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Prise en charge des patients sous traitements substitutifs aux opiacés

1. Audit Prise en charge des patients sous traitements substitutifs aux opiac s R sultats du ler tour Votre n Anonymat Crit res retrouv s dans le Objectifs attendus Ensemble des Vos r sultats dossier participants valeurs extr mes Consommation d opiac s 100 93 40 100 avant le traitement Recherche de coaddictions 80 93 33 100 Recherches d injections avant 100 70 0 100 le traitement Recherche de persistance de 90 75 0 100 consommation d opiac s pendant le traitement R sultat de s rologie VHC 90 66 0 100 Nom de la pharmacie 100 95 0 100 Posologie de la derni re 100 99 80 100 prescription Dur e de la derni re 100 97 40 100 prescription Rythme de d livrance de la 100 96 0 100 derni re prescription 141 ANNEXE 10 Lettre d invitation 2 tour ROUPELCRRAINDAUDIT ME CAL de 1A place du march 57220 Boulay 03 87 57 33 66 S valuer pour voluer GLAM http www glam sante org GLAM Le GLAM est la structure projet de LORFORMEP organisme agr par la HAS Audit Prise en charge des patients sous traitements substitutifs aux opiac s Cher confr re Vous avez r alis il y a quelques mois le ler tour de l audit Traitement substitutif aux opiac s et nous vous en remercions Au cours de ce ler tour 24 m decins ont inclus 120 patients Nous vous adressons maintenant
2. tre inefficace dans ce domaine ou encore par sentiment d ins curit Le premier tour a montr que la plupart des crit res valu s taient acquis Le second tour ne montre pas de r elle volution Les pistes d am lioration propos es par le GLAM semblent avoir eu un faible impact Il s agit peut tre de l absence de temps suffisant aux m decins pour leur permettre d appliquer les recommandations fete nn sk d La r alisation d un 3 tour semblerait justifi pour les crit res retenus aux 2 tour Cependant dans le contexte actuel ce 3 tour ne rencontrerait pas un grand succ s Notre audit est marqu par une faible participation des m decins sans doute en raison de l absence d obligation autre que morale et thique ou parce que le sujet int resse peu ou bien m me que la m thode ne convient pas L avenir du GLAM n est pas certain Le DPC n est envisageable qu avec de multiples m thodes adapt es chaque m decin Les ressources professionnelles sont limit es les charges de travail lourdes et les co ts de la formation permanente lev s co ts financiers temps arr t de l activit de soin Le DPC ne peut en aucun cas aggraver ces contraintes La devise du GLAM est S valuer pour voluer S valuer c est appr cier objectivement l efficacit de sa m thode de travail pour permettre un meilleur choix pour le malade L audit m dical reste malgr tout un
3. HAS ce sujet 3 4 Le travail pr sent entre dans le cadre d une valuation des pratiques professionnelles Le groupe lorrain d audit m dical GLAM met disposition des m decins g n ralistes des audits vari s depuis 1993 L audit m dical est une m thode d valuation volontaire dans le cas pr sent qui permet l aide de crit res d termin s de comparer sa pratique de m decin des r f rences admises pour am liorer la qualit des soins d livr s au patient 5 Le traitement substitutif aux opiac s par BHD concerne 68 des patients sous protocole de substitution contre 30 pour la m thadone en novembre 2008 6 Les TSO sont exclusivement indiqu s dans le traitement substitutif des pharmacod pendances majeures aux opiac s dans le cadre d une th rapeutique globale de prise en charge m dicale sociale et psychologique 7 Leur prescription n cessite plusieurs pr cautions que nous d taillerons 26 L objectif de l Evaluation des Pratiques Professionnelles EPP est de comparer la pratique des m decins participants un r f rentiel de constater les carts qui en r sultent d analyser les causes des inad quations entre l usage recommand des traitements de substitution aux opiac s et leur usage en pratique et de proposer des pistes d am lioration Nous reverrons l historique de l valuation des pratiques professionnelles et de l audit m dical Nous d finirons ensu
4. OBJECTIFS DE L AUDIT Il faut insister sur les notions qui permettent par leur mention dans le dossier de v rifier que le contrat pass avec le patient est respect posologie quotidienne dur e de prescription mode de d livrance quotidien hebdomadaire pour 28 jours Cela permet effectivement de d tecter les m susages les surdosages les abandons les diminutions spontan es et d engager le dialogue pour essayer de comprendre les motivations du patient Cet audit a pour but d am liorer la qualit des soins d livr s aux patients sous m thadone ou sous BHD en valuant s il existe dans le dossier m dical la mention de o consommation d opiac s avant le traitement recherche de co addictions injections avant traitement persistance de consommation pendant le traitement r sultat de s rologie VHC nom de la pharmacie posologie de la derni re prescription dur e de la derni re prescription rythme de d livrance de la derni re prescription o O0 0 O O0 OL O Le but est de retrouver en recherchant dans le dossier ces mentions quelque soit le r sultat la notion d injection d opiac s ou d absence d injection doit tre not e syst matiquement REFERENCES 1 Drogues Chiffres cl s 2 dition Rapport OFDT Observatoire fran ais des drogues et des toxicomanes Juin 2009 2 Rapport OPEMA Observation des pharmacod pendances en m decine ambulatoire Novembre 2008 3 RCP R s
5. interrogatoire et par l examen clinique la notion d injections et de contr ler les s rologies VHC au minimum La demande de s rologie doit appara tre dans le dossier ainsi que les r sultats La recherche de co addictions alcool tabac cannabis autres drogues benzodiaz pines doivent tre not es elles conditionnent le choix et les modalit s de suivi du TSO La mention du nom de la pharmacie voire son num ro de t l phone t moigne du travail en r seau c est le premier chelon de la prise en charge pluridisciplinaire En ce qui concerne les modalit s de prescription nous ne reviendrons pas sur les r gles de r dactions sp cifiques aux ordonnances de produits stup fiants Il existe diff rentes formes de mauvaise utilisation des m dicaments de substitution aux opiac s Le terme de m susage s applique la majoration des doses l association avec d autres substances illicites avec l alcool ou avec des benzodiaz pines ainsi qu au trafic de m dicaments L utilisation est dite mauvaise lorsqu elle n est pas conforme avec les r gles de bon usage d finies par PAMM et figurant dans le r sum des caract ristiques du produit RCP La mauvaise utilisation est particuli rement visible pour la bupr norphine mais existe aussi pour la m thadone Selon le rapport OPEMA 2008 10 des sujets obtiennent les m dicaments de mani re ill gale et 10 consomment des doses hors AMM m thadone et BHD
6. tre utilis s Suboxone m dicament suppos dissuader le m susage intraveineux de la bupr norphine reste un m dicament de substitution potentiellement injectable Etant donn la tr s grande affinit de la bupr norphine pour les r cepteurs u et la courte dur e d action de la naloxone on peut s interroger sur la stabilit et la dur e de l effet antagoniste chez les patients d pendants de la bupr norphine 48 Par ailleurs le rep rage en pratique des patients pouvant b n ficier particuli rement de ce traitement est difficile L existence d un impact sur la soci t et le syst me de sant est possible mais il d pendra notamment de la fa on dont sera g r e la coexistence de Suboxone et de Subutex et ses g n riques Compte tenu de la sp cificit fran aise des traitements de substitutions aux opiac s et des donn es du dossier l impact de la mise sur le march de Suboxone en termes de m susage et de trafic de la bupr norphine reste d terminer En conclusion l association BHD et Naloxone n apporte pas d am lioration du service m dical rendu ASMR V par rapport Subutex et ses g n riques 50 2 1 Caract ristiques cliniques 2 1 1 Indications 66 La BHD est indiqu e dans le traitement substitutif des pharmacod pendances majeures aux opiac s dans le cadre d une th rapeutique globale de prise en charge m dicale sociale et psychologique 7 La prise
7. un audit Il s agit d un probl me de sant publique en France Cette prise en charge fait partie de la pratique quotidienne du m decin g n raliste Ces recommandations sont diffus es mais pas forc ment int gr es la pratique Un audit permet de diffuser des recommandations et de favoriser leur int gration la pratique Il permet galement de cibler les crit res am liorer dans la prise en charge du patient 80 2 Choix de la cible de l audit Nous avons choisi d adresser cet audit aux m decins g n ralistes L audit m dical est envoy tous les g n ralistes de la Lorraine qui sont au nombre de 2290 e 771 m decins pour la Meurthe et Moselle e 173 m decins pour la Meuse e 990 m decins pour la Moselle e 356 m decins pour les Vosges 3 Crit res valu s la grille d audit Les d bats du groupe de pilotage ont permis d tablir les questions auxquelles cet audit vise apporter une r ponse L indication du TSO est elle bien pos e Le patient peut il tre suivi en m decine ambulatoire ou doit il tre adress un centre sp cialis recherche de m susages des MSO Les mentions m dico l gales sont elles pr sentes dans le dossier Les m decins participant l audit devaient r pondre aux questions suivantes sur le suivi de patients sous bupr norphine haut dosage ou m thadone existe t il dans le dossier la mention de consommation d opiac s avant et de reche
8. TMSP devrait permettre d valuer syst matiquement les 4 axes vitant de f cheux oublis dans une cat gorie par exemple oubli de mise jour d une vaccination contre l h patite B ou de la pr vention des infections opportunistes au cours de la maladie HIV de cerner des priorit s prendre en charge situation sociale ou psychiatrique par exemple ou de noter la persistance ou l mergence de probl matiques sp cifiques un axe de comparer les scores au fil des consultations et d appr cier l efficacit des traitements de communiquer plus clairement et plus rapidement la r alisation du score et des stades tant dans notre exp rience reproductible entre m decins quelle que soit la sp cialit ou l exercice g n raliste de celui ci de mieux cerner les indications th rapeutiques substitutives ainsi que les modalit s de prise en charge m decin g n raliste ou centre sp cialis pour l initiation du traitement et la stabilisation Le score de gravit TMSP facile et rapide calculer reproductible d un m decin l autre d une consultation l autre para t un outil appr ciable dans la pratique quotidienne comme dans la volont d valuer et de surveiller l efficacit des traitements de substitution il devrait permettre de mieux conna tre la gravit des patients suivis dans les centres sp cialis s et par les m decins g n ralistes ainsi que de cerner le
9. audit a t envoy en octobre 2011 aux 24 m decins ayant particip au 1 tour L envoi est constitu de plusieurs l ments e r sultats du 1 tour annexe 10 e lettre d invitation et pistes d am lioration annexe 11 e grille d audit simplifi e avec fiche m mo annexe 12 Pour le recueil et l analyse des grilles du second tour nous avons proc d de mani re identique au premier tour La r union de restitution des 2 tours a t r alis e en f vrier 2012 90 II R sultats 1 Analyse du 1 tour En mars 2011 le GLAM avait re u 24 grilles sur les 2290 grilles envoy es tous les m decins g n ralistes de la Lorraine Toutes les grilles ont pu tre exploit es Le taux de participation tait donc de 1 environ Le nombre de patients inclut est de 120 soit en moyenne 5 patients par m decins 1 1 R partition par patients 1 1 1 Consommation d opiac s avant le traitement 93 des patients inclus ont la mention dans le dossier de consommation d opiac s ant rieure au traitement de substitution L objectif tait de 100 1 1 2 Recherche de co addictions 93 des patients inclus ont la mention dans leur dossier m dical de la recherche de co addictions L objectif tait de 80 91 1 1 3 Recherche d injections intraveineuses avant traitement 70 des patients inclus ont la mention dans leur dossier de recherches d injections avant le traitement L ob
10. le rapport Trautmann 26 recommande le d veloppement des programmes d change des seringues devant l pid mie de VIH et s interroge sur l efficacit de la substitution en mati re de r duction des risques Le S I D A modifie l approche de la lutte contre la toxicomanie on glisse d une politique de sevrage vers une politique de r duction des risques notamment avec la vente des seringues En 1993 le plan gouvernemental de lutte contre la drogue 27 pr voit une am lioration de la prise en charge des toxicomanes et la mise en place d un programme de substitution en autorisant la prescription de la m thadone En 1995 le rapport Henrion 28 indique que l application de la loi para t tre fortement li e aux conditions locales en particulier aux relations entre le parquet la Direction d partementale des affaires sanitaires et sociales DDASS et les institutions sp cialis es Un ajustement du dispositif interviendra d but 1995 qui permettra d augmenter les capacit s de traitement de substitution par la m thadone en d finissant de nouvelles conditions de prescription et de suivi Cependant on constate que la plupart des toxicomanes ne vont pas dans les lieux d accueil sp cialis s mais plut t chez le m decin g n raliste 29 48 Avec la circulaire du 30 mars 1995 le principe du traitement de substitution est largi par l introduction d une autre mol cule la bupr norphine haut dosa
11. livrance de la derni re prescription R capitulatif 2 Pistes d am lioration 3 Analyse du 2 tour 3 1 Analyse par patients 22 3 1 1 Recherche d injection intraveineuse avant le traitement 3 1 2 Persistance de consommation pendant le traitement 3 1 3 R sultat de s rologie VHC 3 1 4 R capitulatif 3 2 Analyse par m decins 3 2 1 Recherche d injection intraveineuse avant le traitement 3 2 2 Persistance de consommation pendant le traitement 3 2 3 R sultat de s rologie VHC 3 2 4 R capitulatif I Discussion 1 Limites de l tude 1 1 Participation 1 1 1 Taux de participation et comparaison audits ant rieurs 1 1 2 Analyse du taux de participation 1 1 2 1 li s l audit 1 1 2 2 li s aux m decins 1 2 Caract ristique de cet audit 1 2 1 Th me 1 2 2 Grille et crit re 1 2 3 D lai entre les 2 tours 2 Analyse des r sultats de l audit 2 1 Consommation d opiac s avant le traitement substitutif aux opiac s 2 2 Recherche de co addictions 2 3 Recherche d injection intraveineuse avant le traitement 2 4 Persistance de consommation pendant le traitement 2 5 R sultat de s rologie VHC 23 2 6 Nom de la pharmacie posologie dur e et rythme de d livrance de la derni re prescription 2 7 R capitulatif des r sultats des 2 tours 2 7 1 R partition par patients 2 7 2 R partition par m decins 2 7 3 Synth se 3 Pistes d am lioration 4 Avenir pour EPP Conclusion R f
12. pour le patient assurance de qualit des soins Elle doit aller au del des pratiques quantifiables les aspects relationnels la complexit des soins le suivi et la continuit des soins l organisation des soins la multidisciplinarit les relations entre professionnels doivent tre valu s 33 3 D veloppement professionnel continu DPC En France la loi n 2009 879 du 21 juillet 2009 art 118 portant r forme de l h pital et relative aux patients la sant et aux territoires HPST a r uni sous le nom de D veloppement Professionnel Continu les obligations r glementaires pr c dentes de FMC et EPP Chaque professionnel qu il soit m dical ou param dical lib ral ou salari est aujourd hui soumis la nouvelle obligation de d veloppement professionnel continu il est obligatoire pour les m decins les chirurgiens dentistes les sages femmes les pharmaciens et pr parateurs en pharmacie ainsi que pour les auxiliaires m dicaux infirmiers masseurs kin sith rapeutes orthophonistes di t ticiens etc 3 1 D finition et objectifs Le DPC fait partie d un programme personnel d apprentissage vie dans lequel chaque m decin s engage d s son entr e la facult de m decine jusqu sa retraite C est un concept plus large que la FMC qui englobe toutes les activit s d un praticien avec les notions d efficacit de s curit de qualit des soins et implique la
13. thadone la bupr norphine dans certaines situations Patients toxicomanes marginalis s Suivi institutionnel n cessaire par exemple troubles psychiatriques importants Conduite injectable avec comorbidit infectieuse Situation d chec vis vis d autres alternatives th rapeutiques M susages de bupr norphine haut dosage 2 2 2 Contre indications et mise en garde Ce m dicament est contre indiqu certaines situations 7 comme l insuffisance respiratoire grave le traitement concomitant par un agoniste antagoniste morphinique ou par sultopride neuroleptique car le risque de troubles du rythme ventriculaire est major notamment de torsades de pointe La prise concomitante de m thadone avec de la naltrexone des boissons alcoolis es ou d autres m dicaments contenant de l alcool est d conseill e La m thadone est galement utiliser avec pr caution chez les patients g s les femmes enceintes ou malades pr sentant une pathologie telle que asthme insuffisance respiratoire r nale ou h patique grave insuffisance surr nalienne hypothyro die hypertrophie prostatique pilepsie diab te L attention des sportifs sera attir e sur le fait que cette sp cialit contient un principe actif pouvant induire une r action positive des tests pratiqu s lors des contr les antidopage 59 2 2 3 Effets de la m thadone Les effets secondaires de la m thadone sont ceux des opiac s Les
14. tre exploit es Le nombre de patients inclut est de 62 soit en moyenne 5 patients par m decins 3 1 1 Recherche d injection intraveineuse avant le traitement 74 des patients inclus ont la mention dans leur dossier de recherches d injections avant le traitement L objectif tait de 100 3 1 2 Recherche de persistance de consommation d opiac s pendant le traitement 80 des patients inclus ont la mention dans leur dossier de recherche de persistance de consommation d opiac s pendant le traitement substitutif L objectif tait de 90 3 1 3 R sultat de s rologie VHC 77 des patients inclus ont un r sultat de s rologie VHC dans leur dossier m dical L objectif tait de 90 102 3 1 4 R capitulatif 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 B R sultats 1er tour B R sultats 2e tour O objectif Tableau r capitulatif par crit res pourcentage de patients ayant la mention dans leur dossier 1 Recherche d injection IV 2 Recherche de persistance de consommation 3 R sultats de s rologie VHC 103 3 2 Analyse par m decins 3 2 1 Recherche d injection intraveineuse avant le traitement Six m decins sur douze soit 50 ont atteint l objectif fix 100 des dossiers doivent tre renseign s Un seul m decin a progress de patients ayant atteint l objectif 2e tour 100 80 60 40 2e tour 20 O
15. ventuelles mais galement de doser la pr sence d autres substances Pendant les trois premiers mois de prescription les analyses urinaires de contr le sont pratiqu es une deux fois par semaine Ensuite elles sont pratiqu es deux fois par mois La d termination de la fr quence de prescription des analyses urinaires est sous la responsabilit du m decin prescripteur 4 43 3 3 2 Surveillance cardio vasculaire La m thadone doit tre administr e avec prudence sous surveillance clinique et lectrocardiographique aux patients pr sentant un risque d allongement de l intervalle QT 711401144 3 4 R gles de prescription La m thadone est un m dicament de la classe des stup fiants d cret n 99 249 du 31 03 99 La prescription se fait en toutes lettres sur des ordonnances s curis es et non renouvelable La dur e maximale de prescription est limit e 14 jours La d livrance se fait de mani re fractionn e par p riodes de 7 jours Le m decin a le choix d exclure ce fractionnement pour des raisons particuli res tenant au patient en pr cisant sur son ordonnance d livrance en une seule fois Le chevauchement d ordonnances est possible dans la mesure o il est mentionn sur l ordonnance 7 35 43 63 III Patients sous bupr norphine haut dosage BHD Pr s de quinze ans apr s leur mise sur le march la Bupr norphine Haut Dosage et la m thadone sont prescrites en France un
16. Commission de la transparence Subuxone HAS 16 avril 2008 51 Evaluer la mise disposition du Subutex pour la prise en charge synth se rapide de la litt rature et des donn es disponibles et propositions pour un programme de recherche Minist re de la Sant et des Solidarit s juin 1998 http www sante gouv fr 127 52 Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifi es HAS mai 2007 53 M thadone et grossesse Revue de la litt rature et donn es r centes Laure NACACHE B atrice CHERRIH Angelina DARREYE Claude LEJEUNE Le Flyer N 36 Mai 2009 54 Grossesse et substitution Enqu te sur les femmes enceintes substitu es la m thadone ou la bupr norphine haut dosage et caract ristiques de leurs nouveau n s C Lejeune L Simmat Durand OFDT Juillet 2003 http www ofdt fr 55 Grossesse chez les patientes d pendantes aux opiac s Revue Prescrire D cembre 2005 tome 25 N 267 56 Base de donn es du centre de r f rences sur les agents t ratog nes CRAT http www lecrat org 57 Donn es r centes relatives aux traitements de substitution aux opiac s Tiphaine Canarelli Ana lle Coquelin OFDT Tendances n 65 Mai 2009 http www ofdt fr S8 Plan de gestion des risques des sp cialit s pharmaceutiques contenant de la bupr norphine AFSSAPS Avril 2007 http www afssaps fr 59 Les traitements de substitution en France r sultat
17. DPC Les modalit s selon lesquelles les m decins satisfont leur obligation seront d finir par un d cret en Conseil d tat Le respect des obligations du DPC est assur par le Conseil de l Ordre Les d crets concernant le D veloppement Professionnel Continu DPC des professions de sant sont parus au Journal Officiel du 1 janvier 2012 Le programme du DPC devra tre conforme une orientation nationale ou r gionale 36 Des dispositions transitoires sont pr vues jusqu au 30 juin 2013 3 3 Conclusion Le DPC s inscrit dans la continuit de la FMC Le cadre g n rique que d crit la litt rature n est pas un r el changement mais la confirmation que la formation de professionnels en exercice ne se con oit qu appuy e sur les pratiques et les analysant Le DPC est de la responsabilit de chacun dans sa mise en uvre comme dans son valuation Le DPC r pond une exigence soci tale Il ne s agit pas de stigmatiser des pratiques insuffisantes mais de comprendre la r alit positive du m tier de m decin 13 14 4 Audit clinique 13 16 17 18 4 1 D finition d un audit L audit clinique est une m thode d valuation qui permet l aide de crit res d termin s de comparer les pratiques de soins des r f rences admises en vue de mesurer la qualit de ces pratiques et des r sultats de soins avec l objectif de les am liorer L audit clinique n a pas de significatio
