Demande d`installation d`assainissement non collectif FO 1
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1. Etude inter agences Minist re de l Am nagement du Territoire et de l Environnement Page 1 4 Demande d installation d assainissement non collectif ZX Construction neuve R habilitation de l existant e Nom et adresse du concepteur T l e Nom et Adresse de l installateur pr vu T l Caract ristiques de l habitation Nombre de chambres secondaire e Une tude de d finition de la fili re d assainissement a t elle t r alis e JOUI NON Si oui joindre une copie du rapport au pr sent dossier et utiliser les r sultats de l tude pour remplir ce formulaire e Une tude de sol a t elle t r alis e C OUI C NON Si oui joindre une copie du rapport au pr sent dossier et utiliser les r sultats de l tude pour remplir ce formulaire R sidence principale Partie r serv e au contr leur Mode d emploi pour le contr leur Prendre connaissance de la totalit du dossier avant de remplir la partie r serv e au contr leur Cocher la r ponse ad quate Consid rer que toute r ponse dans la colonne de droite entra ne un avis d favorable pour le projet Une tude de sol a t elle t r alis e Si non la connaissance du sol est elle suffisante pour contr ler le projet OUI OUI C NON NON e Superficie totale de la parcelle m2 e Superficie disponible pour l assainissement m2 e Le terrain2. est il desservi par un r seau public d eau potable OUI NON e Pente du terrain pr vu pour les ouvrages d assainissement O Faible lt 5 Moyenne entre 5 et 10 e Pr sence d un captage puits ou forage sur le terrain Oou EI NON e Est il destin la consommation humaine Forte gt 10 O OUI EI NON Si oui distance par rapport au dispositif de traitement m e Pr sence d un captage puits ou forage sur un terrain mitoyen JOUI L NON Ne sait pas e Est il destin la consommation humaine L OUI C NON Ne sait pas Si oui distance par rapport au dispositif de traitement m e Destination des eaux pluviales drejet en surface foss caniveaux Ulinfiltration sur la parcelle Lir tention cuve mare Lautre pr ciser RAPPEL le rejet des eaux pluviales vers la fili re d assainissement fosse ou drains d infiltration est interdit Etude inter agences Minist re de l Am nagement du Territoire et de l Environnement e La superficie disponible est elle suffisante pour le dispositif OUI CI NON La fili re est elle dans un p rim tre de protection d un captage d eau potable Yat il des contraintes discriminatoires dans la d finition du p rim tre de protection OUI O NON O NON O OUI Respect d une distance minimale de 35 m Arr t du 6 O OUI mai 1996 sur les
3. Demande d installation d assainissement non collectif ZX Date de la demande de Date du contr le Date de la demande permis de construire sauf pour r habilitation Adresse PEA Code postal Habitation Commune R f rence cadastrale Nom pr nom Adresse Si diff rente de celle de l habitation Propri taire Code postal Commune T l phone Occupant de l immeuble Nom pr nom si diff rent du propri taire T l phone Adresse N Code postal Service de Contr le Commune T l phone Partie r serv e au contr leur Un plan de situation de la parcelle Un plan de masse du projet de l installation d assainissement non collectif sur base cadastrale selon les prescriptions de la page 3 Un plan en coupe de la fili re et de l habitation est recommand cf page 3 Le pr sent formulaire d ment compl t 4 pages Une tude de d finition de la fili re d assainissement non collectif comprenant e Une tude de sol est recommand e permettant de caract riser l aptitude des sols l puration et ou l infiltration des eaux us es domestiques Elle comporte o sondages la tari re o test s de perm abilit o tranch es ou horizon p dologique e Une tude des contraintes la parcelle superficie disponible pente e Description et dimensionnement de la fili re collecte pr traitement traitement vacuation
4. a fosse toutes eaux ou de la fosse septique m3 e Ou volume de l installation biologique m3 Mat riau utilis b ton poly thyl ne polyester autre e Fosse Une ventilation est elle pr vue O OUI C NON e Un extracteur statique ou olien est il pr vu OUI C NON e Est il pr vu un pr filtre ext rieur la fosse oui EI NON Si oui volume e Fosse toutes eaux est elle situ e plus de 10 m de l habitation OUI C NON e Est il pr vu un bac graisse OUI Si oui volume O NON e Est il pr vu d immobiliser la fosse pour une dalle d amarrage HOUI L NON e Est il pr vu de prot ger la fosse par une dalle de r partition JOUI L NON les surfaces imperm abilis es ou destin es l tre Partie r serv e au contr leur e Le plan de masse est il fourni Si oui les renseignements sont ils suffisants pour contr ler le projet e Le plan en coupe est il fourni Si non les renseignements sont ils suffisants pour contr ler le projet e L coulement correct des effluents d amont en aval est il assur e Traitement s par des eaux vannes et des eaux m nag res e Le volume du pr traitement est il suffisant Si non volume sugg r m3 e L implantation de la fosse est elle coh rente avec l acc s e Une ventilation est elle pr vue e Le positionnement de la ventila
