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Manuel 7

1. 4 PRECAUTIONS PARTICULIERES Les pr cautions particuli res viennent s ajouter aux pr cautions standards dans trois situations g n rales Lorsque le patient est atteint d infection naturellement contagieuse Lorsque le patient est infect par un germe non contagieux mais susceptible de diss miner dans l environnement et d tre transmis un autre patient Lorsque le patient est infect par un germe multi r sistant aux antibiotiques BMR En maternit les pr cautions particuli res et leurs indications sont d velopp es dans le tableau suivant Es Indications E _Type de pr cautions Infection contagieuse chez la m re Pr cautions de type contact ou l enfant Gale Varicelle Pr cautions respiratoires de type air Infections cutan es SARM ou Pr cautions de type contact Staphylococcus aureus avec toxines Infections urinaires endom trites ou Pr cautions de type contact ISO apr s c sarienne avec un germe multi r sistant Tableau 2 Pr cautions particuli res selon les indications en maternit 5 GESTION DES DECHETS D ACTIVITES DE SOINS A RISQUE INFECTIEUX DASRI EN MATERNITE Les d chets d activit s de soins risque infectieux DASRI en maternit sont les compresses et les champs souill s les gants les seringues les produits sanguins les d chets anatomiques non identifiables Ils sont limin s dans des
2. malade 35 R animation nouveau n du M decin r animateur Infirmi re Pu ricultrice P diatre Source de chaleur allum e 10 15 mn avant la naissance e Draps devenus humides sont remplac s par des draps secs et pr chauff s e Lavage chirurgicale des mains e Sonde d aspiration et raccord sonde tuyau usage unique e Tuyaux chang s nouveau n Bocaux chang s une fois par jour Filtre situ dans le bocal de recueil chang toutes les semaines e Ballons et masques ventilation m canique nettoy s et d sinfect s entre chaque nouveau n entre chaque P diatre Nouveau n n d une m re risque viral Infirmi re Pu ricultrice Immunoglobulines et vaccination anti HBV m re HBV Bain compl t d un antiseptique m re HIV e Pr cautions particuli res et isolement g ographique m re VVZ ou CMV Pr l vement au nouveau n Pose des veineuses par voie veineuse ou par ponction au talon Ponction lombaire P diatre Infirmi re Pu ricultrice e Limitation de l agressivit du geste Respect de l asepsie rigoureuse e Mat riel de pr l vement et tampons et pansement adh sif st riles e Lavage antiseptique des mains ou d sinfection par friction Gants non st riles usage unique e Antisepsie en deux temps d tersion d sinfection e Utilisation de h mocultures Elimination du prelevem
3. rification de la propret e Traitement chirurgical des mains Application d un savon liquide e Ringage l eau st rile e S chage avec compresses st riles e Badigeonnage du ventre avec la solution antiseptique en insistant sur l ombilic Un second badigeonnage avec l antiseptique de m me gamme au bloc Tableau 5 Les actes de soins prodigu s aux parturientes en maternit 3 SOINS D HYGIENE AUX NOUVEAUX NES AU BLOC OBSTETRICAL M me lors de naissances sans risques connus des problemes impr vus peuvent survenir chez le nouveau n Il est particuli rement fragile et ne doit en aucun cas tre contamin ni par les premiers soins la naissance ni par les soins prodigu s la m re 1 peut encourir un risque infectieux en bloc obst trical d s la naissance et dans les deux premi res heures qui suivent La prise en charge du nouveau n n cessite des soins visant pr venir des complications infectieuses notamment celle du cordon Ces soins sont r partis en chronologie dans le temps dans les deux premi res heures dans les quelques heurs qui suivent la naissance et dans les jours qui suivent la naissance 33 3 1 Soins du nouveau n en bonne sant la naissance et dans les deux heures qui suivent Le passage de la vie intra ut rine la vie extra ut rine requiert une s rie de processus d adaptations biologiques importantes L aspiration et du nouveau n sont les p
4. riles Un tablier plastique usage unique Des surchaussures Tableau 1 Tenue sp cifique en maternit selon le niveau de risque 3 LES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG AES EN MATERNITE 3 1 Circonstances de survenue des AES Les actes les plus exposants au sang en maternit sont l amniocent se la chirurgie gyn cologique la rupture pr matur des membranes l expulsion la section du cordon et la d livrance Les AES surviennent lors d une effraction cutan e en contact avec du sang piq res coupures et lors d une projection avec du sang ou par un liquide biologique contamin Les types de mat riel les plus risque au bloc op ratoire et au bloc obst trical sont les aiguilles de sutures les aiguilles sous cutan es les aiguilles vacutainer les lames de bistouri les picr niennes et les ciseaux ou les scalpels 21 3 2 La pr vention des AES La pr vention des AES contre le risque de contamination comporte deux volets Le premier est une pr vention primaire dont l objectif est d emp cher la survenue de l accident par une organisation des soins limination des objets piquants et tranchants personnellement directement et imm diatement apr s le soin et le respect des pr cautions standard port de gants port de masque et de lunettes de protection Le second volet est une pr vention secondaire dont l objectif est d emp cher la contamination en cas d accident conduite tenir en cas d AES
5. tre collectif d sinfection entre chaque b b La voie axillaire est recommand e en routine Premier bain du nouveau n Soins du cordon apr s le bain Niveau faible Infirmi re Pu ricultrice Serviette propre Gants non st riles Savon doux et shampooing Lavage simple des mains Eau bact riologiquement maitris e Nettoyage du b b avec du savon doux du plus propre au plus sale la t te le corps le sexe puis le si ge en dernier Ne jamais nettoyer le si ge avant le visage risque de contamination oculaire Ne pas utiliser du coton en vrac non st rile Elimination de couche souill e D sinfection du p se b b Infirmi re Pu ricultrice e Une attention particuli re sera observ e pour la base du cordon qu il faut d gager Tableau 8 Les actes de soins prodigu s dans les deux heures qui suivent la naissance aux nouveaux n s en bonne sant 37 111 HYGIENE DES SOINS EN HOSPITALISATION Le post partum ou suite de couches d bute environ une heure apr s la d livrance Les soins apporter dans le post partum doivent r pondre aux besoins particuliers de la m re et du nouveau n au cours de cette p riode et doivent comporter la pr vention la d tection pr coce et le traitement des complications et des maladies ainsi que la fourniture de services et de conseils sur l allaitement au sein la vaccination et l alimentation maternelle 1 Soin
6. Un bon nombre d actes de soins peuvent tre pratiqu s en boxe d accouchement avec des niveaux de risques infectieux diff rents Tableau 5 Tenue chirurgicale pour l op rateur e Traitement Chirurgical des mains Antisepsie en 5 temps d tersion ringage s chage et d sinfection avec s chage avant le geste Champs st riles e Pansement st rile e Elimination des d chets et mat riel dans un conteneur adapt Pr paration du Niveau Faible Sage femme Lavage simple des mains Ebarbage au ciseau ou la tondeuse Pr paration du p rin e e Gants st riles ou doigtier st rile Traitement hygi nique des mains e Amniotome usage unique e Gestion des DASRI Compresses amniotome Lavage simple des mains e Gants st riles Pr paration du p rin e Electrode de scalp usage unique e Champs st riles e Antisepsie de la vulve p rin e Infirmi re Rupture provoqu e Sage femme de la poche des Gyn cologue eaux Pose d lectrodes Sage femme de scalp Infirmi re Gyn cologue Man uvres intra Sage femme ut rines per partum dispositifs de pression intra ut rine ou d oxymetrie f tale Gyn cologue Antisepsie vulvo p rinale Antisepsie vaginale e Traitement chirurgical des mains e Gants st riles usage unique e Tenue chirurgicale pour l op rateur 30 Masque avec visi re ou lunette
7. c sarienne L administration d une antibioprophylaxie L accouchement dystocique avec r alisation de gestes tels que forceps d livrance artificielle ou r vision ut rine Le travail prolong 13 Le nombre de touchers vaginaux apr s ouverture de l uf La Rupture prolong e des membranes ou Ouverture prolong e de la poche des eaux OPPDE Le niveau faible d hygi ne individuelle 1 2 Les infections urinaires IU Plusieurs situations risques peuvent favoriser les infections urinaires Les pathologies sous jacentes de la patiente anomalies urologiques diab te et ant c dents d infection urinaire au cours de la grossesse parapl gie ou vessie neurologique Le sondage v sical le sondage demeure repr sente la situation risque maximal Le facteur sondage semble expliquer en partie la fr quence plus lev e d infections urinaires apr s c sarienne qu apr s accouchement par voie basse et apr s anesth sie p ridurale La diur se faible La pr sence d une infection urinaire pendant la grossesse ce facteur s est av r tr s significatif en cas d accouchement par voie basse 1 3 Les infections du site op ratoire ISO Les facteurs de risque d attraper une infection du site op ratoire chez une c sarienne sont multiples citons La rupture prolong e des membranes L obesite Le monitoring intra ut rin La c sarienne it rative L
8. comportant au moins une salle septique et une salle aseptique Un dispositif de lavage des mains permettant un lavage chirurgical des mains des op rateurs situ en dehors des salles d op ration sacs Une salle de r veil proximit du bloc Une salle de pr traitement des dispositifs m dico chirurgicaux si la st rilisation est centralis e au niveau de l tablissement 17 1 3 Les salles de r animation unit d observation et soins des nouveau n s Une salle de r animation au minimum est indispensable au moins une unit sera incluse dans le bloc de chirurgie obst tricale L emplacement de cette unit doit tre proximit imm diate du bloc obst trical ou attenant la salle de travail avec un acc s sans sas La superficie de cette salle doit atteindre les 15 20 m Elle doit tre quip e de deux incubateurs pour 25 lits un analyseur d oxyg ne un syst me de chauffage et une lave mains eau bact riologiquement ma tris e quip d un distributeur de savon antiseptique ou d une solution hydro alcoolique pour friction antiseptique Pour une maternit p riph rique une unit d observation et de soins des nouveau n s est indiqu e pour permettre leur pr paration avant leur transfert vers une unit de n onatologie 2 CIRCUITS ET CIRCULATIONS L organisation architecturale des unit s d obst trique de n onatologie et de r animation n onatale doit permettre la circulation a
