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SÉcURitÉ AÉRiENNE — NOUvEllES

1. Perte de ma trise et collision avec le relief Le 31 ao t 2004 l h licopt re AS 350D est exploit pour aider une quipe effectuant des lev s g ologiques 45 NM au nord ouest de Nain T N L Vers 16 h heure avanc e de l Atlantique le pilote de h licopt re en question fait monter bord une quipe de g ologues puis il se met en route pour aller repositionner cette derni re 1 5 km plus loin le long de la ligne de cr te qu elle chantillonne Alors que l h licopt re est en approche finale de Paire d atterrissage le taux de descente de ce dernier augmente et le pilote est incapable d arr ter la descente L h licopt re heurte le sol dans un ravin juste gauche du point de poser pr vu avant de s immobiliser sur le c t droit face la direction de approche Le pilote et les deux passagers vacuent l h licopt re en n tant que l g rement bless s L h licopt re subit des dommages importants mais aucun incendie ne se d clare apr s l accident Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Ila t impossible d tablir la raison de la descente brusque de l h licopt re Faits tablis quant aux risques 1 Certains pilotes d h licopt re de l entreprise survolent le relief montagneux du nord du Labrador sans avoir re u de formation sur le vol en montagne 2 Le pilote na pas effectu de survol de reconnaissance au dessus de l aire d atterrissage pr vue avant
2. ne peut pas tre modifi e facilement ou rapidement Reason 1997 a d ailleurs d clar que notre int r t principal doit tre dans ce qui est changeable et contr lable Question 5 Une application erron e du mod le peut faire en sorte que le bl me soit jet ailleurs Le centre d int r t des enqu tes sur les accidents tout comme celui relatif l attribution du bl me a chang au cours des ans La culture consistant bl mer le pilote est devenue une culture sans bl me Ce revirement a t corrig par le concept d une culture du juste Ce processus a toutefois donn naissance une culture o les gestionnaires sont bl mer gt Paradoxalement l approche organisationnelle a parfois eu tendance ne viser qu un seul type de facteur de causalit lt l incomp tence des gestionnaires ou les mauvaises d cisions des gestionnaires Trouver l quilibre Le mod le du fromage suisse de Reason a r volutionn la fa on de mener les enqu tes sur les accidents dans le monde entier Cependant certaines entreprises organisations et professions ont peut tre pouss trop loin l utilisation de ce mod le En fait le mod le est un cadre th orique et non une m thode d enqu te prescriptive qui n est peut tre pas applicable universellement Les enqu tes peuvent devenir des recherches de conditions latentes alors que dans certains cas les principaux fact
3. Nouvelles 2 2006 11 Pr vol AIR MITES SUR LES 5GS Ubald nous sommes sur la bonne voie avec notre 5GS Ouais bien s r c est a Maintenant je voudrais que tu expliques Fiston le processus de collecte des donn es et le mod le du fromage suisse des causes d accidents Air Mites aborde la collecte des donn es Les patrons d Air Mites travaillent sans rel che pour mettre en uvre leur syst me de gestion de la s curit SGS et cette fois ci ils examinent en profondeur les m thodes de collecte des donn es et d couvrent le mod le du fromage suisse des causes d accidents Ce mod le a t con u par James Reason professeur l Universit de Manchester connu l chelle internationale comme Pun des principaux experts des facteurs humains et organisationnels dans les enqu tes sur la s curit et la pr vention d accidents Comme nous l avons fait dans les pisodes pr c dents d Air Mites nous examinerons bri vement les sujets en question pour ensuite pr senter dans l article suivant un examen critique du mod le du fromage suisse pr sent par des sp cialistes en mati re de s curit de l Australie Collecte des donn es Les peccadilles Les v nements importants tels que les accidents et les incidents significatifs attirent l attention en soi et ne passeront certainement pas inaper us Toutefois ce sont g n ralement plusieurs petits dangers ou risques qui lorsq
4. Rapport final A04A0079 du BST D crochage a rodynamique et perte de contr le Le 18 juillet 2004 le pilote du planeur de construction amateur Schreder HP 18 est pr t pour un d collage par treuillage sur l herbe pr s de la piste 02 de l a roport de Stanley N Le vent souffle du nord ouest environ 4 kt Vers 14 h 45 heure avanc e de l Atlantique le pilote donne le signal de treuillage Le treuil est actionn et apr s une course au sol normale le planeur d colle Puis il se cabre un angle estim de 45 et poursuit sa mont e grand angle jusqu une altitude d environ 100 pi Il s incline ensuite sur la droite pique du nez et effectue un ou deux tonneaux avant de heurter la piste en piqu l aile gauche basse Le pilote est bless mortellement et le planeur est d truit Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Peu apr s avoir d coll le planeur a commenc une mont e grand angle et un d crochage de l aile a suivi l altitude tait insuffisante pour permettre un r tablissement Faits tablis quant aux risques 1 Les sangles du harnais n taient pas attach es avant le d collage toutefois il est peu probable que leur utilisation aurait r duit la gravit des blessures dans cet accident Rapport final A04Q0124 du BST Risque de collision Le 5 ao t 2004 l avion Cessna 172 retourne Qu bec apr s un vol voyage effectu conform ment aux r
5. jusqu ce qu il touche des roues une deuxi me fois environ 375 pi de l extr mit de la piste Malgr un freinage important l avion a d pass l extr mit de la piste est entr dans un bois et s est arr t brusquement L impact a t suffisant pour actionner la radiobalise de rep rage d urgence ELT et causer des dommages importants aux ailes et la cellule Le pilote a subi plusieurs blessures y compris des lac rations la t te une fracture de la m choire et une fracture de la jambe La passag re avait des lac rations la t te et des ecchymoses au niveau de la hanche Rapport du BST n 40540102 Le 14 ao t 2005 un h licopt re Bell 206L 1 tait en croisi re 700 pi au dessus du sol lorsque l avertisseur bas r gime rotor a retenti Le pilote a abaiss le collectif et a remarqu que le tachym tre rotor indiquait z ro et que le tachym tre de turbine indiquait 100 La v rification du collectif na fourni aucune donn e sur le r gime du rotor mais elle a permis de constater une interruption de l alimentation hydraulique Une autorotation a t amorc e l atterrissage les pales du rotor principal ont heurt les d rives et ont sectionn l arbre de transmission du rotor de queue Une inspection apr s l accident a r v l que le pignon cannel entre la bo te de transmission et le tachog n rateur s tait us ce qui avait caus une panne de la pompe hydraulique Rapport
6. AIC 27 05 ainsi que lavis sp cial figurant dans chacun des volume du Canada Air Pilot CAP Le WAAS qui constitue le prolongement du succ s du GPS devrait pr senter encore plus d avantages La Federal Aviation Administration FAA aux tats Unis a autoris l emploi du WAAS en 2003 et ce dernier est d j en service dans plusieurs r gions du Canada NAV CANADA a install deux stations de WAAS situ es respectivement Gander et Goose Bay T N L et doit en installer deux autres Winnipeg Man et Iqaluit Nt l an prochain Ce r seau tendu mettra le WAAS la disposition de presque toute la partie m ridionale du Canada comme on peut le voir sur la carte qui suit Comment fonctionne le WAAS Un r seau de stations de r f rence surveille les signaux satellites des GPS et envoie les donn es des stations ma tresses qui cr ent un message WAAS contenant des corrections et des donn es d int grit Ce message est envoy aux satellites g ostationnaires GEO qui orbitent au dessus de l quateur et ces derniers le diffusent au dessus d un h misph re C est parce que au cours des ann es 90 NAV CANADA avait convaincu la FAA et T l sat Canada d tudier conjointement la possibilit d installer un metteur r cepteur WAAS bord de Pun des satellites Anik de T l sat que le 9 septembre 2005 Anik FIR quip d un metteur r cepteur WAAS volu a pu tre plac sur un cr neau orbital
7. es l aide d un h licopt re obligent souvent se poser dans des espaces loign s exigus et parsem s d obstacles Les pilotes qui atterrissent dans des espaces d nu s de la moindre pr paration suivent une certaine routine pour inspecter le lieu d atterrissage pr vu et ainsi font habituellement preuve d un niveau de diligence adapt la situation En d autres occasions il se peut que du personnel de soutien terrestre ait pr par une aire d atterrissage loign e ou improvis e ce qui peut influencer le niveau de diligence des pilotes pendant l approche vers le lieu d atterrissage Souche une fois la v g tation retir e Un exemple d une telle situation est survenu le 16 ao t 2005 lors de l atterrissage d un h licopt re Bell 212 sur une surface improvis e au lac Bonnie Ont dans le cadre d un vol en provenance d un campement de lutte contre les incendies Les lieux d atterrissage avaient t pr par s par du personnel terrestre qualifi l atterrissage l h licopt re a heurt une souche d arbre d crite comme des pousses de th du Labrador laquelle a perc le dessous de l appareil ainsi que le r servoir carburant souple de droite Environ 300 Ib de carburant ont t perdues L quipe terrestre aurait d retirer la souche mais cette derni re n tait pas facile voir cause de la v g tation Comme le lieu d atterrissage avait t pr par par du per
8. fini la s curit comme fraduction lt le jugement de l acceptabilit du risque et le risque comme une mesure de la probabilit et de la gravit des risques pour la sant humaine gt Selon lui traduction lt on peut parler de s curit lorsque les risques sont jug s acceptables C est pourquoi Vo 2010 Un plan strat gique pour l Aviation civile contient une d finition ad hoc de la s curit L tat o les risques sont maintenus des niveaux acceptables La nouvelle mission Apr s avoir d fini la s curit en termes de risque TCAC a modifi son nonc de mission pour qu il s harmonise la mission plus g n rale du Minist re qui est la suivante tablir et administrer des politiques et des r glements pour le syst me d aviation civile le plus s r qui soit pour le Canada et les Canadiens en utilisant une approche syst mique de la gestion des risques Que la s curit soit l tat o les risques sont maintenus des niveaux acceptables n est pas une id e nouvelle Elle est implicite dans le milieu a ronautique depuis de nombreuses ann es Toutefois son application g n rale et explicite est relativement r cente Le fait de d finir la s curit dans son contexte et d exprimer la mission en termes de risque contribue pr ciser le r le et les limites de l organisme de r glementation Ce nouvel nonc de mission est beaucoup plus clair car non seulement y
9. gion sinistr e ou de la r gion situ e moins de 5 NM de la r gion sinistr e Consultez l article Un instant publi dans le num ro 3 99 de S curit a rienne Nouvelles qui se trouve aussi au www tc gc ca AviationCivile SecuriteDuSysteme pubs tp2228 FeuForet htm gt a D a 2 T v Ae Q _ 42 Nouvelles 2 2006 LA R GLEMENTATION ET VOUS Syst me des APM du CCRAC un guichet unique Le Secr tariat du Conseil consultatif sur la r glementation a rienne canadienne CCRAC Transports Canada Aviation civile a le plaisir d annoncer qu apr s plusieurs ann es de gestation le Syst me des avis de proposition de modification APM du CCRAC fonctionne Ce syst me a t labor apr s la prise en consid ration de nombreuses suggestions fournies par les intervenants internes et externes de l aviation Il offre aux usagers la possibilit de trouver toute l information relative un APM et toute la documentation connexe en effectuant un minimum de recherche Le Syst me des APM a comme objectif de fournir un guichet unique aux employ s de Transports Canada Aviation civile et tous les intervenants du milieu a ronautique d sireux d obtenir des mises jour sur l laboration de la r glementation et sur les activit s r glementaires concernant l aviation civile Le Syst me des APM permet aux usagers d avoir acc s toutes les versions d un APM La version originale de A
10. j aimerais ajouter une autre possibilit J ai d j pos un 210 pressuris sur une bande d atterrissage de terre apr s une forte pluie Le ralentissement jusqu la vitesse de circulation au sol s est produit tr s rapidement et il a fallu ensuite afficher la pleine puissance pour rouler dans la boue rouge Il y en avait environ 2 po sur toutes les roues OA 2p suoneiodO Le d collage sur terrain mou commence pendant la circulation au sol Il est recommand de tirer fond sur le manche pour que le souffle de h lice augmente la pression sur la gouverne de profondeur et all ge le train avant Ce dernier doit tre prot g avant de circuler et de d coller sur terrain mou Dans le cas d une roulette de queue les man uvres sur terrain mou sont plus faciles Consultez le manuel d utilisation de votre avion pour conna tre le r glage des volets en vue d un d collage sur terrain mou Sur certains a ronefs l gers le braquage est de 10 Ce braquage des volets produit suffisamment de portance par rapport la tra n e pour que l avion d colle dans l effet de sol le plus rapidement possible puisque le Nouvelles 2 2006 31 Op rations de vol transfert du poids des roues aux ailes est plus rapide Lorsque la pleine puissance est affich e pendant que le manche est tir au maximum le nez se cabre initialement plus que n cessaire cet instant rel chez suffisamment le manche pour garder le train avant au dessu
11. marrer le moteur Apr s seulement deux essais le moteur tournait au ralenti Il sest alors rendu derri re lempennage l a soulev et a tourn l avion nez au vent J ai regard vers le ciel Il wy avait aucun appareil en vue Grizzly est mont dans l avion a ferm la porte et a mis les gaz En moins de deug le Champ avait d coll Le samedi matin suivant je regardais par la fen tre du bureau ma tasse de caf en main en esp rant voir arriver Grizzly Il ne ma pas fait faux bond Le petit Champ est arriv en passant au dessus de la rang e de hangars et en d crivant une courbe vers lentrepiste Il tait presque 10 Nouvelles 2 2006 la verticale et tombait comme une roche la derni re minute le pilote l a redress et mis en cabr L appareil a effectu un atterrissage trois points sur la neige puis a roul vers moi et sest arr t pr s de Paire de trafic Le t l phone s est mis sonner avant m me que Grizzly ait franchi le seuil de la porte Le m me sp cialiste local de l information de vol tait au bout du fil et il ne semblait pas tr s content Bonjour ai je dit au visiteur Le sp cialiste local de l information de vol veut vous parler gt lt Pas mal frisquet aujourd hui hein gt m a t il dit en se frappant les pieds Oui pas mal lui ai je r pondu Il a pris le r cepteur Allo lt J ai pas appel parce que j ai pas d radio J vous Pai dit la s
12. me de gestion du vol FMS dot d un WAAS devrait tre disponible l automne 2006 Le GPS pour le vol IFR a t approuv pour la premi re fois en 1993 Depuis ce temps de nombreux exploitants ont profit de plus de 350 approches RNAV GPS de nombreux petits a roports o seule une approche indirecte de non pr cision NDB tait autrefois possible le GPS a am lior consid rablement la s curit et l efficacit Le WAAS offrira sans conteste une s curit et une efficacit accrues et permettra long terme d atteindre l objectif qui consiste offrir un guidage vertical pour toutes les approches Le WAAS permet non seulement de r duire les risques d impact sans perte de contr le CFTT mais aussi de r duire les co ts de formation car une m me proc dure normalis e pourra d sormais tre utilis e pour toutes les approches A consid rer normale ce qui revient dire qu ils ont fait tout ce qu ils ont pu pour sortir de l hydravion Dans certains accidents o les pilotes ont surv cu mais pas les passagers l enqu te a permis d tablir que les pilotes avaient donn aux passagers un expos avant vol sur les mesures de s curit mais qu ils n avaient pas parl d vacuation sous l eau Il y a eu de nombreux accidents dans lesquels le pilote a t bless ou tu et de ce fait ma pas t en mesure d aider les passagers effectuer une vacuation sous l eau Les pilotes d hyd
13. trouve Boundary Bay Au d marrage il fait tourner le rendu h licopt re ingouvernable moteur au sol pendant environ deux min apr s avoir r embray Aux environs de 16 h 30 heure avanc e du 2 La pr sence d un fusible rassurant pas une Pacifique le pilote d colle fait pivoter son h licopt re de bonne protection contre les surintensit s peut 180 afin de l aligner sur sa trajectoire de d part puis tire avoir entra n une charge trop importante sur les sur le collectif afin d effectuer un d collage en espace courroies d entra nement confin L h licopt re monte jusqu une hauteur d environ 60 pi au dessus du niveau du sol puis le moteur fait 3 Un r cepteur GPS avait t install au moyen d agrafes entendre un bruit anormal suivi de ce qui ressemble une d pinglage Cleco sur le c t du tableau de bord La d tonation Le bruit du moteur cesse et les pales du rotor d faillance de ce support temporaire pourrait avoir principal s immobilisent presque compl tement entra n un incendie d origine lectrique Marque L h licopt re effectue une descente rapide accompagn e de commerce d agrafes cylindriques munies d un d une rotation de 270 vers la gauche et heurte m canisme ressort servant fixer ensemble de fa on violemment le sol avec une vitesse de translation vers temporaire deux plaques de m tal avant la pose de l avant quasi nulle Le pilote est gri vement bless rivets permanen
14. 172N mont sur flotteurs se rendait du lac Toban au lac Cooking avec une tape d avitaillement au lac Turtle 90 NM au nord de North Battleford Au lac Turtle le pilote a effectu un atterrissage long et l appareil s est chou sur une plage rocheuse Les flotteurs l h lice et le fuselage avant ont t lourdement endommag s Le pilote et le passager n ont pas t bless s Rapport du BST n A05C0190 Le 19 octobre 2005 une montgolfi re Lindstrand mod le LBL 310A a quitt New Hamburg Ont dans le but d aller atterrir Fergus En route les conditions m t orologiques se sont d t rior es et le pilote a d cid de se poser dans un champ situ 3 NM d Orangeville Pendant l approche la nacelle a heurt un arbre et a pivot de 180 pla ant les passagers dans une mauvaise position pour l atterrissage Quatre personnes ont t l g rement bless es et une personne a t gri vement bless e La montgolfi re n a pas t endommag e Rapport du BST n 40500238 A 20 Nouvelles 2 2006 EN GROS TITRE Mod le de gestion de l Aviation civile Notre fa on de r aliser et de g rer notre programme par Bryce Fisher gestionnaire Promotion et sensibilisation en mati re de s curit S curit du syst me Transports Canada Aviation civile TCAC a adopt un mod le de gestion qui lui permettra de r aliser et de g rer son programme Ce mod le convient autant aux questions li es l
15. A Nouvelles 2 2006 43 snoa 1 uont u uu S i PT D Q fen o Kep les n Q 4 o lt APR S L ARR T COMPLET Porter ou ne pas porter par Paul Armstrong Un grand nombre de pilotes d hydravions impliqu s dans un accident sur l eau avaient pas rev tu leur gilet de sauvetage et l avaient laiss derri re le dossier de leur si ge ou dans le compartiment bagages Pourquoi L t dernier je passais en revue la r glementation nautique se rapportant aux nombreux nouveaux mod les de gilet de sauvetage port permanent que bon nombre de personnes pr f rent aux gilets de sauvetage classiques ou aux v tements de flottaison individuelle VFI utilis s depuis de nombreuses ann es J en suis venu la conclusion qu un gilet port en permanence doit certainement tre plus s r que le gilet traditionnel jaune gonflable Mae West en usage depuis avant la Deuxi me Guerre mondiale En effet les gilets Mae West sont g n ralement remis s dans un beau sac de rangement au lieu d tre port s et pr ts tre utilis s Les raisons pour lesquelles on ne les porte pas sont simples 1 Ils sont inconfortables 2 Ils sont fragiles ne sont dot s d aucune protection ext rieure et ne sont pas con us pour tre port s en permanence 3 Ils ne sont pas esth tiques c d cool M me si elle est la moins cr dible cette derni re raison est malheu reusement celle q
16. A POLITIQUE Promotion et ducation Conf rences symposiums colloques Bulletins p riodiques journaux S ances d information Produits multim dias sur la s curit Investissements strat giques Cession Privatiser Commercialiser Nationaliser Subventionner Mobilisation strat gique Partenariats publics priv s e Habilitation du milieu Tableau 1 Strat gies d att nuation des risques des organismes de r glementation Nouvelles 2 2006 25 Maintenance et certification Ee MAINTENANCE ET CERTIFICATION Le contexte international de la certification des a ronefs Mauvais montages du comen de profondeur de Cessna Ban page 28 Un nouveau cadre de responsabilit pour la certification des produits a ronautiques page 28 Le contexte international de la certification des a ronefs par Martin Eley directeur Certification des a ronefs Aviation civile Transports Canada La Direction de la certification des a ronefs est charg e de l laboration et de la mise en uvre de la r glementation des normes et des directives relatives la certification de type des produits a ronautiques et par le fait m me de toute prise de mesure corrective obligatoire durant la dur e de vie d un produit Mais comment cela se traduit il dans la r alit et quelles sont nos obligations internationales Le cadre r glementaire applicable la Certification des a ronefs englobe les proc dures relatives l obtention du
17. Ce vol a d but Comox d o il a pris la direction sud est le long de la rive vers Nanoose Bay o le pilote devait se poser afin de prendre un deuxi me agent du MPO qui se trouvait sur un bateau charg de faire respecter les r glements de p che Le pilote du deuxi me C 185 tait l coute de la fr quence 123 2 MHz Le deuxi me C 185 termine l num ration des reproducteurs proximit du quai du gouvernement Nanoose Bay et le pilote amorce un virage gauche afin de se poser pr s du bateau du MPO Au m me moment le premier C 185 quitte Nanoose Bay en vol en palier une hauteur de quelque 400 pi AGL Les deux appareils se heurtent en vol approximativement 9 h 48 heure normale du Pacifique Le pilote du deuxi me C 185 na pas vu l autre hydravion Le pilote du premier C 185 a vu l appareil qui venait en sens inverse mais il na pas dispos d un temps de r action suffisant pour viter la collision Apr s la collision les deux pilotes sont parvenus conserver la ma trise de leur appareil Ils ont tabli le contact radio et ils ont mutuellement inspect et valu les dommages de l autre appareil Le premier C 185 est retourn se poser Vancouver tandis que le second est retourn Campbell River o il s est pos sans autre incident Le premier C 185 a t endommag au niveau de la d rive et de la gouverne de direction tandis que l autre a t endommag au niveau du compartiment ava
18. Du fait que les techniciens ne connaissaient pas bien ce genre de raccord que la bague de retenue n tait pas visible et qu ils n ont pas consult le manuel de maintenance de l avion ils n ont pas rebranch correctement la conduite de carburant basse pression 3 Au moment de l application de la puissance de d collage la conduite de carburant basse pression s est d tach e de l changeur de chaleur carburant huile sous l effet de la pression et du d bit de carburant ainsi que des vibrations du r acteur ce qui a provoqu une importante fuite de carburant du r acteur n 2 Faits tablis quant aux risques 1 Lexploitant n a pas effectu de point fixe puissance lev e ce que le motoriste n exige d ailleurs pas alors qu un tel point fixe aurait produit des conditions similaires celles qui ont provoqu au d collage le d branchement de la conduite de carburant basse pression au niveau de l changeur de chaleur carburant huile Un point fixe puissance lev e aurait pu r duire le risque qu une fuite ou que le mauvais montage d un composant passent inaper us 2 La bonne inspection de l changeur de chaleur carburant huile exige l utilisation d une plate forme sur lev e tant avant qu apr s le point fixe du r acteur Il ny a pas eu une bonne inspection du branchement de la conduite de carburant basse pression ce qui a augment les risques qu une fuite ou que le mauvais montage d un composan
19. P E 2005 Taste preferences of transport safety investigators Who doesn t like Swiss cheese In P D Bust and P T McCasbe Eds Contemporary Ergonomics 2005 London Taylor and Francis Avantages du syst me de renforcement couverture tendue WAAS en termes de s curit et d efficacit par Ross Bowie directeur de Conception des services du SNA NAV CANADA NAV CANADA Depuis le d but des ann es 1990 les pilotes canadiens utilisent le GPS comme aide la navigation VFR et pour les op rations d approche IFR en route terminale et de non pr cision Pour le pilote en vol IFR la capacit de se rendre destination en ligne droite signifie des conomies de temps et de carburant Les approches en navigation de surface au GPS RNAV GPS se traduisent aussi souvent par des minima moins lev s Ces types d approche pr sentent galement des avantages au niveau de la s curit car la pr cision du GPS permet d liminer le besoin d effectuer des proc dures d approche indirecte et de r duire ainsi le besoin d effectuer des man uvres vue pour l alignement et l atterrissage L approbation op rationnelle de l emploi du WAAS au Canada a t publi e le 27 octobre 2005 Pour plus de d tails ce sujet on peut consulter les articles 3 16 de la section COM et 3 14 1 de la section RAC du Manuel d information a ronautique de Transports Canada AIM de TC la Circulaire d information a ronautique
