l`hôpital de jour de Pressensé - Centre Hospitalier Edouard Toulouse
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1. x X 3 Apprendre Se retrouver devant sa gazini re comme une poule devant une fourchette est certes cause d embarras Le corps dissoci ce peut tre aussi la maison la prise du frigo qui ne trouve pas le raccord de la prise de courant Apprendre s en servir du frigo de la gazini re raccorder le geste de la main la fonction d un objet a passe par quoi des bouts de savoir transmis la possible invention d un nouveau circuit ou encore par un autre qui en a le souci et qui s y int resse voire passe la maison y mettre outre son oreille son il et sa main Mais si tout passe par cet autre je demeure dans mon inaptitude tranger au code p nible ment d pendant Comment tre l avec autrui pour parvenir m en passer le moment venu Ou comment faire en sorte que le fait d apprendre de recevoir un bout de savoir s inscrive puisse tre m ch interpr t modifi int gr soi l on pense l notamment aux traite ments 2Vez vous pris votre traitement mais s est on assur des voies par lesquelles le dit traitement serait devenu le sien quand 1l tait d abord celui d un autre Et puis ce que j ai re u d autrui est ce que J en dispose encore lorsque l autre n est plus l dans sa version existentielle qui suis je sans l autre le soir quand je rentre chez moi L on traite ici du lien l autre mais aussi de la trace de la m m2. c t la caf t ria et que ce qui se parle l vaut d tre encourag par une coute prolong par quelques mots appropri s ou seulement accompagn d une pr sence distanci e mais attentive La qualit de la pr sence des soignants tient beaucoup leur capacit s adapter avec leur cadre interne tous ces moments impr vus qui adviennent au fil du quotidien Et il faut parfois plusieurs ann es d exercice pour s apercevoir que ce qui parait le plus facile rel ve en fait parmi les diff rents tissages qui constituent la trame institutionnelle de la dentelle la plus d licate e ne peut presque jamais savoir par avance ce qui va faire v nement pour un patient et qui aura pour lui valeur de soin De m me l on ne peut presque jamais savoir par o va commencer une s quence qui va se r v ler importante un rendez vous dans un bureau sera parfois l occasion de seulement dire ce qui a d j t mille fois dit et d prouver ainsi la permanence du cadre alors qu une interpellation nigmatique dans un couloir une parole hors sujet dans une r union communautaire vont ouvrir pour peu que la pr sence soignante soit au rendez vous aux moments vifs d une Journ e oments formels moments informels disent en somme quelque chose de la gamme sur laquelle jouent les registres de pr sence des uns et des autres en ces lieux x 14 La r union de crise Aujourd hui une tension est l qui m
3. inscrivent dans un rythme et dont le pr sent engage aussi un devenir une prochaine fois dont la perspective d j est connue Les moments formels op rent sous le principe du rendez vous De savoir qu ils auront lieu ces rendez vous contribuent structurer le temps et favorisent que le travail se passe aussi entre ces temps forts de la rencontre Un groupe d accompagnement f cond pourra ainsi du fait de l assurance qu il se reconduira la semaine suivante s autoriser ouvrir une perspective relancer une question pour le patient avec laquelle 11 cheminera jusqu la fois suivante Le moment du groupe d accompagnement devient alors le lieu o cette perspective cette question trouveront se prolonger quand bien m me le patient croisera plusieurs fois ses soignants r f rents d ic1 l A l chelle de la psychose cette structuration du temps peut engager la temporalit elle m me quand l nonc le plus juste n est pas 17 y a activit piscine parce qu on est lundi mais 11 y a un lundi puisque c est le jour de l activit piscine F puis 1l y a tout ce qui n est pas inscrit pr vu pos sur le grand tableau des activit s ou inscrit au jour le jour en entame des r unions communautaires Il y a tous les interstices tous ces moments ouverts ce qui vient la rencontre Dans un couloir et au rythme de la marche au calme pr s des poissons ou parce que a cause la table d
4. l intime et plus largement comment composer avec le dehors quand on est dedans o l on rejoint La question de l institution dite extrahospitali re qui se pr sente d abord comme un lieu par tiel transitoire un contenant ouvert 25 2 S exprimer Se d couvrir faire l exp rience de mieux se connaitre par des m diations le jeu la peinture la photo l criture la danse en construisant un objet en parcourant un espace en s ins rant dans un change avec d autres Comment r ouvrir par la cr ativit par la constitution de traces par la mise en forme de mots de couleurs ce qui a pu tre ferm apr s la catastrophe inaugurale de la crise psychotique et maintenu ensuite doublement ferm par crainte que cette crise ne survienne nouveau si quel que chose bougeait au mauvais endroit O l on rejoint autrement le mouvement quand c est ferm la parole passons par les mains la marche les couleurs O l on traite aussi le narcissisme bless ce qui a pu tre profond ment alt r d une confiance en soi o l on gagne du terrain en se sentant exister autrement que comme un patient comme celui qui re oit des soins O l on est singuli rement attentif l accueil de ce qui vient et se risque nouveau aux petits carts d avec les sillons d j trac s aux trouvailles ce qui inscrit du jeu dans l ordre fix du quotidien institu
5. un patient n tant pas en mesure d tre l avec les autres du fait d une alcoolisation ou d une prise de toxique de rentrer chez lui le temps que l effet du toxique faisant cran au travail propos soit dissip Interdiction de porter sa main sur autrui que le geste en question soit connot par de l agressivit ou par de la s duction Pour que la parole puisse se d ployer encore faut il poser la garantie qu elle ne versera pas en acte Un tel passage l acte vaut suspension provisoire de la pr sence de qui s y est impliqu cf le chapitre sur les r unions de crise Interdiction des injures caract re raciste ou des propos insultants nominatifs qu il s agisse de propos nonc s ou crits sur le tableau d expression libre situ dans le cou loir et effac chaque lundi matin en ouverture de la semaine cette interdiction reprend celle en vigueur dans la soci t et soutient qu une certaine r serve participe d un bon voisinage es quelques r gles peuvent contribuer fonder une ambiance favorable dans l institution Plus fondamentalement elles indiquent une direction la d marche de soins parler c est ici restaurer des liens avec autrui et ce peut tre engager une certaine symbolisation de ce qui fait souffrance 13 Moments formels et informels our qui entre Pressens la diff rence n est pas toujours vidente entre les moments 1n formels et ceux qui s
6. une part de ce qui va s y d cider En effet pour les cas o une main a t port e sur autrui une d cision de sus pension de la pr sence l h pital de jour sera prononc e dont la dur e est en rapport avec la gravit du geste Cette d cision ne vise pas punir mais vient attester que toucher autrui c est de fait s exclure du travail dans la parole qui nous implique tous en ce lieu Si nous reconnais sons que des tensions existent en chacun et que les relations humaines peuvent actualiser ces tensions chacun est explicitement encourag l h pital de jour parler et penser ce qu il vit pour lui m me et dans ses relations avec les autres c est l un vecteur essentiel du soin en ces lieux Pour pr server ce travail la limite doit en tre clairement inscrite La r union de crise vise ainsi restaurer la dimension tierce dans un moment o deux protagonistes au moins se sont trouv s dans une relation conflictuelle en miroir Son but est que l un et l autre parvien nent nouveau s entendre non pas au sens d une fraternit recouvr e mais au sens o le bien fond de la position de chaque protagoniste pourra tre au moins partiellement per ue comme l gitime par l autre Les soignants chercheront ce que chacun puisse dire ce qu il a dire en veillant distinguer les registres de l interpr tation et de l allusion de ce qui aura t v cu dans bien des cas apparaitra q
7. Le groupe d accompagnement A Description C est depuis toujours Pressens la colonne vert brale des suivis individuels Chaque pa tient a deux r f rents soignants dont l un au moins est un infirmier l autre pouvant tre un second infirmier ou bien le m decin le psychologue l assistante sociale ou un stagiaire psychologue Le choix de ces deux r f rents se d cide dans les semaines qui suivent l arriv e d un patient en tenant compte des premiers l ments de transfert observ s Ce choix tient compte du d sir du patient et se d cide en r union d quipe Classiquement ces r f rents rencontreront le patient concern une fois par semaine pour un entretien d environ une demi heure objet de ces entretiens se d termine avec le patient Il peut aller d une prise en compte de difficult s de la vie quotidienne jusqu constituer un espace de psychoth rapie Les r f rents soignants sont aussi ceux qui sauf exception sont impliqu s dans les d marches concer nant le patient visites domicile liens avec d autres soignants d marches sur l ext rieur En cas de rencontre avec des proches du patient 1ls seront galement pr sents ventuellement assist s pour l occasion par le m decin ou le psychologue Si personne n est seul r pondre des soins d un patient Pressens et si toute prise en charge est l affaire d une quipe les r f rents sont cependant
