Home

Notice d`information salariés OCIANE SANTÉ

1. sleyiide s s u olq Q Nid3d S049 NO119310Ud ue 3 052 3 002 ue 3 052 ue 3 002 ue 3 051 1832100 S3NI2303H 39 011 595 u d p inod 8 puoyeld ue 3 04 ue 3 02 ue 3 02 ue 3 02 ue 3 02 tar SUE SuloW juejua 5 Sp 2 5 Gp 5 3 a2ue2s 3 0E 95 3 0E sn S NBojoyofisd su r n lq ue 3 92 ue 3 92 ue 3 92 ue 3 92 ue 3 92 tr 13010poq sus s 3 Sp sus s 3 Sy 5 5 3 0E 95 3 0E tey 2Xe1donu luyedo 3so ue 3 06 ue 3 06 ue 3 06 ue 3 06 ue 3 06 m ta nbi3eqe ue 3 ue 3 ue 3 0p ue 3 ue 3 lel os iin s ej 1ed s sinoqul l uou sind enuog ue 3 0t ue 3 ue 3 ue 3 0p ue 3 1005 JUUNIS el 1ed s sinoqul l UOU SUIDA o s32n00 53 1 0 NOILNJAJYd SET ST OST OST OOT OOT Sey sedde sesaupoid s nny uell810 3006 007 90 3 002 4 001 9 0 3 005 4001 9 0 3 00 001 21 910 3 002 001 007 m Ahipne s uyolq 39VTII3uYddy ns ul s 3 00 ns w s 052 ns ul s 3 002 ns ul s 3 OST 1205 lin ej 1ed sinoqul l uou huopouyiq ns ul s 3 01 ns ul s 3 0S ns ul s 3 00 ns ul s 3 002 ns ul s 3 001 SET 1205
2. Garde d enfant malade Un probl me m dical impr vu maladie soudaine ou accident oblige votre enfant rester immobilis votre domicile alors que votre activit professionnelle ne vous permet pas de rester son chevet nous vous proposons d organiser et de prendre en charge e soit le transfert A R votre domicile de l un de vos proches r sidant en France m tropolitaine e soit sa garde votre domicile par du personnel qualifi ce pendant 5 jours cons cutifs au plus et concurrence de 30 heures Cette possibilit ne s exerce toutefois qu apr s puisement des cong s pour garde d enfants malades auxquels peuvent pr tendre les parents salari s NB la garantie garde d enfant malade s applique dans la limite de 3 interventions par foyer et par an Soutien p dagogique domicile Votre enfant est en convalescence votre domicile et ne peut retourner l cole avant plus de 15 jours nous mettons votre disposition les services d un r p titeur scolaire qui lui apportera dans les mati res principales le soutien p dagogique dont il a besoin Cette garantie 5 d s le 1er jour et pendant 6 semaines concurrence de 3 heures de cours domicile par journ e d absence ce tant que l enfant n est pas en mesure de retourner en classe La garantie s arr te en tout tat de cause la fin de l ann e scolaire Prise en charge de vos enfants en cas d arret de travail de la pe
3. Le maintien des garanties prend effet la date de cessation du contrat de travail pour une dur e gale celle du dernier contrat de travail appr ci e en mois entiers avec un maximum de 12 mois ce jour Linterruption du paiement des allocations ch mage pour maladie ne prolonge pas la dur e de la portabilit et n entra ne pas une interruption du maintien des garanties Le maintien des garanties cesse de plein droit en cas de reprise d activit que la personne acqui re ou non de nouveaux droits dans sa nouvelle entreprise cesse galement au moment de la liquidation des droits la retraite Le financement de la portabilite est mutualis Ainsi le maintien des garanties des couvertures compl mentaires sant s effectue titre gratuit NOTICE D INFORMATION mutuelle M Sant Pr voyance Solidarit Page 15 4 1 2 R gime d accueil Loi Evin Selon l article 4 de la loi Evin n 89 1009 du 31 d cembre 1989 la garantie peut tre maintenue e au profit des anciens salari s b n ficiaires d une rente d incapacit ou d invalidit d une pension de retraite ou s ils sont priv s d emploi d un revenu de remplacement sans conditions de dur e e au profit des personnes garanties du chef de l assur d c d pendant une dur e minimale de douze mois compter du d c s La mutuelle adresse la proposition de maintien de la couverture ces anciens salari s au plus tard dans le d
4. in s ej 1ed sinoqul l anuopoy 19 ue 3 002 ue 3 00S ue 3 007 ue 3 056 u eydull ue 3 059 ue 3 055 ue 3 052 ue 3 002 1205 ej 1ed 5 5 uou S2110SIA01d s uuono nuopopu3 huopoleq 5 4055 0S7 00 002 OST sey 1205 ylin ej sed s sinoqul i s nbn noid sa12e s nny 00 0S2 002 Sey OST sey o fieyul o auep 3 06S auep 3 00 14 00 luep 3 0592 1u p 3 SET SZT 2121208 ej sed sinoqul i aunos np suap inod uoino2 o auep 3 0S7 Auep 3 00 auep 3 002 auep 3 uep 3 02 ST 1205 ylin el 1ed sinoqul i s lqisiA uou sjuep sa inod xi OST OST SET se 001 001 fejuo fequ 7 007 007 7007 OOT 7007 7007 s sle u p SUIOS S 3HIVLN30 190 3 052 192 3 052 190 3 052 190 3 002 11 3 051 11 1 l initu o ue 3 052 ue 3 002 ue 3 051 ue 3 0 T ue 3 001 1205 ej sed s sinoqul l uou s llh ue 3 052 ue 3 002 ue 3 OST ue 3 0 T ue 3 001 ue 3 001 aje120s 1 ej 1ed s sinoqul l s llhu 3 025 3 012 3 086 3 061 3 022 3 081 3092 3 091 3022 3 021 3 002 3 001 te S x ldulo s ldulls 5 juejue 1ed A 3 058 3 038 3 057 3 522 3 Sri 3 526 3 009 3 09 3 092 3 005 3 08 3 012 3
5. l est express ment pr cis qu aucun des actes m dicaux ni aucun des soins entrant dans le p rim tre de tout contrat responsable ne saurait faire l objet de la moindre exclusion quelles que soient les causes ou les circonstances qui les auraient rendus n cessaires Le contr le m dical des prestations La mutuelle se r serve le droit de faire proc der tout moment aux visites m dicales contr les et enqu tes qu elle juge n cessaires pour se prononcer sur louverture ou la continuation du service des prestations L adherent ne peut se soustraire ces visites contr les et enqu tes sous peine de suspension imm diate du service des prestations En cas de contestation sur les d cisions de refus de versements li s ces contr les les litiges peuvent tre soumis une commission comprenant le m decin traitant ou un m decin d sign par Padherent le m decin conseil de la mutuelle ou tout autre m decin d sign par elle et un m decin expert choisi en accord avec les deux premiers Dans le cas o un accord ne pourrait intervenir sur sa d signation ce troisi me m decin serait d sign a la demande de la mutuelle par le President du Conseil D partemental de l Ordre des m decins Dans tous les cas de figure ses honoraires seront la charge de la partie dont les arguments auront t reconnus comme infond s NOTICE D INFORMATION mutuelle Page 21 2 4 Sant Pr voyance Solidarit Fl Sub
6. leur Caisse d Assurance Maladie Obligatoire leur d cision dans le mois qui suit sa date de r ception Dans ce cas ils devront nous adresser les d comptes de remboursements effectu s par leur Caisse d Assurance Maladie Obligatoire Ce syst me est op rationnel dans toute la France avec les CPAM r gime g n ral et la plupart des caisses des autres r gimes obligatoires d Assurance maladie MSA RSI R gimes tudiants Mutualit Fonction Publique Les garanties propos es ont pour objet le remboursement de tout ou partie des frais de sant expos s par le membre participant et ses ayants droit en compl ment des prestations en nature de la S curit sociale sauf dispositions figurant aux descriptifs des garanties et sous les r serves expos es au point Risques exclus en page 21 Les garanties du contrat Les garanties sont exprim es remboursement S curit sociale inclus hormis pour les forfaits optiques dentaires audioproth ses Pr vention et m decines douces Protection Gros P pin et la Prime d inscription naissance ou adoption exprim s en euros remboursement S curit sociale non compris Sont pris en charge par la mutuelle les frais de soins effectu s pendant la p riode de garantie dans les limites et plafonds fix s aux tableaux de garantie annex s cette Notice Forfaits et plafonds des prestations Les plafonds et limites des prestations d pendent des niveaux de couverture souscr
7. A r ception de votre courrier nous vous adressons une nouvelle carte adh rent de Tiers payant actualis e NOTICE D INFORMATION mutuelle Meu Sant Pr voyance Solidarit Retrouvez le descriptif des garanties souscrites ainsi que les cotisations en ANNEXES de cette notice Page 16 4 2 2 Radiation d un ayant droit en cas d obligation d adh rer un contrat collectif Uniquement dans le cadre d un contrat adh sion facultative pour les ayants droit Si vous souhaitez r silier un ayant droit de votre contrat sant dans le cadre d une obligation d adh rer un contrat collectif vous devez r diger un courrier de demande de radiation et nous l envoyer accompagn de l attestation employeur justifiant le caract re obligatoire du contrat A r ception de votre courrier nous vous adressons une nouvelle carte adh rent de Tiers payant actualis e 4 2 3 Radiation d un ayant droit en cas de d part l tranger Si vous souhaitez r silier un ayant droit de votre contrat sant en de d part l tranger vous devez r diger un courrier de demande de radiation et nous l envoyer accompagn des pi ces suivantes e attestation employeur justifiant le d part Petranger y d claration sur En A A r ception de votre courrier nous vous adressons s gt une nouvelle carte adh rent de Tiers payant actualis e Les cotisations 5 1 Le paiement des
8. __ou aupr s d un conseiller Ociane au 0 820 220 320 0 09 TTC MN ou selon conditions de votre op rateur ou au 05 56 01 57 57 Vous recevrez alors vos codes par e mail ou courrier personnalis Pour acc der la page de connexion de votre Espace Adh rent rendez vous sur ociane fr s lectionnez votre espace priv Espace Adh rent et cliquez sur OK NOTICE D INFORMATION mutuelle Page 31 Meu Sant Pr voyance Solidarit 6 Vos contacts Ociane Ociane Adh rents au 0 820 220 320 0 09 TTC MN ou selon conditions de votre op rateur OU 05 56 01 57 57 vous accueille 6j 7 du lundi au vendredi de 8h15 19h30 le samedi de 9h00 17h00 L Espace Adh rent d Ociane 24h 24 7j 7 sur le site Internet ocianefr Les agences OCIANE 45 agences en 2014 Angoul me 16 45 rue Herg Cognac 16 44 rue d Angoul me La Rochelle 17 27 rue du Temple Saintes 17 58 rue Alsace Lorraine Bergerac 24 28 rue de la R sistance P rigueux 24 9 place de l H tel de Ville 6 Rue de Metz e 12 bis place Bugeaud Andernos 33 228 boulevard de la Republique R s de PEstey Arcachon 33 32 cours Lamarque de Plaisance Begles 33 9 cours Victor Hugo Bordeaux 33 88 rue Porte Dijeaux 8 terrasse du Front du Medoc e 2 avenue Thiers rive droite 32 cours Portal 138 cours Victor Hugo Cenon 33 centre Emeraude 61 69 rue Camille Pelletan Gradignan 33 104 cours du
9. agit de Groupes Homog nes de S jours GHS Notice d information l s agit du present document tabli par la Mutuelle destination des salari s d une entreprise ou des membres d une personne morale ayant souscrit un contrat collectif d assurance aupr s de la Mutuelle Ce document d finit les garanties pr vues et leurs modalit s d entr e en vigueur ainsi que les formalit s accomplir en cas de r alisation du risque Il pr cise galement le contenu des clauses dictant des nullit s des d ch ances ou des exclusions ou des limitations de garantie ainsi que les d lais de prescription NOTICE D INFORMATION mutuelle Mum Sant Pr voyance Solidarit Page 7 L employeur ou la personne morale est tenu de remettre cette notice et les statuts de Mutuelle Ociane chaque adh rent Lorsque les modifications sont apport es aux droits et obligations des adh rents l employeur ou la personne morale est galement tenu d informer chaque adh rent en lui remettant une nouvelle notice La preuve de la remise de la notice et des statuts au membre participant et des informations relatives aux modifications apport es au contrat collectif incombe l employeur ou la personne morale Nous Pour les garanties Frais de soins Mutuelle Ociane soumise aux dispositions du Livre Il du Code de la Mutualit Si ge social 8 terrasse du Front du M doc 33054 Bordeaux Cedex N SIREN 434 243 085 Pour la garant
10. e Si vous avez fait l avance des frais et que le praticien est quip du lecteur de carte Vitale vous navez aucune d marche effectuer les informations sont transmises directement par le praticien au centre de S curit sociale Si le praticien n est pas quip du lecteur de carte Vitale il tablit une feuille de soins que vous devez envoyer avec la prescription du m decin la S curit sociale qui vous rembourse e Si vous b n ficiez du syst me vos d marches s arr tent l La mutuelle vous demande ventuellement la facture du praticien si votre garantie pr voit un remboursement compl mentaire Sinon adressez la mutuelle le d compte de la S curit sociale accompagn de l original de la facture acquitt e nominative et d taill e par acte Dans le cadre du respect du parcours de soins coordonn s et selon accord du professionnel de sant sous r serve que votre garantie couvre la prestation d crite Si votre r gime obligatoire le permet Sinon transmettez nous d s r ception votre d compte S curit sociale pour tre rembours au plus vite NOTICE D INFORMATION mutuelle M Page 25 Sant Pr voyance Solidarit 1 4 4 Protheses dentaires auditives orthopedie o Pour connaitre le e 5 vous b n ficiez du Tiers Payant c est la mutuelle qui r gle a votre place dans la limite de 1121111 votre garantie vos d penses en proth ses dentaires auditives et orthop di
11. la charge du b n ficiaire apr s intervention de la S curit sociale et le cas ch ant d un autre organisme compl mentaire et sont toujours pay es en France et en Euros Sauf autres dispositions indiqu es au descriptif des garanties le remboursement de la mutuelle est conditionn l intervention de l Assurance maladie obligatoire fran aise y compris pour les soins effectu s l tranger Les frais de sant doivent correspondre des soins commenc s ou prescrits post rieurement la date d effet de l adh sion ou la date d ouverture du droit aux prestations En ce qui concerne l optique c est la date de facturation qui est prise en compte Les limites appliqu es aux remboursements e Soins l tranger les prestations relatives aux soins effectu s l tranger y compris dans le cas d une hospitalisation sont rembours es dans la limite du tarif de responsabilit retenu par le R gime Obligatoire Chambre particuli re la mutuelle ne peut tre tenue pour responsable si l adh rent cotisant pour la garantie chambre particuli re ne peut b n ficier de cette prestation par manque de place dans l tablissement choisi Les suppl ments en hospitalisation ambulatoire sont pris en charge sous r serve que la garantie souscrite le pr voit et dans le cas d hospitalisation donnant lieu facturation d un Acte de Chirurgie ADC ou d un Acte Technique M dical ATM accompagn d un acte d Anest
12. tes demandeur d emploi inscrit P le Emploi depuis plus de 3 mois et tes convoqu e un entretien d embauche dans un lieu situ plus de 200 km de votre domicile Nous prenons en charge e vos frais de d placement concurrence de 150 e vos frais d h bergement sur place concurrence de 50 NB cette garantie peut s appliquer deux fois par an et intervient dans la limite des frais engag s en compl ment de la participation de P le Emploi aupr s de laquelle Vadherent doit pr alablement effectuer une demande de prise en charge 1 2 9 Vous voulez arr ter de fumer Accompagnement au sevrage Pour vous aider dans le choix d une m thode de sevrage tabagique et vous soutenir dans votre d marche nous vous proposons un ensemble d informations et de conseils sant 1 2 10 En de perte d autonomie Si vous n tes plus en mesure d accomplir seul les gestes de la vie quotidienne nous vous faisons b n ficier des services suivants All Info D pendance Un service d information t l phonique D pendance accessible de 8 h 19 h du lundi au vendredi vous apporte toutes les informations utiles sur les aides personnalis es mat rielles et financi res les associations et organismes comp tents la l gislation les droits et prestations sp cifiques pour les personnes d pendantes NOTICE D INFORMATION mutuelle Meu Sant Pr voyance Solidarit Page 39 Accompa