20. a rienne Nouvelles sont soumis des droits d auteur d tenus par d autres individus et organismes Dans de tels cas certaines restrictions pourraient s appliquer leur reproduction et il pourrait s av rer n cessaire de solliciter auparavant la permission des d tenteurs des droits d auteur Pour plus de renseignements sur le droit de propri t des droits d auteur et les restrictions sur la reproduction des documents veuillez communiquer avec le r dacteur Aviation Safety Letter is the English version of this publication Sa Majest la Reine du chef du Canada repr sent e par le ministre des Transports 2006 ISSN 0709 812X TP 185F Num ro de convention de la Poste publications 40063845 2 Nouvelles 2 2006 DITORIAL COLLABORATION SP CIALE C est avec plaisir que nous vous offrons le troisi me num ro de la nouvelle version trimestrielle du bulletin S curit a rienne Nouvelles publi par l Aviation civile Ce bulletin constitue une de nos principales initiatives visant accorder plus d importance aux communications Dans le contexte des r sultats cl s vis s par Aviation civile tels que l am lioration constante du niveau lev de s curit a rienne au Canada et du niveau de confiance lev du public dans le programme de l Aviation civile la Direction de la certification des a ronefs se doit de rester en contact de fa on formelle et informelle avec les intervenants du mili
21. aux tats Unis et Oshawa Ont L quipage effectue de nuit et dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments une approche selon les r gles de vol aux instruments vers l a roport municipal d Oshawa Vers 20 h heure normale de l Est l avion atterrit sur la piste 30 laquelle est couverte de neige Pendant la course l atterrissage le pilote aux commandes constate que le freinage est mauvais et voit s approcher les feux d extr mit de piste Il interrompt l atterrissage et effectue une proc dure de remise des gaz L avion senvole mais il commence descendre lorsqu il survole un relief plus bas et il percute une cl ture de d marcation de l a roport Il poursuit sa course jusqu ce qu il percute un relief ascendant puis une rang e d arbres o il s immobilise brusquement L quipage de conduite vacue l avion et attend que le personnel de sauvetage lui vienne en aide L avion subit des dommages importants et les deux pilotes sont gri vement bless s Il ny a pas d incendie apr s l accident Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 L quipage a planifi et effectu un atterrissage sur une piste qui noffrait pas la distance d atterrissage requise 2 Ilest fort probable que l quipage de conduite n avait pas consult le tableau des performances du manuel de vol intitul Effect of a Slippery Surface on Landing Distance Required effet d une surface
22. caus e par la s paration d une aube mobile du 2 tage sous l effet d une fatigue m gacyclique laquelle avait pris naissance au bord d attaque de cette aube ou pr s de ce bord Les dommages m caniques caus s apr s la rupture dans la zone d origine ont emp ch de d terminer la cause de amorce de fatigue Autre fait tabli 1 Des signes de dommages caus s par des corps trangers ont t relev s mais leur influence titre d l ment d clencheur de l amorce de rupture de l aube mobile du 2 tage compresseur n est pas concluante Rapport final A04H0002 du BST Collision avec un plan d eau Le 14 juin 2004 le pilote seul occupant d un DHC 2 sur flotteurs effectue son premier vol de la saison sur la rivi re des Outaouais Gatineau Qc Ce vol d entra nement effectu selon les r gles de vol vue doit consister en une douzaine de pos s d coll s L appareil d colle vers 13 h heure avanc e de l Est et accomplit quelques pos s d coll s en direction ouest avec un vent de face Vers 13 h 40 heure avanc e de l Est on aper oit l appareil une cinquantaine de pi au dessus de la surface de l eau se dirigeant vers l est avec un vent de dos dans une assiette en piqu de plus de 20 C est alors que le flotteur droit touche l eau et l appareil culbute quelques reprises se disloquant l impact Malgr les vagues et les vents en rafales qui balaient la rivi re des riverain
23. d harmonisation accrus entre les normes de conception europ ennes et nord am ricaines Transports Canada a jou et continue de jouer un r le actif dans l harmonisation d un grand nombre de normes de conception Les carts existant entre les normes de conception tats uniennes europ ennes et canadiennes sont d sormais minimales ce qui permet dans la plupart des cas de certifier les produits selon une configuration commune qui satisfait aux exigences de la Federal Aviation Administration FAA tats unienne de l Agence europ enne de la s curit a rienne AESA et de Transports Canada Uniformisation internationale des proc dures de certification de type Avec l harmonisation croissante des normes de conception le milieu a ronautique international a ressenti le besoin de plus en plus pressant d uniformiser les proc dures de certification Transports Canada participe activement l laboration de proc dures de certification uniformis es l chelle internationale et bien que des diff rences demeurent le degr d uniformisation est l heure actuelle d j tr s lev 26 Nouvelles 2 2006 Des accords internationaux Les efforts d ploy s en termes d harmonisation ont form au cours des ann es une bonne base pour nos accords internationaux L Accord bilat ral de s curit a rienne ABSA en vigueur avec les tats Unis se fonde principalement sur la reconnaissance mutuelle des normes et des p
24. de tenter d atterrir Autre fait tabli 1 Lutilisation d un t l phone satellitaire pour signaler rapidement l accident au personnel des op rations de l entreprise a grandement am lior le plan de survie Rapport final A04C0190 du BST Collision avec le relief Le 30 octobre 2004 l h licopt re Bell 212 ayant deux pilotes et trois passagers bord quitte l installation radar de la baie de Shepherd Nt vers 11 h 10 heure avanc e des Rocheuses pour un vol VFR de jour de la d fense destination d une autre installation radar situ e Gjoa Haven Nt Pendant le d collage de la baie de Shepherd l h licopt re descend et s crase en piqu et en inclinaison gauche sur le relief enneig environ 250 m de l h liplate forme de d part Le commandant de bord et les trois passagers sont gri vement bless s et le copilote est tu sur le coup Les survivants sont en mesure de retourner l installation radar et d alerter les services de recherche et de sauvetage L h licopt re subit d importants dommages mais il ny a aucun incendie Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Lh licopt re est parti dans des conditions environnementales favorisant le voile blanc et une perte de la micro texture permettant d avoir des r f rences visuelles d assiette 2 Le risque de se trouver dans un voile blanc a t masqu par la visibilit d objets se trouvant dans le voisinag
25. droit s est d tach lavant et le pare brise sest bris lorsque l avion a capot cependant l avion sest immobilis l horizontale Le pilote et le passager n ont pas t bless s et ils ont t capables de sortir de l avion Rapport du BST n 40500158 Le 4 ao t 2005 un avion DeHavilland DHC 3 transportait huit passagers vers la lagune Louis l extr mit nord ouest d le Nootka En vent arri re d un circuit gauche le moteur sest arr t et le pilote a effectu un atterrissage forc sur la lagune Pendant la d c l ration apr s l atterrissage l appareil a heurt un haut fond l extr mit est de la lagune et s est renvers dans environ 1 pi d eau Toutes les personnes bord ont pu sortir de l appareil et seul le pilote a t l g rement bless Rapport du BST n AO5S P0195 Le 5 ao t 2005 un avion mont sur flotteurs de construction amateur G BAIR IV a d coll en direction nord ouest du lac Wolverine pr s de Hearst Ont Peu apr s le d collage au moment o il montait au dessus de la limite des arbres l avion a t frapp par des rafales de vent qui l ont fait descendre pr s du bord de l eau et atterrir tr s durement L appareil a t d truit et le pilote et un passager ont t gri vement bless s Rapport du BST n 40500159 Le 6 ao t 2005 un ultra l ger Tiger Moth Replica a quitt Hartney Man tard en soir e pour un vol VFR de jour dans les
26. du Canada BST Chaque v nement se voit attribuer un num ro de 1 5 qui fixe le niveau d enqu te effectuer Les interventions de classe 5 se limitent la consignation des donn es entourant les v nements qui ne satisfont pas aux crit res des classes 1 4 donn es qui serviront ventuellement des analyses de s curit ou des fins statistiques ou qui seront simplement archiv es Par cons quent les incidents ou accidents suivants qui appartiennent la classe 5 et qui ont eu lieu entre les mois d ao t et d octobre 2005 ne feront probablement pas l objet d un rapport final du BST Le 2 ao t 2005 un avion mont sur flotteurs Maule M5 a d coll du lac Grazing Ont Apr s le d collage l avion n a pas pris d altitude et sest repos sur le lac Apr s la prise de contact les flotteurs ont heurt des cueils et les flotteurs et la structure de soutien ont t lourdement endommag s Le pilote n a pas t bless et il est sorti de l appareil sans aide Rapport du BST n 40500154 Le 3 ao t 2005 un Cessna 172 mont sur flotteurs tait en approche finale en vue d un amerrissage sur le lac Rice lorsque environ 20 pi au dessus de l eau il sest retrouv dans un courant descendant et a heurt l eau violemment La surface du lac tait clapoteuse et le temps tait brumeux et des orages se pr paraient dans les environs Lorsque l avion est entr en contact avec l eau le flotteur
27. du BST n 405 W0165 Le 10 septembre 2005 un Cessna 150 J volait basse altitude pr s de New Liskeard Ont pour photographier les pr paratifs d une noce Lors du troisi me passage on a vu l avion voler tr s bas et lentement Alors que l avion s inclinait droite il a d croch et l aile gauche s est enfonc e Le pilote a t incapable de sortir du d crochage de la vrille et l avion s est cras au sol Le pilote et le passager ont t mortellement bless s et l avion a t d truit Le pilote d tenait une licence de pilote priv depuis 1970 mais n avait pas de certificat m dical en r gle Son dernier examen m dical remontait 1994 Le pilote n avait re u aucune formation depuis 1973 et il ne semble pas qu il avait satisfait aux exigences relatives la mise jour des connaissances du R glement de l aviation canadien RAC 401 05 Rapport du BST n 40500203 Le 27 septembre 2005 la magn to du moteur d un avion ultra l ger de type volu Challenger I A a t accidentellement mise hors tension pendant quelques instants au moment du d collage ce qui a caus un retour de flammes du moteur Par la suite la vitesse de l appareil a diminu et le pilote en a perdu la ma trise L avion est descendu et a heurt des arbres Le pilote a t gri vement bless et l avion a subi des dommages importants Il s agissait du deuxi me vol de l appareil depuis sa construction et du p
28. du mot anglais lt attitude gt Les pilotes qui tudient les facteurs humains pourraient trouver fort utiles certains des sens donn s au mot lt assiette gt dans le Petit Robert e Position par rapport un rep re fixe du syst me d axes associ un engin a rien Position quilibre de quelqu un tat d esprit dispositions habituelles comme dans les expressions sortir de son assiette ou lt ne pas tre dans son assiette gt En tudiant l assiette l un des sens du mot anglais attitude gt pendant son cours de pilotage l l ve pilote apprend comment lt l assiette et les mouvements gt d terminent la trajectoire d un a ronef en vol et s il est en difficult il ne manquera pas de revenir ces notions l mentaires En nous appuyant sur notre connaissance du comportement humain nous pouvons appliquer une r gle simple permettant d avoir recours une m thode associant lt l attitude lautre sens du mot anglais et le comportement pour prendre de bonnes d cisions dans les situations stressantes Nombreux sont les facteurs d accident attribuables des erreurs de jugement de la part de l humain Il est d ailleurs remarquable que l humain choisisse d agir de la bonne mani re lorsqu il travaille dans un environnement caract ris par des sc narios bien encadr s mais que en situation r elle son jugement puisse tre beaucoup moins clair cause de pressions e
29. et saisissez la poign e de la porte en vous rappelant o elle est situ e par rapport votre genou gauche ou droit selon la m thode d crite plus haut dans le texte Ouvrez la porte de sortie Il est possible que la porte ne s ouvre pas avant que la cabine soit suffisamment remplie d eau et que la pression de l eau l int rieur soit quilibr e NE D BOUCLEZ PAS votre ceinture de s curit et votre ceinture baudrier avant d tre pr t sortir de l appareil sinon vous risquez d tre d sorient La particularit du corps humain de flotter naturellement rendra votre tentative de sortie plus difficile 4 D bouclez votre ceinture de s curit et votre ceinture baudrier Une fois la porte de sortie ouverte et votre trajectoire d finie agrippez vous une partie fixe de l hydravion d une main et de l autre d bouclez votre ceinture de s curit 5 Sortie Dirigez vous vers la sortie la plus pr s de vous Si cette porte de sortie est coinc e dirigez vous imm diatement vers la sortie auxiliaire la plus proche Sortez toujours en gardant une main sur une partie fixe de l a ronef et ne l chez prise que lorsque vous aurez saisi une autre partie fixe main sur main laide de vos bras sortez et ne l chez prise qu une fois hors de l appareil R sistez l envie de battre des pieds car vous risqueriez de vous emp trer dans des c bles l ches ou des d bris ou de donner des coups de pied la p
30. la certification des a ronefs entamera bient t l laboration des modifications r glementaires requises pour que le nouveau cadre de responsabilit puisse tre pr sent au Comit technique de la Partie V Certification des a ronefs du Conseil consultatif sur la r glementation a rienne canadienne CCRAC et ce d s 2007 en pr vision d une entr e en vigueur g n ralis e cens e avoir lieu en 2010 A LA SAIRE A RIENNE GR CE LA EEE R glementation e Surveillance Responsabilit RAPPEL CONF RENCE DES D L GU S EN JUIN 2006 La Direction de la certification des a ronefs sera l h te de la conf rence des d l gu s 2006 qui aura lieu au Centre des congr s d Ottawa du 27 au 29 juin Les d l gu s qui n auraient pas re u une invitation peuvent s inscrire en ligne au www tc gc ca aviation activepages DC ou en communiquant avec M G Adams par t l phone au 613 941 6257 ou par courriel ADAMSGL tc gc ca Pour de plus amples renseignements veuillez consulter le site Web suivant www tc gc ca AviationCivile certification delegations Conference2006desDelegues htm Nouvelles 2 2006 29 UONRCOUIISD 2 SOUPUDUIPIN Op rations de vol OP RATIONS DE VOL Le retour aux notions l mentaires Les d collages et les atterrissages aux performances maximales page 30 Formation au pilotage Est il possible que vous ou vos l ves tombiez en panne s che ss page 32 Actionnement au moment opp
31. la d l gation de pouvoirs minist riels autoris e par la Loi sur l a ronautique La mise en place de notre cadre de d l gation remonte 1968 ann e o a t publi l Avis aux techniciens d entretien d a ronefs et aux propri taires d a ronefs N AME AO 45 68 qui tablissait le syst me des d l gu s l approbation de conception DAC Conform ment une recommandation formul e par la Commission Dubin dans les ann es 80 la Loi sur l a ronautique a t modifi e en 1985 afin de permettre la d l gation de pouvoirs minist riels des personnes travaillant dans le domaine de la navigabilit Des normes de navigabilit ont alors t labor es afin de constituer le Chapitre 505 du Manuel de navigabilit et le syst me des DAC 2 t tendu deux nouvelles cat gories de d l gu s les organismes agr s d ing nierie de navigabilit OAIN et les organismes d approbation de conception OAC Compte tenu des orientations strat giques d finies par Transports Canada Aviation civile TCAC dans Vo 2005 et Vol 2010 la Direction de la certification des a ronefs a jug qu il lui tait n cessaire d am liorer le syst me de d l gation en place Le cadre de d l gation actuel tend en effet cr er des confusions quant aux obligations des demandeurs et des titulaires d approbations de conception et minimiser les responsabilit s de ces derniers en ne mettant l accent dans le processu
32. m t orologiques ne sont pas fr quents ils repr sentent une bonne part des accidents d a ronef mortels Seulement 6 des accidents de l aviation g n rale sont li s aux conditions m t orologiques mais ces accidents repr sentent plus du quart des d c s annuels en aviation g n rale Aux fins de l tude les enqu teurs du NTSB ont recueilli des donn es sur 72 accidents de l aviation g n rale qui se sont produits entre ao t 2003 et avril 2004 Les renseignements recueillis sur ces accidents ont t compar s aux renseignements recueillis pour 135 vols sans accident effectu s dans des conditions semblables Les r sultats de l tude montrent qu il y a un lien entre les ant c dents en mati re de rendement du pilote y compris les accidents ou les incidents d aviation qu il a eus et les r sultats insatisfaisants qu il a obtenus aux tests de connaissances ou aux preuves pratiques de la Federal Aviation Administration FA A et les risques qu il court d tre impliqu dans des accidents de l aviation g n rale li s aux conditions m t orologiques L tude a aussi permis de d terminer que les pilotes qui obtiennent leur premi re licence de pilote t t dans la vie ou qui obtiennent une licence de niveau plus lev ou des qualifications de vol aux instruments courent moins de risques que d autres pilotes De nombreux pilotes canadiens ne seront pas tonn s de lire certains des renseignements fou
33. maine pass e gt lt Ben s r que j Pai parti main Y a pas l lectricit Pas d lectricit pas d d marreur gt Grizzly fron ait les sourcils et dansait d un pied sur l autre en parlant lt Comment voulez vous que j le parte avec quelqu un en d dans quand j suis dehors faire tourner l h lice gt lt C est comme tu veux mon homme gt Il a raccroch et sest gratt la t te lt C gars 1 est bizarre gt m a t il dit Je disposais de quelques minutes avant l arriv e de mon premier l ve et j ai donc pris mon caf en compagnie de Grizzly J ai d couvert qu il venait lt d la campagne pas loin gt et qu il avait pass pas loin de 10 ans reconstruire le Champ qu il avait endommag en faisant un tonneau dans la neige molle lt Tant qu y tre j ai aussi r mont l moteur gt J ai essay de lui faire comprendre gentiment que la station d information de vol aidait espacer le trafic a rien et que c tait pour cette raison qu il fallait que les pilotes communiquent avec elle avant de voler dans le secteur Grizzly s est pench pour regarder par la fen tre Puisqu il tait t t samedi matin il ny avait aucun appareil en vue lt Ils ont du pain sur la planche gt a t il dit en riant Je nai pu m emp cher de penser que ce pilote un peu rude vivait une autre poque Les r glements a riens qu il enfreignait visaient assurer la circulation ordonn e
34. matin je sirotais mon caf en regardant par la fen tre tout en attendant mon premier l ve de la journ e lorsque j ai vu un Aeronca Champion sur skis dans une tonnante man uvre de glissade sortir de nulle part et se poser sur l entrepiste recouverte de neige Le Champ peint aux couleurs originales d Aeronca cr me avec une grosse larme rouge dans le bas du fuselage s est avanc sur le gazon in gal recouvert de neige vers l cole de pilotage Il s est arr t tout juste avant d arriver l amoncellement de neige au bord de l aire de trafic o le pilote a coup le moteur L arriv e d un avion skis est un v nement inhabituel cet a roport non contr l moyennement achaland Je regardais toujours le Champ lorsque la porte s est ouverte en allant frapper le hauban de l aile Un pilote court et trapu est descendu Il portait une combinaison de motoneige noire de grosses bottes lacets un de ces chapeaux d hiver avec rabats pour les oreilles et de gros gants manchettes en cuir Il tenait dans ses mains deux petits morceaux de bois Il s est pench sous le hauban de l aile droite a soulev l avion avec son paule et a plac un des morceaux de bois sous le ski droit Apr s s tre rendu du c t gauche pour r p ter la man uvre il a franchi le petit banc de neige a travers laire de trafic en se dandinant puis est entr dans le bureau Je lui ai souri et Pai salu de la t te
35. mesures suivantes Laissez vous une marge de man uvre en ce qui a trait aux conditions m t orologiques Ne vous forcez pas voler si les conditions sont mauvaises et ne laissez personne vous persuader de le faire Gardez vous toujours une porte de sortie Sivous avez d j t impliqu dans des accidents ou des incidents c est l votre signal d alarme Allez voir un instructeur et suivez un entra nement en double commande en vous concentrant sur les v nements et les d cisions qui ont men aux accidents Entra nez vous afin d viter que des accidents ne se reproduisent Sivous avez d j chou un examen crit ou un test en vol vous savez quels sont les points faibles sur lesquels vous devez travailler Concentrez vous sur ces points jusqu ce que vous deveniez un expert dans le domaine __ Suivez une formation suppl mentaire Am liorez vos comp tences en obtenant de nouvelles qualifications vol de nuit vol aux instruments ou une licence de niveau sup rieur En am liorant vos comp tences et votre jugement vous pourrez r duire les risques Le jugement tout comme l atterrissage par vent de travers est quelque chose qui s apprend Tout comme il faut pratiquer l atterrissage par vent de travers il faut exercer son jugement pour qu il demeure clair Volez le plus souvent possible tenez vous inform et exercez votre jugement votre vie en d pend Pour de plus amples renseign
36. ou anecdotique Lors d une r cente conf rence tenue Cleveland sur l accumulation de glace les principaux fabricants de boudins de d givrage pneumatique ont signal qu ils nont jamais pu reproduire le ph nom ne de formation d un pont de givrage dans des conditions de laboratoire ou en soufflerie ils ont aussi mentionn que les rapports op rationnels d accumulation de glace sur lesquels ils ont enqu t se sont r v l s tre en fait des rapports de givre r siduel Pour conclure la CIACA n 0130R Document de r f rence modifi concernant les op rations dans des conditions de givrage en vol exige que les exploitants modifient leurs programmes de formation afin d y inclure l information r vis e relative aux probl mes de givrage en vol S lection malencontreuse du mode de mont e des commandes automatiques de vol CADV inappropri Lors de ce m me incident l appareil tait quip de CADV num riques Sperry SPZ 8000 Un seul contr leur de guidage de vol est utilis pour s lectionner le mode de fonctionnement du directeur de vol et pour embrayer d brayer le pilote automatique La plupart des commandes sur le contr leur des CADV consistent en des interrupteurs poussoirs enclenchement push on push off gt Deux modes verticaux peuvent tre s lectionn s lorsque le bouton IAS est enclench les CADV maintiendront l appareil la vitesse indiqu e au moment de l enclenchement et
37. procurera le meilleur angle de mont e au dessus des obstacles Donc si vous vous exercez effectuer des d collages sur terrain court vous pourrez d coller d une bande d atterrissage votre guise n est ce pas Faux Parfois il est impossible d viter les obstacles cause de l altitude densit peu importe l efficacit de votre technique Il est recommand de planifier votre d collage t t en matin e lorsque la temp rature et l altitude densit sont 30 Nouvelles 2 2006 basses Dans la mesure du possible d collez toujours du c t descendant et vitez le vent arri re La distance de d collage augmente d environ 10 par 2 kt de vent arri re propos de la marge de franchissement d obstacles de 50 pi il est pr f rable d augmenter de 25 les param tres du manuel d utilisation de l avion afin de tenir compte des heures moteur de la tra n e parasite suppl mentaire caus e par l addition d antennes ou la d pose des car nages de roues et de votre propre niveau de comp tence N oubliez pas que les distances publi es relativement aux marges de franchissement d obstacles ne tiennent pas compte de la r alit des turbulences et des courants descendants Si vous les oubliez vous risquerez d embrasser le milieu d un arbre pendant le d collage Si les conditions sont v ritablement marginales faites un circuit tout seul bord Ajoutez ensuite un passager la fois avant d effectuer successive
