partie I
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1. Syndromes coronaires aigus sans sus d calage du segment ST recommandations de la Soci t europ enne de cardiologie partie I Nicolas Danchin H pital europ en Georges Pompidou Paris Les nouvelles recommandations de la Soci t europ enne de cardio logie pr par es par un groupe d experts conduit par Jean Pierre Bassand France et Christian W Hamm Alle magne sont remarquables car pour la premi re fois elles met tent en avant la fois l efficacit des strat gies th rapeutiques uti lis es mais aussi leur s curit d emploi cela dans le cas de figure de la population g n rale des malades pr sentant une douleur thoracique suspecte et dans des sous groupes de patients particuliers comme les sujets g s ou les insuffisants r naux mma XX s Par les so Apr s un rappel traditionnel de la signification des diff rents niveaux des recommandations voir page 15 le texte r sume l pid miologie l histoire naturelle et la physiopathologie des syndromes coronaires aigus avant d envisager la d marche diagnostique coupl e l valuation pronostique D finition Les diff rentes formes cliniques de cardiopathies isch miques incluent l isch mie silencieuse l angor stable l angor instable l infarctus du myocarde l insuffisance cardiaque d origine isch mique et la mort subite Le syndrome coronaire aigu SCA reste un v ritable d fi diagnos tique le sympt2. aliser un test d effort ou de stress la recherche d une isch mie induite avant la sortie niveau IA Recommandations pour le diagnostic et la stratification du risque Le diagnostic et la stratification du risque court terme reposent sur l histoire clinique l ECG les marqueurs biologiques et les scores de risque niveau IB Utiliser les marqueurs suivants pour valuer le risque long terme et le risque d infarctus ge fr quence cardiaque pression art rielle classe Killip diab te ant c dents coronaires ECG sous d calage de ST Param tres biologiques troponine lc ou T clairance de la cr atinine d bit de filtration glom rulaire ou cystatine C BNP NT proBNP CRPus Donn es d imagerie dysfonction ventriculaire gauche tronc commun atteinte tritronculaire R sultat du score de risque CONSENSUS CARDIO pour le praticien N 33 Novembre 2007 14 avec une maladie coronaire authentique Les myocardites ou nine classe Killip l entr e anomalies du segment ST arr t car les myop ricardites peuvent donner des tableaux particuli diaque l vation de la troponine rement trompeurs L embolie pulmonaire ou la dissection aor D autres scores TIMI PURSUIT FRISC peuvent aussi tre uti tique peuvent pr senter des aspects cliniques proches de ceux lis s mais ils sont g n ralement d un calcul plus complexe des syndromes coronaires aigus Enfin les accidents vascu
3. la paroi formant des plaques ath roscl reuses dont le degr s aggrave au fil du temps d autre part la survenue de thromboses sur des ruptures ou rosions de certaines de ces plaques souvent peu st nosantes mais vul n rables au contenu particuli rement riche en lipides Ce sont ces accidents thrombotiques survenant sur des plaques ath ro scl reuses pr existantes qui sont l origine des SCA En cas de rupture de plaque le c ur lipidique qui est particuli re ment thrombog ne et riche en facteurs tissulaires est au contact du sang circulant provoquant la formation d un thrombus qui entra ne un r tr cissement suppl mentaire de l art re pouvant conduire son occlusion compl te Dans les SCA ST la lyse spontan e du caillot ainsi que les micro emboles plaquettaires partir du foyer initial de thrombose peuvent expliquer les variations de f symptomatologie douloureuse constat es en clinique ainsi que les l vations des marqueurs biologiques li es des foyers de micron crose myocardique Il a gale ment t montr que les patients instables avaient une vuln rabilit art rielle coronaire diffuse avec fr quemment des rup tures de plaque diff rents niveaux de l arbre art riel n cessitant une prise en charge g n rale du malade au del du simple traitement de la plaque coupable ces ph nom nes de thrombose s ajoute une dysfonction endoth liale marqu e avec une tendance au spasme c
