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1. 43 44 45 46 47 48 49 50 51 92 Mathew NT Transformed migraine Cephalalgia 1993 13 suppl 12 78 83 Mathew NT Transformed migraine analgesic rebound and other chronic daily headaches Neurologic Clinics 1997 15 167 86 Mathew NT Asgharnejad M Peykamian M Laurenza A on behalf of the naratriptan S2WA3003 Study Group Naratriptan is effective and well tolerated in the acute treatment of migraine Results of a double blind placebo controlled crossover study Neurology 1997 49 1485 90 Mathew N Reuveni U Perez F Transformed or evolutive migraine Headache 1987 27 102 6 Mathew NT Stubits E Nigam MP Transformation of episodic migraine into daily headache Analysis of factors Headache 1982 22 66 8 Medina JL Diamond S Martignoni E Malferrari G Nappi G Drug dependency in patients with chronic headaches Headache 1977 17 12 4 Merikangas KR Angst J Isler H Migraine and psychopathology Arch Gen Psychiatry 1990 47 849 53 Michel P Pariente P Duru G Dreyfuss JP Chabriat H Henry P Mig access a population based nationwide comparative survey of access to care in migraine in France C phalalgia 1996 16 50 5 Micieli G Manzoni GC Granella F et al Clinical and epidemiological observations on drug abuse in headache patients In Diener HC Wilkinson M eds Drug induced headache Berlin Springer verlag 1988 p 20 8 Montastruc JL Senard J
2. 51 773 81 Lance F Parks C Wilkinson M Does analgesic abuse cause headache de novo Headache 1988 28 61 2 Lanteri Minet M Les c phal es par abus m dicamenteux Pathol Biol 2000 48 707 14 Limmorth V Kazawara Z Fritsche G Diener HC Headache after use of serotonin agonists zomitriptan and naratriptan Lancet 1999 353 78 Lucas C Lant ri Minet M Leroy L FRAMIG 99 III Comportements th rapeutiques des migraineux Rev Neurol Paris 2000 156 Suppl 1 134 Manzoni GC Granella F Sandrini G Cavalini A Zanferrarri C Nappi G Classification of chronic daily headache by International Headache Society criteria limits and new proposals Cephalalgia 1995 15 37 43 Massiou H Essais th rapeutiques dans la crise de migraine quelques points de m thode La lettre du neurologue 1998 2 suppl 3 13 6 Massiou H Les traitements prophylactiques de la migraine Rev Neurol Paris 2000 156 4S 79 86 Massiou H Bousser MG B ta bloquants et migraine Pathol Biol Paris 1992 40 373 80 Massiou H Bousser MG C phal es aspects cliniques Neurologie 1993 Encycl Med Chir Editions techniques Paris France 17 023 A 50 Massiou H Tzourio C El Amrani M Bousser MG Verbal scales in the acute treatment of migraine semantic categories and clinical relevance Cephalalgia 1997 17 37 9 Mathew NT Chronic refractory headache Neurology 1993 43 suppl 3 526 33 40 41 42
3. 57 ans au moment du diagnostic la dur e moyenne de intoxication tait de 6 16 6 08 ann es de trois mois 4 quinze ans et la dur e moyenne de la CCQ tait de 3 91 5 43 ann es trois mois quinze ans Figure n 4 Figure 4 Dur e individuelle de la c phal e initiale de la CCQ et de l abus m dicamenteux mh 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 m dur e de la c phal e initiale ann es m dur e de la CCQ ann es o dur e de l abus m dicamenteux ann es 38 On a par ailleurs recherch la pr sence d un trouble psychiatrique associ deux patients taient sous traitement psychotrope sans diagnostic pr cis et quatre patients pr sentaient un syndrome d pressif dont deux avec des ant c dents de tentative de suicide et un d anorexie mentale consid r e gu rie IV M thode A Evaluation de la consommation m dicamenteuse a l entr e A partir des donn es consign es dans les dossiers d hospitalisation nous avons recens les diff rentes substances antalgiques sur consomm es par les patients Lorsqu il s agissait d une association de principes actifs chacun d entre eux a t consid r isol ment Une quantification des posologies quotidiennes ou hebdomadaires a t effectu es a chaque fois que possible Compte tenu de la forte consommation de substances neurotropes vis e antalgiqu
4. PLAN INTRODUCTION PARTIE I C phal e chronique quotidienne et Abus m dicamenteux w gt nm oO I La c phal e chronique quotidienne CCQ un nouveau concept Epid miologie une fr quence importante et sous estim e Pr sentation de la classification de International Headache Society les limites de l outil D finition de la CCQ un casse t te Histoire naturelle de la CCQ histoire de la chronicisation Concept de migraine transform e un consensus en cours Relation avec l abus d antalgiques traiter le mal par le mal II Abus m dicamenteux cause ou effet A D finition M dicaments utilis s dans la maladie migraineuse cure et pr vention 1 Traitements de la crise migraineuse 2 Traitements de fond Autom dication et particularit s chez le migraineux les effets n fastes de l exc s Aspects cliniques de la CCQ par abus m dicamenteux une s miologie propre E M dicaments en cause des traitements paradoxalement pathog nes Evolution des CCQ par abus m dicamenteux vers l impasse de la d pendance PARTIE II Protocole de sevrage des C phal es chroniques quotidiennes par abus m dicamenteux Service de m decine B H pital Intercommunal de Cr teil Etude de 18 cas observ s durant l ann e 1999 I Pr sentation de Punit antidouleur de l h pital intercommunal de Cr teil II Objectifs de l tude et crit res d inclusion
5. de c phal e ne r pondant pas l ensemble des crit res de l une ou l autre des affections d crites dans les autres groupes La CCQ d une mani re ou d une autre a des liens avec deux vari t s de c phal es chroniques abondamment d crites dans la classification la migraine et la c phal e de tension e La migraine repr sente le premier groupe de la classification de l IHS Les crit res diagnostiques Tableau I permettent une d finition claire des diff rentes formes cliniques Un des crit res diagnostiques essentiel de la migraine est le facteur temporel elle survient par crises c phalalgiques r currentes d une dur e de quatre soixante douze heures au maximum sept jours migraine avec aura prolong e code 1 2 2 Il existe galement des crises migraineuses o la phase douloureuse d passe les soixante douze heures malgr le traitement r pondant alors au diagnostic d tat de mal migraineux code 1 6 Bien que la limite sup rieure de dur e ne soit pas pr cis e dans la classification on admet que l tat de mal migraineux est un tat transitoire non chronique 14 r solutif en quelques semaines Il n y aurait donc pas d apr s la classification de migraine chronique e Les c phal es de tension constituent le deuxi me groupe de la classification Deux sous groupes sont bien individualis s en fonction du facteur temporel c phal e de tension pisodique et c phal e
6. t d crits chez des patients prenant simultan ment du propanolol et du tartrate d ergotamine 26 Parmi les autres m dicaments majeurs on retrouve les antis rotoninergiques 82 1 le pizitof ne Sanmigran d riv tricyclique poss dant des activit s antis rotonine antihistaminique et faiblement anticholinergique La posologie habituelle est de 3 comprim s par jour soit 1 5 mg j en une seule prise le soir et les effets secondaires les plus g nants sont la somnolence et surtout la prise de poids li es l effet orexig ne 2 le m thysergide D sernyl d riv semi synth tique de l ergot de seigle La posologie habituelle est de 4 6 mg par jour Les effets secondaires mineurs sont fr quents naus es troubles du transit sensations vertigineuses insomnie Les effets secondaires graves sont tr s rares ergotisme et fibrose r trop riton ale exceptionnellement pleurale ou p ricardique Afin d viter ces complications ce traitement doit tre interrompu un mois tous les quatre a six mois Les contre indications sont l hypertension art rielle l insuffisance coronaire les art riopathies p riph riques l ulc re gastrique l insuffisance h patique ou r nale grave 3 l ox torone Nocertone poss dant des propri t s pharmacologiques multiples antis rotonine antihistamine anti m tique antalgique La posologie est de 2 ou 3 comprim s par jour 120 180 mg L effet s
7. type de la c phal e initiale 5 Annexe n 5 Etude comparative les patients dur e de la c phal e initiale 6 Annexe n 6 Etude comparative quantit individuelle moyenne de principes actifs 7 Annexe n 7 Etude comparative nombre moyen de comprim s et ou de suppositoires par patient et par semaine 8 Annexe n 8 principes actifs comparaison entre Bordeaux et Cr teil 79 ANNEXE N 1 EVALUATION DE LA DOULEUR m thodes de mesure chelle verbale simple EVS Il s agit de demander verbalement au patient d valuer sa douleur selon 4 5 cat gories desquelles r sultera un score ECHELLE VERBALE SIMPLE EN 5 POINTS Quel est le niveau de votre douleur l instant pr sent Pas de douleur Faible Mod r e Intense Extr mement intense Nm P chelle num rique EN Elle permet au patient de noter la douleur en sachant que la note minimale est O et que la note maximale est10 ECHELLE NUMERIQUE ouvez vous donner une note de 0 10 pour situer le niveau de votre douleur ote 0 est gale pas de douleur ote 10 est gale la douleur maximale imaginable onner une seule note de 0 10 pour la douleur au moment pr sent P chelle visuelle analogique EVA C est une r glette qui pr sente d un c t une ligne subjective et de l autre c t une r glette de 100 mm Le patient tracera un trait ou avancera le curseur en fonction de l intensit
8. un intervenant de l UAD en consultation externe par courrier si possible en fonction du type de pathologie et de sa disponibilit Les d lais d obtention d un rendez vous sont habituellement d un mois un mois et demi Le choix du m decin consult se fait en fonction de la pathologie pr sent e l orientation peut tre effectu e d embl e au moment de la prise de rendez vous ou elle se fait dans un second temps apr s une premi re consultation dite de lt d brouillage gt par un des membres de l quipe Par la suite la fr quence des consultations externes est tr s variable d un patient l autre en moyenne toutes les quatre semaines six mois Chaque m decin de l UAD adresse en retour au m decin traitant un courrier faisant tat du ou des diagnostics voqu s et des projets th rapeutiques envisag s en cas de n cessit des contacts t l phoniques peuvent tre tablis Les m decins de l UAD peuvent galement tre sollicit s de la part d un praticien d un service de l h pital et les malades hospitalis s sont alors examin s par le m decin anti douleur gt selon un tableau de consultation interne pr tabli Les diff rents sites de consultation sont au nombre de cing la consultation de m decine la r ducation fonctionnelle la consultation d oncologie celle de pathologie 34 professionnelle int gr e au service de pneumologie et les actes de rhumatologie interv
9. abus m dicamenteux est souvent le fait de patients souffrant d anxi t et ou de d pression Voyons dans un premier temps les liens entre migraine et troubles psychiatriques L association entre migraine et d pression a t confirm e par deux tudes prospectives effectu es sur de larges chantillons de population g n rale La premi re 46 reposait sur l interrogatoire de 457 zurichois interview s en 1978 puis trois ans et huit ans plus tard La pr valence des troubles psychiatriques a t not e chez les 61 migraineux de 62 cette cohorte d pression majeure et trouble bipolaire att nu taient plus fr quents de facon significative chez les migraineux mais il n y avait pas de diff rence significative entre migraineux et non migraineux en ce qui concerne dysthymie manie et d pression br ve r currente La deuxi me tude est celle de Breslau et Davis 5 qui ont suivi pendant 24 mois une cohorte de 1007 personnes comprenant 128 migraineux Le diagnostic psychiatrique tait port selon les crit res du DSM III R par un entretien structur Le lien entre d pression et migraine tait significatif La pr valence des tentatives de suicide dans cette population a t tudi Le risque est augment chez les migraineux m me en l absence de syndrome d pressif associ et surtout en cas de migraine avec aura Les liens ont t significatifs entre migraine et trouble panique anxi t g n ralis e et phob
10. dicament pouvant tre lui seul le principe actif ou repr sent une association de plusieurs principes actifs On notait en effet une consommation de 2 89 principes actifs avec des extr mes de 1 6 En ce qui concerne les doses exactes de m dicaments sur consomm s une moyenne de 65 16 20 126 comprim s ou suppositoires par semaine a t calcul e L tude men e dans le service de Henry 6 retrouvait des donn es tout fait comparables 70 des m dicaments utilis s taient des associations de principes actifs le nombre moyen de principe actif consomm quotidiennement par patient tait de 3 3 de 1 7 voir Annexe n 6 Le nombre moyen de comprim s ou de suppositoires par semaine et par patient tait de 40 4 7 182 voir Annexe n 7 Au regard de ces donn es il appara t donc que l abus m dicamenteux est repr sent par une polym dication d antalgiques souvent associ une forte consommation d anxiolytiques B Principes actifs en cause Les CCQ par abus m dicamenteux se caract risent on l a vu par l absence de sp cificit et la multiplicit de l abus m dicamenteux du fait de l utilisation de 64 plusieurs sp cialit s ou de l utilisation d une sp cialit associant plusieurs principes actifs Une telle multiplicit rend difficile l analyse pr cise de cette pharmacod pendance Tous les principes actifs utilis s au cours du traitement abortif des c phal es a
11. riorit dun sevrage en milieu hospitalier d coulent directement d une logique hospitali re 6 Pini et al 56 n ont quant a eux pas mis en vidence de diff rence entre une approche th rapeutique ambulatoire et une approche hospitali re A Cr teil la dur e hospitalisation tait courte d une moyenne de 5 jours et un traitement en ambulatoire a t organis Tout le protocole tait explicit au patient l explication de son contenu aboutissant a un contrat r ciproque entre le patient et le th rapeute La d cision du patient doit tre un acte positif volontaire et l engageant personnellement L quipe de Bordeaux 6 proposait un sevrage exclusivement en milieu hospitalier d une dizaine de jours ce sevrage tait fait habituellement de facon abrupte avec toutefois une attitude plus nuanc e vis a vis des anxiolytiques somnif res et antid presseurs que prennent parall lement ces malades 3 Utilisation de tricycliques On a utilis l h pital intercommunal de Cr teil le Laroxyl ou l Anafranil en une perfusion par voie intra veineuse quotidienne avec des cures progressives de 10 a 150 mg j De nombreuses quipes utilisent de telles mol cules mais le seul travail ayant valid cette th rapeutique utilisait ces mol cules en association avec des corticoides 3 L int r t des tricycliques est de favoriser le sevrage tout en constituant le traitement de relais a la sortie d hospitalisation puis
12. s d antalgiques par semaine recrut s dans un service de rhumatologie n ont observ de CCQ que chez les c phalalgiques de longue date et non par exemple chez les lombalgiques chroniques Par ailleurs on peut comparer la CCQ li e une surconsommation en antalgiques a d autres situations cliniques avec entretien du sympt me par le m dicament cens soigner C est le cas des congestions nasales entretenues par l abus de vasoconstricteurs nasaux de l insomnie aggrav e par l exc s d hypnotiques des oed mes cycliques induits par les diur tiques ou de la constipation aggrav e par l exc s de laxatifs 41 A partir de ces constatations plusieurs hypoth ses ont t mises afin d expliquer la transformation en CCQ de c phal e primitive s accompagnant initialement d une consommation m dicamenteuse raisonnable N anmoins il est probable que la physiopathologie des CCQ r sulte de l intrication de facteurs neurobiologiques et de facteurs psychosociaux 1 Hypoth ses cognitivo comportementales La multiplicit des principes actifs en cause et leur fr quente association au sein des diverses sp cialit s incrimin es ont fait envisager des m canismes cognitivo comportementaux simples et non sp cifiques l obtention rapide d un soulagement apr s la prise d un antalgique agirait comme un conditionnement op rant avec un renforcement n gatif aboutissant la r p tition de la prise m me en l
13. semble donc ne pas exister de relation simple entre cat gorie socioprofessionnelle et risque de migraine et par voie de cons quence risque de d velopper une CCQ L ge moyen des patients de notre tude tait de 44 2 ans avec des extr mes allant de 16 70 ans Il est tout fait superposable celui rencontr dans toutes les tudes soit environ 45 ans avec dans chacune d elle des ges extr mes A Bordeaux 6 l ge moyen tait de 49 8 ans 50 des patients avaient entre 40 et 60 ans avec des extr mes allant de 21 80 ans La m ta analyse de Diener et Dahl f 11 vient corroborer cette notion avec un ge moyen de 45 ans voir Annexe n 3 Cet ge moyen de diagnostic tait attendu compte tenu du caract re m me de la CCQ Celle ci apparait en effet au bout de quelques ann es d volution d une c phal e initiale migraine dans la plupart des cas d butant le plus souvent a la pubert B C phal e initiale A Cr teil une migraine initiale tait retrouv e dans la majorit des cas 13 patients sur 15 87 les deux autres patients ayant pr sent Tun une c phal e dite mixte migraine c phal e de tension et l autre une CCQ de novo D apr s Diener et Dahl f 11 les CCQ par abus d antalgiques viennent compliquer six fois sur 10 une migraine trois fois sur dix une c phal e de tension initialement pisodique et une fois sur dix un autre type c phalalgique dans cette m ta ana
