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Nichtinvasive Beatmung – ein Jahrhundert an Erfahrung

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Contents

1. 8 8 S x 5 5 p 3 E E Vollgesichtsmaske Helm Die Vollgesichtsmaske deckt das gesamte Gesicht ab Der Helm ist ein transparenter Zylinder aus weichem PVC der den gesamten Kopf des Pati enten abdeckt Polster hnliche Elemente stellen einen fast luftdichten Sitz im Nacken und Schulterbereich sicher Nasalprongs bestehen normalerweise aus Silikon gummi und werden direkt in die Nasenl cher eingef hrt 32 6 0 DIE SCHNITTSTELLE 6 1 WAHL DER SCHNITTSTELLE BEL FTETE SYSTEME IM VERGLEICH ZU NICHT BEL FTETEN SYSTEMEN Die Wahl der Schnittstelle ist von zahlreichen Faktoren abh ngig Dazu z hlen die Art des Lungenversagens der Zustand des Patienten die Toleranz und der Typ des Beatmungsger ts Nach der Wahl der Schnittstelle Nasal Gesichts Vollgesichtsmaske usw muss der Typ des Schnittstellensystems nicht bel ftet oder bel ftet ausgew hlt werden Technisch gesehen wird dies durch das eingesetzte Beatmungssystem inkl Beatmungsger t und Beatmungsschlauchsystem vorgegeben Es gibt zwei Hauptvoraussetzungen f r Schnittstellen die in der NIV verwendet werden Ausreichendes CO Management Eliminierung Angemessene Sicherheitsvorkehrungen f r den Ausfall des Beatmungsger ts um eine Asphyxie CO2 Narkose zu vermeiden In Tabelle 3 sind die g ngigsten Kombinationen aufgef hrt die f r NIV im klini schen Umfeld eingesetzt werden Lesen Sie vor Beginn der Therap
2. 021 Wichtiger Hinweis Medizinisches Fachwissen ist aufgrund von Forschungen und klinischen Erfahrungen st ndigen Ver nderungen unterworfen Die Autoren dieses Buches waren darauf bedacht sicherzugehen dass die hier dargestellten Ansichten Meinungen und Annahmen insbesondere diejenigen mit Bezug auf Anwendungen und Wirkungen dem aktuellen Wissensstand entsprechen Dies befreit allerdings den Leser nicht von der Verpflichtung f r klinische Ma nahmen selbst Verantwortung zu tragen Alle Rechte an diesem Handbuch insbesondere das Recht auf Reproduktion und Kopie liegen bei der Dr ger Medical GmbH Kein Teil dieses Handbuches darf ohne die vorherige schriftliche Genehmigung der Dr ger Medical GmbH Deutschland mechanisch elektronisch oder fotografisch reproduziert oder gespeichert werden Nichtinvasive Beatmung ein Jahrhundert an Erfahrung Frank van Rooyen Krisztina Soltesz 041 INHALT INHALT Vorwort 06 1 0 Einf hrung 09 2 0 Grundlagen der nichtinvasiven Beatmung NIV 11 3 0 Vorgeschichte Trends und Herausforderungen der NIV 13 4 0 Patientenklassifikation und Kategorien des akuten Lungenversagens 16 4 1 Patientenauswahl 16 4 2 Differenzierung des akuten Lungenversagens 17 4 3 Hypoxamisches Lungenversagen 19 4 3 1 Kardiogenes Lungen dem 19 4 3 2 Pneumonie 19 4 3 3 Akute Lungensch digung ALI und akutes Atemnotsyndrom ARDS 20 4 3 4 Lungenversagen bei
3. 16 17 18 19 20 15 0 LITERATURVERZEICHNIS Mulqueeny Q Ceriana P Carlucci A Fanfulla F Delmastro M Nava S 2007 Automatic detection of ineffective triggering and double triggering during mechanical ventilation Intensive Care Med 33 11 2014 8 Ram FSF et al Non invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma The Cochrane Library 2005 Issue 4 Lightowler J Wedzicha JA et al Non invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease Cochrane systematic review and meta analysis BMJ 2003 326 18 Guidelines for the Management of Adults with Hospital acquired Ventilator associated and Healthcare associated Pneumonia Am J Respir Crit Care Med Vol 171 pp 388 416 2005 Noninvasive Ventilation in Severe Hypoxemic Respiratory Failure Ferrer M Esquinas A Leon M Gonzalez G Alarcon A and Torres A Am J Respir Crit Care Med Vol 171 pp 388 416 2005 Lellouche F et al A multicenter randomized trial of computer driven protocolized weaning from mechanical ventilation Am J Respir Crit Care Med Vol 174 pp 894 900 2006 Hunter J D Ventilator associated pneumonia Postgrad Med J 2006 82 172 178 Ferrer M et al Noninvasive ventilation after intubation and mechanical ventilation Eur Respir J 2002 19 959 965 Antonelli M Conti G Moro ML et al Predicto
4. 14 3 0 VORGESCHICHTE TRENDS UND HERAUSFORDERUNGEN DER NIV Der Pulmotor von Dr ger im Einsatz NIV mit der Carina Jahr 1931 von J H Emerson aus Cambridge Massachusetts verbessert Er ver ringerte das Gewicht senkte die Kosten und f gte f r Stromausfalle ein manu elles Reserve Antriebssystem hinzu Dieses Beatmungsger t wurde haupts ch lich w hrend der Poliomyelitis Epidemie in den 50er Jahren eingesetzt Einige der Ger te waren sogar noch bis Anfang dieses Jahrhunderts im Einsatz Aufgrund der wachsenden Nachfragen nach einem leichter tragbaren Modell der Eisernen Lunge entwickelte R Eisenmenger das K rass Beatmungsge r t das im Jahr 1928 patentiert wurde Diese den Thorax umschlie enden Beatmungsger te wurden anschlie end von Fairchild Huxley und Monoghan verbessert und im Jahr 1949 auf den Markt gebracht Dieser Typ der nichtin vasiven Beatmung ist bis heute im h uslichen Pflegebereich im Einsatz Im Jahr 1907 erhielt Heinrich Dr ger ein Pionier in der Entwicklung von Beatmungsger ten ein Patent f r sein nichtinvasives Beatmungsger t Pul motor Dies war die Geburtsstunde des mobilen Notfallbeatmungsger ts Die ersten Modelle hatten eine feste Druckzyklusdauer und wurden durch Druck sauerstoff angetrieben Zur Unterst tzung der Ausatmung wurde Unterdruck verwendet Gemessen an heutigen Erkenntnissen ber die protektive Beat mung war dieses Beatmungsger t hoffnungslos unzureichend Dennoch
5. Wenn die Dr ger NovaStar NIV Gesichtsmaske verwendet wird kann der Sitz der Maske durch Anpassen der Maske an die Form des Patientengesichts auf einzigartige Weise verbessert werden Bei Verwendung der Dr ger ClassicStar NIV Gesichtsmaske kann das Maskenkissen der Gesichtsform des Patienten 58 10 0 NIV ANWENDUNG UND EINSTELLUNG angepasst werden was zu einem besseren anatomischen Sitz f hrt Bei Einsatz von Dr ger Beatmungsger ten m ssen NIV Masken Gesichtsmasken mit Standard Winkelst ckadapter nicht bel ftet verwendet werden INSTALLATION VORBEREITUNG Vor jedem Einsatz Stellen Sie sicher dass das Beatmungsger t einschlie lich der Alarm und Sicherheitssysteme vor jedem Einsatz validiert worden ist Richten Sie das Beatmungsger t f r den Einsatz und im Standby oder Standby Plus Modus Evita XL mit NIV Option ein Die Maske muss vor jeder Verwendung kontrolliert werden F r eine erfolgreiche nichtinvasive Beatmungstherapie ist das ordnungsge m e Anpassen der Maske ausschlaggebend Die Dr ger Gr enschablone Schablone zur Maskenanpassung hilft die geeignete Maskengr e f r den Patienten zu w hlen Die Maske wird auf dem Gesicht des Patienten platziert und in Position gehalten Evita Infinity V500 Evita XL und Carina mit NIV plus unterst tzen die Beatmung sofort mit dem ersten Einatmen Auto wake up Bei allen anderen Beatmungsger ten aktivieren Sie die Beatmung sofort nach dem Platzieren d
6. ABG SpO2 SpO2 Atemwegsdruck Atemwegsdruck Minutenvolumen Minutenvolumen Apnoezeit mit Backup Beatmung Apnoezeit mit Backup Beatmung Frequenz FiO Form der Flow und Druckkurven EKG NIBP nicht invasiver Blutdruck Temperatur Sollwerte f r die meisten erwachsenen Personen SpO gt 92 f r COPD SpO gt 88 7 35 lt pH lt 7 45 14 lt AF lt 25 Atemz ge min 4 6 kPa lt PaCO lt 6 0 kPa 6 ml kg lt Vt lt 8 ml kg Falls die NIV fehlschl gt sollte die erweiterte berwachung angewendet werden da der Zustand von Patienten mit akutem Lungenversagen sich sehr schnellverschlechternkann EinIntensivbeatmungsger tsolltebereitstehen um den Wechsel zur invasiven Beatmung schnell vornehmen zu k nnen D 9190 2009 10 0 NIV ANWENDUNG UND EINSTELLUNG 53 ome EEE The application mode Mask for non nvanive ventilation NIV must aot be he Check settings and aiam imas after switching from appacation mode Mask to application ue in the event of large and vanable Joakages tne detection of apnea and MV Er Evita Infinity V500 W hlen und Best tigen des NIV Modus im Standby Men 10 0 NIV Anwendung und Einstellung Nachdem der Patient ausgew hlt Kapitel 4 und ber das weitere Vorgehen informiert wurde sich an die Maske gew hnt hat und so entspannt wie m glich ist kann das Beatmungsger t eingeschaltet werden EINRICHTEN DES
7. Gesichts Vollgesichts da Inspiration Sicherheitsventil stellt sicher masken mit Standard Exspiration separat dass der Patient bei Ausfall Winkelst ckadapter erfolgen des Beatmungsger ts Zugriff auf Umgebungsluft erh lt Schnittstelle Nasal Durch Exspirations Das Exspirationsventil stellt Gesichts Vollgesichts ventil gesichert sicher dass der Patient bei masken mit Standard Ausfall des Beatmungsger ts Winkelst ckadapter Zugriff auf Umgebungsluft erh lt Druckabfall Passiv Nasalmaske mit Weniger relevant Patient kann bei Ausfall des Standard Winkelst ck adapter da die Eliminierung von CO ber das Leckageventil erfolgt Beatmungsgerats Uber den Mund atmen Gesichtsmaske mit Standard Winkelst ck adapter Durch Leckage ventil gesichert Nur f r Krankenhausumfeld Ad quates Alarm Management muss bei Ausfall des Beatmungs ger ts sichergestellt sein Medizinische Mitarbeiter m ssen daf r sorgen dass der Patient bei Ausfall des Beatmungsger ts unverz glich Zugriff auf Umgebungsluft erh lt Gesichtsmaske mit Anti Asphyxie Ventil kein Exhalationsanschluss Durch Leckage ventil gesichert Anti Asphyxie Ventil stellt Zugriff auf Umgebungsluft bei Ausfall des Beatmungsger ts sicher Druck lt 3cm H20 Gesichts Vollgesichts maske mit Anti Asphyxie Ventil UND in der Maske integrierte Exhalations anschl sse Durch die in der Maske integrierten Exhalationsan schl sse
8. OSA Beat mungsunterst tzung bietet 12 2 0 GRUNDLAGEN DER NICHTINVASIVEN BEATMUNG NIV WAS WIRD FUR NIV BENOTIGT NIV setzt drei Dinge voraus Die erste und auch wichtigste Voraussetzung ist dass der Patient bei Bewusstsein ist und kooperiert Die zweite Voraus setzung ist ein NIV f higes Beatmungsger t mit Leckagekompensation und intelligenten Funktionen zur Verhinderung der automatischen Triggerung Zum Dritten ist eine gut sitzende Maske fiir den Erfolg der NIV Therapie unerlasslich Diese Voraussetzungen werden an spaterer Stelle detailliert in diesem Handbuch erl utert 3 0 VORGESCHICHTE TRENDS UND HERAUSFORDERUNGEN DER NICHTINVASIVEN BEATMUNG I 13 Eiserne Lunge E52 von Dr ger mit elektrischem Antrieb 1952 3 0 Vorgeschichte Trends und Herausforderungen der NIV Der erste Apparat f r die nichtinvasive Beatmung war ein Ganzk rper Beat mungsger t bei dem der Patient bis zum Nacken in einer luftdichten Kammer eingeschlossen war Dieses Rumpfbeatmungsger t wurde von dem schottischen Physiker John Dalziel 1838 erfunden und basierte auf der zyklischen Anwendung von ber und Unterdruck auf den K rper zur Unter st tzung der Spontanatmung Aufgrund seiner Gr e und Kosten fand dieses manuell betriebene Beatmungsger t keine weite Verbreitung Auf Grundlage dieser fr hen Arbeit entwickelte Philip Drinker 1929 seine erste elektrisch angetriebene Eiserne Lunge Dieses Beatmungsger t wurde sp ter im
9. 25 des Spitzen Flows Eine verl ngerte Einatmung verk rzt die nat rliche Ausatmungsdauer und f hrt zu Hyperinflation und verst rkter Atemarbeit des Patienten 62 SANFTER BERGANG VON EIN ZU AUSATMUNG Damit bei der nichtinvasiven Beatmung die Spontanatmung erleichtert wird muss die Flow Beschleunigung bei der Einatmung durch die Anstiegs einstellung dem Spontanatmungsmuster des Patienten angepasst werden Der bergang vom Ein zum Ausatmen wird mit der NIV plus Option optimiert um den Komfort der Spontanatmung zu erh hen 70 13 0 ZUSAMMENFASSUNG DIE VORTEILE VON NIV 13 0 Zusammenfassung Die Vorteile von NIV NIV wird auf Intensivstationen im Fall von akutem Lungenversagen immer h ufiger als First Line Therapie eingesetzt In der Literatur gibt es viele Nachweise dass NIV bei vielen Patienten mit unterschiedlichen Arten von Lungenversagen erfolgreich eingesetzt werden kann sofern eine ordnungs gem e Auswahl stattgefunden hat und die zugrunde liegende Erkrankung bekannt ist Wichtige Voraussetzungen f r den Erfolg einer NIV Therapie sind ein kooperativer und gut informierter Patient ein Beatmungsger t mit gutem Leckage Management in Kombination mit automatischer Anpassung der Trigger Empfindlichkeit sowie geschultes medizinisches Personal Es gibt es deutliche Nachweise dass NIV zu einer Verminderung infekti ser Komplikationen f hrt die Entw hnungszeit und die Verweildauer auf der Intensivstation verk rzt
10. BEATMUNGSGER TES Bei allen Dr ger Beatmungsger ten ist NIV eine Option mit Ausnahme von Carina bei dem es eine Standardfunktion ist Richten Sie das Beatmungsger t ein und berpr fen Sie es entsprechend der Bedienungsanleitung Bei Verwendung des Dr ger Evita Beatmungsger tes f r die NIV Therapie w hlen und best tigen Sie den NIV Modus im Standby Men Der Wechsel von invasiver zu nichtinvasiver Beatmung und umgekehrt ist nur D 9192 2009 54 10 0 NIV ANWENDUNG UND EINSTELLUNG A Mask Ventilation Prem Start Standby New current etek Patient ese Pr Attention Tube The mask ventilation mode NIV for non invasive ventlstlon may notbe Mask a usod on intubated patars t bpm fieu Check settings and alarm Amis after change from mask ventilation V tn tube moda Inthe event of targe and variable leaks the apnoea and 150 2 Min MViow alarm detection is not reliahle Evita XL W hlen und Best tigen des NIV Modus im Standby Men von hier aus m glich Je nach Typ des Evita Beatmungsgerates zeigt ein Symbol das einen Patienten mit Maske darstellt dass NIV eingeschaltet ist Beim Dr ger Savina Beatmungsger t wird NIV ebenfalls ber das Standby Men eingeschaltet Wahlen Sie dann im Men f r den Patientenanschluss die Option f r Maske NIV Beim Dr ger Carina Beatmungsger t m ssen Sie zun chst sicherstellen dass der W hlschalter f r Leckageventil oder Exhalations
11. Das Beatmungsger t wendet ein gr eres Volumen nicht sichtbar als gesetzt an um Leckagen bei der Einat mung zu korrigieren Dies gilt sowohl f r invasive als auch f r nichtinvasive volumenkontrollierte Beatmungsmodi Eine ausf hrliche Erl uterung der vorgenommenen Korrekturen die der Kompensierung von Feuchtigkeit und Temperatur zwischen den vom Beat mungsger t abgegebenen Vti und dem vom Patienten ausgeatmeten gemesse nen Volumen Vte dienen w rde den Umfang dieses Dokuments sprengen CPAP PEEP KOMPENSATION Leckagen stellen nicht nur bei volumenkontrollierter Beatmung ein Problem dar sondern k nnen auch w hrend der druckkontrollierten Beatmung D 9204 2009 66 12 0 LECKAGEKOMPENSATION UND TRIGGER ANPASSUNG l min A 50 25 SyncPlus Flow Gradient Triggerung auftreten da bei beiden Beatmungstypen die Leckage eine Auswirkung auf die festgelegten PEEP CPAP Werte hat die eigentlich konstant bleiben sollten Das bedeutet dass das Beatmungsgerat mit einem Algorithmus aus gestattet werden muss um ein CPAP PEEP Absinken im Fall einer Leckage sofort zu kompensieren Wenn ein solcher Mechanismus nicht vorhanden ist kann nach jedem Ausatmen Derecruitment auftreten 38 KOMPENSATION DER AUTOMATISCHEN TRIGGERUNG Die Herausforderung f r alle Beatmungsger te besteht darin korrekt zwischen einem durch Leckage oder inspiratorische Atemarbeit verursachten PEEP CPAP Abfall zu unterscheiden Da beide
