117 331 Equipement Le F GGED tait quip de deux r cepteurs VOR Collins 700 020 VOR c t 1 S N 842 install le 20 juin 1989 VOR c t 2 S N 894 install le 12 juillet 1991 Ce type de r cepteur a t adapt pour int gration de l interface avec le syst me de maintenance de l A320 CFDS Selon les s lections d affichage op r es par l quipage les informations labor es par les r cepteurs VOR sont susceptibles d tre pr sent es sur les crans de navigation et sur le DDRMI Ces informations VOR ne sont pas enregistr es La conduite de l approche notamment l alignement sur l axe d approche supposait que l quipage exploite les indications de rel vement par rapport la station VOR de Strasbourg ainsi que les carts par rapport a
495. si le pilote totalisait moins de 1000 heures de vol en tant que copilote ou commandant de bord avant d arriver au secteur A320 Note 2 Suite notamment une recommandation du NTSB du 3 novembre 1988 la FAA a publi une NPRM Notice of Proposed Rule Making le 23 mars 1993 concernant l exp rience minimum des pilotes pour les vols effectu s sous le r gime de la FAR 121 41 3 Formation aux approches dites classiques L enqu te a fait appara tre une certaine r ticence de la part du commandant vis vis d une approche VOR DME ainsi que des insuffisances manifestes dans l ex cution de cette approche par l quipage Par ailleurs elle a fait appara tre que la formation re ue par les deux pilotes lors de leur qualification de type tait plus ax e vers l tude des approches automatiques et des pannes que vers les approches classiques Or d une part la conduite de ces approches peut galement comporter des difficult s sur les avions de derni re g n ration et d autre part leur faible fr quence de r alisation en ligne tend engendrer ensuite un sous entra nement Cependant les crit res actuels d approbation des programmes de qualification de type ne comportent pas d exigence particuli re en mati re d approche classique En cons quence la commission recommande e que la DGAC incite les organismes concern s renforcer la formation aux approches dites classiques sur les plans quantitatif et qualitatif par la d fini
496. si une fonction de surveillance de cette nature est utilisable dans le contexte op rationnel actuel notamment aux abords d un a rodrome ou dans les volutions basse hauteur Elle s attache aussi am liorer la couverture radar les performances du syst me de traitement radar le mode de pr sentation et la distribution des informations sur les positions de contr le 118 3 La radiobalise de d tresse 118 31 G n ralit s Le F GGED tait quip d une radiobalise de d tresse fonctionnant automatiquement l impact RBDA Cette balise de d tresse de type Jolliett JE2 tait positionn e sur la cloison arri re du poste de pilotage la partie sup rieure du vestiaire La balise de d tresse n a pas fonctionn Elle a t retrouv e dans les d combres sous la partie avant de l appareil cras e et ventr e le bo tier s tant d solidaris de l antenne 118 32 Aspects r glementaires 118 321 Obligation d emport et homologation L Annexe 6 de l OACI exploitation technique des a ronefs ne comporte en ce qui concerne l aviation de transport commerciale internationale aucune norme ou recommandation sur l emport d une radiobalise de d tresse d clenchement automatique l impact RBDA L emport de cet quipement n est recommand que pour les vols internationaux d aviation g n rale et pour les vols internationaux d h licopt res L annexe 10 T l communications a ronautiques d finit les sp cifi
497. siques les avions de nouvelle g n ration conduisent une accentuation des probl mes de maturation et une augmentation de la dur e de la phase de maturation Ceci tient en particulier aux l ments suivants e le temps n cessaire pour se construire une repr sentation op rationnelle du syst me augmente avec la complexit du syst me extension des fonctionnalit s multiplication des interactions entre sous syst mes logiques complexes e le temps n cessaire pour la mise en place de processus cognitifs de conduite et de contr le automatis s routiniers augmente avec le niveau d automatisation du syst me le nombre de ses fonctionnalit s et la diminution des retours sensoriels Compte tenu de leur exp rience professionnelle pass e limit e des avions classiques de conception ancienne et de leur exp rience limit e sur A320 ces deux pilotes se trouvaient donc tout au d but de cette phase de maturation Leurs performances taient plus vuln rables aux diverses perturbations externes changements de proc dure d approche trajectoire de guidage radar mal adapt e ou internes rapports entre membres d quipage Ceci est d autant plus vrai pour les proc dures rarement utilis es comme les approches classiques et les manipulations associ es mode FPA 22 3 L interface quipage avion 22 31 Introduction 22 311 Deux hypoth ses sur les trois retenues par la commission voir 21 4 concernent une conscie
498. sons alcoolis es par ce sujet tait habituelle Les l ments disponibles montrent donc avec toute la prudence qui s impose que le copilote consommait probablement de fa on usuelle une certaine quantit de boissons alcoolis es et que au moment de l accident son alcool mie tait inf rieure ou gale 0 30 g l Dans l hypoth se d un taux d alcool non nul compte tenu des impr cisions des donn es actuelles de la science il n est absolument pas possible d valuer quelle aurait pu tre l alcool mie du copilote au moment de sa prise de service CHAPITRE 1 15 INCENDIE Les analyses anatomo toxicologiques pratiqu es sur les victimes permettent de dire qu il n y a eu ni incendie ni d gagement de fum es toxiques avant l impact Il n a en effet t retrouv aucune trace de fum es gaz ou mati res dans les voies respiratoires de ces victimes Trois foyers d incendie ont t constat s sur le site de l accident voir croquis en annexe 4 Le dossier de vol de l avion permet d valuer environ 4500 litres la quantit de carburant encore pr sente dans les r servoirs au moment de l accident Une partie du k ros ne a pu tre pulv ris sur le site lorsque les 45 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm ailes ont t arrach es Bien que n ayant pu tre identifi e formellement l origine la plus probable des foyers d incendie est l inflammation du k ros ne ent
499. sont en effet les suivantes e rouge alarme indication d un danger qui peut exiger une action imm diate e ambre avertissement indication d un besoin ventuel d action future Enfin la commission s est demand si la multiplicit des couleurs mises en oeuvre sur une faible surface dans la symbologie des crans cathodiques n a pas banalis les associations qui se veulent alertantes 22 344 5 La commission consid re en r sum que pour ce qui concerne le variom tre l absence de perception des seuils d alerte constat e l occasion de cet accident r sulte moins des caract ristiques de la pr sentation du variom tre que de sa nouveaut pour l quipage du F GGED En effet celui ci n avait probablement pas encore acquis l exp rience n cessaire pour la perception imm diate d une situation anormale La commission estime cependant que le temps d acquisition de l exp rience correspondante pourrait tre nettement r duit par un renforcement de la pr sentation de la vitesse verticale et en particulier un renforcement du pouvoir d alerte des valeurs anormales 22 345 Altim tre L altim tre constitue galement un instrument essentiel pour la d tection d une anomalie de trajectoire verticale dans une approche VOR DME Associ au DME il permet de comparer les altitudes de passage de l avion des minimums sp cifi s indiqu s sur la fiche de proc dure pour des distances sp cifi es Or le CVR n indique pas que le contr le
500. ssi pourquoi dans le cadre d une obligation d emport g n ralis e l administration fran aise a estim possible de laisser aux transporteurs de grandes facilit s sur les conditions d installation et de fonctionnement des RBDA mont es bord de leurs avions 24 33 La dur e des op rations de recherches du F GGED remet s rieusement en question cette id e admise tant par les transporteurs que par l Administration C est la raison pour laquelle la commission d enqu te a estim n cessaire d s la remise de son rapport pr liminaire de recommander que soient revues les conditions r glementaires d homologation et d installation bord des a ronefs des radiobalises de d tresse d clenchement automatique RBDA afin d assurer une plus grande probabilit de bon fonctionnement apr s accident Cette recommandation retenue par le Ministre a conduit une modification de l arr t du 5 novembre 1987 relatif aux conditions d utilisation des avions exploit s par une entreprise de transport a rien arr t du 12 janvier 1993 Cette modification institue des normes d homologation et des conditions d installation propres diminuer les risques d endommagement et de non fonctionnement en cas d accident La commission rel ve toutefois qu il conviendra galement de fixer et de contr ler l application de normes sur le rayonnement de ces installations puissance rayonn e notamment 24 4 Organisation des secours 24 41 Conform ment aux
501. ssion ne pas retenir une anomalie de carte branche 000 10 comme g n rateur possible ou facteur contributif de l accident 21 212 branche 001 commande volontaire pour une autre raison qu une erreur de positionnement induite par les donn es pr sent es l quipage 21 212 1 En cherchant toutes les raisons autres que celles li es une erreur de positionnement susceptibles de conduire un quipage d cider une descente finale un taux de 3300 ft mn on a d abord tudi celles branche 001 1 qui pouvaient tre li es une mauvaise compr hension ou une mauvaise ex cution de la proc dure elle m me La branche 001 10 voque l hypoth se d une volont de descente rapide la MDH par exemple pour retrouver le plus rapidement la vue du sol et pour viter le risque d une acquisition trop tardive de cette hauteur compromettant l atterrissage Cette hypoth se implique d abord une confusion dans l esprit de l quipage entre le point d approche interm diaire IF ANDLO situ 11NM de STR et le point d approche finale FAF situ 7NM de STR Compte tenu des particularit s de cette proc dure descente sous un angle constant d s ANDLO une telle confusion n est pas impossible Mais cette hypoth se implique n anmoins soit un oubli soit une violation d lib r e par les deux pilotes de la r gle de descente modul e par des couples distance altitude minimum et en particulier ici le couple 7NM STR 3660 ft
