Annexes du protocole BUD
Contents
1. suoneyinsuo ejeues uoneuedsue1 21 5ojo1puy e1Bojoin p E499SIA 8104 SIIOSIN SSHEUI USNOY ep 1OIEHASOH 25 3p nH92. co c OU CN 9 e 19 8 19 0017 dA Iu 002 OZH w OL 9 OL 99 95 LL 10 0 80 np jeuuogoiy SEET 5 1 9Sto 4 Jed Jn puew p juened np N 3SIM9 uw LLOZ EO 0L situ euin ow OZH lt d OZH OZH wo xno eouessieu op ejeq jueged np 80 eureuuf uoneJojdxe p suonejinsuo ejeues uoneue dsue1 21 5ojo1puy s1Boloin p 2911198 199SIA SIIOSIN SOHEUS jEjidoH ep 51 Jei ejidsoH 24125 nH9 v o 19 H O 4 OZH E G uu se ee an 292 242 OLZL3Ad 999 9Y SJ uu e9 9Z SUOZ 2 3 euuonouo Jnen8uo1 09 uotSSaJd ALININ ucissaJg 2 95 38 4n10 uoiSseJg 5121159 021 091 10 0 01 051 DCL DCL OLL oot 06 09 DL OZH zwu 895 5 91 22 EE OZH w9 918291N d 318 394 2 95 24 7 OZH d OZH W Q9 operiniozn
3. Fiche de signalement l AFSSAPS N 10246 03 afssaps Stat Agcixe de s curit sautaire S G N A L E M E N T des produits de sont D U N Num ro 143 147 bd Anatole France Attributaire 93285 Saint Denis Cedex INCIDENT ou Sous commission Fax 01 55 87 37 02 RISQUE D INCIDENT ENVOI PAR FAX Date d envoi du signalement Si un accus de r ception ne vous est pas parvenu dans les 10 j pri re de confirmer le Code de la Sant publique articles L 5212 2 signalement par ENVOI POSTAL AVEC AR R 5212 14 16 L metteur du signalement Le dispositif m dical impliqu D M Nom pr nom D nomination commune du D M Qualit D nomination commerciale mod le type r f rence Adresse professionnelle N de s rie ou de lot Version logicielle Nom et adresse du fournisseur Date d attribution code postal T l phone Fax Nom et adresse du fabricant E Etablissement de sant N FINESS ct _ Association distribuant DM domicile Fabricant Fournisseur Autre L metteur du signalement est il le code postal commune L incident ou le risque d incident Date de survenue Lieu de survenue Cons quences cliniques constat es Si n cessaire nom qualit t l phone fax de l utilisateur contacter Circonstances de survenue Description des faits Le cas ch ant joindre une descriplion plus compl te sur papier libre Mesures conservatoires et actions entrep
4. qualit de la prise en charge des patients Merci d adresser cette information Secr tariat du service d Urologie CHU Charles Nicolle 1 rue de Germont 76031 Rouen cedex L quipe du service d urologie du Pr GRISE H pitaux de ROUEN D cembre 2010 Annexe 12 Note d information destin e au patient concernant la r alisation de BUD dans le cadre d un protocole de coop ration interprofessionnel CHU H pitaux de Rouen P le Visceral Service d Urologie Professeur Ph GRISE Chef de Service T l 02 32 88 81 73 NOTE D INFORMATION DESTINEE AU PATIENT concernant le Bilan Urodynamique r alis dans le cadre d une coop ration professionnelle M decin Infirmie re Madame Mademoiselle Monsieur Nous vous informons que le Bilan Urodynamique qui vous est propos sera r alis par Mme Florence LOISEL ou Mme Carine JEGO infirmi res expertes en urologie form es la pratique de cet examen dans le cadre d une d marche de coop ration professionnelle Ce transfert d acte de r alisation du bilan urodynamique du m decin l infirmi re experte en urologie a fait l objet d un protocole sp cifique approuv par l Agence R gionale d Hospitalisation de Haute Normandie afin de vous apporter la qualit et la bonne organisation de cet examen Les conditions de l examen vous seront expliqu es et vous pourrez poser les questions que vous souhaitez L analyse des courbes sera pr sent e au
5. Module sujel g R ducalion Pallialifs Jeudi molin Samedi matin Notions de canc rologie tumeurs des surr nales tumeurs du rein Module enfant Jeudi apr s midi Tumeurs des voies excr lrices sup rieures lumeurs de vessie Dale F vrier 2010 Lieu Paris CHU Piti Salp tri re Vendredi matin Cancer de la prostate Vendredi apr s midi Tumeurs du testicule tumeurs du p nis 2 INSUFFISANCE R NALE ET GREFFES LITHIASES TRAUMATISMES INFECTIONS Date F vrier 2011 Lieu Paris CHU Piti Salp tri re Coordination Lechevallier Urologue C Brisson CS Marseille CHU Salvator 6 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR RELATION D AIDE Programme s INFORMATION DES PATIENTS RECHERCHE BIOM DICALE Jeudi malin z Insuffisance r nale chronique transplantation RESEAUX ET PARTENARIAT Jeudi apr s midi Wier d nitolos Coordinalion Ph Grise Urologue D Woinet CSS Vendredi malin Rp M CHU H pitaux de Rouen H pital Charles Nicolle Lithiase du haut el du bas oppareil urinaire am Programme Vendredi apr s midi sioe eda j Jeudi malin Lithiose suite e T ie G n ralit s sur les soins palliatifs Samedi malin r A Prise charge de lo douleur Traumatisme du rein vessie ur lre contusion des bourses xy Jeudi apr s midi Date Avril 2010 Lieu Morseille eg Accompagnement polient entourage Vendredi malin Vendredi a
