Home

tsb-bst.gc.ca - Bureau de la sécurité des transports du Canada

image

Contents

1. Centrage le plus avant Centrage le plus arriere Masse Masse de Indice de Masse de Indice de Article maximale l article l article l article l article Zone Fret cabine 1 415 415 983 264 990 2 860 860 44 860 44 3 495 495 71 495 71 4 340 340 70 340 70 5 315 164 41 315 80 6 245 Fret nacelle A 230 B 310 120 998 120 998 C 270 80 6 80 6 D 280 Poids du pilote 120 985 120 985 Masse de base de l avion 4837 438 4837 438 Carburant au d collage 1607 40 1607 40 Masse totale au d collage 9038 3676 9038 3722 Centre de gravit 36 2 de la 40 1 de MAC la MAC RK Les masses sont exprim es en livres MAC corde a rodynamique moyenne BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 35 ANNEXES Annexe B Previsions de zone graphique pour le trajet Givrage et turbulence dans la r gion de Winnipeg valide le 6 octobre 6 h UTC BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 37 ANNEXES Annexe B Pr visions de zone graphique pour le trajet suite Givrage et turbulence dans la r gion de Winnipeg valide le 6 octobre 12 h UTC 38 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANNEXES Annexe B Pr visions de zone graphique pour le trajet suite Givrage et turbulence dans la r gion du nord ouest de l Ontario valide le 6 octobre 6 h UTC GFACN33 CWAO REGION ONT ARIO GUEBEC ICG TURB FZLVL Sued AT 05 10 2005 1741Z VLD 06 10 2005 06002 LEGEND LEGENDE 4 0 60 12
2. l a roport international de Winnipeg L appareil vire droite sur un cap sud ouest puis la descente se poursuit au dessous de la couverture radar Apr s une descente tr s prononc e l avion s crase sur des voies de chemin de fer dans la ville de Winnipeg Le pilote subit des blessures mortelles l avion est d truit par le choc et par le violent incendie qui clate apr s l accident This report is also available in English Ministre des Travaux publics et des Services gouvernementaux Canada 2006 No de cat TU3 5 05 1F ISBN 0 662 72898 X TABLE DES MATIERES 1 0 2 0 Renseienemenisde DAS asada ala er 1 1 1 Deroulement du vol sosa 1 1 2 WIGHINIES i aussen Be 1 1 3 Dommagesa Varona Babe 1 1 4 A A NON A ie 2 1 5 Renseignements sur le personnes nern 2 1 6 Renselgnements sur la ronef seriens RR nalen 3 1 6 1 ICI ea a o T e NE aE EE 3 1 62 Chargement de la ronef seinen ee ee 3 1 7 Renseignements m t orologiques A 6 1 7 1 G n ralit s oii in A ON 6 1 7 2 Conditions pre viese 6 1 7 3 Conditions obser Ces aa A edn ted 7 174 Pr visions degiyrape siirdest Rn 8 1 7 5 Rapports de piloterne ati Dee sehe as an 9 1 7 6 Pr visions pr par es apr s accidental 9 1 7 7 Expos m t orologique du pilote a Add 10 1 8 Aid s la navigation A En RTE te 10 1 9 pr asia o ee Nennen 11 1 10 Renseignements sur acrodr Mesias nee ee 11 1 11 Enregistreurs de Dd oa 11 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact 12 1 13 Re
3. publi e afin de mettre en uvre cette recommandation Cette mesure corrective obligatoire pr cise que dans des conditions givrantes la vitesse indiqu e en n uds KIAS volets rentr s doit tre d au moins 120 KIAS et elle exige que le pilote sorte des conditions givrantes s il ne peut maintenir la vitesse de 120 KIAS en palier La mesure prise par la FAA va r duire grandement ou liminer la lacune de s curit soulev e par le Bureau dans sa recommandation A06 04 C est pourquoi cette r ponse est jug e enti rement satisfaisante 30 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS MESURES DE SECURITE 4 1 5 Mesures prises par Morningstar Air Express Inc Morningstar a publi une note de service op rationnelle sp cifiant les meilleures pratiques d exploitation du Cessna 208 Les mesures prises comprennent des dispositions g n rales permettant aux pilotes d annuler des vols en raison de la m t o ainsi que les mesures sp cifiques suivantes le vol est interdit quelle que soit l intensit de la pluie verglacante de la bruine verglacante des granules de glace de la neige roul e ou de conditions mixtes et en cas de conditions givrantes connues ou pr vues d intensit mod r e ou forte les pilotes sont tenus d obtenir une pr vision de zone graphique GFA avant chaque vol la masse totale doit tre r duite 8550 livres ou moins dans des conditions givrantes les pilotes sont tenus de conserver une vitess
4. ajout es en ce qui concerne l autorisation de partir dans des conditions givrantes connues ou pr vues une note de service l intention de tous les quipages a t publi e leur demandant de s assurer de la pr sence d additif antigel pendant le ravitaillement en carburant au cours de la saison hivernale une note de service l intention des pilotes de Cessna 208 a t publi e leur demandant d tre physiquement pr sents sur l aire de trafic c t des chargeurs lorsque leur avion est charg par l agent de fret les exigences de maintenance annuelles des boudins de d givrage ont t revues la suite de cet examen la compagnie a augment la fr quence de ses inspections pour les rendre semestrielles et faire en sorte qu elles aient lieu au d but de la saison hivernale et pendant celle ci Le service a galement ajout une ordonnance d inspection suppl mentaire afin de lever l ambigu t quant tablir si le test est satisfaisant et a ajout un certain nombre d autres v rifications suppl mentaires aux anciennes exigences annuelles minimales Ce nouveau processus a t appliqu tous les Cessna 208 de la compagnie imm diatement apr s son adoption un nouveau processus a t ajout la base de donn es de la r gulation des vols le processus permet de suivre et de documenter les retards et les annulations des vols dus des conditions givrantes r elles ou pr vues Cette base de don
5. constat Les dossiers de maintenance ne faisaient tat d aucune anomalie et le pilote n en a signal aucune L enqu te a conclu que l avion tait en bon tat de service au d collage et conforme la r glementation en vigueur 22 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANALYSE 27 Enregistreurs de bord L avion n tait pas quip d un FDR ni d un CVR ce qui n tait pas obligatoire Le PAR tait con u des fins de maintenance et de ce fait ne comportait pas toute la gamme des param tres de donn es ni les caract ristiques de durabilit d un FDR et d un CVR certifi s Par cons quent un grand nombre de renseignements sur le vol et sur l accident n taient pas disponibles Bien que l enqu te ait r ussi d river certains renseignements sur le vol et sur l accident par d autres moyens il n emp che que beaucoup de ces renseignements sont demeur s indisponibles ce qui a limit la port e de l enqu te BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 23 3 0 3 1 3 2 3 3 CONCLUSIONS Conclusions Faits etablis quant aux causes et aux facteurs contributifs Au d collage la masse de l avion tait sup rieure la masse maximale autoris e au d collage et la masse maximale autoris e pour le vol dans des conditions givrantes Apres le d collage de Winnipeg l avion a rencontr des conditions givrantes en vol qui ont provoqu une d gradation de ses performances au point o il n a plus t en m
6. des temp ratures plus basses 1 7 5 Rapports de pilote Un examen des dossiers du contr le de la circulation a rienne ATC a r v l la pr sence de plusieurs autres a ronefs au d part et l arriv e de l a roport international de Winnipeg au moment de l accident Aucun autre incident ni probleme de contr le n a t signal par ces a ronefs D apr s les dossiers de NAV CANADA cinq rapports de pilote PIREP ont t re us par NAV CANADA dans l heure qui a suivi l accident Les PIREP provenaient de divers types d a ronef dont un petit appareil Piper PA 31 Navajo et un avion lourd Boeing 727 Ces PIREP indiquaient que les pilotes avaient rencontr du givrage allant de nul l ger dans des nuages dont le sommet tait situ entre 5000 et 6000 pieds asl Un Beechcraft Baron ayant d coll de la piste 36 de l a roport de Winnipeg 6 h 15 a rencontr des conditions de givrage l ger en mont e et en croisi re en direction de Fort Frances Ontario Tous les PIREP ont t faits par des appareils aile cantilever non haubann e avec un train d atterrissage rentrant et sans nacelle ventrale et qui voluaient des vitesses sup rieures celle du Cessna 208 1 7 6 Pr visions pr par es apr s l accident Plusieurs pr visions apr s l accident ont t demand es ce qui a permis d examiner r trospectivement les donn es m t orologiques disponibles afin de d terminer les conditions m t orologiques
7. e de la surface jusqu 3000 pieds agl sur le sud est du Manitoba y compris la r gion de Winnipeg Cette carte faisait tat de givre mixte mod r dans les nuages entre le niveau de cong lation et 16 000 pieds asl sur le sud est du Manitoba la bordure ouest du givre pr vu se situant juste l est de Winnipeg Des messages renfermant des renseignements m t orologiques significatifs SIGMET donnent des avertissements court terme sur certains ph nom nes m t orologiques potentiellement dangereux dont le givrage Le jour de l accident aucun SIGMET n a t publi pour la r gion de Winnipeg 1 7 3 Conditions observ es Une observation m t orologique sp ciale SPECI faite Winnipeg 5 h 31 faisait tat des conditions suivantes vent du 360 15 n uds avec rafales 20 n uds visibilit de 4 sm dans de la faible neige et de la brume plafond de nuages fragment s 1000 pieds agl et ciel couvert 5300 pieds agl Le message d observation m t orologique r guli re pour l aviation METAR de 6 h faisait tat des conditions suivantes vent du 360 15 n uds visibilit de 6 sm dans de la faible neige et de la brume nuages pars 700 pieds agl nuages fragment s 1700 pieds agl ciel couvert 5500 pieds agl temp rature de 1 C point de ros e de 1 C calage altim trique de 30 26 pouces de mercure remarques 4 octas de stratus fractus 2 octas de stratocumulus et 2 octas de stratocumul
8. l a roport international de Winnipeg pour prendre le fret qu il devait transporter Une fois le chargement termin le pilote a obtenu une autorisation de vol selon les r gles de vol aux instruments IFR pour se rendre Thunder Bay Le pilote a roul jusqu la piste 36 a re u son autorisation de d collage et a d coll Pendant environ une minute l avion est mont sur le cap de la piste jusqu une altitude de 1300 pieds au dessus du niveau de la mer asl soit 500 pieds au dessus du sol agl Ayant t autoris monter 9000 pieds asl et proc der directement sur Thunder Bay le pilote a tourn pour prendre le cap de sa destination L avion a poursuivi sa mont e et a finalement atteint 2400 pieds asl environ deux minutes et demie apr s le d collage L avion a alors commenc descendre progressivement quelque 400 pieds par minute pi min et s est finalement retrouv au dessous de la couverture radar L accident s est produit avant le lever du soleil 5 h 43 Le service d incendie et de soins m dicaux d urgence de Winnipeg a t alert et des pompiers d un poste avoisinant sont intervenus 1 2 Victimes 2 Equipage Passagers Tiers Total Tu s 1 1 Bless s graves E 2 r Bless s l gers indemnes z z Total 1 1 1 3 Dommages l a ronef L avion a t d truit par le choc et par l incendie qui a clat apr s l accident 1 Les heures sont exprim es en HAC t
9. BASE carte annoncait galement de la turbulence m canique d intensit moyenne forte de la surface 4000 pieds agl La carte faisait tat d un niveau de cong lation la surface proximit de Winnipeg niveau qui devait monter 2500 pieds asl au sud est Elle faisait galement tat de givre mixte mod r du niveau de cong lation jusqu a 20 000 pieds asl sur la majeure partie du sud du Manitoba y compris la r gion de Winnipeg De plus cette carte annoncait par endroit dans la pointe situ e l extr me sud est du Manitoba du givre mixte important du niveau de cong lation jusqu 18 000 pieds asl La carte des nuages et du temps valide 7 h d crivait un syst me d pressionnaire qui se d pla ait du nord est vers l Ontario Pour le sud est du Manitoba y compris la r gion de Winnipeg les pr visions annoncaient un couvert nuageux avec un plafond de 1500 pieds asl et des couches nuageuses culminant 18 000 pieds asl ainsi qu une visibilit de 1 3 sm dans de la faible neige dans de vastes zones un plafond de 400 1000 pieds agl ainsi que des nuages de convection pars culminant 18 000 pieds asl une visibilit de 3 4 sm dans de la faible neige et de la poudrerie par endroit Des conditions m t orologiques de vol vue VMC taient pr vues pour le sud ouest du Manitoba juste l ouest de Winnipeg La carte du givrage et de la turbulence valide 7 h d crivait de la turbulence m canique mod r
10. ainsi une mesure sp cifique du centre de gravit r el apr s le chargement et de s assurer que l avion se trouve bien dans la plage de centrage requise BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 31 MESURES DE SECURITE Un gestionnaire suppl mentaire s est joint au service des op rations de vol titre de chef pilote adjoint charg exclusivement des op rations du Cessna 208 Caravan Ses fonctions consistent surveiller les op rations s assurer que tous les pilotes suivent en tout temps les politiques et les pratiques actuelles en matiere de s curit a identifier d autres possibilit s qui permettraient d am liorer la s curit et d velopper des proc dures d utilisation normalis es SOP pour le compte du service Le document sur les meilleures pratiques a t r vis la suite de la publication de nouveaux documents r glementaires et de nouvelles recommandations provenant d instances gouvernementales du Canada et des tats Unis Les nouvelles mesures de s curit suivantes ont t ajout es au document sur les meilleures pratiques les approches indirectes sont interdites dans des conditions givrantes aucun vol vue n est permis la longueur minimale disponible pour un d collage depuis une intersection est de 5000 pieds une liste de v rifications normalis es sera utilis e dans toutes les bases de Cessna 208 des politiques des proc dures et des restrictions additionnelles ont t