14. 91 ann es 3 mois a 15 ans Dans l tude de Bordeaux 6 la dur e de l abus m dicamenteux tait en moyenne de 3 5 ann es et la dur e de la CCQ non tablie D apr s Diener et Dahl f 11 l abus m dicamenteux est pr sent depuis en moyenne 10 3 ann es alors que le caract re quotidien de la c phal e est patent depuis 5 9 ann es La chronologie des v nements est tr s importante D une part cette ant riorit de l abus m dicamenteux par rapport au caract re quotidien de la c phal e est un argument clinique important en faveur du r le de l abus m dicamenteux dans la p rennit de l tat c phalalgique D autre part cela met en vidence les carences m dicales en mati re de d tection d abus m dicamenteux 59 D M canismes psycho pharmacologiques de la CCQ par abus m dicamenteux Il semble impossible de proposer une explication physiopathologique univoque en raison de la diversit des principes actifs concern s de l absence de mod le exp rimental et de la quasi impossibilit d effectuer des tudes prospectives sur ce sujet 30 Rappelons ici le fait d j nonc que seul un patient pr alablement c phalalgique est susceptible de d velopper une CCQ par abus m dicamenteux Cette caract ristique a t mise en vidence en 1988 par Lance et al 29 qui en tudiant la pr valence des CCQ par abus d antalgiques chez 89 patients ayant une consommation sup rieure a 14 comprim
15. E R sultatsimm diats de la cure de sevrage Analyse des donn es de PEVA La mesure de EVA a t r alis e trois fois par jour de fa on syst matique et a chaque recrudescence c phalalgique L analyse des dossiers a montr que ces mesures ont t consign es sur dossier pour 15 applications du protocole de sevrage En effet il n y a pas eu de mesure EVA pour les dossiers suivants A patient trait en ambulatoire B1 et C1 Pour chaque dossier une courbe repr sentant chaque mesure de PEVA a t r alis e et permet une visualisation de l volution cas par cas Annexe n 2 1 D une part nous pr senterons les r sultats l aide de la moyenne quotidienne soit la moyenne des 3 mesures de la journ es en d gageant le nombre de patients se situant sur chaque chelon de EVA chelle gradu e de 0 10 les chelons tant s par s un intervalle de 1 point en d but et en fin de protocole Le tableau suivant repr sente le nombre de patients en fonction de la valeur EVA moyenne en d but et en fin de protocole Mesure de TEVA Nombre de cas J1 Nombre de cas la fin du protocole 0 3 soit 20 9 soit 60 0 1 1 inclus 2 soit 13 33 2 soit 13 33 1 2 inclus 2 soit 13 33 3 soit 20 2 3 inclus 3 soit 20 0 3 4 inclus 2 soit 13 33 0 4 5 inclus 0 1 soit 6 67 5 6 inclus 0 0 6 7 inclus 2 soit 13 33 0
16. TIl Patients A Donn es socio d mographiques J na amp gt Fe HE Ne Donn es cliniques IV M thode Evaluation de la consommation m dicamenteuse l entr e Protocole utilis Evaluation de la douleur Suivi des patients V R sultats Principes actifs en cause Doses m dicamenteuses surconsomm es Dur e de l hospitalisation Difficult s d application du protocole et effets ind sirables R sultats imm diats de la cure de sevrage Suivi post sevrage PARTIE III Discussion I Analyse globale des dossiers Donn es socio d mographiques C phal e initiale A B Es D E Intoxication m dicamenteuse M canismes psycho pharmacologiques de la CCQ par abus m dicamenteux Psychopathologie II Analyse des r sultats A Quantification de l abus m dicamenteux B C Principes actifs en cause Modalit s de la prise en charge 1 Sevrage 2 Hospitalisation ou traitement en ambulatoire 3 Utilisation des tricycliques D Effets du protocole CONCLUSION TABLEAUX ANNEXES BIBLIOGRAPHIE INTRODUCTION Avoir mal a la t te est extr mement fr quent ce sympt me constitue le premier motif de consultation en neurologie Pour peu que sa c phal e soit durable le malade suit un p riple qui le m ne de l ophtalmologiste l oto rhino laryngologiste au neurologue au dentiste au psychiatre et m me au chiropracteur Il est radio
17. a propos de 116 cas de d conditionnement m dicamenteux 54 f Th Pharm Bordeaux 2 1996 13 Chabriat H Joire JE Danchot J Grippon P Bousser MG Combined oral lysine acetylsalicylate and metoclopramide in the acute treatment of migraine a multicentre double blind placebo controlled study Cephalalgia 1994 14 297 300 Daubech JF Henry P Boulan Predseil P Psychopathologie des c phal es iatrog nes chroniques La migraine est elle une toxicomanie Edition du GRECS Colloque de Dijon 1994 99 106 10 11 12 13 14 15 16 17 18 89 Daulouede JP Daubech JF Bourdale Badie C Julian MJ Tignol J Une nouvelle m thode de sevrage des toxicomanies par utilisation de courant de Limoges Ann Med Psychol 1987 138 359 69 Diener HC A personal view of the classification and definition of drug dependance headache Cephalalgia 1992 suppl 12 67 71 Diener HC Dahlof CGH Headaches associated with chronic use of substances In Olesen J Tfelt hansen P Welch KMA eds Headaches Second edition New York Raven Press Ldt 2000 p 721 7 Diener HC Dichgans J Scholz E Geiselhart S Gerber WD Analgesic induced chronic headache long term results of withdrawal therapy J Neurol 1989 236 9 14 Ferrarri A Sternieri E Chronic headache and analgesic abuse in ten years of headache research In CIC Edizioni Internazionali Italy Rome 1996 p 44 54 Gaist D Use and o
18. absence de symptomatologie ou dans la crainte de l apparition de cette derni re anticipation anxieuse 30 Une autre hypoth se cognitivo comportementale s articule autour des effets s datifs ou psychostimulants de plusieurs des principes actifs incrimin s 60 caf ine barbituriques substances opioides Cette hypoth se a t particuli rement avanc e pour la caf ine dont l effet psychostimulant induirait un renforcement positif 30 2 Hypoth ses neurobiologiques Une hypersensibilit a la douleur serait induite par la prise r p t e d antalgiques et cela aboutirait a la r currence des c phal es avec installation du cercle vicieux de l abus m dicamenteux Cette hypoth se fait intervenir les opio des endog nes qui seraient diminu s sous l effet des antalgiques avec l arr t de l effet de ces derniers un d ficit relatif et par voie de cons quence un abaissement du seuil douloureux 69 Une hypoth se assez proche fait intervenir une d pl tion en s rotonine qui s accompagnerait d une augmentation vis e compensatrice de la densit en r cepteurs s rotoninergiques post synaptiques Ces modifications pourraient engendrer une moindre efficience des syst mes anti nociceptifs intrins ques a m diation s rotoninergiques Elles pourraient galement dans le cas des c phal es par abus m dicamenteux compliquant une migraine supporter une physiopathologie plus sp cifique compt
19. d intensit a t not e traitement de fond par antid presseur tricyclique 53 Trois patients ont r cidiv leur consommation abusive en antalgigues avec installation d une nouvelle CCQ pour B 3 fois la m me ann e puis 2 nouvelles cures de sevrage l ann e suivante chaque cure apportant un soulagement de quelques mois au maximum 7 mois C qui a subi 2 protocoles en 1999 a t am lior pendant 1 an puis a de nouveau pr sent une CCQ par abus m dicamenteux de m me que le troisi me patient qui a r cidiv une CCQ par abus d antalgiques au bout d un an Enfin un patient qui n avait pas du tout t am lior par la cure de sevrage et dont le suivi a t possible a pr sent une persistance de la CCQ malgr un traitement de fond par antid presseur tricyclique voir Figure n 13 54 Figure n 13 R cidive des CCQ chez 7 patients suivis entre 1 et 16 mois R sultats imm diats de la cure de sevrage Evolution 1 Am lioration compl te Pas de r cidive d abus m dicamenteux ni de CCQ Disparition totale de toutes formes de c phal es quelqu elles soient sur un suivi de 1 an 2 Am lioration compl te Pas de r cidive d abus m dicamenteux ni de CCQ Diminution des crises migraineuses en fr quence et en intensit sur un suivi de 16 mois 3 Am lioration compl te Pas de r cidive d abus m dicamenteux ni de CCQ 4 5 crises migraineuses mensu
20. de la douleur allant de pas de douleur douleur maximale imaginable Le soignant devra en fonction du d placement du curseur de la r glette faire correspondre avec la notation se trouvant l arri re Ceci permettra de donner un traitement adapt 80 ANNEXE N 2 Evolution individuelle des mesures quotidiennes de PEchelle Visuelle Analogique EVA Soient A B et C les 3 mesures effectu es chaque jour J suivi d un chiffre 1 tant le premier jour dossier n 1 10 3 6 Al zl of ke o e J1A J1B J1C J2A J2B J2C J3A J3B J3C J4A J4B J4C J5A J5B J5C Dossier n 2 10 5 1 0 a JIA J1B JIC J2A J2B J2C J3A J3B J3C JAA J4B J4C J5A J5B J5C Dossier n 3 10 al el 4 2 BS 0 T T T T T T 1 JIA J1B JIC J2A J2B J2C J3A J3B 4 J3C m J4A J4B a J4C a J5A 4 J5B 4 J5C a J6A J6B m J6C N A Q DO O ON A OQO O O N A O0 O O O N A O 0 O 81 Dossier n4 JIA JiB JIC J2A J2B J2C J3A J3B J3C J4A J4B J4C Dossier n 5 J1A J1B J1C J2A J2B J2C J3A J3B J3C J4A J4B J4C J5A J5B J5C J6A J6B J6C Dossier n 6 JIA J1B J1C J2A J2B J2C J3A J3B J3C J4A J4B J4C J5A J5B J5C J6A J6B J6C D
21. de tension chronique Tableau III La encore un troisi me sous groupe correspond aux c phal es de tension ne r pondant pas aux crit res diagnostiques pr c dents C phal es de tension et migraines s opposent point par point en regard des crit res propos s mais il est int ressant de mentionner une note des auteurs de la classification se retrouvant entre les paragraphes un migraine et deux c phal e de tension migraine et c phal e de tension coexistent souvent chez un m me malade Le diagnostic de c phal e combin e a t utilis mais n a jamais t d fini Ce concept de c phal e combin e parait arbitraire et il a t jug impossible de d gager un groupe homog ne de malades correspondant ce diagnostic gt Les auteurs sugg rent par la suite de coder ces patients 4 la fois dans le groupe migraine et dans le groupe c phal e de tension 21 L analyse de la classification des c phal es par International Headache Society met donc en vidence la carence concernant la place de la CCQ malgr sa pr valence non n gligeable C D finition de la CCQ un casse t te D finir le terme de lt c phal e chronique quotidienne gt s av re difficile En effet pris au sens litt ral il exprimerait une c phal e pr sente tous les jours et existant depuis une longue dur e Cela voque bien s r de nombreuses tiologies En fait dans la litt rature internationale ce c
22. dernier lieu on retrouvait la DHE le tramadol et le tartrate d ergotamine 11 11 des cas Tous les m dicaments utilis s dans le traitement de la crise migraineuse peuvent tre incrimin s La fr quence retrouv e dans les diff rentes tudes d pend essentiellement des habitudes de prescription des m decins De ce fait un abus en 71 triptans et en d riv s morphiniques dont nous avons per u les pr mices semble d sormais passer au devant de la sc ne 30 L analyse des r sultats montre un b n fice certain sur le plan symptomatologique L effet imm diat de ce sevrage a t tout fait satisfaisant puisqu il a entra n une disparition compl te de la CCQ dans 60 des cas une am lioration incompl te dans 33 33 des cas et une absence d am lioration dans 6 67 des cas soit un patient En comparant ces r sultats avec ceux de la litt rature on constate que ce r sultat est la r gle quelque soient les protocoles utilis s m me ceux pr conisant un sevrage seul sans traitement m dicamenteux associ 6 Cependant si les r sultats imm diats sont tr s encourageants l volution de ces patients est tr s pr occupante En effet on enregistre dans toutes les s ries ayant pratiqu un suivi y compris la notre un taux de r cidive tr s important En cons quence ces patients peuvent n cessiter plusieurs hospitalisations L impact conomique est loin d tre n gligeable Au co t de la co
23. et anorexie mentale b n ficiaient d un traitement antid presseur deux patients taient sous benzodiaz pines et deux patients consommaient des hypnotiques Un trouble psychiatrique semble donc assez fr quent au cours des CCQ par abus m dicamenteux Daubech et al 8 ont d crit trois modalit s de prise m dicamenteuse conduisant l abus 1 prise m dicamenteuse de mani re pr ventive la moindre circonstance comme lt voie finale commune gt de tous les v nements psychiques et motionnels de la vie du patient 2 consommation syst matique de l antalgique dans une pratique quasi rituelle voire magique 3 recherche de l effet psychostimulant de l antalgique caf ine essentiellement chez des patients plut t de sexe masculin ayant peur de d faillir face des responsabilit s De m me Ferrari et Sternieri 13 en demandant aux patient souffrant de telles c phal es quelles taient les motivations de leur prise m dicamenteuse ont obtenu les r ponses suivantes plusieurs r ponses possibles par patient 1 Douleur insupportable 67 2 Am liorer le retentissement fonctionnel 62 3 Seul traitement possible 61 4 Respect de la consigne m dicale d une prise pr coce du traitement 61 5 R duire la tension et l anxi t 41 6 R currence de la douleur d s que le m dicament ne fait plus d effet 30 7 Aide au sommeil 18 Ces constatations montrent que l
24. extr mit s crampes L ergotisme est une complication rare mais grave c est une vasoconstriction qui touche les membres et dont la traduction clinique va de la claudication intermittente a la gangr ne Elle s observe principalement chez les patients qui prennent de fa on quotidienne du tartrate d ergotamine Le risque est accru par la prise de certains macrolides dont la co prescription est formellement contre indiqu e Certains traitements antimigraineux de fond m thysergide b ta bloquants peuvent aussi potentialiser l effet vasoconstricteur du tartrate d ergotamine et n cessitent une surveillance particuli re Les autres complications graves sont exceptionnelles infarctus du myocarde chez des patients coronariens ulc res anorectaux avec prise de supppositoires fibrose r trop riton ale p ricardique ou pleurale Cette classe est actuellement supplant e par la famille r cemment d couverte des triptans puissants vasoconstricteurs art riels qui semblent tre efficaces chez plus de 50 des patients dont toutefois la tol rance n est pas parfaite la vasoconstriction agit pr f rentiellement au niveau des art res du territoire carotidien mais cette sp cificit n est pas absolue Cependant les effets secondaires des triptans sont g n ralement mineurs et transitoires sensations de chaleur picotements sensations de pression qui peuvent tre ressenties dans toutes les parties du corps notamment dans l
25. ils ont t soumis une lectroth rapie sous forme de courant de Limoges dont les propri t s ont t soulign es par Daulou de et al dans l obtention du sevrage des drogues dures En fin d hospitalisation un traitement de fond tait propos 9 D Effets du protocole Les r sultats court terme en fin d hospitalisation ont t satisfaisants dans notre tude 60 des patients taient totalement soulag s une am lioration incomplete tait observ e dans 33 33 des cas avec une mesure de la douleur par PEVA inf rieure 2 et 1 cas seulement n a pas observ d am lioration A Bordeaux 6 68 1 des patients taient totalement asymptomatiques apr s le sevrage tandis que 25 rapportent une c phal e mod r e qui ne n cessite pas la prise d antalgique et 6 9 des patients ne sont pas soulag s ou n ont pas pu supporter le sevrage et sont partis avant la fin de la cure Les donn es de la litt rature bien que difficiles analyser compte tenu de l absence de consensus sur les modalit s du sevrage pr sentent des r sultats imm diats de ce dernier le plus souvent excellents L tude de Schnider et al 66 dont le protocole est expos auparavant est int ressante car elle a permis le suivi sur cinq ans d une s rie de patients 69 venant de subir un sevrage m dicamenteux pour CCQ par abus d antalgiques A l valuation cing ans apr s 60 des sujets taient toujours sa
26. les 3 patients avaient d j pr sent un abus une autre substance Limmorth et al 1999 ont d ailleurs mis l hypoth se d une typologie particuli re des CCQ li es a un abus en triptans qui se traduirait plus volontiers par une r currence migraineuse quotidienne que par une r elle c phal e chronique 31 Nous n avons cependant pas pu d terminer chez nos trois patients la part respective de l une ou l autre de ces c phal es Par ailleurs une consommation de lt tranquilisants mineurs gt ou d hypnotiques parall lement l abus d antalgiques est retrouv e chez 20 des sujets 2 48 66 C Modalit s de la prise en charge 1 Le sevrage Les CCQ par abus m dicamenteux repr sentent un v ritable probl me de sant publique puisque 3 de la population adulte frangaise en souffre 22 Tous les auteurs sont d accord pour affirmer que seul le sevrage permet une volution favorable mais les protocoles propos s sont extr mement divers et globalement fort mal valu s Cependant il n existe pas d tude ayant compar des prises en charge th rapeutiques avec et sans arr t de la prise m dicamenteuse mais la majorit des quipes ont opt pour cette d marche Les modalit s de ce sevrage m dicamenteux ne sont pas du tout codifi es chaque quipe ayant sa recette La proposition de sevrage est cependant tr s difficile faire au patient 30 En effet le patient se situe dans un tat