502. stitu une commission d enqu te pour tudier les circonstances rechercher les causes et d gager les enseignements de l accident survenu le 20 janvier 1992 sur le territoire de la commune de Barr Bas Rhin un avion de type Airbus A320 de la compagnie Air Inter La commission comprenait les membres suivants M M M M M M Alain Monnier ing nieur g n ral de l aviation civile Pr sident Paul Arslanian chef du Bureau Enqu tes Accidents Vice Pr sident Pierre Bernard enqu teur technique au bureau enqu tes accidents Jean Louis Chatelain pilote de ligne commandant de bord Philippe Gourguechon pilote inspecteur l Organisme du Contr le en Vol Michel Guillaume conseiller d Etat le colonel Guy Lagrange Chef d tat major de la Direction de la circulation a rienne militaire Dominique Marbouty ing nieur g n ral de la m t orologie le professeur Henri Marotte m decin chef du centre d essais en vol Jean Pari s chef adjoint du Bureau Enqu tes Accidents Fr d ric Rico adjoint au directeur de navigation a rienne Alain Tert sous directeur technique du cent d essais en vol Monsieur Jean Pari s membre de la Commission a assur les fonctions de rapporteur g n ral En application des dispositions de l annexe 13 la convention relative l aviation civile internationale M Robert M Macintosh repr sentant accr dit des Etats Unis au titre d un Etat constructeur moteurs
503. stituteur qu il 8 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm abandonnera 12 ans plus tard en 1986 Pendant toute cette p riode il consacre la plus grande partie de son temps libre et de ses moyens l aviation Il obtient son brevet de pilote professionnel en 1979 et totalise cette date environ 300h de vol L ann e suivante il obtient la qualification IFR apr s un stage effectu pendant les vacances scolaires et l ann e suivante encore il obtient la qualification d Instructeur de pilote priv avion Ceci lui permet d exercer la fonction d instructeur b n vole et d effectuer 800h de vol En janvier 1986 il quitte son poste d enseignant et est engag comme chef pilote de son a ro club Il choue deux fois l valuation PP1 Ces checs sont li s sa tr s faible pratique du vol en r gime IFR entre l obtention de sa qualification IFR et ces valuations Apr s une solide pr paration personnelle qui repr sente certainement un gros effort pour l int ress compte tenu de sa faible exp rience ant rieure essentiellement vol vue sur avion monomoteur il r ussit cette valuation Il obtient le PP1 la premi re pr sentation En novembre 1987 il est embauch comme copilote sur F27 par une soci t de transport la demande et il est promu commandant de bord en juin 1988 Il entre Air Inter le 8 mars 1990 Apr s un stage de qualification de type sur Mercur
504. suivants concernant la phase de r gulation radar et l approche finale e les enregistrements QAR et CVR montrent que le commandant de bord tait aux commandes PF et que le pilote automatique n 1 tait engag jusqu l accident L auto pouss e est rest e engag e en mode SPEED e le mode de pilotage automatique tait un mode s lect par opposition au mode manag En effet la Vitesse d volution de l avion ne correspond pas la vitesse cible en mode manag avant la sortie des hypersustentateurs pour l altitude de 5000 ft et le cost index 55 presque certainement prise en compte par le FMS valeur inscrite dans la COROUTE On remarque qu elle est coh rente avec la vitesse manag e pour la croisi re vers Strasbourg e les tudes rapport es au 117 5 montrent qu il n y a pas eu de changement de mode de pilotage automatique pendant le dernier virage et la mise en descente l exception du d gagement du mode ALT pour commander la mise en descente et que le mode actif pendant cette phase du vol tait presque certainement la r f rence HDG VS les conversations de l quipage qui ont t comprises l coute de l enregistrement CVR ne comportent aucune mention explicite d anomalie concernant le fonctionnement de l avion des moyens de navigation ou des instruments de bord voir la transcription du CVR en annexe 8 e l enregistrement QAR montre qu aucun des deux FMGC n tait d clar en panne e la traje
505. supprime automatiquement la fin d un vol les way points ventuellement cr s au cours de ce vol Ceci carte l hypoth se que pouvait figurer en data base un way point orthographi ANDLO cr au moyen du MCDU au cours d un vol pr c dent et affect de coordonn es voisines de celles du point publi 117 233 5 Examen des messages ACARS 56 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Aucun message ACARS ne fait mention d un dysfonctionnement d un quipement de l ATA 22 117 233 6 Examen des CRM du F GGED Les enqu teurs avaient initialement retenu pour examen compl mentaire les CRM signalant des passages de mode Speed VS en mode Idle Open Descent Un tel dysfonctionnement n est pas pertinent pour l accident car les valeurs prises par certains des param tres enregistr s montrent que l appareil n tait pas en Idle Open Descent Concernant les radio altim tres ATA 34 des CRM signalaient des dysfonctionnements qui provoquaient l envoi d un message ACARS associ Ce n est pas le cas ici Concernant les calculateurs FMGC un CRM signalait l impossibilit de s lectionner depuis le panneau de gauche EFIS control panel l affichage des indications VOR sur l cran de navigation Ce dysfonctionnement n est pas pertinent pour l accident car le QAR nous indique que le pilote en place gauche tait en mode Rose VOR D autres CRM signalaient des cas de Time Out Dans un tel
506. sur 246 23 07 11 15 21
507. surface La prise en compte de ces contraintes s est traduite aux niveaux de la maintenance et du traitement des vols l escale par la mise en oeuvre op rationnelle d un dispositif particuli rement efficace et adapt aux solutions rapides Au niveau des proc dures d utilisation des avions elle s est traduite par une pratique g n rale de descentes et d approches rapides 23 112 La commission n a pas trouv dans son analyse du sc nario et des m canismes de l accident d l ments susceptibles d tre rapproch s de fa on pertinente de ce qui pr c de L quipage du F GGED n tait pas en retard il tait plut t en avance sur son horaire d une ou deux minutes Le CVR ne comporte pas d indication que la pr occupation de gagner du temps ait pu jouer un r le important dans les choix strat giques effectu s au cours du vol et dans les difficult s rencontr es Les seules allusions au temps de vol sont les suivantes e 18h04mn le commandant justifie aupr s du copilote son refus d effectuer une approche VOR DME 05 par la perte de dix minutes de vol par rapport une approche ILS 23 En fait ceci n aurait t vrai que dans le cas o la proc dure compl te aurait t effectu e Un souci syst matique de gain sur le temps de vol aurait au contraire incit le commandant s interroger sur les possibilit s d approche directe en piste 05 e 18h13mnd44s le contr leur commente sa proposition de guidage radar vers Andlo qui
508. t l valuation sur FBS Elle comprend 7 s ances de 4 heures de vol sur FFS effectu es en quipage constitu sous la direction d un instructeur pilote de ligne pr c d es d un briefing en salle de 2 heures et suivies d un d briefing de 1 heure Ces s ances concernent le pilotage de base le pilotage automatique s lect puis manag Elles tudient les protections du domaine de vol les r versions de mode les lois de pilotage Des s ances de type LOFT Line Oriented Flight Training permettent ensuite d tudier les diff rentes pannes et situations d urgence Chaque arriv e fait l objet d un type de perc e diff rent VOR ADF LOC CAT1 approches automatiques A l issue de ces sept s ances de FFS une s ance de contr le d une dur e de 4 heures est effectu e Elle comprend un vol commercial pr parer compl tement et au cours duquel l quipage doit traiter diff rents types de probl mes et de pannes Une approche VOR est demand e lors de ce contr le La quatri me phase s ach ve par une s ance de 2 heures consacr e un compl ment d entra nement aux d collages non classiques d collages avec minimums de visibilit r duits et utilisation de moyens de guidage instrumentaux pour la tenue de l axe et aux approches automatiques Dans le cadre de ce stage de qualification de type les perc es VOR sont abord es partir de la troisi me s ance Un cours sp cifique est effectu par l instructeur l aide du
509. t l accident Il est propre aux DME Collins 700 quel que soit le type d avion D apr s les tudes faites par Collins le d faut ne devrait appara tre qu des vitesses DME faibles inf rieures 35 kt environ La probabilit maximale d occurrence est obtenue lorsque la vitesse DME est nulle Note la vitesse DME est la vitesse radiale de l avion par rapport la station sol DME Si l avion est distance constante de la station par exemple lors de l ex cution d une proc dure Arc DME sa vitesse DME est gale z ro Le jumping mode peut affecter n importe lequel des canaux du DME Dans le cas d un canal utilis pour l affichage le d faut se traduit par un saut de distance compris entre 4 25 et 5 45 NM la distance affich e est donc inf rieure la distance r elle pendant 14 secondes temps au bout duquel le logiciel du DME aura d tect l anomalie et recalcul la distance r elle Dans le cas d un canal utilis pour le calcul de position FMS le d faut peut se traduire par une d rive de la position calcul e Au dessus du FL 200 cette d rive est filtr e et n influe donc pas sur la position FMS En dessous du FL 200 la constante de temps du filtrage est plus faible ce qui peut conduire une d rive de la position FMS Dans le cas le plus d favorable cette d rive n exc de pas 2NM L OEB 91 3 de septembre 1992 d crit une proc dure op rationnelle bas e sur le contr le crois des informations DME
510. t une trajectoire moyenne fictive parce que dans le syst me fran ais des biais r siduels de positions subsistent Enfin CHAUMONT et le radar allemand ont eu sensiblement la m me vision en fin de trajectoire A noter que le syst me fran ais renouvelait les informations sur l cran du contr leur toutes les 14 secondes soit tous les 1 5 NM environ sur le tron on de vol en route et tous les 1 NM en hippodrome ANNEXE 12 Trajectoire FMGC1 et trajectoire de synth se T l charger le document PDF 2543 On passe ANDLO Air Inter Delta Alpha niveau euh pardon sept mille cinq cents pieds en descente 2564 Dix nautiques Ca passe pas dis lui on va faire un 2582 Gong 2596 Delta Alpha vous maintiendrez initialement cinq mille au QNH mille vingt trois et tant donn qu on va avoir trois d collages en z ro cinq vous risquez d attendre dans le stack cinq mille pieds 230 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 2636 Si vous voulez l je peux vous prendre au radar pour vous amener ANDLO cinq mille 2643 OK alors soixante et un zero zero virez par la gauche au cap deux cent trente 2654 ALT HOLD 5000 FT QNH 2668 Alors vous maintenez cinq mille en atteignant et jusqu ANDLO le QNH est de mile vingt trois 2708 Alors les distances l euh ah oui l verticale le deux cent cinquante en loignement jusqu onze STR on re
511. t d livr e au stagiaire l issue de ce vol 17 235 un premier module compl ment technique Ce module qui dure 4 jours est dispens imm diatement apr s le vol de maniabilit II a pour objectif d approfondir la connaissance des syst mes structures et proc dures li es la maintenance CFDS ACARS utilisation pratique de la MEL visite pr vol ext rieure connaissance des diff rents intervenants de la Direction du Mat riel A320 et de r viser la r glementation applicable aux approches de pr cision 17 236 des vols d adaptation en ligne avec un instructeur A l issue du premier module de compl ment technique les stagiaires sont mis en adaptation en ligne c est dire qu ils effectuent des vols commerciaux dans leur fonction commandant de bord ou copilote mais avec un instructeur pilote de ligne appartenant au secteur Instruction Le nombre de vols tapes que comporte cette adaptation d pend de l origine du stagiaire Les premi res adaptations sur A320 comportaient 5 vols de 4 tapes le sixi me vol tant le vol de contr le de l cher en ligne effectu par un instructeur pilote de ligne rattach au secteur de vol A partir de la mi 91 compte tenu de l exp rience des probl mes rencontr s et avec l arriv e d une population de pilotes moins motiv e et plus r ticente vis vis du changement principalement en provenance du secteur Caravelle 12 en extinction la dur e de l adaptation en ligne a t po