6. au moins 2 ans d exp rience dans la sp cialit est propos comme cela se fait depuis plusieurs ann es aux Elals Unis el dans d aulres pays d Europe au sein des universil s JF stellas Leading Light for Lite Coloplast Universit Scint Anto ne Poris UFR da M decine Universit da Rouen UFR de M decine Universit de lo M diterronn e Ax Morseille UFR M decine de Marseille FEsseriatiss PROGRAMME DIU fil INFIRMI RE EXPERTE EN UROLOGIE seet RESPONSABLE DE L ENSEIGNEMENT Pr Philippe Grise Chef du service d Urologie CHU H pitaux de Rouen H pital Chorles Nicolle HU 227 rs a PUBLIC CONCERN Infirmi res dip m es d tat IBODE CSibode CS IDE Formation dispens e sous l gide de l AFU l AFIIU et 7 Num ro d agr ment de la formotion continue 2376P002876 PROGRAMME P DAGOGIQUE 4 AD NOME PROSTATIQUE INFERTILIT DYS RECTIONS Pour chaque module un pr requis conslitu de documents et d une liste INSTRUMENTATION SONDE ST RILISATION d objectifs de connaissances sera envoy l avance aux porlicipanls afin il i ires icipalion i emt qu ils acqui rent les ssonces n cessaires leur porlicipalion imm diate Cosrdlhation 1 D Rod Urologus Damaod ES l enseignement L enseignement est dispens sous forme de cas cliniques e Aie i Paris CHU Piti Salp li re avec discussions in
7. boire beaucoup d eau car 1l est n cessaire que la vessie soit pleine L examen dure de 15 minutes 1 heure Une sonde urinaire de petit diam tre reli e un capteur de pression permettra d enregistrer les variations de pression dans la vessie Une lectrode auto collante sera plac e sur le p rin e Tout au long de l examen le m decin demandera d expliquer vos sensations telles que le besoin d uriner la perception de la contraction de la vessie ou un besoin incontr lable d uriner Service d urologie CHRU de ROUEN D cembre 2010 Annexe 6 Fiche sur le mat riel sp cifique la R alisation d un BUD TABLEAU REFERENTIEL COMMANDE MATERIEL SPECIFIQUE AU BUD Sur bon d achat __________ _ INTITULE Set pour prise de pression abdominale air Laboratoire PETERS Surgical Sonde de prise de pression abdominale ballonnet PVC Sonde sans latex 185 cm Laboratoire PETERS Surgical Double prolongateur quilibr pour transmission de pression 120cm Laboratoire PETERS Surgical Ligne pour prise de pression ur trale Laboratoire PETERS Surgical Ligne de remplissage v sicale avec clamp Mod le H1 Laboratoire PETERS Surgical Extension de ligne de remplissage valve Laboratoire PETERS Surgical Capteur de pression Laboratoire PETERS Surgical Sonde deux voies femme CH 8 Laboratoire PETERS Surgical Sonde cystomanom trie 3 voies MARQUAT GBM Sonde BOHLER
8. cas d v nements ou pour une information appeler la consultation d urologie au 02 32 88 31 80 ou 02 32 88 67 36 ou le service d urologie au 02 32 88 80 66 cette information sera transmise sans faire figurer votre nom pour respecter votre confidentialit au bureau d analyse des pratiques de soins de l Association Francaise d Urologie Service d urologie du CHU de ROUEN D cembre 2010 Annexe 11 Mesure de la satisfaction des usagers et appr ciation de la qualit de l intervention de l infirmi re lors d un BUD Mode d emploi L infirmi re donne ce document au patient apr s la r alisation du BUD Le patient peut le remplir imm diatement et le remettre l infirmi re 1l peut l adresser par courrier ou le rapporter lors d une nouvelle consultation Mesure de la satisfaction des usagers et appr ciation de la qualit de l intervention de l infirmi re lors d un BUD Votre nom Nom de l infirmi re Date de r alisation de l examen Date de l valuation 1 L infirmi re vous a t elle rappel les diff rentes tapes du bilan urodynamique Evaluez la qualit de sa prestation L infirmi re vous a t elle demand votre accord pour que le BUD soit r aliser dans le cadre d un protocole de coop ration interprofessionnel OUI NON Bonne Moyenne Mauvaise 1 A t elle regard le r sultat de votre examen d urine ECBU Oui Non O C 2 Vous a t elle demand si vous tiez sous traitement Oui O No
