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CR Répi VHB chez les pédés - Act Up

1. Invit s Pour cela plusieurs sp cialistes sont venus r pondre nos questions D Jean Charles Duclos Vall e h pato Centre h pato biliaire h pital Paul Brousse Villejuif Gilles Baudier pr sident de SMP Self Maitrise et Pr vention association de pr vention gay SM D Claude Lejeune g n raliste et ex pr sident de l association des m decins gays AMG Jacky Dubouclez militant d Act Up Paris membre de la commission Traitements et Recherche repr sentant au CHV Collectif H patites Virales chez les PD 28 06 04 Selon les tudes 70 80 des homos ont rencontr le virus de l h patite B VHB au cours de leur vie sexuelle Bon nombre de ces personnes vont gu rir spontan ment Mais les autres d velopperont une h patite B chronique une maladie grave qui n cessite un suivi r gulier et des traitements parfois vie et qui peut conduire la mort Les personnes co infect es VIH VHB risquent davantage de d velopper une h patite chronique et l histoire naturelle de la maladie sera acc l r e Pourtant il existe un vaccin et il est urgent de faire le point sur ses ventuels risques sur ses b n fices et d informer largement Certaines de nos pratiques sexuelles pr sentent des risques sp cifiques de transmission des h patites A B C D En le sachant il est possible de se prot ger de prot ger les autres efficacement La REPI a t anim e par Nicolas Au
2. La lamivudine Epivir r a pour avantage sa simplicit d utilisation sa faible toxicit sa pr sence dans de nombreuses multith rapies antir trovirales sa bonne efficacit sur la r plication du VHB 26 Son principal inconv nient est d induire constamment des mutations de r sistance du VHB YMDD de l ordre de 20 p 100 par an L arr t brutal de la lamivudine sans relais par un autre traitement expose un risque lev de rebond clinique et biologique de l h patite B parfois grave 28 29 Il est recommand de ne pas interrompre la lamivudine sans relais par un autre traitement antiviral B efficace sur le VHB L usage de la lamivudine en monoth rapie anti VHB n est pas recommand e chez les patients co infect s Elle est donc utilis e au sein d une multith rapie antir trovirale la posologie de 300 mg 24 h chez les patients VIH 30 321 L emtricitabine Emtriva r 200 mg j est galement efficace mais son d veloppement dans l h patite B n est pas codifi Les r gles d utilisation seront certainement superposables Ad fovir et t nofovir L ad fovir Hepsera r est un analogue nucl otidique abandonn dans le traitement du VIH en raison de sa n phrotoxicit aux doses anti VIH de 60 120 mg Cependant il est actif sur le VHB et non toxique la posologie recommand e de 10 mg 24 h 33 34 Chez les patients infect s par le VIH en relais de la lamivudine ou en association il es
3. des traitements actuels peuvent tre aussi des r sistances de futures mol cules pourtant plus efficaces C est ce qui doit motiver la vigilance d un suivi th rapeutique efficace de l h patite B surtout chez les coinfect s VIH VHB ou les r sistances VIH doivent aussi tre prises en charge En effet certaines r gions du g nome du VHB qui peuvent provoquer des r sistances au VHB ont des similitudes notoires avec d autres type de transcriptases inverses comme celle du VIH par exemple D pistage pr ventif mais limit Du fait que ces virus mutants restent transmissibles il est possible que des patients na fs de tous traitements VHB aient pourtant d j des r sistances comme cela a t d montr avec la lamivudine H las cause du nombre tr s lev de type de mutations diff rentes il n est pas possible titre pr ventif de toutes les rechercher avant une mise sous traitement antiviral D autant plus qu avant un traitement ses mutations sp cifiques ne seront souvent que proportionnellement minoritaires et donc d autant plus difficiles d tecter selon les seuils des tests g notypiques actuels Ce serait la mise sous traitement et sa pression antivirale qui rendrait ventuellement par la suite cette mutation pr dominante rendant alors possible un risque d chappement Il convient donc de n essayer de d tecter que les r sistances aux traitements futurs envisag s tout en restant tr s pru
4. une exclusion imm diate Prise de conscience collective Nous avions constat que les soir es de l A S M F taient devenues un rendez vous tr s loock f tichiste avec le c t dernier cri Ce n tait plus le lieu d une r flexion et de prises de conscience mais par contre c est toujours rest une association conviviale Car il ne faut pas voir que les probl mes si on veut esp rer les r soudre Le SM est un milieu tr s m dicalis ayant des pratiques tr s m dicales Il y a donc videmment un risque particulier de pratiquer a comme un malade une sorte de d rive d assimilation Dans SMP il y a deux membres Lionel et Pierre qui est m decin qui ont donc d cid d crire un mode d emploi complet concernant le fist et les risques li s ainsi que tous les conseils et les recommandations de bonnes pratiques Vous pourrez trouver ce texte sur notre site c est le premier pour l instant A SMP on ne cherche pas seulement s occuper des pratiques risques reconnues mais bel et bien de toutes les pratiques pouvant arriver dans des rapports SM C est dire aussi bien celles moindres risques comme le bondage mais aussi d autres comme les coups Les bases de SMF sont une approche centr e sur le SM une d marche revendiqu e de pr vention le respect des dress codes et bien s r de refuser cat goriquement les rapports sexuels non prot g s y compris en allant jusqu l expulsion lors d
5. caract ristique d une h patite virale puisque les antig nes sont alors devenus d tectables Ce n est que r cemment gr ce l am lioration des techniques de d pistage g n tique puis g nomique gr ce l abaissement des seuils de d tection en dessous de 10 000 copies ml et gr ce aussi la d couverte du provirus du VHB l ADN super enroul intra h patique que la confirmation de cette forme invisible d h patite virale B a pu tre enfin prouv e N ayant aucune id e de l impact clinique de cette nouvelle forme d h patite B des chercheurs italiens ont essay de d terminer si un risque de cancer du foie tait imaginable dans ce contexte lls ont donc v rifi sur des tissus de personnes atteintes de cancer du foie mais n ayant pas d Ag Hbs ou d h patite B diagnostiqu e Sur les 107 patients porteurs d h pato carcinome 73 patients taient atteints d h patite C 5 d h patite thylique et 29 d origine ind termin e Ils ont tout d abord trouv que 77 avaient des ac anti Hbc isol s et m me 10 d entre eux avaient des anticorps ac anti Hbs Ils ont alors aussi test un groupe contr le de 190 patients atteints d h patite chronique non B tous antig ne Ag Hbs n gatif mais porteurs soit d anticorps ac anti Hbs 86 cas soit d anticorps ac anti Hbc 86 cas soit des deux 18 cas L ADN viral de l h patite B a pu tre d tect dans 63 5 des patients atteints d h pato carcinome mais aussi dans
6. des cas cetteh patite seral occasiond unelutteimmunitaireaccrue capable d emp cherlar plication viraleetle portage chronique dans 90 descas chezl adulteet 10 chezlenourrisson IIs agit dela p riodelaplus contagieuse pourles prochesetl entourage quion doit proposerdese vacciner si an estd j fait Parmi toutes cesh patites aigu s 1 voluent versune formetr srapideettr s grave appel e h patite fulminante qui imposeune greffe dufoie dansles 48H L h patite B chronique La d finition L h patite B chronique est d finie par la persistance dela d tection del antig ne Ag Hbs pendant six mois cons cutifs C estla victoire du virus sur notre syst me immunitaire ce stade la personne est consid r e comme porteur chronique du VHB C est une maladie comportant plusieurs phases instables et difficiles pr voir dont certaines sont plus ou moins volutives Lesrisques d volution Environ 60 des personnes ayantuneh patite B chronique etau moins 90 en cas de coinfection VIH VHB auraient une forme volutive du portage chronique du VHB Cette forme volutive longterme ne concerne que 4 7 des cas d exposition au VHB l age adulte 21 23 chezlesimmunod prim s ou coinfect s VIH 30 des cas d exposition au VHB chezles enfants partir de 4 ans mais parcontre 90 100 des b b s de moins de2 ans Les examens de suivi lis agitnotammenten biologie dela N F S num ration formu
7. ll peut s agir aussi de partage de paille lors de l inhalation sniff de produits psycho stimulants llfaut savoir que des produits comme la coca ne ou les amph tamines sont vasodilatateurs et donc qu ils acc l rent la circulation sanguine Vu qu ils sont aussi particuli rement agressifs pourles muqueuses nasales anales etc alors les risques de micro l sions et de saignements sont alors particuli rement accrus favorisant d autantles risques de contaminations culturel lls agit de contamination lors de r alisation amateurs detatouage piercing ouscarification ne respectant pas le Guide des bonnes pratiques d hygi ne et de st rilisation l attention des professionnels d finie en 2000 parle groupe de travail du Dr Guyard Schmit del h pital Rothschild nosocomiale Ils agit de contamination pour les usagers du syst me de soins l occasion d actes m dicaux exposant un contact avec du sang ou des d riv s du sang dans un contexte o les r gles de st rilisation n ont pas t respect es h modialyse chirurgie et autres actes invasifs soins dentaires acupuncture m soth rapie etc Si certains de ces actes ont t largement s curis s gr ce des red finitions et des actualisations des bonnes pratiques comme pour la transfusion h las aujourd hui tous ne font pas encore suffisamment l objet de vigilanceet de contr les sp cifiques etrigoureux professionnelle Ils agit de con
8. n virapine abacavir apparaissent plut t dans les trois premiers mois toxicit directe antiprot ases notamment ritonavir et saquinavir De plus une enqu te du groupe de recherche Mortavic a d montr que les coinfect s qui ont fait une h patite m dicamenteuse lors de leur premi re mise sous traitement antir troviral risquent d avoir un pronostic beaucoup plus rapide et plus s v re Donc il est capital de vraiment surveiller de pr s toute initiation d un traitement h patotoxique qu on ne peut vraiment pas viter ou substituer Vu la complexit de ces diff rents m canismes l avis d un h patologue semble essentiel dans tous les cas Les h patites de restauration immunitaire En effet chez les coinfect s VIH VHB l efficacit d un traitement antir troviral VIH notamment par HAART multi th rapie antir trovirale hautement active peut occasionner un accroissement parfois tr s rapide du taux de CD4 appel restauration immunitaire Or avec l h patite B les m canismes de destruction des cellules cytotoxique sont immuno m di s et donc ils augmentent leur tour la production de fibrose h patique fibrog n se Plusieurs tudes ont d montr es avec le VHB le lien direct entre l immunit et les l sions du foie plus il y a d immunit plus il y a de l sions Par contre l inverse n est pas vrai En effet on constate chez les immunod prim s s v res de 100 CD4 une augmenta
9. 32 8 des patients du groupe contr le Chez ces derniers les h patites B occulte semblent associ es a l h patite C mais pas chez les patients atteints de cancer Cette tude a permis de d montrer que m me avec une charge virale VHB inf rieure 10 000 copies pas d antig ne Ag Hbs et donc une h patite B consid r e comme portage inactif l activit pro oncog ne et le risque de cancer est r el Mais de plus elle a aussi permis de d montrer que les anticorps ac anti Hbc isol s associ s majoritairement une h patite C chronique active taient li s une acc l ration de la fibrose et une survenue plus rapide de la cirrhose Aucune mutation sp cifique du VHB n a pu tre associ au cas d h patites B occultes Cette recherche brillante n est pourtant pas la premi re sur ce sujet puisque l INSERM dans sa newsletter Bases de connaissances INSERM sur les h patites virales de 2004 sugg re de syst matiquement d pister ces h patites B occultes chez toutes les personnes atteintes de n importe quelle maladie chronique ou de cirrhose du foie afin de pouvoir pr venir la survenue de cancers Vu que l antig ne ac anti Hbc isol est une situation majoritaire chez les immunod prim s plusieurs tudes de recherche des h patites B occultes chez les s ropositifs VIH ont alors t lanc es Dans la cohorte suisse 30 des s ropositifs VIH ont une charge virale VHB persistante alors que seuls 10 environ ont l
10. En de de ce seuil il n y a pas de justification traiter le VHB Au del c est la s v rit des l sions h patiques qui justifiera un traitement antiviral B fibrose septale F2 ou une fibrose portale F1 associ e des signes d activit importante A2 ou A3 Rappelons que lorsqu on d bute un traitement par analogue nucl osidique on ne sait pas lorsqu il doit tre arr t M dicaments anti VHB Les m dicaments actifs sur le VHB sont nombreux et imparfaits car l radication virale n est obtenue avec aucun de ces traitements dont la dur e n est pas codifi e Le traitement induit le plus souvent une diminution de la r plication virale et parfois une s roconversion HBe l exception des mutants pr C mais aboutit rarement une s roconversion HBs seul garant de la gu rison On dispose du PEG interf ron et de mol cules antir trovirales actives sur le VHB et le virus VIH ce qui est la fois un avantage et une difficult Interf ron IFN L interf ron a une efficacit modeste et similaire celle obtenue chez les mono infect s sa forme p gyl e hors AMM et valid uniquement en cas de mono infection sera utilis e car elle est plus efficace et mieux tol r e que l interf ron standard La dur e habituelle de traitement propos e est de 6 mois virus sauvages et 12 mois mutants pr C Lamivudine et emtricitabine Ce sont deux analogues nucl osidiques actifs sur le VIH et le VHB
11. Hbcsont d autant plus importants etdoncilfautles d tailler Touslesanticorpssontenfait des immunoglobulines appel esig llenexistecinqtypes chezl homme G M A DetE Ilfautsurtout conna tre les IgG les plus fr quentes il s agit des anticorps protecteurs classiques les IgM les plus grosses et les premi res immunoglobulines appara tre en cas d h patite B aigu et permettant donc de pouvoir en diagnostiquer la survenue pr coce etc En cas de probl mes immunitaires pouvant tre l occasion d anomalies s rologiques il est possible dene retrouver comme seuls marqueurs d une ancienne h patite B aigu que les anticorps ac anti Hbc comme pour environ 80 des s ropositifs VIH Cette situation ne se retrouve que dans 20 des cas d exposition VHB chezles s ron gatifs VIH Ces personnes taient consid r s tort comme gu ries ou porteurs sains Pourtant gr ce aux derni res techniques g n tiques dites PCR ultrasensibles nous pouvons d tecter aujourd hui detr s faibles taux de r plication du VHB chez ces personnes qu on adiagnostiqu es comme gu ries peut tre trop rapidement Elles sont d finies aujourd hui comme porteurs inactifs ou latents Lesyst meE d enveloppe L antig ne Ag Hbe fragment de l enveloppe E comme enveloppe amplifie la r ponse immunitaire naturelle anti VHB et permet de garantir une ventuelle tol rance immunitaire malgr la pr sence duvirus ce qui vite
12. d adopter des gestes doux et d exclure toute brutalit En effet le sphincter anal comme tout muscle de l organisme a sa fragilit propre et sa rupture est toujours possible en cas de fist trop violent Cette rupture n cessite une r paration chirurgicale dont les suites op ratoires peuvent tre difficiles Plus au del les parois du rectum ne sont pas non plus r sistantes toute preuve L aussi des mouvements trop violents peuvent tre dangereux et occasioner une fissure voire une d chirure pari tale aux cons quences gravissimes h morragie minime ou majeure passage de germes dans la circulation septic mie ou dans la cavit abdominale p ritonite Ces cas exceptionnels constituent de v ritables urgences m dico chirurgicales qui peuvent mettre en jeu la vie de l individu de ne jamais forcer ceci d coule de ce qui pr c de De m me la pratique du boxing ne nous semble pas raisonnable pour les m mes raisons d arr ter imm diatement le fist en cas de douleurs ou de saignement d utiliser un lubrifiant adapt Les plus appropri s sont ceux base de graisse car ils assurent un glissement optimal Mais ils ne sont malheureusement pas compatibles avec l usage des pr servatifs Si l on veut ensuite pouvoir avoir un rapport de p n tration traditionnnelle avec pr servatif il nous semble raisonnable d attendre au minimum 48 heures pour que les r sidus graisseux soient limin s Si
13. re campagne de vaccination On apprend que des chercheurs g n ticiens auraient r ussi int grer le g nome du vaccin anti VHB dans une vari t de pomme de terre OGM qu il suffirait de manger pour tre vaccin Il serait temps qu ils nous pr cisent quelles recettes de cuisine nous recommandent ils afin d viter encore une fois une pur e indigeste S curit Le vaccin contre l h patite B a t invent en France Il a obtenu sa premi re A M M le 30 mars 1981 avec un sch ma d administration 0 1 2 et 12 mois Il faudra attendre octobre 1994 pour avoir le sch ma actuel savoir 0 1 6 Puis c est partir de l an 2000 que les nouveaux vaccins h xavalents ont obtenus leur A M M europ enne Il s agit de vaccin pour les nourrissons et les enfants permettant de pr venir six maladies h xavalents C est en septembre 1994 que commence en France la plus grande campagne de vaccination contre l h patite B Les vaccins anti VHB disponibles en France sont tous produits par recombinaison g n tique et base d antig ne Ag Hbs concentration entre 5 et 40 nanogrammes d Ag Hbs qui permettent selon le laboratoire une protection de 10 ans et plus En effet le VHB est un virus envelopp et donc seuls les anticorps ac anti Hbs dirig s contre l enveloppe seront r ellement protecteurs Il faut savoir que m me si avec le temps le taux d anticorps ac anti Hbs devient inf rieur 10 UI L voire m me ind