512. t es par le syst me avec effet limit La notion d effet limit concerne le facteur de charge r sultant et l assiette lat rale de l avion et se rapporte la seule analyse des effets directs de la panne des syst mes avion En fait les cons quences plus long terme de ces pannes d pendent videmment de la capacit de l quipage d tecter et rem dier en temps utile leurs effets capacit qui repose sur la surveillance exerc e par l quipage L tude d acceptabilit de telles pannes par le certificateur prend donc en compte notamment la possibilit de correction de leurs effets par l quipage en fonction en particulier de la phase de vol Ceci est v rifi lors des essais en vol dans le cadre d une valuation globale du syst me avion proc dures l quipage qui consid re le fait que la panne soit d celable ou non le temps de sa d tection le d lai forfaitaire de r action de l quipage et les effets de la proc dure corrective effectu e correctement par l quipage Au terme de cet essai la panne est jug e d celable ou non d celable Si elle est jug e d celable on value ses cons quences en tenant compte des possibilit s d action de l quipage et des proc dure pr vues Si elle jug e non d celable on value ses cons quences sans r action de l quipage 23 311 3 A titre d exemple dans le cadre du processus de certification de l A320 les principes rappel s ci dessus ont t appliqu s
513. t s de son exploitation ce qui introduit de fait certaines diff rences par rapport aux publications officielles 22 532 Diff rences relev es par rapport la cartographie officielle L examen compar de la carte des arriv es standard Strasbourg STAR Standard Arrival en vigueur le 20 janvier 1992 dit e par le SIA et de la carte Entr es R gion de Strasbourg dat e du 22 ao t 1991 la disposition de l quipage du F GGED montre en particulier que la documentation Air France regroupe sur un m me feuillet les trajectoires d arriv e pour les pistes 23 et 05 et que ces trajectoires ne sont pas clairement diff renci es Compte tenu des circonstances connues de l arriv e Strasbourg il n est pas tabli que l quipage ait exploit cette carte Ainsi par exemple lorsque le commandant re oit du CRNA Est l instruction de passer par ANDLO il ne r vise pas sa strat gie pour l approche alors que l examen de cette carte aurait pu l y inciter L examen compar de la carte d approche L VORTAC Rwy 05 dat e du 3 mai 1990 en vigueur le 20 janvier 1992 dit e par le SIA et de la carte VOR DME 05 dat e de janvier 1991 la disposition de l quipage a mis galement en vidence des diff rences Seules sont voqu es ci apr s les diff rences qui se traduisent par l absence d informations consid r es par la commission comme significatives pour une bonne perception de la proc dure par l quipage voir c
514. t les rideaux A2 ou A3 ouvrent le rideau mobile Au plus tard l appel de C C par interphone tous les PNC doivent tre assis et attach s 116 12 Configuration cabine en descente et au moment de l impact D apr s la transcription du CVR l annonce par le PNC du d but de descente est faite 12mn31sec avant l impact final II ne semble pas qu il y ait eu une quelconque annonce du PNT sur le public address ou sur l interphone Deux minutes plus tard le PNC demande aux passagers d attacher leurs ceintures Cette annonce semble faire suite l allumage par le PNT de l indicateur attachez vos ceintures L avion passe le niveau 100 en descente le copilote effectue sa check list et annonce Seat belts on Le levier de sortie du train est actionn 55 secondes avant l impact l annonce par le PNC de v rifier que les ceintures sont attach es et les tablettes relev es commence 43 secondes et se termine 11 secondes avant l impact L h tesse en A4 est attach e D apr s son t moignage sa coll gue assise normalement en A3 lui a offert d effectuer la v rification de la cabine pendant qu elle m me avant de s attacher terminait le rangement et le verrouillage du galley Il appara t que toutes les consignes ont t appliqu es dans un temps relativement court Tous les passagers taient tr s probablement attach s au moment de l impact 116 13 R partition bord des survivants l accident Huit passagers et une h tesse ont s
515. t pas non plus d l ments significatifs suppl mentaires pour expliquer le nombre et la r partition des survivants Il convient de noter qu en ce qui concerne les caract ristiques des si ges les normes ont volu Ce type de si ge n est plus utilis pour des raisons commerciales et parce qu il comporte trop d habillages en 48 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm polycarbonate dangereux en cas de choc De plus de nouvelles normes de r sistance ont t d finies pour les si ges quipant les nouveaux types d avions les facteurs de charge appliqu s lors des essais de r sistance en statique ont t augment s pour certaines directions d application ex 4 g en lat ral au lieu de 1 5 tandis que des conditions de r sistance des si ges soumis des essais dynamiques ont t introduites et que des crit res concernant les conditions de survie au choc ont t renforc s Le type de si ge quipant le F GGED a pass avec succ s les essais de d monstration de conformit la nouvelle norme en ce qui concerne le crit re HIC Head Injury Criteria 116 2 Organisation des recherches 116 21 Aspects r glementaires L organisation et le fonctionnement des services de recherche et de sauvetage des a ronefs en d tresse en temps de paix sont pr vus par l instruction interminist rielle du 23 f vrier 1987 Cette instruction attribue la direction g n rale des op r
516. t passant par le VOR LUL Luxeuil doit suivre la route magn tique RM 041 jusqu au point OBORN si la piste 23 est en service ou jusqu au point situ 21 NM de STR sur le radial 041 de LUL si la piste 05 est en service ce qui tait le cas lors de l arriv e du F GGED Ensuite pour effectuer l approche VOR DME 05 l alternative est la suivante soit r aliser l int gralit de la proc dure via ANDLO puis SE soit effectuer une approche directe via ANDLO Ceci nous montre que dans le cas du F GGED le terme standard n apporte en fait aucune information pr cise l quipage en ce qui concerne la route suivre apr s LUL Le commandant a pu interpr ter cette instruction comme tant significative de l absence de contrainte dans le choix de l approche ILS 23 suivie d une manoeuvre vue libre pour atterrissage en piste 05 ou approche VOR DME 05 Il convient de noter qu l poque de l accident les trajectoires d arriv e Strasbourg n taient pas d nomm es Dans ces conditions pour pr ciser la route que devait suivre le F GGED le contr leur n avait d autre solution que d num rer les points survoler ce qui n a pas t fait L quipage quant lui n a pas demand plus de pr cision il a simplement collationn l instruction Luxeuil et standard pour Strasbourg A 18h06m13s l quipage informe le CRNA Est qu il souhaiterait descendre dans une minute Le CRNA Est autorise la descente vers le niveau de vol 130
517. t une approche moins motiv e et peut tre aussi moins rationnelle de l avion ne sont pas pass s cette occasion de la m fiance syst matique une confiance syst matique dans certains automatismes particuli rement pratiques La commission a en revanche hautement reconnu cf en particulier 22 23 l ampleur de la transition repr sent e par le passage sur un avion du type de l A320 pour un pilote n ayant qu une exp rience d avion classique de conception ancienne et de pilotage en quipage trois Elle soutient en cons quence le principe d un module d adaptation pour les pilotes effectuant leur premi re transition sur un avion de nouvelle g n ration Elle consid re cependant que ses objectifs devraient tre diff rents de ceux poursuivis par le stage STAN et devraient tre centr s sur une pr sentation fonctionnelle de la conception et de la philosophie d utilisation des automatismes de haut niveau ainsi que sur les modifications et les probl mes qu ils induisent dans le travail de l quipage gestion des anomalies de fonctionnement probl mes de surveillance de surconfiance de conscience de la situation r elle et de communication entre pilotes caract re critique du contr le mutuel 23 2 L exercice de la tutelle de la DGAC sur Air Inter 23 21 Le contr le de la DGAC sur l exploitation de l A320 Air Inter 23 211 La commission a mis en vidence dans diff rentes parties de son analyse un certain nombre d anomalie
518. tation de mode HDG VS TRK FPA a t soumis un examen qui a permis de d montrer la continuit lectrique de l interrupteur mais n a pas permis de s assurer du fonctionnement du syst me lors d une pression sur ce bouton 55 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Le composant EEPROM de la carte CPU a t d truit par l accident En conclusion il n a pas t possible lors de ces expertises d tablir le mode d affichage ni l chelle s lectionn s par le PNF Il n est pas non plus possible de statuer sur le fonctionnement juste avant l accident des composants de la cha ne d acquisition et de traitement du mode de pilotage et de la valeur de consigne s lect s par le pilote 117 232 Equipement CFDIU L quipement CFDIU Centralized Fault Data Interface Unit S N 393 avait t r cup r sur le site de l accident II a t soumis examen chez l quipementier en pr sence d un repr sentant du BEA Les endommagements subis ont rendu impossible la lecture de ses m moires non volatiles 117 233 Equipements FMGC 117 233 1 Le F GGED tait quip de deux calculateurs FMGC dont les num ros de s rie sont les suivants FMGC c t 1 S N 126 FMGC c t 2 S N 79 Ces quipements taient au standard le plus r cent IS8 Intermediate Standard N 8 117 233 2 Examen des calculateurs FMGC Parmi les quelques l ments r cup r s sur le site et identifi
519. te derni re hypoth se A l instant de cette mise en descente l avion est sur le rel vement 060 de STR rel vement mesur sur la trajectoire dite de synth se Il se situe donc sur une trajectoire d cal e d environ 9 par rapport l axe d approche nominal et ceci est donc l ordre de grandeur de l cart indiqu cet instant par une instrumentation de bord fonctionnant correctement Dans tous les cas les changements de mode affich s au FMA d gagement du mode ALT ne sont pas annonc s La mise en descente s est effectu e avec un facteur de charge moyen de 0 86 0 88g soit une variation de facteur de charge de 0 12 0 14g qui correspond une autorit augment e du pilote automatique d clench e par le fait que la vitesse verticale a d pass 500 ft mn suite la sortie des volets alors que la descente avait t command e A 18h19mn42s temps QAR 3010 le commandant demande la sortie du train et le copilote ex cute la manoeuvre Deux secondes plus tard le cap 070 est atteint A 18h19mn48s soit dix secondes apr s le d gagement du mode ALT la vitesse verticale devient n gative Le contr leur demande de rappeler en passant le VOR en finale A 18h19mn53s soit quinze secondes apr s le d gagement du mode ALT le variom tre indique une vitesse 121 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm verticale de 1000 ft mn en augmentation 18h19mn56s le