5. ier a t il fourni I OUI LI NON une d rogation Le propri taire s engage r aliser l installation qu apr s Date et Signature du propri taire r ception de l avis favorable et conform ment au projet accept puis ne recouvrir l installation qu apr s avis sur sa conformit Proposition d avis du contr leur Avis du responsable du service de contr le Avis favorable O Avis favorable O Avis favorable O Avis favorable avec r serves Avis d favorable I Avis d favorable Commentaires Commentaires Date nom et signature du contr leur Nom et signature du responsable du service en charge du contr le Etude inter agences Minist re de l Am nagement du Territoire et de l Environnement Page 4 4
6. ngueur d une tranch e m e Longueur d une tranch e gt 30 m O NON O OUI Si autres syst mes e Le dimensionnement est il adapt au e longueur m logement O oui C NON e largeur m e profondeur m Distance minimale e par rapport l habitation m e Distance habitation gt 5m OUI O NON e par rapport la limite de parcelle m e Distance limite parcelle gt 3m I OUI O NON e par rapport aux arbres m e Distance v g tation gt 3 m O oui C NON l vacuation des effluents dispositifs drain s e Quel est le lieu pr vu pour le rejet foss cours d eau e Le mode d vacuation est il puits d infiltration autoris dans la zone O OUI I NON e Le lieu de rejet n cessite t il une autorisation du O OUI O NON propri taire L OUI LI NON une d rogation pr fectorale e Rejet en milieu superficiel foss cours d eau e Rejet en milieu superficiel Si vous n en tes pas vous m me propri taire avez vous Si une autorisation est une autorisation de d versement crite du propri taire du n cessaire le p titionnaire la lieu de rejet pr vu CIOUI NON poss de t il O OUI L NON Si oui la joindre votre demande e Rejet par puits d infiltration e Rejet par puits d infiltration Poss dez vous une d rogation pr fectorale Existe t il une d rogation O OUI O NON Louli L NON pr fectorale sur la zone Si oui la joindre votre demande Si non le particul
7. prescriptions techniques O NON Le traitement des eaux us es et le rejet des eaux pluviales sont ils bien s par s OUI NON Page 2 4 Demande d installation d assainissement non collectif ZX LES CARACTERISTIQUES DU PROJET Plan de masse du dispositif au 1 200 ou 1 500 Positionner et sch matiser le plus clairement possible e l habitation e la sortie eaux us es de l habitation e le pr traitement fosse toutes eaux et la ventilation associ e le traitement pandage filtre le cas ch ant le rejet eaux trait es les arbres arbustes haies jardin potager terrasses all es les voies de passage de v hicules e les b timents annexes garage piscine e les puits captages ou forages utilis s pour l alimentation en eau potable proximit de la parcelle ou sur la parcelle e les cours d eau foss mare etc e le syst me d vacuation des eaux de pluie Joindre le plan de masse votre demande Plan en coupe du dispositif au 1 200 ou 1 500 Joindre votre demande le plan en coupe constitu par un profil en long sur lequel seront port es la ligne cot e du terrain naturel la ligne cot e des fils d eau et les dimensions de chaque ouvrage DEFINITION DE LA FILIERE Le dispositif de pr traitement des eaux us es cf fiches 1 7 e Les eaux m nag res et les eaux vannes sont elles pr trait es s par ment JOUI NON e Volume de l
8. tion est il correct entr e d air amont pr traitement raccordement aval fosse sortie au dessus des locaux habit s e Le volume du pr filtre est il adapt gouli gouli OUI gouli OUI oul O OUI NON O OUI NON O oul NON O OUI O OUI CINON NON e Un bac graisse est il souhaitable OUI NON e Le volume du bac est il adapt e Si pr sence de nappe une dalle LJOUI NON d amarrage est elle pr vue OUI NON e Si fosse enfouie sous zone de circulation une dalle de OUI NON r partition est elle pr vue Etude inter agences Minist re de l Am nagement du Territoire et de l Environnement NON O NON CINON NON NON NON Page 3 4 Demande d installation d assainissement non collectif ZX Le dispositif de traitement des eaux us es GEO NEO cu Conio cf fiches 8 13 tranch es d pandage faible profondeur e La fili re pr vue est elle autoris e dans O OUI L NON lit d pandage la zone lit filtrant non drain flux vertical e Le dispositif est il adapt aux contraintes tertre d infiltration de sol perm abilit nappe pente O OUI O NON lit filtrant drain flux horizontal Pr ciser lit filtrant drain flux vertical Si tranch es d pandage e nombre de tranch es e lo
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