Place du personnel infirmier à la régulation du SAMU : impact de la
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1. agwyr vins v1HNS LNAWAONId 37 SVd IN Co svs s31Sva39n083N S3gWvr 531 Svd IN 1NIV Id 35 INO SiN3M3NOTSN3U NO 51 O _____ anna 39N3S34d 9 3 839715 3444N0S INO BIOVHHOW3H HVd NOLLVOIXOLNI 9553719 2559379 anang anajed CI 1 2 SAULIN lt 31NH9 uwy snod 5 ASIVIVIN S3HIOLVHIdSAH SALINA an0I9VHOHL spsoue 9 eque rig HNOd SNONAAHALNI SNON C 1 AHIOLVHIAdSAH OIQUVI LIHHV ses PARER byud O uvas nan 37 uns auoimoa y AANOBL AVSA 121 T3H4v9 y apio ins eines Xh34 537 3HANO sed C eigqisueysidwoou C 37uva oN 3151900935 NOISSINSNVEL 371195 1 UOISSILISULA L 032. 03_Confinfirmier 4 LC 15 03 04 12 07 Chapitre 62 Place du personnel infirmier la r gulation du SAMU impact de la transmission syst matique d un bilan secouriste par les sapeurs pompiers M REBREYEND COLIN Introduction La gestion des appels re us au SAMU Centre 15 est un travail d quipe entre les Permanenciers Auxiliaires de R gulation M dicale PARM et les m decins r gula teurs Cette gestion comporte le traitement initial de l appel pour urgence ressentie recueil des coordonn es analyse de la demande et du degr d urgence par le PARM suivi d une prise de d cision par le m decin r gulateur cette mission premi re des SAMU Centre 15 s ajoutent de nombreuses fonctions telles l orientation ventuelle vers un centre hospitalier des bless s ou des malades pris en charge par des secouristes professionnels Sapeurs pompiers ou ambulanciers L analyse globale de ces situa tions doit tre confi e un professionnel de sant capable d valuer le bilan r alis par les secouristes professionnels et de d cider la conduite tenir la plus adapt e En application des circulaires interminist rielles de 1992 et 1996 relatives la gestion quotidienne des secours le SDIS du Rh ne et le SAMU 69 ont sign 1999 une conven tion qui comporte notamment un suivisyst matique de toute victime prise en charge par les sapeurs pompiers Lors de l estimation de cet
3. s et repr sentent moins de 5 patients par an Ce nombre doit tre rapport aux 20 000 35 700 bilans trait s progressivement chaque ann e depuis l instau ration de cette organisation Place du personnel infirmier la r gulation du SAMU p Conf rences Infirmiers 745 6 Page URGENCES 2004 4311938 HNS SAILV34 y SIAV 3591 1 Sonbneid sujos o uojssodwoo __ 7 H af mapuasa C souueuge s p HVd 35188 ANLLOIA LHOdSNVHL 31 SVd SNOHNSSVY N CT LHO4SNVHLNOS 35 499 HNS LHO SNVHLSNOUNSSY 53110339 SILS39 press 39V91443 13 31VNHON NOLLV ILLN3A NOISN3L S71NOd res AN3IOSNO9 153 313 11 C sinawassinonsaasnvn ae 5 2 BIOVHHONIH JLMISISNIS
4. l absence de reconnaissance ou de statut juridique est soulign e si une situation conflictuelle devait survenir ce qui ne s est jamais produit en 4 ans Seuls 15 des 29 m decins r gulateurs qui participent la r gulation dite activit SAMU SMUR ont r pondu un questionnaire propre anonyme et en partie ouvert tous consid rent cette proc dure comme un progr s qu il faut p renniser 11 15 jugent confortable la situation du m decin r gulateur qui est d charg d une partie du travail de tri des bilans et d orientation des patients et qui re oit des informations filtr es l acc s facile au r gulateur est soulign 6 15 estiment inconfortable la position de l infirmier en pr cisant les probl mes de responsabilit les pi ges de ce qu ils peuvent consid rer comme un diagnostic infirmier et les risques d une r gulation secondaire des probl mes complexes perte de temps second interrogatoire induisant des r ponses diff rentes Pour des raisons techniques la grille de transmission de bilan secouriste du SDIS 69 au SAMU 69 est repro duite ici en noir et blanc Elle est au format A4 Des cadres gras ont t ajout s pour visualiser les zones rouges La partie gauche de la fiche verte et rouge concerne toutes les victimes et est remplie en premier D s qu une zone rouge texte ou case est concern e le chef d agr s bascule sur la moiti droite de la fiche rouge qui permet un bilan plus appro