9. dans son rapport sur The Contagiousness of Puerperal Fever que la fi vre puerp rale est contagieuse et transport e d un lit un autre par les mains non lav es des m decins Il a conseill aux accoucheurs de se laver les mains avec du chlorure de calcium et de changer leurs v tements apr s le traitement et l autopsie des cas de fi vre mais ces propos taient l objet de critiques et de r sistance de la part des m decins L intuition g niale vient cependant de PHILIPE IGNAZE SEMMELWEIS 1818 1865 chirurgien et obst tricien hongrois nomm ma tre en chirurgie en 1846 et professeur assistant dans le service du professeur Klin chef de service de l un des deux pavillons de la maternit de l h pital g n ral de Vienne l autre pavillon ayant pour patron le professeur Barcht Il d couvrit les ravages que fait la fi vre puerp rale aux m res et se trouve confront la trag die qui se d roule chaque jour dans ce service SEMMELWEIS examine les statistiques avant 1840 poque o les tudiants en m decine ne fr quentaient pas encore les h pitaux et n tudiaient l anatomie que dans les livres et non par dissection La l talit tait faible pour l poque et pour les deux pavillons 1 25 Il observe et tudie la diff rence de l talit des deux services de maternit depuis que les tudiants pratiquent des dissections l h pital Dans le service de Klin tenu par 10 les m decins et les tudiants en
10. de protection Gants st riles Solution antiseptique Savon antiseptique e Champs suppl mentaires st riles e Traitement Chirurgical des mains Antisepsie en 4 temps d tersion rin age s chage et d sinfection de la r gion p rin ale et anale e Episiotomie en cours de l accouchement si n cessaire e Ciseaux st riles pour pisiotomie Ciseaux st riles pour le coupage du cordon cot placenta e Ciseaux st riles pour le coupage du cordon cot b b e Ciseaux pour la pose du clamp de Barr Hygi ne de Sage femme l accouchement Infirmi re R fection d une Sage femme pisiotomie Infirmi re Gyn cologue e Masque avec visi re ou lunette de protection Gants st riles Nettoyage de la vulve avec un savon antiseptique Rin age l eau st rile e S chage par tamponnement e Antisepsie en 4 temps Traitement des mains hygi nique chirurgical suture e Tenue chirurgicale suture e Mat riel d anesth sie e Traitement du mat riel utilis ciseaux e Gestion des DASRI aiguilles champs op ratoires 31 Extraction instrumentale forceps spatule D livrance artificielle et r vision ut rine Pr paration pour une c sarienne en urgence Obst tricien Sage femme Infirmi re e Masque avec visi re ou lunette de protection Gants st riles Set d accouchement Traitement hygi nique des mains Soluti
11. m decine la l talit pouvait atteindre 30 des femmes d o la hantise de SEMMELWEIS Par contre dans le service de Barcht tenu par les sages femmes et les l ves sages femmes la l talit tait de 1 2 C est alors qu il observa que les tudiants se d pla aient des salles de dissection cadav riques vers les salles d accouchements sans pr caution particuli re Ainsi il remarqua que les femmes qui taient examin es par des tudiants en m decine qui ne se lavaient pas les mains apr s une visite la chambre d autopsie avaient des taux de mortalit beaucoup plus lev s Ses observations l avaient conduit la conclusion que les doigts des tudiants souill s au cours des dissections transmettaient les miasmes particules cadav riques aux femmes lors des accouchements SEMMELWEIS proposa de d sodoriser les mains Le r sultat fut spectaculaire La mortalit maternelle s effondra En ordonnant aux tudiants de se laver les mains avec de la chaux chlor e avant d examiner les patientes il r duisit la mortalit maternelle de 12 24 1 27 en deux ans IL a introduit ainsi la prophylaxie antiseptique en m decine Lorsque son ami Kolletchka professeur d anatomie mourut des suites d une piq re anatomique SEMMELWEIS conclut que la fi vre puerp rale tait septique et contagieuse partir de l il tait convaincu que la cause est identique les particules cadav riques inocul es par la piq
12. organisation des activit s de st rilisation des dispositifs m dicaux et le renforcement de sa qualit et de son efficacit ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES Les infections associ es aux soins en maternit repr sentent une des causes principales de morbidit et une cause de mortalit non n gligeable Une revue de la litt rature nous a permis de conclure a une variabilit tr s importante de la fr quence de ces infections c est ainsi qu en Am rique une valuation ancienne de 1984 a montr une fr quence de 1 53 infections pour 100 sorties Mais cet indicateur global est peu repr sentatif car les infections nosocomiales sont de fr quence tr s in gale selon les conditions de l accouchement et les types d tablissement On rel ve par exemple 0 5 5 d infections associ es aux soins apr s accouchement par voie basse 11 5 65 d infections associ es aux soins apr s c sarienne 0 9 1 7 d infections associ es aux soins chez les nouveau n s Les donn es du r seau de surveillance sp cialis du CCLIN Sud Est rapportent en 2003 3 55 d infections apr s c sarienne et 0 88 apr s accouchement par voie basse Les donn es de Toulouse de la m me ann e rapportent 3 2 apr s c sarienne et 1 5 apr s voie basse En Tunisie on d nombre 161000 naissances chaque ann e dont 142000 88 2 dans les structures sanitaires publiques C est dire l importance de la population qui sollicite les services de ces str
13. possibles 11 Article 2 Les membres des professions de sant ainsi que les structures et les tablissements de soins et d hospitalisation publics ou priv s assurent la protection sanitaire de la population Article 5 Les structures et tablissements sanitaires publics et priv s doivent fonctionner dans des conditions qui garantissent 1 Les droits fondamentaux de la personne humaine et la s curit des malades qui recourent leurs services 2 Le respect des r gles d hygi ne fix es par la l gislation et la r glementation en vigueur gt D cret n 81 1634 du 30 Novembre 1981 portant r glement g n ral int rieur des h pitaux instituts et centres sp cialis s relevant du minist re de la sant publique dont l article 41 qui stipule qu une stricte hygi ne corporelle et de r gle l h pital Le personnel hospitalier et les malades sont tenus une parfaite propret sous le contr le des surveillants des services et du surveillant g n ral de l tablissement gt Circulaire du Minist re de la Sant Publique n 04 96 du 04 Janvier 1996 relative la r alisation de la convention relative la collecte de placentas humains les placentas doivent tre mis dans des sacs en plastique verts pour tre inhum s conform ment aux instructions de la circulaire n MSP 76 DHMPE du 18 Septembre 1992 gt Circulaire du Minist re de la Sant Publique n 75 06 du 06 Septembre 2006 relative l
14. E RPM 3 Eviter les touchers vaginaux r p t s et inutiles gestes a haut risque infectieux Faire une toilette vulvo p rin ale avant le premier toucher vaginal Faire une antisepsie vulvo vaginale avant chaque toucher vaginal 5 Porter un masque protecteur Desinfecter les mains par friction hygi nique ou par lavage antiseptique Porter des gants st riles 51 REGLES D HYGIENE EN COURS DE TRANSPORT la Moyen de transport Ambulance qui doit tre tenue en tat de propret constante et soumise la d sinfection p riodique La Equipage Bonne tenue vestimentaire Stricte hygi ne corporelle Hygiene du soignant Port d une tenue de travail propre Habillage complet selon la chronologie suivante gt Lunettes de protection gt Masque gt Sur blouse ou tablier gt Port des gants Hygi ne des mains adapt e la situation de soins et renouvel e si n cessaire au cours du soin L emploi d un produit hydro alcoolique permet d optimiser la qualit de l hygi ne des mains Pr paration du soin Mat riel n cessaire en cas d accouchement en urgence durant le transport Compresses de gaze st riles Gants st riles nourrisson Bouteilles d oxygene Sondes pour aspiration et gavage Bassin ou haricot Solution de nettoyage antiseptique VVVVV intra vaginale Pr paration d un plan de travail stable d ga
15. ENE DE BASE Les r gles d hygi ne de base s appliquent aux patientes et galement tout le personnel Elles visent a limiter le risque de transmission crois e de microorganismes responsables d infections associ es aux soins Ces r gles portent sur l hygi ne corporelle hygi ne des mains la tenue professionnelle et les pr cautions standard 1 L HYGIENE DES MAINS On distingue 5 types de proc dures correspondant diff rentes situations de soins Le lavage simple des mains Le lavage hygi nique ou antiseptique des mains Le lavage chirurgical des mains traitement hygi nique des mains par friction La d sinfection chirurgicale des mains par friction Le choix entre ces proc dures est li aux diff rents niveaux de risque 1 1 Le lavage simple et le traitement hygi nique des mains par friction La friction et le lavage simple sont indiqu s pour les soins faible niveau de risque infectieux Les soins en contact avec la peau saine Les injections SC IM et IV et les pr l vements sanguins Avant le port des gants Apr s le retrait des gants Echographie simple Entre deux patientes ou entre le nouveau n et sa m re 19 Soins vulvaires de suites de couches Soins de cicatrices post op ratoires ou sur pisiotomie Alimentation du nouveau n Examen clinique du nouveau n Soins aux nouveau n s cordon toilette Vacci