38. savions ou aurions pu savoir avant qu un v nement ne se produise Beaucoup de conditions latentes auraient paru insignifiantes si elles avaient t consid r es avant que ne survienne l v nement Question 3 Les conditions latentes peuvent toujours tre tablies qu il y ait eu un accident ou non Une organisation peut identifier ses faiblesses syst miques qu il y ait eu un accident on non Reason 1997 a lui m me d clar que des facteurs loign s ne permettent pas d tablir de distinction entre les situations normales et les situations anormales puisque raduction seulement les v nements proches les actions dangereuses et les conditions de d clenchement locales d termineront s il y aura un accident gt p 236 Reason 1997 soutient que fraduction lt leur d tection ne d pendra pas tant de la maladie du syst me que des ressources la disposition de l enqu teur gt p 236 IT semble que plus on cherche plus on trouve de conditions latentes Question 4 Certaines conditions latentes peuvent tre tr s difficiles contr ler ou n cessitent plusieurs ann es pour tre r gl es L environnement de travail et les processus de soutien sont les facteurs les plus faciles g rer Les facteurs latents ou organisationnels le sont moins Par exemple la culture de la s curit d une organisation si d nigr e dans le rapport sur l accident du Challenger
39. types de certificats et d approbation apr s v rification que la conformit a t tablie au regard de certains points pr cis du processus de certification Gr ce ce processus de v rification de la conception bien structur incluant la d monstration la validation et la d claration de la conformit il deviendra inutile de d livrer des constats de conformit au regard de chacune des normes environnementales ou de navigabilit applicables et la d livrance de tels constats de conformit pourra donc tre supprim e de la liste de fonctions des d l gu s tant donn que les titulaires de certificats auront d sormais l obligation d assurer le maintien d une conception s re et conforme la validation des capacit s techniques ne se limitera pas au processus de conception et de certification mais portera galement sur la n cessit de disposer de processus permettant d assurer le maintien de la s curit op rationnelle et de la navigabilit du produit a ronautique tout au long de son cycle de vie En r sum les changements apport s devraient permettre de d finir plus clairement les r les les obligations et les responsabilit s des diff rents acteurs du processus de certification d un produit a ronautique et ce dans un cadre de responsabilit am lior qui permettra la mise en place d initiatives de s curit a rienne telles que les Syst mes de gestion de la s curit SGS La Direction de
40. une licence ou d un permis canadien valide de pilote et tous les titulaires d une licence canadienne valide de technicien d entretien d a ronefs TEA Le contenu de cette publication ne refl te pas n cessairement la politique officielle du gouvernement et sauf indication contraire ne devrait pas tre consid r comme ayant force de r glement ou de directive Les lecteurs sont invit s envoyer leurs observations et leurs suggestions Ils sont pri s d inclure dans leur correspondance leur nom leur adresse et leur num ro de t l phone La r daction se r serve le droit de modifier tout article publi Ceux qui d sirent conserver l anonymat verront leur volont respect e Veuillez faire parvenir votre correspondance l adresse suivante Paul Marquis r dacteur S curit a rienne Nouvelles Transports Canada AARQ Place de Ville Tour C Ottawa ON K1A 0N8 Courriel marqupj tc gc ca T l 613 990 1289 T l c 613 991 4280 Internet www tc gc ca ASL SAN Le directeur g n ral Aviation civile Erlin Preuss Nous encourageons les lecteurs reproduire le contenu de la publication originale pourvu que pleine reconnaissance soit accord e Transports Canada S curit a rienne Nouvelles Nous les prions d envoyer une copie de tout article reproduit au r dacteur Note Certains des articles des photographies et des graphiques qu on retrouve dans la publication S curit
41. 2 2006 de London a confirm qu il ny avait plus aucune activit convective ni pr cipitation entre nous et notre destination finale Burlington J ai d pos un plan de vol IFR pour le vol de Peterborough Burlington aupr s du charg de l information m t orologique Apr s avoir atterri Peterborough la suite d une approche IFR nous avons appel le centre de Toronto sur la fr quence 134 25 MHz afin d annuler le plan de vol IFR aupr s du contr le sol sur cette fr quence Ainsi apr s le point fixe j ai appel sur la fr quence 134 25 MHz aucune r ponse J ai r p t l appel plusieurs reprises mais toujours sans succ s Toutefois la m t o semblait tr s favorable un vol VFR je pouvais voir au loin et les nuages semblaient tr s lev s Jai donc d cid de d coller en VFR et d obtenir une autorisation IFR une fois en vol J ai essay encore et encore la fr quence du centre mais toujours sans r sultat En outre j ai essay la fr quence 133 4 MHz du contr le terminal de Toronto que je pouvais entendre mais le contr leur ne pouvait capter mes appels j tais probablement trop bas Apr s quelques minutes de vol j ai constat qu il tait impossible de poursuivre le vol en VFR tant donn la pr sence de quelques stratus bas qui se trouvaient encore dans la zone et la visibilit qui tait inf rieure 2 mi J ai essay de mon mieux de demeurer en VFR mais les conditions
42. 30 300 d colle de l a roport international de Vancouver C B 14 h 23 heure normale du Pacifique pour effectuer un vol r gulier destination de Calgary Alb avec son bord 6 membres d quipage et 92 passagers Peu apr s le d collage la tour de Vancouver informe les pilotes qu une importante quantit de fum e ou une tra n e de condensation s chappe du r acteur n 2 Bien qu ils maient re u aucune indication d un fonctionnement anormal du r acteur ni aucun avertissement dans le poste de pilotage les pilotes d clarent une situation d urgence et annoncent qu ils retournent Vancouver Apr s un atterrissage sans encombre les pilotes coupent le r acteur n 2 Le personnel des v hicules de secours de l a roport qui suivent l avion signale aux pilotes que du carburant fuit du r acteur mais qu il ny a aucun signe d incendie L avion est finalement remorqu jusqu l a rogare o les passagers peuvent descendre Personne n est bless et l avion n est pas endommag Fuite de carburant visible de l appareil Airbus A330 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 En raison d une inscription erron e sur le tableau de service du bureau de la maintenance et du fait que les techniciens nont pas consult le manuel de d pannage ces derniers ont d branch inutilement la conduite de carburant basse pression au niveau de l changeur de chaleur carburant huile 2
43. 6 1 menu htm et le document Syst mes de gestion de la s curit destin s aux exploitants a riens et aux organismes de maintenance des a ronefs Un guide de mise en uvre TP 13881 A Chercher et trouver les causes des accidents organisationnels observations sur le mod le du fromage suisse Le texte qui suit est une traduction de l adaptation autoris e de l article lt Seeking and Finding Organizational Accident Causes Comments on the Swiss Cheese Model gt paru sur le site Web de la University of New South Wales au http www aviation unsw edu au about articles swisscheese html ef dont la reproduction a t auroris e Le mod le du fromage suisse de James Reason est devenu le mod le de r f rence pour comprendre les incidents et les accidents Son effet sur les r flexions et les enqu tes en mati re de s curit a rienne a t positif puisque les r sultats des enqu tes sur les accidents sont pass s d une explication li e lt l erreur du pilote gt des explications li es l organisation Cependant l application exag r e d un cadre th orique a fini par faire croire que les gestionnaires taient responsables de toutes les erreurs Le mod le du fromage suisse utilis pour trouver les causes des accidents est aujourd hui reconnu par beaucoup d entreprises comme tant le mod le suivre pour enqu ter Qui plus est ce mod le est reconnu dans le milieu de l aviation par des organisati
44. Certificats Licences Permis Autres documents d autorisation D fis et avantages La d finition op rationnelle de la s curit et le mod le de gestion qui en d coule soul ve cependant quelques questions d ordre g n ral lt Quels sont les risques dans le domaine de Paviation gt lt Qui est risque gt et si les risques doivent tre maintenus un niveau acceptable Quel niveau de risque est acceptable pour ceux qui sont vuln rables Voil qui est plus facile dire qu faire mais Transports Canada est pr t relever le d fi Par n cessit le Minist re effectuera les calculs voulus pour en arriver un niveau rep re de risque ou profil de risque partir duquel il pourra tablir des objectifs concevoir et ex cuter des strat gies d att nuation des risques appropri es mesurer les r sultats et en rendre compte m vie js e 2 ct S O L application rigoureuse du mod le de gestion permettra TCAC de cibler ses interventions de fa on assurer une s curit maximale pour les usagers des services a riens et le public canadien Elle permettra une mesure du rendement plus efficace et plus empirique gr ce laquelle les Canadiens feront le lien entre les actions de TCAC et des r sultats visibles TCAC pourra ainsi atteindre ses deux principaux objectifs c est dire am liorer la s curit a rienne et renforcer la confiance dans son programme de surveillance
45. PM pr sent e au Comit technique peut tre consult e ainsi que les versions post rieures aux r unions du Comit technique et du Comit de r glementation de l Aviation civile CRAC Les parties int ress es seront en mesure de comparer les versions d un m me texte et de prendre connaissance des modifications dans l ordre dans lequel elles ont t apport es travers les diff rentes tapes du processus du CCRAC Une fois que le minist re de la Justice et le Conseil du Tr sor ont approuv les APM les versions publi es peuvent aussi tre consult es par l entremise des liens fournis dans les pages d onglet lt Gazette du Canada partie I gt lt Gazette du Canada partie II gt et lt Publication relative au RAC gt En plus de la possibilit d obtenir les diff rentes versions d un APM en un clic de souris le nouveau syst me permet aux usagers de trouver de l information pertinente li e aux APM Des d tails utiles relatifs aux r unions sont accessibles partir des crans des d tails des r unions des Comit s techniques et du CCRAC Les parties int ress es sont en mesure de consulter les comptes rendus de d cisions et d examiner les recommandations cl s formul es relativement aux APM en plus de la possibilit de suivre les divergences d opinions au fur et mesure qu elles sont transmises au CRAC pour d cision finale En outre la base de donn es fournit aux usagers la possibilit de suivre
46. RO VNAV et de LPV pour les a ronefs quip s d un WAAS La premi re carte comportant des minima LPV qui est celle de l a roport de Kitchener Waterloo a t publi e le 27 octobre 2005 Les pilotes aux commandes d appareils dont l avio nique permet d utiliser le WAAS pourront bien s r utiliser les minima LNAV des cartes RNAV GPS existantes Il est pr vu de convertir toutes les cartes RNAV GPS en cartes RNAV GNSS gr ce l ajout des minima LNAV VNAV et LPV pour Localizer Performance Vertical guidance soit qualit radiophare d alignement de piste avec guidage vertical La FAA qui assure le suivi de la qualit du WAAS depuis 2003 juge que cette derni re d passe les pr visions et que les crit res de conception applicables aux ILS peuvent donc tre appliqu s aux approches LPV Il est pr vu que altitude de d cision sera fix e jusqu 250 pi AGL sur plus de 90 des pistes r pondant aux normes physiques des pistes aux instruments Des altitudes de d cision moins lev es se traduiront de nombreux a roports par un nombre de rotations plus lev Les cartes d approche comportant les minima LPV sont appel es RNAV GNSS pour global navigation satellite system soit syst me mondial de navigation t Dans le num ro 1 2004 de la S curit a rienne Nouvelles la FAA donnait la signification suivante LPV lt Lateral Precision Vertical Guidance pr cision lat rale guid
47. Transports Transport bi E l Canada Canada i TP 18 E NTE 02 2006 S CURIT A RIENNE NOL Dans ce num ro Avantages du syst me de renforcement couverture tendue WAAS Mod le de gestion de l Aviation civile Notre fa on de r aliser et de g rer Le retour aux notions l mentaires Les d collages et les atterrissages Rapports du BST publi s r cemment Le contexte international de la certification des a ronefs Syst me des APM du CCRAC un guichet unique Porter ou ne pas porter Apprenez des erreurs des autres votre vie sera trop courte pour les faire toutes vous m me w d lt s a r r s LL Canada INTRODUCTION DE VOL 2010 Vol 2005 Un cadre de s curit de l aviation civile pour le Canada donnait un aper u de l accent que met Transports Canada sur la s curit a rienne introduisait une nouvelle fa on de g rer les risques li s la s curit et mettait en place avec l introduction du concept des syst mes de gestion de la s curit SGS les assises partir desquelles une culture solide en mati re de s curit peut tre cr e Vol 2010 Un plan strat gique pour l Aviation civile suit la m me direction strat gique que celle prise par son pr d cesseur Il expose une orientation pour les cinq prochaines ann es et pr sente les buts et les objectifs comme des priorit s destin es r aliser le nouveau cadre de s curit fond
48. a s curit qu celles plus g n rales li es la gestion Le mod le de gestion repose sur le concept de la gestion des risques Son utilisation permettra l organisation de prendre des d cisions plus clair es dans un contexte o Ton se dispute sans cesse des ressources limit es Cet article vise donner un aper u de la pertinence de ce mod le l gard de la s curit a rienne Les autorit s r glementaires tout aussi bien que les entreprises a riennes voudront examiner de plus pr s ce mod le tant donn que la gestion des risques fait partie int grante d un syst me de gestion de la s curit SGS Bien que les tactiques et les strat gies visant att nuer les risques puissent diff rer les processus demeurent les m mes Quoique cet article traite de la s curit a rienne lapplicabilit du mod le de gestion ne s y limite pas puisque celui ci convient aussi bien des questions en mati re de s curit et des questions environnementales qu aux autres modes de transport ou des questions de gestion TCAC 2 souscrit ce mod le de gestion apr s avoir constat que la s curit en soi n est pas un tat absolu mais plut t un tat o les risques sont maintenus des niveaux acceptables En guise de mise en contexte cet article commence par une br ve description des circonstances ayant conduit la cr ation de ce mod le D finition de la s curit Transports Canada a toujo
49. age vertical l t 2005 elle changeait celle ci pour lt Localizer Performance Vertical Guidance qualit radiophare d alignement de piste avec guidage vertical Cette nouvelle signification ma aucune incidence op rationnelle R vision printani re si vous transportez des passagers bord d un hydravion pr parez les En passant en revue des accidents d hydravion survenus sur l eau on a remarqu que souvent les pilotes et les passagers qui se trouvaient dans un hydravion l envers survivaient l impact mais n arrivaient pas vacuer l hydravion submerg et finissaient pas se noyer Dans certains cas les passagers avaient t incapables de d tacher leur ceinture et on avait retrouv leur corps attach leur si ge avec peu ou pas de blessures attribuables l impact Dans d autres cas les passagers avaient r ussi d tacher leur ceinture mais ils avaient t incapables de trouver une issue et ou de l ouvrir cause des dommages par impact ou de la pression de l eau Ceux qui ont surv cu un accident ont parl de d sorientation extr me et du fait qu ils n avaient pas vacu l hydravion en suivant une proc dure que lon peut Comme ce fut d j le cas pour le GPS la production de dispositifs d avionique adapt s accuse un certain retard Il n existe qu un WAAS pour tableau de bord disponible aux tats Unis et il n a pas encore t approuv au Canada Le premier syst
50. ans les nuages je ne suis pas qualifi e aux instruments gt Mais elle a ensuite amorc une mont e en disant lt D accord je vais grimper mais j ai besoin de ton aide Avertis moi si les ailes s inclinent ou si je me mets descendre Contacte la tour de Maroochy et demande au contr leur quel temps il fait l bas Il te faudra d clarer une situation d urgence si jamais nous p n trons l dedans gt Nouvelles 2 2006 5 la lettre a faisait peu pr s 20 min que nous volions et notre vol tait cens en durer 40 Le ciel tait d gag Maroochy mais nous n tions pas encore au bout de nos peines car nous n tions pas s res de notre position et nous tions dans un voile blanc total Le GPS indiquait que nous tions 4 NM du terrain Je crois bien que l non plus je n avais pas fait la v rification logique qui s imposait J ai appel le contr leur de la tour de Maroochy et lui ai dit que nous pensions tre au dessus du terrain 3 500 pi en IMC et sans autorisation Il ma demand d afficher 0100 au transpondeur Apparemment notre avion tait invisible sur son cran radar mais Brisbane nous a rep r es 10 NM au nord de Kilcoy soit quelque 30 NM au sud ouest de Maroochy Le contr leur nous a dit que l altitude minimale de s curit tait de 4 200 pi et que nous devrions si possible monter 4 500 pi et prendre le cap 060 Pendant tout ce temps je moccupais de la radio tout
51. ant tait limit e Nous avons rencontr quelques turbulences et un vent de face d environ 15 kt mais nous avons atterri l heure pr vue Kingaroy Deux jours apr s le retour a t un peu plus probl matique La m t o faisait tat de nuages fragment s 2 000 pi notre terrain de destination ainsi que de nuages au dessus des montagnes survoler et d un l ger vent arri re Nous venions tout juste de nous organiser pour laisser l avion Kingaroy et revenir en voiture lorsqu un ami qui venait de se rendre aux commandes d un Lancair de Kingaroy la r gion c ti re appel e Sunshine Coast nous a signal que le ciel tait d gag jusqu la c te et que le plafond nuageux s levait 1 000 pi au dessus du sommet des montagnes Je ne me sentais toujours pas tr s laise l id e de voler dans ces conditions mais ma copilote massura qu elle avait confiance et me proposa de piloter elle m me pendant que je me chargerais de la navigation et de la radio Comme cest une ancienne pilote professionnelle j ai accept son offre J ai par ailleurs t l phon une cole de pilotage de Maroochy pour m assurer que le ciel tait bien d gag Entre temps ma fille tait arriv e l a roport avec sa voiture pour nous ramener la maison mais nous avons plut t d pos un plan de vol avant de rouler et de d coller Nous sommes parties environ une heure apr s le pilote du Lancair Nous pouvions voir le
52. ar nos homologues trangers Une fois qu une certification canadienne est reconnue l chelle internationale nous continuons d avoir l obligation envers les pays qui l ont reconnue de prendre les mesures correctives qui s imposent au regard d ventuelles et importantes difficult s en service Le deuxi me groupe de produits que nous devons certifier est constitu des produits originaires de pays trangers qui doivent tre utilis s au Canada Dans ce cas de figure nous faisons g n ralement confiance nos homologues trangers tout comme ces derniers nous font confiance lorsqu il s agit de la certification de produits canadiens Harmonisation internationale des normes Les changes internationaux de produits a ronautiques de plus en plus importants au cours des ann es ont rendu n cessaire l tablissement de normes de certification internationales communes Bien avant que le Manuel de navigabilit soit cr le Canada reconnaissait les produits certifi s en vertu des British Civil Airworthiness Requirements BCAR du Royaume Uni et des Federal Aviation Regulations FAR des Etats Unis au point que certains types d a ronef avaient deux configurations acceptables une pour chaque r glementation Avec la cr ation du Manuel de navigabilit ont t instaur es des normes canadiennes se fondant sur les FAR tats uniennes L mergence en Europe des Joint Aviation Authorities JA A a entra n des efforts
53. ation a rienne du Canada ont constat une hausse importante du nombre d incursions sur piste Des donn es relatives aux incursions ont t collect es valid es et analys es Les r sultats de l analyse ont permis de mieux comprendre les d faillances actives et les conditions latentes sous jacentes aux incursions sur piste Le niveau de risque que posent les incursions sur piste a t jug inacceptable Pour att nuer ce risque un certain nombre de mesures court et long terme ont t adopt es notamment des modifications aux r glements et aux proc dures un renforcement des activit s de surveillance et une campagne de sensibilisation Une quipe connue sous le nom d quipe de pr vention des incursions sur piste IPAT et compos e de divers sp cialistes de l a ronautique a t mise sur pied pour g rer le projet d att nuation des risques Apr s plusieurs ann es la strat gie d att nuation des risques a port ses fruits le nombre d incursions sur piste sest stabilis et surtout leur gravit a diminu L GISLATIF R glementation Elaboration modification ou abrogation des Lois R glements Normes Publication ou retrait des Ordonnances Exemptions e D crets e Autres Contr le r glementaire Sensibilisation pour assurer la conformit Surveillance Inspection V rifications Application de la loi Autorisations certification La d livrance ou non de
54. cellule en position lente ou rapide L quipage qui tait conscient des risques de givre surveillait son ventuelle formation et avait par pr caution ouvert les volets de d charge des moteurs Il avait galement actionn le circuit d antigivrage et mis le circuit Selon le manuel de vol de l appareil et les proc dures d utilisation normalis es SOP de la compagnie des conditions de givrage sont pr sentes d s que l appare l vole dans une humidit visible par une temp rature inf rieure 5 C d allumage en fonctionnement manuel mais il n avait pas actionn le circuit de d givrage de la cellule Durant de nombreuses ann es la pratique couramment accept e dans le milieu de l aviation consistait attendre qu une quantit importante de givre se soit accumul e avant d allumer le circuit de d givrage de la cellule et ce afin d viter la formation d un lt pont de glace gt sur les boudins de d givrage pneumatique Le manuel de vol du Dash 8 quant lui refl te la norme actuelle selon laquelle il faut actionner tous les dispositifs d antigivrage d s l apparition de conditions de givrage Lenqu te a permis d tablir qu un certain nombre de pilotes continuent d appliquer l ancienne pratique qui consiste attendre et ce malgr la pr sence d instructions contraires dans les manuels de vol Lorganisme de formation FlightSafety Canada avec lequel nous avons communiqu estime que 50 des
55. ceptable comme le mentionnait le deuxi me AOM Nouvelles 2 2006 41 Ke ge ps 74 Q c Z ge lt D un ON O O 3 3 O aa Rapport final A05P0154 du BST Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs Perte de puissance 1 Le pilote ne se rappelle pas avoir utilis le r chauffage du carburateur avant le d part ou durant le d collage Le 24 juin 2005 le pilote Il est probable que la pr sence de givre a eu des de l h licopt re Robinson r percussions n gatives sur le rendement du moteur et R22 Beta assure le a entra n l arr t de ce dernier transport de stagiaires volontaires d une soci t 2 la suite d une baisse de puissance du moteur le locale de protection de la r gime du rotor principal a connu une chute brutale faune aviaire dans une zone une vitesse an mom trique trop faible pour que le se trouvant environ pilote puisse arr ter la descente de l h licopt re 10 NM au nord de Courtenay C B Il a d j fait quatre voyages puis il a effectu un arr t complet de son Faits tablis quant aux risques h licopt re et l a pr par en pr vision d un vol vers 1 La bielle lorsqu elle a t remplac e sest av r e l a roport de Courtenay o il doit faire le plein de pr senter des signes d usure excessive La d faillance carburant avant de revenir son h liport d attache qui se de cette commande de vol principale pourrait avoir
56. certificat de type pour un produit a ronautique ou pour une modification apport e un produit a ronautique les normes de conception applicables aux produits a ronautiques ainsi que les responsabilit s incombant aux titulaires d un certificat de type Notre cadre r glementaire est dans ses grandes lignes tr s similaire celui en vigueur en Europe ou aux tats Unis et nos responsabilit s l chelle internationale d coulent directement des Annexes de l Organisation de l aviation civile internationale O ACT Le premier des deux grands groupes de produits que nous devons certifier est constitu des produits qui sont originaires du Canada Ce premier groupe comprend les a ronefs fabriqu s par Bombardier Bell Helicopter Eurocopter Diamond Aircraft Found Aircraft Zenair Conair Convair Symphony Fantasy et Sundance ainsi que les moteurs fabriqu s par Pratt amp Whitney Canada et Orenda Outre les a ronefs et les moteurs de base nous certifions galement les modifications de conception ou les r parations effectu es par les exploitants les mainteneurs et les modificateurs de m me que certains quipements install s sur les a ronefs Bon nombre de ces produits de ces modifications de conception ou de ces r parations certifi s sont destin s une utilisation dans des pays trangers et il est de notre responsabilit de les certifier de fa on ce que leur certification soit reconnue sans probl me p