520. tension mais n est pas d ploy ou qu un probl me interne au viseur s est par exemple traduit par la disparition de la symbologie Mais ce message n indique pas une panne susceptible de provoquer la visualisation d informations erron es L coute du CVR n apporte aucune information suppl mentaire 117 23 Equipements ATA 22 117 231 Le FCU 117 231 1 Le F GGED tait quip du FCU S N 200 L historique des modifications appliqu es et des op rations d entretien subies par le FCU S N 200 depuis sa livraison Air Inter a t tabli 54 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Ce FCU a t mont sur le F GJVE le 12 ao t 1991 Il a t d pos le 14 septembre 1991 la suite d un probl me de s lection de vitesse quelle que soit la s lection la fen tre d affichage ne comportait qu un point blanc suivi de tirets significatifs d un param tre manag Install le 8 octobre 1991 sur le F GJVB le FCU a t d pos le 11 d cembre 1991 pour application de la SIL Service Information Letter qui doit supprimer les risques de perturbation de certaines fr quences VHF Remont le 13 d cembre 1991 sur le F GGEB il a t d pos le 15 d cembre 1991 la suite de perturbations de certaines fr quences VHF Il a t remont le 19 janvier 1992 sur le F GGED en remplacement du FCU S N 143 qui pr sentait un d faut d clairage int gr d un bouton rotacteur de s
521. tesse verticale en r f rence HDG VS de route et si le mode est activ d angle de descente en r f rence TRK FPA la valeur instantan e du param tre consid r au moment du changement de mode Si la trajectoire n est pas rectiligne stabilis e ceci se traduira par un coup sur le braquage des ailerons et l assiette lat rale ou sur la gouverne de profondeur A titre d exemple prenons le cas d un virage de 90 par la droite en mode TRK partir d une route vers le 68 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm nord La consigne TRK 90 a t s lectionn e et l avion est en virage droite Si en cours de virage le pilote passe en mode HDG la consigne du pilote automatique devient instantan ment la valeur du cap au moment du changement de mode par exemple HDG 52 Mais puisque l avion est en volution ce cap tend tre d pass par inertie et le pilote automatique devra d clencher une correction qui se traduit par un coup de braquage des ailerons dans le sens inverse du virage pour venir rechercher le cap cible acquis au moment de l engagement du mode Un raisonnement analogue vaut pour le plan vertical lors de la phase dynamique d une mise en descente Dans le cas du F GGED on ne trouve pas d coup de ce type sur les enregistrements du QAR ni sur l assiette lat rale pendant la dur e du virage ni sur la gouverne de profondeur pendant la mise en des
522. tion d informations relatives au relief base de donn es et la position de l avion et d autre part sur une pr diction de la trajectoire de l avion Depuis 1992 un projet d application de ce syst me aux avions civils est en cours de d veloppement 118 24 Le MSAW Minimum Safe Altitude Warning En France la date de l accident la responsabilit de l anticollision avec le relief n incombait pas aux organismes de contr le au sol Cependant devant la gravit de ce probl me les services de la navigation a rienne ont recherch s ils ne pouvaient pas offrir aux usagers a riens une assistance pr ventive en cas de danger sous la forme d une information de vol titre de service radar sans modifier l attribution respective des responsabilit s De ce souci est n le concept de MSAW Minimum Safe Altitude Warning d velopp tout d abord par la F A A Federal Aviation Administration des Etats Unis en mesure compl mentaire au GPWS Le concept a t repris par la France o un syst me semblable est en cours d tude 88 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Le principe est le suivant Le syst me de traitement radar en route conna t la position le niveau de vol la vitesse horizontale et la vitesse verticale de chaque avion en contact radar et quip d un transpondeur mode C Ce syst me est donc en mesure de d terminer la position d un appareil par rappo
523. tion d un minimum r glementaire au niveau de la qualification de type et du programme de maintien des comp tences et d un minimum souhaitable dans le programme d adaptation en ligne 41 4 Entra nement au simulateur concernant les anomalies li es aux logiciels embarqu s et aux EFIS Les analyses conduites pour tenter d tablir le sc nario de l accident ont amen envisager des dysfonctionnements li s aux logiciels embarqu s ou aux EFIS anomalies concernant les informations VOR ou DME la carte de navigation le FCU etc Certains de ces dysfonctionnements sont accept s par la certification avec des crit res associ s au postulat que l quipage les reconna tra et les traitera convenablement Ceci suppose que les programmes de qualification de type et d entra nement r current prennent convenablement en compte ces aspects Or les catalogues de pannes disponibles aujourd hui sur les simulateurs de vol ne permettent pas la simulation 180 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm de certaines des anomalies voqu es ci dessus En cons quence la commission recommande e que les programmes de formation et de contr le soient r vis s pour inclure des sc narios d anomalies de situation sp cifiques l utilisation des logiciels embarqu s et des EFIS et tir s du retour d exp rience e que les autorit s concern es par l agr ment des simulateurs proc dent une r
524. tions diffuses concernant la fr quence des confusions dans la gestion des modes verticaux de pilotage automatique et les risques associ s Un exploitant au moins avait proscrit titre pr ventif l utilisation du mode FPA ses quipages car il ne souhaitait pas effectuer l investissement de formation suppl mentaire qu il jugeait n cessaire Mais jamais ces informations n ont t formul es et centralis es un chelon convenable susceptible de faire la synth se des difficult s rencontr es et de d clencher des mesures correctrices 166 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 23 43 De toutes les sources d informations sollicit es par la commission bases de donn es nationales ou internationales aliment es par les syst mes de rapports obligatoires syst mes de recueil confidentiels de comptes rendus volontaires bases de donn es de constructeurs ou d quipementiers une seule s est av r e capable de fournir de fa on fiable des informations suffisamment d taill es compl tes et pr cises pour permettre une analyse approfondie des incidents de cette nature il s agit du syst me d analyse syst matique des param tres de vol enregistr s mis en oeuvre par une compagnie syst me dans le cadre duquel toute anomalie importante d tect e par le syst me automatique conduit une analyse op rationnelle approfondie de l v nement avec si n cessaire la contribution de l
525. titude Warning d j op rationnel dans certains pays est en cours d tude en France L objectif de ce syst me est de permettre l organisme de contr le d informer aussi t t que possible l quipage d un a ronef en cas de rapprochement dangereux par rapport au relief En assurant la pluralit des moyens de d tection des rapprochements dangereux par rapport au relief la mise en oeuvre d un tel syst me devrait r duire les occurrences de vols contr l s dans le relief En cons quence la commission d enqu te recommande e qu un effort particulier soit fait pour mener bien dans les meilleurs d lais l tude et la mise en oeuvre par les services de la circulation a rienne d un syst me sol de d tection du rapprochement dangereux d un a ronef par rapport au relief l o ce sera techniquement possible CHAPITRE 4 3 RECOMMANDATIONS RELATIVES AUX ENREGISTREURS 43 1 Normes de r sistance des enregistreurs r glementaires L exploitation de l enregistreur de param tres de vol DFDR qui quipait le F GGED s est av r e impossible du fait de la destruction par le feu du support d enregistrement magn tique Les examens r alis s ont permis d tablir que le DFDR satisfaisait aux normes en vigueur et que ce sont en 183 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm fait les crit res de r sistance aux feux de moyenne ou basse intensit mais de longue dur e pris en
526. tituer un g n rateur de l accident Une telle anomalie aurait pu cependant constituer un facteur contributif en invalidant un ventuel contr le hauteur distance 21 211 24 Anomalies de carte affich e sur le ND branche 000 10 La commission a analys dans le d tail les anomalies de carte connues l poque de l accident Cette analyse cf 117 34 permet d exclure de fa on formelle toutes les anomalies connues l exception de deux La 109 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm premi re concerne uniquement la pr sentation en chelle 10 NM et conduit un positionnement incorrect de la symbologie figurant la trajectoire La seconde conduit une symbologie fig e sur le ND Note comme indiqu au paragraphe 117 221 on a not sur le site de l accident que les s lecteurs d chelle taient positionn s sur l indexe 10 NM Mais lors de l expertise du FCU le s lecteur c t Commandant de bord tait positionn sur 20 NM Il n est donc pas possible de conna tre de fa on fiable les positions au moment de l accident De plus on peut remarquer que l utilisation de l chelle 10 NM est fort improbable pour cette approche car ni STR ni la piste n apparaissent alors sur la carte au d but de descente Quoi qu il en soit on sait que le commandant utilisait le mode ROSE VOR d pourvu de carte pour la phase d alignement et de mise en descente sauf pendant une d
527. tive pour l enregistrement l inverse d autres proc d s comme les ferro fluides 119 22 Pr paration des morceaux de bande expertiser Chaque morceau de bande d t rior a t d froiss dans la mesure du possible afin d en exploiter une plus grande partie Pour cela la m thode retenue a t de fixer avec du ruban adh sif la dorsale de la bande sur du papier millim tr en la d froissant d licatement au moyen de b tonnets en bois La bande se trouvait ainsi sur un support plus ais ment manipulable De plus on obtenait un meilleur contact avec le grenat et donc une meilleure visualisation des informations Une loupe binoculaire et un outillage permettant de plaquer au moyen d un feutre le morceau de bande endommag contre le grenat ont t utilis s Le faible grossissement de cet quipement offre la possibilit de visualiser simultan ment toute la largeur de bande 1 2 pouce 119 23 V rifications pr alables La d termination de la piste de l accident a t effectu e sur un chantillon de bande simul puis sur le morceau de bande du QAR enregistr avant l accident En observant la bande de la bobine d bitrice lors de l accident il a t constat l absence de la piste 10 En revanche la bobine r ceptrice contenait la piste 10 enregistr e Cette premi re exp rimentation a permis de v rifier que la piste 10 correspondant sur ce morceau de bande aux derni res secondes de vol tait visualisa