8. apparait cristalli ser une th matique qui r sonne chez plusieurs autres participants 11 D s lors que cet objet commun est en passe d merger les soignants pr sents favorisent la circulation des paroles et des avis des participants son propos Si le pr sident de s ance est le mieux plac pour accompagner cette circulation de la parole entre les participants il peut tre trop impliqu dans sa t che pour relever certains aspects pr conscients voire inconscients qui sont en lien avec ce qui se dit un soignant peut alors opportun ment le relayer en nommant plus explicitement un enjeu une pr occupation une angoisse qui cherche se dire La prise de d cision Il arrive que des d cisions se prennent ou du moins s noncent lors des r unions communautaires Les soignants sont ainsi amen s r pondre de leurs d cisions de mani re explicite et compr hensible et acceptent d tre expos s aux critiques ou aux discussions Ils partagent aussi ce qui sinon tend n tre que de leur ressort Parler les d cisions prises vise impliquer les patients tant pour ce qui a trait leur lieu de soins que pour ce qui les concerne plus personnellement L essentiel tient souvent plus dans la qualit des changes qui am nent une d cision qu cette d cision elle m me Pour ce qui concerne les d cisions prises au sein d une r union communau taire la modalit est celle du vote ou d un tour de
9. chacun nous veillons collectivement au quotidien resituer dans leurs justes r son nances ce qui s actualise dans les relations que nous avons avec les patients Nous sommes la fois proches c t et avec les patients tout en tant soucieux de penser notre positionnement variable selon les situations et l endroit o se d roule telle ou telle s quence relationnelle est visible qu en h pital de jour les infirmiers ne portent pas de blouse Mais plus profon d ment cette absence de signe distinctif gagne tre articul e la pr valence de la fonction soignante sur ce qui nous caract rise dans nos statuts respectifs voire dans nos r les sur la sc ne institutionnelle C est dire que ce qui importe a n est pas tant de se prendre pour un soignant parce qu on en porte tous les signes officiels que de veiller ce que la fonction soi gnante soit vivante dans le lieu o nous exer ons Qu en est il 1c1 du prendre soin En quoi cela qui oriente singuli rement la pr sence de chacun est il aussi l affaire de tous N voquons ceci dans ce chapitre pour indiquer que le cadre de soins que nous pr sen tons ici dans une criture se veut d abord un support au cadre interne de chaque soignant pr sent dans l institution Quant sa valeur pour les patients qui fr quentent cet h pital de jour il nous revient encore et toujours pour chacun d en pr ciser les contours et d en relancer
10. du patient son int r t r side galement dans le fait que l ensemble de l quipe de Pressens y participe alors que le groupe d accueil est une instance plus r duite 6 ne autre modification profonde a galement cours depuis plusieurs ann es qui tient la recherche pour et avec chaque patient du rythme sous lequel il convient d engager les soins Autant ce rythme s approchait pour la plupart des patients hospitalis s de celui de l institution savoir 5 jours par semaine autant 1l est devenu un l ment essentiel de l ap pr ciation de l tat de sant propre chaque patient ainsi que de l investissement qu il est pr t consentir pour ses soins Or ce rythme en premi re instance est un des enjeux du groupe d accueil po r pondre ces deux modifications un dispositif a t mis l essai le groupe d accueil re oit le patient en premi re instance recherche les termes qui pourraient caract riser le sens de sa venue et pose le cas ch ant les premiers contours d une hospitalisation Ces l ments sont ensuite discut s en quipe et une p riode d un mois environ s ouvre au terme de laquelle l quipe dans son ensemble participe une r flexion propos de l opportunit de poursuivre les soins engag s Des r f rents soignants peuvent alors se pr ciser ainsi que des contours plus pr cis quant aux jours de pr sence Le patient est alors nouveau re u par
11. fait que des plaintes somatiques peuvent se pr senter et se r v ler tr s excen tr es d un probl me somatique effectif C est dans la pharmacie que l on entend par exemple des plaintes pr sent es comme tant en lien avec des effets secondaires de traitements l o le patient distingue mal ce qui rel ve des manifestations de sa psychose des effets des traite ments Une rage de dents peut aussi se vivre comme tant localis e dans une tension port e sur un autre organe une irritation cutan e tre v cue comme partie int grante de ph nom nes de puissances exerc s sur l esprit l o au contraire l on constatera l examen qu il y a bien prendre en compte ce qui rel ve d une atteinte organique L on remarque aussi le plus souvent en arri re plan une demande des patients que l on s oc cupe d eux Quant un patient psychotique vient nous interpeller sur son corps l on sait que l on est dans un relation de confiance ce qui ne veut pas dire que cette confiance ne va pas tre prouv e chacun d entre nous a ainsi le souvenir d injections particuli rement d licates et difficiles r aliser 3 Comment se fait 1l que la porte de la pharmacie soit ouverte ou bien entrouverte alors que d autres fors elle est ferm e C est une valuation qui tient compte des patients concern s et des soins effectu s Il va de soi que pour une injection la porte est ferm e cl Par ailleu
12. gnante Dr DESPINOY in H pitaux de jour dans la communaut Ed Payot 1974 CS principes crits par le m decin fondateur de l h pital de jour furent longtemps la pierre angulaire de Pressens Ils disent que la fonction soignante prime sur les statuts respectifs de chacun Ils disent aussi que le groupe prend en charge l essentiel des d cisions De ces principes ont d coul que si chacun tait pay selon son statut et son m tier initial une large redistribution s op rait dans l institution Si le m decin tait toujours seul prescrire et l A S H s assurer de la propret des lieux l essentiel tait surtout l affaire de tous Avec le temps le champ d application de ce qui tait ainsi partag s est r duit Aujourd hui si tous les personnels sont invit s participer aux r unions communautaires et pour les A S H cer taines r unions d quipe l animation des ateliers th rapeutiques et la participation aux grou pes d accompagnement sont des pr rogatives des infirmiers du m decin du psychologue de l assistante sociale et sous certaines conditions des stagiaires psychologues et des tudiants infirmiers 20 our ce chapitre chaque professionnel a bri vement crit comment 1l concevait l exercice de sa fonction l h pital de jour Les infirmiers tant plusieurs la r ponse est le fruit du collectif Le r sultat approche une repr sentation de ce que peut tre un
13. questions qui se posent nous d s lors que nous pr tons attention cette dimension Ainsi pour les nommer de fa on g n rique par leurs p les avons nous affaire un groupe de patients majoritairement fig s ayant r tract leur champ de perception et d action par un repli d fensif Auquel cas quelles propositions pouvons nous soutenir qui restaurent la confiance dans le mouvement l ouverture la cr ation la dynamique du d sir Ou bien l inverse sommes nous surtout en pr sence de patients aux prises avec l absence de limites l errance la confusion entre soi et l autre Et dans ce cas de quels bords dispo sons nous pour orienter notre offre de soins vers une meilleure contenance et un tayage plus consistant oncevoir un cadre de soins en psychiatrie revient sans cesse faire la part entre l accent mis sur les rep res qui valent pour tous et structurent l institution et la n cessaire adapta tion aux situations singuli res de chaque patient Mais l on sait que pour soutenir la l gitimit d une exception argument e un principe un usage une habitude sans que cette exception soit v cue par tous comme un passage l acte ou une prise de pouvoir intempestive 1l importe que chaque soignant participe ce tissage quotidien par lequel le sens de nos actions se parle et s institue la part essentielle du travail soignant en psychiatrie r side en la qualit de pr sence pro pre