14. antig ne Ag Hbs et taient consid r s jusqu alors comme les seuls coinfect s VIH VHB De mani re plus d taill e il s agirait en fait de 60 des s ropositifs VIH ayant uniquement l anticorps ac anti Hbc isol dont 70 d entre eux taient d j coinfect s VIH VHC On peut conclure qu en Suisse la recherche d h patite B occulte pourrait tripler la pr valence de coinfection VIH VHB et d cupler les tri infections VIH VHB VHC parmi les s ropositifs VIH La mutation du virus Pr C Ag Hbe Normalement le VHB mute peu puisqu en un an il en fait autant que le VIH ou le VHC en un seul cycle Toutefois avec le temps certaines mutations ont t d couvertes obligeant reconsid rer ceux qu on appelait tort les porteurs sains En effet le g notype D m diterran en semble tre associ des risques de mutations pr coces les mutations pr C Ces mutants r duisent ou abolissent l immunit du syst me E C est pourtant ce 13 syst me qui permet de garder le contr le en cas de mutation du VHB puisqu il am liore l limination des virus mutants vitant ainsi une possible r activation ou exacerbation de l h patite B C est pourquoi en cas de mutation pr C l histoire naturelle de l h patite B et sa prise en charge sont totalement diff rents Dans ces cas de mutation pr C Ag Hbe positif et ac anti Hbe n gatif le virus VHB ne pourra jamais tre limin car seul le provirus pr curseur
15. charge virale VHB tait tr s lev e etles ann es taientl Comme onpouvaitle craindre les r sultats histologiques n taient pas tr s bons etilfallaitenvisagerun traitement Mon m decin m aadress chezun confr re du centre h pato biliaire de l h pital Paul Brousse Jen en dirai pas grand chose carilest cette table Seulementje peux vous assurer qu Villejuif la coordination des soins n estpas qu un principe ou unerevendication d Act Up ou du TRT 5 Virologues infectiologues et h patologues ontm me discut ensemble parfois devant moiavant de me proposer untraitementactifsurles deux virus une association det nofoviret delamivudine Contrairementau VHC onnepeutpas trop esp rer radiquerle virus mais ces nouveaux traitements permettent de contr ler sa r plication C estun b n fice secondaire des avanc es delarecherchesurle VIH Pour moicela marche plut t bien et cela depuis environ 2ans L h patite fulminante estun autre risque dans environ 1 des cas Dans la premi re phase de l infection virale cette h patite fulminante peutconduire la morten quelques jours en l absence d une transplantation h patique Paul Brousse j ai discut avecun gar on de 30 ans qui taittransplant depuis 10ansapr suneh patite fulminante llallait tr s bien et vivait normalement Ilconsid rait qu ilavaiteu beaucoup de chances surtout l poque d avoirpu b n ficier d une greffe r ussie J air alis que cela n a
16. claires du rapport Delfraissy J air cemmentparcourule rapport d activit d une association en charge d une file active importante de s ropositifs au VIH De m moire 70 ne connaissait pas leur s rologie VHC et 80 leur s rologie VHB On sait d autre part que la maladie est plus grave qu elle vaplus vite chezles co infect s etque celaconcerne environ 30 des s ropositifs VIH D autre part avec les traitements actuels la mortalit li e au SIDA a consid rablement baiss e mais aujourd hui environ la moiti des d c s de personnes s ropositives VIH sont li s des probl mes h patiques Ensuite pendant plusieurs ann es j ai faittous les 6 mois les examens n cessaires chaque fois les r sultats taientexcellents mes CDd taient toujours tr s nombreux et surtoutne baissaientpas Parce que l approche des r sultats estangoissante mais galementpour d autres raisons assez obscures j ai m me fini parne plus aller chez mon m decin comme sicetteinobservance taitmonarme contrele virus Je pense que j aitoujours su que je ne pouvais surtout pasle conseiller quelqu un Lorsque je me suis enfin d cid reprendrerendez vous chezmon m decin mes CD4 taient toujours au m meniveau etma charge virale ne justifiait toujours pas d instaurerun traitementm meauboutde 160u 18ans En revanche il devenait urgent de pratiquerune biopsie du foie pourmesurerl avancementdelafibrose c est dire l avancement de la maladie carma
17. d autres raisons Le centre de d pistage m avait donn le nom de deux m decins j airencontr le premier Visiblementje le d rangeais c tait son dernierrendez vousetun s ropo aprend du temps ilya des tas d examens prescrireetilfautl ausculter etenplusilrisque fort d avoir des tats d mes Ca vraiment iln avaitpasle temps doncilne m apas pos une seule question ni fourniune seuleexplication mais s estcontent de medire Enlevez votre chemise retournez vous montez sur la balance J aiappris plus tard queles examens qu il m avait prescrits taient les bons Mais pourquoijeretournerais chez ce m decin quin apas le temps de prendre en compte les questions queje meposealors qu en plusen 1987 ilnepeutme proposeraucun traitement J aurais pr f r qu ilme dise Jen ai pasle temps revenez demain J ai fait les examens qu ilm avait prescrits etje suis all voir le second L j aieudela chance j aiappris depuis qu il taitetqu ilesttoujours attach dans le service du professeur Vittecoq assez connu pourses travaux sur le VIH mais galement pour ses positions surles rapports m decin malade pour simplifier m a d embl e dit Onest d autant moins press que mon confr rea vraimentprescritles examens qu il fallaitet que vosr sultats sontexcellents votreimmunit est intacte C estbien Ona discut Alafin ilm adit Attendez il ya quand m me un petit probl me vous tes aussi porteur du virus de l h p
18. dur e du traitement par lamivudine Elle a une action antifibrosante en r duisant l inflammation et la n crose h patique C est la premi re mol cule ayant pu atteindre l ADN super enroul dans le foie n arrivant toutefois pas le d truire R sistances la lamivudine et mutations YMDD La lamivudine est le plus ancien analogue nucl osidique utilis contre le VHB C est pourquoi les risques et les avantages de son utilisation sont les plus document s En monoth rapie VHB m me au sein d une multith rapie antiretrovirale VIH la lamivudine induit des r sistances au VHB qui augmentent dans le temps allant de 15 la premi re ann e jusqu 70 5 ans chez les monoinfect s VHB et m me 90 de r sistants 4 ans chez les coinfect s VIH VHB En monoth rapie VHB il s agit donc d un traitement tr s limit dans le temps Avec la lamivudine les r sistances du VHB ne sont pas crois es avec les r sistances au VIH M184V Il y a diff rent type des r sistances le plus souvent de type YMDD dont certaines semblent associ es des g notypes du VHB soit par ordre de fr quence g notype A la r sistance M204V toujours associ e la L180M la situation la plus fr quente g notype D la r sistance M2041 quelquefois associ e la L180M la r sistance V173L quelquefois associ e la L180M voire aussi la M204V la r sistance L801 toujours associ e la L180M II est don
19. et les diff rentes hypoth ses ne font pas encore l unanimit Quel est le r le du syst me immunitaire dans l infection VHB chronique c est dire une fois qu il a perdu la bataille de l h patite aigu Est ce que le VHB est immunom di La toxicit du VHB est due uniquement la r action immunitaire du malade contrairement au VHC pour lequel s ajoutent principalement d autres m canismes cytotoxiques dont certains agissent directement sur le foie Donc il est vident que pour la coinfection VIH VHB l action du VIH sur l immunit ainsi que l efficacit des strat gies antir trovirales aura un retentissement particulier sur le VHB Situations particuli res Quelles sont dans votre exp rience au CHB les situations particuli res que vous rencontrez Par exemple une des situations les plus critiques concerne les jeunes hommes africains de vingt ou trente ans qui arrivent ici trop tard bien souvent avec des tumeurs canc reuses normes sachant que pour eux elles apparaissent beaucoup plus rapidement suite la cirrhose Qu est ce qu on appelle alors une h patite de restauration immunitaire pour le VHB Il s agit d une h patite classique avec une flamb e des transaminases qui a lieu souvent lors d une s roconversion Dans le VHB il s agira soit d une s roconversion sur le syst me de surface comme le S dans l AgHbs ou dans le syst me d enveloppe comme le E dans l AgHbe Cet v neme
20. et moins toxiques Heureusement contre l h patite B le catalogue de traitements est plus fourni que contre l h patite C Toutefois le PEG sera particuli rement utile chez les coinfect s VIH VHB ne n cessitant pas de traitement antir troviral VIH puisque parmi les traitement de l h patite B l interf ron est la seule mol cule ne risquant pas de produire de r sistances au VIH Si ces choix d licats n cessitent imp rativement un dialogue entre le patient coinfect et ses m decins nous savons n anmoins que trop peu de services hospitaliers ont aujourd hui des moyens suffisants et absolument n cessaires pour avoir le personnel qualifi permettant un accompagnement sp cifique de ces traitements lourds et de leurs nombreux effets secondaires formation du personnel d encadrement accompagnement sp cialis en ducation th rapeutique m diation en sant etc La Lamivudine 3TC Analogue nucl osidique dideoxynucl oside de la pyrimidine Cette mol cule a deux formulations commerciales diff rentes Celle contre le VIH recommand e pour les coinfect s VIH VHB malgr les r sistances est produit sous le nom d Epivir r dos 300 mg celle une contre le VHB recommand e en cas de mono infection malgr les r sistances est produit sous le nom de Zeffix r dos 100 mg La lamivudine a une action rapide contre la charge virale VHB Les s roconversions Ag Hbe sont d pendantes de la
21. gay qui ont regroup jusqu 1 500 membres Quelques mois apr s avec G rald on a cr l association Self Ma trise amp Pr vention S M P en avril 2003 On tais r volt de l incidence du bareback sur le milieu SM et l on refusait de fermer les yeux comme le faisait l A S M F On a donc voulu organiser des soir es sp cifiques pour essayer de responsabiliser les gens Selon nous la diff rence entre le SM et ce qu on appelle le Hard c est tout ce qui n est pas SM En d autres termes le SM accorde une place pr pond rante l attention pour nos partenaires Mais selon nous les pratiques hard correspondent plus une sorte de relation individuelle plusieurs comme pour le fist Dans le SM il y a l id e de pratiques suffisamment assum es pour tre pr sent es une histoire de d passement de domination de souffrance et de plaisirs Organiser des soir es SM avec information et pr vention Le milieu SM dans les ann es soixante a t l origine des premi res campagnes d information et de pr vention sp cifique au milieu gay Ceci a t tudi aux Etats Unis par exemple o le milieu SM gay a t vaccin plus t t et plus fr quemment que dans le milieu gay Donc on voit mieux le cynisme auquel nous sommes arriv s aujourd hui avec le bareback Nous voulions organiser des soir es en petit groupe d environ cinquante soixante mecs int ress s par les pratiques SM exclusivement Il faut savoir q
22. plus fortes en cas de VHB qu en cas de VHC Nouveaut s Les r sultats obtenus sont aussi bons chez les patients cirrhotiques qui jusque l n avait que de tr s faibles r ponses L efficacit du peguyl Pegasys r a permis de voir que les taux de bonnes r ponses perte de l Ag Hbe au traitement taient in gaux selon les g notypes du VHB g notype 47 g notype B 44 g notype C 28 g notype D 25 En effet cette in galit de r ponse selon les g notypes ne se retrouve pas avec les traitements base d analogues nucl osidiques lamivudine ad fovir t nofovir Sans que nous puissions encore vraiment l expliquer le PEG interf ron provoquerait beaucoup moins de probl mes d pressifs en cas de traitement de l h patite B compar au Liste des TRAITEMENTS contre l h patite B chez les adultes Nom com Sigle A M M Labo Posologie Dose VIH les INTERFERONS INFERGEN IFN gamma 1b Interferon Alfacon 1 recomb 23 juil 98 Yamanouchi 0 3 mi 9 micro gr VIRAFERONPEG PEG IFN PEGinterf ron alfa 2b recomb 6 f v 02 Schering Plough 1 inj 0 5 mi Sem 0 05 0 15 mg PEGASYS PEG IFN PEGinterf ron alfa 2a recomb 21 mars 02 Roche 1 inj 0 5 ml Sem 0 09 0 18 mg les ANALOGUES NUCLEOSIDIQUES ORAVIR famciclovir 8 juil 96 Novartis comp 500 mg EPIVIR 3TC lamivudine 8 ao 96 G S K 1 comp 2x J 150 mg X COMBIVIR 3TC AZT lamiv zidovudine 18 mars 98 G S K 1 comp 2x J 15
23. pr C observ s chez seulement 15 p 100 des co infect s contre 70 p 100 des mono infect s VHB d autre part d valuer la s roconversion sous traitement Co infection VIH VHD La co infection VIH VHB VHD est principalement observ e chez les sujets contamin s par toxicomanie intraveineuse La pr valence de l h patite chronique delta a t estim e environ 3 p 100 des sujets contamin s par le VIH Le traitement en est l interf ron dans sa forme p gyl e aujourd hui hors AMM et les modalit s th rapeutiques restent impr cises valuation de l atteinte h patique Le taux des transaminases est variable au cours de l infection VHB en particulier en cas de variation des lymphocytes CD4 et CDS Le diagnostic de s v rit de l atteinte h patique repose habituellement sur l tude histologique du foie PBH la recherche des l sions focales h patiques chographie h pathique et des signes d hypertension portale fibroscopie oesogastro duod nale L tude histologique Classification METAVIR et indications th rapeutiques en gras Stade de Grade d activit n crose fibrose LE Nulle Minime Mod r e S v re Pas de fibrose FO AO A1 A2 A3 Fibrose portale F1 AO A1 A2 A3 Quelques septa F2 AO A1 A2 A3 Nombreux F3 A0 A1 A2 A3 septa Cirrhose F4 AO A1 A2 A3 Chiffre la fibrose et l activit selon le score METAVIR ou le score de Knodell Ponction biopsie h
24. pr cis autour de cette bo te qu on am ne Tous les ustensiles et les r cipients ont t st rilis s et aseptis s l aide d un autocuiseur et ils sont envelopp s dans des linges sp ciaux ou de la gaze Alors nous mettons en place l exposition La d monstration prend du temps et nous adorons la mise en sc ne Par exemple pour la derni re soir e un mec nous a demand des infos sur les sondes suite notre d mo Pierre a donc discut avec lui pendant trois quarts d heure Avec les autres associations Nous travaillons tr s r guli rement avec les militants de PINAIDES notamment dans leur formation accompagn d un m decin de l A M G Pour notre derni re soir e SMP deux militants de PINAIDES sont venus pour observer et ensuite pouvoir rencontrer certaines personnes ayant eu apparemment des pratiques risques afin d avoir une discussion avec eux Ils pr tendaient tre en couple et donc qu ils ne se permettraient jamais a avec d autres partenaires Ce qui nous pose question quand m me car a n envoie pas une image faisant preuve de responsabilit aux autres lors de la soir e Il faut pr ciser aussi que nos rapports avec l AS M F ont norm ment volu depuis qu ils envisagent qu on puisse faire une soir e en commun En effet l AS M F f te ses trente ans en 2005 No Bareback Une initiative int ressante tait d organiser une soir e dans un club connu pour ne pas tre un exemple de
25. pr vention comme le Globe C est cette occasion qu on a fait des affiches et des flyers No Bareback Cette ann e nous n avons organis qu une seule f te car nous tenions pouvoir investir pour tre pr sent la Gay Pride avec un char NON au Bareback On a fait imprimer 5 000 cartes postales dont on en a distribu nous m mes environ 2 500 On avait install un joli petit fouet rouge sur le char en guise de ruban et notre slogan tait Pour aller plus loin en sachant dire NON et STOP NON pour ne pas g cher le plaisir et STOP pour viter l irr versible DOSSIER SP CIAL SUR LE FIST 31 Disponible sur le site web de l association SMP http www sm p net La diff rence entre SM et pratiques hards Chacun aura sans doute sa propre r ponse Deux approches nous semblent cependant la base fondamentalement diff rentes la premi re qui consiste croire que tout est possible que tout est permis et qui conduit des rencontres potentiellement dangereuses entre un dominateur sadique n ayant que faire du plaisir d autrui et exploitant les fantasmes du soumis pour parvenir ses fins la seconde qui vise un plaisir partag dans le cadre d une relation v ritable o chacun peut s panouir Sans respect mutuel sans ma trise de soi cette relation ne saurait tre Telle est du moins l id e que nous nous faisons du SM l id e qui nous a conduit cr er SMP Mais nous s
26. r plique majoritairement dansle foie puisque seule une quantit minime de virus va circuler dansle sang C est cette quantit de virus dansle sang qui est mesur e parles charge virale par PCR Une PCR faite sur du s rum pr lev lors d une biopsie du foie permettra alors de trouver de l ADN VHB super enroul ccc DNA pour Covalently Closed Circular DNA provirus pr curseur du VHB uniquement pr sent dansle foie Ilestle seul marqueur imp rativement pr sent dans tous les cas d h patite B chronique m me dans les h patites occultes qu on ne d tecte encore que difficilement Laquantit de virus ADN VHB voque plut t l intensit de la r plication et donc des risques accrus de transmission Les techniques et donc les seuils de d tection par PCR ont volu ces derni res ann es permettant maintenant de pouvoir d tecter moins de 400 copies ml voire m me derni rement moins de 100 copies ml La charge virale maximale du VHB estnettement plus lev e que celle du VHC elle m me encore plus lev e que celle du VIH C est un point important conna tre aussi bien pour les risques de contamination que pour l apprentissage lalecture de nos propres r sultats de PCR Il faut pr ciser aussi que cet ordre de grandeur est encore plus accentu en cas de coinfection VIH h patites Depuis peu tous les tests de charge virale VHB sont uniformis s avec lam me chelle en Ul ml In ya pas d quations fiables perm