27. les CCQ sont pr c d es par des migraines dans une large majorit des cas Ailleurs elles peuvent succ der des c phal es de tension pisodiques survenir de novo ou tre des c phal es de rebond chroniques Sandrini et al 63 ont propos une classification voisine diff renciant les CCQ partir du type initial de la c phal e 1 migraine migraine transform e de Mathews repr sentant 76 des cas dans leur cohorte de 90 patients 2 c phal e de tension pisodique 8 3 formes d embl e chronique repr sentant 17 Pfaffenrath et al 55 ont galement not une modification possible des sympt mes de la maladie migraineuse au cours du temps Pour certains patients les crises initialement 19 pisodigues devenaient plus mod r es dans leur intensit mais plus longues et s associaient des modifications de leurs caract res vomissements moins fr quents c phal e plus souvent bilat rale plus compressive que pulsatile et moins de signes v g tatifs et visuels Ces cas posent un probl me de classification entre migraine ou migraine associ e une c phal e de tension ou encore migraine avec c phal e intercalaire De m me Granella et al 18 d crivirent chez leurs patients migraineux une volution comparable vers une c phal e quasi quotidienne sugg rant des crises quotidiennes migraineuses qu ils proposaient d appeler chronic migraine ou malignant migraine E Concept
28. m dicaments de crise en contiennent Propofan Lamaline Les anxiolytiques sont utiles pour att nuer anxi t contemporaine de la crise et favoriser le sommeil qui peut tre r parateur Les anti m tiques m toclopramine domp ridone peuvent r duire les naus es ou vomissements qui accompagnent la c phal e Le m toclopramine permet d accro tre l absorption digestive de l ergotamine de l aspirine et du parac tamol Bien s r les divers cocktails associant plusieurs de ces mol cules sont le plus souvent utilis s Aucune tude ne permet actuellement de montrer que les crises s v res sont plus sensibles une classe th rapeutique qu une autre Il est donc logique selon les recommandations de l Agence du M dicament de prescrire d abord des antalgiques non opiac s et des anti inflammatoires non st ro diens En cas d chec on utilisera les antimigraineux sp cifiques triptans ou d riv s ergot s D s la premi re prescription il est souhaitable de proposer au patient dans l ordre indiqu pr c demment un choix de plusieurs antimigraineux qu il essaiera les uns apr s les autres sur des crises successives La tol rance et l efficacit des traitements seront ensuite valu s 2 Traitements de fond ceux ci vont tre propos s en parall le au traitement de la crise un patient migraineux afin de diminuer le nombre de ses crises Ce traitement est licite si
29. of zolmitriptan Zomig 311C90 for the acute treatment of migraine a multicenter double blind placebo controlled dose range finding study Neurology 1997 49 1210 8 Rappoport AM Stang P Gutterman DL Cady R markley H Weeks R et al Analgesic rebound headache in clinical practice data from a physician survey Headache 1996 36 19 20 Rasmussen BK Jensen R Schroll M Olesen J Interrelations between migraine and tension type headache in the general population Arch Neurol 1992 vol 49 914 8 Rothrock JF Clinical studies of valproate for migraine prophylaxis Cephalalgia 1997 17 109 12 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 94 Ryan R Elkind A Baker CC Mullican W De Bussey S Asgharnejad M Sumatriptan nasal spray for the acute treatment of migraine results of two clinical studies Neurology 1997 49 1225 30 Sandrini G Manzoni GC Zanferrarri C Nappi G An epidemiological approach to the nosography of chronic daily headache Cephalalgia 1993 suppl 12 72 7 Saper JR Ergotamine tartrate depency possible mechanisms In Diener HC Wilkinson M eds Drug induced headaches Berlin Springer Verlag 1988 p 117 23 Sarchielli P Alberti A Rosso S Codini M Panico R et al Nitric oxide pathway Ca2 and serotonin content in platelets from patients suffering from chronic daily headache Cephalalgia 1999 19 810 6 Schnider P Aull S Baumgartner A
30. plus importante et les effets secondaires les moins g nants c est a dire Tun des antimigraineux majeurs en dehors du m thysergide de la flunarizine et du valproate de sodium Il est pr f rable de ne prescrire qu un seul traitement de fond la fois Il n existe aucune preuve que les associations th rapeutiques aient une efficacit sup rieure et elles sont souvent mal tol r es Les doses de m dicaments seront toujours augment es tr s progressivement afin d viter les effets secondaires Si la tol rance est bonne il faut atteindre la dose efficace Un m dicament de fond doit tre pris pendant au moins deux trois mois L efficacit sera jug e l aide d un calendrier des crises tenu par le patient En cas de succ s il est habituel de poursuivre le traitement a dose efficace pendant environ six mois puis de le diminuer tr s lentement afin d essayer de l arr ter ou au moins de trouver la dose minimale efficace Cette attitude est empirique 34 car peu d tudes ont port sp cifiquement sur le devenir des patients apr s arr t des traitements de fond C Autom dication et particularit s chez le migraineux les effets n fastes de l exc s Plus de huit fran ais sur dix prennent un m dicament sans avis m dical et le lt mal de t te est le premier des sympt mes a motiver cette autom dication 64 des cas C est ce qui ressort d une toute r cente enqu te men e par la SOFRES aupr
31. re et limitent l utilisation au 27 long cours de ces substances Les AINS sont contre indiqu s en cas de contraception par st rilet car ils en diminuent l efficacit contraceptive le valproate de sodium D pakine dont l efficacit antimigraineuse a t d montr e r cemment des doses allant de 500 1000 mg par jour 61 L effet secondaire le plus fr quent est l apparition de naus es Plus rarement on peut observer une somnolence un tremblement une prise de poids une perte de cheveux r versible a l arr t du traitement L h patotoxicit est exceptionnelle mais justifie le dosage des enzymes h patiques apr s trois mois de traitement Les ant c dents de maladies h patiques sont la principale contre indication o D autres substances peuvent tre utilis es en traitement de fond mais leur efficacit est moins bien tay e soit qu elles n aient fait l objet que d un seul essai clinique soit que la m thodologie des essais visant a d montrer leur efficacit soit critiquable dihydroergotamine DHE sandoz Ikaran Tamik S glor largement utilis e la dose de 10 mg par jour per os Elle est tr s bien tol r e et contrairement au tartrate d ergotamine elle ne provoque pas d ergotisme lorsqu elle est utilis e seule aspirine dont la dose efficace dans la prophylaxie de la migraine n est pas d termin e Cette mol cule s est r v l e parti
32. utilis le r sultat imm diat sur la CCQ est excellent On peut alors se poser la question de la n cessit dun traitement m dicamenteux La d sintoxication seule serait elle le seul param tre obligatoire Cependant malgr ce sevrage on note que la r cidive de l abus m dicamenteux principe actif identique ou non et donc de la CCQ est tr s fr quente Cette derni re survient habituellement quelques mois apr s le sevrage Aucun facteur pronostique n a pu tre identifi par les auteurs des diff rentes tudes pr alablement pr sent es Mathew et al 41 ont cependant d montr que les patients qui retombaient rapidement dans l abus m dicamenteux apr s un sevrage initialement efficace taient ceux pr sentant un profil de personnalit anormal et une tendance d pressive Aucune tude compl mentaire n a valid cette approche 70 CONCLUSION Parmi la population g n rale environ 3 souffre de c phal e chronique quotidienne CCQ Cette pathologie encore mal codifi e est le plus souvent li e 4 un abus m dicamenteux Il s agit g n ralement de patients migraineux depuis de nombreuses ann es qui voient voluer leur c phal e sur un mode chronique avec une s miologie diff rente de leurs crises habituelles La c phal e se modifie et devient plus diffuse et moins bien localis e plus sourde avec peu ou pas de naus es de vomissements elle est pr sente plus ou moins tous les jours pend
33. 2 fois plus important que les non migraineux de pr senter une d pendance la nicotine ou un abus de substances illicites ou non Il existe peu de donn es qui permettent de mieux cerner ce type de patient Plusieurs auteurs ont d crit un profil de personnalit plus pathologique que celui des migraineux mais il existe galement des travaux montrant le contraire Ces patients pr sentent des remaniements de leur vie affective et sociale en rapport avec la menace continuelle d un sevrage douloureux Avoir en permanence disposition des antalgiques devient une n cessit Certains 63 antalgiques ont des effets psychotropes lorsqu ils sont pris en grande quantit noramidopyrine certaines pr parations antalgiques contiennent des produits directement psychotropes cod ine caf ine pouvant induire a eux seuls des sympt mes de sevrage L ensemble de ces l ments a permis a certains auteurs de rapprocher de la toxicomanie la migraine compliqu e de CCQ avec abus m dicamenteux 22 La fr quente comorbidit psychiatrique observ e au cours des CCQ par abus m dicamenteux troubles de l humeur anxi t profil de personnalit de type lt neurotonique gt est probablement un de leurs facteurs pronostiques essentiels 41 II Analyse des r sultats A Quantification de l abus m dicamenteux Dans notre tude l analyse des donn es retrouvait une consommation moyenne de 2 m dicaments par patient 1 4 chaque m
34. 25 9 Solomon S Lipton RB Newman L Evaluation of chronic daily headache comparison to criteria for chronic tension type headache Cephalalgia 1992 12 365 8 Srikiakhachorn A Antony M Platelet 5 HT and 5 HT2 receptors in patients with analgesic induced headache Cephalalgia 1995 15 Suppl 14 83 Srikiakhachorn A Govitrapong P Limthavon C Up regulation of 5 HT 2 serotonin receptor a possible mechanism of transformed migraine Headache 1994 34 8 11 Stewart WF Lipton RB Celentado DD Reed ML Prevalence of migraine headache in the United States Relation to age income race and other sociodemographic factors JAMA 1992 267 64 9 Teall J Tuchman M Cutler N Gross M Willoughby E Smith B et al Rizatriptan MAXALT for the acute treatment of migraine reccurence A placebo controlled out patient study Headache 1998 38 281 7 Tfelt Hansen P Sumatriptan for the treatment of migraine attacks a review of controlled clinical trials Cephalalgia 1993 13 238 44 Tfelt Hansen P Saxena PR Anti serotonin drugs In Olesen J Tfelt hansen P Welch KMA eds The headaches New York Raven press Ltd 1993 373 82 Tzourio C Massiou H Bousser MG M thodologie des essais th rapeutiques dans la migraine une grille de lecture Pathol biol Paris 1992 40 361 6 Von Korff M Galer BS Dtang P Chronic use of symptomatic headache medications Pain 1995 62 179 86 96 85 Wong TW Wong KS Yu TS
35. 7 8 inclus 1 soit 6 67 0 8 9 inclus 0 0 9 10 inclus 0 0 50 On constate donc qu a Jl 20 des patients n tait pas douloureux 60 signalait une douleur entre 0 1 et 4 inclus et 20 des patients entre 6 et 8 inclus Voir Figure n 10 Figure n 10 EVA mesur e Ventr e EVA l entr e 9410 0 00 8a9 0 00 748 wm 6 6 7 0 00 0 00 3 33 13 33 20 00 ANW RAON o 1 3 33 Yo 3 33 Yo o 2 0 00 D 29 92 0 0 0 NU PB UN 2 En fin de protocole J4 J5 ou J6 en fonction de la dur e de I hospitalisation 60 des patients taient totalement soulag avec une mesure EVA 4 0 et le reste des patients estimaient leur douleur inf rieur ou gale 5 sur EVA voir Figure n 11 Figure n 11 EVA mesur e a la sortie EVA ala sortie 9a10 0 00 8a9 0 00 7a8 0 00 6 7 0 00 0 00 ua 6 67 0 60 00 51 2 D autre part nous avons consid r la premi re mesure de EVA faite l arriv e et la derni re sans tenir compte de la moyenne journali re afin de d terminer augmentation ou la diminution de EVA la fin du sevrage par rapport a l entr e La mesure EVA tait 0 la fin du protocole pour 10 cas 66 67 dont 4 avaient une mesure 0 l entr e On a relev une baisse de la douleur estim e par EVA apr s 10 sevrages 66 67 dont 6 valu s 0 Il tait int ressant de noter l importance de
36. 8 8 Suppl 7 1 96 Henry P Dousset V Creac h C Prise en charge des c phalalgiques chroniques Rev Neurol Paris 2000 156 4S 101 12 Henry P Duru G Chazot G Dartigues JF et le GRIM La migraine en France Etude pid miologique impact socio conomique et qualit de vie Paris John Libbey Eurotext 1993 Henry P Michel P Brochet B Dartigues JF Tison S Salomon R et le GRIM A nationwide survey of migraine in France prevalence and clinical features in adultes C phalalgia 1992 12 229 37 Horowski R Ziegler A Possible pharmacological mechanisms of chronic abuse of analgesics and other antimigraine drugs In Diener HC Wilkinson M eds Drug induced headaches Berlin Springer Verlag 1988 p 95 104 Jensen R Pathophysiological mechanisms of tension type headache a review of epidemiological and experimental studies Cephalalgia 1999 602 21 Klassen A Elkind A Asgharnejad M Webster C Laurenza A on behalf the naratriptan S2WA3001 Study Group Naratriptan is effective and well tolerated in the acute treatment of migraine Results of a double blind placebo controlled parallel group study Headache 1997 37 640 5 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 91 Kramer MS Matzura Wolfe D Polis A Getson A Amaraneni PG Solbach P et al A placebo controlled crossover study of rizatriptan on the treatment of multiple migraine attacks Neurology 1998
37. 92 soit dix ans La proportion de malades tait donc de 11 6 patients par an ce qui est proche de notre tude A Cr teil nous avons constat une nette pr dominance f minine avec 14 femmes pour 1 homme Diener et Dahl f 11 partir d une m ta analyse d une trentaine de s ries r trospectives publi es dans la litt rature effectif total de plus de 2500 patients avaient d ja not cette pr pond rance avec un sex ratio de 3 5 1 Le m me sex ratio que la migraine soit 2 femmes pour 1 homme a t relev a Bordeaux 6 Ce facteur ne semble pas tonnant car la CCQ complique le plus souvent une migraine maladie essentiellement f minine En effet la pr pond rance f minine de la migraine a t mise en vidence dans toutes les tudes avec un ratio femme homme allant de 2 a 4 24 79 L apparition fr quente des crises migraineuses au moment de la pubert leur d clenchement coutumier au moment des r gles et l am lioration souvent constat e durant la grossesse t moignent de liens troits entre maladie migraineuse et hormones f minines Dans notre tude 6 patients taient dans la vie active soit 40 Isabelle Brocard dans sa these relatant l tude r trospective r alis e Bordeaux a constat que la moiti des patients tait dans la vie active 6 Dans ces deux tudes on met en vidence une pr valence maximale dans les professions dites interm diaires enseignement param dical administration
38. F Suivi post sevrage Un traitement de fond a t entrepris chez quatorze patients sur quinze tricycliques dix patients Avlocardyl deux patients Nocertone un patient et Dihydro ergotamine un patient En ce qui concerne les patients totalement am lior s rappelons que le but n tait pas le traitement de la c phal e g n ratrice pr existante a la CCQ Le crit re d am lioration n est donc pas la disparition des c phal es initiales mais celle de la c phal e chronique quotidienne par abus m dicamenteux Huit patients n ont toutefois pu tre suivi sur le long terme et seuls les r sultats imm diats ont pu tre consign s Il s agissait pour 5 d entre eux de patients pour qui la disparition des CCQ avait t totale et pour les 3 autres il avait t not une diminution non totale des c phal es Il n y a pas eu de suivi pour A On a pu donc tre renseign sur l volution de la CCQ concernant sept patients Pour les patients ayant vu leur CCQ disparaitre totalement apr s le sevrage l am lioration tait de dur e variable Pour trois patients dont un sur un suivi de 16 mois il n y a pas eu de nouvelle CCQ Dans 1 cas la disparition totale de toutes formes de c phal es a un an a t constat e Dans un autre cas il persistait 4 5 crises migraineuses par mois sans c phal e intercritique et enfin pour le troisi me patient une diminution des crises migraineuses en terme de fr quence et
39. KayR Prevalence of migraine and other headaches in Hong Kong Neuroepidemiology 1995 14 82 91 86 Zed PJ Loewen PS Robinson G Medication induced headache overview and systematic review of therapeutic approaches Ann Pharmacother 1999 Jan 33 61 72 97
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41. Marterer A Wober C Zeiler K et al Long term outcome of patients with headache and drug abuse after withdrawal Cephalalgia 1996 16 481 5 Schoenen J Jacky J Lenaerts M Effectiveness of high dose riboflavin in migraine prophylaxis A randomised controlled trial Neurology 1998 50 466 70 Schwartz BS Stewart WF Simon D Lipton RB Epidemiology of tension type headache JAMA 1998 279 381 3 Sicuteri F Natural opioids in migraine In Crichley M ed Advances in Neurology New York Raven Press 1982 p 523 33 Silberstein SD Lipton R Epidemiology of migraine Neuroepidemiology 1993 12 179 94 Silberstein SD Lipton RB Sliwinski M Classification of daily and near daily headaches Field trial revised IHS criteria Neurology 1996 47 871 5 Silberstein SD Lipton RB Solomon S Mathew N Classification of daily and near daily chronic headaches proposed revisions to the IHS criteria Headache 1994 34 1 7 SOFRES L autom dication a l tude Impact Medecin hebdo n 473 p 30 31 74 T5 76 77 78 79 80 81 82 83 84 95 Solomon GD Cady RK Klapper JA Earl NL Saper JR Ramadan NM on behalf of the 042 Clinical Trial Study Group Clinical efficacy and tolerability of 2 5 mg zolmitriptan for the acute treatment of migraine Neurology 1997 49 1219 24 Solomon S Lipton RB Newman L Clinical features of chronic daily headache Headache 1992 32 3