18. En l absence d une d pendance aux opiac s la d pendance d autres substances cannabis coca ne etc n est pas une indication de la prescription d un TSO La co d pendance d autres substances est fr quente Elle doit tre syst matiquement recherch e Les principales substances impliqu es sont le tabac le cannabis l alcool les benzodiaz pines la coca ne les amph tamines La prescription d un TSO n est pas incompatible avec l existence d autres d pendances si la d pendance aux opiac s est av r e 51 La mise en vidence de ces co d pendances sera d terminante dans le choix de la modalit de sevrage 2 2 2 Evaluation psychologique La d pendance ne comporte aucune sp cificit nosographique et l valuation psychopathologique peut demander plusieurs consultations Il s agit d un temps indispensable puisqu il va conditionner la mise en place ult rieure du cadre psychoth rapique apr s avoir permis de d gager une orientation diagnostique Il existe des troubles primaires psychiques et des troubles secondaires la prise de toxiques Selon le rapport OPEMA 6 les toxicomanes peuvent pr senter des troubles anxieux et d pressifs dans 37 des cas des troubles psychotiques et d lirants dans 6 des cas des troubles de la personnalit dans 15 et des troubles des conduites alimentaires dans 3 2 2 3 Evaluation sociale initiale L valuation de la situation sociale de
19. Professeur Bernard KABUTH 5 me sous section M decine physique et de r adaptation Professeur Jean PAYSANT 50 me Section PATHOLOGIE OST O ARTICULAIRE DERMATOLOGIE et CHIRURGIE PLASTIQUE 1 re sous section Rhumatologie Professeur Isabelle CHARY VALCKENAERE Professeur Damien LOEUILLE 2 me sous section Chirurgie orthop dique et traumatologique Professeur Daniel MOLE Professeur Didier MAINARD Professeur Fran ois SIRVEAUX Professeur Laurent GALOIS 3 me sous section Dermato v n r ologie Professeur Jean Luc SCHMUTZ Professeur Annick BARBAUD 4 me sous section Chirurgie plastique reconstructrice et esth tique br lologie Professeur Fran ois DAP Professeur Gilles DAUTEL 51 me Section PATHOLOGIE CARDIORESPIRATOIRE et VASCULAIRE 1 re sous section Pneumologie addictologie Professeur Yves MARTINET Professeur Jean Fran ois CHABOT Professeur Ari CHAOUAT 2 me sous section Cardiologie Professeur Etienne ALIOT Professeur Yves JUILLIERE Professeur Nicolas SADOUL Professeur Christian de CHILLOU 3 me sous section Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Professeur Jean Pierre VILLEMOT 4 me sous section Chirurgie vasculaire m decine vasculaire Professeur Denis WAHL Professeur Sergue MALIKOV 52 me Section MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF et URINAIRE 1 re sous section Gastroent rologie h patologie addictologie Professeur Marc Andr BIGARD P
20. R ANIMATION M DECINE D URGENCE PHARMACOLOGIE ET TH RAPEUTIQUE 1 re sous section Anesth siologie et r animation chirurgicale m decine d urgence Professeur Claude MEISTELMAN Professeur Herv BOUAZIZ Professeur Paul Michel MERTES Professeur G rard AUDIBERT Professeur Thomas FUCHS BUDER 2 me sous section R animation m dicale m decine d urgence Professeur Alain GERARD Professeur Pierre Edouard BOLLAERT Professeur Bruno LEVY Professeur S bastien GIBOT 3 me sous section Pharmacologie fondamentale pharmacologie clinique addictologie Professeur Patrick NETTER Professeur Pierre GILLET 4 me sous section Th rapeutique m decine d urgence addictologie Professeur Fran ois PAILLE Professeur G rard GAY Professeur Faiez ZANNAD Professeur Patrick ROSSIGNOL 49 me Section PATHOLOGIE NERVEUSE ET MUSCULAIRE PATHOLOGIE MENTALE HANDICAP et R DUCATION 1 re sous section Neurologie Professeur G rard BARROCHE Professeur Herv VESPIGNANI Professeur Xavier DUCROCQ Professeur Marc DEBOUVERIE Professeur Luc TAILLANDIER 2 me sous section Neurochirurgie Professeur Jean Claude MARCHAL Professeur Jean AUQUE Professeur Olivier KLEIN Professeur Thierry CIVIT 3 me sous section Psychiatrie d adultes addictologie Professeur Jean Pierre KAHN Professeur Raymund SCHWAN 4 me sous section P dopsychiatrie addictologie Professeur Daniel SIBERTIN BLANC
21. d administration sublingual pour la bupr norphine oral pour la m thadone doit tre expliqu et r guli rement rappel la personne Pour la bupr norphine la majorit des personnes sont stabilis es entre 8 et 16 mg j Cependant quelques unes n cessitent des posologies sup rieures 16 mg j jusqu 32 mg j c est dire au del de la posologie autoris e par AMM Dans ce cas il est recommand que le prescripteur demande si besoin un avis sp cialis Le m decin prescripteur peut tre amen proposer une prise en charge conjointe avec un sp cialiste une quipe ou un service sp cialis en addictologie ou en psychiatrie voire passer le relais transitoirement ou d finitivement par exemple en cas de comorbidit s psychiatriques polyconsommation 76 situation sociale pr caire suspicion d un m susage d embl e r v l par l entretien ou l examen clinique du patient injection IV du m dicament de substitution nomadisme m dical etc La r alisation de dosages urinaires avec l accord du patient est un outil d valuation du suivi titre exceptionnel dans le cas o la prescription d urgence est cliniquement argument e syndrome de sevrage etc elle peut tre faite en d pannage la prescription d urgence n est pas une primo prescription Mais elle est limit e quelques jours 2 3 jours avec dispensation quotidienne et prise sur place Un contact av
22. de la pharmacie 3 7 Posologie de la derni re prescription 3 8 Dur e et rythme de d livrance de la derni re prescription 4 Crit res d inclusion et mode de recueil 5 D finition des objectifs en vue du second tour 6 Pr sentation et diffusion de l audit 6 1 17 tour 6 1 1 Recueil de donn es 6 1 2 Analyses des donn es 6 1 3 Pr sentation des r sultats et annonce du second tour 6 1 4 Restitution des r sultats et recommandations en vue du second tour 6 2 Exploitation du second tour IL R sultats 1 Analyses du 1 tour 21 1 1 Analyse par crit res 1 1 10 Consommation d opiac s avant le traitement substitutif aux opiac s Recherche de co addictions Recherche d injection intraveineuse avant le traitement Persistance de consommation pendant le traitement R sultat de s rologie VHC Nom de la pharmacie Posologie de la derni re prescription Dur e de la derni re prescription Rythme de d livrance de la derni re prescription R capitulatif 1 2 Analyse par m decins 12 1 1 2 2 1 2 3 1 2 4 1 2 5 1 2 6 1 2 7 1 2 8 1 2 9 1 2 10 Consommation d opiac s avant le traitement substitutif aux opiac s Recherche de co addictions Recherche d injection intraveineuse avant le traitement Persistance de consommation pendant le traitement R sultat de s rologie VHC Nom de la pharmacie Posologie de la derni re prescription Dur e de la derni re prescription Rythme de d
23. et qui r porde tarx cri es d nchision maxmam 10 patert Le recue iest tospectif re pa tnircompt de b coisi tation de ce jour Qul Inclure Comm sntinelu rm ode m decin Code m decin AiditTSO 2e Dir Partie adress e au G LAM 6 quai Paul Yit r 57000 METZ FICHE MEMO ere CONSULTATION Trouve t on dans le dossier la mention 1 Evaluation des d pendances de recherche d rie d recherche pesita de d a ctoss wart C0 4S om m ator Comme taires Produits anciens et actuels tateme t does perdait k taimet ko de d administration PO IW wie nasale M tiadore gns5e55e tabac D brtde corsommator par Recherche de co addictions bipr romhire 2 Evaluation m dicale Examen clinique ne pas oublier les stes d injection Biolo gie WHC WHB WIH insuffisance h p atique CI absolue la ATE LLLTITTITITT HTE COTE HUE phine et ou r rrale sos mad dis lasditma armoits s ssare posrk sa ui ANNEXE 11 Grille d audit simplifi e du 2 tour GLAM 143 VU NANCY le 30 janvier 2012 NANCY le 20 mars 2012 Le Pr sident de Th se Le Doyen de la Facult de M decine Professeur F PAILLE Professeur H COUDANE AUTORISE SOUTENIR ET IMPRIMER LA TH SE 3928 NANCY le 27 mars 2012 L ADMINISTRATEUR PROVISOIRE DE L UNIVERSIT DE LORRAINE Professeur J P FINANCE 144 RESUME DE LA THESE La porte d entr e dans le soin la plus fr quemment empru
24. gionale de Sant BHD Bupr norphine Haut Dosage CIM Classification Internationale des Maladies CSAPA Centre de Soins d Accompagnement et de Pr vention en Addictologie CSST Centre Sp cialis de Soins aux Toxicomanes DPC D veloppement Professionnel Continu DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders EPP Evaluation des Pratiques Professionnelles FMC Formation M dicale Continue GLAM Groupe Lorrain d Audit M dical HAS Haute Autorit de Sant HPST loi H pital Patient Sant Territoire MILDT Mission Interminist rielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie OFDT Observatoire Fran ais des Drogues et des Toxicomanes OGC Organisme Gestionnaire Conventionnel RPIB Rep rage pr coce et Intervention Br ve TSO Traitement de Substitution aux Opiac s UNAFORMEC Union Nationale des Associations de FORmation MEdicale Continue VHC Virus de l H patite C 16 TABLE DES MATIERES Introduction lere partie Evaluation des pratiques professionnelles et audit I D finition et cadre l gal 1 Formation M dicale Continue FMC 1 1 D finition 1 2 Situation actuelle 2 EPP 2 1 D finitions 2 2 Situation actuelle 2 3 Mode d emploi 2 3 1 Int gration de l EPP la pratique quotidienne 2 3 2 Choix du th me 2 3 3 M thodes utilis es 2 4 Conclusion 3 DPC 3 1 D finition et Objectifs 3 2 Mise en place 3 3 Conclusion 4 Audit clinique 4 1 D
25. juillet 1971 portant organisation de la formation professionnelle continue dans le cadre de l ducation permanente http www legifrance gouv fr 123 11 Gallois P Historique de la FMC en France In Gallois P La formation m dicale continue principes organisation objectifs m thodes et valuation Paris M decine Sciences Flammarion 1997 12 ANDEM Formation m dicale continue en m decine ambulatoire pratiques d valuation Mai 1995 13 Site UNAFORMEC www unaformec org 14 Loi n 2009 879 du 21 juillet 2009 portant r forme de l h pital et relative aux patients la sant et aux territoires http www legifrance gouv fr 15 Loi n 2004 810 du 13 ao t 2004 relative l assurance maladie Article 14 http www legifrance gouv fr 16 Haute Autorit de Sant EPP http www has sante fr portail jcms c 465639 epp questions reponses 17 Evaluation des pratiques professionnelles dans un tablissement de sant R ussir un audit clinique et son plan d am lioration ANAES juin 2003 18 L audit clinque bases m thodologiques de l valuation des pratiques professionnelles ANAES Avril 1999 19 Site internet URPS Lorraine http www union lorraine org 20 Circulaire DGS SP3 95 n 29 du 31 mars 1995 relative au traitement de substitution de la toxicomanie pour les toxicomanes d pendants aux opiac s d termination du cadre de mise en uvre des traitements de
26. le sida sur la toxicomanie et le sida lors de la pr sentation du dispositif de lutte contre la drogue la Direction g n rale du minist re de la Sant Lib ration du 22 09 1993 125 30 Modalit s de sevrage chez les toxicomanes d pendant des opiac s ANAES Avril 1998 31 L valuation en toxicomanie questions pr alables BULART C LAHAYE D PADIEU R RICAUX G TOXIBASE N 2 1995 32 Note d information de la Direction g n rale de la sant 27 juin 1996 http bdoc ofdt fr 33 Compte rendu de la r union de la Commission nationale des stup fiants et des psychotropes du 23 octobre 2008 AFSSAPS Adopt le 8 janvier 2009 http www afssaps fr 34 Ph nom nes mergents li s aux drogues en 2007 tendances r centes sur le site de Metz OFDT juin 2009 http www ofdt fr 35 Commission de transparence M thadone HAS 19 d cembre 2007 36 Rapport AFSSAPS M thadone g lules mai 2007 http www afssaps fr 37 M thadone g lules une mise sur le march tr s encadr e pour un meilleur suivi Ordre National des Pharmaciens LNP n 359 2 mai 2008 38 Circulaire DGS n 4 du 11 01 95 http bdoc ofdt fr 39 La m thadone TOUZEAU D et BOUCHEZ J Toxibase 1998 40 Bupr norphine en traitement de substitution un int r t confirm Revue Prescrire Septembre 2005 tome 25 N 264 41 Pratique des traitements la m thadone BERTSCHY G Masson collection m decine et psy
27. nombreuses m thodes d valuation des pratiques sont disponibles toutes conduisent comparer la pratique constat e celle souhait e dans les recommandations professionnelles L audit clinique ou la revue de pertinence mesurent a posteriori les carts entre la pratique et des objectifs de qualit bas s sur les recommandations professionnelles L approche par processus part de la description du parcours du patient elle permet d crire un chemin clinique de pr voir des aide m moires d int grer des arbres de d cision L approche par r solution de probl me se r f re la m decine bas e sur des faits evidence based medecine ou la gestion des risques L analyse des r sultats de l valuation est de pr f rence collective au sein de groupes de professionnels lib raux ou d quipes hospitali res cette analyse s enrichit alors de la participation de tous Un regard ext rieur est souhaitable pour faciliter la r flexion 2 4 Conclusion Les enjeux en cours sont multiples int grer l valuation aux pratiques et la FMC s appuyer sur des donn es scientifiques constamment r actualis es privil gier la transparence et l exp rience professionnelle collective am liorer sans cesse la comp tence des professionnels Cela n cessite de d finir des indicateurs adapt s 13 L EPP doit tre une aide pour le m decin qualit et int r t de sa pratique et une garantie
28. objectifs fix s pr alablement En vue du second tour les objectifs non atteints ont t isol s Pour chaque crit re nous avons d termin le r sultat global des 24 m decins participants puis leur r sultat individuel L objectif atteint par chaque m decin a t calcul en effectuant le rapport du nombre de patients ayant atteint l objectif pour le crit re consid r et du nombre de patients inclus par le m decin valu 6 1 3 Pr sentation des r sultats et annonce du second tour Les r sultats ont t envoy s l ensemble des participants partir d octobre 2011 89 Ces r sultats ont t pr sent s sous forme d un tableau comprenant d une part les r sultats de l ensemble des participants et d autre part les r sultats individuels de chaque participant Ce tableau a t accompagn d une synth se r dig e mettant en avant les points principaux ressortant de l analyse des r sultats du premier tour et des pistes d am lioration dans le but d am liorer la prise en charge Annexe 10 et 11 6 1 4 Restitution des r sultats et recommandations en vue du second tour La r union de restitution du 1 tour a t r alis e en f vrier 2011 A l issue du premier tour des pistes d am liorations qui seront d taill es ult rieurement ont t propos es aux m decins participant afin d am liorer leur pratique 6 2 Exploitation du second tour Le deuxi me tour de l
29. peu plus de 120 000 personnes Le nombre total de b n ficiaires ayant des remboursements de BHD est pass de 79 662 en 2004 99 043 au cours du 2 semestre 2008 soit une volution de 24 3 en 4 ans en France 33 L impact des traitements de substitution aux opiac s est positif mais l apparition de certains m susages en particulier pour la BHD rend n cessaire un suivi de leur prescription 1 Historique D couverte dans le d but des ann es 1970 la bupr norphine est une mol cule de synth se d riv e de la th ba ne un des alcalo des de opium La bupr norphine n est accessible jusqu en 1990 que sous forme injectable puis sous une forme sublinguale hydrosoluble peu dos e 0 2 mg vis e antalgique Au d but des ann es 1990 la d cision administrative et politique va tre prise de lancer une pr sentation haut dosage le Subutex utilisable facilement en m decine de ville vis e substitutive des opiac s 45 La mise effective sur le march du Subutex aura lieu en f vrier 1996 20 2 Donn es pharmaco cliniques 2 1 Caract ristiques pharmacologiques 64 2 1 1 Propri t s pharmacocin tiques La biodisponibilit repr sente 60 70 de la voie parent rale tandis que celle de la voie orale repr sente moins de 15 2 1 2 Conditionnement La BHD se pr sente sous forme de comprim sublingual 7 Parmi les patients sous BHD la part de ceux recevant des g n riques
30. r gles d ontologiques 31 Le constat d carts entre la pratique et la r f rence doit conduire mettre en oeuvre des actions correctives L valuation des pratiques se traduit par un double engagement des m decins premi rement ils s engagent fonder leur exercice clinique sur des recommandations et deuxi mement ils mesurent et analysent leurs pratiques en r f rence celles ci 15 16 2 3 Mode d emploi 16 La Haute Autorit de Sant propose une valuation formative pour favoriser l application des recommandations de bonnes pratiques et int gr e l exercice clinique pour permettre une analyse r guli re de leurs pratiques 2 3 1 Int gration de l EPP la pratique quotidienne Les modes d organisation de l EPP sont nombreux et diversifi s revue de mortalit morbidit groupes d analyse de pratique entre pairs r union de concertation pluridisciplinaire etc 2 3 2 Choix du th me Le choix des th mes est fait en consid rant notamment la fr quence la variation connue des pratiques la gravit ou le co t de la proc dure diagnostique pr ventive ou th rapeutique les priorit s de sant publique La s lection de quelques objectifs de qualit parmi la masse d information disponible permet de hi rarchiser les changements apporter dans la pratique professionnelle consid r e 32 2 3 3 M thodes utilis es pour valuer sa pratique professionnelle De
31. recommand de sensibiliser l ensemble des m decins pharmaciens diff rents professionnels de la sant et travailleurs sociaux aux probl mes pos s par la toxicomanie dans le cadre de leurs formations 3 78 3 PARTIE R alisation de l audit prise en charge des patients sous TSO en m decine g n rale 79 L objectif de cet audit est dans un premier temps de proposer aux m decins g n ralistes d valuer leur pratique vis vis de la prescription des traitements substitutifs aux opiac s et leur ad quation aux recommandations actuelles Puis dans un second temps apr s analyse des r sultats de d finir avec eux des pistes d am lioration de leur pratique sur ce th me I Mat riels et m thodes Une m thodologie rigoureuse est indispensable toutes les tapes de la r alisation d un audit de pratique Le guide m thodologique du GLAM annexe 1 a t crit dans cet objectif de rigueur et d exhaustivit Il d crit les diff rentes tapes de la mise en uvre d un audit Toutes ces tapes sont r alis es par le groupe de m decins qui fabrique et met en uvre l audit il s agit du groupe de pilotage promoteur de l audit 1 Choix du th me Le choix du th me a t effectu par le groupe de pilotage L existence de recommandations de la HAS sur le traitement substitutifs aux opiac s 41131130 a t l origine du choix de ce th me Ce sujet poss de les qualit s n cessaires
32. signer l engagement de confidentialit au charg de l exploitation 17 Demander aux participants l autorisation de publier les r sultats agr g s 18 Recueil des grilles et relance ventuelle 19 Exploiter le ler tour 20 Envoyer les r sultats chaque participant en d gageant points forts de la pratique et gisements de qualit 21 Organiser une ou plusieurs r unions de restitution afin de proposer des pistes d am lioration en vue du 2 me tour nos recommandations 22 Demander aux participants de d finir leur piste personnelle d am lioration des pratiques labor e avec l aide d un m decin habilit La piste est d finie par l utilisateur ventuellement choisie parmi les pistes propos es par le groupe Elle est confidentielle 23 Recueil du 2 me tour et relance ventuelle 24 Exploiter le 2 me tour 25 Envoyer les r sultats chaque participant et une attestation de participation 26 Publier O I ON UI 130 ANNEXE 2 Charte du GLAM e Nos audits reposent sur le volontariat et ont pour seul objet l am lioration de la qualit des soins e Le GLAM est ma tre du choix des sujets d audits qu il con oit et qui doivent r pondre aux pr occupations des m decins dans leur exercice quotidien constater un dysfonctionnement des pratiques rep rer une recommandation m connue ou non appliqu e e Nous gardons la libert du choix de la m thodologie e Nos audits reposent sur le principe de l auto val
33. tr s bon outil d valuation et donc d am lioration des pratiques professionnelles Mais les conditions de sa r alisation et de sa diffusion restent optimiser 122 R f rences Bibliographiques 1 Drogues Chiffres cl s 2 dition Rapport OFDT Observatoire fran ais des drogues et des toxicomanes Juin 2009 http www ofdt fr 2 L tat de sant de la population en France Indicateurs associ s la loi relative la politique de sant publique Rapport 2009 2010 http www sante gouv fr IMG pdf etat sante 2009 2010 pdf 3 R duire les mauvaises utilisations des m dicaments de substitution des opiac s HAS Juin 2004 4 Strat gies th rapeutiques pour les personnes d pendantes des opiac s place des traitements de substitution HAS Juin 2004 5 Groupe lorrain d audit m dical site internet http www glam sante org 6 Rapport OPEMA Observation des pharmacod pendances en m decine ambulatoire Novembre 2009 http www afssaps fr 7 RCP R sum caract ristique du produit base Th riaque et Vidal Bupr norphine haut dosage et M thadone 8 Ordonnance n 96 346 du 24 avril 1996 portant r forme de l hospitalisation publique et priv e http www cnrd fr 9 Loi n 2002 303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du syst me de sant article 59 Version consolid e au 23 juillet 2009 http www legifrance gouv fr 10 Loi n 71 575 du 16
34. traitements de substitution sont d finis dans la circulaire du 31 mars 1995 20 par trois axes un axe th rapeutique pour faciliter le suivi m dical d ventuelles pathologies associ es la toxicomanie qu elles soient d ordre psychiatrique ou somatique un axe concernant la pr vention et la r duction des risques le traitement de substitution devant aider la r duction de la consommation de drogues issues du march illicite et favoriser un moindre recours la voie injectable un axe social en contribuant l insertion des usagers d pendants I G n ralit s 1 Historique 21 22 23 24 La loi du 31 d cembre 1970 constitue le cadre l gal dans lequel s inscrit la politique fran aise de lutte contre la drogue Cette loi r prime le trafic de drogues et sanctionne aussi l usage public ou priv Dans le m me temps elle propose une alternative th rapeutique la r pression de l usage la gratuit des soins et l anonymat pour les usagers qui souhaitent se faire traiter 47 Jusque l on soignait les toxicomanes dans les unit s de soins psychiatriques En 1971 les minist res de la Justice et de la Sant tabliront une liste des tablissements agr s pour organiser des cures de d sintoxication Dans les ann es 1980 les Centres de soins sp cialis s aux toxicomanes CSST permettent de faire des cures de sevrage avec accompagnement par des psychologues et des psychiatres En 1989