57. cessus MEDA Il s agit du Maintenance Error Decision Aid mis au point par Boeing C est un outil con u pour mener des recherches sur des v nements li s l entretien des a ronefs Pour plus d information consultez le www tc gc ca aviationcivile maintenance SGS reactifs htm Nouvelles 2 2006 27 UOReLIY 9 SDUPUSJUIE IN Maintenance et certification Mauvais montages du compensateur de profondeur de Cessna 208 L automne dernier deux inspecteurs de Maintenance et construction des a ronefs de Transports Canada qui effectuaient des inspections sur laire de trafic de terrains d aviation de la R gion des Prairies et du Nord RPN ont constat plusieurs anomalies au niveau du montage du compensateur de profondeur de Cessna 208 Caravan Puisque les avions en cause n avaient pas t entretenus par le m me organisme les inspecteurs ont pens que le probl me en question touchait sans doute d autres appareils que ceux qui avaient t inspect s Le probl me tait situ au niveau du raccordement entre les biellettes de la commande de compensation de la gouverne de profondeur et les guignols du compensateur de profondeur On a remarqu que dans certains cas des rondelles avaient t ajout es l ensemble boulon et douille de raccordement soulign en beige sur la figure 1 ce qui avait pour effet d liminer le jeu axial n cessaire de l ensemble L absence de jeu axial a pour effet de souder les bielle
58. commerces au d tail Il est fort probable qu elles ne portent pas l approbation TSO C 13d e ou f elles sont habituellement approuv es par la Garde c ti re canadienne GCC uniquement Elles peuvent sembler identiques de l ext rieur mais elles sont diff rentes sur plusieurs points importants 1 Elles comportent une seule cellule de gonflage au lieu des deux cellules propres aux gilets approuv s pour l aviation 2 Leur flottabilit globale est l g rement inf rieure celle du gilet pour l aviation flottabilit de 35 1b au lieu de 37 1b 3 Elles ne comportent pas le sifflet ni la lampe activ e par l eau et con ue pour fonctionner pendant 8 heures dont le gilet pour l aviation est muni 4 Elles ne comportent pas de couverture de protection en tissu r sistant aux flammes NOMEX ou en nylon pais dont est rev tu le gilet pour l aviation port permanent Fait int ressant il existe une autre contradiction entre la r glementation nautique et la r glementation a rienne au Canada en ce que le port d un gilet de sauvetage gonflable par des enfants de moins de 16 ans est interdit par la r glementation nautique alors qu il ne l est pas par la r glementation a rienne Si lon veut porter un gilet de sauvetage gonflable port permanent il ny a que deux solutions pour respecter les exigences relatives aux hydravions utiliser un gilet de sauvetage nautique gonflable am lior en plus de transporter bord un gilet de t
59. dangereuses deviennent acceptables La dimension co ts avantages doit tre examin e dans le 1 Tom Gorman The Complete Idiots Guide to MBA Basics Alpha Books New York NY 1998 p 281 Nouvelles 2 2006 23 O 5 x bn c ra checs actifs Conditions latentes Culture professionnelle Culture organisationnelle Culture du milieu conomie sociale Culture nationale Figure 3 Dimensions des accidents contexte de l att nuation des risques et une r ponse donn e la question suivante lt Les avantages de la strat gie d att nuation des risques propos e vont ils compenser les co ts de sa mise en uvre Contr le des risques et intervention Normalement trois strat gies sont favoris es pour g rer les risques liminer la condition dangereuse att nuer les risques ou transf rer les risques Pour ce qui est de latt nuation les organismes de r glementation peuvent concevoir et appliquer des strat gies d intervention qui portent sur un ou plusieurs des l ments de l quation du risque probabilit gravit et exposition Pour intervenir les autorit s a ronautiques peuvent normalement faire appel des mesures l gislatives ou politiques qui sont utilis es divers degr s pour att nuer les risques Le Tableau 1 r sume certaines des tactiques fr quemment utilis es dans chacune de ces cat gories et qui peuv
60. de tous les avions rapides ou lents pilot s en vol vue ou aux instruments Le fait qu il d marre seul son avion de fa on manuelle contrevenait une r gle de s curit bien connue Grizzly croyait que monter dans un vieil avion lent pour aller prendre un caf dans un a roport des environs par un samedi matin constituait le summum du vol d agr ment De Paire de trafic le Champ paraissait en bon tat et Grizzly ne semblait avoir aucune difficult le piloter Avec un peu de formation et un l ger investissement il pourrait s il le voulait s int grer notre re moderne et plus s curitaire de l aviation de loisirs Mon l ve est arriv et Grizzly est parti avant que j ai y pu lui en faire la suggestion Je lai regard d marrer le moteur la main tourner l avion monter bord et d coller Le t l phone a sonn J ai laiss quelqu un d autre r pondre Le samedi suivant il tait de retour Cette fois ci lorsque l avion sest immobilis de l autre c t du banc de neige Grizzly a laiss le moteur tourner Il a plac les morceaux de bois sous les skis et s est dirig vers le bureau Le t l phone s est mis sonner avant m me qu il ait travers la moiti de Paire de trafic lt Bonjour l appel est encore pour vous gt lui ai je dit au moment o il franchissait la porte Assez frisquet aujourd hui hein qui le dites vous gt lui ai je r pondu Il a pris l a
61. de la s curit pr te intervenir au besoin afin que des mesures appropri es soient prises pour g rer les risques a ronautiques Cette cr ation de valeur et le nouvel nonc de mission de T CAC repr sentent la proposition de valeur de celle ci Un mod le de gestion incorpore toutes les activit s essentielles n cessaires pour offrir sa proposition de valeur Afin de concr tiser sa nouvelle mission et de cibler ses interventions pour obtenir les meilleurs r sultats malgr des ressources de plus en plus limit es TCAC a adopt un mod le de gestion qui r git toutes les activit s et les processus associ s l ex cution et la gestion de son programme de contr le Comme le montre la Figure 1 le mod le de gestion de TCAC comprend cinq phases Initiation Analyse pr liminaire e Estimation et valuation des risques Contr le des risques et intervention Mesure des r percussions et communication Initiation et analyse pr liminaire Sauf dans les cas o l organisme de r glementation doit intervenir imm diatement pour faire cesser une situation qui repr sente un danger imm diat pour la s curit a rienne ou pour r agir un accident ou un incident grave l application du mod le de gestion suppose d abord et avant tout la collecte de renseignements sur la s curit avant que ne soient prises des d cisions Les renseignements sur la s curit sont d finis comme des donn es qui sont a
62. dent une bonne connaissance du processus de certification ainsi que des capacit s techniques n cessaires notamment en mati re de syst me de garantie de la qualit de la conception pour concevoir des produits conformes aux normes applicables en mati re de navigabilit et d environnement Les demandeurs et les titulaires en vertu du projet actuel d montreront leurs connaissances et leurs capacit s techniques en tant agr s titre d organisme de conception agr OCA ou de personne agr e en conception PAC La Direction de la certification des a ronefs envisage l adoption d une approche en vertu de laquelle le demandeur ou le titulaire aura d montrer sa capacit contr ler la conception et tablir la conformit de cette derni re et ce avec un degr de garantie lev Cette capacit d montr e sera ensuite confirm e par un processus de validation de la conception au cours duquel des personnes n ayant pas directement particip aux activit s de conception entreprendront une v rification ind pendante de la conformit qui sera ensuite ent rin e par une d claration de conformit faite par le demandeur Il est important de noter que Transports Canada continuera d assurer un niveau de supervision appropri dans le cadre d activit s de certification et de surveillance Le ministre continuera de d l guer des pouvoirs particuliers qui se limiteront d sormais la d livrance de certains
63. e vous serez un meilleur pilote si vous maintenez vos comp tences en d collages et atterrissages aux performances maximales En outre les pneus le train d atterrissage et la cellule dureront plus longtemps si vos atterrissages se font plus en douceur sur terrain mou m me s il s agit d atterrissages pleins volets En outre votre estime de soi remontera lorsque vos passagers vous f liciteront pour votre professionnalisme A Cordell Akin est instructeur certifi pour le vol aux instruments CFII et instructeur sur multimoteur ME I totalise 10 000 heures de vol et 3 000 heures titre d instructeur de pilotage I a pass 15 ans en Afrique orientale piloter des C 185 et P 210 I est le propri taire d Akin Air l a roport Coronado d Albuquerque Formation au pilotage Est il possible que vous ou vos l ves tombiez en panne s che par Brian Bayne inspecteur de la s curit de l Aviation civile Formation au pilotage Aviation g n rale R gion de l Atlantique Transports Canada Comment cela pourrait il arriver Impossible que cela arrive un de mes l ves En aucun cas cela ne pourrait marriver nest ce pas Pourquoi des pilotes de diff rents niveaux d exp rience notamment des instructeurs tombent ils en panne s che En proc dant au suivi d incidents dus des pannes d alimentation carburant nous avons appris certains faits qui m ritent d tre partag s Il existe un d nominateur commun tr
64. e du point de d part 3 L quipage na pas accord ni maintenu la priorit au taux de mont e pendant la transition en vol en translation n a pas balay suffisamment les instruments du regard et n a pas t en mesure de surmonter le voile blanc et d tablir un taux de mont e franc 40 Nouvelles 2 2006 Faits tablis quant aux risques 1 Lh licopt re n tait pas quip d un variom tre vitesse instantan e et ce dernier n tait pas obligatoire De fausses indications transitoires pouvaient tre fournies par le variom tre install dans l h licopt re 2 Lentra nement de l quipage avait eu lieu dans un environnement qui ne d montrait pas les effets de l absence de micro texture et l quipage ne pr voyait pas d autre voile blanc que celui cr par la neige en mouvement 3 Au cours de l entra nement de l quipage on n a pas abord le balayage rapide des instruments du regard qui tait n cessaire tant donn l exp rience minime de pilotage sur type et dans des conditions arctiques du pilote Autre fait tabli 1 La radiobalise de rep rage d urgence a t endom mag e et rendue inutilisable lorsque le rotor principal a heurt le poste de pilotage Rapport final A0400336 du BST Atterrissage interrompu et collision avec le relief Le 16 d cembre 2004 le Short Brothers SD3 60 bord duquel se trouvent deux pilotes effectue un vol de fret nolis entre Toledo Ohio
65. e l information sur la collecte des donn es et sur le fromage suisse Facile Tas qu taper James Reason dans Google et tu trouveras Mod le du fromage suisse des causes d accidents Certains trous sont caus s par les d faillances actives D autres trous sont caus s par des conditions latentes Couches successives de d fenses d obstacles et de protections Figure 1 Mod le du fromage suisse de James Reason Un gros exploitant d h licopt res am ricain avait mis sur pied un programme o les employ s recevaient une r compense lorsqu ils identifiaient un danger ou trouvaient une id e reli e la s curit qui tait mise en uvre dans l entreprise Dans ce cas les employ s taient tr s motiv s rechercher des dangers et les signaler Ce programme a remport un tel succ s que le taux d accidents est tomb z ro pendant la dur e d application du programme Le secret de la r ussite long terme consiste laborer un syst me de rapports simple et appropri la taille de l entreprise pour encourager la libre circulation des renseignements sur la s curit Cette d marche refl te trois engagements d j pris par la direction dans la politique sur la s curit de l entreprise savoir que Lla direction soutient la libre circulation des renseignements sur toutes les questions de s curit Elle encourage tous les employ s signaler les situations ou pr occupatio
66. e pencher sur les d faillances possibles et soumettez leurs id es aux fins de r vision et de correction Vous pourriez consid rer organiser des forums sur l am lioration de la s curit puis documenter les r sultats Les exploitations de plus grande taille peuvent tenir des r unions mensuelles sur la s curit pour revoir les rapports et encourager la discussion sur divers probl mes de s curit Ces r unions devraient tre document es et toute intervention devrait tre clairement enregistr e et assur e d un suivi Que vous soyez un exploitant de petite ou de grande taille vous devez faire le suivi des donn es fournies dans ces rapports Vous voudrez tre en mesure de surveiller et d analyser les tendances Dans votre base de donn es manuscrite ou lectronique sur r ception du rapport vous devez cat goriser le type de danger relev inscrire la date et tout autre renseignement pertinent puis demander aux secteurs concern s de documenter les mesures prises pour r gler le probl me et de confirmer la r troaction fournie tous les employ s Assurez vous que les donn es n identifient pas la personne ayant fourni l information puis d truisez le rapport original pour prot ger la confidentialit Nouvelles 2 2006 13 Pr vol Le suivi est essentiel autant pour corriger des probl mes de s curit que pour montrer aux gens que le syst me fonctionne r ellement Cette d marche comporte trois parti
67. e peut que nous ayons des probl mes Et si la r duction de l altitude ou l appauvrissement du m lange ont toujours fait un peu peur l l ve et que ce dernier d cide de ne pas les appliquer Et s il d sire jeter un coup d il quelque chose ou survoler la maison d un ami Ou encore se lancer dans des exercices aux proc dures de pr caution aux approches d atterrissages forc s ou au d routement cela ne rendrait il pas l instructeur heureux Et s il se perdait quelques instants Va t il bien r aliser tous les handicaps qui pourraient nuire sa consommation de carburant Il est difficile de le savoir et ce m me dans le cas de pilotes exp riment s Quelle est la r ponse La r ponse est la connaissance La r ponse est la vigilance Et bien oui tant donn toutes ces impr cisions prenez davantage de carburant que la quantit dont vous croyez avoir besoin Souvenez vous que vous pouvez prendre davantage de carburant que la quantit dont vous avez besoin quel luxe Quel exemple donner vos l ves Avez vous d j remarqu que dans la mesure du possible les pilotes exp riment s semblent poser des gestes qui leur donnent une grande marge de s curit Il ny a pas de honte a personne ne peut pr voir tous les sc narios possibles mais il est possible de s organiser pour disposer de plusieurs options et anticiper certains sc narios Enseignez cette attitude vos l ves et souvenez v
68. e vous arriviez destination plus t t ou plus tard que pr vu L important c est d y arriver En route on doit surveiller de pr s la quantit de carburant et ce pas seulement sur les indicateurs de quantit de carburant mais aussi d apr s le nombre de gallons au d collage la consommation de carburant et le temps de n vol r el Vous savez certains des autres param tres pas trop pr cis dont nous avons d j parl IOA p suoneisdO Avez vous discut avec votre l ve des handicaps qui peuvent nuire la consommation de carburant Votre l ve comprend il les augmentations de consommation de carburant que provoquent les variations d altitude un m lange riche au lieu d un m lange pauvre le d routement aux fins d observation des exercices aux proc dures de pr caution ou aux approches d atterrissages forc s Nouvelles 2 2006 33 Op rations de vol R visons Il se peut que la quantit de carburant dont nous croyons avoir besoin au moment de la planification du vol ne soit pas exacte Il se peut que la quantit de carburant bord pour le vol wait pas t mesur e avec pr cision Il est difficile de calculer avec pr cision la quantit de carburant que nous consommons en route Il est galement difficile d valuer la quantit de carburant qui reste Nous savons tous que les indicateurs de quantit de carburant ne sont pas incroyablement pr cis Si tous ces facteurs s unissent contre nous il s
69. ement de relations officielles avec la toute jeune AESA nous cherchons mettre sur pied des rencontres annuelles similaires celles que nous avons avec la FAA afin d tablir avec ce nouveau partenaire des relations de travail efficaces et pertinentes Contact avec les autres organismes de certification trangers Lexportation et l importation de produits a ronautiques font que nous collaborons avec un grand nombre d organismes de certification de partout dans le monde Bien que nous n ayons pas n cessairement sign avec ces derniers des accords officiels tels que ceux en vigueur avec l Europe et les tats Unis nos relations de travail avec ces organismes demeurent tr s similaires celles que nous entretenons avec nos deux principaux partenaires Lorsque le volume important des changes avec un pays le justifie nous cherchons long terme conclure avec ce dernier un accord de r ciprocit Conclusion Notre principale responsabilit au plan international consiste assurer la certification de base ainsi que le soutien continu de la navigabilit des produits a ronautiques originaires du Canada Notre principale responsabilit au plan national consiste quant elle garantir la s curit des produits a ronautiques utilis s au Canada Lune comme l autre de ces responsabilit s n cessitent que nous tablissions et entretenions des liens troits avec nos homologues trangers A Connaissez vous le pro
70. ements sur la COPA visitez le site l adresse www copanational org A 8 Nouvelles 2 2006 Am lioration des op rations des exploitants a riens et des a roports gr ce au syst me Code Grey de pr vision du brouillard par Martin Babakhan de l universit de Newcastle Australie Newcastle Nouvelle Galles du Sud en Australie et John W Dutcher de Dutcher Safety and Meteorology Services Halifax Nouvelle cosse au Canada NDLR tant donn certains incidents li s au brouillard qui sont survenus r cemment l a roport international de Halifax un sp cialiste de la S curit du syst me de Transports Canada de la R gion de l Atlantique a cru que les travaux de deux chercheurs visant mettre au point un syst me proactif de pr vision des conditions de brouillard capable d am liorer la planification des r gulateurs de vol et la prise de d cision des quipages de conduite pourraient int resser les lecteurs ef les lectrices de S curit a rienne Nouvelles Pour en apprendre davantage ce sujet veuillez consulter le site Web se trouvant l adresse suivante www johndutcher com Dans le monde entier les plafonds bas et la visibilit r duite ont un impact sur les d parts et les arriv es aux a roports En plus de chambouler les horaires de vol et de g ner les passagers ils peuvent occasionner des frais pour les exploitants a riens et les a roports Les pr visions des variations court ter
71. en surveillant les instruments afin d avertir la pilote d s que les ailes s inclinaient ou que l avion descendait Je me rappelle avoir dit lt Nous avons pass les montagnes dans 10 min nous volerons de nouveau vue rien ne peut plus nous arriver maintenant gt J vitais de penser une panne de moteur de radio ou de circuit lectrique qui aurait certainement t fatale Je savais au moins que nous ne manquerions pas de carburant Notre d vou contr leur gardait le contact avec nous Vous tes 6 min de la piste de Maroochy vous devriez voler vue dans pas longtemps gt On aurait dit que sa voix venait du ciel Cela semblait avoir dur des heures mais en fait nous avions vol en IMC pendant une trentaine de min seulement Arriv es Nambour nous avons re u l ordre d amorcer notre descente vers 3 000 pi Ma pilote ne souhaitait pas tellement descendre tant plut t sur le point de monter dans les nuages dont nous avons soudainement merg apercevant la rivi re et la c te de Maroochy si famili res nos yeux J ai d clar au contr leur de la tour Nous sommes en vol vue maintenant Nous allons nous diriger vers la c te pour nous orienter avant d aller atterrir Nous avons effectu un virage gauche vers la piste 36 avec un vent de travers de 15 kt puis nous avons accompli un atterrissage parfait avant de rouler jusqu l a roclub de Maroochy Les pompiers qui avaien
72. ent tre utilis es en totalit ou en partie Il faut faire preuve de prudence au moment de concevoir une strat gie d intervention pour att nuer les risques Celle ci devrait permettre une att nuation des risques un niveau acceptable c d extrants souhait s r sultats interm diaires et finaux observables et mesurables et tre proportionnelle au niveau du risque sur le plan co ts avantages Lex cution de la strat gie d att nuation des risques devrait tre g r e comme un projet avec l aide d une quipe et d un plan de projet comprenant une responsabilisation l gard du projet un ch ancier des ressources et des mesures du rendement Les entreprises a riennes ont d innombrables strat gies leur disposition pour att nuer les risques notamment des syst mes techniques des solutions organisationnelles proc durales et comportementales formation et ducation par exemple et ou la protection personnelle contre les dangers La documentation sur la s curit encourage les entreprises ne pas d pendre d une seule strat gie mais adopter une combinaison de strat gies qui donnent des moyens de d fense d ensemble Reason Mesure des r percussions et communication Apr s un certain temps il faut valuer les r sultats de la strat gie d att nuation des risques afin de savoir si les interventions planifi es donnent les r sultats escompt s s il faut modifier le plan original et jus
73. environs la tomb e de la nuit l avion n tait pas revenu Des parents du pilote ont alors d cid d effectuer des recherches sur les routes locales avoisinantes Pendant les recherches l avion les a survol s et ils ont utilis des phares de voitures pour clairer une partie d une route de section pour que le pilote puisse se poser Le pilote a atterri en travers de la route l avion a violemment rebondi et s est cras dans le champ voisin L avion a subi des dommages importants et le pilote qui tait gri vement bless a t transport l h pital Rapport du BST n A05C0148 Le 6 ao t 2005 un Cessna 172H a d coll d une route de section pr s de Canwood Sask pour se rendre une piste de ferme L extr mit d une aile a heurt des saules sur le bord de la route et l avion a quitt la route et s est retrouv dans un foss Le pilote n a pas t bless L avion a subi des dommages importants Rapport du BST n A05C0150 Le 7 ao t 2005 un Cessna 185F mont sur flotteurs tait en approche en vue d amerrir pr s d un camp de p che sur le lac Aylmer Nt par fort vent de travers et sous une pluie battante Le pilote qui tait seul bord a t incapable de contr ler le roulis et une extr mit d aile a heurt l eau L avion sest ab m dans l eau et il a subi des dommages importants La cabine ma pas t d truite et le pilote a r ussi s extirper de l pave pa
74. er que mon plan de vol n avait pas t enregistr Le contr leur ma sugg r de contacter les stations d information de vol FSS am ricaine et canadienne ce que j ai fait Aucune des deux ne pouvait me laisser d poser un plan de vol en vol les Am ricains taient trop occup s tandis que les Canadiens m ont affirm que je devais le d poser aupr s de la FSS am ricaine En bout de ligne le tr s serviable contr leur du centre de Minneapolis ma accord l autorisation de me diriger directement vers ma destination sans plan de vol J avais alors d j parcouru plus de 40 NM Les conditions m t orologiques taient propices au vol vue et il y avait un plafond de nuages fragment s 5 000 pi Il n y avait donc aucun probl me mais que serait il arriv si les conditions avaient t beaucoup moins favorables sans toutefois n cessiter d obtenir une autorisation IFR au sol C est exactement ce qui m est arriv r cemment l occasion d un vol entre St Jean T N L et Burlington Nous avons fait escale Fredericton N B et avons poursuivi le vol vers la destination Au dessus de toute la r gion de Toronto Ont il y avait une longue ligne d orages violents Nous avons donc d cid de nous poser l a roport de Peterborough Ont qui est situ juste l est de Toronto pour y attendre la fin des orages Apr s une heure et demie environ le mauvais temps a cess et un appel la FSS 4 Nouvelles