42. a t mise en vidence chez 6 patients et au cours de 6 sevrages dont A et B2 Elle tait toujours utilis e en association La cod ine tait donc en cause dans 33 33 des cas 4 Dextropropoxyph ne Une consommation excessive de dextropropoxyph ne a t constat e au cours de 6 sevrages 5 patients Le dextropropoxyph ne a concern B1 pas B2 ni B3 ainsi que C1 et C2 Il tait toujours utilis en association Le dextropropoxyph ne tait donc en cause dans 33 33 des cas 5 Anti inflammatoires non st roidiens Les AINS ont t trouv s lors de 4 sevrages dont C1 Ils taient toujours utilis s en association d au moins 3 principes actifs En effet 2 patients consommaient 3 principes 45 actifs 1 patient en consommait 5 et le dernier 6 D autre part d apr s analyse des donn es cette substance n tait pas prise de fagon quotidienne mais plut t au cours des recrudescences douloureuses Hormis un cas de prise de Brexin il s agissait essentiellement d Advil Ibuprof ne et de Toprec K toprof ne m dicaments de la classe des AINS commercialis s comme antalgiques antipyr tiques Les AINS taient donc en cause dans 22 22 des cas 6 Triptans Quatre sevrages en triptan dont C2 ont t r alis s Ces m dicaments taient toujours utilis s en association avec d autres principes actifs Les triptans taient donc en cause dans 22 22 des cas 7 Aspirine
43. a poitrine Dans leur immense majorit des cas ces lt sympt mes thoraciques gt ne sont pas accompagn s de modifications lectrocardiographiques et restent sans explication claire Mais compte tenu du caract re non sp cifique de la vasoconstriction l usage de ces substances est formellement contre indiqu en cas de cardiopathie isch mique Si cette r gle est respect e le risque de spasme coronarien est extr mement faible Les autres contre indications sont l hypertension art rielle mal contr l e le syndrome de Raynaud et d une mani re g n rale la prudence s impose dans toutes les affections cardiovasculaires Ces m dicaments n ont pas t tudi s au del de 65 ans durant la grossesse et l allaitement et leur efficacit n a pas t prouv e chez l enfant 24 Substances non sp cifiques En dehors de ces traitements sp cifiques de la migraine tout antalgique peut tre prescrit en traitement de la crise parac tamol cod ine dextro propoxyph ne tramadol morphiniques noramidopyrine Le dernier groupe non sp cifique est repr sent par les anti inflammatoires non st roidiens D autres substances caf ine anti m tiques et psychotropes sont utiles comme adjuvants La caf ine en dehors d une efficacit antimigraineuse propre augmente et acc l re l absorption digestive du tartrate d ergotamine et lui est associ e dans les pr parations orales et rectales D autres
44. ais pour laquelle il n existe ce jour aucun consensus Mathew en 1982 44 avait introduit le concept de migraine transform e a partir de 61 observations de patients migraineux Beaucoup d entre eux se sont ensuite aggrav s au fil des ann es sur un mode particulier avec apparition g n ralement partir de la quarantaine d une c phal e quotidienne ou quasi quotidienne ayant les caract ristiques suivantes s miologie mixte de migraine et c phal e de tension comportant des crises migraineuses moins intenses qu auparavant mais entrecoup es de pouss es d h micranie pulsatile avec naus es et vomissements photophobie et nosophobie Ce m me auteur a repris cette id e en 1993 39 avec une cohorte plus importante de 630 patients et est parvenu a mettre en vidence trois types de CCQ en dehors des c phal es post traumatiques 18 1 le type le plus fr quent repr sentant 78 de sa cohorte patients aux ant c dents de migraine voluant secondairement en CCQ formant le groupe des migraines transform es 2 84 patients soient 13 pr sentent des CCQ dont les caract ristiques r pondent aux crit res des c phal es de tension chronique 3 9 des patients n ont quant a eux aucun ant c dent de migraine ni de c phal e de tension et pr sentent une c phal e d installation rapide et d intensit stable se prolongeant sous la forme d une CCQ dite de novo Il est int ressant de note
45. al es inclassables Pour beaucoup de praticiens comme d ailleurs pour leurs patients la qu te du diagnostic de certitude reste donc insatisfaite De m me une cat gorie diagnostique fr quente quoique m connue est absente de cette classification il s agit des c phal es chroniques quotidiennes et d une mani re plus restrictive de celles li es un abus m dicamenteux 10 La c phal e chronique quotidienne par abus m dicamenteux un probl me de sant publique insuffisamment pris en charge Pr s de 3 de la population g n rale souffre de c phal e chronique quotidienne CCQ Une majorit des patients sont surconsommateurs de m dicaments Par sa fr quence son retentissement social et les cofits de sant qu elle entraine la CCQ constitue un probl me de sant publique La reconna tre l valuer la traiter sont des objectifs essentiels dans le cadre d une bonne pratique de soins Nous nous sommes int ress s cette pathologie insuffisamment connue des praticiens et mal reconnue des sp cialistes comme en t moigne son absence de la classification de l IHS Notre travail a port sur les cas de CCQ par abus m dicamenteux observ s dans Unit Anti Douleur du centre hospitalier intercommunal de Cr teil Dr Meyrignac au cours de l ann e 1999 Un protocole de sevrage m dicamenteux sp cifiquement destin au traitement des CCO y a t appliqu Nous avons valu les r sultats de ce
46. ant des p riodes de quelques semaines voire quelques mois et sur ce fond se greffent des pisodes aigus lancinants et pulsatiles rappelant les anciennes crises Cette volution survient apr s quelques mois voire ann es de v ritable intoxication m dicamenteuse La CCQ par abus d antalgiques n volue pas spontan ment vers la gu rison et tous les auteurs sont d accord pour affirmer que seul le sevrage permet une volution favorable 22 Cependant tous les protocoles propos s restent fort mal valu s L tude pr sent e dans cette th se a valu un protocole tabli en 1999 au sein de l unit anti douleur UAD de l h pital intercommunal de Cr teil Ses modalit s taient en accord avec les diverses donn es de la litt rature 3 66 Parmi les consultants de l UAD en 1999 quinze patients r pondaient aux crit res de CCQ par abus m dicamenteux et dix huit applications de ce protocole ont eu lieu Le recueil de donn es a mis en vidence une grande multitude de principes actifs pouvant tre en cause dans la constitution de ces CCQ Le principe actif le plus souvent en cause tait le parac tamol 72 2 suivi de pr s par la caf ine 55 55 Le dextropropoxyph ne et la cod ine et d riv s se partageaient la troisi me place avec 33 33 des cas Les AINS taient retrouv s ensuite au m me niveau que les triptans 22 22 des cas L aspirine et salicyl s taient retrouv s dans 16 67 des cas et en
47. bre de comprim s et ou suppositoires par patients et par semaine ANNEXE N 8 principes actifs comparaison Bordeaux et Cr teil glaf ine noraminopyrine tartra d ergotamine DHE aspirine w Bordeaux Cr teil triptans tramadol AINS dextropropoxyph ne cod ine parac tamol caf ine 0 00 100 00 88 BIBLIOGRAPHIE American Psychiatric Association DSM IV Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux 4 dition Version internationale Washington 1994 Traduction francaise par J D Guelfi et al Masson Paris 1996 Baumgartner C Wessely P Bing l C Maly J Holzner F Long term prognosis of analgesic withdrawal in patients with drug induced headaches Headache 1989 29 510 4 Bonuccelli U Nutti A Lucetti C pavese N Dell Angello G Muatorio A Amitriptylin and dexamethasone combined treatment in drug induced headache Cephalalgia 1996 6 197 200 Boulan Predseil P Corand V Henry P C phal es m dicamenteuses Aspects cliniques et pid miologiques Edition du GRECS Colloque de Dijon 1994 81 90 Breslau N Davis GI Andreski P Migraine psychiatric disorders and suicide attemps an epidemiologic study of young adults J Psychiatr Res 1993 37 11 23 Brocard Isabelle Les c phal es par abus d antimigraineux et d antalgiques p riph riques
48. bus d antalgiques traiter le mal par le mal Dans toutes ces publications l importance de la prise m dicamenteuse n appara t pas comme un crit re de la classification des CCQ Cette consommation m dicamenteuse est pourtant centrale puisqu elle peut conduire a des abus Ces auteurs sont encourag s dans ce sens par la r gle 7 de la classification qui stipule que doit tre retenu en cas de litige le premier des diagnostics num r s L ordre est le suivant migraine c phal e de tension puis c phal e iatrog ne par abus d antalgiques Mathews 40 en relevant la fr quence de l abus m dicamenteux dans les migraines transform es par rapport aux autres formes de CCQ 86 vs 66 a isol un sous type de migraines transform es induites par les antalgiques Ces c phal es ont un caract re de rebond car rythmiques et auto entretenues par les m dicaments Elles correspondent ainsi aux c phal es de sevrage de la classification de l IHS code 8 4 Elles sont par ailleurs induites par les efforts physiques et intellectuels minimes et surviennent volontiers en fin de nuit et associ es a des troubles du sommeil On voit donc que les CCQ peuvent tre de deux types selon qu elles sont associ es ou non a un abus d antalgiques Cette diff renciation est importante car la prise en charge th rapeutique de ces deux sous groupes est videmment diff rente En cas de prise m dicamenteuse excessive il faut en infor
49. camenteuses surconsomm es Avant l application des protocoles de sevrage 8 cas concernaient un seul m dicament un m dicament pouvant contenir plusieurs principes actifs Dafalgan dans 2 cas Doliprane Di antalvic Gynerg ne caf in Prontalgine Topalgic Lamaline 47 Il est int ressant de noter que B qui a b n fici de 3 sevrages a toujours surconsomm un seul m dicament associant cependant plusieurs principes actifs chaque fois Parmi le nombre de principes actifs surconsomm s comme nous l avons d j vu seuls deux ont t retrouv s comme seul responsable de CCQ par abus m dicamenteux le parac tamol au cours de 3 sevrages et le tramadol au cours d un sevrage Les 14 autres sevrages concernaient au minimum l association de 2 principes actifs 3 sevrages dont B1 3 principes actifs 6 sevrages dont A et B2 4 principes actifs 2 sevrages dont C2 5 principes actifs 2 sevrages dont C1 et 6 principes actifs 1 sevrage Il a t difficile compte tenu de l aspect r trospectif de l tude d estimer avec pr cision les doses exactes des m dicaments consomm s Celles ci n taient consign es que dans 6 dossiers On a retrouv pour ceux ci une moyenne de 65 16 39 74 comprim s ou suppositoires par semaine 20 126 C Dur e de l hospitalisation Au cours de l ann e 1999 18 sevrages en antalgiques ont t appliqu s dans le cadre de CCQ par abus m dica
50. caments 43 Figure n 7 Nombre de principes actifs P A surconsomm s par patient Voyons a pr sent en quelle proportion chaque principe actif a t retrouv r sultats consign s dans Figure n 8 Figure n 8 principes actifs incrimin s 100 00 75 00 50 00 25 00 0 00 S Ed WA D o NG O Se amp S x KS eS x s se SR lt sil is wv Sy D E nb de sevrages B nb de patients concern s 44 1 Parac tamol Une consommation excessive de parac tamol a t mise en cause au cours de 13 sevrages et a int ress 11 patients En effet A B et C ont t concern s de la fagon suivante A Bl et B2 pas B3 ainsi que Cl et C2 soit au total 12 hospitalisations et un sevrage en ambulatoire Pour trois patients il tait le seul principe actif consomm Le parac tamol tait donc en cause lors de 13 sevrages sur les 18 recens s soit 72 2 des cas 2 Caf ine Cette substance toujours utilis e en association par nos patients a t not e au cours de 10 abus et a concern 9 patients En effet une surconsommation en caf ine a t constat e chez A B2 pas B1 ni B3 C1 et C2 soit au total 9 hospitalisations et un sevrage en ambulatoire La caf ine tait donc en cause lors de 10 sevrages soit 55 55 des cas 3 Cod ine et opium La surconsommation de cod ine et d riv s
51. cette baisse 1 une baisse de 0 1 1 point a concern 2 cas 2 une baisse de 1 2 points 2 cas 3 une baisse de 2 3 points 3 cas 4 une baisse de 3 a 4 points 1 cas 5 une baisse de plus de 5 points 2 cas Une absence de modification ou une l vation de EVA a t constat e dans 1 cas 6 67 avec une l vation de 0 5 le patient tait rentr dans le protocole avec une douleur mesur e sur EVA 1 et a pr sent une c phal e persistante estim e 1 5 analyse de l interrogatoire dirig du patient sans grille objective Ce param tre a pu tre appliqu aux 18 cas D apr s le recueil de donn es on met en vidence les r sultats suivants Disparition totale des c phal es chroniques 10 cas soit 55 56 dont A et C2 Am lioration incompl te 6 cas soit 33 33 dont B2 B3 et CI Aucune am lioration 2 cas soit 11 11 dont B1 Ces diff rentes analyses permettent des conclusions similaires Environ 60 des patients ont t totalement am lior s par le protocole 33 33 estiment pr senter une c phal e persistante mais de plus faible intensit et aucune am lioration n a t constat e dans 6 67 soit 1 cas dans notre tude voir Figure n 12 52 Figure n 12 r sultats court terme imm diatement apr s l application du protocole aucune am lioration 7 am lioration incompl te 33 am lioration compl te 60
52. cette th se nous exposerons les modalit s et les r sultats de cette tude 32 Partie II PROTOCOLE DE SEVRAGE DES CCQ PAR ABUS MEDICAMENTEUX Service de m decine B h pital intercommunal de Cr teil ETUDE DE 18 CAS OBSERVES DURANT L ANNEE 1999 33 1 Pr sentation de l unit antidouleur UAD de Ph pital intercommunal de Cr teil Cette unit existe depuis 1994 elle est compos e d une quipe m dicale pluri disciplinaire dont les membres exercent des activit s de consultation d investigation et r alisent des gestes th rapeutiques vari s A l h pital intercommunal de Cr teil l UAD ne constitue ni un service ni une unit fonctionnelle ind pendante Elle est plac e sous la direction du docteur Christian Meyrignac chef du service de m decine B gt Au sein de ce service l UAD dispose de lits d hospitalisation de semaine sp cifiques dont le personnel infirmier est form la prise en charge des patients douloureux En 1999 cette structure tait plac e sous la responsabilit du docteur Pascale Choppe Cohen et tait compos e de huit m decins dont un algologue un neurologue un psychiatre deux rhumatologues un anesth siste un m decin de soins palliatifs et un m decin du travail ces diff rentes disciplines tant en coh rence avec les pathologies rencontr es Le fonctionnement de cette unit est le suivant les patients sont adress s par leur m decin traitant
53. culi rement utile dans le traitement de fond des migraines avec aura a crises fr quentes indoramine Vidora Ses principaux effets secondaires sont la somnolence la congestion nasale la s cheresse de la bouche et les troubles de l jaculation v rapamil Isoptine inhibiteur calcique g n ralement bien tol r dont les doses efficaces se situent entre 240 et 320 mg par jour Ses principaux effets secondaires sont la constipation l d me des membres inf rieurs I hypotension art rielle et la bradycardie clonidine Catapressan antihypertenseur d action centrale qui a donn des r sultats tr s contradictoires ne permettant pas son utilisation dans cette indication 34 la riboflavine vitamine B2 est apparue comme un traitement prophylactique efficace et bien tol r dans un essai r cent contre plac bo 67 Dans les essais contr l s les traitements de fond majeurs ont une efficacit sup rieure de 30 40 celle du plac bo Aucun essai comparatif n a permis de d montrer la sup riorit d une substance par rapport l autre Le choix du premier traitement essayer chez un patient donn repose sur les preuves de l efficacit des m dicaments 28 leurs effets secondaires potentiels leurs contre indications les ventuelles pathologies associ es du patient et le type des crises migraineuses 34 On utilise en premier lieu l un des m dicaments majeurs dont l efficacit est la
54. de d pendance de type toxicomaniaque et ne croit pas en la possibilit dun arr t de leur surconsommation Cette prise en charge entra ne une exacerbation anxieuse et une r action primaire d hostilit l gard du th rapeute le patient ressentant cette proposition comme un refus de la part du praticien croire en la r alit de sa douleur dont les prises m dicamenteuses seraient les t moins objectifs et irr futables De plus un tel arr t de l intoxication peut s accompagner d un syndrome de sevrage qui appara t 2 10 jours apr s et qui s exprime par une augmentation de la symptomatologie c phalalgique ce qu on appelle c phal e de rebond des naus es voire des vomissements une hypotension art rielle une tachycardie une irritabilit une anxi t des troubles du sommeil Beaucoup plus exceptionnellement le syndrome de sevrage est d expression clinique plus dramatique avec une instabilit neurov g tative majeure des crises d pilepsie ou des hallucinations 30 Dans notre tude une telle c phal e de rebond a t observ e au cours de huit applications du protocole 44 4 La c phal e de sevrage est survenue au deuxi me jour dans 2 cas au troisi me jour dans 2 cas au quatri me jour dans 1 cas et d s le d but pour B au cours des 3 hospitalisations Le traitement pr conis par le protocole tait un AINS Toutes ces c phal es ont t bien calm es par ce traitement En effe