5. les intervenants de terrain Une enqu te syst ma tique r alis e fin 2002 r v le que 15 des bilans re us sont rouges Les trois quarts de ces bilans rouges permettent le transport par les sapeurs pompiers apr s analyse par la r gulation SAMU ceci correspond la marge de s curit n cessaire dans l va luation des bilans secouristes Un quart des bilans rouges conduit l envoi d une quipe SMUR dans la moiti des cas ce renfort m dicalis tait vident pour les sapeurs pompiers mais dans l autre moiti soit 1 3 intervention par jour pour 25 primaires quotidiens la n cessit d une m dicalisation pr coce n aurait pas t d tect e sans cette proc dure L valuation de la qualit du travail est beaucoup plus difficile Si des sous estima tions de l tat clinique des patients existent assur ment mauvaise d marche des sapeurs pompiers erreur d interpr tation par l infirmier ou le m decin r gulateur elles sont particuli rement difficiles mettre en vidence car elles n ont tionnellement une cons quence n faste pour le patient retard d l t re de prise en charge m dicale sp cialis e Dans ce cas il est certain que le probl me est tr s rapidement port la connaissance du m decin r gulateur logiquement d sign comme le premier responsable mais aussi au responsable du SAMU Ainsi ces dysfonctionnements consid r s comme graves par les quipes m dicales sont analys
6. mentaire Si le recul n a pas permis de mettre en vidence des erreurs d ci sionnelles il convient de d finir les responsabilit s de chaque intervenant et de valider localement des protocoles sp cifiques dans l optique o cette proc dure serait adopt e par d autres services Malgr plusieurs r flexions il est regrettable qu aucune solution r ellement applicable n ait t trouv e Une fois la proc dure de suivi mise en place l valuation quantitative et qualitative de la transmission des bilans des sapeurs pompiers repr sente une lourde charge pour laquelle les moyens techniques et humains du SDIS et du SAMU sont insuffi sants N anmoins les dysfonctionnements sont collig s au niveau du SDIS ou du SAMU trait s entre eux pr cocement puis synth tis s et pr sent s en r union bimestrielle Les co ts li s la mise en place et au fonctionnement de cette proc dure sont diffi ciles valuer mais assur ment modestes par rapport au b n fice certain apport aux patients Si des erreurs par d faut persistent dans l valuation de la gravit des l sions pr sen t es par le bless ou le malade leur nombre est sans commune mesure avec la situa tion ant rieure au suivi syst matique des patients 5 Perspectives d avenir Compte tenu des r sultats positifs de l analyse syst matique des bilans secouristes un retour en arri re ne peut tre envisag Se pose le probl me de la formation des personnels qu
7. 50 aux lignes gratuites et facilement accessibles du 15 limite l all gement de la charge de travail des permanenciers La formation compl mentaire des chefs d agr s des sapeurs pompiers de l ensemble du d partement a repr sent une charge de travail particuli rement lourde Elle a t assur e par le SDIS en troite collaboration avec le SAMU la demande du Pr fet du Rh ne D l gu la S curit et la D fense 5 postes d infirmiers ont t budg t s pour assurer la r ception des bilans au CRRA M me si pratique le nombre d infirmiers SMUR est insuffisant 30 40 des quipes SMUR Activit s infirmi res aux urgences et au SMUR p 03_Confinfirmier SFMU0O4 LC 15 03 04 12 07 rase ay URGENCES 2004 Lyon b n ficient de la pr sence d un infirmier ce poste est occup 24 h 24 h Tous les infirmiers du SAMU SMUR de Lyon participent cette activit Une formation initiale sp cifique en radiocommunication et en informatique a t n cessaire Contrairement ce qui aurait paru logique dans le cadre de cette proc dure aucun protocole d cisionnel n a t valid au niveau du SAMU avant le d marrage de cette exp rience En effet il tait difficile d valuer par anticipation les limites acceptables des d cisions que l infirmier pouvait tre amen prendre De plus la pr sence perma nente d un m decin r gulateur au poste de travail contigu permet ais ment un avis compl