14. travail en quipe plu ridisciplinaire aujourd hui x Le m decin I labore et coordonne l orientation th rapeutique des patients pris en charge l h pital de jour Participe l organisation des soins avec l quipe pluridisciplinaire ainsi qu au travail de liaison avec les familles Elaboration et organisation du r seau du soin des patients liaisons avec CMP SAMSAH CATTP Temps Plein psychiatres et m decins g n ralistes Ce travail clinique et d laboration autour des patients a lieu lors des diff rentes r unions de l h pital de jour Le m decin est en outre responsable du traitement m dicamenteux sp cifique de chaque patient Dr Elisabeth OLEO La cadre de sant Le cadre de sant assure l encadrement de l quipe soignante et ASH de l h pital de jour et du CATTP Bastianelli De ce fait 1l n est pr sent sur la structure que 2 jours par semaine Outre le fait de s occuper de la gestion du temps de travail et de la carri re des infirmiers et ASH le cadre de sant a galement pour mission d animer et de f d rer l quipe soignante autour des projets th rapeutiques des patients et du projet de soin de la structure Il est le garant de la qualit des soins qui sont prodigu s aux patients pour cela il doit veiller une dynamique d quipe constructive en assurant une coh sion dans l quipe et en r pondant aux besoins de formation individuels de chaque ag
15. tre bord mais avant tout au service des changes qui se d roulent dans cet espace Objectifs Le premier objectif est d tre ensemble dans une ambiance chaleureuse Si le vide central qui s pare les participants peut susciter une certaine anxi t et inhiber certaines prises de parole les soignants sont attentifs soutenir l aspect contenant de ces r unions qui rassemblent d abord toutes celles et ceux qui sont l Apr s un temps d accueil la r u nion communautaire est souvent le premier moment fort de la journ e Les soignants s attachent la qualit de l ambiance Un versant de la r union communautaire concerne les faits du jour et les soignants disposent toujours de la ressource de parler de ce qui fait v nement dans l institution surtout si le besoin se fait sentir d animer la r union dans un sens qui recentre les attentions et les pr sences Fonder un objet commun L aspect communautaire plus encore que par la pr sence des corps dans le m me espace s atteint lorsqu un objet emporte l adh sion de plusieurs par ticipants voire de tous Le pr sident de s ance ou les soignants pr sents sont attentifs cette mergence qui peut venir par surprise et tre tr s excentr e des faits qui jalonnent la vie quotidienne dans l institution Il peut s agir d un sujet de soci t d un souci de sant d un participant parfois d un mot voire d un nonc d lirant mais qui
16. Cadre de soins de h pital de jour de Pressens oeuvre collective Secteur de psychiatrie adulte 1er et 2 me arrondissements du Centre Hospitalier Edouard Toulouse chef de p le Dr Pierre Morcellet C 39 rue Francis de Pressens 13001 Marseille 04 91 90 05 75 x SOMMAIRE LS Pages 3 5 Introduction et r f rentiels Page 6 Partie 1 Autour du patient p 6 Le groupe d accueil P7 Le groupe d accompagnement P9 Le groupe d volution P 10 Les indications soignantes Page 11 Partie 2 L institution P11 La r union communautaire P 12 Les r gles P14 Moments formels et informels P15 La r union de crise P16 L argent Pr ssens rin Les repas Page 20 Partie 3 Le travail soignant P 20 Les r unions d quipes P 20 Qui fait quoi P 25 Les ateliers m diation axes de travail P 28 La pharmacie Page 31 Annexes P32 41 Fiches de pr sentation d activit s P42 43 Cadre de soin de M X P 44 Plan des locaux N soignants qui travaillons l h pital de Pressens avons h rit de ce lieu qui fut en son temps pionnier dans l accueil et les soins de patients psychotiques int gr s dans une psychiatrie de secteur En janvier 1968 tout tait penser d un lieu situ dans la cit ouvert en son principe et offrant des patients une alternative l asile dont les murs repr sentaient la fois la s curit d un abri la contenance n cessaire la
17. a prise en charge l on a ouvert cette possibi lit qu un tiers soignant se Joigne ponctuellement au dispositif existant Le groupe d volution Description s agit 1c1 de cr er les conditions d une rencontre consistante un moment particulier du suivi entre un patient et l quipe soignante Cette quipe est repr sent e par le m decin le psychologue et un r f rent soignant du patient concern Le patient est averti l avance de cette rencontre de sorte qu il y r fl chisse de son c t ou en se soutenant de son groupe d accompagnement A l origine il avait t pr vu que cette rencontre pouvait s envisager avec un tiers choisi par le patient par exemple un membre de sa famille ou quelqu un de proche int ress ce qu il vit F rss cette possibilit s est plut t actualis e dans des rencontres sp cifiques avec es proches tandis que le groupe d volution s est orient comme ressource opportune dans des situations de blocage ou pour favoriser des moments tournants dans les soins groupe d volution prend son sens au regard d une dur e quand une histoire a cours entre un patient et une quipe ou le lieu de soins lui m me Or il arrive fr quemment que la dur e la succession des semaines fasse que l on est plus sensible aux formes qui se recon duisent qu aux motifs nouveaux L institution avec les rythmes qui lui sont propres avec ses rituels et ses rendez vous ra
18. acie aussi l on cherche valoriser ce dont le patient est capable Si un patient peut faire lui m me son pilulier la pr sence de l infirmier est alors surtout d tre vigilant d une fa on discr te L on s aper oit d ailleurs que c est en mettant le patient en situation de composer la r partition des prises de traitement que l on value pour partie sa capacit g rer son tral tement Il y a ceux pour qui cela va de soi qui r p tent les gestes et ceux pour qui 1l importe qu une parole accompagne ce moment o les traitements passent dans la main du patient La question de l observance se travaille notamment ce moment en parlant avec les patients et aussi en coutant les repr sentations les questions les r ticences qu ils ont ce propos Les patients sont aussi souvent inquiets de ce qu ils ressentent dans leur corps Le corps dis soci cr e de l tranget et la pharmacie est l endroit privil gi pour aider le patient se r approprier et localiser ce qui le concerne mais qu il vit d abord parfois comme tranger L objectif du soin en psychiatrie est de soutenir le patient tre en mesure de prendre soin de lui m me 29 30
19. amen s rassembler ce qui concerne le patient qu ils rencontrent dans cet entretien hebdomadaire appel groupe d accompagnement et qui s inscrit au jour le jour sur le tableau en d but de r union communautaire Il est ainsi commun que lorsqu un patient est voqu en r union d quipe l avis des r f rents soignants soit entendu avec une attention particuli re du fait de leur implication plus grande dans les soins engag s et de leur meilleure connaissance du v cu du patient Historiquement une r gle veut que l on nomme au patient lors de son premier groupe d accompagnement la possibilit qu un sujet abord dans cet espace y demeure M me si cette possibilit est rarement utilis e elle offre une certaine confidentialit et participe de la contenance de cet espace A charge ensuite pour les soignants r f rents de trouver en r union d quipe les mots qui pr serveront cette intimit qui peut tre pr cieuse en institution tout en participant l effort de pens e concernant un patient N encore que le groupe d accompagnement a autorit pour porter aupr s du patient certaines d cisions le concernant L importance du travail d quipe Pressens fait que dans la plupart des cas ces d cisions sont parl es et valid es en r union d quipe avant d tre formul es au patient lors de son groupe d accompagnement Ces d cisions concernent no tamment le rythme de pr sence du patie
20. ar semaine Pressens une chaque matin sauf le mer credi La r union communautaire est en elle m me un condens de l institution Tous ceux qui la fr quentent y sont rassembl s autour d un vide central les participants tant assis au pourtour de la grande salle de r union Les faits principaux du jour sont d abord inscrits sur un tableau Puis un pr sident de s ance patient ou soignant veille r partir la parole entre les participants en s appuyant sur la r gle qui veut que l on prenne spontan ment la parole sur un sujet donn tandis qu une volont d intervenir sur un sujet diff rent se signale par une main lev e Tous les sujets peuvent tre abord s dans une r union communautaire Les soi gnants sont cependant vigilants inviter un patient qui parlerait d affaires par trop intimes et non partageables par d autres cet endroit poursuivre plut t son propos dans son groupe d accompagnement Une autre r gle veut que l on ne parle pas de difficult s rencontr es avec un patient s il n est pas pr sent la r union Cette r gle indique que la r union communautaire peut tre le lieu de parler certaines tensions existantes entre personnes fr quentant l institution pour peu qu elles y soient pr sentes Avant de conclure la s ance le pr sident s assure tou jours de savoir si quelqu un veut encore prendre la parole soucieux du temps et de la qualit d coute il n est pas ma