12. Erregt nicht kooperativ Standardm ige Gesichtsanomalien die die konventionelle Akzeptaz oder den Sitz der Maske beeintr chtigen medizinische z B Verbrennungen OP Anatomie Therapie Nein y Ja NIV Therapie starten Patienten an h modynamischen Monitor anschlie en Beatmungsger t oder CPAP Ger t vorbereiten Status nicht Gesichtskonturen vermessen intubieren Nein ber Typ und Gr e der Maske entscheiden O2 setzen PSV CPAP setzen Alarme am Beatmungsger t setzen Ja Patient mit NIV Maske vertraut machen i Patient an Beatmungsger t anschlie en Palliative NIV Invasive Beatmung berpr fung Entwicklung des klinischen Status bis der Patient stabil ist Ja Leckagen y HR gt NIV Toleranz H usliche Extubation ABG nach 1 Stunde und anschlie end Pflege und NIV zur H nach nderung der NIV Einstellung oder mit NIV Entw hnung alle 4 8 Stunden erw gen erw gen 1 Ja Ja Ja 1 1 Yy Lungenversagen bessert sich f Chronisches f Stabil ohne O Nein Lungen lisa Nein NIV versagen Ja 1 Nein Ja 1 y 8 NIV fortsetzen Entw hnung Stabil ohne NIV Therapie pa Ja starten Ja NIV Ja beenden gt a 15 0 LITERATURVERZEICHNIS 77 15 0 Literaturverzeichnis 10 Mehta S Hill N 2001 non invasive ventilation Am J Respir Crit Care Med 163 540 577 Brochard L Mancebo J Wysocki M Lofaso F Conti G Rauss A Simonneau G Benito S
13. Feedback Sagen Sie dem Patienten dass er es richtig macht und ermutigen und loben Sie ihn Aufgrund der Lernkurve bei unterst tzter Atmung ist es sehr wichtig mit dem Patienten ber seine Mitwirkung zu sprechen besonders w hrend der ersten Stunde berpr fen Sie in der Anfangsphase das Profil der Atemz ge indem Sie die Parameter Ti Anstiegszeit Beendigungskriterien und Trigger Empfind lichkeit ver ndern Fragen Sie den Patienten nach jeder Ver nderung was f r ihn angenehmer ist Bei gr eren Toleranzproblemen die nicht innerhalb der ersten 15 30 Minuten gel st werden k nnen sollten Sie die NIV abbrechen und zur invasiven Beatmung wechseln Das Einrichten der NIV ist etwas arbeitsintensiver aber die Fortf hrung der NIV Therapie bedeutet f r das Pflegepersonal nicht mehr Zeitaufwand als die invasive Beatmung F hren Sie vor Beginn der NIV eine arterielle Blutgasanalyse durch und notieren Sie die Ausgangswerte f r pH PaO und PaCO berpr fen Sie die Oxygenierung mit SpOz Monitoring und passen Sie den Og und oder PEEP an um die Oxygenierung zu verbessern Beobachten Sie wie der Patient atmet und achten Sie darauf ob Nebenmuskeln bet tigt werden Wenn ja beschleunigen Sie die Insufflation oder erh hen Sie das Unterst tzungsniveau jedoch stets im Rahmen der normalen Sicherheitsgrenzen f r die Beatmung F hren Sie nach einer Stunde eine arterielle Blutgasanalyse ABG durch und kontrollier
14. Gasparetto A Lemaire F Isabey D Harf A 1995 non invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease N Engl J Med 333 817 822 Liesching T Kwok H Hill N 2003 Acute applications of non invasive positive pressure ventilation Chest 124 699 713 Ambrosino N Vagheggini G 2008 non invasive positive pressure ventilation in the acute care setting where are we Eur Respir J 31 874 886 Keenan S Sinuff T Cook D Hill N 2004 Does non invasive positive pressure ventilation improve outcome in acute hypoxemic respiratory failure A systematic review Crit Care Med 32 12 2516 23 Tobin M Jubran A Laghi F 2001 Patient ventilator interaction Am J Respir Crit Care Med 163 1059 1063 Vignaux L Tassaux D Jolliet P 2007 Performance of non invasive ventilation modes on ICU ventilators during pressure support a bench model study Intensive Care Med 33 1444 1451 Carlucci A Richard J Wysocki M Lepage E Brochard L 2001 non invasive versus conventional mechanical ventilation An epidemiologic survey Am J Respir Crit Care Med 163 874 80 Kondili E Prinianakis G Georgopoulos D 2003 Patient ventilator interaction Br J Anaesth 91 106 119 Battisti A Roeseler J Tassaux D Jolliet P 2006 Automatic adjustment of pressure support by a computer driven knowledge based system during non invasive ventilation a feasibility study Intensive Care Med 33 632 638 78 11 12 13 14 15
15. Grundlagen der nichtinvasiven Beatmung NIV WAS IST NIV NIV also nichtinvasive Beatmung ist ein weit gefasster Begriff f r jede Beatmungstherapie die nichtinvasiv ausgef hrt wird z B mittels Masken Nasalprongs oder Helmen Daher wird die NIV oder NPPV Non invasive Positive Pressure Ventilation Nichtinvasive Uberdruckbeatmung ebenfalls sehr h ufig als Maskenbeatmung bezeichnet Dieser Beatmung gegen ber steht die invasive Beatmung bei der ein endotrachealer Tubus oder eine tracheale Kan le als invasive Schnittstelle zwischen dem Patienten und dem Beatmungsgerat dient WANN WIRD NIV EINGESETZT Die nichtinvasive Beatmung kann vor der Intubation oder nach der Extubation eingesetzt werden Der klassische Einsatz der NIV Therapie im klinischen Umfeld folgt auf die Extubation insbesondere in F llen in denen die Spon tanatmung nicht ausreicht um ad quaten Gasaustausch zu erzielen Hier besteht das Ziel der NIV darin den Entw hnungsprozess zu f rdern und Reintubation 18 zu vermeiden Die fr hzeitige Anwendung von NIV auf Intensivstationen fungiert mittlerweile als First Line Intervention zur Vermei dung von Intubation 12 Idealerweise kann das gesamte Spektrum der Beatmungstherapie Vorbeugung Stabilisierung Entw hnung Genesung mit NIV angemessen abgedeckt werden Eine weitere klassische Anwendung der NIV Therapie ist die h usliche Pflege wo sie haupts chlich Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe
16. Kenntnisse des Pflegeteams Angemessenes Timing d h Beginn und Ende der NIV Funktionen des Beatmungsger ts bez glich Leckagekompensation und automatischer Triggerung 4 1 PATIENTENAUSWAHL Die Auswahl des richtigen Patienten die Anwendung der geeigneten Beat mungsunterst tzung mit angemessener Einstellung wie auch die Verwen dung einer optimalen Patientenschnittstelle sind wesentliche Faktoren die zwischen Erfolg und Misserfolg entscheiden Dar ber hinaus sind Kenntnisse ber die verschiedenen Ursachen von akutem Lungenversagen und die zugrunde liegende Pathologie f r den Ent scheidungsprozess unerl sslich Die ersten Auswahlkriterien basieren haupt s chlich auf klinischen Indikatoren wie z B Schweregrad der Dyspnoe Tachypnoe Recruitment der Nebenmuskeln und Vorliegen paradoxer Abdo minalatmung 17 WENDEN SIE VOR BEGINN DER NIV FOLGENDE ZULASSUNGSKRITERIEN AN Indikationen f r NIV Kontraindikationen NIV m ige oder schwere Dyspnoe Atemstillstand Atemfrequenz 2 25 Atemz ge min Bewusstseinsst rungen Einsatz von Nebenmuskeln H modynamische Kardiale Isch mie Vorliegen paradoxer Atmung Instabilit t Arrhythmien PaCO gt 45 mm Hg 6 kPa Hypotensiver Schock PaO FiO lt 300 berm ige Sekretion 7 25 lt pH lt 7 35 Unf higkeit Atemwege freizumachen Erregt nicht kooperativ Gesichtsanomalien die die Akzeptanz und den guten Sitz der Maske beeintr chtigen z
17. Pneumonie VAP wird aufgrund der verst rkten Virulenz der in Krankenh usern auftretenden Bakterien h ufig als gr eres potenzielles Risiko angesehen Zus tzlich zur Therapie mit Antibiotika kann NIV bei Patienten mit Pneumonie 20 4 0 PATIENTENKLASSIFIKATION UND KATEGORIEN DES AKUTEN LUNGENVERSAGENS die an akutem Lungenversagen leiden eingesetzt werden Der oft nicht vorhersagbare Verlauf der Pneumonie erfordert eine sorgf ltige berwachung des Patienten In der einschl gigen Literatur bestehen gewisse Meinungsunterschiede in Bezug auf die Auswirkungen von NIV bei Patienten mit Pneumonie In manchen Studien verbessert NIV die Therapieergebnisse insbesondere bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung COPD 23 24 25 Auf der anderen Seite wurde in mehreren randomisierten kontrollierten Stu dien eine h here Fehlerquote f r NIV nachgewiesen dabei ben tigten mehr Patienten eine Intubation 19 26 In den meisten F llen ist eine nichtinvasive CPAP Therapie ausreichend bei der die Oxygenierung verbessert die Atemfre quenz verringert und Dyspnoe gelindert wird 4 3 3 AKUTE LUNGENSCH DIGUNG ALI UND AKUTES ATEMNOTSYNDROM ARDS ALI und ARDS sind entz ndliche Lungenerkrankungen ALI wird durch eine direkte Sch digung der Lunge durch Pneumonie Aspiration oder Trauma hervorgerufen und ist folgenderma en charakterisiert bilaterale Lungenstauung R ntgen pulmonalkapill rer Wedgedruck lt 18
18. Therapie das Ergebnis Vorrang vor dem Komfort doch ist man sich einig dass eine gut sitzende und komfortable Maske sowohl f r den therapeutischen Erfolg als auch f r das Vermeiden von Hautverletzungen unerl sslich ist Unterschiedliche Auflagen sind auf ihre F higkeit gepr ft worden insbeson dere bei akutem Lungenversagen Verletzungen an der Nasenwurzel zu vermei den Der Sitz und der Komfort der Maske k nnen durch Luftpolster und Dich tungs Halteringe verbessert werden Varianten sind Masken mit aufblasbaren Polstern Gelmasken und auf den Patienten zugeschnittene Masken die an die individuellen Gesichtskontur angepasst werden k nnen 42 Neuere kom paktere Masken und Gelmasken werden von Patienten besser angenommen und immer beliebter Ihre Effizienz bei NIV muss noch in klinischen Studien evaluiert werden Unabh ngig von der ausgew hlten Maske ist ein guter Sitz f r optimalen Patientenkomfort von gr ter Bedeutung Gr enschablonen helfen bei der Wahl der Gr e und der richtigen Einstellung und verhindern ein zu straffes 38 6 0 DIE SCHNITTSTELLE Anziehen der Befestigungsb nder Zur Verbesserung des Patientenkomforts m ssen Pflegekr fte bereit sein mit dem Patienten unterschiedliche Typen und Gr en ausprobieren 43 6 2 3 MINIMIEREN DES TOTRAUMS Die dritte Herausforderung ist der Totraum der bei gr eren nichtinvasiven Patientenschnittstellen im Vergleich zum Endotrachealtubus ein Problem darstell
19. acute respiratory failure Chest 1994 105 441 444 Joris JL Sottiaux TM Chiche JD Desaive CJ Lamy ML Effect of bi level positive airway pressure BiPAP nasal ventilation on the postoperative pulmonary restrictive syndrome in obese patients undergoing gastroplasty Chest 1997 111 665 670 Robert M Kacmarek Non invasive Positive Pressure Ventilation The little things do make the difference Respiratory Care 2003 48 919 921 Demoule A Girou E Richard JC Taill Brochard L Increased use of non invasive ventilation in French intensive care units ICM 2006 32 1747 1755 Etienne Javouhy Non invasive ventilation as primary ventilation support for infants with severe bronchiolitis ICM 2008 Hess D The evidence for noninvasive positive pressure ventilation in the care of patients in acute respiratory failure A systematic review of the literature Respiratory Care 2004 49 810 828 Antonelli M Conti G Esquinas MD Montini L Maggiore SM Gonzalez Diaz G et al A multi center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first line intervention for acute respiratory distress syndrome Crit Care Med 2007 35 18 25 Elliott M W The interface crucial for successful non invasive ventilation in Eur Respir J 2004 23 7 8 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 Sch nhofer B Sortor Leger S Equipment needs for non invasive mechanical ventilation in Eur Respir J 2002 20 1
20. device on the work of breathing during non invasive ventilation ICM 2002 28 Le Bourdelles G Le Mi re E Fiquet B Djeda ni K Suamon G Coste F Dreyfuss D Comparison of the effects of heat and moisture exchangers and heated humidifiers on ventilation and gas exchange during weaning trials from mechanical ventilation Chest 1996 vol 110 1294 1298 Iotti GA Olivei MC Palo A Galbusera C Veronesi R Comelli A Brunner JX Braschi A Unfavorable mechanical effects of heat and moisture exchangers in ventilated patients Intensive Care Medicine 1997 23 399 405 61 62 63 64 65 66 83 B R Celli W MacNee Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD a summary of the ATS ERS position paper ERS 2004 23 Davide Chiumello et al Effect of different cycling off criteria and PEEP during pressure support ventilation in patient with chronic obstructive disease Critical care Medicine 2007 Vol 35 No 11 Jaber S Chanques G Jung B Postoperative non invasive Ventilation Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2008 310 319 Varon J Walsh G Fromm R J Feasability Of noninvasive mechanical ventilation in the treatment of acute respiratory failure in postoperative cancer patients J Crit Care 1998 13 55 57 Squadrone V Coha M Cerutti E Contineous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia a randomized controlled JAMA 2005 293 589 595 The us
21. hnliche Wirkung denn das Leckagevolumen ist gleich Zeit s x Leckage Flow l s Das folgende Beispiel dient der Vereinfachung des Problems Ein Patient wird mit einem Inspirationsvolumen von Vt 700 ml beatmet wobei ein gewisses Ma an Leckage um die Maske herum stattfindet Von diesem durch das Beat mungsger t verabreichten Volumen ist eine gewisse Menge entwichen die die Lunge nicht erreicht Wenn der Patient ausatmet wird ein Volumen von bei spielsweise VTe 500 ml gemessen und es k nnte f lschlicherweise angenom men werden dass dies das Volumen war das in die Lunge gelangt ist Das ist in der Tat dann der Fall wenn die Leckage nur w hrend der Einatmung D 9456 2009 65 MVael MV MVieak angezeigt in MV MV abgegebenes MV gemessen angezeigt i kontrolliert nicht angezeigt exp insp Vte x f Vi xf gemessen angezeigt gemessen angezeigt MVFatient nicht angezeigt Automatische Trigger Anpassung an Leckagen auftritt Das in die Lunge gelangte Volumen war tats chlich h her vielleicht 550 ml aber ein Teil ist w hrend der Ausatmung entwichen und hat damit den Flow Sensor nicht passiert Das erkl rt warum der Leckage Flow nicht einfach der Differenz f x Vt gesetzt Vte entspricht Deshalb muss bei Anwendung der volumenkontrollierten Beatmung mit 6 8 ml kg das Beat mungsger t mehrere Messungen und Korrekturen vornehmen um eine kor rekte alveol re Beatmung zu gew hrleisten