8. _Confinfirmier 4 LC 15 03 04 12 07 746 Conf rences Infirmiers Activit s infirmi res aux urgences et au SMUR 03_Confinfirmier 4 LC 15 03 04 12 07 5 URGENCES 2004 2 2 V cu par les divers intervenants Les sapeurs pompiers reconnaissent unanimement l int r t de cette proc dure protocole d examen de la victime coute et conseil par un professionnel de sant m me lorsqu ils ne sont pas inform s de ses b n fices pour les patients Cependant les plus anciens la trouvent lourde source d attente parfois inutile lorsque la patho logie est tr s l g re Quelques uns craignent un contr le de leur action par le SAMU voire par leur hi rarchie 21 infirmiers participent cette activit Un questionnaire anonyme en partie ouvert r alis en septembre 2003 a recueilli 15 r ponses 12 15 trouvent la grille adapt e et source de progr s 12 13 4 15 doutent de l utilisation correcte de la grille et donc de la qualit des rensei gnements transmis essentiellement lorsqu ils ont t confront s personnelle ment une erreur manifeste dont ils ne peuvent valuer le nombre 10 15 jugent inconfortables leur position et leur r le entre les sapeurs pompiers et le m decin r gulateur malgr cela ils acceptent volontiers d occuper ce poste les principaux commentaires insistent sur la n cessit et les b n fices de cette proc dure syst matique mais
9. cette d marche a renforc les liens et la confiance entre sapeurs pompiers et SAMU les bonnes relations anciennes entre SAMU et SDIS y ont contribu la diff renciation des 2 bilans vite au m decin r gulateur une surcharge de r gulation la majeure partie des situations peut tre g r e entre les sapeurs pompiers et l infirmier cette fiche est d sormais r clam e par les ambulanciers et les secouristes 4 Difficult s et limites La mise en place de cette proc dure de suivi par le SAMU de toute victime prise en charge par les sapeurs pompiers se heurte de nombreuses difficult s Toutes n ont pas t r solues et il est possible que certaines ne se soient pas encore r v l es bien que le recul atteigne 3 ans de fonctionnement d partemental La t l communication a t le premier point faible Une liaison informatique est n cessaire entre les 2 CTA du Rh ne Grand Lyon et Rh ne et le CRRA qui utilisent des logiciels diff rents Des filtres ont t mis en place afin de ne tenir compte au SAMU que des d parts de VSAB L infirmier en r gulation est contact par liaison radio 5 fr quences simultan es ou par ligne t l phonique d di e num ro d appel 10 chiffres non gratuit faute de moyens Si les liaisons radio devaient initialement tre privil gi es elles sont en pratique supplant es 80 par l utilisation du t l phone plus convivial mais moins synth tique Le recours fr quent
10. ences Activit s infirmi res aux urgences et au SMUR p 03_Confinfirmier SFMU0O4 LC 15 03 04 12 07 rase 25 URGENCES 2004 1 3 Gestion d une affaire Le CRRA du SAMU 69 est averti en temps r el par liaison informatique de toute sortie de VSAB dans le d partement du Rh ne Les bilans secouristes transmis par radio ou par t l phone sur une ligne d di e num ro 10 chiffres parviennent directement l infirmier charg de les colliger Lorsque la transmission est faite par t l phone sur le 15 le PARM transf re l appel l infirmier ou directement un m decin r gulateur lorsque l infirmier est occup si le bilan est potentiellement grave bilan rouge En effet la proc dure de transmission alerte imm diate ment le SAMU sur la gravit potentielle de la victime la cat gorie du bilan est annonc e d embl e par sa couleur ce qui permet de traiter en priorit les affaires concernant les patients potentiellement graves le chef d agr s suit ensuite rigou reusement la chronologie des donn es 2 R sultats 2 1 Analyse des bilans La mont e en puissance dans la formation des sapeurs pompiers et la transmission des bilans se sont faites en 2 ans pour atteindre 35 700 bilans re us en 2003 Ce nombre para t faible puisqu il ne repr sente actuellement que 42 des interventions de VSAB ce qui conforte la n cessit d une mobilisation de l encadrement des sapeurs pompiers pour motiver