35. une diminution du nombre de m decins ayant atteint l objectif pour le crit re recherche d injection IV d opiac s avant le traitement On remarque une tendance l am lioration pour les crit res persistance de consommation d opiac s pendant le traitement et r sultats de s rologie VHC 107 I Discussion 5 Limites de l tude 5 1 Participation 5 1 1 Taux de participation et comparaison audits ant rieurs La participation n a t que de 24 m decins au 1 tour sur 2290 m decins soit environ 1 et de 12 au 2 tour sur les 24 m decins participants au 1 tour soit 50 Il n y a pas eu de relance faite pour le 1 tour Pour le second tour une relance t l phonique a t r alis e d but octobre et d but novembre 2011 Les diff rents audits r alis s par l interm diaire du GLAM ont eu des participations variables entre 20 et 187 participants Les audits r alis es par le GLAM portant sur les addictions ont eu un taux de participation de 1 3 au ler tour et la moiti au 2 e tour pour l audit Rep rage Pr coce des addictions et l Intervention Br ve et de 0 96 au 1 tour et 87 des m decins ayant r pondu au 1 tour pour le 2 tour pour l audit tabagisme haut risque 5 1 2 Analyse du taux de participation 5 1 2 1 Obstacles li s l audit Cette faible participation peut tre expliqu e l valuation des pratiques professionnelle n a pas de r el cadr
36. vos r sultats personnels ainsi que les r sultats de l ensemble des participants Vous pourrez constater que le groupe a pratiquement atteint une majorit d objectifs Il en reste 3 qui m riteront une attention particuli re lors du second tour de l audit Recherche avant traitement de consommation d opiac s par injection Recherche et mention dans le dossier d une s rologie VHC Recherche de consommation d opiac s pendant le traitement Voici quelques pistes d am lioration qui peuvent vous tre propos es pour le second tour e Utiliser un questionnaire type lors de la 1 consultation incluant la recherche de consommation d opiac s e Utiliser dans le dossier m dical une rubrique Alerte pour la s rologie VHC e Demander syst matiquement chaque mois la persistance de consommation d opiac s la recherche d injection C est maintenant le moment de r aliser le second tour de l audit Pour ce second tour la grille de l audit a t simplifi e et n inclut que les crit res am liorer e Recherches d injections avant le traitement et non pr sence d injection e R sultat de s rologie VHC e Recherche de persistance de consommation pendant le traitement Crit res d inclusion Tous les patients vus en consultation trait s depuis plus de 6 mois par TSO m thadone ou bupr norphine haut dosage ayant consult au moins 5 fois pour ce motif N cessit d un suivi r gulier Commen
37. 1 2 10 R capitulatif E M decins atteignant l objectif fix La majorit des crit res ont un pourcentage de m decins atteignant l objectif sup rieur 80 Seuls trois crit res sont d ficitaires recherche d injections avant le traitement persistance de consommation d opiac s pendant le traitement et r sultats de s rologie VHC 100 Pour ces crit res la r partition par m decins est h t rog ne et l objectif par patients n est pas atteint 2 Pistes d am lioration Voici les pistes d am liorations propos es aux m decins participant afin d am liorer leur pratique e Utiliser un questionnaire type lors de la 1 consultation incluant la recherche de consommation d opiac s une fiche m mo a t propos e avec la grille du 2 tour e Utiliser dans le dossier m dical une rubrique Alerte pour la s rologie VHC e Demander syst matiquement chaque mois la persistance de consommation d opiac s la recherche d injection Devant les bons r sultats des autres crit res il a t d cid avec le groupe de pilotage de ne pas les reconduire lors du second tour 101 3 Analyse du second tour 3 1 Analyse par patient En janvier 2012 12 des 24 m decins ayant particip au 1 tour ont renvoy leur grille soit un taux de participation de 50 comparable aux autres taux de participation au second tour des audits du GLAM Toutes les grilles ont pu
38. 1 2 3456 7 8 9 101112 R partition des m decins par performance d croissante Tableau repr sentant la r partition des m decins par performance d croissante 104 3 2 2 Persistance de consommation pendant le traitement Sept m decins sur douze soit 58 des m decins sont l objectif fix 90 de dossiers renseign s Cinq m decins sur douze ont progress de patients ayant atteint l objectif 100 80 60 40 20 0 R partition des m decins par 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 performance d croissante 2e tour Tableau repr sentant la r partition des m decins par performance d croissante 105 3 2 3 R sultat de s rologie VHC Cinq m decins sur douze soit 41 des m decins sont l objectif fix 90 des dossiers renseign s Cinq m decins ont progress 2e tour de patients ayant atteint l objectif 100 80 60 40 2e tour 20 0 R partition des 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 m decins par performance d croissante Tableau repr sentant la r partition des m decins par performance d croissante 106 3 2 4 R capitulatif 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Br sultats 1er tour Bresultats 2e tour Tableau r capitulatif par crit res pourcentage de m decins ayant atteint l objectif 1 Recherche de d injection IV 2 Recherche de persistance de consommation 3 R sultats de s rologie VHC On note
39. CTEURS HONORIS CAUSA Professeur Norman SHUMWAY 1972 Harry J BUNCKE 1989 Professeur Ralph GR SBECK 1996 Universit de Stanford Californie U S A Universit de Californie San Francisco U S A Universit d Helsinki FINLANDE Professeur Paul MICHIELSEN 1979 Professeur Daniel G BICHET 2001 Professeur James STEICHEN 1997 Universit Catholique Louvain Belgique Universit de Montr al Canada Universit d Indianapolis U S A Professeur Charles A BERRY 1982 Professeur Brian BURCHELL 2007 Professeur Duong Quang TRUNG 1997 Centre de M decine Pr ventive Houston U S A Universit de Dundee Royaume Uni Centre Universitaire de Formation et de Perfectionnement des Professionnels de Sant d H Chi Minh Ville VI TNAM Professeur Pierre Marie GALETTI 1982 Professeur Th odore H SCHIEBLER 1989 Professeur Marc LEVENSTON 2005 Brown University Providence U S A Institut d Anatomie de W rtzburg R F A Institute of Technology Atlanta USA Professeur Mamish Nisbet MUNRO 1982 Professeur Maria DELIVORIA PAPADOPOULOS Massachusetts Institute of Technology U S A 1996 Universit de Pennsylvanie U S A Professeur Mildred T STAHLMAN 1982 Professeur Mashaki KASHIWARA 1996 Vanderbilt University Nashville U S A Research Institute for Mathematical Sciences de Kyoto JAPON A NOTRE PRESIDENT DE THESE Monsieur le Professeur Fran ois PAILLE Professeur de th rapeutique Vous nous faites un grand honneur e
40. CULAIRE PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1 re sous section Biochimie et biologie mol culaire Docteur Jean STRACZEK Docteur Sophie FREMONT Docteur Isabelle GASTIN Docteur Marc MERTEN Docteur Catherine MALAPLATE ARMAND Docteur Shyue Fang BATTAGLIA 3 me sous section Biologie Cellulaire Docteur V ronique DECOT MAILLERET 45 me Section MICROBIOLOGIE MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGI NE 1 re sous section Bact riologie Virologie hygi ne hospitali re Docteur Francine MORY Docteur V ronique VENARD Docteur H l ne JEULIN 2 me sous section Parasitologie et mycologie Docteur Nelly CONTET AUDONNEAU Madame Marie MACHOUART 46 me Section SANT PUBLIQUE ENVIRONNEMENT ET SOCI T 1 re sous section Epid miologie conomie de la sant et pr vention Docteur Alexis HAUTEMANIERE Docteur Fr d rique CLAUDOT Docteur C dric BAUMANN 2 me sous section M decine et Sant au Travail Docteur Isabelle THAON 3 me sous section M decine l gale et droit de la sant Docteur Laurent MARTRILLE 4 re sous section Biostatistiques informatique m dicale et technologies de communication Docteur Nicolas JAY 47 me Section CANC ROLOGIE G N TIQUE H MATOLOGIE IMMUNOLOGIE 2 me sous section Canc rologie radioth rapie canc rologie type mixte biologique Docteur Lina BOLOTINE 3 me sous section Immunologie Docteur Marcelo DE CARVALHO BITTENCOURT 4 me sous section G n ti
41. ET MORPHOGEN SE 1 re sous section Anatomie Professeur Gilles GROSDIDIER Professeur Pierre LASCOMBES Professeur Marc BRAUN 2 me sous section Cytologie et histologie Professeur Bernard FOLIGUET 3 me sous section Anatomie et cytologie pathologiques Professeur Fran ois PLENAT Professeur Jean Michel VIGNAUD 43 me Section BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE M DICALE 1 re sous section Biophysique et m decine nucl aire Professeur Gilles KARCHER Professeur Pierre Yves MARIE Professeur Pierre OLIVIER 2 me sous section Radiologie et imagerie m dicale Professeur Denis REGENT Professeur Michel CLAUDON Professeur Val rie CROIS LAURENT Professeur Serge BRACARD Professeur Alain BLUM Professeur Jacques FELBLINGER Professeur Ren ANXIONNAT 44 me Section BIOCHIMIE BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOL CULAIRE PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1 re sous section Biochimie et biologie mol culaire Professeur Jean Louis GUEANT Professeur Jean Luc OLIVIER Professeur Bernard NAMOUR 2 me sous section Physiologie Professeur Fran ois MARCHAL Professeur Bruno CHENUEL Professeur Christian BEYAERT 3 me sous section Biologie Cellulaire Professeur Ali DALLOUL 4 me sous section Nutrition Professeur Olivier ZIEGLER Professeur Didier QUILLIOT Professeur Rosa Maria RODRIGUEZ GUEANT 45 me Section MICROBIOLOGIE MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGI NE 1 re sous section Bact riologie virolo
42. TOCK Monsieur Walter BLONDEL 64 me section BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOL CULAIRE Mademoiselle Marie Claire LANHERS Monsieur Pascal REBOUL Mr Nick RAMALANJAONA 65 me section BIOLOGIE CELLULAIRE Mademoiselle Fran oise DREYFUSS Monsieur Jean Louis GELLY Madame Ketsia HESS Monsieur Herv MEMBRE Monsieur Christophe NEMOS Madame Natalia DE ISLA Madame Nathalie MERCIER 66 me section PHYSIOLOGIE Monsieur Nguyen TRAN 67 me section BIOLOGIE DES POPULATIONS ET COLOGIE Madame Nadine MUSSE PROFESSEURS ASSOCI S M decine G n rale Professeur associ Francis RAPHAEL MA TRES DE CONF RENCES ASSOCI S M decine G n rale Docteur Jean Louis ADAM Docteur Paolo DI PATRIZIO Docteur Sophie SIEGRIST Docteur Arnaud MASSON PROFESSEURS M RITES Professeur Jean Marie ANDRE Professeur Daniel ANTHOINE Professeur Pierre BEY Professeur Patrick BOISSEL Professeur Jean Pierre DELAGOUTTE Professeur Jean Marie GILGENKRANTZ Professeur Simone GILGENKRANTZ Professeur Mich le KESSLER Professeur Henri LAMBERT Professeur Alain LARCAN Professeur Denise MONERET VAUTRIN Professeur Pierre MONIN Professeur Jean Pierre NICOLAS Professeur Luc PICARD Professeur Michel PIERSON Professeur Jacques POUREL Professeur Jean Fran ois STOLTZ Professeur Michel STRICKER Professeur Gilbert THIBAUT Professeur Hubert UFFHOLTZ Professeur Paul VERT Professeur Colette VIDAILHET Professeur Michel VIDAILHET DO
43. UNIVERSIT DE LORRAINE AVERTISSEMENT Ce document est le fruit d un long travail approuv par le jury de soutenance et mis disposition de l ensemble de la communaut universitaire largie Il est soumis la propri t intellectuelle de l auteur Ceci implique une obligation de citation et de r f rencement lors de l utilisation de ce document D autre part toute contrefa on plagiat reproduction illicite encourt une poursuite p nale Contact ddoc thesesexercice contact univ lorraine fr LIENS Code de la Propri t Intellectuelle articles L 122 4 Code de la Propri t Intellectuelle articles L 335 2 L 335 10 http www cfcopies com V2 leg leg_droi php http www culture gouv fr culture infos pratiques droits protection htm UNIVERSIT DE LORRAI NE FACULT DE M DECINE DE NANCY 2012 N 3790 TH SE pour obtenir le grade de DOCTEUR EN M DECINE Pr sent e et soutenue publiquement dans le cadre du troisi me cycle de M decine G n rale par Audrey LE MAUX le 26 Avril 2012 Nancy Prise en charge des patients sous traitements substitutifs aux opiac s audit de pratique aupr s de m decins g n ralistes lorrains Examinateurs de la th se M Fran ois PAILLE Professeur Pr sident M Jean Dominique DE KORWIN Professeur Juge M Raymund SCHWAN Professeur Juge M Jean Michel MARTY Docteur en M decine Juge UNIVERSIT DE LORRAINE FACULT DE M DECINE DE NANCY Administ
44. a corsuitaton et qui r pondent aux crit res d inclusion maximum 10 patients Le recuell estr trospectit ne pas tenir compte de la consultation de ce Jour Qu Inrolure nn nn un D Gun Code m decin ff Date de d but de recueull Audit TSO ter tour Partis conserver Partis adress e au GLAM 6 qual Paul Wiltzer 57000 METZ Nom et Pr nom Trouve t on dans le dossier la mention de recherche de co de recherche de consommation Dos du rythme de opacas avanti ill osoa autes eco dela demi re demere 081M2n0e de Ia Commentaires traltement dont la drogues avant prescription prescription derni re bupr norphine berzodiaz pines traitement pendant le prescription traitement eomm Pet Let LI M thadone grossesse tabac cannabis D but de consommation par bupr norphin Recherche de Co addictiors divers dont Jeux pathologiques et autres psychotropes 135 ANNEXE 6 Argumentaire du 1 tour GOUPELORRAINDAUDT MEDICAL 1 1A place du march 57220 Boulay 03 87 57 33 66 GLAM GLAM S valuer pour voluer http www qlam sante orq 2 Le GLAM est la structure projet de LORFORMEP organisme agr par la HAS Argumentaire Prise en charge des patients sous traitements substitutifs aux opiac s TSO L AUDIT MEDICAL L audit m dical est une m thode d valuation qui permet l aide de crit res d termin s de comparer la pratique du m decin des r f rences
45. a loi HPST les URML int grent les Unions R gionales des professionnels de Sant URPS le 29 septembre 2010 2 2 LORFORMEP La F d ration Lorraine des Associations de Formation m dicale continue et Evaluation de Pratiques Professionnelle LORFORMEP est une branche r gionale de l UNAFORMEC Elle produit galement des actions pilotes et forme les cadres associatifs Les actions de LORFORMEEP sont la coordination r gionale des s minaires conventionn s les s minaires de formation p dagogique 44 l organisation r gionale avec le GLAM Groupe Lorrain d Audit M dical des audits et autres actions d EPP l organisation avec la facult de m decine de la Semaine M dicale de Lorraine de la Journ e d Actualit s Th rapeutiques voire d autres partenariats 2 3 GLAM Pendant le mois de d cembre 1992 la F d ration Lorraine des Associations de Formation M dicale Continue LORFORMEC proposa avec la participation de l Agence Nationale pour le D veloppement de l valuation M dicale ANDEM un s minaire d initiation l valuation en m decine Un groupe de m decins se r unit la suite de ce s minaire et forme le Groupe Lorrain d Audit M dical GLAM avec pour objectif le d veloppement et la promotion de l valuation des pratiques professionnelles de sant Le groupe fut initialement rattach LORFORMEC puis au R seau pid miologique Lorrain REL et se cons
46. a m me substance ou une substance tr s proche est prise pour soulager ou viter les sympt mes de sevrage 3 La substance est souvent prise en quantit plus importante ou pendant une p riode plus prolong e que pr vue 4 Il y a un d sir persistant ou des efforts infructueux pour diminuer ou contr ler l utilisation de la substance 5 Beaucoup de temps est consacr des activit s n cessaires pour obtenir la substance utiliser le produit ou r cup rer de ses effets 6 Des activit s sociales professionnelles ou de loisirs importantes sont abandonn es ou r duites cause de l utilisation de la substance 7 L utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne sache avoir un probl me psychologique ou physique persistant ou r current susceptible d avoir t caus ou exacerb par la substance p ex poursuite de la prise de coca ne bien que la personne admette une d pression li e la coca ne ou poursuite de la prise de boissons alcoolis es bien que le sujet reconnaisse l aggravation d un ulc re du fait de la consommation d alcool Sp cifier si Avec d pendance physique pr sence d une tol rance ou d un sevrage Sans d pendance physique absence de tol rance ou de sevrage 132 Abus d une substance Mode d utilisation inad quat d une substance conduisant une alt ration du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative caract ri
47. admises pour am liorer la qualit des soins d livr s aux patients Il s agit d une d marche volontaire qui respecte l anonymat des participants Deux tapes se succ dent La pr paration un groupe de m decins choisit un th me de travail recherche l existence de r f rences auxquelles il adh re Il con oit le protocole de recueil de donn es La r alisation Le recueil de donn es est effectu par les m decins qui le souhaitent appartenant ou non au groupe de pr paration L analyse de ce premier recueil permet d apporter une r ponse la question que posait le travail d valuation la pratique est elle en accord avec le r f rentiel Sinon quel est l cart entre les donn es recueillies et l objectif souhait Si le niveau souhait n est pas atteint les membres du groupe vont tenter d analyser les raisons de cet cart puis de d terminer le type d action mener pour modifier les pratiques Une nouvelle enqu te de pratique est r alis e apr s un certain d lai afin de v rifier la progression des participants EPIDEMIOLOGIE ET HISTORIQUE D s 1995 l acc s la m thadone est possible en centres sp cialis s o a lieu la primo prescription Le m decin g n raliste peut renouveler le traitement et il existe depuis avril 2008 une gal nique sous forme de g lules Depuis f vrier 1996 et la mise sur le march de la bupr norphine haut dosage BHD les m decins g n rali
48. aite dans l ordre chronologique des consultations sans randomisation la faible taille de notre chantillon ne permet pas d tre repr sentatif Les r sultats de l audit ne sont donc pas extrapolables la population g n rale mais rappelons que l audit ne constitue pas un outil de travail pid miologique Les analyses comparatives entre le ler et 2nd tour au moyen du test Chi2 avec un seuil de signification statistique 0 05 avec l aide d un statisticien Les r sultats sont trait s partir des 12 m decins participants aux deux tours 111 6 1 Consommation d opiac s avant le traitement substitutif aux opiac s Les r sultats du 1 tour montre que 93 des patients inclus ont bien l indication des TSO La majorit des m decins tant l objectif le groupe de pilotage du GLAM a jug e inutile de faire un second tour pour ce crit re La possibilit de progression tait faible tant donn les bons r sultats du 1 tour 6 2 Recherche de coaddictions 93 des patients inclus ont une recherche de coaddictions L objectif fix n tait fix qu 80 Pour ce crit re les r sultats obtenus sont meilleurs que ceux attendus On peut penser que les m decins participant l audit TSO ont aussi particip aux audit RPIB et Tabagisme ce qui pourrait expliqu ces bons r sultats Ce crit re n a pas t retenu pour le second tour 112 6 3 Recherche d injec
49. ant les effets des rechutes long terme le maintien de l abstinence restera un but non exclusif des traitements 4 30 49 2 1 Prise de contact Le patient peut se pr senter au cabinet spontan ment la demande d un tiers ou sur injonction judiciaire Le m decin g n raliste devra savoir r guler l appel et la demande il devra discerner l authenticit de la demande et rester cr dible en excluant toute prescription de complaisance Les demandes initiales de soin sont multiples sevrage en urgence douleurs li es au manque complications somatiques overdose accidents de la voie publique La seule urgence est l intoxication aigu Il importe de saisir le moment de la premi re rencontre pour r pondre une ventuelle demande de sevrage mais surtout pour nouer une relation th rapeutique 4 30 2 2 Premi re valuation 2 2 1 Evaluation des conduites addictives Il s agit d un temps indispensable qui conditionne la mise en place ult rieure du cadre psychoth rapique apr s avoir permis de d gager une orientation diagnostique En effet le m decin doit rep rer un usage d opiac s probl matique il peut s aider des crit res du DSM IV annexe 3 Les patients r pondant aux crit res d abus ou d usage nocif et non de d pendance une substance ne rel vent pas de prescription des m dicaments substitutifs aux opiac s Il existe des chelles pour mesurer la s v rit de la d pen
50. apparus en 2006 et 2007 progresse de fa on importante qu il s agisse d une prescription mixte princeps g n rique de 28 48 8 ou exclusivement de g n rique de 0 3 3 9 47 2 1 4 Int r t de l association BHD et Naloxone Subuxone La bupr norphine est pr sent e sous forme de comprim s sublinguaux qui sont parfois d tourn s pour r aliser des auto injections intraveineuses Chez ces patients la m thadone est l alternative proposer Pour lutter contre cette pratique une association bupr norphine naloxone par voie sublinguale est annonc e en France La naloxone est un antagoniste morphinique tr s peu absorb par voie sublinguale Par voie intraveineuse on peut s attendre ce qu elle antagonise les effets de la bupr norphine 48 49 L efficacit de l association bupr norphine naloxone par voie sublinguale sur la consommation d opiac s de patients d pendants a t d montr e versus placebo Les effets ind sirables de type morphinique observ s avec la bupr norphine ont t retrouv s avec Suboxone administr par voie sublinguale Suboxone ne doit pas tre utilis pendant la grossesse ce qui exclut l utilisation de ce m dicament chez les femmes en ge de procr er notamment dans les situations de pr carit 65 Chez les patients n cessitant des posologies inf rieures 2 mg par jour de bupr norphine seuls Subutex et ses g n riques dos s 0 4 mg peuvent
51. atrick BOISSEL Jacques BORRELLY Michel BOULANGE Jean Claude BURDIN Claude BURLET Daniel BURNEL Claude CHARDOT Jean Pierre CRANCE G rard DEBRY Jean Pierre DELAGOUTTE Emile de LAVERGNE Jean Pierre DESCHAMPS Michel DUC Jean DUHEILLE Adrien DUPREZ Jean Bernard DUREUX G rard FIEVE Jean FLOQUET Robert FRISCH Alain GAUCHER Pierre GAUCHER Hubert GERARD Jean Marie GILGENKRANTZ Simone GILGENKRANTZ Oli ro GUERCI Pierre HARTEMANN Claude HURIET Christian JANOT Mich le KESSLER Jacques LACOSTE Henri LAMBERT Pierre LANDES Alain LARCAN Marie Claire LAXENAIRE Michel LAXENAIRE Jacques LECLERE Pierre LEDERLIN Bernard LEGRAS Michel MANCIAUX Jean Pierre MALLIE Philippe MANGIN Pierre MATHIEU Denise MONERET VAUTRIN Pierre MONIN Pierre NABET Jean Pierre NICOLAS Pierre PAYSANT Francis PENIN Gilbert PERCEBOIS Claude PERRIN Guy PETIET Luc PICARD Michel PIERSON Jean Marie POLU Jacques POUREL Jean PREVOT Antoine RASPILLER Michel RENARD Jacques ROLAND Ren Jean ROYER Daniel SCHMITT Michel SCHWEITZER Claude SIMON Jean SOMMELET Dani le SOMMELET Jean Fran ois STOLTZ Michel STRICKER Gilbert THIBAUT Augusta TREHEUX Hubert UFFHOLTZ G rard VAILLANT Paul VERT Colette VIDAILHET Michel VIDAILHET Michel WAYOFF Michel WEBER PROFESSEURS DES UNIVERSIT S PRATICIENS HOSPITALIERS Disciplines du Conseil National des Universit s 42 me Section MORPHOLOGIE