22. konnte 1 15 es m glicherweise eine Lungendrainage erleichtern und unterst tzte bei fr hzeitiger Anwendung Beinahe Ertrunkenen das Wiedereinsetzen der Spon tanatmung Diese Prototypen wurden als Einzelschlauchsystem entwickelt das wiederum zu Problemen mit der R ckatmung von CO2 f hrte Bei Produktionsbeginn im Jahr 1908 tauschte Bernard Dr ger der Sohn von Heinrich Dr ger das Einzelschlauchsystem gegen ein Doppelschlauchsystem aus In den darauffolgenden 38 Jahren verlie en insgesamt 12 000 Ger te die Fertigungslinie in L beck Heutzutage ist eine breite Vielfalt von nichtinvasiven Beatmungsger ten erh ltlich die sich in zwei Gruppen einteilen lassen hoch entwickelte Beat mungsger te f r die Intensivpflege mit einer NIV Option und weniger kom plexe NIV Ger te f r den Einsatz im subakuten Bereich und in der h uslichen Pflege Die Ger te der ersten Gruppe verwenden einen Hochdruckeinlass f r Sauerstoff und Luft aus einer zentralen Gasversorgung die Ger te der zweiten Gruppe verwenden dagegen nur einen Niederdruck und oder Hoch druck Sauerstoffeinlass Bei Druckluftantrieb sind diese Beatmungsger te entweder mit Gebl se oder Turbinentechnologie ausgestattet Turbinenbetrie bene Beatmungsger te erzeugen einen h heren Inspirationsdruck und flow als Ger te mit Gebl sebetrieb die vorrangig bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe OSA im h uslichen Pflegebereich eingesetzt werden Aktuelle Trends in Krank
23. mmHg PaO gt FiOz lt 300 ALI PaO gt FiO lt 200 ARDS ARDS ist eine schwerwiegende Form akuter Lungensch digung Die Erfolgsrate von NIV bei dieser Patientengruppe liegt bei 50 28 In einer vor Kurzem durchgef hrten prospektiven Multicenter Studie wurde festgestellt dass mit NIV als First Line Option bei 54 der behandelten Patienten Intubation vermieden werden konnte 27 4 3 4 LUNGENVERSAGEN BEI PATIENTEN MIT IMMUNSCHW CHE In dieser Gruppe tritt hypox misches Lungenversagen als Reaktion auf eine D 9454 2009 HCO mM 35 30 25 Respiratorische Alkalose T T T T T T T T T T gt 7 7 08 716 7 24 7 32 74 7 48 7 56 7 64 7 72 78 pH Davenport Diagramm Organ oder Knochenmarktransplantation auf Die f r die Patientenergebnisse relevanten Vorteile von NIV gegen ber Intubation bestehen haupts chlich darin dass das Risiko eines septischen Schocks einer beatmungsassoziierten Pneumonie VAP oder einer Nosokomialinfektion verringert wird 28 4 3 5 DEKOMPENSIERTE OBSTRUKTIVE SCHLAFAPNOE OSA Bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe OSA kann akutes Lungenversagen auftreten wenn Hypox mie und Hyperkapnie immer l ngere Zeitr ume andauern und es letztendlich zu Herz Kreislauf Versagen kommt Insbeson dere bei fettleibigen Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe kann akutes Lungenversagen entstehen wenn das Atmen zu viel Energie kostet und Hyperkapnie mit pulmonaler Hypertoni
24. nichtinvasiven Beatmung durch Verbesserung der Toleranz zu erh hen Theoretisch bietet der Helm erhebliche Vorteile Verbesserte Toleranz zufriedenstellende Interaktion des Patienten mit der Umgebung Befestigungssystem kann das Risiko von Hautl sionen herabsetzen Universelle Anpassungsform kann unabh ngig von der Gesichtsanatomie angewendet werden 48 44 6 0 DIE SCHNITTSTELLE MT 5076 2008 Helm Der Helm hatte betr chtliche Begeisterung ausgel st nachdem in mehreren Publikationen die erfolgreiche NPPV Behandlung von Patienten mit akutem hypoxischem Lungenversagen vermeldet wurde In diesen Studien wurde der Einsatz des Helms mit besserer Toleranz und weniger Komplikationen in Ver bindung gebracht als mit einer Vollgesichtsmaske In einer Pilotstudie wurde berichtet dass durch Anwendung des Helms die H ufigkeit von Hautl sionen verringert wurde Er erm glicht v llig uneingeschr nkte Kopfbewegungen verbale Kommunikation Lesen und normale Ern hrung Der Helm wurde besser toleriert als die Vollgesichtsmaske und kann sogar die Kooperation zwischen Patient und Pflegepersonal und damit die gesamte Pflegequalit t verbessern 51 Die Ergebnisse einer sp teren Studie haben gezeigt dass sowohl der Helm als auch die Vollgesichtsmaske die PaO2 FiO2 Quotienten verbessern und den PaCO Gehalt signifikant reduzieren Die Reduzierung des PaCO war in der Gruppe der Patienten die mit dem Helm beatmet wurd
25. sicher gestellt Anti Asphyxie Ventil stellt bei Ausfall des Beatmungsger ts Zugriff auf Umgebungsluft sicher Druck lt 3cm H20 36 6 0 DIE SCHNITTSTELLE 6 2 HAUPTS CHLICHE HERAUSFORDERUNGEN BEI PATIENTENSCHNITTSTELLEN In den folgenden Abschnitten werden die haupts chlichen Herausforderun gen beschrieben die sich im Zusammenhang mit NIV Schnittstellen ergeben 6 2 1 MINIMIEREN VON LECKAGEN Das Minimieren von Leckagen ist die gr te Herausforderung bei der NIV Leckagen entstehen durch eine mangelnde Dichtigkeit zwischen Maske und Haut bzw durch den ge ffneten Mund dadurch wird die alveol re Beatmung und Synchronit t zwischen Patienten und Beatmungsger t verringert 41 Das Ausma der Leckagen ist zu berwachen und beeinflusst die Wahl des Maskentyps Bei Verwendung von Nasalmasken oder Nasalprongs kann ein ge ffneter Mund den Abfall des Inspirationsvolumens bewirken Wenn die Leckage ber den Mund l nger anh lt kann es zum kritischen Anschwellen der Nasen schleimh ute kommen falls die Luftzufuhr verst rkt nasal erfolgt In diesem Fall ist die Verwendung einer Gesichtsmaske eine besser geeignete L sung Bei der Verabreichung von Sauerstoff f hren Leckagen automatisch zu einem Verlust an Sauerstoff im Luftstrom Daher ist bei der Verabreichung von Sauer stoff aus einer externen Zufuhr mit einer festgelegten Durchflussrate ber ein T St ck sorgf ltig darauf zu achten dass die resultierende Sauerstoff
26. sowie die Intubationsrate reduziert 16 Diese Vorteile gehen mit Kostensenkungen einher Die Auswahl der Schnittstellen ist ein entscheidender Faktor bei der NIV Es gibt keine allgemeine Empfehlung welcher Schnittstellentyp f r welche Art Lungenversagen oder f r welchen Patiententyp zu verwenden ist Jeder Schnittstellentyp hat ein spezifisches Anwendungsgebiet in der NIV Therapie und weist bestimmte Vor und Nachteile auf F r alle Maskentypen ist es wichtig verschiedene Gr en auszuprobieren wenn Probleme mit Lecka gen oder der Patiententoleranz auftreten Es sollten weiche Kissen vorzugs weise Gel eingesetzt werden und die Kopfb nder d rfen nicht zu stramm angezogen werden Achten Sie st ndig auf R ckatmung und zus tzlichen Totraum Au erdem sollten Sie sicherstellen dass die richtige Kombination aus Maske SE AAV bel ftet oder nicht bel ftet Beatmungsschlauch und Beatmungsger t ausgew hlt wurde Die letzte Voraussetzung f r den Erfolg ist ein Beatmungsger t das in der Lage ist eine optimale Synchronisierung bei verschiedenen Leckage Situationen zu gew hrleisten Die korrekte Auswahl und Einstellung des Beatmungsmodus und eine ad quate Befeuchtung sind Kleinigkeiten die jedoch einen gro en Unterschied in der Erfolgsrate der NIV ausmachen k nnen 72 14 0 ANHANG 1 Anhang Hyperkapnisches Lungenversagen D 9461 2009 COPD Leicht Mild Schwerwiegend y ABG ABG ABG pH g
27. tem mit echtem Exspirationsventil Beatmungsger te mit integriertem Sicher heitsventil Wenn kein aktives Sicherheitsventil im Beatmungsger t oder schlauchsystem eingebaut ist wird das Beatmungssystem in der Regel als pas siv bezeichnet z B Beatmungsschlauchsystem mit nur einem Leckageventil Obwohl in der Regel in klinischen und anderen station ren Umgebungen bei der NIV ausreichende Alarmsysteme f r den Ausfall des Beatmungsgerats und CO berwachungssysteme vorhanden sind kann eine falsche Einrichtung des gesamten Beatmungssystems inkl Beatmungsger t schlauchsystem und NIV Masken das klinische Risiko einer nicht ausreichenden Beatmung des Patienten bedeuten Unzureichende Beatmung kann schwerwiegende klini sche Folgen haben Daher sind alle Gebrauchsanleitungen vor der Verwen dung sorgf ltig zu lesen Dar ber hinaus darf das gesamte Beatmungssystem nur von rzten installiert werden die umfangreiche Erfahrung mit NIV haben Die vorstehend aufgef hrten und beschriebenen Masken nicht bel ftet oder bel ftet sind im klinischen Umfeld weit verbreitet Es sind jedoch auch Gesichtsmasken erh ltlich die nur mit einem Anti Asphyxie Ventil ausgestattet sind Diese Masken werden normalerweise zusammen mit einem zus tzlichen Leckageventilsystem verwendet das im Beatmungsschlauchsystem selbst oder zwischen dem Schlauchsystem und der Schnittstelle positioniert ist Das CO Management wird von einem Leckageventil ausgef hr
28. verwendet und z hlt zu den bel fteten NIV Masken Wenn das Einzelschlauchsystem mit einem eingebauten Leckageventil ausgestattet ist und das Beatmungsger t wie beim Carina System ber ein eingebautes Sicherheitsventil f r den Ausfall des Beatmungsger ts verf gt k nnen in klinischen oder in anderen station ren Umgebungen nicht bel ftete Masken verwendet werden 30 6 0 DIE SCHNITTSTELLE 6 0 Die Schnittstelle Die NIV ist ein echter Fortschritt bei der Behandlung von chronischem und akutem Lungenversagen 41 Abgesehen von Typ Modus und Einstellungen des Beatmungsger ts ist die Wahl der optimalen Schnittstelle ein entschei dender Faktor Trotz des breiten Angebots an Patientenschnittstellen wird immer noch wenig darauf geachtet wie die richtige Schnittstelle auszuw h len ist Dar ber hinaus gibt es keinen allgemein g ltigen Konsens wie Patientenschnittstellen zu handhaben sind 42 In den folgenden Ausf h rungen werden die f nf Schnittstellentypen f r klinische bzw station re Umgebungen behandelt 31 Im Allgemeinen sind im Handel f nf verschiedene Typen von Patienten schnittstellen erh ltlich a 5 8 o 8 R 8 R 3 S 3 2 amp 5 5 a Gesichtsmaske Nasalmaske Nasalprongs Die Gesichtsmaske deckt Nase und Mund ab Daher wird dieser Typ auch haufig als Mund und Nasenmaske bezeichnet Wie der Name schon sagt deckt die Nasalmaske nur die Nase ab
29. 0 14 0 Anhang 72 15 0 Literaturverzeichnis 77 16 0 Abkiirzungen 84 06 VORWORT Vorwort Seit der ersten Anwendung positiver endexspiratorischer Druckbeatmung Ende der 30er und Anfang der 40er Jahre zur Behandlung kardiogener Lun gen deme und anderer Formen nicht hyperkapnischen Lungenversagens hat die nichtinvasive Beatmung NIV sich immens weiterentwickelt Die nichtin vasive Beatmung mit negativem Druck war w hrend der gr eren Poliomy elitis Epidemie in den 50er Jahren wie auch sp ter in der h uslichen Pflege zur Behandlung chronischer Erkrankungen weit verbreitet NIV mit positivem Druck hat sich jedoch erst in den vergangenen zwanzig Jahren zu einem akzeptierten Verfahren entwickelt 1 Die gr te Weiterentwicklung der NIV fand ab Ende der 80er und Anfang der 90er Jahre bis heute in den Bereichen chronisches und akutes Lungenver sagen statt Einerseits konnte eine optimale Strategie f r klinische Indikationen auf immer mehr Nachweise gest tzt werden andererseits haben zwei Begleitent wicklungen die langfristige nichtinvasive Patientenbeatmung im h uslichen Pflegebereich deutlich effizienter und benutzerfreundlicher gemacht die Verf gbarkeit zuverl ssiger leistungsstarker kompakter und tragbarer zwei stufiger Beatmungsger te mit Turbinenantrieb und die erhebliche Weiterent wicklung der NIV Masken hinsichtlich Material Anpassung an die Gesichts konturen des Patienten und Gesamtkomfort In dieser Zeit
30. 0 EKG mit NIV Option ASB PSV 10 15 cm H20 NIBP IBP FiO zur Erreichung von SaO 92 Temp Schnittstelle Backup Beatmung Vt 6 ml kg SaOo Gesichtsmaske Freq 12 16 Atemz ge min MV IE 1 2 Paw Freq EtCO y Verbesserung Nach 1 2 Stunden Ja Nein l NIV fortsetzen Patienten intubieren 73 74 14 0 ANHANG 3 Anhang III Hyperkapnisches Lungenversagen PSV 5 15 cm H20 FiO zur Erreichung von Sa02 292 Asthma Yy y h chst akut Lebensbedrohlich AF 25 min pH lt 7 35 HF gt 110 min AF gt 25 min Tachypnoe HF gt 110 min kann keinen ganzen Satz in einem SpO2 lt 92 Atemzug sprechen PaO2 lt 8 kPa PaCOp 4 6 8 0 kPa I Konventionelle medizinische Therapie Maximale medizinische Therapie NIV Ger t Einstellungen Ger t Carina Flowmeter Hoher Fluss von 100 Oo Evita mit Oo Flow Option Oo Flowmeter 0 15 l min zur Erreichung von SpOz gt 92 Savina Nasal oder Gesichtsmaske Carina Evita Oz Flowmeter Savina CPAP 2 5 cm H20 Nasal oder Gesichtsmaske Ja Nein Verbesserung y y Therapie fortsetzen berwachung Invasive Beatmung EKG Evita Savina NIBP Vt 6 8 ml kg SpOs Freq 10 14 Atemz ge min ge AF Insp Flow gt 60 l min ABG PEEP 3 5 cm H20 Ppeak 1 E21 2 3 Pp
31. 029 36 Hill N S Mehta S State of the Art non invasive Ventilation in AJ Respir Crit Care Med 2001 163 540 577 Guilherme P Schettino P Chatmongkolchart S Hess D R Kacmarek R M Position of exhalation port and mask design affect CO rebreathing during non invasive positive pressure ventilation in Crit Care Med 2003 31 8 2178 2182 Sch nhofer B Nicht invasive Beatmung Grundlagen und moderne Praxis 2006 UNI MED Bremen P 59 60 Hill N S Saving face better interface for non invasive ventilation in Intensive Care Med 2002 28 227 299 Staatci E Miller D M Stell I M Lee K C Moxham J Dynamic dead space in face masks used with non invasive ventilators a lung model study in Eur Respir J 2004 23 129 135 Antonelli M Pennisi M A Conti G New advances in the use of non invasive ventilation for acute hypoxemic respiratory failure in Eur Respir J 2003 22 Suppl 42 65s 71s Criner G J Travaline J M Brennan K J Kreimer D T Efficacy of a New Full face Mask for non invasive Positive Pressure Ventilation in Chest 1994 106 1109 1115 Roy B Cordova F C Travaline J M D Alonzo G E Criner G J Full face Mask for non invasive Positive Pressure Ventilation in Patients with Acute Respiratory Failure in JAOA 2007 4 148 156 Antonelli M Conti G Pelosi P Gregoretti C Pennisi M A Costa R Severgnini P Chiaranda M Proietti R New tr
32. 43 1 699 45 97 office austria draeger com SCHWEIZ Drager Schweiz AG Waldeggstrasse 30 3097 Liebefeld Tel 41 58 748 74 74 Fax 41 58 748 74 01 info ch draeger com 90 66 140 15 02 5 Communications amp Sales Marketing PP LE Printed in Germany Chlorfrei umweltfreundlich nderungen vorbehalten 2015 Dr gerwerk AG amp Co KGaA
33. B Verbrennungen OP Anatomie NIV ist indiziert wenn zwei Kriterien zutreffen Der Typ des f r die Therapie verf gbaren Beatmungsger ts die Beatmungs modus Optionen und die vorhandenen Patientenschnittstellen sind dar ber hinaus zu ber cksichtigen Dabei ist gerade der letzte Punkt von besonderer Bedeutung da es sich herausgestellt hat dass die Patientenschnittstelle h ufig die Erfolgsrate der NIV Therapie beeinflusst 4 2 DIFFERENZIERUNG DES AKUTEN LUNGENVERSAGENS Akutes Lungenversagen ARF ist definiert als Unf higkeit einen ad qua ten Lungengasaustausch aufrecht zu halten und durch abnorme PaO und PaCO Werte des arteriellen Blutgaspartialdrucks gekennzeichnet Die Bestim mung der arteriellen Blutgase ist von gro er Bedeutung da sie der Differen zierung zwischen Typ 1 und Typ 2 dient Ein Patient mit Lungenversagen Typ 1 ist hypox misch und hat einen norma len oder niedrigen PaCO Wert Die Oxygenierung wird durch intrapulmonale ven se Beimischung beeintr chtigt die durch Pneumonie Emphysem oder erworbenes Atemnotsyndrom ARDS verursacht das zu einem Ungleichge wicht zwischen Ventilation und Perfusion f hrt In den meisten F llen ist eine 18 4 0 PATIENTENKLASSIFIKATION UND KATEGORIEN DES AKUTEN LUNGENVERSAGENS D 9453 2009 Akutes Lungen versagen siehe Kapitel 4 2 Hyper _Postoperatives Erleichtern der Spezial kapnisches Lungen Entw hnung verfahren Lungen versag