9. de l information et des explications d livr es par votre m decin pour vous apporter une aide dans la prise de d cision partag e avec votre m decin Le bilan urodynamique Pourquoi un Le bilan urodynamique a t demand par votre m decin pour pr ciser les m canismes examen de vos troubles urinaires fuites urinaires mictions trop fr quentes envie pressante urodynamique d uriner douleur la miction n cessit de pousser pour uriner Cet examen participe l analyse de vos troubles urinaires en compl ment de l examen clinique du calendrier mictionnel et d ventuels autres examens compl mentaires Comment se L examen est r alis en position gyn cologique ou semis assis Il n cessite d avoir d roule d v tu le bas de son corps R alis apr s un examen clinique du petit bassin destin a l examen tester les fonctions neurologiques du p rin e et d pister des dysfonctionnements des organes du petit bassin l examen urodynamique comprend en r gle g n rale trois parties La d bim trie consiste enregistrer la vitesse et la mani re dont vous urinez Elle est le plus souvent r alis e sur un si ge de toilette connect une mesure de d bit La cystomanom trie consiste enregistrer les pressions qui r gnent dans votre vessie quand elle est vide et au cours du remplissage de la vessie Pour mesurer ces pressions apr s d sinfection locale une sonde de fin diam tre st rile et usage un
10. m decin r f rent du service d urologie qui en fera l interpr tation L assurance du CHU de Rouen int gre cette d marche de coop ration professionnelle Nous vous remercions de votre coop ration et restons votre disposition pour toute information que vous souhaiteriez Service d urologie du CHU de ROUEN D cembre 2010 Annexe 13 Programme de formation du DIU Infirmi re experte en urologie 5010000 48 suuorssejoJd aloud ej e Op mid ep ut ue WoD se Jnod ejou ep 0g sejnpouu sep sjo WoD se Jnod Op se sajou sep uorjojapuod D sieuuoissojoJd ep Anl un juo ep nuojnos Izeg ouuo ssojoJd Jeloid un p snos 9 W2D ep snos ep ua WEI 9jounus8 07 Uoisses ep ue S JUDSSIOUUOD sep uoisses ua sinbas gid 55 ep enbou gt snog so uDssiDUuoo sop 2JQ1 U07 eiBojouf ue sep esio5uoj4 uojonossy 114 9 uoudu surp sjuodnipod cz eju se ojd ep equioN 25 ep UD 6 senbiGoBopsd sin ep uo sosna 86 9j n2D4 uo uorduosur p 5J101Q LOS OLOZ I OLOZ 6006 2110HSI8AIUN seguuo saj Jnod ep ep eubepew ep 9i n204 ep sedny jueureuBiesuo p ejqosuodses p10220 sa
11. Annexe 1 Annexe 2 Annexe 3 Annexe d Annexe 5 Annexe 6 Annexe 7 Annexe 8 Annexe 9 Annexe 10 Annexe 11 Annexe 12 Annexe 13 Annexe 14 Annexes Textes r glementaires et l gislatifs Fiche de prescription m dicale M decin IDE de programmation Fiche d information sur le BUD de l Association Fran aise d Urologie comit d Uro pelvi p rin ologie destination des patients Fiche d information sur le BUD de l Association Francaise d Urologie comit de Neuro Urologie destination des patients Fiche d information sur le BUD du service d urologie du CHRU de ROUEN Fiche sur le mat riel sp cifique la r alisation d un BUD Fiche de signalement des v nements ind sirables au CHU de ROUEN Fiche de signalement l AFSSAPS Fiche de signalement l ARS Fiche de signalement d un v nement ind sirable au d cours du BUD Mesure de la satisfaction des usagers et appr ciation de la qualit de l intervention de l infirmi re lors d un BUD Note d information destin e au patient concernant la r alisation de BUD dans le cadre d un protocole de coop ration interprofessionnel Programme de formation du DIU Infirmi re experte en urologie Exemple d impression des r sultats informatis s dossier patient d un BUD r alis sur prescription m dicale Annexe 1 Textes r glementaires et l gislatifs Textes r glementaires et l gislatifs D cret infir
12. III b quill e CH 9 Laboratoire PETERS Surgical Consultation urologie CHU de ROUEN D cembre 2010 Annexe 7 Fiche de signalement d venement ind sirable au CHU de ROUEN SIGNALEMENT D UN EVENEMENT INDESIRABLE Cette d claration contribue l am lioration de la gestion des risques CHU sur l ensemble de l tablissement et ainsi la s curit de tous MERCI H pitaux de Rouen Cette fiche de signalement remplace le formulaire de d claration d incident Elle a pour objectif de recenser les v nements ind sirables se produisant dans des domaines o aucun syst me de d claration sp cifique n est mis en place au sein de l tablissement Les formulaires de d clarations sp cifiques doivent imp rativement tre utilis s pour les v nements ind sirables relevant des vigilances sanitaires les v nements ind sirables relevant de la m decine du travail les chutes de patient les actes portant atteinte la s curit des personnes ou des biens 1 PERSONNE AYANT CONSTATE L EVENEMENT INDESIRABLE 2 PERSONNE CONCERNEE Hospitalis Service ns NEE p dE _ Consultant Fonction Personnel ane eee res ere Visit Nom et pr nom Dee Autre E ou tiquette du patient A RRRARRNRZARRRRRRRRSRIGARBRREERRSAEBRRSARN
13. OZH wo ceo operg3oiqn uorssorq OZH WO Ig onuoioi op opzr39 in0 zoresorq 9 ZS 2d uorssoiq OZH Ae OZH OL OZH OZH SOL 20 27 11 LLOZ 0 80 np ISSIO 3 Jed Jnepueujep juened jeissop 351549 Hd SOUESSIEU 3q juened 32 NHO eareuuf suoneyinsuo uonejuejdsuei 1 1 O9IAI9S E499SIA 2104 SIO9IN SSHEUS uenos ep SIIEHISISAIUN 03 LLOZ E0 0L 05 ov OC DL 2 eut f3ounjoA Juge 5 uidi kaf Z nn S L 2 XVNGL ne sduue UORSIN yag 5 c ie s w 9 GLvAOING e LE XVINQ 3iqeg j S W 9 8LZAOING 5 L Z XVNOL Si c L XVING 2 8 1 SUUN S C LOINL 823 uono 5211594 002 snw oz PRET TT RSR SS LU LLOZ 0 80 np 2SIEU9 eujeugiqog 9810 4 Jed sage 35159 Hd 10 jnepueuiep quiis eouessieu ejeq CREED iuenedoessop np juened