27. ron qui pour les cirrhotiques reste d une efficacit tr s limit e Pourtant les personnes qui arrivent en supporter les effets secondaires pouvant m me tre all g s gr ce au faible dosage des traitements de maintien peuvent alors b n ficier d faut d un effet antiviral au moins d un effet immunomodulteur qui pourra ralentir voire stopper la progression de la maladie mais aussi parfois d un effet antifibrosant qui peut en partie r sorber certaines l sions dues la fibrose Et qu en est il de la cirrhose en cas de coinfection VIH VHB Il est vident alors que nous constatons des d lais beaucoup plus courts d apparitions de tumeurs et des nodules Drogues substitution et h patotoxicit Nous aimerions avoir votre point de vue sur les cons quences des strat gies th rapeutiques de substitution aux opiac s pour les usagers de drogues ayant une cirrhose due une h patite virale En effet nous savons qu ce stade il faut tre tr s vigilant avec le Subutex r cause des risques d h patotoxicit Mais de plus concernant aussi bien le Subutex r que la M thadone nous constatons que bon nombre des usagers ont recours d autres type de produits afin de combler le manque de plaisir Or dans ces cas l ils ont majoritairement recours une alcoolisation accompagn e tr s souvent de consommation r guli re de coca ne alors que pourtant le traitement de substitution aux opiac s s
28. s Conclusion En r sum pour le fist il faut de la prudence de la patience des lubrifiants des gants adapt s et une relation de confiance entre le fisteur et le fist et surtout au moindre doute ne pas h siter consulter un praticien Sommaire PRESENTATION Note d intention au lecteur INTRODUCTION Le SM pr curseur de pr vention des risques De nouveaux chiffres explosifs De nouveaux outils plus sensibles De nouveaux malades ignor s jusque l De nouveaux traitements attendus En attendant des nouvelles recommandations PAROLE A LA 1 PERSONNE par Jacky Dubouclez BIOCHIMIE et notions indispensables Virologie G notypes du VHB S rologie Le syst me S de surface Le syst me C du core Le syst me E d enveloppe HISTOIRE NATURELLE DE L HEPATITE B Contamination amp h patite B aigu Les fen tres s ro et virologique Le contage L h patite B aigu L h patite B chronique La d finition Les risques d volution Les examens de suivi Les trois phases de l h patite B chronique La tol rance immunitaire La r action immunitaire ou r solution La r mission La cirrhose et ses complications Examens et suivi de cirrhose Les varices sophagiennes L h pato carcinome Lestroubles neurologiques LES MODES DE TRANSMISSION Inconnu Sexuel Usage de drogues Culturel Nosocomiale Professionnelle M re enfant Intra familiale ou dans une collectivit Transmission par la salive phase a
29. sistances LES TRAITEMENTS DE L HEPATITE B 17 L interf ron IFN Ag Hbe L interf ron classique dos de 5 10 MU voire plus surtout en cas de coinfection VHD trois fois par semaine pendant 4 6 mois permettait une charge virale ind tectable dans 25 35 des cas une s roconversion Ag Hbe uniquement dans 20 30 des cas suivi d une s roconversion Ag Hbs dans seulement 5 10 des cas En r sum l interf ron classique ne permettait peine que de doubler le taux de gu risons naturelles par s roconversion Ag Hbe ce qui reste tr s modeste comme r sultat Effets secondaires Pour l interf ron classique un des risques majeurs d effets secondaires tait une r activation de l h patite B cause de l effet immunostimulant de l interf ron De mani re plus classique il y a aussi la fatigue les d pressions les infections bact riennes et les probl mes h matologiques Le PEG interf ron PEG IFN PEGASYS Roche Les essais pr liminaires ont permis de constater qu une dose de 90 microgrammes de PEG Interf ron baby dose permettait les m mes r sultats qu une dose de 180 microgrammes dosage fort savoir une s roconversion Ag Hbe une charge virale VHB 500 000 copies mL et une normalisation des transaminases pour environ 27 des malades Ceci contredit ce qui avait t remarqu avec l interf ron classique trois fois par semaine qui demandait des doses d interf ron
30. sur les virus mutants L emtricitabine FTC TRAITEMENTS EN RECHERCHE L ant cavir R sistances tranges La telbivudine LdT LES GREFFES DU FOIE EXTRAITS RAPPPORT DELFRAISSY 2004 Coinfection VIH VHB Pr valence Histoire naturelle Diagnostic et bilan de l h patite B Co infection VIH VHD valuation de l atteinte h patique Ponction biopsie h patique PBH Alternative la biopsie h patique Traitement de l infection par le VHB Indications th rapeutiques M dicaments anti VHB Interf ron IFN Lamivudine et emtricitabine Ad fovir et t nofovir Strat gies th rapeutiques Patients avec traitement anti VIH Vaccination Points forts VHB Recommandations INTERVIEW du Dr DUCLOS VALLEE G notype du VHB Immunit et VHB Situations particuli res H patite B et cirrhose Drogues substitution et h patotoxicit VACCINATION CONTRE L HEPATITE B Le seul vaccin qui prot ge d un cancer S curit Caract ristiques Taux de succ s Taux de couverture vaccinale anti VHB VHB chez les homosexuels VHB chez les prostitu es Belges Effets secondaires du vaccin anti VHB 25 25 25 25 26 SELF MAITRISE PREVENTION milieu gay SM Interview de Gilles BAUDIER Coordonn es Les buts de cette association Organiser soir es SM information pr vention Prise de conscience collective Engagement et mise l preuve Lieux et mise en sc ne adapt s Avec les autres associations No Bareback Pour aller plus loin en sac
31. tectable la protection immunitaire anti VHB peut rester efficace Donc ils ne contiennent pas de particules du virus m me de l tat de sant et notamment des autres inactiv es ce qui en garantit la s curit surtout infections d apr s des tudes de 1995 pour les immunod prim s lls permettent aussi Nouveaux n s 95 une purification des sph res plasmatiques Enfants et adolescent 2 19 ans 99 ventuellement alt r e suite une vaccination Jeunes adultes moins de 30 ans 95 base d anciens mod les de vaccins Par contre 30 39 ans 90 certains de ces vaccins parmi les plus utilis s ont 40 49 ans 85 pour support de l hydroxyde d aluminium qui a t 50 59 ans 70 mis en cause dans la survenue de certaines 60 et plus 50 inflammations dermatologiques mais aussi dans la Enfants pr matur s 80 myofascite macrophages L ancien conservateur Insuffisant r naux 50 70 utilis tait le Thomersal mais il a t interdit Atteintes h patiques 60 70 Caract ristiques Pour les s ropositifs VIH les taux de r ponse Il y a trois type de vaccin anti VHB monovalents vaccinale au seuil minimal de 10 UI L varient h xavalents ou vaccin combin anti VHA amp VHB selon le taux de CD4 tout d abord et une charge Les sch mas d administration taient en quatre virale ind tectable est aussi un meilleur facteur injections 0 1 2 et 12 mois Mais actu
32. une soir e Bien videmment tout a repr sente beaucoup de contraintes On a une communication pour l annonce de ces soir es qui reste vraiment tr s cibl e gr ce nos partenaires les soci t s REXX et IEM avec leurs r seaux de boutiques Engagement et mise l preuve Quand des personnes que l on ne conna t pas veulent s inscrire une soir e nous pr f rons les rencontrer l occasion d une apr s midi qu on organise dans un sex shop C est ce qui nous permet au pr alable d avoir de longues discussions avec ces ventuels nouveaux membres et de nous rendre compte de quelle client le nouvelle nous arrivons cibler Ca va du jeune qui souhaite s initier d autres mecs plus exp riment s mais qui ne veulent plus sortir en soir e sexe ou dans les sex clubs car ils en ont marre d assister des pratiques inconscientes Certains mecs sont vraiment canons et l on ne s attendrait pas ce qu ils aient recours une association Pourtant ils nous disent quel point ils attendaient une initiative comme la n tre pour arriver faire la diff rence et retourner dans des soir es Car bien s r ils adorent a Il y a vraiment une client le qui sature du manque d exigence dans le milieu SM parisien En effet les mecs hallucinent quand ils apprennent qu il ne faut jamais partager un pot de Crisco pendant qu il y a plusieurs fists dans le m me espace mais aussi que suite une soir e o l on s est
33. 0 mg X REBETOL RBV Ribavirine 7 mai 99 Schering Plough 4 6 g l J 200 mg ZEFFIX 3TC lamivudine 29 juil 99 G S K 1 comp J 100 mg TRIZIVIR 3TC AZT ABC am zid abacavir 28 d c 00 G S K 1 comp 2x J 150 mg X EPIVIR 3TC lamivudine 15 nov 01 G S K 1 comp J 300 mg X EMTRIVA FTC Emtricitabine 24 oct 03 Gilead 1 g l J 200 mg X KIVEXA ABC 3TC abacavir lamivudine 16 nov 04 G S K 1comp J 300 mg X les ANALOGUES NUCLEOTIDIQUES VIREAD TDF t nofovir 5 f v 02 Gilead 1 comp J 300 mg X HEPSERA ADV adefovir 6 mars 03 Gilead 1 comp J 10 mg TRUVADA FTC TDF Emtricitabine Tenofovir 18 nov 04 Gilead 1 comp J 200 300 mg X traitement de l h patite C VHB 3 versus VHC 20 Concernant le PEG Interf ron dans le traitement de l h patite B les avis des m decins divergent certains h patologues menant la guerre au virus pr conisent le PEG Interf ron et la ribavirine comme l arme absolue de premi re intention cause de son efficacit accrue certains infectiologues sp cialistes des combinaisons et des compromis pr f rent soit le PEG en monoth rapie soit en l associant aux autres antiviraux VHB d autres m decins pr f rent quant eux r server le PEG interf ron uniquement en cas de r sistances aux autres antiviraux plus faciles supporter en premi re intention et permettant peut tre d attendre l arriv e prochaine de mol cules plus puissantes
34. 2004 rapport pdf Les co infections VIH VHC et VIH VHB VHD sont devenues des facteurs importants de co morbidit et de mortalit en raison de l augmentation de la dur e de vie des personnes infect es par le VIH trait es par les antir troviraux La principale difficult est d int grer au sein d une strat gie th rapeutique globale les traitements anti VIH d une part et anti VHC ou anti VHB d autre part Une prise en charge pluridisciplinaire m decin VIH h patologue alcoologue psychiatre r seaux de soins etc est indispensable de mani re pouvoir prendre en compte de mani re optimale ces co infections en conservant la qualit de vie des personnes concern es Si une gu rison peut tre envisag e dans l infection par le VHC l objectif th rapeutique pour le VHB est d obtenir une suspension de la r plication virale B Cependant la r gression de la fibrose la pr vention des complications de la cirrhose dont la survenue d un carcinome h patocellulaire peuvent en eux m mes justifier d une initiation ou de la poursuite d un traitement dirig contre le virus h patotrope CO INFECTION VIH VHB Pr valence La pr valence de l antig ne HBs est d environ 10 p 100 dans les cohortes de patients infect s par le VIH mais 90 p 100 des patients ont des anticorps anti VHB 28 Le statut pr cis vis vis du VHB des patients infect s par le VIH reste insuffisamment recherch Tout sujet infect par l
35. 94 sous l gide de Bernard Kouchner Ministre de la sant Nous savons depuis que quelques pr cautions d usage auraient peut tre permis d viter certaines situations individuelles dramatiques par exemple gr ce au d pistage des personnes risques de complications majeures Nous disposons aujourd hui d un test de d pistage d un facteur g n tique HLA associ un risque accru de d veloppement de pouss e de scl rose en plaques D j cette poque un rapide questionnaire sur les ant c dents familiaux de cas de scl rose aurait au moins permis de limiter ces risques Ces consignes minist rielles imp ratives avaient t appliqu es la lettre par bon nombre de m decins manquant l poque de discernement Avec un lourd sentiment de responsabilit ils rechignent d autant plus aujourd hui reprendre cette vaccination Ils pensent peut tre faire acte de prudence posteriori Pourtant au vu des r sultats probants obtenus dans tous les pays en mati re de chute du nombre d h patites B aigu ou fulminantes y compris en France les derni res recommandations en mati re de vaccination anti VHB insistent toujours pour une reprise rapide des vaccinations syst matiques chez les nourrissons et un rattrapage des enfants et jeunes adultes oubli s depuis Toutefois c est avec un retard indigne de sa responsabilit que l Etat a finalement accept d indemniser mais uniquement les professionnels d
36. B 10ug 1ml en flacon Aventis Pasteur MSD SNC Pharma 65 HBVAXPRO recombinant Ag Hbs VHB 5 ug 0 5 ml en flacon Aventis Pasteur MSD SNC H pital 65 HBVAXPRO recombinant Ag Hbs VHB 40 ug 1m en flacon Aventis Pasteur MSD SNC Taux de couverture vaccinale anti VHB Efficacit des campagnes de vaccination dans diff rents pays diapos 42 Diapos 30 et 31 VHB chez les homosexuels De 1985 1988 les recommandations de vaccination chez les homosexuels masculins aux Etats unis ont permis une baisse notoire des cas d h patite B aigu VHB chez les prostitu es Belges Suite une enqu te chez les prostitu es belges il a t constat que le taux de couverture spontan c est dire la proportion de personnes ayant constitu des anticorps ac anti Hbs naturellement tait d environ 7 sachant qu environ 1 d clarent avoir t vaccin es Suite la campagne publique d information sur le vaccin anti VHB 83 ont t vaccin es Effets secondaires du vaccin anti VHB Les effets secondaires rapport s sans d termination de cause effet suite une vaccination anti VHB sont de quatre types Affections d my linisantes SEP scl roses en plaques scl rose lat rale amyotrophique Affections auto immunes diab te lupus ryth mateux Affections h matologiques thrombop nie auto immune aplasie m dullaire leuc mie myofascite macrophages En France la scl rose en plaque a une pr va
37. France l h patite B est responsable de 45 des h patites fulminantes et donc des greffes en super urgence et 17 des greffes en super urgence sont dues l h patotoxicit des m dicaments notamment l aspirine Dans cette m me tude en ne d taillant que les malades cirrhotiques d origine virale ayant eu une indication de greffe du foie savoir 9 091 patients europ ens nous constatons que le VHC repr sente 67 des cas le VHB 37 et le VHD 7 Les coinfections repr sentent 11 des indications Sur la m me p riode au CHB de l h pital Paul Brousse Villejuif centre leader europ en en mati re d innovation de greffe h patiques sur 404 patients nous constatons que le VHC repr sente 51 des cas le VHB 55 et le VHD 32 les coinfections repr sentent 36 des cas Nous pouvons facilement constater que ce centre prend en charge une majorit de cas complexe et que sans le VIH il a d j acquis une grande exp rience en mati re de prise en charge des greffes en cas de coinfection Il n est donc pas tonnant qu il soit devenu le centre pilote en mati re de greffe VIH et de coinfection VIH h patites EXTRAITS DU RAPPORT DELFRAISSY 2004 Chapitre 11 Coinfections par les virus des h patites Prise en charge des personnes infect es par le VIH Rapport 2004 Recommandations du groupe d experts sous la direction du Professeur Jean Fran ois Delfraissy http www sante gouv fr htm actu delfraissy_
38. amin le vaccinanti VHB n tait pas encore obligatoire pourles travailleurs hospitaliers je suis aujourd huien col re contre Simone Veil alors Ministre de la Sant m me sije salue parailleurs son courage d avoirsu surunautre sujet r sister aux pressions d une partie de sa majorit et del opinion publique et de gagnerainsicontre son toutjeune Secr taire d Etat DrPhiljope Douste Blazy m me si peut tre ces sujets ne faisaient pas partie de sesattributions Alors sice soir nous constatons que lerapportb n fice risque esttr s favorable au vaccin etque dans 6 mois aucune campagne cibl en a t mise en uvre nous serions vraiment tr s en col re contre Monsieur Douste Blazy devenu entre temps l actuel Ministre de la Sant Mais d s aujourd hui nous exigeons que des mesures de pr vention soient prises pour viter de nouvelles contaminations que des mesures soientprises pourassurerle d pistage et que des mesures soientprises pourassureraux personnes co infect es le meilleur suivi possible Mercibeaucoup D Types de particules du VHB BIOCHIMIE ET NOTIONS INDISPENSABLES Virologie Le g nome du VHB a t d couvert en 1970 parle Dr Dane peu de temps apr s la d couverte de l antig ne Ag Hbs dit antig ne Australia puisqu il avait t d couvert partir du s rum d un aborig ne australien LeVHB estun virus ADN dela famille des h padnavirus Commetousles virus d h patites virales le VHB
39. assezlongtemps Le premier l mentque je voudrais mettre en exergue c estcette n cessit du d pistage Les deuxm decins quej aivu en taient convaincus d j l poque Malheureusement aujourd hui trop peu de gens sont d pist s m me chezles s ropositifs VIH parfois parce que c est simplementoubli J airevur cemmentunamiqueije connais depuis plus de 25 ans Il fait partie de ces gens quiont chapp de tr s pr s lamortetpourquiles anti prot ases sont arriv es juste temps En parlant denoshistoires respectives ils estrendu compte qu ilne connaissait pas Sa s rologie VHB Son infectiologue s estaper ueavecetfroiqu ellenele savait pas non plus ll fautse souvenir que lorsqu elle l aprisen charge il tait dans un tatextr mement pr occupant Suiteau d pistage ils estav r qu il avaiteffectivementrencontr le VHB mais qu ilavait desanti corps Ilaurait pu de lam me fa on treen h patite chronique et d velopperune cirrhose etun jour la d compenseretseretrouver nouveau aux urgences En effet l volution d une maladie de foie est tr s longtemps silencieuse m me dans des stades tr s avanc s de la maladie Il para tparexemple qu on ajamais malau foie quel expression crise de foie est impropre C estassez contradictoire avec la certitude quej aieue longtemps quesi ane vapas onle sent C estun cas particulier mais n anmoins le d pistage estencore tr s insuffisant malgr les recommandations tr s