16. PTIQUES EN MATERNITE Le nombre d antiseptiques utilisables chez la femme enceinte et chez le nouveau n est r duit mais lorsque le risque infectieux est important le rapport b n fice risque justifie l emploi d antiseptiques non agre s par les autorisations de mise sur le march AMM en particulier les produits iod s Les produits utilis s chez la femme enceinte et l accouch amp e sont soit des produits iod s de mani re ponctuelle dermiques ou gyn cologiques B tadine Poliodine soit des produits chlor s Dakin Amukine soit la chlorhexidine aqueuse ou alcoolique seule ou associ e Hibiscrub Hibitane Chez le nouveau n les produits utilis s pour la peau sont surtout la chlorhexidine en flacon unidose l alcool p diatrique color sans camphre et les produits chlor s Pour les muqueuses se sont g n ralement les produits chlor s qui sont les plus utilis s Il faut bien noter que les produits iod s sont contre indiqu s chez le nouveau n de moins de 1 mois 23 8 TRAITEMENT DES DISPOSITIFS MEDICO CHIRIRGICAUX EN MATERNITE En fonction de la nature du risque avec lequel le dispositif m dical entre en contact lors de son utilisation on peut distinguer trois niveaux de risque infectieux A chaque niveau de risque correspond un niveau de traitement permettant d atteindre le niveau de qualit microbiologique requis Le tableau suivant d crit les dispositifs m dicaux utilis s en maternit et
17. REPUBLIQUE TUNISIENNE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE DIRECTION REGIONALE DE LA SANTE PUBLIQUE DE BIZERTE Service R gional d Hygi ne du Milieu S rie des manuels d hygi ne hospitali re Manuel 7 HYGI NE EN MATERNIT Microsoft Encarta 2007 1993 2006 Microsoft Corporation Je dois vous avouer que ma vie fut infernale que toujours la pens e de la mort chez mes malades me fut insupportable surtout quand elle se glisse entre les deux grandes joies d tre jeune et celle de donner la vie Semmelweis Ign c F l p 1818 1865 Obst tricien hongrois qui d couvrit comment viter la transmission de la fi vre puerp rale aux m res introduisant ainsi la prophylaxie antiseptique en m decine GROUPE DE TRAVAIL Dr Ammar Elyess M decin de sant publique H pital de Sejn ne Melle Badri Karima Hygi niste DHMPE MSP Tunis Mme Boufaid Salma Sage femme ONFP D l gation de Bizerte Dr Dhaouadi Mahmoud M decin Principal de sant publique SRMPE de Bizerte Mr Dhaouadi Mohamed Hedi Hygi niste H pital d El Alia Dr Gzara Ahlem M decin Principal de sant publique Groupement de Sant de Base de Tunis Sud Dr M chirgui Salma M decin Principal de sant publique Groupement de Sant de Base de Bizerte Dr M nif Nadra M decin Principal de sant publique Circonscription sanitaire d Utique Mme Saidani Naima Infirmi re H pital R gional de Bizerte Dr Temimi Fatma M decin de sant publ
18. anxi t et de peur Les femmes se souviennent toute leur vie de cette exp rience d o l importance capitale du soutien et des soins qu elles re oivent Il est particuli rement important pendant cette p riode d appliquer les principes suivants lors de soins la m re et au nouveau n la naissance est un moment privil gi et r jouissant la naissance est un processus sain les intervenants de la sant jouent un r le crucial au moment de la naissance Plusieurs particularit s de l environnement influencent la prestation des soins la m re pendant le travail et la naissance notamment les m thodes de dotation en personnel les politiques et les pratiques courantes les attitudes du personnel et les attentes la fois des professionnels et des clients En interpr tant la naissance comme un v nement m dical plut t que personnel on risque de minimiser l importance d aspects fondamentaux La plupart des femmes donnent naissance l h pital Les m decins les sages femmes les infirmiers et les accompagnants peuvent tous participer la prestation des soins prodigu s durant le travail et la naissance PREFACE Le parti pris de ce manuel est con u pour aider les professionnels de sant et essentiellement intervenants en gyn cologie obst trique et en pu riculture ma triser la gestion du risque infectieux en maternit L objectif essentiel est de rappeler pour quelques actes de soins sp cifiques la s
19. ccasion d acquisition d infection associ e ces soins la toilette vulvop rin ale l amp pisiotomie la d livrance artificielle et r vision ut rine 1 SOINS EN SALLE DE PRE TRAVAIL EXPECTANTE Le passage de la future maman dans cette salle est indispensable La pr paration l accouchement inclut souvent plusieurs gestes syst matiques qui peuvent influer sur la gestion du travail comme la prise de temp rature du pouls et de la tension art rielle et un lavement suivi du rasage de tout ou partie des poils du pubis Il est important de prendre la temp rature toutes les 4 heures recommandations OMS car toute l vation de la temp rature peut tre signe avant coureur d infection et peut donc permettre un traitement pr coce sp cialement en cas de travail prolong et de rupture des membranes Ainsi une septic mie peut tre vit e Une l vation de la tension art rielle peut indiquer la n cessit d acc l rer l accouchement ou de transf rer la femme vers un niveau de soins sup rieur Pendant le travail le bien tre physique et motionnel de la femme doit tre r guli rement valu Il convient de contr ler l apport liquidien et la production d urine d valuer la douleur et le besoin de soutien L valuation du bien tre de la femme consiste aussi prot ger son intimit 29 2 SOINS AUX PARTURIENTES Pr paration et pose d un cath ter p ridural Sage femme Anesth siste
20. e de l h pital Revue HygienS Vol XIV n 4 p 253 256 Lignes directrices nationales Canada Les soins la m re et au nouveau n dans une perspective familiale CHAPITRE 5 Mah MW Pyper AM Oni GA Memeish ZA 2001 Impact of antibiotic prophylaxis on wound infection after cesarean section in a situation of expected higger risk J Infect Control 29 85 8 Malavaud S Bou Segonds E Berrebi A et al 2003 Les infections nosocomiales chez la m re et l enfant une enqu te d incidence sur 804 accouchements J Gynecol Obstet Reprod 32 132 74 48 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Mallaret MR Blatier JF Racinet C et al 1990 B n fice conomique de l antibioprophylaxie dans les c sariennes d pourvues de haut risque infectieux J Gynecol Obstet Biol Reprod 19 1061 4 Mead PB Hess SM Page SD 1997 Prevention and control of nosocomial infections in obstetrics and gynecology In Prevention and control of nosocomial infections R Wenzel Baltimore Williams and Wilkins 995 1016 Menthonnex E Menthonnex 2003 Transferts in iterom dicalis s crit res decisionnels en r gulation m dicale et modalit s de prise en charge des services mobiles d urgence et de r animation SMUR Journal de gyn cologie obst trique et biologie de la reproduction ISSN 0368 2315 Vol 32 n 2 p157 168 Minist re de l emploi du tra
21. e est un geste d hygi ne l mentaire qui comprend entre autres un savonnage et un rin age soigneux puis un s chage des seins La m re pratique avant la t t e un lavage simple des mains Si la douche quotidienne est impossible lavage des seins une fois par jour avec un savon doux et un carr en non tiss rin age soigneux et s chage par tamponnement avec un carr en non tiss rin age et s chage soigneux des seins apr s la t t e Il est recommand de ne pas utiliser un gant de toilette personnel pour nettoyer les seins avant la t t e risque de contamination 39 jeter le lait recueilli contamin si utilisation de coquilles ou coupelles ne pas utiliser d alcool sur le mamelon car risque de l sion de la peau ne pas utiliser d antiseptiques ou de pommade aux oestrog nes ou aux corticoides car risque d absorption du produit par le nouveau n lors de la t t e Si utilisation de prot ge mamelons et ou de coquille le mat riel utilis doit tre nettoy et d sinfect soigneusement et ou autoclav lorsque cela est possible Les difficult s psychologiques sont galement fr quentes dans post partum Les parturientes peuvent recourir le risques d une psychose puerp rale appel e encore bayby Blus Un soutien social appropri et l aide de prestataires de soins qualifi s pendant la grossesse le travail et le post partum permettent de les att nuer 2 Soi
22. e quotidienne On recommande aussi de faire une toilette apr s chaque miction Pour celles qui n auront pas de points il n est pas n cessaire de faire autant de toilettes mais il est quand m me recommand une certaine propret Si la sage femme effectue la toilette vulvop rin ale elle portera des gants usage unique non st riles une tenue vestimentaire adapt e et elle pratiquera un lavage simple ou une friction des mains avant et apr s les soins 1 3 Soins des cicatrices de c sarienne Il s agit aussi d un acte de soins bas risque infectieux Il repose sur la r alisation d un pansement simple pour une cicatrice sutur e sans complication Les tapes suivantes doivent tre respect es au cours du soin e On r alise un lavage antiseptique ou une friction des mains avant et apr s le soin e On utilise des gants usage unique non st riles pour ter le pansement ventuel On r alise une antisepsie cutan e en 5 temps On utilise une pince st rile pour travailler en non toucher ou set de pansement st rile e Le mat riel qui sert enlever le pansement est distinct du mat riel de soins et du nouveau pansement e Pour l ablation des fils on utilise un coupe fils st rile a usage unique qu on limine imm diatement dans un conteneur adapt On peut proposer le no pansement si on fait quotidiennement une surveillance de la cicatrice 1 4 Soins des seins et allaitement maternel La douche quotidienn