14. VVARAEFVRNVATCENNRERFRINSRBERBRRRA ARREM CAUSE S PROBABLE S DE L EVENEMENT EE nr EEBANUWVEARERARRERARRRRERRERERGZEARTEERERRKERREA AAREKERARA ARARARARARARRRARRRRRRRRRRFRNNRNRUISRRSBRAR RAA REKERERR RR R AARZA ARAPRRRRAPZASERAARRRARURNRBRENUMESBESUNSSASRARRZRAAR AARREFAWRIRAZAZTARARATYVSNMNESMETATMNTTLSEARRRARERRAERF z RAARAR RARARARZARARRRRARAAARRERRBRBANESEKA REFERBEENURBERERNESNNENNRSNBEBRENRERRERERRHATETRARARPRRRARTARRPRRB GUENSSRRRESBARAAGERAACARRARKEARRRT RRR AAA A RARRRARRRAAARLRERLARRARREIUETARANRRRRRREREREXRAMAMSATAREASRASAARERY4AAT TET axzx554 hRA ARRRARARRRRPRBRBI UBEBRBRENNNSRRBRSNBBRRBRESBRIARHRRAAEAERGZARRREEKERRRZEFYTESRBARELCRDUOGAATWERREBRRRARPRRF RAARRRKaAaunzRAXKARuRKAarmzhER AARR RARSRAYGARRGRERRATYTRREENERNEGREREERERRRRARR AEAGREGSAARNERARRARRPRREARTTUTTMT a une d claration sp cifique a t r alis e ex AES AT d p t de plainte au commissariat etc oui laquelle ou lesquelles rn e Une r clamation a t formul e de la part de la victime ou de son entourage oui non 0 Une r clamation de la part de la victime ou de son entourage vous semble t elle probable oui 0 non Informer la victime ou son entourage que toute demande d indemnisation doit faire l objet d un courrier la Direction de la Client le et du Droit des Patients 9 Pour nous permettre
15. ciation Francaise d Urologie comit de Neuro urologie destination des patients 111i Annexe 5 Fiche d information sur le BUD du service d urologie CHRU de ROUEN LE BILAN URODYNAMIQUE Fiche d Information En urologie l indication du bilan urodynamique est propos e par le m decin dans deux types de situation peut tre prescrit pour pr ciser la cause de nombreuses affections qui se manifestent par des perturbations de l vacuation des urines Il s agit de troubles de la continence besoins urgents d uriner difficult s retenir ses urines fuites urinaires qui peuvent impliquer la vessie l ur tre ou le fonctionnement des sphincters verrous qui commandent la miction Les r sultats de cet examen permettent de proposer des traitements adapt s chaque situation peut aussi faire partie des examens compl mentaires n cessaires lorsqu une intervention chirurgicale est pr vue La r alisation du BUD peut tre effectu e par le m decin ou l infirmi re adh rent au protocole de coop ration Le bilan urodynamique permet d tudier dans des conditions exploratoires le remplissage de la vessie et sa contraction lors de la miction ainsi que le fonctionnement du sphincter Il est ainsi possible d valuer pr cis ment d ventuels troubles de la continence EN PRATIQUE Le bilan urodynamique est un examen peu douloureux ne n cessitant ni anesth sie ni hospitalisation Il est demand de
16. e8 0 poddns un 192910 un D paano jueueuDiesue jep Universit Saint Antoine Paris UFR de M decine Universit de Rouen UFR de M decine Formation dispens e sous l gide de l AFIIU RESPONSABLES DE L ENSEIGNEMENT Pr Philippe Grise Coordonnateur CHU H pitaux de Rouen H pilol Charles Hicolle Pr Philippe Thibault CHU de Saint Antoine Paris Pr Eric Lechevollier CHU de Marseille PUBLIC CONCERN Infirmi res dip m es d tat IBODE CSIbode CS IDE Universit de la M diterronn e Ke Marseille 11 UFR M decine de Marseille bres aon HUDD H LL HUDD Fran oise dUre egle 4 PE A on ars pit tmi rs IL La des soins doit r pondre des objectifs de qualit el d adaplotion l volution des soins directs mois aussi l information des palients la pr vention des risques ou s quelles l ducalion la porlicipolion au sein de siructures diverses ayont pour but la sant Le champ des connaissances s est tendu la pralique s est diversifi e Elle reste centr e sur les soins mais elle englobe aussi un r le d importance croissante d organisation d information de mise en pralique de conformit e de travail en r seaux Pour r pondre ces objeclifs de comp tence un enseignement sp cialis en Urologie pour les infirmi res ayant
17. id eAnpajsiunupp uordu su m 600Z 1900 LE jupan sosseupo AD ep esej eun p uiol D uotnduosurp uijejnq np esodiuos Jeissop ins Dies uoiejes 0 gt 5 924 suonduosui sep nei uenoy ep 9jiszeAtu Jod se eupapsw ep i n204 3 euioquy juins suog ep ijn20 INDqUL 24 ep 941203 24 ep je ejes20yy ep euiojuy utoG suog ep uenoy ep eur epew ep 59 20 50 8120550 sinbeJ eJd ep sjueuin2op se jns jouuosJed ep 09 iuejnolp s jenbno some ogl ep is jueuweuBiesue p jojo equiou e uo Jod suoisses 05 se uojes sJnol o g suoisses 9 ue suo g ep egunp eun sns ewojdig ep Jejduio ep un p euuoj snos esuadsip ise 53 3 53 NOIIVSINVOuUO en nap rop Sese Sionb ep eu 1ouo9p eun 94 5 je sulos ep un ejqodoo suerjeJjue p o o uoijosiuntuuoo o sepnjdo sep Jeddojeaop ue sujos ep eun eui diosip su