11. avant du cratere principal creus par l avion Les l ments de fret les plus l gers et divers documents jonchaient le sol en avant de l pave jusqu une cl ture situ e une trentaine de pieds de la voie nord La partie avant du fuselage avec le poste de pilotage tait comprim e et r duite moins de la moiti de sa longueur normale Les trois pales de l h lice se sont d tach es du moyeu et pr sentaient toutes des dommages sur le bord d attaque avec une torsion en direction du petit pas signe qu elles taient entrain es par le moteur au moment de l impact Le circuit des commandes de vol a t examin dans la mesure du possible La continuit des c bles et des biellettes va et vient de ce circuit a t confirm et toutes les fractures ont t attribu es une surcharge Un examen du circuit des volets a montr que les volets taient rentr s l impact La position fig e des portes du s parateur inertiel du moteur indique que les portes taient probablement en position normale l impact Aucune trace de glace n a t observ e sur l pave Toutefois il se peut que la glace ait disparu sous le choc au cours de l incendie qui a suivi l accident ou lors des op rations de lutte contre l incendie Le moteur a t envoy l usine de Pratt amp Whitney Saint Hubert Qu bec pour y tre examin sous la supervision du BST Les dommages internes relev s sur le moteur indiquent que le moteu
12. d terminer quand ils doivent sortir de ces conditions et donne des conseils sur la fa on de sortir des conditions de givrage d intensit sup rieure au givrage l ger Les r sultats des tests en vol conduits par la FAA et l examen des donn es sur les accidents n ont pas d montr que le Cessna 208 et le Cessna 208B taient capables de sortir en toute s curit de telles conditions de givrage En fait les mesures prises par la FAA permettent aux a ronefs de partir m me si les pr visions annoncent des conditions de givrage d intensit sup rieure au givrage l ger Les mesures prises par la FAA vont r duire mais sans r duire grandement ou liminer la lacune de s curit soulev e par le Bureau dans sa recommandation A06 03 En cons quence cette r ponse est jug e en partie satisfaisante Le Bureau va faire un suivi de la r ponse de la FAA afin de d terminer la lumi re de la consigne de navigabilit 2006 06 06 de la FAA dans quelle mesure le cas ch ant les pilotes continuent d prouver des difficult s d exploitation du Cessna 208 dans des conditions givrantes Ce dossier est un dossier actif Le 19 mai 2006 la FAA a indiqu que la recommandation A06 04 avait t transmise au Wichita Aircraft Certification Office des fins d examen et d valuation L Office of Accident Investigation AAI de la FAA attend la r ponse du Wichita Aircraft Certification Office La consigne de navigabilit 2006 06 06 de la FAA a t
13. dans chaque zone avait t estim e L avion a t charg peu avant le d collage et le fret a t plac dans les zones 1 5 de la cabine Un filet a t install derri re le fret entre les zones 5 et 6 La zone 6 a t laiss e vide Plusieurs articles dont la masse avait t estim e 200 livres n ont pu tre charg s en avant du filet et ont t plac s dans les compartiments B et C de la nacelle ventrale Le manuel de vol du Cessna 208B indique que Traduction des pr cautions doivent tre prises afin de prot ger les limites avant et arri re du centre de gravit Un moyen de prot ger la limite arri re du centre de gravit consiste d limiter une zone d avertissement signalant un emplacement arri re du centre de gravit entre 38 33 de la corde a rodynamique moyenne MAC et la position maximale arri re permise pour le centre de gravit savoir 40 33 de la MAC Cette zone d avertissement se mat rialise par un ombrage sur l enveloppe du moment du centre de gravit et les limites du centre de gravit Cette zone ombr e ne devrait tre utilis e que s il est possible d tablir la position exacte du centre de gravit Le caract re gras figure dans le manuel de vol L enqu te n a pas permis d tablir avec pr cision la position du centre de gravit de l avion puisque le fret charg dans chaque zone n avait pas t pes s par ment Toutefois des calculs ont montr que e
14. de 8550 livres utiliser pour le vol dans des conditions givrantes Il se peut que le pilote ait cru qu il pourrait partir dans des conditions non givrantes et que par la suite il pourrait soit viter les conditions givrantes pr vues en route soit avoir consomm suffisamment de carburant pour que la masse de l avion soit inf rieure 8550 livres avant d entrer dans des conditions givrantes L avion a d coll de l a roport international de Winnipeg une masse sup rieure d environ 3 sa masse maximale totale Son taux de mont e au d collage a t quelque peu inf rieur au taux indiqu dans le manuel de vol pour un avion sa masse maximale totale Toutefois il y avait de la turbulence et des rafales de vent au moment du d collage Winnipeg et ces conditions combin e la surcharge de l avion ont d provoquer une d gradation des BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 21 ANALYSE performances de l avion L enqu te a donc conclu que l avion tait en bon tat de fonctionnement au d collage et qu il a d coll sans contamination significative de ses surfaces critiques La vitesse calcul e de l avion a fluctu pendant le vol comme on peut s y attendre dans des conditions de turbulence et de rafales de vent La plus grande partie du vol s est d roul e des vitesses inf rieures la vitesse ascensionnelle maximale Vy avec les volets rentr s et inf rieures la vitesse minimale avec les volets ren
15. et la cabine sont s par s par une cloison et des filets de retenue du fret La cabine est divis e en six zones la zone 1 se trouvant l extr mit avant de la cabine et la zone 6 4 Les indices permettent de simplifier les calculs de centrage 4 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE l extr mit arri re Chaque zone est assujettie une masse maximale de chargement qui varie selon que le fret dans chaque zone est arrim avec des sangles ou qu il n est pas arrim et est prot g par des cloisons Quand le fret n est pas arrim la masse maximale d une zone est bas e sur une densit maximale du fret de 7 9 livres par pied cube multipli e par le volume de la zone L avion tait galement quip d une nacelle ventrale pour le transport de fret La nacelle tait divis e en quatre compartiments Le compartiment A se trouvait l extr mit avant de la nacelle et le compartiment D son extr mit arri re Une masse maximale de chargement tait fix e pour chaque compartiment L exploitant a rien utilisait la m thode de chargement en vrac et le personnel de chargement avait t avis de placer les articles les plus lourds dans la partie avant de la cabine pour le vol ayant men l accident Tout le fret avait t plac dans la cabine et dans la nacelle ventrale de l avion mais il n tait pas arrim La masse totale du fret tait connue mais la masse r elle du fret plac
16. mont e et au taux de descente pilote est E i gu a Le pilote demande a revenir a l ul 7 gt REED Taux de mont e en pieds par minute proc der sur nder Ba A E 4 a mi a Le pilote T qu il franchit 1300 en 4Dernie trans Altitude pression Taux de mont e il S 3 Ss A ik RIF Fal T Altitude pression en pieds RE Lian 0 10 36 30 10 37 30 10 38 30 10 39 30 10 40 30 UTC BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 43 ANNEXES Annexe E Altitude par rapport la vitesse sol et a la vitesse anom trique l Le pilote est Le pilote demande H autoris revenir l a roport E proc der sur R N Altitude pression Vitesse en noeuds Vitesse sol n 3 2 a c 3 a o E 2 3 2 amp o o o 3 3 E lt Vitesse corrig e signale qu il franchit B 1300 pieds 0 10 36 30 10 37 30 10 38 30 10 39 30 10 40 30 UTC BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 45 ANNEXES Annexe F Autres accidents Le 27 f vrier 1990 Denver dans le Colorado aux tats Unis un Cessna 208A a t d truit et une personne a perdu la vie Le rapport factuel DEN90FA068 du National Transportation Safety Board NTSB des tats Unis indique que des conditions de givrage mod r fort taient pr vues dans la r gion de Denver que de la bruine verglacante a t observ e et que
17. ne fonctionne pas correctement dans toutes les conditions givrantes qui exigent d apporter des modifications au manuel de vol de l avion et son manuel d utilisation pour informer les pilotes que l accumulation de glace sur la cellule peut entra ner une augmentation de 20 n uds de la vitesse de d crochage et une augmentation de 400 pieds livres du couple moteur pour que l avion puisse maintenir sa vitesse qui exigent d apposer dans le poste de pilotage des affichettes refl tant certaines des modifications apport es au manuel de vol de l avion et son manuel d utilisation Dans sa r ponse la recommandation A06 03 du BST la FAA indique qu elle est d accord avec l esprit de la recommandation et qu elle a donn suite la recommandation en publiant la consigne de navigabilit 2006 06 06 qui limite l exploitation du Cessna 208 et du Cessna 208B dans des conditions givrantes La FAA indique galement qu elle estime que les mesures qu elle a prises r pondent enti rement l objectif de la recommandation du BST La consigne de navigabilit 2006 06 06 de la FAA exige que les pilotes sortent des conditions de givrage mod r ou de plus forte intensit quand ils se retrouvent dans de telles conditions La consigne de navigabilit 2006 06 06 d finit les conditions de givrage mod r et de plus forte intensit qui s appliquent au Cessna 208 et au Cessna 208B elle fournit des indicateurs pour permettre aux pilotes de
18. que d autres a ronefs transportant du fret provenant de ce conteneur se trouvent par inadvertance en surcharge Autres faits tablis Le dossier m t orologique remis au pilote tait incomplet et un expos t l phonique a t n cessaire pour actualiser l information Aucune pression n tait exerc e sur les pilotes au service de l exploitant a rien leur laissant entendre de ne pas utiliser les installations de d givrage des a ronefs ou les incitant d coller avec un a ronef pr sentant un non fonctionnement BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 25 CONCLUSIONS 3 Au d collage de Winnipeg il n y avait pas de contamination importante des surfaces critiques de l avion 4 Le mat riel biologique bord de l avion a t r cup r apr s l accident et les mesures n cessaires ont t prises cet gard rien n indique qu une partie du mat riel se serait r pandu sur le sol ou dans l atmosph re 5 L absence d enregistreur de donn es de vol FDR et d enregistreur de la parole dans le poste de pilotage CVR bord de l avion a limit les renseignements disponibles pendant l enqu te ce qui a limit la port e de l enqu te 26 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS MESURES DE SECURITE 40 Mesures de s curit 4 1 Mesures prises 4 1 1 Mesures prises par le Bureau de la s curit des transports du Canada En janvier 2006 le BST a fait parvenir un avis de s curit a rienne l
19. s graves Dans 12 cas l avion a t d truit dans 4 cas l avion a t lourdement endommag dans 1 cas l avion a t l g rement endommag dans les 2 autres cas l avion n a pas t endommag Dans 13 cas sur 19 le pilote a perdu le contr le de son appareil et dans 4 cas le pilote a gard le contr le de son appareil mais n a pas pu maintenir son altitude pour ce qui est des 2 autres cas l information n est pas disponible Le detail de ces accidents se trouve en Annexe F Autres accidents 18 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANALYSE 2 0 Analyse 2 1 Conditions m t orologiques Des conditions de givrage mod r taient pr vues au dessus de Winnipeg au moment de l accident 5 h 43 Les a ronefs voluant dans la r gion de Winnipeg ont rencontr des conditions givrantes en vol au moment de l accident et m me jusqu 6 h 15 alors que les pr visions annoncaient que les conditions givrantes devaient s tre d plac es l est de Winnipeg avant la fin de la p riode de validit de ces pr visions fix e 7 h Des couverts nuageux plus bas que pr vu ont persist jusqu 7 h signe que le syst me au dessus de Winnipeg se d placait un peu plus lentement que pr vu Du fait de ce d placement plus lent du systeme m t orologique les conditions givrantes ont pr valu dans la region de Winnipeg plus longtemps que pr vu Les pr visions de givrage visent informer les pilotes du givrage pr v
20. t d termin e Le 25 novembre 1997 North Bay Ontario un Cessna 208B a t lourdement endommag et deux personnes ont t gri vement bless es Le rapport d enqu te A9700247 du BST indique que du givre blanc d intensit l g re mod r e dans les nuages et du givre mixte d intensit mod r e forte dans de la bruine vergla ante avaient t pr vus L avion a d croch en approche finale Le BST a tabli que la pr sence d une accumulation de glace sur les surfaces sans protection des bords d attaque et de l intrados des ailes avait entra n une d gradation des performances de l avion d o une augmentation de la vitesse de d crochage Le 20 janvier 1998 Grand Island dans le Nebraska aux tats Unis un Cessna 208B a t lourdement endommag mais le pilote n a pas t bless Le rapport factuel CHI98LA084 du NTSB indique que l avion s est retrouv dans des conditions givrantes en croisi re et que lorsque le pilote a r duit la puissance en pr vision de l atterrissage l avion a d croch et a fait un atterrissage dur Le NTSB a estim que la cause la plus probable de l accident serait une accumulation de glace sur les ailes et lempennage de l avion suivie d un d crochage et d un atterrissage dur Le 5 mars 1998 Clarksville dans le Tennessee aux tats Unis un Cessna 208B a t d truit et une personne a perdu la vie Le rapport factuel MIA98FA091 du NTSB indique que du givre blanc d inten
21. taux de mont e de l avion a augment apr s le d collage jusqu quelque 1000 pi min puis il s est stabilis entre 600 et 850 pi min dans les deux minutes qui ont suivi le d collage Le taux a ensuite diminu progressivement jusqu 700 pi min en descente moment o l information a cess d tre enregistr e D apr s le manuel de vol le taux de mont e maximal de l avion 0 C une masse de 8750 livres varie de 815 pi min avec les volets sortis 20 jusqu 940 pi min avec les volets rentr s La r vision 7 du suppl ment S1 recommandait une vitesse de mont e de 120 n uds dans des conditions givrantes afin de r duire l accumulation de glace en arri re des boudins de d givrage Toutefois une mont e Vy vitesse ascensionnelle maximale tait recommand e au besoin pour monter au dessus des conditions givrantes Un avertisseur de basse vitesse est disponible en option mais il n y en avait pas sur le C FEXS Ce dispositif provoque l allumage d un voyant d avertissement sur le panneau annonciateur lorsque le chauffage des tubes de Pitot est en marche que les volets sont rentr s et que la vitesse est inf rieure 105 n uds La r vision 7 du suppl ment S1 indique que l avertisseur de basse vitesse ne limite pas les vitesses au d collage ou en approche La r vision 7 du suppl ment S1 indique que des accumulations de glace sur la cellule peuvent entra ner une augmentation de la vitesse de d croch