21. crise et l indice d un enfermement d une ali nation maintenue PS fut selon une expression souvent entendue un laboratoire o les id es d une poque port e par un renouvellement des r flexions sur la folie trouv rent se d ployer Entrer Pressens que l on fut patient ou soignant repr sentait une exp rience humaine et relationnelle intense Certains ont voqu qu une travers e de la folie pouvait y avoir lieu L accueil inconditionnel de la parole des patients mais galement des soignants la mobilisa tion des ressources cr atives et des ressorts de la dynamique groupale caract ris rent ce lieu situ dans un quartier central et populaire de Marseille t puis les ann es pass rent l poque tourna et se d tourna de la folie avant que de s en m fier ou de la vouloir confondue avec un handicap voire un signe de marginalit assi milable un danger pour autrui La psychiatrie se fit sant mentale et la pens e de ce que vit un homme amen traverser une crise et tomber malade de sa psychose se r tracta jusqu se r duire un catalogue pars de troubles qu il conviendrait de reconduire au silence Pepe courut alors Pressens que nous tions un petit village tout petit village puisque les soignants pr sents virent leur nombre divis par deux et presque par trois tandis qu une certaine fatigue prouvait ceux qui avaient tenu durer ici Le temps f cond de l instituti
22. e ensemble et je m occupe de bien nettoyer le r fectoire Apr s c est la pause et le nettoyage des sanitaires A 15 heures c est fini Martine D CEGLIE Le psychologue Je m int resse d abord ce qu on appelle la vie psychique dans ces lieux comment va la parole 1c1 comment chaque patient trouve sa place et parvient mobiliser ses ressources pour s essayer aller mieux M importent aussi ce qu il en est de la circulation des pens es des rythmes de pr sence et d absence du groupe de patient s il est constitu et de l quipe soi gnante comme elle va En tant que psychologue je suis la fois dehors et dedans Dehors car j essaie de renouveler ma perception de ce qui se passe et d apporter des l ments de lecture aux autres personnes pr sentes qui soient susceptibles de les int resser ou de les orienter dans ce qu ils vivent ici Dedans en tant engag dans des r f rences de patients que Je rencontre r guli rement avec d autres soignants et en co animant des ateliers de m diation vis e th rapeutique Je m int resse aussi aux interstices ce qui n est pas formalis et qui est ouvert ce qui vient la rencontre La vie de cette institution m importe donc au travers de ce que l on y change de ce qui s y tente de ce qui s y exprime et de ce qu on en pense Je con ois donc l exercice de ce m tier comme participant de la fonction soignante telle qu elle
23. en r duisant chaque fois le vide initial lut t que de ranger les activit s dans des cases toutes pr tes cet abord soutient ainsi la valeur de la cr ativit dans le travail soignant 24 La pharmacie 1 Comment fonctionne la pharmacie de l h pital de jour Chaque infirmier est r f rent de la pharmacie pendant un mois tour de r le En cas d absence du r f rent c est celui du mois d avant qui le remplace Il faut savoir que l on est livr s tous les lundis par la pharmacie de l h pital Le r f rent g re les prises des patients hospitalis s passe les commandes et assure le suivi informatique reli la pharmacie centrale Il y a des r gles communes au fonctionnement de la pharmacie et apr s chacun a son style de pratique sa fa on d y recevoir les patients et de conduire ses soins Dans les r gles commu nes 1l y a les heures d ouverture de la pharmacie le lundi partir de 14h pour la pr paration des piluliers de la semaine Pour le reste c est chaque infirmier r f rent de la pharmacie qui sait qu il a tel soin effectuer telle injection faire et qui va chercher s accorder avec les patients concern s pour trouver le meilleur moment 2 Quels soins sont faits ici Surtout la bobologie Mais on re oit les demandes et les interpellations des patients concernant leur corps comme des occasions de parler de ce qu ils vivent cet endroit Le v cu du corps dans la psychose
24. ent Le cadre de sant est galement l interface entre l h pital de jour et le reste du secteur mais galement avec l tablissement De ce fait 1l veille la circulation des informations adminis tratives et 1l repr sente le service lors de r unions de secteur ou de commissions de recrute ment Il assure le lien avec le reste du secteur et avec tous les acteurs de l institution Il est galement garant du bon fonctionnement institutionnel en terme conomique et de logis tique commande des repas entretien des locaux commande de mat riels s curit des locaux et des personnes etc Assra BOUKRA 21 Po n f rent d ateliers A th rapeutiques e suppl er aux d faillances contextuelles k D LANS s abstenir l accompagnement m dicamenteux J d di t ticienne x confident d interstices 4 d riv d assistante s ciale e bobologue 9 o l accueil ORGANISATEUR q G O chauffeur f Contenant d Angoisses SOS portier de jour 1 masseuse l animateur de r union l casque bleu J psychoth rapeute pour ceux qui ont fait un bout d analyse Serveur d papamaman iM a marn comptable o porteur de soucis o m nag re g y D M AGEUR o a N visiteur domicile 4 cuisini re i standardiste i jardinier rester Curieux J lessiveur gechaussettes sales 22 Les infirmiers Le travail infirmier en h pital de jo
25. ers de certains indices et au mieux par l vocation des perspectives qui les traversent et les animent 1 Habiter Ici l on cherche traiter ce qui est dispers pars errant en posant des bords en s attachant rassembler en constituant des espaces o des v nements pourront avoir lieu Lors de la crise psychotique le sujet a t comme expuls de lui m me de ses rep res identi taires de ses appuis dans le monde du code relationnel en vigueur Comment reconstituer un dedans un lieu possiblement habitable partir de cette exp rience de mise hors de soi et de ses cons quences long terme La psychose comme lexil peut tre cette exp rience o l espace perd sa qualit d h bergement psychique on peut errer dans les 9 m2 dont on paie le loyer depuis des ann es et se retrouver chez soi dans le regard de quelqu un qui vous recon nait un lundi matin Cet axe de travail mobilise parmi d autres ces questions quels bords quelles limites s attache t on instituer raffermir conforter dans cet espace o des bords ont t produits qu est ce qui fait v nement et qu en est il du lien de chacun avec les autres quoi S ouvre t on ici 1l y a ainsi des ateliers ouverts int ress s par le dehors par les visi teurs par ce que le monde propose et d autres dont les bords sont fermement pos s de fa on s curiser et favoriser en situation une ouverture
26. gue reconduction Qu en est il de l apport d activit s transversales nouvelles transitoires qui ouvrent ce qui par ailleurs en institution tend se fermer de par les forces conjugu es de la r p tition et de l inertie Comme il s agit d espace le corps est en jeu Importance 1c1 des liaisons entre les prouv s des mots si l exp rience d un plaisir vient l o c tait l angoisse qui tait attendue parler cet cart permet d aborder l angoisse comme un obstacle peur de la peur plut t qu un signal d alarme pertinent L enjeu ici est de soutenir un certain d s quilibre l cher ce qui tient ne fut ce que d une main pour aller chercher ailleurs es 4 axes ne sont pas tanches il y a de aller vers dans s exprimer de ha biter dans l apprendre y r fl chir par cet abord l on ne sera pas exempt s de surprises Ainsi de ce qui est en jeu dans l activit scrabble L on pense d abord l axe de l apprendre faire des mots les ins rer dans la trame progressivement constitu e des mots des autres our autant 1l est possible que l essentiel soit plut t du c t d habiter rassembler les morceaux les petites lettres les esprits qui vaquent dans la caf t ria dans cet espace d li mit de la grille commune maison symbolique du moment que l on vient habiter un mot apr s l autre
27. il est partag e par tous les soignants commencer par leur pr sence aupr s des patients nous nous appuyons sur la diff rence de nos fonctions pour aider les patients structurer leurs rep res spatio tempo rels Une demande pressante de changement de traitement peut ainsi tre d abord re ue par un infirmier dans un couloir prolong e dans un endroit plus propice la discr tion bureau 12 pharmacie relay e dans une r union d quipe et int gr e dans le contexte plus global de ce que vit le patient Si le m decin d cide de recevoir le patient 1l dispose alors d l ments plus consistants pour appr cier cette demande L on pourra aussi d cider d inviter le patient porter sa demande initiale dans son groupe d accompagnement cette d cision indique d j au patient que l objet serait ici davantage de penser et de parler ce qu il vit plut t de d envisager une r ponse qui reprenne telle qu elle les termes de sa demande initiale ar ailleurs ce dispositif g n ral de l institution tel que structur en des espaces et des temps distincts le privil ge de la parole se soutient par diff rentes r gles de la vie commune Exigence d une suspension durant les temps de pr sence l h pital de jour des prises de toxiques et d alcoo l pour tre en mesure de soutenir la relation de paroles aux autres 1l convient d avoir les id es claires C est ainsi que l on demandera