75. ersonne derri re vous Si vous restez coinc reculez vous afin de vous d prendre effectuez une rotation de 90 et sortez 6 Remontez la surface Une fois sorti de lhydravion suivez le parcours des bulles d air qui montent vers la surface S il vous est impossible de le faire en dernier recours gonflez votre gilet de sauvetage Expirez lentement pendant votre remont e vers la surface 7 Gonflez votre gilet de sauvetage Ne gonflez votre gilet de sauvetage que lorsque vous serez suffisamment loign de l pave sinon votre gilet pourrait facilement s accrocher des d bris obstruer une sortie ou emp cher un autre passager de sortir En 2005 Transports Canada a mis jour son d pliant TP 12365 et a galement r dig une affiche bilingue destin e aux passagers et intitul e Voyager bord d un hydravion gt TP 14346 On a envoy des copies de ces documents tous les exploitants d hydravions commerciaux au Canada afin d insister sur ce probl me saisonnier Pour obtenir de plus amples renseignements ou des copies additionnelles veuillez communiquer avec le Centre de communications de l Aviation civile de Transports Canada au 1 800 305 2059 ou visitez le site Web suivant www tc gc ca AviationCivile communications centre menu htm A 18 Nouvelles 2 2006 ACCIDENTS EN BREF Remarque tous les accidents a riens font l objet d une enqu te men e par le Bureau de la s curit des transports
76. es Attribuer la responsabilit des mesures correctives promptes et efficaces Divulguer ce qui a t entrepris pour corriger chaque pr occupation soulev e y compris la d cision d accepter certains risques et le pourquoi Avertir les gens des probl mes de s curit vis s de fa on que chacun puisse en tirer une le on Voici quelques fa ons de transmettre au personnel les mesures qui ont t prises pour corriger les probl mes de s curit tableau d affichage bulletin d information sur la s curit de l entreprise site Web de l entreprise courriel au personnel r unions de service Enfin gardez l esprit que la confiance est l l ment le plus important du syst me de rapports car les employ s sont encourag s d crire non seulement les dangers qu ils ont observ s mais galement les erreurs qu ils ont eux m mes commises Il est prouv que la r troaction sur les lacunes de s curit dans l exploitation est beaucoup plus importante que l attribution du bl me c est pourquoi il est si important de poss der une politique non punitive et sans bl me en mati re de signalement des pr occupations reli es la s curit Pour plus de renseignements consultez le chapitre 3 du document Syst mes de gestion de la s curit propres aux petites exploitations a riennes Un guide de mise en uvre pratique TP 14135 au www tc gc ca civilaviation general Flttrain SMS TP1413
77. es parties du trajet qu il effectuera en vol VFR et celle ou celles qu il effectuera en vol IFR Toutes les r gles r gissant les vols VFR ou les vols IFR s appliquent la portion appropri e du trajet de l a ronef Un plan de vol ou un itin raire de vol composite ne doit pas tre d pos pour un a ronef qui p n trera dans l espace a rien contr l par la FAA y compris l espace a rien int rieur canadien d l gu la FAA tant donn que les syst mes de NAV CANADA et de la FAA ne peuvent s changer correctement les donn es composites Le pilote qui d pose un plan de vol IFR pour la premi re partie d un vol et un plan de vol VFR pour la seconde partie du m me vol sera autoris par ATC se rendre dans l espace a rien contr l jusqu au point o se termine la partie IFR de son vol Le pilote qui d pose un plan de vol VFR pour la premi re partie d un vol et un plan de vol IFR pour la seconde partie du m me vol est cens communiquer avec l unit ATC comp tente pour obtenir l autorisation n cessaire avant le point o commence la partie IFR du vol Si le pilote ne peut communiquer directement avec une unit ATC il peut demander l autorisation ATC par l interm diaire d une FSS Il est important que le vol se poursuive en conditions VFR jusqu ce que PATC d livre l autorisation n cessaire un vol IFR dans l espace a rien contr l et que le pilote accuse r ception de cette autorisation
78. es tr s petites exploitations les rapports peuvent se faire verbalement mais il est essentiel que le r sultat final soit transmis par crit et non verbalement afin d carter toute possibilit de rapports qui se perdent en passant entre les mailles du filet Il faut s assurer que chacun sait exactement o comment et qui soumettre les rapports Des exemples de formulaires de rapport sont pr sent s dans la trousse d accompagnement que lon peut trouver au www tc gc ca AviationCivile generale formation SGS trousse menu htm Plus le formulaire sera court et simple plus les personnes seront port es l utiliser Conservez des formulaires de rapport vierges c t de la bo te de d p t pr s des pi ces de rechange des a ronefs ou avec les rapports de position des quipages mais acceptez galement les simples notes manuscrites Apr s tout le but est de d celer les situations dangereuses et d y rem dier et non pas de cr er une bureaucratie La personne devrait elle tre oblig e d inscrire son nom sur le rapport Non La personne qui soumet le rapport peut ajouter son nom ce qui permet l entreprise d assurer promptement un suivi et de communiquer les mesures correctives pr vues mais les rapports anonymes doivent tre autoris s Dans une exploitation de petite taille le degr d anonymat sera probablement limit mais il devient alors encore plus critique que tous comprennent que l entreprise a adop
79. eu a ronautique et le public La Direction de la certification des a ronefs est charg e de l laboration et de la mise en application de la r glementation et des normes portant sur les produits a ronautiques et leur certification de type et en collaboration avec la Direction de la maintenance et de la construction des a ronefs est responsable du maintien de la navigabilit des produits Chaque ann e plus de 1 500 produits a ronautiques nouveaux et modifi s construits ou utilis s au Canada sont homologu s En 2003 la Direction de la certification des a ronefs s est engag e dans un processus visant revoir ses activit s et la fa on dont elle les ex cute Le plan d activit s issu de ce processus d finit le mandat la mission les valeurs et la vision d avenir de la Direction et d crit les secteurs o elle doit conna tre du succ s et ce qui doit tre accompli Le plan s tend jusqu en 2010 et constitue un engagement de l Administration centrale et des R gions adopter des mesures strat giques conformes au Vo 2010 de l Aviation civile Le plan comprend des objectifs strat giques relatifs la mise en uvre des syst mes de gestion de la s curit SGS am lioration des relations avec le milieu a ronautique l am lioration du programme de certification la garantie du bien fond des documents et des politiques en mati re de r glementation l am lioration des processus et des pratiques de gest
80. eur a a t le petit programme de vol aux instruments que nous avions suivi l une et l autre Je me souviens des recommandations de mon instructeur Si vous vous trouvez en IMC allez altitude minimale de s curit gardez les ailes horizontales maintenez votre cap et votre altitude et informez quelqu un de vos ennuis gt Le fait d tre deux pilotes bord l une se concentrant sur le vol aux instruments et l autre s occupant des communications radio a constitu un avantage incontestable Autrement nous aurions pu nous retrouver dans des donn es statistiques du genre lt crasement d un avion passage d un vol VFR en vol IMC deux morts gt Le contr leur a rien ne nous a pas adress de demandes inutiles du genre quel est votre niveau de carburant ou quelle est votre qualification de vol J ai appris par la suite qu il avait t l phon notre cole de pilotage pour savoir si nous tions qualifi es pour le vol aux instruments Le calme de ses instructions a largement contribu au d nouement heureux du vol Je remercie la providence d avoir plac un contr leur a rien d exp rience la tour de contr le de Maroochy un dimanche 16 h Merci mon Dieu Pour finir les le ons tirer viter la panique S assurer en permanence de la pr cision des dur es et des distances pendant le vol Les indications du GPS peuvent tre fausses Ne pas se fier uniquement aux renseignements comm
81. eureux de dire que je n ai pas v cu la m me exp rience que M Treskin bien au contraire La plupart des pilotes que j ai vus ont effectu une inspection ext rieure de leur appareil et tous une exception pr s peut tre ont effectu une v rification des circuits ou un point fixe avant de d coller J esp re seulement que le comportement des pilotes que M Teskin a observ n est pas g n ralis dans l Est du Canada ce n est certainement pas le cas dans l Ouest Paul Dumoret Oliver C B NDLR Merci pour votre lettre Il semble que la plupart des pilotes aux rassemblements d a ronefs font preuve d une discipline a ronautique exemplaire partout au pays ma s je crois que l article fera r fl chir bien des pilotes Obtenez votre autorisation IFR au sol Monsieur le r dacteur Il y a quelques mois j ai utilis mon Turbo Skylane pour me rendre de Saskatoon Sask notre base d attache Burlington Ont avec une escale pr vue Fort Frances Ont M me si les conditions m t orologiques taient relativement favorables j ai n anmoins d pos un plan de vol IFR comme l habitude Apr s une courte escale l a roport non contr l Fort Frances dont l espace a rien est couvert par le centre de Minneapolis j ai red coll pour poursuivre mon voyage mon plan de vol IFR ayant t d pos avant le d part de Saskatoon Une fois en vol j ai contact le centre de Minneapolis pour constat
82. eurs contributifs auraient bien pu tre des erreurs actives influant plus directement sur les r sultats et par cons quent les dispositifs de s curit devraient tre renforc s pour prendre en compte les erreurs Nouvelles 2 2006 15 Pr vol La recherche de conditions latentes a donn lieu des recommandations qui am lioreront sans aucun doute la sant et la s curit des organisations concern es Toutefois dans certains cas ces conditions nont probablement qu un lien t nu avec l v nement et devraient peut tre tre signal es s par ment Reason J 1990 Human Error Cambridge University Press Cambridge Sans vouloir revenir l poque t n breuse o les entreprises accusaient lt l erreur humaine gt d tre la cause de tous les accidents il faut trouver un quilibre o l on tiendra compte du r le que jouent les erreurs actives A Cet article est bas sur les travaux de Shorrock Young et Faulkner 2005 ainsi que Young Shorrock et Faulkner 2005 Reason J 1997 Managing the Risk of Organizational Accidents Aldershot Ashgate Reason J 2003 Keynote Address Aviation Psychology in the Twentieth Century Did we Really Make a Difference 2003 Australian Aviation Psychology Symposium 1 5 December 2003 Sydney Shorrock S Young M Faulkner J 2003 Who moved my Swiss cheese Aircraft and Aerospace January February 2005 31 33 Young M S Shorrock S T and Faulkner J
83. explique t on clairement le but de TCAC mais galement comment et pour qui l organisation ex cute son programme Le mod le de gestion Toutes les parties travaillant la r alisation de cette mission doivent avoir une vision globale comprendre comment les choses devraient fonctionner et surtout comment elles 1 William W Lowrance Of Acceptable Risk William Kaufmann Inc Los Altos California 1976 p 8 2 Ibid Nouvelles 2 2006 2i DVO L p uousa p IPON T NSI S uuop S JI AnON enbsu 2 493d 55V NON 3elp uuuu 4 Anofeuwu p NON Pu qod f L ino DJILSON VYIA Jonbiunwuwuo gt uonmnu AJ lu PE EEE AR Se zu SM Je pedui 32 s nbsu ne RKA sa i a us AIO 4on eA3 s p 2 043U09 H SEP uoneuunsa jeuy eutue16o1d a1jou 19196 p 19 19S1 291 p UOEJ 9110N OJIAIO UuOIJBIAV I P SOHAN2E s p UoONsS9 p PON epeueg epeueg uodsuei suodsueil E i 211 SO1S ug Nouvelles 2 2006 2 contribuent la cr ation d une valeur Le mod le de gestion a t cr pour faire connaitre ces facteurs Certains pourraient faire valoir que T CAAC en tant quentit gouvernementale n a pas besoin d un mod le de gestion ce nest pas une entreprise et elle na pas pour but de cr er de la valeur Mais les Canadiens accordent de l importance la s curit Le public canadien et les usagers des services a ronautiques se tournent vers TCAC pour qu elle soit leur d fenseur sur le plan
84. fois que j suis vnu lt Huit ans C est ben c que j pensais c est nouveau gt Il a cout encore pendant quelques instants lt Ben voyons donc pourquoi faire que j mettrais une radio dans un avion quy a pas l lectricit a pas d bon sens gt lt Okay comme vous voulez gt Puis il a raccroch Il a hauss les sourcils et ma regard lt Y avait lair nerv lt Avez vous parl avec quelqu un en route gt lui ai je demand Il ma jet un regard interrogateur lt J me srais parl moi m me tant donn que j suis tout seul gt Mon l ve est arriv et jai d mettre fin notre conversation Jai mentalement baptis notre visiteur Grizzly Adams et je suis all travailler Pendant que j effectuais l expos avant le vol avec mon l ve j ai remarqu que Grizzly s tait pris un caf dans la distributrice et qu il se promenait dans la salle en s arr tant de temps en temps pour lire les messages sur le babillard et regarder les photos Nous allions partir lorsque notre visiteur nous a salu s amicalement et est sorti Mon l ve et moi l avons suivi pour nous rendre notre appareil Pendant que mon l ve effectuait une inspection avant vol j ai continu observer Grizzly Il a retir les morceaux de bois plac s sous les skis du Champ il sest ensuite pench dans le poste de pilotage pour r gler les commandes puis sest post derri re h lice pour la faire tourner afin de d
85. fs de la FAA et de l AESA se rencontrent deux fois par an pour superviser la reconnaissance r ciproque de leurs produits a ronautiques Transports Canada est invit participer ces rencontres car les points l ordre du jour rel vent souvent d int r ts communs Rencontres annuelles avec l quipe de gestion de la certification des a ronefs de la FAA Les gestionnaires de Certification des a ronefs Transports Canada rencontrent chaque ann e leurs homologues de la FAA afin de faire le point de s informer et de s entendre sur les questions d actualit Ces rencontres donnent souvent lieu des am liorations des proc dures de mise en uvre de PABSA Rencontres annuelles avec les principaux bureaux de certification de la FAA La grande majorit des produits a ronautiques canadiens destination des tats Unis sont trait s par le bureau de certification des a ronefs de New York l exception des giravions qui sont trait s par la direction g n rale des giravions Fort Worth au Texas et des moteurs et des h lices qui sont trait s par la direction des moteurs et des h lices situ e Burlington au Massachusetts Nous rencontrons chaque ann e les repr sentants du bureau de New York et de la direction des giravions afin de discuter des proc dures quotidiennes et de traiter les probl mes ventuels Rencontres annuelles avec le bureau de la certification de l AESA Dans le cadre de l tabliss
86. gles de vol vue VFR Le pilote contacte l unit de contr le terminal de Qu bec 28 NM l ouest de l a roport international de Qu bec Jean Lesage pendant qu il vole une altitude d environ 3 000 pi ASL Un avion de type Cessna 208 Caravan effectue un vol IFR entre l a roport de Qu bec et Mirabel Qc et son altitude pr vue au plan de vol est de 8 000 pi Les deux appareils passent moins de 200 pi d espacement vertical et 500 pi d espacement lat ral l un de l autre au moment o le Cessna Caravan franchit les 3 000 pi ASL en mont e au d part de l a roport de Qu bec Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 L l ve pilote n a pas termin la partie lt Line up gt alignement de la liste de v rifications de l avion et a omis de r gler le transpondeur sur la position de codage d altitude lt ALT gt Dans cet tat le transpondeur n a pas transmis l information au syst me radar ce qui a rendu l appareil beaucoup moins visible sur l affichage de la situation radar RSiT du contr leur 2 Le contr leur terminal de Qu bec na pas identifi le Cessna 172 au radar apr s lui avoir mis un code de transpondeur et il n a pas demand l information requise pour d terminer la position ou l altitude de l avion Par cons quent le Cessna 172 a p n tr l int rieur de l espace a rien de classe D sans disposer du niveau de service radar requis et il s est ainsi
87. glissante sur la distance d atterrissage requise lequel lui aurait permis d tablir que atterrissage de l avion volets sortis 15 sur la piste couverte de neige et longue de 4 000 pi n tait pas appropri 3 Apr s avoir effectu un atterrissage long sur la piste couverte de neige et mis pleine puissance inverse le commandant de bord a tent une remise des gaz Il a mis l avion en cabr pour le placer dans une assiette de d collage et ce dernier s est envol dans l effet de sol une vitesse inf rieure la normale 4 La puissance et la vitesse de l avion taient insuffisantes pour que ce dernier monte et il est demeur dans l effet de sol jusqu ce qu il heurte la cl ture p riph rique de l a roport le relief ascendant et une rang e de gros c dres 5 L quipage de conduite a effectu une approche volets sortis 15 en se basant sur un avis de la compagnie lequel tait conforme un message tous les exploitants AOM publi par l avionneur qui stipulait de ne pas utiliser le braquage des volets 30 Le 20 octobre 2004 cet AOM avait t remplac par l AOM n SD006 04 lequel annulait toute interdiction potentielle quant au braquage des volets Autre fait tabli 1 Les membres de l quipage de conduite ignoraient que la consigne de navigabilit potentielle annonc e dans le premier AOM n entrerait pas en vigueur et que l utilisation du braquage des volets 30 tait ac
88. gument de vente pour les constructeurs Ces derniers impriment les valeurs les plus basses qu ils obtiennent dans le cadre des essais Si vous effectuez un vol de formation vous ne savez vraiment pas quelle sera votre consommation Cette derni re pourrait tre bien sup rieure aux valeurs mentionn es dans le POH Pendant un vol de navigation il se peut selon ce que vous faites avec l avion que vous obteniez des valeurs qui atteindront jusqu 170 de la consommation mentionn e dans le POH autrement dit si vous avez calcul une consommation de 5 0 gallons l heure gal h vous risquez en r alit de consommer environ 8 5 gal h pendant un vol de formation Quelle quantit de carburant se trouvait bord lors du d collage Qui a v rifi la quantit de carburant vous ou votre l ve Cette quantit a t elle t mesur e avec pr cision V rifiez vous l occasion ce que vous disent vos l ves L a ronef tait il de niveau Les jauges manuelles sont elles bien talonn es en fonction d un appareil de mesure et pour cet a ronef en particulier La quantit de carburant a t elle t arrondie aux demi r servoirs ou aux trois quarts de r servoirs Il est pr f rable de travailler avec le nombre de gallons Notre temps en route pour le vol de navigation est il pr cis Peut tre pas Les pr visions concernant le vent en altitude sont devenues relativement pr cises mais il se peut tout de m me qu
89. he constante des conditions latentes ayant abouti un 14 Nouvelles 2 2006 accident Une application aussi prescriptive comporte de graves lacunes Bien que l importance de l analyse des facteurs humains tout au long des v nements menant l accident ne soit pas remise en question l insistance dogmatique sur la n cessit d tablir les conditions latentes pourrait et devrait tre contest e lorsque des erreurs actives ont jou un r le important Des facteurs humains aux facteurs organisationnels et vice versa La th orie des accidents organisationnels et le mod le du fromage suisse se voient accorder une importance peu commune dans les recherches et les rapports sur les accidents dans la mesure o ils ne sont jamais contest s Bien que ces concepts constituent sans contredit des jalons importants dans le contexte des recherches sur les enqu tes d accidents cette attitude d pourvue d esprit critique est tout fait malsaine dans le domaine scientifique L un des rares chercheurs remettre en question l utilisation du mod le du fromage suisse de Reason est Reason lui m me qui signale que fraduction il se peut que nous allons maintenant trop loin dans la recherche de facteurs ayant possiblement contribu aux erreurs et aux accidents tant donn que ces facteurs sont tr s loign s dans le temps et l espace des v nements eux m mes 1997 p 234 et que lt nous avons peut tre atteint le p
90. ilisation normalis es SOP de FlightSafety Canada pour le DHC 8 100 indiquent la page 10 4 ceci traduction Le mode r gl sur la vitesse verticale VS ne devrait pas tre utilis pour la mont e car la vitesse indiqu e pourrait baisser plus que d sir si le directeur de vol FD augmente l assiette en tangage pour maintenir la vitesse ascensionnelle afin de compenser la perte de puissance du moteur entra n e par l accroissement de l altitude Nouvelles 2 2006 35 OA 2p suonei do Op rations de vol Afin d viter la s lection malencontreuse du mode lt VS gt et la perte de vitesse indiqu e qui peut en d couler les SOP de FlightSafety Canada exigent une v rification verbale de type interrogation et r ponse Lorsqu il embraye les CA DV le pilote aux commandes doit annoncer lt IAS enclench gt ainsi que la valeur de la vitesse indiqu e enregistr e Le pilote qui surveille les param tres doit alors confirmer que le mode lt IAS gt est bien enclench et lire nouveau la valeur de la vitesse indiqu e enregistr e Au moment de l incident les SOP de l exploitant pour la phase de mont e n imposaient aucune restriction quant l utilisation du mode lt VS gt en mont e N anmoins tous les quipages de la compagnie savaient que le mode VS ne devait pas tre utilis en mont e Les SOP de l exploitant n exigeaient pas non plus que les membres d quipage effectuent une v rificatio
91. ion interne et l laboration et la mise en uvre d un nouveau cadre de responsabilisation Il s agit d un document volutif qui est examin chaque automne pendant l atelier de l quipe de gestion de la Certification des a ronefs La mise en uvre du plan permettra la Direction de la certification des a ronefs d tre en mesure de r pondre aux exigences du milieu de l aviation civile et d am liorer la r putation de celle ci en tant qu organisme de r glementation reconnu l chelle nationale Je vous invite consulter notre plan d activit s sur le site Web de la Direction de la certification des a ronefs www tc gc ca AviationCivile certification Plan Menu htm Le directeur Certification des a ronefs Us Martin Eley Table des mati res Introduction des Vol 2010 srne nennu sasana s umuq hasa S San O SSS INEN RRR RANNAN Editorial Collab i cial 3 itoria ollaboration sp ciale A a lettre oeii nea r A AEAEE ET ESA EA EE EA TEA Pr vol 7 TE VOLS A EENE ESETE E E A A AE A AEE A E E AET Accidents en beefag ay y aaa REE EER RR LO En POS MITER sh ih EIR EET OE ER OE RER ETTE RERE R a 2 M intenance ec certications uu unukuna ana ai aaa awa a TOTE A 20 Op rati d l 30 p rations de VOl ss R du BST publi s r 37 apports du publi s r cemment ss La r gl i 43 a r glementation et VOUS vus A pr s l arr t complet ss 44 Un instant Minimums m t orologiques VER mnenimmsmunmmem
92. itude l emp che de respecter son contrat lequel exige qu il soit responsable afin de respecter les protocoles et les SOP bien tablis Lobligation de prendre des d cisions appropri es est inh rente au contrat d un pilote L exp rience acquise dans l ensemble de notre secteur de l aviation montre qu avoir un penchant pour la s curit est facilement d fendable Une erreur de jugement en pr sence de signes pr curseurs n gatifs ne l est pas tre un professionnel bien entra n est important Faire preuve d un jugement s r est le minimum que nous devons respecter pour assurer la cr dibilit et l excellence de nos services Gardons toujours l esprit les notions l mentaires d attitude et de comportement si nous voulons rester du c t positif de ces notions A Apprendre piloter prend environ 45 heures de vol Apprendre quand piloter peut prendre toute une vie Nouvelles 2 2006 7 Pr vol Le coin de la COPA G rer les risques m t orologiques par Adam Hunt Canadian Owners and Pilots Association COPA Le 7 septembre 2005 le National Transportation Safety Board NTSB des tats Unis a publi une tude qui contenait des renseignements tr s int ressants sur les accidents de l aviation g n rale li s aux conditions m t orologiques et sur les pilotes qui sont les plus susceptibles d avoir ce genre d accident Le NTSB pr cise que m me si les accidents li s aux conditions
93. les APM report s et ainsi de contribuer faire en sorte qu ils soient repouss s la r union ad quate Finalement tant donn que la mise jour de l information est instantan e et imm diatement accessible aux usagers cette nouvelle technologie contribue r duire le temps n cessaire pour la saisie de donn es ce qui repr sente un grand avantage Si vous navez pas encore utilis le Syst me des APM pourquoi ne pas l essayer l adresse suivante www tc gc ca aviation applications npa Afin de vous faciliter la t che des liens ont aussi t inclus dans l encadr lat ral des pages du CCRAC tant donn que notre but est de fournir aux usagers la possibilit de trouver toute l information relative un APM et toute la documentation connexe en effectuant un minimum de recherche votre participation continue est donc importante pour le succ s de la base de donn es Dans le courant de la prochaine ann e Transports Canada continuera d examiner et d am liorer les capacit s de recherche du syst me Si un moment ou un autre vous d sirez soumettre des suggestions nous vous invitons nous les envoyer l adresse lectronique suivante carrac tc gc ca A Espace a rien en revue Plan de vol ou itin raire de vol composite VFR et IFR Source Manuel d information sur l a ronautique section RAC 3 8 Un pilote peut d poser un plan de vol ou un itin raire de vol composite qui d crit la ou l