52. blissement de sant doit tre r dig e sur une ordonnance s curis e non renouvelable de 7 ou 14 jours Le m decin du centre sp cialis en collaboration avec l quipe d terminera l opportunit d une orientation vers la m decine de ville La prescription par le m decin de ville ne pourra se faire que si celui ci a t contact pr alablement par le m decin du centre et si son nom figure sur l ordonnance initiale Ce fonctionnement permettra d viter le renouvellement par plusieurs m decins de ville d une m me prescription initiale Chaque m decin fixera sa propre capacit de suivi de patient b n ficiant d une prescription de m thadone Il pourra donc refuser une orientation sugg r e par le m decin du centre s il estime qu il ne peut assurer correctement son suivi 22 Par la suite le m decin traitant toujours en accord avec le patient doit prendre contact avec un pharmacien dont le nom et l adresse figureront sur l ordonnance Lors de la premi re prescription en ville le patient doit donc pr senter deux ordonnances s curis es la prescription de sortie et la prescription du m decin relais 3 20 42 61 3 2 Posologie et condition d arr t Le traitement substitutif par m thadone comprend 3 phases Une phase d induction r alis e en centre sp cialis qui d terminera la posologie optimale efficace elle peut varier entre 40 et 80 mg j Une phase de stabilisatio
53. choth rapie Paris 1995 113p 42 Initialisation du traitement par m thadone Obradovic I Canarelli T OFDT f vrier 2008 http www ofdt fr 126 43 Circulaire DGS DHOS n 2002 57 du 30 janvier 2002 relative la prescription de la m thadone par les m decins exer ant en tablissement de sant dans le cadre de l initialisation d un traitement de substitution pour les toxicomanes d pendants majeurs aux opiac s Mission interminist rielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie 44 M thadone preuves et perspectives Polom ni P Medecine Mars 2009 45 Traitements de substitution la bupr norphine l exp rience fran aise MOREL A TOXIBASE N 3 2000 46 Opiac s et produits de substitution G PEPIN M CHEZE Encyclop die M dico chirurgicale Biologie clinique 90 50 0125 2003 47 Communiqu de presse derni res donn es sur les traitements substitutifs aux opiac s Une analyse portant sur des donn es de remboursement de plus de 4 500 patients en 2006 et en 2007 permet de mieux conna tre leur profil et d valuer les indicateurs de possibles d tournements de la BHD OFDT 3 juin 2009 http www ofdt fr 48 Bupr norphine Naloxone Suboxone Revue Prescrire n 284 juin 2007 27 284 405 408 49 Bilan des politiques publique en mati res de substitution aux opiac s Rapport de l acad mie nationale de pharmacie Janvier 2009 http www acadpharm org 50
54. cons quences Je ne tromperai jamais leur confiance et n exploiterai pas le pouvoir h rit des circonstances pour forcer les consciences Je donnerai mes soins l indigent et quiconque me les demandera Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire Admise dans l intimit des personnes je tairai les secrets qui me sont confi s Re ue l int rieur des maisons je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas corrompre les m urs Je ferai tout pour soulager les souffrances Je ne prolongerai pas abusivement les agonies Je ne provoquerai jamais la mort d lib r ment Je pr serverai l ind pendance n cessaire l accomplissement de ma mission Je n entreprendrai rien qui d passe mes comp tences Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demand s J apporterai mon aide mes confr res ainsi qu leurs familles dans l adversit Que les hommes et mes confr res m accordent leur estime si je suis fid le mes promesses que je sois d shonor e et m pris e si j y manque 15 Abr viations AFSSAPS Agence Fran aise de S curit Sanitaire des Produits de Sant AMMPPU Association M dicale Mosellane de Perfectionnement Post Universitaire ANAES Agence Nationale d Accr ditation et d valuation en sant ANDEM Agence Nationale pour le D veloppement de l valuation M dicale ARS Agence R
55. d opiac s toujours pr sente pendant les traitements de substitution le m decin prescripteur peut adresser son patient en service sp cialis 83 3 5 R sultats de s rologie VHC Le d pistage de l h patite C est justifi par la pr valence lev e de l infection et sa morbidit potentielle l innocuit et l acceptabilit du d pistage qui repose sur la r alisation d un s rodiagnostic ne n cessitant qu une prise de sang la qualit du test de d pistage en termes de sensibilit et sp cificit la chronicit de la maladie qui n cessite au minimum une surveillance m dicale r guli re pour pr venir les complications la possibilit de pr venir l volution vers une forme grave de la maladie 63 La s ropr valence globale du VHC chez les usagers de drogues est de 60 et de 28 chez les moins de 30 ans La s ropr valence du VIH pour la m me population est de 10 65 Le d pistage cibl de l h patite C est recommand pour les sujets ayant utilis au moins une fois dans leur vie des drogues par voie intraveineuse quelle que soit la date d utilisation De plus les toxicomanes qui restent actifs doivent tre d pist s r guli rement 64 La recherche d infection virale notamment celle du VHC doit tre faite avant toute prescription de ce m dicament et lors de la surveillance du traitement 4 7 3 6 Nom de la pharmacie Chaque prescription initiale devra
56. dance dont la r f rence est l chelle ASI Addiction Severity Index longue mettre en place et rarement utilis e en pratique On peut galement citer le score TMSP les lettres T M S et P tant les initiales de chacun des 4 axes diagnostiques Toxicomanie M dical Socio personnel Psychiatrique Il 50 permet d valuer la d pendance et de suivre l efficacit des traitements de substitution en notant sur 20 la d pendance et en classant les patients en 4 stades Annexe 7 Il convient de rechercher des d terminants la toxicomanie contexte familial violences maltraitance carences affectives ant c dent personnel psychiatrique troubles du comportement dans l enfance syndrome anxio d pressif tentative de suicide suivi et hospitalisation psychiatrique hospitalisation pour cons quences de l usage de drogues overdose complications probl mes sociaux et judiciaires anciens et en cours Le m decin doit reprendre l histoire de la toxicomanie anciennet et circonstance de la lere utilisation produits anciens et actuels mode d administration recherche notamment d injection intraveineuse avec les risques que cela entraine dose maximale administr e Il devra rechercher l existence d overdose ou d accidents marquant la s v rit de la d pendance L interrogatoire d finira l existence r elle de d pendance aux opiac s h ro ne et ou bupr norphine
57. dans la prise en charge du patient personnelle manque de conviction et de motivation 4 2 6 Plan d am lioration et r valuation Les r sultats sont pr sent s aux professionnels concern s par courrier personnalis avec leur r sultat et ceux du groupe Des r unions avec le groupe de travail permettent de recenser les actions correctives Une r valuation habituellement six mois un an apr s la premi re tude permet de mesurer l impact des actions correctives Si la s curit du patient est en cause des actions d am lioration s imposent de fa on urgente et la r valuation a lieu rapidement 4 3 Objectifs d un audit L objectif d un audit est d identifier les moyens occasions et circonstances propices une am lioration de la qualit des soins Le but est galement d identifier les moyens de r aliser 40 cette am lioration de les mettre en uvre et de mesurer l impact de l utilisation de ces moyens sur la qualit des soins Le but de l audit n est pas de sanctionner les m decins mais d am liorer leur pratique Les conclusions doivent amener un changement de comportement L audit est un outil performant pour valuer les changements induits par une action de Formation M dicale Continue condition d avoir fix une norme un r f rentiel au d part et de comparer les diff rences de pratiques des m decins avec cette norme avant et apr s l action de FMC L audit est gal
58. decins E nombre de m decins Pourcentage de Pourcentage de patients ayant la mention du crit re dans le dossier 46 des m decins sont l objectif 97 1 2 5 R sultat de s rologie VHC e N W O m decins lt 9 TD e9 00 pa c e9 O gt E Nombre de m decins Pourcentage de patients ayant la mention du crit re dans le dossier 37 des m decins sont l objectif 1 2 6 Nom de la pharmacie E Nombre de m decins Pourcentage de m decins Pourcentage de patients ayant la mention du crit re dans le dossier 87 des m decins sont l objectif 98 1 2 7 Posologie de la derni re prescription E Nombre de m decins pe n LE O Fe c 0 5 Pourcentage de patient ayant la mention du crit re dans le dossier 96 des m decins sont l objectif 1 2 8 Dur e de la derni re prescription E Nombre de m decins Pourcentage de m decins Pourcentage de patients ayant la mention du crit re dans le dossier 96 des m decins sont l objectif 99 1 2 9 Rythme de d livrance de la derni re prescription O 00 O O BR O m decins N O O E Nombre de m decins lt 9 TD e9 00 c Q O gt O Pourcentage de patients ayant la mention du crit re dans le dossier 87 des m decins sont l objectif
59. e indication est l infection par le VIH 52 On peut en conclure que la BHD est une alternative valable la m thadone pour un traitement de substitution chez une femme enceinte alors que ce m dicament n a pas actuellement AMM pour cette indication qu il n y aucune raison valable pour des motifs de pronostic p rinatal de modifier lors du diagnostic de grossesse un traitement de substitution ant rieurement mis en place 54 73 2 M susage 2 1 G n ralit s Il existe diff rentes formes de mauvaise utilisation des m dicaments de substitution aux opiac s Elles concernent surtout la BHD dont la pr sentation gal nique facilite l utilisation par voie inject e ou pernasale Le terme de m susage s applique aussi la majoration des doses l association avec d autres substances illicites avec l alcool ou avec des benzodiaz pines ainsi qu au trafic de m dicaments F Quant la m thadone la forme sirop n tant pas compatible avec un usage inject ou inhal il existe surtout un risque de d c s par surdose La forme g lule r cemment mise sur le march en France est soumise des contraintes de prescription destin es viter son d tournement par des patients ayant des pratiques d injection L utilisation est dite mauvaise lorsqu elle n est pas conforme aux r gles de bon usage d finies par PAMM et figurant dans le r sum des caract ristiques du produit RCP La mauvaise uti
60. e r glementaire et il n y a aucune certitude quant son obligation dans un avenir proche La participation cet audit ne peut donc pas tre valoris e dans ce contexte Cela a certainement contribu au faible taux de participation l audit 108 l absence de r mun ration et de financement peut tre un frein pour promouvoir les audits manque de moyens pour relancer les m decins l envoi de plusieurs audits dans le m me courrier peut diminuer la participation chacun d entre eux le GLAM ne se finance que par les cotisations de ses adh rents et doit limiter ses frais pour continuer exister l exc s d audit dans l ann e peuvent d courager les participants l automne 2011 2 premiers tours d audit benzodiaz pines et vaccination et 2 seconds tours tabagisme et TSO taient lanc s en m me temps le taux de participation un audit est influenc par le temps n cessaire pour remplir la grille Un audit r trospectif est plus long remplir qu un audit prospectif 5 1 2 2 Obstacles li s aux m decins La faible participation peut tre expliqu e par la r sistance au changement confusion entre valuation et jugement la m connaissance du principe de l audit M me si l anonymat est la r gle certains m decins ne veulent pas tre compar s d autres le manque de temps la multiplicit des audits soumis en m me temps un m me m decin peut le d motiver pa
61. ec le prescripteur habituel ou le pharmacien dispensateur habituel est recommand Une demande de prescriptions de d pannage r p t e doit amener le prescripteur r valuer la prise en charge du patient efficacit du traitement motivation du patient etc Si n cessaire le patient est orient de fa on transitoire ou d finitive vers une structure de prise en charge sp cialis e Un traitement de substitution dans le cadre d une prise en charge adapt e ne doit pas tre d but au service d accueil des urgences Chez un patient injecteur ou inhaleur de bupr norphine une dispensation quotidienne et contr l e de bupr norphine est recommand e dans un premier temps en cas d impossibilit ou d chec la prescription de m thadone est une possibilit prendre en compte car le risque d injection est plus faible une prise en charge en centre sp cialis peut tre utile si la personne est prise en charge en ville 77 une r valuation compl te de l indication du TSO et des probl mes de la personne est faire dans tous les cas L information des patients comme la r valuation r guli re des attentes des besoins et difficult s rencontr es est un l ment cl pour la qualit de la prise en charge L information est une obligation l gale Il est recommand que la transmission d information soit faite tout au long du suivi et soit r p t e et actualis e Il est
62. effets ind sirables les plus s v res sont d pression respiratoire hypotension s v re arr t respiratoire choc arr t cardiaque arythmie Des cas d allongement de l intervalle QT et des torsades de pointe ont t rapport es au cours de traitements par la m thadone principalement pour des posologies lev es gt 120 mg j La m thadone doit tre administr e avec prudence sous surveillance clinique lectrolytique et ECG aux patients pr sentant un risque d allongement de l intervalle QT 7 40 2 2 4 Surdosage La m thadone expose aux m mes risques de surdosage et de mort par d pression des centres respiratoires en cas de prise massive que la morphine et l h ro ne 41 Les intoxications la m thadone peuvent appara tre entre 30 et 120 minutes apr s la prise orale La dose l tale de m thadone chez des sujets non d pendants est de 0 8 1 5 mg kg Le risque de surdose est augment s il y a une prise associ e d h ro ne 3 Pratiques d utilisation professionnelle En France les centres de soins ont d velopp des programmes m thadone d s 1993 et l autorisation de mise sur le march en 1995 permet aux m decins g n ralistes de prendre le relais des prescriptions de centres sp cialis s lorsque l tat clinique du patient est stabilis et que le suivi peut tre assur en ville 60 3 1 Relais en m decine de ville La prescription initiale en centre sp cialis ou ta
63. ement Persistance de consommation 41 58 NS pendant le traitement R sultat de s rologie VHC 33 41 NS 6 7 3 Synth se Les pistes d am lioration propos es par le GLAM semblent avoir eu un faible impact au second tour Il s agit peut tre de l absence de temps suffisant aux m decins pour leur permettre d appliquer les recommandations 117 7 Pistes d am lioration La porte d entr e dans le soin la plus fr quemment emprunt e par les usagers ou patients aux prises avec une d pendance ou un abus de consommation est la m decine g n rale Ce constat s applique aux d pendances au tabac et l alcoo l mais aussi la d pendance aux opiac s Plusieurs obstacles p nalisent actuellement la qualit de l intervention de la m decine g n rale dans la prise en charge des addictions le faible niveau de la formation initiale des praticiens qui n est pas compens par les actions de formation continue une couverture territoriale h t rog ne des r seaux de sant en addictologie un mode de r mun ration des praticiens structur autour du paiement l acte qui p nalise toute implication dans des actions de sant publique et le travail collaboratif une m connaissance des interventions psycho sociales promouvoir ou des actions de pr vention en terme de r duction des risques mettre en place La f d ration fran aise d addictologie a formul dans son livre b
64. ement un moyen p dagogique efficace l int gration de son r f rentiel la pratique quotidienne permet aussi l am lioration des connaissance et comp tences IL Structures participant au DPC 16 1 Au niveau national 1 1 La Haute Autorit de Sant HAS La HAS d finit les modalit s de l valuation des pratiques professionnelles agr e les organismes charg s d aider les m decins dans leur valuation habilite les m decins qui accompagnent leurs confr res dans la d marche contr le et value le dispositif La HAS succ de l ANAES Agence nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant en 2004 qui avait repris les attributions de l ANDEM Agence nationale pour le d veloppement de l valuation m dicale en 1997 La HAS reprend les missions de l ANAES ainsi que celles de la commission de transparence et de la commission d valuations des produits et prestations de sant 41 1 2 UNAFORMEC L Union Nationale des Associations de Formation M dicale Continue UNAFORMEC a t cr e par la profession en 1978 sur proposition du minist re de la sant pour am liorer la qualit des soins et la sant de la population en d veloppant la formation m dicale continue L UNAFORMEC est un r seau d associations de FMC quatre niveaux 13 local 1 450 associations locales de FMC de tailles tr s diverses d partemental cet chelon n existe que dans quelques r gi
65. entation et diffusion de l audit 6 1 Premier tour Le premier tour de l audit la grille et l argumentaire est adress en octobre 2010 2290 m decins g n ralistes lorrains L envoi est constitu de plusieurs l ments e une lettre d invitation participer ce recueil de donn es annexe 4 e une grille d audit annexe 5 permettant le recueil des donn es e un argumentaire justifiant l int r t de la r alisation de ce travail annexe 6 Pour des raisons financi res le 1 tour de cet audit a t adress aux m decins g n ralistes en octobre 2010 avec 2 autres audits Prise en charge des patients tabagiques haut risque et respect des indications des anti aggr gants plaquettaires annexe 9 88 6 1 1 Recueil des donn es Les m decins doivent envoyer leur grille au secr tariat du GLAM Metz apr s les avoir anonymis es Un m me num ro d anonymat est d sign pour chaque m decin pour les 2 tours de l audit Les grilles sont comptabilis es par la secr taire de l Association M dicale Mosellane de Perfectionnement Post Universitaire AMMPPU puis nous sont adress es pour analyse Ainsi l anonymat est garanti 6 1 2 Analyses des donn es Il n y a pas de m thodologie standardis e pour exploiter les r sultats d audits Les statistiques ont t effectu es pour chaque m decin et les r sultats de chacun ont t compar s ceux de l ensemble du groupe ainsi qu aux
66. ere partie Evaluation des pratiques professionnelles et audit 28 I DEFINITIONS ET CADRE LEGAL La formation m dicale initiale dure 9 ans pour un m decin g n raliste Devant le renouvellement constant des connaissances m dicales et des moyens disponibles une formation m dicale continue FMC est n cessaire pour garantir la qualit d exercice du m decin 8 Selon l article 11 du code de d ontologie m dicale Tout m decin doit entretenir et perfectionner ses connaissances il doit prendre toutes dispositions n cessaires pour participer des actions de formation continue Tout m decin participe l valuation des pratiques professionnelles 1 Formation M dicale Continue FMC 1 1 D finition La formation m dicale continue obligatoire pour tous les m decins r sulte de l ordonnance du 24 avril 1996 La FMC a pour objectif l entretien et le perfectionnement des connaissances y compris dans le domaine des droits de la personne ainsi que l am lioration de la prise en charge des priorit s de sant publique 9 L obligation de formation est actuellement uniquement d ontologique en effet les conditions de validation des actions de FMC qui avaient t labor es ces derni res ann es ont t totalement remises en question 29 La loi HPST a instaur le DPC d veloppement professionnel continu int grant FMC et EPP valuation des pratiques professionnelles S y c toieront d
67. est quotidienne unique sublinguale 2 1 2 Contre indications Ce m dicament est contre indiqu certaines situations telles que l insuffisance respiratoire s v re l insuffisance h patique s v re l association la m thadone ou des analg siques morphiniques de palier II Ce produit peut entra ner une certaine somnolence susceptible d tre potentialis e par d autres agents d action centrale tels que alcool tranquillisants s datifs hypnotiques 2 1 3 Effets de la BHD Ce produit est utiliser avec pr caution chez les malades asthmatiques ou insuffisants respiratoires insuffisants r naux l limination de la bupr norphine se fait 20 par voie r nale et peut tre prolong e dans cette pathologie insuffisants h patiques La survenue des effets ind sirables d pend du seuil de tol rance plus lev chez les toxicomanes que dans la population g n rale Les manifestations les plus fr quemment observ es avec la bupr norphine sont constipation c phal es insomnie asth nie somnolence naus es vomissements lipothymies hypotension orthostatique sueurs Des cas de d c s par d pression respiratoire ont t observ s notamment en cas d association avec des benzodiaz pines et en cas d utilisation d tourn e de la bupr norphine 67 Des cas d h patite aigu grave ont t rapport s lors de m susage notamment par voie intraveineuse Ces atteintes h patiques ont sur
68. et financement d actions de formation continue publicit dans la presse m dicale Ce moyen de formation est controvers e 2 Au niveau r gional 2 1 Unions R gionales des professionnels de Sant URPS 19 Les Unions R gionales de M decins Lib raux URML ont t cr s par la loi n 93 8 du 4 janvier 1993 et par le d cret n 93 1302 du 14 d cembre 1993 Les Unions sont n es de la volont de la profession m dicale de cr er un outil ind pendant Les Unions sont des organismes de droit priv d int r t public but non lucratif elles repr sentent la totalit des m decins lib raux ayant une activit conventionn e dans une m me r gion 43 Les missions des Unions sont compl mentaires de celles des autres organismes repr sentant la m decine lib rale l Ordre des m decins tant le garant de l thique et de la d ontologie les syndicats tant les d fenseurs de la profession Elles participent notamment aux actions suivantes Analyse et tude relatives au fonctionnement du syst me de sant l exercice lib ral de la m decine l pid miologie l valuation des besoins m dicaux Evaluation des comportements et des pratiques professionnelles Organisation et r gulation du syst me de sant Pr vention et actions de sant publique _ Coordination avec les autres professionnels de sant Information et formation des m decins et des usagers Suite l