55. de expos e ci apr s a t r alis II Objectifs de P tude et crit res d inclusion Afin d valuer l efficacit du protocole de sevrage des c phal es chroniques quotidiennes par abus m dicamenteux dont les modalit s seront explicit es plus loin nous avons tudi tous les cas observ s durant l ann e 1999 recrut s par l interm diaire de l UAD de l h pital intercommunal de Cr teil Les patients ont t s lectionn s sur la base des crit res diagnostiques suivants 35 Intoxication chronique a une substance depuis plus de trois mois Prise d antalgiques ou d antimigraineux sup rieure a deux jours par semaine C phal e chronique pr sente plus de quinze jours par mois Sur environ 300 patients ayant consult l UAD pour des c phal es chroniques durant l ann e 1999 15 r pondaient ces crit res Le principal but de cette tude tait de d terminer le pourcentage de patients r pondant de fa on positive au sevrage L tude que nous pr sentons ici d coule de l analyse r trospective des dossiers de ces 15 patients TIT Patients A Donn es socio d mographiques Parmi les 15 patients r pondant aux crit res diagnostiques sus cit s on a d nombr quatorze femmes pour un homme L ge moyen tait de 44 2 ans 18 1 ans avec des extr mes allant de 16 ans 70 ans Figures n 1 et n 2 Six patients exer aient une activit professi
56. de migraine transform e un consensus en cours Les diff rentes tudes d crites pr c demment mettent donc en avant un nouvel aspect particulier de l volution de la maladie migraineuse Il s agit du concept de migraine transform e ou migraine d grad e tr s fr quemment observ e et bien tudi e par Pradalier 57 qui la d finit de la mani re suivante lt avec l ge les crises de migraine deviennent moins fortes et plus longues la c phal e se modifie elle est plus diffuse et moins bien localis e plus sourde avec peu ou pas de naus es de vomissements et pr sente plus ou moins tous les jours pendant des p riodes de quelques semaines voire quelques mois sur ce fond se greffent des pisodes aigus lancinants et pulsatiles rappelant les anciennes crises Dans une m ta analyse portant sur 1720 patients porteurs de c phal es iatrog nes par abus d antalgiques Diener 10 a trouv aussi une forte proportion de migraine transform e puisque 65 des cas avaient initialement des migraines et 27 des c phal es de tension Silberstein et al 71 d finissent de fagon similaire cette entit e ant c dents de migraine e c phal es durant 15 jours par mois depuis plus d un mois e dur e moyenne des c phal es sup rieure a quatre heures par jour e augmentation de la fr quence des c phal es et diminution de la s v rit des signes migraineux sur plus de trois mois 20 F Relation avec l a
57. des complications li es aux effets ind sirables des principe actifs complications pouvant tre gravissimes Quelque soit le m dicament en cause son abus peut se compliquer de tubulopathies r nales graves dans certaines s ries d h modialys s la proportion de sujets ayant abus d antalgiques peut atteindre 10 20 Vasoconstriction s v re et risque d isch mie ou gangr ne li au tartrate d ergotamine Ulc re gastrique perforation voire h morragie digestive en cas d utilisation d anti inflammatoire non st roidien ou de l aspirine Agranulocytose li e la noramidopyrine H patotoxicit li e un surdosage en parac tamol Au regard de ces explications on voit donc que la CCQ li e a un abus d antalgiques ne s am liore pas spontan ment et qu elle repr sente un probl me majeur de sant publique On peut en effet estimer que 1 800 000 personnes en France sont concern es Bien qu elle soit mal codifi e cette pathologie a attir de nombreux praticiens et quelques prises en charge de ces patients existent a et 14 Cependant aucune m thode th rapeutique n a l heure actuelle t valid e A l h pital intercommunal de Cr teil o s est cr e une unit anti douleur en 1994 un protocole de sevrage des CCQ par abus m dicamenteux a t instaur Nous avons r alis une tude r trospective sur les patients trait s durant l ann e 1999 Dans la deuxi me partie de
58. des signes neurologiques focaux aura ou non sont des crit res tr s variables d un patient l autre De m me chaque migraineux est soulag par un traitement qui lui est propre c est d ailleurs pourquoi de nombreuses consultations sont le plus souvent n cessaires afin de trouver la mol cule apaisante Contrairement au traitement de fond qui ne s adresse qu a certains patients le traitement de la crise concerne tous les migraineux 1 Traitements de la crise migraineuse quatre groupes de substances ont une activit d montr e dans la crise migraineuse Les deux groupes suivants sont dits sp cifiques car utilis s exclusivement ou essentiellement dans la migraine La plus ancienne cat gorie de m dicaments encore largement utilis e est repr sent e par les d riv s de l ergot de seigle avec en t te de liste le tartrate d ergotamine g n ralement associ la caf ine Gynerg ne caf in Migwell La d monstration de l efficacit du tartrate d ergotamine repose sur des tudes pour la plupart anciennes qui ne r pondent souvent pas aux exigences m thodologiques actuelles Les posologies recommand es en d but de 23 crise d finies par l usage et non lors d essais cliniques sont de 1 mg 2 mg la dose maximale ne doit pas d passer 6 mg jour et 10 mg semaine Les effets secondaires mineurs sont fr quents naus es palpitations somnolence ou excitation fourmillements des
59. e n 8 tiennent principalement au fait que les pratiques de prescription ont beaucoup volu entre 1982 et 1999 Cette diff rence de pratique tient essentiellement au fait que de nouvelles substances comme les triptans sont de plus en plus utilis es au d triment de mol cules plus anciennes comme la dihydro ergotamine ou le tartrate d ergotamine En comparant ces deux s ries avec la litt rature 2 12 48 l importante implication de la caf ine est confirm e car elle est retrouv e dans toutes les s ries Ce fait est probablement li l action psychostimulante de cette substance d une part et sa pr sence dans de tr s nombreuses sp cialit s antalgiques ou antimigraineuses d autre part L implication d un principe actif donn est en rapport avec la fr quence de sa prescription et de son utilisation qui sont directement d pendantes de facteurs socio culturels Les s ries trang res laissent appara tre une implication plus importante des barbituriques probablement li e la fr quence des sp cialit s en contenant dans certains pays ou de 65 la noramidopyrine peut tre en relation avec des diff rences dans le conseil en pharmacovigilance La raret de la glaf nine est difficile 4 interpr ter compte tenu de son retrait de la pharmacop e En revanche les AINS sont rarement retrouv s l origine de telles CCQ Ce fait peut tre interpr t comme refl tant leur faible potentiel d induction de d pe
60. e tenu de l implication particuli re de la s rotonine dans la physiopathologie migraineuse Cette hypoth se est confort e par le fait qu on observe chez les sujets souffrant de CCQ par abus m dicamenteux une diminution de la concentration plaquettaire en s rotonine une diminution de la recapture de la s rotonine et une augmentation de la densit en r cepteurs 5 HT2 au niveau de la membrane plaquettaire 77 78 Il reste n anmoins a d montrer que ces modifications plaquettaires qui pourraient impliquer au niveau intracellulaire une augmentation de l activit de la NO synth tase 65 sont pr sente au niveau central D autres explications se sont voulues plus sp cifiques en fonction du principe actif en cause Il a t envisag la responsabilit d une action centrale pour l ergotamine 64 De m me pour les antalgiques p riph riques il a t envisag V implication de l inhibition de la synth se de prostaglandines Celle ci pourrait a long terme entrainer des modifications microvasculaires avec lib ration de substances inflammatoires algog nes En bloquant la cascade de l inflammation neurog ne elle pourrait en outre tre responsable d une quasi d saff rentation du syst me trig mino vasculaire elle m me l origine d une sensibilisation centrale 25 61 E Psychopathologie A Cr teil quatre patients dont deux ayant des ant c dents psychiatriques tentative de suicide
61. econdaire essentiel est la somnolence Une diarrh e s v re peut tre observ e et elle n cessite l arr t du traitement la flunarizine Sib lium 49 antagoniste calcique utilis aux doses de 5 10 mg par jour chez l adulte et 5 mg par jour chez l enfant Les deux principaux effets secondaires sont la prise de poids et la somnolence Des syndromes d pressifs ont t rapport s La survenue d un syndrome extra pyramidal est exceptionnelle dans la population jeune des migraineux Il est n anmoins conseill de limiter la prescription de cette mol cule une p riode de six mois amitriptyline Laroxyl Elavil antid presseur tricyclique dont les activit s antimigraineuse et antid pressive ne sont pas corr l e En effet les doses n cessaires l effet antimigraineux sont nettement inf rieures 20 50 mg j celles utilis es dans la d pression Les effets secondaires aux doses utilis es dans la migraine sont la prise de poids la somnolence et la s cheresse de la bouche Ce m dicament est particuli rement utile chez les patients qui souffrent la fois de migraines et de c phal es de tension les anti inflammatoires non st ro diens dont les mieux valu s sont le naprox ne Naprosyne Apranax efficace la dose de 550mg deux fois par jour et l acide tolf namique non commercialis en France la dose de 300mg j Les principaux effets secondaires sont digestifs gastrite ulc
62. elles sans c phal e intercritique 4 Am lioration compl te R cidive d une CCQ par abus m dicamenteux au bout d 1 an 5 Am lioration incompl te 3 hospitalisations en 1999 avec am lioration relative B patient B sur quelques mois chaque fois maximum 7 mois 2 r cidives de CCQ par abus m dicamenteux l ann e suivante 6 Am lioration incompl te 2 hospitalisations en 1999 3 mois d intervalle et C l issue du premier r cidive de CCQ par abus m dicamenteux au bout d 1 sevrage an apr s la deuxi me cure Et am lioration compl te apr s la deuxi me hospitalisation y Pas d am lioration de la CCQ persistante CCQ 55 Partie IH DISCUSSION 56 1 Analyse globale des dossiers A Donn es sociod mographigues Le nombre de patients inclus dans notre tude s lectionn s par la consultation sp cialis e de UAD de l h pital intercommunal de Cr teil tait superposable ceux rencontr s dans la litt rature Il y avait en effet 15 patients repr sentant un total de 17 hospitalisations et 1 sevrage r alis en ambulatoire soit 18 applications de protocoles effectu es en une ann e La seule s rie fran aise disponible est une tude r trospective qui a fait l objet d une th se de pharmacie d Isabelle Brocard 6 Elle portait sur 116 cas hospitalis s dans le service de neurologie au CHU de Bordeaux dirig par le Pr Patrick Henry entre 1982 et 19
63. entionnelle qui sont pratiqu s une fois par semaine dans les locaux de radiologie Le dossier d valuation de chaque consultant de TUAD comprend e un interrogatoire du patient sur l anamn se de son syndrome douloureux ainsi que sur l volution de sa pathologie douloureuse e valuation de sa douleur l aide de l chelle visuelle analogique Annexe n 1 e valuation du retentissement de sa douleur l aide de diverses chelles de mesure Les diff rents m decins de cette unit participent plusieurs r unions de synth se hebdomadaire et trimestrielle en collaboration avec les m decins en charge du secteur d hospitalisation et le personnel param dical Ces r unions ont pour but de d finir les objectifs du traitement et ou des explorations compl mentaires Un recensement minutieux a t fait concernant les ann es 1996 et 1997 une augmentation du recrutement est not e car en 1996 583 patients dont 233 nouveaux cas ont t suivi en consultation externe et en 1997 846 dont 296 nouveaux cas Une estimation des pathologies prises en charge en consultation anti douleur d algologie g n rale et de neurologie met en vidence l importance des consultations pour douleurs cr nio faciales migraine c phal es de tension algies vasculaires de la face n vralgies faciales ou autres constituant en 1996 1997 28 de patients C est au sein de cette unit que le recueil des donn es n cessaires l tu
64. es iatrog nes ou de sevrage 9 C phal es li es des infections non c phaliques 10 C phal es li es des anomalies m taboliques 11 C phal es ou algies faciales associ es des anomalies du cr ne du cou des yeux des oreilles du nez des sinus des dents de la bouche ou d autres structures faciales ou cr niennes 12 N vralgies cr niennes douleurs mono n vritiques et douleurs de d saff rentation 13 C phal es inclassables 74 TABLEAU II Migraine Crit res diagnostiques d apr s l IHS 1 1 migraine sans aura 1 2 migraine avec aura 1 2 1 migraine avec aura typique 1 2 2 migraine avec aura prolong e 1 2 3 migraine h mipl gique familiale 1 2 4 migraine basilaire 1 2 5 aura migraineuse sans c phal e 1 2 6 migraine avec aura brusque 1 3 migraine ophtalmopl gique 1 4 migraine r tinienne 1 5 syndromes p riodiques de l enfance pr curseurs possibles de migraine ou associ s la migraine 1 5 1 vertiges paroxystiques b nins de l enfance 1 5 2 h mipl gie alternante de l enfance 1 6 complications de la migraine 1 6 1 tat de mal migraineux 1 6 2 infarctus migraineux 1 7 maladie migraineuse ne remplissant pas l ensemble des crit res ci dessus 75 TABLEAU III C phal e de tension chronique Crit res diagnostiques d apr s la classification de l IHS C phal es de tension chronique code 2 2 A Fr que
65. es ou psychiatriques dans cette population et de leur potentiel de d pendance nous avons galement proc d au recensement des substances psychotropes B Protocole utilis Celui ci a t mis au point par le docteur Pascale Choppe Cohen m decin algologue responsable de l UAD l h pital intercommunal de Cr teil d apr s les recommandations pr conis es habituellement dans la litt rature 3 66 Ses modalit s sont les suivantes e arr t brutal de tout antalgique e hospitalisation au calme pendant 5 8 jours pr f rable au sevrage ambulatoire e perfusion d un antid presseur tricyclique amitryptilline Laroxyl ou clomipramide Anafranil 39 e administration de m toclopramide Primp ran par voie intraveineuse de une ampoule toutes les six heures pendant la dur e de l hospitalisation e administration de baclof ne Lior sal per os la posologie de un comprim le soir pendant une dur e de quinze jours e traitement de la c phal e de sevrage par AINS sauf contre indication Pemploi de ces produits e prise en charge non m dicamenteuse facultative relaxation acupuncture massages TENS Pour ces 15 patients dix sept hospitalisations et un sevrage en ambulatoire ont eu lieu En effet un seul patient a t trait et suivi en ambulatoire et deux patients ont t hospitalis s plusieurs reprises trois fois pour l un et deux fois pour l autre au cours de cette m
66. es malades pr alablement c phalalgiques et principalement dans un contexte de migraine migraine transform e En effet une consommation chronique voire excessive de ces m mes m dicaments pour une autre pathologie lombalgie par exemple ne se complique pas de CCQ 29 Plus de trois quart des patients souffrant de CCQ sont des individus qui pr sentaient initialement une maladie migraineuse D Aspects cliniques de la CCQ par abus m dicamenteux une s miologie propre Comme nous l avons dit pr c demment ce nouveau concept de CCQ par abus m dicamenteux est relativement mal d crit par la classification de International Headache Society En fait on peut classer les c phal es chroniques quotidiennes comme l ont propos Silberstein et al 72 en quatre sous groupes 1 migraine transform e 2 c phal e de tension chronique 3 c phal e chronique quotidienne de novo 4 h micranie continue Ces quatre sous groupes peuvent comporter aussi un abus d antalgique Cet abus est le plus souvent rencontr au cours des migraines transform e 52 82 des cas Lant ri Minet 30 s est r cemment livr une analyse s miologiques de ces c phal es chroniques par abus m dicamenteux Des signes g n raux accompagnent la majorit des patients asth nie irritabilit troubles cognitifs avec d ficit mn siques et difficult de concentration perturbations du sommeil Deux types de patients peuvent tre d
67. et salicyl s Une surconsommation en aspirine et d riv s a t not e dans 3 cas dont C1 Ils taient toujours utilis s en association Aspirine en cause dans 16 67 des cas 8 Dihydroergotamine Ce principe actif tait en cause dans 2 cas sur 18 et ne concernait aucun des cas particuliers Il tait toujours utilis en association La DHE tait incrimin e dans 11 11 des cas de sevrage 9 Tartrate d ergotamine L abus de cette substance a int ress 2 patients toujours utilis en association Il n a pas concern A ni B ni C Le tartrate d ergotamine tait en cause dans 11 11 des cas 46 10 Tramadol Un abus de tramadol a t retrouv e lors de 2 sevrages et a concern 2 patients Pour B il a t le seul principe actif retrouv au cours de la troisi me cure de sevrage soit B 3 Le tramadol tait donc en cause dans 11 11 des cas Nous avons trouv int ressant de relever aussi la pr valence de prise de psychotropes En effet sur les quinze patients tudi s quatre b n ficiaient d un traitement antid presseur deux patients taient sous benzodiaz pines et deux patients avaient un traitement d hypnotiques Antid presseurs e nombre de patients 4 e proportion 26 67 Benzodiaz pines e nombre de patients 2 e proportion 13 33 Hypnotiques e nombre de patients 2 e proportion 13 33 B Doses m di