528. trajectoire de l avion Les r f rences suivant lesquelles ces param tres sont exprim s conditionnent donc le type de trajectoire suivie a R f rence d altitude Calage baroaltim trique standard un altim tre cal en standard indique l altitude pression du lieu o il se trouve C est le calage utilis pour la d finition des niveaux de vol Calage baroaltim trique QNH un altim tre cal au QNH indique au point de r f rence d un a roport l altitude de cet a roport Calage baroaltim trique QFE un altim tre cal au QFE indique au point de r f rence de l a roport une hauteur nulle b Grandeurs manipul es Le cap magn tique HDG Heading c est l angle entre l axe avion et le nord magn tique La route magn tique TRK Track c est l angle entre le vecteur vitesse de l avion par rapport au sol G S Ground Speed et le nord magn tique La vitesse verticale V S Vertical Speed cette vitesse est obtenue par combinaison des informations provenant des calculateurs ADC Air Data Computer pour les dynamiques lentes et des IRS Inertial Reference System pour les dynamiques rapides En r gime stabilis la vitesse verticale calcul e par d rivation de l altitude pression et celle calcul e par int gration de l acc l ration verticale inertielle ont la m me valeur L angle du plan de descente ou de mont e FPA Flight Path Angle c est l angle entre la vecteur vitesse de l avion par rapport au sol et
529. trement d informations visuelles Actuellement les informations visuelles telles que celles fournies sur les crans de pilotage de navigation et de surveillance du fonctionnement de l avion ainsi que les gestes et les communications non verbales entre les membres d quipage ne sont pas enregistr s L absence d enregistrement des informations visuelles a fait d faut pour tablir avec certitude le sc nario de l accident du F GGED 184 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Les aspects li s l analyse des informations visuelles fournies l quipage de m me que ceux li s l ergonomie du poste de pilotage et au travail en quipage deviennent primordiaux dans les enqu tes En cons quence la commission recommande e que soit tudi l enregistrement sur support prot g d images des planches de bord du poste de pilotage ces images tant synchronis es avec les autres enregistrements r glementaires 43 5 Enregistrement des informations radar d approche Les informations du radar d approche de Strasbourg n taient pas enregistr es L absence d enregistrement de ce radar a emp ch de disposer de l image des pistes fournies par cette station au contr leur d approche de Strasbourg En France neuf centres de contr le d approche disposent d un syst me d enregistrement de leur radar local Le fait de disposer d un tel syst me permet d affiner la connaissance et l ana
530. tres de vol enregistr s Cependant cette obligation ne comporte pas celle de tenir la DGAC inform e des incidents d tect s sauf au terme de la premi re ann e d exploitation et de fa on synth tique uniquement Elle ne comporte pas non plus l obligation d une investigation op rationnelle approfondie des circonstances et des m canismes des incidents les plus significatifs 23 46 En r sum la commission d enqu te consid re que l a ronautique est un des rares domaines d activit qui a su se doter d un syst me de retour d exp rience Celui ci donne des r sultats probants lorsqu il s agit de traiter des probl mes techniques Par contre la commission s est rendu compte des limites videntes de ce syst me dans le domaine de op rationnel Dans ce domaine l information n est que tr s rarement disponible et m me quand elle l est elle n est que rarement analys e avec la participation de tous les acteurs concern s De plus les r sultats de ces analyses ne sont en g n ral pas communiqu s au constructeur et l administration 167 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm CHAPITRE 2 4 SURVIE RECHERCHE ET SAUVETAGE 24 1 Survie l impact et l accident 24 11 Dans cette partie la commission d enqu te analyse les conditions de pr paration de la cabine avant l atterrissage les causes de la mort des victimes de l accident et l tat des si ges apr s l impact
531. trimestriel adress l Inspection G n rale de l Aviation Civile au SFACT et la Direction de la Navigation A rienne e au commandant de bord un membre d quipage ou un repr sentant du propri taire ou de l exploitant de d clarer tout incident au contr le local d a rodrome ou l autorit locale civile ou militaire Cette obligation est rapprocher de celle tablie par l article R 142 02 du Code de l Aviation Civile e au commandant de bord d un a ronef de transport ou de travail a rien d tablir un rapport circonstanci sous 48h sur tout incident pouvant avoir des cons quences graves ou toute infraction aux r glements de la circulation a rienne et aux r glements op rationnels Ce rapport doit tre adress la direction de l entreprise qui la transmet au Bureau Enqu tes Accidents qui en assure la diffusion aux services int ress s Cette obligation est identique celle tablie par l article R 425 1 du Code de l Aviation Civile 118 625 Enfin l arr t du 11 juillet 1962 relatif l organisation et aux attributions du Bureau Enqu tes Accidents pr voit dans son article 8 que le Bureau Enqu tes Accidents et les directions et services de l administration centrale de l aviation civile se communiquent toutes les informations qu ils re oivent concernant les incidents et irr gularit s d emploi survenus aux a ronefs civils 118 63 Fonctionnement pratique Dans la pratique les diff rents interv
532. ts d a ronefs trait s en approche dont environ 1400 mouvements d a ronefs civils 15 323 Activit s professionnelles dans la semaine pr c dant l accident Neuf heures de pr sence le 14 janvier 1992 Neuf heures de pr sence le 16 janvier 1992 Dix heures vingt minutes de pr sence le jour et l heure de l accident Fonctions assur es dans l heure pr c dant celle de l accident contr leur Tour 15 324 Aptitude m dicale Derni re visite au CEMPN de Metz le 15 octobre 1991 Apte 2 ans 15 33 Contr leur sol Homme 24 ans militaire de carri re En premi re affectation Strasbourg depuis f vrier 1989 Qualifi contr leur op rationnel depuis octobre 1989 15 331 Formation Ecole des contr leurs militaires de Mont de Marsan de septembre 1988 f vrier 1989 Formation continue sp cifique 15 332 Exp rience 1800 heures de tenue de poste en vigie 869 mouvements trait s en approche dont environ 300 a ronefs civils 1019 mouvements trait s en approche finale et 339 surveillances d approche ILS 15 333 Activit s professionnelles dans la semaine pr c dant l accident Neuf heures de pr sence le 14 janvier 1992 Neuf heures de pr sence le 16 janvier 1992 12 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Dix heures vingt minutes de pr sence le jour et l heure de l accident Fonctions assur es dans l heure pr c dant
533. ts pour ce qui 158 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm concerne cette compagnie la commission n a pas t en mesure de d terminer si la contre performance de cet quipage tait purement conjoncturelle ou bien au contraire li e une d rive au sein de la compagnie Plus g n ralement elle a relev un certain nombre d indices d insuffisances ou de difficult s dans l exercice de la tutelle de la DGAC sur la compagnie 23 213 En ce qui concerne le r le tenu par le SFACT elle a not en particulier e que l agr ment des instructeurs charg s du contr le de comp tences pr vu par la r glementation tait v cu par les responsables concern s d Air Inter comme une pure formalit administrative d pourvue de fonction r elle de s curit Ceci a conduit au fait qu aucun instructeur n a t agr pour ces contr les par le SFACT entre 1988 et f vrier 1992 alors que dans le m me temps aux termes de l accord d entreprise leur nomination tait prononc e au sein d Air Inter l anciennet e que les contr les d exploitation effectu s par des personnels ing nieurs et destin s v rifier l application et l ad quation des proc dures pr vues par la compagnie taient v cus par les personnels navigants techniques d Air Inter et d autres compagnies fran aises comme des contr les de leur propre comp tence et refus s comme tels au nom de l incomp tence
534. turbomachines dont la masse maximale au d collage certifi e d passe 15 000 kg ou qui sont autoris s transporter plus de 30 passagers seront dot s d un dispositif avertisseur de proximit du sol Rappel l A320 entre dans cette cat gorie d appareils Lorsque le certificat de navigabilit individuel original a t mis avant le 1er juillet 1979 l emport est seulement recommand Les termes de l annexe 6 de l OACI pr cisent les caract ristiques g n rales auxquelles doit satisfaire le dispositif embarqu avertisseur de proximit du sol il devra pouvoir donner automatiquement en temps opportun l quipage de conduite un avertissement clair lorsque l avion se trouve dans une situation qui peut tre dangereuse du fait de la proximit de la surface terrestre Selon une tude de l quipementier Sundstrand l poque de l accident du F GGED environ 95 de la flotte mondiale r pondant aux crit res d emport d finis par l OACI tait quip e en GPWS 86 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 1955 1960 1965 1970 1975 1980 985 1990 1995 World Airline Jet Fleet Equipped with GPWS Source Sunstrand De janvier 1983 avril 1991 le syst me confidentiel de collecte de rapports d incidents ASRS USA a d nombr 64 rapports d quipages ayant v cu une alerte GPWS Dans au moins 35 cas c est l alerte GPWS qui a permis d viter l accident L quipement
535. u Mark III le gain apport par le Mark V concerne principalement le niveau des contraintes op rationnelles respecter pour ne pas obtenir des alarmes non justifi es Par exemple sur la trajectoire suivie par le F GGED Strasbourg le Mark III g n re deux alarmes non justifi es la vitesse laquelle volait l avion soit 230 noeuds alors que le MARK V ne les g n re pas A une vitesse inf rieure 200 noeuds le Mark III et le Mark V se comportent de mani re similaire et ne g n rent pas d alarmes non justifi es On peut titre d exemple examiner deux hypoth ses parmi toute la gamme des possibles 22 364 Premi re hypoth se L avion est quip du GPWS Mark III Les quipages d Air Inter utilisent les cartes du Groupe Air France qui font mention d alarmes injustifi es potentielles sur la proc dure VOR DME 05 de Strasbourg h lico des L quipage sait qu il ne doit pas tenir compte de l alarme dans ce cas s il en a clairement identifi l origine Il n a pas suivi d entra nement sp cifique au simulateur ni de campagne de sensibilisation particuli re insistant sur la n cessit de r agir dans tous les cas l alarme GPWS Aucune proc dure particuli re li e l approche consid r e n a t mise et le F GGED effectue la m me proc dure que lors du vol de l accident avec les m mes vitesses En fin de branche d loignement alors que l quipage se sait en palier une altitude de s curit l alarme