13. Enfant scolaris Par enfant scolaris on entend notamment l tudiant ou le lyc en y compris dans le cadre d une formation en alternance contrat d apprentissage contrat de qualification Ergoth rapeute Auxiliaire m dical sp cialiste en ergoth rapie m thode de r ducation et de r adaptation sociale par l activit physique Forfaits et plafonds Sommes maximales ou limites auxquelles le b n ficiaire peut pr tendre pour certaines garanties Les forfaits et plafonds indiqu s aux tableaux de garanties sont exprim s par type de prise en charge ex X dent X verre et ou par p riode jour semestre ann e Le montant des forfaits annuels ainsi que les plafonds annuels se renouvellent au 1 janvier de chaque ann e Le montant des forfaits semestriels se renouvelle au 17 juillet et au 17 janvier de chaque ann e L augmentation du montant des plafonds li e a l anciennet se calcule partir de la date d effet de l adh sion du b n ficiaire au contrat de votre mutuelle Les plafonds et forfaits annuels ou biennaux non consomm s ne se reportent pas d une p riode sur l autre Forfait journalier ou hospitalier Participation de aux frais d h bergement et d entretien entra n s par son hospitalisation qui ne sont pas pris en charge par l Assurance Maladie Obligatoire pour une d hospitalisation sup rieure 24h Votre mutuelle prend en charge ce forfait dans les limites des
14. Le changement de r gime ou de centre de S curit sociale Vos coordonn es S curit sociale sont indispensables pour garantir un remboursement rapide et b n ficier des changes avec le centre de S curit sociale NOEMIE dont vous d pendez Aussi en cas de changement de centre de S curit sociale vous devez nous faire parvenir copie de la nouvelle attestation papier carte Vitale sur laquelle figurent les personnes couvertes les coordonn es pr cises de votre nouveau centre ou caisse d affiliation 3 5 Le changement de niveau de garanties sur compl mentaires Le changement du niveau de sur compl mentaire est possible pass une dur e minimale de 12 mois dans la garantie en cours effet du 1 janvier de l ann e suivant la demande et avec un pr avis de 2 mois Dans certains cas et sur pr sentation de justificatifs le changement du niveau de garanties est possible effet du 1 jour du mois suivant la demande en cas de changement de situation de famille de l adh rent mariage divorce naissance ou adoption d un enfant concubinage PACS d c s La cessation des garanties 4 1 Le d part de Padherent A votre d part de l entreprise plusieurs situations peuvent se pr senter de fa on successive 4 1 1 R gime d accueil ANI portabilit des droits L article 14 de l Accord National Interprofessionnel ANI du 11 janvier 2008 modifi par l Accord National Interprofessionnel ANI d
15. clar des exceptions pr cises a ce sch ma sont pr vues urgences vacances et consultations de certains sp cialistes en direct dentistes p diatres ophtalmologues gyn cologues Les patients de 16 25 ans peuvent galement consulter directement les neuropsychiatres et les psychiatres Le remboursement de la S curit sociale est inchang et l assurance compl mentaire intervient en compl ment selon la garantie choisie Le non respect du parcours de soins Des p nalit s financi res sur les remboursements des consultations et d actes m dicaux sont appliqu es par le r gime obligatoire d Assurance maladie et ne sont pas prises en charge par les organismes compl mentaires Ainsi hors parcours de soins coordonn s le taux de remboursement de l Assurance maladie est minore de 20 pour les consultations et les actes techniques et la mutuelle ne doit pas rembourser la diff rence e les m decins sp cialistes peuvent pratiquer des d passements m me s ils sont en secteur 1 Hors parcours une franchise de 8 valeur depuis avril 2006 reste votre charge sur les d passements d honoraires quelle que soit votre garantie d faut le contrat serait non responsable selon la loi et rencheri de la taxe sur les conventions d assurance correspondante NOTICE D INFORMATION mutuelle M Sant Pr voyance Solidarit Les conseils de votre mutuelle Pour tre mieux soign et mieux rembou
16. es personnelles L ensemble des informations recueillies dans le cadre de la gestion d un dossier d assistance sont destin es Ociane Assistance afin de mettre en oeuvre les garanties d assistance auxquelles le b n ficiaire peut pr tendre Ces informations sont uniquement transmises aux prestataires d Ociane Assistance sollicit s dans l organisation de l op ration d assistance ainsi qu la Mutuelle OCIANE Conform ment aux dispositions de la loi Informatique et Libert s du 6 janvier 1978 modifi e Padherent dispose d un droit d acc s et de rectification des donn es le concernant L exercice de ce droit peut se faire aupr s d IMA ASSURANCES 118 avenue de Paris 79033 NIORT Cedex 9 1 1 6 D claration mensong re En cas de d claration mensong re du b n ficiaire ou de non remboursement d une avance de frais nous reclamerons s il y a lieu au b n ficiaire le remboursement de tout ou partie des frais qui pourraient tre consid r s comme la cons quence directe de ce comportement 1 1 7 Infraction Nous ne serons pas tenus d intervenir dans les cas o le b n ficiaire aurait commis de fa on volontaire des infractions la l gislation en vigueur 1 1 8 Force majeure Ociane Assistance ne sera pas tenue responsable des manquements ou contretemps l ex cution de ses obligations qui resulteraient cas de force majeure ou d v nements tels que guerre civile ou trang re r volution mouvement po
17. une modification de la base de remboursement de l Assurance Maladie Obligatoire ou de la l gislation fiscale ou sociale Une r vision en cours d ann e pourrait tre appliqu e en cas de modification de la base de remboursement de l Assurance Maladie ou de la l gislation fiscale ou sociale Section 3 La mise en uvre des prestations Les donn es de sant 1 1 La collecte des donn es de sant La mutuelle s engage prendre toutes dispositions pour pr server la confidentialit des informations transmises La mise en uvre de la gestion des droits aux prestations du contrat sant justifie la collecte des donn es de sant afin de s assurer de la r alit et du montant des frais de sant engag s ce titre et dans le cadre de cette finalit Vadherent ainsi que les b n ficiaires des soins autorisent la collecte des donn es de sant les concernant L adh rent ainsi que le conjoint acceptent galement en qualit de titulaire de l autorit parentale que des donn es de sant concernant leur s enfant s mineur s soient collect es Enfin Padherent et le conjoint acceptent le cas ch ant en qualit de tuteur que des donn es de sant concernant la personne plac e sous tutelle b n ficiaire des soins soient collect es NOTICE D INFORMATION mutuelle Page 17 Meu Sant Pr voyance Solidarit Page 18 Les informations recueillies font l objet d un traitement informatis par la m
18. 007 3 092 3 051 300 3002 3 001 a x lduio san s x lduio s ldulls yinpe s n un a11eq 3001140 OST 0ST SZT 007 00T 00F s je p w s sfijeuy OST OST SCT OCT OOT 007 s ohesileyidsoq un p lpe suep stiduio fi ai8ojoipey o QO S31V2103N S3SATVNY3 31907010 V4 o 00T 001 00T 001 00T 001 00T 2 001 00T 001 ST 00T 21918 218pouu1 y eylodull npu y E21PAN 3911S E SJUSLIEIIPAN A 312VNUYHd 007 007 007 007 212120 tin 1ed d p in OST 0ST 00T 3007 007 007 seu ss luniyul xne lp ui s irellixny 022 022Z 002 OST 00T 007 s 3silel ds s isiA s one insuo xne lp yy s y y G 022 022 SeT 0ST 00T 4001 9935 8 S YSIA suoneE nsuo2 in e 2 SNIOS 3 SAUIVHONOH inof 3 ST nol 3 ST inol 3 ST inol 3 ST inol 3 ST l lln nled 21queus s hn suo sinofl OT el p ne l lin nied iquleq snuog o inof 3 02 inof 3 02 inof 3 02 inof 3 02 nol 3 OT t anu sues anoyejnqwe s rin nled iquleu o 4nol 3 06 anol 3 08 inol 3 S9 anof 3 ss 4nof 3 56 aned lquleu 1n0f 3 05 inol 3 nol 3 0 inol 3 02 inol 3 07 3 8 371 o sl i 5161 5199 5161 5991 5161 5991 5161 61
19. G n ral de Gaulle Langon 33 61 rue Maubec Le Bouscat 33 56 avenue de la Lib ration La Teste 33 1 8 rue Pierre Dignac R s les Olympiades Libourne 33 2 bis rue Gambetta M rignac 33 16 18 avenue de l Yser Pessac 33 1 place de la V R publique St Medard en dalles 33 59 bis avenue Montesquieu Talence 33 2 rue Roustain Dax 40 33 rue des Carmes Mont de Marsan 40 51 rue L on Gambetta Orthez 64 32 boulevard des Pommes Pau 64 e 2 rue du Marechal Foch 4 place de la R publique St Jean de Luz 64 18 boulevard Victor Hugo Lourdes 65 4 place du Champ Commun Tarbes 65 19 rue Fran ois Mousis 4 rue Saint Vincent de Paul Tarnos 40 Centre commercial l Oc an RN 10 Agen 47 82 boulevard de la R publique Marmande 47 25 rue Charles de Gaulle Villeneuve sur Lot 47 36 rue de Paris Anglet 64 51 avenue de Bayonne Bayonne 64 38 all es Marines 20 Boulevard Alsace Lorraine Biarritz 64 13 avenue du Mar chal Foch Bill re 64 1 place de la Mairie Oloron Ste Marie 64 Avenue Alexandre Fleming Mutuelle Ociane soumise aux dispositions du Livre Il du Code de la Mutualit Si ge social 8 terrasse du Front du M doc 33054 Bordeaux Cedex N SIREN 434 243 085 NOTICE D INFORMATION Page 32 mutuelle A Sant Pr voyance Solidarit Annexes Vos garanties et cotisations Vos garanties Ociane Ass
20. cotisations Les modalit s de paiement sont d finies aux Conditions Particuli res 5 1 1 Le paiement des cotisations des garanties obligatoires La cotisation est payable d avance Elle peut tre r gl e en plusieurs fractions mensuelle semestrielle Ce fractionnement ne concerne que le paiement et ne remet pas en cause le caract re annuel de la cotisation La cotisation du salari sera int gralement appel e par la mutuelle a Pemployeur y compris la part prise en charge par le salari Le non paiement des cotisations entra ne la mise en uvre de la proc dure pr vue par l article L 221 8 du Code de la Mutualit qui stipule que Lorsque dans le cadre des op rations collectives l employeur ou la personne morale assure le pr compte de la cotisation d faut de paiement d une cotisation dans les dix jours de son ch ance la garantie ne peut tre suspendue que trente jours apr s la mise en demeure de l employeur ou de la personne morale Dans la lettre de mise en demeure qu elle adresse l employeur ou la personne morale la mutuelle ou l union l informe des cons quences que ce d faut de paiement est susceptible d entra ner sur la poursuite de la garantie Le membre participant est inform qu l expiration du d lai pr vu l alin a pr c dent le d faut de paiement de la cotisation par l employeur ou la personne morale souscriptrice est susceptible d entra ner la r siliation du bulletin
21. de l entretien courant du foyer faire les courses quotidiennes pr parer les repas La dur e de mise disposition de cette aide domicile sera dans tous les cas d termin e par Ociane Assistance et organis e sur 10 jours ouvr s cons cutifs NB cette garantie s applique galement en cas dimmobilisation au domicile d une dur e sup rieure 5 jours a la suite d une maladie soudaine ou dun accident corporel e de s jour en maternit d une dur e sup rieure a 8 jours e En cas de n cessit de traitement m dical entra nant des s ances de radioth rapie ou de chimioth rapie en tablissement hospitalier ou domicile nous mettons une aide m nag re votre disposition dans la limite de 10 heures pendant toute la dur e du traitement Garde des animaux domestiques Vous ne savez qui confier vos animaux domestiques chiens chats nous organisons et prenons en charge leur garde dans un tablissement sp cialis concurrence de 30 jours T l assistance Vous tes g e de 75 ans et plus et vous vous trouvez isol e pendant votre convalescence apr s une hospitalisation de plus de 2 jours nous mettons gracieusement votre disposition un appareil de t l assistance pendant une dur e de 3 mois Au del de cette p riode nous pouvons votre demande prolonger cette mise disposition un tarif d abonnement pr f rentiel 1 2 3 En cas d hospitalisation pr vue Si vous
22. de la mutuelle Les garanties de m me nature contract es aupr s de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription et dans la limite des frais r els Dans cette limite le b n ficiaire du contrat peut obtenir l indemnisation en s adressant l organisme de sons choix En cas d accident dont la responsabilit peut tre imput e a un tiers la mutuelle intervient dans la mesure o l adh rent a fourni la mutuelle une d claration tablie conform ment aux indications de l alin a d claration des accidents L adh rent doit apporter la preuve qu il a engag l encontre du tiers ou de l assureur substitu une action en vue de faire conna tre son droit r paration En application des dispositions concernant la subrogation pr sent es en page 21 la mutuelle est subrogee de plein droit a Padherent victime d un accident dans son action contre le tiers responsable Exclusions Outre les exclusions sp cifiques chacune des garanties du pr sent contrat nous ne remboursons pas e la participation forfaitaire et les franchises m dicales annuelles pr vues l article L 322 2 du Code de la S curit sociale e la majoration de participation mise la charge de l assur par l article L 162 5 3 du Code de la S curit sociale dans le cas o il n a pas choisi de m decin traitant consulte un autre m decin sans prescrip
23. garanties souscrites Frais de s jour Frais factur s un tablissement de sant pour couvrir les co ts du s jour c est dire l ensemble des services mis la disposition du patient plateau technique personnel soignant m dicaments examens de laboratoire produits sanguins proth ses En fonction du statut de l tablissement ces frais de s jour peuvent ne pas inclure les honoraires m dicaux et param dicaux qui seront alors factur s part Franchises m dicales Sommes d duites des remboursements effectu s par la Caisse d Assurance Maladie Obligatoire sur les m dicaments les actes param dicaux et les transports sanitaires Ces franchises sont susceptibles d tre modifi es par la loi et ses r glements d application article L 322 2 du Code de la S curit sociale Certaines personnes en sont exon r es jeunes de moins de 18 ans b n ficiaires de la CMU Compl mentaire et de l Aide M dicale de l tat femmes enceintes durant toute la dur e de la grossesse Hom opathie Discipline bas e sur l administration de substances min rales v g tales ou animales sous forme de granules ou de gouttes extr mement faibles concentrations Honoraires m dicaux R mun ration d un professionnel de sant Hypnose Technique th rapeutique visant modifier temporairement l tat de conscience d une personne Elle offre notamment des r sultats int ressants en mati re d aide a l arr t du t
24. lai de deux mois compter de la date de la cessation du contrat de travail ou de la fin de la p riode du portabilit des droits Pour b n ficier du maintien de la garantie les anciens salari s doivent en faire la demande dans les six mois suivant la rupture du contrat de travail ou suivant le d c s du salari pour les personnes garanties du chef de l assur d c d ou le cas ch ant dans les six mois suivant l expiration de la p riode durant laquelle ils b n ficient titre temporaire de la portabilit des droits 4 2 La radiation des ayants droit inscrits au contrat La demande de radiation doit tre adress e la mutuelle au moins 2 mois avant l ch ance du contrat Pass ce d lai la radiation ne prend effet qu l ch ance suivante l est toutefois possible de demander une radiation en cours d ann e en cas de obligation d un ayant droit d adh rer un contrat collectif d part l tranger de la CMU ou de PACS La radiation intervient alors au 1 jour du mois suivant la demande En cas de d c s la radiation intervient au 1 jour du mois suivant la date du d c s 4 2 1 Radiation d un ayant droit conjoint enfant en cas de d c s Pour radier un ayant droit conjoint enfant de votre contrat sant suite un d c s vous devez r diger un courrier de demande de radiation et nous l envoyer accompagn de la copie du certificat de d c s