40. atite B etil sembleraitquel on se dirige vers une h patite chronique Ilarepris un 1 4 d heure pour m expliquer ce que c tait Parchancejen avais pas l h patite non A non B C tait cette poque lenom quel on donnait l h patite C IIm a expliqu beaucoup de choses dontles risques sur20ans Jene l aipas beaucoup cout car dans 20ansje serais mort du SIDA depuis longtemps Ala fin dela consultation il m a dit que Fr d ric devrait faire galementun test VHB l ilavaitraison Deuxjours apr s on tait nouveau dansle cabinet puis encore quelques jours apr s pour les r sultats Fr d ric tait seulementporteur d anticorps anti VHB Ilavait rencontr le virus maisil tait comme immunis Le Dr Jean Charles Duclos Vall e nous pr sentera toutes cesnotions tout l heure Danslarue ons est imm diatement dit qu il tait sympaettr s consciencieux mais que vraiment l h patite B ce n tait pas le probl me Onaun peu discut de son histoire de cirrhose que l un comme l autre croyait limit e aux cirrhoses thyliques Ca on savait ce que c tait carnos m res nous avaient largement brief surles risques del alcool A part a an allait pas changernotre vie et finalement a tombait plut t bien que cesoit moiquisoiten h patite chronique C est donc dans ce contexte que comme beaucoup de vieux co infect s VIH h patites j ai pris en compte ma s ropositivit au VHB dans une totale indiff rence quiva durer
41. atologues et les infectiologues ainsi que tous les r seaux m dicaux sp cialis s mais surtout gr ce l arriv e des nouvelles mol cules LES CAUSES DE REACTIVATION DU VHB Ces causes apparaissent majoritairement en cas de transaminases lev es m me faiblement Elles doivent donc tre envisag es et pr venues lors d v nements organis s comme les changements d une prise en charge les probl mes d h patotoxicit traitement lourd alcool psycho stimulant auto immun etc les h patites de restauration immunitaires l initiation ou au changement de traitement lourd la clairance immune les s roconversions VHB lors de l arriv e des anticorps ac anti Hbe ac anti Hbs les mutations Pr core r sistances aux analogues nucl osidiques etc les surinfections virales VHA VHC VHD ou VIH L h patotoxicit En effet il faut aborder les probl mes d h patotoxicit en sachant que les coinfect s VIH h patites risquent plus que les autres s ropositifs de faire une h patite m dicamenteuse lors d un premier traitement antir troviral Et de plus les risques sont encore plus grands pour les coinfect s VIH VHB que pour les coinfect s VIH VHC 37 versus 12 Il y a plusieurs type de m canismes d h patotoxicit selon les familles de traitements antir troviraux VIH toxicit mitochondriale analogues nucl osidiques notamment DAT ddl pouvant survenir long terme hypersensibilit
42. avons aussi qu au del des principes affich s il y a les comportements et qu une simple m connaissance une simple inattention peut parfois mettre en porte faux les meilleures volont s Nous avons tabli nos propres constats nous attendons les v tres Les risques sp cifiques et la pr vention Concernant les infections sexuellement transmissibles 1 S T nous ne comptons naturellement pas r crire ce que d autres plus comp tents que nous ont con u Nos soir es seront par cons quent l occasion de diffuser largement par voie de flyers les informations du Minist re de la sant d Aides et de Sida Info Service SMP pr voit par ailleurs d organiser des rencontres pour aborder ces questions dans une ambiance naturellement propice aux changes SM C t risques inh rents aux pratiques SM qui int grent naturellement l approche des IST nous ouvrons aujourd hui un dossier sur le fist Ce sont l nos remarques nos observations Si vous avez des commentaires des id es surtout n h sitez pas Contactez nous D autres sujets seront abord s ult rieurement A vous de visiter r guli rement notre site afin de d couvrir ses nouveaut s Le fist Le fist est une pratique tr s fr quente dans le milieu SM et elle ne pr sente pour ainsi dire que peu de dangers d s lors qu elle est r alis e avec un minimum de pr cautions et de bon sens Les quelques r gles de base pour un fist en toute s curit sont
43. c recommand aujourd hui de n utiliser la lamivudine qu bon escient et en sachant son caract re efficace mais tr s limit dans le temps Il faut aussi noter que suite des r sistances il n est totalement d conseill et tr s risqu d arr ter la lamivudine sans encha ner avec un autre traitement anti VHB car a peut tre l occasion de r activation d h patite fulgurante Sensibilit aux traitements des virus mutants R sistances LAM r sist EX Ok Ok X X ADV r sist Ok PX ok Ok Ok ETV r sist X ok BOX FTC r sist X Ok Ok LAT r sist X Ok Ok X Des cons quences graves En cas de survenue de r sistances on peut constater une flamb e des transaminases dans la plupart des cas au point de pouvoir en faire un facteur de risque de r sistance Toutefois cette flamb e semble tre due une r action immunitaire puisque dans ces cas l jusqu 75 des patients peuvent faire une s roconversion Ag Hbe compar 0 s il n y pas de flamb e des transaminases Cette flamb e sera souvent suivi d un rebond virologique prouvant l chappement th rapeutique Ce rebond peut survenir quelques mois ou quelques ann es suite la flamb e des transaminases Apparemment l aggravation des l sions du foie pourrait d buter peu de temps apr s la flamb e des transaminases sans attendre le rebond virologique Cette aggravation peut m me aller dans certains cas jusqu une d compensation h patiqu
44. charge virale les PCR VHB ultrasensibles P C R 14 polymerase chain reaction Aujourd hui il est acquis que seul ces outils permettent un r el d pistage du VHB chez les immunod prim s et les s ropositifs VIH Du fait de la faible r action immunitaire la production d anticorps risque d tre insuffisante pour pouvoir tre d tect e D autre part m me la pr sence d anticorps ac anti Hbs n carte pas une possibilit d h patite B chronique et ne garantie certainement pas elle seule une gu rison et encore moins une protection surtout en dessous du seuil de 10 Ul mI Le diagnostique devient alors tr s al atoire si le m decin se contente d une recherche d anticorps VHB m me totale La recherche directe du virus est pourtant la m thode recommand e actuellement chez les immunod prim s pour un contr le syst matique de d pistage m me n gatif Chez les s ropositifs VIH le VHB est trop rarement recherch par PCR et quand ce r sultat est n gatif une fois ce test n est pas refait r guli rement Une histoire naturelle plus s v re Chez les coinfect s VIH VHB l h patite B a une histoire naturelle plus s v re Suite une exposition au VHB il est largement d montr que les risques de chronicit sont plus importants La r plication du VHB est alors plus lev e Du fait que les enjeux des coinfections VIH h patites ne font l actualit que 5 ans il est vident que les primo prescri
45. de r sistances un an de traitement et de 19 37 deux ans de traitement Son utilisation contre le VHB semble donc tr s limit e LES TRAITEMENTS EN COURS DE RECHERCHE L ant cavir Analogue de la d oxyguanosine ayant une activit anti polym rase VHB II semble avoir une activit antivirale environ cent fois sup rieure au 3TC R sistances tranges L ent cavir ne provoquerait que des r sistances chez des patients pr alablement r sistants la lamivudine 1169T M250V T184G S2021 et T184L La telbivudine LdT De la nouvelle famille des b ta L nucl osidiques Cette mol cule est uniquement active contre le VHB Elle semble avoir une activit antivirale sup rieure la lamivudine 6 log10 versus 4 5 log10 ainsi qu une meilleure efficacit en termes de perte de l antig ne Ag Hbe 33 versus 17 Elle est efficace en cas de r sistance de type M204V Elle semblerait ne provoquer que de mani re assez rare des r sistances M2041 La combinaison avec de la lamivudine ne semble pas int ressante compar e la monoth rapie LES GREFFES DU FOIE Une tude europ enne des greffes du foie de 1998 2001 a permis de souligner les causes principales de greffes du foie sont 59 les cirrhoses 10 les cancers 10 les h patites cholestatiques 6 les h patites auto immunes et maladies m taboliques 4 les autres causes 9 les h patites aigu s fulminantes En
46. dents sur les limites d interpr tation de ces tests Aussi il faut donc bien conna tre les mutations sp cifiques chacun des traitements afin d au moins pouvoir les diagnostiquer d faut de toujours pouvoir les pr venir C est pourquoi nous avons d taill les diff rents types de r sistances ainsi que quand ils sont d j document es les taux d chappements dans le temps et leurs ventuelles cons quences cliniques concernant chacune des mol cules et de leurs combinaisons th rapeutiques d j publi es Le traitement continu de l h patite B Le plus difficile en mati re de gestion des r sistances concerne les risques de r activation de l h patite B En effet quand une personne devient r sistante une mol cule antivirale en monoth rapie les risques de flamb e des transaminases sont fr quents Ceci peut m me aller jusqu une r activation symptomatique de l h patite pouvant provoquer ou aggraver les l sions h patiques existantes Certaines de ces r activations certes rares peuvent tre particuli rement rapides et pouvant donc occasionner des cons quences graves en cas de prise en charge comp tente tardive Donc en cas d arr t spontan ou de chappement th rapeutique suite des r sistances il faut imp rativement tout de suite encha ner et prendre le relais avec une nouvelle mol cule antivirale VHB afin d viter le risque d une r activation de l h patite B C est pourquoi on p
47. du VHB circule dans le sang Il a t constat que contrairement l appellation porteurs sains qui tait diagnostiqu e dans certains cas ces malades voluent syst matiquement vers la cirrhose Par contre chez les coinfect s VIH VHB cette mutation pr C pr sente chez 40 des cas semblerait avoir aussi une incidence d favorable sur l volution et le traitement du VIH Par ailleurs la plupart des coinfect s semblent voluer vers la cirrhose avec ou sans mutations Pr C La coinfection VIH VHB Parmi les s ropositifs VIH 70 90 d entre eux ont d j crois le VHB A cause de l immunod pression la majorit des s ropositifs VIH n ont que des anticorps ac anti Hbc isol s seul marqueur d un contact pass avec le VHB Chez les s ropositifs VIH la pr valence de la coinfection avec l h patite B chronique est dix fois sup rieure la population g n rale savoir entre 6 et 9 de coinfect Es VIH VHB porteurs chroniques de l antig ne Ag Hbs Ces taux de pr valence semblent tonnamment assez homog nes internationalement Il s agit uniquement de ceux chez qui l antig ne Ag Hbs a pu tre d tect pendant au moins six mois cons cutifs selon la d finition classique de l h patite B D pistage insuffisant Ces derni res donn es ne sont pas toutes r centes et demandent tre v rifi es par des tudes d actualisation utilisant les derni res techniques de d tection g n tique de
48. e s il n y a pas de 19 changement th rapeutique efficace R sistances crois es avec le vaccin anti VHB D un point de vue de sant publique le probl me majeur de ces virus r sistants la lamivudine est qu ils sont transmissibles et surtout qu ils sont r sistants aux vaccins actuels Ce qui veut dire qu une personne vaccin e peut tre contamin e par des virus mutants Le laboratoire GSK est pourtant leader sur le march des vaccins anti VHB et aussi producteur de la lamivudine Efficace sur les virus r sistants La lamivudine reste toutefois efficace sur des virus r sistants l adefovir Agir rapidement II est donc important d agir assez rapidement suite l arriv e de r sistances Il faut donc d pister r guli rement les r sistances chez les patients sous traitement et imp rativement chaque v nement particulier Le famciclovir FCV Analogue nucl osidique du dGTP Une prodrogue est un traitement qui ne prend sa forme efficace qu une fois absorb e et m tabolis par l organisme Le famciclovir est une prodrogue du penciclovir lui m me ayant une efficacit similaire l aciclovir mais de plus longue dur e Ce traitement tout d abord utilis contre l herp s et la varicelle n est quasiment plus utilis contre le VHB notamment du fait de sa moindre efficacit antivirale et aussi de ces r sistances crois es avec celle de la lamivudine Il s agit de la r sistance L180M quelq
49. e VIH doit tre test pour l Ag HBs Toute personne sans aucun marqueur du VHB doit tre vaccin e En cas d augmentation des transaminases ou de majoration du d ficit immunitaire un contr le des marqueurs s riques du VHB est justifi du fait des risques de r activation Cependant la situation virologique pr cise peut tre difficile d terminer si le patient co infect re oit d j des antir troviraux actifs sur le VHB Histoire naturelle La co infection VIH VHB acc l re la vitesse de progression vers la cirrhose comparativement aux sujets infect s par le VHB seul quelle que soit l activit histologique Une r activation de la maladie VHB peut survenir m me chez des sujets apparemment immunis s porteurs d anticorps anti HBs et anti HBc 28 Diagnostic et bilan de l infection par le VHB La recherche des marqueurs de l infection VHB antig ne HBs Ag HBs anticorps anti HBs et anti HBc doit tre syst matique chez toute personne infect e par le VIH Toute personne dont l Ag HBs est positif doit b n ficier de la recherche et de la mesure d une r plication virale La technique par PCR VHB quantitative est aujourd hui la plus sensible Chez tout porteur de l Ag HBs une recherche des anticorps anti delta sera effectu e Le bilan biologique de l infection par le VHB comporte galement la recherche de l antig ne HBe et de l anticorps anti HBe qui permettent d une part de d tecter les virus mutants
50. e activit de l h patite chronique malgr une r plication virale mod r e L immunit anti Hbs contientla r plication virale tandis que l immunit anti Hbe emp che une r activation tout en maintenant la pression eten s lectionnant les virus mutants voir chapitre Mutations VHB produit par les h patocytes ayant chapp au processus immunitaire La s roconversion ac anti Hbe est le premier verrou immunologique qui cl t la r plication du VHB sauvage Elle est donc detr s bon pronostic Elle concerne environ 20 30 des monoinfect s VHB mais seulement 5 15 des coinfect s VIH VHB qui font cette s roconversion de mani re spontan e Lar mission 3 phase le VHB estinstall dans les cellules du foie ilrentre donc en veille avec une faible r plication virale et une quasi absence d activit de l h patite chronique Le virus estint gr etiln y a plus d infection des h patocytes Seules des enveloppes vides non infectieuses sont produites Le risque est alors celui d une r activation retour la 2 me phase ou d une volution canc reuse maligne La cirrhose etses complications Lacirrhoseestune forme grave due l volution lente delafibrose dufoie quiconcerne 10 15 des h patites chroniques B et25 30 encasde coinfection VIH VHB Acestade lafibrose ar ussi constituer des ponts detissus cicatriciels reli s les uns auxautres enfermant alors des cellules du foie quine pourront p
51. e de r action immunitaire lev es lev e Phase r plicative ou r mission faible Positif Positif Positif Positif Positif Cas particuliers Ag Hbe n gatif Positif N gatif Mutants Pr C lev es Positif Positif N gatif Positif Porteur inactif surveiller normales lt 10000 cop ml H patite B dite occulte Tr s basse N gatif Positif N gatif Descriptif des s rologies et virologies selon les stades de l h patite B chez les s ropositifs VIH L HISTOIRE NATURELLE DE L HEPATITE B Contamination amp h patite B aigu Les fen tres s rologique et virologique Il s agit des p riodes post exposition au VHB pendant lesquelles les anticorps s rologie ou le virus lui m me virologie ne sont pas encore apparus ounesonttoujours pas produits en quantit suffisante pour pouvoir tre d tectables Lecontage C estla premi re p riode de l infection pendant laquelle ne viennent d appara tre queles premiers anticorps IgM anti Hbc permettant de pouvoir d pister une h patite B aigu L h patiteB aigu ILs agitdela primo infectionouincubation du VHB symptomatique dans 30 50 descas partirdel ge de5ansetplus Cette phase dure de soixante cent dix jours souventavec unejaunisse plus ou moins prononc e Danslamajorit
52. e sant ayant souffert de ce vaccin Encore une fois les simples malades lambda souffrant d effets secondaires flagrants n ont eu d autres recours que de continuer sur la lanc e de la campagne m diatique initi e par les infirmi res mais n ayant pas les moyens de contr ler les risques de d rives C tait une aubaine pour toutes les sectes anti vaccins Jehova mormons etc qui n ont pas h sit relayer ces t moignages d un ton populiste et r actionnaire contre ce vaccin et les autres faisant fi de toute analyse de sant publique et d int r ts pour la collectivit Il est regrettable que ces malades n aient toujours pas fait la part des choses quand au choix thiques et politiques de leurs alli s M me quand elles crivent Act Up Paris pour plaider leur cause certaines de ces associations n h sitent pas faire r f rence peut tre sans le savoir des sources d information naus euses et tenir des argumentaires des n gationnistes du sida comme le Dr Duesberg Mais ce stade il est capital de rappeler que les tudes ont pu d montrer qu il n y a pas plus de risques de pouss e de scl rose avec le vaccin anti VHB qu avec n importe quel autre vaccin D autre part 60 des cas de scl rose en plaque mondiaux seraient diagnostiqu s en France pour une raison toujours inconnue De plus nous avons t le seul pays ne pas donner de recommandations pr cises d accompagnement cette premi