4. laires c r braux peuvent s accompagner de modifications de C est au terme de cette d marche initiale combinant l ECG l affirmation du diagnostic de SCA ST et l appr ciation de son risque volutif que sera choisie la d marche th rapeutique la Les scores de risque plus adapt e z Le score GRACE qui permet une pr diction du risque pr coce et du risque plus long terme et qui a t largement valid est le score recommand http www outcomes org grace Il a l avantage de reposer sur des variables cliniques et paracliniques simples ge fr quence cardiaque pression systolique cr ati HOW TO L interpr tation des recommandations quoi correspondent les classes de recommandations et les niveaux de preuve Les recommandations des soci t s savantes sont tablies par des comit s d experts qui passent en revue la totalit des informations disponibles sur un sujet donn et hi rarchisent leur importance Dans certains cas les experts sont unanimes les preuves scientifiques nombreuses et concordantes et conduisent les experts consid rer qu un traitement une strat gie de prise en charge ou une intervention sont incontestablement b n fiques ou inutiles ou nocives ce sont les classes de recommandations soutenues par un niveau de preuve qui est estim maximum niveau A avec un A majuscule Les experts peuvent aussi tre unanimes en d pit de preuves scientifiques moins fortes jug es alors de niveau B
5. ou C toujours en lettres majuscules Dans d autres cas la recommandation peut tre consid r e comme formelle par consensus unanime des experts sans pour autant qu il y ait aucune preuve scientifique formelle par exemple le r le des pacemakers dans les blocs auriculo ventriculaires complets syncopaux recommandation de classe bien qu il n y ait jamais eu d tude randomis e comparant l utilisation du stimulateur l abstention th rapeutique la recommandation est alors re sur le bon sens l mentaire Dans d assez nombreuses situations enfin les experts ne sont pas unanimes et les recommandations sont alors de classe Il avec une subdivision utilisant les lettres a et b en minuscules cette fois selon qu une majorit ou une minorit des experts est en faveur de la recommandation Il est bon de garder en m moire ce petit mode d emploi pour interpr ter au mieux les recommandations Classes de recommandations Niveaux de preuve Classe l preuves scientifiques consensus g n ral qu un traitement ou une intervention est b n fique efficace et utile Classe Il preuves scientifiques discordantes ou absence d agr ment complet des experts lla les preuves ou la majorit des experts penchent en Es de l utilit du traitement ou de l intervention lib l utilit du traitement ou de l intervention est moins bien tablie Classe Ill preuves ou consensus sur l inutilit ou m me le caract re dangereux du traitement ou de l in
6. repos ou la troponine L preuve d effort est videmment contre indiqu e en cas de dou leurs de repos r p t es En revanche elle a une bonne perfor mance diagnostique et pronostique lorsqu elle est pratiqu e un peu distance chez des patients h modynamiquement stables et ne souffrant plus au repos Les marqueurs biologiques Parmi ceux ci on distingue les marqueurs de n crose myocardique les marqueurs inflammatoires les marqueurs neurohumoraux et des nouveaux marqueurs encore l tude Parmi les marqueurs de souffrance myocardique les troponines lc et T sont les plus sensibles et les plus sp cifiques Elles ont ainsi d tr n les CPK et leurs sous fractions La myoglobine est insuffi samment sensible et sp cifique dans ce contexte L l vation des troponines refl te l existence de foyers de n crose partir d emboles de thrombus plaquettaires form s sur la plaque rompue L augmentation des troponines a une forte valeur pronostique sur la mortalit 30 jours La cin tique de largage lib ration des tro ponines est relativement lente apparition dans les 3 4 heures sui vant le d but des douleurs et l l vation persiste longtemps en pra tique un seul dosage l admission s av re s il est n gatif insuffisant pour carter le diagnostic Il est indispensable de r p ter les dosages 6 12 heures apr s pour ne pas passer c t d une augmenta tion tardive de ces marqueurs Cette seconde mesure n e
7. Braunwald peut tre utilis e les patients ayant eu des douleurs de repos au cours des 48 derni res heures sont plus haut risque Les outils diagnostiques L examen physique Il est souvent normal mais il permet d liminer certains diagnos tics diff rentiels et de rechercher des signes initiaux de gravit notamment une instabilit h modynamique L ECG L ECG de repos doit tre pratiqu dans les 10 min suivant la prise en charge du patient Il limine un SCA ST La comparaison avec des trac s ant rieurs peut s av rer pr cieuse Il doit tre r p t au minimum 6 heures et 24 heures et en cas de r cidive doulou reuse La pr sence d anomalies du segment ST ou de l onde T est tr s caract ristique l amplitude du sous d calage et le nombre de d rivations touch es constituent des marqueurs pronostiques Le sous d calage de ST est plus grave que l inversion des ondes T Enfin l ECG de repos peut rester normal C est plus fr quemment le cas des atteintes de l art re circonflexe il est justifi de faire syst matiquement des enregistrements des d rivations post rieures V7 V9 et des pr cordiales droites Le monitoring continu du segment ST avec un syst me informa tis apporte des indications suppl mentaires en montrant le caract re dynamique des troubles de la repolarisation Le moni toring du segment ST apporte une information pronostique compl mentaire de celle fournie par la clinique l ECG de