34. Oxylog 3000 Oxylog 2000 plus Babylog 8000 plus MT 4300 2007 MT 0472 2008 und Leckagen zu verringern Bei einer gut sitzenden Maske sorgt das Polster f r eine gleichm ige Druckverteilung im Gesicht Dadurch wird die Gesichtshaut weniger gereizt oder verletzt Die Fixierungen m ssen meist nur leicht festgezogen werden Wenn die Fixierungen berm ig gespannt werden m ssen ist wahrscheinlich eine falsche Maskengr e oder form ausgew hlt worden weitere Informationen ber Masken erhalten Sie in Kapitel 6 0 Die Schnittstelle DAS BEATMUNGSGER T NIV wird heutzutage auf Intensivstationen vermehrt als First Line Verfahren verwendet um zu verhindern dass sich die Atemfunktion so weit verschlech tert dass eine Intubation erforderlich ist 37 38 39 40 Fast alle derzeitigen Beatmungsger te von Dr ger wie Evita Infinity V500 Evita XL Evita 4 Edition Evita 2 Dura Savina Carina wie auch die Transportbeatmungsger te 28 5 0 VORAUSSETZUNGEN F R NIV THERAPIEN ERSTE SCHRITTE is MT 0970 2007 MT 0971 2007 NovaStar NIV Gesichtsmaske mit NovaStar NIV Gesichtsmaske mit Anti Standard Winkelst ckadapter Asphyxie Ventil und Exhalationsanschl ssen Oxylog 3000 und Oxylog 2000 plus eignen sich f r die nichtinvasive Beat mung Bei dem Modell Savina sowie bei Evita und Oxylog 2000 erfordert die NIV ein optionales Software Upgrade Dieses Upgrade erm g
35. Patienten mit Immunschw che 20 4 3 5 Dekompensierte obstruktive Schlafapnoe OSA 21 4 4 Hyperkapnisches Lungenversagen 21 4 4 1 Chronisch obstruktive Lungenerkrankung COPD 22 4 4 2 Asthma 22 4 5 Postoperatives Lungenversagen 23 4 6 Erleichtern der Entw hnung 25 4 7 Spezielle Verfahren 25 5 0 Voraussetzungen f r die NIV Therapie Erste Schritte 26 05 6 0 Die Schnittstelle 30 6 1 Wahl der Schnittstelle bel ftete Systeme im Vergleich zu nicht bel fteten Systemen 32 6 2 Hauptsachliche Herausforderungen bei Patientenschnittstellen 36 6 2 1 Minimieren von Leckagen 36 6 2 2 Maximieren des Tragekomforts 36 6 2 3 Minimieren des Totraums 38 6 2 4 Patientenschnittstellen ClassicStar und NovaStar NIV Gesichtsmasken 39 6 3 Patientenschnittstellen ClassicStar und NovaStar NIV Gesichtsmasken 40 6 4 Vollgesichtsmaske 43 6 5 Helm 44 6 6 Verwendung der Schnittstelle in chronischer Umgebung h uslicher Bereich 46 6 7 Nichtinvasive Beatmung in der P diatrie die Schnittstelle 46 6 8 berblick ber Patientenschnittstellen 47 7 0 Befeuchtung 49 7 1 Beheizte Aktivbefeuchter 49 7 2 W rme und Feuchtigkeitsaustauscher HME Filter 49 8 0 Das medizinische Team 51 9 0 Uberwachung der NIV Therapie 52 10 0 NIV Anwendung und Einstellung 53 11 0 Praktische Aspekte der NIV 60 12 0 Leckagekompensation und Trigger Anpassung 64 13 0 Zusammenfassung Die Vorteile von NIV 7
36. chts und Vollgesichtsmasken k nnen je nach Hersteller Ausf hrung und Maskengr e variieren Die Totraumreduzierung aufgrund der Gesichtkonturen des Patien ten beim Tragen der Maske wurde nicht ber cksichtigt 43 Andererseits ist Folgendes zu ber cksichtigen Zur Minimierung der potenziell negativen Auswirkungen des gr eren Totraums wurde allen Patienten ein kontinuierlicher Grundflow einer Sauerstoff Luftmischung gem den FiO Anforderungen des Patienten zugef hrt um den Totraum auszuwaschen Dar ber hinaus ist m glicherweise ein zus tzlicher Sauer stoff Flow direkt an die Maskenanschl sse an sich abgegeben worden Um die R ckatmung von CO weiter zu verhindern wurden alle Patienten mit Beatmungsger ten behandelt die ber ein Doppelschlauchsystem verf gen separate Inspirations und Exspirationsschl uche 50 Die Ergebnisse lassen darauf schlie en dass sich bei Patienten mit akutem hyperkapnischen Lungenversagen die NIV mit Nasal bzw Gesichtsmasken nicht tolerieren durch die Vollgesichtsmaske die Akzeptanz der NIV Therapie und m glicherweise der Gasaustausch und die Atemmechanik verbessert so dass keine Notwendigkeit mehr f r endotracheale Intubation und mechani sche Beatmung besteht Die Vollgesichtsmaske k nnte erg nzend zu den in kli nischen Umgebungen meist verwendeten Gesichtsmasken eingesetzt werden 6 5 HELM Der Helm ist eine neue Schnittstelle die das Potenzial hat die Erfolgrsate der
37. d die Flow Trigger Empfindlichkeit automatisch auf 16 l min angehoben In der Folge wird die automatische Triggerung unter bunden und der Patient f hlt die gleiche Trigger Empfindlichkeit wie zuvor Mit anderen Worten Wenn die Leckage zu oder abnimmt folgt die Trigger Empfindlichkeit mit der gleichen festgelegten Differenz Das Carina Beatmungsger t verf gt ber den einzigartigen zus tzlichen Triggeralgorithmus SyncPlus der parallel zum Flow Trigger System arbeitet Dieser zus tzliche Trigger Algorithmus wurde f r notwendig erachtet weil die Carina mit einem Leckageventil in einem Einzelschlauchsystem und auch mit einem Exhalationsventil verwendet werden kann SyncPlus kombiniert eine Vielzahl von Detektionskriterien und integriert Flow Druck und Flow Gra dient zu einem ausgewogenen Trigger Erkennungsalgorithmus Dieser intelli gente Algorithmus passt sich schnell an die Bed rfnisse des Patienten an und D 9457 2009 68 12 0 LECKAGEKOMPENSATION UND TRIGGER ANPASSUNG Trigger Empfindlichkeit Leckage Flow Automatische Anpassung von Leckage und Trigger Empfindlichkeit kann zwischen Artefakten und der geringsten Spontanatemarbeit unter scheiden SyncPlus tr gt zu einer besseren Therapieansprache bei w hrend das Eingreifen des Pflegepersonals auf ein Mindestma reduziert wird BEENDIGUNG DER EINATMUNG Leckagen verursachen nicht nur w hrend der Einatmung Probleme sondern st ren auch den Ab
38. den Mund reduzieren Diese Kombination ist jedoch nur selten effektiv Die Verbesserung des arteriellen Blutgaspartialdrucks findet einigen Studien zufolge mit Nasalmasken langsamer statt als mit Gesichtsmasken Nasalprongs sind Alternativen zu Nasalmasken hierbei werden R hrchen aus Weichgummi oder Silikon direkt in die Nasenl cher eingef hrt 43 Nasalprongs k nnen weniger Klaustrophobie hervorrufen als Nasalmasken Sie weisen gegen ber Gesichtsmasken hnliche Vor und Nachteile wie Nasalmasken auf Gesichtsmasken erm glichen einen h heren Beatmungsdruck bei geringerer Leckage Au erdem muss der Patient in geringrem Umfang kooperieren und kann durch den Mund atmen Verglichen mit Nasalmasken begr ndet sich die h ufigere Anwendung von Gesichtsmasken bei akutem Lungenversagen durch die bessere Qualit t der Beatmung zumindest in der Anfangsphase des Eingriffs und zwar in Hinblick auf das Minutenvolumen und verbesserte Blutgaswerte 42 6 4 VOLLGESICHTSMASKE Um die Leistungsf higkeit der Schnittstelle zu verbessern wurden Vollge sichtsmasken mit Gesichtsmasken und Nasalmasken verglichen 49 Die Ergebnisse zeigten dass die Vollgesichtsmaske die Beatmung m glicherweise verbessern kann Bei NIV mit Vollgesichtsmaske war die Reduzierung des PaCO Wertes nachweislich am gr ten Auch der mangelnde Patientenkom fort das Ausma von Masken Mundleckagen und Dyspnoe wurden bei NIV mit Vollgesichtsmaske effektiv verringert Dies
39. den letzten Jahren ebenfalls zu einer Option entwickelt und wird immer h ufiger angewendet Im Gegensatz zu Studien an Erwachsenen scheinen Nasalmasken sowohl bei akuten als auch chronischen Indikationen bevorzugt zu werden und zwar unabh ngig von der Tatsache dass die Kinder in diesen Studien h ufig die Altersgrenze f r obligatorische Nasenbeatmung berschritten hatten Die Verwendung von Gesichtsmasken birgt das Risiko dass der Unterkiefer nach hinten gedr ckt wird was zu einer Blockierung der Atemwege f hren kann Des Weiteren k nnte die h ufigere Wahl von Nasalmasken mit Faktoren wie Aspirationsrisiko Schwierigkeiten mit dem richtigen Anpassen von Gesichts masken Probleme mit der Kooperation und gr erer Totraum erkl rt werden 55 In einer neueren Studie wurde bei 15 Kindern mit ARF kontinuierlich positiver Atemwegsdruck mit einem modifizierten Helm angewendet Die Ergebnisse haben gezeigt dass der modifizierte Helm gut toleriert wurde und 47 die Oxygenierung der Kinder 1 Monat bis 5 Jahre verbesserte Diese Studie war innovativ und f hrte eine neue NIV Schnittstelle in die P diatrie ein Da es sich bei der Studie jedoch um eine Anwendungsbeobachtung handelte wurden mehrere wichtige Punkte nicht ber cksichtigt 56 Die Maske sollte m glichst so ausgef hrt sein dass der geringste mit einer effektiven Beatmung vereinbare Hautkontaktdruck angewendet wird Es sollte auf Druckstellen geachtet und negative Auswirku
40. drigen PEEP und PS Niveau beginnen damit der Patient die NIV akzeptieren kann Nach einigen Atemz gen wird das PEEP und PS Niveau langsam auf die gew nschten Einstellungen erh ht wobei die Reaktion und das Ansprechverhalten des Patienten sorgf ltig berwacht werden Diese berwachung des Patienten sollte mindestens 30 Minuten dauern Es muss durch h ufiges Nachfragen sichergestellt werden dass sich der Patient wohl f hlt Anschlie end k nnen die Beobachtungsintervalle schrittweise erh ht werden Auch wenn einige Patienten angeben sich wohl zu f hlen kann das Gegenteil zutreffen Daher ist es unerl sslich die Patientenaussa gen durch klinische Beobachtungen zu best tigen Hochmotivierte Patienten die so gut wie m glich versuchen spontan zu atmen k nnen sich zuweilen bis zur vollst ndigen Ersch pfung verausgaben Dies ist eine potenziell ernsthafte Situation die m glicherweise die Umstellung auf eine invasivere Beatmung oder gar rasche Intubation erfordert SCHNITTSTELLE UND KOMFORT Es wird empfohlen eine Maske mit weichem Polster z B sehr komfortable Gelkissen in der passenden Gr e auszuw hlen Vorzugsweise sollte sich die Maske weiter anpassen lassen um einen perfekten Sitz sicherzustellen MT 766 97 MT 1188 2008 MT 154 2001 27 MT 0495 2008 MT 1029 2008 MT 0514 2008 0513 2008 MT 0023 2008 Carina und Carina home rn Lee S odd
41. e assoziiert ist Diese Patienten sprechen sehr gut auf eine nichtinvasive CPAP Therapie an 26 4 4 HYPERKAPNISCHES LUNGENVERSAGEN Hyperkapnisches Lungenversagen geh rt zum Typ 2 und wird normalerweise durch Hyperventilation verursacht Der Klarheit halber werden in diesem Handbuch ausschlie lich die Formen des hyperkapnischen Lungenversagens behandelt die durch konkrete zugrunde liegende Lungenerkrankungen verur sacht werden L nger andauernde Hyperventilation f hrt zu akuter respirato rischer Azidose mit einem Anstieg der Bicarbonationen Konzentration HCO und Sinken des pH Werts im Blut Die Unterscheidung zwischen einer akuter 22 4 0 PATIENTENKLASSIFIKATION UND KATEGORIEN DES AKUTEN LUNGENVERSAGENS und chronischer respiratorischer Azidose ist von Bedeutung weil die Behand lung sich unterscheidet Bei chronischer respiratorischer Azidose ist ein erh hter PaCO z Wert jedoch ein nahezu normal pH Wert zu beobachten siehe Seite 17 Differenzierung des akuten Lungenversagens Dies ist m glich da die Nieren den pH Wert durch erh hte S ureausschei dung kompensieren k nnen renale Kompensation Die Reaktionszeit dieses Mechanismus ist niedrig gt 48h ganz im Gegensatz zu dem viel schnelleren Atemmechanismus der innerhalb von Minuten reagieren kann Hyperkapni sches Lungenversagen kann in folgende Untergruppen unterteilt werden 4 4 1 CHRONISCH OBSTRUKTIVE LUNGENERKRANKUNG COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankun
42. e of non invasive ventilation in the management of patients with chronic obstructive pulmonary disease admitted to hospital with acute type II respiratory failure British Thorax Socienty October 2008 84 16 0 ABK RZUNGEN 16 0 Abk rzungen AAV ARDS ATCTM BIPAP COPD CPAP EP Gl HME NIV NPPV OSA PSV Anti Asphyxia Valve Acute Lung Injury Acute Respiratory Distress Syndrome Acute Respiratory Failure Automatic Tube Compensation Biphasic Positive Airway Pressure Ventilation Chronic Obstructive Pulmonary Disease Continuous Positive Pressure Ventilation Exhalation Ports Gastrointestinal anastomosis Heated Moisture Exchanger Filter Non invasive Ventilation Non invasive Positive Pressure Ventilation Obstructive Sleep Apnea Pressure Support Ventilation SE VAP WOB Standard Elbow Ventilator Associated Pneumonia Work of breathing 85 UNTERNEHMENSZENTRALE Dr gerwerk AG amp Co KGaA Moislinger Allee 53 55 23558 L beck Deutschland www draeger com Hersteller Drager Medical GmbH Moislinger Allee 53 55 23558 L beck Deutschland Ab August 2015 Dr ger Medical GmbH ndert sich in Dr gerwerk AG amp Co KGaA DEUTSCHLAND Dr ger Medical ANSY GmbH Moislinger Allee 53 55 23558 Liibeck Tel 0800 882 882 0 Fax 0451 882 720 02 dsc draeger com OSTERREICH Drager Austria GmbH PerfektastraBe 67 1230 Wien Tel 43 1 609 040 Fax
43. eatment of acute hypoxemic respiratory failure non invasive pressure support ventilation delivered by helmet A pilot controlled trial in Crit Care Med 2002 30 3 602 608 82 52 53 54 55 56 57 58 59 60 15 0 LITERATURVERZEICHNIS Antonelli M Pennisi M A Pelosi P X Gregoretti C Squadrone V Rocco M Cecchini L Chiumello D tt Severgnini P Proietti R Navalesi P Conti G non invasive Positive Pressure Ventilation Using a Helmet in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Anesthesiology 2004 100 16 24 Navalesi P Costa R Ceriana P Carlucci A Prinianakis G Antonelly M Conti G Nava S non invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients helmet versus facial mask in Intensive Care Medicine 2007 33 1 74 81 8 Hill N S non invasive Ventilation for Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Respiratory Care 2004 49 1 72 89 Norregaard O non invasive ventilation in children in Eur Respir J 2002 20 1332 1342 Brunow W Johnston C The fundamental role of interface in non invasive positive pressure ventilation in Pediatr Crit Care Med 2006 7 5 495 Buchanan F Gibson R You only need one type of mask if only it were so easy in The buyers Guide to Respiratory Care Products 2007 P 110 139 Fran ois Lellouche Laurent Brochard Effect of the humidification
44. ei diesen Patienten ist NIV mit druckunterst tzter Beatmung PSV Pressure Support Ventilation eine gute Alternative zur Reintubation da sie die Lun genmechanik und den Gasaustausch in kurzer Zeit verbessern kann 34 35 Wenn NIV postoperativ eingesetzt wird sind die Ergebnisse laut einschl giger Literatur haupts chlich positiv Die nichtinvasive Beatmung sollte jedoch bei Patienten mit akutem Lungenversagen und chirurgischen Begleitkomplikati onen die einen erneuten gr eren Eingriff erfordern beendet werden Diese Patientengruppe muss in jedem Fall intubiert und kontrolliert beatmet werden D 9455 2009 24 4 0 PATIENTENKLASSIFIKATION UND KATEGORIEN DES AKUTEN LUNGENVERSAGENS Postoperative nichtinvasive Beatmung CPAP PSV CPAP PSV 5 8cm H20 10 12 cm H20 3 5 cm H20 10 cm H20 ISICEM Jahrbuch 2008 Herzoperation Nach Herzoperationen weisen Patienten h ufig ver nderte Atemmuster auf Dies l sst sich haupts chlich auf Schmerzen und Zwerchfell Dysfunktion zur ckf hren Die Folge ist eine h here Respirationsrate um einen ad qua ten Gasaustausch sicherzustellen Dieses Verhalten verursacht wiederum alveol re Hyperventilation und Atelektase Als vorbeugende Behandlung kann NIV in Form einer CPAP Therapie mit 3 5 cm H O und ggf zus tzlich druckunterst tzte Beatmung PSV mit einem Druck von 10 cm H O ausgef hrt werden Thoraxchirurgie Studien zufolge sind positive Ergebnisse bei Patienten mit Lung