23. ec une sage femme un chirurgien gyn cologue obst tricien un p diatre un bloc op ratoire et une banque de sang proximit Cette structure est donc un h pital ou une clinique Les accouchements domicile ou sur la voie publique doivent rester exceptionnels On dit qu un accouchement est imminent s il doit se produire dans l heure La difficult pour l quipe soignante sur place est d valuer l imminence de l accouchement Il faut rechercher tout d abord si l accouchement venir est haut risque ant c dent de c sarienne placenta anormalement ins r connu accouchement pr matur grossesse g mellaire femme hypertendue diab tique existence d un trouble de la coagulation sanguine etc La d cision toujours tr s difficile se prend apr s dialogue avec le m decin r gulateur qui jugera de l opportunit de l envoi d une ambulance de r animation voire en plus d un SMU P diatrique en cas de grossesse risque pour le foetus Il y a trois ventualit s accouchement faire sur place transfert vers la maternit la plus proche transfert vers la maternit ou est suivie la m re Le d lai d arriv e la maternit est un facteur prendre en compte pour le choix de la destination LE TRANSFERT La d cision de transf rer la patiente d pend de divers facteurs services offerts dans l tablissement local dur e du transport et risques associ s au d placement Cependant il est tr s imp
24. ectant Tableau 4 Bionettoyage en maternit 26 TROISIEME PARTIE PRATI QUES DE SOI NS 27 1 HYGIENE EN CONSULTATION DE GYNECO OBSTETRIQUE 1 EN SALLE D ECHOGRAPHIE Lors de l chographie il y a un risque de transmission d agents pathog nes par le mat riel d chographie le gel ou les mains de l op rateur La pr vention de cette contamination se base sur l entretien ad quat de certaines composantes de l chographie entrant en contact avec la patiente notamment la sonde le porte sonde recevant la sonde apr s l examen et le filtre anti poussi re L ensemble sonde capteur c ble connecteur doit tre nettoy et d sinfect entre deux malades avec une lingette imbib e de produit prescrit par le constructeur apr s chaque examen pour le d barrasser du reste du gel Si le porte sonde est amovible son entretien sera facile permettant son trempage ainsi que la sonde et leur d sinfection Le filtre anti poussi re doit tre nettoy ou chang une fois par semaine L utilisation de gels chographiques st riles en monodose est recommand e pour des cas particuliers exemple plaie op ratoire plaie cutan e examen endovaginal ou endorectal Les pr servatifs utilis s pour prot ger les sondes ne doivent pas tre lubrifi s les huiles min rales d t riorent les membranes des sondes Les gaines st riles pour les gestes invasifs ouverture de l uf et les pr servatifs peuvent contenir du latex e
25. ent du cordon femme hygi nique par friction des mains Gants non st riles nfirmi re Antisepsie du cordon Paire de ciseaux diff rente celle Niveau Pu ricultrice qui a servi a la premi re section interm diaire Instillation oculaire Collyre antibiotique unidose nfirmi re e Compresses st riles Lavage simple des mains Pu ricultrice e Essayage avec compresses du coin externe vers le coin interne Prise de la e Thermom tre d sinfect temp rature nfirmi re e Serviette propre premi re toilette et Niveau faible e Gants non st riles habillage du Pu ricultrice Savon doux et shampooing nouveau n Lavage simple des mains e Eau bact riologiquement ma tris e e V rification de la propret du nouveau n Pas de thermom tre mercure e Thermom tre apport par la maman e La voie axillaire est recommand e Tableau 6 Les actes de soins prodigu s aux nouveaux n s en bonne sant la naissance 3 2 Soins la naissance du nouveau n malade Les nouveau n s peuvent prouver du mal commencer respirer pour diff rentes raisons entre autres un travail prolong ou dystocique la pr maturit une infection et nombre de causes inconnues Ainsi le mat riel ad quat et le personnel qualifi doivent tre disponibles pour chaque naissance Le tableau suivant d crit les recommandations d hygi ne lors de la prise en charge d un nouveau n
26. ent masque pour les mat riel de P diatre Infirmi re voies Niveau interm diaire e Lavage antiseptique des mains ou d sinfection par friction e Antisepsie en 5 temps P diatre Infirmi re e Lavage antiseptique des mains ou d sinfection par friction e D tersion avec savon antiseptique e e Application d antiseptique en 5 temps WVZ_ Virus varicelle zona MV Cytom galovirus Tableau 7 Les actes de soins prodigu s aux nouveaux n s malades la naissance 36 3 3 Soins dans les heures qui suivent la naissance Apr s les mesures n cessaires lors d une adaptation n onatale normale euvent s ajouter une s rie de mesures d adaptation la vie extra ut rine Premier change et soins au cordon Prise de temp rature Niveau faible Infirmi re Pu ricultrice Traitement hygi nique des mains Compresses de protection enlev e e Couche souill e limin e dans le sac rouge e Nettoyage du cordon au savon liquide Rin age l eau du r seau e Nettoyage du si ge avec du savon et de l eau du r seau Retraitement hygi nique des mains par friction e Application d un antiseptique sur le cordon e Enveloppement du cordon dans une compresse st rile e Si technique de no pansement cordon laiss l air hors de la couche Infirmi re Puericultrice Pas de thermom tre mercure Thermom tre apport par la maman Si thermom
27. ent pas r guli rement le suivi de leur grossesse Ainsi un certain nombre de facteurs s associent pour accro tre le risque infectieux rupture pr matur e des membranes RPM signes d infection urinaire ou g nitale accouchement domicile une mauvaise hygi ne corporelle un retard lors du recours aux soins en cas de RPM et l absence de lavage avant le 40 jour apr s l accouchement Dans de tels milieux l ombilic du nouveau n est soign par des produits traditionnels comme le henn le caf Aussi les coliques sont soign es par du cummun et le Khol est utilis en guise de collyre pour les yeux V PRINCIPAUX RISQUES INFECTIEUX EN MATERNITE Toutes les localisations d infections nosocomiales peuvent tre retrouv es mais on rel ve principalement par ordre de fr quence d croissante les endom trites les infections urinaires les infections du site op ratoire les infections de cath ter et les infections du sein Seules les donn es correspondant aux trois premi res infections seront d velopp es 1 LES INFECTIONS CHEZ LA MERE 1 1 Les endom trites Les endom trites repr sentent 50 des infections nosocomiales survenant chez les m res On les retrouve aussi bien apr s accouchement par voie basse 0 9 3 9 des accouch es qu apr s c sarienne 5 50 des c saris es Certains facteurs favorisent la survenue de ces endom trites on peut citer La c sarienne d urgence La premi re
28. eptibles de survenir Il s agit essentiellement d un risque d accouchement pr matur et d infections car la protection du f tus n est plus assur e Cette situation risque infectieux lev doit conduire la mise en place des mesures d asepsie quivalentes celles qui sont r alis es en salle d accouchement apr s l ouverture de l uf Lors de la prise en charge d une patiente pr sentant une RPM certaines recommandations sont respecter Il s agit essentiellement d viter les touchers vaginaux r p t s et inutiles de pratiquer une toilette vulvo p rin ale avant le premier toucher vaginal et de pratiquer une antisepsie vulvo vaginale avant chaque toucher vaginal Voir fiche technique n 1 VU RECEPTION D UNE ACCOUCHEE A DOMICILE Il peut arriver o une femme accouche son domicile ou dans tout autre endroit et inopin ment En cas de d livrance domicile le placenta sera conserv afin d tre examin l h pital Une pisiotomie sera faite si n cessaire en respectant les r gles d asepsie Enfin laccouch e et son nouveau n seront admis au service de post partum pour recevoir les soins de suites de couches utiles 44 CONCLUSION 45 Pour que la naissance soit une exp rience heureuse il faut tablir une relation de confiance et une bonne communication entre les intervenants de la sant et la parturiente Le personnel pr sent durant le travail et la naissance doit conna tre la distinct
29. ernit ces dispositifs subissent des proc dures diff rentes de l entretien des couveuses dans les services de n onatologie L entretien des couveuses se pose d une part lorsque le nouveau n est pr sent d autre part apr s que le nouveau n ait quitt la couveuse 24 En pr sence du nouveau n une application de s rum physiologique peut tre r alis e l int rieur de l habitacle Hors pr sence du nouveau n l entretien de la couveuse consiste en un d montage des diff rents l ments avec un nettoyage et une d sinfection avec un d tergent d sinfectant de type contact avec les denr es alimentaires Le matelas de la table de r animation du nouveau n et toutes les surfaces de la table sont trait s avec un d tergent d sinfectant apr s les soins chaque nouveau n La sonde d aspiration et le raccord sonde tuyau sont usage unique et jetables Les tuyaux sont chang s entre chaque nouveau n et les bocaux sont chang s une fois par jour Le filtre situ dans le bocal de recueil doit tre chang toutes les semaines La sonde thermique cutan e les fils du monitoring les fils et la cellule de l oxymetre de pouls sont d sinfect s par contact lingette Le dispositif de fixation de la cellule d oxym tre de pouls est usage unique et chang entre chaque nouveau n Le st thoscope est d sinfect par contact lingette entre chaque nouveau n 25 9 ENTRETIEN DES LOCAUX L entret
30. g propre et d sinfect ou prot g par un champ a usage unique Toilette vulvo p rin ale Antisepsie vulvo vaginale Pr paration de l instrumentation st rile sp ciale pisiotomie Collecteur port e de mains Trousse d obstetrique et trousse d instruments Couverture et housse thermale en plastique Masques oxyg ne y compris un masque pour Trousses intra vaginale et r serve de solutions 52 FICHE TECHNIQUE N 3 SN Conditionnement Stockage RS y Recuperation a gt 53 ar SOINS DU CORDON OMBILICAL ALA NAISSANCE PENDANT LE S JOUR Mit Soin ducordon r alis 54