28. ion et la sta bilisation de la situation conomique des personnes suivies D autre part elle aide les patients appr hender de fa on globale leurs difficult s familiales sociales et conomiques de fa on favoriser l insertion la r insertion et l autonomisation Elle travaille ainsi faciliter la vie des patients hors l institution soignante En somme on peut dire que l assistante sociale en sant mentale se situe l interface entre le sanitaire et le social Cela implique que son intervention s inscrive dans une articulation entre la prise en compte de la pathologie et de ses effets en termes de handicap et d inadaptations et la r alit sociale conomique et administrative Le fait d tre partie prenante du projet de soins labor par l quipe pluridisciplinaire permet la fois d apporter l clairage de la donne sociale la r flexion collective et d accompagner le processus th rapeutique dans toutes ses tapes Constance DALLI x 23 L ASIE Je r ceptionne les repas du midi 7 heures le matin et apr s J attaque le m nage jusqu 9 heures pendant que les locaux sont encore vides Apr s je participe l accueil des patients ainsi qu la r union communautaire Vers 11 heures je m occupe de pr parer le d jeuner mise en chauffe des repas dressage des tables petites am liorations des repas si possible A 12h15 c est moi qui dit 4 table On d jeun
29. ions o le patient est peu pr sent l h pital de jour et ou de situations o le sens de sa venue n apparait pas clairement voire encore de situations o ce qui s actualise avec le patient est port de mani re collective L opportunit de recentrer sur deux soignants une r f rence n apparait de ce fait pas encore A contrario pour les cas de patients dont le sens de la venue l h pital de jour demeure flottant des entretiens avec des r f rents soignants peuvent tre l occasion de pr ciser ce sens et de soutenir le patient dans sa pr sence dans l institution soit travailler avec lui la perspective d une sortie Une autre perspective d am nagement possible serait de mieux tenir compte des autres soins engag s avec les patients concern s de fa on tre plus pr cis dans ce qui fait l objet des groupes d accompagnement L on peut ainsi penser qu un patient d j suivi en psychoth rapie pourrait b n ficier d une r f rence soignante davantage orient e par des d ventuelles d marches ou encore par un retour sur ce qui est v cu et engag dans l institution plut t que par des entretiens ayant eux aussi pour objet que le patient mette en parole ce qu il vit R cemment d autres pistes d am nagement se sont fait Jour comme la notion d invit Pour relancer un groupe d accompagnement qui butte sur une difficult particuli re avec un patient ou dans un moment tournant de l
30. ipe en fonction des besoins et des activit s Actuellement les commandes se font du mercredi pour le mercredi suivant car l h pital r cup re l argent chaque mardi apr s midi via la banque de France La contrainte est de r cup rer la r gie toutes les semaines sur E Toulouse et de ramener le solde avec les justificatifs des achats la semaine suivante afin d en r cup rer une nouvelle Pour les r gies exceptionnelles il faut justifier des d penses sous 48h 16 Qu est ce que le CST Le Comit de Socioth rapie c est la d clinaison au sein de chaque p le de l organisation de la circulation de l argent du budget de socioth rapie Plusieurs soignants en sont r f rents m decin assistante sociale infirmiers et cadre de sant Trois r unions annuelles permettent de suivre au plus pr s les besoins de chacun impulsant ainsi aupr s de l quipe une rigueur quant aux d penses et un recul sur la r gularit de l activit Ainsi au cours de l ann e les activit s qui ressortent comme tant les plus dynamiques ou les plus investies par les patients peuvent tre privil gi es Comment est r parti le budget Une premi re somme globale est allou e en d but d ann e hauteur de 80 puis en totalit en juin soit 5300 euros pour l HDJ A l int rieur de l HD J la r partition se fait par activit en fonction des besoins et peut se diviser en sous parties Par exemple la vie communau
31. le groupe d accueil qui d termine avec lui en meilleure connaissance de cause le cadre de soins qui lui est propre Un crit lui est remis peu apr s cf annexe pp 40 41 qui pr cise ce cadre de soins dans ses grandes lignes Cet crit a lui m me vocation devenir un outil dont le pa tient est invit se saisir pour penser ce qu il engage avec l institution Il convient de l envisa ger comme une occasion d apporter une nomination du sens et des contours donn s aux soins d un patient un moment donn Si celui ci souhaite apporter une modification son cadre de soins 1l est invit en parler ses r f rents soignants et ou au m decin En cela cet outil participe d une certaine co construction du cadre de soins si les soignants font autorit pour en finaliser les contours ils veillent tenir compte de la parole de chaque patient D une certaine mani re nous avons cherch par cette volution du dispositif transformer une difficult moins d l ments concernant un nouveau patient et une exigence penser un cadre de soins plus individualis en nous soutenant d un temps une p riode d un mois et d un outil un crit L id e est de maintenir l essentiel du dispositif la valeur de rencontre de ce moment entre un patient et une quipe telle qu ins r e dans une perspective soignante c est dire un espoir pour celui ci d aller mieux en engageant des soins en ces lieux X
32. le de la faim la recherche d aliments sans m me parler de la qualit des aliments ou de leur quilibre di t tique Le repas est th rapeutique d s lors que la seule pulsion l acte d ing rer s associe d autres fonctions humaines comme celles de go ter ce que l on mange d en parler avec d autres d inscrire ce qui est mang dans des rythmes qui diff rencient les mets et tiennent compte des voisins de table Enfin le repas est dit th rapeutique en tant qu il arrive au mitan d une journ e d hospitalisa tion et s ins re dans les soins tels qu il s en propose l h pital de jour PARTIE 3 Le travail soignant Les r unions d quipe les repr sentent des temps essentiels Pressens Sans tre exclusives des moments 1n terstitiels o des soignants se parlent et changent propos de telle ou telle situation les deux r unions d quipe hebdomadaires d une heure et demi chacune sont les moments o ce qui a t v cu observ ressenti pens va se partager et s ins rer dans la trame d une labo ration commune du travail en cours dans les r unions d quipe que l on va parler de tel ou tel patient mais aussi du groupe que les patients constituent ou pas et enfin de l institution au travers l un de ses aspects ou dans la globalit de ce qui la caract rise un moment Les r unions d quipe sont l endroit privil gi pour pense
33. les conditions L argent Pressense 1 Le budget de socioth rapie Afin de pouvoir faire des activit s dites de socioth rapie un budget annuel est allou par l ta blissement chaque p le Dans le p le 13G11 chaque structure dispose d une partie de ce budget global qui a peu volu ces derni res ann es 17550 pour le p le r partis en 1035 pour le CMP 4000 pour la Passerelle 7207 pour le CATTP et 5300 pour l HDJ La tendance est la stabilit de cette r partition qui est n anmoins discut e lors du CST de d but d ann e Fonctionnement Dans chaque structure un infirmier est r f rent du budget aid d un suppl ant sous couvert du cadre de sant Ce r f rent a sa charge d tre pr sent lors de diff rentes instances de commander les r gies hebdomadaires de tenir jour le journal budg taire et de rendre compte des d penses r alis es Ce syst me de r f rence permet l tablissement une circulation fi nanci re transparente tant entendu que le r f rent appose sa signature sur chaque demande financi re adjointe celle du cadre de sante lors des demandes de r gie exceptionnelle Qu est ce qu une r gie Ce que l on appelle une r gie c est passer une commande d argent ou de bon via intranet l attention du service g rant le budget global de l h pital Les r gies sont le plus souvent heb domadaires et d termin e avec l qu