53. ellement de r ponse les recommandations sont plut t de trois CD4 gt 500 mm3 80 injections 0 1 et 6 mois Les voies de 200 499 mm3 65 d administration sont dans le muscle delto de de CD4 lt 200 mm3 25 l paule ou dans la face int rieure de la jambe Toutefois plusieurs essais ont d montr Taux de succ s diff rentes pistes int ressantes pour am liorer ces Le but de la vaccination est d obtenir un taux faibles taux de r ponses vaccinales en utilisant d anticorps ac anti Hbs sup rieur 100 UI L des doubles doses de 40 nanogrammes plut t court terme ou au minimum de 10 UI L long que 20 comme il est pr conis pour les terme chez des personnes n ayant pas t insuffisant r naux dialys s ou alors en suivant le expos es au VHB ou d faut d induire une sch ma vaccinal des nourrissons avec quatre m moire immune accrue afin de favoriser une injections plut t que trois mais aussi par une r action immunitaire anti VHB chez des injection d interleukine 2 sachant les lourds effets personnes en h patite aigu afin d viter la secondaires associ s afin de booster l immunit chronicit Suite au vaccin plus le taux avant les premi res injections de vaccin d anticorps est lev plus la couverture Si nous voyons bien que la coinfection VIH vaccinale sera longue amoindrit les taux de r ponse vaccinale il en est Taux d ac anti Hbs 500 UI L proteg 20 ans de m me pour les coinfect
54. emble vraiment efficace et limiter voire annuler le recours l h ro ne Ne vous semblerait il pas alors tout fait judicieux de proposer une substitution base de sulfate de morphine Sk nan ou Moscontin Il faut savoir que ces produits sont officiellement d conseill s justement parce qu ils procurent du plaisir chose que le l gislateur consid re encore tort comme incompatible au traitement Pourtant les sulfates de morphine permettraient certainement mieux d viter l usager de recourir des psychotropes connus comme tant les plus h patotoxiques savoir l alcool et la coca ne tout en b n ficiant d un traitement de substitution d autant mieux adapt qu il n agit par sur le foie Pour parler de l h patotoxicit sp cifique de la coca ne qui est rare mais fulgurante je vais vous citer le cas d un usager que nous avons pris en charge Il avait une h patite C d activit et de fibrose minime puisqu il avait un score M tavir de A1 F1 Pourtant il a fait une h patite fulminante suite un seul sniff de coke sachant qu il en prenait d j occasionnellement et qu il n avait pas plus dos ce sniff l Nous savons que pour les psychostimulants comme la coca ne ou les amph tamines il s agit avant tout de toxicit h patique mitochondriale ou vasculaire Il s agit donc plut t d accidents difficiles pr dire d autant plus qu il y a un cumul vident de facteurs de risques Exami
55. ettant de convertirles anciens r sultats exprim s en copies ml Par contre partir du m me tube de sang il existe un cart inadmissible der sultat entreles diff rentes marques de test PCR ADN VHB On peut trouver une diff rence de 2 log selon les marques ce qui est totalementinadmissible En effet on estime qu au bout d unandetraitement l efficacit est une baisse dela charge virale d environ de 3 5 log Doncilest capital de conserver le m me type de test de charge virale VHB En cas de changement il faut tre tr s prudentetserenseigner aupr s du laboratoire et pour le diagnostic ilfaut au moins attendre un deuxi me r sultat La seule technique permettant de contourner ce probl meestla PCR entemps r el Une charge virale inf rieure 10 000 copies sans traitement sera le signe d une h patite dite inactive Avec untraitement base d analogues nucl osidiques ou nucl otidiques seul le maintien d une charge virale inf rieure 10 000 copies ml pourra viter la survenue de r sistances au traitement qui apparaissent plut t entre 10000 et 100000 copies ml surtout avec des transaminases normales Une h patite B chronique sans traitement efficace produit une charge virale pouvant aller de 100 000 copies 105 ou 5log 10 milliards de copies 1010ou 10log G notypes du VHB Ilexiste 8 g notypes du VHB En Europe il s agit majoritairement du B et D Les g notypesles plus fr quents en France son
56. eut consid rer les analogues comme un sorte de camisole th rapeutique pour un traitement continu au long cours en attendant l arriv e de nouvelles mol cules sans r sistances voire potentiellement curative L enseignement du VIH C est ce qui a incit les h patologues fort de l exp rience du VIH plut t cumuler les mol cules dans des combinaisons en multi th rapie esp rant ainsi limiter la survenue de ces r sistances tout en cumulant les diff rentes actions sp cifiques de ces traitements I appara t donc vident aujourd hui de ne plus associer des mol cules ayant les m mes profils de r sistances Les recommandations th rapeutiques En mati re de coinfection VIH VHB les recommandations de la derni re conf rence europ enne de consensus sur l h patite B de l EASL Gen ve en septembre 2002 nous semble insuffisante et largement d pass e avec l arriv e des nouvelles mol cules Il nous semble plus int ressant pour l instant de se r f rer aux derni res recommandations du groupe Delfraissy 2004 que vous trouverez plus loin Toutefois les 1er et 2 mars 2005 au Palais des Congr s de Paris aura lieu la conf rence europ enne de consensus sur les coinfections VIH h patites qui actualisera ces donn es en fonction de l arriv e des derni res mol cules et notamment celles efficaces la fois sur le VHB et le VIH ainsi que tous les probl mes de diagnostic et de prise en charge des r
57. fait fister il vaut mieux attendre 48 heures avant de pouvoir se faire prendre Dans le SM il y a les mecs mari s qui font a occasionnellement avec des pratiques tr s softs C est avec eux que l apprentissage peut tre tr s long Nous prenons le temps de conna tre les gens avant d accepter parmi nous dans l association de nouveaux membres Nous ne sommes que seize l heure actuelle Une tape importante tait l ouverture du site web qui reste un outil de diffusion que l on compte bien compl ter mais pour lequel les propositions et les coups de ma tre sont bienvenus Lieux et mise en sc ne adapt s On essaie de changer de lieu chaque fois en proposant des lieux vari s et insolites comme un sauna une cave une p niche ou un bar On am nage le lieu si n cessaire pour qu il soit enti rement ouvert sans obstacle la circulation Par exemple s il y a d j des cabines on d monte les portes On installe au milieu des grandes pi ces afin de pouvoir tourner autour nos tables de bondage ou de sonde Il faut que a puisse tre l occasion d un spectacle o nous prenons soin de mettre au point l arriv e et la mise en sc ne des messages que nous voulons faire passer la pratique Nous tenons ce qu il y ait un respect absolu du trip et de la mont e des mecs quand on mate seulement ou m me quand on ne fait que passer Par exemple lorsqu on inaugure la table de sonde il y a tout un protocole
58. hant dire NON et STOP NON pour ne pas g cher le plaisir et STOP pour viter l irr versible DOSSIER SPECIAL SUR LE FIST La diff rence entre SM et pratiques hards Les risques sp cifiques et la pr vention Le fist Les bonus Conclusion
59. hantillons dela plupart des agents pathog nes rencontr s ou h rit s ce qui est la base de son action antimicrobiennenaturelle Pour autant ilne s agit que d chantillons ne permettant pas de contamination sauf dans quelques rares cas commeles phases d incubation de certaines maladies comme l h patite B aigu Eneffet plusieurs tudes ont d montr une pr sence d antig ne Ag Hbs danslasalive Cependant il est pr sent des taux tr s variables Plusieurs autres tudes ont essay de d montrer la capacit contaminante dela salive humaine Elles n ont pu d montrer des contaminations qu en cas d injection de cette salive VHB c est dire qu en cas de transmission salive sang Il n y a pas de cas detransmission simplement avec un baiser Doncil n est pas surprenant de constater que les seuls cas d crits de contamination VHB base de salive sont par exemple avec des morsures lors de jeux d enfants ou alors quand la personne en contact avait des l sions Ily ace cas d une institutrice am ricaine qui a t contamin e suite des ternuements d un enfant VHB sur ses mains excori es Les taux d Ag Hbs varient en fonction de plusieurs facteurs Par exemple ils sont accruslors d pisodes de gingivites ou d autres l sions buccales Par contre ilexiste des p riodes d limination salivaire pendant lesquelles les taux d Ag Hbs seront plus faibles chezle porteur chronique mais aussichezles proches Ilfau
60. ients co infect s l association lamivudine t nofovir ou emtricitabine t nofovir peut tre privil gi e pour pr venir l apparition de mutation de r sistance du VHB la lamivudine bien qu incompl tement valu e L association t nofovir ad fovir est d conseill e puisque leur activit anti virale B est similaire et l ad fovir n est pas efficace contre le VIH Les m dicaments les plus h patotoxiques doivent tre vit s chez ces patients e Patient trait par ARV incluant la lamivudine et ne r pliquant pas significativement le VHB le traitement par lamivudine doit tre maintenu dans la combinaison th rapeutique et en aucun cas interrompu brutalement s il y a modification du traitement anti VIH La pr vention des mutations ram ne au probl me pr c dent L ajout d une deuxi me mol cule anti VHB type t nofovir Viread r n est pas valu Une valuation biochimique fibrotest hyaluronate plaquettes TP et morphologique chographie la recherche d une dysmorphie vocatrice de cirrhose est n cessaire pour ne pas m conna tre une fibrose extensive ou une cirrhose justifiant sa propre surveillance e Patient trait par ARV incluant la lamivudine et r pliquant significativement le VHB cette situation refl te une r sistance la lamivudine La lamivudine doit tre poursuivie si elle est utile au contr le de l infection par le VIH Un autre m dicament anti VHB actif sur le VIH doit tre
61. igu 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 NNNN NO O O O O O O O O O EPIDEMIOLOGIE DU VHB Dans le monde En Europe En France R seau de surveillance h patites B aigu s H patite B fulminantes D claration obligatoire du VHB FORMES PARTICULIERES D HEPATITE B Les porteurs sains L h patite B occulte La mutation du virus Pr C Ag Hbe La coinfection VIH VHB D pistage insuffisant Une histoire naturelle plus s v re La hausse de mortalit r cemment stabilis e LES CAUSES DE REACTIVATION DU VHB L h patotoxicit Les h patites de restauration immunitaire LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE les malades traiter Le but des traitements antiviraux La gu rison de l h patite B Types successifs de r ponses th rapeutique Les mutations et r sistances du VHB Origine des mutations Des mutations aux r sistances D pistage pr ventif mais limit Traitement continu de l h patite B Enseignement du VIH Les recommandations th rapeutiques LES TRAITEMENTS DE L HEPATITE B L interf ron IFN Ag Hbe Effets secondaires Le PEG interf ron PEG IFN PEGASYS Roche Nouveaut s La Lamivudine 3TC R sistances et mutations YMDD Des cons quences graves R sistances crois es avec le vaccin Efficace sur les virus r sistants Agir rapidement Le famciclovir FCV L ad fovir ADV Plusieurs dosages Efficace sur les virus r sistant R sistances Le t nofovir TNF Efficace
62. introduit en particulier t nofovir Si elle n a plus d utilit dans le traitement anti VIH la lamivudine peut tre arr t e une fois le contr le de la r plication virale B obtenu avec une autre mol cule Si la situation VIH est bien contr l e l ad fovir peut tre utilis plut t que le t nofovir pour pr server cette mol cule e Patient relevant d un traitement anti VHB mais ne relevant pas d un traitement antir troviral c est la situation la plus rare et la plus complexe Les moyens th rapeutiques sont insuffisamment efficaces et insuffisamment valid s Il est possible de proposer le PEG interf ron seul AMM en attente ou associ l ad fovir L utilisation de la lamivudine seule ou du t nofovir seul n est pas recommand e risque de r sistance du VIH L ad fovir seul est efficace et le risque de mutation du VIH est inf rieur celui de la lamivudine seule Comme chez les mono infect s la place de l interf ron p gyl n est pas claire il pourrait tre valu en primo traitement du VHB lorsqu il n y a pas d indication un traitement antiviral ou en compl ment de l ad fovir e Patient ne relevant ni d un traitement antir troviral ni d un traitement antiviral B en pr sence d une faible r plication et de l sions histologiques minimes il est conseill d attendre et de proposer une surveillance biologique quadrimestrielle troite de l infection VHB ADN du VHB transaminases Si un traite
63. ions VHC ou VHD II Taux d ac anti Hbs 1000 UI L proteg 30 ans faut rappeler aussi que par contre pour les Taux d ac anti Hbs 2000 UI L proteg 40 ans immunod prim s il est capital de surveiller r guli rement et de maintenir un taux d AgHbs Les taux de r ponse vaccinale ac anti Hbs gt 10 sup rieur 10 UI L pour garantir une protection UI L varient avec l ge mais aussi en fonction immunitaire anti VHB Dispo CPAM Vaccin type Pop Dosage Conditionnement Laboratoire VACCIN CONTRE L HEPATITE A Pharma 0 AVAXIM vaccin inactiv Adulte 160 U 0 5ml seringue pr Aventis Pasteur MSD SNC Pharma 0 HAVRIX vaccin inactiv Adulte 1440 U Elisa ml seringue pr GlaxoSmithKline Pharma 0 HAVRIX vaccin inactiv Enf Nour 720 U Elisa 0 5 mi seringue pr GlaxoSmithKline VACCIN COMBINE CONTRE L HEPATITE A amp B Pharma 0 TWINRIX VHA inactiv AgHbs recomb Adulte 720 U Elisa 20ug seringue pr GlaxoSmithKline Pharma 0 TWINRIX VHA inactiv AgHbs recomb Enf Nour 360 U Elisa 10 ug seringue pr GlaxoSmithKline VACCIN CONTRE L HEPATITE B Pharma 65 ENGERIX B recombinant Ag Hbs VHB Adulte 20 u1g 1ml seringue pr GlaxoSmithKline Pharma 65 ENGERIX B recombinant Ag Hbs VHB Enf Nour 10 ug 0 5 mi seringue pr GlaxoSmithKline Pharma 65 GENHEVAC B recombinant Ag Hbs VHB 20 ug 0 5 mi seringue pr Aventis Pasteur MSD SNC Pharma 65 HBVAXPRO recombinant Ag Hbs VH
64. is dans des bars PD Je suis la plupart du temps le seul boire unjus de fruits Les gar ons quim entourentont des verres bi re de plus en plus grands Les patrons de barl ontbien compris etilneleur viendrait pas l id e de communiquer surune promotion pourautre chose quelabi re Quand on pense la pr valence de l h patite B on imagine les effets de ces habitudes Doncilyabeaucoup de travailsurce sujetetles m decins ne peuventpasle faire seuls On vaen reparler l h patite Bn estpas anodine etpourtant il existeun vaccin qui prot ge de l h patite fulminante del h patite chronique et dela cirrhose dela survenue d un cancer du foie et de lasur contamination parle virus de l h patite Delta Nous attendons beaucoup de l change quenous aurons apr s la pr sentation sur le vaccin quand l valuation durapportb n fice risque La rumeur la vie dure A Act Up parexemple les gens sontrelativement bien inform s surtout sur le VIH n anmoins deux personnes m ont fait part de leurs craintes l un d entre euxest dans la salle le premier Tu sais que moi j ai faitune connerie je me suis fait vacciner sans prendre encomptelerisque de scl rose en plaques jele regrette le second Jene me suis pas fait vacciner parce quej aiuneamie quis est faite vacciner et2 3ansapr selleaeuune scl rose en plaques Lorsquej ai t contamin parvoie sexuelle assur ment je travaillais au centre informatique d un l h pital d
65. is sur ce sujet parlaient soit de perversion qu ventuellementil serait possible de gu rir soit au mieux de difficult s in luctables pourles homosexuels du style je n aijamais rencontr un homosexuelheureux Moije ne voulais pas tre malheureux Act Up nous sommes persuad s que lalutte contre le SIDA passe parlalutte contre l homophobie carquandonaune image tr s d valoris e de soi iln estpas vident de se prot ger Ensuite j aiaim une fille Notre histoire a dur plusieurs ann es nous sommes rest s tr s proches etnousavonseula chance d avoirune fille quia aujourd hui26ans Elle va tr s bien elleestautonome et devrait sitout va bien avoirun enfant au d but de l ann e prochaine En 1986 j airencontr un gar on Nous tions tr s amoureux Des gar ons j en avais rencontr beaucoup mais pour la premi re fois j avais eu envie devivreavecunhomme Le probl me du SIDA nous enavons parl mais seulementapr s avoir fait l amour sans protection L un commel autre grosso modo on se prot geait surtout depuis notre dernier test Saufcette fois l quivaserenouvelertr s souventpendant 15 mois Chezbeaucoup d homos et videmmentnousn chappions pas cela la fid lit cen estpasnotre truc M me sil onesttr s bien avec l autre ona un moment donn envie de voir d autres mecs Cette fois ci le besoin estvenu un peuplus tard que d habitude On ena parl ona r affirm qu ilfaudraitencore plus qu a
66. l Ag Hbe et l arriv e des anticorps ac anti 16 Hbe par un effet immunostimulant la r ponse histologique vise enfin gu rir les l sions du foie dues la fibrose par un effet antifibrosant la r ponse anti prolif rative vise emp cher l volution d un nodule vers une tumeur de type h pato carcinome par un effet anti tumoral Les mutations et r sistances du VHB Extraits de Management of hepatitis B in patients with antiviral resistance par Jules Levin r dacteur de Natap www natap org 2004 HBV 122104_01 htm Figure 3 Reverse transcriptase domain mutations in HBV palymerase Domain A L801 Domain 8 Domain C Darain D Domain E V173L Ug V2071 Famichorrir T1846 2021 Entecadr V173L L180M M204 Urriwudine A181V N236T Adetovir M2041 Telbivune Comman resistance eutatiore in reverse trarccriptese for mdividuel antriral agents are indicated Origine des mutations Le besoin de conna tre et de g rer les mutations et donc les r sistances du VHB aux traitements analogues nucl osidiques ou nucl otidiques sont des cons quences logiques de certaines caract ristiques biologiques de ce virus la premi re de ces particularit s est la tr s forte r plication virale du VHB pouvant atteindre jusqu des dizaines de milliards de copies par millilitres de s rum chaque jour Une telle vitesse de r plication laisse proportionnellement plus de risques de mutations malgr un syst me de con