11. fondi est vident que lorsqu un arr t cardiorespiratoire est diagnostiqu les gestes de secourisme incluant l uti lisation syst matique du d fibrillateur semi automatique sont imm diatement d but s l appel au SAMU est imm diat et la fiche n est pas utilis e Ont galement particip l laboration la mise en place et l valuation de cette proc dure J Ughetto Seemann S Ramet Viney S Delaigue Petit SAMU 69 SDIS 692 Place du personnel infirmier la r gulation du SAMU p Conf rences Infirmiers 747 03_Confinfirmier 4 LC 15 03 04 12 07 rase 748 URGENCES 2004 3 B n fices apport s par cette organisation Une vue d ensemble de la proc dure fait ressortir de nombreux points qui paraissent positifs toute victime prise en charge fait obligatoirement l objet d un bilan complet la fiche constitue une proc dure et un guide pour r aliser un bilan complet et synth tique et le transmettre en un temps r duit int gr e la formation de base des sapeurs pompiers la fiche renforce la qualit des secours d s sa transmission le bilan est syst matiquement analys par un professionnel de sant d s l appel l infirmier le niveau de gravit est annonc permettant un gain de temps pour le tri des appels et pour une m dicalisation ventuelle
12. i analysent ces bilans permanencier infirmier m decin Une param dicalisation de certaines t ches du SAMU Centre 15 est elle possible Il faut r affirmer avec force que r gulation est un acte m dical qui ne peut tre d l gu M me si cela n tait pas souhait initialement la fiche bilan et son mode d emploi ont diffus en dehors des milieux des sapeurs pompiers et sont pl biscit s Leur simpli cit et leur exhaustivit permettent d envisager une extension aux ambulanciers priv s aux associations de secouristes avec poste de secours aux services de s cu rit des grosses entreprises et des centres commerciaux l ducation Nationale Il convient cependant d assurer une formation adapt e et une r valuation annuelle de chaque intervenant Place du personnel infirmier la r gulation du SAMU p Conf rences Infirmiers 749 03_Confinfirmier 4 LC 15 03 04 12 07 0 750 URGENCES 2004 Pour les sapeurs pompiers l exploitation des donn es permettra terme de d finir la typologie des victimes d valuer les gestes secouristes effectu s par les sapeurs pompiers de quantifier le mat riel utilis et d affiner les pr visions budg taires Tout ceci d bouchera finalement sur un contr le qualit des deux tiers des interventions des 5 000 sapeurs pompiers du d partement du Rh ne Conclusion La transmission d
13. n modifiables mais volutives Toute situation impr cise ou grave est transmise au m decin r gulateur Le m decin r gulateur est toujours responsable l infirmier agit par d l gation Toute personne laiss e sur place l est apr s avis du m decin r gulateur En accord avec le chef d agr s l infirmier d termine l tablissement de soins adapt public ou priv tenant compte en temps r el de la capacit d accueil du service receveur et de celle de la structure hospitali re si une hospitalisation est probable afin de limiter autant que faire se peut l engorgement des services d urgences Le libre choix du patient est galement pris en consid ration Lorsque les circonstances le n cessitent l infirmier pr vient le service d accueil o le patient est dirig afin d en am liorer la prise en charge hospitali re L infirmier est habilit l envoi du SMUR pour une d tresse vitale selon une proc dure pr tablie 1 2 Utilisation de la fiche bilan Le suivi syst matique des interventions requiert l utilisation par tous les sapeurs pompiers d un outil commun simple utiliser homog ne exhaustif synth tique facile transmettre reconnu et valid Cet outil est une fiche d aide la r alisation protocolis e par les sapeurs pompiers du bilan secouriste puis sa transmission au SAMU annexe 1 Cr e par un groupe de travail associant des sapeurs pompiers de terrain et le SSSM du SDIS 69 puis