536. u radial 231 de cette m me station En cons quence les bases de donn es et la cha ne d laboration des indications VOR bord ont fait l objet d examens particuliers 117 332 Modifications depuis certification Depuis la date de sa certification les modifications du mat riel et les modifications de proc dure d emploi ont t les suivantes 62 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm Introduction d un filtrage de l information de rel vement VOR affich e sur les crans de navigation La constante de temps du filtre est de 0 8 seconde TR N 124 du FCOM juillet 1991 concernant les VOR Collins 700 Cette r vision demande que les approches VOR soient effectu es en mode Navigation et qu une remise de gaz soit engag e si les oscillations VOR sont sup rieures 1 2 point rappel un d placement de 1 point de la barre d cart signifie une variation de 5 du rel vement TR N 143 du FCOM janvier 1992 Cette r vision tend l application de la proc dure op rationnelle d crite dans la TR N 124 tous les types de r cepteurs VOR TR N 151 du FCOM f vrier 1992 Cette r vision annule et remplace la TR N 143 Elle d crit la proc dure op rationnelle en cas de battements et ou de rel vements erron s TR N 156 du FCOM avril 1992 Cette r vision annule la TR N 151 dans le cas des avions ayant subi la modification du capotage et de mise la mas
537. ualiser et les affiche l aide d un MCDU Secours en cas de panne des FMGC ou des MCDU le pilote choisit et affiche les balises visualiser l aide des RMP Radio Management Panel 4 2 Affichage des informations VOR et DME L A320 est quip de deux r cepteurs VOR d sign s VOR 1 et VOR 2 et de deux interrogateurs DME La s lection des fr quences DME est automatique et correspond la fr quence VOR ou ILS s lectionn e Les informations VOR et DME peuvent tre pr sent es sur les ND et sur l indicateur DDRMI Digital Distance and Radio Magnetic Indicator situ sur la planche de bord centrale gauche de l cran SD de l ECAM Voir figure 11 240 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 4 3 Calcul de position FM 4 31 Principe du calcul de la position La position FM Flight Management est calcul e par une s rie de filtres qui utilisent la position inertielle la position radio et la vitesse avion comme entr es Pour que cette position calcul e soit valide il faut que la position inertielle et la vitesse soient valides Un biais de position est calcul par le filtre de biais de position comme tant la diff rence entre la position radio et la position inertielle 4 32 Calcul de la position inertielle et de la vitesse La position inertielle est gale la moyenne pond r e des positions calcul es par les trois IRS Inertial Referen
538. ue avant l impact Ceci permet la commission de r futer les hypoth ses contenues dans la branche 110 de l arbre des g n rateurs 21 32 Branche 10 d faillance d un moyen de commande de la trajectoire verticale 21 321 Perte de la pouss e L examen et l expertise des moteurs ainsi que l analyse des param tres enregistr s par le QAR les concernant d montrent que les moteurs fonctionnaient avant l impact un r gime compatible avec un ralenti vol et que ce r gime correspondant aux ordres de pouss e normalement envoy s pour la configuration de l avion et sa trajectoire par le dispositif de commande automatique de la pouss e A THR Ceci permet de r futer les hypoth ses contenues dans la branche 100 de l arbre des g n rateurs 21 322 D faillance de la cha ne de commande de profondeur 21 322 1 Les l ments d analyse pr sent s dans ce paragraphe permettent en cons quence de r futer globalement l hypoth se d une trajectoire non command e par l quipage l exception des cas repr sent s par la branche 101 qui regroupe tous les cas possibles de d faillance de la cha ne de commande de profondeur Cette cha ne comprend des l ments r pertori s sous la rubrique ATA 22 Autopilot Flight Director Autothrust Flight Augmentation Computer Flight Management and Guidance System Autoflight System Bite et des l ments r pertori s sous la rubrique ATA 27 THS Spoilers ELAC SEC L ensemble des d
539. ue du param tre par le pilote automatique 50 ft mn 117 542 D termination de l instant de d saturation du mode PA vertical En analysant la structure des lois de pilotage en mode VS on note que la variation d assiette longitudinale command e par le pilote automatique est d abord proportionnelle l cart entre la vitesse verticale de l avion et la valeur s lect e par le pilote consigne puis constante lorsque cet cart d passe une certaine limite On dit alors que la boucle de pilotage est satur e Dans le cas du vol de l accident cette valeur de saturation de l ordre de variation d assiette est de 1050 ft mn En effet le passage en configuration 2 avait induit par effet hypersustentateur une vitesse verticale positive de plus de 500 ft mn alors m me que l quipage commandait une descente Dans ce cas l autorit du pilote automatique est augment e la valeur de saturation standard est de 350 ft mn Ce principe de saturation a la cons quence suivante que l on s lectionne dans ce cas une vitesse verticale n gative de 1050ft mn ou de 6000ft mn valeur maximum s lectable l allure du d but de la mise en descente est identique et la mise en descente s effectuera avec la m me acc l ration verticale bien que l avion ne soit pas pilot en facteur de charge dans cette phase variation du facteur de charge voisine de 0 12 0 13g dans ce cas Seule la dur e de l acc l ration sera diff rente A l approche de la va
540. ue une exposition prolong e de l enregistreur une source de chaleur intense N anmoins l ouverture du dernier capot protecteur de la platine a r v l que la bande magn tique tait en bon tat 112 133 Bande magn tique La bande magn tique pr sentait tout de m me hors bobine des signes de torsion caract ristiques d un exposition prolong e une chaleur importante Elle tait de plus l g rement coll e au niveau du cabestan ce qui est le signe d une amorce de fusion La bande a t coup e au niveau de sa sortie de la platine support et transf r e manuellement sur une bobine 1 4 de pouce 37 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 112 134 Copie et exploitation La bande originale a fait l objet de deux copies sur une bande 1 4 de pouce de 4 pistes et d une copie sur une bande 1 pouce de 8 pistes Ces copies sont des copies brutes exemptes de filtrage ou de modification du niveau initial d enregistrement La vitesse de d filement de la bande originale a t cal e par analyse spectrale de l interf rence du r seau lectrique de bord 400 Hz La synchronisation ult rieure faite en comparant les temps relatifs des missions radio avec le param tre correspondant du QAR d une part l enregistrement du contr le a rien d autre part n a pas pr sent de difficult Les conversations avec le contr le ou l quipage commerciale directement enregistr
541. uer une remise de gaz le pilote positionne les manettes de pouss e dans le cran TO GA Take Off Go Around Si le pilote automatique est engag le mode Go Around est alors automatiquement engag et la ressource s effectue sous un facteur de charge d environ 1 3 g atteint au bout de 1 5 seconde environ Si le pilote le souhaite il lui est possible de reprendre la main par exemple en appliquant une d flexion sur le manche Le pilote automatique se d connecte alors et on est conduit au cas suivant En mode manuel la ressource est command e par action sur le manche vers l arri re et en pla ant les manettes de puissance dans le cran TO GA Volets sortis le facteur de charge obtenu en ressource par totale d flexion du manche vers l arri re est gal 2 g Toutefois dans ce mode si le pilote suit les ordres du directeur de vol la ressource effectu e sera comparable celle conduite par le pilote automatique c est dire sous un facteur de charge voisin de 1 3 g Une simulation de manoeuvre d vitement en remise de gaz automatique dans les conditions de l avion dans la phase finale du vol a t r alis e Sans prendre en compte un temps de r action de l quipage cette simulation montre que le temps n cessaire pour passer de 3300 ft mn une vitesse verticale nulle est d environ 7 secondes et que la perte de hauteur est d environ 230 ft 70 m Le profil de la trajectoire simul e est reproduit ci dessous La remise de gaz ef
542. un FCU a t identifi Il se caract risait par la corruption lors de son transfert au calculateur du pilote automatique FMGC d une valeur de consigne affich e au FCU Les autorit s fran aises de certification ont inform les exploitants d A320 fran ais ainsi que les autorit s de tutelle des exploitants trangers en leur demandant de mettre en garde leurs quipages contre le risque de tels dysfonctionnements et de d finir une proc dure op rationnelle adapt e Du point de vue technique des mesures ont galement t prises qui ont consist accro tre la s v rit des tests de r ception des composants lectroniques incrimin s et d finir une nouvelle version de FCU fabriqu e avec des composants plus r sistants La commission a analys ce cas de corruption de valeur cible affich e au FCU et a consid r qu un tel sc nario tait tr s peu probable dans le cas de l accident Cependant en rapprochant une telle hypoth se des circonstances de l accident et plus g n ralement du contexte d une approche classique la commission s est interrog e dans le cadre des crit res de certification appliqu s sur la probabilit de non d tection par l quipage de pannes non auto surveill es du pilote automatique en approche En cons quence la commission d enqu te recommande pour les crit re de certification des pilotes automatiques que dans l environnement op rationnel des approches dites classiques e soie
543. ur l axe un demi point de l axe L voil il a t au soixante c est bon tu vois ici L avion est 8 7 NM de STR sur le rel vement 056 Il d bute un virage gauche pour intercepter le rel vement 051 de STR Cette annonce du copilote et cette s lection d un nouveau cap par le commandant attestent d un suivi attentif de la navigation horizontale par les deux pilotes A 18h20mn36s la radiosonde annonce TWO HUNDRED Une seconde plus tard inclin gauche de 12 pour interception de l axe d approche finale l avion percute le mont La Bloss la vitesse de 190 Kt sur une trajectoire de descente d environ 11 Il est en configuration 2 becs 22 et volets 15 train sorti spoilers rentr s Les manettes de pouss e sont rest es dans le cran CLIMB Sur les parties du QAR qui ont pu tre exploit es il appara t que les manches pilote et copilote sont rest s au neutre Enfin le pilote automatique est rest engag au moins jusqu la seconde pr c dant l impact comme en t moigne l absence d alarme de d clenchement sur le CVR I n y a donc eu ni tentative de remise de gaz ni tentative de reprise en main par l quipage CHAPITRE 2 2 ANALYSE DES MECANISMES DIRECTS DE L ACCIDENT L objectif principal de ce chapitre est d analyser d une part dans le fonctionnement des syst mes techniques et d autre part dans les comportements des acteurs qui sont directement intervenus sur le vol du F GGED c est dire les pilot