25. m me ou votre conjoint tes hospitalis e de fa on programm e pour une dur e sup rieure 48 heures soit 3 nuits minimum nous vous faisons b n ficier du service suivant Aide domicile Nous vous mettons en relation avec notre r seau de prestataires d aide domicile Le co t de la prestation Aide domicile reste votre charge 1 2 4 En cas de souci avec vos enfants Pr sence d un membre de la famille au chevet de votre enfant hospitalis Votre enfant de moins de 16 ans est hospitalis plus de 50 km de votre domicile nous mettons votre disposition ou celle de tout autre membre de votre famille un titre de transport A R pour vous rendre son chevet Nous prenons galement en charge vos frais d h bergement sur place pendant 7 nuits concurrence de 50 par nuit NOTICE D INFORMATION mutuelle M Page 36 Sant Pr voyance Solidarit Prise en charge des fr res et s urs en cas d hospitalisation imprevue sup rieure a 24 h d un de vos enfants de moins de 16 ans Si personne ne peut assurer la garde de vos autres enfants de moins de 16 ans nous organisons et prenons en charge e soit la garde de vos enfants e soit la mise a disposition d une aide m nag re pendant la dur e d hospitalisation ou d s le retour de l enfant son domicile raison de 2 heures par jour dans la limite de 12 heures r parties sur une p riode maximale de 15 jours selon la situation
26. ou aux structures d accueil mises la disposition des familles d hospitalises voir Conditions Particuli res de votre contrat e BONUS CHAMBRE PARTICULIERE se d clenche au del du 10 me jour d hospitalisation continue en chambre particuli re sur un ou plusieurs tablissements hors placements particuliers et psychiatrie avec effet retroactif au 1er jour 1 4 2 Consultation chez le m decin e Si le m decin est quip du lecteur de carte Vitale vous navez aucune d marche effectuer les informations sont transmises directement par votre m decin au centre de S curit sociale e Si le m decin n est pas quip du lecteur de carte Vitale il tablit une feuille de soins que vous devez adresser votre centre de S curit sociale Dans les deux cas votre centre de S curit sociale transmet syst me la mutuelle les informations n cessaires pour qu elle effectue le remboursement sous 48 heures 1 4 3 Pharmacie analyses m dicales cabinets de radiologie e HAvec le Tiers payant c est la mutuelle qui r gle votre place dans la limite de votre garantie vos d penses en pharmacie m dicaments remboursables sur prescription m dicale dans les laboratoires d analyses et les cabinets de radiologie conventionn s Si le prix de vos soins d passe le montant pris en charge par la Mutuelle et la S curit sociale vous devrez alors r gler le suppl ment Vos d marches s arr tent l
27. que les formalit s accomplir en cas de r alisation du risque soins m dicaux ou hospitalisations Elle pr cise galement le contenu des clauses dictant des nullit s des d ch ances ou des exclusions Pour plus ou limitations de garantie ainsi que les d lais de prescription d information Elle constitue le mode d emploi de votre contrat retrouvez tous vos contacts en Nous vous recommandons de lire attentivement ce document afin de vous permettre de page 31 b n ficier pleinement des services mis votre disposition Section 1 Mutuelle Ociane qui sommes nous Ociane premi re mutuelle sant du grand Sud Ouest leader de la protection sant des personnes sur 8 d partements est une mutuelle Sant Pr voyance et Retraite soumise aux dispositions du livre l du Code de la Mutualit membre de la F d ration Nationale de la Mutualit Fran aise FNMF Mutuelle but non lucratif Ociane d veloppe ses activit s dans le respect des valeurs mutualistes La qualit de services La solidarit La performance des forfaits innovants une gestion rigoureuse et des prix calcul s au plus juste La comp tence La loyaut et la transparence des informations claires et pr cises pour une relation de confiance Une expertise r gionale reconnue e 1 mutuelle du grand Sud Ouest e Plus de 80 ans d exp rience dans la protection des personnes e Plus de 400 000 adh rents 30 administ
28. termine le montant des prestations acte par acte en fonction des garanties souscrites en prenant pour r f rence la Base de Remboursement de la S curit sociale ou les forfaits Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionn s par une maladie une maternit ou un accident ne peuvent exc der le montant des frais restant la charge de l adh rent apr s les remboursements de toutes natures auxquels il a droit Les garanties de m me nature contract es aupr s de plusieurs organismes assureurs peuvent tre cumul es dans la limite de chaque garantie Dans cette limite le b n ficiaire du contrat peut obtenir l indemnisation en s adressant successivement aux organismes concern s En cas de modification des actes figurant aux nomenclatures des actes professionnels Nomenclature G n rale des Actes Professionnels NGAP Classification Commune des Actes M dicaux CCAM Liste des Produits et Prestations LPP Nomenclature des Actes de Biologie M dicale NABMI Groupes Homog nes de S jours GHS ou en cas de diminution des taux de remboursement de l Assurance Maladie du b n ficiaire entre la date des soins et celle de la demande de remboursement le niveau de notre intervention correspond celui qui tait applicable la date des soins Les bases et limites des remboursements Les prestations mentionn es dans les tableaux de garanties sont dans tous les cas limit es pour chaque acte aux frais r els restant
29. une des causes ordinaires d interruption de la prescription et par la d signation d experts la suite d un sinistre L interruption de la prescription de l action peut en outre r sulter l envoi d une lettre recommand e avec accus de r ception adress e par Ociane Assistance aux b n ficiaires en ce qui concerne l action en paiement de la prime et par les b n ficiaires Ociane Assistance en qui concerne le r glement de l indemnit Par d rogation l article 2254 du code civil Ociane Assistance et les b n ficiaires ne peuvent m me d un commun accord ni modifier la dur e de la prescription ni ajouter aux causes de suspension ou d interruption de celle ci NOTICE D INFORMATION mutuelle Me Sant Pr voyance Solidarit Page 34 1 1 4 R clamation et m diation En cas de d saccord sur l application de la convention les b n ficiaires peuvent contacter le Service Consommateur d Ociane Assistance par courrier au 118 avenue de Paris 79033 NIORT Cedex 9 ou par courriel depuis le site www ima eu Espace Particuliers Si apr s examen de la r clamation le d saccord persiste les b n ficiaires peuvent saisir le m diateur du GEMA Groupement des Entreprises Mutuelles d Assurances 9 rue de Saint Petersbourg 75008 PARIS Son avis s impose a Ociane Assistance mais pas aux b n ficiaires qui conservent la possibilit de saisir le tribunal comp tent 1 1 5 Protection des donn
30. 26 A r ception de votre dossier complet nous vous adressons une nouvelle carte adh rent de Tiers payant actualis e NOTICE D INFORMATION mutuelle M Sant Pr voyance Solidarit Page 13 2 5 L adh sion de vos enfants charge de 18 a 28 ans Si votre enfant poursuit des tudes ou est en apprentissage il peut continuer b n ficier de votre garantie s il a moins de 28 ans Pour inscrire votre enfant sur votre contrat sant vous devez compl ter un bulletin d affiliation individuel sur lequel doit figurer le cachet de votre entreprise et nous l envoyer accompagn des pi ces suivantes ne yo A reception de votre dossier complet nous vous adressons une nouvelle carte adherent de Tiers payant actualisee une copie de l attestation papier carte Vitale sur laquelle figure l enfant certificat de scolarit d apprentissage Les v nements survenant en cours d adh sion changement de situation ou de garanties Il est important de nous signaler toute modification de vos coordonn es pour ne pas retarder nos changes Les modifications comme par exemple le changement d un RIB de nom ou bien encore d adresse prennent effet au plus t t le lendemain de la demande IMPORTANT Lorsque les informations communiqu es ne sont pas sinc res vous vous exposez des sanctions en cas de mauvaise foi nullit de la garantie facultative article L 221 14 du Code de la Mutual
31. 99 5161 6199 5161 6 117104 002 OST 007 OOT 001 001 2 5 11odsue 007 00T 007 00T OOF 007 anof s 022 022 002 002 0ST 007 t selouoH NOLIYS TVL dSUH 9 NESAIN S NESAIN Y NESAIN E NESAIN Z NESAIN T NESAIN 02 9JUES 12 NOI19310d 31 1404N02 3101400023 NOTICE D INFORMATION Page 41 Sant Pr voyance Solidarit NOTICE D INFORMATION Page 42 Renvoi du tableau de garanties o 1 Actes de Chirurgie ADC d Anesth sie ADA d Obst trique d chographie ADE et Actes Techniques M dicaux ATM Y compris la participation forfaitaire pour les actes co teux Hospitalisation l tranger voir conditions g n rales de la garantie Ociane Assistance Pour les niveaux 2 6 le taux de prise en charge indiqu s applique aux actes et soins r alis s par des m decins ayant adh r au contrat d acc s aux soins Ce taux est minor de 20 pour les m decins non adh rents 2 Transports accept s par la S curit sociale et condition qu ils soient li s un acte ou une hospitalisation ayant fait l objet d une prise en charge par la mutuelle 3 Dans le cadre dune hospitalisation d un enfant de moins de 16 ans 4 La prise en charge de la chambre particuli re est limit e 30 jours par an en convalescence r ducation et psychiatrie Ociane prend en charge la chambre particuli re ambu
32. OCIANE SANTE COLLECTIVE Notice d Information Salari R gime frais de sant compl mentaire CONTRAT COLLECTIF A ADHESION OBLIGATOIRE OCIANE F Sant Pr voyance AA Page 2 Sommaire Lexique Section 1 Mutuelle Ociane qui sommes nous Page 2 Page 10 Section 2 Le fonctionnement du contrat 1 Les dispositions g n rales 2 Le processus d adh sion 3 Les v nements survenant en cours d adh sion 4 La cessation des garanties 5 Les cotisations Page 11 Page 11 Page 11 Page 13 Page 14 Page 16 Section 3 La mise en uvre des prestations 1 Les donn es de sant Les garanties du contrat Le libre choix Les modalit s de calcul des prestations Les bases et limites des remboursements Les risques exclus 2 3 4 5 6 La couverture des accidents 7 8 Le contr le m dical des prestations 9 Subrogation prescription forclusion Page 17 Page 17 Page 18 Page 19 Page 19 Page 19 Page 20 Page 20 Page 21 Page 22 Section 4 Quelques informations pratiques 1 Les modalit s de remboursements 2 Le dispositif r glementaire 3 La commission d entraide mutualiste 4 Le traitement des r clamations 5 Vos services internet exclusifs toute votre mutuelle en ligne sur ociane fr 6 Vos contacts Ociane Page 23 Page 23 Page 28 Page 30 Page 30 Page 31 Page 32 Annexe 1 Votre garantie Ociane Assistance 2 Vos garanties et cotisati
33. abac NOTICE D INFORMATION mutuelle M Sant Pr voyance Solidarit Page 6 Implantologie dentaire L implantologie dentaire vise remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles en general sous forme de vis dans de la m choire sur lesquelles on fixe une proth se Inlay Onlay Techniques permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante Dans le cas de caries de volume important la r alisation d un inlay ou d un onlay permet souvent d viter de r aliser une proth se dentaire Diff rents mat riaux peuvent tre utilis s m tal composite ou c ramique Inlay core Appel galement faux moignon Finlay core est le tenon m tallique qui va s ins rer dans la racine et soutenir la couronne dentaire Lit d accompagnant Lors de l hospitalisation d un enfant un proche peut l accompagner Le co t du lit d accompagnant reste sa charge Cependant votre mutuelle rembourse une partie de ces frais journaliers dans la plupart de ses garanties M decin traitant Le m decin g n raliste ou sp cialiste est celui d clar par le patient aupr s de l Assurance Maladie Obligatoire II r alise les soins de premier niveau et assure une pr vention personnalis e l coordonne les soins et oriente si besoin le patient vers d autres professionnels de sant Il tient jour le dossier m dical du patient M decin correspondant Le m d
34. arge par le r gime obligatoire ou la mutuelle Le Tiers payant n est possible que dans le cadre du parcours de soins et sous r serve de conventions et de Faccord du professionnel de sant 1 2 Si vous avez fait l avance des frais En l absence de proc dure de Tiers payant les demandes de remboursement sont trait es de la fa on suivante e soit par prise en compte directe par t l transmission du d compte de S curit sociale pour ceux qui b n ficient du syst me d automatisation des changes d informations avec les r gimes obligatoires syst me d change NOEMIE e soit par transmission a la mutuelle de l original du d compte de S curit sociale re u e et le cas ch ant par transmission de toute pi ce justificative dans le cas de demande de versement de prestations forfaitaires prime d inscription a la naissance frais d accompagnant etc Les prestations sont vers es par virement bancaire ou par ch que Aucune photocopie de pi ce justificative ne peut tre accept e 1 3 Les changes informatis s NOEMIE D s mise en place des changes NO EMIE votre d compte S curit sociale ou quivalent porte la mention NOUS AVONS EGALEMENT TRANSMIS CES INFORMATIONS A VOTRE ORGANISME COMPLEMENT AIRE OCIANE Si cette mention ne figure pas sur votre d compte cela signifie que les changes ne fonctionnent pas comme pr vu Pour tre rembours il convient alors d adresser a la mutuell
35. caments pris en charge 65 par le R gime Obligatoire et prescrits par le m decin traitant ou par le m decin correspondant e 3596 du tarif des frais d analyses et de laboratoire prescrits par le m decin traitant ou par le m decin correspondant participation de l assur pour au moins deux prestations de pr vention consid r es comme prioritaires au regard de certains objectifs de sant publique et figurant sur la liste de prestations fix es par arr t pris apr s avis de la Haute Autorit de Sant et de l Union Nationale des Organismes d Assurance maladie Compl mentaire UNOCAM Ces actes de pr vention figurent sur le tableau des garanties yax Sant Pr voyance Solidarit Page 29 l ne prend pas en charge la majoration de la participation de l assur pr vue aux articles L 162 5 3 du Code de la S curit sociale consultation d un m decin en dehors du parcours de soins et L 161 36 2 du Code de la S curit sociale refus du droit d acces au Dossier Medical Personnel les d passements d honoraires pratiqu s par certains sp cialistes lorsque l assur consulte sans prescription du m decin traitant et ce sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18 de l article L 162 5 du Code de la S curit sociale hauteur au moins du montant du d passement autoris sur les actes cliniques soit au minimum 8 valeur depuis avril 2006 e participation forfa
36. ce nom aux Conditions Particuli res Subrogation Substitution de l assureur dans les droits du b n ficiaire lorsqu il a t indemnis contre le s tiers responsable s du dommage NOTICE D INFORMATION mutuelle Mum Sant Pr voyance Solidarit Page 9 Sur complementaire Une sur compl mentaire sant est un renforcement de garanties facultatif qui vient compl ter un contrat de compl mentaire sant initial Une sur compl mentaire vous permettra de limiter ainsi le reste charge pour certaines d penses on reuses Tarif de responsabilit Cf d finition Base de Remboursement Tarif forfaitaire de responsabilit Mesure cr e par le Minist re de la Sant pour promouvoir la vente des m dicaments g n riques qui s ils sont cart s au profit de m dicaments de marque plus on reux impose au b n ficiaire des soins de r gler la diff rence de prix entre le m dicament de marque et le m dicament g n rique et lui interdit de b n ficier du Tiers payant Ticket mod rateur Diff rence entre la Base de Remboursement de l Assurance Maladie Obligatoire et le montant du remboursement qu elle effectue d duction faite des ventuelles franchises ou participations applicables Cette part des frais m dicaux est laiss e la charge des assur s En fonction de la garantie souscrite votre mutuelle peut prendre en charge tout ou partie de cette somme Tiers payant Dispositif qui dispense le patient de fai