18. ique sera introduite par les voies naturelles dans le canal de l ur tre et jusqu la vessie Cette sonde permettra la fois d enregistrer les pressions et de remplir progressivement votre vessie avec de l eau st rile ou parfois du gaz Il est souvent n cessaire de mesurer simultan ment la pression abdominale par l interm diaire d un capteur ressemblant un suppositoire plac dans le rectum Parfois mais ce n est pas syst matique il est n cessaire d enregistrer l activit du sphincter de l ur tre petit muscle qui permet de retenir ses urines et qui parfois ne se rel che pas correctement lorsque l on essaie d uriner On utilise g n ralement pour cela une lectrode aiguille usage unique parfois des lectrodes autocollantes Pendant le remplissage de la vessie il vous est demand de nous signaler vos besoins d uriner ou quivalent de besoin d uriner et en fin d examen d essayer d uriner La profilom trie consiste enregistrer les pressions qui r gnent dans l ur tre canal de sortie de la vessie Pour cela on retire progressivement de la vessie la sonde qui a t mise en place pour la cystomanom trie L ensemble de l examen dure environ 1 heure 30 60 minutes Il ne n cessite pas d tre hospitalis ni d anesth sie L ensemble de vos activit s pourra tre repris apr s l examen Que dois je n est pas n cessaire de modifier ses habitudes de boisson ni d tre jeun pour faire avant
19. l examen examen Lorsque cela est possible il est souhaitable de se retenir d uriner dans l heure pr c dente l examen Il est galement pr f rable d tre all la selle le jour de l examen Le bilan urodynamique ne pourra pas tre r alis si vous avez une infection urinaire C est pourquoi il vous sera demand de r aliser une analyse d urine la semaine pr c dente l examen Si cette analyse r v le l existence d une infection il sera n cessaire de la traiter avant l examen Certains m dicaments peuvent modifier le comportement la vessie C est pourquoi nous vous demandons d apporter la liste des m dicaments que vous prenez vous sera galement demand de nous pr venir si vous tes allergique certains i d sinfectants locaux ou au latex si vous prenez des anticoagulants et si vous portez un maker Quels sont les g ne ou une e douleur du canal de l ur tre peut survenir les quelques heures suivant le risques bilan Elle est li e au passage de la sonde de l ur tre et n a pas de caract re de gravit encourus par Une infection des urines peut exceptionnellement survenir apr s le bilan urodynamique cet examen faudrait alors consulter votre m decin traitant et nous pr venir C est pour viter cette infection que nous vous demanderons d augmenter vos boissons apr s l examen L ensemble du mat riel utilis est st rile et usage unique sa
20. l incident couvrant l incident EE ENTM ayant rempli sa fonction n ayant pas rempli sa fonction Gravit Fr quence incident Fr quence incident Gravit Non grave ou risque non grave N 10246 03 Risque grave Pasde D claration D claration D claration Pasde D claration D claration D claration Bos de D claration D claration d claration facultative facultative obligatoire d claration facultative facultative obligatoire d claration facultative obligatoire VH ps NH MN HM 2 2 Annexe 9 Fiche de signalement l ARS Ar Agence R gionale de Sant Haute Normandie La veille sanitaire l ARS Le signalement des maladies et des v nements ind sirables Que signaler o Les maladies d claration obligatoire Liste accessible sur le site www invs sante fr rubrique Maladies d claration obligatoire o Lesinfections nosocomiales selon les crit res du signalement externe o Tout v nement pouvant constituer une menace imminente pour la sant de la population exemple infection transmissible en collectivit de personnes fragiles o Tout v nement ind sirable pouvant retentir sur le fonctionnement normal de l tablissement A qui signaler et comment o AUARS P le veille et s curit sanitaire o Parle moyen le plus appropri l urgence de la situation Par t l phone 02 32 18 31 69 Par fax 02 32 18 26 92 Par mail ARS76 alerte ars sante f