8. ST est plus faible que celle des SCA ST mais devient identique d s 6 mois pour in fine tre plus Les l vations de troponines en dehors des syndromes coronaires aigus Plusieurs conditions pathologiques s accompagnant parfois de douleurs thoraciques peuvent tre associ es une l vation des troponines Insuffisance cardiaque aigu ou chronique Dissection aortique cardiomyopathie hypertrophique atteinte valvulaire aortique Contusion cardiaque ablation retrait d lectrodes cardioversion biopsie endomyocardique Myocardites ou myop ricardites Pouss es hypertensives Tachy ou bradyarythmies Embolie pulmonaire Hypothyro die Tako tsubo syndrome de ballonnisation apicale Insuffisance r nale aigu ou chronique Maladie c r brovasculaire aigu Maladies infiltratives amyloidose h mochromatose sarco dose scl rodermie Toxiques m dicamenteux venins de serpents Br lures tendues rhabdomyolyse polypathologies s v res insuffisance respiratoire aigu sepsis lev e long terme Cette surmortalit long terme est sans doute expliqu e par les caract ristiques des patients avec un SCA ST qui sont plus g s avec des comorbidit s plus fr quentes comme l insuffisance r nale ou le diab te L volution de la maladie coronaire r pond un double pro cessus d une part le d veloppement lent et progressif des d p ts ath romateux au sein de
9. arisation Le coro scanner n est pas recommand actuellement les corr lations avec l atteinte coronaire valu e par coronarographie res tent encore imparfaites et surtout la r alisation de cet examen qui tend ralentir le processus de prise en charge g n rale est une source suppl mentaire d irradiation et d exposition au pro duit de contraste iod Les principaux diagnostics diff rentiels Certaines atteintes valvulaires les cardiomyopathies hyper trophiques peuvent causer des douleurs thoraciques avec ano malies ECG et augmentation de la troponine Le diagnostic est d autant plus d licat que ces maladies peuvent coexister L valuation du risque est un processus dynamique n cessitant une r valuation au fur et mesure de l volution Enregistrement ECG dans les 10 min suivant la prise en charge et lecture par un m decin exp riment niveau IC Enregistrement syst matique des pr cordiales droites et des d rivations post rieures R p ter les ECG 6 heures et 24 heures et en cas de r cidive douloureuse niveau IC Pr l vement sanguin imm diat pour mesure des troponines avec r sultat disponible en 60 min ou moins niveau IC Si le premier dosage est n gatif le r p ter entre 6 et 12 heures niveau IA Evaluer le score de risque niveau IB Faire un chocardiogramme niveau IC Chez les patients sans r cidive douloureuse avec marqueurs n gatifs et sans anomalie ECG r
10. me qui m ne aux diff rents diagnostics et aux th rapeutiques est la douleur thoracique mais la classification des patients est fond e sur l ECG On distingue deux types de patients e patients avec douleur thoracique aigu et persistante gt 20 min et l vation du segment ST il s agit g n ralement d une occlu sion coronaire aigu totale permanente e patients avec douleur thoracique aigu sans l vation persis tante du segment ST sus d calage de ST transitoire sous d ca lage de ST permanent ou transitoire inversion de l onde T onde T plate absence de modification de l ECG le diagnos tic final entre SCA ST et angor instable est tabli sur le dosage des troponines CONSENSUS CARDIO pour le praticien N 33 e Novembre 2007 12 Epid miologie histoire naturelle et physiopathologie La pr valence des SCA sans sus d calage de ST SCA ST ou NSTEMI est relativement difficile estimer compte tenu de la difficult du diagnostic par rapport aux SCA ST N anmoins elle semble un peu plus importante que celle des SCA ST et tend augmenter au fil des ann es probablement en raison des changements dans la prise en charge g n rale de la mala die coronaire Une estimation de 3 admissions hospitali res pour 1 000 sujets par an est propos e bien qu il n y ait pas de donn es europ ennes centralis es et qu il existe un fort gra dient Est Ouest La mortalit hospitali re des SCA