37. chirurgicale NOTICE D INFORMATION EEFT RA Sant Pr voyance Solidarit e les s jours en maison de r ducation sauf pour r ducation fonctionnelle motrice la suite d un accident ou d une intervention chirurgicale 1 2 Garanties 1 2 1 En cas d urgence m dicale votre domicile Orientation m dicale et transport m dicalis votre demande et si votre tat de sant le justifie nos services m dicaux peuvent vous orienter vers des tablissements m dicaux ou param dicaux adapt s en fonction de la situation et de la zone g ographique souhait e Hors urgence m dicale nous organisons sur prescription m dicale votre transport par ambulance ou v hicule sanitaire l ger entre votre domicile et un tablissement de soins de votre choix proche de votre domicile et m dicalement adapt Si votre tat le n cessite nous organisons votre retour au domicile par l un de ces moyens Les frais de transport demeurent votre charge Acheminement de m dicaments Vous avez un besoin urgent de m dicaments prescrits par votre m decin et vous n tes temporairement pas en tat de vous d placer nous allons chercher et livrons votre domicile les m dicaments indispensables votre traitement Vous devez alors faire l avance de leur co t et en demander le remboursement la S curit sociale puis Ociane 1 2 2 En cas d hospitalisation impr vue Si vous m me ou votre conjoint tes hospi
38. d affiliation ou du contrat collectif sauf sil entreprend de se substituer l employeur ou la personne morale souscriptrice pour le paiement des cotisations La mutuelle ou l union a le droit de r silier le contrat collectif dix jours apr s le d lai de trente jours mentionn au premier alin a du pr sent 1 Le contrat collectif non r sili reprend effet a midi le lendemain du jour o sauf d cision diff rente de la mutuelle ou de l union ont t pay es celles ci les cotisations arri r es et celles venues a ch ance pendant la p riode de suspension ainsi que ventuellement les frais de poursuite et de recouvrement NOTICE D INFORMATION mutuelle Meu Sant Pr voyance Solidarit 5 1 1 Le paiement des cotisations des garanties facultatives La cotisation est payable d avance Elle peut tre r gl e en plusieurs fractions mensuelle trimestrielle semestrielle Ce fractionnement ne concerne que le paiement et ne remet pas en cause le caract re annuel de la cotisation La cotisation du salari et de ses ayants droit sera int gralement appel e par la mutuelle au salari y compris la cotisation des ayants droit au module de base titre facultatif Le non paiement des cotisations entra ne la mise en uvre de la proc dure pr vue par l article L 221 8 du Code de la Mutualit qui stipule que IL Lorsque dans le cadre des op rations collectives facultatives l employeur ou la personne m
39. de domicile sera d termin e par Ociane Assistance et organis e dans la limite de 10 heures sur 10 jours ouvr s cons cutifs maximum Avance de fonds Nous pouvons galement faire l avance des frais d obseques concurrence de 2 300 contre reconnaissance de dette par le conjoint survivant dans un d lai de 30 jours NOTICE D INFORMATION mutuelle M Sant Pr voyance Solidarit Page 40 1 2 13 Accompagnement social et assistance psychologique par telephone En cas de grave probl me de sante ou de d c s d un b n ficiaire Nous vous mettons en contact avec un e assistant e social e pour vous aider dans vos d marches Vous pouvez galement obtenir dans cette situation une assistance psychologique aupr s d un sp cialiste du lundi au vendredi de 8 h 20 h jusqu 3 entretiens t l phoniques au terme desquels vous pouvez tre orient e vers un psychologue de votre ville Toute maladie ou accident dont les caract ristiques sont susceptibles de remettre en question les quilibres conomiques organisationnels psychologiques de Fadherent et de son foyer 1 2 14 Vous avez besoin d un renseignement Informations m dicales 24h 24 et 7 7 Nos m decins r pondent toutes vos questions relatives a la sant Les conseils m dicaux donn s ne peuvent en aucun cas tre consid r s comme des consultations m dicales ou un encouragement Pautomedication et ils ne rem
40. doit r sider en France de mani re stable et tre en situation r guli re Selon le choix effectu par l assur la CMU Compl mentaire peut tre g r e soit par la Caisse Primaire d Assurance Maladie soit par un Organisme Compl mentaire de protection sociale inscrit sur la liste nationale agr e par la Mission Nationale de Contr le et d Audit des organismes de S curit sociale Cure thermale S jour dans un centre thermal afin de traiter certaines affections douleurs rhumatismales eczema D lai d attente d lai de carence ou stage P riode suivant l adh sion pendant laquelle Padherent ne peut b n ficier de tout ou partie des garanties souscrites D passement d honoraires Part des honoraires qui se situe au del de la Base de Remboursement de l Assurance Maladie Obligatoire et qui n est jamais rembours e par cette derni re Di t ticien Sp cialiste dipl m en di t tique partie de la m decine et de l hygi ne visant adapter le r gime alimentaire aux besoins particuliers des individus selon leur tat de sant leur mode de vie et leur ge NOTICE D INFORMATION mutuelle Maun Sant Pr voyance Solidarit Page 5 Endodontie Discipline sp cialis e dans le traitement des maladies de la pulpe dentaire int rieur de la dent Enfant handicap Personne b n ficiaire de d Education de l Enfant Handicap AEEH ou de l Allocation aux Adultes Handicap s AAH
41. e l original du d compte S curit sociale e ventuellement la facture des soins et la prise en charge du r gime obligatoire Pour activer les changes NOEMIE vous tes invit contacter la mutuelle en vous munissant de votre attestation papier carte Vitale afin de v rifier les informations vous concernant NOTICE D INFORMATION mutuelle Meu Sant Pr voyance Solidarit Retrouvez le descriptif des garanties souscrites ainsi que les cotisations en ANNEXES de cette notice A 1 4 Les modalit s de remboursement selon les prestations pr vues par votre garantie 1 4 1 Hospitalisation Lorsque vous tes hospitalis e La mutuelle se charge de r gler votre place tous les frais de sant dans la limite de votre garantie Pour cela il vous suffit de pr senter la clinique ou l h pital e votre carte adh rent de Tiers payant e votre carte Vitale L tablissement hospitalier effectue alors lui m me toutes les d marches aupr s de la mutuelle et de la S curit sociale Si par exception vous avez r gl les frais la clinique ou a Th pital pour obtenir les remboursements dans les meilleurs d lais adressez la mutuelle e la facture originale acquitt e le d compte de la S curit sociale Cas particuliers e Le LIT ACCOMPAGNANT vous est rembours sur pr sentation des justificatifs des d penses r gl es aux tablissements de soins
42. e Si le prix de vos 20053 soins d passe le montant pris en charge par la Mutuelle et la S curit sociale vous devrez alors une d pense r gler le suppl ment Vos d marches s arr tent l 100505 e S vous avez fait l avance des frais et que le praticien est quip du lecteur de carte Vitale vous simulation de n avez aucune d marche effectuer les informations sont transmises directement par le remboursement praticien au centre de S curit sociale Si le praticien n est pas quip du lecteur de carte Vitale en optique et en il tablit une feuille de soins que vous devez envoyer avec la prescription du m decin la dentaire depuis volre EEp C S curit sociale qui vous rembourse 755 e S vous b n ficiez du syst me NOEMIE vos d marches s arr tent la ciane ir rubrique Vos Sinon adressez la mutuelle le d compte de la S curit sociale accompagn de l original de la facture remboursements acquitt e nominative et d taill e par acte 1 4 5 Optique e S vous b n ficiez du Tiers Payant c est la mutuelle qui r gle votre place dans la limite de votre garantie vos d penses en optique Verres montures et lentilles rembours es Si le prix de vos soins d passe le montant pris en charge par la Mutuelle et la S curit sociale vous devrez alors r gler le suppl ment Vos d marches s arr tent l e Si vous avez fait l avance des frais vous devez envoyer les feuilles de soins et la p
43. e ou son adoption II n est vers qu une seule prime par enfant Voir d marche page 11 z z Dans le cadre du respect du parcours de soins coordonn s et selon accord du professionnel de sant sous r serve que votre garantie couvre la prestation d crite NOTICE D INFORMATION mutuelle Page 26 ERA Sant Pr voyance Solidarit Prestations assurees Forfait Vaccins non pris en charge Forfait Podologie Forfait Contraception non remboursee par les regimes obligatoires Forfait Sevrage tabagique patchs et autres traitements anti tabac pris en charge par les R gimes Obligatoires Forfait Sevrage tabagique Consultations d acupuncture auriculoth rapie hypnose Forfait Ost opathie amp Chiropraxie Forfait Di t ticien amp Psychologue 1 4 8 Pr vention et m decines douces Ce que vous devez nous adresser La prescription m dicale accompagn e de l original de la facture nominative acquitt e du pharmacien L original de la facture nominative acquittee du praticien dipl m de podologie L original de la facture acquitt e La prescription m dicale accompagn e de l original de la facture nominative acquitt e du pharmacien pour l achat des gommes m cher patchs produits pharmaceutiques L original de la facture nominative acquitt e du praticien L original de la facture nominative acquittee du praticien dipl m d osteopathie DO ou de chiropraxie DC L
44. e participant qui adh re dans les 12 mois qui suivent la date du mariage de la d claration de concubinage ou de la signature d un PACS z Sant Pr voyance Solidarit Pour en savoir plus sur le service de Tiers payant OCIANE rendez vous page 22 Page 12 le nouveau n dont l inscription la mutuelle est demand e dans les 3 mois suivant sa naissance l en est de m me en cas d adoption la date d adh sion tant fix e sur pr sentation de la pi ce officielle Dans les autres cas les ayants droit du membre participant ne b n ficient des avantages de la mutuelle qu apr s avoir accompli un stage fix 3 mois pour l hospitalisation e 6 mois pour les risques en optique et dentaire proth se orthodontie implantologie et parodontologie e 10 mois pour le risque maternit y compris la prime d inscription la naissance Ces stages pourront tre supprim s sur justification de garanties ant rieures au moins quivalentes 2 2 L adh sion du salari Pour adh rer au contrat sant il vous suffit de compl ter un bulletin individuel d affiliation et y joindre la copie de l attestation papier r cente de votre carte Vitale Lorsque votre adh sion est enregistr e vous recevez les jours qui suivent votre carte adh rent de Tiers payant en deux exemplaires les statuts de la mutuelle et le cas ch ant votre carte et le livret Assistance 2 3 L adh sion de votre conjoin
45. ecin correspondant est celui vers lequel le m decin traitant oriente un patient soit pour avis soit pour des examens compl mentaires soit pour un suivi r gulier Le plus souvent le m decin correspondant est un sp cialiste cardiologue dermatologue radiologue etc En consultant le m decin correspondant sur avis du m decin traitant le patient respecte le parcours de soins coordonn s et il est ainsi mieux rembours Nomenclature Les nomenclatures d finissent les actes produits et prestations qui sont pris en charge par l Assurance Maladie Obligatoire et les conditions de leur remboursement Les principales nomenclatures sont les suivantes pour les actes r alis s par les chirurgiens dentistes depuis le 1 juin 2014 il s agit de la Classification Commune des Actes M dicaux CCAM pour les actes r alis s par les sages femmes et auxiliaires m dicaux ainsi que les actes cliniques des m decins consultations visites il s agit de la Nomenclature G n rale des Actes Professionnels NGAP pour les actes techniques m dicaux et param dicaux actes de chirurgie anesthesie il s agit de la Classification Commune des Actes M dicaux CCAM pour les actes de biologie m dicale il s agit de la Nomenclature des Actes de Biologie M dicale NABM pour les biens m dicaux hors m dicaments apparelllage il s agit de la Liste des Produits et Prestations LPP pour les soins hospitaliers il s
46. ervice abonnez vous sur votre Espace Adh rent rubrique Votr m gt V services or ecol pte Loc Votre Espace Adh rent consel bien 1 5 2 Par les relev s de prestations Les relev s de prestations sont mis par p riode de 28 jours Ces d comptes pr sentent toutes les prestations y compris celles directement vers es au professionnel de pour votre compte d pharmacie hospitalisation Les m an remboursements d taillent la part S curit sociale la part mutuelle et comportent de pr cieux renseignements Vox documenta VOS E SERVICES VOS 5 VOS ACTUALIT S 1 5 3 Par t l phone 24h24 et 7 7 Avec le serveur vocal Ociane bleu N Indigo 820 819 818 0 12 ou selon conditions de votre op rateur ou au 05 57 81 56 00 Le dispositif reglementaire 2 1 Le contrat responsable Le dispositif du contrat responsable instaur par la r forme d ao t 2004 est destin inciter les mutuelles orienter le patient vers le parcours de soins Selon les dispositions d coulant de l article L 871 1 du Code de la S curit sociale et de ses textes d application votre contrat remplit les crit res du Contrat Responsable A ce titre Il prend en charge au minimum e 3096 du tarif opposable pour les consultations du m decin traitant et pour les consultations du m decin correspondant e 3096 du tarif des m di
47. es Affaires Sanitaires et Sociales et ou de PARS Agence R gionale de Sant du d partement d exercice ou dans le r pertoire ADELI 1 4 9 Assistance D Retrouvez le Le service Assistance est inclus dans votre contrat obligatoire vous apporte tout un ensemble de descriptif des garanties services d assistance Ne 4 e cas d enfant malade ou d arr t de travail sa nourrice on vous propose une solution adapt e e cette notice e l tranger en cas d accident ou d hospitalisation impr vue on peut prendre en charge vos frais m dicaux NOTICE D INFORMATION Page 27 yax Sant Pr voyance Solidarit o Vous souhaitez tres alert par SMS ou e mail d s qu un nouveau relev de prestation est disponible Abonnez vous gratuitement ce service depuis votre Espace Adh rent d ociane fr NOTICE D INFORMATION Page 28 1 5 Comment suivre vos remboursements Avec Ociane chacun peut suivre ses remboursements de la fa on qui lui convient le mieux 1 5 1 Par internet avec alerte SMS ou e mail Pour vous permettre un suivi de vos remboursements plus simple plus rapide et plus cologique suppression des envois papier Ociane vous fait b n ficier gratuitement de son service d alertes par e mail ou par SMS d s qu un relev de prestations est archive dans votre Espace Adh rent ou chaque nouveau remboursement sur votre compte Si vous ne disposez pas encore de ce s