67. l on souhaite pouvoir continuer d avoir des rapports de sodomie il faut alors plut t utiliser un gel base d eau mais son inconv nient est un glissement m diocre pour le fist Un bon compromis est l utilisation d un lubrifiant base de silicone qui reste compatible avec les pr servatifs tout en assurant un confort de glissement acceptable N h sitez pas demander conseil vos revendeurs habituels de ne fister qu avec des gants et des mains saines sans l sions En effet aussi doux soit il un fist occasionne toujours des microl sions des muqueuses et donc des microsaignements qui peuvent favoriser la transmission d agents infectieux bien videmment un gant ne se partage pas Il est m me recommand de changer de gants pendant un fist les corps gras rendant le latex assez rapidement poreux une personne fistant deux mecs en m me temps un sur chaque main doit rester particuli rement vigilante afin de ne pas m langer les lubrifiants de chacun en se touchant les mains ou en inversant les pots toujours prendre garde aux projections intempestives de lubrifiants ainsi qu aux jaculations mal contr l es quelques gouttes de sperme peuvent facilement tomber dans un pot de lubrifiant l insu du fisteur et du fist appeler un service m dical d urgence dans le cas o un ou plusieurs des sympt mes suivants surviennent douleurs abdominales intenses contracture de l abdomen saignements ab
68. larmants puisqu elle estime qu en dix ans le nombre de porteurs chroniques du VHB aurait t doubl passant de cent cinquante mille personnes dansles ann es 90 trois cent mille personnes aujourd hui De nouveaux outils plus sensibles Cestrois derni res ann es ont t marqu es par l arriv e de nouveaux types d examens biologiques sp cifiques ayant des seuils de sensibilit particuli rement accrus PCR ultrasensible g notypages tests ph notypiques der sistances nouveaux tests d valuations de fibrose d faut de biopsie h patique Fibrotest r Fibroscan r etc Ces seuils de sensibilit ont permis enfin de comprendre certaines situations complexe de l h patite B etnotamment dans la coinfection VIH VHB De nouveaux malades ignor s jusque l En effet nous pouvons maintenant d pister de tr s faibles charges virales quin occasionneront peut tre pas de l sions du foie sauf en cas de choc h patotoxique ll s agit des porteurs sains d hier qu on appellera plut t porteurs inactifs latents Il s agit aussi des s ropositifs VIH ayant crois le VHB mais cause d une immunit d faillante n ayant que l antig ne HBc comme marqueur VHB consid r s tort comme gu ris et peut tre porteurs d une h patiteB dite occulte qu on peut maintenant plus facilement diagnostiquer Tout ceci devrait permettre de modifierrapidement les prises en charges afin de rattraper les erreurs du
69. le sanguine examens sanguins de base les transaminases etla gamma GT lacharge virale d ADN VHB le taux d albumine etde fer d alpha foetoproteine et de prothrombine TP et pour l imagerie m dicale l chographie abdominale mais aussi la biopsie du foie afin d valuer le stade des l sions du foie etde lafibrose appel e F etde l activit appel e A mesur e selon le score M tavir M me s ils donnent des r sultats moins complets aujourd hui des tests sanguins d valuation de fibrose permettent un suivi plus rapproch de ces mesures parunexamennoninvasif Lestrois phases de l h patite B chronique llexistetrois phases d volution de l h patite B chronique Il faut savoir que ces trois phases s encha nent et par la suite elles peuventrevenirau cours du temps comme Un yo yo ce qui rend particuli rement difficile d tablir un diagnostic fiable de cette maladie sachant que m me chezles h patologues sp cialistes de l h patite B la r serve est derigueur Latol ranceimmunitaire 1 phase le VHB arrive en douceur sans faire de bruit avecuneforter plication virale des transaminases moyennement lev es etunefaible activit de l h patite chronique Ily aune limination desh patocytesinfect s quiesten cours Lar actionimmunitaire ou r solution 2 phase le syst me immunitaire provoque la bataille malgr l int gration du virus avec unetr s forte l vation des transaminases une fort
70. lence de 30 50 cas sur 10 000 personnes selon une incidence annuelle de 4 cas pour 100 000 personnes Elle est plus fr quente chez les femmes sachant qu il y a un facteur de risque g n tique HLA DR2 qui peut tre d pist g n tiquement mais aussi des formes h r ditaires et familiales qui peuvent tre document es par simple demande En France 1211 cas de pouss e de scl rose suite vaccination ont t notifi s Sur la m me p riode il a t prescrit 91 millions de doses de vaccin VHB soit une incidence annuelle de 1 3 cas pour 100 000 quasiment quivalente l incidence nationale naturelle Il faut aussi savoir que 60 des scl roses en plaque mondiales sont diagnostiqu es en France zone de pr valence moyenne haute La politique nationale de vaccination qui a d clench la pol mique a t la seule au monde a vacciner massivement des adolescents en pleine p riode de constitution de la my line et donc particuli rement risque de SEP en cas d ant c dents familiaux sans qu il y ait eu de questionnaire pr ventif pr alable SMP SELF MAITRISE amp PREVENTION EN MILIEU GAY SM Interview de Gilles BAUDIER pr sident de S MP le mercredi 6 octobre 2004 Coordonn es Site web http www sm p net Adresse E mail smandp hotmail com Les buts de cette association J ai t pr sident de l A S M F de janvier 2000 janvier 2002 jusqu ce qu ai lieu les rencontres europ ennes SM
71. lus trer g n r es C est partir dece stade qu il faut surveiller le maintien des fonctions du foie Examens pr ventifs de suivi de cirrhose C est ce stade symptomatique que commence un suivi particulier pour pr venir les risques de d aggravation dits de d compensation de cirrhose L chelle de r f rence n est plus le score M tavir mais le score de Chill Pugh II s agitnotamment pour les examens sanguins des mesures r guli res des taux de fer d albumine d alpha foetoproteineet des facteurs de coagulation mais aussi d examens par imagerie m dicale avec une chographie doppler abdominale tous les six mois une fibroscopie tous les ans eten cas de suspicion de nodule h patique les IRM etscanners ll existe trois types de complications de la cirrhose qu on appelle d compensation et qui d finissent le stade de cirrhose d compens e Les varices sophagiennes La plus courante de ces complications est l apparition de varices sophagiennes Une des cons quences des h patites virales est l hypertension notamment p ri portale Dans ce cas elle concerne alors la veine porte c est dire la principale veine qui traverse le foie et alimente le c ur puis le cerveau L hypertension ce niveau risque de ralentir le flux sanguin provoquant une sorte d embouteillage en amont Cet embouteillage sanguin adonc lieu dans les vaisseaux sanguins de l sophage qui irriguent le foie Cette surpression sanguine tou
72. matique li e au VHC cryoglobulin mie des arguments en faveur d une cirrhose constitu e une tentative d radication virale syst matique pour des raisons personnelles avant un projet de grossesse par exemple Il existe habituellement une indication de traitement partir du stade de fibrose septale F2 et chez les sujets avec fibrose portale F1 associ e un grade d activit lev e A2 ou A3 Alternative la biopsie h patique Les d veloppements r cents des tests non invasifs de fibrose chographie avec injection de produits de contraste ultrasonores lastom trie et surtout tests biochimiques dont les r sultats apportent des informations comparables la PBH en termes de grade d activit et de stade de fibrose permettraient d viter la PBH chez environ la moiti des patients 18 Les tests biochimiques de fibrose comportent une mesure des marqueurs suivants bilirubine totale gamma GT 2 macroglobuline apolipoprot ine A1 haptoglobine et ALT dont la combinaison sert tablir un score d activit et de fibrose Pour l valuation de la s v rit de l h patopathie on recommande au moins en premi re intention la r alisation des deux m thodes diagnostiques PBH et tests biochimiques pour confronter les r sultats des tests biochimiques avec les donn es de la biopsie h patique s assurer de leur coh rence et analyser les co morbidit s ventuel les st atose anomalies vasc
73. ment antir troviral devenait n cessaire il est logique qu il inclut des drogues efficaces contre le VHB malgr l absence d indication formelle un traitement antiviral B Vaccination Toute personne infect e par le VIH sans aucun marqueur du VHB doit tre vaccin e contre le VHB Pour les personnes vaccin es le titre des anticorps anti HBs doit tre d termin Un rappel de vaccination doit tre propos si ce titre est insuffisant lt 10 mU mI La vaccination contre l h patite des personnes infect es par le VIH est indiqu e en cas de voyage en zone d end mie et chez les personnes homosexuelles ou ayant des pratiques risque La vaccination est alors conseill e apr s un contr le des anti VHA si leur recherche est n gative L existence de formes graves d h patite A chez des porteurs chroniques du VHC soul ve la question de la vaccination anti VHA chez les personnes atteintes d h patite chronique C ou B a fortiori infect es par le VIH La vaccination anti VHA est donc conseill e chez ces patients co infect s L efficacit de la vaccination anti VHA est satisfaisante si les CD4 sont sup rieurs 200 mm Points forts VHB e Cinq six pour cent des patients infect s par le VIH ont une r plication active du VHB e Une majorit de patients VHB porteurs d une infection virale B chronique a re u de la lamivudine pour le traitement de l infection VIH beaucoup d entre eux ont d velopp des m
74. ngue usag e chezles infirmi res notamment nous savons que les probabilit s de contamination seraient avec le VIH de 0 3 avec le VHC de 3 et avec le VHB de 30 Le VHB estle plus contaminant des virus fr quent en France d o l absolue n cessit de se vacciner Les mode de contamination sontles suivants inconnu llfautrappelertout d abord que dans toutes les enqu tes pid miologiques le mode de contamination reste inconnu dans 30 descas m me apr s des tudes au cas par cas assez pouss es Selon les pays certaines tudes ignorent les risques de contamination lors de soins m dicaux augmentant donc les causes inconnues sexuel En France dans la majorit des cas la premi re exposition au VHB alieu l adolescence lors des premi res exp riences sexuelles souvent non prot g es Lors de rapports sexuels non prot g s avec un porteur du VHB lacontamination a lieu dans environ 60 80 des cas selon les tudes D o l absolue n cessit de se vacciner avant la pubert et donc d s le plus jeune ge usage de drogues Chezles usagers de drogues la contamination au VHBalieunotamment a l occasion de partage du mat riel d injection seringue aiguille etc ou des accessoires eau coton cuill re etc Des cas ont t d montr s par exemple aussi bien chez des h ro nomanes par injection intraveineuse que chez des sportifs dop s aux anabolisants par injection sous cutan e
75. nons du point de vue du foie l exemple d une sortie de base en bo te de nuit pour un usager de drogues m me occasionnel il y a au moins quelques bi res h patotoxique avant le d part suivies d un l ger mal de t te qui sera r solu base d aspirine h patotoxique pour tre en forme pour savourer un petit whisky h patotoxique en arrivant en bo te avant de ne pouvoir r sister prendre une g lule d ecstasy h patotoxique videmment alors le verre de vodka h patotoxique ne fera que relancer le mal la t te Et vous me demandez alors qu est ce qu il en est s il ajoute un sniff de coke alors qu il a d j une cirrhose du foie due une h patite virale Alors je ne peux que constater posteriori qu il semble avoir un foie particuli rement r sistant mais qui ne le restera certainement pas longtemps ce rythme Donc ensuite il est impossible de pr voir qui fera un accident fulminant et qui ne fera qu acc l rer le risque de d compensation de cirrhose Sinon en ce qui concerne les sulfates de morphines je n ai jamais vu une publication concernant des risques d h patotoxicit associ s Il s agit du produit anti douleur le plus prescrit au monde donc on peut affirmer qu il n y a pas de risques d h patotoxicit avec les sulfates de morphine contrairement au Subutex r C est en effet un conseil que je peux confirmer aupr s d un coll gue me demandant mon avis au sujet d une initiati
76. nt publiques LES FORMES PARTICULIERES D HEPATITE B Les porteurs sains Parmi toutes les personnes en infection chronique n ayant donc pas pu se d barrasser du virus un tiers environ ont une forme de maladie sp cifique que l on consid rait tort par le pass comme asymptomatique long terme On consid re ces personnes aujourd hui comme des porteurs inactifs d finis par des transaminases normales et une charge virale inf rieure 10 000 copies ml En effet il s agit d une forme d volution vraiment tr s lente mais n emp chant pas la survenue de certaines complications graves comme le cancer Donc les personnes ayant t faussement diagnostiqu es comme asymptomatiques ou porteurs sains doivent b n ficier imp rativement d un suivi annuel par un h patologue et se rappeler qu elles peuvent tre contaminantes comme tous les porteurs chroniques et donc adopter des strat gies d hygi ne et des comportements de pr vention adapt s L h patite B occulte En effet nous savons depuis peu qu il existe des formes d h patite B occulte particuli rement d licate diagnostiquer puisqu elles sont souvent et longtemps asymptomatiques Ces h patites ont t d couvertes lors de greffes h patique avec un foie th oriquement sain puisque il avait t contr l par les plus r centes techniques de d pistage Mais suite la greffe les sp cialistes ont du prendre en charge une h patite aigu
77. nt peut appara tre soit lors de la primo infection soit plus tard lors de l infection chronique Justement quelle est la situation probl matique en ce qui concerne les s roconversion AgHbe Il s agit des malades qui ont la fois des anticorps ac Hbe mais qui n ont plus d antig ne AgHbe Dans ce cas nous nous sommes aper us que les traitements r pondent moins bien et notamment l interf ron mais aussi que la progression de la maladie risque d tre plus s v re avec un pronostic plus rapide dans certains cas Il s agit d environ 40 des malades VHB chroniques avec ou sans coinfection VIH Toutefois pour les coinfect s VIH cette situation semble d autant plus risqu e car son volution a tendance s acc l rer H patite B et cirrhose En cas de cirrhose VHB quelles sont les indications Heureusement pour le VHB nous disposons de traitements antiviraux efficaces la lamivudine l ad fovir et le t nofovir Cette classe th rapeutique est nettement mieux support e que l interf ron qui a un spectre d activit beaucoup plus large Nous pouvons donc traiter et maintenir les patients cirrhotiques en bloquant la progression de leur maladie gr ce des strat gies et des combinaisons antivirales puissantes tout en apprenant g rer les probl mes de r sistances complexes Cette situation est beaucoup plus simple g rer que dans la coinfection VIH VHC o nous n avons encore que l interf
78. on ou d un changement de traitement de substitution aux opiac s Au C H B Centre H pato Biliaire de l h pital Paul Brousse Villejuif nous travaillons avec des C S S T Centre de Soins Sp cialis s aux Toxicomanes centre m thadone ext rieurs qui s occupent de la prise en charge et du suivi des probl mes de d pendance d usagers de drogues que nous traitons pour des probl mes h patiques Il est vrai alors qu il faut avoir une habitude du travail en r seau afin que les habitudes de travail de l un puissent tre compatible aux recommandations de l autre car les effets secondaires des strat gies de l un peuvent en effet tout fait compliquer le travail de l autre VACCINATION CONTRE L HEPATITE B Le seul vaccin qui prot ge d un cancer Suite aux recommandations de sant publique internationale de l O M S en mati re de vaccination contre l h patite B la France en 1994 a r agi de mani re excessive par une campagne quasi hyst rique de vaccination tout va Certains m decins nous ont confirm qu ils avaient des consignes tr s claires Vous vaccinez tout ce qui bouge M me quand les tudes de toxicit sont bien faites il est d j quasiment impossible de pr voir partir des r sultats sur 1 500 personnes environ quels pourront tre les effets sur un continent entier En France 90 millions de doses vaccinales auraient t administr es pendant cette campagne d but e en 19
79. onc sans contacts avec les malades Toutle personnelhospitalier taitvaccin selon le m me protocole mais le vaccin contre l h patite B ne faisait pasencore partie de cette combinaison Je suis all r cemment Amsterdam Dans les nombreux bars PD j ai t tr s tonn de d couvrirune communication assez diff rente de celle que l on s efforce de mettre en uvre en France En Hollande ils ne distribuent pas de pr servatifs peut tre faut il les demanderau bar Je me suis dit que si c tait Paris nousaurions vraiment beaucoup de travailet quenous serions oblig s de d roulernotre banderole Chaudasses en col re la vie d un PDne vautpas3 centimes devant de tr s nombreux bars ILs ne communiquent que parun message tr s simple et positif Safe Only IIs ne partent pas du SIDA ni du pr servatif Le seulnom de maladie lu suruneaffiche concernaitl h patite B Surcette affiche le Minist re dela Sant invitaitles gays un d pistage etune vaccination gratuites Surce dernier point nousne pouvonspasrestertrop longtemps la tra ne Parce quej aime bien faire l amouretquej enai besoin j attends beaucoup aussi de la derni re partie surles pratiques sexuelles carjen ai pas envie de transmettre mon VHB mais galement pourme prot ger de l h patite C del h patite A dela sur contamination parl h patite delta Pourne prendre qu un exemplele baiserprofond peut iltransmettre l h patite B Parce quelorsquej ai t cont