22. 0 180 NM True at 60 N Wro 60 N COMMENTS COMMENTAIRES OTWZ LGT TO NIL ICGIC ABV y me en ZOO SNFZLVL EXC AS NOTED LGT TO NIL SEN NHTURB EXC AS NOTEO RN NGTS ASL UNLESS NOTED CB TCU AND ACC IMPLY SIG TUE AND ICG t mand i HA CB_IMPLIES LWS g Ly a an 2 ER Jr a ENVIRONMENT CANADA Y GET j Die ENV IRONNEMENT CANADA BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 39 ANNEXES Annexe C Parametres de givrage Appendice C de la Partie 25 des Federal Aviation Regulations FAR 25 des Etats Unis Traduction a Givrage maximal continu L intensit maximale continue des conditions m t orologiques givrantes le givrage maximal continu est d finie par les variables constitu es du contenu en eau sous forme liquide des nuages du diam tre effectif moyen des gouttes des nuages de la temp rature de l air ambiant et des relations qui existent entre ces trois variables comme le montre la figure 1 du pr sent appendice Le domaine de givrage limite en ce qui a trait l altitude et la temp rature se trouve la figure 2 du pr sent appendice Les relations entre le contenu en eau sous forme liquide des nuages et le diam tre des gouttes et l altitude sont tablies partir des figures 1 et 2 Le contenu en eau sous forme liquide des nuages dans des conditions de givrage maximal continu d veloppement horizontal autre que 17 4 milles marins est d termin par la valeur du contenu en e
23. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQUETE A RONAUTIQUE A05C0187 PERTE DE MAITRISE ET COLLISION AVEC LE RELIEF DU CESSNA 208B CARAVAN C FEXS EXPLOITE PAR MORNINGSTAR AIR EXPRESS INC WINNIPEG MANITOBA LE 6 OCTOBRE 2005 ivi Canada Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Perte de ma trise et collision avec le relief du Cessna 208B Caravan C FEXS exploit par Morningstar Air Express Inc Winnipeg Manitoba le 6 octobre 2005 Rapport num ro A05C0187 R sum Le Cessna 208B Caravan immatricul C FEXS num ro de s rie 208B0542 exploit par Morningstar Air Express Inc indicatif de vol MAL8060 effectue un vol de transport de fret entre Winnipeg Manitoba et Thunder Bay Ontario Le pilote seul bord d colle 5 h 37 heure avanc e du Centre Peu apr s le d collage il est autoris monter 9000 pieds au dessus du niveau de la mer et proc der directement sur Thunder Bay Quelques minutes plus tard l avion se met en descente Le pilote demande l autorisation de revenir imm diatement
24. NO4MA015 du NTSB indique que le pilote avait signal du givre blanc l ger 12 000 pieds Il a perdu la ma trise de l appareil qui s est cras Le NTSB a tabli que le d crochage de l avion ainsi que la neige et les conditions givrantes avaient jou un r le dans l accident Le 4 novembre 2003 Bangor dans le Maine aux tats Unis un Cessna 208B a t l g rement endommag mais le pilote n a pas t bless Le rapport factuel NYC041A023 du NTSB indique que du givre blanc et mixte d intensit mod r e tait pr vu par endroit dans les pr cipitations et les nuages L avion a rencontr de la pluie verglacante en cours de route et le pilote a demand descendre et se d router vers Bangor La visibilit vers l avant tait nulle et l avion a fait un atterrissage dur sur la piste sans avoir fait d arrondi Le NTSB a estim que la cause la plus probable de l accident serait que le pilote ne pouvait pas voir travers le pare brise givr Le givrage des ailes a jou un r le dans l accident Le 6 d cembre 2004 Bellevue dans l Idaho aux tats Unis un Cessna 208B a t d truit et 2 personnes ont perdu la vie Le rapport factuel SEAO5FA025 du NTSB indique que du givre blanc ou mixte d intensit mod r e tait pr vu par endroit dans les pr cipitations et les nuages et qu un a ronef en approche devant le Cessna 208B a rencontr du givre blanc d intensit l g re mod r e Le NTSB a estim que la cause
25. S ANNEXES Annexe G Liste des rapports de laboratoire L enqu te a donn lieu aux rapports de laboratoire suivants LP 110 05 FDR Aircraft Performance Analysis Analyse d un FDR et des performances de l a ronef LP 111 05 Engine Instrument Examination Examen des instruments moteur LP 121 05 De Ice Valve Analysis Analyse des vannes de d givrage On peut obtenir ces rapports en s adressant au Bureau de la s curit des transports du Canada BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 51 ANNEXES Annexe H agl asl ATC ATIS BST CN CVR FAA FAR FBO FDR FIC GFA HAC IFR IMC ITT KIAS Ib MAC MAL8060 METAR Ng NTSB OACI PAR pi min PIREP PPC SIGMET sm SPECI TAF UTC VMC Vy o C Sigles et abr viations au dessus du sol au dessus du niveau de la mer contr le de la circulation a rienne Service automatique d information de r gion terminale Bureau de la s curit des transports du Canada Canadien National enregistreur de la parole dans le poste de pilotage Federal Aviation Administration tats Unis Federal Aviation Regulations exploitant de services a ronautiques d a roport enregistreur de donn es de vol centre d information de vol pr vision de zone graphique heure avanc e du Centre r gles de vol aux instruments conditions m t orologiques de vol aux instruments temp ratures inter turbines vitesse indiqu e en noeuds livre corde a rodynamique mo
26. a compagnie Morningstar Air Express Inc Morningstar pour lui sugg rer de mettre en place un syst me qui pourrait tre similaire au syst me de conteneurs qu elle utilise pour ses plus gros avions qui lui permettra de d terminer la masse exacte du fret par zone Le 31 janvier 2006 le Bureau a fait parvenir deux recommandations provisoires au minist re des Transports L avionneur a pris des mesures pour fournir des proc dures de vol pour le Cessna 208 dans des conditions givrantes mais il arrive encore que des pilotes ont du mal garder la ma trise de l appareil et sortir de telles conditions comme le pr voit le manuel de vol de l avion L avion est approuv pour le vol dans des conditions de givrage mod r mais les v nements qui surviennent r guli rement et les donn es de l avionneur montrent que l avion risque de ne pas pouvoir voler en toute s curit dans de telles conditions ou de ne pas pouvoir en sortir en toute s curit comme le pr voit le manuel de vol En cons quence le Bureau a recommand que le minist re des Transports prenne des mesures pour r glementer les autorisations de d collage des Cessna 208 208A et 208B immatricul s au Canada lorsque les conditions m t orologiques pr vues font tat de givrage d intensit sup rieure au givrage l ger et pour interdire la poursuite des vols dans de telles conditions tant que la navigabilit de cet avion voluant dans de telles conditions n aur
27. a pas t d montr e A06 01 mise en janvier 2006 Les donn es de l avionneur et les donn es sur les accidents examin es par le BST montrent que la vitesse de d crochage de l avion risque d augmenter de fa on significative dans des conditions givrantes et ce cause de la pr sence de glace r siduelle sur l avion combin e aux effets du fonctionnement de l quipement de d givrage M me si l avionneur a fix une vitesse minimale de vol dans des conditions givrantes le Bureau s inqui te du fait que la vitesse recommand e de 105 n uds ne garantit peut tre pas une marge de vitesse suffisante par rapport au d crochage Bien que la r vision 7 du suppl ment S1 du manuel d utilisation du Cessna 208 en date du 27 juin 2005 recommande de sortir des conditions givrantes d s que la vitesse diminue au dessous de 120 n uds il n est nullement mentionn que 120 n uds est la vitesse minimale de vol dans des conditions givrantes En cons quence le Bureau a recommand que le minist re des Transports exige que les exploitants canadiens de Cessna 208 maintiennent une vitesse minimale de vol de 120 n uds dans des conditions givrantes et qu ils sortent de telles conditions d s que la diminution des performances emp che l avion de maintenir une vitesse de 120 n uds A06 02 mise en janvier 2006 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 27 MESURES DE SECURITE Des recommandations similaires ont galement t achemi
28. age de 20 n uds ou plus ainsi qu une diminution du taux de mont e de 500 pi min ou plus En cas de fortes accumulations de glace BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 17 RENSEIGNEMENTS DE BASE il se pourrait que la marge d avertissement par rapport au d crochage diminue au point que l avertisseur sonore de d crochage se fasse entendre au moment o apparait le tremblement de la cellule qui annonce le d crochage La r vision 7 du suppl ment S1 donne l avertissement suivant Traduction Ne pas faire fonctionner les boudins l atterrissage au dessous de 500 pieds agl environ car leur gonflage risque d entra ner une augmentation de la vitesse de d crochage pouvant atteindre 10 n uds Les limites de puissance du moteur au d collage en mont e et en croisi re correspondent un couple de 1865 pieds livres soit une puissance sur l arbre de 675 HP Il n a pas t possible de d terminer avec certitude le braquage des volets pendant le vol La pratique normale de la compagnie consistait d coller avec les volets sortis 20 degr s puis les rentrer vers 400 pieds agl Les volets ont t trouv s en position rentr e sur les lieux de l accident Une perte de contr le peut se produire de diff rentes fa ons L aile peut d crocher et l avion peut finalement se mettre en vrille En pr sence d un important givrage de l empennage l empennage peut d crocher ce qui peut provoquer une descente en pi
29. aile et dans de nombreux cas une nacelle ventrale Ces l ments augmentent la tra n e a rodynamique et favorisent l accumulation de glace dans des conditions givrantes Les a ronefs capables de voler des vitesses relativement plus lev es peuvent r duire ou viter l accumulation de glace dans la plage de temp ratures critiques situ e juste au dessous de 0 C temp rature qui pr valait dans la r gion de Winnipeg au moment de l accident en voluant des vitesses o la compression et la friction font augmenter la temp rature du rev tement de l a ronef au dessus du point de cong lation Le Cessna 208 volue des vitesses relativement plus faibles que celles de certains autres avions turbopropuls s vitesses auxquelles les effets de la friction et de la compression sont r duits Du fait de sa vitesse plus faible de sa tra n e a rodynamique plus lev e et de la taille plus importante de ses surfaces susceptibles d accumuler de la glace le Cessna 208 est probablement plus susceptible de subir une diminution plus importante de ses performances que les avions qui ont fait des PIREP Par cons quent les PIREP provenant d autres types d avion et les pr visions de givrage g n riques ne sont peut tre pas suffisants pour estimer les effets du givrage sur un avion comme le Cessna 208 L enqu te n a pas r v l pourquoi le pilote avait utilis une masse maximale au d collage de 8750 livres au lieu de la masse
30. antes vent du 350 16 noeuds visibilit de 3 sm dans de la faible neige et de la brume plafond fragment 700 pieds agl plafond fragment a 1600 pieds agl ciel couvert 6200 pieds agl temp rature de 0 C point de ros e de 0 C calage altim trique de 30 24 pouces de mercure Le message India de l ATIS indiquait galement que toutes les pistes taient d gag es et humides 1 8 Aides la navigation Un examen du niveau op rationnel de NAV CANADA au moment de l accident a montr que toutes les aides la navigation taient utilisables au moment de l accident et qu aucune alarme ne s tait d clench e Le jour de l accident la couverture radar de NAV CANADA couvrait l a roport international de Winnipeg et toute la trajectoire de vol du C FEXS l endroit de l accident le plancher de la couverture radar se situait quelque 700 pieds agl 10 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 9 Telecommunications Les communications du pilote sur la fr quence sol la fr quence des autorisations la fr quence de la tour et la fr quence des d parts de Winnipeg ont t examin es et aucun d faut de fonctionnement de l quipement n a t relev Apres le d collage le pilote a fait les cinq transmissions radio suivantes 5 h 37 min 52 Le pilote appelle les d parts apr s le d collage comme le lui a demand la tour de Winnipeg 5 h 38 min 6 Le pilote appe
31. au sous forme liquide de la figure 1 multipli e par le facteur appropri tir de la figure 3 du pr sent appendice b Givrage maximal intermittent L intensit maximale intermittente des conditions m t orologiques givrantes le givrage maximal intermittent est d finie par les variables constitu es du contenu en eau sous forme liquide des nuages du diam tre effectif moyen des gouttes des nuages de la temp rature de l air ambiant et des relations qui existent entre ces trois variables comme le montre la figure 4 du pr sent appendice Le domaine de givrage limite en ce qui a trait l altitude et la temp rature se trouve la figure 5 du pr sent appendice Les relations entre le contenu en eau sous forme liquide des nuages et le diam tre des gouttes et l altitude sont tablies partir des figures 4 et 5 Le contenu en eau sous forme liquide des nuages dans des conditions de givrage maximal intermittent d veloppement horizontal autre que 2 6 milles marins est d termin par la valeur du contenu en eau sous forme liquide de la figure 4 multipli e par le facteur appropri tir de la figure 6 du pr sent appendice Les graphiques mentionn s aux alin as a et b ci dessus peuvent tre consult s l adresse http www airweb faa gov Regulatory_and_Guidance_Library rgFAR nsf 0 1717FB972BCEB08E85256673004F3104 OpenDocument BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 41 ANNEXES Annexe D Altitude par rapport au taux de
32. aux d accretion de la glace est tel que m me de courtes p riodes d exposition peuvent devenir dangereuses On doit alors utiliser un syst me antigivrage ou de d givrage ou encore changer de route Givrage fort Le taux d accr tion de la glace est tel que les syst mes de d givrage ou antigivrage ne parviennent pas r duire le danger Il faut imm diatement changer de route En m t orologie les pr visionnistes canadiens r partissent le givrage dans les cat gories nul traces l ger mod r et fort quand ils laborent leurs pr visions pour ce faire ils se basent sur des estimations subjectives de la facon dont les conditions vont affecter le comportement des a ronefs selon les d finitions qui pr cedent La National Oceanic and Atmospheric Administration NOAA utilise un programme appel Current Icing Potential CIP Forecast Icing Potential FIP risque de givrage actuel risque de givrage pr vu lequel est capable de pr voir les traces de givrage au dessus du sud du Canada Parmi les facteurs dont tiennent compte les pr visionnistes on trouve la temp rature l activit convective le contenu des nuages en eau sous forme liquide ainsi que la taille des gouttes d eau Pour produire les pr visions sur les nuages on value des renseignements provenant de la d tection en altitude de radars m t orologiques d imagerie satellitaire d observations m t orologiques de surface de rapports de pilote et de mod le