21. mier du 29 Juillet 2004 J O n 183 du 8 ao t 2004 page 37087 texte n 370 86 D crets arr t s circulaires Textes g n raux Minist re de la sant et de la protection sociale D cret n 2004 802 du 29 juillet 2004 relatif aux p arties IV et V dispositions r glementaires du code de la sant publique et modifiant certaines dispositions de ce code NOR SANP0422530D Livre Ill Auxiliaires M dicaux Titre Profession d infirmier ou d infirmiere Chapitre Exercice de la profession Article R 4311 5 Dans le cadre de son r le propre l infirmier ou l infirmi re accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant identifier les risques et assurer le confort et la s curit de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage 36 Participation la r alisation d explorations fonctionnelles l exception de celles mentionn es l article R 4311 10 Explorations fonctionnelles comportant des preuves pharmacodynamiques d effort de stimulation ou des tests de provocation Article R 4311 7 L infirmier ou l infirmi re est habilit pratiquer les actes suivants soit en application d une prescription m dicale qui sauf urgence est crite qualitative et quantitative dat e et sign e soit en application d un protocole crit qualitatif et quantitatif pr alablement tabli dat et sign par un m decin 15 Pose de sondes v sicales en vue de pr l vement d
22. n O L 3 Vous a t elle expliqu les diff rentes phases de l examen Oui O Non O 4 Vous t elle demand si vous aviez des allergies Oui O Non O 5 Vous a t elle demand de d crire vos troubles mictionnels Oui O Non O 6 A t elle v rifi que votre vessie tait pleine Oui O Non 0 L L 7 Avant de vous sonder l infirmi re t elle r alis une petite toilette Oui L1 Non 0 8 L infirmi re vous a t elle expliqu comment elle r alisait le remplissage v sical Oui Non L 9 L infirmi re vous a t elle demand de tousser ou de faire des pouss es abdominales Oui O Non O L L 10 L infirmi re vous a t elle demand de pr ciser que vous ressentiez Oui O Non O Commentaires 2 L infirmi re vous at elle rappel les recommandations en cas d incidents 2 Oui Infections Douleurs Autres 3 L infirmi re t elle pu r pondre vos questionnements et vos craintes 2 Oui Non Commentaires Quel a t l impact de ses r ponses 0 5 10 Profitable Non Profitable Quel a t globalement l utilit de cette intervention 0 5 10 4 p Rassur Effray 4 Quel est votre v cu par rapport l examen 0 5 10 4 4 p Tr s mauvais Tr s bien Merci d avoir bien voulu r pondre ce questionnaire qui nous permettra de d velopper la
23. op anejni opinB ue senuossipuuoo se Jnol o jou jue euDresue Se9UDA SUO DA JOUJ expuodoj ep Jnod jueueuDiesue eum ep e uoo2nps uouosiuoBJo 5 D sepuos sej uorojueunJsur juoUJe UO2 XnpsJeA SUDJ sep snjd ujnosotu eiouun oddo soq e pnoy juou noj seiBo oujod Jod esiu J0J91u 150 np ep bjidou ue suros sep seujejxe sulos sap uoiposipojrdsou ep uoroj nsuoo ep senbijogds suoionjs xno 50 uolon pa p uorjounojur p uorosiuoBJo p enbrioud e subssibuuo ep sj2edso sel senbuogui sesoq sej euJe uoo ue eun p se uossipuuo ep duiou un Ju noo ep nod o 1N3W3N9I3SN3 1 5411193180 eiBojo ue Seu mut zeigt lut sep uojor2ossy ep erDojou p 8510 U0JJ 2055 ep enbijjuebs uoijno2 ep emieusq snjd eg SUIOS ue ep spisu senbiui Souen sinersn d ep juousaA suouBiesue p estedxe o 62016 oj pnb
24. pr s midi e e Examens th oriques CH FORMATION AU R LE DE R F RENT ET ANIMATEUR Soutenance des projets professionnels Samedi malin Coordination Ph Grise Urologue D Woinel CSS e i CHU H pitaux de Rouen H pital Charles Nicolle Le travail en r seau Morrai malin Date Juin 2011 Lieu Paris CHU Piti Salp tri re Le r f rent notions de p dagogie Mercredi apr s midi Communicalion verbale et non verbale technique d animation Jeudi matin et Jeudi apr s midi Techniques de communicolion Vendredi matin Technique d entretien le r le de r f rent en soins urologiques Vendredi apr s midi n Renseignements et inscriptions Trav d CHU H pitaux de Rouen Secr tariat d Urologie Mme Claudine Huet 1 1 rue de Germont 76031 Rouen Cedex T l 02 32 88 81 73 010 L lt d 3 Juin 201 PREMIER Bit Fax 02 32 88 82 05 E mail claudine huet Q chu roven fr Annexe 14 Exemple d impression des r sultats informatis s dossier patient d un BUD r alis sur prescription m dicale Mode d emploi L infirmi re met en forme les r sultats obtenus lors du BUD dans le dossier informatis du patient et en transmet une impression au prescripteur avec la fiche de presription m dicale de l examen cf annexe 2 Mi S IL LZ XVING FLED de Ei OZA W gt ZS OZH W Ett vorssax i IU md