544. ure alphanum rique Lorsqu on s carte de cette zone l acuit visuelle devient rapidement insuffisante pour permettre la lecture directe des modes mais la vision reste sensible aux ph nom nes transitoires L apparition puis la disparition dix secondes d intervalle de l encadr reste par exemple perceptible avec un minimum d attention si le regard est ax sur le centre du PFD Cependant la lecture du mode imposerait une saccade de l axe de regard vers le FMA Par contre l efficacit de l encadr n est pas toujours suffisante pour forcer une information aupr s d un pilote qui n attend pas de changement de mode d tection d un changement intempestif ou qui ne consacre pas effectivement une part de son attention la v rification du mode activ comportement quipage non conforme la proc dure pr vue et aux r gles enseign es Il suffit par exemple que le regard soit ax sur le centre du ND et l attention consacr e un probl me de navigation pour que la signalisation d un changement de mode ne soit pas per ue 22 343 Affichage des valeurs cibles La philosophie enseign e et rappel e ci dessus vaut galement pour les valeurs cibles toute action sur le FCU doit tre contr l e sur le PFD Cependant le contr le au PFD des valeurs cibles de trajectoire verticale VS ou FPA effectivement prises en compte par le pilote automatique est impossible car ces valeurs ne sont pas pr sent es la diff rence des cibles de ca
545. urv cu l accident Sur ces neuf survivants huit taient install s dans la partie extr me arri re de la cabine Le neuvi me survivant tait assis au rang 14 c t hublot au niveau du milieu de l aile gauche voir le plan de r partition des survivants en annexe 5 Ce passager victime de multiples fractures aux chevilles semble avoir t ject au moment de l impact il se souvient parfaitement s tre sangl de mani re un peu l che avec sa ceinture et tre revenu lui l ext rieur de l avion 116 14 Causes des d c s Les victimes ont subi un choc frontal tr s violent Un certain nombre d entre elles ont de plus t totalement ou partiellement carbonis es Aucune trace de suie ou d oed me pulmonaire n a t trouv e l examen des voies a riennes sup rieures et des poumons ce qui aurait t le signe d un incendie ou d une explosion avant l impact Toutes les victimes avaient subi des polytraumatismes Certaines l sions ont t fr quemment observ es au niveau de la t te de la ceinture pelvienne et de l extr mit des membres inf rieurs par les m decins qui ont examin les corps Selon ces m decins les l sions constat es au niveau de la t te pourraient tre dues au 47 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm choc contre la structure du dossier de si ge situ devant le passager Les l sions de la ceinture pelvienne seraient dues aux
546. us tablis par le Centre d Op rations de la Zone Nord Est compte rendu global d op ration SAR et par la pr fecture du BAS Rhin compte rendu de r union du 14 f vrier 1992 24 21 La commission d enqu te a constat qu il avait fallu plus de quatre heures pour retrouver l pave partir du moment o l alerte avait t d clench e Ce constat remet en cause bien des id es commun ment admises sur la recherche d un avion de transport lourd en m tropole Il s explique en partie par les caract ristiques du site de l accident for t montagneuses enneig e par les conditions de son occurrence nuit d hiver et par les difficult s rencontr es pendant les op rations de recherche conditions climatiques et absence d mission de la radio balise de d tresse 24 22 Compte tenu des conditions d environnement nuit cr tes accroch es givrage dans la couche difficult d emploi des quipements de vision sp ciaux il a fallu essentiellement compter sur les moyens humains pour localiser l pave par le biais d op rations de ratissage La commission d enqu te a donc analys la fa on dont avaient t conduites ces op rations de recherche terrestres et les r les respectifs qu y avaient jou le Centre de coordination de sauvetage RCC de Drachenbronn et le dispositif SATER dirig par le Pr fet du Bas Rhin dans le cadre des dispositions r glementaires pr vues voir 116 21 24 23 Dans le cas des accidents a riens le RCC
547. ut ailleurs l index des caps En r sum l affichage des valeurs cibles au PFD ne comporte pas les param tres de la trajectoire verticale L quipage ne peut donc pas v rifier la valeur du param tre vertical prise en compte comme cible par le FMGC D autre part la symbologie de figuration des cibles lat rales ne permet pas une discrimination vidente de la r f rence de trajectoire utilis e 22 344 Variom tre 22 344 1 Un instrument essentiel pour la d tection d une anomalie de trajectoire verticale de ce type est le variom tre La pr sentation du variom tre de l A320 est analogue celle de la plupart des avions r cents quip s de tubes cathodiques Rien ne prouve qu une pr sentation de d viation analogique lin aire soit intrins quement moins efficace ou alertante que la pr sentation circulaire des instruments classiques Elle est en revanche diff rente et en cons quence la mise en place de seuils d alerte pour la perception imm diate d une situation anormale n cessite l accumulation d une exp rience nouvelle talonnage empirique de la perception que n avait probablement pas encore acquis l quipage du FGGED voir 22 233 r le de l exp rience sur le type Il est m me possible que ces pilotes n aient jamais eu l occasion y compris lors de leur instruction de voir appara tre la signalisation ambre de valeurs de vitesse verticale anormales en approche 22 344 2 Si on compare la pr sentation du variom tre
548. ux titres de son maintien de comp tence et de sa standardisation aux m thodes Air Inter cf 17 23 Par ailleurs le SFACT a effectu au cours de l t 1988 une s rie de contr les d exploitation la fois au sol et en vol 30 tapes environ pour v rifier l application et l ad quation des proc dures pr vues par Air Inter La d cision d autorisation d exploiter l A320 avec un quipage de deux pilotes tait assortie d une demande Air Inter d tablir un bilan d exploitation un an apr s la mise en ligne de cet avion Cette demande est habituelle La DGAC n a pas formul de demande particuli re ou de critique l examen des documents du bilan effectu par Air Inter cf 17 252 3 17 332 L exercice normal du contr le 17 332 1 A l issue de la p riode de validation voqu e au paragraphe pr c dent le contr le des m thodes d exploitation d Air Inter s inscrivait dans le cadre normal pr vu par le Code de l Aviation Civile et l arr t du 20 ao t 1956 puis celui du 5 novembre 1987 qui pr voient notamment la possibilit d inspections globales ou sectorielles de la compagnie effectu es conjointement par le SFACT et l OCV 21 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm une v rification par le SFACT et l OCV des m thodes d exploitation et par l OCV du niveau professionnel des quipages un contr le au sol et en vol de l application et de l ad
549. v e Strasbourg l quipage du F GGED a utilis les informations diffus es par l ATIS de Strasbourg ATIS Service automatique d information de r gion terminale A l poque de l accident les consignes d exploitation de l ATIS figuraient dans l Instruction N 10140 DNA du 28 f vrier 1984 L examen du contenu des messages re us par l quipage et des heures auxquelles ces messages ont t diffus s montre d une part que le message Novembre enregistr 16h tait encore diffus 17h56 et d autre part que la proc dure d approche pr voir n tait pas indiqu e En ce qui concerne le premier point l instruction en vigueur l poque de l accident stipulait que dans tous les cas un renouvellement horaire minimum du message ATIS est imp ratif afin de garantir la cr dibilit de l information En tout tat de cause tout message datant de plus d une heure devra tre consid r comme p rim et ne devra plus tre diffus Le renouvellement de l ATIS n a donc pas t effectu selon les dispositions de la r glementation en vigueur En ce qui concerne le second point voqu la r glementation applicable l poque de l accident ne pr voyait pas que soit indiqu e la proc dure d approche pr voir Or l analyse effectu e au 22 62 montre que le fait d informer l quipage de la proc dure pr voir aurait tr s probablement clarifi la situation La commission d enqu te note que l volution de la r glement
550. vice Technique de la Navigation A rienne Le STNA a effectu des v rifications de conformit en ce qui concerne les CTA et l environnement mais n a pas proc d une analyse de conformit la norme de qualification des logiciels Sur ce point la DGAC a donc accord l homologation en 1982 sur la base du travail accompli par la FAA Le DME Collins 700 a subi une modification avant son int gration sur A320 et autres avions de m me g n ration Il s agissait essentiellement de l adjonction de protocoles d interfaces avec le syst me CFDS de l A320 et du remplacement du MFM Maintenance Fault Memory par un BITE Cette modification r pertori e 20558 a t class e mineure et a t approuv e en 1988 S agissant d un quipement d j connu et homologu par un TSO Technical Standard Order au moment de son int gration sur A320 le DME Collins 700 n a pas fait l objet cette occasion d une analyse de s curit sp cifique concernant son fonctionnement propre Par contre cet quipement constituant l un des capteurs p riph riques du FMGC ses modes de panne leurs probabilit s d occurrence et leurs moyens de d tection ont t pris en compte dans l analyse de s curit du FMGC 23 4 Le fonctionnement du syst me de retour d exp rience 23 41 Du fait notamment de la difficult tablir le sc nario de cet accident des recherches la fois extensives et intensives ont t effectu es dans le cadre de cette en
551. vigation lat rale et la mise en configuration de l avion Il est renforc par le fait que 28 secondes avant l accident le commandant utilise les a rofreins Ceci signifie en effet que lui au moins a pris conscience de ce que la vitesse tend devenir excessive fl che de tendance dans le bandeau VFE mais qu il corrige le sympt me sans s interroger sur ses causes Or une telle augmentation de vitesse constitue en soit une anomalie suffisante dans cette phase du vol pour amener cette interrogation Le fait qu il ne se pose pas la question puisqu il regarde le bandeau de vitesse au PFD sans lire les anomalies voisines variom tre assiette indique peut tre une certaine saturation et beaucoup plus probablement une confiance peu pr s totale dans le fait que le pilote automatique fera ce qu il lui a demand o qu il croit lui avoir demand de faire 22 33 Ergonomie de la commande des modes verticaux 22 331 G n ralit s L A320 est le premier avion disposer d un mode et par cons quent d un s lecteur de mode de pilotage automatique vertical en angle FPA il n y a donc pas dans ce cas de transposition possible de savoir faire anciennement acquis et un apprentissage v ritable est n cessaire Au bout d une certaine pratique une proc dure m canis e et un gestuel associ est acquise Il est peu probable que l exp rience des pilotes du F GGED ait t suffisante pour qu ils aient acquis des automatismes sur ce point