33. choisissant plut t de casser la glace et de la faire tomber de l avion avant de d coller Le pilote a d coll dans des conditions connues de givrage fort alors que l avion tait d j contamin par de la glace Il a t incapable de maintenir son altitude et l avion a heurt des arbres et s est cras Le NTSB a tabli que les conditions givrantes qui pr valaient ont jou un r le dans l accident Le 8 novembre 2002 Parks dans l Arizona aux tats Unis un Cessna 208B a t d truit et quatre personnes ont perdu la vie Le rapport factuel DENO3FA012 du NTSB indique que du givre mixte et blanc d intensit mod r e tait pr vu L avion s est retrouv dans des conditions givrantes en croisi re 15 000 pieds et le pilote a perdu la ma trise de l avion qui s est cras contre le relief 48 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANNEXES Le 24 janvier 2003 San Angelo au Texas aux tats Unis un Cessna 208B a t d truit et deux personnes ont t gri vement bless es Le rapport pr liminaire FTWO3FA089 du NTSB indique que des t moins ont observ de la glace dont l paisseur variait entre 1 4 de pouce et 1 pouce sur des surfaces prot g es et des surfaces non prot g es de l avion L enqu te se poursuit Le rapport final n est pas encore disponible Le 29 octobre 2003 Cody dans le Wyoming aux tats Unis un Cessna 208B a t d truit et une personne a perdu la vie Le rapport factuel DE
34. de l avion Les d tails relatifs l quipement et aux proc dures concernant l approbation donn e l avion de voler dans des conditions givrantes se trouvent la r vision 7 du suppl ment S1 du manuel de vol de l avion C est cette r vision 7 promulgu e en juin 2005 qui tait en vigueur au moment de l accident Le C FEXS tait quip de l ensemble de protection contre le givrage pr vu pour le Cessna 208 Cet ensemble comprend notamment les boudins servant au d givrage pneumatique des ailes des haubans d aile des jambes du train d atterrissage principal du c ne avant de la nacelle de fret et des bords d attaque des stabilisateurs et de la d rive Il comprend galement des gaines assurant un antigivrage lectrique des pales d helice ainsi qu un panneau amovible charg de l antigivrage lectrique du pare brise Gr ce la certification sur la protection contre le givrage l avion est autoris voler dans des conditions givrantes selon la d finition qu en donnent les domaines de vol l appendice C7 de la partie 25 des FAR FAR 25 en cas de givrage maximal continu et de givrage maximal intermittent lorsque l avion est exploit conform ment son manuel d utilisation et conform ment au manuel de vol approuv par la FAA La r vision 7 du suppl ment S1 indique que Traduction Ces conditions n incluent pas toutes les conditions givrantes p ex la pluie vergla ante la bruine vergla ante le givre mi
35. de pilotage CVR et il n tait pas tenu de l tre en vertu de la r glementation Il tait quip d un enregistreur analyseur de puissance PAR qui enregistre un certain nombre de param tres moteur et de param tres de l a ronef Ces donn es sont stock es dans des puces de m moire sur une carte de circuit imprim et la m moire est conserv e gr ce une petite pile dans le dispositif Le PAR a t lourdement endommag dans l accident mais il a t r cup r et envoy au Laboratoire technique du BST qui a tabli que la pile s tait d tach e de la carte du circuit imprim Les l ments endommag s ont t remplac s pour avoir acc s au contenu des puces de m moire et l alimentation lectrique a t restaur e Malheureusement l information enregistr ee par le PAR avait t perdue BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 11 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact L avion a percut le sol en piqu prononc sur le dos l aile gauche basse au cap magn tique 255 Les ailes se sont d tach es du fuselage l impact et ont t retrouv es des c t s nord et sud des voies de chemin de fer du CN un angle de 45 par rapport aux voies La partie avant de l avion s est encastr dans le ballast des voies de chemin de fer L empennage la nacelle ventrale et le train d atterrissage principal se sont d tach s et ont t retrouv s une vingtaine de pieds en
36. die a clat et a consum pres de 50 de l pave de l avion et du fret Des pompiers du service d incendie et de soins m dicaux d urgence de Winnipeg ont t d p ch s sur les lieux et ont circonscrit l incendie 1 15 Questions relatives la survie Les forces d impact d passaient les limites de conception des si ges et des syst mes de retenue de l avion et l espace de la cabine a t compromis par l crasement du fuselage L accident n offrait aucune chance de survie 1 16 Essais et recherches Les enqu teurs se sont rendus Memphis au Tennessee aux tats Unis o ils ont effectu des vols dans un simulateur de vol homologu de niveau D qui se trouve dans l cole de pilotage dont se sert l exploitant a rien pour dispenser la formation p riodique ses pilotes De par leur certification les simulateurs de niveau D sont cens s reproduire les performances d un a ronef au point o ils peuvent servir effectuer des PPC Toutefois il n est pas garanti que ces simulateurs vont reproduire les performances exactes de l a ronef dans toutes les conditions Le simulateur a t r gl pour simuler un vol au d part de Winnipeg les vols incorporant diverses combinaisons de masse de l avion et de conditions m t orologiques Dans les sc narios de vol faisant appel une masse au d collage de 88096 livres et des conditions de givrage mod r d butant 1000 pieds agl il a t impossible de revenir se po
37. e de l avion alors qu elle aurait d tre soustraite La masse de base r elle de l avion tait de 4837 livres ce qui donnait un indice de 438 18 l arr t du moteur la veille au terme du vol entre Thunder Bay et Winnipeg il restait 1225 livres de carburant dans l avion Avant le vol ayant men l accident 242 litres de carburant Jet A 1 ont t vers s dans l avion ce qui a augment la masse du carburant de l avion sur l aire de trafic 1677 livres Un point fixe a t fait et l avion a roul de l aire de trafic num ro II l aire de trafic num ro V pour y prendre son chargement puis il a roul jusqu la piste 36 en vue du d collage Selon les estimations l avion a d br ler environ 70 livres de carburant pendant les man uvres au sol La masse du carburant au d collage a t estim e quelque 1607 livres Le fret n a pas pu tre pes pendant l enqu te en raison des dommages li s l impact et l incendie Le manifeste remis au pilote indiquait que la masse du fret s levait 2288 livres Cette masse avait t obtenue en ajoutant la masse du fret provenant de Winnipeg 570 livres la masse du fret provenant de Toronto en Ontario 1718 livres La masse du fret de Winnipeg avait t calcul e en soustrayant le poids vide tare du conteneur de la masse totale du conteneur et du fret Toutefois un poids vide incorrect de 300 livres avait t utilis alors que le poids vide indiq
38. e de d givrage de l int rieur de l aile ne se trouvaient pas leur position normale de fonctionnement et que leur position diff rait de celle des composants des trois autres vannes Ce d placement interne dans la vanne pourrait vouloir dire que les boudins en taient au cycle de gonflage sur la partie int rieure de l aile au 12 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE moment de l impact Il n a toutefois pas t possible d en arriver une conclusion d finitive compte tenu de l absence de marques d impact internes Aucune anomalie pr existante ayant pu nuire un fonctionnement normal n a t relev e Le panneau annonciateur de l avion a t envoy au Laboratoire technique du BST pour tablir si les ampoules des voyants taient allum es au moment de l impact Seuls deux voyants ont t r cup r s intacts dans le panneau Ils appartenaient l indicateur Voltage Low basse tension L examen a tabli que cet indicateur tait teint l impact 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques L examen des renseignements m dicaux concernant le pilote n a rien r v l d anormal Les constatations de l autopsie indiquent que le d c s est d un traumatisme contondant Les r sultats de l analyse toxicologique visant d celer la pr sence d alcool ou de drogues courantes se sont r v l s n gatifs 1 14 Incendie Apres que l avion a percut le sol un incen
39. e des moyens de d givrage taient facilement accessibles et que les pilotes taient incit s s en servir au besoin il est peu probable que l avion soit parti avec des surfaces critiques contamin es advenant le cas o le pilote aurait not une contamination pendant l inspection tactile 2 4 Chargement de l aeronef Le pilote a fait quelques premiers calculs dans la case des remarques du devis de masse et centrage indiquant trois nombres dans une colonne 7030 4842 2188 sans laborer davantage Si la masse du carburant au d collage calcul e par le pilote 1600 livres et le poids du pilote sont soustraits de la masse maximale au d collage de l a ronef 8750 livres on obtient 7030 livres Si la masse de base consign e de l avion 4842 livres est soustraite de 7030 livres il reste 2188 livres r sultat qui indique la masse maximale de fret permettant de ne pas d passer la masse maximale autoris e au d collage de 8750 livres L enqu te n a pas r v l pourquoi le pilote a accept une masse de 2288 livres sur le manifeste alors que les calculs montraient un maximum de 2188 livres pour ne pas d passer la masse maximale autoris e au d collage de 8750 livres En th orie cela aurait provoqu une surcharge de l avion de 100 livres alors qu en pratique cette surcharge tait de 288 livres et de 488 livres pour un vol dans des conditions givrantes Le centre de gravit de l avion n a pas pu tre d termin av
40. e minimale de 120 n uds dans des conditions givrantes il faut fixer un minimum aux plafonds et aux visibilit s dans le cas des approches indirectes effectu es dans des conditions givrantes Morningstar a repens son plan de vol exploitation et son formulaire de devis de masse et centrage afin d y incorporer un duplicata permettant de respecter plus facilement l obligation de laisser une copie de ces documents destination Morningstar a proc d une v rification des documents de masse et centrage de tous ses avions afin d en confirmer l exactitude Tous les Cessna 208 de la flotte ont fait l objet d une nouvelle pes e et font partie d un programme de pes e tous les trois ans Des filets de retenue du fret adapt s ont t install s et couvrent la longueur des zones de fret de tous les Cessna 208 Caravan Les quipages de conduite le personnel de piste et les pr pos s au chargement ont re u une formation leur expliquant comment utiliser ces filets Ces filets autorisent des masses plus lev es pour l ensemble des zones tout en r duisant le risque de surcharge d une zone Morningstar a adopt un nouveau systeme de masse et centrage qui determine le centre de gravit de l avion apres le chargement Transports Canada a approuv ce nouveau systeme de Morningstar lequel utilise un dispositif de mesure le systeme Gelfand capable de d terminer la longueur de l amortisseur ol opneumatique avant et d en d duire
41. ec pr cision Il se trouvait peut tre dans la zone d avertissement ombree indiqu e par extrapolation dans le graphique des limites de centrage L enqu te a tabli que le centre de gravit se trouvait probablement en avant de sa 20 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANALYSE limite arri re permise savoir 40 33 de la MAC toutefois l incertitude inh rente au chargement en vrac augmentait le risque que le centre de gravit ait pu d passer sa limite arriere permise L utilisation de conteneurs pour entreposer le fret temporairement afin d en faciliter le chargement pr sente galement des risques Il y a risque que le poids vide inscrit sur les conteneurs soit incorrect comme ce fut le cas pour le conteneur utilis Winnipeg Il y a risque que le poids du conteneur ait chang au fil du temps cause de la pose ou de la d pose de portes de filets de palettes ou de sangles comme ce fut le cas pour le conteneur utilis Toronto Les risques sont galement plus grands cause des calculs suppl mentaires qu il faut faire pour tablir la masse nette du fret 2 5 Performances de l a ronef Les portes du s parateur inertiel du moteur taient probablement en position normale a l impact toutefois le fait que le moteur g n rait une puissance importante l impact indique que la position des portes n a jou aucun r le dans l accident Le Cessna 208 poss de un train d atterrissage fixe des haubans d
42. emps universel coordonn UTC moins cinq heures 2 Voir l Annexe H Sigles et abr viations BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 4 Autres dommages Plusieurs sections des voies nord et sud de la voie principale de chemin de fer ont subi des dommages li s l impact et l incendie au point milliaire 1 1 de la subdivision Rivers du Canadien National CN pr s de l intersection de la rue Donald et de l avenue Corydon Winnipeg 1 5 Renseignements sur le personnel Commandant de bord Licence pilote de ligne Date d expiration du certificat m dical 1er d cembre 2005 Heures de vol totales 4570 Heures de vol sur type 1500 Heures de vol dans les 90 derniers jours 57 Heures de vol sur type dans les 90 derniers jours 57 Heures de service avant l accident 2 Heures libres avant la prise de service 12 Le pilote avait commence voler sur Cessna 208 pour le compte de Morningstar Air Express Inc Morningstar en novembre 2000 Ses v rifications de comp tence pilote PPC et ses renouvellements de qualification de vol aux instruments ont t examin s Lors de sa PPC en f vrier 2005 le pilote avait obtenu une valuation satisfaisante pour l entr e dans des conditions givrantes Le pilote avait r ussi sa derniere s ance de formation sur simulateur en janvier 2005 En avril 2005 il avait suivi avec succ s sa derni re formation p riodique au sol Cette formation portait sur les marchandises dan