45. einen Flow generieren wird dieser unmittelbar vom Flow Sensor erfasst der Unterst tzung durch das Beatmungsger t ausl st In dieser Situation ist es allgemein empfehlenswert die Trigger Empfindlichkeit auf ein niedrigeres Niveau zu setzen als den Leckage Flow um automatische Triggerung zu vermeiden Solange die Leckage konstant ist m sste diese Ma nahme eigentlich ausreichen In der t glichen Praxis ist dies jedoch 67 niemals der Fall Stattdessen kann die Leckage beinahe von Atemzug zu Atemzug variieren und erfordert so jedes Mal eine Anpassung ohne sie auf einen Wert zu setzen der unter der erwarteten Maximum Leckage ist Dies w rde jedoch den Aufwand f r die Ausl sung der Unterst tzung auf ein unannehmbar hohes Ma steigern Gegenw rtig bieten alle Dr ger Beatmungsger te eine intelligente L sung die eine manuelle Neuanpassung des Flow Triggers berfl ssig macht Die automatische Leckage und Trigger Anpassung nutzt die Leckage Flow Messung und passt die Trigger Empfindlichkeit kontinuierlich an ein Niveau an das den Leckage Flow genau aufhebt Ein Beispiel erl utert was das bedeutet Angenommen es wird eine druckun terst tzte Beatmung mit einem Flow Trigger von 1 l min durchgef hrt Wenn keine Leckage vorliegt muss der Patient mindestens einen Flow von 1 l min aufweisen um die Unterst tzung auszul sen Wenn jetzt eine Leckage festgestellt wird wird sie in diesem Fall als 15 l min gemessen damit wir
46. en siehe Kapitel 4 6 siehe Kapitel 4 7 versagen siehe Kapitel 4 5 siehe Kapitel 4 4 Chronische Asthma obstruktive siehe Kapitel 4 4 2 Lungen erkrankung COPD siehe Kapitel 4 3 5 m E Lungenversagen Typ 1 Lungenversagen Typ 2 Lungenversagen Typ 1 Hypox mie ohne Hyperkapnie PaO lt 8 kPa 3 5 kPa lt PaCO2 lt 6 kPa PA a0O erh ht Lungenversagen Typ 2 Hypox mie mit Hyperkapnie PaO lt 8kPa PaCO2 gt 6 kPa PA a02 normal Differenzierung des akuten Lungenversagens Sauerstofftherapie mit oder ohne CPAP Continuous Positive Airway Pressure Therapie mit kontinuierlich positivem Atemwegsdruck ausreichend um die Lage zu verbessern Patienten mit Lungenversagen Typ 2 zeigen eine Kombination aus Hypox mie und Hyperkapnie durch Atemwegsobstruktion wie bei Asthma und COPD sowie Verlust des Diffusionsbereichs wie bei Emphysemen Diese Patienten ben tigen zur Wiederherstellung akzeptabler arterieller Blutgas werte Atmungsunterst tzung in Form von Beatmung im PS oder BIPAP Modus oder volumenkontrollierte Beatmung VCV Akutes Lungenversagen kann in 5 Unterkategorien klassifiziert werden die jeweils wiederum ein oder mehrere Untergruppen enthalten k nnen 19 4 3 HYPOX MISCHES LUNGENVERSAGEN Hypoxisches Lungenversagen tritt bei Patienten mit Ruhedyspnoe einem PaO FiO Wert von lt 300 mmHg und einer Atemfrequenz von gt 30 min auf Eine gro e rando
47. en weniger ausge pr gt als bei den Patienten die mit der Vollgesichtsmaske beatmet wurden In der Studie war NPPV ber Helm weniger effektiv bei Hyperkapnie als NPPV ber Vollgesichtsmaske Dieses Ergebnis kann von zwei m glichen Faktoren beeinflusst worden sein erstens Kohlendioxid R ckatmung und zweitens inspiratorische Atemarbeit 52 45 Eine k rzlich durchgef hrte Studie zeigte hnliche Ergebnisse Unabh ngig von der verwendeten Schnittstelle wurde durch nichtinvasive Beatmung der Gasaustausch verbessert und die inspiratorische Atemarbeit reduziert Der Helm konnte jedoch die inspiratorische Atemarbeit weniger effizient redu zieren als die Vollgesichtsmaske und hatte eine gewisse negative Auswirkung auf die Synchronit t zwischen Patient und Beatmungsger t was sich anhand einer verlangsamten Triggerung und Abschaltung der mechanischen Unter st tzung sowie anhand der Anzahl an ineffektiven Atemz ge zeigte 53 Hinsichtlich des Patientenkomforts wurden zwischen den beiden Schnittstel len keine Unterschiede empfunden Helm und Vollgesichtsmaske wurden gleicherma en gut vertragen und verbesserten beide den Gasaustausch auf effektive Weise 53 Trotz aller Begeisterung f r den Helm ist eine gewisse Zur ckhaltung geboten Wenn NPPV mit dem Helm angewendet wird sind sowohl das u ere Ohr als auch das Mittelohr direkt dem positivem inspiratorischem Druck ausge setzt Dadurch besteht f r Mittel und Innenohr theore
48. en Sie die SpOz PaO gt PaCO und pH Werte Die arterielle Blutgasanalyse ist bei Bedarf oder nach nderung wichtiger Einstellungen zu wiederholen Achten Sie darauf dass Tidalvolumen und Atemfrequenz den klinischen Erwartungen entsprechen Beobachten Sie die Flow Kurve und berpr fen Sie ob der Exspirationsflow gleichm ig auf Null zur ckf llt bevor der n chste Atemzug beginnt Falls nicht verringern Sie die Werte f r Ti PASB oder Pinsp Wenn der Exspirationsflow nicht gleichm ig auf Null zur ckgeht wird bei jedem Atemzug Luft eingeschlossen was zur Erh hung des intrinsischem PEEP f hrt Dies kann sp ter zu Trigger und Synchronisationsproblemen f hren Ohne exakte Justierung kann die NIV wegen Ersch pfung des Patienten fehlschlagen Es ist zu beachten dass bei Patienten mit schwerer COPD ein PEEPi von manchmal bis zu to10 15 cm H O auftreten kann Bei solchen Patienten kann die Atemarbeit durch Erh hung des PEEP Niveaus reduziert werden 62 11 0 PRAKTISCHE ASPEKTE DER NIV Verbesserung der Patiententoleranz berpr fen Sie ob die Maske nicht zu stramm sitzt und sie keine berm igen Leckagen aufweist vorzugsweise Mvleak lt 20 l min f r Erwachsene lt 10 l min f r Kinder lt 30 Minutenvolumen f r Neugeborene Suchen Sie einen Kompromiss zwischen Leckage und Kopfbandspannung berpr fen Sie das Gesicht des Patienten auf Ver nderungen der Hautfarbe oder auf Druckblasen Wenn d
49. en sollte und ob Schnittstellen die Atemst rung auf die gleiche Weise behandeln 57 Alle herangezogenen Studien haben gewisse St rken und Grenzen die nicht zur Diskussion stehen Diese Studien sollen dazu beitragen sich einen berblick ber die Verwendung von Patientenschnittstellen bei der NPPV zu verschaffen 7 0 BEFEUCHTUNG 49 7 0 Befeuchtung Obwohl die NIV die oberen Atemwege nicht umgeht und die Befeuchtung der inhalierten Luft auf nat rliche Weise stattfindet wird dennoch die Ver wendung eines Befeuchtungssystems empfohlen Besonders bei Patienten die durch den Mund atmen ist eine k nstliche Befeuchtung erforderlich Je nach Menge und Viskosit t der Sekretionen kann ein Aktivbefeuchter oder ein W rme und Feuchtigkeitstauscher gew hlt werden 7 1 BEHEIZTE AKTIVBEFEUCHTER Bei Patienten mit gro en Leckagen um die Maske hohem inspiratorischen Flow und O Konzentrationen ber 40 wird ein Aktivbefeuchter wegen seiner gro en Kapazit t zur Produktion erw rmter und angefeuchteter Luft bevorzugt 58 Viele Patienten die an ARF leiden sind dehydriert und haben Schwierigkeiten bei der Sekretableitung Gut befeuchtete Luft bei einer Temperatur zwischen 25 30 C tr gt wesentlich zum Erfolg der NIV Therapie bei da sie sowohl die Sekretionsbeseitigung als auch die Toleranz der NIV Therapie verbessert 20 7 2 W RME UND FEUCHTIGKEITSAUSTAUSCHER HME FILTER Ein W rme und Feuchtigkeitsaustauscher Heated Moistu
50. enh usern zeigen dass die nichtinvasive Beatmung heute h ufiger und f r weitaus mehr Krankheitsbilder eingesetzt wird als je zuvor Patienten mit chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen stellen einen gro en Anteil der Patientenpopulation dar die mit NIV auf Intensivsta tionen behandelt werden Dank der Einf hrung besserer Ger te und verbesserter Beatmungsmasken ist das Interesse an NIV stark gewachsen Dar ber haben ausgefeilte Leckage Ma nagementsysteme und die verringerte Inzidenz an Gesichtsverletzungen durch schlecht sitzende Masken die Popularit t dieser Technik weiter vergr ert 16 4 0 PATIENTENKLASSIFIKATION UND KATEGORIEN DES AKUTEN LUNGENVERSAGENS 4 0 Patientenklassifikation und Kategorien des akuten Lungenversagens In der Vergangenheit bestand die Standardbehandlung von Patienten mit schwerem akuten Lungenversagen auf der Intensivstation aus endotrachealer Intubation und mechanischer Beatmung Heutzutage wird die nichtinvasive Beatmung immer h ufiger als erste Option erwogen Bei der Entscheidung ob eine NIV Therapie indiziert ist ist die sorgf ltige Analyse der Art und der zugrunde liegenden Ursache des Lungenversagens erforderlich Der Erfolg der nichtinvasiven Beatmung ist von mehreren Faktoren abh ngig Richtige Patientenauswahl Korrekte Klassifizierung der Art des Lungenversagens Kenntnisse ber die zugrunde liegende Pathologie Angemessene Auswahl der Patientenschnittstelle F higkeiten und
51. enversagen nach einer Lungentransplantation zu verzeichnen bei denen die Notwendig keit f r invasive Beatmung von 50 auf 21 deutlich sinkt Der prophylak tische Einsatz von NIV nach Lungen Resektion hat zu einer viel geringeren Inzidenz an Atelektase gef hrt als in einer Kontrollgruppe 36 25 Abdominalchirurgie Patienten die sich einer Gastroplastik Cholezystotomie oder einem thorako abdominalen Eingriff unterzogen haben zeigen signifikante Verbesserungen wenn sie innerhalb der ersten 24 Stunden nach dem Eingriff mit NIV in Form einer moderaten ASB Therapie 10 12 cm H20 behandelt werden 60 Bei Patienten mit erstmalig auftretender gastrointestinaler Anastomose ist hinsichtlich der Anwendung von NIV mit einem h heren PSV Niveau in der fr hpostoperativen Phase besondere Vorsicht geboten da eine unbeabsichtig te Insufflation von Luft in den gastrointestinalen Trakt ber den Nahtfaden in den Abdomen gelangen kann Bei diesen Patienten ist nur die nichtinvasive CPAP Therapie zu bevorzugen Sollte PSV als erforderlich erachtet werden muss der Druck unter 8 cm HO bleiben Im Allgemeinen zeigt die NIV als kurative Therapie sehr positive Ergebnisse mit einer Senkung der Intuba tionsrate von bis zu 70 51 52 4 6 ERLEICHTERN DER ENTW HNUNG Nach der Extubation wird die nichtinvasive Beatmung immer mehr als Folgeschritt im Entw hnungsprozess eingesetzt Die Ergebnisse zahlreicher randomisierter kontrollierter Studien habe
52. er Maske auf dem Gesicht des Patienten Eine zweite Person kann ben tigt werden um die Aktivierung des Beatmungsger tes zeitgleich mit dem ersten Atemzug des Patienten auszuf hren Die L nge des Bandes muss in etwas auf die Breite des Gesichtes angepasst werden Ziehen Sie das obere Band mit der Hand ber den Kopf des Patienten oder legen Sie es um den Kopf herum und befestigen Sie es Dann ziehen Sie das zweite Band um den Kopf herum und befestigen es an der Maske w hrend Sie die Maske mit der anderen Hand in Position halten Anpassen der Dr ger NovaStar NIV Gesichtsmaske Der biegsame Ring und das Maskenmaterial erm glichen es die Maske der 59 Maskenbeatmung mit Carina und NovaStar NIV Gesichtsmaske mit NovaStar NIV Gesichtsmaske Standard Winkelst ckadapter Gesichtsform des Patienten entsprechend zu biegen und formen um m glichst komfortablen Sitz zu erreichen Anpassen der Dr ger ClassicStar NIV Gesichtsmaske Zur Ver nderung des Kissendrucks wird die Dr ger Ballonpumpe oder eine Spritze in das Kissen ventil eingef hrt um so die Luftmenge im Kissen zu erh hen oder zu verrin gern und die Maske den Gesichtskonturen des Patienten anzupassen Ver ndern Sie bei Bedarf die Position der Stirnst tze und polster so dass Leckagen am Nasenr cken vermieden werden Nasenr cken Leckagen d rfen nicht durch ein berspannen der Kopfb nder reduziert werden berpr fen Sie die Maske sorgf ltig auf Leckage
53. er Sitz der Maske nicht verbessert werden kann und das Risiko f r Hautl sionen unannehmbar hoch erscheint verwenden Sie zus tzliche Polster einen anderen Masken und oder Kissentyp oder brechen Sie die nichtinvasive Beatmung ab und wechseln Sie zur invasiven Beatmung Wenn der Patient nach einer Stunde nicht auf die Therapie angesprochen hat und der PaOo Wert immer noch zu niedrig ist erw gen Sie folgende Ma nahmen 1 FiO erh hen 2 PEEP erh hen 3 Ti Tpause oder Flow erh hen um ein l ngeres Pplateau BIPAP zu erreichen Optionen 2 und 3 f hren zu einem erh hten durchschnittlichen Atemwegs druck wodurch die Oxygenierung verbessert werden m sste allerdings kann auch die H modynamik beeintr chtigt werden Wenn der PaCO Wert aufgrund von respiratorischer Hyperkapnie zu hoch ist erh hen Sie das Minutenvolumen auf folgende Weise Atemfrequenz erh hen und oder Vt erh hen 63 Falls sich nach einer Stunde der nichtinvasiven Beatmung keine Besserung zeigt sollten Sie je nach Zustand des Patienten einen Abbruch der NIV Therapie in Betracht ziehen und zur invasiven Beatmung bergehen Leider haben viele Patienten nicht nur entweder ein Problem mit der Oxygenierung oder der Beatmung Im Allgemeinen liegt eine Kombination diese Probleme vor Deshalb ist es wichtig die Ursachen f r beide Zust nde und die wechselseitigen Abh ngigkeiten zu kennen und zu wissen wie die Situation am effektivsten verbesser
54. erwachsene Patienten und 4 6 ml kg f r Kinder angewendet werden Bei der Evita kann die Einstellung des K rpergewichts im Standby Men als Ausgangspunkt f r die Beatmungseinstellungen verwendet werden auch die automatische Anpassung der Alarmgrenzen ist hier m glich In druckkontrollierten Beatmungsmodi wie z B SIMVAutoFlow PCV BIPAP oder bei der druckunterst tzten Beatmung PS sollte der Inspirationsdruck 20 25 cm H O einschlie lich PEEP nicht berschreiten berpr fen Sie bei der druckkontrollierten Beatmung dass das resultierende Tidalvolumen den D 9212 2009 56 10 0 NIV ANWENDUNG UND EINSTELLUNG Alarms MV fipa Tapnoea Teesonnest F o e amp 9 23 8 Limin mbar bpm sec sec Alarmanpassung bei der Evita XL Erwartungen entspricht Beginnen Sie mit einem PEEP oder CPAP von 4 5 cm H20 und einem Pinsp oder Pasb PS von 8 12 cm H20 61 ALARMANPASSUNG Legen Sie die Alarmgrenzen f r Druck Minutenvolumen Tidalvolumen und Frequenz entsprechend den Beatmungseinstellungen und der Patientenkate gorie fest Bei Evita Beatmungsger ten mit NIV plus ist es m glich die Alarm grenzen f r MV niedrig Vt hoch und Tapnea abzuschalten um Fehlalarme zu vermeiden Zus tzlich kann eine Verz gerungszeit f r Paw low Atemwegs druck niedrig niedrig gesetzt werden um kurze Unterbrechungen zwecks Hautpflege Nahrungsgabe oder Verst ndigung zu erm glichen ohne einen Dekonnektionsalarm auszul se