552. vion sur l axe d approche VOR le ph nom ne de battements d indications VOR signal sur A320 depuis sa mise en service a t pris en consid ration La r vision temporaire TR N 124 du manuel de vol dat e de juillet 1991 pr conisait d effectuer les proc dures VOR en mode NAV sur l cran de navigation la s lection des informations primaires de navigation VOR n tant alors effectu e que dans un but de surveillance Toujours selon les termes de cette r vision si l approche VOR tait impossible en utilisant le mode NAV des crans de navigation il serait alors possible de l effectuer en exploitant les indications VOR uniquement condition que les ventuelles oscillations d indications ne soient pas sup rieures un demi point soit 2 5 Dans le cas o des oscillations d amplitude sup rieure seraient constat es en conditions de vol aux instruments la proc dure demandait qu une remise de gaz soit effectu e A l poque de l accident le manuel d exploitation des A320 d Air Inter comportait dans la rubrique proc dures normales approche classique l indication suivante lorsqu une approche VOR ou VOR DME est effectu e en mode s lect les informations raw data ne doivent pas tre consid r es comme exploitables si des oscillations sup rieures 1 2 point sont constat es Une proc dure de remise de gaz doit tre effectu e si les r f rences visuelles sont insuffisantes 22 122 Anomalies ayant pour ori
553. vision des catalogues de pannes propos es pour tenir compte des pannes sp cifiques associ es aux logiciels embarqu s et aux EFIS 41 5 Transition entre avions classiques et avions de nouvelle g n ration Les deux pilotes du F GGED ne poss daient aucune exp rience sur avion de nouvelle g n ration avant d aborder leur formation sur A320 De plus leur exp rience pr c dente concernait des avions pilot s avec un quipage trois La commission a estim que ceci constituait une situation de nouveaut tr s importante difficilement comparable la d couverte d un nouveau type d avion de m me g n ration Elle a not cet gard l existence dans le programme de formation d Air Inter d un module dit STAN pr paratoire la qualification de type proprement dite Elle en approuve le principe mais a mis quelques r serves cf 23 134 sur sa conception tr s orient e vers une pr sentation technique th orique En cons quence la commission recommande e que lors de la mise en oeuvre par un exploitant d un avion ou d un quipement dont la conception entra ne une modification substantielle des concepts op rationnels l exploitant assure une formation pr paratoire concernant au moins 1 les principes de conception l architecture et la philosophie d utilisation des syst mes nouveaux 2 les effets de cette novation sur les relations internes l quipage la r partition des t ches les rapports de l quipage
554. visualiser les informations de radionavigation n cessaires pour conduire une approche classique par exemple ni les d viations VOR ni les distances DME ne sont affich es sur le HUD La pr sence du vecteur vitesse sol et ventuellement de la pente s lect e fournit une aide au pilotage utilisable lorsque la piste est en vue en mat rialisant le point d aboutissement de la trajectoire 2 Le mode de pilotage manuel Dans ce mode les ordres de pilotage sont transmis aux commandes de vol par le pilote en actionnant le mini manche et le palonnier pour contr ler la trajectoire les manettes de moteur pour contr ler la pouss e Le pilote peut utiliser ce mode dans toutes les phases de vol et notamment en action r flexe n cessitant une grande rapidit d ex cution Le d sengagement instantan du pilote automatique peut tre obtenu de plusieurs fa ons notamment en manoeuvrant un mini manche au del d un certain seuil d effort ou l aide d un bouton situ sur chaque mini manche Remarque Le mode manuel est le seul autoris au d collage 3 Le syst me de contr le automatique du vol de l A320 3 1 G n ralit s Le syst me de contr le automatique de vol de l A320 est organis autour de deux types de calculateurs les FMGC Flight Management and Guidance Computer et les FAC Flight Augmentation Computer et de deux syst mes de commande le FCU Flight Control Unit et les MCDU Multipurpose Control and Displ
555. vitesse pour pouvoir poursuivre la sortie des hypersustentateurs Rien n indique que l quipage ait per u cette augmentation de la vitesse comme une anomalie v ritable A 18h20mns10s le copilote indique la hauteur de passage de STR nous devons l passer huit cent pieds Cette annonce est pr vue par les proc dures de la compagnie pour la surveillance du plan de descente Par contre la hauteur minimale 9 NM STR et la hauteur minimale 7 NM STR ne sont pas rappel es L avion se trouve cet instant 9 4 NM de STR et environ 150 ft au dessous du profil de descente A 18h20mn19s temps QAR 3047 l avion est 9 NM de STR et environ 550 ft au dessous de l altitude minimum d finie pour cette distance Rien n indique que l quipage ait cet instant effectu le contr le altitude distance A 18h20mn21s le commandant dit faut faire attention qu il ne descende pas Si ce commentaire concerne l avion cela indique qu il se pr occupe alors de la situation dans le plan vertical L cart est de l ordre de 500 ft Le commandant ne prend pas conscience du taux de descente car il serait alors inexplicable qu il ne r agisse pas imm diatement L interruption du copilote qui annonce sur l axe ram ne probablement sa pr occupation prioritaire sur le plan lat ral A 18h20mn22s le commandant commence rentrer progressivement les a rofreins Le copilote poursuit son observation relative l interception de l axe On arrive s
556. xe contient une note de pr sentation succincte du syst me de traitement radar une tude de principe sur les erreurs associ es aux mesures et une tude sur la pr cision des relev s trajectographiques du vol dans sa partie finale 112 22 Radiocommunications La transcription de l enregistrement des radiocommunications tablies avec les organismes de contr le qui ont eu le F GGED en charge est fournie en annexe 9 112 23 Communications t l phoniques Les communications t l phoniques entre le CRNA Est et l approche de Strasbourg sont enregistr es La transcription de la seule communication ayant trait au F GGED est jointe en annexe 10 CHAPITRE 1 13 RENSEIGNEMENTS SUR L EPAVE ET SUR L IMPACT 113 1 Description de l pave et du lieu d impact Note L annexe 16 contient des photos du site et de l pave 40 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea aero docspa 1992 f ed920120 htm f ed920120 htm 113 11 description du lieu de l accident Dans les jours qui ont suivi l accident plusieurs relev s ont t faits e un relev topographique du lieu de l accident et de la hauteur des arbres coup s par l avion joint en annexe 2 e un plan de r partition des d bris joint annexe 3 Le lieu de l impact est situ sur le versant sud ouest du mont la Bloss qui culmine 823m voir carte en annexe 1 Les d bris sont r partis sur une aire comprise entre 48 25 40 et 48 25 37 en latitude Nord et 7 24 22 et 7 24
557. xt rieur vers l avant Dans cette zone du tron on central ont t galement retrouv s une armoire de la soute lectronique de nombreux calculateurs ou parties de calculateurs et le QAR Le bo tier fortement endommag de la balise de d tresse se trouvait galement dans cette zone Le reste de l avion c est dire la plus grande partie est r parti sur toute la zone dans un tat de dislocation intense En particulier le cockpit et plus g n ralement toute la partie situ e entre la pointe avant et le cadre 35 cadre situ au niveau du bord d attaque de l aile a t disloqu par les impacts successifs contre le sol et les arbres et ses l ments ont t retrouv s r partis sur une grande surface et dans un tat de fragmentation important 113 13 R acteur gauche Le r acteur gauche est d tach de son m t Il est sectionn en deux parties le plan de s paration tant l interface du carter interm diaire et du compresseur haute pression La partie avant le carter de fan repose plat les aubes de fan regardant vers le ciel carter tr s d form Aucune aube n est manquante quelques unes sont rompues la plupart des autres d form es portent de nombreuses traces d ingestion de bois Les vannes de d charge du compresseur basse pression VBV sont en position ouverte Un v rin de commande du stator calage variable du compresseur haute pression VSV est en position tige sortie VSV ferm e De nomb
558. yst mes de bord 21 211 21 Il reste par cons quent examiner les hypoth ses permettant d expliquer une mise en descente volontaire effectu e par suite d informations de position erron es avec une erreur ayant son origine dans les syst mes de bord On sait que le commandant avait s lectionn le mode d affichage ROSE VOR sur son cran de navigation pour toute la dur e du virage de proc dure et de l approche finale sauf au temps QAR 2959 o il a s lectionn le mode ARC NAV 20NM pendant une douzaine de secondes A l exception de ce court instant il a donc utilis d une part les informations VOR de rel vement et d cart par rapport l axe d autre part de distance DME par rapport STR pour effectuer l alignement sur l axe et la mise en descente finale On a donc analys branche 000 11 les anomalies susceptibles d affecter ces donn es brutes raw data et leur contribution possible au pivot de l accident Parce qu on ne conna t pas le mode d affichage utilis par le copilote on a galement examin branche 000 10 la contribution possible des anomalies susceptibles d affecter les cartes pr sent es par les crans de navigation sur les modes ROSE NAV et ARC En ce qui concerne les anomalies susceptibles d affecter les donn es brutes raw data on a examin s par ment les informations VOR et les informations DME 21 211 22 Informations VOR branche 000 110 107 sur 246 23 07 11 15 21 F GGED http www bea
559. z est effectu e en mode manuel avec application imm diate de la pleine d flexion du manche vers l arri re le facteur de charge est alors limit 2g Dans les deux cas une r action l alarme permet d viter le mont La Bloss Selon l quipementier des tudes en vol auraient montr un temps moyen de r action salvatrice des quipages de 5 6 secondes apr s le d clenchement d une alarme pour des quipements Mark Il et III et avec des pilotes entra n s sur simulateur l utilisation du GPWS 22 362 Une simple op ration arithm tique 6 7 13 inf rieur 18 semble donc permettre d affirmer qu un GPWS aurait sauv l avion m me en prenant en compte une trajectoire de remise de gaz en mode automatique De fait une telle affirmation qui se fonde sur une grandeur qui n a de sens que statistiquement le temps moyen de r action serait tout fait simpliste si elle tait appliqu e un cas particulier En effet la r action d un quipage une alarme quelconque n est pas un processus d terministe Certains accidents de vol pilot dans le relief se sont produits avec des avions quip s d un syst me GPWS qui avait mis une alarme suffisamment pr coce c est dire permettant d viter le relief apr s une r action imm diate L quipage n en avait simplement pas tenu compte convaincu qu il ne pouvait s agir que d une alarme fausse ou injustifi e tant elle tait incompatible avec la repr sentation mentale qu

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