43. esure de maintenir son altitude Pendant qu il tentait de revenir sur l a roport international de Winnipeg le pilote a perdu le contr le de l avion probablement avec peu ou pas d avertissement alors que l altitude disponible tait insuffisante pour effectuer un redressement Faits tablis quant aux risques Les pr visions m t orologiques comprennent des pr visions de givrage g n riques susceptibles de ne pas pr voir avec pr cision les effets du givrage sur un type d a ronef sp cifique De ce fait il se peut que sur certains types d a ronefs sp cifiques le givrage puisse entra ner des effets plus importants que ceux indiqu s dans les pr visions Le chargement en vrac ne permettait pas de d terminer la masse du fret dans chaque zone et il y avait un risque que les limites de masse d une zone sp cifique aient t d pass es La position du centre de gravit de l avion ne pouvait pas tre tablie avec pr cision Le centre de gravit se trouvait peut tre dans la zone d avertissement ombr e indiqu e par extrapolation dans le graphique des limites de centrage L enqu te a tabli que le centre de gravit se trouvait probablement en avant de sa limite arri re permise toutefois le chargement en vrac augmentait le risque que le centre de gravit de l avion d passe sa limite arri re permise Le poids vide incorrect indiqu sur le conteneur de fret utilis Toronto faisait courir le risque
44. et plus les gouttes sont grosses plus grandes sont les chances qu elles percutent l avion et gelent sa surface Les petites gouttelettes d un nuage de moins de 30 microns 30 millioniemes de m tre de diam tre ont moins de chance de toucher l avion parce qu elles sont l g res et ont tendance suivre l coulement de l air Les grosses gouttes comme la bruine verglacante 100 500 microns ou la pluie verglacante 500 3000 microns ont plus de chance de toucher l a ronef cause de leur force d inertie R f rence Bulletin Science et Environnement de janvier f vrier 2000 publi par Environnement Canada BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 9 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 7 7 Expos m t orologique du pilote En vertu d une entente conclue entre Morningstar et NAV CANADA le centre d information de vol FIC de Winnipeg transmet par t l copieur au FBO exploitant de services a ronautiques d a roport auquel ont recours les pilotes de Morningstar un dossier m t orologique et ce du lundi au vendredi Ce dossier est compos de deux parties la premi re donne l information textuelle les METAR ou observations m t orologiques les TAF les NOTAM ainsi que l information sur les vents en altitude sur la route entre Winnipeg et Thunder Bay la seconde donne l information graphique soit les GFA de la r gion des Prairies L enqu te a r v l que l entente avait t modifi e de fa on non officielle
45. gereuses la contamination des surfaces le givrage au sol et en vol les proc dures d urgence la survie la gestion des ressources du poste de pilotage les impacts sans perte de contr le les mat riaux dangereux en milieu de travail l quipement minimal et la s ret au sein de la compagnie Le pilote tait titulaire d une licence de pilote de ligne d livr e le 9 avril 1999 et d une qualification de vol aux instruments du groupe 3 Sa licence tait valid e par un certificat m dical de cat gorie 1 Le carnet de vol du pilote n a pas t retrouv Toutefois un examen des dossiers de Transports Canada et de ceux de l exploitant a permis d tablir que le pilote avait effectu quelque 1500 heures de vol sur Cessna 208 et qu il totalisait environ 4570 heures de vol dont 19 dans les 30 jours ayant pr c d l accident Au jour de l accident le pilote tait bas Moncton Nouveau Brunswick mais il avait t relocalis temporairement Winnipeg pour remplacer un autre pilote qui tait en vacances Le 2 octobre 2005 le pilote s tait rendu de Moncton Winnipeg Le 3 octobre il avait effectu 4 8 heures de vol au cours d un aller retour entre Winnipeg et Thunder Bay Il avait t en r serve du 4 octobre au 5 octobre jusqu 14 h 2 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE D apr s les dossiers le pilote tait descendu dans un h tel de l endroit et il est entr dans sa chamb
46. ions aux pr visions de zone sont publi es sous la forme d AIRMET Des GFA valides 1 h et 7 h pour la r gion des Prairies ce qui incluait Winnipeg et ses environs avaient t publi es respectivement 0 h 31 et 0h 41 voir Annexe B Pr visions de zone graphique pour le trajet Aucun AIRMET modifiant ces GFA n avait t publi La carte des nuages et du temps valide 1 h d crivait un syst me d pressionnaire ayant une pression centrale de 1009 millibars sur le nord ouest du Minnesota Pour le sud est du Manitoba dont la r gion de Winnipeg les pr visions annon aient un couvert nuageux avec un plafond de 1500 pieds asl et des couches nuageuses culminant 22 000 pieds asl une visibilit de 1 3 sm dans de la neige faible mod r e la visibilit pouvant chuter par endroit Y sm dans de la neige mod r e et de la poudrerie Les pr visions annongaient un plafond de 500 1000 pieds agl dans de vastes zones et par endroit un plafond 200 pieds agl Pour l extr me sud est du Manitoba les pr visions annoncaient des chutes isol es de granules de glace La carte du givrage et de la turbulence valide 1 h faisait tat d un syst me d pressionnaire sur le nord du Minnesota accompagn d un courant jet basse altitude avec des vents du nord est 60 n uds au nord du creux situ au dessus du Manitoba proximit du lieu de l accident la 6 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE
47. ique en annexe Voir l Annexe D Altitude par rapport au taux de mont e et au taux de descente Voir l Annexe E Altitude par rapport la vitesse sol et la vitesse anom trique noter que m me si les r sultats d ensemble sont jug s relativement pr cis les r sultats d pendent de la pr cision des donn es radar De plus le taux d echantillonnage radar g n re des points individuels ayant une certaine irr gularit ou variabilit car l information n est pas mise jour continuellement L analyse de performance a r v l que la vitesse de l avion avait vari au cours du vol l avion a acc l r pour atteindre environ 100 n uds pendant la mont e initiale peu apr s le d collage puis a diminu 73 n uds avant d augmenter nouveau jusqu 100 n uds avant de diminuer Les derni res donn es indiquaient des vitesses se situant aux environs de 95 n uds D apr s le manuel de vol de l avion la vitesse ascensionnelle maximale une masse de 8750 livres avec les volets sortis 20 degr s est de 90 n uds la meilleure vitesse ascensionnelle avec les volets rentr s est de 104 n uds La vitesse de d crochage de l avion en palier avec les volets sortis 20 degr s est de 63 n uds la vitesse de d crochage avec les volets rentr s est de 78 n uds Comme pour tout autre avion la vitesse de d crochage en palier du Cessna 208 augmente en m me temps que l inclinaison lat rale pendant un virage Le
48. l avion s est retrouv dans des conditions givrantes en approche finale Le NTSB a estim que la cause la plus probable de l accident serait la pr sence d une accumulation de glace sur la structure de l avion ce qui aurait fait d crocher l avion Le 30 novembre 1995 Ardmore dans I Oklahoma aux tats Unis un Cessna 208B a t lourdement endommag et le pilote a t l g rement bless Le rapport factuel FTW95FA129 du NTSB indique que de la bruine vergla ante avait t signal e l a roport l avion a rapidement accumul de la glace en approche et le pilote n a pu maintenir son altitude Un atterrissage forc en dehors de l a roport s est sold par un impact contre le relief sans perte de contr le Le NTSB estime que les conditions givrantes qui pr valaient l a roport de destination ont jou un r le dans l accident Le 4 mars 1997 Barrie Ontario un Cessna 208B a t d truit et une personne a perdu la vie Le rapport d enqu te A9700032 du BST indique que du givre blanc d intensit mod r e et du givre mixte d intensit mod r e accompagn s d une l g re bruine verglacante avaient t pr vus et que de la bruine verglacante avait t signal e aux environs de l a roport Le BST a conclu que l accumulation de glace sur les surfaces sans protection des bords d attaque avait entra n une d gradation des performances de l avion et que ce dernier avait percut le sol pour une raison qui n a pas
49. la plus probable de l accident serait que le pilote a perdu la ma trise de l avion pendant l approche dans des conditions givrantes Le 19 novembre 2005 Moscou en Russie un Cessna 208B a t d truit et 8 personnes ont perdu la vie L enqu te se poursuit Le bureau d enqu tes russe indique que l enregistreur de donn es de vol FDR de l avion a r v l que l appareil volait en palier dans des conditions givrantes et que sa vitesse a diminu Le pilote a perdu la ma trise de l appareil quelque 102 n uds et l avion s est cras Le 22 novembre 2005 pr s de Yellowknife Territoires du Nord Ouest un incident est survenu un Cessna 208B L avion n a pas t endommag et ni le pilote ni les cinq passagers n ont t bless s Selon l information recueillie dossier A05C0217 du BST le pilote a vol dans des conditions givrantes qui ont provoqu une d gradation des performances de l appareil alors qu il se d routait et montait 9000 pieds Il y a eu perte de ma trise une vitesse peine sup rieure 100 n uds Le pilote a r ussi reprendre la situation en main apr s une perte d altitude d environ 1500 pieds et il est retourn se poser Yellowknife La pr vision de zone graphique GFA faisait tat de givre l ger toutefois du givre mixte mod r tait pr vu dans de la bruine vergla ante Le 22 mars 2006 pr s de London Ontario un Cessna 208B a rencontr des conditions givrantes une altit
50. lle les d parts pour accuser r ception de l autorisation de monter 9000 pieds asl et de proc der directement sur Thunder Bay 5 h 41 min 7 Le pilote appelle les d parts pour demander revenir imm diatement l a roport le contr leur des d parts lui demande de r p ter le message 5 h 41 min 15 le pilote r p te sa demande de retour imm diat l a roport pour cause de givrage de l avion le contr leur des d parts demande au pilote du vol MAL8060 de tourner droite cap 250 degr s et de maintenir 2500 pieds asl si cela est possible 5 h 41 min 29 Le pilote fait un accus de r ception partiel de l autorisation mais le message est coup 1 10 Renseignements sur l a rodrome L a roport international de Winnipeg est exploit par la Winnipeg Airports Authority Inc la date de l accident l a rodrome poss dait trois pistes la 13 31 la 18 36 et la 07 25 Toutes ces pistes taient en dur et convenaient au Cessna 208 L altitude de l a rodrome est de 783 pieds asl L a rodrome est quip d une installation de d givrage centrale comprenant une aire de trafic clair e et un syst me de r cup ration des liquides utilis s cette installation de d givrage ce sont les exploitants d a ronefs qui sont responsables de l application du liquide de d givrage sur leurs appareils 1 11 Enregistreurs de bord L avion n tait pas quip d un FDR ni d un enregistreur de la parole dans le poste
51. menter la vitesse de d crochage du Cessna 208 Une autre augmentation de la vitesse de d crochage pouvait survenir en cas de virage pour permettre l avion de revenir l a roport international de Winnipeg Et une augmentation suppl mentaire de 10 n uds pouvait galement survenir pendant le fonctionnement des boudins de d givrage la suite de ces augmentations la vitesse de d crochage a pu avoisiner les vitesses maintenues par le C FEXS voire les d passer ce qui aurait entra n une perte de contr le de l avion L avion peut avoir d croch sans avertissement Le givrage de la cellule fait diminuer la marge d avertissement par rapport au d crochage et le d crochage peut se produire au moment de l avertissement de d crochage 2 6 Examen de l pave L examen de l pave a t difficile en raison de l tat de destruction de l appareil r sultant des forces d impact de l incendie et des op rations de lutte contre l incendie Toutefois aucune anomalie n a t relev e sur la structure les commandes et les syst mes de l avion Le moteur g n rait une puissance importante l impact Aucune anomalie n a t relev e sur le circuit de d givrage Ce circuit avait fonctionn normalement lors du vol pr c dent Le panneau de pare brise avait t install et du liquide ICEX II avait t r pandu sur les boudins Le syst me de t l communication fonctionnait normalement et aucun probl me de navigation n a t
52. n es la Federal Aviation Administration FAA des tats Unis le 31 janvier 2006 cette date le Bureau a recommand que la Federal Aviation Administration prenne des mesures pour r viser la certification des Cessna 208 208A et 208B afin d interdire le vol dans des conditions m t orologiques r elles ou pr vues faisant tat d un givrage d intensit sup rieure au givrage l ger tant que la navigabilit de cet avion voluant dans de telles conditions n aura pas t d montr e A06 03 mise en janvier 2006 et que la Federal Aviation Administration exige que les exploitants de Cessna 208 maintiennent une vitesse minimale de vol de 120 n uds dans des conditions givrantes et qu ils sortent de telles conditions des que la diminution des performances emp che l avion de maintenir une vitesse de 120 noeuds A06 04 mise en janvier 2006 4 1 2 Mesures prises par le National Transportation Safety Board Le 17 janvier 2006 le National Transportation Safety Board apr s avoir particip l enqu te men e par la Commission a ronautique inter Etats de Russie et le BST et avoir fait une valuation des circonstances entourant ces accidents a publi les recommandations suivantes Traduction Tous les exploitants d avion Cessna de la s rie 208 doivent maintenir une vitesse de vol minimale de 120 nceuds lorsqu ils volent dans des conditions givrantes m me si cela signifie descendre une altitude inf rieure pour y ar