25. r o transmission obligatoire d un formulaire CERFA compl t T l chargeable sur le site www invs sante fr rubrique Maladies d claration obligatoire sauf h patite B et VIH commander l ARS Pourquoi signaler A o Pour d clencher des mesures de sant publique autour d un cas Information d pistage chimioprophylaxie vaccinations o Pourcontribuer la surveillance pid miologique l chelle locale l chelle nationale transmission par l ARS l Institut de Veille Sanitaire Ref Code de la sant publique ARS HN Aviil 2010 Infections associ es aux soins 11413 14 amp R6111 2 610I 107 Menaces imminentes pour la sant de la population 1 1413 15 MDO L3113 1 amp R3113 1 3113 5 ARS Haute Normandie BP2061 76040 Rouen Cedex A 1 mi Ze xd PY 1 8 i boag St e NI wi AR K i AU mw 1 i v gt mI d d x In a 4 SES 5 P x W 10 T ES MERS rr D 5 2 d WE up EUN E eter pn Annexe 10 Fiche de signalement d un v nement ind sirable apr s la r alisation du BUD Mode d emploi L infirmi re ayant r alis e le BUD donne cette fiche au patient Il s agit de signaler les v nements ind sirables survenus dans les 72 heures apr s la r alisation de l examen Le patient es
26. r le protocole de coop ration Interprofessionnel OUI NON Signature patient Service Urologie CHRU de ROUEN 01 12 2010 ACTES ET PRISE EN CHARGE LI DE E HE E EH D Education Injection Intra Caverneuse Education Stomie marquage information Suivi Protocole Suivi Toxine Botulique Suivi Stomie Catalogue mictionnel R sidu post mictionnel Changement sonde JJ Biopsies de prostate Arr t Sonde V sicale AMETYCINE BCG CYSTISTAT DMSO Education auto sondage Lithotripsie extra corporelle AUTRE Annexe 3 Fiche d information sur le BUD de l Association Francaise d Urologie comit d Uro pelvi p rin ologie destination des patients SIFUD mm Cette fiche d information a t r alis e par trois soci t s savantes l Association Fran aise d Urologie AFU la Soci t Interdisciplinaire Francophone d Urodynamique et de Pelvi P rin ologie SIFUD PP et le Groupe d tude de Neuro Urologic de langue Fran aise GENULF Elle est destin e l information des patients et de leurs proches ainsi qu aux usagers du syst me de sant MT Les raisons de l acte que vous propose votre m decin son d roulement les cons quences habituelles et les risques fr quents ou graves normalement pr visibles sont expos es ici Les conditions du suivi apr s examen ou intervention sont galement pr cis es Ce document se veut un compl ment
27. rises Pr ciser alors le nombre de pages jointes et rappeler le nom de l metteur sur chaque page Le fabricant ou fournisseur est il inform Situation de signalement de A N voir nomenclalure page 2 2 de l incident ou risque d incident La loi n 78 17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d acc s et de rectification des donn es aupr s de l organisme destinataire du formulaire as Aide au signalement des incidents Faits techniques et cons quences cliniques observ s NON Pas de d claration la AFSSAPS syst mes de surveillance sanitaire Erreur manifeste d utilisation mettant pas en cause la s curit du DM OUI i A ou volution naturelle de l tat de sant d un patient Hime Appr ciation de la gravit Nature des cons quences cliniques observ es d c s menace du pronostic vital incapacit permanente ou importante ons quences observ es non graves ou Cons quences observ es graves hospitalisation ou prolongation d hospitalisation pas de cons quence risque d incident nr x eu n cessit d intervention m dicale ou chirurgicale malformation cong nitale Moment de survenue des faits D claration obligatoire g i techniques et ou cliniques observ s Avant utilisation du DM Pendant ou apr s utilisation du DM Forc ment d tectable DM avec syst me de s curit DM sans syst me de s curit couvrant
28. t invit contacter le service d urologie en cas d v nements et transmettre la fiche au service par courrier ou lors d une consultation Signalement d un v nement ind sirable apr s la r alisation du Bilan urodynamique L quipe d Urologie vous remercie de bien vouloir l informer en cas d anomalie que vous auriez pu ressentir la suite du bilan urodynamique ne rien remplir si pas d anomalie Date de l examen Nom Pr nom Quelle a t l anomalie ressentie Avez vous pr sent des douleurs Entourez votre r ponse une r ponse possible 1 Aucunes 2 minimes 3 moyennes 4 s v res 5 insupportables Avez vous pr sent des signes de cystites Cochez votre r ponse UNON Si oui pendant combien de jours Avez vous pr sent de la fi vre Cochez votre r ponse UNON Si oui pendant combien de jours Avez vous not du sang dans les urines Cochez votre r ponse UNON Si oui pendant combien de jours Et de quelles natures traces sang franc PECCI OZ eege Autre anomalie Quelle a t votre conduite J ai fait appel mon m decin traitant J ai contact le service d urologie J ai pris contact avec le service des urgences J ai t hospitalis 2 Autre Merci d adresser cette information Secr tariat du service d Urologie CHU Charles Nicolle 1 rue de Germont 76031 Rouen cedex En