31. ge de la patiente qui est surtout connu pour son lien avec les endom trites 2 LES INFECTIONS CHEZ LE NOUVEAU NE Chez le nouveau n les infections associ es aux soins sont principalement bact riennes les taux d incidence sont galement relativement lev s en raison de Pincomp tence immunitaire Toutes les localisations d infections associ es aux soins peuvent se rencontrer Les infections les plus souvent rencontr es sont les infections cutan es et oculaires mais d autres localisations sont aussi classiques comme l infection du cordon l infection du si ge et les gastro ent rites Dans de nombreuses situations il est difficile de faire la part des transmissions materno foetales et des acquisitions nosocomiales Les nouveau n s de maternit sont le plus souvent des enfants sans risques infectieux particuliers et les donn es concernant la transmission materno foetale ont surtout t tudi es en n onatalogie 14 2 1 Les infections cutan es Les facteurs favorisant ces infections sont la centralisation des soins aux b b s en un seul local et l insuffisance de l observance de lavage des mains et de la d sinfection du mat riel 2 2 Les infections oculaires Les facteurs favorisant ces infections sont les m mes que pour les infections cutan es L utilisation de flacons de collyres collectifs est aussi un facteur de risque L adoption du collyre antiseptique unidose la naissance a permis de r duire la fr q
32. gicale la technique et le mode d emploi diff rent de celle de la friction hygi nique et pour le lavage chirurgical des mains l eau doit tre bact riologiquement ma tris e 20 2 LA TENUE DES PROFESSIONNELS Dr Quelque soit la tenue elle doit tre propre et chang e r guli rement notamment si elle est souill e en pr voyant des tenues de rechange La tenue de base de r f rence est de manches courtes pour des raisons d hygi ne facilitant le lavage des mains et de confort ergonomique avec des poches contenant le strict minimum En cas de port de blouse elle doit tre de manche courte et de fermeture effective Dans les salles d accouchement la salle de diagnostic ant natal et la salle de prise en charge du nouveau n la tenue varie selon le type d actes ou de soins effectu s Quelques particularit s sur la tenue vestimentaire de base du personnel soignant en maternit s ajoutent selon le niveau de risque Tableau 1 Une surblouse Un masque Gants non st riles En cas de risque de Risque faible projections et de contact avec du sang ou des liquides biologiques Soins individualis s au Une surblouse nouveau n Un masque Soins sp cifiques Gants st riles ou non exemple pose d une st riles selon l acte sonde urinaire Accouchement c sarien Une coiffe Certains soins Un masque avec visi res ou sp cifiques lunettes de protection Une casaque st rile Des gants st
33. ico chirurgicaux en matemit Entretien des locaux TROISIEME PARTIE PRATIQUES DE SOINS 1 Hygi ne en consultation de gyn co obst trique 1 En salle d chographie 2 En salle de consultation lI Hygi ne des soins en box d accouchement 1 Soins en salle de pr travail expectantes 2 Soins aux parturientes 3 Soins d hygi ne aux nouveau n s au bloc obst tricale Hygi ne des soins en hospitalisation 1 Soins aux parturientes 2 Soins au nouveau n CEE Sono amp D QUATRIEME PARTIE ASPECTS PARTICULIERS 1 L accouchement inopin II Le transfert I1 La rupture p IV R ception d une accouch e domicile REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ANNEXES Fiche technique n 1 R gles d hygi ne en cas de RPM Fiche technique n2 R gles d hygi ne en cours de transport Fiche technique n3 Les d chets anatomiques au niveau de la matemit Fiche technique n Soins du cordon ombilical PREAMBULE Le fait de donner naissance marque une transition importante dans la vie d une femme Pour la plupart des femmes et des familles le travail et la naissance sont a la fois sources de joie et de f brilit d incertitude d
34. ien des locaux fait partie des bonnes pratiques d hygi ne en milieu hospitalier et particuli rement en secteur obst trical o le risque biologique est lev du fait de la pr sence du sang de la gravit de l infection pour le foetus et la m re et du caract re invasif et souvent urgent des actes r alis s Pour r duire ce risque l accent doit tre port sur le nettoyage et en particulier sur le bionettoyage L entretien des locaux doit prendre en compte la diversit des locaux et le niveau de risque infectieux au niveau de chaque local Une classification des locaux en maternit selon le niveau de risque et la fr quence du bionettoyage est propos e dans le tableau suivant Niveau de risque Secteur Fr quence du Produit infectieux bionettoyage Risque faible Accueil D tergent Services Une plusieurs fois administratifs par semaine Vestiaires Pr travail D tergent Chambres Une fois par jour et Consultations plusieurs fois par jour d tergent d sinfectant Sanitaires Salles d examen Salle d accouchement Salles de prise en charge du nouveau n Salle de soins post interventionnel N onatalogie Biberonnerie Apr s chaque patient ou apr s chaque utilisation et 1 fois par jour D tergent d sinfectant Bloc op ratoire Salle d amniocentese Salles de prise en charge des pr matur s Apr s chaque patient ou soins D tergent d sinf
35. ion entre un d roulement normal et un d roulement anormal du travail et de la naissance il doit ma triser les comp tences techniques pertinentes valuer le niveau du risque infectieux et prendre les mesures pr ventives pour viter les infections vitables Il doit aussi communiquer et collaborer efficacement et avoir le jugement la confiance en soi et le savoir faire pour r agir ad quatement aux situations stressantes urgentes et risque La recherche montre que l intervention qui est seule la plus efficace pour garantir une maternit sans risque est de s assurer qu une sage femme form e est pr sente pendant tout l accouchement qu un moyen de transport est disponible pour acc der aux services de recours et que des soins obst triques de qualit et dans les r gles minimales d asepsie peuvent tre dispens s t pa 46 REFERENCES BI BLI OGRAPHI QUES 47 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Le dossier m re et enfant guide pour maternit sans risque chapitre 7 24 25 26 27 AFSSA Agence Fran aise de s curit sanitaire des aliments 2005 Recommandations d hygi ne pour la pr paration et la conservation des biberons Baffoy Fayard N Le D Rogine N 1998 Maternit s Infections nosocomiales et environnement hospitalier M decine Sciences Flammarion Baker C Luce J Chenoweth C Friedmann C 1995 Comparison of case finding method
36. ique ONFP Tunis Dr Telhig Leila M decin Principal de sant publique H pital d El Alia Mme Themri Rym Hygi niste H pital R gional de Bizerte COORDINATRICES Mk Kammoun Hayet Hygi niste SRHMPE de Bizerte Dr Souilah Daghfous Hella M decin Principal de sant publique CHU Kassab Tunis PERSONNES RESSOURCES Pr Granbastien Bruno M decin hygi niste CHUR de Lille France Pr Ben Sa d Abdelkader Gyn cologue Chef de service H pital R gional de Bizerte SOMMAIRE INTRODUCTION gt PREMIERE PARTIE LES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS EN MATERNIT ee regen 1 Historique be 1 Histoire de la gyn cologie 2 Histoire de l hygi ne en maternit Il Cadre l gislatif lll Aspects pid miologiques IV Aspects socioculturels V Principaux risques infectieux en maternit 1 Les infections chez la m re 2 Les infections chez le nouveau n DEUXIEME PARTIE HYGIENE DE BASE EN MATERNITE 1 Architecture et circulation en maternit 1 Secteurs d intervention 2 Circuits et circulations ll Bonnes pratiques d hygi ne de base L hygi ne des mains La tenue des professionnels Les accidents exposant au sang AES matemit Pr cautions particuli res Gestion des d chets d activit s de soins risque infectieux DASRI en matemit fe Gestion du linge en maternit Les antiseptiques en maternit Traitement des dispositifs med
37. is e des patientes m me en position allong e celle du personnel et de tous les mat riels et dispositifs m dicaux n cessaires Les principes de base respecter en cas de conception des locaux en maternit se basent sur le respect du concept de l asepsie progressive l abandon du concept ancien de double circuit pour la notion du circuit simple avec conteneurs et emballages tanches pour le mat riel propre d une part et le mat riel sale d autre part Sch ma n 1 l organisation de la circulation l int rieur de la maternit o des futures accouch es salle d admission avec douche proximit salle de travail salle d accouchement o Du personnel vestiaires sanitaires salle de d tente sas d entr e o Du mat riel propre linge m dicaments mat riel st rile alimentation et sale d chets linge sale o Des accompagnants parents salle d attente mais aussi SAMU protection civile l organisation de la circulation l ext rieur de la maternit o acc s facile signal des parkings jusqu la salle d admission ou d accouchement 18 Salles de prise en charge des nouveau n s Bureaux Salles de Salles de Salles de pr travail pr travail pr travail Vestiaires des Vestiaires des personnels patientes et des visiteurs selon organisation locale Schema n 1 Aspect g n ral d un bloc obst trical 11 BONNES PRATIQUES D HYGI
38. le niveau de classement vis vis du risque infectieux Tableau 3 Mat riel Classement Traitement requis Amnioscope St rilisation Usage unique Amniotome St rilisation Usage unique Bistouris lectriques St rilisation Bougies de dilatation St rilisation Canules de Novack St rilisation Cath ter de Friedman Usage unique Canules d aspiration de fum e laser Usage unique Colposcope D sinfection de contact Curettes St rilisation Electrodes de coagulation St rilisation Forceps St rilisation Hyst rom tre St rilisation ou usage unique Pessaires Usage unique Pinces Longuettes Pozzi St rilisation Ciseaux Pinces de Barr Usage unique Pinces biopsie St rilisation Sondes d chographie conventionnelle D sinfection de bas niveau Sondes d chographie vaginale D sinfection de niveau Spatules Ayre Usage unique Sp culums Usage unique D sinfection de niveau interm diaire Tableau 3 Traitement des dispositifs m dicaux en maternit Les biberons et t tines usage unique sont jet s apr s usage les biberons en verre et les t tines r utilisables seront nettoy s autoclav s 120 pendant 20 mn et retourn s sous sachets Les incubateurs sont consid r s comme des dispositifs m dicaux semi critiques En raison des s jours courts des nouveau n s en mat