11. oro naire L ensemble de ces l ments tend acc l rer le proces sus d ath roscl rose apr s un SCA En pratique la d marche diagnostique est troitement intriqu e avec la stratification du risque tous les niveaux de la prise en charge e e e e eg Pr sentation clinique initiale Sch matiquement la douleur thoracique peut rev tir 4 grands types douleurs prolong es gt 20 min angor de novo s v re aggravation d un angor jusque l stable ou r cidive angineuse apr s infarctus Les douleurs prolong es sont les plus fr quentes 80 des cas Les caract ristiques des douleurs ne permettent pas de distinguer les SCA avec ou sans sus d calage de ST Les caract ristiques des douleurs thoraciques recouvrent tout le spec tre de la douleur angineuse allant des douleurs r trosternales typiques aux formes plus atypiques plus fr quentes chez les sujets les plus jeunes et les plus g s les femmes les diab tiques les insuffisants r naux ou d ments L interrogatoire est capital pour caract riser la douleur et il per met aussi de chercher les circonstances qui peuvent avoir pr ci it l angor an mie infections d sordres thyro diens d valuer j facteurs de risque et les ant c dents cardiovasculaires du patient Combin l examen physique il permet de d tecter les formes plus haut risque d embl e insuffisance cardiaque hypo tension tachycardie La classification propos e par
12. rqueurs approche multi marqueurs permet d valuer diff rents aspects du risque et semble s av rer sup rieure celle d un marqueur unique En pra tique il est recommand de mesurer la troponine l entr e la mesure de la cr atinine permettant l valuation de la clairance ou du d bit de filtration glom rulaire et celle du BNP ou NT proBNP sont propos es en m me temps ou dans les jours suivants Enfin l utilisation de m thodes de dosage au lit du patient peut tre propos e quand il est impossible d obtenir rapidement lt 60 min les r sultats du laboratoire de biologie Ils sont relati vement fiables en cas de positivit mais il ne faut pas h siter v rifier les tests initialement n gatifs L chographie et l imagerie myocardique non invasive L chographie est indispensable en unit de soins intensifs pour valuer la fonction ventriculaire gauche rechercher des zones hypokin tiques et liminer certains diagnostics diff rentiels L chographie de stress la scintigraphie de stress ou l IRM peu vent tre utilis es apr s stabilisation pour objectiver l isch mie myocardique L imagerie coronaire La coronarographie est la technique de r f rence qui permet de pr ciser les l sions anatomiques les plus risque tronc commun coronaire gauche atteinte tritronculaire et d en pr ciser les carac t ristiques calcifications thrombus C est l tape oblig e avant tout geste de revascul
13. st toutefois pas imp rative si la derni re douleur remonte plus de 12 heures CONSENSUS CARDIO pour le praticien N 33 e Novembre 2007 Il est possible d utiliser soit la troponine lc soit la troponine T La limite diagnostique est constitu e par le 99 percentile des mesures effectu es sur une population saine Le plus utilis des marqueurs d inflammation est la CRP ultra sensible Celle ci n a pas d int r t au point de vue diagnostique mais permet de mieux caract riser le niveau de risque et cela ind pendamment de l augmentation de la troponine Le BNP et le NT proBNP sont des marqueurs tr s sensibles de dys fonction ventriculaire gauche leur augmentation est troitement corr l e au pronostic des patients pr sentant un SCA ST Les mesures effectu es apr s quelques jours paraissent avoir une meil leure valeur pronostique que celles r alis es imm diatement l admission Leur int r t r side essentiellement dans la stratifica tion pronostique long terme et ils n ont que peu de retentisse ment sur la prise en charge initiale L insuffisance r nale est un facteur pronostique puissant La mesure de la clairance de la cr atinine ou du d bit de filtration glom ru laire est pr f rable au simple dosage de la cr atinine La cysta tine C para t tre un marqueur encore plus pr cis de la fonction r nale mais son utilisation n est pas encore pass e en routine L utilisation combin e de plusieurs ma
14. tervention Niveau A donn es de nombreux essais cliniques ou de m ta analyses Niveau B donn es d un seul essai randomis ou de grandes tudes non randomis es Niveau C consensus d opinion des experts ou petites tudes tudes r trospectives registres 15 CONSENSUS CARDIO pour le praticien N 33 Novembre 2007
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