94. lorsque le bouton lt VS gt est enclench elles le maintiendront la vitesse verticale au moment de l enclenchement La s lection de l un de ces deux modes d sactive l autre mode si ce dernier a t pr c demment s lectionn Les boutons lt IAS gt et VS se trouvent l un c t de l autre sur le tableau de bord du contr leur de guidage de vol Lorsque le pilote automatique est embray il fonctionne selon le mode du directeur de vol s lectionn sur le tableau de bord du contr leur de guidage de vol L quipage avait embray le pilote automatique durant la phase initiale de la mont e C est normalement le mode lt IAS gt qui est choisi pour la mont e Lenregistreur de donn es de vol indique que pour ce vol la vitesse ascensionnelle est demeur e constante durant la mont e 1 190 pi par minute alors que la vitesse indiqu e variait ce qui signifie que les CADV fonctionnaient en mode VS gt Les informations recueillies jusqu ce jour semblent indiquer que l quipage avait voulu s lectionner le mode 2 TAS gt et qu il ne savait pas que c tait le mode lt VS gt qui avait t s lectionn L quipage ne semble pas s tre aper u de la s lection malencontreuse du mode VS ou de la perte de vitesse indiqu e de l appareil qui en a d coul L quipage venait de terminer sa formation de conversion sur DHC 8 100 FlightSafety Canada Les proc dures d ut
95. lt Assez frisquet aujourd hui hein gt ma t il dit avec un grand sourire amical Son visage tait tann par le soleil et couvert de barbe Comme il parlait le t l phone a sonn Oui assez lui ai je r pondu en me rendant jusqu au comptoir Bonjour cole de pilotage C tait le sp cialiste local de information de vol lt Je voudrais parler au pilote du vieux coucou qui vient de se poser sur l entrepiste gt ma t il dit L homme en question frappait ses pi sur le tapis d entr e en enlevant ses gants et son chapeau lt Cest la station d information de vol pour vous gt lui ai je dit en lui tendant l appareil lt J connais personne la station d information d vol gt m a t il r pondu avec circonspection Peut tre ont ils des questions vous poser propos de votre arriv e lui ai je sugg r Notre visiteur n tait pas le premier pilote plus g interpr ter sa fa on les exigences relatives l utilisation de la fr quence obligatoire assign e l a roport Il s est rendu jusqu au comptoir en d tachant sa combinaison qui avait vu plus d un hiver et a pris le combin Allo Je ne pouvais entendre que les paroles du pilote mais la conversation semblait int ressante lt Ben s r quj ai atterri sans appeler j ai pas d radio gt a dit le pilote Il a cout patiemment pendant une minute lt Et ben c tait pas comme a la derni re
96. me des conditions pr valant aux a roports comme la visibilit et la base des nuages sont donc importantes pour le fonctionnement s curitaire et conomique des entreprises de transport a rien Les r gulateurs de ces derni res doivent tenir compte de la possibilit que des retards soient caus s par de tels ph nom nes m t orologiques nuisibles et d cider si lon doit emporter bord du carburant exc dentaire Bien entendu cette d cision concernant les futures conditions m t orologiques qui pr vaudront deux heures ou plus apr s le d part du vol doivent tre prises une ou deux heures avant le d part de l avion Ces d cisions n cessitent des pr visions pr cises et en temps opportun effectu es au moyen de pr visions d a rodrome TAF publi es par les services m t orologiques et comportant certaines limites Pour qu un ph nom ne important p ex un orage ou du brouillard soit plac dans les TAF il doit y avoir des probabilit s d au moins 30 qu il survienne ainsi que des restrictions additionnelles quant l utilisation des mentions TEMPO et BECMG dans les TAF Il en r sulte que les TAF sont habituellement conservatrices m me si les pr visionnistes peuvent avoir le sentiment que le ph nom ne vis pourrait survenir pendant la p riode de pr vision La raison mentionn e tient au fait que les pr visionnistes doivent tre conscients de l impact potentiel qu ont leurs TAF sur la prise des d ci
97. ment d autres circuits pour voir comment l a ronef se comporte r ellement Vue a rienne de l a rodrome de Hawkesbury Est un a rodrome avec une piste courte et gazonn e Photo COPA Arriv es sur terrain court Vous ne seriez pas tellement plus avanc d avoir vit les arbres au d collage si vous quittez la piste l arriv e Cela pourrait videmment prolonger vos vacances pendant que vous essayez de trouver un moyen pour rentrer au bercail Il existe une raison pour laquelle les normes des preuves en vol pour pilote priv stipulent que l a ronef doit se poser moins de 200 pi d un point pr d termin Dans le cas d une arriv e sur terrain court le toucher doit se produire le plus pr s possible du d but de piste Pour y parvenir il faut doser le tangage et la puissance Une fois l appareil tabli en approche finale volets compl tement sortis inclinez l avion pour afficher la vitesse d approche sur terrain court nonc e dans le manuel d utilisation de l avion R duisez ensuite la puissance jusqu ce que l avion commence s enfoncer Ensuite augmentez la puissance tout juste pour suivre une trajectoire de descente rectiligne jusqu au d but de piste en supposant qu il ny a pas d obstacles Cette m thode permet l appareil de s enfoncer d s que la puissance est r duite et de cesser de s enfoncer lorsque la puissance est augment e Il est ainsi possible d ex cuter avec p
98. mmmmdanenmnes feuillet Nouvelles 2 2006 3 rm a l Q o D D O d 5 un TD M m 0 la lettre LA LETTRE Sensibilisation au c blage des a ronefs Monsieur le r dacteur Jai lu avec beaucoup d int r t l article intitul Besoin urgent d un changement culturel au sein du milieu a ronautique concernant le c blage des a ronefs par Wilfrid C t publi dans le num ro 3 2005 de S curit a rienne Nouvelles Je partage lavis de M C t qui a bien su exprimer l urgent besoin d un changement culturel relatif l installation la r paration et la maintenance du c blage des a ronefs En 1983 un incendie dans les toilettes arri re d un DC 9 a caus la mort de 23 personnes Par la suite l exploitant s est efforc de modifier la culture de l entreprise relativement au c blage des a ronefs l poque j tais instructeur en avionique en milieu de travail pour cet exploitant et on m a demand d laborer un cours de sensibilisation perfectionnement d une journ e qui est devenu obligatoire pour tout le personnel en avionique de l entreprise de tous les niveaux Le cours comprenait aussi une preuve pratique pour les techniciens Actuellement j occupe le poste de responsable du programme de formation pour un autre employeur ce titre j ai labor un cours pratique de 5 jours sur le c blage des a ronefs destin aux techniciens de maintenance e
99. n ligne de l aviation g n rale technicien d entretien d a ronefs maintenance T EA M cellule et groupe moteur et technicien d entretien d a ronefs lectronique TEA E avionique Ce cours contribuera grandement au changement culturel souhait Il s agit d un cours tr s interactif dont 60 du temps est consacr la pratique Le cours comprend aussi des tudes de cas portant sur des accidents majeurs mettant en cause le c blage des a ronefs Les exploitants les organismes de maintenance et les TEA eux m mes peuvent tre int ress s d apprendre que de tels cours existent Theo Dufresne TEA E Montr al Qc La discipline a ronautique lors des rassemblements d a ronefs Monsieur le r dacteur Je vous cris pour faire suite l article de Michel Treskin paru la derni re page du bulletin 3 2005 de S curit a rienne Nouvelles Je suis aussi m content que lui du manque de discipline a ronautique dont il a t t moin pendant le rassemblement auquel il a assist Je suis titulaire d une licence de pilote priv depuis 1972 Pendant plusieurs ann es j ai pilot des avions partout en Am rique du Nord de m me que dans les Cara bes autant par affaire que par plaisir Je pilote maintenant un warbird bas Oliver C B surtout par plaisir Cette ann e j ai particip quatre rassemblements d a ronefs l int rieur de la province et un sur la c te et je suis h
100. n verbale de type interrogation et r ponse afin de v rifier que les CADV avaient t embray es dans le mode appropri Depuis l incident l exploitant a entrepris de modifier ses SOP en vue de garantir que le mode des CADV appropri est s lectionn D autres CADV fonctionnent sur le m me principe que le Sperry SPZ 8000 et la s lection du mode VS avec ces syst mes pendant la mont e pourrait galement avoir des r percussions n fastes Il n existe l heure actuelle aucune obligation pour les exploitants de faire en sorte que la proc dure d embrayage des CADV soit d taill e dans leurs SOP Il est cependant n cessaire de mettre en place des mesures de pr caution garantissant que les quipages ne peuvent pas par inadvertance actionner la commande VS ou une autre commande inappropri e des CADV Comme le d montre ce grave incident la s lection malencontreuse du mode VS en mont e peut entra ner une d t rioration de la vitesse indiqu e qui si elle n est pas constat e et corrig e temps peut entra ner une perte de ma trise Il est donc fortement recommand aux exploitants d inclure dans leurs SOP les mesures de pr caution n cessaires pour s assurer que le mode des CADV appropri est bien s lectionn et que cette s lection est v rifi e A Des pousses de th du Labrador percent le dessous et un r servoir carburant souple d un Bell 212 Les op rations sur le terrain men
101. nalys es pour produire l information n cessaire la compr hension des risques Comme le montre la Figure 2 les renseignements sur la s curit comprennent les donn es situ es au bas de la pyramide d o proviennent de fa on hi rarchique l information les connaissances et la pratique Un processus analytique permet de transformer les donn es en information la synth se de l information conduit aux connaissances et au fil du temps ces connaissances deviennent la pratique accept e On collecte autant des donn es r actives p ex incidents que proactives p ex rapports sur les dangers Elles sont ensuite analys es pour en tirer une information utile partir de laquelle les d cisions sur les risques sont prises m e iel un z O Figure 2 Pyramide des renseignements sur la s curit Th oriquement cette analyse devrait porter sur tous les aspects pouvant conduire un accident impliquant des personnes des organismes James Reason ou des syst mes Charles Perrow Comme le montre la Figure 3 il est possible au sens large de qualifier ces aspects d checs actifs et de conditions latentes James Reason Puisque les organismes de r glementation doivent tenir compte de l aspect le plus g n ral les conditions latentes transcendent les limites d une entreprise a rienne donn e personnes conditions de travail et facteurs organisationnels et englobent les aspects l gislatifs s
102. ns dangereuses Elle s engage ce qu aucune mesure disciplinaire ne soit prise contre un employ qui signale une situation ou une pr occupation dangereuse ou un incident Les programmes fructueux d tablissement de rapports poss dent les quatre qualit s suivantes _ Les rapports sont faciles r diger 12 Nouvelles 2 2006 Aucune mesure disciplinaire nest prise la suite des rapports soumis Les rapports peuvent tre soumis en toute confiance et sont d personnalis s La r troaction est rapide accessible et informative Le syst me de rapports doit pr voir des m thodes pour effectuer quatre fonctions signaler les dangers v nements ou pr occupations de s curit e recueillir et stocker les donn es analyser les rapports distribuer les renseignements obtenus partir de l analyse Il existe diverses options pour recueillir les donn es dont les formulaires de rapport confidentiel dans une bo te prot g e laboite suggestions les rapports informatis s en ligne les questionnaires confidentiels destin s au personnel la politique du libre acc s pour des communications officieuses les s ances de remue m ninges l tude syst matique des pratiques de travail __ l valuation de la s curit interne ou externe de l entreprise e de simples formulaires ins r s dans la documen tation ordinaire soumise par les quipages Dans l
103. nt du flotteur gauche Personne n a t bless Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Les deux pilotes taient l coute d une ou de plusieurs fr quences radio qu ils jugeaient appropri es pour l endroit o ils se trouvaient et pour leurs intentions mais les deux pilotes ne partageaient pas la m me fr quence de sorte qu ils ne pouvaient entendre les appels radio effectu s par l autre pilote 2 Aucun des deux pilotes na aper u l autre appareil temps pour viter la collision et les deux hydravions se sont heurt s en vol Rapport final A04P0206 du BST Perte de puissance moteur Le 11 juin 2004 un h licopt re MD Hughes 369D est en train de soulever une lingu e de 900 Ib lorsqu une forte d tonation se fait entendre suivie d une perte partielle de puissance moteur Le pilote ex cute un atterrissage forc et l h licopt re heurte le sol et bascule sur le c t droit alors que les pales du rotor principal tournent toujours Le moteur continue de fonctionner au sol et est coup par le pilote Il ny a pas d incendie apr s impact Quelque temps apr s l accident le pilote prouve des ennuis de sant li s cet v nement Coquille de carter compresseur enlev e pour exposer les dommages caus s aux bords d attaque et de fuite des aubes fixes et mobiles Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 La d faillance du compresseur a t
104. ocio conomiques et politiques tant donn que les cultures professionnelles organisationnelles au sein du milieu ainsi que les cultures nationales peuvent influencer les d cisions les comportements et les actions des acteurs en cause l analyse doit galement prendre en compte la culture Les SGS visent encourager la gestion proactive des conditions susceptibles de conduire des accidents Ces dimensions peuvent s appliquer aux situations de travail normales aux dangers aux incidents ou aux accidents En analysant les donn es propres chaque dimension on obtient des renseignements sur la s curit relatifs au danger r el ou susceptible de se produire exprim en termes de risque probabilit gravit et exposition Estimation et valuation des risques Une fois que lon comprend le danger la probabilit de sa manifestation et sa gravit la question poser est la suivante Les risques sont ils tol rables acceptables ou non gt Si la r ponse est oui les risques sont acceptables aucune intervention nest n cessaire Mais pour que l organisme renforce sa capacit de surveillance et contribue l apprentissage permanent un rapport est produit puis entrepos dans un r pertoire des renseignements sur la s curit en vue d une utilisation ult rieure Si la r ponse est non les risques ne sont pas acceptables il faut alors r pondre une autre question Comment intervenir pour que les conditions
105. oint du rendement d croissant au niveau de la pr vention 2003 Les responsables des enqu tes sur les accidents et les facteurs humains devraient favoriser une approche holistique l gard des erreurs et des accidents approche qui ne va pas toutefois forc ment examiner jusque dans les moindres replis l organisation et ce pour les raisons suivantes Question 1 Les erreurs actives peuvent tre les facteurs dominants Le mod le du fromage suisse peut laisser supposer que tous les accidents ou m me les erreurs proviennent de la gestion de l organisation Ce n est pas le cas Beaucoup d erreurs d coulent tout simplement d un processus cognitif normal d adaptation Des lt dispositifs de s curit insuffisants rendraient les erreurs encore plus dangereuses mais m me l certaines erreurs triompheraient des dispositifs de s curit bien con us et bien entretenus Question 2 Les liens de causalit entre des conditions latentes loign es et des accidents sont souvent t nus La correspondance entre les facteurs organisationnels et les erreurs ou les r sultats s il est possible d tablir avec une certaine certitude une telle correspondance est complexe et faible Cependant le mod le du fromage suisse fait en sorte qu il serait tentant d tablir partir d un r sultat une s rie de conditions latentes Cela favorise une lt partialit a posteriori gt qui nous pousse exag rer ce que nous
106. ons telles que l Australian Transport Safety Bureau ATSB et l Organisation de l aviation civile internationale OACI comme la norme adopter Le mod le du fromage suisse compte plusieurs couches entre le processus d cisionnel de la gestion et les accidents et les incidents Ces couches sont repr sent es sur l illustration qui suit Un accident ou un incident se produit lorsque les trous de ces couches s alignent L emplacement des trous change avec le temps Reason 1990 1997 a fait une distinction majeure entre les erreurs actives op rationnelles actions dangereuses et les conditions latentes organisationnelles Il a d clar 1990 que fraduction lt les accidents du syst me sont surtout caus s par les d cisions faillibles prises par les concepteurs et les gestionnaires de haut niveau entreprises et usines gt p 203 Les erreurs actives taient donc per ues comme des sympt mes ou des symboles de syst mes d fectueux Dans la recherche d indices les enqu teurs et les chercheurs se sont fait un devoir d examiner la psychopathologie des organisations L1 I S gt accidents et incidents dispositifs de s curit en place actions dangereuses pr curseurs psychologiques des actions dangereuses q faillances au niveau de la gestion hi rarchique d cisions faillibles Variant du mod le du fromage suisse de Reason L approche organisationnelle a donn lieu une recherc
107. ortun du dispositif de d givrage pneumatique et selection malencontreuse dun mode de mont e des CADY mappropti menena e i ene nnm page 34 Des lt pousses de th du Labrador percent le dessous et un r servoir carburant souple d un Bell 212 page 36 Le retour aux notions l mentaires Les d collages et les atterrissages aux performances maximales par Cordell Akin Tir du site www swaviator com html issueON99 backbasics html Le pr sent article une reproduction autoris e provient du num ro d octobre novembre 1999 de la revue Southwest Aviatior Les versions lectroniques du pr sent article et d excellents nombreux autres en mati re de s curit se trouvent sur le site www swaviator com Le simple fait d y penser vous procure la plus pure des satisfactions Vous posez votre avion sur une bande d atterrissage loign e dans les montagnes du sud ouest et vous installez votre tente au bord d un ruisseau truites affam es Vous y passez nonchalamment quelques jours sous un ciel turquoise alors qu une chaude brise estivale chante sa m lodie travers une pin de infinie Ou peut tre pr f rez vous planter votre tente dans un pr bord de trembles pour ensuite d pister l norme lan m le que vous venez d apercevoir en vol Ces deux sc narios m int ressent particuli rement mais ce qui est le plus stimulant est de mettre en pratique les comp tences n cessaires pour effectuer un atterrissage et
108. ous que les m m res vivent longtemps A Actionnement au moment opportun du dispositif de d givrage pneumatique et s lection malencontreuse d un mode de mont e des CADV inappropri Le pr sent article donne suite deux Avis de s curit a rienne du Bureau de la s curit des transports du Canada BST Le 27 mai 2005 un De Havilland DHC 8 100 Dash 8 effectuait la liaison entre St John s T N L et Deer Lake T N L avec 36 passagers et trois membres d quipage son bord Durant la mont e initiale St Johns la vitesse indiqu e a commenc diminuer de fa on progressive sans que le pilote ne sen aper oive et ce jusqu ce qu il perde la ma trise de l appareil Ce dernier a alors effectu une descente rapide incontr l e perdant 4 400 pi avant que le pilote ne retrouve la ma trise de l appareil environ 41 secondes plus tard L appareil volait dans des conditions de givrage lorsque la perte de ma trise s est produite mais l enqu te du BST dossier n A05A0059 sur les causes et les facteurs contributifs de l incident qui est toujours en cours n a pas encore permis d tablir dans quelle mesure le givrage de la cellule a pu contribuer l incident Les instructions d exploitation du Dash 8 stipulent que en cas de conditions de givrage il faut ouvrir les volets de d charge des moteurs mettre le circuit d allumage en fonctionnement manuel et placer le circuit de d givrage de la
109. par 107 3 W d o il offre un service WAAS couvrant l ensemble du Canada D autres satellites GEO garantiront des couvertures redondantes Les r cepteurs WAAS install s bord des a ronefs recoupant les messages avec les donn es provenant des satellites GPS tablissent la position horizontale et verticale de l a ronef avec une pr cision de deux m tres Plus important encore la partie du message relative l int grit garantit que l a ronef ne sera pas mal guid en raison d un mauvais signal satellite Le WAAS permet des approches avec un guidage vertical similaire celui des approches avec syst me d atterrissage aux instruments ILS appel es approches LPV 16 Nouvelles 2 2006 J En service LPV disponibles plus de 99 aujourd hui au d but de 2007 Goose Gander et Alaska la fin de 2007 Winnipeg et Iqaluit Territoire du Yukon Territoires du Nord Ouest Nunavut Britannique Terre Neuve et Labrador Alberta Fe _ s Goose Bay z Manitoba Gander gt Saskatchewan S w i le du Prince douard Winni B innipeg Nouveau Brunswick Nouvelle cosse 1 i i par satellite et comportent des lignes de minima de navigation lat rale LNAV pour les a ronefs quip s d un GPS de base de LNAV VNAV pour les a ronefs quip s d un GPS de base et d un dispositif barom trique de navigation verticale BA
110. pilotes canadiens ou trangers qui suivent ses cours de formation attendent que le givre se soit accumul et ce bien qu il existe dans les manuels de vol des instructions leur indiquant d actionner l quipement de d givrage d s l apparition de conditions de givrage M me une petite quantit de givre peut avoir des effets n fastes impr visibles tout particuli rement lorsque l appareil vole d j une vitesse proche de sa vitesse de d crochage Depuis l incident l exploitant a pris des mesures afin de garantir que ses pilotes se conforment aux proc dures publi es en mati re d actionnement des boudins de d givrage pneumatique Les pilotes en vertu 34 Nouvelles 2 2006 de la r glementation en vigueur se doivent de suivre une formation annuelle sur la contamination par le givre et l quipage de lappareil en question avait suivi cette formation en vol en mars de la m me ann e N anmoins il semble que les vieilles croyances relatives l utilisation des boudins de d givrage pneumatique ont la vie dure Le BST a recommand que Transports Canada TC prenne des mesures suppl mentaires afin de s assurer que les pilotes soient convenablement inform s et respectent les proc dures de d givrage publi es et ce afin de couper court toute vieille croyance quant l utilisation des dispositifs de d givrage pneumatique TC a suivi cette recommandation et nous invitons donc tous les pilotes lire la Ci
111. pourriez en tre victime N importe qui pourrait en tre victime comme le d montre l exp rience Cela pourrait constituer une autre partie du probl me La panne s che semble tellement peu probable qu il se peut que certains pilotes ne la prennent pas suffisamment au s rieux La vigilance constitue un facteur permettant de l viter Ne pr sumez jamais de rien Souvenez vous qu en a ronautique la pr somption est la m re de la situation d urgence Examinons de plus pr s certaines erreurs courantes en apparence b nignes qui s accumulent et finissent par nous subtiliser une certaine quantit de carburant De quelle quantit de carburant avons nous besoin pour effectuer le vol Avons nous inclus le carburant n cessaire au d marrage la circulation au sol au point fixe au d collage et la mont e Certains manuels d utilisation de l avion POH nous donnent ces renseignements d autres pas Il faut en tenir compte Obtiendrons nous la consommation de carburant mentionn e dans le POH Je crois que beaucoup de gens seront d accord avec moi pour dire que non Souvenez vous que les valeurs mentionn es dans le POH valent pour un avion neuf une altitude sp cifique et un r glage de puissance constant avec une certaine proc dure d appauvrissement du m lange et une qualit sp cifique de carburant La consommation est faible avec ces param tres car une faible consommation de carburant constitue un ar