34. les possibles Partie 1 Autour du patient Le groupe d accueil Description C2 du m decin du psychologue et d un infirmier de l h pital de jour le groupe d ac cueil est l instance qui re oit tout nouveau patient pressenti pour int grer l institution ainsi que tout patient qui l aurait fr quent e un moment et qui en serait sorti Lo du groupe d accueil est d approcher la nomination d un rapport entre ce dont souffre un patient ou autrement dit ce qui lui est difficile ce sur quoi il bute et l offre de soins de Pressens Dans les cas o le patient ne connait pas l h pital de jour ce rapport s taiera souvent sur une certaine description de l institution de qui la fr quente de ce que l on y fait de ce quoi l on s essaie pour aller mieux Lorsque le patient a d j t hospitalis l on s attachera plut t retracer son parcours de fa on orienter son ventuel retour la lu mi re de ce qu il a v cu mais galement du b n fice attendu l occasion de son retour e groupe d accueil est galement le lieu o l on cherche articuler la d marche de soins du patient avec le nom que prend pour lui l espoir d aller mieux C est donc une instance qui met en avant l aspect dynamique du soin en tant qu il implique le patient dans ce qui lui fait difficult mais galement dans ce qu il esp re pour lui m me et dans le b n fice es comp
35. nt dans l institution Evolution e dispositif en vigueur tend cependant voluer ces derni res ann es du fait principale ment de l augmentation de la file active conjugu e la diminution de l effectif soignant de la pr sence moins continue de nombreux patients et du fait que pour certains patients il n apparait pas justifi de mobiliser un suivi aussi consistant Ces am nagements supposent que l on adapte plus pr cis ment le dispositif g n ral chaque cas particulier en tenant compte notamment de l volution de l tat de sant du patient et de son investissement dans les soins propos s pem les am nagements constat s ces derniers temps dans ce dispositif initial l on note ainsi gt Une diminution de la fr quence des entretiens qui passent d un rythme hebdomadaire une fois tous les 15 jours ou tous les mois voire des rencontres faites la demande pour certains patients suffisamment inform s d eux m mes et en confiance avec leurs r f rents pour acc der cette possibilit re Un temps de latence plus long entre l arriv e de certains patients et le moment o se d termine son groupe d accompagnement Dans certains cas l quipe n a pas d cid d en gager cette r f rence voire a d cid de ne pas l initier ce qui apparait plus favorable car il est alors possible de nommer aux patients concern s ce qui sous tend cette d cision 8 Il s agit de situat
36. oire de la repr sentation car il n y a de repr sentation que sur fond d absence si je pense toi c est que tu n es plus l sauf dans ma pens e 26 Il est aussi question ici de l change voire du don pour apprendre de moi de ce que sont mes capacit s ou mes qualit s je passe par d autres O puis je faire l exp rience que d autres comptent sur moi Qu est ce que je peux apporter ic1 Plus largement apprendre non seulement comme un garder en soi mais aussi comme prendre une part active un change o s atteste que Je participe de la vie qu ici je ne dis parais pas dans l anonymat de la vie En participant ce qui se passe ici je conforte le fait de participer de ce qui m arrive Je suis moins para c t ainsi du parano de celui c t qui me pense et davantage quelqu un reconnu comme tel 4 Aller vers Le mouvement est 1c1 en jeu mouvement vers l autre cf les activit s mettant l accent sur des changes Mouvement vers la cit activit s dites de socialisation visant ouvrir de nouveaux espaces cr er de nouveaux ancrages Ici l on cherche traiter ce qui souffre d tre arr t fig r tract retranch m fiant a priori vis vis du nouveau Dans l institution elle m me comment s attache t on assouplir ce qui s est calcifi r in vestir par une autre voie une forme pi g e par sa trop lon
37. on en phase de cr ation tait loin cependant que les fondamentaux demeuraient transmission orale a toujours pr valu de sorte que durant ces 44 derni res ann es une part importante du dispositif constituant le cadre de soins s est transmis sans qu un do cument vienne en recenser les diff rents contours et en nommer l esprit Il a fallu que nous traversions r cemment une p riode de turbulences doubl e d une sensation de pr carit li e notre isolement pour que la n cessit de cet crit vienne au Jour S on objectif premier est de dire comment nous travaillons 1c1 Ce dont nous avons h rit s est transform au fil des ann es et ces changements m mes nous ont sembl s partie int grante de ce que nous avons re u voire comme sa part la plus pr cieuse Une institution qui pr tend accueillir accompagner et apporter des soins ceux qui sont affect s de leur psychose doit en effet se garder de deux p rils invers s le chaos d une ouverture indistincte d une absence de limites et de rep res et l enfermement dans un fonctionnement r glement dans lequel la respiration n cessaire toute institution s est tarie dans le socle dur de ce qui est tabli C ainsi que cherchant nommer ce qui est ce que nous proposons et comment nous nous orientons nous nous sommes aper us que presque chaque l ment du dispositif pouvait tre d crit en son tat et pr cis dans son volution Nous ten
38. ons cette plasticit du cadre de soins pour une bonne nouvelle en tant qu elle t moigne de la possibilit que ce lieu continue d tre fait par celles et ceux qui le fr quentent dans l inspiration des traces laiss es par ceux qui les pr c d rent ussi ce document qui r pond d une n cessit pr sente t 1l un tat de ce que nous appe lons notre cadre de soin Il pr cise les outils auxquels nous avons recours pour accompa gner les patients qui nous font confiance dans leurs d marches de soins respectives En ce qu il demeure ouvert et s loigne d autant d un mode d emploi ou d un r glement il m nage la cr ativit de notre d marche la latitude que la structure de soins o nous uvrons soit toujours en train de s instituer C est ainsi que nous veillons notre devenir x x R f rentiels N travaillons au sein d un p le de psychiatrie adulte avec un cadre de soins largement inspir de la psychoth rapie institutionnelle et avec l appui th orique de la psychana lyse areon port e la dimension groupale est galement une sp cificit laquelle nous tenons La relation l autre aux autres est en effet au c ur de ce qui a t touch dans la psychose Le lecteur trouvera dans ce document un r sum de plusieurs l ments de notre dispositif qui portent la d nomination groupale Il ne trouvera pas ce qui ne peut s y inscrire du fait de la grande vari t des
39. onte et soudain se cristallise dans une altercation entre deux patents La sc ne se passe dans la caf t ria et se potentialise des regards voire des in terventions d autres patients Description ne s agit pas ici de pr tendre traiter l ensemble des situations qui se peuvent se pr senter sous cette description liminaire mais de pr ciser l existence d un outil issu d une pratique de la th rapie institutionnelle La r union de crise requiert au moins deux soignants et se pro pose de traiter dans son imm diat apr s coup une tension L exp rience montre qu une tension entre deux patients d passe le plus souvent ce qui les concerne strictement C est pourquoi il convient avant de rencontrer ces deux patients que les soignants disponibles ce moment engagent un premier temps d analyse de ce qui a lieu entre eux que peut on dire de l amont de la crise Quelle fut la r action des autres patients pr sents Y a t il eu passage l acte un patient a t il port la main sur un autre cass un objet Les patients concern s sont ils accessibles un traitement par la parole ou vaut il mieux attendre un moment avant de les recevoir r ponse ces questions constitue une premi re trame d analyse qui va soutenir le tral tement par la parole qui est l objet d une r union de crise Elle d termine galement le moment o cette rencontre avec les patients concern s va avoir lieu ainsi qu
40. r collectivement ce qui se vit dans l institution mais plus encore pour articuler cette pens e aux d cisions qui sont prises Il est connu que la qualit de cette articulation est d cisive pour la qualit du travail r alis et particuli rement en psychiatrie o presque rien ne va de soi et o l investissement des soignants suppose qu ils soient impliqu s au plus pr s ces deux niveaux de ce qui se pense et se d cide quant aux situations qui leur importent et dont 1ls sont partie prenante r f rence Pressens de la psychoth rapie institutionnelle nous porte enfin faire cas r guli rement de l institution o nous sommes Selon les p riodes cela s effectue de fa on pr visionnelle sur une partie d une des deux r unions qui se trouve alors consacr e un aspect de l institution ou bien selon les n cessit s du moment et les souhaits de membres de l quipe soignante et enfin de fa on plus approfondie lors d une supervision mensuelle Qui fait quoi La fonction soignante n est pas r serv e aux seuls membres du personnel les malades peuvent l exercer dans une certaine mesure Pour faciliter toutes les communications le pouvoir hi rarchique traditionnel est remplac par le pouvoir de groupe soit le groupe des soignants soit le groupe communautaire soignants soign s De plus les r les sp ci fiques sont g n ralement supprim s le collectif prenant en charge chaque fonction soi