48. ge sur demande du m decin traitant Appareillage Mat riels m dicaux figurant sur la Liste des Produits et Prestations LPP remboursables par l Assurance Maladie Obligatoire l s agit notamment de mat riels d aides la vie ou n cessaires certains traitements pansements orth ses attelles proth ses externes fauteuils roulants lits m dicaux b quilles Assurance Maladie Obligatoire R gimes obligatoires fran ais couvrant tout ou une partie des d penses li es la maladie la maternit et aux accidents Auriculoth rapie Th rapeutique d riv e de l acupuncture traditionnelle qui consiste traiter diff rentes affections du corps par la piq re de points d termin s du pavillon de l oreille Elle est notamment utilis e en mati re d aide l arr t du tabac Auxiliaires m dicaux Professionnels param dicaux savoir principalement les infirmiers masseurs kin sith rapeutes orthophonistes orthoptistes pedicures podologues Ayants droit Membres de la famille de l adh rent Conjoint concubin PACS enfants charge b n ficiaires des garanties du contrat d sign s en cette qualit sur le bulletin d affiliation voir page 10 Base de Remboursement BR Tarif sur la base duquel intervient le remboursement de la S curit sociale et celui de votre mutuelle Il s agit de Tarif de Convention TC lorsque les actes sont effectu s par un professionnel de sant conventionne a
49. gnement dans les demarches D s lors que votre tat de d pendance est attest m dicalement nous vous apportons notre soutien pour constituer votre dossier de demande d aide au budget la famille ou au logement par exemple nous vous aidons dans votre recherche d tablissement sp cialis susceptible de vous accueillir de fa on temporaire ou permanente De plus si vous le souhaitez nous pouvons organiser la r alisation d un bilan afin d valuer si votre logement est adapt votre situation Si n cessaire nous pouvons organiser l intervention d un sp cialiste pour estimer l impact financier d une adaptation de votre habitat et vous conseillons afin de vous permettre d obtenir des aides au financement des travaux Le co t de cette prestation reste votre charge 1 2 11 En cas de frais m dicaux l tranger Suite un accident ou une maladie caract re impr visible survenu lors d un s jour l tranger nous vous remboursons la partie des frais m dicaux engag s l tranger non prise en charge par la S curit sociale et ou tout autre organisme de pr voyance Le remboursement compl mentaire de ces frais peut s lever jusqu 7 650 TTC par b n ficiaire Ces frais comprennent les honoraires m dicaux les m dicaments prescrits les soins dentaires concurrence de 155 TTC les frais chirurgicaux et les frais d hospitalisation Nous pouvons galement proc der a Favance des frais d
50. hesie ADA NOTICE D INFORMATION mutuelle M Sant Pr voyance Solidarit Page 20 La couverture des accidents 6 1 La declaration des accidents L adh rent doit adresser la mutuelle dans les cinq jours suivant l accident une d claration indiquant e les causes le lieu et les circonstances dans lesquelles l accident s est produit e le nom des t moins les noms et adresses du tiers responsable et de la compagnie d assurances qui garantit la responsabilit de ce tiers e l indication pr cise du Commissariat ou de la Brigade de Gendarmerie qui a proc d aux constatations et effectu l enqu te En cons quence dans les cas d accidents o la mutuelle en vertu d une convention de Tiers payant serait amen e r gler pour le compte de son adh rent tout ou partie des frais ce r glement fait titre d avance constituerait au profit de la mutuelle une cr ance sur ledit adh rent qui sera tenu de la lui rembourser En cas d accident Padherent doit informer la mutuelle de toute instance engag e p nale ou civile et de ses intentions La mutuelle peut tre partie la proc dure si elle le juge n cessaire L adh rent doit galement informer la mutuelle de tout projet de r glement amiable avec l auteur responsable ou son assureur substitu ce r glement ne devenant d cisif et n tant opposable la mutuelle qu autant que cette derni re aura donn son accord 6 2 L intervention
51. hospitalisation concurrence de 7 650 TTC par r glement direct au centre de soins NB pour donner lieu remboursement toute hospitalisation doit sauf cas de force majeure tre d clar e dans les 48 heures Ociane Assistance Le remboursement des sommes engag es s effectue sur pr sentation des pi ces justificatives soumises pr alablement a la S curit sociale et ou toute autre caisse d Assurance maladie ou organisme de pr voyance d duction faite des prestations r gl es par ces caisses et des avances que nous vous avons consenties Dans tous les cas une franchise de 30 TTC est retenue par dossier Exclusions relatives au remboursement des frais m dicaux engag s l tranger e les frais engag s en France m tropolitaine cons cutifs une maladie ou un accident survenu l tranger e les frais engag s dans les d partements d outre mer e les frais occasionn s par les convalescences et les affections en cours de traitement non consolid es et ou n cessitant des soins ult rieurs programm s e les frais occasionn s par les tats de grossesse sauf complications imprevisibles e les frais d accouchement et leurs suites concernant les nouveau n s e les frais de proth se d apparelllage de lunettes et de verres de contact 1 2 12 En cas de d c s Aide domicile Cette garantie s exerce en cas de d c s de l un des b n ficiaires La dur e de mise disposition d une ai
52. iation de Pr voyance aupr s de la Mutuelle Ociane soumise aux dispositions du Livre l du Code de la Mutualit mutuelle M Cle Sant Pr voyance Solidarit mutuelle
53. ie Ociane Assistance IMA ASSURANCES SA au capital de 7 000 000 entreprise r gie par le Code des Assurances Si ge social 118 avenue de Paris CS 40000 79000 Niort RCS Niort 481 511 632 Nullit de la garantie Mesure vis e par la loi article L 221 14 du Code de la Mutualit pour sanctionner Padherent ayant fait une fausse d claration intentionnelle du risque l adh sion au contrat dans l intention de nous tromper La garantie accord e est nulle Orthodontie Discipline m dicale pratiqu e par les m decins stomatologues ou les chirurgiens dentistes Elle vise corriger ou pr venir les d formations et les malocclusions des arcades dentaires ainsi que les malpositions dentaires les dents qui se chevauchent qui sortent mal qui sont mal plac es ou trop espacees gr ce a des appareils dentaires Ost opathe Professionnel dipl m en ost opathie approche th rapeutique qui repose sur des manipulations manuelles des os des muscles des visc res ou du cr ne Parcours de soins coordonn s Circuit que les patients doivent respecter pour b n ficier d un suivi m dical coordonn personnalis et tre rembours s normalement l concerne tous les b n ficiaires de l Assurance Maladie Obligatoire g s de plus de 16 ans La d signation d un m decin traitant fait partie int grante du parcours de soins coordonn s voir page 28 Parodontie La parodontie est la partie de la denti
54. ire sant suite la r siliation de votre contrat permettant lors de l adh sion votre mutuelle d viter les d lais d attente d lai de carence stage Chiropracteur Professionnel qui pratique la chiropraxie m thode th rapeutique visant soigner diff rentes affections par manipulation des vert bres Conioints Les personnes mari es unies par un pacte civil de solidarit PACS __ vivant sous le m me toit de telle sorte qu elles puissent tre commun ment regard es comme formant un couple Contrat collectif adh sion obligatoire Contrat conclu entre une personne morale notamment une entreprise et un assureur au profit de l ensemble de ses salari s en vue de leur faire b n ficier d une protection compl mentaire sant s imposant eux sauf d rogations sp cifiques Contrat responsable La loi qualifie une compl mentaire sant de responsable lorsqu elle encourage au respect du parcours de soins coordonn s le parcours de soins coordonn s repose sur le choix d un m decin traitant que l assur social d signe aupr s de sa Caisse d Assurance Maladie Obligatoire voir page 27 Couverture Maladie Universelle Compl mentaire CMU C Protection compl mentaire gratuite accord e sous conditions de ressources pendant un an La demande de CMU Compl mentaire doit tre faite aupr s de la Caisse Primaire d Assurance Maladie qui d cide de son attribution Pour pouvoir y pr tendre le demandeur
55. istance Page 33 1 1 Comment s exercent nos garanties Nous intervenons 24h 24 la suite d appels manant des b n ficiaires domicili s en France M tropolitaine au num ro Azur 810 465 465 Prix appel local ou selon conditions de votre op rateur OU au 05 49 34 82 89 et d s lors que votre demande entre dans le champ d application des garanties Les garanties trouvent s appliquer au cours des multiples difficult s que vous pouvez rencontrer dans votre vie quotidienne Elles nont pas pour autant vocation remplacer la solidarit naturelle de la structure familiale ni ne doivent aucunement se substituer aux interventions des services publics ni aux prestations dues par les organismes sociaux et votre employeur L application de ces garanties est appr ci e par Ociane Assistance pour ce qui concerne leur dur e et le montant de leur prise en charge en fonction de la nature et de la gravit de l v nement ainsi que de la g ne et du pr judice qui vous sont occasionn s ainsi qu votre entourage Les garanties d assistance sont mises en uvre par Ociane Assistance ou en accord pr alable avec elle Nous ne participerons pas apr s coup aux d penses que vous auriez engag es de votre propre initiative Les garanties d assistance cessent de plein droit en cas de r siliation de votre contrat souscrit aupr s la Mutuelle OCIANE pour tout v nement survenu ult rieurement 1 1 1 Pi ces justificatives Nou
56. it 3 1 Le changement de coordonn es d m nagement ou changement de num ro de t l phone Il vous suffit de communiquer vos nouvelles coordonn es la mutuelle en contactant un Conseiller au 0 820 220 320 0 09 TTC MN ou selon conditions de votre op rateur OU au 05 56 01 57 57 e en effectuant directement les modifications dans votre Espace Adh rent sur ociane fr 3 2 Le changement de coordonn es bancaires du compte sur lequel VOUS recevez vos remboursements Envoyez nous le relev d identit bancaire fourni par votre banque Il nous permettra d effectuer les remboursements sur votre nouveau compte 3 3 Le changement de coordonn es bancaires du compte sur lequel vous tes pr lev de tout ou partie de la cotisation Nouveau service de pr l vement europ en SEPA en 2014 Si vous r glez tout ou partie de votre cotisation et que vous souhaitez le faire depuis ce nouveau compte envoyez nous le relev d identit bancaire RIB RIP ou RICE sur lequel figurent les codes IBAN et BIC fournis par votre banque Vous devez galement nous transmettre le formulaire de mandat SEPA qui remplace d sormais l autorisation de pr l vement disponible sur votre Espace Adh rent sur ociane fr ou sur simple demande NOTICE D INFORMATION mutuelle MI Sant Pr voyance Solidarit o Retrouvez le descriptif des garanties souscrites ainsi que les cotisations en ANNEXES de cette notice Page 14 3 4
57. itaire de 1 Valeur depuis le 1er janvier 2005 et la franchise annuelle mentionn e au paragraphe Ill de Particle L 322 2 du Code de la S curit sociale dite franchises m dicales 2 2 Le parcours de soins La r forme de l Assurance maladie Loi n 2004 810 du 13 ao t 2004 et ses textes d application a instaur le principe d un parcours de soins dont le non respect par le patient entra ne des p nalit s La r forme a pour ambition de faire voluer le syst me autour d une volont partag e soigner mieux en d pensant moins l objectif final tant de r sorber le d ficit de la S curit sociale Un des axes majeurs de cette r forme est la mise en place d un parcours de soins coordonn s via le m decin traitant version moderne du m decin de famille L option de coordination renforc e Les contrats sont conformes la l gislation en vigueur pour les praticiens exer ant une sp cialit chirurgicale obstetricale ou d anesthesie et ayant choisi l option de coordination renforc e Le respect du parcours de soins Tout patient de 16 ans et plus doit consulter d abord son m decin traitant qu il a librement choisi et d clar comme tel sa caisse de S curit sociale Votre m decin traitant a un r le central et vous oriente si n cessaire vers un m decin correspondant pour un avis ponctuel ou pour un suivi r gulier Pour autant qu un m decin traitant ait t pr alablement d
58. its par l entreprise et le cas ch ant par l adh rent s il a opt pour la souscription d une garantie sur complementaire facultative Les montants des forfaits annuels ainsi que les plafonds annuels se renouvellent au 1 janvier de chaque ann e Les montants des forfaits semestriels se renouvellent au 1 janvier et au 1 juillet de chaque ann e Les plafonds et forfaits annuels ou biennaux non consomm s ne se reportent pas d une p riode sur l autre Les prestations sont dans tous les cas limit es pour chaque acte aux frais r els restant la charge du b n ficiaire apr s intervention de la S curit sociale et le cas ch ant d un autre organisme compl mentaire NOTICE D INFORMATION mutuelle M Sant Pr voyance Solidarit El Le libre choix Page 19 La mutuelle garantit le libre choix e du chirurgien du praticien de TPomnipraticien du sp cialiste parmi ceux inscrits au tableau de l Ordre des m decins e du pharmacien de l opticien du laboratoire et de tout autre professionnel de sant agr par la S curit sociale e de l tablissement de soins public ou priv parmi ceux agr s par la S curit sociale Les modalit s de calcul des prestations Les remboursements sont calcul s partir des informations figurant sur le d compte du R gime Obligatoire d Assurance maladie ou de tout autre document justificatif des d penses de sant La mutuelle d
59. latoire sans nuit e dans le cadre dune hospitalisation incluant obligatoirement un acte de chirurgie ADC ou un acte technique m dical ATM et un acte d anesthesie ADA 5 Y compris la participation forfaitaire pour les actes co teux Hors parcours de soins coordonn s la prise en charge est limit e 100 de la base de remboursement hors majoration du ticket mod rateur appliqu e par la S curit sociale Pour les niveaux 3 6 le taux de prise en charge indiqu s applique aux actes et soins r alis s par des m decins ayant adh r au contrat d acc s aux soins Ce taux est minore de 20 pour les m decins non adh rents 6 Hors transport et h bergement 2 M dicaments SMR Service M dical Rendu important remboursement 65 par l Assurance maladie M dicaments SMR mod r remboursement 30 par l Assurance maladie M dicaments SMR faible remboursement 15 par l Assurance maladie 8 Forfait vers en plus du remboursement de la S curit sociale pour une paire de lunettes monture 2 verres dans la limite des montants suivants Lunettes adulte Monture Verre simple par verre Verre complexe par verre Verre tr s complexe par verre Lunettes enfant 18 ans Monture Verre simple par verre Verre complexe par verre Dans la limite d une paire de lunettes tous les 2 ans sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l quipement justifi par une voluti
60. loi Evin 1 8 Le choix de la garantie L employeur ou la personne morale souscrit un niveau de garantie pour l ensemble des salari s d un m me tablissement dans le cadre du contrat collectif obligatoire Chaque adh rent peut ensuite opter titre facultatif dans un d lai de 3 mois maximum suivant son affiliation au contrat collectif obligatoire souscrit par l employeur pour un niveau de garanties sur compl mentaires qu il sp cifie sur le bulletin individuel d affiliation A d faut la garantie sur compl mentaire ne prendra effet qu compter du 1 janvier N 2 12 mois minimum dans la garantie avant de pouvoir la modifier avec effet au 1 janvier suivant et avec un pr avis de 2 mois Les niveaux de sur compl mentaires sont indiqu s sur le tableau de garanties en Annexe Les ayants droit de l adh rent peuvent b n ficier titre facultatif du contrat en souscrivant un niveau de garanties identique celui de Padherent La perte de la qualit d adherent entra ne obligatoirement et automatiquement la perte de la qualit d ayant droit de Padherent Le processus d adh sion 2 1 Quand d bute votre adh sion L adhesion est acquise effet imm diat pour e tout salari compter de la date laquelle il remplit les conditions pour acc der au contrat ainsi que les membres de sa famille adh rant simultan ment par son interm diaire titre de membre b n ficiaire e le conjoint du membr