39. les secteurs de chirurgie et de m decine m me si les b n ficiaires de ces services ne sont pas de vrais malades pour la plupart d entre eux L infection puerp rale constitue l une des causes principales non seulement de mortalit mais aussi de st rilit et d affaiblissement chronique chez les mamans et ou les futures mamans On estime que 15 de l ensemble des d c s directement li s l accouchement sont d s une infection de suite de couche Un avortement pratiqu dans de mauvaises conditions d hygi ne et la rupture pr matur e des membranes ou un travail prolong sont des facteurs importants d infections ut rines Par d finition un accouchement dans de bonnes conditions d hygi ne est un accouchement ayant lieu en pr sence de personnel sanitaire dans un tablissement m dical ou par une accoucheuse traditionnelle au domicile en respectant les principes de la propret mains propres surface propre coupure propre du cordon Les trois ultimes objectifs a atteindre afin d am liorer la s curit la qualit de la grossesse et la naissance sont Le renforcement de la s curit dans les maternit s L am lioration du suivi de la grossesse Le d veloppement d une prise en charge adapt e du nouveau n PREMIERE PARTIE LES INFECTIONS ASSOCI EES AUX SOI NS EN MATERNITE 1 HISTORIQUE 1 HISTOIRE DE LA GYNECOLOGIE Les plus anciennes traces de pratique m dicale gyn cologique rem
40. mos Il faut noter que tout biberon non termin dans l heure qui suit le d but de sa consommation par le b b doit tre jet La prise en charge des biberons r utilisables s effectue au sein de la maternit ou dans la biberonneie centrale 2 4 La vaccination Les b b s seront vaccin s par le BCG d s la naissance Lorsque la transmission p rinatale du virus de l h patite B est susceptible la premi re dose de vaccin anti h patique B doit tre administr e aussit t apr s la naissance et sera suivie de deux autres doses 6 semaines et 14 semaines 41 QUATRIEME PARTIE ASPECTS PARTI CULIERS 42 L accouchement extra hospitalier bien que rare reste un accouchement risque pour la m re et son enfant La m dicalisation pr coce des services d urgence avec parfois l appoint d une sage femme et ou l intervention d une quipe de p diatrie permet de prendre en charge au mieux cette situation Cependant cette assistance ne peut pas pr venir la plupart des infections qui mettent la vie en danger dues essentiellement au retard intervenu dans le traitement de complication telles que la longue dur e de l accouchement la rupture pr matur e des membranes ou non vacuation de tissus annexes 1 L ACCOUCHEMENT INOPINE L accouchement inopin est un acte dont la fr quence n est pas n gligeable N anmoins il faut garder l esprit qu un accouchement ne doit se faire que dans une structure adapt e av
41. ns La friction hydro alcoolique est indiqu e lorsque les mains ne sont ni souill es ni mouill es et ni poudr es 1 2 Le lavage hygi nique ou antiseptique des mains et le traitement hygi nique des mains par friction Ils sont recommand s pour les soins risque infectieux interm diaire Accouchement par voie basse Pose de forceps et de ventouse Pose d electrodes de scalp Actes gyn cologiques avec rupture de la poche des eaux Toucher vaginal et chographie endovaginale Apr s contact avec une parturiente infect e ou avec son environnement Apr s tout contact avec une parturiente en isolement septique Pose de sonde urinaire Pose de cath ter court p riph rique m re et nouveau n Le recours au lavage hygi nique est syst matique lorsque les mains sont visiblement sales ou souill es et apr s tout contact accidentel avec du sang ou des liquides biologiques 1 3 Le lavage chirurgical des mains et la d sinfection chirurgicale des mains par friction Ces deux types de proc dures sont indiqu s en maternit pour les soins haut risque infectieux Activit s de bloc op ratoire intervention gyn cologique c sarienne Amniocent se Anesth sie p ridurale et rachi anesth sie D livrance artificielle et r vision ut rine Geste endovasculaire R fection d pisiotomie Oxym trie f tale Tocographie interne Pour la d sinfection chirur
42. ns au nouveau n 2 1 Le bain La toilette peut se faire des horaires variables On pr voit les produits n cessaires en particulier un savon et un champoing appropri s On doit s assurer de la chaleur de l eau et de la pi ce Apr s le bain le b b doit tre imm diatement envelopp dans une serviette s che et chaude s ch soigneusement habill rapidement et remis pr s de sa m re La baignoire le p se b b le coussin de change les plateaux seront nettoy s avec un d tergent d sinfectant entre chaque soin ams 2 2 Le soin du cordon soin est r alis une fois par jour au moins au moment gt de la toilette et chaque change si n cessaire Une d sinfection des mains par friction est n cessaire avant et apr s le soin On fait une antisepsie de la tranche de section du cordon avec une compresse l g rement impr gn e d antiseptique Le non pansement est la technique la plus recommand e 2 3 L alimentation Il convient de rappeler que l allaitement maternel est le mode d alimentation privil gi pour le nouveau n et le nourrisson Lorsque la situation clinique du nouveau n en maternit ou dans les services de n onatologie ne le permet pas l utilisation de laits liquides st riles et pr ts l emploi est conseill e Si la m re allaite son nouveau n en tirant son lait b b en nutrition ent rale ou b b transf r la responsabilit de l tablissemen
43. ologies for endometritis after cesarean section Am J Infect Control 23 27 33 Boucher M Montr al Gruslin A Ottawa 2000 Ur les Soins de sant en reproduction pour les femmes vivant avec l h patite Directives Cliniques de la SOGC n 96 p 30 Br at G Peuch F Roz J C Mission p rinatalit de Vingt propositions pour une politique p rinatale Burke P Yeo TW 2004 Nosocomial urinary tract infections In Mayhall CG ed Hospital epidemiology and infection control Lippincott Williams amp Wilkins Philadelphia 267 86 C CLIN Sud Est France 2004 Surveillance des infections nosocomiales en maternit http cclin sudest univlyon1 fr reseaux mater mater htm C CLIN Sud Ouest France 2004 Surveillance des infections nosocomiales en maternit dans la r gion Sud Ouest http www cclin sudouest com methowor MTDMater03 doc CCLIN OUEST France 2005 Hygi ne en maternit Recommandations grilles d auto valuation CCLIN Ouest France 1998 Hygi ne en maternit Centre Hospitalier de Tourcoing France 2005 Proc dure soin du cordon ombilical la naissance et pendant le s jour Chabernaud JL Accueil du nouveau n en cas d accouchement extra hospitalier Circulaire du MSP N 76 92 du 18 Septembre 1992 relative la gestion des d chets hospitaliers Coignard B Hajjar J 2005 Validit des syst mes de surveillance des infections nosocomiales XVI Congr s National de la SFHH Reims Fernande
44. on antiseptique Savon antiseptique e Champs suppl mentaires st riles Forceps st riles autoclav s e Pr paration du p rin e Episiotomie si n cessaire Immersion des forceps dans un produit de pr d sinfection Sage femme Infirmi re Gyn cologue e Tenue chirurgicale pour l op rateur e Masque et casaque st rile Gants st riles manchettes longues Champs st riles e Compresses st riles e Pr paration du p rin e Traitement chirurgical des mains Antisepsie de la vulve Surveillance du placenta d contamination si infect Gestion des DASRI placenta Infirmi re Sage femme Gyn cologue Traitement hygi nique des mains Ebarbage au ciseau ou la tondeuse Application d un savon liquide Ringage l eau st rile e Antisepsie selon la technique du centre vers la p riph rie e Habillage de la femme avec une blouse de bloc Un second badigeonnage avec Pantiseptique au bloc e Sondage urinaire e Perfusion si n cessaire 32 Infirmi re Pr paration pour une c sarienne programm e Panseuse Sage femme Chirurgien e Douche avec savon antiseptique la veille e Tonte du pubis avec une tondeuse la veille Une seconde douche avec savon antiseptique le matin dans le service e Habillage de la femme avec une blouse de bloc e Sondage urinaire possible Perfusion si n cessaire e Fiche de liaison V
45. on liquide doux pour la toilette p rin ale conditionnement individuel R alisation du soin e Lavage hygi nique ou friction des mains avant le soin vers la r gion anale Rin age soigneux du p rin e S chage l laboration du diagnostic Savonnage du p rin e en respectant l anatomie f minine soit une action du pubis e Proscrire l utilisation de solution ass chante color e au faible pouvoir antiseptique mais masquant le processus inflammatoire et entra nant un retard dans Accompagnement e La toilette p rin ale est n cessaire apr s chaque miction la cicatrisation tant ducationnel favoris e par un environnement propre et sec Cl ture du soin Fermeture de la poubelle avant la sortie de la chambre e Lavage simple des mains ou friction D sinfection et pr paration du chariot relais en vue d un autre soin si n cessaire Tableau 9 Les tapes de d roulement des soins a la parturiente 38 Lors de ces soins il est recommand de ne pas utiliser du mat riel en conditionnement collectif ni des flacons de savon grand format L application d une pommade sur la suture p rin ale est d conseill e car elle favorise la mac ration et l infection 1 2 Toilette vulvop rin ale On r alise la toilette vulvop rin ale en trois temps savonnage rin age et s chage Cette toilette peut tre effectu e tr s facilement par l accouch e pendant sa douch