69. finition 4 2 M thodologie 17 4 2 1 Choix du th me 4 2 2 Choix des crit res 4 2 3 Choix de la m thode de mesure 4 2 4 Recueil de donn es 4 2 5 Analyses des r sultats 4 2 6 Plan d am lioration et r valuation 4 3 Objectifs I Structures participant au DPC au niveau national 1 1 HAS 1 2 Unaformec 1 3 Autres 1 3 1 Association d origine syndicale 1 3 2 Caisses d assurance maladie 1 3 3 Industrie pharmaceutique 2 au niveau r gional 2 1 URPS 2 2 LORFORMEP 2 3 GLAM 2 partie Suivi des patients sous traitements substitutifs aux opiac s TSO I G n ralit s TSO 1 Historique 2 lere consultation 2 1 Prise de contact 18 2 2 lere valuation 2 2 1 valuation des conduites addictives 2 2 2 valuation psychologique 2 2 3 valuation sociale initiale 2 2 4 valuation somatique 3 Projet de soins et initialisation du TSO 3 1 Information du patient 3 2 Cadre de soin 3 3 Suivi IL Suivi des patients sous m thadone 1 Historique 2 Donn es pharmaco cliniques 2 1 Caract ristiques pharmacologiques 2 1 1 Propri t s Pharmacocin tiques 2 1 2 Conditionnement 2 2 Caract ristiques cliniques 2 2 1 Indications 2 2 2 Contre indications et mise en garde 2 2 3 Effets de la m thadone 2 2 4 Surdosage 3 Pratiques d utilisation professionnelle 3 1 Relais en m decine de ville 3 2 Posologie et condition d arr t 3 3 Surveillance clinico biologique s
70. ge BHD Les m decins g n ralistes sont autoris s prescrire ce produit aux toxicomanes en traitement de premi re intention sans passer par un centre sp cialis Il est noter que la bupr norphine disposait d une AMM depuis 1987 mais un dosage nettement inf rieur avec des indications vis e antalgique parfois d tourn es par les patients mais aussi par des m decins qui y avaient recours dans le cadre d une substitution aux opiac s 31 A savoir que les sulfates de morphine r serv s au traitement antalgique sont parfois prescrits hors AMM Leur prescription des fins de substitution est interdite depuis juin 1996 sauf titre exceptionnel en cas de n cessit th rapeutique contre indications inadaptation des traitements la m thadone et la bupr norphine aux besoins des patients lorsque l tat du patient l impose 32 partir de f vrier 1996 les traitements de substitution se sont d velopp s aussi bien en m decine de ville que dans les centres sp cialis s ex CSST actuellement d nomm s centres de soins d accompagnement et de pr vention en addictologie CSAPA 2 Premi re consultation Les objectifs individuels sont fonction des attentes du patient Le soignant aura faire la part des objectifs pouvant tre mis en uvre court moyen et long terme pour inscrire le soin dans la continuit A court terme ils pourront tre m dicaux sociaux psychologiques pr ven
71. gie hygi ne hospitali re Professeur Alain LE FAOU Professeur Alain LOZNIEWSKI 3 me sous section Maladies infectieuses maladies tropicales Professeur Thierry MAY Professeur Christian RABAUD 46 me Section SANT PUBLIQUE ENVIRONNEMENT ET SOCI T 1 re sous section Epid miologie conomie de la sant et pr vention Professeur Philippe HARTEMANN Professeur Serge BRIAN ON Professeur Francis GUILLEMIN Professeur Denis ZMIROU NAVIER Professeur Fran ois ALLA 2 me sous section M decine et sant au travail Professeur Christophe PARIS 3 me sous section M decine l gale et droit de la sant Professeur Henry COUDANE 4 me sous section Biostatistiques informatique m dicale et technologies de communication Professeur Fran ois KOHLER Professeur liane ALBUISSON 47 me Section CANC ROLOGIE G N TIQUE H MATOLOGIE IMMUNOLOGIE 1 re sous section H matologie transfusion Professeur Thomas LECOMPTE Professeur Pierre BORDIGONI Professeur Jean Fran ois STOLTZ Professeur Pierre FEUGIER 2 me sous section Canc rologie radioth rapie Professeur Fran ois GUILLEMIN Professeur Thierry CONROY Professeur Didier PEIFFERT Professeur Fr d ric MARCHAL 3 me sous section Immunologie Professeur Gilbert FAURE Professeur Marie Christine BENE 4 me sous section G n tique Professeur Philippe JONVEAUX Professeur Bruno LEHEUP 48 me Section ANESTH SIOLOGIE
72. hadone doit se faire en milieu sp cialis alors que la prescription de bupr norphine haut dosage peut tre initi e en m decine de ville une exp rience est en cours actuellement pour valuer la primo prescription de m thadone par les m decins de ville dans le cadre de l tude M thaville 55 en fonction du profil du patient l absence de protection sociale de r seau affectif de ressources personnelles la pr sence de polytoxicomanie de troubles psychiatriques chroniques ou aigues tendent orienter le patient vers une institution 3 3 Suivi Les soins apr s sevrage et le suivi se d finissent sur le long terme Apr s l adaptation du traitement le m decin traitant peut renouveler le traitement par m thadone Que ce soit pour la m thadone ou pour la bupr norphine haut dosage le suivi peut se faire en m decine de ville Le but est de permettre au patient de trouver ou de retrouver une autonomie et une libert psychique Le suivi m dical tient compte des pathologies contract es pendant la p riode de d pendance telles les h patites B ou C et le VIH Celles ci n cessiteront un suivi et des th rapeutiques ad quates Les rechutes font partie de l histoire du soin Elles sont multiples et de gravit variable Elles peuvent faciliter l inscription du sujet dans une prise en charge globale et durable dans la mesure o elles l aident prendre conscience de sa d pendance Le m decin devra d celer
73. iasme et vos soir es vive la pistache Merci Laly d tre l pour nous Merci pour ton nergie et ton amiti A Rayb Anne Madonna depuis la P1 on ne s est pas quitt es Merci pour ta bonne humeur A Bertrand et sa famille merci de nous avoir si bien accueillis lors de notre arriv e Metz A Fred Ludi Dirty dancing et Ma l merci pour les bons moments pass s en votre compagnie A Julia Shakira Hubert et L ane merci de rendre nos WE si sympas A Anne Eric Helena et Eulalie merci d tre l pour nous si souvent Merci pour votre amiti et votre g n rosit A mes copines de stage notamment Manal Souad Mathilde Lucie et l quipe E3 de l h pital Belle Isle 14 SERMENT Au moment d tre admise exercer la m decine je promets et je jure d tre fid le aux lois de l honneur et de la probit Mon premier souci sera de r tablir de pr server ou de promouvoir la sant dans tous ses l ments physiques et mentaux individuels et sociaux Je respecterai toutes les personnes leur autonomie et leur volont sans aucune discrimination selon leur tat ou leurs convictions J interviendrai pour les prot ger si elles sont affaiblies vuln rables ou menac es dans leur int grit ou leur dignit M me sous la contrainte je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l humanit J informerai les patients des d cisions envisag es de leurs raisons et de leurs
74. imale Vous avez le choix Le menu vous d marrez les 3 audits ensemble parfaitement r alisable sans indigestion un peu d organisation y pourvoie A la carte vous choisissez de faire le ou les audits qui sont pertinents pour votre pratique Mais au menu ou la carte ne vous privez pas de d guster nos audits sans mod ration et de partager avec nous la gourmandise de les consommer voire de les cuisiner si le c ur vous en dit le programme des r unions du GLAM est disponible sur http www glam sante org En esp rant que ces valuations de nos pratiques dans un cadre associatif non contraignant satisfassent votre curiosit et calment votre app tit nous vous adressons nos plus cordiales salutations Dr Jacques BIRG Pr sident du GLAM 1 Si vous tes sensibles au travail que r alise le GLAM soutenez nous en adressant notre tr sorier A Mathieu 21A chemin des dames 57500 St Avold le montant modique de l adh sion 30 qui pr serve notre ind pendance et assure la p rennit de notre association 2 Vous avez la possibilit de remplir les grilles en les t l chargeant sur le site du GLAM la page http www glam sante org audits php 140 ANNEXE 9 R sultats du 1 tour GROUPELCRRAINDAUDITMEAICAL 1A place du march 57220 Boulay 03 87 57 33 66 GLAM S valuer pour voluer GLAM http www glam sante orq Le GLAM est la structure projet de LORFORMEP organisme agr par la HAS
75. ite le suivi consid r comme optimal d un patient sous TSO A partir de l nous pr senterons un audit clinique sur la prise en charge des patients sous TSO en m decine de ville Le premier temps de l audit consistera en un recueil de donn es La grille d audit accompagn e d un courrier pr cisant son utilit et son mode d emploi sera adress e des m decins g n ralistes lorrains qui disposeront d un d lai pr d fini pour retourner le document la personne charg e du traitement des donn es L analyse de ce premier recueil permettra de savoir si l exercice est en accord avec le r f rentiel dans le cas contraire elle permettra de conna tre l cart entre les donn es recueillies et la pratique souhait e Les participants seront ensuite inform s de leurs r sultats et des pistes d am lioration leur seront propos es Une nouvelle enqu te de pratique sera r alis e distance afin de v rifier l appropriation par les participants de ces pistes d am lioration et la progression qui en r sulte Dans le travail pr sent nous nous attacherons d crire chacune de ces tapes depuis l laboration de la grille d audit jusqu aux pistes d am lioration d gag es en vue du deuxi me tour Ceci nous permettra ensuite de mener une r flexion sur l int r t de l audit que ce soit dans le cas pr sent ou au sens large en essayant d en d finir les limites en m decine 27 l
76. jectif tait de 100 1 1 4 Recherche de persistance de consommation d opiac s pendant le traitement 75 des patients inclus ont la mention dans leur dossier de recherche de persistance de consommation d opiac s pendant le traitement substitutif L objectif tait de 90 1 1 5 R sultats de S rologie VHC 66 des patients inclus ont un r sultat de s rologie VHC dans leur dossier m dical L objectif tait de 90 1 1 6 Nom de la pharmacie 95 des patients inclus ont dans leur dossier le nom de leur pharmacie L objectif tait de 100 92 1 1 7 Posologie de la derni re prescription 99 des patients ont dans leur dossier m dical la posologie de leur derni re prescription L objectif tait de 100 1 1 8 Dur e de la derni re prescription 97 des patients ont dans leur dossier la dur e de leur derni re prescription L objectif tait de 100 1 1 9 Rythme de la derni re prescription 96 des patients ont dans le dossier la mention du rythme de leur derni re prescription L objectif tait de 100 93 1 1 10 R capitulatif des crit res par patients E r sultats objectif souhait 1 Recherche de consommation ant rieure 2 Recherche de coaddictions 3 Recherche de d injection IV 4 Recherche de persistance de consommation 5 R sultats de s rologie VHC Trois crit res sont trop loign s de l objectif La recherche d injection avant
77. la consommation d h ro ne Or il faut savoir que c est tout simplement ces sensations que nombre de toxicomanes recherchent ce qui risque de les conduire un m susage Le m decin devra aborder les points suivants entre autres 54 les diff rents cadres de prise en charge milieu sp cialis ou m decine ambulatoire en partenariat avec le pharmacien les effets des traitements de substitution et les risques encourus en cas de surdosage d interactions avec d autres m dicaments de m susage la grossesse et les risques pour le nouveau n la prise en charge psychoth rapeutique les dispositifs m dico sociaux et les r seaux existants la conduite tenir en cas d accident ou de rechute La non atteinte des objectifs initiaux ne justifie pas l abandon de la prise en charge Elle conduit r valuer voire modifier ces objectifs 3 2 Cadres de soin Le traitement n est pas n cessairement initi lors de la premi re consultation Les cas d urgence justifient une prescription de dur e tr s limit e jusqu une consultation au cours de laquelle est rediscut le projet de soins Un plan individuel d taill est tabli plan qui peut tre avec l accord du patient partag avec le pharmacien et ou le r seau ville h pital Le sevrage peut tre r alis soit de mani re ambulatoire soit dans le cadre d une institution en fonction de la mol cule la primo prescription de m t
78. la personne d pendante doit pr ciser les points suivants couverture sociale et ouverture des droits afin de permettre un acc s direct aux soins situation financi re dettes li es au trafic formation et insertion professionnelle logement situation par rapport la justice la survenue de sanctions p nales pouvant bouleverser le d roulement des soins 52 La recherche de r seau affectif et familial est n cessaire afin de soutenir le patient dans sa d marche de soins Cette valuation permettra d initier ou non des mesures de r insertion facteur de bon pronostic long terme 2 2 4 Evaluation somatique Cet examen rassure et souligne la prise en charge individuelle du patient Il a pour but d valuer l tat g n ral du patient et de rechercher d ventuelles contre indications aux m dicaments substitutifs aux opiac s ainsi que les comorbidit s et ventuelles complications On appr ciera ou recherchera entre autres les constantes Poids Tension art rielle fr quence cardiaque l tat g n ral par un examen clinique classique ne pas oublier h pato spl nom galie et ad nopathies le degr d hygi ne g n rale notamment l tat bucco dentaire aspect staturo pond ral d nutrition l tat cutan sites d injections tatouage cicatrices phl botomies des signes de surdosages myosis ou de manque mydriase de signes d infections Au niveau biologi
79. lanc 67 plusieurs propositions susceptibles d am liorer les pratiques des m decins g n ralistes dans la prise en charge des addictions en m decine de ville Encourager l implication de la m decine g n rale dans la prise en charge des addictions am liorer la formation initiale des m decins g n ralistes int grer l addictologie en tant que th me obligatoire dans la formation continue et les 118 valuations professionnelles d velopper la formation l orientation vers le dispositif sp cialis et soutenir leur collaboration avec les structures sp cialis es de proximit favoriser l inscription des m decins g n ralistes dans les r seaux de soins addictologiques Remettre la m decine de ville la base des soins en addictologie Favoriser les solutions alternatives de prises en charge en ville dans le cadre des actions de r seaux organis s et financ s ou de microstructures associant m decin g n raliste travailleur social et psychologue Envisager les Maisons de sant et P les de sant pluridisciplinaires avec de nouveaux modes de r mun ration comme l un des moyens de r pondre la fragilit des dispositifs pr c dents Renforcer l enseignement de l addictologie dans les premier deuxi me et troisi me cycles des tudes m dicales et rendre cet enseignement obligatoire 8 Avenir pour l valuation des pratiques professionnelles Les audits du GLAM ayant
80. le traitement la recherche de persistance de consommation pendant le traitement et la mention d un r sultat de s rologie VHC On note que le crit re de mention de recherche de co addiction est sup rieur l objectif fix 94 E R sultats Objectif souhait Les crit res concernant l ordonnance sont tous atteints 95 1 2 Analyse par m decins 1 2 1 Recherche de consommation avant le traitement E Nombre de m decins w D o A bo s3 c O o gt S 5 O Q Pourcentage de patients ayant la mention du crit re dans le dossier 79 des m decins sont l objectif 1 2 2 Recherche de co addictions z 100 18 c 5 80 e 60 O 40 w 20 D v 0 E nombre de O0 ARS D SERRE XXX m decins D nn nn nn nn nn nn mn nn Sr CE OS PE 4 9 O 0 0 0 5 a NN M nn KR OO Pourcentage de patients ayant la mention du crit re dans le dossier 83 des m decins sont l objectif 96 1 2 3 Recherche d injection avant le traitement O O m decins N p O O O E nombre de m decins lt 9 TD e9 ere pa c Q O gt Pourcentage de patients ayant la mention du crit re dans le dossier 50 des m decins sont l objectif 1 2 4 Recherche de persistance de consommation d opiac s pendant le traitement UT O RNB OO0O0OO m
81. les situations de mauvaises utilisations des TSO injection intraveineuse mauvaise observance poursuite de la toxicomanie _ chevauchements fr quents de prescriptions posologie hors AMM 56 Il devra faire face aux difficult s rencontr es par le patient comorbidit s psychiatriques somatiques probl mes sociaux chec du TSO complications li s aux m susages en raccourcissant les intervalles entre les consultations avec des d livrances plus courtes et en r orientant le patient vers un centre de soin sp cialis IL Suivi des patients sous m thadone On estime 120 000 le nombre de personnes sous m dicaments de substitution aux opiac s au cours du premier semestre 2007 en France 1 Selon le rapport OPEMA la proportion de patients sous m thadone est de 30 6 1 Historique La m thadone est le plus ancien opio de de synth se fabriqu en Allemagne par Schauman pharmacologue durant la seconde guerre mondiale Disponible sur le march am ricain d s 1947 elle est prescrite en traitement de substitution des pharmacod pendances aux opiac s depuis les ann es 1960 Le d veloppement est important en Europe En France deux centres en prescrivaient titre exp rimental depuis les ann es 1970 PAMM ouvre les possibilit s de prescription et de d livrance en mars 1995 39 2 Donn es pharmaco cliniques 2 1 Caract ristiques pharmacologiques 7 35 2 1 1 Propri t s pharmacoci
82. leureux accueil chaque fois que nous venons pour ta g n rosit A Eve Nicolas Marina Maeva et Malika A Gilles et Pascale Marc et Christiane merci de prendre soin de notre famille A mes cousines Caroline Emilie Ad le et Julia en vous souhaitant beaucoup de r ussite A la famille Nicolas pour votre disponibilit votre g n rosit votre soutien Merci d avoir t l dans mes bons et mauvais moments Beaucoup de bonheur JB Nanette et Titi joli A Chlo ma patate d amour A Kevin merci d tre l chaque jour mes cot s tu me soutiens quoique je fasse Ma chance c est toi Ma force c est nous Je t aime 13 A MES AMIS A Am loche Fafa et Sandrillon parce que vous avez toujours t l pour moi A C loche et L lia pour votre amiti et nos bons moments A Zakia et Jean Paul malgr toutes ces ann es vous tes rest s mes cot s Merci pour votre amiti toute preuve Aux familles Dorey et Midroit merci pour votre g n rosit votre soutien et les bons moments pass s en votre compagnie Vous revoir est toujours un plaisir surtout quand il y a de la tarte au citron meringu e Sp ciale d dicace Jean mi qui traverse Lyon parce que je suis en panne de voiture qui fait tous les d m nagements des filles LMX qui relit mes dissertations et qui m am ne au coll ge en camionnette rouge A Laly Britney et Matthieu merci pour votre enthous
83. lisation est particuli rement visible pour la bupr norphine mais existe aussi pour la m thadone Les probl mes rapport s sont notamment l utilisation de la bupr norphine par injection IV les complications g n rales et locor gionales dues l injection par voie IV ou pernasale le risque de d c s associ la m thadone et ou aux polyconsommations les coprescriptions en g n ral et en particulier de benzodiaz pines qui sont coprescrites avec la bupr norphine 74 l mergence d une d pendance primaire aux TSO bupr norphine voire m thadone l apparition d un march parall le de TSO d un faible pourcentage de patients et un faible pourcentage de professionnels de sant Il explique en partie les primo d pendances et les autom dications par MSO Les facteurs de mauvaise utilisation des TSO sont vari s facteurs li s aux m decins prescripteurs concernant le choix du cadre de soins et du TSO et le respect des modalit s de prescription facteurs li s aux pharmaciens concernant les modalit s de dispensation des TSO facteurs li s aux personnes d pendantes aux opiac s motivation pour d buter et suivre le traitement mauvaise observance du traitement co consommations existence de comorbidit s psychiatriques et ou somatiques facteurs sociaux etc facteurs li s l offre et l organisation des soins pr sence ou non d un CSAPA proximit isolement ou no
84. mentionner en accord avec le patient le nom du m decin traitant qui assurera le renouvellement et le nom du pharmacien ou de l officine qui assurera la d livrance en application du protocole L 324 1 du Code de la S curit Sociale entre le patient le m decin traitant et le m decin conseil de l Assurance maladie 84 Pour pr tendre la prise en charge par l assurance maladie de la m thadone et de la BHD le patient devra d sormais indiquer obligatoirement son m decin le nom du pharmacien qui sera charg de la d livrance Le m decin devra quant lui mentionner ce nom sur la prescription qui devra tre ex cut e par le pharmacien ainsi d sign 66 3 7 Posologie de la derni re prescription Il est conseill au m decin de ne pas prescrire une dose quotidienne de m thadone sup rieure 100 mg 35 La posologie maximale est de 16 mg jour pour la BHD 7 En cas de posologie sup rieure au seuil recommand il faut se poser la question du m susage et r valuer la prise en charge changement de gal nique pour la m thadone changement de mol cule poursuite du suivi en ambulatoire La posologie inscrite dans le dossier m dical permet un meilleur suivi notamment quand le renouvellement se fait par un m decin rempla ant 3 8 Dur e et rythme de d livrance de la derni re prescription La m thadone est un m dicament de la classe des stup fiants d cret n 99 249 du 31 03 99 La p
85. mit e 28 jours avec une d livrance fractionn e de 7 jours mais peut aller jusqu 28 jours titre d rogatoire et sur ordonnance s curis e r pondant aux sp cifications fix es par l arr t du 31 mars 1999 Le renouvellement est interdit et le chevauchement autoris si mention expresse 4 7 Le pharmacien choisi par le patient doit tre contact par le prescripteur par t l phone devant le patient avant toute prescription et doit s engager sur les conditions de d livrance Ses coordonn es seront inscrites sur l ordonnance s curis e La r daction de l ordonnance est l occasion de v rifier que le patient a bien compris les explications donn es 70 Si une coprescription de benzodiaz pines est n cessaire il faut la limiter 2 jours proscrire la coprescription de flunitraz pam Rohypnol ou de cloraz pate dipotassique Tranx ne souvent utilis s lors de m susage 4 7 IV Cas particuliers 1 Grossesse et allaitement 1 1 G n ralit s Les grossesses des patientes toxicomanes consid r es risque posent un probl me de sant publique en raison d un mode de vie marqu par l exclusion la marginalit et pr caris par ce nouveau statut de femme enceinte 52 Le suivi m dical r gulier impos par le renouvellement de la prescription permet de proposer plus facilement des consultations pr natales et de travailler sur la relation m re enfant L enjeu est important qua