14. te activit avant sa mise en place le probl me majeur a t le nombre lev d interventions des VSAB 85 000 sorties annuelles dans le Rh ne dont le volume pr sum de transmission des bilans m me partiel risquait de mettre en difficult le fonctionnement du Centre de R ception et de R gulation des Appels du SAMU titre exp rimental la d cision a t prise de confier cette gestion des infirmiers ayant une habitude de l urgence extrahospitali re 1 Mise en place de l organisation 1 1 Le personnel infirmier et ses fonctions Afin d assurer 24 h 24 h la r ception des bilans secouristes des sapeurs pompiers un poste op rationnel d infirmier a t cr au SAMU Centre 15 du Rh ne Il constitue Place du personnel infirmier la r gulation du SAMU p Conf rences Infirmiers 743 03_Confinfirmier 4 LC 15 03 04 12 07 744 URGENCES 2004 l interface entre le chef d agr s du VSAB et le m decin r gulateur hospitalier du SAMU directement ses c t s Tous les infirmiers des trois SMUR de Lyon participent cette activit Leur exp rience de terrain renforc e par une activit de sapeurs pompiers volontaires pour un tiers d entre eux permet de mieux appr hender la situation afin de pr ciser un bilan L infirmier collige sur l outil de gestion informa tique du SAMU 69 les donn es qui sont horodat es sign es no
15. un bilan secouriste par les sapeurs pompiers au SAMU Centre 15 n est pas chose nouvelle Son caract re syst matique d autant plus important dans les corps de sapeurs pompiers non m dicalis s n est pas g n ralis en France Plus originale est la premi re analyse de ce bilan par un infirmier telle qu elle d but dans le Rh ne fin 1999 L analyse de cette organisation est globalement tr s positive permettant d am liorer la prise en charge des bless s ou malades en restant en ad quation avec les moyens d partementaux allou s Cela ne signifie nullement que l exp rience doit ou peut tre transpos e dans d autres d partements L aspect r gle mentaire reste le plus probl matique Activit s infirmi res aux urgences et au SMUR
16. valid e par le SAMU 69 cette fiche originale tient compte de la chronologie des l ments prioritaires prendre en compte et transmettre par les sapeurs pompiers au SAMU Synth tique c est initialement une grille de transmis sion par radio mais elle convient un usage t l phonique Test e d abord lors des formations au secourisme des sapeurs pompiers puis en intervention r elle dans quelques centres d intervention son concept a rapidement s duit les utilisateurs faci litant son adoption par l ensemble du corps d partemental Cette fiche sert de guide la r alisation du bilan secouriste le chef d agr s en utilise les items et note les informations relev es par ses quipiers La fiche fait appara tre deux couleurs le vert et le rouge La partie gauche de la fiche verte et rouge concerne toutes les victimes et est remplie en premier D s qu une zone rouge texte ou case est concern e le chef d agr s bascule sur la moiti droite de la fiche qui permet un bilan plus approfondi Cette proc dure attire d embl e l attention des sapeurs pompiers sur des situations potentiellement graves Il en r sulte un classe ment des victimes en deux cat gories bilan vert l ger bilan rouge potentielle ment grave La fiche anonyme mais identifi e par le num ro d intervention est conserv e au SDIS Elle ne fait pas partie du dossier m dical et ne suit pas actuellement le patient au service d accueil des urg
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