41. rs les soins qui n cessitent que l on pr serve l intimit du patient et de l acte il y a aussi toutes ces situations o le soignant se fait le support de l intimit du patient Pour des patients dissoci s qui ne vivent pas leur corps comme une totalit int gr e c est aux soignants d avoir ce souci L on fermera alors la porte lorsqu une parole qui concerne le corps et plus encore l int rieur du corps vient se d poser m me fortuitement dans la pharmacie 28 Cette fermeture signale aussi que l on peut prendre un moment pour parler Une fermeture s associe donc une ouverture sur un autre registre et participe de la fonction contenante de l coute qui est alors sollicit e Il arrive d ailleurs que ce soit les patients qui prennent l in1 tiative de fermer la porte ce qui nous donne une indication de ce qu ils attendent de nous ce moment La porte est entrouverte pour signaler que la pharmacie est ouverte tout en indiquant que quelque chose s y passe par exemple un patient qui fait son pilulier L on sait que a peut tre l occasion de parler des traitements tout en manipulant et en r partissant les diff rents m dicaments dans le pilulier 4 Il y a ce principe g n ral l h pital de jour selon lequel l on verlle ce que chaque patent puisse r aliser ce qui le concerne hauteur de ce qui lui est possible Comment ce principe se traduit 1l la pharmacie A la pharm
42. s exerce en ces lieux Arnaud BOUGOIN 24 Les ateliers m diation axes de travail ut un temps o les fameuses activit s se distinguaient entre les occupationnelles et les th rapeutiques les premi res ayant en somme valeur de passer le temps avant que ne surviennent les secondes plus rares et aur ol es d une prime de principe leur contribution directe la vocation soignante du lieu Or l on sait que la pr tention savoir par avance ce qui serait bon pour le sujet contrevient l thique du soin et qu en outre la psychose d con certe les chelles les mieux tablies et ignore pour l essentiel ces pond rations de valeur issues d esprits autrement normes lut t que de constituer des cat gories nous choisissons 1c1 de pr senter des intentions de travail d abord pour nous m mes soignants de fa on affiner ce que nous engageons dans nos propositions faites aux patients et puis leur attention lorsque nous les informons de ce qui va avoir lieu et cherchons susciter leur participation De surcroit pr ciser ce qui est au travail dans un atelier nous permet de mieux articuler pour chaque patient ce qui est recherch et qui contribue actualiser au jour le jour le sens de sa pr sence 1c1 cf le chapitre sur les indications soignantes es ateliers m diation renvoient des pratiques aussi diversement inspir es qu elles ne peuvent se rassembler 1c1 qu au trav
43. sa capacit non seulement reconduire les ateliers existant mais aussi accueillir et traduire en nouvelles possibilit concr tes les d sirs mer gents L enjeu est donc aussi pour chaque soignant de refonder l lan de sa pr sence aupr s des patients avec le support d ateliers de m diation r ellement investis x 2 GPS ou le groupement pour la socioth rapie D finition GPS est l association permettant de g rer des entr es et des sorties d argent qui ont lieu dans chaque structure de soin par ailleurs ce qui concerne la dotation annuelle de socioth rapie d velopp e dans le point pr c dent On utilise toujours le mot de socioth rapie car c est encore de cela dont il s agit mais nous parlons ici d une autre comptabilit Les postes de l associa tion sont tenus par des membres du personnel ainsi que des patients d sireux de participer une vie associative 17 A quoi sert GPS Cette comptabilit permet une relative souplesse de fonctionnement au quotidien en rendant possible des achats qui ne seraient pas compatibles avec la dotation annuelle de l h pital Elle permet surtout d effectuer des entr es d argent et d inscrire ainsi cette r alit dans certains des changes qui ont lieu au sein de l institution Le compte GPS de l h pital de jour est no tamment aliment par les participations des patients lors des sorties de l esth tique les ventes d uvres artis
44. ssurants peut aussi contribuer cette reconduction du m me et ainsi rendre moins sensible ce qui est en jeu dans le fait de venir l h pital de jour Quel est le sens de venir ici qu essaie t on pour soi m me et avec les autres par quelle voie se soutient la tentative d aller mieux autant de questions importantes que le groupe d volution entend r inscrire un moment du parcours du patient 9 Evolution C l ment du dispositif a t con u un moment o 1l existait une pression pour que des patients sortent de l institution Cette pression r sultait essentiellement de celle v cue dans les structures temps plein o la recherche de places pour hospitaliser de nouveaux pa tients a conduit les m decins h ter la sortie d autres Le groupe d volution a eu pour premier objectif de transformer une pression d abord pr sent e comme aveugle ignorante de qui elle pourrait concerner en un outil clinique soucieux d une juste prise en compte pour chaque pa tient de ce qu tait pour lui le sens et l importance des soins engag s dans l institution Nous nous sommes alors pench s sur cette question de la d pendance induite par une fr quentation au long cours de l h pital de jour LT objectif du groupe d volution tait de faire cas de la situation de tous en restaurant une rencontre consistante pour chacun l o la tendance est toujours ce qu on se pr oc cupe surtout de quelq
45. t dans l hospitalisation C est pourquoi les soignants pr sents dans le groupe d accueil cherchent aussi mettre en vidence des ressources ou des comp tences propres au patient qu il pourrait ventuellement d velopper l occasion de son hospitalisation cette recherche de l implication du patient distingue donc le groupe d accueil d un entretien d admission o il s agirait de seulement fonder une d cision annonc e au patient ventuellement associ e l nonciation des r gles et usage en vigueur dans le lieu concern cette d cision d int grer un patient au final rel ve d une pr rogative du m decin de l h6 pital de jour le groupe d accueil l int gre d embl e cet accueil plus large qui implique l quipe soignante et veille concerner chaque patient dans sa singularit Evolution p a du groupe d accueil s est r tract ces derni res ann es la pr sentation d un nou veau patient pressenti pour l h pital de jour par son m decin ou par un soignant autrefois syst matique est devenue l exception L quipe accueillante est de ce fait priv e non seulement d informations propos de ce patient mais encore d un change fructueux avec un m decin d j engag dans ses soins Cet change lors duquel nous cherchons pr ciser le sens et l en jeu d une ventuelle hospitalisation se r v le souvent apr s coup comme un premier temps de l accueil
46. table lors duquel chacun exprime son choix ou son orientation par rapport au sujet d battu Ces derni res ann es cet objectif de la prise de d cision en r union communautaire est devenu secondaire Il revient aux soignants d en relancer ventuellement l actualit X x Les r gles n y a pas de r glement int rieur Pressens mais l exigence partag e par tous de se r gler sur la parole Cette exigence vaut pour les soignants qui sont tenus de r pondre des d ci sions qu ils prennent tant sur le plan institutionnel que pour ce qui concerne les patients et leur cadre de soins Elle vaut pour les patients comme soutien la dimension psychoth rapeutique des soins 1c1 l on privil gie r solument la parole sur la mise en acte Ce privil ge de la parole implique que l on soutienne avec toutes les ressources disponibles son effectivit et sa Juste prise en compte on s appulie pour cela sur une distinction des espaces et des temps Si l accueil pr vaut les soignants sont attentifs diff rencier et accompagner une parole qui gagnerait ve nir se dire dans une r union communautaire d une autre par exemple qui trouverait son lieu d lection dans le cadre plus intime de groupe d accompagnement ou lors d une consultation m dicale U autre axe de diff renciation est celui des fonctions respectives de membres qui consti tuent l quipe pluridisciplinaire Si une large part du trava