46. ontent l Antiquit papyrus de Kahun 1850 av J C La discipline ne prend toutefois r ellement naissance qu au I si cle apr J C avec Soranus d Ephese m decin grec consid r comme l un des premiers gyn cologues A La gyn cologie ne conna t cependant de r els progr s qu partir SINT si cle gr ce l apparition de la chirurgie gyn cologique avec notamment l Am ricain Ephraim Mc Dowell 1771 1830 2 HISTOIRE DE L HYGIENE EN MATERNITE Les r gles d hygi ne apparaissent depuis l antiquit et mettent l accent sur la pr vention en parlant du r le de l hygi ne f minine et de la d sinfection du mat riel pouvant transmettre la maladie Autrefois la fi vre puerp rale tait consid r e comme une mal diction qui accompagnait l accouchement Il est int ressant de rappeler que la femme pr parait lors de l accouchement d une part le trousseau d autre part le linceul qui devait Penvelopper Au d but du si cle pass les femmes qui allaient accouch se pr paraient galement leur ventuel d c s La premi re pid mie document e de fi vre puerp rale se r v lait dans le rapport de 1646 de l h pital H tel Dieu de Paris Juste avant le d but du XIX me si cle en 1795 ALEXANDRE GORDON m decin Aberdeen avait entrevu le r le des mains dans la transmission de la fi vre puerp rale En 1843 Holmes aux USA pr sentait devant The Boston Society for m dical improvement
47. ortant d valuer si elle peut y arriver temps Si l accouchement est imminent il est toujours plus s r d accoucher une cliente avant de la d placer plut t que durant le transport surtout si le travail est pr matur En cas de transfert celui ci se fera en position lat rale de s curit PLS gauche bien que la femme soit consciente et sous oxyg ne 6 l min Si l accouchement semble risquer de se d clencher en cours de transport la m re sera install e l envers c est dire la t te dirig e vers la porte arri re La fonction transport est indispensable dans le domaine de la sant maternelle pour la continuit de la prise en charge des parturientes Les conditions d hygi ne des v hicules de transport doivent tre respect es La pr vention des infections li es certains gestes techniques risque de contamination lors du transport n cessite d une part le respect des r gles d asepsie 43 dans les pr cautions standard d autre part pour certains d entre eux la mise en uvre de mesures plus sp cifiques En l absence de recommandations scientifiquement document es ou consensuelles le minimum d hygi ne requis est celui des r gles d asepsie l mentaire 111 LA RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES RPM Une rupture pr matur e des membranes c est dire aux environs du huiti me mois impose une surveillance de la femme enceinte en milieu sp cialis en raison des complications susc
48. p cialit qui sont classiquement associ s des infections associ es aux soins les bonnes pratiques de soins et les mesures de pr vention appropri es Il repr sente le septi me num ro d une s rie de manuels projet s inscrivant dans le cadre d une strat gie de la promotion de l hygi ne hospitali re Il s agit d un document de base auquel peuvent se r f rer les quipes de sant dans le cadre de la gestion du risque infectieux lors et apr s les accouchements A l instar des manuels pr c dents labor s au courant des ann es 2005 et 2006 une quipe regroupant des professionnels de la sant de diff rentes cat gories relevant de plusieurs tablissements et structures sanitaires de diff rentes r gions du pays a particip la r daction de ce manuel Les lecteurs ne trouveront pas dans ce document des supports directement utilisables mais un outil pour r diger leurs propres documents et la mise en place de proc dures Puisse ce manuel r pondre aux attentes des diff rents intervenants dans ce domaine Bien entendu cette premi re version ne peut pr tendre tre d finitive et compl te En effet des versions successives de ce document sont envisag es en vue d en am liorer et d actualiser le contenu tenant compte des r actions et des remarques des lecteurs et utilisateurs INTRODUCTION La discipline maternit et son corollaire la n o natalogie g n rent des infections nosocomiales au m me titre que
49. re taient aussi transport es par les mains des tudiants en m decine qui examinaient les femmes en travail apr s avoir diss qu des cadavres sans se laver les mains Ces tudiants furent d sign s comme responsables Ainsi SEMMELWEIS remarqua pour la premi re fois le r le de la transmission manuport e du processus pathog ne Il constata galement que les femmes examin es par les l ves sages femmes qui n avaient pas acc s la salle d anatomie taient beaucoup moins souvent atteintes par la fi vre puerp rale En 1865 au cours d une autopsie il se pique avec un scalpel il mourra quelques jours plus tard de septic mie Ainsi SEMMELWEIS avait d couvert avant l heure ce que lon appelle jusqu un pass r cent l infection nosocomiale et maintenant infection associ e aux soins l infection manuport e de m me que la fonction antiseptique d un produit 20 ans avant les travaux de Pasteur CADRE LEGISLATIF En Tunisie il existe des dispositions disparates concernant l hygi ne hospitali re dans plusieurs textes Mais il a pas de texte l gislatif et r glementaire sp cifique l hygi ne hospitali re et encore moins l hygi ne en maternit Les r glementations existantes en Tunisie sont gt Loin 91 63 du 29 juillet 1991 relative l organisation sanitaire Article premier Toute personne a le droit la protection de sa sant dans les meilleures conditions
50. remiers gestes syst matiques a prodiguer apr s la naissance L infection du cordon est en relation avec la qualit de l antisepsie du cordon la naissance et au cours des premiers jours Aspiration Sage e Changement de gants entre les bouche et nez Niveau faible femme soins la femme et les soins au nouveau n Infirmi re Lavage simple ou traitement SR hygi nique par friction des mains Pu ricultrice e Gants non st riles usage unique e Aspiration avec une poire a succion Niveau faible Infirmi re Avant la coupure du cordon Essuyage du e Champs propres nouveau n Pu ricultrice e Gants non st riles Lavage simple des mains Elimination des champs mouill s Lavage simple ou traitement Coupure du hygi nique par friction des mains cordon e Gants non st riles usage unique Niveau Sage e Paire de ciseaux st riles interm diaire femme e Compresses st riles ue Antiseptique chlorhexidine Infirmi re e Antisepsie avant l incision Nettoyage de la zone du cordon sectionner l eau et au savon pendant apr s ou sans bain Mise en place du clamp de barr Mise en place de la kocher e Coupure du cordon entre le clamp et la kocher e Antisepsie de la tranche apr s la coupure du cordon e Protection du cordon e Gestion des DASRI cordon coup compresses Pu ricultrice 34 Raccourcissement Sage Lavage simple ou traitem
51. s aux parturientes Le soin de l accouch e ne se r v le pas tre uniquement une toilette p rin ale mais un v ritable examen clinique quotidien voire biquotidien qui doit tre r alis rigoureusement par la sage femme pendant tout le s jour la maternit La sage femme responsable des soins a par sa vigilance un r le important dans la pr vention des infections et dans l information des patientes Elle s assure chaque jour de l tat du p rin e et de la nature des pertes Elle value les possibilit s de la patiente r aliser sa toilette et aller se doucher d s que possible 1 1 Soins du p rin e Ces soins doivent permettre de pr venir les complications infectieuses du post partum abc s p rin al et de favoriser la cicatrisation du p rin e en cas d pisiotomie ou de d chirure Il s agit d un soin bas risque infectieux qui doit tre r alis au moins une fois par jour La participation de la parturiente et son ducation ce soin est importante Le tableau suivant d crit les tapes de d roulement des soins la parturiente 1 nes Points importants __ Le chariot relais avec le mat riel n cessaire Savon antiseptique pour le lavage des mains ou SHA Gants a usage unique Pr paration du soin Carr s de soins non st riles Eau non st rile conditionn e dans un r cipient facilement d sinfectable Garnitures non st riles Sav
52. sacs rouges Les pi ces anatomiques reconnaissables comme les placentas les embryons et les f tus mort n s ge gestationnel lt 12 semaines doivent tre mis dans des sacs verts et conserv s au froid cong lateur pour tre inhum s ult rieurement Les placentas infect s seront pr d sinfect s d contamin s dans une solution d sinfectante avant leur conditionnement dans les sacs voire fiche technique n 3 en annexe 22 Les objets piquants coupants et tranchants OPCT en maternit sont recueillis dans des conteneurs rigides 6 GESTION DU LINGE EN MATERNITE Le linge est un maillon important de la cha ne pid miologique de l infection en maternit et il a sa place dans l tude des circuits propre et sale La manipulation du linge sale en maternit n cessite de nombreuses pr cautions tout au long de son circuit La contamination du linge est due la pr sence de micro organismes r sistants pouvant survivre plusieurs heures ou plusieurs jours dans le linge sale tels que Staphylococcus aureus les ent robact ries les virus des h patites B et C Le point de d part d un circuit correct se situe au niveau du bloc d accouchement du bloc op ratoire ou de l unit de suites de naissances Le tri la source est indispensable le linge sale s par en 3 cat gories sale sale contamin et sale infect est mis directement dans des sacs de couleur ou d tiquetage diff rent 7 LES ANTISE
53. t est engag e pour le respect de la qualit du lait maternel pendant le s jour de la m re et du nouveau n Le lait est recueilli moyennant un tire lait manuel ou lectrique qui doit tre rinc l eau du r seau avant utilisation et nettoy d sinfect et autoclav apr s chaque usage Le lait maternel doit tre conserv dans un r frig rateur r serv cet usage une temp rature lt 4 c Si l allaitement est artificiel les conditions de pr paration et de conservation de ces aliments r pondent aux conditions d hygi ne applicables dans les 40 tablissements de restauration collective caract re social Les biberons et seringues d alimentation d bit constant peuvent tre pr par s dans les bibronneries et conserv s une temp rature inf rieure 4 pendant 24 heures au maximum dans un r frig rateur r serv cet usage Chaque manipulation de biberon ou seringue doit tre pr c d e d une friction des mains avec une solution hydro alcoolique La cha ne du froid doit tre respect e entre le lieu de pr paration des biberons et seringues d alimentation et leur stockage dans les services hospitaliers une temp rature entre 3 et 6 maximum pendant le transport Les biberons ne doivent tre r chauff s qu imm diatement avant leur consommation par le b b en proscrivant l utilisation d un four micro ondes Ils ne doivent pas tre conserv s au chaud dans un chauffe biberon ou un ther