86. n elle est obtenue par augmentation de 10 mg par semaine et se situe habituellement entre 60 et 100 mg jour 7 35 39 Selon le rapport OPEMA 6 la posologie moyenne prescrite est de 54 7 mg j Il est conseill au m decin de ne pas prescrire une dose quotidienne de m thadone sup rieure 100 mg 20 35 Une phase de d croissance progressive par palier de 5 10 mg jusqu l arr t du TSO La r duction de posologie ne doit intervenir que si le patient s est am lior de fa on durable sur le plan m dical et psychosocial L arr t du traitement m dicamenteux ne signifie pas l arr t du suivi 7 35 39 L administration de m thadone se fait per os de mani re quotidienne en une seule prise 3 3 Surveillance clinico biologique sp cifique la m thadone Une relation de confiance s installe entre le m decin et son patient pour que ce dernier lui r v le ses consommations parall les au produit de substitution La poursuite des injections ou la prise concomitante d autres produits peut r v ler un sous dosage du produit de substitution ou tre la cons quence d un probl me dans la vie du toxicomane Il faut donc envisager dans ces cas une adaptation de la posologie ou avoir recours un soutien psychologique 62 3 3 1 Contr les urinaires Les dosages urinaires au cours d un traitement la m thadone sont obligatoires La pratique des analyses d urine permet de d celer la fois les rechutes
87. n implique pas sa pr sence Assurer la faisabilit et limiter les ambigu t s des grilles n cessiteraient quelques am liorations comme toffer les groupes de relecture et mettre en place des groupes de test des audits Il serait pr f rable que le test de faisabilit soit r alis par plus de m decins et surtout des m decins ext rieurs au groupe de pilotage qui puissent porter un regard neuf sur la grille propos e Pour la premi re fois le second tour n a repris que 3 crit res existant au premier tour 110 1 2 3 D lai entre les 2 tours L envoi dans le m me courrier des r sultats du 1 tour et de l invitation au 2 e tour ne permet pas l int gration des pistes d am lioration 6 Analyse des r sultats de l audit Les m decins participent l audit sur la base du volontariat On peut donc consid rer que les m decins participant cet audit sont ceux que le sujet int resse ceux qui sont attach s l am lioration de leurs pratiques professionnelles Consid rant que les m decins qui ont r pondu sont les plus motiv s on pourrait penser que les r sultats qu on obtiendrait pour l ensemble de la population des m decins g n ralistes seraient probablement moins bons Les populations de patients pour les 2 tours de notre audit ne sont pas repr sentatives pour plusieurs raisons les m decins participant l audit ne sont pas repr sentatifs l inclusion des patients s est f
88. n pid miologique ce n est pas une enqu te de sant publique Les m thodes d tudes et le recrutement des m decins volontaires et non repr sentatifs d une population diff rent et emp chent toute interpr tation pid miologique 37 Le principal int ress de l audit est le m decin participant L audit lui apporte l image de sa p p p p pp g pratique professionnelle sur un th me donn un moment donn Le respect du secret professionnel et l anonymat des participants sont 2 grands principes de l audit cliniques 4 2 M thodologie d un audit L audit clinique distingue 6 tapes Choix du th me Choix des crit res positionnement par rapport des r f rences Choix de la m thode de mesure Recueil des donn es Analyse des r sultats Plan d actions d am lioration et r valuation 4 2 1 Choix du th me Le caract re prioritaire du th me d audit propos peut tre valu en fonction de la fr quence de la pratique du risque pour le patient et de son caract re h t rog ne Le sujet doit aussi relever d un domaine pour lequel il existe des recommandations scientifiques r glementaires professionnelles Le sujet doit tre porteur de potentialit d am lioration 38 4 2 2 Choix des crit res Un crit re est un signe admis par le plus grand nombre permettant de porter un jugement valide sur la conformit de la pratique valu e par exemple la pr sence de r s
89. n tiques 57 Du fait de son caract re liposoluble la m thadone administr e par voie orale est bien absorb e par le tube digestif biodisponibilit de 80 2 1 2 Conditionnement Les propri t s pharmacologiques de la m thadone en font un m dicament de substitution efficace puisqu elles permettent une administration orale une prise quotidienne unique et le maintien de niveaux plasmatiques stables apr s une administration r p t e sans syndrome de sevrage aux opiac s La m thadone se pr sente sous forme de sirop en flacons unidoses et depuis avril 2008 il existe une gal nique sous forme de g lules 36 37 Les g lules de m thadone sont r serv es aux patients pr alablement trait s par le sirop de m thadone La forme sirop reste la forme utilis e lors de l instauration du traitement Seuls les patients stabilis s notamment au plan m dical et des conduites addictives pourront b n ficier d un passage la g lule Dans tous les cas le passage la g lule ne pourra se faire qu l issue d une p riode d au moins un an de traitement par le sirop de m thadone 37 2 2 Caract ristiques cliniques 2 2 1 Indications Selon le r sum caract ristique du produit la m thadone est indiqu e dans le traitement de substitution des pharmacod pendances majeures aux opiac s dans le cadre d une prise en charge m dicale sociale et psychologique 58 On pr f rera la prescription de m
90. n acceptant la pr sidence de ce jury Nous vous adressons nos remerciements les plus sinc res pour tous vos conseils qui ont permis d am liorer ce travail Soyez assur de toute notre reconnaissance de notre respect A NOTRE JUGE Monsieur le Professeur Jean Dominique DE KORWIN Professeur de M decine Interne Pour le plaisir et l honneur que vous nous faites en acceptant de juger notre travail Pour nous avoir accueillie dans votre service et pour la qualit de votre enseignement Veuillez trouver ici l expression de notre profonde reconnaissance et notre respect A NOTRE JUGE Monsieur le Professeur Raymund SCHWAN Professeur de psychiatrie Nous sommes tr s sensible l honneur que vous nous faites en acceptant de juger cette th se Pour la spontan it avec laquelle vous avez accept de juger cette th se Veuillez trouver ici l expression de notre respect et de notre sinc re reconnaissance 10 A NOTRE DIRECTEUR DE TH SE Monsieur le Docteur Jean Michel MARTY M decin g n raliste METZ Vous tes l origine de ce travail Pour votre enthousiasme votre dynamisme Pour l nergie et le temps que vous consacrez la formation des Jeunes m decins Pour votre constante disponibilit et votre accueil chaleureux Veuillez trouver ici l expression de notre gratitude et de notre profond respect 11 Au GLAM et Mme CAMERLENGO merci aux membres actifs du GLAM et aux th sards Au Doc
91. n du m decin prescripteur etc facteurs li s la qualit de l alliance th rapeutique personnalisation du projet th rapeutique et des objectifs de soins partag s facteurs li s aux m decins conseils des caisses d assurance maladie nombre de contr les retour d information vers les m decins prescripteurs etc facteurs li s la formation initiale et continue adapt e aux diff rents intervenants du champ des addictions 3 Le m susage ne concerne qu une minorit de patients Selon le rapport OPEMA 2008 10 des sujets usagers de drogues sous TSO obtiennent les m dicaments de mani re ill gale et 10 consomment des doses hors AMM m thadone et BHD 75 2 2 Recommandations En l absence d une d pendance aux opiac s la d pendance d autres substances cannabis coca ne etc n est pas une indication de la prescription d un MSO La prescription d un MSO n est pas incompatible avec l existence d autres d pendances si la d pendance aux opiac s est av r e Pour la bupr norphine le souci en d but de traitement doit tre le sous dosage besoin envie anxi t insomnie qui risque d amener une mauvaise utilisation pr coce Le risque est galement le sevrage pr cipit si la premi re prise est trop proche d une prise d agoniste opiac Pour la m thadone le souci en d but de traitement est le surdosage et le risque de d c s par overdose Le mode
92. nd on consid re les cons quences d une absence de suivi en p riode pr natale chez les femmes h ro nomanes 54 1 2 Effets des opiac s sur la femme enceinte et le nouveau n Si peu de probl mes d accouchement sont directement associ s la consommation d h ro ne on peut observer cependant des accouchements pr matur s en rapport avec le mode de vie le manque de suivi et le r le direct du produit ou plut t de son manque Les complications du post partum ne sont pas plus fr quentes chez les h ro nomanes que dans la population g n rale 53 54 71 Le risque moyen de malformation est identique celui de la population g n rale En effet l h ro ne comme tous les opiac s n est pas t ratog ne et n entraine pas de malformations Le syndrome de manque du nouveau n SSNN est plut t bien maitris et ne semble pas compromettre le d veloppement de l enfant Les posologies doivent tre minimales mais il faut viter le sous dosage tant pour les r percussions materno foetales que pour le risque d utilisation d autres substances 1 3 Conclusion et recommandations Une demande de sevrage est tr s souvent exprim e par les femmes enceintes d pendantes des substances psycho actives La d pendance aux opiac s est l origine de grossesses risque Les cons quences p rinatales sont particuli rement graves pr maturit souffrance f tale mort in utero syndrome de se
93. notion d expertise dans de nombreux domaines Voici les objectifs du DPC formation m dicale continue valuation des pratiques professionnelles perfectionnement des connaissances am lioration de la qualit et de la s curit des soins 34 prise en compte des priorit s de sant publique et de la ma trise m dicalis e des d penses de sant L id e est notamment de faire progresser la qualit et la s curit des soins en analysant son exercice professionnel par rapport des recommandations de bonnes pratiques puis en mettant en uvre des actions d am lioration La FMC a une efficacit certaine sur la comp tence des m decins et les r sultats de sant bien qu il soit tr s difficile de la quantifier Dans une perspective de d veloppement plus que de formation les professionnels doivent comprendre comment ils constituent progressivement leur expertise et combinent au quotidien exp rience acquise part implicite et donn es scientifiques valides part explicite Le cadre commun toutes les m thodes possibles de DPC se trouve ainsi d fini pour chaque professionnel R flexion critique personnelle sur sa propre pratique Analyse syst matique des savoirs mis en uvre au quotidien pour mettre en coh rence th orie et pratique Mise en perspective des probl mes individuels dans un contexte plus large organisationnel et social Recherche et mise en uvre des ressou
94. nt e par les usagers ou patients aux prises avec une d pendance ou un abus de consommation est la m decine g n rale Ce constat s applique aux d pendances au tabac et l alcool mais aussi la d pendance aux opiac s En 2010 24 m decins g n ralistes lorrains ont particip au ler tour de l audit labor par le Groupe Lorrain d Audit M dical portant sur le suivi des patients sous traitements substitutifs aux opiac s L analyse des r sultats a r v l que sur les 9 crit res retenus trois n taient pas l objectif r sultat de s rologie VHC recherche avant le traitement d injection IV et recherche de persistance de consommation d opiac s pendant le traitement Un 2nd tour sur ces 3 crit res a donc t r alis en 2011 rassemblant 12 m decins parmi les 24 m decins ayant particip au ler tour Les r sultats ne montrent pas d am lioration significative entre les 2 tours pour ces crit res Les pistes d am lioration propos es par le GLAM semblent avoir eu un faible impact au second tour Il s agit peut tre de l absence de temps suffisant aux m decins pour leur permettre d appliquer les recommandations Le GLAM a propos des pistes d am lioration l issue du premier tour visant am liorer les pratiques m dicales utiliser un questionnaire type lors de la 1 re consultation incluant la recherche de consommation d opiac s utiliser dans le dossier m dical une rubri
95. nt du nomadisme m dical ainsi que les introductions de traitements Le recueil est r trospectif c est dire que la r ponse qui nous int resse concerne le pass de la pratique du m decin La dur e du recueil tait fix e un mois les patients suivis ont une prescription qui ne peut exc der un mois Le nombre maximum de patient inclure a t fix 10 5 D finition des objectifs en vue du second tour Ces objectifs constituent la norme laquelle seront compar s les r sultats des m decins Ils doivent tre tablis avant l exploitation du premier tour de l audit Cette norme est d finie en d battant au cours des r unions de travail et par estimation a priori des r sultats qu il serait normal d obtenir Le groupe de pilotage a estim que 100 des dossiers doivent permettre de v rifier la consommation d opiac s avant le traitement 87 80 des dossiers doivent permettre de constater la recherche de co addictions 100 des dossiers doivent permettre de v rifier la recherche d injections avant le traitement 90 des dossiers doivent permettre de v rifier la recherche de persistance de consommation d opiac s pendant le traitement 90 des dossiers doivent comporter un r sultat de s rologie VHC 100 des dossiers doivent comporter le nom de la pharmacie 100 des dossiers doivent comporter la posologie la dur e et le rythme de d livrance de la derni re ordonnance 6 Pr s
96. obtenu le plus fort taux de participation sont ceux o les m decins participants ont t indemnis s Pour favoriser cette participation LORFORMEP organise depuis 2011 des actions de formations indemnis es dans le cadre du DPC Les th mes de ces formations sont galement abord s travers diff rents audits propos s par le GLAM 119 Cette action de DPC est indemnis e si les m decins r alisent la totalit du programme et participent une premi re r union d appropriation du sujet et de l audit la r alisation d un premier tour d audit une deuxi me r union de restitution des r sultats la r alisation d un deuxi me tour d audit En ce qui concerne l audit pour faciliter la participation Le th me devrait correspondre aux sujets int ressants tous les g n ralistes Le recueil devrait tre prospectif Il ne devrait y avoir qu un seul audit lanc par semestre et ne pas faire envoyer la m me p riode les 1 tours et 2 tour des diff rents audits La grille devrait tre simple et rapide remplir 120 Conclusion 121 Ce travail a t r alis pour permettre aux m decins g n ralistes de s auto valuer sur la prise en charge des patients sous traitements substitutifs aux opiac s et cela afin d am liorer leurs pratiques professionnelles Le th me des addictions ne semble pas int resser les m decins g n ralistes par m connaissance ou par sentiment d
97. ogie Lors de l instauration d un traitement par la bupr norphine le m decin doit prendre en compte le profil agoniste partiel de la mol cule aux r cepteurs mu des opiac s susceptible d induire un syndrome de sevrage chez les patients d pendants aux opiac s La dose initiale est de 0 8 4 mg jour en une prise Chez les toxicomanes aux opiac s non sevr s lors de l induction du traitement la prise de bupr norphine doit intervenir au moins 4 heures apr s la derni re prise de stup fiant ou lors de l apparition des premiers signes de manque Chez les patients recevant de la m thadone il faut r duire au pr alable la dose de m thadone un maximum de 30 mg jour n anmoins un syndrome de sevrage pr cipit par la bupr norphine peut survenir La posologie d entretien est variable selon les individus et doit tre ajust e en augmentant progressivement les doses jusqu la dose minimale efficace La posologie moyenne d entretien est de 8 mg j mais chez certains patients une augmentation jusqu 16 mg j sera n cessaire La posologie maximale est de 16 mg jour Les modifications de posologie sont ensuite d termin es apr s r valuation de l tat clinique et des mesures d accompagnement associ es Une d livrance quotidienne de la bupr norphine est recommand e notamment pendant la p riode d instauration du traitement Par la suite et apr s stabilisation de son tat des quantit s de m dicament pour plusieurs jo
98. onc une partie de perfectionnement connaissances m dicales pratiques de sant publique recherche clinique d veloppement personnel et professionnel informatique bonne utilisation du syst me de soins organisation une partie valuation des pratiques professionnelles Les moyens de formations sont divers la presse m dicale les s ances de formation de groupe organis es par les associations les h pitaux ou l universit les congr s la lecture de manuels Il faut rajouter des moyens de formation moins r pandus la participation la vie hospitali re surtout chez les sp cialistes l enseignement chez les g n ralistes avec l enseignement de 3e cycle et le stage chez le praticien la participation des recherches cliniques ou pid miologiques des audits de pratique 1 2 Situation actuelle La loi n 2009 879 du 21 juillet 2009 portant r forme de l h pital et relative aux patients la sant et aux territoires dite loi HPST modifie l organisation de la FMC Le D veloppement Professionnel Continu DPC remplace la FMC dans les Titres du code de la Sant publique dans le cadre du projet de loi HPST Le DPC regroupe les notions de Formation M dicale Continue et d valuation des Pratiques Professionnelles et sera d taill ult rieurement 13 14 30 2 Evaluation des Pratiques Professionnelles La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la quali
99. ons notamment en Lorraine r gional comportant 22 f d rations r gionales national comprenant l Unaformec comprend les 22 f d rations r gionales mais aussi 17 associations nationales de sp cialit s 1 3 Autres 1 3 1 Associations d origine syndicale La plupart des instances syndicales de m decins ont d velopp une structure de formation m dicale continue avec l apparition des s minaires conventionn s On peut citer par exemple MG Form pour le syndicat MG France ou encore Formunof pour la CSMF 1 3 2 Caisses d Assurance Maladie Elles jouent un r le important par l interm diaire de la Convention m dicale sign e en 1998 entre les m decins lib raux et les Caisses de S curit Sociale Cette Convention cr e la Formation Professionnelle Conventionnelle F P C qui b n ficie du financement de l assurance maladie La F P C pr sente plusieurs caract ristiques 42 th matis e les th mes sont choisis parmi ceux s lectionn s par le CNFMC valid e et agr e sur les plans scientifiques p dagogiques et financiers financ e et indemnis e par les Caisses d assurance maladie Elle est organis e le plus souvent sous la forme de s minaires indemnis s durant quelques jours 1 3 3 Industrie pharmaceutique L industrie est un acteur de FMC Elle dispose de plusieurs moyens d action visites de d l gu s m dicaux aupr s des m decins organisation
100. oxicomane pas de deal ou d linquance induits par la d pendance 2 POINTS si h ro nomanie par voie intraveineuse ou poly toxicomanie intoxications m dicamenteuses chroniques alcoolisme mod r usage fr quent de coca ne de crac ou d amph tamines ou partenaire toxicomane ou h ro nomanie gt 10 ans ou deal et d linquance favoris s par la d pendance 5 POINTS si polytoxicomanie par voie veineuse avec d socialisation majeure ant c dents ou risques actuels de complications m dicales majeures surdosages infections accidents de la voie publique et traumatismes importants ou de complications judiciaires incarc rations r p tition ou alcoolisme grave associ 2 Axe suivi m dical M 1 POINT si suivi m dical r gulier et observance des traitements prescrits 2 POINTS si suivi m dical irr gulier et difficult s d observance th rapeutique 5 POINTS si pas de suivi m dical pas de connaissance des statuts s rologiques aucune vaccination faite ou jour pas de traitement prophylactique etc 3 Axe socio personnel S 1 POINT si situation sociale professionnelle et familiale non inqui tante ou satisfaisante 2 POINTS si probl mes sociaux pas d h bergement personnel papiers non jour proc s ou jugements en cours non suivis pas de ressources personnelles et l gales ou endettement majeur ou familiaux perte du contact avec les parents et ou les enfant
101. p cifique la m thadone 3 3 1 Contr les urinaires 3 3 2 Surveillance cardio vasculaire 19 3 4 R glementation de prescription IT Suivi des patients sous bupr norphine haut dosage 1 Historique 2 Donn es pharmaco cliniques 2 1 Caract ristiques pharmacologiques 2 1 1 Propri t s Pharmacocin tiques 2 1 2 Conditionnement 2 1 3 Int r t de la Subuxone 2 2 Caract ristiques cliniques 2 2 1 Indications 2 2 2 Contre indications et mise en garde 2 2 3 Effets de la BHD 2 2 4 Surdosage 3 Pratiques d utilisation professionnelle 3 1 Posologie et condition d arr t 3 2 Surveillance clinico biologique sp cifique la BHD 3 3 R glementation de prescription IV cas particuliers en m decine g n rale 1 Grossesse 1 1 G n ralit s 1 2 Effets des opiac s sur la grossesse et le nouveau n 1 3 Conclusions et recommandations 2 M susage 2 1 G n ralit s 2 2 Recommandations 20 3 partie R alisation de l audit Suivi des patients sous traitements substitutifs aux opiac s en m decine g n rale I Mat riels et m thodes 1 Choix du th me 2 Choix de la cible de l audit 3 Crit res valu s grille d audit 3 1 Recherche de consommations d opiac s avant le traitement 3 2 Recherche de co addictions 3 3 Recherche d injections avant le traitement 3 4 Recherche de persistance de consommation d opiac s pendant le traitement 3 5 R sultat de s rologie VHC 3 6 Nom
102. progression du nombre de m decins l objectif de 41 58 n est pas significative p gt 0 05 de patients ayant atteint l objectif 100 50 ler tour O M decins 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 R partition des 12 m decins par performance d croissante pour le 1 tour de patients ayant atteint l objectif 100 50 2e tour 0 1 23 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Medems R partition des 12 m decins par performance d croissante pour le 2 tour La r partition des m decin est quasi identique pour les 2 tours 114 6 5 R sultat de s rologie VHC 70 des patients ont un r sultat de s rologie VHC dans leur dossier contre 77 pour le second tour Cette progression n est pas significative p gt 0 05 L objectif tait fix 90 En 2005 l audit du GLAM sur le d pistage de l h patite C 67 montrait que 80 des toxicomanes avaient bien un r sultat de s rologie Ces r sultats sont transposables notre audit Il n y a pas eu de progression pour ce crit re depuis 2005 L objectif fix 90 tait peut tre trop lev La progression du nombre de m decins l objectif de 33 41 n est pas significative p gt 0 05 de patients ayant atteint l objectif ler tou r 100 ler tour M decins 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 R partition des 12 m decins par performance d croissante pour le 1 tour de patients ayant atteint l objec