68. fait pr alablement remarqu En effet les taux de pr valence les plus faibles de la migraine sont rencontr s chez les ouvriers non qualifi s tandis que la plus forte se situe chez les instituteurs et les infirmi res 23 Existe t il des preuves tangibles permettant d associer migraine et activit professionnelle Selon 57 une croyance ancienne la migraine serait l apanage des classes socioprofessionnelles lev es Les quelques tudes ayant abord l analyse de la pr valence en fonction des revenus ont montr qu il n en tait rien En particulier l tude de Stewart et al 79 a montr que la migraine tait plus fr quente chez les sujets ayant des revenus faibles Les hypoth ses avanc es par les auteurs sont celles du stress d une mauvaise alimentation voire d une s lection sociale due la migraine Selon cette derni re hypoth se les migraineux g n s par leur maladie feraient de moins bonnes tudes et auraient donc acc s des m tiers moins r mun rateurs que les non migraineux Il faut consid rer ces r sultats avec une extr me prudence le taux de non participation tait tr s lev dans cette tude 37 6 et le diagnostic de migraine tait fait partir d un auto questionnaire dont les qualit s m thodologiques n ont pas t valu es Par ailleurs des tudes sur des populations a tr s faibles revenus comme en Chine 85 ont montr une faible pr valence de la migraine I
69. graphi mass soumis aux analyses les plus diverses On lui prescrit des lunettes on le d barrasse de quelques dents ce qui ne l emp che pas finalement de sortir de l aventure avec sa c phal e Il finit par se sentir comme un orphelin abandonn par la science m dicale Cette citation d sabus e de Moensch illustre la difficult de la prise en charge des patients c phalalgiques Cela est li au fait qu il existe de nombreuses vari t s de c phal es celles qui r sument a elles seules la maladie comme la migraine et celles qui ne sont que le sympt me d une cause a d couvrir et traiter lorsque cela est possible En 1988 I International Headache Society IHS faisait para tre pour la premi re fois une classification des c phal es avec un codage deux voire trois ou quatre chiffres permettant un diagnostic pr cis Celui ci est pos l aide de crit res rigoureusement list s Cela permet de classer le patient dans l un des treize grands groupes Tableau I eux m me divis s en plusieurs sous groupes Ce travail devait donc permettre une certaine homog n isation des pratiques Mais d s sa premi re laboration cette classification d voila ses faiblesses d une part quasiment tous les derniers sous groupes se d finissent n gativement c phal e ne remplissant pas l ensemble des crit res ci dessus d autre part la derni re cat gorie la treizi me se r sume c ph
70. ie 5 46 Pour pr ciser la nature du lien unissant troubles anxieux d pressifs et migraine Merikangas et al ont r cemment recherch gr ce au suivi prospectif de leur cohorte sur 8 ans la chronologie de la survenue des troubles Dans la majorit des cas la survenue des troubles anxieux pr c de la survenue de la migraine qui elle m me pr c de la survenue de la maladie d pressive Ces donn es sont en partie contradictoires avec celles de Breslau et Davis 5 qui trouvent un risque de comorbidit bidirectionnel entre migraine et troubles d pressifs Ainsi il semble difficile de penser que de simples liens de causalit unissent les troubles affectifs et la migraine La d pression n est probablement pas la simple cons quence d une affection douloureuse chronique la migraine n est pas la cons quence d un trouble anxieux chronique Les facteurs tiologiques communs entre ces troubles pourraient tre environnementaux biologiques g n tiques Mais aucune th orie n a ce jour t valid e L volution des migraines en CCQ est elle plus fr quente chez des patients pr sentant un trouble psychopathologique Un risque accru d abus de substances psychoactives a t not chez les migraineux qu il s agisse d antalgiques de nicotine de drogues illicites l effet de la cocaine sur la crise de migraine consiste en un soulagement suivi par une r cidive Pour Breslau et Davis 5 les migraineux ont un risque 2
71. ienne de leurs c phal es emp chait de les classer en tant que migraine 75 De m me Manzoni et al en 1995 ont soulign l extr me difficult utiliser efficacement les crit res IHS Sur 150 patients ayant des CCQ 18 ne pouvaient tre class s en c phal es de tension chronique 43 pr sentaient une association migraine c phal e de tension chronique 18 avaient des c phal es inclassables sans migraine et 18 des c phal es inclassables avec migraine 33 Le rapport de la CCQ avec la migraine apparait au moins aussi important qu avec la c phal e de tension chronique Ces auteurs ont donc propos de nouveaux crit res pour les CCQ en ajoutant a la classification un chapitre 1 7 1 relatif l volution de la migraine Comme certains migraineux ont des c phal es intercalaires fr quentes qui finalement conf re un caract re quasi quotidien a leur douleur il a ainsi t propos d en distinguer deux groupes selon les caract res de la c phal e intercalaire groupe r pondant aux crit res de migraine eta ceux de c phal e de tension chronique groupe r pondant seulement aux crit res de migraine lt chronic migraine gt Cette proposition n a pas ce jour t valid e par l IHS Silberstein et al en 1993 signalaient quant eux que 30 50 des patients vus aux USA dans les centres sp cialis s de c phal e avaient des CCQ inclassables a partir des 17 crit res de l IHS si o
72. igations tait non seulement d valuer l efficacit du protocole mais aussi de d pister une ventuelle r cidive d abus m dicamenteux voire de installation d une nouvelle CCQ 41 V R sultats A Principes actifs en cause Les r sultats de l tude ont montr que sur les 18 sevrages r alis s seuls 8 concernaient un seul m dicament Parfois un m dicament repr sentait un seul principe actif mais le plus souvent les diff rents m dicaments sur consomm s taient des associations de principes actifs Parmi les m dicaments recens s au cours de cette tude il existe donc des m dicaments qui sont eux seuls le principe actif antalgiques comme le Dafalgan parac tamol le Doliprane parac tamol le Toprec k toprophene 1 Advil ibuprof ne le Brexin piroxicam le Topalgic tramadol l Asp gic aspirine ou antimigraineux sp cifiques comme le Tamik DHE le Naramig naratriptan le Zomig zolmitriptan Et on trouve surtout de nombreuses associations dont la liste exhaustive est longue Migpriv aspirine m toclopramide Gynerg ne caf in tartrate d ergotamine caf ine Propofan parac tamol dextropropoxyph ne caf ine Lamaline parac tamol caf ine poudre d opium Dafalgan cod in cod ine parac tamol Di antalvic parac tamol dextropropoxyph ne Prontalgine parac tamol caf ine cod ine voir Figure n 5 L analyse de
73. istingu s certains pr sentent une c phal e diffuse sans autre sympt me d autres 30 d crivent une certaine pulsatilit de leurs c phal es ainsi qu un fond naus eux pr sent essentiellement le matin Ces derniers patients sont habituellement des consommateurs abusifs de vasoconstricteurs antimigraineux Enfin et c est probablement le plus fr quent il y a une intrication entre ces divers aspects avec des crises paroxystiques typiquement migraineuses sur fond douloureux permanent de c phal e plut t tensive Il s agit l des migraines transform es Du fait de ces acc s aigus c phalagiques il est souvent difficile de faire la diff rence entre des acc s de migraine authentique et des crises douloureuses par m canisme de sevrage c phal e dite lt de rebond gt E M dicaments en cause des traitements paradoxalement pathog nes Plusieurs auteurs 2 12 48 ont cherch identifier les m dicaments dont l usage abusif pouvaient conduire des CCQ Selon les p riodes et les lieux de r alisation des tudes on retrouve essentiellement les analg siques p riph riques tels le parac tamol et l aspirine l ergotamine les opiac s faibles Quel que soit le pays les pr parations d antalgiques combin s incluant le plus souvent de la caf ine de la cod ine ou du dextropropoxyph ne repr sentent la majorit des m dicaments incrimin s Le caract re tardif du diagnostic des c phal es par ab
74. it moyenne ou mod r e bilat rale et ne s aggravant pas avec l activit physique courante sans naus e ni vomissement mais pouvant tre associ e a une phonophobie ou a une photophobie Il est stipul que les douleurs doivent survenir plus de quinze jours par mois et durer plus de six mois La classification signale que cet tat peut succ der a des c phal es de tension pisodiques ou a des migraines Les crit res diagnostiques des c phal es iatrog nes Tableau IV ne sont mentionn s que dans le cas de l ergotamine si la c phal e est pulsatile sa diffusion l ensemble du crane l absence de crise et de sympt me associ la distinguent de la migraine Les posologies minimales sont en revanche d taill es pour plusieurs sp cialit s pharmaceutiques susceptibles d tre en cause 2 mg par jour per os ou mg par jour par voie rectale pour l ergotamine 50 g d acide ac tylsalicylique par mois ou 100 comprim s d antalgiques associ s des barbituriques ou d autres composants non narcotiques Il est stipul que les douleurs doivent survenir plus de quinze jours par mois et que la prise de ces m dicaments doit dater d au moins trois mois Un commentaire suppl mentaire indique que le diagnostic peut n tre fait que lorsque l viction des substances entra ne une am lioration clinique Les c phal es de sevrage Tableau V r pondent aux crit res suivants la douleur survient dans les heure
75. l s agit de certains b ta bloquants 36 dont le pouvoir antimigraineux est sensiblement comparable propanolol Avlocardyl timolol Timacor m toprolol Seloken Lopressor at nolol T normine et le nadolol Corgard D autres b ta bloquants ne sont pas en revanche plus efficaces que le placebo Parmi les propri t s pharmacologiques des b ta bloquants seule l activit sympathomim tique intrins que appara t corr l e mais de fa on n gative l effet antimigraineux les b ta bloquants efficaces dans la migraine ne poss dent pas cette activit alors que ceux qui sont inefficaces la poss dent Les posologies utilis es dans la migraine sont identiques celles habituellement rencontr es dans les autres indications des b ta bloquants mais l adaptation posologique se fait de fa on empirique L efficacit antimigraineuse peut tre obtenue sans modification du rythme cardiaque ou de la pression art rielle La meilleure indication est la migraine sans aura quelques cas d aggravation des migraines avec aura sous b ta bloquant ayant t d crit Les effets secondaires les plus g nants et les plus fr quents dans cette population jeune sont l asth nie et la baisse de la r sistance l effort Les contre indications sont l asthme l insuffisance cardiaque d compens e les blocs auriculo ventriculaires de haut degr et les bradycardies importantes Quelques cas de spasmes art riels ont
76. le patient pr sente plus de quatre crises par mois et ou si le handicap socioprofessionnel est important 35 En dehors de la r duction de la fr quence des crises le traitement de fond peut galement apporter d autres b n fices r duction de l intensit et de la s v rit des crises baisse de la consommation des traitements de la 23 crise et moindre sensibilit aux facteurs d clenchants Le m canisme d action des traitements de fond utilis s dans la migraine reste mal connu Les principaux m canismes propos s pour rendre compte d une action antimigraineuse pr ventive sont l antagonisme des r cepteurs SHT2 la modulation de I extravasation prot ique plasmatique la modulation de l activit cat cholaminergique centrale les effets stabilisateurs de membrane au niveau de canaux d pendants du voltage et l augmentation de l activit du m tabolisme mitochondrial La d monstration de l efficacit des m dicaments de fond repose comme pour les traitements de la crise sur des essais cliniques contr l s en double aveugle Un traitement de fond est consid r comme efficace lorsqu il r duit la fr quence des crises d au moins 50 avec une diff rence de 30 avec le plac bo On distingue les m dicaments dits majeurs et ceux dits mineurs o Les m dicaments majeurs sont ceux dont l efficacit a t d montr e dans au moins deux essais th rapeutiques contr l s de qualit satisfaisante I
77. lyse il n est pas mentionn de CCQ par 58 abus m dicamenteux dite de novo Les donn es de Bordeaux 6 ont trouv une migraine comme c phal e initiale dans 36 21 des cas une c phal e de tension dans 6 03 et une c phal e dite mixte dans 57 76 des cas voir Annexe n 4 Compte tenu de l ge moyen des patients la dur e d volution de la c phal e initiale est longue 22 67 ann es pour les patients de l UAD de Cr teil et 30 7 ans pour tude de bordeaux 6 Par ailleurs Diener et Dahl f 11 mettent en vidence une moyenne de 20 4 ann es pour la dur e des c phal es primitives anciennes voir Annexe n 5 Ces r sultats appuient donc les donn es pr sent es en premi re partie de cette th se Les CCQ par abus m dicamenteux repr sentent dans la majorit des cas une volution possible et fr quente de migraine concept de migraine transform e La CCQ survient apr s plusieurs ann es d volution et est favoris e par la prise chronique de substances antalgiques C Intoxication m dicamenteuse La dur e de l intoxication m dicamenteuse est un param tre souvent sous estim e par les patients D ailleurs certains sont incapables de la chiffrer pr cis ment 1 patient au cours de notre tude et 8 patients pour l tude r alis e Bordeaux Dans notre tude la dur e moyenne de l intoxication m dicamenteuse tait de 6 16 ann es et la CCQ pr sente en moyenne depuis 3
78. me ann e 1999 C Evaluation de la douleur La douleur des patients a t valu e l aide de deux sortes de crit res 1 L chelle visuelle analogique EVA pour le principe et les diff rentes chelles d valuation de la douleur voir Annexe n 1 Les patients ont pr alablement t instruits du mode d emploi de la r glette EVA Durant leur hospitalisation l chelle EVA a t relev e trois fois par jour syst matiquement ainsi qu chaque recrudescence douloureuse L estimation quotidienne de la douleur a t rapport e en calculant une moyenne quotidienne soit la moyenne des 3 mesures de la journ e pour chaque patient Cela a permis de mettre en vidence une ventuelle c phal e de sevrage Pour bien rendre compte de l volution globale de la douleur lors de l application globale du protocole nous avons compar plus particuli rement la premi re mesure EVA relev e l entr e du patient la derni re not e la sortie Le passage un score de 0 correspondait une disparition compl te des c phal es La diminution du score initial tait qualifi e d am lioration L absence de modification ou une l vation de VEVA tait consid r e comme une absence d am lioration 40 2 L interrogatoire dirig du patient sans grille objective permettait de relever toute am lioration subjective D Suivi des patients Les patients ont t valu s quotidie
79. menteux Un seul a t r alis en ambulatoire compte tenu de certains imp ratifs familiaux et professionnels et les modalit s de traitement posologie de l antid presseur tricyclique et nombre de jours de prescription n ont pas t mentionn es dans le dossier Parmi les 17 hospitalisations 14 patients 10 ont dur 5 jours 10 patients soit 55 55 5 ont dur 6 jours 3 patients soit 16 67 et 2 ont dur 4 jours 2 patients soit 11 11 en sachant que B a t hospitalis 3 fois sur une p riode de 6 jours et que C a t hospitalis 5 jours au cours de la premi re cure de sevrage et 6 jours au cours de la deuxi me voir Figure n 9 Figure n 9 dur e de l hospitalisation 100 00 0 00 4 jours 5 jours 6 jours 48 D Difficult s d application du protocole et effets ind sirables 1 Difficult s d application du protocole Pour deux patients les directives du protocole ont t quelque peu modifi es En effet il a t mis en vidence chez une patiente la pr sence dun bloc auriculo ventriculaire du premier degr contre indiquant l utilisation des antid presseurs tricycliques Cette patiente a alors b n fici du protocole dans son int gralit hormis la perfusion de tricycliques remplac par perfusion de thiamine Pour une autre patiente le probl me rencontr a t la survenue d une apathie associ e a une majoration dun syndrome d pressif pr exis
80. mer le patient et le convaincre du r le d l t re de la substance La n cessit d un arr t brutal de l antalgique est commun ment admise et l hospitalisation est le plus souvent n cessaire car l arr t progressif en ambulatoire entrainerait de fa on quasi certaine une c phal e de rebond et cela risquerait de conforter le patient dans une opposition au sevrage 57 En cas de migraine transform e sans abus m dicamenteux il est conseill d entreprendre un traitement de fond par les antimigraineux habituels Il n y a pas de donn e dans la litt rature sugg rant la sup riorit th rapeutique d une substance par rapport une autre Cependant Pradalier 57 en tudiant 50 cas de migraine transform e dont 58 sans abus m dicamenteux montre un b n fice chez 88 des patients avec le m thysergide Desernyl avec une posologie progressivement croissante jusqu 4 9 mg par 24 heures chez 60 avec l amitriptyline Laroxyl 50 a 75 mg par 24 heures chez 44 4 avec le pizotif ne Sanmigran 1 5 mg 21 par 24 heures et chez 33 3 avec oxetorone Nocertone 90 120 mg par 24 heures Quoique reconnu par la majorit de la communaut scientifique ce concept de migraine transform e n est pas unanimement admis II Abus m dicamenteux cause ou effet A D finition Il existe en France un syst me d valuation de la pharmacod pendance fix par le d cret du 31 mars 1999