112. ppareil lt Allo gt lt Ben s r que j l ai laiss tourner La s maine pass e vous m avez engueul pour l avoir d marr main gt lt Mon num ro de licence de pilote J ai pas d licence de pilote C est mon p re qui ma montr voler et y avait pas d licence lui non plus gt lt Le num ro d immatriculation d avion J en sais rien mais y est comme neuf depuis l accident gt Comme vous voulez Il a raccroch et a fronc les sourcils lt Y veut voir des papiers mais j ai pas d papiers gt Il s est gratt la t te pendant un moment puis a dit lt J pense que j va prendre mon caf pour apporter gt C est ce qu il a fait Au moment o il tournait l avion par l empennage le t l phone a sonn Bonjour cole de pilotage lt Non il ny a aucun num ro d immatriculation sur l avion gt ai je r pondu C tait la v rit Le petit avion acc l rait sur l entrepiste lt Son nom Je crois qu il a dit que c tait Grizzly Adams gt Le samedi suivant Grizzly a probablement d cid d aller prendre son caf ailleurs A Garth Wallace est pilote conf rencier et journaliste ind pendant I demeure pr s d Ortawa Ont Il a jusqu ici crit neuf livres sur l aviation qui ont t publi s chez Happy Landings www happylandings com Le plus r cent s intitule Youd Fly Laughing Too Vous pouvez lui crire l adresse suivante garth happylandings com
113. r cision une descente en ligne droite jusqu au point d atterrissage Lerreur la plus courante est d afficher une puissance trop lev e et d tre trop haut en approche Par cons quent m me si la puissance est ramen e au ralenti et la bonne vitesse est maintenue le point d atterrissage est largement d pass la vitesse d approche sur terrain court et la puissance suffisante pour demeurer sur la trajectoire de descente r duisez la puissance au ralenti juste avant d arriver au point d atterrissage pr vu et il ne restera pas suffisamment de vitesse pour que l avion continue de flotter au dessus de la piste Laissez le train principal toucher la surface dans un arrondi modifi pour que le freinage maximal puisse commencer d s que possible Un atterrissage sur terrain court r ussi implique un toucher ferme le contraire d un atterrissage sur terrain mou Il n est pas n cessaire de rentrer les volets imm diatement apr s l atterrissage puisque leur tra n e est plus b n fique que le poids suppl mentaire sur les roues lorsqu ils sont rentr s En effet sur une bande accident e et courte les roues rebondissent initialement et compromettent le freinage tandis que la tra n e des volets ralentit l avion D parts sur terrain mou On a d j dit que s il vous faut afficher la pleine puissance pour circuler au sol c est parce que vous avez oubli de retirer les cales ou que l empennage est encore arrim cela
114. r hors des nuages a rien voilure fixe non contr l voir la Note 1 minimum de 1 mi jour en dessous de 1 000 pi AGL 3 mi soir hors des nuages h licopt re voir la Note 2 Voir la sous partie 602 de la section VI du RAC R gles de vol vue Visibilit au sol lorsque signal e NOTES 1 Malgr les dispositions pr vues l article 602 115 du RAC un a ronef autre qu un h licopt re peut tre utilis le jour lorsque la visibilit est inf rieure 2 mi si une autorisation a t d livr e aux termes d un certificat d exploitation a rienne ou d un certificat d exploitation priv e 2 Malgr les dispositions pr vues l article 602 115 du RAC un h licopt re peut tre utilis le jour lorsque la visibilit est inf rieure 1 mi si une autorisation a t d livr e aux termes d un certificat d exploitation a rienne ou d un certificat d exploitation d une unit de formation au pilotage h licopt re Source Manuel d information a ronautique section RAC 2 7 Canad LE PROGRAMME DE RAPPORTS CONFIDENTIELS SUR LA SECURITE DES TRANSPORTS SECUzRITAS VZ o u S voulez parler s curit Vous tes pilote contr leur de la circulation a rienne sp cia liste de l information de vol agent de bord technicien d en tretien d a ronefs et vous tes au courant de situations qui pourraient compromettre la s curit a rienne vous pouvez les signaler en to
115. ravion sont donc pri s d inclure des proc dures applicables en cas d vacuation sous l eau Nouvelles 2 2006 TZ Pr vol dans le cadre de leur expos complet avant vol sur les mesures de s curit De telles proc dures peuvent faire la diff rence entre une vacuation r ussie et le fait d tre pi g l int rieur d un hydravion submerg Un expos complet concernant l vacuation sous leau fournira aux passagers des renseignements critiques pour qu ils puissent s entraider Orientation spatiale et fonctionnement des sorties Avant le d collage demander aux passagers de rep rer o se trouve la sortie en se servant de leur genou gauche ou droit comme r f rence Si la sortie est leur droite lorsque l hydravion est l endroit il en sera de m me si jamais il est l envers lorsqu il s immobilisera En cas d accident peu importe leur niveau de d sorientation les passagers doivent se rappeler avant de d tacher leur ceinture de s curit que leur position par rapport la sortie n a pas chang S assurer que les passagers connaissent l emplacement et le fonctionnement de toutes les sorties La m thode utiliser pour ouvrir les portes de sortie peut diff rer d un hydravion l autre et m me bord du m me a ronef Permettre aux passagers de s exercer ouvrir la porte de sortie avant la mise en marche des moteurs Evacuation sous leau Dans le cas d accidents sur l eau les hyd
116. ravions ont tendance se renverser lorsqu ils s immobilisent Votre survie d pend de votre capacit conserver votre orientation spatiale et sortir de l a ronef le plus rapidement possible Les sept actions mentionn es ci dessous sont celles que l on trouve dans le d pliant sur la s curit de Transports Canada destin aux passagers d hydravion intitul Hydravions Guide du passager TP 12365 et les pilotes doivent lire haute voix de la fa on suivante ces sept tapes tous leurs passagers pendant la partie de l expos avant vol sur les mesures de s curit traitant de l vacuation d urgence Si une vacuation d urgence sous l eau est n cessaire il est recommand d agir comme suit d s que le mouvement de l hydravion suscit par l impact diminue d intensit 1 Restez calme R fl chissez ce que vous allez faire Attendez que le choc initial de l impact soit pass 2 Prenez votre gilet de sauvetage ou votre v tement de flottaison individuel Si vous en avez le temps rev tez ou du moins prenez votre gilet de sauvetage ou votre v tement de flottaison individuel NE LE GONFLEZ PAS avant d tre sorti puisqu il vous serait alors impossible de rester sous l eau et de nager vers la sortie Vous pourriez alors tre emprisonn l int rieur de l a ronef 3 Ouvrez la porte de sortie et saisissez la poign e Si vous tes assis pr s d une porte de sortie rep rez
117. rculaire d information de l aviation commerciale et d affaires CIACA n 0147 publi e le 2 novembre 1998 qui peut tre consult e l adresse www tc gc ca AviationCivile commerce circulaires CI0147 htm Cette circulaire traite du givrage en vol et de lutilisation des boudins de d givrage pneumatique Elle aborde la question du pont de glace et recommande la proc dure propos e par l avis du BST moins que cette derni re ne soit formellement interdite par le manuel de vol de Pappareil Nous nous permettrons ici de vous rappeler ce que dit la CIACA n 0147 propos de la formation d un pont de glace ACCUMULATION DE GLACE Plusieurs g n rations de pilotes utilisant des avions munis de boudins de d givrage pneumatique ont t mises en garde contre les dangers d accumulation de glace On d conseillait et on d conseille encore aux pilotes d actionner les boudins de d givrage pneumatique avant que la glace sur le bord d attaque des ailes n ait atteint une paisseur suffisante g n ralement entre 1 4 po et 1 po par crainte qu une couche de glace n pouse le contour du boudin gonfl ce qui ferait que le boudin se gonflerait et se d gonflerait sous une enveloppe de glace rendant le d givrage impossible Malgr que cette croyance soit tr s r pandue parmi les pilotes et que de nombreuses publications techniques en font sic mention ce ph nom ne ne repose SUT aucune preuve technique
118. remier vol du pilote son bord Rapport du BST n 40500217 Le 1 octobre 2005 un h licopt re Bell 407 a atterri sur une plate forme d atterrissage de fortune am nag e sur le bord d un lac Le pilote a ramen la commande des gaz au ralenti sol l h licopt re s est inclin vers l arri re et le rotor de queue est entr dans l eau cisaillant l arbre court du compartiment moteur La plate forme de fortune tait form e de plusieurs rondins plac s sur un terrain mar cageux l arri re de la zone d atterrissage Le pilote a d clar qu il avait atterri trop vers l arri re de la plate forme et que les pattes d ours se trouvaient l arri re des rondins plut t que sur les rondins comme cela aurait d tre le cas Rapport du BST n A05A0133 Le 2 octobre 2005 un Cessna 172M effectuait un vol de tourisme entre Dawson Settlement et Havelock N B avec le pilote et un passager bord Au moment de l atterrissage sur la piste 11 piste gazonn e l avion est sorti en bout de piste et s est retrouv dans un petit ravin Le train avant le train principal droit et lh lice ont t endommag s Le pilote a d clar qu il avait volontairement fait un atterrissage long pour viter un long roulage Il a aussi d clar que la piste tait recouverte de ros e et que cela pouvait avoir contribu au fait qu il n avait pas pu arr ter l appareil Rapport du BST n A05A0134 Le 15 octobre 2005 un Cessna
119. rme S il ny a pas d obstacles dans la trajectoire d approche un atterrissage sur terrain mou est normalement effectu volets mi sortis une vitesse d approche normale Le braquage mi volets est plus efficace que le braquage complet dans la plupart des cas puisque le changement d angle de tangage l arrondi est moins prononc tant donn que langle d approche nest pas aussi accentu Les atterrissages sur terrain mou les mieux r ussis ont lieu lorsque la puissance est r duite un r gime l g rement sup rieur au ralenti en courte finale et maintenu dans cette position jusqu ce que les roues touchent le sol La manette peut ensuite tre ramen e au ralenti Pendant un atterrissage r el sur terrain mou la puissance peut tre augment e apr s le toucher afin de garder le nez avant relev jusqu ce qu il atteigne un sol plus ferme Il est important de continuer relever le nez pendant l arrondi pour garder le train principal l cart de la piste le plus longtemps possible m me quand l avertisseur de d crochage se fait entendre Une fois le train principal au sol continuez tirer au maximum sur le manche pour garder le nez au dessus de la surface jusqu ce qu il retombe de lui m me puis continuez tirer sur le manche jusqu la fin de la circulation au sol Que vous voliez ou non vers une bande d atterrissage loign e du sud ouest avec votre canne p che ou votre arme de chass
120. rnis dans le pr sent article La majorit des pilotes savent quen volant dans de mauvaises conditions m t orologiques du genre plafond bas faible visibilit ou orages on court sa perte M me si le nombre total d accidents est relativement faible le taux de mortalit de ce genre d accidents est lev habituellement parce que l avion s crase haute vitesse Donc ce qui est important c est la fa on de g rer les risques li s aux conditions m t orologiques d favorables et c est sur ce point que le rapport du NTSB est des plus int ressant Il indique que les pilotes qui courent le plus de risques d tre victimes d accidents li s aux conditions m t orologiques sont ceux qui RSS CANADIAN OWNERS AND PILOTS ASSOCIATION ont d j t impliqu s dans un accident ou un incident ont d j chou des examens crits ou des tests en vol ont appris voler tard dans la vie sont titulaires de licences de premiers niveaux p ex licence de pilote priv ne poss dent pas de qualification de vol aux instruments Est ce que cela signifie que les pilotes qui correspondent ce profil devraient arr ter de voler Absolument pas Il suffit de g rer les risques donc de d terminer les risques du vol et d essayer de les r duire au minimum Si ce profil vous d crit m me un peu vous savez que vous courez de plus grands risques alors r duisez les en prenant les
121. roc dures applicables en mati re de certification de type Nos relations avec l Europe hier avec les JAA et d sormais avec l AESA se fondent sur une m me reconnaissance r ciproque Pr server et mettre en uvre un cadre r glementaire harmonis L harmonisation des normes et des proc dures de m me que la signature d accords internationaux sont des activit s essentielles qui doivent tre poursuivies afin de refl ter l volution constante du milieu a ronautique La mise en place d un cadre international commun n cessite un dialogue entre les divers organismes de r glementation afin d assurer la circulation fluide des produits tout en garantissant le respect de notre mandat de s curit Transports Canada continue de participer activement plusieurs forums afin d assumer ces responsabilit s internationales Harmoniser les normes et les proc dures Les tats Unis et l Europe parrainent de nombreuses activit s d laboration de r glementation pour lesquelles ils s engagent participer des consultations et travailler des solutions harmonis es Les sp cialistes de la certification de Transports Canada participent bon nombre de ces activit s avec un int r t particulier pour celles qui sont les plus pertinentes au regard des projets canadiens de certification Participation l quipe de gestion conjointe de la certification de la FAA et de l AESA Les directeurs de la certification des a rone
122. rtiellement submerg e Le pilote a t l g rement bless et des clients du camp l ont aid regagner la rive Rapport du BST n 405C0149 Le 7 ao t 2005 un h licopt re priv Enstrom 280FX sest cras sur le lac Wigeon au moment de l approche en vue d un atterrissage sur la rive Le pilote et les deux passagers s en sont tir s indemnes et l h licopt re a coul par 50 pi de fond Rapport du BST n 405P0199 Le 8 ao t 2005 une montgolfi re SBA210 s est envol e de Regina pour une excursion a rienne Peu apr s le d collage le contr le de la circulation a rienne a avis le pilote qu un front amenant de la pluie se d pla ait plus rapidement que pr vu et lui a sugg r de se poser le plus rapidement possible Le pilote a effectu un atterrissage de pr caution pr s du Regina General Hospital avec une vitesse de descente l atterrissage signal e de 300 pi min Un passager a t gri vement bless et deux passagers Jaq u sju pip5y Nouvelles 2 2006 19 Accidents en bref ont t l g rement bless s Le pilote et les trois autres passagers n ont pas t bless s Aucun dommage la montgolfi re n a t signal Rapport du BST n A05C0147 Le 12 ao t 2005 un Beech 19A Musketeer atterrissait sur une piste gazonn e priv e de 3 000 pi pr s de Kildare Capes L P E L avion a fait un atterrissage long et a rebondi au toucher des roues initial Il a ensuite flott
123. s cha nes montagneuses au loin Le plafond tant 4 000 pi nous nous sommes mises en croisi re 3 500 pi Mais tr s vite les nuages ont commenc descendre et nous avons d descendre nous aussi La pilote ma demand lt Est ce que a va gt et j ai mis du temps lui r pondre car je ne me sentais pas tr s laise Apr s une minute environ d ind cision nous nous sommes trouv es en IMC conditions m t orologiques de vol aux instruments Je connaissais bien s r la r gle du virage 180 en cas de danger mais nous tions encercl es par les nuages et les montagnes Un tel virage n tait donc pas facile accomplir et un virage basse altitude aurait t d sastreux 1 v V La pilote et moi tions qualifi es pour le vol vue de nuit NVFR mais notre qualification datait et notre formation au vol aux instruments n tait pas tr s importante Le plus haut sommet indiqu sur la carte culminait 2 985 pi d altitude et nous tions 3 000 pi De plus nous nous tions l g rement d rout es vers le sud afin de survoler une vall e nous amenant vers un endroit o le relief tait moins lev nous n tions pas certaines de notre position et nous tions dans un voile blanc total La pilote n ophyte que j tais a propos ceci Nous devrions peut tre monter 3 500 pi puis maintenir notre altitude et notre cap gt La pilote ma r pondu lt Je ne peux pas monter d
124. s commun tous ces incidents le manque de compr hension C est logique quand on y pense videmment si quelqu un planifie correctement un vol et tablit qu il tombera en panne s che il proc dera une modification n est ce pas Peut tre emportera t il davantage de carburant ou effectuera t il une escale ou prendra t il une mesure quelconque Si de tels pannes s ches surviennent c est vraisemblablement parce que des erreurs sont commises Des erreurs de planification des erreurs de jugement Les pilotes proc dent inconsciemment des modifications en route qui donnent lieu une consommation de carburant sup rieure celle pr vue ou parfois ils ne proc dent aucune planification Il est de plus difficile de fixer avec exactitude la quantit de carburant qui sera consomm e pendant un vol de formation On ne dispose pour ce faire d aucun renseignement pr cis sur lequel se fier ce qui fait que les estimations sont le seul l ment sur lequel on peut compter Il est int ressant de noter que souvent les pilotes ne se rendent pas compte qu ils sont victimes d une panne s che 32 Nouvelles 2 2006 avant d tre mis devant le fait accompli Un pilote nous a racont que lorsqu il avait t victime d une panne s che il avait cru qu il s agissait d un givrage carburateur ou d un autre probl me moteur Il n avait m me pas soup onn qu une panne d alimentation carburant pouvait tre la ca
125. s de certification que sur les r les du ministre et de son d l gu ce qui am ne trop souvent le ministre assumer certaines obligations qui devraient tre assum es par le demandeur ou le titulaire La Direction de la certification des a ronefs a d cid afin de changer cet tat de fait d ajouter dans la Partie V du R glement de l aviation canadien RAC une nouvelle sous partie 21 RAC 521 qui d finisse plus clairement les r les et les obligations du demandeur et du titulaire Le RAC 521 cependant ne met pas suffisamment l accent sur les obligations du demandeur et du titulaire 28 Nouvelles 2 2006 Le milieu a ronautique dans le cadre des consultations sur le RAC 521 sest d clar en faveur du principe voulant que lon puisse reconna tre la comp tence d un organisme en mati re de conception sans pour autant lui accorder une d l gation Ces consultations ont abouti l laboration d un nouveau cadre de responsabilit En vertu de ce nouveau cadre de responsabilit ladite responsabilit incombera clairement au demandeur d une approbation de conception qui aura l obligation d laborer une conception s re et conforme ainsi qu au titulaire qui aura l obligation d assurer le maintien d une conception s re et conforme Pour pouvoir pr senter ou d tenir une demande d approbation de conception les demandeurs et les titulaires seront tenus afin d tre admissibles de d montrer qu ils poss
126. s de la surface boueuse Dans un tel angle d attaque lev l avion d colle dans l effet de sol une vitesse trop lente pour qu il puisse continuer son vol hors de l effet de sol Par cons quent apr s l envol il faut pousser lentement et fermement sur le manche pour que l a ronef se mette en palier dans l effet de sol et acc l re jusqu Vx avant d amorcer la mont e Les volets peuvent tre rentr s aussit t que avion commence monter Leffet de sol est limit une envergure d aile de la piste et il est maximal au niveau de la piste Il est produit par la piste qui perturbe les tourbillons en bout d aile et par le vent relatif autour de l appareil l origine de la tra n e induite La r duction de la tra n e dans l effet de sol est tr s importante Elle est d environ 25 un quart de l envergure au dessus de la piste Arriv es sur terrain mou Sur une bande d atterrissage molle l avion doit se poser en douceur sur le train principal tandis que le manche est tir fond pour prot ger le train avant Je me suis d j pos sur une bande d atterrissage gazonn e molle J ai gard le nez de l appareil relev aussi longtemps que possible pendant que ce dernier ralentissait rapidement Lorsque le train avant a fini par toucher le sol basse vitesse il sest enfonc dans la terre molle jusqu l essieu Il n y a eu aucun dommage mais il a fallu pousser l avion la main jusqu un sol plus fe
127. s mis au point un syst me Code Grey destin aux r gulateurs de vol et aux quipages de conduite Nous avons galement mis au point un lt mod le de brouillard gt pour l a roport international Kingsford Smith de Sydney YSSY qui sert d terminer la probabilit que surviennent des incidents li s au brouillard pour chaque mois dans certaines conditions de temp rature et selon certains profils du vent En combinant le syst me Code Grey au mod le de brouillard les r gulateurs de vol ont am lior leurs pr visions et leur rendement op rationnel Cette combinaison a galement permis l am lioration de la prise de d cisions dans le poste de pilotage Les quipages de conduite travaillant avec les r gulateurs de vol peuvent surveiller en continu les conditions m t orologiques et prendre des d cisions quant un ventuel d routement vers des a roports de d gagement etc En plus d am liorer la prise de d cisions et la s curit ce programme a permis d importantes conomies en co ts de carburant Ces moyens visent compl ter le syst me m t orologique dans son ensemble au niveau des quipages et des entreprises de transport a rien volant dans des r gions expos es au brouillard et d autres ph nom nes de visibilit r duite et non remplacer les pr visions d a rodrome traditionnelles A Nouvelles 2 2006 9 Pr vol Voler l ancienne par Garth Wallace T t un samedi
128. s t moins de l accident tentent de porter secours mais l appareil coule avant qu ils ne puissent le rejoindre Bien que le pilote porte une ceinture de s curit il subit des blessures la t te lors de l impact et se noie 38 Nouvelles 2 2006 LES RENSEIGNEMENTS CONSIGN S SUR CE CROQUIS ONT T COMPIL S PAR LA DIRECTION DES ENQU TES N UTIQUES DU BST TOUTES LES TRAJECTOIRES ET POSITIONS SONT APPROXIMATIVES BAS SUR UNE CARTE LECTRONIQUE PRODUITE PAR LE SERVICE HYDROGI DU CANADA CARTE N 15158 ET LA NAUTICAL DATA C Trajectoire de l appareil Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 L appareil a percut le plan d eau pour des raisons qui nont pu tre d termin es Faits tablis quant aux risques 1 Le certificat de navigabilit n tait pas en vigueur au moment de l accident en raison des consignes de navigabilit qui n avaient pas t compl t es 2 Le signal de d tresse mis par la radiobalise de rep rage d urgence fixe automatique na pas t capt cause de la port e r duite du signal une fois la radiobalise submerg e ce qui aurait pu augmenter le d lai de r action des unit s de recherche et sauvetage si personne n avait t t moin de l accident 3 Le pilote n avait pas accompli de vol d entra nement avec instructeur depuis plus de 19 mois ce qui aurait pu engendrer une d gradation de ses habilet s et de son processus de prise de d cisions
129. sions op rationnelles Dans le milieu a ronautique il est vrai que les TAF motivent les d cisions op rationnelles mais force est d admettre que s il existe au moins une possibilit inf rieure 30 qu un ph nom ne m t orologique important ait un impact sur les exploitants et sur les op rations a roportuaires ce ph nom ne devrait leur tre signal En Australie en raison de restrictions similaires concernant les TAF les pr visionnistes du Bureau of Meteorology sont galement limit s quant aux moyens d aviser le milieu a ronautique Ils utilisent cependant l interne un syst me appel lt Code Grey gt pour les ph nom nes importants dont la probabilit est de 10 20 Ce syst me indique l interne aux pr visionnistes de surveiller en continu les conditions afin d observer si elles d g n rent davantage et justifient une modification aux TAF laquelle modification est habituellement apport e des heures apr s les premi res TAF Cependant si un exploitant a rien ou un a roport mettait au point un syst me Code Grey similaire il pourrait commencer sa planification op rationnelle strat gique des heures l avance tout en surveillant en continu la situation et en mettant ses plans jour Nous avons mis au point un tel syst me pour une importante entreprise de transport a rien bas e en Australie Avec le pilote en chef et le directeur des op rations a riennes nous avon
130. sonnel qualifi le pilote sest apparemment dit que tout danger avait t cart la suite de cet v nement l exploitant a d cid de r viser sa formation sur la construction des h lisurfaces dispens e au personnel terrestre A Fuselage perc de l h licopt re Les phares d atterrissage pr viennent les collisions L utilisation des phares d atterrissage de jour comme de nuit pendant le vol une altitude moyenne et dans les r gions de contr le terminal augmente consid rablement les chances d tre aper u De plus les oiseaux semblent voir la lumi re des phares des avions temps pour pouvoir les viter Il est donc recommand que les pilotes utilisent les phares d atterrissage pendant le d collage et l atterrissage et lorsqu ils volent une altitude inf rieure 2 000 pi AGL l int rieur d une r gion terminale ou dans une zone de contr le Source AIM AIR 4 5 36 Nouvelles 2 2006 Q RAPPORTS DU BST PUBLI S R CEMMENT NDLR Les r sum s suivants sont extraits de rapports finaux publi s par le Bureau de la s curit des transports BST du Canada Ils ont t rendus anonymes et ils ne comportent que le sommaire du BST et des faits tablis s lectionn s Pour de plus amples renseignements communiquer avec le BST ou visiter son site Web l adresse www tsb gc ca Rapport final A03P0332 du BST Erreur de maintenance Fuite de carburant en vol Le 6 novembre 2003 un Airbus A3