47. taire avec 1800 euros de budget annuel se d cline en l achat du journal quotidien les anniversaires l am lioration du quotidien les achats de no l etc Qu est ce qu un comit de gestion Il s agit d une instance se d roulant au sein de l HDJ en trois temps un premier qui valide en Janvier la r partition du budget au sein de chaque activit Un second en milieu d ann e correspondant l valuation des d penses de chaque activit afin pouvoir r partir au plus juste l argent restant Enfin un comit de gestion a lieu en fin d ann e afin d engager le budget pr visionnel de l ann e venir Celui ci est classiquement augment d environ 10 et r ajust en d but d ann e selon la somme allou e Vu la complexit de la gestion de l argent li e l exigence de rigueur comptable il convient de proc der par tapes si l on veut associer les patients la fa on dont l argent est d pense les comit s de gestion se pr parent en amont en r union d quipe tandis que les patients sont invit s en r union communautaire se pronon cer sur leurs d sirs concernant les d penses venir L mergence de nouvelles id es peut tre alors concr tis e en fonction de l argent restant disponible et des possibilit s des soignants de s engager dans l laboration et la conduite de nouvelles activit s L exp rience montre que la vitalit d une institution se mesure aussi
48. te personne hospitalis e d s lors que l activit se d roule sur un jour o elle est pr sente nommons en passant l exception des grandes sorties la journ e ou des repas de f tes o chacun peut demander s inscrire quel que soit par ailleurs son planning de pr sence Or l quipe soignante a souvent eu l occasion de v rifier les limites d une telle ouverture pos e de fa on g n rique et identique tous les patients Le probl me devient plus aigu dans des p riodes o une majorit de patient n investit plus ou la marge les ateliers propos s C est alors que la question centrale du sens de ce qui a lieu l h pital de jour se repose de fa on plus aig e indication soignante vient comme tentative de relancer l actualit de cette question en la posant pour et avec des patients pour lesquels elle parait devoir l tre L quipe soignante r fl chit en amont et tente de pr ciser plus finement les rapports possibles entre les difficult s et les comp tences d un patient et ce qui est travaill ou recherch dans tel ou tel atelier Le m decin et un r f rent soignant rencontrent alors celui ci et lui font part de ce qui a t pens le concernant afin d engager avec lui une r flexion ce sujet Cet entretien peut donner lieu une modification des contours du cadre de soins du patient 10 La r union communautaire Description y a 4 r unions communautaires p
49. tiques ainsi que les comptes du bar Comment sont utilis s les b n fices g n r s par les comptes de l HDJ De principe une association n a pas vocation g n rer des b n fices Cependant le compte de l HDJ est exc dentaire du fait de la diversit des activit s qui l alimentent et ce depuis de nombreuses ann es Cet exc dent permet d engager des d penses exceptionnelles cette ann e l HDJ a investi pour du mat riel une table de ping pong et une chaine hifi Les d ci sions de telles d penses se prennent en r union communautaire le plus souvent apr s plusieurs discussions et un vote L argent peut tre aussi r investi sur des achats du quotidien dans un cadre d fini produits esth tiques tickets de m tro lorsque le budget est d pass ou cartouche d encre pour des r alisations sp cifiques Conclusion La gestion de l argent via une association est une sp cificit de la psychiatrie et par extension de la psychoth rapie institutionnelle En effet se servir de la gestion d une association permet une certaine mise en commun des ressources et des comp tences Patients et soignants par ticipent cette dynamique et prennent directement part ce qui les concerne La dimension groupale ainsi mobilis e dans la r alisation de projets prime sur le repli induit par la psychose La reconnaissance de la valeur de certains objets r alis s ou de certains actes ainsi de la prime dite d enco
50. u une parole ou qu un geste agressif est venu r pondre d un v cu d avoir t soi m me agress Les soignants gagneront aussi inscrire le moment de tension en question dans un contexte plus large afin d ouvrir un recul possible favorable engager la pens e des patients concern s lassiquement la r union de crise se fait avec au moins un soignant r f rent des patients concern s mais 1il importe que des soignants qui ne sont pas r f rents y participent afin de distinguer l objet de cette rencontre des groupes d accompagnement La pr sence du m decin ou du psychologue peut constituer une aide suppl mentaire dans cette mobilisation chaud des ressources de la parole Dans certains cas o l altercation a pr sente un caract re 15 de gravit particulier ou bien a impliqu plusieurs patients fut ce au titre de t moins la r union de crise peut se doubler d une r union communautaire exceptionnelle dont l objet sera de proposer au groupe des patients pr sents une parole et une r flexion sur ce qui vient de se passer Evolution EE fait que la r union de crise ne soit pas un outil ins r dans le rythme des v nements institu s le rend plus sensible que d autres l tat de coh sion de l quipe soignante Pour l instaurer 1l faut en effet que les soignants pr sents lors d un moment de tension se parlent entre eux en d cidant si l outil est adapt et quel
51. ues uns tandis que ceux qui posent moins souci mobilisent moins l at tention et la pens e vigile des soignants Le groupe d volution implique en effet une reprise de l histoire du patient lors d une r union pr c dant la rencontre avec le patient Le plus sou vent un r f rent soignant reprend les l ments du dossier voire contacte d autres personnes impliqu es aupr s du patient dans un esprit proche de ce qu on l on appelle une synth se e groupe d volution a connu un succ s et une fr quence variables selon les p riodes mais fut plusieurs reprises un recours syst matique pour tous les patients avant d tre r serv des situations de blocage ou bien lorsqu il est apparu important de fonder des changements dans le cadre de soins d un patient sur une remise en perspective de son parcours Il peut repr senter une occasion de prendre du recul sur ce qui est v cu au quotidien et un moment dont la consistance permet d accorder d ventuelles d cisions au sens profond des soins tels qu engag s Les indications soignantes s agit d un autre l ment du dispositif plus ou moins utilis selon les p riodes et les prio rites et dont l objet est de soutenir l orientation des patients dans les diff rentes activit s et ateliers propos s l h pital de jour par une nomination argument e des soignants L usage est en effet que sauf exception toute activit soit accessible tou
52. ur c est pour beaucoup tenir le cadre de soins au travers des diff rents actes qui ont lieu au quotidien La vari t et la multiplicit des actes auxquels nous sommes pr sents cf la page pr c dente exigent une constante coordination des soignants entre eux et la mise l preuve du cadre interne propre chaque infirmier Au final c est la fonction soignante qui importe en tant qu elle est partag e et vivante pour ceux qui sont pr sents ici les infirmiers y participent pleinement en tant int gr s l quipe soignante pluridisciplinaire Perrine COUVREUX Alexandra ITRAC Christine JOURDAN D M Alexandre SAU VAGE L asststante sociale Une assistante sociale est pr sente l h pital de jour 5 demi journ es par semaine et re oit les patients avec ou sans rendez vous Au del de sa participation la vie communautaire et son implication dans l quipe pluridis ciplinaire elle a un r le sp cifique dans la prise en charge sociale des patients Elle intervient dans un accompagnement individualis qui participe du projet th rapeutique en conseillant orientant et soutenant les personnes hospitalis es D une part l assistante sociale favorise l acc s et le maintien aux soins et aux droits des usa gers par l information sur la l gislation sociale les dispositifs sociaux ducatifs et de r in sertion Elle met en uvre les d marches administratives permettant l am liorat
53. uragement vers e aux patients responsables de la caf t ria participent res taurer une confiance en soi tout en inscrivant certains changes et certains soins dans la r alit commune 18 Les repas Comment on mange Ici L A S H r ceptionne chaque matin les repas qui viennent de la cuisine centrale d E Toulouse Elle dresse les tables de 4 en fin de matin e A 12h15 elle ouvre les portes de la salle manger et chaque patient choisit sa place l une des tables Evolution possible un infirmier r f rent veillerait avec l A S H mettre les tables en y associant des patients Ce moment serait aussi l occasion de petits gestes culinaires visant am liorer le contenu ou la pr sentation des repas mettre le pain 3 minutes au four recourir aux plats en porcelaine ajouter des herbes et des pices voire des fruits de saison Pourquoi on parle de repas th rapeutique Parce que des soignants y sont pr sents Il y a aussi que pour certains patients le fait que les repas viennent de l h pital implique que c est bon pour eux m me si sur un plan gustatif il est heureux que l on dispose de quelques moyens pour am liorer un peu l ordinaire Il y a des patients pour lesquels ce repas est le seul de leur Journ e par manque d argent par fois mais surtout du fait de la psychose d une fa on d tre excentr de ses besoins et de ne pas forc ment raccorder une sensation comme cel
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