61. mobilisation au domicile Hospitalisation imprevue Toute hospitalisation est consid r e comme impr vue d s lors que la survenance n tait pas connue du b n ficiaire 7 jours avant le d clenchement Hospitalisation pr vue Toute hospitalisation est consid r e comme pr vue d s lors que la survenance tait connue du b n ficiaire 7 jours avant le d clenchement Maladie Alt ration soudaine impr visible et aigu non chronique de la sant cons cutive ou non une situation pr existante n ayant pas pour origine un accident corporel constat e par une autorit m dicale comp tente et qui emp che la continuation normale de la vie quotidienne NOTICE D INFORMATION mutuelle Ma Sant Pr voyance Solidarit 300 3052 3 002 3 051 3 001 tay uoRdope aouessieu wnd esnpu 2snjau sni ul sni ul sni ul asnu UB SISSV 12 e S3MIY1N3 314402 54011 15394 ue 3 0002 UE 3 0097 3 002 F ue 3 008 ue 3 056 aNid3d 5049 s su d p inod 8 ue 3 002 ue 3 OST ue 3 001 ue 3 05 ue 3 0 n uo7 se 11125210 anbi8ojoyofisd iang ue 3 00ST ue 3 0001 ue 3 009 ue 3 00t ue 3 002 ajenos tin s ey sed sud nbnseid l inilu sayy 2 2e 3 0ST 212e 3 0ST 212e 3 0ST 2122 3 0ST 2122 3 0ST lel os lin 1ed s stid
62. nt psychique des personnes Psychomotricien Auxiliaire medical sp cialiste en psychomotricit discipline qui consid re les fonctions motrices sous l angle de leurs relations avec le psychisme notamment employ e pour pr venir ou traiter les troubles psychomoteurs ou les handicaps R gime Obligatoire RO R gime d Assurance maladie auquel l assur est affili par son activit professionnelle CPAM r gime g n ral des salari s RSI r gime social des ind pendants M S A GAMEX r gime agricole R gime tudiant Mutualit Fonction Publique R pertoire ADELI Automatisation Des Listes Le r pertoire ADELI recense tous les professionnels de sant actifs ayant une autorisation d exercice legal de leur profession qui ont quel que soit leur mode d exercice l obligation de faire enregistrer leur dipl me la pr fecture du lieu de leur r sidence professionnelle Reste charge Part de la d pense du patient qui n est prise en charge ni par l Assurance Maladie Obligatoire ni par la compl mentaire sant Soins dentaires Ensemble des actes du chirurgien dentiste qui contribue la pr vention et aux premiers soins apporter en cas de probl me dentaire il s agit des consultations des soins conservateurs tels que le detartrage ou le traitement d une carie mais aussi des soins chirurgicaux essentiels Souscripteur L employeur ou la personne morale signataire du pr sent contrat et d fini sous
63. nts d pendants Cette garantie s exerce de la m me fa on que la prise en charge de vos enfants sous r serve que vos ascendants vivent sous votre toit NB la prise en charge de vos enfants et ou ascendants s exerce galement et dans les m mes conditions en cas de s jour en maternit sup rieur 8 jours NOTICE D INFORMATION mutuelle M Page 35 Sant Pr voyance Solidarit Si vous m me ou votre conjoint tes hospitalise e la suite d un accident ou d une maladie soudaine pour une dur e sup rieure 48 heures soit 3 nuits minimum nous vous faisons b n ficier des garanties suivantes Aide domicile Lorsque votre tat de sant et ou votre situation de famille le justifie nous vous faisons b n ficier des services d une aide domicile pour faciliter le retour la normale de la vie de votre foyer Ociane Assistance prend en charge le co t de cette garantie raison de 2 heures par jour dans la limite de 12 heures r parties sur une p riode maximale de 15 jours selon la situation e soit au cours des deux premi res semaines d hospitalisation en aidant votre famille faire face aux obligations domestiques qui vous incombent habituellement e soit au cours des deux semaines qui suivent votre retour au domicile en vous soulageant des t ches m nag res que votre convalescence ne vous permet pas d assumer L aide domicile pourra ainsi assurer les jours ouvr s tout ou partie
64. on de la vue 1 paire de lunettes par an Verre simple simple foyer dont la sph re est comprise entre 6 00 et 6 00 dioptries et dont le cylindre est inf rieur ou gal 4 00 dioptries Verre complexe verre simple foyer dont la sph re est hors zone de 6 00 6 00 dioptries ou dont le cylindre est sup rieur 4 00 dioptries et verre multifocal ou progressif Verre tr s complexe verre multifocal ou progressif sph ro cylindrique pour adulte dont la sph re est hors zone de 8 00 8 0 dioptries ou verre multifocal ou progressif sph rique dont la sph re est hors zone de 4 00 4 00 dioptries 9 Chirurgie au laser ou lentille intra oculaire 10 Sont consid r es comme tant les dents du sourire 8 dents par m choire les 2 incisives centrales les 2 incisives lat rales les 2 canines et les 2 pr molaires Forfait vers en plus du remboursement de la S curit sociale dans la limite de est muz Mens eus ins ment 3 couronnes 4 couronnes 4 couronnes 5 couronnes 5 couronnes par an par an par an par an paran Une fois le plafond atteint prise en charge des couronnes rembours es par la S curit sociale dans la limite de 125 BR 11 Entretien r paration proth ses auditives 100 de la base de remboursement de la S curit sociale 12 Substituts nicotiniques patchs gommes macher ou produits pharmaceutiques remboursables par la S curit sociale 13 Soins che
65. ons compl mentaire sant NOTICE D INFORMATION mutuelle M Sant Pr voyance Solidarit Page 33 Page 33 Page 41 Lexique Ce lexique est destine a mieux comprendre votre conirat Accident Toute atteinte l int grit corporelle de Passure non intentionnelle de sa part et provenant de l action soudaine d une cause ext rieure Acupuncture Branche de la m decine chinoise traditionnelle consistant piquer avec des aiguilles des points pr cis de la surface du corps d un patient pour soigner diff rentes maladies diminuer la douleur ou notamment aider l arr t du tabac Adh rent ou membre participant Salari ou ancien salari de l entreprise ou membre de la personne morale souscriptrice qui b n ficie des prestations du contrat collectif et en ouvre le droit le cas ch ant ses ayants droit Affection Longue Dur e ALD Maladie reconnue par l Assurance Maladie Obligatoire comme n cessitant un suivi et des soins prolong s Les d penses li es aux soins et traitements n cessaires cette maladie ouvrent droit dans certaines conditions une prise en charge 100 de la Base de Remboursement par l Assurance Maladie Obligatoire Le protocole de soins tabli par le m decin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de PALD C est le M decin Conseil de la Caisse d Assurance Maladie Obligatoire qui accorde les droits cette prise en char
66. ontactez nous au 02 35 03 68 68 L ouverture des droits Pour b n ficier de ce service la mutuelle d livre ses adh rents une carte permettant louverture des droits prestations Votre carte adh rent de Tiers payant est le t moin de votre adh sion Elle comporte votre nom et pr nom ainsi que le num ro d adherent Elle est valable pour l ensemble des personnes prot g es ayants droit dans le cadre du respect du parcours de soins coordonn s Elle est remise au membre participant en deux exemplaires au moment de l adh sion par la mutuelle gestionnaire puis est renouvel e chaque d but d ann e L adherent ne peut en faire usage que s il est jour de ses cotisations dans le cas d une utilisation non conforme il s engage acquitter aupr s de la mutuelle la dette dont il serait alors redevable En cas de radiation en cours d ann e l adh rent est tenu de restituer la mutuelle sous 48 heures les documents qui lui ont t d livr s Sant Pr voyance Solidarit Pour en savoir plus sur les changes informatis s avec Assurance Maladie Obligatoire rendez vous page 17 Page 24 Pour utiliser le Tiers payant Pour profiter de ce service le b n ficiaire des soins pr sente au professionnel de sant sa carte adh rent de Tiers payant en m me temps que sa carte Vitale ou l attestation papier carte Vitale Vous ne r glez au professionnel de sant que la part non prise en ch
67. orale n assure pas le pr compte des cotisations le membre participant qui ne paie pas sa cotisation dans les dix jours de son ch ance peut tre exclu du groupe L exclusion ne peut intervenir que dans d lai de quarante jours compter de la notification de la mise en demeure Cette lettre ne peut tre envoy e que dix jours au plus t t apr s la date laquelle les sommes doivent tre pay es Lors de la mise en demeure le membre participant est inform qu l expiration du d lai pr vu a l alin a pr c dent le d faut de paiement de la cotisation est susceptible d entra ner son exclusion des garanties d finies au bulletin d affiliation ou au contrat collectif L exclusion ne peut faire obstacle le cas ch ant au versement des prestations acquises en contrepartie des cotisations vers es ant rieurement par le d biteur de cotisations 5 2 La r vision des cotisations Les cotisations sont r visables chaque ann e au 1 janvier La r vision des cotisations peut avoir pour motif un changement de r gime obligatoire une modification du niveau de garanties des modifications dans les nombres de personnes couvertes une modification de l ge un changement d adresse du souscripteur employeur un accroissement de la consommation m dicale fr quence co t des prestations et ou une d gradation des r sultats techniques du contrat ou du groupe de contrats homog nes auquel appartient le contrat
68. original de la facture nominative acquittee du praticien dipl m de psychologie ou de di t tique Forfait Sant et d veloppement de l enfant de moins de 16 ans Consultation Ergoth rapeute Consultation Psychomotricien Hom opathie Vaccins prescrits Bilans allergiques tests cutan s D pistage des troubles de l apprentissage et du comportement Vue audition dyslexie dyscalculie troubles alimentaires ou relationnels D pistage des troubles du d veloppement chez les enfants de moins de 3 ans d pistage visuel et auditif L original de la facture nominative acquittee du praticien dipl m d ergotherapie L original de la facture nominative acquittee du praticien dipl m de psychomotricit La prescription m dicale accompagn e de l original de la facture nominative acquitt e du pharmacien La prescription m dicale accompagn e de l original de la facture nominative acquitt e du pharmacien Un justificatif nominatif sign par le m decin attestant de la r alisation d un acte de d pistage Un justificatif nominatif sign par le m decin attestant de la r alisation d un acte de d pistage Un justificatif nominatif sign par le m decin attestant de la r alisation d un acte de d pistage Toute demande de remboursement des consultations Pr vention et M decines douces est conditionn e l enregistrement du praticien aupr s de la DDASS Direction D partementale d
69. otre contrat Les secours ainsi attribu s destin s aux adh rents en difficult sont pr lev s sur les fonds disponibles dans une limite fix e chaque ann e par l assembl e g n rale et attribu s sur d cision de la commission d entraide mutualiste mise en place par le conseil d administration Les demandes de secours exceptionnels sont tablies partir d un imprim pr vu cet effet qui doit comporter l ensemble des renseignements permettant de statuer sur leur recevabilit et notamment les justificatifs suivants e justificatifs des ressources du demandeur avis d imposition ou de non imposition copie de la d claration de revenus e nature des frais engag s ou de l aide demand e e aides d j obtenues aupr s d autres organismes ou r gimes Cet imprim est disposition dans les agences de votre mutuelle et peut tre obtenu en appelant le Centre d appels au 0 820 220 320 0 09 TTC MN ou selon conditions de votre op rateur O 05 56 01 57 57 Une fois rempli il doit tre adress au m diateur social de votre mutuelle qui peut tre contact pour toute pr cision au 05 59 44 75 35 Le traitement des r clamations Information du client sur les modalit s d examen des r clamations conform ment la Recommandation de l Autorit de Contr le Prudentiel et de R solution du 15 d cembre 2011 Constitue une r clamation tout contact crit ou oral par lequel un adh rent exprime une fo
70. placent pas le m decin traitant En cas d urgence m dicale le premier r flexe doit tre d appeler les services m dicaux d urgence Informations juridiques vie pratique et sp cial famille du lundi au vendredi de8h 19h Un service d informations sur la transmission des biens le droit de la famille la justice le droit de la consommation la copropri t le logement la retraite la fiscalit et toutes les formalit s administratives LEXIQUE PROPRE AUX GARANTIES D ASSISTANCE Assureur IMA ASSURANCES SA au capital de 7 000 000 entreprise r gie par le Code des assurances dont le si ge social est situ 118 avenue de Paris CS 40 000 79033 Niort Cedex 9 immatricul e au Registre du Commerce et des Soci t s de Niort sous le num ro 481 511 632 soumise au contr le de PACP situ e 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 09 Accident Tout v nement soudain impr vu et ext rieur la victime et constituant la cause des dommages Adh rent Souscripteur aupr s de la Mutuelle OCIANE d un contrat donnant droit aux garanties d assistance domicile B n ficiaires des garanties d assistance L adherent mais galement son conjoint de droit ou de fait ainsi que leurs enfants fiscalement leur charge et vivant sous leur toit Domicile Lieu habituel de r sidence principale ou secondaire du b n ficiaire et de ses ayants droit situ en France m tropolitaine v nement La date d hospitalisation ou d im
71. pulaire meute gr ve saisie ou contrainte par la force publique interdiction officielle piraterie explosion d engins effets nucl aires ou radioactifs emp chemenis climatiques 1 1 9 D lai de demande d assistance Sauf cas fortuit ou cas de force majeure toute demande d assistance pour tre recevable doit tre exerc e au plus tard dans les 7 jours qui suivent e une immobilisation au domicile e la sortie d une hospitalisation e un d c s Pass ce d lai un d compte sera effectu sur les plafonds accord s et les garanties seront mises en place au prorata des jours restants Ce d compte s effectue partir du premier jour de l v nement sortie d hospitalisation immobilisation ou d c s Exclusions e les cons quences de maladies ou d accidents caus s intentionnellement ou qui r sultent d un suicide d une tentative de suicide ou d une mutilation volontaire e les bilans de sant check up examens m dicaux faisant partie d un d pistage titre pr ventif les traitements ou analyses r guliers et d une mani re g n rale toute intervention ayant un caract re r p titif et r gulier e les cures de rajeunissement d amaigrissement les traitements a but esth tique e les s jours en maison de repos de convalescence centre de g riatrie hospice centre de cures m dicales dont le but n est pas le traitement actif et curatif d une affection pathologique m dicale ou