131. sur les SGS envisag dans J 2 2005 Dans les ann es qui suivront 2010 des technologies et des milieux nouveaux et innovateurs continueront d merger apportant avec eux de nouveaux d fis et de nouvelles implications en ce qui concerne le r seau des transports Vo7 2010 jette les bases et fournit une vision claire de la voie que nous devons suivre afin de r ussir ces d fis Aujourd hui nous sommes compl tement engag s dans la mise en uvre du concept des SGS et il est vident qu une fa on de penser caract ris e par la gestion des risques li s la s curit est en train de s enraciner fermement dans le milieu de l aviation En int grant les syst mes de gestion des risques avec les pratiques commerciales le milieu a ronautique se donne la chance d acqu rir un rendement meilleur en mati re de s curit et ce avec une intervention r glementaire moindre Il s agit l d tapes importantes pour am liorer la s curit et affermir la confiance du public dans la s curit du r seau de transport a rien du Canada Je vous invite consulter notre site Web l adresse www tc gc ca aviationcivile pour en savoir davantage sur la publication de Vol 2010 et je vous encourage nous faire part de vos pr occupations ainsi que de vos commentaires concernant nos progr s S curit a rienne Nouvelles est publi e trimestriellement par l Aviation civile de Transports Canada et est distribu e tous les titulaires d
132. t cout les communications sont venus notre rencontre pour nous accueillir notre retour L instructeur qui nous avait laiss partir est venu nous pr ter main forte pour ouvrir les portes du hangar et mettre l avion labri Le contr leur qui nous avait guid es nous a t l phon et nous a rejointes au bar apr s son travail Nous avons appris avec tonnement que les centres de Brisbane et de Canberra avaient t inform s et que les avions de ligne volant au dessus de nous avaient offert de nous aider Le contr leur nous a dit qu il avait diffus les op rations en temps r el et que les gens heureux d apprendre notre retour saines et sauves avaient t tr s nombreux Il nous a par ailleurs appris que les pilotes VFR ne vivaient pas plus de 3 min en moyenne partir du moment o ils entraient par inadvertance en IMC R trospectivement je peux dire que nous avons commis plusieurs erreurs Nous avons tenu pour acquis que l esp ce de brouillard se trouvant devant nous tait de la fum e comme cela avait t le cas Paller et qu il allait se dissiper Nous nous sommes fi es au rapport du pilote de l avion ayant effectu la m me route moins d une heure avant il avait signal un ciel d gag Nous avons eu quelques r ticences signaler que nous prouvions des ennuis Le GPS fonctionnait mal Ce qui nous a sauv la vie je pense mis part le calme et la s r nit de notre d vou contr l
133. t des politiques disciplinaires non punitives La direction doit faire un effort suppl mentaire pour gagner la confiance des employ s lorsque le degr d anonymat est limit Vous obtiendrez certainement une meilleure r ponse si vous affichez certaines id es sur le type de probl mes signaler De fa on g n rale vous recherchez des dangers des risques des incidents et des pr occupations tout ce qui est susceptible de causer des blessures ou des dommages Une application de ce processus l chelle du syst me comprendra galement des rapports sur les recommandations visant am liorer l efficacit globale Voici quelques exemples d id es pour favoriser la r flexion proc dures incorrectes ou inad quates une pr disposition l erreur mauvaise communication entre diff rents secteurs op rationnels manuels p rim s manque de formation listes de v rifications inad quates incorrectes ou manquantes journ es de travail trop longues quipement manquant ou non prot g obstructions et hauteurs limit es pour la man uvre dangers de ravitaillement pr paration de vol attentes d raisonnables des clients ou exigences impr vues quasi collisions ou v nements vit s de peu Pour obtenir d autres id es consultez la section sur l assurance de la qualit dans laquelle on traite de l auto valuation Encouragez les employ s de votre entreprise s
134. t passent inaper us 3 Lexploitant n avait pas incorpor le bulletin de service A330 28 3080 d Airbus La mise en uvre de ce bulletin r duirait le risque qu une fuite de carburant passe inaper ue et m ne une panne s che une panne de r acteur ou un incendie Autre fait tabli 1 Le retrait et la remise en place de l changeur de chaleur carburant huile de la conduite de carburant basse pression n ont pas t document s ce qui nest pas conforme au manuel des politiques de maintenance de l exploitant et la r glementation de Transports Canada Rapport final A04P0057 du BST Collision en vol Le 12 mars 2004 deux Cessna 185 mont s sur flotteurs effectuent des vols ind pendants de patrouille du hareng du c t nord est de l le de Vancouver C B Le pilote du premier C 185 effectue un vol commercial priv en appui aux navires de p che de sa compagnie qui est Nouvelles 2 2006 37 Ke ge ps 74 Q c Z de gej C D un ON O O 3 3 0 Ci t es recemmen en D ra 2 Lo v 15 Q F 22 situ e dans le voisinage de Nanoose Bay il est l coute des fr quences radio 126 7 MHz et 122 9 MHz Le pilote du deuxi me C 185 effectue un vol nolis en appui du minist re des P ches et des Oc ans MPO L quipage de ce vol doit observer la grosseur des harengs reproducteurs et leur emplacement et il doit compter les engins de p che
135. taient trop mauvaises Finalement j ai contact la tour d Oshawa et j ai pu obtenir une autorisation IFR en moins d une minute Apr s avoir grimp au dessus de la couche nuageuse j ai r ussi joindre le contr le terminal de Toronto et j ai appris qu un violent orage avait neutralis la fr quence 134 25 MHz du centre Cette situation ne pr sentait sans doute aucun danger mais il en eut t tout autrement si je n avais pu poursuivre le vol VFR ou si j avais d voler tr s bas sous les nuages par faible visibilit La le on tirer de ces v nements est la suivante s il ny a m me qu un l ger doute sur la possibilit que les conditions m t orologiques de vol vue VMC se maintiennent pendant suffisamment longtemps apr s le d part d un a roport non contr l mieux vaut obtenir une autorisation IFR au sol en contactant la FSS par t l phone Gerd Wengler licence de pilote de ligne AT PL Burlington Ont L histoire d un vol qui aurait pu mal tourner Monsieur le r dacteur Mon amie elle aussi pilote et moi avions d cid d effectuer bord d un Piper Archer un vol VFR de Maroochy en Australie jusqu Kingaroy une distance de 67 NM parcourir au dessus d un relief montagneux plein ouest Nous avons d coll 14 h pour un vol de 45 min Les feux de brousse taient nombreux dans la zone survoler et m me si nous pouvions toujours voir le sol la visibilit vers lav
136. tifier les d penses actuelles et futures relatives aux ressources Si les risques sont maintenus des niveaux acceptables il faut r diger un rapport et l entreposer dans un r pertoire des renseignements sur la s curit L quipe peut tre dissoute mais la question en cause doit faire l objet d un examen continu Les le ons tir es de l ex cution de la strat gie d att nuation des risques peuvent fournir de nouveaux renseignements et contribuer identifier les d clencheurs qui am lioreraient la capacit de surveillance Si la strat gie d att nuation des risques ma pas permis d atteindre les r sultats attendus il faut alors se demander pourquoi et proc der un diagnostic pour d couvrir o l application du mod le de gestion a chou La r ponse peut se trouver dans la conception ou l ex cution de la phase de la strat gie d att nuation celle de la prise de d cisions la mauvaise application ou le caract re inappropri des crit res de risque ou celles de l analyse ou de la saisie des donn es Quelle que soit l issue il faudrait valuer ce qui a donn de bons r sultats dans quelle mesure la strat gie a r ussi et ce qui na pas donn de r sultats tout au moins afin d apprendre de chaque exp rience et d am liorer les processus du mod le de gestion 24 Nouvelles 2 2006 tude de cas Incursions sur piste En 1997 Transports Canada et NAV CANADA fournisseur priv de services de navig
137. trouv dans une situation de risque de collision avec le Cessna Caravan Nouvelles 2 2006 39 U p un Q c A p D n M f 0 3 o t es recemmen e D a Lo v T Q F 22 3 L attention du contr leur terminal de Qu bec sest port e vers le contr le du trafic voluant selon les r gles de vol aux instruments IFR en rapprochement de l a roport de Qu bec et vers la coordination de la s quence d arriv e avec la tour Le contr leur a oubli le Cessna 172 et n a pas d cel le conflit qui se pr parait entre cet avion et le Cessna Caravan Faits tablis quant aux risques 1 La programmation du logiciel du RSiT a entra n la fermeture automatique de la fen tre d entr e des donn es de plan de vol 30 secondes apr s la derni re frappe sur le clavier Une fois la fen tre ferm e elle ne pouvait plus servir rappeler au contr leur terminal de Qu bec qu il devait prendre d autres mesures 2 Dans un environnement radar lorsque les pilotes sont en contact avec les services de la circulation a rienne ils peuvent s attendre recevoir de l information sur tous les a ronefs se trouvant proximit et lorsqu ils voluent dans des conditions m t orologiques de vol vue ils peuvent ne pas rechercher activement les a ronefs en conflit afin de prendre les mesures d vitement de collision qui s imposent Rapport final A04A0111 du BST
138. ts Une pince sp ciale est n cessaire L h licopt re est lourdement endommag mais aucun afin d ins rer ces agrafes dans les trous de rivet A incendie ne se d clare apr s l crasement Resto AIM prolongement d arr t et prolongement d gag Un prolongement d arr t est une aire rectangulaire au sol am nag e de telle sorte qu elle constitue une surface convenable sur laquelle un avion puisse s arr ter lorsque le d collage est interrompu et est marqu e sur toute sa longueur de chevrons jaunes tel qu il est indiqu la section AGA 5 4 2 Un prolongement d gag est une aire rectangulaire d finie au sol ou sur l eau plac e sous le contr le de l autorit comp tente et choisie ou am nag e de mani re constituer une aire convenable au dessus de laquelle un avion peut ex cuter une partie de la mont e initiale jusqu une hauteur sp cifi e t Source Manuel d information a ronautique sections AGA 3 6 et AGA 3 7 Attention aux feux de for t es r cemmen La saison des feux de for t est de retour et chaque ann e des a ronefs violent l espace a rien prot g autour d une r gion sinistr e Tous y ont t vus les exploitants commerciaux les l ves pilotes en cours d entra nement et m me des a ronefs militaires L article 601 15 du R glement de l aviation canadien RAC stipule qu il est interdit d utiliser un a ronef une altitude inf rieure 3000 pi AGL au dessus d une r
139. ttes aux guignols du compensateur de profondeur les emp chant de pivoter librement ce qui pourrait ventuellement entra ner la d faillance des guignols ou des biellettes de commande Les discussions tenues sur place avec le personnel des organismes de maintenance agr s OMA ont r v l que l ajout des rondelles avait pour but de tenter d liminer le jeu lat ral de l axe de l ensemble Toutefois la conception de ces composants pr voit un certain jeu lat ral afin de pr venir le grippage GUIGNOL GOUPILLE FENDUE CROU DOUILLE BIELLETTE Figure 1 Repr sentation du diagramme technique original effectu e par un artiste Lorsqu elles sont correctement mont es conform ment aux instructions du constructeur chaque biellette de commande pr sente environ 1 8 po de jeu lat ral au niveau du guignol du compensateur de profondeur Dans le cas pr sent comme dans tous les cas d ailleurs on devrait toujours consulter les instructions pertinentes du constructeur pour conna tre les pi ces requises et leur mode de montage recommand A Un nouveau cadre de responsabilit pour la certification des produits a ronautiques par Gilles Morin Chef Normes r glementaires Certification des a ronefs Aviation civile Transports Canada Avec les ann es la Direction de la certification des a ronefs a tabli avec le milieu a ronautique canadien un partenariat troit qui lui permet de tirer le meilleur parti de
140. u ils sont conjugu s entra nent une s rie de d faillances qui peuvent mener un accident Ce sont souvent les petits incidents mentionn s la section sur l identification des dangers et la gestion du risque La figure 1 montre comment ces dangers ou conditions latentes qui existent au niveau organisationnel peuvent contribuer un accident en laissant se d velopper les conditions susceptibles de rendre possible les actions dangereuses ou les d faillances actives La question est de savoir comment identifiez vous ces petits risques qui bien souvent ne sont pas signal s ou passent m me inaper us Vous avez besoin d un syst me de collecte de donn es efficace mais surtout d une culture de la communication de l information au sein de l organisation o les gens sont invit s rechercher activement et faire part des probl mes actuels et potentiels Lobligation de rendre compte vise deux choses les v nements qui SONT survenus et ceux qui POURRAIENT survenir La collecte des donn es est tout aussi importante dans les deux cas Frocessus de collecte Fromage suisse Rita t en fais pas un peu trop avec ces trucs sur la s curit Je t explique Depuis qu on a mis en uvre le SGS les incidents ont baiss de 20 et notre chiffre d affaires a augment de 25 ce qui veut dire plus d essence pour ton bateau de p che Sapristi Tas vraiment des arguments convaincants Bon d accord o se trouv
141. ui explique pourquoi ils ne sont pas port s Qui a dit que la coquetterie ne pouvait nuire la sant Quelle est donc la solution Les gilets de sauvetage mat riau insubmersible mousse qui sont approuv s selon la norme CGSB 65 11 M88 adultes ou CGSB 65 15 M88 enfants peuvent tre utilis s l galement bord d un hydravion mais ils ne sont certainement pas recommand s En effet la flottabilit d un gilet de sauvetage plaquera la personne au plafond qui devient le plancher lorsque l a ronef est renvers et rendra l vacuation de l appareil difficile voire impossible sans parler de la difficult passer par les petites ouvertures des portes et des fen tres cause du volume du gilet De plus ils ne sont pas tr s confortables porter dans l a ronef une fois la ceinture de s curit boucl e Quant aux VFT gonflables les seuls l galement acceptables bord des a ronefs doivent porter une tiquette d approbation TSO C 13d e ou f Les r gles sont identiques pour les a ronefs enregistr s au Canada et aux tats Unis Toutefois en ce qui concerne les embarcations les r gles visant les articles de sauvetage sont diff rentes car en d pit du libre change le Canada ne reconna t pas la validit de l approbation de la Garde c ti re am ricaine Donc qu en est il des vestes port permanent de style lt fer cheval gt qui sont vendues dans les magasins d articles nautiques et autres
142. un d collage sur une bande d atterrissage loign e tant donn la g ographie du sud ouest les pilotes doivent se poser sur des bandes d atterrissage de terre ou gazonn es courtes lev es ou inclin es ou sur des a roports dont les trajectoires d approche et de d part comportent des obstacles Tout pilote qui perche son coucou dans de tels endroits devrait ma triser les manoeuvres aux performances maximales Vous vous en souvenez n est ce pas l cole de pilotage on les appelait lt d collages et atterrissages sur terrain court et sur terrain mou Si vous maintenez vos comp tences ex cuter de telles man uvres vos passagers ne parleront pas de vous comme ils lont fait propos du pilote de l anecdote suivante Apr s un voyage de chasse r ussi le pilote qui transportait des passagers pour une seconde ann e cons cutive a fait monter bord d un quadriplace trois chasseurs de 200 1b et leur lan au complet avant de d coller de la courte bande d atterrissage Ils ont tous surv cu l crasement survenu imm diatement apr s le d collage et l un des chasseurs a dit lt Tu sais Pierre notre pilote est tr s habile puisque nous nous trouvons 100 verges seulement de l endroit o nous nous sommes cras s lan dernier gt D part d un terrain court en pr sence d obstacles La plupart des bandes d atterrissage courtes et sans rev tement ne sont pas dot es d une voie de circulation Vo
143. uniqu s par les autres pilotes Travailler ensemble dans le poste de pilotage si lon est deux Ne pas avoir peur de parler sa propre vie peut en d pendre Ne pas avoir peur de dire aux contr leurs qu on est compl tement d pass Ils sont l pour aider les gens Face au danger que repr sente un accident fatal imminent l usage du lt Mayday gt ne fait aucun doute Je suis s re que des pilotes sont morts cause de leur r ticence appeler l aide Voil ce qu il faut dire lt Mayday trois fois indicatif d appel trois fois je suis un pilote VFR Je vole en IMC et je ne suis pas s r e de ma position gt Donner l altitude de l avion sa position approximative son cap et le nombre de personnes pr sentes bord D clarer clairement lt J ai besoin d aide et r gler le transpondeur sur 7700 Dr Heather Parker Queensland Australie 6 Nouvelles 2 2006 PR VOL Billet de l Association canadienne de l aviation d affaires ACA A Les deux sens du mot anglais lt attitude gt page 7 Le coin de la COPA G rer les risques m t orologiques page 8 Am lioration des op rations des exploitants a riens et des a roports gr ce au syst me lt Code Grey gt de pr vision du brouillard VOIE ANCIENN ER P a A ss Air Mites aborde la collecte des donn es Billet de l Association canadienne de l aviation d affaires ACAA i Les deux sens
144. urs dit que la s curit constituait sa mission premi re Mais le mot lt s curit gt ma jamais t d fini dans la l gislation canadienne sur l a ronautique ni dans les documents de politique du Minist re Le dictionnaire nest pas non plus d une grande utilit Le Petit Robert d finit la s curit comme un tat tranquille qui r sulte de l absence r elle de danger gt Le dictionnaire d crit un tat absolu alors que tr s peu de situations voire aucune ne sont r ellement exemptes de dangers ou de risques Comme toute entreprise humaine l aviation est pleine de risques L absence d une d finition op rationnelle de la s curit est probl matique pour l aviation civile Le terme est ouvert des interpr tations diverses et subjectives pouvant conduire des priorit s conflictuelles et l affectation de ressources des secteurs moins importants ce qui nuit la coh rence dans l ex cution des programmes de r glementation et la mesure du rendement quantitatif m 5 iel 0 un O Autrement dit en labsence d une d finition officielle et op rationnelle de la s curit la version du dictionnaire ne peut pas s appliquer dans le contexte de l aviation ni d ailleurs dans d autres milieux caract ris s par de faibles probabilit s et dans lesquels des erreurs peuvent avoir de graves cons quences C est peut tre dans un contexte similaire que William W Lowrance a d
145. us devez donc remonter la piste de d collage et faire demi tour en essayant de r duire le moins possible la distance de d collage disponible Pendant le demi tour prenez garde que la queue de votre appareil ne heurte pas quelque chose en bout de piste une souche par exemple N oubliez pas que vous tes r ellement en r gion sauvage Redressez le train avant freinez fond et affichez la puissance maximale Sur une bande haute altitude appauvrissez le m lange pleine puissance pour tirer les performances maximales du moteur Avant de rel cher les freins v rifiez si les indications de tous les instruments moteur sont normales et que la puissance le soit galement Soyez pr ts interrompre le d collage aussit t que quelque chose semble anormal que ce soit un bruit ou une impression Gardez l avion au sol jusqu ce que la Vx vitesse pour angle de mont e optimal soit atteinte Cabrez et maintenez Vx jusqu ce que l appareil ait franchi les obstacles puis acc l rez jusqu Vy vitesse pour taux de mont e optimal Lorsque avion a quitt l effet de sol et que la tra n e induite la tra n e attribuable la portance commence augmenter baissez l g rement le nez pour maintenir Vx Vous ne devez pas succomber l envie de cabrer pr matur ment en voyant les arbres s approcher toute vitesse Si la situation est particuli rement d licate c est Vx qu il vous faut puisque c est elle qui vous
146. use de sa panne moteur Autre point int ressant dans certains cas les pilotes avaient pris peu ou pas de carburant exc dentaire Pourquoi Peut tre est ce parce que certains appellent le carburant exc dentaire carburant m m re Un pilote nous a dit qu il tait en retard au d part de son vol de navigation et qu il d sirait gagner du temps c est pourquoi il n avait pas pris de carburant exc dentaire Dans son cas il poss dait d j peu pr s la quantit exacte de carburant n cessaire dont il avait besoin d apr s ses calculs Mais ses calculs n taient pas bons et il sest cras La planification du carburant est loin d tre une science exacte mesure que les pilotes ont volu et qu ils se sont mis transporter des passagers ou du fret le luxe qui consistait prendre bord du carburant exc dentaire est devenu de l histoire ancienne Il est difficile de dire votre patron que vous laissez derri re quelques passagers ou du fret pour emporter du carburant dont vous maurez probablement pas besoin Pourquoi ne vous payez vous pas ce luxe maintenant On se prive parfois inutilement de certaines choses Nous savons que les l ves peuvent commettre des erreurs il s agit l des risques du m tier Pourquoi ne pas leur enseigner emporter une certaine quantit de carburant exc dentaire en r serve s ils le peuvent En v rit votre l ve pourrait tre victime d une panne s che Vous
147. ute confiance SECURITAS Pour communiquer avec SECURITAS SECURITAS C P 1996 succursale B Hull Qu bec J8X 3Z2 Internet Securitas bst gc ca 1 800 567 6865 819 994 8065
148. xt rieures titre de pression ext rieure on peut citer l obligation que ressentent de nombreux pilotes de terminer tout prix un vol Le secteur canadien de l aviation d affaires est devenu un ensemble d entreprises de transport efficaces qui est dot de protocoles et de proc dures d utilisation normalis es SOP bien tablis et qui peut se targuer de poss der un des meilleurs dossiers en mati re de s curit Mais le syst me a montr ses faiblesses dans certains cas et c est pourquoi des syst mes de gestion de la s curit SGS sont int gr s au programme de certificat d exploitation priv e CEP administr par l ACAA Les SGS exigent que ce secteur de l aviation fasse preuve d initiatives et d termine tous les risques pour les att nuer dans son exploitation aCcaa Lerreur de jugement est un des risques qu il faut absolument att nuer avec toute l efficacit voulue Le d sir de plaire et d accomplir sa t che tout prix cr e de la pression Le stress qui s ensuit peut tre l origine d carts de jugement pouvant provoquer des accidents m me chez les pilotes les mieux form s et les plus exp riment s En cas d erreur de jugement le pilote peut r agir en contradiction avec ce qu il a appris avec les r glements et avec les SOP de son entreprise croyant de fa on intempestive qu il accomplira sa t che contre toute attente Cette erreur de jugement aussi appel e lt mauvaise att
149. ype lt Mae West gt approuv ou utiliser un gilet pour l aviation approuv conform ment au TSO C13d e ou f l heure actuelle le seul gilet de sauvetage port permanent approuv conform ment au TSO C13f et fabriqu au Canada est le Mustang Survival mod le MD1127 mais des gilets gonflables fabriqu s l tranger portant l approbation TSO C13d e ou f sont permis en vertu de la loi Pilotez en respectant les consignes de s curit et esp rons que vous n aurez jamais tirer sur le cordon de gonflage A NDLR La version originale de cet article a t publi e dans la revue COPA Flight ef sur le site Web de l Ontario Seaplane Association Bien que nous l ayons l g rement raccourcie nous avons jug que le message valait la peine d tre r p t dans ce num ro de S curit a rienne Nouvelles 44 Nouvelles 2 2006 E Transports Transport Canada Canada STANTI pour votre s curit cinq minutes de lecture pourraient sauver une vie Minimums m t orologiques VFR Z z DISTANCE ESPACE AERIEN VISIBILITE EN VOL DES NUAGES DISTANCE AGL horizontale 1 mi Zones de contr le minimum de 3 mi verticale 500 pi verticale 500 pi horizontale 1 mi Autre espace a rien contr l minimum de 3 mi verticale 500 pi minimum de 1 mi jour horizontale 2 000 pi 1 000 pi AGL ou plus IPO 3 mi soir verticale 500 pi minimum de 2 mi jour en dessous de Espace 1 000 pi AGL 3 mi soi

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