54. t exposer au risque d allergie chez les personnes sensibilis es anamn se indispensable Il ne faut pas oublier de pratiquer l hygi ne des mains entre deux malades 2 EN SALLE DE CONSULTATION Les pratiques de soins en consultation avec un simple examen gyn cologique sont probablement peu pourvoyeuses d infections nosocomiales Une d sinfection par friction ou un lavage simple des mains doit tre fait avant et apr s la consultation de chaque patiente Une d sinfection avec d tergent d sinfectant doit tre pratiqu e sur la table d examen tous les jours et en cas de souillures L utilisation d un papier usage unique est recommand e ce dernier est chang entre chaque patiente Le mat riel utilis en consultation requiert un traitement sp cifique le sp culum et pinces diverses sont soit r utilisables soit usage unique Les r utilisables doivent tre autoclav s apr s d contamination et nettoyage et pr sent s sous sachets individuels Les spatules et les cytobrosses destin es au frottis cervical doivent tre conditionn es dans des sachets individuels st riles Les colposcopes doivent tre nettoy s puis d sinfect s apr s chaque utilisation 28 Il HYGIENE DE SOINS EN BOX D ACCOUCHEMENT La multiplication des soins des gestes lors d un accouchement est associ e l volution des techniques obst tricales chez la m re et chez l enfant La majorit de ces gestes techniques peut tre l o
55. uctures Tr s peu d tudes tunisiennes ont t r alis es jusque l sur l incidence des infections associ es aux soins dans nos maternit s Selon la derni re tude nationale de pr valence NosoTun05 men e en Janvier 2005 les infections nosocomiales enregistr es dans les services de gyn cologie et obst triques repr sentent 4 9 12 Les r sultats de la surveillance des infections du site op ratoire r alis e par le service r gional d hygi ne du milieu de Bizerte dans les maternit s des h pitaux r gionaux de Bizerte et de Menzel Bourguiba ont montr une incidence des ISO de 1 4 en 2006 de 0 6 en 2005 IV ASPECTS SOCIO CULTURELS En Tunisie l accouchement est un v nement important qui s accompagne de plusieurs pr paratifs dont l impact peut tre positif comme il peut tre n faste aussi bien pour la m re que pour le nourrisson Parmi les pr paratifs qui ont un retentissement positif on peut citer l pilation le fait de se laver au bain maure l accouchement en milieu assist permettant une ducation de l accouch e sur les soins du p rin e l hygi ne intime les soins du nouveau n et l information sur les consultations du 8 et du 40 jour Cependant dans certains milieux ruraux ou populaires o le niveau socio conomique et sanitaire est bas et o la femme est parfois soumise l autorit du mari ou de la belle m re les femmes ne se pr parent peu ou pas cet v nement Elles n assur
56. uence de ces infections mais la nature du collyre reste un sujet de discussion 2 3 Les infections du cordon Les facteurs favorisant ces infections sont le petit poids la naissance et la pr maturit dont le r le est mal d limit L erreur de choix de produit et l insuffisance de l asepsie lors de la r fection du pansement augmentent ces risques 2 4 Le t tanos n onatal Le t tanos est souvent li une infection imputable aux mauvaises conditions d hygi ne pendant l accouchement et lors des soins du cordon 15 DEUXIEME PARTIE HYGIENE DE BASE EN MATERNITE 16 1 ARCHITECTURE ET CIRCULATION EN MATERNITE En 1985 Levy et Thoulon France ont fait des recommandations relatives l organisation des locaux dans les maternit s cette sectorisation nous a sembl fondamentale en terme d hygi ne et adaptable notre contexte Ils proposent une organisation sectoris e en fonction des diff rentes activit s mise en place secteurs d intervention ce secteur se compose du bloc d accouchement salles de travail et de pr travail du bloc de chirurgie obst tricale des salles de r veil et du secteur de r animation de nouveau n s ou de pr paration un transfert en unit sp cialis e secteurs d hospitalisation il concerne le post partum et les suites de couches les grossesses pathologiques la gyn cologie et ventuellement quelques lits pour les interruptions de grossesse volontaires ou th rape
57. uide familial des urgences guide de l tudiant module 8 SFHH Soci t fran aise d hygi ne hospitali re version 2008 Guide pour surveillance et la pr vention des infections nosocomiale en maternit SFHH Soci t fran aise d hygi ne hospitali re 2003 Guide pour la surveillance et la pr vention des infections nosocomiale en maternit SFHH Soci t fran aise d hygi ne hospitali re 2007 Guide de l antisepsie chez l enfant Simon L Hamza J 2000 Infections nosocomiales chez la m re et l enfant risques sp cifiques la naissance Pathol Biol 48 901 5 SMUR p diatrique SAMU 92 CHU Antoine B cl re AP HP Soci t Fran aise d Hygi ne Hospitali re 2003 Guide pour la surveillance et la pr vention des infections nosocomiales en maternit 107 pages Soci t Suisse de N onatalogie 2000 Prise en charge des nouveau n s la naissance PAEDIATRICA Vol 11 n 6 P19 p28 SPILF AFU 2002 Infections urinaires nosocomiales de l adulte Med Mal Infect 2003 33 370 5www sfmu org documents consensus cc_iun pdf www infectiologie com public documents consensus pdf iun 02 pdf Stamm WE 1998 Urinary Tract Infections In Brachman B ed Hospital Infections Four Edition Linpicott Philadelphia 477 85 Stray Pdersen B Blakstad M Bergan Bacteriuria in the puerperium Am J 1990 Obstet Gynecol 162 792 7 49 ANNEXES 50 y REGLES D HYGIENE EN CAS D
58. utiques Les exigences architecturales d hospitalisation en maternit sont les m mes que dans les autres services hospitaliers d autant plus que les futures m res ne sont pas des vrai patientes Sauf qu une attention particuli re doit tre prise en consid ration notamment pour certains secteurs tels que le box d accouchement la salle de r animation n onatale et le bloc op ratoire obst trical 1 SECTEURS D INTERVENTION 1 1 Les salles de travail et de pre travail Les salles de pr travail doivent tre situ es dans le bloc obst trical proximit des salles d accouchement La superficie minimale de chaque salle doit atteindre les 15 m Un sas d habillage et de d shabillage pour les soignants et un autre pour les patients doivent tre pr vu Cette salle sera quip e de fluides usage m dical oxyg ne et air m dical ainsi que d un syst me d aspiration par le vide 1 2 Bloc op ratoire obst trical ll est imp ratif de pr ciser que le bloc obst trical et le bloc chirurgical sont identiques sur le plan architectural L organisation des deux types de bloc se base sur le concept d asepsie progressive L application de ce concept est une n cessit pour am liorer l hygi ne et la qualit des soins au bloc obst trical ll est n cessaire de pr voir salle r serv e aux c sariennes au sein du bloc obst trical une salle op ratoire r serv e la gyn cologie et l obstetrique
59. vail et de la coh sion sociale Minist re des solidarit s et de la sant familiale France 2005 La situation p rinatale en France en 2003 premiers r sultats de l enqu te nationale p rinatale Revue Drees Etudes R sultats 383 Ministre de la sant et des solidarit s France 2006 Arr t du 3 mars 2006 relatif l attestation de formation aux gestes et soins d urgenc Newton ER Prihoda TJ Gibbs RS 1990 A clinical an microbiologic analysis of risk factors for puerperal endometritis Obstet Gynecol 75 402 6 Nisand I 1999 Paris Rupture pr matur e des membranes Promoteur CNGOF France OMS 1997 Guide pratique Chapitre 1 La protection thermique du nouveau n www WHO int reproductive health publications french Organisation mondiale de la sant Les soins li s un accouchement normal guide pratique chapitre 2 Les aspects g n raux des soins pendant l accouchement Pascal Cassan Dossier premiers secours l accouchement inopin www doctissimo fr html sant urgence Queuille E Girard R 1999 Qu est ce qui favorise l infection urinaire de la femme accouchant par voie basse sous analg sie p ridurale Hygi neS Volume VII 432 3 Riscuolo JL Kibler MP Micholet S 1990 Int r t de l antibioprophylaxie lors de gestes intra ut rins au cours d un accouchement voie basse Etude comparative partir de 550 patientes J Gynecol Obstet Biol Reprod 19 909 17 S lection du Reader s digest G
60. z H Ville Y Bourget 1994 Antibioprophylaxie en obst trique Med Mal Inf 24 1 123 36 Gibbs RS 1980 Clinical risk factors for puerperal infection Obstet Gynecol 55 5 1785 1845 Henderson E Love EJ 1995 Incidence of hospital acquired infections associated with cesarean section J Hosp Infect 29 245 55 Horan X White J Jarvis W et al 1984 Nosocomial infection surveillance MMWR 35 17 29 Journal officiel frangais n 138 du 16 Juin 2000 Arr t du 25 avril 2000 relatif aux locaux de pr travail et de travail aux dispositifs m dicaux et aux examens pratiqu s en n onatologie et en r animation n onatale pr vus a la sous section IV conditions techniques de fonctionnement relatives l obstetrique la n onatologie et la r animation n onatologie du code de la sant publique France Killian KA Graffunder EM Vinciguerra TJ Venezia RA 2001 Risk factors for surgical site infections following cesarean section Infect Control Hosp Epidemiol 22 613 7 Kressel AB Linnenmann CC 2004 Nosocomial infections in obstetrical patients In Glen Mayhall C ed Hospital Epidemiology and infection Control Third edition Lippincott Williams et Wilkins Philadelphia 927 36 Larousse m dical Volume 4 Classification des virus p1115 Lemari Teguete Champion Fournie A Descamps Ph Six 2006 Infections du site op ratoire apr s c sarienne int r t d une surveillance apr s la sorti

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