53. n es sert analyser les tendances aide prendre des d cisions et consigner les retards et les annulations dus au givrage ou aux conditions m t orologiques 32 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS MESURES DE SECURITE un systeme de d tection du givrage Rosemount Aerospace a fait l objet de recherches et d essais et on a proc d son installation sur tous les Cessna 208 l automne 2006 4 1 6 Mesures prises par la Cessna Aircraft Company Cessna a modifi la revision 7 du suppl ment S1 du manuel de vol et du manuel d utilisation de l avion La r vision 8 de ce suppl ment incorpore des modifications par rapport la revision 7 Entre autres la section 4 a t r vis e afin d indiquer que la mont e devrait se faire 120 n uds et que s il faut monter pour passer au dessus des conditions givrantes la vitesse de 105 n uds est recommand e 4 1 7 Autres mesures prises La compagnie de fret a corrig le poids du conteneur dont le poids vide indiqu tait incorrect De plus les autres conteneurs ont t examin s pour s assurer que le poids de chaque conteneur tait exact Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 20 septembre 2006 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 33 Annexe A Calculs de centrage ANNEXES
54. n cas de chargement l int rieur des limites de masse de chaque zone ou compartiment le centre de gravit devrait vraisemblablement se trouver dans une plage allant de 36 2 40 1 de la MAC La partie comprise entre 38 33 et 40 1 de la MAC se trouverait alors dans la zone d avertissement ombr e indiqu e par extrapolation dans le graphique des limites de centrage voir l Annexe A Calculs de centrage Des essais de chargement en vrac ont t effectu s dans le cadre de l enqu te Il a t tabli que sauf si le fret de chaque zone tait pes il se pouvait que la densit du fret d passe 7 9 livres par pied cube sans que l on s en rende compte de sorte que la masse de la zone pouvait d passer la masse maximale de la zone pour le fret non arrim BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 5 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 7 Renseignements meteorologiques 1 7 1 G n ralit s Le jour de l accident le sud du Manitoba tait sous l influence d un important systeme d pressionnaire et d une onde frontale occluse se trouvant au dessus du lac Sup rieur 4 h Ce syst me s tait d plac vers l est et avait travers la r gion de Winnipeg la veille de l accident et avait amen la premi re importante chute de neige de la saison Dans le sillage de ce syst me des vents forts des stratocumulus donnant un plafond fragment couvert et de la faible neige taient pr sents sur le sud du Manitoba Des conditions m t o
55. ns le Colorado aux tats Unis un Cessna 208B a t d truit et une personne a perdu la vie Le rapport factuel DENO1FA094 du NTSB indique que du givre blanc et mixte d intensit mod r e tait pr vu par endroit dans les nuages L avion a d croch en approche finale et s est cras Le NTSB a estim que la cause la plus probable de l accident serait un d crochage pendant une approche aux instruments suivi d une perte de ma trise Les conditions propices au givrage de la cellule ont jou un r le dans l accident Le 6 mars 2002 a Barrow en Alaska aux tats Unis un Cessna 208B a subi d importants dommages mais ni le pilote ni les quatre passagers n ont t bless s Le rapport factuel ANCO2FA020 du NTSB indique que du givrage fort tait pr vu et que l avion a d croch en approche Le NTSB a estim que la cause la plus probable de l accident serait que le pilote a poursuivi le vol dans des conditions m t orologiques d favorables et que l avion a d croch Les conditions givrantes qui pr valaient ont jou un r le dans l accident Le 15 mars 2002 Alma dans le Wisconsin aux tats Unis un Cessna 208B a t d truit et une personne a perdu la vie Le rapport factuel CHI02FA093 du NTSB indique que du givre mixte et transparent important tait pr vu dans les nuages et dans les pr cipitations Le pilote a rencontr des conditions givrantes pendant le vol vers une escale pr vue Il n a pas fait d givrer l avion
56. nseignements m dicaux et pathologiques uneesnnnenenesesnenenenenennenenenennnn 13 1 14 Nele 13 1 15 Questions relatives la survie 13 1 16 Essalsettecherches nn een De ea 13 1 17 Renseignements sur les organismes et sur la gestion ueesenennenenenesnenenenennnn 14 1 18 Renserpnements sopplementa e sd Alk 14 1 18 1 Marchandises dangereuses u keines 14 1 18 2 Certification de type canadienne du Cessna 208 nennssnenenenennenenenenen een 14 1183 Utilisation du Cessna 208 dans des conditions givrantes 15 ASA Performances de Mo dai 17 1 185 ai AA ae juminflinehergsheen 18 PA a a T 19 2 1 Conditions METEOTOLOPIGUES an IB 12 2 2 Pr paration de vol a A ie 19 2 3 Givrage a s lde la ronef ar rn a e in eens 20 2 4 Chargement de ladron seen ee e Ei Eepe litio 20 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS iii TABLE DES MATIERES 2 5 Rerform nces de Va ronef nenne eek ae 21 2 6 Examen de paves nass ala Brakel 22 2 7 Enresistreursde Dt at RE 23 IO OTIC HAS OMS da 25 3 1 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 0 ee eeeeeeeeee 25 3 2 F its tablis quart aux risques asilo oligarcas ieebsnctbinclgeiatl ste 25 3 3 AUTOS ela Dl ts 25 4205 Mesures de sec nlfe zn eu 27 4 1 Mesuresprises sn nn nn NO nn nn aura nt 27 41 1 Mesures prises par le Bureau de la s curit des transports du Canada 27 4 1 2 Mesures prises par le National Transp
57. oitation monopilote dans des conditions IMC De nombreux Cessna 208 ont t quip s d une nacelle ventrale pour pouvoir transporter un volume de fret plus important Le Cessna 208 a re u une certification de type canadienne en 1984 laquelle se fondait sur sa certification d livr e par la Federal Aviation Administration FAA des tats Unis La demande de certification formul e par l avionneur la FAA renfermait les r sultats d essais en vol y compris d essais en vol dans des conditions givrantes r elles et simul es La certification de type canadienne de l avion a t d livr e apr s que les responsables de Transports Canada eurent proc d une familiarisation d une journ e sur un sp cimen de l avion Le processus de certification de Transports Canada n a compris aucun essai en vol ni aucune valuation des 14 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE performances de l avion dans des conditions givrantes Depuis que le Cessna 208 a recu sa certification originale des essais en vol de diff rentes series du Cessna 208 ont t effectu s pour en valuer les performances dans des conditions givrantes Le Cessna 208 a t certifi de mani re se conformer aux exigences de protection contre le givrage de la partie 23 1419 des Federal Aviation Regulations FAR 23 1419 des tats Unis lorsque l quipement de protection contre le givrage est install conform ment la liste d quipement
58. onsign s mais ce n tait pas obligatoire L inspection tactile s est termin e 5 h 25 environ 12 minutes avant le d collage 7 Voir l annexe C Param tres de givrage BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 15 RENSEIGNEMENTS DE BASE L quipe au sol n a remarqu aucun signe de contamination sur l avion pendant le chargement sur l aire de trafic L enqu te n a pas r v l si une autre inspection tactile de l avion avait t faite apr s le d part de l aire de trafic o le chargement avait eu lieu L enqu te n a r v l aucun l ment indiquant que l avion aurait d coll avec de la glace ou de la neige sur ses surfaces critiques La revision 7 du suppl ment S1 informe les pilotes que Traduction en cas d entr e dans des conditions givrantes il faut prendre des mesures imm diates pour sortir de ces conditions avant que les performances de l avion ne diminuent au point o une mont e qui est normalement la meilleure chose faire ne serait plus possible cause de l accumulation de glace r siduelle La glace r siduelle d signe la glace qui reste sur les surfaces prot g es de l avion apr s le fonctionnement des boudins de d givrage La revision 7 du suppl ment S1 indique que le pilote doit conserver une vitesse indiqu e d au moins 105 n uds lorsqu il vole dans des conditions givrantes avec les volets rentr s La r vision informe galement le pilote que s il ne parvient pas main
59. ortation Safety Board uu ccs 28 4 1 3 Mesures prises par Transports Canada tiennent 28 4 1 4 Mesures prises par la Federal Aviation Administration eeeeeee 29 4 1 5 Mesures prises par Morningstar Air Express Inc 31 4 1 6 Mesures prises par la Cessna Aircraft Company ueeeeesesssnenenenennenenennnnen 33 4 1 7 Auttes mesures POSES SER 33 Annexes Annexe A Calculs de centrada kleine 35 Annexe B Pr visions de zone graphique pour le trajet unenesenensenenensesnenenennnnnn 37 Annexe C Param tres de IO RER RR Rn 41 Annexe D Altitude par rapport au taux de mont e et au taux de descente 43 Annexe E Altitude par rapport la vitesse sol et la vitesse anom trique unane 45 Annexe F Autres Accidents he 47 Annexe G Liste des rapports de laboratoire 51 Annexe H Sigles et abrenalions anne Re 52 iv BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 0 Renseignements de base 1 1 D roulement du vol La veille de l accident l avion tait arriv Winnipeg Manitoba en provenance de Thunder Bay Ontario Il avait pass la nuit dans un hangar chauff avant d tre remorqu l ext rieur vers 4 h 10 heure avanc e du Centre HAC Le pilote a tudi le dossier m t orologique et a fait sa pr paration de vol estimant la dur e du vol deux heures et six minutes L avion a t ravitaill en carburant puis a roul jusqu l aire de trafic num ro V de
60. plac vers l est plus lentement que pr vu les conditions givrantes se sont donc prolong es dans la r gion de Winnipeg et vers l est plus longtemps que pr vu Comme l expos t l phonique a port essentiellement sur les conditions pour la r gion de Winnipeg et que le pilote n a pas pu voir les cartes GFA il se peut que le pilote ne se soit pas fait une idee juste de la situation sur le givrage notamment en ce qui concerne la portion est de l itin raire de vol de l avion Toutefois l expos t l phonique a port sur les conditions de givrage mod r pr vues pour Winnipeg et pour l est du Manitoba et ces conditions pr valaient tout le long de la route de l avion Par cons quent il est peu probable que l absence des GFA ait contribu la d cision du pilote de partir ou au fait qu il a rencontr des conditions givrantes dans la r gion de Winnipeg BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 19 ANALYSE 2 3 Givrage au sol de l aeronef Du fait que l avion avait pass la nuit dans un hangar chauff il tait exempt de neige et de glace quand il a t remorqu l ext rieur 4 h 10 Pendant le point fixe la circulation au sol jusqu l aire de trafic num ro V et le chargement l avion a t expos de la faible neige et un vent de 15 n uds Si de la neige s tait accumul e sur les surfaces critiques de l avion elle aurait pu contaminer ces surfaces ce qui aurait pu causer des probl mes de contr le et
61. qu prononc Faute d information il n a pas t possible de d terminer le mode de perte de contr le qui a men l accident du C FEXS 1 18 5 Autres accidents La veille de l accident un autre pilote avait effectu un vol entre Thunder Bay et Winnipeg avec le C FEXS Le pilote avait d coll de Thunder Bay 16 h et avait atterri Winnipeg a 18 h 5 En route vers Winnipeg 6000 pieds l avion avait rencontr des conditions de givrage mod r qui avaient nui ses performances Le pilote n tait pas parvenu maintenir son altitude et tait d abord descendu 4000 pieds asl pour sortir des conditions givrantes puis 3000 pieds asl altitude que l avion avait t en mesure de maintenir Pendant l approche finale sur Winnipeg l avion est descendu dans de l air plus chaud et s est d lest de la glace La GFA pour le Manitoba au moment de ce vol indiquait du givre mixte mod r entre le niveau de cong lation et 20 000 pieds asl tandis que la GFA pour l Ontario faisait tat de givre mixte mod r entre le niveau de cong lation et 19 000 pieds asl Ces GFA indiquaient un niveau de cong lation qui se situait au dessus de 12 500 pieds asl Thunder Bay et qui chutait 2500 pieds asl dans l est du Manitoba Les enqu teurs du BST ont examin 19 autres accidents survenus dans le monde entre 1990 et 2006 des Cessna 208A et 208B volant dans des conditions givrantes Ces accidents ont fait 31 morts et 4 bless
62. qui pr valaient au moment de l accident Une analyse m t orologique effectu e par Environnement Canada apr s l accident indique que la seule turbulence importante se serait trouv e dans les niveaux inf rieurs et aurait t une turbulence m canique allant de l g re mod r e L image satellite et les donn es m t orologiques de surface indiquaient une importante pr sence de stratocumulus donnant un plafond fragment ou un couvert nuageux sur la r gion Cette couche humide et instable d un point de vue convectif qui se trouvait entre 2000 et 6000 pieds asl et l int rieur de laquelle la temp rature de l air se situait entre 3 C et 10 C tait propice au givrage Une tude m t orologique a t pr par e par le National Transportation Safety Board NTSB des tats Unis pour le repr sentant accr dit du NTSB participant l enqu te du BST Cette analyse a conclu que 5 h il y avait une importante masse d air donnant des conditions givrantes sur Winnipeg et l est les probabilit s de givrage de la cellule tant sup rieures 70 D apr s les estimations il est peu probable que des gouttelettes d eau surfondue aient t pr sentes dans la masse d air sur Winnipeg et sur la route que devait suivre l avion pour se rendre Thunder Bay 3 La taille des gouttes ou des gouttelettes d eau dans un nuage est importante pour connaitre l importance du givrage car plus un nuage contient d eau
63. r fournissait une puissance lev e l impact Tous les dommages relev s sur le moteur ont t attribu s aux forces d impact L examen des dossiers de la surveillance des tendances du moteur que faisait r guli rement l exploitant n a r v l aucun signe de diminution des performances du moteur avant l accident Les signes de puissance lev e observ s pendant le d montage du moteur ont t confirm s par l analyse des instruments moteur effectu e par le Laboratoire technique du BST Les r sultats de l examen des instruments moteur ont montr que le moteur produisait sa pleine puissance au moment de l impact noter que la vitesse du g n rateur de gaz Ng tait sup rieure 100 et que la temp rature inter turbines ITT tait d environ 600 C Si l entr e d air du compresseur du moteur avait commenc accumuler de la glace au point o il y aurait eu r duction de l coulement d air la valeur de Ng aurait t beaucoup plus basse et celle de l TTT beaucoup plus lev e Le Cessna 208 est quip de quatre vannes de d givrage lectriques qui commandent les boudins pneumatiques install s sur les jambes du train d atterrissage et la nacelle ventrale sur les stabilisateurs et la d rive sur les parties int rieure et ext rieure de l aile et sur les haubans de l aile Les quatre vannes de d givrage ont t examin es par le Laboratoire technique du BST Il est apparu que les composants internes de la vann