81. modifiant le code de sant publique qui d finit l abus m dicamenteux de la fagon suivante utilisation excessive et volontaire permanente ou intermittente d une ou plusieurs substances psycho actives ayant des cons quences pr judiciables la sant physique ou mentale gt D autre part ce d cret stipule la d claration obligatoire de tout cas d abus ou de pharmacod pendance grave c est dire s il entra ne une hospitalisation une mise en jeu du pronostic vital une invalidit ou des s quelles ou bien le d c s du patient ou inattendu effet ne figurant pas dans la liste des caract ristiques du produit Selon le DSM IV 1 labus m dicamenteux est le mode d utilisation d une substance conduisant une alt ration du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative Dans la CIM 10 53 l abus m dicamenteux lt utilisation nocive pour la sant gt est caract ris par un mode de consommation d une substance psycho active pr judiciable a la sant avec des complications physiques ou psychiques Une telle consommation donne lieu des dommages dans les domaines somatiques psychoaffectifs ou sociaux quelque soit le caract re licite ou non des substances L tape entre l abus et la d pendance une substance est marqu e par usage compulsif I individu perdant le contr le de l utilisation du m dicament Selon ces d finitions l abus de substance correspond une utili
82. n s en tenait uniquement aux rubriques migraine c phal e de tension chronique ou migraine c phal e de tension chronique Ils propos rent alors le terme de migraine transform e 70 De m me Mathew a d fini en 1993 40 le concept de CCQ comme un ensemble h t rog ne de c phal es survenant tous les jours ou presque depuis au moins six mois Cela int grait les tats suivants 1 c phal e de tension chronique 2 migraine avec c phal e intercalaire 3 migraine transform e 4 migraine volutive 5 c phal e mixte migraine c phal e de tension chronique Cette multiplication des appellations illustre bien la difficult d une classification univoque de ce type de patient Et en effet un nombre important de patients du groupe CCQ ne r pond pas aux crit res de la classification IHS qu il s agisse de ceux de la migraine ou de ceux de la c phal e de tension chronique Cela tient essentiellement au fait que les crit res diagnostiques de cette classification reposent essentiellement sur les caract res descriptifs de la c phal e un moment donn ou lorsqu elle est la plus caract ristique et non sur son volution D Histoire naturelle de la CCQ l histoire de la chronicisation Pour comprendre cet apparent d faut de la classification il importe de tenir compte de l histoire naturelle des CCQ appellation certes valoris e lors du congr s de I International Headache Society de 1991 m
83. nce de 2 2 de CCQ chez 13345 personnes tudi es aux Etats Unis 68 Dans la population c phalalgique et en particulier migraineuse la pr valence de la c phal e chronique quotidienne est diversement appr ci e 7 pour Manzoni et al 33 63 pour Nappi et Savoldi 50 39 pour Mathew et al 43 Et en ce qui concerne le domaine plus restreint des c phal es li es un abus m dicamenteux il n existe aucune tude pid miologique r alis e au sein de la population g n rale De ce fait leurs pr valence et incidence exactes demeurent inconnues La plupart des consultations en centres sp cialis s font tat de 5 a 10 de CCQ par abus m dicamenteux parmi leurs patients c phalalgiques 19 45 L pid miologie est d autant moins facile 4 exprimer que la CCQ qu elle qu en soit sa cause ne figure pas explicitement dans la classification de l IHS outil de r f rence dans l valuation des c phal es B Pr sentation de la classification de l International Headache Society les limites de l outil La c phal e est consid r e en pratique m dicale courante comme un sympt me difficile prendre en charge compte tenu de la pluralit des tiologies consid rer Afin de tenter de r duire cette difficult une classification a t mise au point Elle est l aboutissement d un long travail men au sein de l International Headache Society 13 repr sent e par une soixantaine de s
84. nce moyenne des c phal es sup rieure 15 jours par mois 180 jours par an pendant plus de 6 mois B La douleur r pond au moins deux des caract res suivants e Pression ou serrement e l g re ou mod r e peut g ner mais pas emp cher les activit s e localisation bilat rale e pas d aggravation par une activit physique de routine C deux caract res suivants e pas de vomissement e pas plus d un des caract res suivants naus es photophobie ou phonophobie 76 TABLEAUIV A C phal e induite par l exposition chronique des substances code 8 2 crit res diagnostiques d apr s la classification de l IHS A survient apr s une exposition quotidienne pendant plus de trois mois B une dose minimum doit tre impliqu e C c phal e plus de quinze jours par mois D disparition de la c phal e dans le mois qui suit le sevrage B C phal e induite par l ergotamine code 8 2 1 crit res diagnostiques d apr s la classification de l IHS A est pr c d e par une ingestion d ergotamine sup rieure 2 mg per os ou 1 mg intra rectal B est diffuse pulsatile mais est diff rente de la migraine par l absence de crise et ou de signes associ s C C phal e li e l abus d antalgiques code 8 2 2 crit res diagnostiques d apr s la classification de l IHS Un ou plus des caract res suiva
85. ndance Cependant il se pourrait que ces substances ne soient pas utilis es suffisamment longtemps en raison de leur toxicit digestive pour rendre possible le d veloppement d une CCQ li e un abus m dicamenteux Les AINS pourtant tr s peu incrimin s dans la plupart des tudes r alis es semblent dans notre tude relativement importants mais l interrogatoire des patients montrait que les AINS n taient pas consomm s quotidiennement et taient toujours pris en association avec d autres substances Par ailleurs la s rie de Bordeaux 6 est le reflet d un recrutement durant une p riode de dix ans de 1982 1992 et il est probable que si l on ne consid rait que les cinq derni res ann es les chiffres seraient diff rents avec une implication plus importante de la cod ine compte tenu du grand volume actuel de prescriptions des sp cialit s en contenant 30 L anciennet des s ries de la litt rature explique aussi l absence des triptans sur la liste des m dicaments impliqu s Des donn es pharmaco pid miologiques attestent de la r alit dun abus de ce principe actif comme nous l avons vu dans la premi re partie de cette th se La seule tude sur ce ph nom ne est celle de Gaist 1999 qui a constat 1 a 4 d abus de triptans chez les consommateurs danois 14 Cet abus concerne g n ralement des patients ayant d j pr sent un abus d autres antalgiques C est le cas dans notre tude o
86. nnement pendant leur hospitalisation mesure de PEVA trois fois par jour et interrogatoire avec analyse des effets tant sur le plan de la c phal e que tout autre effet ind sirable ou non soulign par le patient En ce qui concerne le patient ayant b n fici du sevrage ambulatoire le recueil des donn es s est fait la fin de l application du protocole Malgr un certain nombre de patients perdus de vue un suivi a t r alis chaque fois que possible Les patients ont b n fici de consultations aupr s d un m decin de PUAD celles ci avaient lieu id alement un mois apr s l application du protocole puis de fagon plus ou moins rapproch e en fonction des sympt mes Au cours de ces consultations le m decin tentait d valuer quelle avait t l efficacit du protocole tant sur le plan de l intensit des douleurs que de la dur e de r mission de la CCQ Par ailleurs il fallait estimer la fr quence et l intensit des ventuelles crises migraineuses que le protocole n a pas la pr tention de traiter et notamment l efficacit d un ventuel traitement de fond instaur au cours du sevrage Surtout sur ce terrain de CCQ par abus m dicamenteux il tait essentiel de rechercher une ventuelle prise m dicamenteuse avec la question cl le patient se conforme t il la prescription m dicale ou existe t il une prise frauduleuse d anciens ou de nouveaux m dicaments Le but de toutes ces invest
87. ns abus m dicamenteux Malheureusement la situation se d t riore souvent quelques mois apr s un traitement efficace A Cr teil malgr 53 33 des patients n ayant pas eu de suivi la r cidive d une CCQ par abus m dicamenteux a repr sent une forte proportion puisque trois patients sur les sept suivis ont pr sent une telle r cidive Le nombre de patients suivis sur le long terme par l quipe de Bordeaux 6 tait de 96 116 l entr e ce qui repr sente 23 2 de perdus de vue Il a t rapport que 25 des patients ont repris de fa on quotidienne le ou les m dicaments responsables de la CCQ D apr s l tude de Bordeaux les patients qui reprennent une consommation abusive le font dans les six premiers mois suivant le sevrage et 73 des malades vont utiliser le ou les m mes m dicaments et 27 vont choisir une autre m dication La m ta analyse de Zed et al 86 fait ressortir que quelle que soit la m thode employ e le sevrage est obtenu dans 80 a 90 des cas Le probl me est ensuite de maintenir les bons r sultats initiaux Le sevrage semble tre une condition n cessaire pour obtenir une am lioration durable mais il n est pas une condition suffisante Les r sultats long terme sont fort h t rog nes les taux de succ s oscillant entre 35 et 91 les dur es de suivi et les crit res de succ s tant des plus variables Finalement ces donn es montrent que quel que soit le protocole de sevrage
88. nsommation quotidienne d antalgiques s ajoute celui des hospitalisations r p t es 15 200 francs pour un s jour de 4 jours dans le service du Dr Meyrignac et 22 800 francs pour 6 jours Les CCQ par abus m dicamenteux repr sentent donc un s rieux probl me de sant publique et d conomie de sant n cessitant une meilleure connaissance de la part des praticiens La pr vention reste le meilleur traitement Il est n cessaire de d pister chez tous les c phalalgiques un ventuel abus m dicamenteux Un interrogatoire minutieux accompagn de l analyse d un calendrier tenu par le patient o sont not es les dates de crise migraineuse et les prises m dicamenteuses associ es devrait tre accompli chaque consultation sp cialis e ou non La r daction de l ordonnance devrait tre conforme aux donn es consensuelles 35 Il faut viter l utilisation impropre des antalgiques en prescrivant en premier lieu des antalgiques non opiac s et des anti inflammatoires non st ro diens et prescrire des antimigraineux sp cifiques uniquement en cas d chec Il faut d buter un traitement de fond d s que le nombre de crises est sup rieur quatre par mois et ou si le retentissement socioprofessionnel est important Par ailleurs m me si aucune tude n a d montr un profil de personnalit pathologique pathognomonique de ces patients il semble primordial de savoir d celer les facteurs psychopathologiques en particulier le
89. ntimigraineux sp cifiques ou non peuvent tre en cause En ce qui concerne les substances incrimin es il existe de l g res diff rences entre notre tude et celle r alis e Bordeaux 6 Les r sultats obtenus par l analyse des 15 patients ayant b n fici du protocole de Cr teil en 1999 montre que le principe actif le plus souvent en cause tait le parac tamol 72 2 suivi de pr s par la caf ine 55 55 Le dextropropoxyph ne et la cod ine et d riv s se partageaient la troisi me place avec 33 33 des cas Les AINS taient retrouv s ensuite au m me niveau que les triptans 22 22 des cas L aspirine et salicyl s taient retrouv s dans 16 67 des cas et en dernier lieu on retrouvait la DHE le tramadol et le tartrate d ergotamine 11 11 des cas Dans notre s rie 26 67 des patients sont sous antid presseurs 13 33 sous hypnotiques et 13 33 sous benzodiaz pines Selon les r sultats de Bordeaux 6 la caf ine est le principe actif le plus souvent impliqu 90 Viennent ensuite le parac tamol et le tartrate d ergotamine environ 45 des sujets puis l aspirine le dextropropoxyph ne la noramidopyrine 30 Dans cette s rie la cod ine 17 et les opio des forts 5 apparaissent moins impliqu s de m me que la DHE 4 alors que la glaf nine et les AINS ne sont que tr s rarement en cause environ 1 des sujets Las diff rences entre notre tude et celle de Bordeaux Annex
90. nts 1 plus de 50 grammes d Aspirine par mois 2 plus de 100 comprim s par mois d analg siques combin s avec des barbituriques ou d autres compos s non narcotiques 3 un ou plus analg siques narcotiques 77 TABLEAU V C phal es toxiques iatrog nes ou de sevrage d apr s la classification de l IHS 8 1 C phal es li es l exposition ou l absorption aigu d une substance 8 1 1 Nitrates ou nitrites 8 1 2 Glutamate monosodique syndrome du restaurant chinois 8 1 3 Oxyde de carbone 8 1 4 Alcool 8 1 5 Autres substances 1 8 2 C phal es li es l exposition ou a Pabsorption chronique d une substance 8 2 1 Ergotamine 8 2 2 Analg siques 8 2 3 Autres substances 8 3 C phal es li es au sevrage utilisation aigu 8 3 1 lt gueule de bois 8 3 2 Autres substances 8 4 C phal es li es au sevrage utilisation chronique 8 4 1 Ergotamine 8 4 2 Caf ine 8 4 3 Narcotiques 8 4 4 Autres substances 8 5 C phal es associ es la prise de substances mais de m canisme incertain 8 5 1 Contraceptifs ou oestrog nes 8 5 2 Autres substances 78 ANNEXES 1 Annexe n 1 Evaluation de la douleur m thodes de mesure 2 Annexe n 2 Evolution individuelle des mesures de chelle visuelle analogique 3 Annexe n 3 Etude comparative les patients ge moyen 4 Annexe n 4 Etude comparative les patients
91. oncept de CCQ chronic daily headache gt est utilis dans un sens restrictif il s agit d une lt c phal e primitive c est a dire sans l sion structurale sous jacente pr sente tous les jours ou presque depuis des mois ou ann es les c phal es symptomatiques l algie vasculaire de la face ou cluster headache et l h micr nie paroxystique chronique n y sont pas inclus gt 33 51 Le qualificatif de chronique est utilis 4 plusieurs reprises dans la classification des c phal es de l IHS En liminant les c phal es li es une cause organique clairement 15 d finie et les algies vasculaires de la face ou cluster headache chroniques code IHS 3 1 3 et l h micr nie paroxystique chronique 3 2 on retient les c phal es de tension chronique 2 2 associ es 2 2 1 ou non 2 2 2 a une perturbation des muscles p ricraniens les c phal es li es l exposition ou l absorption chronique d une substance 8 2 soit ergotamine 8 2 1 soit analg siques 8 2 2 les c phal es de rebond apr s sevrage d un usage chronique d une substance 8 4 soit ergotamine 8 4 1 soit caf ine 8 4 2 soit narcotiques 8 4 3 soit autre substance 8 4 4 Les c phal es de tension chronique Tableau III ont des caract ristiques qui s opposent nous l avons vu point par point celles des migraines douleur type de pression ou de serrement d intens
92. onnelle 3 employ s de l assistance publique 1 secr taire de banque 1 responsable de gestion et 1 inspecteur aupr s des assurances Deux taient tudiant ou lyc en Quatre taient la retraite et trois patients sans emploi Figure n 3 36 Figure 1 Population tudi e Nombre de patients 15 Sexe 14 femmes pour 1 homme Age moyen 44 2 18 1 ans avec des extr mes allant de 16 ans 70 ans Figure 2 R partition des patients en fonction de l ge 00 20 ans 61 70 ans 13 27 21 30 ans 13 51 60 ans 7 1 40 ans 41 50 ans 13 27 Figure 3 R partition des patients en fonction de leur activit professionnelle 20 003 27 00 13 00 40 00 y retraite m en activit professionnelle o lyc en ou tudiant osans emploi 37 B Donn es clinigues Six patients sur quinze pr sentaient des ant c dents familiaux de maladie migraineuse ou autre c phal e La c phal e initiale tait dans la majorit des cas une migraine 13 cas on retrouvait une c phal e dite mixte associant migraine et c phal e de tension chez un patient et un cas s est av r se pr senter sous la forme d une c phal e chronique quotidienne quasi de novo c est dire sans c phal e initiale clairement d finie mais aux allures de migraine voluant en quelques mois en CCQ La dur e moyenne de la c phal e initiale tait de 22 67 16 66 ann es de
93. ossier n 7 JIA JiB JIC J2A J2B J2C J3A J3B J3C J4A J4B J4C J5A J5B J5C N A OQO ON A OQ OW 82 Dossier n 8 JIA J1B JIC J2A J2B J2C J3A J3B J3C J4A J4B J4C J5A J5B J5C Dossier n 9 JIA J1B JIC J2A J2B J2C J3A J3B J3C J4A J4B J4C JSA J5B J5C Dossier n 10 JIA JIB JIC J2A J2B J2C J3A J3B J3C J4A J4B J4C J5A J5B J5C Dossier n 11 lt lt M O lt a lt a oo lt a O lt a oo lt a oOo rc y N N N MD ap lep St St LO LO LO O O oO ue D ue n ue Ta nr ue a ue ue ue n ue 2 2 72 ON A OQ 83 Dossier n 12 JIA JiB J1C J2A J2B J2C J3A J3B J3C J4A J4B J4C J5A J5B J5C oOo N A Q Dossier n 13 JIA JiB J1C J2A J2B J2C J3A J3B J3C J4A J4B J4C J5A J5B J5C oOo N A Q Dossier n 14 JIA JiB J1C J2A J2B J2C J3A J3B J3C J4A J4B J4C J5A J5B J5C 10 oOo N A Q Dossier n15 JIA JIB JIC J2A J2B J2C J3A J3B J3C J4A J4B J4C 84 ANNEXE N 3 ETUDE COMPARATIVE les patients age moyen en ann es Soit A r sultat de tude portant sur 15 patients recrut s l h pital intercommunal de Cr teil 1999 Soit B r sultat de l tude r trospective men e Bordeaux 6 Soit C r sultat de la m ta analy
94. p cialistes dont plusieurs francais sous l gide de Jes Olesen Danemark Elle a t r dig e pour la premi re fois en 1988 et publi e en anglais dans la revue Cephalalgia 1988 sous le titre Classification and diagnostic criteria for headache disorders cranial neuralgias and facial pain 21 Cette classification s est voulue volutive En effet d s sa premi re r daction le projet d une r vision cinq ans apr s en fonction des remarques et critiques des utilisateurs fut adopt Il s agit l r ellement d un outil de travail avec un codage un deux voire quatre chiffres permettant une extr me pr cision De plus en dehors de la classification proprement dite ce travail comporte de courtes descriptions des commentaires clairant certains probl mes diagnostiques et une liste de r f rences de base Afin de faciliter son emploi dix r gles g n rales d utilisation sont pr sent es en introduction Par l utilisation unanime des m mes crit res diagnostiques la classification permet d une part de faciliter les travaux de recherche et d autre part une meilleure prise en charge des patients La classification de l IHS d crit treize types de c phal es Tableau I Elle distingue les c phal es idiopathiques ou primaires groupe 1 4 des c phal es secondaires ou symptomatiques groupe 5 12 Le treizi me groupe est constitu des c phal es dites inclassables c est dire toute vari t