55. eweiligen Gesichtskonturen des Patienten und erm glicht so einen wirklich individuell angepassten Sitz Zusatzfunktionen wie z B ein vorgesehener Zugang f r eine nasogastrale Sonde und eine einstellbare Stirnst tze tragen zur weiteren Funktionsver besserung der NIV Gesichtsmasken ClassicStar und NovaStar bei 40 6 0 DIE SCHNITTSTELLE MT 0572 2008 D 7066 2009 Nasalmaske Nasalprong 6 3 GESICHTSMASKEN IM VERGLEICH ZU NASALMASKEN UND NASALPRONGS Die Durchsicht ver ffentlichter Studien gibt Aufschluss ber die in Akutumgebungen am h ufigsten eingesetzten Schnittstellen 41 Gesichtsmasken 63 Nasalmasken 31 Nasalprongs 6 Diese Ergebnisse sttitzen die allgemeine Ansicht dass in der Intensivmedizin Gesichtsmasken gegentiber Nasalmasken bevorzugt werden Dies lasst sich ggf darauf zur ckf hren dass dyspnoische Patienten haupts chlich durch den Mund atmen und aus diesem Grund gr ere Luftleckagen sowie eine verminderte Effektivit t w hrend der Nasalmaskenbeatmung wahrscheinli cher sind 43 Die Verwendung einer Gesichtsmaske verbessert in der Regel die alveol re Beatmung Die Nasalmaske wird jedoch m glicherweise vom Patienten besser toleriert 48 Nasalmasken haben einen kleineren Totraum auf und tragen dazu bei das Gef hl von Klaustrophobie zu vermindern Essen Trinken und Expektoration I 41 sind m glich In manchen F llen k nnen Kinnb nder bei Nasalmasken Leckagen durch
56. g COPD ist ein vermeidbares Krank heitsbild das haupts chlich bei Patienten zu beobachten ist die rauchen oder geraucht haben Diese Untergruppe stellt die gr te Patientenpopulation dar die von NPPV profitieren Die Inzidenz von chronisch obstruktiver Lungener krankung erh ht sich mit dem Alter und der Schwere des Raucherverhaltens Weitere weniger h ufige Ursachen f r chronisch obstruktive Lungenerkran kung sind virale bzw bakterielle Infektionen und allergische Reaktionen auf inhalierte Partikel Diese Krankheit ist gekennzeichnet durch eine Entz ndung der Bronchien die zu vermehrter Sekretabsonderung und Atemwegsverengung f hren kann Zu den Symptomen geh ren anhaltender Husten und Dyspnoe Eine allergische Reaktion kann die Verschlechterung der COPD einleiten Basierend auf den Ergebnissen mehrerer randomisierter Studien wird empfoh len NIV als erste Option bei Patienten mit COPD zu erw gen die an akutem hyperkapnischen Lungenversagen mit einem PaCO Wert gt 6 0 kPa und einem SpO2Wert lt 88 leiden 29 30 Bei dieser Patientengruppe st tzen zahlrei che Nachweise die Meinung dass NIV die Intubationsrate die Dauer des Kran kenhausaufenthalts und die Inzidenz von Atemwegsinfektionen senkt 13 31 4 4 2 ASTHMA Asthma ist eine chronische Krankheit die durch episodische Atemwegsveren 23 gung und entz ndung gekennzeichnet ist in manchen F llen begleitet von einer starken Schleimproduktion Ein Asthmaanfal
57. ie unbedingt die Gebrauchsanweisung f r das Beatmungsger t und das entsprechende Zubeh r Es muss zwischen nicht bel fteten und bel fteten NIV Masken unterschieden werden Masken sind in der Regel nicht bel ftet wenn sie mit einem so genannten Standard Winkelstiickadapter ausgestattet sind Der Winkelst ck adapter der Maske ist normalerweise blau um den Anwender darauf aufmerk sam zu machen dass die Maske weder mit einem Anti Asphyxie Ventil noch mit Exhalationsanschl ssen ausgestattet ist Masken mit Anti Asphyxie Ventil und integrierten Exhalationsanschl ssen werden normalerweise als bel ftet bezeichnet Das Anti Asphyxie Ventil ist ein Sicherheits ventil das sicherstellt dass der Patient bei Ausfall des Beatmungsger ts Umge bungsluft atmen kann Druck lt 3 cm H20 Die Exhalationsanschl sse halten eine Ableitung von CO w hrend der NIV aufrecht Der Winkelst ckadapter der Maske ist in der Regel wei oder durchsichtig so dass der Anwender die Position des Anti Asphyxie Ventils beobachten kann Die Exhalationsanschl sse sind norma lerweise im Maskenk rper oder im Winkelst ckadapter der Maske integriert 33 Das Beatmungssystem Beatmungsger t und schlauchsystem wird in der Regel dann als aktiv eingestuft wenn das Beatmungsger t oder das Schlauch system mit einem aktiven Sicherheitsventil ausgestattet ist so dass der Patient bei Ausfall des Beatmungsger ts Umgebungsluft atmen kann z B Schlauchsys
58. iebs arten erwiesen hat Es kann jedoch schwierig sein eine optimale Interaktion zwischen der Atmungsaktivitat des Patienten und der Intensit t sowie Taktung in der Reaktion des Beatmungsger ts zu erreichen Als Folge kann es zu Asyn chronie zwischen Patient und Beatmungsger t kommen Diese Situation wird durch Leckagen an der Patientenmasken Schnittstelle noch verschlechtert 6 Dar ber hinaus beeintr chtigen Leckagen einige wichtige Funktionen des Beatmungsger ts z B Triggerung und Zyklussteuerung 7 was die Asynchro nie noch verst rken kann Dies f hrt wiederum zu einem Anstieg der Atem arbeit der Beschwerden und der Unvertr glichkeit wobei im letzteren Fall auch ein Versagen der nichtinvasiven Beatmung assoziiert werden kann 8 Daher erfordert die erfolgreiche und sichere Anwendung der nichtinvasiven Beatmung bei Patienten mit akutem Lungenversagen die Begrenzung von Leckagen und ihrer Auswirkungen auf die Funktionen des Beatmungsger ts auf ein Minimum und die Optimierung der Interaktion zwischen Patienten und Beatmungsger t Diese Aufgabe ist keine leichte Nachdem also die nichtinvasive Beatmung ein unerl ssliches Hilfsmittel bei der Behandlung verschiedener Ursachen von D 9193 2009 08 VORWORT akutem Lungenversagen anerkannt wurde m ssen wir nun ber die Grenzen unserer Technologie und unseres Know hows hinausgehen um unseren Patienten eine optimale nichtinvasive Beatmung bieten zu k nnen Einige viel
59. konzentra tion f r den Patienten ausreicht Das Problem kann ggf durch Verbesserung der Maskendichtung und oder eine erh hte Sauerstoffzufuhr gel st werden Zus tzlich ist sicherzustellen dass die schnell str mende Luft nicht ber die Maske nach oben in Richtung der Augen des Patienten entweicht was zu Augenreizung und Konjunktivitis f hren kann 45 6 2 2 MAXIMIEREN DES TRAGEKOMFORTS Die n chste gr ere Herausforderung besteht darin eine Schnittstelle zu finden die komfortabel ist und keine unerw nschten Nebenwirkungen mit 37 sich bringt Auch wenn NIV von Patienten im Allgemeinen als komfortabler empfunden wird als die invasive Beatmung bleibt die Maskenintoleranz einer der Hauptgr nde f r das Scheitern von NIV Die Fehlerquoten liegen trotz gr ter Bem hungen gut ausgebildeter Pflegekr fte zwischen knapp 10 und ber 40 46 Maskenbedingte Druckblasen die normalerweise oberhalb der Nasenwurzel auftreten werden meist durch zu festes Anziehen der Kopfb nder verursacht Druckblasen sind ein erheblicher Nachteil k nnen zu einer verringerten Tole ranz f hren 41 Die unterschiedlichen Arten von Hautverletzungen k nnen von leichten R tungen an der Nasenwurzel bis hin zu offenen Geschw ren reichen Zwar ist die Nasenwurzel die empfindlichste Stelle doch k nnen Risse in der Haut ebenfalls im Gesicht des Patienten auftreten insbesondere oberhalb des Jochbeins Sicherlich hat bei einer kurzzeitigen NIV
60. l sst sich m glicherweise wie folgt erkl ren Uneingeschr nktes Blickfeld des Patienten M glichkeit zur verbalen Kommunikation Weniger Unbehagen aufgrund des direkt in die Augen f hrenden Luft stroms falls bei einer Gesichtsmaske Leckagen auftreten 42 6 0 DIE SCHNITTSTELLE il MT 0970 2007 MT 5074 2008 Gesichtsmaske NovaStar Vollgesichtsmaske Gef hl eines Luftstroms ber das gesamte Gesicht was wiederum den Eindruck von Dyspnoe abmildert 49 Das Totraumvolumen der in der Studie verwendeten Vollgesichtsmaske betrug ca 1 500 ml was verglichen mit der Nasalmaske 105 ml und der Gesichts maske 250 ml relativ hoch ist die betreffenden Masken waren alle nicht identisch mit den Masken auf den Abbildungen oben 51 Komplikationen im Zusammenhang mit dem Totraum z B verst rktes Gef hl von Dyspnoe bzw negative Auswirkungen auf den Blutgaspartialdruck wurden nicht beobachtet Bei einer nichtinvasiven Beatmung mit Vollge sichtsmaske k nnte man erwarten dass Komplikationen wie Augenreizun gen und Magendistension h ufiger vorkommen Dies wurde jedoch nicht beobachtet 49 hnliche Ergebnisse sind in einer weiteren Studie vorgestellt worden 50 Trotz des gr eren Totraumvolumens als bei anderen Masken Gesichts und Nasalmaske zeigte keiner der Patienten beim Einsatz einer Vollgesicht maske erh hte PaCO Werte oder eine schwerf llige Atmung Totr ume von Nasal Gesi
61. l kann durch eine Vielzahl u erer Stimuli ausgel st werden z B kalte Luft Sport Stress Rauch und zahlreiche Allergene Die Inhalationstherapie mit Bronchodilatatoren ist effektiv und lindert die Atemwegsverengung Zu den typischen Anzeichen eines akuten Asthmaanfalls geh ren Stenoseatmung l ngeres Ausatmen erh hte Herzfrequenz und extensiver Einsatz von Nebenmuskeln Letzteres ist w hrend des Einatmens eindeutig am Musclus sternocleidomastoideus zu erkennen der sich aufgrund der starken Atemanstrengungen des Patienten buchst blich einzieht F r Patienten mit schwerem Asthma die an akutem Lungenversagen leiden liegen weniger Nachweise vor dass die nichtinvasive Beatmung immer die beste Erstbehandlung ist In mehreren Studien an Patienten mit Status Asth maticus ist eine Verbesserung des Gasaustauschs und eine Senkung der Intu bationsrate nachgewiesen worden 32 33 Es wird empfohlen diese Patienten unter sorgf ltige berwachung zu stellen Wenn sich der Zustand des Patienten verschlechtert oder nach zweist ndiger NIV Therapie keine Verbesserung auf tritt ist unverz glich eine Intubation auszuf hren 4 5 POSTOPERATIVES LUNGENVERSAGEN NIV wird h ufig als vorbeugende Therapie eingesetzt um nach einem chirur gischen Eingriff wieder ein Atmungsmuster herzustellen Die tempor re Obstruktion der oberen Atemwege aufgrund einer Schwellung der Glottis ist ein h ufiges Ph nomen und kann akutes Lungenversagen verursachen B
62. lat S g PEEPI 8 MV pa Vt Q 4 Anhang IV Kardiogenes Lungen dem D 9464 2009 Kardiogenes Lungen dem Dyspnoe pH lt 7 35 PaOo FiO2 lt 200 PaCOo lt 6 kPa AF gt 35 Atemz ge min HF gt 100 Dyspnoe pH lt 7 35 PaQ FiO2 lt 200 PaCOo 6 kPa AF 35 Atemz ge min HF 100 y y CPAP NPPV y y Carina berwachung Carina NovaStar ClassicStar EKG NovaStar ClassicStar Nasal Gesichtsmaske HF Gesichtsmaske CPAP 6 10 cm H20 NIBP IBP CPAP 6 10 cm HgO FiO gt PaO 10 6 kPa e jF 7 PSV 5 10 cm Ho SaO 92 PaCOz FiO2 gt PaO 10 6 kPa PaOo SaO 90 Sa0a T pH MV VT AF Ppeak PEEP 75 76 14 0 ANHANG 5 Anhang V Arbeitsablauf NIV Patient mit Atemnot Lungenversagen nach der Extubation postoperatives oder akutes Lungenversagen Verschlimmerung des chronischen Lungenversagens Ja v Hyperkapnisches Lungenversagen Kontraindikationen NIV COPD Asthma Atemstillstand Bewusstseinsst rungen Patient ben tigt H modynamische Instabilit t u Beatmungs Ja gt Kardiale Isch mie non unterst tzung Arrhythmien Hypox misches Lungenversagen u ns ALI ARDS CPE Pneumonie pen Unfahigkeit Atemwege freizumachen
63. licht Leckage kompensation f r Leckagen bis 180 l min 100 l min bei den Oxylog Modellen und umfasst einen intelligenten Algorithmus f r die automatische Einstellung der Triggerempfindlichkeit Dar ber hinaus sind damit verbessertes Alarm Management sowie Daten und Kurven berwachung m glich Automatische Leckagekompensation und Triggeranpassung unterst tzen die Spontanatmung der Patienten mit gr tm glichem Komfort und stellen gleichzeitig eine Triggerempfindlichkeit sicher die normalerweise nur in einem leckagefreien Schlauchsystem m glich ist Evita Infinity V500 Evita XL Evita 4 Edition Evita 2 Dura und Savina sind mit einem Doppelschlauchsystem ausgestattet d h dass ein Inspirations schlauch und ein Exspirationsschlauch ber ein Y St ck mit der Maske verbunden sind Alle aufgef hrten Beatmungsger te die ein Doppel schlauchsystem verwenden und mit einem integrierten Sicherheitsventil f r 29 den Ausfall des Beatmungsger ts ausgestattet sind erfordern eine NIV Maske mit einem so genannten Standard Winkelst ckadapter Diese Masken wer den auch als nicht bel ftete NIV Masken bezeichnet siehe Kapitel 6 1 Wahl der Schnittstelle bel ftete Systeme im Vergleich zu nicht bel fteten Syste men Die andere Kategorie der NIV Masken umfasst Schnittstellen mit eingebau tem Anti Asphyxie Ventil AAV und Exhalationsanschl ssen Dieser Maskentyp wird in der Regel in Kombination mit Einzelschlauchsystemen
64. misierte Studie die von Antonelli et al durchgef hrt wurde kam zu dem Ergebnis dass bei 70 der ausgew hlten Patienten eine Intuba tion durch den Einsatz von NIV Therapie vermieden wurde 19 Es gibt zahlreiche von COPD unabh ngige Bedingungen die zu hypoxischem Lungenversagen f hren k nnen Die Definition vieler Untergruppen ist m glich die wichtigsten werden im Folgenden aufgef hrt 4 3 1 KARDIOGENES LUNGEN DEM Patienten mit kardiogenem Lungen dem haben eine verringerte funktionelle Residualkapazit t die effektiv mit nichtinvasiver Beatmung behandelt werden kann 20 Der Einsatz von kontinuierlich positivem Atemwegsdruck CPAP bei Druckwerten von 10 13 cm HzO rekrutiert kollabierte Alveolen und tr gt zu einer Verringerung der Atemarbeit bei Zus tzliche Druckunterst tzung erleichtert die Spontanatmung und f hrt zu einer Verringerung der Atemfre quenz und schnellen Linderung der Dyspnoe 21 22 4 3 2 PNEUMONIE Pneumonie ist eine Infektion der Lunge die durch Bakterien Viren Pilzen oder eine Kombination dieser Pathogene verursacht wird Bei Erwachsenen ist die g ngigste Form die bakterielle Streptokokken Pneumonie bei Kindern hingegen kommen durch Infektionen mit Mykoplasma sp verursachte Pneu monien am h ufigsten vor Bei lteren Menschen sind insbesondere Patienten mit Dysphagie am h ufigsten betroffen die h ufig nach Schlaganf llen oder bei Parkinson Erkrankungen auftreten kann Ventilator assoziierte
65. n BACKUP ODER APNOE BEATMUNG Legen Sie die Apnoe Zeit und minimale Minutenvolumen Einstellung Vt sowie die Frequenz als Backup fest falls der Patient aufh rt spontan zu atmen LAGE DES PATIENTEN Der Patient sollte sich in einer halbliegenden Position von ungef hr 45 befinden Diese Position ist f r die Spontanatmung f rderlich da der 57 Abdominaldruck verringert und die FRC entsprechend erh ht ist Damit besteht ein geringeres Risiko der Obstruktion oberen Atemwege und das Husten wird erleichtert was die Atemwege freimacht WAHL DER MASKE Siehe Kapital Schnittstellen F r NIV sind 5 Typen von Schnittstellen im Handel erh ltlich die meisten in verschiedenen Gr en Nasalprong Nasalmaske Gesichtsmaske Vollgesichtsmaske Helm Jeder Typ bietet Vor und Nachteile Die folgenden Kriterien sind bei Anwendung jeder Schnittstelle wichtig Die Maske passt sich den Gesichtskonturen des Patienten gut an und so ist so angenehm und gut vertr glich Optimales Verh ltnis zwischen Leckage und Anziehen der Kopfb nder Vorsichtsma nahmen gegen die Entwicklung von Druckblasen und Hautsch den werden ergriffen Angemessene Vorsichtsma nahmen bei Ausfall des Beatmungsger tes d h integriertes Sicherheitsventil im Beatmungsger t Anti Asphyxie Ventil in der Maske die es dem Patienten erm glichen bei Ausfall des Beatmungsger tes frei zu atmen Ausreichendes CO Management w hrend der NIV