72. questions relatives au bien tre du nouveau n Il est votre disposition autant de fois que vous le souhaitez dans les 30 jours qui pr c dent et qui suivent la naissance l est con u pour couter orienter et informer les parents En aucun cas il ne peut remplacer le m decin traitant En cas d urgence m dicale le premier r flexe doit tre d appeler les services m dicaux d urgence SAMU 15 Ce service conseille les b n ficiaires dans des domaines tels que l alimentation allaitement maternel allaitement artificiel le sommeil l hygi ne l environnement les notions simples de pr vention vaccination visites m dicales obligatoires accidents domestiques les notions sociales informations relatives la protection maternelle et infantile les allocations familiales Ce service est disponible par t l phone du lundi au samedi de 10 h 18h 1 2 7 Vous tes tudiant et immobilis la suite d un accident Aide la poursuite des tudes Vous tes g e de 18 28 ans suivez des tudes sup rieures et tes hospitalis e ou immobilis e votre domicile pour une dur e sup rieure 15 jours la suite d un accident corporel nous organisons et prenons en charge le portage de la copie de vos cours et les frais y aff rents photocopies concurrence de 250 e 1 2 8 Vous avez entre 18 et 28 ans et tes la recherche d un emploi Participation aux frais de d placement Vous
73. r ociane fr e Suivre vos derniers remboursements et vous abonner aux services d alertes par mail Alerte Remboursement ou Alerte Relev de prestations e D poser vos pi ces justificatives pour vos remboursements ou pour g rer votre contrat factures attestations e Visualiser tous les documents chang s avec la mutuelle au cours des 24 derniers mois e Visualiser votre compte cotisations e Visualiser le d tail de vos garanties sant e Simuler un remboursement en optique et dentaire e Consulter la liste des services de Tiers payant par d partement e Signaler tout changement de situation coordonn es ajout de b n ficiaires D couvrir les avantages adh rent Ociane comme par exemple les tarifs privil gi s aupr s de nos partenaires L application pour iPhone et Android Appli Sant offre galement la plupart de ces services et les adh rents disposent tout moment de leur carte adh rent de Tiers payant yar MUTUELLE SANT 1 mois GRATUIT usqulau 30 juin 2014 100 s TMUCATEU ENCE OCIANE Actualit s m amp CONSEILS Un identifiant et votre mot de passe pour acceder facilement a votre Espace Adherent a distance Retrouvez les sur le courrier d accompagnement de votre carte de Tiers payant ou si vous n avez pas encore ces codes demandez les depuis la page de connexion l Espace Adh rent sur ociane fr ou sur Appli Sant
74. rateurs et 394 collaborateurs 73 d l gu s repr sentant les adh rents e Plus de 200 millions d euros de cotisations par an 5600 contrats entreprises 45 agences en 2014 et une quipe de conseillers l coute 6 jours sur 7 Girls Ociane obtient la certification ISO 9001 Qualit La reconnaissance de la qualit de service Ociane Ociane s est engag e depuis de nombreuses ann es dans une d marche qualit tourn e vers l adh rent et sa satisfaction L obtention de la certification ISO 9001 accord e par l AFAQ depuis le 23 juillet 2013 atteste de l efficacit des proc dures mises en uvre par Ociane Elle confirme son aptitude fournir un service de qualit au quotidien et sa volont d am liorer celui ci de fa on permanente Ociane devient ainsi un des premiers acteurs du march de la compl mentaire sant obtenir un label qualit aussi exigeant pour l ensemble de ses activit s La certification ISO 9001 2008 sp cifie les exigences relatives au syst me de management de la qualit Autorit de contr le La Mutuelle est soumise au contr le de l Autorit de Contr le Prudentiel et de R solution ACPR situ e 61 rue Taitbout 75436 PARIS cedex 09 NOTICE D INFORMATION mutuelle Page 10 Me Sant Pr voyance Solidarit Section 2 Le fonctionnement du contrat o Pour savoir comment inscrire un membre de votre famille sur votre contrat rendez vous page Til Retro
75. re l avance de tout ou partie de ses frais de sant dans les conditions et limites des garanties souscrites La S curit sociale et votre mutuelle r glent directement les professionnels de sant qui le pratiquent et avec lesquels des conventions ont t pass es Verres simples optique Verres simple foyer dont la sph re est comprise entre 6 00 et 6 00 ou dont le cylindre est inf rieur ou gal 4 00 Verres complexes optique Verres simple foyer dont la sph re est sup rieure 6 00 ou 6 00 ou dont le cylindre est sup rieur 4 00 Verres multifocaux ou progressifs Mat riel pour amblyopie loupe visuelle syst me ophtalmologique d occlusion a la lumi re Vous L adherent NOTICE D INFORMATION mutuelle Mum Sant Pr voyance Solidarit Votre entreprise a d cid la mise en place d un contrat adh sion obligatoire dans le but de faire b n ficier son personnel et ventuellement la famille de celui ci d une garantie frais de sant et d assistance Cette garantie s exerce conform ment aux dispositions des statuts de la Mutuelle Ociane qui vous ont t communiqu s et sont votre disposition Ces statuts d finissent les r gles de participation des membres au fonctionnement de la mutuelle En application de l article L 221 6 du code de la Mutualit la pr sente notice d information d finit les garanties pr vues par le contrat et leurs modalit s d entr e en vigueur ainsi
76. rescription du m decin la S curit sociale qui vous rembourse S vous b n ficiez du syst me NOEMIE vos d marches s arr tent la La mutuelle vous demande ventuellement la facture de l opticien si votre garantie pr voit un remboursement compl mentaire Sinon adressez la mutuelle le d compte de la S curit sociale accompagn de l original de la facture acquitt e nominative et d taill e par acte 1 4 6 Protection Gros p pin Prestations assurees Ce que vous devez nous adresser Protheses externes prises Le d compte de la S curit sociale accompagn de Foriginal de en charge par la S curit la facture nominative acquitt e du praticien sociale Capillaire oculaire mammaire Actes de chirurgie Le d compte de la S curit sociale accompagn de l original de plastique r paratrice pris la facture nominative acquitt e du praticien en charge par la S curit sociale Suivi psychologique en Le d compte de la S curit sociale accompagn de l original de cas d affection de longue la facture nominative acquitt e du praticien dur e Un document attestant que le suivi est effectu dans le cas d une affection longue dur e 1 4 7 Prime d inscription naissance ou adoption Cette prime est vers e l adh rent dans la limite de sa garantie sous r serve que l enfant n ou adopt soit d sign comme b n ficiaire au titre du contrat dans les 3 mois suivant sa naissanc
77. rite La carte de Tiers payant vous permet de ne pas faire l avance de vos frais de sant aupr s de la plupart des professionnels de sant dans la France enti re h pitaux et cliniques pharmacies laboratoires d analyses cabinets de radiologie opticiens infirmiers kinesitherapeutes orthophonistes orthoptistes ambulances Partout en France H H pitauxet cliniques Pharmacies Laboratoires d analyses Cabinets de radiologie Opticiens Infirmiers kin s ofthophonistes rthoptistes ro Amb lances Konyentionne as ov utilisiittes nm compl tes d changes d donn es Sant Pr voyance Solidarit CARTE ADHERENT DE TIERS PAYANT et galement dans tous les centres mutualistes cabinets dentaires centres optiques et audioproth sistes des d partements 08 16 17 19 24 33 40 47 64 65 69 79 86 et 87 ainsi que chez tous les chirurgiens dentistes du 65 Le Tiers payant optique avec les opticiens du r seau Carr s Bleus courant 2015 Faites confiance l un de nos 7 000 opticiens partenaires Carr s Bleus Aupr s de ces professionnels vous cumulez les avantages e tarifs n goci s sur une large gamme de montures et de verres e qualit contr l e des quipements propos s e garantie Casse offerte e pas d avance de frais gr ce au Tiers payant Pour plus d informations et pour trouver l un de nos partenaires Carr s Bleus c
78. rme dinsatisfaction envers Ociane qu elle soit mineure majeure ou critique Modalit s de traitement des r clamations En de m contentement de votre part l occasion de la distribution de la gestion du pr sent contrat ou du r glement d une prestation et quel que soit le canal choisi pour exprimer ce m contentement Agences Centre d appels e mail courrier nos r f rents r clamations analysent votre demande et prennent contact avec le service concern pour S informer du dossier faire r aliser les traitements n cessaires NOTICE D INFORMATION mutuelle M Page 30 Sant Pr voyance Solidarit Ociane s engage a vous tenir inform du d roulement du traitement de votre r clamation en prenant contact avec vous dans les meilleurs d lais d s r ception de votre r clamation et traiter votre demande le plus rapidement possible Traiter de fa on efficace les r clamations de nos adh rents est un enjeu majeur pour nous permettre d ameliorer la perception de la qualit de service que nous vous apportons et contribuer ainsi fortement votre satisfaction et votre fid lit 5 Vos services nternet exclusifs toute votre mutuelle en ligne sur ociane fr Les adh rents ont acc s un espace priv l Espace Adh rent mis leur disposition Ce service exclusif leur permet d effectuer de multiples op rations sur leur contrat Les services offerts par votre Espace Adh rent su
79. rogation prescription forclusion Page 22 9 1 La subrogation La mutuelle est subrogee de plein droit a Padherent victime d un accident dans son action contre le tiers responsable que la responsabilit du tiers soit enti re ou qu elle soit partag e Cette subrogation s exerce dans la limite des d penses que la mutuelle a expos es En est exclue la part d indemnite de caract re personnel correspondant aux souffrances physiques ou morales endurees par la victime et au pr judice esth tique et d agr ment moins que la prestation vers e par la mutuelle n indemnise ces elements de pr judice De m me en cas d accident suivi de mort la part d indemnite correspondant au pr judice moral des ayants droit leur demeure acquise sous la m me r serve 9 2 La prescription En application des dispositions des articles L 221 11 L 221 12 et L 221 12 1 du Code de la Mutualit toutes actions d rivant des engagements r ciproques des adh rents et de la mutuelle sont prescrites pour deux ans compter de l v nement qui y donne naissance Toutefois ce d lai ne court e en cas de r ticence omission d claration fausse ou inexacte sur le risque couru que du jour o l assureur en a eu connaissance e en cas de sinistre que du jour o les int ress s en ont eu connaissance s ils prouvent qu ils Pont ignor jusque l Quand l action du b n ficiaire contre l assureur a pour cause le recours d un tie
80. rs respectez le parcours de soins En effet votre mutuelle approuve l ensemble du dispositif garant du meilleur soin et vous conseille vivement de respecter le parcours de soins ainsi pr conis e d signez votre m decin traitant si ce n est d j fait profitez d une prochaine visite pour compl ter avec lui le formulaire que vous d poserez ensuite votre centre de S curit sociale le formulaire est disponible sur simple demande votre centre de S curit sociale ou sur ameli fr e consultez votre m decin traitant avant de voir un sp cialiste vous serez mieux soign et mieux rembours renseignez vous sur le secteur d activit de vos m decins habituels privil giez le secteur 1 pour de meilleurs remboursements Les m decins de ce secteur pratiquent strictement les tarifs S curit sociale et ne peuvent pas facturer de d passements d honoraires e demandez votre m decin s il a bien indiqu que votre consultation s inscrit dans le cadre du parcours de soins sur le support destin la S curit sociale e v rifiez sur votre relev de prestations de la S curit sociale que les soins sont correctement qualifi s La commission d entraide mutualiste Si vous rencontrez des difficult s ou si vous tes concern par des circonstances particuli res telles que maladie accident blessures ou d c s la mutuelle peut vous allouer des prestations exceptionnelles autres que celles pr vues par v
81. rs le d lai de la prescription ne court que du jour o ce tiers a exerc une action en justice contre le b n ficiaire ou a t indemnise par ce dernier La prescription peut tre interrompue par une des causes d interruption vis es par le Code de la Mutualit article L 221 12 Les parties au contrat ne peuvent m me d un commun accord ni modifier la dur e de la prescription ni ajouter aux causes de suspension ou d interruption de celle ci 9 3 La forclusion Les demandes de paiement des prestations accompagn es des justificatifs n cessaires doivent sous peine de forclusion tre produites dans un d lai de deux ans maximum compter de la date de remboursement du r gime d obligation ou du r gime sur compl mentaire ou du fait g n rateur motivant la demande pour les autres prestations non li es l intervention d un autre r gime NOTICE D INFORMATION mutuelle Meu Sant Pr voyance Solidarit Section 4 Quelques informations pratiques Les modalites de remboursement o Pour consultez la liste des professionnels de sante et des centres mutualistes avec lesquels vous beneficiez du Tiers payant Ociane rendez vous sur l Espace Adh rent d ociane fr rubrique Vos remboursements NOTICE D INFORMATION Page 23 1 1 Le Tiers payant Le Tiers payant est le service qui dispense l assur de faire Pavance de frais chez les professionnels de sant dans la limite de la garantie sousc
82. rsonne en assurant la garde En cas d hospitalisation plus de 24 h et ou d immobilisation au domicile plus de 48 h impr vues accident ou maladie soudaine de la personne d clar e en charge de vos enfants de moins de 16 ans nous organisons et prenons en charge e soit la mise disposition d une personne qualifi e concurrence de 30 h sur 5 jours ouvr s cons cutifs au maximum e soit le transfert A R au domicile de Padherent d un proche r sidant en France m tropolitaine ou le transfert du ou des enfants au domicile de celui ci 1 2 5 En cas de naissance multiple Auxiliaire de pu riculture En cas de naissance multiple nous organisons et prenons en charge la mise disposition d une auxiliaire de pu riculture votre domicile 3 h au cours des 5 jours ouvr s qui suivent votre sortie de maternit Cette personne qualifi e vous apportera son aide pour vous organiser en vous rappelant notamment les principes essentiels relatifs aux soins des b b s Aide domicile Nous mettons galement votre disposition une aide domicile dans la limite de 12 heures pendant le s jour la maternit ou dans les 5 jours qui suivent la sortie de la maternit NOTICE D INFORMATION mutuelle Meu Page 37 Sant Pr voyance Solidarit Page 38 1 2 6 All Info Bebe Vous avez un jeune enfant vous attendez un enfant ou vous avez un projet de maternit Ce service est destin r pondre aux
83. s nous r servons le droit de demander la justification m dicale de l v nement g n rant la mise en uvre des garanties certificat m dical bulletin d hospitalisation certificat de d c s justificatif de l employeur pour droits de garde d enfants malades epuis s 1 1 2 Subrogation Ociane Assistance est subrog e concurrence du co t de l assistance accord e dans les droits et actions du b n ficiaire contre les tiers qui par leur fait ont caus le dommage ayant donn lieu une prise en charge par Ociane Assistance c est dire qu Ociane Assistance effectue en lieu et place du b n ficiaire les poursuites contre la partie responsable si elle l estime opportun 1 1 3 Prescription Toutes actions d rivant de la convention d assistance sont prescrites par deux ans compter de l v nement qui y donne naissance Toutefois ce d lai ne court 1 en cas de r ticence omission d claration fausse ou inexacte sur le risque couru que du jour o Ociane Assistance en a eu connaissance 2 en cas de sinistre que du jour o les b n ficiaires en ont eu connaissance 5 5 prouvent qu ils Pont ignor jusque l Quand l action des b n ficiaires contre Ociane Assistance a pour cause le recours d un tiers le d lai de la prescription ne court que du jour o ce tiers a exerc une action en justice contre les b n ficiaires ou a t indemnis par ce dernier La prescription est interrompue par