64. re d h tel pour la derni re fois le 5 octobre 2005 13 h 10 Il a fait plusieurs appels t l phoniques dont le dernier 19 h 37 Il s est pr sent au travail l a roport international de Wimnipeg le 6 octobre vers 3 h 15 il tait frais et dispos et de bonne humeur 1 6 Renseignements sur l a ronef Constructeur Cessna Aircraft Company Type et modele 208B Caravan avec nacelle ventrale optionnelle Ann e de construction 1996 Numero de s rie 208B0542 Certificat de navigabilit d livr le 2 d cembre 2003 Heures de vol cellule 6724 Moteur 1 moteur Pratt amp Whitney Canada PT6A 114A H lice 1 h lice McCauley Accessory Division 3GFR34C703 106GA 0 Masse maximale autoris e au d collage 8750 Ib 8550 Ib dans des conditions givrantes Types de carburant recommandes Jet A Jet A 1 Jet B Type de carburant utilis Jet A 1 1 6 1 Generalites Les dossiers de maintenance indiquent que l avion tait entretenu conform ment aux proc dures approuv es d crites dans le manuel de contr le de maintenance MCM de la compagnie L avion avait fait l objet d une inspection de phase 12 le 6 septembre 2005 94 heures de vol avant l accident Selon l information recueillie l avion ne pr sentait aucun non fonctionnement connu avant le vol 1 6 2 Chargement de l aeronef L exploitant utilisait un systeme approuve de r gulation des vols par les pilotes eux m mes En vertu de ce systeme il incombait au pilote de faire le
65. river A 06 01 Urgent Traduction Il est interdit tous les exploitants d avion Cessna de la s rie 208 de voler dans des conditions givrantes d intensit sup rieure au givrage l ger A 06 02 Urgent Traduction Tous les exploitants d avion Cessna de la s rie 208 doivent d brayer le pilote automatique et poursuivre le vol en pilotage manuel en pr sence de conditions givrantes A 06 03 Urgent 4 1 3 Mesures prises par Transports Canada Les directions de la Certification des a ronefs et de I Aviation commerciale et d affaires de Transports Canada ont gard le contact avec la FAA pendant la pr paration de mesures correctives avec le titulaire du certificat de type visant s assurer que ce mod le d a ronef tait conforme aux dispositions figurant dans son certificat de type quant au vol dans des conditions givrantes Transports Canada a r pondu la recommandation A06 01 le 20 avril 2006 Dans sa r ponse le Ministere a fait savoir que l Alerte aux difficult s en service 2006 01 a t publi e le 24 janvier 2006 que la revision 2006 01R1 a t rendue publique le 1e f vrier 2006 et que la derni re r vision 2006 01R2 a t publi e le 24 mars 2006 Transports Canada a galement 28 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS MESURES DE SECURITE examine la consigne de navigabilit amp 2006 06 06 de la FAA voir 4 1 4 Le Ministere est d accord avec le point de vue de la FAA voulant que ces mesures
66. rologiques de vol aux instruments IMC pr valaient sur le sud du Manitoba le nord ouest de l Ontario et le nord du Mimnesota 1 7 2 Conditions pr vues Une pr vision d a rodrome TAF pour Winnipeg a t mise 0 h 38 le jour de l accident et a t modifi e 3 h 44 et 5 h 4 pour tenir compte des changements la visibilit et au plafond La version modifi e de la TAF mise 5 h 4 et couvrant la p riode comprise entre 5 h et 9 h faisait tat des conditions suivantes vent du 360 15 n uds avec rafales 25 n uds visibilit sup rieure six milles terrestres sm dans de la faible neige nuages pars 800 pieds agl plafond de nuages fragment s 3000 pieds agl et ciel couvert 7000 pieds agl visibilit de 3 sm dans de la faible neige par endroit avec plafond de nuages fragment s 600 pieds Les pr visions de zone graphique GFA sont publi es quatre fois par jour et couvrent une p riode de 12 heures Chaque publication se compose d un ensemble de six cartes deux cartes valides au d but de la p riode de pr vision deux cartes valides 6 heures apr s le d but de la p riode de pr vision et deux derni res cartes valides 12 heures apr s le d but de la p riode de pr vision Deux cartes sont publi es pour chaque moment pr cis de la p riode couverte la premi re illustre les nuages et le temps alors que la deuxi me pr cise le givrage la turbulence et le niveau de cong lation Des modificat
67. s calculs de masse et centrage avant chaque vol Si cela tait possible le pilote devait laisser une copie du devis de masse et centrage au point de d part3 Aucune copie du devis de masse et centrage n a t trouv au point de d part mais un devis de masse et centrage incomplet et endommag a t trouv sur les lieux de l accident pour le vol ayant men l accident Ce devis ne faisait pas tat des calculs de masse et centrage de l avion au d collage Le pilote avait rempli les cases de masse et centrage pour la L enqu te a r v l que les pilotes de Caravan de la compagnie qui taient bas s Winnipeg ne laissaient g n ralement pas de copie du devis de masse et centrage au point de d part BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 3 RENSEIGNEMENTS DE BASE masse de base de l avion 4842 livres indice 4371 le carburant au d collage 1600 livres indice 39 et le poids du pilote 120 livres indice 985 Les nombres 7030 4842 et 2188 avaient t inscrits dans la case des remarques d une colonne sans aucune notation arithm tique Selon les dossiers techniques du C FEXS l avion avait une masse de base de 4844 livres et un indice de 436 83 L enqu te a r v l une erreur dans le calcul de la masse de base consign e pour l avion Lors du remplacement d une batterie au plomb par une batterie cadmium nickel plus l g re la diff rence de masse entre les deux batteries avait t ajout e la masse de bas
68. s informatis s Diff rents types d a ronef peuvent avoir des degr s de tol rance tr s variables dans des conditions givrantes les effets pouvant tre minimes sur certains et tr s importants sur d autres m me s ils sont confront s aux m mes conditions givrantes Ces diff rences peuvent s expliquer par la diversit des profils a rodynamiques de la puissance de la tra n e de la vitesse et de l altitude d exploitation des a ronefs et par d autres consid rations Les a ronefs capables de voler vitesse lev e peuvent r duire ou viter l accumulation de glace dans la plage de temp ratures critiques situ e juste au dessous de 0 C laquelle pr valait dans la r gion de Winnipeg au moment de l accident en voluant des vitesses o la compression et la friction font augmenter la temp rature du rev tement de l a ronef au dessus du point de cong lation Le Cessna 208 volue des vitesses relativement faibles par rapport la plupart des autres avions turbopropuls s l o les effets de la friction et de la compression sont r duits Les pr visionnistes ne tiennent pas compte du type d a ronef lorsqu ils pr parent les pr visions de givrage 8 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Les accumulations de glace les plus importantes sur un a ronef se produisent g n ralement des temp ratures situ es juste au dessous du point de cong lation les risques de givrage diminuent
69. ser Winnipeg Dans les sc narios de vol se d roulant 120 n uds il a t possible de garder la ma trise de l avion mais 6 Les sc narios de vol ont t utilis s t t dans l enqu te avant qu une estimation plus pr cise de la masse au d collage de l avion savoir 9038 livres ait t faite Cela veut donc dire que les sc narios de vol avec une masse de 8809 livres sont des sc narios prudents BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 13 RENSEIGNEMENTS DE BASE tous les atterrissages ont eu lieu en dehors de l a roport Tous les sc narios de vol se deroulant 105 n uds se sont termin s soit par une perte de ma trise de l avion soit par un atterrissage en dehors de l a roport 1 17 Renseignements sur les organismes et sur la gestion Morningstar est un exploitant a rien agr par Transports Canada qui est bas Edmonton Alberta Morninstar tait autoris transporter du fret sur les vols IFR sur Boeing 727 et Cessna 208 Le C FEXS tait utilis exclusivement en vertu d un contrat de transport de fret entre Winnipeg et Thunder Bay Morningstar avait un programme approuv d utilisation de liquide de d givrage de type I et de liquide d antigivrage de type IV Ce programme comportait des tableaux de dur e d efficacit qui sp cifiaient une dur e d efficacit de 11 18 minutes pour le liquide de type I et de 15 60 minutes pour le liquide de type IV selon la m t o et la concentration d
70. sit l g re et par endroit mod r e avait t pr vu dans les nuages L avion s est retrouv dans des conditions givrantes ce qui a provoqu une d gradation de ses performances BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 47 ANNEXES suivie d une perte de ma trise et d un impact contre le relief Le NTSB a estim que la cause la plus probable de l accident serait que le pilote a perdu la ma trise de l appareil cause d un givrage de la cellule non d cel l avion a d croch et s est cras Le 7 mars 1998 Bismarck dans le Dakota du Nord aux tats Unis un Cessna 208B a t d truit et une personne a perdu la vie Le rapport factuel CHI98FA119 du NTSB indique que l avion a rencontr des conditions givrantes en cours de route et qu en approche finale le pilote a perdu la ma trise de l appareil qui s est cras contre le relief Le NTSB a tabli que les conditions givrantes qui pr valaient avaient jou un r le dans l accident Le 28 avril 2001 Roque Perez en Argentine un Cessna 208B a t d truit et 10 personnes ont perdu la vie D apr s le rapport pr liminaire MIA01WA133 du NTSB fond sur des renseignements provenant des autorit s argentines charg es de l enqu te les conditions en altitude taient propices au givrage de la cellule et le pilote avait demand la permission de descendre une altitude inf rieure cause de la formation de glace sur les ailes Le 5 mai 2001 Steamboat Springs da
71. soient n cessaires pour une utilisation en toute s curit de l appareil La consigne de navigabilit 2006 06 06 de la FAA a t accept e et est maintenant d application obligatoire au Canada Les mesures prises par la FAA vont r duire mais sans r duire grandement ni liminer la lacune de s curit soulev e par le Bureau dans sa recommandation A06 01 C est pourquoi cette r ponse est jug e en partie satisfaisante Le Bureau va faire un suivi de la r ponse de Transports Canada afin de d terminer la lumiere de la consigne de navigabilit 2006 06 06 de la FAA dans quelle mesure le cas ch ant les pilotes continuent d prouver des difficult s d exploitation du Cessna 208 dans des conditions givrantes Transports Canada a r pondu la recommandation A06 02 le 20 avril 2006 Dans sa r ponse le Ministere a fait savoir qu il approuvait le contenu de la recommandation A06 02 Il a examin la consigne de navigabilit 2006 06 06 de la FAA voir 4 1 4 il la accept e et celle ci est maintenant d application obligatoire au Canada Transports Canada ayant adopte la consigne de navigabilit 2006 06 06 de la FAA cette mesure va r duire grandement ou liminer la lacune de s curit soulev e par le Bureau dans sa recommandation A06 02 C est pourquoi cette r ponse est jug e entierement satisfaisante 4 1 4 Mesures prises par la Federal Aviation Administration Le 16 mars 2006 la Federal Aviation Administration FAA des
72. tats Unis a publi la consigne de navigabilit 2006 06 06 dont la date d entr e en vigueur tait fix e au 24 mars 2006 Cette consigne vise les Cessna 208 et 208B et contient des dispositions qui interdisent aux exploitants de poursuivre le vol dans des conditions de givrage mod r ou de plus forte intensit qui d finissent des conditions de givrage mod r comme la pr sence de l une ou de plusieurs des conditions suivantes o la vitesse diminue de 20 nceuds o le couple moteur n cessaire pour maintenir la vitesse augmente de 400 pieds livres o il est impossible de maintenir la vitesse de 120 n uds en palier o une accumulation de Y de pouce de glace est constat e sur les haubans d aile qui exigent d apporter des modifications au manuel de vol de l avion et son manuel d utilisation pour indiquer les vitesses minimales suivantes dans des conditions givrantes sauf au moment du d collage et de l atterrissage et en cas d utilisation de liquides d antigivrage ou de d givrage au sol o volets rentr s 120 n uds o volets sortis 10 105 n uds o volets sortis 20 95 n uds qui exigent de d brayer le pilote automatique au premier signe d accumulation de glace BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 29 MESURES DE SECURITE qui exigent d apporter des modifications au manuel de vol de l avion et son manuel d utilisation pour informer les pilotes que l avertisseur sonore de d crochage
73. tenir son altitude 120 n uds il doit imm diatement demander l ATC un traitement prioritaire pour pouvoir changer de route ou d altitude afin de sortir des conditions givrantes En cas d entr e dans des conditions givrantes le pilote doit mettre en marche le r chauffage du pare brise mettre en marche l antigivrage de l h lice allumer le voyant du d tecteur de givrage surveiller l accumulation de glace et attendre qu elle atteigne une paisseur de 1 4 3 4 de pouce sur le bord d attaque de l aile mettre le s lecteur des boudins sur AUTO afin d activer les boudins de d givrage de la cellule chaque cycle de fonctionnement La r vision 7 du suppl ment S1 indique que Traduction pour obtenir un rendement optimal des boudins de d givrage et d antigivrage il faut les garder propres et les recouvrir d un produit qui emp che la glace d y adh rer comme l ICEX II D apr s les dossiers de l exploitant la veille de l accident le panneau antigivrage du pare brise avait t install et tous les boudins avaient t recouverts d ICEX II conform ment au manuel de maintenance pertinent Cessna a pr par une trousse d information intitul e Caravan Safety Awareness Program Programme de sensibilisation la s curit du Caravan Les renseignements figurant dans cette trousse montrent que la vitesse de l avion peut chuter de 165 105 n uds apr s une utilisation r p t e des boudins de d gi