66. n und passen Sie die Form nochmals an falls erforderlich Kontrollieren Sie die Kopfb nder auf gleich m ige Spannung und sorgen Sie daf r dass sie nicht zu stramm anliegen Das gleiche Verfahren gilt f r Nasalmasken Hierbei ist eine Synchronisation mit dem ersten Atemzug nicht so wichtig da der Patient durch den Mund einatmen kann Zu den Voraussetzungen f r eine erfolgreiche Nasalmasken Therapie geh rt die Atmung durch die Nase bei geschlossenem Mund 60 11 0 PRAKTISCHE ASPEKTE DER NIV 11 0 Praktische Aspekte der NIV BERWACHUNG DES THERAPIEVERLAUFS Beginnen Sie mit einem geringen Druckunterst tzungsniveau von ungef hr 4 6 cm H 0O das Sie in Schritten von 2 3 cm H30 steigern bis das gew nschte Unterst tzungsniveau erreicht ist Dadurch kann sich der Patient an die Beatmungsunterst tzung gew hnen Beginnen Sie mit einem niedrigen PEEP von 2 3 cm H O den Sie dann in Schritten von 1 2 cm H O in Intervallen von ungef hr 10 Minuten steigern um dem Patienten die Gew hnung zu erleichtern Erh hen Sie den PEEP bis jeder Atemzug getriggert wird und oder das gew nschte Niveau erreicht ist berpr fen Sie Maske die auf Leckagen und reduzieren Sie diese bei Bedarf durch Neupositionierung der Maske Einsatz weiterer Polster oder Formen der Maske um eine bessere Anpassung an die Gesichtskonturen des Patienten zu erreichen nur NovaStar Ermutigen Sie den Patienten durch die Maske zu atmen und geben Sie ihm
67. n gezeigt dass NIV die Dauer f r eine erfolgreiche Entw hnung des Patienten vom Beatmungsger t reduziert die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und den gesamten Krankenhaus aufenthalt verk rzt und die Risiken sowie Kosten verringert die mit einer endotrachealen Intubation einhergehen 2 27 30 4 7 SPEZIELLE VERFAHREN NIV wird normalerweise bei kritisch erkrankten Patienten vor einer geplanten Intubation angewendet Hier dient die NIV der Pr oxygenierung des Patien ten wodurch hypoxisches Lungenversagen im Lauf der Intubation verhindert wird In diesem Zusammenhang wird NIV h ufig als Vorbereitung f r andere kurze Eingriffe wie z B endotracheale Absaugung oder Bronchoskopie verwendet bei denen voraussichtlich die Sauerstoffs ttigung f llt 26 5 0 VORAUSSETZUNGEN F R NIV THERAPIEN ERSTE SCHRITTE 5 0 Voraussetzungen f r NIV Therapien Erste Schritte DER PATIENT Nachdem der richtige Patient f r NIV ausgew hlt wurde muss der Patient ber die folgenden Schritte informiert werden Entsprechende Einweisung Zuspruch und Motivation sind wichtige Faktoren f r den Erfolg der Behand lung Vor dem Beginn der NIV Therapie sollte der Patient ausprobieren k nnen wie sich die Gesichtsmaske anf hlt Anschlie end f hrt der Patient 5 10 Atemz ge aus wobei das Pflegepersonal die Maske h lt so dass sich der Patient an die Unterst tzung durch ein Beatmungsger t gew hnen kann Die NIV sollte mit einem sehr nie
68. ngen auf den Kieferknochen sollten berwacht werden Um Gesichtsl sionen auf ein Mindestma zu redu zieren kann das ndern der Maskenposition und oder form eine M glichkeit sein Das Anziehen der Maskenb nder zur Vermeidung von Leckagen in dem Ma dass Hautverletzungen und Sch deldeformationen auftreten muss ver mieden werden Der Auswahl der kleinstm glichen Maske sollte hohe Priori t t gegeben werden um Totraum zu minimieren und die Triggerfunktion zu unterst tzen 55 Vergleichsdaten ber nichtinvasive Schnittstellen in der p diatrischen Populati on w ren entscheidend sind jedoch praktisch nicht vorhanden Au erdem ste hen nur wenige Schnittstellen f r die p diatrische Verwendung zur Verf gung gegen ber den f r Erwachsene verf gbaren Optionen Weitergehende Forschungs und Entwicklungsarbeit in diesem Bereich ist dringend erforder lich 55 6 8 BERBLICK BER PATIENTENSCHNITTSTELLEN Seit in den 80er Jahren die ersten spezialgefertigten Masken auf den Markt gebracht wurden hat sich die Auswahl der Schnittstellen f r NPPV deutlich ge ndert Heutzutage sind zahlreiche Gr en und Formen verf gbar H ufig kommen neue und innovative Schnittstellen auf den Markt 57 Aufgrund der vorliegenden Nachweise kann nicht behauptet werden dass eine Schnittstelle in Bezug auf wichtige Ergebnisse z B Intubationsrate oder Mortalit t einer anderen deutlich berlegen ist 48 6 0 DIE SCHNITTSTELLE Die Gesich
69. nter survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first line intervention for acute respiratory distress syndrom Critical Care Medicine 2007 35 18 25 Nourdine K Combes P Carton MJ et al Does noninvasive ventilation reduce the ICU nosocomial infection risk Intensive Care Med 1999 25 567 573 Plant PK Owen JL Elliot MW Early use of non invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on genral respiratory wards a multicentre randomised controlled trial Lancet 2000 355 1931 1935 Brochard L Mancebo J Wysocki M et al Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease New Eng J Med 1995 333 817 822 80 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 15 0 LITERATURVERZEICHNIS Keenan SP Sinuff T Cook DJ et al Which patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease benefit from noninvasive positive pressure ventilation A systematic review of the literature Annals of Internal Medicine 2003 138 861 870 Laurence Vigneaux Performance of non invasive modes on ICU ventilators during pressure support a bench model study ICM 23007 33 Juliana C Ferreira Robert M Kacmarek Trigger performance of mid level ICU mechanical ventilators during assisted ventilation a bench study ICM 2008 Pennock BE Crawshaw 1 Kaplan PD Noninvasive nasal mask ventilation for
70. re Exchanger HME ist eine praktische L sung zur Befeuchtung inhalierter Luft Die Ger te sind leistungsf hig und produzieren wenig Widerstand aber die notwendige Erweiterung des Atmungskreislaufs vergr ert das Totraumvolumen um 50 100 ml Dies kommt zum Totraum der Maske hinzu der gew hnlich ungef hr 200 300 ml bei einer Gesichtsmaske betr gt siehe Fu note Seite 40 Bei Verwendung eines Doppelschlauchsystem sind weitere 20 30 ml hinzuzurechnen um dem kurzen Verbindungsrohr zwischen Y St ck und Maske Rechnung zu tragen Im schlimmsten Fall kann der Totraum im Schlauchsystem den physiologischen Totraum verdoppeln oder gar verdreifachen was ungef hr 150 ml entspricht 50 7 0 BEFEUCHTUNG Der Patient wird versuchen diesen zus tzlichen Totraum dadurch zu kompensieren dass er das Minutenvolumen erh ht und damit die Atemarbeit Work of Breathing WOB im Vergleich zur Atmung mit einem beheizten Befeuchter bei vergleichbaren PaCO2 Werten steigert 59 60 Der nachteilige Effekt des vergr erten Totraums kann dadurch verringert werden dass ein Beatmungsger t benutzt wird das eine bel ftete Maske AAV erfordert siehe Kapitel 6 1 Wahl der Schnittstelle Das Einzelschlauchsystem macht die kleine Verbindung zur Maske in den meisten Situationen berfl ssig 8 0 DAS MEDIZINISCHE TEAM 51 8 0 Das medizinische Team Der Erfolg der NIV Therapie h ngt wesentlich von den F higkeiten und der Erfahrung des medizini
71. ren zu dem Zeitpunkt allgemein anerkannte Ziele bei dem Bestreben neue effek tive protektive Beatmungsstrategien zu entwickeln In den folgenden Studien wurden die Vorteile f r Gasaustausch und Recruitment der Lunge mit Spon tanatmung bei der BIPAP Beatmung aufgezeigt Gleichzeitig wurde eine andere aber hnliche BIPAP Form die so genannte BiPAP mit gro em Erfolg im h uslichen Pflegebereich bei der nichtinvasi ven Therapie obstruktiver Schlafapnoe OSA eingesetzt Mit der Zeit began nen Intensivmediziner diese nichtinvasive Behandlung an schwer kranken Patienten anzuwenden um Intubation zu vermeiden bzw um nach der Extubation eine nichtinvasive Unterst tzung anbieten zu k nnen Marke unter Lizenz verwendet 10 1 0 EINF HRUNG Mehrere Studien zeigten im Anschluss dass die NIV den Aufenthalt auf der Intensivstation verk rzen und auch die mit Intubation einhergehende Nosokomialpneumonie vermeiden k nnte 12 13 14 15 In diesem Handbuch soll erl utert werden wie das Konzept der NIV allt glich in Intensiv Wach und Notfallstationen von Krankenh usern umgesetzt werden kann Es gibt eine bersicht ber die verschiedenen Formen von Lungenversagen die effektiv mit NIV behandelt werden k nnen Es gibt genaue Auswahlkriterien f r potenzielle Patienten an und beschreibt im Einzelnen wie die NIV auf Grundlage dieser Kriterien anzuwenden ist Da die psychologische Wirkung der Maskenbeatmung und die Patientenmoti
72. rgung zu bieten A PD Dr Philippe Jolliet Oberarzt der Medical Intensive Care Unit MICU Genfer Universit tskliniken Schweiz 1 0 EINF HRUNG 09 1 0 Einf hrung Fr her wurden Patienten mit akutem Lungenversagen herk mmlich invasiv mittels endotrachealer Intubation beatmet Zur Unterdr ckung der Spon tanatmung und Erleichterung der mechanischen Beatmung wurden sowohl Sedierung als auch Muskelrelaxation eingesetzt Heutzutage werden dank eines besseren Verst ndnisses der Lungenmechanik und Pathophysiologie die Vorteile offenkundig die durch Aufrechterhaltung der Spontanatmung ber einen m glichst langen Zeitraum entstehen Im Jahr 1989 f hrte Dr ger mit dem Evita Beatmungsger t den Beatmungs modus BIPAP Biphasic Positive Airway Pressure Ventilation zur biphasischen Uberdruckbeatmung ein Dies war der erste Schritt im Rahmen eines Room to Breathe Konzepts das anschlie end durch die Funktionen AutoFlow und automatische Tubuskompensation ATC von Dr ger erweitert wurde Im Jahr 1995 stellte Dr ger in Reaktion auf neue Erkenntnisse ber den Schutz der Lunge w hrend der mechanischen Beatmung das innovative Beatmungs ger t Evita 4 vor Es war das einzige und erste Ger t auf dem Markt das Spon tanatmung w hrend des gesamten Atmungszyklus sowohl im volumen als auch im druckkontrollierten Beatmungsmodus unterst tzte und stimulierte Ein niedriges Tidalvolumen und ein Atemwegsdruck unter 35 cm H20 wa
73. rs of failures of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure A multi center study ICM 2001 27 1718 1728 Crane SD Elliot MW Gilligan P et al Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema A multicenter randomized trial Am Journal Respir Crit Care Med 2003 168 1432 1437 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 79 Crane SD Elliot MW Gilligan P et al Randomised controlled comparison of CPAP BiPAP and standard treatment in emergency department patients with acute cardiogenic pulmonary edema Emergency Medicine Journal 2004 21 155 161 Mehta S Jay GD Woolard RH et al Randomizid prospective trial bilevel versus CPAP in acute pulmonary edema CCM 1997 25 620 628 Jolliet P Blanca A Pasquina P Chevrolet JC Non invasive pressure support ventilation in severe community acquired pneumonia Intensive Care Med 2001 27 812 821 Confalonieri M Potena A Carbone G Acute respiratory failure in patients with severe community acquired Am J Respir Crit Care Med 1999 160 1585 Ferrer M Esquinas A Leon M et al Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure A randomized clinical trial Am J Resp Crit Care Med 2003 168 1438 1444 T Honrubia FJ Garcia Lopez N Franco et al Noninvasive vs conventional mechanical ventilation for acute respiratory failure Chest 2005 128 3916 3924 Massimo Antonelli A multiple ce
74. schen Teams ab Ein Facharzt entscheidet in aller Regel welche Patienten mit NIV behandelt werden und ist f r die Patienten berwachung verantwortlich Der Spezialist w hlt den Modus der Unterst t zung und erteilt Anweisungen f r die Einstellungen des Beatmungsger tes Dem Arzt sollten ausgebildete Pflegekr fte oder Fachkraft f r Atemtherapie assistieren die mit der NIV Therapie vertraut sind Das gesamte Personal das mit NIV arbeitet muss entsprechend geschult sein Intensivstationen sind normalerweise mit interdisziplin ren Teams besetzt Das Ziel des Teams muss es sein das gleiche Niveau an F higkeiten zu erreichen Zus tzlich zur soliden Erfahrungen in der intensivmedizinischen Beatmung sind zus tzliche Schulungen in folgenden Bereichen erforderlich Auswahlkriterien f r NIV Auswahlkriterien f r Schnittstellen Funktion Bedienung und Einstellung der NIV Ger te Einsch tzung der Patientenreaktion auf NIV und Reaktion falls die Behandlung fehlschl gt Verst ndnis der Beatmungsfunktionen im Hinblick auf Leckagekompensation Triggerung und freie Durchatembarkeit 52 9 0 UBERWACHUNG DER NIV THERAPIE 9 0 Uberwachung der NIV Therapie Das erforderliche Ma der berwachung h ngt von mehreren Faktoren ab darunter Zustand des Patienten Schweregrad der ARF und Behandlungsum gebung z B Intensivstation Notaufnahme oder Intermediate Care Station Standard berwachung Erweiterte berwachung ABG
75. schluss von druckunterst tzten Atemz gen Es k nnte passieren dass aufgrund von Leckage die Flow Abbruchkriterien nie erf llt werden und das Beatmungsgerat in der Insufflationsphase bleibt Die meisten Beatmungsger te beenden einen druckunterst tzten Atemzug beispielsweise wenn der Inspirations Flow auf 25 des anf nglichen Spitzen Flows gesenkt wird Wenn die Leckage gr er ist setzt das Beatmungsger t die Insufflation fort Deshalb muss ein Inspirationstrigger festgelegt werden der auf 5 70 des maximalen Inspirations Flows geregelt werden kann Zus tzlich zu seiner Funktion bei der Leckagekompensation ist dieser Trigger f r das Inspirationsende auch bei Lungenerkrankungen wie Asthma erforder lich Diese Patienten ziehen eine schnelle und hohe Flow Unterst tzung vor 69 Flow l min Spitzen Inspirationsflow Peak Inspiration Flow PIF Inspirationsende niedrigster Wert 5 PIF gt D 9196 2009 D 9459 2009 v Flow l min Flow l min 4 4 Spitzen Inspirationsflow Spitzen Inspirationsflow Peak Inspiration Flow PIF Peak Inspiration Flow PIF Inspirationsende Inspirationsende Standard 25 PIF h chster Wert 70 PIF D 9458 2009 D 9460 2009 Anpassbares Inspirationsende bei Druckunterst tzung die zum Zeitpunkt ihrer nat rlichen Ausatmungszeit endet und gew hnlich k rzer ist als die Standard Abbruchkriterien von