95. protocole chez 15 patients recens s La premiere partie de cette th se exposera les divers aspects cliniques tr s h t rog nes des CCQ en pr sentant de nouvelles segmentations nosographiques propos es par divers auteurs Nous insisterons sur le lien qui unit CCQ et abus m dicamenteux Dans la seconde partie nous pr senterons les donn es pid miologiques et cliniques des patients trait s pour CCQ au centre hospitalier intercommunal de Cr teil CHIC ainsi que les r sultats du traitement par sevrage Enfin cette tude sera compar e aux diff rentes donn es de la litt rature afin de tenter de valider ce nouveau concept et de d gager une attitude th rapeutique 11 Partie 1 CEPHALEES CHRONIQUES QUOTIDIENNES ET ABUS MEDICAMENTEUX 12 I La c phal e chronique quotidienne CCQ un nouveau concept A Epid miologie une fr quence importante et sous estim e La c phal e chronique quotidienne toutes causes confondues a une pr valence importante estim e entre 2 2 et 5 dans la population g n rale Nikiforow a mis en vidence une pr valence de la CCQ de 5 sur une tude clinique randomis e portant sur 200 personnes en Finlande 51 Rasmussen a retrouv 3 de CCQ parmi 975 danois 60 Une pr valence identique est not e par Gobel sur 5000 personnes en Allemagne 17 et par Jensen chez 1000 personnes au Danemark 26 Schwartz quant lui a rencontr une pr vale
96. que ces mol cules peuvent tre utilis s a titre 68 prophylactique autant dans les migraines que dans les c phal es tensives D autres m dicaments ont t utilis s comme le valproate de sodium 4 Schnider et al 66 quant eux ont appliqu le protocole suivant r alis h pital associant m toclopramide a vis e anti m tique m tamizol ou tramadol a vis e antalgique diaz pam afin de contr ler les effets psychov g tatifs du sevrage prothipendyl neuroleptique l ger et pirac tam nootrope puis un traitement prophylactique le plus souvent b ta bloquant en cas de migraine et antid presseurs tricycliques en cas de c phal es tensives tait institu Zed et al 86 ont pratiqu une m ta analyse des travaux en langue anglaise publi s entre 1966 et 1998 Ils concluent qu elles sont habituellement de qualit m thodologique m diocre qu elles sont difficiles 4 comparer et qu il est impossible de dire actuellement qu il existe une technique de r f rence DHE en perfusion AINS anti m tiques clonidine anxiolytiques myorelaxants corticoides neuroleptiques sumatriptan ont t propos s Mais actuellement les tricycliques sont les mol cules les plus utilis s En ce qui concerne tude de Bordeaux 6 les patients n ont b n fici d aucune th rapeutique m dicamenteuse hormis des anti m tiques et des faibles doses d anxiolytiques le soir en cas de r actions de sevrage et
97. r que les migraines transform es sont plus fr quemment associ es a un abus d antalgiques 87 que les autres CCQ 66 Mathew proposa donc de d crire deux groupes de migraine transform e le plus fr quent avec prise excessive de traitements symptomatiques l autre correspondant l volution lt naturelle d une migraine pisodique en CCQ sans exc s m dicamenteux Il tenta de classer selon la classification de l IHS 400 patients souffrant de c phal e La majorit des patients relevait de deux diagnostics au minimum le plus souvent trois ou quatre De plus bien que la migraine soit le diagnostic le plus fr quent un quart seulement des patients r pondait aux crit res de migraine pure les trois quart associant migraine et c phal es de tension chroniques migraine et c phal es induites par des m dicaments ou bien encore migraines c phal es de tension chronique et c phal es induites par des m dicaments Puis en 1997 ce m me auteur critiqua la classification IHS en avan ant que malgr le fait qu elle avait nettement am lior les crit res diagnostiques de la migraine et de l algie vasculaire de la face elle tait bien imparfaite quant la CCQ 41 Il proposa donc de nouvelles cat gories incluant la migraine transform e et voquant la c phal e de rebond comme une cause tr s fr quente de CCQ De nombreux auteurs ont repris cette multiple origine des CCQ Solomon et al 75 76 mentionnent que
98. s d un chantillon repr sentatif de frangais de plus de quinze ans 73 L autom dication n pargne pas les migraineux puisqu ils sont plus de 76 5 soit environ quatre millions et demi a se soigner eux m me Cette autom dication souvent non contr l e 44 des migraineux n ont jamais consult un m decin pour leurs c phal es peut conduire des abus comme l a montr la r cente tude pid miologique fran aise consacr e la migraine en population g n rale 32 En effet au moins 4 des migraineux sont consommateurs abusifs d antalgiques 29 D autres tudes r alis es partir d chantillons de la population g n rale ont essay d valuer la fr quence de l abus d antalgiques en Suisse par exemple 2 3 des sujets ont reconnu consommer quotidiennement des antalgiques 20 Chez le migraineux le principal risque de l autom dication est celui d un abus qui expose a la toxicit propre des substances utilis es complications vasculaires des d riv s ergot s gastriques de aspirine et des anti inflammatoires non st ro diens h patiques du parac tamol mais aussi au risque de pharmacod pendance et de c phal e de sevrage induisant une v ritable toxicomanie elle m me l origine d une c phal e chronique quotidienne Il est cependant tr s int ressant de constater que la c phal e chronique quotidienne CCQ li e un abus d antalgiques n est observ e que chez l
99. s donn es a mis en vidence une consommation moyenne de 2 1 13 m dicaments de 1 4 et de 2 89 1 49 principes actifs de 1 4 6 Voir Figures n 6 et n 7 NB dans un souci de clart nous nous sommes permis de d terminer de fa on arbitraire les cas particuliers de cette tude qui sont au nombre de trois Soit A le patient ayant subi un sevrage en ambulatoire et B et C les deux patients ayant b n fici du protocole plusieurs reprises en sachant que trois cures de sevrage ont t appliqu es B ordre successif B1 B2 et B3 et deux C C1 et C2 42 Figure n 5 dossier M dicaments en cause N 1 Dafalgan N 2 Gynerg ne caf in N 3 Tamik Naramig Toprec N 4 Doliprane Propofan Naramig DHE N 5 Lamaline Dafalgan cod in N 6 Di antalvic N 7 Prontalgine N 8 Topalgic N 9 Lamaline Propofan N 10 Di antalvic Prontalgine Topalgic Brexin N 11 Dafalgan Cod ine Migpriv N 12 Dafalgan N 13 Propofan Advil Asp gic Di antalvic N 14 Naramig Propofan N 15 Doliprane N 16 Advil Gynerg ne caf in N 17 Lamaline N 18 Zomig Asp gic Figure n 6 Nombre de m dicaments surconsomm s par patient 17 11 44 28 a 1 m dicament m2 m dicaments 03 m dicaments 04 m di
100. s impressions de tendance la toxicomanie favorisant l installation de ce tableau et proposer le plus rapidement possible une prise en charge adapt e 72 TABLEAUX 1 Tableau I Classification internationale des c phal es par l International Headache Society IHS R sum 1988 2 Tableau II Migraine Crit res diagnostiques d apr s l IHS 3 Tableau III C phal e de tension chronique Crit res diagnostiques d apr s l IHS 4 Tableau IV A C phal e induites par une exposition chronique a des substances Crit res diagnostiques d apr s l IHS B C phal e induite par l ergotamine Crit res diagnostiques d apr s l IHS C C phal e li e l abus d antalgiques Crit res diagnostiques d apr s l IHS 5 Tableau V C phal es toxiques iatrog nes ou de sevrage d apr s la classification de PIHS 73 TABLEAU I Classification internationale des c phal es International Headache Society IHS R sum 1988 1 Migraine 2 C phal e de tension 3 Algie vasculaire de la face AVF et h micranies paroxystiques chroniques 4 Diverses c phal es non associ es des perturbations structurales 5 C phal es associ es un traumatisme cr nien 6 C phal es associ es des perturbations vasculaires 7 C phal es associ es des anomalies intracr niennes non vasculaires 8 C phal es toxiqu
101. s qui suivent l limination de la substance elle est am lior e par l absorption renouvel e de cette substance et elle dispara t dans les quatorze jours qui 16 suivent le sevrage de la substance Il est stipul que la c phal e doit survenir apr s un usage d une dose quotidienne lev e ergotamine gt 2 mg j per os ou gt 1 mg j par voie rectale caf ine gt 15 g mois pendant trois mois ou plus Il est important de noter la tr s grande fr quence de migraineux vus en consultation sp cialis e ou non qui d clarent pr senter des c phal es d un type diff rent survenant tous les jours et existant depuis quelques mois ou ann es Ce type de c phal es n apparaissant pas clairement dans la classification de l IHS qu en est il de cette cat gorie de patient Plusieurs auteurs se sont heurt s la rigidit de la classification Une tendance initiale tait d assimiler CCQ et c phal e de tension chronique Or il s av re que la c phal e de tension chronique ne r sume pas elle seule la CCQ Cette derni re semble en effet avoir des relations avec d autres vari t s de c phal es en premier lieu avec la migraine Ainsi Solomon et al en 1992 tudiant cent cas de CCQ n ont retrouv que 66 patients soit les deux tiers r pondant aux crit res de la c phal e de tension chronique En effet la plupart du tiers restant pr sentait plus d une caract ristique de migraine mais la survenue quotid
102. sation excessive en terme de posologie et ou de dur e Cependant il appara t difficile de d terminer les limites de posologie ou de dur e d utilisation pour un patient donn en particulier dans le cadre de la prise en charge d une douleur chronique 22 Les facteurs pr cipitant la survenue des CCQ sont vari s En t te se trouve l abus d antalgique 24 suivis par les situations stressantes familiales 21 la m nopause 16 les situations stressantes professionnelles 16 La fr quence des abus m dicamenteux est soulign s par Mathews 39 qui l observe dans 73 des CCQ toutes origines confondues Il y a donc des liens importants entre CCQ et abus m dicamenteux Nous allons dans les paragraphes suivants aborder plus sp cifiquement les probl mes de CCQ rencontr s lors des traitements de la maladie migraineuse B M dicaments utilis s dans la maladie migraineuse cure et pr vention La migraine est dans sa forme typique une c phal e unilat rale pulsatile d intensit mod r e a s v re associ e a au moins un signe tel que des naus es vomissements phono et ou photophobie et aggrav e par les activit s de routine Cette c phal e est idiopathique et survient par crises r currentes Ces crises durent en moyenne 4 a 72 heures et cinq crises au moins sont exig es d apr s la classification de l IHS pour retenir le diagnostic de migraine Le nombre de crises leur dur e leur association a
103. se de Diener et Dahlof 11 age moyen des patients au moment du diagnostic 70 60 ae 49 8 E 50 A l 40 Les 30 20 A B 6 ANNEXE N 4 ETUDE COMPARATIVE les patients c phal e initiale type type de c phal e initiale nm migraine m c phal e de tension a c phal e mixte o absence de c phal e 85 ANNEXE N 5 ETUDE COMPARATIVE les patients c phal e initiale dur e en ann es Soit A r sultat de l tude portant sur 15 patients recrut s l h pital intercommunal de Cr teil 1999 Soit B r sultat de l tude r trospective men e Bordeaux 6 Soit C r sultat de la m ta analyse de Diener et Dahlof 11 dur e de la c phal e initiale ANNEXE N 6 ETUDE COMPARATIVE quantit individuelle moyenne de principes actifs Soit A r sultat de l tude portant sur 15 patients recrut s l h pital intercommunal de Cr teil 1990 Soit B r sultat de l tude r trospective men e Bordeaux 6 nombre de principes actifs par patients 86 ANNEXE N 7 ETUDE COMPARATIVE nombre moyen de comprim s et ou suppositoires par patient et par semaine Soit A r sultat de tude portant sur 15 patients recrut s h pital intercommunal de Cr teil 1999 Soit B r sultat de l tude r trospective men e Bordeaux 6 nom
104. t les AINS tant rarement retrouv s l origine des CCQ par abus m dicamenteux 2 12 48 comme nous l avons vu dans le paragraphe pr c dent ils sont utilis s dans le cadre du protocole pour traiter la c phal e de rebond et en traitement de la crise migraineuse la sortie 67 2 Hospitalisation ou traitement en ambulatoire Dans l nonc m me du protocole tabli par le Dr Pascale Choppe Cohen l hospitalisation est dite lt pr f rable gt au sevrage ambulatoire Cette d marche a t adopt e par la majorit des quipes A Cr teil seule un sevrage a t r alis en ambulatoire patient A pour des raisons d ordres professionnel et familial Ce patient a r pondu de fagon favorable au protocole avec disparition totale de sa CCQ Cependant une analyse quotidienne des effets du protocole a t impossible et il n y a pas eu de suivi sur le long terme fait galement not chez 7 patients ayant v cu le sevrage en milieu hospitalier L hospitalisation permet outre la mise au repos et la rupture avec le milieu habituel de vie de s assurer de la r alit du sevrage de traiter symptomatiquement un syndrome de sevrage trop important d assurer une prise en charge psychologique pour cerner les comportements psychopathologiques entretenant l abus et d administrer les th rapeutiques par voie parent rale De plus un traitement de fond peut tre d but Ces informations visant a d montrer la sup
105. tant ayant n cessit un suivi en h pital de jour en service de psychiatrie de fagon concomitante 2 Effets ind sirables li s au protocole Chez une patiente est survenue un syndrome des jambes sans repos c est a dire des sensations profondes et d sagr ables d agacement niveau des jambes occasionnant un inconfort habituellement pr sentes lors de p riodes de repos de d tente ou d inactivit endormissement r union voyages longs Il a t attribu l action neuroleptique du Primp ran Egalement li au Primp ran un pisode de malaise rapidement r gressif en rapport avec une administration trop rapide du produit ainsi qu une galactorrh e ont t observ s Aucun effet secondaire notable ne s est produit avec les antid presseurs tricycliques Un des effets li s au sevrage seul unanimement admis dans la litt rature est la recrudescence c phalalgique appel e c phal e de rebond Elle a t recherch e par la mesure de la douleur l aide de EVA voir Annexe n 2 et s est manifest e au cours de huit applications du protocole 44 4 dont Bl B2 et B3 et chez 6 patients La c phal e de sevrage est survenue au deuxi me jour dans 2 cas au troisi me jour dans 2 cas au quatri me jour dans 1 cas et d s le d but pour B au cours des 3 hospitalisations Le traitement pr conis par le protocole tait un AINS Toutes ces c phal es ont t bien calm es par ce traitement 49
106. us m dicamenteux est en partie li l absence de sp cificit et la multiplicit des produits pharmaceutiques concern s En moyenne quatre principes actifs sont mis en cause dans l abus m dicamenteux d un patient ces produits varient en fonction de la symptomatologie initiale des allergies et intol rance des patients mais aussi en fonction des diverses cultures on ne prescrit pas les m mes antalgiques en Europe et aux Etats Unis en France et en Grande Bretagne Ainsi la responsabilit respective de ces diverses sp cialit s varie suivant les pays o ces tudes ont t r alis es F Evolution des c phal es chroniques quotidiennes par abus m dicamenteux vers l impasse de la d pendance En raison des m canismes de ce type de c phal e auto entretenue par la poursuite de la prise du m dicament consid r comme salvateur par le patient on ne saurait entrevoir 31 une volution spontan ment favorable Si une prise en charge m dicale satisfaisante n a pas lieu une aggravation de la plainte c phalalgique est in luctable Cela entraine une augmentation des doses de m dicaments antalgiques et ou antimigraineux voire une association a de nouveaux principes actifs Le cercle vicieux est alors enclench On note parall lement une augmentation des signes associ s notamment les difficult s de concentration et les troubles mn siques 30 En dehors d une aggravation des signes cliniques il existe
107. veruse of sumatriptan pharmaco epidemiological studies based on prescription register and interview data Cephalalgia 1999 19 735 61 Gallager RM for the Dihydroergotamine Working Group Acute treatment of migraine with dihydroergotamine nasal spray Arch Neurol 1996 53 1285 91 Gijsman H Kramer MS Sargent J Tuchman M Matzura Wolfe D Polis A et al Double blind placebo controlled dose finding study of rizatriptan MK 462 in the acute treatment of migraine Cephalalgia 1997 17 647 51 Gobel H Petersen Braun Soyka D The epidemiology of headache in Germany a nation wide survey of a representative sample on the basis of the headache classification of the International Headache Society Cephalalgia 1994 14 97 106 Granella F Cavallini A Sandrini G Manzoni G Nappi G Long term outcome of migraine Cephalalgia 1998 18 suppl 21 30 3 19 20 21 22 23 24 25 26 27 90 Granella F Farina S Malferrari GC Drug abuse in chronic headache A clinico epidemiologic study Cephalalgia 1987 7 15 9 Gutzwiller F Zemp E Der Analgetikakonsum in der Bev lkerung und zozio konomishe Aspekte des Analgetikaabusus In Mihatsch MJ eds Das analgetikasyndrom Stuggart Thieme 1986 p 197 205 Headache Classification Committee of the International Headache Society Classification and diagnostic criteria for headache disorders cranial neuralgias and facial pain Cephalalgia 198

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