74. tr s dans des conditions givrantes Ces vitesses auraient toutefois t gales ou sup rieures la V avec les volets sortis 20 degr s Les volets ont t trouv s en position rentr e apr s l accident toutefois le braquage des volets pendant le vol n a pu tre tabli Sans l information sur le braquage des volets la pertinence des vitesses pendant le vol ne peut tre d termin e Si l avion est entr dans des conditions givrantes dans les nuages avec les volets rentr s les vitesses auraient t inf rieures aux vitesses minimales utiliser dans de telles conditions Toutefois si les volets taient sortis pendant la mont e la vitesse minimale de 105 n uds ne se serait pas appliqu e L avion a subi une d gradation progressive de performances apr s avoir franchi 1000 pieds agl en mont e Des plafonds nuageux ont t observ s Winnipeg 700 pieds agl et les pr visions annon aient de tels plafonds 1000 pieds agl La d gradation des performances de l avion a d but peu apr s l entr e de l avion dans les nuages et est probablement attribuable aux conditions givrantes qui d apr s les pr visions devaient pr valoir au dessus de Winnipeg ce moment l elles ont d ailleurs t observ es par d autres quipages De l information fournie par l avionneur ainsi que des renseignements recueillis lors d enqu tes sur d autres accidents indiquent que la pr sence de glace r siduelle peut faire aug
75. u sur le conteneur utilis pour le fret de Winnipeg tait de 308 livres ce qui veut dire que la masse du fret de Winnipeg tait de 562 livres La masse du fret provenant de Toronto avait galement t calcul e en soustrayant le poids vide du conteneur de la masse totale Toutefois pendant l enqu te la compagnie de transport de fret a constat que le poids vide de 674 livres indiqu sur le conteneur utilis pour le fret de Toronto tait incorrect et que en plus il s tait produit une erreur de calcul lorsque le poids vide avait t soustrait de la masse totale Le conteneur utilis pour le fret de Toronto a t pes et son poids r el tait de 470 livres En cons quence la masse r elle du fret de Toronto s levait 1912 livres d o une masse totale du fret de 2474 livres La masse maximale autoris e au d collage du Caravan est de 8750 livres La masse maximale pour le vol dans des conditions givrantes connues avec la nacelle ventrale est fix e 8550 livres Pour le vol ayant men l accident la masse au d collage calcul e avec la masse corrig e de l avion du carburant et du fret s levait 9038 livres soit 288 livres de plus que la masse maximale autoris e au d collage et 488 livres de plus que la masse maximale autoris e pour le vol dans des conditions givrantes connues La cabine du Caravan est un compartiment ouvert situ derri re les si ges du poste de pilotage Le poste de pilotage
76. u en fonction des pr visions m t orologiques Toutefois les descriptions de l intensit aucun traces l ger mod r etc ne sont pas quantitatives il s agit d une opinion sur les effets du givrage sur un a ronef g n rique Bien que diff rents a ronefs puissent tre certifi s pour voler dans des conditions givrantes en vertu des m mes crit res il n emp che que diff rents types d a ronef ont des capacit s de maintenir le vol dans des conditions givrantes qui varient norm ment d un type l autre et ce cause de diff rences dans le profil a rodynamique la puissance la trainee la vitesse l altitude et d autres consid rations Par cons quent il se peut que les conditions givrantes g n riques ne puissent pr dire efficacement les effets des conditions givrantes sur un a ronef en particulier l oppos d autres renseignements m t orologiques comme les pr visions sur les vents en altitude sont donn s en termes quantitatifs Cela permet aux pilotes de combiner les donn es l information qu ils poss dent sur les performances de leurs a ronefs et d obtenir des r sultats plus pr cis 22 Preparation de vol Le pilote n a pas recu les GFA dans l information m t orologique t l copi e et n a donc pas vu la carte graphique des pr visions de givrage Le systeme m t orologique au dessus de Winnipeg et de la route que devait suivre l avion jusqu a Thunder Bay s tant d
77. u liquide Les liquides et le mat riel d application n cessaire taient port e de la main avant le vol qui a men l accident Les pilotes taient encourag s utiliser les installations de d givrage quand cela s imposait Rien n indique que les pilotes au service de l exploitant a rien aient t soumis des pressions visant les emp cher de se servir de liquide de d givrage ou d antigivrage afin de r duire les d penses ou les inconv nients Rien n indique que des pressions aient t exerc es sur les pilotes au service de l exploitant pour qu ils d collent dans de mauvaises conditions m t orologiques ou acceptent de d coller avec un appareil en surcharge ou ayant un mauvais centrage 1 18 Renseignements suppl mentaires 1 18 1 Marchandises dangereuses L avion transportait six flacons de mat riel biologique contenant des substances potentiellement infectieuses Apr s l intervention initiale du service d incendie et de soins m dicaux d urgence de Winnipeg des employ s de la province du Manitoba ont r cup r le mat riel et ont pris les mesures n cessaires cet gard Le mat riel biologique a t jug relativement bas risque et rien n indique qu une partie du mat riel se serait r pandu sur le sol ou dans l atmosph re 1 18 2 Certification de type canadienne du Cessna 208 Le Cessna 208 est un avion monoplan aile haute haubannee et train d atterrissage fixe Il est certifi pour une expl
78. ude de 4000 pieds Il est mont 6000 pieds mais n est pas parvenu viter les conditions givrantes rapport A0600076 du BST Le syst me de d givrage a t mis en marche mais n a pas r ussi avoir raison de la situation compte tenu de la vitesse laquelle la glace se BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 49 ANNEXES formait sur les ailes Les performances de l avion se sont d grad es de sorte que pleine puissance l avion n arrivait pas monter 120 n uds une masse totale d environ 7150 livres Le pilote automatique tait d bray et l quipage a remarqu que les commandes taient devenues molles L quipage s est d rout sur l a roport de London non loin de l effectuant des virages peu prononc s chaque fois qu un changement de cap tait n cessaire L avion s est pos en toute s curit l a roport de London et est reparti vers sa destination une fois que les conditions givrantes eurent quitt la r gion L quipage de conduite avait v rifi les conditions m t orologiques en route environ une heure avant de d coller et rien n indiquait la pr sence de conditions givrantes pendant le vol Des rapports de pilote PIREP ont t re us de deux de Havilland DHC 8 qui avaient eux aussi rencontr des conditions givrantes dans la r gion Aucun des quipages de ces deux avions n a fait tat de probl mes de ma trise de l appareil 50 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORT
79. un moment donn de sorte que les dossiers t l copi s au FBO du mardi au vendredi ne contenaient plus l information graphique Le jour de l accident le dossier m t orologique a t t l copi au FBO 2 h 30 Seule l information textuelle a t t l copi e Le pilote a donc re u l information suivante les METAR de 2h pour Winnipeg et les a roports le long de la route jusqu Thunder Bay les TAF pour Winnipeg et les a roports le long de la route jusqu Thunder Bay les NOTAM pour Winnipeg et les a roports le long de la route jusqu Thunder Bay les vents en altitude pour Winnipeg et pour des points le long de la route jusqu Thunder Bay 4h 10 le pilote a t l phon au FIC pour obtenir un expos sur les conditions givrantes et a indiqu que les cartes GFA n avaient pas t t l copi es Le pilote n a mentionn ni le trajet qu il allait suivre ni le type d a ronef et la personne qui a fait l expos ne lui a pas demand ces renseignements L expos comprenait de l information sur les cartes de turbulence et de givrage valides pour Winnipeg 1 h et 7 h y compris le givrage pr vu dans la r gion de Winnipeg et dans l est du Manitoba Le pilote a recu le message India du Service automatique d information de r gion terminale ATIS de Winnipeg avant de demander son autorisation IFR 5 h 30 Le message India de l ATIS donnait le METAR de 5 h qui faisait tat des conditions suiv
80. une diminution des performances de l avion Toutefois il ne s agissait pas de chute de neige importante un vent de 15 n uds soufflait et aucune contamination de l avion n a t observ e avant le d collage Par cons quent il est peu probable que les surfaces critiques de l avion aient t contamin es lorsque le pilote a proc d son inspection tactile Le pilote a effectu une inspection tactile des ailes avant le d collage mais il n a pas t possible d tablir jusqu quel point il avait inspect le bord d attaque des stabilisateurs le circuit statique du syst me Pitot les r chauffeurs de l avertisseur de d crochage ou les pales de h lice comme l exige le manuel de vol de l avion Toutefois il est probable qu une inspection de l aile aurait r v l la pr sence d une contamination par la neige s il y en avait eu une Le pilote a termin son inspection 12 minutes avant le d collage ce qui d passait le d lai de fin des inspections tactiles sp cifi dans le manuel de vol de l avion Les conditions environnementales ont t relativement stables apr s le remorquage de l avion l ext rieur du hangar et l avion se trouvait dehors depuis plus d une heure au moment de l inspection tactile Si l aile n tait pas contamin e avant l inspection tactile il est peu probable qu une contamination des surfaces critiques ait pu se produire entre le moment de l inspection tactile et le moment du d collage Comm
81. us Le METAR de 7 h faisait tat des conditions suivantes vent du 360 13 n uds visibilit de 15 sm dans de la faible neige nuages fragment s 800 pieds agl nuages fragment s 4000 pieds agl temp rature de 1 C point de ros e de 1 C calage altim trique de 30 27 pouces de mercure remarques 5 octas de stratus fractus et 2 octas de stratocumulus Un a ronef qui a d coll de Winnipeg deux minutes avant le C FEXS tait quip d un enregistreur de donn es de vol FDR qui a t analys par le Laboratoire technique du BST Le FDR r v le que la temp rature en vol 1800 pieds asl tait de 2 C et que 2400 pieds asl elle tait de 3 C BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 7 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 7 4 Previsions de givrage L Organisation de l aviation civile internationale OACI d finit l intensit du givrage en fonction de l accr tion de la glace sur l a ronef Les d finitions qui suivent sont tir es du Manuel des normes et proc dures des pr visions m t orologiques pour l aviation MANAIR d Environnement Canada Givrage l ger Le taux d accr tion de la glace est tel qu un certain danger peut exister si on n utilise pas de systeme de d givrage lors d un vol de plus d une heure L emploi intermittent d un systeme antigivrage ou de d givrage limine ou emp che l accumulation de glace En utilisant un tel syst me on peut voler sans probl me Givrage mod r Le t
82. vrage dans des conditions givrantes r duction qui 8 Dans le document de Transports Canada TP 10643 intitul Dans le doute Programme de formation pour petits et gros a ronefs Formation sur la contamination des surfaces critiques des a ronefs l intention des quipages de conduite et du personnel de piste par surfaces critiques il faut entendre les ailes les gouvernes les rotors les h lices les stabilisateurs horizontaux les stabilisateurs verticaux ou toute autre surface de stabilisation d un a ronef La r vision 7 du suppl ment S1 du manuel d utilisation du Cessna 208 pr cise les surfaces inspecter pour ce type d avion 16 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE s accompagne d une importante augmentation de la vitesse de d crochage De plus la capacit de l avion monter est r duite et l avion risque de ne pas pouvoir maintenir son altitude et le pilote peut se voir contraint de descendre une altitude inf rieure 1 184 Performances de l avion Le C FEXS n tait pas quip d un FDR Pour valuer les performances du C FEXS on a pris la position l altitude et la vitesse sol du C FEXS enregistr es par le radar ATC et on a combin ces donn es radar aux donn es FDR d un a ronef parti de Winnipeg deux minutes avant le C FEXS Les r sultats de l analyse de performance effectu e par le Laboratoire technique du BST sont repr sent s sous forme graph
83. xte ou le givrage fort Le vol dans des conditions connues de givrage mod r est permis 1 18 3 Utilisation du Cessna 208 dans des conditions givrantes La r vision 7 du suppl ment S1 du manuel de vol de l avion pr cise qu il faut proc der une inspection tactile de l extrados des ailes du bord d attaque des stabilisateurs ainsi que des pales de l h lice si la temp rature est inf rieure 5 C et s il y a pr sence d humidit visible si l avion a t expos de l humidit visible depuis son dernier atterrissage si l cart entre la temp rature et le point de ros e est inf rieure 3 C si l avion a t expos du givrage en vol ou s il y a de l eau sur les ailes Cette inspection tactile doit tre effectu e dans les cing minutes pr c dant le d collage sauf si une op ration approuv e de d givrage a t effectu e et que la v rification a lieu pendant la dur e d efficacit pr cis e pour ce genre de proc dures Le pilote a effectu une inspection tactile de l aile pendant le chargement de l avion s aidant d un chargeur tapis roulant pour avoir acc s l extrados des ailes Il n a pas t possible tablir jusqu quel point le pilote avait inspect le bord d attaque des stabilisateurs le circuit statique du syst me Pitot les r chauffeurs de l avertisseur de d crochage ou l h lice pendant cette inspection tactile Les r sultats de cette inspection n ont pas t c
84. yenne vol 8060 de Morningstar Air Express Inc message d observation m t orologique r guli re pour l aviation g n rateur de gaz du moteur National Transportation Safety Board tats Unis Organisation de l aviation civile internationale enregistreur analyseur de puissance pied par minute rapport de pilote sur les conditions m t orologiques en vol v rification de comp tence pilote renseignements m t orologiques significatifs mille terrestre observation m t orologique sp ciale pr vision d a rodrome temps universel coordonn conditions m t orologiques de vol vue vitesse ascensionnelle maximale degr degr Celsius 52 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS

Download Pdf Manuals

image

Related Search

Related Contents

Descarga - Service, Support  Pro 550 - Garmin  Les tensions identitaires, thématiques et formelles dans l`œuvre de  QAIR - Priac  Bedienungsanleitung  杖入れ - MiKi  Section 1: Specifications  Bibliografía  PDFファイル  AX4E-Centos5.4-Dahdi-User Manual-V1.0-EN  

Copyright © All rights reserved.
Failed to retrieve file