76. sind hnliche Fortschritte beim Einsatz der nichtinvasiven Beat mung zur Behandlung von akutem Lungenversagen ARF erzielt worden 1 Die ersten Studien wurden an Patienten mit dekompensierter chronisch ob struktiver Lungenerkrankung COPD ausgef hrt 2 In der Folge wurde der Nutzen dieser Technik bei der eine endotracheale Intubation dieser Patienten vermieden wird vermehrt nachgewiesen Das f hrte dazu dass diese Technik als Standard bei schwerer dekompensierter COPD anerkannt wurde 3 4 07 Studien die an Patienten ohne COPD jedoch mit hyperkapnischem akutem Lungenversagen ausgefiihrt wurden erbrachten vergleichbare Ergebnisse Die Ergebnisse der verschiedenen Studien an Patienten mit akutem nicht hyper kapnischen Lungenversagen sind in gewisser Weise widerspriichlich und weniger tiberzeugend als bei akutem hyperkapnischen Lungenversagen Dies ist nicht verwunderlich wenn man die gro e Heterogenit t der Krankheitsbil der betrachtet die sich bei nicht hyperkapnischem Lungenversagen manifes tieren Jedoch deuten sowohl pathophysiologische Nachweise als auch doku mentierte positive Outcomes darauf hin dass man zunehmend die potenziellen Vorteile der NIV bei ausgew hlten Patientengruppen anerkennt 4 5 Die nichtinvasive Beatmung wird h ufig mit einem unterst tzten Spontanat mungsmodus wie z B druckunterst tzte Beatmung PS verabreicht was sich als gleicherma en wirksam und komfortabler als kontrollierte Betr
77. t 7 35 7 30 lt pH lt 7 35 pH gt 7 30 Dyspnoe PaO lt 8 kPa PaQo lt 8 kPa PaCOp gt 6 kPa AF lt 30 Atemziige min PaCQy gt 6 kPa AF gt 30 Atemz ge min y Keine NIV Konventionelle Behandlung Oo Therapie Vernebelnde Bronchodilatatoren y Konventionelle Behandlung Verbesserung nach 60 min NPPV Ja Nein y y Fortsetzen NPPV konventionelle Behandlung Einstellung PEEP CPAP 4 6 cm H20 ASB PSV 8 15 cm H30 Backup Beatmung FiOz zur Erreichung von SaO 92 Einstellung PEEP CPAP 6 8 cm H20 ASB PSV 15 20 cm H20 FiO2 zur Erreichung von SaO 92 Backup Beatmung Vt 6 ml kg Vt 6 mi kg Freq 12 16 Atemz ge min Freq 12 16 Atemziige min hE 1 2 LE 1 2 Vv Ger t berwachung Keine Verbesserung nach 1 4 Stunden Evita Modelle EKG oder Savina NIBP mit NIV Option Temp Carina SaO MV Y Schnittstelle Paw Gesichtsmaske Freq Intubation EtCO2 2 Anhang II Hypox misches Lungenversagen D 9462 2009 ALI ARDS ALI ARDS Tachypnoe Tachypnoe pH lt 7 35 pH lt 7 35 PaCO2 gt 6 kPa PaCO2 gt 6 kPa PaO2 FiO2 lt 300 PaOy FiOs lt 200 y NPPV Ger t Einstellung berwachung Evita oder Savina PEEP CPAP 4 8 cm H2
78. t R ckatmung von Kohlenstoffdioxid kann bei Beatmungsger ten mit einem Einzelschlauchsystem ohne echtes Exhalationsventil vorkommen Auch bei Nasalmasken oder Nasalprongs stellt sich das Problem der R ckatmung von COs allerdings in einem geringeren Umfang Am problematischsten ist dieser Umstand bei Gesichts Vollgesichtsmasken und Helmen Die R ckatmung von CO kann durch Ber cksichtigung einiger weniger Hauptfaktoren verringert werden Es ist nachgewiesen worden dass ein kon tinuierlicher Flow w hrend der gesamten Exspirationsphase bei den meisten Gesichtsmasken den gesamten dynamischen Totraum auf fast physiologisches Niveau reduziert Wenn der positive Druck w hrend der Exspiration nicht aufrecht gehalten wird so ist der dynamische Totraum w hrend der nich tinvasiven Beatmung zwar reduziert worden jedoch in geringerem Umfang 47 Dar ber hinaus hat die Lage des Exhalationsanschlusses Einfluss auf den dynamischen Totraum Der in der Gesichtsmaske integrierte Exhala tionsanschluss konnte das CO effektiver aus der Gesichtsmaske und dem Schlauchsystem entfernen als der Exhalationsanschluss mit Leckageventil innerhalb des Schlauchsystems Es gibt bisher allerdings noch keine allge mein g ltigen Daten wie sich die Lage des Exhalationsanschlusses und das Innenvolumen der Maske auf die R ckatmung von CO auswirken 44 Die klinischen Auswirkungen des mit Masken einhergehenden Totraums in Schlauchsystemen mit kontinuierlichem Flow d
79. t w hrend das Anti Asphyxie Ventil in der Maske sicherstellt dass der Patient bei Ausfall des Beat mungsger ts auf die Umgebungsluft zugreifen kann Eine modernere L sung ist jedoch eine Gesichtsmaske mit einem Anti Asphyxie Ventil und integrierten Exspirationsanschl ssen sowie einem einfachen Einzelschlauch Gaszufuhr system Dieses System zeichnet sich ebenfalls durch einen geringen Totraum und eine effektivere CO Reduktion aus Des Weiteren wird ein Beatmungsge r t mit einem Einzelschlauchsystem und einem Leckageventil sehr h ufig in Kombination mit Nasalmasken verwendet 34 6 0 DIE SCHNITTSTELLE TABELLE 3 TYPEN VON BEATMUNGSSYSTEMEN Typ des Im Beatmungsger t Art des Schlauchsystems Bauform der Systems integriertes Sicherheits Schnittstelle ventil Aktiv Verf gbar Doppelschlauchsystem Nicht bel ftet Nicht verf gbar Einschlauchsystem mit echtem Nicht bel ftet Exspirationsventil Passiv Nicht verf gbar Einschlauchsystem mit Leckageventil Nicht bel ftet Nicht verf gbar Einschlauchsystem mit Leckageventil Nicht bel ftet Nicht verf gbar Einschlauchsystem mit Leckageventil Bel ftet Nicht verf gbar Einfaches Einschlauchsystem Bel ftet 35 Typ des Typ der Schnittstelle Ausreichendes Ad quate Sicherheits Systems CO Management vorkehrungen bei Ausfall des Beatmungsger ts Asphyxie CO Narkose Aktiv Schnittstelle Nasal Weniger relevant Im Beatmungsger t integriertes
80. t werden kann 64 12 0 LECKAGEKOMPENSATION UND TRIGGER ANPASSUNG 12 0 Leckagekompensation und Trigger Anpassung Eine der technischen Herausforderungen jedes NIV Beatmungsgerates besteht darin Methoden zur Reduzierung von Leckagen zu entwickeln Neben der Tatsache dass Leckagen eine gewisse Form der Kompensation erfordern um den PEEP aufrechtzuerhalten sind sie auch Ursache f r berwachungs und Trigger Probleme Insbesondere werden die Mechanismen zur Leckage Kompensation am Beatmungsger t w hrend jeglicher Art von volumenkont rollierter Beatmung getestet CMVassist oder A C 38 VOLUMENKOMPENSATION Zur L sung dieser speziellen Probleme arbeiten Dr ger Intensivbeatmungs ger te mit einem SMAR Algorithmus der Probleme mit Leckagen und Trig gerung beseitigt Wie alle anderen Beatmungsger te messen Dr ger Beat mungsger te Volumina au erhalb der Lunge Folglich darf man nicht davon ausgehen dass die Differenz zwischen einem gesetzten Inspirationsvolumen Vt und einem gemessenen Exhalationsvolumen VTe dem Leckagevolumen entspricht Gleicherma en kann das Exhalationsvolumen nicht automatisch mit dem Volumen gleichgesetzt werden das die Lunge beatmet hat alveol re Beatmung Bei diesen Annahmen werden weder Druck noch Zeiteffekte ber cksichtigt W hrend der Einatmung ist der Druck generell h her als w hrend der Ausatmung was zu einer erh hten Leckage um die Maske herum f hrt als bei der Ausatmung Zeit hat eine
81. tisch das Risiko einer mechanischen Sch digung Au erdem kann der Ger uschpegel f r manche Patienten st rend sein Ein weiterer wichtiger Punkt ist das Risiko der R ckatmung das durch den gro en Totraum im Helm verursacht wird Zudem k nnten Probleme mit der Triggerung und Zyklussteuerung des Beatmungsger ts entstehen die durch das gro e komprimierbare Volumen im Kreislauf verursacht werden Bis diese Probleme behoben sind sollte der Helm f r die Behandlung von hyperkapnischem Lungenversagen mit NPPV nicht empfohlen werden 39 Obwohl die Verwendung des Helms kontrovers bleibt und mehrere Studien keine deutliche Empfehlung f r Patienten mit akutem hyperkapnischem Lungenversagen ausgesprochen haben sollten die positiven Errungenschaften 46 6 0 DIE SCHNITTSTELLE dieser neuen Schnittstelle bei Patienten mit akutem hypoxischem Lungenver sagen erwogen werden 6 6 VERWENDUNG DER SCHNITTSTELLE IN CHRONISCHER UMGEBUNG H USLICHER BEREICH Die haupts chlich bei chronischen Indikationen verwendeten Schnittstellen gliedern sich wie folgt Gesichtsmasken 6 Nasalmasken 73 Nasalprongs 11 Mundst ck 5 41 Die Merkmale und Vorteile dieser Schnittstellen wurden weiter oben erl utert Patienten bewerten Nasalmasken f r chronische Langzeitanwendungen im Allgemeinen als komfortabler 54 6 7 NICHTINVASIVE BEATMUNG IN DER P DIATRIE DIE SCHNITTSTELLE Die NIV in der p diatrischen Umgebung hat sich in
82. tsmaske kann f r erwachsene ARF Patienten effektiver sein als die Nasalschnittstelle 39 Diese scheinen in der Regel die erste Wahl zu sein Die Ergebnisse lassen darauf schlie en dass bei Patienten mit akutem hyper kapnischem Lungenversagen die NPPV mit Gesichts oder Nasalmasken nicht tolerierten die Anwendung der Vollgesichtsmaske die Patientenakzeptanz steigern k nnte Obwohl der Helm als relativ neue Patientenschnittstelle f r die NPPV Behandlung von Patienten mit hyperkapnischem Lungenversagen nicht empfohlen werden kann sollten seine positiven Ergebnisse bei Patienten mit akutem hypoxischem Lungenversagen bedacht werden Die Maskenausf hrung kann f r das Risiko von Sch den in der Gesichtshaut bestimmend sein Basierend auf Einzelfallberichten sind die Verwendung der richtigen Gr e das nicht zu feste Anziehen des Kopfbands und das Anbringen von Wundpflastern auf dem Nasenr cken Gesichts Nasenmasken allesamt wichtige Erw gungen um Sch den der Gesichtshaut zu vermeiden 39 Neuere formbare Masken mit Gelabdichtungen werden von Patienten gut toleriert und gewinnen an Popularit t Ihre Effizienz bei der NPPV wurde jedoch bisher nicht in klinischen Studien evaluiert Verschiedene Aspekte der Schnittstellen wurden in zahlreichen Studien miteinander verglichen Die Forschungsergebnisse k nnen als Indikator daf r dienen welche Art Schnittstelle geeignet sein kann unter welchen Umst nden die Schnittstelle ge ndert werd
83. urch absichtliche Leckage zur Eliminierung von CO im Vergleich zu Schlauchsystemen mit Ventilen in denen sich Totr ume m glicherweise st rker auswirken sind noch nicht vollst ndig erforscht Verschiedene Typen von Gesichtsmasken z B Masken mit Anti Asphyxie Ventil AAV und Exhalationsanschl ssen sind heutzutage 39 un MT 0575 2007 MT 0970 2007 ClassicStar NIV Gesichtsmaske NovaStar NIV Gesichtsmaske erh ltlich Einige dieser Masken ber cksichtigen die Problematik des Totraums und verf gen ber erh hte Leckageraten was die Qualit t der NIV verbessern kann 42 Dennoch sind zus tzliche Laborversuche und klinische Studien erforderlich um die vorstehenden Beobachtungen zu best tigen 6 2 4 PATIENTENSCHNITTSTELLEN CLASSICSTAR UND NOVASTAR NIV GESICHTSMASKEN Mit seiner neuesten Produktlinie an Patientenschnittstellen verfolgt Drager das Ziel die Maske an den Patienten und nicht den Patienten an die Maske anzupassen die ClassicStar und NovaStar NIV Gesichtsmasken Durch Auf und Abpumpen kann sich das ClassicStar Maskenkissen an die Gesichtskonturen des Patienten anpassen und so einen verbesserten anatomi schen Sitz sicherstellen Die NovaStar Maske verf gt ber ein schmales mit Silikongel gef lltes Kissen das in die flexible transparente Maskenh ille integ riert ist und maximalen Patientenkomfort bietet Dieser biegsame Ring erm g licht eine Anpassung der NovaStar Maske an die j
84. vation entscheidende Faktoren sind die in vielen F llen zwischen Erfolg und Miss erfolg entscheiden werden au erdem die verschiedenen Maskentypen ihre Anwendung und die bei der Therapie zu beachtenden Faktoren ausf hrlich erl utert Zum Abschluss werden die wichtigsten Eigenschaften eines moder nen Beatmungsger ts und die potenziellen Vorteile der nichtinvasiven Beat mung erl utert Zu Beginn kann die NIV arbeitsintensiver als die herk mmliche invasive Beat mung sein Die Vorteile wie z B k rzerer Aufenthalt auf der Intensivstation 16 verringerte Beatmungsdauer 16 und geringere Inzidenz von Nosokomi alpneumonie 17 sowie die positiven Konsequenzen hinsichtlich Kosten und Outcome machen jedoch den Aufwand wett Dieses Handbuch dient ausschlie lich der pers nlichen Weiterbildung und soll dem Leser praktische Richtlinien f r den Einsatz nichtinvasiver Beat mung geben Alle medizinischen Aussagen und Werte in diesem Handbuch sind der einschl gigen Literatur entnommen Es w rde den Rahmen dieses Handbuchs sprengen den Inhalt und die Qualit t dieser Studien zu pr fen F r Fehler und Ungenauigkeiten kann keine Verantwortung bernommen werden BIPAP Marke unter Lizenz verwendet 2 0 GRUNDLAGEN DER NICHTINVASIVEN BEATMUNG NIV I 11 Aufnahme Entlassung SS wee ee ee Nichtinvasive Beatmung i A Te Invasive Beatmung Die Therapiephasen f r einen beatmeten Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung 2 0
85. ventil im Schlauchsystem der sich unten am Beatmungsger t befindet auf die Position des Leckage ventils eingestellt ist Anschlie end kann NIV im Standby Menu ausgew hlt werden Mit den Schaltfl chen f r Konfiguration und Methode kann der NIV Modus eingeschaltet werden Im NIV Standby k nnen die Moduseinstellungen vorbereitet und mit einer Demonstrationslunge getestet werden Nach berpr fung der gesamten Ein richtung muss das Beatmungsger t wieder in Standby geschaltet werden Es ist jetzt einsatzbereit D 9189 2009 D 9195 2009 55 Standby L Version 03 01 13 10 2003 Patient Connection DEREN o Carina W hlen von NIV Savina W hlen und Best tigen des NIV Modus im Standby Men im Standby Men VOLUMENKONTROLLIERTE EINSTELLUNGEN In Abh ngigkeit von der Klassifizierung und dem Schweregrad des akuten Lungenversagens kann ein volumen oder druckkontrollierter Modus gew hlt werden Es gibt keinen klaren Nachweis welcher Modus zu einem besseren Outcome f hrt F r beide gilt dass der Druck nicht mehr als 20 25 cm H20 berschreiten darf da anderenfalls die Gefahr einer Mageninsufflation besteht Deshalb gilt f r eine volumenkontrollierte Strategie dass der gesamte Atemwegsdruck einschlie lich PEEP 25 cm H20 nicht berschreiten sollte Wie bei der invasiven Beatmung sollten bei der NIV Therapie ebenfalls protek tive Beatmungsstrategien mit einer Sollvolumen Einstellung von 6 8 ml kg f r
86. versprechende Studien haben in letzter Zeit verschiedene M glichkeiten aufgezeigt mit denen man dieser Herausforderung begegnen kann Sowohl rzte als auch Forscher haben mittlerweile bessere Kenntnisse ber die Pathophysiologie bei der Beatmungssteuerung und die Mechanismen die der Asynchronie zwischen Patient und Beatmungsger t zugrunde liegen Und sie verf gen ber die Mittel zur Verbesserung dieses Umstands 6 9 Hersteller von Beatmungsger ten haben NIV Betriebsarten entwickelt die in vielen F llen die sch dlichen Wirkungen von Leckagen auf die Leistungsf higkeit von Beatmungsger ten und die Asynchronie mindern k nnen Schlie lich wird daran gearbeitet bestimmte Aufgaben zu automatisieren z B Titration der Beatmungsunterst tzung Erkennung von Asynchronie sowie Trigger und Zykluskorrektur Das Konzepthatsich in klinischen Studien bereitsalsvielver sprechend gezeigt 10 11 Nichtinvasive Beatmung wird voraussichtlich in den kommenden Jahren ver starkt eingesetzt Eine enge Zusammenarbeit zwischen Arzten Forschern und Herstellern ist erforderlich um noch mehr Kenntnisse und Erfahrungswerte bei der Bew ltigung der zahlreichen Aufgabenstellungen zu erlangen Wir k nnen zwar keinen 100 igen Erfolg der nichtinvasiven Beatmung gew hr leisten sollten aber die betr chtlichen und beeindruckenden Fortschritte der letzten zwei Jahrzehnte weiterf hren um unseren Patienten mit unserer Technik die bestm gliche Verso

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