103. que Docteur Christophe PHILIPPE Docteur C line BONNET 48 me Section ANESTH SIOLOGIE R ANIMATION M DECINE D URGENCE PHARMACOLOGIE ET TH RAPEUTIQUE 3 me sous section Pharmacologie fondamentale pharmacologie clinique Docteur Fran oise LAPICQUE Docteur Marie Jos ROYER MORROT Docteur Nicolas GAMBIER 50 me Section RHUMATOLOGIE 1 re sous section Rhumatologie Docteur Anne Christine RAT 3 me sous section Dermato v n r ologie Docteur Anne Claire BURSZTEJN 53 me Section M DECINE INTERNE G RIATRIE et CHIRURGIE G N RALE 1 re sous section M decine interne g riatrie et biologie du vieillissement m decine g n rale addictologie Docteur Laure JOLY 54 me Section D VELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L ENFANT GYN COLOGIE OBST TRIQUE ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 3 me sous section Docteur Olivier MOREL 5 me sous section Biologie et m decine du d veloppement et de la reproduction gyn cologie m dicale Docteur Jean Louis CORDONNIER MA TRE DE CONF RENCE DES UNIVERSIT S DE M DECINE G N RALE Docteur Elisabeth STEYER MA TRES DE CONF RENCES 5 me section SCIENCE CONOMIE G N RALE Monsieur Vincent LHUILLIER 40 me section SCIENCES DU M DICAMENT Monsieur Jean Fran ois COLLIN 60 me section M CANIQUE G NIE M CANIQUE ET G NIE CIVILE Monsieur Alain DURAND 61 me section G NIE INFORMATIQUE AUTOMATIQUE ET TRAITEMENT DU SIGNAL Monsieur Jean REBS
104. que on recherchera une ventuelle grossesse modifiant la prise en charge les infections VHB VHC et VIH une insuffisance h patique et ou r nale 53 3 Projet de soins et initialisation du TSO Une fois la demande imm diate de soulagement li e au sevrage g r e le m decin se doit de mettre en place des conditions pr alables pour une prise en charge au long cours permettant une rupture avec la d pendance Le projet th rapeutique tient compte des difficult s psychologiques m dicales et sociales du patient L adh sion du patient est n cessaire pour le bon d roulement de son projet Il devra accepter les contraintes l int r t et les limites du traitement Le projet r sulte d un contrat pass entre le th rapeute et le patient d finissant les obligations respectives Ce contrat n implique pas n cessairement la prescription de m dicaments ni de substitution 3 1 Information du patient Le sujet doit tre motiv et inform de l ensemble du processus th rapeutique En effet la prise en charge doit tre multidisciplinaire savoir une prise en charge m dicale sociale et psychologique Le traitement substitutif aux opiac s doit tre pr sent de mani re pr cise c est un traitement long et diff rent du sevrage Les TSO r duisent les manifestations aigu s du sevrage et le besoin irr pressible de consommer chez la personne d pendante sans donner de sensations comparables celle de
105. que alerte pour la s rologie VHC demander syst matiquement chaque mois la persistance de consommation d opiac s et la recherche d injection La devise du GLAM est S valuer pour voluer S valuer c est appr cier objectivement l efficacit de sa m thode de travail pour permettre un meilleur choix pour le malade L audit m dical reste malgr tout un tr s bon outil d valuation et donc d am lioration des pratiques professionnelles Mais les conditions de sa r alisation et de sa diffusion restent optimiser TITRE EN ANGLAIS Management of patients on opioid substitution treatment practice audit with general practitioners in Lorraine THESE MEDECINE GENERALE 2012 MOTS CLEFS Traitements substitutifs aux opiac s m decine g n rale audit m dical valuation INTITULE ET ADRESSE DE L UFR UNIVERSIT DE LORRAINE Facult de M decine de Nancy 9 avenue de la For t de Haye 54505 VANDOEUVRE LES NANCY Cedex 145
106. r les sevrages probl mes sociaux multiples concomitants etc 82 Toutes les addictions sont prendre en compte qu elles soient li es ou non aux substances tabac alcool drogues illicites m dicaments ou au jeu Elles atteignent gravement ceux qui en d pendent mais aussi leur entourage et l ensemble de la soci t Elles sont aussi souvent l origine de handicaps d isolement de violence et de pr carit Le m decin prescripteur peut tre amen proposer une prise en charge conjointe avec un service sp cialis en addictologie ou en psychiatrie s il existe une polyaddiction 63 3 3 Recherche d injections avant le traitement La recherche d injections peut se faire lors de l interrogatoire ou lors de l examen clinique du patient Il est pr f rable de prescrire de la m thadone plut t que de la bupr norphine en cas de conduite injectable Il faut rappeler les pr cautions d emploi du fait des risques de d faillance respiratoire en cas d injection intraveineuse de BHD Une prise en charge en service sp cialis peut tre propos e chez un patient injecteur du fait du risque de m susage La pratique des injections doit galement renforcer les contr les s rologiques 3 4 Recherche de persistance de consommation d opiac s pendant le traitement La recherche de persistance de consommation permet de r valuer la prise en charge du patient sous TSO Devant une consommation
107. r crainte d une baisse de rentabilit de son activit professionnelle au profit du temps consacr l audit Le m decin en m decine lib rale est soumis une lourde charge administrative qui est chronophage et qui passe avant la participation aux audits un manque d int r t pour le th me de l addiction les 2 autres audits portant sur l addictologie n ont pas eu le succ s attendu RPIB et Tabagisme Certains peuvent aussi tre d courag s face aux checs le sentiment d tre inutile dans ce domaine Un nombre important de m decins refusent d intervenir dans les traitements de substitutions aux opiac s 109 soit par m connaissance du th me soit par crainte des patients concern s Cela retentit incontestablement sur le recrutement des participants l audit 5 2 Caract ristique de cet audit 5 2 1 Th me Le choix du th me de cet audit s est port sur la prise en charge des patients sous traitement substitutif aux opiac s Le nombre de patient inclure dans l audit est r duit C est un audit tr s cibl rendant la participation restreinte L insuffisance de pistes d am lioration proposer aux m decins ayant particip au ler tour a pu tre un frein la participation au 2nd tour 5 2 2 Grille et crit re Une confusion a t remarqu e lors de la restitution du 1 tour entre la recherche et la pr sence du crit re injection intraveineuse La recherche d injection
108. rateur Provisoire de l Universit de Lorraine Professeur Jean Pierre FINANCE Doyen de la Facult de M decine Professeur Henry COUDANE Vice Doyen P dagogie Professeur Karine ANGIOI Vice Doyen Mission sillon lorrain Professeur Annick BARBAUD Vice Doyen Mission Campus Professeur Marie Christine B N Vice Doyen Mission Finances Professeur Marc BRAUN Vice Doyen Mission Recherche Professeur Jean Louis GU ANT Assesseurs 1er Cycle Professeur Bruno CHENUEL Premi re ann e commune aux tudes de sant PACES et universitarisation tudes para m dicales M Christophe N MOS 2 me Cycle Professeur Marc DEBOUVERIE 3 me Cycle DES Sp cialit s M dicales Chirurgicales et Biologiques Professeur Jean Pierre BRONOWICKI DES Sp cialit M decine G n rale Professeur Francis RAPHAEL Fili res professionnalis es M Walter BLONDEL Formation Continue Professeur Herv VESPIGNANI Commission de Prospective Professeur Pierre Edouard BOLLAERT Recherche Professeur Didier MAINARD D veloppement Professionnel Continu Professeur Jean Dominique DE KORWIN Assesseurs Relations Internationales Professeur Jacques HUBERT DOYENS HONORAIRES Professeur Adrien DUPREZ Professeur Jean Bernard DUREUX Professeur Jacques ROLAND Professeur Patrick NETTER PROFESSEURS HONORAIRES Pierre ALEXANDRE Jean Marie ANDRE Daniel ANTHOINE Alain BERTRAND Pierre BEY P
109. rces formations ou autres n cessaires partir de cette analyse Responsabilisation de chaque praticien engagement dans une d marche d auto valuation 35 3 2 Mise en place Les professionnels de sant devront suivre au cours de l ann e civile trois actions de DPC dont deux au moins rel vent des priorit s nationales d finies par le minist re de la Sant Les financements sont confi s l organisme gestionnaire du d veloppement professionnel continu OGDPC dont les r gles de composition du conseil les modalit s de cr ation de sections sp cifiques et les r gles d affectation des ressources ces sections seront fix es par voie r glementaire Article L 4021 1 du code de la Sant Publique L organisme gestionnaire voit son statut de groupement d int r t public pr cis et ses missions d finies consistant notamment financer dans la limite de forfaits les actions de DPC et enregistrer les organismes intervenant au titre du d veloppement professionnel continu Les r gles d organisation et de fonctionnement du conseil de gestion de l OGDPC sont fix es avec les dispositions financi res et comptables qui sont applicables son activit Enfin les proc dures d enregistrement d valuation de suivi et de contr le des organismes de DPC sont d termin es ainsi que les obligations de tra abilit qui incombent aux employeurs des professionnels de sant dans le domaine du
110. rche de consommation d opiac s pendant le traitement 81 de recherche d injections avant le traitement de recherche de co addictions d un r sultat de s rologie VHC du nom de la pharmacie qui d livre le produit de la posologie de la dur e et du rythme de d livrance de la derni re prescription A chaque crit re correspond une r ponse simple oui non Une colonne intitul e commentaire tait laiss e la disposition du m decin pour chaque patient 3 1 Consommation d opiac s avant le traitement La bupr norphine haut dosage et la m thadone sont indiqu es dans le traitement substitutif des pharmacod pendances majeures aux opiac s dans le cadre d une th rapeutique globale de prise en charge m dicale sociale et psychologique 7 En l absence d une d pendance aux opiac s la d pendance d autres substances cannabis coca ne etc n est pas une indication de la prescription d un MSO 3 2 Recherches de co addictions Les co addictions recherch es concernent le tabac alcool cannabis coca ne et autres drogues ainsi que les benzodiaz pines autres psychotropes et jeux pathologiques La polyconsommation complique la prise en charge difficult s de mener des sevrages multiples simultan s ou s quentiels apparition de consommations de substitution alcool apr s sevrage des opiac s usage d tourn des prescriptions de benzodiaz pines utilis es pou
111. rences bibliographiques ANNEXES 1 Guide m thodologique GLAM 2 Charte du GLAM 3 DSM IV 4 Lettre d invitation 1 tour GLAM pour audit TSO 5 Grille d audit 1 tour TSO 6 Argumentaire de l audit 1 tour TSO 7 Score TMPS 8 Courrier commun GLAM octobre 2010 9 R sultats du 1 tour 10 Lettre d invitation 2 tour 11 Grille d audit simplifi e du 2 tour 24 Introduction 25 Les traitements de substitution s adressent aux personnes pharmacod pendantes aux opiac s D s 1995 l acc s la m thadone est possible en centres sp cialis s o a lieu la primo prescription Le m decin g n raliste peut renouveler le traitement d autant plus qu il existe depuis avril 2008 une gal nique sous forme de g lules Depuis f vrier 1996 et la mise sur le march de la bupr norphine haut dosage BHD les m decins g n ralistes peuvent instaurer un traitement de substitution aux opiac s TSO en m decine ambulatoire On estime 120000 le nombre d h ro nomanes sous traitement substitutif en France en 2007 soit environ 12 fois plus qu en 1995 1 Cependant ce syst me de prise en charge de masse a tendance favoriser les d rives d utilisation de ces traitements et induire un suivi moins rigoureux des toxicomanes 2 3 Il existe deux documents r cents de r f rences publi s par l agence nationale d accr ditation et d valuation en sant ANAES actuelle Haute Autorit de Sant
112. rescription se fait en toutes lettres sur des ordonnances s curis es La dur e maximale de prescription est limit e 14 jours La d livrance se fait de mani re fractionn e par p riodes de 7 jours 3 7 35 La bupr norphine est inscrite sur la liste I des substances v n neuses mais suit les r gles de prescription et de d livrance des stup fiants Sa prescription est limit e 28 jours avec une 85 d livrance fractionn e de 7 jours mais peut aller jusqu 28 jours titre d rogatoire et sur ordonnance s curis e r pondant aux sp cifications fix es par l arr t du 31 mars 1999 7 Les dispositions de l article L 162 4 2 du code de la s curit sociale renforcent l encadrement de la prescription et de la d livrance de soins ou traitements susceptibles de faire l objet de m susage d usage d tourn ou d usage abusif La prise en charge des patients sous m thadone et BHD sera subordonn e deux conditions d une part l inscription du nom du pharmacien d sign par le patient sur l ordonnance autre part en cas d usage abusif ou de m susage l tablissement d un protocole de soins entre le m decin traitant le m decin conseil de la caisse d assurance maladie et le patient Pour ces m mes m dicaments la CNAMTS a tabli des crit res partir desquels les services du contr le m dical de l assurance maladie suspectent un usage abusif ou un m susage La prise en cha
113. rge sera alors subordonn e l tablissement d un protocole de soins entre le m decin traitant qu il exerce en ville ou en tablissement et le m decin conseil de la caisse d assurance maladie article L 324 1 du code de la s curit sociale 66 Outre le cot m dico l gal devant un rythme de d livrance plus fr quent ou un nombre de chevauchement augment il faut se poser la question du m susage d un usage d tourn ou abusif et de ce fait changer de prise en charge Il existe une possibilit de contr le de d livrance des m dicaments en utilisant le logiciel Web m decin mis disposition des praticiens par la S curit Sociale sous r serve d accord du patient l introduction de la carte Vitale dans le lecteur du praticien et une connexion 86 Internet permettent de connaitre en quelques minutes les quantit s de m dicaments d livr s au patient lors des derniers mois 4 Choix des crit res d inclusion et mode de recueil Le choix des crit res d inclusion a t r alis en d battant au sein du groupe de pilotage Il a t choisi d inclure les patients vus en consultation trait s depuis plus de six mois par TSO m thadone ou bupr norphine haut dosage ayant consult au moins cinq fois pour ce motif Cela permet d inclure uniquement les patients suivis au long cours Sont exclus du recueil les patients venant pour des demandes de prescription de d pannage ou patients faisa
114. rofesseur Jean Pierre BRONOWICKI Professeur Laurent PEYRIN BIROULET 3 me sous section N phrologie Professeur Dominique HESTIN Professeur Luc FRIMAT 4 me sous section Urologie Professeur Jacques HUBERT Professeur Pascal ESCHWEGE 53 me Section M DECINE INTERNE G RIATRIE et CHIRURGIE G N RALE 1 re sous section M decine interne g riatrie et biologie du vieillissement m decine g n rale addictologie Professeur Jean Dominique DE KORWIN Professeur Pierre KAMINSKY Professeur Athanase BENETOS Professeur Gis le KANNY Professeur Christine PERRET GUILLAUME 2 me sous section Chirurgie g n rale Professeur Laurent BRESLER Professeur Laurent BRUNAUD Professeur Ahmet AYAV 54 me Section D VELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L ENFANT GYN COLOGIE OBST TRIQUE ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 1 re sous section P diatrie Professeur Jean Michel HASCOET Professeur Pascal CHASTAGNER Professeur Fran ois FEILLET Professeur Cyril SCHWEITZER Professeur Emmanuel RAFFO 2 me sous section Chirurgie infantile Professeur Michel SCHMITT Professeur Pierre JOURNEAU Professeur Jean Louis LEMELLE 3 me sous section Gyn cologie obst trique gyn cologie m dicale Professeur Jean Louis BOUTROY Professeur Philippe JUDLIN Professeur Patricia BARBARINO 4 me sous section Endocrinologie diab te et maladies m taboliques gyn cologie m dicale Professeur Georges WERYHA Professe
115. s 138 5 POINTS si errance quotidienne SDF ou squatt avec marginalisation compl te et situation abandonnique et risques judiciaires majeurs 4 Axe approche psychiatrique P 1 POINT si pas de troubles notables de la personnalit 2 POINTS si troubles de la personnalit mod r s ou suivis et non d compens s pas de TS ou passages l acte depuis au moins 6 mois 5 POINTS si troubles de la personnalit importants TS actes violents ou s jours en h pital psychiatrique r p tition n cessitant une prise en charge en milieu sp cialis L addition des points dans chaque axe donne un score total de 4 20 points 4 tant le score minimal et 20 le score le plus grave Il est noter que la cotation 1 2 ou 5 ne permet pas math matiquement d obtenir les totaux de 15 18 et 19 points et que seule la note 8 20 peut tre obtenue par deux cotations diff rentes 2 2 2 2 ou 5 1 1 1 L addition des points d finit selon la note sur 20 4 stades de gravit croissante Stade A score lt 8 Stade B score lt 12 et gt 7 Stade C score lt 16 et sup rieur 11 Stade D score sup rieur ou gal 16 Cette cotation est r alisable la fin de chaque consultation ou des temps de consultation pr d finis par exemple lere consultation puis consultation J15 J30 J60 J90 puis 6 mois 1 an 2 ans etc L utilisation du score de gravit
116. s e par la pr sence d au moins une des manifestations suivantes au cours d une p riode de 12 mois 1 utilisation r p t e d une substance conduisant l incapacit de remplir des obligations majeures au travail l cole ou la maison p ex absences r p t es ou mauvaises performances au travail du fait de l utilisation de la substance absences exclusions temporaires ou d finitives de l cole n gligence des enfants ou des t ches m nag res 2 utilisation r p t e d une substance dans des situations o cela peut tre physiquement dangereux p ex lors de la conduite d une voiture ou en faisant fonctionner une machine alors qu on est sous l influence d une substance 3 probl mes judiciaires r p t s li s l utilisation d une substance p ex arrestations pour comportement anormal en rapport avec l utilisation d une substance 4 utilisation de la substance malgr des probl mes interpersonnels ou sociaux persistants ou r currents caus s ou exacerb s par les effets de la substance p ex disputes avec le conjoint propos des cons quences de l intoxication bagarres Les sympt mes n ont jamais atteint pour cette classe de substance les crit res de la d pendance une substance 133 ANNEXE 4 Lettre d invitation 1 tour GLAM pour audit TSO GROLPELCRRAINDAUDT MEDICAL 1A place du march 57220 Boulay 03 87 57 33 66 GLAM GLAM S val
117. s indications des traitements ou des techniques sevrage abstinence substitution 139 ANNEXE 8 Courrier commun GLAM octobre 2010 GROUPE LORRA NDALO T MHA CAL 1A place du march 57220 Boulay 03 87 57 33 66 GLAM S valuer pour voluer GLAM http www glam sante org Le GLAM est la structure projet de LORFORMEP organisme agr par la HAS Boulay le ler octobre 2010 Objet les audits de la rentr e Cher confr re Le GLAM a le plaisir de vous pr senter sa carte d automne Au menu 3 audits qui vous sont envoy s group s pour des raisons de tr sorerie et de faisabilit En ce qui concerne le GLAM une conomie substantielle l heure ou nos finances sont en difficult 1 En ce qui vous concerne voici 3 audits qui explorent trois facettes de notre activit 1 La prise en charge du tabagisme chez nos patients haut risque Une activit sp cifique de la m decine g n rale rep rer les patients pour lesquels le tabagisme est particuli rement d l t re et les accompagner vers le sevrage 2 La prescription des antiagr gants plaquettaires le bon m dicament celui qui en a besoin et seulement lui compte tenu du rapport b n fices risques de ces m dicaments 3 Les traitements de substitution aux opiac s TSO r serv ceux d entre nous nombreux qui prennent en charge des patients d pendants des opiac s une bonne fa on de v rifier que notre prise en charge est opt
118. s 2004 OFDT tendances n 37 Juin 2004 http www ofdt fr 60 M dicam 2006 Cnamts Avril 2007 http www ameli fr 61 8 rapport national du dispositif TREND Tendance n 58 OFDT Fevrier2008 http www ofdt fr 62 Plan de gestion des risques des sp cialit s pharmaceutiques contenant de la m thadone AFSSAPS Avril 2008 http www afssaps fr 128 63 Minist re de la Sant Plan de prise en charge et de pr vention des addictions 2007 2011 http www sante gouv fr IMG pdf plan addictions 2007 2011 pdf 64 ANAES D pistage de l h patite C Populations d pister et modalit s du d pistage Janvier 2001 65 Estimation de la s ropr valence du VIH et du VHC chez les usagers de drogues R sultats de l enqu te InVS ANRS Coquelicot France 2004 http www invs sante fr beh 2006 33 index htm 66 Bilan de la mise en application de l arr t du ler avril 2008 relatif la liste de soins ou traitements susceptibles de faire l objet de m susage d un usage d tourn ou abusif pris en application de l article L 162 4 2 du code de la s curit sociale http www legifrance gouv fr 67 Le d pistage de l h patite C en m decine ambulatoire une tentative d valuation Judith Fischer Juin 2007 th se d exercice en m decine Nancy 68 Livre blanc de l addictologie fran aise 100 propositions pour r duire les dommages des addictions en France F d ration fran ai
119. se d addictologie 24 mai 2011 http www addictologie org dist telecharges FFA_ LivreBlanc 201 1mai26 pdf 129 ANNEXE 1 Audit le guide m thodologique du GLAM Un vade mecum pour ne rien oublier 1 D finir pr cis ment le th me quelle est la question principale possibilit de questions secondaires 2 La cible quels sont les professionnels concern s Quel secteur g ographique Envoi en nombre ou en 2 temps ou cibl 3 Ecrire l argumentaire scientifique nos r f rences et pragmatique quelle justification cet audit compte tenu de ce la connaissance actuelle des pratiques L argumentaire pr cise la m thodologie de l audit encadr habituel 4 Rechercher une ventuelle validation universitaire tape facultative Un partenariat rechercher avec ou sans co financement D finir le budget et le financement Les crit res valu s la grille Les crit res d inclusion qui inclure Le mode d inclusion comment inclure r tro ou prospectif 10 La dur e du recueil et ou le nombre de patients inclure 11 R aliser le test de faisabilit 12 Ecrire la lettre d invitation sign e du responsable de l audit du charg de l exploitation et ventuellement du responsable de la structure partenaire qui fait r f rence la loi du 14 08 2004 13 Le chevalet si le budget le permet 14 D finir les objectifs la norme en vue du 2 me tour 15 Etablir le calendrier pr visionnel 16 Faire