29. teraclives d laborolion d objectifs de soins el de plans de E Programme soins el d ducalion Chaque module sera pr par coordonn et anim par MES Ne as un bin me infirmi re m decin sp cialiste Les s ances au sein d un m me V 1 S Ad nome proslalique prostalite pathologie ur thrale sondes module seront anim es par un ou plusieurs intervenants selon les sujets Aux 4 E aa de K ENG sondages du bas appareil urinaire modules de soins cliniques s ajoutent 2 modules d objeclifs transversaux dont Jeudi opt les applications seront centr es sur les modules de soins Le mat riel endoscopique en consullation et bloc st rilisalion du mol riel tra abilit sondes sondages du haut appareil urinaire Vendredi motin Anomalies de l rection et traitements priapisme proth ses w PELVI P RIN OLOGIE CONTINENCE D RIVATIONS Vendredi apr s midi UROP DIATRIE Infertilit masculine fracture de verge maladie de Lapeyronie d ficit androg nique Coordination Fr Richard Urologue M Jean CS Date Oclobre 2010 Lieu Paris Paris CHU Piti Salp tri re Programme Jeudi malin Epid miologie Analomie Physiopathologie Explorations CANC ROLOGIE ET TUMEURS B NIGNES Jeudi apr s midi Module femme Vendredi malin Coordination J M Ferri re Urologue C Gadrot CS Module homme Module vessie neurologique Bordeaux CHU H Pellegrin Vendredi apr s midi Programme
30. uf si un capteur lectronique rest rilisable selon des proc dures de d contamination et de d sinfection valid es a t utilis Aucune injection de m dicament ni de produit de contraste radiographique ne sera r alis e Comit de r daction de la fiche M de Seze A Ruffion X Game Karsenty E Castel S Bart JJ Labat P Grise C Scheiber Nogueira L Cormier P Denys Ann e de r daction de la fiche 2008 Ann e d actualisation de la fiche 2008 PRINCIPE LISTE POUR VOUS PREPARER A L EXAMEN DANS LES SUITES DE L EXAMEN Examen destin mieux comprendre vos probl mes urinaires GENULEF SIFUD PP Bilan urodynamique Fiche r sum e Pensez amener toutes vos ordonnances et les examens de sang r cents Il est important que vous signaliez toute allergie tout probl me m dical qui vous semble important la prise d anti coagulants le port d un pace maker Si vous avez des probl mes cutan s ou une fragilit particuli re signalez le au m decin qui fait l examen Une semaine avant l examen faites faire un nouvel ECBU En cas d infection urinaire un Traitement doit imp rativement amp tre prescrit au moins 48H avant l examen Si vous avez des brulures urinaires qui persistent plus de 24H apr s l examen contactez votre m decin traitant pour rechercher une ventuelle infection urinaire Annexe d Fiche d information sur le BUD de l Asso
31. urines de lavage d instillation d irrigation ou de drainage de la vessie sous r serve des dispositions du troisi me alin a de l article R 4311 10 16 Instillation intra ur trale 18 Pose de sondes rectales Article R 4311 10 1 L infirmier ou l infirmi re participe la mise en oeuvre par le m decin des techniques suivantes 3 Premier sondage v sical chez l homme en cas de r tention Annexe 2 Fiche de prescription m dicale M decin IDE de programmation Mode d emploi cette fiche de prescription m dicale est destin e l infirmi re de consultation qui va programmer le BUD SERVICE D UROLOGIE Pr GRISE Fiche de prescription m dicale M decin IDE de programmation Etiquette Patient Date N de t l CONSULTATION EXAMEN DEMANDE Bilan uro dynamique Sonde v sicale sur guide Q Catalogue mictionnel Q Taux de PSA a D bitm trie a Urographie intra veineuse Ablation sonde JJ Q Echographie Q Cystoscopie rigide Uroscanner Fibroscopie IRM Q Examen gyn cologique a TDM Q Cath ter sus pubien a Radiographie a Mesure r sidu post BK urinaires mictionnel a Cytologies urinaires CONSULTATION SPECIALISEE a Cs IDE dans le cadre du dispositif de consultation d annonce Q Cs aupr s de l assistante sociale Cs aupr s de la psychologue Q Consultation d ducation th rapeutique infirmi re IIC Stomie Toxine Botulique Pour le BUD Consentement du patient int gre
32. ventuellement d obtenir des informations compl mentaires sur cet v nement ind sirable merci de bien vouloir nous donner ces quelques informations Nom et fonction de la personne d clarante ss Date Signature Ce signalement est renvoyer la Direction de la Qualit du H pitaux de Rouen 10 VALIDATION PAR UN RESPONSABLE DU SERVICE Nom pr nom fonction memes mm em pm pm pm D P pm pn fm pd km fol dal zs pm r Fi t SRE Eat 1 n E LL Num ro de poste D Date Ad RA aan ra E bt bi Fe LI psum signature Indiquez tout autre l ment vous semblant utile la compr hension de cet v nement ind sirable Cachet de r ception EK iui db 4 DT ETERS LEE EEEE EEES EE t s L OE O E E ERBEN WK KLEK LE E E E E E E LE OSE EE EK attt A B 4 Ce signalement est renvoyer la Direction de la Qualit du CHU H pitaux de Rouen Annexe 8
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