80. ondants sensation de malaise et fortiori perte de connaissance Dans l attente des secours tenter de se d tendre et rester je n enfin d une mani re g n rale au moindre doute consulter son m decin pour tout probl me Un m decin est un professionnel de sant ne pas h siter lui exposer votre situation m me avec des termes crus qui ont au moins le m rite d tre clairs Les bonus Un petit bonus pour les courageux qui sont arriv s jusque l Vous vous tes peut tre dej demand comment certains mecs parviennent prendre non seulement la main mais aussi le poignet l avant bras voire parfois arrivent se faire fister jusqu au coude Ceci est d au fait qu il existe des variations anatomiques sur la partie terminale du c lon Le plus souvent lors d un fist la main emplit le rectum qui se dilate tr s largement Parfois il est possible d aller un peu plus loin et l on se retrouve dans la partie terminale du c lon qui est libre sur quelques centim tres Ensuite le c lon devient tr s post rieur et fixe ce qui rend impossible la progression de la main Dans de rares cas cette partie terminale est beaucoup plus longue et reste libre dans la cavit abdominale Il est alors possible en restant plus prudent que jamais de progresser plus en profondeur Ceci explique donc que certains puissent se faire fister tr s profond Inutile de forcer c est votre anatomie qui d cide de vos capacit
81. out en cas de coinfection VIH VHB qui va compliquer le diagnostic La gu rison de l h patite B Th oriquement la gu rison de l h patite B chez les monoinfect s est d finie par une perte des antig nes Hbs et Hbe une charge virale ADN VHB ind tectable et des transaminases normales associ es la pr sence des anticorps anti Hbs et anti Hbe S il n y a pas d autres probl mes h patotoxiques associ s comme d autres virus certains traitements une consommation r guli re d alcool o de psycho stimulants alors la normalisation des transaminases pourrait tre durable Les l sions h patiques pourront alors r gresser y compris en cas de cirrhose Toutefois chez les immunod prim s les coinfect s VIH et les cirrhotiques il n est pas envisageable aujourd hui de parler de gu rison mais plut t de stabilisation de la maladie Les types successifs de r ponses th rapeutique la r ponse biochimique vise une normalisation des taux de transaminases par un effet immunomodulateur la premi re r ponse s rologique vise la s roconversion Hbs caract ris e par une perte de l antig ne Ag Hbs et l arriv e des anticorps ac anti Hbs par un effet immunostimulant la r ponse virologique vise stopper la r plication virale et obtenir une charge virale ind tectable et durable par un effet antiviral la deuxi me r ponse s rologique vise la s roconversion Hbe caract ris e par une perte de
82. p Paris a f t ses 15ansce week end a toujours t compos e en majorit de s ropositives et de s ropositifs Dans le travail de la commission la r daction delarevue Protocoles et l organisation des REPlrepr sente une partimportante del investissement des militants Tous les membres dela commission sont tr s attach s ces REPI qui sont pournous une occasion d approfondir certains sujets avecles scientifiques pr sents et de confronternos avisavec vous G n ralementen d but de r union nous sommes quelques uns assez angoiss s Nous avons essay plusieurs formes et d battu longuement del int r tou pas d une parole la premi re personne de son int r t politique mais aussi de ses limites Dans ce d bat je faisais partie des plut t pour Mais comme cette fois ci c estmoiquidoitparler la premi re personne j ai eu du mal trouver le ton parce queparler de sa sexualit de sa s ropositivit cen est pas vident alors j aitout crit J aisu tr s jeune que j tais attir parles gar ons et qu ilallait falloir mettre unnom surce que j aipris commeune bizarrerie Evidemment PD tapette homo eff min an taitpas si facile assumeretil m aura fallu quelques ann es pourm accepter compl tement comme beaucoup de gens de ma g n ration C tait vers 1968 etjuste apr s Evidemment j ai d vor tousleslivres que je pouvais trouver J tais plut tattir parla psychanalyse mais leslivres que je consulta
83. pass Denouveauxtraitements attendus En 1998 nous nous tions battus pour acc l rer l arriv e de l ad fovir rapidement suivi parle t nofovir Cette nouvelle famille de traitements les analogues nucl otidiques a permis de rattraper les faux espoirs de la lamivudine 3TC le premier traitement doublement efficace contre le VIH et VHB Chez les coinfect s VIH VHB le taux de r sistances 4ansestd environ 90 provoquant cette occasion desr activations exacerb eset des chappements parfois s v res Les sp cialistes savent qu aujourd huiles firmes pharmaceutiques vont d poser de nombreuses demandes d AMM Autorisation de Mise sur le March pour de nombreuses mol cules anti VHB amtricitabine cl vudine etc Enattendant desnouvellesrecommandations Pour finir cette s rie de mauvaises nouvelles l arriv e deces nouveaux traitements prometteurs accompagn s prochainement denouvelles recommandations marquera l ann e 2005 comme tant celle d un tournant majeur dansla prise en charge de l h patite B chez les p d s PAROLE A LA 1 PERSONNE par Jacky Dubouclez militant d ActUp Paris repr sentant du CHV Collectif H patites Virales Cetextea t luen ouverture de cette 48 REPI Bonjour Je m appelle Jacky Dubouclez j ai48 ans Je fais partie dela commission Traitement amp Recherche d ActUp Paris Pour des raisons assez simples comprendre cette commission depuis 15ans puisqu Act U
84. patique PBH La PBH est r alis e soit au cours d une tr s courte hospitalisation soit en h pital de jour sous certaines conditions comme la n cessit de la pr sence d un tiers domicile la proximit du centre hospitalier etc Elle est pratiqu e par voie transpari tale de plus en plus souvent sous chographie ou par voie transjugulaire en cas de troubles de l h mostase Elle doit toujours tre pr c d e d une chographie abdominale la recherche de l sions focales h patiques et de signes de dysmorphie ou d hypertension portale t moignant d une cirrhose constitu e L tude histologique du foie permet de chiffrer la fibrose F et l activit A de 0 4 dans le score METAVIR La classification de Knodell est galement tr s utilis e Les scores de fibrose et d activit doivent tre dissoci s Le d savantage du score de Knodell pour la fibrose est l absence de stade 2 chelle de 0 4 Elle permet galement d appr cier l existence de co morbidit s comme une st atose induite par le VHC lui m me g notype 3 principalement des troubles lipidiques ou une cytopathie mitochondriale une h patotoxicit m dicamenteuse surajout e et plus accessoirement l existence de localisation h patique d une infection opportuniste Dans certaines situations il est possible de ne pas r aliser de PBH lorsqu il existe une indication th rapeutique vidente telle que une maladie extrah patique sympto
85. ptions d antir troviraux ont certes pu permettre la survie de bon nombre d entre nous mais elles ont aussi t l occasion de r activation d h patite B souvent pass es inaper ues M me si aujourd hui les recommandations en mati re d h patotoxicit des antir troviraux semblent mieux d finies elles ne sont pas encore assez prises en compte Il n est donc pas surprenant de constater que chez les coinfect s l volution de la fibrose est souvent acc l r e De plus au fur et mesure des compr hensions r centes des diff rents m canismes de mutations du VHB et du VIH il appara t plus compr hensible que la plupart des coinfect s voluent vers la cirrhose Il faut alors tenir compte aussi du cumul de facteurs de risques d h patotoxicit et du manque de campagne d information et de pr vention sp cifiques malgr les politiques de pr vention et de r duction des risques li s aux drogues au tabac et l alcool La hausse de mortalit r cemment stabilis e Depuis 2001 les causes h patiques de d c s chez les s ropositifs de la cohorte Eurosida sont devenues pr pond rantes Depuis 2003 cette tendance semblerait se stabiliser entre autre gr ce la promotion de l information sur les enjeux cruciaux li s la coinfection VIH h patites gr ce l am lioration des recommandations de prise en charge th rapeutique et de suivi et aussi gr ce au d but de travail multidisciplinaire entre les h p
86. que du VHB consiste en un r seau de surveillance des h patites B aigu s uniquement qui sont soumises d claration obligatoire C est partir de cet observatoire que nous savons que parmi les h patites aigu s les modes de contamination se repartissent en 40 lors de rapports h t rosexuels 20 par usage de drogues par injection 15 lors de rapports homosexuels et dans 30 des cas la cause est encore inconnue Toutefois il faut pr ciser que ce syst me ne permet plus de produire de donn es fiable concernant la pr valence ou l incidence des h patites B aigu s depuis 1996 H patite B fulminantes Par contre en ce qui concerne les h patites fulminantes il y a une forte baisse qui a pu tre constat e En 1990 il y a eu 20 cas d h patite B fulminante et seulement 4 en 1997 preuve d efficacit rapide de la campagne de vaccination qui s est pour l instant maintenue puisqu il n y a eu toujours que 5 cas en 2002 Toutefois les sp cialistes craignent de voir r appara tre prochainement des h patites fulminantes puisque la campagne de vaccination a t interrompue et faiblement reprise malgr les derni res recommandations du groupe d experts de 2004 D claration obligatoire du VHB Depuis 2002 l h patite B chronique est devenue une maladie d claration obligatoire de fa on a pouvoir mettre jour les donn es et am liorer l pid miologie mais surtout afin de mieux d finir les politiques de sa
87. ra les l sions du foie Les anticorps ac anti Hbe isol s dans lecas d une h patite aigu ne marquent que la premi re tape verslagu rison Dans lecas d une h patite B chronique donc avec Ag Hbs malgr des transaminases souvent normales etune charge virale faible les Ac anti Hbe isol s peuvent diagnostiquerune forme plus s v re d h patiteB dite Ag Hben gatif devenue majoritaire en France monoinfection VHB 60 70 des cas versus coinfection VIH VHB 15 des cas S S S amp gt D j DS D 3 Q D 0 H pat 1 t e B 5 a ns D s S gt Dd 3 3 3 3 VHB s SS r is gt OS T I 38 25 FA 8 g 3 8 a Jamais crois le VHB 2 N gatif D j crois le VHB Positif Protection efficace Gu rison spontan e VHB ind tectable N gatif Positif Positif Vaccination efficace 2 ind tectable N gatif gt 10mU ml H patite B aigu Positif Positif Positif Positif H patite B aig e d butante N gatif N gatif ict re tr s lev e Positif Positif N gatif N gatif Post ict re normales N gatif Positif Positif Gu rison normales N gatif N gatif N gatif N gatif Positif H patite B chronique Porteurs chroniques VHB Phase de tol rance immunitaire normales tr s lev e Phas
88. re 2004 Noordwick ann Zee en Hollande Cette derni re conf rence avait t elle aussi pr par e en vue de la conf rence de consensus venir INTRODUCTION Nous avons d j r alis trois REPIsurleth me dela coinfection VIH VHC Cette fois ci ilnous semblait essentiel de s int resser pour la premi re fois l h patite B non seulement sous l angle dela coinfection VIH VHB mais aussi sous l angle d une MST sp cifique denos communaut s gay et SM et deses pratiques Le SM pr curseur de pr vention desrisques Tr s t t lacommunaut SM a su r agir et diffuser de l information concernant non seulement les IST mais asu aussi organiser des campagnes d incitation la vaccination Ces campagnes ont t tr s efficaces puisque plusieurs enqu tes pid miologiques ont confirm que les gays pratiquant le SM dansles clubs de San Francisco avaient une couverture vaccinale parmi les meilleures Ceci bien avant que l O M S ne recommande tous ses pays membres de mettre en place des campagnes nationales de vaccination anti VHB De nouveaux chiffres explosifs L pid mie de VHC a provoqu une mobilisation et unint r t accru de lacommunaut scientifique au d triment du VHB qui n a t tudi plus en d tail que r cemment et de mani re encore insuffisante La derni re tude de pr valence du VHB en France r alis e par l I N VS Institut National de Veille Sanitaire nous livrent des r sultats a
89. rrivait pas qu auxautres Ma chance dene pas d velopperun SIDA tait infime mon risque d tre en h patite chronique n tait que de 1 sur 10 ce gar on n avait qu un risque sur 100 de d velopperune h patite fulminante Voici quelques exemples qui sans minimiser l importance de l pid miologie et des tudes pourorienterlarechercheetla pr vention illustrent qu auniveau individuel chaque cas est diff rent L h patite Bn chappepas cela quandon auneh patite B chronique c est dans 100 des cas une maladie grave et contraignante Dansles contraintes eten dehors du suivi m dical ilyales effets de l alcool Toutes les tudes montrentquela consommation d alcoola des effets tr s n fastes et acc l re dans des proportions importantes l volution delafibrose Les consommations en dent de scie comme boire beaucoup le samedi soir seraient encore plus d l t re que lam me consommation r partie toute sur la semaine Jen aijamais bu beaucoup etquandmon m decin m aparl de r duire voire dene plus boire du tout je luiair oondu quejene buvais pas d alcool fort mais seulement du vinetque c tait moins fortet que donc a allait J ai per u dans sonregardun certain tonnement devant mes certitudes Ilaura fallu du temps et quelques conf rences avec des h patologues pour quejene me trouve plus de bonnes raisons etque parexemple j accepte de verser dans l vierles 3 4 dela bouteille commenc ela veille pardesamis Quandje va
90. ses et de s roconversion Ag Hbe R sistances Il n y a que de tr s rares cas de r sistance l ad fovir la r sistance A181V baisserait la sensibilit de l ad fovir de 2 3 fois la r sistance N2367 baisserait la sensibilit de l ad fovir de 4 13 fois Toutefois les virus r sistants l adefovir restent sensibles aux autres analogues anti VHB y compris la lamivudine Le t nofovir TNF Analogue nucl otidique Ce traitement a une double A M M sur le VIH et sur le VHB Il reste aujourd hui majoritairement indiqu pour les coinfect s VIH VHB s rement pour des raisons conomiques Il a un type d activit antiviral tout a fait comparable l adefovir cependant gr ce sa dose trente fois sup rieure 300 mg versus 10 mg il a une efficacit antivirale nettement sup rieure Efficace sur les virus mutants le t nofovir reste efficace sur les virus r sistants la lamivudine de mani re plus prononc e que l adefovir 5 7 log versus 2 log L emtricitabine FTC Analogue nucl sidique du dCTP Cette mol cule est d une structure mol culaire tr s proche de celle de la lamivudine et provoque donc exactement les m mes types de r sistances M204V ou M2041 quelquefois associ L180M Concernant la dur e de survenue de ces r sistances malgr que nous n ayons pas le m me recul que pour la lamivudine il semble h las s agir des m mes fr quences tr s lev es soit de 9 16
91. t g notype D m diterran en il est prudent de rechercher syst matiquement les virus mutants pr core assez fr quents dans ce cas C estle virus devenu aujourd hui majoritaire en France 37 g notype A ancien g notype majoritaire 30 r sistances plus fr quentes aux analogues nucl osidiques g notype B Asie forme moins active qui r pond mieux aux th rapies g notypes plus rares en France C en Asie Een Afrique F en Am rique du sud G tr s rare moins de 1 Hen Am rique centrale Il est possible d tre porteur de plusieurs g notypes VHB Ceci peut tre l explication d une moindre efficacit ou d un chec de traitement Les RT PCR 45 cycles permettent toutefois de pouvoir d pister les coinfections plusieurs g notypes S rologie Lesyst mes de surface L antig ne de surface Ag Hbs S commesurface fait partie int grante de l enveloppe du virus et donc ensignela pr sence Siilest d tect plus de six mois alors il d fini une h patite B chronique Les anticorps anti Hbs ac anti Hbs isol s ne suffisent pas garantir une gu rison puisque dans certains cas d fiant la th orie ils sont pr sents en m me temps que l antig ne Ag Hbs Lesyst meC du core L antig ne Ag Hbc C comme Core partie centrale du virus entourant l ADN estfix l enveloppe duviruset ne circule jamais dans le sang c est pourquoi ilest ind tectable C est pourquoi les anticorps ac anti
92. t comme pour une chambre air de v lo estcompens e par une dilatation locale du vaisseau une sorte d hernie appel e varice oesophagienne Il faut les diagnostiquer le plus t t possible gr ce aux endoscopies et fibroscopies digestives annuelles caren cas derupture elles peuvent provoquer des h morragies internes au pronostic particuli rement lourd si la personne n est pas prise en charge tr s rapidement aux urgences L h pato carcinome ou cancer du foie La cirrhose virale B peut aussi voluer en nodules pr canc reux puis en carcinome h patocellulaire pouvant occasionnerun cancer du foie Ilfaut noter toutefois que certaines formes de cancer du foie en cas d h patiteB chronique contrairement aux autres h patites virales peuvent survenir avant l apparition dela cirrhose notamment en cas de contamination m re enfantou chez le nourrisson Troubles neurologiques Dans d autres cas plus rares l hypertension portale etla cirrhose volutive provoquent une baisse quantitative et qualitative du flux sanguin vers le cerveau pouvant aboutir la longue diverses formes de maladies neurologiques 10 LES MODES DE TRANSMISSION La pr sence de VHB potentiellement contaminant a t trouv dans le sang dans le sperme etles s cr tions vaginales mais aussi dans certains cas rares dans la salive A partir des signalements de cas d exposition professionnel suite une piq re accidentelle avec une seri