84. sterie qui est sp cialis e dans le traitement du parodonte c est a dire les tissus de soutien de la dent gencive os alv olaire c ment et ligament alv olo dentaire Participation forfaitaire Somme forfaitaire dont le montant est fix par d cret qui reste conform ment aux dispositions de l article L 322 2 du Code de la S curit sociale la charge de l assur pour chaque consultation d un g n raliste ou d un sp cialiste ou les examens de radiologie ou de biologie La participation forfaitaire ne concerne pas les personnes g es de moins de 18 ans les femmes enceintes partir de leur 6e mois de grossesse et les b n ficiaires de la CMU Compl mentaire et de l Aide M dicale de l tat AME Participation forfaitaire pour actes co teux Participation forfaitaire la charge de l assur qui s applique sur les actes pratiqu s en ville ou en tablissement de sant dont le tarif est gal ou sup rieur 120 ou dont le coefficient multiplicateur utilis par l Assurance Maladie Obligatoire pour calculer le tarif de cet acte est gal ou sup rieur 60 Certains actes ne sont pas concern s par cette participation forfaitaire radiodiagnostic Imagerie par Resonance Magn tique IRM frais de transport d urgence actes pris en charge 100 du fait d une ALD NOTICE D INFORMATION mutuelle Maun Sant Pr voyance Solidarit Page 8 Placements particuliers H bergement dans un
85. t 6poux se concubin PACS Pour inscrire votre conjoint sur votre contrat sant vous devez compl ter un bulletin d affiliation sur lequel doit figurer le cachet de votre entreprise et nous l envoyer accompagn des pi ces suivantes e une copie de l attestation papier carte Vitale sur laquelle figure le conjoint e une copie du livret de famille de l attestation de concubinage ou de PACS d livr par votre mairie ou le tribunal de grande instance e et le cas ch ant le certificat de radiation transmis par le pr c dent organisme compl mentaire sant pr cisant le d tail de la garantie Ce document doit tre produit dans les 2 mois qui suivent la date de radiation du pr c dent organisme A r ception de votre dossier complet nous vous adressons une gt nouvelle carte adh rent de Tiers payant actualis e R 2 4 L adh sion de vos enfants a charge de moins de 18 ans Pour inscrire votre enfant sur votre contrat sante vous devez completer un bulletin individuel d affiliation sur lequel doit figurer le cachet de votre entreprise et nous l envoyer accompagn des pi ces suivantes e une copie de l attestation papier carte Vitale sur laquelle figure l enfant pour le versement de la prime d inscription naissance ou adoption une copie de l extrait d acte de naissance d livr par votre mairie ou du certificat d adoption d livr par le tribunal de grande instance Voir d marche page
86. tablissement a caract re m dico social prenant en charge des personnes handicap es et proposant notamment un accompagnement m dical et ou ducatif et ou professionnel adapt ex Foyer d Accueil M dicalis Maison d Accueil Sp cialis e Instituts d ducation Motrice Institut Th rapeutique ducatif et P dagogique et plus g n ralement les tablissements figurant l article L 312 1 du Code de l Action Sociale et des Familles Plafond Cf d finition Forfaits et plafonds Prescription D lai l issue duquel le titulaire d un droit ne dispose plus d action pour le faire valoir Proth ses auditives ou audioproth ses Appareils am liorant l audition de la personne qui en est quip e l existe diff rents types de proth ses auditives les contours d oreille les proth ses intra auriculaires les lunettes auditives et les appareils bo tiers Elles sont uniquement d livr es par des audioproth sistes sur prescription d un m decin en Oto Rhino Laryngologie ORL Proth ses dentaires Les proth ses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abimees Il en existe diff rents types les proth ses fixes telles que les couronnes et les bridges les proth ses amovibles dentiers Psychologue Sp cialiste en psychologie discipline fond e sur l tude scientifique des faits psychiques dont l objectif est de pr server maintenir ou am liorer le bien tre la qualit de vie et la sa
87. talis e la suite d un accident ou d une maladie soudaine pour une dur e sup rieure 24 heures soit 2 nuits minimum nous vous faisons b n ficier des garanties suivantes Transmission de messages urgents Nous nous chargeons si vous le souhaitez d avertir vos proches ou de transmettre par les moyens les plus rapides vos messages urgents Pr sence d un proche votre chevet Aucun de vos proches ne r side proximit moins de 50 km de votre lieu d hospitalisation nous organisons et prenons en charge la pr sence votre chevet d un membre de votre famille r sidant en France m tropolitaine Nous mettons sa disposition un titre de transport A R et prenons galement en charge ses frais d h bergement sur place pendant 2 nuits concurrence de 50 par nuit Prise en charge des enfants Personne ne peut assurer la garde de vos enfants de moins de 16 ans nous organisons et prenons en charge _ soit le transfert A R votre domicile de l un de vos proches r sidant en France m tropolitaine e soit leur transfert A R accompagn chez l un de vos proches r sidant en France m tropolitaine e soit enfin leur prise en charge par une personne qualifi e pendant 5 jours ouvr s cons cutifs au plus et concurrence de 8 heures par jour Cette personne suivant Page de vos enfants pourra assurer leur garde ou leur accompagnement non motoris l cole Prise en charge des ascenda
88. tion de son m decin traitant ou consulte un sp cialiste sans prescription pr alable du m decin traitant hors cadre d un protocole de soins e les d passements d honoraires cons cutifs des visites domicile non reconnues comme m dicalement justifi es par le professionnel de sant tout comme par les R gimes Obligatoires NOTICE D INFORMATION mutuelle M Sant Pr voyance Solidarit e les d passements d honoraires pratiqu s par certains sp cialistes sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18e de l article L 162 5 du Code de la S curit sociale lorsque l assur consulte sans prescription du m decin traitant Sont galement exclus de nos garanties e les soins actes m dicaux ou hospitalisations commenc s ou prescrits avant la date d adh sion ou de la modification de garantie les soins actes m dicaux ou hospitalisations d butants ou prescrits pendant la p riode de stage e les soins actes m dicaux ou hospitalisations autres que ceux d crits ci dessus dans le cadre du Contrat Responsable lorsqu ils sont la cons quence des faits suivants d explosion de d gagement de chaleur d irradiation provenant de transmutations de noyaux d atomes de radiations provoqu es par TFacceleration artificielle de particules ou mises par des combustibles nucl aires ou par des produits ou des d chets radioactifs d une guerre civile ou trang re ou si l ass
89. u 11 janvier 2013 a mis en place un m canisme de portabilit des droits accordant aux salari s dont le contrat de travail a t rompu le b n fice sous certaines conditions du maintien des garanties des couvertures compl mentaires sant et pr voyance La portabilit des droits est une obligation conventionnelle qui p se sur l employeur Le salari peut y renoncer par crit dans les 10 jours qui suivent la cessation de son contrat de travail Cette renonciation est d finitive et vaut pour l ensemble des garanties souscrites en sant et le cas ch ant en pr voyance Plusieurs conditions sont remplir pour b n ficier de la portabilit la rupture du contrat de travail ne doit pas tre cons cutive une faute lourde et elle doit ouvrir droit au b n fice de l assurance ch mage l appartient l ancien salari de fournir la justification de sa prise en charge par le r gime d assurance ch mage chaque trimestre Le maintien des garanties est subordonn la condition que les droits la couverture compl mentaire aient t ouverts chez le dernier employeur Le droit portabilit s applique aux garanties en vigueur dans l ancienne entreprise et suit leurs volutions ventuelles en termes de niveau de prestations Sauf stipulation contraire de l ancien salari les ayants droit admis au titre du maintien des garanties sont au maximum ceux enregistr s au moment de la rupture du contrat de travail
90. ur y participe d interventions militaires d une intervention chirurgicale m dicale obst tricale esth tique entreprise sur l assur par lui m me ou par un tiers non muni des dipl mes exig s par la r glementation fran aise pour effectuer celle ci de la manipulation volontaire par l assur d un engin de guerre ou d explosifs dont la d tention est interdite de la participation volontaire de Passure une rixe un d fi une lutte ou un pari e les frais d hospitalisation ne faisant l objet d aucune prise en charge par la S curit sociale e les s jours en maison de sant m dicale pour personnes g es les s jours dans les tablissements sp cialis s caract re m dical et ou sanitaire et social avec ou sans h bergement notamment ceux figurant l article L 312 1 du Code de l Action Sociale et des Familles a rium pr ventorium sanatorium e les transports li s aux cures thermales e les frais de s jour li s aux cures thermales si le s jour n est pas effectu en milieu hospitalier e les frais de s jour et les transports li es aux postcures e les frais aff rents aux cures de rajeunissement et d amaigrissement ainsi qu aux traitements esth tiques sauf si l intervention envisag e est cons cutive un accident qui aurait entra n la garantie de la mutuelle par interventions esth tiques il faut comprendre celles qui restaurent la morphologie sans r tablir la fonction
91. utuelle Conform ment la Loi n 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s modifi e par la Loi du 6 ao t 2004 relative la protection des donn es caract re personnel les membres participants et leurs ayants droit peuvent obtenir tout moment communication et le cas ch ant rectification blocage ou Suppression des informations les concernant en s adressant la mutuelle 1 2 Les changes informatis s avec l Assurance Maladie Obligatoire L adh rent et les b n ficiaires des soins sont r f renc s dans les fichiers de l Assurance Maladie Obligatoire et b n ficient des traitements d changes informatis s entre leur Caisse d Assurance Maladie Obligatoire et nous dans le cadre des conventions pass es entre les deux organismes Ces changes les dispensent de nous adresser les d comptes de remboursements effectu s par l Assurance Maladie Obligatoire 15 ne les dispensent pas en revanche de nous adresser les factures d honoraires ou toutes factures de leurs d penses de sant acquitt es n cessaires pour les besoins du traitement par nos soins de ces dossiers Ladherent et les b n ficiaires des soins ont la possibilit conform ment la l gislation en vigueur de renoncer aux changes entre leur Caisse d Assurance Maladie Obligatoire et nous en exprimant leur refus au moyen d une simple lettre adress e notre attention Nous nous engageons communiquer
92. uvez le descriptif des garanties souscrites ainsi que les cotisations en ANNEXES de cette notice NOTICE D INFORMATION Page 11 Les dispositions g n rales 1 1 Les b n ficiaires Vous Padherent En tant que salari vous signez le bulletin individuel d affiliation et devenez ainsi membre participant de la mutuelle Votre garantie est galement ouverte toute votre famille Par famille on entend conjoint concubin signataire d un pacs enfants jusqu la fin de l ann e civile de leur 2827 anniversaire ou sans limite d ge s ils b n ficient des allocations pour personnes handicap es au sens des dispositions l gislatives ou r glementaires applicables aux personnes handicap es 1 2 Les dispenses d affiliation possibles Dans le cadre d un contrat collectif adh sion obligatoire le souscripteur doit affilier au contrat Pensemble des salari s d sign s aux Conditions Particulieres sous r serve des cas de dispense admis et mentionn s dans lacte de mise en place du r gime de protection sociale Dans ce cas le salari doit en exprimer la demande et fournir le justificatif de dispense Quand l objet de la dispense n existe plus le salari doit adh rer Lorsque le contrat collectif est mis en place par d cision unilat rale de P employeur les salari s pr sents cette date peuvent galement refuser d adh rer sur le fondement de l article 11 de la loi n 89 1009 du 31 d cembre 1989 dite
93. vec l Assurance Maladie Obligatoire Il s agit d un tarif fix par une convention sign e entre l Assurance Maladie Obligatoire et les repr sentants de cette profession Tarif d Autorite TA lorsque les actes sont effectu s par un professionnel de sant conventionne avec l Assurance Maladie Obligatoire situation peu fr quente l s agit d un tarif forfaitaire qui sert de Base de Remboursement Il est tr s inf rieur au tarif de convention Tarif de Responsabilit TR pour les m dicaments appareillages et autres biens m dicaux La Base de Remboursement peut ne pas correspondre au prix r el de la prestation ou du produit NOTICE D INFORMATION mutuelle Meu Page 3 Sant Pr voyance Solidarit Page 4 Beneficiaire Celui au b n fice duquel les garanties du contrat peuvent tre mises en jeu l s agit de l adh rent et de ses ayants droit nomm ment d sign s sur le bulletin d affiliation Carte Vitale La carte Vitale est votre carte d assure social Elle atteste de votre affiliation et de vos droits l Assurance maladie Dite aussi carte puce elle contient tous les renseignements administratifs n cessaires au remboursement de vos soins par t l transmission Elle peut tre pr sent e tout professionnel ou tablissement de sant quip du mat riel informatique lui permettant de la lire Certificat de radiation Document tabli par le pr c dent organisme de compl menta
94. z un praticien dipl m d Ost opathie D 0 ou dipl m de chiropraxie D C Dans la limite de 3 s ances par an 14 Soins chez un praticien dipl m d tat D E 15 Soins chez un praticien dipl m de psychologie ou dipl m de di t tique Dans la limite de 3 s ances par an 16 Pharmacie prescrite non rembours e homeopathie Consultations d ergoth rapeutes et de psychomotriciens D pistage des troubles du d veloppement visuel et auditif pour les moins de 3 ans de l apprentissage vue audition dyslexie dyscalculie ou du comportement troubles alimentaires relationnels Bilans allergiques tests cutan s 17 Prime par enfant inscrit dans les 3 mois de sa naissance ou de son adoption Garantie ciane Assistance et ciane Assistance Plus assur es par IMA Assurances SA au capital de 7 000 000 entreprise r gie par le Code des assurances Si ge social 118 avenue de Paris CS 40 000 78033 NIORT CEDEX 9 RCS Niort 481 511 632 Conditions g n rales de ces garanties disponibles aupr s d un conseiller Ociane ou sur ociane fr Les garanties sont exprim es remboursement S curit sociale inclus hormis pour les forfaits optiques dentaires proth ses auditives Pr vention et M decines douces Protection Gros P pins exprim s en euros remboursement S curit sociale exclu L option S r nit Famille s inscrit dans le cadre du Contrat d Assurance de groupe adh sion facultative souscrit par l Assoc

Notice d`information salariés OCIANE SANTÉ

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

Notice d`information salari&eacute;s OCIANE SANT&Eacute;

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

Notice d`information salariés OCIANE SANTÉ