120. stes peuvent instaurer un traitement de substitution aux opiac s TSO en m decine ambulatoire On estime 120 000 le nombre de patients d pendants des opiac s sous traitement substitutif en France en 2007 soit environ 12 fois plus qu en 1995 1 Le traitement substitutif aux opiac s par BHD concerne 68 des patients sous protocole de substitution contre 30 pour la m thadone en novembre 2008 2 JUSTIFICATION DE L AUDIT Les TSO sont exclusivement indiqu e dans le traitement substitutif des pharmacod pendances majeures aux opiac s dans le cadre d une th rapeutique globale de prise en charge m dicale sociale et psychologique 3 La prescription des TSO et le suivi de patients n cessitent plusieurs pr cautions d taill es dans les recommandations de la Haute Autorit de Sant HAS 4 5 Toute prescription de TSO m thadone ou bupr norphine haut dosage dans le cadre d un sevrage de toxicomanie ne se justifie que dans le cas de consommation pr alable d opiac s h ro ne et bupr norphine Il y a donc lieu de v rifier la consommation d h ro ne avant la mise en route de tout traitement 136 Des notions fondamentales rechercher avant l introduction de traitement sont l historique et la voie d administration D autre part il est tabli qu un patient injecteur aura plus tendance d tourner l utilisation des TSO Il convient avant de d marrer tout traitement de rechercher par l
121. substitution Mission interminist rielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie 124 21 Substitution aux opiac s synth se des informations disponibles de 1996 2001 en France OFDT Juin 2003 http www ofdt fr 22 L acc s la m thadone Bilan et recommandations Rapport r alis la demande de Bernard KOUCHNER Marie Jos e AUG CAUMON Jean Fran ois BLOCH LAIN William LOWENSTEIN Alain MOREL 2001 http www oppelia fr IMG pdf article trait 42 pdf 23 Prise en charge de la toxicomanie en France une histoire Philippe Chossegros Gastroent rologie Clinique et Biologique Vol 31 N 8 9 C3 ao t septembre 2007 pp 44 50 24 Article L 628 du Code de la sant publique et Article L 355 14 du Code de la sant publique http www drogues gouv fr 25 Rapport de la mission d tude sur l ensemble des probl mes de la drogue PELLETIER Monique La Documentation fran aise Paris 1978 26 Lutte contre la toxicomanie et le trafic de stup fiants Rapport au Premier ministre TRAUTMANN Catherine La Documentation fran aise Paris 1990 27 Plan gouvernemental de lutte contre la drogue D l gation g n rale la lutte contre la drogue et la toxicomanie 21 septembre 1993 http www drogues gouv fr 28 Rapport de la commission de r flexion sur la drogue et la toxicomanie pr sident Roger Henrion Paris La Documentation fran aise 1995 29 Rapport et avis du Conseil national de lutte contre
122. t du syst me de sant rend la formation m dicale continue obligatoire Mais l organisation de ce dispositif avant m me sa cr ation se trouve modifi e par la promulgation de la loi du 13 ao t 2004 relative l assurance maladie En effet le champ est largi par une obligation nouvelle l valuation des pratiques professionnelles EPP 9 15 Cette valuation s inscrit dans une dynamique d am lioration de la qualit des soins conduite diff rents niveaux le syst me de sant publique l organisation des soins en r seau entre diff rents professionnels et la pratique clinique L valuation des Pratiques Professionnelles a un objectif distinct mais compl mentaire de la Formation M dicale Continue 2 1 D finition Le d cret du 14 avril 2005 d finit l valuation des pratiques professionnelles comme suit l analyse de la pratique professionnelle en r f rence des recommandations et selon une m thode labor e ou valid e par la HAS et qui inclut la mise en oeuvre et le suivi d actions d am lioration des pratiques L important est de disposer d une synth se des vidences scientifiques concernant une intervention un moment donn L EPP n est en aucun cas une d marche de recherche clinique Elle vise promouvoir la qualit la s curit l efficacit et l efficience des soins et de la pr vention et plus g n ralement la sant publique dans le respect des
123. t inclure Les 10 prochains patients sous TSO vus en consultation Le plus simple est d inclure au fur et mesure des consultations Le recueil des donn es est r trospectif vous devez tenir compte des informations existant dans le dossier m dical lors des pr c dentes consultations ne tenir compte que des informations d j pr sentes dans le dossier avant la consultation de l inclusion Le d pouillement des grilles sera effectu de fa on anonyme Ce travail ne prend son sens que par la r alisation des deux tours En effet c est l am lioration des pratiques par les deux tours qui justifie l audit Nous vous rappelons que cet audit fait l objet d une th se de m decine g n rale Nous comptons sur votre participation et vous prions de croire en l assurance de nos salutations confraternelles Audrey LE MAUX Jean Michel MARTY Th sarde Directeur de th se 142 GROUPE LORRAIN D AUDIT MEDICAL 6 quai Paa lW iltze r S7 000 metz 00 87 57 39 66 S ualie rposr uoler tip g em sart org dudit du G LAM propos aur adh rents de LORFORMEP organisme agr par la HAS La prise en charge des patients sustraitements substitutifs aux opiac s T50 GLAM o M decins concem s g n raliste s Les pate ats urs en cons station tais depi plis d si moi par TSO fm tadore etbapr sophine bartdes age avait consist ar mois ciiig pi posrce motif a Vos chez ks proctans patents quise pr se stent b constatons
124. teur Nicolas JAY pour votre aide la r alisation des statistiques A mes maitres de stages Docteur H l ne GARDE MARTY Docteur Ang lique GLUZIKI Docteur Moustapha MOULLA Pour m avoir transmis le go t de la m decine g n rale et pour avoir pu b n ficier de votre pr cieuse exp rience A MA FAMILLE A mes parents pour m avoir toujours soutenue pour vos pr cieux conseils votre ducation et votre patience Merci d tre nos cot s et d uvrer notre bonheur chaque jour A ma s ur merci de m avoir support e durant toutes ses longues ann es d tudes et d avoir toujours t pr sente pour moi Je te souhaite une belle r ussite professionnelle mais surtout d tre panouie dans ta vie A mes grands parents pour votre gentillesse et votre soutien inconditionnel A Apport pour ta g n rosit et ta sagesse tu es un exemple pour nous tous A Acong tu nous manques A Alexandre Laurent Ga tan et Cyril merci d avoir t l pour moi durant toutes ces ann es merci de faire que nos retrouvailles soient chaque fois un plaisir A mes belles cousines St phanie et Julie A nos enfants Maxime Lisa et nos b b s 2012 A Tatie pour ta gentillesse ta bienveillance et ton courage Je t aime A Pierrot le plus dr le et Marie la plus sympa des marraines pour votre soutien votre bonne humeur et la recette des lentilles Ah au fait Wan Tan Noel A Cocoq pour ton cha
125. tif 2e tou r 100 2e tour O M decins 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 R partition des 12 m decins par performance d croissante pour le 2 tour La r partition des m decin est quasi identique pour les 2 tours 115 Dans les commentaires certains m decins ont signal que la s rologie VHC a bien t prescrite mais non r alis e cela montre aussi que les recommandations sont parfois compliqu es appliquer malgr le respect par le praticien des bonnes pratiques 6 6 Nom de la pharmacie posologie dur e et rythme de d livrance de la derni re prescription Tous ces crit res m dico l gaux sont obligatoires pour la d livrance de l ordonnance Si un des crit res manquent sur l ordonnance le patient peut ne pas avoir son traitement Cela peut expliquer les bons r sultats pour ces 4 crit res Tous les crit res relatifs l ordonnance ont des objectifs quasi atteints ils ne sont donc pas retenus pour le second tour 116 6 7 R capitulatif des r sultats des 2 tours 6 7 1 R sultats par patient Crit res 1 tour 2 tour Objectif Test Chi 2 Recherche d injection avant le 78 74 100 NS traitement Persistance de consommation 75 80 90 NS pendant le traitement R sultat de s rologie VHC 70 77 90 NS 6 7 2 R sultats par m decins Crit res 1 tour 2 tour Test Chi 2 Recherche d injection avant le 66 50 NS trait
126. tion intraveineuse avant le traitement 78 des patients avaient la notion d injection d opiac s intraveineuse dans les dossiers contre 74 pour le second tour Cette l g re diminution n est pas repr sentative p gt 0 05 La r gression du nombre de m decins l objectif de 66 50 n est pas significative p gt 0 05 de patients ayant atteint l objectif ler tou r 100 ler tour 1 23 4 5 6 7 8 9 1011 12M R partition des 12 m decins par performance d croissante pour le 1 tour de patients ayant atteint l objectif 2e tou r 100 2e tour 123 4 5 6 7 8 9 1011 12 M decins R partition des 12 m decins par performance d croissante pour le 2 tour La r partition ente les 2 tours est quasi identique L objectif fix tait de 90 La recherche de ce crit re est n cessaire pour le choix du suivi en m decine ambulatoire Le fait de rechercher des traces d injection lors de l entretien ou lors de l examen clinique a possiblement t confondu avec la pr sence de traces d injection Les r sultats pour ce crit re ont peut tre t fauss par un d faut de compr hension de l intitul 113 6 4 Persistance de consommation pendant le traitement 75 des patients pour le premier tour contre 80 pour le second tour ont ce crit re renseign dans leur dossier Cette progression n est pas significative p gt 0 05 L objectif fix tait de 90 La
127. titua en association en mai 2002 Annexe 1 Le groupe de pilotage membres du conseil d administration et adh rents participant la cr ation des audits se r unit 5 fois par an pour des s ances de travail au cours desquelles sont discut s les audits pass s en cours ou futurs en suivant la m thodologie du GLAM annexe2 Le GLAM est la structure projet de la F d ration Lorraine des Associations de Formation M dicale Continue et d valuation des Pratiques Professionnelles LORFORMEP qui a r cemment remplac LORFORMEC afin d int grer dans ses statuts et son sigle la notion d valuation des pratiques professionnelles la f d ration est agr e par la HAS pour l valuation des Pratiques Professionnelles EPP 45 2 partie Prise en charge des patients sous traitements substitutifs aux opiac s 46 La d livrance autoris e sous contr le m dical d opiac s de substitution des toxicomanes d pendants de l h ro ne est une pratique r cente en France Cette phrase comprend au moins deux notions souvent m connues elle sous entend d abord qu il y a substitution et non sevrage et ensuite qu elle fait appel des opiac s Deux mol cules m thadone et bupr norphine ont obtenu une autorisation de mise sur le march AMM en France pour le traitement substitutif des pharmacod pendances majeures aux opiac s dans le cadre d une prise en charge m dicale sociale et psychologique 7 Les objectifs des
128. tout t observ es fortes doses Une alt ration mitochondriale pr existante ou acquise maladie g n tique infection virale en particulier h patite C chronique thylisme anorexie certains m dicaments associ s toxiques pour la mitochondrie peut favoriser la survenue de telles atteintes h patiques Ces co facteurs doivent tre recherch s avant toute prescription de ce m dicament et lors de la surveillance du traitement Ce produit peut provoquer un syndrome de sevrage aux opiac s s il est administr un toxicomane moins de 4 heures apr s la derni re prise de stup fiant En cas d usage d tourn par voie IV il a t rapport des r actions locales parfois septiques 2 2 4 Surdosage En cas de surdosage accidentel l tat cardio respiratoire du patient doit tre troitement surveill Le tableau clinique de l intoxication la bupr norphine est commun aux opiac s avec mydriase sudation excessive et hallucinations 3 Pratiques d utilisations professionnelles La bupr norphine haut dosage est per ue dans les milieux d usagers et parmi les soignants comme le traitement de premi re intention plus simple plus souple Les diff rences de r gles de prescription et les disparit s d acc s entre la m thadone et la BHD influent sur ces repr sentations D un point de vue pratique les diff rences de mode de d livrance rendent la BHD d acc s beaucoup plus facile et rapide 45 68 3 1 Posol
129. u fur et mesure des consultations Le recueil des donn es est r trospectif vous devez tenir compte des informations existant dans le dossier m dical lors des pr c dentes consultations ne tenir compte que des informations d j pr sentes dans le dossier avant la consultation de l inclusion Vous voudrez bien adresser la partie destin e au recueil des donn es l adresse indiqu e sur la grille m me si la grille n est pas enti rement compl t e Cet audit fait l objet d une th se de m decine g n rale Nous vous rappelons qu en participant cet audit vous acceptez que les donn es agr g es et anonymis es puissent faire l objet d une publication En souhaitant un bon accueil de votre part cette d marche d auto valuation nous vous adressons nos salutations confraternelles 134 Grille d audit 1 tour TSO ANNEXE 5 GROUPE LORRAIN D AUDIT MEDICAL 6 qual Paul witzer S7000 metz 0567 57 3566 S valuer pour voluer http gams ante org udit du GLAM propos aux adh rents de LORFORMEP organisme agr par la HAS La prise en charge des patients sous traitements substitutifs aux opiac s TS0 GLAM M decins concem s g n rallates GLAM Les patients vus en comsultation tralt s depuis plus de six mols par TSO m thadone et bupr norphine haut dosage ayant consuit au moins cinq tok pour ce motit Kl cammert margy VOUS Incluez les prochain patients qulse pr sentent l
130. uation la plus apte induire un changement de comportement L valuation externe est envisageable si l audit ne se pr te pas l valuation interne et si l ensemble du groupe donne son accord e Nous sommes propri taires des r sultats et d cidons de l exploitation qui en est faite e Nos audits respectent l anonymat des participants et le secret m dical Nous garantissons la confidentialit des r sultats individuels 12 mars 2002 131 ANNEXE 3 DSM IV CRIT RES DIAGNOSTIQUES DU DSM IV DSM IV TR Manuel diagnostic et statistiques des troubles mentaux American Psychiatric Association Masson 2003 D pendance une substance Mode d utilisation inadapt d une substance conduisant une alt ration du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative caract ris e par la pr sence de trois ou plus des manifestations suivantes un moment quelconque d une p riode continue de 12 mois 1 Tol rance d finie par l un des sympt mes suivants a besoin de quantit s notablement plus fortes de la substance pour obtenir une intoxication ou l effet d sir b effet notablement diminu en cas d utilisation continue d une m me quantit de la substance 2 Sevrage caract ris par l une ou l autre des manifestations suivantes a syndrome de sevrage caract ris de la substance voir les crit res A et B des Crit res de sevrage une substance sp cifique b l
131. uer pour voluer http www glam sante orq Le GLAM est la structure projet de LORFORMEP organisme agr par la HAS Objet invitation l audit prise en charge des patients sous traitements substitutifs aux opiac s TSO en m decine g n rale Cher confr re Depuis mars 1995 les g n ralistes peuvent renouveler le traitement par m thadone Depuis f vrier 1996 et la mise sur le march de la bupr norphine haut dosage BHD les m decins g n ralistes peuvent instaurer un traitement de substitution aux opiac s TSO en m decine ambulatoire Le nombre de patients sous TSO m thadone ou BHD a t multipli par 12 en 12 ans On estime 120000 le nombre de d pendants aux opiac s sous traitement substitutif en France en 2007 1 Cependant ce syst me de prise en charge de masse a tendance favoriser les d rives d utilisation de ces traitements et induire un suivi moins rigoureux des toxicomanes Ces constats sont l origine d un nouvel audit que le GLAM Groupe Lorrain d Audit M dical vous propose Prise en charge des patients sous TSO en m decine g n rale Qui inclure Tous les patients vus en consultation trait s depuis plus de 6 mois par TSO m thadone ou bupr norphine haut dosage ayant consult au moins 5 fois pour ce motif N cessit d un suivi r gulier Comment inclure Les 10 prochains patients sous TSO vus en consultation Le plus simple est d inclure a
132. ultat de s rologie VHC dans la prise en charge d un patient toxicomane est essentielle pour une prise en charge globale L ensemble des crit res constitue le r f rentiel de l audit clinique 4 2 3 Choix de la m thode de mesure La construction de la grille d valuation repose sur la s lection de crit res L ensemble des crit res doit rendre compte de la qualit de pratique Ils ne doivent pas tre trop nombreux dans un souci de lisibilit et faisabilit Les questions doivent permettre d obtenir des r ponses sous forme binaire oui non Les crit res doivent tre fiables pr cis et reproductibles Les modalit s de l audit sont d termin es type de recueil r trospectif prospectif chantillon inclus p riode d inclusion crit res d inclusions et d exclusions 4 2 4 Recueil de donn es La grille d valuation doit tre test e et v rifi e avant sa diffusion Le recueil doit avoir lieu sur une p riode donn e 39 4 2 5 Analyses des r sultats Les r sultats re us sont d pouill s convertis en pourcentages et exprim s sous forme de graphiques L analyse permet de savoir si l objectif fix avant l audit est atteint ou non L analyse des carts observ s identifie les diff rentes causes qui peuvent tre de nature professionnelle manque de connaissances institutionnelle manque de m thode et ou mat riels inad quats organisationnelle manque de coordination
133. um caract ristique du produit base Th riaque et Vidal Bupr norphine haut dosage et M thadone 4 R duire les mauvaises utilisations des m dicaments de substitution des opiac s HAS Juin 2004 5 Strat gies th rapeutiques pour les personnes d pendantes des opiac s place des traitements de substitution HAS Juin 2004 137 ANNEXE 7 Score TMPS Score de gravit des h ro nomanies int r t dans les indications et le suivi des traitements de substitution W Lowenstein et L Gourarier M thadone et les traitements de substitutions 1995 C est un score de gravit donnant une note sur 20 reproductible d un m decin l autre explorant les 4 axes diagnostiques principaux histoire toxicomaniaque suivi m dical situation personnelle et sociale et approche psychiatrique et permettant de classer les patients en 4 stades A B C et D pour ventuellement guider les indications th rapeutiques suivi du patient par le m decin g n raliste ou le centre sp cialis et choix des traitements de substitution ou de leur modification au cours de l volution Chaque patient se voit attribuer dans chaque axe diagnostique une note pouvant tre 1 2 ou 5 pas de note 3 ni de note 4 1 Axe toxicomanie T 1 POINT si monotoxicomanie par voie nasale peu ou pas d utilisation de benzodiaz pines d amph tamines ou de barbituriques et de coca ne pas d alcoolisme partenaire non t
134. ur Marc KLEIN Professeur Bruno GUERCI 55 me Section PATHOLOGIE DE LA T TE ET DU COU 1 re sous section Oto rhino laryngologie Professeur Roger JANKOWSKI Professeur C cile PARIETTI WINKLER 2 me sous section Ophtalmologie Professeur Jean Luc GEORGE Professeur Jean Paul BERROD Professeur Karine ANGIOI DUPREZ 3 me sous section Chirurgie maxillo faciale et stomatologie Professeur Jean Fran ois CHASSAGNE Professeur Etienne SIMON PROFESSEURS DES UNIVERSIT S 64 me Section BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOL CULAIRE Professeur Sandrine BOSCHI MULLER PROFESSEURS DES UNIVERSIT S DE M DECINE G N RALE Professeur Jean Marc BOIVIN MA TRES DE CONF RENCES DES UNIVERSIT S PRATICIENS HOSPITALIERS 42 me Section MORPHOLOGIE ET MORPHOGEN SE 1 re sous section Anatomie Docteur Bruno GRIGNON Docteur Thierry HAUMONT Docteur Manuela PEREZ 2 me sous section Cytologie et histologie Docteur Edouard BARRAT Docteur Fran oise TOUATI Docteur Chantal KOHLER 3 me sous section Anatomie et cytologie pathologiques Docteur Aude BRESSENOT 43 me Section BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE M DICALE 1 re sous section Biophysique et m decine nucl aire Docteur Marie H l ne LAURENS Docteur Jean Claude MAYER Docteur Pierre THOUVENOT Docteur Jean Marie ESCANYE 2 me sous section Radiologie et imagerie m dicale Docteur Damien MANDRY 44 me Section BIOCHIMIE BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOL
135. urs de traitement pourront tre remises au patient Il est recommand cependant de limiter la quantit de m dicament d livr en une fois 7 jours au maximum Selon le rapport OPEMA la posologie moyenne en France en 2008 est de 8 3mg j 6 69 Apr s une p riode de stabilisation jug e satisfaisante le m decin pourra proposer au patient de r duire progressivement sa dose de bupr norphine jusqu un arr t total du traitement de substitution dans les cas favorables Durant la p riode d arr t du traitement une attention particuli re sera port e aux risques de rechute 4 7 3 2 Surveillance Il est n cessaire de pratiquer un bilan biologique et tiologique en cas de suspicion d atteinte h patique Selon les cas le m decin pourra soit interrompre le traitement dans des conditions ad quates visant pr venir un syndrome de sevrage et la reprise de la toxicomanie soit instituer une surveillance troite de la fonction h patique Un quilibre non satisfaisant avec 16 mg refl te souvent une mauvaise utilisation ou une comorbidit psychiatrique et peut justifier un passage un traitement par la m thadone plut t qu une augmentation de posologie hors AMM 4 7 3 3 R gles de prescription Tout m decin peut prescrire de la BHD La bupr norphine est inscrite sur la liste I des substances v n neuses mais suit les r gles de prescription et de d livrance des stup fiants Sa prescription est li
136. vrage n onatal mort subite du nourrisson troubles de la relation m re enfant La prescription d un TSO appara t comme une excellente indication chez une femme er e d pendante des opiac s au mieux avant une grossesse d sir e ou au 1 voire au 2 trimestre L initialisation d un TSO en fin de grossesse est en revanche discut e Les effets p rinataux de la m thadone et de la BHD sont identiques Il n y a donc aucune raison objective de modifier un TSO lors de la d couverte d une grossesse Le TSO doit s int grer dans une prise en charge p rinatale multidisciplinaire en r seau ville h pital Une prise en charge globale diminue significativement la fr quence des complications p rinatales particuli rement de la pr maturit et favorise l tablissement d un lien parents enfant plus solide 72 En revanche le TSO ne pr vient pas le risque de syndrome de manque n onatal Il n y a pas de corr lation entre posologie du traitement en fin de grossesse et intensit du syndrome de manque n onatal Ces femmes doivent tre bien quilibr es en fin de grossesse et dans la p riode du post partum quitte augmenter la posologie Une posologie insuffisante du traitement de substitution favorise la consommation d autres produits psychotropes et tout particuli rement d alcool et de tabac Le faible passage des TSO dans le lait maternel ne contre indique pas l allaitement sa seule contr

Prise en charge des patients sous traitements substitutifs aux opiacés

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