93. t efficace sur les souches de VHB devenues r sistantes la lamivudine 35 L ad fovir en monoth rapie anti VHB en premi re intention peut tre aussi propos car l incidence des r sistances du virus VIH l ad fovir utilis dans l h patite B la dose de 10 mg j est faible L association lamivudine ad fovir en premi re intention dont l un des objectifs serait de diminuer le risque d mergence de r sistance est valuer Le t nofovir Viread r nucl otide proche de l ad fovir est actuellement utilis dans le traitement de l infection par le VIH Son activit sur le VHB est proche de celle de l ad fovir mais ses indications dans l h patite B et chez les patients co infect s restent d finir 36 37 De nouveaux antiviraux anti VHB sont l tude analogues type entecavir telbivudine ou immunomodulateurs type vaccinoth rapie ou thymosine mais s ils permettent comme les pr c dents d obtenir une bonne efficacit antivirale leur sup riorit n est pas encore montr e ce jour Strat gies th rapeutiques Patients relevant d un traitement anti VIH C est la situation la plus fr quente e Mise sous traitement concomitante des deux infections il faut choisir une multith rapie antir trovirale tenant compte de l infection VHB et comportant au minimum de la lamivudine Epivir r une posologie anti VIH de 300 mg 24 h ou du t nofovir Viread r ou de l emtricitabine Chez ces pat
94. t en zone faible mais les pays du sud de l Europe comme l Espagne et l Italie sont en zone mod r e On estime environ 5 millions le nombre de porteurs chroniques du VHB en Europe de l Ouest En France La r partition nationale des pr valence r gionale est in gale en France Elle augmente si on se rapproche de la M diterran e Jusqu peu les statistiques officielles datant des d buts 90 reconnaissaient une pr valence du VHB de 0 2 0 5 de la population g n rale soit environ 150 000 porteurs chroniques de l Ag Hbs Il y aurait environ 1 000 nouvelles contaminations et 1 000 d c s par an 12 Pour sa derni re enqu te nationale de pr valence du VHB l INVS a envoy un questionnaire par courrier 165 000 personnes via 29 CPAM tir es au sort Ils ont pu exploiter 14 416 r ponses La pr valence nationale du VHB serait aujourd hui de 0 68 de la population g n rale soit environ plus de 300 000 personnes c est dire le double de ce qui tait attendu La r gion la plus touch e tant le grand Nord Est deux fois plus touch que le Sud Est consid r jusque l comme la r gion la plus touch e Ces chiffres ont t pr sent s le 17 d cembre 2004 par le responsable du d partement des maladies infectieuses de l INVS lors d une r union institutionnelle en pr sence de repr sentants associatifs R seau de surveillance des h patites B aigu s Depuis 1991 la surveillance pid miologi
95. t savoir qu un objet inanim contamin parle VHB s iln est pas pass au d tergent d sinfect puis st rilis peut rester contaminant pendantune semaine environ Ce quiaoccasionn la description d un cas de transmission lors d un stage de secourisme pendant les cours de bouche bouche sur un mannequin Pour r sumer il estimportant que des sujets VHB adoptent certaines strat gies d hygi ne Pourla vaisselle parexemple r aliser une immersion dans un d tergent puis une d sinfection par de l eau de javel 12 Chi dilu e au 1 80 pendant 10 minutes avant le passage en lave vaisselle Ilestaussi prudent de sugg rer aux proches dese vaccineret aussi de v rifier leurs taux de couverture vaccinale VHB Pr valence de l infection Cd Source OMS 2001 EPIDEMIOLOGIE DU VHB 11 Dans le monde Il y aurait aujourd hui sur la plan te environ 2 milliards d individus qui ont d j crois le VHB dont 300 400 millions de porteurs chroniques 60 sont en Asie Sur les 530 000 cancers du foie annuels dans le monde 60 sont dus au VHB Au niveau international on consid re trois stades de pr valence forte gt 8 avec une transmission majoritairement materno f tale pour les b b s mod r e de 2 8 avec une transmission mixte faible lt 2 avec une transmission majoritairement sexuelle l adolescence p E De 8 20 ji M De2 8 Moins de 2 En Europe La France es
96. tamination pourle personnel hospitalier et param dical ainsi quele personnel d encadrement de collectivit ayant lieu le plus souvent cause du surmenage du la pression professionnelle Ils sont maintenant soumis depuis janvier 1991 une obligation l gale de d pistage et de vaccination si n cessaire Il s agissait seulement d unerecommandation depuis juin 1982 m re enfant Ils agit de contamination qui alieu lors de l accouchement En France cerisquea t cart depuis f vrier 1992 gr ce au d pistage d Ag Hbs devenu obligatoire au sixi me mois de grossesse et qui permet la prescription soit d un vaccin et soit si n cessaire d untraitement prophylactique sp cifique base d immunoglobulines anticorps sp cifiques intra familiale ou dans une collectivit Ils agit de contamination par partage du mat riel d hygi ne intime les rasoirs et brosses dents y compris les limes coupes ongles ettondeuses ou par l sions cutan es accidentelles morsures etc Selon les tudes ce mode de transmission sous le m me toit peut atteindre jusqu 20 des co habitants etnotammentles enfants transmission tr srare parla salive en phase aigu Paragraphe r alis partir de l article du Dr Christophe Hommel m decin hygi niste du C CLIN Est paru dans le num ro 28 de septembre 2004 du bulletin de SOS h patites La salive estune sorte de base de donn es pid miologiques contenant des c
97. tion nette de la fibrose Ceci prouve que a n est pas parce qu il y a moins d immunit qu il y aurait moins de l sions h patiques h las bien au contraire Cela voque le fait que plusieurs m canismes de toxicit sont en cause Il s agit l du paradoxe immunitaire des h patites virales chroniques On peut conclure en rappelant que l immunit est surtout une affaire de tol rance et d quilibre biologique pourtant particuli re chaque personne LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Les malades traiter Il ne semble pas absolument n cessaire de traiter des personnes ayant soit une s roconversion spontan e de l antig ne Ag Hbe voire m me ensuite de l Ag Hbs pas de l sions h patiques selon la biopsie ou les tests d valuation de fibrose une charge virale VHB stable et inf rieure 10 000 copies ml En effet dans ce cas il peut s agir de porteurs inactifs o d h patites B occultes surveiller simplement n ayant que peu de risques d avoir des l sions h patiques moyen terme mais pouvant d velopper quand m me un cancer plus long terme La difficult est de s assurer alors que la charge virale ne fasse pas occasionnellement des rebonds d ou la n cessit de faire des charges virales r guli rement m me pour un simple suivi de base tout comme pour le VIH Il faudra alors prudemment tenir compte de cette ventuelle charge virale r siduelle afin de ne pas risquer de d clencher une r ac
98. tivation de l h patite B par exemple cause d une prescription de m dicaments h patotoxiques ou d une consommation d alcool ou de stup fiants Le but des traitements antiviraux Le but des traitements est au moins d obtenir un arr t de la r plication soit une n gativation de l ADN VHB charge virale ind tectable afin d envisager une r mission des l sions h patique 15 et une am lioration de l tat du foie Chez les porteurs de virus VHB mutants pr C seule la n gativation de la charge virale semble accessible puisque l arr t de la r plication ne semble pas atteignable avec les outils th rapeutiques actuels Il y a des traitements qui peuvent tre partiellement curatif ou du moins pour les coinfect s et les cirrhotiques qui peuvent permettre de stabiliser l volution de la maladie Chez les patients monoinfect s VHB il faudrait compter environ au moins cinq ans de traitement avant de pouvoir envisager d inhiber la charge virale ceci est plus relatif chez les coinfect s VIH VHB Toutefois il ne faut pas oublier que les manifestations extra h patiques peuvent tre am lior es voire gu ries gr ce l efficacit des traitements actuels Mais il y a surtout les divers types de mutations et aussi de r activations du VHB qu il faut savoir valuer et pr venir diff rencier et diagnostiquer afin de pouvoir correctement prendre en charge une h patite B au long cours C est une cl indispensable surt
99. tr le g n tique li au VHB la deuxi me particularit sont les faibles performances de ce syst me de contr le aussi bien en terme de taux de rep rage que d limination de ces virus mutants pendant le cycle de la transcriptase inverse de l ARN du VHB Les pr curseurs du VHB qu on appelle l ADN super enroul ccc DNA covalently circular closed DNA ne sont pr sents que dans le foie et ne circulent pas dans le sang Aujourd hui les traitements disponibles contre l h patite B ne permettent pas d liminer efficacement l ADN super enroul dans le foie C est pourquoi en attendant l arriv e de telles mol cules il faut absolument g rer les r sistances des traitements actuels qui permettent n anmoins une stabilisation de la maladie Des mutations aux r sistances Aujourd hui nous savons que tous les traitements de la familles des analogues nucl osidiques et nucl otidiques provoquent des mutations Celles ci sont dus diff rents m canismes qui provoquent plus ou moins de r sistances Les liens et la fr quence entre ces r sistances et des chappements th rapeutiques voire des r activations et des aggravations notoires de l h patite B ne sont pas tous connus Toutefois il est d j signal que certaines r sistances la lamivudine sont des r sistances crois es au vaccin anti VHB et il s agit de virus transmissible donc des personnes m me vaccin es efficacement D autres part des r sistances
100. ue les soir es de l A S M F regroupaient jusqu 300 personnes et les meetings jusqu 600 personnes Il y a un stand de AIDES PIF Paris lle de France avec mise disposition de pr servatifs et de gants mais peu d emprise r elle sur les partenaires barebackers Nous avons donc commenc par programmer trois soir es SMP de lancement en mai juin et juillet 2003 On a donc pr vu un encadrement et une communication pas seulement sur les risques li s aux IST mais aussi concernant tous les risques sp cifiques li s aux diverses pratiques SM On se devait de rappeler que le respect d un dress code n est pas incompatible la pr vention En effet il ne suffit pas de revendiquer le respect du partenaire et une r flexion associ e si on ne conna t pas pr cis ment de quels risques s agit il Il est important de comprendre en quoi toutes les pratiques SM sont dangereuses Il faut donc apprendre quoi tre attentif et comment viter les prises de risques quelles qu elles soient Nous exigeons donc des participants qu ils remplissent notre fiche sur laquelle ils s engagent par crit et en contresignant nominativement les termes suivants avoir un comportement responsable et respectueux et ne faire usage d aucun produit illicite sous peine d exclusion imm diate et avoir pris note que l association SMP organise ses manifestations dans le cadre d une politique de pr vention et que tout comportement bareback donnera lieu
101. uefois associ e la V173L et la V2071 L ad fovir ADV Analogue nucl otidique de l ad nosine monophosphate L adefovir est la premi re mol cule de la nouvelle famille des analogues nucl otidiques L adefovir dipivoxil est une prodrogue de l ad fovir diphosphate Cette mol cule avait t con ue dans un premier temps contre le VIH puis retir e du march pour toxicit r nale L ad fovir a finalement obtenue une A M M contre le VHB puisqu il a une action antivirale tr s efficace court terme sur le VHB Plusieurs dosages Le dosage habituel est de 10 mg J c est dire un seul cachet par jour facilitant donc la compliance A ce dosage il n y a pas eu de cas de toxicit r nale signal Toutefois dans certains cas comme les Ag Hbe il peut tre envisag d utiliser un dosage de 30 mg J en ayant une surveillance particuli re des fonctions r nales Dans les premi res semaines de traitement la mont e des transaminases m me forte n impose pas un arr t du traitement cet effet se r sorbant rapidement Il faut toutefois encadrer cette initiation d un suivi r gulier Efficace sur les virus r sistant L adefovir est efficace sur les patients r sistants la lamivudine ou et l ent cavir La monoth rapie semble avoir autant d efficacit que la bith rapie lamivudine ad fovir en terme de contr le de la charge virale mais une efficacit accrue en terme de normalisation des transamina
102. ulaires Les tests biochimiques seuls Fibrotest peuvent tre r alis s en premi re intention Les r sultats doivent tre analys s avec pr cision dans une d marche de coh rence On se m fiera des d viations trop marqu es d un seul marqueur hyperbilirubin mie constitutionnelle ou m dicamenteuse h molyse quelle qu en soit la cause qui peut conduire une mauvaise interpr tation du test La discordance des marqueurs pourra conduire la r alisation d une PBH S il existe un doute sur une co morbidit associ e st atose cytopathie mitochondriale h patite m dicamenteuse la r alisation d une PBH est justifi e Actuellement le co t d un Fibrotest r est de 90 Euros dont 50 ne sont pas rembours s par l Assurance maladie Il importe de militer pour que l ensemble du test soit rembours l avenir Traitement de l infection par le VHB Indications th rapeutiques Les indications th rapeutiques pour l h patite B sont moins consensuelles que pour l h patite C mais elles se fondent sur les m mes crit res histologiques fibrose septale F2 ou une fibrose portale F1 associ e des signes d activit importante A2 ou A3 et uniquement si la r plication virale est significative gt 100 000 copies ml Une multiplication virale B est dite significative c est dire g n ratrice de l sions h patiques chroniques lorsque la charge virale B est sup rieure 100 000 copies ml en PCR quantitative
103. utations de r sistance du VHB vis vis de cette mol cule e De nouveaux antir troviraux sont actifs contre le VHB ad fovir emtricitabine t novovir Leur utilisation en association pour limiter le risque de mutation de r sistance du VHB est possible mais n est pas encore valid e e Contrairement au cas du VHC l radication du VHB n est pas obtenue par les traitements actuels La dur e du traitement anti VHB est longue et n est pas d finie Recommandations Le groupe d experts recommande lors de la d couverte d une infection par le VIH la recherche syst matique d une infection par le VHC et le VHB que les sujets non infect s par le virus de l h patite C et expos s au risque fassent l objet d un d pistage r p t du VHC la vaccination contre l h patite B de tout sujet non immunis de ne pas restreindre les prescriptions th rapeutiques anti VHC chez les patients infect s par le VIH bien que la bith rapie anti VHC ait une efficacit moindre chez les patients co infect s INTERVIEW du D DUCLOS VALLEE Le mardi 28 septembre 2004 14h au Centre H pato Bilaire de l h pital Paul Brousse Villejuif G notype du VHB Quels sont les g notypes VHB pr sents en France Je sais qu en Ile de France sur notre site il s agit surtout des g notypes A et E majoritairement Immunit et VHB Quelle est l incidence du VIH sur le VHB aujourd hui Elle ne semble toujours pas tr s claire
104. vantnotre rencontre se prot gerlors de ces escapades Ce que nous avons fait Puis on s est dit qu ilfallait faire un test L annonce de ma s ropositivit futun choc terrible pournous deux Il tait s ron gatifetmois ropo Au centre de d pistage de Belleville il pleurait et moije r p tais Mais je ne peux pas tre l h pital un jour sur deux je travaille etje veux travailler comme simon travail tait le probl me central que nousallions devoir assumer Aujourd hui ilesttoujours s ron gatif Tr s vite dansle cataclysme querepr sente cette annonce j ai compris que les deux angoissesles plus importantes taient pour moi d un cot la probabilit d une maladie et d une mort prochaine renforc e par la peur de ne pas pouvoir leverma fille puisque j avais la quasi certitude dene jamais avoir 40ans et del autre cot les cons quences que celaallaitavoir surnotre sexualit Sipar miracle jeneluiavais pas transmis le VIH ilne fallait plus comptersurcette chance Tr s vite etbien au del de l usage du pr servatif la spontan it denos relations physiques enapris un coup du fait des deux Nous avons continu tr s longtemps avoir des rapports mais ily a peine plus d un an nousavons pr f r nous s parer L un comme l autre nous sommes persuad s que cette s ro diff rence yestpour beaucoup m mesionestbien conscients que d autres couples h t ros ou homos se s parentau bout de tant d ann es pourbien
105. zeil militant d Act Up Paris membre de la commission Traitements et Recherche Ce document a t r alis par G rald Sanchez militant d Act Up Paris membre de la commission Traitements et Recherche et du groupe coinfection VIH h patites H patite B chez les p d s Nous avons r alis ce dossier entre autre partir des pr sentations de nos invit s et des d bats publics lors de notre 48 R PI R union Publique d Information du 28 juin 2004 au Centre Wallonie Bruxelles Paris intitul e L h patite Bchezles p d s NOTE D INTENTION AU LECTEUR Contrairement notre habitude il ne s agit pas uniquement d une simpleretranscription de cette REPI En effet lors de la r daction de ce dossier nous sommes la veille de la conf rence europ enne de consensus sur la coinfection VIH h patites qui aura lieu Paris les 1eret2 mars 2005 la suite de laquelle seront publi es les premi res recommandations th rapeutiques sp cifiques C estun enjeu capital vu l urgence des besoins de clarification pour bon nombre de m decins y compris des sp cialistes infectiologues ou h patologues en mati re de prise en charge des coinfect s Aussi nous avons pris pour parti de vous offrir les derni res informations en mati re de coinfection VIH VHB eny ajoutant les derniers r sultats pr sent s lors de la premi re conf rence internationale sur la coinfection VIH h patites quia eu lieu du 2 au 4 d cemb

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